MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO DE LA PANCREATITIS AGUDA

Autor
Shanti Swaroop Vege, MD
Editor de la Seccin
David C. Whitcomb, MD, PhD
Subeditor
Shilpa Grover, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: febrero de 2016. | Este tema fue actualizada
el 14 de Dic de 2015.
INTRODUCCIN - La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del pncreas. La
pancreatitis aguda se debe sospechar en pacientes con dolor abdominal superior agudo severo
pero requiere evidencia bioqumica o radiolgica para establecer el diagnstico.
En este tema se revisar las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la pancreatitis aguda. La
etiologa, patogenia, la evaluacin de la gravedad y tratamiento de la pancreatitis aguda se tratan
por separado. (Ver "La etiologa de la pancreatitis aguda" y"Patognesis de la pancreatitis
aguda" y "La prediccin de la severidad de la pancreatitis aguda" y "Gestin de la pancreatitis
aguda" .)
CLASIFICACIN - Pancreatitis aguda se divide en los siguientes:
pancreatitis aguda leve, que se caracteriza por la ausencia de la insuficiencia de rganos y
complicaciones locales o sistmicas
pancreatitis aguda Moderadamente severa, que se caracteriza por la insuficiencia de
rganos transitorio (se resuelve en 48 horas) y / o complicaciones locales o sistmicas sin
fallo orgnico persistente (> 48 horas)
La pancreatitis aguda grave, que se caracteriza por una insuficiencia orgnica persistente
que puede implicar una o mltiples rganos
Las complicaciones de la pancreatitis aguda se analizan a continuacin. (Ver "Historia natural y
complicaciones ' abajo.)
La clasificacin y los predictores de gravedad se revisan en ms detalle en otra parte. (Ver "La
prediccin de la severidad de la pancreatitis aguda" .)
CLNICA - La mayora de los pacientes con pancreatitis aguda tienen un inicio agudo de dolor
persistente y severo abdominal epigstrico [ 1 ]. En algunos pacientes, el dolor puede ser en el
cuadrante superior derecho o, en raras ocasiones, confinado en el lado izquierdo.
En los pacientes con pancreatitis por clculos biliares, el dolor est bien localizado y la aparicin
del dolor es rpida, alcanzando su mxima intensidad en 10 a 20 minutos. Por el contrario, en los
pacientes con pancreatitis debido a causas hereditarias o alcohol o metablicos, la aparicin del
dolor puede ser menos abrupta y el dolor puede ser mal localizado. En aproximadamente el 50 por
ciento de los pacientes, el dolor se irradia a la parte posterior [ 2 ]. El dolor persiste durante varias
horas o das y puede ser aliviado parcialmente por sentarse o inclinarse hacia delante. (Ver "La
etiologa de la pancreatitis aguda" .)
Aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes han asociado nuseas y los vmitos que
pueden persistir durante varias horas [ 3 ].

Los pacientes con pancreatitis aguda grave pueden tener disnea debido a la inflamacin
diafragmtica secundaria a pancreatitis, derrame pleural, o sndrome de distrs respiratorio del
adulto. (Ver "La prediccin de la severidad de la pancreatitis aguda", en la seccin La clasificacin
de la pancreatitis aguda" y "sndrome de dificultad respiratoria aguda: caractersticas clnicas y
diagnstico en los adultos", en la seccin "Caractersticas clnicas ' .)
Aproximadamente del 5 al 10 por ciento de los pacientes con pancreatitis aguda grave puede tener
la enfermedad indolora y tienen hipotensin inexplicable (por ejemplo, postoperatorio y los
pacientes crticamente enfermos, pacientes en dilisis, intoxicacin por organofosforados, y la
enfermedad del legionario) [ 4-6 ]. (Ver "La sepsis y el sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica: Definiciones, la epidemiologa y el pronstico" y "Definicin, clasificacin, etiologa y
fisiopatologa del shock en los adultos" y "enfermedad gastrointestinal en pacientes en dilisis",
seccin "pancreatitis" y "organofosforados y el envenenamiento por carbamato " y " clnica y
diagnstico de la infeccin por Legionella " .)
Examen fsico - Los hallazgos fsicos varan dependiendo de la severidad de la pancreatitis
aguda. En los pacientes con pancreatitis aguda leve, el epigastrio puede estar sensible a la
palpacin mnimamente. Por el contrario, en pacientes con pancreatitis grave, puede ser
significativo dolor a la palpacin en el epigastrio o ms difusa sobre el abdomen. (Ver "Evaluacin
del adulto con dolor abdominal" .)
Los pacientes pueden tener la distensin abdominal y el intestino hipoactivo sonidos debido a un
leo secundaria a la inflamacin ( imagen 1 ).
Los pacientes pueden tener ictericia escleral debido a la ictericia obstructiva por coledocolitiasis o
edema de la cabeza del pncreas. (Ver "Enfoque diagnstico de los adultos con ictericia o
hiperbilirrubinemia asintomtica" y "Coledocolitiasis: Las manifestaciones clnicas, diagnstico y
gestin", en la seccin "Las manifestaciones clnicas ' .)
Los pacientes con pancreatitis severa pueden tener fiebre, taquipnea, hipoxemia e hipotensin. En
un 3 por ciento de los pacientes con pancreatitis aguda, decoloracin o equimosis se puede
observar en la regin periumbilical (signo de Cullen) oa lo largo del flanco (Grey-Turner signo
( imagen 2 )) [ 7 ]. Estos resultados, aunque no especfica, sugieren la presencia de hemorragia
retroperitoneal en la configuracin de la necrosis pancretica [ 8 ]. (Ver "Evaluacin del adulto con
dolor abdominal en el servicio de urgencias", en la seccin "La exploracin fsica ' y ' curso de la
enfermedad" a continuacin).
En casos raros, los pacientes pueden tener necrosis grasa subcutnea o nodular paniculitis
( imagen 1 ) [ 9,10 ]. Estas lesiones son ndulos de color rojo dolorosas que ocurren con frecuencia
en las extremidades distales, pero pueden ocurrir en otros lugares. (Ver"Paniculitis:
Reconocimiento y diagnstico", en la seccin de "destruccin enzimtica ' ).
El paciente tambin puede tener hallazgos sugestivos de la etiologa subyacente ( tabla 1 ). Como
ejemplos, hepatomegalia pueden estar presentes en pacientes con pancreatitis alcohlica,
xantomas en la pancreatitis hiperlipidemia, y edema de la partida en pacientes con paperas
( cuadro 2 y cuadro 3 ). (Ver "La etiologa de la pancreatitis aguda" y "pancreatitis aguda
hipertrigliceridemia inducida", en la seccin "Caractersticas clnicas ' y " epidemiologa,
manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento de las paperas ", en la seccin" Caractersticas
clnicas' .)

DESCUBRIMIENTOS DE LABORATORIO
Las enzimas pancreticas y productos - Temprano en el curso de la pancreatitis aguda, se
produce una ruptura en el acoplamiento de la sntesis-secrecin de enzimas digestivas
pancreticas; sntesis contina mientras que hay un bloqueo de la secrecin. Como resultado, las
enzimas digestivas de fugas fuera de las clulas acinares travs de la membrana basolateral en el
espacio intersticial y luego entran en la circulacin sistmica. (Ver "La patognesis de la
pancreatitis aguda", en la seccin de 'activacin de enzimas proteolticas Intraacinar' ).
Suero amilasa - amilasa srica se eleva de 6 a 12 horas de la aparicin de pancreatitis aguda. La
amilasa tiene una corta vida media de aproximadamente 10 horas y en los ataques no complicadas
vuelve a la normalidad dentro de tres a cinco das. Serum elevacin de la amilasa de mayor que
tres veces el lmite superior de lo normal tiene una sensibilidad para el diagnstico de la
pancreatitis aguda del 67 al 83 por ciento y una especificidad del 85 a 98 por ciento [ 11 ].
Sin embargo, las elevaciones de la amilasa en suero a ms de tres veces el lmite superior de la
normalidad no se pueden ver en aproximadamente 20 por ciento de los pacientes con pancreatitis
alcohlica debido a la incapacidad del parnquima para producir amilasa, y en 50 por ciento de los
pacientes con asociada a la hipertrigliceridemia pancreatitis como triglicridos interfiere con el
ensayo de amilasa [ 12 ]. Dada la corta vida media de la amilasa, el diagnstico de la pancreatitis
aguda puede pasarse por alto en los pacientes que presentan> 24 horas despus del inicio de la
pancreatitis. Adems, las elevaciones de la amilasa srica no son especficos para la pancreatitis
aguda y pueden ser vistos en otras condiciones ( tabla 2 ). (Vase "Aproximacin al paciente con
niveles sricos de amilasa o lipasa elevada" .)
Serum lipasa - lipasa en suero tiene una sensibilidad y especificidad para la pancreatitis aguda
que van desde 82 hasta 100 por ciento [ 11 ]. Lipasa srica aumenta de cuatro a ocho horas de la
aparicin de los sntomas, los picos a las 24 horas, y vuelve a la normalidad dentro de 8 a 14 das
[ 13 ].
Elevaciones de lipasa se producen antes y duran ms tiempo en comparacin con las elevaciones
de la amilasa y por lo tanto son especialmente tiles en pacientes que presentan> 24 horas
despus de la aparicin del dolor [ 14 ]. Lipasa en suero tambin es ms sensible en comparacin
con la amilasa en pacientes con pancreatitis secundaria a alcohol.
Sin embargo, tambin se han reportado elevaciones no especficos de la lipasa ( tabla 3 )
[ 11,15 ]. (Vase "Aproximacin al paciente con niveles sricos de amilasa o lipasa elevada" .)
Otras enzimas y productos - pptido de activacin del tripsingeno (TAP), un pptido de cinco
aminocidos que se escinde de tripsingeno para producir tripsina activa, es elevado en la
pancreatitis aguda. Puesto que la activacin de la tripsina es probable un evento temprano en la
patognesis de la pancreatitis aguda, TAP puede ser til en la deteccin de pancreatitis aguda
temprana y como predictor de la severidad de la pancreatitis aguda [ 16-19 ]. (Ver "La prediccin de
la severidad de la pancreatitis aguda", en la seccin "Otros marcadores sricos ' ).
Los niveles urinarios y suero tripsingeno-2 se encuentra elevado en la pancreatitis aguda
temprana. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales para determinar su papel en el
diagnstico de la pancreatitis aguda [ 16,18,20-23 ]. (Ver "Post-colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE) pancreatitis", en la seccin de "diagnstico" .)

Otras enzimas digestivas pancreticas que se escapan hacia la circulacin sistmica y se

encuentran elevados en suero incluyen tripsina, fosfolipasa, carboxipeptidasa, lipasa carboxilster,
colipasa, y isoamilasa pancretica.
Los marcadores de la activacin inmune - La activacin de los granulocitos y macrfagos en
los resultados de pancreatitis aguda en la liberacin de un nmero de citoquinas y mediadores de
la inflamacin. Pancreatitis aguda se asocia con elevaciones en la protena C-reactiva (CRP), la
interleucina (IL) -6, IL-8, IL-10, factor de necrosis tumoral (TNF), y PMN elastasa [ 24 ]. Un nivel de
CRP por encima de 150 mg / dl a las 48 horas est asociado con pancreatitis grave. (Ver "La
prediccin de la severidad de la pancreatitis aguda", seccin "protena C reactiva ' ).
Otros hallazgos de laboratorio - Los pacientes con pancreatitis pueden tener leucocitosis y un
hematocrito elevado de hemoconcentracin debido a la extravasacin de lquido intravascular en
tercer espacios. Las anormalidades metablicas incluyendo el nitrgeno de urea elevada en sangre
(BUN), hipocalcemia, hiperglucemia y la hipoglucemia tambin puede ocurrir. (Ver "La patognesis
de la pancreatitis aguda", seccin en "respuesta sistmica" y "La hipoglucemia en los adultos: Las
manifestaciones clnicas, definicin y causas", seccin en "La hipoglucemia en la
diabetes" y "cetoacidosis diabtica y el estado hiperosmolar hiperglucmico en adultos: Clinical
caractersticas , la evaluacin y el diagnstico ", apartado de los" factores precipitantes ' ).
IMAGEN - Varias caractersticas puede verse en las imgenes en pacientes con pancreatitis
aguda.
Abdominales y radiografas de trax - Los hallazgos radiolgicos en el rango de pancreatitis
aguda sin complicaciones en la enfermedad leve a leo localizada de un segmento del intestino
delgado (bucle de centinela) o el signo de corte de colon en una enfermedad ms grave ( imagen
1 ). El colon cortar signo refleja una escasez de aire en la distal de colon a la flexura esplnica
debido a espasmo funcional del colon descendente secundaria a la inflamacin de pncreas. Una
apariencia de vidrio esmerilado puede indicar la presencia de una acumulacin de lquido
peripancretica aguda ( tabla 4 ). (Ver 'Las complicaciones locales' abajo.)
Aproximadamente un tercio de los pacientes con pancreatitis aguda tienen anormalidades visibles
en la radiografa de trax como la elevacin de un hemidiafragma, derrame pleural, atelectasia
basal, infiltrados pulmonares, o el sndrome de dificultad respiratoria aguda [ 25 ].
La ecografa abdominal - En pacientes con pancreatitis aguda, el pncreas aparece de manera
difusa y ampliada hipoecoica en la ecografa abdominal. Los clculos biliares pueden ser
visualizadas en la vescula o el conducto biliar ( imagen 3 ). (Ver"Coledocolitiasis: Las
manifestaciones clnicas, diagnstico y gestin", en la seccin 'ecografa abdominal' .)
Peripancretica fluido aparece como una coleccin anecoica en la ecografa abdominal. Estas
colecciones pueden demostrar ecos internos en el contexto de la necrosis pancretica ( tabla
4 ). (Ver 'Las complicaciones locales' abajo.)
Sin embargo, en aproximadamente 25 a 35 por ciento de los pacientes con pancreatitis aguda, gas
intestinal debido a un leo se opone a la evaluacin del pncreas o el conducto biliar
[ 16 ]. Adems, la ecografa no puede delinear claramente propagacin extrapancretico de
inflamacin pancretica o identificar la necrosis dentro del pncreas.

La tomografa computarizada abdominal - tomografa computarizada abdominal con contraste

(TC) los resultados de la pancreatitis edematosa intersticial aguda ( imagen 4 ) incluyen la
ampliacin focal o difuso del pncreas con realce heterogneo con contraste intravenoso.
La necrosis de tejido pancretico es reconocida como la falta de mejora despus de la
administracin de contraste intravenoso ( imagen 5 ).
Si se realiza tres o ms das despus de la aparicin de dolor abdominal, tomografa
computarizada con contraste puede establecer de forma fiable la presencia y extensin de la
necrosis pancretica y las complicaciones locales y predecir la gravedad de la enfermedad ( tabla
4 ). (Ver '' Las complicaciones locales a continuacin y "Prediccin de la severidad de la
pancreatitis aguda", en la seccin 'TC' y "La prediccin de la severidad de la pancreatitis aguda",
seccin "ndice de severidad CT ' .)
Un clculos en el coldoco en ocasiones puede ser visualizado en la TC abdominal con
contraste. Una masa pancretica se puede observar en los pacientes con un cncer de pncreas
subyacente, y la dilatacin difusa del conducto pancretico o una lesin qustica puede verse en
pacientes con una neoplasia mucinoso papilar intraductal o neoplasia qustica. (Ver "La etiologa de
la pancreatitis aguda", seccin "La obstruccin mecnica ampular" y "neoplasia papilar mucinosa
intraductal del pncreas (TPMI): fisiopatologa y manifestaciones clnicas", seccin "La
presentacin clnica" y "Las manifestaciones clnicas, diagnstico y estadificacin de cncer de
pncreas exocrino ", en la seccin" La presentacin clnica ' .)
La resonancia magntica - En la RM T1 ponderado imgenes con supresin de grasa, difusa o
focal de la ampliacin de la glndula pancretica puede verse en pacientes con pancreatitis aguda
y los mrgenes del pncreas puede ser borrosa. Debido al edema pancretico, la intensidad de la
seal del parnquima pancretico podra ser hipointensa en relacin con el hgado en las imgenes
ponderadas en T1, e hiperintensa en las imgenes ponderadas en T2. En imgenes por resonancia
magntica realzada con contraste (MRI), la insuficiencia de la parnquima pancretico para
mejorar indica la presencia de necrosis pancretica.
MRI tiene una mayor sensibilidad para el diagnstico de la pancreatitis aguda temprana en
comparacin con la TC abdominal con contraste y se puede caracterizar mejor los conductos y las
complicaciones de la pancreatitis aguda [pancreticas y biliares 26-28 ].Cholangiopancreatogram
resonancia magntica (CPRM) es comparable a endoscpica cholangiopancreatogram retrgrada
(ERCP) para la deteccin de coledocolitiasis [ 29 ]. MRI tiene la ventaja de no requerir la radiacin,
y gadolinio tiene un menor riesgo de nefrotoxicidad en comparacin con contraste yodado
[ 28,30,31 ]. Adems, en pacientes con insuficiencia renal, un MRI nonenhanced puede identificar
la necrosis pancretica.
Sin embargo, MRI tiene la desventaja de ser dependiente del operador, con la consiguiente
variabilidad en la calidad y la tcnica y su uso est limitado por la presencia de la experiencia y
disponibilidad local. Adems, la RM tiene un mayor tiempo de barrido en comparacin con la TC,
por lo que es ms difcil de realizar en pacientes crticamente enfermos.
(Ver "La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica: Indicaciones, preparacin del paciente y
las complicaciones" y "colangiopancreatografa por resonancia magntica", seccin sobre 'El uso
clnico " y " Coledocolitiasis: Las manifestaciones clnicas, diagnstico y manejo ", apartado de'
caractersticas de la prueba de imagen ' .)

DIAGNSTICO - El diagnstico de pancreatitis aguda se debe sospechar en un paciente con

inicio agudo de un dolor persistente, intenso en epigastrio, con dolor a la palpacin en el examen
fsico.
El diagnstico de la pancreatitis aguda requiere la presencia de dos de los tres criterios siguientes:
inicio agudo de dolor persistente, intenso epigstrico menudo irradia a la espalda, elevacin de la
lipasa y amilasa srica de tres veces o mayor que el lmite superior de lo normal, y hallazgos
caractersticos de la pancreatitis aguda en las imgenes (tomografa computada con contraste
[TC], resonancia magntica de imagen [RM], o ultrasonografa transabdominal)
[ 32 ]. (Ver 'Imaging' ms arriba).
En pacientes con dolor abdominal caracterstico y elevacin de la lipasa y amilasa srica tres veces
o mayor que el lmite superior de lo normal, no se requiere formacin de imgenes para establecer
el diagnstico de la pancreatitis aguda.
En los pacientes con dolor abdominal que no es caracterstico de la pancreatitis aguda o amilasa o
lipasa niveles sricos de que se supere ms de tres veces el lmite superior de lo normal, o en los
que el diagnstico es incierto, realizamos imagen abdominal con un TAC abdominal con contraste
para establecer el diagnstico de la pancreatitis aguda y para excluir otras causas de dolor
abdominal agudo. En los pacientes con alergia al contraste grave o insuficiencia renal, se realiza
una resonancia magntica abdominal sin gadolinio.
La evaluacin diagnstica
Los estudios de laboratorio - elevaciones de la lipasa y amilasa srica a tres veces o mayor que
el lmite superior de la normalidad es sugerente de la pancreatitis aguda. Evaluamos los niveles de
lipasa y amilasa. Lipasa sigue siendo elevada durante un periodo de tiempo ms largo y tiene una
especificidad ms alta en comparacin con la amilasa. (Ver 'La lipasa srica' arriba y 'amilasa
srica' ms arriba).
Adems, un recuento sanguneo completo, electrolitos, alanina aminotransferasa (ALT), aspartato
aminotransferasa (AST), bilirrubina, calcio, albmina y deben obtenerse para descartar otras
causas de dolor abdominal agudo. Una prueba de embarazo se debe realizar en todas las mujeres
en edad de procrear. (Ver "diagnstico diferencial" a continuacin).
Imaging - La presencia de la ampliacin focal o difuso del pncreas en la TC abdominal con
contraste o la RM es sugerente de la pancreatitis aguda. (Ver 'tomografa computarizada
abdominal' arriba y 'La resonancia magntica " ms arriba).
Diagnstico diferencial - El diagnstico diferencial de la pancreatitis aguda incluye otras causas
de dolor abdominal epigstrico. La pancreatitis aguda puede distinguirse de estas causas sobre la
base de las caractersticas clnicas y estudios de laboratorio. Sin embargo, en algunos casos, si el
diagnstico de la pancreatitis aguda es todava est en duda, realizamos una tomografa
computarizada abdominal con contraste (TC) para una evaluacin adicional. (Ver '' Caractersticas
clnicas anteriores y '' El examen fsico por encima y '' Los estudios de laboratorio anteriores
y 'tomografa abdominal' ms arriba).
enfermedad de lcera pptica - Los pacientes pueden tener una historia de dolor epigstrico
desde hace mucho tiempo que suele ser intermitente. El dolor no irradia a la parte
posterior. Los pacientes pueden tener un historial de Medicamentos antiinflamatorios no

esteroideos (AINE) o usar una infeccin previa por Helicobacter pylori . En pruebas de
laboratorio, los pacientes con lcera pptica tienen una amilasa y lipasa
normales. (Ver "lcera pptica: manifestaciones clnicas y diagnstico" .)
La coledocolitiasis o colangitis - Los pacientes con coledocolitiasis y colangitis pueden tener
un historial de clculos biliares o la manipulacin biliar tales como la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE). Aminotransferasa alanina en suero (ALT) y aspartato
aminotransferasa (AST) concentraciones son tpicamente elevadas temprano en el curso de
la obstruccin biliar. Ms tarde, los pacientes tienen aumento de la bilirrubina srica, fosfatasa
alcalina, superior a las elevaciones de la ALT y AST en suero.Amilasa y lipasa en suero son
normales. (Ver "colangitis aguda", en la seccin "Las manifestaciones
clnicas" y "Coledocolitiasis: Las manifestaciones clnicas, diagnstico y gestin", en la
seccin "Las manifestaciones clnicas ' .)
colecistitis - Los pacientes con colecistitis aguda tpicamente se quejan de dolor abdominal,
con mayor frecuencia en el cuadrante superior derecho o epigastrio que puede irradiarse
hacia el hombro derecho o la espalda. A diferencia de los pacientes con pancreatitis aguda,
los pacientes con colecistitis aguda experimentan comnmente aumento de las molestias,
mientras que el rea alrededor de la fosa de la vescula biliar se palpa y pueden tener un
arresto inspiratorio asociado (signo de Murphy). Elevaciones leves en las aminotransferasas
sricas y amilasa, adems de la hiperbilirrubinemia pueden ser vistos, pero amilasa o lipasa
elevaciones de ms de tres veces el lmite superior de la normalidad no se asocian
generalmente con colecistitis. Una TC abdominal muestra edema de la pared de la vescula
biliar y de trenzado pericolecstico ( imagen 6 ). (Ver "colecistitis aguda: patogenia,
caractersticas clnicas y el diagnstico", en la seccin '' Las manifestaciones
clnicas y "colecistitis aguda: patogenia, caractersticas clnicas y el diagnstico", en la
seccin "diagnstico" .)
perforado vscera - Los pacientes con una vscera perforada se presentan con dolor
abdominal inicio repentino y tienen signos peritoneales con vigilancia, la rigidez y el dolor de
rebote que no estn asociados con la pancreatitis aguda. Los pacientes pueden tener una
amilasa elevada pero elevaciones son poco probable que sea tres veces el lmite superior
normal. En la radiografa de trax en posicin vertical y pelculas abdominal y TAC abdominal,
aire libre puede ser visto. Otros resultados posibles en la TC abdominal abarcan lquido libre,
flemn, y la patologa de la pared intestinal con la inflamacin adyacente ( 7 imagen y la
imagen 8 ).
Obstruccin intestinal - Los pacientes con obstruccin intestinal tienen dolor abdominal con
la anorexia, vmitos, constipacin o estreimiento y la elevacin de la amilasa y la lipasa
srica. Estos pacientes pueden tener antecedentes de cirugas abdominales previas o la
enfermedad de Crohn. En el examen fsico, los pacientes pueden tener cicatrices quirrgicas
previas o hernias. En TAC abdominal, adems de bucles intestinales dilatadas con niveles de
lquido del aire, la etiologa y el sitio de la obstruccin (punto de transicin) se pueden ver
( imagen 9 ). (Ver "Epidemiologa, caractersticas clnicas y diagnstico de obstruccin del
intestino delgado mecnica en adultos" .)
La isquemia mesentrica - En pacientes con isquemia mesentrica, el dolor es a menudo
periumbilical y fuera de proporcin con los hallazgos en el examen fsico. Los pacientes
pueden tener factores de riesgo para la isquemia mesentrica, como la edad avanzada, la
aterosclerosis, arritmias cardacas, enfermedad valvular cardiaca severa, infarto de miocardio

reciente, y los tumores malignos intraabdominal. Aunque los pacientes pueden tener
elevaciones de la amilasa o lipasa por lo general son menos marcadas que las elevaciones
visto en la pancreatitis aguda. En Tomografa computarizada del abdomen puede haber
engrosamiento de la pared intestinal focal o segmentaria o neumatosis intestinal con gas de la
vena porta ( imagen 10 ). Adems, trombosis arterial o venosa o infartos hepticas o
esplnicas se pueden ver. (Ver "trombosis mesentrica venosa en adultos", seccin
"Presentaciones clnicas" y "la isquemia mesentrica no oclusiva", seccin "Caractersticas
clnicas" y "oclusin arterial mesentrica aguda", seccin "Caractersticas clnicas" y "Visin
general de la isquemia intestinal en adultos ", en la seccin" caractersticas clnicas ' ).
Hepatitis - Los pacientes tienen dolor agudo en el cuadrante superior derecho, anorexia y
malestar general. Los pacientes tambin pueden notar orina oscura, heces acholic, ictericia y
prurito. En la exploracin fsica, los pacientes con hepatitis aguda tienen ictericia esclertica y
hepatomegalia dolorosa. Los estudios de laboratorio son notables por elevaciones
importantes de las transaminasas sricas (generalmente> 1000 int. Unidades / dL), suero
total y bilirrubina directa, fosfatasa alcalina y con amilasa y lipasa normales. (Ver "Descripcin
general de la infeccin por hepatitis A virus en adultos", en la seccin "Evaluacin
clnica" y "Las manifestaciones clnicas y la historia natural de la infeccin por virus de la
hepatitis B", en la seccin "La hepatitis aguda ' .)
En los pacientes que presentan una amilasa o lipasa elevada y sin dolor abdominal, el diagnstico
diferencial es amplio ( tabla 2 y tabla 3 ). Este tema se trata por separado. (Vase "Aproximacin al
paciente con niveles sricos de amilasa o lipasa elevada" .)
Establecer el diagnstico etiolgico - Una vez establecido el diagnstico de la pancreatitis
aguda, la etiologa subyacente debe ser determinado ( tabla 1 ). Una aproximacin a la
identificacin de la causa de la pancreatitis aguda se discute en detalle por separado.(Ver "La
etiologa de la pancreatitis aguda", en la seccin "La determinacin de la etiologa de la pancreatitis
aguda ' .)
HISTORIA NATURAL Y COMPLICACIONES - Los pacientes con pancreatitis aguda
generalmente se presentan con inicio agudo de dolor abdominal epigstrico y la amilasa y lipasa
srica elevada. Con un tratamiento de apoyo, la mayora de los pacientes se recuperan sin
complicaciones locales o sistmicas o insuficiencia orgnica y no tienen ataques recurrentes. Sin
embargo, una pequea proporcin de pacientes con pancreatitis aguda tienen necrosis del
pncreas o tejido peripancretica y complicaciones debido a la pancreatitis. Estos pacientes tienen
una alta mortalidad global.
Curso de la enfermedad - Aproximadamente el 85 por ciento de los pacientes con pancreatitis
aguda tienen pancreatitis edematosa intersticial aguda caracterizada por un agrandamiento del
pncreas debido a edema inflamatorio [ 3 ]. Aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes con
pancreatitis necrotizante con necrosis del parnquima pancretico, el tejido peripancretica, o
ambos ( tabla 4 ).
En la mayora de los pacientes con pancreatitis aguda, la enfermedad es de gravedad leve y los
pacientes se recuperan en tres a cinco das sin complicaciones o la insuficiencia de rganos. Sin
embargo, el 20 por ciento de los pacientes con pancreatitis aguda moderadamente grave o grave
con complicaciones locales o sistmicas o insuficiencia de rganos. (Ver 'Las complicaciones
locales' abajo y "complicaciones sistmicas ' ms adelante y " La falla de rganos " a continuacin).

La mortalidad global en la pancreatitis aguda es de aproximadamente 5 por ciento con una menor
mortalidad en pacientes con pancreatitis intersticial en comparacin con aquellos con pancreatitis
necrotizante (3 frente a 17 por ciento) [ 3 ].
Los pacientes con pancreatitis aguda pueden tener ataques recurrentes de pancreatitis aguda y
tambin pueden desarrollar pancreatitis crnica [ 33,34 ]. En un meta-anlisis de 14 estudios, que
incluy 8492 pacientes con pancreatitis aguda, la prevalencia combinada de la pancreatitis aguda
recurrente y pancreatitis crnica eran 22 y 10 por ciento, respectivamente [ 34 ]. La prevalencia de
la pancreatitis crnica tras el primer episodio y con pancreatitis aguda recurrente fueron 10 y 36 por
ciento, respectivamente. Sin embargo, hubo una variabilidad significativa en las estimaciones de
prevalencia agrupados basados en el diseo de los estudios primarios incluidos en el anlisis. En
el anlisis de subgrupos, la prevalencia de la pancreatitis crnica en individuos con antecedentes
de tabaquismo o el consumo de alcohol fueron 65 y 61 por ciento, respectivamente. El riesgo de
progresin de aguda a la pancreatitis crnica fue mayor en los hombres en comparacin con las
mujeres despus de controlar la edad y la gravedad de la pancreatitis aguda (odds ratio 0,12
mujeres, 95% IC 0,02-0,2).
Las complicaciones locales - Las complicaciones locales de la pancreatitis aguda incluyen la
entrega aguda peripancretica fluido ( imagen 11 ), seudoquistes pancreticos, coleccin necrtica
aguda ( imagen 12 ), y la necrosis de paredes-off ( tabla 4 ).
Mientras que las acumulaciones de lquido peripancreticos agudas y colecciones necrticas
agudas pueden desarrollar menos de cuatro semanas despus de la aparicin de pancreatitis,
pseudoquistes pancreticos y amurallada de la necrosis por lo general ocurre> 4 semanas despus
del inicio de la pancreatitis aguda.
Ambas colecciones lquidas necrticas agudas y tapiado de necrosis pueden infectarse. La gestin
de la necrosis pancretica infectada ( imagen 13 ) se discute en detalle por
separado. (Ver "desbridamiento pancretico", en la seccin 'necrosis pancretica infectada.)
Trombosis venosa Portosplenomesenteric (PSMVT) se desarrolla en aproximadamente el 50 por
ciento de los pacientes con pancreatitis aguda necrosante y es rara en la ausencia de necrosis
[ 35,36 ]. Las complicaciones de la PSMVT son poco frecuentes en los pacientes con pancreatitis
aguda. En otro estudio que incluy a 45 pacientes con trombosis venosa esplcnica en pacientes
con pancreatitis aguda de los cuales 17 (38 por ciento) fueron tratados con anticoagulantes,
aunque el uso de anticoagulantes no se asoci con sangrado importante, tambin hubo ninguna
diferencia significativa en las tasas de recanalizacin [ 37 ].
Las complicaciones sistmicas - De acuerdo con la clasificacin de Atlanta revisada de la
pancreatitis aguda, una complicacin sistmica de la pancreatitis aguda se define como una
exacerbacin de una comorbilidad subyacente (por ejemplo, enfermedad de las arterias coronarias
o enfermedad pulmonar crnica) [ 32 ].
Insuficiencia de rganos - En la clasificacin de Atlanta, insuficiencia orgnica es una entidad
distinta separada de una complicacin sistmica [ 32 ]. Resultados de la inflamacin del pncreas
en la activacin de una cascada de citocinas que se manifiesta clnicamente como un sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). Los pacientes con SIRS persistentes estn en riesgo de
fallo de uno o ms rganos. La insuficiencia de rganos (insuficiencia respiratoria aguda, shock e
insuficiencia renal) puede ser transitoria, la resolucin de un plazo de 48 horas en pacientes con

pancreatitis moderadamente grave o persistente durante> 48 horas en pacientes con pancreatitis

aguda grave ( tabla 5 ). (Ver "La sepsis y el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica:
Definiciones, la epidemiologa y el pronstico", en la seccin Definiciones ).
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "lo bsico" y "Ms all de lo bsico." Las piezas de la educacin del paciente Basics
estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responda a las cuatro o
cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son
las mejores para los pacientes que desean una visin general y que prefieren, materiales de lectura
corta y fcil de. Ms all de que el paciente Fundamentos piezas de educacin son ms largos,
ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y
son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos
con la jerga mdica.
Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos
a imprimir o correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de
educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del
paciente" y la palabra clave (s) de inters.)
Conceptos bsicos de los temas (ver "Informacin del paciente: La pancreatitis (The
Basics)" )
Ms all de los temas Conceptos bsicos (ver "Informacin del paciente: La pancreatitis
aguda (aparte de las bsicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La mayora de los pacientes con pancreatitis aguda tienen un inicio agudo de dolor
abdominal superior grave. Los pacientes pueden haber asociado nuseas y vmitos. En el
examen fsico, los pacientes tienen dolor abdominal a la palpacin. Los pacientes con
pancreatitis aguda grave pueden tener fiebre, taquipnea, taquicardia, hipoxemia e
hipotensin. (Ver '' Caractersticas clnicas anteriores y 'El examen fsico " ms arriba).
temprana en el curso de la pancreatitis aguda, enzimas pancreticas de fugas fuera de las
clulas acinares en el espacio intersticial y luego la circulacin sistmica. Los pacientes con
pancreatitis aguda pueden por lo tanto tienen elevaciones agudas de la amilasa y lipasa,
adems de otras enzimas pancreticas, productos de degradacin y mediadores
inflamatorios. (Ver '' Los hallazgos de laboratorio ms arriba).
El diagnstico de pancreatitis aguda se define por la presencia de dos de los siguientes:
inicio agudo de dolor persistente, intenso epigstrico menudo irradia a la espalda, elevacin
de la lipasa y amilasa srica de tres veces o mayor que el lmite superior de lo normal, o
hallazgos caractersticos de la pancreatitis aguda en las imgenes (tomografa con contraste
computarizada, resonancia magntica o ecografa transabdominal). (Ver "diagnstico" ms
arriba).
La lipasa srica tiene una sensibilidad ligeramente ms alta para la pancreatitis aguda, y las
elevaciones se producen antes y durar ms tiempo en comparacin con elevaciones de la
amilasa. Por lo tanto, la lipasa en suero es especialmente til en pacientes que presentan
tarde para el mdico. Lipasa en suero tambin es ms sensible en comparacin con la
amilasa en pacientes con pancreatitis secundaria a alcohol. (Ver 'La lipasa srica' arriba
y "Aproximacin al paciente con niveles sricos de amilasa o lipasa elevada" .)

En pacientes con dolor abdominal caracterstico y elevacin de la lipasa y amilasa srica

tres veces o mayor que el lmite superior de lo normal, no se requiere formacin de imgenes
para establecer el diagnstico de la pancreatitis aguda. En pacientes con dolor abdominal que
no es caracterstico para la pancreatitis aguda o una amilasa srica y / o actividad de la lipasa
que es inferior a tres veces el lmite superior de la normalidad, que realizan las imgenes
abdominales con una tomografa computarizada abdominal con contraste para establecer el
diagnstico de la pancreatitis aguda y para excluir otras causas de dolor abdominal
agudo . (Ver 'tomografa computarizada abdominal' arriba y 'El diagnstico diferencial' ms
arriba).
Aproximadamente el 85 por ciento de los pacientes con pancreatitis aguda tienen
pancreatitis aguda intersticial edematosa ( imagen 4 ), caracterizada por un agrandamiento
del pncreas debido a edema inflamatorio. Aproximadamente el 15 por ciento de los
pacientes tienen pancreatitis necrotizante ( imagen 5 ) con necrosis del parnquima
pancretico, el tejido peripancretica, o ambos. (Ver 'curso de la enfermedad " ms arriba).
En la mayora de los pacientes con pancreatitis aguda, la enfermedad es de gravedad leve y
los pacientes se recuperan en tres a cinco das sin complicaciones o la insuficiencia de
rganos. Sin embargo, el 20 por ciento de los pacientes con pancreatitis aguda
moderadamente grave o grave con complicaciones locales o sistmicas o insuficiencia de
rganos. (Ver "Historia natural y complicaciones ' anteriores.)
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revelaciones
Revelaciones: Shanti Swaroop Vege, MD . No hay nada que divulga David C. Whitcomb, MD, PhD Consultor /
Asesor Juntas: Abbvie [Insuficiencia pancretica exocrina (pancrealipasa)]. Titular de la patente: SMART-MD
[pancreatitis hereditaria (pruebas genticas)]. La equidad Propiedad / Opciones de Acciones:. SMART-MD Ambry
Gentica [pruebas genticas] Shilpa Grover, MD, MPH nada que revelar.
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando
se encuentran, estos son abordados por proceder a la instruccin a travs de un proceso de revisin de varios
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