SIGLAS MAIS USADAS:

Tto = tratamento
DD = diagnstico dieferencial / decbito dorsal
DL = decbito lateral
DV = decbito ventral
Rot ext = rotao externa
Rot int = rotao interna
EF = exame fsico
QC = quadro clnico
EIAS = espinha ilaca antero-superior
EIAI = espinha ilaca antero inferior
Artic = articulao
Lig = ligamentopa
ADM = arco de movimento
LCA = ligamento cruzado anterior do joelho
LCP = ligametno cruzado posterior do joelho
LCL = ligamento colateral lateral do joelho
LCM = ligamento colateral medial do joelho

NVEIS DE EVIDNCIA
PARA ESTUDOS
PROGNSTICOS
I:
II:
-

estudo prospectivo de alta qualidade

todos os pacientes incorporados ao
estudo no mesmo ponto na doena
>80% de seguimento dos participantes
do estudo
estudo retrospectivo de alta qualidade
controles no tratados de um ensaio
controlado randomizado
estudo prospectivo de menor qualidade
pacientes incorporados ao estudo em
diferentes pontos na doena
< 80% de seguimento dos participantes
do estudo
reviso sistemtica de estudos de nvel I

III: estudo de caso-controle

IV: srie de casos
V: opinio de especialista

EMBRIOLOGIA
O sistema esqueltico desenvolve-se do
mesoderma. O mesoderma de cada lado da linha
mdia forma blocos de clulas para originar os
somitos, uma srie de segmentos repetidos ao longo
do eixo do embrio. Cada somito se diferencia em
uma parte ventromedial (o esclertomo) e uma
parte dorsolateral (o dermomitomo). Por volta da
4a. semana, clulas do esclertomo tornam-se
polimorfas e formam um tecido frouxo, o
mesnquima, ou tecido conjuntivo embrionrio.
Ocorre ossificao endocondral, e com a formao
dos gomos vasculares ocorre migrao das clulas
osteoprogenitoras que se diferenciam em
osteoblastos e formam os primeiros ncleos de
ossificao (8a. semana).
Os modelos de cartilagem crescem de forma
aposicional (largura) e intersticial (comprimento).
A medula formada por reabsoro da parte
central de cartilagem por invaso de clulas
mielides precursoras trazidas por gomos capilares.
Os centros secundrios de ossificao se
desenvolvem nas extremidades dos ossos formando
os centros epifisrios de ossificao (placas de
crescimento), que so responsveis pelo crescimento
longitudinal de ossos imaturos. Durante este estgio
de desenvolvimento, surge uns suprimentos arteriais
rico, compostos por uma artria epifisria (que
termina na zona proliferativa), artrias metafisrias,
artrias nutrcias e artrias pericondrais.

O OSSO
O osso formado por tecido conectivo
especializado. Sua medula d origem a clulas do
sangue e sua substncia compacta acumula ons de
clcio e fosfato.
O osso formado onde no existe chamado de
osso heterotpico.
Ossos longos: so os quais o comprimento excede a
largura e a espessura. O corpo chamado de
difise e as extremidades de epfise. As epfises de
um osso em crescimento so cartilaginosas e
quando j tem ossificao so separados da difise
por um disco epifisial cartilagneo. A parte mais
larga adjacente ao disco epifisial, e que contm a
zona de crescimento chamada de metfise. A
epfise e a metfise consistem de anastomoses
irregulares das traves ou trabculas formando o osso
esponjoso ou retinacular.
A difise do osso longo envolvida por uma
lmina de tecido conectivo chamado peristeo, que
formado por uma camada fibrosa externa e outra
camada interna celular osteognica.
A superfcie interna do osso forrada por uma
camada celular chamada de endsteo.
Ossos curtos: suas dimenses so iguais,
encontrados nas mos e nos ps e formado por osso
esponjoso e medula ssea.
O osso sesamide um tipo de osso curto
alojado na intimidade de tendes ou cpsulas
articulares. Alguns servem para alterar o ngulo de
trao do tendo.
Os ossos acessrios so os que no esto
presentes regularmente.
Ossos planos: compreendem as costelas, o esterno,
a escpula e alguns ossos do crnio. So delgados e
comumente recurvados.
Ossos irregulares: so os que no esto includos em
outra classificao (ossos do crnio, vrtebras e os
ossos da bacia). So constitudos de osso esponjoso
envolto por uma delgada lmina de osso compacto.
TIPOS:
Osso lamelar cortical:
Osso lamelar esponjoso:
Osso entrelaado imaturo:
Osso entrelaado patolgico:
BIOLOGIA CELULAR:
Osteoblastos:
Ostecitos:
Osteoclastos:
Clulas progenitoras:
MATRIZ:
REMODELAO SSEA:
Lei de Wolff: o osso remodela em resposta ao
estresse mecnico. O aumento do estresse mecnico
leva a um ganho significativo de osso.
Removendo o estresse mecnico externo pode
levar significante perda ssea, no qual reversvel
em casos de remobilizao.
Cargas piezoeltricas: o osso remodela em resposta
a cargas eltricas. O lado que sofre compresses
eletronegativo, estimulando osteoblastos. O lado
que sofre tenso eletropositivo, estimulando
osteoclastos.
Lei de Hueter-Volkmann:
VASCULARIZAO SSEA:
Anatomia:
Fluxo: o fluxo arterial de osso maduro centrfugo,
resultado do efeito da alta presso do sistema
arterial nutrcio (sistema endosteal), e a baixa
presso do sistema periosteal.
No caso de fraturas completamente deslocadas
com ruptura do sistema endosteal, o gradiente de
presso inverte, tornando o fluxo centrpeto.
Nos ossos imaturos o sistema centrpeto, pois
o peristeo altamente vascularizado.

OSTEOGNESE: todos os ossos comeam como

proliferao do mesnquima, que aparece cedo no
perodo embrionrio.
Ossificao endocondral: a maioria dos ossos, se
desenvolve como ossos cartilagneos. As
proliferaes mesenquimais (com clulas
indiferenciadas) se condrificam, e suas clulas
depositam matriz cartilagnea (se diferenciando em
condrcitos) e formam cartilagens hialinas que tm a
forma dos futuros ossos. A matriz se mineraliza e
invadida por gomos vasculares que trazem clulas
osteoprogenitoras. Os osteoclastos reabsorvem a
cartilagem calcificada, enquanto os osteoblastos
formam o osso.
Essas cartilagens so, ento, substitudas por
osso. O osso refaz o modelo cartilaginoso (ele no
convertido!!).
Exemplos de ossificao endocondral:
formao embriognica de osso longo
crescimento longitudinal (fise)
calo fraturrio
osso formado com uso de matriz ssea
desmineralizada
A fise formada por 2 placas de crescimento,
uma horizontal (fise propriamente dita) e outra
esfrica (permite crescimento da epfise). As 2
placas tem o mesmo padro de zonas, porm a
esfrica mais desorganizada. As zonas de
cartilagem da fise so:
de reserva ou germinativa: camada mais
prxima da epfise. Serve para estoque e
produo de matriz.
proliferativa: serve como proliferao de
condrcitos (crescimento longitudinal), e
tambm produo de matriz.
de maturao ou hipertrfica: faz a
mineralizao normal da matriz na zona
mais baixa. Os condrcitos crescem (5x
seu tamanho), acumulam clcio em suas
mitocndrias e ento morrem (soltando
clcio das vesculas da matriz).
subdividida em:
o
zona de maturao
o
zona degenerativa
o
zona de calcificao
de ossificao
A periferia da fise composta por 2
elementos:
canais de Ranvier: supre condrcitos
para a periferia da placa de crescimento
para o crescimento lateral
anel pericondral de LaCroix: tecido denso
e fibroso que a primeira barreira que
ancora e suporta a periferia da fise
Existem 2 tipos de epfises nas extremidades
dos ossos, as de presso e as de trao (tambm
chamadas de apfises).
As fises so estabilizadas externamente por um
resistente anel pericondral e internamente por
ondulaes correspondentes aos processos
mamilares.
Ossificao intramembranosa: nos ossos
membranosos (como a clavcula, mandbula e alguns
ossos do crnio) as clulas indiferenciadas se
agregam em camadas ou membranas e diferenciamse em osteoblastos que depositam a matria
orgnica (matriz) que se mineraliza (chamada
osteide). Os sais sseos so, ento, depositados na
matriz.
A ossificao ocorre sem o modelo
cartilaginoso.

A CARTILAGEM
um tecido conectivo resistente e elstico,
composto de clulas e fibras dispostas numa matriz
intercelular firme e gelatinide.
Um grupo de clulas se desenvolve de uma
simples clula precursora, chamada de condroblasto.
Um componente importante da matriz um
mucopolissacardeo, que um dos cidos
condroitino-sulfricos. As clulas da cartilagem
(condrcitos) esto situadas em lacunas, algumas
vezes isoladamente, outras vezes em grupos.

Na cartilagem adulta no h nervos e,

usualmente, tambm faltam vasos sangneos. As
substncias nutritivas devem, portanto, difundir-se
pela matriz, para alcanarem as clulas. Ao contrrio
dos ossos, a difuso muito precria nas cartilagens
calcificadas. Quando a cartilagem se calcifica, os
condrcitos geralmente morrem e a cartilagem
reabsorvida e substituda por osso.
As fibras implantadas na matriz so colgenas
ou elsticas. A natureza e o arranjo dessas fibras
so, parcialmente, a base da classificao da
cartilagem em trs tipos: hialina, fibrosa
(fibrocartilagem) e elstica.

tendes sofrem atrito com os ossos, ligamentos ou

outros tendes.
FSCIA:
LIGAMENTOS:
NERVO:

A MARCHA

(Exame Fsico em Ortopedia)

ARTICULAES
Termo usado para as conexes existentes
entre partes rgidas do esqueleto (osso ou
cartilagem).
Variam em estrutura e forma e so
especializadas para desempenhar determinadas
funes.
TIPOS:
Fibrosas: os ossos esto unidos por tecido fibroso,
sendo elas as suturas e sindesmoses

A locomoo humana tem o objetivo de

translar o corpo de um lugar para o outro por meio
da marcha.
O ato de caminhar uma atividade dinmica e
repetitiva; ele ocorre em uma seqncia rtmica
definida de eventos que acontecem durante o ciclo
da marcha e que, se dentro dos parmetros de
normalidade, so processados de maneira
relativamente fcil, com um gasto mnimo de
energia.
ainda pode ser definida como uma ao
recproca constituda de perda e recuperao do
equilbrio, na qual o centro de gravidade do corpo
muda constantemente.

Cartilagneas: tambm chamado de sincondrose

representa uma unio temporria. A maioria das
articulaes de cartilagem hialina se oblitera, sendo
substituda por osso. As articulaes
fibrocartilagneas so unidas por fibrocartilagens,
como a snfise pbica e entre os corpos das
vrtebras

COMPONENTES DA MARCHA:
Ciclo da marcha: perodo em que o calcneo toca o
solo e o prximo impacto do calcneo do mesmo
membro.

Sinoviais: frequentemente denominados diartroses,

possuem uma cavidade que permite movimento. Os
ossos so cobertos por cartilagem (geralmente
hialina) e unidos por cpsula e ligamentos. A cpsula
forrada por tecido conectivo vascularizado
(membrana sinovial), que produz o lquido sinovial, o
qual ocupa a cavidade articular. Os tipos so:
plana: superfcies planas. Permitem
deslizamentos em qualquer plano ou a toro
de um osso sobre o outro
gnglimo (dobradia): articulao uniaxial, com
movimento em um plano
condilar: consiste de duas superfcies
articulares distintas. Embora semelhante ao
gnglimo, permite outras modalidades de
movimento
elipside: se parece com o esferide,
possuindo um eixo longo e outro curto. A artic
radiocrpica um exemplo
esferide (enartrose): a superfcie esferide
move-se dentro de um receptculo, segundo
3 eixos.
piv: uniaxial, tendo um osso girando dentro
de um anel sseo ou osteoligamentar (como a
radio ulnar proximal)
selar: a artic tem forma de sela e biaxial
(como a carpometacrpica do polegar)

Comprimento do passo: distncia que vai do

calcneo de um p ao calcneo do p oposto,
durante a fase de apoio duplo dos ps (aprox.
metade do comprimento da passada).

OUTROS TECIDOS
MSCULOS:
TENDES: so constitudos de fibroblastos maduros
(tencitos) envolvidos numa matriz de colgeno,
mucopolissacardeos e glicoprotenas.
Os tencitos e as fibras de colgeno esto
alinhados em feixes compactos, circundados por
colgeno de revestimento (endotendo). Os feixes
so cobertos por tecido conectivo frouxo
(epitendo). O tendo envolvido por uma camada
denominada paratendo, que penetrado por uma
srie de vnculas transversas que servem como
condutores de vasos sangneos.
BOLSAS: do latim bursa, so sacos de tecido
conjuntivo de superfcie interna escorregadia e
cheias de lquido sinovial, esto presentes onde os

Comprimento da passada: distncia percorrida por

um ciclo da marcha.

Cadncia: nmero de passos/minuto.

Velocidade da marcha: velocidade de movimento em
uma mesma direo em centmetros/segundo.
Centro de gravidade: o ponto no corpo no qual
pode-se considerar concentrado seu peso.
FATORES QUE ALTERAM A MARCHA: padro
individual, influncias sociais e ambientais, foras
externas (como a frico do solo), processos
patolgicos, mecanismos de defesa, entre outros.
Ainda pode ser afetada por mecanismos corporais
como: balano do tronco, balano dos braos,
movimento da cabea e tambm depende de vrios
reflexos (postural, labirntico e de endireitamento).
CICLO DA MARCHA: feito em duas fases:
fase de apoio: quando o p est em contato
com o solo e o MI est apoiando todo ou parte
do peso do corpo. Ocupa cerca de 60% do
ciclo. 25% de todo o ciclo se d com ambos os
ps apoiados. Ainda se subdivide em:
o
apoio do calcanhar
o
aplanamento do p:
o
acomodao intermediria: fase
em que a pessoa est equilibrada
sobre a perna de apoio. O joelho
se torna estendido.
o
desprendimento do calcanhar (fase
de impulso):
o
desprendimentos do hlux e dos
dedos (fase de impulso):
fase de oscilao: quando o p no est
tocando o solo. Ocupa 40% do ciclo e
subdivide-se em:
o
acelerao (balano inicial): feita
flexo mxima do joelho e do
quadril, encurtando o membro e
evitando que ele toque no cho
o
oscilao intermediria (balano
mdio): comea quando o membro
ultrapassa o membro oposto em
apoio; o joelho estende, e o trajeto
do p um arco de balano para
frente. Esse perodo ocupa 80% da
fase de oscilao

desacelerao (balano final):

quando a gravidade e a
musculatura travam suavemente o
movimento de balano e termina
quando o calcneo toca o solo

CENTRO DE GRAVIDADE: situa-se na interseco

do plano frontal com o sagital, a 55% da sua altura
no plano transverso a partir do solo (5cm adiante de
S2).
Deslocamento vertical: o centro se desloca
verticalmente durante a marcha por 4,5cm e sua
altura mnima ocorre no momento do choque do
calcanhar, e a altura mxima na fase de
acomodao intermediria
Deslocamento horizontal: o centro tambm se
desloca lateralmente por cerca de 4,3cm. O
deslocamento se faz em direo ao membro de
apoio e alcana o limite lateral na fase de
acomodao intermediria.
A combinao dos movimentos horizontal e
vertical descreve uma curva sinusoidal dupla.
PROPRIEDADES DA MARCHA:
Largura da base: no deve exceder 5-10cm de um
calcanhar a outro. Amplia-se a base em casos de
cerebelopatias ou diminuio da sensibilidade
plantar, alm de etilismo.
Ritmo: tem mdia de 90-120 passos/minuto
Consumo de energia: 100 calorias por 1,5km.
Qualquer alterao na uniformidade de coordenao
da marcha aumenta o consumo de energia.
Comprimento do passo: de cerca de 40cm e pode
diminuir na presena de dor, fadiga, piso
escorregadio, ou velhice, resultando em maior
conservao de energia.
PADRES DE MOVIMENTO:
Rotao plvica: a pelve roda em um eixo vertical
(rotao horizontal), alternativamente com desvios
laterais, diminuindo os desvios do centro-degravidade e reduzindo o impacto do incio da fase de
apoio.
Amortecimento do quadril: o lado contralateral ao
apoio cai 5 graus, reduzindo o desvio superior
Joelho na fase de apoio: o joelho flete 15 graus para
amortecer o impacto na carga inicial
P e tornozelo: atravs da articulao subtalar
ocorre o amortecimento da carga, levando
estabilidade durante a fase de acomodao e
aumentando a eficincia propulso durante a fase
de impulso
Joelho em movimento: trabalha junto com o p e o
tornozelo diminuindo movimento desnecessrio do
membro. O joelho flete no contato inicial e estende
na fase de acomodao.
Deslocamento lateral da pelve: est relacionado
transferncia do peso do corpo para o membro.
AO MUSCULAR NA MARCHA: a maior parte
das contraes so excntricas (aumento do
comprimento muscular durante a contrao).
Fase de apoio: atingem sua atividade mxima no
choque do calcneo e cedem antes que termine os
primeiros 10% da fase de apoio.
apoio do calcanhar: ocorre contrao
excntrica (absoro de choque) do
quadrceps, dos glteos (que equilibram a
pelve), e dos dorsiflexores do p
aplanamento do p:
acomodao intermediria: os fibulares se
contraem e o tibial posterior relaxa para o p
ficar em valgo
fase de impulso: atuam os eretores da coluna
e os adutores do quadril. A ao importante
est nos flexores plantares do p (flexores
longo do hlux, dedos, trceps sural) alm dos
fibulares e do tibial posterior (que faz varo do
retrop).

Fase de oscilao: trabalham principalmente nos

10% finais da fase de oscilao
acelerao: os dorsiflexores do p contraem-se
afastando o p do solo. O iliopsoas, sartrio e
tensor da fscia lata flexionam o quadril.
oscilao intermediria: basicamente no h
atuao muscular. Quem age a gravidade.
desacelerao: ocorre contrao excntrica
dos extensores do quadril (grcil,
semimembranoso, semitendinoso e bceps
femoral). Os dorsiflexores do p atuam para
fazer apoio controlado do p.

RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS:

Funo e ao muscular:
Msculo
Ao
Funo
Glteo
Excn
Controla o tilt plvico na
mdio
acomodao (evita o
Trendelemburg)
Glteo
Conc
Estende o quadril
mximo
Ilio-psoas
Conc
Flete o quadril
Adutores
Excn
Controla o balano lateral
do quadril
(fase final do apoio)
Abdutores
Excn
Controla o tilt plvico (fase
do quadril
de acomodao)
Quadrceps
Excn
Estabiliza o joelho no apoio
do calcanhar
IsquioExcn
Controla o grau de
tibias
extenso do joelho (apoio)
Tibial
Conc
Dorsoflexo do p na fase
anterior
de oscilao

Excn
Desacelera o grau de flexo
plantar (apoio do
calcanhar)
Trceps
Excn
Desacelera o grau de
sural
dorsoflexo no apoio

CINTILOGRAFIA:
Tecncio-99m: reflete aumento de fluxo sangneo e
aumento de metabolismo, sendo absorvido nos
cristais de hidroxiapatita do osso em reas de
infeco, trauma, neoplasia, etc...
Estudos fsicos podem ser teis em casos de
distrofia simptico-reflexa e osteomielite:
fase 1: dispe o fluxo sangneo atravs do
sistema arterial
fase 2 (30 min): o reservatrio de sangue.
Dispe o equilbrio dos traados atravs do
volume intravascular
fase 3 (4 horas): dispe os locais no qual os
traados se acumulam

MARCHA NA CRIANA: os marcos cronolgicos

so: sentar aos 6 meses, engatinhar aos 9,
deambular com auxlio aos 12, deambular sem
auxlio aos 15 e correr aos 18.
Caractersticas: a base alargada, quadris e joelhos
tm flexo excessiva. A dorsoflexo do p est
prejudicada. O impacto do p ocorre sem o toque do
calcneo. A cadncia rpida e os passos so
curtos.
O centro de gravidade mais alto, o que
dificulta mais o equilbrio.
O padro adulto da marcha desenvolve-se
entre os 3 e 5 anos de idade.
AVALIAO DA MARCHA: pede-se ao paciente
que ande normalmente, sobre a ponta dos ps,
sobre os calcanhares, que corra ou suba escadas.
Para pesquisa de distrbios neuromusculares,
pede-se para andar com um p atrs do outro, para
frente e para trs, olhos fechados e abertos,
caminhe de lado e ao redor de uma cadeira.
Realizar inspeo dos sapatos notando os
desgastes da sola. Se estiver com muletas ou
rteses, deve ser observado caminhando com eles.
MARCHAS PATOLGICAS POR DEBILIDADE
MUSCULAR:
MARCHAS PATOLGICAS POR DEFORMIDADE
STEO-ARTICULAR:
MARCHAS PATOLGICAS POR DEBILIDADE
NEUROLGICA:
Marcha espstica:
Marcha atxica:
Marcha distrfica:
MARCHA ANTLGICA: o paciente encurta o tempo
da fase de apoio no membro afetado. A fase de
oscilao do membro contra-lateral mais rpida

ESTUDOS DE IMAGEM NA
ORTOPEDIA

TOMOGRAFIA CONVENCIONAL
(PLANIGRAFIA):

Osteoconduo: o osso atua como um cadafalso ou

uma estrutura em qual o crescimento sseo ocorre.
Osteoinduo: fatores de crescimento como o BMP
ou TGF-beta que sinalizam fatores locais para
estimular formao de osso.

ARTROGRAFIA:
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
DENSITOMETRIA SSEA:

Clulas osteognicas: inclui clulas primitivas

osteognicas, osteoblastos e ostecitos.
Integridade estrutural

ULTRA-SONOGRAFIA:

Glio-67:

QUALIDADE DOS ENXERTOS:

Origem:
autgenos: da prpria pessoa
algenos: de outra pessoa
sintticos
Tipos:
osso cortical: mais usado para defeitos
estruturais. Tem excelente integridade
estrutural
osso esponjoso: excelente osteoconduo e
quantidade de clulas osteognicas. Boa
osteoinduo.

AN. COLUNA VERTEBRAL

ndio-111:

(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)

Tecncio clulas brancas marcadas:

RESSONNCIA MAGNTICA NUCLEAR: usa
pulsos radiofrequntes em um campo magntico. A
RNM alinha ncleo que tem diferena numrica de
prtons / nutrons. Os pulsos de radiofreqncia
refletem essas partculas nucleares em momentos
magnticos resultando em uma imagem.
Tempo de excitao e tempo de relaxamento: o
tempo de relaxamento de T1 baixo (<1000)
enquanto em T2 alto (>1000).
O tempo de relaxamento usado para
descrever o retorno de prtons de volta ao equilbrio
aps aplicao do pulso de radiofreqncia.

Tempo de
estmulo
Tempo de
repouso

T1

T2

Baixo
(30ms)
Baixo
600ms

Alto
(90ms)
Alto
>1000ms

Densidade de
prtons
Baixo
Alto

A supresso de gordura usada para

valorizar edemas e usado para todos os tipos.
A sequencia STIR sequencia de inverso e
recuperao
Utilidade: um excelente estudo para avaliar tecidos
moles e medula ssea. No to efetivo em avaliar
osso trabecular e cortical (devido ao fato de que o
osso tem virtualmente pouco ncleo de hidrognio).
Imagens em T1 mostram mais gordura e so
melhores para demonstrar a estrutura anatmica.
Imagens em T2 mostram mais gua, e so
melhores para contrastar tecidos normais contra
tecidos anormais.

Osso cortical
Osso medular
Gordura
Cartilagem
Fibrocartilagem
Tendes
Msculos
gua

T1
Preto
Branco
Branco
Cinza
Cinza-escuro
Preto
Intermedirio
Cinza

T2
Preto
Cinza
Cinza
Branco
Cinza-escuro
Preto
Intermedirio
Brilho

ENXERTIA SSEA
(Muller)
PROPRIEDADES: enxertos sseos possuem 4
propriedades importantes.

ANATOMIA:
Osteologia geral: a coluna vertebral composta por
33 vrtebras, sendo 7 cervicais, 12 torcicas, 5
lombares, 5 sacrais (fundidas) e 4 coccgenas.
Geralmente (com exceo de C1 e C2) as vrtebras
so constitudas de:
corpo: tem cartilagem articular nas
regies superior e inferior
arco posterior: formado por 2 pedculos
(que conectam o corpo lmina) e
lmina
processos:
o
espinhoso
o
transverso
o
costiforme
o
mamilar
forames:
o
vertebral: por onde corre a
medula espinhal
o
intervertebral: limitado
pelos pedculos das vrtebras
adjacentes, pelo corpo e a
massa lateral articulares
o
transverso: este presente nos
processos transversos das
vrtebras cervicais at C6.
Este forame contm a artria
vertebral.
O pars interarticulares uma conexo de
estrutura cortical tubular, que fica na juno entre o
pedculo com a lmina. Contm medula ssea
esponjosa, e separa os processos articulares
superior e inferior.
Osteologia da coluna cervical superior (CCS):
compreende a base do crnio (cndilos occipitais), o
atlas (C1) e o xis (C2).
Os cndilos occipitais so recobertos por
cartilagem hialina e assemelham-se tera parte de
um cilindro cortado tangencialmente.
O atlas (C1) consiste de um anel sseo, com
duas massas sseas laterais contendo uma faceta
articular superior e outra inferior (ambas com formas
cncavas sagitalmente orientadas). Na parte lateral
destas massas encontram-se os processos
transversos, que contm o forame transverso. Os
arcos anterior e posterior completam o anel. No
possui corpo vertebral ou processo espinhoso.
50% da flexo e extenso total do pescoo
ocorre na articulao atlanto-occipital.
O xis (C2) apresenta 2 caractersticas: uma
grande protuberncia ssea (processo odontide, ou
dente do xis) e a pars interarticularis (ou parte
interarticular). Os forames transversos (que ficam
dentro dos processos transversos) esto localizados
na face lateral das massas vertebrais. O forame
vertebral tem variaes de tamanho.

50% da rotao total do pescoo ocorre na

articulao atanto-axial (diartrodial).
O processo odontide corticoesponjoso e
mede de 2-3cm com colo e ponta mais espessa. Se
encaixa em um recesso atrs do arco anterior do
atlas e fica entre as duas massas sseas do atlas.
Osteologia da coluna cervical inferior (CCI):
compreende as vrtebras cervicais de C3 C7.
O corpo relativamente pequeno e os
processos espinhosos so bfidos. Os forames
intervertebrais so estreitos (propensos
compresso nervosa).
Seus processos transversos possuem foramens
(C2 a C7), por onde corre a artria vertebral (C1C6).
O dimetro do canal espinhal normalmente
de 17mm e a medula se torna comprometida
quando este dimetro se reduz para 13mm.
Osteologia da coluna torcica: o corpo da vrtebra
torcica cncavo em todos os 4 lados e pedculo
com formato tubular.
O que a diferencia das demais, a presena de
facetas costais (presente no corpo das 12 vrtebras
e no processo transverso de T1 a T9) e um forame
vertebral circular.
a regio mais rgida do esqueleto axial.
Osteologia da coluna lombar: o corpo vertebral da
vrtebra lombar maior e tem a superfcie anterior
e laterais cncavas. O pedculo oval. O processo
espinhoso maior que no torcico e no segue o
mesmo grau de projeo para baixo. O processo
transverso menor e na base existe uma pequena
salincia conhecido como processo mamilar.
Osteologia do sacro e cccix: ver Bacia.
Articulaes e ligamentos: os ligamentos incluem o
longitudinal anterior, longitudinal posterior,
ligamento amarelo, o supra-espinhoso, interespinhoso e ligamento inter-transverso.
Os corpos vertebrais so unidos pelo forte
ligamento longitudinal anterior (LLA) e pelo
mais fraco ligamento longitudinal posterior
(LLP).
O LLA geralmente espesso no centro e afila
nas laterais. o LLA resiste hiperextenso.
O LLP se estende desde o occpito (membrana
tectorial) at o sacro posterior. Ele separado do
centro do corpo vertebral por um espao que deixa
passar ramos dorsais da artria e veias espinhais.
O ligamento amarelo um ligamento forte e
elstico que conecta a faces anteriores das lminas
dos arcos vertebrais, estando constantemente em
tenso. A hipertrofia deste ligamento pode contribuir
para compresso de raiz nervosa.
A artic atlanto-occipital elipside e
estabilizada pela membrana tectria (que um
prolongamento do ligamento longitudinal posterior e
possui parte superficial e profunda) e pelas cpsulas
anterior e posterior.
A artic atlanto-axial mediana trocide e
est envolvida em movimentos de rotao.
Estabiliza-se pelos ligamentos:
alar: conectam a superfcie medial dos
cndilos occipitais ponta lateral do
processo odontide. Impede a rotao
excessiva da cabea.
transverso: liga as massas laterais do
atlas (uma outra) e ao dente do xis.
apical: se estende do pice do dente at
o basion.
longitudinal superior (ou cruzado): fica
entre a membrana tectorial e o lig apical.
Une o basion ao corpo do xis
longitudinal inferior: liga o dente ao
corpo do xis
Posteriormente as estruturas no so bem
desenvolvidas, como os ligamentos interespinhais e
o ligamento amarelo.
A CCI tem um complexo ligamentar posterior
formado pelas cpsulas das facetas, pelo ligamento
nucal (interespinhal) e o ligamento supra-espinhal
(que conecta a ponta dorsal dos grandes processos
espinhosos da C7 at o occipcio).
As articulaes dos processos (facetas)
articulares (articulaes zigoapofisiais) so
planas e permite maior mobilidade coluna
vertebral e estabiliza-se pela cpsula articular. A
orientao diferente em cada regio da coluna:

Regio
Cervical
Torcica
Lombar

Plano Sagital
35o em C2
aumentando para
55o em C7
60o aumentando
para 70o
137o graus em L1
diminuindo para
118o em L5

Plano Coronal
neutro
20o posterior
45o anterior

A artic costo-vertebral (Luschka)

estabilizada pela cpsula articular, pelo ligamento
intra-articular da cabea da costela e pelo ligamento
radiado da cabea da costela (reforando a artic
anteriormente).
Disco intervertebral: fibrocartilaginoso, circundado
por nulo fibroso composto por colgeno tipo I, e
um centro mais macio, o ncleo pulposo composto
por colgeno tipo II. O ncleo pulposo possui
polissacardeos e 88% de gua.
Idade avanada resulta em perda de gua e
converso para fibrocartilagem. Os discos contam
por 25% da altura total da coluna. Eles so unidos
aos corpos vertebrais por cartilagem hialina, que
responsvel pelo crescimento vertical da coluna.
A presso intradiscal depende da posio:
menor com o corpo em supino e maior, sentada e
fletindo para frente com peso nas mos.
Medula espinhal: entre o corpo vertebral e a lmina
fica o canal vertebral (canal medular), que contm a
medula espinhal.
A medula ocupa aproximadamente 35% do
canal medular no nvel do atlas e aproximadamente
50% nas demais regies. Seu dimetro varivel e
se alarga nas regies cervical e lombar.
As razes nervosas saem da medula,
percorrendo o canal pelo forame vertebral e
atravessa o forame intervertebral.
Abaixo do nvel do cone medular (que contm
os mielmeros sacrais e coccgeos), o canal medular
preenchido com razes motoras e sensitivas, que
saem caudalmente atravs do respectivo forame.
Esta regio onde termina os mielmeros
lombrossacrais chamada de cauda eqina e
localiza-se prximo ao disco intervertebral L1-L2.
Razes nervosas: 31 pares de razes nervosas
compe a coluna: 8 cervicais, 12 torcicas, 5
lombares, 5 sacrais e 1 coccgeno.
Forma-se partir de ramo dorsal e ventral da
medula. Ele se torna extradural quando se aproxima
do forame intervertebral em todos os nveis acima
de L1. Abaixo deste nvel as razes ficam dentro da
cauda eqina.
Com exceo dos ramos torcicos, as razes
so agrupadas em plexos antes de mandar suas
funes sensorio-motoras.
Na coluna cervical, a raiz numerada sai em
nvel acima do pedculo da vrtebra correspondente
(por exemplo, a raiz de C2 sai entre C1-C2). A partir
de T1 a raiz sai abaixo do pedculo.
Hrnias discais frequentemente atinge a raiz
atravessada e a articulao facetria. Uma hrnia de
disco em L4-L5 poder causar compresso da raiz de
L5, resultando em sinal positivo de tenso
(Lasegue).
J uma hrnia discal lateral de L4-L5 ir causar
compresso da raiz descendente L4 resultando em
sinal positivo de tenso (teste do nervo femoral).
BIOMECNICA: a CCS no tem estabilidade
inerente, sendo a estabilidade quase totalmente
proporcionada pelos ligamentos. Ela funciona como
uma unidade funcional integrada e responsvel por
60% da rotao do pescoo, 40% da flexo-extenso
e 45% dos movimentos gerais.
As faces articulares da CCI contribuem melhor
para a flexo-extenso.
A orientao das facetas da coluna torcica
(60o no plano axial e no plano frontal com inclinao
de 20o) possibilita uma rotao axial relativamente
maior que a flexo-extenso. A rotao atinge o
ponto mximo em T8-T9. A cifose fisiolgica da
coluna torcica tem valor normal de 20o a 45o.
Na juno toracolombar e na coluna lombar, as
facetas articulares esto orientadas no plano sagital
e possibilitam flexo-extenso relativamente maior
que a rotao axial.

A coluna lombar possui lordose com valor

normal de 40o a 60o, com pice em L3, com maior
parte da lordose devida aos espaos discais
intervertebrais. O ponto mximo da lordose (66%)
ocorre de L4 ao sacro.
A coluna torcica muito mais rgida que a
coluna lombar, em flexo-extenso sagital e lateral.
Isto se deve ao efeito limitador da caixa torcica (a
caixa torcica formada pelas costelas proporciona
mais estabilidade coluna torcica), e aos discos
intervertebrais mais finos que restringe o arco de
movimento.
Amplitude de movimento: depende da posio (ereto
ou deitado), da flexibilidade e da idade.
A flexo-extenso da coluna torcica alta tem
mobilidade mdia de 4o, da coluna toracolombar de
o
6 a 12o, e do segmento lombar de 12o a 16o. A
inclinao lateral na coluna torcica baixa e regio
lombar variam em torno de 60o.
Foras: os corpos e discos vertebrais tm a funo
de resistir a cargas compressivas, enquanto os
processos parecem mais bem adaptados s foras
tnseis.
ACESSOS CIRRGICOS COLUNA CERVICAL:
Abordagem posterior:
Abordagem transoral: indicado quando o paciente
apresenta compresso da medula espinhal
decorrente de efeito de massa dos elementos
anteriores da CCS, ou uma consolidao viciosa e
hipertrfica do dente do xis.
Abordagem anterior:

AN. OMBRO
(Thompson, Mller, Rockwood, Gray, Cohen)
A cintura escapular formada por 3
articulaes diartrodiais (glenoumeral,
acromioclavicular e esternoclavicular), alm de 2
espaos de deslizamento (escapulotorcico e
acromioumeral).
ANATOMIA: a clavcula conecta a escpula ao
trax por meio da artic esternoclavicular. Funciona
como extenso ponto de fixao muscular e
ligamentar. Tambm protege os vasos subclvios,
que passam sob sua curva antero-medial, e atua
como fulcro para os msculos axioumerais. No plano
transverso se assemelha a um S itlico. A curva
medial convexa anteriormente e a curva lateral
convexa posteriormente.
Seus 2/3 mediais tem 3 faces (ant, post e inf),
sendo seu tero distal achatado composto de 2 faces
(sup e inf).
A escpula uma fina lmina ssea, de
formato triangular (bordas superior, medial e
lateral), com anteverso de 30o. Possui um corpo,
um processo chamado de espinha (que termina
lateralmente no acrmio) e um processo coracide.
Possui na sua borda superior uma incisura, que
fechada pelo ligamento transverso, por onde passa o
nervo supra-escapular.
A escpula funciona como ponto de fixao de
vrios msculos:
superior: omoiide
medial: elevador da escpula, rombides
maior e menor e serrtil anterior
posterior: supra-espinhal, infra-espinhal
anterior: subescapular
lateral: cabea longa do trceps,
redondos maior e menor, grande dorsal
A espinha uma lmina triangular que divide
a regio posterior da escpula em duas fossas: a
supra-espinhal e a infra-espinhal. As duas fossas se
comunicam lateralmente por meio da incisura
espinoglenoidal.
A espinha serve como fixao do trapzio e
parte do deltide.
O processo coracide est localizado
anteriormente, e funciona como anteparo (de
proteo) da face anterior da articulao
glenoumeral. Serve como ponto de fixao do
tendo conjunto (cabea curta do bceps,

coracobraquial e peitoral menor) e de vrios

ligamentos (coracoumeral, coracoacromial,
trapezide e conide).
O acrmio uma continuao da espinha,
que se projeta anterior e lateralmente escpula,
para se articular com a clavcula. Ele protege a
cabea do mero superiormente e atua como brao
de alavanca para o msculo deltide. Tem ntima
relao com o manguito rotador.
A placa epifisria do acrmio costuma fechar
aos 25 anos, porm em cerca de 7-8% dos
indivduos permanecer aberta, determinando o os
acromiale. De acordo com a localizao da placa
epifisria, os acromiale se divide em regies: pracrmio, meso-acrmio, meta-acrmio e basoacrmio.
A cavidade glenide tem forma de uma
vrgula de cabea pra baixo. Cobre cerca de 25% da
superfcie da cabea umeral. Possui um lbio
fibrocartilaginoso (labrum), que aumenta sua
concavidade. Tem retroverso de 4-12o em relao
escpula em 75% dos casos. Nos outros 25%
apresenta anteverso 2-10o. No plano vertical, ela
possui desvio de 15o medialmente em relao
escpula, tendo importncia no mecanismo de
elevao do brao.
A glenide pequena e rasa confere pouca
estabilidade com o mero (grande e esfrico),
necessitando de vrios mecanismos para a sua
estabilidade.
A parte proximal do mero consiste em
cabea, colo anatmico, tubrculos maior e menor.
A cabea do mero pouco menor que uma
esfera. Tem retroverso de 15-30o em relao ao
trax e ao eixo dos epicndilos do cotovelo, alm de
inclinao de 130o vertical em relao difise.
Apenas 1/3 da circunferncia da cabea se articula
com a glenide, conferindo grande instabilidade. A
metade anterior da cabea se localiza ligeiramente
frente do acrmio.
O colo anatmico uma ligeira constrio
adjacente cabea, que fica acima dos tubrculos,
entre a margem articular da cabea e o acoplamento
da cpsula articular.
O sulco bicipital unido pelo ligamento umeral
transversal, est localizado 30o lateralmente linha
mdia do mero, e separa a grande tuberosidade da
pequena tuberosidade. Esto presentes o tendo da
cabea longa do bceps e a artria arqueada (ramo
da circunflexa umeral anterior).
A grande tuberosidade se localiza
lateralmente, alm do acrmio. coberto pelo
deltide e apresenta 3 facetas onde se inserem os
tendes do supra-espinhal, infra-espinhal e redondo
menor.
A pequena tuberosidade forma a parte mais
anterior e serve de insero do msculo
subescapular.
O colo cirrgico conecta a parte proximal do
mero difise, ficando pouco abaixo dos
tubrculos maior e menor, na dilatao metafisria.
Ligamentos e articulaes: a artic
esternoclavicular selar, diartrodial, com
superfcies planas. Possui um disco e os ligamentos
esternoclaviculares (anterior e posterior mais forte
que anterior), interclavicular e costoclavicular (este
mais forte). Esta articulao roda 30 graus que
movimentos do ombro.
A artic glenoumeral uma enartrose frouxa,
instvel, estabilizada dinamicamente pelo manguito
rotador e estaticamente pelo labrum e pelos
ligamentos glenoumerais e coracoumeral.
A artic glenoumeral esferide, sendo uma
articulao extremamente instvel, isso porque ela
tem o maior arco de movimento do corpo.
Existem 5 ligamentos entre a escpula e o
mero: coracoumeral, glenoumerais (GU) superior,
mdio, ntero-inferior e pstero-inferior:
coracoumeral: se origina na base do
processo coracide e tem sua insero
pouco determinada na cpsula articular
(prximo tuberosidade menor). Tem
formato trapezide e serve para limitar a
rot ext e a migrao inferior da cabea
umeral no brao aduzido. Ele faz parte
do arco acromial (junto com a artic.
acromioclavicular e o acrmio).
lGU superior: tem origem na borda
ntero-superior da glenide e insere-se
na fvea da cabea, acima da pequena
tuberosidade. Ele o restritor primrio

que impede a translao inferior do

ombro aduzido, e a rot ext no brao
aduzido ou pouco abduzido.
GU mdio: tem origem no tubrculo
supraglenoidal e insere-se medial
pequena tuberosidade. Tem grande
variedade anatmica (30% das pessoas
abstm). Limita a translao anterior da
cabea umeral em abduo de 45o.
complexo GU inferior: pode fixar-se
maneira de um colar ao redor do colo do
mero. o principal estabilizador
esttico das translaes anterior e
inferior quando o ombro est abduzido
entre 45-90o. Alguns autores relatam
tambm estabilizao posterior.
formado pelo feixe superior, banda axilar
anterior e banda axilar posterior.
A artic acromioclavicular diartrodial,
plana, incongruente e de deslizamento, possuindo
um disco fibrocartilaginoso intrarticular. Quando o
brao est em mxima elevao, ocorre cerca de 5-8
graus de rotao. Participam os seguintes
ligamentos:
acromio-claviculares: so os ligamentos
superior, inferior, anterior e posterior.
So incorporados cpsula e promovem
estabilidade AP (horizontal). O ponto de
insero dos ligamentos fica a aprox.
1,5cm de distncia da artic.
coraco-claviculares: promovem
estabilidade vertical (previne
deslocamento superior). Suas fibras
partem da superfcie nfero-externa da
clavcula at a base do coracide. So 2:
o
conide: mais pstero-medial
e mais forte. Tem a forma de
cone com sua base no
coracide
o
trapezide: antero-lateral
A artic escapulotorcica no uma artic
verdadeira. Porm sua proximidade promove
movimentos da escpula contra a caixa costal
posterior. fixada primariamente por musculatura
escapular.
Os ligamentos intrnsecos da escpula
incluem:
ligamento transverso escapular superior:
encerra a incisura supraescapular
protegendo o nervo supraescapular
ligamento transverso escapular inferior:
na incisura espinoglenoidal
coraco-acromial: origina-se no acrmio e
insere na extremidade do coracide.
Impede a translao spero-anterior nas
deficincias do manguito rotador. Ramos
da artria toracoacromial passam medial
a este.
O lig transverso do mero une o tubrculo
maior ao menor.
Bursas: as mais constantes so a subdeltide,
subacromial e subcoracide.
A bursa subacromial est localizada entre o
acrmio e a cabea do mero. Ela protege o
manguito rotador e a cabea longa do bceps.
Msculos: 5 msculos ajudam a conectar o MS
coluna vertebral:
trapzio
grande dorsal
rombides
elevador da escpula
4 msculos conectam o MS parede torcica:
os peitorais
subclvio
serrtil anterior
6 msculos agem na artic do ombro
intrinsecamente:
deltide
redondo maior
os 4 msculos do manguito
Os rotadores internos do ombro (peitoral
maior, latssimo dorsal e subescapular) so mais
fortes que os rotadores externos (redondo menor e
infraespinhal).
O ombro apresenta 4 camadas:
(1) deltide, peitoral maior
(2) fscia clavipeitoral, tendo conjunto,
cabea longa do bceps e coraco-braquial
(3) camada profunda da bursa subdeltide,
msculos do manguito

(4)

cpsula glenoumeral e ligamento

coracoumeral
O bceps tem 2 origens. A cabea longa do
bceps se origina na poro superior da glenide ou
no labrum superior, passa sob o ligamento
coracoacromial e entre os msculos subescapular e
supra-espinhal, descendo atravs do sulco bicipital.
Tem o desempenho de abaixar e comprimir a cabea
umeral de encontro glenide.
O manguito rotador formado pelos
msculos subescapular, supra-espinhal, infraespinhal e redondo menor. Ele serve como mais um
estabilizador, pois agarra a cabea do mero por
todos os lados, abraando 2/3 da cabea umeral,
evitando a ascenso da mesma. Esses msculos
junto com a cpsula articular formaro o manguito
musculotendneo.
O msculo subescapular se insere na
pequena tuberosidade, enquanto que os demais se
inserem na grande tuberosidade. Ele tem origem na
poro anterior da escpula. O supra-espinhal, se
origina da fossa supra-espinhal, e os msculos
infra-espinhal e redondo menor se originam da
fossa infra-espinhal e da poro latero-inferior da
escpula respectivamente.
O peitoral maior um importante rotador
interno do ombro. Possui origens no esterno e nas
costelas, junto com a poro medial da clavcula, e
se insere na parte lateral ao sulco intertubercular do
mero, encobrindo a cabea longa do bceps.
O peitoral menor tem origem nas costelas 35 e se insere no processo coracide fazendo
estabilizao da escpula.
O serrtil anterior tem origem nas costelas
1-8 e se insere na margem ntero-medial da
escpula mantendo-a junto parede torcica.
O grande dorsal tambm faz parte da
mecnica do ombro, realizando rot ext do mesmo,
alm de aduo e extenso do brao. Tem origem
em nos processos espinhosos de T7-T12 e crista
ilaca se inserindo no sulco intertubercular do mero.
O deltide tem origem na clavcula, acrmio e
espinha, se inserindo na tuberosidade do deltide
(que se localiza lateralmente ao mero). Ele o
responsvel pela elevao do brao anterior
(anteflexo) ou lateralmente (abduo).
O redondo maior tem origem no ngulo
inferior da escpula, se inserindo no sulco
intertubercular do mero e auxilia na rot int do
ombro e aduo.
O trapzio tem origem nos processos
espinhosos de C8-T12 se inserindo na clavcula,
acrmio e espinha da escpula, fazendo parte da
elevao e rotao da escpula. Este inervado pelo
XI par craniano.
O elevador da escpula como o nome j diz
eleva a escpula, tendo origem nos proc. espinhosos
de C1-C4 e inserido na parte medial superior da
escpula.
Outros msculos que esto inseridos na parte
medial da escpula e que fazem aduo da mesma
so os rombides menor (origem em C7-T1) e
maior (origem em T2-T5).
O espao quadrangular formado pelos
msculos redondo maior e menor, cabea longa e
cabea lateral do trceps, e local onde atravessa o
nervo axilar e artria circunflexa posterior do mero.
O espao triangular (mais medial ao
quadrangular) formado pelos msculos redondo
maior e menor e cabea longa do trceps, e local
por onde atravessa a artria circunflexa da escpula.
O intervalo triangular (mais inferior ao
espao quadrangular) um local que tem ntima
relao com a artria braquial profunda e o nervo
radial, sendo formado pelos msculos redondo
maior, e cabeas longa e lateral do trceps.
Lbio: o lbio da cavidade glenoidal um anel
fibrocartilaginoso que serve para aprofundar (formar
concavidade) e permitir a origem dos ligamentos GU
e tendo do bceps.
Nervos: o nervo supraclavicular (C2-C3) divide-se
em 3 ramos e tem ao sensitiva sobre a clavcula.
O plexo braquial tem origens de C5-T1
dividindo-se em vrios ramos. Seus ramos saem
entre os msculos escalenos anterior e mdio
fazendo trajeto com a artria subclvia na bainha
axilar, e dividindo-se posteriormente clavcula.
O plexo inicialmente possui 2 ramos. O nervo
dorsal da escpula (C3-C5) que inerva os
msculos elevador da escpula, os rombides maior

e menor, alm do nervo torcico longo (C5-C7)

que motor do serrtil anterior.
Sua cascata de divises se d inicialmente
pelos troncos:
superior (C5-C6): possui outros 2 ramos
o
n. supra-escapular (C5-C6)
que passa atravs da incisura
da escpula abaixo do
ligamento transverso, e
tambm dentro da incisura
espinoglenoidal. sensitivo
para as artic gleno-umeral e
acromioclavicular, e motor
para o supra-espinhal e infraespinhal
o
n. subclvio (C5-C6) motor
ao msc. subclvio
mdio (C7)
inferior (C8-T1)
Os troncos se dividem anteriormente e
posteriormente cada, formando 3 fascculos:
lateral (formado pelos troncos S e M):
o
peitoral lateral (C5-C7):
motor para o peitoral maior e
menor
o
musculocutneo (C5-C7)
o
mediano (raiz lateral)
posterior (formado pelos 3 ramos
posteriores dos troncos):
o
subescapular superior (C5C6): motor para o
subescapular
o
toracodorsal (C7-C8): motor
para o grande dorsal
o
subescapular inferior (C5C6): motor para os msc.
subescapular e redondo
maior
o
axilar (C5-C6): entra no
espao quadriltero e emite
os ramos sensitivo para a
regio lateral superior do
brao (por meio do nervo
cutneo lateral superior), e
motor para o deltide e
redondo menor
o
radial (C5-T1)
medial (formado pelo tronco inferior):
o
peitoral medial (C8-T1):
motor para peitoral maior e
menor
o
cutneo medial do brao (C8T1)
o
cutneo medial do antebrao
o
mediano (raiz medial)
o
ulnar (C8-T1)
Artrias: a aorta emite 3 ramos. O tronco
braquioceflico (que se divide em cartida comum
direita e subclvia direita), a cartida comum
esquerda e subclvia esquerda.
A subclvia emite a artria dorsal da escpula e
continua como artria axilar que se divide em 3
partes determinados pelo peitoral menor:
I:
o
torcica superior
II:
o
traco-acromial:

clavicular

acromial

deltide

peitoral
o
torcica lateral
III:
o
subescapular: com os ramos:

circunflexa da
escpula

toracodorsal
o
circunflexa anterior do
mero: passa na borda
inferior do m. subescapular
o
circunflexa posterior do
mero: entra no espao
quadriltero e emite 2 ramos:

ascendente

descendente
A artria axilar ir continuar como artria
braquial, depois que passa pela margem inferior do
msculo redondo maior.

Veias: a veia ceflica est localizada no sulco

deltopeitoral e tem a funo de drenagem do
deltide.
BIOMECNICA:
Estabilizadores da artic gleno-umeral:
passivos (estticos):
o
congruncia articular
o
presso intra-articular inferior
presso atmosfrica
o
adeso-coeso entre as
superfcies articulares
o
barreira
capsulolabioligamentar
(cpsulas, labrum, lig
coracoumeral e
glenoumerais)
ativos:
o
cabea longa do bceps
o
manguito rotador
o
movimento escapulotorcico
Articulao escapulotorcica: no uma verdadeira
articulao, mas um sistema de deslizamento da
superfcie interna da escpula com o gradil costal.
Apresenta movimentos de elevao, depresso,
abduo, aduo, rot int e rot ext.
Por meio da ao do serrtil anterior e
trapzio, a escpula acompanha a cabea umeral na
elevao do brao, favorecendo a ao dos
ligamentos glenoumerais.
Elevando-se o mero at 60o no plano
escapular, a escpula permanece estvel. A partir
da o ritmo escapuloumeral de 1:2.
Manguito rotador: possui as funes de:
estabilidade, mobilidade e nutrio da articulao
glenoumeral.
Seus msculos abraam o mero proximal,
como um jogador de beisebol abraa a bola com 4
dedos fazendo um compartimento prova dgua,
contendo o lquido sinovial.
A cabea longa do bceps tem como funo
primria estabilizao anterior da cabea do
mero, sendo a funo secundria, a depresso da
cabea do mero quando este estiver em rotao
externa.
ACESSOS CIRRGICOS:
Acesso deltopeitoral (Henry): explora o intervalo
entre o deltide (nervo axilar) e o peitoral maior
(nervo peitoral maior e menor).
A inciso comea no processo coracide at a
prega axilar anterior. Abaixo da pele h o msculo
deltide. O deltide anterior passa sobre a veia
ceflica e o processo coracide, encostando-se ao
peitoral maior. Divide-se o deltide e o peitoral
maior, medialmente veia. O processo coracide
ser o sinalizador, onde indica que medialmente a
ele est o plexo braquial.
Logo abaixo da camada fascial est o msculo
subescapular. Ele pode ser dividido preservando as
fibras mais inferiores para proteger o nervo axilar.
O nervo axilar passa anteriormente ao
msculo subescapular, entrando lateralmente no
espao quadrangular (o nervo a estrutura mais
freqentemente lesionada na cirurgia). Aduo e rot
ext do brao ajuda a afastar o nervo do campo.
O nervo musculocutneo localiza-se na
superfcie profunda dos msculos que se inserem no
processo coracide (tendo conjunto). Ele penetra
nos msculos cerca de 5-8 cm abaixo do coracide
A camada seguinte o manguito rotador, e
seus tendes fundem-se com a cpsula. O intervalo
rotador est entre o supra-espinhal e o
subescapular. Junto pode-se ver o lbio contornando
a cavidade glenoidal, demonstrando seus defeitos
caso ocorra.
Acesso posterior articulao gleno-umeral (Judet):
usa o intervalo entre o infraespinhoso (nervo
supraescapular) e redondo menor (nervo axilar).
A inciso feita a 2,5 cm do acrmio,
prolongando-se 7,5cm para baixo em direo
prega axilar posterior.
So visualizadas as fibras do deltide.
Identifica-se um ponto 2,5cm medial ao ngulo
posterior do acrmio e fende-se o deltide
acompanhando as fibras musculares.
O msculo infra-espinhal a porta de trs do
ombro. Para expor a cpsula, deve-se ter cuidado
com o nervo e a artria supra-escapulares. Se o

tendo do infra-espinhal for dividido, deve-se evitar

um excessivo afastamento medial para no lesar o
nervo.
Aps o intervalo destes msculos est a
cpsula articular.
Acesso transdeltide (lateral): envolve dividir o
msculo deltide ou fazer uma resseco
subperiosteal de sua parte anterior no acrmio.
O deltide no deve ser dividido por mais que
5cm abaixo do acrmio para no danificar o nervo
axilar. Logo abaixo o tendo supra-espinhoso fica
exposto.
ARTROSCOPIA: os portais incluem:
lateral: 1-2 cm distal a borda lateral do acrmio.
Nervo musculocutneo em risco
anterior: Lateral e inferior ao processo coracide.
Deve ficar acima do subescapular e lateral ao tendo
conjunto
posterior: fica 2cm distal e medial borda posterolateral do acrmio. Primariamente usado para viso.
Nervo axilar em risco
outros: inclui o supraespinhoso (Neviaser), para a
glenide anterior, anterolateral (Wilmington),
postero-lateral (til para SLAP e manguito),
anteroinferior (5 horas) til para leso Bankart e
pstero-inferior (7 horas).

AN. BRAO

(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)

ANATOMIA: a difise umeral compreende 3/5 de
todo o mero e comea na borda superior da
insero do peitoral maior e termina na crista
supracondilar.
O corpo do mero possui 3 faces:
anterolateral, anteromedial e posterior. So
separadas pelas bordas
anterior: comea na rea anterior do
tubrculo maior e termina na fossa
coronide
medial: comea no tubrculo menor e
termina na crista supracondilar medial
lateral: comea na parte posterior do
tubrculo maior e termina na crista
supracondilar lateral
A face posterior marcada pelo sulco do
nervo radial, que se dirige para baixo e lateralmente.
A face anterolateral apresenta uma grande
rea spera (a tuberosidade do deltide) para a
insero do msculo deltide.
O canal do mero alarga-se proximamente, de
forma circular, mas estreita-se distalmente cada vez
mais, e de forma triangular na difise distal, at
terminar em uma extremidade romba prxima
fossa do olcrano, se enchendo de osso denso
1,5cm acima da fossa.
Msculos: o msc. coracobraquial tem origem no
processo coracide e se insere na parte mdia do
mero. Alm de fletir, aduz o brao.
Outros msculos sero divididos em flexores e
extensores do antebrao:
flexores:
o
braquial: tem origem na
parte distal anterior do
mero e se insere na
tuberosidade da ulna.
duplamente inervado pelo
musculocutneo e radial
o
bceps: insere-se na
tuberosidade do rdio e
tambm faz supinao do
antebrao. Possui 2 cabeas
e suas origens:

Longa: tubrculo
supraglenoidal

curta: processo
coracide
extensores:
o
trceps: insere-se na parte
proximal do olcrano. Possui
3 cabeas e suas origens:

Longa: tubrculo
infraglenoidal

Lateral: posterior
ao mero
proximamente
Medial: posterior
ao mero
distalmente

Nervos: os nervos podem estar muito ntimos em

relao ao mero e podem ser lesados em casos de
fraturas.
O musculocutneo perfura o m.
coracobraquial e se localiza entre o bceps e msculo
braquial no tero mdio do brao. motor para
coracobraquial, braquial e bceps. Emite o ramo
cutneo lateral do antebrao.
O mediano acompanha a artria braquial e ao
se aproximar do cotovelo desce medial mesma.
O cutneo medial do brao acompanha a
veia baslica. Sensitivo para parte medial do brao
O ulnar faz trajeto acompanhando a veia
baslica e passa do compartimento ant para post
atravs do septo intermuscular medial (arcada de
Struthers) 8cm acima do epicndilo medial. Desce
junto com a artria colateral ulnar, anterior cabea
medial do trceps at atingir a parte posterior do
epicndilo medial
O radial faz trajeto com a artria braquial
profunda no intervalo triangular, abaixo do
redondo maior, e acompanha a superfcie profunda
do trceps, ao longo do intervalo entre as cabeas
longa e lateral. Depois de mandar seus ramos para o
trceps migra para o sulco do nervo radial do mero
(a 15 cm do cotovelo), nico local onde o nervo fica
apoiado diretamente no mero. Atravessa o septo
intermuscular lateral do brao, entrando no
compartimento anterior e dirige-se anteriormente
para a fossa cubital entre o msc. braquial e
braquiorradial, frente do epicndilo lateral. Emite
vrios ramos antes de chegar ao cotovelo (como o
cutneo posterior do antebrao) e divide-se em seus
ramos terminais (superficial e profundo) ao nvel ou
abaixo do epicndilo lateral. sensitivo para a parte
lateral e posterior do brao atravs de nervos
cutneos e motor para o trceps e ancneo. O nervo
radial fica separado do osso por 1-5cm de massa
muscular, ficando apoiado diretamente no mero
apenas em um curto trecho prximo crista
supracondilar.
Artrias: a artria braquial continuao da axilar
(iniciando aps passar pelo redondo maior). Comea
medialmente no brao perto da axila, e curva-se
lateralmente para entrar na fossa cubital. Emite 7
ramos:
braquial profunda: faz trajeto com o
nervo radial no sulco do nervo radial
emitindo 2 ramos
o
colateral radial: anastomosa
com a recorrente radial
o
colateral mdia: anastomosa
com a recorrente interssea
nutrcia do mero
colateral ulnar superior: faz trajeto com
o nervo ulnar e anastomosa com a
recorrente ulnar posterior
colateral ulnar inferior: faz anastomose
com a recorrente ulnar anterior
ramos musculares
radial: ramo terminal
ulnar: ramo terminal
Compartimentos: os septos fasciais dividem em 2:
anterior: aloja os flexores do cotovelo
(bceps braquial, braquial e
coracobraquial). Encontram-se tambm a
artria braquial, os nervos
musculocutneo e mediano. O nervo
ulnar tem origem no anterior
posterior: dominado pelo trceps. O
nervo radial se inicia posterior. A
irrigao proveniente da artria
braquial profunda
ACESSOS CIRRGICOS:
Acesso antero-lateral ao mero: o plano
intermuscular do mero feito entre o deltide
(nervo axilar) e peitoral maior proximamente, e
entre as fibras do msculo braquial (nervo radial e
musculocutneo).
Paciente em DV. A inciso se inicia no processo
coracide, avana em direo do tubrculo do
deltide e prolonga-se distalmente ao longo da

margem lateral do bceps. Acessos menores iniciam

no tubrculo do deltide. A abertura da fscia
profunda e a retrao do bceps ir expor o msculo
braquial, que recobre anteriormente o mero.
O nervo musculocutneo ir emergir entre o
bceps e o braquial.
A inciso das fibras do braquial ir expor o
mero e proteger as fibras mediais inervadas pelo
musculocutneo e as fibras laterais inervadas pelo
radial.
Os nervos radial e axilar esto em risco quando
submetidos trao excessiva.
Os vasos umerais circunflexos anteriores
podem precisar ser ligados no acesso proximal.
Abordagem posterior ao mero: o plano fica entre a
cabea longa e lateral do trceps, chegando entre as
fibras da cabea medial do trceps.
Paciente em DD. A inciso longitudinal em
linha mdia, atravessando a pele e as fscia at
expor o trceps.
Proximalmente encontra-se o intervalo entre as
cabeas longa e lateral que permitir identificar o
nervo radial. Deve-se identificar o tronco do nervo
e as estruturas vasculares que o comparam (a
artria braquial profunda, adjacente ao nervo). Estas
estruturas iro limitar o acesso superior.
Distalmente ao trajeto do nervo radial a cabea
medial (profunda) envolve posteriormente o mero.
As fibras tero que ser incisadas e afastadas do
osso.
O nervo ulnar poder estar em perigo se
houver disseco meticulosa do mero.

AN. COTOVELO

(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)

Conjunto articular formado por 3 ossos (mero,
rdio e ulna) e 3 articulaes.
ANATOMIA: a poro distal do mero possui 2
cndilos:
cndilo lateral:
o
epicndilo lateral
o
captulo
o
fossa radial
cndilo medial:
o
epicndilo medial
o
trclea
o
tnel cubital: revestido pela
fscia de Osbourne
o
fossa coronide
O epicndilo lateral d origem aos msculos
supinador, extensores do antebrao e ancneo.
O captulo limita-se s faces anterior e inferior
da extremidade, se articulando com a cabea do
rdio.
Ambos (trclea e captulo) tem projeo de
40o. anterior em relao difise.
O ngulo de carregamento, que formado pela
linha tangencial da superfcie articular em relao ao
eixo da difise, tem aprox. 170o.
O epicndilo medial mais proeminente que o
lateral. D origem aos msculos flexores do
antebrao, pronador redondo, palmar longo e do
ligamento colateral medial. Tem ntima relao com
nervo ulnar (limite proximal do tnel cubital).
A trclea tem forma de carretel e se articula
com a ulna. Seu eixo de rotao est anterior
difise do mero, e forma um ngulo de
carregamento de cerca de 170o com o brao.
Existem 3 fossas:
radial: rasa, anterior, imediatamente
acima do captulo, acomodando a borda
da cabea do rdio
coronide: anterior, acima do colo da
trclea acomodando o proc. coronide
olecraniana: mais larga e profunda,
posterior, acomodando o olecrano
A parte proximal da ulna possui 2
proeminncias interpostas por 1 incisura, alm de
uma tuberosidade.
O olcrano uma proeminncia recurvada da
parte proximal e posterior da ulna. local de
insero do trceps e mais profundo a este h o
recobrimento da cpsula articular.

O coronide a proeminncia proximal e

anterior da ulna.
A tuberosidade da ulna fica inferiormente ao
coronide e serve de insero para o msculo
braquial. Medialmente ao coronide h o tubrculo
para o ligamento colateral ulnar e flexor superficial
dos dedos.
A incisura sigmide (semilunar) da ulna
a incisura que se encontra no intervalo entre a ponta
do olcrano e o processo coronide. Articula-se com
a trclea no plano antero-posterior, propiciando
estabilidade ao cotovelo.
A regio proximal do rdio possui cabea,
colo e tuberosidade.
A cabea intra-articular, de formato cilndrico,
apresentando uma fossa radial cncava que se
articula com o capitulo.
O colo tem bordas cilndricas se articulam com
a fossa sigmide menor da ulna sendo unidas pelo
ligamento anular.
O colo e a cabea apresentam 15o de
angulao em relao difise.
A tuberosidade do rdio serve de insero para
o bceps.
Ordem de ossificao do cotovelo: frase mnemnica:
Capito Roy Manda em Todos Os Legionrios.
Captulo
Rdio (cabea)
Medial (epicndilo)
Trclea
Olcrano
Lateral (epicndilo)

1 ano
4 anos
4-6 anos
9-10 anos
10 anos
12 anos

Ligamentos e articulaes: a artic umero-ulnar

um gnglimo unindo a trclea ulna (incisura
semilunar). estabilizada pelo ligamento colateral
medial que mais espesso que o lateral e mais
forte. Tem origem no epicndilo medial e
constitudo por 3 feixes.
anterior se insere no processo coronide
posterior se insere na superfcie medial
do olcrano.
transverso: um reforo do lado medial,
na insero capsular. Origina-se no
processo coronide, e se insere na parte
posterior da base do olecrano.
A artic umero-radial do tipo trocide (piv)
e une o captulo cabea do rdio. estabilizada
pelo ligamento colateral lateral, que um
espessamento da cpsula e tem forma de leque,
originando-se no epicndilo lateral e inserindo-se no
ligamento anular. Tem 2 partes:
ulnar: d estabilidade pstero-lateral
radial
A artic radio-ulnar proximal articula a
cabea do rdio com a incisura radial da ulna. Possui
3 ligamentos:
anular do rdio: mantm a cabea do
rdio na incisura
corda oblqua
quadrado: sustenta os movimentos
rotatrios
Fossa cubital: um espao em forma de V na parte
anterior do cotovelo, formado pelo mero distal,
pelo braquiorradial (lateralmente) e pronador
redondo (medialmente). O limite superior do espao
so os epicndilos. O assoalho da fossa formado
pelo braquial e o supinador. A cobertura feita pela
fscia com reforo da aponeurose biceptal.
O contedo da fossa inclui (de lateral para
medial):
nervo radial
tendo do bceps
artria braquial
nervo mediano
VIAS DE ACESSO:
Acesso posterior: inciso sobre o eixo longitudinal do
membro, contornando suavemente a face lateral do
olcrano acompanhando em seguida a ulna proximal
(ao longo de 2,5cm).
Em seguida feita osteotomia em V do
olecrano, sendo este e trceps liberados
delicadamente pelos tecidos moles e rebatidos
proximalmente como uma unidade.

Acesso antero-lateral (extenso de Henry): utiliza o

plano entre o braquial e braquiorradial, com o
pronador redondo.
Paciente em DD. O braquial (nervo
musculocutneo) afastado proximalmente, e o
pronador redondo (nervo mediano), e braquiorradial
distalmente.
O nervo antebraquial cutneo lateral deve ser
protegido, alm do nervo radial e seus ramos
(supinar o antebrao).
Adicionalmente, a artria braquial (que cai
sobre a aponeurose do bceps) deve tambm ser
protegido. Ramos da artria recorrente radial devem
ser ligados.
Acesso lateral: explore o intervalo entre o trceps e
o braquiorradial elevando-se uma poro do
tendo conjunto extensor de sua origem no
epicndilo lateral.
Uma extenso proximal da inciso pe em risco
o nervo radial.
Acesso pstero-lateral (Kocher): usa o intervalo
entre o msculo ancneo (nervo radial) e os
msculos de origem extensora (nervo intersseo
posterior).
A pronao do antebrao move o nervo
anteriormente e radialmente, e a cabea do rdio
buscada atravs das fibras proximais do supinador.
Estendendo a inciso distalmente ao ligamento
anular aumenta o risco de lesar o nervo.
Acesso medial: explora-se o intervalo entre o
braquial (nervo musculocutneo) e o trceps
(nervo radial) proximalmente e o braquial e
pronador redondo (nervo mediano) distalmente.
Os nervos antebraquiais ulnar e medial esto
no campo e devem ser protegidos.
ARTROSCOPIA: usam-se os seguintes portais:
Antero-lateral: colocado aps trao articular, 1cm
distal e 1cm anterior ao epicndilo lateral. Os nervos
cutneo lateral antebraquial e radial esto em risco.
Antero-medial: colocado sob visualizao direta 2cm
distal e 2cm anterior ao epicndilo medial. Os nervos
cutneo medial antebraquial e mediano esto em
risco.
Postero-lateral: colocado 2cm proximal ao olecrano e
justa-lateral ao tendo do trceps
Posterior direto: atravs do tendo triceptal.
PUNO ARTICULAR: so mais facilemnte
realizadas com o ctovelo fletido 90 o e o antebrao
em repouso sobre o trax ou apoiado sobre uma
mesa. A agulha ser introduzida no meio do
tringulo formado pelo epicndilo lateral, cabea do
rdio e ponta do olecrano (correspondedno ao
recesso infracondilar).

AN. ANTEBRAO

(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)

ANATOMIA: possui 2 ossos importantes: o rdio e
ulna
O rdio mais curto e mais lateral. Seu corpo
possui 3 faces:
anterior: possui uma linha spera como a
crista do pronador. Serve de rea de
insero da artria nutrcia
posterior
lateral
A borda interssea separa a face anterior da
posterior e serve como insero da membrana
interssea e do lig. oblquo.
A ulna possui 3 faces:
anterior: local onde a crista do pronador
e onde se insere os vasos nutrcios
posterior
medial
A borda interssea cortante proximalmente.
A borda posterior (ou subcutnea) une a parte
posterior do olcrano at a estilide ulnar, sendo
facilmente palpvel e separa os msculos flexores
dos extensores do antebrao.
Msculos: os msculos flexores superficiais tem em
comum sua origem no epicndilo medial. So eles:

pronador redondo: tem uma cabea

umeral e outra ulnar. Se insere no 1/3
mdio da regio lateral do rdio. Faz
pronao e flexo do antebrao.
flexor radial do carpo: se insere na base
do 2o. e 3o. metacarpos. Faz flexo da
mo e desvio radial.
flexor ulnar do carpo: passa atravs do
pisiforme, se insere no hmulo do
hamato e base do 5o. metacarpo. o
flexor da mo mais forte e faz desvio
ulnar.
palmar longo: se insere no lig transverso
e aponeurose palmar e faz flexo da
mo.
flexor superficial dos dedos: tambm tem
origem na parte ntero-proximal do
rdio. Se insere na falange mdia dos
dedos e flexiona a articulao IFP.
Os flexores profundos so:
flexores profundos dos dedos: origem na
ulna e memb IO, com insero nas
falanges distais. Tem a funo de fletir
as artic IFD. So suscetveis contratura
de Volkmann
flexor longo do polegar: tem origem na
regio anterior do rdio e processo
coronide, com insero na falange distal
do polegar. Tambm suscetvel ao
Volkmann
pronador quadrado: fica distalmente no
antebrao com origem na ulna e insero
no rdio. o pronador primrio do
antebrao.
Os extensores superficiais tem origem no
epicndilo lateral, com exceo do braquiorradial e
do extensor radial longo dos dedos (que tem origem
na parte supracondilar lateral). So eles:
ancneo: se insere na parte proximal
posterior da ulna, fazendo extenso do
antebrao.
braquiorradial: se insere na parte distal
lateral do rdio e ao contrrio dos
demais, faz flexo do antebrao
extensor radial longo do carpo: se insere
na base do 2o. MC e faz extenso da
mo
extensor radial curto do carpo: se insere
na base do 3o. MC com extenso da mo
extensor dos dedos e do dedo mnimo:
se insere nas falanges distais fazendo
extenso dos dedos
extensor ulnar do carpo: se insere na
base do 5o. MC com extenso e aduo
da mo.
Os msculos extensores profundos so:
supinador: proximal e tem origem na
regio medial da ulna com insero na
parte lateral do rdio. Exerce supinao.
abdutor longo do polegar: origem
posterior do rdio/ulna e insero na
base do 1o. MC com abduo e extenso
do polegar carpometacarpiano
extensor curto do polegar: origem
posterior ao rdio e insero na base da
falange P do polegar. Faz extenso do
polegar na MCF
extensor longo do polegar: origem
posterior na ulna e insero na base da
falange D do polegar. Faz extenso do
polegar na IF
extensor do indicador: origem posterior
na ulna e insero na falange D do
indicador. Faz extenso do dedo.
-

Nervos: os nervos importantes do antebrao so:

O nervo musculocutneo no antebrao
sensitivo da regio lateral do antebrao (por meio do
nervo cutneo lateral).
nervo cutneo lateral: passa lateral
veia ceflica e emerge lateralmente entre
o biceps e o braquiorradial na altura do
cotovelo.
O cutneo medial do antebrao parte
direto do fascculo medial (do plexo braquial) faz
trajeto com a veia baslica e sensitivo para a regio
medial do antebrao
O ulnar passa por trs do epicndilo medial e
depois entre o flexor ulnar do carpo e flexor
profundo dos dedos, acompanhando a seguir abaixo
do flexor ulnar do carpo at se tornar mais
superficial e no punho entrar no canal de Guyon.

motor para o flexor ulnar do carpo e dos flexores

profundos do 4 o. e 5o. dedos.
O mediano prximo ao cotovelo, na fossa
cubital, coberto pela aponeurose do bceps. Passa
entre as cabeas do pronador redondo, depois migra
junto com a artria mediana (entre os flexores dos
dedos superficial e profundo), passando atrs do
arco tendneo formado pelo flexor superficial dos
dedos. Quando se aproxima do pulso, emerge entre
os flexores superficiais penetrando no tnel do
carpo. motor para o pronador redondo, flexor
radial do carpo, palmar longo e flexor superficial dos
dedos, alm do abdutor curto do polegar.
intersseo anterior: surge na fossa
cubital e desce anteriormente
membrana interssea junto com a artria
interssea anterior e termina inervando
(motor) o pronador quadrado. Tambm
motor para o flexor profundo dos
dedos (2o. e 3o.) e flexor longo do
polegar
O radial na verdade apenas seus ramos
terminais fazem parte da inervao do antebrao
nervo cutneo posterior do antebrao:
um ramo que se inicia quando o radial
est saindo de medial para lateral no
brao. sensitivo para a parte posterior
do antebrao
superficial: sensitivo. Acompanha a
artria radial abaixo do braquiorradial e
na poro distal do antebrao (tero
distal) torna-se subcutneo, passando
entre o braquirradial e o extensor radial
longo do carpo. Inerva a parte lateral do
dorso da mo, incluindo a tabaqueira
anatmica e emite ramos digitais.
profundo: abaixo do braquiorradial,
dirige-se medialmente, em torno do
rdio entre as camadas do supinador
(tnel radial), passando para a regio
posterior do antebrao entre os
extensores superficiais e profundos,
denominando-se intersseo posterior.
O radial ser motor para os msculos
ancneo, braquiorradial, supinador e
extensores radiais do carpo, enquanto
que o intersseo ser motor para os
demais msculos extensores do
antebrao e abdutor longo do polegar.
Artrias: a artria braquial entra na fossa cubital
acompanhado do nervo mediano e na altura do clo
do rdio se ramifica em artrias:
radial: passa sobre o pronador redondo e
sob o braquiorradial, indo at o punho
entre este e o flexor radial do carpo.
Seus ramos incluem:
o
recorrente radial (arcada de
Henry): vai subir e
anastomosar com a colateral
radial
o
ramos musculares
ulnar: mais largo dos 2 ramos, coberto
pelo flexor radial do carpo
proximalmente, e dpeois passa entre os
flexores superficial e profundo dos
dedos. Distamente, a artria fica
localizada entre o flexor profundo dos
dedos e o flexor ulnar do carpo
(adjacente ao nervo ulnar). Emite os
ramos:
o
recorrente ulnar anterior:
anastomosa com a colateral
ulnar inferior
o
recorrente ulnar posterior:
anastomosa com a colateral
ulnar superior
o
interssea comum: emite a
interssea anterior,
interssea posterior e a
recorrente interssea
o
ramos musculares
Compartimentos: divide-se em 2:
volar: formado pelos pronadores do
antebrao e flexores do punho. A
irrigao provm das artrias radial e
ulnar
dorsal: formado pelos extensores do
punho e dos dedos
coxim extensor: formado pelo
braquiorradial e extensores radiais do

carpo considerado um comaprtimento

parte
ACESSOS CIRRGICOS:
Acesso anterior (Henry): utiliza o intervalo entre o
braquiorradial (nervo radial) e o flexor radial do
carpo (nervo mediano) distalmente e o pronador
redondo proximalmente.
Proximalmente necessrio isolar e ligar os
ramos arteriais radiais, e subperiostealmente
descolar o supinador de sua insero.
essencial proteger o ramo superficial do
nervo radial (retrai lateralmente) e o braquirradial.
Distalmente necessrio dissecar o flexor longo do
polegar e o pronador quadrado.
A supinao desloca o intersseo posterior
para o lado ulnar.
Acesso posterior (Thompson): usa o intervalo entre
o extersor radial curto do carpo (nervo radial) e
o extensor comum dos dedos, ou extensor longo
do polegar distalmente (protegendo o nervo
intersseo posterior).
O acesso tem como parmetros o epicndilo
medial do mero, em direo proeminncia do
estilide radial.
durante o acesso deve-se identificar o nervo
intersseo posterior e proteg-lo. Retrao
excessiva do supinador pode prejudic-lo.
Acesso ulna: o acesso ulna posterior, local
onde ela est subcutaneamente localizada.
O acesso usa o intervalo entre o extensor
ulnar do carpo (intersseo posterior) e o flexor
ulnar do carpo (nervo ulnar).

AN. PUNHO
(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)
ANATOMIA: a parte distal do rdio dilatada e
possui inclinao ulnar de 22o, volar de 14o e
comprimento (medida entre a ulna e a estilide
radial) de 9mm.
Ela possui 4 faces:
anterior: lisa
medial: possui a incisura ulnar
dorsal: convexa e possui o tubrculo
dorsal
lateral: apresenta o processo estilide
onde se insere o lig colateral radial
Possui 3 articulaes:
radioulnar distal
radiocrpica semilunar
radiocrpica escafide
A tabaqueira anatmica um local
anatmico entre o tendes extensores longo e curto
do polegar, que contm a estilide radial, a artria
radial e o escafide.
A incisura ulnar do rdio cncava, cujas
bordas inferiores do insero ao disco articular.
A parte distal da ulna inclui a cabea (que se
articula com a incisura ulnar do rdio) e o processo
estilide (medial e posterior cabea).
O carpo convexo dorsalmente, e cncavo
ventralmente. Ele composto por 8 pequenos ossos
que se articulam entre si, com os metacarpos e com
o rdio distal. A nica exceo o pisiforme, por ser
um osso sesamide.
Cada osos dispe de 6 superfcies (assim como
um dado), e dispoem-se em 2 filas: a proximal
(escafide, semilunar, piramidal e pissiforme) e a
distal (trapzio, trapezide, capitato e hamato). O
escafide situa-se entre as 2 filas.
O escafide o maior osso da fileira
proximal. Tem forma de barco, e 80% da sua
superfcie articular. Anteriormente apresenta um
tubrculo palpvel. Sua irrigao sangnea (ramos
da art radial) distal ao osso por cerca de 70-80%.
Os outros 20-30% vem de vasos ventrais (tambm
ramos da radial).
O semilunar tem forma de meia-lua, com
faces anterior e posterior, no articulares. Seus
vasos penetram por inseres capsulares.
O piramidal tem forma de pirmide, e
medialemente serve como insero ligamentar.

O pisiforme o menor dos ossos, sendo

sesamide ao lig ulnar do carpo. De forma
esferoidal, facilmente palpvel e mvel.
O trapzio mais radial. Apresenta
anteriormente um tubrculo que pode ser palpado
com a mo estendida. insero do flexor radial do
carpo. Sua face distal em sela se articula com 1o.
metacarpo.
O trapezide tem forma de cunha e mais
largo dorsal que ventralmente, se articulando com o
2o. metacarpo.
O capitato o maior dos ossos do carpo e
possui inferiormente uma cabea arredondada
recebida pela concavidade do escafide e semilunar.
O hamato facilmente reconhecido pelo
hmulo e serve como insero do flexor ulnar do
carpo.
Ordem de ossificao do punho: ocorre em sentido
horrio (mo direita, vista dorsal). A nica exceo
o pisiforme.
Capitato
Hamato
Piramidal
Semilunar
Escafide
Trapzio
Trapezide
Pisiforme

1 ano
1-2 anos
3 anos
4 anos
5 anos
6 anos
7 anos
9 anos

Ligamentos e articulaes: os ligamentos do carpo

so dividos em intrsecos, quando so intercrpicos,
ou extrsecos (carpometacrpicos, radiocarpais e
ulnocarpais).
A artic radioulnar distal (ARUD) uma
artic trocide que possui um menisco homlogo e os
seguintes ligamentos:
radioulnar dorsal: principal estabilizador
radioulnar palmar: serve como ponto de
insero para os lig ulno-semilunar e
ulno-piramidal.
fibrocartilagem triangular: fixa o rdio e
a ulna no piramidal
O complexo fibrocartilaginoso triangular
(CFT), se origina na parte mais ulnar do rdio, se
extende pela cabea da ulna at a base do 5o
metacarpo. Inclui os segiuntes componentes:
ligamentos radioulnares volar e dorsal
disco articular (se origina no rdio e na
ulna e se inserre no piramidal)
recesso prestilide
menisco homlogo
ligamento colateral ulnar
bainha do extensor ulnar do carpo
2 ligamentos ulnocrpicos
o
ulnopiramidal
o
ulnoulnar
Como o nome j diz, o CFT um complexo
ligamentar fibrocartilaginoso, que separa a
articulao radiocrpica da rdioulnar distal e age
como um amortecedor entre o carpo e a cabea da
ulna.
Origina-se na face ulnar da fossa semilunar do
rdio e insere-se na fvea da cabea da ulna, e na
base do processo estilide ulnar. Distalmente inserese no piramidal, hamato e na base do 5o metacarpo.
O CFT tem como funo a absoro de parte
da carga de compresso transmitida ao punho e o
principal estabilizador da RUD.
A artic radiocarpal uma artic elipside
envolvendo o rdio distal, o escafide, o semilunar e
o piramidal. Esta localizada freqentemente no nvel
da primeira prega de flexo do punho.
Coberta por cpsula frouxa, a articulao se
estabiliza por fortes ligamentos, especialmente os
volares. Inclue os ligamentos radiocarpais volar e
dorsal, alm dos ligamentos radioulnares.
Do lado radial tem uma rea mais fraca,
chamada de espao de Poirier que diminui o
suporte para o escafide, o semilunar e o
trapezide. Trata-se do local de fragilidade nas
luxaes perisemilunares e compreende o espao
entre o radioescafo-capitato e o radio-semilunar
longo.
Os ligamentos que participam da artic
radiocarpal so:
radiocarpal dorsal: tem origem no rdio e
insero no semilunar e piramidal
ulnocarpal dorsal
radiocarpais volares: mais fortes

radio-escafo-semilunar: no
um ligamento propriamente
dito
o
radio-escafo-capitato: limita a
pronao radiocarpal e a
translao ulno carpal do
punho
o
radio-semilunar longo ou
radio-semilunar-piramidal
(Testut)
o
radio-semilunar curto
ulnocarpais volares:
o
ulno-semilunar
o
ulno-piramidal
o
ulno-capitato: faz um arco
junto com o radio-escafocapitato
colateral radial
colateral ulnar: fixa a ulna ao 5o. meta
As artic intercarpais compreendem:
primeira fileria: os escafide, o semilunar
e o piramidal deslizam-se entre si.
Dentre os ligamentos temos:
o
intercarpais dorsais e volares:
so mais fortes:

escafo-lunar

luno-piramidal
o
intersseos: so bandas finas
que conectam os ossos entre
eles
articulao mdio-carpal: articulaes
transversas entre as fileiras. Os
ligamentos so:
o
mediocarpais dorsais:

dorsal intercarpal:
vai do piramidal
at o escafide e
trapezide

escafo-piramidal
dorsal
o
mediocarpais volares:

escafo-trapziotrapezide

escafo-capitato

piramidal-capitato

piramidal-hamato

intercarpal volar

transverso
(retinculo)
segunda fileira: o trapzio, trapezide,
capitato e hamato tambm delizem-se
entre si. Dentre os ligamentos temos:
o
intercarpais dorsais e volares:

trapziotrapezide

trapezidecapitato

capitato-hamato
o
intersseos: so mais grossas
na segunda fileira. O
ligamento capitato-hamato
forte, porm o trapziotrapezide fraco.
As artic carpometacarpais so do tipo plana
e estabilizadas por cpsula, lig carpo-metarcapianos
dorsal e palmar (dorsal mais forte) e lig
intermetacarpais proximais
A artic carpo-metacarpal do polegar tem
as mesmas estruturas alm do ligamento carpometacarpiano radial e o fato de ser uma articulao
selar.
o

Retinculo flexor: ou ligamento transverso do carpo,

o retinculo que forma o tnel do carpo. Est
inserido:
medialmente: hmulo do hamato e
pisiforme
lateralmente: tubrculo do escafide e
tuberosidade do trapzio.
Ele contm o nervo mediano 9 tendes flexores
(dos dedos superficiais, dos dedos profundo e flexor
longo do polegar).
No tnel os flexores superficiais do dedo mdio
e anular so volarees em relao aos tendes do
indicador e mnimo.
Tnel ulnar (canal de Guyon): limite superior (lig
intercarpal palmar) inferior (lig transverso) lateral
(hamato) medial (pisiforme).
Contm o nervo e artria ulnar.

Retinculo extensor: cobre o dorso do punho e

contm 6 compartimentos sinoviais por onde esto
fixos 9 dos seguintes tendes extensores na ordem
de 2-2-1-2-1-1:
1: (ALEC) Abdutor longo e extensor curto
do polegar
2: extensores radiais curto e longo do
carpo
3: extensor longo do polegar
4: extensor do indicador e extensor
comum dos dedos
5: extensor do dedo mnimo
6: extensor ulnar do carpo
Msculos: ver Mo.
Inervao: os principais nervos do carpo so os
nervos mediano e ulnar, responsveis pela
motricidade do carpo. Outros nervos completam a
estrutura, responsveis pela sensibilidade, como
ramos sensoriais do nervo radial, e o nervo palmar
cutneo.
Ademais, ver Mo.
Vasos: o suporte sangneo extrasseo feito por
mltiplas anastomoses. As artrias radial, ulnar,
interssea anterior e interssea posterior confluem 3
arcos palmares e 3 arcos dorsais. Estes arcos
alimentam em seguida os vasos intersseos que
penetram nos ossos do carpo. O pisiforme uma
exceo.
Os suportes sangneos intersseos so
classificados atravs de Panagi em 3 grupos:
1: ossos com suporte atravs de 1 vaso
(escafide, capitato, 20% dos semilun
ares). Estes ossos tem maior risco de
comprometimento vascular
2: ossos com suporte de 2 vasos, porem
sem anastomoses intersseas
(trapezide e hamato)
3: grupos com 2 vasos e anastomoses
intrassea (trapzio, piramidal, pisiforme,
e 80% dos semilunares)
Topografia das estruturas na altura do rdio distal:
comeando pelo lado ulnar em direo dorsal e
radial:
do lado ulnar para dorsal: extensor ulnar
do carpo, extensor do dedo mnimo,
extensor comum dos dedos e extensor
longo do polegar
de dorsal para radial: extensor radial
curto do carpo, extensor radial longo do
carpo, extensor curto do polegar, ramo
superficial do nervo radial e abdutor
longo do polegar
do lado radial indo para volar:
braquiorradial, artria radial, flexor
radial do carpo, flexor longo do polegar
(mais profundo), nervo mediano,
palmar longo, tendes flexores
superficial e (mais profundamente) os
profundos
de volar para ulnar: artria ulnar,
nervo ulnar, flexor ulnar do carpo,
ramo dorsal do nervo ulnar
BIOMECNICA: os principais movimentos das
articulaes radiocarpal e mediocarpal ocorrem nos
planos coronal e sagital. O movimento axial do
punho (prono-supinao) ocorre na ARUD.
A articulao radiocarpal (entre o rdio e a fila
proximal) contribui mais para flexo e desvio ulnar,
enquanto que a articulao mediocarpal (entre as
filas) contribui mais para extenso e desvio radial.
Alm dos movimentos de flexo-extenso e
abduo-aduo do punho, ocorre os movimentos
de rotao, o que explica 2 teorias
a teoria de 3 colunas de Navarro:
o
central: formada pelo
semilunar, capitato e hamato
o
medial (rotao): piramidal e
pisiforme.
o
lateral (mvel): escafide,
trapzio e trapezide.
teoria do anel oval de Lichtman: todos os
ossos se articulam simultaneamente em
um eixo oval no punho
ACESSOS CIRRGICOS:
Acesso dorsal: a inciso passa entre o 3o e 4o
compartimento extensor (ulnar ao tubrculo de

Lister), tendo acesso ao rdio distal e a artic

radiocarpal dorsal
Acesso volar: usado mais freqente para liberao
do retinculo flexor. A inciso feita em linha com o
4o raio para evitar lesar o ramo cutneo palmar do
nervo mediano. Os tendes e o nervo mediano
podem ser afastados para te acesso ao rdio distal e
o carpo.
Acesso volar ao escafide (Russe): usa intervalo
entre o flexor radial do carpo e a artria radial.
Acesso dorsolateral ao escafide: utiliza uma inciso
dentro da tabaqueira anatmica (1o e 3o
compartimentos), protegendo o nervo superficial
radial e artria radial (mais profunda).
Acesso volar aos tendes flexores (Bunnell): inciso
zigzag atravs das pregas flexoras ajudam a expor
os tendes flexores.
ARTROSCOPIA: o punho colocado sob trao e
um artroscpio de 2,5-3,0mm usado. Os portais
so nominados de acrodo com sua relao aos
compartimentos dorsaid do punho:
-

Portal 3-4: usado primeiro

Portal 4-5: usado para instrumentao
Portal 1-2:
Portal 6-Radial: adjuvante para
visualizao e instrumentao
Portal 6-Ulnar:
Mdiocarpais:
o
MCU: mdio-carpal ulnar
o
MCR: mdio-carpal radial
o
STT: triescafide

AN. MO

(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)

ANATOMIA:
Os metacarpos unem o carpo s falanges. o
1o. o mais curto, sendo o 2o. o mais longo e por a
em ordem decrescente. Na face palmar so
cncavos e tem formato triangular em corte
transversal
Em suas bases (exceto o 1o.) possuem facetas
para se articularem com os outro metacarpos.
O 1o. meta possui perto da cabea 2
sesamides.
Os metacarpos constituem os principais
elementos sseos que participam na formao dos 3
arcos da mo.
As falanges so em nmero de 3 em cada
dedo (proximal, mdia e distal) e cada falange tem
uma cabea, uma base e corpo. Suas faces palmar
so planas e os tubrculos e cristas so locais de
inseres.
A falange proximal possui um revestimento
compacto pelo mecanismo extensor, formado por
complexo arranjo de fibras de colgeno
entremeadas.
A falange mdia tem um envolto do
mecanismo extensor menor que a falange proximal.
A falange distal possui bases volar e dorsal
so pontos de insero dos tendes
Ligamentos e articulaes:
As artic metacarpofalngicas so elipsides
e possuem:
cpsula articular
lig colaterais radial e ulnar
lig palmar (placa volar)
lig intermetacarpais distais transversos
profundos
Os lig colaterais nas MF tem origem dorsal,
ficando tensos quando h flexo da articulao. So
os principais estabilizadores em todos os planos de
movimento.
As artic interfalngicas so gnglimos e
possuem:
capsula articular
lig colaterais radial e ulnar (obliquamente
orientados)
lig palmar (placa volar)

A artic IFP estabilizada pelos ligamentos

colaterais e acessrios, alm da placa volar.
Tambm est presente a placa dorsal, local onde se
insere o feixe central do tecido extensor.
A artic IFD tem padro complexo e envolve
rotao axial (para garantir a capacidade prensil da
mo). Os ligamentos colaterais inserem-se nas
tuberosidades laterais da base da falange distal.
A placa volar inclui um acoplamento proximal
com o tendo flexor.
Bainhas dos tendes flexores: so tneis
osteofibrosos revestidos com tenossinvia
(protegem, lubrificam e nutrem). Existem 5 polias
anulares e 4 cruciformes (que ficam entre as
anulares).
As polias anulares A2 e A4 so mais
importantes e ficam em cima das falanges proximal
e mdia. A1, A3 e A5 so polias articulares.
Os vnculos so estruturas ligadas bainha que
garantem a vascularizao.
Aparelho extensor (ou aparato extensor): um
arranjo complexo de estruturas que circundam o
dedo. Dentre as estruturas temos:
bandas sagitais: cobre a artic MCF
fazendo extenso da mesma
fibras transversais (sagitais): se liga
placa volar e permite flexo MCF
bandas laterais: cobre a artic IFP
permitindo extenso dela (lumbricais)
ligamento retinacular oblquo
(Landsmeer): se insere na polia A4 e faz
extenso da IFD.
Msculos: os msculos da regio tenar so
inervados pelo mediano com exceo do adutor do
polegar, inervado pelol nervo ulnar. Temos:
abdutor curto do polegar: com origem no
escafide e trapzio, e insero na base
da falange proximal no lado radial.
oponente do polegar: com origem no
trapzio se insere no 1o metacarpo,
fazendo abduo, flexo e rotao
medial do polegar
flexor curto do polegar: origem no
trapzio e capitato, se insere na base da
falange proximal do lado radial
adutor do polegar: tem origem no
capitato, no 2o. e 3o. metacarpo e se
insere na base falange proximal do lado
ulnar
Os msculos da regio hipotenar, so
inervados pelo nervo ulnar. So eles:
palmar curto: origem no ligamento
carpal transverso (LCT) e insere na pele
na regio ulnar, fazendo retrao da pele
abdutor do dedo mnimo: tem origem no
pisiforme e se insere na base da falange
proximal do lado ulnar.
flexor cuto do dedo mnimo: tem origem
no LCT e se insere na base da falange
proximal no lado ulnar
oponente do dedo mnimo: tem origem
no LCT e se inser no 5 o meta, fazendo
abduo, flexo e rotao lateral
Os msculos intrnsecos so inervados pelo
nervo ulnar, com exceo dos lumbricais 1 e 2 que
tem inervao mediana. So eles:
lumbricais: tem origem nos tendes dos
flexores e se inserem nas bandas
laterais, fazendo flexo da MCF e
extenso da IFP
intersseos dorsais e volares: origem nos
metacarpos adjacentes e insero na
base da falange proximal (aparato
extensor). Juntos fazem flexo da MCF.
Os dorsais fazem abduo e os volares
aduo.
Nervos: o nervo mediano entra no punho dentro do
tnel do carpo, entre os flexores superficial dos
dedos e flexor radial do carpo.
ramo cutneo palmar: surge proximo ao
ligamento carpal transverso entre o
palmar longo e flexor radial do carpo,
inerva a pele tenar
ramo profundo: corre radialmente e
inerva os msculos tenares
nervos digitais: inervam os lumbricais e a
parte volar e os 3 dedos radiais.

O nervo ulnar entre no punho atravs do

canal de Guyon e se divide em ramo:
superficial: palmar curto e pele
profundo: emerge junto com o arco
palmar e passa entre o abdutor do dedo
mnimo e flexor curto do dedo mnimo,
inervando ramos motores de
musculatura profunda (3 msculos
hipotenares, 2 lumbricais, todos
intersseos e adutor do polegar) e
terminando em nervos digitais de 1
dedos.
cutneo dorsal: passa dorsalmente no
punho
O nervo radial sensitivo para regio dorsal
de 3 ddos e da mo pelo ramo superficial (nervos
digitais dorsais).
O polegar inervado por 5 ramos:
nervo cutneo lateral do antebrao
ramos do nervo radial supeficial e digitais
dorsais
ramos do nervo mediano com ramos
digitais e palmares
Vasos: a artria radial atinge o dorso do carpo
passando entre o flexor radial do carpo e o abdutor
do polegar longo e extensor curto do polegar. Antes
disso ele manda um ramo superficial plamar que faz
anastomose com o arco superficial (artria ulnar).
Na mo, forma o arco palmar profundo.
O ramo dorsal carpal entre no osso escafide
dorsalmente e distalmente.
A ulnar passasobre o LCT, emite um ramo
palmar profundo (que se anastomosa com o arco
profundo) e forma o arco superficial palmar, que
distal ao arco profundo.
Topografia da mo: mais ou menos na linha mdia
da mo esto distribuidos de palmar para dorsal as
seguintes estruturas:
pele
aponeurose palmar
tendes flexores dos dedos artria e
nervos digitais e os 4 msculos
lumbricais
msculos da eminncia hipotenar (lado
ulnar), espao palmar mdio (fica entre
os tendes e os ossos metacarpais, o
espao tenar (que fica entre o tendo do
2o. dedo e o msculo adutor do polegar)
e logo abaixo o msculo adutor do
polegar
ossos metacarpais e entre eles os
msculos intersseos palmares e dorsais
tendes extensores
Compartimentos: so 4:
palmar central: consiste nos tendes
flexores superficiais e profundos dos
dedos e lumbricais
hipotenar: abdutor, flexor e oponente do
5o dedo.
tenar: abdutor curto, flexor curto e
oponente do polegar, tend~ao do flexor
longo do polegar
intersseos: so separados e contm os
intersseos palmares e dorsais e o
adutor do polegar
BIOMECNICA:
Arcos da mo: a mo possui 3 arcos:
transversais
o
nas artic CMC
o
nas artic MF
longitudinal (sagital)
ACESSOS CIRRGICOS:
Aos metacarpos: as incises dorsais aos metacarpos
devero ser distantes dos tendes existentes nos
vales dos metacarpos, e se avanarem distalmente,
devero evitar as comissuras dos dedos.
artic MF:
dorsal: acesso longitudinal ao longo da
linha mdia. pode ser necessrio dividir
longitudinalmente a placa volar
volar: evita a necessidade de dividir a
placa volar, porm tem risco de lesionar
os nervos digitais
falange proximal: pode ser dorsal ou lateral
(ulnar). A dorsal preferida, fazendo-se seco

direta da linha central do tendo extensor

extrnseco.
falange mdia: a abordagem lateral mais
adequada, afastando-se dorsalmente a o mecanismo
extensor.

AN. BACIA E QUADRIL

(Thompson, Mller, Rockwood, Gray, Siznio)
ANATOMIA: o quadril a regio compreendida
entre a crista ilaca e o trocanter maior do fmur. A
fuso entre o ilaco, squio e pbis se d aos 16
anos.
Osteologia sacro-coccgea: o sacro a continuao
caudal da coluna lombar e serve como estrutura de
ancoragem do anel plvico posterior. TEm formato
triangular e insere-se como uma cunha entre os 2
ossos inominados, alm de se articular
superiormente com a 5a. vrtebra lombar, e
inferiormente com o cccix.
Sua superfcie anterior concava e possui 4
cristas que subdividem o sacro em 5 vrtebras. Na
extemidade de cada uma destas cristas localizam-se
os forames sacrais anteriores
A superfcie posterior convexa, e possui
marcar perceptveis na linha mdia que so os
processos espinhosos.
As lminas posteriores dos 3 priemiros
segmentos so desenvolvidas, mas incompletas no
4o. e 5o.
A superfcie articular lateral do sacro tem forma
de uma orelha, enquanto a superfcie articular
superior tem forma de uma vrtebra lombar.
O cccix consiste de 4 corpos verterais
fundidos e rudimentares por natureza, sem lminas
e com poucos processos. O segmento proximal
articula-se com a parte caudal do sacro atravs de
um pequeno disco.
Osteologia da bacia: o osso inominado une o sacro
ao fmur. Ele articula-se pela frente para formar a
snfise pbica, e com o sacro atrs para formar a
articulao sacroilaca. Ele consiste no leo, squio e
pbis que se fundem na fase adulta, ao nvel do
acetbulo, formando um s osso.
O leo possui uma linha arqueada que a divide
em:
corpo: forma 2/5 do acetbulo, e une-se
ao squio e ao pbis
asa: forma a parte superior expandida.
um tanto arqueada. A extremidade
superior da asa formada pela crista
ilaca. limitada anteriormente pela
espinha ilaca ntero-superior (onde est
fixado ao ligametno inguinal). O limite
posterior a espinha ilaca psterosuperior. A asa formada por:
o
face gltea: uma ampla
superfcie na face externa do
leo e dividido pelas linha
glteas inferior, anterior e
posterior
o
fossa ilaca: amplo e fica
na parte interna do leo
o
face sacroplvica: inclui a
face auricular (face que
articula com o sacro) e a
tuberosidade ilaca que
uma rea rugosa que fica
atrs da face auricular
O leo possui 3 bordas:
anterior: se estende da espinha nterosuperior ao acetbulo. Entre eles esto
presentes a espinha ntero-inferior e a
eminncia iliopbica
posterior: inicia-se na espinha psteroanterior, estende-se para baixo em
direo espinha pstero-inferior e
ento faz uma curva para diante para
tornar-se contnua com a borda posterior
do squio. Ela forma com esta borda a
incisura isquitica maior
medial: inicia-se na crista ilaca e
estende-se para baixo limitando a face
auricular na frente, continuando como

uma linha curva em direo eminncia

liopbica.
O squio forma a poro pstero-inferior do
osso inominado, sendo formado por:
corpo: funde-se com o pbis e o lio para
formar o acetbulo. limitado
anteriormente pelo forame obturador.
Posteriormente ajuda a completar a
incisura isquitica maior, abaixo da qual
marcada pela espinha isquitica. A
incisura isquitica menor fica entre a
espinha e a tuberosidade isquitica. A
tuberosidade consiste em uma poro
spera localizado inferiormente no corpo.
ramo: estende-se para cima e
medialmente pra se unir ao ramo inferior
do pbis e composta de 2 faces,
externa e interna
O pbis dividido em:
corpo: uma larga poro comprimida
logo medialmente aos ramos. Ajuda a
formar o acetbulo e possui as faces
sinfisria, pelvina e femoral.
ramo superior: estende-se para cima,
para trs e lateralmente ao acetbulo.
Possui 3 bordas. A borda anterior a
linha pectnea, uma aresta que se inicia
na eminncia lio-pbica continua at o
tubrculo pbico (logo acima da snfise).
A borda inferior a crista obturatria. A
borda posterior a margem do forma
obturatrio.
ramo inferior: uma barra curta que
estende do corpo para fundir-se com o
ramo do squio.
Osteologia do quadril: o acetbulo um
receptculo, formado por 2/5 do lio, 2/5 do squio e
1/5 pelo pbis. uma grande cavidade crateriforme
no lado externo do osso inonimado, e que est
voltado para frente (15o) e lateralmente (45o). Se
articula com a cabea do fmur. incompleto em
baixo onde se forma a incisura do acetbulo. A
depresso spera acima da incisura a fossa do
acetbulo. O restante formado pela face
semilunar.
O femur proximal consiste de uma cabea
globular afixada a um clo rgido, relacionando-se
com 2 processos musculares: trocanter maior
(lateralmente) e trocanter menor (psteromedialmente).
A cabea femoral compreende 2/3 de uma
esfera, sendo mais da metade englobada pelo
acetbulo e labrum. A cartilagem articular tem 4mm
de espessura, na rea de carga, diminindo para
3mm em outras reas.
O colo tem inclinao de 127o (110-140) no
plano coronal em relao difise, e anteverso de
5-15o no plano sagital, em relao aos cndilos.
A regio intertrocantrica compreende a
rea entre o grande e pequeno trocanter. Esta rea
possui osso denso e trabecular.
O grande e pequeno trocanteres se
encontram posteriormente ao colo e constituem
pontos de insero muscular, sendo o glteo mdio,
mnimo e rotadores externos curtos (ao grande) e
ilio-psoas (ao pequeno).
O calcar femoral constitudo por uma parede
vertical de osso compacto que se estende da rea
posterior do colo do femur at a face pstero-medial
da difise, atuando como um resistente condutor de
transferncia de estresse.
Articulaes e ligamentos:
As articulaes sacroilacas so pequenas,
tem forma auricular, sendo sinoviais e imveis. Os
ligamentos sacroilacos so dividos:
anterior:
posterior: principal elemento de ligao
entre entre o sacro e o leo e fica em
uma depresso ente os dois ossos
intersseo: ficam sob os ligamentos
posteriores ligando as tuberosidades do
sacro e do lio
Os ligamentos sacroespinhal e sacrotuberal
so ligamentos importantes entre o sacro e o anel
plvico. Convertem as incisuras isquiticas em
forames isquiticos maior (sacroespinhal) e menor
(sacrotuberal).
O ligamento sacroespinhal achatado, tendo
sua insero nas margens laterais do sacro e do
cccix, fixando-se na espinha isquitica.

O ligamento sacrotuberal tambm achatado

em foram de leque, ligando a parte caudal das
superfcies laterais do sacro e do cccix parte
medial da tuberosidade isquitica.
A snfise pbica possui o disco interpbico,
os ligamentos pbicos superiores e inferiores
(arqueados). A snfise pbica uma articulao do
tipo anfiartrose, com fina camada de cartilagem
hialina, separada por um disco de fibrocartilagem. O
movimento nesta articulao muito limitado, sendo
estabilizado superiormente pelo ligamento
suprapbico, inferiormente pela poro arcada do
ligamento pbico e anteriormente pelo ligamento
interpbico. Alm desses ligamentos estabilizadores
da snfise, encontramos superiormente as inseres
musculares do reto do abdmen em todo o corpo do
pbis, auxiliando na estabilidade dessa articulao.
O quadril uma articulao em forma de
enartrose (articulao poliaxial) com 2/3 de
cobertura cartilaginosas.
O labrum e o ligamento transverso so
estruturas que adicionam 10% dos 50% da
superfcie de contato com a cabea. A estabilidade
ainda recebe ajuda da cpsula articular, pelos
ligamentos ileofemoral (ligamento Y), pubofemoral e
isquiofemoral, alm dos rotadores externos.
A cpsula articular tem origem na borda
acetabular (adjacente ao labrum). Anteriormente
reforada pelo ligamento iliofemoral e se insere na
linha intertrocantrica. Posteriormente a cpsula
mais delgada e se insere irregularmente ao longo
das faces intermediria e distal do colo.
Forame isquitico maior: estrutura anatmica
importante formado pela incisura isquitica maior e
pelo ligamento sacroespinhal. Por dentro do forame
passam as seguintes estruturas:
7 nervos:
o
Isquitico (Citico)
o
Glteo superior
o
Glteo inferior
o
Pudendo interno
o
Femoral cutneo posterior
o
para o quadrado femoral
o
obturador externo
3 conjuntos de vasos:
o
artria/veia gltea superior
o
artria/veia gltea inferior
o
artria/veia pudenda interna
1 msculo:
o
piriforme
Vasos: a aorta na altura da vrtebra L4 se divide na
artrias ilacas comuns. Estas por sua vez se
subdividem nas artrias ilacas interna e externa.
A art. ilaca interna fornece a maior parte do
suprimento aos msculos adjacentes, s visceras no
interior da pelve, contribuindo para a genitlia
externa e musculatura abdutora e adutora. Ela passa
sob o ureter perto da articulao sacro-ilaca. Tem
40mm de comprimento e termina no nvel da borda
plvca, onde se bifurca em ramos:
anterior: emite a artria obturatria,
gltea inferior, pudenda interna e alguns
ramos viscerais
posterior: emite a gltea superior,
iliolombar e sacral lateral
A art. ilaca externa passa acima do ramo do
pbis, sobre o msculo psoas. Emite a artria
circunflexa ilaca profunda e a artria epigstrica
inferior antes de passar sob o ligamento inguinal e
se transformar na artria femoral.
A artria femoral antes de chegar na coxa
emite 5 ramos: circunflexa ilaca superficial,
epigstrica superficial, pudenda externa superficial,
pudenda externa profunda e femoral profunda.
A artria femoral profunda emite as artrias
circunflexas medial e lateral, e termina mais
distalmente (na coxa) emitindo os ramos
perfurantes.
Suprimento sangneo do fmur proximal: feito
por:
artria femoral circunflexa medial:
origina-se da art femoral profunda e
avana posteriormente entre o iliopsoas
(medial ele) e o pectineo para chegar
parte posterior do clo. Emerge do
intervalo entre o quadrado e o obturador
externo e, neste nvel, ramifica-se at a
superfcie pstero-lateral do trocnter
maior.

artria femoral circunflexa lateral:

tambm ramo da femoral profunda, e
passa lateralmente sobre o psoas. Seus 3
ramos importantes so: ascendente,
transverso e descendente. Supre os
msculos ntero-laterais, o colo femoral
anterior e o trocanter maior. Tem pouca
contribuio para nutrir a cabea.
anel extracapsular: um anel
anastomtico formado pela circunflexa
medial e pelo ramo ascendente da
circunflexa lateral. Formam ramos
cervicais ascendentes (a. retinaculares)
que perfuram a cpsula na linha
intertrocantrica e dirigem-se
superfcie articular para formar o anel
intracapsular
anel intracapsular: se localiza no sulco
subcapital que circunda a cabea.
Emitem ramos que atravessam a
superfcie do colo dividindo-se em ramos
metafisrios e epifisrios
artrias epifisras laterais de Trueta: so
ramos terminais da femoral circuflexa
medial e perfuram a capsula superolateral e aprofundam-se at chegar na
cabea do fmur, emitindo maior parte
da sua nutrio
artria do ligamento redondo (art
epifisria medial de Trueta): que se
origina da obturadora, serve como
contribuio secundria nutrindo a
cabea
A mudana do suporte sanguineo muda de
acordo com a idade:
0 a 4 anos: feita primariamente pelas
artrias circunflexas medial e lateral. O
resto feito pela artria do ligamento
redondo
4 anos adulto: feita pela circunflexa
medial que emite os ramos retinaculares
postero-superior e postero-inferior
adulto: pela circunflexa medial emitindo
a epifisria lateral

Reto
femoral
Sartrio

EIAI

Patela

Femoral

EIAS

Femoral

Adutor
magno

Ramo pbico
inferior /
tuberosidade
isquitica
Ramo pbico
inferior

Pata de
ganso
Linha
spera /
tuberculo
adutor
Linha
spera /
linha
pectnea
Linha
spera
Pata de
ganso
Banda
iliotibial /
Linha
spera do
fmur
Superior
ao
trocanter
maior
Fossa
troc.

Medial ao
trocanter
maior

Obturador
interno

Medial ao
trocanter
maior
Medial ao
trocanter
maior
Crista
intertroc.
Grande
trocanter

Obturador
interno

Musculatura:
Dentre os msculos e dividindo-se por aes
no quadril temos:
flexores:
o
leo-psoas
o
sartrio
o
reto femoral
o
pectneo
extensores:
o
parte do adutor magno e
glteo mximo
o
musculos isquiotibiais:

semitendineo

semimembranos

bceps femoral
abdutores:
o
tensor da fscia-lata
o
glteo mdio
o
glteo mnimo
adutores:
o
grcil
o
adutor curto
o
adutor longo
o
adutor magno
rot ext:
o
gluteo mximo
o
Piriforme
o
obturadores externo
o
rotadores curtos:

obturador interno

gemeo superior

gemeo inferior

quadrado femoral
rot int:
o
grcil
o
parte dos glteos mdio e
mnimo

Glteo
mnimo

Borda
anterior
do
grande
trocanter
Banda
iliotibial

Glteo
superior

Msculo
Ilaco

Origem
Fossa ilaca

Psoas

Processos
transverso
L1-L5
Linha
pectnea do
pbis

Pectneo

Insero
Pequeno
trocanter
Pequeno
trocanter

Nervo
Femoral

Linha
pectne
do fmur

Femoral

Femoral

Adutor
curto

Adutor
longo
Grcil
Glteo
mximo

Ramo pbico
anterior
Sfise / arco
pbico
lio, no sacro
e cccix

Piriforme

Regio
anterior do
sacro

Obturador
externo

Gemeo
superior

Ramos
isquiopbicos
e membrana
obturadora
Ramos
isquiopbicos
e membrana
obturadora
Espinha
isquitica

Gemeo
inferior

Tber
isquitico

Quadrado
femoral
Gluteo
mdio

Tber
isquitico
lio entre as
linhas
glteas
lio entre as
linhas
glteas

Obturador
interno

Tensor
fascia lata

Crista ilaca
anterior

Obturador
e Citico

Obturador

Obturador
Obturador
Glteo
inferior

Piriforme

Obturador

Obturador
femoral
Obturador
femoral
Glteo
superior

Glteo
superior

Inervao: dentre os nervos temos:

plexo lombar anterior: possui cerca de 6 ramos
obturatrio (L2-4):
o
motor: gracil, adutores e
obturador externo
o
sensitivo: regio nferomedial da coxa
plexo lombar posterior:
femoral (L2-L4):
o
motor: sartrio, pectneo,
quadrceps e ilio-psoas
o
sensitivo: regio antero
medial da coxa
cutneo femoral lateral (L2-3): sensitivo
para regio lateral da coxa
plexo sacral anterior:
obturador interno (L5-S2): obturador
interno e gmeo superior
quadrado femoral (L4-S1): inerva o
quadrado femoral e gmeo inferior
pudendo
tibial (L4-S3): cabea curta bceps fem,
semi-tendneo e semi-membranoso
plexo sacral posterior: inclui a maioria dos nervos
para as ndegas e a parte fibular comum do nervo
isquitico
glteo superior (L4-S1): fascia lata,
glteos mdio e mnimo
glteo inferior (L5-S2): glteo mximo
piriforme (S2): piriforme
fibular comum (L4-S2): cabea longa
bceps femoral
plexo sacral anterior e posterior:
citico: unio dos nervos tibial e fibular
comum.
BIOMECNICA DA BACIA: a bacia possibilita que
o peso seja transeferido da coluna vertebral para os
acetbulos, quando a pessoa se mantm de p, ou

para as tuberosidades isquiticas quando a pessoa

permanee sentada. Os ossos so mais espessos ao
longo das linhas de transferncia de peso.
Os elementos anteriores (ramos e snfise
pbica) impedem que ocorra o colapso do anel
plvico. O complexo da articulao SI e os
ligamentos SI posteriores impedem deslocamentos
do sacro em relao ao leo. Os ligametnos SI
anteriores, os sacroespinhosos e sacrotuberais
impedem a rotao externa da hemipelve.
BIOMECNICA DO QUADRIL: o quadril tem
como funo o suporte do peso e oferecer
movimento para locomoo. Pequenos
desalinhamentos ou mnimas alteraes da
congruncia articular, levaro ao desgaste (artrose).
Manuteno do equilbrio: durante a marcha,
quando um MMII retirado do contato com o solo,
toda a massa corprea tende a inclinar a pelve para
o lado sem apoio. Isso no acontece porque a
musculatura abdutora do lado oposta no permite,
mantendo a pelve nivelada.
O brao de torque do peso do corpo 3:1 em
relao ao brao dos abdutores. Com isso, os
abdutores devem exercer uma fora 3x o peso do
corpo para manter o quadril alinhado.
Quando os abdutores esto fracos, o centro de
gravidade se desloca lateralmente em direo ao
quadril afetado (marcha Duchene).
Linhas de fora no quadril: o peso do corpo exerce
foras de compresso sobre o quadril enquanto que
as foras que equiliibram o quadril (musculatora
abdutora) exercem foras de tenso.
ACESSOS CIRRGICOS BACIA:
Abordagem snfise pbica (acesso de
Pfannenstiel): a inciso centralizada sobre a linha
mdia, 1,5cm acima do pbis. Secciona-se o tecido
subcutneo e a fscia superficial, na mesma linha da
inciso cutnea, expondo-se a fscia do reto
abdominal. Expe-se subperiostalemente as
superfcies do ramo superior do pbis. Cuidado com
a bexiga que imediatamente atrs da snfise.
Abordagem anterior ao lio e articulao SI
(intraplvica): paciente em DD com quadril
ipsilateral elevado por meio de coxim, fletindo-o para
relaxar o nervo femoral e o ilaco.
A inciso comea a 1cm de distncia da
espinha ilaca ntero-superior e acompanha a crista
ilaca subcutnea. Identifica-se a crista e leva-se o
oblquio externo a partir da crista. A disseco
dever avanar subperiostalmente, ao longo da asa
e da fossa at a articulao SI.
Anteriormente a disseco poder ser realizada
a partir da linha pectnea. Medialmente a disseco
dever ser prolongada cuidadosamente, cruzando a
artic. SI e chegando ao sacro lateral. Cuidado para
no lesionar a raiz de L5 que fica sobre a asa do
sacro.
O fechamento feito reinserindo os msculos
abdominais crista. Deixa-se um dreno na fossa
ilaca.
Acesso posterior ao lio, articulao SI e ao sacro:
paciente em DV (ou de lado se for previsto acesso
anterior). A inciso feita paralela crista posterior
do lio. Para evitar desvitalizao, os msculos glteo
mximo e abdutor devero ser elevados a partir da
superfcie externa da crista. Inferiormente, a origem
do glteo mximo cruza a crista e se estende at a
linha mdia do corpo.
A disseco dever prosseguir medialmente
crista, expondo a artic SI. Inferiormente a disseco
dever ser levada at a incisura isquitica (cuidado
com artria e nervo glteo superior). A origem do
piriforme poder ser liberada. Superiormente, poderse- expor a crista ilaca, a asa do sacro e o
processo transverso de L5.
O fechamento da inciso ser realizado
suturando a origem do glteo e a fscia posterior.
ACESSOS CIRRGICOS AO QUADRIL:
Acesso ntero-lateral de Watson-Jones: usa o plano
intermuscular entre o tensor da fscia lata e o
glteo mdio.
Paciente em DD. A inciso curvilnea cncava
descrita inicia a 2,5 cm da EIAS, cruza o trocanter
maior e segue pela borda anterior do fmur.

A inciso tambm pode ser inciada no mesmo

plano da EIAS, 5cm abaixo dela. Continua-se
incisando para baixo em direo superfcie
posterior do grande trocanter prolongando-se 2-3cm
distal ao trocanter menor.
Incisa-se a fscia lata (na extremidade distal
da ferida sobre a difise do fmur) e alarga-se o
intervalo entre o tensor e o glteo mdio, tendo
cuidado 5cm proximal ao grande trocanter que
pode lesar o nervo glteo superior. Descola-se o
ponto de origem ntero-lateral do vasto lateral,
rebatendo-o em direo distal e anterior. Debaixo
dele encontra-se a face anterior da cpsula articular.
Acesso lateral de Hardinge: este acesso utiliza uma
inciso que divide o glteo mdio e o vasto
lateral em conjunto.
Paciente em DD. Comeando a inciso
distalmente, ela se inicia 8cm distal ponta do
grande trocanter, na borda anterior do fmur.
Seguindo esta borda cranialmente, curva-se na
ponta do grante trocanter em direo ligeiramente
para trs terminando ao nvel da EIAS (cerca de
10cm posterior EIAS).
Incisa a fscia em linha com a inciso cutnea.
Puxa-se o tensor da fscia lata para frente e o
glteo mximo para trs.
O msculo glteo mdio deve ser incisado,
comeando na extremidade mais alta da superfcie
de insero do vasto lateral e curvar a inciso em
torno do trocanter maior, deixando uma poro do
tendo ainda inserido. No pice do trocanter,
estender a inciso proximalmente na mesma direo
das fibras do glteo mdio. Distalmente, estender a
inciso at a face anterior do fmur, seccionando
atravs do msculo vasto lateral.
Destacar as pores do vasto lateral que
surgem na linha intertrocantrica, bem como a
insero do glteo mnimo e o ligamento de Bigelow,
trazendo a poro anterior da cpsula vista.
Acesso anterior ao quadril de Smith-Petersen:
posio em DD. A inciso parte da metade anterior
da crista em direo EIAS e ento segue-se para
baixo (8-10cm) em direo a parte lateral da patela.
Identifica-se o espao entre o sartrio e o tensor
da fascia lata e incisa-se a fscia neste intervalo
(com cuidado ao nervo cutneo lateral da coxa,
afastando medialmente). A artria circunflexa lateral
(que cobre o reto femoral) deve ser ligada.
Mais profundamente disseccione entre o reto
femoral (afastando-o medialemente) e o glteo
mdio (afastrando-o lateralmente). Descole a
origem das duas cabeas do reto femoral.
A cpsula articular do quadril ento exposta.
O msculo ilio-psoas (que se insere no pequeno
trocanter) pode ser afastado medialmente. Suas
inseres na cpsula inferior podem ser dissecadas.
Acesso pstero-lateral (Kocher-Langenbeck): ou
chamado de Moore ou Southern.
Tambm usado como abordagem posterior ao
acetbulo.
Paciente em DL. A inciso curva (10-15cm) e
comea a cerca de 6-8cm acima e posteriormente do
grande trocanter (usar a EIPS como parmetro) e
estender para a superfcie posterior do grande
trocanter, continuando ao longo da difise. O centro
da inciso ser a superfcie posterior do trocanter
maior.
Incisar a fsica lata em linha com a inciso e
divulsionar as fibras do glteo mximo com
instrumento rombo.
Deve-se rodar internamente a perna para
deixar os msculos rotadores curtos sob tenso. A
maioria dos tendes destes msculos podem ser
seccionados (o quadrado femoral contm vasos da
artria circunflexa lateral, e geralmente deixado
ileso). Ento a superfcie posterior da cpsula fica
completamente exposta.
Pode ocorrer leso do nervo glteo superior e
vasos gteos superiores. O nervo citico tambm
pode ser lesado. O quadril deve estar estendido, e o
joelho fletido, para relaxar o nervo.
O aceso ao acetbulo pode ser ainda mais
facilitado com osteotomia do trocanter maior e
elevao da musculatura abdutora, e com a seco
do reto em sua poro direta e refletida, pode-se ter
acesso coluna anterior.

Acesso medial (Ludloff): usado ocasionalmente para

liberao dos adutores em crianas, ou redues
abertas.
O paciente deve estar em DD, com quadril
fletido, abduzido e em RE.
A inciso se inicia a 2-3cm do tubrculo pbico
e dirige-se distalmente pela face lateral do adutor
longo.
Usa-se intervalo entre o adutor longo e o
msculo grcil. Profundamente h o intervalo entre
o adutor curto e o adutor magno.
Estruturas em risco incluem:
nervo obturador
artria circunflexa femoral medial
artria pudenda externa profunda
ACESSOS CIRRGICOS AO ACETBULO:
Abordagem Iliofemoral alongado: visa expor as
colunas da bacia
A inciso se inicia na EIPS, borda a asa do
ilaco at a EIAS, e depois segue em direo ao
grande trocanter, terminando anteriormente na
difise femoral.
A musculatura abdutora pode ser desinserida
ao nvel do grande trocanter, ou por osteotomia.
Tambm os rotadores externos curtos so
seccionados. O psoas ilaco desinserido da poro
interna do ilaco e da regio pubiana.
dentre as preocupaes esto nervos, vasos e
ossificao heterotpica.
Abordagem Ilioinguinal anterior:
Acesso que chega parede e coluna anterior.
Comea na asa do ilaco, passando pela EIAS e
depois seguindo em direo ao pbis e terminando
na snfese pbica.
Deve-se isolar (de lateral para medial) o nervo
cutneo lateral da coxa, nervo femoral, msculo
psoas, a artria e veia femorais e o cordo
espermtico
Flexo do quadril e extenso do joelho relaxam
o nervo femoral.
ARTROSCOPIA: os portais incluem:
anterolateral: superior ao grande
trocanter
posterolateral: superior ao grande
trocanter
anterior: nervo femoral e cutneo
femoral lateral em risco

AN. COXA
(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)
ANATOMIA: a difise do fmur consiste de
estrutura tubular ligeiramente curvo anteriormente e
se alarga distalmente na direo dos cndilos.
Posteriormente h uma crista longitudinal
conhecida como linha spera, e serve como ponto
de insero de vrios msculos. A linha possui 2
lbios que se divergem distalmente formando o
espao poplteo.
O femur irrigado pelos vasos periosteais (1/3
a 1/4 do osso cortical), sendo sua fonte principal um
nico vaso nutriente, que o 1o ou 2o ramo da
artria femoral profunda, penetrando prximo
linha spera. No interior do osso, emite ramos
proximal e distais para formar a circulao endosteal
da difise. O fluxo centrfugo.
Msculos: divindo-se topograficamente temos:
anteriormente:
o
quadrceps
o
sartrio (ver bacia)
medialmente (ver quadril):
o
adutor magno
o
adutor curto
o
adutor longo
o
grcil
posteriormente:
o
bceps
o
semitendneo
o
semimembranoso
O quadrceps o extensor do joelho, que
composto por 5 msculos, sendo que todos se
fundem para formar o tendo quadriceptal e se
inserir na patela. inervado pelo nervo femoral:

reto femoral: tem origem na espinha

ilaca antero-inferior e forma um ngulo
lateral de 7o-10o com o fmur
vasto medial: consiste em
o
longo: forma ngulo medial
de 50o.
o
oblquo: forma ngulo medial
de 65o.
vasto lateral: forma ngulo lateral de
30o.
vasto intermedirio: localiza-se
profundamente em relao aos demais
componentes. Tem origem anterior ao
fmur proximal
Os msculos posteriores esto abaixo:
-

Msculo
Bceps
(cabea
longa)

Origem
Tuberosidade
isquitica
medial

Bceps
(cabea
curta)
Semitend.

Linha spera
lateral

Semimem.

Tuberosidade
isquitica
medial
Tuberosidade
isquitica
lateral

Insero
Cabea
fibular /
tibia
lateral
Condilo
lateral
tibial
Pata de
ganso

Nervo
Tibial

Tibial
posterior
medial

Tibial

Fibular
Tibial

Nervos:
O nervo citico (L4-S3) a unio dos nervos
tibial (L4-S3) e fibular comum (L4-S2). Ele emerge
do forame anterior ao msculo piriforme (atravs
dele em 2% dos casos) e encosta posteriormente
aos outros rotadores curtos. Ele desce atrs do
glteo mximo e procede posteriormente ao adutor
magno e entre a cabea longa do bceps e o
semimembranoso. Antes de surgir na fossa popltea,
se divide no nervo tibial e fibular comum.
A parte do nervo tibial inerva os msculos
bceps femroal (cabea longa), semitendinoso e
semimembranoso. A parte do fibular comum
inerva a cabea curta do bceps.
O nervo femoral (L2-L4) o maior ramo do
plexo lombar. Inerva os msculos psoas, sartrio,
articular do joelho, reto femoral, vasto medial, vasto
lateral e vasto intermedirio. Ser sensitivo para a
parte ntero-medial da coxa atravs dos nervos
cutneos anterior / intermedirio. Seu principal ramo
o nervo safeno que ir atravessar o hiato dos
adutores em direo parte medial do joelho.
O nervo cutneo femoral lateral (L2-L3)
supre a pele e a fscia na superfcie antero-lateral da
coxa, do grande trocanter ao joelho.
O nervo obturador (L2-L4) sensitivo para o
lado medial da coxa e motor para os adutores. Emite
2 ramos depois que passa pelo forame obturatrio:
anterior: adutor longo, adutor curto e
grcil. Pode ser referncia de dor
irradiada das patologias do quadril.
posterior: obturador externo, adutor
magno, adutor curto (varivel).
O nervo cutneo femoral posterior (S1-S3)
sensitivo para a regio posterior da coxa.
Vasos: a artria ilaca externa passa atravs do
ligametno inguinal e se transforma na artria
femoral. Ela se divide para formar a artria femoral
profunda e a artria femoral superficial. Depois de
emitir estes ramos, desce sob o msculo sartrio e
procede entre o grupo adutor e o vasto medial no
canal adutor. A veia frequentemente posterior
artria.
A artria obturadora ramo da artria ilaca
interna e seu ramo posterior nutre o artria
acetabular do ligamento redondo.
Compartimentos: so 3:
anterior:
o
aloja o quadrceps femoral,
sartrio, lio-psoas e pectneo
o
art e veia femorais
o
nervos femoral e femoral
cutneo lateral
medial:
o
msuclos grcil, adutores
(curto, longo e magno) e
obturador externo
o
art e veia femoral profunda
o
art, veia e nervo obturador

posterior:
o
msculos semitendineo,
semimembranoso, bceps e
parte do adutor magno
o
ramif da art femoral profunda
o
nervos citico e femoral
cutneo posterior

Trgono femoral: est localizado no tero superior da

face anterior da coxa. Contm os vasos e nervo
femorais. limitado lateralmente pelo sartrio,
medialmente pelo pectneo e superiormente pelo
ligamento inguinal.
Seu teto formado pela fscia lata e seu
assoalho formado pelo lio-psoas, pectneo e adutor
longo.
Hiato dos adutores (Canal de Hunter): a regio por
onde passam a artria e veia femorais, e o nervo
safeno. Localiza-se mediamente coxa, no tero
mdio (1 palmo acima do joelho).
limitado lateralmente pelo vasto medial,
medialmente pelo adutor longo e superficilamente
recoberto pelo sartrio.
ANATOMIA CIRRGICA:
Acesso lateral: segue uma linha entre o grande
trocanter e o epicondilo lateral. Incisa-se a fascia
lata em linha com a inciso e divide-se as fibras do
msculo vasto lateral.
Acesso postero-lateral: explora o intervalo entre o
vasto lateral (nervo femoral) e os isquiotibiais
(nervo citico).
Incisa-se a fascia por baixo da banda ilio-tibial
e retraia o vasto lateral superiormente. continua
nateriormente ao septo intermuscular lateral com
cuidadosa disseco at o peristeo sobre a linha
spera.
O perigo desta disseco est na numerosa
quantidade de vasos perfurantes ramos da femoral
profunda que penetram o septo intermuscular
lateral.
Acesso posterior: este raro acesso pode ser usado
para explorar o nervo citico. Usa o intervalo entre o
bceps femoral e o vasto lateral.

AN. JOELHO

(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)

O joelho caracterizado pelo grande tamanho
e pelas complicadas e incongruentes formas. Est
sujeita sustentao de peso e a intensas presses.
As superfcies articulares so as dos cndilos
femorias, cndilos tibiais e a patela.
Normalmente, a articulao do joelho fica
paralela ao solo.
Se depender somente da parte ssea, o joelho
uma articulao naturalmente instvel. A presena
dos meniscos aumenta a congruncia articular e a
estabilidade aumenta ainda mais com a presena
dos ligametnos colaterais e os cruzados.
ANATOMIA: a extremidade distal do fmur
alarga-se distalmente para formar os 2 cndilos, na
juno meta-diafisria. A superfcie anterior dos
cndilos rasa e superfcie de contato com a patela
predominante no cndilo lateral. Os 2 cndilos so
contnuos na frente, porm separados atrs e em
baixo pela fossa intercondilar. Ele tem um
formato trapezoidal no corte transverso havendo um
inlcinao medial de 10o-15o do cndilo lateral e uma
inclinao lateral de 25o do cndilo medial.
O cndilo lateral mais amplo. Na frente,
sua faceta mais larga e estende-se mais
proximalmente, articulando-se com a faceta articular
lateral da patela.
O cndilo medial mais curto (estreito). Na
frente, sua faceta mais estreita e une-se faceta
medial da patela.
O tubrculo do adutor, onde se insere o
adutor magno, localiza-se na superfcie medial
proximal deste cndilo.
Devido inclinao valga do fmur, o cndilo
medial prolonga-se mais distalmente que o cndilo
lateral.

As faces posteriores de mbos os cndilos, s

se articulam com a tbia somente durante a flexo.
A patela o maior osso sesamide do corpo
humano (includo no quadrceps). Tem formato
triangular (com pice para baixo) com cerca de 5 cm
de dimetro.
A patela possui 2 facetas principais: lateral
(maior) e medial. Cada 1 dividida em 3 partes por
cristas horizontais. A 7a. faceta (chamada de faceta
mpar) uma estreita faixa vertical que fica borda
da faceta medial.
A classificao de Wiberg divide a patela em 3
tipos: I (cujas facetas medial e lateral so iguais), II
e III (lateral progressivamente maior).
Seu suprimento sangneo feito atravs de
sistemas vasculares extra-sseos e intra-sseos. O
sistema extra-sseo proveniente de um anel
arterial dorsal derivado de ramos de artrias
circunflexas ao redor do joelho (superior, medial
superior, medial inferior, lateral superior, lateral
inferior e recorrente tibial anterior).
A parte superior do anel passa pela frente do
tendo do quadrceps, e a parte inferior passa por
trs do ligamento patelar, atravessando o coxim de
gordura.
A parte proximal da tbia possui uma
discreta inclinao posterior (10o), e consiste de 2
cndilos (plats) e 1 tuberosidade. A face superior
de cada cndilo grande, ovoidal, e lisa.
O plat lateral recoberto por 4mm de
cartilagem. mais alto que o plat medial e
convexo.
O tubrculo de Gerdy uma proeminncia
na parte anterior do plat lateral, que recebe a
insero do trato iliotibial.
O plat medial recoberto por 3mm de
cartilagem. mais largo que o lateral e cncavo no
sentido da largura e profundidade.
Entre os cndilos tibias encontram-se as reas
intercondilares anterior e posterior e a eminncia
intercondilar (tambm conhecida como espinha da
tbia). Serve como local de insero dos meniscos e
dos ligamentos cruzados.
O cndilo lateral possui uma proeminncia com
sua parte inferior se articulando com a cabea da
fbula.
A tuberosidade da tbia uma proeminncia
que serve como insero do quadrceps (tendo
patelar). Se localiza de 2,5-3,0 cm abaixo da
articulao.
A parte superior da fbula articula-se com a
parte postero-lateral da tbia, e fica na altura da
tuberosidade da tbia. Serve como insero do
bceps e do ligamento colateral lateral.
A fossa popltea uma rea rmbica atrs do
joelho. limitado supero-lateralmente pelo bceps,
supero-medialmente pelo semitendneo e
semimembranoso, infero-medialmente pela poro
medial do grastrocnmio e nfero-lateralmente pelo
plantar e poro lateral do gastrocnmio.
A fossa contm os nervos fibular comum e
tibial, os vasos poplteos, o nervo cutneo posterior
da coxa, o ramo genicular do nervo obturador e a
veia safena parva.
Ligamentos: a cpsula articular muito delgada
porm em alguns locais tem um espessamento
caracterstico que tem funo ligamentar. Exemplos
so:
lig patelar que liga a patela
tuberosidade da tbia. Tem comprimento
mdio de 5cm e espessura mdia de
7mm.
lig coronrios so pores da cpsula
entre as faces externas do meniscos
tibia, estabilizando os meniscos
lig lateral curto outro espessamento
que se estende do epicndilo lateral do
fmur cabea da fbula
retinculos medial e lateral da patela
so expanses fscio-aponeurticas dos
vastos, da fscia lata e da banda
iliotibial, que servem como reforo da
cpsula, e se inserem na tbia.
O lig arqueado uma expanso posterior ao
LCL inserindo na face posterior da articulao tibio
fibular.
O lig poplteo oblquo um espessamento
do tendo do msculo semimembranoso, que corre
de medial para lateral (cruzando a face posterior da
articulao) em direo ao cndilo lateral do fmur.

O lig colateral medial ou tibial (LCM) tem

cerca de 9-11cm extracapsular e possui duas
camadas.
A parte superficial ntimo ao tendes do
grcil e semitendinoso. Se origina do epicndilo
femoral medial e se insere no peristeo da tbia
proximal, profundamente pata anserina. As fibras
anteriores ficam firmes nos primeiros 90o do
movimento, enquanto as fibras posteriores ficam
firmes na extenso.
A poro profunda do ligamento (ligamento
capsular medial) fixa capsula e ao menisco
medial.
O LCM junto com o lig colateral lateral ajuda a
evitar a hiperextenso do joelho.
O lig colateral lateral ou fibular (LCL) mais
arredondado e se estende do epicndilo lateral do
fmur (postero-superior insero do tendo
poplteo) cabea da fbula, medindo de 5-7cm.
J que ele fica atrs do eixo do joelho, ele fica
tenso em extenso e relaxa em flexo.
O lig transverso uma estrutura fibrosa que
une os meniscos frente.
A artic tibiofibular superior uma artic.
plana e deslizante, que fortalecido pelos
ligametnos da cabea da fbula anterior e posterior.
Ligamento cruzado anterior (LCA):
A insero femoral tem rea semicircular, e
fica no aspecto posteromedial do condilo femoral
lateral.
A insero tibial ampla, irregular, com rea
oval, anterior e entre as eminncias intercondilares.
O ligamento tem aproximadamente 33mm de
comprimento e 11m de dimetro. composto por 2
bandas:
antero-medial: se firma com a flexo
postero-lateral: mais espessa, mais
curta, se firma com extenso
composto por 90% de colgeno tipo I e 10%
de colgeno tipo III.
O suporte sangneo para ambos os ligamentos
cruzados via ramos da genicular medial e do coxim
gorduroso.
O suporte neurolgico vem de fibras nervosas
mecanoreceptoras dentro do LCA e pode ter um
grau de propriocepo. Provm do nervo tibial.
Ligamento cruzado posterior (LCP): sua origem
femoral ampla, com rea em formato de
crescente, anterolateralmente ao condilo femoral
medial.
Sua insero tibial fica em um sulco que fica
abaixo da superfcie articular. composto por 2
bandas:
anterolateral: firme em flexo
posteromedial: firme em extenso
O ligamento tem aproximadamente 38mm de
comprimento e 13mm de dimetro. Ligamentos
meniscofemoral variveis (Humphry anterior e
Wrisberg posterior) se origina do corno posterior do
menisco lateral e se insere no LCP.
Canto pstero-medial: uma estrutura profunda ao
LCM, que tem importncia para a estabilidade
rotatria:
insero mltipla do semimembranoso
ligamento oblquo posterior
ligamento oblquo poplteo
espessamento da cpsula posterior
Canto pstero-lateral: tem importncia no
tratamento das leses complexas do joelho,
composto por:
msculo poplteo
lig. poplteo-fibular
cpsula lateral
ligamento arqueado que contguo com
o lig. oblquo poplteo e o lig.
fabelofibular
Sustentaes do joelho: o joelho possui sustentao
atravs das seguintes estruturas estabilizantes:
anterior:
o
articulao patelofemoral
o
LCA
o
ligamento transverso
posterior:
o
Cpsula
o
Ligamento meniscofemoral
anterior (Humprey)

o
o
o
medial:
o
o
o
o
o
o
o
lateral:
o
o
o
o
o
o
o
o

Ligamento menicofemoral
posterior (Wrisberg)
LCP
Ligamento poplteo oblquo
Musc gastrocnmio / plantar
Menisco e cpsula
LCM
Lig coronrios
Expanses do tendo do
semimembranoso
Sartrio e sua fscia
Lig posterior oblquo
Tendes da pata de ganso
Menisco e cpsula
LCL
Tendes do musc poplteo, e
bceps
Trato iliotibial
Retinculo patelar
Lig. patelofemoral
Lig arqueado
Lig fabelofibular

Meniscos: so estruturas de tecido conjuntivo,

composto por 70% de gua eo restante de fibras
colgenas (maioria tipo I). A distribuio preferencial
das fibras colgenas circunferencial, embora
fibras radiais tambm sejam encontradas em todo
o menisco.
Os meniscos lateral e medial so estruturas em
forma de meia lua (o lateral quase um crculo)
fibrocartilaginosas, que repousam nas faces
articulares proximais da tbia. Eles agem como
coxins ou estabilizadores absorventes de choques e
facilitam a lubrificao. Cada menisco tem seco
cuneiforme, com a face externa espessa e que se
funde capsula. As extremidades ou cornos do
menisco so fixos tbia. Os ligamentos
meniscotibiais acoplam os meniscos periferia dos
plats tibiais, aderidos capsula (ligamentos
coronrios).
O menisco medial possui uma forma de C,
medindo 3,5cm de comprimento, mais largo na
regio posterior:
corno anterior: fixa fossa
intercondilar tibial, anteriormente a
insero do LCA
corno posterior: fixa fossa
intercondilar entre as inseres do LCP e
o corno posterior do menisco lateral
O menisco lateral mais circular e recobre
uma rea bem maior da articulao que o medial
(apesar de ser menor em tamanho). Apresenta a
mesma largura em toda a sua extenso:
corno anterior: localiza-se a 7,9mm da
parte anterior da tbia e seu aspecto
posterior termina no ponto mdio do LCA
corno posterior: se localiza mais
anteriormente comparado ao menisco
medial (8,6mm da superfcie articular).
Alm da fixao tibial, possui fixao ao
cndilo femoral medial por 2 ligamentos
meniscofemorais:
o
anterior (Humphry)
o
posterior (Wrisberg)
A circulao do menisco provm da cpsula
articular e terminal nas suas bordas livres. O plexo
perimeniscal entra pela sua periferia e se distribui
somente pelo seu 1/3 mais perifrico (chamado zona
vermelha). Por isso, o menisco dividido em 3
zonas: vermelha (a mais perifrica), vermelhabranca e branca (central).
Msculos: a pata de ganso uma estrutura
localizada na face anterior da tbia, medialmente
tuberosidade da tba, e composto pelos tendes
dos msculos semitendneo, grcil e sartrio.
O extensor do joelho o quadrceps femoral
(ver Coxa).
Os flexores so os msculos do jarrte,
auxiliado pelo grcil, sartrio e gastrocnmio.
O bceps femoral o principal rotador
externo da tbia sobre o fmur, e o semitendneo, o
rotador interno.
O msculo poplteo se origina por trs da tbia
e se insere medial, anterior e distal ao LCL.
Vasos: a artria popltea continuao da artria
femoral e se localiza posteriormente ao joelho.
Recebe esse nome quando passa atravs do hiato

dos adutores. Ele entra na fossa popltea entre o

bceps e o semimembranoso, e desce por baixo do
nervo tibial, terminando entre as cabeas lateral e
medial do gastrocnmio.
Emite alguns ramos geniculares como as
artrias supero-medial, supero-lateral, mdia, nferomedial e nfero-lateral do joelho.
Seu ramos terminais se formam na borda
inferior da fossa popltea, cursando com as artrias
tibial anterior e tronco tibiofibular (que se divide em
tibial posterior e fibular).
As veias poplteas cruzam a artria
posteriormente, assim como o nervo tibial. Possue
geralmente 2 ramos e so formadas ao nvel do
joelho.
A artria descendente do joelho ramo da
artria femoral , prximo ao canal de Hunter, que
nutre o vasto medial na borda anterior do septo
intermuscular.
Nervos: o joelho inervado por ramos articulares
oriundos do nervo tibial e do fibular comum.
O nervo safeno possui ramo infrapatelar que
supre a pele medial do joelho e o ligamento patelar.
Fossa popltea: limitada pelos msculos
gastrocnmios, semimembranoso e bceps. O
assoalho feito pelo msculo plantar.
RELAES DO JOELHO: a altura do cndilo
femoral lateral maior do que o medial.
O alinhamento dos cndilos tambm
diferente. O cndilo lateral quase reto enquanto
que o cndilo medial curvo (permitindo que o plato
tibial medial rode externamente em extenso total).
BIOMECNICA: o joelho comparado uma
dobradia, exercendo a funo de flexo-extenso da
perna sobre a coxa. Porm as formas das superfcies
articulares (condilares) so tais que alm da
dobradia, so feitos movimentos de deslizamento e
rolamento e com rotao em trno de um eixo
vertical.
O eixo anatmico de um osso, definido
pelo eixo paralelo ao canal medular. O ngulo entre
o eixo anatmico do fmur e a articulao do joelho
tem em mdia 9o de valgo (varia de 7o-11o). O eixo
anatmico da tbia quase paralelo ao eixo
mecnico.
O eixo mecnico do membro inferior
estende-se do centro da cabea femoral, passando
pelo cndilo medial da tbia, estendendo-se at o
centro da tbia distal. Este eixo faz ngulo de 3o com
uma linha vertical imaginria.
Devido ao fato do eixo mecnico passar sobre
o cndilo medial, este exerce flexo-extenso,
enquanto o cndilo lateral do fmur desliza (em rot
int e ext) ao redor deste eixo.
Quando h estenso do joelho, a tbia rola
lateralmente em relao ao fmur, no final do arco.
Ligamentos cruzados e colaterias: a fora tnsil do
LCA de 2200 N, e em pacientes jovens de at 2500
N. A fora de 10mm de ligamento patelar mais que
2900 N.
O ligamento LCP provvel que seja mais forte
que o LCA, mas seu valor ainda controverso.
O LCM 2x mais forte que LCA, porm o LCL
tem fora de aprox. 750 N.
Abaixo esto descritos as aes dos
ligamentos:
LCA: evita a translao anterior da tbia
em relao ao fmur (85%). Tem
estabilizao maior a 30o do que a 90o de
flexo do joelho. Secundariamente atua
na restrio da rotao tibial e, em
menor grau no movimento de varo-valgo
durante extenso do joelho.
LCP: evita translao posterior (95%),
principalmente a 90o de flexo.
Secundariamente tambm restringe
desvios varo e valgo e rot ext da tbia.
LCM: restringe angulao valga,
principalmente em flexo, alm de atuar
contra foras produtoras de rot ext
LCL: restringe angulao vara
LCM e LCL: age em conjunto para
controlar a rotao axial do joelho
LCP e canto posterolateral: agem
sinergicamente para resistir translao
posterior e instabiidade rotatria
posterolateral.

Meniscos: as fibras de colgeno do menisco so

organizadas em fibras radiais e longitudinais.
As fibra longitudinais ajudam a dissipar o
estresse em crculo, e a combinao dessas fibras
permite ao menisco expandir sob foras
compressivas e aumenta a rea de contato com a
articulao.
As fibras radiais transmitem a fora aplicada
nos 2/3 centrais para as fibras circunferenciais.
A carga transmitida do joelho aplicada na
superfcie proximal do menisco, diretamente sobre
as fibras radiais, que a transmite s fibras
perifricas. Estas, firmemente ancoradas na
superfcie anterior e posterior da tbia, deformam-se
fazendo com que o feixe tenha uma tendncia sair
da articulao. Essa deformao o resultado
mecnico da absoro de carga e o efeito arco de
corda. Essa absoro representa 40-60% da fora
aplicada sobre o joelho, sendo 40-50% no
compartimento medial e 65-75% no lateral.
O menisco lateral tem o dobro de excurso do
menisco medial durante o ADM do joelho.
O menisco medial possui um corno posterior
alto, o que ajuda ao LCA impedir a translao
anterior da tbia.
BIOMECNICA DA PATELA: a patela transmite as
foras tnseis do mecanismo extensor para o tendo
patelar, e aumenta a eficcia de todo o conjunto, ao
elevar o eixo de rotao da articulao do joelho.
Atividades do dia-a-dia geram foras
compressivas patelo-femorais 3x maior do que a do
corpo, e atividades como subir escadas, 7x maior.
A 135o de flexo a patela se apia na fossa
intercondilar. Entre 135o-45o. se apia na faceta
mpar, que se articula com a superfcie tibial do
cndilo femoral medial. Entre 45o-0o as reas
superior e mdia entram em contato, e 0o a rea
inferior da patela.
necessrio 2x o torque para estender os
ltimos 15o do joelho, do que traz-lo da flexo total
at 15o.
Cinemtica: no movimento de flexo-extenso, a
patela desloca-se em relao ao fmur guiada pelo
sulco troclear.
Com o joelho em extenso, a patela est
ligeiramente subluxada externamente em relao
trclea. Qaundo se realiza flexo, a patela sofre
movimento de medializao, devido rotao
interna da tbia em relao femur.
No plano sagital, da extenso flexo, a patela
realiza uma translao circunferencial de 8cm
aproximadamente (2x o seu comprimento).
Articulao patelo-femoral: deve suportar foras que
so 3x do peso do corpo.
A principal estrutura que restringe o
deslocamento lateral da patela o ligamento patelofemoral, contribuindo com 53-60% da fora
restritora.
ngulo Q: a patela fica restrita troclea devido ao
eixo valgo do mecanismo extensor (quadrceps).
O ngulo Q formado entre o eixo do
mecanismo extensor e o eixo do ligamento patelar.
Grosseiramente medido numa linha que comea
na EIAI e passa por cima da patela, com outra linha
que comea da patela at o TAT.
Aumentos do ngulo Q resultam com aumento
das foras de subluxao lateral da patela.
ACESSOS CIRRGICOS AO FMUR (DISTAL):
Abordagem lateral: paciente em DD. A inciso lateral
reta e se direciona ao ponto mdio do cndilo
lateral. Depois que cruza o joelho, se direciona
anteriormente at terminar no TAT.
Incisa-se a fscia lata em linha com a inciso
cutnea e o trajeto iliotibial at a cpsula articular,
expondo-se o cndilo lateral. Rebate-se o msculo
vasto lateral do septo intermuscular em direo
anterior e medialmente.
Deve-se identificar e ligar os vasos perfurantes
e a artria genicular inferior.
Abordagem lateral modificada: usada para fraturas
intra-articulares complexas. feita abordagem
lateral padro associada osteotomia do TAT, no
qual a inciso se estender na margem lateral do
tendo patelar.

Abordagem antero-medial: feita inciso medial

reta, ao longo da coxa, prolongando-se ao cndilo
medial at o tubrculo dos adutores. Incisa-se a
fscia profunda, em linha com a inciso cutnea, e
eleva-se o vasto medial e o adutor magno, expondose a superfcie medial do fmur. Para obter-se
exposio do cndilo femoral medial, ser necessrio
incisar o retinculo patelar medial.
Cuidado com o hiato dos adutores que se
localiza 1 palmo acima do joelho.
ACESSOS CIRRGICOS AO JOELHO:
Acesso parapatelar medial: utiliza uma inciso
longitudinal na linha mdia, com uma inciso
capsular parapatelar medial. O ramo infrapatelar no
nervo safeno cortado em alguns casos, com
disseco muito mediais.
Acesso medial: usa intervalo entre o sartrio e o
retinculo patelar medial. O nervo safeno deve
ser identificado e protegido.
3 camadas so geralmente identificadas: (1)
tendes do p anserino (2) ligamento colateral
medial superficial (3) ligamento colateral medial
profundo e cpsula
Acesso lateral: utiliza o plano entre a banda
iliotibial e o bceps. O nervo fibular comum,
localizado perto da borda posterior do bceps deve
ser isolado. O tendo poplteo est tambm em risco
e deve ser identificado, alm das artrias geniculares
spero-lateral e nfero-lateral.
Acesso posterior: usa uma inciso em forma de S,
comeando lateralmente e terminando medialmente
distal. A fossa popltea identificada usando como
parmetros a veia safena e o nervo cutneo sural
medial. As duas cabeas do gastrocnmio pode ser
destacadas se necessrio.
PORTAIS DE ARTROSCOPIA: alm de servir
como acesso cirrgico, o padro ouro de mtodo
diagnstico para as patologias do joelho
Portais: portais padres incluem superomedial ou
superolateral para os fluidos (feitos com o joelho em
extenso) e inferomedial e inferolateral (com o
joelho em flexo) para os instrumentos e o
artroscpio respectivamente.
Os acessos superiores ficam na altura da parte
superior da patela. Os acessos inferiores ficam na
interlinha articular.
Complicaes: a complicao mais comum o dano
articular cartilaginoso iatrognico. Os portais
tambm podem lesar o nervo fibular comum
(lateralmente) e veia e nervo safeno (medialmente).

AN. PERNA

(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)

ANATOMIA: a tbia mede cerca de 1/4 1/5 do
corpo e se localiza na poro anteromedial da perna,
em posio subcutnea, o que implica em
susceptibilidade fraturas, alm de exposio das
mesmas. Ela possui um toro que tende lateral na
parte inferior de cerca de 15-20o.
A tbia possui formato traingular, com 3 faces:
medial, lateral e posterior (sendo as bordas anterior,
medial e interssea). Possui o menor dimetro entre
o tero mdio e distal e depois se alarga novamente
no pilo tibial, formando uma superfcie inferior
quadriltera que se articula com o tlus, alm de
formar um malolo medial em forma de pirmide e
lateralmente se articula com a fbula.
A fbula possui um processo estilide
superiormente, que serve com insero do ligametno
colateral fibular e do bceps femoral. Logo abaixo da
cabea, no colo, a fbula circundada pelo nervo
fibular comum. a parte extendida da fbula
conhecida como malolo lateral, que passa
distalmente o malolo medial. Juntos com a
superfcie distal da tbia elas formam a mortlia do
tornozelo.
Msculos: a perna possui 13 msculos que o
contm.

Msculo
tibial
anterior
extensor
longo do
hlux
extensor
longo dos
dedos
fibular
terceiro
fibular
longo
fibular
curto
gastrocn
sleo
plantar
poplteo

flexor
longo do
hlux
flexor
longo dos
dedos
tibial
posterior

Origem / Insero
tibia lateral / 1o.
cuneifome e 1o.
meta
meio da fbula /
falange distal hlux
cndilo tibial e fibula
/ flanges mdia e
distal dos dedos
fibula e extensor
longo dos dedos / 5o
metatarso
proximal na fbula /
1o cuneiforme e 1o.
meta
distal fbula / 5o.
metatarso
posteriormente nos
cndilos femorais /
calcneo
fbula e tbia /
calcneo
cndilo femoral
lateral / calcneo
cndilo femoral
lateral / proximal na
tbia
fbula / falange
distal do hlux

Ao motora
dorsiflexo,
inverso do p
dorsiflexo do
p, extenso
do hlux
dorsiflexo do
p, extenso
dos dedos
everso, flexo
plantar e
abduo do p
everso, flexo
plantar e
abduo do p
everso do p
flexo plantar
do p
flexo plantar
do p
flexo plantar
do p
flexo e rot int
do joelho
flexo plantar
do hlux

tbia / falange distal

dos dedos

flexo plantar
dos dedos

tbia, fbula e
membrana
interssea /
navicular e 1o.
cuneiforme (leque)

inverso,
flexo plantar
do p

Vasos: ramos da artria popltea (continuao da

artria femoral) nutrem a perna. A artria popltea
termina dividindo-se em artrias tibial anterior e
tronco tibiofibular (este se divide em tibial posterior
e fibular):
A artria tibial anterior o primeiro ramo da
artria popltea. Este vaso passa entre as cabeas do
tibial posterior e a membrana interssea, at
encostar na superfcie naterior da membrana entre o
tibial naterior e o extensor longo do hlux, at
terminar como artria dorsal do p.
A artria tibial posterior continua dentro do
compartimento posterior profundo da perna,
cursando obliquamente para passar atrs do malolo
medial, onde termina por dividir-se em artrias
plantares medial e lateral.
A artria fibular sai 2,5cm distal fossa
popltea e continua no compartimento posterior
profundo, lateral artria tibial posterior, entre os
msculos tibial posterior e flexor longo do hlux,
eventualmente terminando em ramos calcaneares.
Nervos: o nervo fibular comum (L4-5, S1-2)
ramo do citico, que separado antes da fossa
popltea. Passa superficialmente ao ramo lateral do
gastrocnmio (e emitindo o nervo cutneo sural
lateral que sensitivo para a parte lateral proximal
da perna) indo ao redor do colo da fbula e
imediatamente se divide em 2 ramos:
superficial: corre atravs da borda entre
os compartimentos anterior e lateral e
terminando em 2 ramos cutneos
(medial dorsal e cutneo intermedirio
dorsal) suprindo a regio dorsal do p.
motor para os fibulares curto e longo, e
sensitivo para parte lateral distal da
perna.
profundo: s vezes chamado de nervo
tibial anterior, este nervo corre atravs
da superfcie anterior da membrana
interssea, suprindo a musculatura do
compartimento anterior (tibial anterior,
extensor longo do hlux, extensor longo
dos dedos e fibular terceiro). Ir entrar
no tornozelo entre o tibial anterior e o
extensor longo do hlux.
O nervo tibial (L4-5, S1-3) tambm ramo do
citico. Na coxa ele passa profundamente pela
cabea longa do bceps e entra na fossa popltea
passando abaixo do gastrocnmio e sobre o msculo

poplteo, atingindo a parte posterior da perna. Na

perna passa profundamente ao msculo sleo indo
at o malolo medial. Ele termina como nervos
plantares medial e lateral.
sensitivo para a parte pstero-lateral da
perna (via n. cutneo sural medial proximalmente e
via n. sural distalmente).
motor para para os msculos dos
compartimentos posteriores, como: sleo (via n.
sleo), plantar, gastrocnmio, poplteo (via n.
poplteo), tibial posterior, os flexores longos dos
dedos e do hlux.
O nervo safeno (L3-L4) continuao do
nervo femoral. Ele se torna subcutneo no aspecto
medial do joelho, entre o sartrio e o grcil. Ele ser
sensitivo para a regio medial da perna e do p.
O nervo sural (S1-S2), o qual geralmente
usado com enxerto, formado por ramos cutneos
de ambos os nervos tibial (cutneo medial sural) e
fibular comum (cutneo lateral sural). Ele se
acomoda no aspecto lateral da perna e do p.
Compartimentos: a perna dividida em 4 partes por
fascias no distensveis (o que predispe sndrome
compartimental).
Anterior:
4 msculos extensores
o
tibial anterior
o
extensor longo dos dedos
o
extensor longo do hlux
o
fibular terceiro
artria tibial anterior
nervo fibular profundo
Lateral:
2 msculos
o
fibular superficial
o
fibular profundo
nervo fibular superficial
Posterior superficial:
3 msculos flexores
o
gastrocnmio
o
plantar (tendo)
o
sleo
Posterior profundo (muito suscetvel sd.
Compartimental):
4 msculos flexores
o
flexor longo dos dedos
o
flexor longo do hlux
o
tibial posterior
o
poplteo
artria tibial posterior
nervo tibial
artria e veias fibulares
ACESSOS CIRRGICOS: geralmente so usados
cortes longitudinais. Evita-se a parte anteromedial
da perna por possui subcutneo fino (propcio
necrose).
Acesso anterior: cursa com elevao subperiosteal
do tibial anterior.
Acesso postero-lateral: utilizano o plano entre sleo
e flexor longo do hlux (nervo tibial) contra os
msculos fibulares (nervo fibular superficial). O
flexor longo do hlux destacado de sua origem da
fbula e o tibial posterior detacado de sua origem ao
longo da membrana interssea.
estruturas neurovasculares do compartimento
posterior (incluindo artria fibular) so protegidos
pelo cinturo muscular do flexor longo do hlux e
tibial posterior.
Acesso fbula: um acesso lateral perna, um
pouco mais anterior que o pstero-lateral da tbia,
com isolamento e proteo do nervo fibular comum
na disseco proximal.

AN. TORNOZELO E P
(Thompson, Mller, Rockwood, Gray)
ANATOMIA: a extremidade inferior da tbia possui
5 superfcies:
anterior
posterior: mais baixa que a anterior

medial: voltada para baixo e para

dentro e prolonga-se formando o
malolo medial
lateral: concava e possui 2 tubrculos:
o
anterior: cobre a fbula e
ponto de origem do lig
tibiofibular anterior
o
posterior: ponto de insero
do lig tibiofibular posterior
inferior: articula com o tlus. AP
concava e sua amplitude transversa
ligeiramente convexa e maior (dividindose em 2 segmentos)
O malolo medial uma continuao medial
da tbia que se articula com o tlus. Sua face
posterior possui um sulco que acomoda o tendo do
msculo tibial posterior. Este composto por 2
colculos, um anterior e maior (prolongando-se
0,5cm) e outro posterior. Entre eles est o sulco
intercolicular.
A extremidade distal da fbula d origem a
muitos ligamentos e aloja a superfcie articular
lateral do tornozelo. Tem 2 superfcies: a lateral e a
medial, que se alargam no malolo lateral e formam
3. Os principais ligamentos inseridos so:
anteriormente: lig tibiofibular anterior e
talofibular anterior
inferiormente: lig calcaneofibular
posteriormente: lig tibiofibular posterior
e talofibular posterior
superiormente: lig intersseo tibiofibular
O calcneo o maior osso do tarso,
articlando-se com o tlus e o cubide. Possui cortical
fina e composto pricipalmente por osso esponjoso.
Na sua metade posterior aprasenta uma
cortical mais espessa e composta pela
tuberosidade, onde se inserem o tendo calcneo e
a fscia plantar.
O corpo mais distal e apresenta na parte
lateral o processo lateral avanando na direo do
navicular. Alm, existe o sulco do tendo fibular
longo e margem lateral da subtalar posterior.
Na parte medial distal, h o importante
sustentculus do tlus (onde est presente a faceta
subtalar intermediria).
Existem 4 facetas articulares, sendo 1 com o
cubide e as 3 superiores com o talo (art
subtalares):
anterior: ligeiramente lateralizada
mdia
intermediria: localizada no sustentculo
do tlus, cncava e se comunica com a
anterior
posterior: maior e convexa
O tlus como uma bola de bilhar irregular,
que se articula com a tbia e a fbula superiormente,
o calcneo inferiormente e o navicular distalmente.
quase totalmente coberto por cartilagem (cerca de
60%) e no possui inseres musculotendneas.
O corpo (ou domo) do tlus coberto
superiormente pela superfcie articular com a tbia,
sendo seu formato trapezoidal (mais largo
anteriormente). A parte medial e lateral se articula
com os malolos e so contguos com a superfcie
superior (3 superfcies articulares). A parte inferior
formada na maior parte por cartilagem, que forma a
articulao subtalar (+ 3 sup artic). Alm disso, h 2
processos sseos, um posterior e outro lateral:
o processo posterior composto pelos
tubrculos medial (serve de insero
para lig deltide posterior) e lateral
(serve de insero para o lig talofibular
posterior), separados pelo sulco onde
passa o tendo do flexor longo do hlux
o processo lateral tem articulao com
a face posterior do calcneo
inferiormente e com a fbula lateralmente
O colo do tlus rugoso devido s inseres
ligamentares e aos forames vasculares. Ele inclina-se
15o-20o medialmente e 25o plantarmente
A cabea mantm contato articular com o
navicular anteriormente (completando 7 sup artic),
com o ligamento mola inferiormente, com o
sustentculo do tlus infero-posteriormente e com o
ligamento deltide medialmente.
O seio do tarso localizado lateralmente,
limitado inferiormente pelo calcneo, posteriormente
pelo corpo do tlus e anteriormente pela cabea e
colo do tlus.
O canal tarsal localizado medialmente, fica
entre o tlus e o calcneo, um pouco atrs e abaixo
da ponta do malolo medial.
-

O navicular localiza-se entre o tlus e os 3

cuneiformes, sendo o centro de solicitao mecnica
vertical do arco do p.
A articulao conhecida como Lisfranc
representa a transio do mediop para o antep.
Consiste nas articulaes entre a base dos 5
metatarsos com os 3 cuneiformes e o cubide. No
plano transverso ela compe a metade distal do arco
longitudinal. A 1a. articulao ampla, a 2a. e 3a.
tem formato triangular com pice plantar, e a 4a e 5a
com forma trapezoidal. A 2a tem base recuada, o
que ajuda na estabilidade.
Os 3 cuneiformes compreendem o medial,
intermedirio e lateral, ou 1o, 2o e 3 o, que se
articulam com o navicular e cubide posterior (3 o),e
com os 3 primeiros metas. O 2o no comprido em
relao aos outros, permitindo ao 2o meta que se
prenda ali.
Os metatarsos so em nmero de 5, e
expandem a distncia entre o tarso e as falanges.
No geral, suas formas e funes so similares aos
metacarpos. Suas extremidades proximais forma
uma estrutura polidrica e as distais arredondada.
O 1o metatarso possui uma crista que se
articula com os 2 sesamides contidos dentro do
flexor curto do hlux.
As cabeas situam-se em diferentes planos
frontais. ndex Plus a frmula em que a cabea do
1o maior que os demais. Index Plus-minus
quando o 1o igual ao 2o, e ndex minus quando o
plano da cabea do 1o posterior ao do 2o
metatarso.
As falanges tambm so em nmero de 3,
enquanto o hlux possui 2.
Ordem de ossificao do punho: cada osso do tarso
tem um ncleo de ossificao, exceto pelo calcneo
que tem um ncleo de ossificao posteriormente
(tubrculo):
Calcneo
Tlus
Cubide
3a. cunha
1a. cunha
2a. cunha
Navicular
epfise do 1o. meta e das
falanges
epfise do 2o. ao 5o. meta
Tubrculo do calcneo

0 ano
0 ano
0 ano
1 ano
2 anos
3 anos
3 anos
2-3 anos
5-8 anos
8 anos

Ligamentos: so divididos em partes anatmicas do

tornozelo. So os ligamentos da articulao
tibiofibular inferior (sindesmose), do gnglimo do
tornozelo (complexos medial e lateral), os
intertarsais, tarsometatarsais, intermetatarsais,
metatarsofalangicos e interfalangicos.
A artic tibiofibular inferior estabilizada pela
sindesmose tibiofibular, que formada por
ligamentos anteriores e posteriores:

sindesmose anterior: estabilizam foras

em rotao lateral ao tlus. Responsvel
por 35% da resistncia
o
lig tibiofibular anterior: uma
banda anterio que conecta os
ossos obliquamente. Sua
avulso provoca a fratura de
Tillaux.
o
lig intersseo: se funde com
a membrana interssea.

sindesmose posterior: responsvel por

40% da resistncia.
o
lig tibiofibular posterior:
dividido em superficial e
profundo, o mais forte do
complexo.
o
lig transverso
Os restantes 25% da resistncia so oriundos
da membrana interssea.
A artic do tornozelo, ou mais especificamente
chamado de tibiotalar um gnglimo (ou sela)
formado pelos malolos e o tlus. Dentre os
ligamentos do gnglimo temos os complexos mediais
e laterais:
complexo medial: formado pelo lig
deltide (lig colateral medial). Ele une o
malolo medial aos ossos do tarso,
sendo dividido em 2 partes:
o
superficial: composto pelos
ligamentos tibionavicular e

tibiocalcaneano e tibiotalar
superficial
o
profundo: composto pelos
ligamentos tibiotalares
anterior e posterior (mais
espesso). o estabilizador
1o. do estresse em valgo.
Estabiliza fora de rotao
lateral
complexo lateral:
o
talofibular anterior:
estabilizador 1o da translao
anterior. Estabilizador 2o do
estresse em varo. o mais
frgil.
o
talofibular posterior: o mais
forte do complexo. Estabiliza
fora de rotao lateral
o
calcaneofibular: estabilizador
1o. ao estresse em varo
O lig lacinado (retinculo dos mm. flexores)
vai do calcneo ao malolo medial, e possui 7 septos
por onde passam as estruturas, por ordem de
anterior para posterior: tendo tibial posterior,
tendo flexor longo dos dedos, artria tibial
posterior, veias correspondentes, nervo tibial e
tendo do flexor longo do hlux. A veia safena e o
nervo safeno passam superiormente ao ligamento.
O retinculo dos extensores restringe os
tendes extensores, os vasos anteriores da tbia e o
nervo fibular profundo. Divide-se em parte:
superior vai da superfcie antero-medial
da tbia at a a superfcie ntero-lateral
da fbula.
inferior tem a forma de Y. Sua base
est lateralmente no calcneo
A articulao subtalar permite a inverso e
everso do retrop, e composta por 3 facetas:
posterior (maior e mais importante), mdia e
anterior. Sua estabilidade derivada de 4
ligamentos:
talocalcneo medial
talocalcneo lateral
talocalcneo posterior
talocalcneo intersseo
As articulaes intertarsais so
estabilizados por vrios ligamentos. Dentre os mais
importantes temos:
calcaneocuboide / calcaneonavicular
(bifurcado): conecta o calcneo ao
cubide e navicular. faz sustentao
lateral e estabiliza as duas fileiras dos
ossos tarsais
calcaneocubide-metatarsal (plantar
longo): liga a tuberosidade do calcneo
ao cubide e 1o-5o metatarsos. Faz
sustentao plantar adicional
calcaneocuboide plantar (plantar curto):
liga o calcneo ao cubide com forte
sustentao plantar
calcaneonavicular plantar (mola): liga o
sustentculo do tlus ao navicular
fazendo sustentao plantar cabea do
tlus.
Nas artic tarsometatarsais (LisFranc) o
ligamento Lisfranc o maior e mais resistente
ligamento do complexo articular e constitui a nica
sustentao ligamentar entre o eixo medial e os
eixos intermedirio e lateral do antep. Ele originase na face lateral plantar da 1a. cunha e insere-se na
face medial plantar da base do 2o. meta.
Dentre os outros ligamentos temos os
tarsometatarsais dorsais, plantares e intersseos.
No h conexo ligamentar entre o 1o. e 2o.
metatarsos.
Os ligamentos intermetatarsais temos os
dorsais, plantares e intersseos. O ligamento
metatarsal transverso profundo conecta as cabeas
dos metatarsos.
Tnel do tarso: um tnel osteofibroso formado
pelo malolo medial (posteriormente), paredes
mediais do calcneo e do tlus e pelo retinculo dos
msculos flexores. Por ele passam:
tendes (tibial posterior, flexor longo do
hlux e flexor longo dos dedos)
artria tibial posterior
nervo tibial
Msculos da perna e do tornozelo: podem ser aqui
dividos em extensores e flexores do p e antep,
alm dos laterias e mediais.

Cruzam atravs do tornozelo 13 tendes.

Msculos flexores (flexo plantar): so mediais
ao tornozelo
tibial posterior: tem origem na parte
posterior da tbia, fbula e membrana
interssea. Ele corre posteriormente ao
malolo medial, forma um arco plantar
se inserindo na tuberosidade navicular, e
com outros ramos no mediop.
flexor longo do hlux:
flexor longo dos dedos:
plantar delgado: tendo pequeno,
vestiginal e inconstante
Msculos extensores (dorsiflexo): so
anteriores ao tornozelo
tibial anterior: principal msculo
dorsiflexor e supinador do p. Origina-se
no tero proximal da face anterior, na
membrana interssea e na fscia crural,
fazendo uma salincia na face nterolateral da perna. Dirigindo-se
distalmente, contido pelo retinculo
superior e inferior, onde cursa atravs de
um tnel para se inserir no cuneiforme
medial e na borda medial do 1o.
metatarso.
extensor longo do hlux
extensores longos dos dedos
fibular terceiro
Fibulares: so os principais pronadores e eversores
do p, sendo um estabilizador dinmico do p.
Ambas tem origem na parte lateral da perna e
passam posterior mente a fbula. Migram
distalmente para passar dentro do retinculo
superior dos fibulares (vai do malolo lateral at o
tubrculo calcneo junto insero do tendo
calcneo) e o retinculo inferior (vai do retinculo
inferior dos mm. extensores at o calcneo), ambos
no seio do tarso.
Fibular longo: tem origem proximal
lateral da fbula e se insere no
cuneiforme medial e base do 1o
metatarso (plantarmente)
Fibular curto: tem origem na parte mdia
e distal da fbula e se insere na base do
5o metatarso
Fibular terceiro:
Posteriores. Inclui:
tendo calcneo (Aquiles): flexor plantar
mais potente do tornozelo. Sua dimenso
mxima de 8mm.
plantar
Msculos intrnsecos do p. So dividos em
camadas:
camada dorsal
o
extensor curto dos dedos:
origem superolateral do
calcaneo base das falanges,
extendendo-as
1a. camada plantar
o
abdutor hlux: origem na
tuberosidade do calcneo,
base da falange proximal do
hlux
o
flexor curto dos dedos:
origem na tuberosidade do
calcneo s falanges distais
do 2o ao 5o dedos
o
abdutor do dedo mnimo:
origem na tuberosidade do
calcneo base do 5o dedo
a
2 . camada plantar
o
quadrado plantar: de medil e
lateral ao calcneo com
insero ao flexor longo dos
dedos, ajudando a fletir as
falanges distais
o
lumbricais: origem no flexor
longo dos dedos com
insero no extensor longo
dos dedos, fazendo flexo
das MF e extenso das IF
o
flexor longo do hlux e flexor
longo dos dedos
3a. camada plantar
o
flexor curto do hlux: origem
no cubide e cunha lateral

com insero na falange

proximal do hlux
o
adutor hlux: origem no 2o e
4o metatarsos com insero
na falange proximal do hlux
o
flexor curto do dedo mnimo:
origem na cabea do 5o
metatarso falange proximal
4a. camada plantar
o
intersseo dorsal: origem nos
metatarsos com insero nos
extensores dorsais. Tem ao
abdutora
o
intersseo plantar: origem do
3o ao 5o metatarsos com
insero s falanges
proximais medialmente,
aduzindo os dedos
o
fibular longo e tibial posterior

Vasos: cruzam atravs do tornozelo 2 artrias

importantes.
A artria dorsal (pediosa) uma
continuao da artria tibial anterior da perna e
supre o dorso do p, via seus ramos: tarsal lateral,
tarsal medial, arquiado, 1o dorsal metatarsal. Seu
maior ramo, o plantar profundo corre entre o 1o. e
2o. metatarsos e contribui para o arco plantar.
A artria tibial posterior divide em ramos
plantares medial e lateral sob o abdutor do hlux. O
ramo lateral recebe o plantar profundo e forma o
arco plantar na 4a. camada plantar do p.
A veia safena se localiza nas imediaes da
face anterior do malolo medial.
Nervos:
O nervo tibial supre todos os msculos
intrnsecos do p, com exceo do extensor curto
dos dedos. Se divide em 2 ramos embaixo do
retinculo flexor: os nervos plantares medial e
lateral. Ambos correm pela 2a camada plantar do p.
O nervo medial plantar corre profundo ao
abdutor do hlux. responsvel pela sensibilidade
de 3 dedos e motor somente para poucos
msculos plantares (flexor curto do hlux, abdutor
do hlux, flexor curto dos dedos e primeiro
lumbrical).
O nervo lateral plantar corre obliquamente
debaixo da cobertura do quadrado plantar. Seu ramo
mais proximal o nervo para o abdutor do 5o dedo
(nervo de Baxter). Supre sensibilidade dos 1
dedos laterais e motricidade aos demais msculos
intrnsecos do p.
O nervo fibular comum divide-se em ramos
superficiais e profundos na perna e tambm tem
ramos terminais no p.
fibular profundo
o
ramo lateral terminal:
termina no dorso proximal do
p e supre os extensores
curtos dos dedos
o
ramo medial terminal: supre
sensibilidade ao primeiro
espao digital
fibular superficial: seus ramos dorsais
medial e intermedirio suprem a maior
parte da sensibilidade do dorso do p.
Topografia transversa do tornozelo: em ordem de
posterior para medial, anterior e lateral
posterior: nervo sural e veia safena
menor passam superficialmente e corre
para lateral, tendo calcneo.
medial: flexor longo do hlux, nervo
tibial, artria tibial posterior, flexor longo
dos dos dedos, tendo tibial posterior
(chega ao malolo medial)
anterior: nervo safeno e veia safena
(passam por cima do maleolo medial),
tendo tibial anterior, tendo do
extensor longo do hlux (cruzando vasos
e nervo), artria e veia tibiais anteriores,
nervo fibular profundo, extensor longo
dos dedos, nervo cutneo dorsal medial
(ramo do fibular superficial), nervo
cutneo dorsal intermedirio (tb ramo do
fibular superficial), fibular terceiro
lateral: malolo lateral, tendo fibular
curto, tendo fibular longo, nervo sural e
safena menor
Compartimentos: existem:

lateral: abdutor e flexor do 5o dedo.

medial: msculos intrnsecos do hlux,
exceto o adutor
central: engloba o adutor do hlux,
quadrado plantar e os tendes dos
flexores dos dedos
intersseos: mais dorsal e contm os
intersseos

BIOMECNICA:
Flexo-extenso do tornozelo: 20o de flexo dorsal e
45o de flexo plantar. Funcional na marcha vai de
10o flexo dorsal a 20o flexo plantar
Biomecnica do p: Farabeuf em 1870, definiu a
existncia de 2 arcos longitudinais do p (um medial
e outro lateral) e um arco transverso, que foi
corroborado pelo conceitos de metade de abboda
ou como uma catedral em que existem vrios
arcos orientados tanto no plano transverso quanto
frontal.
Teoria de Papparella-Treccia: apresenta o conceito
da dinmica do p ao consider-lo um segmento de
uma hlice. Segundo essa concepo a margem
superior da hlice representa o p-talo,
susptentada pela poro inferior da hlice, o pcalcneo:
P-talo: constituda pelo tlus, navicular,
pelas 3 cunhas e os 3 metatarsos
mediais. Esta coluna possui maior
importncia estrutural do que articular,
sendo responsvel por apenas 1/3 da
amplitude dos movimentos.
P-calcneo: constituda pelo calcneo,
cubide e os 2 metatarsos laterais, sendo
responsvel por 2/3 da amplitude dos
movimentos.
Articulaes talonavicular e calcaneocubidea
(articulaes de Chopart): possuem eixos de
orientao assimtrica. A obliquidade existente entre
esses eixos acentua-se na inverso do p e reduz-se
na everso.
Esse arranjo confere a essa articulao a
capacidade de travar (o que acontece quando ir
ocorrer o desprendimento do p na marcha) e
destravar (quando o p apoia ao solo).
ACESSOS CIRRGICOS DO TORNOZELO:
Acesso anterior: usa o intervalo entre o extensor
longo do hlux e o extensor longo dos dedos.
antes de incisar o retinculo extensor, deve-se ter
cuidado em proteger o nervo fibular superficial e
artria tibial anterior. Ambos entre os tendes
devem ser retrados medialmente com o extensor
longo do hlux.
Acesso ao malolo medial: superficial e pode ser
acessdo anteriormente ou posteriormente. O acesso
anterior pod prejudicar o nervo safeno e a veia
safeno parva. O acesso posterior pe as estruturas
atrs do malolo medial em risco (artria, veia e
nervo tibial posterior, tendo do tibial posterior,
flexor longo dos dedos, e flexor longo do hlux).
Acesso postero-medial: muito usado em ps tortos
congnitos.
Comea medialmente ao tendo de Aquiles e
curva distalmente ao longo da borda medial do p.
Cuidado com a artria e nervo tibial posterior e seus
ramos.
Acesso lateral: subcutneo. Deve-se cuidar dos
nervos sural (postero-lateralmente) e o fibular
superficial (anteriormente).
ACESSOS CIRRGICOS AO RETROP:
Acesso lateral: usa o plano entre o fibular terceiro
(fibular profundo) e os tendes fibulares. O coxim
gorduroso cobrindo o seio do tarso removido e os
extensores curtos dos dedos so rebatidos de sua
origem para expor as articulaes. O ramo lateral do
nervo fibular profundo deve ser protegido.
ACESSOS AO MDIO E ANTEP:
Acesso antero-lateral ao mediop: requer
desinsero dos extensores curtos dos dedos. O
risco est no ligamento mola.

Acesso ao mdio-p e ante-p: em alguns casos

mais direto e no geral, necessita-se de cuidados
artria e nervos dos dedos.
ARTROSCOPIA: so 4 portais principais. O anterolateral, antero-central, anteromedial e posterolateral.

SEM. COLUNA CERVICAL

CERVICALGIA E CERVICOBRAQUIALGIA:
A cervicalgia uma entidade que se caracteriza pela
dor ao nvel da coluna cervical alta, sendo a includa
a; nucalgia (cefalia da nuca). Quando a dor dessa
regio se irradia para o ombro, brao e mo, passa a
se denominar cervicobraquialgia, admitindo-se que o
plexo braquial, formado das terminaes C2 a C8,
tenha sido afetado. Tem-se designado essa entidade
como nevralgia, neuralgia, radiculalgia, etc. A
cefalia frontal ou enxaqueca um quadro clnico
excludo.
Etiologia: Vrias entidades mrbidas podem dar
origem a esse quadro doloroso que afeta a regio
cervical e tem irradiao da dor para todo o membro
superior, tais como (12):
Tumores benignos e malignos da medula.
Afeces neurolgicas: esclerose lateral
amiotrfica, siringomielia, etc.
Infeces: meningite tuberculosa ou
meningoccica.
Tumores benignos e malignos das vrtebras
cervicais.
Leses traumticas do osso e dos ligamentos:
sndrome do chicote (whiplash).
Espondilite anquilosante.
Artrite reumatide da coluna cervical.
Discopatia degenerativa; hrnia de disco.
Osteoartrose (osteofitose).
Alteraes morfolgicas: osso: costela cervical;
msculo: sndrome do escaleno, escpulo-cos-tal,
peitoral menor; vasos: aneurisma da artria subclvia.
Sndrome ombro-mo (algodistrofia, dis-' trofa
reflexa de Sudeck-Leriche).
Pericapsulite do ombro; "ombro congelado"
Sndrome de tnel do carpo.
Plexite.
Tumor de pleura (Pancoast).
Etiopatogenia: A dor na regio cervical resultante
de uma agresso s razes nervosas por tumor,
infeco, inflamao, trauma ou compresso
contnua ou intermitente da raiz nervosa. Podem-se
identificar trs locais de agresso ao nervo:
Na sua origem medular e nas meninges, quando
ainda existe um ramo motor e um sensitivo, que vo
constituir-se no nervo; so doenas estudadas na
Neurologia.
Agresso ao nervo por compresso no nvel do
orifcio de conjugao, alm de produzir os sinais de
artrose cervical (ver adiante). Nesse item esto
includas as alteraes articulares ("artrticas").
Compresso do feixe vsculo-nervoso, mais
distncia, na regio cervicotorcica.
Dentre todas as causas etiolgicas apontadas de
dores da coluna cervical, a mais frequente, em 90%
das vezes, a artrose, que inclui a osteoftose, a
discopatia degenerativa, porm raramente a hrnia
do disco. Todas as outras causas em conjunto no
ultrapassam 10% do total de pacientes.
Na coluna cervical, a degenerao artrsica inclui um
estreitamento do canal medular, alm de um
estreitamento do orifcio de conjugao. Da o nome
que se d, a essa artrose degenerativa, de
espondilose (veja esse tema).
Quadro clnico: As principais queixas so (3, 5, 10):

Dor Que dever ser avaliada com todas suas

caractersticas, tais como: sede, irradiao, intensidade, fatores que agravam e que pioram. A sede da
dor muitas vezes difcil de ser definida pelo paciente, pois referida como uma "fisgada" ou um
"choque eltrco". Alm disso, vem acompanhada de
"dormncias" nos dedos ou nos braos que

traduzem sofrimento neurolgico mais prolongado.

H certas posies da cabea ou do pescoo que
agridem mais, fazendo dor ficar mais ntida e com
isso acompanhar a irradiao.

Fraqueza muscular Num sofrimento mais

prolongado acompanha a dor a perda da fora do

ombro superior afetado; pode inclusive seguir-se de
atrofias de grupos musculares. So frequentes os
espasmos musculares em forma de torcicolos. As
hemiplegias e paraplegias j so indicativas de distrbios neurolgicos mais acentuados.

Dores nas articulaes do ombro Sem sinais

fogsticos, so muitas vezes confundidas com

bursite do ombro. No punho e nas parestesias dos
dedos da mo, podem ser confundidas com a
sndrome do tnel carpeano.

Cefalia tensional E problemas de ordem psquica

so dados clnicos frequentes. A cefalia intensa com

rigidez de nuca deve sempre lembrar o processo
meningtico.

Tonturas, vertigens Que lembram muitas vezes

uma labirintopatia, so dados relativamente
frequentes na sndrome de Barre Liou. Existe a
sndrome rara de Claude Bernard-Horner (miose,
enoftalmia e diminuio de fenda plpebra!).

Sudorese, inchao de mo visvel - (No confundir

com a "sensao" de inchao acompanhada de dor

que algodistrofa reflexa de Sudek ou sndrome
ombro-mo).

Limitao de movimento de coluna cervical -Em

bloco, e em ntima ligao com a mesma dificuldade
na coluna lombar, indicativa de uma espondi-lite
anquilosante.

Distrbios vasculares (Fenmeno de Ray-nald)

so fatores importantes no diagnstico diferencial.
TESTES ESPECIAIS: algumas manobras
especficas devem ser realizadas como parte do
exame fsico. Dentre estas destacamos:
Distrao
Com o paciente sentado e as mos do examinador
no queixo e na regio posterior da cabea do
paciente, realiza-se a distrao da regio cervical, a
qual, ao abrir os forames neurais, pode aliviar a dor
consequente compresso radicular nesse nvel.
Spurling
Realizada com flexo lateral da cabea do paciente,
na qual o examinador realiza presso sobre o topo
da cabea. O teste positivo quando ocorre
aumento dos sintomas radiculares na extremidade.
Dores inespecficas podem ser consequentes a
aumento de presso das superfcies articulares das
vrtebras ou devido a espasmos musculares.
Lhermitte
Usado para o diagnstico de irritao menngea,
sendo visualizado tambm na esclerose mltipla.
Com o paciente sentado, fiete-se a cabea de
encontro ao trax, podendo-se sensibilizar o teste
com a flexo dos quadris. positivo quando o
paciente refere dor ou parestesias, podendo tambm
se queixar de dor irradiada para as extremidades.
Valsalva
O paciente deve prender a respirao e fazer fora
como se quisesse evacuar. Com a manobra ocorre
aumento da presso intratecal, agravando os
sintomas de eventuais leses que comprimem o
canal, como tumores e hrnias de disco cervicais.
Teste da deglutio
Algumas vezes, dor e dificuldade deglutio podem
ser decorrentes de doenas na regio anterior da
coluna cervical, como protuberncias sseas,
ostefitos, intumescncias dos tecidos moles devido
a hematomas, infeces e tumores.
Teste da artria vertebral
Testa a patncia das artrias vertebrais, as quais
atravessam os forames vertebrais. Com o paciente
em posio supina, deve ser mantido nas seguintes
posies por pelo menos 30 segundos: extenso
cervical, rotao para a direita e para a esquerda,

rotao para ambos os lados com o pescoo

estendido, A rotao para a direita geralmente afeta
a artria vertebral esquerda e vice-versa. Os
sintomas de estenose so tonturas, sensao de
cabea vazia e nistagmo.
Adson
Testa a permeabilidade da artria subclvia que
pode ser comprimida pela costela cervical ou
contratura dos msculos escalenos anterior e mdio.
Palpando-se o pulso radial, deve-se abduzir e rodar
externamente o membro superior do paciente. Em
seguida, o paciente deve prender a respirao e
mover a cabea em direo ao membro examinado.
Qualquer compresso da artria ser percebida
como uma diminuio ou mesmo desaparecimento
do pulso.
Manobras deficitrias
Dficits grosseiros de fora dos membros superiores
so geralmente detectados com as manobras de
oposio para grupos musculares especficos (ver
Exame neurolgico, pg. 12). Mas, muitas vezes nas
paresias leves, somente com manobras deficitrias a
diminuio de fora ser detectada. Para tanto, o
paciente deve ser mantido sentado, com os braos
estendidos para a frente no plano horizontal e os
dedos afastados entre si. Essa posio deve ser
mantida por 2 minutos e possvel constatar dficits
distais, proximais ou globais.

SEM. COLUNA TORCICA

DORSALGIA: a regio dorsal por apresentar menos
mobilidade a que tem menor nmero de casos de
artrose. Entretanto, as dores da regio dorsal esto
frequentemente associadas a patologias mais raras:
tumores (principalmente metastticos), tuberculose,
herpes zster, achatamento de vrtebras, etc. Como
todas as etiopatogenas foram tratadas na cervical
ou sero analisadas na lombar, fica s o registro de
uma localizao que est muito relacionada com as
dores "referidas" da rea cardaca ou pulmonar.

SEM. COLUNA LOMBAR

LOMBALGIA E LOMBOCIATALGIA: lombalgia a
designao dada a um processo doloroso que se
instala na cintura plvica; quando existe irradiao
da dor para os membros inferiores, designa-se de
lombociatalgia, porque se admite que o nervo citico
deve estar afetado. Outra sinonmia raquialgia,
catalgia, citica, lumbago (mais ligado ao episdio
agudo), etc. (1).
Etiologia: h vrias causas para as dores da regio,
excluindo-se todas as dores referidas de rgos
internos (renais, genitais, intestinais, etc.), tais como
(2);
Tumores de medula e de cauda equina,
benignos e malignos.
Tumores do esqueleto, malignos e benignos, primrios e metastticos.
Alteraes sseas sistematizadas (osteoporose, "doena de Paget").
Inflamaes: tuberculose e piognicas,
sacroilete.
Espondilite anquilosante.
Traumatismo lombossacro.
Anomalias congnitas: megapfise, escoliose, sacralizao, lombalizao da quinta lombar;
espondillise e espondilolistese; aumento de ngulo
lombossacro.
Discopatia, hrnia de disco.
Osteoartrose, osteofitose, doenas degenerativas da coluna.
Etopatogenia: assim como j vimos na regio
cervical, a dor da irradiao da lombociatalgia est
intimamente ligada a uma agresso ao nervo
raquidiano. Os agentes podem ser um tumor, infeco, inflamao, trauma ou uma compresso con-

tnua e intermitente do nervo no nvel do orifcio de

conjugao. S existem dois locais de agresso ao
nervo:
Na origem medular, nas meninges e na
cauda equina, quando o nervo
raquidiano est ainda em formao.
Trata-se de molstias que causam paresias, distrbios esfincterianos e
sensitivos, que so estudados em
Neurologia, e da estenose do canal
medular, estudada em Ortopedia.
Compresso do nervo ao nvel do orifcio
de conjugao, devida a osteoartrose e
em 2% dos casos devida a uma hrnia
do ncleo pulposo.
Dentre a srie de etiologias apontadas na dor
da coluna lombar, em cerca de 90% das vezes a
causa de difcil localizao e nas pessoas depois
dos 45 anos est presente uma alterao radiolgica que se confunde com as alteraes degenerativas.
Convm assinalar que consideramos tambm
os defeitos de postura jia vida diria e no trabalho e
as alteraes psicossomticas, includas na etiopatogenia da sndrome das dores crnicas da coluna
como pode se verificar no captulo especfico do
estudo dessa patologia.
O total de todas as outras causas (com exceo da osteoporose) no ultrapassa 10% dos pacientes.
Quadro clnico: a dor a queixa mais importante,
sendo necessrio o estudo, na anamnese, de sua
sede: muitas vezes, os pacientes tm dificuldade em
localiz-la. Frequentemente,
a dor se localiza s na panturrilha ou na planta
dope.

Irradiao - Geralmente o enfermo indica o trajeto

Tumor
Dor
predominante
Sintomas
constitucionais
Sinal de
tenso
Exmae neurol.
Raio-X
Raio-X com
movimento
lateral
TC
Myelografia
Cintilografia
VHS

lombar

Espondiloartropatia
lombar

Infeco

+ ou -

lombar

+ ou -

+
+
+

+
+
+

+
+

EXAME NEUROLGICO: ver Trauma

Raquimedular
TESTES PARA MIELOPATIA: so testes que
podem detectar leses localizadas na medula
espinhal. Alm da hiperreflexia e do clnus, observase os sinais de:
Sinal de Babinski.
Em situao normal, ocorre flexo dos artelhos aps
a estimulao da superfcie plantar. J no sinal de
Babinski, ocorre a extenso dos artelhos, indicando
leso do neurnio motor superior
Sinal de Oppenheim.
feita compresso da crista tibial anterior,
deslizando para baixo em direo ao tornozelo,
ocorrendo extenso do hlux e flexo dos artelhos.

com a mo. H fatores associados que melhoram o

estado do paciente, tais como repouso,
medicamentos, alvio das tenses nervosas, etc., e
outros que o pioram, como espirro, levantar peso,
tosse, evacuaes, etc. Dificuldade de andar, devido
dor, deve ser investigada, suspeitando-se distrbios vasculares (claudicao intermitente).

TESTES ESPECIAIS:
Os testes especiais so realizados com o objetivo de
reproduzir os sintomas relacionados aos nervos
citico e femoral: detectar doenas da articulao do
quadril ou sacroilaca que possam simular dor na
coluna lombar e simulao de doena no-orgnica
pelo paciente.

Perda da fora nos membros inferiores e atrofias

TESTE PARA DISFUNO NEUROLGICA:

fundamentado no deslocamento das razes nervosas,
que ocorre durante os movimentos da coluna
vertebral, e tambm na sensibilidade desses tecidos
aplicao de foras mecnicas, como o
estiramento ou a compresso. Durante a elevao
unilateral do membro inferior em extenso, as razes
nervosas que formam o nervo citico (L5, SI e S2)
realizam um deslocamento de 2 a 6mm e esto
completamente estiradas entre 60 e 80 de flexo
do quadril. Durante a elevao do MI em extenso,
no ocorrem deslocamentos das razes L2 e L3 e a
raiz L4 apresenta pequeno deslocamento. Por outro
lado, a flexo do tronco provoca deslocamento em
direo cranial dos nervos espinais, e esse
deslocamento maior nas razes LI e L2,
apresentando reduo em direo caudal. A raiz L3
no apresenta movimento significativo com a flexo
do tronco e quase nenhum movimento ocorre em
L4.
Os testes so considerados positivos quando os
sintomas radiculares relatados pelo paciente so
reproduzidos durante sua realizao. Esse detalhe
muito importante, pois esses testes podem causar
desconforto ou dor bilateral, pois so destinados a
provocar sintomas e impem estresse mecnico aos
tecidos nervosos.

musculares so sinais do ntido sofrimento da raiz

nervosa. H desvios antlgicos, conforme a
intensidade da dor, com intenso espasmo da musculatura paravertebral.
A idade fator importante, constatando-se que
as pessoas com lombalgias (em homens com mais
frequncia que nas mulheres), dos 30 aos 50 anos,
so mais propensas a ter hrnia de disco. Nas
lombalgias de incio sbito em pacientes bem idosos,
sempre suspeitar de tumores, se bem que no seja
impossvel surgir uma hrnia de disco.

Distrbios vasculares Os pacientes, assim como

os mdicos confundem as sensaes pares-tsicas
das varizes dos membros inferiores, com as algias
da coluna.
Entretanto, o distrbio vascular complexo o
de "claudicao" devido sndrome da estenose do
canal lombar, que causa uma dor na perna, que se
alivia quando a pessoa pra de andar, semelhante a
dor da obstruo arterial.

Dor
predominante
Sintomas
constitucionais
Sinal de
tenso
Exmae neurol.
Raio-X
Raio-X com
movimento
lateral
TC
Myelografia
Cintilografia
VHS

Hernia
discal

Estenose

perna

perna

Listese
ou
instabilid
lombar
+

+
+

+
+

+
(depois
estresse)
+

+
+

+
+

TESTE DE ELEVAO DO MEMBRO INFERIOR:

realizado por meio da elevaco passiva do MI com o
joelho mantido em completa extenso. O MI
elevado pelo tornozelo, que permanece em posio
neutra e relaxada, e anotado o grau de flexo do
quadril no qual os sintomas aparecem.
A tenso no nervo citico geralmente ocorre
entre os 35 e 70 da flexo do quadril, e a partir
dos 70 o estresse localiza-se na coluna lombar. A
variao individual deve ser considerada na
provocao do estresse mecnico sobre a raiz
nervosa durante a elevao do MI, sendo importante
a realizao bilateral do teste antes de decidirmos a
origem dos sintomas (raiz nervosa, articulao ou
partes moles). Em pessoas que apresentam
hipermobilidade das articulaes, o teste de
elevao do MI, mesmo em presena de doena da

raiz nervosa, pode no ser positivo aos 110 ou 120

de flexo do quadril.
Os msculos isquiotibiais ou doenas
localizadas na coxa podem ser a origem dos
sintomas durante a realizao desse teste, e
algumas manobras podem ser realizadas para
esclarec-los. O MI pode ser abaixado at a posio
em que os sintomas desaparecem, e ento
realizada a dorsiflexo passiva do tornozelo, que
provoca o reaparecimento dos sintomas quando
existe irritao da raiz nervosa. Alternativamente
dorsiflexo passiva do tornozelo ou adicionalmente a
essa manobra pode ser realizada a flexo ativa da
coluna cervical, pedindo-se para o paciente
posicionar seu mento sobre o trax, ocorrendo o
reaparecimento dos sintomas nas situaes em que
exista doena radidular.
Mantendo-se a posio de flexo do quadril
que provocou o aparecimento de dor durante a
realizao do teste de elevao do MI e flexionandose o joelho cerca de 20, possvel provocar o
aparecimento dos sintomas radiculares por meio da
aplicao de presso sobre o nervo tibial na fossa
poplea - sinal de "bowstring.
Durante a realizao do teste de elevao do
MI, deve-se impedir a rotao da bacia, pois esse
movimento realiza a flexo da coluna lombar, que
pode produzir os sintomas.
O teste de elevao do MI pode ser tambm
realizado com o paciente sentado ou em decbito
lateral, sendo uma alternativa para os pacientes que
apresentam dificuldade para permanecer na posio
supina, alm de reduzir a apreenso do paciente
para evitar a dor, auxiliando ainda na deteco de
simulaes. O quadril e o joelho so posicionados a
90 e a coluna lombossacral na posio neutra. O
examinador passivamente estende o joelho at o
aparecimento dos sintomas, e o grau de flexo do
joelho comparado com o lado oposto.
O aparecimento dos sintomas durante a
elevao do membro inferior que no apresenta
sintomas (Fig. 3.30) indicativo de grande protruso
do disco in-tervertebral ou presena de fragmentos
livres do disco intervertebral, em geral localizados
medialmente raiz nervosa, pois o teste causa
estiramento das razes nervosas de ambos os lados.
O teste de elevao do MI til para a
localizao de hrnias em L4-L5 e L5-Sl, e sua
ausncia no significa que no exista hrnia de disco
nos espaos discais superiores.
O teste de elevao bilateral dos MMII pode
tambm produzir sinais de compresso radiculares e
realizado elevando-se ambos os MMII pelos
tornozelos, mantendose os joelhos em extenso.
Esse teste causa inclinao superior da pelve e
diminui o estiramento dos elementos neurais. A dor
ocorre at os 70o de flexo do quadril est
relacionada ao esforo na articulao sacroilaca.
Acima dos 70o, ador est relacionada leso da
coluna lombar. Esse teste til na identificao de
pacientes com dor psicognica que frequentemente
referem o sintoma com angulao menor do que a
observada durante elevao unilateral do MI.
TESTE DE ESTIRAMENTO DO NERVO FEMORAL esse teste pode ser realizado com o paciente em
decbito ventral (teste de Nachlas) ou em decbito
lateral e consiste na extenso do quadril com o
joelho em posio de flexo.
Na realizao do teste com o paciente em decbito
ventral, realizada a flexo passiva do joelho at
que o calcanhar toque a ndega (Fig. 3.32). O
aparecimento de dor na regio lombar, ndega ou
coxa pode indicar compresso das razes L2-L3. Esse
teste tambm estira o msculo quadrceps, e a
anamnese e o exame fsico podem esclarecer as
possveis dvidas.
Na realizao do teste em decbito lateral, o
paciente apoiado sobre o membro no afetado,
que levemente flexionado no quadril e joelho. A
coluna deve estar alinhada, evitando-se a
hiperextenso. O quadril mantido em extenso de
15, e o joelho, fletido gradualmente desde sua
posio de extenso completa.
TESTE DE BRUDZINSKI - o paciente em decbito
dorsal instrudo para realizar a flexo ativa da
coluna cervical, e o teste considerado positivo
quando a flexo da coluna cervical desencadeia o
aparecimento dos sintomas e o paciente realiza a
flexo dos joelhos e quadris para alivi-los (Fg.
3.33).

TESTE DE KERNIG - o paciente em posio supina e

com o quadril e joelhos fletidos realiza a extenso do
joelho. O teste considerado positivo quando os
sintomas aparecem durante a extenso do joelho e
so aliviados com sua flexo
(Fig. 3.34).
TESTE DE NAFFZIGER - as veias jugulares so
comprimidas de ambos os lados por
aproximadamente 10 segundos, enquanto o paciente
permanece na posio supina. A face do paciente
fica ruborizada e pedido para ele tossir. O aparecimento de dor na regio lombar causado pela tosse
indica a presena de aumento da presso intratecal.
MANOBRA DE VALSALVA - com o paciente na
posio sentada, solicitada a realizao de
expirao forada com a boca fechada e esforo
semelhante ao ato de evacuar. O aparecimento ou
agravamento da dor indica aumento da presso
intratecal (Fig. 3.36).
TESTES PARA DETECTAR SIMULAO:
TESTE DE HOOVER - solicitada a elevao dos
membos inferiores com o paciente na posio
supina, sustentando-os pelos calcanhares.
Normalmente, o paciente realiza fora para baixo
com o membro oposto ao que est elevando, e a
ausncia dessa fora para baixo no lado contrrio ao
da elevao sugere simulao.
TESTE DE BURNS o paciente fica ajoelhado sobre
uma cadeira e solicitado que ele apanhe objetos
no solo, o que possvel por meio da flexo dos
quadris, mesmo em pacientes com doenas da
coluna lombar.

SEM. COLUNA LOMBAR

DA CRIANA

As queixas funcionais so comuns e de

intensidade leve a moderada. Geralmente se deve
esforo exagerado, colcho inadequado, computador
baixo, sentar-se inadequadamente, gigantomastia e
peso exagerado nas mochilas esculares
(controverso). No h alteraes de exame fsico,
exceto por dor palpao muscular e articular s
rotaes passivas, sem alteraes nos exames
complemetares.
As patologia inflamatrias / infecciosas
agudas manifestam-se com dor importante,
espasmo muscular paraespinhal e retificao da
lordose lombar, como na discite no infecciosa. O
raio-X mostra aps algumas semanas estreitmaneto
do espao discal. A psote leva a quadro sistmico
similar a abscesso, com queda do estado geral. O US
mostra aumento do volume do msculo.
As patologias inflamatrias / infecciosas
subagudas tem curso clnico subagudo, com dor
leve e febrcula como na tuberculose.
As patologias crnicas so aquelas que
apresentam dor de pelo menos 3 meses, incluindo
os quadros de doena de Scheuermann e a
espondilite anquilosante, este associado
diminuio da expansibilidade torcica. Na dvida
realizar pesquisa do antgeno HLA-B27.
Nas patologias traumticas, temos o quadro
de vrtebra lmbica (herniao do disco para dentro
da vrtebra) que acomete o tero anterior do corpo,
e as espondilolisteses traumticas.
As patologias degenerativas inclui apenas a
hrnia discal lombar, a qual rara e difere um pouco
do adulto, apresentando com dor mal localizada na
regio posterior da coxa.
Os quadros tumorais se apresenta dolorosos
no paciente jovem que no melhora com tto
medicamentoso e sem alteraes bvias no exame
fsico e radiogrfico, ou quando h queixa de dor
traumtica que no houve melhora aps alguns dias.
As dores so mais noturnas, inicialmente de
intensidade baixa, grau varivel de espasmo
muscular e exame neurolgico normal. Dentre os
tumores mais comuns temos: tumores de origem
neurolgica, osteoblastoma, osteoma osteide,
cistos sseo aneurismticos, tumor de clulas
gigantes, osteosarcoma e tumor de Ewing.

(manual SBOT)
A dor lombar acomete 4% das crianas e 20%
dos adolescentes.
A dor pode ser causada por fatores
psicoemeocionais e ambientais (colches
inadequado, trablahos repetitivos).
Aspectos anatmicos: os discos intervertebrais so
resistentes, ao contrrio do osso vertebral (pela
presena de anel cartilaginoso). Atividade fsica
exagerada pode provocar dor.
O promontrio sacral pode ser arredondado
levando espondilolistese.
Ossificao dos arcos posteriores pode ser
deficiente levando espinha bfida.
Consideraes clnicas: casos psicoemocionais
apresentam-se com dor leve.
Dor relacionada ao trauma melhora em
questo de dias, mas pode aletar contra tumor.
Dores localizadas alertam para patologias
somticas na coluna e difusas para patologias intraabdominais.
Dor somente na regio lombossacra e irradiada
para posterior das coxas significa instabilidade. Dor
abaixo dos joelhos significa compresso radicular.
Dor durante o dia indica alterao funcional ou
inflamatria aguda, enquanto que dores noturnas
alerta para tumor.
Dor de meses de durao alerta para
espondillises ou listeses ou processos inflamatrios
crnicos.
Escolioses idiopticas, no doem, porem
esoliose paralticas podem doer.
Causas de dor lombar:
As patologias congnitas, raramente causam
dor. Uma espondilolistese causa dor quando h
esocrregamento grave, epodendo apresentar
radiculopatia de S1. As megapfises de L5 (aumento
do processo transverso) podem desenvolver neoartrose e com isso apresentar-se doloroso indicando
artrodese L5-S1.

SEM. TRAUMA
RAQUIMEDULAR
(Siznio, EF Ortopedia)
ANAMNESE: a histria do trauma e informaes
acerca do estado geral do paciente so importantes.
EXAME FSICO GERAL: inicia-se pelo ABCDE.
Pacientes com fratura da coluna mas sem
leso medular apresentam dor local, que pode
irradiar-se para os membros, e incapacidad
funcional,
acompanhada
por
espasmo
da
musculatura adjacente.
Nos pacientes com leso medular podem ser
observadas respirao diafragmtica, perda da
resposta ao estmulo doloroso, incapacidade de
realizar movimentos voluntrios nos membros,
alteraes dos esfncteres, priapismo e presena de
reflexos patolgicos (Babinski, Oppenheim), queda
da presso arterial acompanhada de bradicardia
(choque neurognico)
EXAME NEUROLGICO: consiste em reunir a
avaliao da sensibilidade, funo motora e dos
reflexos.
Sensibilidade: reuni a sensibilidade:
superficial: dolorosa, ttil, trmica
profunda: artrestesia e vibratria
A sensibilidade superficial dolorosa
pesquisada com instrumento pontiagudo no sentido
craniocaudal, comparando um lado com o outro.
A sensibilidade trmica pesquisada
utilizando vidro de gua fria e outro com gua
quente, ou aspergindo pequena quantidade de ter
e lcool sobre a pele do paciente. As vias eferentes
so semelhante a superficial dolorosa.
A sensibilidade tctil pesquisada utilizandose algodo ou pincel.

Os principais dermtomos do corpo so:

C2: protuberncia occipital
C3: fossa supraclavicular
C4: art acromio clavicular
C5: borda lateral da fossa antecubital
C6: polegar
C7: dedo mdio
C8: dedo mnimo
T1: borda medial da fossa antecubital
T2: pice da axila
T3: 3o espao intercostal
T4: linha do mamilo
T5: 5o espao intercostal
T7: nvel do processo xifide
T8: rebordo costal
T10: nvel da cicatriz umbilical
T12: ponto mdio do lig. inguinal
L1: raiz da coxa
L2: poro ntero-medial da coxa
L3: cndilo medial do fmur
L4: malolo medial
L5: poro proximal do hlux
S1: superfcie externa do calcanhar
S2: linha mdia da fossa popltea
S3: tuberosidade isquitica
S4 e S5: rea perineal
A
sensibilidade
profunda
artrestsica
(proprioceptiva) pesquisada com o paciente com
os olhos fechados, o examinador movimenta um
dedo e depois o artelho e este dever dizer sua
posio.
A sensibilidade profunda vibratria
pesquisada com auxlio de um diapaso sobre as
salincias sseas.
A sensibilidade classificada como:
escore 0: ausente
1: alterada
2: normal
Reflexos: formado por via aferente, centro de
associao (sistema central) e via eferente.
Existem os tipos:
Os reflexos osteotendneos podem estar
abolidos, diminudos, presentes, vivos ou exaltados.
Pacientes com hiperatividade reflexa, provocando-se
a distenso brusca de um tendo, pode-se obter
uma srie de contraes clnicas e rtmicas,
involuntrias (o clono), cuja durao varivel. Os
principais so:
C5: bicipital
C6: estilorradial
C7: tricipital
L4: patelar
S1: aquileu
Os reflexos cutneos (superficiais) so
avaliados com uso de estilete aplicados em
determinadas reas da pele:
cutaneoabdominais: pesquisa no abdome
de lateral para medial
o
T6-T8 epigstrica
o
T9-T11 umbilical
o
T11-T12 hipogstrica
cremastricos (L1-L2): na parte medial
da coxa. quando estimulado ocorre
contrao da bolsa escrotal ou do grande
lbio
cutaneoplantar (L5-S2): espera-se flexo
dos artelhos. Na sd. Piramidal h
extenso do hlux (sinal de Babinski)
Motricidade: as foras musculares so testadas
contra resistncia do examinador, bilateralamente.
A fora muscular classificada segundo ASIA
(American Spinal Injury Association):
escore 0: paralisia total
1: contrao visvel ou palpvel
2: contrao com movimento, porm
sem vencer a gravidade
3: vencendo a gravidade
4: vencendo alguma resistncia
5: fora normal
Os testes sensibilizados so feitos quando
h dvida em relao fora do paciente. Nos
MMSS, pede-se para que o paciente sentado ou em
p mantenha os braos estendidos por 2 minutos.
Caso apresente dficit motor, um dos membros cair
com a fora da gravidade. No MMII feito o teste de
Mingazzini, com o paciente em DD e flexione ambos
quadril e joelho 90o. Com dficit motor, haver
queda de um dos segmentos.
Os principais mitomos do corpo so:
C5: deltide / flexor do cotovelo

C6: extensor do punho

C7: extensor do cotovelo
C8: flexores do dedo
T1: abdutores do dedo mnimo
L2: flexor do quadril
L3: extensor do joelho
L4: dorsiflexores do tornozelo
L5: dorsi flexores do hlux
S1: flexor plantar do tornozelo

Choque medular: a fase em que caracteriza um

comprometimento geral temporrio da medula e que
em 99% dos casos se encerra nas primeiras 24 a 48
horas.
O reflexo bulbocavernoso pesquisado
pressionando a glande do paciente, observada
contrao reflexa do esfncter anal. Outro mtodo
(pp no sexo feminino) feito tracionando a sonda
vesical, com contrao reflexa anal.
O reflexo anal pesquisado estimulando a
regio perianal com agulha, sendo observada
contrao reflexa do esfncter anal.
A presena destes reflexos caracteriza o final
da fase de choque medular. Aps essa fase, a
classificao de Frankel estabelecida:

A
B
C
D
E

Motricidade
ausente
ausente
presente no til (escore <
ou igual 3)
presente til
normal

Sensibilidade
ausente
presente
presente
presente
presente

Principais sndromes medulares:

Compresso medular:
motor: diminuda
reflexos: exaltados
sensibilidade: nvel sensitivo
Hemimedula (sndrome Brown-Sequard):
motor: diminuda de um lado
reflexos: exaltados do mesmo lado
sensibilidade: dolorosa do lado oposto
Leso centromedular
motor: diminuda na regio, normal nos
demais segmentos
reflexos: exaltado abaixo da leso,
abolido na regio da leso
sensibilidade: hipoestesia ou anestesia
dolorosa na regio e normal nas demais
regies
Leso artria espinal anterior
motor: diminuda
reflexos: exaltados
sensibilidade: dolorosa e trmica abolida,
tctil preservada
Choque medular
motor: ausente
reflexos: ausentes
sensibilidade: ausente
Leso radicular
motor:
pode
estar
comprometida
(determinado grupo muscular)
reflexos: possvel comprometimento de
um nico reflexo
sensibilidade: pode haver alteraes na
rea correspondente inervao dessa
raiz
Leso de plexo
motor: comprometimento de mais de
uma raiz
reflexos: comprometimento de mais de
uma raiz
sensibilidade: comprometimento de mais
de uma raiz

SEM. OMBRO
PRINCIPAIS QUADROS CLNICOS:

EXAME FSICO:
Testes de identificao de tendinites (impacto):
testes que provocam dor ao promover impacto da
grande tuberosidade, ao arco acromial. positivo
em caso de dor, avaliando-se subjetivamente de 1+
4+.
Neer: elevao passiva do MS (em rotao neutra)
no plano da escpula.
Hawkins: o paciente apia o MS acometido com
cotovelo em 90o sobre o brao do examinador que
est estendido e com a mo apoiada sobre o ombro
do paciente, fazendo-se rpida manobra de rot int.
Hawkins-Kennedy: o MS colocado em 90o de
elevao, em rot neutra e com o cotovelo em 90o,
sendo passivamente rodado rapidamente para
dentro pelo examinador
Yokum: feita com o paciente apoiando a mo
sobe o ombro contralateral, enquanto eleva-se
ativamente o cotovelo, sem elevar o cngulo
escapular.
Testes para integridade dos tendes: realiza-se
comparando o lado contralateral. A expresso
grfica se faz com 1+ 4+ de acordo com a
fraqueza muscular.
Jobe: avalia o supra-espinhal. MS em abduo e
anteflexo de 30o (plano da escpula) e rot int.
Pede-se para elevar os membros contra resistncia.
Supra-espinhal: semelhante ao Jobe, porm sem
rot int dos MS.
Patte: avalia o infra-espinhal. MS com abduo de
90o, cotovelo em 90o. Faz-se rot ext contra
resistncia.
Sinal do brao cado (drop arm): o paciente
posicionado como no teste de Patte, porm o
paciente no consegue mant-lo, com queda pela
gravidade. Ocorre nas leses macias do manguito
rotador.
Infra-espinhal: semelhante ao Patte, porm com o
cotovelo junto ao trax.
Cancela: o paciente posicionado como no teste
do infra-espinhal, porm o paciente no consegue
manter a rot ext, indicando leso do infra-espinhal e
redondo menor.
Gerber (lift-off test): testa o subescapular.
Posiciona-se a mo no dorso do paciente e pea
para que afaste a mo do dorso, ou mantenha o
afastamento.
Napoleo ou abdominal press test: tambm
testa o subescapular. Posiciona-se a mo no
abdmen, pressionando-o ativamente, ao mesmo
tempo que o examinador segura o cotovelo afastado
do tronco (no plano coronal). Se o paciente deslocar
o cotovelo posteriormente demonstra leso.
Testes da artic acromioclavicular:
Aduo cruzada (cross-arm test): o paciente faz
ativa- ou passivamente a flexo-aduo do MS, o
que causar dor.
Testes do tendo longo do bceps:
OBrien: realiza-se posicionando o membro superior
cruzando frente do trax, am aduo, com rot int
mxima, cotovelo estendido e o polgar apontando
para o solo. Solicita-se para o paciente fazer uma
fora de elevao em bloco do membro superior,
contra resistncia. O teste ser positivo se o
paciente referir dor anterior no ombro. Para
distinguir da dro da artic acromioclavicular, invertese a rotao do membro, realizando o teste com o
polegar apontando para cima. Se no houver dor, a
suspeita ser de leso do TLB, na sua insero,
caracterizando leso SLAP.
Palm-up test ou teste de Speed: testa a cabea
longa, fazendo flexo do MS (que est em estendido
e supinado), contra resistncia do examinador. H
dor no sulco intertubercular.

Yergason: cotovelo fletido em 90o junto ao tronco,

antebrao pronado. Pede-se para fazer supinao
contra resistncia. H dor no sulco intertubercular.

Instabilidade:
EXAME
Apreenso

Abott e Sauders: demonstra se o TLB est luxado

ou subluxado. Consiste na completa abduo do
ombro com o membro rodado totalmente
lateralmente; ento solicitado ao paciente que
retorne o brao, aduzindo-o para o plano da
escpula.

Recolocao

Testes para instabilidade do ombro: deve-se

comparar os 2 ombros.
Fukuda, ou do ressalto (jerk test): paciente
sentado, brao em rot int e fletido 90o frente do
corpo. O examinador deve segurar o cotovelo e
pressionar axialmente o mero na direo proximal.
Em casos de instabilidade posterior haver um
ressalto quando ocorre a subluxao, e outro
ressalto quando ocorre a reduo.
Recolocao, ou empurre-e-puxe: paciente em
DD, com o ombro para fora da mesa, brao em
abduo de 90o e flexo de 30o. O examinador deve
tracionar o punho, empurrando o mero proximal
para baixo com a mo oposta.
Em casos de instabilidade posterior haver
translao posterior >50% e apreenso do paciente.
Feagin: coloca-se o cotovelo (do MS lesado) sobre
o ombro do examinador, que aplicar uma fora
descendente do mero proximal. O teste ser
positivo se houver dor, deslizamento ou apreenso.
Testes de abduo e rot ext:
abduo a 45o: faz-se rotao externa.
Havendo apreenso, pode denotar leso
da cpsula anterior e lbio anterior
abduo a 90o: denota leso na capsula
e lbio infero-anterior
abduo a 120o: leso na rea inferior
Gaveta: feita com paciente sentado e ombro
relaxado. O examinador (atrs do paciente), com
uma mo segura a escpula e clavcula e com a
outra a cabea do mero, empurrando para a frente
e para trs. O mero normalmente se deslocada
metade do dimetro de sua cabea. Mais que isso
denota leso.
Sulco: paciente sentado, ombro relaxado. O
examinador traciona o bro para baixo. Em caso de
instabilidade inferior haver um sulco abaixo do
acrmio.
Manivela ou apreenso: paciente sentado de
costas para o examinador. Brao em 90o. de
abduo e rot ext, cotovelo em 90o. O examinador
puxa o punho do paciente para trs com uma mo,
enquanto como polegar da outra mo estabiliza a
cabea do mero. Se houver apreenso denota
instabilidade anterior.
RESUMO DOS PRINCIPAIS TESTES:
Impacto / leso de manguito:
EXAME
TCNICA
Sinal de
Flexo passiva
impacto
>90 graus
Teste de
Flexo passiva
impacto
>90 graus aps
infiltrado
subacromial
Hawkins
Flexo passiva 90o
e rot int
Jobe
Pronao resistida
/ flexo 90o
Drop arm
Manter flexo no
plano da escpula
Patte
Abduo 90o e rot
ext resistido
Lift-off
Brao em rot int
nas costas
Lift-off
Manter mo atrs
modificado
das costas
Napoleo
Cotovelo mantido
anterior com
presso
abdominal

SIGNIFICA
Dor = impacto
Melhora da dor
= impacto

Dor = impacto
Leso do
supraespinhal
Leso do
supraespinhal
Leso do
infraespinhal
Leso do
subescapular
Leso do
subescapular
Leso do
subescapular

Gaveta

Jerk test

Sinal do sulco

Labrum/bceps:
EXAME
Teste de
compresso
ativa
Deslize
anterior
Crank
Speed

Yerguson

Miscelnea:
EXAME
Wright

TCNICA
Supino, abd
90o e rot ext
Apreenso com
fora posterior
Fora ant/post
na cabea
umeral
Fora post com
brao em
aduo e
fletido
Fora inferior
com brao
aduzido

SIGNIFICA
Instabilidade
anterior
Alvio da
apreenso =
inst ant
Grau de
translao =
lacidez vs. inst
Clunk =
subluxao
posterior
Lacidez inferior
vs.
Instabilidade

TCNICA
10o aduo,
90o flexo,
mx pronao
Mo no
quadril, carga
articular
Mx abduo,
carga umeral,
rotao
Flexo
resistida no
plano
escapular
Supinao
resistida

SIGNIFICA
Dor com
resistncia =
SLAP
Dor com
resistncia =
SLAP
Dor = SLAP

TCNICA
Extenso,
abduo, rot
ext com o
pescoo
rodado para
fora

SIGNIFICA
Perda de pulso
= sndrome do
desfiladeiro
torcico

Dor = tendinite
biciptal

Dor = tendinite
biciptal

SEM. COTOVELO
PRINCIPAIS QUADROS CLNICOS:
Os sintomas decorrentes de radiculopatia
cervical podem, em geral, ser dis-iguidos pela
presena de dor no pescoo e no ombro, alm de
desconforto no tovelo, e pelo comprometimento
especfico de uma raiz nervosa.
INSPEO: o examinador poder obter
informaes valiosas por meio da inspeo do
cotovelo. Sendo que a articulao subcutnea, as
alteraes esquelticas, o aumento de volume, a
atrofia muscular e as cicatrizes so facilmente
observados.
A inspeo dever ser realizada com ateno
s regies lateral, anterior, posterior e medial.
Lateral
1. aumento de volume da articulao e atrofia
muscular sugerem artrite sptica ou reumatide.
2. O preenchimento do recesso infracondilar,
localizado logo abaixo do cndilo lateral do mero,
pode significar derrame articular, proliferao
sinovial ou doena na cabea do rdio
Os sintomas decorrentes de radiculopatia
cervical podem, em geral, ser dis-iguidos pela
presena de dor no pescoo e no ombro, alm de
desconforto no tovelo, e pelo comprometimento
especfico de uma raiz nervosa.
Anterior
A determinao do ngulo de carregamento
realizada com o antebrao em supinao e o
cotovelo em extenso. O ngulo formado entre o
mero e o antebrao ento determinado. O valor
do ngulo tem em mdia 10o no homem e 13o na
mulher. A limitao da extenso no permite a
avaliao correta do ngulo.

A causa mais comum de alterao do ngulo

a seqela de traumatismo ou alterao da placa de
crescimento. Pode tambm ocorrer aps traumatsmo
repetido em valgo como nos esportes de arremesso.
A avaliao das alteraes angulares do cbito
valgo (aumento do ngulo) ou varo (diminuio do
ngulo) pode ser facilmente observada dessa forma,
mas deformidades relacionais podem ser mais
difceis de ser identificadas.
Posterior
A proeminncia da ponta do olcrano sugere
luxao do cotovelo, perda de massa ssea na
articulao mero-ulnar ou, ainda, articulao de
Charcot. Podemos tambm visualizar uma bursa
olecraneana proeminente quando esta estiver
inflamada e distendida. Ndulos reumatides
tambm podem ser visveis na borda subcutnea da
ulna.
Medial
Poucas informaes podemos obter pela
inspeo do lado medial. O epicndilo medial
visvel, a no ser em pacientes obesos. O nervo
ulnar somente pode ser visto quando estiver muito
espessado (hansenase) ou quando se desloca para
a frente (subluxao) durante a flexo-extenso.
PALPAO: a palpao do cotovelo inicia-se pela
localizao dos epicndilos lateral e medial, assim
como pela ponta do olcrano. Esses trs pontos,
quando observados em vista posterior, devero
formar um tringulo equiltero.
Lateral
Na face lateral do cotovelo, palpam-se o
epicndilo lateral, a origem da musculatura
extensora do punho, o complexo ligamentar lateral e
a cabea do rdio. Dor localizada no epicndilo
lateral e na origem da musculatura extensora do
punho est relacionada epicondilite lateral ou
sndrome do tnel radial.
A cabea do rdio palpvel em uma
depresso logo abaixo da musculatura extensora do
punho. Deve ser feita durante a prono-supinao em
graus variveis de flexo-extenso, avaliando-se sua
integridade e contorno. Se o paciente apresentar
prono-supinao completa, da cabea do rdio
sero palpveis.
Dor palpao da cabea do rdio pode
significar sinovite ou osteoartrite. Sua roeminncia
pode ser consequente luxao de origem
traumtica ou congnita.
Derrame articular facilmente identificvel por
meio da palpao do recesso posterior, localizado
entre a cabea do rdio e a borda lateral do
olcrano.
O complexo ligamentar lateral formado pelo
colateral radial que se origina 3 epicndilo lateral e
se insere na lateral da ulna e o ligamento anular que
cir-mda a cabea do rdio. O ligamento pode ser
palpado com os dedos indicador e dio. A presena
de dor significa leso por traumatismo em varo.
Anterior
Na fossa cubital, limitada pelos msculos
braquial e pronador redondo, existem quatro
estruturas, que de lateral para medial so: nervo
cutneo lateral do antebrao, tendo do bceps,
artria braquial e nervo mediano.
O nervo cutneo lateral do antebrao encontrase entre o msculo braquioradial e o tendo do
bceps, no palpvel e confere sensibilidade
poro lateral do antebrao. O tendo do bceps
facilmente palpvel pedindo-se ao paciente que
realize a flexo do cotovelo contra a resistncia, com
o antebrao em supinaD. Na eventualidade de sua
rotura, existir dor na regio da fossa cubital e o
tendo no ser palpvel. Sua expanso medial,
chamada lacertous fibrosus, recobre a massa
flexora, assim como a artria braquial e o nervo
mediano.
O pulso braquial palpvel medialmente ao
tendo do bceps. O nervo mediano localiza-se
medialmente artria braquial, sendo este local um
dos pontos de sua compresso (Fig. 7.11).
Posterior
A bursa olecraneana encontra-se sobre a
aponeurose do msculo trceps e estar espessa e
dolorosa palpao quando houver processo
inflamatrio local.

Um esporo sseo tambm poder ser palpvel

nessa regio. A flexo do cotovelo permite palpar o
olcrano com seu contorno cnico e de pice
relativamente agudo. Em pessoas magras, a fossa
olecraneana, recoberta pelo trceps, preenchida
por tecido adiposo (Fig. 7.12).
Ainda com o cotovelo em flexo possvel
palpar simultaneamente os epi-cndilos medial e
lateral e a ponta do olcrano. No cotovelo normal,
esses trs pontos formam um tringulo equiltero.
Na face posterior tambm podemos palpar a
articulao mero-ulnar e a borda pstero-medial do
olcrano.
Medial
O nervo ulnar situa-se em um sulco formado
entre o epicndilo medial e o processo oecraneano.
O nervo suave, flexvel e cilndrico palpao.
Durante a palpao, devemos observar se possvel
deslocar o nervo de seu sulco. O sulco do nervo
ulnar til na identificao de compresso, que
pode ocorrer em consequncia de proliferao de
tecido cicatricial decorrente de traumatismo, arrose
ou proliferao sinovial como na artrite reumatde.
A expresso clnica inicial ser alterao da
sensibilidade nos dedos mnimo e anular, alm da
hipotrofia dos mscu-os intrnsecos da mo. Nervo
ulnar espessado faz pensar na possibilidade de
lansenase (Fg. 7.13).
A palpao do nervo ulnar deve ser realizada de
forma delicada, pois, do con-rrio, o paciente poder
experimentar sensao desagradvel (Fig. 7.14).
O grupo muscular medial, que se origina no
epicndilo medial, constitudo ;uatro msculos que
so, de lateral para medial, o pronador redondo, o
flexor Ido carpo, o palmar longo e o flexor ulnar do
carpo (Fig. 7.15A).Devem ser dos para a verificao
de sua continuidade e presena de dor. A dor
existir io houver processo inflamatrio local, que
pode ocorrer nos jogadores de digitadores e em
outras atividades que exigam esforo em flexo.
O ligamento colateral medial, principal estabilizador
do cotovelo em valgo, tem a sua origem no
epicndilo medial. A banda anterior, mais
importante, se insere na fossa sigmide da ulna. Ele
deve ser palpado com o cotovelo em 30 e 60 de
flexo com a ateno para a presena de dor em seu
trajeto.
AMPLITUDE DE MOVIMENTOS:
O cotovelo apresenta quatro tipos de movimentos,
que so: flexo, extenso, prona-o e supinao. A
flexo-extenso ocorre nas articulaes mero-ulnar e
mero-radial, e a prono-supinao, nas articulaes
rdio-ulnar proximal e distai.
Avaliao.
O examinador dever avaliar o arco de movimento
do cotovelo tanto ativo quanto passivo. Existindo
diferenas em relao a estes nmeros, isto poder
ser esclarecedor, podendo sugerir que a dor possa
ser um fator limitante. A presena de crepitao
audvel ou palpvel deve ser registrada.
Flexo
A flexo medida colocando-se um gonimetro no
plano sagtal com seu centro sobre a articulao do
cotovelo. Partindo-se da posio de mxima
extenso, o paciente instrudo a realizar a flexo
mxima. O movimento dever ser acompanhado por
um dos braos do gonimetro determinando-se o
grau do movimento. A amplitude normal da flexo
em mdia de 140 (com variao normal de 5)
Musculos envolvidos
Braquial
Bceps
Braquiorradial
Pronador redondo
Flexor ulnar do carpo

Inervao
Musculocutneo
Musculocutneo
Radial
Mediano
Ulnar

Extenso
Para medir a extenso coloca-se o gonimetro no
plano sagital, ao nvel da articulao do cotovelo. O
paciente dever ser orientado a realizar o mximo
de exteno possvel, partindo da flexo mxima
possvel, acompanhando-se o antebrao com um dos
braos do gonimetro. A amplitude normal da
extenso em mdia e 0 (com variao normal de
5).

Musculos envolvidos
Trceps
Ancneo

Inervao
Radial
Radial

Pronao
O cotovelo dever ser colocado em 90 de flexo,
junto ao trax, com o antebrao n rotao neutra e
o polegar apontado para cima. O gonimetro
colocado no lano coronal. O paciente ser orientado
a realizar a rotao medial do polegar e o rao do
gonimetro dever acompanhar seu movimento. A
amplitude normal i pronao em mdia 75.
Musculos envolvidos
Pronador redondo
Pronador quadrado
Flexor radial do carpo

Inervao
Mediano
Mediano
Mediano

Supinao
O cotovelo dever ser colocado em 90 de flexo,
junto ao trax, com o antebrao em rotao neutra
e o polegar apontado para cima. O gonimetro
colocado no plano coronal de acordo corn a figura
7.19. O paciente ser orientado a realizar a rotao
lateral do polegar e o brao do gonimetro dever
acompanhar seu movimento. A amplitude normal da
supinao em mdia de 80
Musculos envolvidos
Supiandor
Bceps

Inervao
Radial
Musculocutaneo

A perda da extenso completa do cotovelo o

movimento mais comumente alterado e o ltimo a
ser recuperado quando existirem problemas
intrnsecos no cotovelo. A crepitao inicialmente
avaliada por meio da mobilizao passiva e em
seguida com movimentos ativos que, em geral, iro
acentuar ou provocar a crepitao.
O arco de flexo-extenso do cotovelo essencial para
a realizao das ativida-des dirias de 30 de
extenso a 130 de flexo. Limitao de at 45 de
extenso pode ser admitida, apesar de, na maioria
dos casos, existir uma preocupao de natureza
esttica. importante que no seja esquecido que a
incapacidade funcional poder existir consequente a
problemas associados a ombro, punho e mo.
A funo primria do ombro e do cotovelo permitir
que a mo possa ser colocada espacialmente e,
portanto, sua limitao deve ser avaliada
separadamente de acordo com as necessidades
individuais. Por exemplo, para um paciente portador
de artrite reumatide ser suficiente que a flexoextenso do cotovelo associada funo do ombro
permita a ele colocar sua mo na boca, na cabea e
no tronco.
Em relao prono-supinaao, necessrio, para a
realizao da maioria das atividades, que se tenha
50 em cada uma das direes. Para a maioria dos
indivduos, a pronao o principal movimento
necessrio para se alimentar e escrever; porm, sua
perda poder ser compensada pela abduo do
ombro.
Por outro lado, a limitao da supinao poder
comprometer a realizao da higiene pessoal e a
abertura de portas. Movimentos do ombro no
compensam a limitao da supinao.
FORA MUSCULAR E NERUOLGICO: ver
trauma raquimedular
TESTES ESPECCOS:
Instabilidade
Na ausncia de leso cartilaginosa, a integridade dos
ligamentos colaterais ulnar e radial difcil de ser
avaliada por causa da estabilidade conferida ao
cotovelo pela morfologia da articulao. Mas, na
presena de destruio articular consequente a
artrite reumatide ou aps exciso da cabea do
rdio, a instabilidade pode ser demonstrada por um
estresse em varo ou valgo.
O ligamento colateral medial constitudo por dois
fascculos, anterior e posterior. Suas fibras se
tornam tensas de anterior para posterior medida
que o cotovelo fletido. O ligamento colateral lateral
constitudo por uma poro radial e outra ulnar.
Esta ltima a mais importante na resistncia
estabilidade em varo.
A pesquisa da instabilidade em varo ou valgo
realizada com o cotovelo discretamente fletido, em
torno de 15, o que relaxar a cpsula anterior,

alm de retirar o olcrano de sua fossa. A

instabilidade em varo pesquisada com o mero em
rotao interna completa e um estresse em varo
realizado no cotovelo fletido em 15 (Fig. 7.24}. A
instabilidade em valgo pesquisada com o mero
em rotao externa, cotovelo fletido em 15> e
ento um estresse em valgo realizado (Fig. 7.25).
A instabilidade no plano ntero-posterior, quando
presente, facilmente visualizada. decorrente de
leso cartilaginosa ou ssea, da coronide ou
olcrano. demonstrada com o cotovelo em 90 de
flexo, por meio da realizao de uma fora no
sentido ntero-posterior no antebrao.
Teste do piv
A insuficincia do ligamento colateral lateral
responsvel pela instabilidade ps-tero-lateral.
elucidada por meio da manobra chamada de "pivot
shift" (teste do piv). O teste realizado colocandose o antebrao em supinao total, o examinador
segura o punho do paciente e comeando de uma
posio de semiflexo realiza lentamente a
extenso, mantendo a supinao, realizando ao
mesmo tempo um estresse em valgo no cotovelo e
mantendo uma fora de compresso axial. O
examinador dever evitar a rotao externa do
mero com sua outra mo.
Este teste, quando positivo, produzir uma
subluxao das articulaes me-ro-ulnar e meroradial. Quando o cotovelo estiver atingindo a
extenso total, notam-se uma proeminncia
posterior (cabea do rdio) e uma depresso na pele
nesse nvel. Se uma flexo for realizada, observar-se
a reduo do rdio e da ulna em relao ao mero.
Epicondilite lateral
O teste especfico para avaliao da epicondilite
lateral, "cotovelo do tenista", tem a finalidade de
reproduzir a dor experimentada pelo paciente. O
teste conhecido como de Cozen realizado da
seguinte maneira: com o cotovelo em 90 de flexo
e o antebrao em pronao, pede-se ao paciente
que faa extenso ativa do punho contra a
resistncia que ser imposta pelo examinador. O
teste ser positivo quando o paciente referir dor no
epicndilo lateral, origem da musculatura extensora
do punho e dos dedos (Fig. 7.27).
O teste alternativo realizado com o paciente com a
mo fechada, o punho em dorsiflexo e o cotovelo
em extenso (teste de Mill). O examinador ento
forar o punho em flexo e o paciente orientado
para resistir ao movimento. A presena de dor no
epicndilo lateral ser sugestiva de epicondilite.
Epicondilite medial
O teste da epicondilite medial, "cotovelo do golfsta",
tem a finalidade de reproduzir a dor experimentada
pelo paciente portador dessa doena. O cotovelo
fletido o antebrao mantido em supinacao e o
punho em extenso. Em seguida, o cotovelo ser
estendido vagarosamente e se o paciente apresentar
dor no epicndilo medial ser sugestivo de
epicondilite medial ou, ainda, por meio da flexo do
punho contra a resistncia.
Epicondilite medial
O teste da epicondilite medial, "cotovelo do golfsta",
tem a finalidade de reproduzir a dor experimentada
pelo paciente portador dessa doena. O cotovelo
fletido o antebrao mantido em supinacao e o
punho em extenso. Em seguida, o cotovelo ser
estendido vagarosamente e se o paciente apresentar
dor no epicndilo medial ser sugestivo de
epicondilite medial ou, ainda, por meio da flexo do
punho contra a resistncia.

SEM. PUNHO
INSPEO:
A inspeo, que deve ser feita comparativamente
com o lado oposto, fornece informaes preciosas.
Em casos de traumatismos, verificar as condies da
pele e a localizao de possveis escoriaes ou
abrases. Elas podem nos indicar o mecanismo (ou a
direo da fora) de uma fratura ou luxao.
Tambm, a presena de deformidades ou aumentos
de volume (edema, sinovite ou tumorao) deve ser

anotada, assim como sua localizao precisa.

Verificar a existncia e a qualidade de cicatrizes, pois
elas podem limitar os movimentos do punho. A
colorao da pele informa a existncia de processos
infecciosos.
PALPAO:
palpao, devem-se pesquisar alteraes de
temperatura, presena de deformidades e
tumoraes e localizao de pontos dolorosos. A
temperatura local pode estar aumentada na
presena de processos inflamatrios ou infecciosos
(como infeces, artrite reumatide, tenossinovites).
As tumoraes devem ser analisadas conforme sua
localizao e consistncia (mole, fibrosa, dura),
assim como os edemas. A localizao de pontos
dolorosos deve sempre ser feita baseada na correlao anatmica com a estrutura apalpada. Para
isso, so necessrios os pontos de referncia no
punho. Na borda radial da extremidade distai do
rdio, percebe-se o processo estilide do rdio. Logo
distalmente a ele, palpa-se uma depresso denominada "tabaqueira anatmica", que delimitada
radialmente pelo tendo do ex-tensor curto do
polegar e ulnarmente pelo extensor longo do polegar
(Fig. 8.10).
No fundo da tabaqueira anatmica, palpa-se o corpo
do escafide. No dorso da extremidade distai do
rdio, nota-se uma salincia ssea, o tubrculo de
Lister, ao redor do qual o tendo do extensor longo
do polegar passa, mudando de dire-co. Fletindo-se
o punho, palpa-se o plo proximal do escafide e a
articulao escafo-semilunar logo distai ao tubrculo
de Lister. Cerca de 2cm distai ao processo estilide
do rdio, na base do primeiro metacarpal, palpa-se a
articulao car-pometacrpica do polegar, que
mais bem sentida com circunduo desse dedo,
principalmente em casos de artrose quando se
evidencia dor e crepitao (Fig. 8.11). Na face
ntero-radial do punho, logo distai margem
anterior do rdio distai na base da eminncia tenar,
palpa-se a tuberosidade do escafide, em cujo lado
ulnar o tendo do flexor radial do carpo mergulha
em um tnel osteofibroso.
No dorso do punho e ulnarmente ao tubrculo de
Lister, palpa-se a articulao rdio-ulnar distai. Distai
a esta, situa-se a articulao semilunar-piramidal e o
osso piramidal. Fletindo-se o punho, palpa-se a
fibrocartilagem triangular entre a extremidade distai
da ulna e o piramidal. Na borda ulnar do punho,
palpa-se o processo estilide da ulna e, com desvio
radial, sente-se o piramidal, o hamato e a
articulao entre os dois ossos. Na face anterior e
ulnar, na base da regio hipote-nar, justodistal
prega volar do punho, palpa-se o osso pisiforme em
continuidade com o tendo do flexor ulnar do carpo.
Ainda palpao, alm da temperatura, das
deformidades e tumoraes e dos pontos dolorosos,
devem-se tambm pesquisar a presena e a
localizao de crepitaes e estalos.
ADM:
No exame fsico do punho, devem-se testar,
inicialmente, os movimentos passivos e, depois, os
ativos e observar se so dolorosos ou no. Em geral,
os dois movimentos so equivalentes; porm, em
alguns casos, como nas aderncias tendneas ou
paralisias, os movimentos passivos so mais amplos
do que os ativos.
PRONO-SUPINAO - deve ser testada com o
cotovelo fletido a 90 e junto ao corpo para
neutralizar a rotao do ombro. A posio neutra
(0) a que apresenta o polegar para cima. A
pronao (rotao medial do antebrao) e a
supinao (rotao lateral) so em mdia de 80" a
90" cada, evitando-se o movimento do carpo (Fig.
8.12A).
FLEXO (flexo palmar) - medida com um
gonimetro cujos braos so colo-dos: um no dorso
do terceiro metacarpal e outro no dorso do rdio.
Devido clinao volar da superfcie articular do
rdio, a flexo do punho maior na ticulao
radiocrpica do que na mediocrpica. A flexo do
punho de 70 a 80 L maioria da populao
(variando de 52 a 93) (Fig. 8.12B).
EXTENSO (flexo dorsal) - devido inclinao do
rdio distai, a extenso do punho maior na
articulao mediocrpica do que na radiocrpica. Um

ramo do mimetro colocado na face volar do

terceiro metacarpal e o outro volarmente i rdio. A
extenso do punho de 60 a 70 (variando de 42
a 79) (Fig. 8.12B).
DESVIO ULNAR (aduo) - medido com o centro
do gonimetro sobre a cabe-do capitato no dorso do
punho e um ramo dele sobre o terceiro metacarpal e
itro no dorso do rdio. O desvio ulnar mdio de
45, sendo de cerca de 30 na ticulao radiocrpica
e 15 na mediocrpica (Fig. 8.12C).
DESVIO RADIAL (abduo) - medido da mesma
forma que a aduo e em dia de 15, sendo 8
na radiocrpica e 7 na mediocrpica (Fig. 8.12C).
TESTES MUSCULARES:
Os msculos que estabilizam o punho devem ser
testados da mesma forma que outros msculos dos
membros, isto , usando-se a escala de Highet
modificada, que gradua a fora de O a 5 (MO nenhuma contrao muscular; Ml - contrao fraca
sem vencer a gravidade; M2 = o punho mantm a
posio, sem resistncia; M3 = consegue vencer a
ao da gravidade mas no oferece resistncia; M4
= vence a gravidade com alguma resistncia; e M5 fora normal).
O extensor radial curto do carpo insere-se na base
do terceiro metacarpo e faz a extenso do punho, e
o extensor radial longo do carpo, pela sua insero
mais radial na base do segundo metacarpo, realiza a
extenso com desvio radial. O extensor ulnar do
carpo com sua insero na base do quinto
metacarpo tambm estende o punho, porm, com
forte desvio ulnar. O flexor radial do carpo, que se
insere na base do segundo metacarpo e situado na
face volar do punho, radial ao tendo do palmar
longo, faz uma forte flexo, atuando pouco no
desvio radial. O palmar longo, que ausente em
cerca de 15% da populao, situa-se no centro da
face volar do punho. Ele funciona como flexor do
punho e como tensor da faseia palmar. muito
utilizado como enxerto tendneo e sua pesquisa
feita tocando a polpa do polegar com a do dedo
mnimo e realizando-se a flexo do punho (Fig.
8.13). O flexor ulnar do carpo, no lado mais ulnar da
face volar do punho, insere-se na base do quinto
metacarpo e faz, alm da flexo, um forte desvio
ulnar do punho. O desvio radial do punho feito
principalmente pelo longo abdutor do polegar que se
insere na base do primeiro metacarpo.
SENSIBILIDADE:
A leso de nervos no punho d repercusso na mo
e, portanto, o exame e os testes para a funo
sensorial esto relatados no captulo seguinte.
MANOBRAS ESPECIAIS:
TESTE DE FINKELSTEIN - usado para diagnosticar
a tenossinovite do l2 compartimento dorsal (tendes
do abdutor longo e do extensor curto do polegar) ou
tenossinovite estenosante de De Quervain. Este
teste consiste em se fazer um desvio ulnar do
punho, mantendo o polegar aduzido e fletido na
palma. O teste positivo se produzir dor no
processo estilide do rdio (Fig. 8.14).
FESTE DE PHALEN usado para diagnosticar a
sndrome do tnel do carpo. Consiste em manter
o(s) punho(s) na flexo mxima por l minuto. Ele
positivo quando sintomas de "formigamento" ou
"dormncia" so relatados na regio do lervo
mediano, principalmente e com mais frequncia no
dedo mdio (Fig. 8.15). D teste de Phalen invertido
o mesmo, porm, com os punhos em extenso
mxima.
TESTE DE TINEL - a percusso suave no trajeto de
um tronco nervoso. Foi descrito por Tinel para
acompanhar o progresso da regenerao ou do
crescimento axonal de um nervo. Para tal, deve-se
percutir o nervo de distai para proximal. No local
correspondente regenerao, o paciente tem a
sensao de um choque eltrico que se irradia pela
rea de distribuio cutnea do nervo. A progresso
distai desse sinal significa bom prognstico. A
percusso em um nervo em local de compresso,
como por exemplo no mediano no tnel do carpo,
tambm desencadeia a sensao desagradvel de
choque irradiado distamente e impropriamente
chamado tambm de teste (ou sinal) de Tinel (Fig.
8.16 e Fig. 9.38, pg. 203).

TESTE DE WATSON - foi descrito para se pesquisar a

instabilidade do escafide. Com o polegar, o
examinador pressiona a tuberosidade do escafide
de anterior para posterior e com a outra mo
movimenta o punho do paciente de ulnar para
radial. Isto ocasiona subluxao dorsal do escafide
seguida de estalido doloroso. Como todo exame do
punho, esse teste deve ser feito em ambos os lados,
pois pessoas com relaxamento ligamentar
constitucional podem ter instabilidade dos ossos do
carpo. O teste s positivo se o estalo vier
acompanhado de dor e, s vezes, de crepitao fina
(Fig. 8.17).
TESTES DE CISALHAMENTO - tm por finalidade
demonstrar movimentos anormais entre os ossos
adjacentes do carpo exercendo presso em direes
opostas. So usados principalmente para testar
instabilidade semilunar-piramidal, e so descritos de
duas formas. No teste de Reagan, com uma das
mos, o examinador estabiliza o semilunar com o
polegar e o indicador, enquanto, com a outra, desloca o piramidal e o pisiforme dorsalmente. O teste
positivo quando ocasiona dor e crepitao ou
frouxido excessiva. Esse teste tambm conhecido
como teste de Kleinman, que o descreve de uma
maneira semelhante (Fig. 8.18).
TESTE DE ALLEN - este teste, realizado no punho,
usado para determinar a patncia das artrias que
suprem a mo. feito da seguinte maneira:
comprimir as artrias radial e ulnar no punho, com
ambas as mos. Elevar o membro do paciente e
pedir-lhe para abrir e fechar fortemente os dedos
para expulsar o sangue da mo, que ficar plida. A
seguir, mante-la relaxada e liberar somente a artria
radial. Se a palma etodos os cinco dedos se corarem
rapidamente, a artria radial est patente com boa
circulao colateral para o sistema da artria ulnar.
A seguir, repetir o teste liberando somente a artria
ulnar. Se toda a mo se corar, a artria ulnar est
patente com um bom fluxo para o sistema da artria
radial (Fig. 8.19 e Fig. 9.37, pg. 202). Se, ao se
liberar uma das artrias, no houver o rpido
enchimento arterial, diz que o teste de Allen
positivo e essa artria deve ser mais bem
investigada.

SEM. MO
INSPEO ESTTICA
A mo em repouso apresenta uma posio
caracterstica das articulaes meta-;arpofalngicas
e interfalngicas, com flexo progressivamente
maior do indica-ior para o dedo mnimo. Um dedo
que se mantm ern extenso, na posio de
repouso, pode-se pensar em leso dos tendes
flexores (Figs. 9.8 e 9.9).
Podemos perceber que, na mo dominante, a
musculatura intrnseca mais desenvolvida e os
sulcos das pregas cutneas so mais profundos.
Alm disso, podemos observar calosidades nas mos
nas regies de maior atrito.
Na mo normal observamos que a regio
palmar forma uma "concha" cujos limites seriam as
eminncias tenar e hipotenar. Esta forma dada
pela presena dos arcos transverso palmar proximal,
transverso palmar distai e longitudinal palmar. Tais
arcos so mantidos pelos msculos intrnsecos da
mo, de tal forma que, na sua paralisia, a forma de
"concha" desaparece. Os ligamentos transverso do
carpo e intermetacrpico transverso colaboram com
a manuteno dos arcos palmar transverso proximal
e distai, respectivamente.
inspeo esttica j podemos notar pregas
cutneas anormais nas comissuras dos dedos. Estas
pregas, denominadas sindactilias, constituem-se em
uma das deformidades congnitas mais frequentes
da mo e limitam sua funo por restringir os
movimentos (Fig. 9.10).
Nas articulaes metacarpofalngicas, na
regio palmar, observamos a formao de salincias
e discreta depresso localizada ao lado dos dedos.
As salincias correspondem presena de tecido
gorduroso e dos feixes vasculonervosos, constitudos

por artria e nervo. As depresses correspondem ao

tnel osteofibroso contendo os tendes flexores (Fig.
9.11).
Na regio do dorso da mo em repouso,
observamos as salincias formadas pelas cabeas
dos metacarpos, sendo a do terceiro dedo a mais
saliente. Nas fratu-ras frequentes do colo dos
metacarpais, a tendncia das cabeas de desviaremse para volar apaga a salincia e os sulcos existentes
nessa regio (Fig. 9.12).
A transparncia das unhas permite examinar o
leito ungueal e a micro circulao, oferecendo
informaes do estado hemodinmico local ou
sistmico. A unha tambm sede frequente de
doenas infecciosas, bacterianas e fngicas. Por
outro lado, pode haver alteraes ungueais causadas
por doenas sistmicas, como por exemplo unha em
baqueta de tambor em doenas cardiopulmonares
crnicas.
Deve-se observar com ateno a presena de
cicatrizes que, associadas a outras alteraes,
podem fazer diagnstico de leses em determinadas
estruturas da mo. Podemos citar, por exemplo,
uma cicatriz na topografia de feixe vasculoner-voso
associada perda de tropismo da pele e ausncia de
sudorese, fazendo diagnstico da leso de um nervo
digital.
Os aumentos de volume devem levantar a
suspeita de tumores. Os tumores, sensu lato, mais
frequentes da mo so os de partes moles e
correspondem aos cistos sinoviais (Fig. 9.13).
O tumor sseo mais frequente na mo o
encondroma, que frequentemente se mantm
assintomtico at causar fratura patolgica. Tumores
malignos so raros. Os aneurismas so tumores
pulsteis em topografia de artrias.
As depresses localizadas na mo podem
aparecer como consequncia de Leso de estruturas
musculotendneas, sseas ou mesmo na molstia de
Dupuytren, ua qual a metaplasia fibrosa da faseia
palmar leva retrao da pele suprajacente (Fig.
9.14).
PALPAO DA PELE
A pele da regio palmar da mo e dos dedos
mais espessa e fixa aos planos profundos. Essa
fixao dada por fibras que se originam da faseia
palmar e por ligamentos dos dedos (ligamentos de
Cleland e de Grayson).
Durante a palpao da pele, devem-se
observar alteraes na temperatura da mo, pois o
aumento desta pode indicar processo infeccioso. A
pele seca por ani-drose ser indcio de leso
nervosa.
PALPAO DE PARTES MOLES
muito importante conhecer a anatomia do
membro superior para buscar informaes na sua
semiologia. O quadro 9.4, apresentado na pg. 177,
traz um resumo sobre a anatomia dos msculos do
membro superior quanto sua origem, insero,
funo e inervao.
A maioria dos tendes palpvel na regio do
punho e da mo. Na regio dorsal do punho, temos
seis compartimentos separados pelos quais passam
os tendes. Nesses compartimentos, que funcionam
como verdadeiras polias, h revestimento de tecido
sinovial.
Compartimento l - localiza-se na regio do processo
estilide do rdio. Por este compartimento passam
os tendes abdutor longo do polegar e extensor
curto do polegar. Com a abduo e extenso do
polegar, estes tendes ficam mais evidentes e
facilmente palpveis. O processo inflamatrio na
regio desses compartimentos bastante frequente
e denominado tenossinovite de De Quervain. Este
compartimento forma o limite radial da tabaqueira
anatmica (ver Fig. 8.10, pg. 163).
Compartimento 2 - neste compartimento passam os
tendes extensor radial longo e curto do carpo. O
tendo extensor radial curto mais ulnar e central
em relao ao punho, inserindo-se na base do
terceiro metacarpal. Estes tendes so mais
facilmente palpveis pedindo ao paciente para fletir
os dedos e estender o punho. Nessa situao, eles
so visveis e palpveis na regio lateral ao tubrculo
de Lister do rdio.
Compartimento 3 - contm o extensor longo do
polegar. Este compartimento irm a borda ulnar da

tabaqueira anatmica. O tendo extensor longo do

pole-ir faz polia no tubrculo de Lister do rdio e,
por haver um grande atrito nesta -gio, rompe-se
com grande frequncia, principalmente aps fraturas
da extre-lidade distai do rdio, doena reumatide
etc.
Compartimento 4 - imediatamente ulnar ao
compartimento 3 e imediatamente radial
articulao rdio-ulnar distal. Por este
compartimento passam o extensor comum dos
dedos e o extensor prprio do indicador. Este ltimo
se localiza na osio medial em relao ao extensor
comum do mesmo dedo e responsvel zla
extenso independente do indicador.
Compartimento 5 - localiza-se na regio da
articulao rdio-ulnar distai e contm o ndo
extensor prprio do dedo mnimo. Este tendo se
localiza medialmente ao ndo extensor comum
desse mesmo dedo. extenso do dedo mnimo,
possvel alpar dois tendes extensores na regio do
dorso da mo. Graas ao tendo extensor rprio do
dedo mnimo, possvel realizar sua extenso
independente.
Compartimento 6 - situa-se medialmente
articulao rdio-ulnar distai, poste-or cabea da
ulna. O tendo extensor ulnar do carpo passa por
esse comparti-lento para se inserir na base do V
metacarpal. Esse tendo mais facilmente alpado
com a extenso e desvio ulnar do punho. Quando
ocorre leso desse com-artimento, o tendo
extensor ulnar do carpo pode deslocar-se
medialmente du-mte a pronao (Fig. 9.15).
Na regio ventral do punho podemos tambm palpar
as estruturas tendneas:
Flexor ulnar do carpo pode ser palpado pedindo
para o paciente fletir o punho, ocaliza-se na poro
ventromedial do punho e pode ser palpado at o
pisiforme na gio da base da eminncia hipotenar.
O flexor ulnar do carpo situa-se imediatamente
nterior ao feixe vasculonervoso da artria e do nervo
ulnar. O pulso da artria ulnar
pode ser palpado at a base da eminncia hipotenar.
Nessa regio, o feixe vasculoner-voso penetra em
uma depresso que existe entre o osso pisiforme e o
hmulo do ha-mato, que convertido em um tnel
osteofibroso. Este canal denominado tnel de
Guyon e sede frequente de doenas compressivas.
O palmar longo mais facilmente palpado com
o punho fletido. Sua palpao pode ser ainda
facilitada realizando uma pina digital entre os dedos
mnimo e polegar. Dessa forma, o palmar longo
torna-se mais evidente na linha mdia da face anterior do punho. Em cerca de 5 a 15% da populao
encontramos ausncia do palmar longo. O tendo do
palmar longo o preferido para ser utilizado como
enxerto, j que sua ausncia no compromete
significativamente a funo da mo (Fig. 9.17).
O flexor radial do carpo pode ser palpado na
regio ventrolateral do punho. um tendo espesso
e mais centralizado em relao ao punho quando
comparado com o flexor ulnar do carpo. A artria
radial situa-se lateralmente ao tendo radial do
carpo.
Tnel do carpo delimitado pelo tubrculo do
escafide, pelo pisiforme, pelo hnulo do hamato e
pelo tubrculo do trapzio.
Os tendes flexores dos dedos e do polegar
podem ser palpados na regio central da mo,
solicitando ao paciente que realize a flexo dos
dedos a partir da extenso total. Dessa mesma
forma, pode-se palpar o flexor longo do polegar no
Figura 9.19 - Sinal de Tine): percusso na r- Figura
9.20 - Sinal de Phalen: flexo dos punhos gio do
nervo mediano e presena de choque, provoca
diminuio do continente do canal do hiperestesia ou
formigamento na regio inerva- carpo e piora da
compresso do nervo mediada pelo nervo mediano.
no. Aparece sinais de hipoestesia ou hiperestesia
na regio inervada pelo nervo mediano.
Os tendes flexores dos dedos e do polegar podem
ser palpados na regio central da mo, solicitando
ao paciente que realize a flexo dos dedos a partir
da extenso total. Dessa mesma forma, pode-se
palpar o flexor longo do polegar no

limite medial de eminncia tenar. Ocasionalmente, a

primeira polia arciforme (A1) pode tornar-se estreita
para a passagem de tendes flexores dos dedos.
Nessa situao, ocorrer um travamento do dedo na
posio de flexo, denominado dedo em gatilho
("trigger finger"). Pela dificuldade em penetrar no
tnel osteofibroso, forma-se um pseudondulo no
tendo flexor. Dessa forma, ao realizar a flexo, o
pseudondulo dirige-se proximalmente at sair do
tnel osteofibroso. Ao realizar a extenso, ele trava
o movimento devido dificuldade em penetrar na
primeira polia arciforme. Com algum esforo,
consegue passar pela polia estenosada, e a correr
rapidamente pelo tnel, como se fosse um gatilho
que dispara repentinamente. Ocasionalmente, podese at ouvir um estalido.
Eminncia tenar - localiza-se na base do polegar e
constituda por quatro msculos que concedem
mobilidade ao polegar (flexor curto do polegar,
abdutor do polegar, oponente do polegar e adutor
do polegar}. Esses msculos so basicamente
inervados pelo nervo mediano, com exceo do
adutor do polegar e poro profunda do flexor curto
que so inervados pelo nervo ulnar. Deve-se
observar hipotrofia dessa regio nas leses do nervo
mediano.
Eminncia hipotenar - localiza-se imediata e
proximalmente ao dedo mnimo. formada por trs
msculos que so inervados pelo nervo ulnar, o
oponente do quinto dedo, o abdutor do quinto dedo
e o flexor do quinto dedo que, s vezes, est
ausente. Deve-se observar o trofismo desses
msculos. A hipotrofia da musculatura hipotenar
ocorre nas leses traumticas ou compressivas do
nervo ulnar.
Superficialmente aos tendes flexores existe a
aponeurose palmar, que deve ser examinada
procurando-se ndulo e aderncias, que podem ser
as caractersticas da molstia de Dupuytren.
O aumento de volume de uma articulao
interfalngica pode traduzir uma sinovite secundria
artrite reumatide (ndulo de Bouchart). Da
mesma forma, os ndulos duros e dolorosos
localizados na articulao interfalngica distai so
caractersticos da osteoartrose (ndulo de
Heberden).
As polpas digitais possuem consistncia
prpria. H grande riqueza de terminaes nervosas
e vasculares. As doenas que as comprometem
devem ser consideradas graves por afetarem uma
regio que participa de praticamente todas as
funes da mo. As polpas distais so,
particularmente, sensveis infeco, por no haver
espao para progresso de edema ou hematomas.
Os processos infecciosos ou tumorais so
particularmente dolorosos, exigindo descompresso.
PALPAO DE PARTES SSEAS:
Rdio - podemos palpar o processo estilide do rdio
na face mais lateral e distai desse osso. Localizado
mais dorsalmente e proximalmente ao processo
estilide, palpamos outro acidente sseo, o
tubrculo de Lister, no qual o tendo do extensor
mgo do polegar faz uma verdadeira polia. Localizado
distalmente ao processo tilide do rdio e ao
tubrculo de Lister, notamos a tabaqueira
anatmica, que corresponde a um sulco na face
dorsolateral do punho, cujos limites so: lateral,
abdutor longo e extensor curto do polegar; medial,
extensor longo do polegar; proximal, extremidade
distai do rdio.
Ulna - na face dorsomedial e distai da ulna podemos
palmar o processo estilide. Pode-los notar que o
processo estilide da ulna localiza-se em mdia 5 a
8mm mais roximal ao processo estilide do rdio. A
palpao dessas estruturas, como pon-ts de
referncia, so particularmente importantes nas
fraturas da extremidade istal do rdio e da ulna.
Essas fraturas so muito frequentes e, geralmente,
ocorre icurtamento do rdio. A palpao das apfises
estilides do rdio e da ulna, nes-; circunstncia,
um parmetro para a verificao da reduo.
Ossos do carpo o carpo classicamente composto
por duas fileiras. Na fileira proximal, de radial ara
ulnar, temos o escafide, semilunar, piramidal e
pisiforme. A fileira distai jmposta, tambm de

radial para ulnar, dos ossos trapzio, trapezide,

capitato e amato.
Escafide - o maior osso da fileira proximal e o
mais suscetvel fratura por sua osio quase que
intercalar entre as duas fileiras. O escafide pode ser
palpado ao vel da tabaqueira anatmica, logo distai
ao processo estilide do rdio, como uma iperfcie
convexa. Na posio anatmica, o escafide mantm
uma posio oblqua n relao ao eixo do antebrao,
de tal forma que sua poro distai mais ventral. O
tubrculo do escafide, que corresponde poro
mais distai do escafide, pode ser alpado na base da
eminncia tenar. O desvio ulnar facilita a palpao
do corpo do cafide ao nvel da tabaqueira
anatmica e, por outro lado, leva verticalizao do
icafide, fazendo com que seu tubrculo se torne
menos saliente. O desvio radial do unho leva a uma
horizontalizao do escafide, tornando sua
tuberosidade mais diente ao nvel da base da
eminncia tenar (Fig. 9.23).
Trapzio - tambm pode ser palpado ao nvel da
tabaqueira anatmica. Logo aps o escafide, que
possui uma superfcie convexa, aparece um sulco
que corresponde articulao entre o escafide e o
trapzio. Aps o sulco palpamos o trapzio, que possui uma superfcie mais plana. Um pouco mais
distalmente, palpamos outro sulco que corresponde
articulao trapzio-metacrpica, que do tipo
selar.
Capitato - o maior dos ossos do carpo, se
palparmos o tubrculo de Lister e caminharmos
distalmente na regio central do dorso do punho em
posio anatmica, notaremos que aparece uma
depresso. Essa depresso corresponde superfcie
dorsal cncava do capitato. O semilunar, na posio
anatmica, dificilmente palpado por estar contido
na fossa articular do rdio. Ao realizar a flexo do
punho, a cabea e o colo do capitato, bem como o
semilunar, tornam-se mais dorsais e preenchem a
cavidade ou depresso dorsal. A articulao entre o
capitato e a base do terceiro meta-carpal pode ser
palpada facilmente na regio dorsal (Fig. 9.24).
Semilunar - com o punho fietido pode-se palpar o
semilunar, que se projeta distalmente na superfcie
articular dorsal do punho. Sua face dorsal convexa
e seguida distalmente pela superfcie cncava do
capitato (Fig. 9.25).
Complexo ulnocarpal - aps a palpao do processo
estilide da ulna, pode-se notar a presena de um
tecido de consistncia cartilaginosa na face medial
do punho. Sabemos que a ulna no se articula
verdadeiramente com o carpo e, nessa regio, entre
a extremidade distai da ulna e o carpo, encontramos
uma srie de estruturas que formam o complexo
ulnocarpal - fibro cartilagem triangular e ligamentos
ulnocrpicos (Fig. 9.26).
Piramidal - distalmente ao complexo ulnocarpal,
podemos palpar, na face medial do carpo, o
piramidal, que possui uma superfcie convexa nessa
regio (Fig. 9.27).
Pisiforme - facilmente palpvel na base da
eminncia hipotenar, na extremidade distai do
tendo flexor ulnar do carpo, no qual se insere.
Hamato - o hmulo do hamato ventral e pode ser
palpado distai e lateralmente ao pisiforme ao nvel
da eminncia tenar. Entre o pisiforme e o hmulo do
hamato localiza-se o ligamento piso-hamato que
forma o teto do canal de Guyon. Nesse canal, que
possui como limite lateral o hamato e como limite
medial o pisiforme, passam o nervo e a artria ulnar.
Metacarpos - so mais facilmente palpveis na
regio dorsal, j que, nessa regio, a pele e o TCSC
so menos espessos, e os tendes extensores, mais
finos. Podem ser palpados com facilidade a base, a
difise, o colo e a cabea dos metacarpais. Com a
articulao metacarpofalngica fletida, a cabea
pode ser palpada mais facilmente.
Falanges - podem ser palpadas facilmente, com
exceo de sua poro volar, devido presena de
tendes flexores e do tnel osteofibroso. Devem-se
observar simetria, sintomas dolorosos, edema,
comparando um dedo com os outros.

DEFORMIDADES ESPECIFICAS:
Dedo em martelo - ocorre por leso do tendo
extensor terminal em sua insero na falange distai.
A incapacidade de extenso da IFD provoca a
deformidade em flexo dessa articulao. O dedo
em martelo pode ser consequncia tanto de uma
leso tendnea como por fratura-avulso do dorso da
base da falange distai (Fig. 9.28).
Dedo em botoeira - ocorre por leso do tendo
extensor central em sua insero na base da falange
mdia. A incapacidade de extenso da IFP provoca a
flexo dessa articulao. As bandas laterais, por
perderem seus elementos de conteno, deslocamse ventralmente, como se fosse a casa de um boto
- o boto seria a articulao IFP.
Deformidade em pescoo de cisne - caracterizada
por uma deformidade em extenso das IFP com
flexo da FD. observada com frequncia na artrite
reuma-tide, a qual ocorre por leso dos elementos
contensores do aparelho extensor. A deformidade
em pescoo de cisne ("swan neck") pode ainda
ocorrer como consequncia de uma deformidade em
martelo, na qual toda a fora extensora pode
concentrar-se na IFP.
MOVIMENTAO PASSIVA:
O examinador, para estudar o grau de amplitude
articular de cada articulao, deve realizar a
movimentao sucessiva dessas articulaes. So
considerados como fisiolgicos:
Punho:
Flexo
Extenso
Desvio ulnar
Desvio radial

- 80"
- 80"
- 30
- 20

Metacarpofalangicas:
Extenso - 30
Flexo
- 100
Aduo - 20
Abduo - 30
A aduo e a abduo dos dedos, ao nvel da
articulao metacarpofalngica, ocorre quando esta
se encontra em posio de extenso, pois em flexo
h estiramento dos ligamentos colaterais que
impedem este movimento.
Articulao IFP
Flexo
-100-110
Extenso 0
Articulao IFD
Flexo
- 90
Extenso - 15
Carpometacrpica
2o dedo praticamente imvel
3o dedo praticamente imvel
4o dedo - 5 de flexo 5o de extenso
5 dedo 10o de flexo 10 de extenso
A movimentao da articulao
carpometacrpica do quarto e quinto dedos leve ser
considerada como de grande importncia na
apreenso de objetos gran-les, alm de poder
compensar desvios em fraturas do quarto e do
quinto meta-;arpal consolidadas viciosamente.
Polegar - articulao trapzio-metacrpica do tipo
selar que permite movi-nentos de:
Flexo - 20 Extenso - 20 Aduo - 50 Abduo 20 Rotao interna - 40 Rotao externa - 20
Articulao MF
Flexo 50o Extenso - 0
Articulao IF
Flexo 90 Extenso - 15
MOVIMENTAO ATIVA:
O paciente executa os movimentos ativamente e o
examinador testa a fora muscular das diversas
unidades envolvidas no movimento dado. Deve-se
levar em considerao os bloqueios articulares
estudados anteriormente. Daremos notas aos
msculos: O - msculo paralisado; l - msculo
apresentando contrao, porm sem produzir

movimento; 2 - msculo contrai e produz movimento

incapaz de vencer a fora da gravidade; 3
msculo contrai e produz movimento capaz de
vencer a fora da gravidade, mas incapaz de vencer
uma pequena resistncia do examinador; 4 msculo contrai e capaz de vencer uma certa
resistncia do examinador; 5 - msculo considerado
normal para o bitipo do paciente. Pode-se nedir a
fora muscular na mo utilizando diversos modelos
de dinammetros.
EXAME NEUROLGICO
So pesquisadas as sequelas de leses do SNC e a
integridade de nervos perifricos ?or meio do estudo
da fora muscular no exame da movimentao ativa
e da sensibilidade e dos reflexos.
Extenso dos dedos
Extensor comum dos dedos (C7 - nervo radial)
Extensor prprio do indicador (C7 - nervo radial)
Extensor do dedo mnimo (C7 - nervo radial)
Para testar a extenso dos dedos, deve-se
estabilizar o punho com presso ventral e fletir as
articulaes interfalngicas para tirar a aco dos
msculos intrnsecos na extenso dos
interfalngicos. Nessa posio, pede-se ao paciente
que realize a extenso da MCF contra uma
resistncia do examinador ao dorso da falange
proximal.
Flexo dos dedos
Flexor superficial dos dedos (mediano, C7, C8, Tl)
Flexor profundo dos dedos
dois laterais (mediano, C7, C8, Tl)
dois mediais (ulnar, C8, Tl)
Lumbricais
dois mediais (ulnar C8)
dois laterais
(mediano C7)
possvel realizar testes separados para os
tendes flexores superficial e profundo. Como esse
msculo se comporta como um sinccio (massa
muscular nica), ao bloquear um dedo, impedimos a
ao do msculo para os outros dedos. Dessa forma,
ao pedir para o paciente fletir o dedo, somente o
flexor superficial ir agir fletindo a articulao IFR
Por outro lado, bloqueando a IFP em extenso e
pedindo para o paciente fletir o dedo, apenas o
flexor profundo ir agir fletindo a IFD.
Abduo digital
- 4 intersseos dorsais
- abdutor do quinto dedo
Aduo digital
- 3 intersseos palmares

ulnar C8, Tl
ulnar C8, Tl
ulnar C8, Tl

Extenso do polegar
Extensor do polegar
extensor curto do polegar (radial C7)
extensor longo do polegar (radial C7)
Testa-se o extensor longo do polegar pedindo
para o paciente realizar a extenso da articulao
interfalngica do polegar. O extensor curto age
principalmente na extenso da articulao
metacarpofalngica (Figs. 9.33 e 9.34).
Flexo e abduo do polegar.
Flexor curto do polegar
(superficial - mediano C6, C7)
(profundo - ulnar C8)
Flexor longo do polegar (mediano C6, C7)
O flexor longo do polegar pode ser testado
pedindo para o paciente realizar a flexo da
articulao interfalngica. O flexor curto do polegar
age fletindo a articulao metacarpofalngica.
Abduo do polegar
- extensor longo do polegar (nervo radial C7)
- abdutor curto do polegar (nervo mediano C6, C7)
- abdutor longo do polegar (nervo radial C7)
Podem-se testar os abdutores do polegar
estabilizando a mo e realizando uma resistncia
contra a abduo do polegar. O paciente pode
utilizar os extensores do polegar para substituir a
funo de abduo do polegar.
SENSIBILIDADE:

Sabemos que a inervao de todo o membro

superior provm do plexo braquial. Este, por sua
vez, formado pelas razes C5, C6, C7, C8, Tl. Do
ponto de vista da sensibidade, h sequncia lgica
da inervao do membro superior.
Face lateral do ombro e brao = C5
Face lateral do antebrao, polegar e indicador = C6
Dedo mdio e regio palmar da mo = C7
Dedos anular e mnimo + face medial do antebrao
= C8
Face medial do brao = Tl
Em relao aos nervos perifricos, sabemos que a
mo suprida por trs nervos:
Nervo radial - inerva uma pequena rea
correspondente tabaqueira anatmica
e regio dorsal da extremidade
prximal do polegar.
Nervo mediano - inerva o restante do
dorso do polegar, dedos indicador e
mdio, e a regio volar e a metade radial
do dedo anular.
Nervo ulnar - inerva a metade ulnar da
superfcie volar do dedo anular, todo o
dedo mnimo, e a superfcie dorsal do
anular e o dedo mnimo.
TESTES ESPECIAIS:
1. Teste para flexor superficial dos dedos (ver leso
de tendo flexor dos dedos).
2. Teste para flexor profundo dos dedos (ver leso
de tendo felxor dos dedos).
3. Teste de Bunnell-Littler - para avaliar os msculos
intrnsecos da mo. Deve-se manter a articulao
MCF em extenso e tentar fletir a articulao IFP. A
flexo desta articulao indica ausncia de
hipertonia dos msculos intrnsecos e mede o tnus
dessa musculatura. Para que este teste possa ser
realizado, h necessidade de que as articulaes
MCF e IFP estejam livres (Fig. 9.35).
4. Teste dos ligamentos retinaculares - mede o
tnus dos ligamentos retinacula-res. Mantm-se a
articulao interfalngica proxmal em extenso e
realiza-se a flexo da articulao interfalngica
distai. A resistncia ao movimento proporcionada
pelos ligamentos retinaculares oblquos. Com a
articulao IFP em flexo, os ligamentos
retinaculares relaxam-se e permitem a flexo da IFP
com maior facilidade (Fig. 9.36).
5. Teste de Allen ver punho.
6. Variante do teste de Bunnell-Littler - vrias so as
situaes em que h apenas alterao do tnus da
musculatura intrnseca radial ou ulnar isoladamente.
Nessas situaes, pode-se examinar separadamente
esses msculos realizando a abduo ou aduo ao
nvel da MCF estendida, relaxando um grupo de
msculos e tensionando o outro para o teste.
7. Teste de Watson ver punho
8. Teste de Phalen ver puhno
9. Teste de Tinel ver punho
10. Teste de Filkenstein ver punho

meio do trajeto temos a artria femoral (que

lateral veia e medial ao nervo).
Na face lateral temos o trocanter maior,
sede de tendinites e bursites.
Na face posterior temos a tuberosidade
isquitica (no meio da ndega, ao nvel da prega
gltea). Entre esta e a borda posterior do trocanter
maior situa-se o nervo citico.

proximal da coxa, enquanto a dor oriunda da

estenose do canal vertebral se localiza na face
pstero-lateral, estendendo at o joelho. Alm do
exame fsico do quadril, que deve ser sempre
realizado, em algumas situaes os exames neurodiagnsticos no so suficientes, sendo necessria a
aplicao de anestsico local no quadril para auxiliar
no esclarecimento da origem da dor.

Mobilidade
-

Patrick.
Tambm chamada de Fabere (Flexo, ABduo
E Rot Ext).
realizado na posio supina, com o quadril e
o joelho flexionados, e o p apoiado sobre o joelho
contralateral. A pelve fixada com uma das mos,
enquanto a outra exerce presso sobre o membro,
sendo o teste positivo quando a dor aparece ou
exacerbada. A dor pode ser na virilha (derivada do
quadril) ou na ndega (derivada da sacroilaca
contralateral).

e amplitude de movimento:
flexo: 120o.
extenso: 30o.
rot int: 40o.
rot ext: 50o.
aduo: 30o.
abduo: 50o.

Manobras (testes):
Trendelenburg: solicita-se que com o paciente em
p, flexione um dos joelhos. Se houver insuficincia,
o quadril do mesmo lado que fletiu o joelho cair,
mostrando insuficincia contra-lateral dos abdutores.
Cmbio (gearstick): com o paciente em DL, ao se
tentar abduzir o quadril h bloqueio (quando o
grande trocanter se choca com o leo). Mais abduo
conseguida, ao fletir o quadril.
Testes para contraturas musculares:
Ely: testa contratura do msculo reto femoral. Em
DV, flexiona o joelho passivamente, haver tambm
flexo do quadril que eleva a pelve. Est presente na
PC e poliomielite.
Thomas: avalia contratura em flexo do quadril. Em
DD, com ambos os quadris fletidos, estende-se um
deles at mover a pelve. Tambm presente na PC.
Ober: testa contratura do trato iliotibial. Em DL, o
quadril abduzido (com o joelho em 90o.), tentando
posteriormente aduzir, mas haver permanncia da
abduo. Ocorre em seqelas de poliomielite ou
mielomeningocele.
Ducroquet I: testa contratura do reto femoral, com
o paciente sentado. tentado passivamente fletir ao
mximo o joelho, o que s consegue com flexo do
quadril.
Ducroquet II: testa contratura dos isquio-tibiais,
com o paciente sentado. tentado passivamente
extender ao mximo o joelho, o que s consegue
com extenso do quadril.
Contratura dos msculos posteriores da coxa:
paciente sentado, e com uma perna estendida e
semi abduzida. Pede ao paciente para que toque o
p. Se no conseguir o teste positivo.
SD. MSCULO PIRIFORME: movimentos de abduo
e rot ext, podem exacerbar dores na regio gltea.
Ocorre por espasmo do piriforme sobre o citico.
manobra de Freiberg. Rotao interna vigorosa da
coxa estendida

SEM. BACIA E QUADRIL

PRINCIPAIS QUADROS CLNICOS:
Idade, sexo, raa, hbitos, uso de
medicamentos e hormnios, e antecedentes
familiares devem ser pesquisados.
Alteraes podem ser de origem congnita
(DDQ), da infncia (Still, Legg-Perthes), da
adolescncia (epifisilise), adulto jovem
(osteonecrose) ou idoso (artrose).
Alteraes traumticas, hematolgicas (anemia
falciforme) e reumticas (artrite reumatide e
espondilite anquilosante) tambm podem estar
presentes.
A dor clssica do quadril referida na regio
anterior da coxa, estendendo-se ou no at o joelho.
EXAME FSICO:
Inspeo: observa-se a marcha, desvios posturais,
contraturas, cicatrizes e hipotrofias.
Palpao: deve ser centrada nas principais
estruturas. Comeando pela EIAS, corremos o
ligamento inguinal at o tubrculo pbico. No

manobra de Pace. Abduo da perna afetada em

paciente sentado
manobra de Beatty. O paciente deita-se sobre
uma mesa sobre o lado da perna no afetada. A
perna afetada colocada atrs da perna no
afetada, com o joelho curvado sobre a mesa. A
elevao do joelho vrios centmetros acima da
mesa provoca dor nas ndegas.
Teste de Mirkin. O paciente deve levantar-se,
manter os joelhos retos e curvar-se lentamente para
o cho. O examinador deve pressionar no sentido
das ndegas, onde o nervo citica cruza o msculo
piriforme, provocando dor que comea no ponto de
contato e se estende para baixo para o dorso da
perna.
TESTES PARA ARTICULAO DO QUADRIL E
SACROILACA: a articulao do quadril pode ser a
causa de dor referida na coluna lombar e esse fato
complicado pela frequente coexistncia ern
pacientes idosos de osteoartrite do quadril e da
coluna lombar, pois ambos podem ocasionar dor no
quadril e na coxa. A dor com origem no quadril
geralmente causa dor na regio inguinal e parte

Gaenslen.
O paciente posicionado em DD com os
quadris e os joelhos fletidos at a face anterior do
tronco. Com uma das ndegas sem contato com a
superfcie de apoio da mesa de exame, o MI do lado
da ndega sem apoio solto em direo ao solo, e a
manobra positiva quando manifestada dor na
regio sacroilaca.

SEM. QUADRIL DA
CRIANA
(Tachdijan, EF Ortopedia)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: geralmente
sentida no aspecto anterior e se irradia para o
aspecto ntero-medial da coxa e do joelho.
A dor no aspecto pstero-lateral do quadril e
da coxa causada por doena ssea plvica ou
sacrolombar.
Dentre as etiologias mais comuns temos:
infeco
o
artrite sptica do quadril
o
osteomielite do fmur
proximal ou da pelve
o
abscesso do psoas ou bursite
do ilipsoas infectado
inflamao
o
sinovite
o
artrite reumatide
o
osteitis pubis
o
bursite
comprometimento vascular
o
Legg-Perthes
o
Anemia falciforme
o
idioptico
o
Ps-traumtico
traumatismo
o
fratura por fadiga
o
descolamento epifisrio
o
fraturas traumticas agudas
tumores
o
benignos
o
malignos
o
leucemia
EXAME DA MOBILIDADE
A mobilidade do quadril envolve uma combinao de
movimentos nos trs planos que a articulao
permite: flexo-extenso, abduo-aduo e rotao
interna-externa. Esta combinao de movimentos
possvel em funo da conformao anatmica da
articulao do quadril do tipo (universal) "esfera-s
que te". Quando a criana for portadora de
frouxido ligamentar e, consequentemente,
frouxido capsular, possvel que ocorra associado
algum movimento de translao ou escorregamento
da cabea femoral quando o movimento se realiza.
Flexo - ao examinar a flexo, devemos comparar os
dois lados. Isto feito verificando-se o ngulo da
coxa em relao ao tronco. A lordose lombar deve
ser retifi-cada no plano da mesa flexionando o lado

oposto quele que ser examinado (Fig. 11.4). Uma

deformidade do fmur proximal poder levar o
quadril acometido rotao externa durante a
flexo. Isto ocorre na molstia de Legg-CalvPerthes devido ao aumento de volume da cabea
femoral e na epifisilise proximal do fmur.
Os valores normais para a flexo do quadril na
criana situam-se entre 110 e 130. Quando houver
frouxido ligamentar associada, a maior elasticidade
permite maior amplitude dos movimentos.
Extenso - o quadril, em condies normais,
posiciona-se em extenso completa em relao ao
tronco. O teste de Thomas a maneira clssica para
avaliar a perda da extenso. O paciente
posicionado em decbito dorsal em superfcie firme
com o quadril oposto em flexo mxima (Fig. 10.13,
pg. 219, e Fig. 11.5). Outra maneira para avaliar a
contratura em flexo pelo teste de Staheli em
decbito ventral (Fig. 11.6). Em ambas as
manobras, o eixo da coxa correspondente ao quadril
testado deve seguir o eixo do tronco.
Todos os recm-nascidos so portadores de
contratura em flexo mdia do quadril de 28. Com
6 semanas de idade, a contratura diminui para uma
mdia de 19 e entre 3 e 6 meses para 7. Esta
contratura atribuda posio fetal e desaparece
totalmente durante o primeiro ano de vida.
Rotao interna - a maneira mais fisiolgica para
avaliar a rotao interna com o quadril em
extenso. O paciente posicionado em decbito
dorsal com a bacia nivelada, os joelhos fletidos na
borda da mesa e o quadril em extenso (Fig. 11.7A);
ou ento em decbito ventral com os joelhos em 90
(Fig. 10.6, pg. 217, e Fig. 11.7B).
O ngulo formado entre a vertical e o eixo da tbia
a medida da rotao interna do quadril (Fig. 11.7).
Os valores normais variam entre 35 e 50. A amplitude da rotao interna nos fornece uma estimativa
clnica do grau de anteverso femoral. Quanto maior
a amplitude da rotao interna, maior a
anteverso. Com o quadril em flexo, o relaxamento
da cpsula articular permite maior amplitude da
rotao interna.
Rotao externa - de maneira similar, a rotao
externa tambm pode ser medida em decbito
dorsal (Fig. 11.8A) ou em decbito ventral (Fig.
11.SB). Os valores normais variam de 40 a 50. O
aumento da rotao externa em relao rotao
interna revela uma diminuio da anteverso ou
retroverso dos colos femorais.
No recm-nascido e durante o primeiro ano de vida,
a rotao externa maior que a rotao interna,
tendo em vista que na posio fetal intra-uterina o
quadril mantido em flexo e rotao externa. Essa
postura promove a contratura dos msculos
rotadores externos do quadril, que persiste durante
o primeiro ano de vida e manifesta-se clinicamente
pelo aumento da rotao externa e diminuio da
rotao interna.
Abduo - avaliada em flexo e em extenso. A
bacia deve ser mantida fixa. Nas crianas menores,
isso pode ser feito com o polegar e o dedo mdio da
mo oposta, pressionando as espinhas ilacas
ntero-superiores (Fig. 11.9A). Nas crianas
maiores, o quadril oposto ao que ser examinado
pode ser mantido em abduo com o joelho fletido
na beira da mesa (Fig. 11.9B). Os valores normais
variam de 30 a 45. No recm-nascido e durante o
primeiro ano de vida, a avaliao da abduo feita
preferencialmente corn o quadril e os joelhos em
90. O valor mdio da abduo no recm-nascido
78.
Na displasia do desenvolvimento, aps o perodo
neonatal, na medida em que o quadril permanece
luxado, desenvolve-se progressivamente contratura
dos adutores e consequente limitao da abduo
(Fig. 11.10).
Aduo - a mensurao da aduo feita em
decbito dorsal mantendo-se o quadril estendido e
elevando-se o membro oposto (Fig. 10.9, pg. 217,
e Fig. 11.11). Os valores normais na criana variam
de 30 a 40", sendo de menor amplitude, mdia 15 o17, no recm-nascido.
SINAIS CLNICOS E MEDIDAS:
Ortolani.
Utilizado para o diagnstico da displasia do
desenvolvimento no recm-nascido e descrito por
Ortolani em 1948. O beb deve ser colocado em

superfcie firme, em ambiente aquecido. Os quadris

devem ser mantidos em flexo de 90 e examinados
um de cada vez. Ao fazer a abduo da coxa fletida
e simultaneamente exercer presso com o indicador
e o dedo mdio sobre o trocan-ter maior, produz-se
um ressalto provocado pela cabea femoral sobre o
rebordo posterior ao retornar ao acetbulo.
Na medida em que o beb vai crescendo, o
sinal de Ortolani vai se tornando egativo e a
limitao da abduo se acentua, tornando-se o
sinal clnico mais ridente na displasia do
desenvolvimento do quadril aps o perodo neonatal.
Ao final dos primeiros meses de vida, o sinal de
Ortolani torna-se negativo na maioria os casos.
Barlow.
uma manobra provocativa para o diagnstico da
displasia do desenvolvimento do quadril no recmnascido. Visa avaliar se o quadril luxvel. Ambos
os quadris so fletidos 90 e um quadril de cada vez
testado.
Na primeira etapa, ao pressionar a coxa
aduzida no lado medial com o polear e no sentido
longitudinal, a cabea femoral instvel desloca-se do
acetbulo .ojando-se posterior ao rebordo (Barlow
1).
A segunda etapa da manobra de Barlow
promove o retorno da cabea ao ;etbulo ao fazer a
abduo da coxa e pressionar simultaneamente a
regio do 'ocanter maior com o indicador e o dedo
mdio da mo do examinador (Bar->w2) (Fig.
11.13).
Teste da telescopagem.
utilizado para avaliar a instabilidade do quadril.
Com o paciente em posio supina, manter o quadril
a ser examinado em 90 de flexo. Ao exercer
presso no sentido longitudinal sobre a coxa, a
cabea femoral desloca-se no sentido nteroposterior (Fig. 11.14).
Trendelemburg ver quadril adulto
Teste de Ober.
Utilizado para o diagnstico da contratura em
abduo do quadril. A criana mantida em
decbito lateral com o quadril oposto apoiado em
flexo mxima. Com o joelho fletido, o quadril a ser
testado fletido 90 e abduzido. A seguir, o quadril
estendido, e o ngulo formado pela coxa com o
eixo do corpo no ponto de resistncia revela a
magnitude da contratura em abduo (Fig. 11.16).
Assimetria de pregas.
durante os primeiros meses de vida, com frequncia,
as pregas glteas ou das coxas mostram assimetria.
Em torno de 30% das crianas normais podem
apresentar as pregas glteas ou das coxas
assimtricas. Eventualmente, as pregas inguinais
mostram-se assimtricas e podem representar
manifestao de displasia do desenvolvimento do
quadril. Esse sinal particularmente importante nas
crianas portadoras de displasia do
desenvolvimento, entre as idades de 3 e 4 meses,
que no mais mostram os sinais de Barlow e
Ortolani positivos.
Contratura em abduo
pode ser detectada pelo exame em decbito ventral.
O examinador estabiliza a bacia com uma de suas
mos e com a mo oposta tenta realizar a aduo
do quadril a ser testado. O ngulo formado pela
coxa com o eixo do corpo no ponto de resistncia
revela a magnitude da contratura em
abduo. Existe associao entre contratura em
abduo e displasia acetabular no quadril oposto na
criana durante os primeiros meses de vida. A
contratura manifesta-se pela assimetria das pregas
das coxas e dismetria aparente dos membros
inferiores. O quadril oposto apresenta-se
radiologicamente displsico, porm sem sinais
clnicos de instabilidade. Mais raramente, a
contratura em abduo faz parte da sn-drome da
moldagem intra-uterina, a qual composta por
assimetria do crnio (plagio-cefalia), escoliose e
limitao da abduo do quadril em flexo.
Teste de Ely ver Quadril adulto
Teste da aduo em flexo.
A aduo em flexo geralmente o primeiro movimento a sofrer limitao quando existe doena do

quadril na criana, como na sinovite transitria, na

molstia de Legg-Calv-Perthes e na displasia
acetabular residual. Deve ser pesquisado com o
paciente deitado em superfcie firme e plana, com o
quadril a ser pesquisado em flexo de 90 (Fig.
11.21). Na medida em que a coxa vai sendo
aduzida, o paciente passa a referir dor.
Dismetria dos membros inferiores.
A diferena no comprimento dos membros inferiores
pode ser evidenciada clinicamente pela medida com
fita ou com calos colocados sob a extremidade mais
curta. A medida do comprimento real feita com fita
mtrica desde a espinha ilaca ntero-superior e o
malolo interno ou a superfcie plantar do calcanhar
(Fig. 11.22A). Outra maneira clnica utilizada para
quantificar a dismetria por meio da colocao de
calos (espessura de 0,5 a 3cm) no membro mais
curto at a horizontalizao da bacia (Fig. 11.22B).
O escanograma e, se necessrio, a tomografa
computadorizada complementaro a avaliao
revelando a medida exata da dismetria. Quando
existir contratura em aduo, ocorrer encurtamento
aparente no lado da contratura. Da mesma maneira,
quando ocorrer contratura em abduo haver
alongamento aparente do lado da contratura.
EXAME DA FORA MUSCULAR:
Flexo - o paciente deve estar sentado beira da
mesa, com as pernas pendentes. Enquanto solicita
ao paciente que eleve a coxa, o examinador procura
opor resistncia pressionando no sentido contrrio a
parte distai da mesma coxa (Fig. 11.23). Embora o
reto anterior, o sartrio e o pectneo contribuam, o
ileopsoas o principal flexor do quadril.
Extenso o paciente deve ser posicionado em
decbito ventral e o joelho fletido para relaxar os
isquiotibiais, de modo a excluir a participao desses
msculos no movimento de extenso da coxa.
Exercendo presso sobre a face posterior da coxa, o
examinador solicita ao paciente que estenda a coxa
opondo resistncia a esse movimento {Fig. 11.24).
Os msculos que contribuem para a extenso do
quadril so os glteos mximo e mnimo, o bceps da
coxa, o semitendneo, o semimembra-nceo e o
adutor longo.
Abduo - com o paciente em decbito lateral, o
examinador deve instru-lo para elevar a coxa a ser
examinada opondo resistncia a esse movimento
(Fig. 11.25). Os msculos responsveis pela abduo
so: o tensor da faseia lata, os glteos mnimo,
mdio e mximo e o sartrio.
Aduo - com o paciente em decbito dorsal, o
examinador instrui o paciente para mover a coxa no
sentido medial opondo resistncia a esse
movimento. Os msculos responsveis pela aduo
so: os adutores longo, curto e magno e o pectneo.
Rotao interna - com o paciente em decbito
ventral e os joelhos em 90, o examinador deve
instru-lo para rotar a perna para fora opondo
resistncia a esse movimento (Fig. 11.27). Os
msculos responsveis pela rotao interna so: os
adutores longo, curto e magno, os glteos mnimo e
mdio, o tensor da faseia lata, o pectneo e o grcil.
Rotao externa - com o paciente em decbito
ventral e os joelhos em 90, o examinador deve
instru-lo para rotar a perna em sentido medial
opondo resistncia a esse movimento (Fig. 11.28).
Os msculos responsveis pela rotao externa so:
os glteos mximo e mdio, os obturadores interno
e externo, o quadrado da coxa, o piriforme, os
gmeos superior e inferior e o sartrio.

SEM. JOELHO
EXAME CLINICO
O exame ortopdico deve ser feito de maneira
sistemtica, devendo-se anotar todos os detalhes,
positivos e negativos. Para melhor compreenso e
realizao dos testes a serem aplicados, devemos ter
em mente a correlao anatmica correspondente e
aplic-los sempre em ambos os joelhos, para
comparao dos resultados.

Durante a realizao do exame ortopdico, nossa

maior preocupao deve ser a de fazer o diagnstico
clinicamente, e isto ser possvel se a semiologia for
bem aplicada. O exame ortopdico divide-se
basicamente em trs etapas: inspe-o (esttica e
dinmica), palpao e testes especficos.
A inspeo esttica inicia-se com a observao do
paciente em p, em posio anatmica de frente e
perfil, e em seguida andando de frente e de costas
para o examinador. Observamos o alinhamento dos
membros inferiores no mesmo plano (varo ou valgo
- Fig. 12.1) ou em dois (desvios torcionais),
alinhamento pate-lar, ngulo "Q", presena de
edema, derrame, equimoses, atrofias musculares
(principalmente do quadrceps, vasto medial oblquo,
gastrocnmio e trceps sural), alteraes dinmicas
nas diferentes fases da marcha e presena de
deformidades, como por exemplo o aumento de
volume da tuberosidade anterior da tbia decorrente
da doena de Osgood-Schlatter (Fig. 12.2),
O aparecimento de deformidade ltero-lateral
("thrust"ou flambagem) durante a fase de apoio da
marcha pode caracterizar afeco degenerativa
artrtica com eroso cartilaginosa e desvio em varo
do joelho, ou falncia ligamentar perifrica associada
leso do LCA (Fig. 12.3).
. O recurvado (Fig. 12.4) e as limitaes da extenso
do joelho (Fig. 12.5) j aparecem nitidamente nessa
fase do exame e podem significar desde bloqueio articular ou at posio em consequncia de
deformidade em flexo do quadril.
durante a nspeao esttica e no exame da marcha
que detectamos alteraes outras que no no joelho
e que podem estar relacionadas com a doena articular, como a hiperlordose da trplice deformidade
da anteverso do colo femoral ou as posies
anmalas do quadril contraturado, em aduo ou
abduo, que podem por si s causar problemas
articulares no joelho (Fig. 12.6).
A claudicao detectada na marcha, e o estudo do
tempo de apoio separa a decorrente de afeces do
quadril da do joelho. O sinal de Trendelenburg
visvel nesse momento do exame (Fig. 12.7).
O posicionamento dos ps e a impresso plantar na
marcha podem estar alterados nas deformidades
torcionais, particularmente da tbia. A toro externa
da perna na marcha de um menino de 10 anos de
idade pode representar o sinal de Wilson da
osteocondrite dissecante. Um p equino pode ter
relao com um flexo do joelho.
O estudo do alinhamento patelar deve ser iniciado
traando-se uma linha imaginria conectando o
centro da patela espinha ilaca ntero-superior e
outra em direo da insero do tendo patelar na
tuberosidade anterior da tbia (TAT). A medida dessa
angulao, denominada ngulo "Q" de no mximo
20, a partir dos quais esse ngulo considerado
aumentado (Fig. 12.8).

Figura 12.8 - A) ngulo "Q". B) Deformidade trplice

do colo femoral e aumento do ngulo "Q".
Nessa fase do exame, ainda podemos analisar a
mobilidade articular e os contornos musculares que,
muitas vezes diferentes de um lado e outro, podem
caracterizar a atrofia (Fig. 12.9).
Em seguida, o paciente senta-se sobre a mesa de
exame, de frente para o examinador. Nessa posio,
observa-se a altura da patela. Sua posio normal
na frente dos cndilos femorais, em continuidade
com o tendo patelar, com o qual se integra em um
s brao do aparelho extensor. Se estiver alta, ela
forma uma angulao com o tendo patelar,
decompondo a alavanca do quadrceps em trs
braos:
o msculo quadrceps da coxa, a prpria patela e o
tendo patelar. Ainda observam-se o alinhamento do
tendo patelar e sua insero na TAT. Uma
deformidade torcional com desvio lateral da TAT
pode caracterizar a patela ou joelho em "baioneta"
em que o ngulo "Q" se apresenta aumentado (Fig.
12.10).
Nesse momento, pede-se ao paciente que estenda o
joelho, quando se verifica que a patela se
movimenta sobre uma linha imaginria reta em toda
a amplitude. Um desvio dessa linha para a lateral no
final do movimento pode significar instabilidade
femoropatelar em extenso (Fig. 12.11), e um

desvio no incio do movimento, luxao habitual em

flexo.
Com o joelho fletido a 30 pode-se detectar mais
facilmente a presena da patela em "baioneta"
causadora de possvel instabilidade patelar; nesses
casos, o desvio lateral do tendo patelar, levado
pela lateralizao da TAT, torna-se evidente. Nessa
posio, mede-se o ngulo "Q" com maior fidelidade,
pois a patela est colocada totalmente no sulco
intercondilar.
Ainda durante movimento ativo de extenso, o
examinador verifica a rotao do fmur e da perna,
permitindo-se tambm surpreender uma trplice
deformidade decorrente da anteverso dos colos
femorais ou uma toro tibial externa ou interna j
verificada no exame da marcha.
O movimento de flexo-extenso do joelho permite
ao examinador sentir o deslizamento da patela no
sulco troclear e analisar a presena de crepitao
{inicial, terminal e superior) e eventuais estalidos
articulares. A crepitao femoropatelar inicial
espelhar o contato total da cartilagem articular da
patela com a trclea; a terminal, a extremidade
superior da trclea com a inferior da patela; e a
superior,
o fundo de saco do quadrceps. A crepitao pode
ser classificada em leve, moderada e grave. Essa
manobra sentida quando o examinador coloca sua
mo espalmada sobre a patela no movimento, e
pode ser sensibilizada quando pressiona a patela
contra a trclea femoral (Fig. 12.12).
Com o paciente sentado, realizamos a palpao dos
tendes da pata de ganso. Na presena de tendinite,
h dor local flexo resistida, sensibilizada com a
rotao externa da perna. Devemos tambm palpar
a regio posterior do joelho para verificar a presena
de cistos, dos quais o mais comum o que
representa o espes-samento da bolsa comum do
gastrocnmio e semimembranceo, conhecido como
cisto de Baker. Durante a anlise da regio posterior
do joelho, merece ateno tambm a palpao da
regio da fabela e das cabeas lateral e medial do
gastrocnmio.
As interlinhas articulares tambm so palpadas com
o paciente sentado para a verificao de dor,
estalidos fexo-extenso e para a anlise da
consistncia de possveis cistos locais, como os que
ocorrem sobre o menisco lateral, bem visveis com a
hiperextenso do joelho.
Aps o exame, com o paciente sentado, partimos
para a prxima etapa, que ser examinar o joelho
com o paciente deitado em posio supina ou
pronada.
Com o paciente deitado em posio supina,
verificamos o tnus de toda a musculatura da coxa e
da perna, em especial do quadrceps, cuja atrofia
deve estar sempre presente nas afeces intrnsecas
do joelho e, assim, atesta a veracidade das queixas.
Observamos os contornos musculares da bolsa
subquadricipital que, desaparecidos pelo aumento de
volume da bolsa subquadricipital com lquido em seu
interior, caracterizam o derrame articular (Fig.
12.13).
A retrao da musculatura isquiotibial avaliada
com o paciente em posio supina, os quadris a 90,
os joelhos tambm em 90, quando o examinador
estende gradualmente o joelho at encontrar
resistncia ao movimento. Nesse ponto, mede-se o
ngulo de retrao dessa musculatura, que
considerada com boa flexibilidade quando a
extenso total do joelho for obtida sem resistncia
(Fig. 12.14).
A retrao do quadrceps analisada com o paciente
deitado em posio pro-nada (DDV), e os joelhos
so lentamente fletidos at que se encontre
resistncia. Nesse ngulo, mensura-se a retrao. O
paciente com boa flexibilidade consegue tocar
livremente o calcanhar junto regio gltea (Fig.
12.15).
A retrao do trceps sural verificada pela
dorsiflexo passiva do p com o joelho fletido e
estendido (o solear biarticular), bem corno pela
flexo passiva, testa-se a elasticidade dos msculos
intrnsecos do p.
Pacientes corredores de longa distncia
desenvolvem, com frequncia, quadro de dor junto
regio lateral do epicndilo femoral, devido ao
movimento de frico ou atrito da banda iliotibial
sobre o epicndilo femoral lateral. Essa doena,

denominada sndrome da banda iliotibial, marcada

tambm pela retrao junto banda iliotibial.
Para estudo da retrao da banda iliotibial utilizamos
o teste descrito por Ober. Nesse teste, o paciente
deita-se em decbito lateral sobre o lado no-lesado.
O examinador estabiliza a pelve com uma da mos e
com a outra controla o membro a ser examinado. O
quadril inicialmente abduzido e estendido e em
seguida faz-se sua aduo. A retrao da banda
iliotibial demonstrada se o quadril permanecer
passivamente abduzido (Fig, 12.16).
Aps a anlise da elasticidade muscular, iniciamos a
palpao da articulao fe-moropatelar junto s
facetas e extremidades superior e inferior da patela,
tuberosida-de anterior da tbia e bursas supra e
infrapatelares. A identificao de pontos e espessamentos dolorosos nas pores medial e lateral da
patela pode corresponder presena de plicas
sinoviais (Fig. 12.17).
A dor localizada nos plos proximal e distai da patela
representa processos inflamatrios do tendo
quadricipital e do tendo patelar, respectivamente, e
caracterstica das tendinites ou entesites locais.
A patela bipartida tambm pode ser dolorosa,
detectvel palpao. Passo importante a
palpao das superfcies articulares da patela, que
pode ser feita com o paciente em decbito ventral e
o joelho em extenso, quando o examinador desloca
a patela lateralmente com os quatro dedos da mo e
palpa a superfcie articular com o polegar; com essa
manobra, torna-se fcil o acesso faceta articular
lateral. A palpao da faceta medial mais difcil
pela dificuldade de se media-lizar a patela (Fig.
12.18).
Uma vez realizada a palpao da patela,
prosseguimos com sua compresso sobre o sulco
femoral, com o joelho em extenso, e numa flexo
de 25-30. Nesse teste, denominado teste da
compresso patelar ("patellar compression test"), a
dor e a crepitao refletem condromalacia, artrose
ou instabilidade femoropatelar (Fig. 12.19).
A mobilizao lateral e medial da patela em extenso
e em 30 de flexo permite avaliar o grau de
tensionamento exercido pelos retinculos medial e
lateral, respectivamente. Esse teste denominado
teste da inclinao patelar ("passive patellar tilt
test") (Fig. 12.20).
Quando a patela apresenta grau de mobilidade
lateral maior que o normal, detecta-se luxao ou
subluxao patelar. Esse teste pode ser
acompanhado de uma sensao de apreenso por
parte do paciente, que tenta impedir que o examinador "tire sua patela do lugar"; o sinal da
apreenso descrito por Smille e que caracteriza a
luxao recidivante da patela (Fig. 12.21).
Finalizando o exame, com o paciente deitado em
posio pronada, avaliamos a anteverso do colo
femoral, medindo o grau de rotao interna do
quadril. O aumento excessivo da rotao interna
com diminuio proporcional da rotao externa
caracteriza a anteverso do colo femoral. A
anteverso dos colos, pela toro interna do fmur e
externa da tbia, determina um aumento do ngulo
"Q", que pode levar a uma instabilidade
femoropatelar (Fig. 12.22).
TESTES MENISCAIS
Teste de McMurray- descrito para a identificao das
leses dos cornos posteriores dos meniscos. Com o
paciente deitado em posio supina, os quadris a
90 e os joelhos em flexo mxima, o examinador
ao lado do joelho a ser examinado palpa as
interlinhas articulares com uma das mos e, com a
outra, segura o p do paciente, provocando
movimentos de rotao interna e externa da perna,
alternadamente. A presena de dor, com ou sem
estalidos, junto interlinha articular medial aps
rotao externa, pode caracterizar leso do menisco
medial Quando se realiza rotao interna com
sintomatologia junto interlinha articular lateral,
pode-se estar diante de uma leso do menisco
lateral (Fig. 12.23).
Teste de Appley - pode ser considerado como uma
modificao do teste de McMurray. Realizado com o
paciente deitado em posio pronada, inicia-se a flexo do joelho com o quadril em extenso, aplica-se
compresso axial junto ao p e rotao externa da
perna at o ponto da angulao em que o paciente
refira dor. A manobra repetida com a rotao da

perna oposta e realizada novamente aplicando fora

de distrao ao invs de compresso.
As leses meniscais so caracterizadas pela presena
de dor ou estalidos junto s interlinhas articulares
durante a fase de compresso de teste, para o
menisco medial em rotao externa da perna e para
o lateral em rotao interna. A contraprova da
positividade do teste faz-se quando se repete a
manobra aplicando fora de distrao, quando a dor
desaparece ou diminui de intensidade.
O teste de Appley pode tornar-se de valor duvidoso
quando se examina um joelho edernaciado ou com
doena femoropatelar, devido presso exercida no
joelho pela mesa de exame (Fig. 12.24).
Teste de Steinmann - com o paciente sentado sobre
a mesa, com os joelhos fleti-dos a 90 e pendentes,
faz-se rotao externa e interna da perna,
segurando pelo p. A presena de dor ou estalido
junto interlinha articular sinal de leso do
menisco correspondente (Fig. 12.25).
Todos esses testes que dependem da rotao da
tbia para ser realizados podem apresentar
limitaes. A presena de leso do ligamento
colateral tambm pode provocar o mesmo quadro de
dor que, no entanto, diminui com o passar dos dias.
Sinal de Smillie - a palpao das interlinhas
articulares tambm importante na avaliao das
leses meniscais. As leses do corno posterior do
menisco medial frequentemente causam dor junto
interlinha medial, ao contrrio das afeces
patelares que podem causar dor nas regies anterior
e medial. As leses do menisco lateral, por sua vez,
podem causar dor junto s regies anterior e lateral
do joelho. A dor palpao da interlinha
correspondente o sinal de Smillie para a leso
meniscal.
Marcha de pato com o paciente agachado no
cho, pedimos que ele d alguns passos. Na leso
do corno posterior do menisco medial, h dor que
impede o paciente de executar o movimento (Fig.
12.26).
TESTES DE FUNO LIGAMENTAR
Teste de Lachman ("Richey test") - com o paciente
posicionado em decbito dorsal horizontal (DDH) e
com o joelho fletido a 30, o examinador segura
com uma das mos a regio supracondilar do fmur
e, com a outra, a regio superior da tbia e provoca
movimento antagnico com cada uma das mos,
uma para a frente e a outra para atrs, a fim de
fazer o deslizamento de uma superfcie articular
sobre a outra. Quando a tbia se desloca para a
frente, o sinal positivo para leso do ligamento
cruzado anterior (LCA), e quando se desloca para
trs, para leso do ligamento cruzado posterior
(LCP) (Fig. 12.27).
Teste da gaveta anterior - usado para detectar uma
leso do ligamento cruzado anterior e,
eventualmente, a associao com um eventual
componente perifrico. Ele pesquisado com o
paciente na mesa de exame em DDH, com o joelho
em 80 de flexo. O examinador apoia o p do
paciente e, com ambas as mos colocadas na regio
posterior do tero superior da tbia do paciente,
traciona-a para a frente provocando um
deslizamento anterior da perna sobre a coxa (Fig.
12.28).
Esse teste deve ser pesquisado nas trs rotaes da
perna (interna, neutra e externa) e, para mante-las,
o examinador fica sentado sobre a mesa de exame
e, apoiando o p do paciente, estabiliza a tbia e a
rotao da perna desejada. Com ambas as mos, o
examinador palpa os tendes dos msculos flexores
do joelho, a fim de se assegurar que eles estejam
relaxados, e coloca seus dois indicadores logo abaixo
das interlinhas articulares, sobre os rebordos tibiais,
para observar melhor o deslocamento anterior da
tbia nos lados medial e lateral e determinar,
graduando, em que lado da perna a translao
anterior maior. Assim, possvel determinar qual o
lado da superfcie articular superior da tbia que se
anterioriza e graduar essa anteriorizao (Fig.
12.29).
A instabilidade rotatria ntero-medial
demonstrada quando a pesquisa do sinal da gaveta

anterior com a tbia rodada externamente determina

uma ante-riorizao da perna maior do lado medial.
Da mesma forma, com a tbia em rotao neutra,
pode-se observar quando um deslocamento anterior
da tbia igual em ambos os lados, o que caracteriza
instabilidade ntero-medial e ntero-lateral
combinadas; se, todavia, nessa mesma posio, o
lado lateral se anterioriza mais, tratar-se- de
instabilidade ntero-lateral isolada.
A sensibilidade desse teste nos permite detectar,
junto com a leso do LCA, as eventuais leses
perifricas coexistentes. A pesquisa do teste da
gaveta anterior em rotao interna mxima
negativa para a leso do LCA, s se positivando
quando h leso do LCP. Muitas vezes, o teste da
gaveta anterior pode estar bloqueado pela presena
de uma leso meniscal em "ala de balde"
interposta. Outra situao que merece cuidado por
parte do examinador na presena de leso do LCP,
quando a tbia poder estar posteriorizada; nesse
caso, a reduo dessa posteriorizao poder ser
confundida com o sinal da gaveta anterior positivo.
Teste da gaveta posterior - verifica a integridade do
LCP, sendo pesquisado em rotao neutra da perna
com o paciente posicionado da mesma forma que
para o teste da gaveta anterior, com o joelho em
80 ou 90 de flexo, e o examinador apoiando o p
do paciente. Nessa posio, o examinador empurra
para trs a perna e, com ambas as polpas digitais
colocadas sobre o rebordo anterior dos planaltos
tibiais, sente os movimentos posteriores dos dois
lados, medial e lateral (Fig. 12.30). Se o lado lateral
da perna se posterioriza isoladamente, trata-se de
instabilidade pstero-lateral, mas, se o faz de ambos
os lados, o teste positivo para leso do LCP. A
contraprova necessria a posteriorizao da perna
quando em rotao interna, caracterstica da leso
do LCP, a qual pode ser reconhecida tambm quando o paciente se posiciona para a pesquisa do teste
e verifica-se posteriorizao espontnea da tbia
(comparada ao lado oposto). A partir dessa mesma
posio, pede-se ao paciente que realize contrao
ativa do quadrceps, quando se observa reduo da
posteriorizao da tbia pela ao do quadrceps
{"quadrceps active test") (Fig. 12.31).
Teste da gaveta pstero-lateral - pesquisado da
mesma maneira que o teste da gaveta posterior.
Possibilita a verificao de um deslizamento
posterior do tipo rotatrio, do cndilo tibial lateral
acompanhado da cabea da fbula. Esse descolamento posterior neutralizado quando se coloca o
p e a perna em rotao interna forada.
"Jerk test" (teste do ressalto) - este teste usado
para as leses do LCA. Em sua pesquisa, reproduzse a subluxao anterior da extremidade superior da
tbia que se reduz imediatamente pela fora de
trao do trato iliotibial que puxa a tbia para trs.
O "jerk test" (teste de Hughston, 1976)
pesquisado com o paciente deitado em DDH, com
seu membro inferior colocado em 45 de flexo do
quadril e 90 de flexo do joelho. O examinador,
com uma das mos, segura o p ou a perna em
rotao interna e, com a outra, pressiona o tero
superior externo da perna para a frente, fazendo um
discreto valgo do joelho; nessa posio, o joelho
estende-se lenta e progressivamente at o momento
em que se nota um repentino ressalto articular, que
subluxao ntero-lateral do joelho, o qual se
mantm subluxado it sua extenso total (Fig.
13.32).
Feste do "pivot-shift" (teste de Mclntoch) - pesquisase a partir da posio final io "jerk test", com o
joelho estendido e a tbia subluxada anteriormente.
Nessa posio, inicia-se lentamente a flexo quando,
em torno dos 30 a 50, ser percebida repentina
reduo da subluxao anterior. positivo na leso
do LCA (Fig.
L2.33).
Teste do "pivot-shift" reverso (teste de Jakob) - o
joelho fletido com uma fora de abduo aplicada
tbia em rotao externa, estando o quadril em
rotao interna. Nessa posio, se houver
instabilidade pstero-lateral, a tbia se deslocar
para trs sobre o cndilo femoral lateral, com
subluxao, que reduzida na extenso do joelho
(Fig. 12.34).
Loose: modificao do pivot shift. Paciente em DD,
com discreta rot ext da tbia. A manobra iniciada

com 45o de flexo do joelho. medida que o joelho

estendido, aplica-se estresse em valgo com rot int.
O examinador empurra a cabea da fbula
anteriormente com o polegar. Na positividade do
teste, a tbia sofrer subluxao anterior, medida
que o joelho estendido.
Teste de rotao externa-recurvado (RRE) pesquisado com o paciente em posio supina na
mesa de exame. O examinador toma primeiro um
dos ps e depois o outro, pelo hlux, e eleva ambos
os ps em posio de hiperextenso do joelho, e
cada joelho observado quanto ao grau de
recurvado, de rotao externa da perna e aparente
tbia vara. No RRE positivo, a tbia est rodada
externamente com aparente subluxao posterior do
rebordo tibial lateral em relao ao cndilo femoral
lateral, caracterstico da instabilidade pstero-lateral
(Fig. 12.35).
Hiperextenso ou recurvado - pesquisado com o
paciente deitado. Levantando-se seu membro
inferior pelo p, verificamos o recurvado, o qual
medido em graus e sempre de maneira comparativa.
Posteriorizao passiva da tbia a 90 f "90 sag
test" - teste de Godfrey) - teste utilizado para a
anlise da integridade do LCP, realizado
mantendo-se o quadril em 90, com o joelho
tambm em 90. O examinador mantm a perna
nessa posio para o relaxamento do quadrceps.
Caso haja leso do LCP, a tbia subluxa
posteriormente, criando-se um degrau junto ao
planalto tibial medial (Fig. 12.36).
Teste da abduo (valgo) - muito importante
nesse teste que o paciente esteja totalmente
relaxado, com o quadril em 0 de extenso; a coxa,
totalmente apoiada sobre a mesa de exame. Quando
se faz a manobra de abduo da perna provocando
valgo do joelho, a abertura da interlinha articular,
patolgica, poder ser detectada pela palpao
digital (Fig. 12.37). A positividade desse teste em
hiperextenso pode significar leso do LCP, e em 0
e em 30, leso perifrica medial. A leso do LCA
associada determina maior abertura da interlinha
articular. A instabilidade associada leso do
ligamento colateral medial pode ser classificada em
trs tipos: leve, moderada e grave, e pode ser
caracterizada de acordo com o grau de abertura da
interlinha articular. As aberturas entre O e 5mm
representam as instabilidades leves; as aberturas
entre 5 e lOmm, as instabilidades moderadas; e
aquelas maiores que lOmm caracterizam as
instabilidades graves.
Teste da aduo (varo) - pesquisado de forma
anloga ao teste anterior em hipe-rextenso, em 0
e em 30 de flexo do joelho. O examinador,
segurando com uma das mos o p ou o tornozelo e
com a outra apoiada na face medial do joelho sobre
o cndilo femoral medial, fora a aduo da perna e
do p e avalia a abertura da interlinha articular. Esse
teste tambm poder ser classificado, como no
anterior, em leve, moderado e grave (Fig. 12.38).
Deve-se notar que, na maioria das vezes, esse teste,
quando pesquisado em 30, aparece com 4- de
positividade, fisiolgica para o joelho valgo normal
do homem.
Os testes de funo ligamentar espelham um
estado de frouxido articular que, correlacionado
com a histria, determinam o diagnstico de
instabilidade ligamentar, portanto, nada mais do que
a representao clnica de frouxido sintomtica.
Aps o exame clnico so realizadas radiografias
simples ou outro estudo por imagem da articulao.
Muitas vezes, a radiografia simples do joelho j
sugere uma leso, como o que ocorre quando
aparece a fratura de Segond da superfcie articular
superior da tbia. Nesses casos, sempre existe leso
grave do LCA.
Outros exames suplementares so de rara
necessidade na doena do joelho. A pneumoartrografia contrastada, introduzida no Brasil por
nosso grupo em 1960, tem valor histrico. Teve sua
poca, quando mal se conhecia as instabilidades do
joelho. Hoje, induz a falsas condutas por fornecer
diagnstico incompleto.
A ressonncia magntica, to divulgada pelos
colegas radiologistas, quando muito solicitada, o
espelho do ensino mdico mal ministrado, aquele
que d pouca importncia clnica. Os exames

subsidirios caros e, s vezes, inacessveis no

devem gerar iluses, pois jamais substituiro um
exame fsico bem conduzido.
Um dos graves defeitos desses exames
modernos o resultado falso-positivo, muito comum
neles. Pior ainda o fato de induzir o mdico a
tratar uma leso ou anomalia que existe e foi
demonstrada pela imagem, mas que nada mais do
que um achado que pode ser normal para o paciente
e nada tem a ver com sua sintomatologia.
CONDORMALACIA:
Rubin: quando se fricciona a patela contra o femur
distal e sente dor, pode ser indicativo de
condromalacia patelar.
INSTABILIDADE FEMOROPATELAR:
RESUMO DO EXAME FSICO:
EXAME
Efuso

MTODO
Patela (balo)

Ponto
mximo de
dor

Palpao

ADM

Ativo ou
passivo

Crepitao
patelar
Ranger da
patela

Apreenso
patelar

Angulo Q

ADM passivo
Empurrar a
patela com
contrao do
quadriceps
Empurrar
patela com
20-30o de
flexo
EIAS patela
TAT

Angulo Q em
flexo

EIAS patela
TAT

Sinal do J

Desvio lateral
da patela em
extenso

Tilt patelar

Deslize
patelar
Deslize ativo

Circunfer. do
quadriceps
Estresse
varo/valgo
Estresse
varo/valgo
Apley

Lachman

Finacetto

Gaveta
anterior
Gaveta em
rot int
Gaveta em

Parecido com
apreenso
Excurso
lateral com
contrao do
quadriceps
10 cm (Vasto
medial
obliquo) 15
cm (quad.)
30o
0

Compresso
pronaoflexo
Anteriorizao
da tbia em
30o flexo
Lachman com
tbia
subluxada
alm dos
cornos
posteriores
meniscais
Anteriorizao
da tbia em
90o flexo
Gaveta com
p rodado
Gaveta com

SIGNIFICA
Leso meniscal
ou ligamentar
(agudo), artrrose
(cronico)
Baseado na
localizao
(interlinha =
menisco)
Bloqueio = leso
meniscal (ala de
balde), corpo
livre, interposio
de LCA
Patologia
femoropatelar
Patologia
femoropatelar

rot ext

p rodado

McMurray

Estresse
varo/valgo e
rot da tbia
em extenso
Flexo com
rot int e valgo
Extenso com
rot int e valgo
Tibia
posterioriza
com 90o
flexo
Flete 90 graus
e observa
Estender
joelho fletido

Pivot Shift
Pivot jerk
Gaveta
posterior
Arqueamento
da tbia
Teste ativo
do
quadriceps
em 90o
Rot ext
assimtrica

Recurvato
em rot ext
Pivot reverso
Gaveta
posterolateral

Rodar o p
externamente
com 30o e 90 o
de flexo

Levantar a
perna pelo
hlux
Extenso com
rot ext e valgo
Gaveta
posterior lat >
med

muito frouxo =
leso LCA/LCM
Patologia
meniscal

Leso LCA
Leso LCA
Leso LCP

Leso LCP
Leso LCP

Assimetria
aumentada (10o a
15o) positivo.
Se estiver
somente em 30o
mostra leso do
canto
posterolateral
isolado.
Assimetria em 30
e 90 leso do
canto + LCP
LCP

LCP
LCP

Sub ou luxao
patelar

Aumentado no
malalinhamento
patelar (normal
<15o)
Aumentado no
malalinhamento
patelar
Instabilidade
patelar
>15o = lacidez,
<0o = constrio
lateral forte
>50o = lacidez
medial
Excurso Lat >
Prox = aumento
funcional do
angulo Q
Atrofia por
inatividade
Lacidez LCM /
LCL
LCL / LCL e LCP
Artrose, patologia
meniscal
Leso LCA (mais
sensitivo)
Leso LCA severa

Leso LCA

Firme = normal;
frouxo = LCA
Frouxo = normal;

SEM. TORNOZELO E P
EXAME FSICO
Deve ser realizado em ambiente bem iluminado,
estando o paciente com os membros inferiores
desnudos. O exame fsico inicia-se com uma
abordagem geral, buscando alteraes em todos os
segmentos corporais, especialmente a coluna vertebral que pode apresentar sinais externos bastante
elucidativos (escoliose, massas, zonas hipercrmicas
etc.). A avaliao das articulaes do punho, mos e
joelhos pode esclarecer acerca de possveis quadros
sistmicos tais como as artrites. Os membros
inferiores so considerados como um todo,
objetivando-se notar defeitos torcionais, angulares,
dismetrias, hipo ou hiperplasias segmentares ou
globais. Com as estruturas anatmicas responsveis
pela queixa em sua mente, o examinador tenta,
adotando rotina de exame sistematizada e
constante, correlacionar os dados de histria com os
do exame fsico. Dentro do possvel, deve ser
evitado o exame exclusivo da regio apontada pelo
paciente como a mais dolorosa ou patolgica.
Frequentemente, surpreendemo-nos pelo achado de
inmeros outros sinais, alm dos quais
imaginvamos a partir da primeira impresso clnica.
A regularidade e a persistncia aliadas ateno e
boa tcnica de exame permitem o constante
progresso do examinador, que passa a se diferenciar
em sua funo.
EXAME SEM CARGA
Essa parte do exame deve ser realizada com o
paciente sentado sobre a mesa de xame, com as
pernas pendentes para fora, enquanto o examinador
se acomoda sm um pequeno banco ou na escada da
mesa, de forma a se posicionar o mais prximo
possvel da perna e do p a serem examinados.
Nessa posio, com o membro relaxado, o p
normal assume um discreto equinismo e ligeira
inverso. Devem ser avaliadas as relaes dos vrios
segmentos do p entre si e do conjunto ;om a perna
(especialmente o joelho e o tornozelo). A rotina de
exame deve ser sistemtica e sempre comparando
os dois lados, a cada achado.

Alguns autores recomendam que o tempo do exame

referente s mensura-~es angulares e
mobilidade articular seja realizado com o paciente
em decbito :>rono, com o p a ser examinado
pendente da borda da maca. Para evitar as rotaes
io membro inferior decorrentes dessa posio, o
membro contralateral deve ser letido e abduzido, de
forma que o malolo medial se apoie na regio
popltea do nembro que estaremos examinando,
constituindo a figura em "quatro" descrita :>or Root
et ai (Fig. 13.3). A sequncia mais lgica e til
realizar a inspeo, ieguida da palpao e da
manipulao, ocasio em que so feitas as provas
espec-cas para cada segmento examinado. No
entanto, o examinador pode alterar essa "otina e
repeti-la quantas vezes julgar necessrio para obter
a maior quantidade possvel de informaes. Nas
figuras 13.4 a 13.7 so apresentados os 50 pontos
de eferncia mais importantes do tornozelo e p.
So pontos de fcil visibilizao e icesso e, em
conjunto, abrangem a quase totalidade da anatomia
do tornozelo e p.
EXAME DAS ESTRUTURAS DE SUPERFCE
Tegumento (dorsal e plantar) - inclui a pele, o tecido
celular subcutneo e as faseias profundas
subjacentes. A pele deve ser examinada com
especial ateno para espessamentos, umidade
normal, colorao geral, pigmentaes e eixos das
pregas cutneas. Alteraes das condies
vasculares (varicosidades e telangiecta-sias) e
trficas como lceras varicosas, lceras perfurantes,
edemas e inflamaes, alteraes da temperatura
local, hiperidroses e anidroses devem ser notadas.
Rachaduras na pele f ragdias), calosidades e cornos
cutneos devem ser identificados. muito
importante a diferenciao entre os calos simples decorrentes da ao mecnica do calado ou do solo
- e as verrugas plantares decorrentes de infeco
virai. Os calos aparecem em reas de atrito ou
presso, as linhas cutneas atravessam a zona
central da leso, no existem leses satlites
associadas e o centro da leso seco e regular. A
dor desencadeada por presso no centro da leso.
As verrugas, por sua vez, podem ou no estar
localizadas em zonas de atrito ou presso; as linhas
da pele circundam o centro da leso sem atravesslo; podem ser mltiplas ou apresentar leses
satlites de vrios tamanhos e estgios de desenvolvimento; apresentam centro amolecido e irregular
com hemorragia punctata em sua base; a dor
desencadeada pela compresso ltero-lateral da
leso e no pela compresso central. Tumores
cutneos de vrios tipos ou aqueles de tecidos mais
profundos que produzam alteraes na pele podem
ser percebidos sem muita dificuldade.
Sensibilidade cutnea - a sensibilidade cutnea do
tornozelo e do p provm das razes L4, L5 e SI,
distribuindo-se de maneira caracterstica na
superfcie por meio dos ramos dos nervos safeno,
fibular superficial, fibular profundo e sural (Fig.
13.8).
Suprimento sanguneo - pode ser estimado pela
palpao de pulsos perifricos (artria pediosa lateralmente proeminncia dorsal da base do
primeiro meta-trsico e osso cuneiforme medial;
artria tibial posterior - imediatamente atrs do
malolo medial, no interior do tnel tarsiano) e pela
perfuso dos tecidos perifricos, em especial dos
leitos subungueais, alm da qualidade e da
vitalidade dos fneros da pele. No caso de dvida,
podem ser necessrios os exames complementares
de urgncia (Doppler, venografias e arteriografias).
Anexos - a descrio exata das unhas e da regio
periungueal importante para a determinao de
doenas congnitas ou adquiridas dessas estruturas.
Alm da alterao na espessura e na resistncia das
unhas, o aparecimento de colorao ocre e o
aprofundamento de suas ranhuras longitudinais
podem estar indicando alteraes devidas infeco
fngica. Alm destas, mudanas no formato das
unhas ("vidro de relgio") e na distribuio dos plos
nos ps informam sobre a qualidade da micro
circulao perifrica.
Exame das estruturas profundas
Tornozelo - o exame do tornozelo inicia-se pela
constatao da presena de edemas globais ou
localizados. Observa-se a posio relativa dos
malolos tibial e fibular e a relao destes dois
acidentes sseos em conjunto com o p. O malolo

tibial mais alto e mais anteriorizado do que o

fibular. Por isso, forma-se entre eles um eixo que se
inclina para baixo de medial para lateral e da frente
para trs (Fig. 13.9A). Com relao perna, o ponto
mdio intermaleolar deve estar no eixo longitudinal
que sobe at a tuberosidade anterior da tbia.
Quando deslocado para dentro desse eixo, h uma
toro tibiofibular interna (que pode produzir a
"marcha de periquito") e, quando deslocado para
fora, uma toro tibiofibular externa (que produz a
"marcha de Carlitos"). Com relao ao p, o ponto
mdio intermaleolar deve estar em linha com o
segundo metatarsiano e "olhar" para o segundo
interdgito (Fig. 13.9B). Se estiver deslocado
internamente, o p est aduzido (me-tatarsos varos
congnitos), e quando deslocado externamente, o
p est abduzido (ps valgos). Na regio
retromaleolar h, normalmente, duas depresses
que se prolongam at o tendo de Aquiles, as quais
podem desaparecer em quadros infla matrios em
virtude do edema, ou, nas mulheres maduras e
obesas, devido acumulao de gordura. A
amplitude, a qualidade e o conforto do movimento
em todas as direes devem ser observados. O
tornozelo normal realiza 45 de flexo (flexo
plantar) e 25 de extenso (flexo dorsal) (Fig.
13.10A). O grau de extenso do tornozelo deve ser
testado com o joelho fletido e estendido, a fim de se
avaliar possveis encurtamentos dos ventres dos
gmeos. Cada salincia ssea, incluindo a interlinha
articular, deve ser cuidadosamente palpada,
procurando-se pontos dolorosos. A palpao dos
tendes e dos ligamentos deve ser feita seguindo
seus trajetos anatmicos, podendo ser detectados
aumentos de volume globais ou localizados, roturas
e processos inflamatrios. Alm do tendo de
Aquiles, devem ser palpados os tibiais posterior e
anterior, o flexor longo do hlux e os fibulares. Na
face medial, o ligamento deltide aparece como uma
forte banda fibrosa, e, na face lateral, palpam-se
facilmente os ligamentos fibulotalar anterior e
fibulocalc-neo. A integridade dos ligamentos
colaterais do tornozelo e da unidade tibiofibu-lar
inferior pode ser testada por meio das provas de
"varismo forado", "gaveta anterior" e "rotao do
talo", que sero discutidas em detalhe no item
Manobras e Testes Especiais (pg. 282).
Complexo subtalar - movimenta-se no sentido de
inverso e everso (supinao epronao) na
amplitude de 20" de inverso e 10 de everso (Fig.
13.10B). Quando se constata reduo dessa
movimentao, indicando bloqueio da subtalar, podemos estar diante de processo artrtico especfico
(artrite reumatide), processo degenerativo
(artrose), processos neuromusculares (espasmo de
fabulares, doenas congnitas ou adquiridas) e
coalizes tarsais (defeito congnito da segmentao
dos ossos do tarso durante a formao embrionria).
A dor do complexo subtalar geralmente se manifesta
na regio anterior e inferior ao malolo lateral (seio
do tarso). Seu funcionamento normal pode ser
avaliado por meio da manobra manual de inverso e
everso do p, pela "prova das pontas" ou pelas
marchas em equino, inverso e everso.
Complexo articular de Chopart (articulao
mediotrsica ou talonavicular/cal-caneocubodea) devem ser observados os movimentos de aduo e
abduo (Fig. 13.10C), alm da pronao e
supinao do antep. Alm disso, deve-se observar
o grau de convexidade da borda interna do p que
reflete o varismo e o valgis-mo do retrop. Nos ps
planos, a cabea do talo pode ser palpvel e visvel
na borda interna do p como uma massa dura e
mvel. Nessa mesma regio, podem ser observados
os naviculares acessrios que se projetam
igualmente como massas visveis e palpveis na face
medial.
Complexo articular de Lisfranc (articulao
tarsometatrsica) - observar o movimento de flexo
plantar e dorsal, a presena de osteofitose dorsal e
dolorimen-tos locais. Em condies normais, podem
ser esperados 15 de supinao e 25 de pronao
do antep com relao ao mdio e retrops (Fig.
13.10D). Esse movi mento atua como verdadeiro
feixe de molas que permite o maior contato possvel,
a cada movimento, do antep com o solo. Dessa
forma, apesar da irregularidade do terreno, obtmse a maior estabilidade funcional possvel para o
conjunto. Observar ainda se h equinismo (exagero
da flexo plantar) do antep, com relao ao
retrop. O desvio em aduo do antep pode indicar
a presena de metatarsos varos congnitos ou ps

cavos desbalanceados (varo). O desvio em abduo

pode estar indicando um p calcneo valgo
congnito ou um p plano, tanto da criana como do
adulto.
Articulaes metatarsofalngicas - normalmente,
realizam 80 de dorsiflexo e 30 de flexo plantar
(Fig. 13.10E). Cada articulao pode estar rgida ou
com vrias deformidades independentemente da
normalidade das adjacentes. As cabeas dos
metatarsais devem ser palpadas dorsal e
ventralmente por poder apresentar, isoladamente,
hipertrofias e calosidades plantares. A espessura do
coxim gorduroso plantar deve ser observada, j que
qualquer alterao localizada ou generalizada coloca
a cabea dos metatrsicos, isolada ou
conjuntamente, sob efeito de hiper-presso do peso
corporal. Diante de quadros inflamatrios das
articulaes metatarsofalngicas - de origem
traumtica ou inespecfica -, importante testar sua
estabilidade por meio da manobra da gaveta
metatarsofalngica (MTF), que fornece dados acerca
da integridade dos ligamentos colaterais e da
cpsula articular.
Articulaes interfalngicas - a mobilidade e a
qualidade de movimento, as de-ormidades flexveis
ou rgidas e as tenses dos tendes extensores e
flexores dem ser observadas. As articulaes
interfalngicas dos artelhos so sede freqiien-e de
hiperqueratoses em virtude da presso exercida
pelos calados. A observao ia localizao e da
extenso dessas leses de suma importncia.
Devem ser nota-!as as deformidades clssicas dos
dedos (martelo, garra e "taco de golfe") e sua
edutibilidade (Fig. 13.11). A regio interdigital pode
ser sede de infeces fungi-as ou bacterianas, bem
como de hiperqueratoses conhecidas como calos
moles. ) exame dos tamanhos relativos dos dedos
dos ps (frmula digital) define trs ipos principais
de conformao, os quais denominamos p egpcio
(l > 2 > 3 > 4 > 5), > grego (!<2>3>4>5)ep
quadrado (l-2>3>4>5), considerados como itores
predisponentes ao aparecimento de determinadas
deformidades (Fig. 13.12).
Musculatura - tanto os msculos extrnsecos
quanto os intrnsecos devem ser testados,
graduando-se sua funo. As manobras bsicas para
testar cada msculo baseiam-se em solicitar a
realizao dos movimentos produzidos por cada
msculo especificamente! sem resistncia, e, se for
constatada sua integridade, realizar as mesmas
tarefas contra a resistncia imposta pelo
examinador, comparando-as com as obtidas no lado
oposto. O quadro abaixo descreve a funo e a
inervao da musculatura extrnseca e intrnseca do
p.
Adotaraos e sugerimos a sistemtica proposta por
Staheli para a avaliao global dos membros
inferiores. O exame realizado com o paciente em
decbito ventral e com os joelhos fletidos a 90:
a) Utilizando-se a perna como "brao" de um
gonimetro e o znite como zero, estabiliza-se a
bacia com uma das mos e com a outra realizam-se
as rotaes interna e externa do quadril, anotandose seus valores angulares (Fig. 13.13A). O exagero
da rotao interna pode estar indicando aumento da
anteverso do colo femoral, e o exagero da rotao
externa, reduo da anteverso do colo femoral. A
ausncia ou reduo das rotaes em indivduos
adultos indica doena articular do quadril.
b) Na mesma posio, palpam-se, com os dedos
polegar e indicador, os malolos tibial e fibular.
Entre os dedos do examinador, imagina-se um eixo
(eixo bimaleolar) que normalmente se encontra
rodado externamente ao redor de 10. As tores
tibiofibulares interna e externa, responsveis por
distrbios rotacionais da marcha, podem ser
detectadas nessa manobra propedutica (Fig.
13.13C).
c) Observando-se o paciente por cima, traam-se os
eixos imaginrios da imagem plantar e da coxa (Fig.
13.13B). O eixo da planta encontra-se, nos
indivduos normais, rodado externamente com
relao ao eixo da coxa (ngulo coxa-p).
d) O eixo mdio da imagem plantar corta ao meio a
imagem oval do calcanhar e, ao prolongar-se
anteriormente, atinge o segundo inter-dgito ou a
terceira polpa digital (Fig. 13.13C). Quando passa
mais lateralmente indica aduo do antep e quando
passa medialmente, abduo do antep (ndice
oval).

Figura 13.13 - Mtodo de Staheli para avaliao dos

membros inferiores. A) Com o examinando em
decbito ventral e o joelho do membro a ser
examinado fletido a 90", utiliza-se a perna como
"brao" de gonimetro a fim de se avaliar o grau de
rotao interna (RI) e rotao externa (RE) do
quadril. B) O ngulo coxa-p (ACP) medido entre
os eixos imaginrios da perna e do p. C) A
palpao dos malolos tibial e fbular permite
imaginar uma linha que os une - eixo bimaleolar
(EBM). O eixo que corta ao meio o oval do calcanhar
deve situar-se entre o segundo e o terceiro artelho
(ndice oval - IO).
EXAME DO P COM CARGA
ESTTICO - a simples observao do paciente em
ortostase esttica fornece dados acerca da
angulao da coxa com relao perna (valgismo ou
varismo dos joelhos), defeitos torcionais dos quadris
(exagero ou reduo do ngulo de ante-verso dos
colos femorais), arqueamento das pernas (tbias
varas, raquitismo), posio relativa dos malolos
tibial e fibular (toro tibiofibular interna ou externa), grau de valgismo e varismo do retrop (p
calcneo valgo ou p calcneo varo) e as relaes
do retrop com o mdio e o antep (p
serpentiforme, metatar-sos varos congnitos ou ps
planos valgos com abduo do antep).
A silhueta do p com seu arco longitudinal medial
ausente, reduzido, normal ou aumentado, as
salincias sseas do calcneo, dos malolos, da
cabea do talo, da tuberosidade do V metatarso e
das articulaes metatarsofalngicas e interfalngicas indicam as principais deformidades e
orientam o examinador onde buscar zonas de
hiperqueratose, dolorimento e a origem da queixa.
Na observao podoscpica em ortostase, podemos
notar como se distribui o peso do corpo, se h ou
no reas de hiperpressao que aparecem como
pontos mais claros e isqumicos na imagem plantar
e qual a forma da superfcie plantar dos ps,
diferenciando os ps planos dos ps cavos. O arco
longitudinal medial deve ter um mnimo de 14mm no
adulto, o que pode ser constatado inserindo-se
cunhas de tamanhos crescentes naquela regio do
p, at que uma delas se acomode perfeitamente.
Os podogramas, imagens grafadas em papel das
superfcies plantares dos ps com a carga do peso
corporal, devem ser obtidos a fim de se observar a
relao dos eixos, a forma da imagem plantar e as
relaes lineares e angulares entre as diversas
regies do p.
Em um p normal, o retrop imprime uma imagem
oval cujo maior eixo, quando projetado, atinge o
segundo interdgito ou a terceira polpa digital (Fig.
13.14).
O desvio medial desse eixo indica valgismo do
retrop ou abduo do antep. O desvio lateral do
eixo pode estar indicando varismo do retrop ou
aduo do antep.
A manobra da "ponta dos ps" que consiste
simplesmente em solicitarmos ao paciente que se
erga sobre as cabeas dos metatarsos elevando os
calcanhares, fornece informaes importantes sobre
o grau de mobilidade da articulao sub-talar, a
potncia muscular e a integridade de alguns
tendes, tais como o tricipital e o tibial posterior.
Considera-se a prova como positiva e normal
quando, ao se elevar nas pontas dos ps, observa-se
a varizao progressiva do retrop, que logo d
lugar ao valgismo fisiolgico quando se solicita o
retorno condio de apoio plantgrado.
A prova de Jack, caracterizada pela hiperextenso
passiva da articulao me-tatarsofalngica do hlux,
promove a elevao (ou formao) do arco
longitudinal medial. A positividade da prova indica a
integrao entre as musculaturas intrnseca e
extrnseca do p e a liberdade de movimentao da
articulao subtalar. Nos casos de ps planos valgos,
enseja um bom prognstico e classifica o paciente
como potencialmente resolutivo.
Resultado semelhante pode ser obtido a partir da
rotao externa, ativa ou passiva da perna sobre o
p apoiado. Ao ser rodada externamente, a pina
bimaleolar promove a rotao externa do talo que,
por sua vez, determina varizao do calc-neo,
manifestada pelo aparecimento do arco longitudinal
medial.
DINMICO - durante a marcha, observa-se o modo
com que o calcanhar toca o solo, as reaes do

mdio e antep quando o passo se desenvolve e a

relao dos dedos com o solo durante os ltimos
estgios do passo. A comparao dos dados assim
obtidos com aqueles do exame sem a carga corporal
pode estar indicando como a dor pode produzir
alteraes e se as deformidades so ou no
dependentes da funo dos ps.
Quatro dados bsicos acerca da marcha devem ser
colhidos aps observao minuciosa e atenta do
paciente enquanto caminha: 1. o eixo da marcha; 2.
o ngulo do passo; 3. a amplitude do passo; e 4. o
apoio.
A marcha normal desenvolve-se segundo um eixo
imaginrio - eixo da marcha - que representa a
menor distncia entre dois pontos preestabelecidos.
Alteraes nesse eixo, quase sempre, representam
problemas neurolgicos graves (Fig. 13.15A). Os ps
deslocam-se em rotao externa de
aproximadamente 10 em relao ao eixo da marcha
- ngulo do passo ou de Fick (Fig. 13.15A). Em
virtude desse posicionamento dinmico, na mudana
do passo, a primeira regio a tocar o solo a borda
posterior e lateral do calcanhar; a seguir, todo o
calcanhar se encontra apoiado e inicia-se a
distribuio do peso pelo mediop - essa
transmisso rpida e, embora a regio de contato
seja a borda lateral do p (regio do istmo), o centro
de gravidade desvia-se medialmente, deslocando-se
sobre o arco longitudinal -; na sequncia, apia-se
toda a poro anterior da planta, no sentido lateral
para medial. Enquanto esse tempo acontece, os
dedos esto estendidos em seu grau mximo (nesse
momento que, na vigncia de desbalanceamentos
da musculatura intrnseca do p, surgem as garras
dinmicas) e os dedos, ao invs de se encontrarem
estendidos, realizam hiperextenso das
metatarsofalngicas e flexo das interfalngicas).
medida que o passo evolui, o peso concentra-se na
poro mdia do antep, apiam-se as polpas
digitais, e o hlux adere-se firmemente ao solo; ao
mesmo tempo, o retrop vai erguendo-se do solo.
Por ltimo, o peso concentra-se nas cabeas do I e
II metatarsos e transmite-se para a extremidade do
grande dedo que vai dorsifletindo-se e elevando-se
at se desprender do solo, iniciando a fase de
balano do membro, ocasio em que o p se desloca
para a frente sem o peso do corpo, para, finalmente,
voltar ao ponto de partida pelo choque da borda
pstero-externa do calcanhar com o solo (Fig.
13.15B).
A amplitude do passo, definida como a distncia
linear entre os ciclos do passo, pode estar alterada
pela fraqueza muscular, pela rigidez articular, pela
dor e pelas deformidades intrnsecas ou extrnsecas
ao p (Fig. 13.15A).
Essas caractersticas dinmicas podem estar
alteradas pelos processos patolgicos, originando as
marchas claudicantes, mas podem representar
situaes caractersticas de uma determinada faixa
etria. Por exemplo, a reduo da amplitude do
passo pode representar a presena de um hlux
rgido doloroso, mas pode ser apenas um dado de
normalidade na marcha de um ancio.
O paciente deve ser estimulado a caminhar nas
pontas dos ps, nos calcanhares e sobre as faces
lateral e medial dos ps. Essas manobras
demonstram de maneira global, mas efetiva, a fora
e a integridade dos principais grupos musculares e o
grau de mobilidade do tornozelo e das articulaes
do p, principalmente a subtalar.
Os dados coletados nessas observaes devem ser
comparados aos valores populacionais normais e,
em geral, indica-se o tratamento adequado sempre
que os valores encontrados para um determinado
paciente estejam fora da faixa de desvio-padro da
normalidade da populao, tanto para mais quanto
para menos.
MANOBRAS E TESTES ESPECIAIS
Mensurao do arco de movimento da articulao
tibiotrsica e grau de encurtamento do msculo
trceps sural - o examinador segura com uma das
mos o calcanhar do paciente e, com a outra, o
antep. Realiza o movimento completo de flexo e
extenso do tornozelo anotando sua liberdade e
amplitude. Quando se detecta limitao da extenso,
indicando encurtamento do trceps sural e do tendo
calcneo, realiza-se a mesma manobra com o joelho
estendido e fletido a 90 (Fig. 13.16). Com o joelho
estendido, diagnostica-se o encurtamento do trceps
sural como um todo. Se a dificuldade persiste com o
joelho fletido, fica confirmado o encurtamento do

sleo, j que os ventres dos gmeos esto inativos

nessa posio.
Thompson.
usado para a avaliao da integridade do tendo
tricipital (Aquiles). Com o paciente em decbito
ventral e com os joelhos fletidos a 90, aplica-se
compresso manual vigorosa na massa muscular da
panturrilha onde se situam os ventres dos gmeos e
o msculo solear. Essa compresso produz encurtamento da massa muscular que se transmite pelo
tendo calcneo at o p, o qual sofre flexo plantar
quando todas as estruturas esto ntegras - teste de
Thompson positivo. Quando, em funo da rotura
completa do tendo calcneo, a mobilizao da
massa muscular tricipital no pode ser transmitida
at o p, no sendo observado nenhum movimento
daquele segmento apesar da fora exercida sobre a
panturrilha - teste de Thompson negativo (Fig.
13.17). O teste de Thompson pode ser realizado
tambm com o paciente em decbito ventral, com
os ps pendentes da borda da cama e os joelhos
estendidos. A observao exatamente a mesma
descrita para a prova realizada na primeira posio.
Gaveta anterior do tornozelo.
utilizada para testar a integridade do ligamento
fibulotalar anterior e da poro ntero-lateral da
cpsula articular. O examinador apoia uma das mos
sobre a face anterior da tbia, logo acima do
tornozelo, e com a outra, envolve o calcanhar do
membro a ser examinado. Nessa posio, aplica
fora no sentido de deslocar anteriormente o p,
enquanto a perna permanece fixa (Fig. 13.18A). Na
eventualidade de leso das estruturas mencionadas,
ocorre o deslocamento anterior do talo no interior da
pina bimaleolar e surge uma zona de depresso na
face ntero-lateral do tornozelo - sinal do vcuo -,
resultante da presso negativa que se forma no
interior da articulao em funo da subluxao que
acabamos de produzir com o teste (Fig. 13.18B). A
manobra deve ser realizada delicada e
cuidadosamente por ser extremamente dolorosa.
Quando se suspeita da postividade da prova,
justifica-se sua realizao sob bloqueio anestsico
locorregional para a confirmao do achado sem
desconforto para o paciente. A interpretao correta
do resultado dessa manobra depende da realizao
do mesmo teste no tornozelo oposto, considerado
normal. Dessa forma, podemos ter noo do grau de
elasticidade ou frouxido ligamentar geral do
paciente, livrando-nos de diagnosticar como positiva
uma gaveta anterior produzida pela frouxido do
tecido colgeno.
Teste do estresse em varo do tornozelo
usado para testar a integridade do ligamento
fibulocalcneo e da cpsula lateral do tornozelo. O
examinador aplica, com uma das mos, fora
varizante da regio do calcanhar do examinando,
mantendo a extremidade distai da perna fixa com a
outra mo (Fig. 13.19). Quando h leso das
estruturas capsuloligamentares, observa-se exagero
do varismo do p, surgindo zona de depresso na
face lateral do tornozelo, logo abaixo do malolo
fibular.
Da mesma forma que a gaveta anterior do
tornozelo, o teste do estresse em varo do tornozelo
depende da avaliao contralateral para sua correta
valorizao. Ainda, dessa vez, devem ser observados
os critrios de conforto e segurana do paciente, j
que a realizao da prova pode desencadear dor
intensa.
Teste do estresse em valgo do tornozelo
usado para testar a integridade do ligamento
deltide nas raras ocasies em que se suspeita de
sua rotura por movimento de alta energia em valgo
que no tenha produzido fraturas. Sua positivida-de
bastante difcil de ser comprovada, mesmo quando
se realiza o teste sob radios-copia ou radiologia
comparando o lado lesado com o lado so. O
examinador aplica, com uma das mos, fora
valgizante na regio do calcanhar, enquanto mantm fixa a extremidade inferior da perna com a outra
mo. A comparao dos lados pode evidenciar, no
lado lesado, exagero de excurso em valgo do p.
Teste da rotao do talo
usado para investigar a integridade dos ligamentos
da sindesmose tibiofibuar distai. Uma das mos do
examinador fixa firmemente o tero mdio da perna

no sentido de impedir sua rotao externa durante a

realizao do teste. A outra mo envolve o calcanhar
por sua face medial, de forma que a borda interna
do p do paciente fique encostada no antebrao do
examinador. Enquanto uma das mos segura a
perna, o antebrao fora o p em rotao externa,
tendo como fulcro a mo que envolve o calcanhar.
Esse movimento produz rotao do talo no interior
da pina bimaleolar. Esse movimento anmalo tende
a afastar a tbia da fbula por meio de fora
rotacional que se faz sentir primeiramente nos
ligamentos tibiofibulares anteriores. Quando h leso
desses ligamentos, a manobra desencadeia dor
aguda na regio ntero-lateral do tornozelo, na
projeo topogrfica da sindesmose tibiofibuar
distal.
Teste da gaveta posterior da fbula
usada para testar a integridade dos ligamentos da
sindesmose tibiofibular distai. O examinador segura
firmemente o tornozelo a ser examinado com uma
das mos e aplica fora com o polegar da outra mo
no sentido de desloc-lo posteriormente da fbula.
Na eventualidade de leso dos ligamentos
tibiofibulares distais, surge dor viva na regio
correspondente articulao, enquanto a fbula se
desloca levemente para trs (Fig. 13.21).
Teste da compresso lateral da perna (teste de
Pillings) - aponta para o envolvimento traumtico ou
inflamatrio dos ligamentos e da articulao
tibiofibular distai. O teste realizado comprimindose firmemente, no tero mdio da perna, a fbula
contra a tbia. Como a fbula elstica e por estar
sendo pressionada em seu ponto mdio,
possivelmente o mais mvel, ocorre arqueamento
desse osso em funo da fora exercida (Fig. 13.22).
Esse arqueamento acaba por solicitar a ao dos
ligamentos e da articulao tibiofibular distai,
desencadeando dor aguda na face ntero-lateral do
tornozelo quando houver processo inflamatrio local.
Teste da mobilidade da articulao subtalar realizado para registrar a liberdade e os graus de
movimentao em inverso e everso da articulao
talocalcnea. Enquanto uma das mos mantm a
relao original entre o mdio e antep com o
retrop, a outra aplica foras varizantes e
valgizantes no calcanhar, percebendo a
movimentao entre o talo e o calcneo (Fig. 13.23).
Manobra da hiperextenso do tornozelo e dos
artelhos.
usada para distender a faseia plantar tornando-a
mais superficial e palpvel em toda sua extenso.
Frequentemente, essa manobra torna a faseia visvel
sob a pele como um cordo que se salienta na
regio plantar, ao mesmo tempo que produz o
aumento da concavidade da abbada do p. Com
uma das mos, o examinador apreende os artelhos
produzindo sua extenso mxima, ao mesmo tempo
que produz a extenso mxima do tornozelo.
Nos quadros inflamatrios agudos, a manobra pode
desencadear dor aguda no ponto de maior
inflamao ou nas inseres calcneas. No quadro
de rotura traumtica da faseia plantar, alm da dor,
pode ser detectada a presena de hematoma na
face plantar, assim como soluo de continuidade do
tecido fibroso que constitui a faseia plantar (Fig.
13.24).
Teste da ponta dos ps.
usado para avaliar a integridade dos tendes
calcneo e tibial posterior e a capacidade
neuromuscular de se erguer na ponta dos ps. Alm
disso, o teste fornece dados a respeito da
mobilidade da articulao subtalar. O paciente,
estando em apoio bipodlico, solicitado a colocarse nas pontas dos ps (apoiado sobre as cabeas
dos metatarsos), enquanto se observam as faces
medial e posterior do tornozelo e do p. O resultado
esperado para a manobra consiste em se obter a
elevao suave e simtrica dos calcanhares,
acompanhada de varizao progressiva do retrop
medida que aumenta sua elevao em relao ao
solo. Quando h bloqueio da movimentao da
articulao subtalar, no ocorre a varizao normal
do retrop (Fig. 13.25).
O teste pode ser potencializado ao ser realizado em
apoio monopodlico, enquanto o membro
contralateral mantido fletido a 90. Sob essas
condies, pode ficar mais evidente a incapacidade
funcional do trceps sural ou do tendo tibial
posterior, alm de doenas neuromusculares que

estejam determinando algum grau de fraqueza ou

atrofia muscular.
Teste de Jack (hiperextenso passiva do
hlux)
utilizado para determinar a liberdade de movimentos
da articulao subtalar, a integridade do tendo
flexor longo do hlux e a sincronizao autnoma
(reflexa) entre as musculaturas intrnseca e
extrnseca do p. O teste realizado com o paciente
em ortostase bipo-dlica. O examinador provoca,
com um de seus polegares, a extenso passiva da
articulao metatarsofalngica do hlux, ao mesmo
tempo que observa a varizao do retrop, o
surgimento ou acentuao da abbada do p e a
rotao externa da perna. Considera-se como
positivo o teste em que foram observados esses
fenmenos, indicando bom prognstico no
tratamento conservador dos ps planos valgos
flcidos da infncia. Sua negatividade exige
prosseguimento e aprofundamento da pesquisa
etiolgica, j que pode estar indicando doenas
articulares, tendneas ou neuromusculares (Fig.
13.26).
Teste da rotao externa passiva da perna
til na determinao da liberdade de movimento
da articulao subtalar e na integrao desta com as
demais articulaes do p, especialmente a
mediotrsica e a tarsometatrsica. Com o paciente
em posio ortosttica e apoio bipodlico, o
examinador segura a poro mdia da perna a ser
examinada e promove a rotao externa do
conjunto. A pina bima-leolar determina a rotao
do talo que se desloca sobre o calcneo promovendo
sua varizao. A ao desses movimentos sobre a
mediotrsica e a tarsometatrsica determina o
surgimento ou a acentuao da abbada plantar do
p, indicando o perfeito funcionamento de todas as
estruturas envolvidas.
Teste dos blocos de Coleman
utilizado para a avaliao e o diagnstico diferencial
dos ps cavos varos flexveis. O teste conta com trs
tempos, nos quais os blocos de madeira so
orientados de forma a produzir a descarga do peso
corporal sobre as regies predeterminadas e
escolhidas - o examinador deve procurar observar a
orientao do retrop nas diversas situaes do
teste, pois o aparecimento do valgismo fisiolgico do
retrop que determina a positividade do teste e
estabelece a participao das estruturas na gnese
do p cavo varo (Fig. 13.28).
No primeiro arranjo (Fig. 13.28-1), o p colocado
apoiado sobre apenas um bloco de madeira, de
forma que o primeiro raio e o hlux permaneam
fora do contato. Se houver normalizao do retrop
- aparecimento do valgismo fisiolgico -, podemos
diagnosticar que o causador da deformidade o
primeiro raio que se encontra em situao de
eqinismo exagerado. Se, ao realizar essa primeira
fase do teste, permanecer o varismo do retrop,
podemos atribu-lo a deformidades do antep como
um todo ou ao retrop.
No segundo tempo do teste, o paciente convidado
a apoiar apenas o calcanhar no bloco de madeira
(Fig. 13.28-2). Todo o antep no recebe carga do
peso corporal (para isso, podem ser necessrios dois
blocos de madeira sobrepostos). Se> durante essa
fase do teste, houver normalizao do valgismo do
retrop, diagnosticamos o envolvimento do antep
como um todo na gnese da deformidade. O antep
est em posio equina e pronada em relao ao
restante do p. Quando permanece o varismo nesse
tempo da prova, podemos considerar que a gnese
da deformidade decorre de doena no retrop.
No terceiro arranjo do teste de Coleman, combinamse os dois arranjos anteriores o retrop
colocado em nvel superior ao antep e o primeiro
raio excludo da carga do peso corporal (Fig.
13.28-3). Quando, nesse tempo do teste, observa-se
a valgizao normal do retrop, podemos afastar o
retrop como sendo responsvel pela deformidade.
Ao contrrio, se permanecer a existncia de varismo
do retrop, podemos considerar que a deformidade
em varismo do retrop deve-se combinao de
deformidades localizadas no antep e no retrop e
ambas so igualmente importantes na gnese da
deformidade, devendo ser tratadas concomitantemente.

Sinal dos "muitos dedos" ("too many toes")

indica presena de deformidade em abduo do
antep com relao aos demais segmentos. Esse
sinal frequentemente se relaciona com a pronao
do retrop em virtude da insuficincia do tendo do
msculo tibial posterior no p plano adquirido do
adulto. Quando se observam por trs o tornozelo e o
p de indivduos normais, aparece lateralmente a
imagem de apenas um artelho. Na eventualidade de
existir abduo exagerada do antep, surgem mais
dedos lateralmente (Fig. 13.29). O numeral que
indica o artelho visvel mais medialmente define a
intensidade da abduo do antep, sendo til no
seguimento de casos ao longo do tempo e na
comparao de casos entre si.
Prova da redutibilidade do valgismo do hlux
(prova de McBride).
utilizada na determinao do grau de retrao dos
tecidos moles laterais na deformidade do hlux
valgo. Participam desse fenmeno os ligamentos e a
cpsula lateral da metatarsofalngica do primeiro
raio, alm da musculatura adutora do hlux
representada principalmente por seu tendo
conjunto que se insere na face lateral da base da
falange proximal do hlux. Com o paciente em
posio ortosttica bipodlica, o examinador aplica
fora varizante na borda lateral do hlux anotando o
grau de redutibilidade da deformidade em valgo do
grande dedo (Fig. 13.30). Considera-se como normal
(sem contraturas ou retraes) quando o hlux se
alinha com o eixo do metatarso (o que corresponde
a um pequeno grau de varismo do hlux em relao
ao p). Quando esse limite no atingido, admite-se
como necessria a liberao das estruturas laterais
quando do tratamento cirrgico do hlux valgo.
Peste da hipermobilidade do primeiro raio - utilizado
para avaliar o grau de novimentao da primeira
articulao tarsometatrsica nas sndromes de insufi;incia do primeiro raio e no hlux valgo juvenil.
Pode ser realizado de duas for-nas distintas. Na
primeira, o examinador fixa com uma das mos os
quatro raios aterais (do II ao V), enquanto o polegar
e o indicador da outra mo apreendem a :abea do
primeiro metatarso. Mantendo os raios laterais fixos,
aplicam-se foras los sentidos plantar e dorsal, a fim
de mobilizar o primeiro raio (flexo e extenso).
O resultado da prova realizada dessa maneira
grafado em milmetros de deslocamentos dorsal e
plantar (Fig. 13.31). Na outra maneira de se graduar
a mobilidade do primeiro raio do p, o examinador
fixa o retro e mediops com uma das mos que se
encontra apoiada na face medial do p a ser
examinado. Dessa forma, o polegar e o indicador
podem fixar a cunha medial de maneira efetiva. Com
o polegar e o indicador da mo oposta, o
examinador segura a cabea do primeiro metatarso
aplicando, ainda dessa vez, foras capazes de
deslocar o primeiro raio dorsal e plantarmente (Fig.
13.31B). O grau de deslocamento do primeiro raio
mensurado com gonimetro colocado sobre a face
medial do p e cujo centro coincida com a
articulao tarsometatrsica do primeiro raio.
Considera-se como normal a excurso total (flexoextenso) do primeiro raio at o limite de 30. Valores superiores a 30 indicam hipermobilidade do
raio capaz de influir decisivamente no prognstico
das deformidades.
Teste da compresso ltero-lateral do antep
(Mulder)
usado na deteco de processos inflamatrios e
neoplsicos expansivos dos espaos
intermetatarsais. Aplica-se fora de compresso nas
cabeas do I e V metatarsos no sentido de
aproxim-las entre si causando reduo substancial
dos espaos intermetatarsais. A manobra pode ser
potencializada exercendo-se presso plantar com o
polegar de uma das mos na regio metatrsica que
nos desperta mais interesse, ao mesmo tempo que a
outra mo realiza a compresso ltero-lateral (Fig.
13.32).
Na eventualidade de existncia de processos
inflamatrios, surge dor na regio inflamada
acompanhada ou no de parestesias na regio de
inervao dos ramos digitais comprometidos. No
quadro de neuroma de Morton, a prova costuma ser
francamente positiva, acompanhando-se de estalido
caracterstico (clique) e ressalto doloroso resultante
da movimentao brusca do neuroma no espao
entre as cabeas metatrsicas, o que produz dor em

choque irradiada para os dedos correspondentes aos

ramos neurais acometidos - sinal de Mulder.
Teste da gaveta metatarsofalngica.
til na determinao de quadros de instabilidade de
origem traumtica ou inflamatria dessas
articulaes. O examinador fixa com os polegares e
os indicadores em forma de pina o colo do
metatarso e a falange proximal do raio a ser
examinado. Com movimentos suaves, tenta deslocar
nos sentidos dorsal e plantar a falange sobre a
cabea metatrsica. Quando h insuficincia das
estruturas capsuloligamentares (frouxido ou
rotura), a excurso observada ampla o bastante
para diferenci-la das articulaes normais com as
quais comparada (Fig. 13,33).
Durante a mesma prova e com a mesma delicadeza,
podem ser testadas a estabilidade lateral (aduo e
abduo - leso dos ligamentos colaterais) e a hiperextenso {leso da cpsula plantar), sempre de
forma comparativa com as articulaes adjacentes e
com as contralaterais.
Teste da redutibilidade das garras (e martelo)
dos artelhos (teste de Kelikian-Ducroquet)
utilizado para testar a existncia de retraes e
contraturas capsuloligamentares e tendneas das
articulaes metatar-sofalngicas e interfalngicas
dos dedos dos ps quando da existncia de deformidades em martelo ou garra. Aplica-se presso com
os polegares na regio central do antep (bola do
p), no sentido de acentuar ou produzir o
arqueamento transverso dessa regio. Na vigncia
de contraturas e retraes dos tecidos mencionados,
as deformidades dos dedos no se alteram quando
da realizao da manobra, sendo consideradas como
rgidas ou estruturadas. Nas deformidades flexveis
ou funcionais, a manobra produz a correo do
posicionamento dos dedos indicando ttica
diferenciada no tratamento das deformidades.
Teste do msculo trceps sural.
o msculo trceps sural, principal flexor do tornozelo,
facilmente testado, solicitando-se ao paciente que
fique na ponta dos ps. A prova pode ser
potencializada ao solicitarmos ao paciente que
permanea na ponta de apenas um dos ps.
Teste do msculo tibial anterior.
fixando-se a perna com uma das mos e com a
outra a poro anterior do p, solicita-se ao paciente
que realize dorsiflexo do tornozelo (Fig. 13.36). O
tibial anterior o mais importante extensor do
tornozelo, mas auxiliado pelo extensor do hlux e
pelo extensor comum dos dedos. Devemos,
enquanto fazemos a prova de avaliao do tibial
anterior, constatar sua presena por meio da
impresso que seu tendo imprime sob a pele
durante o esforo. Sua atuao tambm pode ser
avaliada durante a manobra da inverso e aduo
contra a resistncia utilizada para testar o msculo
tibial posterior.
Teste do msculo tibial posterior.
realizado mantendo-se fixa a extremidade inferior da
perna ao mesmo tempo que o paciente tenta realizar
inverso e aduo do p contra a resistncia
oferecida pelo examinador. Ambos os inversores do
p -os msculos tibiais anterior e posterior - so
testados nessa manobra. No possvel isolar a
ao de cada um dos msculos nessa manobra.
Teste dos msculos fibulares curto e longo.
realizado estabilizando-se a perna com uma das
mos e solicitando ao paciente que faa abduo e
everso do p ao mesmo tempo que se aplica
resistncia contra esses movimentos (Fig. 13.38).
Ambos os fibulares realizam a everso do p, porm
a ao especfica do fibular longo pode ser sentida
ao constatarmos o abaixamento do primeiro raio
metatrsico durante a realizao dessa manobra.
So observaes difceis de quantificar, mas o
examinador experiente consegue perceber a ao de
cada msculo e, embora sem poder isol-las
completamente, avaliar sua efetividade.
Teste do msculo extensor longo do hlux.
realizado ao solicitar ao paciente que faa a
extenso do grande dedo, enquanto o examinador
procura mante-lo imvel a partir de sua extremidade
distai. Esse tendo, quando acionado contra a
resistncia, determina o aparecimento de silhueta

bastante visvel na regio dorsal do p. Na regio do

tornozelo, o tendo torna-se menos saliente por ter
sido envolvido pelo retinculo dos extensores, porm
constitui importante marco anatmico utilizado, em
conjunto, com o tendo do msculo tibial anterior,
como referncia para inmeros procedimentos
relativos articulao do tornozelo. A ao do
extensor longo do hlux faz-se sentir principalmente
sobre a articulao inter-falngica, razo pela qual
devemos tomar o cuidado de circunscrever, a essa
articulao, a resistncia para a realizao da prova
(Fig. 13.39).
Teste do msculo flexor longo do hlux.
o paciente solicitado para realizar a flexo da
articulao interfalngica do hlux ao mesmo tempo
que o examinador aplica resistncia contra esse
movimento na polpa digital (Fig. 13.40). A ao do
msculo flexor longo do hlux faz-se principalmente
sobre a falange distai do hlux. Sua avaliao exige
o correto posicionamento do examinador e das
foras de resistncia sob risco de no ser obtida a
avaliao pretendida.
Teste do msculo flexor curto do hlux.
com o p mantido em flexo plantar e estabilizado
pelo calcanhar, o paciente solicitado a realizar
flexo da articulao metatarsofalngica do hlux ao
mesmo tempo que o examinador aplica resistncia
contra esse movimento na regio plantar da falange
proximal do hlux (Fig. 13.41). Ainda dessa vez
muito importante o correto posicionamento e a
aplicao de foras, a fim de se extrair do teste as
informaes corretas.
Teste do msculo extensor longo dos dedos.
ao mesmo tempo que o paciente solicitado a
realizar a extenso das articulaes interfalngicas
distais dos quatro pequenos dedos laterais (U ao V),
o examinador aplica fora contrria a esse movimento na face dorsal das extremidades dos
pequenos artelhos - regio das falanges distais (Fig.
13.42).
Teste do msculo extensor curto dos dedos
mantendo-se estveis as interfalngicas dos
pequenos dedos e o tornozelo, solicita-se ao
paciente que realize a extenso da articulao
metatarsofalngica dos quatro dedos laterais (Fig.
13.43).
Teste do msculo flexor longo dos dedos
mantendo, com uma das mos, estabilizadas as
metatarsofalngicas dos quatro artelhos laterais, o
examinador aplica fora extensora nas polpas desses
mesmos dedos solicitando ao paciente que realize
flexo de suas articulaes interfalngicas (Fig.
13.44).
Teste dos msculos lumbricais
o examinador estabiliza as cabeas dos metatarsos
laterais (II ao V) por sua face plantar, enquanto o
paciente solicitado a fletir as articulaes
metatarsofalngicas dos mesmos raios. Durante a
manobra, os lumbricais, agindo normalmente,
promovem a extenso das articulaes
interfalngicas (Fig. 13.45).
Teste dos msculos intersseos.
aps a estabilizao das articulaes metatarsofalngicas, solicita-se ao paciente que realize a
extenso das articulaes interfalngicas contra a
resistncia (Fig. 13.46). Por no ser comum a
habilidade de abduo e aduo dos artelhos, a
solicitao desse movimento para a avaliao dos
msuclos intersseos nos ps perde importncia
clnica, diferentemente do exame das mos.
Testes para o tendo calcneo:
Teste de Thompson: ver acima
Teste da flexo do joelho: pc em DV, flexionamse os joelhos 90o. O lado afetado permanece em
posio neutra ou flexo dorsal.
Teste da agulha: introduz uma agulha hipodrmica
medial linha mdia, 10 cm proximais insero do
tendo. O tornozelo mobilizado em flexo dorsal, o
que provocaria (no tendo ntegro) o desvio distal da
agulha.

Teste do esfigmomanmetro. pc em DV, fixa-se

o manguito na parte mdia dapanturrilha. Infla-se
at 100mmHg com o p em flexo plantar. O p
ento dorsofletido. Se o tendo estiver ntegro, a
presso ir aumentar (com a flexo do p) at
140mmHg. Se estiver rompido, permanecer em
100mmHg.

Schmid

DEM
Displasia diastrfica
Displasia
Cleidocraniana

CONCEITOS PARA OS
DISTRBIOS DE
MORFOGNESE
(manual SBOT)
Deformidade: anormalidades na forma, no
contorno ou na posio das partes corporais
causadas por moldagem mecnica.
Ocorre desde a 20a. semana (5o. mes) intrauterina at durante o crescimento.
Podem ser causadas de foras extrnsecas
(compresso uterina, oligoidramnia, posio plvica
intra-uterina) foras intrnsecas (hipomobilidade
fetal) ou ambas as foras.
Em geral os recm-nascidos tem crescimento
ps-natal normal ou acelerado.
Dentre as causas ps-natais esto:
mielomeningocele e paralisia cerebral (extrnsecas),
raquitismo, osteomielite, leso traumtica ou
congnita da fise (intrnsecas).
Displasia: um distrbio que ocorre com a
organizao das clulas e tecidos, acarretando
diferenciao tecidual anormal.
Malformao: defeito morfolgico de um rgo
que ocorre quando a organognese interrompida.
Em geral tem origem gentica e ocorrem nos 3
primeiros meses da gravidez.
No regridem espontaneamente e exigem
tratamento por vezes cirrgico.

SNDROMES DE
IMPORTNCIA
ORTOPDICA
Os defeitos do nascimento ou anormalidades
congnitas ocorrem em cerca de 6% dos nascidos
vivos. 20% das mortes de crianas so decorrentes
de anomalias congnitas. Aproximadamente 3% dos
recm-nascidos possuem significativas
anormalidades estruturais. Aproximadamente 5060% dos defeitos ao nascimento so desconhecidos.
NANISMOS: por definio, displasia se refere
desenvolvimento anormal. Displasias sseas so
tipicamente causa encurtamento dos ossos
envolvidos afetando pores especficas do osso em
crescimento.
Nanismo proporcional implica em
decrescimento simtrico do tronco e dos membros.
Nanismo desproporcional so subdivididos
em:
variantes do tronco
variantes do membro
o
rizomlico: proximal
o
mesomlico: medial
o
acromlico: distal
As principais sndromes de nanismo so:
Acondroplasia
Pseudoacondroplasia
Displasia
espondiloepifisria
Sd. Kniest
Jansen

Mo tridente, cifose lombar

Fcies normal,
instabilidade cervical
Fragmento epifisrio com
envolvimento da coluna
Descolamento de retina e
osso ossos deformados
Hipercalcemia e expanses
metafisrias

Coxa vara com

envolvimento do femur
proximal
Envolvimento do quadril
bilateral
Cifoescoliose e orelhas em
couve-flor
Aplasia da clavcula e coxa
vara

Locais de acometimento que levam s

displasias:
Patologia
Displasia
espondiloepifisria

Displasia
Hipoplasia

DEM (displasia
epifisria
mltipla)
Acondroplasia

Hipo

Hipercondroplasia
Disostose
metafisria
Encondromatose
Hipofosfatemia
Exostose familiar
Osteopetrose
Displasia
craniometafisria
Osteogenese
imperfecta
Displasia diafisria
progressiva
Osteoporose
Hiperfosfatemia

Hiper
Hipo

Hipo

Hiper
Hipo
Hiper
Hipo
Hipo
Hipo

Localizao
Placa de
crescimento
epifisrio
Centro de
ossificao
epifisrio
Zona
proliferativa

Zona
hipertrfica

Metfise

Hiper

Peristeo
cortical

Hipo
Hiper

Endsteo

ACONDROPLASIA:
a condrodisplasia mais comum, ocorrendo
em 1:15.000.
Autossmico dominante, nanismo
desproporcional de membros curtos, sendo 90% dos
casos mutao recente. Estatura mdia, em homens
131cm e mulheres 124.
um defeito quantitativo (no qualitativo) da
zona proliferativa da cartilagem.
A clnica inclue tronco normal, cifose
toracolombar (porm melhora com ambulao),
lordose excessiva, membros curtos (rizomlicos),
ponte nasal baixa com fronte proeminente,
estreitamento do canal medular, corpos vertebrais
pequenos e cubides. Mo pequena com formato
tridente, devido ao espao entre o 3o e 4 o raios.
Os principais problemas so as deformidades
angulares dos joelhos (geralmente genuvaro), cifose
toracolombar e estenose de canal medular.
Os alongamentos sseos vem sendo
executados cadas vez mais, aps a introduo do
mtodo de Ilizarov.
A estenose de canal um dos problemas
mais graves, e aparece geralmente no adulto. Os
sinais clnicos so de claudicao neurognica e o
tratamento cirrgico feito atravs de laminectomia
descompressiva.
PSEUDO-ACONDROPLASIA:
De herana autossmica dominante, com
prevalncia de 4:1.000.000 uma das displasia
esquelticas mais comuns.
A estatura do adulto varia entre 82-130cm. O
padro de encurtamento rizomlico dos membros
semelhante ao da acondroplasia, porm no
observa-se mo em tridente e a displasia dos
quadris freqente, proporcionando marcha
claudicante.
Os membros so proporcionalmente pequenos
e as articulaes hipermveis. Os ossos longos so
encurtados, com metfises alargadas, epfises
pequenas e irregulares (especialmente cabea do
fmur).
Metade tem aplasia ou hipoplasia do odontide
podem haver instabilidade da coluna cervical.
As deformidades angulares dos MMII
freqentemente necessitam correo, porm a
recidiva comum.
DISPLASIA EPIFISRIA MLTIPLA (DEM):
Nanismo dos membros, desproporcional, que
no se manifesta at 5-14 anos.

Faz DD com displasia espondiloepifisria e com

Legg-Perthes bilateral. Na DEM as alteraes da
cabea femoral so bilaterais e as epfises so muito
semelhantes ao Raio-X.
A herana autossmica dominante, com
baixa estatura discreta a moderada (adulto entre
145-170cm).
As epfises so pequenas, moteadas, com
aspecto irregular e com ossificao retardada.
Podem desenvolver osteoartrose precocemente
devido perda da cartilagem articular,
especilamente nas grandes articulaes como
quadris e joelhos. Os metacarpos e as falanges
esto encurtados. As patelas com freqencia se
deslocam lateralmente.
O tratamento ortopdico deve ser realizado
com osteotomias quando os desvios do eixo de
carga dos MMII for grande. A osteoartrose precoce
pode ser tratada com artroplastias.
DESORDENS CROMOSSMICAS:
SD. DOWN (trissomia do 21):
Apresenta como caractersitcas gerais
hipotonia, fcies plana, fissuras palpebrais oblquas e
pavilhes auriculares pequenos
Tem incidncia de 1:660, sendo o padro mais
comum de malformao humana.
Como resultado de hiperflexibilidade articular,
ocorre instabilidade da patela, do quadril e da coluna
cervical. As articulaes acometidas comeam a
deslocar e necessitam de correo. O
comprometimento mais grave o da coluna cervical,
pois a instabilidade pode levar leso medular.
SD. TURNER (sd. XO):
o nanismo de origem sexual. Ocorre baixa
estatura, infantilismo sexual, pescoo alado e cbito
valgo.
A maioria morre prematuramente. Ocorre em
1:2.000 recm-nascidos do sexo feminino.
A luxao congnita do quadril rara e evolui
favoralmente com tto convencional.
Alm destes sinais, podem apresentar
linfedema congnito nos dedos das mos e ps,
anomalias do joelho (como a exostose tibial medial),
encurtamento do quarto metacarpo e metatarso e
displasia ssea com padro trabecular grosseiro
(mais evidente nas metfises dos ossos longos).
SD. PRADER-WILLI:
Ocorre por depleo parcial do cromossoma 15
(parte perdida do pai).
Prevalncia de 1:15.000. Caracteriza-se por
hipotonia, obesidade, mo e ps pequenos, baixa
estatura (mdia de 1,55 homens e 1,47 mulheres).
Pode haver escoliose e osteoporose.
O tto ortopdico de suporte sendo contraindicados alongamentos. Pode ser necessria
correo de joelhos valgos e luxao do quadril.
SD. KABUKI:
Tem este nome devido semelhana com a
maquilagem dos atores do Kabuki.
H deficincia de crescimento, QI mdio de 62,
fcies caractersticas, malformaes cardacas, fenda
palatina e anormalidades dentrias.
Podem ter encurtamento do 4o e 5o
quirodctilos, falanges mdias curtas, anomalias das
costelas, luxao de quadril e escoliose.
Casos ocorrem esporadicamente em famlias
normais.
SD. WILLIAMS-BEUREN:
Fcies caractersticas, cardiopatia congnita,
atraso de desenvolvimento neuropsicomotor,
deficincia mental leve a moderada, dficit de
crescimento, anormalidades oculares e renais.
Hipermobilidade articular em 90% dos
pacientes durante a lactncia. Contraturas
articulares, especialmente dos MMII ocorrem em
50% das crianas e 90% dos adultos.
Fisioterapia pode auxiliar na melhora das
contraturas se iniciada precocemente.
Dficit de prono-supinao se ocorrer (10%
dos casos) no melhora com fisioterapia ou tto
cirrgico.
Tambm pode ocorrer escoliose, cifose,
lordose, hlux valgo e unhas hipoplsicas.
DISTRBIOS HEMATOPOITICOS:
DOENA DE GAUCHER:

DOENA DE NIEMANN-PICK:
ANEMIA FALCIFORME:
TALASSEMIA:
HEMOFILIA:
LEUCEMIA:
DISTRBIOS METABLICOS / ARTRITES:
OSTEOGENESE IMPERFECTA: Ver captulo parte
OSTEOPETROSE:
Os ossos so densos, espessos porm frgeis.
Existe uma reabsoro deficiente do osso imaturo e
a compresso da medula ssea leva pancitopenia.
A compresso dos formaes cranianos, leva
paralisia dos nervos cranianos (com surdez,
cegueira). Fraturas so comuns.
O clcio srico pode estar baixo e o fsforo
aumentado. A FA est aumentada. Ocorre
hepatoesplenomegalia e retardo mental.
A sobrevida dos pacientes de 30% at os 6
anos e o bito geralmente ocorre por anemia,
sangramento e infeces graves.
SD. MARFAN:
Distrbio do tecido conjuntivo de herana
autossmica dominante.
Ocorre tendncia a estatura elevada, com
membros longos e finos, panculo adiposo escasso e
hipotonia muscular. Aracnodactilia, ps planos e
escoliose geralemtne presentes.
Pectus escavato ou carinato. No sistema
cardiovascular, h dilatao da aorta e prolapso da
vlvul amitral.
A idade mdia de sobrevida de 43 anos para
homens e 46 anos para mulheres. A inteligncia
normal.
SD. EHLERS-DANLOS:
Herana autossmica dominante com grande
variabilidade de expresso.
As principais caractersticas so:
hiperextensibilidade articular e da pele, m
cicatrizao, maxilar estreito, tendncia luxao do
quadril, ombro e do joelho e ps planos. Pode haver
artralgias e escoliose.
HOMOCISTINRIA:
ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL:
OSTEOPOROSE IDIOPTICA JUVENIL:
ESPONDILITE ANQUILOSANTE:
SNDROMES DE SOBRECRESCIMENTO:
SD. KLIPPEL-TRNAUNAY-WEBER:
Etiologia desconhecida e ocorrncia espordica.
H hipertrofia de membro congnita ou que se
desenvolve na primeira infncia. Geralmente apenas
um membro acometido (75% dos casos uma
perna envolvida).
As leses vasculares incluem: hemangiomas
capilares e cavernosos, flebectasias e varicosidades.
Fstula arteriovenosa nem sempre presente.
O tto vascular inclui a correo da fstula,
tratamento cirrgico das varicosidades e
embolizao.
O tto ortopdico visa a equalizao dos MMII,
principalemente atravs de epifisiodeses na idade
adequada.
SD. PROTEUS:
Vem do grego Proteus (polimorfo).
Tem fentipo varivel. A etiologia
desconhecida e os casos so espordicos em famlias
normais.
O crescimento exagerado pode envolver todo o
corpo ou apenas um membro, um dedo ou
combinao destas.
Podem ocorrer vrias alteraes esquelticas:
hemi-hipertrofia, defeitos de angulao dos joelhos,
escoliose, cifose, luxao do quadril, hlux valgo,
clinodactilia, vrtebras displsicas costelas e
escpulas grosseiras.
O ortopedistas deve tratar os eventsia desvios
do eixo mecnico dos MMII, bem como as dismetrias
ou gigantismo se presentes.

OUTRAS SNDROMES:
NEUROFIBROMATOSE:
Afeta 1:3.500 indivduos. autossmica
dominante com alta penetrncia, mas com grande
variabilidade.
As alteraes incluem manchas caf-com-leite,
neurofibromas mltiplos, escoliose, pseudo-artrose
congnita de tbia, espinha bfida, ausncia de patela
e luxao do rdio e da ulna.
SD. MAFUCCI:
Etiologia desconhecida, ocorrncia espordica.
Ocorre discondroplasia e mltiplos
hamengiomas cutneos. Comeam entre o perodo
neonaltal e a adolescncia. Arqueamento precoce
varivel dos ossos longos, com crescimento
retardado e assimtrico. Encondromas sobretudo
nas mos, ps e ossos tubulares longos.
Os distrbios podem ser brandos, porm se
graves podem necessitar mltiplos procedimentos
cirrgicos ou at amputao.
O risco de transformao em condrossarcoma
de 15%.
SD. DA OSTEOCONDROMATOSE:
De etiologia desconhecida, geralmente
espordica, raramente envolve mais de um membro
da famlia.
As anormalidades esquelticas correspondem a
massas arredondadas de cartilagem hialina que
acarretam radiotransparncias nas metfises,
posteriormente nas difises e, algumas vezes nas
epfises. Geralmente so bilaterais, mas assimtricas
e com crescimento limitado dos ossos afetados.
Existe um risco baixo de desenvolvimento de
condrossarcoma.

DOENAS METABLICAS
E DO OSSO
(manual SBOT)

As causas mais comuns nas crianas incluem

os diversos tipos de raquitismo, doenas genticas
(pseudo-hipoparatiroidismo, hipofosfatasia,
hiperfosfatasia), anormalidades no metabolismo das
vitaminas A, D e C e desordens de origem iatrognica
(osteopenia induz da por corticides, raquitismo por
anticonvulsivantes) etc. O entendimento do
metabolismo sseo bsico das doenas mais comuns
fundamental para o ortopedista que trata de
crianas com estas anormalidades.
RAQUITISMO:
Definio:
Nesta doena do esqueleto em crescimento, por
anormalidades no metabolismo do clcio e do fsforo,
a mineralizao da matriz ssea inadequada. No
adulto, este processo denominado osteomalcia. O
raquitismo nutricional mais comum em regies de
pobreza extrema. Os suplementos de clcio em
alimentos industrializados tm diminudo a incidncia de
raquitismo modernamente, entretanto, ele deve
continuar na lista do diagnstico diferencial de crianas
com desvios do alinhamento dos membros inferiores,
fraturas de repetio, distrbios de marcha
inadequado ganho pndero-estatural.
Patognese:
A maior parte do clcio do organismo est
armazenada nos ossos, sob a forma de cris
tais de hidroxiapatita, e funciona como um reservatrio
intercambivei de clcio e fsforo, muitas vezes s
expensas da integridade ssea, em situaes de
desequilbrio destes ons no meio extracelular.
As aes do paratormnio, hormnio da
glndula paratiride e da vitamina D esto
intimamente ligadas ao metabolismo dinmico do
clcio e do fsforo no organismo.
Os nveis de paratormnio circulantes aumentam
sempre que a concentrao do clcio srico diminui e
basicamente atuam aumentando a reabsoro de
clcio, ao nvel intestinal e nos tbulos renais, alm de
promover a lise dos cristais de hidroxiapatita para
liberao de clcio. Ele tambm acelera a ao
reabsortiva dos osteoclastos.

A vitamina D, transformada em vrios

metablitos ativos, tambm responsvel pela
absoro de clcio a nvel intestinal.
A vitamina D2 (calciferol) oferecida ao organismo
atravs da dieta, sob a forma de ergosterol (peixes,
ovos, laticnios) e pela produo heptica de um
hidroxilado da vitamina D3 (7-deidrocolesterol). Ambas
so armazenadas na pele, onde sofrem converso a
formas ativas, por ao dos raios ultravioleta do Sol.
Uma vez ativadas, so transportadas ao fgado, onde
so convertidas a 25-hidroxivitamina D, um metablito
muito potente. Este ltimo ainda convertido ao nvel
renal em l ,25-diidroxivitamina D, chamado calcitriol,
que o maior responsvel pelo transporte de clcio
e fosfato atravs das membranas celulares, ou
24,25-diidroxivitamina D (que atua de forma limitada
no intestino, rim e osso). O equilbrio entre as
concentraes de formas mais ou menos ativas da
vitamina D est relacionado aos nveis sanguneos
de clcio e paratormnio. Doenas renais,
glomerulares e tubulares interferem negativamente
nesta fase do metabolismo, pois o acmulo de
fosfates no citoplasma faz com que a sntese deste
tipo de vitamina D seja diminuda.
Quando ocorrem estados de deficincia da 1,25
diidroxicolecalciferol, como nas deficincias
nutricionais, no ocorre absoro adequada de clcio
pelo intestino delgado, com resultante hipocalcemia,
que leva estimulao da paratiride no sentido de
manter a calcemia s custas da baixa da reabsoro
de fsforo pelo rim. Os baixos nveis de clcio e
fsforo levam falha na mineralizao da matriz
ssea e na calcificao da cartilagem e tecidos
osteides, com consequente alterao do processo
de crescimento epifisrio, em um quadro conhecido
como raquitismo. Osteodistrofia renal a
denominao para o raquitismo decorrente de
insuficincia renal crnica.
Etiologia:
O raquitismo nutricional inclui o causado por
deficincia da vitamina D e por carncia de clcio ou
fosfato na ingesta. Estes tipos so raros atualmente,
mas podem ser encontrados em crianas prematuras
ou sujeitas a dietas atpicas ou contendo quelantes
de fosfato, ou ainda que no tenham exposio
adequada ao Sol.
Causas gastrointestinais de raquitismo incluem
problemas hepticos e do intestino delgado. Quadros
de hepatopatia diminuem a formao de 25
hidroxivitamina D. A ictercia obstrutiva e
anormalidades na produo de sais biliares
interferem na emulsificao das gorduras, como a
vitamina D, diminuindo a sua absoro. Nas
enteropatias onde h dano parede do intestino,
existe m absoro do clcio e da vitamina D. o
caso das sndromes de m absoro, colite
ulcerativa, doena de Crohn, enteropatia sensvel ao
glten, sarcoidose e tuberculose.
O raquitismo resistente vitamina D pode ser
gentico ou adquirido e pode ser de quatro tipos:
Diabete fosfato: por defeitos dos tbulos
renais, existe falha na reabsoro de
fosfato, que gera hiperfosfatria e
hipofosfatemia. Esta diminuio do
fosfato a responsvel pelas alteraes
de mineralizao do esqueleto. Existem
tambm defeitos na reabsoro de
glicose e amino-cidos, alm da
diminuio da produo de vitamina D,
em alguns casos. Estes pacientes apresentam nveis normais de clcio,
paratormnio e 25-diidroxivitamina D.
Por causa disso, o tratamento deste tipo
de raquitismo a administrao de
fosfates e no de vitamina D.
Falha na sntese de 1,25-diidroxivitamina
D: neste grupo de pacientes no h
converso da 25-hidroxivitamina D a l
,25 diidroxivitamina D, cujos nveis
sricos encontram-se abaixo do normal.
O tratamento reside na administrao
desta ltima.
Insensibilidade a 1,25-diidroxivitamina D
nos rgos-alvo: ocorre
predominantemente nas clulas do
intestino delgado, impedindo a
reabsoro adequada de clcio. Os
pacientes mostram o quadro laboratorial
clssico de raquitismo, exceto pelos
nveis normais de 25-hidroxivitamina D e
1,25 diidroxivitamina D. O tratamento

destes pacientes difcil e pode contar

com administraes macias de clcio ou
de 1,25 diidroxivitamina D.
Acidose tubular renal: por defeitos
genticos ou adquiridos, ocorre falha no
metabolismo do bicarbonato e outras
bases, como o sdio e o clcio, gerando
quadro de acidose hiperclormi-ca,
hiponatrmica e hipocalmica, sendo a
urina alcalina. Pode haver tambm
alterao da reabsoro de fosfato. O
clcio pode depositar-se no rim, levando
insuficincia renal. Nestes pacientes o
tratamento basicamente reside na
correo da anormalidade metablica
atravs da alcalinizao.
Outras causas de raquitismo incluem tumores

benignos de partes moles, displasias fibrosas e

neurofi-bromatose, provavelmente decorrentes da

produo de um fator antivitamina D ou de um

agente fosfatrico. O uso de anticonvulsivantes, por
diminurem a produo heptica de 25hidroxivitamina D, pode ser causa de raquitismo.
Diagnstico:
Quadro clnico
Crianas com raquitismo geralmente mostram
baixa estatura para a idade, muito embora o peso
possa ser normal e mostram-se irritveis e apticas,
preferindo a posio sentada por longos perodos. O
incio da marcha pode ser retardado. Elas so mais
propensas a infeces, sendo comuns as
pneumonias. Constipao e diarreia so frequentes.
No exame fsico de crianas jovens possvel
evidenciar caractersticas marcantes. A coluna
vertebral pode mostrar aumento da cifose dorsal e
escoliose. O crnio mostra-se achatado devido ao
aumento das estruturas cartilaginosas das suturas,
com proeminncia dos ossos frontais (bossa). A
dentio pode estar atrasada e mostrar defeitos
do esmalte e cries. No trax frequentemente
evidencia-se o rosrio raqutico (proeminncia das
cartilagens costais), o sulco de Harrison
(indentao das costelas inferiores na insero do
diafragma) e, eventualmente, pectus carinatum. A
musculatura no geral mostra-se enfraquecida,
dando ao abdome o aspecto distendido e podendo
ser responsvel pela marcha caracterstica de
fraqueza gltea (mas tambm deve-se coxa vara
resultante da deformao ssea). Os membros
exibem lassido ligamentar exagerada. Os ossos
longos apresentam encurtamentos e
deformidades, geralmente em varo, devido
carga sobre ossos amolecidos (Fig. 3-1). As
articulaes dos punhos, cotovelos, joelhos e
tornozelos mostram-se alargadas visualmente e
palpao, devido ao alargamento das regies
epifisio-metafisrias que no calcificam (Fig. 3-2).
Podem ocorrer fraturas com maior frequncia,
principalmente fmur, tbia e ossos do antebrao
(fraturas em "galho verde" na zona diafisria) (Fig.
3-3). Os deslizamentos epifisrios so mais
comuns nas crianas com osteodistrofia renal.
Imagenologia:
Radiografia
Osteopenia generalizada a regra, principalmente nas zonas metafisrias. A crtex mostrase afilada e com reas de aumento de reabsoro.
Por causa da diminuio do osso medular, as
trabculas mostram-se finas e irregulares. As placas
epifisrias exibem as alteraes mais caractersticas
do raquitismo, que correspondem zona de
maturao com alargamento e deformao,
tornando-se irregulares. Tambm caractersticas so
as linhas de Looser (ou pseudofraturas de Milkman), que correspondem a locais de depsito
exagerado de osteide e podem ser vistas em cerca
de 20% dos pacientes com raquitismo, sendo mais
comuns na osteodistrofia
renal. Elas so visualizadas como linhas
radiolucentes transversas ao longo eixo dos ossos,
geralmente em seu lado convexo e correspondem a
zonas de enfraquecimento sseo. Devido baixa
resistncia s foras mecnicas surgem as
deformidades em ossos longos, costelas, pelve e
coluna vertebral (Fig. 3-4).
Crianas nascidas antes de 32 semanas de
gestao e menos de 1.500 g de peso apresentam
alto risco para osteopenia da prematuridade, devido
incapacidade para reter clcio no terceiro trimestre
de gestao, onde cerca de 80% da mineralizao

esqueltica ocorre. Alm disso, os estoques de clcio

e fsforo so limitados e as fontes suplementares
so inadequadas nesta faixa etria.
Radiograficamente, existe hipomineralizao
generalizada do esqueleto. Podem existir sinais de
raquitismo e fraturas. Os achados metafisrios
tpicos no costumam aparecer pela falta do apoio
ortosttico. Ao redor dos dois meses de idade, o
alargamento de joelhos e punhos j pode ser
notado.
Cintilografia ssea
Geralmente o raquitismo pode ser
diagnosticado pelo quadro clnico, laboratorial e
achados radi-ogrficos caractersticos. Casos leves,
entretanto, podem apresentar alteraes sutis,
tornando o diagnstico difcil. Nestes casos, a
cintilografia ssea pode ser til e costuma mostrar
um aumento irregular da captao da difise dos
ossos longos, costelas e crnio, que correspondem
em localizao presena das linhas de Looser.
Laboratrio:
O raquitismo por deficincia de vitamina D
mostra nveis de clcio e fsforo abaixo do normal,
fosfatase alcalina e paratormnio elevados e baixos
nveis de l ,25 diidroxivitamina D. Na urina os nveis
de clcio e fosfato esto diminudos.
Diagnstico diferencial:
Placas epifisrias alargadas nas radiografias podem
ser encontradas na disostose metafisria (tipo
Schmid) e na hipofosfatasia.
OSTEODISTROFIA RENAL:
Definio:
o conjunto de anormalidades esquelticas
que se estabelece em pacientes com insuficincia
renal crnica, gerando quadros muito conhecidos
pelo ortopedista, seja pela doena bsica em si,
como osteoporose, osteomielite, gota, distrbios do
metabolismo do clcio e do fsforo, como pelas
complicaes decorrentes do tratamento institudo
(osteoporose pelo uso de corti-cides, necrose
avascular, osteomalacia por dilise, artropatias).
A osteodistrofia renal compreende quatro
entidades: raquitismo (osteomalacia), ostete fibrosa
(hiperparatiroidismo secundrio), osteosclerose e
calcificao ou ossificao patolgicas.
De forma geral, devido ao dano renal, existe
reteno de fosfato e diminuio da produo renal
de l ,25 diidroxivitamina D, levando diminuio da
reabsoro de clcio a nvel intestinal, acarretando
grave hipocalcemia, o que por sua vez leva ao
hiperparatiroidismo secundrio. Clinicamente instalase quadro de raquitismo e ostete fibrosa.
Calcificao e ossificao anormais podem ocorrer
quando houver aumento dos nveis sricos de clcio,
em crneas, conjuntivas, pele, artrias e tecidos
periarticulares.
Quadro clnico:
A criana com osteodistrofia renal apresenta
atraso de crescimento, do desenvolvimento neuromotor e da maturao sexual. Assim como no
raquitismo, h queixas de dores esquelticas e
fraturas ocasionadas por trauma menor. Podem
ocorrer calcificaes periarticulares, causando
limitao da mobilidade e dor. So frequentes o
exagero da lassido ligamentar, o desvio dos
membros inferiores (genuvalgo) e fraqueza
muscular, dificultando a marcha (Fig. 3-5). Pode
haver crescimento excessivo de mandbula e
maxila. O escorregamento da epfise proximal do
fmur mais comum que na populao normal.
Laboratrio:
Poliria, albuminria, inabilidade de concentrao
urinria e acidose metablica podem preceder a
apresentao clnica em mais de um ano. So
caractersticas a hipocalcemia, hiperfosfate-mia e
aumento da fosfatase alcalina. Frequentemente
existe hipoalbuminemia e acidose, alm de aumento
da ureia, creatini-na e cido rico, hipocalciria e
aumento da excreo de clcio nas fezes. Os nveis
sricos da vitamina D so baixos.
Imagenologia:
Radiografia
As alteraes notadas podem ser
indistinguveis daquelas do raquitismo. So
caractersticas da osteodistrofia renal: ausncia da

lmina dura dos dentes, perda do contorno cortical

da extremidade lateral da clavcula, aparncia "sale-pimenta" do crnio e tufos terminais nas
falanges distais. reas de esclerose ssea podem
ser encontradas em vrtebras, aparentando listras,
so caractersticas (coluna de rugger-jersey) (Fig.
3-6). Calcificaes ectpicas periarticulares so
frequentes.
Algumas vezes verdadeiros tumores marrons
podem formar-se em ossos longos e pelve, podendo
levar a fraturas patolgicas e serem erroneamente
diagnosticados como tumores sseos primrios ou
metastticos.
Tratamento:
Na eventualidade do paciente no ter sido
diagnosticado, deve-se proceder a solicitao de
exames laboratoriais (clcio, fsforo, fosfatase
alcalina, creatinina, ureia, dosagem de vitamina D e
paratormnio sricos, clcio e fsforo urinrios) e
radiografias dos joelhos. Eventuais fraturas devem
ser tratadas de forma usual.
As deformidades que requerem ateno
ortopdica geralmente so as dos membros inferiores e incluem genovaro e valgo, antecurvato do
fmur, desvio ntero-lateral da tbia, coxa vara e
protruso acetabular.
Nenhuma interveno ortopdica deve ser
realizada at que a doena de base seja adequadamente tratada, pois s vezes o prprio
restabelecimento do equilbrio metablico pode levar
cura das deformidade ortopdicas, principalmente
nos casos de raquitismo, dependendo do maturidade
esqueltica do paciente.
Conservador:
Geralmente crianas menores de 6 anos, com
deformidades leves de at 15 graus de desvio
tendem a responder positivamente ao tratamento
para controle metablico. Nos casos dos desvios do
alinhamento dos membros inferiores persistirem
aps o tratamento clnico, o uso de rte-se corretiva
pode ser tentado.
Cirrgico:
A cirurgia pode estar indicada para casos de
graves deformidades e refratrios a outras modalidades de tratamento, e geralmente aps os 6 anos
de idade. No planejamento do tipo de fixao a ser
realizada, h que se levar em conta a m qualidade
do osso, o tempo aumentado para a obteno da
consolidao e a tendncia recidiva das
deformidades, principalmente em crianas jovens.
As osteotomias devem levar em considerao o
local do desvio mximo, atravs de radiografias
panormicas em ntero-posterior e lateral (Fig. 3-7).
Na osteodistrofia renal o desvio geralmente em
valgo, j que a patologia costuma instalar-se mais
tarde na vida da criana e, geralmente, custa do
fmur distai. A hemiepifisiodese temporria com
grampos pode ser considerada em casos com
crescimento remanescente adequado, mas existem
relatos de um aumento no nmero de recidivas da
deformidade com esta tcnica.
Osteotomias metafisrias, cupuliformes ou com
a resseco de cunhas, fixadas com placas, hastes
intramedulares ou grampos podem ser realizadas.
Alternativamente, correes progressivas utilizando
fixador externo podem ser indicadas. Aps a
cirurgia, o apoio ortosttico deve ser restabelecido
precocemente, sendo eventualmente necessrio uso
adjuvante de rtese neste perodo.
Grandes deformidades podem ser corrigidas atravs
de uma ou vrias osteotomias, em um mesmo
procedimento. Quando a correo bilateral de fmur
e tbia necessria, deve ser preferencialmente
realizada em dois estgios, idealmente corrigindo
fmur e tbia ipsilaterais de cada vez.
Recorrncias das deformidades aps
correo cirrgica no so infrequentes,
principalmente no raquitismo hipofosfatmico
resistente vitamina D e parecem estar
relacionadas ao perfil clnico do controle
metablico, mais que a idade na cirurgia ou
tcnica cirrgica.
Os casos de escorregamento epifisrio do
fmur proximal, mais comuns na osteodistrofia
renal, tambm devem ser manejados somente aps
o restabelecimento do melhor equilbrio metablico
possvel. Estes escorregamentos podem ocorrer em
pacientes jovens (antes dos 10 anos), o que, pela
modalidade de tratamento com pinagem, tem

potencial para problemas de crescimento do fmur

proximal.
HIPOFOSFATASIA:
Definio:
Esta uma rara doena gentica autossmica
recessiva em que h falha na sntese de fosfata-se
alcalina ao nvel dos ossos, mucosa intestinal,
leuccitos e rins, decorrente de um erro no cdigo
de DNA. A falta desta enzima, necessria
maturao da placa epifisria, leva a deformidades
esquelticas muito parecidas com o raquitismo.
Diagnstico:
Quadro clnico
As alteraes so notadas precocemente na vida,
com falha do desenvolvimento pnde-ro-estatural,
irritabilidade, febre, vmito, constipao, infeces
de repetio e sinais de aumento da presso
intracraniana. Mesmo recm-nascidos podem
demonstrar desvio em varo e encurtamento dos
membros inferiores. A mortalidade alta.
O crnio pode mostrar craniossinostose, m
ossificao e alargamento das suturas. Os dentes
aparecem tardiamente e as cries so comuns.
Os achados em trax e ossos longos lembram o
raquitismo, com alargamento das reas metafisrias, desvios em valgo ou varo dos membros
inferiores, cifose e rosrio raqutico.
Existem formas leves da doena que podem
manifestar-se como fraturas de repetio aps
traumas leves, m consolidao das fraturas e
quadro radiolgico de osteomalacia.
Laboratrio:
So caractersticos a diminuio da fosfatase alcalina
srica, com nveis normais de clcio, vitamina D e
paratormnio e aumento dos nveis sricos e
urinrios de fosfoetanolamina, este ltimo de causa
ainda no determinada.
Imagenologia:
Radiografia
Osteopenia, principalmente em regio metafisria de
ossos longos, as quais mostram caracterstica
deformidade em abbada ou cunha e ilhas de
osteide no-mineralizado (Fig. 3-8). As linhas
epifisrias so alargadas e irregulares. Os ossos
apresentam-se curtos e deformados e fraturas esto
frequentemente presentes.
Tratamento:
No h tratamento clnico especfico para a
hipofosfatasia. Vitamina D em altas doses pode ser
de auxlio. As fraturas.patolgicas costumam ser
de tratamento difcil. A fixao intramedular pode
ser necessria.
HIPERPARATIROIDISMO:
Os casos de hiperparatiroidismo primrio so
raros em crianas e podem ser devidos a ade-nomas
ou hiperplasia da paratiride ou estarem
relacionados ao hipoparatiroidismo materno.
Diagnstico:
Quadro clnico
Devido hipercalcemia, a criana pode
apresentar dores abdominais, constipao, perda de
peso, clculos renais, alm de dores esquelticas
disseminadas e fraturas patolgicas.
Laboratrio:
Classicamente encontram-se hipercalcemia,
hipofosfatemia e aumento da fosfase alcalina.
Alguns casos podem ter estes parmetros normais,
sendo necessria a mensurao do fosfato urinrio e
do paratormnio srico.

HIPOPARATIROIDISMO:
Nesta entidade, o clcio srico baixo
gerando irritabilidade, tetania e parestesias.
Radiologia:
Aumento da densidade de crnio e ossos longos,
calcificao de partes moles e gnglios da base.
Laboratrio:
Hipocalcemia e hiperfosfatemia.
Tratamento:
Reside na administrao de altas doses de vitamina
D.
ESCORBUTO:
A deficincia de vitamina C causa alterao na
funo dos osteoblastos, levando falha na
produo de osteide e osso novo. No h alterao
na funo dos condroblastos ou na produo de
condride, nem tampouco na mineralizao, gerando
um quadro em que a cartilagem calcifica
normalmente, mas no convertida em osso. Ela
acumula-se no lado diafisrio da placa epifisria
(linha de Fraenkel).
Diagnstico:
Quadro clnico
Aps um perodo de carncia de vitamina C de seis a
12 meses, surgem as primeiras manifestaes de
escorbuto: irritabilidade e falha no aumento
pndero-estatural, seguida, na progresso por
hemorragias gengivais, subcutneas,
intramusculares, gastrointestinais, genitourinrias e
subperiosteais, principalmente em fmur, tbia e
mero. A criana prefere ficar imvel, geralmente na
posio de r, devido s dores esquelticas
disseminadas (pseudoparalisia).
Laboratrio:
Existe diminuio dos nveis de vitamina C no
soro e na camada plaquetria-leucocitria do
sangue.
Imagenologia:
Radiografia
As maiores alteraes radiogrficas do
escorbuto so visveis em locais de rpido
crescimento, como joelhos, punhos, mero
proximal e junes condrocostais. Inicialmente
nota-se osteo-porose metafisria e diafisria.
Devido ao aumento da cartilagem no calcificada,
ocorre aumento da espessura e opacidade da zona
metafisria (linhas de Fraenkel) e ao redor dos
centros epifis-rios de ossificao (anis das
epfises). Hematomas subperiosteais podem
calcificar e, juntamente com a formao de
espores laterais metafisrios, do o aspecto do
frasco de Erlenmayer a esta regio (Fig. 3-9).
Diagnstico diferencial:
O quadro clnico de dor e pseudoparalisia pode
sugerir osteomielite aguda, artrite sptica, sfilis ou
poliomielite aguda. Os distrbios hemorrgicos
podem ser confundidos com discrasias sanguneas e
leucemia.
Tratamento:
Est indicada a reposio de vitamina C, o que
promove rpida recuperao em relao dor e s
hemorragias.
HIPERVITAMINOSE D:
Quadro grave que geralmente devido
ingesto inadequada desta vitamina no tratamento
do raquitismo refratrio vitamina D. Ocorre
hipercalcemia, hipercalciria e hiperfosfatria.

Imagenologia:
Radiografia
Osteopenia e afinamento das corticais
(reabsoro subperiosteal), evidente principalmente
nas extremidades das falanges distais e extremidade
distai das clavculas. Podem ocorrer fraturas
patolgicas.

Diagnstico:
Quadro clnico
O paciente geralmente mostra apatia e estupor.
Pode ocorrer nusea e vmito, anorexia,
constipao, insuficincia renal e hipertenso
arterial.

Tratamento:
Assim como em outras patologias metablicas,
o tratamento da doena de base deve preceder
interveno ortopdica. As fraturas devem ser
tratadas de forma usual.

Radiografia:
Existe osteoporose disseminada. O crnio pode
mostrar esclerose e estenose de suturas. Esclerose
tambm pode ser encontrada nas vrtebras. Faixas
metafisrias transversais densas ocorrem por
aumento da zona de calcificao. So frequentes as
calcificaes de partes moles.

Laboratrio:
Hipercalcemia com nveis normais de fosfato
e diminuio da fosfatase alcalina sricos.
Tratamento:
Restrio da ingesto de clcio e suspenso da
administrao de vitamina D. Corticides podem
estar indicados. O paciente manejado do ponto de
vista de suporte clnico. Casos de evoluo recente
costumam ter bom prognstico.
HIPERVITAMINOSE A:
A vitamina A administrada de forma excessiva
cronicamente gera fragilidade ssea e fraturas pelo
aumento da funo osteoclstica.
Diagnstico:
Quadro clnico
As manifestaes clnicas geralmente levam 12
meses para surgir, com hiperostose cortical e
periosteal, principalmente em ulna, rdio,
metacarpianos e metatarsianos. No h
acometimento de mandbula, o que auxilia na
diferenciao com a doena de Caffey (hiperostose
cortical infantil). Os ossos esclerticos so dolorosos
e aumentados de volume por proliferao de tecidos
moles adjacentes. As fises podem fechar
precocemente.
Anorexia, nusea, vmito, letargia ocorrem por
aumento da presso intracraniana. Hepatosplenomegalia e leses hepticas so comuns.
Imagenologia:
Radiografia
Esclerose cortical e neoformao ssea
subperiosteal dos ossos afetados caracterstico.
Diagnstico diferencial:
Sfilis, escorbuto e hiperostose cortical infantil.
Tratamento:
Suspenso do uso de vitamina A e alimentos
que a contenham. Devido ao depsito de vitamina A
no corpo, a hiperostose levar algum tempo para
diminuir e o crescimento dos ossos longos deve ser
acompanhado visando deteco do fechamento
precoce das fises.
MUCOPOLISSACARIDOSES: ver captulo abaixo.

MUCOPOLISSACARIDOSES
(Muller)
As mucopolissacaridoses (MPS) correspondem
a um grupo de anomalias em diversos rgos, que
decorrem da incapacidade de metabolizar
normalmente os mucopolissacardeos.
uma forma diferenciada de nanismo que
facilmente diferenciada, baseado na presena de
aucares complexos encontrado na urina. Ocorre
uma forma proporcional de nanismo causado pelo
acmulo de mucopolissacardeos por deficincia de
enzima hidrolase.
H 4 tipos principais de mucopolissacaridoses,
e dentre elas somente a sndrome de Morquio te m
inteligncia normal. Os demais possuem retardo
mental. Quase todos so de herana autossmica
recessiva, com exceo da sndrome de Hunter que
possui herana ligado ao sexo.
Sndrome de Hurler:
Forma mais grave da doena e associada com
excreo urinria de dermatan/sulfato de heparan.
Tem crnea esfumaada. a forma com pior
prognstico
Sndrome de Hunter:
Tambm associado a excreo urinria de
dermatan/sulfato de heparan.
Sindrome de Sanfilippo:
associado com excreo de sulfato de
heparan. A criana normal ate os 2 anos de idade.
Sndrome de Morquio-Braisford.

a forma mais comum, e se apresenta na

idade de 18-24 meses, com marcha tpica, joelhos
acometidos, cifose torcica, corneas enfumaadas e
inteligncia normal.
Esta sndrome associada com excreo
urinria de sulfato de keratan.
Alteraes sseas incluem espessamento do
esqueleto, costelas largas, vrtebra instvel
anteriormente; pelve larga e plana, coxa vara com
cabeas femoral no ossificadas, metacarpos em
forma de bala. Instabilidade C1-C2 (por hipoplasia
do odontide) podem ser vistos na sndrome de
Morquio, se apresentando com mielopatia e
requerendo descompresso e fuso cervical.
Sndrome de Maroteaux-Lamy:

DISTRBIOS
ENDCRINOS
(Manual SBOT)

O tecido sseo normal se encontra em

equilbrio dinmico regulado por um balano entre a
formao e a reabsoro ssea. Os ossos so
compostos de trs elementos principais: os minerais,
a matriz proteica e as clulas. Os principais tipos
celulares so os osteoblastos, os ostecitos e os
osteoclastos.
Os osteoblastos so clulas ricas em fosfatase
alcalina e capazes de produzir a matriz proteica
sobre a qual ocorrer o depsito mineral. Os
ostecitos so osteoblastos maduros e praticamente
inativos, sequestrados em lacunas criadas pelas
camadas sseas recm-for-madas. Os osteoclastos
so responsveis pela reabsoro ssea.
A composio qumica, massa e propriedades
mecnicas dos ossos so em grande parte
controladas por mecanismos regulatrios hormonais
e nutricionais. A homeostase ssea pode ser
quebrada por diversas anormalidades como reduo
da ingesto, absoro ou reteno dos minerais;
alteraes da sntese ou ao da vitamina D, menor
produo de esterides sexuais, secreo exagerada
de hormnio da paratiride (PTH), horm-nio
tiroidiano, cortisol ou uso crnico de
corticosterides. A reduo da atividade fsica,
determinando menor atividade osteoblstica, bem
como doenas congnitas do colge-no tambm so
capazes de romper o equilbrio dinmico necessrio
estabilidade os-teometablica.
Hormnios envolvidos na regulao do
metabolismo sseo:
Virtualmente todos os hormnios conhecidos
atuam sobre o tecido sseo, regulando o
metabolismo do clcio e fsforo, bem como
controlando as atividades osteoblstica e
osteoclstica. O equilbrio mineral mantido por trs
hormnios principais: PTH, vitamina D e calcitonina.
O PTH secretado de forma aguda, em resposta s
concentraes baixas de clcio ionizado (livre da
ligao proteica) que perfunde as paratirides. Tais
concentraes de clcio so detectadas por um
sensor-receptor presente nas clulas das
paratirides, que uma vez ativado pelo clcio impede
a secreo de PTH, ou na presena de baixa
concentrao do clcio deixa de inibir a liberao do
PTH, permitindo sua secreo corrente sangunea.
A principal ao do PTH aumentar a atividade
osteoblstica por efeito direto sobre os ossos,
aumentando secundariamente a atividade
osteoclstica por ativar o mecanismo acoplado de
formao - reabsoro ssea conhecido como
remodelao ssea. Nos rins, o PTH capaz de
aumentar a reabsoro tubular de clcio e a
excreo de fsforo.
A produo de vitamina D3 regulada por diversos
fatores alm do PTH, como a oferta alimentar de
clcio e fsforo, e as concentraes de hormnios
como a calcitonina, estr-genos, insulina e hormnio
de crescimento (GH).
A secreo de calcitonina, pelas clulas
parafoliculares da tiride (clulas C), tambm

modulada pela ativao do sensor-receptor de

clcio, que, frente a concentraes elevadas
de clcio, ativado, promovendo a liberao de
calcitonina e consequente reduo dos nveis circulantes do clcio. O principal efeito da calcitonina
reduzir a atividade osteoclstica.
Manifestaes endcrinas e equilbrio mineral
nas doenas osteometablicas:
As anormalidades sseas observadas nas
doenas osteometablicas so habitualmente
acompanhadas de alteraes das concentraes
sanguneas de clcio e fsforo. A hipercalcemia pode
ser assintomtica ou determinar um espectro de
sinais clnicos que incluem fadiga, fraqueza
muscular, anorexia, comportamento depressivo e
nos casos mais severos e agudos confuso e coma.
Os principais sintomas cardiovasculares incluem
hipertenso, bradicardia e arritmia (com
encurtamento QT). Manifestaes renais como falha
de concentrao da urina, diminuio da taxa de
filtrao glomerular e nefrolitase tambm podem
estar presentes. Sintomas gastrointestinais so
comuns e incluem nuseas, vmitos e refluxo
gastresofgico. So inmeras as causas de
hipercalcemia, sendo que em adultos as mais
comuns so o hiperparatiroidismo, a imobilizao, as
doenas malignas ou granulomatosas e o uso de
medicamentos. Os mecanismos envolvidos podem
ser: a) aumento da reabsoro ssea; b) aumento
da absoro intestinal; c) reduo da excreo
urinria de clcio.
Em crianas, outras causas de hipercalcemia
devem ser consideradas. As mutaes no gene do
receptor-sensor de clcio podem determinar
sintomas neonatais (mutao em homozigose) ou na
criana maior (mutao em heterozigose). Doenas
genticas idiopticas como a sndrome de Williams
podem tambm causar hipercalcemia neonatal.
O hiperparatireoidismo primrio uma das principais
causas de hipercalcemia, sendo geralmente
espordico e durante o qual se detecta a elevao
do clcio, e do PTH e a reduo do fsforo. O
hiperparatiroidismo pode ser causado por adenoma
nico ou mltiplo da paratiride (80% a 85% casos),
ou por hiperplasia celular difusa. Alguns casos so
de origem gentica familial e podem se associar a
outras neoplasias endcrinas como insulinoma,
gastrinoma, tumores hipofi-srios e
feocromocitomas.
As doenas osteometablicas tambm podem se
manifestar por sintomas associados hipo-calcemia,
como cimbra, tetania e outros sinais de
hiperexcitabilidade neuromuscular como parestesias, laringoespasmo, broncoespasmo, clicas e
hiper-reflexia. Manifestaes do sistema nervoso
central (SNC) como as alteraes comportamentais e
convulses tambm podem estar presentes.
Sintomas cardiovasculares como insuficincia
cardaca e hipotenso tambm so identificados. Os
principais mecanismos determinantes da
hipocalcemia so: a) menor produo
(hipoparatiroidismo) ou menor ao do PTH
(pseudo-hipoparatiroidismo); b) menor produo ou
ao da vitamina D3 (vide captulo correspondente
s diferentes formas de raquitismo); c) excesso de
fsforo ou deficincia de magnsio.
O hipoparatiroidismo pode se manifestar
precocemente no perodo neonatal (hipoplasia ou
agenesia das paratirides) ou na criana maior
(doena auto-imune dirigida contra a paratiride) e
determina reduo da calcemia, reduo do PTH
associados elevao da concentrao de fsforo.
Nos casos em que a ao perifrica do PTH est
reduzida (pseudo-hipoparatiroidismo), o clcio
permanece baixo e o fsforo alto, mas o PTH
encontra-se elevado.
Outros hormnios so importantes na
manuteno do equilbrio do tecido sseo. A
deficincia de esterides sexuais uma das
principais anormalidades associadas osteoporose
em adultos, que tambm pode estar relacionada ao
alcoolismo, doena urmica renal ou uso excessivo
de glicocorticides, os quais suprimem diretamente a
atividade osteoblstica e aumentam a atividade
osteoclstica. O excesso de hormnio tiroidiano
determina maior atividade osteoclstica e reabsoro
ssea, superando sua atividade osteoblstica
formadora do osso. Esta alterao mais acentuada
em indivduos jovens, nos quais a reciclagem do
osso mais rpida. A imobilizao determina um
rpido declnio da taxa de formao ssea devido

reduo brusca do estmulo osteoblstico exercido

pela atividade fsica. Os defeitos de sntese do
colgeno tambm interferem no metabolismo sseo
e podem ser observados em pacientes com
osteognese imperfeita (vide captulo especfico).
Diagnstico complementar das anormalidades
osteometablicas:
Na identificao das doenas osteometablicas,
so essenciais as determinaes das concentraes
plasmticas do clcio total, clcio ionizado, fsforo,
magnsio, creatinina, sdio e potssio. Os valores da
calcemia devem sempre ser comparados na mesma
amostra aos valores do PTH, de preferncia o PTH
intacto, afastando a interferncia do cruzamento de
fragmentos bioina-tivos do PTH, como ocorre na
insuficincia renal crnica. Os eletrlicos plasmticos
(especialmente clcio e fsforo) devem ser
comparados sua excreo urinria para que se
estabelea sua fra-o de excreo corrigida para a
creatinina.
Considera-se hipercalciria (em urina de 24 h)
valores de excreo superiores a 4 mg/kg de peso
ideal e hiperfosfatria valores superiores a 25 mg/kg
de peso ideal. Observar que o paciente no deve
estar recebendo diurticos ou outros medicamentos
que interfiram na reabsoro tubular renal.
Afosfatase alcalina um dos marcadores da
formao ssea. Um marcador adicional da sntese
ssea a osteocalcina, tambm produzida pelos
osteoblastos. Dentre os marcadores teis na
quantificao da reabsoro ssea esto a
hidroxiprolina, a deoxipiridinolina e o amino-telopeptdeo (N-telopeptdeo-X).
A avaliao radiogrfica til na deteco de
anormalidades sseas que comprometem a forma ou
o padro de desenvolvimento sseo, mas um
mtodo com pouca sensibilidade na identificao de
alteraes do contedo mineral ou na densidade
mineral ssea. Com este objeti-vo, a tomografia
quantitativa ou de forma mais prtica a
densitometria avaliada pela DEXA idual-beam X-raybased photon absorptiometry), tem sido utilizada de
maneira simples e reprodutvel na quantificao da
massa ssea.
O tratamento dirigido correo da causa
bsica do processo. Nas hipocalcemias, a
suplementao de clcio usualmente associada
vitamina de D3 com o objetivo de aumentar a
absoro intestinal do clcio. Deve-se incentivar a
atividade fsica regular e a oferta de alimentos com
contedo proteico e mineral adequados.

OSTEOGNESE
IMPERFEITA

(Siznio, manual SBOT, Campbell)

uma doena gentica, com defeito nos genes
responsveis pela sntese de colgeno tipo I. Assim,
todos os tecidos formados por essa protena (osso,
dentina, esclera e ligamentos) so os mais atingidos.
EPIDEMIOLOGIA: ocorre em cerca de 5 a
6/100.000 nascimentos. Trabalho de Kim (1991)
observou a incidncia nos seguintes tipos de Silence:
tipo I: 36%
tipo II: 12%
tipo III: 44%
tipo IV: 4%
O tipo I pode ser o mais comum, por haver
casos que podem passar despercebidos.
CLNICA: resume-se por fragilidade ssea,
malformao dentria, esclera azulada e frouxido
ligamentar generalizada em diferentes intensidades.
Em geral, h baixa estatura, deformidades
torcicas, deformidades de membros, alargamento
da parte superior do crnio e face com forma
triangular.
Encurvamento dos ossos como a parte
anterior do mero, tbia e fbula, e encurvamento
ntero-lateral do fmur, rdio e ulna.
Pode haver vrtebras achatadas ou bicncavas.
Coluna vertebral com deformidades em 4090% dos casos, sendo a cifoescoliose torcica a
deformidade mais comum, tem caracterstica

progressiva e se deve frouxido ligamentar,

osteoporese e fraturas das vrtebras.
Insuf. respiratria e infeces pulmonares
devido s deformidades da coluna e do trax.
Escoliose torcica acima de 60o causam efeitos
adversos severos na funo pulmonar.
Fraturas ocorrem normalmente aps traumas
leves e podem apresentar-se, inclusive, com pouca
dor. Consolidam com calo, s vezes, exubertante,
mas pode ocorrer consolidao viciosa, facilitando
outras fraturas, com retardo de consolidao e
pseudo-artroses.
Dentes translcidos, com desgaste da dentina
(aparecimento de cries), de menor tamanho e com
colorao amarelada ou marrom-escura.
Esclera azulada, com halo de cor branca
(anel de saturno).
Pele fina, translcida e mais distensvel (pele
do idoso).
Frouxido ligamentar, podendo observar
ps planos, subluxao de patela e at quadris
displsicos.
Surdez comprometendo at 50% dos
pacientes. Ocorre por colabamento do conduto
auditivo, anquilose da cadeia de ossculos ou
otoesclerose coclear.
Comprometimento valvular cardaco nas
vlvulas artica e mitral.
Casos graves h hidrocefalia de baixa presso
e anormalidades metablicas com aumento da
temperatura corporal, intolerncia ao calor,
taquipnia e taquicardia.
IMAGEM: ao raio-x nota-se osteopenia difusa, que
pode estar associada s mltiplas fraturas e s
deformidades.
Ossos longos dos MMII mais afetados que
MMSS. Diafises afiladas e metfises em forma de
trompete.
Calcificaes entre metfise e epfese
correspondem a ossificao endocondral anormal.
DIAGNSTICO: feito atravs da trade: esclera
azulada, dentinognese imperfeita e osteoporose
generalizada com deformidades ou fraturas.
DIAGNSTICO PR-NATAL: feito atravs de
USG entre a 15a. e 34a. semanas de gestao.
Tambm pode ser feito atravs de bipsia do
vilo corial na 8a. semana gestacional.
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS:
Raquitismo hipofosfatmico familiar: surgem
alteraes sseas (desmineralizao,
encurvamentos) no incio da marcha. Exames
laboratoriais de clcio, fsforo e fosfatase alcalina
identificam a doena.
Displasia camptomlica: doena gentica com fenda
palatina, micrognatia achatada, hipertelorismo,
hipoplasia de escpula, anomalias costais, coluna e
pelve. Os ossos esto encurvados e no fraturados.
Osteoporose idioptica juvenil: pr-pubere, com
evoluo auto-limitada. O clcio srico mantm-se
baixo.
Sd. da osteoporose-pseudoglioma: rarefao dos
ossos longos e da coluna, porm com alteraes
oculares diferenciadas.
CLASSIFICAES:
Looser (1906) modificada por Seedorf (1949):
congnita: fraturas ao nascimento
tardia
o
leve: fraturas aps 1 ano de
idade (aps incio da marcha)
o
grave: fraturas antes de 1
ano
Sillence (1979): tipo de herana e apresentao
clnica
tipo I: leve. Herana autossmica
dominante.
Escleras azuladas. Primeiras fraturas
em idade pr-escolar, aps o incio da
marcha. Cifoescoliose leve, estatura
quase normal.
o
Tipo A: ausncia de
dentinognese
o
Tipo B: presena de
dentinognese

tipo II (Vrolik): letal. 1:62.000. Herana

autossmica recessiva.
bito logo aps o nascimento, nas
primeiras semanas ou at 1 ano, por
insuficincia respiratria ou compresso
do SNC.
As imagens mostram formas
aberrantes nos ossos longos e no crnio.
As difises apresentam-se sinuosas e
achatadas, com mltiplos pontos de
fraturas e neoformaes sseas.
Trax em quilha.
tipo III: forma grave. Herana
autossmica recessiva.
Fraturas ao nascimento e durante o
crescimento, ocorrendo deformidades
pelas fraturas e pelas aes musculares.
H baixa estatura, deformidades na
coluna, complicaes respiratrias e
destinognese imperfeita. Expectativa de
vida diminuda por problemas
respiratrios e no SNC
tipo IV: intermediria (entre tipos I e
III). Herana autossmica dominante.
Esclera normal, baixa estatura
varivel, dentinognese imperfeita,
fraturas e deformidades freqentes.
Expectativa diminuda, mas pode haver
vida adulta independente.

Hanscom (1992):
Tipo A: forma leve, mantm contornos
vertebrais. Escoliose em 46% dos casos.
Tipo B: curva nos ossos longos, cortical
larga. Vrtebras com corpos bicncavos.
Pelve mantm os contornos.
Tipo C: curva nos ossos longos, cortical
fina. Protuso acetabular 5-10 anos
Tipo D: tipo C + cistos nas regies
metafisrias do joelho. Fise fechada aos
15 anos.
Tipo E: deformidades incapacitantes,
cifoescoliose precoce e grave. Ossos
longos praticamente sem corticais
Tipo F: desabamento das costelas,
incompatveis com
Obs: a escoliose ocorre em 46% dos tipos A, e em
100% dos tipos C e D.
PROGNSTICO: trabalho de Shapiro (1985)
relatou a capacidade de sobrevivncia e
deambulao entre os tipos. Nos casos congnitos,
subdividiu em casos de maior comprometimento (A)
e menor comprometimento (B). Nos casos tardios,
subdividiu em fraturas antes da marcha (A) e aps
(B).
Tipo

Mortalidade

cong A
cong B
tardia A
tardia B

90%
8%

Cadeira
de rodas

Deambulantes

59%
33%

33%
67%
100%

TRATAMENTO: tem objetivo de obter funo ao

esqueleto e dar independncia para o paciente nas
aividades do dia-a-dia.
TRATAMENTO CONSERVADOR:
Medicamentos: os bifosfonados (inibidor natural da
reabsoro ssea) tm sido utilizados, reduzindo a
dor, aumentando a densidade mineral ssea.
usado pamidronato dissdico em 3 dias por ciclo
de tratamento, sendo no 1o. dia 0,5mg/kg, e nos
outros dias, 1 mg/kg/dia, com infuso de 3 horas.
So 3 ciclos por ano.
Preveno de fraturas: so usadas rteses para
preveno, alm de capacitar o paciente a assumir
ortostatismo e deambular.
Exerccios fsicos para fortalecimento da
musculatura e promover aumento da densidade
ssea. Deve-se estimular natao e exerccios de
baixo impacto.
Cuidados com os casos graves em ambientes
familiares e recreativos.
Tratamento das fraturas: devem ser imobilizadas
com frulas ou aparelho gessado mais leve que o
habitual, e por menor tempo (tempo prolongado
aumenta a osteopenia).

TRATAMENTO CIRRGICO: indicado em

pacientes partir de 4-5 anos de idade, quando as
fraturas so freqentes e resultam em deformidades
incompatveis com a funo.
So usadas hastes intramedulares
extensveis com capacidade de se alongar durante
o crescimento.
A tcnica de Sofield e Millar (1959)
consiste em osteotomizar fragmentos que sejam o
mais reto e mais longo possveis, orientando o
alinhamento da difise e fixando com haste
intramedular. A parte da haste de maior dimetro
deve ser colocada nas epfeses de menor
crescimento, e fixada por parafusos introduzidos no
interior das mesmas e rosqueados na haste. feita
reparao do peristeo, mais espesso nestes
pacientes, suturado ao redor dos fragmentos sseos
osteotomizados.
No ps-op manter imobilizao at a
consolidao das osteotomias.
A primeira haste telescpica introduzida foi a
haste de Bailey-Dubow (1976).
A haste de Sheffield substitui os parafusos
por elementos em forma de T, incorporados s
hastes.
Tambm h as hastes telescpicas com
ganchos que reduz os casos de migraes.
Sntese com placas devem ser evitadas.
Dentre as complicaes mais comuns temos
a migrao das hastes, falta do seu alongamento ou
encurvamento.
TRATAMENTO DA COLUNA VERTEBRAL: coletes
no controlam a progresso da escoliose em casos
graves de OI.
Artrodese recomendada em curvas >50o,
independente da idade. Tambm recomendada
para prevenso de progresso da deformidade da
coluna em pacientes do tipo B,C e E de Hanscom.
A tcnica com hastes de Luque e fios
segmentares so usadas nos casos graves. feita
imobilizao ps-op com rtese TLS por 6-9 meses.

ARTRITE REUMATIDE
JUVENIL

Scheuermann
Thiermann
Kienbck
Panner

Discovertebral
Falanges da
mo
Semilunar
Captelo

13 17
11 19
20 40
5 10

INFECO
OSTEOARTICULAR
As infeces osteoarticulares so consideradas
uma emergncia. Em caso de suspeita o paciente
deve ser internado e investigado no hospital.

FATORES DE RISCO MATERNOS:

pr-natal mal conduzido
alcoolismo
vcio com drogas, principalmente cocana
m nutrio
infeces maternas pr-natais (como
rubola, toxoplasmose e citomegalovrus)

OSTEOMIELITE AGUDA: define-se pela infeco

no osso e no canal medular.

EPIDEMIOLOGIA: a prevalncia de 2-5 cs por

1.000 nascimentos vivos.

Propriedades: infeco de evoluo rpida, que pode

evoluir para crnica.

DIAGNSTICO: clnico e deve ser feito no 1o ano

de vida. A me relata que o filho est demorando a
equilibrar o pescoo, ou que movimenta pouco as
pernas.

(Tachdijan)

Fisiopatologia: o quadro se inicia atravs de focos

infecciosos clinicamente estabelecidos, ou leses de
contigidade. O incio da instalao freqente nas
regies potencialmente vascularizadas (metfise do
adulto ou regio justaepifisria da criana).
O edema e a reao inflamatria provocam
necrose com abscesso intrametafisrio ou intrasseo. Esta reao ocorre aps 48 horas, quando os
antibiticos no mais curam como tratamento nico.
Com a evoluo da infeco e descolamento do
peristeo, ocorre seqestro do osso cortical. o
incio da fase crnica (cerca de 10 dias).
Agentres etiolgicos: 85%= Estafilococos
ureos.
Abaixo esto descritos os patgenos mais
comuns e os antibitcos apropriados:
0-2 m
- Estrepto. grupo B,
- Estafilococos ares;
- Gram negativos
2 m- 3a
- S. aureus (90%)
- H. influenzae (10%)
> 3a
- S. aureus (90%)
Quadro: dor, sinais de flogose (rubor, calor, edema),
limitao funcional antlgica, febre e prostrao

OSTEOCONDROSES
GERAIS
As osteocondorses em geral, so grupos de
distrbios que afetam as epfises durante a infncia,
caracterizado por desarranjos no inflamatrios, no
infecciosos do processo normal de crescimento
sseo, ocorrendo em vrios centros de ossificao
durante sua maior atividade de desenvolvimento.
A etiologia desconhecida e a base gentica
no simples. Pode ou no estar associada
trauma, inflamao capsular ou insulto
vascular/trombose.
A patologia similar descrita para
osteonecroses do adulto.
As diferentes osteocondrites encontadas so:
NOME
Van Necks
Legg-CalvPerthes
OsgoodSchlatter
SindingLersenJohansson
Blount infantil
Blount
adolescente
Sever
Khler
Freiberg

LOCAL
Sincondrose
isquiopbica
Cabea
femoral
Tuberosidade
da tbia
Patela

IDADE
4 11

Tbia proximal
Tbia proximal

13
8 15

Calcneo
Navicular
Metatarso

9 11
37
13 18

48

Classificao:
Hematognica aguda: forma mais
comum, e ocorre por infeco
distncia.
Ps-traumtica: por contigidade um
ferimento
Crnica: ocorre manuteno de casos
agudos havendo seqestro sseo (osso
necrosado)
Abscesso sseo (Brodie): infeco ssea
circunscrita, localizada e de evoluo
lenta
INFECES DA COLUNA: ver captulo abaixo

PARALISIA CEREBRAL
(manual SBOT)

11 15
10 14

ETIOLOGIA: o distrbio comum a hipxia

cerebral com hemorragias intraventriculares ou
intracranianas.
A causa frequentemente no identificada, mas
pode ser incluida:
prematuridade (maior causa)
fatores pr-natais intrauterinos
infeces perinatais (meningites,
toxoplasmose, rubeula, CMV, herpes
simples)
leses anxicas

o termo usado para designar uma desordem

neuromuscular em um crebro imaturo
detereminando alteraes motoras no-progressivas
como distrbios permanentes de postura e do
movimento.
As leses podem causar rebaixamento mental,
alteraes da viso, fala, audio, todas
comprometendo a vida de relao e aprendizado.

PROBLEMAS ASSOCIADOS: epilepsia,

estrabismos, dficit de ateno, hiperatividade,
surdez, baba, etc...
IMAGEM: o mais importante o raio-x de bacia,
que na fase de crescimento feito a cada 6 meses
para observar sub- ou luxao do quadril, alm de
coxa valga.
TC craniana ou RNM: servem para excluir outras
causas de alteraes motoras. A RNM revela
leucomalcia periventricular
FISIOPATOLOGIA: a leso do primeiro neurnio
motor resulta numa mistura de fraqueza muscular e
espasticidade. Inicialmente, as foras motoras
anormais causam deformidades dinmicas
articulares. A persistncia da espasticidade leva
contraturas, deformidade ssea e finalmente,
luxao e subluxao articulares
CLASSIFICAO FISIOPATOLGICA:
Sistema piramidal (espstico): acomete 75% da
cs. caracterizado por rigidez muscular, resistentes
alongamentos e hiperreflexia, com movimentos
vagarosos e restritos.
A espasticidade aparece mais nos msculos
antigravitacionais.
Os MMII tem deformidades em flexo-aduo e
rot int dos quadris, flexo dos joelhos e eqinismo
dos ps.
Quando ocorre nos MMSS, h flexo do punho
e dedos, do cotovelo, associado dificuldade de
movimentos finos da mo.
Sistema extrapiramidal: a leso est nos
ncleos da base, ocorrendo o aparecimento de
movimentos involuntrios como:
atetose: mov involuntrios lentos
nas extremidades, serpenteantes e
parasitam o movimento voluntrio. Raro
e difcil de tratar.
coria: mov involuntrios rpidos
nas razes dos membros. Apenas
ocasionalmente parasitam o movimento
voluntrio
distonia: movimentos atetides
mantidos com posturas fixas
ataxia: falta de equilbrio (marcha
desequilibrada e de base larga) e
descoordenao dos movimentos sendo
o foco de leso o cerebelo
Misto: associa espasticidade + mov atetides,
envolvendo todo o corpo.
CLASSIFICAO ANATMICA:
Tetrapartico: os 4 membros so afetados. 10%
conseguem andar.
Dipartico: os MMII so mais afetados que os
MMSS. Cerca de 65% dos casos de PC so diplgicos
espsticos. A maioria consegue andar. QI pode ser
normal. Estrabismo comum.

Hemipartico: somente 1 lado do corpo atingido.

Todos andam.
Todo o corpo (whole-body involvement): afeta
inclusive os pares cranianos
CLASSIFICAO DE FORA MOTORA: leve,
moderada ou grave (examinador dependente).
Esta classificao associada aos outros tipos
(ex: hemiparesia espstica grave)
PROGNSTICO DE DEAMBULAO: a c quando
ultrapassa os 3 anos sem conseguir adquirir a
postura sentada, as chances de andar caem
acentuadamente.
Existem outros sinais que pioram o
prognstico:
comprometimento dos MMSS
grau de acometimento motor (tetraplegia
> hemiparesia)
presena de reflexos primitivos
retardo mental (dificulta o aprendizado
da marcha)
descontrole da cabea aps 12 meses de
idade
PRINCIPAIS PROBLEMAS NA C COM PC:
tnus muscular anormal
o
espasticidade
o
atetose
contraturas musculares
crescimento sseo anormal
o
deformidades torcionais dos
ossos longos
o
subluxao ou luxao dos
quadris
o
deformidades dos ps
perda do controle muscular seletivo
problemas com o equilbrio
o
alterao central
o
base do suporte anormal
EXAME FSICO: deve-se investigar:
grau de fora muscular: o msculo espstico fraco
controle motor seletivo: pesquisar. Existem cs que
realizam flexo dorsal do p, mas durante a marcha
mantm o p em eqino.
presena de espasticidade, atetose, ou de ambas
presena de reflexos primitivos: a presena de 2 ou
mais indica mau prognstico para deambulao. O
reflexo de Moro normalmente desaparece com 6
meses de idade. O reflexo parachute aparece aos
12 meses.
Exame fsico especfico: as deformidades mais
freqentes so o eqino do p e as deformidades do
quadril.
quadril: observar obliqidade plvica.
Realizar testes para observar
espasticidade em flexo e aduo do
quadril, o que facilita a sub- ou luxao.
Testar a rot int e ext, para avaliar
anteverso do colo femoral, que
aumentada na PC. Teste de Ely e
Thomas positivo. ABD < 20o= grave; at
40o, moderado.
joelho: em geral mais rgido em flexo
durante todo o ciclo da marcha (na
marcha normal s rgido na fase de
apoio). H espasticidade dos flexores
associada a espasticidade do msculo
reto anterior. O joelho recurvo pior que
em flexo e ocorre por espasticidade
grave do reto femoral. Patela alta
conseqencia de espasticidade do reto
femoral e pode levar artrose
femoropatelar precoce
medida do ngulo poplteo: testa-se a
amplitude de movimento do joelho
(entre 90o e 180o) com o quadril fletido
em 90o. Depois, testa-se o mesmo joelho
aps fletir o quadril contra-lateral (o que
corrige a lordose lombar). Se a diferena
entre a 1a. e 2a. medida, deu entre 10o e
30o a espasticidade leve (o que
restringe procedimento dos flexores do
joelho)
tbia: a rot ext mais frequente e
consequencia do valgismo do p,

servindo para compensar o quadril em

rot int. medido atravs do ngulo coxap em DV.
p e tornozelo: as deformidades mais
frequentes so em ordem:
o
eqino do tornozelo: por
espasticidade do
gastrocnmio, +- ou no ao
sleo. O teste de Silverskild
avalia o eqino do p com o
joelho em extenso e flexo.
Se a dorsiflexo do p com o
joelho fletido > que joelho
estendido, significa que s os
gastrocnmios esto mais
espstico que o solear. Se o
teste for igual, sinal de que
ambos (gastroc + sleo)
esto espsticos.
o
valgismo do p: ocorre por
espasticidade dos fibulares e
quando associado ao
eqinismo pode levar
deformidade em mata
borro. A coluna lateral do
p se encurta e a coluna
medial se alonga. Testa-se
tentando inverter ou varizar o
p e nota-se o relevo dos
fibulares
o
varismo do p: por
predominancia do tibial
posterior e anterior
o
hlux valgo: ocorre por
espasticidade do abdutor do
hlux, e pelo eqinovalgo
no tratado
o
garra dos artelhos: ocorre
nos ps calcneos graves
associados espasticidade da
musculatura intrnseca do p

exame da marcha: a marcha agachada (ou em

crouch) ocorre com flexo do quadril e joelho, rot
ext da tbia, p valgo abduto e fraqueza do trceps
sural.
Para a marcha ser normal existem 5 prrequisitos que devem ser obedecidos:
estabilidade no apoio
liberao apropriada do p na fase de
balano
pr-posicionamento adequado do p
para o contato inicial
comprimento adequado do passo
conservao de energia
Sutherland e cols. mostraram que a c atinge o
padro de marcha adulta em torno dos 3 anos de
idade, quando todos os mecanismos encontrados
durante a marcha concorrem para otimizao do
gasto de energia pelo organismo.
Na PC, os msculos biarticulares so os mais
comprometidos, como: psoas, reto anterior,
isquiotibiais e gastrocnmios.
A avaliao computadorizada em laboratrio de
anlise de marcha de grande valor.
TRATAMENTO: multidisciplinar. Tem o objetivo
de proporcionar independncia nas atividades da
vida diria, comunicao inteligvel, locomoo
independente, educao e satisfatria integrao
familiar e social, facilitando inclusive, obteno de
trabalho remunerado.
O ortopedista deve alinhar os MMII, equilibrar
a coluna e proporcionar bom apoio plantar para
permitir equilbrio e deambulao.
TRATAMENTO CIRRGICO: deve-se procurar
corrigir simultaneamente todas as deformidades e
apressar o programa de reabilitao (entre 24-48
horas).
As cs que mais se beneficiam com as cirurgias
so aquelas que j apresentam deambulao (em
ordem: diplgicos, hemiplgicos e tetraplgicos),
com mais de 3 anos com PC espstica e controle
motor voluntrio.
A idade entre 4-8 anos a idade ideal para
cirurgias, que quando a criana j apresenta uma
postura ou marcha estabelecida.
O plano inicial realizar porcedimentos de
partes moles primariamente, e se necessrio
cirurgia ssea posteriormente.

A toxina botulnica intra-muscular pode

temporariamente reduzir espasticidade, porm s
recomendada at 6 meses de idade.
Rizotomia seletiva em raiz dorsal um
procedimento neurocirrgico desenvolvido para
diminuir espasticidade de MI. indicada somente
em PC esptica em raizes que exibem resposta a
estmulos miogrficos ou clnicos.
Quadril em flexo: realizada tenotomia do psoas
na margem da pelve (na altura do ilaco, 4-5 cm
acima do ligamento inguinal).
Quadril em aduo: indicado em qualquer criana
com ABD <45o (nico caso em que pode indicar
cirurgia em <3anos). realizada tenotomia do
mdio e pequeno adutor (ou s do mdio), alm do
grcil.
A inciso justapubiana e o tendo
seccionado rente insero.
Quadril luxado: tratado inicialmente com as
tenotomias (adutor/psoas) + brace abdutor. Mais
tarde o deslocamento do quadril ir requerer
osteotomia femoral e/ou acetabular (Dega) para
manter estabilidade. O objetivo sempre manter o
quadril reduzido para evitar complicaes.
Quando h luxao franca, pode ser
beneficiado por reduo aberta, encurtamento
femoral, e osteotomia (de Chiari, tripla derrotatria
varizante ou de Dega). O tipo de osteotomia a ser
empregado melhor determinado obtando-se TC
tridimensional para observar a rea de deficincia
acetabular (anterior, lateral ou posterior) e a
congruncia articular.
Luxaes tardias podem se beneficiar com
osteotomia abdutora de Shanz, ou artroplastia de
Girdlestone (resseco abaixo do pequeno
trocanter).
Rotao interna do quadril (anteverso):
quando a rot int exagerada (entre 60-70 graus)
feita osteotomia derrotativa intertrocantrica +
varizao (quando h valgismo exagerado do colo).
Tambm pode ser feito alongamento dos isquiotibiais.
A derrotao no deve ultrapassar os 25o e a
osteotomia fixada com placas AO de 90o e 4 furos.
utilizada via posterior, com o paciente em DV.
Se houver acetbulo displsico, deve-se
associar uma acetabuloplastia (tcnicas de Dega,
Chiari, Stell ou Salter). O importante que haja
quadril centrado com linha de Shenton normal.
Dentre as complicaes esto: excessiva
derrotao ou varizao, lmina da placa curta,
lmina curta e excntrica produzindo extruso da
mesma, placa no paralela difise femoral e no
complementao da acetabuloplastia facilitando
subluxao.
Joelho flexo: a cada 5o de FLEX do quadril causam
10o de FLEX compensatria do joelho.
Flexes dinmicas > 15o so tratadas com
alongamentos intramurais dos isquio-tibiais
(semimembranoso e/ou do grcil). O alongamento
em z feito em casos graves.
A complicao o joelho recurvo por
hiperalongamento.
Joelho travado: quando existe a marcha com
joelho travado (stiff knee gait) por espasmo da
musculatura do reto anterior, realizado
alongamento econmico dos flexores associado
transposio do reto para a musculatura posterior
(grcil preferencialmente). indicada quando a
flexo do joelho menor que 80% do normal.
Em casos de adolescentes (13-14 anos), com
flexo > 30o feita osteotomia extensora
supracondiliana femoral fixada com placa AO. Se
aps o procedimento a patela estiver alta, faz-se
encurtamento do tendo patelar com a tcnica do
jaqueto mantendo todo o tempo a patela
tracionada.
Em tetraplgicos, procede-se tenodectomia dos
flexores com resseco de 3cm para evitar
regenerao.
Joelho estendido (recurvado): feito
alongamento do reto femoral.

Toro externa da tbia: feita osteotomia da

tbia e fbula supramaleolar, 2cm acima da fise e
fixada com placa T da AO.
Eqino do p dinmico: feito goteira de plstico
antieqino 90o, ou toxina botulnica
Eqino do p em contratura: se for s dos
gastrocnmios= cirurgia de Streyer (seco da
fascia no tero mdio da panturrilha).
Quando no gastro-sleo= cirugia de
Vulpius (seco da fscia comum deste msculo na
metade inferior antes de se transformar no tendo
calcneo).
A vantagem de intervir na fscia que evita o
hiperalongamento do tendo, o que grave.
P eqinovalgo: em casos onde a deformidade
estabelecida, indica-se alongamento em Z do
fibular curto associada cirugia dos gastrocnmios
(Streyer ou Vulpius).
Casos avanados e com rigidez, procede-se
artrodese subtalar pela tcnica de Dennyson e
Fulford, onde usa-se parafuso canulado. H tambm
indicao de osteotomia do calcneo no retrop
valgo.
A complicao a hipercorreo com aduo
do p.
P varo: alongamento do tibial posteriormente
raramente suficiente. Entretanto transfer6encia de
todo o msculo no recomendado.
Em ps flexveis usa-se goteira de plstico. Se
houver progresso, realiza-se hemitransposio (o
tendo fendido) e sua poro lateral passada
tbia e fbula e suturado no tendo fibular curto.
Quando h varo rgido feita osteotomia do
calcneo pela tcnica de Dwyer.
A complicao inclui diminuio da dorsiflexo
do p.
Hlux valgo: feito seco do abdutor do hlux
associado ou no capsulectomia lateral da
metatarsofalngica e fixao com fio-K por 3
semanas.
Artelhos em garra: deve ser corrigida pela seco
dos tendes flexores na prega interfalngica +
capsulectomia ventral e fixao das
metatarsofalngica com fio-K por 4 semanas.

ARTROGRIPOSES
(Tachdijan)
O termo artrogripose deriva do grego e
significada articulao curvada ou em gancho, e
engloba um grupo heterogneo de distrbios
congnitos neuromusculares.
Ocorre em 1:3.000 nascidos vivos.
A etiologia desconhecida, porm h relao
entre acinesia fetal e artrogripose.
Segundo Hall, os provveis fatores
relacionados acinesia fetal so:
anormalidades da estrutura ou da funo
nervosa, tanto do sistema nervoso
central como do sistema nervoso
perifrico (processo neuroptico)
anormalidades da estrutura ou da funo
muscular (processo mioptico)
anormalidades do tecido conjuntivo
limitao do espao intra-uterino
comprometimento vascular intra-uterino
doenas maternas (diabetes, esclerose
mltipla)
Classificao de Hall: divide em 3 categorias:
1)
envolve primariamente os membros, sem
outras anormalidades (ex: amioplasia,
artrogripose distal tipo I, sinostoses,
aracnodactilia)
2)
envolve os membros, acrescidos de
anomalias em algumas outras reas do
corpo, como craniofacial ou vsceras (ex:
ptergio mltiplo, Freeman-Sheldon,
osteocondrodisplasias, ptergio poplteo)

3)

com disfuno grave do SNC (ptergio

mltiplo letal, S. lcool fetal, anomalias
cromossomiais)

Classificao de Goldberg: associa sinais e sintomas.

divide em 4 grupos:
1)
artrogripose generalizada (ex:
amioplasia, Larsen, Unha-patela,
aracnodactilia)
2)
artrogripose envolvendo mos e ps
(artrogripose distal, Freeman-Sheldon,
Mbius)
3)
artrogripose associada a ptergio
(ptergio mltiplo, ptergio poplteo)
4)
sndromes de sinostoses (sinostose
umerorradial, Nievergelt-Pearlman)
ARTROGRIPOSE MLTIPLA CONGNITA:
tambm chamada de Amioplasia ou Artrogripose
Clssica, corresponde 1/3 de todos os casos de
nascidos vivos com artrogripose.
Desordem neuromuscular, no progressiva com
rigidez mltiplas congnitas das articulaes.
Pode ser neuroptica, mioptica ou mista. Est
associada com decrscimo das clulas do corno
anterior e de outros elementos neurais da medula
espinhal.
Clnica: a inteligncia normal. A avaliao deve
incluir um estudo neurolgico, testes enzimticos e
biopsia muscular (com 3-4 meses).
Pacientes envolvidos tipicamente tem fcies
normal, intelignica normal, contraturas mltiplas
articulares, e sem anormalidades viscerais. Os
membros so fusiformes com ausncia das pregas
cutneas normais e tambm apresentam covinhas
sobre as articulaes acometidas.
A presena de hemangioma comum e em
aproximadamente 10% dos casos h anomali do
intestino ou parede abdominal.
Envolvimento dos MMSS geralmente inclui
aduo e rotao interna dos ombros, extenso do
cotovelo e flexo com desvio ulnar do punho.
Envolvimento dos MMII inclui luxao dos
quadris (1/3 dos casos), contratura dos joelhos, pstortos resistentes (90%) e tlus vertical.
A coluna pode estar envolvida com as
caractersticas de escoliose em forma de C (33%).
O padro mais comum o toracolombar longo.
Geralmente so rgidas, progressivas e com resposta
no satisfatria ao tto conservador.
As fraturas tambm so comuns (25%).
Tratamento: alguns princpios gerais devem ser
seguidos:
as cirurgias devem ser realizadas
precocemente e s quando
absolutamente necessrio
as cirurgias sseas devem ser realizadas
prximo ao trmino do crescimento
a mobilizao precoce das articulaes
deve-se iniciar rapidamente aps a
correo das deformidades
o uso de prtese est indicado para a
manuteno das correes obtidas
Ombro. Indicao cirrgica limitada.
Cotovelo. Consiste em manipulao passiva e
imobilizao seriada. Pode-se considerar liberao
posterior do cotovelo com 1 ano se este no tiver
ADM de 90o de felxo passiva. Osteotomias so
consideradas aps 4 anos de idade.
Um membro dever se tratado em extenso
(para limpeza e outras atividades) e o outro em
flexo (para comer).
Punho. Tto inicial fisioterapia acompanhado
de rtese para manuteno. Quando se sugere
cirurgia, as opes so liberao anterior do punho,
osteotomia ao nvel do carpo at a artrodese do
punho prximo da maturidade esqueltica.
Mo. Apenas o polegar pode-se submeter a
procedimento plsticos reconstrutivos para executar
a pina.
Luxao do quadril. Luxaes unilaterais so
indicadas cirurgia, porm luxao bilateral
controversa. feito reduo aberta medial com
possvel encurtamento femoral.
Contraturas do joelho. Joelhos com flexo
>20o, indicam cirurgia. Inclui interveno em partes
moles (especialmente isquiotibiais) precocemente
(6-9 meses). Devem ser corrigidos antes da reduo
do quadril, para que se mantenha a reduo.

Ps-tortos equinovaros e talo-vertical.

So tratados com liberao de partes-moles, porm
as recorrncias tardias podem necessitar de cirurgia
ssea (talectomia). O objetivo ter um p
plantgrado, mesmo rgido, que possibilite usar
calado e possivelmente deambular.
A artrodese do p uma opo para corre o
de deformidades residuais em pacientes acima dos
12 anos de idade.
Coluna. Curvas flexveis <40o, em crianas
novas so passveis de tto conservadro. Curvas >50o
tem indicao cirrgica por artrodese anterior e
posterior.
SNDROME DE ARTROGRIPOSE DISTAL:
Disordem autossmica dominante que
predominantemente afeta as mos e os ps.
Dedos desviados ulnarmente (nas artic
metacarpais), contraturas em flexo metacarpal e
IFP.
P-tortos com talo-vertical comum.
SNDORME DE LARSEN:
De etiologia desconhecida e herana
autossmica dominante, tem caractersticas comuns
as luxaes articulares mltiplas, fcies achatada e
unhas das mos pequenas. Metacarpos curtos e
mltiplos centros de ossificao do punho.
As luxaes dos joelhos devem ser reduzidas.
Geralmente necessitam de ortetizao para
conseguirem ficar em p ou deambular. As luxaes
do quadril quando unilateral devem ser reduzidas
(cruentamente em geral) e bilaterais no devem ser
abordadas. Os ps podem ser corrigidos por gessos
corretivos seriados.
Os MMSS, em geral, tem boa funo e no
necessitam de tto cirrgico.
PTERGIO MLTIPLO: desordem autossmica
recessiva que significa em grego pequena asa.
Se caracteriza por

MIELOMENINGOCELE
(manual SBOT)
uma das formas de disrafismo espinhal, ou,
um dos defeitos de fechamento do tubo neural
(termo incorreto, j que h ruptura em tubo j
formado).
uma leso cstica contendo lquor e tecido
nervoso no seu interior acompanhada de alteraes
motoras e sensitivas.
Outras formas de disrafismo incluem espinha
bfida oculta, meningocele, e lipomeningocele.
EPIDEMIOLOGIA: 1 a cada 1.000 nascimentos.
Sexo feminino.
ETIOLOGIA: desconhecida.
FATORES DE RISCO: o mais reconhecido a
deficincia de cido flico na gravidez.
DIAGNSTICO:
No pr-natal: ocorre aumento de alfa-fetoprotena. A
USG permite diagnstico, porm tardio. Tem a
vantajem de planejar o parto.
CLNICA: h deformidades congnitas e adquiridas
nos MMII.
A hidrocefalia est presente em 90% dos
casos.
Alergia ao ltex ocorre em at 75%.
Nveis da leso: o defeito predomina na regio
lombossacra. Gerlamente a paralisia simtrica e do
tipo flcida. Os nveis so classificados em:
torcico (T12): no h inervao dos
MMII. A maioria ser de sentadores e
dependentes de cadeira de rodas. A
postura ereta obtida com auxlio de
parapdios.
lombar alto (L1-L2): inervao dos
flexores e adutores do quadril
lombar baixo (L3-L4-L5): ineva
quadrceps e tibial anterior. Graus
variados de flexo do joelho

sacral: inervao varivel dos glteos e

trceps sural. Paralisia dos intrnsecos do
p

PROGNSTICO: 82% das cs que tinham graus 4

ou 5 de fora do quadrceps deambulam.
87,5% que tem graus 1 ou 2 de fora do
quadrceps usam cadeira de rodas.
DEAMBULAO: a capacidade segundo Hoffer
(1973) dividida em:
Deambuladores funcionais: so os
deamb. comunitrios e domiciliares
Deambuladores teraputicos: so
aqueles que deambulam durante as
sesses de fisioterapia
No deambuladores: confinados
cadeira de rodas
A capacidade de deambulao depende
principalmente do nvel de leso, porm em menor
grau, da motivao do paciente, idade, inteligncia
razovel, hidrocefalia controlada, controle do tronco,
boa funo dos MMSS, e coluna blanceada sober os
quadris, sober os joelhos, estes sobre ps
plantgrados.
TRATAMENTO: se o diagnstico for pr-natal o
parto pode ser planejado, como cesariano e com
presena de neurocirurgio.
Preconiza-se o fechamento do tubo nas
primerias 24 horas, e se necessrio a derivao da
hidrocefalia aps alguns dias.
Deve-se evidenciar a musculatura ativa
presente e estabelecer o nvel neurolgico da leso e
elaborar um prognstico motor.
O objetivo visa estabelecer uma postura
estvel que possibilite a marcha, com ou sem
rteses, ou adequado posicionamento em cadeira de
rodas.
Os pacientes devem ser encorajados a fazer
todos os procedimentos. O ortostatismo previne
osteoporose, melhora da funo urinria e intestinal
e tem efeito psicolgico imensurvel.
partir de 1 ano, pode-se usar parapdios
para o ortostatismo, recomendandos-se ficar de 2-4
horas por dia na posio.
Coluna vertebral: prioridade: alinhamento.
As deformidades congnitas das estruturas
posteriores ento presente em todos os pacientes na
rea de leso. Podem ser tanto do tipo falha de
formao (hemivrtebra) ou falha de segmentao
(barra ssea).
Outras deformidades ocorrem por instabilidade
e desequilbrio muscular, que ocorrem mais
tardiamente.
A pior deformidade a cifose congnita, e
geralmente tem pice na coluna lombar.
O tto com rteses (Milwaukee, TLSO) no
mais utilizado, mas pode ser usado
temporariamente.
No tto cirrgico feito artrodese anterior e
posterior (esta at o sacro).
Quadril: deformidades decorrem do desequilbrio
muscular. As contraturas (em flexo podem ser mais
srias que as luxaes (30-50% apresentam sub- ou
luxao em alguma poca da vida).
As luxaes so facilmente reduzidas. O que
difcil a manuteno em rteses ou gesso. A
luxao paraltica causada por desequilbrio
muscular, que resulta em coxa valga e achatamento
da parte posterior do acetbulo. Os ttos cirrgicos
para luxao no esto mais sendo indicados.
As contraturas so tratadas inicilamente por
manipulao, feito a cada troca de fralda.
Se as deformidades forem graves, o tto
cirrgico deve ser feito quando a c se aproxima da
idade da marcha.
O tto inclui liberao anpla anterior junto com
a fascia lata proximalmente.
A rot ext pode ser corrigida com osteotomia do
fmur que indicada quando for grave.
A contratura em flexo pode ser corrigida com
osteotomia subtrocanteriana de cunha posterior.
Mantem-se a musculatura que importante para a
marcha.
O mais importante a pelve bem nivelada,
com bom arco de movimento dos quadrceps.
Apenas cs que tenham quadrceps fortes e
com possibilidade de marcha devem ser submetidas
a cirurgia para reduo do quadril.

Joelhos: deformidade mais comum contratura em

flexo.
Deformidades leves so corrigidas com
fisioterapia e uso de goteiras noturnas. So usadas
rteses para ortotastismo ou deambulao.
Deformidades alm de 20o necessitam de
cirurgia, com liberao de todas as estruturas
posteriores do joelho (resseco dos isquiotibiais,
ampla capsulectomia e seco da origem dos
gastrocnmios.
Se necessrio feita osteotomia
supracondiliana com retirada de cunha anterior.
P e tornozelo: possuem deformidades congnitas
ou adquiridas por desequilbrio muscular.
O objetivo conseguir ps plantgrados,
flexveis e que suportem o peso de maneira segura.
P eqinovaro: o tto iniciado ao nascimento e
conservador. usado a tcnica de Ponseti, utilizando
gessos, rteses e fisioterapia.
Porm os ps so rgidas e necessita de
cirurgia. A liberao pstero-medial-lateral pode ser
feita por via dupla ou Cincinnati. Os tendes so
simplesmente seccionados.
A talectomia pode ser primria ou secundria.
alta a taxa de recidiva.
P talo vertical: ocorre em 10% dos casos. feita
cirurgia em idade precoce. H bons resultados com a
liberao radical peritalar pela inciso de Cincinnati
P calcneo: deformidade comum no nvel lombar
baixo (L4-L5) que tem atividade dos dorsiflexores e
paralisia dos flexores plantares. O tto inicial pode ser
apenas fisioterapia e rteses. A tenotomia simples
do tibial anterior evita a progresso da deformidade.
Valgo do tornozelo: deformidade comum no nvel
lombar baixo. A patognese estaria relacionado ao
encurtamento da fibula.
O tto cirrgico. C < 6 anos pode ser feita
tenodese calcaneofibular. Outra opo epifisiodese
do malolo medial.
Em cs maiores pode ser feita osteotomia em
cunha do supramaleolar.
COMPLICAES: escaras de presso, fraturas
comuns (principalmente aps cirurgia)

DOENA DE CHARCOTMARIE-TOOTH

PARALISIA OBSTTRICA
(manual SBOT)

C5 e C6: movimentos do ombro e flexo

do cotovelo
C7: extenso do cotovelo, punho,
extrnsecos do polegar e dos dedos
C8 e T1: motora de boa parte do grupo
flexor extrnseco e intrnseco da mo

MECANISMO DE TRAUMA: so leses por trao.

Quando ocorre aduo abrupta do ombro, com
rotao contralateral da cabea, h ruptura da
poro alta do plexo.
Quando ocorre abduo exagerada, as razes
inferiores so mais vulnerveis.
QC / CLASSIFICAO:
Paralisia de Erb-Duchenne (alta): abrange as razes
de C5, C6 e C7. H paralisia flcida do MMSS com o
ombro em rot int e aduo, cotovelo em extenso e
antebrao pronado.
a clnica mais freqente e com melhor
chance de recuperao espontnea.
Quando C7 est associado considerado fator
agravante, e encontra-se punho e dedos fletidos.
Paralisia total: abrange as leses de C5 at T1. O RN
apresenta paralisia flcida de todo o MMSS inclusive
da mo.
o 2o tipo mais comum e a recuperao
espontnea incompleta.
O comprometimento da cadeia simptica
cervicodorsal (gnglio estrelado), caracterizado pela
concomitncia da sndrome de Horner indicativo de
avulso e mau prognstico da poro baixa
Paralisia de Dejerine-Klumpke (baixa): indica leso
inferior do plexo envolvendo isolado das razes de C8
e T1. raro e corresponde a uma leso total que
obteve recuperao completa da parte alta.
EXAME FSICO: sempre observar movimentos
espontneos do ombro, cotovelo, punho e mo.
Testes provocativos (Moro e Votja). Presena de sd.
de Horner
Sinais que podem suspeitar de leso prganglionar (avulso), devido proximidade do
gnglio espinhal da sada destes nervos so:
hemidiafragma (nervo frnico),
escpula alada (nervo longo torcico)
Assim como ausncia de funes dos
msculos:
rombide (n. subescapular)
manguito rotador (n. supraescapular)
grande dorsal (n. toracodorsal)
A recuperao espontnea da flexo do
cotovelo (bceps o priemiro msculo recuperar),
abduo do ombro e extenso do punho e dedos
nos primeiros 3-6 meses auxiliam na previso de
resultado favorvel.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Pseudo-paralisia por fraturas da clavcula ou mero
proximal: causada por compresso do osso
fraturado ou pelo edema em torno do plexo.
Aplasia congnita das razes do plexo: rarssimos
casos relatados onde o diagnstico s foi realizado
no ato cirrgico

definida como uma paralisia flcida parcial ou

total, que acomete o membro superior, decorrente
de lexo do plexo braquial causada por manobras de
um parto distcico.
A maioria das cs apresentam sinais de
recuperao nos 2 primeiros meses. Cs que no se
recuperam nos priemiros 3 meses apresentam
considervel risco de limitao de fora, do arco de
movimento e de deformidade durante o seu
desenvolvimento.

Varicela congnita no MMSS: a varicela lesa o

gnglio dorsal da raiz e o corno anterior do cordo
alm de necrose cutnea. H histria materna de
varicela e sorologia positiva

EPIDEMIOLOGIA: incidncia entre 0,1-0,4% dos

nascimentos. Mais freq ombro direito.

Sd de deformao no tero bicorno: h descrio de

PO de causa no relacionada ao parto.

FATORES DE RISCO: macrossomia fetal (nico

comprovado), GIG com peso >4.000g (pp), distocia
do ombro, baixa estatura materna, diabetes
gestacional, uso de frceps, apresentao podlica e
multparas.

Paralisia por m adaptao intra-uterina: leso

isolada do plexo de origem intra-uterina. A
eletromiografia entre 7-10 dias mostra denervao
muscular.

ANATOMIA: ver Anatomia do Ombro.

Em resumo, as razes responsveis pela
inervao so

PC: a monoplegia rara e a paralisia espstica

Compresso intra-uterina ou por cordo umbilical:
leso isolada alta do nervo radial. Ombro normal e
estudo eletrofisiolgico confirma o diagnstico

IMAGEM:
Raio-x: pode mostrar fratura de clavcula e mero
proximal, alm de paralisia do diafragma

Mielografia, mielotomografia e RNM: servem para

distingir as avulses das rupturas extraforaminais.
Eletromiografia: a ausncia de reinervao aps 3
meses sugere avulso.
ALGORITMO DE TRATAMENTO:
Primeiros 3 meses: perodo de observao.
At 2a. ou 3a. semana mantem-se membro em
repouso com enfaixamento junto ao trax. A partir
da 3a. semana realizar manipulao articular do
ombro e do cotovelo, 3-4/dia para evitar
contraturas. Em paralisias totais, o antebrao, o
punho e amo tambm devem ser mobilizados.
Em crianas acima de 2 anos de idade, o
tratmento vai depender do quadro, e se houver
contratura, cirurgia poder ser indicada. O membro
acometido deve ser estimulado a ser usado pela
criana.
Aps 3 meses: j pensa-se em tratamento cirrgico.
Nas leses altas, alguns autores aguardam um
pouco mais o retorno da funo do bceps para
indicar outro tratamento.
TRATAMENTO MICROCIRRGICO: est indicado
na ausncia de recuperao espontnea entre o 3o e
6o mes de vida.
Leses parciais (C5-C6 ou C7): resseco do
neuroma e substituio por enxerto do nervo sural.
Leses totais (C5-C6-C7-C8-T1): neurotizao
(transferncia de nervo) podendo ser utilizadas,
incluindo o cordo posterior da raiz de C7
contralateral
Leses baixas: as opes de transferncia de nervo
so os intercostais T3-T6, com ou sem interposio
de enxertos, ou transferncia de C7 contra-lateral.
CIRUGIAS SECUNDRIAS:
Plexopatias crnicas: aps o 2o ano de vida so
feitas tcnicas de liberao articular, transferncias
tendinosas e osteotomias.
utilizado protocolo de Zancolli para as
correes secundrias.

TORCICOLO MUSCULAR
CONGNITO

DIAGNSTICO: clnico. Deve-se colher

informaes sobre o parto, movimentos anormais
dos membros superiores, deformidades dos
membros inferiores, problemas oculares, rigidez da
deformidade e indcios de leso cerebral, ou
intoxicao medicamentosa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: torcicolo muscular
(encurtamento dos escalenos), ausncia de ECM,
fratura da clavcula, linfadenite cervical, amigdalites,
torcicolo postural (m posio intra-uterina),
tumores de medula espinhal, torcicolo espasmdico
benigno, refluxo gastroesofgico e patologias sseas
da coluna cervical (hemivrtebras, ausncia da
faceta de C1, vrtebra occipital, anomalias do
processo odontide, fraturas, subluxao do atlas,
calcificao de disco cervical).
IMAGEM: realizar radiografias da coluna cervical
(descartar diag diferenciais).
TRATAMENTO CONSERVADOR: em crianas at
12 meses, resolvem em 80-90% dos casos. So
feitos exerccios passivos para estirar o msculo
ECM, executados pelos pais.
A tcnica consiste em colocar a criana em
DD, com o pescoo estendido. Coloca-se uma mo
no ombro (do lado ipsilateral), e a outra na cabea
incliando-a lateralmente para o lado oposto. Gire,
ento, o queixo em direo ao msculo contrado.
Mantenha a posio e conte at 10. Execute de 2030x em cada sesso, 4-5x ao dia.
Deve-se estimular a posio supina (metade do
tempo) e pronada (outra metade) ao dormir, para
evitar achatamento da face e escoliose.
TRATAMENTO CIRRGICO: crianas acima de 12
meses, tem pouca chances de resolver
conservadoramente.
Indicado quando h restrio de rotao do
pescoco >30o e deformidade facial.
feito diviso cirrgica do ECM por exciso
parcial da insero clavicular e prolongamento em Z
da insero esternal.
Pacientes graves ou mais velhos: liberao bipolar
(seco da origem do mastide). Pode ocorrer leso
do nervo acessrio espinhal. No se deve executar a
exciso completa do msculo.

INSTABILIDADE
ATLANTO-AXIAL

(Tachdijan)

EPIDEMIOLOGIA:
Mais comum em meninas e no 1o. filho
Lado direito 75%
20% associado displasia do quadril
ETIOLOGIA: no determinada.
Partos forceps, ou partos com apresentao
de ndegas tem relao, porm no ocorre por
traumatismo de parto. A deformidade est presente
em partos normais e cesreos.
PATOGENIA: ocorre fibrose do msculo ECM que
encurta.
Pode ser resultado de uma ocluso venosa
resultante de mau posicionamento intra-uterino e sd.
compartimental.
CLNICA: cabea inclinada em direo ao lado
envolvido, com queixo voltado para o ombro
contralateral.
Ocorre no parto, perodo neonatal, ou 2a. a 3a.
semanas.
EF: tumefao nas cabeas do ECM (clavcula e
esterno), que atinge o tamanho mximo em 1 ms,
depois regride e desaparece aos 6 meses. Nessa
fase o ECM est contrado, em forma de cordo e
encurtado.
Caso no tratado, ocorre achatamento da face.

SNDROME DE GRISEL
(Siznio)

Caracteriza-se como uma entidade patolgica

em que h luxao no-traumtica do atlas (C1),
que surge como um torcicolo adquirido, relacionado
como uma infeco aguda ou crnica da regio
cervical superior.
QC: surge em crianas, como um torcicolo doloroso
aps infeces como: rinites, amigdalites e
faringites.
EF: cabea inclinada para um dos lados e rodada
para o lado oposto, com distenso do
esternocleidomastideo contra-lateral (torcicolo
paradoxal).
Palpao e movimentao do pescoo so
dolorosas, com limitao dos movimentos (pp
extenso e rotao para o lado oposto qual a
cabea se encontra).
TIPOS: os deslocamentos so dividos em:
bloqueio do atlas em rotao
luxaes propriamente ditas
o
rotatrias: o atlas roda sobre
o xis e seu arco anterior
perde o contato normal com
o dente

anteriores: deslizamento do
atlas para a frente, bilateral,
combinado ou no com
rotao. O arco anterior
tambm perde contato com o
dente.

IMAGEM:
Raio-X: AP mostra posio exc6entrica da apfise
odontide em relao s massas laterais do atlas,
bem como assimetria das imagens das articulaes.
No perfil se houver deslocamento anterior,
ocorre aumento da distncia atlas-odontide.
TRATAMENTO: depender da deformidade.
Casos recentes trata-se com colar (10-15dias)
e administrao de AINE e miorrelaxante.
Quando necessrio realiza-se trao
mentoneira, s tolerada por poucos dias, e tdepois
trao craniana e, aps reduo, faz-se imobilizao
com halogesso ou gesso minerva por 3-4 semanas.
Quando h deslocamento anterior, em que a
distncia atlas-odontide >3mm em adultos e
>5mm em crianas, est indicada, alm da reduo
estabilizao cirrgica.

DEFORMIDADES DA
COLUNA VERTEBRAL
(resumo da Classificao de Winter)
ESCOLIOSES ESTRUTURADAS: esoclioses em
que houve desenvolvimento de retrao de tecidos
moles e alteraes estruturais nas vrtebras, com
perda da flexibilidade que no corrige com inclinao
lateral em postura supina
IDIOPTICA
infantil
o
ressolutiva
o
progressiva
juvenil
adolescente
adulta
NEUROMUSCULAR
neuroptica
o
neurnio motor superior

PC

degenerao
espinocerebelar

siringomielia

tumor medular

trauma
raquimedular

outras
o
neurnio motor inferior

poliomielite

outras ds virais

traumtica

atrofia
musculoespinhal

mielomeningocele
o
disautonomia
o
outras
mioptica
o
artrogripose
o
distrofia muscular
o
fibras assimtricas
o
hipotonia congnita
o
distrofia miotnica
o
outras
CONGNITAS
falhas de formao
o
vrtebra em cunha
o
hemivrtebra
falhas de segmentao
o
unilateral (barra nosegmentada)
o
bilateral
mistas
NEUROFIBROMATOSE
DS MESENQUIMAIS
d de Marfan
d de Ehlers-Danlos
outras
DS REUMTICAS
TRAUMA

CONTRATURAS EXTRA-ESPINHAIS
OSTEOCONDRODISTROFIAS
nanismo diastrfico
mucopolissacaridoses
displasia espondiloepifisria
displasia epifisria mltipla
INFECES SSEAS
DS METABLICAS
raquitismo
osteognese imperfecta
homocistinria
outras
RELACIONADAS ARTICULAO LOMBOSSACRA
espondillise e espondilolistese
anomalias congnitas
TUMORES
coluna vertebral
o
osteoma osteide
o
histiocitose X
o
outras
tumores medulares
ESCOLIOSES NO-ESTRUTURADAS: a coluna se
corrige com inclinao lateral ou com o corpo
deitado.
-

postural
histrica
irritao nervosa
o
hrnia de disco
o
tumores
inflamatrias
assimetria de membros infeirores
contraturas ao redor do quadril

CIFOSES:
Postural
D de Scheuermann
Congnita
o
Defeitos de formao
o
Defeitos de segmentao
o
mistos
Neuromuscular
Mielomeningocele
Traumticas
Ps-cirrgico
Ps-irradiao
Metablico
o
Osteoporose

Juvenil

Senil
o
Osteomalcia
o
Osteognese imperfecta
o
outras
displasia esquelticas
Doenas do colgeno
Tumores
Inflamatrias
LORDOSE:
postural
congnita
neuromuscular
ps-laminectomia
secundria a contraturas em flexo do
quadril
outras

ESCOLIOSES
IDIOPTICAS
(manual SBOT)
uma deformidade tridimensional da coluna,
caracterizada por desvio no plano frontal (AP) >10o.
O termo idioptico significa que no tem causa
definida, sendo identificada por excluso.
Se inicia por volta de 8-10 anos de idade.
A escoliose torcica acompanhada
geralmente de hipocifose.
PROPRIEDADES:
pice da curva: pode ser disco ouvrtebra que o
mais deslocado da linha mdia, de maior rotao e
que geralmente o mais horizontal
Vrtebra terminal: so as vrtebras proximal e distal
mais inclinadas em relao horizontal.
Curva primria: a que primeiro se desenvolve.

Curva secundria: aquela que se desenvolve

depois da primria, na tentativa de compensar o
tronco.
EPIDEMIOLOGIA:
prevalncia:
o
curvas maiores que 10o varia
de 5-30 por 1.000
o
curvas maiores que 30o varia
de 1,5-3 por 1.000
faixa etria:
o
infantil (<3 anos): 0,5%
o
juvenil (4-10 anos): 10,5%
o
adolescente (11-17 anos):
89%
o
adulto (>18 anos): raro
ESCOLIOSE DO ADULTO: curvas menores que 30o
permanecem estveis. Curvas entre 50-75 graus ao
nvel torcico progridem 1 grau/ano. Pacientes com
curvas >90o tem risco de morte por cor pulmonale
ou insuficincia cardaca
ESCOLIOSE DO ADOLESCENTE OU TARDIA:
somente 5% progridem at 30o. Em curvas maiores
a incidncia de meninas maior (>20o, 4:1 e >40o,
8:1)
Os fatores de risco de progresso so:
menina
2a. fase do estiro de crescimento
Risser 0 e 1 com curvas >29o tem 68%
de chance de piora (contra 20% no
Risser 3).
curvas com pice acima de T12
ESOCLIOSE JUVENIL: podem acarretar alteraes
cardacas e pulmonares. Curvas acima de 30o quase
sempre so progressivas (1-3 graus/ano abaixo dos
10 anos e 4-11 graus/ano acima de 10 anos)
<6 anos: meninas 1,6:1 e dir = esq
>6 anos: meninas 2,7:1 e direita 80%
ESCOLIOSE INFANTIL: 90% so esquerda e
meninos 3:2. Pode estar associada plagiocefalia,
displasia do quadril e retardo mental.
90% so auto-limitadas. Observar o ngulo de
Mehta.
ETIOLOGIA: causa desconhecida. Foram propostas
algumas teorias:
gentica
alteraes no SNC
diminuio de melatonina na glndula
pineal (mais aceita)
alterao do colgeno
alterao no crescimento vertebral
segundo a teoria das foras de HeuterVolkmann
CLNICA: deve observar fatores como:
idade no momneto do aparecimento da
doena
histria familiar
velocidade de crescimento
sinais de puberdade
menarca em meninas
A dor no comum. Se presente deve-se
descartas outras causas no-idiopticas. Curvas de
rpida progresso e atpicas tambm devem ser
investigadas.
A maioria das escolioses so torcicas direitas.
EF: deve ser sedimentado em:
inspeo: avaliar com o pc em p,
nivelamento dos ombros, posio das
escpulas, e inclinao da pelve.
Tringulo do talhe alterado (espao entre
o MS e o flanco abdominal).
Procurar manchas caf-com-leite
e sardas axilares (sugerem
neurofibromatose) ou hemangioma,
lipoma ou tufos pilosos (que sugerem
disrafismo medular).
Avaliar discrepncia dos MMII, que
podem causar escoliose secundria.
Avaliar flexibilidade da curva por
meio de inclinaes laterais do tronco.
compensao das curvas: avaliada pela
linha de prumo de C7, medida em
centmetros do sulco interglteo

testes: teste de Adams. Pode-se usar um

escolimetro, com a relao clnicoradiogrfica entre o valor angular e
rotao na proporo de 3:1.
Incapacidade de fletir o tronco ou
inclinar lateralmente devido dor sugere
tumor ou infeco
Teste os quadris procurando
contraturas e deformidades
exame neurolgico: avaliar equilbrio
durante a marcha, na ponta dos ps e
calcanhares. Agachar e levantar sozinho.
Testar reflexos dos MMSS, MMII e
cutneo-abdominais.
desenvolvimento puberal:

CLASSIFICAO:
Local da escoliose: determinada pela localizao
do pice:
cervical: pice entre C2-C6
cervicotorcica:
C7-T1
torcica:
T2-T11
toracolombar:
T12-L1
lombar:
L2-L4
lombossacra:
L5-S1
King e Moe: usa o plano forntal para determinar o
padro das curvas
tipo I: dupla curva (torcica e lombar),
ambas estruturais. A lombar pode ser >
que a torcica, compensando a torcica.
tipo II: dupla curva toracolombar. Ambas
cruzam a linha, sendo a lombar < que a
torcica. Falsa dupla curva. Curva
lombar flexvel de compensao.
tipo III: curva torcica simples com
descompensao mnima da coluna
lombar.
tipo IV: curva torcica longa com
descompensao significativa. A curva
atinge a linha mdia em L4.
tipo V: dupla curva torcica, ambas
estruturais. T1 est inclinado, o ombro
esquerdo elevado e com giba torcica
direita.
Lenke: usa alm dos plano frontal, o plano sagital
para determinar o padro das curvas e os nveis de
tto.
RADIOGRAFIAS: feito raio-x AP e Perfil
panormico de toda a coluna em p (ortosttico). O
acompanhamento deve ser feito com radiografias
em PA pois diminui irradiao.
Observar alteraes de partes moles e sseas,
distncia entre os pedculos, nvel da pelve.
ngulos de Cobb: mtodo usado para quantificar a
magnitude da curva. So traadas linhas na placa
superior da vrtebra terminal proximal e na placa
inferior da vrtebra terminal distal. Traa-se linhas
perpendiculares a estas para medir o ngulo.
classificao de Nasch e Moe: verifica a rotao
vertebral que maior no pice da curva e
identificada pela assimetria dos pedculos e seu
deslocamento em relao linha mdia. A vrtebra
dividida em 4 segmentos e observa-se o pedculo
do lado convexo:
tipo 0: sem rotao
tipo I: discreta rotao ou rotao inicial
tipo II: migra para o segundo segmento
(25% da vrtebra). O pedculo do lado
cncavo desaparece gradualmente
tipo III: migra para o segmento mdio
(linha mdia). O pedculo cncavo
desaparece
tipo IV: ultrapassa a linha mdia
ngulo de Mehta: serve como critrio prognstico e
mede os ngulo costovertebrais da vrtebra. mais
usado nos casos de escoliose infantil.
A subtrao entre o ngulo da concavidade
menos o ngulo da convexidade:
<20o: tem 83% de chance de ressoluo
espontnea
> 20o: indica mau prognstico e chance
de 84% de progresso
Mehta ainda classifica em 2 tipos:
tipo I: cabea da costela alinhada com o
corpo vertebral

tipo II: cabea da costela localizada

sobre o corpo vertebral

ndice de Risser: identifica a maturidade esqueltica

do indivduo, determinando o quanto que ele ainda
deve crescer, ou sua fase no estiro de crescimento.
Todo o processo dura de 18-24 meses.
feito avaliando-se o crescimento progressivo
da fise na crista do ilaco na radiografia AP:
tipo 0: ausncia de ossificao da
cartilagem
tipo I: < 25%
tipo II: at 50%
tipo III: at 75%
tipo IV: ossificao completa
tipo V: fechamento da epfise
Obs: tambm so usadas a cartilagem trirradiada
(que ir fechar antes do estiro de crescimento) e a
referncia do atlas de Greulich-Pyle como
parmetros da idade ssea.
OUTROS EXAMES DE IMAGEM:
TC: a mielo-TC usado quando a deformidade
angular ou rotacional for muito grande.
Exame mais indicado em tumores sseos
benignos (como osteoma osteide) ou metstase.

Boston: colete de perfil baixo (abaixo das

axilas)
Charleston: colete noturno em que o
paciente fica inclinado para o lado da
convexidade. restrito escolioses
toracolombares e lombares sem curvas
compensatrias acima destes.
iniciada a retirada entre 12-18 meses aps a
a
1 . menstruao. A retirada progressiva e dura em
mdia 9 meses (a cada 3 meses retira-se 6 horas/dia
de uso se no houver progresso). O uso noturno
retira-se aps 3-6 meses.
ALGORITMO DO TRATAMENTO CIRRGICO: a
indicao se relaciona magnitude da curva,
deformidade clnica, padro da curva, risco de
progresso e maturidade esqueltica.
Curvas nicas geralmente deixam o tronco
mais descompensado do que curvas duplas.
Pacientes esqueleticamente imaturos: indicado
cirurgias em curvas torcicas >40-50o.
Pacientes com maturidade: indicada para curvas
>50o.
King tipo I: requer artrodese das 2 curvas

Mielo TC: realizado em suspeita de compresso da

medula espinhal.

King tipo II e III: requer artrodese seletiva da curva

torcica

RNM: estuda partes moles e os elementos neurais,

alm de alteraes da medula, e suspeita de
seringomielias.
Indicaes para exame de RNM:
presena de dficit neurolgico
ausncia de reflexo abdominal umbilical
sinal de Beevor positivo
falha em diminuir a lordose lombar no
teste joelho-peito
rigidez dos msculos paraespinhais, com
flex do joelho 90o em posio pronada
do quadril
presena de leses de pele (tufo piloso,
pigmentao, hemangioma)
histria de dor nas costas
tenra idade no incio da curvatura com
progresso
curva torcica esquerda, especialmente
quando longa
progresso rpida da curva
dilatao do espao interpedicular e/ou
eroso do pedculo

King tipo IV: requer artrodese de toda a curva, s

vezes incluindo L5
King tipo V: requer fuso de ambas as curvas.
TRATAMENTO CIRRGICO: so utilizadas hastes,
ganchos e/ou parafusos, associados artrodese. As
opes de tratamento so:
artrodese por via posterior com
instrumentao: trata-se de
instrumentao e fuso posterior
liberao e artrodese anterior: so
indicados em conjunto com a
instrumentao posterior na presena de
curvas acima de 70-80o ou em cs muito
imaturas para evitar crescimento
vertebral anterior
instrumentao e fuso anterior: grande
potencial de correo e tenta preservar o
maior nmero de vrtebras mveis

TESTES DE FUNO PULMONAR: til nos casos

graves nos quais o risco cirrgico grande.

Complicaes ps-op:
Leso neurolgica aguda: rara mas pode
acontecer por trauma direto da medula, por trao
excessiva dos elementos neurais, e diminuio do
aporte sangneo.
Os pacientes com maiores riscos so aqueles
com defeitos congnitos e hipercifose da coluna
torcica.

ALGORITMO DO TRATAMENTO:

Infeco: ocorre em 2% dos casos

Cintilografia: usado nos casos onde h dor para

descartar tumor, infeco, espondilolistese, pseudoartroses ps-cirrgicas e alteraes renais.

TRATAMENTO CONSERVADOR:
Curvas com <20o: a minoria progride. Requer
apenas observao.
Curvas entre 20-25o: deve-se reavaliar em 4-12
meses, dependendo da fase de crescimento.
Curvas entre 25-30o: indicado colete para c na
fase de cresciemtno que se demonstra progresso.
O colete tambm est indicado nos casos em
que h progresso de 1o/mes (ex: de 16o para 22 o
em 6 meses).
Esqueleto maduro: curvas >30o devem ser
radiografadas a cada 5 anos para detectar
progresso.
TRATAMENTO CONSERVADOR:
Colete: tem o princpio de aplicao de foras
externas para modificar o crescimento. necessrio
que haja crescimento residual (Risser <30o).
A eficcia do colete gira em torno de 50-60% e
no regride a deformidade.
Devem ser usados por 23 horas/dia
Os tipos so:
Milwaukee: colete de perfil alto com
apoio occipitomentoniano

Infeco respiratria: 1% dos casos

Leso neurolgica tardia: h perda sensitivomotora alguns dias aps a cirurgia
Desalinhamento: ocorre em decorrncia da
instrumentao.

ESCOLIOSES
CONGNITAS
CLASSIFICAO:
MacEwen:
erro de formao:
o
I: erro parcial de formao
o
II: erro completo de
formao

A: defeito central
anterior

B: hemivrtebra
ancarceirada

C: hemivrtebra
livre

D: vrtebra em
cunha
E: vrias
hemivtebras

Erro de segmentao
o
A: vrtebra em bloco
o
B: barra unilateral no
fragmentada

DESORDENS DA COLUNA
CERVICAL
SD. KLIPPEL-FEIL:
Ocorre fuso das vrtebras cervicais, embora
possam ser observadas hemivrtebras e outros
defeitos. O pescoo curto, com implantao baixa
dos cabelos e limitao dos movimentos cervicais. A
freqencia de 1:42.000 nascimentos e 65% so do
sexo feminino.
Podem ocorrer dficits neurolgicos primrios
ou secundrios como paraplegia, hemiplegia,
paralisia dos nervos cranianos ou cervicais e
sincinesia.
Deve-se obter radiografias da coluna cervical
em flexo e extenso mximas para avaliar o
movimento e possveis instabilidades.
Os pacientes com hipermobilidade do
segmento cervical inferior esto mais propensos
degenerao discal e devem ser tratados
sintomaticamente.

OSTEOCONDROSE DA
COLUNA (DOENA DE
SCHEUERMANN)
(Cohen)

uma condio relativamente comum, na qual

a dor lombar e cifose esto associadas a alteraes
localizadas nos corpos vertebrais.
Segundo Dorenson, o encunhamento de
mais de 5o em pelo menos 3 vrtebras
caracteriza a enfermidade.
EPIDEMIOLOGIA:
ambos sexos igualitrio
tem caracterstica familiar
ETIOLOGIA: desconhecida.
Acredita-se que seja um desequilbrio entre as
foras tnseis (coluna posterior) e as foras de
compresso (coluna anterior), que diminuir a
resistncia anterior, gerando uma cifose progressiva.
QC: surge na infncia ou prximo da puberdade.
Inicia-se com aumento da cifose torcica ou
toraco-lombar, as vezes acompanhado de dor nointensa que se agrava com a posio ortosttica ou
aps esforos fsicos.
Alm da cifose tambm h hiperlordose lombar
e cervical. Na manobra de flexo anterior do tronco,
ocorre aumento da cifose.
EF: a no correo da cifose aps flexo dorsal da
coluna indica cifose estrutural.
IMAGEM:
Raio-X: radiografar a coluna em posio ortosttica
em AP desde T1 at S1 e perfil (com os membro
superiores em flexo de 90o.).
A mensurao da cifose feita pelo mtodo
de Cobb.
Alteraes da forma dos corpos vertebrais so
encontradas como irregularidades na placa
subcondral, assim como ndulos de Schmorl
(hrnia intra-esponjosa na poro anterior das
vrtebras) e encunhamento das vrtebras.
Geralmente ocorre escoliose toraco-lombar
esquerda associada.

TIPOS: encontram-se dois tipos. O mais freqente

a cifose torcica com pice em T7-T8, se inciando
em T1-T3 e limite em T12-L1.
Mais rara a cifose toracolombar mais distal,
com pice em T12-L1, mais flexvel porm mais
difcil de responder ao tratamento ortopdico.
DD:
Cifose postural: pacinetes com sinais clnicos de
dorso curvo, porm sem os sinais radiogrficos
caractersticos de Scheuermann.
TRATAMENTO: se baseia nos critrios:
gravidade da curva
idade do paciente
presena de deformidade vertebral
TRATAMENTO CONSERVADOR:
Fisioterapia: indicado em casos de dorso curvo
(cifose) postural ou nas deformidades discretas
(<50o).
Deve se basear na ginstica corretiva,
alongametno muscular (isquiotibiais, flexores dos
quadris, peitorais e paravertebrais lombares) e
fortalecimento de glteos, paravertebrais torcicos,
escapulovertebrais e conscientizao da postura.
Coletes: o colete de Milwaukee indicado em
casos no graves, flexveis com cifose <70o e ainda
h potencial de crescimento, por uso dirio de 22-23
hs/dia, retirado progressivamente at que o
crescimento se complete.
Colete gessado: empregado em casos mais graves,
com cifoses >70o e deformidades rgidas.
O colete do tipo gesso antigravitacional
(Risser), confeccionado em mesa ortopdica.
Uma vez corrigida a deformidade, passa para o
colete convencional.
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado em
deformidades graves (em geral com cifose >80o) e
rgidas, que se apresentam no final do crescimento
ou nos pacientes adultos.
A correo feita por dupla abordagem da
coluna. Priemiramente a via anterior, consiste em
retirada dos discos intervertebrais em todo o pice
da cifose, e a artrodeses uma sustentao anterior
para impedir a perda da correo.
A correo feita por via posterior, com
artrodese e instrumentao de material (3a gerao)
que associam ganchos, parafusos pediculares e
hastes.

INFECES DA COLUNA
(Muller, Campbell)

As mais comuns so a tuberculose e a infeco

piognica.
INFECO DO ESPAO DISCAL: as infeces
na criana ocorrem por via hematognica e podem
primariamente invadir o espao discal.
No adulto, onde a infeco do espao discal
provavelemente por contiguidade, sendo a causa
mais comum por trauma penetrante direto, seguido
de infeces ps-operatrias.
O Staphylococcus aureus o agente mais
comum, porm agentes Gram negativos so comuns
em pacientes mais velhos.
Epidemiologia: criana de 7 anos (idade mdia), mas
pode ocorrer em qualquer idade.
Quadro:
-

inabilidade para andar, sentar ou ficar de

p
dor lombar ou espasmo
diminuio do ADM

Imagens:
Raio-x: aps 10 dias (ou aps 3
semanas) ocorre diminuio do espao
discal e eroso da placa terminal
RNM: o padro ouro
Cintilografia: til.

Laboratrio: VHS e PCR elevados. Leucograma pode

estar elevado ou moderadamente acima do normal.
DD: na discite inflamatria, o quadro clnico e
radiogrfico quase idntico, porm no alteraes
laboratoriais importante. A percusso da cabea
provoca dor no local da discite. O tto requer apenas
repouso e uso de colete, sem antibitico.
Tratamento: inclui repouso, imobilizao e
antibioticoterapia.
OSTEOMIELITE PIOGNICA VERTEBRAL: as
infeces piognicas da coluna abrangem 0,15% a
3,9% de todas as infeces osteomielticas. Homens
so 55-75%.
As infeces piognicas ocorrem com mais
frequencia em adultos (entre 45 e 65 anos).
Tem tido aumento de sua frequncia, porm
ainda com diagnsticos tardios.
Pacientes idosos debilitados e usurios de
drogas IV esto em maior risco. Uma histria de
penumonia, ITU, celulite, ou compromentimento
imunolgico comum.
O organismo geralmente de origem
hematognica ( S. aureus em 50-75% dos casos).
Quadro: ocorre dor intermitente na coluna em
qualquer nvel, havendo rigidez, espasmo e
diminuio do ADM.
40% dos casos que ocorre dficit neurolgico
so vistos em pacientes:
mais velhos
infeces em nveis mais altos
pacientes com comorbidades sistmicas
debilitantes (AR, diabetes)
pacientes com diagnstico tardio
Imagem: achados radiogrficos incluem:
osteopenia
edema de partes moles para-espinhal
(perda da sombra do psoas)
eroso das placas terminais
destruio discal
Cintilografia sensitiva em processos
destrutivos.
A RNM sensvel e especfica para diferenciar
de tumor.
Laboratrio: hemocultura e puno do stio so
mandatrios.
Tratamento: recomenda-se repouso. Um brace pode
ser usado como adjuvante.
A antibioticoterapia direcionada ao agente
causador. Porm deve-se ter muito cuidado com a
escolha pois nem todos os antibiticos atingem boa
dosagem na coluna vertebral.
O tempo de antibioticoterapia pode variar com
o quadro e recomendado usar IV at o momento
em que a criana consegue andar confortavelmente,
depois trocando para VO por mais 3 semanas.
Casos refratrios so feitos debridamento
anterior com uso de enxerto, principalmente aqueles
com formao de abscesso, com deteriorao
neurolgica, ou ainda deformidade evidente.
TUBERCULOSE VERTEBRAL (MAL DE POTT): o
lugar mais comum de tuberculose extra-pulmonar
a coluna vertebral.
Foi descrito por Percivall Pott em 1779.
Originando na metfise do corpo vertebral e se
espalhando sob o ligamento longitudinal anterior, a
tuberculose vertebral pode causar destruio de
vrios nveis contguos ou pode resultar em leses
cutneas (15%) ou formao de abscesso (50%).
Epidemiologia: acomete pases poplosos e com baixa
estrutura socioeconmica. Sem prevalncia por sexo.
Local mais freuqnete a coluna toraco-lombar,
seguido da coluna torcica.
Etiopatogenia: a prevalncia pela coluna toracolomar seria explicado pela existncia de rico plexo
venoso (descrito por Batson), o que facilitaria a
penetrao do bacilo na coluna vertebral.
Quadro: ocorre dor com sintoma inicial e sempre
presente, de mdia intensidade, com piora aos
movimentos do tronco.
Cifose severa, formao de fstulas e
paraplegia (mal de Pott) so sequelas tardias.

Injria medula espinhal pode ocorrer

secundria presso direta do abscesso, do
sequestro sseo (bom prognstico) ou menos
frequente por meningomielite (pior prognstico).
Imagem: radiografias precoces mostram destruio
anterior com preservao do disco. Pode haver
colapso vertebral por desaparecimento total de um
ou mais corpos vertebrais. Neste caso, a
deformidade ciftica estar presente.
Pode haver sinais de presena de abscesso,
que quando de forma fusiforme conhecido como
sndrome aneurismtica.
2/3 dos pacientes tm radiografias torcicas
alteradas e 20% tem PPD negativo.
TC e RNM mostram detalhes das estruturas
sseas comprometidas e das compresses nervosas
decorrentes do comprometimento do canal vertebral
Laboratrio: os exames nem sempre so
expressivos. Pode haver aumento do VHS e inverso
linfcito-moncito, e a intradermorreao de
Mantoux quando positiva, auxilia no diagnstico.
A puno biopsia perctnea ou cirrgica
poder fornecer o diagnstico anatomopatolgico
definitivo.
DD: infeces inespecficas ou neoplasias.
Tratamento: quimioterapia (esquemas de
antibioticoterapia) o ponto chave. A imobilizao
da coluna com gesso ou coletes importante na
fase de maior dor vertebral.
Tratamento cirrgico: indicaes de cirurgia so:
dficit neurolgico
instabilidade vertebral
cifose progressiva
doena avanada com caseosidade
fibrose
avascularidade com limitao da ao
antibitica
A tcnica usada ser decorrente da presena
de abscesso ou da cifose e destruio vertebral.
No primeiro caso, a drenagem do abscesso
pode ser abordada postero-lateralemente (via de
Capener).
Debridamento radical anterior da infeco
seguido de enxertia autgena sem instrumentao
(procedimento de Hong Kong) o procedimento
mais aceitvel. As vantagens incluem menos cifose
progressiva, cicatrizao precoce e diminuio da
formao de fstulas. Quimioterapia adjuvante
comeando 10 dias antes da cirurgia
recomendado.
Nos casos de cifose com grande destruio dos
corpos vertebrais, a abordagem por via anterior
transtorcica a escolha, possibilitando limpeza do
foco, colocao de enxerto sseo, e agregando-se
uma complementao da estabilizao cirrgica da
coluna com abordagem posterior, fazendo-se
artrodese com uso de material de sntese.
Complicao: a mais temida a paraplegia devido
compresso crnica da medula, assim como
envolvimento da dura-mter. O dano neurolgico
pode ser irreversvel.

ESCPULA ELEVADA
CONGNITA (D DE
SPRENGEL)
(Siznio)

Anomalia congnita mais comum da regio

escapular, caracterizando-se por escpula
hipoplsica e elevada em relao posio habitual,
com rotao medial de seu plo inferior.
EPIDEMIOLOGIA:
maioria casos espordicos, sem fundo
hereditrio
70% dos casos com anomalias
asosciadas (escoliose congnita, costelas
ausentes ou fundidas, costela cervical,
torcicolo, sd. Klippel-feil, espinha bfida

cervical, diastematomielia, fissura

palatina, anormalidades renais e
cardacas, dentre outras)
33% dos casos h um osso omovertebral
(placa de cartilagem e osso da escpula
ao processo espinhal)

ETIPATOGENIA: ocorre por interrupo da

migrao caudal da escpula entre a 9a e a 12a
semana de gestao.
O serrtil anterior fraco, levando ao aspecto
de asa ou escpula alada.
QC: em geral no h dor.
EF: geralmente unilateral, pode ser notada logo aps
o parto, tornando-se mais evidente com o
crescimento. Ombro afetado mais elevado em
relao ao contralateral (casos unilaterais),
hipoplasia da escpula, e dos msuclos da cintura
escapular, clavcula retilnea, escoliose cervical,
cabea desviada do lado afetado.
A restrio dos movimentos escapulotorcicos
pode determinar limitao de abduo ativa e
passiva do MS. Habitualmente os movimentos
glenoumerais so normais.
Fora mscular da cintura escapular est
diminuda.
IMAGEM: radiografias do ombro bilateral (simples e
com abduo mxima), do trzx e da coluna cervical
e torcica em AP e perfil.
TC: til para identificar o local da comunicao
omovertebral
TRATAMENTO: no existe mtodo de tto
conservador eficiente.
Tratamento cirrgico: raramente indicado, j que o
problema esttico e no ocasiona alterao na
funo do ombro.
Nas formas leves, pode-se realizar resseco
do osso omonertebral ou do cordo fibroso.
Para os casos graves so usadas as tcnicas
de:
Green
Woodward: consiste em operar a c aps
os 3 anos com deinsero do trapzio e
rombides dos processos espinhosos da
coluna e reinsero mais inferior,
associado a desinsero do msculo
elevador da escpula. O osso
omovertebral tambm dissecado.
COMPLICAES:
Compresso do plexo braquial e/ou artria subclvia:
ocorre quando a clavcula desce junto como ombro.
feito osteotomia dupla da clavcula.

PSEUDO-ARTROSE
CONGNITA DA
CLAVCULA

DD:
Pseudo-artrose ps-traumtica: tem histria de
trauma e formaria calo exuberante
Disostose cleidocraniana: apresenta deformidades
associadas em outros ossos
Neurofibromatose: manchas epidrmicas caf-comleite
TRATAMENTO: em pacientes que apresentam
alterao funcional, e entre 3-6 anos:
leso <4 cm: a resseco da pseudoartrose seguido de fixao interna (placa
e parafusos) e utilizao de enxerto
sseo autgeno esponjoso.
Leso >4 cm: resseco da pseudoartrose

LUXAO CONGNITA DA
CABEA DO RDIO
(Tachdijan)

EPIDEMIOLOGIA:
60% dos casos est associado
sindromes de m-formao ou doenas
do tecido conjuntivo
40% dos casos isolado
hernca dominante ou recessiva
DIAGNSTICO: observado na infncia, quando os
pais observam que o cotovelo da criana no dobra
ou estende completamente. No h dor e nem
limitao da prono-supinao.
Fatores que direcionam esta patologia em
detrimeto luxao traumtica:
envolvimento bilateral
outras anomalias congnitas
histria na famlia
irredutibilidade de forma incruenta
TIPOS:
Posterior: a extenso limitada. A cabea radial
proeminente e palpvel por trs.
Anterior: o coovelo no flexiona completamente, a
cabea proeminente anteriormente. Em geral
bilateral.
Lateral
IMAGEM:
Raio-X: o centro de ossificao da cabea no
aparece at os 5 anos.
Achados radiogrficos que sugerem:
capitelo hipoplsico
ulna curta e rdio longo
cabea radial convexa
A linha de MacLaughlin est alterada
USG: mostra a cartilagem deslocada.

(Siznio, manual SBOT)

TRATAMENTO: reduo fechada impossvel, a

no ser que o diagnstico seja muito precoce, e de
preferncia anterior.

Entidade rara (menos de100 casos descritos na

literatura), caracterizado por ausncia de tecido
sseo no tero mdio da clavcula.
Normalmente presente presente ao nascimento
e pode ser progressiva.

TRATAMENTO CIRRGICO: as nicas indicaes

aceitveis so:
dor
mobilidade limitada
insatisfao cosmtica

ETIOLOGIA: h a teoria (Lloyd Roberts) de que a

disposio mais alta da artria subclvia (com sua
pulsao) impediria a unio dos 2 centros de
ossificao da clavcula (por volta da 7a semana).
Quando presente no lado direito est associada
a dextrocardia.

Tcnica: feita exciso da cabea quando a criana

atinge maturidade esqueltica.

QC: presente uma massa rgida, indolor e unilateral

no tero mdio da clavcula. Com a evoluo a
massa se torna proeminente e promove
adelgaamento da pele.
Pode haver falta de fora no brao e limitao
da abduo no ombro.

Obs: em criana pequena (<3 anos) pode ser feita

reduo aberta da luxao com alongamento em Z
do bceps braquial e encurtamento do rdio na
poro mdia da difise fixada com placa de
compresso.

OSTEOCONDRITE
DISSECANTE DO
COTOVELO
(Cohen, Muller)

EPIDEMIOLOGIA: ocorre tipicamente no captulo

do atleta adolescente que realiza atividades
repetitivas sobre a cabea ou com peso para o MS.
ETIOLOGIA: permanesce obscura. Acredita-se que
seja multifatorial (microtraumas de repetio em
regio com vascularizao em desenvolvimento,
predisposio gentica).
QC: h dor mal localizada, insidiosa e progressiva na
face lateral do cotovelo dominante, que piiora aos
esforos e melhora com repouso.
No caso de fragmentos instveis ocorrem
sintomas mecnicos
IMAGEM: radiografias podem estar normais
(estgios iniciais) ou apresentar leses
degenerativas, como corpos livres e artrose (casos
avanados).
A RNM o exame de escolha.
A artroscopia diagnstica alm de possibilitar a
visualizao da leso permite no mesmo momento
seu tratamento.
CLASSIFICAO:
Personalidade da leso: intactas, parcialmente
destacadas e destacadas em relao ao leito sseo
adjacente.
TRATAMENTO: se o fragmento estvel, a
condio pode ser tratada com mudanas de
atividade e mtodos de suporte.
Fragmentos separados podem ser reduzidos e
estabilizados artroscopicamente ou excisados (com
perfuraes no defeito).

DEFORMIDADES
CONGNITAS DO MMSS
(manual SBOT, Siznio)
As malformaes ocorrem prximo da 5a
semana de gestao onde os fatores etiolgicos
(qumicos, drogas, irradiao, etc...) interferem com
a formao da mo. Outras estruturas podem estar
acoemtidas, como o sistema circulatrio e nervoso.
CLASSIFICAO DE SWANSON: baseada na
gnese da deformidade:
falha na formao de partes:
transversa (amputao congnita)
longitudinal
o
focomelia
o
deficiencia radial
o
deficiencia central
o
deficiencia ulnar
o
hipoplasia digital
falha na diferenciao de partes:
sinostoses
luxao da cabea do rdio
sinfalangismo
sindactilia
o
simples
o
complexa
o
associada a outras sndromes
contraturas
o
partes moles

artrogripose

ptergio cubital

dedo em gatilho

ausncia de
tendes
extensores

polegar
hipoplsico
polegar adulto
camptodactilia
mo em ventania

esqueltica

clinodactilia

deformidade de
Kirner

falange delta

Duplicao
polegar
trifalangismo
polidacitilia dos dedos
o
central
o
ps-axial
mo em espelho
Sobrecrescimento
macrodactilia
Hipocrescimento
Bandas de constrico congnitas
Anomalias esquelticas generalizadas
deformidade de madelung

DEFICIENCIA LONGITUDINAL RADIAL:

tambm chamado de ausncia congnita do rdio,
hemimelia radial ou mo torta radial. ausncia
total ou parcial da metade radial, ou pr-axial do
antebrao.
A mo do beb est deformada na direo
radial, e todo o antebrao est curvado em sentido
radial. Freuqentemente ocorre hipoplaisa ou
ausncia do polegar.
Esta entidade, com frequencia est associada a
outras patologias, como discrasias sanguineas
(sindrome TAR, pancitopenia de Falconi),
cardiopatias (defeito do septo atrial ou sndrome
Holt-Oram, defeito de spto ventricular, coarctao
da aorta), e alteraes renais, alm de
anormalidades da coluna (escoliose, klippel-Feil e
agenesia sacral).
Classificao:
Heickel.
tipo I: encurtamento do rdio (a epfise
demora a aparecer)
tipo II: hipoplasia do rdio (alterao das
epfises proximal e distal)
tipo III: ausncia parcial do rdio
tipo IV: ausncia total do rdio
(+comum)
Tratamento: inicialmente preconizado uso de
rteses.
O tto cirrgico varia conforme a gravidade. Nos
tipo A o rdio alongado. Nos tipos B e C, o carpo
centralizado sobre a ulna distal. Outras cirurgias
incluem: osteotomia de alinhamento da ulna e
policizao do indicador.
Nos casos tardios a artrodistrao
considerada.
Contra-indicao de tratamento cirrgico: quando o
quadro est associado TAR (trombocitopenia e
ausencia do Rdio), anemia de Falconi ou quando a
criana j mais velha e se adaptou a funo da
mo.
DEFICIENCIA LONGITUDINAL CENTRAL:
tambm conhecida como mo em fenda,
ectrodactilia ou mo em lagosta.
a agensia dos raios centrais e embora seja
um desastre esttico apresenta, geralmente, boa
funo.
Classificada por Lange em:
tpica: ausncia do 3o raio
atpica: ausncia dos 3 raios centrais
O tratamento consiste em fechamento da
fenda e, quando presente, liberao das sindactilias.
DEFICIENCIA LONGITUDINAL ULNAR: tambm
chamado de ausncia congnita da ulna, hemimelia
ulnar ou mo torta ulnar. ausncia total ou
parcial da metade ulnar, ou ps-axial do antebrao.
Sua incidncia 10x menor que a mo torta
radial
Classificao:
Riordam modificado por Bayne. Classificou
baseado na presena de sinostose radioumeral
tipo I: hipoplasia da ulna
tipo II: aplasia total da ulna

tipo III: aplasia parcial da ulna

tipo IV: sinostose radioumeral

Tratamento: feito sinostose ou transposio do

rdio para a ulna proximal remanescente.
SINOSTOSE RADIOULNAR: a falha de
diferenciao entre o rdio e a ulna, mais
frequentemente no tero proximal do antebrao.
A criana se queixa de perda de rotao do
antebrao, que est fixo em posio neutra ou
pronao exagerada.
O tratamento preconizado a observao
durante o crescimento.
A osteotomia para correo de posies
extremas pode ser realizada no local da sinostose.
SINDACTILIA: a falha na diferenciao dos
dedos. a mais frequente das anomalias congnitas
(19,1%), sendo comum a associao com outras
deformidades esquelticas.
A sindactilia mais freuqente ocorre entre o 3 o e
4o dedos (60%) seguido da fuso entre 4o e 5o
(27%). Meninos 2:1.
Comum na sndrome de Apert
Classificao:
tipo:

completa: acomete todo o

segmento digital
o
incompleta: a conexo
menor
complexidade:
o
simples: conexo feita
apenas por pele e tecido
fibroso
o
complexa: fuso ssea
o

Tratamento: em mltiplos dedos, liberar inicialmente

os que possuem maior diferena no tamanho,
liberando-os precocemente (entr 6-12 meses de
idade). A liberao de mltiplos dedos no pode ser
feita em apenas 1 tempo cirrgico, pois pode evoluir
com necrose de um dos dedos (intervalo de 3-6
meses at a prxima cirurgia).
CAMPTODACTILIA: deformidade em flexo da
articulao IFP do 5o dedo.
Causas: existem vrias teorias como encurtamento
de pele, alterao do ligamento de Landsmeer,
alterao da musculatura lumbrical, encurtamento
do flexor superficial ou ainda malformao no
sistema extensor.
Tratamento: inicialmente fisioterapia e rtese.
Quando a alterao for grave, pode-se indicar
tratamento cirrgico com alongamento em
zetaplastia, alongametno do tendo flexor
superficial, reforo do sistema extensor ou ainda
osteotomia da falange proximal.
POLIDACTILIA: segunda deformidade mais
comum dos MMSS (14,8%).
Pode ser hereditrio ou fazer parte de
malformaoes conjuntas completas. Com
frequencia bilateral.
Pode haver duplicao de todo o membro,
desde o ombro ao dedo mnimo, porm a mais
comum a do de do mnimo, seguida pela
duplicao do polegar. A duplicao de dedos
centrais muito rara.
No dedo mnimo, o dedo extranumerrio se
apresenta como um apndice flcido e unido ao lado
ulnar da mo por pele e tecidos moles e frouxos.
Tratamento: na maioria das vezes o tto cirrgico
essencialmente esttico. Qaundo o dedo apenas
um apndice, a cirurgia pode ser precoce.
As enfermerarias de berario gostam de
amarrar a base do dedo com um fio e aguardar que
ele necrose e caia.
O dedo a ser amputado deve ser o mais
displsico e menos funcional.
MO EM ESPELHO: nessa rara malformao,
pode-se encontrara duplicao da ulna com os ossos
do carpo tambm duplicados, havendo de sete a oito
dedos da mo.
O tratamneto esttico consiste na remoo dos
dedos extraumerrios e na policizao de um deles
para promover uma pina funcional.

DUPLICAO DO POLEGAR: tambm conhecida

como polidactilia pr-axial.
Classificao:
Wessel.
tipo I: duplicao da falange distal
tipo II: duplicao com separao da 2
falange distais
tipo III: falange proximal bfida
tipo IV: duplicao completa desde as
falanges proximais
tipo V: duplicao das falanges com
metacarpos combinados
tipo VI: duplicao desde o metacarpo
tipo VII: duplicao com polegar
trifalngico
Tratamento: deve-se avaliar qual o polegar
funcional e de melhor estrutura anatmica.
Geralmente realizada resseco do polegar mais
radial, tomando-se cuidado de reinserir a
musculatura e os componentes da cpsula e
ligamentos.
Nas duplicaes do tipo I e II a tcnica de
Bilhant-cloquet consiste na resseco da metade
interna do dedo bfido e na fuso de duas partes
laterais remanescentes. Porm, pode causar leso
da placa epifisria. E da matriz ungueal.
MACRODACTILIA: aumento de tamnho de um
dedo desde o nascimento. Todas as estruturas esto
aumentadas.
So descritas duas formas. Uma esttica que
cresce proporcionalmente aos outros dedos. Outra
progressiva que apresenta crescimento acelerado.
Requer tratamento cirrgico. A amputao a
mais indicada principalmente na forma progressiva.
BRAQUIDACTILIAS: pode ser de um dedo, de
todo o membro, ou mesmo de todo um lado do
corpo. Ocorre nas sndromes de Holt-Oram, Cornlio
de Lange e Poland.
A falange mdia a mais acometida e a
criana costuma ter boa funo dos dedos.
No h indicao cirrgica. Pode-se no entanto
realizar um alongamento relativo pelo
aprofundamento das comissuras.
BANDAS DE CONSTRIO CONGNITAS:
caracterizada pela formao de bandas anelares que
acometem a pele e o subcutneo.
Patterson descreve 4 achados que podem
aparecer sozinhos ou em combinao para o
diagnstico:
anel de constrio simples
anel de constrio com deformidade
distal
anel com aumento de volume do
segmento distal
amputao intra-uterina
Tratamento; objetiva melhorar a funo, diminuir o
linfedema e prevenir amputaes por complicao
vascular.
A exciso do anel com zetaplastias a mais
recomendada. Deve ser realizada em 2 tempos
cirrgicos para que no ocorra leso vascular e risco
de amputao.
DEFORMIDADE DE MADELUNG: deformidade
na extremidade distal do rdio (descoberta entre 812 anos), causada pela parada de crescimento
epifisrio na sua poro volar e ulnar. Com o
crescimento ocorre angulao do rdio e luxao da
cabea da ulna.
Alm disso, a ulna continua crescendo
normalmente em sentido longitudinal.
A deformidadde est associada a outras
patologias como:
exostose hereditria mltipla
encondromatose de Ollier
sd. Turner
sd. Lri-Weill (tbias e fbulas deformadas
e falanges curtas)
QC: alm da deformidade pode ocorrer dor aos
esforos, limitao de movimentos de pronao,
supinao e extenso do punho.
Tratamento: preconiza-se tto cirrgico com
desepifisiodese (retirada da barra ssea com

interposio de gordura), osteotomias no rdio de

adio ou subtrao com encurtamento da ulna ou
cirurgia de Salv-Kapanji.

OSTEOCONDROSE DO
QUADRIL (DOENA DE
LEGG-PERTHES-CALV)
(manual SBOT, Siznio)
Legg-Perthes-Calv uma necrose isqumica
ou avascular do ncleo secundrio de ossificao da
epfise proximal do fmur, de caracterstica
idioptica e autolimitada.
Patologia que foi pesquisada e documentada
pelos autores em meados de 1910, por Legg (EUA),
Perthes (Alemanha) e Calv (Frana).
EPIDEMIOLOGIA: ocorre no desenvolvimento da
criana desde os 2 aos 16 anos.
incidncia varia de 1:12.500 para
1:1.200.
meninos 4:1
raa branca
lado esquerdo. Bilateralidade 12-15%
incio dos sintomas entre 4-8 anos.
Obs: a bilateralidade assimtrica e nunca
simultnea.
FATORES DE RISCO:
histria familiar
baixo peso ao nascer
parto com apresentao plvica
ETIOLOGIA: no definida. As possveis causas so:
trombose por fibrinlise
aumento da viscosidade sangnea
obstruo da drenagem venosa
trauma
infartos de repetio
sinovite
alteraes lipdicas
combinao de vrios fatores acima
FISIOPATOLOGIA: a placa de crescimento (fise)
representa uma certa barreira para a passagem da
nutrio dos vasos cervicais ascendentes laterais.
Na doena, os vasos epifisrios laterais,
anteriores e os vasos cervicais ascendentes esto
afetados.
O episdio de isquemia fugaz e nico,
sendo a necrose no progressiva. aps a isquemia,
instala-se o processo de reparao. Absorve-se o
osso morto e substitue-se por osso novo.
PATOGENIA: ocorre as seguintes fases, de acordo
com a classificao de Wallenstraam:
inicial: necrose ssea e fase inflamatria
fase de fragmentao: neste momento
que h vulnerabilidade mecnica e
ocorre devido a substituio reparadora
tecidual
fase de reossificao: inicia a fase de
deposio e fixao trabecular do clcio
fase residual: concluso do processo com
a conformao da cabea
Nas fases de necrose e fragmentao a cabea
est suscetvel deformidade sofrendo aes
musculares do quadril e tambm da carga. Nestes
perodos, a cabea plasticamente deformvel.
A cabea tende subluxar, expondo-a
presso do vrtice acetabular, levando ao
achatamento do ncleo epifisrio podendo chegar
deformao do quadril em dobradia (hinge
abduction).
QUADRO: dor no quadril (mais frequente no
joelho), com claudicao (antlgica ou
Trendelemburg) e piora aos esforos.
EF: pode haver discreta limitao de rot int e
abduo.
Mobilidade de flexo-aduo diminuda tm
prognstico ruim.

IMAGEM: so feitas radiografias AP em posio

normal e r (Lauestein). Usar o template dos crculos
de Mose para avaliar esfericidade da cabea.
Os sinais radiogrficos precoces so:
interrupo do crescimento de ncleo de ossificao,
aumento do espao articular medial e fratura
subcondral (sinal do crescente).
Sinais de cabea em risco de Catterall.
Existem sinais indicativos de mau prognstico (sinais
de quadril em risco):
calcificao lateral da epfise
sinal de Gage (sinal em V na fise lateral)
formao de cistos metafisrios
horizontalizao da placa de crescimento
subluxao lateral da epfise
Alm destes, o alargamento precoce da cabea
e do colo tambm so sinais, alm da lise
metaepifisria (leso em saca-bocado)
RNM: faz diagnstico precoce, antes que raio-x e
cintilografia. No apresenta vantagens na evoluo
do quadro.
Cintilografia: identifica precocemente a reossificao
do pilar lateral.
Artrografia: fornece a relao da epfise femoral com
o acetbulo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Sinovite transitria: no h sinais radiogrficos de
leso. O quadro fugaz e cede com repouso e antiinflamatrio
Artrite sptica: dor intensa, acompanhado de febre
e bloqueio articular. Haver aumento de VHS, PCR e
leucocitose.
Artrites reumticas: o diagnstico laboratorial. O
raio-x mostra osteopenia regional e irregularidades
nas superfcies articulares
Tumores sseos: podem confundir, como
granulomas eosinoflicos, osteoblastomas,
condroblastomas, linfomas e osteoma osteide
Febre reumtica: artrite migratria, acometimento
cardaco
Artrite tuberculosa: teste tuberculnico positivo
Outros: hipotireoidismo, anemia falciforme,
displasias epifisrias, hemoglobinopatias, leucemia /
linfoma, hemofilia
CLASSIFICAO:
Caterall (1971): classifica quanto ao
comprometimento da cabea femoral
tipo I: acomete at 1/4 da cabea
tipo II: at metade
tipo III: 2/3 da cabea
tipo IV: epfise totalmente acometida
Salter & Thompson (1984): baseia-se na extenso
da fratura subcondral. D prognstico antecipado do
colapso.
grupo A: < 50% (equivalente I e II de
Caterall)
grupo B: > 50% (equivalente III e IV de
Caterall)
Herring (1992): Mais usada. Baseada na altura do
pilar lateral da epfise
tipo A: diminuio mnima. Prognstico
bom
tipo B: comprometimento de at 50% do
pilar lateral. Prognstico bom para <6
anos, ruim para >6 anos.
tipo C: diminuio >50%. Prognstico
ruim
PROGNSTICO: piora com a idade ssea (>6
anos), aparncia radiogrfica ao raio-x (pilar lateral),
sexo feminino e diminuio da ADM (diminuida
abduo).
sabido que 60% dos casos no se
alteram no seu curso natural e evoluiro
favoravelmente sem tratamento.
Porm 15-20% tero evoluo ruim, apesar do
tratamento.

Estudo de Stulberg (1981): sistematizou os

resultados aps a forma residual em 5 grupos:
I: forma da cabea normal
II: contorno da cabea dentro de 2mm
dos crculos concntricos
III: cabea elptica, acetbulo
acompanha formato elptico
IV: cabea achatada > 1cm, contorno
acetabular tambm acompanha
V: colapso da cabea, acetbulo no se
altera
Atravs deste estudo observou-se que quadris:
congruncia esfrica: tipos I e II no
aumentam chance de desenvolvimento
de artrose
congruncia no-esfrica (alterao
adaptativa do acetbulo): Tipos III e IV,
tem propenso artrose leve depois dos
50 anos
incongruncia: tipo V, desenvolvero
artrose antes dos 50 anos de idade.
TRATAMENTO: o objetivo manter o quadril
centralizado durante o perodo ativo da doena e
preservar a esfericidade da cabea femoral, alm da
melhora sintomtica e restaurao do ADM.
TRATAMENTO NO-CIRRGICO: o mtodo
de escolha para a grande maioria dos casos.
Baseia-se no repouso no leito + trao para
alvio da dor, reduo da sinovite e ganho de
abduo.
Aps a trao (3-5 dias) e ocorrendo a
centralizao da cabea (com ou sem tenotomia dos
adutores), inicia-se o perodo de imobilizao. feito
com gesso inguinomaleolar bilateral (joelho 15 o e
dupla abduo de 30o, rot int 10o) durante 6
semanas. Retira-se o gesso e libera-se
movimentao das articulaes em terapia domiciliar
(sem carga) ou aqutica. Faz-se radiografias de
controle. Se ainda houver necrose (massa branca e
densa ao raio-x pp no segmento lateral da cabea)
repete-se este protocolo. Se no houver necrose
(massa escura ou cinza-escuro), a c pode retornar
marcha gradativamente.
A marcha deve ser proibida, pelo menos at a
reossificao do pilar lateral.
rteses: nenhuma delas apresentou resultados
satisfatrios. A mais usada a de Atlanta, que
permite marcha e est indicada em graus leves de
comprometimento.
TRATAMENTO CIRRGICO: no apresenta
percentual significante de melhores resultados sobre
o tto no-cirrgico.
Esto contra-indicados os procedimentos
cirrgicos com objetivo de centralizao na vigncia
de sinais clnicos de irritabilidade, intensa restrio
dos movimentos, ou quando j h deformidade
grosseira da superfcie.
Em casos crnicos em que h falha na
obteno da centralizao ou em pacientes com
quadris com deformidade j estabelecida,
necessrio avaliar a interface entre cabea e
acetbulo atravs da RNM ou pneumoartrografia.
Osteotomia inominada (de Salter): indicado em cs
>6 anos, moderado acometimento e incio de
subluxao. A pneumoartrografia est com
distribuio uniforme do contraste.
Os pr-requisitos so: sem limitao de
abduo, pode ser necessrio com trao tcnica.
A tcnica consiste em osteotomizar o ilaco na
linha inominada e interpor um enxerto sseo
triangular aumentando a cobertura do acetbulo
lateral e anteriormente.
Tem a vantagem de cobrir melhor a parte
anterior da cabea femoral.
Osteotomia de Chiari: osteotomia de expanso do
teto acetabular, com medializao do quadril.
reservado para os casos onde a cabea femoral
reossificada permanece lateralizada.
Osteotomia para expanso do teto (Shelf): indicado
nas subluxaes com insuficiente cobertura,
realizado quando o conservador falha e nos
primeiros 6 meses de sintomas. Pode limitar flexo
se enxerto for excessivo.

Osteotomia varizante do fmur: visa diminuir o

ngulo cervico-diafisrio.
Indicado em incio de d > 6 anos e
prognstico ruim. Deve-se realizar antes do incio da
reossificao.
Varo desejado de 110o. As complicaes so:
varo excessivo, encurtamento do membro e
Trendelenburg.
Osteotomia valgizante do fmur: indicado em casos
de quadril em dobradia, ou hinge abduction
(pneumoartrografia evidencia distribuio uniforme
do contraste). Ela evita o impacto da gibosidade
lateral da cabea contra o acetbulo no movimento
de abduo.
Melhora o brao de alavanca abdutor, aumenta
o comprimento do membro, muda o centro de
rotao, aumenta o espao articular e melhora a
abduo do quadril e marcha.
COMPLICAES: artrose, encurtamento do fmur,
coxa vara, coxa magna (alargamento do colo e da
cabea).
Epifisiodese do trocanter maior: indicado em casos
os h marcha Trendelemburg e h deformidade em
coxa vara.
Pode ocorrer discrepncia no comprimento dos
membros.

DISPLASIA DO
DESENVOLVIMENTO DO
QUADRIL

(manual SBOT, Siznio, Tachdijan, Muller, Campbell)

O termo DDQ abrange as luxaes
congnitas (condio na qual a cabea est
totalmente separada do acetbulo) e as displasias
congnitas do quadril, alm dos quadros em que o
quadril luxvel.
uma patologia que representa
desenvolvimento anormal ou luxao do quadril
devido a flacidez capsular e/ou fatores mecnicos
(por ex: posio intrauterina).
EPIDEMILOGIA: a incidncia de luxao varia de
1-15 entre 1.000 nascimentos, j a displasia
congnita pode chegar 11-55 por 1000.
O lado esquerdo mais comum e o
acometimento bilateral mais comum do que lado
direito isolado.
FATORES DE RISCO: esto:
lado esquerdo (67%)
meninas (85% ou 4:1)
Histria familiar (aprox. 10% ou 1:7)
Aumento de estrognio materno
Primognito
Parto plvico
Brancos e ndios Navajo
Pacientes com torcicolo congnito
FISIOPATOLOGIA: a formao do arcabouo
articular do quadril complexa e por isso frgil.
A adaptao entre o acetbulo e o fmur deve
ser recproca, completando os dois elementos.
Orientados um ao outro, devem ser perfeitamente
congruentes e concntricos.
No fmur temos 3 centros de ossificao: a
cabea femoral, o pequeno e o grande trocanteres.
J a bacia possui outros 3: o leo, o pbis e o
squio. O encontro de seus 3 ncleos confluem na
cartilagem acetabular em forma de Y. Esta
morfologia em Y (ou estrela de 3 pontas) representa
a condio essencial do crescimento concntrico de
uma cavidade esfrica e profunda. A alterao desta
zona provocar uma acetbulo raso ou displsico. A
formao do acetbulo necessita da presena da
cabea femoral, pois este exerce fatores mecnicos
indispensveis para a morfologia normal.
Finalmente, conclui-se que 3 cartilagens so
extremamente importantes para o processo:
cartilagem subcapital: une o ncleo
ceflico metfise, responsvel pelo

crescimento do colo e responsvel por

30% do crescimento definitivo do fmur
cartilagem do trocanter maior: determina
o ngulo meta-diafisrio
cartilagem em Y: responsvel pela
formao do acetbulo e de 50% do
crescimento da pelve
Se deixado sem tratamento, os msculos do
quadril se tornaro contrados, deixando o acetbulo
ainda mais displsico e preenchido por tecido fibroso
(pulvinar).
A forma teratolgica mais severa e definida
como aqueles quadris que apresentam um pseudoacetbulo durante ou aps o nascimento. comum
estar presente na artrogripose ou sd. Larsen.
Frequentemente requer cirurgia.
ETIOLOGIA: esto presentes fatores:
genticos: so os mais importantes.
mecnicos: musculatura periarticular,
peso do corpo e fatores posturais
interferem no desenvolvimento
metablicos ou hormonais: impregnao
estrognica de origem materna (provoca
frouxido ligamentar).
congnitos: frouxido ligamentar, ngulo
acetabular aumentado, antetoro
femoral excessiva
da concepo: m-posio do feto intratero (apresentao plvica aumenta
14x), posio do femur em flexo e rot
ext no tero pode ser forado pra fora
do acetbulo, perda prematura de lquido
amnitico
DIAGNSTICO: deve ser precoce (antes do 3o
ms). O diagnstico ao nascimento clnico e os
sinais radiogrficos precoces so, na verdade, sinais
tardios da doena.
CLNICA: varia de acordo com a idade, o grau de
luxao e com o tipo de luxao (pr, peri ou psnatal).
A craina com at 2 meses de idade apresenta:
sinais clnicos associados
metatarso varo
p calcaneo-varo
torcicolo
plagiocefalia
contratura em extenso do joelho
sinais clnicos sugestivos
encurtamento aparente do fmur,
poisicionando quadril em 90o e joelhos
em flexo total, conhecido como sinal de
Nelaton-Galeazzi
hipotrofia do membro inferior
frouxido de extenso do quadril e do
joelho, j que a criana normal
apresenta contratura de ambos em 1520 graus
assimetria das pregas inguinais e
glteas, descrito como sinal de PeterBade
linha de Klisi desenhada entre a
extremidade do trocanter maior e a
espinha ilaca ntero-superior,
estendendo-se em direo spero-medial
no sentido do umbigo. No quadril
normal, esta linha divide o umbigo,
enquanto que na presena da
deformidade, a linha passa abaixo dele
linha de Nlaton desenhada entre a
tuberosidade isquitica e a espinha ilaca
ntero-superior. Determine a posio do
trocnter maior. No quadril normal, a
ponta desse osso fica nessa linha ou
abaixo dela, ao passo que no quadril
com luxao essa ponta fica acima da
linha
testes diagnsticos
Ortolani positivo
Barlow positivo para quadril passvel de
luxao
Criana entre 3 e 12 meses: nesta fase, com
persistencia da luxao, a cabea ir se mover
supero- e lateralmente com carga de peso. A
capsula ficar alongada. O quadro demonstra:
proeminncia lateral do grande trocanter
limitao da abduo do membro inferior
afetado, com as coxas fletidas a 90o

sobre o tronco e as articulaes dos

joelhos em flexo total (sinal de Hart).
Galeazzi positivo
assimetria de coxa, dobras inguinais e
pregas poplteas
mobilidade de pisto ou sinal telescpico
(de encaixe). feito com uma mo na
coxa e joelho e a outra no grande
trocanter. Com o quadril levemente
aduzido, mova o fmur para cima e para
baixo, como um pisto, e observe o
movimento anormal excessivo do
trocnter maior.
teste de Ortolani poder ser positivo

Criana aps 12 meses (deambulante):

postura lordose lombar, abdome
protuberante, trocanter maior
proeminente
marcha em Trendelenburg e/ou alargada
claudicao com a perna encurtada
contratura em aduo progressiva dos
quadris com genu valgo de compensao
(dificuldade de troca de frauldas)
EF:
Manobra de Ortolani (1937). feita com a c em
DD, joelho e quadril em 90o, coxas aduzidas e
rodadas internamente. O dedo mdio do examinador
colocado sobre o grande trocanter e o polegar na
poro interna da coxa sobre o pequeno trocanter.
Ao realizar um movimento firme de abduo e de
leve rotao externa das coxas, teremos a sensao
ttil e, s vezes, audvel, de um ressalto.
Manobra de Barlow (1962). um teste aplicado
para determinar se o quadril passvel de luxao.
feita em 2 tempos. A c em DD, quadril em
45o e joelhos totalmente fletidos. A posio da mo
a mesma que a de Ortolani. A mo pronada
(empurrando a cabea do fmur para tras e lateral),
podendo-se com isso deslocar a cabea ou no.
Ouve-se o som de sada do fmur.
No 2o tempo, a coxa levada abduo mdia
e ao ser realizado movimento de supinao da mo,
exercida uma fora sobre o grande trocanter pelo
dedo mdio, podendo notar uma reduo da cabea
luxada entrando no acetbulo (tcnica similar
Ortolani). A outra mo pode ser usada para fixar a
bacia, com o polegar na snfise pbica e o 3o dedo
no sacro.
IMAGEM:
Raio-x: comea a ser til a partir dos 3 meses de
idade. Deve-se fazer raio-x de bacia com o paciente
em DD, MMII estendidos e em ligeira rot int e sob a
bacia um coxim pouco espesso.
O atraso do aparecimento do ncleo de
ossificao da epfise femoral, normal entre o 3 o e 6o
ms de vida, leva suspeita.
linha de Hilgenreiner: reta horizontal traada
entre as cartilagens trirradiadas utilizada para
comparar as alturas relativas das epfises femorais
linha de Perkins: uma reta vertical
(perpendicular linha de Hilgenreiner) que
tangencia o rebordo sseo lateral do acetbulo,
sendo utilizada para equiparar a posio das epfises
femorais
quadrantes de Ombredanne: as duas linhas
acima dividem o quadril em 4 quadrantes. No quadril
normal o ncleo de ossificao da epfise (ou poro
medial da metfise) dever se encontrar dentro do
quadrante nfero-medial
ndice acetabular (Kleinberg): o ngulo
formado pela linha de Hilgenreiner e uma segunda
tangente ao teto acetabular. ngulos >30o sugerem
displasia
ngulo de Wiberg: Wiberg idealizou um parmetro
que traduzisse a relao entre o centro da epfise
femoral proximal (EPF), determinado pelo ponto C,
com a borda lateral do acetbulo determinado pelo
ponto E, que o autor denominou ngulo CEA.
A linha A seria uma linha vertical partir do
centro da epfise (ponto C).
A dificuldade desta tcnica est em determinar
o centro exato da cabea femoral.

Quanto menor o ngulo, mais displsico o

acetbulo.
arcos de Shenton-Menard: uma linha
imaginria que passa pela borda medial da metfise
proximal do fmur e continua com a borda superior
do forame obturador. Nos casos de asceno do
fmur esta linha sofre descontinuidade.
trade de Putti: formado por:
ectopia da extremidade proximal do
fmur
hipoplasia ou ausncia do ncleo
aumento do ndice acetabular

tipo C: o centro da cabea femoral fica

alm da borda acetabular

Pneumoartrografia: indicado quando h involuo de

tto incruento (perda de reduo), onde pode-se
verificar:
inverso ou retificao do labrum
hipertrofia ou ausncia do ligamento
redondo
ligamento pulvinar redundante
alongametno da cpsula articular
constrio da capsula pelo tendo do
leo-psoas dando o sinal da ampulheta
Tem a desvantagem de ser invasivo.

USG: feito no recm-nascido. D o diagnstico

precoce porm examinador dependente.
Foi introduzida por Graf em 1980 o mtodo
esttico, que tem o mtodo de obter 2 ngulos a
partir de 3 retas:
linha de base ou de referncia: linha
vertical paralela parede lateral
ossificada do ilaco
linha do teto sseo: linha que parte do
teto sseo do acetbulo (no teto da
cartilagem trirradiada) at a borda
inferior do ilaco (que tambm j a
borda lateral do acetbulo)
linha do teto cartilaginoso: vai desde a
borda ssea lateral do acetbulo at o

TC: usado no diagnstico precoce, porm tem o

incoveniente de manter o RN parado durante o
exame. Tambm avalia a reduo da cabea aps
imobilizao gessada.
Tambm indicado para avaliar anteverso
femoral e deficiencia posterior do acetbulo, ou
como pr-operatrio para osteotomia de Salter.

Obs: as 3 linhas passam pelo ponto comum que a

borda lateral do acetbulo
A partir dessas linhas, medem-se 2 ngulos:
alfa: formado entre a linha 1 (de
referncia) e linha 2 (teto sseo). No
quadril normal 60o. Quanto menor o
ngulo, maior ser a displasia do quadril
beta: formado entre a linha 1 e 3 (teto
cartilaginoso). Este ngulo determina a
descentralizao ou subluxao lterosuperior do quadril. Quando o ngulo for
>77o, o quadril estar subluxado e o
labrum evertido.
A partir dessas medies, Graf elaborou a
seguinte classificao ultrassonogrfica:
tipo I: quadril normal. O quadril estvel
e nunca se desloca a menos que ocorram
alteraes biomecnicas
(mielomeningocele ou PC)
tipo II: concentricamente reduzido, mas
imaturo. partir do subtipo IId o tto j
necessrio.
tipo III: quadril subluxado. O teto sseo
deficiente e lbio evertido
tipo IV: luxao grave. Acetbulo sseo
nivelado; lbio interposto entre a cabea
e o leo

Do nascimento aos 6 meses:

subluxado: observar por 3 semanas
o
estvel: sem tratamento
o
subluxado: Pavlik por menos
tempo (se ainda subluxar
reavaliar)
luxado redutvel: Pavlik por 2-3 meses.
Se ainda subluxar, reavaliar e reduzir
aberto ou fechado
luxado no-redutvel: exame
neuromuscular, reduo aberta

labrum

tipo
I
II
IIa
IIb
IIc
IId
III
IV

descrio
quadril normal
posio concntrica
imaturidade fisiolgica
(idade <3 meses)
ossificao retardada
(idade > 3 meses)
com acetbulo muito
deficiente
subluxao
luxao baixa
luxao alta

. alfa
>60

. beta
<77

50-60

<77

50-60

<77

43-49

<77

43-49
<43
no m

>77
>77
>77

USG dinmica: so feitos com manobras de Ortolani

e Barlow.
USG pela tcnica de Suzuki: consiste em realizar
exame simultneo de ambos os quadris em
extenso, pc em supino, com o transdutor no pbis,
visualizando ambas as cabeas.
Com o quadril em extenso pode ser
visualizada subluxao, porm a tcnica consiste em
fletir e abduzir os quadris.
Suzuki classificou o grau de deslocamento
posterior da cabea em:
tipo A: a cabea se desloca, mas ainda
em contato com a parede interna do
acetbulo
tipo B: h perda de contato com a
parede interna, porm ainda em contato
com a margem posterior do acetbulo

RNM: permite visualizar as estruturas cartilaginosas,

musculares e capsuloligamentares. Tambm
necessita do RN estar parado.
ALGORITMO DE TRATAMENTO: baseado em
atingir e manter reduo concntrica precoce para
prevenir doena articular degenerativa futura.

6 a 18 meses (idade do engatinhar): provvel que

os aparelhos dinmicos no funcionem, requerendo
manipulao fechada ou reduo aberta.
Inicialmente tenta-se reduo fechada.
Uma trao prvia antes da tentativa de
reduo fechada controversa, pois h relatos que
diminui risco de NAV. Em crianas mais velhas
indica-se encurtamento do fmur para reduzir o risco
de NAV.
Uma tenotomia adutora tambm poder ser
necessria em casos de contratura em aduo.
A reduo incruenta feita sob anestesia geral.
Da avalia-se a reduo (com artrografia).
reduo concentrica: parte-se para
imobilizao com gesso em 90o de flexo
e 45o de abduo (posio humana),
por 4 meses. feito acompanhamento
peridico radiogrfico ou tomogrfico.
reduo excntrica ou instvel (zona
segura estreita): sugere interposio de
elementos que dificultam a reduo
concntrica. Da parte-se para reduo
aberta:
o
abordagem anterior: requer
maior disseco, porm
provm maior versatilidade
porque atinge facilmente as
condies patolgicas e as
osteotomias podem ser feitas
por essa via
o
abordagem medial (Ludloff):
mais simples e com menos
disseces, porm com maior
risco aos vasos mediais
circunflexos. E feita quando
h obstculos mediais
(iliopsoas, ligamento
transverso do acetbulo,
capsula nfero-anterior).
o
abordagem ntero-medial
(Weinstein e Ponseti): feito
quando a cpsula est muito
frouxa, e ser plicada.
Aps as redues abertas usa-se gesso por 1012 semanas.
Aps a reduo aberta, avalia-se a estabilidade
para decidir se ir ou no aprtir para osteotomia:
estvel: sem osteotomia. Observar
periodicamente por 3 a 6 meses

instvel (estvel apenas em flexo e

abduo) porm congruente: osteotomia
inomidada.
Instvel com acetbulo displsico:
osteotomia de Pemberton
Incongruencia:
o
cabea do fmur grande com
acetbulo raso
(incongruencia branda):
artroplasia do tipo teto de
Shelf
o
incongruencia ntida:
osteotomia de Chiari

Aps a marcha (18 aos 36 meses): crianas nessa

idade pode-se tentar reduo fechada, porm
praticamente muito difcil de se obter sucesso.
Reduo aberta ou osteotomia so necessrias
(isoladas ou em conjunto).
Crianas entre 3-8 anos: nessa idade requer reduo
aberta. Trao esqueltica prvia no indicada,
podendo levar NAV (ao contrrio da idade mais
jovem). Nessa idade demanda-se o encurtamento
primrio do fmur para se conseguir a reduo.
Crianas >8 anos: pode-se contra-indicar reduo
porque o acetbulo tem mnima chance de
remodelao.
TRATAMENTO NO-CIRRGICO: indicado em
cs com diagnstico nas primeiras semanas de vida
Aparelhos dinmicos: duplas fraldas e o aparelho de
Frejka so atualmente proscritos.
Preconiza-se o suspensrio de Pavlik, que
permite a centrao da cabea femoral no
acetbulo. O MMII mantido em flexo de 100 o e
discreta abduo. Evitar hiperflexo ou
hiperabduo. Fazer controle rediogrfico e USG.
A posio do quadril deve dentro da zona
segura de Ramsey (entre mxima aduo antes
de luxar e a excessiva abduo que teria risco de
necrose avascular). Impacto de ramos arterriais
retinaculares postero-superiores j forma implicados
em osteonecrose tratadas em rteses com abduo.
O suspensrio de Pavlik contra-indicado
quando:
criana tem >6 meses de idade
quadris e joelhos rgidos
a luxao antenatal (quadril
teratolgico)
a USG mostra Suzuki C (luxao
completa que no reduz)
houve falha na reduo concntica em
Suzuki B em >2 semanas
quando houver hiperfrouxido ligamentar
grave
Acompanhe semanalmente e observe
complicaes tais como: paralisia do nervo femoral,
luxao anterior ou inferior.
Se o quadril se mantiver subluxado
superiormente, uma flexo adicional do aparelho
pode ser indicado. Inferiormente, diminui-se a
flexo. Anteriormente observe, pois bem provvel
que o quadril reduza espontaneamente. Uma
luxao posterior persistente frequentemente leva
ao insucesso.
O quadril mantido 24 hs/dia, durante 1 ms,
quando se repete a USG. Se estvel retira-se 2 horas
a cada dia, at usar s noite, por mais 2-4
semanas. O tempo total de uso de 2-3 meses.
Aparelhos fixos (gessos): fixam a articulao em 45o
de abduo e 90o de flexo. No permitem
movimentao. Podero ser utilizados como
complementao de tto incruento ou cirrgico.
Reduo incruenta: indicado quando no houver
cura de casos tratados precocemente, ou casos de
c que chegam ao 3o ms sem diagnstico.
instalado trao cutnea nos MMII
(pelvicopodlico com peso que faa levantar a c do
leito) com abduo progressiva (at 100o) at que a
metfise femoral atinja a altura do forame obturado.
Nestas posio feita a reduo incruenta sob
anestesia atravs de suave manobra. S deve ser
aceita as reduo concntricas e estveis.
A tenotomia dos adutores utilizada para
facilitar a reduo, ou quando o quadril est
reduzido, porm instvel (pequena zona de
segurana).

Aps a reduo feito aparelho gessado na

posio de Salter (quadril com flexo de 90o e
abduo de 60o, joelhos 90o) confirmando
radiograficamente e mantendo por 4-5 meses.
REDUO CRUENTA: reservada para crianas
entre 12-18 meses, em que houve falha na tentativa
de reduo incruenta, tem limbus obstrutivo ou tem
uma zona segura instvel.
Tambm j indicado como tratamento inicial
em crianas com >18 meses.
Tcnica: preferida por via anterior (menos risco
para a artria femoral circunflexa medial) e inclui a
limpeza cirrgica (capsulorrafia, tenotomia dos
adutores e talvez encurtamento femoral)
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado aos 18
meses de vida, quando no realizado diagnstico ou
no h estabilidade da reduo com tto conservador.
Exame de RNM indicado.
Osteotomias: so indicados durante reduo aberta
em crianas com >2 anos e displasia acetabular
residual (congnita) ou quadris luxados que
necessitam de aumento da estabilidade.
sugerido que seja feita aps reduo
congruente, com ADM satisfatrio e esfericidade
femoral razovel.
A escolhe entre osteotomia femoral contra
osteotomia acetabular controversa. Alguns
cirurgies preferem as osteotomias femorais antes
dos 4 anos, enquanto realizam osteotomias plvicas
aps.
No geral, osteotomias plvicas devem ser feitas
quando displasia severa acompanhada por
alteraes significativas radiogrficas no lado
acetabular (aumento do ndice acetabular, falha na
ossificao acetabular), enquanto que mudanas do
lado femoral (anteverso, coxa valga) so melhor
tratadas com osteotomias femorais.
As osteotomia mais usadas so:
Salter (osteotomia inominada): til somente
nos casos em que a luxao est reduzida ou pode
ser reduzida por via aberta no momento da cirurgia,
em crianas entre 18 meses e 6 anos de idade.
Consiste na retirada de um enxerto da regio da
espinha ilaca natero-superior e coloc-lo para
preencher uma cunha de abertura realizada acima
do acetbulo. Pode alongar o membro em 1cm.
Contra-indicada em quadris no-concntricos ou em
severa displasia.
Pemberton (acetabuloplastia): tambm til em
redues abertas no momento da cirurgia. No
mnimo 18 meses de idade. Consiste na retirada de
uma cunha curva do teto acetabular. uma boa
escolha para displasias acetabulares residuais e
reduz o volume acetabular (produz incongruencia
articular que requer remodelao).
Steel (tripla inominada): consiste em realizar
osteotomia dos armos isquio-pbicos e do lio
superior ao acetbulo, sendo o acetbulo
reposicionado e estabilizado por enxertos e pinos.
Ele liberta a pelve, criando um segmento mvel do
osso que inclui o acetbulo. favorvel em criana
mais velhas, pois a snfese no faz rotao.
Dega: uma osteotomia no crtex lateral do lio,
colocando-se enxertos para abrir a regio
osteotomizada. So mais favorveis para luxaes
paralticas e pacientes com deficincia acetabular
posterior.
Dial (Eppright): consiste em osteotomizar em
crculo ao redor do acetbulo e rod-lo com tilt
coronal. tecnicamente muito difcil de realizar e
raramente usado
Ganz (periacetabular): uma osteotomia
periacetabular que produz correo tridimensional,
pois os cortes so rentes ao acetbulo. Permite
liberao de carga imediata, poupa os msculos
abdutores, permite capsulotomia e feita em uma
nica inciso
Chiari: consiste me osteotomizar acima do teto
acetabular e translar lateralmente a parte superior
da bacia aumentando o cobrimento acetebular.

Encurta o membro afetdo e requer metaplasia de

partes moles para seu sucesso.
Shelf pratileira (Staheli): aumento lateral do
acetbulo para pacientes com cobertura lateral
inadequada ou avano trocantrico.
Femoral
Salter

Pemberton

Sutherland
Steel

Ganz

Chiari

Shelf

Intertrocantrica
Cunha abertura
do osso
inominado
Do teto
acetabular para
cartilagem
trirradiada
Salter +
osteotomia
pbica
Salter +
osteotomia dos
2 ramos pbicos
Osteotomia
periacetabular

Atravs do lio
acima do
acetbulo (novo
teto)
Aumento lateral
acetabular em
fenda

Red conc <8anos

Red conc <8anos

Red conc <8anos

tipo 4: dano total da fise e da epfise

femoral proximal. Ocorre coxa magna,
achatamento da cabea e incongruncia
articular. A seqela resultante
osteoartrite grave no adulto jovem

EPIFISIOLISTESE
PROXIMAL DO FMUR
(SBOT, Siznio)

Red conc,
cartilagem
trirradiada aberta
Red conc,
cartilagem
trirradiada aberta
Red conc,
cartilagem
trirradiada
fechada
Salvamento em
incongruencia
assimtrica
Salvamento em
incongruencia
assimtrica

Cuidados ps-op: feito gesso pelvipodlico em

flexo de 30-40o e discreta rot int. Evitar abduo e
rot int extremas.
Se houver material de sntese, a tendncia
retirar o gesso com at 6 semanas.
COMPLICAES:
Recidiva: ocorre por alteraes do teto acetabular,
da cabea e do colo do fmur.
A alterao sofrida pela acetbulo displsico, as
interposio de partes moles dificultaro a reduo.
A subluxao ou luxao total sero provocadas por:
mau direcionamento acetabular
associado a defeito de ossificao na
poro spero-lateral
cabea femoral > acetbulo
anteverso do colo
ao muscular
falta de esfericidade das duas superfcies
articulares
tratamento inadequado
mau posicionamento do gesso no ps-op
Necrose assptica da poro proximal do fmur
(NAPPF): ocorre por iatrogenia. Existem 2 causas:
excesso de presso sobre a cartilagem
hialina da cabea femoral. Ocorre por:
o
reduo instvel ou
incongruente
o
manuteno em extrema
abduo
o
mxima rot int dentro do
gesso ou rtese
alterao vascular da poro proximal do
fmur
Classificao de Kalamchi e MacEwen. Exprime
o dano vascular pela anlise da anatomia vascular.
Avalia dano s fises medial (responsvel pela
formao da epfise femoral), central (colo) e lateral
(grande trocanter).
tipo 1: ocluso temporria do segmento
que nutre a epfese proximal femoral
(cabea), ocorrendo atraso de
ossificao
tipo 2: dano dos vasos psterosuperiores (pstero-inferiores ntegros)
da art. circunflexa medial. So afetadas
as pores laterais da fise e da epfise
proximal do femur. Pode haver desvio
em valgo da cabea e colo encurtado.
tipo 3: envolvimento central da fise
capital. Ocorre atraso simtrico de
crescimento com colo encurtado. No
futuro aver disparidade moderada de
comprimento dos MMII. Ocorre aumento
realtivo do grande trocanter

tambm chamada de epifisilise ou

escorregamento epifisrio proximal do femur
(EEPF). um escorregamento do colo em relao
cabea, de carater progressivo.
O colo escorrega anterior e superiormente
(roda externamente) em relao cabea. O
varismo apenas uma impresso radiogrfica em
AP.
Essa disordem ocasionada por uma fraqueza
do anel pericondral e derrapagem atravs da zona
hipertrfica na placa fisria.
EPIDEMIOLOGIA:
2 a 10 adolescentes / 100.000 hab
Masc: 10-15 anos
Fem: 10-13 anos
Fora da faixa = distrbio endcrino
(hipotireoidismo, osteodistrofia renal)
relacionado puberdade
Meninos 2:1
Negros
Historia familiar
+ Quadril Esquerdo
bilateralidade at 25%. Risco maior
de bilateralidade nos 18 meses
subseqentes ao diagnstico.
bitipos principais:
o
adiposo-genital
o
alto e magro
Obs: crianas com EEPF com <10 anos devem ser
pesquisadas contra doenas endcrinas.
ETIOPATOGENIA: etiologia desconhecida. Teorias
de fatores biomecnicos + bioqumicos:
fatores biomecnicos: esto a obesidade
e a verticalizao da fise.
fatores bioqumicos: relao com
alteraes endcrinas na puberdade
como: hipotireoidismo, hipogonadismo e
uso de suplemento de GH.
Tambm h relao com pacientes com
resistncia perifrica insulina.
FISIOPATOLOGIA: o conceito atual diz que a
epfise que se mantm relacionado ao acetbulo
(preso ao ligamento redondo), e que quem desvia
o colo.
O enfraquecimento da camada hipertrfica +
estresse mecnico local propicia o escorregamento.
HISTOPATOLOGIA: caracterizado pelo
enfraquecimento da camada hipertrfica da placa
fisria. Ocorrem alteraes histopatolgicas com
alargamento da camada hipertrfica da fise, sinais
de alterao na maturao da cartilagem e na
ossificao endocondral subjacente.
CLNICA: a clnica mais freqente de dor
intermitente na regio inguinal irradiada para face
medial da coxa, com piora aps esforo.
Alguns quadros so de queixa vaga na face
medial do joelho
EF: marcha antlgica e atitude de rot ext.
Limitao da rot int, abduo, e flexo
somente possvel com rot ext (manobra de
Drheman).
Atrofia da perna.
IMAGEM: radiografia AP e Lauenstein ou posio r
(incidncia que observa escorregamentos iniciais).
Tambm pode ser feito raio-x AP com
hiperextenso do quadril (feito com o paciente em
DV) que melhor avalia a relao cabea / colo nos
quadros crnicos no agudizados.

Nas radiografias AP, observam-se os sinais:

Steel: rea de esclerose semicircular no
colo, que corresponde sobreposio de
imagens
Linha de Trethowan ou Klein: ao traar
uma linha na borda lateral do colo, ela
no atravessa a epfise, ao contrrio do
normal.
No raio-x de Lauenstein, observa-se:
ngulo de Southwick: tambm no AP,
traa uma linha nos extremos da epfise,
e a seguir a perpendicular, que formar
um ngulo com uma linha no eixo da
difise. Este ngulo (epifisodiafisrio)
normal 145o no AP e at 10o no perfil
(desviado 10o para posterior).
USG: mostra efuso de lquidos intrarticular
TC: pode oferecer maiores detalhes e mensuraes
mais exatas
Cintilografia ssea: h maior captao no quadril
acometido.
CLASSIFICAO:
Clnica: tem relao com o tempo
agudos: tem sintomas <3 semanas. Ao
raio-x no h neoformao ssea
crnicos: sintomas >3 semanas. Ao raiox observa-se neoformao ssea que
segue a direo da cabea femoral,
conferindo um aspecto encurvado
(cajado).
crnicos agudizados: piora sbita de um
quadro preexistente. H sinais de ruptura
e de remodelao ssea
Loder: classificao importante:
estvel: o pc capaz de deambular,
mesmo com auxlio de muletas. Nenhum
paciente desnvolve osteonecrose.
instvel: incapacidade para marcha. 50%
desenvolve ON.
Lauenstein: classifica com base nos ngulos da
incidncia de Lauenstein (perfil)
escorregamento leve: <30o.
moderado: entre 30o-60o
grave: >60o.
Radiogrfica: mais utilizada e que quantifica o
deslizamento:
grau 0 (pr-deslizamento):
alargamento da placa epifisria, que
sofre aumento da sua altura. Torna-se
lisa, perdendo o aspecto serrtil dos
processos mamilares
grau I (leve): deslocamento at 33% da
largura da metfise do colo
grau II (moderado): at 50% da largura
grau III (grave): >50% da largura
TRATAMENTO: o tto conservador no est indicado
pois trata-se de patologia progressiva. H muita
controvrsia sobre o tto conservador. prolongado e
cansativo para a c, e h grande chances de
aumentar o escorregamento.
A terapia endocrinolgica para fechamento da
fise tem muitas desvantens.
O tratamento do EEFP a fixao in situ.
TRATAMENTO CIRRGICO: tem objetivo principal
de fuso precoce da fise impedindo o agravamento
do quadro.
EEPF leves e moderados + boa funo: o mtodo
preferido consiste em fixao in situ, com apenas 1
parafuso canulado.
A tcnica consiste em colocar o pc em DD, e
discreta rot ext (25o-30o) do MI. O fio-guia
introduzido na face ntero-lateral da coxa e
direcionado para permanecer perpendicular placa
de crescimento, no centro da epfise (AP e Perfil).
Previne-se o seguimento superior e lateral da cabea
para evitar necrose. O parafuso colocado 0,5cm
da articulao.
EEPF graves + limitao funcional:
Casos crnicos + fise aberta. Opta-se por fixao
in situ. Aps o fechamento, procede-se com
osteotomia femoral corretiva.

Fise fechada. Consideram-se as osteotomias.

Quadros instveis. Reduo seguido de fixao
(fixao in situ + resseco osteoplstica da
deformidade)
EEPF extremos + rigidez e dor articular: feito
artrodese em posio adequada
OSTEOTOMIAS: so divididas em intracapsular,
intertrocantricas e subtrocantricas.
Intracapsulares: osteotomias mais prximas da fise,
tero melhores correes do desvio, porm com
maiores chances de necrose avascular (37%), e
osteoartrite futura (37%).
Kramer (intertrocantrica): realizadas em casos
instveis ou nos estveis com fise aberta.
Southwick: realizada no nvel do trocanter menor,
inclui correo da retroposio da cabea, do varo e
da rot ext.
COMPLICAES:
Condrlise: necrose aguda da cartilagem articular,
de causa desconhecida, que est associado ao
tratamento (uso de gesso, material de sntese
intraarticular)
O quadro consiste em dor e limitao do
movimento. Ao raio-x, o achado mais expressivo
a diminuio do espao articular.
Tto sugere restrio de carga e incentivo
mobilizao.
Necrose avascular: mais associada
escorregametnos instveis.
Tambm associada leses iatrognicas, seja
na reduo, no local do material de sntese, ou pelas
osteotomias (intracapsulares).
O tto visa restringir carga.
Osteoartrose degenerativa do quadril: deformidade
em cabo de pistola.
Outros: fratura subtrocantrica, bursites, infeces,
quebra do material
FIXAO PROFILTICA DO QUADRIL
CONTRALATERAL: controvertido devido s
complicaes ps-op. So apontados alguns
parmetros que podem ser adotados como respaldo:
sinais radiogrficos de pr-deslizamento
endocrinopatias ou alteraes
metablicas reconhecidas (qq idade)
biotipos tpicos e propenos a doena
baixo nvel socioeconmico
crianas <10 anos de idade. H
potencial de crescimento residual
(havendo crianas de baixa idade que
podem ficar com discrepncia dos
membros, se tiver fixado apenas 1 dos
lados)

DISPLASIAS FEMORAIS
(FCC + DFFP)
(Siznio)
As displasias femorais decorrem de
desenvolvimento insatisfatrio no modelo
cartilaginoso (antes da 9a semana de vida uterina)
que cursa com atraso e impedimento da ossificao
normal.
O fmur curto congenito (FCC) ou hipoplasia
femoral a forma mais comum das displasias
femorais e caracteriza-se por hipoplasia femoral
simples sem defeito osseo.
J a displasia femoral focal proximal (DFFP)
caracteriza-se por apresentar importantes defeitos
sseos, que variam desde a aparente ausncia de
continuidade entre o colo e a difise, at a ausncia
da cabea femoral, com o acetbulo precariamentee
desenvolvido, com difise bastante curta.
ETIOLOGIA: hereditria e de causa desconhecida.
Existem fatores atribudos: trauma, drogas, infeco

viral, irradiao, isquemia local, toxicidade qumica,

uso de talidomida (este fator real e definido).
EPIDEMIOLOGIA:

incidencia de 1:30.000 ou 50.000

sexo masculino

lado direito

Nos casos de DFFP h

o
hemimelia fibular associada
em 45% dos casos
o
agenesia dos ligamentos
cruzados
o
encurtamento da tbia
o
patelas ausentes
o
coalizo do tarso
o
15% bilateralidade
CLNICA: em casos leves, nota-se nos primeiros
passos, com marcha na ponta dos ps e com rot ext.
Nota-se abaulamento na face antero-externa da
coxa.
O teste de Galeazzi (com os joelhos fletidos)
positivo. Faz diagnstico diferencial com DDQ,
porm Ortolani e Barlow esto negativos.
Nos casos graves (DFFP), nota-se ao nascer. A
coxa curta, volumosa e o MI est em rot ext,
flexo e abduo.
IMAGEM:
FCC: nota-se encurtamento femoral, retardo na
ossificao da cabea femoral, rea de esclerose na
cortical femoral externa.
Na etapa seguinte, nota-se o progresso do
encurtamento e alargamento da fise proximal.
DFFP: femur muito curto e com importantes defeitos
sseos, variando desde a falha no colo, at ausncia
da cabea e subdesenvolvimento do acetbulo.
USG. Mostra a morfologia e a deformidade do
acetbulo, da cabea e do colo, alm do ngulo
cervico-diafisrio e a estabilidade do quadril.
CLASSIFICAO:
Aitken 1969: classificao radiolgica da DFFP

tipo A: defeito femoral proximal. H um

varo proximal, e a pseudo-artrose cura
at a maturidade. Quadril estvel.

tipo B: femur mais curto e proeminente.

Ossificao lenta da cabea com
persistncia da pseudo-artrose. Ao raio-x
o fmur proximal aparece ser bulbiforme,
deslocada lateralmente e acima da
cabea. Coxa vara grave.

tipo C: difise femoral curta e

proeminente. Cabea femoral ausente e
acetbulo malformado.

tipo D: difise extremamente curta ou

ausente. Acetbulo ausente.
Fixsen e Roberts 1974: aparncia radiogrfica da
extremidade femoral ossificada
tipo I: verdadeiramente bulbiforme. O
quadril estvel e acetbulo normal.
Bom prognstico.
tipo II: difise femoral obtusa e com
soluo de continuidade com a cabea. O
quadril instvel, porm o acetbulo
normal. Prognstico moderado, sugere
avaliao.
tipo III: extremidade pontuda
apresentando alguma esclerose. Coxa
vara, acetbulo displsico. Prognstico
ruim.
Hamanishi 1980: classificao radiogrfica

tipo I: hipoplasia femoral simples

tipo II: hipoplasia femoral simples com

maior encurtamento

tipo III:
o
IIIa: DFFP com soluco de
continuidade do colo
o
IIIb: varismo do colo

tipo IV: DFFP com ausencia do colo, ou

cabeca associado a difise curta

tipo V: presena rudimentar do femur ou

ausencia do mesmo
PROGNSTICO: em simples encurtamento bom,
mas deve-se estar atento a 2 fatores: coxa vara e o
encurtamento congnito da tbia. Quando no h

estes 2 fatoeres a discrepncia de comprimento

<5-6cm.
Grfico de Moseley: grafico que auxilia no calculo de
inibio de crescimento e no momento de indicar
epifisiodese.
TRATAMENTO:
discrepncia < 2cm: uso de calados compensados
ou palmilhas
entre 2-5cm: calado + epifisiodese percutnea
contralateral (femoral distal ou tibial proximal)
durante o crescimento ou osteotomia segmentar na
maturidade
discrepncia estimada <20cm: indicado
alongamento sseo em FCC ou DFFP. O p deve ser
plantgrado e deve haver estabilidade do quadril,
joelho e tornozelo.
Contra-indicado em cs muito pequenas (pp <
6 anos). Indicados alongamentos seriado aos 8, 12 e
14 anos de idade.
Pode ser associado alongamento tibial e/ou
epifisiodese contra-lateral.
discrepncia estimada > 20cm: h os seguintes
procedimentos:

protetizao

amputao + protese: feito fuso

iliofemoral, com amputao tipo Syme
aos 2-4 anos + uso de protese

cirurgia de Van Nes: realiza

procedimento plstico rotacional do MI
com artrodeses simultneas (TorodeGillespie), usando p retrovertido para
substituir o joelho. Pode haver perda da
rotao, necessitar de outras cirurgias,
alm de ser um procedimento agressivo.

COXA VARA CONGNITA

(Siznio)
uma anormalidade da parte proximal do
fmur que se caracteriza por diminuio do angulo
cervico-diafisrio e pela presena de defeito primrio
no colo femoral.
Ocorre deslocamento pstero-inferior gradual
da epfise e um fragmento triangular da metfise.
EPIDEMIOLOGIA:
incidncia 1:25.000 nascidos vivos
sem predileo por sexo ou raa
unilateral 2-3:1
ETIOLOGIA: causa no conhecida.
Conhece-se aspectos hereditrios (gene
dominante autossmico).
Tambm h teoria de causas metablicas,
mecnicas, dano vascular e anormalidade de
desenvolvimento.
FISIOPATOLOGIA: parecer existir um defeito
primrio da ossificao endocondral da parte medial
do colo do fmur. A rea de transio da placa de
crescimento da zona hipertrfica e da metfise no
est presente, ocorrendo fraqueza dessa poro e
menor resistncia carga, resultando em alteraes
do crescimento local.
A substituio do osso esponjoso por tecido
fibroso torna o colo mecanicamente fraco.
PATOLOGIAS ASSOCIADAS:
doena de Morquio
disostose cleido-craniana
displasia epifisria mltipla
condrodisplasia punctata
condrodisplasia metafisria
doena de Gaucher
DFFP
displasia espondiloepifisria congnita
osteognese imperfecta
disostose metafisria
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Fmur curto congnito: a coxa vara menos grave,

a fise menos vertical, e o fragmento metafisrio est
ausente.
Na coxa vara no h contraturas de
encurtamento, de aduo e rotao externa.
DDQ: h restrio da rotao interna do quadril na
coxa vara.
Seqela de outras patologias como: NAV da cabea,
epifisilise, osteomielite, artrite sptica, raquitismo,
traumas ou doena de Paget.
CLNICA: o diagnstico tardio.
A claudicao indolor a queixa principal.
EF: o trocanter maior torna-se proeminente e
elevado, com diminuio do membro (no excede 23cm) e marcha em Trendelemburg.
Abduo e rotao interna limitadas.
Nos casos bilaterais, pode haver a marcha tipo
pato e aumento da lordose lombar.
IMAGEM:
Raio-X: AP com rot neutra mostra:
diminuio do ngulo cervico-diafisrio
(<90o a 110o)
aparecimento do fragmento sseo
triangular no colo medial (tringulo de
Fairbank), com aparncia em V
invertido, sendo sua presena
considerada condio para o diagnstico
fise verticalizada
aumento do ngulo de Hilgenreiner
(entre a fise e a linha horizontal de
Hilgenreiner, desenhada entre as
cartilagens trirradiadas) >40o
trocanter maior elevado
displasia acetabular nos casos graves
TRATAMENTO:
Objetivo: correo do varo, preveno das
deformidades secundrias, e promover a ossificao
do defeito do colo femoral.
TRATMENTO CONSERVADOR: indicado apenas
para casos com ngulo de Hilgenreiner <45o. Casos
entre 45o e 60o so expectantes.
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado nos casos
em que h (um ou mais critrios):
deformidade progressiva
ngulo de Hilgenreiner >60o
varismo <90o a 100o
marcha em Trendelenburg
poca da cirurgia: mais indicado na fase de
progresso da deformidade.
A idade recomendada fica entre 2-10 anos.
Osteotomia valgizante do colo: realizada no nvel
inter ou subtrocantrico.
O nvel intertrocantrico permite consolidao
mais fcil e o local da corre mais prximo da
deformidade, porm h chance maior de dano
placa fisria d cabea do fmur e do grande
trocanter.
A correo deve alcanar um ngulo cervicodiafisrio entre 150o e 160o e ngulo de Hilgenreiner
o
<38 . Deve corrigir alm do varo, a extenso e a rot
externa. Realizar aduo do fragmento proximal ou
abduo do fragmento distal.
A fixao deve ser estvel e usar no ps-op
gesso pelvipodlico. O tempo mdio de consolidao
dura 4,5 meses.
A tcnica de MacEven descreve uma
osteotomia oblqua em nvel trocantrico, fixada por
pino que permanece agregado ao gesso.
Osteotomia de Pauwel: realizada em forma de Y e
possui resultados excelentes.
COMPLICAES:
recorrncia da deformidade: relacionada
correo inicial insuficiente
fechametno prematuro da fise: alta
incidncia
crescimento excessivo do grande
trocanter: associado ao fechamento da
fise
displasia acetabular: relacionada
o
correo insuficiente

correo tardia
fechamento prematuro da
fise do colo
pseudo-artrose
NAV
discrepncia de crescimento dos MI
artrite degenerativa
o
o

SINOVITE TRANSITRIA
DO QUADRIL
(Siznio)

Entidade de etiologia desconhecida que cursa

com dor aguda e dificuldade de marcha (sem
histria de truma) afetando um dos quadril de uma
criana sadia.
EPIDEMIOLOGIA:
causa mais comum de dor no quadril e
claudicao no-traumtica na infncia
3-8 anos; pico aos 6 anos
Holanda 1,1:1.000 por pessoa/ano
Masculino 2:1
Sem predominnica de lado
2% bilateralidade
0,2-9% recidiva
ETIOLOGIA: permanece desconhecida.
H relaes com processos infecciosos recentes
(42% em infeces de vias areas), alergia e
trauma.
QC: dor aguda na face anterior da coxa ou joelho,
limitao funcional do quadril (mantido em flexo e
rotao externa), com durao por tempo curto (110 dias) e recuperao completa.
Ocorre febricula (38o.C) em alguns casos.
LABORATRIO: HC, VHS, PCR, FR e exame de
urina so realizados para DD.
IMAGEM:
Raio-X: ocorre alteraes nas sombras musculares e
capsulares, obliterao dos planos gordurosos.
USG: mostra derrame intra-articular acumulado no
recesso anterior da cpsula e espessamento.
Cintilografia e RNM: solicitados principalmente nos
DD.
DIAGNSTICO: a presena de lquido articular por
si s no faz diagnstico, necessitnado que a
evoluo transitria cesse sem complicaes.
DD: infeco intra-articular, Legg-Perthes-Calv,
artrite reumatide juvenil, artrite tuberculosa, febre
reumtica, leucemia e tumores malignos
TRATAMENTO: estritamente sintomtico,
consistindo em repousar a articulao, medicaes
analgsicas e AINE.
Usar trao cutnea em pacientes que
dificilmente ficam em repouso ou casos recidivantes,
com membro em 30-45o de flexo.
A puno teraputica no est indicado,
somente na forma de DD.

DEFORMIDADES
ROTACIONAIS E
ANGULARES DOS MMII
(Manual SBOT, Siznio)

O sistema musculoesqueltico (sobretudo o da

criana) suscetvel deformidades por meio de
foras mecnicas anormais.
EPIDEMIOLOGIA DOS DISTRBIOS DA
MORFOGNESE:
1 a cada 20 nascimentos

60% com malformaes congnitas

40% com deformidades congnitas

CLNICA: seja onde forma a alterao, chama a

ateno dos pais.
EF: avaliar o ngulo do passo (grau de rot int ou ext
durante a marcha), a rotao dos quadris, o ngulo
coxa-p e o prprio p.
Rotao dos quadris: feito com a criana em DV,
quadris estendidos. Testa-se comparando a rot int e
ext da criana.
A rot interna tende a ser maior aps os 18
meses de vida e diminui gradativamente.
ngulo coxa-p: o ngulo da coxa em relao ao
p, observado com o paciente em DV, e joelho
fletido 90.
No recm-nascido est desviado internamente
em funo da toro tibial fisiolgica. Com o
crescimento, o desvio muda para lateral at atingir
10.
MARCHA EM ROTAO INTERNA:
Anteverso femoral: a alterao rotacional mais
comum. Em cs normais a anteverso de 35 ao
nascer, diminui para 30 (1 ano), 25 (5 anos) e
estabiliza com 15 (aos 15 anos).
O diagnstico de ANTEVERSO FETAL
PERSISTENTE feito aps os 2 anos de idade (cerca
de 70% das crianas que andam em rotao interna
aps essa idade so portadoras dessa alterao).
Tem incidncia familiar e est associada
frouxido ligamentar.
A criana tem o sentar tpico em posio W.
Em posio ortosttica, as patelas esto apontando
para a linha mdia. Durante a marcha, os MMII
esto rodados internamente.
No exame fsico, a rotao interna dos quadris
marcadamente maior que a externa. O diagnstico
clnico, e a TC apenas complementar.
80% dos casos tem ressoluo espontnea at
8 anos de idade, podendo corrigir at os 16. A
conduta de estimular sentar com os as pernas
cruzadas e uso de aparelhos no tem eficcia
comprovada.
Tratamento cirrgico proposto aps os 8
anos de idade e com rot int >50 (os quais no
exame fsico mostra 80 de interna e quase nula de
externa).
Se houver indicao feito osteotomia de
derrotao do femur proximal, sendo contraindicado quando houver toro tibial externa
compensatria.
Toro tibial interna: comum at 18 meses. Ao
nascer a rotao est em mdia 15, passando para
5 de rot ext (1 ano) e 14 (13 anos).
A Toro tibial interna manifestada partir
dos 2 anos (80% com menos de 18 meses que
andam em rot int so portadoras).
A c tem o hbito de sentar sobre as pernas
em rot int, dificultando a correo espontnea.
evidente no incio da marcha.
Ao exame fsico nota-se a rotao pelo eixo
coxa-p, ou eixo coxa-transmaleolar. O diagnstico
clnico, e a TC e USG so mais precisos.
Tto conservador no efetivo. Aconselha-se
evitar sentar em posio viciosa, ou dormir em DV
com membros em rot int.
Tto cirrgico indicado com ngulo coxa-p
maior que -10. Aps 10 anos de idade. feita
osteotomia metafisria distal da tbia, pois a
proximal tem mais complicaes (como compresso
da art tibial anterior e estiramento do nervo
peroneiro lateral).
P torto congnito: ver captulo P Torto Congnito
P metatarso aduto: ver captulo Metatarso aduto.
MARCHAS EM ROTAO EXTERNA:
Contratura em rot ext do quadril: no interior do
tero, os quadris so mantidos em flexo e rot ext.
Essa postura persiste aps o parto e se mantm at
1 ano. Durante o aprendizado da marcha, a c ainda
mantem a rot ext. Por volta do 2. Ano ocorre a
regresso total na maioria dos casos.

Toro tibial externa: ocorre geralmente aps os 5

anos. Aps a derrotao fisiolgica da tbia, algumas
crianas podem derrodar em grau excessivo.
H histria familiar e a patologia ocorre
secundariamente anteverso femoral persistente.
Ao exame fsico, o andar tem marcha em rot
ext, o ngulo coxa-p acentuado.
Cirurgia indicada quando a deformidade
acentuada e o ngulo > 40. A ostetomia de
derrotao da parte distal da tbia a escolha.
Adolescente com TTE pode desenvolver dor e
instabilidade femoropatelar.
DEFORMIDADES ANGULARES: na grande maioria
as deformidades so fisiolgicas.
A criana ao nascer apresenta abaulamento
dos MMII (joelhos e pernas em varo). A deformidade
diminui at neutralidade (cerca de 1 ano e 7 meses)
e passa a posio valga (que atinge pico de 10o. aos
3 anos e meio). Junto com o joelho nota-se
aplanamento dos arcos longitudinais do p (p plano
flexvel) e rot int dos MMII, que se acentua quando a
criana anda ou corre. Quando a criana normal o
quadro se corrije (por volta dos 6 anos), e o joelho
mantm valgo de 5o.
Deve-se apenas observar o paciente e estar
atento ao desenvolvimento neuropsicomotor (que
seja sadia, brinque e faa esportes regularmente). O
esporte, a dana, o ambiente familiar, a escola tem
influncia na melhora das deformidades.
Porm deve-se esta atento algum indcio de
patologia (como d metablica, desnutrio, infeco
leso de cartilagem, neuropatia) e intervir
imediatamente.
Se a c apresentar deformidade angular
acentuada, for de baixa estatura, mostrar assimetria
ou histria familiar positiva para patologias, so
indicadas radiografias dos MMII em posio
ortosttica, com a medida do ngulo tibiofemoral.
Alm disso deve ser feita a medida da distancia
intercondilar (IC) em joelhos genovaros ou
intermaleolar (IM) em joelhos genovalgos.
Crianas normais entre 2-11 anos tem
genuvalgo com DIM at 8cm.
Joelho varo (Genu varum): aps 2 anos
considerado anormal.
Com distncia IC >5cm em qualquer idade
deve ser descartado raquitismo.
Dentre outras causas esto:
joelo varo fisiolgico: o joelho que
permanece varo at 18-24 meses,
quando se retifica e at mesmo valgisa.
Deve-se observar alteraes rotacionais,
que pode simular uma falsa angulao.
Alteraes epifisrias: infeco, tumor ou
fratura da poro medial do joelho, d de
Blount (ver captulo seguir)
displasias sseas
deformidades congnitas: tbia vara
congnita, pseudo-artrose congnita da
tbia e alteraes congnitas do fmur
O tratamento ir depender da idade, da causa,
da evoluo da deformidade (em intervalo de 6-8
meses) e o grau de deformidade (bem como
instabilidade do joelho). A correo do varismo,
praticamente em qualquer idade, depende da
necessidade ou no de tratar previamente o fator
desencadeante.
O tratamento sempre cirrgico. As tcnicas
usadas so:
osteotomia proximal da tbia ou distal do
fmur: feita em cpula, que no
ocasiona encurtamento e mais estvel,
necessitando apenas de um ou dois fios
de steimann para fixar. A imobilizao
gessada mantida at a consolidao
epifiodese lateral da tbia e do fmur:
uma tima opo, mas seu resultado a
longo prazo, e deve ser feito dentro de
uma idade limite. A epifiodese feita por
grampos de Blount, curetagem da placa
de crescimento (epifisodese percutnea)
ou por enxerto sseo tipo Phemister.
Joelho valgo (Genu valgum): joelhos valgos
acentuados e assimtricos, com histria familiar ou
baixa estatura sugere forma patolgica.
Dentre as causas existem:
joelho valgo fisiolgico: surge entre 1824 meses, sendo progressivo at os 4
anos. Mais evidente em pacientes obesos

e de baixa estatura. Observa-se joelhos

valgos com at 15o de angulao. Esse
valgismo tende a diminuir at 8 anos de
idade.
displasia metafisria
tumores benignos
frouxido ligamentar: como na Sd. de
Ehlers-Danlos, down e osteognese
imperfeita
fratura metafisria da tbia
doenas neuromusculares
O genovalgo na pr-adolescncia (11-12 anos)
improvvel de corrigir espontaneamente.
Recomenda-se correo agressiva quando a
distncia IM passa os 7,5cm.
As tcnicas mais usadas so:
osteotomia em cpula distal de fmur e
proximal de tbia: obtm-se uma
correo total da angulao com
resultados imediatos.
hemiepifisiodese (aberta ou percutnea):
eficaz porm exige determinao
precisa da poca de realizao.
indicado em quadro de IM >8cm. Para
saber a idade utiliza-se o grfico de
Bowen que relaciona deformidade
angular VS crescimento remanescente
grampeamento fisrio: tambm eficiente
porm agressiva e necessita de 2o.
tempo. realizada no fmur e em torno
dos 11 anos. Se a IM for > 12,5cm ou a
idade for >13 anos o grampeamento
feito no fmur e na tbia.
QUADROS DE DEFORMIDADES CONGNITAS
Oligodramnia: apresenta trax comprimido, face
comprimida, PIG e metatarso aduto
Posio plvica: face comprimida, torcicolo,
assimetria mandibular, orelha com formato
incomum, quadris luxados, arqueamento tibial,
metatarso aduto
Posio plvica com hiperextenso dos joelhos:
escafocefalia, quadris luxveis, quadril hiperfletidos,
joelhos hiperestendidos.
Crianas assim assumem uma posio atpica
que simula sua postura fetal e sentem desconforto
da retirada da posio fetal para uma posio
considerada normal.
Compresso uterina: p calcaneovalgo postural
(flexvel e redutvel), algumas formas de eqino varo
Trabalhos importantes sobre deformidades:
Ponseti e Becker 1966: estudou
tratamento dos ps adutos.
Mc Sweeny 1971: estudou a correo
espontanea das anteverses femorais
Howorth 1971: genuvalgo no
adolescente
Sharrard 1976: correo de genuvalgo
Rushforth 1978:estudou a histria
natural dos ps-adutos
Tachdjian 1985: quantificou
graficamente os desvios rotacionais e
angulares dos MMII at 8 anos de idade
Siznio 1986: anlise dos arcos
longitudinais do p (p plano flcido)
Staheli: estudou a anteverso dos colos
femorais, rotao tibial, ps plano
flcido, joelho valgo e joelho varo

TBIA VARA INFANTIL

(DOENA DE BLOUNT)
(manual SBOT, Siznio)
Ver tambm deformidades angulares acima.
A tbia vara infantil um defeito e um distrbio
de crescimento agudo da parte medial da fise
proximal da tbia, alm de toro medial.
Tem carater progressivo e possivelmete
causado por foras de compresso excessiva sobre a
fise durante a fase de varismo do joelho.
A sustentao e a marcha so requisitos para o
desenvolvimento da tbia vara.

O joelho atinge varismo avanado

acompanhado de toro tibial interna.
FATORES DE RISCO: c de raa negra, com peso
excessivo e que inicia marcha precocemente.
IMAGEM:
Raio-X: mostra angulao medial acentuada da tbia
em sua poro metafisria proximal, na poro
pstero-medial.
Os ngulos que podem ser medidos so:
ngulo tibio-femural: ngulo entre as
difises da tbia e do fmur.
ngulo de Drennan (metadiafisrio): o
ngulo metadiafisrio formado pela
linha que une os 2 bicos da metfise com
aquela perpendicular ao eixo da tbia (ou
paralela ao crtex lateral da tbia). Se >
11 pode ser indicativo de tbia vara
infantil. Maior que 16o anormal.
ngulo articular: tambm observado
um bocejo lateral entre o fmur e a
tbia devido frouxido do ligamento
colateral lateral.
TC e RM: so teis em casos graves para avaliar
presena de barras sseas.
CLASSIFICAO:
Formas clnicas:

Forma infantil: crianas entre 1-3 anos,

50-70% bilateral

Forma juvenil: crianas de 4-10 anos.

Forma tardia: aps 10 anos e mais

freqente unilateral (80% dos casos).
Langenskild (1952): classificao radiogrfica em
pacientes no tratados:
Tipo I (2-3 anos): ocorre at 3 anos.
Notam-se alteraes epifisrias
proximais, com um leve varismo e uma
protuso na poro medial da epfise e
pequenas reas de calcificao do osso
metafisrio. H desenvolvimento de
radiolucncias e fragmentao na poro
medial da parte proximal da tbia
Tipo II: entre 2-4 anos. Observa-se
encunhamento da epfise (depresso
metafisria), lise ssea mais intensa e
maior proemin6encia do plo medial da
metfise.
Tipo III: surge entre 4-6 anos. Nota-se
aspecto de degrau metafisrio medial
(forma de prateleira), abaulamento da
regio metafisria central
Tipo IV: entre 5-10 anos. Diminuio da
altura da placa epifisria e degrau medial
mais acentuado
Tipo V: entre 9-11 anos. Inclinao
medial da fise >60o. A protuso
epifisria est isolada, como um ncleo
de crescimetno separado.
Tipo VI: entre 10-13 anos. Mostra
fechamento epifisrio parcial medial. O
crescimento se faz pela face lateral da
epfise.
TRATAMENTO CONSERVADOR: alguns casos
podem melhorar espontaneamente
Estgios I e II: at os 3 anos de idade usado
rtese corretiva do tipo longa no joelho (KAFO)
forando a correo da deformidade. usada
durante o dia (durante a marcha).
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado em cs
maiores que 3 anos.
Estgios III e IV: ostetomia valgizante proximal da
tbia e fbula com sobrecorreo branda.
Estgios V e VI: associar osteotomia com fixador
externo Ilizarov (o qual pode monitorar a correo
gradual da deformidade) hemiepifiodese lateral da
tbia e da fbula (indicado em crianas com idade
mais avanada).
BLOUNT DO ADOLESCENTE: menos severa e
mais freqentemente unilateral. Tratamento inicial
a epifisiodese lateral tibial e fibular quando ainda
reside cresciemtno.

Se houver deformidade residual, com a fise

fechada, proceder osteotomia.
Se ainda houver discrepncia de comprimento
a tcnica de Ilizarov indicada.
COMPLICAES: o Blount quando no tratado
pode levar instabilidade e incongruncia
articulares, e artrite degenerativa.
Recorrncia: deformidades graves e tratadas podem
recorrer.

LUXAO CONGNITA DO
JOELHO
OSTEOCONDRITE
DISSECANTE DO JOELHO
(Siznio, Cohen)

Caracteriza-se por descolamento parcial ou

total de um fragmento de cartilagem com osso
subcondral, que pode ou no se desprender e
permanecer como corpo livre articular.
EPIDEMIOLOGIA:
maioria aps 12 anos, mas pode ocorrer
na criana ou adulto jovem.
Homem; atleta; 2a. dcada de vida
Os ossos mais acometidos so cndilos
femorais, seguido do tlus e patela.
75% das osteocondrites dissecantes do
corpo (demais cotovelo e tornozelo)
ETIOLOGIA: desconhecida. H teorias vasculares,
genticas, defeito de ossificao e traumtica.
ANATOMIA PATOLGICA: a cartilagem da leso
normal. Nos dois lados da fissura esto presentes
ilhas de osso necrtico e desorganizao das
trabculas, principalmente no lado do fragmento.
observado atividade osteoblstica e
osteoclstica nos 2 lados.
QC: desconforto articular. Dor gradual e piora com
exerccios intensos.
Se a dor for aguda, pode ter bloqueio de
extenso e flexo, com claudicao.
EF: dor palpao, difusa nos estgios iniciais e
localizada tardiamente. Edema variado.
Em caso de acometimento do condilo femoral
medial pode haver marcha em rotao lateral da
perna.
Sinal de Wilson.
O joelho fletido 90o e progressivamente
estendido com a perna rodada medialmente. Osinal
positivo quando o paciente acusa dor a cerca de
30o de flexo, que aliviada com rotao lateral da
perna.
IMAGEM:
Raio-X: fundamental para o diagnstico. Usa o AP,
Perfil e Tunel view (AP com joelho fletido 11 o). A
maioria das leses localiza-se na regio lateral do
cndilo medial.
identificada como uma rea circuscrita de
osso esclertico subcondral separada da epfise por
uma linha radiotransparente.
Artrografia: pode ser um recurso auxiliar, uma vez
que o fragmento pode no ser visualizado na
radiografia convencional
Cintilografia: avalia a progresso da doena Exames
seriados em que h persistncia da captao sugere
pior evoluo.
TC: fornece detalhes mais precisos para o
diagnstico e tambm para avaliao da extenso da
leso.

RNM: melhor exame para avaliar o tamanho e o

grau de destacamento do fragmento, bem como a
integridade da superfcie articular.
Leses desviadas com hipersinal em T2 ao
redor do fragmento sugerem instabilidade.
CLASSIFICAO:
Cahill e Berg: classificao radiogrfica. Define zonas
na incidncia em AP, sendo 1 e 2 no cndilo medial,
3 acima da incisura intercondilar, 4 e 5 no cndilo
lateral. No perfil divide em 3 segmentos:
A (anterior): anterior linha de
Blumensatt
B (medial): entre Blumensatt e uma linha
que segue a cortical posterior
C (posterior): posterio linha da cortical
posterio
ALGORITMO DE TRATAMENTO: depende da
extenso do deslocamento, da idade do paciente e
de o fragemnto estar livre ou no.
Conservador: tratamento inicial, porm mais
indicado em pacientes jovens antes da maturidade
esqueltica, e sem desprendimento do fragmento.
Tto cirrgico empregado quando h falha no
tratamento conservador, presena de corpo livre
intra-articular, persistncia da atividade cintilogrfica
elevada durante o acompanhamento e leses
instveis em pacientes com fise fechada ou perto do
fechamento.
TRATAMENTO CONSEVADOR: restringir
atividades fsicas. Em caso de dor deambulao,
realizar carga parcial (6-8 semanas).
Em alguns casos utiliza-se gesso tubular em
flexo, porm este no deve ser mantido por muito
tempo para no ocorrer rigidez.
O tto pode ser realizado por 6-12 meses.
TRATAMENTO CIRRGICO: so preconizadas
tcnicas artroscpicas.
Nas leses com cartilagem intacta, realizam-se
mltiplas perfuraes transarticulares com fio de
Kirschner.
Nos adultos a preferncia realizar uma
perfurao retrgrada at a leso e colocar enxerto
sseo preenchendo o local do orifcio.
Quando houver leso da cartilagem ou
destacamento parcial, o fragmento deve ser fixado.
Na presena de corpo livre e tecido fibroso cobrindo
o leito, o defeito deve ser curetado antes da fixao.
Os mtodos de fixao incluem fios-K, parafusos
canulados, parafusos de Herbert e pinos sseo
(retirados da metfise tibial).
A simples retirada do corpo livre deve ser
reservada apenas para os fragmentos inviveis, j
que uma pior evoluo est associada a esse
procedimento.
PROGNSTICO: so fatores de pior prognstico:
leses que acometem o cndilo femoral
lateral
leses difusas
pacientes com fise distal do fmur
fechada
fragmentos no passveis de fixao
leses que acometem maior superfcie de
carga

MENISCO DISCIDE
(Cohen)
Anomalia intra-articular do joelho, pouco
comum, que consiste em uma deformidade
meniscal, que se encontra alargado e grosso,
cobrindo amplamente o planalto tibial.
EPIDEMIOLOGIA:
lateral mais acometido, medial raro
sem predileo por sexo ou lado
orientais 17% maior
bilateralidade 20%
ETIOPATOGENIA: h teorias da falha de
desenvolvimento embrionrio (14a. semana); teoria
da ausncia de estruturas posteriores levando a

aumento de mobilidade e microtraumas com

alterao da forma e tamanho; teoria gentica
(aumento da incidncia de familiares e gmeos).
CLASSIFICAO:
Watanabe (1967): modificado de Smillie:
completa: cobre todo o planalto tibial
incompleta: grande cobertura parcial
Wrisberg: no depende do formato, mas
sim, de sua fixao na regio posterior
da cpsula, realizada apenas pelo
ligamento de Wrisberg, sem as demais
estruturas
QC: meniscos ntegros levam a bloqueio da
extenso. Meniscos lesados cursam com dor.
Tambm pode haver derrames de repetio, cliques
audveis ou palpveis.
IMAGEM:
Radiografia: pode mostrar alargamento de interlinha
lateral do joelho, achatamento do cndilo lateral,
hipoplasia da espinha tibial e elevao da cabea da
fbula
Artrografia: antigamente mais usado, tem boa
acurcia, pp em casos de emenisco sem leso.
RNM: padro-ouro com at 99% de sensibilidade.
O mtodo de Silverman consiste em 3 ou mais
cortes no plano sagital distando 5mm entre si, com
continuidade entre os cornos anterior e posterior.
O mtodo de Araki define menisco discide
aquele com largura em sua poro central >14mm.
Artroscopia: confirma o tipo Wrisberg.
ALGORITMO DE TRATAMENTO: pacientes
assintomticos sem leso, ou aqueles sem leso mas
com alguns sintomas espordicos (clique,
instabilidade sem dor, derrames eventuais) no
devem ser operados.
TRATAMENTO CIRRGICO: novas tcnicas
artroscpicas proporcionam meniscectomias centrais
do menisco, preservando a parte perifrica desde
que estvel ou ntegro.
Meniscos teoricamente doentes podem levar
alteraes degenerativas inespecficas, mucide ou
metaplasia condral.
Crianas ps-meniscectomia total apresentam
84% de bons resultados em 15 anos aps avaliao
radiogrfica e clnica.

DOENA DE OSGOODSCHLATER
(Siznio)
a osteocondrite do tubrculo anterior da tbia
(TAT) ou fadiga por estresse, sem fatores etiolgicos
definidos.
mais freuqente no sexo masculino,
predominando entre 8-12 anos de idade.
Doena auto-limitante, e diagnstico clnico.
QC: ocorrem 3 fases. Primeira fase inflamatria,
com tumorao, edema, e dor que dura algumas
semanas.
Depois, um perodo mais prolongado (podendo
durar at 1 ano e meio), a clnica mais
intermitente e as limitaes so menores.
A fase de cura espontnea. Poucos pacientes
com seqela, queixam-se de dores residuais ou
problemas referentes tumorao.
IMAGEM: mostram irregularidade e fragmentao
do TAT.
TRATAMENTO: conservador com AINE e reduo
da intensidade dos exerccios que usam o
quadrceps.
Em raras ocasies de muita dor, utiliza-se
gesso por 7-10 dias.
Acredita-se ser desnecessrio e contra-indicado
trataemtno cirrgico como perfuraes, etc...

Exciso tardia dos fragmentos pode ser

necessria.
COMPLICAES: so raras, como: arrancamento
do tendo patelar, fechamento epifisrio anterior da
tbia (determinando joelho recurvado) e
degenerao celular em tumores benignos com
condroma.

ESTRESSE PATELAR
(Siznio)

PSEUDO-ARTROSE
CONGNITA DE TBIA

Ps-op: as rteses so mantidas at a canalizao

final da difise tibial.
O encurtamento mdio estimado de 5cm. O
alongamento sseo perfeitamente realizvel em
tbias consolidadas.

PSEUDO-ARTROSE
CONGNITA DA FBULA

P TORTO CONGNITO
(Siznio, manual SBOT, Tachdijan)

(Tachdijan)

Afeco que se caracteriza por falha na

ossificao normal do 1/3 distal da difise da tbia,
que sofre angulao ntero-lateral, que leva uma
fratura patolgica de consolidao problemtica.
ETIOLOGIA: desconhecida. H relatos de
associao com neurofibromatose.
EPIDEMIOLOGIA:
raro (1/190.000)
mais comum no lado esquerdo
raro ser bilateral
encurvametnos tibiais posteriores tem
melhores prognsticos que anteriores
CLASSIFICAO: existem 3 tipos:
displsico: caraterizado por afilamento
da difise com esclerose e obliterao da
cavidade medular. Este tipo est 100%
relacionado neurofibromatose. A
fratura est presente ao nascer ou surge
quando a criana comea a engatinhar.
cstico: no h estreitamento, nem
esclerose da tbia, sendo caractersticas
as leses csticas do tero inferior da
tbia. A fratura ocorre entre 4-12 meses.
tardio: a perna normal ao nascimento.
A fratura aparece aps trauma mnimo, e
a pseudo-artrose evidente aps 5 anos
de idade. Este tipo chamado de
pseudo-artrose do desenvolvimento. No
h relao com neurofibromatose.
TRATAMENTO: a obteno de consolidao
problemtica. Uma das opes em casos graves
amputao (indicao de exceo).
TRATAMENTO CIRRGICO: em fases pr-fratura
so usadas rteses at o tratamneto cirrgico
Tcnicas: geralmente so necessrios mltiplos
procedimentos para consolidao. Dentre as tcnicas
temos:
auto-enxertia duplas corticais
inverso do fragmento proximal pela
tcnica de Sofield
bypass ou enxertos em ponte utilizando
a fbula
vrias tcnicas de osteossntese
o
fixao intramedular de
Charnley introduzidos pelo
tarso
o
fixador externo Ilizarov, em
que a consolidao obtida
incialmente comprimindo o
foco, que depois
distracionado para alongar o
osso consolidado
Em cada procedimento, os tecidos fibrosos e
hamartomatosos localizados no foco da pseudoartrose, precisam ser excisados. O osso esclertico
dever ser removido e o desvio do eixo mecnico do
membro dever ser corrigido.

Tambem chamado de Talipe Eqinovarus

Congnito, ou Club Foot ou mais tecnicamente
como P Eqinocavovaro Supinado.
Se caracteriza por:
eqino e varismo do retrop
aduo e supinao do antep
cavo plantar acentuado.
uma deformidade freqente e de difcil
tratamento.
EPIDEMIOLOGIA:

sexo masculino 2:1

incidncia de 1:1.000 nascidos vivos

bilateral 50%

pode estar associado a displasia do

quadril, displasia de Streeter, hemimelia
tibial, mielomenigocele, torcicolo
congnito e hrnia inguinal. Mais comum
espinha bfida

grau de hereditariedade
o
gmeos homozigoticos tem
30% a mais de possibilidade
o
parentes de 1o grau, chance
20x maior (2o grau 6x)
ETIOLOGIA: indefinida. Existem algumas teorias:
Fatores intrinsecos:

alteraes histolgicas musculares que

produziriam desequilbrio muscular, bem
como contratura de partes moles

parada ou retardo de desenvolvimento

da musculatura

defeito embrionrio que explicaria o

defeito entre o colo e o corpo do tlus
(que considerado o ponto de partida
do problema)

anomalias nas inseres tendinosas do

Aquiles, tibial anterior e posterior, que
causariam e manteriam as deformidades
Fatores extrinsecos:

aumento da presso intra-uterina,

provocando compresso nos ps

oligodramnia

posio postural
PATOLOGIA: o tlus a principal causa da
deformidade. Ele se encontra em menor tamanho e
desviado plantar e lateralmente. O navicular
encontra-se medialmente e superiormente em
relao ao tlus.
As artic calcaneo-cuboide e talo-navicular esto
subluxadas. H retrao das partes moles na borda
medial do p e na regio aquileana.
O tendo de Aquiles mantm o varo e eqino
do antep, que associado ao tibial posterior mantm
a deformidade. J o tibial anterior concorre com a
supinao do antep.
Sem tratamento o p apresentar a sua rea
de apoio na regio dorsolateral, produzindo
deformidade nos ossos e degenerao articular.
DIAGNSTICO: clnico.

As alteraes bsicas so aquelas comentadas

acima. O p se parece com uma clava (club). A
borda lateral convexa e a medial cncava, com um
sulco no aspecto medial.
O p menor, possui borda lateral alongada e
O calcneo est em eqino e palpado na
parte posterior do tornozelo. O tlus e navicular
esto proeminentes e palpveis.
A musculatura est diminuida com pores
tendinosas longas e massa muscular atrofiada.
IMAGEM:
Raio-X: so teis no acompanhamento teraputico.
No AP, observa-se:

ngulo talo-calcaneano (ngulo de Kite):

est diminuido, de aprox 5 o (o normal
20-40)

ngulo talo-1ometatarso: est invertido

ou negativado (normal 0-20o)

varismo e aduo dos metatarsos

Incidncia de Turco (perfil com dorso-flexo),
observa-se:

ngulo tibiocalcneo: >70o (normal entre

40o a 15o)

ngulo talo-calcaneano: entre 0o e 20o,

com uma cabea talar plana (normal
>35o)
Ambas incidncias:
paralelismo entre o tlus e o calcneo
CLASSIFICAO:
Formas:

postural intra-uterina. No tem rigidez e

responde bem ao tto conservador

idioptica: grande maioria dos casos,

com p rgido, bem deformado e de
difcil reduo

teratolgica: ocorre na mielomeningocele

e na artrogripose multipla congenita. So
ps muito rgidos e que no respondem
ao tto conservador.
TRATAMENTO: deve ser iniciado nos primeiros dias
de vida, quando ha boa elasticidade ligamentar e
ainda no tem alteraes secundrias adaptaitvas
Tem objetivo de:

corrigir as deformidades (obtendo

aspecto anatomico normal)

permitir ps funcionais e indolores

durante a marcha

permitir marcha na idade normal e uso

de calados normais
TRATAMENTO CONSERVADOR: o mtodo
inicial e tem o princpio da manipulao e
manuteno.
Mtodo de Ponsetti: mtodo popular que tem
adquirido bons resultados.
Consiste em trocas seriadas de gesso +
possvel tenotomia do Aquiles + seguido de
botas ou rteses de rotao externa.
A metodologia segue critrios exatos de
manipulao, colocao do gesso at base da coxa e
trocas a cada 5 dias, finalizando com tenotomia
percutnea do tendo de Aquiles. Aps a tenotomia
colocada bota gessada com o p em 10-15o de
dorsiflexo e mantido por no mnimo 3 semanas.
Essa tcnica reduz o ndice de cirurgia de 8090% para 20%.
A tcnica da manipulao consiste em:

trao longitudinal do antep, forando a

supinao e o varismo (fazendo contraapoio com o polegar da outra mo no
seio do tarso)

com o dedo mdio da outra mo corrigise o varismo do retrop

depois leva-se todo o conjunto em dorsiflexo

Essas manipulaes so repetidas antes de
colocar o gesso. Aps a manipulao, utiliza-se bota
gessada, com trocas semanais. A suspenso do
gesso ocorre quando no h mais correo
(geralmente entre 4o. e 5o. mes, tempo que h
maturidade para cirurgia e est prximo ao
ortostatismo).
Todas as deformidades so corrigidas
gradualmente. Eqino residual requer liberao do
Aquiles em >80%. Aduo/ supinao subseqente
requer transferncia do tibial anterior em 25% dos
casos.

TRATAMENTO CIRRGICO PRECOCE: cirurgia

de liberao de partes moles com alongamento de
tendes favorvel em ps resistentes, geralmente
aos 6-9 meses.
Tem o princpio de liberao de partes moles
posterior, medial e plantar.
As indicaes incluem:

ps resistentes ao tratamento
conservador e s manipulaes

ps no-tratados e que apresentam-se

rgidos

pacientes com mielomeningocele,

artrogripose ou outras patologias
neuromusculares, que determinam PTC
rgido e com grande incidncia de
recidiva
Existem diferentes tcnicas:
Tcnica de Turco: tcnica com inciso
medial e pstero-interna permitindo
tima visualizao das estruturas, mas
porm cursa com necrose de pele e
deiscncia de suturas.
Tcnica de McKay (ou Cincinnati):
consiste em inciso retilnea da borda
medial do p at a borda externa,
passando pela parte posterior do
tornozelo. Tambm apresenta problema
de pele.
Tcnica de Carroll (2 incises): uma
medial curvilnea sobre o arco plantar
(inciso plantar medial) e outra
posterior oblqua de medial-superior para
lateral-inferior (inciso psterolateral)
As principais estruturas que so acessadas so:
Estrutura
Tendo Aquiles
Lig Calcaneofibular
Lig talofibular
posterior
Tendo tibial
posterior
Capsulas
tibiotalar e
subtalar
Lig deltide
superficial
Tendo flexor
longo do hlux
Tendo flexor
longo dos
dedos
Cpsulas
Talonavicular
Tibionavicular
(pseudo)

Procedimento
Alongar Z
Soltar

Via
Posterior
Posterior

Soltar

Posterior

Alongar Z

Posterior

Soltar
completamente

Posterior

Soltar
Alongar Z

Medial ou
Posterior
Medial

Alongar Z

Medial

Soltar

Medial

Deve-se ter os seguintes cuidados:

disseco cuidadosa do feixe
vasculonervoso, inclusive dos ramos
plantar medial e lateral do nervo tibial
proteo da artria tibial posterior
localizao precisa das articulaes
talonavicular e subtalar, evitando leso
de cartilagem
no liberar a poro profunda do
deltide
evitar a seco dos tendes fibulares
tenso apropriada do tendo calcneo,
para evitar sua fraqueza ou calcaneovalgo
fixao da articulao talonavicular, e
nas liberaes mais extensas, da subtalar
e calcneo-cubide com fios Kirschner.
O paciente mantido com tala 2 semanas,
quando so retirados os pontos e colocado bota
gessada circular por 2 meses (trocas a cada 4-6
semanas).
Os pinos so retirados com 3-5 semanas.
Aps a retirada do gesso, a criana colocada
numa rtese de p-tornozelo para ser usado
noite.
Acompanhar para verificar recidiva.
Marcha inicia-se quando o paciente est apto e
com uso de calados.

Tenotomia percutnea do Aquiles: realizada a 2cm

da sua insero distal. indicada entre a 4a e 6a
semana, quando no ocorre correo do eqinismo.
Cs > 3 anos e deformidades rgidas: pode ser
realizada cunha medial de abertura, ou retirada de
cunha lateral.
Cs > 10 anos com deformidades rgidas: podem ser
corrigidas por trplice artrodese (procedimento de
salvao). contra-indicada em pacientes com p
deformado pois pode levar ulceras de presso. A
talectomia pode ser a soluo nestes casos.
COMPLICAES:
Cirrgicas imediatas
hemorragia
necrose de pele e deiscncia de sutura
infeco
lcera de compresso: devido ao gesso
Cirrgicas
-

tardias:
quelide e retrao cicatricial
varismo dos metatarsos
mata-borro: eqino do retrop, com o
antep dorsofletido.
necrose isqmica: pode ocorrer no tlus
ou no navicular por liberaes excessivas
deformidade ssea: efeito quebra-nozes
no tlus por compresso na tentativa de
correo
supercorreo
recidiva

METATARSO ADUTO
(manual SBOT, Tachdijan)

Mais evidente entre os 6-12 meses de vida. O

antep est aduzido na articulao tarsometatarsiana e retrop est neutro.
Pode estar associada casos de DDQ.
CLNICA: mais evidente observando-se a planta
do p com a c em DV. Geralmente flexvel,
corrige passivamente e tem bom prognstico.
No h prega no aspecto medial plantar do
p.
IMAGEM: ao raio-x a medida do ngulo formado
entre os eixos do calcneo e o 4. metatarso so
classificados em leve (<20), moderado (entre 2040) e grave (>40).
CLASSIFICAO:
Flexibilidade da aduo:
grupo I: correo passiva alm do neutro
e ativa at neutro
grupo II: correo passiva at neutro r
pouca correo ativa
grupo III: deformidade rgida
Grau de deformidade: considera a relao de uma
linha passada pela borda interna do calcanhar (heel
bissector line) com o antep
normal: passando no hlux
discreta: passando entre o hlux e o 2 o
dedo
moderada: passando no 2o dedo
grave: passando alm do 2o dedo
DD:
Metatarso varo congnito: neste a deformidade e
rgida, e a prega est presente no aspecto plantar do
p.
TRATAMENTO:
Ps flexveis: 90% dos casos tem correo
espontnea at 7 anos de idade. 10% persistem
com deformidade leve.
Ps rgidos: deformidade rgida, e com idade at 8
meses pode ser tratada com gessos seriados, que
englobam a coxa e mantem os joelhos em 90. So
feitas trocas semanais, atingindo a correo por
volta de 8-10 semanas.

Aps os 3 anos feita liberao do adutor do

hlux e da articulao 1 cuneiforme-metatarsiana.
Mais velho, feito osteotomia em cunha do 1.
cuneiforme com osteotomia de subtrao do cubide
(osteotomia dupla).

P EM SERPENTINA
(Tachdijan)

HALUX VALGO INFANTIL

P CAVO
(Tachdijan, Siznio, manual SBOT)

Consiste em metatarso varo rgido com

deformidade de retrop valgo, em conjunto com
talo flexvel oblquo e subluxao lateral das
articulaes talonavicular e calcaneo-cubide.
O problema geralmente ocorre por tratamento
inadequado de um metatarso varo congnito em
c portadora de hiperfrouxido ligamentar.
IMAGEM: Raio-x com carga evidencia o
alinhamento irregular das articulaes.
TRATAMENTO:
Recm-nascido: tentar corrigir a deformidad por
meio de manipulao do p ou uso de gesso,
mantendo o calcanhar em inverso e moldando o
arco longitudinal, empurrando a ponta do p em
valgo.
C mais velha: em deformidade fixa e dolorosa
recomenda-se cirurgia. O procedimento consiste
em osteotomia do 2o at o 4o metatarso e
capsulotomia da 1a articulao cuneiforme medialmetatarso, correo do valgo do retrop e
osteotomia aberta da poro anterior do calcneo.
obrigatria a fixao interna.

HALUX RIGIDUS
(Tachdijan)
Deformidade que se apresenta com rigidez e
dor na articulao MF do hlux.
EPIDEMIOLOGIA:
rara em c, incomum no adolescente
herana familiar
mulheres
PATOGENIA: pode estar associada distrbios
inflamatrios da articulao IF como artrite ou
osteocondrite dissecante da cabea do 1o meta.
Fatores mecnicos como elevao dorsal do 1o
meta e 1 o metatarso mais extenso tambm so
causas
IMAGEM:
Raio-x: a elevao dorsal da cabea do 1o metatarso
se torna aparente.
Em seguida h estreitamento do espao
articular, e achatamento da cabea do meta com
ostefitose.
DD:
Gota: raro no adolescente mas pode ocorrer.
Examinar cido rico.
Artrite reumatide da artic MF: tambm pode
ocorrer
TRATAMENTO: tentar primeiro tto conservador,
com solados especializados (duros) e sapatos largos.
Se houver persistncia da dor, ou
anormalidade da marcha recomenda-se cirurgia
TRATAMENTO CIRRGICO: no paciente imaturo,
realiza-se osteotomia de dorsi flexo da falange
proximal, ou se no, osteotomia em cunha
(Waterman) do 1o meta.
Raramente necessita-se de artrodese MF para
alvio dos sintomas

uma entidade do p em que ocorre aumento

do arco longitudinal, com flexo plantar do antep.
ETIOLOGIA: As causas mais comuns so polio, PC,
ataxia de Friedreich e Charcot-Marie-Tooth:
neuromuscular
raiz de nervo e perifrico
o
Charcot-Marie Tooth
o
neurite hipertrfica
o
polineurite
medula espinhal
o
ataxia de Friedreich, sd.
Roussy-Levy
o
atrofia muscular espinhal
o
mielomeningocele
o
poliomielite
o
siringomielia
o
tumores
o
diastematomielia
o
disrafismo (medula presa)
o
artrogripose mltipla
congnita
nvel muscular
o
distrofia muscular distal
o
trceps sural alongado
nvel cerebral e cerebelar
o
PC espstica ou atetide
o
d cerebelar
traumticas
sd. compartimental
queimaduras graves
leso por esmagamento
talipe equinovarus no tratado
idiopticas
FISIOPATOLOGIA:
P cavo: em alguns tipos de p cavo (como na d de
charcot-Marie-Tooth), ocorre fraqueza do tibial
anterior e retrao das estruturas posteriores. A
tentativa de dorsifletir o tornozelo leva a uma
hiperextenso das articulaes metatarsofalangianas
(dedo em garra), causada pela hiperfuno dos
tendes extensores dos dedos.
A fscia plantar fica cada vez mais retrada
devido hiperatividade da musculatura intrnseca do
p e dos msculos flexores plantares.
P calcaneocavo: neste caso a fraqueza do trceps
sural leva o calcneo assumir uma postura de
dorsiflexo.
CLNICA: investigar histria de doena neurolgica
familiar.
Queixa principal o arco longitudinal alto
do p, princpio flexvel.
Paciente geralmente se apresenta aos 8-12
anos, com dificuldade para colocar calados ou
desgaste anormal do mesmo. Calosidades nas
cabeas dos metatarsos, dedos em garra, rigidez e
dor no peito do p.
Em alguns casos a hipotrofia do trceps sural
leva a uma proeminncia plantar exagerada do
calcneo, conferindo uma deformidade do tipo cabo
de pistola.
EF: avaliao neurolgica completa, inclundo funco
motora e sensitiva e exame de foras musculares.
Marcha. Na impresso da pegada plantar, a rea de
contato com o solo est diminuda: s esto
apoiados as cabeas dos metatarsais e o coxim
plantar do calcanhar.
Testes dos blocos de Coleman. Avalia a
flexibilidade do retrop do p cavovaro (um p

flexvel corrige para posio neutra quando o bloco

est posicionado na parte lateral do p).
Na avaliao do retrop, que em geral est em
varo, utilizam-se os blocos nas suas 3 fases, para
avaliar se a deformidade conseqencia do 1o raio,
de todo o antep ou retrop.
IMAGEM:
Raio-x: realizar exames com carga em:
AP: documenta a aduo do antep
perfil: avalia o pitch do calcneo e o
ngulo de Meary
Pitch do calcneo. ngulo do plano do calcneo
em relao ao solo. O normal 25o. No p cavo est
>30o.
ngulo de Meary. a interseco das linhas que
passam pelos eixos do tlus e do 1o. meta, que
normalmente 0o. No p cavo, alinha do tlus passa
acima do 1 o meta.
Outros exames: Raio-x e RNM de coluna vertebral,
TC de crnio, ENMG e teste de DNA servem para
diagnosticar as possveis causas.
CLASSIFICAO:
Tipos: podemos encontrar 3 tipos principais de ps
cavos:
Tipo de p
Normal

Antep
equilibrado

Cavo simples

1o e 5o meta
em equino fixo
1o meta em
equino fixo
eqino fixo
eqino fixo

Cavo-varo
Calcaneo-cavo
Eqino-varo

Retrop
neutro ou
valgo discreto
neutro ou
valgo discreto
varo
calcneo fixo
eqino fixo

ALGORITMO DE TRATAMENTO:
Assintomticos: no exigem tratamento. Apenas
acompanhamento, ou tratamento conservador.
Deformidade leve: pode-se usar sapatos especiais ou
palmilhas de apoio moldadas para aliviar as cabeas
dos metas e aumentar a rea de sustentao do p.
Deformidade moderada e grave, sintomas que
indicam incapacidade fsica: cirurgia, se houver
quadro neuromuscular estvel.
TRATAMENTO CONSERVADOR: raramente obtm
sucesso, devido s doenas neurolgicas de base.
A confeco de plamilhas ou calcados podem
ajudar a aliviar a dor nos casos leves.
Ps assintomticos so tratados apenas com
alongamentos da fscia plantar e msculos plantares
curtos.
TRATAMENTO CIRRGICO: inclui liberao
plantar, osteotomia dos metatarsos e transferncia
tendnea. Se o teste de Coleman no mostra
flexibilidade, uma osteotomia do calcneo feita
adicionalmente.
As indicaes incluem:
evidncia de deformidade progressiva
calosidades dolorosas sob as cabeas dos
metatarsos ou base do 5o
instabilidade do tornozelo
Obedecer 3 princpios para o planejamento:
corrigir todas as deformidades de uma s
vez
reequilibras as foras musculares
restantes
salientar ao paciente que a cirurgia pode
no ser definitiva
Procedimentos de partes moles: indicada nas
deformidades leves e na preveno da evoluo das
deformidades, quando estas so flexveis.
Hipotonia do tibial anterior + hiperextenso
do hlux. Transferncia do extensor do hlux para
o metatarsiano (Jones).
Hipertrofia do fibular longo com depresso da
cabea do 1o. meta. Transferncia para o fibular
curto com ou sem osteotomia da base ou artrodese
metatarsofalangiana.

Hipotonia dos fibulares. Transferncia do tibial

anterior para a 3a. cunha, ou do tibial posterior para
lateral pela membrana interssea.
Fscia plantar. Deve ser completamente liberada e
em crianas menores associar com aparelho
gessado.
P calcaneo-valgos por fraqueza do trceps
sural. Tenodese do tendo na fbula distal. Nos
casos graves (retrop valgo e calcneo dorsofletido),
realiza-se osteotomia de deslizamento do calcneo +
transferncia do tibial anterior, posterior ou fibular
curto para a apfise do calcneo.
Procedimentos sseos: indicado nas deformidades
severas ou rgidas.
Graus leves de eqino do 1o. raio ou todo o
antep. Osteotomias de subtrao da base do 1o.
ou todos os metatarsos respectivamente.
Graus graves de eqino. Osteotomia em cunha
de subtrao dorsal ao n;ivel da articulao tarsometatarso, com liberao da fscia plantar.
Aduo do antep. Osteotomia de resseco no
pice da deformidade no mediop.
Retrop varo. Osteotomia de deslizamento reverso
(Koutsogiannis).
Deformidades do retro e antep na idade
adulta. Trplice artrodese (procedimento de
exceo).

P CALCNEO VALGO
(Tachdijan)
Deformidade mais comum do p.
EPIDEMIOLOGIA: comum em crianas
primognitas.
ETIOPATOGENIA: condio associada posio
uterina
FISIOPATOLOGIA: os dorsiflexores do p e os
figulares esto retrados, restringindo a flexo
plantar e a inverso do tornozelo e do p.
CLNICA: queixa dos pais de que os ps esto
voltados para cima e para fora.
O p se apresenta:
dorsifletido no tornozelo
evertido e abduzido no mediop
retrop se apresenta com vrios graus
de valgismo
Pesquisar DDQ e Mielomeningocele. Avaliar
espinha bfida ou outras anomalias da coluna.
Examinar o trceps sural e pesquisar dficits
motores ou sensoriais.
Descartar desvios da tbia.
TRATAMENTO: varia de acordo com a gravidade.
Casos moderados. So observados e tratados por
manipulao passiva, vrias vezes ao dia.
Casos graves. Exigem manipulao e retenso em
aparelho gessado, com o p em flexo plantar e
inverso.

P PLANO VALGO
FLEXVEL
(manual SBOT, Siznio, Tachdijan)

a deformidade em que o arco longitudinal do

p repousa (ou quase) no cho.
FATORES DE RISCO: histria familiar, frouxido
ligamentar familiar.
Comumente associado a quadros pequenos de
deformidades rotacionais dos membros inferiores.
CAUSA: desconhecida. Mas pode estar associada a
sndromes como Ehlers-Danlos, Marfan, Down ou
osteognese imperfecta.
ANATOMOFISIOPATOLOGIA: a condio do beb
e da criana normal, devido gordura subcutnea
abundante do arco e frouxido articular. medida
que a criana fica mais velha, o arco longitudinal se
desnvolve espontaneamente (at os 6 anos de
idade).
O arco longitudinal do p constitudo pelas
articulaes talo-navicular, talo-calcaneana e
naviculo-cuneiforme.
Quando os ligamentos que suportam o arco
esto frouxos, o p recebe o peso do corpo, a
cabea do talo se move em sentido medial e plantar,
e a extremidade anterior do calcneo se movimenta
em sentido lateral e dorsal, com everso do
calcanhar. O navicular se move lateralmente em
relao cabea do tlus.
Ps planos fisiolgicos (ou seja com movimento
das articulaes) no causam dor e nem deficincia
fsica.
CLNICA: possui caractersticas de
retrop em valgo e pronado
antep abduzido e supinado em relao
ao retrop (porm tambm pronado em
relao ao p normal).
Anamnese: pesquisar histria de parto, e
desenvolvimento. Histria familiar de p plano e
sindromes de frouxido ligamentar.
Desgaste medial dos sapatos.
Exame fsico: no p com carga, o arco longitudinal
est diminudo (casos leves) ou ausente (casos
graves), mas volta ao normal quando se retira carga.
Em viso posterior, o calcanhar est valgo ou
neutro. Pode-se observar o sinal de too many toes.
Teste o movimento das articulaes sub-talar e
determine o moviemento das articulaes talonavicular e calcaneo-cubide aduzindo e abduzindo
o antep.
Testar reflexos profundos e tnus muscular.
Testar mobilidade da sub-talar. Teste da ponta
dos ps e encurtamento do tendo de Aquiles. O
teste na ponta dos ps quando mantm o calcanhar
em valgo denota p plano rgido.
O Jacks test observa o aparecimento do arco
longitudinal, diferenciando o p plano fisiolgico do
patolgico.
IMAGEM: o raio-x no exame de rotina. S
executado se houver dor, limitao de movimentos
ou em deformidade grave. Ele executado com o
paciente em p, apoio total do peso.
Observa-se subluxao na articul. talonavicular e navicular-1o. cuneiforme. Talo desviado
verticalmente e medializado.
Radiografias em AP e com carga:
ngulo talocalcaneano (Kite): angulo
entre o maior eixo do talus e o maior
eixo do calcneo. Na criana o normal
est entre 20-40o sendo a mdia de 20o
no adulto. No p valgo ele > 35o
ngulo talonavicular (Giannestras): linha
entre o maior eixo do tlus e linha
paralela superfcie articular do
navicular. Valores normais esto entre
60-80o, estando no p valgo < 60o
(desvio medial do tlus)
Radiografias em perfil com carga:
ngulo de inclinao do calcneo: angulo
formado entre o piso e a borda plantar
do calcneo. Normal entre 15-20o. P
plano, <15o
ngulo de inclinao do tlus: ngulo
formado entre o piso e o eixo do tlus.
Normal = 26,5o.

ngulo talocalcaneano: ngulo entre os

eixos do tlus e do calcneo. Normal
entre 35-50o.

CLASSIFICAO:
Classificao geral de p plano:
flexvel
o
fisiolgico: do beb e da
criana nova
o
frouxido ligamentar: familiar
ou associada a outras
sndromes
o
anomalias sseas: hipoplasia
do sustentculo do tlus, ou
coluna lateral curta
o
contratural: do trceps sural
ou dos fibulares
o
fraqueza motora:
desequilbrio muscular
rgido:
o
congnito

coalizo tarsal

p talo-vertical
o
adquirido: leses
inflamatrias ou artrites
traumticas da juntas
subtalares
DIAG. DIFERENCIAL:
Ps planos rgidos: como na coalizao do tarso e p
talo vertical. Ocorre em 0,1% dos casos de ps
planos.
TRATAMENTO CONSERVADOR: reservado
casos selecionados (frouxido ligamentar evidente,
desgaste dos sapatos, dor e fadiga).
Modificaes nos calados apenas melhoram
sintomas e funcionalidade. A maioria dos casos
melhora espontaneamente.
Alguns casos graves e dolorosos podem
necessitar de rtese como a UCBL (University of
California Biomechanics Laboratory).
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado em ps
dolorosos refratrios ao tratamento conservador.
Contra-indicado em menores de 10 anos.
Se o trceps sural est contrado, indica-se
alongamento do tendo calcneo.
Quando o calcanhar est em ntido valgismo
indica-se osteotomia de deslocamento medial do
calcneo (cirurgia de Koutsogiannis).
Se a coluna lateral do p curta, indica-se
procedimetno de Evans reverso com enxerto sseo,
para alongamento do calcneo. Isto levantar o
tlus, e ir reorientar a articulao subtalar.
As artrodeses so indicadas em ltimo caso,
e em pacientes mais velhos, j que sobrecaregam as
articulaes adjacentes. Em casos de p planovalgo
flexvel grave recomendado a artrodese tripla com
enxerto sseo (tcnica de Williams-Menelaus).
A artrrise (estabilizao temporria da
articulao) subtalar por grampos de Crawford
mais indicado em casos de PC, para correo de talo
vertical oblquo.

TALO-VERTICAL
CONGNITO
(Siznio, Tratado de Ortopedia, Tachdijan)
Tambm chamado de P valgo-convexo
congnito, ou p em mata-borro.
um tipo de p plano rgido.
ETIOLOGIA: desconhecida. Poderia estar associada
a desequilbrio muscular, m posio intra-uterina ou
parada de crescimento do p entre a 7a. e 12a.
semana intra-uterina.
60% dos casos so secundrios a outras
patologias, como por ex: mielomeningocele e
artrogripose (ver Classificao).
EPIDEMIOLOGIA: entidade rara. No h
preferncia por sexo. 50% bilateral.
FISIOPATOLOGIA: o p apresenta alguns achados
anatomopatolgicos como:

tlus: fixo e em flexo plantar (90o)

sola do p convexa
calcneo: em eqino, lateralizado e em
rot lateral
antep e mediop evertida e abduzida
cpsulas e ligamentos do aspecto
dorsolateral das articulaes talonavicular e calcaneo-cubide esto
retradas, travando os ossos do tarso na
posio deslocada
tendes extensores, fibulares e tibial
anterior: esto encurtados
tendo tibial posterior: fraco e estirado
subluxado anteriormente ao malolo
medial

CLNICA: o p tem uma aparncia clssica de

mata-borro, com deformidade rgida e
superfcie plantar convexa (p plano), alm de
posio em valgo e rotao lateral.
O tendo de Aquiles curto, e o tlus
facilmente palpada na regio plantar e medial do p.
O mdio e antep tem desvio em dorsiflexo e
abduo em relao ao retrop.
A cabea do tlus se torna o principal
contato do p com o solo. H rigidez, dor,
calosidades e dificuldade em calas sapatos.
Marcha bizarra, semelhante ao p amputado
de Syme.
Exame fsico: h incapacidade de correo das
deformidades, como tentar cobrir a cabea do tlus
com o navicular (que est luxado), bem como criar
um arco plantar, comprovando a rigidez do quadro.
Investigar as patologias associadas (60% dos
casos de PTVC).
IMAGEM: radiografias do p: o navicular se ossifica
apenas aos 3 anos de idade.
RX perfil em dorsiflexo: nota-se
flexo plantar do calcneo (causada pelo
encurtamento do tendo)
flexo plantar do tlus (quase
verticalizado)
RX perfil em flexo plantar: nota-se persistncia de
dorsiflexo do antep em relao ao retrop.
Uma linha atravs do eixo longo do tlus passa
abaixo do eixo do 1o metatarso (ngulo de Meary
o
>20 . Normal entre 0o e 20o).
RX AP: ngulo de Kyte (talo-calcaneano) >40o
(normal entre 20o e 40o).
CLASSIFICAO:
Hamanishi (1984):
Grupo 1:
Grupo 2:
Grupo 3:
Grupo 4:
Grupo 5:

defeitos do tubo neural

doenas neuromusculares
sndromes de m formao
aberraes cromossmicas
idioptico

Classificao etiolgica:
primrio:
o
isolateral
o
em associao com outras
deformidades
musculoesquelticas

luxao do
quadril

luxao congnita
do joelho

p torto ou
calcaneovalgo do
p contralateral
o
parte da trissomia 13, 15 ou
18
secundrio (neuromuscular):
o
mielomeningocele
o
agenesia sacral ou
lombossacra
o
sndrome de compresso
caudal
o
artrogripose mltipla
congnita
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
P calcneo valgo: neste o ante-p est dorsifletido
em direo tibia, mas no h eqino e nem
rigidez.

P plano valgo flexvel: neste no h rigidez, no h

eqino do calcneo, e o arco pode ser refeito.
Coalizo tarsal
Tlus oblquo: corrige com flexo plantar.
P plano-valgo paraltico: ocorre retrao do trceps
sural.
TRATAMENTO CONSERVADOR:
At 4 meses de idade: feito com manipulao e
gesso. O p deve ser forado em flexo plantar e
inverso (supinao), na tentativa de alongar as
estruturas dorsilaterais.
Este no o tratamento definitivo, porm
melhora a complexidade das leses (encurtamento
de tendes, pele) para uma posterior abordagem
cirrgica.
TRATAMENTO CIRRGICO: alguns autores
preconizam comear a tratar com 1 ano de idade.
Porm h um consenso. Crianas de 1-4 devem ter o
realinhamento cirrgico das articulaes subtalar e
talonavicular. Crianas > 3 anos com deformidade
severa pode requerer exciso do navicular. De 4-8
anos podem combinar procedimentos de partes
moles e artrodese subtalar. Maior que 11 anos so
melhores tratadas com trplice artrodese.
Abaixo esto as indicaes:
De 4-8 meses de idade: liberao circunferencial em
1 ou 2 estgios (Coleman).
A liberao em 2 estgios consiste em:
alongamentos tendinosos dorso-laterais
do p + capsulotomias
alongamento do Aquiles + capsulotomias
posteriores + transferncia do tibial
posterior para a regio plantar do
navicular
A liberao em 1 estgio combina a de 2
estgios em 1 somente, que culmina em menos
complicaes.
Cirurgia de Kodros e Dias (1999): cirurgia
que preconiza a cirurgia em 1 estgio. Faz-se a
reduo da articulao sub-talar e talonavicular, e
fixados com fios de Kischner nas devidas posies. O
tibial anterior e posterior so desinseridos e
reinseridos em outras posies, alm do
alongamento do Aquiles. Seco das cpsulas
tibiotalar, talocalcaneana, talonavicular e o lig.
calcaneonavicular. Colocar gesso e substituir por 10
dias.
Gesso e fios so tirados com 6 semanas,
liberando para marcha. Manter rtese por 6 meses.
Aos 3 anos: em alguns casos observa-se diferena
entre a coluna lateral do p e a medial (maior).
Pode-se realizar encurtamento da medial, ou
alongamento da lateral (que tem uso limitado).
No encurtamento da medial feito
resseco do osso navicular.
Mesmo com as devidas correes, a articulao
sub-talar tende a ser restrita. A artrodese trplice
reservada para a idade adolescente ou adulta,
quando h dor ou degeneraes.
RESULTADOS: o tratamento do PTVC gera
resultados insatisfatrios, muito limitado em relao
um p normal. O sistema de avaliao abaixo
avalia os resultados de 0 a 10. Na presena de uma
complicao (um item da avaliao), subtrai-se 1
ponto.
10 pontos seria um p excelente, 7-9 bom, 4-6
regular, e <4 ruim.
Sistema de avaliao de Adelaar:
Clnica:
m aparncia cosmtica
perda de movimento do tornozelo ou
subtalar
cabea do talo proeminente
perda do arco longitudinal
valgo do retrop
necessidade de sapatos especiais
Radiogrfica:
ngulo talonavicular anormal
eixo talometatarsal anormal
eqino do retrop
subluxao talonavicular

TLUS OBLQUO: entidade em que h subluxao

talo-navicular que reduz com flexo plantar do p. O
tratamento consiste em observao e em alguns
casos uso de rtese UCBL.
Alguns pacientes requeres pinagem da
articulao talo-navicular na posio reduzida e
alongamento do tendo Aquiles.

COALIZO TARSAL
(manual SBOT, Campbell, Tachdijan)

Uma das causas de P PLANO RGIDO, e

tambm causa mais comum de P PLANO
FIBULAR ESPSTICO, uma desordem do
mesnquima que produz conexo anormal entre 2
ou mais ossos do tarso, produzindo dor e diminuio
da mobilidade do p.
As mais freqentes so as talocalcaneanas
(1o.) e calcneonavicular (2o.). Tambm podem
ocorrer outras coalizes, porm so muito raras.
A coalizo pode ser ssea (sinostose),
cartilaginosa (sincondrose) ou fibrosa (sindesmose).
EPIDEMIOLOGIA:
incidncia varia de 0,03-1% da
populao.
76% dos adultos que possuem coalizo
podem no apresentar dor.
Bilateral em 60% dos casos.
ETIOLOGIA: desconhecida, porm decorre da falha
de segmentao (diferenciao mesenquimal) dos
ossos do tarso no perodo fetal.
uma doena autossmica dominante.
CLNICA: os sintomas aparecem quando ocorre
ossificao da barra (a calcaneo-navicular entre 8-12
anos, talocalcaneana entre 12-14).
A dor o principal sintoma e se localiza na
perna devido ao espasmo fibular (no seio do tarso).
So mais comuns nas coalizes cartilaginosas ou
fibrosas.
Dificuldade de camininhar em superfcies
irregulares.
Pode haver retificao do arco longitudinal
medial e rigidez da articulao sub-talar (retrop fixo
em valgo).
Exame fsico: p plano evidente.
Perda da mobilidade talocalcnea (sub-talar).
Prova da varizao do calcanhar positiva (o
retrop no variza na ponta dos ps).
Dor na topografia dos msculos fibulares que
se tornam encurtados. Pode haver clnus dos
fibulares no estresse em inverso do p.
IMAGEM:
Raio-X:
Calcaneo-navicular: a incidncia oblqua
a melhor. Na incidncia perfil
observado um prolongamento tubular
superpondo o calcneo ao navicular, que
observa o sinal do bico de tamandu.
Talo-calcaneana: a incidncia axial de
Harris do calcanhar a melhor e
demonsta uma faceta medial irregular. A
incidncia perfil mostra um bico do tlus
(sinal do C).
TC: de maior valia (ajuda no diagnstico da
talocalcaneana) e auxilia nos tratamentos.
RNM: no necessria, mas mostra as barras
fibrosas e cartilaginosas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pseudo-coalizo: uma proeminncia da
tuberosidade anterior do calcneo que pode
confundir ao raio-x com coalizo incompleta. Porm
no h clnica (pp rigidez sub-talar).
TRATAMENTO CONSERVADOR: o tratamento
inicial e feito com imobilizao com rteses ou
gesso por 4-6 semanas (repetindo se necessrio).

TRATAMENTO CIRRGICO DA BARRA

CALCANEO-NAVICULAR: indicado quando h
falha no tratamento conservador, ou pacientes
jovens que querem exercer atividades fsicas.
Resseco da barra: traz alvio da dor e mobilidade
na maioria dos pacientes. contra-indicada nas
barras macias.
A tcnica consiste em fazer inciso de Ollier,
identificando o seio do tarso e o proceso anterior do
calcneo. Faz-se a osteotomia do calcneo no plano
horizontal e do navicular no plano vertical (aprox
30o.). Geralmente tirado 1,5 a 2,5cm de segmento
da barra. Depois feita interposio do extersor
curto dos dedos ou gordura. Tala bota por 3
semanas sem carga.
Dentre as complicaes ocorre permanncia da
dor, recorrncia ou artrose das articulaes de
Chopart.
Artrodese: indicada quando no h melhora clnica
na resseco.
TRATAMENTO CIRRGICO DA BARRA
TALOCALCANEANA:
Resseco: as indicaes incluem:
falha no tratamento conservador
ausncia de artrose articular
coalizao menor <50% da articulao
A tcnica consiste em inciso prxima
margem do navicular at prximo ao malolo
medial. Afasta-se o flexor longo dos dedos, estando
o flexor longo do hlux inferiormente barra. Faz-se
osteotomia da barra at observar cartilagem dos 2
lados da articulao. Use cera ssea ou gordura para
interpor. Tala bota sem carga por 2 semanas, e
depois uma tala removvel por mais 2 semanas.
Iniciar carga com 4 e carga total com 6.
Artrodese sub-talar ou trplice artrodes: indicado
para pacientes com coalizo >50% da articulao,
e aqueles mais idosos, com artrose sub-talar.

OSTEOCONDROSES DO
P
DOENA DE KHLER: uma forma de
osteocondrite do osso navicular do tarso.
Afeta cs (pp meninos) entre 3-5 anos.
O p torna-se edemaciado e doloroso, com
sensibilidade mxima sobre o arco longitudinal
medial. O aumento do peso e o andar aumentam o
desconforto e a marcha fica alterada.
A condio tem evoluo crnica mas
raramente persiste por >2 anos.
Ao raio-X, o osso navicular inicialmente
achatado e esclertico, e depois torna-se
fragmentado, antes da reossificao. unilateral e
as radiografias comparativas do lado afetado so
valiosas para a avaliao da progresso.
So necessrios o alvio da dor, evitar carregar
peso excessivo. Nos casos agudos, algumas
semanas com gesso abaixo do joelho, bemmodelado, sob o arco longitudinal, podem ser teis.

NAVICULAR ACESSRIO

DESORDENS
CONGNITAS DOS DEDOS
DO P
SINDACTILIA:
POLIDACTILIA:
OLIGODACTILIA:
HALUX VARO CONGNITO:
DEDO MNIMO VARO CONGNITO:

A CRIANA
POLITRAUMATIZADA E O
CONTROLE DE DANO
O conceito de politrauma igual tanto para
adulto, quanto para crianas.

A maioria das fises so extra-articulares

(exceo das fises femorais, proximal do mero e
proximal do rdio).
Ver tambm Ortopedia bsica.
As fraturas so classicamente creditadas
zona hipertrfica, mas provavelmente afetam mais
camadas da fise, dependendo do tipo de ao
mecnica sofrida:
ZONA
Proliferativa
Hipertrfica
Ossificao

FORA MECNICA LESIVA

Tenso
Cisalhamento
Compresso

Algumas doenas podem tornar a placa de

crescimento mais vulnervel como o raquitismo, as
artrites inflamatrias, as infeces osteoarticulares, e
as alteraes endcrinolgicas.
O suprimento sangneo da fise muito
tenuoso e a leso pode romper pequenos vasos que
suprem o centro de crescimento. Isto pode levar a
muitas complicaes como: discrepncia dos
membros, consolidao viciosa, barras sseas).
As leses fisrias mais comuns ocorre no rdio
distal, seguido pela tbia distal.
CLNICA: varia de dor intensa, desvios, edema at
discreta dor localizada.
IMAGEM:
RAIO-X: radiografias em 2 incidncias podem
evidenciar. Se houver dvidas, realizar outras
incidncias ou comparar lado contra-lateral.
Locais sem ncleos de ossificao suspeitado
por desvios da metfise ou aumento das partes
moles adjacentes.
Leses compressivas podem passar
despercebidas (pp joelho e tornozelo).

EPIDEMIOLOGIA: o trauma a principal causa

de mortalidade nesta faixa etria. Dentre as causas
principais esto o acidente de automvel,
atropelamento e acidente ciclstico, seguido por
quedas. Agresso fsica, atividades recreativas e
desportivas so raras.

Outros exames: tambm pode ser usada USG, TC,

RNM ou cintilografia.

ABORDAGEM E ATLS: as medidas salvadoras

tambm obedecem a seqncia de arbodagem:
A: vias areas
B: ventilao
C: circulao
D: avaliao neurolgica
E: exposio

TIPO
I

PROPRIEDADES DA CRIANA:
Tamanho e forma: devido massa corprea menor,
as foras lineares resultam em uma dissipao maior
de energia por unidade corprea.

CLASSIFICAO:
Salter-Harris (1963): modificada por Rang (1969) a
classificao principal:

II
(75%)

III

Esqueleto: o esqueleto incompletamente calcificado

mais malevel. As leses orgnicas podem ser
muito mais graves que as leses esquelticas.

IV

Fatores psiclgicos: a capacidade da criana de

interagir com pessoas desocnhecidas, quando em
situao de estresse, so limitadas.

Efeitos ps-trauma: a recuperao fisiolgica e

psicolgica de uma criana, principlamente daquelas
com sequela difcil. Muitas crianas tm alteraes
psquicas 1 ano aps o trauma.

VI
(Rang)

DESCRIO
Fratura
transversa
atravs da fise
Atravs da fise
com
fragmento
metafisrio.
Atravs da fise
e epfise

Atravs da
epfise
irradiandando
at a metfise
Compresso
da fise
Leso do anel
pericondral

PROGNSTICO
Excelente

Excelente. Ocorre
distrbio do
crescimento em 1030% dos casos.
Bom, porm com
chance de deformidade
intra-articular. Pode
necessitar RAFI
Bom, porm
fragmentos instveis
requerem RAFI
Pobre, com interrupo
de crescimento
Bom, pode causar
deformidades
angulares, pois pode
haver ossificao
marginal da fise

DOENA DE FREIBERG: osteocondrite da cabea

dos metatarsos (exceto do 1o, mais comum no 2o).

Outras classificaes: ainda restam as classificaes

de Poland, Weber, Ogden e Peterson.

DOENA DE SEVER: osteocondrite do calcneo.

Tambm chamada de epifisite do calcneo.

TRATAMENTO: o tratamento precoce mais fcil e

leva a melhores resultados. O fato da consolidao
da criana ser rpida, isto indica ainda mais
urgncia.

DOENA DE ISELIN: osteocondrite da base do 5o

metatarso.

FRATURAS FISRIAS
Fratura da fise (ou placa de crescimento), so
mais provveis de ocorrer do leses ligamentares.
Por este motivo, em casos de dor articular pstrauma, deve-se presumir que h leso da fise at
que se prove o contrrio.
FISE: a estrutura responsvel pelo crescimento
longitudinal do osso atravs do processo de
ossificao endocondral.
Apresenta-se radiograficamente como uma
rea linear de maior radiotransparncia nos ossos
longos, estando situada entre a epfise e a metfise.

Salter-Harris I e II: feita reduo delicada (poucas

tentativas), em alguns casos usando sedao. Se
houver irredutibilidade, pode estar havendo
interposio de tecidos, o que pode indicar RAFI.
Com reduo e imobilizao, estas fraturas
tero bons resultados sem interrupo importante
do crescimento (exceto no fmur distal). Podem
aceitar algum desvio angular.
Salter-Harris III e IV: comprometem a camada
germinativa.
Geralmente requer RAFI. Alguns autores
referem que fraturas sem desvios podem ser

tratadas incruentamente. Porm outros autores

referem que h melhores resultado com a fixao,
mesmo nas fraturas sem desvi, pois podem desviar
dentro do gesso, formando ponte ssea epifisria.

causas:
o
o
o

TRATAMENTO CIRRGICO: Uma vez que se fez

necessria reduo cruenta, prudente associar-se
com fixao interna.
O material deve corresponder em nmero e
dimetro adequados, para que no ocorra perda da
reduo ou leso da placa. Evita-se transfixao da
placa, porm, se necessrio, realiza-se com pinos
lisos, no ultrapassando 9% da rea total
(geralmente com 1,5mm), e evitando sua periferia.
O material retirado assim que ocorrer a
consolidao.
Nas fraturas do tipo III e IV, os pinos devero
cruzar a epfise. J nos tipos II e IV devem cruzar a
metfise.
ACOMPANHAMENTO: radiografias de
acompanhamento so necessrias para todas as
leses.
As linhas de Harris-Park (linhas de alterao do
crescimento), podm ser a nica evidncia de leso
fisria no acompanhamento radiogrfico.
As fraturas geralmente sofrem remodelamento
(at 20o). Porm depende do local e da idade da
criana.
COMPLICAES:
Interrupo parcial de crescimento: a complicao
mais freqente.
Pontes ou barras fisrias so resultado de
leses da placa de crescimento que interrompem
parte do crescimento da fise, deixando as partes no
lesionadas em crescimento normal. Isto resulta em
crescimento angular e deformidade.
AS deformidades dos MMSS so mais toleradas
do que nos MMII. Estes so mais tolerados
proximalmente que distalmente.
Resseces de pontes fisrias com interposio
de gordura ou material artificial reservado para
pacientes com >2cm de crescimento remanescente
e <50% de envolvimento da fise.
Barras menores e perifricas em pacientes
jovens tem maior taxa de sucesso.
TC e RNM podem ajudar a definir o local e o
tamanho do fechamento da fise.
Sequestro envolvendo >50% deve ser tratada
com interrupo ipsilateral do crescimento e
epifisiodese contralateral (ou alongamento
ipsilateral).
As tabelas de Green-Anderson, bem como o
grfico retilneo de Moseley, devem ser
empregados, com especial ateno aos detalhes.
Outras: sobrecrescimento ou a hipoplasia da epfise
so raras, assim como retardo de consolidao ou
pseudo-artrose.
A rigidez articular incomum.

SNDROME DA CRIANA
ESPANCADA
Entidade tambm chamada de Sndrome da
criana maltratada ou Sndrome de Silverman.
A criana espancada representa a grande
maioria dos casos de MAUS TRATOS, ou ABUSO
INFANTIL. Estes termos tambm abrangem o
abuso fsico (26%), sexual (14%), emocional (5%) e
negligencial (53%).
PROPRIEDADES: entidade no rara, a qual o
mdico deve estar atento e em caso de suspeita
deve avisar assitncia social.
EPIDEMIOLOGIA: mais freqentes entre
adultos, pobres, onde h frustrao social e
econmica.
60% dos casos at 6 anos
25% em crianas <2 anos de idade
sexos afetados igualmente
50% dos casos com abuso prvio
mes 43%, pais 33%, ambos 10%,
outros 14%

alcoolismo (50%)
desorganizao familiar
(30%)
distrbios do comportamento
(10%)

QUANDO SUSPEITAR?: em casos de:

fraturas em cs <3 anos
mltiplas cicatrizes, marcas de pele e
hematomas, queimaduras
histrias incoerentes
sinais de negligncia
hematoma subdural
traumatismo visceral no trax ou
abdome
Algumas leses sseas so muito sugestivas:
fraturas mltiplas e em vrios estgios
de consolidao
localizadas preferencialmente nas
metfises dos ossos
existe neoformao exagerada de osso
peristico
DD:
Sndrome de Munchausen por procurao: a crina
vtima de comportamento doente dos adultos, os
quais fabricam uma doena fsica e falsificam uma
histria projetando doenas em crianas
previamente sadias.
Trauma acidental: suspeitar de negligncia quando
os pais no ajudarem a criana imediatamente.
Outras doenas: escorbuto, sfilis, osteognese
imperfecta, hiperostose cortical, osteomielite, artrite
sptica, fratura de estresse, tumores, raquitismo,
leucemia, hipofosfatasia, d neuromuscular e
osteopetrose.
LOCAIS DE FRATURA: os locais mais comuns em
ordem so:
mero
tbia (26% dos casos com fratura)
fmur
PERFIL DA FRATURA
Risco alto: fraturas metafisrias (fratura
do canto), arcos costais em sua poro
posterior, escpula, processos
espinhosos e esterno
Risco moderado: mltiplas fraturas,
especialmente bilaterais, fraturas em
diferentes estgios de cura, fraturas
epifisrias, corpo vertebral, falanges,
fraturas complexas do crnio
Risco baixo: clavcula, difise de ossos
longos, fraturas lineares do crnio
TIPOS DE AGRESSO:
Mecnico: mais comum. Inclui socos, pontaps,
dentadas e lanamentos.
Trmico: gua fervente, ferro eltrico
Sexual: por atos sexuais
Psquico: gritos, ameaas, coaes, encarceramento
Qumico: dando bebidas alcolicas ou outras drogas
PERFIL DA CRIANA EM RISCO:
cs < 3anos
primognitos
prematuros
crianas adotadas
enteados
crianas deficientes, com afetamento
leve, maior que no afetamento grave
crianas no planejadas
familiares com alteraes de
comportamento
EXAMINAR: pesquisar em casos de suspeita, em
crianas com atraso de desenvolvimento. Procurar
fraturas metafisrias e em espiral.
Fraturas diafisrias so 4x mais comuns que
metafisrias.
Cintilografias em crianas mais velhas podem
ser valiosas.
Exame neurolgico pode estar alterado, devido
a sndrome da chicotada. Verificar febrculas e
fontanelas.
Exame abdominal criterioso. Verificar anemia,
defesa e distenso abdominal.

Verificar genitlias, corrimento ou prurido

vaginal, ITU recorrente ou DST.
LESES NO-ORTOPDICAS: icluem TCE,
queimaduras e leses viscerais abdominais.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Osteognese imperfeita: neste ocorre fraturas antes
ou logo aps o parto, alm de alteraes da esclera
e dentinognese.
Outros: escorbuto, sfilis congnita, hiperostose
cortical infantil e insensibilidade congnita dor.
TRATAMENTO: envolve cuidados s leses, e
tratamento das fraturas.
Se o abuso for negligenciado, mais que 25%
dos casos ocorrem novo abuso e h uma chance de
5-10% para morte da criana afetada.
ASPECTOS LEGAIS: o ortopedista obrigado por
lei a notificar o abuso.
Art. 245 Deixar o mdico, professor ou
responsvel por estabelecimento de ateno sade
e de ensimo fundamental, pr-escola ou creche, de
comunicar autoridade competente os casos de que
tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou
confirmao de maus-tratos contra criana e
adolescente
Pena: multa de 3 a 20 salrios de referncia,
aplicando-se o dobro em caso de reincidncia.
Denncia: deve ser feita ao Conselho Tutelar,
delegacia de Polcia, ou ao Ministrio Pblico,
atravs da promotoria da Justia da Infncia e
Juventude.

IN. CLAVCULA
o primeiro osso no embrio a iniciar sua
ossificao. Porm termina sua ossificao
tardiamante. Luxaes esternoclaviculares de
pacientes at 25 anos podem ser confundidas com
leso fisria.
EPIDEMIOLOGIA:
3 a 15% de todas as fraturas
80% na regio diafisria
ocorre fratura em 0,5-2,2% dos partos
MECANISMO DE TRAUMA:
direto: raro. Associado a outras leses
Indireto: mais comum. Ocorre quando a criana cai
sobre o MMSS estendido, ou sobre o cotovelo e/ou
ombro transmitindo a fora at a clavcula.
QUADRO: h tumefao local dolorosa e crepitao.
Em cs maiores o quadro mais parecido com o
adulto, com deformidade local, posio antlgica, e
posio do ombro.
IMAGEM: no raio-x, fraturas sem desvio podem
passar despercebidas.
Radiografias AP e Perfil com incidncia ceflica
de 40o podem ser elucidativas
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: paralisia
obsttrica, leso epifisria proximal do mero,
osteomielite aguda da clavcula, pseudoartrose
congnita, e disostose cleidoacromial.
TIPOS DE FRATURA:
Local:
tero lateral: so raras e por mecanismo
direto. Geralmente transversa ou
cominuta. Quando o peristeo est
integro, os fragmentos esto estveis. Se
o peristeo foi lesado, o fragmento
proximal desloca-se cranialmente.
tero mdio: + frequente. Fraturas
completas desviam o fragmento medial
para cima e para trs (ao do ECMO), e
o fragmento distal para baixo e para
frente (ao do peso do brao). Pode
haver leso do plexo braquial, artria e
veia subclvia

Raio-x: ganha validade aps 6 meses. Usar AP +

perfil e comparar com outro lado.

Cs < 3 anos: toro indireta com fraturas espirais,

e vtimas de espancamento

Idade/fratura:
galho verde: occorrem em cs at 6 anos
de idade.
com deslocamento: instvel e os
fragmentos desviam-se por ao
muscular

Artrografia e USG: mtodos alternativos

Cs >3 anos: trauma direto podendo lesar o nervo

radial.

TRATAMENO CONSERVADOR:
Galho verde: no necessitam de correo da
deformidade e o galo que forma, desaparece em
alguns meses. Usar tipia ou oito simples.
Caso persista o calo, aguardar para corrigir at
o final do crescimento.

TRATAMENTO: so importantes 3 fatores:

idade
grau de desvio da fratura
grau de estabilidade

tero medial: so raras e os fragmentos

no se deslocam.

RN: s necessita imobilizao se a c est agitada

pela dor ou h pseudoparalisia. Basta fixar o brao
contra o trax com esparadrapo ou a manga da
roupa contra a roupa do trax.
Fratuas com deslocamento at 6 meses: no
necessita reduo. Usado oito por 3 semanas.
Fraturas acima de 6 anos com grnade deslocamento:
est indicado manobra de reduo e manuteno
com imobilizao tipo oito por 4 meses.
A manobra feita com c sentada e com os
braos na horizontal, levar os ombros para trs e
para cima. A reduo no estvel.
TRATAMENTO CIRRGICO: s indicado quando
existe:
leso arterial, venosa, do plexo braquial
ou do pice pulmonar
deslocamento muito grande com
perfurao da pele
pseudoluxao acromioclavicular

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
artrite sptica do ombro
paralisia do plexo braquial
fratura distal da clavcula

Cs at 1 ano: maioria Salter-Harris I e reduzida

com trao longitudinal suave + flexo 90o +
abduo 90o, e rot ext. Imobilizao por 3-4
semanas.
Cs entre 1 e 12 anos: maioria
Salter-Harris I e II: maiora. No
necessita reduo e imobiliza-se por
curto tempo e mobilizao gradual
Salter-Harris III e IV: reduo incruenta.
Aceita-se anglao <70o em cs (0-5
anos) e <45o (>5 anos). Pode-se usar
trao olecraniana ou pinos percutneos
para linhamento que so removidos aps
3-4 semanas.
Adolescentes: necessita reduo mais adequada. Se
houver instabilidade, fazer reduo fechada e
fixao com pinos percutneos, trao olecraniana
com reduo fechada, reduo aberta e fixao com
pinos ou ainda aparelho gessado Velpeau.

c menores: reduo aberta e fixao

com fios-K
cs maiores e adolescentes: placa 1/3 de
cana ou de cana.
No ps-op, usar tipia por 3 meses.

TRATAMENTO CIRRGICO: indicado em casos

de:
luxao gleno-umeral
fratura exposta
leses vasculares
reduo insatisfatria com interposio
do bceps
fraturas antigas com desvios importantes
A inciso para reduo delto-peitoral.

IN. PROXIMAL DO MERO

Trao olecraniana: a tcnica consiste em colocar fio

de Kischner de medial para lateral na regio da ulna
proximal 2,5cm distal da ponta do olecrano. O
cotovelo fletido para permitir que o nervo ulnar se
mova anteriormente.

Tcnica:
-

A fise proximal responsvel por 80% do

cresciemtno longitudinal do mero.
EPIDEMIOLOGIA:
3,4% de todas as fraturas
adolescentes com maior frequencia
MECANISMO DE TRAUMA: queda ou trauma
direto sobre o ombro em leses de esportes ou
exposio a traumas de alta energia
FORAS DEFORMANTES: o fragmento distal
desvia-se antero-lateralmente e aduo pelo peitoral
maior.
O fragmento proximal tem desvio em flexo,
abduo e rot int pelos manguito rotador.
O peristeo (antero-lateralmente geralmente
rompido) e o tendo do bceps podem interpor
fratura.
CLASSIFICAO:
Neer e Horowitz: de acordo com o grau de desvio
dos fragmentos:
tipo I: <5%
tipo II: at 1/3 da largura da difise
tipo III: at 2/3
tipo IV: >2/3
Salter e Harris: envolvimento fisrio
tipo I: mais comum em RN e cs <9
anos. 25% das fraturas dos adolescentes
tipo II: 75% das fraturas dos
adolescentes
tipo III e IV: so raros e associados a
desvio em varo.
IMAGEM:

FRATURAS INFRATUBEROSITRIAS: so
fraturas transversas que seccionam o mero no colo
cirrgico ou logo abaixo. So fraturas desviadas e
encurtadas. Um fragmento proximal longo leva
consigo a insero dos msculos peitoral maior,
redondo maior e grande dorsal, provocando desvio
em aduo, flexo e rot int.
Tratamento: a reduo facil com trao e
manipulao. Cuidado com desvio em valgo, para
evitar leses vasculonervosas.
Difcil manter a reduo. Cs <7 anos aceita
cavalgamento de 1,0cm e angulao <20-30 graus.
Acima de 12 anos, deve haver contato dos
fragmentos >1/2 do dimetro.
Tratamento cirrgico: indicado em casos de
exceo.
So fixados com fios-K cruzados ou placas 1/3
de tubo. Imobilizao por 3-4 semanas.

IN. DIFISE DO MERO

A importncia desta fratura se deve ao nervo
radial que pode ser lesado nas fraturas entre o
tero mdio e distal, onde ele cruza o septo
intermuscular lateral.
EPIDEMIOLOGIA:
so raras
bimodal. <3 anos e >12 anos
MECANISMO DE TRAUMA:
Neonatos: parto complicado

CLASSIFICAO E TRATAMENTO:
Neonatos: deve-se imobilizar o membro junto ao
corpo protegendo a axila, com alinhamento suave e
cotovelo em extenso, por 10-14 dias.
< 3 anos: o peristeo mantm o alinhamento e a
maioria destas fraturas so incompletas.
Encurtamento e angulao so aceitveis. Imobilizar
o membro junto ao tronco com cotovelo em flexo
por 3-4 semanas.
3 e 12 anos: fraturas sem desvio ou devio mnimo
so tratadas com Velpeau.
Fraturas desviadas ou anguladas devem ser
tratadas com manipulao suave e imobilizao
gessada com cuidado para no diastasar o foco.
Adolescentes: tratada como adulto, maioria de modo
incruento.
Pode-se utilizar a pina de confeiteiro. Aceitase menor angulao e rotao.
Quando tem-se encurtamento ou
acavalgamento, opta-se por trao olecraniana.
COMPLICAES
Supercrescimento: ocorre em 80% dos casos e
ocorre dentro dos primeiros 18 meses. Discrepncia
at 15mm, usualmente no so percebidas
Consolidao viciosa: no comum. As
deformidades rotacionais so mais comuns, e
apenas grandes desvios so significativos.
Pseudoartrose: so raras
Leses vasculares: raras, exceto traumas de grande
energia. Se ocorrer prximo fratura ser
necessrio RAFI.
Leses nervosas: o nervo radial o mais lesado.
Holstein e Lewis indicam explorao do nervo
quando existe disfuno associada fratura.
Existe alta incidncia de recuperao
espontnea. At 12 semanas surgem sinais de
recuperao (o msculo braquiorradial o primeiro a
mostrar recuperao), mas se at a 8a. semana no
houver sinal de recuperao, est indicada a
eletroneuromiografia.
Pacientes que chegam com integridade do
nervo, e aps a reduo h disfuno, indica-se
explorao cirrgica.

IN. SUPRACONDILIANA
DE MERO
EPIDEMIOLOGIA:
fratura exclusiva do esqueleto imaturo
(mais freq 5-8 anos)
meninos
lado esquerdo
60% das fraturas do cotovelo na c
LESES ASSOCIADAS: 3-13% dos casos
apresentam fraturas ipsilaterais associadas
(geralmente antebrao, sendo cotovelo flutuante)
Leses neurolgicas: ocorrem leses
(frequentemente neuropraxia) do nervos em 3-22%
dos casos:
radial (45% das leses nervosas): ocorre
nos desvios pstero-mediais. Mais
comum a neuropraxia e aguarda 3 meses
para explorao cirrgica
mediano (32%): fraturas desviadas
pstero-lateralmente. Pode se interpor
na fratura
intersseo anterior: fraturas deslocadas
para pstero-lateral. Este testado pela
presena de flexo das falanges distais
do polegar e indicador.

ulnar (23%): ocorre nas fraturas em

flexo
O tempo de recuperao em geral no <3
meses. Entretanto, recomenda-se explorao
cirrgica se a funo alterada durante ou aps a
mnipulao fechada.
-

Leses vasculares: ocorrem por leses diretas, seja

por compresso ou ruptura completa.
Leso da artria braquial ocorre em at 1-10%
dos casos.
A insuficincia vascular aguda incomum, j
que existem vrias anastomoses que suprem a
artria braquial.
A ausncia de pulso radial no indica
explorao cirrgica, assim como sua presena no
exclui. A incapacidade de contrair ativamente os
msculos deve atentar a possibilidade de isquemia,
alm de dor ao repouso e dor provocada por
extenso dos dedos.
FISIOPATOLOGIA: o motivo de ser fratura comum
em crianas postulou algumas teorias:
Remodelao metafisria: na regio h intensa
remodelao ssea, sendo a regio constituda de
osso neoformado, com trabculas sseas menos
definidas e mais finas
Anatomia ssea: nas fossas coronide e olecraniana,
as corticais anterior e posterior so muito finas, com
uma falha.
Frouxido ligamentar: permite ao olcrano agir como
elemento de corte nas quedas
TIPOS:
-

extenso (98%)
flexo (2%)

MECANISMO DE LESO:
Em extenso: queda com o cotovelo em extenso.
Durante a queda, o cotovelo hiperestende, e o
olcrano passa a agir com fora de angulao
agindo diretamente na regio supracondilar.
Em flexo: trauma direto na regio posterior do
cotovelo.
CLASSIFICAO:
Gartland 1959: classifica as leses em extenso e
flexo
tipo I: sem desvio ou desvio mnimo
tipo II: com desvio, com cortical
posterior intacta
tipo III: com desvio, sem contato entre
corticais
o
desvio pstero-medial
o
desvio pstero-lateral
No Gartland III, devido ao do trceps, h
migrao proximal do fragmento distal.
CLNICA: dor, edema, deformidade do cotovelo e
incapacidade funcional.
Pesquisar leso da artria braquial e de nervos.
sinal de Kirmissom: equimose linear na
prega anterior do cotovelo, que aparece aps 24
horas e traduz-se por leso de partes moles e
hematoma local.
IMAGEM: radiografias em AP e perfil. Radiografar
lado contra-lateral.
ngulo de Baumann: a medida do ngulo que
feito entre uma linha que passa atravs da fise do
cndilo lateral (capitelo) e o eixo diafisrio na
incidncia AP.
Serve como parmetro de reduo da fratura e
deve ser comparado com lado contralateral.
O ngulo aumenta proporcionalmente com
idade, pois o capitelo passa a se ossificar. Seu valor
normal de 75-85 graus.
ngulo de carregamento (de Fick): ngulo medido
entre a difise do mero e da ulna na incidncia AP.
Tambm serve como parmetro de reduo.
O valor normal valgo de 5-6 graus.

ngulo de flexo do mero distal: visto no Perfil e

tem aprox. 40o em relao difise.

especialmente quando abordado casos que chegam

muitas horas aps o acidente.

posio em perfil do mero distal: no perfil, uma

linha umeral na margem anterior da difise deve
dividir o ncleo de crescimento do cndilo umeral
lateral em 2 teros anteriores e 1 tero anterior.

Gartland II em flexo: indicada fixao percutnea

associada a imobilizao gessada em 90o.

sinal do coxim gorduroso: no um sinal

radiogrfico sempre presente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
luxao do cotovelo
fraturas do rdio
fratura dos cndilos umerais
TRATAMENTO CONSERVADOR:
Gartland I: desvios <20o no necessitam de
reduo. Trata-se com tala axilo-palmar com
cotovelo em 80o, substituda em 1 semana por
gesso, para manter mais 2 semanas.
Gartland II: faz-se reduo da fratura (com
hiperflexo com antebrao pronado) e mantm-se
em 120o de flexo. Se no houver comprometimento
da irrigao sangnea, feita imobilizao. Com 2
semanas troca-se para 90o, mantendo-se mais 1 ou
2 semanas.
Se houver comprometimento ou se a fratura
instvel, parte-se para tto cirrgico.
Gartland II em flexo: a imobilizao em extenso,
porm pode ficar muito instvel.
TRATAMENTO CIRRGICO:
Gartland II: em caso de instabilidade, estabiliza-se
com 2 fios Kirschner.
Em caso de irredutibilidade, faz-se RAFI.
Gartland III: significa emergncia.
A reduo incruenta feita pelas seguintes
etapas:
(1) trao longitudinal com contra-trao, antebrao
em supino para recuperar comprimento
(2) algum grau de hiperextenso para obter
aposio das bordas de ambos os fragmentos
(3) o mdico assistente corrige rotao, com rot int
ou ext do fragmento proximal
(4) correo de varo ou valgo
(5) flexo do antebrao, com polegar empurrando o
fragmento distal para anterior
(6) mantm-se a reduo com hiperflexo e
pronao (este previne o varo)
Aps, avalia-se radiograficamente a reduo,
comparando desvios angulares, rotao, ante- e
retrocurvatos.
O intensificador de imagens que deve mudar
de posio e no o da craina para no haver perda.
A fixao pode ser feita percutaneamente
com 2 fios divergentes introduzidos lateralmente, ou
por 2 fios cruzados (um medial e outro lateral), com
angulao de 30o-40o. Coloca-se tala por 1 semana
com cotovelo em 90o, semi-prono e depois gesso por
mais 5 semanas. Os pinos so tirados com 3-6
semanas.
A reduo cruenta tem indicaes:
absolutas:
o
fraturas expostas
o
fraturas com dficit
neurovascular, especialmente
se piorar com tentativa de
reduo
relativas:
o
fraturas irredutveis
o
fraturas com grande desvio
o
fraturas com espcula ssea
encravada sob a pele
feita por acesso:
posterior: tem excelente visualizao da
fratura, permite localizar o nervo ulnar.
Cria mais rigidez articular
antero-lateral ou ntero-medial: no
acrescenta trauma s partes moles, trata
as leses vasculo-nervosas (nervo radial,
mediano) e interposio do msculo
braquial
A trao cutnea foi abandonada devido ao
alto ndice de complicaes. A trao esqueltica
olecraniana usada naqueles casos onde no se
obteve reduo fechada adequada; o cotovelo
encontra-se extremamente edemaciado,

Gartland III em flexo: reduo incruenta difcil.

recomendado reduo cruenta e acesso anterior,
visualizando o nervo ulnar.
REABILITAO: iniciada assim que retiradas as
imoblizaes com movimentao ativa.
COMPLICAES:
Contratura de Volkmann: comprometimento vascular
subagudo. uma isquemia fibrosa, sendo mais
comum nas fraturas tratadas com o cotovelo fletido
agudamente.
Sndrome compartimental: dor, palidez, ausncia de
pulso, parestesia e paralisia so indicaes de
fasciotomia.
Alteraes angulares:
Cbito varo. a complicao de defeito angular
mais comum e pode ocorrer por translao
horizontal, tilt coronal (inclinao medial, ou
abertura lateral) ou angulao anterior.
A melhor ocasio para se corrigir a
deformidade quando a maturidade est completa.
So postulados 3 osteotomias:
cunha medial de abertura com enxertia
osteotomia obliqua para derrotao
cunha lateral de fechamento (esta a mais
usada, podendo ser fixada com
parafusos de French ou fios-K).
Cbito valgo. Ocorre por perda da reduo ou
trauma fise de crescimento.
Tratamento a osteotomia corretiva.
Outros: miosite ossificante do msculo braquial,
contratura da cpsula articular, diminuio do ADM

IN. OLECRANO
uma das formas mais raras de arrancamento
epifisrio. Tanto o golpe direto como a trao por
avulso podem provocar a leso.
CLNICA: edema, dor sobre o olecrano e dficit de
extenso ativa do cotovelo.
IMAGEM:
Raio-x: deslocamento do pequeno tringulo
metafisrio
Pneumoartrografia: pode confirmar a leso.
CLASSIFICAO:
tipo I: descolamento epifisrio puro que incluiria o
processo coronide.
tipo II: deslocamento Salter-Harris II, com o
pequeno tringulo metafisrio desviado.
TRATAMENTO: grandes deslocamentos tm sido
tratados com pinos axiais e cerclagem. No traz
problema funcional ao cotovelo, devido
compresso na fise.
FRATURAS METAFISRIAS DO OLCRANO:
representam 4-6% das fraturas e freqentemente
associadas com outras fraturas, principalmente
fratura-luxao proximal do rdio em 20%.
Fraturas com posio em flexo: o trao
transverso e baixa incidncia de deslocamentos.
Somente a imobilizao em semi-flexo necessria
Nos deslocamentos acentuados recomenda-se
2 pinos axiais e cerclagem com retirada aps 8-12
semanas.
Traumatismo em extenso: a hiperextenso
geralmente leva fratura supracondiliana.
Leses em valgo associam-se ao
deslocamento do epicndilo medial ou fratura do
colo do rdio (equivalente Monteggia I).

Leses em varo associam-se luxao lateral

da cabea do rdio (Monteggia III).
Foras de cisalhamento: ocorre golpe direto na ulna
proximal, havendo deslocamento anterior da artic
rdio-ulnar distal.
O peristeo posterior ntegro permite a
reduo em flexo. Quando o peristeo estiver roto,
uma fixao com pinos axiais ou parafusos pode ser
necessria.

IN. CABEA DO RDIO

PROPRIEDADES: os vasos sangneos esto
localizados na cpsula articular e, por isto, as
fraturas que lesam a cpsula so potencialmente
graves.
EPIDEMIOLOGIA:
1% de todas as fraturas
4,5% ao nvel do cotovelo
4-14 anos, pico dos 9-10 anos
sem diferena entre sexos e lado
alguns casos lesam o nervo intersseo
posterior
MECANISMO DE TRAUMA: existem 2 mecanismos
Trauma em valgo: queda sobre o MMSS
com cotovelo estendido e em valgo. A
prono-supinao varia o padro do trao
de fratura (pronao a presso se
encontra posteriormente, neutra, na
poro lateral e supinao
anteriormente)
Trauma associado luxao do cotovelo:
queda com o cotovelo fletido e o
descolamento epifisrio ocorre durante a
luxao do cotovelo. Nestes casos ocorre
perda total do contato entre epfise e
metfise e o fragmento epifisrio
encontra-se anterior.
Tambm pode haver fratura com perda total
de contato na reduo de luxao do cotovelo.
Neste caso a epfise fica posteriormente ao cotovelo.
CLNICA: dor acentuada na palpao da cabea do
rdio e prono-supinao.
EF: regio aumentada de volume.
IMAGEM:
Raio-x: melhor visualizada em >9 anos. Somente
radiografias simples em 4 incidncias so suficientes
para o diagnstico.
Alm da fratura visualiza-se o coxim
gorduroso que denota hemartrose.
Fazer sempre bilateral
Pneumoartrografia: para cs <4 anos, que no tem
ncleo de ossif.

tipo II: desvio at da superfcie,

inclinao <30o.
tipo III: desvio maior que , inclinao
de 30-60o.
tipo IV: desvio completo, inclinao de
60-90o, ligamento anular rompido

OBrien: classifica segundo a inclinao

tipo I: <30o
tipo II: 30-60o
tipo III: >60o
REDUO DA FRATURA: apresentam-se as
seguintes tcnicas:
incruenta de Patterson 1934: cotovelo
em extenso e supinao completas,
fora-se o cotovelo em varo e, com o
polegar, tenta-se colocar a cabea do
rdio em sua posio normal
Kaufman 1989: o cotovelo manipulado
em flexo, o polegar pressiona a face
anterior da cabea radial, enquanto o
antebrao pronado
Feray 1969: reduo com fios-K
percutneo
cruenta: reservada para os casos mais
graves com desvios importantes
Critrios mnimos de reduo:
<45o de angulao
sem translocao
mnimo de 60o de prono-supinao ao
exame fsico.
TRATAMENTO:
Angulao <30o, translao <3mm: gesso simples
axilo-palmar por 3 semanas e imobilizao ativa
aps
Angulao entre 30-60o: reduo incruenta e
imobilizao gessada 90o em discreta pronao por 3
semanas
Insucesso em angulao <60 ou translao > 4mm:
reduo aberta e fixao com fios-K cruzados (estes
devem ser preferencialmente colocados da metfise
para a epfise, sem atravessar o capitelo). Gesso por
4-6 semanas.
Obs: fraturas com deslocamento total devem sofrer
interveno dentro de 24-48 horas
PROGNSTICO: est intimamente ralcionado com
o tipo de tratamento necessrio, com o grau e o tipo
de deslocamento da fratura, com a associao a
outras leses, e com o tempo decorrido da fratura.
COMPLICAES: ocorrem de 15-33% dos casos, e
so devidos :
limitaes do movimento
fechamento fisrio prematuro
aumento do ngulo de carregamento
sinostose rdio-ulnar
miosite ossificante
necrose da cabea do rdio: est
associado completo desvio da fise e
retardo do procedimento cirrgico

RNM: tambm excelente exame para <4 anos.

CLASSIFICAO:
Local:
fraturas do colo
fraturas que atingem a placa epifisria
Wilkins 1984:
tipo I: fraturas em valgo
o
A: tipo I ou II de SalterHarris
o
B: tipo IV de Salter-Harris
o
C: envolvendo somente a
metfise
tipo II: associadas luxao do cotovelo
o
D: fratura pela reduo
o
E: fratura pela luxao
Judet: classificao para as fraturas transversas do
clo do rdio
tipo I: sem desvio

IN. PRONAO
DOLOROSA
(Cohen)
a subluxao da cabea do rdio que
ocorre aps trao longitudinal no antebrao
resultando em dor e dificuldade para a
movimentao do cotovelo.
EPIDEMIOLOGIA: ,ais freqente entre 6 meses e
3 anos de idade. Menos comum em mais velhos
devido a o crescimento do rdio e evoluo da
ossificao.
PATOGENIA: a cabea do rdio escapa do
ligamento anular, sem ocorrer ruptura do mesmo,
a no ser em crianas mais velhas.

Ocorre 2 teorias para a freqncia da leso em

crianas:
a cabea do rdio seria do tamanho do
colo. Estudos mostram controvrsia
maior complacncia ligamentar e
ossificao incompleta
QC: aps trao longitudinal do antebrao, ocorre
dor e limitao da amplitude de movimento,
evitando mobilizar o cotovelo.
O cotvelo mantido em extenso e o
antebrao pronado. A tentativa de mobilizar o
cotovelo ou o antebrao dolorosa para a criana.
IMAGEM: radiografdias so normais e servem
apenas para descartar DD.
DD: fraturas da cabea do rdio, fraturas
supracondilianas, fraturas dos epicndilos e luxaes
do cotovelo.
TRATAMENTO: a reduo simples. Realiza-se
flexo do cotovelo combinada com movimento de
supinao. Se uma das mos for deixada sobre a
cabea do rdio, ser possvel sentir um clique.
Em criancas mais novas percebe-se que a
atividade do cotovelo retorna rapidamente, no
senso necessria imobilizao.
Em criancas mais velhas, devido ao fato de
poder haver leso do ligamento anular, o retorno
mais demorado. Nessa situao procede-se
imobilizao com tala xilo-palmar por 1 semana e
posterior reavaliao.

IN. OSSOS DO
ANTEBRAO
EPIDEMIOLOGIA:

40% de todas as fraturas

Meninos: bimodal (9 e 14 anos)

Meninas entre 5-6 anos

Meninos 2,5:1 (<7 anos) e 4:1 (7-16

anos)

Locais:
o
75 % tero distal
o
15% tero mdio
o
5 % tero proximal
o
5% monteggia ou leses
associadas

60% brao dominante

2% expostas
Obs: fraturas proximais tem pior prognstico que
distais
MECANISMO DE LESO: trauma indireto (queda
com o MS estendido).
Mais frequente em atividades recreativas.
CLNICA: dor, edema, crepitao, deformidade.
Fraturas em galho verde apresentam discreto
edema e limitao funcional.
IMAGEM: radiografias AP e Perfil so essenciais.
Observar as rotaes do rdio e a natureza da
fratura (completa ou incompleta).
Rotaes do rdio: observado pela posio da
tuberosidade biceptal. Se a tuberosidade estiver
medial, o rdio proximal est supinado. Se posterior,
o rdio prox est neutro. Se a tuberosidade estiver
lateral, o rdio prox est pronado.
Critrios de Milch:
RX com punho supinado: observa-se

RX perfil:
o
Ulna: processo coronide
anterior e a estilide da ulna
posterior
o
Rdio: estilide radial +
tuberosidade biceptal no
visualizadas

RX AP:
o
Ulna: coronide + estilide
no visualizados

Rdio: estilide +
tuberosidade biceptal
visualizados

RX com punho neutro: observa-se

RX perfil: as 4 proeminncias (estilide

radial, estilide ulnar, coronide ulnar e
tuberosidade biceptal do rdio)
visualisadas

RX AP: nenhuma proeminncia

visualizada
pice da deformidade:

pice volar: a fratura teve fora

deformante supinadora

pice dorsal: a fratura teve fora

deformante pronadora
CLASSIFICAO:
Tradicional:

artic Radio-Ulnares intactas:

o
Grau de completude:

Deformidade
plstica

Galho-verde

Completa
o
Direo da deformidade:

pice volar

pice dorsal
o
Nvel da fratura:

Tero proximal

Tero mdio

Tero distal

artic Radio-Ulnares rompidas:

o
Proximal (Monteggia)
o
Distal (Galeazzi)
TRATAMENTO CONSERVADOR:
Objetivo:

Reduo rotacional

Reduo da deformidade cosmtica

Fraturas de ambos os ossos e no mesmo nvel,

so mais fceis de reduzir. A reduo feita com
trao e manipulao em posio neutra.
Aplica-se aparelho gessado axilopalamar,
moldando-se o antebrao com presso no espao
intersseo para que este permanea aberto
(squeeze grip de Charnley). A manuteno do
espao intersseo fundamental para que se
obtenha funo de prono-supinao. O gesso deve
ser fendido. Aps 4-5 dias com controle clnico e
radiogrfico, fechado o gesso.
Os critrios para aceitao da reduo:

pelo menos 1 dos ossos reduzidos com

contato boca a boca (o que previne
encurtamento) e sem desvio rotacional,
estando o outro deslocado lateralmente
(sem fechar o espao intersseo) e sem
desvio rotacional

desvios angulares corrigidos

desvios rotacionais corrigidos

O tempo de imobilizao de 6-8 semanas (34 axilo-palmar)
indicado cirurgia quando:

fraturas expostas. No s procede-se a

limpeza cirrgica, como a fixao

fraturas perto do trmino de crescimento

(cs mais velhas), onde praticamente
no h potencial de remodelao

fraturas em consolidao viciosa

fraturas em que no se conseguiu

reduo (boa parte por interposio de
partes moles)

refratura em curto perodo de tempo e

pseudoartrose
Quando procede-se a tto cirrgico, fixa-se com
fios-K (complementando com gesso por 6-8 semanas
quando remove-se os fios), ou placa 1/3 tubo e
parafusos (gesso por 2-4 semanas, placas removidas
em 3-6 meses).
TRATAMENTO DAS FRATURAS DE 1/3
PROXIMAL: geralmente lesa ambos os ossos.

Correo espontnea de deformidade: depende de:

Idade

Distncia da fise: fraturas diafisrias

tendem a maior remodelao

Severidade da deformidade

Direo da angulao

Galho verde: com pouco usa-se gesso axilopalmar

por 4-6 semanas.
Fraturas isoladas da ulna com desvio em varo
devem ser tratadas cirurgicamente. Sem reduo,
com o tempo tende a levar a cabea do rdio
luxao. Fixa-se com placa e parafusos.

Propriedades:

Angulaes maiores que 10 em maiores

de 10 anos so improvveis de
remodelar

Desvios rotacionais causam limitaes de

prono-supinao, porm sem limitaes
funcionais

Aposio (cavalgamento) dos fragmentos

so aceitveis se houver manuteno do
alinhamento

Completas: fratura isolada do rdio tem angulao

em valgo. A reduo feita com desvio em varo e
supinao.
Fratura isolada da ulna com desvio em varo
reduzida forando-se em valgo.
Fratura de ambos os ossos, reduz-se com
trao e supinao + manipulao.
Reduzidas as fraturas, imobiliza-se o membro
em supinao com gesso axilo-palmar por 4-6
semanas.
Quando indicado cirurgia (critrios iguais ao
do 1/3 mdio) usa-se placa + gesso (2-4 semanas) e
retira-se a placa com 3-6 meses.

Local:

Fratura proximal ao pronador redondo:

manter punho supinado
Fratura em 1/3 mdio: manter punho em
posio neutra
Fratura em 1/3 distal: manter punho
pronado

Limitaes de alinhamento (Moesner-Ostergaard):

Idade

Angul

Rota

Deslocam

<9
>9

15
10

45
30

Completo
Completo

Perda do
arco radial
Sim
Parcial

TRATAMENTO DAS FRATURAS DO 1/3 MDIO:

so geralmente de angulao volar, e tem como
causa a queda sobre a mo espalmada
Fraturas em galho verde: desvio >5-10o requer
reduo. Fraturas com pice volar deve ser
supinado, fraturas com pice dorsal, o antebrao
deve ser pronado.
Pode-se completar a fratura para retirar a
manuteno do peristeo, que tende perda da
reduo. O aparelho gessado permanece por 4-6
semanas (2-3 axilopalmar).
Fraturas completas: remodela angulao, porm no
remodela desvios rotacionais.

GALEAZZI: rara.
Na maioria dos casos consegue reduo
incruenta, estando a articulao estvel. Caso no
esteja usa-se fios-K percutneo. Imobiliza-se por 4-6
semanas. Se usado fio-K, retira-se no mesmo tempo.
Casos em que no se consegue reduo, fixase o rdio com placa e parafusos ou fios-K e a
articulao radio-ulnar distal com fios-K. Psoperatrio igual acima. fios-K removidos em 6
semanas e placa em 3-6 meses.
MONTEGGIA: tambm rara. Suspeitar nos casos de
fratura do 1/3 proximal da ulna.
As fraturas tipo I correspondem 85%.
Fraturas galho-verde deve-se completar a
fratura e proceder-se reduo completa. Se esta
for possvel aplica-se gesso axilopalmar por 6
semanas. Se no houver reduo, operar.
As indicaes de cirugia incluem:

fratura exposta

fratura irredutvel ou instvel

fraturas redeslocadas

fraturas que ocorrem pouco antes do

trmino do crescimento
feito com fixao da ulna (e rdio nos tipos
IV) com placa e parafusos. Se a cabea do rdio no
reduzir automaticamente, deve-se reduzir e suturar
o lig anular. Se mantiver instvel, deve ser fixado

com fio-K de lateral para medial. Usa-se gesso com

antebrao supinado por perodo de 4-8 semanas.
Retira-se o fio-K com 4-6 semanas e a placa em 3-6
meses.
COMPLICAES:
Retardo de cons. ou pseudo-artroses so raras

IN. DISTAL DO RDIO

EPIDEMIOLOGIA:

75% das fraturas do antebrao.

entre 7-14 anos

MECANISMO DE TRAUMA: queda sobre a mo
com o punho em extenso
CLASSIFICAO E TRATAMENTO:
Salter-Harris I: realizar reduo incruenta. Pequenos
desvios so aceitveis.
Mltiplas manipulaes so contra-indicadas.
Pode haver interposio do peristeo, tonando
necessria a reduo cirrgica (tambm indicada em
fraturas expostas e perda da reduo com uma
semana).
Se houver perda com mais de 2-3 semanas
prefervel uma osteotomia posterior do que
manipulaes vigorosas prximas fise.
Na cirurgia, costuma-se usar 2 fios-K
percutneos e removidos em 3-4 semanas. Aps a
reduo, mantem-se gesso axilopalmar por 2
semanas e tipo luva por mais 2. Costuma ser usado
em pronao.
necessrio acompanhamento semanal nos
casos tratados no-cirurgicamente.
Salter-Harris II: na maioria dos casos, o fragmento
triangular metafisrio est dorsal ou dorso-lateral.
feita reduo incruenta. Desvios angulares
at 10-15 graus tem bom potencial de remodelar.
Casos que no se consegue reduo
satisfatria, no se deve manipular e (assim como
casos de fraturas expostas), devem ser reduzidos
cirugicamente e fixados com fios-K.
O ps-op igual ao Slater-Harris I.
Salter-Harris III e IV: so incomuns e afetam a
articulao.
Casos sem desvio pode-se proceder tto nocirrgico com gesso por 4-6 semanas.
Casos com desvio, a reduo anatmica
necessria, e indica-se cirurgia e fixao com fios-K
ou parafusos (para cs maiores). Aps cirurgia,
mantem-se no gesso por 4-6 semanas, quando se
retira os fios.
Parafusos so retirados em 2-4 meses.
Salter-Harris V: grande parte das vezes seu
diagnstico tardio e descobre-se alteraes tardias
da fise.
Metafisria subperiosteal: imobilizar com gesso por
1-3 semanas para efeitos analgsicos na fase aguda
do trauma. Usa-se gesso tipo luva.
Metafisria em galho-verde: fraturas com mnimos
desvios podem ser tratadas com imobilizao
gessada.
Fraturas com desvios maiores devem ser
reduzidas. H polmica em completar a fratura. Usase aparelho gessado por 4-6 semanas (axilopalmar
2-3) e controle radiogrfico na 1a e 2a semana.
Prono-supinao tambm controverso.
Metafisria completa: fazer reduo incruenta para
estas fraturas.
Dependendo da idade a deformidade aceitvel
de:

6-7 anos: <30o

8-12 anos: 10-15o

>12 anos: 0o
Deformidade residual em baioneta, segundo
alguns autores, se acompanhado de pequeno
encurtamento, quando em cs pequenas, pode ser
aceita havendo correo com o crescimento.

No se deve aceitar desvios rotacionais.

Prefere-se reduzir cirurgicamente estes casos e fixar
com fios-K.
H casos em que no se consegue reduo por
interposio do pronador quadrado. Indica-se
reduo cirrgica e fixao com fios-K. 3 semanas
de axilopalmar + 1-3 semanas de gesso tipo luva.

CLNICA: histria de trauma + dor intensa +

incapacidade de deambular. Fraturas em galho
verde, h deambulao, porm dolorosa.
Poder haver encurtamento e posio de rot
ext do MI.
IMAGEM: raio-X simples AP e perfil confirma.
Obseva-se quebra das linhas do tringulo de Ward.
TC: pode auxiliar.

IN. LUXAO
TRAUMTICA DO
QUADRIL
Definido como deslocamento traumtico, que
ocorre em articulao normal, em paciente com <16
anos.
INCIDNCIA: raro

IN. TERO PROXIMAL DO

FMUR
(Baldy, Campbell, Siznio)
Fraturas da cabea, do colo e intertrocantrica
do fmur.
NCLEOS DE OSSIFICAO: da epfise femoral
aparece aos 4 meses de idade nos meninos e em 56 meses nas menians.
O ncleo do trocanter maior surge aos 4 anos.
A placa de crscimento proximal do fmuir
responsvel por 13% do crescimento longitudinal do
fmur.
IRRIGAO SANGNEA DO FMUR:
ligamento redondo: nenhuma
importncia at os 8 anos, quando se
torna responsvel por 20% da irrigao
da cabea
vasos metafisrios: partes das
circunflexas e atavessam o colo at a
cabea. desparecem aos 4 anos porque a
placa de crescimento impede sua
passagem.
vasos epifisrios laterais: aumentam e
predominam evitando a placa.
artrias pstero-inferiores e psterosuperiores: irrigam a cabea femoral
durante toda a vida
INCIDNCIA:

pouco freqente, <1% de todas as

fraturas em cs.

meninos 3:2

Bimodal. Pode ocorrer no nascimento,

porm mais comum em crianas
maltratadas e espancadas, pp at 2
anos. Na criana maior (pico aos 12
anos) ocorre nos politraumatismos.
Tambm pode ocorrer fraturas patolgicas,
hipotireodismo, artrite reumatide juvenil e tumores
benignos / malignos.
FISIOPATOLOGIA: as leses do perodo neonatal
(leso do neonato) a condroepfise formada por
todo o tero proximal do fmur. Nas fraturas tipo I,
nessa idade podem ocorrer danos cartilagem com
deformidade progressiva em varo do colo do fmur.
No adolescente, a fratura de Delbet I envolve a
regio da cabea provocando epifisilise aguda.

Artrografia ou RNM: pode ser usado para descartar

diagnsticos diferenciais.
CLASSIFICAO:
Delbet (1928): popularizado por Colonna

tipo I: transepifisria. Faz DD com

epifisiolistese femoral proximal
IA: com luxao
IB: sem luxao

tipo II: transcervical (45-50%)

tipo III: cervico-trocantrico (36%)

IIIA: com desvio
IIIB: sem desvio

tipo IV: transtrocantrica

TRATAMENTO: alguns autores relatam que a
capsulotomia para esvaziamento precoce
diminuiria a taxa de NAV.
Tipo IA: RFFI ou RAFI
A cabea pode sofrer luxao do acetbulo. Se
acontecer, deve-se tentar reduzir no mais que uma
vez.
Se a fratura se manter desviada, pode ser feito
RAFI com acesso anterior de Watson-Jones.
Tipo IB: RFFI + gesso
Se no houver deslocamento pode ser feito RF
(com trao, abduo e rot int.) e fixao
percutnea. 2 pinos so poucos e 5 so muitos.
Parafusos canulados podem ser usados 1 ou 2.
Em cs menores que 2 anos, sem desvio ou
luxao pode ser realizado aparelho gessado.
Nos recm-nascidos com diagnstico feito por
USG, o tto feito com trao.
Tipo II: RFFI + gesso.
Fixao interna recomendada, devido ao
ndice de NAV e pseudo-artrose, com ou sem desvio.
Se houver desvio, tentar realizar reduo
fechada suave (com trao, abduo e rot int) ou
aberta por via Watson-Jones com abertura da
cpsula.
Fixar com 2 ou 3 pinos de Knowles (2 ou 3) ou
2 parafusos canulados 4,5mm.
Complementa-se com gesso com o quadril
abduzido por 6 semanas.
Tipo IIIA: com desvio, realizar RFFI com pinos ou
parafusos canulados + gesso
Tipo IIIB: utilizar gesso em abduo.
Tipo IV: trao + gesso.
A trao cutnea ou esqueltica (2-3
semanas) seguida de imobilizao fechada em
abduo (6-10 semanas).
Quando a fratura no reduz, ou instvel,
realizar RAFI.
Consolidao ocorre em 6-8 semanas.
TRATAMENTO CONSERVADOR: usado gesso
pelvicopodlico em abduo, com controle
radiogrfico.

MECANISMO DE LESO: a maioria por trauma

violento, como acidente de veiculo, ou queda de
altura.
Suspeitar de fratura patolgica ou cisto sseo
em traumas triviais.

TRATAMETNO CIRRGICO: a fixao com

parafusos rosqueados pode provocar fechamento
prematuro da fise. recomendvel usar pinos no
rosqueados, similares aos pinos Knowles.
Em criana de pouca idade, evitar a penetrao
da placa fisria.
Ps-op. Usa-se gesso por 6 semanas,
retirando e carga progressiva por + 6 semanas com
muletas.
Os pinos so retirados em 1 ano, quando
houver unio da fratura ou evidncia de NAV.

LESES ASSOCIADAS: cerca de 30% apresentam

leses pulmonares, abdominais e TCE.

COMPLICAES:
Pseudo-artrose: incide em 5-8%.

Tem mais freqncia de ocorrer nas fraturas

do colo do femur (tipo III).
Como tto feito a osteotomia valga
subtrocantrica para manter a pseudo-artrose em
plano horizontal, e manter as foras de compresso
em linha vertical.
NAV: a mais grave e ocorre em 42% dos casos,
ndice maior que em adultos
100% no tipo IA
60% no tipo IB
52% no II
27% no III
14% no IV
Segundo a classificao de Ratliff podem
ocorrer 3 tipos de NAV:
tipo I: envolvimento de toda a cabea.
Pssimo prognstico
tipo II: envolvimento de parte da cabea.
Colpaso mnimo da cabea femoral
tipo III: envolvimento do colo at a
placa, poupando a cabea.
Em NAVs tipo I e II, pacientes com < 10 anos,
apenas retirada dos pinos com colocao de gesso
em abduo resolve.
Coxa vara: mais comum na fraturas tipo II (25%)
ocorre por falha no tto, ou por fechamento precoce
da fise, com crescimento do grande trocanter. Coxa
vara com >120o pode ocorrer algum grau de
remodelao. Coxa vara <100-110O no remodela.
Tem como complicaes o encurtamento do
membro, marcha Trendelemburg e artrose
articulares.
Como tto feita osteotomia valgizante
subtrocantrica.
Fechamento precoce da fise: o que pode ocasionar
encurtamento de at 15% do membro (2cm).
Cs com pino de Knowles podem ter
fechamento em 87% dos casos.
FRATURA POR ESTRESSE DO COLO FEMORAL:
Classificao:
Devas.
superior transversa
inferior (compressiva)
Tratamento:
Superior transversa. RFFI, seno pode haver
deslocamento. O deslocamento pode produzir
deformidade em varo.
Inferior (compressiva). Retirar carga e limitar
atividades.

IN. REA
SUBTROCANTRICA E
DIFISE DO FMUR
(Siznio, baldy, Campbell)

PROPRIEDADES:
1,6% de todas as fraturas
masculino 2,5:1
Bimodal. Picos de 2-3 anos e na
adolescncia
ocorrem em acidentes de trnsito,
esporte e lazer
fratura exposta raro
consolidao viciosa < 25o em qualquer
plano, em cs < 13 anos iro remodelar
suficiente para alinhar as articulaes
LESES ASSOCIADAS: TCE mais freqente,
seguido de leses de partes moles, frautras do
MMII, fraturas do MMSS, face, leses abdominais e
torcicas.
MECANISMO DE TRAUMA:
direto: por traumas de alta energia
indireto: mais comum
FORAS DEFORMANTES: o fragmento proximal
est em flexo, abduo e rot ext, devido foras

do iliopsoas, abdutores (glteo mdio e mnimo) e

aos rotadores externos curtos.
CLNICA: dor, com piora mobilizao do membro,
edema, mobilidade anormal, encurtamento da coxa.
Metade apresenta febre aps o trauma.
Pesquisar leses associadas e sd. da criana
maltratada.
IMAGEM: radiografar o fmur e as articulaes
CLASSIFICAO:
Personalidade da fratura:
tipo: transversa, oblqua, espiralada
exposio
o
exposta: 6,7%
o
fechada
local:
o
proximal (18%): sofrem
maior influncia da
musculatura proximal
o
diafisrio (72%): a influencia
muscular balanceada
o
distal (10%): a influncia
proximal ligeira. Sofre
influencia do gastrocnmio.
ALGORITMO DE TRATAMENTO: o ideal aquele
que controla comprimento e alinhamento,
confortvel e causa menor dano psicolgico.
Algoritmo: o tto pode alterar em caso de
politruamatismo ou fraturas expostas:
0 a 6 meses
Cinturo de Pavlik
7 meses a 5 anos
Gesso imediato
Trao + gesso
6 a 11 anos
Gesso imediato
Trao + gesso
fixador externo
haste intramedular flexvel
placa de compresso
> 11 anos
haste intramedular flexvel
haste intramedular bloqueada
placa de compresso
fixador externo
Crianas at 2 anos: o tto nesta faixa etria
incruento, com traes cutneas over head de
Bryant (quadril 90o e joelhos extendidos) por 2 ou 3
semanas, com controle radiogrfico. So tolerados
at 1,5cm de encurtametno e pequenos desvio
angulares.
Completa-se com 3 semanas de gesso pelvipodlico.
Crianas entre 2 e 12 anos: nesta idade so tratadas
com trao esqueltica em 90-90, e abduo de 20o.
A perna contralateral pode ser colocada trao
cutnea.
So feitas radiografias para controle de rotao
e desvios axiais. As correes so feitas na 1a.
semana e no necessitam de anestesia.
A c permanece em trao por 3-4 semanas
aps a qual segue com imobilizao com gesso
pelvipodlico.
Tempo de consolidao:
< 1ano
1 a 5 anos
6 anos pr-adolescncia
adolescente

2-3 semanas
4-6 semanas
6-8 semanas
12 semanas

TIPOS DE TRATAMENTO:
Correias de Pavlik: imoblizao regulvel e
confortvel. simples, de baixo custo e de curto
prazo.
como desvantagens, h a necessidade de
anestesia, dificuldade de higiene, dificuldade de
locomoo e dependncia dos pais.
Gesso imediato: depende de apoio familiar. Pode
encurtar e desangular em fraturas de alta energia.
Os pr-requisitos para us-lo so:
encurtamento < 2cm, discreto edema, trauma de
baixa energia, condio scio-econmica adequada.
Contra-indicado em casos de fraturas expostas
ou cominutivas e cs obesas.
Coloca-se trao por 1-2 dias e confecciona-se
o gesso em 90-90, com 30o de abduo e pouca rot
ext.
Os limites aceitveis de desvio so:

Idade
Sagital
AP
Encurtamento
(anos)
(mm)
02
30
30
15
25
15
20
20
6 10
10
15
15
> 11
5
10
10
Controle radiogrfico semanal por 3 semanas.
Caso haja pouca perda da reduo, ou gesso
pode ser alinhado por uma cunha. Se houver perda
importante, fazer novo gesso ou usar outro mtodo.
Pode haver paralisia do nervo femoral que
melhora com a imediata retirada do gesso.
Trao e gesso: o tratametno clnico.
Usada em fraturas instveis e com
encurtamento inicial > 2cm.
Pode ser usada trao cutnea, com quadril em
flexo de 90o ou 30o. e 4kg de peso.
Trao esqueltica preferida em crianas
obesas ou em pr-adolescentes.
O gesso confeccionado assim que observada
estabilidade clnica indolor (formao de calo
adequado), o que ocorre por volta da 3a. semana.
Tem a desvantagem de internao prolongada,
dificuldade para famlia e problemas psicossociais. A
trao cutnea pode provocar danos pele, e a
esqueltica, infeco.
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado em crianas
mais velhas (prximas da idade adulta). As
indicaes bsicas incluem:
fratura exposta com grande
desvio/deslocamento e grave leso de
partes moles
fratura associada fratura do colo
femoral ou luxao do quadril
fraturas fechadas com reduo
insuficiente por meio incruento
fratura bilateral do fmur em ca >10
anos
refraturas com grande encurtametno do
fmur
fraturas em adolescentes que se
aproximam do fechamento das fises
Fixao externa: indicado em casos de fratura
exposta, fraturas cominutivas e politraumatismo.
Pode ser usada em qualquer idade. Todas as
fraturas consolidam com tempo de uso por 2 meses,
e o ndice de infeco no trajeto dos pinos fica entre
9-73%. H relatos de refratura.
O fixador usado uniplanar para corrigir
desvios angulares ou rotacionais.
Coloca-se 2 pinos em cada fragmento principal,
e radiografa-se. Dinamizar antes da retirada (em 3-4
semanas) para evitar refratura e substituir por gesso
genocrinopodlico.
o mtodo com maiores complicaes
comparado outros.
Fixao intramedular: indicado na adolescncia,
quando pode haver encurtamento, deformidades e
rigidez articular.
So mais reservada para fraturas transversas e
patolgicas.
Na c pequena, indicado nas fraturas
estveis de politraumatizados e fraturas expostas.
A via antergrada e fixao rgida muito
usada em adultos, porm pode provocar leso da
fise (coxa valga) e NAV.
A via retrgrada com hastes flexveis apresenta
bons resultados, com poucas complicaes e de
tcnica simples. omtodo mais utilizado em cs >
10 anos com fraturas transversas.
Os problemas das hastes so a deformidade
rotacional e necessidade de nova cirurgia para
retirada do material (em 12-24 meses).
Placa e parafusos: pouco usado e indicado em
politraumatizados nos casos onde o fixador externo
e fixao intramedular no possvel.
Tem a vantagem da reduo anatmica e
estabilizao rgida.
As desvantagens incluem: ampla disseco,
exposio do foco, sangramento importante,
necessidade de retirada, risco de quebra, e refratura
aps retirada.
Recomenda-se apoio parcial do peso por 4
semanas aps retirada (que deve ser feita aps 12
meses dependendo da idade).
COMPLICAES:

Consolidao viciosa: deformidade angular tende

correo parcial ou total (no AP ou valgo at 15 o,
varo at 5o). A fise responsvel por 74% da
remodelao e o calo 26%.
Deformidade angular + rotacional +
encurtamento >2cm tem indicao de cirurgia. pode
ser feito osteoclasia com acesso mnimo e fixao
externa ou intramedular.
Quando h somente discrepncia (2-4 cm),
uma boa opo epifisiodese contralateral.
Sobrecrescimento: ocorre entre 5-13mm, e maior
faixa etria entre 4-8 anos.
Um dos fatores relacionaods a
desperiostizao.
recomendvel deixar sobreposio de 1 cm
nas fraturas de cs <10 anos.
Outros: rigidez articular, refratura, retardo de
consolidao, e pseudo-artrose so raros.
Leso fisria ocorre nos mtodos de tto.

IN. DISTAL DO FMUR

Representam um grande risco para o restante
da vida da criana.
PARTICULARIDADES:
o fmur distal representa 70% do
crescimento do fmur (40% do MI)
primeira epfise a se ossificar
MECANISMO DE LESO:
Indireto: mais freqente. Ocorrem na prtica de
algum esporte. Depois vem atropelamentos e com
menor freqncia leses por queda e acidentes de
carro.
So geralmente fraturas sem desvio com
algum grau de varo ou valgo.
QUADRO: incapacidade de deambular, ou suportar
peso.
EF: pode haver derrame articular e edema de partes
moles. Se houver desvio posterior, a artria popltea
pode estar em risco.
IMAGEM:
Raio-X: radiografias AP e Perfil. Se necessrio
oblquas.
CLASSIFICAO E TRATAMENTO:
Salter-Harris I: tratada com reduo e gesso.
Salter-Harris II: mais comum. O prognstico de
destas fraturas mesmo sendo Salter-Harris II ruim.
Geralmente tratado com reduo fechada e
gesso.
Se a reduo no for obtida, realizar RAFI.
Salter-Harris III e IV: so muito incomuns.
Necessitam de reduo anatmica articular. 2mm ou
menos de reduo so aceitveis.
Se a reduo no for obtida, realizar RAFI.
Salter-Harris V: geralmente passam despercebidas.
Salter-harris VI (Rang): podem levar a bloqueio
epifisrio localizado.
TRATAMENTO CONSERVADOR:
Reduo incruenta: a maniplao excessiva deve ser
evitada. A reduo deve ser feita com 90% por
distrao e apenas 10% de manipulao.
Segundo Salter prefervel uma reduo
subanatmica com a possibilidade de mais tarde
uma osteotomia, do que o emprego de tcnicas
foradas de manipulao.
Imobilizao: usa-se gesso pelvicopodlico
TRATAMENTO CIRRGICO:
Tcnica para SH I e II: usado inciso longitudinal
lateral. Remover tecidos interpostos. Colocam-se
dois pinos lisos de 2,5mm cruzados atravs do
cndilo medial e lateral, penetrando na metfise.

Se os pinos forem retirados com 4-6 semanas

improvvel que provoquem transtorno ao
crescimento.
Tcnica para SH III e IV: feita insio ntero
lateral ou ntero-medial, dependendo do cndilo
envolvido.
Ao invs de usar pinos cruzados, colocam-se
pinos paralelos fise.
Se for do tipo III coloque na epfise. Se for tipo
IV na metfise e epfise.
Ps-op: associar gesso e retir-lo junto com os pinos
por 4-6 semanas. Liberar carga aps 8-10 semanas.
Acompanhar at a maturidade ssea.
COMPLICAES IMEDIATAS: leses vasculares,
paralisia do nervo fibular e deslocamento e
angulao recidivantes.
COMPLICAES TARDIAS: rigidez articular e
bloqueio epifisrio.

IN. OUTRAS LESES

TRAUMTICAS DO
JOELHO
(Baldy, Campbell, Rockwood)
EMINNCIA INTERCONDILIANA DA TBIA
(EIT): tambm chamada de espinha tibial so
aquelas que ocorrem entre as facetas medial e
lateral da superfcie articular superior da tbia.
Epidemiologia: ocorrem preferencialmente entre os
8-13 anos no ocorrendo em crianas com <7
anos.
A histria de trauma mais comum a queda de
bicicleta.
Mecanismo de trauma: so fraturas que ocorrem por
trao do LCA no joelho.
Um trauma direto que ocorre na regio anterior
de um joelho fletido leva a tbia a uma posio
posterior, fazendo com que seja avulsionada a
poro anterior da EIT.
Leses por avulso da eminncia
intercondiliana posterior so muito mais raras.
Classificao:
Meyers e McKeever (1959).
tipo I: desvio mnimo, com discreta
elevao
tipo II: grande elevao, com >1/3 a
metade do fragmento elevado
(deformidade em bico)
tipo III: fragmento completamente
elevado do leito sseo
o
IIIB: fragmento rodado, com
sua parte cartilaginosa em
contato com o osso.

Tratamento cirrgico, com fio de Kirschner ou

parafuso com auxlio de artroscopia.Mobilizao
partir do 2o. dia pode ser iniciada com mobilizao
passiva.
Se a artroscopia for difcl, usa-se artrotomia
por via ntero-lateral, j que a leso se localiza mais
lateralmente.
Complicaes:
perda da extenso: at 60% dos casos
h perda de >10o. no h queixa de
instabilidade.
instabilidade anterior: pode ocorrer em
64% dos casos, porm se m queixas de
instabilidade
fraturas tipo III: pode haver impacto
mecnico durante extenso total
epifisiodese anterior: aps fixao da
avulso transepifisria
FRATURAS DA TUBEROSIDADE ANTERIOR
TIBIAL (TAT): leso rara, s encontrada em
criana. Incidncia de 0,4% a 2,7%.
Alguns autores referem relao com OsgoodSchlatter.
A formao do ncleo de ossificao de 8-12
anos em meninas, 9-14 anos meninos. A fuso
ocorre respectivamente em 10-15 e 11-17 anos.
Mecanismo de leso: ocorrente na prtica desportiva
por trao do tendo patelar, seja por contrao
violenta do quadrceps com joelho fletido (mais
comum) ou flexo passiva aguda do joelho (como
nas desaceleraes).
Fatores predisponentes: patela nfera, tenso dos
isquiotibiais, Osgood-Schlater, mielomenigocele e
displasias sseas.
Classificao:
Watson Jones.
tipo I: fragmento pequeno deslocado
superiormente
tipo II: o centro de ossificao est
coalescido epfise proximal da tbia e
toda a epfise elevada superiormente
tipo III: o trao de fratura passa atravs
da placa epifisria, at a superfcie
articular proximal da tbia (SH III)
Ogden (1980).
tipo I: fratura da TAT ao nvel do bordo
posterior de insero do tendo patelar
tipo II: fratura na juno do centro
primrio com o centro secundrio de
ossificao
tipo III: fraura que passa pela epfise e
destaca todo o tubrculo (equivalente SH
II); anlogo da fratura de Tillaux do
tornozelo
Quadro: dor e edema local. Pode haver derrame
articular. Dependendo da gravidade pode haver
deslocamento superior da patela.
Imagem: radiograficamente a melhor imagem o
perfil do joelho.

Quadro clnico: derrame articular que se

estabelece rapidamente, restrio da mobilidade do
joelho.
A instabilidade antero-posterior ausente ou
mnima. Se houver gaveta anterior, deve-se
perquisar leso do ligamento colateral medial.

Diagntico diferencial:

Radiografias: melhor incidncia perfil.

Geralmente requer RAFI

Rpido retorno
atividades

DD: leses osteocondrais do cndilo femoral;

osteocondrite dissecante
Tratamento: primeiro passo drenar a hemartrose
Meyers I e II.
Tratamento conservador com uso de
imobilizao gessada coxomaleolar, joelho em 20 o de
flexo, mantido por 6-8 semanas. Adolescentes
poder se estender 12 semanas.
A simples hiperextenso do joelho pode reduzir
o fragmento.
Meyers III.

Avulso do TAT
Leso aguda
Deambulao difcil

Osgood-Schlatter
Incio insidioso dos
sintomas
Mobilidade articular
parcial
Tto conservador
Prognstico incerto

Tratamento: prefere-se RAFI de todas as fraturasavulses, com exceo daquelas que no

apresentam desvio ou seja mnimo (<0,5cm).
Tcnica conservadora: reduo com joelho em
extenso, seguido de gesso.
Tcnica cirrgica: o acesso parapatelar longitudinal
na altura do TAT, medial ou lateral (5cm).
Em fragmentos grandes usado parafuso
canulado ou esponjoso 6,5mm com rosca 32mm.

Se houver fragmentos pequenos, prefere-se

uso de fios-K de 2mm e sutura periosteal. Deve-se
retirar os fios com 4-6 smenas.
No ps-op usado gesso cruro-maleolar com
joelho em extenso completa por 3-4 semanas. Aps
esse perodo usada tala posterior (por 2 semanas)
com extenso passiva do joelho. Libera-se ento
para reabilitao e ganho de ADM.
O retorno a atividade esportiva permitido
quando os testes isocinticos e biomecnicos esto
prximos do lado normal.
Complicaes: a mais temida o joelho recurvato.
Pode ainda haver diminuio do ADM, atrofia do
quadrceps, patela alta, e infeco.
FRATURAS OSTEOCONDRAIS:

IN. JOELHO FLUTUANTE

(Rockwood, emedicine.com)
Entidade rara em crianas. Ocorre por traumas
de alta energia, pricipalmente acidentes
automobilsticos.
CLASSIFICAO:
Bohn-Durbin:
tipo I: padro diafisrio duplo
tipo II: padro justa articular
tipo III: epifisrio
Letts:
-

tipo
tipo
tipo
tipo
tipo

A: diafisrias
B: metafisria e diafisria
C: epifisrias e diafisria
D: 1 fratura exposta
E: 2 fraturas expostas

TRATAMENTO: controverso.
O tratamento conservador consiste de trao
do fmur associado imobilizao da tbia. A
incidncia de complicaes do tto conservador em
crianas mais velhas alto, chegando a 50%.
A maioria dos pacientes >2 anos (pp >10
anos) devem ter pelo menos um osso fixado (mais
comum a tbia).
Bohn e Durbin recomendam 90/90 trao do
fmur e imobilizao da tbia. Aps 4 semanas usase gesso cruropodlico. Suas indicaes para cirurgia
de fmur so:
TCE
adolescente perto da maturidade
esqueltica
leso grave de partes moles
inabilidade em obter reduo fechada
A fixao do fmur segue as tendncias:
<6 anos: fixador externo unilateral ou
placa
>6 anos: haste intramedular flexvel
pode ser usado.
RAFI com placas so usadas em fraturas
subtrocantricas ou supracondilianas em
adolescentes.
Fraturas tibiais expostas e aqueles em que a
reduo no pode ser mantida aps imobilizao,
so reduzidos e estabilizados com fixador externo
unilateral.
COMPLICAES:
Consolidao viciosa: considerado consolidao
viciosa fmur em posio:
> 30o angulao anterior
> 15o valgo
> 5o angulao posterior ou varo
> 2cm de encurtamento
Em relao tbia, considerado consolidao
viciosa quando h:
>5o angulao em qualquer plano
>1cm de encurtamento
Qualquer rotao interna inaceitvel, sendo
que aceita-se at 20o de rotao externa.
Discrepncia dos membros: quando ocorre leso da
fise
Geno valgo

Sobrecrescimento: do fmur considerado >1,4cm

e da tbia 1,1cm.
mais comum em crianas <9 anos, e tratadas
conservadoramente.

IN. PROXIMAL DE TBIA

(Baldy)
A placa da regio proximal responsvel por
30% do crescimento de todo o MMII.
Seu ncleo de ossificao aparece aos 2
meses de idade.
ANATOMIA: a fise da tibia proximal extraarticular. Os vasos epifisrios contuam a
proporcionar nutrio adequada para a epfise e para
a placa fisria mesmo aps a leso.
As vrias estruturas que circundam o joelho
fazem com que estas leses sejam raras (4% das
leses de fmur, tbia e fbula).
A artria popltea fixa regio posterior da
tbia. Uma leso em hiperextenso que resulte em
um desvio posterior do fragmento metafisrio pode
lesar a artria parcial ou totalmente.
MECANISMO DE TRAUMA: ocorre por trauma
direto ou indireto.
O truama direto ocorre por atropelamentos, em
que um objeto atinge a regio anterior da tbia e
ocorre um deslocamento posterior do fragmento
distal com separao fisria.
O trauma indireto mais frequente, onde o
MMII forado a uma posio de abduo ou
hiperextenso contra um joelho fixo.
Em outras situaes, ocorre uma leso com
fora compressiva sobre afise, fazendo com que a
leso venha acompanhada de uma fratura que se
estende obliquamente atravs da metfise lateral.
Uma abertura do lado medial geralmente vai
implicar em leso das fibras superficial do
ligamento colateral medial.
Ainda podem ocorrer leses em hiperextenso
passiva, em partos prolongados e distocacos, ou em
pacientes infantis (<7 anos), decorrente de
manipulaes em joelho artrogripsicos.
H descrio que d de Osgood-Schlater
predispes a fraturas do tipo II bilateral.

RNM: til para determinar se h tecidos interpostos

no foco de fratura.
TRATAMENTO NO-CIRRGICO: separaes
fisrias com desvio devem ter reduo imediata com
manipulao fechada.
Uma tcnica usa a trao distal da perna, com
quadril e joelho fletidos 45o, contratrao no fmur
distal.
SH I e II: o gesso deixado com joelho em 20o a
30o. Faz-se controle radiogrfico com 1 dia, e depois
semanalmente at 4a. semana. A partir da se
houver calo, e indolor, inicia fisioterapia assistida e
marcha com muletas. Na 6a. semana iniciar carga
total.
Por vezes a reduo aceitvel, porm
instvel, o que indica fixao cirrgica.
SH tipo III sem desvio: usado gesso por 5-8
semanas.
TRATAMENTO CIRRGICO:
SH III e IV: requer na grande maioria dos casos
RAFI, com ou sem reparo do ligamento colateral
medial.
A tcnica consiste em ralizar uma inciso em
que se possa ver a articulao. Geralmente o que se
faz inserir um pino de Kirschner ou Steinmann no
fragmento desviado para ser guiado reduo da
fratura, e depois os demais pinos so colocados
horizontalmente atingindo a epfise e a metfise.
No ps-op seguir o paciente a cada 3 meses
no 1o ano e deposi a cada 6 meses no 2o ano.
COMPLICAES:
Instabilidade: apesar de haver suporte de tecidos ao
redor do joelho estes so fracos. Sempre que
preciso deve-se pensar em estabilizar a fratura, por
qualquer meio que seja.
Parada de crescimento focal: pode ocorrer por falha
na placa de crescimento.
Se a rea lesionada correspone a 1/3 da rea
total do cresciemtno da placa, e pelo menos 2 anos
de crescimento ainda esperado, pode ser realizada
a resseco de uma ponte ssea.
Alternativamente pode ser feita epifisiodese do
cndilo
contralateral,
porm
poder
haver
discrepncia dos membros inferiores.

CLASSIFICAO: a mais usada de Salter-Harris.

O tipo II abrange 43% das leses.
SH I: metade no tem desvio ou tem
desvio mnimo
SH II: 1/3 no apresenta desvio. Quando
ocorre geralmente medial. Se no
tratadas produziro deformidade em
valgo do joelho.
SH III: envolve mais o lado lateral, e
pode estar associado a leso do
ligamento colateral medial.
SH IV: acomete ambos os lados tazendo
deormidade em valgo (fratura lateral) ou
em varo (medial).
SH V: so raras e diagnosticadas
tardiamente.
Triplanar: ocorre um padro de fratura
no AP diferente do perfil

Discrepncia dos membros inferiores: a fise superior

da tbia cresce 0,7cm ao ano.
Se ocorrer fechamento da fise dentro dos
ltimos 3 anos de crescimento, nenhum tratmento
ser necessrio.
Se o tempo for maior, deve-se fazer
escanograma para observar
a discrepncia
esperada:
<2,5cm: nenhum procediemtno de
equalizao deve ser planejado
de 2,5cm a 5cm: epifisiodese temporria
do membro contralateral
>5cm: indica-se alongamento sseo

QUADRO: muita dor e derrame articular,

geralmente hemorrgico e/ou das possveis leses
ligamentares associadas.

(Siznio, Rockwood)

EF: dor palpao 1 a 1,5cm da interlinha articular

e deformidade angular.
Deve-se evitar a hiperextenso do joelho para
no ocorrer leso dos vasos poplteos.
IMAGEM:
Raio-x: so feitos radiografias em AP e Perfil,
frequentemente com estresse em varo e valgo.
rotina para crianas politruamatizadas com derrame
articular do joelho.
Podem aparentar normalidade. Um quadro de
hemartrose suspeito quando h aumento do
espao entre a patela e o fmur distal.
TC: ajuda no diagnstico e no planejamento
cirrgico.

IN. TBIA DIAFISRIA

EPIDEMIOLOGIA:
3a. leso mais comum dentre as fraturas
dos ossos longos (15%, depois de femur
e rdio/ulna)
50% tero distal, 39% no tero mdio e
11% proximal
associao com a fbula em 30%
35% oblquas, 32% cominutivas, 20%
transversas, 13% espirais
2o osso mais comum na sd. da criana
mal-tratada
6-8% so expostas
idade mdia 8 anos.
o
1-4 anos: fratura bicicle
spoke (roda de bicileta)
o
5-10 anos: atropelamentos
o
7-14 anos: queda de
bicicleta, esporte e esportes
radicais

CLASSIFICAO: classificao no-fisria das

fraturas de tbia e fbula:
metfise tibial proximal
metfise tibial distal
leses diafisrias
o
tibial isolada

traumtica

por estresse
o
fibular isolada

traumtica

por estresse
o
ambas tbia e fbula
fraturas especiais
o
fratura do Toddler
o
Bicicle spoke roda de
bicicleta
o
joelho flutuante
o
fraturas em crianas
paraplgicas
o
fraturas por estresse
FRATURAS METAFISRIAS PROXIMAIS:
mecanismo principal uma fora aplicada ao
aspecto lateral do joelho extendido, com fraturas
frequentemente incompletas.
Galho verde sem desvio ou desvio aceitvel: tratado
com gesso inguinopodlico com 15o flexo do joelho
por 3-5 semanas
Galho verde anguladas: reduo incruenta sob
anestesia geral seguido de gesso por 4-6 semanas.
Fraturas metafsrias ou instveis ocorrem por
interposio de partes moles. Deve-se realizar
reduo cirrgica, seguido ou no de fixao por
fios-K e gesso (6-8 semanas).
FRATURAS DIAFISRIAS: 70% so isoladas,
podendo desviar em valgo. Fraturas completas pode
haver instabilidade.
QC: ocorre dor moderada nas fraturas isoladas da
fbula e dor importante nas fraturas tibiais.
Fraturas por estresse causam dor apenas com
deambulao.
Imagem: realizar rediografias AP e Perfil incluindo
joelho e tornozelo.
Casos de fraturas no evidentes podem ser
observados em cintilografia a partir de 3 dias da
leso.
Tratamento: na reduo no se deve aceitar contato
sseo <50%, angulaes de 5o varo-valgo, 5o
rotao, <1cm de diastase (sobrecrescimento
mnimo) e at 10o de angulao anterior, apesar da
lenta remodelao, 0o angulao posterior.
Fraturas com desvios mnimos, o tto
imobilizao imediata. Se houver edema importante,
colocar tala prvia por 7-10 dias.
Controle radiogrfico na 1a semana e na 3a
semana. Permitir marcha parcial com 30 dias. Entre
30-45 substituir por bota gesso tipo Sarmiento, para
marcha com salto (indicado em fraturas transversas
ou oblquas curtas). A retirada do gesso feita aps
controle radiogrfico.
Confeco do gesso: paciente em DD, perna
pendente (joelho 90o e tornozelo 20o flexo plantar)
realiza-se reduo sob intensificador de imagens
sem movimentar a perna.
Aps confeccionar a bota, segue-se para a
coxa com o joelho em 30o de flexo para corrigir
rotao e no estimular deambulao da criana na
fase inicial.
Caso haja perda da reduo, pode-se tentar
corrigir o desvio realizando-se cunhas abertas ou
fechadas no gesso.
Tto cirrgico: indicado em <4% dos casos:
fraturas instveis
fraturas cominutivas extensas
fraturas mltiplas ipsi ou contra-laterais
politraumatizados
fraturas expostas, com leso neurolgica
ou vascular
fraturas com espasticidade muscular
(TCE ou PC).
As placas produzem boa imobilizao, mas
necessitam de grande incises, e cirurgia adicional

para retir-las. Contra-indicado em <12-14 anos,

pelo potencial de sobrecrescimento.
As hastes intramedulares so contraindicados e s pode ser realizado aps fechamento
da placa de crescimento, ou perto dessa poca. Os
procediementos e critrios so os mesmos que no
adulto.
Os fixadores externos so usados em
fraturas expostas. um procedimento simples e que
mantm a reduo e estabilizao satisfatria. No
se utiliza fixadores circulares e modelos rgidos.
Obs: sempre respseitar a rea de 1cm da fise no
caso de uso de brocas.
Fraturas fibulares isoladas: ocorre por traumas
diretos. A maioria no tem desvio e consolida
rapidamente apenas com cuidados sintomticos.
Observar sd. compartimental.
FRATURAS METAFISRIAS DISTAIS: tambm
so fraturas incompletas, com cortical anterior
impactada e cortical posterior deslocada (recurvado).
Sem desvios: tto conservador.
Com desvios: deve-ser realizar reduo incruenta
sob anestesia geral, seguido gesso bota (ou
inguinopodlico nas instveis) por 4-6 semanas.
Se o recurvado acentuado, o p mantido
em flexo plantar por 3 semanas, e depois, colocado
em posio 90o.
Nas fraturas instveis ou com interposies de
partes moles, est indicado fixao com fios-K ou
parafusos de compresso interfragmentria. Os fios
devem ser finos (<2,0mm) e de pontas afiladas.
COMPLICAES IMEDIATAS:
Sd. compartimental: podem ocorrer no tero
proximal.
Os sinais clnicos sugerem retirada do gesso
seguido de tala gessada ou fixador externo, elevao
do membro e medida da presso compartimental.
Se necessrio realizar fasciotomia.
Leso arterial: ocorre nos deslocamentos epifisrios
proximais, na artria tibial anterior
A arteriografia mostra a leso. A correo com
desobstruo arterial ou enxerto deve ser imediata.
Leso nervosa: observado ao nvel proximal e lateral
da perna, no nervo fibular, nas fraturas do colo da
fbula, nas luxaes tibio-fibulares proximais e na
compresso externa por gesso apertado.
Em todos os casos o paciente deve ser avaliado
para a necessidade de liberao ou explorao
cirrgica.
COMPLICAES TARDIAS:
Joelho varo ou valgo: podem surgir nas fraturas
metafisrias proximais, por fechamento parcial da
placa de crescimento.
O mais frequente o valgo, sendo propostas
vrias teorias para esta deformidade
(sobrecrescimento, reduo inadequada interposio
da pata anserina, carga precoce, fechamento da
placa lateral de crescimento).
O tto pode ser feito por osteotomia proximal
com osteotomia de resseo ou adio. Em pacients
at 12 anos pode ser utilizada osteotomia em cpula
e fixada com fios de Steimann finos cruzdos com
gesso por 6-8 semanas.
Alm da osteotomia, tem-se a distrao
epifisria (de difcil tcnica) e a epifisiodese parcial.
Parada do crescimento epifisrio: ocorre por leso
da placa de crescimento. Est indicado alongametno
sseo dependendo da disparidade de crescimento
previsvel.
FRATURA DO TODDLER (Fratura na criana
com marcha incerta): que ocorre nas crianas
de <6 anos (maioria <3 anos) com marcha incerta.
produzid por rot ext do p com o joelho fixo
produzindo fratura espiral da tbia sem fratura da
fbula.
O tto feito com gesso longo por aprox. 3
semanas, adicionando 2 semanas de bota se
necessrio.
FRATURA BICICLE SPOKE (roda de bicicleta):
ocorre quando uma bicicleta capota, e o p da

criana fica encarcerado entre os raios da roda. Isso

produz um dano importante de partes moles no
tornozelo e no p, associado a fratura obliqua ou
espiral da tbia.
A idade mais frequente entre 2-8 anos. O
quadro incial normal pode enganar, apresentando
quadro em 24-48 horas com o p e a perna
inchados. A lacerao envolve os malolos, tendo
calcneo e o dorso do p.
O tto poder requerer desbridamento, e espera
do tto definitivo devido s reas necrticas.
Aps os cuidados com partes moles, o
paciente imobilizado com gesso ou tala cruropodlica. Porm se o quadro das partes moles
grave, utiliza-se fixao externa.
JOELHO FLUTUANTE: ver captulo acima.
CRIANAS PARAPLGICAS: fraturas em crianas
sem sensibilidade (polio, mielomeningocele) requer
ateno especial.
Fraturas patolgicas ao redor do joelho so
comuns devido ao tamanho do MI e associao com
contraturas articulares. Porm, so mais comuns em
crianas com paralisia flcida. A idade mais comum
de 3-6 anos, e ocorre com mais frequencia na difise
distal e metfise distal.
A fratura pode ocorrer devido a uma sequencia
de microtraumas, ou trauma menor. Complicaes
so raras, mas pode ocorrer leso fisria produzindo
discrepncia do membro inferior.
A maioria das frautras so sem desvio. Se
houve desvio, este deve ser reduzido sob anestesia.
O tto cursa com tala por 3-4 semanas, com posterior
uso de rtese depois de descontinuado o uso da
imobilizao.
O problema dessas fraturas ocorre na doena
da fratura, quando um longo tempo de imobilizao
acarreta osteopenia e pode desencadear novas
fraturas.
FRATURAS POR ESTRESSE: na criana a tbia
mais envolvido que a fbula (diferente do adulto).
O quadro clnico insidioso. Ocorre dor que
piora aps exerccios.
Imagem: radiografias mostram sinais de fraturas 2
semanas aps incio do quadro, e se manifesta de 3
formas: formao de novo osso periosteal,
alargametno endosteal ou, mais raramente, uma
linha radiolucente de fratura cortical.
Cintilografia mostra aumento de captao no
local da fratura.
TC no mostra fratura, mas mostra aumento
da densidade medular e formao ssea endosteal e
periosteal. Pode tambm mostrar edema de partes
moles.
Fisiopatologia: com a carga aplicada maior que a
capacidade do osso de suport-la ocorre ao
osteoclstica e reabsoro ssea. A fratura ocorre
quando a reabsoro maior que a produo ssea.
A fratura tibial: a fratura tibial ocorre mais
comumente no tero proximal. O pico entre 10-15
anos. A dor aliviada com repouso.
O tto consiste em mudana da atividade da
criana (repouso). Crianas ativas podem fazer uso
de gesso cruropodlico por 4-6 semanas seguida por
aumento gradual da atividade.
A fratura fibular: ocorre entre as idades de 2-8 anos,
normalmente no tero distal.
Tto consiste em repouso, ou, numa criana
muito ativa, gesso tipo bota com salto por 4-6
semanas.

IN. TIBIA DISTAL /

TORNOZELO
(Baldy, Siznio)
A resistncia ligamentar da criana mais forte
que a resistncia da cartilagem fisria. Traumas que
causariam leses ligamentares de tornozelo em
adultos, causam leses fisrias em crianas

EPIDEMIOLOGIA:
5% de todas as fraturas
25-38% das leses fisrias (perde para
rdio distal e leses das falanges)
58% causadas por leses desportivas
8-15 anos
at os 8 anos rara uma verdadeira
fratura ssea
aps os 15 anos as leses fisrias so
raras
ANATOMIA: a fise distal da tbia responsvel por
cerca de 45% do crescimento da tbia. Seu ncleo
epifisrio da tbia distal surge entre o 2o e 3o ano, e
se funde com 15-17 anos. A poro central da fise
a primeira a fechar, depois a parte medial da fise
fecha 18 meses antes que a lateral.
MECANISMO DE TRAUMA: indireto na maioria
dos casos.
Aparadores de grama e acidentes
automobilsticos provocam fraturas expostas graves
de tornozelo.
CLNICA: leses graves causam dor severa e
deformidade bvia.
EF: avaliar pele, pulso, e estado neurolgico.
IMAGEM: radiografiar em AP, AP verdadeiro e
Perfil. A anlise do lig calcaneofibular feita com rot
int 45o.
TC: til em avaliar fraturas intra-articulares (SH III e
IV)
RNM: avalia leses osteo-condrais alm de ajudar
informar sobre possibilidade de crescimento
anormal.
CLASSIFICAO:
Dias-Tachdjian:
1)
Supinao rot ext:
a.
1a. fase: fratura espiral SH II
da tibia com fragmento
metafisario posterior
(tringulo de ThurstonHolland proximal-medial)
b.
2a. fase: fratura helicoidal da
fbula de medial para superoposterior
2)
Pronao abduo / rot ext: leso SH I
ou II metafisrio lateral da tbia +
oblqua curta ou transversa da fbula
3)
supinao flexo plantar:
deslocamento posterior da fise SH I ou
SH II (tringulo Thurston-Holland
metafisrio posterior)
4)
supinao - aduo:
a.
1a. fase: ocorre avulso do
malolo lateral (leso SH I na
fise fibular)
b.
2a. fase: tbia distal (leso
tipo SH III ou IV da tbia ao
nvel do malolo medial)
5)
compresso axial: SH V. O diagnstico s
feito quando se inicia a deformidade,
fazendo-se acompahamento radiogrfico.
observada assimetria da linha de
crescimento de Park-Harris no raio-x AP
6)
Fratura triplanar (7,3%): apresenta-se
como Slater-Harris tipo III no AP e tipo II
no perfil. A mdia de idade de 13-15
anos. A fratura pode consistir de 2,3 ou
4 fragmentos. o fragmento principal de 2
partes, decorre da parte antero-lateral da
tbia distal, com extenso pstero-medial
e metafisria.
7)
Fratura de Tillaux (2,9%): resulta de
trauma em rot ext, com avulso da
epfise distal tibial, junto fibula (SalterHarris III). Ocorre em final de
crescimento e quando a fise medial j
est fundida. O trao sagital pode ser
intra-maleolar medial.
8)
Outras fraturas: englobam leses do anel
peri-condral ou fratura por estresse...
CLASSIFICAO DE SALTER-HARRIS:
Tipo I (15% dos casos) e II (45%): ocorre nas
leses:
supinao - flexo plantar

Tipo V: ocorre na compresso axial

Fraturas tipo IV com grande fragmento

metafisrio, um parafuso metafisrio pode ser
usado. Se aps fixar a tbia, no houver reduo da
fbula, realizar RFFI percutnea oblqua.
No ps-op, mnter sem carga por 4-6 semanas
+ 3 semanas com gesso e carga. retirar os pinos
com 6-8 semanas.

Tipo I: reduo fechada seguido de gesso

cruropodlico sem carga. Aps consolidao da
fratura, usar gesso tipo bota por masi 2-3 semanas
com carga.
Se no foi possvel reduo fechada adequada
(<5mm de deslocamento e <5o de desalinhamento),
realiza-se RAFI.

PROGNSTICO: leses Salter-Harris III e IV tem

maior chance de levar deformidade

COMPLICAES:
Retardo ou pseudo-artrose: raro

ALGORITMO DE TRATAMENTO: depende da

localizao da fratura, grau de deslocamento, e
idade.

Deformidade secundria consolidao viciosa:

deformidade rotacional geralmente ocorre aps
fraturas triplanares que no so reduzidas ou SH I e
II. O tto consiste em osteotomia derrotatria extraarticular.
Angulao anterior ocorre em sup-flexo
plantar, e pode chegar a p eqino.
Deformidade em valgo mais comum em SH II
com rot ext. Deformidade em varo ocorre por
crescimento anormal.
Se as deformidades persistirem at a
maturidade ssea, indicado osteotomia
supramaleolar

Tipos II, III e IV: tenta-se reduo com flexo

plantar do p. Se houver estabilidade, tratar
conservadoramente em posio neutra. Se no
houver estabilidade, engessar em flexo plantar por
4-6 semanas, e quando houver consolidao, passar
para posio neutra.
Se a fratura for irredutvel, RA com ou sem FI.
usado acesso anteromedial, tracionando a
banda neurovascular lateralmente. Fixao
geralmente feita com osso esponjoso de medial para
lateral.
Uma radiolucncia subcondral est presente
em 12 semanas aps a leso (sinal de Hawkins),
indicando que NAV no ir ocorrer.

supinao - rot ext

pronao - abduo / rot ext

Tipo III (24%) ou IV (1,4%): ocorre na supinao

aduo

Reduo incruenta: quando necessria consiste em

realizar o mecanismo reverso ao trauma
Salter-Harris I e II:
No deslocadas. Usa-se gesso tipo bota por
4 semanas com carga, ou 3 semanas sem carga + 3
semanas com carga.
Deslocadas. Reduo incruenta + gesso. Nos
casos que houver interposio de partes moles
indica-se reduo aberta.
Salter-Harris III e IV:
No deslocadas. Gesso cruro-podlico.
Confirma-se na TC a reduo e acompanha
radiograficamente por 2 semanas.
Deslocadas. Indicado reduo anatmica. Se
obtida mantida com pinos percutneos ou
parafuso + gesso cruropodlico sem carga 3
semanas seguido por bota com carga mais 3
semanas. Acompanhamento anual at maturidade
esqueltica.
Deslocadas irredutveis. Se no obtida
reduo realizar RAFI. A fixao feita na epfise
com o material paralelo fise, evitando-a e a
articulao.
Salter-Harris V: tratamento direcionado s
seqelas.
Fraturas envolvendo a fbula: geralmente SH I ou II.
Fraturas isoladas so imobilizadas em gesso bota 4-6
semanas.
Fraturas instveis que acompanham fraturas da
tbia, recomenda-se fixar com fio-K intramedular ou
oblquo
Tillaux:
No deslocadas. Usa-se gesso bota ou cruropodlico.
Deslocadas. Fraturas com > 2mm, tenta-se
reduo incruenta com rot int e impaco
anterolateral da tbia. Pode-se usar fios-K
percutneos. No h preocupao com a fise.
Se no houve reduo realizar RAFI. A inciso
antero-lateral de 6cm (isolando fibular superficial)
e pode-se fixar com parafusos canulados 4,0mm.
No ps-op manter sem carga por 6-10
semanas, retirando os pinos em 4-6 semanas.
Triplanar:
No deslocadas. Gesso cruro-podlico, com o
p em rot int (fraturas laterais) ou everso (fraturas
mediais).
Deslocadas. Fraturas com >2mm requerem
reduo (rot int para laterais e everso para
mediais). Se houver reduo, colocar gesso ou pinos
percutneos.
Se no houver reduo, realizar RA com inciso
antero-lateral, ou antero-medial. Podem ser usados
2 parafusos canulados 4,0mm de medial para lateral
e mais 2 de anterior para posterior.
No ps-op usa-se gesso bota longa por 6
semanas sem carga + 2 semanas bota curta sem
carga.
TRATAMENTO CIRRGICO:
Tcnica: as opes incluem Fios-K lisos
(preferencial), pequenos fragmentos cortical ou
esponjoso, canulados 4,0mm, ou pinos absorvveis.
O paciente colocado em DD. Inciso anterior
ao malolo medial taco de golfe de 4 cm acima do
malolo medial at 1 cm anterior e abaixo. Safena
identificada e feita capsulotomia antero-medial. A
reduo avaliada checando a superfcie articular.
Fixar com auxlio de fluoroscpio.
Evitar cruzar a placa epifisria, e somente fizer
se necessrio.

Interrupo do crescimento (barra fisria):

geralmente ocorre em SH III e IV, levando a
deformidade em varo.
Ao raio-x observa-se presena ou
descotinuidade da linha de Harris (linha fina
radiolucente que fica acima da fise e aparece de 612 semanas aps a fratura).
Ressoluo espontnea pode at acontecer,
mas recomendado exciso da barra fisria e
correo da deformidade angular se significante.
Em casos de grandes barras, indicado
epifisiodese.
Artrose ps-traumtica: fraturas que estendem at a
articulao podem provocar artrose. Cerca de 10%
podem apresentar dor e rigidez de 5-8 anos aps
maturidade esqueltica.
Cerca de 1mm de translao talar diminui 42%
da rea de contato articular.
Necrose avascular da epfise tibial distal:pode estar
associado pseudo-artrose e se presenta leva ao
colapso.
Como tratamento pode ser feito epifisiodese do
tornozelo contralateral, ou aguardar a
revascularizao e realizar osteotomia corretiva da
deformidade.

IN. TLUS
(Baldy)

O suprimento sangneo atinge o osso por 3

maneiras:
atravs do colo
atravs de foramina no seio do tarso e
canal do tarso
profundamente na foramina da superfcie
medial do corpo
MECANISMO DE LESO: dorsiflexo forada
IMAGEM: radiografias AP, P e Oblquas
incidncia de Canale e Kelly: AP com flexo plantar
do p com pronao de 15o, estando o feixe com
inclinao cranial de 75o em relao ao topo da
mesa.
CLASSIFICAO:
Hawkins:
tipo I: fratura sem desvio. Leso do vaso
que penetra pelo colo
tipo II: fratura com luxao subtalar. 2
de 3 vasos esto lesados.
tipo III: h deslocamento do corpo em
relao tibia e ao calcneo. Todos os 3
vasos so lesados.
tipo IV: tipo III + luxao da cabea da
artic com o navicular
TRATAMENTO:

COMPLICAES:
Necrose avascular do corpo: desenvolve-se uma
rea esclertica e depois uma leso cstica. H
ressoluo em 2-3 anos.
A relao entre tipo e ndice de necrose :
tipo I: 0-10%
tipo II: 20-50%
tipo III: 90-100%
tipo IV: 90-100%
Quando presente, deve-se retirar a carga e
manter o paciente em uso de PTB.
A cintilografia ser til em indicar quando
pode-se liberar carga. A RNM o mtodo de maior
especificidade para a detrminao e quantificao
das ras necrticas.
Outras complicaes:
consolidao viciosa: ocorre por flexo
da cabea ou varo
artrose ps-traumtica
infeco: se ocorrer osteomielite, o
melhor tratamento exciso do osso
afetado, seguido de artrodese.
CORPO DO TLUS: raro, mas ocorre
especialmente em leses por desluvamento,
cortadores de grama e quedas de bicicleta.
Leses no desviadas so tratadas
conservadoramente.
Fraturas deslocadas ou intra-articulares so
tratadas com RAFI atravs de acesso anteromedial.
Geralmente so usados parafusos canulados
obliquos ou paralelos, com ou sem osteotomia do
malolo medial (ampliar viso).
FRATURAS OSTEOCONDRAIS: so mais comum
na vida adulta (2a dcada).
As fraturas podem ocorrem na rea lateral,
medial e com menos freqencia, central.
As leses posteromediais ocorrem por inverso
e flexo plantar do p combinado com rot ext da
tbia.
As leses antero-laterais ocorrem por inverso
e flexo dorsal do p acompanha a ruptura dos
ligamentos laterais do tornozelo.
CLASSIFICAO
Berndt and Harty:
tipo I: pequena rea de compresso
subcondral
tipo II: fragmento parcialmente
destacado
tipo III: fragmento totalmente
destacado, porm presente em sua
poro
tipo IV: fragmento perdido na articulao
TRATAMENTO CONSERVADOR: usado gesso por
aproximadamente 12 semanas.
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado nos casos de
persistncia da dor ou quando o fragmento est
perdido na articulao (geralmente fraturas laterais
tipo III e IV).
Deve-se observar a posio exata do
fragmento e se ele est capotado dentro da
articulao. Em cirurgias mediais, osteotomia do
malolo poder ser necessrio.

So usados parafusos subcondrais para

fixao.
A exciso tambm uma indicao.

IN. CALCNEO
IN. OSSOS DO P
OSTEOPOROSE
(Cohen, Siznio)
Doena metablica do tecido sseo
caracterizada por perda gradual de massa ssea e
que enfraquece os ossos por meio de deteriorao
da microarquitetura tecidual, tornando-os mais
frgeis e suscetveis s fraturas.
Ocorre comprometimento da resistncia e da
qualidade ssea.
EPIDEMIOLOGIA: estima-se que que cerca de 20
milhes de pessoas nos EUA so afetadas. A OMS
estima que 1/3 das mulheres da raa branca e com
idade >65 anos tem osteoporose.
Nos EUA 1.300.000 fraturas/ano so atribudas
osteoporose. As 3 localizaes clssicas so:
punho (Colles, extremidades distal do
rdio e ulna)
coluna vertebral
fmur proximal
CAUSAS: a osteoporose :
primria
o
ps-menopausa
o
senil
secundria
o
hiperparatireoidismo
o
diabetes melito
o
uso de corticides
o
menopausa cirrgica
o
tumores da medula ssea
o
mieloma mltiplo
FATORES DE RISCO:
genticos e biolgicos:
o
histria familiar
o
raa branca
o
escoliose
o
osteognese imperfecta
o
menopausa precoce
comportamentais e ambientais:
o
alcoolismo
o
tabagismo
o
inatividade (sedentarismo)
o
m nutrio
o
baixa ingesto de clcio
o
amenorria por excesso de
exerccios
o
dieta com alta ingesto de
fibras, fosfatos e protenas
QC: insidiosa e assintomtica a no ser que ocorra
uma fratura.
IMAGEM:
Raiox: radiografias comuns dificilmente mostrar
diminuio da densidade ssea. Deve-se procurar
perda do trabeculado sseo ou afilamento da cortical
ssea.
No fmur proximal poder ser avaliado perda
das trabculas sseas (ndice de Singh). O ndice de
Dorr avalia a espessura cortical do fmur.
Densitometria ssea: ou densidade mineral ssea
o exame que reflete a quantidade de mineral
quantificada numa rea do esqueleto, expressa em
gramas por rea ou volume.
A tcnica por raios X de dupla energia o
padro-ouro.

A osteopenia definida pela perda de 1 a 2,5

desvios-padro. A osteoporose ocorre quando a
perda maior que 2,5 desvios-padro.
As indicaes so:
mulheres com deficincia de estrognios
e com fatores de risco
indivduos em uso prolongado de
corticides
indivduos com anormalidade na coluna
vertebral
indivduos com hiperparatireoidismo
primrio
controle de tratamento da osteoporose
LABORATRIO: so normais na osteoporose.
Outros testes so para diagnsticos de causas de
osteoporose:
PTH
Metablitos da vitamina D
Eletroforese de protenas
Teste da funo tireidea
Testosterona (no homem)
Testes bioqumicos da urina:
o
Calciria
o
Creatinina
o
N-telopeptdeos
COMPARAO ENTRE AS OSTEOPOROSE:

Idade
Sexo M/H
Patogenese
Perda ssea

Ps-menopausa
55-75
6/1
> atividade de
osteoclastos
+ reabsoro /
trabecular

Ritmo de
perda ssea
Densidade
ssea
Fraturas

rpido

Outros sinais

Perda de
dentio
N
N
N (> com
fratura)
+
-

Clcio
Progesterona
FA
Calciria
PTH
Vitamina D
Absoro
intestinal de
clcio
preveno

> 2 DP
Vrtebra ;
punho; quadril

Bifosfonados
Clcio vit D
Estrgeno calcitonina

senil
>70 (M) >80(H)
2/1
< atividade de
osteoblastos
Formao
/cortical e
trabecular
Lento
Valor normal
inferior
Vrtebral ;
mero proximal
; quadril
Cifose dorsal
N
N
N (> com
fratura)
N
+
-

Bifosfonados
Clcio vit D
Diminuir fatores
de risco

BIPSIA SSEA: quando necessrio determinar

condio do metabolismo sseo.
DD:
Osteomalacia: o acmulo de tecido osteide nomineralizado no osso trabecular, resultante de uma
limitao da deposio do mineral no tecido.
TRATAMENTO: objetivo primrio preveno e
deve comear na adolescncia.
Notelovitz prop^s o tringulo teraputico
(exerccios, boa nutrio/clcio e concentrao
normal de estrognios).
Dentre as medidas de tratamento aps a
instalao da doena temos:
ingesto de clcio e vitamina D
TRH, que a terapia de estrognio aps
menopausa (reduz em 40-50% o risco de
fratuas do quadril e 90% fraturas
vertebrais)
Medicao alternativa TRH:
o
Inibidores da atividade
osteoclstica (estrognios,
calcitonina e
bifosfonados)
o
Estimuladores da formao
ssea (fluoreto de sdio e
PTH)

O PTH indicado em osteoporoses graves, na

dose de 20mg/dia, por 18 a 24 meses, seguido por
terapia com bifosfonatos.
Os bifosfonatos reduzem as fraturas em 4050%, atravs do risedronato (35mg/semana) e
alendronato (70mg/semana). So contra-indicados
em indivduos com gastrite, esofagite, osteomalacia,
deficincia grave de clcio e vitamina D.
O zoledronato est em estudo epode ser usado
na dose de 4mg IV 1x/ano.
Obs: a reverso da osteoporose estabelecida no
possvel. Quando a osteoporose secundria, tratar
a doena de base.

DOENA DE PAGET
(manual Merck)

um distrbio crnico do esqueleto adulto, no

qual reas localizadas do osso tornam-se hiperativas,
com substituio da matriz normal com osso
aumentado e mole.
A doena de Paget uma perturbao crnica
do esqueleto na qual algumas zonas do osso
crescem de modo anormal, aumentam de tamanho e
tornam-se mais frgeis.
Esta perturbao pode afectar qualquer osso,
embora com mais frequncia se apresente na plvis,
fmur, crnio, tbia, coluna vertebral, clavcula e
osso da parte superior do brao (mero).
A doena de Paget pouco frequente na populao
mais jovem (com menos de 40 anos). Os homens
so 50 % mais propensos a desenvolv-la que as
mulheres. A doena de Paget mais frequente na
Europa (excepto na Escandinvia), Austrlia e Nova
Zelndia do que na Amrica, frica e sia.
particularmente frequente na Inglaterra. A ttulo
indicativo, nos Estados Unidos cerca de 1 % das
pessoas com mais de 40 anos sofre desta doena.
Em condies normais, as clulas que destroem o
osso velho (osteoclastos) e as que formam o novo
(osteoblastos) trabalham em equilbrio para manter
a estrutura e a firmeza do osso. Na doena de
Paget, os osteoclastos e os osteoblastos tornam-se
hiperactivos em algumas reas do osso, aumentando
de maneira significativa a rapidez de renovao do
osso. As reas hiperactivas aumentam; contudo, a
sua estrutura anormal e, portanto, so mais
frgeis que as reas normais.
Embora a doena de Paget seja, com
frequncia, hereditria, no se descobriu qualquer
padro gentico especfico. Algumas evidncias
sugerem que uma infeco viral pode estar
envolvida; contudo, desconhece-se a origem da
doena.
QC: a doena de Paget habitualmente
assintomtica. Contudo, podem aparecer sintomas,
como rigidez das articulaes e cansao, que se
desenvolvem de forma lenta e subtil. Pode
manifestar-se como uma dor profunda, por vezes
intensa, que piora noite. O aumento dos ossos
pode comprimir os nervos (aumentando desse modo
a dor) e levar a uma deformao ssea. Em certas
ocasies, a doena de Paget provoca o
desenvolvimento de uma artrose dolorosa nas
articulaes adjacentes.
Os sintomas variam em funo dos ossos
afectados. O crnio pode aumentar de tamanho
dando um aspecto mais proeminente s
sobrancelhas e testa, o que se pode constatar
quando o chapu j no se ajusta bem cabea.
Este aumento do tamanho do crnio pode causar
uma perda da audio devido leso provocada no
ouvido interno (cclea); pode haver cefaleias
provocadas pela compresso dos nervos e pode
constatar-se o aparecimento de veias dilatadas no
couro cabeludo, devido a um aumento da circulao
sangunea no crnio. As vrtebras podem alargar-se,
enfraquecer e deformar-se, o que leva a uma
diminuio da altura dos ossos. As vrtebras
afectadas podem comprimir os nervos da espinal
medula, causando rigidez, formigueiro, fraqueza e
inclusive paralisia nas pernas. Se os ossos da anca
ou da perna forem afectados por esta doena, o
doente pode ter as pernas arqueadas e dar passos

curtos e instveis. Um osso anormal mais

propenso a sofrer fracturas.
O aumento da circulao sangunea atravs do
osso anormal impe um maior esforo ao corao,
mas raro que se manifeste um quadro de
insuficincia cardaca. O osso anormal transforma-se
em canceroso em menos de 1 % dos pacientes.
DIAGNSTICO E TRATAMENTO: a doena de
Paget detecta-se muitas vezes de forma acidental,
ao efectuar-se exames laboratoriais ou radiografias
por outros motivos. Por outro lado, pode-se
suspeitar do diagnstico baseando-se nos sintomas e
no exame fsico. O diagnstico confirma-se mediante
radiografias (que mostram anormalidades
caractersticas da doena) e exames laboratoriais
que medem no sangue os valores de fosfatase
alcalina, um enzima produzido pelas clulas
formadoras de osso. Uma cintigrafia dos ossos
permite averiguar quais os que esto afectados.
O indivduo que sofre da doena de Paget
precisa de tratamento no caso dos sintomas serem
incmodos ou se existir um risco considervel de
complicaes (perda da audio, artrite ou
deformao). A dor alivia-se, em geral, com aspirina,
outros AINEs e analgsicos comuns como o
paracetamol (acetaminofeno). Se uma perna se
arqueia, as palmilhas para elevar o calcanhar podem
facilitar a marcha. Em algumas ocasies a cirurgia
necessria para aliviar os nervos comprimidos ou
para substituir uma articulao com artrose.
Podem-se administrar bifosfonatos (etidronato,
pamidronato, alendronato) ou calcitonina para
atrasar a progresso da doena. Estes
medicamentos so administrados antes da
interveno cirrgica, para prevenir ou reduzir a
hemorragia durante a mesma.
Tambm se usam para tratar as dores intensas
causadas por esta perturbao, para prevenir ou
atrasar a progresso da debilidade ou da paralisia
em pessoas que no podem ser operadas e para
tentar prevenir a artrose, uma perda maior da
audio ou a progresso das deformaes. O
etidronato e o alendronato administram-se
habitualmente por via oral e o pamidronato por via
endovenosa. A calcitonina administra-se sob a forma
de injeco subcutnea ou intramuscular ou com
pulverizador nasal.

ARTRITE REUMATIDE
NO ADULTO
CRITRIOS DIAGNSTICOS:
American College of Rheumatology: pelo menos 4
dos 7 sinais ou sintomas:
rigidez matinal
artrite de mais de 3 articulaes
artrite da mo
artrite simtrica
ndulos reumticos
FR positivo
Alteraes radiogrficas
New York Diagnostic Criteria: priemiros 2 critrios
associados ao 3o ou 4o:
histria de episdio de 3 articulaes
dolorosas
edema, limitao de movimento,
subluxao ou anquilose de 3
articulaes dos membros; uma mo, um
punho ou um p dever estar envolvido
presena de eroses sseas nos raios-X
FR positivo

ESPONDILITE
REUMATIDE
(Muller)

ESTENOSE MEDULAR

(Cohen, Muller, Siznio)

um estreitamento do dimetro do canal
vertebral que pode causar compresso medular (ou
das razes).
A compresso pode ser realizada por estruturas
sseas, discais ou ligamentares, podendo ser local,
segmentar ou global.
ETIOLOGIA: principal causa a degenerativa.
CLASSIFICAO:
Arnoldi (1976):
estenose congnita:
o
acondroplasia
o
idioptica (desenvolvimento)
estenose adquirida:
o
degenerao discal e ssea;
o
espondilolistese degenerativa
o
leses iatrognicas
o
ps-traumticas
o
metablicas e tumorais.
associao entre a congnita e adquirida
ESTENOSE DA COLUNA CERVICAL: a estenose
absoluta (dimetro AP do canal <10mm) ou relativa
(10-13mm) predispe o paciente para o
desenvolvimento de radiculopatia, mielopatia ou
ambos.
Imagens: o ndice de Torg (ou Pavlov) que a
proporo canal/ largura corpo vertebral, visualizado
na radiografia em perfil deve ser igual a 1,0. ndice
<0,8 ou dimetro sagital <13mm considerado
fator de risco significativo para desenvolvimento
neurolgico futuro.
Na RNM temos os ndices de
Matsura: no perfil avalia-se a largura da
medula e a largura do canal medular. Se
a relao <0,6 o ndice desfavorvel
Fujiwara: no corte transverso, avalia-se a
largura da medula e o comprimento. Se
o ndice for <0,4 sinal de mau
prognstico aps descompresso.
QC: a mielopatia cervical apresenta-se com
fraqueza e espasticidade nos membros inferiores,
falta de coordenao e propriocepo e alteraes
esfincterianas. Dor cervical no comum.
Tambm pode haver quadros transitrios de
tetraparesia.
Geralmente os sintomas so gerados pela
compresso axial da cabea, associados com flexo
cervical e causando uma sensao de choque
eltrico irradiado para os membros (sinal de
Lhermitte).
Alteraes da sensibilidade podem ocorrer e
indicam compresso da regio posterior da medula.
Atletas de certas modalidades esportivas
podem ser restringidos de suas atividades. Para isso
criou-se uma escala de valores para avaliar a
gravidade da estenose e seu prognstico:
extenso do dano neurolgico
o
1 membro superior
unilateral
o
2 membro superior bilateral
o
3 hemicorpo
o
4 quadriparesia
o
5 - quadriplegia
durao do episdio
o
1 - <5 minutos
o
2 - <1hora
o
3 - <24 horas
o
4 - <1 semana
o
5 - >1 semana
dimetro do canal
o
1 - >12mm
o
2 - entre 10-12mm
o
3 - 10mm
o
4 - 8-10mm
o
5 - <8mm
So classificados os atletas como prognstico:
baixo risco (<6 pts)
risco moderado (6-10 pts)
alto risco (>10 pts)
Nas estenoses relativas a radiculopatia
cervical predomina.
O diagnstico diferencial feito com:
siringomielia associada ou no
malformao de Arnold-Chiari

distrbios vasculares, sndrome medular

anterior
infeces da medula espinhal
doenas reumatolgicas (podendo
ocorrer luxao C1-C2)
tumores
doenas do neurnio motor
transtornos psicognicos

ESTENOSE DA COLUNA LOMBAR: a estenose

geralmente no se torna sintomtica at o paciente
atingir a meia-idade. Atinge homens um pouco mais
freqente que mulheres, pois seus canais medulares
so menores no nvel L3-L5
O tipo adquirido tem a causa mais comum
por meios degenerativos de artrose da facetas
articulares.
Canais em formato de folha de trevo (15%
da pop), canais estreitos congnitos ou facetas
orientadas medialmente podem limitar a abilidade
de tolerar a menor intromisso adquirida.
Do ponto de vista da localizao a estenose
dividida em:
central
lateral
o
zona subarticular: rea
situada sob a apfise
articular superior, medial ao
pedculo
o
zona foraminal: poro do
canal radicular distal (abaixo
do pedculo)
o
zona extraforaminal
A estenose central representa compresso
do saco tecal, com estenose absoluta definido com
uma rea de seco transversa <100mm 2 ou
<10mm no dimetro AP visto na TC. A estenose
raltiva ocorreria entre 10-12mm.
Estruturas de partes moles como ligamento
amarelo hipertrfico, cpsula facetaria e
abaulamento discal podem contribuir com 40% da
compresso do saco tecal.
A principal caracterstica a claudicao
neurognica, que pode estar associada crises de
lombalgia, com rigidez matinal e piora aps repouso
prolongado (por causa da artrose das facetas
articulares).
Na claudicao neurognica, nota-se que o
paciente anda curvado para a frente (ampliando o
dimetro do canal vertebral), caminha pequenos
trechos e senta para amenizar os sintomas,
necesssitando algum tempo para retornar a
caminhada. Esses sintomas no aparecem em
pacientes que andam em bicicletas estacionrias (DD
com claudicao vascular).
Tambm podem ocorrer alteraes urinrias,
intestinais e sexuais. Em geral aparaecem
lentamente, e o paciente acaba adaptando-se aos
sintomas.
Porm em compresses agudas da cauda
eqina, causadas por hrnias discais extrusas e
volumosas, pode ocorrer a sndrome da cauda
eqina (anestesia em sela, reteno urinria,
obstipao, ciatalgia e anestesia plantar, podendo
ocorrer paralisia flcida nos membros inferiores). O
exame de toque retal e sensibilidade perianal so
importantes para o diagnstico imediato.
A estenose lateral ocorre impacto dos ramos
neurais geralmente associados com artropatia
facetaria e doena discal. Ainda h as compresses
subarticulares e foraminais.
A estenose subarticular, a qual a mais
comum, afeta o ramo que percorre o local (raiz de
L5 na compressa L4-L5), enquanto que a estenose
foraminal afeta o ramo de sada (L4 na compresso
L4-L5)
IMAGEM:
Raio-X: radiografias AP e Perfil mostra ostefitos,
degenerao das facetas articulares, diminuio da
curvatura lombar, desalinhamentos do plano frontal.
As imagens em ortostatismo podem mostrar
diminuio do espao discal.
Mielografia: avalia de forma completa o segmento
neural estudado
TC: avalia a forma do canal vertebral. Tambm
possvel observcar o disco e as estruturas neurais.
RNM: mtodo de escolha para avaliar as estruturas
neurais em vrios cortes

LABORATRIO:
ENMG: d informaes sobre o grau de
acometimento dos nervos afetados e evidencia quais
so as razes nervosas que esto sendo
comprimidas.
TRATAMENTO: explicar ao paciente noes de
postura e ergonomia, evitar carregar peso;
emagrecimento. Na fase aguda, repouso indicado.
Fisioterapia auxilia com mtodos analgsicos e
equilbrio muscular.
Colete pode ser til em dor lombar.
Medicamentos analgsicos e antiinflamatrios
so as drogas de escolha. Narcticos s com dor
intensa.
Corticide pode ser utilizado de formna
sistmica ou por infiltrao epidural ou
perirradicular.
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado quando as
medidas citadas anteriormente falharem, com piora
progressiva dos sintomas e da qualidade de vida do
paciente.
A nica urgncia a presena de sndrome da
cauda eqina aguda.
Os princpios do tratamneto so:
descompresso completa da medula e
das razes (por laminectomia ou
facetectomia parcial medial)
em casos de instabilidade, realizar
estabilizao da coluna no local da
compresso (por artrodese do segmento
abordado).
A taxa de sucesso para tto cirrgico de 64%.
Com o tempo pode haver deteriorao dos
resultados cirrgicos em 45% dos pacientes.

HRNIA DISCAL
(Siznio)

FISIOPATOLOGIA: o fator inicial parece ser uma

diminuio no contedo dos proteoglicanos no disco
intervertebral, que so os principais responsveis
pela hidratao do ncleo pulposo.
Com essas modificaes bioqumicas que se
iniciam na 3a dcada de vida, ocorre a perda da
condio de gel do ncleo e de sua capacidade de
distribuir adequadamente as cargas, e passam a se
concentrar de forma desigual no nulo, levando a
formao de fissuras nas camadas por onde se
insinua, e progressivamente poder ocorrer a hrnia
discal.
Na fase de degenerao discal (entre 30 e 50
anos), mais freqente a hrnia discal, com
distribuio desigual das presses. Aps essa fase,
pela maior perda de gua do disco, o ncleo deixa
de transmitir tais presses, diminuindo a chance de
ocorrer hrnia.
A presso da coluna maior na posio
sentada e menor em decbito dorsal ou em p. Ou
seja, quanto mais se inclina o tronco anteriormente,
mais aumenta a presso.
O disco pode sofrer:
protuso: abaulamento do ncleo, nulo
intacto
extruso: ncleo atravs do nulo mas
confinado pelo ligamento posterior
longitudinal
sequestro: material discal livre no canal
DIAGNSTICO: clnico e os exames so apensa
complementares, para confirmar diagnstico ou
descartas diagnsticos diferenciais.
IMAGEM: a mielografia e a discografia tendem a
ser cada vez menos empregados, e substitudos pela
TC, tomomielografia e principalamente a RNM.
RX pode mostrar doena de Scheuerman e
calcificao do disco.
HRNIA DISCAL CERVICAL: apresenta quadros
tpicos de radiculopatia e mielopatia cervical.
Ver QC de coluna cervical.

HRNIA DISCAL TORCICA: 1% das hrnias.

Freqente envolve T11-T12. 75% ocorre entre T8T12.
O quadro varia, desde hrnias laterais com
compresso do nervo intercostal at quadros de
hrnias centrais, com quadro de mielopatia, ou
hrnias centrolaterais (quadro de mielopatia e
radiculopatia). So em geral pacientes entre 40-60
anos.
No DD, deve-se incluir doenas neurolgicas e
tumores do sistema nervoso, afeces de vsceras
torcicas e abdominais.
O tto inicialmente conservador no caso de
hrnias laterais sem compresso medular. Nos casos
de compreso medular, o tratamento deve ser
cirrgico, com discectomia anterior por meio de
toracotomia (mais adequado), ou por meio de
costotransversectomia ampliada. A laminectomia
contra-indicada.
A incidncia de cirurgias para hrnias discais
de 0,2-1% de todas as cirurgias discais
HRNIA DISCAL LOMBAR: a forma mais
freqente de hrnia de disco, podendo provocar
quadros de radiculopatia (lombalgia, lombociatalgia)
ou prolapso central (apenas lombalgia ou mais
raramente sndrome de cauda eqina). Envolve mais
freqentemente L4-L5 seguido de L5-S1.
No trabalho de Hutle (1954) 63% da populao
entre 45-50 anos tem ou j teve ao menos um
episdio de dor lombar, e 37% de lombociatalgia.
O exame fsico deve incluir mudanas na
postura, marcha, palpao posterior da coluna
(espasmo, tenso localizada), medida do arco de
movimento, exame do quadril, avaliao vascular,
exame retal e abdominal e exame neurolgico
(sensitivo, motor e reflexos).
Sinais de tenso como Lasegue (L4-L5 ou L5S1) e tenso do nervo femoral (L2-L3 ou L3-L4) so
achados importantes.
Deve ter cuidado com diagnsticos diferenciais,
pois em pacientes assintomticos so encontrados
cerca de 25% de diagnstico de hrnia discal nos
exames por imagem. Em pacientes acima de 40
anos esse nmero chega a 58%.
Na histria natural da doena, observa-se que
o tto conservador comparado com o cirrgico,
curto prazo o cirrgico apresenta melhores
resultados, porm aps 4 anos, os resultados se
igualam.
Tto conservador: deve ser a 1a. opo, devendo-se
insistir por 6-8 semanas, antes de pensar em tto
cirrgico.
Na fase aguda recomenda-se repouso absoluto
apenas por 2 dias, at no mximo 10 dias. No
rotina realizar trao e/ou fisioterapia.
Tto cirrgico: a indicao feita de maneira
absoluta e de urgncia nos quadros de sd. de cauda
eqina. As demais indicaes so:
dficit neurolgico progressivo
falha no tto conservador
episdios de dor recorrente que limitem
a atividade do paciente
Dentre as formas de tto cirrgico prefere-se a
discectomia clssica, com retirada de pequena
poro da lmina e abertura do ligamento amarelo.
A artrodese apresenta resultados semelhantes
discectomia isolada, no justificando sua indicao
rotineira.

IMAGEM: radiografias em perfil demonstram a leso

em 80% dos casos, com outros 15% visveis em
radiografias oblquas.
As radiografias oblquas mostram o defeito do
par (20-25% unilateral) observando o contorno
como um cachorro terrier escocs, sendo o
pescoo do co corresponde ao par (descrito por
Lachapelle)..
So feitas radiografias frequentes para avaliar
quando h dor.
TC e RNM demonstram a leso espondiloltica.
TRATAMENTO: os quadros sintomticos so tratados
com rtese TLSO durante o dia, geralmente colete
tipo Boston (reverso) com abertura anterior.
Alordose excessiva dever ser corrigida.
Exerccios de inclinao plvica, abdominais e
para o gluteus maximus. Evitar flexo acentuada do
tronco. Diminuir esportes de contato e ginstica.
A dor lombar e o espasmo dos isquiotibiais
diminuem e a anormalidade ssea volta a apresentar
normalidade dentro de 4-6 meses.
TRATAMENTO CIRRGICO: raramente
recomendado. Indicado quando a sintomatologia
persiste aps 6-12 meses, executando-se fuso
pstero-lateral entre L5 e o mid-sacrum.
Quando a leso est entre L4-L5 feito reparo
direto do defeito com enxerto sseo e fixao
interna com parafusos.
ESPONDILOLISTESE: o escorregamento de uma
vrtebra ou parte dela sobre a outra.
EPIDEMIOLOGIA: existe histria familiar em 35%
dos casos displsicos e 15% dos istmicos
brancos > negros
homens 2:1
presente em 35% dos portadores da
doena de Scheuermann
Eskimos (>50%)
ETIOLOGIA: o defeito do pars interarticulares
causado por 2 fatores:
displasia herditria no medelo de
cartilagem das vrtebras afetadas
aumento da carga e esforo sobre o pars
enfraqeucida
O traumatismo geralemente por
hiperextenso da regio lombar.
CLASSIFICAO:
Meyerding. Classifica o grau de escorregamento:
grau I: <25% do corpo vertebral
grau II: entre 25-50%
grau III: entre 50-75%
grau IV: >75%
grau V: espondiloptose
Newman-Wiltse-McNab. Classifica a etiogenia:
I: Congnita
o
A: processos articulares
displsicos (freq. associado
com espinha bfida)
o
B: orientao horizontal dos
processos articulares (freq.
encontrado no adulto)
o
C: escorregamento devido a
outras anomalias (ex: cifose
congnita)
II: stmica: a leso est localizada no

pars interarticulares
o
o

ESPONDILLISE E
ESPONDILOLISTESE

(manual SBOT, Tachdijan, Muller)

ESPONDILLISE: o termo usado quando h um

defeito no pars interarticulares porm sem ocorrer
deslizamento entre as vrtebras.
A maioria dos casos so assintomticos e no
exigem tratamento ou restrio de atividades.
Levantadores de peso, ginastas e jogadores de
futebol aumentam a carga na coluna e a
espondillise pode se tornar sintomtica.

A: ltica (fratura por estresse)

B: Pars alongada (fratura por
estresse cosolidada)
o
C: fratura aguda do pars por
trauma
III: Degenerativo
IV: Ps-cirrgica
V: Ps-traumtica: escorregametno por
fratura de elementos que no a pars.
VI: Patolgica
o
A: por doena ssea
generalizada
o
B: localizada

TIPO
Displsica

IDADE
Infncia

II

Istmica

5-50

PATOLOGIA
Displasia
congenita da
faceta superior
de S1
Predisposio

anos

III

Degenerativa

Idoso

IV

Traumtica

Jovem

Patolgica

Qualquer

VI

Ps-cirrgica

Adulto

levando ao
alongamento /
fratura do par
(L5-S1)
Artrose da faceta
levando
subluxao (L4L5)
Fratura aguda
outra
Incompetncia
de elementos do
osso
Resseco
excessiva do
arcos / facetas
neurais

QC: escorregamento <10% apresentam risco de dor

igual populao geral. Entre 10-25% pode haver
aumento da incidncia de lombalgia. >25% h
predisposio dor.
IMAGEM: deve-se alm de determinar o grau de
deslizamento, determinar outras medidas como:
inclinao sacral: em relao vertical
(normalmente >30o)
ngulo de deslizamento: ngulo entre o
teto de S1 e a base de L5 (normalmente
<0o devido lordose).
FATORES DE RISCO:
tipo: a espondilolistese displsica mais
propensa a um deslizamento progressivo
que o tipo stmico
configurao anatmica: quando a
superfcie superior do sacro
perpendicular, tem forma de cpula e 5a.
Vrtebra lombar trapezid, grande a
probabilidade de desliamento progressivo
ngulo de deslocamento: quando a
angulao sagital entre L5-S1 >50o, h
grande probabilidade de progresso
grau de deslocamento: graus III e Iv de
Meyerding tem grande chance de
progresso
mobilidade do defeito: radiografias
dinmicas, visualizaes laterais da
coluna em flexo e extenso
demonstram mobilidade do defeito
hiperfrouxido dos ligamentos
idade: quanto mais jovem for o paciente
no incio da doena, maior o risco de
progresso
sexo: mulher > homem
ESPONDILOLISTESE INFANTIL: tipicamente tipo II,
em L5-S1 e frequente com dor lomber, contratura de
isquiotibiais.
Assintomtica.
Nos casos assintomticos e com menos de 25% de
deslizamento, no precisa tratamento.
Espondilolistese assintomtica com
deslizamento acima de 50o devem ser alertados para
no levantar peso e nem praticar esporte de
contato.
Sintomtica graus I e II.
Apoio TLSO coluna lombar, restrio de
atividades fsicas e de esforo, e fisioterapia. AINE e
esterides se necessrio.
Tratamento cirrgico.
indicado quando:
a dor e o dficit neurolgico interferem
com atividades do dia-a-dia, apesar do
tto conservador
deslizamento >50%
Grau III ou IV com grave espasmo dos
isquiotibiais, marcha anormal e
acentuada deformidade postural
Sintomas de cauda eqina (mais comum
no tipo displsico
Em geral feita fuso bilateral pstero-lateral
de L5 ao mid-sacrum. A fuso pode se estender at
L4.
A descompresso s feita quando existir
dficit neurolgico. Nunca executa-se
descompresso sem artrodese. A imobilizao psop em aparelho gessado pelvipodlico bilateral
obrigatria apos descompresso com fuso.

Quando o ngulo de deslizamento for elevado,

pode-se tentar a restaurao do alinhamento sagital
(reduo da espondilolistese). Nas crianas e
adolescentes, a reduo com aparelho gessado
mais segura.
Na tcnica de Edwards feita a reduo
gradual por contato modular. Os dispositivos
transpediculares so os mais adequados.
Aps a reduo as complicaes mais srias
so a perda do controle do esfncter, perda sensorial
da regio genital, perda de fixao e pseudartrose.
TIPOS CONGNITOS: os tipos com arco posterior
intacto, o escorregamento pequeno (geralmente
<35%).
Se h espinha bfida, o escorregamento
precoce e mais importante, com considervel tenso
dos isquiotibiais, porm sem alterao neurolgica.
Nestes casos est indicado artrodese in situ sem
descompresso.
No tipo secundrio horizontalizao facetria,
o escorregamento no grande. H lombalgia,
contratura lombar e de isquiotibiais e alteraes da
amrcha. Est indicado artrodese in situ sem
descompresso (ou realizar apenas se os sintomas
persistirem).
TIPOS STMICOS: mais comum.
Mais comumente ocorre deslizamento de L5
sobre S1. Em geral, o corpo vertebral deslocado
inclina-se anteriormente e o segmento superior do
pars de L5 comprime a raiz de L5.
Diagnosticados partir dos 7 anos de idade
(maioria entre 10-14 anos). Meninos 4:1. O quadro
de m postura, aumento da curvatura dorsal e dor
aps perodos prolongados em p, com alvio ao
repouso. Pode haver dficit neurolgico.
No exame fsico a lordose lombar evidente,
com isquitibiais tensos e msculos paravertebrais
apresentam espasmo.
Pode haver encunhamento de L5 aumentando
a probabilidade de listese.
Nos adultos com grande escorregamento
(>60%), dor citica e dficit neurolgico, est
indicada a artrodese in situ com descompresso
foraminal, associado ou no fixao pedicular.
Nos casos em que o ngulo sacro-horizontal
>55o, inclui-se L4 na artrodese.
TIPO DEGENERATIVO: vista a partir dos 40 anos,
pode apresentar-se com dor nas panturrilhas ao
caminhar ou dor tipo ciatalgia (semelhante hernia
discal). So escorregamentos pequenos (<35%).
Artrodese est indicada em aproximadamente
em 10% dos casos, onde o tto conservador no teve
sucesso.
O tto cirrgico involve descompresso da raz
nervosa e estabilizao por fuso postero-lateral. A
adio de instrumentao controversa e pode ser
indicado para deformidades escoliticas adjacente,
escorregamentos severos e falha de fuso.

ESPONDILITE
ANQUILOSANTE
(manual SBOT, manual Merck)

Doena inflamatria que alm de comprometer

vrias estruturas musculoesquelticas, tem
preferncia pelas articulaes sacroilacas e
vertebrais.
classificada como uma espondiloartropatia
soronegativa (FR negativo).
EPIDEMIOLOGIA:
masculino 4:1
2a e 3a dcadas
comportamento hereditria polignico
10-20 vezes mais comum em parentes
de 1o grau de pacientes com EA
presena do antgeno HLA-B27. Risco de
EA em indivduos com ste antgeno de
20%.
Presena do antgeno HLA-B7 em negros
QC: sintomatologia dolorosa geral, assim como
coluna vertebral torcica, articulaes

costovertebrais, manbrio esternal e facetas

articulares.
H queixa de dor nestas regies assim como
dificuldade para inspirao profunda.
Ao progredir da doena, os movimento da
coluna se tornam cada vez mais limitados e h
aumento sognificativo da cifose torcica. Pode
ocorrer paraparesia ou plegia por fraturas.
IMAGEM: ao Raio-X, inicialmente observa-se
comprometimento das artic SI (osteoporose na fase
inicial e anquilose na fase tardia).
Calcificao do lig longitudinal anterior e dos lig
interespinhosos e das artic apofisrias ocorrem no
processo evolutivo.
Alteraes tardias (10 anos) mostram a
clssica espinha em bambu com sindesmfitos
proeminentes e calcificao paravertebral difusa.
LABORATRIO: VHS pode estar alterado. Presena
do antgeno HLA-B27 presente em 88% dos
pacientes.
DD: artrite reumatide, sndrome Reiter, febre
reumtica, gota, artritep por neoplasias e outras
TRATAMENTO: consiste em
minimizar a dor: uso de medicaes
analgsicas e AINEs. Cortisona em
algumas situaes
prevenir deformidades: orientaes de
atividades fsicas e reabilitao
Nos casos onde h grande deformidade
ciftica, poder optar-se por tto cirrgico com
osteotomia lombar (aumento da lordose) e
estabilizao com material de sntese.

INSTABILIDADE
SEGMENTAR LOMBAR
(Muller, manual SBOT)
Pode ser definida como uma perda da limitao
natural ao movimento em um segmento vertebral,
de forma que a aplicao de uma fora sobre tal
segmento produz deslocamento de seus elementos
maior do que seria visto em estrutura normal.
FISIOPATOLOGIA: uma discopatia degenerativa
sugerida quando h diminuio do espao discal.
O disco dgenerado torna-se mecanicamente
menos competente, e os ligametnos e as cpsulas
facetrias relaxam e as articulaes facetrias
tambm entram em processo degenerativo.
Posteriormente h formao de ostefitos bem como
alteraes bioqumicas e hidratao do disco,
colaboram para reestabelecer a unidade funcional
intersegmentar.
Uma combinao de dano ao nulo e
diminuio do espao discal pode causar uma
reduo da capacidade do disco para resistir foras
rotacionais. A continuio da degenerao ou
subluxao facetrea ento levam instabilidade.
Instabilidade iatrognica pode ocorrer depois
de remoo de uma ou mais facetas durante
cirurgia.
TIPOS: as instabilidades podem ser do tipo:
primria:
o
rotacional
o
translacional
o
retroespondilolistsica
o
escoliose degenerativa
progressiva
o
leso discal interna
secundria:
o
ps-discectomia
o
ps-laminectomia
descompressiva
o
ps-fuso espinhal
QC: o sintoma mais comum a dor mecnica
posterior levando a uma radiculopatia, apesar de
uma estenose dinmica poder ocorrer.
O sinal clnico mais consistente uma
travamento (travamento doloroso e sbito com
extenso para a posio de flexo).

Testes com rtese imobilizando o segmento

pode ser til, tanto do ponto de vista diagnstico
quanto teraputico.
IMAGEM: radiograficamente, alguns sinais so
caractersticos de instabilidade lombar, mas so
difceis de quantificar e podem no se correlacionar
com os sintomas. Os sinais so:
ostefitos de trao (horizontal e abaixo
da margem do disco)
mudanas angulares >10o (20o em L5S1) em posio de flexo
movimento de translao >3-4mm (6mm
em L5-S1) com flexo-extenso
TRATAMENTO: no h indicaes claras para
tratamento cirrgico, porm a fuso pstero-lateral
o tto padro.
O uso de parafusos pediculares bem
estabelecido com 90% de fuso em no fumantes.
O local anatmico para insero a
interseco do processo transverso, par articular, e o
aspecto lateral da faceta articular superior.

HIPEROSTOSE
ESQUELTICA
IDIOPTICA DIFUSA
(DOENA DE FORESTIER)
(Muller)

Definido como uma presena de

sindesmofitoses no marginais em 3 nveis
sucessivos.
EPIDMEIOLOGIA:
homens
> 50 anos
mais comum em pacientes com diabetes
e gota
QC: dor, rigidez e perda insidiosa de movimentos da
coluna.
IMAGENS: radiografias mostram grndes
calcificaes ligamentares ligando vrias vrtebras,
usualmente na coluna torcica inferior e cervical, e
do lado direito.
LABORATRIO: VHS normal e no h ligao ao
HLA-B27.
DD: radiograficamente faz DD com espondilite
anquilosante (sindesmfitos marginais).
Envolvimentos da artic SI. Rigidez acentuada de
manh.

ARTROSE DA COLUNA
VERTEBRAL
(manual SBOT)
Tambm chamado de ENPONDILOSE o
processo degenerativo da coluna que se inicia no
disco intervertebral seguido de alteraes das
articulaes interapofisrias.
Na coluna torcica, o aumento da cifose atua
como fator agravante da degenerao de da dor.
EPIDEMIOLOGIA: ocorre em geral nas pessoas de
meiaidade.
QC: representado por cifose dorsal, com projeo
dos ombros para frente e frequentemente
hiperlordose cervical e lombar.
Os msculos isquiotibiais encontrams-se
encurtados.
IMAGEM: ocorre deformidade angular da coluna
torcica que geralmente no ultrapassa 60o.

DD:
Dorso curvo: deformidade ciftica que ocorre por
problemas posturais
Doena de Scheuermann: osteocondrose da coluna
no jovem.
TRATAMENTO:

COCCIGODINIA

LESES DO MANGUITO
ROTADOR
(SNDROME DO IMPACTO
E LESO DEGENERATIVA)
(Cohen, manual SBOT, Siznio, Campbell, RBO
jun/2008)
ANATOMIA: ver anatomia do Ombro.
A rea crtica de Codman compreende a
rea localizada logo acima da insero do supraespinhal. uma rea hipovascularizada, segundo
estudos de Macnab, e se encontra comprimida entre
o acrmio e a grande tuberosidade.
Entre a grande tuberosidade do mero e a
poro ntero-inferior do acrmio passam 3
estruturas que so comprimidas ou impactadas:
(1) o supra-espinhal, (2) a cabea longa do bceps e
(3) a bursa subacromial.
O arco acromial local de constante impacto
da grande tuberosidade, e formado por: (1)
acrmio, (2) lig coracoacromial (3) artic
acromioclavicular.
EPIDEMIOLOGIA: a maioria dos casos ocorre aps
40 anos.
Dor no ombro a 2a. maior incidncia no
consultrio ortopdico, depois de dor lombar.
10% de todas as queixas ortopdicas so de
ombro, sendo que metade provm de patologias do
manguito rotador e suas manifestaes.
A maioria das leses no brao direito, e os
homens so 3:2.
PATOGNESE: controversa. Dentre as teorias
esto:

trauma: queda sobre o ombro, luxao

traumtica ou estiramento abrupto em
atividade com os membros elevados

sindrome do impacto subacromial:

defendido por Neer. Determinante do
atrito e da degenerao do manguito.
Segundo Neer (1972) o ombro realiza
suas atividades em flexo ou elevao,
determinando impacto da grande
tuberosidade contra o arco acromial.
explicado por um desquilbrio entre as
foras do deltide e do manguito
rotador, que ocorre quando o supraespinhal e infra-espinhal estao fracos e
no seguram a cabeca umeral contra a
glenide, acarretando deslocamento
vertical da cabea e impacto contra o
acromio aps contrao do deltide

hipovascularizao (degenerativa):
defendido por Uthoff e Codman, baseado
em que ocorre inflamao por
degenerao hipovascular devido
envelhecimento, sobre-uso ou traumas.
A degenerao intrnseca do tendo,
levaria perda de sua fora, provocando
translao e impacto da cabea do
mero. A teoria do impacto seria um
fenmeno secundrio
Segundo Yamanaka, independente dos fatores
desencadeantes, ocorre as seguintes alteraes: (1)
perda do padro ondulado das fibras musculares (2)

diminuio dos tencitos e (3) aumento dos

condrcitos.
CLNICA: a dor proporcional ao grau de
inflamao, e no ruptura. Quando a ruptura
parcial a dor forte. Quando total, a dor diminui.
Localiza-se no ombro e piora com atividades com o
brao sobre a cabea e noite, j que de dia, o
paciente mantm o brao em abduo e flexo.
Capsulite adesiva ocorre em 14% dos casos
e se deve ao processo inflamatrio e imobilidade
do ombro causada pela dor.
EF: testes que diagnosticam patologias do espao
subacromial: (1) arco doloroso (2) teste de distrao
de Fukuda (3) teste do impacto de Neer (4) Patte
(5) Jobe (6) teste do impacto de Hawkins-Kennedy
(7) teste do impacto de Yokum (8) bceps ou palm
up test (9) cancela (10) Napoleo ou abdominal
press test.
Crepitao demonstra ruptura da bursa
subacromial.
Fora muscular pode diminuir em abduo e
rot ext. Comparar lado contra-lateral.
Sinal do brao cado.
IMAGEM:
Raio-X: feito AP verdadeiro neutro, em rot ext e
rot int, axilar, outlet view e lateral do acrmio.
O Outlet View o exame em AP com inclinao
caudal de 30o, para avaliar a poro anterior do
acrmio.
Na fase III de Neer observa-se esclerose ssea
(chamada imagem em espelho), cistos
subcondrais, ostefios subcondrais, degenerao da
artic acrmioclavicular, e em alguns casos, contato
da cabea do mero com o acrmio (ruptura macia
do manguito).
Artrografia: exame em desuso que demonstra
rupturas totais e eventualmente parciais.
USG: na fase II observa-se alterao da espessura,
e na fase III, descontinuidade do msculo. Tem
dificuldade em ver leses parciais ou menores que
1cm. Exame operador-dependente.
RNM: exame excelente. Fornece dados tanto na fase
inflamatria, quanto nas rupturas, alm de avaliar
extenso de retrao e qualidade dos msculos.
Artro-RNM: a injeo de constraste ajuda na
identificao de leses ainda menores.
DIAGNSTICO: feito na associao de anamnese
(histria de trauma, caractersticas da dor), exame
fsico, imagem, e teste de xilocana (xilocana no
espao subacromial alivia a dor nos testes fsicos
irritativos de impacto).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

subluxao glenoumeral

sd do brao cado

artropatia glenoumeral

artropatia acromioclavicular

tendinite calcria aguda

radiculopatias cervicais (hernia discal,

espondiloses)

radiculopatias toracicas (tumor Pancoast,

pneumonia alta)

neuropatias perifricas (pp nervo

supraescapular)

fibromialgia
CLASSIFICAES:
Neer (1972): classificou a sndrome do impacto em

I - edema e hemorragia:
o
idade: <25
o
diag diferenc: subluxao,
artrite acromioclavicular
o
clnica: reversvel
o
tto: conservador

II - fibrose e tendinite:
o
idade: 25-40
o
diag diferenc: ombro
congelado, tendinite calcria
o
clnica: dor recorrente com
atividade
o
tto: considerar bursectomia
ou disseco do lig
coracoacromial

III - rupturas completas com alteraes

sseas ao raio-x:
o
idade: >40
o
diag diferenc: cervicalgia
radicular, neoplasia
o
clnica: debilidade
progressiva. Dor intermitente
e progressiva, com fraqueza
e / ou perda da funo.
o
tto: acromioplastia anterior,
reparo do manguito

Morrison e Bigliani (1986): classificao da curvatura

lateral do acrmio:

tipo I: reto

tipo II: curvo

tipo III: ganchoso. Tipo este controverso

pois segundo Gohlke (1992), h teoria de
que seria uma formao osteoftica no
ligamento coracoacromial
Snyder e Whu: espessura do acrmio:

<8mm

8-12 mm

>12mm
Personalidade da leso de ruptura:

nmero de tendes envolvidos

cronologia
o
aguda
o
cronica

dimetro da leso
o
<1 cm
o
1-3 cm
o
3-5 cm
o
> 5 cm

etiologia
o
traumtica
o
degenerativa

tipo de leso
o
total
o
parcial

Bursal

Intratendnea

Articular (mais
comum)

direo da leso
o
transversa
o
longitudinal
o
laminar intratendinosa
PROGNSTICO: pior quando h:

idade avanada (>70 anos)

leses associadas de mais de 1 tendo

leso da cabea longa do bceps

numerosas infiltraes prvias

atrofia muscular crnica

falta de motivao
A presena destes fatores podem at contraindicar cirurgias.
ALGORITMO DE NEER PARA TRATAMENTO:
toda suspeita de leso do manguito deve ter incio
com tratamento no-cirrgico, independente do grau
de leso (I, II ou III).
Fase I de Neer: trata-se com alvio da sintomatologia
e reabilitao.
Sintomatologia: AINE, evitar atividades
que utilize o brao acima de 90o,
suspenso de atividades repetitivas,
repouso em tipia eventual, gelo na fase
aguda, calor aps fase aguda. Se aps
10 dias no houver melhora, infiltrao
de xilocana pode ser usado (no mximo
de 3 vezes, intervalo de 3 semanas
cada).
Reabilitao: feito estiramento capsular
(para evitar a capsulite e reforo
muscular aps alivio da sintomatologia
com cinesioterapia (rotadores externos e
internos + bceps) para abaixar a cabea
do mero.
O tto estende-se por at 3 meses antes de
optar por cirurgia.
Fase II de Neer: no-cirrgico no incio (70% dos
casos h ressoluo).
A acromioplastia clssica alivia os sintomas e
previne a ruptura.

Fase III de Neer: em casos de ruptura parcial ainda

deve-se insistir no tto no cirrgico, com mudana
das atividades, AINE e fisioterapia (33-90% dos
casos h ressoluo).
S deve insistir quando o prognstico cirrgico
desfavorvel.
A indicao cirrgica formal em alguns casos
(ex. Paciente jovem de alta demanda). Realiza-se
acromioplastia e reconstruo do manguito.
TRATAMENTO CIRRGICO DA SD. DO
IMPACTO:
Acromioplastia de Neer: as principais indicaes so:

serve como aumento da via de

abordagem ao manguito

dor no ombro > 3-6 meses aps

tratamento no-cirrgico

com imagem radiolgica negativa para

ruptura, mas com diagnstico clnico e
teste de xilocana positivo

na fase II, com ostefito na poro

anterior do acrmio (artroscpio)

em outros procedimentos que no

envolvam o manguito (como
consolidao viciosa da grande
tuberosidade, ruptura isolada da cabea
longa do bceps, etc...)
A tcnica consiste em acesso por mini-open
(transversa do acromio ao coracoide) ou artroscopia.
Incisar o deltoide na rafe entre o feixe anterior e
medio do deltoide ate no maximo 5cm para no
lesar o n, axilar. feito resseco da poro anterior
e inferior do acrmio, com ou sem resseco do
ligamento coracoacromial, associado a bursectomia.
Se houver presena de artrose acromioclavicular
significativa, pode-se ressecar 1-1,5cm da poro
lateral da clavcula.
No ps-op, colocar tipia e iniciar exerccios
pendulares aps 24 horas, abduo e rotaes
passivas em 1 semana, exerccios ativos com 3
semanas. Retirar tipia quando estiver confortvel.
Hoje alguns autores (Uthoff e Fukuda) contraindicam a bursectomia, desde que a bursa no
esteja com engrossamento ou desestruturao.
As complicaes incluem infeco, seroma,
hematoma, fistula sinovial, fratura do acrmio,
ruptura do bceps, distrofia simptico-reflexa, e
perda da funo do deltide anterior (pior).
Artroscopia: tem a vantagem de reduzir a dor e a
morbidade cirrgica (preserva o deltide,
recuperando a fora e diminuindo o tempo de
fisioterapia), alm de ter uma melhor avaliao geral
das leses associadas.
TRATAMENTO CIRRGICO DAS RUPTURAS DO
MANGUITO: para que o tratamento cirrgico seja
indicado, deve-se considerar a importncia da leso
(confirmado por exames de imagem), o quadro de
dor, o quadro de mobilidade do ombro, a motivao
do paciente, a demanda do paciente (prtica
esportiva, atividade profissional) e a idade (<60
indicao formal, 60-70 relativa, >70 por exceo).

por 4-6 semanas. Mobilizao passiva total em 2-3

semanas, iniciando reforo muscular durante a
evoluo do quadro (aps 6 sem). Movimentos
ativos em 12 semanas. Esforo aps 12 meses.
Contra-indicao em casos de capsulite
adesiva associada.
Artroscopia: indicado como procedimento inicial
para avaliar a personalidade das rupturas dos
tendes.
Seu mtodo como tratamento cirrgico traz
algumas vantagens como menor dor ps-operatria,
menor tempo de hospitalizao e retorno mais
rpido as funes. Porm no geral apresenta
resultados ps-operatrios semelhantes comparados
tcnica aberta.
TRATAMENTO CIRRGICO DAS LESES
MACIAS: algumas leses so to grandes ou
retradas, que no so possveis de obter um reparo
anatmicos adequado. So usadas outras tcnicas,
sem as quais no h ideal:
MacLaughlin: insero do supra-espinhal
mais medialmente
Cofield: transposio do subescapular
para o supra-espinhal
Neer: rotao local dos msculos
Debyere: deslizamento dos msculos
supra e infra-espinhais
Rockwood (uma das mais importantes):
debridamento das bordas da leso
macia e descompresso. A inciso
transdeltide. retirado o deltide
anterior e feito acromioplastia com
resseco do lig coracoacromial. feito
desbridamento da parte desvitalizada e
parte vitalizada movida para reparar na
grande tuberosidade.
Transferncia tendnea fora do manguito
(grande dorsal, deltide, trapzio)
A melhor tcnica consiste em videoartroscopia
cirrgica, com desbridamento dos tendes rompidos,
tenotomia da cabea longa do bceps, alm de
sinovectomia e por vezes acromioplastia.
Dentre as complicaes, esto fraquezas de
rotao interna e externa, rigidez ps-operatria, e
dor noturna persistente.
COMPLICAES:
Artropatia da leso de manguito: desgaste
provocado pela translao da cabea humeral sobre
a glenide, quando o manguito insuficiente.
Ocorre em aproximadamente 4% dos pacientes
com leso completa do manguito.
Radiografias mostram o sinal do espelho,
osteofitose inferior da cabea e diminuio do
espao articular.
classificada por:

Tcnica clssica (aberta): consiste em:

(1) acesso padro para acromioplastia
(2) desinsero de 1-2 cm do deltide anterior
(3) osteotomia inferior do acrmio
(4) desinsero do ligamento coracoacromial
(5) bursectomia limitada
(6) reparao do manguito quando lesado >50% *
(7) reinsero do deltide anterior

Hamada. Classificao radiogrfica que considera o

intervalo acromio-umeral como indicador sensvel de
artropatia de leso do manguito:
estgio I: mnimo
estgio II: intervalo < 7mm
estgio III: acetabuliao (aumento da
concavidade do acrmio)
estgio IV: artropatia (reduo do
espao articular GU)
o
A: sem acetabulizao
o
B: com acetabulizao
estgio V: colapso da cabea umeral
(necrose umeral)

* Reparao do manguito: est indicada to logo o

diagnstico de ruptura confirmado, pois:

no h cicatrizao

sua evoluo leva retrao dos

msculos

pode haver perda da funo motora e

desenvolver capsulite adesiva
A tcnica consiste em manipular o ombro para
aliviar a capsulite e ganhar comprimento do tendo.
feito exciso elptica do tendo lesado e reparao
com Vycril 1.0 com pontos simples tendo-tendo e
/ ou tendo-osso (criando uma vala no osso
esponjoso e fixando com ncoras). Em geral as
leses do manguito esto arredondadas, devido
degenerao concntrica do manguito. Leses <1cm
podem ser suturados lado a lado. Entre 1-3cm,
sutura tendo-osso.
No ps-op usa-se tipia simples. Se houve
tenso no manguito, usar um aparelho de abduo

Visotsky. Considera a quantidade de

descentralizao da articulao do ombro e a
migrao superior da cabea do mero como
relacionados, principalmente com a extenso da
leso do manguito, a integridade do arco CA e o
grau e direo da eroso ssea da cavidade
glenoidal:
tipo I: centralizada
o
A: centralizada e estvel
o
B: apesar de centralizada, a
articulao j est
medializada devido eroso
medial da glenide
tipo II: descentralizada
o
A: com estabilidade limitada,
pois o arco CA est muito
comprometido, havendo
eroso spero-medial da
glenide; e um caso como

B: instvel, em que os
estabilizadores anteriores
esto comprometidos e h
ausncia da estabilizao
pelo arco CA

Tratamento pode ser conservador. O cirrgico

consiste de artroplastia parcial do ombro, pois a
artroplastia total do ombro, associada a leso do
manguito, cursa com soltura do compoente
glenoidal.

CAPSULITE ADESIVA DO
OMBRO
(Cohen, Campbell)

Tambm chamado de ombro congelado,

uma patologia na cpsula articular, que est
espessada, inelstica e frivel. H fibrose e
infiltrao perivascular aumentada. O volume
articular diminudo (cerca de 3-15ml comparado
aos 20-25ml normais).
EPIDEMIOLOGIA:
acomete dos 40-60 anos
pp sexo feminino (2:1)
lado no-dominante
bilateral (22%), mais frquente em
diabticos ou em tiroidite.
ETIOPATOGENIA: controversa. Uma teoria
(Neviaser) fala a respeito de fibrose de origem
inflamatria, e a outra (Lundberg) fala de fibrose de
origem fibromatosa, identica Dupuytren. Seja qual
for a origem, a retrao capsular o
denominador-comum.
A evoluo clnica possui caractersticas
semelhantes distrofia simptico reflexa (causalgia
menor), e geralmente associado outras doenas.
10-20% dos diabticos cursam com CAO, e os
dependentes de insulina tem 36%.
EVOLUO ARTROSCPICA: referem 4 estgios:
pr-adesivo: reao inflamatria sinovial
sinovite adesiva aguda: sinovite
proliferativa e incio de colabamento das
paredes dos recessos articulares e
aderncias da cpsula
maturao: regresso da sinovite, porm
com colabamento do recesso axilar
crnico: aderncias maduras,
restringindo movimentos
EVOLUO CLNICA: dor mal-localizada,
espontnea, intensa (mesmo em repouso).
A evoluo clnica consta de 3 fases:
fase dolorosa: incio insidioso, gradual,
mal-localizado. Dura de 2-9 meses.
congelamento: dificuldade para usar o
membro longe do tronco, restries da
rot ext, rot int e abduo, com elevao
at 90o. Dura de cerca de 12 meses.
descongelamento: retorno gradual dos
movimentos. Dura de 9-24 meses.
EF: mobilidade limitada em todas as direes (pp
abduo, rot ext e int).
CLASSIFICAO:
Zuckerman (1994):
primria ou idioptica (29%): quando
no h causa aparente.
secundria: quando se identifica uma
possvel causa
o
intrnseca (28%): quando
desencadeada por leso do
prprio ombro (tendinites do
manguito, tenossinovite da
cabea longa do bceps,
bursite, artrose
acromioclavicular)
o
extrnseca: quando associada
leses distantes do ombro
(fraturas do punho, mo, ds
do SNC e perifrico, leses

da coluna com ou sem

radiculopatia, IAM, DPOC)
sistmica: quando h
associao com ds
sistmicas como diabetes,
ds da tireide, etc...

O mtodo de escolha atualmente so as

ligamentocapsulotomias e sinovectomias por
via artroscpica.
feito ligamentocapsulotomia anterior +
capsulotomia posterior prxima borda da glenide
+ seco do ligamento coracoumeral e amplo
desbridamento sinovial.

Obs: tambm ocorre associao importnate em

casos de uso de fenobarbital (preveno de crises
convulsivas).
IMAGEM:
Raio-x simples: normal. Pode haver diminuio do
espao articular.
Artrografia (exame-chave): avalia a integridade do
manguito, o volume articular diminudo e a perda do
recesso axilar.
Artro-RNM: avalia leses associadas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
rupturas macias do manguito
tendinite calcrea
luxaes gleno-umerais
tumores
sd ombro-mo (distrofia ps-traumtica)
fraturas da cabea umeral, glenide
ALGORITMO DE TRATAMENTO: em casos
idiopticos, um programa de fisioterapia
supervisionada combinada com AINE e/ou injees
de esterides ir tratar com sucesso a maioria dos
pacinetes em 12 semanas.
Casos ps-trumticos durnado mais que 24
meses improvvel de tratar por meio no-cirrgico.
Se nenhuma evoluo for observado depos de
12-16 semanas de tratamento no-ciurrgico, a
interveno cirrgica recomendada.
TRATAMENTO: a preveno importante,
devendo-se evitar imobilizao prolongada e fazendo
mobilizao precoce.
Deve-se fazer diagnstico precoce e mobilizar
membros aps trauma ou cirurgia.
O objetivo visa (1) melhora da dor (2) melhora
da mobilidade (3) abreviar a durao da doena (4)
evitar seqelas nos casos mais graves
Fase hiperlgica: o protocolo usado :
analgsicos potentes VO
AINEs VO
corticides de ao prolongada IM (evitar
na diabetes)
calcitonina IM durante 2-3 meses, pp em
diabticos
Amitriptilina em dose adequada
bloqueio anestsico do nervo supraescapular com infiltrao de 8ml de
anestsico local, sem adrenalina, e
repetido, com intervalos de 1 semana,
segundo as necessidades
tratamento fisioterpico:
o
crioterapia por 30min, 23x/dia
o
neuroestimulao eltrica
transcutnea
o
exerccios pendulares e de
mobilizao suave do ombro
2-3x/dia
Fase de congelamento e descongelamento: a
medicao analgsica, anti-inflamatria e sedativa
mantida de acordo com a necessidade.
Fisioterapia continua com exerccios passivos
assistidos, autopassivos agora precedidos de calor
local durante 30min.
Estimular reabilitao no prprio domiclio,
2x/dia.
Fazer acompanhamento clnico e apoio
psicolgico.
Em casos mais graves, pode ser indicado
manipulao sob anestesia. Porm contra-indicado
em casos de: fratura prvia proximal de mero,
luxao do ombro, osteoporose, pacientes nocooperativos e fase inicial (dolorosa). feito
cuidadosamente e nas direes que so limitadas
pela doena (abduo, rot ext e rot int).
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado quando h
falha do tratamento conservador.

TENDINITE CALCRIA
(RBO, Cohen)

uma patologia de etiologia desconhecida,

que decorre com depsito de clcio nos msculo do
manguito rotador.
EPIDEMIOLOGIA:
80% no supra-espinhal
75% feminino
lado direito (60%)
bilateral 25-50%
> incidncia aos 40 anos
incidncia entre 2,7-20% da populao
EVOLUO: o curso mostra que os depsitos de
clcio so reabsorvidos ao longo do tempo
FISIOPATOLOGIA: h as teorias de
Codman: ocorre uma degenerao do
manguito previamente ao depsito. Esta
teoria no obteve sustentao, j que
esta patologia auto-limitada
Rockwood, Uhthof e Salkar: 3 fases
o
pr-calcfica (aspecto
granulomatoso)
o
calcfica (aspecto pastoso)
o
ps-calcfica (reconstruo
tendnea)
Neer: teoria de que h 4 tipos de dor
o
irritao qumica do clcio no
msculo
o
tenso local por edema
o
fibrose por irritao qumica
desenvolvendo sd. do
impacto
o
ombro congelado
CLNICA: pode no ter sintomas (60% dos casos)
sendo apenas um achado, ou quadro de dor aguda
durante o perodo de reabsoro do clcio.
A dor pode ser leve limitando os movimentos
ou intensa (pulstil, excruciante) que impede
qualquer movimento.
EF: dor palpao local, durante movimentos
rotatrios. Mobilidades ativa e passiva podem estar
diminudas.
Testes irritativos positivos
IMAGEM: raio-X simples AP neutro (para ver a
supra-espinhoso), com rot int ( para ver o infraespinhal e redondo menor) e rot ext (subescapular),
e incidncia lateral do acrmio (perfil axilar). H 2
tipos de aparncias radiogrficas:
Tipo I: fase aguda (reabsorvida) que no
h delimitao das bordas do depsito
Tipo II: fase subaguda ou crnica, em
que ocorre homogeneidade na densidade
do depsito, com bordas delimitadas
USG: permite localizao dos depsitos
RNM: d informaes adicionais sobre a estrutura
dos msculos do manguito
CLASSIFICAO:
Quanto ao quadro:
agudo: < 2 semanas
subagudo: 2-8 semanas
crnico: 8-16 semanas
TRATAMENTO CONSERVADOR: primeira
conduta. suficiente em 90% dos casos.

Fase aguda: alvio da dor (analgesia potente),

membro em repouso, e gelo local. Iniciar
reabilitao aps melhora da dor.
Fase crnica: analgesia comum. Reabilitao
importante nesta fase e visa obter mobilidade
articular e reforo muscular.
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado quando:
h progresso dos sintomas
interferncia com atividades dirias
ausncai de melhora aps tto
conservador por pelo menos 90 dias
Puno: indicado na fase aguda para aspirao da
massa pastosa, diminuindo a presso intra-tendnea
e a dor. Quando no for possvel (devido ao
endurecimento da calcificao) est indicado a
perfurao da massa com agulha de maior calibre,
para promover aumento da vascularizao e facilitar
a reabsoro.
Artroscopia: a de maior indicao quando o
depsito se localiza no supra-espinhal
Via aberta: faz-se resseco do depsito com ou
sem descompresso do espao subacromial
(acromioplastia + bursectomia + liberao do lig.
coracoacromial).

ARTROSE DO OMBRO
(Cohen)

Patologia menos comum que o quadril e o

joelho, mas que vem crescendo principalmente em
pacientes que praticam esporte de maneira
exagerada.
ETIOLOGIA: a osteoartrose do ombro pode ser:
primria
secundria
o
seqela de fraturas
o
necroses (alcoolismo,
corticoides, Gaucher ou
anemia falciforme)
o
reumtica
QC: dor de intensidade varivel, crepitao articular
ao movimento.
Restrio de mobilidade (principalmente rot ext
passiva ou ativa)
IMAGEM:
Raio-x: diminuio do espao articular com
irregularidades nas superfcies articulares.
Pode haver aumento da cabea humeral
(osteofitoses).
RNM: observa a qualidad do manguito e presena de
necrose da cabea.
TC: avalia suporte sseo da glenide
DD:
Seringomielia: distrbio medular que pode
desenvolver artropatia indolor (articulao de
Charcot).
TRATAMENTO: o tto cirrgico impe-se quando a
dor se torna incapacitante e os exames radiogrficos
apresentam alteraes significativas.
ARTROPLASTIAS: iniciou-se com advento das
prteses de ombro (Neer 1953 e Neer II em 1974).
Ela pode ser:
parcial: quando h envolvimento de uma
superfcie articular (glenide ou umeral).
Tambm mais indicada em jovens,
mesmo que a artrose glenide seja
apenas central.
total:
o
padro
o
reversa: quando a parte
esfrica fica na glenide e
soquete no mero. Tende a
luxar.

As complicaes ocorrem com o componente

da glenide, como desgastes e solturas, devido ao
pequeno suporte sseo.
A artroplastia da glenide contra-indicada
nos casos de artropatia ps leso de manguito, pois
neste caso a cabea umeral tem ao mecnica na
borda superior da glenide, o que pode provocar
soltura; e tambm na AR, pois a glenide tem
osteoporose bastante acentuada.

ARTROPLASITA DO
OMBRO
(Muller)

PARTICULARIDADES: possui algumas diferenas

em relao artroplastia de quadril e joelho: (1) o
arco de movimento muito maior que os demias. O
sucesso de sua funcionalidade depende muito da
integridade das partes moles (2) o glenide muito
menos contido que o acetbulo, alm de que as
foras de cisalha na glenide so significativas. Isto
faz com que a glenide seja mais suscetvel
frouxido mecnica e desgaste do polietileno (PE).
ARTROPLASTIA TOTAL x PARCIAL: indica-se nos
casos abaixo:
sem comprometimento da cavidade
glenoidal, independente da idade: parcial
artrose GU, concntrica ou paciente
jovem: parcial
artrose GU, paciente idoso (conc. ou
exc.): total
FATORES IMPORTANTES: os 2 fatores que devem
ser considerados so (1) a condio do manguito
rotador (2) quantidade de estoque sseo da
glenide. Se houver insuficincia do manguito
rotador e migrao superior da cabea umeral, a
artroplastia est contra-indicada.
Em casos de insuficincia do manguito, podese usar outras variveis como:
hemiartroplatia com cabea grande (mais
comum)
prtese bipolar
recustruo do manguito rotador com
avano superior do subescapular e
musculatura teres. usado prtese de
recapeamento (resurfacing) usando uma
prtese do tamanho igual ao tamanho
original da cabea ressecada.
O outro fator em relao glenide, seu
pequento tamanho e profundidade. Abraso
mecnica da glenide por processo degenerativo
pode deixar pouco osso estocado e pequena chance
para recapeamento. Se a glenide est com eroses
at o processo coracide, o recapeamento est
contra-indicado.
Pacientes com osteoartrite tendem a ter eroso
glenoidal posterior e uma relativa retroverso da
glenide. Esta retroverso deve ser corrigida.
Devido ao fato de que a glenide
relativamente pequena em tamanho e profundidade,
retirar ou cortar osso durante o recapeamento deve
ser evitado.
TCNICA DE FIXAO: a escolha para fixao
similar artroplastia do quadril. Os resultados
longo prazo, podem ser atingidos com prteses
cimentadas com tcnicas modernas de cimentao,
ou com prteses no-cimentadas com porosidades.
Prteses no-cimentadas tem um dsign
semelhante ao do quadril, com porosidade apenas
em sua parte proximal para evitar stress-shielding
generalizada (osteoporose por falta de carga).
A posio do implante humeral deve estar em
retroverso, geralmente de 20o-30o

TENDINOSE DO BCEPS
BRAQUIAL E LESO SLAP
(Cohen)

SLAP uma sigla da lngua inglesa que

significa superior labrum from anterior to posteior.
Em alguns pacientes, o lbio na regio superior
frouxo, pouco vascularizado, mvel, com um
recesso sublabial que confere aspecto meniscide,
diferente de outras regies onde eele firme e
fibroso.
A cabea longa do bceps se origina no
tubrculo supraglenide (ncora do bceps) e no
lbio glenide. coberto por uma reflexo da
membrana sinovial, sendo, dessa forma, um tendo
intra-articular, porm, extra-sinovial.
Para ocorrer instabilidade desse complexo,
ambas as origens devem estar lesionadas.
Funo do bceps braquial: no cotovelo ele realiza
flexo em posio neutra ou supinada. No ombro ele
um fraco flexor e auxilia na estabilizao
(depressor da cabea umeral).
Funo do lbio glenide: importante para resistir
subluxao do omboro em todas as direes,
incluindo subluxaa superior.
FISIOPATOLOGIA: segundo Habermeyer o tendo
pode ser acometido em:
leses que acometem o tendo junto ao
sulco intertubercular sob o intervalo
rotador (tendinite, subluxao e ruptura)
tendinite associada a leses do manguito
rotador
leses na sua origem junto ao tubrculo
supraglenide e ao lbio
EPIDEMIOLOGIA: afeco mais comum em
atletas, sendo 16% do total de atletas tendo leso
do tendo longo do bceps, 10,2% acometendo a
sua insero junto ao lbio. 80% homens, mdia de
idade 26 anos.
A maioria praticam modalidades de arremesso
(vlei, handebol) ou musculao.
95% dos pacientes, a tendinite secundria a
uma sndrome do impacto.
ETIOPATOGENIA: em pacientes mais jovens,
ocorrem anomalias no sulco bicipital associadas a
traumas repetitivos. No grupo mais velho, ocorrem
alteraes degenerativas
As leses do bceps junto ao lbio ocorrem por
trauma indireto (queda sobre a mo estendida) ou
trao (nos arremessadores por desacelerao).
A tenossinovite bicipital varia de alteraes
inflamatrias at substituio fibros do tendo.
Alteraes na forma do sulco bicipital, em relao a
sua profundidade (sulco raso) tendem a
subluxaes, e a angulao (sulcos agudos) tendem
a formar espores.
QC:s dor na face anterior do ombro e na goteira
bicipital.
Nos casos agudos so observados edemas
associados ruptura do tendo. Pode ter havido
estalido audvel.
Casos crnicos apresentar dor crnica anterior
no ombro, sem irradiar e sem histria de trauma.
EF: nos casos de ruptura, h edema com diminuio
da silhueta do ombro, equimose axilar e sinal do
Popeye. palpao h rea de sensibilidade no
sulco bicipital, que pode ser palpado com 10 o de rot
int.
A perda de fora de flexo e supinao do
cotovelo varia de 8-21%.
Testes de Yergason, Abott e sauders, Speed,
OBrien e manobra de recolocao podem estar
positivos.
IMAGEM:
Raio-X: incidncias padres do ombro com
freqncia so normais.
Incidncia de Fisk. Visualiza-se o sulco
intertubercular, com o paciente segurando o chassi
sobre a mesa, enquanto o feixe central passa
perpendicular ao sulco.

US: determina a instabilidade da leso bicipital em

86% dos caos.

SLAP IV: a poro rompida do bceps e do lbio so

debridadas. Se a leso do bceps for maior que 50%,
realizada tenodese.

Artro-tomografia: demonstra a leso em 76% dos

casos.

SLAP V: estabilizar ambas. So reinseridas por meio

de ncoras ou parafusos por via artroscpica.

RNM: observa viabilidade do tendo e a presena de

cistos supraglenides. Em suspeita de leso na
origem do bceps, o melhor exame artro-RNM com
sens. 89% e especificidade de 91%.
A leso SLAP mais bem visualizada nos corte
coronais oblquos, como uma fenda entre o lbio
superior e a glenide.
Variaes congnitas na formao do lbio
podem simular leso.

SLAP VI: desbridamento

Artroscopia:
Sinal do drive-through. Ocorre pseudofrouxido
antero-inferior nas leses tipo II com componente
posterior
Sinal do peel-back. Mecanismo torcional do TLB
durnate movimento de abduo e rotao lateral.
DIAGNSTICO: clnico. 70% dos casos de
luxao esto associados a leses extensas do
manguito rotador.
DD: sndrome do impacto, capsulite adesiva,
instabilidade glenoumeral e sndrome do impacto do
coracide.
CLASSIFICAO:
Snyder modificada por Miller-Osborne-Warner:
tipo I: lbio com fibrilaes,
irregularidades e aspecto degenerativo
tipo II: lbio superior desinserido da
glenide (mais comum)
tipo III: lbio superior com seco
vertical junto insero do bceps. Pode
haver deslocamento formando ala de
balde.
tipo IV:semelhante ao tipo III, com
extenso para o bceps
tipo V: SLAP + lbio anterior
tipo VI: parte do lbio superior rompido
(flap superior)
tipo VII: SLAP + leso capsular
ALGORITMO DE TRATAMENTO: nas tendinites
conservador. Nas rupturas conservador ou
cirrgico, dependendo do perfil do paciente a ser
tratado cosmese e demanda funcional, e na flaha
do tratamento conservador.
TRATAMENTO CONSERVADOR: AINE,
imobilizao, crioterapia e eletroterapia. A
fisioterapia, visando o fortalecimento do manguito,
a chave para a reabilitao das leses isoladas do
TLB.
TRATAMENTO CIRRGICO: feito por via aberta
ou artroscpicas.
Via aberta: dentre as tcnicas descritas esto a de
Gilcreest (sutura do coto ao coracide), Lippmann
(tenodese ao tubrculo menor) e Hitchcock
(tenodese dentro do sulco intertubercular).
Via artroscpica: Burkhart descreveu a tenodese e
fixao com parafusos de interferncia.
Gill e Thomazeau demonstraram que a simples
tenotomia artroscpica resulta em melhora dos
sintomas, aceitando a deformidade esttica e o
pequeno dficit funcional.

SLAP VII: raparar e estabilizar.

SUBLUXAO DO TENDO LONGO DO BCEPS:
mais comumente associado a leso do msculo
subescapular, leso do ligamento coraco-umeral
ou ligamento transverso. Exame fsico feito com
brao em abduo e rot ext, fazendo um clique
palpvel.
Tto igual tendinite. Tcnicas cirrgicas
incluem reparo do tendo, aprofundamento do sulco
ou tenodese/tenotomia.

ARTROPATIA
ACROMIOCLAVICULAR
(Cohen)
Patologia mais comum que a glenoumeral.
Abrange os seguintes quadros:
osteoartrite primria
artrite ps-traumtica
ostelise distal da clavcula
QC: desconforto e dor sobre a regio anterosuperior do ombro, irradiando para base do pescoo,
trapzio e deltide.
EF: palpao dolorosa. Manobra de aduo forada
com elevao de 90o do ombro tambm dolorosa.
A ingeo de anestsico com melhora da dor
o indicador prognstico mais acurado.

SLAP II: trataemnto artroscpico visando recuperar

o conceito do crculo do sistema de fibras
periarticulares. feito por meio de ncoras ou miniparafusos.
SLAP III: na maioria, a ala de balde ressecada

Diagnstico: clnico. Palpa-se o local empastado.

Teste de Maudsley. H dor na origem extensora e
dor extenso resistida do punho.
Imagem: radiografias do cotovelo podem mostrar
calcificaes no local da dor. A RNM traz dados mais
precisos sobre o estado da origem da musculatura
extensora no cotovelo.
DD: sd. compresso do nervo intersseo posterior,
sd. compartimental crnica do antebrao.
Tratamento: o conservador d bons resultados em
at 95% dos casos e deve durar 6 meses.
feita mudana da atividade (quadra/raquete),
fisioterapia (alongamento / ultra-som), AINE, uso de
brace e at 3 injees de corticide no local de
empastamento.
A cirurgia consiste na retirada de tecido
fibrtico, podendo-se realizar liberaa parcial da
origem do extensor. Pode-se ou no associar a
ostectomia do epicndilo, caso este seja muito
proeminente, com aperfurao do leito onde ser
ancorada a aponeurose extensora.
EPICONDILITE MEDIAL (Golfers Elbow):
sndrome de sobreuso da massa flexora/pronadora e
tambm da sobrecarga em valgo do cotovelo. Ocorre
muito nas jogadas de forehand, saque e topspin no
tnis.
muito menos comum que o lateral, porm
mais difcil de tratar.
A dor na altura do epicndilo, ou na origem
da musculatura flexo-pronadora. A dor piorada
com pronao e flexo do punho.
Tratamento: similar ao tennis elbow. Mltiplas
injees e epicondilectomia devem ser evitados.

IMAGEM:
Raio-x: formao de esclerose, ostefitos, cistos
subcondrais e diminuio do espao articular.
Na ostelis distal da clavcula h rarefao ou
relativa osteopenia, com perda de osso subcondral e
alargamento do espao articular (>6mm em
mulheres e >7mm em homens).

RUPTURA DO TENDO DISTAL DO BCEPS: ver

leses musculares em Trauma Desportivo

Cintilografia ssea: auxilia no diagnstico e pode ser

positiva em 100% dos casos.

(Cohen)

RNM: bastante sensvel .

TRATAMENTO: inicialmente conservador com
AINE, diminuio das atividades fsicas, fisioterapia e
infiltrao articular. normalmente efetivo. Sugerese tempo mnimo de 6 meses antes de indicar
cirurgia.
O tto cirrgico considerado quando o atleta
apresenta persistncia dos sintomas dolorosos.
indicao da resseco da clavcula. A maioria dos
autores sugere remoo de menos de 4mm da
clavcula. A hipermobilidade e luxaes tipo III so
contra-indicaes. feita por via:
aberta (Mumford e Gurd): tem relativa
facilidade, rapidez e visualizao direta
da leso.
artroscpica: preserva o deltide e o
trapzio, diminui a dor ps-operatria e
recuperao mais rpida

TRATAMENTO DAS LESES SLAP: apenas o tipo

I conservador e em caso de falha, opta-se pelo
cirrgico.
SLAP I: feito desbridamento por via artroscpica

extensor radial curto do carpo, mas tambm pode

envolver o extensor radial longo e o extensor ulnar
do carpo.
Avaliao microscpica desta leso mostra
hiperplasia angiofibroblstia.
Maioria tem >40 anos.

COTOVELO REUMTICO
CLASSIFICAO:
Steinbrocker: classificao radiolgica:
tipo I: radiografia normal associada a
edema e sinovite moderada
tipo II: diminuio do espao articular e
sinovite
tipo III: subdividido em:
o
A:perda do espao articular e
diminuio da sinovite
o
B: perda do osso subcondral
e do contorno articular
normal, resoluo da sinovite
e instabiliade articular
tipo IV: anquilose

RIGIDEZ DO COTOVELO
(Cohen)

TENDINOPATIAS DO
COTOVELO
(Muller, Cohen)
EPICONDILITE LATERAL (Tennis elbow):
ocorre comumente com atividades que envolve
pronao e supinao repetitiva do antebrao com o
cotovelo quase em extenso (backhand do tennis).
Inicia-se como uma microleso na origem do

a perda de graus variveis do arco de

movimento.
O arco de movimento funcional do cotovelo,
varia de 100o na flexo-extenso (de 30o a 130o de
flexo) e 100o na prono-supinao (50o de pronao
e 50o de supinao).
EPIDEMIOLOGIA:
qualquer idade, com pico na idade adulta
jovem

ETIOPATOGENIA: a rigidez facilitada pela

presena de hemtoma e dor, com contratura
capsuloligamentar irreversvel.
Alm desses, a alterao da congruncia
articular a principal causa da rigidez.
O local mais acometido de neoformao ssea
a regio pstero-lateral.
Comprometimento do nervo ulnar ocorre em
20% dos casos, de grau leve. Tem bom prognstico
aps neurlise ou transposio.
CAUSAS: decorre grande parte (70%) de fraturas e
fraturas-luxaes, isolada ou associadamente de:
tero distal do mero
olecrano
cabea do rdio
processo coronide
complexo capsulo-ligamentar do cotovelo
artic que mais desenvolve anquilose
Fraturas provocam rigidez, com incidncia
maior que em qualquer outra articulao.
Incidncia de 6% aps fratura supracondiliana,
20% aps luxao e 30% aps fraturas-luxaes.
CLASSIFICAO:
Localizao:
intra-articular
extra-articular
associada
Posio:
extenso
flexo
Etiologia:
traumtica
o
luxao
o
fratura
o
fratura-luxao
o
associada
congnita
o
artrogripose
o
sndrome de Larsen
o
outras
adquirida
o
osteoartrose
o
artrite reumatide
o
sequelas de queimaduras,
TCE e pioartrite
o
hemofilia A
o
paralticas
o
outras

A motivao do paciente depositada nas

necessidades do dia-a-dia. No h motivao
esttica neste quadro.
As manipulaes sob anestesia no so
indicadas, pois podem causar fraturas, hematomas e
novas aderncias e ossificaes.
TRATAMENTO CIRRGICO: indica-se cirurgia
quando o ADM de flexo-extenso menor que 60o.
A limitao isolada da prono-supinao no fator
determinante para a cirurgia devido compensao
do ombro e da aric escaupulo-torcica.
O objetivo liberar o cotovelo permitindo
maior arco de movimento, porm com boa
estabilidade e fora.
Como regra, no se indica liberao cirrgica
enquanto no houve maturao ssea. Tambm
deve-se descartar atividade osteognica. S se
indica cirurgia quando h certeza de que o processo
de neoformao ssea cessou.
Artroplastia por resseco:
Artroplastia por interposio:
Artroplastia com implante (prtese): casos prvios
de infeco, m cobertura cutnea, osteoporose
intensa, articulaes neuropticas, seqelas de
paralisia e AVE, e mo sem funo de preenso
contra-indicam artroplastia com uso de implante.
PREVENO: so feitos medidas aps tratamento
cirrgico de pacientes que apresentaram ossificao
heterotpica ou miosite ossificante como causa da
rigidez de cotovelo
AINE: indometacina 75mg/dia dividida
em 3 doses, durante 6 semanas.
agressiva para as mucosas gstrica e
intestinal
Difosfonados via oral:utilizado por 6
meses.
Radioterapia: feita em baixa dose e
dosagem nica entre o primeiro e
terceiro dia aps cirugia
PROGNSTICO: a rigidez intra-articular mais
difcil de tratar e tem pior prognstico.
Deve-se considerar tambm a dominncia do
paciente (destro ou canhoto), profisso, tempo de
rigidez articular e as expectativas em relao ao
tratamento.

DENOMINAES PARA FORMAO SSEA:

Ossificao ectpica: formao ssea fora de sua
localizao original, restrita estrutura ssea
Ossificao heterotpica: formao ssea fora de
sua localizao original, podendo agir toda a regio
articular incluindo cpsula e ligamentos. Surge em
mdia 3 meses aps trauma ou cirurgia.

ARTROSE DO COTOVELO
(Cohen)

Miosite ossificante: ossificao na massa articular.

QC: as anquiloses normalmente no evoluem com
dor.
A maioria dos pacientes so jovens, praticantes
de esporte, com rigidez ps-traumtica.
LABORATRIO: de vrios dosagnes que podem
ser feitos, nenhum deles mostrou-se eficaz e
conclusivo
A dosagem de FA deve ser sempre realizado,
porm inespecfico. Uma dosagem aumentagem de
FA contra-indica cirurgia.
IMAGEM:
Cintilografia com tecncio-99: o mais especfico e
feito nas fases imediata, intermediria e tardia.
Raio-X: feito em AP e Perfil com flexo e extenso
mxima.
Planigrafia linear: complementa o raio-x, permitindo
melhor planejamento cirrgico, e localizar as pontas
sseas, fuses, e ossificaes hetertopicas.
TC: complementa o estudo. A ausncia de
cartilagem piora o prognstico da leso.
TRATAMENTO: uma vez estabelecida a restrio, o
tratametno cirrgico.

NEUROPATIAS
COMPRESSIVAS DOS
MMSS
(manual SBOT, Cohen)

INTRODUO: a compresso pode ser

caracterizada por diferentes fases
precoce: edema, sintomas intermitentes,
velocidade de conduo normal (VC),
EMG normal, requer tratamento
conservador
intemediria: edema, sintomas
constantes, VC positiva, EMG positiva,
requer cirugia
tardia: fibrose ou perda axonal, sintomas
de dficit sensitivo ou motor, VC positivo,
EMG positivo, requer cirurgia com
prognstico pior

FISIOPATOLOGIA: a compresso do nervo

perifrico compreende o aumento do contedo, e/ou
diminuio do continente.
O fluxo epineural diminui com presses de 2030mmHg e o transporte axonal bloqueado com
50mmHg. Isquemia intraneural ocorre com
60mmHg; segue-se a isso bloqueio sensitivo e,
depois, motor.
ETIOLOGIA: dentre as causas descritas esto:
sistmica: diabetes, alcoolismo,
insuficincia renal, Raynaud,
hipotireoidismo, amiloidose
inflamatria: AR, infeco, gota e
tenossinovite
balano hdrico: obesidade, gravidez
anatmica: fibrose sinovial, tendes
anomalos, artria mediana, fratura com
consolidao viciosa, tecidos
inextensveis (tnel do carpo e arcada de
Frohse).
massa: ganglios, lipomas e hematoma
postural: posio crnica de punho
fletido
desenvolvimento: presena de costela
cervical ou de seu primrdio fibroso
traumtica: fratura de Colles, fratura
supracondiliana
TESTES FSICOS: tem alta sensibilidade para a
funo do nervo. Compreende os testes de
monofilamento de Semmes-Weinsteim, ou vibratria,
discriminao de 2 pontos (este teste bom para
acompanhamento ps reparo)
TESTES LABORATORIAIS:
ENMG e VC: o teste no necessrio para o
diagnstico, pois este clnico. Os resultados no
correlacionam achados positivos ou negativos.
SEQUNCIA DA RECUPERAO DA FUNO
DO NERVO:
anestesia
presso (propriocepo)
dor (proteo)
toque dinmico
discriminao de 2 pontos dinmico
discriminao de 2 pontos esttico
vibrao e toque fino
NERVO MEDIANO TUNEL DO CARPO: a
neuropatia compressiva mais comum do membro
superior.
Acomete mais mulheres entre 4a e 6a dcada.
Quadro: apresenta hipoestesia na regio inervada
pelo nervo mediano, com piora noite e com
hiperflexo / hiperextenso do punho, relacionado
com piora progressiva motora, principalmente
relacionada preenso e pina digital.
As sensaes parestsicas podem se irradiar
para o antebrao e o ombro.
Nos casos avanados, observa-se hipotrofia da
eminncia tnar. Testes de fora so feitos de forma
subjetiva. Testes especiais incluem Tinel, Phalen,
Phalen invertido e digitopresso do canal do carpo.
DD: hrnia de disco cervical, sd. do desfiladeiro
torcico
Laboratrio: aumento dos testes de latncia no EMG
e VC, mostram latncia sensitivia >3,2ms e motor
>4,2ms.
Peas histolgicas mostram depsitos amilide
em alguns casos.
Raio-X com incidncia do tnel pode ser til,
em suspeita de alteraes morfolgicas dos ossos do
carpo.
Classificao: segundo Dellon e Mackinnon:
leve: sinais objetivos + sintomas
transitrios
moderado: sintomas constatntes, paresia
e hipoestesia
grave:hipotrofia e alterao grave da
sensibilidade
Tratamento: quadro leves e moderados podem ser
tratados conservadoramente com rtese, controle do
edema e infiltrao de corticosterides.

Em casos graves deve-se realizar cirurgia. Este

pode ser feito de maneira convencional ou
endoscpica.
A tcnica convencional tem bons resultados,
mas pode apresentar cicatriz hipertrfica, leso do
nervo mediano e seus ramos, e longo perodo de
recuperao. A tcnica consiste em inciso
longitudinal ao nvel da prega da eminncia tenar.
A indicao da tcnica endospica inclui
quadro idioptico, ausncia de deformidade no
punho, ausncia de sinovite, ausncia de tumor e
ausncia de rigidez do punho. O ps-operatrio
menos doloroso, provoca menos paresia e retorno
mais rpido s atividades do dia-a-dia.
Dentre as tcnicas endoscpicas temos a de
Okutsu (1 portal), Chow (2 portais) e Agge (1
portal). Pode haver leso do arco palmar, leso dos
tendes flexores, leso dos nervos mediano e ulnar
e aderncias ao nvel da inciso.
NERVO MEDIANO SD. DO PRONADOR
REDONDO: neuropatia mais proximal
QC: dor no brao e no antebrao volar, que piora
com atividade.
Ocorre hipoesetesias nos 3,5 dedos radiais,
com teste de Phalen negativo. Perda da flexo ativa
das artic IFD do indicador e IF do polegar, com teste
de Benediction positivo (inabilidade de fazer OK dos
americanos).
O nervo mediano depois que passa pela fossa
cubital se lana entre as cabeas do pronador
redondo. Porm ele tambm pode passar
posteriormente elas ou perfur-las.
So 4 locais de compresso com os mesmos
sinais clnicos:
processo supracondilar e ligamento de
Struthers
Lacertus fibrosus (expanso
aponeurtica do bceps no cotovelo)
Ventre do pronador redondo ou fscia
aponeurtica
Arco do flexor superficial dos dedos
Testes funcionais podem sugerir o local:
ligamento de Struthers: flexo resistida
com 120-135o. de flexo
lacertus fibrosus: flexo ativa com
pronao do antebrao
pronador (Wernicke-Mann): pronao
resistida mais flexo do punho (relaxa
flexores superficiais)
arco superficial: flexo resitida do dedo
mdio
O ENMG pode confirmar o diagnstico e
localizar o nvel da compresso, contudo 50%
sensvel somente.
Tratamento cirrgico: realizar via de acesso ampla
(5cm acima do cotovelo, antero-medialmente,
descendo em zigue-zague ou S suave). O processo
supracondilar pode ser origem acessria de
pronador, libere tambm o ligamento mediano,
medial aos vasos e seccione o lacertus fibrosus.
NERVO INTERSSEO ANTERIOR (Sd. KILOHNEVES): dor vaga no tero proximal do antebrao,
com piora ao exerccio (o que diferencia da sndrome
do pronador).
H paresia do flexor profundo do indicador, do
flexor longo do polegar e do pronador quadrado.
Quando solicitado para fazer manobra de
Benediction, faz pina caracterstica com
hiperextenso do indicador e da artic IF do polegar.
A ENMG confirma o diagnstico. Caso negativo
reavaliar em 6 semanas.
O tratamento cirrgico e exige uma
explorao acima do nervo intersseo anterior at o
compartimento flexor profundo. A inciso pode ir at
o tero anterior do antebrao. Podem-se achar
bandas fasciais, vasos, msculos acessrios (como
Gantzer), cabea acessria do flexor longo do
polegar.
NERVO ULNAR TUNEL CUBITAL: o tnel
cubital o sulco entre o olcrano e o epicndilo
medial. Coberto por vrias camadas fasciais.
No antebrao, corre entre as 2 cabeas do
flexor ulnar do carpo, sendo o assoalho o flexor
profundo dos dedos.
A cada 45o de flexo, o epicondilo medial
afasta-se 5mm, ocorrendo tensionamento do

ligamento colateral medial e do retinculo. A presso

passa de 7 para 11-24mmHg.
O deslocamento anterior do nervo ulnar ocorre
em 14% a 16% da populao normal.
QC: dor lancinante do lado medial do antebrao
proximal, com parestesia e anestesia do 4o e 5o
dedos.
Pode haver atrofia dos msculos intrnsecos.
Teste da percusso positivo sobre o nervo no
cotovelo (Tinel). Teste de flexo do cotovelo com
antebrao supinado (provocar formigamento da
face ulnar do antebrao).
Classificao: segundo Dellon:
leve: parestesia intermitente, aumento
da sensibilidade vibratria (sensitivo)
fraqueza subjetiva, perda de
coordenao (motor)
moderado: parestesia intermitente,
sensibilidade vibratria normal
(sensibilidade) fraqueza da pina ou
preenso mensurveis (motor). Testes
de flexo do cotovelo e/ou Tinel positivos
grave: parestesia persistente,
sensibilidade vibratria diminuda,
discriminao de 2 pontos anormais
(sensibilidade) atrofia muscular dos
intrnsecos e fraqueza mensurvel da
pina e preenso. No possvel cruzar
os dedos (motor).
Tratamento: inclui 3 procedimentos:
descompresso in situ: abertura das
estruturas extrnsecas ao nervo (canal de
Struther, ligametno retinacular cubital de
Osborne, fscia do msculo flexor ulnar
do carpo) e manter o nervo no seu leito
epicondilectomia medial: resseco
parcial do epicondilo medial. O nervo no
dissecado. A crtica a agresso ao
ligamento colateral medial.
transposio anterior: faz-se
descompresso completa associada
transposio, podendo colocar em plano:
o
subcutneo: mais simples,
mas com maior ndice de
recidiva
o
intramuscular:
o
submuscular: mais complexo,
maior morbidade do grupo
flexopronador
NERVO ULNAR TUNEL ULNAR (CANAL DE
GUYON): canal entre o pisiforme e o gancho do
hamato.
QC: cursa com sintomas mais sensitivos (ramo
superficial), motores (ramo profundo) ou at mistos.
Tratamento: descompresso cirrgica a regra.
NERVO RADIAL PARALISIA ALTA: ocorre com
frequencia devido compresso extrnseca como
uso de torniquete e de causas posturais. H
comprometimento sensitivo em territrio distal do
nervo radial e motor do extensor radial longo do
carpo. Tem evoluo benigne e autolimitada.
NERVO RADIAL SD. TUNEL RADIAL: faz DD
com epicondilite lateral do cotovelo.
O tnel radial se inicia no ponto do curso do
nervo radial onde se acomoda anterior articulao
umerorradial, medindo 5cm no aspecto anterior do
rdio, com o nervo atravessando lateralmente em
torno do osso somente quando sai do tnel sobre a
poro superficial do msculo supinador.
O nervo ento se estende do supinador, com o
ramo superficial permanecendo na superfcie desse
msculo saindo do tnel. O nervo intersseo
posterior direciona-se lateral e posteriormenete para
atravessaar a arcada de Frohse. Segundo spinner,
em 30% dos casos a arcada se mostra tendnea
(inelstica).
A parede lateral formada pela musculatura
do 3o. comaprtimento do antebrao, o mobile wad
(extensores radial longo e curto do carpo e
braquiorradial). O pilar medial o supinador,
superficialmente as bandas fibrosas transversas.
Ainda neste local h presena de vasos recorrentes
(vaso de Henry) que adentrariam o terceiro
compartimento.

Os 4 locais de compresso so:

bandas fibrosas sobre a cabea radial
vaso de Henry
margem tendnea do extendor radial
curto do carpo
arcada de Frohse
QC: a primeira queixa de dor, intensificada por
movimentos repetitivos de pronao com punho
fletido. Pode estar presente fraqueza de preenso.
EF: Kleinert e Lister descrevem 3 sinais
patognomnicos:
1)
dor palpao do nervo radial na massa
muscular do 3o comaprtimento (mobile
wad), logo abaixo da cabea do rdio
2)
dor no cotovelo, extenso ativa do
dedo mdio contra resistncia com
cotovelo estendido
3)
dor na supinao contra resistncia com
o antebrao estendido
Tratemnto: consiste na descompresso cirrgica do
tnel cubital.
NERVO RADIAL SD. NERVO INTERSSEO
POSTERIOR: a dor frequente e similar sd. tnel
radial. seguida por fraqueza com inabilidade em
estender os dedos e o punho. No h deficit
sensitivo
EF: perda da massa extensora evidente, extenso
fraca do punho.
Na tentativa de estender os dedos, as IFs
esto totalemnte estendidas e as
metacarpofalangicas estendidas no mas que 45o.
Tratamento: o tto cirrgico primrio costuma ser
mais indicado.
NERVO RADIAL SD. DO NERVO SENSITIVO
RADIAL (WARTENBERG): dor no dorso radial do
tero distal do natebrao, na mo, no polegar, no 2 o.
e 3o dedo e percusso dolorosa acima do estilide
radial e sobre o tendo do braquiorradial.
O nervo sensitivo sai 4cm distalmente ao
epicndilo lateral.
Os locais de compresso so as margens
tendneas do braquiorradial e do extensor radial
longo do carpo, com a fscia superficial entre eles.
SD. NERVO SUPRAESCAPULAR:
SD. DESFILADEIRO TORCICO: os vasos
subclvios e axilares e os troncos do plexo braquial,
durante sua passagem pela transio
cervicobraquial, podem ser comprimidos em vrios
pontos diferentes:
tringulo formado pelos msculos
escalenos anterior e mdio
entre a clavcula e o msculo subclvio
anteriormente, e a primeira costela
posteriormente
entre o processo coracide e o msculo
peitoral menor
So fatores que podem contribuir para
ocasionar a compresso:
elevao do brao
inatividade com diminuio do tnus dos
msculos crvico-escapulares (ombros
cados)
presena de costela cervical
anomalias de insero dos msculos
escalenos
desvios da coluna vertebral
pesudo-artrose da clavcula com calo
sseo exuberatne
compresso direta por tumores do pice
pulmonar, ou da coluna
QC: podem se feitops os seguintes testes:
Adson:
Teste para sd. costoclavicular:
retropulso dos ombros piora os
sintomas
Manobra de hiperabduo (Write):
hiperabduo dos ombros diminui as
pulsaes radiais.
Tratamento conservador: exerccios de
fortalecimento e alongamento da regio cervical e
cinturas escapulares

Tratamento cirrgico:
neurlise/ descompresso do plexo
braquial e dos vasos
resseco da costela cervical
resseco da 1a. Costela
tratamento da causa primria

Quando avana o quadro observa-se flexo

palmar do escafide, migrao proximal do capitato
e alteraes degenerativas do punho.
RNM: sinais precoces. Demonstra alteraes tanto
em T1 quanto T2.
Cintilografia (Tecncio-99): sensvel. Na fase I
pode demonstrar hipercaptao

TENOSSINOVITES DA
MO
(Cohen)

TENOSSINOVITE ESTENOSANTE DE
DeQUERVAIN:
DEDO EM GATILHO:

INFECS DA MO
(Muller)
PARONQUIA / EPONQUIA:
FELON:
MORDIDA HUMANA:
MORDIDA DE CACHORRO / GATO:
TENOSSINOVITE FLEXORA SUPURATIVA
HERPETIC WITHLOW:
INFECO DE ESPAO PROFUNDO
FASCIITE NECROTIZANTE:
INFECO FUNGICA:
INFECO POR MICOBACTERIAS ATPICA:

CLASSIFICAO:
Stahl (1947) modificada por Lichtman (1977): a
classificao radiogrfica
estgio I: Rx normal ou trao de fratura
linear. RNM positiva
estgio II: aumento de densidade
(esclerose)
estgio III: esclerose com fragmentao
o
III-A: sem intabilidade
crpica (sem colapso)
o
III-B: com instabilidade
(rotao do escafide)
estgio IV: associado artrose
radiocrpica ou mediocrpica
TRATAMENTO CONSERVADOR: no indicado
pois a imobilizao no impede a progresso da
doena (50% continuam a ter sintomas).
TRATAMENTO CIRRGICO: a tcnica depende de
idade, estgio, atividade do paciente e tipo de ulna.
Estgios iniciais: diminuir a presso do carpo
sobre o semilunar (cirurgias de descompresso)
Estgios avanados: tcnicas artroplsticas ou
artrodsicas
Entre outras tcnicas, h a de revascularizao
(com enxerto vascularizado) e cirurgias de salvao.
Substituio por silicone no tem bons
resultados.
Artroscopias usado para desbridamento do
semilunar e para avaliao dos efeitos da osteotomia
radial.
ALGORITMO:
Estgio I e II e IIIA + ulna minus:
encurtamento do rdio: vantagem de
no precisar de enxerto + menor
incidncia de pseudo-artrose
alongamento da ulna (pode haver
pseudo-artrose)

HIV:

Estgio I e II e IIIA + ulna neutra:

osteotomias em cunha do rdio
cirurgia de encurtamento do capitato
com ou sem artrodese capitato-hamato

NECROSE DO SEMILUNAR
(DOENA DE KIENBCK)

Estgio IIIB: j parte para cirurgias de salvao

resseco da fileira proximal do carpo
artrodeses intracarpais (com ou sem
encurtamento do carpo)
o
triescafide (ETT): mais
utilizada
o
escafo-capitato

(RBO)

PROPRIEDADES: necrose mais freq. dos ossos do

carpo.
Cerca de 7-26% dos semilunares possui
apenas 1 vaso nutrcio.
ETIOLOGIA: controversa. So citados alguns
fatores de risco:
leso vascular ps-trauma
fratura por compresso
fratura por trauma agudo
leso por trauma de repetio
(microtraumas)
infeco
coalizo carpal
formato do osso semilunar
tipo de suprimeno sangneo:
Fatores que intereferem na evoluo da
doena:
trauma
atividade (pp aquelas com pronao e
desvio ulnar do punho)
ulna minus
CLNICA:
Quadro inicial: dor a queixa principal. Dor e rigidez
progressiva.
IMAGEM: rx normal. Demora meses para aparecer
sinais.

Estgio IV:
artrodese do carpo
artrodese do punho

CONTRATURA DE
DUPUYTREN
(Campbell, Muller, Cohen)
uma fibroplasia proliferativa do tecido palmar
subcutneo, ocorrendo em forma de ndulos ou
cordes, que pode resultar em contratura de flexo
progessiva secundria e irreversvel das articulaes
dos dedos.
Um dedo pode ficar fletido em poucas semanas
ou meses, mas deformidade importante requer
alguns anos.
EPIDEMIOLOGIA:
5% dos pacientes possuem a chamada
ditese de Dupuytren na qual tem
leses associadas na fascia plantar

medial dos ps (doena de Ledderhose)

e no pnis (Peyronie).
5a. A 7a. Dcada de vida
Homens 10:1
Origem escandinava ou celta.
Mais freqente e mais severo em
diabticos, portadores de epilepsia e HIV
Bilateral (45%) raramente simtrico
Mo dominante = mo no dominante
dedo anular o mais acometido,
seguido do dedo mnimo. Outros dedos
so raros.
Somente 10% de histria familiar

ETIOLOGIA: desconhecida.
Insuficincia vascular e fumo so sugeridos
como fatores causais.
FATORES DE RISCO: trabalho laborativo, trauma e
hereditariedade podem estar associados.
PATOGNESE: a clula acometida o
miofibroblasto que caracterizada por
monofilamentos citoplasmticos compostos por
protenas citoesquelticas.
A alterao morfolgica mais evidente o
aumento no nmero de fibroblastos, achado
consistente com isquemia localizada. Durante o
processo de isquemia, a adenosina trifosfato (ATP)
convertida em hipoxantina e xantina. Em pacientes
com CD, observa-se concentrao seis vezes maior
de hipoxantina na fscia palmar do que em grupos
controle. Essa alterao tambm agravada pelo
uso de lcool.
Os componentes fasciais involvidos incluem
bandas pre-tendinosas, bandas espirais, ligamentos
natatrios, ligamentos de Grayson, ligamento de
Cleland, ligamento transverso superficial e a banda
sagital lateral.
As cordas incluem:
corda central
corda espiral
corda lateral
corda retrovascular
corda abdutora do dedo mnimo
corda intercomissural do 1o espao
ESTGIOS: classificao de Luke em 3 fases:
1)
proliferativo proliferao celular com
disposio anrquica e sem
direcionamento. Miofibroblastos largos,
matriz extracelular mnimo, muito
vascular
2)
involucional alinhamento dos
fibroblastos na direo dsa linhas de
tenso
3)
residual miofibroblastos disaparecem e
uma pequena populao de fibrcitos se
torna predominante (tecidos conjuntivos
pouco celulares e semelhantes a tendo)
QC: geralmente, o primeiro sinal da doena comea
com um ndulo na palma da mo, prximo ao dedo
da aliana ou do menor dedo. O ndulo pode ser
confundido com um calo e, normalmente, no
apresenta dor. Com a evoluo da doena, outros
ndulos aparecem, levando a contrao dos tendes
dos dedos, flexionando-os. O dedo da aliana ,
normalmente, o primeiro a ser acometido, evoluindo
para o mnimo e depois para o mdio.
O teste de Hueston solicita que o paciente
coloque amo em uma superfcie plana; quanto mais
as pregas digitais ficarem distante da superfcie,
maior o grau de deformidade.
CLASSIFICAO:
Tubiana, Michon e Thomine: avalia a somatria das
articulaes MF, IFP e IFD:
tipo 0: sem leso
tipo N: ndulo palmar
tipo 1: total em flexo entre 0-45o
tipo 2: entre 45-90o
tipo 3: entre 90-135o
tipo 4: maior que 135o
TRATAMENTO CONSERVADOR: no efetivo.
Os casos mais leves so tratados
conservadoramente, na tentativa de evitar
contratura articulares secundarias, por meio de
exerccios de extenso forada e aumento da
extensibilidade da fscia atravs do uso de correntes

ultrassnicas ou outra modalidade de calor

profundo.
Uso de aplicao de corticides e de
colagenases ainda esto em estudo.
Pacientes com progresso lentas devem ser
reavaliados a cada 3 meses.
Crescimento de ndulos ou a simples presena
de cordas sem contraturas no constitui indicao de
cirurgia.
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado quando a
flexo da MCF >30o e/ou flexo IFP >30o.
A tendencia postergar procedimentos da artic
IFP.
feita fasciotomia palmar dos raios involvidos.
As fasciotomias segmentares tem os mesmos
resultados que as fasciotomias regionais. A
fasciotomia total est contra-indicada, porque no
previne a recorrnica e tem alto nvel de
complicaes.
TCNICAS: deve-se considerar os aspectos da
inciso de pele, resseco da fscia e correo do
comprometimento articular (pp da IFP).
Diferentes tcnicas para liberao da
contratura so utilizadas na prtica clnica como: a)
fasciectomia regional, b) fasciectomia radical, c)
palma aberta, d) dermofasciectomia (com enxerto)
Incises de pele: so usadas as incises de Bruner
(no cruza as pregas de flexo), mltiplos V-Y,
longitudinal medial com Z-plastias, ou transversas
nas pregas associadas a incises oblquas
Fasciotomia subcutnea: trata-se simplesmente da
seco da faixa contrada. O procedimento
adequado para pacientes idosos, pois ele produz um
bom resultado inicial; entretanto pode haver
recorrncia do quadro. Necessidade de reoperar
43%.
Fasciectomia Local ou Regional: Produz o melhor
resultado global com a menor morbidade. Indicado
quando um ou dois dedos esto involvidos.
Recorrncia 50%. Necessidade de reoperar 15%.
Tcnica de Skoog. Tcnica local na qual apenas as
fibras pr-tendinosas da fascia palmar so excisados.
Fasciectomia regional de palma aberta (McCash): o
procedimento de escolha em pacientes idosos com
risco de rigidez. indicado no comprometimento de
2 ou mais dedos nos estgios 3 ou 4 de Tubiana.
feito incises palmares transversas,
permitindo deslizamento da pele, que podem ser
suturadas sem tenso. A inciso da prega palmar
distal mantida aberta.
Deixando as feridas cirrgicas abertas diminuise o edema, o hematoma,e a dor, alm de
movimentar precocemente a mo. Tem menor ndice
de complicaes.
Fasciectomia Radical: resseco extensa de toda a
aponeurose. Este procedimento apresenta o risco de
complicaes da ferida, como hematoma, rigidez
articular, demora de cicatrizao e no previne
recorrncia.
Dermofasciectomia (fasciectomia com enxerto de
pele): reservado para paciente com ditese de
Dupuytren ou recorrnicas.
A colocao de enxerto deve esperar o estgio
involucional, pois diminui as recorrncias.
O melhor preditor de deslocamento da banda
neurovascular central uma presena de contratura
em flexo IFP (77% vlaor preditivo positivo). O
segundo preditor presena de massa de partesmoles interdigital
Ps-op: inicia-se movimentos em 5-7 dias ps-op.
Usa-se rtese pernoite por 6 meses.
As cicatrizaes podero levar 3 a 4 semanas e
a recuperao funcional poder se estender por 3
meses.
AMPUTAO: procedimento de excluso, quando a
flexo da IFP especialmente do dedo mnimo muito
severo e no pode ser corrigido suficientemente
para ter funo.
Outras opes so a resseo articular e
artrodese.

PROGNSTICO: depende dos seguintes fatores:

hereditariedade: histria familiar indica
que a leso mais provvel de progredir
rapidamente
sexo: a leso comea tardiamente e
progride mais lentamente nas mulheres
alcoolismo e epilepsia: as leses so
mais severas, progridem mais rpido, e
so mais recorrentes
localizao e extenso: quando
bilateral e possui ndulos na fascia
plantar, progresso mais rpida e
recorrncia mais frequente
COMPLICAES: tais como hematoma, edema,
infeco, necrose e rigidez articular. Leso
vasculonervosa no ato cirrgico.
Hematoma: complicao cirrgica mais comum.
Recorrnica longo prazo: em torno de 50%, aps 5
a 10 anos.

feito com ou sem injeo de

metilprednisolona (1ml) + hialuronidase e efetivo
em 27-67%.
Resseco cirrgica: indicado em casos de
tratamento, porm com recidiva.
Incises transversas dorsais. O cisto deve ser
retirado at o pedculo e a cpsula no deve ser
fechada. Cistos volares so feitos incises
longitudinais.
No ps-op usa-se tala gessada por alguns dias
e exerccios aps sua retirada.
Resseco artroscpica: cistos dorsais tem sido
preferido, por diminuir complicaes e recidivas.
COMPLICAES: relacionadas resseco parcial
do cisto ou cirurgia sem garrote: dor articular
persistente, cicatrizes hipertrficas, limitao da
mobilidade do punho, leso neurolgica, leso
vascular e leso tendinosa.
Recidiva em torno de 5-50%.

CISTOS SINOVIAIS

RIZARTROSE

(manual SBOT)

(manual SBOT, RBO 1996)

EPIDEMIOLOGIA:
50-70% das massas no punho e na mo
mulheres
2a e 4a. Dcada de vida
dorsais mais frequentes

a osteoartrose da articulao carpometacrpica do polegar (trapzio-metacarpo).

ETIOLOGIA: no clara. 10% dos casos est

associada traumas.
H as teorias da produo de mucinas
(angelides) e da vlvula de uma nica via
(Resnick).
HISTOPATOLOGIA:
Macroscopia: cisto liso, esbranquiado, translcido
e pode ser simples ou multilocular.
Comunicam-se com a articulao adjacente
atravs de ductos tortuosos.
Microscopia: parede de fibras colgenas densas
dispostas em linhas esparsas com clulas achatadas
sem evidncia de revestimento epitelial ou sinovial.
O contedo do cisto lquido articular.
QC: maior queixa o desconforto esttico, mas
pode haver dor.
EF: massa de consistnica elstica endurecida, de
bordos indefinidos, indolor palpao em pontos
determinados como no dorso do punho.
DIAGNSTICO: clnico. Exames complementares
como RX, US e RNM servem para descartas DD e
para cistos ocultos.
Apenas o US auxilia na confirmao
diagnstica.
CLASSIFICAO:
Angelides: de acordo com a localizao e possvel
origem:
dorsais: representam 60-70%. Surgem
entreo escafide e o semilunar com um
pedculo atravs do ligamento
escafolunar
volares: 18-20%. Maior parte entre o
flexor radial do carpo e o abdutor longo
do polegar
retinaculares volares: 10%
cistos mucosos: dorsais nas artic IF
distais e correspondem a menos de 10%.
Tm associao com ndulos de
Heberdan (osteoartrite).
TRATAMENTO:
Observao: 30% tem resoluio espontnea em
aprox. 1 ano. Em crianas a remisso ocorre em at
79%.
Aspirao: indicado em casos em que h dor,
interferncia nas atividades dirias, compresa
nervosa e questes estticas, que no tiveram
remisso espontnea.

EPIDEMIOLOGIA;
mdia
de
65
anos.
Alteraees
compatveis com artrose em 85% dos
indivduos com >75 anos
sexo feminino
hereditariedade tem papel importante
influencia em traumas e atividades que
solicitam movimentos repetitivos dos
dedos
QC: dor na base do polegar e eminncia tenar,
principalmente em movimentos de pina.
Pode ser visualizada instabilidade leve articular,
quando desviada para radial, com ou sem
crepitao.
Em casos grave h incapacidade funcional,
com perda da fora de preenso, deformidade em
hiperextenso da artic. MF.
IMAGEM:
Raio-X: AP e perfil. Observa-se diminuio do espao
articular inicialmente, evoluindo com osteofitose e
esclerose subcondral.
CLASSIFICAO:
Eaton: classificao radiogrfica
estgio I: normal. Pode haver aumento
do espao articular por derrame
estgio II: discreta diminuio do espao
articular, mnimas escleroses. Ostefitos
<2mm.
estgio III: espao bem diminudo,
importante esclerose subcondral, graus
de subluxao, ostefitos >2mm
estgio IV: achados mais graves que o
estgio III e envolvimento da artic.
Escafotrapezoidal
TRATAMENTO
CONSERVADOR:
tratamento
inicial, com uso de AINE, infiltrao com corticide,
fisioterapia e imobilizaes.
Indicados nos estgios I e II.
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado nos estgios
III e IV. Vrias tcnicas para seu tratamento tm
sido descritas, incluindo artrodese, artroplastias de
resseco, artroplastias de interposio tendo,
fscia, silicone e as artroplastias totais.
Tcnica de Kleinman e Eckenrode: denominada
artroplastia de suspenso tendinosa.
Realiza-se resseco do trapzio, com
interposio tendinosa (composto pelo flexor radial
do carpo FRC e abdutor longo do polegar ALP) com
avanamento do ALP e reinsero mais distal.
Esta tcnica tem como resultado uma tenodese
dinmica do 1o metacarpiano, mantendo-o em
posio de abduo, eliminando o potencial para

aduo metacarpal geralmente encontrada neste

grau de evoluo da enfermidade
Tcnica de Zancolli: a articulao trapeziometacarpiana exposta atravs de inciso dorsal em
S itlico, iniciando-se na base do primeiro
metacarpiano e estendendo-se proximalmente at o
tendo do FCR. Os ramos cutneos do nervo radial
bem como os tendes do APL e EPB so isolados. A
abertura da cpsula articular feita em T e
reparada. Realiza-se, ento, a trapeziectomia. Uma
fita do APL ou um dos seus tendes acessrios
seccionada proximalmente, preservando-se sua
insero distal, que passada por um orifcio feito
na poro dorso-proximal do metacarpiano e saindo
por sua articulao proximal. Passa-se essa fita
atravs do tnel osteofibroso do FCR e sutura-se a
cpsula. Terminado esse procedimento, suturase,
com tenso adequada, a fita ou tendo do APL no
tendo do FCR proximalmente. A tenso do APL
deve ser suficiente para manter o polegar
posicionado e estabilizado no carpo. A sutura por
planos ento realizada e o polegar imobilizado
em posio de repouso por trs semanas, quando
ento iniciada a reabilitao.
Artrodese: descrita por Muller em 1949, tem como
principal objetivo o alvio da dor, restabele-cendo-se
a fora de preenso e a estabilidade s custas do
sacrifcio articular da TM. Esse procedimento tem
como principais desvantagens a limitao da
mobilidade do polegar e necessitar de tempo
prolongado de imobilizao para que ocorra a
consolidao ssea (seis a oito semanas).

Linfcito B plasmcitos liberando

imunoglobulinas (FR)
Alterao da relao entre macrfagos e
linfcitos B e T
A sinovite caracteriza-se por uma membrana
sinovial hiperplsica e hipertrofiada, formando o
pannus, que destri cartilagem, tendes, ligamentos
e cpsula.
O desvio ulnar dos dedos envolve vrios
fatores que podem contribuir concomitantemente:
frouxido capsuloligamentar radial
colapso do punho e desvio radial dos
metacarpais
desvio ulnar dos extensores dos dedos
por frouxido da banda sagital do lado
radial
ao dos msculos intrnsecos
-

TRATAMENTO CONSERVADOR: inclui apoio

psicolgico, controle d doena inflamatria, repouso
articular (evitar uso continuado das mos) e
preveno de deformidades.
Os medicamentos mais usados so AINEs,
antinflamtrios hormonais, drogas remissivas e
agentes imunossupressores.
A utilizao de rteses deve ser iniciada logo
aps o diagnstico, e podem ser de manuteno, de
repouso e de correo (trao elstica) das
deformidades.
TRATAMENTO CIRRGICO: inclui as
tenossinovectomias, sinovectomias, cirurgias em
tendes, artroplastias com ou sem prteses e
artrodeses.

Prteses de substituio: popularizadas por Swanson

(1969), tm sido alvo de crticas, pois nos ltimos
anos tem aumentado o nmero de relatos de
sinovite reacional ao silicone. Alm disso, o ndice de
maus resultados a curto prazo (luxao da prtese),
que chega a 20%, e as fraturas da prtese (haste)
levando ao abandono dessa tcnica.
Complicaes de tcnicas:
Artrodese
Exciso simples do
trapzio
Exciso com interposio
de partes moles
Exciso com substituio
por prtese

Tenossinovectomia dorsal do punho: na face dorsal

do punho temos os 6 compartimentos extensores.
O tecido sinovial com hiperplasia pode conter
pequenos corpos semelhana de gros de arroz.
Podem aparecer ndulos inflamatrios
intratendneos. Os tendes apresentam-se
isqumicos, friveis e sujeitos a rupturas
H necessidade de abrir o retinculo extensor
envolvido e a sinovectomia deve ser ampla, com
posterior reconstruo do retinculo.
Pseudo-artrose e limitao da
Tenossinovectomia ventral do punho: no to
mobilidade
evidente quanto dorsal. Esta sinovite causa
Perda de fora, encurtamento
da coluna, instabilidade sdrome do tnel do carpo.
A ausncia de resposta clnica ao tto
Encurtamento da coluna,
conservador indica tenossinovectomia cirrgica.
instabilidade
Falncia do material

OUTRAS ARTROSES DA
MO
MO REUMATIDE
(Cohen)

Ver tambm Artrite Reumatide no Adulto

FISIOPATOLOGIA: a membrana sinovial acometese por proliferao celular, angiognese e aumento
do nmero de linfcitos nas reas perivasculares.
As caractersticas da sinovite so:
exsudao
derrame articular (com PMN)
aumento de linfctios (aumento dos
indutores de CD4)
liberao de leucotrienos (LTB4), pelos
linfcitos CD4, que so quimiotticos
para PMN
liberao de interleucinas, pelos linfcitos
CD4, que estimulam linfcitos B
secreo de enzimas (colagenases,
elastases, proteases, catepsina D)
degradao de colgeno e proteoglicanos
metabolismo anaerbio (libero de
radicais livres)
PG contribuindo para reabsoro ssea

Tenossinovectomia dos flexores dos dedos: o canal

osteofibroso revestido por sinovial. A sinovial
hiperplsica causa edema e perda da funo de
flexo dos dedos envolvidos, associada ou no a
dedo em gatilho.
A cirurgia consiste na tenossinovectomia
ampla preservando ao mximo as polias, por
inciso de Brunner (ziguezague), que a mais
utilizada.
Nas cirurgias tardias, h necessidade de
realizar em primeira etapa, a tenossinovectomia
associada reconstruo de polias e em um segunto
tempo, a tenlise dos tendes envolvidos e aderidos.
Sinovectomia das articulaes: devem ser realizadas
antes que ocorram leses sseas, ou se j presente,
evitar progresso das leses. O maior desafio
determinar o momento ideal.
Nas sinovectomias das MF tem-se preferncias
por incises longitudinais entre o 2o e 3o dedos e
outra entre o 4o e 5o dedos. Realiza-se inciso
parcial da banda sagital, permitindo sutura em
jaqueto para prevenir luxao ulnar desses
tendes.
Nas sinovectomias das IFP, usa-se inciso
dorsal em S ou oblqua, por meio de capsulotomia
volar.
Rupturas tendneas: ocorrem com maior freqncia
nos tendes extensores, no nvel dos retinculos.
Como o tendo patolgico, as suturtas
podem no proporcionar bons resultados, e de
mesma forma os enxertos no so utilizados.
Artrodeses: considerado quando h
comprometimento grave, com leso irreversvel do
tecido cartilagneo, da funo e quadro degenerativo
progressivo.

So indicadas pp nas artic IF do polegar, IF

dos dedos MF do polegar e no punho (parcial ou
total).
No caos dass articulaes MF dos dedos,
prefere-se artroplastias.
Artroplastias sem prtese: na artic CMC do polegar,
pode ser feito resseco do trapzio, com
reconstruo ligamentar utilizando flexor radial do
carpo ou abdutor do polegar.
Nas artic MF dos dedos pode-se realizar
desbridamento articular, repoiscionamento do
aparelho extensor, posicionamento da articulao e
tenotomia ou transferncia dos msculos intrnsecos.
Em relao ao desvio ulnar dos dedos, pode
ser feito:
seco dos intrnsecos
transferncia dos intrnsecos
sinovectomia e reposicionamento do
extensor
artroplastia sem prtese
Artroplastia com prtese: sua indicao baseia-se na
presena de artic MF degenerada, luxada, instvel e
com desvio ulnar.
As prteses so de silicone.

ARTROSE DO QUADRIL
(Cohen, Siznio, manual SBOT, Campbell)
Tambm chamada de COXARTROSE a
doena degenerativa crnica que se caracteriza por
deteriorizao da cartilagem e pela neoformao
ssea nas superfcies e margens articulares.
EPIDEMIOLOGIA: a artrose se desnvolve em 5%
da populao com mais de 55 anos. mais
freqente em pessoas idosas e mulheres.
Alguns fatores na evoluo do homem
contribuiram para a grande incidncia de artroses:
aumento da estatura do homem
aumento do peso
aumento das prticas esportivas
aumento da populao idosa
melhora no atendimento aos
politraumatizados
ETIOLOGIA: a artrose pode ser primria (quando
ocorre sem causa aparente) ou secundria (quando
ocorre por causa conhecida).
Abaixo encontram-se os fatores de risco:
idade: tem grande associao entre os
quadros de artrose primria, sendo o
principal fator associado artrose.
obesidade: no est comprovada como
fator desencadeante, mas est claro que
o sobrepeso corporal acelera o desgaste
das articulaes.
sobrecarga articular: seja no trabalho ou
no esporte
alteraes da matriz cartilagnea:
doenas que alteram a matriz
cartilagnea como Hemocromatose, D
de Wilson, Ocronose, artrite gotosa
trauma: a artrite ps-traumtica
produzida por leso direta na cartilagem
levando incongruncai articular
doenas inflamatrias: AR, espondilite
anquilosante
seqela de artrite infecciosa: bacteriana,
tuberculosa
impacto femoroacetabular: ocasionado
por alterao estrutural associada com
dor no quadril e leso labral por
microtraumas de repetio do colo
femoral contra a borda acetabular.
Existem 2 tipos:
o
colo do fmur em cabo de
pistola o que causa
compresso do acetbulo por
movimentos vigorosos (pp
flexo)
o
acetbulo proeminente ou
retrovertido
A maior causa de artrose do quadril que se
manifesta antes dos 50 anos, a displasia do

desenvolvimento do quadril, seguido de

Osteonecrose (Legg-Calv-Perthes).
Causas de artrose precoces (entre a 2a e 3a
dcada de vida) so as doenas inflamatrias (AR,
espondilite, lpus). Esto relacionados a quadros
incapacitantes, dolorosos e bilaterias.
A Otto Pelvis um tipo de artrose concntrica
idioptica, que acomete mais mulheres na 6a.
dcada de vida, pouco dolorosa, porm com
limitao grave dos movimentos do quadril.
FISIOPATOLOGIA: a artrose decorre por
mudanas na bioqumica dos proteoglicanos
cartilagneos (produzidos e secretados pelos
condrcitos). Quando a cartilagem perde a
capacidade de manter sua integridade, ocorrem
alteraes morfolgicas, biomecnicas, inflamatrias
e imunolgicas que resultam no desenvolvimento da
artrose.
Uma das teorias a de que os efeitos
deletrios da cartilagem (ou no osso subcondral),
superam a capacidade fisiolgica da cartlagem de se
reparar e manter sua funo.
As artroses primrias resultam de um defeito
da cartilagem em manter a sua estrutura.
As artroses secundrias ocorrem quando a
cartilagem perde sua capacidade de manter a
homeostasia, podendo ser desencadeada por
inflamaes, alteraes metablicas, estruturais e
biomecnicas.
No incio ocorre amolecimento e afilamento da
cartilagem, progredindo com fissuras e ulceraes,
chegando a ficar ausente. O osso subcondral
adjacente torna-se denso e esclertico. Cistos
formam-se prximos s superfcies. O colo femoral
se alarga e ostefitos formam-se na margem
articular.
A sinvia se espessa e pode haver
hipervascularizao, hemorragia, fibrose e infiltrados
inflamatrios.
A cpsula tambm se espessa e apresenta
reas de fibrose que podem causar contraturas
articulares.
Teoria de Pauwels: acreditava que a maioria das
osteoartrites eram ocasionadas por problema
mecnico. O autor assinalou que uma radiografia do
quadril um diagrama de presso. Quando o peso
est regularmente distribudo, uma sobrancelha
normal de osso denso situa-se proximalmente no
acetbulo (segundo a lei de Wolff). Quando a
pressao do acetbulo anormal, forma-se uma rea
localizada de osso denso sobre parte do acetbulo.
Pauwels relacionou varios fatores que afetam a
pressao na articulacao do quadril: o peso do corpo,
a forma da cabeca e do acetabulo, e as forcas
exercidas pelos varios musculos que atuam atravs
da articulao (o iliopsoas o mais importante,
seguido dos adutores e abdutores). As foras
exercidas por estes msculos esto aumentadas em
pacientes com osteoartrite, por causa do espasmo
causado pela dor.
Caractersitcas de articulao sinovial: abaixo so
descritas algumas carctersticas, nas quais podem
ocorrer alteraes, sejam elas anatmicas,
traumticas ou metablicas, que afetam a
articulao:
estabilidade articular: a estabilidade ativa
feita pelos msculos. A passiva
depende dos ligamentos e da cpsula. A
perda de alguma dessas estabilidades
compromete a articulao.
lubrificao: os grandes ou pequenos
movimentos requerem lubrificao, esta
feita por 2 mecanismos. A lubrificao da
camada limtrofe nas regies de contato
articular e a lubrificao hemodinmica
nas regies em que no h contato.
distribuio de carga: tem contribuio
da lubrificao articular. Porm no
suficiente em casos de grande impacto.
A rea de carga entre a cabea e o
acetbulo no maior que 4cm2.
CLNICA: dor o principal sintoma, localizada no
quadril ou virilha, contnua, referida at o joelho,
acentuada pela carga ou movimentos (tambm frio
ou umidade).
Tambem ocorre restrio do movimento,
rigidez articular aps repouso, crepitao e aumento
do volume articular.

O paciente pode referir dificuldade em realizar

pequenas tarefas do dia-a-dia (cortar unhas, colocar
meias, cruzar as pernas).
As artroses de carater inflamatorio descrevem
dor mais intensa e de rpida evoluo.
Exame fsico: pode haver marcha antlgica com
diminuio do tempo de apoio. Manobra de Thomas
e sinal de Trendelenburg podem estar positivos.
O primeiro movimento afetado a rot interna,
seguido da rot externa, abduo, aduo e por fim
flexo.
A obliqidade plvica pode ser secundria
discrepncia do membro. Anormalidade da coluna
lombar secundria ao espasmo muscular, podendo
haver hiperlordose secundria contratura em
flexo do quadril.
EXAMES LABORATORIAIS: auxiliam no
diagnstico de artrose por gota, pseudogota e
doenas reumticas.
IMAGEM: o raio-x AP da bacia (panormico
comparativo) essencial. feito com quadril neutro,
em aduo e abduo, alm do falso-perfil.
Deve-se observar a esfericidade da cabea, a
cobertura do acetbulo (os ngulos acetabulares), o
espao articular homogneo, ngulo cervicodiafisrio do fmur, presena de ostefitos e a
densidade ssea.
Na artrose observam-se os sinais clssicos, por
ordem de aparecimento:
estreitamento do espao articular (deve
ser <3mm em pacientes com +70 anos
ou <4mm em pacientes < 70 anos)
esclerose subcondral
ostefitos
cistos e geodos
A TC indicada em casos de suspeita de
tumor, principalmente osteoma osteide.
A RNM ajuda nos casos de osteonecrose.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Bursite trocantrica: uma dor mais localizada, e
ocorre palpao do grande trocanter
Tumores do colo ou cabea: como osteoma osteide
ou condroblastoma
Osteonecrose da cabea: nos estgios I e II de Ficat
podem sugerir um quadril normal.
CLASSIFICAO:
radiogrfica de Kellgren e Laurence:
grau 0: normal
grau 1: possvel estreitamento do espao
articular
grau 2: definido estreitamento articular e
alguma esclerose
grau 3: pequenos ostefitos, esclerose,
cistos e deformidades sseas
grau 4: importante cistos e esclerose,
significativa deformidade ssea
Bombelli: classifica vrios fatores
etiologia:
mecnica: coxa valga, vara, colo
antevertido ou retrovertido, seqela de
epifisilis, Legg-Perthes, trauma
excessivo, inclinao anormal do
acetbulo
metablica: osteoporose, osteomalcia,
gota
combinada
morfologia:
spero-externa: diminuio do espao
spero-externo do acetbulo. Ocorre por
doenas metablicas, DDQ, Legg-Pertehs
e epifisilise
concntrica: perda uniforme da
cartilagem da cabea e acetbulo
interna: desgasta o fundo acetabular e
pode evoluir com protuso acetabular
nfero-interna: artrose na parte inferior
com formao de ostefitos volumosos
inferiormente, e espao superior
aumentado
reao biolgica: depende da vascularizao do
osso
atrfica: a cabea femoral diminui de
tamanho

normotrfica: formao de ostefitos no

acetbulo e ao redor da cabea
hipertrfica: grande nmero de
ostefitos
amplitude de movimento:
rgido: flexo <30o, abduo 0o, aduo
0o
hipomvel: 30-60, <15, <15
mvel: >60, >15, 15
-

TRATAMENTO CONSERVADOR: indicado em

casos brandos de artrose idioptica, sem
sintomatologia importante.
Nos casos mais graves, a idade um fator
importante, devido ao fato de que as prteses
duram em mdia de 10 a 15 anos. Pacientes
menores que 65-70 anos no devem ser indicados
para artroplastias do quadril. iniciado tratamento
conservador, e se este no melhorar o quadro em
at 6 meses, pode-se indicar osteotomias, que
cursam com alvio dos sintomas por pelo menos 10
anos.
Os casos de artrose secundrias doenas
inflamatrias (AR, lpus ou espondilite) so exceo
regra, havendo indicao de artroplastia total do
quadril em casos onde h limitao funcional grave.
O tratamento conservador inclui:
medicamentos: AINEs, opiides e
Cloroquina, Glicosamina + Condroitina,
Diacerina
fisioterapia: termoterapia, massoterapia
e reforo muscular
medidas para diminuir carga: perda de
peso, diminuio das atividades que
promovem carga excessiva, bengala
exerccios sem carga: como
hidroginstica, bicicleta e alongamentos
TRATAMENTO CIRRGICO DE PRESERVAO:
Correspondem s osteotomias. So mais indicadas
para pacientes jovens com intuito de retardar as
artroplastias.
Funciona com base em duas teorias:
mecnica: aumento das superfcies de
contato, distribuindo os esforos
mecnicos
biolgica: a consolidao promover
aumento da vascularizao
H dois tipos de osteotomia. A reconstrutiva (que
visa retardar a artrose) e a de salvamento (que
quando j tem artrose, mas visa retardar a
artroplastia).
Osteotomia varizante: presente na deformidade em
abduo (aduo dolorosa).
No raio-x, o colo valgo, a cabea esfrica,
no h displasia acetabular, e ngulo cervicodiafisrio > 135o.
Realiza-se uma resseco em cunha medial da
regio trocantrica e deslocamento medial da difise
femoral de 10-15mm para manter o joelho centrado
no eixo axial do MMII.
Tem a desvantagem de encurtar o membro (12cm), e provocar marcha em Trendelenburg.
Indicaes para osteotomia varizante (em
aducao): marcha abdutora antalgica, deformidade
em abducao, movimento em abducao alem da
deformidade por abducao e aducao dolorosa.
Osteotomia valgizante: presente na deformidade em
aduo (abduo dolorosa)
Ao raio-x, o colo varo, a cabea tem formato
elptico devido ao ostefito medial que formado.
H melhor congruncia articular com o quadril em
aduo.
A valgizao obtida retirando uma cunha
lateral. Deve-ser feito deslocamento lateral da
difise femoral para manter o eixo biomecnico.
Tem a vantagem de aumentar a potncia dos
abdutores, sendo desvantagem a possibilidade de
alongar muito o membro.
Indicaes para osteotomia valgizante (em
abducao): marcha Trendelemburg, deformidade em
aducao, movimento em aducao alem da
deformidade por aducao e abducao dolorosa
Cuidados nas osteotomias:
Em ambas as cirugias, o paciente deve ter ao
menos 60-70O. de flexo.
No h benefcios em quadris reumticos.

Aduo fixa (na osteotomia varizante) e

abduo fixa (na osteotomia valgizante) so contraindicaes.
Ao medializar o fmur, no se deve exceder
50% do dimetro da difise.
Ao transformar osteotomia em artroplastia,
este no pode fazer em um s tempo cirrgico.
Fixao: a maioria dos cirurgies recomenda que as
osteotomias sejam fixadas com fixao interna
rgida, seja por placa ASIF ou placa lamina.
Pseudo-artrose ocorre em ate 20%, sendo o
deslocamento medial demasiado a causa mais
comum.
TRATAMENTO CIRRGICO DE SUBSTITUIO:
So as artroplastias do quadril. Ver Artroplastia do
Quadril
indicada nos pacientes que apresentam
articulao artrtica, dolorosa, incapacitante,
refratria ao tratamento conservador, de preferncia
com >65 anos.
Contra-indicado em esqueletos imaturos,
doenas neurolgicas progressivas, dficit da
musculatura abdutora, alm das contra-indicaes
absolutas de artropatia neuroptica e sepse articular
recente.
TRATAMENTO CIRRGICO DE FUSO:
So as artrodeses. Elas cairam em desuso e so
pouco indicadas. Elas podem ser:
intra-articulares
extra-articulares
combinadas
So indicados para pacientes jovens,
trabalhadores braais e com artrose unilateral, ou
em casos em que outros procedimentos esto
contra-indicados (como na artrite ps-infecciosa ou
ps-traumtica)
Contra-indicados em artroses bilaterais
(doenas inflamatrias, doenas degenerativas),
afeco da coluna lombar ou no joelho.
A posio : 0o. (abduo-aduo), 0o-5o de rot
externa e aprox. 20o - 40o de flexo.
CIRURGIA DE RESSECO:
Tcnica de Girdlestone: resume-se ao simples ato de
realizar a resseco artroplstica do quadril,
diferente da artroplastia reposicional ou
interposicional (tecidos ou prteses). Indicado por
exemplo em casos de grande infeco aps ATQ.

ARTROPLASTIA DO
QUADRIL

(Mller, Siznio, Cohen, projeto Diretrizes)

PLANEJAMETNO CIRRGICO: deve-se avaliar
sistematicamente o paciente, pesquisando
imunocompetncias, co-morbidades cardacas,
renais e gastrointestinais. Determinar presena de
focos de infeco distncia; condio neurolgica e
vascular do membro a ser operado, ADM das
articulaes e discrepncia dos MMII. Os ndices de
Harris e Merle dAubign-Postel avaliam dor e
funo articular pr e ps-operatrio.
Exames redaiogrficos como panormico de
bacia com rot int 15o e uma radiografia do quadril AP
e perfil (incluindo 25 cm do fmur proximal),
inspecionando o leito da difise femoral. As imagens
estaro ampliadas 15-20% em relao ao tamanho
real.
Sobre os exames radiogrficos realizam-se
templates fornecidos pelos fabricantes, afim d
erestabelecer o centro de rotao normal do quadril
e corrigir possveis discrepncias de comprimentos
dos membros.
VIAS DE ACESSO: no h argumentos que
definem qual o melhor acesso e posio. As mais
usadas esto entre o acesso:
lateral de Watson-Jones: usa-se DD. A
exposio pode exigir muita disseco,
promovendo ossificao heterotpica, ou
acarretando fragilidade dos msculos
abdutores (marcha de Trendelemburg).

postero-lateral de Southern: usa-se DL,

com nessecidade de postes para
posicionar o paciente. Tem melhor
visibilidade do acetbulo, menos
traumtica, porm tem maior ndice de
luxao (pp posterior) e leso do nervo
citico. No ps-op ser necessrio limitar
a flexo do quadril <80o, e evitar rot int
ou aduo por 4-6 semanas.
Alguns autores preconizam menores acessos
cirrgicos, o que ganha em vantagem de melhorar a
clnica ps-operatria do paciente. Porm cursa com
maior dificuldade tcnica durante a cirurgia e no
tem melhoras significativas dos resultados longo
prazo.
-

OSTEOTOMIA DO COLO FEMORAL: o corte vai

depender do template pr-operatrio, onde avaliamse a discrepncia dos MMII, o off-set e o tamnho do
colo femoral. Geralmente feito um corte de 1620mm de distncia do pequeno trocanter.
Colos femoral valgos necessitam de cortes mais
proximais, com colos pequenos, enquanto que
quadris varos, necesssitam de cortes mais distais,
com colos grandes.
Prteses mais modernas tem a opo de
escolher a inclinao do colo femoral.
MATERIAIS: o material ideal aquele que:
promove menor desgaste
tem menor reao alrgica e/ou
inflamatria
no produz reao sistmica a partir dos
seus ons absorvidos
tem elevado limite de fadiga e resistncia
tnsil
tem elasticidade para reduzir o estresse
e aumentar a carga no osso
Tipos: temos:
metal-metal
metal-polietileno: a combinao mais
usada
cermica: vem ganhando defensores,
devido ao menor desgaste.
Desenhos da haste femoral: as hastes ganharam
desenhos geomtricos para conseguir manter
estabilidade dentro do canal femoral. So eles:
cilndirca reta
anatmica
afilada
press-fit
Fatores que influenciam o desgaste:
coeficiente de frico
lubrificao
carga
dimetro da cabea
nmero de ciclos e dureza dos materiais
Propriedades:
tamanho da cabea (22 a 32mm)
comprimento do colo (30 a 40mm)
off-set, que a distncia entre a cabea
e a haste (38-45mm)
comprimento da haste (12 a 18cm)
CIMENTADA OU NO-CIMENTADA?: o mtodo
de fixao para longo prazo feito com cimento ou
no-cimentada (interdigitao ssea) interface
prottica.
O fator que direciona favor das nocimentadas o alto ndice de soltura em pacientes
jovens, devido ao ciclos de estresse aplicadas ao
material que levam falha dos componentes
cimentados.
O cimento tambm direcionado pacientes
que tem baixo estoque sseo para fixao biolgica
dos materiais.
ndice de Dorr (calcar-canal ratio): mede a razo de
largura do canal entre 3cm (largura A) e 10cm
(largura B) abaixo do pequeno trocanter.
O ndice calculado na frmula (B/A) x 100 =
%. Se o ndice for <70%, denota-se boa cortical,
sem necessidade de cimentao.
FIXAO CIMENTADA: o polimetilmetacrilato
serve como enchimento para transferncia de carga.
Ele se liga superfcies speras do osso por

interdigitao, mas no se liga s superfcies lisas

das prteses.
So usadas prteses lisas altamente polidas
com cantos no arredondados.
Tcnica de cimentao:
H 4 geraes de tcnicas de cimentao
ssea:
1a: colocao manual no acetbulo e
fmur, sem plugue sseo
2a: plugue sseo no canal (restrictor de
cimento) com lavagem pulstil e
cimentao retrgrada com pistola.
3a: centrifugao e mistura a vcuo do
cimento, introduo com uso de
centralizadores
4a: retirou-se a mistura vcuo, pois
produziam fraturas de trao longo no
manto.
O manto deve possuir no mnimo 2mm de
espessura no fmur e entre 2-5mm no acetbulo.
Defeitos no manto devem ser evitados, onde o
contato do osso com a prtese provoca uma rea
concentrada de estresse, levando um maior grau
de soltura.
O restritor de cimento um dispositivo de
fechamento do canal femoral que impede a
migrao do cimento distalemtne quando se introduz
a haste femoral.
O centralizador na ponta da haste promove um
manto de cimento uniforme, com a ponta da haste
no centro do canal.
Avaliao de Barrack: avalia a qualidade da
cimentao no raio-x ps-operatrio
tipo A: enchimento completo
tipo B: radiolucencia mnima
cimento/osso
tipo C: defeito / manto de cimento
incompleto (50-99% radiolucncia)
tipo D: falha de preenchimento, contato
prtese osso, falta de cimento na ponta
da prtese (100% de radiolucncia)
Geralmente o componente acetabular que
falha primariamente.
A artroplastia hbrida composta por
componente acetabular no-cimentado com
componente femoral cimentado.
FIXAO NO-CIMENTADA: so feitas por
prteses com porosidades (bone ingrowth fixation)
ou com jatos de gros (bone ongrowth fixation).
Prteses com porosidades: as porosidades tem
tamanho entre 50-350microm (preferencialmente
entre 50-150microm), foram criadas para se fixar ao
crescimento sseo que se faz para dentro da sua
superfcie porosa (ingrowth).
A superfcie porosa deve ocupar de 40-50% da
prtese, pois se houver maior rea, h risco da
superfcie porosa soltar da prtese.
H desvantagens como a reabsoro ssea
(stress shielding) e as ostelises.
A rea onde a superfcie porosa assentada
controversa. Na parte metafisria da haste, o osso
proximal ir crescer e promover menor stress
shielding (osteoporose por estresse). Ja em haste
com porosidade distal, a carga distal maior e
promover perda da densidade ssea proximal.
Prteses com jatos de gros: os jatos formam picos
e vales de partculas que vo promover
interdigitao de osso sobre a superfcie
(ongrowth). O sucesso desse mtodo depende de
quanto spero a superfcie, que quantificado pela
distncia mdia entre os picos e os vales.
quanto mais extenso for a superfcie spera,
mais segura ser a fixao.
Tcnica da fixao no-cimentada: o sucesso da
fixao depender da tcnica.
Uma rigidez inicial da fixao fundamental.
Micromovimento (<150microm) da prtese
necessrio para o crescimento sseo. Maior que isso,
a fixao ocorrer por crescimento de tecido fibroso.
A rigidez inicial geralmente obtida pela
tcnica press-fit (presso por encaixe), no qual o
osso preparado (acetabular ou femoral) geralmente
tem tamanho 1-2mm menor que a prtese. Em
alguns casos usam-se maneira adjacentes de

fixao, como uso de parafusos no componente

acetabular.
Outro importante fator para o crescimento
sseo o de ter o implante assentado sobre o osso
cortical ao invs do osso esponjoso, pois h maior
fora mecnica.
A hidroxiapatita tem sido usada como
adjuvante da superfcie, pois um agente
osteocondutor que permite um crescimento sseo
mais rpido. A superfcie rapidamente recebe
osteoblastos que promove fechamento bilateral.
ESTABILIDADE DA PRTESE: envolve 4 fatores
importantes:
design do componente: o arco primrio
definido como a quantidade de
movimento que faz o colo antes de
impactar ao acetbulo e ter o
desencaixe. Isto determinado pelo
padro colo-cabea, ou seja, quanto
maior a cabea, maior arco de
movimento. Alm disso, cabeas maiores
precisam se deslocar ainda mais dentro
do acetbulo para que sejam expulsas do
componente acetabular
alinhamento do componente: o objetivo
colocar o centro de rotao dos
componentes no antigo local de centro
de rotao do paciente. A posio do
acetbulo dever ser de 15-30o de
anteverso e 35-45o graus de tilt coronal.
tenso de partes-moles: a tenso das
partes moles fundamental para a
estabilidade. O ponto mais importante
complexo abdutor (glteo mdio e
mnimo). O estudo pr-operatrio deve
observar o comprimento do clo e o
offset da cabea (distncia entre o
centro de rotao da cabea e o eixo da
difise). Caso no estejam tensionados o
grande trocanter ir impactar com
abduo e rotao e provocara
instabilidade.
funo de partes-moles: importante a
manuteno do controle do complexo
abdutor, no qual h descarga
neurolgica sincronizada do crebro para
o sistema nervoso perifrico.
COMPLICAES:
clnicas:
TVP: mais comum. Maior incidncia no
4o. dia. A profilaxia feita com
medicao anticoagulativa e
movimentao precoce e ativa dos ps.
Sem profilaxia tem risco de 40-70%.
embolia pulmonar: responsvel por
>50% da mortalidade ps-operatria
outras: IAM, arritmias, anemia, infeco
do trato respiratrio e urinrio
locais:
infeco
afrouxamento assptico
leso vascular: raro. Deve-se evitar
parafusos no quadrante antero-superior
do acetbulo.
paralisias nervosas: ocoore 3,5% nas
primrias e 7,5% nas revises,
envolvendo citico, femoral, obturador e
o fibular.
luxao:
ostelise: ocorre nas no-cimentadas e
tem relao com o nmero de partculas
de debris
discrepncia dos membros: mais comum
comp. ortopd.
desgaste, fadiga
stress shielding (osteoporose por
estresse)
ossificao heterotpica
Afrouxamento assptico.
Maior complicao da artroplastia e
secundrio ao desgaste dos componentes. So as
causas mais comuns de indicao de reviso. NA
no-cimentada ocorre por flaha no componente
femoral (ostelise). Nas cimentadas a falha mais
comum por falha do componente acetabular.
No raio-x surge como zona de radiolucncia na
interface metal-osso ou cimento-osso (ostelise
progressiva). O acetbulo dividido em 3 zonas
(DeLee e Charnley). O componete femoral dividido

em 7 zonas (Gruen). A radiolucncia decorrente da

idade avanada diferenciada pela falta da linha
esclertica associada em solturas femorais, alm das
linhas de soltura serem mais regulares.
O componente acetabular considerado solto
quando h radiolucncia >2mm em todas as 3
zonas, ou quando h radiolucncia progressiva nas
zonas 1 e 2, ou mudana da posio do
componente.
Luxao.
Incidncia de 3% nas primrias e 10% nas
revises. Est associada retroverso do
componente acetabular e tenso inadequada de
partes moles. Deve ser feito reduo incruenta,
imobilizao temporria e reforo muscular do
aparelho abdutor. Caso as luxaes sejam
freqentes, uma reviso recomendada. Muitas
vezes apena a troca da cabea por uma maior d
bons resultados.
Infeco.
Ocorre em 1-2% nas primrias e 3-4% nas
revises. Staphilococos aureus e epidermidis
ocorrem em 50-75% dos casos.
Fitzgerald divide as infeces em aguda (<3
meses), tardia (3-24 meses) e tardia hematognica
(>24 meses).
Profilaxia com Cef 1a. por 48 horas.
Controle laborat. feito com HC, VHS e PTN-CReativa.
O tratamento feito com ABO, drenagem,
debridamento e resseco artroplstica.
Stress Shielding.
a osteoporose local de parte do osso, devido
a falta de carga ou tenso no local onde ocorreu a
osteoporose, devido m destruio de carga
provocado pela prtese.
Ocorre em prteses com porosidade. Est
relacionada a vrios fatores:
rigidez do material (mais importante).
Tem relao direta com a elasticidade, o
dimetro da haste e a geometria da
haste.
extenso da rea porosa na haste
elasticidade (mdulo Young)
Ostelise e formao de Debris.
Complicao mais temida. uma resposta
histiocitria aos debris. O processo comea com
fontes de desgaste que produz partculas (debris) e
que inicia uma reao osteoltica.
Os materiais conhecidos que tendem a elicitar
uma reao histioctica incluem:
polietileno de grande peso molecular
cimento (polimetilmetacrilato)
cromo-cobalto
titnio
Polietilenos cross-linked tem demonstrado
melhora contra desgastes adesivos e abrasivos.
Porm este diminui as propriedades mecnicas.
Fratura peri-prottica.
Ver seo de trauma Adulto
Ossificao heterotpica.
Afeta mais homens. Fatores predisponentes
so:
artrose hipertrfica
espondilite anquilosante
hiperostose idioptica difusa
artrose ps-traumtica
fuso articular primria
histria de ossificao heterotpica
acesso lateral (Harding)
Quando pronunciado afeta os movimentos do
quadril, sem causar dor ou fraqueza muscular.
Reoperao no recomendada a no ser que as
limitaes sejam graves, ou ocorra impacto.
A classificao proposta por Brooker a mais
aceita entre os trabalhos consultados. Trata-se
de mtodo de avaliao radiogrfica. As
ossificaes heterotpicas so enquadradas como
classe I quando se apresentam como ilhas de
osso, dentro dos tecidos moles em torno do quadril;
na classe II so descritas como espores na
pelve, ou no fmur proximal, deixando livre um
espao entre eles de pelo menos 1 cm; na classe
III esse espao deve ser menor do que 1 cm, e
na classe IV h anquilose ssea aparente.

Tratamento profiltico prescrito por radiao

de baixa intensidade (600-750 rads) por 72 horas
aps a cirurgia, ou AINE (Indometacina 75mg/dia)
por 6 semanas.
A nica forma eficaz de tratamento de uma
ossificao heterotpica a sua resseco por meio
de cirurgia, que deve ser realizada somente quando
houver maturao do osso neoformado. Essa
maturao ocorre aps 6 a 9 meses de sua
instalao. A cirurgia para resseco desse osso
no meio das partes moles pode provocar leso de
estruturas nobres da regio e tambm est sujeita
a recidivas. A cirurgia indicada somente para
aqueles pacientes que apresentem grandes
restries ao movimento do quadril. Logo, tem
importncia a busca de tratamentos profilticos e,
por conseqncia, surge a necessidade de se
estabelecer a verdadeira ao teraputica
do mtodo escolhido sobre o problema que visa
preveno de ossificao heterotpica. A certeza dos
benefcios e o conhecimento da incidncia de efeitos
colaterais permitem o melhor julgamento sobre a
indicao do mtodo profiltico. Afinal, como em
todo mtodo profiltico, importante saber se
melhor fazer a profilaxia ou nada.
REVISO: uma cirurgia complexa, com menos
resultados satisfatrios, e ndices maiores de
complicaes.
Tem o objetivo de remover componentes soltos
sem destruio significativa do osso hospedeiro;
reconstruo dos defeitos sseos; implante estveis
e restaurao do centro normal de rotao do
quadril.
Reviso acetabular: os defitos acetabulares so
classificados em:
tipo I: segmentar. Usa-se componente
no-cimentado
tipo II: cavitria. Usa-se componente
no-cimentada com enxerto sseo
tipo III: combinada (segmentar e
cavitria).
tipo IV: descontinuidade plvica
tipo V: artrodese
Na reviso, de preferncia usar componente
com porosidades e devido ao fato de ter pouco
estoque sseo, aumenta-se a estabilidade com
fixao com parafusos.
E acetbulos com grandes falhas, pode-se usar
anel acetabular de reconstruo.
rea de segurana dos parafusos (quadrantes
de Wasielewski).
Os parafusos devem ser fixados na parte
posterior do acetbulo. Geralmente o acetbulo
dividido em 4 quadrantes, onde a linha principal
comea na espiha ilaca antero-superior e atavessa o
centro do acetbulo. A outra linha passa
perpendicular 90o. Os quadrantes seguros so os
quadrantes posteriores:
supero-posterior: segura. Porm pode
pegar o nervos citico e glteo superior
infero-posterior: seguro. Porm pode
pegar nervos citico e glteo inferior,
alm do vasos e nervo da pudenda
interna
infero-anterior: inseguro. Pode pegar
vasos e nervo obturador anterior inferior
supero-anterior: o mais inseguro. Pode
pegar artria e veia da ilaca externa
Reviso femoral: as flahas femorais so
preferencialmente cavitrias ou segmentares. A
classificao completa segue:
Tipo I: segmentar. usado enxerto
cortical e amarrado com cerclagem.
Tipo II: cavitria. usado enxerto.
Tipo III: combinada
Tipo IV: mal-alinhamento
Tipo V: estenose do canal
Tipo VI: descontinuidade femoral
A tcnica mais comumente usada uma
prtese no-cimentada extensivamente porosa. A
haste de reviso deve passar de 2-3 cm da haste
antiga (mais longa).

OSTEOTOMIAS DO
QUADRIL

perfil grosseiro da bacia, usado para

avaliar o tilt da pelve. Um tilt neutro
definido com inclinaode 60o.
Geralmente o impacto bilateral, mas pode
apresentar assincronologia.
-

RNM ou ArtroRNM: analisam leso labral, dano em

cartilagem e outros sinais patolgicos.

ARTROSCOPIA DO
QUADRIL
Serve para tratamento de algumas leses prartrsicas e leses condrais.
contra-indicada (segundo Byrd) em casos de
anquilose da articulao ou em casos de constrio
capsular, alm de casos de comprometimento de
partes moles (leses abertas, infeco superficial).
Casos de osteonecrose estvel (no
progressiva) e obesidade tambm podem ser contraindicados.
Leso do lbio acetabular: leso traumtica ou
degenerativa do lbio acetabular conduz o paciente,
muitas vezes, a um quadro de dor crnica e
limitao articular. O tratamento feito com
desbridamento artroscpico da leso.
Corpos livres: o mtodo ideal para diagnstico e
tratamento na retirada de corpos livres intraarticulares nos casos onde h suspeita (estalido e
bloqueio). So encontrados secundariamente a
trauma, luxao, osteocondrite dissecante,
condromatose sinovial ou sinovite vilonodular.
Impacto femoro-acetabular: ver captulo abaixo.

IMPACTO
FEMOROACETABULAR
(AJR, junho 2007)

Tambm chamada de sd. do anel acetabular

ou impacto cervicoacetabular caracteriza-se por
impacto por contato patolgico precoce durante
movimento do quadril entre proeminncia sseas do
acetbulo e do fmur, que limita o arco de
movimento fisiolgico (tipicamente flexo e rot int).
uma causa importante de osteoartrite do
quadril, especialmente em pacientes jovens e ativos.
EPIDEMIOLOGIA:
pacientes jovens (entre 20-40 anos)
prevalncia estimada de 10-15%
FISIOPATOLOGIA: durntes as atividades,
microtraumas repetitivos dos ossos ocorrem. Como
consaequencia dessa irritao recorrente , o labrum
se degenera e dano condral irreversvel ocorre que
progride e resulta em doena degenerativa articular
do quadril
QC: dor na virilha com rotao do quadril, na
posio sentada, ou durante ou aps atividade fsica.
Geralmente so conscientes das limitaes de
movimento do quadril.
Alguns casos ocorre sinal clssico do C, onde
o paciente abraa com a mo aberta o quadril
referindo a dor.
EF: para impacto anterior, uma rot int forada com
quadril em flexo de 90o positivo, assim como
rotao extena forada em extenso total no
impacto posterior.
Sinal de Drehmann pode estar positivo.
IMAGEM:
Raio-X: inclui
bacia AP, com rot int 15o.
axial cross-table do fmur proximal,
para avaliar a parede anterior do colo
femoral

TIPOS: radiograficamente o IFA dividido em 2

tipos:
Pincer: causa acetabular de impacto
o
Geral: coxa profunda,
protrusio acetabuli
o
Focal: anterior (retroverso
acetabular), posterior
(parede posterior
proeminente)
CAM: a causa femoral de impacto
devido a uma poro no-esfrica da
juno cabea-pescoo
o
Bump sseo: lateral
(deformidade em cabo de
pistola), anterosuperior
o
Retroverso femoral, coxa
vara
86% dos pacientes tem uma combinao das 2
formas.
PINCER: mais comum em mulheres (3:1) com 40
anos. Dentre as desordens associadas esto:
Bexiga extrfica
DFFP
Displasia ps-trauma
Legg-Perthes
Epifiolistese
Retroverso idioptica
Cobertura acetabular geral: est correlacionado
uma fossa acetabular profunda nos achados
radiogrficos. A cabea do fmur passa medialmente
a linha lioisquitica.
Cobertura acetabular focal: ocorre na parte anterior
ou posterior do acetbulo
Em um acetbulo normal, a parede anterior
est projetada medialmente parede posterior. Em
uma cobertura focal Antero-superior pode ser visto
parte da parede anterior lateralmente no raio-X,
formando uma figura em 8 ou sinal do crossover.
Em acetbulo com parede posterior
proeminente, no raio-X ele ser lateral ao centro de
rotao da cabea femoral.
CAM: mais comum em homens (10:1) e jovens (32
anos). Causado pelo formato no-esfrico da cabea
femoral.
Pode ser causado por uma serie de fatores:
epifiosiolistese
Legg-Perthes
Retroverso ps-trumtica
Coxa vara
Deformidae em cabo de pistola
Tilt da cabea
Retroverso femoral
Anormalidade de crescimento da cabea
Os bumps sseos levam a um mneor off-set
entre a cabea e o colo, que definido pela
distncia entre o dimetro da cabea e a parte mais
proeminente do colo femoral (ngulo alfa).
Impacto Cam pode ocorrer por bumps sseos
ou por cabea femoral retrovertida.
Nas fase inicial, as anormalidades anatmicas
no cursam com ostefitos clssicos no raio-X. A
formao destes ocorre em fases avanadas da
doena, quando o dano da cartilagem j se faz
presente.
DD: algumas patologias podem mimetizar os sinais
radiogrficos confundindo o diagnstico como:
espondilite anquilosante, hiperostose idioptica
difusa e displasia congnita do quadril.
TRATAMENTO: cirrgico e tem o objetivo de
aumentar o clearence de movimento do quadril e
alivia o impacto.
Inclui a resseco simples da causa do
impacto, por interveno acetabular ou do off-set
cabea-pescoo, seja por luxao cirrgica do
quadril ou artroscopicamente. Mais raramente pode

ser feita reorientao de um acetbulo retrovertido

via osteotomia.
Artroscopia: serve como auxlio no tratamento,
tendo como medida o desbridamento do colo
femoral e do lbio acetabular.
Abordam-se 2 compartimentos, o central
(reas de carga) com o membro sob trao e o
perifrico (reas de no-carga) com o membro em
flexo sem trao.

OSTEONECROSE DO
QUADRIL (NECROSE
ASSPTICA)
(Siznio, Cohen, Campbell)

uma patologia ocasionada por interrupo do

fluxo vascular (arterial ou venosa), que pode ser
originada por diversos fatores:
leso celular direta: por fatores externos
(radioatividade, corticoterapia, lcool)
fatores arteriais: necrose aps fraturas
do colo femoral ou luxao
fatores venosos: a cabea femoral possui
circulao terminal, e a estase venosa
compromete globalmente a rede
circulatria
fatores intravasculares: por trombos
intravasculares ou embolia (gasosa ou
gordurosa).
fatores extravasculares: elevao da
presso intra-ssea ou hemorragia
intramedular
EPIDEMIOLOGIA:
5-18% das artroplastias de quadril so
devidos a ON do quadril
20.000 casos novos nos E.U.A. por ano
ocorre em 5-25% dos pacientes
submetidos a tratamento com corticides
homens 4:1
5a. Dcada de vida
bilateral >50% (35-80%)
FISIOPATOLOGIA: o infarto, quando grande
progride com edema e morte celular. Ocorrendo
estresses biomecnicos nas trabculas subcondrais,
ocorrem microfraturas do osso subcondral, que com
a reabsoro ssea ps-trauma (que maior que a
remodelao) enfraquece ainda mais a estrutura e
levando um colapso.
ETIOLOGIA: pode ser separada em:
idioptica (25%)
traumtica
o
traumas
o
procedimentos cirrgicos
atraumtica
o
alcoolismo
o
LES
o
Artrite reumatide
o
Anemia falciforme
o
D de Gaucher
o
Coagulopatias e
hemoglobinopatias
o
Radioterapia
o
Quimioterapia
DIAGNSTICO: nos casos atraumticos a necrose
ocorre entre 30-50 anso com histria de uso abusivo
de lcool ou corticides.
Quadro: varia conforme a causa e o grau de
comprometimento.
No incio do quadro assintomtico.
Principal queixa de dor insidiosa inguinal
(mas pode dar no joelho ou ndega), com
intensidade varivel e sutil.
Exame fsico: marcha com claudicao antlgica e
mobilidade limitada (primeiro sinal rot int
dolorosa).
LABORATRIO: os exames laboratoriais no
servem para diagnosticar esta patologia, e sim, a

possvel causa, como a dosagem de cido rico,

colesterol, hemograma completo, etc...

Ficat I e IIA: mais indicado descompresso com ou

sem enxertia ssea.

IMAGEM:
Raio-X: feito AP e Perfil. Pode-se observar
esclerose da poro spero-lateral da cabea at
eidente fratura subcondral.

Ficat IIB: indicado osteotomias.

Cintilografia Tecncio-99: pode observar

precocemente a leso

Ficat IV: artroplastia total do quadril (dependendo

da idade), preferencialmente no cimentada.

RNM: tem 99% de sensibilidade e especificidade.

Diferencia a ON da osteoporose transitria do
quadril.

TRATAMENTO NO-CIRRGICO:
Preveno: certos fatores de risco podem ser
identificados e eliminados ou minimizados

TC: so mais usadas na evoluo da necrose.

Tratamento sintomtico: tem papel limitado na

osteonecrose, j que distrbio progressivo. Ocorre
colapso da cabea em >85% dos casos aps 2 anos,
em pacientes sintomticos (Ficat I e II).
Indicado nas leses pequenas, em reas sem
carga, diagnosticado precocemente por RNM ou em
casos de pacientes com alto risco clnicos sem
condies para cirurgia.
Inclui proteo da descarga de peso.

CLASSIFICAO:
Ficat e Arlet: correlaciona quadro clnico e alteraes
radiogrficas e cintilogrficas
Est.

Sint.

0
1
2
2A

leves
leves

Raio-X

2B
3
4

leves ou
mod.
mod. ou
graves

alterado
esclerose ou
cistos
sinal do
crescente
perda da
esfericidade
estreitamento
articular e
alteraes
acetabulares

Captao
cintilogrfica
diminuio
diminuio
aumento

aumento
aumento

Steinberg: inclui RNM:

Estgio
0
I
II
III
IV
V
VI

Caractersitcas
Normal
Cintilografia e RMN alterados
Esclerose e cistos
Colapso subcondral (crescente) sem
achatamento
Achatamento da cabea sem
estreitamento articular
Estreitamento articular e/ou
envolvimento acetabular
Alteraes degenerativas avanadas

ARCO (Association Research Circulation Osseous):

Estgio
0
1
2
3
4

Caractersticas
Somente alteraes histolgicas
RNM ou cintilografia positiva
Raio-X positivo, ausncia de colapso
colapso parcial
osteoartrite

Laredo: classificao tomogrfica

tipo I:
o
IA:
o
IB:
tipo II:
o
IIA:
o
IIB:
DD:
Osteoporose transitria do quadril: ocorre em
pacientes pacientes de meia-idade, homens em sua
maioria (mulher ocorre no final da gravidez).
Ocorre dor crescente e claudicao com
hipotrofia muscular local. Os sintomas so bilaterais
em 1/3 dos casos.
A desmineralizao pode no aparecer nas
radiografias at 6 semanas aps os sintomas. RNM
bastante sensitivo, porm menor especificidade.
Grimm descreve 3 fases vistos na RNM:
difusa: aparece como um edema sseo
focal: aurge junto com sinais
radiogrficos de desmineralizao
residual: surge 2-3 meses depois da fase
focal
O tratamento conservador, sendo o tto
cirrgico contra indicado
ALGORITMO DE TRATAMENTO:

Ficat III: indicado osteotomias ou em casos de grave

deformidade da cabea, artroplastia parcial.

Dentre as 13 bursas do quadril, as

trocantricas so as mais importantes. Entre as 3
trocantricas, a maior que se localiza entre o
glteo mximo e o tendo do glteo mdio.
Ocorre frequentemente em mulheres
corredoras com treinamento em superfcies
bancadas.
H dor contnua, localizada e profunda que
piora noite, com a posio e atividade.
A palpao dolorosa posteriormente ao
trocanter maior desencadeia o desconforto.
Tratamento inclui AINE, alongamento e
repouso.
Raramente feita aspirao do contedo e
injeo de corticide + anestsico local. Nos casos
crnicos, tratar cirurgicamente.
Bursite do ilio-psoas: causa de dor anterior do
quadril em atletas e frequentemente associado a
irritao mec6anica do tendo do ilio-psoas.
Bursite isquitica: causado por trauma direto ou
posio sentada por tempo prolongado. Faz DD com
leso dos isquiotibiais.

Estimulao eltrica: modalidade de tratamento com

resultados promissores e ainda em estudos.
TRATAMENTO CIRRGICO:
Descompresso: visa diminuir a pressa venosa e
descomprimir a cabea femoral, restaurando o fluxo
circulatrio normal.
feito com trefina de 12mm sob fluoroscopia,
associado enxertia ou no.
Est mais indicada em leses precoces, nos
quadris pr-colapso (Ficat I, IIA), nos pacientes que
no usam corticides.
Enxerto sseo: defende-se seu uso aps retirada do
tecido necrtico e deve ser colocado com cuidado na
regio subcondral. Pode ser esponjoso ou
corticalizado, vascularizado ou no. A fbula o osso
mais utilizado.
Tcnica do alapo: nova tcnica que consiste em
levantar uma tampa da cabea femoral e realizar
enxertia.
Osteotomia proximal femoral: indicado quando h
fratura evidente, achatamento ou colapso do osso
subcondral.
A meta transferir a rea de apoio e
transmisso de carga. Se no houver extenso
lateral, pode-se realizar osteotomia varizante.
Quando a leso mais anterior, pode-se realizar
osteotomia flexora.
A osteotomia de Sugioka (rotao de 90o da
cabea) tem excelente resultados, porm no
consegue ser realizado pela maioria dos autores.
Artroplasitas: osteonecrose que envolve >30% da
cabea, diminui o ndice de sucesso das tcnicas
descritas acima. Ento a opes se torna a
hemiartroplastia ou artroplastia total.
Hemiartroplastia tipo resurfacing.
Alternativa atrativa para pacientes jovens com
ON avanada, pois h pouco sacrifcio do osso, e sua
converso em artroplastia total requer tcnica to
simples quanto uma artroplastia primria.
Hemiartroplastia.
Indicados nos tipos Ficat III e IV. Porm cursa
com maus resultados aps 2-6 anos.
Artroplastia total.
Indicado nos casos de colapso grave,
envolvimento da superfcie articular ou artrose.
O problema que a maioria dos pacientes so
jovens e cursam com maus resultados, frouxido
protsica ou falncia da cirurgia, alm das
complicaes como luxao da prtese e infeco.
Porm a tcnica mais confivel no alvio da
dor e com melhores resultados clnicos nos casos
avanados da doena.

BURSITES DE QUADRIL

QUADRIL EM RESSALTO
(SNAPPING HIP)
(Campbell)
Designa um ressalto palpvel ou audvel, que
pode ser voluntrio, indolor e infrequente, ou
involuntrio, doloroso e crnico.
CAUSAS: o tipo externo provocado pela banda
fascial tensa desliza sobre a margem superior do
grande trocanter, quando o quadril fletido, aduzido
ou rodado internamente.
O tipo interno envolve o iliopsoas que desliza
lateralmente em relao cabea femoral quando o
quadril fletido. Quando o quadril se estende, o
iliopsoas escorrega medialmente.
O tipo intra-articular pode ter vrias causas
como: condromatose sinovial, corpos soltos, leses
labrais, fragmentos de fratura e subluxao habitual.

SINOVITE VILONODULAR
PIGMENTADA
(Cohen)
Patologia de etiologia desconhecida que
decorre com proliferao da membrana sinovial.
Acomete na 3a. A 5a. Dcada, mais frequente
nos joelhos que no quadril.
HISTOLOGIA: ocorre hiperplasia das clulas
sinoviais, com histicitos e clulas gigantes com
hemossiderina
QC: geralmente monoarticular. Dor piora com
atividade.
IMAGEM: o acometimento osteoltico ocasiona
destruio da articulao e formao de cistos, com
progresso da doena.
A artrografia revela irregularidades no
enchimento da membrana sinovial e espao articular
aumentado.
A RNM (padro ouro) detecta presena de
hemossiderina (hipossinal em T2) e aumento de
tecido sinovial
PUNO: revela lquido sinovial amarelo escuro ou
marrom com sangue.
TRATAMENTO: o tto clnico restringe-se ao
controle da dor com analgsicos e AINE.
TRATAMENTO CIRRGICO: a artroscopia e a
radiossinovectomia so opes, mas dependem de
mais estudos.

A retirada do tecido sinovial do quadril por

cirugia aberta difcil e apresenta altos ndices de
recidiva.
A artroplastia indicado em casos graves com
destruio articular.

NEUROPATIA
COMPRESSIVAS DO
QUADRIL
(Muller)

Nervo ilio-inguinal: pode ser comprimido por

msculos hieprtrofiados em paciente com
treinamento intensivo.
Sintomas de hiperestesia so comuns, e a
hiperextenso do quadril pode exacerbar a dor.
Pode ser necessrio uma liberao cirrgica.
Compresso do nervo obturador: pode levar dor
crnica medial da coxa, especialmente em atletas
com desenvolvimento dos adutores (skaters).
EMNG ajuda no diagnstico e o tto geralmente
de suporte.
Compresso do nervo cutneo lateral femoral: pode
levar uma condio dolorosa chamada de
meralgia parestsica. Cintos apertados e flexo
prolongada do quadril podem exacerbar os sintomas.
Liberao das estruturas, exerccios posturais e
AINEs so curativos.
Compresso do nervo citico: pode ocorrer em
qualquer lugar do seu trajeto, mas os locais mais
comuns so ao nvel da tuberosidade isquitica, ou
pelo msculo piriforme (ver sd. Piriforme abaixo).

SNDROME PIRIFORME
(Merck)
A ciatalgia pode ser causada por compresso
do nervo citico por parte do msculo piriforme. Este
msculo estende-se da superfcie plvica do sacro
at a borda superior do trocnter maior do fmur e,
durante os atos de correr ou sentar, pode-se
comprimir o nervo citico no local de onde surge,
sob o msculo piriforme, at a rea sobre os
msculos obturador interno e gmeo.
FISIOPATOLOGIA: o nervo citico geralmente
passa posteriormente ao msculo piriforme e
anteriormente (protegido) aos rotadores curtos.
Variaes anatmicas deste nervo incluem:
nervo passa anteriormente ao piriforme
nervo passa dentro do piriforme
se divide em tibial e fibular comum antes
de passar pelo piriforme
QC: uma dor crnica inc6omoda, formigamento ou
adormecimento comea nas ndegas, mas pode se
estender para todo o curso do nervo citico,
descendo para todo o dorso do fmur e tbia, e na
frente desta ltima. A dor geralmente crnica piora
quando o msculo piriforme pressionado contra o
nervo citico (ao sentar ou enquanto corre).
EF: algumas manobras so essenciais para o
diagnstico. Ver exame fsico do Quadril
DD:
Hrnia discal lombar: geralmente associa-se dor
lombar, e ao contrrio da sd. piriforme, piora
durante a extenso lombar.
TRATAMENTO: o paciente deve evitar atividades
que desencadeie a dor. Se a dor se agravar ao
sentar, o paciente deve levantar-se imediatamente.
Alongamentos raramente so benficos.
Uma infiltrao de corticide prximo ao local
onde o msculo cruza o nervo ajuda com frequencia.

descompresso do mergulhador, cirurgia

artroscpica.

OSTEONECROSE DO
JOELHO
(RBO, Cohen)
Patologia descoberta por Ahlback em 1968.
EPIDEMIOLOGIA:
2a. ON em frequencia, atrs da ON da
cabea do fmur
mulheres 3:1
idade >55 anos (ON secundria <55
anos)
geralmente obesos
cndilo medial femoral (79%), cndilo
medial tibial (18%), cndilo femoral
lateral (2%), patela (1%)
na ON secundria afeta cndilo femoral
lateral (60% dos casos), bilateral (50%)
e pode ser multifocal
FISIOPATOLOGIA: a ON atualmente
considerada idioptica, porm possui 2 teorias:
hipercoagubilidade: fatores genticos
poderiam levar a microtromboses na
intimidade do osso subcortical.
traumtica: devido microfraturas no
osso subcondral, como resultado de
pequenos traumas. Explicaria as
osteonecroses ps-meniscectomia.
A ON secundria pode ser causada por
mbolos de gordura ou microtrombos que causariam
edema e aumento da presso tecidual.
CLNICA:
dor de incio repentino (91% dos casos)
com piora aos esforos
dor noturna freqente (93%),
geralmente no cndilo femoral medial
discreto derrame articular
limitao do ADM
EF: dor palpao da interlinha articular, bem como
palpao dos cndilos femorais ou tibiais.
Em fases tardias ocorrem desvios do eixo dos
MMII.
IMAGEM: as imagens definem as fases da doena
Raio-X: varia desde ausncia de sinais at a
presena do defeito sseo.
importante para classificar a doena e avaliar
prognstico. Deve-se medir:
a rea de leso (Muheim): multiplicandose o maior eixo em AP pelo maior eixo
no perfil. Leses <3,5cm2 tem bom
prognstico. Leses >5cm2 tem mau
prognstico.
razo da leso (Aglietti): razo entre a
largura da leso e a largura do cndilo
femoral no AP. Esta medida mais
confivel. Leses >50% tem mau
prognstico.
Cintilografia: em torno da 8a. semana permite seu
diagnstico precoce. Deve ser feita nas projeo AP
e Perfil. dividida em 3 fases:
instalao
atividade
remisso: nesta fase no h mais
captao
RNM: seu uso controverso devido ao alto nemro
de exames falso-negativos. Porm pode ser um
bom exame para diagnsticos precoces.
a imagem geralmente cncava em relao
superfcie articular.
CLASSIFICAO:
Patel:
espontnea ou idioptica
secundria: por uso de esterides,
corticides, LES, transplante renal,
alcoolismo, d de Gaucher,
hemoglobinopatias, doena de

Koshino modificado por Aglietti: de acordo com

caractersticas radiogrficas e cintilogrficas
estg
1
2
3
4

radigrafia
normal
aplanamento do planalto
tibial e cndilo femoral
reas de radiolucncia
subcondral na rea de
carga, esclerose distal
radiolucncia com halo
esclertico ao redor,
colapso do osso
subcondral
reduo do espao
articular, ostefitos e
esclerose subcondral

cintilografia
positiva
positiva
positiva
positiva

positiva

Lotke et al: classificou as leses do cndilo medial

em:
grupo I: apresentao clnica tpica,
cintilografia positiva, sem evidncia
radiogrfica. Estes pacientes tornam-se
assimtomticos aps 15 meses
grupo II: leses <50% da largura do
cndilo
grupo III: leses >50%. Recomendvel
cirurgia.
Mont et al: adaptou a escala de Ficat e Arlet utilizada
na ON do quadril para o joelho.
DD:
Leso meniscal: a dor na interlinha articular pode
sugerir leso meniscal
ALGORITMO DE TRATAMENTO: depende de
vrios fatores como: idade, estgio, tamanho e
localizao da leso.
Estgio 0 a 3, pcs assintomticos: tto conservador
inicialmente. Em alguns casos do estgio 2 ou 3,
poder haver necessidade de cirurgia, devido
reagudizaes, desvios de eixo e travamentos
musculares.
Estgio 4 e 5: cirrgico
ON secundria: no responde bem ao tratamento
conservador.
TRATEMENTO CONSERVADOR: feita retirada
de carga e repouso relativo. Para aqueles com dor
intensa, recomenda-se uso de par de muletas ou
bengalas.
feito controle cintilogrfico a cada 3 meses,
at o desaparecimento das imagens hipercaptantes
e normalizao dos achados radiolgicos.
Obs: a fase de reparao (neovascularizao)
auto-limitada e pode durar cerca de 18 meses.
TRATAMENTO CIRRGICO: possui como medidas
as osteotomias, e artroplastia parciais ou totais.
Artroscopias (com desbridamento e
meniscectomias): tem uso controverso. Alguns
autores referem que so contra-indicadas pois
favorecem o aparecimento de osteoartrite. Elas
podem desencadear a doena ou piorar um quadro
j existente.
Pode melhorar os sintomas mecnicos em ON
secundria, realizando-se desbridamento de
fragmentos de cartilagem, menisco e corpos livres.
O extravasamento de lquido para o espao
subcondral pode aumentar a presso local, piorando
os sintomas.
Osteotomias: indicadas quando h devio do eixo do
MMII. necessrio que apenas um compartimento
do joelho esteja afetado.
Pode ser usado junto com perfurao e
enxertia ssea.
Geralmente contra-indicado nas ON
secundrias.
Descompresso: diminui a presso intra-ssea.

A tcnica consiste em colocar um fio-guia na

rea de osso necrtico, e perfurar com broca
canulada 6,0 ou 8,0mm penetrando de forma
antergrada no fmur ou retrgrada na tbia.
indicado em estgios iniciais, antes mesmo
do achatamento do cndilo.
Enxertos: foram relatados casos de sucesso em
enxerto sseo autlogo do ilaco (associado a
restrio de carga em estgio III), enxerto
osteoperiosteal do ilaco associada osteotomia e
uso de enxerto algenos ps-trauma.
Artroplastias: esto recomendadas em fases tardias,
principalemtne nos casos em que a razo
leso/cndilo >50%.
Considera-se a artroplastia
unicompatimental em paciente com:
peso <70kg
idade >60 anos
contratura em flexo <30o.
<10o deformidade angular
ligamentos cruzados e colaterais ntegros
Recomenda-se artroplastia total quando h:
comprometimento de >1 compartimento
estgio 3, 4 ou 5
casos de ON secundria

INSTABILIDADE
FEMOROPATELAR
(Cohen, Siznio)

CONCEITOS:
Instabilidade funcional: quando h queixe pelo
paciente de que o joelho falha durante a marcha,
corrida ou ao descer escadas, mas no h traduo
clnica evidente.
Instabilidade mecnica: quando a patela se
articula de modo anormal com a trclea, com sinais
evidentes de luxao no exame clnico.
ANATOMIA E BIOMECNICA: ver anatomia do
Joelho.
EPIDEMIOLOGIA:
afeco mais freqente em adolescentes
e adultos jovens (entre 10-18 anos)
formas mais graves ocorrem entre 5-10
anos (+ freq meninos)
formas mais freqentes ocorrem na
adolescncia, meninas 75%
relao familiar 15%
bilaterais 40%
FISIOPATOLOGIA: diversos fatores anatmicos
descritos por Dejour explicam a biomecnica das
instabiliaddes patelares, chamdos de :
funcionais: a displasia da trclea
femoral est presente em 97% dos casos
de luxao recidivante
principais:
o
altura da patela
o
distncia excessiva entre a
TAT e a garganta da trclea
(distncia TA-GT)
o
displasis do quadrceps
(inclinao lateral da patela
com o joelho em extenso
secundrios: no so especficos
o
anteverso do colo femoral
o
joelho valgo
o
rotao externa
o
recuravato do joelho
Displasia da trclea: a trclea pode ser pouco
profunda, plana ou s vezes convexa.
No raio-X nota-se que a linha de Blumenstatt
(linha intercondilar da trclea) no adquire distncia
do bordo anterior da trclea, cruzando-o mais
inferiormente.
Quanto mais baixo a linha de Blumenstatt
cruza a borda anterior, mais grave a displasia.
Outro sinal radiogrfico importante a
salincia que representa a projeo anterior do
teto da trclea em relao cortical anterior do

fmur, em que na instabilidade pode atingir de 67mm.

As displasias so classificadas em:
tipo A: sinal do cruzemento, morfologia
da trclea preservada, mas com pouca
profundidade
tipo B: sinal do cruzamento, esporo
supratroclear e trclea apresentando-se
plana na TC
tipo C: sinal do cruzamento, com o
versante interno hipoplsicoe o versante
externo convexo
tipo D: sinal do cruzamento, esporo
supratroclear, trclea assimtrica, com o
versante externo convexo, sendo a
juno entre dois versantes de forma
vertical, como uma queda abrupta
Altura da patela: a patela alta aparece com muita
freqncia nas luxaes recidivantes.
Distncia entre a TAT e a garganta da trclea:
uma medida tomogrfica que traduz o sinal da
baioneta (implantao lateral da TAT).
Nas instabilidades, observa TA-GT >20mm em
56% dos casos.
Displasia do quadrceps: devem ser considerados 2
aspectos:
quadrceps curto: quase sempre presente
nas luxaes permanentes ou habituais
em crianas menores
displasia do vasto medial: ocorre anomali
na poro mais inferior do vasto medial,
havendo desequilbrio da parte mais
baixa do mecanismo extensor com
insuficincia medial
QC: existem duas formas de instabilidades: a
luxao traumtica da patela e a instabilidade
crnica.
Luxao traumtica da patela: o joelho sai fora
durante algum esforo ou atividade fsica. Isso
acontece em movimento de flexo com rotao
externa do joelho e contrao do quadrceps.
Com a extenso do joelho ocorre reduo
espontnea da luxao patelar.
Observa-se um joelho com dor medial,
derrame articular e equimose medial.
Puno pode ter hemartrose (70-80% dos
csaos de hemartrose so devidoa a leso do LCA).
Instabilidade crnica: pode no haver paralelismo
entre as leses e a sintomatologia clnica.
Pode se apresentar de diversas maneiras:
luxao permanente: a aptela se
mantem luxada, e a flexo-extensao
normal. Se reduzir a patela, pode haver
diminuio da flexo.
Luxao habitual: patela reduzida em
extenso, luxando em flexo
Luxao com excurso anormal da
patela: patela instvel na extenso e
estvel em flexo
Luxao recidivante: apreenso nas
atividades da vida diria ou esportiva. Ao
exame fsico encontra-se bscula lateral
da patela, sinal de Smilie positivo e
encurtamento musculares
Luxao nica seguida de instabilidade
potencial: sintomatologia que simula a
sd. femoropatelar dolorosa (instabilidade
subjetiva)
Artrose femoropatelar lateral: ocorre
pinamento femoropatelar lateral com
subluxao lateral patelar
IMAGEM:
Raio-X: feito com apoio monopodal em AP, perfil
absoluto e axial com 30o de flexo.
O ngulo da trclea avaliado no raio-X
axial com joleho a 30o de flexo. considerado
patolgico quando <140o.
A altura patelar medida em vrios nidices
como:
Caton e Deschamps: o que parece ter
menor possibilidade de erros. Mede a
razo entre a distncia da extremidade
inferior da superfcie articular patelar
borda anterior do planalto tibial
(distancia AT), e o tamanho do

comprimento da superfcie articular

(distancia AP). Normalmente tem valor
de 1,0. Patela alta >1,2.
Insall-Salvati: utiliza a relao entre o
comprimento do tendo patelar e o
grande eixo da patela. Valor normal
1,02
Blackburne-Peel: relao entre a
distncia da tangente ao planalto tibial
at a borda inferior da superfcie articular
patelar e o comprimento da superfcie
articular. O valor normal 0,8.
A profundidade da trclea descrito por Ficat
e Bizou viso na incidncia axial e corresponde
distncia entre uma lina que tangencia as duas
bordas da trclea e uma perpendicular dessa linha
ao fundo da garganta troclear. Essa ltima linha
varia de 4,2 a 6,5mm.
TC: o corte axial pode ser importante no
planejamento da cirurgia.
A distncia entre a TAT e a garganta da
trclea, conhecida como distncia TA-GT,
considerda normal at 20mm.
A inclinao lateral da patela vista em
corte transverso e demonstra desequilbrio de foras
da parte mais baixa do aparelho extensor. A
mensurao do ngulo de inclinao feita
traando-se uma linha na borda posterior dos
cndilos, e uma linha no eixo da patela. ngulos
>20o esto associados a 90% das instabilidades.
RNM, artroRNM e artroscopia: auxiliam pouco na
patologia.
CLASSIFICAO:
DeJour: em relao ao nmero de luxaes:
instabilidade objetiva: a patela est
luxada ou luxou pelo menos uma vez.
a chamada displasia luxante patelar.
instabilidade subjetiva: no pode-se
definir se a patela realmente instvel
do ponto de vista clnico, com
predominncia das queixas dolorosas.
a chamda sd. dolorosa femoropatelar
ALGORITMO DE TRATAMENTO: deve-se levar
mais em conta os achados clnicos que os
artroscpicos.
Inicialmente o tto conservador e apresenta
bons resultados em 90% dos casos.
Crianas com fise aberta: como regra conservador.
Em casos de luxaes permanentes ou
habituais opta-se por alguma forma de
quadricepsplastia.
Na luxao recidivante, opta-se por liberao
retinacular lateral, Insall, e com certa frequencia,
Roux e Galliazzi
Adolescentes ou adultos jovens: nas instabilidades
patelas objetivas, realiza-se liberao retinacular
lateral associado a cirurgia ssea, de acordo com o
tipo de alterao patelar.
Nas instabilidades patelares potenciais, os
procedimentos so eficazes contra a instabilidade,
porm incertos contra o quadro doloroso.
TRATAMENTO CONSERVADOR: utiliza medidas
como fisioterpia, fortalecimento, flexibilidade
muscular e propriocepo. Exclui-se o trabalho
dinmico contra resistncia do quadrceps.
O uso de rtese patelar tem melhora
significativa da instabilidade.
Artroscopia: indicado nos casos em que no houve
respota s medidas de reabilitao aps 3-4 meses,
e porucra alteraes na cartilagem, plicas sinoviais,
hiperpresso patelar lateral, etc...
TRATAMENTO CIRRGICO: dividido em cirurgia
de partes moles ou ssea.
Cirurgia de partes moles:
liberao do retinculo lateral: primeiro
em qualquer cirurgia de instabilidade
Insall: faz correo do desequilbrio vasto
medial / vasto lateral, com avano do
vasto medial. Indicado quando h
inclnao da patela acima de 20o.

Roux-Goldthwait: faz o realinhamento

das partes moles, com medializao da
metade lateral do tendo patelar
Galliazzi: tenodese do semitendneo na
patela. a mais indicada quando na
presena de paciente com fise aberta
Quadricepsplastia: cirurgia de Judet ou
alongamento do tendo

Cirurgias sseas:
Elmslie-Trillat: a medializao da
tuberosidade anterior da tbia. Deve-se
ter cuidado com hipercorreo e o ndice
TA-GT deve ser diminudo para 10mm
Abaixamento do TAT: indicada na
presena de patela alta, deixnado o
ndice de Caton igual 1.
Trocleoplastia: corrige a displasia da
trclea
Ps-op: no imobilizar, e usar muleta contra-lateral
por 5 semanas com reabilitao imediata. Corrida
em 3 meses e esportes em 5 6 meses.
COMPLICAES: costumam decorrer dos
procedimentos cirrgicos
pr-operatrias: falha do diagnstico e
falha de planejamento
peri-operatrias: falha de tcnica
cirrgica, hipo ou hipercorreo
ps-operatrias: reabilitao inadequada,
limitao da mobilidade do joelho e
distrofia simptico-reflexa.

ARTROSE DO JOELHO
(Cohen, manual SBOT)

Tambm chamado de GONARTROSE uma

doena de carter inflamatrio e degenerativo que
provoca a destruio da cartilagem articular e leva
deformidade da articulao.
Radiograficamente, quando se constata um
ostefito ou uma remodelao de um dos
compartimentos.
EPIDEMIOLOGIA: 46% da pop. acima de 60 anos
tm artrose do joelho, porm a artrose sintomtica
acomete 28%.
BIOMECNICA: existem 3 conceitos:
a marcha leva a uma descompensao
em varo obrigatoria
as posices de estabilidade so duas:
varo e rot int (proximas a extensao) e
valgo e rot ext (em flexao)
durante a marcha o joelho esta em
flexo de 10 a 70o. Durante o apoio esta
entre 20 e 50o.
FATORES DE RISCO:
idade: inicio entre 50-60
feminino, por osteoporose e musculatura
menos desenvolvida
varo (70% dos casos)
obesidade
ETIOPATOLOGIA DA LESO DA CARTILAGEM:
a cartilagem normal um tecido avascular formado
por uma grande matriz extracelular e esparsamente
povoada por clulas. Este conjunto nutrido por
embebio e seu processo anablico e catablico
regido por diversos fatores.
No processo da artrose ocorre desagregao
deste equilbrio e a desestruturao ocorre pela sua
fragmentao, que resulta na liberao de enzimas
degradadoras da matriz pelos condrcitos.
Macroscopicamente ocorre:
eburnizao da cartilagem, perdendo seu
brilho e colorao uniforme
falhas na superfcie (fibrilao e
fragmentao)
leses na superfcie (bolhas e finalmente
ulcerao)
FISIOPATOLOGIA DA ARTROSE: a cartilagem
possui 60% de gua. Com a perda de gua, h
diminuio da capacidade de absoro de carga e
traumas.

O trauma repetido causa morte celular

(apoptose). Sem o condrcito para produzir
glicosaminoglicanos, ocorre desestruturao da
cartilagem.
O osso subcondral no suporta o choque e
perde sua estrutura lacunar e deforma-se em
cicatrizes de osso ebrneo.
EVOLUO: o desgaste sseo surge no ponto de
hiperpresso mxima, pp entre 30-45o. Por isso
neste ponto surge pinamento evidenciado no RaioX com carga e semi-flexo.
A leso tibial permanece localizada, enquanto a
femoral se estende sob o condilo, no setor angular
da marcha (10-70).
A partir desse momento a evoluo tibial,
que forma uma cupula que se estende lateralmente
e da frente para tras.
A existncia da cpula vai levando a um
desequilibrio do joelho e revela a perda de apoio do
condilo contralateral.
Quando ha presena de instabilidade anterior
(ruptura crnica do LCA) o desequilibrio mais
evidente.
QUADRO: primeira queixa dor aps esforos.
Pode haver edema por aumento da produo de
lquido sinovial.
O repouso do joelho em uma mesma posio
provoca dor no incio do movimento. Com a
evoluo, os sintomas tornam-se mais intensos.
O ocal mais freq. da dor a face medial logo
abaixo na interlinha articular.
O espasmo da musculatura periarticular leva a
atitude de flexo + rot int.
O desvio do
EF: deve comportar o exame em p e durante a
marcha.
A bscula do joelho notando varismo ou
valgismo importante. A no-utilizao da flexo na
marcha um sinal de ateno femoropatelar.
Testar LCA.
IMAGEM: radiografias em:
AP: monopodal. Observar os desgastes
dos estgios. Avaliar os eixos e
deformidades sseas.
Perfil: sem carga com 30 graus de flexo
axial em 30 graus: mostra artrose da
femoropatelar
tunel view: Mostra os osteofitos do
espao intercondilar
CLASSIFICAO:
Kellgren & Lawrence: gradua o incio da artrose
grau I (duvidoso): mnimo ostefito,
significncia duvidosa
grau II (mnimo): ostefito definido, sem
mudana no espao articular
grau III (moderado): diminuio
moderada do espao articular
grau IV (severa): espao prejudicado,
com esclerose do osso subcondral
Ahlbck (1968):
tipo I: espao articular diminudo
(<3mm)
tipo II: obliterao do espao
tipo III: atrito sseo pequeno (0-5mm)
tipo IV: atrito sseo moderado (5-10mm)
tipo V: atrito sseo severo (>10mm)
Ahlbck modificada por Keyes e Goodfellow (1992):
AP
Perfil
1
reduo espacial
2
obliterao espacial
3
atrito no plano
Poro posterior do
tibial
plat intacta <5mm
4
atrito no plano
Atrito estende-se
tibial de 5-10mm
poro posterior
5
subluxao grave
subluxao anterior da
da tbia
tbia >10mm
Dejour (1991):

estagio I: pre-artrose. Apenas abraso

da cartilagem. Leva 10 anos para chegar
ao estagio II

estagio II: artrose inicial. Dura 5 anos

Na artrose interna (AFTI) ha

pincamento parcial no AP e
central no perfil.
o
Na artrose externa (AFTE) ha
sinais indiretos no AP
(esclerose, osteofito) e perfil
com pincamento pouco
significativo.
estagio III: artrose com desequilibrio.
Dura 1-2 anos
o
AFTI ocorre varo e rot int da
tibia. O raio-x AP mostra
pinamento total da
interlinha e condilo femoral
basculando dentro da cupula
tibial
o
AFTE ocorre valgo com rot
ext da tibia. No raio-x AP
nota-se o valgo, e a cupula
externa condensada com
decoapto do
compartimento
estagio IV: artrose grave
o
AFTI o condilo externo entra
em conflito com as espinhas
o
AFTE o LCA distendido pelo
valgo progressivo
o

ALGORITMO DE TRATAMENTO: deve levar em

conta os seguintes fatores:
nvel de limitao funcional (dor,
tolernica a anti-inflamatrios, permetro
da marcha, limitao aos planos
inclinados e escadas)
atividade e motivao do paciente
fatores da origem da artrose quando
existentes
constataes clnicas articulares (estado
femoropatelar, derrames, flexo)
estgio da artrose
importncia do desvio sseo no eixo axial
Segundo a classificao de Dejour:
Estgio I: s indicado cirurgia (artroscopia) em
leses meniscais degenerativas, com hidrartrose e
dor constante.
Estgio II: em varo constitucional da tbia de 5o, h
indicao de osteotomia valgizante da tbia. Preferese a de subtrao externa, fixada por grampos de
Blount ou placa.
Nas artroses externas, h indicao para
correo do eixo por osteotomia varizante do fmur
com placa condilar, visando-se chegar a 0o.
Em raros casos quando houver deformidade
em valgo da tbia, opta-se por osteotomia dupla
Estgio III: quando h degenerao de 2
compartimentos (dos 3) em pessoas acima de 60
anos, a indicao de artroplastia total.
Havendo apenas 1 compartimento (interno ou
externo) usa-se artroplastia unicompartimental ou
uma osteotomia quando houver defeito sseo
constitucional.
Estgio IV: artroplastia total a nica indicao
possvel
TRATAMENTO: uma indicao teraputica e no
de abandono, prefervel uma indicao cirrgica
no-satisfatria.
Faz-se re-educao muscular e funcional,
assim como uso de AINE nas fases dolorosas e de
viscossuplementao nos estgios I e II.
Tratamento medicamentoso da cartilagem: o lquido
sinovial apresenta viscosidade e elasticidade
inferiores. Isto resulta numa concentrao menor de
hialuronato no lquido.
A idia da viscosuplementao veio suprir
esta falha biolgica, servindo para proteo da
cartilagem articular.
Estudos ainda demonstraram ao positiva da
diacerena contra a desestruturao da matriz e a
ao deletria das enzimas.
TRATAMENTO CIRRGICO:
Meniscectomia: a queixa de dores na regio da
interlinha articular do joelho em pacientes de
terceira idade comumente atribuda leso
meniscal.

A meniscectomia ser bem indicada apenas

nos casos em que a leso meniscal apresentar
sintomas claramente mecnicos, e associada ao ttto
complementar (reequilbrio muscular, alinhamento
do membro, etc).
A retirada de um menisco aumenta em 300% a
sobrecarga articular.
Tratamento ortopdico da cartilagem: reservado
para alguns casos de leses iniciais em pacientes
jovens. feito de 2 formas:
retirada da cartilagem doente e estmulo
a uma cicatrizao fibrosa
transplante de cartilagem sadia no lugar
da leso condral degenerativa
A retirada da cartilagem doente feita de
maneira mecnica com uso de curetas, brocas ou
por queimadura, que possibilita expor o osso
subcondral e formar a fibrocartilagem.
indicado em casos de leses condrais de
pequena extenso, sendo contra-inidicado em zonas
de apoio.
O transplante de cartilagem visa substituir
o local desprovido de cartilagem por um implante
retirado de rea que no de apoio.
Pela tcnica de mosaicoplastia (Hangody),
limita-se a indicao leses <2cm e pacientes <45
anos.
Alm, existe a tcnica de cultura de
condrcitos, que aps colheita e cultivo so
implantados no local da leso e protegidos por
retalho de peristeo.
TRATAMENTO CIRRGICO POR
OSTEOTOMIAS: existem 2 tipos:
corretiva de um desvio sseo, ou
patologia prvia
paliativa para reestabelecer um eixo
mecnico correto
As osteotomias paliativas tem resultados
aleatrios e temporrios. Seu calo pode dificultar a
colocao de prtese.
O limite de 15o na deformidade em varo ou 10o
na deformidade em valgo clssico.
Correo do varo: + freq. Verifica-se tambm rot
int da tbia de 6-7o.
As indicaes so:
dor e incapacidade devido artrite
degenerativa que interfere no trabalho e
no lazer
evidencia de processo degenerativo
confinado 1 compartimento em
radiografias com carga
abilidade do paciente em ser cooperativo
ps-operatoriamente
bom status vascular
Dentre as contra-indicaes temos:
afilamento do compartimento lateral em
radiografias com carga
subluxao lateral da tbia >1cm
perda de osso no compartimento medial
>2-3mm
contratura em flexo >15graus
flexo do joelho <90o
>20o de correo necessria
artrite inflamatria
O desaparecimento da interlinha ocorre porque
houve desvio em varo associado a rot int da tibia.
Isto s ocorre quando h grave desalinhamento da
estrutura ligamentar.
A presena de ostefito posterior e pinamento
posterior ocorre por anteriorizao da tbia em
relao ao fmur.
A falncia degenerativa do LCA tem o seu selo
radiolgico no ostefito posterior da tbia.
A osteotomia ser adequada quando seguir os
princpios de:
reprodutibilidade da correo
mobilizao articular precoce
baixa agressividade cirrgica
pouca incidncia de complicaes
simplicidade de correo
Devem ser feitas sempre na tbia, salvo nos
casos em que a deformidade original ocorreu no
fmur.
O nvel supratuberositrio quase um
consenso. So utilizadas as tcnicas de:
incluso de cunha medial: necessitam de
retirada de enxerto
resseco de cunha lateral: encurtam o
membro e alongam o aparelho extensor

em cpula: a prefereida com parafuso

oblquo dirigido de externa para
internamente. O limite a marcha
parcial, permitida nos primeiros 30 dias.
A osteotomia deve levar a articulao a uma
deformidade em valgo, levando proximo ao eixo
mecanico do joelho normal.
Geralmente obtm-se bons resultados em 80%
dos casos em 5 anos (60% em 10 anos).
Pacientes que apresentam subcorreo ou
sobrepeso tem prevalnca de 60% de falha em 3
anos.
Dentre as complicaes, tem-se a recorrncia,
perda do caimento natural posterior da tbia e patela
baja.
-

Correo do valgo: as correes so em geral no

fmur, e s ser tibial, se a deformidade original
ocorreu na tbia, ou quando a defromidade for <12o.
Os princpios so os mesmos para osteotomia
em varo, porm a tcnica prefervel a de resseco
em cunha medial, fixada com placa.
O grau de correo deve levar o eixo mecnico
do joelho a passar no meio da interlinha articular,
pois a hipercorreo pode levar o joelho varo.
Os objetivos desta osteotomia priduzir uma
linha articular horizontal e um ngulo tibio-femoral
de 0o graus.
TRATAMENTO CIRRGICO POR
ARTROPLASTIAS: so os ltimos recursos. Sua
durao in vivo dura de 15-20 anos quando
apresenta algum problema, como desgaste ou
afrouxamento.
H restrio para pacientes ativos, e no
compatvel para pessoas que querem correr,
agachar-se ou praticar esportes, mesmo que
moderados.
Uma flexo mdia de 110o, uma restrio da
vida ativa, mesmo que se enfoque apenas
mobilidade.
Sua indicao baseia-se em:
desvio do eixo:
o
varo > 15o
o
valgo >10o
o
subluxao femorotibial no
plano AP
o
anteriorizao da tbia
comprometimento dos compartimentos:
pelo menos 2 dos 3
idade: mnimo de 60 anos. S so
consideradas em <60 anos, artroses
graves com destruio articular, no qual
outros processos sero ineficazes.
Artroplastia parcial: a realizada especialmente no
compartimento medial tem ganhado xito.
A indicao clssica a mesma para
osteotomias, porm com idade avanada para
suportar o ps-operatrio.
As indicaes so:
idade > 60 anos
arco de movimento >90o com flexo
mximo de 5o
patologia restrita a 1 compartimento
integridade do LCA
As contra-indicaes incluem:
obesidade
atividade fsica intensa
deformidade angular >15o

ARTROPLASTIA DO
JOELHO
(Muller)
INDICAES: quando h comprometimento
funcional e articular grave, associado dor, como:
artrite reumatide: mesmo em pacientes
jovens
artrose primria: indicado para pacientes
com mais de 60 anos, sem grande
demanda
osteoartrite ps-traumtica
falncia ou sequelas de osteotomia
artrose patelofemoral
articulao neuroptica

CONTRA-INDICAES: artrodese estvel, genu

recurvatum, insuficincia do quadrceps e infeco
ativa.
TCNICA CIRRGICA: os objetivos de uma
reconstruo articular do joelho so: (1) restaurao
do alinhamento mecnico (2) restaurao do
lainhamento articular (3) equilbrio ligamentar (4)
rastaurao do ngulo Q.
Anlise radiogrfica pr-operatria: algumas
incidncias radiogrficas so recomendadas properatoriamente:
AP panormico do membro inferior
ortosttica
perfil ortosttico em extenso filme
grande
perfil em flexo, filme grande
Merchants view
Resumo da tcnica: tem os seguintes principios:
corte tibial perpendicular ao eixo tibial
corte femoral deve corrigir a
deformidade levando a uma angulao
em valgo
as superfcie cartilaginosas devem ser
totalmente revestidas
a superfcie tibial deve ter um apoio de
plstico
os ligamentos devem ter uma tenso
corrigida no final da operao
Alinhamento: a restaurao no lainhamento
mecnico neutro assegura que as foras que passam
pela perna, passaro no centro do quadril, do joelho
e do tornozelo. Isso permite uma tima distribuio
de carga atravs dos lados medial e lateral dos
componentes protticos. Se isso no ocorrer, haver
desgaste excessivo em um dos lados da prtese.
O eixo atravs da canal medular femoral, o
eixo anatmico do fmur. A sada do eixo, na
incisura intercondilar define o ponto de entrada
medular para as fresas medulares do componente
femoral. O ngulo de corte valgo, definido pelo
eixo mecnico do fmur (ficando entre 5-7 graus).
O objetivo cortar o fmur distal em um
ngulo perpendicular ao eixo mecnico.
A superfcie tibial tambm cortada
perpendicular ao eixo mecnico (que quase igual
ao eixo anatmico). Na maioria das vezes, a broca
intra-medular ir guiar o corte correto. Quando a
tbia possui deformidades que atrapalhe a fresagem,
deve-se usar um guia extra-medular para mirar no
centro do tornozelo at o centro da tbia (ou TAT).
Manuteno do ngulo Q: a complicao mais
comum em ATJ envolve a articulao femoropatelar. Um ngulo Q aumentado leva ao aumento
de foras de subluxao laterais.
Equilbrio ligamentar: em processo degenerativos, os
ligametnos podem estar danificados ou contrados,
ou alongados. O equilbrio deve ser obtido nos
planos coronal e sagital.
No plano coronal as deformidades corrigidas
so o varo e o valgo. O prinipio bsico liberar
estruturas do lado cncavo da deformidade e
tensionar estruturas do lado convexo:
Deformidade em
varo, liberao
medial
Ostefitos
lig. colateral medial
profundo
canto posteromedial
com o semimembranoso

Deformidade em
valgo, liberao
lateral
Ostefitos
cpsula lateral da tbia

banda iliotibial se
compartimento laterel
tenso em extenso
elevao subperiosteal
poplteo se
do lig. colateral medial
compartimento lateral
superficial
tenso em flexo
LCP (raramente)
lig. colateral lateral (em
casos severos)
Se os ligamentos colaterais forem totalmente
liberados, deve-se considerar uso de prtese
constricta.
Correes de deformidade em valgo com
contratura em flexo podem levar paralisia do
nervo fibular.
No plano sagital o equilbrio mais
sofisticado. O joelho possui 2 raios de curvatura. Um

da articulao patelofemoral e o outro da parte de

suporte de carga. O equilbrio pode necessitar de
procedimentos em partes moles, mas tambm de
corte adicionais para corrigir o equilbrio. O objetivo
manter um espao articular em extenso igual ao
espao em flexo.
Cenrio
Apertado em
extenso
(contratura) e
flexo (menor
ADM)
Frouxo em
extenso
(recurvato) e
flexo
Extenso boa,
flexo frouxa

Extenso boa,
flexo
apertada

Extenso
apertada,
flexo boa
Extenso
frouxa
(recurvada),
flexo boa

Problema
aparente
Simtrico,
no cortou o
suficiente a
tbia

Soluo

Simtrico,
cortou
demais a
tbia
Assimtrico,
cortou
demais o
fmur
posterior

Use um insert de
poliet. maior /
aumento metlico
da tbia
aumente o
tamamnho AP do
fmur (v para
tamanho maior)
ou coloque mais
cimento /
aumento do metal
diminui o
tamanho do
fmur / resseque
o LCP

Assimtrico,
no cortou
osso
posterior
suficiente,
LCP apertado
Assimtrico,
no cortou
fmur distal
o suficiente
Assimtrico,
cortou
demais o
fmur ou
tamanho AP
muito grande

Corte mais a tbia

proximal

libere cpsula
posterior / retire
mais fmur distal
aumente o femur
distal / menor
tamanho AP do
fmur (para
converter em
tamanho
simtrico) / usar
maior poliet. para
transformar em
flexo apertada

A regra geral a seguinte: se o problema

simtrico (igual em flexo e extenso) corrige-se a
tbia. Se o problema for assimtrico, corrige-se o
fmur.
DESIGN DA PRTESE: os designs atuais de
artroplastia total so de 3 tipos: no constrita,
constrita em dobradia, constrita no-dobradia.
Existem ainda 2 tipos de prteses no
constrita: a que retm o LCP, ou que substitui LCP.
Inicialmnete as prteses no constritas
sacrificavam ambos os ligamentos cruzados. Porm
com flexo do joelho, o fmur poderia subluxar e se
deslocar anteriormente tbia.
Por preserva o LCP, ocorre maior estabilidade
em flexo, porque o LCP fica tenso em flexo e
previne luxao anterior do fmur em relao tbia.
Alm disso melhora o mecanismo de rolamento do
fmur durante a flexo do joelho.
O rolamento do fmur depende da integridade
dos 2 ligamentos, porm mesmo sem o LCA, isto
ainda ocorre satisfatoriamente, porm com
rolamento e deslizamento (o que promove maior
desgaste do polietileno). Para corrigir este problema,
prteses que retm o LCP contm polietilenos mais
congruentes que permite menos deslizamento.
Aumento de ADM (flexo) conseguido com
centro offset mais posterior (4-6mm) e recriao do
ngulo da superfcie da tba.
Prteses que substituem o LCP possuem
polietilenos com um poste, e uma cmara situado
entre os cndilos do fmur. Nestas prteses, uando
o fmur est em flexo, a cmara femoral ir
engatar no poste e impedir sua translao anterior.
A desvantagem desta prtese, a de que o balano
do ADM dever estar cuidadosamente posicionada,
pois se houver frouxido na flexo, o fmur pode
pular sobre o poste e ficar luxado.
Se a flexo esperado de um joelho esperado
aps artroplastia vai alm de 130o, deve-se
considerar uma prteses com reteno do LCP.
Prtese com reteno X substituio do LCP: a
prtese com substituio possui algumas vantagens:
(1) pacientes com patelectomia prvia, possuem

mecanismo extensor fraco, e a prtese ir luxar

mesmo com LCP ntegro (2) pacientes com artrites
inflamatrias iro continuar ter danos com futura
ruptura do LCP (3) pacientes com ruptura prvia de
LCP ou sua atenuao devero ser prteses com
estabilizao posterior (4) liberao excessiva do
LCP no balano ligamentar
ARTICULAO PATELOFEMORAL: a complicao
mais comum na ATJ envolve deslizamento anormal
patelar.
Para evitar problemas, deve-se realizar
manutreno do ngulo Q normal. Algumas tcnicas
devem ser seguidas.
Primeiro, rotao interna do componente
femoral deve ser evitado, seno causar tilt patelar
lateral e aumento do ngulo Q. O alinhamento
preferido uma pequena rotao externa do fmur.
Por outro lado, rotao interna da tbia deve ser
evitada, por ir exercer rotao externa relativa da
TAT, aumentando o ngulo Q.
Segundo, o corte no poder ficar em valgo
excessivo, devendo-se corrigir com cortes neutros
para o alinhamento mecnico da perna.
Terceiro, quando recapear a patela, o
componente deve estar centralizado ou medializado
(utilizando um domo menor).
Quarto, lateralize o componente femoral, se
possvel.
Patela baja uma condio comum
encontrada na ATJ. Algumas medidas so tomadas
como, no realizando corte que aumente a linha
articular. A diminuio da linha, pode ser ativada
com uma prtese femoral grossa e aumentando o
corte proximal da tbia.
DESGASTE CATASTRFICO: refere falha
prematura dos implantes protticos devido carga
excessiva, falha macroscpica do polietileno (PE)
and subsequente flaha mecnica.
Os pontos principais envolvidos so:
altura do PE: o PE deve ter no mnimo
8mm, pois seno haver sobrecargas
localizadas no dispositivo
geometria articular: a face articular do
PE plana desgasta mais. Prteses novas
aumentaram a congruncia entre os
dispositivos
cinemtica no plano sagital: prteses que
substituem o LCP, fazem com que o
fmur deslize sobre a tbia ao invs de
rolar.
esterilizao do PE
construo do PE
SNDROME DO CLUNK PATELAR: encontrado
em casos de susbstituio do LCP, onde formado
uma fibrose na superfcie posterior do quadriceps.
Esta nodulao se torna sintomtica quando o joelho
sai da flexo para extenso (30o-45o).
ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL:
considerada uma alternativa osteotomia e ATJ
com a artrite degenerativa envolve apenas um
compartimento.
Os requisitos para realizar artroplatia
unicompartimental so:
deformidade valgo ou varo corrigvel
preoperatriamente at o normal
mnimo de 90o de flexo
contratura em flexo <10o
radiografias em estresse mostrando
nenhum colapso do compartimento
contra-lateral
artrite no-inflamatria
Uma deformidade fixa em varo ou valgo
preoperatoriamente geralmente indica uma rgida
deformidade que no pode ser equilibrada
adequadamente com artroplastia unicompartimental.
Alm disso, uma artroplastia unicompartimental
no deve ser usada em pacientes de alta demanda,
ou aqueles acima de 90kg.
COMPLICAES:
Infeco profunda: incidncia de 1,1 a 12,4%. O
diagnstico feito por meio de puno articular,
exames radiogrficos e laboratoriais (PCR, VHS, HC).
As opes de tratamento incluem:
antibioticoterapia endovenosa
desbridamento (artroscpico ou por
artrotomia) associado antibioticoterapia

resseco de prtese e implantao de

nova prtese no mesmo ato cirrgico ou
em 2 estgios
artroplastia de resseco
artrodese
amputao
Em at 3 semanas feito desbridamento e
antibioticoterapia.
Por mais de 3 semanas a preferncia realizar
reviso em 2 tempos. Na primeira fase feita
resseco da prtese associada a um amplo
desbridamento, com a colocacao de um espaador
de cimento com antibitico. Na segunda, o
reimplante de nova prtese. Entre a primeira e
segunda fase o paciente permanece com antibitico
venoso por no mnimo, 6 semanas e controle clnico
e laboratorial.
-

Outras infeces: tromboembolismo, infeces

superficiais, necrose de pele / deiscncia de sutura,
leses vascular / nervo fibular, fraturas intraoperatrias / por fadiga, soltura, instabilidade e dor
inexplicada.

JOELHO EM RESSALTO
(SNAPPING KNEE)
(Campbell)

Um ressalto raro no joelho. O verdadeiro

ressalto extra-articular. Os bloqueios intraarticulares do joelho ocorrem por leso meniscal,
corpos estranhos, disordens femoropatelar ou
artrose.
CAUSA: o ressalto ocorre devido uma insero
anormalmente anterior do tendo do bceps
femoral na cabea da fbula.
Dentre outras causas esto o tendo poplteo
que ressalta no joelho em varo, e o tendo
semitendinoso com insero anormal, ressaltando
sobre o cndilo medial tibial.

HLUX VALGO
(Siznio, manual SBOT)

Patologia que resulta em:

desvio medial do primeiro metatarso
saliencia (proeminncia) medial da
articulao metatarsofalngica (joanete),
ou mais especificamente da cabea do
1o. metatarso
desvio lateral do hlux
EPIDEMIOLOGIA: predominncia de mulheres
20:1 e idade >30 anos.
ETIOLOGIA: advm de fatores adquiridos e
hereditrios
Fatores extrnsecos (adquiridos): o principal a
influncia dos calados, principalmente em bailarinas
(sapatilhas de ponta) e operrios (biqueira de ao).
Porm uma teoria simplista, j que existem povos
que nunca usaram calados e apresentam hlux
valgo.
Faotres intrnsecos:
p plano valgo
p cavo
1o. cuneiforme:
o
forma convexa do 1o.
cuneiforme
o
hipermobilidade da
articulao com o metatarso
os intermetatarseum: ossculo entre a
o
base do 1 e 2o
navicular acessrio
1o. Metatarso:
o
index minus: menor que o 2 o.
o
em varo
superfcie articular da cabea metatarsal:

o
o
-

forma da superfcie (formas

redondas so instveis,
planas e em V so estveis)
ngulo articular distal: sua
relao com a difise
congruncia articular com a
falange proximal

dedos:
o

frmula digital: ps egpcios

(hlux comprido em relao
ao 2o. dedo) so mais
vulnerveis. Ps quadrados
ou gregos so menos.
antep: largura (p espraiado)

Fatores sistmicos:
flacidez ligamentar
desequilbrios neuromusculares: PC, AVC,
TCE, Poliomielite
artrite reumatide, gota, lpus
FISIOPATOLOGIA: os eventos a seguir ocorrem
cronologicamente:
migrao em varo do 1o. meta
desvio em valgo secundrio do hlux
deformidade progressiva corroborada
pelos flexores e extensores do hlux e pp
pelo adutor do hlux
subluxao dos sesamides (onde se
inserem os flexores curtos do hlux e o
abdutor do hlux)
deslocamento lateral dos tendes
extensores curto e longo do hlux,
passando a agir como corda de arco
pronao do hlux
sobrecarga sobre a cabea dos outros
metatarsos devido insuficincia do 1o.
raio
exposio da cartilagem distal do 1o
meta (que antes se articulava com a
falange proximal) levando alteraes
degenerativas
QC: dor na face medial da articulao metatarsofalngica (regio do joanete), alm de diminuio da
funo do hlux e desalinhamento
EXAME FSICO:
Inspeo esttica: desalinhamento e sinais de
inflamao do joanete. Dor na cabea dos outros
metatarsos. Deve-se observar tambm o tipo de p,
frmula digital, deformidade dos dedos e largura do
p.
Inspeo dinmica: marcha claudicante e dificuldade
para apoio do antep.
Palpao: dor e limitao dos movimentos das
articulao metatarsofalngica e interfalngica
Manobras:
hipermobilidade da articulao
metatarsocuneiforme: fator agravante.
O teste consiste em ver a mobilidade
dorsoplantar da articulao
flexibilidade da articulao
metatarsofalngica: se houver rigidez
pressupe artrose
RADIOGRAFIAS: so feitas em AP e perfil com
carga. Os parmetros so:
ngulo articular distal do 1o. meta
(ngulo entre a linha que une os
extremos do contorno articular com o
eixo diafisrio do meta) ou AAMD
ngulo interfalngico do hlux (normal
<6o)
congruncia articular
ngulo intermetatarsal entre I e II
(normal <9o)
ngulo intermetatarsal entre I e V
(normal aprox de 25o)
ngulo metatarsofalngico (normal
<15o)
posio do sesamide lateral (fibular)
espao proximal entre o 1o e 2o meta (>
2mm mostra instabilidade do 1o raio)
forma da artic. metatarsocuneiforme
sinais de artrose
os intermetatarseum
CLASSIFICAO:

Coughlin (1996): classificao radiogrfica

MF
IM
desloc do
sesamoide

Norm
< 15o
<9o

Leve
15 - 19
9 - 11
< 50%

Moder
20 - 40
12 - 15
50 - 75

Grave
> 40o
> 15o
>75 %

MF = metatarso-falangica
IM = inter-metatarsal
MC = metatarso-cuneiforme
TRATAMENTO: inicialmente conservador para alvio
dos sintomas e evitar a progresso:
diminuir saltos (mx. de 4 cm de salto)
alargar cmara anterior
incentivar uso de sandlias
andar descalo
espaadores entre o 1o. e 2o. dedos
protetores na rea de atrito
fisioterapia
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado quando o
tto conservador no teve sucesso, seja pela correo
da dor (indicao formal) ou do alinhamento
(indicao controversa).
A deciso de operao est apoiada no pleno
conhecimento de que essa ltima instncia no
garantida do resultado perene, mas deve atender a
objetivos bem-definidos e esclarecidos. A dor o
sintoma-alvo e seu alvio constitui-se no ponto
cardinal.
Tem como objetivo restabelecimento
anatmico e a recuperao da biomecnica.
H vrias possibilidades cirrgicas, as quais
devem obedecer um algoritmo para suas indicaes.
Dentre os fatores que interferem na escolha:
idade: crianas so contra-indicadas
circulao do MMII
artrose da metatarsofalangeana do hlux
patologia do 1o raio
ngulo articular dorsal do 1o meta
(AAMD)
congruencia ou incongruencia
metatarsalgia
Fatores que devem-se levar em considerao
so:
outras patologias
estado de sade, tabagismo, alcoolismo,
demanda fsica
hbitos pessoais
expectativa do paciente
experincia mdica
ALGORITMO DE TTO CIRRGICO:
Artic metatarsofalangeana congruente:
deformidade leve: osteotomia da falange
proximal
deformidade moderada grave:
o
osteotomia da base +
osteotomia da falange
proximal
o
Chevron distal + osteotomia
de subtrao
Artic metatarsofalangeana incongruente:
deformidade leve: Chevron distal
deformidade moderada grave:
o
sem artrose MF: osteotomia
da base + artroplastia de
reconstruo
o
com artrose MF:

artroplastias de
resseco +
reconstruo

artrodese +
artroplastia de
reconstruo
Deformidade moderada grave com frouxido
ligamentar: artrodese
TIPOS DE CIRURGIA:
Artroplastia de reconstruo da artic MF:
compreende a reconstruo distal de partes moles e
exostomia.
A condio indispensvel que a artic. seja
incongruente.
A tcnica de Silver (1923) consiste em
capsulorrafia medial, exostectomia, liverao
capsular lateral, liberao do adutor do hlux e
correo dos desvios dos sesamides. So feitas 2

incises: lateral (dorsal em 1o e 2o cabea) e medial

(centrada na artic MF, meia distncia entre o dorso
e a planta).
Artroplastia de resseco da artic MF: a de Keller
(1904) consiste na retirada (exrese) da base da
falange proximal.
usada uma via de acesso medial. Faz-se
liberao capsular da falange, exostectomia entre
epfise e metfise e fechamento capsular mantendo
alinhamento. Para manter estabilidade, deve
transfixar com fio-K por todo o 1o raio at
cicatrizao de partes moles. Manter gesso por 4
semanas com apoio precoce.
indicado em:
pacientes idosos e sedentrios
deformidade moderada e grave
artrose dolorosa da artic MF
Vantagens: facilidade tcnica, pequena
morbidade, apoio precoce, alvio da dor.
Desvantagens: no obedece princpios
biomecnicos, deteriorao dos resultados a longo
prazo, perda da capacidade de desprendimento do
hlux, desequilbrio muscular com deformidades
secundrias, metatarsalgia lateral e fraturas de
estresse.
Ostetomias: tm a finalidade de reproduzir a
normalidade dos eixos metatarsais e falngicos.
As osteotomias distais so reservadas para
deformidades leves e moderadas, e as proximais so
para os casos mais graves.
Osteotomia proximal do 1o meta (base).
Segue os seguintes parmetros:
AAMD <15o
artic MF incongruente
artic MC estvel
sem artrose
As osteotmias so feitas 1,5 cm da artic MC e
fixadas com fios-K, parafusos corticais e canulados
(este preferido). Aps usa-se gesso com apoio
precoce por 6 semanas.
Os tipos de ostetomia proximais so:
cunha de subtrao lateral: para index
plus
cunha de adio medial: para index
minus
Chevron: em V invertido (com pice
distal) e ngulo de 60o e deslizamento de
at 1/3 do dimetro
em crescente: com convexidade distal
Vantagens: fcil execuo, no acrescenta
risco vascular da cabea metatarsal, corrige o varo
do meta, alto ndice de consolidao.
Desvantagens: maior morbidade pela
necessidade de ampliao do acesso.
Complicaes: consolidao viciosa em flexo
dorsal, excessivo encurtamento, falha na correo
do varo.
Osteotomia diafisria do 1o meta.
No mais usada devido ao alto ndice de
complicaes
Osteotomia distal do 1o meta.
Entre as conhecidas esto a de Hohmann
(cunha de fechamento medial), Wilson (oblqua em
o
45 com deslocamento lateral) e Mitchell (tambm
com deslocamento lateral).
O tipo mais usado a osteotomia de Chevron
(Austin modificada por Johnson). Segue os
parmetros:
AAMD > 15o
artic MF congruente
pacientes jovens
sem pronao do hlux
A tcnica consiste em osteotomia centrada na
cabea, ngulo de 70o, pice distal + exostose
medial. Promove-se a translao lateral at um tero
do dimetro do meta. No ps-op usa-se gesso de
marcha por 30 dias.
Vantagens: menor morbidade (1 acesso), alto
ndice de consolidao, menos risco de
hipercorreo, tcnica estvel, pequeno
encurtamento
Desvantagens: possibilidade de NAV da
cabea, necessidade de preciso tcnica, indicao
limitada a deformidades leves.
Osteotomia da falange proximal.

Descrita por Akin (1925), indicada para

correo da deformidade IF, com os seguintes
parametros:
sem varismo do 1o meta
artic congruente
com exostose volumosa
feita resseco de cunha medial (0,5cm).
Efetua-se manobra de fechamento, sendo que neste
momento corrige-se a pronao, e fixa-se com fios-K
cruzados. usado gesso por 6 semanas.
Vantagens: simplicidade, bons resultados, alta
taxa de consolidao, tcnica complementar (usada
em associao)
Artrodese da artic MF: tem como principal indicao
a artrose avanada.
A tcnica consiste em acesso dorsomedial
(aprox 8 cm) paralelo ao extensor longo do hlux. a
posio ideal de fixao corresponde 15-20o de
valgo e 20-30o de flexo dorsal e rot neutra. So
usados fios-K, grampos, parafuso e/ou placas
moldveis.
usado gesso por 30 dias, quando feito
controle radiogrfico e iniciado carga, completando
60 dias.
Vantagens: altas taxas de consolidao
resultados duradouros.
Desvantagens: dificuldade em obteno do
alinhamento, contra-inidicado na osteoporose, longo
tempo de imobilizao

O tendo calcneo o mais espesso e

resistente do corpo humano. Durante a marcha,
assume papel relevante no desprendimento do p no
solo.
As fibras no interior, fazem um movimento de
rotao medial, em espiral, com seu mximo de 25cm insero. So possveis o alongamento e
encurtamento dentro do tendo. No tendo em
repouso, as fibras apresentam-se onduladas,
estirando sob tenso.
RUPTURAS: mais frequente em homens, lado
esquerdo, entre 3a. e 4a. dcadas, sedentrio, com
pratica de esporte ocasional.
As rupturas espontneas tem sido
relacionadas condies inflamatrias, auto-imunes,
anormalidades do colgeno, ds infecciosas e
fluoroquinolonas. O fluxo sangneo diminui com a
idade e alguns autores acreditam que se estabelece
rea avascular propensa ruptura.
Diagnstico: clnico. H histria de trauma referido
como se o paciente fosse atingido por uma pedra
(sinal da pedrada).
Acontece com o p em flexo dorsal, joelho
estendido, solear contrado.
Em casos agudos h dor, e ainda mais
importante, incapacidade de correr.
Em casos crnicos existe dificuldade para subir
e descer escadas, pular e correr.

Artrodese da 1o MC: indicado ao paciente jovem,

com deformidade moderada a grave, associado a
hipermobilidade da artic, ou frouxido ligamentar.
A tcnica de Lapidus, modificada por Johnson
realizada com fixao de parafuso canulado de 3,0
a 3,5mm. feita artrodese entre a 1a. cunha com o
1o. metatarso incluindo o 2o.
No ps-op usado gesso por 4-6 semanas.

Exame fsico: incapacidade de apoio monopodlico

na ponta do p. diminuio de fora de flexo
plantar (mas no h impossibilidade de realiz-la),
teste de Thompson, da flexo do joelho, da agulha e
do esfignomanmetro positivos.

COMPLICAES: dividida em:

Partes moles:
leso do nervo digital
distrofia simpatico-reflexa
necrose das bordas da ferida cirrgica
deiscncia de sutura
cicatriz hipertrfica
infeco superficial
fstulas temporrias ao redor dos pinos
amputao por complicaes vasculares
sseas:
consolidao viciosa em hipo ou
hipercorreo ou em flexo do primeiro
raio
encurtamento e alongamentos
excessivos
osteomielite
retardo de consolidao ou pseudoartrose
NAV da cabea do primeiro metatarso

Tto das leses agudas: pode ser conservador ou

cirrgico, este com meenos propenso re-rupturas.
O tto conservador consiste em bota gessada
em eqino por 4 semanas + posio neutra 4
semanas com carga progressiva.
Ao tto cirrgico so descritas as seguintes
tcnicas:
sutura simples:
Bunnell:
Kessler:
Krackow: sutura do tipo barra grega
dupla, efetuadas em cada coto.

EPIFISITES DO
CALCNEO

PATOLOGIAS DO TENDO
CALCNEO (AQUILES)
(manual SBOT, Siznio)

Geralmente
as
leses
tendinosas
so
classificadas (segundo Puddu) em:
peritendinite: quando h apenas um
processo inflamatrio
tendinose: quando alm da inflamao
h microrupturas do tendo
ruptura: quando a tendinose se rompe
totalmente
PROPRIEDADES: ver tambm Anatomia.

USG e RM: so exames que confirmam, porm

desnecessrios.

Tto das leses crnicas: eminentemente cirrgico

em pcs sintomticos.
Pode usar as tcnicas de:
rebatimento de retalho do coto proximal
enxerto de fscia lata
transferncia do fibular curto
plantar delgado
flexor longo dos dedos
flexor longo do hlux: boa fora contrtil
e eixo de fora com proximidade, tcnica
cirrgica mais fcil, mantm o equilbrio
muscular do tornozelo.
tibial posterior
enxerto com materiais sintticos

INSUFICINCIA DO
TIBIAL POSTERIOR
caracteizado por um quadro crnico, que leva
a perda do arco longitudinal medial e disfuno das
estruturas postero-mediais (tibial posterior,
ligamento deltide e o ligamento mola) do p /
tornozelo.
ANATOMIA: ver tambm anatomia do tornozelo.
O tendo tibial posterior suprido pela artria
tibial posterior, sendo que h uma zona
hipovascular na regio retromaleolar, alm de
mudanas no seu arcabouo estrutural. Tais
mudanas so devidas aos microtraumas repetitivos
em que o tendo submetido, levando a um reparo
comprometido, devido vascularizao limitada.

BIOMECNICA e FISIOPATOLOGIA: existe uma

sintonia entre as articulaes do tornozelo, a artic
subtalar, e as artic de Chopart (talonavicular,
calcaneocubide), para desencadear a marcha.
As maiores fases da marcha so o apoio e o
balano.
A fase de apoio inclui apoio do calcanhar,
mdio-apoio, elevao do calcanhar e retirada dos
dedos.
Existe uma correlao entre a posio do
calcanhar e a rigidez relativa da articulao de
Chopart. Durante a fase de apoio do calcanhar o
retrop est invertido (varo). Na fase de mdioapoio o tibial posterior relaxa, deixando o retrop
cair em posio de valgo, e o mdio-p em abduo
(relaxamento da art Chopart), o que faz absorver
choque na fase de mdio-apoio. Quando entra a
fase de elevao do calcanhar, o tibial posterior
contrai, reduzindo a abduo do medio-p
(bloqueando a art Chopart), produzindo um bloco
rgido para que o tendo triceptal (Aquileu) tenha
fora para tracionar o corpo para frente (fora de
propulso).
Pacientes com distrbios do tibial posterior so
incapazes de reverter o valgo do calcneo e a
abduo do mdio-p.
Sabe-se que o tibial posterior tem uma
pequena excurso, fazendo com que memso
pequenos laongamentos, como 1 cm, comprometa
sua funo.
CLNICA: dor gradual na parte medial do retrop,
que se agrava por postura de p, ou ao caminhar.
Disfuno da marcha, incapacidade de correr,
ou de ficar na ponta dos ps.
Ao exame fsico, nota-se o p plano, com
diminuio do arco longitudinal medial, valgo do
retrop e abduo do mediop (sinal de muitos
dedos too many toes). Marcha antlgica, passos
curtos.
Palpao revela rigidez do tendo tibial
posterior. Pode haver rigidez das articulaes
subtalares (ausncia de inverso e everso).
Teste do tibial posterior (inverso do p em
equino) pode demonstrar fraqueza.
Teste para elevar um p na ponta dos ps.
FATORES DE RISCO: artroses, obesidade, histria
familiar de p plano.
DIAGNSTICO: pode ser absolutamente clnico,
porm exames complementares ajudam classificar a
leso.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ruptura do ligamento mola
artrose do tornozelo com inclinao
artrite talonavicular
artrite ps-traumtica de Lisfranc
artrite do retrop
neuropatia
desequilbrio neuromusclar
IMAGEM: as Radiografias em AP e Lateral com
carga, so de extrema importncia.
Na incidnica lateral observa-se o ngulo de
Meary aumentado. No AP observa-se incongruncia
articular talo-navicular (>10o), devido a abduo do
mdiop.
ngulo de Meary: a interseo do eixo do clo do
tlus com o 1o. metatarso. Normalmente estes eixos
esto paralelos. Neste caso nota-se a flexo plantar
do tlus.
TC: ajuda diagnosticar coalises tarsais e artroses.
Ultra-som: avalia o status do tendo
RNM: avalia partes moles.
CLASSIFICAO:
Johnson modificada por Myerson:
tipo I: tenossinovite
tipo II: p plano e insuficincia do
tendo, retrop mvel
tipo III: retrop rgido e talvez artrtico
tipo IV (Myerson): tipo III + assimetria
tibiotalar (tornozelo)
TRATAMENTO CONSERVADOR: inclui: perda de
peso, melhores calados, diminuir cargas repetitivas.

Tipo I e II: no incio, usa-se AINEs, imobilizao

(tala tipo bota, ou rtese AFO - Ankle and Foot) e
fisioterapia.
TRATAMENTO CIRRGICO:
Tipo I: desbridamento (tenossinovectomia) em casos
resistente ao conservador.
Tipo II: associa procedimento sseo + partes moles.
Cirurgia de partes moles inclui:
reforo do tibial posterior com o flexor
longo dos dedos
reconstruo do ligamento mola
aumento do tendo aquileu (quando h
eqinismo do p)
resseco do gastrocnmio.
Cirurgias sseas incluem:
osteotomia medializante do calcneo
(quando h retrop valgo)
Alongamento da coluna lateral
o
cirurgia de Evans
o
artrodese distratora da artic
calcaneocuboide
procedimentos da coluna medial
o
osteotomia do 2o. cuneiforme
o
artrodese navicularcuneiforme
procedimentos do retrop
o
artrodese subtalar
o
artrodese da artic Chopart
o
artrodese tripla
Combinaes:
transferncia tendnea + osteotomia do
calcneo (mais usada)
artrodese talonavicular (Chopart) +
osteotomia do calcneo (dor lateral do
p)
transferncia tendnea + osteotomia do
calcneo + alongamento lateral
Tipo III: artrodese tripla (talonavicular +
calcaneocuboide + subtalar)
Tipo IV: Pan-artrodese
COMPLICAES:
infeco
TVP
pseudo-artrose
dor
problemas de cicatrizao
leso neurolgica
sobre ou sub-correes
falha na transferncia tendinosa

Por vezes ocorre espessamento e edema na

regio sob os lligamentos retinaculares.
Quando ocorre ruptura, a dorsiflexo fraca e
realizada (contra resistncia) pelos extensores dos
dedos.
IMAGEM:
USG e RNM: esclerecem o estadiamento e permitem
avaliar o afastamento dos cotos.
TRATAMENTO:
Inicial: repouso, fisioterapia e AINE. Uso de calados
sem comprimir o dorso do p.
Se a dor for persistente, imobilizar.
Crnico em idosos: usar rtese de polipropileno
antieqino.
TRATAMENTO CIRRGICO:
Recidiva: desbridamento do tendo, ou resseco
dos ostefitos (causadores do atrito).
Traumas diretos: tendinorrafia trmino-terminal ou
com enxerto em ponte com tendes adjacentes
(extensor longo do hlux e comum dos dedos).
Sutura-se com fios absorvveis (2.0) e p
mantido em 5 o de dorsiflexo. Imobilizar por 90 dias
(bota gessada 5o por 30 dias sem carga + rtese
removvel por 60 dias). Aps realiza-se reabilitao
Avulso: tentar reinsero proximal. Se no for
possvel, usar enxerto do extensor longo do 5o dedo.

PARTICULARIDADES: estudos demonstram que

este tendo no apresenta regies com dficit de
irrigao.
PATOGENIA: as leses ocorrem por:
traumas diretos: leses cortantes e
contundentes na regio dorsal do p e
ntero-medial do tornozelo
traumas indiretos: leses por avulso
degenerao: decorre de doenas
sistmicas e por desgaste no tnel do
compartimento anterior devido a atritos
na margem anterior da tbia e no dorso
do p
Sua tendinite ou processos cicatriciais, podem
provocar a sd do compartimento anterior do
tornozelo pode provoca dor por compresso do
nervo fibular profundo.
QUADRO: dor na face ntero-medial do p e
incapacidade funcional.
em casos crnicos, reve-la a perda lenta e
progressiva de dorsiflexo, e alterao da marcha.
EF: dor palpao no trajeto do tendo (seja na
insero, ou por atrito na artic naviculocuneiforme).
Manobra ativa de dorsiflexo dolorosa.

Tratamento: suspenso das atividades de alto

impacto, uso de calados com absoro de choque.
US, massagem e estimulao eltrica podem
trazer alvio.
Corticides contra-indicado.
FASCITE PLANTAR: a inflamao da fscia
plantar ocorre por microtraumatismos de repetio.
As foras de trao levam ao processo inflamatrio,
com fibrose e degenerao.
Pop. feminina e pacientes obesos (60%) so
mais acometidos. Nos homens causa mais comum
de talalgia do esportista.
P cavo e p plano so predisponentes.
QC: a dor de incio insidioso, que desencadeia no
primeiro apoio matinal (primeiro estiramento brusco)
e melhora em atividade.
marcha antlgica sobre a face lateral do p.
A palpao revela o ponto-gatilho na regio
medial e plantar da tuberosidade do calcneo,
relacionada com a origem da fscia. A distenso da
fscia pela dorsiflexo dos dedos reproduz os
sintomas.
Tambm pode haver dor associada na cabea
medial do gastrocnmio
IMAGEM: US e RNM fazem o estadiamento das
leses fasciais.
DD: incluem a maioria das patologias. Quando
bilateral deve-se descartar patologia reumtica.

TENDES FIBULARES
PARTICULARIDADES: estudos anatmicos no
demonstraram dficit de vascularizao dos tendes.
Porm durante seu trajeto, logo abaixo do malolo
lateral, os tendes passam sobre o tubrculo fibular
do calcneo, causando atrito, podendo levar
degenerao.
CAUSAS ETIOPATOGNICAS:
Sulco retrofibular raso:
Incompetncia do retinculo superior:
Presena de tendes acessrios:
Implantao baixa notnel fibular:
Protuberncia do tubrculo fibular do calcneo:

INSUFICINCIA DO
TIBIAL ANTERIOR

DD: bursite subcalcaneana, fraturas por estresse,

compresso do nervo abdutor do dedo mnimo e
fascite plantar.

Os peroneum: presenas de ossos sesamides no

interior dos tendes, tornando-o frivel e suscetvel

a roturas
Leses torcionais do tornozelo: pode gerar fratura
da crista fibular, onde se insere o retinculo
superior.

TALALGIAS
(Siznio)
Dentre todas as patologia plantares (fratura
por estresse do calcneo, patologias do coxim,
fasciite plantar, sd. tnel do tarso) 95% resolvem
com tto conservador.
PATOLOGIAS DO COXIM GORDUROSO: o coxim
serve para amortecer o peso do corpo na fase de
toque do calcneo.
Em atletas pode haver deslocamento do coxim,
e no idoso, ausncia deste. Nestes casos h a
superficializao da tuberosidade plantar do
calcneo, levando a periostite ou fraturas por
estresse.
QC: a dor manifesta na regio plantar central
do calcneo.

Tratamento conservador: o empregado e consiste

em uso de palmilhas com apoio para o arco
longitudinal, restringir atividades e administrar AINE.
Realizar exerccios de alongamento progressivo para
o tendo calcneo, msculo gastrocnmio e da
fscia plantar.
Evitar uso de corticides.
Pode haver recidiva, porm a maioria melhora
com 1 ano de tratamento.
Tratamento cirrgico: indicao de exceo, nos
casos de falha do tratamento conservador.
feita por seco da fscia plantar, o que pode
implicar na perda da estabilizao do arco
longitudinal do p. Alm da resseco, deve ser feita
abertura do retinculo dos msculos flexores, com
abertura da bainha do abdutor do hlux,
fasciectomia, desinsero dos flexores curtos,
resseco de eventural esporo e neurlise do
abdutor do dedo mnimo.
Ruptura da fscia: tratada com imobilizao. Em
casos crnicos onde haja cicatrizao hipertrfica,
indica-se resseco da zoa hipertrfica pela via
plantar medial na regio sem apoio.
Esporo do calcneo: consiste na exostose
tuberosidade plantar, que resulta da trao
flexores curtos no peristeo da tuberosidade.
No se deve atribuir sempre talagia
esporo, j que muitos que possui o esporo
assintomticos.

da
dos
ao
so

SD. TNEL DO TARSO: resulta de compresso do

nervo tibial e de seus ramos na face medial do
retrop.
O tnel do tarso tem seu limite superior na
cortical dorsal do calcneo e limite distal coincide
com a margem inferior dos retinvulos flexores. Este
tnel tem assoalho sseo e tecido fibroso, sendo
portanto inelstico.
O retinculo dos flexores apresenta-se em
forma de leque, originando-se na borda posterior do
malolo medial, e se inserindo na face medial da
tuberosidade pstero-superior do calcneo. Do
retinculo, saem spetos que separam os tendes
musculares e o feixe vasculonervoso. O contedo do
tnel consta dos tendes dos msculos tibial
posterior, flexor longo dos dedos, flexor longo do
hlux e o feixe.
Qualquer patologia do tendes que passam no
tnel podem promover compresso do nervo.

QC: a dor na regio medial do p pode ser irradiadas

de uma ciatalgia por exemplo, e devem ser
descartadas.
Os critrios diagnsticos so a caractersitca
da
dor: geralmente decorrente de esportes,
traumatismo e unilateral, sem localizao
precisa, com caractersticas de choque,
queimor ou latejo associada ardor e
dormncia.
sinal de Tinnel positivo
exame EMNG sugestivo de compresso.
O exame fsico busca alteraes de relevo,
morfologia do p (cavo ou plano) e sinais
inflamatrios locais.
Imagem: radiografias so importantes para avaliar
exostoses decorrentes de fratuas do tlus e
calcneo.
A RNM identifica possveis causas de
compresso.
Laboratrio: servem para diagnosticar gota,
diabetes,
mixedema
(hipotireoidismo),
LES,
espondilite anquilosante, AR.
O EMNG confirma a sndrome do tnel do
tarso.
Tratamento conservador: o tto inicial, como uso de
AINE e analgsicos de ao central / antidepressivos,e fisioterapia.
Corticide contra-indicado.
Tratamento cirrgico: indicado quando persiste a dor
aps tto conservador, tendo a finalidade de
descomprimir o nervo tibial: a abertura do retinculo
dos flexores, do abdutor do hlux e a neurlise do
nervo tibial e de seus ramos.
HAGLUND: patologia em ocorre proeminncia
superior do aspecto supero-lateral da tuberosidade
do calcneo, proporcionando anteparo para que o
tendo calcneo comprima a bursa retrotendnea
calcnea.
QC: dor gradual na regio posterior do retrop,
associada principalmente a atividades que envolvam
dorsiflexo do tornozelo e atrito com calados
rgidos.
EF: aumento de volume na insero do tendo e dor
palpao sobre a bursa retrotendnea.
Ocorre dor dorsiflexo do p.
Tratamento: conservador o de escolha nas fases
iniciais, com repouso, imobilizao, medidas
analgsicas de medicina fsica e AINE.
Aps 6 meses de tto conservador sem sucesso
indica-se tto cirrgico, com bursectomia, resseco
da tuberosidade proeminente e eventualmente
debridamento do tendo calcneo.
OS TRIGONUM: ocorre quadro de dor no
compartimento posterior do retrop, anterior
tuberosidade superior do calcneo, que pioram com
flexo plantar, podendo apresentar impacto do
tubrculo posterior do talo borda posterior da tbia.
EF: dor palpao da poro posterior da
articulao do tornozelo, assim como manobra de
flexo plantar mxima passiva.
Imagem: na incidncia em perfil mostra o tubrculo
posterior aumentado (processo de Stieda), ou
presena de os trigonum, que representa a falta de
fuso do ncleo de ossificao desse tubrculo.
A RNM demonstra o processo inflamatrio
ocasionado pelo imapcto posterior, com imagem
intra ssea (edema sseo) e na gordura periarticular
Tratamento: na fase aguda, o cirrgico se impe,
consistindo de resseco do tubrculoposterior, com
preferncia por acesso medial.

METATARSALGIAS
MECNICAS
(Siznio)

METATARSALGIAS GERAIS: englobam as

afeces que se caracterizam por produzir dor no
antep, podendo ser difusas ou localizadas
So a causa mais comum de dores nos ps.
80% da populao normal apresenta durante a vida,
alguma forma de dor ou calosidade no antep.
EPIDEMIOLOGIA:
incidem preferencialmente em adultos
(raro em crianas)
feminino 8:1 sugerindo a participao do
calado na gnese das dores
mecnicas 92%
CLASSIFICAO ETIOLGICA DE REGNAUD:
Metatarsalgias mecnicas:
envolvimento de todo o p
o
p eqino (patolgico /
funcional)
o
antep triangular simples
o
antep convexo simples
o
antep triangular convexo
o
antep cavo
envolvimento do antep
o
congnitas

agenesia

hipoplasia

macromelia

outras
malformaes
o
adquiridas

sobrecargas
(overuse)

traumticas

deformidades dos
dedos

alteraes de
irrigao local

artrose

neuropatias
perifricas

iatrognicas
Metatarsalgias no-mecnicas:
enfermidades locais:
o
infeces (bacterianas e
virais)
o
tumores
enfermidades gerais:
o
vasculopatias
o
artrites (AR, gota, artrite
psoritica)
o
doenas metablicas
o
doenas neuromusculares
BIOMECNICA DO P: ver Anatomia do P.
Na marcha normal, durante o desprendimento
do calcneo associado dorsiflexo das articulaes
metatarsofalngicas. A diminuio da rea de
contato com o solo resulta no aumento da presso
que transmitida face anterio da planta do p.
Se o indivduo apresentar alteraes
anatmicas, solicitar o p intensamente, ou utilizar
calados que no o projetam corretamente, a
energia gerada poder levar a alteraes nos
diversos tecidos que o compe.
Trs fatores devem ser considerados na
metatarsalgia: anatomia, solicitao mecnica do p
e calados.
Ps equinos: a utilizao de calados de saltos altos
e um grande nmero de patologias neuromusculares
causam a utilizao dos ps em equinismo.
O equinismo funcional significa que no h
deformidades estruturadas.
No equinismo patologico, ocorre reduo da
funo do retrop e do mediop sobrecarregam as
cabeas dos metatarsais, que passam a suportar
foras maiores por perodos de tempo mais amplos.
Antep triangular simples: neste caso o p plano
(diminuio do arco longitudinal medial) ocorrendo
reduo da hlice de Papparella-Treccia.
O retrop valgiza-se exageradamente e
aumenta a divergncia entre o talo e o calcneo,
com divergncia dos metatarsais (antep lato).
Secundariamente os artelhos so obrigados a
convergir (por ao do calado).

Antep convexo simples: neste caso o p cavo

(acentuao do arco longitudinal medial),
acentuando a hlice de Papparella-Treccia.
O retrop variza-se com convergncia entre o
talo e o calcneo, com convergncia dos
metatarsais. Os raios centrais projetam-se
anteriormente, e sua posio mais rgida determina
insuficincia relativa do 1o e 5o metatarsos.
Antep triangular convexo: decorre do
desbalanceamento em valgo do p cavo com antep
convexo simples (p cavo valgo). A insuficincia
do 1o e 5o metatarsos passa a ser estruturada.
Antep cavo: decorre do desbalanceamento em varo
do p cavo com antep convexo simples. Ocorre
elevao dos raios centrais, transferindo o suporte
de carga ao 1o e 5o raios
Index-plus: um metatarso mais comprido que o
metatarso vizinho responsvel por uma quantidade
maior de transmisso de energia durante o passo
(como sobrecarga do 1o raio).
Index-minus: o metatarso menos comprido pode
levar sobrecarga dos raios laterais
Inclinao plantar: quanto mais acentuada for a
flexo plantar de um metatarso, maior ser a
presso plantar que ele exercer. Algumas
patologias aumentam a inclinao plantar,
principalmente o p cavo.
Relaes articulares: as articulaes MF dorsifletem
70o durante o desprendimento do calcneo.
Patologias que ocasionam degenerao artrsica de
uma articulao reduzem a ADM de dorsiflexo e
alteram a mecnica da marcha (como no hlux
rgidus e na patologia de Freiberg).
A insuficincia da placa plantar pode
provocar deslocamento dorsal da falange proximal
em relao cabea do metatarso, com subluxaes
MF.
Instabilidade da articulao da 1a cunha com o
1o metatarso, pode fazer com que o 1o meta sofra
elevao com aumento de carga para os raios
laterais.
A deformidade em garra dos dedos desloca
para frente o coxim gorduroso plantar e deixa a
cabea do metatarso apoiada em pele que no tem
propriedades para absorver impacto.
QC: principal queixa a dor e relacionam-se com
marcha e ortostase prolongada.
Em quadros iniciais a dor leve e melhora com
repouso, porm com a progresso e estruturao
das deformidades, a dor torna-se intensa, constante
e incapacitante.
O segundo achado importante a
hiperceratose nas regies de descarga indicando o
local de acometimento.
EF: examinar os ps esttica e dinamicamente,
avaliando tambm a marcha com ou sem calados.
Determinar se as deformidades so redutveis.
A podoscopia identifica reas de maior
presso.
IMAGEM:
Raio-X: radiografias AP ePerfil do p e se necessrio
dos sesamides do hlux.
Fotopodograma: utliza filme radiogrfico velado
sobre o qual o paciente pisa, tendo a sola do p
umedecida com lquido revelador
Baropodometria: o exame mais acurado. Consiste
de um conjunto de sensores eltricos capazes de
perceber e mensurar as presses que lhes so
aplicadas. Alm disso, consegue determinar faotres
como:
durao do passo
rea plantar
picos de presso
deslocamento do baricentro
velocidade do baricentro
impulso vertical
ndice funcional do antep
DD: Neuroma de Morton, Sesamoidites ou fraturas
dos sesamides, hlux valgo.

ALGORITMO DE TRATAMENTO: o tto da

metatarsalgia preferencialemnte conservador.
O tto cirrgico indicado em casos refratrios
ao tto conservador, visando o equilbio mecnico do
p com melhor distribuio de fora e menor carga.
TRATAMENTO CONSERVADOR:
Palmilhas: as mais comumente utilizadas so as
palmilhas com apoio retrocapital e as palmilhas de
gel de silicone. Porm ambas podem no dar bons
resultados funcionais.
A palmilha tipo Valenti so modeladas com a
forma do p do indivduo e so adicionados
retngulos dipostos sob a cabea dos raios
insuficientes. Ela distribui melhor a carga no apoio
esttico e dinmico. Suas desvantagens, decorrem
da necessidade de usar calado fechado, de um
tcnico treinado para confeco e de revises
freqentes.
Analgesia: a infiltrao com agentes anestsicos e
corticossterides pode ajudar, mas seu uso deve ser
parcimonioso.
TRATAMENTO CIRRGICO: as deformidades do
p e do tornozelo devem ser avaliadas e corrigidas
se necessrio, como:
encurtamento do tendo calcneo
contratura posterior do tornozelo
impacto anterior tibio-talar
supinao do antep
varo da subtalar
instabilidade da 1a cunha com 1o meta
p cavo
Na metatarsalgia mecnica, as osteotomias
para restabelecer a frmula metatarsiana devem ser
realizadas.
A osteotomia oblqua de encurtamento do colo
metatarsiano tipo Weil (osteotomia oblqua do colo e
da cabea) possibilita esse objetivos.
A tcnica de Lilivre usada em casos graves
como na artrite reumatide e consiste de resseco
das cabeas metatarsais e artrodese MF do 1 o raio.

NEUROMA INTERDIGITAL
DE MORTON
(Cohen, Campbell)
um neuroma benigno que se forma no nervo
interdigital, mais frequentemente no 3o espao
interdigital.
EPIDEMILOGIA:
mais comum em mulher
mais comum unilateral
mais comum no 3o espao, seguido do 2o
trauma causa mais provvel de iniciar
o quadro
FISIOPATOLOGIA: os nervos plantar medial e
plantar lateral, apresentam uma confluncia no
espao equivalente ao terceiro interdgito. Essa
confluncia gera um ramo nervoso mais calibroso,
ocupando mais espao.
Na altura do colo e da cabea dos metatarsos,
esse ramo nervoso passa plantarmente ao ligamento
metatarsiano transverso. Durante a dorsiflexo dos
dedos esse nervo tracionado, passando sob o
ligamento, promovendo atrito entre este e o nervo.
O atrito promove irritao do nervo, que se
hipertrofia.
Um trabalho de Levitsky et al demonstrou que
o ramo comunicante est ausente em 73% das
pessoas.
ACHADOS PATOLGICOS: o quadro mais
sugestivo de ser degenerativo do que proliferativo.
Ocorrem as seguintes alteraes:
fibrose perineural
numero aumentado de arterolas
intrafasciculares
demielinizao e degenerao das fibras
nervosas com diminuio do nmero de
cilindros axonais
edema endoneural
ausncia de achados inflamatrios

presena frequente de tecido bursal

acompanhando o quadro

QC: o primeiro sintoma a dor, localizada no 3o ou

4o espao na altura da cabea dos metatarsos, com
piora ao caminhar e alvio ao repouso.
EF: manobra de Mulder pode estar positiva, ou pode
ser falso-positiva. H consistncia endurecida do
espao interdigital (pp em posio em p).
Pode haver queixa de adormecimento dos
dedos, porm a queixa de diminuio da
sensibilidade incomum.
IMAGEM: TC e RNM tem valor limitados.
DIAGNSTICO: o uso de ENMG controverso. O
diagnstico da patologia eminentemente clnico.
TRATAMENTO: recomendado cirurgia. O tto
conservador (consistindo em coxim metatarsais,
injeo de corticides, radioterapia e uso de
calados largos) possui em alguns casos sucesso,
devendo ser tentado inicialmente
TRATAMENTO CIRRGICO: feito neurlise
epineural. Os acessos usados so:
dorsal: longitudinalmente feito o
acesso e o ligamento transverso
profundo intermetatarsal liberado (o
que s vezes pode causar queda do
metatarso).
plantar: longitudinal ou transverso. Por
esta via, o ligamento no atrapalha a
visualizao do neuroma e deixado
intacto. A exposio excelente, e est
indicado em casos recorrentes.

P REUMTICO
P DIABTICO
(Siznio)

A Diabetes Mellitus definida como um

distrbio crnico caracterizado por
comprometimento do metabolismo da glicose,
associado a uma deficincia absoluta ou relativa de
insulina.
Com a sobrevida dos pacientes, ocorre
seqelas como retinopatia, insuficincial renal,
neuropatia, cardiopatia e doena vascular perifrica.
EPIDEMIOLOGIA:
O diabete ocorre entre 3-5% da populao de
cada pas. Indivduos acima de 50 anos, acomete de
10-15%.
9% diabticos insulino-dependentes e 90%
no insulino-dependentes; 1% diabete secundrio a
outras sndromes.
Infeco no p a causa mais comum de
hospitalizao do paciente diabtico. Em mdia tem
ente 50-60 anos e diabetes por mais de 10 anos.
A maioria dos pacientes diabticos (60-70%)
apresenta algum grau de neuropatia perifrica aps
10 anos de doena, sendo que 15-20% apresentam
problemas vasculares associados.
50-75% das amputaes no-trumticas dos
MI so relacionadas diabetes.
Amputaes maiores concorrem com 20% de
mortalidade durante a internao hospitalar e 50%
dentro dos primeiros 3 anos. Entre aqueles que
sobrevivem, 67% tem chance de uma amputao
futura do membro contralateral, metade delas nos
primeiros 5 anos.
ETIOPATOGENIA: as leses decorrem de uma
associao entre comprometimento vascular (micro
e macroangiopatia), neuropatia perifrica,
deformidades, infeco e gangrena.
Vasculopatia: a macroangiopatia manifesta-se
como doena oclusiva arterial (aterosclerose),

trazendo danos do tipo ocluso, desde o sistema

aortoilaco at as arterolas e capilares do p.
A microangiopatia aparece por um
espessamento da ntima dos capilares e das
arterolas do p, promovendo danos de difuso,
dificultando ou impedindo a passagem dos
nutrientes para o espao extravascular e a migrao
dos leuccitos.
Neuropatia: a grande responsvel pela lceras no
p diabtico e apresenta-se sob 3 formas:
autonmica: ocorre alteraes na pele,
tornando-a seca, quebradia, facilmente
irritvel, diminuindo a capacidade e
qualidade barreira natural de proteo
sensitiva: altera a sensibilidade e
propriocepo do p
motora: provoca graus variados de
fraqueza e paralisia da musculatura
intrnseca do p, levando s
deformidades, como dedo em martelo,
rebaixamento das cabeas dos
metatarsos, desvios do eixo em valgo ou
varo, etc...
As deformidades propiciam o apareciemtno de
proeminncias sseas e articulares que, associadas a
hipossnsibilidades do p, facilitam o aparecimento
de leses na pele.
A neuropatia tambm provoca alteraes no
padro de marcha, modificando os pontos de
distribuio da presso, transferindo menos carga
para os dedos e maior carga para as cabeas
metatarsais mediais (I e II).
O mecanismo de formao da lcera gera um
ciclo de perda da sensibilidade > necrose tissular >
formao de ulcera > contaminao secundria >
maior necrose tecidual > aprofundamento da
infeco e da lcera, etc...
Infeco: de natureza polimicrobiana, mais grave e
abrangente do que aparenta, usulamente no
apresenta sinais flogsticos locais (dor/calor/rubor)
de maneira exubertante e costuma evoluir sem
febre. Geralmente o nico indicador clnico o
aumento da necessidade insulnica.
A infeco tem mdia de 3-5 bactrias por
leso infectada aguda, incluindo Grampositivas,
Gram negativas, aerbicas e anaerbicas.
As espcies Staphylococcus e streptococcus
so as bactrias mais encontradas. Em mais de 50%
dos casos h bacilos Gram-negativos como Proteus,
Klebisiella, Escheirichia coli e Pseudomonas sp.
Geralmente o paciente diabtico descobre estar
com o p infectado ao perceber a meia suja de
secreo e a presena de odor ftido.
Quando apresenta osteomielites, s so
reconhecidas radiograficamente depois de 7-10 dias
do incio do quadro agudo. Aimagem de RNM a
que melhor auxilia na confirmao diagnstica.
QC: deve-se colher histria da diabetes, hbitos de
fumo ou alcoolismo, traumas, mudanas de
calados, alteraes de hbito de vida, etc...
EF: inicia-se pela anlise da marcha.
O exame do p visa as partes:
vascular: pulsos da tibial posterior e
dorsal do p, aspectos trficos da pele,
presena de plos, temperatura dorsal
do p, colorao da pele, tempo de
enchimento venoso e capilar
O ndice sistlico uma medida
utilizada para avaliar o comprometimento
vascular. obtido dividindo-se a presso
sistlica do MI / presso da artria
braquial. Valores <1 indicam doena
vascular perifrica. Valores <0,45 indica
mau prognstico para cirurgias
ortopdicas
neurolgica: reflexos patelar e aquileu,
testes motores (flexores, extensores,
eversores e inversores do p com
resistncia), testes sensitivos
(monofilamentos de Semmes-weinstein),
proprioceptiva, vibratria
ortopdica
CLASSIFICAO:
Wagner (1979): classifica de acordo com a presena
de lcera, infeco ou gangrena:
grau 0: pele ntegra
grau I: lcera superficial

grau II: lcera profunda (atingindo

fscia, tendo, cpsula articular,
ligamento ou o osso)
grau III: infeco ativa (abscesso,
celulite ou osteomielite)
grau IV: gangrena do antep
grau V: gangrena de todo o p

TRATAMENTO:
Grau 0: objetiva medidas profilticas por meio de
orientaes mdico-educaionais do paciente e seus
familiares como:
nunca andar descalo
examinar o p todos os dias
evitar queimaduras om banhos de gua
morna
cuidar bem das unhas para evitar unha
encravada
examinar os sapatos diariamente na
busca de corpos estranhos, dobras de
plamilha, costuras internas, acmulo de
talco.
Evitar calados com pontos localizados d
presso. No caso de sapatos novos, uslos no mximo 2horas por dia at ganhar
flexibilidade
Lavar bem os ps e secar sem esfregar a
toalha
Se a pele focar seca usar hidratante
Grau I: o alvio da presso mecnica na rea
ulcerada importante. Como alterantivas temos:
repouso no leito e curativos dirios
uso de calados com palmilhas moldadas
bota gessada leve sem carga com trocas
peridicas
gesso de contato total (GCT), com troca
de 7-10 dias
Grau II: as alternativas de tto so as mesmas para o
grau I, com nfase no GCT, aberto ou fechado, com
cicatrizao estimada de 6-8 semanas (90%
cicatrizam).
Se houver recidiva ou dificuldade de
fechamento no gesso, poder ser necessria uma
eventual correo cirrgica de deformidade fixa.
Grau III: internar o paciente e equilibr-lo
clinicamente, realizar antibioticoterapia parenteral
(geralmente aminoglicosdeo + penicilina semisinttica at a cultura) e tto cirrgico para o p.
Geralmente a infeco j ssea, pp se
precedida de uma leso ulcerada crnica. As
drenagens e desbridamentos cirrgicos devem ser
amplos, com remoo completa de todo tecido
infectado e necrtico. Pode ser necessrio
amputao de falanges, metatarsos, etc... O
material a ser enviado para cultura deve ser
coletado das regies mais profundas da leso
ulcerada, incluindo fragmentos de tecido e osso.
As leses devem ser deixadas abertas e se
necessrio com novos desbridamentos. Aps o
controle do quadro sptico, o p ser tratado com
grau II e I. Pode-se optar por fechametno
retardado, granulao por segunda inteno ou
fechamento com GCT at epitelizao e o retorno
dapele condio de grau 0.
Grau IV: se a gangrena for seca, sem infeco e
limitada (p.ex. em um dedo p) pode-se aguardar a
mumificao e auto-amputao.
Se houver infeco, a amputao aberta est
indicada. O envolvimento de mltiplos dedos pode
requerer amputao transmetatarsal ou
dearticulao de Lisfranc, desde que as condies de
perfuso permitam.
A amputao tipo Syme tambm uma boa
opo, pois mantm o comprimento do membro e
suporta carga pelo coxim calcaneano. A amputao
de Chopart produz coto de difcil protetizao e tem
tendncia a criar deformidade equinovaro dentro do
calado.
Grau V: nenhum procedimento local pode ser
considerado, a no ser amputaes abaixo ou acima
do joelho, depndendo do estado vascular, sendo
muitas vezes em regime de urgncia.
A tcnica utilizada a de 2 estgios, sendo no
primeiro uma amputao em guilhotina no tornozelo,
e 3-5 dias aps (segundo estgio) feita amputao
definitiva ao nvel do joelho. Desta forma favorece o
fechamento primrio da pele, apresentando menos

complicaes com a ferida e um tempo menor de

hospitalizao.

ARTROPATIA
NEUROPTICA DE
CHARCOT
(Siznio)
So fraturas, fraturas-luxaes ou leses
sseas que ocorrem em ps neuropticos, e que
est relacionada a inmeras doenas (pp diabetes,
lues e siringomielia).
Ocorre osteopenia, luxaes, fragmentaes
sseas que levam consolidao viciosa e vrios
graus de esclerose.
EPIDEMIOLOGIA:
ocorre em 0,1-2,5% na diabetes
sem prevalncia de sexo ou tipo
diabtico
possibilidade de 30% bilateral
ETIOPATOGENIA: existem 2 teorias.
A teoria de Johnson refere que perda da
sensibilidade permitiria microtrauma repetitivos e
cumulativos, mas no explica a artropatia em
pacientes com boa sensibilidade.
A teoria de Brower refere que um reflexo
vascular neural provocaria aumento do fluxo
sangneo com maior reabsoro ssea por atividade
osteoclstica, mas no compatvel com quadro de
pacientes ps-simpatectomizados que no
desenvolvem a artroneuropatia.
QC: geralmente, o processo de instalao da
artropatia ou das fraturas indolor.
Uma histria prvia de trauma pode ou no
estar presente, e mesmo traumas menores
(entorses, contuses) podem desencadear o
processo.
DD: a osteomielite pode ser um diagnstico
diferencial, bem como pode estar associado
artropatia de Charcot.
Uma cintigrafia com clulas brancas marcadas
ou uma RNM pode ajudar na diferenciao.
CLASSIFICAO:
Eichenholtz (1966): leva em conta critrio clnicos e
radiogrficos:
estgio 0: inflamao unilateral, pele
ntegra, radiografias negativas para
leses ou mostra apenas osteoporose
local
estgio I: processo inflamatrio agudo
do p. No raio-X observa-se
fragmentao ssea, semelhante s
alteaes da osteomielite, possibilidade
de luxao e subluxao
estgio II: incio do processo reparativo,
com regresso do processo inflamatrio.
Radiografias mostram neoformao
ssea nos locais de fratura ou de luxao
estgio III: continuidade do processo de
resoluo, com imagens de consolidao
ssea.
Brodsky (1992): classificao anatmica das leses,
que permite o reconhecimento de problemas
potenciais e o prognstico do tratamento
tipo I (60-70% dos casos):
proeminncias ssea do mdio-p que se
tornam sintomticas e podem gerar
lceras
tipo II (20%): instabilidade do retrop,
requerendo imobilizao
tipo III-A: instabilidade do tornozelo que
requer tempo prolongado para
consolidao ssea
tipo III-B: acomete o calcneo,
geralmente com fratura-avulso
patolgica da tuberosidade posterior,
ocasionando p plano progressivo e
incompetncia do tendo calcneo.

TRATAMENTO: objetiva obter um p plantgrado,

estvel e que possa ser acomodado em um calado
ou rtese.
Depende do estgio clnico da leso, das
caractersticas da fratura ou luxao, da localizao
e magnitude das deformidades, condies clnicas do
paciente, perfuso do p, condio neurolgica,
nvel de atividade do paciente e grau de colaborao
do paciente.
O tto inicial sempre conservador, apesar de
que alguns cirurgies preconizam restaurar o
alinhamento, retirar proeminncias sseas e
estabilizar articulaes afetadas com fixao interna
e artrodese selecionadas. Porm a maioria dos
pacientes limita interveno cirrgica apenas em:
remover proeminencias sseas
artrodese talo-tibial
Tto conservador: consiste na imobilizao e elevao
do membro, at que se chegue ao estgio III
(tempo mdio de 12-16 semanas).
Eichenholtz 0 e I: imobilizao com tala,
sem carga, assumindo que h boa
perfuso do membro.
Eichenholtz II e III: imobilizao com
carga at o tecido estar homeosttico.
Ento usa-se uma rtese AFO com
limitao de movimento do tornozelo ou
calados apropriados com solas
moldadas.
Tto cirrgico: artrodeses so consideradas cirurgias
de salvao e complementado com imobilizao sem
carga por 12-16 semanas e carga parcial por outros
6 meses.
Amputaes so consideradas em ps
diabticos e infectados.

INFECES PSARTROPLASTIAS
um dos quadros mais devastadores das
complicaes ps-artroplastia.
A infeco pode ser dividida em 3 categorias:
infeco ps-operatria precoce
infeco hematognica
infeco crnica
Infeco precoce: identificada dentro das 3
primeiras semanas de ps-operatrio. Nestes casos
a infeco est restrita ao local da artroplastia, e
ainda no teve tempo de contaminar estruturas alm
da interface osso-prtese.
sugerido desbridamento cirrgico com
manuteno dos implantes. O prognstico bom
(90% ou mais). Apenas as partes modulares devem
ser retiradas para debridar a camada de fibrina que
se desenvolve entre o plstico e o metal. Essa
camada pode servir de abrigo organismos.
Antibioticoterapia ps-operatria recomendada,
frequentemente por no mnimo 4-6 semanas. Se a
reinfeco ocorrer, os componente protticos devem
ser retirados
Infeco hematognica: nesta infeco, a prtese j
foi posicionada bastante tempo. A infeco se
desenvolve em outro stio que resulta em
sedimentao da prtese.
Frequentemente a articulao se torna
dolorosa e edemaciada logo aps o evento
hematognico. Se a infeco persistir por mais que 3
semanas, ento se tornar crnica.
O tratamento da infeco hematognica o
mesmo da infeco local precoce.
Infeco crnica: a infeco est presente por mais
que 3 semanas. Ela tem sido persistente e teve
tempo suficiente para entrar na interface prteseosso. Alm do mais, a bactria forma o Biofilme em
cima do implante.
O Biofilme uma camada de polissacardeo
desenvolvida pela bactria que permite ela aderir
aos implantes protticos e selar a colnia contra
ataque do sistema imune. Apesar de haver maneiras
mecnicas de retir-lo, no h meios qumicos para
fazer o mesmo.

A erradicao da infeco requer retirada da

prtese com debridamento do osso infectado.
A bactria mais frequentemente encontrada
so espcies de estafilococos coagulase-negativa.
RECONSTRUO DA ARTICULAO
INFECTADA: uma vez que a prtese foi removida,
o tratamento efetuado por 4-6 semanas. A
reconstruo ento programada quando ocorrer
exame clnico satisfatrio, exames laboratoriais
normalizados (VHS, PCR) e aspirao de culturas
mostrando nenhum crescimento.
O tipo de reconstruo vai dpender das
condies de sade do paciente, e nas condies da
ferida local.
A ferida local o fator mais importante. Com
infeco crnica, tecidos moles e o osso so
afetados por processo inflamatrio destrutivo. Isto
cursa com defeitos sseos, perda ou atenuao
ligamentar / tendnea e perda muscular. Se houve
importante comprometimento articular, uma fuso
poder ser a melhor indicao. Amputao
reservada para pacientes que esto muito graves ou
que tenha destruio severa dos tecidos, onde nem
a fuso e nem a reconstruo iro salvar.
A reimplantao utilizada quando a
articulao pode ser adequadamente preservada.
Defeitos de tecidos moles podem ser operados
comtransferncia muscular e defeitos sseos
preenchidos com enxertos
Cimentao com antibitico so usados como
espaadores para preservr os tecidos durante o
perodo em que as prteses foram ressecadas.
Antibiticos usados com cimentao dever ser
calor-resistentes, pois altas temperaturas do cimento
podem desativar o antibitico. Os mais comuns a
serem usados so vancomicina, tobramicina e
gentamicina.

ARTRODESES
AMPUTAES
(Muller)

TIPOS:
Membro superior:
quadrante: retira-se o MS e a escpula,
com metade da clavcula
disarticulao do ombro
trans-umeral: pequena ou padro
disarticulao do cotovelo
transradial:
disarticulao do punho
Membro inferior:
hemi-pelvectomia: disarticula na snfise
pbica e na artic. sacro-ilaca
disarticulao do quadril:
transfemoral: proximal, mdia, distal ou
supracondilar
disarticulo do joelho:
transtibial: proximal, mdio e distal
Syme: na altura dos malolos
Boyd: transverso no calcneo
Pirogoff: vertical ao calcneo
Chopart: desarticula o retro do mdio-p
Lisfranc: entre o mdio-p e o ante-p
Transmetatarsal:
Desarticulao metatarso-falangiana
Disarticulaes dos artelhos:

O POLITRAUMATIZADO E
O CONTROLE DE DANO
(Fraturas de Baldy)

O trauma o conjunto de leses ou

alteraes funcionais causadas pela ao de uma
fora externa.
O politrauma o conjunto de leses mltiplas
simultneas, de vrios segmentos do corpo, em pelo
menos uma ou combinao de vrias, e
potencialmente letal.
Geralmente, qualifica-se um paciente como
politrauamtizado aquele que apresenta trauma
importante em 2 das 3 cavidades fisiolgicas
(abdomen, trax ou crno) associado uma fratura
de osso longo.
EPIDEMIOLOGIA: principal causa de morte entre
1 e 44 anos. 3a. maior causa em todas as idades.
Dos acidentes, cerca de:
50% necessita de cuidados mdicos
6 % de hospitalizao
15% so incapacitantes (3% destes so
permanentes)
As causas mais comuns, por ordem so:
acidentes automobilsticos, agressoes fsicas,
acidentes de trabalho e acidentes desportivos.
ABORDAGEM: medidas de reanimao e
manuteno da vida + reabilitao + readaptao
social ao trabalho.
ATLS: Advanced Trauma Life Support dividido em:
avaliao primria: reconhecer situaes
de risco, condies vitais e suspeio de
leses associadas
procedimentos de reanimao: garantir o
restabelecimento das funes vitais (ar,
sangue, conscincia, movimentos)
avaliao secundria: j estabilizado,
executar procedimentos, examinar da
cabea aos ps, conhecer o mecanismo
das leses, descrever e ralizar exames
complementares
cuidados definitivos: diagnsticos,
indicaes teraputicas e tratamento
Avaliao primria: inicia-se no momento da
chegada ao hospital e deve seguir uma seqencia
lgica sistematizada:
A: abertura das vias areas e proteo
da coluna cervical
B: boa ventilao e respirao pulmonar
C: circulao garantida e controle de
hemorragias
D: dficit neurolgico
E: exposio
Ao identificar problemas nesta seqncia,
iniciar procedimentos salvadores, antes de seguir
prxima letra (etapa).
Avaliao secundria: nesta fase procede-se ao
exame completo de todas as estruturas orgnicas,
em detalhada pesquisa seguindo-se da cabea aos
ps.
CRITRIOS:
ISS (Injury severity score): escore de leso. Acima
de 18 refelte politraumatismo e indica tratar com
controle de dano:
CABEA
Tce
Contuso do tronco ceflico
Hematoma epidural (pequeno)
FACE
Lacerao do nervo ptico
Lacerao cartida externa
Fratura Le Fort III
PESCOO
Esmagamento da laringe
Hematoma da faringe
Contuso da glandula tireide
TRAX
Ferida aberta em trax
Leso da ntima na Aorta
Contuso esofagiana
Contuso miocrdica
Contuso pulmonar (bilateral)
Fratura de 2 ou 3 costelas
ABDOMEN
Perfurao de bexiga
Transeco de clon
Lacerao de fgado >20% de perda sangin
Hematoma retroperitoneal

6
5
4
2
3
3
5
3
1
4
4
2
3
4
2
4
4
3
3

Lacerao esplnica
COLUNA
Plexo braquial incompleto
Medula espinhal completa C4 ou abaixo
Hrnia de disco com radiculopatia
Compresso do corpo vertebral >20%
MEMBRO SUPERIOR
Amputao
Esmagamento de cotovelo
Luxao de ombro
Fratura exposta de antebrao
MEMBRO INFERIOR
Amputao abaixo do joelho
Amputao acima do joelho
Luxao do quadril
Luxao do joelho
Fratura diafisria femoral
Fratura exposta plvica
EXTERNOS
Hipotermia (30-31oC)
Leso eltrica com mionecrose
Queimadura de 2o ou 3o graus (20-29% rea
corporal)

4
2
5
3
3
3
3
2
3
3
4
2
2
3
3
3
3
3

MESS (Mengled extremity severity score): escore >7

tem-se mostrado um indicador preditivo de
amputao do membro.
LESO SSEA E DE PARTES MOLES
Baixa energia
Mdia energia
Alta energia
Muito alta energia
ISQUEMIA (escore 2x com isquemia >6h)
Pulso reduzido, porm perfuso normal
Sem pulso, parestesia
Membro frio, paralisado, insensvel
CHOQUE
Presso sistlica sempre >90mmHg
Hipotenso transitria
Hipotenso persistente
IDADE
<30
30-50
>50

1
2
3
4
1
2
3
0
1
2
0
1
2

Os nicos critrios de indicao absoluta de

amputao so:
isquemia quente >6 horas
defeito no reconstrutvel
tentativas de salvar a perna poder
colocar a vida do paciente em risco

BIOLOGIA E
BIOMECNICA DAS
FRATURAS
(AO 1a. Ed)
O osso forte, porm rgido e quebra-se sob
uma deformao muito pequena (se comporta mais
como vidro do que borracha).
Fratura instvel ou fixada flexivelmente: no incio da
consolidao, o osso no pode suprir uma lacuna
que esteja sujeita a deslocamentos. Uma seqencia
de eventos biolgicos (principalmente a formao de
calos moles e duros) auxilia a reduzir a mobilidade e
a deformao dos tecidos de reparao. Essas
reaes promovem a estabilizao da fratura e
finalmente a remodelao interna restaura a
estrutura original do osso.
Efeitos mecnicos: h perda de continudade
resultando em mobilidade patolgica, perda de
funo e dor.
Efeitos qumicos: a descontinuidade traumtica
rompe os vasos sangneos dentro do osso e ao
redor dele. Agentes qumicos espontaneamente
liberados auxiliam na induo da consolidao ssea.

Fraturas estveis: ocorre em caso de fraturas

metafisrias, no deslocadas com peristeo intacto,
e em galho verde.
Fraturas instveis sem tratamento: a natureza tenta
estabilizar pela contrao muscular (induzida pela
dor) e sob efeito da presso hidrulica (hematoma e
inchao). O problema residual a falta de
alinhamento, encurtamento e prejuzo da funo.
Consolidao ssea em condies instveis: ocorre
tipicamente pela formao de calo (periosteal), que
une mecanicamente os fragmentos sseos.
E dividida em 4 estgios:
inflamao: dura at o incio de
formao de cartilagem ou de osso (1-7
dias). H formao de hematoma e
exsudato inflamatrio e necrose ssea
perto dos fragmentos (realizado pelos
osteoclastos). O neocrescimento de
elementos vasoformadores aumenta a
proliferao celular (neutrfilos PMN,
macrfagos e mais tarde fibroblastos).
Forma-se uma rede de fibrina e o
hematoma substitudo por tecido de
granulao.
calo mole: ocorre quando os fragmentos
no esto mais se movimentando
livremente (3 semanas aps).
caracterizado por aumento na
vascularidade e neocrescimento de
capilares para dentro do calo e aumento
de celularidade. A neoformao inicia-se
subperiostalmente, e os condroblastos
aparecem no calo entre os fragmentos.
calo duro: quando as extremidades da
fratura estiverem unidas pelo calo mole,
inicia-se o estgio do calo duro, que ir
durar at que os fragmentos estejam
firmemente unidos para neoformao
ssea (3-4 meses). O calo mole
convertido em tecido calcificado e rgido
por ossificao endocondral e formao
ssea intramembranosa. As pontes
sseas ocorrem na periferia do calo
periosteal e do osso endosteal.
remodelamento: comea quando a
fratura est solidamente unida. Pode
levar de meses a anos, e dura at que o
osso tenha retornado sua morfologia
original, incluindo a restaurao do canal
medular
Biomecnica da formao do calo: a ponte
ssea entre as formaes distal e proximal do calo
(calo duro), somente pode ocorrer quando a tenso
local, ou seja, a deformao relativa, for menor que
a do osso neoformado.
As fraturas multifragmentares parecem tolerar
mais movimento porque o movimento total
dividido em vrios planos seriais de fratura, o que
localmente reduz a tenso tecidual ou a deformao.
A fixao flexvel pode estimular a formao de
calo, acelerando, assim, a consolidao da fratura.
Entretanto, se a tenso for excessiva (instabilidade)
a unio ssea no ser obtida apesar do bom
potencial de formao do calo (pseudoartrose
hipertrfica).
A capacidade de estimular a formao de calo
pode ser insuficiente quando grandes hiatos de
fratura precisam ser unidos.
Suprimento sangneo: aps uma fratura, h
reduo imediata do fluxo sangneo sseo
(circulao cortical reduz em 50%). Durante o
reparo a circulao prolifera atingindo um pico em 2
semanas. H tambm uma inverso do fluxo que se
torna centrpeto aps a ruptura do sistema medular.
Grande parte do suprimento ao calo deriva do
tecido mole circundante, uma razo para no se
desnudar quaisquer partes moles.
Consolidao ssea sob estabilidade absoluta:
Fraturas diafisrias: sob fixao estvel absoluta,
radiograficamente h formao de calo mnimo ou
ausncia deste. Um desaparecimento gradual do
trao de fratura, com trabculas atravessando-o
bom sinal, enquanto um alargamento do trao pode
ser sinal indireto de instabilidade.
O cirurgio julga o processo de consolidao
com base na ausncia de sinais radiolgicos de
irritao (como reabsoro ssea ou formao de

calo irritativo) bem como sinais clnicos de dor e

edema.
A seqencia histolgica a seguinte:
primeiros dias h reabsoro do
hematoma e transformao em tecido de
reparao.
algumas semanas o sistema haversiano
comea a remodelar o osso
semanas subseqentes, as cabeas dos
steons alcanam a fratura e cruzam-na
onde houver contato ou trao diminudo
steons. So estruturas formados pelos
osteoclastos, que reabsorve o osso e forma um tnel
por onde seguem os capilares, as clulas
indiferenciadas e os osteoblastos, que depositam
tecido sseo lamelar concntrico e tecido osteide
na sua periferia. Este processo faz parte da
remodelao ssea.
Osso esponjoso. Essas fraturas tendem a ser mais
estveis e consolidao mais rpida (por causa de
maior superfcie por volume).
A principal atividade histolgica ocorre no nvel
das trabculas. Pelo fato de a vascularizao ser
melhor, a necrose menos provvel de ocorrer.
Suprimento sangneo. Sob estabilidade absoluta
os vasos sangneos podem cruzar o local da fratura
com mais facilidade.
Condio ideal para ocorrer consolidao: quando
ocorre carga no foco, ocorre deformao. Se a
deformao produzida pela carga for maior do que
quela tolerada pelo tecido naquele momento, a
diferenciao celular pra. Se for a deformao for
pequena, a diferenciao celular no ocorre.
Portanto, dever haver uma faixa tima de
deformao, para promover estmulo adequado
formao do calo.
O strain, siginifica deformao, que nada mais
do que a relao entre a movimento relativo entre
os fragmentos e a distncia. Maior o strain, quanto
maior for o movimento e menor for a distncia.
O tecido de granulao pode suportar 100% de
deformao, enquanto o tecido cartilaginoso suporta
20% e o sseo 2%.

PRINCPIOS DE FIXAO
INTERNA
(AO 1a. Ed. e curso AO)

A fixao interna no substitui

permanentemente o osso quebrado, porm, fornece
um suporte temporrio para o remodelamento do
osso.
Sobre os efeitos mecnicos da fratura, a
fixao cirrgica restaura imediatamente a funo,
recuperando a mobilidade indolor e evita seqelas.
Sobre os efeitos qumicos das fratuas, o papel
da cirurgia o de guiar e apoiar o processo de
consolidao.
FILOSOFIA DA AO: visa o retorno precoce
mobilidade e funo.
AO = Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen
ASIF = Association for the Study of Internal Fixation

MATERIAIS: todo material utilizado para implantes

dever ser bem tolerado pelo hospedeiro e
desempenhar adequadamente a funo a que se
prope. Deve ter qualidades como resistncia
corroso e degradao, elasticidade, ductilidade e
resistncia fadiga.
Ao inoxidvel: mais forte e mais rgido. o mais
usado.
Titnio: eletroquimicamente inerte (biologicamente
superior), mais deformvel (menos rgido, menor
mdulo de elasticidade que o ao inoxidvel), d
menos infeco. resistente corroso, e ausente
de reao alrgica.
Liga de cromo/cobalto: usado para implantes
permanentes como prteses, devido resistncia
corroso e desgaste. Tem muita resistncia.
Mdulo de Young: nome dado ao mdulo elstico
que define a rigidez de um material contraposto ao
conjunto.
calculado dividindo-se o estresse aplicado ao
material pela deformidade resultante, sendo medido
em MPa (megapascal).
O valor do titnio de 100.000 MPa, sendo a
metade da rigidez do ao inoxidvel (200.000 MPa).
MTODOS DE FIXAO CIRRGICA NORGIDA (FLEXVEIS): definido por permitir
movimento interfragmentar aprecivel quando for
aplicado carga.
Assim, todos os mtodos de fixao, com
exceo das tcnicas de compresso, podem ser
vistos como fixaes flexveis.
Com movimento interfragmentar, pode
estimular a formao de calo ou inibir a unio ssea.
Haste intramedular: atuam como tutores,
protegendo a fratura das foras de flexo e rotao
sem, no entanto, impedir os movimentos axiais
(telescopagem).
So submetidos a menores esforos de flexo,
pois situam-se no eixo anatmico dos ossos longos.
A fresagem (alargamento) do canal medular
propicia aumento da estabilidade devido a maior
contato das paredes com o osso, porm impe custo
biolgico com leso das artrias endosteais. A
revascularizao feita pelos vasos periosteais (que
podem estar prejudicados em caso de fratura
exposta). A fresagem pode provocar embolia
gordurosa ou a SARA. As hastes fresadas estariam
reservadas para as fraturas diafisrias isoladas, para
as pseudo-artroses e consolidao viciosa.
Haste de Kntscher. Haste primitiva, oca e sem
bloqueio, limitada a fraturas transversas simples ou
oblquas curtas
Hastes bloqueadas. So mais capazes de suportar
momentos torcionais e carregamento axial. So mais
indicadas em casos de fraturas cominutivas ou
metafisrias.
Hastes intramedulares macias. So
geralmente colocadas sem fresamento do canal,
reduzindo o tempo cirrgico, a quantidade de
material utilizado e preservando a biologia do osso,
e com menor risco de infeco.

Tipo e momento da cirurgia: devem ser guiados pelo

grau de leso ao invlucro de partes moles e as
demandas fisiolgicas do paciente.

Fixadores externos: fixao com base no princpio do

tutor, localizados excentricamente.
Os fixadores tem comportamento mecnico
assimtrico, com exceo dos fixadores externos
circulares (onde o deslocamento axial).
A rigidez depende de:
tipo de implantes usados
arranjos geomtricos dos elementos
caractersticas do acoplamento do
dispositivo ao osso
Os fatores que definem a estabilizao so:
rigidez das hastes de conexo
distncia entre as barras e o eixo do osso
(quanto mais perto, mais rgido)
nmero, espaamento e dimetro dos
pinos de Schanz ou dos fios e sua tenso

Fraturas articulares: requerem:

reduo anatmica
estabilidade absoluta

Placas em ponte: funcionam como fixador externo,

porm esto internamente fixados e fornecem
imobilizao elstica.

Conceitos: imobilizao eficaz da fratura e

mobilidade controlada das articulaes.
Objetivos (princpios AO):
reduo anatmica
estabelecimento da estabilidade
preservao do suprimento sangneo
(biologia)
mobilizao precoce.

Este mtodo tem o princpio da osteossntese

biolgica, a qual preserva o foco de fratura,
evitando-se sua abordagem direta.
Comparada tcnica convencional (reduo
direta e compresso interfragmentria), estudos
mostraram que seus resultados melhoram o tempo
de consolidao, diminui o ndice de pseudo-artrose,
infeco e refratura.
Esta tcnica mais bem indicada em fraturas
diafisria ou metafisrias cominutivas decorrentes de
trauma de alta energia.
MATERIAIS PARA OSTEOSSNTESE
BIOLOGICAMENTE FAVORVEL:
Placa LC-DCP (low contact dynamic compression
plate): estudos tem mostrado que a reduo da
interface entre implante (placa) e osso pode
melhorar a consolidao da fratura e a resistncia
infeco.
A placa segue 3 princpios:
diminui contato com a cortical (reduz a
leso vascular)
os parafusos se bloqueiam nos orifcios
da placa (estabilidade angular do
parafuso). Tem vantagem de ser usada
em ossos osteoporticos, fraturas metaepifisrias e osteossntese minimamente
invasiva (MIPPO)
serve como um fixador interno
Esta placa pode ser usada tanto para fixao
absoluta (compresso) ou relativa (ponte), podendo
tambm ser usados parafusos bloqueados ou
convencionais (ossos de boa qualidade).
PC-Fix (Point Contact Fixator - fixador interno de
pouco contato): um implante (que no
considerado placa por no ter contato com o osso),
que tambm tem o mesmo princpio de um fixador
externo, fixando os parafusos em uma cortical.
O PC-Fix tem limitaes para o tratamento de
fraturas metafisrias e epifisrias.
LISS (Less Invasive Stabilization System): tem a
vantagem de ser apropriado para fraturas
metafisrias e epifisrias.
indicado para as fraturas da extremidade
distal e proximal do fmur, proximal da tbia,
proximal do mero e ossos osteoporticos.
Sua desvantagem a necessidade de reduo
prvia da fratura. Tem vantagem de melhor se
adaptar a ossos osteoporticos.
Tcnica MIO (minimally invasive osteosynthesis
osteossntese minimamente invasiva): tcnica
antigamente chamada MIPPO (Minimally invasive
percutaneus plate osteosynthesis) corresponde s
tcnicas usadas por implantes com objetivo de
utilizar acessos cada vez menores, para o
tratamento com o mnimo de parafusos necessrios.
MTODOS DE FIXAO CIRRGICA RGIDA:
embora a rigidez dos implantes contribua para
reduzir a mobilidade da fratura, a nica tcnica que
ir efetivamente abolir o movimento local da fratura
ser a compresso interfragmentar (estabilidade
absoluta).
A estabilidade absoluta diminui a tenso local
da fratura a ponto de permitir a cicatrizao direta
(sem calo visvel).
Quando o osso cortical estiver avascular por
causa de trauma, a estabilidade duradoura
necessria.
Banda de tenso: tem o princpio de transformar
tenso em compresso.
Parafusos de trao (compresso interfragmentar):
aplicado para que se tenha pega na cortical remota.
Tem desvantagem de ser limitado para resistir
carga funcional, ou quando a rosca do parafuso
cede por uma sobrecarga.
Os parafusos de trao so habitualmente
combinados com placas que agem para proteger
contra foras adicionais.
Placas: a compresso uma de suas funes.
A placa aplicada no lado de tenso de um osso
age como uma banda de tenso. Quando usada
sozinha, eficaz em certas fraturas transversas ou
obliquas curtas.

Fios de cerclagem: perdem sua compresso aps a

aplicao, quando os fios so liberados (recuo
elstico) ou dobrados sobre a superfcie do osso.

o
o

QUADRO COMPARATIVO DOS TIPOS DE

FIXAO:
o
TIPO
Princpio
Mtodo
Reduo
Mtodo de
Reduo
Consolid.
Locais
mais
indicados

NO-RGIDO
Estabilidade
relativa
Tutor intra ou
extramedular
por
alinhamento
Fechada
(indireta)
secundria
(com calo)
Fraturas metadiafisrias no
simples (tipos
B e C)

RGIDO
Estabilidade
absoluta
Compresso
anatmica
Aberta (direta)
primria (sem
calo)
Fraturas
articulares ou
meta- diafisrias
com trao
simples

FIXADORES EXTERNOS
NA TRAUMATOLOGIA
(Siznio)

Os fixadores externos ocupam destacada

posio no tratamento de fraturas em pacientes em
que o risco de perderem a vida ou o membro lesado
seja eminente.
Ganha indicaes pois na grande maioria das
vezes, a fixao definitiva no pode ser instituda de
incio devido a leses associadas ou mesmo motivos
de ordem tcnica.
comprovada a recuperao mais rpida das
partes moles, maior facilidade, e evidncia de que
mesmo na presena de infeco, a evoluo da
fratura exposta melhor se houver imobilizao
adequada.
INDICAO: so indicados em situaes de
emergncia, em pacientes cuja gravidade do trauma
seja elevada, permitindo a estabilizao rpida das
fraturas com conseqente diminuio da morbidade
e da mortalidade.
CONVERSO: o fixador externo quando comparado
a outras formas de tratamento considerado um
mtodo de estabilizaco temporrio.
O fixador pode ser retirado quando est
concretizada a recuperao inicial do paciente e a
cicatrizao das partes moles.
recomendvel usar menos que 2 semanas,
quando no haver tempo suficiente para o
apareciemento de infeco em torno dos pinos.
Se ultrapassar este perodo, recomenda-se
retirar o fixador, aguardar 10 dias e s ento
converter.
TIPOS DE FIXADORES:
quanto aos planos de fixao:
o
uniplanar unilateral: as barras
so colocadas em apenas um
dos lados do segmento
o
uniplanar bilateral: so
usados pinos transfixantes,
sendo as barras colocadas
em cada face do membro
o
biplanar unilateral: as barras
so colocadas na mesma
face, formando um V
o
biplanar bilateral: montagem
uniplanar bilateral com uma
segunda srie de pinos
inserida perpendicularmente.
o
multiplanar e circular: os
pinos so inseridos em
planos mltiplos unidos entre
si por barras e anis (ex:
Ilizarov)
quanto ao tipo de barras e conexes

rgidos: no permitem ajustes

aps sua colocao
parcialmente ajustveis:
permite ajustar trao,
alongamento e compresso
(ex: Wagner)
ajustveis: permitem amplos
recursos de correes e
ajustes, podendo ser usados
durante todo o tratamento
(ex: Orthofix ou Ilizarov).

LOCALIZAO DOS PINOS DE SCHANZ (REA

DE SEGURANA):
Brao: o acrmio pode ser fixado posteriormente,
prximo ao ombro.
A parte superior e diafisria fixada no plano
de lateral para medial, com cuidado na regio de
5cm abaixo do acrmio, onde se localiza o nervo
axilar.
No local onde o nervo radial cruza para lateral,
a rea de segurana muda para o plano posterioranterior, at chegar prximo fossa olecraniana,
onde a rea passa a ser novamente lateral.
Antebrao: quando necessrio estabilizar o
cotovelo a parte posterior da ulna serve como
local.
J para o punho, usado a difise do 2o
metacarpo e a regio proximal do rdio.
Pelve: na crista ilaca, a rea mais densa do osso fica
2cm posteriormente espinha ilaca nterosuperior.
Coxa: a parte prefervel a lateral. A parte anterior
tambm pode ser usada, mas isto pode formar reas
de fibrose no quadrceps e rigidez do joelho.
Perna: a rea ntero-medial subcutnea e refere
segurana. Na parte superior da tbia a rea de
segurana abrange 220o, comeando pela fbula.
Quando sai da metfise at a tbia distal
abrange 140o.
Na tbia distal abrange apenas 120o anteromediais (rea que evita o nervo fibular profundo).

FRATURAS EXPOSTAS E
LESES DE PARTES
MOLES
(AO 1a. Ed, Siznio e Baldy)
Fratura exposta define-se como uma fratura
com presena de ruptura na pele e tecidos moles
subjacentes, ou seja, no invlucro, permitindo
cominucao ssea direta ou de seu hematoma
fraturrio (indireto) com o meio externo.
Quando uma fratura ocorre no mesmo
segmento do membro com uma ferida, a mesma
dever ser considerada como uma fratura exposta
at que se prove o contrrio.
PROPRIEDADES: dependendo da extenso da
leso, pode-se ocorrer 3 conseqcias:
contaminao, desvascularizao e perda de funo.
A mais importante, determinante da definio
de fratura exposta, a contaminao da rea de
leso por bactrias do ambiente externo.
A desvascularizao torna os tecidos
suscetveis infeco por priv-los de suprimento
sangneo indispensvel para a recuperao e
combate infeco.
FISIOPATOLOGIA: aps o impacto entre o objeto
e o membro afetado, este ltimo absorver energia
at um determinado momento quando ento
dissipar como uma exploso, que fratura o osso e,
em formato de onda de energia lesa as partes
moles. Esta onda inicia-se com um deslocamento
periosteal e, dependendo de sua magnitude rompe a
barreira dos tecidos moles criando uma fratura
exposta. A esta ruptura segue-se um vcuo
promovendo contaminao do interior da ferida. Isto
explica o porque de no podermos julgar a
contaminao das feridas apenas pelo seu tamanho.

ENERGIA: a energia cintica calculada pela

equao K = mv2/2.
Queda de prpria altura representa cerca de
135 J, leso por PAF 2.700 J e atropelamento
135.000 J.
CLASSIFICAO:
Gustillo e Anderson (1976):
Tipo

Ferida

I
II
III A

< 1cm
> 1cm
>10cm

III B
III C

Contaminao
limpa
moderada
contamin.

Leso de partes
moles
mnima
moderada
grave, cobertura
cutnea possvel
grave, com perda
da cobertura
leso vascular que
requer reparo

Obs: fraturas expostas segmentares, leses

ocorridas no campo, em ambiente altamente
contaminados, PAF so automaticamente
classificadas como tipo III.
Todas as fraturas expostas onde o
desbridamento demora mais que 8 horas tambm
so consideradas grau III.
Tscherne e Goetzen (1990): para partes moles, seja
fratura fechada ou exposta:
Fraturas fechadas:
tipo 0: sem leses importantes
tipo 1: trauma indireto, contuso
cutnea e subcutnea de dentro para
fora
tipo 2: trauma direto com abraso
profunda, presena de bolhas, edema,
sd. compartimental iminente
tipo 3: extensa contuso ou
esmagamento, com avulso subcutnea
e graves leses musculares, sd.
compartimental e ruptura arterial
Fraturas expostas:
tipo 1: ferimento simples por fragmento
sseo perfurante, nenhuma ou pouca
contuso de pele
tipo 2: lacerao cutnea com contuso
simultnea circunscrita, moderada
contaminao
tipo 3: grave leso de partes moles.
Leso vasculonervosa, isquemia, reas
rurais e/ou contaminadas, sndrome
compartimental
tipo 4: amputao traumtica parcial ou
total. Leso vascular que requer reparo
Classificao AO:
IO (integument open leso cutnea aberta):
1 - perfurao cutnea de dentro para
fora
2 - perfurao cutnea de fora para
dentro <5cm, contuso das bordas
3 - perfurao cutnea > 5cm, maior
contuso, bordas desvitalizadas
4 - contuso / abraso de toda a
espessura da pele, desenluvamento com
perda da pele
IC (integument closed leso fechada):
1 sem leso
2 contuso
3 desenluvamento circunscrito
4 desenluvamento extenso
5 contuso extensa com necrose
MT (musculotendnea):
1 nenhuma leso
2 leso muscular circunscrita, 1
compartimento
3 leso circunscrita, 2 compartimentos
4 defeito muscular, lacerao
tendinosa, extensa contuso muscular
5 sd. compartimental, esmagamento,
zona de leso ampla
NV (neurovascular):
1 - nenhuma leso
2 - leso nervosa isolada
3 - leso vascular localizada
4 - extensa leso vascular segmentar
5 - leso combinada neurovascular,
amputao parcial ou total

TRATAMENTO DAS FRATURAS EXPOSTAS:

inicialmente deve-se diferenciar se o trauma de
alta ou baixa energia.
O objetivo envolve a preservao da infeco,
obteno da consolidao ssea, e cicatrizao de
partes moles para repetir a recuperao funcional do
membro acometido.
Atendimento pr-hospitalar: os cuidados iniciais
envolvem cobertura da ferida com curativo estril ou
at com material limpo, seguido de imobilizao
provisria com talas, rteses ou similares.
Atendimento hospitalar inicial: se o paciente for
poltraumatizado, realizar ATLS.
A sala de atendimento de emergncia um
local potencialmente contaminado e no constitui
local adequado para exame ou manipulao da
ferida.
Deve pesquisar o agente causal, mecanismo de
trauma, localizao, tempo decorrido e dados gerais
do paciente.
Examinar pulsos/perfuso distal, e exame
neurolgico. Exame radiogrfico completo aps
estabilizao adequada.
Inicia-se nesta fase inicial, antibioticoprofilaxia,
assim como tetanoprofilaxia.
Tipo
I e II
III ABC
Em rea
rural, campo
ou fazenda

ABO 1a. escolha

a

Cef 1 .
Cef 1a. +
Aminoglicosdeo
Cef 1a. +
aminoglicosdeo +
penicilina

Antibitico
opo
Cef 3a.
Cef 3a.

O perodo de antibioticoterapia profiltica varia

entre 48 (tipos I e II) e 72 horas (tipo III) com
administrao intravenosa.
Interveno cirrgica: realizado limpeza mecnica
e desbridamento cirrgico.
Limpeza mecnica. Primeiramente realiza-se
tricotomia.
A ao bsica da irrigao a remoo de
detritos. preconizado usar soro Ringer (1a. opo)
ou soro fisiolgico (2a. opo) com mais que 10
litros, em 2 etapas. A primeira para diminuir a
contaminao local, e depois de feita a devida
assepsia e antissepsia, realiza-se a 2a. lavagem
mecnica.
A irrigao feita com lavagem pulstil, e a
presso deve ser controlada pelo risco de leso
tecidual e pela possibilidade de levar material
estranho profundamente na ferida.
O uso de garrote restringe-se aos casos de
sangramento abundante que dificulte o ato cirrgico.
Desbridamento cirrgico. o melhor mtodo de
combate infeco, pois retira tecidos que no
esto vascularizados. O desbridamento tem o intuito
de:
remover corpos estranhos
remover tecidos desvitalizados
reduzir contaminao bacteriana
criar uma ferida vascularizada
Deve-se evitar resseco excessiva de tecidos
sadios ou a preservao de tecidos necrosados.
Fragmentos sseos que no apresentam
inseres musculares so considerados
desvitalizados e devem ser removidos.
Avaliao da vitalidade muscular. Usa-se o
critrio dos 4 C: cor, consistncia, circulao e
contratilidade.
Casos de viabilidade duvidosa pode relegada a
uma segunda avaliao (second look) aps 48/72hs
quando ento a condio do tecido estar definida.
Manejo da ferida. Nas feridas de baixa energia,
minimamente contaminadas, principalmente em MS,
pode optar-se pelo fechamento primrio. Deve-se
avaliar os seguintes critrios:
ferida limpa
todos os tecidos necrticos e corpos
estranhos tenham sido removidos
tecidos viveis
sutura sem tenso
ausncia de espao morto

Geralmente feridas grau I preenchem estes

requisitos, porm grau II j controverso e depende
de cada caso.
Em outras feridas feito sutura espaada ou
deixando aberta e fechando aps 24/48hs, caso haja
condies ideais.
TRATAMENTO DAS FRATURAS:
Uso de enxerto: seu imediato est associado a alto
ndice de infeco, absoro de enxerto e falha na
consolidao. Sua utilizao melhor em 4-6
semanas aps a cobertura cutnea estabelecida.
Fixao ssea: a restaurao do alinhamento /
comprimento evita a perpetuao da leso das
partes moles, alm de diminuir a prliferao
bacteriana.
A tcnica e o implante a serem utilizados
depende da personalidade da fratura.
Geralmente no primeiro tempo usa-se fixador
externo. Se houver condies ideais, a converso
deve ser feita em < 2 semanas para a fixao
definitiva.
COMPLICAES:
Infeco: Gustillo e Anderson fizeram uma pesquisa
e ressaltaram que a incidncia de infeco
apresentavam as seguintes taxas:
tipo I: 2,3%
tipo II: 9,7%
tipo III: 13,9%
Flictenas: o resultado da clivagem (fragmentao)
na juno derme / epiderme provocando transudato
estril.
So divididas em 2 tipos, as de lquido claro e
as hemorrgicas. A flictena de lquido claro, denota
que reas esparsas do epitlio foram preservados,
enquanto que as bolhas hemorrgicas so mais
profundas e denotam leses mais graves de partes
moles.
No h diferena de resultados nos diferentes
tipos de tratamento (aspirao, debridamento,
curativo, ou conservador).
Incises cirrgicas atravs das flictenas devem
ser evitadas para no haver sofrimento de pele.
AMPUTAO x SALVAO: alguns trabalhos tem
demonstrado que a tentativa de salvao
proporcionam aos pacientes piores resultados do
que aqueles obtidos ou esperados com a amputao
imediata.
A deciso de se manter um membro invivel
pode se arratar indefinidamente, provocando um
aumento significativo da morbidade / mortalidade,
custos hospitalares e trauma psicolgico ao paciente.
Critrio de Stimson (1883): Amputao imediata
est indicada aps fratura exposta com leso
vascular , dano ao nervo principal e leso extensa de
partes moles.
Critrio de Kirk (1943): A amputao est indicada
em uma leso ou deformidade cuja manuteno da
extremidade incompatvel com a funo ou a vida.
Critrios MESS (Mangled Extremity Severity Score):
critrios criados por Joanes-Helfet e Sanders em
1987. O ndice > ou = 7 so correlacionados com
100% de amputao:
Osso / Partes moles:
o
1 pt - baixa energia (feridas
puntiforme, PAF de pequeno
calibre)
o
2 pt mdia energia
o
3 pt alta energia (PAF de
alta velocidade)
o
4 pt esmagamento macio
(leses graves tipo ferrovias,
soterramento)
Choque:
o
0 pt normotenso
o
1 pt hipotenso transitria
(PA instvel que responde a
fluidos IV)
o
2 pt hipotenso prolongada
(PA sist < 90)
Isquemia:
o
0 pt ausente
o
1 pt* - leve (pulso leve, sem
sinais de isquemia)

2 pt moderada (sem pulso

ao Doppler, enchimento
capilar lentificado)
3 pt avanada (sem pulso,
frio, paralisado, insensvel,
sem enchimento capilar)

Idade:
o
0 pt
o
1 pt
o
2 pt
* --> multiplica-se por 2 se
horas
-

- <30 anos
entre 30-50
- >50 anos
a isquemia excede 6

Indicaes de amputao:
absoltas imediatas
o
leso do nervo tibial posterior
o
isquemia quente > 6 horas
o
leso extensa muscular sem
condies de reconstruo
o
leso associada com risco de
vida que inviabiliza cirurgias
extremas
relativas imediatas
o
politrauma
o
idade
o
choque
tardias
o
sepse incontrolvel
o
graves contraturas
o
reas externas insensveis
o
dor crnica
o
quando a prtese melhor
que o membro
Salvao: na reconsruo deve-se avaliar as
caractersticas do paciente como idade, presena de
comorbidades, leses associadas e tabagismo.
Deve-se realizar a limpeza crrgica,
antibioticoterapia de 3a. gerao, flaps
microcirrgicos, e mtodos modernos de fixao
ssea.
alguns fatores devem ser considerados como:
custo, internaes, tempo de tratamento, retorno ao
trabalho e resultado funcional.
Prognstico: 20% de mortalidade na tentativa de
salvar o membro.
Repercusso:
Hansen 1987. A deciso de amputar tem uma
repercusso significativa na vida do paciente na rea
mdica, econmica, social e mdico-legal.
Necessitamos de um triunfo da razo sobre a
tecnologia.
Os 4 D. O paciente pode apresentar os 4 D
desmoralizado, divorciado, destituido, desempregado

REPARAO CUTNEA
DOS MEMBROS

TIPOS:
Agudo: quando a presso excede a presso
sangunea por perodo prolongado, demandando
tratamento de urgncia
Crnico: tem sintomatologia mais discreta, sendo
desencadeada por atividades fsicas. O exerccio
fsico aumenta a presso por aumento da perfuso
capilar, do edema intersticial e do edema de fibras
musculares.
Ocorre dor ou parestesias que so revertidas
pelo repouso, mas tendem a reaparecer quando
novo esdforo provocado.
FISIOPATOLOGIA: divide-se basicamente em 2
fases:
sd de compartimento: a presso dentro dos
compartimetnos miofasciais aumenta em nveis
sufcientes para comproemter o retorno venoso e
depois a microcirculao dos tecidos, sendo o
substrato final o edema intersticial e intracelular. A
isquemia aguda, por sua vez, aumetna a
permeabilidade capilar, o que aumenta o edema
intersticial, levando au aumento da isquemia.
Instala-se um ciclo vicioso, que se mantido leva
destruio completa da musculatura e danos
variveis aos nervos.
sd. de esmagamento: ocorre quando muitos
compartimentos so afetados.
A mioglobinemia pode levar a insuficincia
renal.
O tecido isqumico lana mo de vias
anaerbias para obteno de energia, levando ao
acmulo de lactatos.
A acidose lctica e o acmulo de potssio iro
produzir acidose hipercalemica que pode levar
arritmia cardaca.
Sd. de reperfuso: com a vascularizao, h
vasodilatao local, aumento o fluxo sanguneo e
conseqentemente o edema. O oxignio ir produzir
radicais livres que ir provocar dano celular
adicional.

presso no pode ser parmetro adequado para

indicar tratamento e que as caractersticas clnicas
de cada caso devem ser levados em considerao.
Somente em casos duvidosos ou em pacientes
inconscientes, a medida laboratorial se leva em
maior considerao.
DD:
Leses artrias: obstrutivas ou semi-obstrutivas
levam isquemia, com queixas semelhantes
Infeco: tambm pode levar a edema importante e
subseqente sd. comaprtimental.
PREVENO: evitar enfaixamentos apertados,
aparelhos gessados incorretos, posio inadequada
durante a aps a cirurgia e uso prolongado do
garrote cirrgico.
Realizar medidas como drenagem postural,
movimentao ativa precoce da extremidade e
abertura do gesso.
Cirurgias de tbia, supracondilar de mero e
antebrao so feitas fasciotomias profilticas.
TRATAMENTO: sndrome aguda de
cokmpartimento indicao de fasciotomia
descompressiva de urgncia em todos os
compartimentos afetados.
A pele pode transformar-se em um elemento
de constrio e dever ser deixada aberta, sendo
fechada ulteriormente por aproximao gradativa ou
por procedimentos plsticos.
Quando a inciso fica aberta, deve-se protegela com antibiticos sistmicos IV, e no caso de
fratura, indicar fixao externa.
Fasciotomia: Whitesides e cols recomendam
fasciotomia quando a presso tissular atingir
20mmHg da presso sanguinea diastlica
Estudos mostram que a velocidade de
conduo nervosa e sensibilidade esto alteradas
com presses entre 35-40mmHg.

EF: a regio tensa, com pele brilhante e quente,

com flictenas nas fases avanadas. Extremidade em
atitude antlgica, extenso dos dedos dolorosa.
Pode haver edema da extremidade e laterao
da colorao dos dedos, que varia d enormal ao
escurecimento.
Poide haver paresia, parestesias difusas ou
hipoestesia.
O pulso costuma ser normal ou discretamento
diminudo, no sendo bom parmetro de avaliao.

Tcnicas de fasciotomias:
Antebrao.
A fasciotomia volar compreende o acesso
curvilneo de McConnell, onde expe o nervo ulnar e
mediano. Ele comea medialmente ao tendo do
bceps, faz uma curva correndo para medial (na
topografia do nervo ulnar) e entre na mo no plano
mediano. Libere a fscia sobre o compartimento
anterior. Afaste o nervo mediano e os tendes
flexores superficiais dos dedos medialmente
expondo o compartimento dos tendes profundos e
cheque se est tenso. Libere o ligamento transverso
carpal na borda ulnar do palmar longo.
Na maioria dos casos, somente o acesso volar
j satisfatrio. Se houver necessidade de liberao
dorsal, este feito com inciso comeando distal ao
epicondilo lateral (entre o extensor comum dos
dedos e extensor radial curto) extendendo 10cm
distalmente.
Elevar o membro por 24 a 48 horas. Se o
fechamento no for possvel em 5 dias, aplicar
enxertia de pele.

Sinal dos 4 Ps: pain (dor), parestesia, pulso, palidez

Mo.

QC: a dor o sintoma mais importante, e pode

variar de queixa leve at situaes dramticas.
Geralmente referida no compartimento afetado,
como uma dor maior do que a esperada para a leso
que o paciente tem.
crescente, geralmente pulstil, que no
melhora com imobilizao ou repouso.

(Baldy)

SNDROME
COMPARTIMENTAL
(Siznio, Campbell)

o aumento da presso no espao

compartimental, de modo a comprometer a perfuso
tissular e colocar em risco a viabilidade das
estruturas em seu contedo.
O grau de leso depender da rapidez com que
o aumento da presso sde estabelece e por quanto
tempo perdurar.
CAUSAS: pode ser devido a causas internas
(edema, hemorragia, fratura), por compresso
extrnseca (enfaixamento ou gesso).

EXAMES LABORATORIAIS:
Tcnica de mensurao de Whitesides: tcnica no
muito sensvel de medir a presso do
compartimento. Consiste em sistema de torneira 3way. Nas sadas tem-se uma agulha calibre 18, uma
seringa de 20ml com 15ml de ar, e na ltima, um
manmetro de mercrio.
Tcnica do catere fendido (slit catheter): neste, a
ponta do cateter possui fendas que mantem a
conexo fludica, sem injeo de soro fisiolgico no
compartimento.
DIAGNSTICO: suspeitado sempre que o paciente
apresentar queixas de dor crescente no membro,
principalmente se tiver sofrido trauma, imobilizao
ou cirurgia.
As medidas laboratoriais so praticamente
complementares.
As variaes individuais em tremos de
anatomia e complacncia do compartimento, pela
validade da tcnica da medida e pela presena de
gradientes de presso dentro de um memso
compartimento, indicam que somente a medida da

feita 2 incises dorsal paralelas sobre o 2o. e

4o. metacarpos. Explore as area musculofasciais. Se
a regio tenar e hipotenar extiverrem tensas, usar
incises adicionais palamres radial e ulnar.
Se os dedos estiverem tensor realizar inciso
mdio-lateral na borda ulnar do indicador e dedo
mdio, e na borda radial do anular e dedo mnimo.
Coxa (tcnica de Tarlow).
Realizar inciso em um ponto imediatamente
distal linha intertrocantrica e estendendo-se at o
epic6ondilo lateral, e em seguida um a inciso em
linha com ainciso cutnea atravs da banda iliotibial
(liberando compartimento anterior).
Rebata o vasto lateral, coagulando os vasos
perfrantes. Faa uma inciso de 1,5cm no septo
intermuscular lateral e com ajuda de Metzenbaum
estender proximalmente e distalmente (liberando o
compartimento posterior).
Depois mea a presso do caompartimento
medial. Se estiver elevada, faa uma inciso
adicional na parte medial.
Em 72 horas, realizar desbridamento e suturar
a pele frouxamente. Se no for possvel tentar

novamente em 72 horas a sutura de pele ou a

aplicao de enxerto cutneo.
Perna.
A tcnica de fibulectomia radical e no mais
usada.
A tcnica de inciso nica (fasciotomia
perifibular) de Davey pode ter utilidade se o tecido
mole no estiver distorcido. Realiza-se uma inciso
longitudinal em relao a fbula, estendendo-se
desde um ponto imediatamente distal cabea da
fbula, at 3-4cm proximalmente ao malolo lateral.
Divulsione a pele anteriormente e evite lesionar o
nervo fibular superficial. Realize fasciotomia do
compartimetno lateral e anterior. Depois divulsione a
pele posteriormente e realize uma fasciotomia do
compartimento posterior superficial. Identifique o
intervalo entre os compartimentos e posterior
superficial distalmente e desenvolva este intevalo
proximalmente, separando o solear da fbula.
Disseque subperiostalmente o flexor longo do hlux
da fbula. Afaste o msculo e os vasos fibulares
posteriormente. Agora, identifique a insero fascial
do msculo tibial posterior fibula e incise esta
fscia longitudinalmente. Suture apenas a pele sobre
um dreno de suco.
A tcnica de dupla inciso (Mubarak) mais
segura e mais efetiva. Uma inciso de 20-25cm
feita a meio caminho entre a difise fibular e a crista
da tbia. Esta expe o compartimento anterior e o
comaprtimento lateral (cuidado com o nervo fibular
superficial). A outra inciso feita do lado medial, 2
cm posteriormente margem posterior da tbia.
Afaste a veia e o nervo safento anteriormente,
expodo os compartimentos posteriores superficial e
profundo.
COMPLICAES:
Contratura isqumica de Volkmann: constitui-se na
necrose da musculatura afetada que substituda
por tecido cicatricial, que mais tarde, sofre retrao
e provoca deformidades distais.
H tambm leso em maior ou menor grau de
nervos.
Classificada em 3 estgios:
branda: acomete os flexores do punho.
Trata-se com imobilizao dinmica e
alongamento tendneo
moderada: acomete flexores do punho e
dos dedos. Deve-se excisar msculo
necrtico, neurlise (mediano e ulnar),
transferncia tendnea (braquiorradial
para flexor longo do polegar e extensor
radial longo do carpo para flexor
profundo dos dedos)
severa: acoemte flexores e extensores.
Dev-se excisar msculos necrosados,
neurlise, transferncia tendnea; pode
necessitar de transferncia de msculo
livre se os msculos motores esto
insuficientes para transferncia.

FRATURAS PATOLGICAS
aquela fratura que se instala em um osso
previamente acometido por uma leso neoplsica
benigna, maligna ou pseudotumoral.
As mais frequntes so as fraturas por
metstases, seguidos das leses primrias e
pseudotumorais.
Fidler verificou que o risco de ocorrncia de
uma fratura patolgica estava muito relacionado
com o grau de destruio da cortical.
ORIGEM DAS METSTASES: parecem desnvolverse aprtir de mbolos neoplsicos e invaso de
clulas neoplsicas malignas nos vasos linfticos e
espaos ou tecidos vizinhos.
H conmtrovrsias sobre qual seria o
mecanismo pelo qual as clulas neoplsicas
atravessam a parede do vaso, seja por destruio da
sua parede, seja pela das clulas migrarem entre as
clulas endoteliais.
Tambm depende da capacidade da clula
tumoral de secretar fatores estimuladores de
osteoclastos, que produzem destruio ssea
localizada.

QC: a queixa pricipal dos pacientes com metstases

esquelticas ou com leses lticas a dor, a fratura
patolgica ou a fratura iminente.
LABORATRIO: pode haver elevao da fosfatase
alcalina porm no tem especificidade suficiente.
RADIOGRAFIA: indispensvel e pode ter aspecto
ltico, misto ou blstico.
No carcinoma de mama as leses so
primordialmente lticas.
40-50% de osso esponjoso deve ser destrudo
pra que a leso possa ser vista. No osso cortical
menos que isso.
MAPEAMENTO DO ESQUELETO: pode mostrar
alteraes de 3-18 meses antes da radiografia.
O istopo rastreador de osso concentra-se em
maior quantidade no osso neoformado e no osso
reacional que aparece nas leses.
Quando significativa a quantidade de
destruio rpida, com pouco osso residual e com
pouca neoformao ssea (como no mieloma e
neoplasia de mama), pode-se ter uma cintilografia
falso-negativa, mesmo quando a radiografia mostra
uma grande destruio ssea.
Deve-se considerar outras causas de aumento
de concentrao no mapeamento:
fraturas
ps-operatrios mesmo tardios
osteotomias
tumores benignos
artrites de qualquer tipo
infeco
doena de Paget
condies ligadas ao crescimento
epifisrio
alteraes em partes moles
TC: til em avaliar o tamanho e a extenso da
leso.
especialmente til na coluna vertebral,
porque permite estimar a propagao do tumor no
canal espinal e o grau de compresso medular ou da
cauda eqina.
RNM: avalia partes moles, canal medular,
comprometimento extra-sseo, etc... inferior em
relao TC no estudo da cortical ssea.
BIPSIA SSEA: so imprescindveis no
diagnstico, e constituem o nico mtodo de certeza
diagnstica.
A bipsia percutnea por trefinas obtem
material adequado realizao do
anatomopatolgico.
TRATAMENTO:
Quimioterapia: deve ser sempre instituda,
principalmente para o controle sistmico da doena.
Localmente auxilia no controle da evoluo da
doena.
Radioterapia: inidicada para todos os tumores que
sejam radiossensveis. Ela no influencia na
cicatrizao da ferida ou na consolidao da fratura.
Deve ser iniciada entre 10-15 dias aps
cirurgia.
Radioterapia ao redor de 2.000rads pode
impedir a consolidao, a menos que uma fixao
rgida tenha ocorrido. A radioterapia impede a
condrognese, presente em fraturas instveis. Se a
fratura for estvel, a condrognese no acontece, e
a consolidao ocorre mesmo com radioterapia.
Cirrgico: a destruio ssea extensa impede e
exclui a utilizao de mtodos convencionais de
tratamento das fraturas, razo pela qual mtodos
alternativos devem ser utilizados.
A importncia da fixao estvel e o uso de
cimento, mesmo em face de ampla destruio esto
bem documentados.
Depois da estabilizao adequada ou da
substituio prottica, a radioterapia parte
essencial do tratamento.
CONSOLIDAO DA FRATURA: ir depender de
uma srie de fatores, incluindo:
tipo histolgico: CA de prstata e o
mieloma tem melhor prognstico do que
CA de pulmoo, rim ou trato GI.

sobrevida: a fratura tem potencial de

consolidao se a vida do paciente
suficientemente longa para isso
localizao da fratura
comprometimento dos tecidos moles
forma de tratamento da fratura

INDICAO DE FIXAO PROFILTICA: os

critrios adotados no so absolutos, mas seguem
alguns parmetros:
leso ltica, dolorosa que envolve mais
do que 2,5cm da cortical
leso ltica intramedular >50% do
dimetro de seco transversal do osso
leso progressivamente dolorosa que
no se beneficiou com outro mtodo
adjuvante (rdio ou quimioterapia)
leso ltica na regio subtrocanteriana ou
supracondiliana do fmur
leso com grande risco de fratura
durante a vigncia da radioterapia deve
ser fixada profilaticamente, antes do
incio do tratamento.
FRATURAS DO MEMBRO SUPERIOR:
FRATURAS DO MEMBRO INFERIOR:
FRATURAS DA COLUNA:

FRATURAS
PERIPROTTICAS

(Rockwood, artigo da University college London

Hospitals)
OMBRO: prevalncia de 2%, porm cursa com 20%
de todas as complicaes relacionada ATO.
86% abrangem fraturas da difise ou dos
tubrculos do mero. Fraturas da glenide totalizam
12%.
62% so intra-opertrias, porm 87% delas
diagnosticadas e estabilizadas no momento da leso
tiveram resultados satisfatrios, contra 54% dos
resultados satisfatrios no perodo ps-operatrio.
Mecanismo de leso: a maioria decorrente de erros
na tcnica cirrgica (fresagem descuidada,
impactao exagerada e manipulao da
extremidade superior durante exposio da
glenide).
Nas fraturas ps-operatrias, o mecanismos
mais comuns so as quedas e os acidentes de
trnsito.
QC: ocorre dor e inchao na rea. Equimose em 2448 horas aps a leso. Exame fsico deve avaliar
estado neurovascular.
Imagem: recomendvel 3 incidncias radiogrficas:
AP, Perfil de escpula e axilar).
A TC tem utilidade diagnstica, e funciona
como outro recurso se no for possvel radiografar o
paciente.
Classificao:
Wright e Cofield. Classifica em relao a
extremidade distal da haste do implante:
tipo A: fraturas centralizadas na ponta,
com prolongamento proximal em mais de
um tero do comprimento da haste
tipo B: fraturas com centro na ponta e
menor prolongametno proximal
tipo C: fraturas totalmente distantes da
ponta da haste
Campbell. De acordo com a localizao da fratura.
regio I: no tubrculo maior ou menor
regio II: na metfise
regio III e IV: difise do mero
prolongando-se distalmente
Johansson modificada. Baseia-se na localizao
da fratura em relao prtese e serve como
subsdio para o tratamento.

tipo I: proximal extremidade da

prtese
tipo II: na parte proximal do mero, com
prolongamento distal ultrapassando a
extremidade da prtese
tipo III: totalmente distais em relao
extremidade da prtese
tipo IV: fraturas adjacentes prtese da
glenide

Anatomia aplicada: as fraturas per-operatrias

ocorrem geralemente por rotao externa cursando
com fraturas em espiral.
Cuidado tambm na hora da fresagem e
colocao da haste umeral, pois poder atingir a
cortical medial ou o clo do mero. A fresagem
vigorosa pode retirar muito osso esponjoso.
Prtese experimentais superdimensionadas
podem causar estresse circunferencial e acarretar
fratura oblqua do mero.
Tratamento: pode ser cirrgico ou no.
Fraturas intra-operatrias da difise do mero
podem ser tratadas com cerclagem com fio,
associada a protese com haste mais longa ou placa
de compresso.
Fraturas ps-operatrias dependem do trao
de fratura. Fraturas em espiral e oblquas longas
podem ser tratadas conservadoramente se houver
alinhamento aceitvel. Fraturas de trao transverso
ou oblquo curto recomenda-se RAFI. rteses
funcionais at podem usados neste ltimo caso
(segundo alguns autores) mas o uso de tipia no
trouxe bons resultados, cursando com paralisia do
nervo radial.
Reabilitao no ps-operatrio: no dia da cirurgia j
so estimulados exerccios passivos e no dia
seguinte estimula-se movimentao ativa assistida
do ombro.
COTOVELO:
QUADRIL: a longevidade do paciente, assim como
o nemro de prtese primrias e de reviso esto
aumentando
as fraturas ocorrem em pontos diferentes do quadril,
incluindo ramos pbicos, o acetbulo, o trocanter
maior, o fmur proximal e a difise do fmur.
Fatores importantes devem incluir:
idade e demanda do paciente
local da fratura
fixao da haste
qualidade do estoque sseo
Em todos os casos deve-se considerar a
possibilidade de infeco, e uma sepse periprottica
foi constatada em 10% dos casos.
Classificao:
Vancouver. Considera basicamente o local da
fratura.
tipo A: fraturas trocantricas
o
AG (great): grande trocanter
o
AL (low): pequeno trocanter
tipo B: fraturas ao redor da haste
o
B1: componente femoral
firme
o
B2: componente femoral
solto
o
B3: componente solto e
pouco estoque sseo por
osteopenia generalisada,
ostelise ou cominuio
severa
tipo C: fraturas distantes da prtese
Tipo A: com aumento das ostelises
peritrocantricas, tem crescido o nmero de fraturas
do tipo A. Fraturas do crtex medial podem
desetabilizar o implante enquanto fraturas do grande
trocanter em sua maior parte estveis.
A tipo AL, geralmente ocorre por avulso em
paciente osteopnico ou em leso osteoltica.
Apenas o tratamento sintomtico satisfaz, apesar
que a presena substancial de calcar pode demandar
cerclagem ou reviso se a estabilidade do implante
for perdida.
A do tipo AG, uma tpica leso por avulso
em osso osteopnico. O tto depender do desvio.
Pouco desvio requer tto conservador, evitando
abduo ativa do quadril. Se houver grande desvio,
ser necessrio RAFI para prevenir pseudo-artrose.

Tipo B: estas fraturas ocorrem ao redor da haste ou

logo abaixo dela. O tto ir depender da estabilidade
da haste, assim como da qualidade de estoque
sseo remanescente.
O tipo B1 requer cirurgia, pois o tto
conservador pode levar consolidao viciosa. Uma
reviso em implantes instveis podem piorar a
situao do quadro. Parafusos, fios de cerclagem,
placas, por si s no so suficientes e podem violar
a prtese. Uma opo atrativa o uso de enxerto
alografo cortical com ou sem placa.
No tipo B2, ambas a prtese e a fratura devem
ser abordadas. A prtese deve ser evisada usando
uma mdia ou longa haste. Isso pode ser
complementado com uso de enxerto cortical.
O tipo B3 requer uma reconstruo complexa
alm da reviso artrosplstica. Uma fixao distal
com ou sem reconstruo femoral proximal
geralmente necessria. Dentre as opes esto:
colocao intramedular de osso
esmigalhado associado a enxertos
corticais
substituio da deficiencia de estoque
sseo por enxertos alografos
colocao de prtese modular oncolgica
Tipo C: estas fraturas no influenciam na artroplastia
e so tratados como uma fratura femoral comum.
A regra o tto cirrgico para a rpida
mobilizao. Placas LISS so de grande utilidade.
JOELHO:

FRATURAS POR PAF

(Baldy)
ESTATSTICA DOS EUA: 150 mil a 500 mil
ferimentos bala por ano, 50 mil mortos.
Um e cada 3,3 ferimentos atinge o crebro ou
a medula espinhal.
2a. Causa de morte em jovens.
BALSTICA: o estudo do disparo, do percurso e
dos efeitos dos PAF. dividida em balsitca interna
(dentro da arma), balstica externa (trajeto areo) e
balstica terminal (dentro do alvo).
BALSTICA INTERNA: a velocidade de sada do
projtil na arma depende de 3 fatores:
massa da bala
quantidade de plvora no cartucho
comprimento do cano
BALSTICA FINAL: o ferimento bala
classificado como de:
baixa velocidade: cuasado por armas
civis, viajando de 300-600m/s
alta voelocidade: armas militares ou de
caa, viajando a 600-900m/s
O dano tambm depende da distncia ente a
arma e o alvo.
O parmetro mais importante para qualificar o
dano a energia cintica dentro do alvo, que
definida por E = mv2, onde m=massa e
v=velocidade.
A transmisso de enegia ao tecido envolve 6
fatores:
quantidade de energiz cintica na hora
do impacto
estabilidade e posio de penetrao do
projtil
calibre e formato da bala
distncia percorrida e o trajeto do projtil
dentro do alvo (a bala que permanece no
corpo despeja toda a energia, enquanto
aquela que atravessa leva parte da
energia)
caracterstica biolgica do tecido
mecanismo de ruptura do tecido
(estiramento, esgaramento ou
esmagamento)
Cavitao permanente: a destruio direta do
tecido no trajeto percorrido pela bala.

Quando o projtil atinge o alvo, ele comea a

dar cambalhotas. O grau de destruio ser maior
quando a bala estiver posicionada a 90o.
A proporo entre o tamanho da bala e a
velocidade influencia a destruio do tecido. Uma
bala maior com menos velocidade destruir muito
tecido no seu trajeto com pouca cavitao
temporria. Uma bala menor e com maior velocidade
produzir menos desturio no seu trajeto, mas
causar grande cavitao temporria.
Cavitao temporria: ao atingir o alvo e penetrar, o
projtil cria uma cavidade temporria ao redor do
trajeto devido a foras radiais de estiramento e ao
vcuo criado pela sua passagem.
O efeito desta cavidade depender do tecido
por onde a bala passa. Quanto maior a elasticidade
maior a acomodao das ondas de choque e menor
o efeito destruidor de cavitao.
Para o cirurgio pode haver grande dificuldade
em reconhecer a totalidade da destruio. O que se
recomenda uma atitude econmica (desbridar
tecidos nitidamente destrudos), efetuando em
vrias etapas, medida que a desvitalizao dos
tecidos se torna mais aparente.
TRATAMENTO DAS PARTES MOLES:
Ferimentos de baixa energia: tratados com
desbridamtno mnimo no pertuito de entrada e ABO
por 2 dias (CEF 1a), que pode ser apenas tpico.
Se necessrio, dar ATT.
Indicaes de cirurgia incluem: ferimentos
contaminados, trauma vascular, trauma GI, dficit
neurolgico progressivo, sd. compartimental e
penetrao em articulaes.
Apenas comprometimento neurolgico no
indicao de explorao imediata, pois
frequentemente trata-se apenas de neuropraxia.
Ferimentos de alta energia: a pele deve ser excisada
com margem de 1-5mms na entrada do ferimento. O
desbridamento deve ser amplo, retirando tecidos
desvitalizados. Realizar irrigao com soluo salina
ou Ringer lactato (10L no mnimo).
A anlise da vitalidade muscular deve ser feito
pelos 4 Cs: cor, contratilidade, consistncia e
capacidade de sangrar.
Em caso de dvidas, aguardar 2 dias e voltar a
novo desbridamento. O ferimento deve ser coberto
com enxerto de pele assim que estiver limpo (ideal
at o 10o dia).
O ferimento sseo deve seguir o protcolo de
Gustillo III, usando fixador externo, mas pode ser
usada fixao intramedular at Gustillo IIIA e placa
at IIIC.
Antibioticoterapia trplice por 72 horas.
TRATEMENTO DAS FRATURAS:
Baixa energia: deve ser tratada conservadoramente,
a no ser que haja indicao de fixar a fratura, que
dentro dos 5 primeiros dias possui melhores
resultados.
Alta energia: aps o devido desbridamento e
cuidados com partes moles, e quando posvel, a
fratura deve ser estabilizada com uma sntese
interna.
RETIRADA DO PROJTIL: recomendvel sua
remoo quando encontrado no transcurso de uma
cirurgia para fixao, e em alguns casos
selecionados de trauma raquimedular por bala,
trauma tendinoso, presena de fragmentos na palma
da mo e sola do p.
Intra-articular: sua presena iintra-articular
indicao absoluta de remoo (urgncia
ortopdica), por artrotomia ou artroscopia. A
articulao com a anatomia alterada pode caminhar
para destruio total.
A intoxicao por chumbo (saturnismo) ocorre
porque a limalha do chumbo impregna o lquido
sinovial causando artrite grave e mais raramente
efeitos sistmicos como neurotoxidade, anemia,
vpmito, clica abdominal e insuficincia renal.
O chumbo fora da articulao logo
enclausurado por tecido fibroso ficando isolado do
organismo.

6-10 sem: uso total.

REABILITAO
(Site AO e Baldy)

OBJETIVOS: preveno de deformidades,

analgesia, reduo do edema, ganho de ADM,
fortalecimento muscular, coordenao motora,
reeducao da marcha e retorno atividades da vida
diria.
COMPLICAES FREQENTES:
Atrofia de desuso
Distrofia simptico-reflexa: tambm chamada de
sndrome de Sudek, caracteriza-se por resposta
anormal e excessiva do sistema nervoso autnomo
(SNA) simptico em uma extremidade secundria
um trauma. Ocorre dor, edema, alteraes trficas
da pele, instabilidade vasomotora e dficit articular.
O tratamento consiste em mobilizao precoce,
uso de calor e/ou frio, analgsicos ou no bloqueio de
gnglios simpaticos que suprem a regio (qumico
ou por ultra-som).
Contratura isqumica de Volkman: segue-se
fratura supracondiliana do mero ou ambos os ossos
do antebrao, ou qualquer situao que provoque
aumento da presso intracompartimental.
O arterioespasmo ou a ruptura dos vasos
sangneos causa tumefao, que comprime os
msculos e nervos.
Os sintomas surgem 24 horas depois da leso,
com referncia de dor, sensao de frio, perda da
capacidade de realizar movimentos, distrbios
sensoriais palidez e diminuio do pulso.
A contratura ocorre numa fase posterior, por
desenvolvimento de atrofia dos msculos flexores do
antebrao e intrnsecos da mo (mo em garra).
O tratamento deve ser precoce na identificao
da sndrome compartimental e com fasciotomia
ampla.
Se a movimentao precoce, a massoterapia, o
uso de meios fsicos e dos splints de posicionamento
no forem suficientes para a ressoluo do caso,
dever ser indicada uma tenotomia dos flexores do
antebrao como medida corretiva das seqelas.
Calcificao Ectpica (miosite ossificante): a
deposio de tecido sseo nos tecidos moles
adjacentes aps fratura, trauma raquimedular, TCE
ou artroplastia.
H dor e diminuio dos movimentos
articulares. O exame fsico mostra rea endurecida,
aumento do volume e diminuio dos movimentos,
alm de sinais flogsticos. O exame radiolgico
revela calcificao difusa no msculo ou nos planos
fasciais.
Recomenda-se o repouso articular. Pode-se
utilizar calor. O tratamento cirrgico fica restrito
fase em que ocorreu a maturao ssea.
Compresses nervosas: decorrentes de compresso
ou trauma so calssificadas por Seddon de acordo
com as alteraes microscpicas do nervo:
neuropraxias: perda temporria das
funes axonais. Pode haver paralisia e
hipoestesia ttil. A recuperao ocorre
dentro de minutos, horas ou semanas.
axoniotmese: ocorre interrupo total do
axnio e sua bainha, com preservao do
tecido de sustentao, que ir auxiliar no
direcionamento para que a regenerao
siga a fibra muscular
neurotmese: h completa interrupo do
nervo, com perda tambm do tecido
conjuntivo de sustentao. Neste caso a
regenerao espontnea muito difcil
ou impossvel.
CONDUTAS GERAIS:
mero proximal (instvel / conservador): imobilizar
por 3 semanas.
1 sem: iniciar precocemente exerccios
pendulares.
2 sem: exerccios suaves assistidos de
extenso, flexo, abduo e aduo
3-6 sem: uso funcional parcial.

mero proximal (fixao interna / estvel): usar

tipia por 2-3 semanas.
1 sem: exerccios ativos-assistidos.
3-6 sem: uso funcional parcial.
6-10 sem: carga total.
mero proximal (prtese):
1a. sem: exerccios pendulares
2-6 sem: exerccios passivos
6-8 sem: iniciar exerciios ativos e isomtricos
8-12 sem: exerccios contra resistncia
mero diafisria (conservador):
1a. sem: exercitar punho e dedos
2a sem: exerccios suaves para ombro e
cotovelo
4-6 sem: exerccios isomtricos para ombro e
cotovelo
8-12 sem: incentivar AVD com o membro
12 sem: descarga total de peso
mero diafisria (cirrgico):
1a sem: exerccios ativos-assistidos
4-6 sem: uso funcional parcial e rotao
limitada
6-10 sem: uso total
mero distal (fixao estvel): manter tala axilopalmar por pouco tempo
1 sem: exerccios ativos-assistidos para ombro
e dedos
2 sem: exerccios isomtricos de bceps, trceps
e deltide
4-8 sem: exerccios ativos do cotovelo
supervisionados. Sem exerccios passivos
8-12 sem: uso total.
Olcrano (banda de tenso):
1 sem: ADM de cotovelo de 0 a 90 graus.
4-8 sem: exerccios ativos para extenso do
cotovelo
8-12 sem: exerccios resistidos para cotovelo
Cabea do rdio: tipia removvel.
1 sem: exerccios ativos suaves para cotovelo
em flexo e pronao. Movimentar ombro, punho e
dedos
2 sem: exerccios ativos para cotovelo, proibido
estresse em valgo
4-6 sem: exerccios ativos e ativo-assistidos
com alongamentos para cotovelo
6-8 sem: uso total
Antebrao (RAFI): sem imobilizao.
1 sem: exerccios ativos-assistidos para ombro,
cotovelo e dedos. sem descarga de peso
4-6 sem: exerccios ativos para cotovelo,
isomtricos para bceps, trceps e deltide. Preenso
6-10 sem: exerccios para ADM de cotovelo
(passivos e ativos), e resistidos gradativos
Rdio distal (estvel / placa): deixar tala no ps-op.
1 sem: exerccios para dedos e polegar
2 sem: exerccios ativos suaves para punho
4-6 sem: exerccios ativos para punho
6-8 sem: ganho total da ADM (exerccios
passivos), iniciar descarga de peso
8-12 sem: carga total
Rdio distal (instvel / pinos percutneos): tala luva
por 4-6 semanas.
1 sem: mobilizar articulaes adjacentes
4-6 sem: retira-se os pinos e tala e iniciar
mobilizao do punho
Clo do fmur (fixao): manter perna estendida em
leve abduo (coxim entre as pernas).
1-12 sem: exerccios isotnicos para tornozelo,
exerccios isomtricos para glteos e quadrceps,
carga toe-touch.
12-13 sem: aumento progressivo de carga
(para 30kg). Exerccios isomtricos e isotnicos para
quadril e joelho.
14-16 sem: descarga total
Intertrocantricas: perna extendida em discreta
abduo (coxim entre as pernas).
Se for implante intra-medular em osso no
osteoportico, pode-se considerar carga total inicial.

1-6 sem: carga parcial toe-touch. Exerccios

isomtricos para glteos e quadrceps.
6-10 sem: aumento de carga parcial. Iniciar o
desmame dos recursos auxiliares para marcha.
Carga total quando confortvel.
Em idosos considerar carga total de imediato.
Subtrocantricas: no ps-op manter perna
estendida.
1-4 sem: exerccios isomtricos para glteos.
Carga toe-touch.
4-6 sem: exerccios ativos e ativo-assitidos
para ADM de quadril e joelho
6-10 sem: carga 30kg
Carga total quando confortvel.
>10 sem: exerccios resistidos do quadril e
joelho
Difise do fmur (haste):
1 sem: exerciios isomtricos para glteos e
quadrceps
2 sem: exerccios ativos e ativo-assistidos para
ADM de quadril, joelho e tornozelo
3-4 sem: carga toe-touch
4-8 sem: carga total conforme tolerado
(depende da estabilidade da fratura). Iniciar
exerccios resistidos suaves
8-12 sem: exerciios resistidos para quadril e
joelho
Difise do fmur (placa): similar haste
3-6 sem: carga toe-touch
6-8 sem: carga total. Deve-se considerar o
padro da fratura e aceitao do paciente.
Fmur distal: deve-se ter um brace para o joelho em
casos de leses ligamentares
1 sem: exerccios suaves para aumetno da
ADM para quadril, joelho e tornozelo
1-6 sem: carga toe-touch. Iniciar exerccos
isomtricos para quadril e joelho apenas em 4
semanas.
6-10 sem: carga 30kg
10-12 sem: carga total
12- 16 sem: exerccios resistidos suaves
Patela (banda de tenso): exerccios isomtricos de
quadrceps precoce.
2-4 sem: iniciar exerccios ativos para ADM de
joelho se a fixao estiver estvel. Carga parcial com
perna estendida.
4-6 sem: iniciar exerccios ativos para ADM de
joelho
6-8 sem: carga total. Exerccios ativos e
passivos para ADM do joelho.
Plateau tibial: no ps-op, manter brace em extenso
1 sem: iniciar exerccios ativos e passivos
suaves para flexo-extenso do joelho (40o a 60o) de
flexo, evitando valgismo e varismo.
2 sem: joelho para 90o.
4 sem: continuar com exerccios de ganho de
ADM. No fazer fortalecimento muscular. Iniciar
carga parcial toe-touch.
8 sem: iniciar carga 30kg. Iniciar exerccios
resistidos suaves para quadrceps, isquiotibiais,
quadril e tornozelo
12 sem: exerccios visando o mximo de ADM.
Carga total.
Tbia diafisria (haste): no ps-op manter perna
elevada
0 sem: carga toe-touch
2-4 sem: carga 30kg
Carga total quando tolerado.
Prevenir o p eqino.
Tbia diafisria (placa): no ps-op manter perna
elevada
0-6 sem: carga toe-touch
6-10 sem: carga 30kg
10-12 sem: carga total
Prevenir o p eqino
Pilo tibial: ps-op usar tala em U para prevenir o
p eqino.
0-6 sem: carga toe-touch. Exerccios ativos
para ADM de metatarsos e joelho.
6-10 sem: carga 30kg. Iniciar exerccios
resistidos para tornozelo e sub-talar.
10-12 sem: carga total. Exerccios ativos e
passivos para tornozelo e sub-talar.

Tornozelo: no ps-op usar tala em U. Se houver

leses ligamentares associadas, manter tala por 6
semanas.
0 sem: ADM para MTF e joelho
2 sem: exerccios ativos para MTF e joelho,
isomtricos para quadrceps
4 sem: carga parcial 30kg e iniciar ADM para
tornozelo
6 sem: carga total. Exerccios isotnicos para
tornozelo
Calcneo: usar tala removvel para evitar p eqino.
Iniciar precocemente exerccios ativos-assistidos
para tornozelo, subtalar e dedos.
0-6 sem: carga toe-touch
6-10 sem: carga 30kg
10-16 sem: carga total.

PSEUDO-ARTROSES
(Baldy)

Uma fratura considerada consoliada quando:

inexiste dor no local da fratura
o uso do segmento ocorre sem restrio
voluntria
no h mobilidade no foco de fratura
nas radiografias h continuidade entre os
fragmentos com ou sem calo
Algumas variveis interferem no processo de
consolidao:
localizao da fratura no osso: os locais
mais propensos pseudo-artrose so
tero distal da difise da tbia, plo
proximal do escafide, e base do 5o.
metatarso
fluxo sangneo local
exposio da fratura
grau de leso tecidual
idade e estado nutricional do paciente
uso de drogas
tipo de trao de fratura (segmentares ou
asa de borboleta grande)
DEFINIES:
Retardo de consolidao: fratura de osso longo que
no evoluiu para consolidao em 6 meses aps sua
ocorrncia
Pseudo-artrose: fratura que no mostrou progresso
de consolidao aps 4 ou 6 meses.
Igualmente, um defeito sseo de 3
centrmetros na difise da tbia por exemplo, pode
ser considerada como pseudo-artrose logo aps a
ocorrncia da fratura, pois no poder evoluir para
consolidao.
Obs: a diferenciao entre retardo de cons. E
pseudo-artrose deve ser feita no pelo tempo de
evoluo da fratura, mas por meio dos aspectos
clnicos e radiogrficos da evoluo da consolidao
ETIOPATOGENIA: existem 3 causas que
determinam o surgimento de uma pseudo-artrose:
m formao congnita (tecido
harmatomatoso)
movimentao excessiva dos fragemtnos
sseos fraturados (mais frequente)
deficincia de aporte sangneo
(iatrognias, truamas de grnade energia,
infeco)
CLASSIFICAO:
Weber e Cech (1973):
vivel ou vascular
o
hipertrfica

pata de elefante

pata de cavalo
o
normotrfica
invivel ou avascular
o
hipo ou oligotrfica

cunha

segmentar
o
atrfica

perda de
substncia

infectada

Ilizarov modificada por Catagni:

tipo A1:
tipo A2:
tipo B1:
tipo B2:
tipo B3:
Paley:
TRATAMENTO: cirrgico. O tratmento visar no
s a consolidao ssea como tambm a busca da
restituio da anatomia, visando a preveno das
leses articulares.
Tipo vivel: havendo formao de osso na regio do
trao de fratura no-consolidado, ou ocorrendo a
presena de trofismo dos extremos sseos, estamos
diante de uma pseudo-artrose do tipo vivel. A
busca da cura desse tipo pressupe a necessidade
de suporte mecnico adequado.
Tipo invivel: na ausncia de formao ssea no
exame radiogrfico fica caracterizada a ocorrncia
de pseudo-artrose do tipo invivel. Nestas
condies necessrio, alm da estabilizao dos
fragmentos pela osteossntese, a aposio de
enxerto sseo, que induzir a formao de calo
sseo.
Uma porcentagem significativa das pseudoartrose hipotrficas e atrficas advm de processos
infecciosos ativos ou quiscentes. Neste tipo de leso,
tem-se indicado fixadores externos, pois permitem a
estabilizao das fraturas sem a necessidade de
agregar material de sntese e manipulao direta dos
tecidos previamente lesados.
Escolha do implante: na presena de
poseudoartroses hipetrifcas diafisrias, prefere-se
hastes intramedulares. Em locais metafisrios,
prefere-se placa.
No casos de pseudoartrose hipotrficas ou
atrficas infectadas, opta-se por fixadores externos,
sendo a opo mais frequentemente utilizada, o
mtodo de Ilizarov.
Membros superiores: fraturas do mero so usadas
placas largas 4,5mm. No mero proximal, usa-se
placas dobradas em 90o. J no cotovelo as placas
ortogonais so mais indicadas.
Fraturas do antebrao usa-se placas 3,5mm,
sempre moldadas. O antebrao no aceita
encurtamentos. Em casos de pequeno encurtamento
(at 3cm), usa-se enxerto autlogo. Encurtamento
maiores necessitam de fixao externa, com
alongamento progressivo. Defeitos >6cm, alm da
fixao externa utiliza-se enxerto da difise da fbula
(enxerto microcrrgico vascularizado).
Membros inferiores: pseudo-artroses de tbia e
fmur podem ser restabilizadas com haste
intramedular fresadas. A dificuldade desta tcnica
surge quando h encurtamento sseo, ou
deformidade angular no corrigvel pela manipulao
sob anestesia.
Pseudo-artroses com perda ssea >1cm
indicao Ilizarov que permite alongamento sseo.
A placa em onda uma tcnica nova (Weber,
1989), na qual utiliza-se placa convencional,
modelada na regio central para apoiar enxerto
sseo. Tem especial indicao nos defeitos de
cortical medial do fmur. Esta tcnica pode ser difcil
em outras regies do corpo por falta de cobertura
muscular.
PSEUDO-ARTROSE INFECTADA: resultado de
contaminao por microrganismos piognicos.
Acometem mais a tbia, seguida do fmur, mero e
antebrao.
Quando instalada forma o ciclo: pseudoartrose, instabilidade, mobilidade do foco,
proliferao de microrganismos, deficiente resposta
imune local, falata de ressoluo da infeco e da
reparao ssea. Somente a estabilidade entre os
extremos sseos com a imobilidade permitir
consolidao e o fim da infeco ssea.
O tratamento tem como primeiro tempo a
ressoluo ou melhoria das condies locais, para
em seguida curar a pseudo-artrose. feita retirada
dos fragmentos sseos necrticos e infectados
(seqestros) e das partes moles fibrosadas. A

estabilizao temporria ou definitiva feita com

fixao interna.
Depois que houver ressoluo do problema
infeccioso, prefere-se o uso de placa, que ficam
apostas zona limitada do osso. As hastes
intramedulares poderiam disseminar o foco
infeccioso por todo o canal medular.
OUTROS MTODOS: tambm so desritos outros
mtodos pouco convencionais como: estmulo
eltrico, estmulo qumico por aspirado de clulas
hemticas

CONSOLIDAO VICIOSA
(Baldy)

Tambm chamado de m unio ou m

consolidao significa unio entre fragmentos
sseos fraturados obtida, porm com deslinhamento
em um ou mais planos.
Pode no causar maiores danos na minoria dos
casos, porm em outros podem implicar em
desarranjo mecnico que lesivo s articulaes
vizinhas e pode acarretar, alm de alteraes
funcionais, uma sobrecarga articular e futura
degenerao artrsica, principalemnte nos MMII
onde a fora-peso representa fator desencadeante e
agravante.
CRIANAS x ADULTO: nos adultos a abordagem
cirrgica muito mais empregada, fazendo com que
a m unio seja menos freqente no adulto.
No adulto o sistema musculoesqueltico j est
definido e quando restabelecido o seu alinhamento
haer ressoluo.
Nas crianas, a presena das placas de
conjugao ou de crescimento interfere
compensando redues no satisfatrias ou
produzindo deformaes progressivas. A placa de
crescimento tambm pode sofrer leso iatrog6enica.
CRITRIOS DE REDUO DE FRATURAS: so
baseados em:
alinhamento dos segmentos
posio real e relativa dos fragmentos
fraturrios
restaurao longitudinal do eixo e do
comprimento
adequao rotacional dos extremos da
fratura (fator menos aceitvel)
FATORES QUE INTERFEREM NA
CONSOLIDAO:
locais: grau de intensidade do
traumatismo, fraturas articulares,
avascularidade, ocorrncia de
complicaes no decorrer do tratamento
gerais: idade, hbitos, doenas
sistmicas, estado proteicoimunitrio,
situao hormonal
FRATURAS EM ADULTOS: as fraturas mais
susceptveis so aquelas com comprometimento
articular e, nos ossos longos, as multifragmentrias.
Os exemplos mais comuns so fraturas do
acetbulo, do joelho, tornozelo e punho.
As osteotomias corretivas associadas
mtodos de fixao interna e externa podem levar
ao sucesso no tratamento.
FRATURAS EM CRIANAS: crianas tem maior
poder de remodelao das fraturas, porm algumas
leses s clulas germinativas da camada basal
podem produzir deformidades.
So exemplos algumas fraturas supracondilares
do mero e do antebrao.
Aceitam-se, nas redues destas fraturas em
crianas, angulaes e at mesmo pequenos desvios
rotacionais, quanto mais jovem for a criana, mais
prximo da articulao e quando a deformidade se
fizer na direo do movimento articular.
No clo de fmur, as fraturas podem levar
uma coxa vara. Fraturas subtrocantricas podem
criar deformidade em varo e antecurvada do fmur,
alm de alterao rotacional. Sobrevm
encurtamento do membro e muitas vezes a

osteotomia corretiva necessria para corrigir o

alinhamento e o comprimento originais do membro.
No joelho, a deformidade frequente que ocorre
o genovalgo.

INFECO PSOPERATRIA

DISTROFIA SIMPTICOREFLEXA
(manual SBOT)
Entidade clnica, caracterizada por dor intensa
desproporcional ao estmulo, acompanhada de
alteraes vasomotoras, que afeta masi
frequentemente os membros superiores.
As vrias formas desta doena levou a vrias
denominaes conforme o quadro: causalgia,
sndrome ombro-mo, osteodistrofia de Sudeck,
algodistrofia e osteoporose transitria.
O termo correto usado que engloba todas as
patologias sndromes dolorosas regionais
complexas.
EPIDEMIOLOGIA:
mulheres 3:1
personalidade tpica (inseguror, instveis,
hiperqueixosos e desconfiados)
comum em fraturas distais do rdio (pp
com fixador externo) tnel do carpo,
dupuytren e leso dos nervos perifricos
QC: dor o sintoma mais caracterstico, com
intensidade muito maior do que seria de se esperar
da leso inicial, constante e agravada com menores
estmulos.
Tambm h edema, rigidez maior do que o
encontrado aps trauma ou cirurgia.
Alteraes simpticas: mo ou p cianticos,
plidos ou avermelhados, sudorese abundante.
Em fase mais tardia h osteoporose no punho
e na mo.
FISIOPATOLOGIA: ainda descutida.
FATORES DESENCADEANTES:
Dor persistente: um quadro doloroso persistente
pode desencadear
Ditese: significa predisposio, tendncia natural.
So pacientes que apresentam hiperidrose, ou
alguma evidncia de vasoconstrio, como palidez e
baixa temperatura dos dedos e artelhos.
So pessoas instveis e inseguras.
Reflexo simptico anormal: normalmente existe um
arco simptico-reflexo que produz vasoconstrio em
resposta a um estmulo doloroso. Ele necessrio
para parar um sangramento e evitar edema. Em
seguida ocorre reflexo vasodilatador para iniciar
processo de reparao. Em alguns pacientes este
processo no ocorre e o reflexo vasoconstritor no
cede. Ocorre ento uma isquemia dolorosa
localizada e assim a dor reflexa se instala. Isso pode
desencadear um ciclo vicioso.
FORMAS CLNICAS:
Causalgia menor: causado por traumas menores a
um nervo sensitivo na parte distal do membro. O
sintoma inicial dor em queimao, com disestesia
ao menor toque. A dor est presente em 2 ou 3
dedos e no to intensa quanto outros tipos.
Distrofia traumtica menor:
Sndrome ombro-mo:
Distrofia traumtica maior:
Causalgia maior:

da articulao e a difise), e as do tipo C so

articulares completas.
As excees so o mero proximal 11-B que
so extra-articulares bifocais e do fmur proximal
31-B que so extra-articulares do clo.

CLASSIFICAES DAS
FRATURAS
(manual AO 1a. Ed)

A base de toda atividade clnica, seja avaliao

e tratamento, investigao e estimativa ou
aprendizado e ensino, deve partir de dados bemfundados, apropriadamente coligidos, claramente
expressos e prontamente acessveis.
Uma classificao til somente se considerar
a gravidade da leso ssea e servir como uma base
para o tratamento e para a avaliao dos resultados
(Maurice E. Mller)
O grupo AO utilizou o mtodo alfa-numrico de
classificao, numerando cada segmento de osso (2
nmeros), e subdividindo em 3 tipos (letras), cada
um em 3 grupos (nmeos) e subseqentemente em
3 subgrupos (nmeros). Isto produz um cdigo alfanumrico de 5 elementos (ex: 32-A1.1). Os grupos e
subgrupos so arranjados em ordem ascendente de
gravidade, de acordo com:
complexidade morfolgica da fratura
dificuldade inerente ao tratamento
prognstico
Os nmeros dos segmentos dos ossos so:
06 Clavcula
09 Escpula
1X mero
2X Ossos do antebrao
24 Ossos do carpo
25 Metacarpos
26 Falanges da mo
3X Fmur
4X Tbia
44 Malolos da tbia
45 patela
51 coluna cervical
52 coluna torcica
53 coluna lombar
61 Bacia
62 Acetbulo
7X Ossos do tarso
8X Metatarsos e falanges do p
OSSOS LONGOS: Um osso longo habitualmente
dividido em parte diafisria, ou meta-epifisria. O
limite da parte meta-diafisria definido por um
quadrado imaginrio (quadrado de Heim) cujos
lados so do mesmo comprimento que a parte mais
larga da epfise.
Se o centro da fratura ou trao mais
importante estiver dentro do quadrado, esta mesma
fratura ser considerada meta-epifisria (proximal ou
distal).
Cada osso longo tem 3 segmentos: (1)
proximal (2) diafisrio (3) distal (por ex: 11 = regio
proximal do mero).
Dentro desse conceito binrio, em cada nvel
hierrquico o cirurgio faz uma pergunta cuja
resposta deve ser uma de duas possveis (chamado
questionamento binrio).
Organizao da classificao diafisria:
A primeira pergunta de ossos longos diafisrio
: O trao de fratura simples? Se a resposta for
sim ento a fratura do tipo A. A segunda
pergunta o trao est em espiral? Se a resposta
for sim ento do grupo 1 (grupo A1).
Se a resposta da primeira pergunta for no,
dos tipos B e C. Ento a pergunta subseqente ser:
Existe contato entre os maiores fragmentos? Se
existir contato, pertence ao tipo B. Se no houver
contato do tipo C. As fraturas B1 e C1 tambm so
espiraladas. As fraturas dos tipos B3 e C3 so
multifragmentadas.
Organizao da classificao metafisria: as fratuas
dos ossos longos metafisrias (proximal e distal)
tambm respondem algumas perguntas. Se a fratura
extra-articular ela do tipo A. As fraturas do tipo B
e C so articulares, porm as do tipo B so
articulares parciais (existem continuidade entre parte

Coluna vertebral: os tipos de fraturas so

determinados pelo grau de instabilidade. Trs
diferentes mecanismos podem ser identificados
como dominadores comuns dos tipos:
Fora compressiva (fraturas do tipo A)
Fora tnsil (tipo B)
Torque axial ou rotacional (tipo C)
As excees so as fraturas da coluna cervical
baixa, onde as fraturas por fora tnsil so mais
graves que as rotacionais.

COLUNA VERTEBRAL
CERVICAL SUPERIOR
(Campbell e Manual SBOT)

FRATURAS DO CNDILO OCCIPITAL: ocorre por

acidentes automobilsticos e acidentes de pratica
desportiva, na maioria jovens (2a ou 3a decada de
vida) do sexo masculino.
o mecanismo ocorre por golpes diretos ou
desacelerao sbita.
QUADRO: TCE acompanha o quadro, sendo de difcil
diagnstico.
IMAGEM: no evidentes em radiografias simples,
observado apenas por TC.
CLASSIFICAO:
Anderson e Montesano
tipo I: fratura impactada do cndilo, sem
desvio
tipo II: parte de fratura basilar do crnio
tipo III: fratura-avulso do cndilo pelo
ligamento alar. Leses potencialmente
instveis.
TRATAMENTO: conservador com uso por 3 meses
de colar tipo Philadelphia. Realizar radiografias em
flexo e extenso para confirmar consolidao.
Para as fraturas do tipo III usa-se halogesso
ou gesso tipo Minerva.
LUXAO OCCIPITO-CERVICAL: rara, causada
por mecanismo de ao de alta energia, muitas
vezes em hiperextenso e trao, com componente
rotacional que pode causar ruptura de todas as
conexes ligamentares e transeco medular, na
grande maioria das vezes incompatvel com a vida.
IMAGEM: observa-se ao exame radiogrfico a
separao do atlas e cndilos occipitais, que podem
ou no estar fraturados. A trao halocraniana
contra-indicada nesse caso.
ndice de Powers. mede relao atlanto-occipital.
feito uma linha entre o Bsion (regio anterior do
forame magno) e o arco posterior do atlas, e outra
linha entre o Opistion (regio posterior do forma
magno) e o arco anterior. Se a relao entre estas 2
linhas for >1 denota luxao anterior.
CLASSIFICAO:
Traynelis
tipo I: deslocamneto anterior entre o
cndilo occipital e atlas
tipo II: deslocamento vertical
o
IIA: entre o cndilo occipital
e atlas >2mm
o
IIB: entre atlas e axis
tipo III: deslocamento posterior
TRATAMENTO: o tto de escolha se faz pela
artrodese via posterior, com amarragem e enxerto
sseo. a imobilizao com halogesso, no ps-op tem
sido recomendada at que a artrodese se efetive.
FRATURAS DO TLAS (C1): causado por
compresso axial do atlas contra o xis,
determinando leso de seus arcos.

Cursam com 5-10% de todas as fraturas

cervicais e 2% das fraturas da coluna. 50% de
leses associadas (40% associada ao xis).
Raramente cursa com leso medular.
IMAGEM:
Radiografia. Em:
perfil: identifica fraturas do arco
posterior, espao atlantoaxial
aumentado. Espao retrofarngeo
>10mm no arco anterior de C1, ou
>5mm no canto inferior do corpo de C2
identifica fratura do arco anterior ou
nstabilidade dos ligamentos.
transoral: mostra a congruncia das
massas laterais do tlas, ou outros traos
de fraturas.
TC com finos cortes, fornece detalhes.
CLASSIFICAO:
Levine e Edwards. Usa critrios morfolgicos
derivados dos componentes sseos da vrtebra:
fraturas isoladas das hipfises: como por
exemplo as fraturas dos processos
transversos. Pode acarretar leso da
artria vertebral
arco posterior: estveis
massas laterais: fraturas instveis. Pode
ser por cominuio ou diviso intraarticular
arco anterior: dividem-se em
minimamente deslocadas, cominudas e
instveis
exploso (fraturas de Jefferson): so
resultantes de cargas axiais e
fragmentam o anel do atlas em vrios
segmentos. A importncia do quadro
dada separao entre as massas
laterais. Presume-se insuficincia do lig
transverso se a projeo das massas
laterais de C1 em relao s paredes
laterias de C2 for >7mm.
TRATAMENTO: nas fraturas de Jefferson indicada
reduo por trao craniana e imobilizao por 3-4
meses.
Nos casos em que ouver ruptura do ligamento
transverso ser necessria a artrodese occipitocervical.
LUXAO PURA ATLANTO-AXIAL (C1-C2):
raro, pois s possvel por violenta flexo com
ruptura do ligamento transverso, com projeo do
dente do xis para o canal neural, com traumatismo
medular geralmente incompatvel com a vida.
As subluxaes determinadas por instabilidade
j existente (displasias do dente, artrite reumatide)
so mais freqentes.
IMAGEM: o diag radiogrfico feito na projeo em
perfil, quando a distncia entre o arco anterior do
atlas e o dente do xis >3mm (na criana >5mm).
Na dvida realizar radiografias de perfil em flexo e
extenso, quando no h diferena da distncia.
Linha de Wackenhein. uma linha que passa
rente ao bsion e deve tngenciar o pice do dente
do xis.
Linha de MacGregor. Uma linha que vai do osso
hiide at o Opistion tangencia o pice do dente do
xis
Distncia atlanto-odontide. No adulto de ser
<3mm e criana <5mm.
TRATAMENTO: o tto sempre cirrgico. Aps a
reduo, so feitos o amarrilho metlico e a
artrodese entre os arcos posteriores de C1-C2.
FRATURA DO PROCESSO ODONTIDE DO
XIS: seu mecanismo no claro.
Nas radiografias em AP ou Perfil nota-se a
fratura geralemente sem desvio. Se houver desvio,
este ser feito por escorregamento do atlas (C1).
CLASSIFICAO:
Anderson e DAlonzo (1974).
tipo I: avulso do processo
tipo II: fratura na cintura (ou base) do
processo
tipo III: fratura que atinge o corpo

As do tipo II so as mais difceis de consolidar.

TRATAMENTO: os tipos I e III trata-se
conservadoramente.
As do tipo II, opta-se por tto cirrgico
imediato.
ESPONDILOLISTESE TRAUMTICA DO XIS
(FRATURA DO ENFORCADO): a fratura tpica
por hiperextenso-distrao, na qual h fratura dos
pedculos de C2 com deslizamento da vrtebra sobre
C3.
Esta fratura, apesar do escorregamento,
poucas vezes condiciona leso medular, porque
produz um alargamento do canal medular.
CLASSIFICAO:
Levine e Edwards
tipo I: no-deslocadas
tipo II: deslocadas
o
IIa: ruptura do disco de C2C3 e do lig interespinal. C2
est angulado em relao
C3
tipo III: completa luxao uni ou bilateral
das facetas de C2-C3.
TRATAMENTO: quando h desvio a reduo por
trao feita com facilidade
feito imobilizao por 3 meses.
Artrodese indicado em casos de pseudoartrose

COLUNA VERTEBRAL
CERVICAL INFERIOR
(Campbell e Manual SBOT)

Compreende as vrtebras de C3 C7.

IMAGEM: so feitas radiografias em AP e Perfil.
Este pode ser difcil em pacientes musculosos ou
obesos, tendo que tracionar os ombros.
Realizar tambm radiografias com flexo e
extenso.
TC ou RNM: so necessrias em casos de suspeita.
CLASSIFICAO:
Allen e Ferguson:
compresso-flexo
compresso-extenso
compresso vertical
distrao-flexo
distrao-extenso
flexo lateral
CRITRIOS DE INSTABILIDADE DE WHITE /
PANJABI: perda da capacidade dos elementos da
coluna de manter uma relao entre os seguimentos
vertebrais sob cargas fisiolgicas. Considera-se
instvel se escore = ou >5
elementos anteriores destrudos
(elementos de suporte)= 2
elementos posteriores destrudos
(elementos de tenso) = 2
translao sagital >3,5mm = 2
rotao (angulao) sagital >11o = 2
teste de disteno positivo = 2
leso medular = 2
leso de raiz nervosa = 1
estreitamento anormal do espao discal
=1
carga antecipada perigosa = 1
TRATAMENTO: exige tto de urgncia pois se no
causaram leso medular, podem causar
futuramente.
Quando h comprometimento medular, de
grande utilidade administrar metilprednisolona em
pulsoterapia, na dose de 30mg/kg na 1a hora e
5,4mg/kg nas horas restantes (23 horas se o trauma
ocorreu dentro de 8 horas, ou se aps, completar 48
horas). Assosica-se cimetidina para proteo
gstrica.

Fraturas por compresso-flexo: fraturas de

compresso anterior <50% de perda da altura pode
ser tratada com colar rgido at a consolidao (6-8
semanas).
Fraturas com >50% de perda da altura cursam
com leso ligamentar posterior, sendo instveis e
tendendo cifose. O tto inicial inclui trao
esqueltica para alinhamento da coluna e posterior
fixao anterior ou posterior.
Compresso vertical: as fraturas por exploso
cursam com deslocamento de fragmentos sseos no
canal medular. O tto inicial requer trao esqueltica
e como so instveis devem ser tratadas
cirurgicamente.
Fraturas por compresso-extenso: inclui as fraturas
laminares, as fraturas facetrias e das massas
laterais dos pedculos.
Fratura laminar unilateral rara. As fraturas
bilaterais geralmete esto associadas a graves
fraturas acarretando instabilidade. Preconiza-se
artrodese posterior com cerclagem posterior ou
placas nas massas laterais.
Distrao-extenso: as fraturas-luxaes em
teardrop (gota de lgrima) so fraturas que cursam
com fragmento triangular ou quadrangular
caracterstico da margem ntero-inferior do corpo
vertebral associado luxao posterior da coluna no
nvel da fratura. O tto inicial inclui trao esqueltica
e posterior corpectomia anterior, artrodese com
enxerto estrutural e placa anterior.
SUBLUXAO FACETRIA OCULTA: apresenta
aumento de sensibilidade e dor cervical posterior,
com radiografias normais (pode aparecer leso em
radiografias de flexo-extenso em 7 a 14 dias).
trata-se com colar rgido de 6-8 semanas.
Acompanhar para descartar subluxao progressiva.
LUXAES FACETRIAS BILATERIAS: as
luxaes costumam lesar a medula. H ruptura de
todos os ligamentos posteriores e do disco
intervertebral. Em paciente com luxao e
neurologiacamente normal, recomenda-se realizar
TC ou RNM para avaliar se houver herniao discal
importante. Alguns casos podem necessitar
discectomia anterior antes da luxao.
A tentativa de reduo imediata, com trao
com halo craniano + relaxante muscular. O peso
inicial deve ser de 4-8kg. A cada 15-30 minutos
feito controle radiogrfico (e neurolgico),
aumentando-se a trao (com 2,5kg) at ser
conseguida a reduo. A tentativa de reduo deve
ser interrompida se houver piora do estado
neurolgico, se houver distrao superior a 1cm em
qualquer nvel, ou caso se obtenha a reduo.
Conseguida a reduo, resta fixar
cirurgicamente (atravs de artrodese vertebral
posterior), com ou sem leso medular.
LUXAO FACETRIA UNILATERAL: de difcil
diagnstico. O paciente pode apresentar-se
clinicamente com torcicolo e queixo rodado para o
lado contralateral. 20% dos casos so normais, 10%
tem leso medular e 70% leso radicular.
Radiografia em perfil mostra o bow-tie-sign.
Radiografias oblquas mostram claramente.
A reduo incruenta difcil. Se no for
possvel, recomenda-se RA e FI com artrodese
cervical posterior dos nveis lesados. Mesma as
reduo incruentas so sugeridas serem fixadas
cruentamente.

COLUNA VERTEBRAL
TORACO-LOMBAR
(Campbell e Manual SBOT)

EPIDEMIOLOGIA: correspondem a 89% das

fraturas da coluna vertebral. 50% possuem leses
associadas.
QUADRO: histria de trauma, dficit neurolgico
(paresia e parestesias) nos MMII.

EF: presena de hematoma e dor palpao dos

processos espinhosos no segmento toraco-lombar.
Exame neurolgico (motor e sensitivo) dos
MMII, testes dos reflexos primitivos.
IMAGEM:
Raio-x: incidncia AP, Perfil e eventualmente
oblquas. Cerca de 10% das fraturas passam
despercebidas no raio-X.
AP: aumento do dimetro do corpo,
assimetria do corpo vertebral, assimetria
dos pedculos, aumento da distncia
interpedicular, alinhamento dos
processos espinhosos, fratura dos
processos transversos.
Perfil: altura dos espaos discais,
continuidade das facetas articulares,
fratura e distncia dos processos
espinhosos, altura e aspecto do corpo
vertebral, continuidade das lminas e
dos pedculos
TC: indicao nas fraturas-luxaes e nas luxaes
isoladas, cominuio do corpo vertebral e quando
houver suspeita de leso do arco neural posterior.
RNM: mais indicado para analisar a ntima relao
entre o fragmento sseo e a compresso das
estruturas nervosas intracanal.
CLASSIFICAO:
Magell (1994): baseado na deformidade. a bae da
AO.
AO: coluna torcica regio 52.01 52.12 e coluna
lombar 53.01 53.05
tipo A: fraturas por compresso
o
A1: impactadas
o
A2: separao (split)
o
A3: exploso
tipo B: fraturas por distrao
o
B1: leso posterior
predominantemente
ligamentar
o
B2: leso posterior
predominantemente ssea

B2.1: fratura
transversa da
vrtebra (Chance)
o
B3: leso anterior atravs do
disco (por hiperextenso)
tipo C: fraturas por rotao
o
C1: compresso + rotao
o
C2: distrao + rotao
o
C3: cisalhamento
AVALIAO DA ESTABILIDADE:
Conceito das 3 colunas de Denis: avalia o grau de
estabilidade da coluna vertebral. Se houver
traumatismo de 2 das 3 colunas, indica instabilidade.
anterior: compreende o ligamento
longitudinal anterior at metade do corpo
mdia: metade posterior do corpo at o
ligamento longitudinal posterior
posterior: ligamento amarelo, pedculos,
lmina e faces articulares.
As colunas anterior e mdia suportam 80% das
carga aplicadas na posio ereta.
Critrios de White-Panjabi:
encunhamento >50%
translao >3,5mm
rotao >11o
cifose >20o
leso de 2 das 3 colunas de Dennis
leso neurolgica
estenose de canal >50%
TRATAMENTO: o cirurgio deve avaliar se a coluna
est em condies de suportar as presses
fisiolgicas e o estresse.
O objetivo do tto obter alvio da dor, e
estabilidade do segmento afetado. Visa a
recuperao ou melhora do dficit neurolgico,
restaurao da anatomia e das condies fisiolgicas
do segmento vertebral, prevenir deformidades
futuras, prevenir dor residual, iniciar reabilitao o
mais precoce possvel e retornar s atividades
profissionais.

ALGORITMO DE TRATAMENTO: pacientes

politrumatizados tende-se a indicar cirurgia para
fraturas que isoladamente seria conservadoras.
O tratamento conservador indicado em
fraturas estveis e sem dficit neurolgico.
O tratamento cirrgico indicado quando:
leso neurolgica progressiva
cifose >20o
cifose progressiva
diminuio da altura do corpo
vertebral >50%
estenose do canal >50%
A descompresso do canal est indicada
quando h estenose >30% do canal aps reduo
da fratura ou em caso de dficit neurolgico
progressivo
Tipo A: fraturas impactadas cursam com leso da
coluna anterior e so estveis com perda da altura
de at 50%.
As fraturas do tipo exploso ocorrem mais
comumente na transio toraco-lombar (T11-L2),
sendo L1 a mais envolvida. Geralmente acomete as
colunas anterior e mdia.
Tipo B: ocorre leso neurolgica com mais
freqncia.
A coluna mdia geralmente est lesada. As
leses so consideradas instveis quando lesam (por
compresso) a coluna anterior, com perda de sua
altura e possvel rompimento do LLA ou rompimento
da coluna posterior atravs do osso, de estruturas
ligamentares ou combinado.
Cirurgia. Est indicado para promover consolidao
ssea e impedir desvios, com exceo da fraturas
tipo B2.1 (fratura de Chance)
Tipo C: leses mais graves que necessitam de
fixao cirrgica com artrodese.
Todas as 3 colunas so rompidas e
deslocamento tipicamente rotacional, ou axial.
TRATAMENTO CONSERVADOR: preconizado
com colete de Putti, OTLS ou colete gessado por 3
meses.
TRATAMENTO CIRRGICO:
Tcnica: feita abordagem anterior com
descompresso do canal vertebral e uso de enxerto
corticoesponjoso associado instrumentao,
acrescido de abordagem posterior com uso de
sistema de fixao pedicular 1 nvel acima e outro
abaixo da leso.
Os tipos de materiais de sntese usados no tto
cirrgico das fraturas so:
hastes de Harrington
fixao segmentar de Luque
tcnica de Cotrel-Dubousset
fixao com parafusos pediculares
COMPLICAES: as principais complicaes das
fraturas de coluna decorrem da leso medular, que
pode levar :
insuficincia respiratria por atelectasias
e pneumonias, ou fraturas acima de C4
lceras de presso
febre
ossificao heterotpica
espasticidade
dor crnica
diaforese
fraturas patolgicas

O TRAUMA
RAQUIMEDULAR
(Siznio, RBO, Ameican College of Surgeons)
A leso da medula ocorre em cerca de 1520% das fraturas da coluna vertebral.
EPIDEMIOLOGIA:
no Brasil so 40 casos por 1.000.000
habitantes
6.000 a 8.000 casos/ano
homens 4:1

idade 15-40 anos

55% na coluna cervical, 15% torcica
15% transio toraco-lombar e 15% na
regio lombo-sacra
5% dos TCE apresentam tambm leso
na coluna

CAUSAS:
os
principais
so:
acidentes
automobilsticos, quedas de alturas, acidentes por
mergulho em gua rasa, ferimentos por PAF.
ANATOMIA: ver tambm anatomia da Coluna.
A medula possui cerca de 45 cm e se estende
desde o atlas (C1) at L1 ou L2. A medula afila-se
formando o cone medular que se insere prximo ao
primeiro segmento coccgeo.
Na parte baixa do canal, junto com o cone
medular, descendem as razes dos nervos espinhais
formando a cauda eqina, que se inicia ao nvel de
T11 e termina em ao nvel do 3o segmento sacral.
Na coluna cervical, o par de nervos espinhal
emerge cranialmente sua vrtebra correspondente,
e a partir do segmento torcico emerge caudal sua
vrtebra correspondente. Porm a localizao do
segmento na medula espinhal no est na mesma
altura do segmento sseo vertebral (exemplo, o
segmento medular de C8 est na altura da vrtebra
C6, ou o segmento medulat de T10 est na altura da
vrtebra T12).
Ao corte transversal, a substncia cinzenta em
forma de H dividida em corno anterior (corpos dos
neurnios motores e visceromotores), corno
posterior (sensitivos) e lateral (simptico).
As fibras do corno anterior juntam-se s do
corno posterior para formar o nervo espinhal, ou raiz
nervosa.
A RAIZ NERVOSA: cada raiz nervosa recebe
informaes
sensitivas
de
reas
da
pele
denominadas dermtomos e, similarmente, cada
raiz nervosa inerva um grupo de msculos
denominados mitomos.
FISIOPATOLOGIA DA LESO: o estgio agudo da
leso (<8 horas) descrito por transferncia de
energia cintica para a medula, rompimento de
axnios, leso de clulas nervosas e rotura dos
vasos sangneos, ocorrendo hemorragia e necrose
da substncia cinzenta.
A seguir clulas inflamatrias migram para o
local da leso acompanhadas por clulas da glia e no
perodo de 1-4 semanas ocorre formao de tecido
cicatricial e de cistos no interior da medula espinhal.
A separao dos axnios nas leses nopenetrantes ocorre de forma gradual, sendo
oresultado de uma srie de eventos patolgicos
relacionados leso da membrana celular e suas
protenas, e no da separao fsica imediata do
axnio.
Choque neurognico: resulta da leso das vias
ascendentes do sistema simptico da medula
espinhal, o que ocasiona a perda do tnus vaso
motor e perda do tnus simptico ao nvel do
corao (no responde hipovolemia com
taquicardia).
Choque medular: refere-se flacidez e perda dos
reflexos vistas aps leso medular. O choque
aparenta medula estar totalmente desprovida de
funo, ainda que no esteja necessariamente
destruda completamente.
A durao deste estado varivel (at cerca de
no mximo 48hs).
AVALIAO CLNICA: ver Exame Fsico em
Trauma Raquimedular.
IMAGEM:
Raio-X: so importantes na abordagem inicial,
avaliando assimetria, alinhamento das vrtebras e
rotura de partes moles.
As rdaiografias em AP, perfil e transoral
permitem o diagnstico em 84% das fraturas de
coluna cervical.
impotante ver todas as vrtebras, e
atransio crvico-torcica. Na imporssibilidade de
visualizar esta, pode-se fazer trao dos MMSS, ou
estudo com TC.
Radiografias dinmicas so contra-indicadas
em
pacientes
comdficit
neurolgico
ou
inconscientes.

TC: importante para avaliar fraturas ocultas e ter

uma noo melhor da morfologia da fratura,
estabiliade do segmento lesado e compresso do
canal vertebral
RNM: se possvel deve ser utilizada na fase primria
do diagnstico, pois permite uma anlise detalhada
de partes moles (pp ligamentar), contuses
medulares, hematomas, hrnias discais e colees
lquidas.
CLASSIFICAO:
Nvel da leso: definido pelo nvel mais caudal da
medula que se traduz atravs de funes motoras e
sensitivas normais, em ambos os lados do corpo.
Leses acima de T1 resultam em quadriplegia,
enquanto que abaixo d T1 resultam em paraplegia.
Frequentemente existe uma discrepncia entre
o nvel sseo e o neurolgico, pois a maioria dos
nervos espinhais saem da medula e se dirigem para
baixo para sair atravs dos forames. A discrepncia
cada vez mais acentuada quanto mais caudal for a
leso.
Gravidade do dficit neurolgico: as leses se
manifestam por:
paraplegia
o
completa
o
incompleta
quadriplegia
o
completa
o
incompleta
Qualquer funo sensorial ou motora abaixo do
nvel de leso constitui-se em evidncia de leso
incompleta, e pode apresentar-se atravs de:
qualquer tipo de sensibilidade e qualquer
movimento voluntrio nas extremidades
inferiores
preservao da sensibilidade perianal,
contrao voluntria do esfncter ou
flexo voluntria do hlux
reflexos sacrais no caracterizam a
preservao sacral.
Sndromes medulares: ver Exame Fsico de Trauma
Raquimedular.
LESES ESPECFICAS:
Luxao atlanto-occipital:
a maioria morre por
destruio do tronco cerebral e apnia, ou apresenta
leses neurolgicas extremamente graves
Causa comum na morte de sacudir o beb
quando o mesmo morre imediatamente aps a
agresso.
Fraturas do atlas (C1): no costuma lesar a medula,
porm so instveis.
Fraturas do xis (C2): tambm no costumam lesar
a medula
Fraturas cervicais: a incidncia de leses
neurolgicas aumenta dramaticamente nas luxaes
das facetas articulares. Em luxaes unilaterais
ocorre 80% de leso neurolgica (30% apenas
razes, 40% leses incompletas da medula e 30%
leses completas).
Em luxaes bilaterais, a morbidade maior e
ocorre leses incompletas em 16% e completas
84%.
Fraturas torcicas: o canal medular estreito em
relao medula, de modo que as fraturas
subluxaes frequentemente resultam em dficits
completos.
Fraturas na juno toraco-lombar: leses neste nvel
ocorrem pela mobilidade aumentada local. Os
doentes portadores desta fratura so vulnerveis a
movimentos de rotao.
Fraturas lombares: a possibilidade de haver dficit
neurolgico menor, pois acomete apenas a cauda
eqina
TRATAMENTO: o atendimento ao paciente
importante para avaliao inicial e preveno de
leses adicionais durante o resgate e transporte.
Em pacientes inconscientes, vtimas de coliso
de automveis ou quedas, a possibilidade da coluna
cervical estar lesada de 5-10%.

Presena de TCE, alcoolismo, leses mltiplas e

traumas da face e/ou acima da clavcula aumentam
a chance de ocorrncia de fratura da coluna
vertebral.
A imobilizao da coluna cevical realizada em
todos os pacientes politraumatizados e retirada
somente aps confirmao da ausncia da leso.

Nessa incidncia, quando a clavcula estiver

luxada anteriormente, ela fica superior a uma linha
imaginria passando pelas 2 calvculas. Quando
luxada posteriormente, a clavcula fica inferior a essa
linha imaginria.

Abordagem inicial: realizar o ABCDE. Leses acima

de T6 produzem choque neurognico e deve-se
evitar infuso de lquidos.
Aps confirmada uma leso o paciente deve
ser submetido a imobilizao com rtese, coletes ou
trao halocraniana, antes de uma abordagem
definitiva

LUXAO ANTERIOR: facilmente diagnosticada

pelo exame fsco, devido proeminncia subcutnea
da extremidade medial da clavcula.
H dor na articulao e aos movimentos de
abduo e rotao externa do membro.

Tratamento medicamentoso: a metilprednisolona

tem sido administrada at 8 horas aps a leso,
conforme o tempo (delta-T) entre o acidente e o
atendimento:
delta-T de 3hs: infuso 30mg-kg-peso na
primeira hora e 5,4mg-kg-peso nas 23
horas subsequentes
delta-T de 3-8hs: infuso 30mg-kg-peso
na primeira hora e 5,4mg-kg-peso nas
47 horas subsequentes
contra-indicada nos casos de:
ferimentos por PAF
armas brancas
pacientes em risco de vida
<14 anos
grvidas
A metilprednisolona reduz a peroxidao
lipdica e preserva a itegridade das estruturas
neuronais, atuando a nvel da leso secundria.
Possui melhor efeito que a dexametasona e o
mesilato de tiralozade.
Gangliosdeos possuem a capacidade de
estimular a formao e crescimento de neuritos,
capazer de formar novas conexes e regenerao
funcionas.
Existem outras drogas ainda em estudo como:
fatoraes neutroflicos, bloqueadores do canal de
clcio, antioxidantes e bloqueadores de radicais
livres.
Tratamento definitivo: descrito nos captulos de
fraturas das colunas vertebrais.
Tem como objetivo:
presevar a anatomia e a funo da
medula
restaurar o alinhamento da coluna
estabilizar o segmento vertebral
preveno de complicaes gerais e
locais
restabelecimento precoce das atividades
As indicaes so controversas porm tem
sido baseada na instabilidade do segmento
vertebral, com algumas indicaes absolutas:
presena de paralisia aps intervalo de
quadro normal
pralisia rpida e progressiva
paralisia incompleta que evolui para
paralisia completa
Tratamento da medula: no existe nehum
tratamento cirrgico capaz de restaurar as funes
da medula espinhal. O mesmo serve apenas para
evitar leses adicionais da medula espinhal.

LUXAO
ESTERNOCLAVICULAR
(Siznio)

PROPRIEDADES: so incomuns e de 2 tipos:

anterior e posterior. O mecanismo um trauma
direto na extremidade do ombro ou da prpria
clavcula, em ambos os tipos.
Pacientes menores que 25 anos, deve-se
suspeitar de descolamento epifisrio
IMAGEM:
Raio-x: a incidncia padro o serendipity view,
incidncia em AP do trax com inclinao ceflica
(cefalocaudal) de 40o.

TC: o exame de escolha.

TRATAMENTO: estas luxaes no trazem

comprometimento funcional longo prazo.
Deve-se tentar uma reduo fechada. A
reduo consiste na abduo do ombro afetado, com
um saco de areia ou toalha enrolada sob a coluna
torcica. A imobilizao feita por Velpeau por 6
semanas, com exerccios passivos do cotovelo e
ombro em 3 semanas. Se no houver manuteno
da reduo, um 8 deve ser tentado. Se mesmo
assim, se mantiver instvel (o que no raro),
pode-se considerar trs laternativas: aceitar a
deformidade, ressecar a extremidade medial da
clavcula, ou por fim, estabilizar a extremidade.
TRATAMENTO CIRRGICO: s indicado em casos
de dor intratveis, e em que a estabilizao feita
por reparo das partes moles. A fixao por fios
contra-indicada.
LUXAO POSTERIOR: devido importncia das
estruturas adjacentes, exige maior ateno.
Alm do quadro semelhante ao anterior, o
paciente pode apresentar disfagia, ou dispnia
(devido comresso da traquia e esfago), alm
de compresses neurovasculares.
TRATAMENTO: a manobra de reduo semelhante
ao anterior, imobilizando com tipia e bandagem por
8 semanas. Atividade esportiva encorajada por no
mnimo 12 semanas.
TRATAMENTO CIRRGICO: indicada quando a
luxao posterior no se resolve por reduco
fechada. Os mtodos para cirurgia so:
fixao com a poro esternal do
esternocleidomastideo
resseco de 1 a 1,5cm da extremidade

CLAVCULA
(Rockwood)
PROPRIEDADES: primeiro osso a se ossificar do
corpo, e tem vital importancia, pois proporciona
fora e estabilidade ao membro superior,
participando de sua elevao.
vascularizado por vasos periosteais e nervos
supraclaviculares que cruzam a clavcula sob a pele.
EPIDEMIOLOGIA: 4-16% de todas as fraturas.
MECANISMO DE FRATURA: 94% dos casos
ocorrem por trauma direto. Os mecanismos indiretos
ocorrem por:
Tero mdio: queda sobre o membro
superior estendido
Tero lateral: ocorre por queda sobre a
parte lateral do ombro, deslocando-o
para frente e para baixo.
Tero medial: foras incidentes na face
lateral do ombro
LESES ASSOCIADAS:
pneumotrax 3%
arcos costais superiores
plexo braquial
leso da artria subclvia. H palidez do
membro afetado e grande hematoma,
ausncia de pulso e extremidade fria
leso da veia subclvia. Ter edema e
engurgitamento de todo o membro
superior
leses articulares AC e EC

FORAS DEFORMANTES: a clavcula serve de

origem ou insero dos msculos
esternocleidomastideo, peitoral maior,
esternoiideo, subclvio, deltide anterior, trapzio e
platisma.
Nas fraturas do tero mdio, o fragmento
medial (proximal) est desviado superiormente
devido ao do esternocleidomastideo, e o
peitoral maior, latssimo do dorso, mais o peso do
membro superior desviam o fragmento distal
inferiormente, fazendo com que o paciente sustente
o peso do brao, inclinando a cabea para o lado da
fratura para relaxar o ECM.
CLNICA: o paciente sustenta o cotovelo junto ao
trax e cabea inclinada para o lado da fratura.
EF: edema, crepitao e equimose so facilmente
percebidos.
As fraturas de extremidades aparentam
clinicamente como luxaes articulares.
Procurar leses associadas.
IMAGEM: requer radiografias simples.
Tero mdio: requer 3 incidncias: AP avalia
encurtamento, Ceflico (45o.) avalia desvios.
Tero lateral: Zanca (AP acromioclavicular com 20o.
Ceflico) e Axilar.
Tero medial: AP e Serendipity view (AP do
manbrio com 40o. Ceflico)
CLASSIFICAO:
Craig: modificou as classificaes de Allman e Neer

grupo I: tero mdio (75-80% das

fraturas)

grupo II: tero lateral (15-20%)

o
Tipo I: desvio mnimo
(fratura interligamentar,
ligamentos ntegros)
o
Tipo II: fratura medial aos
ligamentos

A: medial aos 2
ligamentos
(ntegros)

B:
interligamentar,
com o conide
rompido
o
Tipo III: envolve superfcie
articular
o
Tipo IV: infantil (h ruptura
do peristeo, ligamentos
fixados no peristeo)
o
Tipo V: cominuio com
terceiro fragmento preso aos
ligamentos CC

grupo III: tero medial

o
Tipo I: desvio mnimo
o
Tipo II: desvio maior
(ligamentos rotos)
o
Tipo III: intra-articulares
o
Tipo IV: separao epifisria
(crianas e adultos jovens)
o
Tipo V: cominuio
Robinson: inclui variveis como a extenso intraarticular, grau de deslocamento e grau de
cominuio
tipo 1: medial
o
A: no-deslocada

extra-articular

intra-articular
o
B: deslocada

extra-articular

intra-articular
tipo 2: tero mdio
o
A: alinhamento cortical

no-deslocada

angulada
o
B: deslocada

simples ou cunha

cominuitva ou
segmentar
tipo 3: distal
o
A: no-deslocada

extra-articular

intra-articular
o
B: deslocada

extra-articular

intra-articular

TRATAMENTO DO TERO MDIO: grande

maioria conservador.
Tto conservador: a maioria das fraturas ir
consolidar sem nenhuma imobilizao. As
imobilizaes tem o fundamento de dar conforto ao
paciente.
Usa-se tipia (menos desconfortvel), quando
no tiver encurtamento. Do contrrio faz-se reduo
(com o paciente sentado e posteriorizando os
ombros, ou deitado com travesseiro entre as
escpulas) e usa-se imobilizao tipo 8 por 4-6.
semanas. Alguns autores preconizam-se o uso de 8
nas fraturas do lado dominante e tipia do lado no
dominante.
A consolidao clnica antecede a radiogrfica e
observada por 3 parmetros: palpao de calo,
falta de dor e falta de mobilizao do foco.
Tratamento cirrgico: as indicaes incluem:
absolutas:
o
encurtamento >20mm
o
fratura exposta
o
ruptura iminente da pele
o
fratura irredutvel
o
comprometimento vascular
o
prejuzo neurolgico
progressivo
o
fratura patolgica deslocada
com paralisia associada do
trapzio
o
dissociao escapulotorcica
relativas:
o
deslocamento >20mm
o
desordem neurolgica
(Parkinson, epilepsia, TCE)
o
politrauma
o
previso de repouso
prolongado
o
ombro flutuante
o
intolerncia imobilizao
o
bilateralidade
o
fraturas do MS ipsilaterais
o
alteraes cosmticas
inaceitveis (porm, a
cosmese sempre melhora
com o tempo em tto fechado)
o
pacientes com alta demanda
ou atletas
o
interposio de partes moles
(trapzio ou deltide)
Pinos intramedulares.
So preteridos devido dificuldade tcnica e
possibilidade de lesar estruturas importantes, alm
de possibilidade de migrao do material.
Tem vantagens da facilidade tcnica e inciso
mnima dos tecidos.
No ps-op usar tipia por 1-2 semanas.
Quando houver consolidao, retirar o pino com 810 semanas. O brao no dever ser elevado atrs
da cabea at unio. Esporte e uso de carga aps 3
meses.
Placas e parafusos.
Tem vantagens da fixao rgida, compresso
cortical e controle rotacional.
So usadas placas AO (DCP 3,5mm ou de
reconstruo), aplicadas na parte superior da
clavcula com no mnimo 6-8 corticais em cada
fragmento principal. Pode usar enxertia ssea ou
no. A placa de reconstruo pode ser moldada e
colocada anteriormente.
Durante o acesso respeitar as linhas de Langer,
ou seja, realizar acesso vertical (perpendicular
clavcula) com corte direto ao osso.
O ps-op similar ao pino intramedular.
Fixador externo.
Indicado em casos de fraturas expostas,
grandes desvios, interposio de pele, politrauma,
pseudo-artrose dolorosa, e danos pulmonares
associados.
Os pinos medial so colocados de anterior para
posterior, e os pinos laterais de superior para
inferior.
Os fixadores so retirados em 7-8 semanas.
Cuidados ps-op para evitar infeco nos pinos.
TRATAMENTO DO TERO LATERAL:
Tipo I: uso de tipia e mobilizao gradual precoce

Tipo II: tem elevada incidncia de retardo de

consolidao, pseudoartrose e deformidade. Podem
requerer interveno cirrgica caso sejam muito
desviadas. Pode-se usar:

1) reduo incruenta e fixao

percutnea transacromial com pinos de
Steimann ou Knowles

2) cerclagem interfragmentar direta

3) quando no se consegue a reduo,

usa-se fios inabsorvveis amarrando o
coracide, com auxlio ou no de
parafuso coracoclavicular (Bosworth) e
fixao transacromial ou cerclagem
interfragmentar.
Tipo III:

sem desvio: indica-se tratamento

incruento.
com desvio: indica-se exciso de 2cm da
poro lateral da clavcula, para evitar
artrose a longo prazo. Se o fragmento
for grande, pode-se usar placa T ou
placa fixa incluindo o acrmi, com
retirada precoce.

Tipo IV: incruento. Se desviado, fazer reduo

incruenta.
Tipo V: pode ser incruento porm pode haver
retardo de consolidao ou pseudo-artrose. Desta
forma, prefere-se a osteossntese com fio de
Sterimann para solidarizar o fragmento lateral ao
medial, e utilizando sutura com fio inabsorvvel para
aproximar o fragemnto preso ao ligamentos.
A retirada do pino feita em 6-8 semanas
TRATAMENTO DO TERO MEDIAL: preconiza-se
tipia e mobilizao gradual precoce. Somente o
deslocamento posterior pode ameaar estruturas
neurovasculares (nervo acessrio pp) dever ser
tratado cirurgicamente.
Em casos cirrgicos, contra-indicado uso de
hastes intramedulares, pelo risco de migrao para
rgos vitais.
COMPLICAES:
Retardo de consolidao: definido quando no h
sinais clnicos e/ou radiolgicos de consolidao, a
partir do 3o. ms
Pseudo-atrose: definido como ausncia de sinais
entre 4-6 meses. Varia entre 0,9% a 4% dos casos.
Nas fraturas laterais tipo II, o ndice chega a 30%.
Alm da fraturas tipo II, encurtamento >2cm,
deslocamento >2cm, idade avanada, trauma grave,
e refratura so outros fatores que estao relacionados
pseudo-artrose
So tratados com fios intramedulares, placas e
parafusos, com ou sem enxerto (dependendo da
caracterstica da pseudo-artrose). Clavulectomias
so reservados para casos de insucesso do
tratamento.
Encurtamentos e deformidades: podem causar dor e
disfuno da cintura escapular. Encurtamentos
maiores que 15 a 20mm no devem ser aceitos.
Consolidao viciosa: podem provocar compresses
de fascculo medial (com sintomas do nervo ulnar) e
insuficincia subclvia.
Tratamento consiste em osteotomia, correo
da deformidade e fixao com ou sem enxerto.
Cicatriz cirrgica: com quelide ou cicatriz
hipertrfica.
Artrose ps-traumtica:

OMBRO FLUTUANTE
(Rockwood e manual SBOT)
CSSO: Goss descreveu o CSSO (complexo
suspensrio superior do ombro), que consiste em
um anel osseoligamentar que mantm a relao
estvel entre a escpula e o esqueleto axial.
composto por:
glenide

processo coracide
ligamento coracoclaviculares
clavcula distal
articulao acromioclavicular
acrmio
O ligamento coracoacromial est ausente na
descrio, porm estudos demonstram que ele um
importante estabilizador da glenide nas fraturas do
colo.
O ombro flutuante a resposta de uma fratura
do colo da escpula que perde sua fixao ao
fragmento proximal e o esqueleto axial via clavcula,
ou seja, h ruptura do CSSO.
G. R. Williams demonstrou que o ombro
flutuante s ocorre quado, alm da fratura da difise
da clavcula, existe uma fratura escapular afetando a
espinha e o acrmio, ou a ruptura dos ligamentos AC
e CC.
As duas formas mais comuns de ruptura do
CSSO so:
fratura do colo da glenide +
fratura do tero mdio da clavcula
fratura da glenide + fratura do
tero distal da clavcula
CLASSIFICAO:
Leses do CSSO:
Tipo I: leso ssea pura
o
A: fratura do colo + fratura
da base do coracide
o
B: fratura do colo + fratura
da clavcula + fratura da
espinha e/ou acrmio
Tipo II: leso ligamentar pura (fratura do
colo + ligamento coracoacromial e
coracoclavicular)
Tipo III: leso osteoligamentar
o
A: fratura do colo + clavcula
+ ligamentos coracoacromiais
e coracoclaviculares
o
B: fratura do colo, acrmio
ou espinha + ligamentos
coracoacromiais e
coracoclaviculares
TRATAMENTO:
Conservador: indicado para fraturas no-deslocadas.
Cirrgico: indicado se houver:
deslocamento medial da glenide >3cm
deslocamento da clavcula que
recomende reduo cirrgica
traumatismos mltiplos e necessidade de
apoiar o peso do corpo sobre a
extremidade superior, assim que possvel
verso anormal da glenide >40o.
A simples fixao da clavcula necessria. Se
mesmo com a fixao, no houver reorientao da
glenid, fixa-se o clo escapular.

LUXAO ACROMIOCLAVICULAR
(Rockwood)
EPIDEMIOLOGIA:
2a. decada de vida
metade das leses de ombro sofridas por
atletas
homens 5-10:1
incompleta 2:1
LESES ASSOCIADAS: dissociao escapulotorcica, ou outras leses como fraturas da clavcula,
coracide e articulao esterno-clavicular.
MECANISMO DE TRAUMA: maioria ocorre por
queda sobre o ombro.
Impacto direto: mais comum. Ocorre quando o
paciente cai sobre a ponta do ombro, com o MMSS
aduzido.
Se no houver fratura, a fora imposta ir
distender os lig AC e em seguida romp-los e
tensionar os lig coraco-claviculares. Finalmente, se a
fora continuar, ir romper os pontos onde o

deltide e trapezide se fixam clavcula e romper

os lig coraco-claviculares.
Acredita-se que a luxao inferior (que coloca a
clavcula sob o processo coracide), seja provocada
por um impacto considervel direto clavcula,
simultaneo abduo do brao e retrao da
escpula.
Impacto indireto: queda sobre a mo estendida
(impacto ascendente), ou trao exercida atravs do
MMSS (imacto descendente).
CLNICA: dor no ombro, mais proeminente na
topografia da articulao. O quadro varia com
gravidade da leso. Poder haver dor
movimentao do ombro.
EF: em casos mais graves o paciente apresenta-se
com o brao aduzido junto ao corpo e mantida em
posio elevada para alvio da dor (posio
antlgica).
Por vezes observa-se rebaixamento do ombro e
do brao, e a clavcula tracionada para cima pelo
trapzio.
No tipo IV, observa-se a clavcula
posteriormente localizada.
Examinar o pc em p ou sentado. O peso do
MMSS ressalta a artic.
Sinal da tecla pode estar positivo.
Avaliar articulao esterno-clavicular.
No h deficits neurologicos ou vasculares.
IMAGEM:
Raio-x:
AP: realizar com inclinao ceflica de
10-15o (Zanca).
axilar-lateral: revelar deslocamento
posterior da clavcula
Stryker: feita para avaliar fratura de
coracide. A mo do paciente deve estar
atrs da cabea, estando o mero fletido
120o, e a ampola inclinada 10o ceflica
sob estresse: incluem radiografia AP com
o paciente segurando um peso. No
muda o diagnstico e prognstico.
CLASSIFICAO:
Rockwood:
tipo I: lig AC distendidos
tipo II: lig AC rompidos e CC distendidos.
A artic est alargada.
tipo III: lig AC e CC rompidos. Aumenta
o espao coracoclavicular em 25-100%.
Os msculos deltide e trapzio
geralmente esto desinseridos na
extremidade distal da clavcula.
o
III-variante:

pseudo-luxao
atravs do
envoltrio
periosteal intacto

leso fisria

fratura do
processo
coracide
tipo IV: a clavcula se desloca
posteriormente penetrando no msculo
trapzio
tipo V: exagerada leso tipo III.
Aumenta o espao coracoclavivular em
100-300%
tipo VI: deslocamento inferior da
clavcula, sob o acrmio ou processo
coracide
ALGORITMO DE TRATAMENTO:
Tipo I: conservador
Tipo II: conservador. Se houver dor crnica e
persistente a cirurgia ir depender da causa dos
sintomas (como ostelise, leso meniscal,
subluxao recorrente, artrose).
As alternativas cirrgicas incluem
desbridamento isolado do menisco, exciso da
clavcula distal e reconstruo da articulao AC.
Tipo III: controverso. Pode usar tanto o tto
conservador quanto o cirrgico.
A maioria dos estudos mostra que o tto
conservador tem melhores resultados, com retorno
mais rpido ao trabalho e aos esportes, com perodo
de reabilitao mais curto.

No h diferenas quanto amplitude de

movimentos, fora muscular e achados
neurovasculares.
feito com tipia e correia (ou s tipia) por 2
semanas seguido de exerccios de movimentao
precoce.
recomendado tratamento cirrgico em:
pacientes magros cujas clavculas se
projetam lateralmente
pc que executa trabalhos pesados
trabalhos que ombro se mantenha em
abduo e flexo
politraumatizado
So usados os mtodos de fixao
transacromial, a reconstruo coracoclavicular extraarticular e reconstruo dos ligamentos, todos em
associao ou no.
Tipo III variante: luxao AC com fratura da base do
coracide indicao de cirurgia com fixao AC.
Luxao AC com fratura da ponta do coracide
tratada conservadoramente, mas pode ser
indicada fixao do coracide, e a estabilizao AC
com fixao CC.
Tipo IV e V: reparo cirrgico. Na tipo IV pode ser
tentada reduo fechada e tto conservador. Porm a
luxao difcil de ser reduzida. O deslocamento
posterior ocasionar desinsero das fscias do
deltide e do trapzio da clavcula distal, sendo
necessria suas reconstituies para aumentar a
estabilidade.
A leso tipo V tem desinsero dos msculos,
alm do comprometimento da pele.
Tipo VI: feita cirugia, com reduo aberta, sutura
muscular e reconstruo da capsula articular.
Leses crnicas: so tratadas com AINE, infiltrao
de corticide e repouso.
Leses do tipo I que no respondem ao tto
conservador feita exciso da clavcula distal.
Em leses do tipo II feita exciso com
reconstruo da cpsula acromioclavicular ou
transferncia do ligamento coracoacromial.
Nas leses III, IV e V, alm da exciso, feita
transferncia do ligamento coracoacromial.
TRATAMENTO CONSERVADOR: usa-se tipia por
10-14 dias ou at melhora sintomtica. Inicia-se
reabilitao precoce e gradual. Esforos fsicos so
restritos por 8-12 semanas.
TRATAMENTO CIRRGICO:
Fixao transacromial (AC intra-articular):
utilizados pinos de Steinmann, lisos ou rosqueados
(2,0mm) percutaneamente, inseridos na borda
lateral do acrmio, atravessando a articulao e
penetrando na clavcula.
Esta fixao percutnea foco fechado
geralmente executada, porm no possibilita a
reconstituio dos ligametnos ou da fscia do
deltide e do trapzio.
Reconstruo CC extra-articular: a tcnica do
parafuso de Bosworth era realizada atravs de
inciso superior do ombro, 4 cm medial
extremidade distal da clavcula, fazendo um orifcio
na clavcula e inserindo um parafuso sseo comum.
O parafuso era deixado permanentemente at que
se houvesse necessidade de retir-lo.
A crtica a esta tcnica a de que ocorre
bloqueio da articulao AC.
A tcnica de Rockwood (mais realizada em
casos crnicos) associa o parafuso, transferncia
do ligamento coracoacromial, com retirada do
parafuso aps 8 semanas.
Dentre outras tcnicas est a de utilizar
ligametnos de Dacron sobre a clavcula ou a de
cerclagem utilizando diversos materiais sintticos.
feito um orifcio na clavcula e o fio passado por
baixo do coracide. Deve-se ter cuidado com o
nervo musculo-cutneo que passa medialmente ao
processo.
Reconstruo dos ligamentos: refere ao
procedimento que realiza exciso de 2 cm distais da
clavcula e transferncia do ligamento
Acoracoacromial da sua insero no acrmio para o
canal intramendular da clavcula.
COMPLICAES AGUDAS:

Ossificao CC: formada uma ponte entre o

coracide e a clavcula e normalmente no tem
nenhum efeito funcional
Ostelise ps-traumtica da clavcula distal: os
achados radiogrficos incluem osteoporose, ostelise
e afunilamento da clavcula distal.
COMPLICAES CIRRGICAS:
Falha na tcnica: pode ocorrer fratura atravs dos
orifcios perfurados, perda da pega da fixao,
falhas dos implantes, e migrao dos dispositivos de
fixao.
Artrose AC: ocorre artrite sintomtica.
recomendado resseco da clavcula distal e
transferencia do ligamento coracoacromial

ESCPULA

(Rockwood e Trauma AAOS)

ANATOMIA: tem a funo primria de conectar
(estabilizar) o membro superior ao esqueleto axial.
Ver anatomia do Ombro.
EPIDEMIOLOGIA:
1% de todas as fraturas.
3-5% leses do ombro
idade entre 35-45 anos
ndice de mortalidade de 15-10%
As fraturas so raras pois h grande
mobilidade das estruturas, e o osso est coberto por
musculatura espessa.
Se dividem por frequencia em:
35-43% ocorrem no corpo
26% no colo
10% na glenide
8-10% no acrmio
6-11% na espinha
5-7% no processo coracide
50% ocorrem por acidente automobilstico e
11-25% por acidente motociclstico.
MECANISMO DE LESO:
Leso indireta: ocorre por carga axial no brao
estendido (fratura intra-articular ou do colo). Leses
por avulso tambm ocorrem, tanto no corpo,
quanto no coracide. Este pode ser lesado por
impacto da cabea umeral aps luxao.
Leso direta: leses de alto impacto.
golpes ou quedas --> frat do corpo
ponta do ombro --> processos
acromial e coracide
luxao --> frat cavidade glenoide
LESES ASSOCIADAS: cerca de 96% das frturas
de escpula apresentam leses associadas, como:
fratura de costelas altas: 27-54%. A mais
comum e representa leso grave.
leses pulmonares: dos 37%, 29%
apresentam hemotrax e 8%, contuso
pulmonar
pneumotrax: 11-38%, manifesta-se at
3 dias aps o trauma
TCE: 34%
fratura de clavcula ipsilateral: 25%
leses da coluna vertebral: 12%
luxaes acromio-claviculares: 7%
leses de plexo braquial: 5%
leso do manguito-rotador: o inchao
pode provocar a pseudo-ruptura do
manguito, que uma insuficincia
transitria
CLNICA: brao aduzido ao trax, abduo
dolorosa, hipersensibilidade local, aspecto do ombro
achatado (frat colo e acromio desviados), dor local
e inspirao profunda.
Sinal de Comolli: edema triangular na parte posterior
do trax sobre a escpula, que evidencia sndrome
compartimental.
IMAGEM: uma radiografia em AP pode ser
diagnstica.

Raio-X (srie trauma): AP verdadeiro (plano da

escpula paralelo ao filme), Perfil de escpula e
axilar.
Stryker.
Incidncia para o processo coracide. Paciente
em DD, coloca-se a mo atrs da cabea. Raio-X AP
com ampola em inclinao ceflica de 30o.
Outlet view. Raiografia do canal do msculo
supraespinhal usada para observar o acrmio.
TC: que a mostra melhores detalhes nas fraturas
da glenide e do processo coracide. Tambm
auxiliam em esclarecer fraturas do colo, se so
realmente extra-articulares.
CLASSIFICAO:
Zdravkovic e Damholt: classifica toda a escpula e
descreve as tipo III sendo as mais difceis de tratar
Tipo I: corpo
Tipo II: apfise (incluindo coracide e
acrmio)
Tipo III: ngulo lateral superior
(incluindo colo e glenide)
Thompson: classifica toda a escpula e descreve as
tipo II e III mais provveis de ter leses associadas
Tipo I: coracide, acrmio e pequenas
fraturas do corpo
Tipo II: glenide, colo
Tipo III: fraturas grandes do corpo
Glenide (Ideberg modificada por Goss):
Tipo I: fratura simples da borda
o
A: anterior
o
B: posterior
Tipo II: com trao inferior para a borda
lateral da escpula
Tipo III: com trao para a borda superior
da escpula
Tipo IV: com trao para a borda medial
da escpula
Tipo V: combina os tipos II e IV
Tipo VI (Goss): fratura cominutiva
Colo:
-

Tipo I: sem desvio

Tipo II: com desvio (translao > 1cm
ou angulao > 40 transversal ou
coronal)

Processo coracide (Ogawa):

Tipo I: proximal insero ligamentar
coracoclavicular
Tipo II: distal insero ligamentar
Espinha e acrmio:
Ogawa:
o

Tipo I: no acrmio ou na
extremidade lateral da
espinha
o
Tipo II: medial espinha
Kuhn: determina o tratamento
o
Tipo I: mnimo desvio
o
Tipo II: com desvio, sem
reduzir espao subacromial
o
Tipo III: com reduo do
espao subacromial

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Os acromiale: o osso separado mais conhecido e
resulta da no fuso dos centros de ossificao aps
os 25 anos.
2,7 % da pop adulta
60% bilateral simtrico
local + comum transio entre o meso e
meta acrmio
descrio exata s no RX axilar lateral
margens arredondadas com
espaamento uniforme
existe relao entre Os Acromiale e a
rutura do manguito rotador
Classificado em baso-acrmio / meta-acrmio /
meso-acrmio / pr-acrmio.
Hipoplasia da cavidade glenide: faz diagnstico
diferencial com fraturas impactadas do colo glenoidal
est relacionada a alteraes acromiais
ou da cabea do mero

retroverso da cavidade glenoidal

acentuada
costuma ser benigno
sintomtico em aumento das atividades
fsicas, tendo melhora com FST

Forames escapulares: so resultados da calcificao

interrompida do corpo e do colo escapular
so comuns
pequenos / circunscritos / benignos
TRATAMENTO:
Os problemas causados pela fratura,
dependem de sua localizao, da presena de
cominuio e desvio. A maioria das fraturas (90%)
minimamente desviada, sendo tratada
conservadoramente (tipia) por 6 semanas. A
mobilizao passiva pode ser iniciada na 2a semana.
No tto cirrgico, as fraturas devem ser
abordadas pela via de acesso anterior, a qual feita
pelo acesso padro de Bankart. O acesso extenso
posterior de Judet, indicado nas fraturas do
rebordo posterior da glenide e fraturas do colo.
CORPO: fraturas cominutas, ou mesmo aquelas que
apresentam grande desvio reagem bem ao
tratamento fechado, com condutas de alvio
sintomtico e mobilizao com exerccios pendulares
aps 1 semana.
COLO: usado tipia para conforto do paciente.
Fraturas desviadas causam discreta perda de
abduo e tambm dor subacromial, especialmente
quando o paciente deita-se sobre o lado afetado.
Cirurgia.
Indicado em casos com desvios maiores que
40o. nos planos transverso ou coronal, ou desvios >
1cm. Tambm importante observar casos
associados que perturbam o CSSO.
Fraturas simples do colo, mesmo desviadas
realizada com placa AO 3,5mm ou reconstruo, ao
longo da borda lateral da escpula, com parafusos
corticias 3,5mm.
ESPINHA OU ACRMIO: tambm apresenta perda
de abduo.
Conservador.
Usa-se tipia por 3 semanas.
Cirurgia.
Indicado em casos de fraturas de espinha na
base do acromio com desvio maior que 5mm, ou as
fratuas laterais que diminuem o espao subacromial.
Deve ser feita a partir da superfcie inferior da
espinha, de modo a evitar o feixe neurovascular
supra-escapular e o msculo supraespinhal. So
usados banda de tenso, parafusos, ou placa
colocada atravs do acrmio e clavcula.
GLENIDE: h um grau decrescente de movimento,
devido disfuno do manguito rotador, devido ao
fato de que este exerce funo de neutralizao das
foras de cisalhamento do mero sobre a glenide.
Conservador.
Em qualquer tipo, deve-se ter
acompanhamneto radiogrfico e clnico para evitar a
ocorrncia de luxao crnica.
As fraturas do tipo IV so tratadas com
movimentao imediata.
Cirurgia.
Indicado em caso de desvios da glenide,
causando alteraes intra-articulares, ou que
descentralizam a cabea umeral (subluxao
persistente ou redutvel instvel).
Nas tipo I, >15% da borda posterior ou >20%
da borda anterior indicam cirurgia, alm de
deslocamento >10mm.
A fixao obtida usando parafusos corticais
AO de 3,5mm, interfragmentrios.
CORACIDE: indicado cirurgia em
fraturas proximais s inseres
ligamentares
associadas luxao acromio-clavicular
de grau III
impedimento de uma luxao anterior
gleno-umeral

deslocamento quando envolve a fossa da

cavidade glenide
compresso do plexo braquial

Cirurgia.
Quando existe luxao AC, feito tto cirrgico
especfico para a artic AC, com pinos transacromiais.
Em casos isolados, pode ser realizada exciso
da extremidade do processo e os tendes conjuntos
podem ser fixados ao restante do processo.
COMPLICAES
Pseudo-artrose uma ocorrncia rara.
A grande maioria dos problemas devida dor
e perda da funo aps o tratamento conservador.
DISSOCIAO ESCAPULOTORCICA: consiste
no deslocamento lateral fechado da escpula
geralmente por trauma direto violento.
diagnosticado radiograficamente pela relao
>1,5:1 entre a distncia da margem escapular
medial espinha torcica comparado ao lado ileso.
A maioria dos pacientes que sofrem esta leso
vem a falecer. Ocorre ruptura do deltide, peitoral
menor e dos msculos escapulares posteriores, alm
de leso do plexo braquial e da artria subclvia. H
tambm luxao AC, ou esternoclavicular, bem como
fratura da clavcula.
Classificao: Lange e Noel classificaram de acordo
com as leses neurovasculares encontradas.
Tratamento: dependendo do quadro, recomenda-se
a amputao acima do cotovelo e fuso do ombro.
Se houver manuteno do plexo braquial, indicado
reconstituio neurolgica e vascular para salvar o
membro.

LUXAO E
INSTABILIDADE
GLENOUMERAL
(Siznio, Rockwood e manual SBOT)
O conceito de instabilidade caracterizada por
um sistema que no retornou ao seu estado de
equilbrio aps sofrer agresso. Portanto a primeira
luxao (primoluxao) no pode ser considerada
uma instabilidade propriamente dita.
ANATOMIA: ver anatomia do Ombro.
EPIDEMIOLOGIA: a mais freqente das
luxaes.
As luxaes anteriores correspondem a 2% das
leses traumticas do MS. Ocorre em 1,5-2% da pop
geral e em 7% de grupos selecionados de atletas.
A incidncia de luxaes anterior de 85-98%.
Em cerca de 10% dos casos h fraturas
associadas
MECANISMO DE TRAUMA: a energia para
provocar a luxao pode variar de mnima ou at
auto-provocada (atraumticas) at grandes energias
(traumticas).
O trauma indireto mais freqente, mas
podem ocorrer trauma diretos e ou at por choque
eltrico, crises convulsivas ou forte contrao
muscular.
Lux anterior: pode ser resultado de foras de
abduo, extenso e rot ext.
Lux posterior: carga axial ao brao aduzido, fletido e
em rot int. Pode ser direto por trauma ao ombro
anteriormente.
CLNICA: a dor pode ser discreta ou marcante. H
impotncia funcional do ombro.
H histria do trauma, choque, convulses,
problemas neurolgicos ou histria patolgica do
ombro pregressa.o em posies variveis, cansao
ao carregar peso, e sensao de ombro frouxo.
A histria de uma instabilidade atraumtica
diferente. H ausncia de trauma, ou o trauma
mnimo. A presena de dor discreta, ou nula.

A sndrome do brao morto caracteriza-se

por instabilidade anterior transiente, que ocorre em
atletas aps elevao mxima do ombro,
provocando dor seguida de queda do brao.
Na instabilidade multidirecional, segundo
Edward Craig o haver:
ausncia de trauma, ou trauma mnimo
dor no ombro em posies variveis
cansao ao carregar peso
primoluxao por trauma mnimo
primoluxao auto-reduzida
sentir o ombro frouxo
sndrome do brao morto
frouxido em outras articulaes
EF da lux anterior: a cabea do mero pode ser
palpada anteriormente. Ocorre um espao vazio
abaixo do acrmio (sinal da dragona ou sinal do
cabide). O brao est abduzido e em rot ext (com
incapacidade de abduzir e rodar internamente).
Avaliar estado neurovascular (pp nervo axilar).
EF da lux posterior: o brao est aduzido e em rot
int (abduo e rot externa diminidos). H
aplainamento da face anterior do ombro, com
proeminncia do processo coracide. pode haver
proeminncia posterior da cabea umeral.
EF de instabilidade: teste do ressalto (jerk test),
teste empurre-e-puxe, teste de Feagin, gaveta,
sulco, manivela, exames de abduo com rot ext
45o, 90o e 120o.
Pacientes podem apresentar instabilidade
anterior, posterior ou inferior. Pode haver
afrouxamento de outras articulaes (cotovelos e
joelhos hiperestendidos, extrema frouxido
metacarpofalngica).
IMAGEM: tem o objetivo de observar a direo da
luxao e diagnosticar leses associadas. So feitas
radiografias pr e ps-reduo nas seguintes
incidncias:
AP verdadeiro: no plano da escpula. A
glenide se encontra em perfil absoluto e
a sobreposio da cabea umeral e da
glenide pode demonstrar a luxao.
Perfil da escpula: melhor visualiza as
luxaes. A cabea umeral deve estar
posicionada no centro da imagem em Y
formada pela escpula.
Axilar: ajuda a identificar luxaes, alm
de indicar fraturas compressivas da
cabea umeral, da cavidade glenoidal ou
do tubrculo menor.
o
Axilar de Velpeau: feito
quando o axilar normal
impossibilitado pela dor. O
brao sustentado por
tipia, com o paciente em p,
inclinado para trs 30o e o
tubo de raio-X acima do
ombro com projeo vertical
Lateral-Axilar West Point: paciente em
DV, com o ombro sobre um coxim e
abduzido. O chassi fica apoiado contra
face superior do ombro, e o feixe de
raio-x 25o acima da horizontal e 25o em
relao linha mdia. Evidencia fraturas
da margem ntero-inferior da glenide
Apical oblqua: similar ao AP verdadeiro,
porm com inclinao caudal de 45o.
Esta incidncia ir tangenciar a glenide
e visualizar leses pstero-laterais da
cabea umeral (como Hill-Sachs).
Obs: radiografias em pacientes com instabilidade por
frouxido ligamentar podem ter radiografias
normais, apenas apresentando subluxao com peso
preso ao punho, ou sob estresse.
Radiografias especiais para a cabea do mero:
AP em rot int: brao em rot int de 45o,
ampola com 15o direo caudal.
Hill-Sachs: radiografia AP do ombro com
o brao em rot int acentuada.
Stryker: ver Escpula
Didiee: paciente em DV, chassi sobre o
ombro. Coxim sob o cotovelo, e mo
apoiada na crista ilaca (brao em rot
int). A ampola dever estar em
inclinao horizontal de 45o. Avalia o
lbio anterior da glenide.

Artrografia: avalia leso de manguito ps-luxao.

TC: ajudam a dimensionar a extenso das fraturas
por compresso da cabea umeral, e as fraturas da
glenide, alm de ver a dimenso dos fragmentos.
Artro TC: identifica leses do lbio e da cpsula
articular.
RNM: eficaz na leses de manguito, cpsula e lbio
(este com sensib 88% e especif 93%). Feita com
contraste (Artro RNM), avalia a presena e extenso
das leses do lbio, tendo da cabea longa do
bceps e manguito rotador, alm do tipo de insero
da cpsula articular.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
ombro congelado
sndrome do impacto
ruptura do manguito rotador
tendinite do bceps
LESES ASSOCIADAS:
Luxao anterior:
Fratura de Hill-Sachs:fraturas
compressiva da parte pstero-superior
da cabea do mero
Fratura de Bankart: fratura da borda
anterior da glenide
Fraturas do acrmio, do coracide
Fratura do tubrculo maior (entre 7-15%
dos casos)
Fratura ps-reduo do colo anatmico
desinsero dos ligamentos
coracoumerais e glenoumerais
Leso de Bankart: desinsero da poro
anterior da cpsula articular e do lbio
glenoidal
o
as leses por
propriocepo so
alteraes dos
mecanorreceptores presentes
nas leses
capsuloligamentares, os quais
informam o posicionamento e
o movimento articular. Eles
respondem com contrao
reflexa muscular, quando so
estimulados por presso ou
tenso ligamentares
ruptura do manguito rotador (mais
freqente em pc >40 anos)
leso de artria ou veia axilar no
momento da luxao ou na reduo.
Tambm podem lesados seus ramos (a.
toracoacromial, circunflexa e
subescapular)
leso de plexo braquial ou nervo axilar
(5% dos casos sendo maioria
neuropraxias).
Luxao posterior:
fratura da borda posterior da glenide
fraturas do mero proximal, como
difise, cabea, tubrculos (aqui,
tubrculo menor mais freq)
Leso de Hill-Sachs reversa: tambm
chamada de leso de McLaughlin (fratura
por compresso da parte ntero-medial
da cabea). Deve-se realizar TC ou RaioX axilar e observar a percentagem da
superfcie articular impactada:
o
<20%: imobilizao com leve
rot ext
o
entre 20-50%: cirurgia de
McLaughlin (ver fratura
proximais do mero)
o
>50%: artroplastia
Leso do manguito rotador (menos
freqente)
Leso de Bankart invertida: leso do
labrum e da cpsula articular na borda
posterior da glenide
Leso SLAP: a desinsero da reborda superior do
labrum, onde se insere a cabea longa do bceps.
Est associada a graus variados de instabilidade.
Ocorre em jovens e por uso excessivo.
O teste de OBrien usado e a RNM o exame
de escolha. So classificadas segundo Snyder em 4
tipos:
I:

II:
III:
IV:

CLASSIFICAO:
Cronologia da instabilidade:
congnita: decorrente de anomalias do
mero proximal e da glenide
aguda: percebida at 2 dias
travada: quando a cabea fica encravada
na glenide, dificultando a reduo
crnica: artic luxada por vrios dias. mais
freqente em idosos.
recidivante: repetidas luxaes ou
subluxaes. Ocorre em 80% dos casos
aps luxao traumtica primria. Os
fatores de risco so:
o
idade a qual ocorreu a
primeira luxao (abaixo dos
20 anos o ndice de recidiva
de 95%, sendo >40 anos,
15%)
o
intensidade do trauma inicial
o
tipo e durao da
imobilizao
o
reabilitao funcional
o
presena de fraturas na
luxao inicial.
Mecanismo de trauma:
traumtica: dividido nos seguintes graus:
o
Entorse: ligeira distenso da
cpsula e dos ligamentos
sem acarretar afrouxamento
da articulao
o
Subluxao aguda: distenso
moderada das estruturas que
resultar em certo grau de
afrouxamento
o
Luxao aguda: ruptura da
cpsula e dos ligamentos,
resultando em instabilidade
total
o
Subluxao ou luxao
recidivante: a cicatrizao e a
resistncia oferecida so
insuficientes, resultando em
novas subluxaes ou
luxaes.
atraumtica: ocasionado por movimentos
no violentos ou banais. A caracterstica
da cpsula e dos ligamentos nesses
pacientes a de grande elasticidade.
dividido por volio:
o
voluntria: o prprio paciente
provoca a luxao, sem dor.
Pode estar relacionado a
problemas psiquitricos ou
emocionais. No h histrico
de trauma. importante
diferenciar nestes casos a
luxao multidirecional,
daqueles que luxam em
detrminadas posies do MS.
o
involuntria: ocorre quando
sobrecarrega o ombro. Pode
estar relacionada a anomalias
congnitas ou adquiridos
(como sd de Ehlers-Danlos,
aplasia ou hipoplasia
articular). H discreto
desconforto.
Direo da luxao:
anterior:
o
o
o
o

subcoracide: lux anterior

mais comum
subglenoidal: abaixo da
glenoide
subclavicular: medial ao
coracide, abaixo da clavcula
intratorcica: entre as
costelas e a cavidade torcica
retroperitoneal

o
posterior:
o
subacromial: 98% das
luxaes posteriores. Pode
ocorrer apenas subluxaes
o
subglenoidal
o
abaixo da espinha escapular
Inferior (Luxatio Erecta): causada por
fora de hiperabduo. Acarretam leses

graves dos tecidos moles (avulso dos

tendes supra e infra-espinhais, avulso
da capsula, ruptura do subescapular,
fraturas do tubrculo maior) ou fraturas
do mero proximal, alm de leso da
artria axilar e do plexo braquial. O
mero fica travado em abduo de 110o160o.
Superior: fora de aduo (como queda
com o brao estendido). Ocorrem
fraturas do acrmio, clavcula, coracide
e da artic acromioclavicular, alm de
leses do manguito rotador, tendo do
bceps e msculos adjacentes e leses
neurovasculares.

Manta: classifica em relao gravidade da

instabilidade:
1)
ocasional, aps evento traumtico
2)
com esporte
3)
com atividades do dia-a-dia
4)
espontnea (ao dormir)
CLASSIFICAO MNEMNICA DAS
INSTABILIDADES RECORRENTES: trabalha
dentro de duas vertentes (extremos de um espectro
de leses):
TUBS (traumatic, unilateral, bankart,
surgery): 96% dos casos. Refere leso
traumtica, unidirecional, que leva
leso labral ou glenide, com
necessidade de cirurgia.
AMBRII (atraumatic, multidiretional,
bilateral, reabilitation, inferior capsular
surgery, rotator cuff Interval): 4% dos
casos. Refere s luxaes atraumticas,
de carter multidirecional, nos 2 ombros,
que necessita de reabilitao, e se
necessrio cirurgia para reforo capsular
inferior e fechamento do intervalo dos
rotadores
Microtraumtica por repetio: a que
ocorre em atletas e nadadores, onde
ocorre deformidade plstica das
estruturas capsuloligamentares
progressivamente, que se tornam
insuficientes. Esta clasisificao uma
sobreposio das 2 classificaes
anteriores.
TRATAMENTO DAS LUXAES ANTERIORES
AGUDAS: toda luxao urgncia e necessita de
reduo imediata.
Abaixo esto descritas algumas tcnicas de
reduo com ou sem anestesia:
Hipcrates: caiu em desuso, porm til quando
se est sozinho. Coloca-se o p na axila do paciente
para contra-trao, aplicando trao no MS lenta e
cuidadosa. Fazer rot int ou ext para desimpactar a
cabea.
Stimson: paciente em DV na borda da mesa,
aplicando-se peso ao MS pendente. 2,5kg podem ser
suficientes a reduo pode durar de 15-20minutos
Milch: paciente em DD, o MS abduzido e rodado
externamente, utilizando o polegar para empurrar a
cabea do mero para a posio.
Kocher: com princpio de alavanca, pode fraturar o
mero ou lesionar partes moles. Utiliza-se trao
contnua com cotovelo a 90o, realizando rot ext
gradativa. Faz-se ento aduo e flexo do brao
sobre o outro; finalmente, uma rot int leva
reduo.
Trao e Contra-trao: exerce trao no brao
em ligeira abduo, exercendo contra-trao
(geralmente uzando-se um lenol) abraando a axila
e aplicando fora na direo contrria trao.
Exerce-se discreta rot int e ext.
Caso seja necessrio, um segundo auxiliar ir
tracionar o brao lateralmente.
Cuidados ps-reduo: fazer novas radiografias (AP
e perfil de escpula) para avaliar a reduo e
verificar presena de fraturas. Avaliar estado
neurovascular (inclusive os 5 nervos pp) e manguito
rotador.

Imobilizar em aduo e rot int, pelo tempo que

houver melhora clnica do quadro. Aps, iniciar
reabilitao e reforo muscular, pp para os rotadores
internos e externos. Natao recomendada partir
da 6a. semana. Aps 3 meses j h recuperao
total das funes.
O paciente no deve elevar o brao acima da
cabea ou utiliz-lo na prtica desportiva sem antes
recuperao da resistncia muscular.
Luxaes bloqueadas: deve-se fazer reduo aberta
por acesso anterior, liberando o subescapular e a
cpsula anterior, reconstruindo-os aps reduo.
As indicaes cirrgicas incluem:
luxaes irredutveis
quando h interposio de partes moles
fraturas > 25% da glenide anterior ou
se o fragmento estiver deslocado >2 cm
instabilidade ou apreenso que
comprometem o conforto ou funo do
ombro aps tentativa de reabilitao por
6-12 meses
fratura com desvio da grande ou
pequena tuberosidade (>45o. ou 1cm)
leses do manguito rotador
(controverso)
TRATAMENTO DAS LUXAES POSTERIORES
AGUDAS: deve-se fazer relaxamento muscular
adequado. feita trao axial com o brao aduzido,
na linha da deformidade, simultaneamente com
cuidado levantamento da cabea do mero. Evitar
rot ext.
Cuidados ps-reduo: se houver estabilidade, fazer
imobilizao com tipia ou enfaixamento Velpeau
por 3 semanas. Caso contrrio usar gesso
toracobraquial. A posio do ombro em rot neutra,
ou discreta rot ext.
Aps melhora clnica realizar fisioterapia para o
subescapular e infra-escapular.
Luxaes bloqueadas: feito reduo aberta por
abordagem anterior.
As indicaes cirrgicas incluem:
deslocamento grande do tubrculo
menor
grande fragmento da glenide posterior
(>30%)
luxao irredutvel
luxao exposta
reduo instvel
TRATAMENTO DAS LUXAES CRNICAS
TRAUMTICAS: dever ser tentada reduo
fechada com mnimo de trao. Caso no tenha
sucesso, a reduo abeta s indicada se o paciente
tiver dor ou limitao funcional importante.
TRATAMENTO DAS LUXAES ANTERIORES
RECIDIVANTES: otratamento conservador envolve
um programa de modificao das atividades,
fortalecimento e estabilizao escapular, e em
especial, do manguito rotador. Porm sabe-se que
nas instabilidades traumticas os resultados so
piores por causa das leses do aparelho
capsuloligamentar, que necessitam de correo
cirrgica
TRATAMENTO CIRRGICO DAS LUXAES
ANTERIORES RECIDIVANTES:
Procedimentos de reparos capsulares:
Bankart: preferido por alguns autores, consiste em
reparo da cpsula em relao glenide anterior por
meio de perfuraes e pontos de sutura. O
subescapular seccionado e depois reaproximado.
Reconstruo de Bankart: feito reconstruo
capsulolabial, usando inciso em forma de T na
cpsula, na qual a aba capsular inferior deslocada
para cima e a aba capsular superior delocada para
baixo.
Capsulorrafia de DuToit: capsula destacada
volta a ser fixada na glenide utilizando-se grampos.
H um nmero significativo de complicaes como
dor, limitaes funcionais, artrose e recidiva.
Procedimentos do msculo subescapular:

Putti-Platt: o tendo do subescapular seccionado

a 2,5cm de distncia do ponto de sua insero. O
coto lateral fixado ao longo da borda anterior da
glenide e o coto medial passado sobre o coto
lateral, produzindo encurtametno da cpsula e do
msculo subescapular.
H 20% de recorrncia e reduo do
movimento de rotao externa.
Magnuson-Stack: feito transferncia do tendo
subescapular e do tubrculo menor para o tubrculo
maior (atravessando o sulco bicipital).
As complicaes incluem tensionamento
anterior excessivo, seguido por luxao ou luxao
posterior, leso do bceps e instabilidade recorrente.
Procedimentos por bloqueio sseo: procedimentos
que raramente so usados, pois aumentam o risco
de artrose degenerativa do ombro
Eden-Hybbinette: colocao de enxertos sseos
para aumentar a cavidade glenide anterior.
Oudard: colocado enxerto que prolonga o processo
coracide, servindo de anteparo anterior impedindo
a luxao.
Transferncia do processo coracide: comparado
outros procedimentos, a incidncia de reluxao
igual, porm h risco maior de complicaes,
podendo apresentar bloqueio por material de
sntese, ou bloqueio sseo.
Trillat: osteotomia da base do coracide com
deslocamento para baixo e para lateral, mantido
com pino ou parafuso especial.
Bristow-Helfet: faz-se osteotomia da ponta do
coracide, deixando o tendo conjunto (cabea curta
do bceps e coracobraquial) preso ao osso, sendo
este inserido atravs do tendo subescapular e
encaixado na superfcie anterior do colo da escpula
(aps esta ter sido raspada).
Alguns autores concluram que este
procedimento no fisiolgico e est relacionado
complicaes graves, alm de luxaes recorrentes.
Latarjet: envolve a transferncia de uma parte do
processo coracide (maior que a de Bristow) para a
face ntero-inferior do colo da escpula, fixado com
1 ou 2 parafusos.
Outros procedimentos:
Gallie: usa a fscia lata para criar novos
ligamentos
Nicola: utiliza a cabea longa do bceps
como barreira
Saha: transferncia do latssimo do dorso
posteriormente para o local de insero
do infra-espinhal
Boytchev: retira a ponta do coracide (e
suas inseres musculares) atravessa
pelo msculo subescapular e a cpsula
reinserindo na base coracide
Connolly: transferncia do infra-espinhal
para a posio de defeito pstero-lateral
da cabea do mero
Osteotomia da mero proximal:
Debevoise: descreveu a osteotomia rotacional que
aumenta a retroverso do mero alm de encurtar o
subescapular.
Osteotomia do colo da glenide: diminui a
anteverso do colo atravs de uma osteotomia em
cunha posterior. uma cirurgia de alto risco.
Reparo artroscpico:
Johnson: descreveu o reparo artroscpico de
Bankart utilizando grampo metlico para reinserir o
lbio ou a cpsula lesionada na borda glenide, com
no mnimo 3 semanas de imobilizao.
A melhor indicao no primeiro episdio de
luxao traumtica.
Dentre as complicaes esto: soltura e
migrao do material de sntese e abraso da
cartilagem da cabea do mero.
Ps-operatrio: para todas as cirurgias, o MS deve
ser imobilizado em aduo e rot int por tipia ou
velpeau por 3-6 semanas seguido de fisioterapia.

Alguns autores recomendam iniciar

movimentos passivos e progressivos partir de 2-3
dias, como os exerccios pendulares de Codman.
Por volta de 3 meses, os movimentos do
ombro devem estar normais, quando se inicia
reforo muscular.
Retorno ao esporte aps 6 meses.
TRATAMENTO DAS LUXAES POSTERIORES
RECIDIVANTES: deve-se realizar fisioterapia por
no mnimo 6 meses. Pacientes com luxaes
voluntrias devem ser desencorajados e receber
acompanhamento psiquitrico.
TRATAMENTO CIRRGICO DAS LUXAES
POSTERIORES RECIDIVANTES: as luxaes
recorrentes posteriores no constituem indicaes
cirrgicas definitivas, havendo necessidade de
triagem. O ndice de resultados insatisfatrios alto.
O objetivo corrigir a causa da instabilidade.
Assim, se houver desincero do lbio posterior,
esse deve ser reinserido. Se houver leso
ligamentar, corrigir por capsuloplastia de Neer.
Em caso de retroverso da glenide, a
osteotomia pode ser realizada.
Putti-Platt reverso: feito encurtamento do infraespinhal e do redondo menor
Boyd-Sisk: feita transferncia da cabea longa do
bceps para a borda posterior da glenide
Matsen: resseco de 1cm do infra-espinhal e da
cpsula articular, limitando a rot int em 20o.
Osteotomia rotacional: feita osteotomia com rot
ext do mero.
Osteotomia da glenide e bloqueios sseo:
osteotomia posterior da glenide com enxerto do
acrmio.
Rockwood prope associao da cirurgia de PuttiPlatt reversa com osteotomia da glenide.
TRATAMENTO DAS LUXAES RECIDIVANTES
ATRAUMTICAS: pacientes emocionalmentes
estveis devem realizar fisioterapia para fortalecer
os 3 componentes do deltide, o manguito rotador e
os estabilizadores da escpula (serrtil anterior,
rombides e trapzio).
Se at 6-12 meses no houver melhora (cerca
de 20% dos casos), dever ser realizado tratamento
cirrgico para reconstruo capsular.
contra-indicado cirurgia nos casos de:
paciente psiquitrico (vontade de luxar
voluntariamente)
luxaes voluntrias em geral
pacientes com instabilidade posterior
(contra-indicao relativa)
pacientes que utilizam uma amplitude de
movimento acima do normal (ginastas,
jogadores de beisebol)
TRATAMENTO CIRRGICO DAS LUXAES
RECIDIVANTES ATRAUMTICAS:
Multidirecional: o acesso se baseia no acesso
deltopeitoral. A diferena que h presena de
cpsula muito redundante, sendo esta retencionada.
Capsuloplastia de Neer: feita abertura da
cpsula em 2 partes na forma de um T deitado, com
transposio da capsula superior para inferior. O
ombro deve estar em 20o de rot ext, 30o de abduo
e 10o de flexo para evitar encurtamento excessivo
da cpsula.
O espao dos rotadores pode ser fechado
antes da sutura final do retalho superior.
Para fazer esta cirurgia deve-se considerar 5
pontos:
a instabilidade deve ser sintomtica
em associao a trauma maior,
afrouxido ligamentar adquirida por
esforo repetido fator importante no
desenvolvimento da instabilidade mult.
a correo de somente uma direo
(geralmente anterior) poder falhar
a hiperelasticidade capsular deve ser
corrigida por tensionamento global com
reforo na direo de maior instabilidade
(anterior ou posterior)

reabilitao importante tambm no

ps-operatrio

Artroscopia tradicional: apresenta dificuldades

tcnicas e de material.
Artroscopia com capsuloplastia trmica: tem
objeto de promover retrao capsular, porm
inseguro e causa dano tecidual grave.
Posterior: feito reconstruo com imbricao
capsular anatmica por abordagem posterior, para
diminuir o volume capsular.
INSTABILIDADE EM ATLETAS: a prtica de
esporte que provoca estresse repetido no ombro,
pode causar microtraumas aos estabilizadores
estticos levando, ento, instabilidade.
A queixa de dor vaga e mal localizada
durante as atividades esportivas, podendo evoluir
para atividades do dia-a-dia quando houver leso do
manguito.
Normalmente h uma rot ext alm do normal.
Geralmente os testes de impacto esto positivos. Os
exames de imagem no acrescentam dados.
Na indefinio de um diagnstico o exame
artroscpico torna-se necessrio.
Classificao: Jobe baseado na clnica e achados
artroscpicos
Grupo 1: pacientes com dor devido
impacto subacromial, sem componente
de instabilidade (>35 anos)
Grupo 2 (mais freq.): instabilidade
primria pos traumas de repetio. Sinais
de impacto positivo. A instabilidade
sutil e testes de apreenso e recolocao
so positivos. So encontradas leso
labrais, capsuloligamentares, subluxao
da cabea umeral e leso condral na face
posterior da cabea
Grupo 3: instabilidade primria em
conseqncai da hiperelasticidade
ligamentar. Testes para impacto e
instabilidade positivos. Na artrosocpia,
nota-se cpsula alongada e comlexo
capsuloligamentar inferior distendido.
No h leses labrais ou de
condromalacia.
Grupo 4: instabilidade traumtica tpica,
sem impacto. H leso de Bankart e HillSachs
Tratamento conservador: o tratamento inicial e
deve ser institudo por 6 meses at considerar
cirurgia.
Trata-se de crioterapia, repouso e AINE (7-10
dias), seguido de reforo muscular para o manguito
e os rotadores da escpula.
Tratamento cirrgico:
Grupo 1. descompresso subacromial
Grupo 2, 3 e 4. Reparo das leses
capsuloligamentares citadas anteriormente.
COMPLICAES DOS TRATAMENTOS
CIRRGICOS:
Anterior:
infeco
instabilidade recidivante 0-18%
complicaes como artrose aps
diagnstico incorreto
leso neurolgico (musculocutneo e
axilar)
falha do material
limitao dos movimentos
Posterior:
-

instabilidade recidivante (principal)

limitao de movimento
artrose
leso de nervo axilar

PROXIMAL DO MERO
(Siznio e Rockwood)

PROPRIEDADES: estas fraturas envolvem

estruturas como a difise proximal, o colo
anatmico, colo cirrgico, pequena tuberosidade,
grande tuberosidade e a cabea umeral.
O principal suprimento sangneo para a
cabea umeral fornecido pela artra circunflexa
anterior, atravs do ramo ntero-lateral que penetra
na cabea para formar a artria arqueada.
ANATOMIA: ver Anatomia do Ombro.
A vascularizao da cabea, se deve s artrias
circunflexas umerais anterior e posterior. As artrias
supra-escapular, toracoacromial e subescapular
proporcionam suprimento atravs do manguito.
Desvios dos fragmentos fraturrios so
produzidos pelos:
msculos peitoral maior (puxa a difise
anteriormente e medialmente)
supra-espinhal (puxa o tub maior
superiormente)
infra-espinhal (puxa o tub maior
posteriormente)
subescapular (roda a cabea ou traciona
o tub menor medialmente)
deltide (faz abduo do mero
proximal)
O desvio das fraturas do colo cirrgico ir
depender da sua localizao entre os msculos
deltide e peitoral maior.
EPIDEMIOLOGIA: tem relao direta com a
evoluo da osteoporose (3/4 ocorre em >60 anos).
Mulheres 3:1.
Em indivduos >40 anos tem taxa de 3-5% de
todas as fraturas, 70% das fraturas do mero.
Poucos casos de fraturas bilaterais e fraturasluxaes.
MECANISMO DE TRAUMA: o mais comum
queda com trauma direto sobre o ombro. Em idosos
ocorre queda com o brao estendido.
Fortes contraes musculares tambm podem
produzir as fraturas.
LESES ASSOCIADAS:
Artria axilar: tem ntima relao com o mero
Nervos: o nervo axilar o mais lesado. Entre outros
freqentes esto o plexo-braquial, nervo supraescapular e nervo musculocutneo.
QUADRO: dor, edema, crepitao e equimose (2436 hs). O brao mantido em rot int e aduo.
Observar histria de choques eltricos ou
convulses.
Fraturas no colo cirrgico, tem rotao
preservada. Observar sensibilidade do nervo axilar e
pulso radial.
Podem-se realizar testes de manguito para
avaliar as fraturas dos tubrculos.
IMAGEM: a srie trauma inclui:

AP verdadeiro: com rot neutra ou

discreta rot ext (para ver o tubrculo
maior)

Perfil escapular: avalia luxaes e

deslocamentos dos tubrculos

Axilar: auxilia a incidncia perfil

o
Axilar Velpeau: para tcnica
ver luxao gleno-umeral
TC: s usada quando as radiografias no so
elucidativas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

tendinite calcrea aguda

tendinite aguda ou ruptura dos

manguitos rotadores

osteoartrose

artrite reumatide

metstases

necrose avascular

osteoporose

luxao acromio-clavicular graus I e II

CLASSIFICAES:
AO: classificadas como fraturas do grupo 11

Tipo A: extra-articular unifocal

o
A1: fratura de tuberosidade
o
A2: metfise impactada
o
A3: metfise sem impactao

Tipo B: extra-articular bifocal (3 partes)

o
B1: metfise impactada
o
B2: metfise sem impactao
o
B3: com luxao glenoumeral
Tipo C: articular
o
C1: com leve desvio
o
C2: impactada, com desvio
acentuado
o
C3: luxado

Neer (1970): dividido em partes, que s so

valorizadas nas fraturas ou fraturas-luxaes com
deslocamento > 1cm ou angulao >45o.

Em 2 partes: colo anatmico, colo

cirrgico (metfise), T Maior ou T Menor

Em 3 partes: fratura do colo cirrgico

o
Com fratura do T Maior
o
Com fratura do T Menor

Em 4 partes: fratura do colo cirrgico +

T Maior + T Menor
TRATAMENTO NO-CIRRGICO: indicada para:
fraturas no deslocadas (80% do total):
tubrculo maior s aceita <5mm
deslocamento superior (exceo de
braos no dominantes de pacientes
sedentrios)
fraturas do clo cirrgico:
o
com qualquer contato sseo
em idosos,
o
fraturas desviadas bem
reduzidas e estveis em
idosos
o
pacientes jovens
deslocamento <50% do
dimetro
pouca utilizao do membro afetado
sade deficiente: pc incapaz de tolerar
anestesia / cirurgia
perspectiva de reabilitao insatisfatria:
pc muito debilitado ou incapaz de
memorizar as orientaes ps-op
feito com tipia 7-10 dias, e depois iniciar
movimentos pendulares, se no houver crepitao
no foco fraturrio. Se houver crepitao manter
imobilizao e acompanhamento radiogrfico. Em 34 semanas exerccios ativos delicados. Em 6
semanas alongamentos e exerccios contra
resistncia leve.
Contra-indicaes:
leses neurovasculares ipsilaterais
fraturas expostas
politraumatismo
Fratura-luxao em 2 partes dos tubrculos: fazer
reduo para posterior avaliao dos desvios dos
fragmentos.
Fraturas em 2 partes, colo cirrgico: tratar
conservador se houver reduo satisfatria e
estabilidade. Manter imobilizao inicial 4 semanas.
4 partes: alguns casos so indicados tto
conservador, quando a cabea sofre <30o inclinao,
e/ou fraturas valgo-impactadas.
TRATAMENTO CIRRGICO: as indicaes
incluem:
fraturas deslocadas >10mm e ou 45o.
deslocamento do tubrculo >5mm
superiormente
2 partes, tubrculo maior:
RAFI. Abordagem transdeltide, suturas (banda
compresso) transseas permanentes (no. 2 ou
Ethibond 5). O manguito geralmente tambm est
lesado e deve ser reparado.
No ps-op, iniciar elevao passiva e exerccios
pendulares. Evitar rot int. Em 6 semanas exerccios
ativos leves. Em 3 meses, alongamento total e
fortalecimento.
2 partes, tubrculo menor:
RAFI. Abordagem deltopeitoral, fixado com
parafuso ou sutura (banda) transsea se possvel. Se
no, deve-se ressecar o fragmento e reinserir o m.
subescapular.
No ps-op iniciar exerccios de flexo at 90o.
Em 6 semanas, rot ext passiva at 45o e elevao

completa. Em 3 meses, alongamento total e

fortalecimento.
2 partes, colo cirrgico:
Pinos percutneos so usados em casos de
fratura reduzida porm instvel.
So colocados 2 ou 3 pinos de Schanz de cima
para baixo no sentido das metfises laterais.
RAFI. realizado em casos irredutveis.
A tcnica consiste em inciso deltopeitoral.
feito suturas em forma de 8 no absorvveis ao
redor da insero dos manguitos (banda de
compresso) e colocados 2 pinos de Enders intramedulares.
Ps-op inclui movimentos passivos precoces, e
na 6a. semana, alongamentos e fortalecimento.
Placa PFS-85 (pavilho Fernando Simonsen).
Consiste em colocar a placa lamina (angulada a 85o)
no centro da cabea, fixando com 3 parafusos
corticais a difise.
Fratura em 2 partes, colo anatmico: muito rara. O
uso de parafusos esponjosos da difise at a cabea
pode ser usado, mas dano das superfcie
articulares.
Artroplastia. Melhor indicao em qualquer faixa
etria.
3 partes:
Suturas ou Sutura + Pino Enders. Acesso
deltopeitoral, realizando sutura do tubrculo
deslocado cabea. O conjunto (tubrculo +
cabea) pode ser ento fixado difise por outras
suturas, ou pino de Enders medial.
4 partes:
Artroplastia parcial. Indicado em todos os
pacientes com fratura clivada da cabea.
feito acesso deltopeitoral. A cabea biolgica
retirada e substituda por uma de tamanho
idntico. A prtese deve permitir que a altura seja
compensada a ficar na mesma localizao da antiga,
e a retroverso deve ser de 20o. Cimentar sempre.
Os tubrculos so reunidos pelos orifcios da aleta da
haste.
No ps-op iniciar elevao passiva (entre 120140o.) e discreta rot ext. Na 6a. semana iniciar
alongamento. Na 8a. semana exerccios leves contra
resistncia, iniciar movimentos de rot int.
As complicaes incluem eroso da cavidade
glenide, ossificao heterotpica e arrancamento /
separao dos tubrculos.
Sutura. Indicado para pacientes <55 anos, ativos,
com fratura valgo-impactada.
feito acesso deltopeitoral, os tubrculos
suturados entre si, e complementao com pinos se
necessrio.
No ps-op inicia-se movimentos pendulares. Na
2a. semana exerccios de ADM assistida,
alongamento na 8a. semana.
Pinos percutneos. Tambm indicado nas fraturas
valgo-impactadas, onde a cabea reduzida e os
tubrculos fixados com pinos ou parafusos
canulados.
FRATURAS DE HILL-SACHS REVERSA: ocorre na
luxao gleno-umeral posterior por impaco da
cabea contra a glenide. Indicao cirrgica
quando h leso entre 20-50% e luxaes
recidivantes
Tcnica de MacLaughlin: feita atravs da
abordagem deltopeitoral anterior. O subescapular
liberado e o defeito da cabea umeral pode ser
preenchido com o tendo subescapular ou o
tubrculo menor.
feita imobilizao em rot neutra.
COMPLICAES:
Instabilidade: ocorre quando h leses associadas
como fratura da glenide, leses do manguito ou
atonia muscular. Tto consiste em RAFI (reparo da
glenide e manguito) e exerccios isomtricos
Consolidao viciosa: ocorre com conduta
inadequada diagnstica ou teraputica, e pode
envolver os tubrculos e/ou clo cirrgico. Tto

consiste em eliminar adeses de partes moles com

ou sem osteotomias.
Desvios >5mm do tubrculo maior pode causar
dor.
Pseudartrose: raro no tubrculos e mais comum no
colo. Ocorre na mobilizao prematura ou qualidade
ssea inadequada. Se a cabea estiver preservada,
realizar RAFI e enxertia. Se no, artroplastia parcial.
As pseudo-artroses so classififcadas por
Doneux por:
I: 2 partes alta, com cabea deslocada e
cavitao
II: 2 partes baixa, no colo cirrgico
III: 3 partes
IV: com perda de fragmento sseo
Necrose avascular: ocorre nas fraturas em 4 partes
(18%-77% dos casos). Realizar artroplastia em
casos de colapso da cabea ou dor intolervel (j
que alguns pc sobrevivem bem com tto conservador
de necrose avascular).
Infeco: ocorre nos imunocomprometidos ou casos
de perda extensa de partes moles. Realizar remoo
do material de sntese e desbridamento
Leso neurovascular: ocorre mais freqente nas
fraturas do colo cirrgico, ou luxao gleno-umeral
com a cabea alojada na axila. Realizar angiografia
nos casos de alto risco.
Leses neurolgicas deve-se observar
Artrose ps-traumtica: ocorre em casos que o
material de sntese penetra na articulao. Realizar
artroplastia parcial ou total do ombro.

MERO DIAFISRIO
(Rockwood)
A difise do mero vai do bordo superior da
insero do msculo peitoral maior at a crista
supracondlea.
ANATOMIA: ver Anatomia do brao.
MECANISMOS DE TRAUMA: ocorrem por 3 tipos:
direta: implicam no impacto entre o
brao e um objeto, PAF
indireta: ocorre quando o brao
violentamente torcido para trs ou
durante uma queda de brao
musculares: ocorre por esforo muscular
exigido para arremessar
FORAS DEFORMANTES:
Leses acima do peitoral maior: o fragmento
proximal fica abduzido e girado externamente por
fora do manguito rotador
Entre a insero do peitoral maior e deltide: o
fragmento proximal desloca-se medialmente devido
ao peitoral.
Abaixo da insero deltidea: o fragmnto proximal
ir ficar abduzido (osso em varo).
CLNICA: h edema, deformidade do brao,
impotncia funcional e crepitao.
O paciente geralmente se apresenta apoiando
o membro fraturado com a mo oposta, impedindo
qualquer movimento das articulaes adjacentes.
EF: avaliar o estado neurovascular do membro, em
especial o nervo radial.

o
o
C: fraturas
o
o
o

B2: em flexo
B3: fragmentada
complexas
C1: espiral
C2: segmentar
C3: irregular

ALGORITMO DE TRATAMENTO: a grande maioria

das fraturas consolida com tratamento incruento.
As indicaes de tratamento cirrgico incluem:
Indicaes absolutas:
o
leso vascular
o
fratura exposta
o
paralisia do nervo radial ou
plexo braquial
o
interposio de partes moles
o
cotovelo flutuante
o
fratura patolgica
o
politraumatismo
Indicaes relativas:
o
bilateralidade
o
obesidade
o
fratura segmentar
o
impossibilidade de manter o
alinhamento da fratura por
meio de rtese funcional

angulao > 15
graus (valgo e
extenso so
menos tolerados)

rejeio ou
intolerncia
rtese
TRATAMENTO NO-CIRRGICO: os mtodos
atualmente aceitos baseiam-se na fora da
gravidade para manter o alinhamento.
O tratamento conservador deve ser
acompanhado pelo mdico semanalmente e a troca
do gesso deve ser realizada, pelo menos, nas 3
primeiras semanas, pois h diminuio do edema. A
consolidao da fratura de mero ocorre de 8-10
semanas.
Gesso axilopalmar pendente: indicada nas fraturas
em espiral e encurtadas. Deve-se ter ateno
especial nas fraturas de trao transverso. Consiste
em aparelho axilopalmar leve, incorporado alas
no ponto de transio entre o tero mdio e distal
do antebrao. As regulagens da localizao da argola
em proximal e distal modificam a angulao anterior
e posterior da fratura. As regulagens volar e dorsal
modificam o alinhamento valgo e varo.
Pina de confeiteiro: indicados em fraturas sem
encurtamento.
Imobilizao funcional (Brace de Sarmiento): deixam
livres o ombro e o cotovelo. Possui o fundamento de
comprimir o foco por foras hidrostticas.
TRATAMENTO CIRRGICO: a fixao interna das
fraturas do mero dever ser escolhida sempre que
houver uma leso que obrigue o paciente a ficar
acamado durante um perodo prolongado ou que
impea a utilizao das tcnicas de reduo
auxiliadas pela gravidade.
Placa e parafusos:
Prefere-se a via posterior nas fraturas de 1/3
distal e a via antero-lateral nas fraturas de 1/3
mdio e proximal. Ver vias de acesso em Anatomia

do Brao.

Placas mais largas so recomendadas, tipo

4,5mm, com no mnimo de 6 corticais para cada lado
da fratura.
A retirada das placas desaconselhvel pelo
risco de leso neural iatrognica e fratura atravs
dos orifcios dos parafusos.

IMAGEM: radiografias em AP e Perfil so

suficientes. Avaliar tambm ombro e cotovelo.

Complicaes.
As mais comuns so as infeces (0-6%) e a
paralisia iatrognica do nervo radial (0-5%),
constituindo normalmente um problema transitrio.

CLASSIFICAO:
AO: classificada como regio 12:
A: fraturas simples
o
A1: espiral
o
A2: oblquas (>30o.)
o
A3: transversas (<30o.)
B: fraturas em cunha
o
B1: espiral

Fixao intramedular: inclui mltiplas e flexveis, ou

rgidas com travamento, retrgradas (por um portal
prximo fossa olecranina) ou antergradas (por
uma abertura no mero proximal).
Sua utilizao poder ser vantajosa, quando
houver leses nas extremidades inferiores, que

obriguem o paciente a utilizar a extremidade

superior para sustentar o peso do corpo.
Sua utilizao ganhou popularidade devido ao
travamento das hastes, tcnicas percutneas de
insero, dificuldades tcnicas inerentes s placas e
o sucesso de seu uso nos MMII.
Hastes flexveis.
So usadas hastes mltiplas de preferncia
retrgradas. Obtm bom resultado apesar de menor
rigidez e menor estabilidade rotacional.
As hastes retrgradas so colocadas a 2,5 cm
proximal fossa do olcrano.
A insero antergrada utilizada para fraturas
mais distais, que no so indicadas para via
retrgrada. O portal de insero est localizado no
osso metafisrio, distal 2 cm do tubrculo maior.
Hastes travadas.
Tambm podem apresentar bons resultados,
porm apresentam problemas mecnicos, ausncia
de consolidao e efeitos sobre o manguito rotador.
Nos casos graves de pseudoartrose, a
substituio das haste com incrementao de
fresagem no suficiente, havendo necessidade de
se criar cominuio da fratura.
A insero antergrada provoca dor ou rigidez
do ombro (5-27%). A localizao do portal fica a um
ponto localizado medialmente a 1cm do tubrculo
maior, adjacente cartilagem articular. No momento
do travamento deve-se ter cuidado com a cortical
medial, para no lesar o nervo axilar. Os parafusos
distais so mo livre.
As hastes retrgradas so contra-indicadas em
fraturas distais.
Na maioria dos pacientes dever ser usada
haste de menor dimetro disponvel, sem fresagem
ou com mnimo de escareao do canal.
Fixao externa: indicado em casos de fraturas
expostas, bem como nas fraturas que ocorreu perda
ssea segmentar.
Tambm pode ser usado nos casos de PAF.
Quanto rea de segurana ver Fixao

externa.

FRATURAS EXPOSTAS: feito desbridamento e

utilizado fixao externa se necessrio, em caso de
leses graves e contaminao to profunda que
impossvel realizar desbridamento completo, durante
o procedimento inicial.
Relatos informam a obteno de resultados
satisfatrios de utilizao de rteses aps o
desbridamento.
Outros autores consideram realizar fixao
interna, pois facilita o tratamento das leses de
partes moles, assegura manuteno de alinhamento
adequado e no eleva o risco de infeco.
Gustillo I e II: aps a anestesia e desbridamento, a
fixao poder ser obtida tanto por hastes quanto
por placa.
Gustillo III: prefervel usar fixao externa, sendo
o dispositivo substitudo por fixao interna (entre 714 dias) assim que o ferimento se tornar saudvel.
PAF: em leses de baixa energia, rteses funcionais
proporcionam bons resultados, assim como fixao
interna e externa.
As leses por espingardas e projteis de alta
velocidade so freqentemente estabilizadas por
fixador externo.
FRATURAS PATOLGICAS: tanto haste como
placa podem atingir os objetivos de alvio da dor,
estabilizao imediata e recuperao precoce da
funo.
Apenas 16% sobrevivem durante 1 ano a partir
do momento da fratura.
As fixaes podem necessitar de enxerto.
COMPLICAES
Paralisia radial: ocorre em 6-15% dos casos. Nas
fraturas do tero-mdio ocorre em 60-69% dos
casos.
Trata-se de neuropraxia ou axonotmese que
regridem num perodo de 3 a 4 meses.
O msculo braquirradial um dos primeiros a
retornar (cerca de 100 a 130 dias). A flexo dorsal
do punho e extenso do polegar exigiro mais
tempo.

Nos casos onde no h melhora em at 4

meses, recomenda-se explorao do nervo.
Paralisias podem ocorrer devido formao de calo
sseo ao redor do osso e se recuperam com
liberao do calo e neurlise.
Em contraste, todas as fraturas expostas com
paralisia do nervo radial so dignas de explorao
cirrgica.
Se for necessrio o tratamento cirrgico de
uma fratura fechada, devido a outras indicaes,
tambm est indicado explorao do nervo radial em
casos de paralisia.
A indicao precisa de explorao cirrgica
de que no houve indcios clnicos de recuperao
ps-fratura aps 4 meses.
O tratemento depende da leso. Em casos de
nervos seccionados, a reconstruo primria ou
enxerto de sral do bons resultados. Transplante de
tendes visando restaurar a capacidade de flexo
dorsal do punho e extenso dos dedos recuperam a
funo.
Fraturas de Holstein-Lewis.
Este epnimo refere s fraturas em espiral que
ocorrem no tero distal da difise do mero,
resultando em paralisia devido proximidade
antamica entre o nervo e o osso.
Porm, estudos mais recentes no confirmam
essa relao constante.
Pseudo-artrose: incidncia varia entre 0-15%. Suas
causas so:
imobilizao inadequada
distrao entre os fragmentos
interposio de partes moles
fratura transversa

DISTAL DO MERO
(Rockwood e Siznio)
ANATOMIA E BIOMECANICA: ver Anatomia do
cotovelo.
EPIDEMIOLOGIA: corresponde a 7% de todas as
fraturas, 33% das fraturas do cotovelo.
A do tipo A mais comum em crianas sendo a
tipo C mais comum em adultos (60%).
50% so causados por queda simples, sendo
75% leso isolada, sem associaes.
MECANISMO DE TRAUMA: ocorre por carga axial
com cotovelo fletido >90o. (se a flexo menor,
ocorre frat do olecrano).
DIAGNSTICO:
H dor, edema, perda das proeminncias
sseas, diminuio da mobilidade articular.
Pesquisar leso da artria braquial e dos
nervos radial, mediano e ulnar.
IMAGEM:
Radiografias AP e Perfil so suficientes.
Radiografias sob trao facilita visualizar
fraturas complexas.
CLASSIFICACO:
AO: classificada como regio 13:

tipo A: extra-articular
o
A1: avulso
o
A2: metafisria simples
o
A3: metafisria complexa

tipo B: articular parcial

o
B1: sagital do cond lateral
o
B2: sagital do cond medial
o
B3: coronal (Hoffa)

tipo C: articular total

o
C1: articular simples,
metafisria simples
o
C2: articular simples,
metafisria complexa
o
C3: articular complexa,
metafisria complexa
Risemborough Radin: frat supra e intracondilares
Tipo I: sem desvio
Tipo II: com desvio, sem rotao
Tipo III: com desvio, com rotao

Tipo IV: cominuio intra-articular

ALGORITMO DE TRATAMENTO:
Tratamento conservador: indicado quando:
paciente no tem condies clnicas para
cirurgia
osteoporose extrema
Tratamento cirrgico: indicado para maioria das
fraturas:
tipos A: fixao com 2 placas ortogonais
3,5mm (DCP + reconstruo ou DCP +
1/3 tubo)
tipos B: parafuso interfragmentrio
transtroclear distal. Em fragmentos
grandes pode-se usar parafusos
interfragmentrios. Fragmentos
pequenos podem ser excisados.
tipos C: primeiro reduz e fixa o bloco
articular, fixando o bloco metfise
usando-se 2 placas ortogonais (DCP
3,5mm, 1/3 tubo ou reconstruo
3,5mm).
TRATAMENTO CONSERVADOR: pode ser feito
com trao seguida de gesso funcional, ou rteses
articuladas quando a fratura estiver suficientemente
consolidada (em torno de 6 semanas).
Trao: feito colocando-se um pino no olcrano de
medial para lateral.
TRATAMENTO CIRRGICO:
Objetivo:

restabelecer congruncia articular

conseguir alinhamento metadiafisrio

aceitvel

promover fixao estavel permitindo

mobilizao precoce
Tcnica: utiliza-se a via posterior, com disseco do
nervo ulnar e osteotomia do olcrano em V.
Inciso posterior ver Anatomia do Cotovelo.
Tecnicamente, realiza-se:

fios de Kischner podero facilitar a

reduo e a manipulao com fixao
provisria

fixao da trclea com parafuso

interfragmentrio, formando o bloco
articular

em caso de cominuio, colocar enxerto

sseo corticoesponjosos ou esponjosos

fixa-se o bloco articular nas 2 colunas

condilares, atraves de 2 placas
ortogonais (gerlamente placas de
reconstruo 3,5mm) uma delas
colocadas na face medial da coluna

medial (mdio-medial) e a outra na face

posterior da coluna lateral (psterolateral). As placas devem ter de
preferncia tamanhos diferentes para
no sobrecarregar o osso.

corrige a osteotmia do olecrano com

banda de tenso
O objetivo de um modo geral converter uma
fratura C3 numa fratura C2 (ou C1).
Nas tipo C3 deve-se ter o cuidado de no
comprimir fragmentos cominutivos articulares pois
ir diminuir o comprimento articular.
COMPLICACES:
As principais so:

rigidez articular (imobilizao prolongada

ou leso de cartilagem articular)

ossificao heterotpica (precoce)

pseudo-artrose (trauma de alta energia

ou fixao inadequada)

consolidao viciosa

infeco

neuropraxia do nervo ulnar

falha do implante
CAPTULO: fraturas raras, que envolve apenas a
parte terminal intra-articular da coluna lateral, sem
afetar o epicndilo ou a metfise.
Mecanismo de leso: ocorre por cisalhamento do
captulo, sendo a tipo I com cotovelo estendido e
tipo II fletido.

Quadro: dor na face lateral do cotovelo.

Hipersensibilidade ao extender, fletir e rodar o
antebrao.
Imagem: Perfil de cotovelo. Os sinais de fratura
podero ser sutis. A presena de um coxim
gorduroso pode ser o nico indcio.
Classificao: Bryan e Morrey:
Tipo I (Hahn-Steinthal): grande
segmento do capitulo e ocasionalmente
pequena parte da trclea
Tipo II (Rochen-Lorenz): cartilagem do
capitulo e rea correspondente do osso
subcondral (69% ruptura do lig colat
ulnar)
Tipo III: cominutivo
Tipo IV (modificado de McKee): cisalha
coronal incluindo capitelo e troclea
Tratamento: fraturas no deslocadas podero se
tratadas conservadoramente por imobilizao
durante 3 semanas.
As fraturas deslocadas podero ser tratadas
com RAFI utilizando microfragmentos (2,3mm),
partir da direo pstero-anterior ou anteroposterior (por acesso anterior).
Em casos onde seja difcil a reconstruo
articular, deve-se avaliar o ligamento colateral ulnar.
Se estiver lesado, deve ser suturado ou ancorado.
TRCLEA:
Classificao:
Milch. Avalia extenso e estabilidade:
Tipo I: frat no atinge sulco troclear,
sem leso capsuloligamentar
Tipo II: frat atinge sulco troclear, tem
leso capsuloligamentar
Tratamento: Tipo I pode ser cirrgico, porm Tipo II
sempre.
EPICNDILOS: so raras.
As fraturas do epicndilo lateral so tratadas
conservadoramente com imobilizao por 3
semanas.
As fraturas do epicndilo medial merecem
tratamento cirrgico quando tem deslocamento
>1cm e presena de instabilidade confirmada por
estresse em valgo do cotovelo.
COMPLICAES:
Neurite ps-operatria: ocorrem em 15% das
fraturas tratads por RAFI. Quase sempre envolve o
nervo ulnar.
Irritao do material de sntese: mais freqente no
olcrano.
o afrouxamento e a proeminncia dos
materiais, capazes de ocasionar dor, so geralmente
causados por uma consolidao incompleta e
movimentao no local da fratura.
Pseudartrose: so raras, e geralmente ocorrem no
componente metafisrio, podendo ser corrigida pela
remoo dos materiais e de uma nova osteossntese
com placas de compresso colocadas nas colunas
em planos diferentes.
Desnvel articular e artrose: as opes so a
reconstruo cirrgica com artroplastia de resseco,
artrodese e artroplastia total do cotovelo.
PROGNSTICO: dores persistentes em 70% dos
casos, dificuldades com tarefas domsticas em 80%
dos pacientes e limitaes funcionais em 60%.

LUXAES DO COTOVELO
EPIDEMIOLOGIA:
3a. dcada
2a. Mais freq (1a. Ombro)
CLNICA: deformidade evidente.

Estado neurolgico: se indicar leso, torna-se

urgente a reduo. Tanto ulnar, mediano, radial e
intersseo anterior podem ser lesados.
RADIOGRAFIAS: AP e Perfil

DRULA
leses do complexo ligamentar medial
(apresentando tardiamente dor na face
medial do cotovelo, desvio em valgo e
calcificao abaixo do epicndilo medial)

TIPOS:
Luxaes laterais: podem lesar o nervo mediano ou
ulnar

MECANISMO DE TRAUMA: indireto (queda com a

mo espalmada, cotovelo em discreta flexo e valgo,
punho em pronao).

Luxaes pstero-laterias: podem lesar o ligamento

colateral medial.

Obs: se o cotovelo estiver em extenso completa,

ocorre fratura associada da apfise coronide

Luxaes em hiperextenso e supinao: levam em

progresso leso capsular, lig colat lat e,
finalmente, lig colat medial

CLINICA: dor palpao da regio lateral do

cotovelo, que piora prono-supinao. Observar
articulao radioulnar distal.

Critrios de instabilidade do cotovelo:

Classificao de ODriscoll:
tempo (aguda ou crnica)
articulao (cotovelo ou cabea do rdio)
direo da luxao (valgo, varo, anterior,
pstero-lateral)
grau (luxao ou sublux)
fraturas?
Instabilidades so mais freqentes se: houver
fratura (cabea do rdio ou proc coronide) e leso
ligamentar (fascculo anterior do lig colat medial e
parte ulnar do colat lat). As leses crnicas so de
resultados cirrgicos incertos.

Exame fsico: sinal do coxim gorduroso (edema no

triangulo entre o epicondilo lateral, olecrano e
cabea do rdio), palpao lateral dolorosa e
crepitao.
Avaliar a face medial (ligamentos) e o punho
(DRULA).

Instabilidade crnica: a mais comum a psterolateral, que observadapor um clique ao extender o

brao em supinao (pivot-shift)
ALGORITMO DE TRATAMENTO
No-cirrgico: preconizada nas luxaes puras.
Imobilizao por 3 semanas.
Cirrgico: indicado em casos de interposio de
nervos, ou instabilidade (avaliar flexo 60o).
TRATAMENTO:
Redues:
Manobra de Parvin: DV, apoio colocado na poro
ventral do mero distal e trao no antebrao, com
este supinado.
Quando o olcrano comea a deslizar
colocando o polegar sobre ele com a mo oposta,
vai se levando o cotovelo para uma flexo at
conseguir a reduo.
Manobra de Meyn e Quigley: diferencia-se do
anterior pela posio do brao na maca que serve de
contra-trao.

CABEA DO RDIO
(Rockwood)
ANATOMIA: ver Anatomia do Cotovelo
BIOMECANICA: a cabea do radio tem funo de:
transmitir foras do MS
fornecer estabilidade ao cotovelo (teoria
das colunas gregas), principalmente no
estresse em valgo. o estabilizador
secundario do cotovelo (primrio o
ligamento colateral medial)
O cotovelo estar instvel se houver leso do
ligamento medial + resseco da cabea do rdio.
Nestes casos no se recomenda resseco da cabea
em casos de luxao com instabilidade do cotovelo.
EPIDEMIOLOGIA:

15-20% das fraturas de cotovelo

20-50 anos de idade

2:1 para o sexo feminino

1-5% de todas as fraturas

1/3 tem leses associadas

LESES ASSOCIADAS: apresentam
fratura proximal da ulna
fratura do olcrano
fratura da apfise coronide
leses cartilaginosas

Obs: em suspeita de luxao do cotovelo, deve-se

fazer exame radiogrfico, neurolgico e vascular
inicial. A reduo deve ser imediata.
Cotovelo estvel: considerado se partindo de uma
flexo de 90o, permanecer reduzido at a extenso
de 60o. Deve-se testar com radiografias AP em
vrios graus de prono-supinao
CLASSIFICAO:
Mason modificada por Johnston(1962):

I: sem desvio

II: colo

III: cominutiva

IV (Johnston): com luxao do cotovelo

Morrey (clnica Mayo):

Simples: Mason I, II e III

Complexas: leses associadas:

o
Frat coronoide
o
Frat olecrano
o
Leso Essex-Lopresti (leso
membrana interossea)
o
Frat epicndilo medial
o
Luxao (Mason IV)
o
Lesoes ligamentares
AO: tipo 21
Tipo A: frat extra-articular
o
A1: ulna com rdio intacto
o
A2: rdio com ulna intacta
o
A3: ambos
Tipo B: frat articular de 1 osso
o
B1: ulna com rdio intacto
o
B2: rdio com ulna intacta
o
B3: articular de 1 osso com
extra-articular de outro
Tipo C: frat articular de ambos os ossos
o
C1: artic simples de ambos
o
C2: artic simples de 1 osso
com multifragmentada do
outro
o
C3: artic multifragmentada
de ambos
IMAGEM: radiografias AP e perfil podem ser
suficientes. RNM ajuda nas leses ligamentares.
Greenspan-Norman: incidncia que tira a
sobreposio da ulna. Ampola em incidncia de 45 o
cranial, cotovelo em 90o, mdia pronao.
TRATAMENTO NO-CIRRGICO:
Mason Tipo I estvel: tipia com imobilizao ativa
precoce limitada pela dor.
Tipo I instvel ou Tipo II (<2mm): uso de tala
gessada axilopalmar acolchoada durante 2-4
semanas, com reabilitao passiva e ativa.
TRATAMENTO CIRRGICO:
Mason Tipo II: h indicao, quando o fragmento
comportar 1/3 ou mais da superfcie articular e
apresentar desvio (maior que 2mm ou 20o.).
Fraturas em cunha, fixar com parafusos de
Herbert ou parafusos 1.5mm, 2.0mm (escarificar e
sepultar o parafuso) na poro ntegra do colo e
cabea radial.

Fraturas impactadas, levanta-se a depresso,

coloca-se enxerto (epicondilo lateral) e fixao com
parafuso de suporte ou mini-placa T ou L.
Fraturas multifragmentadas, faz-se reduo
e fixao provisria com fios de Kischner. A sntese
definitiva com 2 0u 3 parafusos ou placa T ou L.
Decapitao fixa-se com 2 ou 3 parafusos, ou
placa T ou L.
Em todos os procedimentos, imobilizar o
cotovelo por 15 dias e iniciar movimentao
ativa/passiva
Obs: as mini-placas T ou L tem resultados funcionais
piores que 2 parafusos.
Mason Tipo III: prioridade inicial montar a
superfcie articular (parafusos de 1.5mm ou 2.0mm
ou fios de Kirschner 1.0mm) e depois fixar a cabea
junto ao colo (com parafusos de Herbert
transfixando a cortical oposta).
Pode ser necessrio uso de placa em T ou L, o
qual deve ser colocado na margem no articular. Se
houver diminuio da prono-supinao, retirar a
placa com o tempo.
Se no for possvel reduo e fixao, a
resseco simples da cabea ao nvel do colo, com
espao de um dedo com cotovelo a 90o. Imobilizar o
cotovelo por 20 dias.
A resseco s pode ser feita se no houver
leso Essex-Lupresti, DRULA ou luxao do cotovelo
(ligamento col medial). A artroplastia de substituio
a tendncia nestas situaes.
Mason IV / Morrey Tipo II: quando houver leso
associada, esta deve ser tratada primeiro.
Em caso de DRULA a cabea deve ser
preservada ou substituda por prtese.
Se aps a cirurgia houver estabilidade axial do
rdio, imobilizar o cotovelo em completa supinao
por 2-3semanas.
Se aps a cirurgia ainda houver instabilidade,
fixar a radioulnar diatal em supinao mxima com
fio de Kischer 2.0 pelo rdio por 4 semanas.
ANATOMIA CIRRGICA: a cabea do radio tem
uma margem articular de 230o. (70o com a cavidade
sigmidea + 160o de prono-supinao).
Podemos localizar a margem no articular
colocando o antebrao em supinao total, estando
localizado no quadrante lateral e posterior da via de
acesso.
Vias de acesso:

Kaplan: via antero-lateral entre o

extensor comum dos dedos e o extensor
radial curto do carpo

Boyd: via lateral, que levanta

subperiostealmente o musculo anceo

Kocher (prefervel): via lateral que utiliza

o espao entre o musculo ancneo e o
extensor ulnar do carpo. Realizar
pronao para afastar o intersseo
posterior
COMPLICAES:
leso da radioulnar distal: pode ocorrer
devido exciso da cabea do rdio,
pela progressiva migrao proximal do
rdio causando dor progressiva e
diminuio de fora
desvio em valgo: ocorre aps exciso,
geralmente associada insuficincia
ligamentar medial, evoluindo com
degenerao da artic. ulnoumeral
artrose
calcificao heterotpica: comum, sem
significado patolgico ou funcional
miosite ossificante: geralmente associada
a luxao do cotovelo, sendo muito
sintomtica com dor e perda progressiva
da mobilidade, sendo necessria a
exciso cirrgica do osso neoformado

OLCRANO
(Rockwood)

ANATOMIA: a ossificao inicia aos 10 anos e

fecha aos 16. Ateno deve ser dada aos casos de
bilateralidade da fise (fise persistente) ou patela
cbita que pode confundir no Dx.
Se encontra abaixo do subcutneo, o que
favorece seu trauma.
Demais informaes em anatomia do Cotovelo
MECANISMO: ocoore por trauma direto sobre o
cotovelo ou queda sobre o MS em ligeira flexo <
90o (avulso).
O trauma direto cursa com cominuio,
enquanto as fraturas indiretas tem trao oblquo ou
transverso.
CLASSIFICACO:
AO: classificada como 21-B1 (ver fratura dos ossos
do antebrao).
AO: tipo 21 (tero proximal)
Tipo A: frat extra-articular
o
A1: ulna com rdio intacto
o
A2: rdio com ulna intacta
o
A3: ambos
Tipo B: frat articular de 1 osso
o
B1: ulna com rdio intacto
o
B2: rdio com ulna intacta
o
B3: articular de 1 osso com
extra-articular de outro
Tipo C: frat articular de ambos os ossos
o
C1: artic simples de ambos
o
C2: artic simples de 1 osso
com multifragmentada do
outro
o
C3: artic multifragmentada
de ambos
Colton:

I: sem desvio e estaveis (*)

II: desviadas
o
a) fratura avulso
o
b) fratura transversa / obliq
o
c) fratura cominutiva
o
d) fratura-luxao

(*) Obs: uma fratura para ser considerada sem

desvio e estavel, deve ter:
desvio menor que 2mm
nao exibir alterao de posicionamento
na flexo suave de 90o
extenso ativa contra a gravidade
Schatzker: tenta associar as consideraes
mecnicas com as referncias para colocar a fixao
interna
tipo A: transversa
tipo B: transversa impactada
tipo C: oblqua
tipo D: cominutiva
tipo E: distal-oblqua
tipo F: fratura com luxao
DIAGNOSTICO:
Ha presenca de dor, edema.
Ao exame fsico nota-se derrame articular
hemorrgico, sulco palpvel do cotovelo, alm de
incapacidade de extenso ativa do cotovelo,
quando existe interrupo do mecanismo extensor.
Pode ocorrer leso do nervo ulnar (10% dos
casos por trauma direto).
IMAGEM: projeo lateral do cotovelo permite
diagnosticar e classificar.
E indispensavel o plano AP para completar o
exame e identificar outras lesoes.
TRATAMENTO NO-CIRRGICO:
indicado quando h preservao do
mecanismo extensor.
Sem desvio: so tratadas com gesso, cotovelo em
90o de 3-4 semanas, iniciando movimentacao ativa
(extenso passiva) sem atingir flexo maior que 90 o,
ate consolidao (6-8 semanas).
Pesquisar com 1,2,4 e 6 semanas se houve
desvio da fratura. Caso positivo, operar.
Desvantagens do tto conservador em fraturas
desviadas:
encurtamento do trceps, diminuindo a
fora de extenso

incongruncia articular com limitao de

movimento
deslocamento do olcrnao com bloqueio
da extenso
imobilizaes em extenso, congelam o
cotovelo

TRATAMENTO CIRURGICO:
Objetivos do tratamento:

restaurao da anatomia articular

preservao da fora motora extensora e

da estabilidade articular

manter mobilidade articular

mobilizao precoce para evitar

congelamento da articulao
Avulso: a melhor escolha a banda de tenso.
Se o fragmento for muito pequeno, exciso.
Transversa: devem ser tratadas com o pricipio da
banda de tenso, ou um parafuso esponjoso
6,5mm.
Tranversa com cominuio: fixao com placas
(medial ou posterior) 1\3 de tubo, DCP 3.5 ou
reconstruo 3.5, associadas ou no enxerto
sseo.
Obliquas: usa-se placas 3,5mm com um parafuso
de compressao interfragmentario.
Obliquoas com cominuio: usa-se fixao com
placa (reconstruo 3.5) + enxerto sseo.
Multifragmentarias com desvio: devem ser fixadas
com placa dorsal (1\3 de tubo, DCP ou
reconstrtucao) e dobradas 90o, para se acomodar
no olecrano.
Cominuio: apenas em casos isolados de
cominuio, pode-se realizar exciso dos
fragmentos e reinsero do tendo triceptal na
parte distal. Em outros casos preconisa-se o uso de
placas combinadas com banda-de-tenso e
uso de enxerto.
Fragmentos pequenos proximais: em qualquer das
situaes pode haver pequenos fragmentos que
podem ser ressecados e o tendo triceptal inserido
no olcrano.
TCNICAS CIRRGICAS:
Banda de tenso: sao usados dois fios de Kirschner
1.8 paralelos. O orificio de sada do fio deve estar
pelo menos de 2,5 a 3cm distal a fratura. No h
diferena entre fixar o Kischner na cortical ou intramedularmente.
Usa-se imobilizao por 3 semanas, quando
ento se libera movimento.
Retira-se o material s aps 6 meses.
Resseco do olcrano: pode-se ressecar at 80%
do olcrano, desde que haja integridade dos
ligamentos colaterais e do processo coronide.
Parafuso esponjoso 6,5 ou 7,3mm: deve-se medir o
comprimento do parafuso macheando o canal at
terminar. Acrescentar 2 a 3 roscas para dar boa
pegada na cortical.
COMPLICAES:

reduo do arco de movimento (50%

casos, pp extenso)

consolidao viciosa

artrose pos-traumatica (no deixar

>2mm de desvio articular)

pseudo-artrose

infeco

neuropraxia do ulnar
Pseudo-artrose: ocorre em 5% dos casos. Em
paciente jovem, reoperar com placa, banda ou
parafuso com ou sem enxerto. Em idosos, excisar a
parte proximal e reinserir o triceps.

PROCESSO CORONIDE

CLASSIFICAO:
Regar & Morrey:
tipo I: avulso
tipo II: envolve 50% do processo
tipo III: envolve > 50%

OSSOS DO ANTEBRAO
MECANISMO DE TRAUMA:
traumas diretos de alta energia (mais
comum)
PAF
Fratura patolgica
Quedas de locais altos (indireta)
Fraturas do cassetete: fratura isolada
da ulna por agresso fsica
Fraturas de baixa energia produzem fraturas
tranversas e oblquas. Fraturas de alta energia,
apresentam fraturas segmentares e cominutivas
associadas leses de partes moles.
comum leso associada da articulao
radioulnar distal (60% dos casos).
ANATOMIA: entre os dois ossos esto presentes 3
msculos:
supinador
pronador redondo
pronador quadrado
A membrana interssea responsvel por 70%
da estabilidade axial
Fraturas proximais do rdio: deviam-se com
supinao mxima atravs do supinador e bceps
braquial.
Fraturas distais ao pronador redondo: far com que
o fragmento proximal esteja neutro, sendo o
fragmento distal pronado pelo pronador quadrado
Fraturas distais do rdio: angulam em direo ulna
(por ao do pronador quadrado) e encurtam (por
ao do braquiorradial).
CLNICA: fratura de ambos (rdio e ulna) causa
deformidade evidente, dor, perda de funo, edema
e crepitao.
Avaliar nervos mediano, radial e ulnar. Pode
haver leso vascular e sinais de sndrome
compartimental.
IMAGEM: AP e Perfil. Avaliar grau de desvio e
angulao, alm do grau de encurtamentos e
cominuio, e se h leses do punho e cotovelo.
Regra de McLauling: regra que descreve que linhas
traadas na difise, no colo e na cabea do rdio,
devem passar no centro do captulo, independente
da incidncia radiogrfica ou do grau de flexo do
cotovelo.
Indcios de luxao radioulnar distal:
alargamento do espao articular no AP
fratura da base da estilide ulnar
encurtamento radial >5mm
deslocamento dorsal da ulna no Perfil
Determinao do grau de rotao do fragmento
proximal: feita observando-se a tuberosidade
bicipital e com radiografias com 20o. de inclinao
em direo ao olcrano. A tuberosidade medial
com o antebrao supinado.
CLASSIFICAO: fatores importantes de avaliao
so: local, aberta ou fechada, grau de desvio, grau
de cominuio e forma.
AO: tipo 22
Tipo A: fratura simples
o
A1: da ulna
o
A2: do rdio
o
A3: da ulna + rdio
Tipo B: fraturas em cunha
o
B1: da ulna
o
B2: do rdio
o
B3: da ulna + rdio
Tipo C: fraturas complexas

o
o
o
OTA:
-

C1: frat segmentar da ulna

C2: frat segmentar do rdio
C3: frat cominutiva de ambos

tipo
tipo
tipo
tipo

I: simples transversa
II: simples oblqua
III: simples espiral
IV: cunha
o
A: <50%
o
B: >50%
tipo V: cominutiva
o
A: <50%
o
B: >50%
tipo VI: segmentar
o
A: segmentar simples
o
B: segmentar complexas
tipo VII: perda ssea
o
A: <50%
o
B: >50%

TRATAMENTO:
O tto em geral tem como objetivo:
restaurar o comprimento sseo e de
partes moles
corrigir desvios rotacionais e manter o
espao intersseo
obetr fixao estvel, possibilitando uma
reabilitao precoce
TRATAMENTO NO-CIRRGICO: esto restritos
fraturas isoladas da ulna sem deslocamento
TRATAMENTO CIRRGICO:
Indicado em:
todas as fraturas desviadas em adultos
fraturas isoladas do rdio desviadas
fraturas isoladas da ulna com desvio
>10o.
todas as fraturas Galeazzi e Monteggia
fraturas expostas
fraturas com sndrome compartimental
fraturas ipsilaterais associadas
fraturas patolgicas
fraturas associadas artoplastia total do
cotovelo, ou associada artrodese do
punho
Placas:
Fixao intramedular: indicado em casos de:
fraturas segmentares
fratura exposta com perda de partes
moles
fratura exposta com perda ssea
fraturas patolgicas
leses mltiplas
falncia no tto com placas
As complicaes da fixao incluem erro na
escolha do tamanho das hastes (ou no dimetro) e
leso do nervo intersseo posteiror.
GALEAZZI: consiste na fratura do rdio associada
luxao da articulao radioulnar distal. Ocorre em
6% das fraturas do antebrao.
Mecanismo: queda com o punho em hiperextenso e
com o antebrao em pronao.
Imagem: radiografias AP e Perfil (lembrar os
critrios de luxao radioulnar distal).
MONTEGGIA:
Classificao:
Bado.
Tipo I (60%): luxao anterior da
cabea radial com desvio anterior da
fratura proximal da ulna
Tipo II (15%): luxao posterior da
cabea radial com desvio posterior da
fratura proximal da ulna
Tipo III: luxao lateral da cabea
radial com fratura metafisria da ulna
Tipo IV: luxao anterior da cabea
radial com fraturar da parte proximal do
rdio e da ulna

o
o

DISTAL DO RDIO
PROPRIEDADES: deve-se considerar grupos
distinitos de pacientes:

em crescimento: tem a fise aberta. As

fraturas no so graves, e o tratamento
conservador (reduo incruenta e gesso
por 4-6 semanas) no leva a
complicaes ou resultados ruins.

esportistas ou trabalhadores: neste

grupo as fraturas so graves, e o grau de
exigncia da reduo maior.

inativos: neste grupo tolera-se as

seqelas das fraturas do rdio distal.
ANATOMIA: o rdio distalmente, possui 3
articulaes importantes, a rdioescafide, a rdiosemilunar e radioulnar distal (fossa sigmide), e o
resultado final da fratura vai depender destas 3
articulaes.
A superfcie articular possui:

inclinao volar de 14o.

inclinao ulnar de 22o.

comprimento mdio de 9mm

EPIDEMIOLOGIA:

frequencia de 16% das fraturas do

esqueleto

incidncia de 1:10.000 pessoas

homens 3:1
EPNIMOS:
Barton:
Smith:
Colles:
Chauffeur:
MECANISMO DE LESO: a mais freqente a
queda com a mo espalmada. A caracterstica da
fratura (cominuio e traos) vai depender da
energia do trauma.
Alteraes de crescimento do rdio distal por
leses crnicas da fise, ocorrem em ginastas e
skatistas profissionais.
As fraturas so designadas Colles, quando h
deslocamento dorsal e Smith, quando h
deslocamento volar.
CLASSIFICAES:
Frykman (1967):
Melone (1984): classifica apenas as intra-articulares,
que geralmente apresenta os seguintes fragmentos:

1: difise do rdio

2: estilide radial

3: fragmento medial dorsal

4: fragmento medial volar

A classificao de Melone se divide em:

Tipo I: fratura sem deslocamento

Tipo II: com deslocamento, afundamento

do semilunar (dye punch), encurtamento
do rdio > 5-10mm
o
IIA: redutvel
o
IIB: irredutvel

Tipo III: com deslocamento, fragmento

sseo solto da difise do rdio

Tipo IV: com deslocamento, separao

ou rotao dos fragmentos

Tipo V: exploso
AO (1987): classificada como regio 23:

Tipo A: fraturas extra-articulares

o
A1: ulna
o
A2: rdio sem cominuio
(simples ou impactada)
o
A3: rdio com cominuio

Tipo B: fratura articular simples

o
B1: fragmento com trao
sagital
o
B2: fragmento com
fragmento dorsal
o
B3: fragmento com
fragmento volar

Tipo C: fratura articular complexa

o
C1: articular simples,
metafisria simples

C2: articular simples,

metafisria complexa
C3: articular cominutivo

Cooney universal (1993): mais utilizada

Tipo I: extra-articular sem desvio

Tipo II: extra-articular com desvio

o
A: redutvel estvel
o
B: redutvel instvel
o
C: irredutvel

Tipo III: articular sem desvio

Tipo IV: articular com desvio

o
A: redutvel estvel
o
B: redutvel instvel
o
C: irredutvel
o
D: complexa
CRITRIOS DE IRREDUTIBILIDADE: necessita
de apenas 1 critrio para classificar:

desvio dos fragmentos intra-articulares >

2mm (aps tentativas de reduo)

fragmento volar no compartimento flexor

fragmento die-punch

fratura articular com desvio rotacional

Obs: o termo irredutvel usado em caso de
tentativa de reduo incruenta sem sucesso
CRITRIOS DE INSTABILIDADE: necessita de 2
critrios para classificar:

perda do comprimento radial > 9mm

inclinao dorsal > 25o.

cominuio

intra-articular

afastamento entre os fragmentos > 2mm

TRATAMENTO NO-CIRRGICO:
Em crianas: desvios at 25o. so aceitveis. A
reduo deve ser sempre tentada, porm com
cuidado para no lesar a fise.
Se o desvio for dorsal, deve-se fazer
imobilizao com o punho em flexo, abduo e
discreta pronao. Se o desvio for volar, deve-se
fazer com o punho em extenso e supinao.
Tipo I, III: so fraturas sem desvio e tratadas com
imobilizao gessada axilo-palmar por 5-6 semanas.
Tipo IIA e IVA: reduo incruenta + imobilizao
gessada axilo-palmar 4 semanas e tipo luva mais 2
semanas.
Radiografias de controle semanalmente. Se
houver perda de reduo, remanipular.
TRATAMENTO CIRRGICO:
Em crianas: h indicao quando :
grave leso de tecidos moles e/ou
fraturas expostas
perda completa da reduo por mtodos
fechados
fraturas cominutivas intra-articulares
sndrome compartimental
sndrome do tnel do carpo
O tratamento feito com fios de Kischner no
rosqueado, com 1,5mm (para no lesar a fise),
atravs da estilde radial
Tipo IIB: reduo incruenta + pinos percutneos e
imobilizao gessada por 5 semanas e retirada do
material com 5-8 semanas.
Tipo IIC: reduo aberta + fixao (placas, pinos,
fixador externo) + enxerto sseo (se necessrio).
Tipo IVB: reduo incruenta + fixador externo +
pinos percutneos (se necessrio). Usar enxerto em
casos de grande cominuio
Tipo IVC: reduo aberta + fixador externo + pinos
ou placa + enxerto (se necessrio).
Tipo IVD: igual ao IVC + reparo de leses
associadas.
COMPLICAES:
consolidao viciosa
disfuno do nervo mediano
distrofia simptico-reflexa

ARTICULAO
RADIOULNAR DISTAL E O
COMPLEXO DE
FIBROCARTILAGEM
TRIANGULAR
(Pardini)
ANATOMIA: ver anatomia do Punho e do CFT.
PROPRIEDADES: a artic radioulnar distal (ARUD)
permite complexos movimentos e absorve parte da
carga axial transmitida da mo para o antebrao.
formada pela incisura superfcie cncava do rdio
(incisura ulnar) e a convexidade da ulna.
Sua estabilidade depende da congruncia
articular, do pronador quadrado, do extensor ulnar
do carpo, e especialmente, do complexo da
fibrocartilagem triangular (CFT) e da membrana
interssea do antebrao.
necessrio que exista uma relao adequada
de comprimento entre o rdio e a ulna para a funo
da ARUD.
MECANISMO DE LESO DO CFT: leses do CFT
so a principal causa de dor do lado ulnar do punho
e de instabilidade da ARUD.
A trao sobre a ARUD pode levar avulso do
CFT, enquanto que foras de cisalhamento ou de
compresso esto mais relacionadas com fraturas da
estilide ulnar e leses no disco.
CLASSIFICAO DAS LESES DO CFT:
Palmer (1989): baseia-se na localizao e na
gravidade da leso
traumtica
o
perfurao central
o
avulso ulnar
o
avulso distal
o
avulso radial
degenerativa
o
desgaste da FT
o
desgaste da FT e
condromalacia
o
perfurao da FT e
condromalacia
o
perfurao da FT,
condromalacia e perfurao
do ligamento lunopiramidal
o
perfurao da FT,
condromalacia e perfurao
do ligamento lunopiramidal e
artrite radioulnar/ulnocrpica
Nathan e Schneider (1991): baseia-se na
biomecnica da disfuno e nas necessidades
mecnicas da funo articular:
Instabilidade
o
leso trautica isolada do
CFT
o
leso do CFT com luxao da
ARUD
o
Leso do CFT com fratura
o
Atenuao no-traumtica do
CFT
o
Instabilidade aps exciso da
cabea ulnar
Impacto
Incongruncia
Leses isoladas do disco articular
DAIGNSTICO: se baseia na histria, exame fsico
e exames complementares
QUADRO: necessrio caracterizar a dor e a
evoluo se aguda (<2 meses) ou crnica.
EF: sempre comparativo. Inspecionar a cabea da
ulna se est mais proeminente ou sinais flogsticos.
Observar o punho tanto em pronao quanto
supinao. Se possvel, reproduzir o movimento
articular que causa a dor.
IMAGEM:
Radiografias:

PA: feita em pronao do punho com

cotovelo 90o e mero abduzido 90o.
Demonstra incongruncia da superfcie
articular e impacto ulnocrpico. Verificar
a varincia ulnar. Variante ulnar positiva
est associada com degeneraes do
CFT ou sndrome do impacto ulnar
perfil: realizar em rotao neutra.
Determina o alinhamento articular da
ARUD
oblquas interna e externa.

Artrografia: permite a visualizao da cartilagem e

das estruturas ligamentares
TC: identifica fraturas, principalmente articulares,
alm da subluxao da ARUD.
RNM: sua realizao com supreso de gordura
mostra bem o disco articular, alm dos ligamentos
ulnopiramidal e ulnossemilunar
Artroscopia: apesar de invasivo, pode determinar
incongruncia e instabilidade da RUD, por inspeo
direta das superfcies articulares.
DD: sndrome do extensor ulnar do carpo
ALGORITMO DE TRATAMENTO: fraturas do
processo sigmide, fossa semilunar, estilide ulnar e
fraturas intra-articulares da ulna distal, normalmente
opta-se por RAFI.
Luxao aguda da ARUD: divide-se em
com fratura associada: possvel se
obter reduo fechada e imobilizao em
medio-pronao, com leve desvio ulnar e
flexo. Se a reduo no for satisfatria,
opta-se por RAFI com reparo ligamentar
sem fratura associada: comea-se por
reduo fechada em supinao (no
desvio dorsal da ulna) e pronao (no
desvio volar da ulna) com imobilizao
axilo-palmar por 6 semanas. No sendo
possvel reduo fechada deve-se
reparar o CFT com ou sem reforo de
tendo.
Leses crnicas: avaliar quanto dor, instabilidade
principalmente com carga:
isolada:
o
localizao: leses na
periferia devem ser
reparadas e leses centrais
ressecadas
o
varincia ulnar: ulna plus,
associa-se o encurtamento da
ulna
artrose da RUD: realizar resseco da
ulna distal (Darrach) ou artrodese entre
ulna e rdio criando uma pseudo-artrose
da ulna (Sauv-Kapandji)

ESCAFIDE

(Siznio, manual AO, Rockwood, Pardini)

ANATOMIA: ver Anatomia do Carpo
Cerca de 4/5 do osso coberto de cartilagem.
Sua nutrio se faz principalmente por via
distal e dorsal (retrgrada). Vasos dorsais (ramos da
artria radial) penetram em sua rea no articular, e
so responsveis por 70% da irrigao do escafide
e 100% do plo proximal. Os outros 30% , assim
como a tuberosidade feito por vrios pequenos
vasos ventrais que penetram pelo tubrculo.
MECANISMO DE LESO: as leses do punho
decorrem de queda com a mo projeta para frente e
em hiperextenso, o que aprisiona o escafide entre
a parte dorsal do rdio e o ligamento radio-escafocapitato.
O desvio radial ou ulnar vai determinar se a
fratura ir ocorre no corpo ou nos plos. Desvio
ulnar ir provocar fratura do plo proximal, e o
desvio radial no plo distal.

EPIDEMIOLOGIA: resulta de 70% das fraturas do

carpo, e sua freqncia ocorre em adultos jovens.
CLNICA: dor e edema na tabaqueira anatmica.
Exame fsico: dor palpao da tabaqueira, ou
compresso axial do polegar.
EXAMES:
Raio-x: deve-se realizar radiografias em:
PA: os dedos devem estar fletidos e o
punho em desvio ulnar e discreta
extenso (posio de punho cerrado)
Perfil
Obliquo com 30 de pronao
Oblquo com 30 de supinao
Casos em que se suspeita de fratura mas no
houve diagnstico radiogrfico indica-se imobilizao
com gesso curto englobando polegar, e ento aps 2
semanas retirar o gesso e fazer novo etudo
radiogrfico.
Cintilografia: exame mais exato que ir indicar ou
no maior captao de marcador na rea do
escafide. No especfico.
A cintilografia em 3 fases consderado o
exame mais confivel em avaliar se h fratura sem
desvio do escafide.
TC e RNM: especfico e consegue delinear a fratura.
CLASSIFICAO:
Clnica Mayo: define o nvel anatmico:
tero proximal (10%)
tero mdio (65%)
tero distal (15%): pior prognstico
fratura da tuberosidade (8%)
superfcie articular distal / fratura
osteocondral (2%)
Russe (1960):
Transversa (60%)
Oblqua horizontal (35%)
Oblqua verical (5%): so as menos
estveis
Herbert (1992):
Tipo A: agudas estveis (no h
separao entre os fragmentos)
o
A1: do tubrculo
o
A2: do corpo
Tipo B: agudas instveis (existe pelo
menos 1mm de separao)
o
B1: oblqua distal
o
B2: completa do corpo
o
B3: plo proximal
o
B4: fratura-luxao
Tipo C: retardo de consolidao
Tipo D: pseudo-artrose
o
D1: unio fibrosa
o
D2: pseudo-artrose simples
TRATAMENTO NO-CIRRGICO: indicado nas
fraturas sem desvio.
Em pacientes atletas e profissionais liberais,
que no podem permanecer imobilizados por longos
perodos, pode ser indicado RAFI em casos agudos.
Fraturas de tero distal e da tuberosidade: so
fraturas extra-articulares e de bom aporte
sangneo.
Tratamento com gesso curto (luva) incluindo
o polegar, punho em discreta extenso, por 4-6
semanas.
Tero mdio: gesso axilo-palmar (cotovelo em 90o)
englobando o polegar com posio de oponncia,
punho em discreta extenso e mdia
pronosupinao, por 6 semanas. Aps esse perodo,
libera-se o cotovelo deixando-se mais algumas
semanas (3 a 6).
Tero proximal: quanto menor o fragmento e mais
proximal, maiores as chances de necrose, maior
deve ser o tempo de imobilizao (12-20 semanas).
Tem alta incidncia de complicaes (30100%).
Fraturas oblquas verticais: so mais instveis.
Imobiliza-se por cerca de 12 semanas.
Imobiliza-se tambm as artic
metacarpofalangeanas do 2 e 3 at a 4a semana.

TRATAMENTO CIRRGICO: indicado nas fraturas

instveis com desvio >1mm com reduo e
osteossntese.
Podem ser usados para fixao, fios de
Kischner, parafusos de Herbert, ou parafuso Acutrak.
Pode-se usar acesso
volar: acesso radial ao flexor radial do
carpo, com cuidado artria radial e ao
nervo cutneo palmar. Abre-se a capsula
do punho
dorsal (onde a viso mais limitada).
No ps-op a imobilizao se tronar necessria
se houver instabilidade.
COMPLICAES:
Necrose do plo proximal
Consolidao viciosa: geralmente ocoree flexo do
fragmento distal em relao ao proximal
(deformidade Humpback ou corcova). Ir predispor
artrose e instabilidade.
Em at 1 ano ps-trauma, com angulao
>20o, faz-se correo cirrgica com osteotomia +
enxertia ssea
Retardo de consolidao: considerada quando
aps 3-4 meses de fratura com tratamento
adequado, mas sem sinais de calcificao. Est
indicada a interveno cirrgica.

A aartrodese do punho a ltima escolha e

serve como procedimento de exceo.

Mecanismo de trauma: ocorre por trauma direto

sobre a regio hipotenar.

LUXAO COMPLETA DO ESCAFIDE: uma

leso rara, com leso de todos os ligamentos de
sustentao desse osso, permitindo sua luxao
volar.
O tratamento inclui RF e fixao
percutnea, quando reesabelecer a anatomia. Caso
contrrio, realizar RAFI com fios-K.

Classificao:
tipo I: transversa
tipo II: longitudinal
tipo III: cominutiva

SEMILUNAR
(Siznio, manual AO)

raro. Ocorre fraturas associadas do rdio,

capitato ou das bases dos metacarpos.
CLNICA: precocemente h dor e sensibilidade no
centro da rea dorsal do punho, e edema.
Em casos prolongados, associa-se a piora dor
com reduo dos movimentos e fraqueza da
capacidade de preenso.
IMAGEM:
Raio-x: podem ser de difcil visualizao.

Pseudoartrose oculta: quando houve a fratura,

mas passou despercebida. O paciente ir apresentar
sintomas em alguma poca futura (dentro de 30
anos).

TC: melhor que radiografias simples

Pseudo-artrose: se deve falha no diagnstico, ou

incio de tratamento tardio / mobilizao precoce,
presena de lquido sinovial no foco fraturrio,
vascularizao precria ou desvio dos fragmentos.
O paciente apresenta dor, fraqueza e
diminuio da amplitude dos movimentos,
associadas ou no a deformidades e crepitaes.
Mais cedo ou mais tarde ocorrer osteoartrose
progressiva. Em 5 anos j ocorre formao de cistos,
esclerose e reabsoro no foco.
classificada por Lichtman em:
tipo I (pseudartrose simples): no
desviada, estvel e sem artrose
tipo II (pseudartrose instvel): desvio
>1mm, ngulo escafolunar >70o e
ngulo radioulnar >10o.
tipo III (pseudartrose com degenerao
recente): artrose radioescafide (em
mdia 20 anos).
tipo IV (pseudartrose com degenerao
tardia): artrose capitato-semilunar ou
artrose generalizada
O tratamento cirrgico. Abaixo esto algumas
tcnicas:
Matti-Russe: cirurgia por acesso volar
(entre o flexor radial do carpo e artria
radial), escavao dos fragmentos e
colocao de enxertia ssea. Fixa-se com
fios-K.Imobilizao por 3 meses. Ocorre
consolidao em 80-90%.
Fiske-Fernandez: tcnica em que se usa
enxerto em bloco (moldado) para corrigir
pseudo-artrose com encurtamento do
escafide e desvio do fragmento. A
fixao por fio-K (imobilizao por 3
meses) ou parafuso Herbert (mobilizao
imediata).
Zaidemberg (enxerto vascularizado): so
usados enxertos pediculados
vascularizados, colhidos sa margem
dorsal do rdio distal, subjacente ao
compartimento do 2o extensor.

CLASSIFICAO:
tipo I: fratura acometendo o plo volar
(mais freqente)
tipo II (chip fracture): fratura por
avulso ligamentar dorsal (tb freq)
tipo III: fratura do plo dorsal
tipo IV: fratura longitudinal do corpo
tipo V: fratura transversa do corpo
Maioria so dos tipos I e II

Artrose ps-traumtica: complicao decorrente das

anteriores.
A carpectomia proximal recomendada em
casos que os procedimentos contra pseudo-artrose
falharam, e quando o capitato e o semilunar ainda
esto preservados. Tende a provocar artrose futura,
mas d ao paciente alguma funcionalidade
temporria.
A artrodese dos 4 cantos remove a artrose
radiocrpica. o procedimento em que se retira o
escafide e realiza-se a artrodese entre o semilunar,
capitato, piramidal e hamato.

RM: pode mostrar edema e reduo da irrigao

sangnea do semilunar.

TRATAMENTO CONSERVADOR: usado para

fraturas sem desvio, com gesso por 4 semanas.
Fraturas do tipo II feito gesso
antebraquiopalmar por 3 semanas.
TRATAMENTO CIRRGICO: fraturas com desvio
feito RAFI.
COMPLICAES:
NAV (d de Kienbck): ver D de Kienbck em
Ortopedia adulto

Quadro: dor palpao do pisiforme. Pode haver sd

de compresso do nervo ulnar.
Cuidado para no confundir com ncleos de
ossficao do esqueleto imaturo.
Imagem: realizar radiografia oblquas com 30 o de
flexo dorsal do punho, ou tunel do carpo view.
Tratamento: maioria no tem desvio. Imoblizar com
gesso antebraquiopalmar po 3-4 semanas.
Em casos de pseudoartrose ou artrose ressecar
o pisiforme.
TRAPZIO: fraturas isoladas so raras, sendo mais
comum associada a outras fraturas.
Mecanismo de trauma: pode ser indireto por avulso
com o retinculo flexor ou ligamento colateral radial,
ou direto sobre o osso, alm de impactao do 1o
metacarpo contra o escafide ou processo estilide
do rdio.
Quadro: dor palpao local, edema localizado e
limitao da mobilidade. Pode haver compresso do
nervo mediano.
Imagem: radiografia AP, perfil e oblquas do punho,
alm de aP e perfil da artic. trapeziometacarpiana e
tunel do carpo view.
Tratamento: fraturas sem desvio ou marginais com
pequenos fragmentos sseos podem ser tratadas
com gesso por 4 semanas.
As fraturas com desvio devem ser tratadas com
RAFI com parafusos ou fios-K, reconstituindo-se as
superfcies articulares para prevenir artrose
trapeziometacarpiana.
Fraturas muito cominutivas, deve-se ressecar o
osso e realizar artroplastia por interposio
tendinosa.
Nas fraturas da crista, cuja sintomatologia
permanea aps 90 dias, deve ser indicada a
resseco do fragmento sseo pela via de acesso
palmar.
TRAPEZIDE: extremamente raro.
Mecanismo de trauma: de forma indireta por
compresso axial do 2o metacarpo ou nas luxaes
complexas envolvendo ossos do carpo e metacarpo.
Imagem: radiografias simples podem ocultar. Em
caso de suspeita realizar TC.

FRATURAS DE OUTROS
OSSOS DO CARPO
(Pardini, manual SBOT)
PIRAMIDAL: 2o. tipo mais comum dos ossos do
carpo.
Variam desde avulso ligamentar, at frautras
complexas como as que fazem parte das luxaes
perissemiluares.
Mecanismo de leso: fraturas por avulso ocorrem
por impacto em hiperextenso com o punho em
desvio ulnar.
Choque contra o proceso estilide da ulna pode
ser a causa da fratura
Imagem: radiografias em perfil e oblqua
Tratamento: fratura avulso, imobilizao
antebraquiopalmar por 3 semanas.
Fraturas isoladas do corpo utiliza gesoo
antebraquiopalmar por 6 semanas.
Em casos de frauras associadas luxaes,
requer fixao interna e reparao dos ligamentos
lesados.
PISIFORME: so raras.

Tratamento: fraturas sem desvio e pequenas

avulses, tratar com gesso por 3 semanas. Fratuas
com fragmentos maiores ou com desvio, deve-se
realizar RAFI.
Fraturas associadas a outros ossos realizar
reduo e fixao.
CAPITATO: fratura tambm rara. Fraturas do colo
do capitato podem apresentar retardo de
consolidao, pseudartrose e necrose do fragmento
proximal.
Sua circulao se faz por via retrgrada, por
vasos que penetram na sua poro distal.
Mecanismo de trauma: pode ocorrer por trauma
direto no dorso do punho, queda com hiperextenso
do punho ou foras transmitidas atravs do 2o ou 3o
metacarpianos.
Quadro: semelhante outras fraturas do carpo
Imagem: radiografias AP, Perfil e Oblquas 30o.
Tratamento: sem desvio, realiza-se gesso
antebraquiopalmar por 6 semanas. Fraturas com
desvio so tratadas por RAFI com fios-K ou
parafusos tipo Herbert.
A fratura pode estar associada a fratura do
escafide e luxao perissemilunar (sd. de Fenton).

Nesse caso o capitato fica preso ao semilunar e pode

girar 180o. Neste caso realiza-se RAFI.
HAMATO: fraturas incomuns
Mecanismo de trauma:
direto: causa fratura do processo
unciforme (hnulo) por trauma na regio
hipotenar
indireto: por trao de ligamentos, como
o piso-hamato
Clnica: dor palpao do processo unciforme e
edema hipotenar. Pode haver compresso do nervo
ulnar, e atrito dos tendes flexores do dedo mnimo.
Imagem: fraturas do corpo so vistas no AP, Perfil e
oblquas. Fratura do hnulo vista pelo tunel do
carpo view.
Tratamento: fratura do hnulo, trata-se com gesso
antebraquiopalmar por 6-8 semanas. Se houver
persistncia dos sintomas poder ser feita exciso
do hnulo.
Fraturas do corpo sem desvio resolvem com
gesso por 4 semanas. Se houver desvio ou
associao com luxaes, indica-se RAFI.
Fraturas antigas associadas com luxaes deve
ser tratada com reduo aberta e artrodese.

LUXAES DOS OSSOS

DO CARPO
(Siznio)
Ocorre devido queda, forando
exageradamente a hiperextenso do punho.
A leso do pequeno arco provoca rupturas
ligamentares perissemilunar.
As leses do grande arco causam fraturasluxaes transescafo, transcapitato e transpiramidal.
LUXAO PERISSEMILUNAR DORSAL (Volar
do semilunar): a luxao mais comum. Ocorre
com queda do punho em hiperextenso em que
todos os ossos do carpo so lanados para trs do
semilunar (este indo para volar).
Ocorre aumento do volume com proeminncia
do dorso do punho, associado limitao dos
movimentos.
ESTGIOS:
I: luxao perissemilunar pura
II: estgio intermedirio
III: luxao ventral do semilunar
IMAGEM:
-

AP: o semilunar assume uma forma

piriforme
Perfil: observa-se a luxao
perisemilunar

TRATAMENTO:
Reduo incruenta. fcil. Traciona-se a mo em
extenso. Com o polegar, pressiona-se o semilunar
ao nvel do tnel do carpo, e gradualmente leva-se o
punho em flexo (encaixando o semilunar na cabea
do capitato).
Reconstruo do lig escafo-semilunar. Deve ser
reconstrudo para evitar instabilidade ps-traumtica
do carpo.
FRATURA-LUXAO TRANSESCAFOPERISSEMILUNAR: quando ocorre fratura do
escafide, sendo o fragmento distal junto com os
demais ossos do carpo deslocando-se dorsalmente
(fragmento proximal e semilunar com deslocamento
volar).
As foras atravessam o corpo do escafide, a
articulao capitato-semilunar e a articulao lunopiramidal.
Obs: leso do primeiro arco, significa apenas leses
ligamentares ao redor do semilunar.

O 2o. arco compreende os ossos ao redor do

semilunar, e quando ele lesa, fratura o escafide, o
rdio distal ou o piramidal.
LESES ASSOCIADAS: pode haver leso do nervo
mediano ou fratura do rdio distal.
CLASSIFICAO: so classificadas em aguda,
subaguda ou crnica.
IMAGEM: 20% das leses passam despercebidas.
So feitas radiografias em AP, Obliqua e Perfil.
Tambm so obtidas radiografias sob anestesia com
trao.
A TC e RNM melhor avaliam as partes moles.
ESTGIOS DE MAYFIELD:
1) leso do lig. escafo-semilunar
2) ruptura do lig. radio-escafo-capitato, capitato vai
para dorsal levando o escafide
3) leso do lig. semiluno-piramidal
4) luxao volar do semilunar
TRATAMENTO: feito reduo incruenta para
restaurar a arquitetura ssea e manter congruncia
articular.
Porm a indicao precisa cirrgica: acesso
dorsal, fixao da fratura do escafide (quando
fraturado) e estabilizar o semilunar com fio
percutneos (joystick do semilunar, radio-semilunar,
piramidal-semilunar, escafo-capitato), fixador
externo ou reconstruo ligamentar.
Associar gesso de 6-8 semanas quando retirase os pinos.
COMPLICAES: instabilidade, pseudo-artrose do
escafide, necrose do escafide e/ou semilunar
SNAC. a artrose por fratura do escafide
SLAC. a artrose por leso ligamentar
tipo I: osteofitose da estilide radial
tipo II: artrose rdio-escafide
tipo III: artrose na cabea do capitato
tipo IV: pan-artrose
LUXAO PERISSEMILUNAR VOLAR (Dorsal
do semilunar): raro e ocorre anteriorizao do
capitato em relao ao semilunar.
O tratamento similar luxao volar do
semilunar.

INSTABILIDADES DO
CARPO
(Siznio)

ANATOMIA: ver Anatomia do Punho

PROPRIEDADES: resulta de leso ligamentar
intrnseca ou extrseca, levando alteraes da
direo do movimento e incongruncia articular.
A instabilidade pode ser esttica ou dinmica
(necessitando de manobras ou cargas para o
desalinhamento).
LESO ESCAFO-SEMILUNAR (DISI): a mais
comum, e ocorre com queda sobre o punho em
extenso e pronao.
Quando h ruptura completa dos ligamentos
escafo-semilunares, ocorre a leso DISI
(instabilidade segmentar intercalada dorsal). O
escafide ir flexionar, enquanto que o semilunar ir
se estender (flexo dorsal) juntamente ao piramidal.
Isso aumentar o ngulo escafo-semilunar entando
>80 (normal entre 30-60).
QUADRO: Dor, edema e em alguns casos a presena
de um clique no punho aos movimentos.
Teste de Watson: aplica-se presso volar com o
polegar sobre o tubrculo do escafide e leva-se
simultaneamente o punho de ulnar para radial. Ao
haver subluxao dorsal do escafide ocorrer dor
(ou at mesmo um clique).

IMAGEM: ao raio-x perfil, nota-se flexo ou extenso

do semi-lunar.
Um trao perpendicular ao semi-lunar faz
angulo de aprox. 45o. com um trao ao eixo do
escafide. No DISI encontra-se em aprox. 80o.
No AP, nota-se escafide encurtado, com sinal
do anel cortical, alm do sinal de Terry Thomas
(afastamento escafo-lunar >3mm) em casos
crnicos.
TRATAMENTO DAS LESES AGUDAS: indicao de
reduo aberta e fixao interna, pois a maioria dos
casos pode evoluir com artrose.
1 ou 2 ncoras so inseridas no escafide, local
onde houve avulso ligamentar, e seus fios so
suturados parte integra dos ligamentos no
semilunar. A reduo feita e fixada com fios de
Kischner (um entre o escafide e capitato, outro
entre escafide e semilnar). O punho imobilizado
com 5 semanas com gesso axilopalmar + 3 semanas
de antebraquiopalmar.
Em casos de leses incompletas (instabilidade
dinmica), a capsulodese isolada efetiva.
TRATAMENTO DAS LESES CRNICAS: feito
artrodese do escafide com o trapzio e trapezide
(artrodese triescafide) ou com o capitato.
TRATAMENTO DA OSTEOARTROSE: em casos de
artrose entre o escafide e o rdio, os
procedimentos acima esto contra-indicados, sendo
indicado a carpectomia proximal (com insero do
capitato na fossa semilunar). A fixao nointerna, com gesso por 30 dias.
Em caso haja degenerao da cabea do
capitato, ento indicado resseco do escafide,
com artrodese do semilunar, piramidal, capitato e
hamato.
LESO SEMILUNAR-PIRAMIDAL (VISI): seis
vezes menos comum que o escafo-semilunar. Seu
mecanismo se deve queda sobre o punho em
extenso, com trauma no lado ulnar do punho.
A leso completa resultar em instabilidade
esttica (VISI), porm a maioria das leses so de
inst. dinmicas.
A leso do lig semilunar-piramidal deixar o
semilunar preso ao escafide, fazendo flexo do
escafide e do semilunar, com extenso do
piramidal.
QUADRO: dor no lado ulnar do punho aps
traumatismo, associado a um clique durante
movimentos.
Dor na palpao entre o semilunar e o
piramidal.
IMAGEM: raio-x geralmente normal, mas pode haver
quebra nas linhas de Gilula. No VISI, este ngulo
encontra-se aprox. 30o.
TRATAMENTO: em casos onde a variante ulnar
positiva, pode ser feita osteotomia da ulna.
Artrodese e retensionamento (enxerto de
tendo) no tiveram resultados bons.
Em casos de inst. esttica, feito com reparo
ligamentar com auxlio de ncoras.
LESO HAMATO-PIRAMIDAL: so menos
frequentes. A queixa de dor e incapacidade funcional
rara.
QUADRO: ocorre um clique doloroso h
movimentao rpida do punho em desvio radial em
direo ao desvio ulnar, com o antebrao pronado.
IMAGEM: ocorre flexo da fila proximal do carpo no
desvio radial. No desvio ulnar, h flexo dorsal
(extenso) da fila, alm de DISI do semilunar.
TRATAMENTO: reconstruo sem bons resultados.
Quando h clnica intensa, recomenda-se uso
de AINE + gesso por 4 semanas.
Em casos incapacitantes feito artrodese em 4
cantos (semilunar, piramidal, capitato e hamato).

FRATURAS E LUXAES
DA MO
(Rockwood)

VISES GERAIS:
EPIDEMIOLOGIA:
leses mais freqentes (14-28% de
todos os casos)
fraturas mais freqentes da mo
o
das falanges = 46%
o
dos metacarpos = 36%
o
do 5o. metacarpo = 9,7%
98,5 % das fraturas so isoladas
homens 1,8-5,4:1
picos em 30 anos (esportes) e 50 anos
(trabalho)
CLNICA DAS LESES: edema, equimose, abraso
cutnea e deformidade.
Dor no local
EXAMES: RX no mnimo de 3 incidncias: AP,
oblquas e perfil.
Fraturas isoladas das falanges: apenas AP e
Perfil
REDUO DAS FRATURAS: deve-se obter
relaxamento das foras de deformidade (como por
ex, flexo do punho e flexao das artic MF)
A avaliao ps-reduo consiste em ver:
estabilidade: est estvel quando as artic
adjacentes so levadas a realizar 30%
dos seus movimentos
rotao: faz-se flexo conjunta dos
dedos, buscando-se interposio (os
dedos apontam para o escafide)
Devero ser feitas radiografias ps-reduo.
TRATAMENTO CONSERVADOR GERAL: realizado
se houver estabilidade e sem desvios rotacionais.
A imobilizao feita, mantendo-se o punho
em extenso de 25-35o, as artic MF em flexo
mxima e as artic IF em extenso.
A partir de 8-10 semanas so realizados
exerccios ativos. Em 12 semanas h consolidao.
FRATURAS METACARPIANAS E FALANGEANAS
ESTVEIS:
fraturas impactadas
fraturas com pouco ou nenhum
deslocamento
mltiplas fraturas isoladas do corpo do
metacarpo
fraturas da falange distal
fraturas sem deslocamento atravs do
ADM digital
FRATURAS METACARPIANAS E FALANGEANAS
INSTVEIS:
fraturas cominutivas
com desvio grave
oblquas curtas e espirais com rotao
mltiplas dos metacarpos
subcondilianas da falange proximal
palmares da base da falange mdia
com leso extensa de partes moles
algumas fraturas-luxaes
articulares com desvio
Bennett e Bennett inversa
Rolando
unicondilianas e bicondilianas
amputaes
ALINHAMENTO ACEITVEL DAS FRATURAS
METACARPIANAS E FALANGEANAS:
10o de angulao em planos sagital e
coronal, exceto na metfise, em que 20o
de angulao no plano sagital so
aceitos
at 45o de angulao no plano sagital no
colo do 5o metacarpiano
50% de superposio no local da fratura
nenhuma deformidade rotacional
LUXAO CMC (exceto polegar): ocorrem por
traumas de alta energia que podem produzir leses
neurolgicas. Geralmente associada fraturas, por
isso deve-se fazer pelo menos uma incidncia

radiolgica oblqua. As mais comuns so luxaes

dorsais.
As CMC do 4o e 5o so mais freqentes por
serrem mais mveis.
O nervo motor ulnar est na frente da 5a e o
arco palmar profundo na frente da 3a.
Tratamento: o tratamento conservador no
indicado.
RFFI. o tratamento de escolha no caso das leses
que puderem ser reduzidas anatomicamente.
Aps a reduo manual passado fio-K 1.0
penetrando na difise at os ossos do carpo, ou em
metacarpal estvel. Manter os pinos por 4-6
semanas, imobilizando totalmente a mo em gesso
por no mnimo 6 semanas.
RAFI. Indicado em casos de luxaes mltiplas das
CMCs. A fixao feita com fio-K, Steinmann ou
placas temporrias.Em casos mais graves feita
artrodeses imediata.
Complicaes: instabilidade residual a maior
complicao podendo ser tratada com artrodese. A
5a art. fundida com 20-30 graus de flexo.
LUXAO CMC DO POLEGAR: a maioria tem
direo dorsal (por leso do ligametno oblquo
volar) e so causados por cargas axiais no polegar
fletido. A leso se reduz espontaneamente e o
diagnstico feito pela instabilidade residual.
Pode-se necessitar de radiografias em AP
(mos lado-a-lado forando o polegar) e perfil do
polegar.
Tratamento: os casos de ruptura completa so
cirrgicos.
O tratamento conservador no oferece
estabilidade suficiente para a cicatrizao dos
ligamentos.
A melhor forma de tratamento a RAFI, com
reconstituio dos tendes atravs de enxertos. Uma
das tcnicas a de Eaton, que utiliza a clivagem do
tendo flexor radial do carpo.
A RFFI leva instabilidade e artrose.
FRATURAS DOS METACARPOS (exceto
polegar): apresentam pice dorsal. Fraturas
oblquas ou em espiral tendem a encurtar e girar o
osso.
Observa-se em alguns casos a pseudogarra,
que uma posio compensatria desequilibrada em
hiperextenso.
10o de rotao (que pode chegar a 2cm de
superposio na extremidade do dedo), representa o
limite tolervel.
Um dos pontos mais frgeis dos metacarpos
a face volar do colo, onde frequentemente ocorre
cominuio.
Tratamento conservador: Indicado para maioria das
fraturas do colo e difise. As fraturas que
apresentam considervel rotao ou encurtamento
no podero ser controladas apenas por meios
conservadores.
A indicao formal :
fraturas no-deslocadas
fraturas redutveis-estveis
O conceito de fratura estvel definido por:
possibilidade de movimentar as artic
adjacentes (MF e IF) 30% do ADM
normal
Deve-se manter tala at o incio de
movimentos sem dor (por volta de 3 semanas).
Os limites de deformidae aceitveis so:
nenhuma deformidade rotacional
causada pela flexo dos dedos
nenhum deslocamento articular, na
forma de lacuna ou deslocamento
nenhuma pseudogarra
angulao coronal < 10o
angulao sagital dos dedos:
o
indicador / mdio <10o
o
anular <20o
o
mnimo <30o
Um maior grau de angulao mais tolervel
nas fraturas do colo que nas fraturas da difise.
Grandes angulaes so mais tolerveis aos dedos
anular e mnimo, devido maior mobilidade das artic
CMCs.

RFFI: Recomendado para fraturas instveis que

podem ser reduzidas por meios no-invasivos. As
fraturas articulares tambm devem estar reduzidas e
se mantm estveis apenas com fios-K.
Dentre as tcnicas so usados:
pinos-K intramedulares: que so usadas
3 tcnicas:
o
pino de Steinmann nico de
grande calibre
o
dispositivo intramedular
expansvel
o
diversos fios-K inseridos na
base do metacarpo
previamente curvados de
forma a obter apoio em 3
pontos
pino-K tranversais ao metacarpo
adjacente
Os movimentos podem comear em 10 dias,
sendo que a fratura se consolida em 4 semanas.
RAFI: Indicado nos casos de:
fraturas mltiplas
fraturas expostas
leses importantes de tecidos moles
fraturas irredutveis
fraturas intra-articulares deslocadas
Dentre as tcnicas esto:
amarrao intra-ssea: facilidade tcnica
amarrao composta
parafusos (2mm): exige 2 critrios:
relao entre a extenso obliqua da
fratura e o diametro do osso dever ser
no mnimo 2:1, e a largura da espcula
dever ser 3x o dimetro externo do
parafuso
placas e parafusos: recomendado em
fraturas cominudas. Recomenda-se a
posio dorsal-lateral.
Fraturas das cabeas: Recomenda-se fixao por um
nico parafuso 2mm com cabea rebaixada. Se
necessrio usar 2 parafusos.
Se a fratura for complexa (tipo C) usar placa
condilar lateral de Buchler.
Fraturas da base: Fraturas da base do 5o podero
estar cominudas, sendo recomendado fixao
externa temporria e enxertia ssea.
Complicaes:
Pseudartrose: rara
consolidao viciosa: mais provvel. tto
consiste em osteotomia depois que
ocorreu homeostasia dos tecidos
deformidade rotacional: ir resultar em
superposio dos dedos. Uma
osteotomia poder ser realizada no local
da leso original ou na base do
metacarpo
deformidade intra-articular: o melhor tto
artrodese
rigidez: tratado com fisioterapia at a
homeostasia dos tecidos. Se ainda
houver rigidez poder exigir tenlise
e/ou capsulotomia
FRATURA DO 1o. METACARPO: a maioria
intra-articular na CMC.
Ateno deve ser dada ao nervo cutneo
lateral do antebao e radial superficial, a artria
radial e os tendes ALP, ECP e ELP.
A deformidade da fratura causada por foras
aplicadas ao fragmento distal, pelo adutor do
polegar, e tracionado radil e proximalmente pelo
ALP.
Classificao:
Green.
tipo I: fratura de Bennett
tipo II: fratura de Rolando
III: fratura extra-articular
o
A: transversa
o
B: oblqua
IV: epifisria SH II
Tratamento: o algoritmo segue o quadro a seguir
Conservador
- Extraarticulares
no

RFFI
- Bennett
- Rolando
(cominutiva)

RAFI
- Rolando com
fragmento
grande (no

deslocadas

- extraarticular
desviados
(>20-30 graus)

cominutiva)
- Bennett
irredutvel
(>2mm)

Tratamento conservador: feito com gesso que

inclui polegar por 4 semanas.
Tratamento cirrgico:
RFFI.
A tcnica consiste em evitar lesar partes moles
na colocao dos pinos (acionar motor, depois que o
pino estiver no osso).
Nas fraturas de Bennett, o 1o pino colocado
perfurando o trapzio, ou em conjunto do polegar ao
segundo metacarpal. O 2o pode ser colocado
interfragmentrio se necessrio.
Nas fraturas de Rolando a meta
proporcionar distrao com fixao solidria ao
segundo metacarpal. A fixao interfragmentria
raramente possvel.
Em ambas fraturas mantido gesso por 4
semanas, e retirado os pinos com 4-5 semanas.
RAFI.
A inciso de Wagner feita na direo volar
e transversa da base do polegar, rebatendo os
msculos tenares.
Nas fraturas de Rolando indicado placa
condilar 2.0.
Fraturas de Rolando complexas so contraindicao de RAFI e necessitam de fixao interna
limitada combinado fixao externa.
Fraturas de Bennett devero ser reduzidas
apenas com parafusos 2.0 ou 1.5.
LUXAO DAS MF (exceto polegar): luxaes
dorsais so mais freqentes. Os tipos so:
luxao dorsal simples: so redutveis e
caracterizam-se por subluxao em
hiperextenso
luxao dorsal complexa: caracterizamse por serem irredutveis, com
interposio da placa volar. Afetam
principalmente o indicador. Trao
longitudinal pode transformar luxao
simples em luxaa complexa.
luxao volar: so raras porm instveis.
luxaes expostas
Clnica: Dedo em hiperextenso, com
entumescimento da pele volar
Imagem: Na luxao complexa surge o sesamide
no espao articular alargado.
Tratamento conservador: luxaes simples so
reduzidas com discreta flexo do punho e simples
flexo da articulao, com pouca trao longitudinal.
Leses dos ligamentos colaterais devero ser
imobilizados em flexo parcial 50o por 3 semanas,
junto com dedo adjacente, seguido de reabilitao.
Tratamento cirrgico: Indicado em casos de:
luxaes dorsais complexas
luxaes volares
lig colateral radial do indicador com
sisntomas
rupturas de lig colaterais associados a
grandes fragmentos osseos
feito abordagem acesso dorsal ou volar.
Para fraturas osteocondrais, tem-se preferncia
por acesso dorsal. Se o fragmento for pequeno pode
ser excisado. Se incluir grande base ssea
subcondral, fixar com parafuso com cabea
enterrada. Se for difcil, porm estvel, fazer suturas
com fios absorvveis.
Ligametnos colaterais presos a fragmentos
sseos tem 2 opes. Se for grande pode ser feito
banda de tenso ou parafuso de compresso. Se for
pequeno ou cominudo, pode ser excisado, com
reinsero do ligamento no osso esponjoso, por
miniancoragem ou sutura transssea.
Luxaes volares apresentam risco de
instabilidade tardia, devendo-se reparar os
ligamentos e a placa volar
No ps-op das cirurgias, pode-se iniciar
reabilitao, porm casos instveis exigem
imobilizao em flexo parcial por 3 semanas. Aps
6 semanas incluir exerccios de hiperextenso.

Complicaes: Dor e rigidez se mantm por 18

meses. Recidiva raro.
LUXAO MF DO POLEGAR: a ruptura do
ligamento colateral ulnar (LCU) comum, sendo que
as leses completas podem resultar em instabilidade
crnica.
A leso de Stener uma leso em que a
borda proximal do LCU se apoia dorsalmente sobre a
aponeurose do adutor (este interpondo a leso).
O quadro tambm chamado de polegar do
esquiador.
Clnica: a palapao ao redor da articulao
evidencia o local da dor e da leso. Deve ser feito
teste de estresse em extenso completa e 30o de
flexo.
Imagem: obter radiografias AP, Perfil e oblquas,
fazendo DD com leso do sesamide.
A leso de Stener visualizada por RNM e
artrografia.
Tratamento: o tto conservador a principal forma
de tto. As nicas indicaes de tto cirrgico incluem:
luxao volar
leso de Stener
luxao irredutvel
Tratamento conservador: 4-6 semanas de
imobilizao MF, com liberao da IF.
Tratamento cirrgico: as rupturas do LCU podem
ser tratadas com sutura direta, ou ancoragem no
osso para reinserir o ligamento. Se houver
fragmentos sseos, poder ser utilizada banda de
tenso, ou exciso do fragmento.
FRATURAS DAS FALANGES PROXIMAL E
MDIA: fraturas transversas tem orientao volar
devido ao dos msuclos intrnsecos.
Fraturas em espiral e oblquas tendem a
encurtar e girar a falange.
Classificao: Depende da personalidade da fratura
(estvel ou instvel, redutvel ou irredutvel) e do
local (articular, colo ou difise).
Tratamento conservador: preferencial em 75% dos
casos, e que se enquadram nas categorias:
minimamente deslocada / estvel
redutvel / estvel
As fraturas transversas geralmente se revelam
estveis aps reduo.
Limites de deformidades aceitveis:
nenhuma deformidade rotacional
nenhum deslocamento articular
ocasionando lacuna ou desnivel
angulao coronal <5o
angulao sagital <10o
colocado tala junto com dedo adjacente por
3 semanas, seguido de exerccios. Algumas fraturas
da flange mdia podem sofrer desvios do flexor
superficial, necessitando de controlar a flexo das
MFs.
RFFI:

Tratamento indicado para:

redutvel-instvel / extra-articular
redutvel-estvel / intra-articular em fal
mdia
oblqua do colo em fal proximal
As tenicas usadas podem ser atravs de:
insero longitudinal antergrada por 1 ou 2 fios
paralelos, fios-K cruzados, ou fixao transversa no
caso de obliquas longas.
Os pinos so retirados em 3 semanas.
iniciado movimento ativo com o dedo imobilizado a
um dedo adjacente por mais 3 semanas.
RAFI:
Indicado em:
intra-articular de falange proximal
algumas fraturas intra-articulares distais
em falange mdia
irredutveis
leses de tecidos moles relacionados
fratura exposta
fraturas mltiplas
As tcnicas incluem:
amarrao intra-ssea (por fios finos)
amarrao composta (fios finos + fio-K)

apenas parafusos
parafusos + placa
O fator importante para escolha da tcnica a
experincia do cirurgio.
Complicaes: Ocorrem:
infeces em fraturas expostas
consolidao viciosa
pseudo-artrose (devido a diastase ou
fixao incorreta)
rigidez (principal)
LUXAO ARTICULAR IFP: so luxaes que
podem passar despercebidas. Ao exame fsico, a
palpao dolorosa poder chamar ateno para os
ligamentos colaterais, para a placa volar ou para
insero do feixe central do extensor. Deve-se
realizar extenso ativa da IFP e estresse com desvio
lateral da articulao.
Os padres de luxao so: lateral (ruptura
total dos colaterais), dorsal (mais comum),
puramente volar e volar rotatria.
Na luxao volar rotatria, o feixe central no
se rompe, e um cndilo da cabea da falange
proximal ir se projetar entre o feixe central e feixe
lateral do extensor.
Classificao: leses em hiperextenso so
classificados por Eaton e Malerich:
tipo I: leso total da placa volar e
cisalhamento parcial dos ligamentos
colaterais principais e dos
complementares
tipo II: ruptura completa do ligamento
colateral com luxao dorsal
tipo III: fratura-luxao
Tratamento conservador: a principal forma de
tratamento. Indicado em casos de:
leso fechada
leso redutvel
Leses por hiperextenso.
Leses da placa volar do tipo I, colocado tala
(com dedo adjacente) por 7-10 dias + 6 semanas de
reabilitao.
No tipo II, deve-se prevenir a extenso por 2
semanas ou mais.
Em casos do tipo III, escolhido entalamento
com bloqueio da extenso, a qual no dever ser
atingida antes da 4a semana.
Luxao volar rotatria.
A reduo difcil, devendo-se extender o
punho e flexionar as MF, fazendo uma manobra
rotatria delicada.
Se ocorrer reduo, imobilizar com dedo
adjacente.
Luxao volar pura (botoeira).
Realizar entalamento em extenso da IFP,
seguido de exerccios de flexo ativa da IFD. A IFP
deve permanecer imobilizada por 4-6 semanas,
seguido de imobilizao noturna por 2 semanas.
Tratamento cirrgico: Indicado em:
leso exposta
leso irredutvel
ligamento colateral radial do indicador
Uma inciso dorsal permitir reduzir as
luxaes dorsais e volares.
Complicaes: As principais so instabilidade e
rigidez residuais.
A instabilidade em hiperextenso pode ser
corrigida por refixao da placa volar ou por
capsulotenodese.
A rigidez pode resolver at 12-18 meses
espontaneamente. Se no, feita exciso dos
ligamentos colaterais.
LESES DA BASE DA FALANGE MDIA: so
fraturas intolerantes fixao e o tratamento
repleto de complicaes.
Os padres comuns so: base volar, base
dorsal e pilo.
Tratamento: Indicaes:
conservador: em fraturas <40% da base
volar
trao dinmica:
o
> 40% da base volar (Agee)

o
Pilo
artroplastia da placa volar:
o
>40% da base volar
o
leses crnicas
RCFI:
o
grande fragmento isolado
o
enxerto na metfise do osso

Base volar: relacionam-se com subluxao no plano

sagital. Se envolver >40% da base, instvel,
provocando subluxao dorsal e proximal da base
dorsal.
Fraturas < 40% usa-se tala com bloqueio de
extenso (flexo 60o) por 5 semanas, aumentando
o
10 a cada semana.
Tambem pode ser feito RFFI com fios-K por 3
semanas ou mais.
Fraturas com >40% podem usar a trao
dinmica de Agee, por 5 semanas ou mais.
Artroplastia feita em casos agudos e crnicos
que envolvem >40% da articulao. preparado a
base volar, para posterior reinsero, ancorada por
suturas de trao (pull-out). colocado pino
transarticular e retirado com 2 semanas, o pull-out
com 3 semanas.
Base dorsal: est relacionado integridade do feixe
central do extensor, e deformidade em botoeira.
Se houver reduo satisfatria, feito RFFI
com fios-K penetrando o fragmento, ou bloqueando
a extenso.
O bloqueio da extenso mantido por 4
semanas, completado com entalamento dinmico.
RAFI usado quando o fragmento no pode
ser reduzido, ou receio de induzir contratura em
flexo. O acesso longitudinal e pode-se usar
pequenos parafusos de compresso.
Fraturas do pilo: so complicadas por cominuio
metafisria e articular. So instveis em todas as
direes, inclusive axial.
Pode ser feito trao dinmica (Suzuki) ou
RAFI. A trao dinmica (com fios-K e tiras de
borracha) visa manter o componente da fratura
alongado e a movimentao precoce.
A colocao de enxerto sseo poder auxiliar
na reduo dos fragmentos articulares.
Complicaes: rigidez articular. Nas fraturas tipo
pilo ocorre artrofibrose e artrose ps-traumtica.
FALANGES DISTAIS: os padres de fraturas so:
cominuidas da extremidade
longitudinal
transversa da diafise (63%)
base dorsal
base volar
articular completa
Classificao:
Kaplan.
tipo 1: frautra longitudinal sem desvio
tipo 2: fratura transversa
o
A: com desvio
o
B: sem desvio
tipo 3: fratura cominutiva
Tratamento conservador: principal forma de
tratamento e indicada nos casos de:
fratura da extremidade
longitudinal
no-deslocadas
realizado imobilizao por pelo menos 3
semanas.
Tratamento cirurgico: indicaes:
Reduo fechada, fixao interna
o
base dorsal
o
transversa da difise
Reduo aberta, fixao interna
o
base volar
o
fratura exposta da base
dorsal
o
irredutveis
Fraturas transversas da diafise.
feito colocao de 2 fios de Kischner, para
controlar rotao atravessando a fratura. Se a
fratura for muito perto da base, pode-se atravessar
a artic IFD.
No ps-op talvez seja necessrio manter os fios
por 3-4 meses, at resistir ao pinamento.

Uma das complicaes a interposio da

matriz germinal da unha no foco fraturrio. Tambem
pode haver consolidao viciosa e pseudo-artrose.

colocado pino de Kischner percutaneamente

de forma longitudinal, at a falange mdia. H
possibilidade de quebra do material.

Base dorsal.
Fratura instvel e envolve o local da insero
do tendo que podem ser causadas por avulso ou
cisalhamento.
indicado RFFI nas fraturas >25% da
articulao ou com subluxao volar. Uma das
tcnicas o mtodo Japons (bloqueio de
extenso) que consiste em fletir a falange distal,
colocar um pino na falange mdia bloqueando o
fragmento menor, e colocar um 2o. pino para travar
a falange distal. Retira-se os pinos na 4a. semana e
inicia-se extenso passiva.
Indicaes de RAFI:
fraturas expostas
fraturas com subluxao e entre 30-40%
tambm podem ter indicao de RAFI
A RAFI feita com inciso em forma de Y, H
ou U com base proximal. Deve-se ter cuidado com a
fixao para no cominuir o fragmento.
Dentre as complicaes h necrose da pele
dorsal, infeces deslocamento da fratura, absoro
dos fragmentos, crescimento anormal da unha

RAFI: Indicada em casos de :

avulso do tendo flexor profundo dos
dedos ou flexor longo do polegar
subluxao crnica irredutvel
feito inciso axial no lado em que h
contratura do ligamento (que deve ser liberado) nos
casos crnicos, ou no lado que evidenciar ruptura do
ligamento colateral.
Quando houver ruptura de tendes (FPD ou
FLP) so usadas suturas de trao (com Prolene 3-0)
para reinserir o tendo. Inicia-se movimentao
passiva por 4-6 semanas com tala dorsal protetora,
seguido de movimentos progressivos ativos.

Base volar.
Fatura instvel e est relacionada avulso do
flexor profundo dos dedos.
feito RAFI por meio de inciso de Bruner. Se
o fragmento grande pode ser feito parafuso de
compresso.
Se o fragmento for pequeno usa-se tcnica de
sutura do tipo pull-out (Prolene 3-0). Retira-se as
suturas com 6 semanas.
Se o fragmento for muito pequeno, realiza-se
exciso, reinserindo-se diretamente o tendo.
Complicaes:
hipersensibilidade ao tato
bloqueio do tato e das sensaes na
polpa do dedo
crescimento anormal da unha
LUXAO IFD: as leses geralmente esto
associadas a ruptura do tendo extensor terminal
(dedo em martelo), ou do flexor profundo dos dedos
(dedo jersey) e ferimentos expostos transversos
da prega.
Classificao:
Albertoni. Classifica para fratura-luxao IFD (dedo
em martelo):
tipo A: leso tendnea pura com
o
queda da falange distal < 30o
o
queda da falange distal >30o
tipo B: arrancamento sseo com
o
queda da falange distal < 30o
o
queda da falange distal >30o
tipo C: fratura da base da falange distal
compreendendo 1/3 ou mais da
superfcie articular
o
artic IFD estvel
o
artic IFD instvel
tipo D: deslocamento epifisrio da
falange distal
Leddy e Packer. Leso da base volar que se baseia
no local de retrao do fragmento avulsionado:
tipo I: at a palma. Deve ser tratado
com < 7 dias
tipo II: at a artic IFP
tipo III: at a polia A4
tipo IV (Smith): sem deslocar,
combinada com separao do tendo
Tratamento conservador: indicado em casos de:
luxaes isoladas
leses de ligamentos colaterais
maioria das rupturas de tendo extensor
terminal (dedo em martelo)
Usam-se talas, mantendo a extenso da artic.
Em casos estveis mantem-se por 2-3 semanas, e
instveis de 4-6 semanas. Em caso de ruptura total
dos ligamentos colaterais, deve-se proteger contra
cargas laterais por 4 semanas.
RFFI: indicado nos casos de ruptura do tendo
extensor, onde o paciente requer tratamento rpido,
ou em casos crnicos.

Complicaes: necrose de partes moles, dficit de

extenso e do ADM. Em casos cirrgicos: infeco
profunda, incongruncia articular e deformidade do
leito ungueal.

LESES TENDNEAS DA
MO
(Siznio, Cohen, Campbell, Pardini)
ANATOMIA: o tendo uma estrutura densa,
regularmente arranjada que une msculo ao osso.
Os tendes so compostos de fascculos
separados por endotendo e envolto por
epitendo.
Os tendes consistem de fibroblastos
arranjados em colunas paralelas dos fascculos
(compostos por fibrilas) e o epitendo composto por
tecido areolar frouxo.
Os fibroblastos produzem colgeno tipo I (85%
do peso seco).
Os tendes se inserem no osso via 4 tipos de
tecidos de transio: tendo, fibrocartilagem,
fibrocartilagem mineralizada (fibras de Sharpey) e
osso.
Diferenas entre extensores e flexores: os tendes
extensores so achatados e delgados, enquanto que
o flexores so cilndricos e mais volumosos. Os
extensores so extra-sinoviais, na maior parte do
seu trajeto, mas so cercados por paratendo que
assegura rica vascularizao.
A excurso do extensor mais curto e so
mais fracos. A pouca estrutura celular envolta, sendo
mais favorecidos aderncias.
Tipos: existem 2 tipos de tendes:
envolto
por
paratendo
(tendo
vascular): possui muitos vasos que
suportam um rico sistema capilar. Tem
maior capacidade de cicatrizao.
tendo de bainhas: um mesotendo
(vncula) carrega um vaso para nutrir um
segmento do tendo. Locais avasculares
recebem nutrio por difuso de outros
segmentos.
Cicatrizao: feita por fibroblastos (do epitendo)
e macrfagos.
O reparo fraco entre os dias 7-10 dias, ganha
boa parte de sua fora original entre 21-28 dias e
atinge fora mxima em 6 meses.
Mobilizao precoce permite aumento do ADM,
porm resulta em menor fora de reparo do tendo.
PARTICULARIDADES: geralmente uma leso de
tendo da palma e dos dedos est acompanhada de
leso neurolgica adjacente. Deve-se teratar
sensibilidade do dedo acometido.
Pode-se ocorre rupturas fechadas em casos de
artrite reumatide, rupturas no tnel do carpo, e
aps fratura do rdio.
O diagnstico clnico.
TENDES EXTENSORES: nos dedos, o aparelho
extensor formado por fibras do extensor comum

que se insere na base da falange proximal e por

fibras dos msculos intersseos e lumbricais,
formando o capuz extensor (na altura da MF).
O tendo extensor possui uma insero na
base da falange proximal (frouxa), na altura da MF,
continua e divide-se em tendo central, que se
insere na base da falange mdia, e em 2 tendes
laterais, que se unem novamente e se insere na
falange distal.
O ligamento de Cleland fica logo abaixo da
pele ao nvel das falanges proximal e mdia e
solidariza a pele com as estruturas profundas.
O ligamento retinacular de Landsmeer
formado por fibras:
longitudinais: tem origem ssea na FP e
se insere no tendo extensor terminal,
aps percorrerem um trajeto ventral ao
eixo de flexo da IFP, sendo importante
para extenso da IFD
transversas: se originam na polia dos
flexores, ao nvel da FP e vo at o
extensor lateral de cada lado do dedo,
cruzando a IFP
Outra estrututra importante o ligamento (ou
aponeurose) triangular que solidariza os tendes
extensores laterais entre si, na base da FM at seu
vrtice de conjugao.
No dorso da mo, encontram-se junturas
intertendinosas que mantm uma unio entre os
tendes extensores e que podem prejudicar o
diagnstico de uma leso tendinosa.
O dedo em pescoo de cisne ocorre quando
h leso do tendo extensor terminal, alongando-o,
com flexo da IFD e extenso da IFP ao aforuxar os
tendes extensores laterais.
O sistema extensor do polegar formado por
extensores longo e curto e por fibras oblquas
procedentes do lado palmar, cofigurando expanses
do abdutor curto.
Zonas (por Eaton e Weilby):
Zona
1
2
3
4
5
6
7
8
9

dedo
Artic IFD
Falange mdia
Artic IFP
Falange proximal
Artic MF
Metacarpo
Retinculo dorsal
antebrao distal
antebrao prox

polegar
Artic IF
Falange proximal
Artic MF
Metacarpo
Artic CMC

Clnica: h geralmente quadro de leso cortocontudente em dorso da mo.

EF: h impotncia de extenso ativa.
Se a leso ocorreu prxima uma juno
intertendinosa, at poder haver extenso do dedo
acometido, porm de forma incompleta.
Tratamento: no geral, leses parciais (<50% do
tendo) devem ser tratados com mobilidade
precoce. O reparo de leses parciais atrapalha a
cicatrizao e precipita adeses desnecessrias.
As leses ao nvel das articulaes determinam
quase sempre abertura da cpsula articular, sendo
estas de tratametno mais difcil.
Prefere-se reparao primria, principalamente
a primria retardada (aps limpeza inventrio da
leso, sutura de pele e imobilizao).
Tradicionalmente, reparo de tendes
extensores tem sido tratado com mobilizao psoperatria (3 o dia) numa tala dinamizada, aplicvel
nas zonas V, VI e VII.
Tcnica de sutura.
A tcnica que especialmente til para leso
dos extensores a tcnica longe-perto, pertolonge. Tambm so usados pontos em U
(Donatti).
O material empregado o nilon 5.0 ou 6.0, e
o tempo de imobilizao dura de 4-6 semanas.
Os tendes extenores do polegar so mais
cilndicos e podem ser suturados com tcnica
semelhante aos flexores.
Zona 1 (dedo em martelo).
95% desses casos de leso so fechadas,
sendo as causas mais comuns prticas esportivas,

quedas sobre os dedos, batidasde porta e

contragolpe de mquinas industriais.
A Falange distal est em posio de flexo com
incapacidade para estender a IFD. A rotura tambm
da capsula articular responsvel pelas piores
deformidades.
Tratamento envolve tala em extenso por 6
semanas (nos casos com flexo <30o). Nos casos
com flexo >30o ou luxao volar (ver classificao
de Albertoni acima), deve ser feita reduo e fixao
percutnea da IFD em hiperextenso com fio-K por
6 semanas.
Este mesmo tratamento feito at 4 semanas
aps a leso, pois aps disso trata-se de leso
crnica.
As epifisiolses da base da falange devem ser
reduzidas e imobilizadas por 4 semanas.
As leses crnicas (ou tardias) ou aqueles com
resultados insatisfatrios so tratadas
cirurgicamente. Dentre as tcnicas temos:
Brooks-Graner: resseco de uma cunha
fusiforme, de partes moles do dorso da
IFD, transversalmente ao eixo
longitudinal do dedo lesado. Uma sutura
em bloco (pele, subcutneo e tendo)
praticada em pontos isolados. Um fio-K
fino deve fixar a IFD em ligeira
hiperextenso por 6 semanas.
Iselin-Levame-Godoy: tcnica
semelhante Brooks denominanda
tenodermodese.
Obs: o prognstico favorvel do dedo em martelo
com queda <30o, devido ao do ligamento
retinacular de Landsmeer.
Zona 2 e 4.
Laceraes so tratadas com suturas e tala em
extenso por 4-6 semanas.
Na zona 2 pode ser feita fixao percutnea
com fio-K da IFD por 30 dias.
Zona 3 (dedo em Boutonnire).
Ocorre flexo da IFP (com incapacidade de sua
extenso) e hiperextenso da IFD.
Os 3 componentes destas leso so: (1)
ruptura da banda central (2) atenuao do
ligamento triangular (3) subluxao volar das bandas
laterais
Tratamento envolve tala em extenso da IFP
por 6 semanas com exerccios de flexo ativas da
IFD.
As indicaes de cirurgia incluem uma fratura
avulso com dislocamento, ou leso aberta que
necessite de desbridamento.
Leses crnicas so feitas aps a articulao
apresentar total arco de movimento. Se isto no
puder ser feito fisioterapia e talas, deve ser feita
cirurgia em 2 estgios, sendo a primeira, liberao
articular.
Zonas 3 e 4 no polegar.
O extensor curto e longo do polegar so
facilmente distinguveis. Leses >50% so
suturados. Deixar tala com as articulao MF e do
punho em extenso por 3-4 semanas.
Zona 5.
Ficar atento mordidas de ser humano. A artic
MF encontra-se em flexo e incapaz de estender.
Leses >50% so suturados (aparelho
extensor e aletas laterais). Imobilizar o punho em
extenso e MF em flexo de 45o por 3-4 semanas.
Deslocamento traumtico do tendo extensor
(ruptura da banda sagital).
visto aps lacero ou resistncia foras de
extenso e flexo.
Se diagnosticado precocemente pode ser
tratada com tala em extenso por 6 semanas. Se o
diagnstico tardio indica-se reparo.
Zona 6.
Quadro semelhante zona 5, no entanto se a
leso for mais proximal, o paciente mesmo com
aleso pode estender as MF.
Leses >50% so reparadas e com mobilizao
precoce em talas dinmicas.
zona 7.
Ocorre leses associadas do retinculo
extensor. Os reparos nesta regio so desfavorveis

devido ao canais osteofibrosos que predispe

aderncia.
Imobilizao dinmica obrigatria. O punho
em extenso e as MF em flexo.
zona 8.
Est ao nvel da juno msculotendnea. Os
tendes respondem bem s suturas, ao contrrios
dos msculos que correm risco de isquemia e falha.
Imobilizar o punho em extenso e MF em flexo por
4 semanas.
Zona 9.
So geralmente associadas leses
neurolgicas. O reparo feito com Vycril em forma
de 8, ou usa-se enxerto de tendo colocado
atravs do epimsio. Depois do reparo, so
imobilizados cotovelo em flexo e punho em
extenso.
TENDES FLEXORES: o flexor superficial dos
dedos se insere na falange mdia. Antes de sua
insero divide-se formando um anel (quiasma de
Camper) por onde passa o flexor profundo.
O flexor superficial flete a artic. IFP, enquanto
o profundo (inserido na falange distal) flete a artic.
IFD. O flexor longo do polegar se insere na base da
falange mdia.
Nos dedos, existe um canal osteofibroso que
tem funo de manter o tendo preso ao leito sseo.
Evitando que ele faa o efeito de corda durante a
flexo. formado por 5 polias circulares e 4
cruciformes (que ficam no intervalos das anulares).
As polias A1, A3 e A5 ficam sobre as articulaes,
enquanto as polias A2 e A4 (mais importantes) ficam
sobre a difise das falange proximal e mdia.
A cicatrizao do tendo dividida em 3 fases:
inflamatria: dura 5 dias. a fase de
proliferao celular e no h fora tnsil
fibroblstica: do dia 5 ao 28, com
proliferao fibroblstica e aumento da
fora tnsil
remodelamento: >28 dias, com
organizao linear de colgeno. Tolera
movimento ativo controlado.
A fora do reparo no tendo tende a ser menor
no 6o e 12o dia ps-op.
Zonas de Verdan:
Zona
1

dedo
distal insero do
tendo superficial

2
3

dentro do retinculo
flexor
palma

4
5

tnel carpal
punho e antebrao

polegar
zona da IF,
insero do flexor
longo
banda fibrossea
at a MF
metacarpo e
msuclos tenares

Clnica: ao se observar uma mo normal em

repouso, os dedos ficam em flexo e formam uma
cascata flexora gradual desde o indicador at o dedo
mnimo. Numa leso de tendo flexor, o dedo fica
em posio de menor flexo (semi-flexo) que os
demais.
EF: para se testar o flexor superficial, deve apoiar
a mo e os dedos sobre uma mesa, e segurar os
demais dedos no suspeitos pela falange proximal,
pedindo para que o paciente flexione o dedo
examinar.
Para testar o flexor profundo, deve-se apoiar
a falange mdia (do mesmo dedo examinado),
pedindo para o paciente fletir a artic. IFD.
Realizar exame neurolgicos tambm.
Tratamento: nas zonas 2 e 4 os resultados so
piores pois o tendo passa por compartientos
apertados que dificultam o deslizamento. J as
zonas 3 e 5 esto envoltos por paratendo, o que
facilita o deslizamento.
Todo reparo de tendo deve ser feito em
centro cirgico. O tempo entre a leso e o reparo
so classificadas como:
reparo primrio: <24hs. Pode ser feita
em pacientes que possuem leses
limpas, e com leses adjacentes
prontamente tratadas
primrio retardado: <2 semanas

secundrio precoce: entre 2-4 semanas.

indicado em casos que h fatores
complicadores que podem comprometer
o resultado da sutura tendinosa (fratura
cominutiva, dano neurovascular severo,
dano articular severo e perda cutnea).
secundrio tardio: >4 semanas. Nesta
fase deve-se usar enxerto, devido
retrao dos tendes.

Inicia-se com limpeza da ferida e se necessria

ampliao da ferida em ziguezague de Bruner
(evitando-se as pregas flexoras).
Tcnicas de sutura.
As suturas que fazem laadas so menos
importantes que aquelas que formam bandas que
cruzam o stio de reparo.
As laadas tendem a colapsar quando
submetidas carga e resulta em soltura. a fora do
reparo tem relao direta com o nmero de bandas
que cruzam o reparo, sendo assim, o reparo mais
frequentemente solta nos ns.
As suturas epitendinosas circunferenciais tipo
chuleio) melhora o deslizamento do tendo e
aumenta a fora do reparo.
Quando se quer fora tnsil que para realizar
mobilizao precoce, requer no mnimo 4 bandas,
sendo 6 de preferncia.
As tcnicas mais utilizadas so a de Kessler
modificada e de Indiana (Strickland).
A tcnica de Kessler modificada de MasonAllen (tcnica de sutura do epitendo com 2
bandas, deixando-se o n dentro do tendo), com
fios de nilon 4.0 ou 5.0. Evitar suturas na face
dorsal e central do tendo para no provocar danos
aos vasos.
A sutura complementada com chuleio de
nilon 6.0 e a bainha fechada para restaurar o fluido
sinovial (controverso).
Algumas outras suturas demonstram ter mais
fora tnsil, porm com maior dificuldade tcnica.
Outras suturas no estilo boca-boca como a
de Bunnell tambm so descritas, porm este pode
provocar distrbio da circulao intratendinosa e
fcil ruptura, pois a laada fica na direo das fibras.
A tcnica de Silverskild (cross-stitch) um
tipo de sutura utilizando vrios pontos cruzados
atravs do foco.
A reconstruo das polias A2 e A4 importante
para evitar o efeito da corda de arco.
Zona 1.
Apenas o tendo profundo est lesado, sendo
feito reparo direto. Um avano de 1cm ou mais pode
produzir contratura do tendo. usado protocolo de
Duran ou Kleinert no ps-op. A complicao primria
contratura em flexo da articulao IFD.
Esta leso produzida por corte ou do tipo
dedo de jersey. Neste ltimo o tendo reinserido
pela tcnica pull-out.
Zona 2 (zona de ningum).
Mais especificamente compreende a regio
desde a insero do tendo superficial at a 1a prega
palmar.
Neste nvel, ambos tendes superficial e
profundo esto lesados. O reparo de ambos
indicado, seguido dos protocolos de Kleinert ou
Duran.
Zona 3.
Tem provvel uma leso neurolgica
concomitante. Os resultados do reparo direto so
bons.
Zona 4.
Neste local a probalididade de aderncia
grande.
Zona 5.
Reparo nesta zona tem bom prognstico,
porm diminui com leso neurolgica.
Polegar.
-

zona 1: feita sutura primria ao coto,

ou diretamente ao osso
zona 2: uma parte da polia pode ser
excisada para diminui a aderncia. O
resultado imprevisvel.

zonas 3: geralmente o coto proximal ir

retrair at o punho. Deve-se ter cuidado
para refazer o trajeto do tendo
zonas 4 e 5: indicado reparo primrio.

Tcnica de pull-out (puxar para fora).

feita uma pequena osteotomia da cortical
onde o tendo ser suturado. Um buraco feto com
fio de Kischner atravessando o osso. feita uma
sutura tipo Bunnell na ponta do tendo at 10mm de
distncia do seu final. O tendo ento jogado
atravs do osso, sendo o fio preso a um buto que
fica exteriormente ao dedo (apoiado em cima da
unha).
Reabilitao.
aps o curativo, coloca-se uma tala gessada na
face dorsal, tipo antebraquio-digital, mantendo o
punho em flexo de 30o e as MF entre 70-90o.
A partir do 5o dia ps-op, o gesso trocado e
inicia-se mobilizao passiva controlada das
articulaes MF, IFP e IFD. A imobilizao retirada
a cada 2 dias, as articulaes mobilizadas ativa e
passivamente por alguns minutos e recoloca-se a
imobilizao.
Aps 3 semanas a imobilizao removida e
iniciam-se exerccios ativos controlados.
Existem 2 protocolos conhecidos de
reabilitao. Ambos emplicam em mobilidade
controlada por 6 semanas:
Kleinert: extenso ativa, flexo passiva
assistida por tala dinmica
Duran: extenso ativa, flexo passiva
assistida pelo paciente
Leses crnicas: devem ser usados enxertos
tendinosos. fundamental que as articulaes IF e
MF esto com plena movimentao.
usada a tcnica em 2 tempos:
estgio 1: o preparo para o enxerto,
onde se utiliza um cordo de silicone
para formar a a pseudobainha do novo
tendo, que possa possibilitar um bom
deslizamento do enxerto futuro. a sua
parte distal suturada debaixo do coto
distal do flexor profundo e sua parte
proximal deixada livre na palma ou no
punho (de preferncia na zona 5). As
polias so reconstrudas se necessrio
estgio 2: realizado aps 4-6 meses. O
acesso restringe-se regio IFD e outro
na zona 5. O enxerto suturado em uma
das pontas do cordo. Esse puxado
pela outra extremidade, e o enxerto
ocupa o tnel produzido. O enxerto
suturado primeiro no nvel distal (com
pull-out) e depois de determinar sua
tenso necessria para posicionamento
do dedo, faz-se a sutura proximal (sutura
boca-de-peixe Pulvertaft)
Enxertia.
Os locais de colheta de enxerto so: palmar
longo, tendo plantar, extensores longo dos dedos
do p
Complicaes:
Aderncia tendinosa.
Mais comum. Nestes casos so realizadas
cirugias para soltar as aderncias (tenlises), e
devem ser realizadas em torno do 4o ou 6o ms psop, quando j ocorreu maturao colgena.
As tenlises so indicadas quando h
discrepncia entre o movimento passivo e ativo
depois de reabilitao e estabilizao de partes
moles (geralmente 3 meses).
Lumbrical Plus.
Ocorre quando a trao da unidade
musculotendinosa profunda feito atravs do
msculo lumbrical, em vez de ocorrer no enxerto
distal origem do msculo lumbrical. A contrao do
msculo profundo, aplicada atravs do msculo
lumbrical provoca extenso das IFP e IFD.
Isto ocorre quando a tenso do enxerto no
realizada apropriadamente, ou quando o enxerto
muito longo.
Efeito quadriga.
Se a tenso do enxerto muito forte, quando o
paciente tenta flexionar seu dedos, o tendo
suturado ir fletir e atingir a palma antes dos dedos
remanescentes.

LESES CUTNEAS DA
MO

LESES NEUROLGICAS
DA MO
(Cohen)

CLASSIFICAES:
Seddon (1943):
Tipo I: neuropraxia. A contuso do nervo
involve bloqueio da conduo, sem
degenerao walleriana. O prognstico
bom
Tipo II: axonotmese. Bloqueio de
conduo com degenerao walleriana.
Os axnios e bandas de mielina
degeneram, mas o endoneuro se
mantm intacto
Tipo III: neurotmese. Todas as camadas
rompidas. No h recuperao sem
cirugia. Adultos recuperam 1mm/dia e
crianas 3-5mm/dia.
Sunderland (1951):
tipo I: neuropraxia
tipo II: axonotmese
tipo III: leso axonal associado
escoriao do endoneuro
tipo IV: nervo est em continuidade
porm muito lesado.
tipo V: neurotmese

SACRO
(Trauma da AAOS)
So leses de grande energia causadas por
acidentes automobilsticos, quedas de altura e leses
por esmagamento.
Esto presentes em 17-85% das fraturas
plvicas.
QUADRO: reas de sensibilidade, edema e
contuses da regio lombar inferior, perneo e regio
dorsal.
EF: exame de estabilidade do anel plvico. Exames
retal e vaginal para verificar fraturas expostas.
Avaliao neurolgica, com exames do plexo
lombar e sacral (este pela tenso e contrao
voluntria do esfincter anal, reflexo bulbocavernoso
e sensao perianal.
IMAGEM:
Raio-x: AP de Bacia, Perfil do Sacro e Ferguson (AP
cranial de 30o), alm de alar e obturatriz da bacia
(para visualizar fraturas da asa sacral, encurtamento
do sacro).
Sinais que sugerem leses lombosacras
significativas:
fratura do processo transverso lombar
fratura do anel plvico anterior sem uma
bvia fratura do anel plvico posterior
rompimento da linha arqueada do
formen sacral
assimetria formen sacral ou chanfradura
citica
TC: exame padro para avaliar suspeita de leses
plvicas posteriores.
Importante para o diagnstico e tratamento

CLASSIFICAO:
Denis: classifica as fraturas verticais do sacro. A
extenso mais medial da fratura usada para
classificar a leso:
Zona I: regio alar. Compreende 50%
das fraturas. 5,9% tem leso neurolgica
o
deslocamento mnimo:
o
deslocamento severo:
Zona II: regio transforaminal.
Compreende 34% das fraturas. Dficit
neurolgico em 28% dos casos
Zona III: canal vertebral. 16% dos
casos, 57% com leso neurolgica.
Roy-Camille: so as fraturas do tipo III de Denis,
porm classifica as fraturas transversas do sacro
tipo I: fraturas por flexo sem translao
tipo II: fratura por flexo com desvio
posterior
tipo III: fratura por extenso com desvio
anterior
tipo IV: cominuio segmentar do sacro
superior
AO: classificada na regio 61 tipo A3:
tipo A3.1: luxao sacrococcgea
tipo A3.2: fratura no desviada do sacro
tipo A3.3: fratura desviada do sacro
TRATAMENTO:
ATLS: pc com rompimento do anel plvico
nessesitam reanimao agressiva e monitoramento.
O ndice de mortalidade de at 50% persiste em
alguns tipos de leses do anel plvico a despeito dos
esforos para tratamento.
ALGORITMO DE TRATAMENTO:
Zona I: repouso no leito, deambulao precoce e
apoio do peso corporal tanto quanto possvel.
Zona II:
-

Zona III:
-

minimamente deslocadas: tto

conservador
com sintomas neurolgicos ou
compresso formaminal >75%:
descompresso precoce (dentro de 2
semanas)
com fratura instvel da bacia: fixar a
bacia e fixao posterior.
sem dficit neurolgico: estabilizar o anel
plvico
com dficit neurolgico: descompresso
precoce por meio direto ou indireto

Fraturas transversas: fraturas que no podem ser

tratadas conservadorament, podem ser tratadas com
placas ou massas laterais do sacro.
Fraturas associadas da bacia: ver fraturas da bacia
TRATAMENTO CONSERVADOR: consiste em
repouso no leito, sustentao de peso protegida,
imobilizao com espica gessada ou colete e trao
esqueltica.
TRATAMENTO CIRRGICO:
Tcnicas: consiste em estabilizao indireta do anel
anterior usando fixao externa, ou RAFI
Na abordagem posterior pode ser usado
inciso nica mediana, bilateral longitudinal ou
inciso transversa.
Mtodos: incluem placas cruzando anteriormente a
artic sacroilaca, barras sacras usando hastes de
compresso nas cristas ilacas posteriores, placas
como banda de tenso cruzando as cristas
posteriores e parafusos percutneos cruzando a
articulao SI.
Para fraturas transversas so descritas placas
para massa lateral.
Pacientes com dficit neurolgico se beneficiam
com descompresso indireta (reduo e
estabilizao) ou diretamente (por laminectomia
sacral e foraminotomia sacral ventral).

BACIA
(Rockwood)

ANATOMIA: ver Anatomia da Bacia e Quadril

EPIDEMIOLOGIA: dentre as causas temos:
57% acidente de carro
18% por atropelamento
9% acid. motociclsticos
9% queda de altura
4% esmagametno
MECANISMO DE TRAUMA: constitui o principal
elemento para o diagnstico, classificao e o
tratamento das leses plvicas.
Os pontos mais impostantes so:
posio da vtima no momento do
esmagamento
direo da fora gerada
diferenciar entre fora de impacto direto
ou em mecanismo de rolagem
Alm disso as fraturas ainda podem ser
analisadas em relao energia do trauma. As
fraturas de baixo impacto no chegam a
comprometer a integridade real da bacia.
Geralamente ocorre por avulso (especialmente em
atletas) por sbita contrao muscular em pacientes
imaturos, como na espinha ilaca antero-superior,
tuberosidade isquitica ou crista ilaca.
Fraturas isoladas da asa por impactro lateral
no chegam a violar totalmente o leo.
As leses de alto impacto acarretam graves
leses do anel plvico, alm de leses associadas
nas vsceras e nos tecidos moles.
CONDIES ASSOCIADAS:
Hemorragia (75%): pode ser externa, intratorcica,
intra-abdominal, ou retroperitoneal (mais freq). Nas
leses do livro aberto pode seqestrar at 4 litros
sangue.
As hemorragias decorrem do sangramento das
superfcies das fraturas, de pequenas rupturas
venosas (mais comum), de rupturas arteriais
localizadas e ruptura de grandes vasos.
Em casos de hipotenso, deve-se suspeitar de
hipovolemia. Dentre as causas de hipovolemia temos
a hemorragia externa, hemorragia torcica,
peritoneal, fraturas dos ossos longos e o espao
extraperitoneal.
Leses urolgicas (12%): afetam mais os homens
que as mulheres. As leses na bexiga ocorrem mais
por ruptura do que contuso, e apresenta-se com
hematria grosseira.
A uretra masculina dividida em 4 partes:
prosttica, membranosa, bulbosa e pendular
(paniana). A parte mais atingida a bulbosa, um
pouco distal ao diafragma urogenital. O homem
portador de leso, apresenta sangue no meato
distal, elevao da prstata, hematoma perineal ou
incapacidade de esvaziar a bexiga.
Leses neurolgicas (8%):
Leso vaginal (4%): pode passar despercebida,
podendo formar abscessos e infeco.
Leses gastrointestinais: podem ter ou no relao
direta com a fratura. Geralmente restringe-se ao
reto e ao nus, em forma de dilacerao ou
perfurao das paredes.
Muitas leses esto associadas a leses
expostas do perneo.
A lavagem peritoneal e a TC so utilizadas para
excluir a possibilidade da presena de leses intraabdominais. Os pacientes que sofrem leses retais
ou do perneo geralmente so tratados com
colostomia.
CLNICA: importante colher histria do paciente
EF: comea pelo ABCDE. Realizar palpao cuidado
da pelve. Procurar pontos dolorosos que possam
denotar fraturas por avulso.
Ao examinar a bacia, o examinaodr dever
empurrar as espinhas ilacas uma em direo

outra, e em seguida afast-las, em busca de

qualquer movimentao rotacional. A movimentao
vertical verificada pela pistonagem dos memebros
inferiores. O exame dever ser realizado apenas
uma vez e cuidadosamente.
A pele, inclusive na regio do perneo dever
ser examinada em busca de feridas expostas,
escoriaes ou equimoses.
Exame retal e perineal, em busca de sangue
fresco. Se houver sangue espesso no meato uretral,
dever ser realizada uretrografia
Leso de Morel-Lavalle: leso que denota
desenluvamento interno. Trata-se de um hematoma
com rea de pele macia e flutuante, hipermobilidade
da pele e sensibilidade cutnea diminuda.
Sinal de Destot: representa hematoma da genitlia
externa do paciente, seja da bolsa escrotal, seja dos
grandes lbios
IMAGEM:
Raio-x: srie trauma de bacia inclui:
AP:
entrada (inlet): cabeote inclinado em
direo cranio-caudal 40o. Possibilita ao
mdico observar o anel plvico partir
de uma posio perpendicular linha
arqueada. Revela melhor o deslocamento
AP do anel posterior, alm do grau e
direo dos deslocamentos rotacionais.
sada (outlet): cabeote inclinado em
direo caudo-cranial 40o. Observa o
deslocamento vertical da hemipelve,
alm do ligeiro alargamento das
articulaes SI, descontinuidade dos
forames sacrais e fraturas nodeslocadas do sacro.
TC: melhor avalia o anel plvico posterior, obtendo
informaes sobre o lio posterior, as articulaes SI
e o sacro.
RNM: questionvel devido ao acesso limitado do
paciente imposto poderosos campos magnticos.
USG ou lavado peritoneal: so exames importantes
para avaliar sangramento por leso visceral. A
laparotomia negativa aumenta a morbidade e
mortalidade.
CLASSIFICAO:
Young e Burgess (1987): baseada no mecanismo de
leso
CAP:
o
I: distase da snfise <2,5cm
o
II: distase da sfise >2,5cm
o
III: comprometimento da
estabilidade posterior do anel
CL:
o
I: trauma de uma hemipelve
sobre a outra com
compresso sacral
o
II: fratura em crescente da
asa do ilaco
o
III: uma hemipelve sofre rot
int e outra rot ext com
abertura do anel deste lado
CV: deslocamento posterior e
anteriormente
Combinao mista: a mais comum
CL/CV
Tile (1988): foi o primeiro a classificar as fraturas em
estveis e instveis, e se tornou a base para a
classificao AO.
AO: regio 61
tipo A: leso estvel, arco posterior
intacto (estvel)
o
A1: avulso do osso
inominado

A1.1: espinha
ilaca

A1.2: crista ilaca

A1.3:
tuberosidade
isquitica
o
A2: fratura direta do osso
inominado

A2.1: asa do
ilaco

A2.2: arco
anterior unilateral

A2.3: arco
anterior bilateral
o
A3: fratura transversa do
sacro distal S2 (ver fratura
do Sacro)
tipo B: instvel rotacionalmente, estvel
verticalmente (ruptura do arco posterior
incompleta)
o
B1: unilateral com rot ext
open book (CAP)
o
B2: unilateral, rot int (CL)
o
B3: bilateral
tipo C: instveis rotacional e
verticalmente (ruptura completa do arco
posterior)
o
C1: unilateral completa,
contralateral intacta
o
C2: unilateral completa,
contralateral incompleta
o
C3: bilateral

FISIOPATOLOGIA:
Compresso lateral: consiste na imploso ou colapso
do anel plvico, decorrente de fora que encurta os
ligamentos SI anteriores, sacroespinhoso e
sacrotuberoso.
O padro de fratura consiste em fratura
transversa de pelo menos um dos ramos pbicos. O
componente posterior consiste em leso por
compresso do sacro (impactao trabecular).
Foras mais acentuadas produziro fratura da
asa ilaca posterior (fratura em crescente).
Se o mecanismo de fora continuar atuando ir
provocar leso por rotaco externa do lado
contralateral que rompe os ligamentos SI anteriores,
sacrotuberoso e sacroespinhoso (leso em ala de
balde).
Compresso antero-posterior: as leses apresentam
padres de ruptura anterior do anel plvico.
Na leso inicial (CAP-I) ocorre distenso dos
ligamentos (pp SI anteriores), provocando o
alargamento da snfise pbica e alargamento
imperceptvel SI.
Nas leses CAP-II h ruptura dos ligamentos SI
anteriores, sacrotuberal e sacroespinhoso. Estas
leses podem acarretar complicaes
neurovasculares, inclusive hemorragias.
Se a fora continuar a ser aplicada (CAP-III),
forma-se um fulcro entre o sacro e o lio, rompendo
os ligamentos SI posteriores. Estas leses so a de
maior potencial de morbidade.
Cisalhamento vertical: no aspecto anterior, a leso
ssea ocorre freqentemente atravs da snfise
pbica, embora possa haver fratura dos ramos
pbicos. Posteriormente as leses por CV podem
ocorrer atravs da articulao SI ou do sacro.
FRATURAS EXPOSTAS: apresentam maior morbimortalidade, sejam agudamente (por hemorragia)
ou tardiamente (por sepse).
Fraturas decorrentes de impacto direto sobre a
asa do ilaco so geralmente mais simples e estveis.
Fraturas por CL, o osso fraturado rasga a pele
ou penetra na bexiga, vagina ou nos intestinos.
Fraturas por CAP resultam em leses tnseis
na pele e tecidos moles, alm de leses vasculares
da pelve e hemorragias considerveis.
Leses por esmagamento podem resultar em
dilacerao total ou parcial do reto.
Tratamento: a prioridade o controle da
hemorragia. Pode ser feito com tamponamento local,
com aplicao de presso direta sobre os pontos de
sangramento.
O desbridamento das feridas ser o prximo
passo e no devero ser fechadas imediatamente.
Casos de leses retais associados ou feridas do
perneo suscetveis contaminao fecal, o desvio
fecal torna-se obrigatrio (colostomia).
A estabilizao da fratura a ltima etapa,
sendo fixao externa a mais adequada.
Casos de fraturas expostas graves, associadas
leses arteriais e neurolgicas, pode-se considerar
a hemipelvectomia.
ALGORITMO DE TRATAMENTO: segundo Tile,
divide em provisria e definitiva. A fixao provisria
utilizando fixao externa sugerida nas leses que

resultam em aumento do volume plvico, seja ela

em livro aberto ou leso instavel causada por CV.
As fixaes definitivas seguem o algoritmo abaixo:
Diretrizes: fraturas tipo CL-I e CAP-I: tto
sintomtico, com apoio protegido do peso. Confirmar
radigraficamente se mantm estvel aps 1 semana.
Fraturas do tipo CAP-II e CL-I (este com
deslocamento considervel), devero ser tratados
com reduo e estabilizao do anel anterior.
Fraturas do tipo CL-II, CL-III, CAP-III e CV ir
exigir estabilizao do anel posterior e anterior.
Fraturas por CAP: afastamento >2cm requer fixador
externo simples ou placa sinfisal. Caso haja
contaminao, ser prefervel fixador externo.
Fraturas do tipo CL: geralmente conservador. Nas
leses em ala de balde sugerido tratamento
cirrgico quando a discrepncia no comprimento da
perna correspondente for >1,5cm, ou houver grave
deformidade plvica. Reduo atravs de fixador
externo ou RAFI.
CV: fixao externa com ou sem trao ssea e
RAFI.
TRATAMENTO:
ATLS: as fraturas de bacia podem prejudicar no s
a funo como tambm a vida do paciente.
Trao: util como medida para ganhar tempo. O
tratamento definitivo com trao reservado para
os pacientes que no possam ser submetidos
cirurgia.
Vestes pneumticas antichoque: seu uso
controverso. Podem ser valiosas para o transporte
dos paciente e estabilizao inicial da pelve. Iro
reduzir consideravelmente o deslocamento das
fraturas por CAP, porm podem piorar o
deslocamento das fraturas em CL. Podem
desenvolver sd. compartimental.
TRATAMENTO CIRRGICO:
Fixador externo: impede a movimentao grosseira
e o deslocamento dos cogulos, estabiliza as
dimenses da pelve verdadeira, reduz a hemorragia
e proporciona mobilizao precoce.
Pode ser usado como mtodo de controle da
hemorragia como forma de reduo e estabilizao
temporria da fratura. No previne o deslocamento
posterior e vertical do anel posterior.
A tcnica consiste em colocar 2 ou 3 pinos na
cortical atravs da crista ilaca, convergendo em
direo ao osso mais denso situado acima do
acetbulo (cerca de 2 cm superiores espinha ilaca
antero-superior).
Em caso de instabilidade rotacional, pode-se
realizar alternativamente fixao com 1 pino de cada
lado, colocado desde a espinha ilaca ntero-inferior,
para as espinhas pstero-superiores, atravessando o
osso mais denso um pouco acima da incisura
isquitica maior. Utiliza-se em seguida uma nica
barra acoplada aos pinos.
O clampe C plvico (fixador externo em
forma de C) que fixado s margem da espinha
ilaca pstero-inferior tem suas vantagens ainda no
comprovadas.
No ps-op utilizar nas fraturas verticalmente
instaveis por 12 semanas, e nas fraturas em livro
aberto por 8 semanas. Fraturas por CL usa-se por
3-6 semanas.
Ruptura da snfise pbica: recomenda-se placa de
reconstruo sinfisal de 4 orifcios.
A tcnica consiste na inciso de Pfannenstiel,
reduo com clampe nos forames obturtorios e
colocao da placa na superfcie superior da snfise.

Ruptura da articulao SI: recomendado fixao

percutnea, que envolve a colocao de parafusos
canulados a partir do lio lateral e penetrando no
sacro lateral, ou no corpo da vrtebra S1 e/ou S2
com controle fluoroscpico. tecnicamente difcil e
necessita reduo indireta (que pode ser obtida
mediante trao da extremidade afetada, por
compresso lateral ou manipulao direta).
Ps-op: fazer preveno para tromboembolia. Os
pacientes portadores de leses posteriores
unilaterais recebem permisso para descarregar o
peso sobre o lado ileso, evitando apoi-lo no lado
lesionado por 8-12 semanas.
Pacientes com leses bilaterais permitido
apoio parcial sobre o lado menos prejudicado por
um perodo de 12 semanas.
COMPLICAES:
Prognstico: dor residual e incapacidade fsica,
ocorrem em cerca de 25% dos pacientes,
independente do padro de fratura. Nas fraturas tipo
C de Tile, ocorer disfuno urinria (37%), disfuno
sexual (29%) e mudana de atividade profissional
(35%).
Infeco: ocorre de 0-25% dos casos.
Tromboembolia: pode ocorrer em at 35% dos
pacientes. Ocorrem proximalmente e de forma
assintomtica e rpida. A TEP varia entre 2-12%.
Pseudoartrose: ocorrncia rara. A pseudoartrose e
a consolidao viciosa sintomtica representam
desafio cirrgico.

ACETBULO
(Rockwood)
Fratura que traz desafio ao ciurgio ortopdico,
havendo contovrsias entre o tratamento nocirrgico e cirrgico.
ANATOMIA: ver Anatomia do Quadril.
A coluna anterior estende-se da crista ilaca
at a snfese pbica e inclui a parede anterior do
acetbulo.
A coluna posterior comea no topo da
incisura isquitica, desce atravessando o acetbulo,
o forame obturador e o ramo pbico inferior, e inclui
a parede posterior e a tuberosidade isquitica.
A rea superior de sustentao do peso, que
inclui partes tanto da coluna anterior, como da
coluna posterior, tem sido chamada de abbada ou
teto acetabular.
A rea de sustentao de peso
principalmente posterior e superior. As fraturas que
envolvem <20% da parede posterior no chegam a
afetar a estabilidade.
MECANISMO DE LESO: depende da posio da
cabea do fmur, no momento do impacto. A cabea
do fmur atua como um martelo, estilhaando o
acetbulo.
As fraturas da coluna posterior ocorrem
quando a cabea do fmur gira internamente, e as
fraturas da coluna anterior, quando a cabea gira
externamente.
Se a cabea do fmur estiver aduzida, ser
atingida a face superior da abboda. Se a cabea se
encontrar abduzida, ser envolvida a face inferior.
QUADRO CLNICO: dor local e incapacidade de
deambular. Realizar ABCDE.

Fratura dos ramos pbicos: limita-se aos ramos

superiores.
Usa-se inciso de Pfannenstiel normal ou
ampliada (Stoppa), com placa de reconstruo
3,5mm ou parafusos medulares.

EF: a dor excessiva quando o quadril flexionado

sugere instabilidade. Se ainda houver dvida, o
quadril poder ser avaliado sob anestesia e mostrarse estvel ao ser flexionado 100o, com 10o de
aduo.

Fratura da asa do ilaco: pode-se realizar abordagem

anterior ou posterior. a estabilizao feita por
parafusos de compresso, placas de reconstruo de
3,5mm ou fixao por parafuso iliossacral.

IMAGEM:
Raio-X: a srie trauma inclui:
AP: possibilita identificar a maioria dos
acidentes sseos da bacia, alom da
gota de lgrima. A interrupo do anel
do obturador indcio de fratura

separando as colunas anterior e

posterior.
Oblqua alar (ilaca): mostra a borda
posterior da coluna posterior (linha
ilioisquitica) e a parede anterior.
Oblqua obturatria: destaca a coluna
anterior (linha iliopectnea) e a parede
posterior.

ngulo do arco da abboda (Matta): define a

regio da abboda que sustenta o peso. Traa-se
uma linha vertical atravs do centro rotacional do
acetbulo, e uma 2a linha do centro rotacional at o
ponto onde a fratura cruza a abboda.
Matta sugeriu que a fratura cruzar a rea de
sustentao se o ngulo for <45o nas 3 incidncias
padronizadas.
rea de carga: delimitado por uma linha que vai
um pouco acima da espinha isquitica at a fvea, e
outra linha da espinha ilaca ntero-inferior at a
fvea. Qualquer linha de fratura que atravesse esta
rea dever localizar-se na rea de sustentao do
peso.
TC: imprescindvel para mostrar pequenos
detalhes das fraturas acetabulares, e proporciona ao
cirurgio a melhor informao sobre o padro geral
da fratura
Critrio de Olson e Matta: se a fratura for visvel
em cortes tomogrficos at 1cm de distncia do topo
da abboda, indica que cruza a rea de sustentao.
CLASSIFICAO:
Letournel e Judet (1964):
simples:
o
parede posterior
o
coluna posterior
o
parede anterior
o
coluna anterior
o
transversa
compostos:
o
em forma de T
o
coluna posterior + parede
posterior
o
parede posterior + transversa
o
anterior + hemitransversa
posterior
o
das 2 colunas
AO: local 62. Adaptado da classificao de Letournel
tipo A: uma coluna
o
A1: parede posterior
o
A2: coluna posterior
o
A3: coluna anterior
tipo B: tranversalmente orientada
o
B1: transversa, anel
obturatrio intacto
o
B2: em forma de T
o
B3: anterior +
hemitransversa posterior
tipo C: 2 colunas
o
C1: fratura da coluna anterior
prolongada at a crista
(variedade alta)
o
C2: fratura da coluna anterior
prolongada at a borda
anterior do lio (variedade
baixa)
o
C3: envolvimento da
articulao SI
ALGORITMO DE TRATAMENTO: as fraturas nodeslocadas, bem como aquelas que no afetam a
rea de sustentao do peso, podem ser tratadas
no-cirugicamente, especialmente no caso de
idosos. Por outro lado, as fraturas causadas por
foras de grande impacto, acarretando instabilidade
do quadril ou incongruncia articular em uma rea
de sustentao do peso, sero melhor tratadas
cirurgicamente.
A congruncia articular essencial para uma
boa funo do quadril a longo prazo. Se a reduo
fechada fracassar, ento a reduo cirrgica ser
essencial.
A idade do paciente, isoladamente, no
constitui contra-indicao para RAFI, pois pode-se
esperar que os resultados da RAFI sejam idnticos
queles obtidos em paciente mais jovens.
O desejo de realizar cirurgia dever basear-se
na possibilidade de se restaurar a estabilidade da

articulao do quadril e a congruncia articular que

sustentam o peso do corpo. A indicao mais
definitiva a instabilidade articular. De maneira
semelhante estar indicada, quando o exame clnico
e radiogrfico revela grave deslocamento
(subluxao) do quadril.
Quando o deslocamento for <2mm, ser
sensato optar por tratamento no-cirrgico, mesmo
que a fratura atravesse a rea de carga. No entanto
o paciente dever ser colocado sob trao, para
prevenir deslocamento adicional, ou acompanhado
atentamente.
indicaes
-

para tto conservador:

desvio menor que 3mm na abbada
fraturas baixas na coluna anterior
fraturas transversas baixas
fraturas das duas colunas, com
congruncia secundria
Para se dizer que uma soma adequada de teto
permite tratamento conservador, considera-se:
com o paciente sem trao, a cabea
femoral permanece congrente no
acetbulo
as medidas dos arcos posterior, anterior
e medial devem ter valor maior que 45o
a parede posterior deve ser avaliada
separadamente, pois essa rea cai fora
dos arcos
Indica-se tratamento cirrgico:
desvio maior que 2mm
reduo no-concntrica aps luxao do
quadril
fragmento intra-articular
fratura instvel da parede posterior
So contra-indicaes de tto cirrgico:
febre
osteoporose
ruptura de bexiga
fraturas expostas
politrauma agudo
TRATAMENTO:
ATLS: avaliar as leses que colocam a vida do
paciente em risco.
Tempo cirrgico: caso seja possvel, a cirurgia
dever ser realizada no prazo de 7 dias, e ainda
satisfatria se for protelada at 3 semanas.
Cirurgias de emergncia so indicadas quando
o deslocamento irredutvel ou quando ocorre piora
dos dficits neurolgicos, ou quando existe leso
vascular.
COMPLICAES:
Artrose prematura: ocorre em 26% dos casos das
fraturas imperfeitamente reduzidas, e na maioria das
fraturas com incongruncia articular.

Outros tipos incluem quedas, atropelamentos e

leses no esporte.
POSIO DO MEMBRO NO
TRAUMA
Flexo, aduo e RI
Leve flexo, leve aduo e RI
Hiperabduo, extenso e RE

QUADRO: imobilidade do quadril, alm de uma dor

significativa, com piora na tentativa de mobilizao.
A coxa apresenta posicionamento caracterstico em
cada luxao, quando no h fraturas proximais do
fmur:
posterior: flexo, aduo e RI
anterior: extenso, abduo e RE
Luxaes posteriores, examinar o nervo citico
pr e ps-reduo (ver everso do p e fraqueza dos
fibulares). Leses do nervo citico ocorrem em at
19% dos casos, e mais comum em casos
associados fratura.
Luxaes anteriores podem lesar vasos
importantes, assim como o nervo femoral e
obturador.
IMAGEM:
Antes da reduo: AP da bacia (15o. de RI).
Radiografar outras reas em caso de suspeita
Casos no redutveis: pedir srie trauma da bacia e
TC (corte de 2mm).
Aps reduo: pedir srie trauma e TC (avalia
fragmentos intrarticulares, incongruncias e outras
fraturas).
Obs: srie trauma da Bacia: AP, Judet (alar e
obturatriz), inlet e outlet. Comparar com o quadril
contralateral.
CLASSIFICAO:
Posterior:
Thompson-Epstein:
I sem fratura
II com fragmento nico do rebordo
posterior do acetbulo
III com cominuio do rebordo
posterior do acetbulo
IV com fratura do fundo acetabular
V com fratura do colo ou da cabea
femoral (subdividido por Pipkin)
VI com fratura do colo e da cabea
femoral
Stewart-Milford: mais usada aps reduo:
I sem fratura
II - com fratura da borda, porm estvel
ps-reduo
III - com fratura da borda, porm
instvel ps-reduo
IV com fratura da cabea ou colo
femoral
Anterior:
Epstein:
-

LUXAO DO QUADRIL
(Rockwood)

ANATOMIA: ver Anatomia do Quadril

PROPRIEDADES:
a luxao requer grandes foras ou
trauma de alta energia, pois a articulao
muito estvel
pode estar associada a outras fraturas ou
leses no s ortopdicas (95% dos
casos). Incluem: cabea, colo ou difise
femoral, fraturas do acetbulo, Lux post
joelho, leso dos cruzados, fratura de
patela, leses de tornozelo, p e coluna
uma urgncia ortopdica, pois pode
lesar o nervo citico, ou provocar
necrose avascular da cabea femoral
Lux posterior 9:1 anterior
MECANISMO DE TRAUMA: a grande maioria
ocorre por acidente automobilstico de alta energia,
no qual h um trauma do joelho do motorista no
painel, com o joelho e o quadril fletidos.

TIPO DE
LUXAO
Lux posterior pura
Frat Lux posterior
Lux anterior

Posterior e
Levin:
-

I luxaes superiores (pbico ou

subespinhoso)
o
IA sem fraturas
o
IB com fratura da cabea
femoral
o
IC com fratura do
acetbulo
II luxaes inferiores (obturador,
tiride e perineal)
o
IIA sem fraturas
o
IIB com fratura da cabea
femoral
o
IIC com fratura do
acetbulo
Anterior:
I pura luxao
II irredutvel sem fratura
III instvel aps reduo ou com
fragmento encarcerado
IV associado a significante fratura
acetabular
V associado a fratura do colo ou
cabea femoral

TRATAMENTO NO-CIRRGICO:

Reduo deve ser tentada de forma fechada,

mesmo na presena de fraturas da cabea femoral
ou do acetbulo. Fraturas do colo ou do anel plvico
so contra-indicados para reduo fechada.
No aconselhvel mais do que 2 tentativas
para no lesar a cabea femoral.
Manobras em luxao posterior:
Stimson: DV, quadris e joelhos fletidos
fora da mesa, faz-se presso sobre a
panturrilha com ajuda da gravidade.
Allis: mais usada. DD, quadris e joelhos
fletidos a 90O. Um assistente faz contratrao na bacia, e outro faz trao na
coxa, com manobras de rotao interna
e aduo.
Manobras em luxao anterior inferior:
Walker (modificada Allis): sob trao
longitudinal e discreta flexo da coxa,
aplica-se uma trao lateral da coxa;
uma vez desencravada a cabea, uma
rotao interna e aduo suaves devem
reduzir a cabea femoral. Aps a
reduo, movimentos de abduo e
rotao externa devem ser evitados
durante seis semanas.
Se houver dor ou incongruncia articular, este
pode ser devido a interposio de fragmento sseo
ou cartilaginoso (s visvel em TC).
Se houver congruncia articular, e no h
fraturas associadas, ento as redues so
intervenes definitivas.
Fraturas Pipkin I ou pequenas fraturas
acetabulares posteriores (<35%) tambm se
enquadram nestes casos.
Para verificar instabilidade, faz-se anlise
radiogrfica aps uma RI e flexo do quadril, em
casos de suspeita de instabilidade posterior.
TRATAMENTO CIRRGICO:
A reduo deve ser conseguida antes de 12
horas aps o trauma, mesmo que aberta.
Reduo aberta: indicaes so:
luxao irredutvel (2-15% dos casos)
leso do nervo citico causada por
manobras de reduo
casos de redues incongruentes
(eletivas)
Luxaes anteriores podem ser interpostas por
capsula anterior, reto femoral, iliopsoas e labrum.
Posteriores por capsula posterior, piriforme,
glteo mximo, ligamento redondo, parede posterior
e labrum.
Reduo aberta + fixao interna: indicado em
fraturas-luxaes:
Luxaes com fraturas do colo femoral
em pacientes jovens: requerem reduo
aberta, com fixao da fratura caso
necessrio.
Luxaes com fraturas do colo femoral
em idosos: pode estar indicado
hemiartroplastia.
Luxaes com fraturas da cabea
femoral podem requerer fixao se aps
a reduo fechada houver desvio.
Acessos anteriores so mais fceis para
reduzir a fratura, e causam tanto necrose
quanto a via posterior. A cirurgia deve
ser feita afundando-se o parafuso na
parte subcondral.
Acessos via anteior so indicados em luxaes
anteriores irredutveis, ou associadas a fraturas da
cabea femoral de tto cirrgico.
Acessos posteriores so indicados em casos de
luxaes posteriores irredutveis, redues
incongruentes com interposio posterior, ou fratura
da parede posterior do acetbulo.
Traes esquelticas: so recomendados em casos
de:
interposio de fragmentos grandes,
para evitar lesar a articulao
recorrncia de luxaes em casos de
redues instavis
CUIDADOS PS
Redues aps 6 horas da luxao requerem
incio de carga total apenas aps 8-12 semanas.

Nos casos de redues antes de 6 horas, andar

de muletas recomendado aps 1 semana. Incio de
mobilizao passiva leve aps 2 semanas, at a
cicatrizao capsular de 6-8 semanas, quando se
inicia carga total.
Em casos de fraturas associadas, repouso por
mais tempo so considerados. Fratura da parede
posterior do acetbulo requer, por exemplo, 6
semanas de inabilitao ativa. Carga leve inicia-se
com 10-12 semanas.
COMPLICAES:
Necrose avascular: pode ocorrer mesmo
aps 2 a 5 anos, com incidncia de 6 a
40%, e tem relao com o tempo de
reduo aps a luxao.
Artrose ps-traumtica: s ocorre
associado a fratura.
Leso neurolgica (citico): geralmente
associado ossificao heterotpica
Ossificao heterotpica
Recorrncia

CABEA FEMORAL
(Rockwood)
PROPRIEDADES: fraturas raras, que ocorrem em
conseqncia de luxao coxofemoral, por
mecanismo de cisalhamento da cabea, contra o
rebordo acetabular.
CLASSIFICAO:
AO: pertence ao grupo 31, subtipo C.

C1: fratura dividida da cabea femoral

C2: achatamento da cabea femoral

C3: fratura da cabea associada ao colo

Quando h luxao posterior (Pipkin):

Tipo I: fratura abaixo da fvea

Tipo II: fratura acima da fvea

Tipo III: fratura concomitante do colo

femoral

Tipo IV: fratura concomitante do rebordo

acetabular
DIAGNSTICO: feito com radiografias em AP.
Comparar o lado oposto

Antes da reduo: observa-se o

fragmento no fundo do acetbulo

Depois da reduo: h aumento do

espao articular
TRATAMENTO:
Conservador: indicado se aps da reduo houver
estabilidade, e movimento sem queixas lgicas
Cirrgico: em fraturas irredutveis e Pipkin IV.
Como a maioria das luxaes so posteriores,
usada a via posterior de Kocher-Langenbeck. A
fixao feita com parafusos esponjosos 3,5, rosca
parcial, da cabea ao fragmento.
PS-OPERATRIO:
Carga parcial em 6 semanas
COMPLICAES:
Artrose ps-traumtica, devido luxao

COLO FEMORAL
(Rockwood)

EPIDEMIOLOGIA:
d endmica de idosos, sendo 90% dos
casos por queda da prpria altura
3 a 5 % so jovens, devido a traumas de
alta energia (atropelamento, queda de
altura)
mulheres 4,5 a 1,7:1
FATORES DE RISCO: a osteoporose o principal
fator de risco, junto com a idade (incidncia dobra a
cada 6 anos).
Fatores de risco para fraturas osteoporticas:
No modificveis:
o
fratura prvia na idade adulta
o
raa branca
o
idade avanada
o
demncia
o
sexo feminino
o
sade debilitada
Modificveis:
o
tabagismo / alcoolismo
o
baixo IMC (<58kg)
o
deficincia de estrognio
o
baixa ingesta de clcio
o
estilo de vida sedentrio
o
quedas recorrentes
o
dficit visual
ndice de Singh: gradua a densidade ssea atravs
da observao das trabculas de compresso e
trabculas de trao do fmur proximal no raio-X em
AP.
A localizao das trabculas so:
trabcula compressiva principal: se
localiza na cabea femoral e tem o
sentido vertical
trabcula compressiva secundria:
adjacente ao pequeno trocanter
trabcula tnsil principal: forma um arco
desde a cabea at a parede lateral
trabcula tnsil secundria: localiza-se
no grande trocanter
O ndice corresponde a:
Grau 6: Normal
Grau 5: desaparece a trab tensil sec.
Grau 4: desaparece a trab comp sec.
Trab tensil prim reduzida
Geau 3: soluo de continuidade na
trabcula tnsil prim.
Grau 2: resqucios da trab tensil primria
Grau 1: somente a trabcula primria
visvel
MECANISMO DE AO: para os idosos existem 3
teorias: queda sobre o grande trocanter, rot ext com
sbita carga (cominuio posterior) ou fratura por
estresse.
Nos jovens h o trauma indireto por carga axial
do MMII, este abduzido.
DIAGNOSTICO: dor e incapacidade funcional. Pode
haver encurtamento e rot ext, alm de edema e
abraso lateral do quadril
Ao exame fsico, ateno deve ser dada s
rotaes.
IMAGEM:
AP: devem ser feitas com rot int
Lateral (perna de r): flexiona-se o
quadril e joelho do lado contralateral,
apontando o feixe para a virilha. A
imagem visualiza o desvio
anteroposterior e cominuio da parede
posterior.
TC: til em casos suspeitos no diagnosticados
Cintilografia: usado para fraturas ocultas
RNM: o melhor exame em casos ocultos

ANATOMIA: o importante da anatomia

vascularizao local. 2/3 da vascularizao da
cabea femoral, vem das artrias epifisrias laterais,
sendo a nica fonte de nutrio da regio superolateral da cabea (regio de carga).
O resto do suporte oriundo do ligamento
redondo (artria epifisria medial).
PROPRIEDADES: so fraturas intracapsulares e
tendem a complicar devido as propriedades
vasculares locais, e remodelao do osso avascular

CLASSIFICAO:
AO: classificado como grupo 31-B
B1: subcapital com pouco desvio ou
impactada
B2: basocervical ou mediocervical
B3: subcapital com desvio
Garden:

I: valgo da cabea (impactada)

II: sem desvio (linhas paralelas)
III: varo da cabea, algum contato

IV: rot ext do femur (total dissociao)

Pauwells: classifica o ngulo da fratura no raio-X AP,

que forma com a linha horizontal, e indica o efeito
de cisalha que a fratura produz sobre o material de
sntese, alm do aumento do ndice de pseudoartrose.
Tipo I: 30o.
Tipo II: 50o.
Tipo III: 70o.
FRATURAS POR ESTRESSE: ocorrem por
solicitaes cclicas e microtraumatismos que
excedem a capacidade de restituio do osso.
Ocorrem em pacientes que realizam treinamentos
exaustivos.
Fraturas por insuficincia ocorrem em osso
osteoportico ou fragilizado.
Quadro: dor na virilha que pode irradiar pro joelho,
exacerbada com esforos e aliviada com repouso.
Imagem: o diagnstico por radiografias difcil.
Pode ser feito cintilografia ssea ou RM.
Classificao: Devas divide em tipos, modificado por
Fullerton
por tenso: que se inicia no colo superior
e prolonga-se transversalmente. Podem
desviar. O tto consiste em estabilizao
profiltica da fratura complementada por
restrio das atividades fsicas.
por compresso: ocorre na cortical
inferior e se resolve quando se modifica
o apoio do peso. Restringe-se atividades
por 6-8 semanas.
fraturas deslocadas
FRATURAS BASOCERVICAIS: ver Fraturas
Transtrocanterianas
FRATURAS PATOLGICAS: deve-se suspeitar em
pacientes jovens sem histria de trauma, ou em
idosos com leso ltica pregressa. Geralmente so
fontes de metstase em CA de mama ou Mieloma
Mltiplo.
A artroplastia melhora a qualidade de vida do
paciente, melhorando a dor e a capacidade de
deambular.
Fixao profiltica em leses patolgicas: indicada
em:
leso dolorosa ltica > 50% dimetro do
colo
leso dolorosa ltica do crtex com o
tamanho do dimetro ou > 2,5cm
dor no responsiva radioterapia
TRATAMENTO CONSERVADOR: indicado apenas
para pacientes pr-terminais ou possivelmente
paralisados, que no se deslocam ou esto presos
ao leito.
Usa-se apenas um travesseiro abdutor.
Outra situao poder ser em pacientes com
fraturas por estresse, tipo compresso, em ossos
normais.
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado
tratamento cirrgico para a grande maioria das
fraturas, pois minimamente invasiva, a mobilizao
irrestrita e imediata e previne prognsticos mais
graves.
Cuidados pr-op: colocar membro em flexo,
abduo e rot int, pois melhora a perfuso e diminui
presso do hematoma capsular
Momento: assim que possvel (preferncia no prazo
de 48 horas) principalmente em jovens, para evitar a
NAV.
Reduo fechada: feita com abduo e rot ext da
extremidade (capsula posterior serve como banda de
tenso). Depois feito trao. Em seguida feito
aduo e rot int, com progressiva liberao da
trao. Antes da cirurgia a reduo dever ser
anatmica. Segundo Garden as trabculas em AP
devero formar ngulo de 160o e no perfil 180o.
A qualidade da reduo deve ser avaliada:
Boa
Aceitvel
Inaceitvel
desvio
<2mm
2-5mm
>5mm
da

fratura
AP

Perfil

anatmico
ou valgo
<15o.
anatmico
+ ou 10o

<5o varo
<25o valgo

>5o varo
>25o valgo

10o 20o
diferena
anatmica

> 20o.
diferena

Parafusos canulados: forma de fixao preferencial

para a maioria das fraturas.
A tcnica consiste em colocar 3 parafusos
canulados, em forma de tringulo invertido,
colocados a 5mm da articulao, com sustentao
cortical, paralelos (paralelismo < 10o),eqidistantes
(distncia de pelo menos 15mm), e com angulao
frontal de 130o. A ponta dos pinos deve estar no
nvel subcondral, e os pinos posterior e inferior no
mximo a 3mm de distncia das bordas corticais do
colo do fmur.
Coloca-se primerio o pino-guia distal, depois o
posterior, e por ltimo o anterior. Arruelas so
necessrias.
Uma complicao penetrao inadvertida dos
parafusos na articulao.
DHS: associado um parafuso anti-rotatrio,
indicado em fraturas basocervicais devido maior
cisalha da fratura.
Hemiartroplastias: indicado no caso de pacientes
acima de 70-75 anos (sem expectativa de desgaste
da prtese), ou malignidade.
Tambm deve-se observar a idade fisiolgica
do paciente.
A hemiartroplastia unipolar composta por
um s componente femoral (como as prteses de
Austin Moore, sem cimentao ou Thompson, esta
ltima cimentada), e exige pelo menos 2 cm de colo
intacto acima do peq. trocanter. Possui cerca de
70% de bons resultados. As complicaes ocorrem
por migrao distal da haste, desgaste actabular e
protruso. O uso de cimento melhora o resultado,
proporcionando melhor estabilidade implante-osso. A
principal complicao do cimento a dificuldade de
remov-lo se houver necessidade de prtese.
A maior complicao a eroso acetabular,
que em 2 anos pode indicar artroplastia total.
A hemiartroplasta bipolar foi introduzida
para evitar o desgaste acetabular. constituda por
um revestimento de polietileno que coberto cor
cabea externa de metal polido. Teoricamente os
movimentos iriam se articular na interface prottica
(entre o polietileno e o metal), e no na interface
metal-cartilagem. Porm com o tempo isso, a
articulao entre os materiais diminui, aumentando
na interface metal-cartilagem.
Ainda ocorre desgaste, porm um pouco
menos que a unipolar. A luxao prottica tem
necessidade de reduo aberta na maioria dos
casos.
Modularidade. Constitui-se por acoplamento
cnico do tipo Morse, entre cabea e colo e facilita
na escolha do comprimento do colo, ngulo e
dimetro da cabea, alm de facilitar a reviso.
Artroplastia total: ver tambm artroplastia de quadril
indicada quando h artrose, artrite
reumatide ou d de Paget preexistentes, ou
neoplasmas envolvendo os dois lados da articulao.
So desaconselhveis para quadris saudveis.
Apresenta menor ndice de revises, luxaes e
melhores resultados funcionais. As desvantagens
so: maior ndice de complicao perioperatrias,
cirurgia onerosa, maior risco de luxao precoce.
Pode ser usada a implantao hbrida (com
cimento no fmur, e press-fit no acetbulo).
Acompanhamneto ps-op geral: profilaxia para TVP
(usando heparina de baixo peso na internao e
aspirina na alta), mobilizao precoce.
Incio de carga enquanto tolerar. Pacientes
jovens restringe-se por 6-8 semanas.
Deve ser feito acompanhamento radiogrfico
da fratura, que por volta da 12a semana se no
houver alteraes, mostra bom prognstico dos
resultados. O acompanhamento de 6 meses a 1 ano
serve para verificar o comprimento da perna e a
fora dos abdutores. Orientar quanto a possibilidade
de ocorrer osteonecrose e colapso segmentar.

ALGORITMO DE TRATAMENTO:
Fraturas no-deslocadas (Garden I e II): a
estabilizao feita atravs de 3 parafusos
paralelos.
No ps-op, autoriza-se pacientes idosos a
retomar as atividades e apoiar o peso conforme
tolerado. Jovens, limita-se o apoio, at que
desapaream os sintomas clnicos, e as radiografias
indiquem sinais de consolidao.
Fraturas subcapitais deslocadas: tenta-se a reduo
fechada. Caso seja inaceitvel tenta-se a reduo
aberta pelo acesso de Watson-Jones.
Estabiliza-se por meio de 3 parafusos
canulados.
Fraturas basocervicais: prefervel usar um parafuso
de compresso (DHS) com placa lateral, j que no
podem ser utilizadas as corticais posterior e medial
para escorar os parafusos.
associado um parafuso canulado (antirotatrio) para impedir que a cabea venha a girar.
O DHS colocado um pouco mais abaixo na
cabea do fmur.
Fraturas de colo em jovens: considerada
emergncia e opera-se assim que o paciente estiver
estvel.
Somente as redues consideradas boas so
aceitveis.
A fixao semelhante ao do idoso, com maior
poder de compresso.
As fraturas tendem a ser basocervicais e com
trao vertical, provocando maior efeito de cisalha no
material.
ALGORITMO DE KYLE: divide as fraturas em
estveis ou sem desvio (Garden I e II): faz-se
osteossntese com parafusos canulados
instveis ou desviadas (Garden III ou IV): observar
idade fisiolgica
<75 anos: observar reduo:
o
reduo fechada:

pc cooperativo:
parafuso
canulado

pc no
cooperativo: DHS
+ pino anti-rotat
o
irredutvel:

<65 anos:
reduo aberta

>65 anos:
artroplastia (ver
abaixo)
> 75 anos: artroplastia
o
deambulador domiciliar:
hemiartroplastia unipolar
o
deambulador cominutrio:
hemiartroplastia bipolar
o
no deambulador, ou
clinicamente grave:
osteossntese
o
d reumatide, artrose,
fratura patolgica:
artroplastia total
Jovens: sempre tentar osteossntese
Artrose preexistente: mesmo em jovens artroplastia
total
SITUAES ESPECIAIS:
D de Paget: tem risco elevado de pseudo-artrose.
Assim, recomenda-se artroplastia para a maioria das
fraturas, exceto as fraturas no-deslocadas.
Artrite reumatide: fraturas no desviadas
consolidam com fixao interna, porm indica-se
artroplastia em fraturas desviadas.
PROGNSTICO: segundo Koval
40% recuperam a capacidade de
deambular, 1 ano aps a fratura
40% voltam a caminhar, porm
dependentes de dispositivos auxiliares.
12% passam de deambuladores
comunitrios para deambuladores
domiciliares
8% tornam-se deambuladores nofuncionais
COMPLICAES:

Mortalidade: cerca de 13-37% aps 1 ano.

Mortalidade 3x maior em pacientes Garden III ou IV,
do que Garden I ou II.
Infeco: 0-1% com osteossntese, 3% com DHS, 45% com artroplastia.
Se houver infeco, complicado com necrose
parcial ou total da cabea, impe-se a resseco de
Girdlestone
Pseudo-artrose: ocorre de 0 a 30% dos casos.
Apresenta-se com dores na virilha e na
ndega, que no chegam a desaparecer aps a
fixao.
Esto mais relacionadas ao grau de desvio
original da fratura, qualidade da reduo
conseguida e posio dos implantes mais
adequados.
NAV: em fraturas deslocadas ocorre em 16-30% dos
casos. Em fraturas no deslocadas ocorre em
metade dos casos.
Os sintomas podem variar de um leve
desconforto, at total incapacitao. As dores so
parecidas com a pseudo-artrose, e aparecem mais
tarde. necessrio acompnhar o paciente por 3
anos para descartar a maioria dos casos de NAV.
Os maiores fatores que influeciam so uma
reduo excessiva em valgo e demora na realizao
da cirurgia.
Apenas a retirada dos parafusos pode
aliviar os sintomas, porm alguns casos pode
precisas de ATQ.
TVP: pode ocorrer em 40-80% dos casos.
Fratura subtrocantrica: complicao operatrio.
Pode substituir por DHS.
Material de sntese saliente: dor palpao
localizada. Se houver necessidade, substiuti-se os
parafusos com 9-12 meses.

FRATURA
TRANSTROCANTERIANA
(Rockwood)

Fratura comum e debilitante do idoso, com

grande grau de morbidade.
A regio intertrocantrica consistindo da
rea entre os trocnteres maior e menor, representa
a zona de transio entre o colo e a difise do
fmur.

CLNICA: incapacidade para ficar em p, ou

deambular. Pode haver casos de dor moderada
deambulao (fraturas sem desvio).
Fraturas por estresse ocorrem por mudanas
em atividades fsicas (contraes musculares
cclicas).
EF: fraturas com desvio apresentam encurtamento
do MI e rot ext. Dor palpao do trocanter maior.
IMAGEM: radiografias do quadril afetado:
AP com rot int 15o: compara os 2 quadris
Perfil: observa cominuio posterior
Cintilografia com tecncio: avalia fraturas com
grande suspeita, no visualizadas ao Raio-x, aps 2
ou 3 dias.
RNM: tambm observa fraturas suspeitadas em 24
horas.
FATORES DE INSTABILIDADE:
estvel:
o
fraturas simples
o
cominuio mnima psterolateral
instvel:
o
cominuio importante
pstero-lateral
o
trao invertido (obliquidade
reversa)
o
prolongamento
subtrocantrico
CLASSIFICAO:
Evans (1949):
tipo I: fratura em 2 partes
o
IA: no deslocada
o
IB: deslocada
tipo II: fratura em 3 partes
o
IIA: envolvimento do grande
trocanter
o
IIB: envolvimento do
pequeno trocanter
tipo III: fratura em 4 partes
AO: classificada com fratura 31-A
Tipo A1: trao simples (2 partes)
Tipo A2: cominudas com fragmento
pstero-medial
Tipo A3: fraturas reversas
Tronzo:
-

ANATOMIA: ver Anatomia do Quadril.

EPIDEMIOLOGIA:
Mulheres idosas (EUA) 63 / 100.000 por
ano
Homens idosos (EUA) 34 / 100.000 por
ano
Homens > 80 anos, incidncia 8x maior
Mulheres > 80 anos, incidencia 5x maior
pacientes mais idosos, mais limitados
fisicamente, comparado aos que sofrem
frauras do colo femural
MECANISMO DE TRAUMA:
Jovens:
alto impacto (acidentes de trnsito,
quedas de altura)
leses associadas (cranianas, cervicais,
torcicas ou abdominais)
Idosos:
-

queda simples
pacientes com tendncia a cair
fatores:
o
queda sobre o quadril
o
reflexos protetores lentos
o
amortecedores locais
(musculo, gordura)
inadequados
o
resistncia ssea insuficiente

tipo I: trao simples, sem desvio

tipo II: trao simples, com desvio, com
ou sem fratura do pequeno trocanter
tipo III: medializao do fragmento distal
e esporo do calcar dentro do canal
medular
o
III-variante: com fratura do
grande trocanter
tipo IV: difise lateralizada, grande
fragmento medial, esporo fora do canal
tipo V: trao invertido

Obs: as fraturas com trao invertido se estende da

cortical medial, para lateral e distal. A difise
(fragmento distal) tende a desviar medialmente
devido ao dos adutores.
TRATAMENTO NO-CIRRGICO: indicado em
casos de pacientes cuja sade acarrete risco de vida,
ou paciente que no deambula e em que a fratura
ocasiona desconforto mnimo.
Uma abordagem pode ser feita com rpida
mobilizao dentro dos limites do desconforto,
deixar o leito, porm retardar a deambulao.
As complicaes so deformidade em varo e
encurtamento do MI.
A abordagem por manter trao traz
complicaes clnicas e no mais indicada.
TRATAMENTO CIRRGICO: escolha para a
maioria das fraturas. Profilaxia para TVP, enquanto
aguardam cirurgia.
Antes de se colocar um implante deve-se
conseguir um suporte medial estvel do fmur
proximal. Quando no possvel, podem ser
realizadas osteotomias para conseguir um contato
medial estvel:
osteotomia de medializao (DimonHughston): feita osteotomia do grande

trocanter, com insero do calcar do

fragmento proximal no interior do canal
medular. Ocorre encurtamento do MI.
osteotomia valgizante (Sarmiento):
feita osteotomia oblqua da difise at a
base do trocanter maior, colocao do
implante 90o com a fratura. Ocorre
marcha Trandelemburg, encurtamento
do MI e rot ext.
osteotomia de deslocamento lateral
(Wayne Country): implica no
deslocamento lateral da difise para se
obter a superposio cortical medial.

Placa e prego deslizante (DHS Dynamic hip screw):

consiste de placa que possibilita a telescopagem
do prego em um tambor, permitindo a compresso
controlada da fratura.
Possui modelos como o prego de Massie e
placa comum, placa de Medoff (que deslixa
biaxialmente), e placa Alta (domo expansivel).
considerado o melhor implante por alguns
autores para a maioria das fraturas.
A tcnica consiste em paciente em DD, mesa
ortopdica. A reduo consiste em trao
longitudinal leve, rodando-se primeiro externamente
e depois internamente. Deformidades em varo
podem ser corrigidas com mais trao ou abduo.
Inciso lateral reta, com vasto lateral rebatido. O fioguia deve ser colocado no centro da cabea e do
colo, tanto no AP quanto no Perfil.
O ndice de Baumgaertner (DPA distncia
ponta pice) determina a posio do parafuso dentro
da cabea femoral. Essa medida corresponde a soma
das distncias entre a ponta do parafuso ao pice da
cabea do fmur na incidncia AP + Perfil, que deve
ser <25mm.
Aps fresar o canal e medir, deve-se
aprofundar o parafuso at ficar 1cm dentro do osso
subcondral. A placa fixada. O parafuso de
compresso no utilizado rotineiramente, no ser
que possa haver possibilidade de separao do
tambor e o parafuso deslizante.
Se houver presena de fragmento psteromedial, este deve ser reduzido antes do colocao
do parafuso deslizante, sem trao, utilizando-se um
gancho e estabilizando com pina para ossos. A
fixao feita com cerclagem ou parafuso de
compresso.
O dispositivo DHHS (Dynamic Helical Hip Scrull)
utiliza parafuso em espiral e tem maior facilidade
tcnica.
Dispositivos intramedulares: possui menor momento
(fora do peso do corpo) no material, pois esto
mais perto do eixo mecnico do fmur.
As hastes de Ender incluem menor tempo de
anestesia e cirugia, porm ocorrem complicaes
como deformidade rotacional, frauras
supracondiliares do fmur e migrao proximal ou
distal. So indicados pacientes com
comprometimento das partes moles do quadril.
As hastes bloqueadas com prego
deslizante tem a vantagens de: melhor
transferncia de carga, menor brao de alavanca
com menores solicitaes mecnicas do implante,
controle da compresso da fratura e menos
disseco de partes moles para insero do prego. A
desvantagem o risco de fratura da difise na ponta
da haste. So indicadas em fraturas com
prolongamento subtrocantrico.
A tcnica consiste em: (1) realizar
planejamento pr-operatrio, medindo o ngulo,
comprimento e dimetro da haste, geralmente
usado 12mm com ngulo de 135o (2) coloque o
paciente em DD, sem trao, eo membro em
posio neutra ou ligeira aduo (3) reduza a fratura
(4) inciso lateral reta partir da ponta do grande
trocanter, de 4-6cm (5) disseca-se o glteo mximo
(6) perfure o ponto de entrada na ponta do grande
trocanter, a meio caminho entre os limites anterior e
posterior (7) em jovens pode ser necessria
fresagem do canal (8) verifique o guia (9) introduza
manualmente a haste (10) posicione a haste para
possibilitar a colocao do parafuso no centro do
colo (11) coloque o fio guia com auxlio do
fluoroscpio at 1cm de distncia do osso
subcondral (12) frese e depois insira o parafuso
deslizante (13) bloqueie os parafusos distais
As hastes TFN (Trocanteric Fixation Nail) so
hastes onde a ponta do parafuso espiral.

Obs: a retirada de material (tanto haste quanto

parafuso deslizante) so contra-indicadas em
pacientes jovens, pois deixam grandes falhas sseas.
Artroplastias: tem uso limitado. A localizao
anatmica desfavorvel. A prtese dever
substituir o calcar e o trocanter maior reinserido.
A vantagem que em alguns casos poder
agilizar a mobilizao e a deambulao do paciente.
As desvantagens so o tempo cirrgico, custo,
e maior probabilidade de complicaes (como
luxao, fratura do femur e pseudoartrose).
Pode ser indicado nos casos de:
pacientes idosos e/ou debilitados com
fraturas cominutivas e instveis, em
ossos osteoporticos
artrose ipsilateral e sintomtica
tentativa frustrada de RAFI
Pode-se utilizar cimento sseo em caso de
osteopenia grave, para manter a estabilidade do
conjunto fratura-implante. Porm cursa com muitas
complicaes.
FRATURAS BASOCERVICAIS: tem maior risco de
osteonecrose que as transtrocanterianas e so mais
propensas ocorrncia de rotao da cabea do
fmur, durante a insero do implante.
As fraturas basocervicais so mais laterais que
as fraturas do colo, aumentando assim o momento
varo. Isso, pode causar um empilhamento dos
parafusos esponjosos.
Os sistemas de placa e prego deslizante
permitem obter uma compresso controlada do foco.
Diferentemente da tcnica anterior, neste caso so
colocados 2 fios-guia (superior e inferior). O prego
delizante fixado no fio-guia inferior, e 1 parafuso
esponjoso canulado colocado no superior, apra
impedir o componente rotacional do fragmento
proximal.
FRATURAS DESVIADAS DO GRANDE
TROCANTER: utiliza-se a banda de tenso, com um
fio de cerclagem sob o tendo abdutor e ao redor do
tambor da placa.
FRATURAS PATOLGICAS: 50% das fraturas
patolgicas dos ossos longos ocorrem no fmur
proximal. O tto cirrgico, aliviando as dores, e
reduzindo a hospitalizao.
Contra-indicada em:
condies clnicas inadequadas
dficit mental ou alteraes de
conscincia
expectativa de vida limitada (ex: menos
de 1 ms)
A tcnica consiste em fixao composta
(parafuso deslizante + cimento), ou haste
intramedular travada, ou artroplastia.
POLITRAUMATISMO:
Fratura do quadril prxima difise: parafuso
deslizante com placa lateral longa
Fratura do quadril distante da difise: parafuso
deslizante + haste retrgrada ou haste
cefalomedular.
Fratura transtrocanteriana + fratura supracondiliana:
tratamentos distintos
CUIDADOS PS-OP: iniciar mobilizao e treino
da marcha no dia seguinte, apoiando o peso do
corpo conforme tolerado.
Realizar medidas profilticas de TVP com meias
elsticas de leve compresso.
COMPLICAES:
Falha de sntese: ocorre por colapso em varo do
fragmento proximal, seguido pela migrao do
parafuso deslizante atravs da cabea (cut-out).
Geralmente ocorre por problemas tcnicos durante a
cirurgia.
As opes de tratamento incluem: (1) aceitar a
deformidade (2) RAFI de revio que pode exigir uso
de cimento (3) converso para prtese.
Pseudo-artrose: ocorre em <2%, sendo mais
elevada nas fraturas instveis, com perda de
sustentao pstero-medial.
Deve-se suspeitar nos pacientes que reclamam
de dores persistentes no quadril, cujas radiografias

revelam radiotransparncia persistente no foco, 4-7

meses aps a fixao.
Em casos de qualidade ssea adequada,
poder ser feita osteotomia valgizante e enxertia
ssea.

Outras complicaes: inclui: deformidade rotacional,

osteonecrose (raro), migrao do parafuso para a
pelve, e intercorrncias intra-operatrias.
-

FRATURA
SUBTROCANTERIANA
(Rockwood)
ANATOMIA: a regio subtrocanteriana compreende
a regio entre o peq. trocanter e o istmo. Alguns
autores a consideram entre o trocanter menor at 5
cm abaixo.
A vascularizao local feita atravs de ramos
perfurantes da artria femoral profunda e de vrias
inseres musculares.
A cortical medial submetida grandes foras
de compresso, maiores dos que as foras de trao
na cortical lateral.
EPIDEMIOLOGIA: incidncia bimodal
jovens sofrem traumas de grande
energia
idosos sofrem fraturas por traumas de
pequena energia, devido ao fato de
terem ossos osteoporticos e diminuem
a resistncia do clcar
PROPRIEDADES: so fraturas que apresentam
tempo de consolidao mais lento e alta taxa de
consolidao viciosa.
Quanto mais prxima for a fratura do pequeno
trocanter, maior ser a instabilidade (mais sujeito
foras de flexo e compresso).
FORAS DEFORMANTES: o fragmento proximal
habitualmente flexionado (iliopsoas), abduzido
(gluteos), e externamente rodado, enquanto o
fragmento distal est geralmente aduzido e
encurtado.
MECANISMO DE TRAUMA: acidentes
automobilsticos ou por motocicleta, atropelamento,
PAF, queda de grande altura, acidentes industriais,
acidentes de baixa energia no idoso (quedas
simples), ou fraturas patolgicas.
Os traos de fraturas mais comuns so os
traos simples (seja transverso, oblquo ou espiral).
Fraturas expostas so incomuns, ocorrendo na
maioria dos casos por traumas penetrantes.
CLNICA: dor e incapacidae funcional so os
principais sintomas.
Em alguns casos ocorre deformidade da coxa,
encurtamento, angulao e rotao do MMII. A
deformidade mais comum o varo da cabea
femoral, e o fragmento proximal pode estar fletido,
abduzido e em rot ext por ao da musculatura.
Pode haver perda sangnea importante. Devese avaliar dficit neurolgico do membro envolvido
(citico posteriormente e o nervo femoral
anteriormente), leses da coluna vertebral e leses
vasculares.
IMAGEM: o AP pode ser suficiente. Pode-se usar
perfil e oblquos.
Se houver dvida usar cintilografia ou RNM.
Para haver melhor avaliao da fratura uma TC
pode ser usada.
PS: radiografar o lado contralateral para controle
CLASSIFICAES:
Seinsheimer (1978):
I: fraturas de qualquer padro ou trao
no desviadas (<2mm)
II: 2 partes
o
A: transversa
o
B: espiral, com o peq.
trocanter no fragmento distal

C: espiral, com o peq.

trocanter no fragmento
proximal
III: 3 partes
o
A: espiral, com o peq.
trocanter destacado do
fragmento proximal
o
B: espiral, com o pequeno
trocanter incorporado no
fragmento proximal
IV: cominuta (>3 partes)
V: engloba a regio sub e
intertrocanteriana
o

Russel-Taylor (1985):
I: fraturas que no envolvem o grande
trocanter ou a fossa piriforme
o
A: sem cominuio do peq.
trocanter
o
B: com cominuio do peq.
trocanter
II: fratura que se estende at o grande
trocanter ou a fossa piriforme
o
A: sem cominuio do peq.
trocanter
o
B: com cominuio do peq.
trocanter
Fraturas de padres incomuns e de difcil
diagnstico:
fratura transtrocanteriana com extenso
subtrocanteriana sem desvio
fratura subtrocanteriana com extenso
oculta fossa piriforme
fratura subtrocanteriana com fratura sem
desvio do colo femural
TRATAMENTO INICIAL:
ATLS: em alguns casos o paciente
politrauamtizado grave e necessita suporte.
Trao: deve-se usar trao cutnea ou esqueltica
(esta caso a cirurgia seja postergada). a trao
diminui a dor e aperda sangnea para o 3o espao.
TRATAMENTO NO-CIRRGICO:
A fratura est sob grandes foras deformantes
o que indica quase totalmente o tratamento
cirrgico, o qual mantm o alinhamento axial e
rotacional, com fixao estvel da fratura.
Somente em casos em que o paciente no est
em condies para suportar um trauma cirrgico,
que se indica trao.
A trao deve ser esqueltica, e o membro do
paciente na posio 90o-90o com um suporte abaixo
da perna. A posio deve ser acompanhada
diariamente e com controle radiogrfico semanal at
6 semanas, quando se substitui por gesso bicruropodlico at a 12a. semana.
TRATAMENTO CIRRGICO: entre as opes de
tratamento cirrgico temos as fixaes
intramedulares e extramedulares.
FIXAO INTRAMEDULAR: incluem as hastes
intramedulares bloqueadas.
As hastes so materiais mais rgidos, mais
indicados em fraturas cominutas e que necessitam
de menor exposio cirrgica (mantendo a
viabilidade ssea, preservando as partes moles e seu
suprimento sangneo).
S so posveis nas fraturas classificadas em
Russel-Taylor tipo I.
Hastes centromedulares: so as hastes de primeira
gerao, sendo hastes femorais bloqueadas comuns.
Estas hastes podem no fixar adequadamente o
fragmento proximal e a haste pode se alternar no
largo canal do fragmento proximal.
Indicadas em fraturas abaixo do peq. trocanter
(Russel-Taylor IA).
Contra-indicadas em fraturas que se estendem
area intertrocanteriana.
Hastes cefalomedulares: tambm chamadas de
hastes de segunda gerao. Tem a vantagem da
osteossntese de uma haste comum, associada
tcnica dos parafusos deslizantes, que bloqueiam em
direo cabea femoral.
Esto indicadas em fraturas que estendem
acima do pequeno trocanter (Russel-Taylor tipo IB),

com cominuio da parede medial. Contra-inidicadas

em fraturas da fossa piriforme.
Haste femoral trocantrica: so as hastes inseridas
atravs do grande trocanter. Existe hoje a haste
Gamma, que tambm chamadas de PFN
(Percutaneos Femoral Nail).
A haste Gamma tem a vantagem de ser uma
tcnica de fcil execuo: necessita de uma inciso
pequena, o parafuso canulado e facilmente
inserido por guia externo. Ela foi desenhada para
driblar as dificuldades das outras hastes, como:
encurtamento, deformidades rotacionais e fraturas
na remoo da haste.
Tcnicas: para as hastes, prefere-se o decbito
lateral. A reduo da fratura no pr-operatrio
fundamental para o sucesso da cirurgia, pois a haste
no reduzir a fratura.
A inciso proximal (acima) ao nvel do grande
trocanter, e pequena, devendo a haste penetrar
atravs da fossa piriforme, ou pelo grande trocanter
(local usado pelas hastes atuais, j que elas tem
angulao de 5-6o). O local da fossa piriforme fica
encostado parede do grande trocanter. O local de
entrada do grande trocanter, fica no limite interno
(na ponta), entre o tero anterior e mdio no
sentido antero-posterior.
A dificuldade tcnica est em manter o
comprimento do fmur e a rotao dos fragmentos.
O ps-operatrio tem incio com reabiliatao
imediata e carga parcial se inicia com 4-6 semanas,
ou 6-10 semanas em fraturas instveis. Na haste
Gamma, reabilitao e carga se iniciam quase que
de imediato.
FIXAO EXTRAMEDULAR: incluem as placas de
130o ou as placas de 95o.
As placas so usadas em casos de fraturas de
padres simples, quando no pssvel o uso de
hastes. So contra-indicadas em casos de
cominuio da parede medial.
Nas fraturas cominutas (Russel-Taylor IIB), h
indicao de associar enxertia ssea.
Placas de 95o: tem a vantagem de permitir a
colocao de parafusos acima do trao de fratura, o
que confere maior estabilidade fixao. A
desvantagem da tcnica o prolongado tempo psoperatrio para liberar carga.
As placas utilizadas so as placas com
parafusos deslizantes DCS (Dynamic Condylar
Screw), placas laminadas (95o. Condylar Blade Plate)
ou tipo Richards.
Placa de 135o: so as placas DHS (Dynamic Hip
Screw). So usadas apenas em casos em que h
extenso da fratura at a base da cabea femoral.
COMPLICAES:
Pseudo-artrose: as fraturas geralemente consolidam
at 3-6 meses. Se o paciente ainda se mantm com
dor e dificuldade de carga aps 6 meses, pseudoartrose est presente. A infeco uma causa
comum.
Uma pseudo-artrose no associada a infeco
geralmetne localizada na rea meta-diafisria, a
qual deve-se tratar colocando material de fixao
esttica.
Consolidao viciosa: os trs desvios importantes
so: comprimento, rotao e angulao meta
diafisria.
Falha no implante
Falha na fixao: ocorre por qualidade precria do
osso, ou falha de tcnica.
Infeces: pesquisar com HC, VHS, PTN-C-reativa e
bipsia local. Em caso de infeco tratar com
desbridamento e ABO por 6 semanas. Em franco
abscesso, deve-se tratar e retirar o material, para
posteriormente substitu-lo por material de maior
tamanho ou fixador externo.
Complicaes clnicas: TVP, Embolia pulmonar,
pneumonia, ITU, escaras de decbito e desnutrio.

DIAFISE FEMORAL
(Rockwood)
PARTICULARIDADES: uma das principais causas
de morbidade e mortalidade em traumatismos de
alto impacto.
O fmur o osso mais longo e submetido
foras que equivalem varias vezes o peso do
corpo.
O mecanismo mais comum a fora de
curvatura que resulta em fratura transversal.
Fraturas em jovens resultam de: acidentes de
trnsito, acidentes de motocicleta, quedas de altura
considervel ou armas de fogo.
Fraturas por estresse so raras.
2% de casos de leso da artria femoral
superficial.
ANATOMIA: ver anatomia da Coxa.
O volume total da coxa amplo, sendo a
ocorrncia de sd. compartimental rara.
Os compartimentos anterior e posterior podem
ser alcanados atravs de inciso lateral, ao passo
que o compartimento medial exige abordagem
medial.
O fluxo normal do fmur centrfugo e se
altera aps a fratura, com os vasos periosteais
assumindo o papel principal.
FORAS DEFORMANTES MUSCULARES:
exercido por:
glteos: abduz o femur proximal em
fraturas proximais
ilio-psoas: flete o femur proximal em
fraturas proximais
rotadores externos
adutores: exercem trao axial e
varizante ao longo do osso.
gastrocnmio: exerce flexo no
fragemento distal em fraturas distais
CLNICA: dor, deformidade, edema e encurtamento
da coxa.
Pode haver perda de sangue suficiente para
causar choque moderado.
Podem haver leses associadas com luxao do
quadril, leses ligamentares e meniscias dos joelhos.
Leses dos nervos femoral, citico ou safeno
so raras.
Se houver dficit de pulso distal, realizar
trao. Se mantiver dficit, realizar Doppler das
artrias pediosa e tibial posterior.
RADIOGRAFIAS: ap e perfil de todo o femur.
Radiografia AP da pelve so obrigatrios.
CLASSIFICAO:
Personalidade da fratura:
Trao de fratura:
o
transversa
o
oblqua
o
espiral
o
segmentar
Localizao:
o
tero proximal
o
tero mdio
o
tero distal (infra-istmais)
Winquist e Hansen (1990): classifica quanto ao grau
de cominuio da fratura e contato entre as corticais
dos fragementos principais, e refere quanto a
tcnica usada para hastes intra-medulares.
tipo O: nenhuma cominuio
tipo I: cominuio mnima
tipo II: cominuio moderada, >50% de
contato entre as corticais
tipo III: cominuio grave, <50% de
contato. J indicado bloqueio esttico
de haste
tipo IV: perda total de contato
AO: local 32
tipo A: fratura simples
o
A1: espiral
o
A2: oblqua
o
A3:transversa
tipo B: em forma de cunha
o
B1: cunha espiral
o
B2: cunha angulada
o
B3: cunha fragmentada

tipo C: complexas (no h contato entre

fragmentos principais)
o
C1: espiral
o
C2: segmentar
o
C3: irregular
Os tipos A e B ainda so subdivididos de
acordo com o local da fratura em (.1)
subtrocantrica, (.2) tero mdio e (.3) zona distal.
-

TRATAMENTO:
Trao: o mtodo inicial e visa restaurar o
comprimento anatmico do fmur. Pode exigir de
13-18 kg de peso se no houver relaxamento
muscular.
feito por trao longitudinal e esqueltica (de
preferncia), inserido em:
fmur distal: pode ser colocado medial
ou lateral. colocado na altura da parte
superior da patela, no centro anteroposterior (evitando a articulao).
tbia proximal: contra-indicado em leses
ligamentares do joelho. Inserido na
direo latero-medial, ao nvel da
tuberosidade da tbia, bicortical.
prefervel o joelho estar em 30o de flexo.
Em casos de fratura subtrocantrica, a posio
prefervel 90/90.
Est indicado como tratamento definitivo em
casos de:
indisponibilidade de implantes para
fixao interna
infeco do osso ou das partes moles
Complicaes: deformidade rotacional, rigidez
articular do joelho, discrepncia no comprimento do
membro e longa hospitalizao.
rtese (Brace): comparado trao, possibilita
antecipao da movimentao das articulaes.
As indicaes so relativas:
fraturas do 1/3 distal e fratuas
cominudas do tero mdio da difise
sustentao complementar do fmur,
aps RAFI sem rigidez.
colocado aps 6-8 semanas de trao, de
preferncia aps aparecimento de calo.
Dentre as complicaes temos: encurtamento
do fmur (1-2cm), angulao em varo (5o-10o), e
rigidez do joelho (ADM <100o).
Fixadores extrenos: so indicados em fraturas:
expostas tipo IIIB e IIIC
fraturas infeccionadas
pacientes politraumatizados graves: tem
a vantagem de posteriormente ser
transformada em fixao interna
posteriormente (mdia de 6,6 dias)
Suas limitaes incluem:
estabilizao inadequada
problemas com os canais dos pinos
o
infeco em 50% dos casos
o
deslizamento do vasto lateral
o
formao de tecido cicatricial
no quadrceps
o
rigidez do joelho
Placas de compresso: as indicaes de placas so
relativas e seguem:
fratura com prolongamento metafisrio
proximal ou distal
fraturas ipsilaterais do colo ou
supracondilares
leso ipsilateral de artria importante
indisponibilidade de dispositivos de
sustentao e equipamentos para fixao
intramedular fechada
Comparado haste, possui as seguintes
desvantagens:
maior leso partes moles
maior formao de tecido fibroso e
rigidez do joelho
maior risco de infeco
desvitalizao do foco fraturrio
absoro das reas de tenso do osso,
prejudicando a qualidade da
consolidao
osteoporose abaixo da placa
Complicaes:
pseudo-artrose (9%)
retardo de consolidao (9%)
infeco (6%)

A tcnica consiste em inciso na fscia

iliotibial (inciso lateral de coxa). feita reduo
com auxlio da linha spera como referncia (podese usar distratores para ganhar comprimento). Os
grandes fragmentos devem ser reduzidos e fixados
por meio de grandes parafusos intefragmentares.
Utiliza-se placa DCP, com mnimo de 8-10 corticais
em cada fragmento principal. Enxerta-se em
qualquer falha cortical >1cm, especialmente na
cortical medial.
No ps-op incentivar exerccios ativos de
ADM. Apoio do peso adiado at constatar incio de
consolidao (3-6 meses). Retirada de placa aps
18-24 meses.
Placa ponte: tem a vantagem biolgica de no
danificar o foco fraturrio.
A tecnica consiste em inciso ntero-lateral
(3-5cm) no cndilo femoral lateral. Aps a reduo
da fratura feita insero por via submuscular da
placa ao longo da difise. Os parafusos so
introduzidos via pequenas incises separadas.
Haste intramedular: o procedimento mais indicado.
Seu centro de rotao proximo ao centro do
osso, tornando o material menos suscetvel a falhas
causadas por estresse.
Causa menos dano partes moles e est
associado menos hospitalizao, e rpida
mobilizao e consolidao, com menor ndice de
refratura.
A fresagem do canal oblitera a circulao
endosteal. A posio intramedular da haste no
prejudica o retorno deses vasos.
Pode ser antergrada ou retrgrada.
Haste de Kntscher. Primeiras hastes utilizadas
(anos 40 e 50), e tinham forma de trevo (permitindo
revascularizao endosteal).
So hastes inadequadas fraturas cominudas
ou fora do tero mdio. Complicam com rotao dos
fragmentos e encurtamento.
partir dos anos 80 iniciou fixao de
parafusos de bloqueio das hastes para evitar
encurtamento e rotao.
A tcnica consiste em colocar o pc em DD ou
DL. O DD mais adequado ao politraumatizado, e
cursa com menos desalinhamento rotatrio. Porm
sua deficincia dificuldade de acesso fossa
piriforme. A aduo do quadril e inclinao da pelve
podem facilitar. A reduo deve ser obtida por meio
de manipulao.
Faz-se uma inciso longitudinal comeando na
ponta do grande trocnter, e ascendendo 10cm (no
trajeto da difise). Fende-se a fscia do glteo
mximo em linha com a inciso. Afastam-se as fibras
subjacentes, palpando-se a fossa piriforme.
Apia-se a ponta do furador na fossa e na
posio correta AP e lateral (em linha com a difise).
Uma vez aberto o orifcio, utilizam-se fresas
escareadoras de 7-9mm. O fio-guia inserido com
mandril para chegar at o nvel de fratura. Reduo
cruenta dever ser reservada aos raros casos de
fratura irredutvel ou encarceramento de
fragmentos. Mede-se o tamanho da haste pelo fioguia.
A fresagem no obrigatria. Inicia-se com
fresa 9mm, seguidas por fresas maiores, passadas
lentamente atravs do canal, at atingir 0,5mm >
que o dimetro da haste em forma de trevo, ou
1,5mm das hastes bloqueadas.
Aps a fresagem, troca-se o fio-guia esfrico
por um reto usando tubo medular de plstico.
Coloca-se a haste e depois que passou 5-6cm do
fragmento distal, confere-se o alinhamento rotatrio
do membro, alm do comprimento.
O travamento proximal pode ser realizado
facilmente utilizando-se o gabarito alvo. Os
dispositivos de mira para travamento distal no so
confiveis. A tcnica na maioria dos casos mo
livre, praticando-se pequenas incises sobre a face
lateral da coxa. So colocados 2 parafusos para
prevenir o movimento no plano sagital.
No ps-op iniciar exerccios de ADM para o
joelho (quadrceps e isquio-tibiais) assim que
tolerados. Carga pode ser iniciada gradualmente,
mesmo em fratura de Winquist tipo IV (desde que
estejam com haste tamanho 12mm e bloqueada).
Radiografar em 1,3,6 e 12 meses aps a
fixao para documentar a consolidao.
No necessrio retirar a haste. Se necessrio
aguardar 1-2 anos.

A complicao ossificao heterotpica

(20% dos casos) na parte proximal das hastes.
Fixao intramedular retrgrada: indicada em casos
de necessidade de tempo encurtado de cirurgia.
Esto indicados em casos de portadores de
leses mltiplas, fraturas ipsilaterais do colo e
obesidade mrbida.
As indicaes relativas incluem: portadores de
fraturas acetabulares, leses arteriais, fraturas da
difise com amputao na altura do joelho,
ferimentos traumticos do joelho e prtese no
quadril ipsilateral.
As contra-indicaes incluem: limitaes
anatmicas, fraturas do tero proximal da difise
<5cm abaixo do pequeno trocanter (pouca
estabilidade), contratura dos msculos extensores
do joelho (flexo <45o), e infeco prvia no joelho.
A tcnica consiste em posio supina, flexo
do joelho em 60o a 90o. Aps reduo faz-se inciso
por artrotomia parapatelar medial. A patela
evertida, facilitando a exposio da fossa
intercondilar.
O ponto de insero da haste fica ligeiramente
acima fossa intercondilar. feito orifcio de entrada
com broca de 8-10mm sobre um pino de Steinmann,
angulando 5o-10o no sentido valgo.
Pode-se fresar ou no. A haste inserida (at
1 ponto acima do trocanter menor) e rebaixada 1cm
na reentrncia intercondilar. O bloqueio dos
parafusos proximais possuem guias, e os distais so
mo livre.
O ps-op idntico ao antergrado.
As complicaes mostram artrose
femoropatelar iatrognica e rigidez crnica do
joelho.
FRATURAS EXPOSTAS: compara-se ponta de
um iceberg, a pequena lacerao assinala a
existncia de uma enorme leso de partes moles
abaixo da pele.
Geralmente so pacientes politraumatizados e
iro se beneficiar com estabilizao precoce. A
trao esqueltica insatisfatria e dificulta os
cuidados de enfermagem.
Fixao intramedular e RAFI com placa
resultam em ndices inaceitveis de infeco. Porm
a fixao intramedular imediata nas fraturas grau I e
II apresenta ndice de 2% de infeco.
A maioria das fraturas grau III so contrainidicados. Fraturas tipo IIIA podero ser tratados,
desde que o desbridamento tenha sido realizado
dentro de 8 horas do acidente. Fraturas tipo IIIB
podero ser estabilizadas com trao e a fixao
intramedular realizada 5-7 dias aps cobertura das
partes moles.
As fraturas tipo IIIC depende da viabilidade do
membro.
A fixao externa oferece estabilizao, bem
como acesso leses e mobilizao imediata. Sua
desvantagem decorre de maior ndice de
consolidao viciosa e retardo de consolidao,
porm menor ndice de infeco.
FRATURAS POR PAF: em casos de projteis de
baixa energia, o tratamento idntico queles por
fraturas fechadas.
Ferimentos de alta energia causam grave
leses de partes moles e devem ser consideradas
Gustillo grau III. Recomenda-se desbridamento,
antibioticoterapia e critrio na escolha do implante.
FRATURAS DO COLO + DIFISE: fraturas do
colo associadas difise ocorrem em 2,5% a 5,0%
dos casos, sendo que 1/3 podem passar
despercebidas, pois geralmente so no-deslocadas.
Fraturas subcapitais e transcervicais so
estabilizados com parafusos de compresso.
Fraturas basocervicais ou transtrocanterianas exigem
colocao de parafuso deslizante.
Dentre as complicaes comuns esto a
pseudartrose e consolidao viciosa.
As fraturas da difise podem ser fixadas com
hastes intramedulares antergradas, retrgradas,
placas ou fixador externo.
As hastes intramedulares de 2a. gerao
(cefalomedulares) possui excelentes resultados,
porm so de difcil tcnica cirrgica.
FRATURAS PATOLGICAS: ocorre por trumas
pouco significativos, sendo a maioria ocorrida por
metstases.

Deve-se fazer biopsia que limite a

disseminao. Correlacionar exames histolgicos
com os radiogrficos.
Pacientes debilitados podero ser tratados por
mtodos no-cirrgicos.
A utilizao de haste intramedular possibilita
atingir a maioria dos objetivos de tratamento, alm
de limitar a perda de sangue.
A mdia de idade de sobevivncia compreende
de 9-12 meses.
Fixao profiltica indicada em casos de
>50% da circunferncia da difise.
D DE PAGET: prefere-se fixao intra-medular,
porm poder ser tecnicamente exaustivo, pois o
osso est quebradio e deformado.
Alternativamente poder ser colocada haste
mais curta ou placa.
COMPLICAES:
Leses neurolgicas. So raras. Podem ocorrer
durante o tratamento, por trao incorreta ou
excesssiva com o joelho estendido (nervo citico). O
suporte perineal inadequado pode lesionar o nervo
pudendo.
Refratura. raro. mais propenso em casos
tratados com trao e gesso, ou com retirada
precoce de placa (onde no h calo).
Falha de implante. Ocorrem com mais freqencia
em placas com afrouxamento ou ruptura da placa.
Em relao haste, ocorre em casos de
pequeno dimetro, hastes travadas, ou fraturas na
parte proximal ou distal difise. Estes casos so
resolvidos retirando a haste e colocando uma de
maior dimetro.
Infeco. Fraturas expostas apresentam risco
maior.
O osso infeccionado apresenta espessamento
do peristeo ou presena de seqestro.
A haste s dever ser retirada quando houver
consolidao da fratura (4-6 meses). Neste caso fazse odesbridamento da fratura e troca-se a haste por
um tamanho maior.
Aps a consolidao a haste poder ser
retirada, fresando-se o canal e colocados prolas de
antibitico por 2-3 semanas.
Se houver necrose ssea, deve-se fazer
retirada do osso necrosado e colocar trao. Aps 6
semanas sem sinal de drenagem purulenta, poder
ser realizada a reconstruo, com enxertia.
Retardo de consolidao e pseudo-artrose. Na
maioria dos casos ocorre por iirigao sangnea
insuficiente na fratura. Pode pode ser devido
instabilidade ou infeco.
O tto depende da causa. Pode ser feita
dinamizao da haste, enxertia ssea ou substituio
da haste.
Consolidao viciosa. comum nos casos
tratados com trao e gesso. Ocorrem encurtamento
(at 1,5cm tolervel), rot int e angulao em varo.
Pacientes com rot ext em casos de haste
toleram at 15o.
Pode acarreta discrepncia de comprimento,
alterao na marcha e artrose de joelho. A maioria
pode ser tratada com osteotomia corretiva seguido
de haste.

DISTAL DE FEMUR
(Rockwood)

As fraturas da parte distal do fmur

compreendem as fraturas principais dentro do
quadrado de Hime (quadrado imaginrio em AP, em
que o tamanho dos seus lados igual largura da
articulao).
Tambm pode ser interpretada como a rea
que abrange os 9-15cm distais do femur (inclui as
reas supra- e intracondilares).
EPIDEMIOLOGIA:
7% fraturas do femur

pode estar associada fraturas do

acetbulo, colo e difise do fmur, plato
e difise da tbia. Leses ligamenteares
do joelho ocorrem em 20%
5-10% so fraturas expostas. Pode haver
leso no quadrceps
leso de art popltea e art femoral so
raras

MECANISMO DE AO: resulta de fora em varo,

valgo ou rotaco mais intensa + solicitao axial.
Jovens ocorrem por alto impacto: acidente de
trnsito, quedas de altura.
Idosos ocorrem por queda sobre o joelho
fletido.
FORAS DEFORMANTES: ocorre encurtamento,
flexo e deslocamento posterior do fragmento distal
por ao do quadrceps, dos isquio-tibiais e
gastrocnmio.
Pode ocorrer varo por ao dos adutores.
CLASSIFICAO:
Personalidade da fratura:
grau de deslocamento
grau de cominuio
extenso das leses de partes moles
leso das superfcies articulares
qualidade do osso
fraturas associadas (patela ou plat)
leses neurovasculares
leses em outras extremidades ou
sistemas orgnicos
Neer 1967: fraturas com extenso articular do trao
(tipo T ou Y)
tipo I: desvio <2mm
tipo II:
o
A: desvio da difise para
lateral
o
B: desvio da difise para
medial
tipo III: fragmentao metafisria
Seinsheimer 1980:
tipo I: desvio <2mm
tipo II: extra-articular
o
A: trao simples
o
B: complexa
tipo III: articular que atinge todo o
cndilo femoral
o
A: condilo medial
o
B: condilo lateral
o
C: os 2 condilos esto
desviados
tipo IV: atinge o cndilo na rea de
carga
o
A: condilo medial
o
B: condilo lateral
o
C: condilo multifragmentado
AO: local 33
tipo A: extra-articular
o
A1: simples
o
A2: em cunha metafisria
o
A3: metafisria complexa
tipo B: articular parcial (unicondilar)
o
B1: cndilo lateral
o
B2: cndilo medial
o
B3: frontal no plano coronal
tipo C: articular completa (bicondilar)
o
C1: artic simples e metaf
simples (em T ou Y)
o
C2: artic simples e metaf
cominutiva
o
C3: artic cominutiva
CLNICA: h inchao e deformidade ao redor do
fmur distal e joelho.
Avaliar o quadril e a perna. Examinar artrias
popltea e tibial distal, alm da funes motoras da
perna e do p.
IMAGEM: radiografia AP e Perfil do joelho. Fraturas
articulares, fazer radiografias oblquas e tunel view
(angulao caudal da ampola para visualizar a
incisura intercondilar).
Trao ao membro ajuda a interpretar as
fraturas.
TC: auxilia o Raio-X e identifica leses osteocondrais

Arteriografia: deve ser feita se houve luxao do

joelho, ou quando houver ausncia de pulso, inchao
em expanso, sangramento arterial persistente em
ferida ou leso do nervo tibial adjacente.
TRATAMENTO: o melhor tto consiste em reduo e
estabilizao cirrgica.
TRATAMENTO CONSERVADOR:
Indicaes: existem os fatores
do paciente:
o
contra-indicaes clnicas
o
pacientes que no
deambulam
da fratura:
o
no-delocada
o
impactada estvel
o
no-reconstruvel
o
osteopenia grave
do cirurgio:
o
falta de experincia
o
indisponibilidade de
instrumentao
Tcnica: tratando-se de fraturas estveis, nodelocadas ou impactadas, o paciente poder ser
mobilizado depois de colocar rtese articulada do
joelho, sem carga, com acompanhamento
radiogrfico.
Nas fraturas deslocadas e instveis, coloca-se
trao esqueltica (com pino no TAT e 10-15kg) por
6-12 semanas seguido de rtese
TRATAMENTO CIRRGICO:
Indicaes: o tto cirrgico indicado para todas as
fraturas que no se enquadram nas indicaes nocirrgicas.
Objetivo: visa a reduo anatmica da superficie
articular, a restaurao do alinhamento do membro
e a mobilizao precoce.
Cronologia: o tratamento imediato facilitar a
manipulao da fratura. Se tiver de ser adiado por
mais que algumas horas, a fratura dever ser
mantida em trao.
Abordagens: a principal a lateral, sendo que
tambm podem ser feitas aboredagem lateral com
osteotomia do TAT (para fraturas articulares
complexas), abordagem medial (para fraturas do
cndilo medial, ou fraturas C3 com placa medial
associada) e ntero-lateral.
Ver Acessos cirrgicos do Joelho.
Parafusos: so mais indicados nas fraturas
intercondilares, no-cominudas, em ossos de boa
qualidade.
So usados grandes parafusos esponjosos,
rosca parcial.
Se for necessrio suporte fixao pode-se
colocar um parafuso no fragmento proximal intacto,
no pice da fratura, e com arruela superposta
ponta proximal do fragmento fraturado.
A tcnica consiste em coloc-los (aps feita
reduo) em plano perpendicular ao da fratura. Sua
localizao deve evitar interferir na colocao de
outros implantes, ou invadir o sulco patelar ou a
fossa intercondilar, ou seja, resulta em coloc-los de
forma convergente no sentido lateral-medial, no
plano transverso.
Se houve diviso coronal dos fragmento poder
ser feito fio de cerclagem entre as cabeas dos
parafusos, que ajudar na estabilidade.
Placas:
Placa lmina 95o. Consiste em placa com
angulao 95o (ngulo anatmico do fmur).
Seu ponto de entrada fica a 1,5-2,0 cm da
articulao, na juno entre o tero anterior e 2/3
posteriores ao maior dimetro AP do cndilo. A
lmina ter de ficar paralela superfcie articular no
plano frontal, e no plano transverso, entre o sulco
patelar e a fossa intercondilar. Finalmente no plano
coronal (flexo-extenso) dever estar alinhada com
a difise do fmur.
Introduz-se a lmina e fixa-se a placa ao
fragmento distal com parafusos 6,5mm (esponjosos
no caso de fraturas intercondilares) no fragmento
distal.
Sero necessrios fixao para 8 corticais do
fragmento proximal (4 parafusos).

DCS (Parafuso condilar dinmico). Consiste em

um sistema com placa lateral com tambores de
comprimento varivel, e um parafuso de compresso
que une os 2 componentes. O ngulo entre a placa e
o tambor de 95o.
Comparado com a placa lmina, tem a
vantagem da facilidade tcnica de insero. A flexo
e a extenso podero ser corrigidos depois que o
parafuso for colocado. A tcnica tem tambm a
vantagem de poder ser percutnea. As
desvantagens incluem a leso de maior volume de
osso para colocao do parafuso e impossibilidade
de controlar a flexo-extenso apenas com parafuso
de compresso interfragmentar. A estabilidade
rotacional exige que pelo menos um dos parafusos
da placa lateral penetre no fragmento distal.
A tcnica consiste em colocao de um fio-K
como guia, j que o parafuso condilar canulado. O
ponto de insero semlhante lmina, a cerca de
2cm da articulao.
Considerando-se a forma trapezoidal do fmur,
no deve-se permitir que haja penetrao da cortical
medial. A fresagem dever ter profundidade 1cm
inferior, assim como o parafuso.
O comprimento da placa dever respeitar
colocao de 4 parafusos (8 corticais) no fragmento
proximal.
Placa de suporte condilar. A placa inclui uma
expanses distais (2 asas) com diversos orifcios,
posibilitando maior nmero de fixaes no
fragmento distal.
Tem a desvantagem de no dar estabilidade
em varo e valgo, necessitando de fixao adicional
ao conjunto.
Usado em alguns casos de fratura C3.
Placa DCP ou LC-DCP. Usado em casos de
fraturas, as quais o componente metafisrio
extremamente proximal.
Se for possvel usar 8 corticais no segmento
distal, estas placas talvez sejam suficientes.
Hastes intramedulares travadas: no so indicadas
em casos de grande deslocamento dos fragmentos
articulares ou cominuio da superfcie articular.
Antergradas. So indicadas em fraturas
supracondilianas prximas o bastante que permitem
colocao de 2 parafusos de bloqueio distal (5cm de
margem).
As fraturas do tipo C (com diviso
intercondilar) simples ou no-deslocada, tambm
so indicadas se o componente intercondilar for
estabilizado primariamente, por meio de parafuso
percutneo.
Retrgrada. Possibilita fixao quando no h
possibilidade de colocao de haste antergrada
(deformidade do fmur proximal, ou necessidade de
artrotomia do joelho). Sua desvantagem inclui leso
e/ou sepse da articulao do joelho.
H os dispositivos supracondilares curtos, ou
hastes retrgradas longas.
A tcnica consiste em fixao provisria da
articulao, e insero atravs do tendo patelar. O
ponto de entrada fica ligeiramente anterior ao ponto
de origem do LCP, na linha mdia do fmur.
Tratando-se de fraturas intercondilares
associadas, dever ser fresado o segmento distal
(1,0 a 1,5cm maior que o dimetro da haste),
visando prevenir a ruptura da reconstruo articular
provisria. A ponta da haste dever ficar embutida
na fossa. Aconselha-se colocar 2 parafusos no
fragmento distal. Obtido o alinhamento, fixa-se o
fragmento proximal.
Hastes supracondilares de Zickel. Consiste em 1
par de hastes em forma de esqui, com expanses
terminais que acomodam parafusos de travamento,
visando a fixao retrgrada atravs de uma
abordagem extra-articular.
So mecanicamente frgeis e so indicados
para pacientes com necessidades funcionais
reduzidas (idosos ou enfermos).
Fixador externo: usado em pacientes com graves
leses de partes moles ou instabilidade que exija
rpida estabilizao.

 raramente usado como fixao definitiva,

podendo ser de forma unilateral com meio-pino ou
como estrutura hbrida.

COMPLICAES PRECOCES: leses da artria

popltea, infeco (1% dos casos), perda da reduo
e falha de sntese.

ALGORITMO DE TRATAMENTO:
Fraturas AO tipo A: seus princpiios incluem
restaurao do comprimento, do alinhamento e da
rotao do fmur atravs de reduo indireta e
fixao relativamente instvel.
So recomendadas placa Lmina 95o, DCS, ou
LC-DCP.
As hastes intramedulares antergrada ou
retrgrada, constituem tcnicas adequadas, porm
no apresentam vantagens mecnicas comparadas
s placas.

COMPLICAES TARDIAS: pseudo-artrose (0 a

3% ), consolidao viciosa (2 a 3%) perda do ADM e
artrose ps-traumtica.

A1. Podem se considerar RA e fixao estvel, com

parafusos de compresso interfragementares e
placas de neutralizao (Lmina ou DCS).

EPIDEMIOLOGIA:
homens
20-30 anos
acidentes de transito causa mais
comum, seguido de PAFs e quedas de
altura
fraturas expostas 50-70% com 1 ou
ambos os ossos (+ comum fratura
fechada do fmur e exposta da tbia)
comum leses ligamentares do joelho
(com instabilidade antero-lateral)
tempo de internao gira em torno de 1
ms
amputao pode ser indicada em 2030% dos casos
36% dos casos tem leses que provocam
risco de vida

A2 e A3. Usado reduo aberta indireta e fixao

relativamente estvel, com placa lmina ou DCS.
Fraturas AO tipo B: necessitam reduo anatmica
sob tcnica aberta direta, com estabilidade absoluta.
So usados parafusos de compresso
interfragmentrios. O que muda entre os subtipos
a abordagem, e o nmero de parafusos ir depender
do tamamnho do fragmento (no mnimo 2).
No ps-op feita mobilizao precoce. Apoio
de peso com 8-12 semanas (na consolidao).
B3. A abordagem depender do cndilo fraturado, e
os parafusos devero ser colocados na direo
antero-posterior.
Fraturas AO tipo C: combina os princpios das
fraturas extra-articulares com as intra-articulares
(com parafusos de compresso interfragmentares).
A 1a etapa consiste em reconstruo anatmica da
superfcie articular, sendo a 2a etapa consistindo em
reduo e fixao do componente extra-articular.
C1. Aps a fixao intra-articular, a fratura extraarticular feito de modo aberto ou fechado, e fixado
com placa lmina 95o, DCS ou hastes IM.
C2. Semelhante ao C1, porm com necessidade de
reduo dos fragemntos metafisrios de modo
aberto ou fechado (ideal seria fechado).
C3. Os parafusos inseridos em reas de cominuio
no devero ser de compresso, evitando-se
estreitar a superfcie da articulao.
A reduo e a fixao do componente noarticular devero respeitar os mesmos princpios da
fratura A3.
So indicadas os uso de placas lminas ou
DCS, porm devido cominuio, pode haver
dificuldade para utilizar estes dispositivos, sendo
indicado a placa de suporte condilar, utilizando-se
uma 2a placa de suporte medial.
FRATURAS EXPOSTAS: constituem 10% das
fraturas.
A reduo e a estabilizao cirrgica da fratura
so as etapas importantes do tratamento inicial. A
congruncia articular dever ser restaurada por RAFI
limitada utilizando parafusos de compresso.
Nos tipos I, II e IIIA pode-se proceder
fixao interna definitiva. Nos outros tipos ser
adequado adiar a fixao do segmento metafisrio.
A fixao temporria com fixador externo cruzando a
articulao constitui tcnica adequada.
LESES VASCULARES: ocorre em 2% dos casos.
A reconstrua arterial ter de ser executada
antes da estabilizao ssea, a no ser que a fratura
esteja deslocada ou instvel, sendo fixada
provisoriamente.
OSTEOPENIA GRAVE: o encurtamento primrio de
2-3cm visando comprimir o fragmento da difise
contra o fragmento condilar, pode aumentar a
estabilidade da fixao e bem tolerado pelos
pacientes.
O uso de cimento constitui outra tcnica de
fixao complementar.
FRATURAS PERI-PROTTICAS: ver captulo
especfico.

JOELHO FLUTUANTE
(Wheelesss Textbook, emedicine.com)

QC: dor e deformidades evidentes do MMII com um

todo.
Dano vascular (pp poplteo e tibial posterior) e
dano neurolgico (fibular comum) so comuns, e
podem condenar o membro.
Frequentemente ocorre dano artria tibial
anterior, porm no resulta em risco para o membro
e no h necessidade de reparo
EF: o joelho flutuante deve ser incluindo no
protocolo de abordagem e tratamento de
politrauma, sendo feito o controle de dano se
necessrio.
IMAGEM:
Raio-X: radiografiar o fmur e a tbia em AP e Perfil,
incluindo articulaes adjacentes, incluindo bacia, o
joelho e ambos os quadris
RNM: indicado na suspeita de leses ligamentares
intra- ou extra-articulares
TC: pode ajudar no tratamento das fraturas
articulares
CLASSIFICAO:
Blake e McBryde:
tipo I: fratura diafisria pura do fmur e
tbia
tipo II (variante de joelho flutuante):
fratura que se extende ao joelho, quadril
ou tornozelo.
Fraser:
-

tipo I: fraturas diafisrias do fmur e

tbia
tipo II:
o
A: envolve difise do fmur e
plat tibial
o
B: inclui fmur distal e difise
da tbia
o
C: fraturas do fmur distal e
plat tibial

ABORDAGEM: realizar o ABCDE sempre. A trao

contra-indicada pois pode causar uma neuropraxia,
que quase sempre evolui com melhora.
Todos os casos devem ser abordados com
reconstruo anatmica precoce e estabilizao
cirrgica estvel de ambas as fraturas, com objetivo
de permitir mobilizao precoce.
ALGORITMO DE TRATAMENTO: o primeiro passo
avaliar se o paciente est estvel clinicamente:
paciente estvel:
o
fraturas diafisrias: fixar com
hastes intra-medulares ou
placas

fraturas epi-metafisrias:
fixar com parafusos de
compresso e placas
paciente instvel: realizar controle de
dano com fixadores externos
o
aps haver estabilizao
clnica: RAFI definitiva
o

TRATAMENTO CIRRGICO:
Fraturas diafisrias: atualmente, o uso de haste
intramedulares em ambos os lados do joelho a
melhor indicao de tratamento.
A fixao intra-medular poder ser por ambas
as vias antergradas. Porm poder haver o
problema da dificuldade de posicionar o paceinte,
necessidade de 2 acessos, anestesia prolongada,
tempo cirrgico prolongado e a inabilidade de
realizar outros procedimentos cirrgico ao mesmo
tempo.
Para driblar estes contra-tempos, o tto pode
ser feito por via antergrada na tbia e retrgrada
femoral, pela mesma inciso cirrgica.
A fratura do fmur acessada primeiramente
por 2 motivos:
1)
a estabilizao do fmur permite
mobilizao do paciente sem trao, se
caso o paciente descompense durante a
cirurgia e requeira abandono do 2o.
procedimento. Neste casos a tbia poder
ser rapidamente estabilizada por tala ou
fixador externo.
2)
A estabilizao do femur permite ao
cirurgio flexo suficiente do joelho para
ter acesso ao ponto de entrada da tibia
proximal.
Fraturas metafisrias: com ou sem extenso intraarticular, a estabilizao pode ser feita usando
placas.
Leses ligamentares: diagnstico precoce das leses
ligamentares essencial para facilitar reabilitao
apropriada. Tratamento conservador preferido em
caoss de leses isoladas do LCM. Se necessrio,
reconstruo de LCA e LCP pode ser postergada at
a que a unio das fraturas ocorra. Leses ao canto
postero-lateral ou fraturas avulses dos ligamentos
cruzados do fmur ou da tbia devem ser reparados
no momento do procedimento inicial ou no perodo
ps-operatrio imediato.
Ps-op: mobilizao precoce chave do sucesso.
Carga precoce pode ser til em pacientes com
fraturas diafisrias, mas postergada em caso de
fraturas intra-articulares ou metafisrias.
RESULTADOS FUNCIONAIS:
Karlstrom e Olerud: estabeleceram critrios para
avaliar os resultados funcionais nos seguintes
parmetros:
sintomas subjetivos da coxa e da perna
sintomas subjetivos do joelho e tornozelo
abilidade para andar
participao no trabalho e no esporte
deformidade angular e/ou rotacional
encurtamento
restrio da mobilidade do quadril, joelho
ou tornozelo
Os parmetros so graduados em excelente,
bom, aceitvel ou pobre.
COMPLICAES: retardo de consolidao, pseudoartrose, consolidao viciosa e rigidez articular do
joelho so as mais prevalentes.
Sd. da embolia gordurosa (13%).
Infeco: a incidncia relativamente alta, pp em
pacientes com fraturas expostas ou fraturas Fraser
tipo II.
Rigidez do joelho: demora na reabilitao e leses
associadas ao redor do joelho resultam em limitao
do movimento.
Aps 3 anos de seguimento o ADM mdio de
129o.
PROGNSTICO: fatores com idade, tabagismo,
politraumatismo grave e presena de cominuio das
fraturas so adversos ao tempo de consolidao das
fraturas e ao ndice de reoperaes.

LESES LIGAMENTARES
DO JOELHO E LUXAO
FEMORO-TIBIAL
(Cohen, Campbell)
LESO DO LCA:
nos EUA cerca de 250.000 leses do LCA
ocorrem por ano
A maioria relacionada prtica
desportiva
2a e 3a dcada
sexo masculino
mulher em mesma prtica esportiva tem
chance 2x-4x maior de leso
75% tem leso associada de menisco
MECANISMO DE TRAUMA: rot ext e valgo como p
apoiado no cho.
QC: paciente refere o movimento de entorse, e
ouvindo ou sentindo um estalido. Ocorre derrame
articular nas primeiras horas, limitao dolorosa e
sensao de falseio.
Puno pode trazer alvio e auxiliar no
diagnstico, j que 80% das hemartrose pstraumticas tem leso de LCA.
EF: realizar nos 2 joelhos. Avaliar marcha,
alinhamento e dficit muscular.
Manobras de Lachman anterior, gaveta
anterior, pivot shift, estresses em valgo e varo,e
teste de Loose.
IMAGEM:
Radiografias. Geralmente so normais, mas podem
apresentar arrancamentos sseos, como fratuas
laterais da tbia proximal ou do tubrculo
intecondilar.
Tambm pode-se realizar estresse em varo e
valgo para avaliar os ligamentos colaterais.
RNM. Exame de escolha, alm de visualizar leses
associadas. Sensibilidade de 90-95% e especificidde
de 90-98%.
70% dos casos ocorrem leses associadas, as
mais frequentes leses do corno posterior do
menisco medial e do ligamento colateral medial.
TRATAMENTO: leva em conta sexo, idade,
ocupao, nvel esportivo, leses associadas, grau
de frouxido do joelho e expectativas para o futuro.

o
quadrceps
o
fscia lata
alo-enxertos:
Dentre as tcnicas de fixao do enxerto,
encontra-se preferncia por parafusos de
interferncia absorvveis.
No ps-op segue-se com carga parcial,
seguindo um protocolo de reabilitao que pode
durar de 4-6 meses.
As complicaes incluem:
diminuio do movimento (reabilitao
inadequada, cclope, aderncias)
leso do nervo infrapatelar do nervo
safeno
hemartrose
TVP
Sd. compartimental
COMPLICAES: mais comumente causado por
colocao aberrante dos tneis (freqentemente o
tnel femoral colocado muito anteriormente,
limitando flexo), e cirurgias precoces (resultando
em rigidez).
A artrofibrose pode ocorrer quando h
reconstruo em quadros agudos.
PACIENTES ESQUELTICAMENTE IMATUROS:
incidncia de 1 a 3,4%.
O tratamento cirrgico, se possvel, deve ser
retardado at o fechamento da fise. O controle das
atividades do paciente, assim como a troca de seus
hbitos, passa a ser o ponto-chave do tratamento.
Leses parciais devem, inicialmente, ser
tratadas de forma conservadora.
LESO DO LCP: representam cerca de 3-20% de
todas as leses ligamentares do joelho. 30% so
isoladas e 70% associadas a outra estruturas.
Incidncia de leses meniscais gira em torno
de 16-28%, sendo as leses longitudinais do corno
anterior do menisco lateral as mais comuns. Leso
do canto pstero-lateral ocorre em 16%.
MECANISMO DE TRAUMA: o mais comum trauma
direto de alta energia, que ocorre na TAT com joelho
fletido 90o (leso do painel).
Outro mecanismo ocorre por fora direcionada
de cima para baixo sobre o fmur, estando o joelho
hiperflexionado (que acontece aps um salto).
QC: leses isoladas no causam limitao funcional e
so diagnosticadas com fazem osteoartrite.
Os pacientes com leso aguda apresnetam
derrame articular leve ou moderado e
hipersensibilidade.
Ateno especial deve ser voltada aos traumas
vasculares e neurolgicos.

Conservador. associado um programa de

reabilitao e musculao que pode trazer uma
funo satisfatria, queles que no pretendem
retomar atividade fsica.
O problema que ao longo do tempo, se o LCA
no for reconstrudo, pode trazer alteraes
degenerativas para o joelho.

EF: testes especficos podem demonstrar a leso

como: gaveta posterior, Lachman posterior, Pivot
Shift reverso, rot ext pronada, e abaulamento
posterior (Godfrey).

Cirrgico. As reconstrues ligamentares inclui

atualmente enxertos disponveis:
auto-enxertos:
o
ligamento patelar: o mais
utilizado. Tem pronta
disponibilidade, forte fixao
inicial e rpida consolidao
osso-osso. Pode ter risco de
tendinite patelar, ruptura do
tendo patelar e risco de
fraturas.
o
tendo calcneo
o
isquiotibiais (semitendineo /
grcil): pronta
disponibilidade, tamanho do
enxerto e resistncia, menos
complicaes, menor
morbidade do stio doador.
Desvantagens incluem
incorporao mais lenta ao
tnel sseo, resistencia inicial
fraca e possvel
enfraquecimento da
musculatura isquiotibial. Mais
indicada em pacientes com
fise aberta.

CLASSIFICAO:
grau I: deslocamento posterior da tbia
<5mm
grau II: deslocamento entre 5-10mm
grau III: deslocamento >10mm

IMAGEM: so utilizados os mesmos exames e

critrios de avaliao do LCA.

TRATAMENTO: controverso. H bons resultados

com tto conservador para leses isoladas, porm
no evoluem bem com leses associadas.
Deve-se considerar natureza da leso, queixa
do paciente, ocupao e expectativas do paciente.
TRATAMENTO CONSERVADOR: indicado para leses
isoladas graus I e II, com ganho de amplitude
articular, reabilitao orientada (pp fortalecimento
do quadrceps). Permite-se retorno atividades
esportivas quando se atinge 90% da fora do
quadrceps e isquiotibiais comparado ao lado oposto.
TRATAMENTO CIRRGICO: leses isoladas grau III
controverso, porm so indicados cirurgia pois
podem provocar estresse importante aos restritores
secundrios.
Tambm indicado cirurgia em leses
combinadas, fraturas-avulses e leses crnicas que

cursam com incapacidade e degenerao

progressiva.
Instabilidade pstero-lateal definida como
uma rotao do plat tibial lateral posterior ao
cndilo femoral lateral.
Os enxertos utilizados podem ser o ligamento
patelar, tendo calcneo, tendes isquiotibiais e
tendo do quadrceps.
Usam-se tcnicas de apenas 1 feixe (anterolateral) por tnel nico (Clancy) ou duplo (Paulos).
H preferncia pela reconstruo das 2 bandas.
Dentre as complicaes encontradas so leses
neurovasculares no ato cirrgico, sd.
compartimental, TVP e limitaes de movimento (pp
flexo).
COMPARTIMENTO MEDIAL: o LCM lesionado
por mecanismo direto, indireto ou combinado. O
mecanismo mais frequente o estresse em valgo
com rotao interna do fmur e da tbia fixada ao
solo, em torno de 30o de flexo ou mais.
Quadro crnicos podem ter calcificao no local
de insero do cndilo femoral medial, descrito
como sinal de Pellegrini-Stieda.
QC: ocorre desconforto, com formao de edema na
face medial.
EF: dor palpao no local de ruptura. Teste de
estresse em valgo.
IMAGEM: radiografia em AP, perfil e axial peritem
buscar leses por avulso e radiografias sob
estresse.
A RNM o exame de escolha.
CLASSIFICAO: deve-se levar em conta:
tempo de leso
o
aguda (<3 semanas)
o
crnica
gravidade: avaliado pelo teste de
estresse em valgo (30o de flexo)
o
grau I: abertura medial
<5mm
o
grau II: entre 5-10mm
o
grau III: >10mm
presena de leses associadas
localizao: 65% das leses esto no
lado femoral (cicatrizam melhor) e 25%
do lado tibial
TRATAMENTO: as leses grau I e II devem ser
tratadas conservadoramente.
Em grau II, usa-se imobilizador cruromaleolar
em flexo de 30o por 2 semanas, carga parcial e
exerccios controlados.
Grau III controverso. Leses isoladas, sem
instabilidade rotatria trata-se conservadoramente
entre 6-8 semanas.
Tratamento cirrgico reservado para leses
grau III associadas a outras leses com instabilidade
rotatria.
Em leses cr6onicas realiza-se avano do
ligamento oblquo posterior, ou reforo com sartrio,
grcil ou semitendneo para reconstruo do
compartimento.
COMPARTIMENTO LATERAL: o mecanismo de
trauma pode ser provocado por trauma direto sobre
a face medial do joelho em extenso, levando a uma
instabilidade uniplanar.
O trauma indireto, resulta de uma fora em
varo, com movimento rotacional e moderada flexo
do joelho, levando a instabilidade rotatria (leso
do LCL, do complexo arqueado e do LCA). A banda
iliotibial tambm pode estar lesada.
A fratura de Segond (fratura-avulso do LCL)
associada a leso de LCA patognomnico de
instabilidade antero-lateral
QC: ocorre formao de edema e dificuldade para
deambular
EF: dor no trajeto do ligamento. Teste de estresse
em varo.
A instabilidade Antero-lateral se manifesta com
uma rotao tibial interna excessiva e uma
subluxao anterior.
IMAGEM: radiografias em AP, Perfil com 30o de
flexo e sob estresse em varo, para procurar
avulses sseas e fraturas osteocondrais

A RNM determina o estdo do LCL, bem como

outras leses.
TRATAMENTO: o tratamento das instabilidades
uniplanares, com abertura <10mm em estresse com
30o de flexo, tratado conservadoramente.
O tratamento cirrgico indicado nos casos
de:
instabilidade rotatrias sintomticas
avulses sseas
abertura >10mm no estresse em varo
com flexo de 30o
deformidade em varo e dificuldade de
apoio na marcha
instabilidade aps tto conservador
CANTO PSTERO-LATERAL: raramente so
leses isoladas, e ocorrem freqentemente com
leses do LCP.
Advoca-se reparo precoce (deivod a resultados
ruins em reparos crnicos).
A reconstruo anatmica bem sucedida,
porm estas leses podem estar perdidas.
Procedimentos crnicos recomendados
incluem:
avano do canto pstero-lateral
bypass poplteo (Muller)
tcnica em 8 (Larsen)
2 vias (Warren)
3 vias (Warren/Miller)
LUXAO TRAUMTICA FEMORO-TIBIAL: leso
incomum, que pode no ser reconhecido em casos
de reduo espontnea.
EPIDEMIOLOGIA:
mais comum em jovens (24 anos)
atividades atlticas
leses associadas
o
leso vascular 25%
o
dano meniscal 20%
o
fraturas osteocondrais 5%
o
fratura da espinha tibial
o
leso neurological 16-40%
(freq. fibular)
o
leso do LCA em 50%
o
leso do LCP em 75%
(substncia interior, ou
avulso de suas inseres)
em luxaes de baixa energia em
pacientes obesos (IMC >35), h maior
ndice de leso vascular e neurolgica
QC: em alguns casos a luxao bvia pela
deformidade, dor e edema. O diagnstico pode ser
dificultado em pacientes obesos, com reduo
espontnea e politraumatizado.
EF: examinar pulsos perifricos antes e aps
reduo.
IMAGEM: radiografias do joelho em AP e Perfil.
Arteriografia. Pode ser necessrio quando se
suspeitar de leso arterial, mesmo havendo pulso
normal aps reduo (ausncia de pulso em
qualquer momento indica o exame).
CLASSIFICAO:
quanto exposio: aberta ou fechada
quanto energia: baixa ou alta energia
quanto redutibilidade: redutvel ou
irredutvel
quanto ao deslocamento da tibia em
relao ao femur:
o
anterior: tem alto ndice de
leso popltea
o
posterior
o
medial
o
lateral
o
rotatria
LESES ASSOCIADAS: na leso vascular, o exame
fsico da artria pediosa pode ser to eficaz quanto
uma arteriografia.
Uma luxao do joelho provavelmente no
ocorre sem leso de ambos os ligamentos cruzados.
Porm leso estritamenta anterior ou posterior pode
manter estabilidade medial ou lateral.
Metade dos casos de leses neurolgicas
cursam com deficit neurolgico permanente.

TRATAMENTO IMEDIATO: feita reduo e

posterior avalio vascular e da instabilidade.
Exames radiogrficos avaliam se a reduo foi
efetiva e congruente.
A primeira preocupao a leso vascular
que deve ser tratada em at 8 horas ps-trauma.
Depois de 8 horas o ndice de amputao chega a
86%.
O tratamento cirrgico imediato indicado em
casos de:
reduo incongruente
leso arterial
leses expostas
syndrome compartimental
TRATAMENTO DEFINITIVO: aps a reduo o joelho
imobilizado numa calha ou tala em 30-45o de
flexo se estvel nesta posio (tirando a tenso da
popltea). Observar por 72 horas o estado vascular e
aps esse perodo, tartar.
O tratamento da luxao pode ser feita por
imobilizao ou cirurgia.
Cirurgia de reconstruo de todas as estruturas
lesadas obtm os melhores resultados, quando h
timas condies para tal.
Casos que so mais inclinados cirurgia so:
Leses em pacientes jovens (<40 anos)
leses ligamentares dos cruzados
associados instabilidade em varo e
valgo.
No geral, reapro precoce das estruturas laterais
e pstero-laterais tem melhores resultados. As
leses mediais podem ser postergadas ou tratadas
no cirurgicamente.
Os ligamentos cruzados s so operados de
imediato em casos de avulso ssea.
Em casos de leso vascular, as reconstrues
ligamentares so postergadas por no mnimo 2
semanas.

LESES MENISCAIS
(Siznio, manual SBOT, Cohen)

LESO TRAUMTICA E DEGENERATIVA: a

incidncia associada leso ligamentar de 3498%. Apenas 8-20% de leses isoladas.
Nos casos de instabilidade crnica ocorre
incidncia de 98%.
leso mais comum ao joelho que requer
cirurgia.
So mais comuns em pacientes jovens,
relacionadas ao esporte, em menisco medial (3:1),
longitudinais e mdio-posteior.
Leso traumticas degenerativas ocorrem em
pacientes mais velhos e tem quadro insidioso, sendo
a do tipo clivagem horizontal a mais comum. O
melhor tratamento proposto nesta idade o
conservador, j que em alguns casos (como por
exemplo a presena prvia de leso de cartilagem) a
meniscectomia pode piorar o quadro, ou ainda
provocar osteonecrose de cndilo femoral.
Na criana extremamente rara. A leso mais
comum o menisco discide, que deve ser
tratado quando sintomtico, com artroscpio,
procurando preservar o menisco.
Mecanismo de leso: ocorre por trauma rotacional,
com o p apoiado ao solo, do fmur sobre a tbia.
Outro mecanismo o de rotao do corpo
sobre o p com o joelho hiperfletido.
Tambm pode ocorrer depois de ficar em
posio de ccoras e passar para a posio ereta
(como acontece nos idosos depois que levantam de
um sof baixo).
Clnica: dor e derrame articular (na maioria das
vezes tardio). Depois ocorrem crises com intervalos
assintomticos.
No h estalo (o que ocorre em leso de LCA).
Leses em ala de balde pode ocorrer bloqueio
do joelho. Limitaes em flexo so devido ao
derrame articular, e limitao em extenso devido
ao fragmento meniscal luxado para o espao
intercondilar central.

EF: observar derrame articular e hipotrofia muscular.

A mobilidade articular normal na maioria dos
casos.
palpao h presena de dor na interlinha
articular do lado acometido
Realizar testes para os ligamentos cruzados,
manobras de Apley, McMurray, Smillie, Steinmann e
Finochietto).
Atrofia do quadrceps ocorre pela inibio do
reflexo de Leriche.
Imagem:
-

raio-X simples: so feitos para

descartarem outras leses
pneumoartrografia: com duplo contraste
tem o objetivo de ver em raio-X simples
a penetrao do meio de contraste em
algum defeito da estrutura meniscal.
RNM: o padro-ouro. Ajuda a
identificar leses associadas.

DD: fratura condral, osteonecrose e patologia

femoropatelar.
Classificao: em relao:
localizao e relao com suporte
vascular: leses mais perifricas tem
maior suporte vascular (zona vermelavermelha), assim sendo maior poder de
cicatrizao e remodelao
padro de leso:
o
verticais

longitudinais
(lingetas e ala
de balde)

radiais
verdadeiras

radiais oblquas
o
horizontais
o
complexas (associao de
diversos tipos no jovem ou
degenerativo do idoso.
setores:
o
anterior-mdio
o
mdio
o
mdio-posterior
o
anterior-mdio-posterior
tipo:
o
traumtica: mais comum e m
jovem, do tipo longitudinal
em ala de balde
o
degenerativa: asi comum em
idosos, do tipo horizontal,
oblquas e complexa.
Tratamento conservador: indicado para
meniscopatias degenerativas ou aquelas traumticas
agudas de pequena extenso (<0,5cm para leses
completas e <1,0cm nas incompletas) e estveis
(desvio <0,3mm).
Tratamento cirrgico das leses isoladas:
orientado pela idade, sintomas, pelo tipo e setor
atingido.
Tratamento das leses associadas a leso de LCA: a
meniscectomia controversa. Porm o tratamento
indicado nesses casos ainda a meniscectomia e
reconstruo ligamentar, para que o paciente tenha
retorno plena funo do joelho, j que a maioria
dos pacientes so atletas.
A sutura do menisco, seria a melhor conduta
pois restabelece a anatomofisiologia do joelho.
Porm a reconstruo ligamentar deve ser feita para
o bom resultado da sutura. Nestes casos, 80%
cicatrizam, 14% parcialmente e 6% no cicatrizam.
Tipos de tratamento cirrgico:
Meniscectomia.
mais indicada para pacientes jovens, que
necessitam de imediata recuperao funcional.
Leses radiais na zona avascular, deve ser
aprofundadas at a zona vascularizada, prxima da
membrana sinovial.
Meniscectomias totais esto contra-indicadas.
A tcnica consiste em retirar tecido de forma a
deixar uma borda circular na parte interna do
menisco.
No ps-op realizar mobilizao total e carga
imediatas. Retorno atividades em 3-6 semanas.
Sutura meniscal.

 mais indicada em leses longitudinais,

instveis, perifricas, recentes (at 2 meses pstrauma).
realizada com pontos separados. Pode ser
feita por via aberta, artroscpica ou mista.
Dentre as tcnicas temos:
de fora para dentro: com agulhas
canuladas que transpassam a periferia e
o fragmento e voltam atraves das
mesmas. vivel em leses no setor
mdio e anterior
de dentro para fora: com agulhas
canuladas que aps a reduo do
fragmento o trepassam fixando por
pontos horizontais ou verticais
toda por dentro: possvel a execuo
dos pontos pela via anterior, sem a sada
dos mesmos, ou por materiais
biodegradveis
Deve-se ter cuidado com as estruturas
vasculonervosas da regio. Lembrar do nervo safeno
do lado medial e o fibular comum no lateral.
No ps-op, mobilizao imediata, em ADM de
0o a 90o, sem carga por 4 semanas.
O ndice de sucesso de 85-90%.
Transplante.
Tem baixa reao antignica e ausncia de
reao imunolgica.
O transplante acelular, e se realiza atravs da
repopulao celular atravs de DNA do receptor.
Complicaes cirrgicas: diminuiu com o advento da
artroscopia. So elas:
infeco
problemas anestsicos
trombose venosa
leses vasculonervosas
falha de cirurgia: caracterizados por
persistncia ou piora dos sintomas psop
MENISCO DISCIDE: ver Ortopedia infantil.

LESES CONDRAIS DO
JOELHO E
CONDROMALCIA
(manual SBOT)

A cartilagem uma vez lesada, jamais ser

reparada por tecido cicatricial cartilaginoso, mas sim
por tecido fibrocartilaginoso, sem as mesmas
caractersticas originais.
LESES TRAUMTICAS: as leses condrais
acompanham 80% das leses agudas do joelho,
principalmente em leso do LCA.
Ocorrem por foras de cisalhamento ou
impactao entre os cndilos femorais e tibiais por
traumas diretos e indiretos, ou impactos de
repetio.
Tratamento conservador: feito repouso relativo e
afastamento das atividades de esforo.
Indicado em leses por traumas repetitivos e
pequenos que so vistos na RNM por edema sseo
regional.
Tratemento cirrgico: so feitos por via artroscpica
Exerese do fragmento. Realizado em fragmentos
pequenos.
Fixao. Por parafusos metlicos ou palitos
absorvveis em fragmentos grandes osteocondrais.
LESES DEGENERATIVAS (CONDROMALACIA):
comprometimento articular (mais comum na patela),
sendo a principal causa o deslianhamento do
aparelho extensor do joelho.
Ocorrem de forma primria, ou
secundariamente por infeco, desvio do eixo,
traumas ou processos inflamatrios.
Tambm pode esta associado leses do LCA
e trauma direto sobre a cartilagem patelofemoral.

Pode tambm resultar de perodos de longa

imobilizao do joelho, pela falta de movimento
articular.
Raramente evolui para graus acentuados de
leso da cartilagem.
QC: se caracteriza por dor e subseqente
tumefao, derrame, instabilidade, crepitao,
atrofia muscular, desvio de eixo e diminuio do
ADM.
Imagem: realizar RX simples de joelho em AP, Perfil
e axial de patela.
Ocorre diminuio do espao articular,
podendo ocorrer ostefitos marginais e esclerose
subcondral, ou corpos livres.
RM. Em T2 com saturao de gordura pode mostrar
as alteraes de cartilagem.
Classificao:
Outerbridge: parecida com a classificao de Insall
tipo I: amolecimento
tipo II: fibrilao
tipo III: fissura
tipo IV: eroso
Tratamento conservador: sempre deve ser
enfatizado, com uso de AINE, condroprotetores,
exerccios de alongamento e fortalecimento
muscular.
Quando o tto conservador falha, indica-se tto
cirrgico.
Tratamento cirrgico: feito por artroscopia e
apresenta diferentes tcnicas.
Irrigao.
Lavar a articulao tira as enzimas
hidrolticas, remove os detritos de cartilagem e
corpos livres.
Perfuraes subcondrais com microfraturas.
Consiste no desbridamento da cartilagem
descolada at se encontrar cartilagem firme e sadia,
atravs de instrumento picador de gelo. O objetivo
formar fibrocartilagem cicatricional.
Abraso.
feito o lixamento da rea de leso, com um
escarificador motorizado (shaving), com o objetivo
tambm de produzir fibrocartilagem.
Transplante de cartilagem.
Tcnica que consiste em retirar clulas de uma
regio com cartilagem normal, multiplic-las em
meio de cultura e injetar na rea afetada.

PATELA
(Rockwood)

EPIDEMIOLOGIA:
1% de todas as fraturas
20-50 anos
Homens 2:1
30-35% das fraturas so estreladas
MECANISMO DE TRAUMA:
Foras diretas: maioria. Ocorre por quedas,
acidentes de trnsito, ou combinao.
As fraturas verticais so causadas por impactos
diretos contra o joelho semi-fletido.
As fraturas em estrela so traumas diretos de
alta energia com leso associada dos cndilos
femorais.
Foras indiretas: ocorre por quedas de grande ou
pequena altura, associadas s foras do mecanismo
extensor. Geralmente ocorre fratura transversa da
patela com cominuio do plo inferior.
Fraturas polares so por avulso.
FORAS DEFORMANTES: os fragmentos da patela
se deslocam devido s foras do quadrceps (seus
vastos) e trao dos retinculos do quadrceps.

LESES ASSOCIADAS: luxao do quadril,

fraturas do colo e difise, ou distais do fmur,
fraturas proximais de tbia.
CLNICA: traumas diretos causam dor, edema e
diminuio de fora.
As leses por quedas cursam com derrame
articular e impossibilidade de extenso da perna.
Hemartrose pode ocorrer.
EF: a palpao dolorosa e quando houver desvios
revela separao dos fragmentos.
Em caso de leso de pele suspeitar de fratura
exposta. Esta pode ser diagnosticada com injeo de
50-90ml de SF, observando extravasamento de
lquido partir da ferida.
Deve-se testar o joelho, com extenso ativa
sob anestesia local, para avaliar a integridade do
mecanismo extensor.
IMAGEM: inclui radiografias
AP: o plo inferior da patela deve estar
<2cm ao plano distal dos cndilos.
Perfil: permite estudar a fratura, seus
desvios e congruncias articulares. Patela
alta demonstra leso do ligametno
patelar. Patela baixa indica ruptura do
quadrceps. O plo proximal da patela
deve ficar abaixo da superfcie anterior
da difise femural, com o joelho
flexionado a 90o.
axial: mostra fraturas verticais, ou ver
defeitos osteocondrais.
Comparar com joelho contra-lateral.
Mtodo de Insall: tcnica para avaliar a altura da
patela. Mede-se a maior extenso diagonal da patela
e compara com o comprimento do tendo patelar,
que fica 1:1. Variao maior que 20% sugere leso.
TC: identifica leses periarticulares da tbia ou
fmur, incongruncias articulares, detecta fraturas
ocultase fraturas por estresse.
Cintilografia: avalia fraturas por estresse, ou
infeco e osteomielite.
RNM e artrografia: identificam fraturas marginais ou
fragmentos osteocondrais livres.
CLASSIFICAO:
Quanto ao padro:
sem desvio:
o
transversa (50-80% das
fraturas sem desvio)
o
estrelada (65% das fraturas
estreladas so sem desvio)
o
vertical
com desvio: definido por diastase >3mm
ou incongruncia articular >2mm
o
transversa
o
estrelada
o
multifragmentada
o
polar: indicam leso do
mecanismo extensor

proximal

distal
o
osteocondral
AO: local 45
tipo A: extra-articular
o
A1: avulso
o
A2: isolada do corpo
tipo B: articular parcial (mecanismo
extensor intacto)
o
B1: vertical lateral
o
B2: vertical medial
o
B3: estrelada
tipo C: articular total (mecanismo
extensor rompido)
o
C1: transversa
o
C2: com 2o. fragmento com
tao transverso
o
C3: complexa
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Patela bipartida: uma falha na fuso de 2 ou mais
centros de ossificao e ocorrem em 8% da
populao. A anomalia normalmente bilateral
(50% maioria).

TRATAMENTO: fraturas fechadas podem ser

aspiradas em caso de hemartrose importante. O
joelho deve ser imediatamente imoblizado com tala
em extenso, evitando a hiperextenso.
TRATAMENTO NO-CIRRGICO: indicado nas
fraturas com desvio <3mm, incongruncia articular
<2mm, e manuteno do mecanismo extensor.
O tratamento consiste em imobilizao crurosural ou cruro-podlico por 4-6 semanas em
extenso (evitar a hiperextenso), com carga parcial
conforme tolerado.
Depois que o paciente voltar a caminhar, ser
necessrio obter novas radiografias para verificar se
a reduo foi mantida. Se deslocar, indicar cirurgia.
Fraturas verticais ou marginais sem desvio
podem ser tratadas com programa de exerccios
controlados por 3-6 semanas, sem imobilizao.
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado para
fraturas com diastase >3mm, incongruencia articular
>2mm, leso do mecanismo extensor, fraturas que
ocasionaram fragmentao da superfcie articular, e
fraturas osteocondrais com introduo de corpos
livres no interior da articulao.
Abordagens: ao se colocar um torniquete aps fletir
o joelho tracionando a patela (para no haver
migrao proximal da parte proximal).
A abordagem pode ser tanto transversal,
quanto vertical.
As cirurgias devero ser testadas com flexo
do joelho at 90o. Se no houver tenso intraoperatria, ou se ocorrer apenas com 120o, poder
haver folga do mecanismo extensor.
Objetivos gerais: so: (a) preservar a funo da
patela (b) recuperar a continuidade do mecanismo
extensor (c) reduzir as complicaes relacionadas s
fraturas articulares.
Devem ser feitas tentativas de salvar a patela
em todos os casos, exceto naquelas gravemente
cominudas.
Banda de tenso: tem o princpio de converter foras
de tenso em compresso.
A tcnica consiste em reduo com pinas,
avaliando-se a superfcie articular. Coloca-se os fiosK 1,5mm ou 2,0mm antergrados ou retrgrados em
paralelo.
Em seguida passado um fio de ao
(geralmente 1,0mm) atravs do tendo quadrceps e
do tendo patelar, adjacente ao osso, minimizando o
mximo possvel a interposio de tecidos moles. As
pontas dos fios so cruzados sobre a superfcie
anterior da patela, formando uma figura em 8. Se
a reduo estiver satisfatria, retorce-se as pontas
para tencionar o fio. Isto deve ser feito de forma
lenta, pois o fio pode romper, haver tenso
unilateral, ou compresso demasiada dos
fragmentos.
Apenas uma das pontas dos fios-K so
revirados, o que facilitar a retirada do material.
Parafusos de compresso: tem seu lugar para
substituir a banda de tenso. So usados parafusos
esponjosos 4,0mm.
A tcnica de parafusos interfragmentares com
binada com banda de tenso aumenta a
estabilidade, comparada s tcnicas isoladas.
Fios de cerclagem: usado em casos de maior
cominuio, quando os fragmentos grandes no
puderem ser reduzidos por meio da tcnica de
banda de tenso.
usado fio de ao, ou fio inabsorvvel (como
Ethibond 5,0mm) passando-se ao redor da patela.
Executa-se a reduo manual, direcionando o
fragmento at recompor a superfcie articular,
medida que se aperta o fio de cerclagem. Em
seguida, coloca-se a banda de tenso.
Patelectomia parcial: indicado em leses com
cominuio grave de um dos plos, impossveis de
serem resolvidas atravs de RAFI.
Patelectomia total: indicado em casos com
deslocamento excessivo, ou cominuio grave, e
somente deve ser realizada se a leso for
irreparvel.

Ps-op: exerccios devero ser adiados at que os

tecidos moles tenham cicatrizado (at 3 semanas).
Exerccios do quadrceps ajudam a evitar
aderncias e manter o tnus quadriceptal.
Se a consolidao da fratura for
radiograficamente evidenciada, em 4-6 semanas,
podero ser iniciados exerccios contra resistncia.
Retorno pratica desportiva em 4-6 meses.
fraturas instveis exigiro 3-6 semanas de
imobilizao.
ALGORRITMO DE TRATAMENTO:
Fraturas transversas: prefervel banda de tenso.
Em caso de cominuo do tero mdio, retira-se os
pequenos fragmentos e reaproxima os componentes
maiores.
Fraturas polares: usa-se parafuso de compresso,
banda de tenso anterior, fios de cerclagem ou
combinao dessas tcnicas. Quando no houver
fixao estvel, recomenda-se patelectomia parcial.
Fratura cominuda de polo inferior: pode ser
realizada resseco ssea e refixao do tendo
patelar com sutura Mersilene ou Ethibond grossa
com pontos tranados (Bunnel) e lateral (Krakow).
Fratura estrelada: associao de banda de tenso,
parafusos interfragmentrios e cerclagem. Se no
for possvel, patelectomia total.
COMPLICAES:
infeco: ocorre 10% nas fraturas
expostas
diastase tardia (7%): separao dos
fragmentos > 4mm ou incongruncia
articular >3mm so indicativos de nova
cirurgia
perda da reduo (11%)
refraturas (1-5%)
material de sntese retido sintomtico:
ocorre principalmente nas tcnicas de
banda de tenso
retardo de consolidao: constata-se
aps 2 meses de leso. Se houver
lacunas >2mm pode indicar nova RAFI
pseudo-artrose (2,4-12,5%): mais
comum nos casos de fraturas
transversas. Lacunas >4mm pode indicar
nova RAFI.
artrose ps-traumtica: em alguns
trablahos mostrou incidencia de 56,4%.
Pode ser tratada com AINE,
realinhamento distal da patela ou
patelectomia total nos casos avanados.
perda dos movimentos do joelho: poder
haver rigidez articular, com perda da
flexo. Deve-se fazer fisioterapia
intensiva at 6-8 semanas. Se no,
estar indicada manipulao controlada
sob anestesia.
perda da fora de extenso

PLANALTO TIBIAL
(Rockwood, AAOS)

ANATOMIA: vide Anatomia do Joelho

A superfcie articular medial muito mais
resistente que a do plat lateral, sendo portanto
menos comum as fraturas mediais.
EPIDEMIOLOGIA:
1% de todas as fraturas
8% das fraturas em idosos
55-70% plat lateral
10-23% leses isoladas do plat medial
10-30% leses bicondilares
leses associadas:
o
50% de leses meniscais
o
20-25% leses ligamentares
(LCM mais lesado)
MECANISMO DE TRAUMA: so decorrentes de
foras em varo ou valgo + solicitao axial do
cndilo femoral, que gera foras de cisalahamento
ou compresso.

A clssica fratura do pra-choque uma

fratura do plat lateral, devido impacto na face
lateral do joelho, que gera fora deformante em
valgo associada sobrecarga do plat lateral
exercida pelo cnidlo lateral do fmur.
Traumas de grande energia geram fraturas
cominutivas, como queda sobre o joelho estendido.
Fraturas em idosos tem mais predominncia de
afundamento.
H teoria de que necessrio existirem
ligamentos colaterais intactos, para que a fratura
ocorra no plat contralateral.
LESES ASSOCIADAS:
Ao plat lateral: leso do lig colateral medial ou LCA
Ao plat medial: leso do lig colateral lateral ou
cruzado, leso do nervo fibular, vasos poplteos
CLNICA: dor e edema do joelho, incapacidade de
apoiar o peso do corpo.
Bolhas ou sndrome compartimental em
traumas de alta energia.
EF: dor mobilidade ativa ou passiva do joelho e
dor palpao da tbia proximal.
Examinar condies de pele, pulso perifrico e
funo neurolgica.
Extenso passiva dos msculos ou medir
presso compartimental em suspeitas de sd.
compartimental.
EXAMES: radiografias AP e Perfil sob trao.
Oblquas do mais detalhes.
Obs: no raio-X perfil, o plat lateral normalmente
mais alto que o medial.
TC: melhor avalia o grau de cominuio ou
depresso da superfcie articular.
RNM: melhor avalia danos de partes moles e leses
ao complexo menisco-ligamentar (pp em fraturas
tipo II, IV e VI de Schatzker).
Arteriografia: em casos de suspeita de leso arterial
(traumas de alto impacto, fraturas tipo IV, V e VI de
Schatzker).
CLASIFICAO:
Hohl e Luck (1956):
sem desvio
compresso localizada
compresso + cisalhamento
total
cisalhamento
cominutiva
Moore (1981): associa as luxaes
I: cisalhamento (fratura-luxao instvel
no plano coronal)
II: total (fratura-luxao de todo o plat)
III: avulso da borda
IV: compresso da borda
V (10% dos casos): fraturas luxaes em
4 partes
Hohl (1991): modificao sob o sistema de Moore
Minimamente deslocada (22%): <4mm
de depresso ou deslocamento
Deslocadas:
o
compresso localizada (28%)
o
compresso + cisalhamento
(18%)
o
depresso total (13%)
o
cisalhamento (3%)
o
avulso ou compresso da
borda (5%)
o
bicondilar (11%)
AO (1990): abrange os tipos B e C
A: extra-articular
o
A1: avulso
o
A2: metafisria simples
o
A3: metafisria cominutiva
B: articular parcial
o
B1: cisalha pura
o
B2: depresso pura
o
B3: cisalha-depresso
C: articular completa
o
C1: articular simples,
metafisria simples

o
o

C2: articular simples,

metafisria cominutiva
C3: articular
multifragmentada

Schatzker: a mais usada. A partir do tipo VI so

consideradas de alto impacto
I: plat lateral, cisalha
II: plat lateral, cisalha + depresso
III: plat lateral, depresso isolada
IV: plat medial
o
A: fratura-luxao de alta
energia
o
B: compresso
V: bicondilar (mais comum cisalha
medial + depresso lateral ou cisalhadepresso)
o
Depresso medial
o
Depresso lateral
o
Deslocamento axial puro
VI: bicondilar com acometimento metadiafisrio
Personalidade da fratura:
quantidade de deslocamento
grau de cominuio
leses de partes moles
leses neurovasculares
comprometimento articular
grau de osteopenia
presena de politraumatismo
leses ipsilaterais complexas
(ligamentos)
ALGORITMO DE TRATAMENTO:
Tto conservador: as indicaes so relativas e
incluem:
fraturas no deslocadas ou incompletas
fraturas do plat lateral, minimamente
deslocadas e estveis
algumas fraturas laterais instveis em
pacientes idosos osteoporticos
inexperincia em relao s tcnicas
cirrgicas
doenas significativas preexistentes
osteoporose avanada
fratura da coluna vertebral e leso da
medula espinhal
certas leses por arma de fogo
fraturas expostas contaminadas (IIIB)
fraturas infectadas
Tto cirrgico: deve-se levar em conta alguns fatores
relativos ao paciente, como idade, nvel de atividade
e presena de comorbidades.
Instabilidade do joelho em extenso >10o
usado como indicao (a instabilidade de 1o est
associada aprox. 1mm de depresso articular na
ausncia de leso ligamentar).
So usados alguns critrios radiolgicos
(Honkonen) para indicao de tratamento cirrgico:
fraturas do cndilo lateral
o
inclinao >5o
o
degrau >3mm
o
alargamento epifisrio >5mm
fraturas do cndilo medial
o
todas, exceto as incompletas
bicondilar com inclinao lateral
o
quando o cndilo medial no
tem desvio, seguir critrio do
lateral
o
quando o cndilo medial est
desviado, cirurgia sempre
bicondilar com inclinao medial
o
todas
bicondilar axial
o
todas, exceto as sem desvio
A indicao das fraturas do planalto medial, e
as bicondilares so justificadas por uma alta taxa de
redeslocamento e mau alinhamento em varo
observados quando so tratadas conservadoramente
As contra-indicaes de tratamento cirrgico
incluem:
idade avanada
doena sistmica
osteopenia severa
artrose preexistente
TRATAMENTO: tem objetivo de manter a
congruncia articular, preservar o eixo mecnico
normal do joelho, assegurar estabilidade e restaurar
a amplitude dos movimentos.

Visa obter uma articulao estvel, alinhada,

mvel e indolor, minimizando risco de artrose pstraumtica.
Em casos de grave comprometimento de
tecidos moles, deve recorrer reduo fechada +
fixao externa prvia.
TRATAMENTO NO-CIRRGICO: o tratamento
consiste de rtese precoce de movimentao
controlada + trao. Recomenda-se no mximo 7o
de desalinhamento no plano frontal, e instabilidade
varo/valgo < 5-10o em nenhum ponto do arco de
movimento (desde a extenso at 90o. de flexo).
Deve-se manter a rtese fixa at a 3a. semana,
com acompanhamento radiogrfico e iniciar
movimentao progressiva na 3a. semana,
mantendo-se at 8-12 semanas, sem carga.
TRATAMENTO CIRRGICO:
Schatzker formulou os seguintes princpios:
fraturas articulares que resultarem em
instabilidade da articulao exigem RAFI
congruncia articular absoluta s pode
ser recuperada atravs da reduo
cirrgica
regenerao da cartilagem articular exige
reduo anatmica e fixao estvel
se a RAFI no for aconselhvel, a fratura
dever ser tratada atravs de trao
esqueltica e movimentao precoce
Incises: a maioria dos autores prefere uma longa
inciso longitudinal na pele, podendo ser desviada
levemente para o lado da leso (menor risco de
necrose e inciso prvia para uma possvel
artroplastia).
Alternativamente, os cndilos medial e lateral
podem ser expostos de maneira no to extensa
atravs de uma inciso em forma de L invertido
(tambm chamdo taco de golfe) que minimiza a pele
a ser deslocada. O brao horizontal do L
colocado a 5mm distal e paralelo linha articular.
A visualizao da superfcie articular
geralmente conseguida atravs da inciso do
ligamento coronrio e da elevao do menisco
envolvido. A preservao do menisco considerada
crucial para um resultado satisfatrio a longo prazo.
Artroscopia e fixao percutnea: define com maior
clareza a anatomia da fratura. As leses
ligamentares e meniscais tambm podem ser
diagnosticadas e tratadas simultaneamente.
Os tipos de fraturas que parecem ser mais
propcios para este tratamento so aqueles em que
pode ser feita fixao com parafusos canulados sem
a necessidade de uma placa de suporte.
Recomenda-se infuso cuidadosa de soro, pois
pode resultar numa sndorme compartimental.
Fixador externo: usado como mtodo primrio de
estabilizao ou como coadjuvante de fixao
interna.
As vantagens incluem a habilidade para
estabilizar fraturas complexas com mnima adio de
danos aos tecidos moles como aqueles encontrados
em fraturas bicondilares de alta energia ou fraturas
com srio comprometimento de tecidos moles.
COMPLICAES:
Artrose ps-traumtica: ocorre por instabilidade e
desalinhamento residuais articulares. Tambm
ocorre por deslinhamento dos cndilos da tbia, em
relao difise.

DIFISE DE TBIA E
FBULA
(Rockwood, recoa.org)
PROPRIEDADES: fraturas com relativamentes
comuns de serem expostas ou com grave
comprometimento de partes moles.
Fraturas associadas de fbula, geralmente esto
relacionadas a fraturas mais graves.
Os compartimentos posteriores (superficial e
profundo) so os que mais esto envolvidos em sd.
compartimentais.

EPIDEMIOLOGIA: fratura de osso longo mais

comum.
Incidencia de 26/100.000 pessoas por
ano
Homens 3,4 : 1
Idade mdia de 37 anos (homens 31,
mulheres 54 anos)
Maior incidncia em homens jovens entre
15 e 19 anos = 109 por 100.000 / ano
Incidencia bimodal (jovem e idoso).
Fraturas nos idosos devido a osteoporose
Espiral = 25,5% (tipos A1, B1 e C1)
MECANISMO DE LESO: encontra-se 5 causas
principais de leso:
quedas (prpria altura, escada ou
lugares altos
leses desportivas
arma de fogo
traumas diretos ou agresso
acidentes automobilsticos (motociclistas,
pedestres ou ocupantes de automveis)
FORAS DEFORMANTES:
Com fratura da fbula: os msculos fibulares tem
maior fora e deformam a tbia em valgo.
Sem fratura da fbula: a fbula funciona como um
tirante. O tibial posterior atua deformando a tbia em
varo.
CLASSIFICAO:
AO: tipo 42
A: fraturas
o
o
o
-

de trao simples (54%)

A1: espiral
A2: oblqua (>30)
A3: transversa (<30)
(23,9%)
B: fraturas em cunha (39%)
o
B1: cunha espiral
o
B2: cunha em flexo
o
B3: cunha frgmentada
C: fraturas complexas (7%)
o
C1: complexa espiral
o
C2: segmentar
o
C3: multifragmentada
(cominutiva)

Winquist-Hansen: modificada por Henley

Tipo I: total contato entre as partes
Tipo II: presena de pequena cunha
Tipo III: presena de grande cunha
Tipo IV: cominutiva, sem contato com os
fragmentos principais
Tipo V: sem contato entre os
fragmentos, com perda ssea
As fraturas tambm so classificadas de acordo com
sua personalidade, sendo:
o local da fratura
o
tero proximal 7%
(geralmente mais graves)
o
tero mdio 44%
o
tero distal 38%
fechada 76% ou exposta 24% (Gustillo e
Anderson)
se houve fratura associada tbia + fbula
(78% dos casos)
grau de deslocamento da fratura em AP
e lateral
grau de leso de partes moles
(Tscherne)
CLNICA: dor, deformidade aparente, edema de
partes moles no local da fratura.
Pesquisar a causa da fratura, comorbidades
clnicas, estado mental / psicolgico do paciente.
Exame fsico: pesquisar
estado neurovascular (pode haver leso
do fibular comum, tibial posterior, sural e
safeno)
sd. compartimental e estado vascular
pele e partes moles
leso ligamentar do joelho
IMAGEM: radiografias AP e Perfil so suficientes.
Incluir joelho e tornozelo. Deve-se avaliar a
caracterstica da fratura, localizao, leses
secundrias, distncia entre os fragamentos, perda
ssea, a densidade do osso, o estado das

articulaes e presena de gs tecidual (sugere

fratura exposta ou infeco anaerbia)
Fraturas de estresse podem necessitar de
cintilografia ou RNM.
Em suspeita de leso vascular, arteriografia.
MTODOS DE TRATAMENTO E INDICAES:
Existem 4 formas de tratar as fracturas diafisrias
dos ossos da perna:
1. Tratamento no cirrgico (imobilizaes
gessadas com gessos
cruropodlicos, gessos PTB, imobilizaes
funcionais)
2. Tratamento cirrgico:
a. Fixadores externos
b. Cavilhas endomedulares
c. Osteossntese com placa.
ALGORITMO DE TRATAMENTO:
Fratura estvel, fechada, baixa energia e isolada:
paciente cooperativo: colocar gesso ou
rtese funcional.
o
se houver perda de reduo,
retardo ou pseudo-artrose:
partir para HIB fresada
no coopertaivo: HIB no fresada
Fratura instvel, exposta, dano de partes moles,
politraumatizado:
paciente estabilizado clinicamente: HIB
no fresada.
o
se houver retardo ou pseudoartrose: dinamizar ou fresar
paciente sem condies sistmicas ou
locais: fixador externo
o
se houver retardo ou pseudoartrose: fazer enxertia ou
colocar HIB fresada
fraturas justarticulares: placa
Indicaes para tratamento cirrgico:
absolutas
o
fraturas expostas
o
leso neurovascular
concomitante
o
associao fratura articular
o
associao fraturas
importantes no mesmo
membro
o
sndrome compartimental
o
perda ssea extensa
relativas
o
reduo instvel
(incapacidade de manter a
reduo)

>5 De
Varo/Valgo

>10 De pro /
retrocurvatum

>1cm de
encurtamento

Fracturas com
cominuo severa
(perda de mais de
50% da
continuidade da
cortical)
o
fraturas segmentares
o
fbula intacta
o
politraumatizado
o
pacientes impossibilitados de
caminhar
o
atletas profissionais
o
incapacidade do doente para
tolerar a imobilizao
gessada
retardadas
o
perda de reduo
indicaes secundrias
o
posio inaceitvel
o
tratamento de complicaes
TRATAMENTO NO-CIRRGICO: confinado
aos casos de fraturas de baixa energia, em pacientes
jovens, onde se espera a retirada do imobilizador em
at 12 semanas.
Contra-indicado em casos de fratura exposta, e
fraturas deslocadas de alta energia.
Suplementao de fixao interna mnima no
rgida com imobilizao no devem ser usados.

Gesso longo tubular: usado na maioria dos casos

no cirrgicos, sendo o mtodo inicial de
tratamento.
Traz grandes complicaes como infeco (em
casos de fratura exposta), pseudo-artrose e rigidez
articular.
Gesso curto: o gesso Sarmiento, tambm chamado
gesso PTB (patelar tendon bearing) a imobilizao
que apoia no tendo patelar, liberando o joelho para
mobilizao.
Apresenta graus variados de consolidao
viciosa.

O fixador externo usado por 8 semanas,

periodo em que ocorre consolidao da parte
metafisria do osso, quando ento coloca-se a haste
intramedular.
A converso no deve ser usada em casos de
infeco do pino, ou esperar at granular.
PLACAS: so usadas as placas DCP 4,5mm e LCP
modernas.
Vantagens: vantagem tcnica em casos de fraturas
proximais da tbia.

Gesso funcional: imobilizao que preconiza a

movimentao das articulaes.
Em pacientes no graves, h bons resultados
com diminuio dos custos. Porm ainda reside
rigidez articular, chegando a 45% dos casos com
rigidez sub-talar. 13% apresentam algum grau de
limitao da flexo do joelho.

Desvantagens:
propcio a danos teciduais e infeco
inapropriado am casos de fraturas
expostas (pp Gustillo III) e fraturas
cominutivas
demora na consolidao ssea
pseudo-artrose

Obs: geralmente o tratamento de gesso utilizado

iniciado por gesso longo tubular e substitudo por
gesso curto com 8 semanas, e carga parcial, com
carga total com 12 semanas e retirada do gesso com
consolidao total.
Fraturas de trao transverso pode iniciar carga
mais cedo (6 semanas).

Tcnica:

TRATAMENTO CIRRGICO: so usadas hastes

intramedulares, placas e fixador externo.
O objetivo a cura precoce e retorno da
funo. Para isso pretende-se:
Preservar vascularizao
Estabilizao
Restaurar o alinhamento do membro
Mobilizao precoce

Configurao:
Movimento Axial:
Consolidao da fratura:
Pseudo-artrose:
Pinos:
Fraturas Gustillo III:
Fixador sem pinos:
Dano neurovascular:
Vantagens:
Desvantagens:
Tcnica:

HASTE INTRAMEDULAR: compreende as hastes

fresadas ou no fresadas.
O bloqueio das hastes sempre empregado.
No bloquear poderia at ser empregado em casos
de fratura transversa, ou obliqua perto do istmo.
Vantagens de fresar o canal esto:
rapidez na consolidao
menor incidncia de pseudo-artrose ou
retardo de consolidao
menor incidnica de falhas de implantes
reala o fluxo sangneo periosteal
aumenta a perfuso muscular
melhores resultados clnicos da fratura
Desvantagens de fresar esto:
risco de efeitos coagulativos
reduz o fluxo endosteal
Indiferena de fresar e no fresar:
casos de fraturas expostas severas
As hastes no so recomendadas s fraturas
de tero proximal, por ser de difcil tcnica.
Complicaes: temos:
dor no joelho. Pode estar associada
uma haste proeminente, parafuso
proeminente, ou dano s partes moles.
Ocorre principalmente quando o paciente
se ajoelha, ou corre.
dano neurolgico variando de 2 30%
dos casos, sendo a maioria dano
transitrio. Nervo sural e safeno podem
ser lesados por bloqueio distal. O fibular
comum lesado na fresagem.
dano vascular artria poltea no
momento da fresagem, ou na colocao
do bloqueio proximal, alm de ocluso
por bloqueio distal na artria tibial
posterior e fibular
falha de sntese hastes no fresadas
so mais propcias quebra de parafusos
e da haste. Quebra da haste ocorre em
6% dos casos e est associada
pseudo-artrose
necrose trmica pode ser menos
deletria se houver fluxo sangneo na
perna (no garrotear).
dano sseo pode ocorrer se o ponto de
entrada da haste estiver incorreto
Tcnica:
Fixador externo seguido de haste intramedular: so
usados em casos de fratura distal da tbia com
extenso ao tornozelo.

FIXADORES EXTERNOS: so os fixadores

uniplanares, multiplanares e circulares (ex. Ilizarov).
Indicao: em casos de fraturas expostas, onde
necessita diminuio do dano em partes moles.

COMPLICAES GERAIS:
dano partes moles: praticamente todas
as complicaes tem ligao com dano
partes moles.
o
fraturas expostas:
o
amputao:
o
sd. compartimental:
o
distrofia simpatico-reflexa:
o
funo muscular:
pseudo-artrose
consolidao viciosa:
infeco:
perda ssea:

PILO TIBIAL (FRATURAS

AXIAIS DO TORNOZELO)
(Rockwood e Siznio)

Tambm chamadas de fratura do plafond tibial,

caracterizam-se por cominuio das superfcies
articulares e metafisrias, pelo deslocamento
proximal do tlus e por graves leses de partes
moles.
Para ser considerada fratura do pilo, a fratura
deve estar includa numa linha atravessando a
superfcie articular que sustenta o peso, envolvendo
ainda o malolo posterior, ou, mais raramente, a
regio antero-lateral da articulao.
DIFERENAS ENTRE FRATURAS DE CARGAS
AXIAIS (PILO) E ROTACIONAIS DO
TORNOZELO:

Velocidade na aplicao
de carga
Energia liberada
Leses de partes moles
Deslocamento do tlus
Cominuio

ROTACO
Baixa

AXIAL
Alta

Pouca
Mnima
translacional
pouca

Muita
Grave
proximal
Freq.

EPIDEMIOLOGIA:
5-10% das fraturas da tbia

1% das fraturas do MMII

homens
mdia entre 35-40 anos
acidentes de transito ou quedas de altura
fratura da fbula associada (85%) com
ou sem leso da sindesmose

MECANISMO DE TRAUMA: indireto por carga

axial rpida.
A posio do p no momento em que a carga
axial incide determina a regio do pilo que ir
sofrer o maior impacto provocado pelo tlus.
flexo dorsal: fraturas da superfcie
anterior do plafond
neutra: fraturas de ambas as superfcies
flexo plantar: fraturas da superfcie
posterior do plafond
Fraturas rotacionais ou de cisalha com pouca
energia tambm podem ocorrer, menos freq.
LESES ASSOCIADAS:
outras fraturas e leses sistmicas (2751%) como frauras do retrop, pelve, e
coluna vertebral
bilateralidade (0-8%)
fratura exposta
o
3-6% em esquiadores
o
12-56% acidentes de carro e
quedas de altura
sd. compartimental e leses vasculares
(0-5%)
fraturas prolongadas difise da tbia
fraturas ipsilaterais de tlus e calcneo
so raras
CLNICA: pesquisar o mecanismo de leso, energia
do trauma.
Dor e incapacidade de deambular so as
queixas principais.
EF: observado deformidade evidente do tornozelo.
Pesquisar leses associadas e realizar exame
vasculonervoso. Caso no exista pulso, o membro
deve ser realinhado e reexaminado.
Avaliar condies de pele, edema e presena
de vesculas. Escoriaes e equimoses indicam que
houve leso mais grave de partes moles.
A sd. compartimental mais comum nas
fraturas que avanam at a difise.
FATORES QUE PIORAM O PROGNSTICO:
dificultam o tto das partes moles e retardam a
consolidao das fraturas
osteoporose
diabetes
imunodeficincia
tabagismo
alcoolismo
doena vascular perifrica
FATORES QUE PIORAM O PROGNSTICO DA
FRATURA:
fraturas AO C3 ou Redi-Allgwer III
fratura do tlus
reduo insuficiente da superfcie
articular
fixao instvel
infeco ps-operatria
dano severo de partes moles
IMAGEM: radiografias AP e Perfil do tornozelo, e se
possvel radiografias oblquas.
Em caso de suspeita de leses proximais,
radiografar a tbia em toda sua extenso.
Radiografias sob trao melhor avalia as
fraturas.
TC: ajuda a delinear a anatomia ssea e no
planejamento pr-operatrio.
Determina com acurcia a direo das linhas
de fratura, o tamanho e deslocamento dos
fragmentos e a extenso da cominuio articular e
impaco.
Em cerca de 82% dos casos demonstra
fraturas no visualizadas em raio-x, alm de
impaco ou cominuio maior. Como resultado,
muda o tratamento de 64% dos casos.
CLASSIFICAO:
Redi e Allgwer: baseado em fraturas articulares
tipo I: fraturas no deslocadas

tipo II: deslocamento de fratura

articular, minimamente cominuda
tipo III: fraturas com cominuio
articular e metafisria

AO: regio 43. Compreende as fraturas dos tipos B e

C.
tipo A: extra-articulares
o
A1: simples
o
A2: em cunha
o
A3: complexa
tipo B: parcialmente articulares, nas
quais parte da articulao se mantm
ntegra com a difise
o
B1: cisalha pura
o
B2: cisalha + depresso
o
B3: depresso
multifragmentar
tipo C: totalmente articulares
o
C1: articular simples,
metafisaria simples
o
C2: articular simples,
metafisaria multifragmentada
o
C3: articular
multifragmentada
Leses de partes moles e fraturas expostas: ver
captulos especficos.
TRATAMENTO INICIAL: deve-se imobilizar com
tala gessada pelvipodlica. Se for circular, colocar
bivalvada para diminuir o edema.
Em fraturas muito instveis deve-se colocar
trao no calcneo e elevar na frula de Bhler, ou
optar-se por fixador externo e aguardar a cirurgia
definitiva.
Momento do tto definitivo: a fratura s dever ser
definitivamente tratada depois que as condies das
partes moles se tornarem satisfatrias (em cerca de
10-21 dias).
Neste perodo j houve regresso do edema,
das flictenas, e a pele se torna enrugada.
OPES DE TRATAMENTO DEFINITIVO:
apresenta as seguintes opes:
Gesso: realizado somente em fraturas sem desvio
Placas (RAFI): em casos de pouca energia com
grandes fragmentos desviados, pouca cominuio e
sem extenso diafisria.
Fixao externa: pode ser usada para estabilizar
qualquer fratura, indiferente cominuies ou
extenso diafisria.
Existem os tipos:
trans-articular:
o
no articulada
o
articulada
no trans-articular
fixao externa hbrida
o
com anis proximais e distais
o
com barras conectadas
anis
Artrodese primria: sugerida em fratuas muito
cominutivas, e considerada em casos de fraturas
expostas, com perda extensa de cartilagem articular.
Reduo: o tto sem reduo restringe-se s
situaes adversas do paciente, ou em casos de
deslocamento mnimo.
Se houver necessidade de reduo, esta deve
ser feita por ligamentotaxia. Se no for possvel,
deve-se tentar algum tipo de reduo aberta, desde
que respeitadas as condies de partes moles.
Objetivo do tto: objetivo do tto visa a reduo
articular anatmica, restaurar o alinhamento axial,
manter estabilidade articular, consolidar a fratura,
alcanar o suporte de peso e movimento funcional e
indolor, evitar infeces e problemas de cicatrizao.
Fatores que influenciam na escolha do tto: padro
da fratura, leso de partes moles, comorbidade do
paciente, material desponvel, e experincia do
cirurgio.
ALGORITMO DE TRATAMENTO:
Fraturas expostas: irrigar, desbridar, cobrir partes
moles. Recomendado fixador externo.

Fraturas fechadas sem desvio: pode usar gesso.

Fraturas fechadas desviadas: aguardas condies de
pele.
fragmentos grandes, fratura redutvel:
placa
fragmentos pequenos: fixadores externos
ou fixao hbrida
irredutibilidade: reduo aberta
gaps sseos: realizar enxertia
RAFI COM PLACA: a tcnica foi popularizada por
Redi e Allgwer em 1969, que estudaram o tto nas
fraturas de esquiadores na Suia. Obtm bons
resultados nos tipos I e II, porm pobres em tipos
III.
Protocolo:
1)
2)
3)
4)

consiste em:
fixar a fbula com placa
reduzir a articulao da tbia
enxertia ssea se necessira
fixao da tbia com placa medial

Tcnica: consiste em incisar a fbula posteriormente,

e fix-la anatomicamente com placa, para ganhar
comprimento para a tbia. Depois realiza-se inciso
da tbia, respeitando 7 cm da inciso da fbula
(borda anterior do malolo medial). Cuidado com as
partes moles.
Depois reduzir a articulao e fixar
provisoriamente com fios-K. Aps reduo da fbula,
o fragmento de Chaput o nico que se mantm
unido fbula e que deve servir de parmetro para
iniciar a reconstruo articular.
Geralmente encontra-se defeitos metafisrios
que devem ser preenchidos com enxertia ssea.
Estabilizar a fratura com placa T, placa trevo,
ou DCP 4,5mm, dependendo do padro.
Desvantagens: so problemas de sutura, infeco,
necessidade de amputao.
Obs: estudos demonstraram que h melhores
resultados, quando feito tto inicial com fixao da
fbula + fixador externo na tbia, e posteriormente
(quando h boas condies de pele) realiza-se
fixao da tbia com placa.
O fixador externo do tipo AO Delta (tbia,
calcneo e 1o metatarso) ou atravs da tbia, tlus e
calcneo.
FIXAO HBRIDA: devido ao alto ndice de
complicaes e reoperaes na RAFI com placa,
comeou a utilizar o princpio de fixao interna +
fixao externa.
Tcnica: a tcnica semelhante de Redi,
iniciando com RAFI na fbula.
A superfcie distal da tbia realinhada, ou por
via percutnea, ou por via minimamente aberta.
A regio metafisria estabilizada difise
com fixao externa, e a enxertia realizada se
necessrio.
A fixao feita com fios de tenso proximais
articulao permitindo mobilidade imediata, ou
fixao no tlus e calcneo.
FIXADORES EXTERNOS TRANS-ARTICULARES:
Tcnica: so colocados meio-pinos no calcneo, e no
clo do tlus, conectados difise tibial.
O pino do tlus colocado bicorticalmente, na
parte medial e distal do colo, paralelo ao domo e
perpendicular ao eixo maior do p.
A fratura reduzida por distrao e
ligamentotaxia. A fbula fixada com placa se no
houver danos de partes moles.
A articulao pode ser reduzida
percutaneamente ou por mini-incises e fixada com
parafusos. Enxertia pode ser necessria.
No ps-op pode ser iniciada carga com 6
semanas e aumentada progressivamente. O fixador
retirado quando for evidente a consolidao
radiograficamente e o paciente pode andar sem dor.
Vantagens: menor dano em partes moles.
Desvantagens: infeco no trajeto do pino,
afrouxamento de pino, perda de reduo, e rigidez
articular.

Fixadores externos articulados: tem a dificuldade

tcnica de colocar a parte articulada o mais prximo
do eixo de articulao do tornozelo. Apesar disso,
no foi comprovado que melhora a funo articular.
FIXAO EXTERNA HBRIDA: consiste de fios
tensionados (em hastes circulares) na parte
epifisria conectados meios-pinos colocados na
difise.
Vantagens: preserva partes moles, no
transarticular (o que teoricamente diminuiria rigidez
articular)
Desvantagens: infeco no trajeto do pino, leso
neural, vascular ou tendnea, inadequada
estabilizao em instabilidade tibiotalar.
COMPLICAES:
Artrose: da classificao de Redi, 0% do tipo I,
18% do tipo II e 30% do tipo III, evoluem com
artrose.
Deiscncia de sutura: complicao sria que pode
levar infeco profunda e amputao. A taxa de
infeco pode chegar 20%.

FRATURAS ROTACIONAIS
DO TORNOZELO
(Rockwood e manual SBOT)

PARTICULARIDADES: o tornozelo sustentado

por 3 importantes complexos ligamentares: medial,
lateral e a sindesmose tibiofibular inferior.
O tratamento objetiva restaurar as superfcies
articulares e estabilizar a movimentao.
EPIDEMIOLOGIA: maior incidnica em mulheres
idosas
fraturas maleolares 2:1 fraturas do pilo
25% bimaleolares
7% trimaleolares
2% expostas. Mediais 2:1
LESES ASSOCIADAS:
Leses neurovasculares: so raras e s so
compremetedores leses por esmagamento grave do
p e tornozelo
Tendes: tambm so raros. So relatados casos de
leses do tibial posterior em fraturas-luxaes
Sndrome compartimental: extremamente raro,
sendo mais comum no comaprtimento posterior
profundo da perna.
Fraturas associadas: fraturas do corpo ou colo do
tlus, fratuas-luxaes subtalares, calcneo, leses
do medio e antep, fratura diafisria ipsilateral da
tbia.
ANATOMIA: ver Anatomia do Tornozelo e p.
Obs:
fratura do tubrculo de Chaput. fratura do canto
ntero-lateral da tbia
avulso de Le Fort. avulso da insero fibular do
ligamento tibiofibular anterior
fragmento de Volkmann. fragemento da margem
posterior da tbia.
IMAGEM:
Raio-x: devem ser realizada 3 incidncias:

AP: as medidas normais so:

o
O ngulo talocrural (ngulo
entre a perpendicular com a
superfcie da tbia e a reta
que tangencia a ponta dos
malolos) tem 83o. O
aumento do ngulo indica
encurtamento da fbula
o
Overlap tibiofibular > 10mm.
Avalia a sindesmose.

AP verdadeiro (15o de rot int):

o
Clear Space medial <4mm
o
Clear Space lateral < 5mm

o
Tilt talar <2mm
Perfil: mostrar subluxao anterior do
talus
Estresse:
o
Valgo e Varo (AP): testam
integridade dos
estabilizadores laterais e
mediais. Se lesado causar o
tilt talar
o
Flexo dorsal mxima (AP):
com sindesmose lesada
causar abertura da pina
o
Rotao lateral do p (Perfil):
posteriorizao da fbula

Obs: observar dores no p, tbia e fbula proximais,

pois se presente tero que tambm serem
radiografados
RNM: ajuda identificar leses periarticulares ocultas,
sejam cartilaginosas, ligamentares ou tendinosas
Cintilografia: localiza dores sem diagnstico ou
fraturas ocultas
CLNICA: histria de toro do tornozelo em prtica
desportiva ou tropees durantes atividades do diaa-dia.
EF: em casos de fraturas-luxaes h deformidade
evidente.
Palpar artria pediosa e tibial posterior. avaliar
sensibilidade do retrop (fibular superficial), espao
interdigital do hlux (fibular profundo), borda lateral
do p (sural) e regio plantar do p (tibial posterior).
Avaliar local do lig deltide em busca de
inchao e equimose.
CLASSIFICAES:
Danis-Weber / AO: considera a localizao do trao
de fratura na fbula. Localizada na regio 44:

A: infra-sindesmal
o
A1: isolada da fbula
o
A2: bimaleolar (fbula +
malolo medial)
o
A3: bimaleolar (fibula +
malolo medial com extenso
tbia distal)

B: transindesmal
o
B1: fbula + sindesmose
anterior
o
B2: bimaleolar (fibula +
sindesmose + malolo medial
por leso do deltide)
o
B3: trimaleolar (B2+ malolo
posterior)

C: supra-sindesmal. A subdiviso baseiase nas caracterstica da fratura da fbula

o
C1: fbula + leso do deltide
o
C2: bimaleolar (fibula +
malolo medial)
o
C3: bimaleolar (fratura alta
da fbula / Maisonneuve +
malolo medial por leso do
deltide)
Lauge-Hansen: mecanismo de fratura (posio do p
+ fora deformante)
Supinao - aduo:
1: avulso malolo fibular (trao transverso
infrasindesmal) com leso ligamentos laterais
2: cisalhamento malolo medial (trao oblquo ou
vertical)
Supinao - rot externa: mais comum (40-60%)
1: leso sindesmose anterior
2: fratura malolo fibular com trao ntero-inferior
para pstero-superior
3: leso sindesmose posterior ou fratura do malolo
posterior
4: fratura transversa (avulso) do malolo medial
Pronao - abduo:
1: avulso malolo medial (trao transverso) ou
leso deltide
2: leso complexo sindesmoidal
3: fratura fbula transindesmal
Pronao rot externa:
1: avulso malolo medial (trao tranverso) ou leso
deltide
2: leso sindesmose anterior

3: fratura da fbula supra-sindesmal

4: leso sindesmose posterior ou fratura malolo
posterior
Danis-Weber
A
B

AO
A
B

Lauge-Hansen
Supinao aduo
Supinao rot ext
Pronao abduo
Pronao rot ext

Quanto estabilidade: segundo estudos de Tile

estveis: podem ser tratadas
conservadoramente. Compreende o
deslocamento de fratura insuficiente para
causar comprometimento da funo
longo prazo, e a capacidade do tornozelo
de suportar cargas fisiolgicas de rotina,
sem sofrer deslocamento. Temos os
fatores:
o
leso da fbula sem leso do
lado medial
o
tlus centralizado e sem
desviar sob ligeira carga
instveis: necessitam de reduo e
manuteno. Dentre os fatores temos:
o
sub ou luxao do tlus
PROGNSTICO: piora em pacientes idosos (piores
resultados), obesos (deslocamento) osteoporose
(falha do material) e diabetes (necrose, infeco,
necessidade de amputao e demora no tempo de
consolidao). Neste ltimo, so recomendados tto
conservador, reforo da RAFI com gesso, perodos
maiores sem apoio do peso e utilizao de rtese no
tornozelo oposto.
LESES SINDESMTICAS INSUSPEITAS: ocorre
leses com deslocamento no nvel da pina maleolar
formando diastase tibiofibular. Quando associado
leso medial ocorre subluxao talar.
O mais freqente que exista fratura proximal
da fbula (Maisonneuve), mas tambm pode no
haver qualquer fratura.
Em caso de suspeita, deve-se verificar dor
palpao da sindesmose, compresso entre tbia e
fbula ou sobre a fbula proximal.
Recomenda-se radiografias sob estresse, em
rot ext e flexo plantar.
TRATAMENTO INICIAL: reduzir o tlus sob a
tbia, atravs de trao delicada na linha da
deformidade e em seguida, levando-se o tlus at a
posio correta. Em casos de rot ext, a rot int do
tlus ajuda a reduzir. Se houver instabilidade,
coloca-se tala ou gesso (este prefervel por oferecer
imobilizao ideal).
Em casos irredutveis, feita interveno
cirrgica urgente.
Entre outras possibilidades de manter reduo
colocar uma trao esqueltica no calcneo com
frula de Bhler, ou um pino de Steimann a partir da
regio plantar do p, atravessando o tornozelo e a
articulao subtalar (este tem a desvantagem de
danificar as articulaes).
Fixador externo usado em casos de fraturas
expostas, ou fratura-luxao com grave
comprometimento de partes moles
TRATAMENTO NO-CIRRGICO: reservado
quando h estabilidade da fratura, sem desvio e
integridade da sindesmose.
Realiza-se com reduo e aparelho gessado
(ou rtese removvel) circular suropodlico por 6
semanas. No permitir carga at consolidao.
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado nos casos
de fraturas instveis, fratura suprasindesmal, fratura
desviada de malolo medial e fratura >25 do
malolo posterior (se <25% tem que estar
subluxada). S indicado em fraturas estveis quando
associado fraturas osteocondrais do tlus.
TRATAMENTO CIRRGICO DO MALOLO
LATERAL (FBULA): o incio do tto cirrgico
AO/Weber A: mtodo do tirante em ossos porticos
e placa 1/3 tubo (mnimo 10 corticais) em ossos
normais
AO/Weber B:

em traos transversos: placa 1/3 tubo,

12 corticais

traos oblquos longos:

o
s parafusos de compresso
o
placa 1/3 tubo lateral
o
placa pstero-lateral (antiglide)
cominuio: placa com enxerto

AO/Weber C: placa 1/3 de tubo lateral ou DCP

Tcnica: abordagem direta sobre a fbula padro.
A disseco anterior aos tendes fibulares.
Proximalmente dever-se- dissecar o msculo em
uma extenso suficiente para expor o osso sem
deslocar o peristeo. Se a inciso for mais proximal,
o nervo fibular superficial dever ser identificado. O
nervo sural localiza-se posteriormente.
Alm dessa inciso, temos 2 outras: a nterolateral (quando necessitar fixar o fragmento de
Chaput), ou postero-lateral (quando necessitar
colocar uma placa posteriormente fibula).
TRATAMENTO CIRRGICO DO MALOLO
MEDIAL: as indicaes para iniciar a cirurgia no
malolo medial so:
fratura exposta
fratura cominutiva da fbula
interposio de partes moles na regio
medial
AO/Weber A (cisalhamento):

fragmento grande: 2 parafusos

esponjosos

fragmento pequeno: 1 parafuso

esponjoso + 1 fio de Kirschner
AO/Weber B e C (trao transverso):

fragmento grande: 2 parafusos

esponjosos

fragmento pequeno: 1 parafuso

esponjoso + 1 fio de Kirschner

ambos: tirante ou 1 parafuso (em casos

de boa estabilidade)
Tcnica: a abordagem medial feita por inciso
longitudinal sobre o malolo. Cuidado com nervo
safeno e veia safena que esto anteriores inciso.
O domo do tlus pode ser inspecionado.
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDESMOSE:
para fixar, deve-se considerar:

a distncia do trao da fbula

articulao tibiotalar e

estabilidade do suporte medial da

articulao
Se distncia do trao da fbula for < 3cm,
recomenda-se no fixar. Se estiver entre 3cm e
4,5cm, fixar se houver instabilidade. Se for maior
que 4,5cm, fixar.
Tambm pode ser feito o teste de Cotton
(tracionando a fbula) para verificar se h
instabilidade na mortalha.
Tcnica: a sindesmose fixada com parafuso
cortical cerca de 4 cm acima da articulao, ou 1 cm
acima da sindesmose, com angulao anterior de
25-30o.
Em fraturas baixas da fbula usa-se 1 parafuso.
Em fraturas altas, usam-se 2. Fixar o tornozelo em
posio neutra (90o). Pode-se fixar de 3 a 4
corticais, sendo o ltimo, com maior segurana.
Pode-se usar parafuso 3,5 (se fixar 3 corticais) ou
4,5 (se fixar 4).
O tempo para a retirada de parafuso de 12
semanas no mnimo.
TRATAMENTO CIRRGICO DO MALOLO
POSTERIOR
O critrio para fixao, o fragmento ter >
25% da superfcie articular. Durante o ato cirrgico,
pode-se realizar um teste colocando um coxim na
panturrilha. Se o fragmento desviar, sinal que h
instabilidade.
Tcnica: o acesso anterior de fcil execuo. Fazse inciso de 1-2cm diretamente na face anterior da
tbia. Cuidado com o feixe neurovascular do p.
O acesso pstero-lateral tem fixao mais
rgida.
CUIDADOS PS-OPERATRIOS: imobilizar o p
em posio neutra. O tempo depende do resultado

ps-cirrgico. A liberao de movimento e carga

precoce depende de cada cirurgio.
Em pacientes no cooperativos, imobiliza-se
em bota gessada por 4-6 semanas. Libera-se carga
aps retirar o gesso. Mobilizao critrio mdico.
A retirada dos implantes aconselhada queles
que reclamam que esto salientes.
COMPLICAES:

Perda de reduo: ocorre mais

frequentemente em fraturas instveis
tratadas conservadoramente

Consolidao viciosa: ocorre tipicamente

quando a fbula gira externamente ou
est encurtada, fazendo desvio lateral do
tlus. A correo feita por osteotomia

Pseudo-artrose: em malolo lateral so

raraas e so devido deiscncia de
sutura. A consolidao no raio-X s vezes
demorada. O medial mais freqente,
por trao do lig deltide.

Artrose ps-traumtica: manifesta-se 2 a

3 anos aps a leso. Ocorre em at 10%
dos casos com reduo e 90% dos casos
no reduzidos satisfatoriamente

Deiscncia de sutura e infeco: em

cerca de 1 a 11%. Mais frequente em
alcolatras e diabticos. Na maioria dos
casos, bastar higienizao adequada da
ferida, com ou sem antibitico.
Em casos de infeco
profunda, deve-se desbridar o
ferimento, e irrigar as
articulaes se necessrio.

Distrofia simptico-reflexa

Sinostose tibiofibular

LESES LIGAMENTARES
LATERAIS DO
TORNOZELO

CLASSIFICAO:
Jackson:
entorse leve: perda funcional mnima,
edema mnimo, hipersensibilidade
localizada, reproduo do mecanismo de
leso ocasiona dor
moderado: perda funcional moderada,
incapacidade de pular em um p s ou
apoiar sobre a ponta dos artelhos,
marcha claudicante e edema localizado
com hipersensibilidade.
grave: hipersensibilidade e edema
difusos, preferncia por no apoiar o
peso do corpo.
TRATAMENTO:
Inicial:
inclui
repouso,
gelo,
compresso
(bandagens), elevao e proteo do apoio de peso.
Entorses leves, institui-se mobilizao mediata.
Entorses moderados e graves, realizar imobilizao
em posio neutra por 10-14 dias. Peso deve ser
encorajado assim que tolerado.
A reabilitao para amplitude de movimento e
reforo muscular recomendada. Em casos graves,
recomenda-se uso de rteses ou enfaixamentos
durante atividades desportivas por 6 meses.
Entorses recorrentes so tratados de forma
semelhante.

LESES LIGAMENTARES
DA SINDESMOSE
(Rockwood)

FRATURAS DO TLUS
(Rockwood)

(Rockwood)
Os entorses dos ligamentos laterais do
tornozelo constituem as leses musculoesquelticas
mais comuns na prtica desportiva.
MECANISMO DE LESO: a maiora ocorre por
rotao interna ou externa.
Flexo plantar supinao: estresse o lig talofibular
e em seguida o calcaneo-fibular.
Flexo dorsal supinao: estressa apenas o
calcaneofibular.
Flexo dorsal rot ext: ligamentos da sindesmose
Flexo dorsal rot int: sindesmose
tibiofibulares posterior e inferior

lig

CLNICA: histria de sensao de estalo ou ruptura

no tornozelo, com dor imediata. Ocorre edema e
dificuldade em apoiar o peso, devido dor.
EF: equimose, edema, dor palpao (a localizao
ajuda a identificar os ligentos envolvidos, e pode
afetar a face lateral e medial do tornozelo, face
anterior da fbula, e sindesmose), instabilidade ou
frouxido, crepitao e deformidade.
Realizar estresse ligamentar. O teste da gaveta
anterior e estresse em varo s fidedigno no
momento do trauma ou (quando no agudo) sob
anestesia.
Incluir palpao dos tendes fibulares e tibial
posterior.
IMAGEM: radiografias srie trauma do tornozelo e
do p so feitas para descartar fraturas.
Artrografia: identifica leses ligamentares
RNM: tambm identifica, porm deve ser identificada
em quadros de leses ocultas causadoras de dores
crnicas.

ANATOMIA: ver Anatomia do P.

O colo uma rea vulnervel fraturas.
Suporte sangneo: feito atravs do 2/5 de
superfcie no articular.
feito no s pela artria tibial anterior, mas
tambm pela tibial posterior e fibular perfurante.
As principais artrias que nutrem o tlus so:
art tibial anterior: ir continuar como art
dorsal do p (que irriga a parte dorsal do
colo) e emite ramo para o seio do tarso.
art tibial posterior: emite o ramo do
canal do tarso, que dar origem art
deltide (que irriga o tero medial do
corpo) e ala anastomtica que
formada junto com a art seio do tarso
art fibular, ramo perfurante: irriga o
processo posterior e ajuda a formar a art
do seio do tarso
comunicao intra-ssea entre as
artrias
vasos capsulares e ligamentares de ossos
adjacentes
EPIDEMIOLOGIA: 2o. lugar das fraturas dos ossos
do tarso.
CLASSIFICAO:
AO: local 72.
FRATURAS DO CLO: envolve 30% das fraturas
do tlus.
MECANISMO DE TRAUMA: trauma de alta energia
(quedas de altura ou acidentes automobilsticos)
com sentido axial do p em dorsiflexo. Com
continuao do mecanismo haver luxao
dependendo da everso ou inverso do p.
Mecanismo chamado de Astrlago do aviador.
QUADRO: dor e edema do tornozelo e do p.
Quando existe deslocamento da fratura nota-se

deformidade do tornozelo. A pele pode ficar esticada

e tornar-se isqumica.
Pode haver leso neurovascular.
16-25% so expostas. 64% de leses
associadas (calcneo e tornozelo).
IMAGEM:
Raio-X. Radiografias do tornozelo (AP e Ap
verdadeiro), e do p (perfil e AP de Canale e Kelly).
incidncia de Canale e Kelly: incidncia que avalia o
colo talar. realizado em AP com flexo plantar
mxima do p com pronao de 15o, estando o feixe
com inclinao cranial de 75o em relao ao topo da
mesa.
TC. Recomendado para observar desvios e
cominuio.
RNM. Usado para visualizar necrose avascular.
CLASSIFICAO:
Hawkins (1970):
tipo I: no deslocadas.
tipo II: deslocada com sub- ou luxao
subtalar
tipo III: deslocada com luxao subtalar
e tibiotalar.
tipo IV: tipo III + luxao talo-navicular
da cabea do tlus (modificao de
Canale e Kelly)
TRATAMENTO: os melhores resultados so obtidos
quando uma reduo perfeitamente anatmica
prontamente conseguida e mantida.
Tipo I. Gesso tipo bota 8-12 semanas (sem carga 6
semanas), at consolidao clnica e radiogrfica.
Tipo II. O talus pode estar desviado em flexo
plantar e varo. Deve-se tentar reduzir incruenta
(pequena trao e flexo do p, com manipulao)
ou cruentamente.
Se conseguida a reduo, pode-se usar bota
gessada, porm devido chance de perda da
reduo, deve-se radiografar com 2,4 e 6 semanas,
mantendo o p em eqino at 4 semanas, e neutro
depois.
A alternativa (de segurana) fixar
percutaneamante a fratura e manter o gesso neutro
sem carga 6 semanas e com carga mais 6.
A tcnica cirrgica compreende fixao
percutnea com 2 parafusos canulados de posterolateral para ntero-medial ou vice-versa.
A abordagem medial longitudinal sobre o colo
do tlus, medial ao tendo tibial anterior. O acesso
ntero-lateral minimiza dano vascular e melhor
visualiza a fratura.
No ps-op manter gesso por 8-12 semanas.
Tipo III. significa emergncia pois geralmente est
exposta, ou se fechada, com deslocamento psteromedial importante que tensiona a pele.
A reduo incruenta muito difcil,
necessitando RA, com inciso pstero-medial ou
ntero-medial. Pode-se realizar osteotomia do
malolo medial. Se no houver indicao imediata
de fixao interna, realizar fixao externa.
Faz-se fixao cirrgica com parafusos de
compressa canulados perpendiculares fratura.
Pode-se fechar a pele depois de 5-7 dias em caso de
inchao ou fratura exposta.
Usar bota gessada no ps-op.
Tipo IV. Tratamento semelhante, com reduo das
luxaes e fixao da fraura.
COMPLICAES:
Necrose avascular. As chances de ocorrem
necrose segundo a classificao de Hawkins so:
tipo I: 0-13%. Nestas fraturas ocorre
ruptura das ramificaes intra-sseas das
artrias do seio do tarso e do canal
tarsal, que irrigam o corpo do tlus.
tpo II: 20-50%. A partir desta fratura,
rompe-se as ramificaes da art dorsal
do p, bem como as artrias que
chegam ao seio do tarso e ao canal
tarsal (que suprem o corpo).
tipo III: 83-100%
tipo IV: 100%

diagnosticada radiograficamente com o corpo

do tlus apresentando densidade maior que o osso
adjacente. Quando houver revascularizao, haver
colapso parcial ou total do osso subcondral.
O sinal de Hawkins significa uma
radiolucncia subcondral o melhor indcio da
viabilidade do corpo do tlus e est presente em 12
semanas aps a leso, indicando que NAV no ir
ocorrer.
O melhor exame que define e delimita a
osteonecrose a RNM (melhor que cintilografia),
aps a 6a semana.
Se presente deve-se postergar o tempo de
carga e imobilizao.
Em casos de colapso, freqentemente haver
dor nas articulaes tibiotalar e subtalar. A artrodese
tibio-talo-calcnea um procedimento de
salvamento, com fixao (intramedular ou
combinada) associada enxertia. A tcnica de Blair
consiste de enxertia de osso corticoesponjoso
deslizante da tbia distal anterior, na cabea e no
colo viveis do tlus.

Ocorre inchao e equimose lateral no

tornozelo. Radiografias do tornozelo em AP podem
identificar a fratura. A TC mostra melhor definio.
Dentre as complicaes esto a dor (quando a
fratura prolonga-se subtalar) e pseudo-artrose
CLASSIFICAO:
Hawkins.
tipo I: avulso no articular
tipo II: grande fragemnto envolvendo as
articulaes talofibular e subtalar
tipo III: fraturas cominutivas articulares
TRATAMENTO: o tamanho do fragmento e o
deslocamento so fatores importantes.
Fraturas no-deslocadas so engessadas por 6
semanas (sem carga por 4).
Fraturas >1cm ou deslocadas >2mm
recomeduo reduo e se sucedida, gesso. Alguns
autores recomendam RAFI nestes casos com pinos-K
ou parafusos. A abordagem sobre o seio do tarso.
Fraturas cominutivas recomenda-se exciso
dos fragmentos.

Necrose e infeco de pele. Expostas ou

fechadas, as fraturas so propensas tensionar a
pele, que pode levar necrose e conseqente
infeco.
Infeces persistentes freqentemente exigem
desbridamento radical do corpo talar seqestrado,
ou exciso do tlus, combinada fuso entre a tbia
e o calcneo.

FRATURAS DO PROCESSO POSTERIOR: pode

acometer o tubrculo lateral, medial ou ambos, e
so visualizados em radiografia AP e Perfil do
tornozelo.
O os trigonum osso acessrio do p
encontrado atrs do tubrculo lateral e ocorre
(fundido ou isolado) em quase 50% dos ps.

Retardo de consolidao e pseudo-artrose.

Retardo em fraturas tipo II e III comum, mas
apenas 4% de todas as fraturas tem pseudoartrose.
Se aps 1 ano no houver consolidao,
realizar enxertia local com osso corticoesponjoso.

Tubrculo lateral. Ocorrem geralmente por

compresso do p eqino. Raramente deslocam-se e
so tratadas por gesso por 4-6 semanas sem carga.
Em casos de pseudo-artrose deve-se excisar o
fragmento.

Consolidao viciosa. O tipo mais freqente o

varo, cursando com sobrecarga da subtalar e dor
durante a marcha.
Para evitar, a reduo deve ser perfeitamente
anatmica. A colocao medial de parafuso de
compresso tambm pode dar origem
deformidade.
Para tratar feita resseco do bico dorsal do
tlus, possibilitando maior flexo dorsal do
tornozelo. Tambm pode-se usar osteotomia
corretiva com enxerto tricortical no local da fratura
j consolidada, antes do surgimento da artrose.

Tubrculo medial. Ocorre por avulso na pronao

do p com flexo-dorsal. Fraturas no-deslocadas
so tratadas com gesso por 6 semanas e as
deslocadas por RAFI, especialmente se envolver a
artic subtalar.

Artrose ps-traumtica. Tanto da tibio-talar

quanto subtalar so complicaes tardias.
3 fatores contribuem para o elevado ndice de
artrose: leso inicial, osteonecrose e imobilizao
prolongada.
O tto consiste em descarga do peso protegida
(rtese) e AINEs.
O procedimento preferido a artrodese tibiotalo-calcaneana com haste intramedular.
FRATURAS DO CORPO: aquela em que a linha
de fratura da superfcie inferior prolonga-se at a
artic subtalar.
Ocorre por esmagamento resultando em
osteonecrose o artrose (tibiotalar e subtalar).
Na maioria dos casos h deslocamento e
subluxao dos fragmentos.
No tto, recomenda-se cirurgia com reduo
anatmica das fraturas deslocadas, geralmente com
parafusos de Herbert.
O acesso ntero-medial ao tornozelo e s
vezes necessria osteotomia do malolo medial.
No ps-op iniciar mobilidade precoce, porm
sem carga.
CLASSIFICAO:
Snype:
1)
Osteocondrais
2)
Cisalhamento coronal, sagital ou
horizontal
3)
Processo lateal
4)
Processo posterior
a.
Tub. lateral
b.
Tub. medial
5)
Esmagamento
FRATURAS DO PROCESSO LATERAL:
popularmente chamada de fratura do
snowboarder, ocorre quando h inverso e flexo
dorsal do p, provocando fora de cisalhamento do
calcneo.

Fratura de todo o processo. Rarssimo e pode

comprimir o nervo tibial posterior, necessitando de
RAFI, com fios-K, ou parafuso Herbert.
FRATURAS DA CABEA: fratura que normalmente
abrange a superfcie articular (talonavicular),
podendo levar artrose ps-traumtica.
No momento da fratura ocorre compresso
com o p em flexo plantar mxima.
Haver dor e crepitao local. Raio-x AP,
oblqua e perfil do p iro revelar a fratura. TC
poder ser necessria.
Fraturas no-deslocadas so tratadas com
gesso, preservando o arco longitudinal do p,
durante 6 semanas. Aps deve-se usar uma palmilha
por 3-6 meses.
Fraturas deslocadas devero ser reduzidas.
Casos de cominuio devero ter excisados
fragmentos pequenos e fixados os maiores.
Em caso de falha do tratamento e artrodese,
realizar artrodese (trplice).
FRATURAS OSTEOCONDRAIS DO DOMO
TALAR: totalizam 1% de todas as fraturas do tlus.
Ocorrem mais freqentemente em 2 reas do domo
talar: ntero-lateral (p em flexo dorsal) e psteromedialmente (p em flexo plantar).
EPIDEMIOLOGIA: afeta adultos jovens, homens 3:1
MECANISMO DE TRUAMA: ocorre por toro
(inverso) do tornozelo com efeito de cisalha no
domo.
QUADRO: so causas comuns de dor persistente
aps entorse do tornozelo. H edema em 6-8
semanas aps a ocorrncia de entrorse.
IMAGEM: radiografia em AP e AP verdadeiro do
tornozelo. Pode ser difcil diagnosticar.
A cintilografia ssea eficaz, porm no
especfica.
TC e RNM so mais especficos e auxiliam na
classificao.
CLASSIFICAO
Berndt and Harty modificada por Loomer.
Classificao radiogrfica:

tipo I: pequena rea de compresso

subcondral
tipo II: fragmento parcialmente
destacado
tipo III: fragmento totalmente
destacado, porm presente em seu leito
tipo IV: fragmento perdido na articulao
tipo V: dficit radiolucente (fibrtico)

Pritsch. Classificao artroscpica:

tipo I: cartilagem intacta, firme e
brilhante
tipo II: cartilagem intacta, porm
amolecida
tipo III: cartilagem esfiapada
ALGORITMO DE TRATAMENTO: casos
assintomticos no so tratados.
estgios I e II de Berndt. feito bota gessada
por 6 semanas. Caso persista dor, avaliar
artroscopicamente (Pritsch):
tipo I: repouso prolongado
tipo II: perfurao da cartilagem
tipo III: desbridamento
estgio III. realizar artroscopia para desbridar o
fragmento e curetar o leito para formar
fibrocartilagem.
estgio IV. a maioria dos autores recomendam a
eliminao do fragmento e correo do leito com
desbridamento at atingir osso sangrante.

LUXAES PURAS DO
TLUS
(Rockwood)
LUXAO SUBTALAR: abrange luxao das
articulaes distais talo-calcaneana e talo-navicular,
porm a articulao tibio-trsica est ntegra.
EPIDEMIOLOGIA:
15% das leses do tlus
Homens 6:1
1 % de todas as luxaes agudas
MECANISMO DE LESO:
luxao lateral (pior prognstico):
everso do p. O p ir pivotar sobre o
processo anterior do calcneo. Necessitase de grande energia para provoc-la.
luxao medial (4:1): inverso do p. O
sustentculo do tlus ir atuar como
fulcro ao redor do qual o p gira,
separando o tlus do calcneo
LESES ASSOCIADAS:
fraturas osteocondrais (45%)
fraturas dos malolos
fratura da base do 5o. metatarso
fratura do cubide
CLNICA: dor e deformidade evidente, at surgir
edema.
Lux medial aparenta p torto adquirido, pois
h deslocamento medial do p, o calcneo e o
navicular estaro mediais ao tlus, e a cabea do
tlus ir se projetar dorso-lateralmente.
Lux lateral aparenta p chato adquirido. O
calcneo e o navicular ficaro laterais, a cabea do
tlus em projeo medial.
10-40% so expostas. Pouco
comprometimento neurovascular.
IMAGEM: deve-se pedir exames antes e aps a
luxao
Raio-X AP: mostra a lux talo-navicular
Raio-X perfil: na lux medial, a cabea do
tlus estar posiciona superiormente
sobre o navicular ou o cubide, e
inferiormente na lux lateral.
TC: identifica fraturas ocultas ou
subluxaes

TRATAMENTO NO-CIRRGICO: feita reduo

imediata sob anestesia, flexo do joelho (relaxa o
tendo calcneo) e trao longitudinal do p. Devese fazer 2 manobras iniciais:
inverso na lux medial seguida de
everso (na lux lateral faz-se o oposto)
presso digital na cabea do tlus
Colocar bota de gesso por 4 semanas e
posterior reabilitao.

ocorre geralmente por quedas de altura

ou acidentes automobilsticos
maioria pacientes adultos jovens
75% dos casos so fraturas articulares
10% bilaterais
5% expostas

FRATURAS ASSOCIADAS:
- 10% fratura da coluna vertebral

Causas de impossibilidade de reduo:

medial (10% dos casos):
o
interposio pela capsula da
talo-navicular
o
pelo ligamento cruzado-crural
o
nervo fibular profundo
o
fratura impactada articular do
tlus ou do navicular
lateral (15-20%):
o
interposio pelo tendo
tibial posterior
o
fratura impactada articular do
tlus ou do navicular

MECANISMO DE LESO: trauma indireto ou

direto.
No trauma indireto ocorre por trao do trceps
sural (na tuberosidade posteior), ou por trao do
ligamento bifurcado (no processo anterior).
No trauma direto ocorre carga axial, fazendo
com que o tlus exera fora excntrica no calcneo.

TRATAMENTO CIRRGICO: indicado em:

impossibilidade de reduo
fraturas expostas
Os casos onde h impossibilidade de reduo,
a tcnica consiste em inciso antero-medial sobre a
cabea saliente. Em casos de luxao lateral, a
inciso poder ser mais medial para visualizar o
tendo. No h necessidade de fixao interna.
Fraturas expostas so tratadas com
desbridamento, reduo e fechamento primrio aps
3-5 dias.

CLNICA: dor, edema e alargamento do calcanhar.

H equimose plantar.

COMPLICAES:
limitao articular: na subtalar
ocasionalmente ou por imobilizao
prolongada das fraturas associadas
dor residual: pp em mudanas de
temperatura
infeco: por exposio da fratura ou por
necrose cutnea sobre a cabea do tlus
artrose
osteonecrose do tlus: raro
luxao recorrente: raro
LUXAO TOTAL: rara, e associa a luxao
subtalar e talonavicular com a tibio-trsica.
MECANISMO DE LESO: uma leso que ocorre por
continuao das foras que ocasionaram a luxao
subtalar.
supinao (inverso): ocorre luxao
subtalar medial com luxao lateral total
do tlus.
pronao (everso): ocorre luxao
subtalar lateral com posterior total
luxao medial.
IMAGEM: radiografias pr e ps reduo e depois de
6-8 semanas para observar sinal de Hawkins.
TRATAMENTO CIRRGICO: cirrgico pois consiste
em desbridar tecidos moles e liberar a tenso
cutnea com reduo imediata. Se houver
instabilidade pode-se fixar a subtalar e a
talonavicular. Gesso por 6 semanas.
Em alguns casos recomendvel exciso
primria do tlus com artrodese tibiocalcnea.
A tcnica (Papaioannou) consiste em
ostetomizar o malolo medial, seguida de translao
do malolo por 5mm e fixao no pilo (reduzindo a
largura da pina).
COMPLICAES:
infeco (89%): alguns casos tratvel
somente com talectomia
osteonecrose: comum
artrose: subtalar e tibio-trsica

CALCNEO
(Rockwood)
EPIDEMIOLOGIA: 1o. lugar das fraturas dos ossos
do tarso.

FISIOPATOLOGIA: a progresso da leso no

trauma provoca alargamento do osso, e aparede
lateral provoca impacto nos tendes fibulares e no
nervo sural. A depresso da faceta posterior
ocasiona a perda de altura do osso.

IMAGEM: so feitas radiografias de 4 incidncias:

AP: avalia a articulao calcneo-cubide
Perfil: permite avaliar o acometimento
articular e a diminuio da altura do
osso.
Axial (Harris): posterior ao p, com
flexo dorsal do tornozelo. Avalia
alargamento do osso, desvio em varo e o
comprometimento da parede medial
junto ao fragmento sustentacular
Oblqua (Broden): avalia a faceta
posterior subtalar. feita com o paciente
em DD, tornozelo neutro e perna em
rot int de 45o, ampola inclinada de 10 a
40o caudal
ngulo de Bohler: visto na incidncia em Perfil. o
chamado ngulo articular tuberositrio. Uma linha
traadas nas partes mais altas do processo
anterior e da superfcie articular (subtalar). A outra
linha sai do mesmo ponto articular at o pice da
tuberosidade do calcneo. A medida normale fica
entre 25o e 40o. Quando este ngulo diminui,
significa afundamento articular.
ngulo crucial de Gissane: visto na incidncia em
perfil, mede o ngulo articular e suas linhas passam
pela parte descendente da faceta posterior e na
parte ascendente. Normalemente mede 100o, e fica
alterado por foras de compresso axiais.
TC: feito em planos coronal e transverso. Permite
qualificar a cominuio alm de facilitar o
planejamento cirrgico.
RNM: auxilia apenas se tiver leses das partes
moles.
CLASSIFICAO:
AO: local 73
Tipo A: extra-articular
Tipo B: fratura isolada do corpo
Tipo C: fraturas intra-articulares
FRATURAS EXTRA-ARTICULARES: as mais
comuns so as avulses da tuberosidade posterior e
do processo anterior. As radiografias comuns de
srie trauma do p, constituem a base para
avaliao. TC pode ser til.
TTO DO PROCESSO ANTERIOR: fragmentos < 1cm
consiste em gesso com carga por 3-4 semanas.
Fragmentos > 1cm e desviado, indica RAFI
com parafuso subcondral.
Se houver retardo ou pseudo-artrose, indica-se
resseco.
TTO DA TUBEROSIDADE POSTERIOR: fraturas
minimamente deslocadas so tratadas com bota
gessada em eqino por 6 semanas, com ligeira
carga.
Fraturas deslocadas, realizar reduo do
fragmento (com flexo plantar) e fixao percutnea
estvel (pinos de Steimann ou parafuso canulado

7,0mm). Ps-op com bota gessada eqina e carga

precoce de 4-6 semanas.
Se houver compresso da pele, operar
imediatamente para evitar necrose da pele.
TTO DO SUSTENTCULO DO TLUS: leses nodeslocadas devem ser tratadas com bota gessada
sem carga por 6 semanas. Em seguida usar rtese
removvel com carga progressiva conforme tolerado.
Se a fratura for deslocada tentar reduzir com
inverso e flexo plantar do p, alm de presso
digital no local.
Se o deslocamento persistir, realizar RAFI com
inciso medial e parafuso canulado 3,0mm.
FRATURAS INTRA-ARTICULARES: ocorrem por
quedas de altura e acidentes de carro.
CLASSIFICAO:
Essex-Lopresti (1952): classifio radiogrfica. Seus
tipos possuem em comum um trao no eixo axial,
que parte do ngulo de Gissane (posio dorsallateral em direo plantar-medial). O que diferencia,
so seus traos secundrios e o desvio
proporcionado pelo tendo calcneo (Aquiles):
Tipo 1 (tipo em lngua): o trao
secundrio parte do ngulo de Gissane
prolongando-se posteriormente para a
tuberosidade posteior, passando abaixo
da insero do tendo patelar.
proposto tratamento percutneo com fio
metlico na tuberosidade posterior.
Tipo 2 (afundamento): inclui uma linha
de fratura secundria partir do ngulo
de Gissane e contorna a face posterior
da faceta posterior, deixando esta
isolada acarretando no seu afundamento.
O segundo trao fica acima da insero
do tendo calcneo. Indica reduo
cruenta por via lateral no seio do tarso e
fixao.
Soeur e Remy (1975): baseado no nmero de
fragmentos articulares e no mecanismo de trauma.
Se tornou base para classificao de Sanders.
Crosby-Fitzgibbons (1990): clasificao tomogrfica
no plano coronal da faceta posterior.
Tipo I: deslocamento ou depresso
<2mm. Podem ser tratadas sem cirurgia.
Tipo II:deslocamento ou depresso
>2mm e 2 ou 3 fragmentos intraarticulares. Tratadas com cirurgia.
Tipo III: macia cominuio ou
deslocamento. Candidatas fixao
interna ou fuso primria.
Sanders (1995): classificao tomogrfica no plano
coronal. Tem o conceito de que os fragmentos
desviados so mais importantes do que o nmero de
traos de fratura. Ela divide a faceta posterior em 3
colunas (lateral [A], central [B] e medial [C]), sendo
as mais graves, mais prximas ao sustentculo
(medial):
Tipo I: fraturas sem desvios
Tipo II: fraturas em 2 partes
o
A: trao na coluna A
o
B: trao na coluna B
o
C: trao na coluna C
Tipo III: fraturas em 3 partes
o
A: traos nas colunas A e B
o
B: traos nas colunas A e C
o
C: traos nas colunas B e C
Tipo IV: cominutivas
TRATAMENTO:
VIAS DE ACESSO: ver Anatomia do P. As principais
so a lateral, medial e ambas.
COMPLICAES:
Artrose ps-traumtica: podem estar presentes e
sem sintomas. O tratamento conservador. Casos
sintomticos usa-se rteses ou modificao de
sapatos.
classificada por Stephens e Sanders
baseada no corte tomogrfico coronal:
Tipo I: exostose lateral sem artrose. Para
tratamento, a diminuio da largura
suficiente
Tipo II: exostose lateral e artrose. Devese realizar diminuio da largura e
artrodese subtalar.

Tipo III: exostose lateral, artrose e

deformidade em varo. Realiza-se
artrodese modelante com correo do
varo e enxerto na subtalar para correo
do ngulo calcneo-solo

Outras:
-

Sndrome compartimental: ocorre em

10% dos casos.

Pode-se usar fixador externo no calcneo e

nos metatarsais, usando enxerto sseo se
necessrio.
Em casos de cominuio grave, realiza-se
artrodese da calcaneo-cubide.
CUNEIFORMES: raras e ocorrem associadas
outras leses. A cunha medial a mais freqente.
DIAGNSTICO: radiografias simples AP, oblqua do
p.
TC permite melhor diagnstico e tratamento.
RNM permite diagnosticar leses ligamentares.

DEMAIS OSSOS DO
TARSO

TRATAMENTO NO-CIRRGICO: nas fraturas sem

desvio e nas leses ligamentares puras usa-se
imobilizao com carga precoce por 4-6 semanas.

(Rockwood e manual SBOT)

TRATAMENTO CIRRGICO: nas instabilidades ou

incongruncias articulares.

NAVICULAR: so fraturas raras, sendo as mais

freqentes por avulso do rebordo dorsal (mais
comum) e da tuberosidade. H tambm as fraturas
agudas e por estresse.
As fraturas do corpo so mais raras e de pior
prognstico.
ANATOMIA: possui grande superfcie articular,
limitando o aporte sangneo s reas plantar e
dorsal no corpo e tuberosidade.
IMAGEM: raio-x AP, oblqua e Perfil.
TC pode ser complementar.
RNM usado no diagnstico de fraturas por
estresse.
PROGNSTICO: influenciado pelo suprimento
sangneo. H baixo fluxo no tero central do osso.
O tratamento cirrgico do corpo trazem 67%
de bons resultados.
FRATURAS DO REBORDO DORSAL: ocorre por flexo
plantar com everso ou inverso do p.
So tratados conservadoramente com
imobilizao de 3-4 semanas. A cirurgia indicada
para grandes fragmentos que comprometam a
superfcie articular.
FRATURAS DA TUBEROSIDADE: pode ser
avulsionada durante everso, ou por contrao do
tendo tibial posterior.
FRATURAS DO CORPO: so mais graves, por
mecanismo indireto e atingem as articulaes.
Classificao de Sangeorzan (1995):
tipo I: fratura simples no plano coronal,
sem desvios do ante-p
tipo II: com trao de dorso-lateral para
plantar-medial, com desvio medial do
fragmento maior e aduo do antep (+
frequente)
tipo III: fratura no plano sagital,
cominutivas e com abduo do ante-p
So tratadas cirurgicamente, mesmo com
desvios de 1mm. Apoio evitado por 8-12 semanas
FRATURAS POR ESTRESSE: ocorrem em atletas e
por foras repetitivas atravs do 2o. metatarso.
O exame clnico revela dor palpao do
navicular.
O diagnstico feito por cintilografia ssea ou
RNM.
O tratamento envolve imobilizao relativa,
com ou sem gesso.

FRATURA-LUXAO DE
LIS-FRANC
(Siznio e Rockwood)
So fraturas-luxaes que ocorrem nas
articulaes tarso-metatarsais (base dos 5
metatarsos, os 3 ossos cuneiformes e o cubide).
Incluem desde entorse estveis at
deformidades evidentes e gravemente instveis.
ANATOMIA: ver Anatomia do P.
A estabilidade da articulao de Lisfranc
baseada na arquitetura ssea e ligamentar.
Os cuneiformes e as bases dos 5 metatarsais
tm a forma trapezoidal, com a face mais larga no
dorso, semelhante a arcos gticos, trazendo grande
estabilidade ao sistema.
Os ligamentos intersseos plantares e o
ligamento de Lisfranc (base do 2o. meta / 1a. cunha)
auxiliam na estabilidade no plano transverso. As
inseres do tendo fibular longo e do tibial
posterior fornecem o suporte dinmico da regio.
EPIDEMIOLOGIA: representam 0,2% das fraturas.
Em 95% dos casos, h fratura da base dos
metatrsicos.
MECANISMO DE TRAUMA: ocorrem por meios:
diretos: trauma diretos superfcie
dorsal, ou queda de objeto sobre o p.
Est associado fraturas cominutivas,
leso de partes moles e sndrome
compartimental
indiretos (mais comum): ocorre por fora
no eixo longitudinal, com o p apoiado
em eqino leve, forando uma
hiperflexo plantar. A fratura do 2o meta
a mais freqente.
A maioria dos traumas decorre de acidentes
automobilsticos, quedas, prticas desportivas e
entorse do p com grande energia.
CLNICA: dorno mediop e incapacidade de
deambular.
Exame fsico: dor em qualquer ponto sobre as
articulaes de Lisfranc indica leso isolada. Dor
movimentao passiva dos metatarsos. Equimose
plantar

CUBIDE: so raras e causadas por trauma direto

e indireto (antep em everso violenta). Bailarinos
podem subluxar a calcaneocubide.

DIAGNSTICO: at 20% destas leses passam

despercebidas no 1o atendimento.
So importantes o exame fsico e de imagens.

IMAGEM: radiografia oblqua 30o. pode ser

suficiente. A TC identifica leses menores ou
subluxaes calcaneocubides

IMAGEM: radiografias com carga se possvel:

AP: mostra o alinhamento das bordas
laterais da 1a cunha com o do1o meta, e
a bordas mediais da 2a cunha com a do
2o meta
Perfil: avalia o dorso do 2o. meta com a
2a. cunha, alm da diminuio do arco
longitudinal.
Oblqua interna (30o): mostra o
alinhamento da 3a. cunha com o 3o.

TRATAMENTO NO-CIRRGICO: tem o objetivo de

manter o comprimento da coluna lateral do p.
Indicado quando h inclinao maior que 10o,
fragmento arrancado do calcneo com mais que
5mm e encunhamento medial do cubide.

meta e a bordas mediais do cubide com

o do 4o meta.
Radiografar lado contra-lateral.
A posio do 2o. meta no AP e do 4o. meta na
Oblqua, so os melhores indicadores da estabilidade
das leses.
Radiografias sob estresse (pronao-supinao
ou aduo-abduo) podem mostrar leses
suspeitas. Deslocamentos articulares >2mm, indicam
instabilidade.
TC: permite identificar aumento do espao entre o
1o e 2o metatarsos.
Auxilia no diagnstico de fraturas ocultas e no
tratamento.
RNM: identifica leses ligamentares isoladas.
CLASSIFICAO:
Quenu e Kuss (1909) modificada por Hardcastle
(1982): no facilita escolha do tratamento e nem
prev o prognstico
incongruncia total:
o
lateral
o
medial
incongruncia parcial:
o
lateral,
o
lateral parcial
o
medial
divergncia:
o
total
o
parcial
Myerson (1993): enfatiza a importncia das 3
colunas do medio-p. A coluna central tem pior
prognstico do que a medial e a lateral.
TRATAMENTO: tem objetivo na manuteno de
reduo anatmica estvel e o tratamento das
fraturas associadas.

PROGNSTICO: reservado. H 71% de bons

resultados, mas nas redues insuficientes ou leses
de partes moles, h de 67-83% de maus resultados.
COMPLICAES:
Artrose ps traumtica: a conduta inicial
conservadora, porm a artrodese pode ser a nica
soluo. identificado o maior stio da dor com
pronao e abduo do p.
Falhas na tcnica: inclui perda da reduo e reduo
incompleta.
Sd. Compartimental: estimada em 10% dos casos.
Seus sinais clnicos so vagos e mal-definidos
(dor na extenso passiva dos dedos e parestesias
no so consistentes).
A medida da presso obrigatria. Medidas >
30 mmHg definem a sndrome.
O tto consiste em fasciotomias:
acesso medial proximal (para 3
compartimentos): para descomprimir o
compartimento medial, afasta-se o
msculo abdutor do hlux
superiormente, aberto o septo
intermuscular para liberar o msculo
quadrado plantar. O compartimento
superficial liberado na face medial do
flexor curto dos dedos e este afastado
plantarmente para o acesso ao
comapartimento lateral
2 incises dorsais: ao longo do 2o e 4o
metatarsais descomprimindo os 4
compartimentos intersseos, e o
compartimento do adutor do hlux
liberado pela face medial do 2o meta
O fechamento da pele feito aps 5-10 dias.

METATARSOS E
FALANGES

TRATAMENTO NO-CIRRGICO: reservado s

leses ligamentares isoladas, com imobilizao por
6-8 semanas com carga (quando tolerado) aps 3
semanas.
TRATAMENTO CIRRGICO: leses com desvio
>2mm tem indicao de reduo anatmica e
fixao estvel.
feito por vias percutnea ou RAFI.
A reduo fechada inicial s dever ser
realizada caso haja luxao completa, para evitar
danos partes moles e imediatamente imobilizado
para manter a reduo. Os bloqueios que dificultam
a reduo incluem impactao das superfcies
articulares, ou interposio pela cpsula, fraturas ou
do tibial anterior no espao entre o 1o. e 2o.
metacarpais.
PERCUTNEA: indicado quando h pssimas
condies de pele, sendo a fratura mantida com fios
percutneos ou fixador externo.
As leses ligamentares com pequenos desvios
podem ser reduzidas com pina forte e fixadas com
parafusos canulados.
RAFI: feito com incises longitudinais, sendo a
medial (ao longo do 1o. espao intermetatarsal) e a
lateral (face medial do 4o. meta).
A tcnica consiste em avaliar presena de
fraturas articulares. Fragmentos >25% so
reduzidos e fixados, e <25% excisados. Depois,
deve-se reduzir a 2a. articulao tarso-metatarsal
com pina de Weber. Utiliza-se parafuso 3,5 para
estabilizar. Avalia-se em seguida as articulaes
laterais. Em caso de instabilidade, fixa-se a 3a.
articulao com parafuso e 4a. com fios Kischner. A
5a. estar reduzida. Por ltimo, fixa-se a 1a. com
parafuso 3,5.
No ps-op, usa-se imobilizao plantgrada sem
carga por 6-8 semanas. O apoio iniciado assim que
o paciente tolerar. A retirada do material pode ser
feita aps 4 meses. rteses ou calados para
suporte do arco longitudinal so mantidos por 4-6
meses.
A artrodese primria est indicada nas
fraturas cominutivas (>50% da superfcie articular) e
pode ser necessrio enxerto sseo. A 4a. e 5a.
articulao so contra-indicadas.

TRAUMATOLOGIA
DESPORTIVA
(Siznio)

A medicina desportiva pode ser conceituada

como a responsvel pela utilizao da cincia mdica
na avaliao, no controle e na teraputica do
organismo submetido a esforos fsicos e psquicos
decorrentes da atividade fsica e dos desportos.
LESES COMUNS NO VOLLEY:
LESES COMUNS NO HANDBALL:
LESES COMUNS NO BASQUETE:

LESES POR
SOBRECARGA
(Cohen)

FRATURAS POR ESTRESSE:

Classificao:
Raio-X
Normal

II

Normal

III

Discreta
linha e
reao
periosteal
fratura

IV

TC
Pequena
captao no
cortex
Atividade
moderada
Atividade
aumentada
>50% largura
ssea
Captao
bicortical

TENDINOPATIAS:
Classificao:
Clancy modificada por Bonar.
tendinose: degenerao do tendo sem
sinais de resposta inflamatria clnica ou
histolgica. Apresenta desorientao do
colgeno, desorganizao das fibras,
aumento da substncia mucide e
calcificao ou necrose focal
tendinite: degenerao sintomtica com
leso vascular e resposta inflamatria
reparadora
paratendinite: degenerao mucide com
edema e infiltrao de clulas
inflamatrias no paratendo, que aps
alguns dias proporciona crepitao.
paratendinite com tendinose

TENDINITE PATELAR
(Cohen)
Tambm chamado de Joelho do Saltador ou
Jumpers Knee.
CLASSIFICAO:
Blazina e Roels:
estgio I: dor aps atividades
desportivas, sem interferir no
desempenho
estgio II: dor durante atividades
esportivas, sem interferir no
desempenho
estgio III: a dor interfere no
desempenho desportivo
estgio IV: ruptura parcial ou total do
ligamento patelar. Dor durante contrao
isomtrica do quadrceps contra
resistncia e durante o alongametno
passivo do msculo
ALGORITMO DE TRATAMENTO: o tratamento
conservador fica reservado aos pacientes nos
estgios I e II. No estgio III, prolonga-se o tto
antes da cirurgia.
Tto cirrgico indicado na persistncia dos
sintomas e do dficit funcional aps 4-6 meses de
tto conservador.
Estgio IV indicado cirurgia
TRATAMENTO CIRRGICO: feito com correo
dos erros de treinamento, flexibilidade do
quadrceps, correo das anormalidades
biomecnicas (p plano, hiperpronao do p, tbia
vara, etc), AINE, crioterapia e fisioterapia.

LESES COMUNS NO FUTEBOL:

Grau
I

Tratamento: feito com repouso.

Grau I - 3 semanas
Grau II 3-6
Grau III 12- 16
Grau IV > 16

RNM
STIR +

STIR e T2
+
T1 e T2 +

Linha de
fratura
T1 e T2 +

TRATAMENTO CIRRGICO: as tcnicas usadas

so:
desbridamento do tecido de granulao
perfuraes no pice da patela
mltiplas incises do ligamento
cirurgia de Ferreti (inciso longitudinal do
tendo na rea da dor e remoo de
tecido degenerado osso-tendo-osso
cirurgia de Blazina (retirada do plo
inferior e reinsero)
artroscopia

RUPTURAS E
ESTIRAMENTOS
MUSCULARES
(Muller, Campbell)

PEITORAL MAIOR: causado por tenso excessiva

em contrao mxima excntrica do msculo,
freqentemente em musculao. visualizado uma
protuberncia localizado com equimose, um defito
palpvel e fraqueza de aduo e rot int.
Reparo cirrgico ao osso geralmente
necessrio.
Leso iatrognica ocorre durante reparo de
manguito aberto.
DELTIDE: ruptura completa incomum. Na
maioria estiramento ou leses parciais.
O reparo ao osso considerado e leses
completas.
BCPES BRAQUIAL:
ROTURA DO MSCULO: comumente ocorrem na
juno msuclo-tendnea. Para laceraes
incompletas recomenda-se bandagem de Velpeau
com o cotovelo com >90o de flexo. Ruturas
completas, ou de debilidade considervel consider-se
cirurgia.
A tcnica cirrgica consiste em aposio das
extremidades da rutura com pontos interrompidos
de colhoeiro.
Quando as laceraes so extensas ou
negligenciadas, Gilcreest complementa a sutura
com uma camada de fscia lata transversalmente ao
defeito.
TENDO PROXIMAL: mais de 50% de todas as
ruturas ocorrem na cabea longa do bceps. Ocorre
com maior frequencia quando a pessoa est
erguendo um peso de 68kg ou mais. Comumnete a
rutura transversal e ocorre dentro da articulao
do ombro.
O reparo cirrgico de uma rutura de cabea
longa no necessrio, porm desejvel por
razes estticas e funcionais. A fora de flexo
perdida <20%, e de supinao, 10%. O reparo
cirrgico mais inclinado para jovens e ativos.
Dentre as tcnicas h a tcnica de Froimson e
Oh (tambm chamada de tcnica do buraco da
fechadura) que consiste em tenodese. Esta tcnica
tambm utilizada em associao cirurgias da
sndrome do impacto.
A tcnica de Hitchcock realiza tenodese
dentro do sulco intertubercular.
TENDO DISTAL: ocorre quase exclusivamente em
homens aps sobrecarga de flexo excntrica do
cotovelo parcialmente fletido.
Ocorre perda da flexo do cotovelo em at
50% aps ruptura.
Tratamento.
A tcnica tradicional a de Boyd-Anderson
que consiste em tenodese intrassea do bceps na
tuberosidde radial, utilizando 2 incises (uma
curvilnea sobre o aspecto anterior do cotovelo, e
outra no aspecto pstero-lateral). Deve-se ter
cuidado para no lesar a sindesmose.
Complicaes incluem leso neurovascular
(nervo cutneo antebraquial lateral), perda de
movimento e ossificao heterotpica.
TRCEPS: mais comumente associado com
comorbidade generalizada (ostodistrofia renal), uso
de esterides ou bursite crnica de olecrano.
Reparo primrio das avulses indicado, com
tneis transsseos.
ADUTOR LONGO: se caracteriza por surgimento
sbito ou gradual de uma tumefao no aspecto
medial do tero superior da coxa.
O mecanismo de leso decorre de abduo
amplas das coxas, com flexo de um quadril e rot int
do outro.
A terapia conservadora (gelo, relativo repouso
e reabilitao) bem sucedida.
O tto cirrgico est indicado apenas quando for
sufucientemente sintomtico, com reparo cirrgico
direto, ou exciso do msculo nos casos mais
tardios.
MECANISMO EXTENSOR DO JOELHO: as causas
mais comuns so: fratura da patela, rutura do
quadrceps e rutura do tendo patelar.

O mecanismo ocorre por sobrecarga excentrica

exercida no mecanismo, com o p plantado e joelho
parcialmente fletido
Imagem. USG e RNM podem ajudar em caso de
dvida.
ROTURA DO QUADRCEPS: ocorre em pessoas mais
idosas, com doena sistmica ou alteraes
degenerativas. Pode haver formao de um esporo
degenerativo (sinal do dente).
QC.

Suspeita-se de leso quando a histria de

tropeo, apresnetando dor, tumefao e
disfuno do joelho.
O EF revela um intervalo palpvel no tendo do
quadrceps e a patela pode estar deslocada
inferiormente. A elevao da perna revela dficit na
extenso
Tratamento da ruptura aguda.
A tcnica de Scuderi realizada com sutura
por fio no absorvvel da leso. A partir da superfcie
anterior da aprte proximal do tendo feito um
flape triangular, virando-o e suturando distalmente
ao local atraves da rutura. A seguir so aplicados
fios de trao do tipo pull-out cada lado da patela
e conduzido atravs da pele numa situao distal
patela.
Tratamento da ruptura negligenciada.
Quando o encurtamento pequeno e as
extremidades tem aposio utiliza-se a tcnica para
ruptura aguda.
Quando o encurtamento grande pder ser
feita a tcnica de Codivilla que consiste em um V
invertido atravs do segmento proximal. Assim, as
extremidades da rutura conseguem aposio para
sutura. A inciso em V suturada em Y
proximalmente, sendo que o flape que resta
rebatido como na tcnica de Scuderi, associado s
traes de pull-out.
ROTURA DO TENDO PATELAR: ocorre em
pacientes com <40 anos, e geralmente a ruptura
ocorre no plo inferior da patela.

quadrceps e inciso de encurtamento

em Z do tendo patelar. associado
reforo com tendo do grcil passado
atravs de um tnel patelar e outro no
TAT
GASTROCNMIO: geralmente no necessita de
tratamento cirrgico, tratando-se
conservadoramente.
ESTIRAMENTOS MUSCULARES:
Classificao:
grau I: trauma leve, com pouco
desconforto, sem perda da funo
grau II: trauma moderado, diminuio
importante da funo contrtil e leso de
um grande nmero de fibras
grau III: trauma grave, com perda da
funo contrtil de um ou mais grupos
musculares
Isquio-tibiais: leso comum que ocorre por
estiramento sbito na juno musculo-tendnea
durnate corrida. Pode ocorrer em qualquer lugar da
musculatura posterior.
O tto de suporte, seguido de alongametno e
fortalecimento. Para prevenir recorrncia, o retorno
a atividades deve ser postergada at a fora atingir
90% da fora contra-lateral.
Adutores: comum no futebol, estas leses devem se
diferenciar de hrnias sbitas. O adutor longo o
mais acometido.
Reto femoral: leses agudas so frequentes na
partes distal da coxa, porm leses crnicas ocorrem
perto da origem do msculo. A dor desencadeada
com flexo do quadril contra resistncia ou
extenso.
O tto inclui gelo, alongamento e
fortalecimento.
Gasctrocnmio: tambm chamado de perna do
tenista devido a grande associao ao esporte,
mas comum do que a ruptura do tendo plantar.
Indicado apenas tratamento de suporte.

QC.

O quadro semelhante ruptura do

quadrceps, porm ao exame fsico a patela se
mostrar alta
Tratamento da ruptura agda.
A ruptura aguda deve ser reparada assim que
tiver condies ideais de pele.
A tcnica consiste em realizar 3 suturas de
colchoeiro no tendo co fio Mersilene no 2, e
conduzir o tendo atraves de furos broqueados na
patela. O joelho 45o deve ter o plo inferior ao
nvel do teto da incisura intecondiliana.
Rupturas atravs da substncia do tendo
podem ser reparadas com suturas intertravantes
contnuas, aplicadas com feixes atravs de furos
verticais na patela, e um furo transversal broqueado
na TAT.
No ps-op usa-se gesso em extenso at 6
semanas, substituindo-se por rtese de movimento
controlado, e ADM de 0-45o. Os movimentos so
ampliados de 10-15o por semana.
Tratamento da ruptura negligenciada (>6
semanas).
feita liberao do tecido cicatricial e
quadricepsplastia de Thompson modificada.
Se tiver sido deixada uma extenso suficiente
de tendo patelar para reparo, poder estar indicado
reforo com o tendo do semitendneo ou do grcil.
Se a rotura tiver ocorrido h vrios meses, ou
se o tendo estiver destrudo, podero ser utilizados
os tendes dos msculos isquiotibiais para enxerto,
ou utilizar um aloenxerto (de tendo de auiles por
exemplo).
Dentre outras tcnicas esto:
tcnica de Ecker: cirurgia em 2 tempos;
a primeiro feito trao com fio-K na
patela; no segundo feito reconstruo
do tendo patelar com os tendes do
semitendinoso e do grcil atravs de
tneis na patela
tcnica de Mandelbaum: feito
alongametno em Z do tendo do

SNDROME (TRADE) DA
MULHER ATLETA
(Muller, emedicine.com)

EPIDEMIOLOGIA: todas as mulheres atletas esto

em risco, porm esporte estticos (ballet, ginstica e
ginstica artstica) e esporte de peso (tae kwon do,
judo) tem maior prevalncia.
FISIOPATOLOGIA: a mulher tipicamente menor,
e com maior tecido gorduroso.
Outras consideraes importantes o menor
consumo mximo de oxignio (MVO2), carga
cardaca, hemoglobina, massa/fora muscular.
A trade da mulher atleta resume em:
disfuno menstrual: ou desordem
menstrual relacionada ao exerccio, pode
estar relacionado ao baixo percentual de
gordura e/ou estresse. Incidncia de
50% em corredoras de elite. Os
pacientes podem se apresentar com
baixo nvel de estradiol (estrognio). O
espectro da menstruo varia de normal,
a oligomenorria ou amenorria primria
e secundria (este geralmente).
osteopenia
desordens de nutrio
No necessrio ter a trade completa para se
ter o diagnstico da sndrome.
O tto consiste em correo da nutrio e uso
de plulas anti-concepcionais (acetato de
medroxiprogesterona 10mg/dia, 12 dias/ms).
Caso haja fratura por estresse este deve ser
imobilizado ou o paciente deve ser mantido em
repouso.

PUBALGIA
(emedicine.com, RBO out/2005)
Tambm chamada de OSTETE PBICA, se
caracteriza por uma sndrome inflamatria dolorosa
da snfise pbica de etiologia variada.
EPIDEMIOLOGIA:
representa 6,3% dsa leses por sobreuso
pode chegar a 80% em caso de atletas
com quadros de sobrecarga esportiva
Homens 5:1
ANATOMIA DA SNFISE PBICA: ver anatomia
da Bacia.

The hip adductors (ie, gracilis, adductor

longus, adductor brevis, and adductor
magnus) originate at the inferior pubic
ramus.8 The pectineus and rectus abdominis
muscles, along with the inguinal ligament,
insert superiorly. The muscles of the peroneal
floor insert posteriorly.
CAUSAS: seqelas de cirurgia urolgica, infeces e
atividade fsica intensa (pp atletismo, esgrima, rgbi
e futebol).
O futebol envolve uma grande quantidade de
corridas e rpidas mudanas de direo. Estes
movimentos podem levar a contraes dos msculos
adutores, em que mudam as foras aplicadas na
pelve durante a recuperao.
Chutar outro movimento que incita no
futebol. Muitas vezes, o jogador no est bem
balanceado quando planta o p ao chutar, colocando
um carga grande de foras para estabilizar o chute.
Isso traduz em foras anormais atravs da snfise
pbica.
QC: dor na regio pbica, dor na origem dos
adutores e dor escrotal.
A dor considerada leve quando aparece aps
atividade fsica e no limitante; moderada quando
surge durante os esforos para chutar e incio do
arranque, limitando a atividade fsica; intensa
quando incapacitante mesmo nas atividades da
vida diria.
EF: a dor agravada por aduo do MI ou correndo,
geralmente sendo unilateral.
Palpao do osso pbico provoca dor.
Com disfuno sacral poder haver dor na artic
SI, e espasmo do piriforme com dor citica.
Uma manobra para avaliar a instabilidade da
snfise pbica resultante do desequilbrio, entre os
msculos adutores e reto abdominal. O exame
feito com o paciente em decbito dorsal, com um
dos membros em extenso e o outro em abduo,
rotao externa, flexo do quadril a 70o e flexo do
joelho. O examinador com uma das mos fora a
abduo, solicitando ao paciente flexes repetidas
do abdmen. A manobra considerada como
positiva quando o paciente no consegue completar
o movimento devido dor no adutor ou na regio
pbica.
DD: osteomileite, hrnias, prostatite e doena
inflamatria plvica em mulheres.
IMAGEM:
Raio-X: radiografias simples da bacia so geralemten
negativos no inco. Aps alguams semanas pode
mostrar alargamento da snfise pbica. Tardiamente
ocorre degenerao, cistos ou arrancamentos
sseos;
Cintilografia com tecncio-99: positivo
precocemente.
RNM: usado com supresso de gordura.
solicitada para a avaliao do quadro
degenerativo, nos quadros que no apresentavam
sinais nos outros exames ou para descartar possveis
hrnias da parede abdominal.
LABORATRIOS: so feitos exames de HC, VHS,
EAS e hemocultura para descartas outros
diagnsticos

TRATAMENTO: na maioria dos pacientes os

sintomas so autolimitados e desaparecem
gradualmente em semanas ou meses; porm, nos
pacientes submetidos aos esforos fsicos, essa dor
pode tornar-se progressiva e intensa, incapacitandoos para as atividades esportivas.
TRATAMENTO CONSERVADOR: O tratamento
variado e contraditrio, incluindo desde repouso,
antiinflamatrios hormonais e no hormonais (AINH)
sistmicos ou locais, fisioterapia, antibiticos e
cirrgico.
TRATAMENTO CIRRGICO: indicado na pubalgia
em atletas profissionais de futebol que no
melhoraram com o tratamento clnico.
O tratamento cirrgico da pubalgia por meio da
liberao da fscia do reto abdominal, curetagem da
snfise pbica e tenotomia parcial dos adutores se
mostrou eficaz na falha do tratamento clnico
Tcnica (cirurgia de Souza): Com o paciente em
decbito dorsal sob raquianestesia e sondagem
vesical, realizamos uma inciso transversal
suprapbica, tipo Pfannestiel, de 4cm. Identificamos
e liberamos a fscia do msculo reto abdominal,
chegando snfise pbica, onde curetamos o disco
interpbico e a cartilagem articular at o osso
subcondral, que em seguida perfurado vrias
vezes com uma broca de 2,5mm. Durante essa
abordagem, preservamos o ligamento pbico
inferior. Aps as perfuraes, realizamos pelo
mesmo acesso a tenotomia parcial dos adutores,
liberando a sua insero superior na extremidade
distal do corpo do pbis. So em seguida suturados
a fscia, o subcutneo e a pele.

que haja envolvimento articular ou que tenha

grandes propores.
Nos tumores malignos, a pele e o tecido celular
subcutneo ficam precocemente comprometidos;
tornando-se a pele brilhante, com alopecia e
aderente aos planos profundos. A rede venosa
superficial fica abundante e visvel.
Caractersticas radiogrficas: o tumor benigno
mostra em geral uma leso delimitada do tipo
geogrfico, com tecido reacional circundando a re
afetada, muitas vezes sem reao periosteal e sem
romper a cortical, nem atingir partes moles
adjacentes.
J os sarcomas sseos apresentam uma leso
mal definida, reao periosteal, ruptura da cortical
com invaso precoce das partes moles, extensas
reas lticas, destruio ssea permeativa ou
moteada e neoformao ssea reacional de limites
indefinidos.
Estas caractersticas no so uma regra e h
excees como no caso de algumas leses benignas
(tumor de clulas gigantes, condroblastoma
epifisrio, osteoblastoma, cisto sseo aneurismtico
e granuloma eosinfilo) e leses malignas
(condrossarcoma grau I e osteossarcoma parosteal).
EXAMES:
Raio-X: o primeiro exame e pode tambm estudar
o comportamento biolgico das leses com exames
seriados
TC e RNM: complementam a radiografia. Ajudam a
elucidar o tamanho da leso, envolvimento de partes
moles, tipo de destruio ssea e a formao de
tecido sseo reacional.

Outras tcnicas: Middleton e Carlile, indicam a

neurectomia do nervo obturador, desbridamento da
snfise pbica, sincondrectomia e pubectomia
parcial. A neurectomia e pubectomia so paliativas,
pois no atuam na causa.
A artrodese (descrita por Williams) traz muitas
complicaes.

Cintilografia: tem sua maior indicao no diagnstico

precoce das leses metastticas.

RETORNO ATIVIDADES: feito quando o

paciente est livre da dor, ou com discreta dor que
no crie incapacidade funcional.
O ndice de recorrncia chega a 25%.

BIPSIA: quando for necessrio, o ltimo

procedimento diagnstico, j que pode alterar dados
de exames de imagem.
Deve preceder qualquer conduta cirrgica
excisional definitiva, sendo o local escolhido prximo
via de acesso de resseco do tumor, j que seu
trajeto dever ser removido para evitar
contaminao de clulas neoplsicas.
As vezes a bipsia no est indicada, e em
outros desnecessrio (como no osteocondroma ou
osteoma osteide).
A bipsia prvia est indicada quando existe
uma suspeita de leso maligna ou quando se vai
ressecar um tumor benigno.
um exame que deve ser feito por oncologista
ortopdico, pois so frequentes contaminaes por
clulas neoplsicas.

ONCOLOGIA
ORTOPDICA
(manual SBOT, Siznio)
EPIDEMIOLOGIA:
as neoplasias sseas de origem primria
representam 3-4% de todas as
neoplasias
faixa de idade mdia entre 15 e 25 anos
joelho o local mais frequente (60%)
atualmente, tumores malginos possuem
50-60% taxa de sobrevida em 5 anos
QC: no incio dos sintomas, no existe diferente
entre leso benigna e maligna. Nas primeiras
semanas a dor de leve intensidade e pode no ser
constante, e no h comprometimento do estado
geral. A associao com histria de trauma muito
frequente.
DIAGNSTICO: deve-se suspeitar de neoplasia
quando h:
discrepncia entre a intensidade do
trauma e a persistncia dos sintomas
casos de evoluo atpica de uma
osteomielite ou artrite
alteraes radiogrficas, tais como
rarefao metafisria, pequena reao
periosteal ou uma rea de calcificao ou
lise ssea, que podem corresponder a
pontos de hipersensibilidade ou dor
espontnea
TUMOR BENIGNO x TUMOR MALIGNO:
Caractersticas clnicas: nos tumores benignos a
evoluo longa, quase sem dor local, a no ser

Laboratrio: dosagem de
clcio e fsforo plasmticos
eletroforese de protenas
fosfatases cida e alcalina

Tcnica: atualmente so percutneas, realizadas

com incises mnimas (1-2cm) empregando-se
trefinas de 2mm de dimetro.
A bipsia aberta fica reservada aos casos em
que no foi possvel chegar a um diagnstico com a
bipsia percutnea.
ALGORITMO DIAGNSTICO: aps queixa do
paciente, realizar avaliao clnica e radiografica:
normal: observar. Se mesmo com raio-X normal
ainda h grande suspeita clnica realizar cintilografia:
normal: observar
anormal: realizar TC, RNM e se
necessrio bipsia
anormal: a imagem demonstra provvel tumor:
benigno: avaliar se
o
no-progressivo: observao
peridica
o
progressivo: realizar
cintilografia, TC, RNM e
bipsia
maligno: realizar cintilografia, TC, RNM e
bipsia. RX de trax para metstases
metasttico: realizar cintilografia, TC, RX
trax e TC de abdomen.
ESTAGIAMENTOS:
Enneking (1980): classifca pelas siglas GTM:

G (Grau): G0 (benigno), G1 (baixo grau),

G2 (alto grau)
T (Localizao anatmica): T1
(intracompartimental) T2
(extracompartimental)
M (Metstase): M0 (sem metstase
regional ou distncia) M1 (com
metstase)

American Joint Committee: para os sarcomas dos

tecidos moles
Estgio
1
2
3
4A

Grau
Baixo
Intermedirio
alto
alto

4B

alto

Comentrio
<1 mitose/10 HPF
1-4 mitoses/10 HPF
>5 mitoses/10 HPF
Invaso do osso,
grande vaso ou nervo
metstase

HPF = high power field (campo de alto poder)

ESTAGIAMENTO GERAL: os compartimentos so
definidos com base em critrios anatmicos, e as
estruturas naturais, tais como cortical ssea,
cartilagem articular, peristeo, fscia profunda, placa
epifisria e septo intermuscular so consideradas
barreiras que delimitam os compartimentos.
Abaixo est a tabela da classificao de
Enneking modificada por Boriani para tumores
sseos primitivos do esqueleto axial:
Benigno
B1 latente
B2 ativo
B3 agressvio

Maligno
I baixo grau
A intracompart B - extracompart
II alto grau
A intracompart B - extracompart
III com metstase
A intracompart B - extracompart

Benigno latente: crescimento lento, durante o

crescimento do indivduo cessando com o trmino do
crescimento, com tendncia cura espontnea.
Nunca se tornam malignos e curam rapidamente se
tratados com curetagem.
Geralmente assintomticos, descobertos
acidentalmente. Permanecem completamente
encapsuladas.
Radiograficamente so leses margeadas por
uma rea de esclerose de osso reativo, sem
deformao ou expanso de osso.
Histologicamente tem:
baixo ndice clula-matriz
matriz madura e bem diferenciada
caractersticas citolgicas benignas
cpsula formada por tecido fibroso
maduro ou osso cortical
pouca ou nenhuma proliferao reativa
Benigno ativo: moderadamente sintomticos,
descobertos devido a leve desconforto,
ocasionalmente associados fraturas patolgicas ou
disfunes mecnicas. Crescem progressivamente e
continuam a aumentar durante observao.
Radiograficamente h leses irregulares mas
bem margeados. Pode haver expanso, lobulao ou
deformao da cortical adjacente e do osso reativo.
Histologicamente tem:
ndice balanceado de clulas-matriz
matriz bem diferenciada
caractersticas citolgicas benignas
cpsula formada por tecido fibroso
maduro ou osso cortical
estreita zona de tecido reativo
Benigno agressivo: leses sintomticas, descobertas
por desconforto ou massa em crescimento, ou
fratura patolgica.
Penetram ou permeiam barreiras naturais ao
crescimento.
Radiograficamente mostram interface
permeativa, com tentativas incompleta do osso
hospedeiro em segurar sua progresso, destruio
da cortical, eroso do endsteo e tringulo de
Codman.
Histologicamente tem:
alto ndice de clulas-matriz
matriz bem diferenciada, maturidade
varivel
caractersticas citolgicas benignas,
porm com ncleos hipercromticos

mitoses ocasionalmente encontrados

zona reativa espessa, edematosa e
inflamatria, com crescimento em forma
de digitaes

Malignos de baixo grau: tem todos os mecanismos

de crescimento local, mas pequeno risco de
metstases e taxa pequena de evoluo.
So massas de crescimento lento, indolores e
estimulam quantidades razoveis de osso reativo ou
tecido fibroso.
No so inibidas pelas barreiras naturais e
feito mais por eroso que destruio.
Radiograficamente so similares e at menos
agressivas do que certas leses benignas. H
geralmente halo de esclerose com envolvimetno do
canal medular, tringulo de Codman e eroso do
endsteo.
Histologicamente mostra:
ndice balanceado de clulas-matriz
matriz bem diferenciada e madura
caractersticas citolgicas de anaplasia,
pleomorfismo, e hipercromasia
modesto nmero de mitoses
quantidade variada de necrose,
hemorragia e invaso vascular
pseudo-cpsula com numerosas
interrupes, leses satlites na zona
reativa
Maligno de alto grau: leses destrutivas e
sintomticas frequentemente associadas fraturas
patolgicas.
Crescem rapidamente e no so inibidas pelas
barreiras naturais e rapidamente se estendem aos
tecidos adjacentes.
Radiografias mostram destruio das
margens entre a leso e seus tecidos ao redor.
Destruio importante da cortical, invaso de tecidos
moles, reao periosteal de Codman e extenso
intra-medular mal definida.
Histologicamente tem:
alto ndice de clulas-matriz
matriz mal diferenciada, imatura
caractersticas citolgicas malignas
mitose abundante
h necrose, hemorragia e invaso
vascular
no h capsula ou pseudo-capsula,
leses satlites por toda zona reativa
TRATAMENTO:
Margens cirgicas: ao redor de uma leso, formamse as chamadas pseudocpsulas, que so estruturas
adjacentes neoplasia que vo sendo comprimidas;
margeando a pseudocpsula existe a zona reativa,
com limites imprecisos, onde pode ocorrer a
presena das clulas-satlites, que atravessam a
pseudocpsula, indo se alojar e multiplicar fora dela.
So estabelecidas 4 margens oncolgicas
baseados nos planos de resseco:
intracapsular: disseco dentro da
pseudocpsula do tumor, como
curetagem simples
marginal: resseco extracapsular,
dentro da zona reativa
ampla: a resseco segmentar.
Resseco de bloco atravs do
compartimento de origem, mais alm da
zona reativa, atravs do tecido normal
radical: resseco da leso e de todo o
compartimento de origem
Os esforos so direcionados no sentido de se
conseguir um controle local do tumor sem o risco de
uma recidiva local, que , sem sombrea de dvidas,
o maior desafio do oncologista, pois pode colocar em
risco a prpria vida do paciente.
Margem cirrgica conforme estgio:
B1: intracapsular
B2: marginal ou intracapsular
comadjuvante local
B3: ampla ou marginal com adjuvante
local
IA: ampla
IB: ampla, podendo at ser amputao
IIA: radical com adjuvante sistmico
IIB: radical ou desarticulao com
adjuvante sistmico
III A/B: toracotomia

PRINCIPAIS TUMORES ORTOPDICOS:

indicado-se incidncia; idade; localizao; local mais
comum; carter interno; outras caractersticas
Obs: incidncia comum =20%, ocasional = 5-20%,
infrequente = 1-5% e raro = 1%.
TUMORES SSEOS:
osteoma osteide: ocasional, <30, qualquer,
proximal do femur, nicho radiolucente, nicho <1,5cm
osteoblastoma: raro, <30, elementos posteriores,
coluna, radiolucente expanso, nicho >2cm
osteossarcoma: ocasional, 10-25, metfise, joelho,
ossificao e destruio
osteossarcoma parosteal: infrequente, 20-40,
metfise, joelho, zona radiolucente entre cortical e
tumor / invaso cortical, leso de superfcie /
ossificao
TUMORES DE CARTILAGEM:
encondroma: ocasional, 20-50, difise e metfise,
mo, p, osso longo, calcificao ponteada,
expansvel
condroma parosteal: raro, 30-50, difise e metfise,
mo, p, osso longo, calcificao em partes moles,
leso superficial
osteocondroma: comum, 10-20, metfise, joelho,
calcificao da capa (tardio), exostose
condroblastoma: infrequente, 10-30, epfise,
proximal do mero, joelho, calcificao ocasional
fibroma condromixide: raro, 10-30, metfise,
proximal de tbia, calcificao infrequente, alongado
/ excntrico
condrossarcoma: ocasional, 30-70, central e
perifrico, pelve, costela, proximal de femur,
proximal de mero, calcificao
TUMOR DE CLULAS GIGANTES: ocasional, 20-50,
epfise, joelho, distal de rdio, radiolucente,
excnctrico / expansvel
TUMORES DE MEDULA SSEA:
sarcoma de Ewing: ocasional, 10-30, difise, fmur,
pelve, destruio permeativa, fraturas precoces
Linfoma histioctico: ocasional, 10-70, difise /
metfise, fmur e pelve, destruio irregular, alguns
blsticos
Mieloma: comum, >40, qualquer localizao,
vrtebra, costela, pelve, crnio, leses em sacabocado, mltiplos ossos
Histiocitose X: infrequente, <30, difise e metfise,
crnio, pelve, fmur, costela, radiolucente ovide,
pode ser mltiplo
TUMORES DE PARTES MOLES:
defeito sseo cortical / fibroma no ossificante:
comum, <20, metfise, joelho, radiolucente / oval,
excntrico cortical
fibro-histiocitoma maligno: infrequente, 20-60,
metfise, joelho, destruio permeativa, fratura fcil
fibrossarcoma: infrequente, 20-60, metfise, joelho,
destruio permeativa, destrutivo
OUTROS TUMORES:
adamantinoma: raro, 10-40, difise, tbia,
radiolucente, excntrico / expansvel
cordoma: raro, >30, elementos anteriores do sacro e
coluna cervical, destruio irregular
LESES PSEUDO-TUMORAIS::
cisto sseo simples: comum, <20, metfise,
proximal do mero, proximal do fmur, radiolucente,
sinal da cortical fraturada
cisto sseo aneurismtico: infrequente, <25,
metfise, elementos posteriores da vrtebra, joelho,
radiolucente trabeculao, expansvel / excntrico
displasia fibrosa: ocasional, <20, difiso-metafisria,
proximal de fmur, tbia, costela, mandbula, vidro
modo, expansvel
CARCINOMA METASTTICO: muito comum, >40,
qualquer localizao, vrtebra, pelve, costela, fmur,
usualmente ltica (prstata e mama blsticas),
mltipla

TUMORES BENIGNOS E
LESES PSEUDOTUMORAIS
(manual SBOT, Siznio, EPM)

95% dos casos, trata-se, na verdade, de

afeces no-tumorais como cisto subcondral,
osteomielite subaguda, avulso ssea, miosite
ossificante, osteonecrose e distrbios metablicos ou
congnitos.
No se dve operar leses sabidamente
benignas pensando que podero se transformar em
malignas. A principal idia que raramente as
neoplasias latentes e outras leses pseudotumorais
(B1) requerem interveno cirrgica. Geralmente
estas leses so achados radiograficos, ou quando
muito podem apresentar dor leve local de carter
no-progressivo que regride em algumas semanas.
O acompanhamento clnico e radiogrfico
(semestral a pricpio e anual posteriormente)
costuma bastar, sem necessidade de TC ou RM. A
RM pode realar uma leso latente devido ao
hipersinal de uma reao inflamatria adjacente,
fazendo com que se suspeiete de uma neoplasia
maligna.
A conduta cirrgica fica restrita s leses lticas
de grande volume, pp nos MI, ou quando ocorrem
fraturas patolgicas frequentes, com maior risco de
deformidades angulares. Tambm nos casos de
sintomatologia persistente ou que possa haver
algum tipo de limitao ou deformidade do membro
afetado. Nesses casos, deve-se realizar cirurgias de
morbidade mnima, e quando for preciso realizar
reconstituies, estas devem ser biolgicas, sem
materiais de sntese e evitando longos perodos de
imobilizao.
FORMADORES DE TECIDO SSEO:
OSTEOMA OSTEIDE: leso osteoblstica,
frequentemente benigna e ativa, caracterizada pelo
seu pequeno tamanho (geralmente <1,5cm), com
bordos claramente delimitados.
Aparecem nas difises dos ossos longos,
especialmente tbia e fmur (57%). Predominam
em adolescentes e adultos jovens.
A leso costuma ser dolorosa, e no parece
aumentar de volume com a evoluo.

O tratamento nos casos sintomticos, consiste

em curetagem e enxerto sseo autlogo

METSTASES DE NEUROBLASTOMA:
TUMOR DE CLULAS GIGANTES: de todas as
neoplasias benignas, a que desperta maiores
cuiados, devido ao seu comportamento biolgico
imprevisvel. O diagnstico deve ser feito por
patologista experiente em patologia ssea e o
paciente operado por ortopedista oncolgico.
A cirugia deve ser preenchida com cimento,
para no deixar espao morto e com isso dar chance
recidivar.
CONDROBLASTOMA:
OSTEOBLASTOMA:
FIBROMA CONDROMIXIDE:

TUMORES MALIGNOS
(manual SBOT, Siznio, EPM)

OSTEOSSARCOMA:
TUMOR DE EWING:
CONDROSSARCOMA:
MIELOMA MLTIPLO:
FIBROSSARCOMA:
FIBRO-HISTIOCITOMA MALIGNO:

LESES PSEUDOTUMORAIS E OUTROS

TUMORES
(manual SBOT, Siznio, EPM)

OSTEOBLASTOMA:

CORDOMA:

FORMADORES DE CARTILAGEM:
CONDROMA:

ADAMANTINOMA:

DOENA DE OLLIER:
OSTEOCONDROMA: tumor sseo benigno mais
frequente. Tambm chamado de exostose ssea,
pode ser uma leso solitria ou uma manifestao
generalizada, constituindo a osteocondromatose ou
a exostose hereditria mltipla.
Mais comum em adolescente se localiza na
metfise dos ossos longos, podendo ser pediculado
ou sssil. considerado B1 ou B2.
Geralmente assintomtico e o diagnstico
feito por palpao local, pela bursite ou fratura de
base.
A indicao de resseco restringe-se aos
casos dolorosos por envolvimento da musculatura
adjacente.
Com o fechamento da epfise o osteocondroma
torna-se latente. Muito rara sua transformao em
condrossarcoma secundrio (1%).
EXOSTOSE MLTIPLA HEREDITRIA:
CONDROBLASTOMA:
CONDROMA FIBRO-MIXIDE
ENCONDROMA: o encondroma solitrio ltico,
central, encontrado nos pequenos ossos tubulares
das mos e dos ps.
Considerado B1 ou B2 um achado
radiogrfico ou fratura patolgica aps pequeno
trauma das mos.
Radiografia mostra leso ltica central com
bordas bem-definidas e presena de calcificao
interior.

METSTASES SSEAS DE CARCINOMAS

CISTO SSEO UNICAMERAL:

CISTO SSEO ANEURISMTICO:
CISTO SSEO JUSTA-ARTICULAR:
DEFEITO FIBROSO METAFISRIO:
GRANULOMA EOSINFILO:
DISPLASIA FIBROSA:
OSSIFICAO HETEROTPICA:

TUMORES
METASTTICOS
(manual SBOT, Siznio, EPM)

CLASSIFICAO:
Tomita: classificao tomogrfica em tumores
metastticos para coluna:
tipo I: leso in situ anterior ou posterior
tipo II: extenso para pedculo
tipo III: invade as 3 colunas anteroposteriores
tipo IV: invaso epidural
tipo V: invaso paravertebral
tipo VI: invaso para vrtebra adjacente

METSTASES DE TUMOR DE WILMS: