INFORME DE AUDITORIA

HOSPITAL ENGATIV II NIVEL

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
GESTION DE LA MEJORA CONTINUA

CODIGO : GM-F-82
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Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol

INFORME FINAL

AUDITORIA AL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION

VIGENCIAS AUDITADAS: 2015

BOGOTA, AGOSTO 26 DE 2015

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Introduccin
De acuerdo con lo establecido en la Ley 87 de 1993 y en cumplimiento del Programa Anual de Auditoras
Internas de la vigencia 2015, la Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol incluy la realizacin de una
auditora al Sistema Integrado de Gestin del Hospital en los ocho subsistemas que lo conforman: nico de
Acreditacin SUA, Gestin de la Calidad, Seguridad de la Informacin, Interno de Gestin Documental y
Archivo, Gestin Ambiental, Salud y Seguridad en el Trabajo, Responsabilidad Social y Modelo Estndar
de Control Interno.
Objetivos
Objetivo General: Efectuar una evaluacin sistemtica, independiente y objetiva al estado de conformidad del Sistema
Integrado de Gestin del Hospital con los requisitos establecidos en las normas tcnicas que sustentan cada uno de los
subsistemas que lo conforman.
Objetivos especficos:

Determinar el cumplimiento normativo, legal y reglamentario de los subsistemas del Sistema Integrado de Gestin
Establecer el estado de implementacin y mantenimiento del Sistema Integrado de Gestin y los productos
asociados al mismo
Identificar oportunidades de mejora

Alcance

Auditora al Sistema Integrado de Gestin del Hospital con alcance a las normas tcnicas que lo sustentan.

Metodologa
Se lleva a cabo reunin de apertura el 1 de julio de 2015.
Se efecta revisin en cada uno de los subsistemas de los requisitos establecidos en las normas
tcnicas que los sustentan, de acuerdo con lo sealado en la Resolucin 440 de 2014 del 17 de
diciembre de 2014 del Hospital as como en la Norma Tcnica Distrital de Calidad NTD SIG 001:2011.
Se realiza recorrido por doce sedes del Hospital con el fin de determinar aspectos de implementacin
del SIG.
Criterios normativos
Requisitos normas tcnicas, legales y reglamentarios de cada uno de los subsistemas que conforman el SIG,
Manuales, Procedimientos, Instructivos, Formatos de registro definidos por el Hospital para el desarrollo de cada uno
(Artculo segundo Resolucin 440 de 2014): ISO 19011:2011; Plan de Accin del SIG.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La ejecucin de la auditora cont en trminos generales con la disponibilidad y entrega de informacin requerida por
parte de los responsables de cada subsistema.
Como CONCLUSIONES ms representativas se tienen las siguientes:

Evaluado el estado de avance en la implementacin de los productos requeridos para la implementacin del
Sistema Integrado de Gestin del Hospital, se tiene un resultado del 79%, teniendo en cuenta que de 328
caractersticas planteadas 69 se encontraban pendientes de cumplir a 30 de junio de 2015. Para la actual vigencia
y de acuerdo con las metas del Plan de Desarrollo Bogot Humana deben quedar desarrolladas al 100%.
A nivel documental, no se cumple el total de requisitos sealados en las normas tcnicas que soportan cada uno
de los subsistemas, con el detalle que se desarrolla en el cuerpo del informe.
Se encuentra pendiente realizar el reporte a la Oficina de Planeacin del estado de cumplimiento de los planes de
accin especficos de cada subsistema, teniendo en cuenta que no todos incorporaron dentro del Plan Operativo
Anual metas relacionadas con dichos planes o algunos, como el subsistema de responsabilidad social, estn en
etapa de definicin y estructuracin.
Se manejan versiones obsoletas de los documentos, dado que no se consulta en todos los casos el Listado

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Maestro de Documentos y no se tienen en cuenta

De inspeccin realizada en las diferentes sedes del Hospital, se observa que no hay un conocimiento claro del
Sistema Integrado de gestin y sus subsistemas, lo que impacta lo solicitado por las normas tcnicas que exigen
que estos sean documentados, comunicados, implementados y verificados.

Se observan aspectos que impactan la implementacin de los subsistemas como infraestructura (pintura,
humedad), sealizacin, seguridad en instalaciones elctricas y de cableado de sistemas, puestos de trabajo y
dotacin mobiliario, fugas de agua sin solucionar durante varios meses, entre otras.

No todos los subsistemas han tenido auditora que evale el cumplimiento de los requisitos
establecidos en las normas tcnicas que la sustentan y en las revisiones por la direccin ha quedado
pendiente definir acciones frente al estado de implementacin del SIG.
Est pendiente culminar la documentacin de algunos de los procedimientos obligatorios exigidos en la
NTD SIG 001:2011 y las normas tcnicas que soportan cada subsistema.

De acuerdo con los resultados de la auditora, se formularon las siguientes RECOMENDACIONES:

Establecer acciones para dar cumplimiento a los requisitos establecidos en las normas que sustentan
cada subsistema y que por ser especficas, no se cumplen con los 36 productos definidos para el
Sistema Integrado de Gestin.
En materia de responsabilidad social, definir por parte de la Alta Direccin las materias fundamentales
en las cuales el Hospital va a desarrollar e implementar este subsistema.
Reportar a la Oficina de Planeacin el estado de avance de los planes especficos de cada subsistema,
con la misma periodicidad en la que se reportan los Planes Operativos Anuales POA.
Programar auditoras integrales al SIG y a sus subsistemas para verificar su estado de desarrollo e
implementacin.
Incluir en la revisin por la direccin todos los elementos requeridos en las normas tcnicas que la
establecen como un requisito de obligatorio cumplimiento.
Definir en conjunto con el rea de Comunicaciones estrategias efectivas de difusin de la informacin
del Sistema Integrado de Gestin y sus subsistemas y valorar adherencia.
Estructurar los procedimientos (instructivos) obligatorios del SIG
Mantener versiones actualizadas de los documentos normalizados en el Sistema Integrado de Gestin.

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OBSERVACIONES
MDULO DE CONTROL DE PLANEACIN Y GESTIN
1- Aspectos Generales del Sistema Integrado de Gestin
Mediante Decretos 651 y 652 de 2011, el Distrito Capital crea el Sistema Integrado de Gestin Distrital
SIGD y adopta la Norma Tcnica Distrital del Sistema Integrado de Gestin para las Entidades y
Organismos Distritales, respectivamente. El Hospital Engativ a su vez acoge dichas disposiciones y en
virtud de ello, a travs de la Resolucin 454 de 2012 define los lineamientos para la conformacin
articulada de un Sistema Integrado de Gestin definiendo en su momento los lderes de cada uno de los
subsistemas y asignndoles el liderazgo de la construccin conceptual del subsistema a cargo. Como
coordinador del proceso se designa al profesional especializado de calidad, bajo la rectora del Comit de
Control Interno y Calidad.
En el ao 2013 el Hospital expide la Resolucin 491 se establece el Sistema Integrado de gestin del
Hospital, se definen los niveles de responsabilidad y autoridad haciendo expreso el compromiso de la Alta
Direccin frente al diseo, implementacin y evaluacin del SIG. En esta resolucin se establecen el
Comit Directivo del SIG (integrantes del Comit de Gerencia), el Comit Tcnico (responsables de cada
subsistema), el equipo operativo (integrantes de los equipos de evaluacin de los estndares del SUA
definidos en la Resolucin 572 de 2012) y el equipo evaluador (Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol),
sealando en cada caso sus funciones. De igual manera, se designa al Jefe de la Oficina de Planeacin del
Hospital como el representante de la Alta Direccin para la implementacin del SIG.
En el ao 2014 se expide la Resolucin 440 del 17 de diciembre de 2014, en la cual se sealan de manera
especfica las normas tcnicas que sustentan cada subsistema del SIG, se define la elaboracin de un plan
de accin anual para su implementacin al igual que la permanencia de los comits que existen o lleguen a
existir dentro de cada subsistema de acuerdo con los requerimientos normativos.
En este contexto, la tabla siguiente muestra la estructura actual del SIG en el Hospital:
Subsistema
Subsistema
de
Gestin
Ambiental
Subsistema de Seguridad y Salud
Ocupacional
Subsistema de Gestin y
Seguridad de la Informacin
Subsistema Interno de Gestin
Documental y Archivo
Subsistema de Responsabilidad
Social
Subsistema de Gestin de la
Calidad

Norma tcnica que lo sustenta

Responsable

ISO 14001:2004

Encargado Gestin Ambiental

NTC-OHSAS 18001:2007

Profesional Talento Humano y Profesional

Salud Ocupacional

NTC-ISO 27001:2006

Profesional de Sistemas

NTC-ISO 15489-1

Profesional de Gestin Documental

ISO 26000

Profesional Gestin Comunidad en Salud

NTCGP 1000:2009

Profesional Especializado Calidad

Gua Aplicativa del Sistema Obligatorio

de de Garanta de la Calidad (Decreto 4295
Profesional Especializado Calidad
de 2007 y Resolucin 2181 de 2008 del
Ministerio de la Proteccin Social).
Modelo Estndar de Control
Jefe Oficina Gestin Pblica y Autocontrol
Decreto 943 de 2014
Interno MECI 1000:2014
(asesora y acompaamiento)
Fuente: Resolucin 440 de 2014
Subsistema
Acreditacin

nico

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2- Planeacin, desarrollo e implementacin del SIG

Desde la Direccin de Desarrollo Institucional de la Alcalda Mayor de Bogot, se estructur un plan de
accin para el diseo, desarrollo e implementacin del SIG en todas las entidades distritales. Este Plan con
una proyeccin para 3 aos, empez su ejecucin en la vigencia 2013 y culminar en el 2015, debiendo
contar cada entidad con los 36 productos all planteados al cierre del actual Plan de Desarrollo Bogot
Humana.
La ltima evaluacin realizada fue con corte a 30 de junio de 2015 y los resultados obtenidos por el
Hospital, sin consolidar la valoracin hecha por la Oficina de Planeacin sino solamente la evaluacin
realizada por la Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol son los siguientes:
PRODUCTO SIG

CUMPLIMIENTO CARACTERISTICAS
No
S
Total general
1
3
1
4
1
3
5
15
5
10
20
1
10
2
9
7
1
4
6

ACCIONES CORRECTIVAS
ACCIONES DE MEJORA
ACCIONES PREVENTIVAS
CARACTERIZACIN DE PROCESOS
CDIGO DE TICA
CONTROL DE DOCUMENTOS
CONTROL DE REGISTROS
CONTROLES PARA LA PRESTACIN DEL SERVICIO
MANUAL DEL SIG
MAPA DE PROCESOS
MAPA DE RIESGOS SIG
MECANISMOS DE MEDICIN DE LA SATISFACCIN DE LOS USUARIOS Y
2
PARTES INTERESADAS
MISIN
9
NORMOGRAMA SIG (INCLUYE EL PROCEDIMIENTO CONSTRUCCIN Y
ACTUALIZACIN DEL NORMOGRAMA (Y EVALUACIN PERIDICA DE LO
11
4
LEGAL)
OBJETIVOS DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN
13
OBJETIVOS ESTRATGICOS
11
PLAN DE CAPACITACIN
6
PLAN DE COMUNICACIONES
1
13
PLAN INSTITUCIONAL DE RESPUESTA A EMERGENCIAS (EXTERNO)
7
7
PLANES DE MEJORAMIENTO
8
PLANES OPERATIVOS
4
POLTICA DE ADMINISTRACIN DEL RIESGO
2
5
POLTICA DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN
17
PORTAFOLIO DE BIENES Y SERVICIOS
1
13
PROCEDIMIENTO DE AUDITORIAS DEL SIG
7
PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACIN DE ASPECTOS Y VALORACIN DE
4
IMPACTOS AMBIENTALES
PROCEDIMIENTO DE REPORTE Y CONTROL DE NO CONFORMIDADES
4
PROCEDIMIENTO INVESTIGACIN DE ACCIDENTES LABORALES
3
1
PROCEDIMIENTO REGISTRO, INVESTIGACIN Y ANALISIS DE LOS INCIDENTES
4
PROCEDIMIENTO REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO
4
PROGRAMA DE BIENESTAR
1
6
PROGRAMA DE INDUCCIN Y REINDUCCIN
1
4
RESPONSABILIDAD Y AUTORIDAD
2
10
REVISIN POR LA DIRECCIN
3
15
SISTEMA DE GESTIN DE UNIDADES DE INFORMACIN
5
VISIN
1
11
Total general
69
259
Fuente: Matriz Productos SIG DDI- Evaluacin a 30/06/2015 Oficina Gestin Pblica y Autocontrol

4
5
4
20
5
30
11
11
8
4
6
2
9
15
13
11
6
14
14
8
4
7
17
14
7
4

4
4
4
4
7
5
12
18
5
12
328

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De lo anterior se puede sealar que de 328 caractersticas que en total se evaluaron para establecer el
grado de implementacin de los productos del SIG, el 21% de las mismas continuaban pendientes a la
fecha de corte sealada. Ver detalle en Anexo 1.
Se concluye igualmente que de 36 productos a implementar, 15 cumplieron cada una de las caractersticas
establecidas en la matriz y 21 tienen al menos una caracterstica pendiente por desarrollar.
Fuera de este plan de accin, el Hospital internamente formul dentro del POA 2014 y 2015, un plan
operativo denominado Sistemas Integrados de Calidad, en el cual se incluyeron como metas del SIG las
siguientes:
2014
% Ejecucin
A 31 de diciembre de 2014 se habr
implementado en un 100% el modelo y
92%
plan del SIG elaborado para esta
vigencia
A 31 de diciembre de 2014 en el
Hospital Engativ se habr cumplido
como mnimo el 80% con cada uno de
las acciones programadas de cada
subsistema de gestin de calidad

100%

2015 (30 de junio)

% Ejecucin
A 31 de diciembre de 2014 se habr
implementado en un 100% el
69%
modelo y plan del SIG elaborado
para esta vigencia
A 31 de diciembre de 2015 en el
Hospital Engativ se habr cumplido
como mnimo el 80% con cada uno
94%
de las acciones programadas de
cada subsistema de gestin de
calidad

Fuente: POAs 2014 y 2015 - Oficina de Planeacin

Teniendo en cuenta las especificidades que presenta cada subsistema del SIG, para el ao 2015 se
incorporan en el Plan de Accin de la vigencia, los planes de accin especficos de cada uno de ellos, los
cuales deben ser objeto de reporte frente a su estado de ejecucin a la Oficina de Planeacin y al Comit
Directivo en las revisiones por la direccin que se realicen.
3- Resultados revisin cumplimiento requisitos normas tcnicas
De acuerdo con los requisitos establecidos en cada norma tcnica, se procedi a verificar su cumplimiento,
y en el Anexo 2 de este informe se detalla el total de requisitos verificados. A continuacin se sealan
aquellos que no se cumplen o se cumplen parcialmente:
3.1 Subsistema de Gestin Ambiental
La norma tcnica para este subsistema es la ISO 14001 y de la verificacin de sus requisitos se evidencia
lo siguiente:

Alcance: No se tiene definido el alcance del Subsistema

Poltica ambiental: Se observa que la poltica ambiental incluida en el Plan Institucional de Gestin
Ambiental PIGA 2012-2016 es diferente a la que fue incorporada en el Cdigo de Buen Gobierno y
Modelo tico. No hay cobertura suficiente en la difusin de la misma y el programa de induccin del
Hospital apenas empieza a incorporarla dentro de las jornadas programadas para la vigencia 2015,
especialmente en el segundo semestre.
Normatividad: El Subsistema cuenta con una matriz normativa que incorpora las diferentes
disposiciones que a nivel nacional y distrital regulan el tema ambiental, no obstante el Hospital no ha
consolidado su normograma institucional lo que afecta el cumplimiento de este producto del SIG.
Recursos: En cuanto a recursos humanos, se tiene designado el Gestor Ambiental del Hospital en

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cabeza de la Subgerencia Administrativa y Financiera (Resolucin 453 de 2013); al interior del grupo
de Servicios de Apoyo se tienen designados tres funcionarios de planta: una ingeniera ambiental con el
cargo de Tcnico rea en salud 325 05 que lidera el subsistema, un auxiliar administrativo y una
auxiliar de servicios generales que apoyan la ejecucin de las labores programadas. En cuanto a
recursos financieros, no se tiene una partida especfica dentro del presupuesto para atender la
ejecucin de las actividades planteadas en el PGIHRS y en el PIGA.
Control de documentos: No se manejan versiones actualizadas de los documentos del subsistema,
verbigracia, versiones diferentes del formato para capacitaciones. En los documentos publicados en el
Listado Maestro, se observa que no se identifican los cambios realizados a los mismos, por ejemplo en
el PGHIRS GM-M-05 que corresponde a la versin 9, sin que se incluyan dentro del documento los
cambios realizados en cada versin. Igualmente, se observa el documento MANEJO DE RESIDUOS
LQUIDOS GENERADOS EN EL AREA DE PATOLOGIA GM-I-19 el cual debe revisarse por no
presentar correspondencia con las actividades descritas en el mismo.
Requisitos aplicables a los proveedores en materia ambiental: Los contratos de OPS incluyen la
obligacin de los contratistas de atender las actividades que en materia ambiental desarrolle el
Hospital, no obstante a nivel de las invitaciones a cotizar a proveedores no se incluyen criterios que
apunte a la adquisicin de bienes que no afecten el medio ambiente.
Preparacin y respuesta ante emergencias: Se tienen establecidos y publicados en el Listado
Maestro de Documentos trece Planes de Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y Similares
PGIHRS, uno por cada sede del Hospital, estos planes contemplan planes de contingencia, no
obstante no se han realizado pruebas peridicas de los mismos.
Seguimiento y medicin: Los residuos producidos en cada sede son pesados, en Calle 80 mediante
una balanza electrnica y en las UPAS y CAMIS mediante bsculas mecnicas, la primera de estas no
ha sido objeto de calibracin.
No conformidad, Accin preventiva y Accin correctiva: No se tienen establecidos estos
procedimientos en el Hospital, se estructuraron formatos de reporte de No Conformidades (GM-F-90) y
de Acciones Correctivas y Preventivas (GM-F-91).
Auditora Interna: Aunque se han realizado auditoras internas y externas a la gestin ambiental del
Hospital, no se haba verificado el cumplimiento de los requisitos establecidos en la norma tcnica que
sustenta el subsistema.
Revisin por la Direccin: Debe establecerse el espacio para la toma de decisiones con respecto al
Subsistema.

3.2 Subsistema Interno de Gestin Documental y Archivo

La norma tcnica que sustenta este subsistema es la NTC-ISO 15489-1; de la verificacin efectuada a los
requisitos que la misma contiene, se observa lo siguiente:

Principios de un plan de gestin de documentos: No se han definido los metadatos que deben
crearse junto a los documentos por cuanto se espera la actualizacin del sistema de informacin del
Hospital.
Soporte fsico de almacenamiento y proteccin: El Hospital no cuenta con la infraestructura fsica y
tecnolgica adecuada para la organizacin y conservacin de los documentos, situacin que se
observa tanto a nivel de los archivos de gestin como del Archivo Central.
Clasificacin de los procesos de la organizacin: Uno de los criterios establecidos es la definicin
de niveles de seguridad y acceso adecuados para conjuntos de documentos, el cual se encuentra en
construccin (tablas de acceso).
Cuadros de clasificacin: No se encuentra publicado en el Listado Maestro de Documentos, la

Metadatos: Datos que describen el contexto, el contenido y la estructura de los documentos y su gestin a lo largo del
tiempo. Trminos y Definiciones Norma NTC-ISO 15489-1

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versin de este documento debe actualizarse

Vocabularios controlados: No se cuenta con este vocabulario, est en etapa de construccin.
Acceso: Las tablas de acceso que incorporen directrices formales sobre a quienes se permite acceso
a los documentos, se encuentran en construccin.
Trazabilidad: Se informan dificultades frente a la recuperacin de documentos lo que puede afectar el
uso y localizacin de los mismos, especialmente en informacin sensible para el Hospital (financiera,
contractual, laboral, prestacin de servicios, etc).
Documentacin de los procesos de gestin de documentos: La documentacin del sistema de
gestin documental atiende requisitos legales, normativos y tcnicos sealados por las autoridades que
regulan la materia, no obstante se reportan debilidades en cuanto a los documentos que deben
incorporarse al sistema y su validacin por los responsables antes de su publicacin y difusin.

3.3 Subsistema Salud y Seguridad en el Trabajo Salud Ocupacional

Sustentado en la norma tcnica NTC--OHSAS 18001, la evaluacin inicial de este subsistema present los
siguientes resultados:

Alcance: No se tiene definido el alcance de este subsistema.

Poltica: En el documento denominado MANUAL DEL SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO GM-I-54 -sin publicar a la fecha de la verificacin-, se incluye una poltica
que es diferente a la que se encuentra establecida en el Cdigo de Buen Gobierno y Modelo tico del
Hospital.
Objetivos y programas: No se tienen definidos los objetivos del subsistema, an cuando se cuenta
con el cronograma de Seguridad y Salud Laboral de la vigencia 2015, en el cual se incluyen los
subprogramas a ejecutar.
Recursos, funciones, responsabilidad, rendicin de cuentas y autoridad: Aunque se seala que el
Decreto 1443 de 2014 no exige un representante de la alta direccin para la implementacin del
subsistema, la norma tcnica lo exige. As mismo, exige documentar la rendicin de cuentas, accin
que se encuentra pendiente.
Competencia, formacin y toma de conciencia: No se cuenta con un procedimiento (instructivo)
para la formacin y toma de conciencia, no obstante en las acciones que empez a desarrollar el
Hospital en la actual vigencia para llevar a cabo la induccin de los trabajadores, se incluye este
subsistema.
Comunicacin, participacin y consulta: No se tienen establecidos estos procedimientos
(instructivos); para el tema de comunicaciones, el Hospital cuenta con su respectivo plan as como la
gestin de las Peticiones, Quejas, Reclamos y Solicitudes.
Documentacin: No se encuentra formalizada en su totalidad, dado que solamente se encuentran
publicados en el Listado Maestro de Documentos 15 formatos, no as los instructivos exigidos por la
norma OSHAS y la norma NTD SIG.
Preparacin y respuesta ante emergencias: El Plan de Emergencias Hospitalario del Hospital se
encuentra pendiente de aprobacin por parte de la Secretara Distrital de Salud; el Plan Institucional de
Respuesta a Emergencias PIRE no se ha formulado por cuanto no se cuenta an con los lineamientos
de las entidades competentes para su construccin.
Evaluacin del cumplimiento legal y otros: El subsistema tiene compiladas las normas que lo
regulan, no obstante no se cuenta con un procedimiento de evaluacin peridica de lo legal en el
Hospital.
Investigacin de incidentes: No se cuenta con el instructivo para la investigacin de incidentes,
solamente se tiene establecido un formato de reporte de incidentes identificado como GM-F-166; los
accidentes de trabajo se reportan en los formatos establecidos por la ARL y se investigan a travs del
COPASST.
No conformidad, accin correctiva y accin preventiva: No se cuenta con los instructivos

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respectivos; no se formulan planes de mejora especficos para cada accidente sino que se determinan
reas de intervencin. Auditora Interna: Aunque se cuenta con los instructivos y gua de Auditora
Interna, no se ha verificado el cumplimiento de los requisitos de la norma tcnica que sustenta este
subsistema.
Revisin por la Direccin: Debe establecerse el espacio para la toma de decisiones con respecto al
Subsistema.
Al cierre de la auditora y con fecha 10 de agosto de 2015, se publicaron en el listado maestro los
siguientes documentos de este subsistema:
DOCUMENTO
INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO
REPORTE DE AUSENTISMO LABORAL
REPORTE DE INCIDENTES DE TRABAJO
MANUAL DE SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CODIGO
GM-I-32
GM-I-33
GM-I-34
GM-I-35
GM-M-22

El Manual desarrolla algunos de los requisitos sealados en la norma tcnica, quedando

pendiente la investigacin de accidentes ambientales (NTD SIG 001:2001), la definicin del
representante de la alta direccin, completar la documentacin que el manual del subsistema
relaciona para su operacin, establecer los instructivos de evaluacin peridica de lo legal y los
de No conformidades, Acciones Correctivas y Preventivas (transversales a todos los
subsistemas).
3.4 Subsistema de Gestin de la Calidad
Este subsistema se sustenta en el norma tcnica NTCGP 1000:2009; la revisin efectuada muestra los
siguientes resultados:

Requisitos generales: El Hospital cuenta con Mapa de procesos, no se tienen determinados los
criterios y mtodos para asegurar que la operacin y control de los mismos es eficaz y eficiente, hay
procesos y procedimientos que no tienen an un desarrollo conforme a lo planteado (Gestin de apoyo
corporativo, Gestin de la comunidad en salud, Prevencional y promocional).
Gestin documental: No se cuenta con los objetivos del subsistema, el manual de calidad est en
construccin.
Planificacin: No se cuenta con los objetivos de calidad ni un plan que permita desarrollar en su
totalidad los requisitos generales del subsistema.
Revisin por la direccin: Debe establecerse el espacio para la toma de decisiones con respecto al
Subsistema.
Provisin de los recursos (Talento Humano, Infraestructura): Debilidades en el proceso de
seleccin del personal, demoras en los procesos de contratacin ya sea por disponibilidad de recursos
o por fallas en la planeacin de los procesos contractuales requeridos; hay sedes que requieren
mejorar sus condiciones de acuerdo con los requisitos de habilitacin.
Planificacin de la realizacin del producto o prestacin del servicio: No se tienen definidos de
manera especfica los requisitos de los productos o servicios que cada proceso institucional genera
como tampoco los criterios de aceptacin.
Procesos relacionados con el cliente: solamente se cuenta con los requisitos legales y
reglamentarios aplicables al producto o servicio pero no se han identificado los requisitos y
expectativas de los clientes. Se incluye en la encuesta de satisfaccin del cliente externo GC-F-23 un
tem de propuesta de mejoramiento para el Hospital, pero esto no permite identificar y evaluar las
necesidades, adems no incluye a todos los grupos de inters.

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Diseo y desarrollo: La norma tcnica seala que este no se limita al aspecto tecnolgico sino a
polticas, programas, proyectos orientadas a la realizacin del producto o prestacin del servicio, por lo
tanto este requisito no debe considerarse como una exclusin.
Adquisicin de bienes y servicios: No se cuenta con un estndar institucional que defina los
requisitos de los bienes y servicios a contratar; no se tiene normalizada la recepcin tcnica de los
bienes, suministros y servicios.
Control de los equipos de seguimiento y medicin: Se cuenta con un plan de mantenimiento de
equipos biomdicos pero no se hace calibracin de aquellos que lo requieren.
Control del producto y/o servicio no conforme: Al no tener establecidos todos los requisitos de los
productos o servicios que se generan en los procesos institucionales, no se puede determinar su no
conformidad.
Mejora: No se tienen documentados procedimientos (instructivos) de acciones correctivas y acciones
preventivas exigidos por la norma

3.5 Subsistema nico de Acreditacin

Es uno de los componentes del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en Salud SOGC, establecido
mediante el Decreto 1011 de 2006, modificado por el Decreto 903 de 2014. La Resolucin 123 de 2012
adopta los Manuales de Estndares de Acreditacin vigentes en la actualidad.
El Hospital cuenta con el Manual GESTION DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE
CALIDAD SOGC GM-M-03, el cual en su Anexo 2 establece las actividades conducentes al cumplimiento
del Sistema nico de Acreditacin, verificndose el cumplimiento de las actividades all descritas en cuanto
a la etapa de preparacin para la acreditacin o de autoevaluacin y mejoramiento: decisin de la alta
direccin, conformacin de los equipos de trabajo a travs de la Resolucin 572 de 2012, autoevaluacin
cualitativa y cuantitativa de cada estndar, la cual incluye la priorizacin de las oportunidades de mejora, la
formulacin de acciones de mejora y su priorizacin; la elaboracin de los planes de mejoramiento de
acreditacin, seguimiento peridico a los mismos y cierre de ciclo con el informe correspondiente.
En la vigencia 2015 se evaluaron los seis grupos de estndares establecidos en la norma y se formularon
los respectivos planes de mejora los cuales se encuentran en ejecucin.
Debe tenerse en cuenta que por tratarse de estndares superiores de calidad, estos recogen los aspectos
generales que se desarrollan en cada uno de los subsistemas del SIG y por lo tanto, si estos no se
desarrollan de manera adecuada y eficaz, se dificultar el paso del Hospital a la etapa de postulacin.
3.6 Subsistema de Seguridad de la Informacin - SGSI
Se hace la verificacin del cumplimiento de este subsistema con base en el Anexo A-Objetivos de Control y
Controles de la norma tcnica NTC-ISO/IEC 27001, asocindolos a los requisitos establecidos en la misma,
teniendo como resultado lo siguiente:

Establecimiento y Gestin del Subsistema: Se cuenta con un Plan de Gerencia de la Informacin

GM-M-06, publicado en el listado maestro de documentos, el cual debe actualizarse dado que contiene
informacin que no corresponde a la situacin actual del Hospital, por ejemplo, Mapa de Procesos,
organigrama, polticas y objetivos de calidad. Se tiene igualmente un Plan de Accin para la
implementacin del Subsistema, que define acciones a implementar durante el segundo semestre de
2015, pero que debe adecuarse en su contenido a las necesidades institucionales y referenciar la
informacin extrada de otros textos de conformidad con lo sealado en las normas de derecho de
autor.
Alcance y lmites: No estn definidos

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Poltica del SGSI: No se cuenta con una poltica especfica para el subsistema, se observa que en el
Cdigo de Buen Gobierno y Modelo tico se establece una poltica de gestin tecnolgica; en Acta del
Comit de Seguridad del 20/11/2009 se aprueban las polticas de seguridad informtica de
conformidad con lo establecido en la Resolucin 305 de 2008 de la Comisin Distrital de Sistemas,
pero las mismas corresponden a polticas de operacin. As mismo, en el Instructivo de Seguridad de
TICS (documento no normalizado pero presentado como soporte), se establece una poltica corporativa
de seguridad de la informacin as como unas polticas generales de seguridad de la informacin.
Valoracin de riesgos: debilidades en la identificacin y tratamiento de riesgos, teniendo en cuenta
los daos sufridos en la pgina web del Hospital y la prdida de informacin de los correos
institucionales, sin obtener respuesta favorable por el hosting que adems no es contratado
directamente por el Hospital sino por el web master, persona que tambin es de contrato.
Seguimiento y revisin: No se hace revisin regular del SGSI dado que no se han efectuado
auditoras peridicas al subsistema y a los objetivos de control, no se evidencia la medicin de la
eficacia de los controles.
Generalidades documentacin: No se tienen formalizados y normalizados la poltica del SGSI, sus
objetivos, su alcance, la declaracin de aplicabilidad justificando la exclusin de controles.
Control de documentos: No se tienen normalizados todos los documentos del subsistema
Compromiso de la Direccin: Formalmente est establecido en la Resolucin 491 de 2013 frente al
SIG y sus subsistemas, pero a nivel del SGSI debe establecerse la poltica, su alcance, objetivos,
funciones y responsabilidades.
Auditoras internas: El Hospital cuenta con el Programa Anual de Auditoras internas, pero no se han
realizado auditoras peridicas que verifiquen el cumplimiento de los requisitos del subsistema y sus
controles.
Resultados de la revisin por la Direccin: Debe establecerse el espacio para la toma de decisiones
con respecto al Subsistema.
Accin correctiva: No se tiene establecido instructivo
Accin preventiva: No se tiene establecido instructivo
Se hacen aclaraciones por parte del rea de Sistemas en relacin con las observaciones
plasmadas en este informe, no obstante se reitera que el Subsistema de Gestin y Seguridad de
la Informacin no cuenta con un documento unificado que lo desarrolle; algunos de los soportes
presentados no han sido formalizados dado que por ejemplo el instructivo de Seguridad de TICS
citado en la respuesta no est publicado en el Listado Maestro de Documentos y el documento
Plan de Gerencia de la Informacin que si est en dicho listado, se encuentra desactualizado.
En cuanto a la poltica del Subsistema, se mantiene la observacin por cuanto las polticas
definidas en la Resolucin 305 de 2008 son de operacin, es decir, especficas para cada tema.
Las auditoras internas realizadas no han sido al subsistema, las dems citadas son externas.
En la valoracin de riesgos, se mantiene la observacin teniendo en cuenta la situacin descrita
de prdida de la informacin, aunque en el Mapa de Riesgos se contempla la posibilidad de
prdida de la informacin, esta situacin especfica no se tuvo en cuenta. No hay contratacin
directa por parte del Hospital del Hosting sino a travs de un tercero que tambin es contratista.

3.7 Subsistema de Responsabilidad Social

La norma tcnica de este subsistema es la ISO 26000 pero es necesario sealar que la misma es una Gua
de Responsabilidad Social en la cual no se establecen requisitos de cumplimiento obligatorio, sino los
principios y materias fundamentales de responsabilidad social que las entidades pueden llegar a

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desarrollar.
Para la implementacin de este subsistema, se elabora de manera preliminar un diagnstico con el fin de
evidenciar acciones que desarrolla el Hospital y que pueden catalogarse como de responsabilidad social,
este es el primer acercamiento con el diseo de este subsistema, que requiere definicin desde la Alta
Direccin de las materias fundamentales que va a abordar la entidad: gobernanza de la organizacin,
derechos humanos, prcticas laborales, medio ambiente, prcticas justas de operacin, asuntos de
consumidores, participacin activa y desarrollo de la comunidad. Debe tenerse en cuenta que algunas de
estas materias ya han sido incorporadas dentro del ordenamiento legal y son de obligatorio cumplimiento
(rendicin de cuentas, derechos humanos, prcticas laborales y medio ambiente).
En este contexto, debe estructurarse este subsistema de gestin, teniendo en cuenta algunos desarrollos
que ya tiene el Hospital en relacin con los principios y materias fundamentales, as como algunas
debilidades que se aprecian en la lista de chequeo aplicada a la responsable de liderar su implementacin
(Anexo 2 Subsistema Responsabilidad Social)
3.8 Subsistema de Control Interno
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 1474 de 2011, la evaluacin de este subsistema se viene
realizando de manera cuatrimestral y se refleja en el informe pormenorizado de control interno que se
publica en la pgina web del Hospital. El informe se estructura con base en los elementos de control
establecidos en el Modelo Estndar de Control Interno MECI 1000:2014, versin adoptada mediante
Decreto 943 de 2014.
Al ser un sistema que comprende toda la entidad, mantiene elementos comunes con los dems
subsistemas de gestin e identifica en su evaluacin oportunidades de mejora que se reflejan en el informe
sealado y que hace parte de los anexos de este informe (Ver Anexo 3)
Se observa que se requiere formalizar los procesos de induccin y reinduccin, estructurar el normograma
institucional, consolidar los indicadores de gestin institucional para facilitar su monitoreo, actualizar
normatividad que sustenta las polticas de operacin, actualizar la poltica de administracin del riesgo,
controlar el uso de versiones obsoletas de los documentos institucionales, cumplir acciones para mejorar la
evaluacin del Sistema de Control Interno, formular y ejecutar acciones de mejora y medir su eficacia, dar
cumplimiento a la Ley de transparencia 1712 de 2014 publicando en la pgina web toda la informacin
institucional all solicitada.
4- Inspeccin sedes para verificar aspectos relacionados con el SIG
Se hizo recorrido por 13 sedes del Hospital, las observaciones detalladas se registran en el Anexo 4 y en
registro fotogrfico, pero algunas se sealan a continuacin:

Se cuenta con los espacios para la disposicin de los residuos ordinarios y peligrosos, separados e
identificados, no se hace esta separacin en la sede de la Granja. En dos sedes las puertas de los
shuts estn daadas lo que puede generar riesgos.
Se encontraron extintores con la recarga vencida.
No se cuenta en todos los casos con sealizacin de espacios.
No se tiene publicado el Reglamento Interno de Trabajo y no se consulta en el Listado Maestro de
Documentos.
No se consulta el Listado Maestro de Documentos por cuanto se maneja a nivel de los centros una
carpeta Compartida en la que se tienen los formatos que deben utilizarse, ahora se estn digitando en
el sistema.

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Racks de sistemas sin seguridad y cableado a la vista, sin organizar en canaleta.

Puestos de trabajo reducidos, especialmente para facturadores en los centros y Salud Pblica en sede
Pars Gaitn, computadores sobre canecas, sillas no ergonmicas, etc.
Debilidades en cuanto a infraestructura que se relacionan con requisitos mnimos de habilitacin:
pintura, eliminacin de humedades, cuartos aislados, estantes, entre otros.
Desperdicio de agua por fugas en sanitarios de Garcs Navas (hombres), Quirigua (cisterna), Bachu
(tubo roto sin arreglar que mantiene piso con agua, peligro de cadas).
Medicamentos de muestra mdicas en UPA Minuto de Dios, sin que se tenga claridad por servicios
generales sobre su disposicin.
Riesgo de corto circuito en UPA Minuto por cable autoclave.

Recomendaciones:

Identificar de manera clara los requisitos, necesidades y expectativas de los clientes as como los
productos que debe entregar cada proceso institucional.
Establecer acciones para dar cumplimiento a los requisitos establecidos en las normas que sustentan
cada subsistema y que por ser especficas, no se cumplen con los 36 productos definidos para el
Sistema Integrado de Gestin.
En materia de responsabilidad social, definir por parte de la Alta Direccin las materias fundamentales
en las cuales el Hospital va a desarrollar e implementar este subsistema.
Reportar a la Oficina de Planeacin el estado de avance de los planes especficos de cada subsistema,
con la misma periodicidad en la que se reportan los Planes Operativos Anuales POA.

Mdulo Control de Evaluacin y Seguimiento

Observaciones:

Se cuenta con el Comit del Sistema Integrado de Gestin (directivo y tcnico); algunos subsistemas
tienen establecidos sus comits reglamentarios. En estos se revisan temas especficos, se establecen
compromisos y se revisa su cumplimiento.
No todos los subsistemas han tenido auditora que evale el cumplimiento de los requisitos
establecidos en las normas tcnicas que la sustentan. En el Programa de Auditoras Internas de
Gestin de la vigencia 2015 se incluy una auditora para la vigencia 2015, que es la cumplida
actualmente.
En la revisin por la direccin no se han tenido en cuenta elementos especficos requeridos para la
realizacin de la misma dentro de cada subsistema.

Recomendaciones:

Actualizar los Comits que lo requieran y verificar que se cumplan sus funciones y periodicidad de las
reuniones.
Programar auditoras integrales al SIG y a sus subsistemas para verificar su estado de desarrollo e
implementacin.
Incluir en la revisin por la direccin todos los elementos requeridos en las normas tcnicas que la
establecen como un requisito de obligatorio cumplimiento.

Eje transversal Informacin y Comunicacin

Observaciones:

Ver Gua de identificacin de necesidades de los clientes de IPS. Ministerio de la Proteccin

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Guia_identificacion_necesidades_cliente.pdf

Social.

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Los responsables de los subsistemas no cuentan con la versin fsica de las normas tcnicas que
sustentan los subsistemas de Responsabilidad Social, Gestin Documental y Archivo, Salud
Ocupacional, Gestin Ambiental y Seguridad de la Informacin. La estructura que se viene dando a
cada uno obedece en mayor parte al cumplimiento de normas legales del nivel nacional o distrital.
En formacin y toma de conciencia, se observa en algunos subsistemas el desarrollo de
capacitaciones, inducciones, pero no se tiene cobertura total por disponibilidad de recursos. Estas
actividades deben coordinarse e incorporarse a los programas formales de capacitacin e induccin
que tiene el Hospital.
A nivel de las UPAS y CAMIS no se ha realizado de manera permanente difusin de las polticas de los
subsistemas, en Calle 80 empez la difusin a travs de los monitores.
La informacin de referencia citada por personal de las sedes diferentes a Calle 80, es la que se
presenta en las ULGS y que se relaciona a continuacin:
Fecha del
Acta

Temas tratados
Plan del Sistema Integrado de Gestin, misin, visin, COPASS

Presentado por

Asesor Gerencia
referente de Seguridad del
Paciente
Barreras de acceso, derechos y deberes
Coordinador UPAS
Informe PQRS
Coordinador UPAS
CALIDAD: SEGURIDAD DEL PACIENTE. REPORTES. MENSAJE DE Calidad y responsable seguridad
GERENCIA
del paciente
PLATAFORMA ESTRATEGICA: MISION, VISION, MEJORAMIENTO
Coordinador UPAS
Marzo de
CONTINUO, OBJETIVOS ESTRATEGISOS
2014
CONTROL DOCUMENTAL DE HISTORIA MANUAL
Coordinador UPAS
Calidad y responsable seguridad
Auditoria de calidad de las historias clnicas
del paciente
7- ARL SURA. ENCUENSTA DE RIESGO PSICOSOCIAL
ARL
Mayo de
2014
POLITICA PUBLICA DE PARTICIPACIN SOCIAL
Comunidad en salud
PROCEDIEMIENTO PARA CONTINGENCIA PR FALLA EN EL
Coordinador UPAS
SISTEMA.
PLAN DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL ENGATIVA
ARL
Julio de 2014 COMUNICACIN ASERTIVA
Talento Humano
Sistema Integrado de Control Documental
Control Documental
PLATAFORMA ESTRATEGICA: MISION, VISION, MEJORAMIENTO
Coordinador UPAS
CONTINUO, OBJETIVOS ESTRATEGISOS
Resultados de la encuesta de Riesgo Psicosocial
ARL
Manejo del Tablero de Pacientes
Sistemas
Septiembre
Tabla de Retencin Documental,
Sistemas
de 2014
PLATAFORMA ESTRATEGICA: MISION, VISION, MEJORAMIENTO
Coordinador UPAS
CONTINUO, OBJETIVOS ESTRATEGISOS
Campaa soy capaz
Comunicaciones - Calidad
Noviembre PLATAFORMA ESTRATEGICA: MISION, VISION, MEJORAMIENTO
Coordinador UPAS
de 2014
CONTINUO, OBJETIVOS ESTRATEGISOS
RESOLUCION DE CONFLICTOS
Talento Humano
SOCIALIZACION DE AUDITORIA DE HISTORIAS Y EVALUACION DE
Calidad
CONOCIMIENTO DE GUIAS DE MANEJO CLINICO
SEGURIDAD DEL PACIENTE, enfocado a la sensibilizacin sobre el
Calidad
reporte de EVENTOS ADVERSOS.
Taller y capacitacin cobre el MANEJO DEL ESTRS
ARL
Febrero de
DERECHOS Y DEBERES
Atencin al usuario
2015
SOCIALIZACION INSTRUCTIVOS CONSULTA EXTERNA, CITAS
PRIORIZADAS, DILIGENCIAMIENTO HISTORIA CLINICA DE Coordinador UPAS
CONTINGENCIA. SOCIALIZACION INDICE DE SATISFACCION
Manejo Compartida, PLATAFORMA ESTRATEGICA:
MISION,
Coordinador UPAS
VISION, MEJORAMIENTO CONTINUO, OBJETIVOS ESTRATEGISOS
RESULTADOS DE ENCUESTAS DE SATISFACCION DE LA CONSULTA
Abril de 2015
Coordinador UPAS
DE PROFESIONALES.
Enero de
2014

Programa seguridad del paciente

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USO DE LA CARPETA COMPARTIDA

Coordinador UPAS
SOCIALIZACION DE RESULTADOS DE AUDITORIA DE HISTORIAS Y
Coordinador UPAS
GUIAS DE ATENCIN
ORDEN Y ASEO. 5S
ARL
Coordinador UPAS
Julio de 2015 EVENTO ADVERSO
PALTAFORMA ESTRATEGICA. EVALUACION DE QUEJAS
Coordinador UPAS
REVISION CARPETA COMPARTIDA
Coordinador UPAS
DERECHOS Y DEBERES
Coordinador UPAS
Fuente: Actas ULG Vigencia 2014 y 2015 - Coordinador UPAS

En todas las reuniones se observa que hay socializacin de las PQRS.

El estado de estructuracin de los procedimientos obligatorios de la Norma Tcnica Distrital de Calidad

NTD SIG 001:2011 no se ha culminado, de acuerdo con lo sealado en la siguiente tabla:
Procedimientos Obligatorios NTD SIG 001:2011
Estructurado S/N
Control de documentos
S
Auditoras Internas
S
Acciones correctivas
No
Acciones preventiva y de mejora
No
Control de registros
S
Identificacin de peligros y valoracin de riesgos
No
Identificacin de aspectos e impactos ambientales
S
Reporte y Control de No conformes del SIG
No
Reporte de accidentes de trabajo
No estaba publicado
Investigacin de accidentes laborales y ambientales
No estaba publicado
Proteccin del intercambio de informacin
No
Monitoreo del uso de medios de procesamiento de
informacin
No
Otorgar acceso a los medios de procesamiento de
informacin
No
Planificacin operativa
No
Construccin y actualizacin del Normograma
No
Participacin ciudadana
Si
Fuente: NTD SIG 001:2011, Listado Maestro de Documentos

As mismo, deben revisarse los procedimientos obligatorios establecidos en cada uno de los
subsistemas, para determinar si tienen correspondencia con los aqu sealados o se requiere
estructurar otros diferentes.

Pese a buscar la integralidad de la informacin, se observan documentos de los subsistemas que

contienen versiones diferentes de otros documentos institucionales, tales como Mapa de Procesos,
Organigrama o polticas, lo que hace perentoria su definicin final y unificacin.
Se encontraron versiones obsoletas de los documentos, tanto fotocopias como documentos
diligenciados recientemente.

Recomendaciones:

Definir en conjunto con el rea de Comunicaciones estrategias efectivas de difusin de la informacin

del Sistema Integrado de Gestin y sus subsistemas y valorar adherencia.
Estructurar los procedimientos (instructivos) obligatorios del SIG
Mantener versiones actualizadas de los documentos normalizados en el Sistema Integrado de Gestin.

Anexos (se entregan por correo electrnico)

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Anexo 1: Estado Cumplimiento productos SIG a 30 de junio de 2015

Anexo 2: Requisitos Subsistemas
Anexo 3: Informe pormenorizado control interno a 30 de junio de 2015
Anexo 4: Observaciones inspeccin sedes
Anexo 5: Registro Fotogrfico

Nombre y firma del Auditor(es):

Auditores:

Vo. Bo.: Jefe OGPA

Liliana Rivera
Jefe Oficina Gestin Pblica y Autocontrol

Firma:

Fecha de auditora: Julio y agosto de 2015

Fecha informe: Agosto 26 de 2015