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INTERACCIONES FARMACONUTRIENTES
Ctedra
Bioqumica y Nutricin
Catedrticos
Alumnos
Ciclo
II
Seccin
Objetivo General
Marco Terico
Las interacciones entre frmacos y nutrientes pueden abordarse desde distintas
perspectivas. As, los medicamentos pueden alterar el estado nutritivo y viceversa, los
nutrientes de las dieta pueden afectar a la eficacia de los medicamentos. Las
interacciones frmacos-nutrientes, aunque tericamente son muy numerosas, slo
adquieren relevancia clnica cuando se compromete de forma importante el estado
nutricional de los pacientes o cuando se altera la eficacia o la seguridad de frmacos con
estrecho margen teraputico. No obstante, el conocimiento actual acerca de la accin de
los frmacos, as como del mecanismo que opera en algunas interacciones descritas,
obliga a considerar que el xito teraputico en ocasiones est mediatizado por la
ingestin de dietas adecuadas.
En este sentido, deben vigilarse especialmente las posibles interacciones de los
frmacos que, por su estrecho margen teraputico, pueden dejar de ser eficaces o, por el
contrario, resultar txicos, lo que exige un control estricto de la dosificacin.
La respuesta del organismo a la accin de un frmaco es consecuencia de la
modificacin de alguna de sus funciones. Para que la respuesta especfica de un frmaco
se manifieste, es necesario que alcance el lugar de accin a una concentracin adecuada.
El comienzo de la accin, su intensidad y duracin, van a depender de la dosis de
frmaco utilizada y de los procesos de liberacin, absorcin, distribucin y eliminacin
que experimenta el frmaco en el organismo. Estos procesos son susceptibles de
modificacin en determinadas situaciones fisiopatolgicas y por interacciones con
alimentos. Para establecer una posologa correcta de los medicamentos, por tanto, es
necesario conocer cmo transcurren todos estos procesos y sus posibles modificaciones
por la administracin simultnea de otros medicamentos o alimentos.
La mayora de las interacciones entre medicamentos y alimentos son debidas a
variaciones en la biodisponibilidad del medicamento, entendiendo como tal la fraccin
de frmaco administrada que llega intacta a la circulacin sistmica. Son numerosas las
modificaciones en la biodisponibilidad de medicamentos por interaccin entre ellos y
determinados nutrientes durante el proceso de absorcin. Igualmente, las
transformaciones metablicas que experimentan los frmacos se pueden acelerar o
retrasar por la ingestin de alimentos, y lo mismo ocurre en relacin a la eliminacin de
los frmacos desde el organismo. Las consecuencias de estas variaciones inciden en la
concentracin del frmaco en el lugar de accin, en donde puede verse disminuida o
aumentada.
Para poder comprender las interacciones entre frmacos y alimentos es necesario
conocer las caractersticas generales de los procesos de absorcin, distribucin,
metabolismo y excrecin, ya que la ruta que siguen los frmacos en el organismo es
dependiente de las caractersticas fisicoqumicas del frmaco y de la participacin de
numerosos procesos fisiolgicos y sistemas enzimticos que pueden alterar dichos
procesos cuando existe una interaccin.
INTERACCIONES FARMACONUTRIENTES
I.
Interaccin:
Una interaccin farmacolgica supone la modificacin de la respuesta esperada
de un frmaco por la administracin simultnea de otro, o por la ingestin de
determinados alimentos y sustancias ambientales. Como resultado de una interaccin, se
puede reducir o exagerar el efecto deseado y originar efectos imprevistos.
Las interacciones entre frmacos, a da de hoy, se encuentran debidamente
documentadas. La ficha tcnica de los medicamentos en el mercado advierte de las
posibles interacciones con otros medicamentos y sus riesgos. Sin embargo, las
interacciones entre medicamentos y alimentos estn mucho menos estudiadas, a
excepcin de algunos casos. No obstante, el inters por este tipo de interacciones es
creciente. Farmacuticos y dietistas de algunos hospitales estn diseando programas
que permitan documentar algunas alteraciones en la eficacia de los medicamentos en
funcin de la alimentacin de los pacientes.
Medicamento:
Se define como cualquier sustancia qumica que se utiliza para prevenir o tratar
una enfermedad.
Para comprender la interaccin entre dieta y los medicamentos, es necesario
definir las variables inherentes a la determinacin del efecto de los medicamentos y
como estn sujetas a la influencia de la dieta. La accin del medicamento ocurre en tres
etapas:
1) La etapa farmacutica: disolucin o desintegracin del medicamento.
2) La etapa farmacocintica: Absorcin, distribucin, metabolismo y
eliminacin del medicamento.
3) La etapa farmacodinmica: la respuesta fisiolgica o psicolgica del
organismo a un medicamento o a una combinacin de ellos. Dado que son
ms difciles de estudiar, las interacciones farmacodinmicas entre alimentos
y medicamentos se han investigado en menor grado que las interacciones
farmacocinticas.
II.
LAS
INTERACCIONES
DE
IV.
MEDICAMENTOS
ALIMENTARIO:
QUE
AFECTAN
EL
CONSUMO
MEDICAMENTOS
NUTRIMENTO
QUE
AFECTAN
LA
ABSORCIN
DE
B.2)
Carbamazepina
cido valproico
Antihistaminicos
Clorhidrato de ciproheptadina
Agentes psicotropicos
Clorhidrato de clorodiazepoxido
Clorhidrato de cloropromacina
Meprobamato
Clorhidrato de amitriptilina
Trifluoperacina
Corticoesteroides
Cortisona
Prepnisona
Medicamentos
diaminooxidasas.
que
inhiben
la
accin
de
monoaminooxidasas
Antidepresores
Sulfato de fenelcina
Sulfato de tranilcipromina
Isocarboxacida
Moclobemida
Selegilina
Clorgilina
Toloxatona
Antimicrobianos
Furazolidona
Antineoplasicos
Procarbacina
Isoniacida
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C.3)
V)
EXCRECIN DE NUTRIMENTOS:
COMUNES
Anticonvulsivos:
Metadona
B)
Anticonceptivos orales:
Antihipertensivos
Desde 1981, cuando los Centers for Disease Control (CDC) descubrieron por
primera vez el SIDA se ha estado utilizando muchos medicamentos parra luchar contra
el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH) y las infecciones oportunistas
relacionadas con dicha enfermedad. La debilitacion nutricional suele ser un componente
importante del SIDA y ejerce un impacto considerable en la evolucion clinica. Algunas
de las causas de la desnutricion proteinico-calorica son un aumento en las necesidades
metabolicas, disminucion en el consumo de alimentos (a causa de anorexia,nausea,
vomito) y diarrea, que a menudo se acompaan de absorcion deficiente. Muchos
medicamentos que se utilizan parar tratar las infecciones relacionadas con el SIDA y los
canceres ejercen efectos secundarios que de hecho exacerban estos problemas y
producen deplecion adicional del estado nutricional.
La azidotimidina(zidovudina, Retrovir), que se usa parar inhibir lareplicacion del
VIH, suele producir nausea, vomito y aniemia megaloblastica grave(no nutricional)
consecutiva a una menor eritropoyesis. Estudios clinicos ha demostrado que la
eritropoyetina humana recombinante es eficaz parar corregir la anemia de los pacientes
tratados co zidovudina ya que aumenta las concentraciones del hematocrito, reduciendo
14
LA
NUTRICIN
SOBRE
LA
es un factor tan importante, cualquier situacin que origine cambios en el pH acido del
estomago, como aclorhidria o hipoclorhidria, reducir la absorcin del medicamento.
Un ejemplo de tal interaccin es la incapacidad del ketoconazol para eliminar la
infeccin candidiasica en pacientes con VIH debido a la alta prevalencia de aclorhidria
en esta poblacin y la resultante alteracin en la absorcin del medicamento. El
saquinavir es un inhibidor de proteasa que se utiliza parar tratar la infeccin por VIH y
que tiene la reaccin opuesta. De hecho, las concentraciones plasmticas mximas
aumentaron el doble tras el consumo de un desayuno pesado.
Otros minerales en los alimentos forman complejos con los medicamentos,
alterando el medio gastrointestinal de tal manera que afecta la absorcin normal
frmacos y minerales. El hierro es uno de estos minerales que en la actualidad esta
sujeto a investigacin. La ingestin concomitante de hierro produce reducciones
notables en la biodisponibilidad de diversas gentes como tetraciclina, penicilamina,
metildopa, carbildopa, captopril y tiroxina. El principal mecanismo de estas
interacciones medicamentosas es la formacin de complejos entre el hierro y el
frmaco.
La fenitoina tiene una gran afinidad por la protena, de modo que su absorcin
disminuye en presencia de protenas del alimento, en contraste, un consumo rica en
grasa aumenta la absorcin de la gliseofulvina, la cual es muy liposoluble, estimulando
posiblemente la secrecin de bilis. La restriccin alimentara de sodio en animales
favorece la nefrotoxicidad crnica del agente inmunosupresor ciclosporina. La
restriccin de sodio intensifica la absorcin tubular renal de algunos frmacos, como el
antipsictico litio, lo que conducen a concentraciones sanguneas txicas.
ALIMENTO O BEBIDA
MEDICAMENTO
BEBIDAS:
Teofilina
Caf, te y otras bebidas que
contienen cafena.
Jugos ctricos
FIBRA:
Salvado
Pectina
EFECTO
El consumo aumentado favorece
los
efectos
los
efectos
secundarios del medicamento
(nerviosismo, insomnio).
Agentes
neurolpticos El consumo aumentado produce
(flufenacina, haloperidol)
amplias variaciones en las
concentraciones plasmticas del
medicamento y reduce su eficacia
clnica.
Quinidina
El consumo excesivo incrementa
las
concentraciones
del
medicamento en la sangre
(alcalinizacin de la orina).
Digoxina
Acetaminofen
Reduce
la
absorcin
medicamento.
Deprime la intensidad
absorcin del medicamento.
16
del
de
Clorotiacida
ALIMENTO
(EN GENERAL)
COMIDA RICA EN
GRASA
DIETA RICA EN
PROTEINAS
Regalis
LECHE Y PRODUCTOS
LACTEOS
absorcin
del
Levodopa metildopa
ALIMENTOS SALDOS,
SODIO (SAL)
Aumenta la
medicamento.
Litio
VERDURAS :
Cebollas cocidas o fritas
Brcoli, hojas de nabo,
lechuga y col
Warfarina
medicamento a la albmina del suero son las comidas ricas en grasa y el ayuno, ya que
ambos conllevan altas concentraciones de cidos grasos libres en suero que compiten
con el agente farmacolgico por los sitios de fijacin a la albmina. El efecto neto es
una mayor de sustancia activa libre, efecto farmacolgico ms intenso y posible
toxicidad. Hay otros ejemplos como la absorcin y el metabolismo de los medicamentos
es afectado por la composicin de la comida. La biodisponibilidad del propanolol se
intensifica cuando se toma con una comida rica en protenas. Las dietas ricas en
protenas aceleran el metabolismo de los frmacos al aumentar la actividad del MFOS.
El metabolismo de teofilina, un broncodilatador que se utiliza para tratar el
asma, tambin se acelera ante una dieta rica en protenas, pero eso tambin ejerce el
efecto negativo de depurar el compuesto farmacolgico de la sangre con demasiada
rapidez (Anderson, 1982). En tiempos recientes, se ha dirigido la atencin al tratamiento
con levodopa, que se utiliza para tratar la enfermedad de parkinson. Reduce en grado
importante la discapacidad y prolonga las expectativas de vida de pacientes con esta
enfermedad. No obstante, a menudo aparecen fluctuaciones en las respuestas motoras
tras el tratamiento prolongado con tal agente. En la actualidad, se han notificado
resultados interesantsimos con el empleo concomitante de una dieta restringida en
protena o redistribuida en protena (Duarte et al, 1993). La dieta tpicamente entraa
una restriccin total de protena es consumida en la cena y muy poco se consume en el
desayuno y en el almuerzo (ocho g /comida) la mayora de los pacientes se han
mostrado mejora en la respuesta motora, retardando as la necesidad de aumentar las
dosis de L-dopa
Se requieren estudios adicionales a gran escala para poder recomendar la dieta a todos
los individuos que reciben tratamiento con L-dopa. Tambin se esta investigando una
dieta rica en fibra insoluble en relacin con su efecto positivo sobre la presentacin
psicolgica del L-dopa y la funcin motora de la enfermedad de parkinson. No se
comprende bien el medicamento subyacente al consumo de fibra y la mayor
biodisponibilidad de L-dopa.
Diversos compuestos aumentan la actividad del MFOS, originado una
amplificacin en el metabolismo de los frmacos. Los hidrocarburos aromticos poli
cclicos en el ambiente y en los alimentos asados al carbn, as como compuestos en
determinados vegetales, como la col de Brusela y la col, inducen a la actividad del
MFOS en el hgado y en los intestinos reducen el tiempo activo de los medicamentos.
Otros factores que influyen en el metabolismo de los frmacos son la tasa de
absorcin intestinal y la distribucin de la sustancia en el hgado, la presencia de otras
enfermedades, incluida la desnutricin; el estado de la funcin heptica; y la
administracin de concomitante de otros agentes que aumentan disminuyen el
metabolismo del frmaco primario.
X)
El alcohol esta clasificado como una droga, pero se utiliza ampliamente como
una bebida, son comunes las interacciones entre el alcohol etlico y diversos
medicamentos. Las consecuencias son variables y dependen de los efectos
farmacolgicos de los compuestos, las dosis y el modo de administracin de los mismos
y la cantidad de alcohol que se consume, dosis sustanciales y agudas de alcohol
consumidas en un periodo breve tienden a inhibir el metabolismo de los agentes
farmacolgicos intensificando as sus efectos. Sin embargo el consumo crnico de
alcohol el metabolismo de algunos medicamentos en virtud de que la ingestin crnica
de alcohol, induce al sistema micros hmico de oxidacin de etanol, el cual a su vez
afecta a los sistemas para metabolizar los medicamentos en los microsomas hepticos,
lo que da por resultado aceleracin del metabolismo de las drogas. Los alcohlicos a
menudo muestran una tolerancia metablica a la droga, reducindose as la accin de la
misma. Un ejemplo de esta situacin paradjica es la fenitoina en virtud de que ambos
productos compiten por el mismo sistema de oxidacin heptica; sin embargo en los
bebedores crnicos se intensifican la tasa de depuracin de fenitoina durante los
periodos de abstinencia.
La accin de distintas clases de medicamentos tiene efectos combinados con el
alcohol. La ingestin concomitante de etanol y sedantes, por ejemplo ocasiona mas
alteraciones psicomotoras que la ingestin del medicamento por si solo. Este efecto se
debe a una combinacin de la accin depresora del sistema nervioso central, alteracin
en los procesos de degradacin del sedante y metabolismo de la droga que es alterado
por el etanol.
Las reacciones al disulfiram se presentan cuando personas que toman este medicamento
ingieren bebidas alcohlicas. Los sntomas como el rubor, las cefalea y la nausea
aparecen al cabo de 15 minutos despus de la ingestin de alcohol. En virtud que estos
sntomas son degradables se utiliza el medicamento como una ayuda para evitar que los
alcohlicos reanuden la bebida. Los signos y sntomas son atribuibles a un aumento en
el acetaldehdo en el cuerpo. Otras drogas que producen el sndrome de acetaldehdo
incluyen metronidazol, griscofuleina y procarbocina.
XII)
A) Incompatibilidad fsica
La alimentacin enteral continua es una mtodo eficaz para aportar nutrientes a
paciente a pacientes que no pueden comer en forma adecuada sin embargo el uso de una
sonda de alimentacin pata administrar medicamentos pueden ocasionar problemas.
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Cuando los frmacos lquidos se mezclan con formulas de alimentacin enteral, pueden
presentarse incompatibilidades. Entre el tipo de incompatibilidades fsicas que se
observan estn granulacin, formacin de gel y separacin. Esto a menudo tapa las
sondas de alimentacin e interrumpe la administracin de la nutricin al paciente. Loa
ejemplos de medicamentos que producen granulacin y formacin de gel con Mellaril,
Thorazine, Feosol, Dimetapp elixir, Robitussin y seudoefedrina.
La destruccin de la emulsin tambin suele ocurrir cuando se aaden jarabes
farmacuticos acdicos a las frmulas enterales. Esta reaccin es ms comn en
frmulas enterales con protena intacta y menos comn con la protena hidrolizada o los
aminocidos libres. Dos medicamentos que producen este efecto son Kaopectate y
Robitussin.
B) Incompatibilidad farmacutica
Las incompatibilidades farmacuticas pueden presentarse como resultado de un
cambio en el medicamento administrado a un cambio en la frmula de alimentacin, lo
que altera la potencia o la eficacia. Los preparados de medicamentos con la posibilidad
de estas alteraciones incluyen tabletas de cubierta entrica, preparados de liberacin
sostenida y medicamentos sublinguales que no deben triturarse. Para evitar
incompatibilidades farmacuticas, se utilizan formas posolgicas lquidas o se
seleccionan uno va alternativa de administracin. A veces es necesario modificar las
dosificaciones cuando la accin del medicamento difiere de la forma del mismo (p.ej.
slido por contraposicin a lquido), en especial para frmacos como la teofilina o la
fenitona. Las sondas de alimentacin debern irrigarse con 15 a 30 ml de agua antes de
administrar el medicamento. Los lquidos irritantes o viscosos se diluirn con 15 a 100
ml de agua; las tabletas debern triturarse hasta lograr un polvo fino y mezclarse con 15
a 100 ml de agua. No deben combinarse los medicamentos, aunque pueden
administrarse por separado cuando se irriga con agua la sonda entre las
administraciones.
C) Incompatibilidad fisiolgica
Las incompatibilidades fisiolgicas se definen como acciones no farmacolgicas
de un medicamento que alteran la tolerancia al apoyo nutricional. La administracin de
medicamentos hipertnicos suele relacionarse con intolerancia a la alimentacin enteral.
El depsito de soluciones hiperosmolares en el intestino delgado resulta en flujo
tremendo de electrlitos y agua hacia la luz intestinal. Al saturarse la capacidad de
absorcin del intestino delgado, sobreviene diarrea desencadenada por un mecanismo
osmtico. Las osmolalidades promedio de preparados comerciales disponibles en
formulaciones lquidas fluctan entre 450 7 10950 mosm/kg. Para evitar la diarrea,
deber diluirse la medicacin con agua antes de la administracin, y se irrigar la sonda
antes y despus de sta. El sorbitol presente en algunos medicamentos tambin produce
diarrea en pacientes alimentados con sonda.
ltimamente, se estudi la osmolalidad de medicamentos que suelen utilizarse en las
unidades de cuidado intensivo neonatales. La mayor parte de los medicamentos
analizados tuvieron una osmolalidad mayor de 2000 mosm/kg. La mayor parte de las
frmulas para lactante tuvieron una osmolalidad que se encontraba dentro de las
recomendaciones de la American Academy of Pediatrics (400 mosm/L). La osmolalidad
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final de los alimentos para lactantes debe medirse o calcularse cuando se aaden
medicamentos o cuando las caloras tienen una concentracin que sobrepasa 24
kcal/onza.
A) Incompatibilidad farmacocinticas
Las incompatibilidades farmacocinticas se presentan cuando la frmula enteral
altera la biodisponibilidad, distribucin, metabolismo o eliminacin del medicamento.
Est demostrado que las alteraciones en las protenas y los lpidos alimentarios afectan
tanto al metabolismo heptico como al intestinal de los frmacos en seres humanos y
animales. Por tanto. En la actualidad los investigadores estn indagando el efecto de
modificar el contenido de protena, grasa y carbohidratos de las frmulas enterales. Los
hallazgos sugieren que la composicin de las frmulas alimentaras presentan un fuerte
impacto sobre la funcin heptica, especficamente, es importante la presencia de
lpidos en estas preparaciones para mantener los niveles normales de metabolismo
heptico de medicamentos.
Tal vez el medicamento ms estudiado en lo que respecta a las alimentaciones
enterales es el anticonvulsivo fenitona. Desde 1982 se han publicado mltiples
informes en los que se describe su interaccin con las alimentaciones enterales. Dado el
estrecho rango teraputico de este agente antiepilptico, estas interacciones plantean
dificultades importantes. Se ha comunicado que diversos factores afectan su absorcin,
entre los cuales figuran:
1) magnitud de dosificacin,
2) tratamiento con anticido y
3) administracin concomitante de alimento o alimentacin enteral. Sin
embargo, la funcin que desempaan estos factores es objeto de gran controversia. En
estudios realizados con la fenitona administrada a voluntarios sanos, los resultados a
menudo han demostrado interferencias de las frmulas enterales en la absorcin del
medicamento. Es preciso considerar la posibilidad de que otros factores originen
concentraciones bajas en suero, como la adherencia del medicamento a las sondas
nasogstricas, la hipoalbuminmia o la uremia. Algunos estudios indican que la reaccin
es dependiente del pH. Al parecer hay otro atraimiento fsico de las grandes partculas
suspendidas cuando la protena de la solucin enteral se desnaturaliza a un pH mas bajo.
Asimismo se ha observado una prdida irreversible de la fenitona a niveles de pH bajo
como resultado de la colocacin de sondas nasogstricas, lo que da por resultado menos
absorcin de dicho compuesto. Un enfoque prudente a la administracin de la fenitona
en pacientes que estn recibiendo alimentacin enteral estriba en suspender esta durante
1 a 2 h antes y despus de administrar el medicamento, e irrigar bien los tubos con agua
estril. Otra alternativa radica en administrar el medicamento por va intravenosa.
XIII) ASESORAMIENTO EN NUTRICIN
Antes de asesorar a los pacientes sobre las interacciones de medicamentos y alimentos
habr que revisar todos los frmacos y sus efectos potenciales. Tambin se investigarn
los antecedentes alimentarios en relacin con los medicamentos, para verificar el
consumo de alcohol, suplementos de vitaminas y minerales y otros ms. Se preguntara
al paciente sobre alteraciones en el gusto, cambios de peso, apetito, nusea, diarrea y
tambin respecto a la presentacin de sequedad en la boca. Al determinar la magnitud
de las interacciones de medicamentos y nutrimentos. Tambin es importante tener
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presente la edad del individuo, la dosis del medicamento y la duracin del tratamiento
con algunos agentes farmacolgicos.
Deber registrarse una poltica que enfoque este aspecto y un procedimiento que
describa los pasos a seguir para adaptarse a tal poltica. Un ejemplo de una declaracin
de poltica es: los pacientes dados de alta con dietas modificadas recibirn
instrucciones por escrito y asesoramiento individualizado antes del alta, lo que incluira
asesoramiento en la interaccin de medicamentos Medicamentos y nutrimentos cuando
sea apropiado. Un equipo en la colaboracin de farmacuticos y dietistas tendrn que
desarrollar materiales educativos sobre interacciones de alimentos y medicamentos en
cada unidad para distribuirlos entre los pacientes. Tambin es necesario la
documentacin en el expediente medico cuando se han dado las instrucciones lo que
valorara la comprensin y al capacidad del paciente para seguir las instrucciones.
XIV) NUTRIMENTOS,
ANCIANO
INTERACCIONES,
MEDICAMENTOSAS
EL
23
Conclusiones
Bibliografa
24
NDICE
25
I.
II.
III.
IV.
6-10
VI.
11-14
o Anticonvulsivos
o Anticonceptivos orales:
o Agentes antiinflamatorios
VII.
VIII.
IX.
14
14-17
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
19
20-21
Incompatibilidad fsica
Incompatibilidad farmacutica
Incompatibilidad fisiolgica
Incompatibilidad farmacocinticas
Asesoramiento en nutricin..
Nutrimentos, interacciones, medicamentosas y el anciano
21-22
22
26