A VUELTAS CON LA DIMENSIÓN

VERTICAL
Frank Spear, DDS, MSD
Gregory Kinzer, DDS, MSD
Ya que puede haber varias dimensiones verticales adecuadas, es más lógico
escoger aquella que satisfaga tanto los objetivos estéticos del paciente como
los funcionales del clínico. De muchas maneras, éste es el método más
sencillo de determinar la dimensión vertical.

FILOSOFÍA Y TRASFONDO
En los más de veinte años que llevo dando clases de odontología, he tenido la
oportunidad de pasar miles de horas ayudando con planes de tratamiento
ajenos. Durante todo este tiempo, no ha habido un tipo de paciente que se me
haya presentado más frecuentemente que aquellos con desgaste dentario o
relaciones oclusales aberrantes.

Ya que la mayoría de los dentistas con los que he tratado son dentistas
restauradores, no es raro que el plan de tratamiento contra el desgaste dentario
más popular sea el de abrir la mordida para crear espacio y hacer al menos
una rehabilitación de arcada completa. Esta falta de comprensión del desgaste
dentario y la dimensión vertical ha sido lo que me ha empujado a escoger este
tema para el capítulo.

No sabría decir las veces que se me ha presentado un estudiante con

un modelo con desgaste anterior severo y poco o ningún desgaste en los
dientes posteriores, diciéndome que el paciente ha perdido la dimensión
vertical. Esto rápidamente viene seguido por una descripción de un plan de
tratamiento para alargar los bordes incisales de los dientes así como para
corregir la proporción y abrir la mordida para ganar espacio para la longitud
adicional, y nivelar el plano oclusal, sin darse cuenta de que, sin signos de
desgaste en los dientes posteriores, hay pocas o ninguna posibilidad de que la
dimensión vertical se haya alterado.

Más comúnmente, lo que ven es desgaste anterior con erupción

secundaria, a menudo manteniendo el borde incisal en la posición correcta
pero exponiendo una cantidad excesiva de encía en la sonrisa. Y una vez que
ven la sonrisa del paciente en una fotografía, se dan cuenta de que alargar los
dientes y abrir la mordida le daría al paciente una sonrisa bastante equina. Por
otro lado, dejar la dimensión vertical tal cual y bien intruir o alargar la corona de
las piezas sobre-erupcionadas podría cosechar un resultado estético mucho
mejor y un plan de tratamiento mucho más económico y conservador para el
paciente. Sin embargo, es igualmente importante saber cuándo se debería
alterar la dimensión vertical y, si fuera necesario, cómo determinar la nueva
posición y los posibles resultados.
 Espero que este capítulo cumpla con estos objetivos,
proporcionándoles un mayor entendimiento del desarrollo, la planificación y el
tratamiento de la dimensión vertical.

–Frank Spear

MÉTODOS DE OBTENCIÓN DE LA DIMENSIÓN

VERTICAL
Dentro del mundo de la odontología, existen ciertas áreas que despiertan
acaloradas discusiones entre los distintos grupos de facultativos. La dimensión
vertical es uno de estos temas. Hay quienes defienden fervientemente su
posición acerca de cómo debería establecerse la dimensión vertical, si puede
modificarse, y cuál sería el resultado si ésta se modificara incorrectamente.
Otros defienden las creencias opuestas con la misma intensidad. Estas
diferencias de opinión pueden inducir a la confusión, porque la mayoría de los
clínicos busca una respuesta correcta. Como regla general, cada vez que
varios métodos distintos coexisten durante mucho tiempo, probablemente es
porque existen distintas soluciones correctas para el mismo problema. Como
vamos a ver, este es el caso de la dimensión vertical.

La dimensión vertical durante el crecimiento y

desarrollo
El Glosario de Términos Prostodónticos define la “dimensión vertical de
oclusión” como la distancia entre cualquier punto del maxilar y cualquier punto
de la mandíbula donde los dientes se encuentran en máxima intercuspidación.
Normalmente se utilizan los términos nasión y mentón para denominar estos
puntos.

Son tres los factores que afectan a la dimensión vertical de oclusión

durante el crecimiento y desarrollo: el crecimiento de la rama mandibular, el
ángulo gonial de la mandíbula, y la erupción de los dientes. Al crecer la rama,
los dientes siguen erupcionando, manteniendo la oclusión. Sin embargo, puede
haber enormes diferencias entre la longitud de la rama, lo que ejerce un
profundo impacto sobre la longitud facial anterior o “dimensión vertical”. En un
desarrollo normal o ideal de la rama, la zona medio-facial desde la glabela
hasta la base de la nariz es aproximadamente igual a la zona bajo facial desde
la base de la nariz a la punta de la barbilla al final del crecimiento. Al variar la
longitud de la rama, tanto la longitud facial anterior como la exposición dental
varían. Las diferencias de longitud de la rama dependen sobre todo de los
factores genéticos.1-11

Un paciente con rama corta y erupción posterior normal tendrá una

longitud facial anterior y una mordida anterior abierta. Sin embargo, los dientes
anteriores de tales pacientes a menudo sobre-erupcionarán para mantener la
oclusión, creando una exposición dentaria y gingival excesiva. Normalmente, al
paciente con rama corta se le verá una longitud facial inferior larga en
comparación con la longitud medio-facial. Esta paciente muestra una
exposición gingival excesiva que a menudo se trata con impactación maxilar
para disminuir la dimensión vertical (Figura 8-1).12-16 Un paciente con rama
larga y erupción posterior normal tendrá el aspecto contrario que la persona
con la rama corta. Normalmente, este paciente tendrá un tercio inferior muy
corto en comparación con el medio-facial, pudiendo tener una exposición
maxilar inadecuada. Al contrario que el rostro largo y delgado del paciente de
rama corta, el paciente de rama larga puede tener un rostro muy cuadrado
(Figura 8-2). El tratamiento de la dimensión vertical del paciente de rama larga
a menudo implica una cirugía ortognática doble para rotar la barbilla hacia
abajo, y el maxilar para aumentar la longitud facial inferior y la exposición
dental maxilar. Esta cirugía tiene el impacto de alargar toda la cara,
aumentando la dimensión vertical del paciente al mismo tiempo que se
mantiene la longitud de la rama o dimensión vertical posterior.10, 17-21

El ángulo gonial del paciente también tiene su impacto sobre la

dimensión vertical anterior. Un paciente con un ángulo gonial agudo tiene una
tendencia a emularlas características faciales de los pacientes de rama larga,
con una zona bajo-facial más corta y cuadrada que la medio-facial. A estos
pacientes se les conoce comúnmente por tener un ángulo de plano mandibular
recto. Los pacientes con ángulos goniales más obtusos emulan la apariencia
de los pacientes de rama corta, con el rostro largo y fino, exposición dental y
gingival excesiva, y una zona bajo-facial más larga que la zona medio-facial. A
los pacientes de ángulos goniales más obtusos se les reconoce por tener
ángulos de plano mandibular inclinados. Parece existir cierta evidencia de que
la formación del ángulo gonial podría verse influenciada por la fuerza del
músculo masetero. Cuanto más fuerte es el masetero y más desarrollado está,
más pronunciado o agudo es el ángulo gonial (Figura 8-3).10, 22

Además de la longitud de la rama y el ángulo gonial, la erupción

dentaria juega un importante papel en el desarrollo de la dimensión vertical del
paciente. En un desarrollo y crecimiento normales, los dientes maxilares y
mandibulares erupcionan para mantener el contacto oclusal según crece el
rostro. Sin embargo, puede haber variaciones en la erupción dentaria que
pueden resultar en alteraciones de la dimensión vertical facial. Una vez
terminada la fase de crecimiento, la erupción dentaria es necesaria para
mantener la dimensión vertical si se produjera desgaste. Si la erupción se
produjera al mismo ritmo que el desgaste, la dimensión vertical del paciente se
mantendría inalterada. Sin embargo, si la erupción no se mantiene al mismo
nivel que el desgaste, la dimensión vertical podría reducirse con el tiempo. La
cuestión de si la erupción dentaria va a la par con el desgaste para mantener la
dimensión vertical es uno de los más encendidos debates de la odontología
moderna.23-26

ALTERACIONES CLÍNICAS DE LA DIMENSIÓN

VERTICAL
Las razones más comunes por las que los dentistas consideran la alteración de
la dimensión vertical son: 1) para mejorar el aspecto estético alterando la forma
facial y/o la exposición dental y gingival; 2) para mejorar las relaciones
oclusales, como la corrección de la mordida anterior abierta; y 3) para ganar
espacio para la restauración de piezas cortas o desgastadas. A menudo se
mencionan cinco áreas de preocupación acerca de alterar la dimensión vertical:

• ¿Tendrá la alteración un efecto negativo sobre la articulación

temporomandibular?
• ¿Será el dolor muscular un efecto secundario del cambio de la
dimensión vertical?
• ¿Será estable la dimensión vertical en su nueva posición?
• ¿Se modificarán los niveles de actividad, aumentando la fuerza de
mordida y, potencialmente, la probabilidad de fracaso de las restauraciones?
• ¿Se verá el habla afectada de alguna manera negativa?

Para valorar estas áreas de preocupación, resulta útil evaluar la literatura

existente sobre la alteración de la dimensión vertical y su impacto sobre cada
una de estas cinco cuestiones.

Efectos sobre la ATM

Sobre el dolor de la ATM , la literatura es muy clara al respecto: si la
articulación está cómoda con la dimensión vertical existente, es muy
improbable que experimente incomodidad en una dimensión vertical alterada.
Sin embargo, sí es posible que, en caso de desplazamiento anterior del disco,
la alteración de la vertical pueda cambiar la manera en la que el cóndilo
comprime el tejido posterior al disco desplazado (Figura 8-4). En algunos
casos, aumentar la dimensión vertical podría beneficiar la relación entre cóndilo
y disco, mientras que en otras circunstancias, es posible que el cambio pueda
tener efectos negativos. Si el paciente está teniendo síntomas significativos en
la articulación, será necesario intentar cualesquiera cambios verticales con
efecto férula para predecir el impacto de la dimensión vertical sobre los
síntomas del paciente. Al modificar la dimensión vertical, será fundamental
tener unos contactos oclusales posteriores estables, porque la ausencia de
oclusión posterior puede acarrear un aumento significativo de la carga sobre
las articulaciones.

Las alteraciones de la dimensión vertical no ejercen un efecto negativo

sobre la ATM a no ser que la articulación sufra de algún tipo de desorden
interno. Incluso entonces, hay una gran probabilidad de que la alteración
vertical no afecte negativamente a la articulación.27-30

Dolor muscular
Al evaluar la literatura sobre alteraciones de la dimensión vertical, resulta
prudente examinar cómo se realizó el estudio. Varios artículos coinciden en
que la alteración de la dimensión vertical produce síntomas como dolores de
cabeza, dolores musculares y fatiga muscular.31-33 El problema de varios de
estos proyectos de investigación es que alteraban la dimensión vertical
rebasando sólo los dientes posteriores sin ningún contacto ni guía anterior. Al
final del estudio, varios de los pacientes presentaron síntomas musculares y se
llegó a la conclusión de que eran el resultado del cambio en la dimensión
vertical. De hecho, a los pacientes se les dejó con un esquema oclusal no
creado clínicamente. Si los artículos sobre el impacto de los cambios en la
dimensión vertical sobre los músculos se limitan a aquellos que crearon un
esquema oclusal ideal simplemente en distintas coordenadas, está claro que
alterar la dimensión vertical no produce dolores musculares. De hecho, menos
del 5% de los pacientes tuvieron molestia muscular a corto plazo, la cual
desapareció dos semanas después de la alteración vertical.34-39

Estabilidad de las dimensiones verticales alteradas

Otra área de preocupación que suscita acalorados debates es la estabilidad de
la dimensión vertical después de producirse cualquier cambio. Existen dos
escuelas de pensamiento básicas. Una considera que todo cambio en la
dimensión vertical se verá seguida de un retorno a la dimensión vertical anterior
mediante la intrusión o erupción dental. Este grupo cree que la longitud del
masetero y el pterigoideo medial es fija, y, por tanto, cualquier alteración de la
dimensión vertical volverá a la posición anterior por la naturaleza inmutable de
los músculos (Figura 8-5). El segundo grupo cree que la dimensión vertical es
adaptable y que los cambios en la dimensión vertical de oclusión se mantienen
por una alteración en la longitud de los músculos. El hecho de que estas
discusiones entre los dos grupos se hayan ido desarrollando durante décadas
debería darnos alguna pista acerca de la confusión existente en torno al tema.

Podría ser que ambos grupos tengan razón en algunos momentos.

Indudablemente, la literatura da ejemplos de una reincidencia de la posición
original de la dimensión vertical después de su alteración. Esta reincidencia
podría tratarse de un aumento de la dimensión vertical después de un cierre
significativo, lo que podría ocurrir después de una cirugía de impactación
maxilar. Sin embargo, la reincidencia en estas circunstancias podría ser sólo un
pequeño porcentaje del cambio real ocurrido.40-42 Por el contrario, ciertos
procedimientos clínicos podrían estar asociados con una reincidencia
significativa, como la segmentación del maxilar para aumentar la exposición
dental y la longitud facial del paciente con rama larga y rostro cuadrado.
Inmediatamente después de la cirugía, el cambio vertical podría parecer
excelente, pero, estadísticamente, estos pacientes experimentan una
reincidencia significativa.43-45 Es por esta razón que hoy en día estos pacientes
son tratados con cirugía doble de mandíbula, porque la porción posterior de la
mandíbula, incluyendo la inserción del masetero y el músculo pterigoideo
medial, no se altera durante la cirugía. En cambio, el cuerpo de la mandíbula y
el maxilar se rotan inferiormente para mejorar la exposición dental y la longitud
facial al tiempo que se mantiene la longitud de los músculos (Figura 8-6). Este
método quirúrgico ha demostrado ser muy estable.

Los dos ejemplos previos implicaban cirugía ortognática y alteraciones

significativas de la dimensión vertical. Las búsquedas de métodos más
tradicionales de alterar la dimensión vertical, como el uso de restauraciones, no
arrojan conclusiones claras acerca de la estabilidad. Algunos artículos
mencionan muy poca o ninguna reincidencia, mientras que otros indican una
bastante significativa.46-49 En algunos casos, los pacientes con mayor
porcentaje de reincidencia eran aquellos a los que se les había hecho el
cambio más pequeño de la dimensión vertical.50, 51

La razón de que exista tanta confusión puede tener que ver con la
geometría de la articulación temporomandibular, el músculo masetero, el
músculo pterigoideo medial, y los dientes anteriores. La mayoría de las
alteraciones de la dimensión vertical se miden en los dientes anteriores, con
una alteración de 3 mm de la dimensión vertical anterior resultante en menos
de 1 mm de cambio en la longitud del músculo masetero. Además, si el cóndilo
se asienta en la fosa de la articulación temporomandibular durante el
tratamiento, por cada milímetro que el cóndilo se asienta verticalmente, la
longitud del masetero se reduce casi 1 mm. Es por tanto posible que si el
cóndilo se asienta al aumentar la dimensión vertical anterior, se produzca un
cambio mínimo, o ninguno, en la longitud del músculo masetero o pterigoideo
medial, sin expectativas de reincidencia (Figura 8-7). Sin embargo, si no
hubiera alteraciones en la posición vertical del cóndilo al aumentar la dimensión
vertical, ocurriría un cambio en la longitud muscular, que podría ser
responsable de cualquier reincidencia.

Ya que ninguno de los estudios valoraba el cambio de la posición

condilar en relación con la alteración de la dimensión vertical anterior, resulta
imposible extraer esa conclusión. La auténtica cuestión acerca de la estabilidad
es qué impacto clínico podría ejercer cualquier reincidencia sobre el paciente.
Parece que incluso en los estudios donde se produce alguna reincidencia, los
pacientes implicados básicamente no se dieron cuenta de ello ni
experimentaron síntomas. A no ser que hubiera un técnico valorando la
dimensión vertical mediante radiografías, el clínico no observaría ningún
cambio post-tratamiento (Figura 8-8). La conclusión que podemos sacar acerca
de la estabilidad es que es una entidad desconocida; es decir, que el paciente
puede experimentar cierta reincidencia o no, pero el tratamiento seguirá dando
resultado.

Impacto sobre los niveles de actividad muscular

Existen dos componentes sobre los niveles de actividad muscular: el nivel de
actividad cuando la mandíbula está en reposo y el nivel de actividad cuando el
paciente aprieta. Al aumentar la dimensión vertical, la actividad de los músculos
en reposo decrece. Cuanto más abierta está la dimensión vertical, menos
actividad presente en posición postural. Esta disminución de la actividad
muscular sucede hasta que hay aproximadamente de 10 a 12 mm de apertura
vertical anterior. Al abrir más de 10 o 12 mm empieza a aumentar la actividad
del músculo elevador. Resulta interesante que, si el cambio vertical se
mantiene de 3 a 4 meses, la actividad del músculo en reposo vuelve a un nivel
muy parecido al de antes de iniciar el tratamiento, aunque la dimensión vertical
no se haya reducido.52-55

El impacto producido por el aumento de la vertical sobre la actividad

muscular durante el apretamiento es el contrario; al aumentar la dimensión
vertical, el nivel de actividad eléctrica en los músculos elevadores aumenta
durante el apretamiento más allá del nivel previo al tratamiento. Sin embargo, si
la dimensión vertical se mantiene de 3 a 4 meses, este nivel superior de
actividad eléctrica durante el apretamiento se reduce hasta unos niveles
similares a los previos al tratamiento.56-59

En resumen, aunque hay un cambio inicial tanto en los niveles de

actividad de reposo como en los de apretamiento, después de 3 o 4 meses con
la nueva dimensión, la actividad muscular vuelve a sus valores iniciales. Este
es un descubrimiento importantísimo, porque todo tratamiento que pretende
modificar los niveles de actividad muscular alterando la dimensión vertical sólo
puede tener éxito a corto plazo, debido a la adaptabilidad neuromuscular
natural del cuerpo.

Efectos en el habla
El área final de preocupación al alterar la vertical tiene que ver con la fonética,
particularmente con los sonidos sibilantes o con “S.” Por norma, la mayoría de
pacientes tienen un alto nivel de adaptabilidad en cuanto al habla. Después de
un corto período de tiempo, normalmente de 1 a 4 semanas, la mayoría
aprenderá a reprogramar sus patrones de habla anta cualquier alteración
dental que se le haya realizado. Sin embargo, hay pacientes a los que no les
ocurre esta adaptación. Para entender cómo podría relacionarse esto con la
dimensión vertical es importante entender cómo realizan los sonidos sibilantes
los distintos pacientes. La mayor parte hace los sonidos con “S” adelantando la
mandíbula de manera que los bordes incisales de los incisivos mandibulares
queden de punta a punta con los bordes incisales de los incisivos maxilares
(Figura 8-9). Es la posición del borde incisal de los dientes la que puede crear
problemas fonéticos si se produjera un aumento significativo del reborde incisal
de los incisivos maxilares o mandibulares. Ahora los dientes podrían colisionar
durante los sonidos con “S”, generalmente a consecuencia de silbidos o malas
articulaciones de pronunciación cada vez que se realiza un sonido sibilante.
Esto puede evaluarse clínicamente simplemente haciendo que el paciente diga
“66” o “77” y observando si los anteriores se tocan durante el sonido sibilante.
Si lo hacen, y al paciente se le han dado de 2 a 4 semanas para adaptarse y no
lo ha hecho, será necesario acortar los incisivos superiores o los inferiores. Si
pueden acortarse los incisivos superiores, será posible corregir la fonética sin
alterar para nada los contactos oclusales céntricos. Sin embargo, aunque es
posible acortar los incisivos inferiores para corregir el habla, es necesario retirar
los contactos céntricos de la cara palatina de los incisivos maxilares. Si el
contacto céntrico se obtiene rebasando la cara palatina de los incisivos
maxilares, la dimensión vertical no se verá afectada. Sin embargo, si no es
posible rebasar por palatino, será necesario bien cerrar la dimensión vertical
para recuperar el contacto céntrico con una restauración, o dejar al paciente
con mordida anterior abierta, arriesgándonos a sufrir erupción secundaria e
inestabilidad (Figura 8-10).

El segundo método por el que los pacientes pueden producir sonidos

sibilantes es entre los bordes incisales mandibulares y el contorno palatino de
los incisivos maxilares. Si la dimensión vertical se ha aumentado, cualquier
problema con la fonética se producirá entre los bordes incisales mandibulares y
el contorno palatino de los incisivos maxilares. De nuevo, si después de 2 a 4
semanas de adaptación el paciente sigue presentando dificultades con los
sonidos con “S”, será necesario proporcionar un espacio de habla. Esto se
puede hacer acortando los incisivos inferiores o retirando material de la cara
palatina de los incisivos maxilares. En cualquier caso, sin embargo, es muy
probable que los contactos céntricos desaparezcan, y ya que los sonidos con
“S” se producirán ahora en la cara palatina de los maxilares anteriores, el único
método de recuperar el contacto anterior es cerrando la dimensión vertical.60-64

En resumen, con respecto a las cinco mayores áreas de preocupación sobre la

alteración de la dimensión vertical, al revisar la literatura es obvio que los
cambios son bien tolerados en la mayoría de los casos y que no hay pruebas
de que sólo exista una dimensión vertical correcta para cada paciente.

MÉTODOS PARA LA DETERMINACIÓN DE LA

DIMENSIÓN VERTICAL
Históricamente, se han utilizado varias técnicas para determinar una nueva
dimensión vertical, muchas de ellas basadas en la prostodoncia.

Utilización del espacio libre

La técnica más preeminente es la concerniente al uso del espacio libre. El

espacio libre se define como la distancia entre los dientes maxilares y
mandibulares cuando la mandíbula se encuentra en posición postural. Se han
utilizado varias técnicas distintas para reproducir esta posición postural, desde
hacer que el paciente diga “M”, hasta hacer que se lama los labios, trague y se
relaje. La mayoría de las escuelas recomiendan un espacio libre normal entre
los 2 y 4 mm, de manera que si existe un deseo de aumentar la dimensión
vertical de una dentadura, será necesario que el paciente tenga más de 4 mm
de espacio libre con la dentadura actual. De esta manera, el espacio libre
determina cuánto puede aumentarse la dimensión vertical.

Este método se ha utilizado durante décadas. Sin embargo, es

importante resaltar que el espacio libre sólo se utiliza para montar los modelos
y ajustar los dientes para la prueba de la dentadura. Durante la prueba, la
fonética y la estética se utilizan para refinar la posición de los bordes incisales y
la posición vertical. El problema de usar el espacio libre con pacientes que aún
tengan dientes naturales es que muchos estudios afirman que al cambiar la
dimensión vertical, el espacio libre se reproduce durante las siguientes 4
semanas.65-76 Por ello, este método no es apropiado para los pacientes con
dientes naturales.

Dispositivos de prueba

Otro método de determinar la dimensión vertical es mediante el uso de una

férula de estabilización o placa de descarga. Se le pide al paciente que lleve
una placa acrílica, normalmente durante 3 meses, para evaluar si puede tolerar
la nueva dimensión vertical. La teoría detrás de todo esto es que el paciente
experimentará dolor si la dimensión vertical no es aceptable, pero el problema
de esta técnica es que, aparte de unos cuantos pacientes con problemas de la
ATM , alterar la dimensión vertical no produce dolor. Aunque la placa puede ser
muy útil para determinar otros elementos del tratamiento o desprogramar la
musculación, no proporciona información específica sobre la dimensión vertical.

Estimulación neuronal eléctrica transcutánea

También se ha utilizado un tercer método para determinar la dimensión vertical,

la estimulación neuronal eléctrica transcutánea (TENS). Esta técnica consiste
en la aplicación de electrodos sobre la apófisis coronoides mediante unas
cargas suaves y cíclicas para estimular la contracción de los músculos
masticatorios a través de los nervios craneales. La actividad eléctrica
superficial de los músculos temporal, masetero y digástrico se registra por
electromiografía, mientras que un aparato de registro evalúa la posición de la
mandíbula respecto al maxilar. Antes de cada relajación muscular se toma una
lectura electromiográfica básica. Entonces se inicia el TENS para relajar los
músculos de masticación y evaluar la actividad eléctrica. El reposo
neuromuscular se consigue cuando los músculos elevadores se encuentran en
su nivel más bajo de actividad con un aumento de la actividad de los músculos
digástricos. Se piensa que esta posición de reposo neuromuscular es el punto
de inicio para el desarrollo de la oclusión. Es esta posición desde la cual el
clínico determina la “nueva” cantidad de espacio libre, utilizando de forma
óptima la combinación de reposo neuromuscular y espacio libre para diseñar la
nueva dimensión vertical de oclusión.

Uno de los mayores fallos de esta técnica está relacionado con la

adaptabilidad neuromuscular de los pacientes. Como se dijo anteriormente, la
actividad de reposo eléctrico de los músculos, así como el espacio libre,
vuelven a su posición original de uno a cuatro meses después del tratamiento.
Además, esta técnica resulta en una dimensión vertical más abierta que la que
ya tenía el paciente, lo que puede llevar a la necesidad de extensas
restauraciones y dientes extremadamente grandes, simplemente para
acomodar la dimensión dictada por el aparato.

Medidas a partir de la unión cemento-esmalte

Otra metodología documentada para determinar la dimensión vertical es la de

medir desde la unión cemento-esmalte (UCE), o desde los márgenes gingivales
de los incisivos centrales maxilares a la UCE , o de los márgenes gingivales de
los incisivos centrales mandibulares.77, 78 Entonces se compara esta distancia
con la distancia media de 18 a 20 mm apreciable en una dentición no
desgastada y oclusión de clase I. Si esta distancia es menor de 18 mm,
probablemente nos indique una pérdida de la dimensión vertical, lo que es una
razón para aumentarla.

El mayor defecto de esta técnica es que los dientes anteriores no

establecen la dimensión vertical de oclusión; se establece por la longitud de la
rama y la erupción de los dientes posteriores. Medir la distancia entre la UCE o
los márgenes gingivales simplemente valora la cantidad de erupción dentaria
anterior, no la dimensión vertical de oclusión. De hecho, es posible tener una
distancia de UCE a UCA extremadamente reducida en los anteriores y una
dimensión vertical de oclusión perfectamente normal. Normalmente, puede
sucederles a los pacientes con desgaste anterior severo que sin embargo no
presenten desgaste posterior (Figuras 8-11a y 8-11b).79 La mayor parte de los
dentistas examinan los dientes anteriores desgastados y deciden abrir la
mordida para ganar espacio para la prótesis, cuando en realidad al intruir los
dientes anteriores desgastados o efectuando un alargamiento coronario para
corregir los niveles gingivales el paciente podría ser tratado sobre la dimensión
vertical existente (Figuras de la 8-11c a 8-11f). Como norma general, si los
dientes posteriores están presentes, sin desgastar y en oclusión, resulta
bastante improbable que el paciente haya perdido la dimensión vertical. Si
hubiera falta de espacio para restaurar los dientes anteriores, también es
probable que la ortodoncia o el alargamiento coronario permitieran el
tratamiento del paciente sin necesidad de tocar los dientes posteriores.

El método de la proporción facial

Como se dijo en la introducción, la proporción facial es otro método descrito en

la literatura para determinar la dimensión vertical.81, 81 Esto se basa en la teoría
de que la dimensión vertical debería crearse de manera que corrija la
proporción facial. En un rostro ideal, el tercio medio y el tercio inferior son
aproximadamente iguales en longitud. El método de la proporción facial
modifica la longitud del tercio inferior del rostro para igualarla a la longitud del
tercio medio alterando la longitud dental.

Aunque esta técnica podría parecer totalmente inadecuada para un

cirujano ortognático con la capacidad de realizar alteraciones significativas en
la posición mandibular, para un ortodoncista u odontólogo resulta
extremadamente difícil hacer grandes cambios en la dimensión vertical que
influyan sobre la proporción facial y además permitan un correcta relación
oclusal. Al aumentar o disminuir la dimensión vertical, el resalte también se ve
significativamente alterado; por cada 3 mm de cambio vertical en los dientes
anteriores, hay un cambio horizontal de aproximadamente 2 mm en la
dimensión anteroposterior. Este cambio de 2 mm es una alteración del resalte.
Sin embargo, intentar aumentar la dimensión vertical 6 mm resultará en un
aumento del resalte de 4 mm, imposibilitando la obtención de un contacto
oclusal anterior correcto, a no ser que el paciente empezara con un oclusión de
clase III. Además de este fallo fundamental, para un ortodoncista o dentista
restaurador es casi imposible corregir la proporción facial si el tercio medio del
paciente es excesivamente largo y la dimensión vertical necesita cerrarse.
Finalmente, en un estudio sobre si los dentistas eran capaces de ver las
diferencias faciales causadas por los cambios en la dimensión vertical de 2
mm, 4 mm, 6 mm u 8 mm, Gross se dio cuenta de que hasta que el cambio no
alcanzaba los 8 mm, éstos eran incapaces de reconocer los cambios en los
rasgos faciales.82 Resulta bastante lógico, ya que la única vez en que se valora
la dimensión vertical de un paciente suele ser cuando tiene los dientes en
oclusión; lo normal en la mayoría de las actividades de la vida es que los
dientes estén separados y por tanto sin afectar a la proporción facial. De hecho,
la creencia del autor es que el cambio en la exposición dental al abrir la
dimensión vertical es lo que más altera el aspecto estético del paciente, no el
cambio facial debido a la alteración de la dimensión vertical.

LA DIMENSIÓN VERTICAL ADECUADA PARA

CADA PACIENTE
Después de revisar varias de las muchas técnicas para determinar la
dimensión vertical, resulta fácil ver sus defectos, a pesar de que cada una de
ellas se haya utilizado con éxito, muchas de ellas durante décadas. Esto
significa que la dimensión vertical es una posición muy adaptable, y que no hay
una única dimensión vertical correcta. Además, al esgrimir una dimensión
vertical determinada como razón para reconstruir unos dientes que de otra
manera no habrían necesitado tratamiento no es justificable científicamente. Si
el paciente sí necesitara una rehabilitación completa, se podrían utilizar
distintas dimensiones verticales con éxito. Al final, esto nos coloca en el dilema
de cuál elegir.

Principio
Ya que puede haber varias dimensiones verticales adecuadas, es más lógico
escoger aquella que satisfaga tanto los objetivos estéticos del paciente como
los funcionales del clínico. De muchas maneras, éste es el método más
sencillo de determinar la dimensión vertical.

1. Montar los modelos del paciente con el cóndilo asentado

2. Establecer la posición ideal del borde incisal del incisivo central en el
maxilar o con cera o con composite. A esta posición se llega evaluando
la exposición del incisivo central maxilar con el labio superior en reposo
y sonrisa completa.
3. Determinar si es necesario alterar el contorno palatino de los incisivos
maxilares, y si así fuera, realizar los cambios en cera o composite.
4. Cerrar el articulador y valorar la oclusión de anteriores y posteriores.
Con algunos pacientes, los cambios a los maxilares centrales podrán
hacerse sin una alteración importante de la oclusión anterior o posterior.
Sin embargo, con otros, los cambios realizados resultarán en una
mordida posterior abierta al cerrar el articulador. La cuestión que habrá
que valorar es si se debería cerrar la mordida posterior abierta
rebasando los posteriores y abriendo por tanto la dimensión vertical, o
alterando los incisivos mandibulares. En muchos de los pacientes,
ambas técnicas pueden tener éxito. Generalmente, los dientes a
restaurar proporcionan pistas acerca de si se deberían modificar los
incisivos inferiores o rebasar los posteriores. Siempre que sea posible,
usar la dimensión vertical hace que sea más fácil para el paciente
secuenciar el tratamiento en el tiempo.
5. Modificar los incisivos mandibulares, si fuera necesario, acortándolos
hasta que los posteriores se toquen (si esa fuera la decisión última). En
muchos casos de desgaste severo, resultará útil alargarlos para evitar el
 alargamiento coronario, estableciendo la nueva dimensión vertical sobre
la que aumentar los posteriores.

La dimensión vertical elegida debería ser una combinación de las necesidades

estéticas de la posición de los bordes incisales maxilares y mandibulares, las
necesidades restaurativas de los dientes anteriores y posteriores, y las
necesidades funcionales deseadas de sobremordida y resalte. A ésta se llega
mediante un sistema de prueba y error sobre el articulador, equilibrando todos
los factores mencionados además de teniendo siempre en cuenta lo que sea
mejor para el paciente. La adaptabilidad de los pacientes ante las alteraciones
de la dimensión vertical es la que nos permite adoptar esta técnica, en lugar de
creer que sólo puede haber una dimensión vertical aceptable (Figura 8-12).

CONCLUSIÓN
Existen múltiples dimensiones verticales con las que se puede tratar al
paciente, por lo que no es justificable esgrimir su alteración como único motivo
para la rehabilitación. Además, si los dientes posteriores ocluyen y no
presentan desgaste, en casi todos los casos se podrá mantener la dimensión
vertical si el paciente está dispuesto a considerar el movimiento ortodóntico de
sus anteriores, o el alargamiento coronario y la restauración. Al mismo tiempo,
si un paciente necesita una rehabilitación completa, el aumento de la dimensión
vertical es una manera perfectamente aceptable de alcanzar los objetivos
estéticos y funcionales deseados.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Facultativos:
Greggory Kinzer, DDS, MSD
Periodoncista: Bobby Butler, DDS
Endodoncista: Ted Pilot, DDS, MSD

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO CLÍNICO

Edad durante la presentación inicial: 61 años
Presentación inicial: octubre 2004
Fin del tratamiento: abril 2005

Introducción y trasfondo
El paciente, de 61 años, había recibido tratamiento dental rutinario y de
mantenimiento en la misma clínica durante 25 años. A mediados de los 80, se
le diagnosticó desgaste generalizado, que se le fue controlando desde
entonces. Se le fabricó una placa de descarga en 1985. A pesar de su uso, la
progresión del desgaste ha seguido sin tregua. Ahora el paciente informa de
que los bordes de sus dientes son “demasiado afilados” y que “no se le ven los
dientes al sonreír o hablar”. Sus objetivos son alargar los dientes para que
queden más estéticos y corregir y controlar el desgaste dental.

Historia médica
La medicación actual incluye atenolol (75 mg) para el tratamiento de la
hipertensión, analgésicos sin receta para la artritis, y vitaminas diarias.
Antecedentes de tabaquismo; el paciente dejó de fumar en 1986. Sin alergias
conocidas.

Diagnóstico
Examen extraoral y facial

• Forma facial simétrica y cuadrada

• Músculos temporales y masetero grandes y bien definidos
• Movilidad labial media
• Los bordes incisales de los incisivos maxilares centrales están
aproximadamente 5 mm por debajo del labio superior en reposo.

Amplitud de movimiento de la ATM y la mandíbula

• Dentro de los límites de lo normal

• Articulación sin sonido en palpación externa y ultrasonografía Doppler
• Sin dolor durante la carga ni el movimiento
• Manipulación sencilla

Examen intraoral

Dental
• Piezas ausentes: 1, 16, 17 y 32
• Lesión cariosa bucal en 15
• Atrición generalizada de moderada a severa acompañada de muestras de
corrosión
• Longitud coronaria clínica corta generalizada

Periodontal
• Índice de placa aproximado: 25%
• Inflamación gingival localizada de leve a moderada secundaria a la
eliminación de placa
• La profundidad de sonda es generalmente de ≤ 4 mm con profundidades de 5
mm localizadas en las piezas nº 5, 14, 15, 18 y 21
• Defectos de furcación de Clase II, por vestibular en 15, y por
palatino/vestibular en 19, 30 y 31
• Defectos de furcación de Clase III en 18
• Movilidad de Grado III en 18

Notas sobre oclusión

• Relación molar/canina de Clase III

• Punto de contacto inicial en relación céntrica/oclusión céntrica en las piezas
nº 5 y 21, resultando en un ligero desplazamiento anterior y vertical
• Relación anterior de punta a punta
• Movimiento excursivo lateral derecho: piezas nº 10-14/19-27
• Movimiento excursivo lateral derecho: piezas nº 6 y 7/22-27

Diagnóstico y pronóstico

Estético
• Pérdida de longitud en el tercio facial inferior con los dientes en máxima
intercuspidación
• Falta de exposición dental anterior
• Pronóstico: bueno

Funcional
• Disfunción oclusal manifestada como atrición
• Pronóstico: de aceptable a bueno

Biomecánico
• Longitud coronaria clínica corta generalizada
• Posible reflujo gastroesofágico
• Lesión cariosa en 15
• Pronóstico: bueno
Periodontal
• Periodontitis adulta avanzada localizada en 18
• Gingivitis
• Pronóstico: reservado, nº 19; malo, nº 18; bueno, todos los demás

Resumen
1. ¿Cómo establecemos la dimensión vertical del paciente?
2. ¿Cómo podemos solucionar la longitud coronaria clínica corta/de
preparación?
3. ¿Debería mantenerse la relación anterior de punta a punta o debería
alterarse la relación de Clase III para proporcionar algo de sobremordida
y resalte?
4. ¿Resultará predecible a largo plazo un cambio en el esquema oclusal?

PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO

Objetivos del tratamiento
Los principales objetivos del paciente durante la presentación inicial eran
alargarse los dientes para tener un mejor aspecto y corregir y controlar el
desgaste dentario. Fue consciente de su desgaste por primera vez a principios
de los ochenta después de que su dentista le comunicara que tenía hábitos
bruxistas. Hasta ese momento no sabía que tenía un problema ni que apretaba
los dientes. Aunque empezó a llevar una placa de descarga de forma regular,
la destrucción causada por el desgaste continuó. Los objetivos del tratamiento
fueron los siguientes:

• Abrir la dimensión vertical de oclusión para permitir la colocación de nuevas

restauraciones en las posiciones estéticas correctas, dotarle de una relación
anterior funcional y obtener el espacio suficiente para el material restaurativo
• Corregir la violación del espacio biológico en los dientes posteriores
• Crear y mantener la salud periodontal
• Realizar una rehabilitación completa para obtener una dentición estructural,
funcional y estética saludable

Fase I: Tratamiento inicial

1. Valoración oral completa (el paciente trajo radiografías panorámicas de

su dentista referidor)
2. Serie de fotos previas al tratamiento
3. Raspado y alisado radicular/profilaxis/instrucciones de higiene oral
4. Control de la caries en 15

Fase II: Tratamiento diagnóstico

5. Toma de registros: modelos maxilares/mandibulares (x2), transferencia

con arco facial, registros en relación céntrica (x2)
 6. Referido al periodoncista para su evaluación de alargamiento coronario
(violación del espacio biológico, corta longitud de la preparación),
extracción, y colocación de implantes (piezas 18 y 19)
7. Referido al endodoncista para su evaluación de retratamiento (piezas 5,
6, 11 y 12), y de tratamiento intencional por conveniencia restaurativa
(piezas 7 y 10)
8. Encerado de estudio
9. Fabricación de provisionales a partir del encerado de estudio

Fase III: Tratamiento restaurativo provisional

10. Arcada maxilar: preparaciones iniciales y colocación de provisionales de

cobertura completa en las piezas 2-15
11. Arcada mandibular: preparaciones iniciales y colocación de
provisionales de cobertura completa en las piezas 19-31

Fase IV: Tratamiento endodóntico

12. Tratamiento endodóntico en 5, 6, 11 y 12

13. Tratamiento intencional en 7-10

Fase V: Tratamiento quirúrgico

14. Extracción quirúrgica: 18 y 19

15. Alargamiento coronario: 3-5 (palatino/vestibular), 12-14
(palatino/vestibular), 20 y 21 (lingual/vestibular), y 28-31
(lingual/vestibular)
16. Colocación de implantes: 18 y 19 (Straumann, 4,8 mm wide neck)

Fase VI: Tratamiento restaurativo definitivo

17. Restauraciones en resina de composite en los casos necesarios. Perno

de oro colado en piezas 6-11
18. Impresiones finales, dientes maxilares 2-15; dientes mandibulares 18-31
19. Asentamiento de coronas definitivas metal-cerámicas:
• Arcada maxilar, coronas unitarias en 2-15
• Arcada mandibular, coronas unitarias sobre implantes en 18 y 19;
coronas individuales en 20-31
20. Fabricación de una férula oclusal maxilar de cobertura completa

Fase VII: Reevaluación y mantenimiento

TRATAMIENTO CLÍNICO ACTIVO

Fase I: Tratamiento inicial

Después de reunir los datos necesarios, el paciente fue referido a un

periodoncista (Dr. Bobby Butler) para un examen periodontal completo, y a un
endodoncista (Dr. Ted Pilot) para la valoración de sus piezas ya endodonciadas
así como para la valoración del tratamiento intencional de sus maxilares
anteriores.

La fase inicial comenzó con un tratamiento sintomático periodontal,

consistente en un raspado y alisado radicular y un desbridamiento general para
conseguir un periodonto sano y estable antes del arranque del tratamiento
restaurativo. Anteriormente, el paciente no había visto a un higienista en dos
años. Además, se realizó un control de la caries en 15. La profundidad de la
caries requirió tratamiento de conducto radicular.

Ocho semanas después del raspado y alisado radicular, se volvió a

reevaluar. Había una mejora general de la salud periodontal. Sin embargo, aún
persistían múltiples áreas de inflamación gingival y sangrado al sondaje en los
posteriores, principalmente debidos a la violación del espacio biológico ejercida
por las restauraciones previas. Se supuso que ello se debió a la corta longitud
de las preparaciones de los dientes pilares. Para corregir la violación del
espacio biológico, se planificó un alargamiento coronario generalizado. La
secuencia del tratamiento se programó después de la provisionalización para
poder evaluar la longitud de las preparaciones en las restauraciones existentes.
Dada la severidad de la violación del espacio biológico y el corto tronco de la
raíz del 19, y el hecho de que el margen restaurativo actual estaba en la
furcación, se decidió extraer la pieza y reemplazarla con un implante. La pieza
18 también tendría que extraerse y reemplazarse con un implante debido a la
pérdida de hueso.

Fase II: Preparación del caso

Se realizó un encerado de estudio para planificar la estética y diseñar la

oclusión. Los modelos se montaron sobre un articulador Sam III con un arco
facial arbitrario y registros de relación céntrica. Esta fue la fase durante la cual
se plantearon muchas de las cuestiones iniciales:

• ¿Cuánto debería abrirse la dimensión vertical?

• ¿Cuánto tienen que alargarse los anteriores y posteriores maxilares?
• ¿Tienen que alargarse los anteriores y posteriores mandibulares?
• ¿Cómo debería diseñarse la relación anterior?

Dada la cantidad de desgaste en las regiones anterior y posterior,

parecía que el paciente había perdido la dimensión vertical. Sin embargo, sin
una historia de radiografías cefalométricas, resultaba imposible determinar
cuánto había cambiado la dimensión vertical. (No es necesario determinar la
cantidad del cambio en la dimensión vertical). La pérdida aparente de
dimensión vertical puede observarse comparando los cambios faciales
ocurridos entre la posición de reposo y la máxima intercuspidación. Aunque
resulta difícil utilizar las proporciones faciales para determinar la posición de la
dimensión vertical, cuando se produce una pérdida, los distintos cambios
pueden observarse en los labios. Normalmente se da una pérdida de volumen,
los bordes bermellones se mueven hacia dentro, y las comisuras se desplazan
hacia abajo. Esta apariencia es similar a los cambios que se observarían en un
paciente totalmente edéntulo que hubiera perdido la dimensión vertical.

El primer paso en el proceso del encerado de estudio fue determinar

dónde colocar los bordes incisales de los incisivos centrales maxilares. A partir
de la evaluación inicial se determinó que los incisivos centrales maxilares eran
aproximadamente 6 mm apicales con respecto al labio maxilar en reposo. Para
cumplir con nuestro objetivo de proporcionarle al paciente algo de exposición
dental en reposo, había que alargar los incisivos centrales maxilares unos 5
mm. Una vez determinada la posición del borde incisal del incisivo central
maxilar, el siguiente paso era el de encerar los bordes incisales de los laterales
y caninos maxilares. En este punto, la posición de los maxilares anteriores se
basó únicamente en la estética (posición del borde incisal, inclinación de la
superficie labial); los contornos de las superficies palatales y la oclusión no se
habían tenido en cuenta.

Al final del encerado facial e incisal de los seis maxilares anteriores,

llegó el momento de determinar la posición de los incisivos centrales
mandibulares. Dos objetivos ayudan a determinar la posición de estos dientes:
la estética y la oclusión. Debido al moderado desgaste incisal, se decidió que
los incisivos mandibulares tenían que alargarse estéticamente 1 mm para
corregir la proporción. Esto corregiría la estética de los mandibulares
anteriores, pero también ejercería un impacto sobre la dimensión vertical.

El paciente presentaba inicialmente una maloclusión de Clase III. Sin

embargo, abrir la dimensión vertical para acomodar la adición de 5 mm de
longitud de los maxilares anteriores y de 1 mm de los mandibulares anteriores,
afecta a algo más que la relación vertical entre los incisivos. Al abrir la
dimensión vertical, los dientes mandibulares anteriores también se desplazan
posteriormente, aumentando el resalte. Cuanto mayor es la apertura vertical,
mayor el aumento de resalte. El aumento del resalte que acompaña tales
aumentos de la dimensión vertical permite diseñar la relación anterior de dos
maneras distintas. Primero, a pesar del aumento del resalte, el encerado de los
mandibulares anteriores podría alterarse para “mantener” la relación de Clase
III y la oclusión de punta a punta. Los beneficios que esto aportaría son dos.
Primero, sabemos que el paciente toleraría este diseño porque mantiene su
relación oclusal anterior. Segundo, mantener una relación de punta a punta
contribuiría a la distribución de fuerzas eliminando las fuerzas laterales
excesivas sobre los dientes anteriores y reemplazándolas por una carga más
axial. Los inconvenientes de diseñar una relación oclusal de punta a punta es
que no es lo más estético, y puede ser difícil conseguir unos contactos
adecuados en los movimientos excursivos.

La otra opción sería utilizar el movimiento horizontal de la mandíbula

creado al aumentar la dimensión vertical y cambiar la relación de Clase III a
una más convencional de Clase I. Además del beneficio implícito de mejorar el
aspecto estético, se crearía un poco de sobremordida y resalte, requiriendo una
menor apertura de la dimensión vertical. La incógnita es saber cómo
responderá el paciente a la relación de Clase I con sobremordida y resalte,
teniendo en cuenta su larga historia de relación de punta a punta.
 Finalmente se decidió mantener al paciente con su relación de punta a
punta. Esto permitiría la creación de un esquema oclusal extremadamente
superficial, minimizando así las fuerzas laterales sobre los dientes anteriores.
Los movimientos excursivos laterales se diseñaron con función de grupo en el
lado de trabajo. Aunque la guía lateral era poco profunda, se obtuvo la
disclusión de los dientes sobre el lado de no trabajo. La cantidad total de
apertura necesaria para el paciente era de 6 mm tal y como se midió por los
anteriores. Una vez establecida la dimensión vertical de oclusión mediante el
encerado de los mandibulares anteriores, pudo completarse el encerado final.
Nótese que el aumento de la distancia interoclusal registrada a partir del área
molar estaba más cerca de los 3 mm por el arco de apertura/cierre. Después
del encerado de estudio, se fabricaron unos provisionales en el laboratorio para
transferir a la boca el cambio propuesto en la dimensión vertical, la oclusión y la
estética.

Fase III: Tratamiento restaurativo/quirúrgico

Para comenzar la fase restaurativa del tratamiento, se completaron las

preparaciones iniciales en la arcada maxilar. Se colocaron prótesis de resina de
composite en las piezas 13 y 14. Los provisionales anteriores se probaron para
verificar el ajuste general y la posición dentaria para después rebasarlos sobre
las preparaciones con Protemp 3 Garant (3M ESPE). La estética y la posición
de los provisionales se evaluaron con los labios en reposo y con sonrisa
completa. Esto ayudó a confirmar la exposición adecuada de los incisivos en
reposo y el plano oclusal. El provisional en la arcada maxilar se seccionó en
tres partes (piezas 2-5, 6-11, y 12-15) para permitir su levantamiento sencillo
ante el tratamiento endodóntico y cementado con Fynal (Dentsply Caulk).
Después de terminar los provisionales de la arcada maxilar, se preparó la
mandibular. Se hicieron restauraciones con resina en las piezas 19, 20, 21 y
28. Entonces se provisionalizó la arcada mandibular mediante la técnica del
puente en extensión. Se verificó la oclusión y se cementó el provisional de una
pieza con Fynal. La cantidad total de cambio vertical con el provisional
colocado era de unos 6 mm de acuerdo a la medida de los anteriores. Este
cambio vertical puede visualizarse levantando los provisionales maxilares
anteriores y tomando nota de la distancia desde el borde incisal mandibular a la
superficie incisal de las preparaciones maxilares anteriores.

Dos semanas después de la colocación de las restauraciones

provisionales, el paciente fue vuelto a llamar para una revisión. El propósito de
la cita era el de evaluar la oclusión y la estética de los provisionales para
comprobar si era necesario algún cambio o ajuste. Este también fue el
momento que tuvo el paciente para dar su opinión acerca de los cambios
estéticos específicos. Éste no dio parte de ningún problema con el habla ni la
oclusión ni demandó ningún cambio estético. La razón de colocar los
provisionales antes de realizar cualquier cirugía periodontal es que ello nos
permitiría levantar las restauraciones existentes y valorar la longitud de las
preparaciones. Si encontráramos unas preparaciones mínimas, ello nos daría
la oportunidad de aumentar su longitud cementando una prótesis o realizando
una cirugía ósea más extensa al corregir la violación del espacio biológico. El
paciente fue referido al periodoncista para la extracción de las piezas 18 y 19 y
el alargamiento coronario necesario de los sextantes posteriores. Después del
tiempo adecuado de curación, se colocaron implantes Straumann (4,8 mm
Wide neck) con la ayuda de una guía quirúrgica en 18 y 19. Después de la
cirugía periodontal y la colocación de implantes, se dejó que la zona se curara
y madurara.

La evaluación de las preparaciones iniciales en la región maxilar

anterior también reveló una longitud mínima. Con unas preparaciones tan
cortas, era importante valorar dos áreas para asegurar la predictibilidad a largo
plazo de las restauraciones finales. Uno de los factores más importantes es el
de contar con una estructura dental adecuada, que proporcione un “efecto
férula” para asegurar una buena retención de la corona sobre la dentina, evitar
el descementado del perno, y proteger a la raíz de fracturas posteriores. El
propósito del “efecto férula” es el de ayudar a transmitir la carga oclusal a la
conexión diente-raíz al tiempo que minimizamos la carga transmitida al perno o
al cemento. La localización de la dentina sana alrededor de la corona es crítica.
Dada la dirección de la carga sobre un maxilar anterior, es la superficie palatina
la que queda bajo tensión cuando el diente recibe la carga del incisivo
mandibular. Por tanto, es en este punto donde el “efecto férula” resulta más
importante. El espesor mínimo requerido para resultar predecible es de 1,5
mm. La evaluación de las preparaciones iniciales de los maxilares anteriores
reveló que la pared palatina tenía un espesor adecuado de 2 mm. Teniendo en
cuenta el festón del hueso y la unión cemento-esmalte de vestibular a
interproximal de los maxilares anteriores, no resulta extraño encontrarse
dientes que tengan suficiente dentina alrededor de la corona por palatino y
vestibular pero no por interproximal. Unos datos de próxima publicación
demostrarán que no hay diferencias entre las tasas de fatiga de los dientes
maxilares anteriores restaurados con “férula” estructural alrededor de toda la
pieza y aquellos restaurados con el “efecto férula” limitado a las caras
vestibular y palatina (es decir, no por interproximal).

El otro punto a analizar con respecto a la estructura es el espesor de las

preparaciones. Hay gran cantidad de publicaciones en las que se afirma que el
uso de resina de composite puede ayudar a la retención de las prótesis sobre
dientes demasiado cónicos o con coronas clínicas cortas. Sin embargo, incluso
utilizando resinas de composite, no es suficiente con contar con un “efecto
férula” adecuado. Aunque extremadamente importante, el “efecto férula” no
proporciona la resistencia necesaria a la prótesis, que es la resistencia al
desplazamiento hacia otro recorrido que no sea su eje longitudinal. Esto se ve
afectado por la forma y longitud de la preparación. Para proporcionar la
resistencia adecuada a la preparación, se recomienda que haya una longitud
aproximada entre 2 y 3 mm. Si no fuera así, y se colocara una prótesis, las
fuerzas ejercidas a partir de la actividad oclusal y/o funcional harán que la
prótesis tienda a desplazarse de la preparación. La medida para la longitud de
la preparación debería tomarse interproximalmente, ya que esta área suele ser
la de menor longitud debido a la cantidad de festón interproximal. Para darle
una longitud de preparación adecuada a unas piezas con desgaste severo, a
menudo será necesario colocar un perno o realizar un alargamiento de corona.
Teniendo en cuenta la posición deseada del borde incisal, se decidió colocar
pernos en las piezas 6 a 11, dándoles la longitud necesaria y minimizando la
cantidad de material en los bordes incisales. El paciente fue referido al
endodoncista para la endodoncia intencional de 7 a 10 y el retratamiento de 6-
11 para fabricar y asentar pernos de oro colado. Además se realizó un
retratamiento en las piezas 5 y 6, seguido de la colocación de nuevas prótesis,
y se rebasaron los provisionales existentes sobre los nuevos pernos.

Las prótesis provisionales fueron llevadas durante aproximadamente 16

meses antes del inicio del tratamiento final. Esta extensión de tiempo se debió
principalmente a problemas de planificación asociados con los viajes del
paciente. Durante este período, el paciente siguió dando muestras de desgaste
en los anteriores. Como resultado de ello, la posición de los bordes incisales
maxilares era más corta que el plano oclusal maxilar posterior, creando así una
línea de sonrisa invertida. El desgaste dentario podría atribuirse a distintas
causas. La primera posibilidad es que el paciente haya continuado con el
mismo tipo de movimiento parafuncional que tenía inicialmente. Otra posibilidad
es que el desgaste sea el resultado de la reincidencia tras la apertura de la
dimensión vertical. Es posible que dado que los provisionales maxilares fueran
seccionados en tres piezas, la reincidencia resultara en la intrusión del sextante
posterior y el desgaste del sextante maxilar anterior, dada la oclusión de punta
a punta. La última posibilidad es que la causa del desgaste sea una
combinación de ambas. Aunque no puede determinarse una causa definitiva,
había que alargar los maxilares anteriores para recuperar la estética. Para
conseguirlo, fue necesario modificar la relación anterior. Se alargaron los
maxilares anteriores para corregir la exposición incisal al tiempo que se
restablecía la cara vestibular de los mandibulares anteriores. Esto resultó en
una guía anterior con sobremordida y resalte poco profundos. Después de los
cambios, el paciente fue controlado durante tres meses para evaluar su
respuesta. Al final de ese período, no se encontraron signos (fractura,
desgaste, movilidad) en los provisionales anteriores que hicieran pensar que el
cambio en el esquema oclusal fuera a dar un mal resultado.

Fase IV: Tratamiento protésico definitivo

Después de refinar las preparaciones, se tomaron impresiones finales (Aquasil

Ultra, Dentsply Caulk) de las arcadas maxilar y mandibular. En ese momento
se descubrió que la prótesis provisional del 15 se había descementado, así
como una gran caries recurrente en la misma pieza. Debido a la extensión de la
caries, se cambió el pronóstico y se programó la extracción. Se realizó una
transferencia arbitraria con arco facial de los provisionales maxilares. Se
tomaron tres registros distintos (provisional/provisional, preparación/provisional,
preparación/preparación) para poder montar todos los modelos entre sí, y se
escogió un material metal-cerámico para proporcionar tanto fuerza como
estética a la prótesis.

Se comprobó la oclusión y la estética de las prótesis definitivas y se

hicieron los ajustes necesarios. Después del ajuste oclusal y el pulido, se
cementó con ionómero de vidrio modificado con resina (Rely-X Luting Cement,
3M ESPE).
Fase V: Mantenimiento

Después del tratamiento, se fabricó una placa de descarga maxilar y

mandibular de cobertura completa. Se citó al paciente a los seis meses para
controlar y mantener la salud de la dentición y el periodonto. Se llevará a cabo
una revisión anual para controlar los cambios oclusales que pudieran ocurrir
con la dentición antagonista así como con la placa de descarga.

Comentario

Teniendo en cuenta el desgaste severo y la destrucción existente por él

provocado en la presentación inicial, surgen muchas cuestiones y preguntas.
La primera de éstas tiene que ver con la dimensión vertical.

¿Cuánto hay que aumentar la dimensión vertical? ¿Cómo encontramos

la dimensión correcta del paciente? La verdad es que no hay una única
dimensión vertical adecuada para el paciente, hay muchas que podrían
funcionar. Lo que en realidad determinó la apertura fueron los objetivos del
tratamiento para los dientes anteriores. Específicamente, fueron la estética y
los requisitos oclusales de estas piezas. La dimensión vertical tuvo que
aumentarse lo suficiente para permitir el alargamiento de los dientes anteriores.
La longitud proyectada se vio determinada por la relación entre la posición del
borde incisal existente y el labio en reposo y en sonrisa. La nueva posición del
borde incisal se decidió de manera que permitiera que los incisivos maxilares
se mostraran en reposo y para proporcionar una proporción dentaria adecuada.
El otro factor a considerar fue la relación anterior deseada (sobremordida y
resalte) de las prótesis definitivas, siendo el objetivo acabar con un diseño de
guía anterior poco profunda. Por último, antes que intentar determinar y
conseguir una dimensión vertical específica, ésta fue dictada por los objetivos
estéticos del paciente y los requisitos oclusales del esquema oclusal final.