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NDICE
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5.1
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5.3
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6.2
6.3
7.
7.1
7.2
8.
8.1
8.2

9.
9.1
9.2
10.
10.1
10.2

Introduccin
Objetivo
mbito de aplicacin
Polticas
Meta 1. Identificar correctamente a los pacientes ANTES de cada
procedimiento
Objetivo de la meta 1
Polticas para asegurar la precisin de la identificacin del paciente
Polticas para el uso de dos datos (identificadores del paciente)
Meta 2. Mejorar la comunicacin efectiva entre profesionales de la
salud. (En rdenes verbales o telefnicas)
Objetivo de la meta 2
Polticas que aseguren la precisin de las rdenes verbales y
telefnicas
Meta 3.
Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
Objetivo de la Meta 3
Polticas que guan la ubicacin, etiquetado y almacenamiento seguro
de electrlitos concentrados
Meta 4. Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento
correcto y al paciente correcto
Objetivo de la meta 4
Polticas para estandarizar el uso del protocolo universal y la lista de
verificacin institucional, a fin de asegurar el sitio correcto, el
procedimiento correcto y el paciente correcto, incluyendo
procedimientos invasivos y de alto riesgo realizados fuera de la sala
de operaciones
Meta 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin
mdica. (Lavado de manos).
Objetivo de la meta 5
Poltica para reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas al
cuidado de la salud
Meta 6. Reducir el riesgo de cadas
Objetivo de la meta 6
Polticas para la reduccin del riesgo de daos sufridos a los
pacientes por causa de cadas en el establecimiento

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1.

Introduccin

En la UMAE HE CMN S XXI adoptamos el modelo de calidad basado en la seguridad del

paciente y como parte de este modelo se encuentra en operacin el Comit de evento
Centinela en el 2011 se analizaron 96 reportes (sistema VENCERII) de los que 5 fueron
eventos centinela..
En esta UMAE consideramos a las muertes maternas como eventos centinela y las
infecciones nosocomiales como eventos adversos. Para el correcto anlisis del Sistema
Vencer es necesario conocer el presente manual y llevar cabo las medidas de proteccin que
engloban las metas internacionales.
Las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente se basan en acciones especficas
para mejorar la seguridad del paciente, identificados en polticas globales y sustentadas en el
registro del mayor nmero de eventos adversos en la atencin mdica.
Por tal motivo, la implementacin de acciones encaminadas al aseguramiento de los
procesos de atencin mdica es una prioridad, a travs de las estrategias planteadas en las
Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente, se reducirn significativamente los
eventos adversos.
2. Objetivo
El presente documento tiene como propsito establecer los lineamientos que permitan
uniformar las actividades del personal que participa en la atencin mdica, creando una
metodologa operativa en la cual sea posible reducir al mximo los riesgos para el paciente.
Difundir los conceptos de las metas internacionales a todos el personadle la UMAE
3. mbito de aplicacin
La presente gua es de aplicacin para todo el equipo multidisciplinario que participa en la
atencin mdica que se proporciona al derechohabiente y su familia en la UMAE HE CMN
S XXI Dr. Bernardo Seplveda G. del IMSS.
4. Polticas
Personal Directivo de las Unidades Mdicas
Difundir, evaluar, supervisar y asesorar la aplicacin de la presente gua al personal de
las Unidades Mdicas.
Vigilar que las acciones de seguridad se lleven a cabo dentro del marco de respeto,
irrestricto a los derechos humanos y respondan a las necesidades y expectativas de los
derechohabientes y su familia.
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Vigilar el otorgamiento de los insumos y el uso racional, sustentado en las necesidades

identificadas y prioridades establecidas, en el marco de la seguridad del paciente.
Personal de las Unidades Mdicas
Participar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la
seguridad que se proporciona a los pacientes.
Registrar la evidencia de sus intervenciones en la atencin del paciente en el Expediente
clnico y en los formatos normativos establecidos de acuerdo al mbito de su competencia
(notas mdicas, hojas de registros clnicos de fermera y notas de trabajo social).
Realizar los procedimientos tcnico-mdicos necesarios de acuerdo al mbito de su
competencia, con la finalidad de favorecer la recuperacin del estado de salud del paciente.
Considerar al paciente y su familia personas primordiales de sus acciones y brindar
atencin con oportunidad, calidad, seguridad, eficiencia, efectividad, trato amable, digno y
corts.

5. Meta 1. Identificar correctamente a los pacientes ANTES de cada procedimiento

5.1 Objetivo de la meta 1
Mejorar la precisin en la identificacin de los pacientes para prevenir errores que involucran
al paciente equivocado.
5.2 Polticas para asegurar la precisin de la identificacin del paciente
El personal del equipo multidisciplinario de la unidad mdica hospitalaria que se encuentra
relacionado con la atencin directa del paciente, deber identificar correctamente a los
pacientes sobre todo antes de:
a)

Administrar medicamentos, sangre o hemoderivados.

b)

Extraer sangre y otras muestras de anlisis clnicos.

c)

Proporcionar cualquier otro tratamiento o procedimiento.

d)

Electrolitos concentrados.

Lo anterior con la finalidad de evitar errores.

5.3 Polticas para el uso de dos datos (identificadores del paciente)

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Es indispensable el uso de al menos dos identificadores del paciente en las unidades

mdicas hospitalarias (Nombre completo y n de seguridad social).
Los datos para la identificacin correcta del paciente sern producto del interrogatorio directo
al paciente, y los datos del nmero de seguridad social sern validados en el formato Hoja
de Alta Hospitalaria 1/98 la cual contiene el sello de vigencia. En el caso de pacientes
menores de edad o pacientes que no se encuentren en condiciones de proporcionar su
nombre se recurrir a una fuente secundaria (familiar o persona legalmente responsable).
Estos dos datos para identificacin inequvoca del paciente se registrarn desde su ingreso
en una pulsera en forma legible y sin abreviaturas, de igual forma en la ficha de identificacin
que se coloque en la camilla o cama donde se encuentre el paciente.
La pulsera de identificacin se colocar en la mueca derecha del paciente, la cual
permanecer colocada durante toda su estancia en el establecimiento y deber
reemplazarse las veces que sea necesario a fin de mantenerla legible, en el caso de
pacientes con quemaduras, lesiones drmicas, amputaciones o condiciones de salud que
impidan la colocacin de la pulsera en el sitio mencionado, ser a consideracin del
profesional de la salud la eleccin del sitio con mayor visibilidad que permita la identificacin
del paciente.
En el caso de pacientes internados en la Unidad De Cuidados Intensivos, en los que no se
les coloque pulsera, cuando sean movilizados a otra rea de la UMAE se les colocara la
misma y en caso de no ser posible por las condiciones del paciente la enfermera jefe de piso
determinara en que rea de la ropa del paciente se instalara un rotulo que contenga el
nombre y el numero de seguridad social del paciente
Nunca se utilizar como identificador el nmero de cama o el servicio de adscripcin.
En caso de pacientes que lleguen a la Unidad Mdica en calidad de desconocidos, se
colocar la letra H para hombres y M para mujeres, se elaborar un nmero de seguridad
social conformado por diez dgitos, los cuales debern conservar invariablemente la siguiente
distribucin de 3 bloques separados por un guin.
-

1er bloque: En los primero 4 dgitos iniciales se registrar la fecha de ingreso (da y mes),
anteponiendo un 0 en el caso de que el dato este conformado por unidades (1-9).

2do. Bloque. En estos dos digitas intermedios se registraran las dos ltimas cifras del
ao que transcurre (ejemplo: 2012, se toma el 12)

3er bloque. En los ltimos 4 dgitos se registrar la clave 50 que identifica el Servicio de
Urgencias o Admisin Continua, enseguida se colocar el numero progresivo en dos
cifras (02) En el campo de rgimen de aseguramiento, se anotar ND (no
derechohabiente), as mismo, para los estudiantes se registra ES (Estudiante)

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Se identificarn en forma confiable e inequvoca al paciente a quien est dirigido el servicio o

tratamiento, verificando su identificacin de manera permanente sobre todo antes de realizar
cualquier procedimiento.

6.

Meta 2. Mejorar la comunicacin efectiva entre profesionales de la salud. (En

rdenes verbales o telefnicas)

6.2 Objetivo de la meta 2

Prevenir errores por rdenes verbales y telefnicas.
6.3 Polticas que aseguren la precisin de las rdenes verbales y telefnicas

Entre las comunicaciones ms propensas al error entre el personal de salud, son las rdenes
e indicaciones de atencin al paciente realizadas de forma oral o telefnica, un ejemplo es la
comunicacin de resultados de laboratorio urgentes, solicitados por el servicio de urgencias,
o las indicaciones en situaciones crticas durante una reanimacin.
En general las indicaciones mdicas verbales o telefnicas, debern ser registradas en el
expediente clnico, sin embargo, existen condiciones especiales que por su emergencia,
imposibilitan al mdico el registro de esta prctica (por ejem. paciente con paro
cardiorespiratorio, transoperatorio, etc.), en estos casos las indicaciones podrn ser en forma
verbal.
Para prevenir errores entre el personal de salud relacionado con la atencin de los pacientes,
cuando se llevan a cabo rdenes verbales y telefnicas se debern seguir los siguientes
pasos:
El personal de salud de la unidad mdica hospitalaria utilizar un proceso de intercambio en
la emisin de ordenes e indicaciones verbales o telefnicas para la atencin del paciente,
que incluya:
a)

Escribir la orden por parte del receptor,

b)

Leer la orden por parte del receptor para que

c)

El emisor confirme la indicacin de la orden.

En el caso de realizar este tipo de ordenes entre el personal de salud dentro de la sala de
operaciones o en situaciones de urgencia, cuya urgencia no permita el registro de la
indicacin, el proceso de intercambio se llevar cabo de la siguiente manera.
a)

Escuchar la orden por el receptor,

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b) Repetir la orden por el receptor para que el emisor confirme la indicacin de la

orden.
c)
Despus de la atencin del paciente se deber anotar lo indicado en las notas
mdicas y de enfermera correspondientes

7. Meta 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. (Electrlitos

concentrados)
7.1 Objetivo de la Meta 3
Prevenir errores de medicacin con electrlitos concentrados.
7.2 Polticas que guan la ubicacin, etiquetado y almacenamiento seguro de
electrlitos concentrados
Las autoridades del establecimiento han determinado cuales son las reas en donde estarn
disponibles los electrolitos concentrados: Admisin Continua, Unidad de Terapias
Avanzadas. Unidad de Trasplante Renal, Unidad de Trasplante de Medula sea,
Hemodilisis, UCI, Quirfanos, 4 pisos del bloque A, UDI y/o CADIT. e indicarn el retiro de
los mismos en el resto de los servicios de la UMAE
Los electrlitos concentrados, debern manejarse como sustancias controladas,
resguardados, etiquetados y clasificados para su fcil identificacin, con medidas de
seguridad en su almacenamiento.
Para su etiquetado cada electrlito concentrado (viales o frascos) debern ser marcados con
los siguientes colores por tipo de electrlito, para diferenciarlo de otros.
Electrlito
Cloruro de potasio: 2meq/ml 10 ml
Gluconato de calcio 10% /10ml
Fosfato de potasio
Bicarbonato de sodio
Sulfato de magnesio
Cloruro de sodio al 17.7%

Color
Rojo
Amarillo
Naranja
Azul
Verde
Morado

Los contenedores tambin se etiquetarn con el nombre y el color designado por tipo de
electrlito y otra etiqueta que diga CUIDADO ALTO RIESGO.
Cuando estn indicados estos medicamentos se verificar que se trate del paciente correcto
(dos identificadores), frmaco correcto, va correcta, dosis correcta y horario correcto antes y
durante la preparacin y ministracin de los electrolitos concentrados.
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Deber realizarse la difusin al personal relacionado con la indicacin y administracin de

medicamentos y hacer hincapi en que los electrlitos concentrados requieren dilucin
Capacitar y educar al personal calificado (mdico, enfermero, tcnico farmacutico) sobre la
importancia del riesgo de errores en la preparacin y almacenamiento de los electrlitos
concentrados.
Utilizar una bomba de infusin para administrar soluciones concentradas o en su defecto
utilizar otros dispositivos como el equipo de volmenes medidos

8. Meta 4. Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al

paciente correcto
8.1 Objetivo de la meta 4
Prevenir errores que involucren cirugas en el sitio incorrecto, con el procedimiento incorrecto
y al paciente incorrecto.
8.2
Polticas para estandarizar el uso del protocolo universal y la lista de
verificacin institucional, a fin de asegurar el sitio correcto, el procedimiento correcto
y el paciente correcto, incluyendo procedimientos invasivos y de alto riesgo realizados
fuera de la sala de operaciones
Los directivos de las Unidades Mdicas disearan estrategias para la implementacin de la
Meta 4, como una prioridad de seguridad en los establecimientos de atencin sanitaria, con
la participacin activa del equipo de salud.
La ciruga en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto y/o al paciente equivocado
son problemas que se deben eliminar, estos errores son el resultado de:
-

Comunicacin deficiente o inadecuada entre los miembros del equipo quirrgico,

Falta de participacin del paciente en el marcado del sitio, y

Ausencia de procedimientos de verificacin del sitio de la operacin.

La evaluacin inadecuada del paciente, del expediente clnico, los problemas relacionados
con la letra ilegible y el uso de abreviaturas, la falta de comunicacin abierta entre los
miembros del equipo quirrgico, entre otros son factores que de manera frecuente
contribuyen al error.
Existen dos herramientas que favorecen significativamente el cumplimiento de la Meta
Internacional 4:
a)

Protocolo Universal
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b)

Lista de verificacin

Protocolo Universal
I
Verificacin del proceso antes de la ciruga. Es muy importante corroborar la
identificacin correcta del paciente, su correlacin con el procedimiento y rea
anatmica a intervenir, adems de asegurar que se cuenta con toda la documentacin
del expediente clnico, as como los auxiliares diagnsticos y la congruencia con el
planteamiento quirrgico.
II
El marcado del sitio quirrgico, deber realizarlo el responsable del
procedimiento, con participacin del paciente estando despierto y consiente, siempre
que esto sea posible, a fin de identificar correctamente el lugar donde se desea hacer la
incisin, debe ser visible una vez que el paciente est preparado y cubierto.
El sitio quirrgico se marca en todos los casos relacionados con lateralidad
(derecho-izquierdo), estructuras mltiples (dedos de las manos y de los pies) o
niveles mltiples (columna vertebral: cervical, torcica, lumbar, sacrocoxigea);
Institucionalmente se adoptar la siguiente marca:
SMBOLO DE MARCAJE QUIRRGICO
INSTITUCIONAL
Crculo exterior al menos de 3 cm. de dimetro
aproximadamente, con un punto al centro y RJD
las iniciales
del cirujano a un lado, se marcar con violeta de
genciana y la ayuda de un hisopo o marcador grado
mdico

III
Tiempo fuera o Time out. El Cirujano es el lder y responsable para que se
aplique en forma adecuada el tiempo fuera, indica el momento en que se realiza una
pausa, esta es, antes de realizar la incisin para corroborar los principales puntos:
identificacin correcta del paciente, del procedimiento y del sitio quirrgico, se puede
ampliar con otros datos importantes, consentimiento bajo informacin, alergias, alguna
condicin especial del paciente y profilaxis con antibiticos, disponibilidad de estudios
de imagen, etc.
Lista de Verificacin
Permite registrar y documentar las acciones de aseguramiento realizadas para el paciente
quirrgico, dentro de la sala de operaciones. Este instrumento contempla tres etapas:
-

Al ingresar el paciente a la sala de operaciones

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Antes de la ciruga

Antes de que el paciente salga de la sala de operaciones.

Los aspectos a revisar en cada uno de estos apartados estn enunciados en el formato e
instructivo incluidos en este documento.
El equipo quirrgico aplicar, y firmar la Lista de Verificacin adems de incluirlo en el
expediente clnico.
El personal responsable del procedimiento, proporcionar informacin al paciente y a su
familia en el mbito de su competencia sobre la justificacin, plan teraputico, las
alternativas, los riesgos de las intervenciones quirrgicas o procedimientos invasivos a
realizar.
Es importante considerar los siguientes puntos:
Verificar la existencia de la Carta de Consentimiento bajo informacin para todas
las intervenciones quirrgicas y/o procedimientos invasivos definidos por la unidad
mdica hospitalaria
El personal responsable del procedimiento, marcar inequvocamente el sitio
(marcaje del sitio quirrgico) de la intervencin y/o procedimiento
Considerar la participacin del paciente, cuando sus condiciones de salud lo
permitan en todos los puntos del proceso de verificacin preoperatorio.
Verificar en la etapa previa al procedimiento del paciente: la intervencin
quirrgica, el sitio anatmico, instrumental, el funcionamiento del equipo de anestesia y
cualquier implante o prtesis que fuera necesario.
Realizar una pausa quirrgica o Tiempo Fuera en quirfano, antes de realizar la
incisin en el paciente, para verificar la identificacin del paciente correcto, el
procedimiento correcto, y el sitio correcto. El cirujano es el miembro del equipo
quirrgico que debe guiar este paso.
La revisin en el postoperatorio inmediato del material utilizado durante la ciruga,
etiquetado de las muestras o piezas patologa as como los cuidados especiales que
requerir el paciente

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La revisin en el postoperatorio inmediato del material utilizado durante la ciruga,

etiquetado de las muestras o piezas patologa as como los cuidados especiales que
requerir el paciente
Instructivo de llenado de la Lista de Verificacin
Todo paciente que ingrese a quirfano debe contar con el formato de Lista de
Verificacin en el expediente clnico

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La enfermera circulante es quin recaba la informacin contenida en la Lista de

Verificacin, Ciruga segura salva vidas, realizando cada una de las preguntas en voz
alta, y en la cual debern participar el o los cirujanos, el o los anestesilogos, y la
enfermera especialista (quirrgica), en cada uno de los apartados.
El equipo quirrgico (enfermera instrumentista, enfermera circulante, cirujano y
anestesilogo) debern concentrar su atencin en cada una de las preguntas y
responder con veracidad.
Al concluir el llenado de la Lista de Verificacin, a la salida del paciente de la sala
de operaciones para ingresar a la sala de recuperacin, todos los participantes debern
anotar su matrcula y firmar el documento.
No

DATO

ANOTAR
FICHA DE IDENTIFICACIN
Con letra legible y nmeros arbigos el nombre
abreviado del hospital, de acuerdo al ejemplo
siguiente: HGZMF 8 (Hospital General de Zona con
Medicina Familiar 8)

Unidad Hospitalaria

Fecha

Con nmeros arbigos del lado derecho, agregar

da, mes y ao en el que se elabor.

Nmero de Seguridad Social

Con nmeros arbigos y con letra de molde registre

los agregados.

Nombre completo del paciente

Con letra de molde, legible y sin abreviaturas

apellido paterno, apellido materno y nombre (s).
Ejemplo: Snchez Corona Luz Mara del Socorro

Edad

Con nmeros arbigos, los aos cumplidos

Sexo

Marque F cuando corresponda a femenino y M a

masculino.

Cama

Nmero de cama que corresponda. En caso de ser

paciente ambulatorio se anotar AMB

Procedimiento Quirrgico

Nombre completo con letra legible y de molde el

procedimiento a realizar. Indicar el lado que va a
ser intervenido.
Ejemplo: Amputacin supracondlea miembro
plvico izquierdo.
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No
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DATO
ANOTAR
AL INGRESAR EL PACIENTE A SALA DE OPERACIONES
Todos los incisos
De acuerdo a cada uno de los incisos, verifique y
marque con una X la respuesta correcta de acuerdo
a la pregunta realizada
(SI/NO/NO PROCEDE)
Ha confirmado el paciente su identidad, el
sitio quirrgico, procedimiento y dejado en
ayuno?

Se ha marcado el sitio quirrgico?

Se ha comprobado el funcionamiento de los

aparatos de anestesia y la medicacin
anestsica?

Se ha colocado el pulsioxmetro al paciente

y funciona?

Tiene el paciente:
Alergias conocidas?
Va area difcil/riesgo de aspiracin?
Hemorragia?

Profilaxis antibitica administrada en los

ltimos 60 minutos?

Existe
riesgo
de
enfermedad
tromboemblica? En caso de se afirmativa,
se ha iniciado la tromboprofilaxis

Cuenta con Carta de Consentimiento bajo

informacin?

ANTES DE LA CIRUGA
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Todos los incisos

Escriba con letra legible y de molde, o marque con

una X la respuesta correcta al inciso
correspondiente:

Confirma que todos los miembros del equipo

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No

DATO

ANOTAR
se hayan presentado por su nombre.

Confirmar la identidad del paciente, el sitio

quirrgico y el procedimiento.

Previsin de eventos crticos: el cirujano

identificar e informar al equipo quirrgico,
sobre la posibilidad riesgos y circunstancias
asociadas al procedimiento, y que puedan
alterar el curso de la intervencin.
Ejemplos:
Posibilidad de conversin a ciruga abierta en
procedimiento quirrgico laparoscpico.
Extensin o modificacin de la incisin
quirrgica planeada, por sangrado, tamao
de lesin tumoral, o hallazgos fortuitos, etc.
Tiempo aproximado de ciruga?
Cul es la prdida de sangre prevista (ml)
Anestesilogo, revisa si el paciente presenta
el algn problema especfico
Verificar la esterilidad del instrumental y
material de curacin que ser utilizado, a
travs de fechas de esterilizacin y de
caducidad.
Corroborar que la sala est equipada para
la realizacin del procedimiento programado.
La disponibilidad de los estudios de imagen

ANTES DE QUE EL PACIENTE SALGA DE LA SALA DE OPERACIONES

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Todos los incisos

Escriba con letra legible y de molde, o marque con

una X la respuesta correcta al inciso
correspondiente:

El personal de enfermera confirma

verbalmente nombre del procedimiento,
recuento
de
instrumental,
gasas,
compresas y agujas, as como el

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No

DATO

ANOTAR
etiquetado de las muestras de laboratorio
y patologa en voz alta incluyendo el
nombre del paciente. En caso de
observarse problemas relacionados con
el instrumental y el equipo, especificar
cules.

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Firma del Equipo Quirrgico

Todo el equipo: En caso de encontrarse

aspectos crticos de la recuperacin se
anotar en forma clara la causa inmediata
a
resolver;
Ejemplo:
Manejo
de
secreciones, hemotransfusin, estabilidad
hemodinmica.

La enfermera instrumentista, Enfermera circulante,

cirujano y anestesilogo que realicen el
procedimiento debern firmar en los rubros
correspondientes al finalizar la ciruga.

Diferencias entre el Protocolo Universal y la Lista de Verificacin

El protocolo universal est integrado por los tres pasos marcados en rojo (marcado del sitio
quirrgico, verificacin preoperatoria y tiempo fuera).
La lista de verificacin incluye la verificacin de puntos adicionales que en conjunto
completan las medidas de seguridad para el paciente quirrgico, se realizan en la sala de
operaciones y se registra en un formato para ser incluido en el expediente clnico con la firma
de todos los participantes.
Sin embargo, como se puede observar en el grfico, el Protocolo Universal esta contenido
dentro de la Lista de verificacin.

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9. Meta 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica. (Lavado

de manos)
9.1

Objetivo de la meta 5

Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica a travs de un Programa

efectivo de lavado de manos.
9.2
Poltica para reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas al cuidado de la
salud
El equipo multidisciplinario de salud difundirn la tcnica sectorial de lavado de
manos bajo las indicaciones de los 5 momentos.
Supervisin permanente de los Jefes de Servicio y Enfermera Jefe de Piso para el
cumplimiento y adherencia del personal a esta prctica.
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El personal directivo realizar la gestin para la dotacin y optimizacin de los

recursos necesarios para el lavado de manos, en el punto de atencin a los pacientes.
La Unidad de Vigilancia Epidemiolgica, realizar estudios de sombra y medir el
cumplimiento de higiene de las manos a travs de controles de observacin y
retroalimentacin del desempeo a los prestadores de servicio.
El departamento de Conservacin y Servicios Generales verificar el suministro
continuo de agua en todas las llaves/grifos, y las instalaciones necesarias para llevar a
cabo la higiene de las manos y garantizar la calidad del agua.
El departamento de Conservacin y Servicios Generales corroborar que los
depsitos de agua (tinacos) se encuentren en condiciones adecuadas de higiene, as
como el cumplimiento a un programa de limpieza peridica de estos depsitos.
El personal directivo capacitar a la totalidad del personal de la unidad mdica,
sobre la tcnica correcta y los momentos correctos para la higiene de las manos.
El personal directivo exhibir recordatorios que promuevan la higiene de las
manos en el lugar de trabajo.
El personal responsable de la atencin de los pacientes informar a los pacientes,
a sus familias y a sus visitas de los riesgos para la salud cuando ocurren fallas en una
higiene oportuna y adecuada de las manos.
El personal responsable de la atencin de los pacientes informar a los pacientes
y sus familias sobre la importancia de una mejor higiene de las manos y de participar al
preguntar al personal si se lav las manos antes del tratamiento.
Es importante sealar que la tcnica de lavado de manos se realiza en 5 momentos:
ANTES del
contacto con
el paciente

DESPUS del
contacto con
el paciente

Antes del contacto directo con el paciente

Antes de una rea antisptica o manipular un dispositivo invasivo a

pesar del uso de guantes

Despus del contacto confluidos o secreciones corporales

Despus del contacto con el paciente

Despus del contacto con objetos en el entorno del paciente.

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Tcnica de lavado de manos

Esquema de los 5 momentos para realizar el lavado de manos

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10.

Meta 6. Reducir el riesgo de cadas

10.1 Objetivo de la meta 6

Identificar, evaluar y reevaluar el riesgo de presentar una cada en todos los pacientes y
tomar las medidas preventivas correspondientes.
10.2 Polticas para la reduccin del riesgo de daos sufridos a los pacientes por
causa de cadas en el establecimiento
El personal directivo difundir al personal responsable de la atencin del paciente,
la escala para evaluar el riesgo de cadas.
El personal mdico evaluar y reevaluar el riesgo de cada en todos los pacientes
desde el primer contacto y durante su estancia hospitalaria y lo registrar en la nota e
indicaciones mdicas. La reevaluacin ser cada 24 horas o antes si se identifica algn
cambio en el estado clnico o teraputico.
El personal de enfermera de la Unidad Mdica Hospitalaria a cargo de los
pacientes, deber realizar las siguientes acciones como parte del Programa para la
Reduccin de Daos a los pacientes por causa de cadas:
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Realizar la evaluacin de riesgo de cadas con la escala de valoracin, inserta
en el instructivo de la hoja de Registros clnicos, Esquema teraputico e
Intervenciones de Enfermera, as como las acciones realizadas a los pacientes
desde su ingreso y durante su estancia hospitalaria.

Utilizar diferentes medios de comunicacin (visual, verbal y escrita para informar

al personal de salud, familiar, pacientes y visitantes, sobre el riesgo de cada, las
medidas de seguridad que se aplicarn y la participacin de cada uno de ellos
para la prevencin.

Identificar y registrar los factores de riesgo potenciales de cadas en el paciente

durante su estancia hospitalaria. (Condiciones fsicas, mentales y emocionales
del paciente, estado postoperatorio, ayuno o repos prolongado, cadas previas,
edad menor de 6 aos o mayor de 70, etc.).

Utilizar los aditamentos de seguridad dispuestos para la prevencin de cadas

de acuerdo a las condiciones especificas del paciente que aseguren la proteccin
de la integridad del paciente como:
a) Levantar los barandales de la cama,
b) Trasladar al paciente en camilla segura,
c) Sujecin en caso de ser necesario,
d) Colocar interruptor de timbre al alcance del paciente,
e) Colocar banco de altura para uso inmediato,
f)

Colocar una silla para el bao del paciente y

g) acercar aditamentos de ayuda (bastones, andadera, silla de ruedas etc.).

Registrar, desarrollar e implementar estrategias para el control y seguimiento de

la frecuencia e incidencia de cadas como parte del sistema VENCER II.

Documentar los hechos relacionados con la prevencin de cadas, as como las

intervenciones y resultados obtenidos con el plan teraputico establecido.

Reportar las fallas, descomposturas o falta de equipo que se encuentre

relacionado con la seguridad del paciente.

Para realizar una valoracin integral del paciente se incluyen algunos parmetros que
permiten identificar y calificar el riesgo de que un paciente pueda sufrir una cada.
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A nivel Institucional se utiliza la siguiente escala:
Valoracin del estado del paciente
Factores de riesgo
Limitacin fsica
Estado mental alterado
Tratamiento farmacolgico que implica riesgos
Problemas de idioma o socioculturales
Paciente sin factores de riesgo evidentes
Total de puntos

Puntos
2
3
2
2
1
10

Determinacin del grado de riesgo de cadas

Nivel de riesgo
Alto
Mediano
Bajo

Puntos
4 10
2- 3
0-1

Cdigo de color
Rojo
Amarillo
Verde

Protocolo para la Prevencin de Cadas en Pacientes Hospitalizados, Enero 2010, Secretara de Salud

Al terminar la valoracin de cada uno de los factores de riesgo, se realiza una sumatoria
obtenida y en base al resultado obtenido se clasifica y codifica por color el cual puede
utilizarse con algn identificador. La interpretacin de esta escala identifica mayor riesgo
cuando existe mayor puntaje.
La importancia adems de identificar el riesgo es tomar las medidas correspondientes para
evitar la cada del paciente
Posterior a la valoracin el personal de enfermera colocar un distintivo del color
correspondiente con base en el resultado de la valoracin.

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