CURSO/TALLER

DE SEGUNDO
RESPONDIENTE
AVANZADO

INDICE

1.

CINEMATICA DEL TRAUMA

2.

VIA AEREA AVANZADA (INTUBACIN ENDOTRAQUEAL)

3.

EVALUACIN DEL LESIONADO

4.

TRAUMA DE CRANEO, CARA Y CUELLO

5.

TRAUMA DE TORAX

6.

TRAUMA DE COLUMNA

7.

TRAUMA ABDOMINAL Y OBSTTRICO

8.

RESPUESTA METABLICA AL TRAUMA

9.

DISRITMIAS FATALES

10.

TRAUMA PLVICO

11.

TRAUMA DE EXTREMIDADES

12.

TRAUMA TRMICO

13.

CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL TRAUMA

14.

TRANSPORTACION Y ENTORNO AEROMDICO

15.

MANEJO MEDICO DE INCIDENTES CON MATERIALES PELIGROSOS

CINEMATICA DEL TRAUMA

El tratamiento satisfactorio de los pacientes traumatizados depende de la

identificacin de las lesiones o posibles lesiones y de la capacidad para realizar
una buena evaluacin del traumatizado. Un profesional de la asistencia
prehospitalaria puede omitir una lesin simplemente porque no sabe dnde
buscarla. Aunque las lesiones ms evidentes reciban tratamiento, las que no son
tanto podrn resultar mortales sino se tratan en el lugar del accidente. Los
principios de la prevencin de las lesiones, la asistencia sanitaria de los pacientes
traumatizados pueden dividirse en tres fases: antes, durante y despus de la
colisin.
Fase previa a la colisin: abarca todos los acontecimientos que preceden al
incidente, tales como el consumo de alcohol y drogas o patologas previas las
cuales pueden causar graves complicaciones durante el tratamiento
prehospitalario.
La fase de colisin comienza en el momento del impacto entre un objeto
mvil y un segundo objeto. En la mayora de los traumatismos se producen tres
impactos: 1) El impacto de los objetos 2) El impacto de los ocupantes 3) el impacto
de las vsceras en el interior de los ocupantes.
En la fase posterior a la colisin, el conocimiento de la fisiopatologa de los
traumatismos, el ndice de sospecha de las lesiones y una habilidad importante
para valorarlas son factores cruciales para el resultado final.
El primer paso al realizar la anamnesis consiste en valorar los
acontecimientos que se produjeron en la escena del accidente, para esto el
profesional de la salud necesita hacerse varias preguntas por ejemplo en un
accidente de trfico: Qu aspecto tiene la escena? Qu choco, con qu, y a qu
velocidad iba? Llevaban cinturn las vctimas? Funciono el airbag? etc. El
proceso de anlisis de la escena del accidente para determinar las lesiones que
pueden haber provocado las fuerzas y movimientos implicados se denomina
fisiopatologa.
LEYES DE LA ENERGIA Y EL MOVIMIENTO
La primera ley del movimiento de Newton afirma que un cuerpo en reposo
permanecer en reposo y que un cuerpo en movimiento permanecer en
movimiento a menos que sobre ellos actu una fuerza externa. La ley de la
conservacin de la energa establece que la energa no se crea ni se destruye,
solo se transforma.
CAVITACION: Los mecanismos bsicos del intercambio de energa son
relativamente sencillos. Cuando un objeto en movimiento golpea el cuerpo
humano o cuando un cuerpo humano en movimiento choca con un objeto inmvil.
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El Tejido del cuerpo humano resulta desplazado de su posicin normal,

crendose un hueco. Este proceso se denomina cavitacin. Las cavidades
creadas son de dos tipos. En el momento del impacto aparece una cavidad
temporal pero, dependiendo de su elasticidad, el tejido puede volver a su posicin
anterior. La distensin causa una cavidad temporal. En el momento del impacto
surge tambin una cavidad permanente que se debe a la compresin o el
desgarro del tejido. Tambin se debe en parte a la distensin pero como la forma
original no se recupera, es posible verla mas tarde.
INTERCAMBIO DE ENERGIA: Cuando el cuerpo colisiona con un objeto, la
magnitud del intercambio d energa y, por tanto, la gravedad de las lesiones
resultantes dependen del numero de partculas de tejido afectadas por el impacto.
Este nmero de partculas depende de la densidad del tejido y de la superficie del
impacto.
DENSIDAD: Cuanto mayor sea la densidad de un tejido (expresada en
partculas de volumen), mayor ser el nmero de partculas golpeadas por el
objeto en movimiento. Los tejidos del cuerpo tiene tres tipos de densidades: area
(pulmones e intestino), acuosa (msculos y la mayor parte de vsceras slidas
como el hgado y el bazo) y sea. Por lo tanto las lesiones dependern del rgano
que reciba el impacto.
TRAUMATISMOS CONTUSO Y PENETRANTES
Las lesiones producidas son similares en los dos tipos; la nica diferencia
real es la penetracin a travs de la piel. Cuando la totalidad de la energa de un
objeto se concentra en una pequea zona de la piel, es probable que esta se
rompa y el objeto penetre en el cuerpo, aumentando as la concentracin del
intercambio de energa. Si el objeto es de mayor tamao, su energa se dispersar
sobre una superficie cutnea mucho mayor y la piel no se romper. La lesin se
distribuir sobre un rea mayor del cuerpo y el patrn de la lesin ser menos
localizado. En los traumatismos cerrados las lesiones ocurren cuando el tejido se
comprime desacelera o acelera. En los traumatismos penetrantes, las lesiones
suceden cuando los tejidos se rompen y separan a lo largo de la trayectoria del
objeto penetrante., los traumatismos contusos ocasionan desgarros por
cizallamiento y cavitacin; esta ltima es solo transitoria y sigue una direccin
opuesta a la del punto de impacto. Los traumatismos penetrantes causan tanto
cavidades permanentes como temporales.
ACCIDENTES DE TRAFICO (VEHICULO DE MOTOR)
Los AT pueden dividirse en cinco tipos:
1.- Impacto Frontal
2.- Impacto Posterior
3.- Impacto Lateral
4.- Impacto con rotacin
5.- Vueltas de campana
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Cada una de estas colisiones provoca un tipo distinto de lesin y ha de

considerarse por separado cuando se analiza el incidente. Una forma fcil de
calcular cual ser el patrn de lesin del ocupante consiste en mirar el vehculo y
determinar cul de los cinco tipos de colisiones tuvo lugar.
El ocupante recibe una fuerza del mismo tipo y magnitud que el vehculo. El
intercambio de energa es similar y ocurre en la misma direccin.
Impacto frontal: En el impacto frontal el vehculo interrumpe bruscamente su
movimiento hacia delante, el ocupante, sino va sujeto y, por tanto, no se detiene
con el vehculo, continua movindose y sigue una de sus dos trayectorias
posibles, hacia arriba y por encima o hacia abajo y por debajo.
Trayectoria ascendente y por encima. El movimiento del cuerpo hacia
delante se dirige hacia arriba y por encima del volante la cabeza suele ser la
primera porcin del cuerpo que golpea con el parabrisas o con su marco. El trax
o el abdomen chocan contra el volante, si choca el abdomen podr haber lesiones
por compresin, sobre todo los rganos abdominales slidos (riones, hgado,
pncreas y bazo). Los riones, el bazo y el hgado pueden sufrir lesiones por
cizallamiento cuando el abdomen golpea contra el volante de direccin y se
detiene bruscamente, el movimiento hacia delante de los riones despus de que
la columna vertebral haya dejado de moverse puede provocar roturas de los vasos
renales en la proximidad de los lugares de unin con la vena cava inferior o la
aorta descendente.
Trayectoria descendente y por debajo: En este tipo de colisin, el ocupante
se desplaza en sentido descendente en su asiento y hacia delante sobre el
salpicadero o sobre el volante de direccin puede existir fractura de la articulacin
de las rodilla, lesin en fmur y tibia, el resultado sera una luxacin de rodilla de
los ligamentos, los tendones y otras estructuras de sostn. Puede haber lesin
vascular de la arteria popitlea, fractura de fmur, luxacin de la articulacin
coxofemoral.
Impacto Posterior: Las colisiones con impacto posterior se producen cuando
un vehculo en movimiento golpea desde atrs a un objeto inmvil o ms lento. En
estos casos, la energa del impacto se convierte en aceleracin. En este tipo de
impacto se origina una hiperextensin del cuello sobre el extremo superior del
reposacabezas. La consecuencia puede ser un desgarro de los ligamentos del
cuello y las estructuras anteriores de sostn. Es importante checar que el impacto
posterior no haya llevado a un impacto frontal como consecuencia sino el patrn
de lesiones ser mayor.
Impacto Lateral: Las colisiones con impacto lateral ocurren cuando un
vehculo sufre un golpe por un lado. El lado o la puerta del vehculo se desplazan
hacia el lugar del ocupante, que puede sufrir lesiones por tres mecanismos: 1) Por
el impacto contra el vehculo 2) Por el impacto contra otro pasajero no sujeto 3)
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Por la proyeccin de la puerta hacia el compartimiento del pasajero cuando

se dobla hacia el interior.
En los impactos laterales, cuatro regiones del cuerpo son susceptibles de
lesionarse:
Cuello: El tronco puede moverse con respecto a la zona inferior de la cabeza: La
flexin lateral y la rotacin pueden fracturar o luxar las vrtebras cervicales.
Cabeza: La cabeza puede golpearse contra el marco de la puerta.
Trax: La compresin de la pared torcica puede causar roturas de costillas en el
lado del impacto, contusin pulmonar, lesiones por cizallamiento de la aorta,
lesiones de otras vsceras slidas, la clavcula puede comprimirse y fracturarse.
Abdomen y Pelvis: La intrusin comprime y fractura la pelvis y empuja la cabeza
del fmur contra el acetbulo. Los ocupantes del lado del conductor pueden sufrir
lesiones esplnicas, ya que el bazo est situado en el lado izquierdo del cuerpo,
mientras los del lado opuesto tienen ms probabilidades de sufrir lesiones
hepticas.
En los accidentes con impacto lateral, los ocupantes pueden sufrir tambin
lesiones debidas a la colisin secundaria con otros pasajeros, como sucede
cuando la cabeza de uno de ellos golpea contra la cabeza o los hombros de otro.
IMPACTO CON ROTACIN: Las colisiones con impacto rotatorio tienen
lugar cuando un ngulo del vehculo choca contra un objeto inmvil, el ngulo de
otro vehculo o con un vehculo que se mueve a menos velocidad o en direccin
opuesta al primero.
Las lesiones que aparecen en las colisiones por impacto son
combinaciones de las observadas en las colisiones con impacto frontal y lateral.
VUELTAS DE CAMPANA: El vehculo puede sufrir varios impactos desde
ngulos muy distintos y lo mismo sucede con los cuerpos y los rganos internos
de sus ocupantes .Cada uno de estos impactos puede provocar lesiones y daos.
En este tipo de colisiones, los pasajeros sujetos suelen sufrir lesiones por
cizallamiento debidas a las importantes fuerzas creadas por el vehculo que da
vueltas. Aunque las sujeciones mantienen seguros a los ocupantes, los rganos
internos se mueven y pueden separarse de las zonas del tejido conjuntivo. Las
lesiones ms graves afectan a los pasajeros no sujetos. En la mayora de los
casos los ocupantes resultan lanzados fuera del vehculo cuando este gira y
pueden ser aplastados si pasa sobre ellos o sufren lesiones por el impacto contra
el suelo.

Sujeciones: En general las sujeciones tienen lugar en prevenir lesiones o

minimizarlas, una sujecin mal puesta no protege de las lesiones en caso de
choque e incluso puede provocarlas. Cuando los cinturones abdominales estn
flojos pueden aparecer lesiones por compresiones de las vsceras abdominales
blandas, estas lesiones (bazo, hgado, pncreas se deben a la compresin que
tiene lugar entre el cinturn de seguridad y la pared abdominal posterior.
Airbag: El airbag puede ocasionar lesiones abrasivas de brazos, trax y cara. Se
pueden encontrar cuerpos extraos en la cara y los ojos y lesiones de los
ocupantes que llevan gafas.
Impactos de Motocicleta: Existen 3 variaciones: impacto frontal, angular o con
lanzamiento.
Impacto frontal- EL motorista puede sufrir lesiones en la cabeza, el trax, el
abdomen o la pelvis, dependiendo de la parte del cuerpo que golpee contra el
manillar., tambin puede encontrarse fracturas bilaterales de fmur.
Impacto angular- Pueden producirse lesiones de los miembros superiores o
inferiores con fracturas, as como extensas lesiones de las partes blandas, al igual
que lesiones en los rganos abdominales.
Impacto con lanzamiento- En una colisin por lanzamiento, el conductor sale
despedido de la moto, el conductor continuara volando hasta que su cabeza,
brazos, trax, abdomen o piernas choquen contra otro objeto. Las lesiones
surgirn en el punto del impacto y se irradiaran el resto del cuerpo a medida que la
energa se vaya absorbiendo.
Lesiones de peatones: los dos patrones habitualmente observados en este tipo
de colisiones corresponden a dos tipos de lesiones, la diferencia depende de la
edad de la vctima, cuando un adulto ve que va ser atropellado por un vehculo
trata de protegerse cambiando de direccin. , las lesiones pueden ser laterales o
incluso posteriores. Los nios suelen enfrentarse al vehculo por lo que sus
lesiones son anteriores, la altura de la vctima tambin influye en el patrn de las
lesiones.
Los atropellos tienen tres fases distintas, cada una de las cuales se asocia
a un patrn especfico de lesin. El impacto inicial se produce en las piernas y a
veces en las caderas, el 2 impacto el tronco gira sobre el cap del vehculo, 3ero.
La vctima cae al suelo separada del vehculo, en general chocando primero con la
cabeza, lo que puede provocar un traumatismo de la columna vertebral.
Los adultos reciben primero el golpe en la parte inferior de las piernas, pueden
presentar fracturas de tibia y peron, lesin en pelvis y el tronco, descartar TCE y
columna inestable.

CAIDAS
Las vctimas de cadas tambin pueden sufrir varios impactos, para esto es
importante tomar en cuenta la altura de la cada y determinar la parte del cuerpo
que fue la primera en chocar. Una cada se considera grave cuando rebasa tres
veces la altura de la vctima, tipo de superficie contra con la que golpea y la
distancia del frenado. Si la vctima cae sobre sus pies, las lesiones existentes se
conocen como sndrome de Don Juan, el cual asocia fractura bilateral de
calcneos, tobillos o la parte distal de tibia y peron, fractura de rodillas, huesos
largos y cadera, fx de las regiones dorsal y lumbar de la columna vertebral. Si la
vctima cae sobre las manos extendidas el resultado podr ser una fractura colles
bilateral de las muecas. Si la vctima cae sobre la cabeza con el cuerpo en lnea,
como sucede en las zambullidas en aguas profundas, todo el cuerpo y la fuerza
del tronco, la pelvis y las piernas en movimiento comprimirn la cabeza y la
columna cervical corriendo el riesgo de fracturarse.
LESIONES DEPORTIVAS
En muchos deportes o actividades recreativas aparecen lesiones graves
que se deben a fuerzas de desaceleracin bruscas o a compresiones, giros,
extensiones o flexiones excesivas. Las tareas del profesional de la asistencia son:
Valoracin de las lesiones potencialmente mortales, valorar mecanismo de lesin,
ver si hay otras personas involucradas, utilizaban medios de proteccin, daos del
equipo de proteccin, valoracin de las posibles lesiones asociadas a la vctima.
LESIONES POR EXPLOSION
Las explosiones (blast) pueden dividirse en tres partes: primaria, secundaria
y terciaria, y en cada una de ellas se producen lesiones de distintos tipos.
1.- Las lesiones primarias se deben a la onda expansiva de la explosin, suele
afectar los rganos que contienen gas como los pulmones y el aparato digestivo y
consiste en hemorragias pulmonares y neumotrax, embolia gaseosa o
perforaciones de las vsceras digestivas, Las ondas de presin rompen y
desgarran los pequeos vasos y membranas de los rganos que contienen gas y
pueden lesionar el SNC. Pueden presentarse quemaduras por la onda de calor.
2.- Las lesiones secundarias tienen lugar cuando los cristales desprendidos, el
hormign que cae y otros restos producidos por la explosin golpean a la vctima.
Estas lesiones comprenden heridas, fracturas y quemaduras.
3.- Las lesiones terciarias surgen cuando la vctima se transforma a su vez en
proyectil y se desplaza contra un objeto; estas lesiones afectan al punto del
impacto y la fuerza de la explosin se transfiere a otros rganos del cuerpo a
medida que estos absorben la energa del impacto.
Las lesiones secundarias y terciarias son las ms evidentes y suelen ser las
que reciben un tratamiento ms intenso. Las lesiones primarias son las ms
graves, pero a menudo pasan inadvertidas y a veces no llegan a sospecharse
nunca.
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EFECTOS REGIONALES DE LOS TRAUMATISMOS CONTUSOS

El profesional de la asistencia prehospitalaria debe considerar varios
componentes de cada regin del cuerpo: a) la parte externa del cuerpo, en general
formada por la piel, los huesos, las partes blandas, los vasos y los nervios. b) La
parte interna del cuerpo constituido por las vsceras, c) las lesiones producidas por
fuerza de cizallamiento y compresin.
CABEZA
Lesiones de las partes blandas del cuero cabelludo, una contusin del
mismo o una rotura en ojo de buey del parabrisas. Las fuerzas de compresin
que se pueden dar en estos impactos podran llegar a fracturar el crneo
empujando los fragmentos del hueso hacia el encfalo, en cambio las fuerzas de
cizallamiento pueden dar lugar a una conmocin, contusiones o desgarros del
encfalo, podra provoca o existir hemorragia epidural, subdural o subaracnoideo.
CUELLO
Compresin: La hiperextensin o la Hiperflexin del cuello suelen provocar
fracturas o luxaciones de las vrtebras y lesiones de la medula espinal; y por
cizallamiento existen lesiones por estiramiento de las partes blandas del cuello.
TORAX
El impacto se centra en la parte anterior del trax, los rganos de la cavidad
torcica continuarn desplazndose hacia delante en este punto el intercambio de
energa puede ocasionar que las costillas se rompan , causando trax batiente
(volet costal), neumotrax, los pulmones pueden llegar a explotar , se pueden
sufrir compresiones y contusiones que pongan en peligro la ventilacin, tambin
puede existir contusin cardiaca, que sucede cuando el corazn queda
comprimido entre el esternn y la columna vertebral y puede ocasionar arritmias
importantes. El cizallamiento puede ocasionar el corazn la aorta ascendente y el
cayado artico gozan de una libertad relativa dentro del trax.
Las fuerzas de cizallamiento producidas pueden desgarrar el vaso en el
punto de unin de ambas porciones, libre y fija.
ABDOMEN:
Compresin.- Los rganos slidos que suelen sufrir lesiones por este
mecanismo son el pncreas, el bazo, el hgado y los riones. La lesin puede ser
tambin consecuencia de un aumento de la presin intraabdominal. El diafragma
es la ms dbil de las paredes y estructuras que rodean la cavidad abdominal y
puede desgarrarse o romperse cuando la presin abdominal aumenta. Esta lesin
tiene cuatro consecuencias:
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1.- Se pierde el efecto de fuelle que normalmente crea el diafragma como

componente esencial de la respiracin.
2.- Los rganos intraabdominales pueden penetrar en la cavidad torcica
reduciendo el espacio para la expansin de los pulmones.
3.- La compresin de la irrigacin puede hacer que los rganos desplazados
sufran isquemia.
4.- Si existe hemorragia intraabdominal la sangre puede originar tambin
hemotrax.
Cizallamiento.- Los rganos que pueden sufrir este tipo de lesiones son los
riones, el intestino delgado, intestino grueso y el bazo.
LESION Y NIVELES DE ENERGIA
Los traumatismos penetrantes pueden clasificarse en tres categoras.
Armas de energa baja, media y alta. Aunque a veces pueden limitarse a los
causados por arma de fuego o blancas.
Armas de baja energa.- Las armas de baja energa son las que se manejan
con la mano, tales como cuchillos o punzones. Dado que son lesiones de baja
velocidad los traumatismos secundarios suelen ser escasos. Los hombres tienden
a clavar con el filo cortante de la hoja del lado del dedo pulgar de la mano y con
un movimiento ascendente, mientras que las mujeres tienden a clavar hacia abajo
y manteniendo el lado cortante de la hoja en el lado del meique. Un agresor
puede apualar a su vctima y despus mover el cuchillo dentro del cuerpo, la
herida de entrada puede ser pequea y no ser muy grave, pero las lesiones
internas pueden ser graves.
Armas de energa media alta.- Las armas de fuego pertenecen a dos
grupos distintos, de energa media y de alta energa. Las de energa media son las
pistolas y algunos rifles. Estas no solo lesionan directamente al tejido a lo largo del
trayecto del proyectil, sino que tambin daan lo que se encuentra a los lados de
la trayectoria. Las armas de energa media siempre producen una cavidad
temporal cuyo tamao suele ser 3 a 6 veces mayor del rea frontal del proyectil.
Las armas de alta energa son las de asalto, los rifles de caza y otras armas que
disparan proyectiles de alta velocidad. Estos proyectiles no solo producen una
trayectoria permanente sino que tambin crean una cavidad temporal mucho
mayor que la asociada a los de velocidad menor.
HERIDAS DE ENTRADA Y SALIDA
En los traumatismos penetrantes siempre es importante valorar el sitio de
entrada as como el trayecto del proyectil en el cuerpo y en el lugar de salida se
producen lesiones de los tejidos. Para determinar la trayectoria de las lesiones
resulta esencial conocer la posicin de la vctima, la del agresor y el arma
utilizada. Las heridas de entrada y salida suelen mostrar unos patrones
identificables de lesin de las partes blandas. Una herida de entrada de un disparo
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est apoyada en los tejidos subyacentes, pero las de salida no tienen sostn. La
primera lesin en el sitio de entrada es redonda u ovalada, la segunda herida es
estrellada, ocasiona una abrasin. Si el can estaba apoyado en la piel al
momento del disparo los gases de expansin se introducen en el tejido, y
ocasionan crepitacin a la palpacin. Estos gases calientes provocan una
quemadura de la piel de 5 a 7 cm de dimetro, en una zona de 5 a 15 cm el humo
se adhiere a la piel y en un rea de 25 cm las partculas de plvora en combustin
tatan la superficie cutnea con pequeas zonas quemadas.
EFECTOS REGIONALES DE LOS TRAUMATISMOS PENETRANTES
CABEZA
Cuando un proyectil penetra en el crneo, la energa se distribuye en un espacio
cerrado. Las partculas aceleradas que se separan del proyectil son lanzadas
contra el crneo subyacente, que no puede expandirse como lo hace la piel. Por
tanto el tejido enceflico se comprime contra el interior del crneo y las lesiones
son mayores que las que apareceran si pudiera expandirse libremente. Debido a
estas caractersticas las armas de velocidad media, tales como las pistolas calibre
22 o 25, se conocen como armas de asesinos, ya que la fuerza de estas pistolas
no tiene la capacidad de provocar un orificio de salida.
TORAX
Aparato Respiratorio.- El tejido pulmonar es menos denso que la sangre, los
rganos slidos o los huesos; por tanto las lesiones que producen los objetos
penetrantes en el tejido pulmonar son menores que las que sufren otros tejidos,
debido a que la mayor parte que atraviesa el proyectil es aire, aunque no hay que
dejar pasar por alto estas lesiones porque pueden ser graves.
Aparato Cardiovascular.- El riesgo a este nivel es si el proyectil choca con los
vasos sanguneos de mayor calibre, como la aorta y la vena cava, son los ms
vulnerables a las lesiones. El miocardio se distiende cuando la bala pasa a su
travs y despus se contrae de nuevo, lo que hace el defecto sea menor. El
espesor del msculo puede controlar una penetracin de baja energa la de un
cuchillo o una bala calibre 22 lo que evita una exanguinacin inmediata.
Aparato digestivo.-El esfago se encuentra en la cavidad torcica el proyectil
puede penetrar en l, haciendo que vierta su contenido hacia la cavidad torcica.
Las complicaciones pueden darse varias horas o das despus del traumatismo.
Abdomen.- El abdomen contiene estructura de tres tipos: rellenas de aire, slidas
y seas. La penetracin de proyectiles de baja energa no provoca lesiones
importantes, por lo que en la mayora de las lesiones por arma blanca que
penetran en estas reas requieren de una intervencin quirrgica. A menudo el
personal paramdico puede controlar temporalmente la hemorragia y reanimar al

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paciente mediante el uso de PNA, y administracin de lquidos intravenosos. Lo

que permite el traslado.
Extremidades.- En estas pueden existir lesiones seas, musculares o vasculares,
si el proyectil choca contra el hueso, los fragmentos seos se transforman en
proyectiles secundarios que desgarran los tejidos adyacentes y provocar
hemorragias, el proyectil puede penetrar en los vasos sanguneos o producir
lesiones de sus capas, con formacin de cogulos y obstruccin vascular en
minutos u horas.

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VIA AEREA AVANZADA (INTUBACIN ENDOTRAQUEAL)

El manejo de la va area tiene relevancia en el tratamiento del paciente

vctima de trauma. Al no mantener la oxigenacin y la ventilacin pueden
suscitarse lesiones cerebrales secundarias aunadas a las primarias, consecuencia
del mismo traumatismo.
El aparato respiratorio debe cumplir sus 3 principales funciones:
1. Brindar oxigeno a los glbulos rojos para que sea transportado a todo el
organismo.
2. Las clulas usan este oxgeno para producir energa durante un metabolismo
aerobio.
3. El sistema elimina el dixido de carbono (CO2) del organismo.
En caso de no cumplir con dichas funciones se produce un metabolismo anaerobio
y puede conducir a la muerte a la vctima de trauma.
El trauma afecta al sistema respiratorio en su capacidad para realizar
funciones tales como suministrar oxgeno y dixido de carbono debidamente por
estas razones:
1. Prdida de ventilacin por alteracin de la funcin neurolgica por un trauma
enceflico
2. Hipoventilacin por obstruccin de la va area
3. Hipoventilacin por disminucin de la capacidad pulmonar para expandirse
adecuadamente
4. Disminucin de la difusin de oxgeno por la membrana alveolo capilar
5. Hipoxia provocada por una disminucin del flujo sanguneo a los alveolos
6. Hipoxia debida a la incapacidad del aire para alcanzar los capilares,
generalmente debido a que los alveolos estn llenos de lquido.
7. Hipoxia causada por una disminucin del flujo sanguneo a los tejidos

TRATAMIENTO
El tratamiento indicado es mantener y proveer al paciente de una va area
permeable con cualquiera de los mtodos para el manejo de la misma, adems de
mantener la inmovilizacin manual alineada de la columna cervical durante
cualquier procedimiento de va area.
Adems de los mtodos para el manejo de la va area (MAMETRA) debe
ser realizada una inspeccin de la misma en busca de obstrucciones por cuerpos
extraos, y en caso de presentar vmitos secreciones o sangre, debe realizarse la
aspiracin siguiendo estos pasos:

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1. Preoxigenar al paciente con oxigeno al 100%

2. Preparar el equipo
3. Insertar la sonda sin aspiracin, conectar la aspiracin y mantenerla durante
15 a no ms de 30 segundos mientras se extrae la sonda
4. Hiperoxigenar al paciente al menos con 5 ventilaciones asistidas
5. En caso necesario repetir el procedimiento permitiendo la oxigenacin del
paciente
El protocolo para el manejo de la va area se har conforme a la
nemotecnia MAMETRA:
A. Mtodos Manuales
B. Mtodos Mecnicos
C. Mtodos Transtraqueales
Dentro de los mtodos mecnicos encontramos la intubacin endotraqueal que
ser observada para fines de este curso.
La intubacin endotraqueal es el mtodo definitivo de eleccin para
mantener una va area permeable por lo siguiente:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Asla la va area
Permite ventilacin del paciente con concentraciones de oxgeno al 100 %
No es necesario mantener el sellado entre la mascarilla y la cara del paciente
Reduce el riesgo de aspiracin
Facilita aspiracin traqueal
Previene insuflacin gstrica con riesgo de emsis
Brinda una va alterna para administrar medicamentos

INDICACIONES
A. Pacientes que no pueden mantener abierta su va area
B. Pacientes que requieran oxigenacin a altos flujos
C. Pacientes que requieran ventilacin asistida
CONTRAINDICACIONES
A. Falta de entrenamiento en la tcnica
B. Ausencia de indicaciones correctas
C. Hospital receptor cercano
COMPLICACIONES
A.
B.
C.
D.

Hipoxemia
Traumatismo de la va area
Intubacin del bronquio principal derecho
Intubacin esofgica
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E.
F.
G.
H.

Vmitos con aspiracin

Piezas dentales rotas o flojas
Lesin de cuerdas vocales
Deterioro neurolgico en una lesin cervical que no lo presentaba

14

EVALUACIN DEL LESIONADO

Mas del 90% de los pacientes politraumatizados presentan lesiones que no

ponen en riesgo la vida de paciente ya que por lo general tienen lesiones simples
que solo afectan a un sistema como fracturas de una sola extremidad, sin
embargo es importante siempre una evaluacin rpida y de ser necesario la
reanimacin y traslado sin demora a un centro hospitalario para la atencin
mdica adecuada segn sea el caso que se presente, esto claro esta que no
elimina la necesidad de proporcionar una tratamiento prehospitalario para
preservar la vida del paciente. Es necesario tener bien claro los pasos a seguir y
determinar las prioridades del caso en cuestin, se debe pensar en la
fisiopatologa de las lesiones y tener bien claro siempre cuales son los
padecimientos que al momento de la atencin le significan mas riesgo vital al
paciente.
Se deben recordar cuales son los tres elementos necesarios para el
metabolismo adecuado: 1) Adecuado transporte de oxigeno de los hemates en
pulmones, 2) Transporte de oxgeno de los hemates al resto de las clulas de la
economa y 3) Liberacin del oxgeno en estas clulas. Las medidas incluidas en
la valoracin primaria se enfocan en los primeros dos elementos.
La valoracin primaria inicia con una visin general del paciente, del estado
del aparato respiratorio y del circulatorio as como del estado neurolgico. Verificar
al paciente si esta consciente o inconsciente, si se sujeta por s mismo y si se
puede mover espontneamente. Una Evaluacin rpida del pulso permite verificar
la presencia, calidad y frecuencia de la actividad circulatoria. As tambin nos
permite ver la temperatura y humedad de la piel y preguntar al paciente que ha
sucedido para verificar la respuesta verbal y con ello el estado global de la va
area y si la respiracin es dificultosa, se puede determinar el nivel de consciencia
y su estado mental, la urgencia de la situacin y cuanta gente ha estado implicada
en el caso de que la respuesta sea adecuada. Posterior a verificar el estado
circulatorio es necesario verificar de pies a cabeza al paciente en busca de
hemorragias; todo esto se debe de hacer en alrededor de 15 a 30 segundos con lo
que se permite tener una impresin general del estado del paciente.
La impresin general a menudo nos proporciona los datos para determinar
si son necesarios los recursos adicionales como unidades de soporte vital
avanzado.
La valoracin primaria del paciente debe de ser rpida y comprende los
siguientes 5 puntos que deben seguirse en ese orden para que sea ptima.
1.- A Control de va area y estabilizacin de la columna cervical
2.- B Respiracin (ventilacin)
3.- C Estado circulatorio y control de hemorragias
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4.- D Discapacidades
5.- E Exposicin del paciente/ ambiente
Control de va area y estabilizacin de la columna cervical
Comprobar que este permeable y sin riesgo de obstruccin, de ser as es
necesario abrirla con mtodos manuales como elevacin de la barbilla o
desplazamiento de la mandbula asi como extraer sangre o secreciones en caso
de que sea necesario, si se dispone de tiempo utilizar mtodos mecnicos tales
como cnulas orofarngeas, nasofarngeas o incluso intubacin endotraqueal; en
ocasiones es necesario utilizar mtodos transtraqueales como ventilacin
transtraqueal percutnea. Para recordar lo siguiente se utiliza la gnemotecnia
MAMETRA.
En cuanto al control de la columna cervical es necesario recordar que todo
paciente que ha sufrido traumatismo es sospechoso de lesin medular hasta
demostrar lo contrario, por lo que una manipulacin excesiva puede ocasionar
dao medular irreversible, es importante recordar que para evitar esto se debe
mantener la columna cervical manualmente en posicin neutra, con lo que se
mantiene al paciente asegurado, por eso al asegurar la columna cervical tambin
se debe asegurar la columna vertebral teniendo al paciente alineado y bien
asegurado.
Respiracin
Se debe asegurar un buen aporte de oxgeno a los pulmones del paciente
para que se lleve a cabo un buen proceso metablico, para esto en necesario:
1. Comprobar que el paciente respira
2. Si no respira se debe comenzar de inmediato ventilacin asistida con BVM
con oxgeno suplementario antes de continuar con la evaluacin.
3. Asegurarse de que la va esta permeable y continuar con la ventilacin
asistida e introducir algn tubo por va oral o nasal, de ser necesario intubar
para proteccin de la va area, esto siempre y cuando se haga bajo el
consentimiento y autorizacin del mdico.
4. Si respira el paciente estimar la frecuencia y profundidad de las
respiraciones para determinar y evaluar la oxigenacin, se debe verificar
que siempre que la concentracin de aire inspirado sea mayor del 85%.
5. Observar si el trax se eleva y si el paciente se encuentra consciente,
escucharle hablar para saber si es posible que termine alguna frase sin
dificultad.
La frecuencia respiratoria se debe dividir en 5 niveles que son:
1. Apnea.- Paciente que no respira

16

2. Bradipnea.- Cuando la frecuencia respiratoria es de menos de 12 por

minuto, esto puede indicar isquemia y requiere de apoyo ventilatorio con
BVM y oxgeno suplementario.
3. Eupnea.- Ventilacin normal de entre 16 y 20 respiraciones por minuto, es
un patrn respiratorio normal.
4. Taquipnea.- cuando se encuentra entre 20 a 30 respiraciones por minuto,
esta puede indicar un aumento en la concentracin de bixido de carbono
en la sangre con descenso en la concentracin de oxgeno. Se trata de un
mecanismo compensatorio para tratar de hacer llegar mas oxgeno a los
tejidos. En este caso igualmente es necesaria la administracin de oxgeno
suplementario a concentraciones mayores al 85% para disminuir la hipoxia.
5. Taquipnea grave.- Cuando se habla de un patrn de mas de 30
respiraciones por minuto. Es indicativa de hipoxia y de activacin de
metabolismo anaerobio o incluso ambos, con la consiguiente acidosis
metablica que puede llevar a la falla orgnica mltiple, coma y muerte si
no se trata. Igualmente es necesario iniciar manejo inmediato con oxgeno
suplementario con BVM al 85% o mas de ser necesario.
En presencia de respiraciones anormales el personal prehospitalario debe
exponer, observar y palpar el trax de inmediato. Se debe auscultar el trax en
bsqueda de ruidos anormales, disminuidos o bien ausentes. Algunas de las
lesiones que pueden impedir la ventilacin es el neumotrax a tensin, lesiones de
la medula espinal o los traumatismos craneoenceflicos. Se debe iniciar el soporte
ventilatorio siempre que se encuentre a personas con datos sugestivos de lesin.
Circulacin y hemorragia.
Se deben valorar, identificar y controlar las hemorragias externas, ya que no
sirve de nada que aunque los hemates estn oxigenados no lleguen a los tejidos.
De ah que se deben controlar las hemorragias presentes durante la
valoracin primaria.
Algunos tipos de hemorragias son:
1. hemorragia capilar.- presente en las abrasiones en las que solo se daan
los vasos ms superficiales que se encuentran inmediatamente debajo de
la superficie de la piel. Este tipo de hemorragia suele cesar por si sola sin
necesidad de que sea tratada por personal prehospitalario.
2. hemorragia venosa.- es la producida por lesin de vasos mas internos que
suelen cesar nicamente con la presin directa en el sitio de la hemorragia,
no suelen ocasionar riesgo vital salvo en condiciones en las que no es
posible detener la misma por factores propios al husped como algunas
enfermedades que evitan la coagulacin de la sangre como en el caso de
pacientes son hemofilia.
3. hemorragia arterial.- es la causada por la seccin de un vaso arterial, es la
hemorragia mas importante y mas difcil de controlar, se caracteriza por la

17

salida pulstil y de color rojo brillante a travs de la herida, es probable que

hasta una herida diminuta con puncin arterial provoque dao vital.
Para el control de las hemorragias el personal prehospitalario puede realizar
las siguientes maniobras:
a. Presin directa.- como su nombre lo indica es la presin directamente en el
lugar donde se encuentra la hemorragia, esta se debe hacer colocando un
apsito de 10 x 10 o alguna compresa directamente sobre la zona y
haciendo presin sobre la misma. Esta maniobra requiere de toda la
atencin de la persona que se encuentra hacindola por lo que la
imposibilita para realizar alguna otra tarea.
b. Elevacin de la extremidad.- se hace como medida complementaria de la
presin directa para que la sangre tarde mas en escalar por efecto de la
gravedad, lo nico es que se debe tener cuidado en el caso de que se
encuentre fractura o luxacin de la extremidad a elevar.
c. Puntos de presin.- es realizar una presin directa en el punto de la arteria
mas proximal a la herida, algunos de estos lugares son: la arteria braquial
que impide el flujo de sangre al antebrazo, la axilar que impide flujo a
extremidades superiores, la popltea que evita el flujo a la pierna y la
femoral que evita el flujo a la hemorragia de miembro inferior mas proximal.
d. Torniquete.- actualmente se encuentra ya prcticamente en desuso, se
trata de la ltima alternativa del paramdico para el control de hemorragias,
requiere de la autorizacin del mdico para realizarse.
En casos de que se sospeche de hemorragias internas es necesario
exponer el abdomen para inspeccionarlo y palparlo en bsqueda de signos de
lesin, tambin se debe inspeccionar la pelvis ya que se trata de una de las
causas mas comunes de hemorragia intra abdominal de difcil diagnostico.
El personal prehospitalario durante el traslado del paciente hacia un centro
hospitalario debe verificar en todo momento el estado circulatorio global del
paciente verificando su pulso, la temperatura de la piel, la humedad de la misma y
el tiempo de llenado capilar que no debe de ser de mas de 2 segundos.
Evaluacin de la funcin cerebral
Este es un indicador indirecto del estado circulatorio, principalmente a nivel
cerebral, indica si el paciente se encuentra beligerante, combativo o poco
cooperador, se debe recordar que cualquier persona acepta la ayuda cuando su
vida esta en peligro por lo que si una persona no lo hace de esta manera nos har
pensar inmediatamente en alguna alteracin del sensorio y se deber determinar
la causa de la misma que puede ser por sustancias txicas, hemorragias,
traumatismos, enfermedades mentales o incluso una combinacin de alguna de
las anteriores.

18

La disminucin del nivel de consciencia puede hacer pensar en alguna de

las siguientes probabilidades:
1.- disminucin de la oxigenacin cerebral (hipoxia o hipo perfusin)
2.- lesin del sistema nervioso central
3.- sobredosis de alcohol o drogas
4.- trastornos metablicos (diabetes, convulsiones, paro cardiorrespiratorio)
El indicador mas til para medir el nivel de consciencia es la escala de
coma de Glasgow que comprende los siguientes parmetros.
Apertura ocular
Espontnea.4ptos
A la orden verbal....3ptos
Al estmulo doloroso..2ptos
Ausente...1pto
Respuesta verbal
Respuesta adecuada............5ptos
Repuesta confusa............4ptos
Repuesta inadecuada...3ptos
Ruidos ininteligibles...2ptos
Ausentes.1pto
Respuesta motora
Obedece.6ptos
Localiza estimulo doloroso5ptos
Retira al dolor4ptos
Flexin anormal (decorticacin).3ptos
Extensin anormal (descerebracin)...2ptos
Ausente...1pto
De la siguiente se desprende una calificacin de hasta 15 ptos como
mxima y una de 3 como minima, siendo para 3 un dato de muerte cerebral
prcticamente.
15 puntos indican a un paciente sin discapacidades, entre 15 y 13 indican
lesin leve, entre 12 y 9 puntos indican una lesin moderada y de 8 hacia abajo
puntos indican lesiones graves que requieren incluso de intubacin endotraqueal
del paciente.
En los casos en los que el paciente se encuentra inconsciente el personal
paramdico debe de verificar de inmediato las pupilas tomando en cuenta la
gnemotecnia PIRRL que es pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz.
Se puede utilizar como indicador del estado de consciencia sin utilizar la
escala de Glasgow tambin el acrnimo AVDI.
19

A lerta
V erbal
D olor
I nconsciente
Aunque es mas fcil y ms rpida su evaluacin que la de la escala de
Glasgow aporta informacin menos valiosa para la valoracin del paciente.
Exposicin/ Ambiente
El paso inicial es retirar la ropa del paciente ya que resulta fundamental
para la deteccin de lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente,
adems en algunos casos se puede acumular sangre en la ropa del paciente
principalmente cuando esta es oscura y pasar desapercibida. Posterior a esto es
necesario volver a cubrir al paciente ya que uno de los principales problemas del
paciente traumatizado es la hipotermia, de ser posible solo se descubrir al
paciente lo estrictamente necesario para evitar este hecho.
Hay que recordar siempre en este apartado que la exploracin minuciosa es
necesaria ya que lesin que no se identifica no puede ser tratada.
Transporte
El traslado del paciente debe efectuarse en al menos 10 minutos despus
de la evaluacin en el terreno, es importante optimizar este tiempo y
posteriormente trasladarlo a un centro hospitalario que en este caso deber ser
alguno con atencin a trauma preferiblemente. La administracin de soluciones
intravenosas tambin se debe llevar a cabo durante el traslado, la solucin Ringer
lactato es la que se utiliza con mayor frecuencia ya que funciona como un buen
expansor de plasma por lo tanto sirve para la prevencin del estado de shock, esta
se deber colocar preferentemente con catteres de calibres gruesos como 16 o
14 fr en el antebrazo o bien en venas ante cubitales, de ser posible y si el tiempo
lo permite, administrar soluciones calientes para evitar la prdida de calor del
paciente.
Aunque lo ideal es colocar va intravenosa para el traslado del paciente, se
debe recordar igualmente que el tratamiento definitivo del mismo se realiza en un
centro hospitalario y si no se puede canalizar al paciente no se deber retrasar el
transporte del paciente ya que esto podra de alguna manera reducir las
posibilidades de supervivencia del paciente.
Valoracin secundaria del paciente
Esta se debe realizar nuevamente en sentido cefalocaudal con la intencin
de localizar lesiones que no se detectaron durante la valoracin primaria, las
frases siguientes expresan la escencia de esta valoracin:

20

Observar no solo ver

Escuchar no solo oir
Sentir no solo tocar
La revisin secundaria tambin comprende la obtencin de datos de
manera rpida y concisa para tener un panorama ms amplio del estado del
paciente y su pronstico, se requiere de un interrogatorio preciso asi como de
algunas consideraciones tales como la que se aplica con la gnemotecnia AMPLE
que nos permite obtener datos sobre:
A lergias
M edicamentos utilizados
P adecimientos/ Embarazo
L unch (ingesta de comidas) o Libaciones
E ventos previos
Se debe tener en cuenta el tipo de paciente con el que se esta tratando
para as proporcionar un mejor manejo prehospitalario. Esto se puede igualmente
obtener mediante las gnemotecnias AEIOU y TIPS
A lcohlico
E pilptico
I nsulino-dependiente
O sobre dosis
U sub dosis

T raumatico
I nfectocontagioso
P sicolgico
S Accidente vascular cerebral

En cuanto a la revisin cefalocaudal es importante tomar en cuenta todas

las lesiones que se pueden presentar como:
D eformidades
C ontusiones
A brasiones
P enetraciones
P aradojical (respiracin)
Q uemaduras
L aceraciones
D dolor
E dema
T rauma
I nestabilidad
C repitaciones.

21

Traumatismo crneo- enceflico (TCE)

El trauma de crneo es una de las principales causales de muerte ligada a

accidentes en Mxico, principalmente ligada a accidentes automovilsticos, en mi
experiencia como Mdico de urgencias en el CEMEV y en el CRUM, la mayora de
las personas que sufren accidentes automovilsticos y perecen en la escena del
mismo o a la llegada al hospital es por esta causa. Es por esta razn que el
personal de apoyo paramdico tiene por obligacin el pleno conocimiento del
tema, ya que las medidas tomadas u omitidas tienen un efecto determinante sobre
la evolucin del paciente.
Anatoma
Para comprender la fisiopatologa del TCE as como entender el porqu de
su manejo, es menester conocer al menos brevemente la anatoma y la fisiologa
bsica del mismo. Razn por la cual partimos desde estos puntos.
Crneo.- El crneo (cranium PNA) es una caja sea que protege y contiene
al encfalo principalmente. El crneo humano est conformado por la articulacin
de 8 huesos, que forman una cavidad abierta y ovoide de espesor variable, con
una capacidad aproximada de 1.450 ml (en adultos). El crneo, como cavidad,
puede ser considerado desde el interior de esa cavidad como endocrneo, o
desde el exterior como exocrneo. A su vez, en conjunto, se pueden distinguir dos
partes: una parte superior, la bveda craneal o calota (calvaria PNA); una parte
inferior, la base del crneo (basis cranii PNA). La bveda est formada por el
frontal (parte vertical), los parietales, las escamas de los temporales y el occipital
(parte superior). Esta cubierta por el cuero cabelludo; los huesos se unen por unas
articulaciones llamadas suturas: Sutura coronal o frontoparietal, entre el frontal y
las parietales, sutura sagital o interparietal, entre los dos parietales, y sutura
lambdoidea o parietooccipital, entre el occipital y los parietales. El punto de unin
de las suturas coronal y sagital se llama bregma y all se localiza, en el recin
nacido, una zona de forma romboidal llamada fontanela anterior o bregmtica. La
base comprende el resto de las partes del esqueleto del crneo. El lmite entre
base y bveda est representado por una lnea sinuosa circunferencial que va
desde el surco nasofrontal hacia la protuberancia occipital externa.
El encfalo (del griego "en" - dentro y "cefal" - cabeza, "dentro de la
cabeza"), es la parte ms superior y masiva del sistema nervioso. Est distribuido
en tres partes: cerebro, cerebelo, tronco enceflico. Est protegido por los huesos
del crneo en la cavidad craneana. Es la estructura central ms importante del
sistema nervioso. Se halla protegido por las meninges y el lquido cefalorraqudeo.
Las meninges son las membranas de tejido conectivo que, a modo de plstico,
cubren todo el sistema nervioso central (SNC) que queda ubicado en el crneo
(cerebro y cerebelo) y la columna vertebral (mdula espinal).

22

Las 3 meninges, duramadre (paquimeninge o externa), aracnoides y

piamadre (leptomeninge o interna), limitan 3 espacios, el epidural (entre el estuche
osteoligamentoso crneo o raquis y la duramadre), el subdural y el
subaracnoideo. El espacio epidural es aprovechado en la mdula para inyectar
anestsicos locales consiguiendo anestesia temporal del abdomen y miembros
inferiores.
Las funciones de las meninges:
Proteccin biolgica: impide, a modo de filtro, la entrada de sustancias y
microorganismos perjudiciales para nuestro sistema nervioso, lo que nos protege
de gravsimas infecciones como la encefalitis o la meningitis y del dao
neurolgico generado por algunas sustancias.
Proteccin mecnica: son tres, exactamente, las cubiertas menngeas que
rodean el SNC (como un plstico que envuelve varias veces un alimento para
retrasar su degradacin). Entre cada capa circula el lquido cefalorraqudeo que es
un lquido transparente que amortigua los golpes, lubrifica y nutre a los haces de
mielina que recubren. Esta importantsima funcin permite que pequeos golpes
en la cabeza no supongan un grave peligro para la vida del ser humano.
Fisiologa
El cerebro tiene la capacidad de autoregular la cantidad de flujo sanguneo
que recibe cuando sufre sobrecargas fisiolgicas. El flujo sanguneo cerebral
(FSC) permanece notablemente constante con pequeas alteraciones de la
tensin arterial. No, obstante cuando la tensin arterial media TAM desciende por
debajo de 60mmHg. Comienza a disminuir. La TAM se puede calcular como:
TAM= tensin diastlica + 1/3 presin de pulso
La presin de pulso se calcula como la diferencia entre la tensin sistlica y
la diastlica. Por ejemplo la TAM de un paciente con una tensin arterial de 120/80
mm de hg puede calcularse como:
TAM= 80 + 1/3 (120-80)
TAM=93 mmHg.
Otro parmetro fisiolgico importante es la presin de perfusin cerebral
(PPC), que es la diferencia entre la TAM y la presin intracraneal (PIC)
PPC= TAM-PIC
La TAM vara entre 86 y 95 mmHg, y la PIC es inferior a 20mmHg en
condiciones normales, de forma que la PPC normal es de aproximadamente 70 a
80mmHg

23

La presin parcial de Dixido de Carbono en sangre arterial tambin afecta

el FSC. Una elevacin de la presin de dixido por encima del lmite normal de 35
a 45mmHg produce una dilatacin de las arteriolas cerebrales (aumento del FSC)
mientras que un descenso de la misma produce vasoconstriccin.

24

TRAUMA DE TORAX

ANATOMIA

El trax es un cilindro hueco, formado por doce pares de costillas. Diez

pares se articulan con las vertebras dorsales por detrs y con el esternn por
delante, a travs de los cartlagos costales. Los dos pares inferiores son las
costillas flotantes. A lo largo del borde inferior de cada costilla se encuentran un
nervio, una y una vena. Los msculos intercostales conectan cada costilla con la
superior. Estos msculos son junto con el diafragma fundamentales para la
respiracin.
Las pleuras son unas membranas finas constituidas por dos capas. La
pleura parietal reviste el lado interno de la cavidad torcica y la pleura visceral
recubre la superficie externa de cada pulmn. Entre las superficies pleurales de
los pulmones y la pared torcica existe una pequea cantidad de lquido. Al igual
que una gota de agua entre dos vidrios, dificulta l que estas puedan separarse, ya
que el liquido pleural crea una tensin superficial entre las dos membranas
pleurales que las obliga a mantenerse unidas. Por lo tanto las membranas
pleurales se oponen a la elasticidad y tendencia natural de los pulmones al
colapso. En condiciones normales, no existe espacio alguno entre las dos
membranas pleurales, que se mantienen adosadas por adherencia. La falta de
comunicacin con el aire exterior tambin contribuye a mantenerlas juntas. Si se
produce una rotura de la pared torcica o del pulmn, el espacio pleural se llenar
de aire y el pulmn colapsar. En un adulto, este espacio potencial puede albergar
un volumen de 3,000ml o ms.
Los pulmones ocupan las mitades derecha e izquierda de la cavidad
torcica. En la parte media de dicha cavidad existe una zona denominada
mediastino, en el que se encuentran el resto de los rganos y estructuras de la
cavidad torcica; es decir: el corazn, los grandes vasos, la trquea, los bronquios
principales y el esfago. Un trauma de trax puede lesionar cualquiera de estas
estructuras.
Fisiologa
La ventilacin es el proceso mecnico por el que el aire pasa desde la
atmosfera exterior a la boca, la nariz, la faringe, la trquea, los bronquios, los
pulmones y finalmente a los alveolos, saliendo posteriormente. La respiracin es
un proceso celular por el que se capta el oxigeno del torrente sanguneo y se
produce energa en el interior de las clulas del organismo. La respiracin incluye
ambos procesos.
Durante la inspiracin, el diafragma y los msculos intercostales se
contraen, haciendo que el primero se desplace hacia abajo y que las costillas se
25

separen y eleven, este movimiento incrementa el volumen de la caja torcica, en

la espiracin, el diafragma y los msculos intercostales se relajan, por lo que el
primero se desplaza hacia arriba y las costillas vuelven a su posicin de reposo.
La respiracin, es controlada por procesos neuroqumicos, estos mediados
por el centro respiratorio, que est localizado en el tronco del encfalo, este,
contiene clulas quimiorreceptoras sensibles a los cambios de la concentracin de
determinadas sustancias qumicas en el organismo. A su vez estas clulas
producen impulsos nerviosos que controlan la inspiracin, la sustancia qumica a
la que responden normalmente es al CO2
Cuando el estado respiratorio de un paciente se deteriora, tiene lugar un
metabolismo anaerobio que incrementa la concentracin de anhdrido carbnico
en la sangre (PaCO2). Los quimiorreceptores detectan dicho cambio y estimulan a
las clulas nerviosas para que aumenten la frecuencia y la profundidad de la
respiracin, con el fin de eliminar el exceso de CO 2, el estimulo del CO2 puede ser
tan eficaz para controlar la ventilacin que los alveolos reciben hasta 10 veces as
aire que durante la respiracin normal.
Las arterias aorta y cartida, poseen receptores que reaccionan cuando la
PaO2 disminuye por debajo de 60mmhg. Estos receptores avisan al encfalo la
necesidad de O2 haciendo que la actividad de los msculos respiratorios aumente,
con lo que se incrementa la frecuencia respiratoria.
Fisiopatologa
Clsicamente el trauma del Trax se ha dividido en penetrantes y no
penetrantes. Las primeras tienen una solucin de continuidad, hay comunicacin
del medio externo con los rganos intratorcicos. En este grupo la ms frecuente
son las lesiones con armas corto-punzantes (71% de frecuencia y mortalidad del
2-4%). Le siguen las lesiones por arma de fuego con mayor mortalidad del 1215%. En las lesiones no penetrantes hay lesiones de uno o varios rganos sin
haber comunicacin con el medio ambiente y son en la actualidad la mayor parte
de las lesiones torcicas y se producen a consecuencia de accidentes de trnsito,
en las industrias, rias, cadas, etc.
A continuacin se describen de acuerdo a la cinemtica del trauma las
lesiones probables que podemos encontrar:
Lesiones torcicas cerradas:

Impacto frontal del vehculo: sern lesiones de pared torcica anterior

contusin miocrdica, neumotrax, contusin pulmonar y en grandes
desaceleraciones, rotura de grandes vasos fundamentalmente de aorta. En
este caso los pacientes sin cinturn de seguridad presentarn lesiones mucho
ms graves

26

Impacto lateral, trauma de pared torcica con contusin pulmonar,

neumotrax, rotura de diafragma.
Expulsin del vehculo: el salir despedido fuera del vehculo multiplica segn
algunos autores por 300 la gravedad de las lesiones y su mortalidad,. En estos
casos de forma sistemtica deberemos de descartar la rotura de aorta
torcica.
Lesiones por volcadura del vehculo: en este tipo de accidentes podemos
observar cualquiera de las lesiones anteriores, sobre todo si el paciente no
portaba cinturn de seguridad
Arrollamiento por vehculo: no son las lesiones torcicas las ms tpicas en
estos casos, excepto en nios por su estatura y por golpe directo del vehculo.
Motociclistas: aqu las lesiones torcicas son superponibles a las descritas en
los mecanismos de expulsin del vehculo.
Cadas desde grandes alturas: en este tipo de accidentes se sumaran las
lesiones por desaceleracin con las directas superponibles a los traumas
frontales y laterales.
Explosiones: son tpicas las contusiones pulmonares y neumotrax.

Traumatismos torcicos abiertos, en nuestro medio ms del 90% son por arma
blanca:

Lesiones por arma de fuego: en todos los casos no se podr descartar nunca
inicialmente lesiones cardacas o vasculares.
Lesiones por arma blanca: deberemos sospechar una lesin cardaca siempre
que la herida de entrada est dentro del rectngulo central torcico delimitado
lateralmente por una lnea que unira el punto medio de la clavcula con la
mamilas y el reborde anterior de la ltima costilla.

Evaluacin
La valoracin clnica inicial se basar en cuatro apartados que deben de
seguirse de forma absolutamente ordenada: informacin sobre el mecanismo de
la lesin, exploracin clnica inicial centrada en signos y sntomas muy concretos ,
en tercer lugar descartar de forma inmediata posibles lesiones potencialmente
mortales y finalmente manejo teraputico inicial mediante maniobras de
reanimacin y estabilizacin.
Informacin sobre el mecanismo de la lesin: Conocer desde el principio el
mecanismo directo, abierto, indirecto, por desaceleracin brusca, expulsin, y
cmo se ha producido el traumatismo torcico va a ser de gran ayuda. Como ya
hemos visto anteriormente ayuda a enfocar desde el principio y descartar lesiones
concretas y extremadamente graves, pudiendo de esta forma adelantarnos a
complicaciones que pueden matar al paciente. Se debe de describir la presencia
de alteraciones en el vehculo en caso de accidentes de trfico tales como
situacin del volante, de la direccin, del parabrisas, etc.

27

Exploracin clnica inicial.- Esta exploracin que debe de ser

extremadamente cuidadosa y ordenada se basa en parmetros muy fciles de
explorar y que dan una informacin muy acertada sobre las posibles lesiones
intratorcicas asociadas.
Patrn respiratorio: la exploracin de tipo de respiracin, dificultad, tiraje,
retraccin supraclavicular, informa sobre posible obstruccin de la va area
superior o sobre la gravedad de las lesiones aadidas. Se debe de auscultar
ambos campos pulmonares y describir la presencia, fuerza e intensidad del
murmullo respiratorio.
Simetra torcica, o asimetra tanto a la inspeccin como a la auscultacin.
Informa rpidamente sobre posibles hemoneumotrax. Asociacin de volet
costal/trax inestable; asociacin de fracturas costales mltiples y lesin
parenquimatosa asociada., y finalmente sobre posibles heridas abiertas.
Dolor, a la palpacin y compresin torcica nos indicar sobre lesiones de
la parrilla costal y esternn, as como la tolerancia clnica al mismo muy importante
de forma evolutiva.
Enfisema subcutneo.- Es un signo de extraordinaria importancia. Su
presencia as como su localizacin, a nivel de hemitrax, anterior, bilateral o a
nivel de cuello nos est dando la informacin fiable sobre que existe una lesin de
la va area a cualquiera de los niveles de trquea/laringe hasta nivel alveolar, y
debe de ser valorado como tal.
Estado hemodinmico.- Son importantes no slo la situacin hemodinmica
valorada por la frecuencia cardaca y la presin arterial sistmica si no tambin la
exploracin de un signo de gran importancia y extremadamente vlido, la ausencia
o la presencia de distensin de las venas yugulares en el cuello. La presencia de
ingurgitacin yugular es sugerente no slo de disfuncin cardiaca, contusin, o
incluso derrame pericrdico, sino que sobre todo lo que nos indica y en la primera
complicacin a descartar el neumotrax a tensin, que va a ser siempre un
diagnstico clnico.
PRESENTACION Y TRATAMIENTO DE LESIONES ESPECFICAS:
Lesiones de la pared torcica
Incluye lesiones costales y de esternn. Son las lesiones ms frecuentes en
este tipo de traumas. Su ausencia, en jvenes y nios es frecuente y muchas
veces es sugerente lesin pulmonar severa teniendo que ser descartado el
neumotrax.
Las Fracturas de las 3 primeras costillas, se producen en traumas severos
de gran energa, clsicamente asociada a lesiones de va area principal y
grandes vasos. Fracturas costales de la 9 a la 12, obligan a descartar lesiones
28

abdominales acompaantes. La presencia de dos o ms fracturas costales en 2

reas de la parrilla costal va a anunciarnos complicaciones graves como el trax
inestable y lesiones pulmonares subyacentes.
Ante fracturas costales de la 3 a la 8, debemos sospechar: contusin
pulmonar, rotura de arterias o venas intercostales con el consiguiente hemotrax,
neumotrax y hemorragia, as como formacin de hematomas en la paren torcica
o en alveolos y tejido subyacente.
En la evaluacin de las alteraciones de la caja torcica, encontramos signos
y sntomas como dolor al movimiento, ante la respiracin, palpacin local y quizs
presencia de crepitacin sea.
El manejo de las fracturas costales consiste en el alivio del dolor, esto en el
medio prehospitalario se logra mediante la inmovilizacin y la reduccin de los
movimientos de las costillas fracturadas, para este fin se pueden usar los mismos
brazos de los pacientes como frula usando un cabestrillo, se deben de prever las
complicaciones como neumotrax o hipovolemia, debe de valorarse
constantemente la eficacia de la ventilacin y la presencia de hipoxia, no se debe
de hacer inmovilizacin con vendaje firme que limite los movimientos respiratorios.
Trax batiente
Tambin denominado trax inestable, se presenta cuando las costillas se
rompen en uno o varios segmentos y los arcos costales son tres o ms, tambin
se fractura el esternn se produce un segmento inestable que da lugar a un
movimiento paradjico durante la inspiracin en la respiracin, en el cual se nota
que dicho segmento se hunde y no sigue el movimiento expansivo del trax (hacia
fuera). Los sitios donde se producen las fracturas son: a nivel lateral, antero lateral
y a nivel posterior, aqu es ms difcil que se produzca este fenmeno debido a la
proteccin de los msculos para espinales y de la Escpula. El lugar donde ms
grave es el movimiento paradjico es a nivel anterior cuando se compromete el
esternn.
Se debe investigar este tipo de lesiones en los pacientes con ms de 3 o 4
costillas fracturadas ya que aparecen en el 10% de ellos y en el 30% con 7 ms
arcos costales fracturados.
La mayor preocupacin con este tipo de lesin es que se debe destacar
lesiones intratorcicas graves ya que generalmente est acompaada de
Contusin Pulmonar: Fisiopatolgicamente el dolor ms el segmento costal
flccido y principalmente la contusin pulmonar producen insuficiencia respiratoria
desde un grado leve hasta severo, lo cual da lugar a un crculo vicioso: menor
ventilacin por aumento de la fatiga y por lo tanto mayor necesidad de O2.

29

Sntomas y signos:

Dolor y crepitacin igual que en las fracturas simples.

Movimiento paradjico de la pared costal.
Taquipnea por hipoxia, Cianosis
Grases arteriales deteriorados
Cortocircuito arterio-venoso pulmonar

Tratamiento.- Inicialmente se ha invocado el Sostn Externo colocando

sacos de arna o presin directamente sobre la porcin inestable, esto reduce la
Capacidad Vital pero aumenta el Volumen vital efectivo y la eficiencia de la
ventilacin. Tambin se ha utilizado dispositivos de traccin externa como las
pinzas de campo unidas a pesos, generalmente 2-3 libras de arrastre para
inmovilizar el segmento flcido.
En el perodo pre-hospitalario y en los centros de Emergencia la reposicin
de lquidos debe ser limitados a menos de 1000 ml. De otra forma el pulmn con
Contusin se llenar con material celular y protenaceo que atraer lquido al
espacio intersticial y en los alvolos dando lugar a la falta de intercambio gaseoso,
desarrollndose un cortocircuito arterio-venoso pulmonar y por ende dando paso a
insuficiencia respiratoria.
Contusin pulmonar
Una contusin pulmonar consiste en una zona de pulmn que ha sufrido un
traumatismo, con aparicin de hemorragia intersticial y alveolar, con la
consiguiente disminucin del trasporte de oxigeno a travs de las membranas
engrosadas. La presencia de hemorragia en los sacos alveolares impide la
oxigenacin en el segmento afectado. El mecanismo de lesin y la presencia de
otras lesiones asociadas pueden ser los nicos indicios de una posible contusin
pulmonar identificables. Esta puede ser consecuencia de un traumatismo contuso,
pero tambin de un trauma penetrante, la contusin pulmonar produce un
compromiso importante de la oxigenacin, es una lesin torcica frecuente y
potencialmente mortal. En ella puede aparecer una insuficiencia respiratoria rpida
y grave ya en las primeras 8 a 24 hrs
El manejo de la contusin pulmonar consiste en la vigilancia estrecha del
paciente prestando atencin especial a la administracin le lquidos, ya que
cualquier acumulacin adicional, aumenta el acumulo previo y reduce aun ms el
trasporte de oxigeno, la suministracin de lquidos se deja solo en el caso de la
presencia de un choque comprobado. Parte fundamental del tratamiento consiste
en la suministracin de O2 y una ventilacin adecuada, buscando obtener una
saturacin del 95% por oximetra.

30

Neumotrax
Neumotrax simple: consiste en la presencia de aire en el espacio pleural,
el aire procede del exterior y penetra por una apertura de la pared torcica desde
el interior a travs de un defecto propio del pulmn o de la pleura. El aire se
acumula entre el espacio comprendido de las dos pleuras, haciendo que el pulmn
del lado afectado tienda a colapsarse a medida que las pleuras se separan.
Los signos y sntomas del neumotrax consisten en dolor pleurtico,
dificultad respiratoria y aumento de la frecuencia respiratoria. La disminucin o
ausencia del murmullo vesicular en el lado afectado es un signo clsico.
En cuanto al tratamiento consiste en la suministracin de oxigeno n
concentracin elevada, en caso de que la frecuencia respiratoria sea menor a 12 o
mayor de 20 respiraciones por minuto o ante la presencia de datos de hipoxia,
puede valorarse el uso de ventilacin con bolsa-vlvula-mascarilla (MVB). Sin
embargo se debe de vigilar y considerar la posibilidad de desarrollo de un
neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto: es la presencia de lesiones abiertas de la pared
torcica, en su mayora mediadas por heridas penetrantes, su mayor incidencia es
heridas con objetos punzocortantes, aunque tambin se observan en cadas y en
accidentes de trnsito la gravedad del defecto de la pared torcica esta en relacin
directamente proporcional a al tamao de la herida. Muchas heridas pequeas se
cierran por si solas, pero algunas heridas grandes permanecen abiertas por
completo, permitiendo el libre flujo de aire.
Los sntomas del neumotrax abierto consisten en dolor en el lugar de la
lesin y dificultad respiratoria, los signos incluyen un ruido de succin hmeda o
burbujeo cuando el aire entra y sale del espacio pleural o a travs del defecto de la
pared torcica.
El tratamiento tiene como primer objetivo cerrar la apertura del trax, as
como aportar oxigeno complementario. Los pacientes con dificultad respiratoria
que no responden a dicho tratamiento pueden requerir de ventilacin con presin
positiva, considerando siempre el riesgo de desarrollo de neumotrax a tensin
El cierren de una herida total puede generar aunado a otros factores como el uso
de ventilacin con presin positiva un neumotrax a tensin, el cual se resuelve
mediante el retiro del parche colocado.
Neumotrax a tensin.- aparece cuando se crea una vlvula unidireccional,
el cual permite la entrada de aire pero no la salida del mismo, al superarse la
presin atmosfrica en el espacio pleural un neumotrax simple se convierte en
uno a tensin, los resultados es la compresin mayor del pulmn del lado
afectado, el desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario. Las principales
consecuencias son: una ventilacin cada vez ms y ms difcil, una disminucin
del flujo sanguneo hacia el corazn.
31

Si la cantidad de aire atrapado continua aumentando, se producir de la

misma manera, el plegamiento de la vena cava, con la consiguiente disminucin
del flujo sanguneo al corazn, disminucin del retorno venoso, un descenso del
gasto cardiaco y el desarrollo de un choque.
Dentro de los datos que podemos encontrar estn: la desviacin de la trquea, la
cual puede ser un signo tardo, y de difcil diagnostico en el nivel prehospitalario;
distensin de las venas cervicales, dato que puede ser evidente pero que
desaparece ante la presencia de hipovolemia, cianosis, disminucin del murmullo
vesicular del lado afectado. Aunado a la presencia de dificultad respiratoria y
taquipnea.
En general los signos y sntomas que acompaan a un neumotrax a
tensin pueden dividirse en las siguientes fases:
Signos precoces.- disminucin o ausencia unilateral del murmullo vesicular;
aumento continuado de la disnea y la taquicardia a pesar del tratamiento.
Signos progresivos.- aumento de la taquipnea, la disnea aparicin de taquicardia y
enfisema subcutneo, mayor dificultad para ventilar a un paciente intubado
Signos tardos.- dilatacin de la vena yugular, desviacin de la trquea,
timpanismo, signos de hipoxia aguda, disminucin de la presin del pulso, signos
de shock descompensado grave.
El tratamiento de los pacientes con neumotrax a tensin consiste en
reducir la presin del espacio pleural, en caso de ser neumotrax abierto el retiro
del apsito para liberar presin est indicado, en caso de ser cerrado, la
realizacin de descompresin con aguja es la medida adecuada.
Hemotrax
El hemotrax consiste en la acumulacin de sangre en el espacio pleural.
En los adultos cada espacio pleural puede albergar de 2500 a 3000ml de sangre,
esta sangre puede proceder de varias fuentes, en ocasiones puede ocurrir a la par
de hemotrax a tensin. Los sntomas del hemotrax son debidos en su mayora a
la presencia de la hemorragia y en menor grado al colapso pulmonar. As que
podemos encontrar datos tpicos de shock, aunado la disminucin en el murmullo
vesicular.
El tratamiento se avoca a corregir las alteraciones de la ventilacin y la
circulacin, con uso de Oxigeno en puntas o a presin positiva, as como a la
reposicin de lquidos y un trasporte pronto a un centro hospitalario.
Traumatismo contuso cardiaco
Es producido por el aplastamiento del corazn entre el esternn y la
columna vertebral, mediado por una fuerza intensa, dentro de las lesiones que
pueden surgir encontramos la contusin miocrdica, en la cual los ventrculos
cardiacos sufren una compresin forzada en la que la tensin arterial sistlica
puede alcanzar los 800mm de Hg y la pared del miocardio queda comprimida, esta
32

compresin puede dar a lugar a destruccin celular, rotura de la pared cardiaca o

lesiones de las vlvulas, la lesin se presenta ms frecuente en el ventrculo
derecho dada su situacin anatmica
En la lesin compresiva al miocardio pueden encontrarse 3 patrones de
lesin distintos 1) alteracin del sistema de conduccin elctrica del miocardio,
rotura valvular y rotura de la pared del miocardio.
Se debe de sospechar esta entidad ante todo paciente con traumatismo
torcico importante, aun en ausencia de datos clnicos que orienten la presencia
del mismo, la cinemtica del trauma debe ser expuesta siempre al centro de
atencin hospitalaria para llevarlos a descartar la posibilidad de una lesin de ese
tipo.
Los pacientes con contusin miocrdica suelen cursar asintomticos,
pudiendo referir dolor y molestias torcicas por las fracturas costales o las
contusiones musculares asociadas, algunos pueden mencionar la presencia de
arritmias caracterizadas por palpitaciones. Los hallazgos ms frecuentes consisten
en dolor a la palpacin de la parte anterior del trax.
Las alteraciones del sistema elctrico pueden manifestarse con distintos
tipos de arritmias, de las que la ms frecuente es una taquicardia
desproporcionada a las dems lesiones. Las extrasstoles ventriculares ocupan el
segundo lugar seguidas de la fibrilacin auricular, en caso de existir rotura valvular
el paciente presentara signos agudos de insuficiencia cardiaca y a la auscultacin
aparecer un fuerte soplo cardiaco.
El tratamiento consiste en la administracin de oxigeno en concentracin
elevada, la vigilancia estrecha del pulso, instalacin de monitor de ECG, as como
la preparacin para tratamiento de arritmias por paramdicos avanzados.
Taponamiento cardiaco
Cuando la lesin del Pericardio es pequea y/o un cogulo no permite la
salida de sangre a la cavidad pleural o al exterior y se acumula sangre proveniente
del miocardio o de los grandes vasos se produce el taponamiento.
El taponamiento agudo da lugar a los sntomas y signos caractersticos de
choque por disminucin del llenado diastlico del corazn e hipoxia miocrdica
con estrechamiento de la presin diferencial. Se observa la triada de Beck la cual
consiste en ingurgitacin yugular (secundaria a la elevacin de la presin venosa),
hipotensin arterial y la amortiguacin de los tonos cardiacos (ruidos cardiacos
alejados). En el 40% de los casos de taponamiento cardiaco traumtico
penetrante. Tambin aparece Pulso paradjico con una disminucin de ms de 10
mm de Hg de la presin arterial sistlica durante la inspiracin.

33

El taponamiento inicialmente responde a la infusin de lquidos y desde

luego a un control de las vas areas con ventilacin adecuada por intubacin
endotraqueal, para luego o de inmediato realizar una pericardiocentesis seguida
de la realizacin de una Toracotoma para reparar las heridas cardiacas.
Rotura aortica
Su causa suele ser una lesin por cizallamiento, posee un alto grado de
mortandad. Se da al superarse la capacidad elstica de la arteria ante la aparicin
de distensin en dos puntos en sentido contrario, ante su ruptura se puede dar
una exanguinacin completa e instantnea con alto grado de mortalidad o quedar
contenida., su diagnostico en medio prehospitalario es difcil se debe de sospechar
en relacin a la cinemtica del trauma, el tratamiento consiste en la suministracin
de lquidos y oxigeno e concentraciones superiores al 85%.
Rotura traqueal y bronquial
La presencia de este tipo de rotura permite el paso rpido de aire hacia el
espacio pleural, provocando un neumotrax a tensin que tal vez no responda a
las maniobras de descompresin, el uso de ventilacin asistida suele empeorar la
situacin.
En estos pacientes suele aparecer disnea intensa y a menudo tos con
sangre en tono rojo vivo, en ambos casos puede encontrarse un hemotrax o un
neumotrax asociado a una zona de enfisema subcutneo.
El tratamiento es mediante la suministracin de oxigeno a altas
concentraciones.
Asfixia traumtica
Estos pacientes presentan cara y parte superior del trax en un tono
azulado, con aparicin de ingurgitacin yugular, edema y hemorragia de
conjuntivas con presencia de piel con caractersticas normales por debajo de esta
zona. Es producido por un aumento sbito de la presin intra torcica que fuerza a
la sangre a retroceder hacia el lado derecho del corazn, debe de sospecharse y
tratar en comunin con cualquiera de las otras lesiones mencionadas dada la
fuerza que es necesaria para que se produzca.
Rotura diafragmtica
La hernia traumtica del diafragma como tambin se la conocer puede
producirse por traumas penetrantes y no penetrantes toracoabdominales. Del total
de desgarros diafragmticos no penetrantes 1/3 ocurre por trauma directo en el
Trax y los 2/3 restantes por traumas abdominal especialmente si la pelvis es
fracturada. Generalmente son el resultado de accidentes vehiculares o cadas
donde las fuerzas compresivas originan un aumento de la presin
34

toracoabdominal contra el Diafragma fijo produciendo estallido del mismo

ocasionando defectos mayores de 10 cm especialmente en el hemitrax izquierdo
(87.8%, contra el 11% en el lado derecho y 1,2% bilateral) por la mayor proteccin
del lado derecho por el Hgado.
Las lesiones penetrantes se originan por arma blanca o de fuego,
generalmente son de menor tamao, menos de 2 cm. Cualquier herida de esta
clase producida entre el 4to. Espacio intercostal y el ombligo debe hacer
sospechar lesin del diafragma nica o mltiple.27
Su sintomatologa se asocia a equimosis de la pared del trax y/o del
abdomen, insuficiencia respiratoria aguda (Disnea, Cianosis), Dolor torcico,
Insuficiencia cardiovascular, Choque por obstruccin del retorno venoso,
taponamiento por comprensin de las vsceras en pericardio. Auscultacin de
ruidos intestinales en trax., abdomen escafoides /signo de Gibson)
Su manejo consiste en el mantenimiento de una va area adecuada
aunado a la regulacin de la ventilacin.

35

TRAUMA DE COLUMNA

ANATOMA
La columna vertebral esta formada por 33 huesos denominados cada uno
de ellos vrtebras, se encuentra apiladas unas sobre otras. Excepto la C1 y la
segunda C2 y la vrtebra Sacra y Coccgeas fusionadas en la parte inferior, todas
las dems vrtebras tienen una forma, una estructura y una movilidad muy
parecida.
La mayor parte de cada vrtebra se llama cuerpo y corresponde a la parte
anterior. Cada cuerpo vertebral soporta la mayor parte del peso de la columna
vertebral y del tronco superior l. Dos espacios curvados laterales que se
conocen como arcos vertebrales estn formados anteriormente por el pedculo y
posteriormente por la lamina. La parte posterior de la vrtebra es una estructura
que se conoce como apfisis espinosa.
La mayora de las vrtebras tienen unas protuberancias alargadas similares
que se conocen como apfisis traversas, estas sirven como punto de insercin de
los msculos y, por tanto, son puntos de apoyo para el movimiento. Los arcos
vertebrales y la parte posterior de cada cuerpo vertebral formando un espacio casi
circular con una apertura en el centro llamado Agujero vertebral, la medula espinal
atraviesa esta apertura.

Las vrtebras se apilan en forma de S esta

estructura permite una gran variedad de movimientos
en mltiples direcciones, La columna vertebral se divide
en cinco regiones individuales como referencia, estas
regiones son 7 Cervicales, 12 Dorsales, 5 Lumbares, 5
Sacras y 4 Coccgeas, se identifican por la primera letra
de la regin en donde se encuentran y se enumeran en
orden descendente desde la parte alta de esta regin,
Cada vrtebra soporte mas peso corporal a medida que
avanza en direccin inferior.

36

La cabeza humana pesa entre 7 y 10 kilos aproximadamente. El peso y la

posicin la cabeza, que se encuentra sobre un cuello fino y flexible, las fuerzas
que se actan sobre la misma, el pequeo tamao de los msculos de soporte y la
ausencia de costillas u otros huesos hacen que la columna cervical sea
particularmente sensible a los traumatismos. A la altura de C3, la medula espinal
ocupa el 95% del canal medular y solo quedan 3mm de espacio libre entre la
medula y la pared del canal. Incluso una pequea luxacin en este punto puede
producir una compresin de la medula espinal.
La musculatura posterior del cuello es fuente y permite hasta el 60% del
arco de flexin y el 70% del arco de extensin de la cabeza sin que la medula
sufra estiramientos.
Sin embargo cuando se ejerce una aceleracin, desaceleracin, o fuerza
lateral violenta y brusca sobre el cuerpo, el peso significativo de la cabeza sobre el
estrecho canal cervical puede amplificar los efectos del movimiento brusco.
LESIONES SEAS
En la columna pueden producirse varios tipos de lesiones, tales como:

Fracturas por compresin de una vrtebra, que pueden originar un

aplastamiento total del cuerpo vertebral o una compresin en cua
Fracturas que se producen pequeos fragmentos de hueso que pueden
permanecer en el canal medular cerca de la medula.
Una subluxacin, que es una luxacin parcial de la vrtebra con respecto a su
alineacin normal en la columna vertebral.
Sobreestiramiento o desgarro de los ligamentos y msculos, lo que ocasiona
una relacin inestable entre las vrtebras.

Cualquiera de estas lesiones seas puede provocar inmediatamente una

seccin irreversible de la medula, as como comprimirla o estirarla. Sin embrago,
en algunos pacientes, el dao sobre las vrtebras da lugar a una columna
vertebral inestable pero no produce una lesin medular inmediata. Si bien la
presencia de respuesta sensitiva y motora adecuada en las extremidades indica
que la mdula esta intacta, no seala una ausencia de lesin en las vrtebras o en
la estructura sea o de partes blandas relacionadas.
EVALUACION
Un traumatismo de columna, como muchas otras situaciones, debe
evaluarse en el contexto de las dems lesiones y afecciones presentes. La
revisin primaria es la primera prioridad, aunque a menudo el paciente necesita
primero ser evacuado del lugar.

37

Por tanto, una rpida evaluacin del escenario y la obtencin de la historia

del episodio deben determinar si es posible que exista un traumatismo de
columna. En dicho caso la columna del paciente debe protegerse manualmente.
La cabeza del paciente se lleva hasta una posicin neutra, a menos que
este contraindicado y se mantiene esa posicin hasta que la valoracin no
muestre indicaciones para la inmovilizacin o la estabilizacin manual se sustituya
por un dispositivo de inmovilizacin de columna una tabla larga o un dispositivo
tipo chaleco.
Se realiza una exploracin neurolgica rpida para identificar deficiencias
evidentes en relacin con la lesin medular. Se pide al paciente que mueva los
brazos, las manos y las piernas y se registra cualquier incapacidad para hacerlo.
Posteriormente compraba la presencia o ausencia de sensibilidad empezando por
los hombros y descenso hasta los pies.
TRAUMATISMO CONTUSO
Las principales causas de una lesin de columna en los pacientes adultos son,
1.- Accidentes de trfico.
2.- Accidentes en aguas superficiales
3.- Accidente en moto
4.- Todos los dems traumatismos u cadas
5.- Lesiones deportivas
Las principales causas de una lesin de columna en los pacientes peditricos,
1.- Cadas desde una altura
2.- Cadas de bicicleta
3.- Atropellado por un vehculo de motor
Como norma, el profesional de la asistencia prehospitalaria debe suponer la
presencia de una lesin de columna y una columna inestable en algunas
situaciones, y debe realizar una valoracin de la columna para determinar si es
precisa la inmovilizacin.
TRUMATISMO PENETRANTE
El traumatismo penetrante representa en caso especial con respecto a la
posibilidad de un traumatismo de columna, en especial si el paciente no a sufrido
una lesin neurolgica definitivamente en el momento en que tuvo lugar el
traumatismo, no preocupa demasiado la posibilidad de una lesin de columna,
debido al mecanismo de la lesin y a la cinemtica asociada a la fuerza implicada.
En general, los objetos penetrantes no producen fracturas de columna inestable
como lo hacen los traumatismos contusos, ya que la herida penetrante tiene pocos
riesgos de generar una lesin inestable de ligamentos o huesos. El objeto
penetrante provoca una lesin a lo largo del trayecto penetrado.

38

INDICACIONES PARA INMOVILIZACION DE COLUMNA

El mecanismo de la lesin se puede utilizar para determinar las indicaciones
para la inmovilizacin de columna. En los pacientes que han sufrido una lesin
penetrante en la cabeza, el cuello o el tronco, debe considerarse que presentan un
mecanismo de lesin preocupante si se quejan de sntomas neurolgicos o tienen
signos como adormecimiento, cosquilleo, perdida de la funcin motora o sensitiva,
o una perdida real de conciencia. En caso de un traumatismo contuso hay
algunas situaciones que pueden obligar a la inmovilizacin de la columna:
1. Alteracin del nivel de conciencia con un valor de la escala de coma de
Glasgow inferior a 15. Cualquier factor que altere la percepcin del dolor por
parte del paciente dificultara la valoracin del profesional ante la lesin, esto
incluyen:
Trauma Craneoenceflico
Alteracin del Estado mental
Reaccin aguda de estrs
2. Dolor espontneo o a la palpacin de la columna
3. Dficit o molestias neurolgicas
4. Deformacin anatmica de la columna.
Sin embargo, la ausencia de estos signos no descarta una lesin de la
columna vertebral, cuando un paciente tiene un mecanismo de lesin preocupante
en ausencia de las situaciones mencionadas en esta lista, se debe tener en cuenta
su fiabilidad un paciente fiable esta calmado, colaborador y sobrio.
TRATAMIENTO
El tratamiento de una sospecha de columna inestable consiste en
inmovilizar al paciente en decbito supino sobre una tabla rgida larga en una
posicin neutra alineada. La cabeza, el cuello, el tronco y la pelvis deben
inmovilizarse cada uno de ellos en la posicin neutra alineada para impedir un
movimiento posterior de una columna inestable que pudiera dar lugar a una lesin
de la mdula espinal.
METODO GENERAL
Cuando se toma la decisin de inmovilizar a un paciente a un paciente
traumatizado, se debe seguir los siguientes Principios:
1.- Mover la cabeza del paciente hasta una posicin neutra alineada adecuada, a
menos que este contra indicado
2.- Evaluar el paciente en la revisin primaria y comprobar y proporcionar todas las
intervenciones necesarias inmediatamente.

39

3.- Comprobar la capacitacin motora, la respuesta sensitiva y la circulacin de

las cuatro extremidades del paciente, si su estado lo permite
4.- Explorar el cuello del paciente, medirlo, y aplicar un collarn cervical eficaz que
ajuste correctamente.
5.- Colocar un dispositivo, como una tabla corta o un chaleco, sobre el paciente o
colocar al paciente sobre el dispositivo.
6.- Inmovilizar el tronco del paciente con el dispositivo de forma que no se pueda
mover.
7.- Evaluar y colocar una almohada debajo de la cabeza del paciente adulto o el
trax del paciente peditrico, segn proceda.
8.- Inmovilizar la cabeza del paciente sobre el dispositivo, manteniendo una
posicin alineada neutra.
9.- Una vez que el paciente se encuentre sobre la tabla larga, inmovilizar sus
piernas para que no pueda moverse en direccin anterior o lateral.
10.- Sujetar los brazos del paciente a la tabla.
11.- Repetir la revisin primaria y reevaluar la capacidad motora, la respuesta
sensitiva y la circulacin de las cuatro extremidades del paciente, si su estado lo
permite.
ESTABILIZACION MANUAL ALINEADA DE LA CABEZA
Una vez que se ha determinado que, segn el mecanismo del traumatismo,
existe una columna inestable, el primer paso consiste en lograr una estabilizacin
alineada manual. La cabeza del paciente se sujeta y desplaza hacia una posicin
alineada neutra a menos que este contraindicado. La posicin neutra alineada
correcta de la cabeza se mantiene sin ejercer una traccin significativa. Solo se
tira lo suficiente cuando el paciente est sentado o de pie, para descomprimir el
eje axial (sujetando el peso de la cabeza sin que se apoye el axis y en el resto de
la columna cervical). La columna se debe mantener constante en la posicin
alineada neutra estabilizada manualmente hasta que se complete la inmovilizacin
mecnica del tronco y la cabeza o la exploracin indique que no se necesita la
inmovilizacin de la columna. De esta forma la cabeza y el cuello del paciente se
inmovilizan inmediatamente y se mantienen as hasta despus de la exploracin
en el hospital.
El movimiento de la cabeza y el cuello hacia una posicin alineada neutra
da lugar a la aparicin de cualquiera de los siguientes signos: se debe
interrumpir el movimiento.

Se nota resistencia al movimiento

Espasmo de la musculatura cervical
Aumento del dolor
Comienzo o incremento de un dficit neurolgico como adormecimiento,
cosquilleo, o perdida de la capacidad motora.
Compromiso de la va area o la ventilacin

40

El movimiento alineado neutro no debe intentarse cuando las lesiones del

paciente son tan graves que la cabeza presenta tal defecto de alineacin que ya
no parece salir de la lnea media de los hombros. En este caso, la cabeza del
paciente debe inmovilizarse en la misma postura en que se encontr inicialmente.
COLLARIN CERVICAL RIGIDO
Los collarines cervicales rgidos no inmovilizan adecuadamente por si solos;
simplemente ayudan a apoyar el cuello y favorecen la ausencia de movimientos.
Son un complemento importante de la inmovilizacin, pero siempre deben usarse
con una estabilizacin manual o mecnica.
El nico objetivo primordial del Collarn Cervical es proteger la columna de
una compresin. Un collarn cervical eficaz se asienta sobre el tronco, la parte
posterior de la columna dorsal, la clavcula y los msculos trapecios, donde el
movimiento de los tejidos es mnimo.
El collarn debe tener el tamao correcto para cada paciente, se debe
colocar despus de llevar la cabeza del paciente a una posicin neutra alineada.
MANTENIMIENTO DE LA POSICION ALINEADA NEUTRA DE LA CABEZA
En muchos pacientes, cuando la cabeza se coloca en una posicin alineada
neutra, la longitud externa de la regin occipital en la parte posterior de la cabeza
es de 1-5cm mayor en direccin anterior con respecto a la pared torcica
posterior. Por tanto en la mayora de los adultos existe un espacio entre la parte
posterior de la cabeza y el dispositivo, cuando la cabeza se encuentra en posicin
alineada neutra, por lo que se debe aadir una almohadilla adecuada antes de
asegurar la cabeza al dispositivo.
En los nios pequeos el tamao el tamao de la cabeza es mucho mayor
en relacin al con el resto de su cuerpo que en los adultos y los msculos de la
espalda no estn tan desarrollados.
Cuando la cabeza del nio se encuentra en una posicin alineada neutra,
su parte posterior habitual se extiende entre 2.5 y 5cm ms all del plano posterior
de la espalda, por lo que, si un nio pequeo se coloca directamente sobre una
superficie rgida, la cabeza se mover hacia una posicin de flexin.
MANIPULACION DE LA COLUMNA
Estabilizacin alineada manual
Principio: Mantener la columna cervical en una posicin alineada neutra hasta que
el paciente ste completamente inmovilizado.

41

POR DETRS.
Por de tras del paciente coloca las manos sobre las orejas del paciente sin mover
la cabeza. Los pulgares se colocan en la cara posterior del crneo y del dedo
meique inmediatamente por debajo del ngulo de la mandbula. El resto de los
dedos se abren sobre las mejillas del paciente.
LATERALMENTE
Permaneciendo a un lado el paciente pasa su brazo sobre el hombro ms cercano
del paciente y sujeta la parte posterior de la cabeza con una mano, El pulgar y el
dedo ndice de una mano se coloca a ambos lados de la cara.
POR DELANTE
De pie directamente delante del paciente coloca las manos a ambos lados de su
cabeza. Los dedos meiques se sitan en la cara posterior del crneo del
paciente. El pulgar se coloca en la hendidura formada por los dientes superiores y
el maxilar en cada mejilla. Los dems dedos se abren sobre las superficies planas
laterales de la cabeza.
PACIENTE EN DECUBITO SUPINO
Se coloca por encima de la cabeza del paciente que esta en decbito supino sita
las manos a ambos lados de la cabeza del paciente, cubriendo las orejas con las
palmas. Los dedos se abren de tal forma que estabilizan la cabeza dirigiendo la
punta de los dedos hacia los pies del paciente. El cuarto y el quinto dedo de cada
mano deben rodear la parte posterior del crneo del paciente. Los codos y los
antebrazos deben apoyarse en el suelo o las rodillas del profesional para un mejor
apoyo.
ROTACION DEL PACIENTE
Consiste en hacer girar al paciente mientras se mantiene la estabilizacin
manual con un movimiento mnimo de la columna. Este movimiento tiene dos
indicaciones

Colocar al paciente sobre una tabla larga u otro dispositivo que facilite su
traslado
Hacer rodar al paciente en el que se sospecha un traumatismo de columna
para explorar la espalda.

INMOVILIZACION EN TABLA LARGA

Principio: Inmovilizar completamente a un paciente de decbito supino
sobre una tabla larga a la vez que se mantiene la cabeza y el cuello en una
posicin neutra y se minimiza el riesgo de lesiones aadidas.
La inmovilizacin es una tabla larga se encuentra indicada cuando lo est
una inmovilizacin de columna.

42

Este paso no debe confundirse con el transporte de un paciente

traumatizado sujeto a una tabla larga para facilitar los movimientos cuando la
inmovilizacin no est indicada.
APLICACIN DE
BIPEDESTACION

UNA

TABLA

LARGA

CON

EL

PACIENTE

EN

Principio: Inmovilizar completamente a un paciente que est de pie sobre

una tabla larga, a la vez que se mantiene la cabeza y el cuello en una posicin
neutra y se minimiza el riesgo de lesiones aadidas.
Hay dos mtodos generales para la inmovilizacin de un paciente en
bipedestacin sobre una tabla larga. El primero consiste en asegurar el tronco y la
cabeza del paciente sobre la tabla larga antes de bajar al paciente hasta el suelo,
este mtodo provoca molestias en el paciente y quizs no sea posible bajarle al
suelo sin que se mueva. El segundo mtodo implica la estabilizacin manual del
paciente sobre la tabla. Para este mtodo se necesita la colaboracin de tres
profesionales.
EXTRICACIN RPIDA
Principio: Estabilizar manualmente a un paciente con lesiones graves antes
y durante el movimiento desde una posicin de sedestacin.
Los pacientes que estn sentados y presentan problemas potencialmente
mortales e indicaciones de inmovilizacin de la columna se pueden extraer
rpidamente.
La inmovilizacin sobre un dispositivo provisional antes de mover al
paciente permite una inmovilizacin ms estable que cuando se utiliza solamente
el mtodo de extraccin manual rpida. Sin embrago para complementar este
mtodo se necesitan otros 4-8 minutos.
La extraccin rpida est indicada

Cuando el paciente presenta problemas potencialmente mortales que se han

identificado en la evaluacin primaria.
Cuando el escenario no es seguro y existe un claro peligro para el personal de
asistencia prehospitalaria y para el paciente, precisndose un traslado rpido
a un lugar ms seguro.
Cuando debe moverse rpidamente al paciente para acceder a otros sujetos
que presentan lesiones ms graves.

43

INMOVILIZACION EN SEDESTACION (Dispositivo de extraccin de tipo

chaleco)
Principio: Inmovilizar a un paciente traumatizado sin lesiones cervicales
antes de moverle desde una posicin en sedestacin.
Este tipo de inmovilizacin se usa cuando est indicada la estabilizacin de
la columna del paciente traumatizado en sedestacin sin problemas
potencialmente mortales.
Se utiliza el mtodo de extraccin armada cuando el escenario y la
situacin del paciente son estables y el tiempo no es una preocupacin principal.
O cuando existe una situacin de rescate especial que implica la necesidad
de un rescate tcnicamente difcil y se precisa un movimiento o traslado
significativo del paciente antes de que sea posible completar la inmovilizacin
supina en la tabla larga.
RETIRADA DE UN CASCO
Principio: Quitar un casco de seguridad minimizando el riesgo de provocar
lesiones aadidas.
El casco debe retirase al principio del proceso de evaluacin de los
pacientes que llevan cascos completos que cubren la cara. Con ello se consigue
un acceso inmediato que permite evaluar y tratar la va area del paciente y la
situacin ventilatoria. Adems de garantizar que no hay hemorragias ocultas en la
parte posterior del casco y permite movilizar la cabeza. Tambin permite evaluar
completamente la cabeza y el cuello en una revisin secundaria y facilita la
inmovilizacin adecuada de la columna cuando este indicado, para este
procedimiento se necesitan de dos profesionales de la asistencia.

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TRAUMA ABDOMINAL Y OBSTTRICO

ANATOMIA
El abdomen contiene los rganos principales del aparto digestivo,
endocrino, y urogenital, as como los vasos ms importantes del sistema
circulatorio. La cavidad abdominal se localiza por debajo del diafragma; sus lmites
estn formados por la pared abdominal anterior, los huesos plvicos, la columna
vertebral y los msculos del abdomen y los flancos. La cavidad abdominal se
divide en dos espacios
La cavidad peritoneal contiene el bazo, el hgado, la vescula biliar, el
estomago, segmento del intestino grueso, la mayor parte de las asas del intestino
delgado, y en las mujeres los rganos reproductores femeninos (tero y ovario)
El espacio retroperitoneal contiene los riones, los urteres, la vena cava
inferior, la aorta abdominal, el pncreas, una gran parte del duodeno, el colon
ascendente y descendente y el recto, la vejiga urinaria y los rganos reproductores
masculinos que estn localizados debajo de la cavidad peritoneal.
Para valorar al paciente se divide la superficie abdominal en cuatro
cuadrantes, esto se forma dibujando dos lneas: una en el medio desde la punta
del apndice xifoides a la snfisis del pubis y otra perpendicular mente a nivel del
ombligo.

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En el cuadrante superior derecho (CSD) se encuentra el hgado y la

vescula biliar el superior derecho (CSI) el bazo y el estomago y en los cuadrantes
inferiores derecho e izquierdo (CID) (CII) contienen principalmente intestino.
Para una mejor valoracin y determinacin de los posibles rganos
lesionados se divide la cavidad abdominal en 9 cuadrantes

1 - Epigastrio.
2 - Mesogastrio.
3 - Hipogastrio.
4 - Hipocondrio Derecho.
5 - Hipocondrio Izquierdo.
6 - Flanco Derecho.
7 - Flanco Izquierdo.
8 - Fosa Iliaca Derecha.
9 - Fosa Iliaca Izquierda.

EVALUACION
La valoracin de una lesin abdominal puede resultar difcil, se debe tener
sospecha de posibles lesiones abdominales derivado de diversas fuentes de
informacin, como la cinemtica, los hallazgos de la exploracin fsica y la
informacin aportada por el paciente o los transentes.
CINEMATICA
Al igual que sucede en otros tipos de traumatismos, conocer el mecanismo
de lesin es importante para que se haga idea del nivel de sospecha de una
posible lesin traumtica abdominal.
Debemos siempre recordar que es menos probable que las heridas con
arma blanca entren en cavidad peritoneal comparadas con las causadas por
proyectiles disparados por una pistola, rifle, etc. (arma de fuego). Adems aunque
la hoja dl cuchillo penetra en la cavidad abdominal, tendr menor tendencia a
lesionar rganos internos que el proyectil por ser menor su energa cintica.

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ANAMNESIS
La anamnesis se debe obtener del paciente, la familia o los transentes y
debe registrarse. Adems de de los componentes de la anamnesis AMPLE
(alergias, medicamentos, antecedentes mdicos/quirrgicos, ltima ingesta,
acontecimientos previos a la lesin) se debe adaptar otras preguntas al tipo de
lesin. Las principales relacionadas en colisin de vehculos motorizados (CVM)
son:

Tipo de colisin y/o posicin del paciente dentro del vehculo.

Magnitud de los daos del vehculo, incluido grado de afectacin del
compartimento de los pasajeros, deformidad del volante, y necesidad de una
extraccin prolongada.
Uso de de dispositivos de seguridad, como cinturones de seguridad, explosin
de airbag o presencia de elementos de retencin infantil.

Las preguntas para las lesiones penetrantes seran:

Tipo de arma (rifle o pistola, calibre, longitud del cuchillo, etc.)

Nmero de veces que el paciente fue disparado y apualado
Cantidad de sangre existe en el lugar.

EXPLORACION FISICA
VALORACION PRIMARIA

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La mayor parte de las lesiones abdominales graves se reconocen en la

valoracin primaria, sobre todo al valorar la circulacin y respiracin, y salvo que
existan lesiones asociadas tendrn una va area permeable.
Cuando se valora la discapacidad, el profesional prehospitalario puede
observar solo signos sutiles, como ansiedad o agitacin leves en paciente con
shock compensado por un traumatismo abdominal.
Cuando se encuentran alteraciones al valor de estos sistemas, se debera
exponer el abdomen y buscar pruebas de traumatismo, como hematomas o
heridas penetrantes.
VALORACION SECUNDARIA
Durante la valoracin secundaria se explora el abdomen de forma ms
detallada. Esta exploracin implica principalmente la inspeccin y palpacin del
abdomen y se debe realizar de forma sistemtica
Inspeccin
Se explora el abdomen para descartar heridas, se puede sospechar de
lesiones intrabdominal cuando se observa un traumatismo en las partes blandas
del abdomen.
Estas lesiones pueden ser contusas y menos frecuentes de encontrarlas
como evisceracin, objetos empalados, marcas de neumticos, signo de Grey
Turner signo de Cullen, el signo del cinturn de seguridad, etc.
La distencin abdominal puede indicar una hemorragia interna importante,
sin embrago la cavidad peritoneal de un adulto puede alojar hasta 1.5lts de liquido
antes de distenderse.
Palpacin
Se realiza la palpacin del abdomen para identificar para identificar
regiones de hipersensibilidad. Idealmente se debera empezar en una zona en la
que el paciente no refiera dolor, despus se procede a la palpacin de cada uno
de los cuadrantes abdominales.
La pelvis se debe palpar con suavidad para detectar inestabilidad e
hipersensibilidad. Esto se valora en tres etapas
1)
2)
3)

Presionando en la parte posterior sobre las crestas ilacas

Presionando hacia dentro sobre las crestas ilacas
Presionando en la parte posterior sobre la snfisis del pubis

Si se detecta inestabilidad, no se debera palpar ms la pelvis.

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Auscultacin
Durante la auscultacin no se debe perder el tiempo en determinar la
ausencia o presencia de ruidos intestinales por que este signo, diagnostico no
modifica el tratamiento prehospitalario, pero si se auscultan estos ruidos por
encima del trax al tratar de auscultar el murmullo vesicular, se puede plantear
una posible rotura del diafragma.
Percusin
Aunque la percusin del abdomen puede mostrar un tono timpnico o
sordo, esta informacin no modifica el tratamiento prehospitalario de los pacientes
traumatizados.
TRATAMIENTO
Los aspectos claves del tratamiento prehospitalario de los traumatismos
abdominales incluyen reconocer una posible lesin e iniciar el traslado rpido al
hospital. Las alteraciones de las funciones vitales identificadas durante la
evaluacin primaria se deben tratar durante el traslado del siguiente modo:
1) Tras asegurar la escena, evaluar con rapidez la situacin
2) Usar un tratamiento adecuado para la va area, mantener una saturacin de
oxigeno del 95% o superior
3) Controlar la hemorragia externa e inmovilizar al paciente en una tabla larga
4) Preparar y trasladar al paciente con rapidez al hospital.
5) Colocar una va intravenosa y administra cristaloides durante el traslado
CONSIDERACIONES ESPECIALES
OBJETOS EMPALADOS
Dado que la extraccin de un objeto
empalado
puede
provocar
un
traumatismo adicional importante y
que el extremo distal del objeto puede
estar controlando la hemorragia esta
contraindicado extraer un objeto
empalado en el medio prehospitalario.
El personal prehospitalario debe
estabilizar el objeto empalado, ya sea
manual o mecnicamente, si hay
hemorragia a su alrededor, se aplicara
una presin directa rodeando el objeto
contra la herida.

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El soporte psicolgico del paciente es fundamental, en especial si puede ver

el objeto empalado.
No debe palpar el abdomen de estos pacientes por que pueden producirse
desgarros adicionales o una intrusin por la punta distal del objeto.
EVISCERACION
En una evisceracin abdominal,
una seccin del intestino o de otro rgano
abdominal se desplaza a travs de una
herida abierta y se asoma externamente
por fuera de la cavidad abdominal.
No debe intentar devolver el tejido
hacia la cavidad abdominal, las vsceras
debe dejarse en la posicin tal y como se
encontr, os esfuerzos deben centrarse
en proteger el segmento que protruye del
intestino u otro rgano para evitar mas
lesiones, debe mantenerse en una
entorno hmedo si el tejido se seca se
producir muerte celular.
EMBARAZO
CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS
El embarazo produce cambios tanto anatmicos como fisiolgicos en los
sistemas corporales. Estos cambios afectan a los patrones potenciales de lesin y
pueden hacer que la evaluacin de una paciente sea especialmente difcil.
La gestacin humana normal dura 40 semanas desde la concepcin hasta
el parto y este periodo se divide en tres partes o trimestres. El primero termina
alrededor de las 12 semanas de gestacin y el segundo dura algo ms que los
otros dos y termina hasta la semana 28.
Tras la concepcin e implantacin del feto, el tero sigue aumentando de
tamao hasta la 38 semana de gestacin. Este cambio anatmico determina que
el tero y su contenido sean ms susceptibles a los traumatismos contusos y
penetrantes. Las lesiones uterinas pueden incluir rotura, penetracin,
desprendimiento de placenta y rotura prematura de membranas.
Adems de estos cambios anatmicos, durante todo el embarazo se
producen cambios fisiolgicos. La frecuencia cardiaca materna suele aumentar
hasta 15-20 latidos por encima de lo normal en el tercer trimestre. La presin
arterial sistlica y diastlica suelen reducirse 5-15mmHg durante el segundo
trimestre, aunque se normalizan al final del embarazo.
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Al trmino del embarazo el volumen de sangre de la madre habr

aumentado un 50% dado estos incrementos el gasto cardiaco y el volumen de la
sangre, la gestante puede perder un 30 35% de sangre antes de presentar
signos y sntomas de hipovolemia.
Algunas mujeres sufren de hipotensin importante en supino. Esto se
produce tpicamente en el tercer trimestre y se debe a la compresin de la vena
cava por el tero, para reducir la hipotensin de supino:
1) La mujer se puede acostar sobre el lado izquierdo (decbito lateral izquierdo)
o si est indicada la inmovilizacin vertebral. Se deberan colocar 10-15 cm de
almohadillado por debajo del lado derecho de la tabla larga.
2) Si no se puede rotar al paciente, se debera elevar su pierna derecha para que
el tero se desplace a la izquierda
3) Se puede desplazar el tero manualmente hacia el lado izquierdo de la
paciente.
Estas tres maniobras reducen la presin sobre la vena cava, aumentando el
retorno venoso al corazn y mejoran el gasto cardiaco.
Durante el tercer trimestre el diafragma esta elevado y se puede reducir una
disnea leve. El peristaltismo es mas lento durante la gestacin por eso tiene mayor
riesgo de vomitar y sufrir una aspiracin.
EVALUACION
La gestacin tpicamente no provoca cambios en la va area de la mujer
sin embargo la permeabilidad de la va area y la funcin pulmonar se debe
valorar y monitorizar la saturacin de oxigeno.
Es muy probable que la prdida de sangre por alguna lesin quede oculta
en la gestante por el aumento del gasto cardiaco y el volumen de sangre por eso
se debe mantener un elevado ndice de sospecha y mantener y valorar cambios
sutiles. Igual que en pacientes no embarazadas la auscultacin de los ruidos
intestinales no resulta de importancia en el campo prehospitalario, tampoco buscar
tonos cardiacos en el terreno por que su ausencia o presencia no modifica el
tratamiento prehospitalario. Si se debe cerciorar que no existe hemorragia vaginal
y preguntar si nota contracciones o movimientos fetales.
TRATAMIENTO
La supervivencia del feto se garantiza mejor concentrndose en el estado
de la madre, es inteligente anticipar a la aparicin de vomito y colocar cerca el
aspirador, se debe dar prioridad a la va area, se debe oxigenar a un 95% o
superior, la prevencin del shock es bsicamente el mismo incluyen la
administracin de lquidos IV.

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Cualquier evidencia de hemorragia vaginal o un abdomen rgido en tabla

con hemorragia externa en el ltimo trimestre del embarazo puede indicar un
desprendimiento de placenta o ruptura de membranas entonces el traslado de la
gestante traumatizada no debe retrasarse.

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RESPUESTA METABLICA AL TRAUMA

Los cambios metablicos que se presentan en forma secundaria a casi

todos los tipos de lesin son considerados en conjunto como la respuesta
metablica al trauma.
Esta respuesta metablica est constituida por:
-Componente neuroendocrino:
Produce cambios en el metabolismo energtico y cambios en el
metabolismo de agua y electrolitos.
-Componente de mediadores inflamatorios:
El cual ocasiona cambios en el metabolismo local de la lesin. Como el
manejo del agua y electrolitos
Los mecanismos que inician, regulan y sostienen la respuesta metablica al
trauma no han sido plenamente identificados. Un rea de particular inters lo
constituye el eje neuroendocrino ya que se ha comprobado que los pacientes
lesionados tienen elevacin en la concentracin sangunea de cortisol, glucagon,
catecolaminas, insulina, hormona del crecimiento, aldosterona y vasopresina. Se
piensa que el mecanismo para estas elevaciones es mediado neurolgicamente,
al menos en forma parcial.
Los fenmenos que ocurren despus de la lesin suelen ser respuestas
graduadas; esto es, entre ms intenso sea el dao, ms intensa ser la respuesta.
La respuesta a los estmulos despus de la lesin se modifica por diversos
factores preexistentes en el paciente, como:
1. Consumo de etanol y otras drogas
2. Uso de medicamentos
3. Interrupcin de farmacoterapia previa
4. Enfermedad persistente
5. Edad
Los factores principales que desencadenan las respuestas neuroendocrinas
a las lesiones son hipovolemia y dolor, sin embargo existen mltiples estmulos
que pueden desencadenar dichas respuestas. Entre los estmulos primarios de los
reflejos neuroendocrinos se incluyen:

Cambios del volumen circulante eficaz

Estimulacin de los quimiorreceptores

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Dolor y emociones
Alteraciones en los sustratos sanguneos
Cambios en la temperatura corporal
Infeccin

Son tres las ramas principales de la respuesta neuroendocrina refleja a las

lesiones:
1.- El SNA,
2.- El sistema hormonal
3.- La local del tejido lesionado
La respuesta al Trauma en razn del tiempo se puede dividir en
Respuesta aguda:
Respuesta apropiada y adaptada que Ocurre inmediatamente despus del
trauma y en la cual hay una intervencin del sistema neuroendocrino
Respuesta crnica:
Respuesta endocrina en enfermedades crticas prolongadas Mal adaptadas.
Lo cual ocasiona posteriormente un cuadro llamado Sndrome de desgaste
Estas reacciones estn orientadas a:
1. Reestablecer la estabilidad hemodinmica.
2. Proteger al organismo de la infeccin bacteriana.
3. Optimizar la funcin orgnica.
4. Proveer energa y los componentes necesarios para la reparacin tisular.
El establecimiento de esta respuesta es beneficiosa, pero su prolongacin
tiene un impacto negativo en el paciente, ya que resulta en deterioro de la masa
muscular, afeccin sistmica grave y falla orgnica mltiple.
La Respuesta Metablica al Trauma se divide en varias Fases que son las
siguientes:
Fase de Ebbo hipodinmica:
Debido al inicio de la Respuesta metablica, existe un Aumento de
catecolaminas, lo que tiene varios efectos en el cuerpo, entre ellos se encuentra la
vasoconstriccin. Posteriormente provoca la cada del gasto cardiaco, esto a su
vez provoca la cada del transporte y consumo de 02 con ello se provoca la
disminucin aguda del metabolismo celular, esto debido a la Hipoperfusin tisular.

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Debido a la disminucin de la insulina en este momento, ya que lo que el

cuerpo requiere energa en exceso para compensar el trauma, existe un aumento
de glucosa sangunea, lactato srico y cidos grasos. Esto provoca la Disminucin
de temperatura corporal.
Fase Flow o hiperdinmica:
Esta etapa es Persistente ya que dura de das a semanas., en la respuesta
metablica al trauma surge Posterior resucitacin. Durante esta etapa surge la
utilizacin de sustratos mixtos de hidratos de carbono, amino aminocidos y
cidos grasos. Esto provoca una etapa de Catabolismo acentuado lo cual hace
que exista un Aumento del gasto energtico del 1.5 a 2 veces del normal. Debido
a ello existir un aumento del Consumo de 02 y produccin de C02.
Fase de Convalecencia:
La respuesta hormonal Decrece gradualmente, lo que disminuye la
respuesta hipermetablica esta etapa se asocia a la recuperacin del paciente
debido a la restauracin de las protenas corporales que se traduce en la curacin
de las heridas en relacin con el aporte de nutrientes a los tejidos.

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DISRITMIAS FATALES

En el adulto, la muerte sbita no traumtica es una de las principales

causas de muerte. La fibrilacin ventricular (FV) es el ritmo mas frecuente en la
muerte sbita. La FV es fcilmente reversible con la desfibrilacin precoz. La RCP
bsica bien realizada aumenta hasta 4 veces la probabilidad de sobrevida.
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en el mundo.
La enfermedad coronaria causa 50% de estas muertes. 1/3 de ellas se presentan
como Muerte Sbita, en los primeros minutos u horas del inicio de los sntomas.
La victima de muerte sbita puede tener solo uno de cuatro ritmos presentes a la
monitorizacin electrocardiogrfica:
Fibrilacin Ventricular (FV), Taquicardia ventricular (TV),
Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP) y Asistolia (AS).
La FV est presente en el 60-70% de las muertes no traumticas en el
adulto cuando se logra la monitorizacin electrocardiogrfica, pero este porcentaje
probablemente es mucho mayor si se toma en cuenta que al momento de la
llegada del equipo de monitorizacin habitualmente han pasado varios minutos en
los cuales la FV progresa hacia la asistolia.
La FV y la TV son completamente reversibles con la desfibrilacin. La
desfibrilacin tiene mayor xito mientras ms precoz se aplique. Si no se cuenta
con un desfibrilador inmediatamente, la RCP bsica (compresiones torcicas y
ventilacin artificial) realizada en forma efectiva aumenta de 2 a 4 veces la
probabilidad de xito.
El 80% de las muertes sbitas suceden en el ambiente extra hospitalario
donde habitualmente no se cuenta con ayuda mdica especializada en los
primeros minutos del evento. Por este motivo, es fundamental que la poblacin
general est entrenada en detectar la muerte sbita, activar el sistema de
respuesta mdica de urgencia y realizar maniobras de RCP bsica en forma
rpida y efectiva.
RCP bsica
Ante una potencial victima siempre verificar la ausencia de respuesta
(inconsciencia). Ante una vctima inconsciente activar inmediatamente el sistema
de respuesta mdica de urgencias para asegurar la llegada de un desfibrilador. La
principal causa de obstruccin de la va area en el PCR es la lengua. La va
area se abre extendiendo la cabeza y el elevando mentn. Con la va area
abierta buscar respiracin con el mtodo de VOS o VES. Si la victima esta
inconsciente y no respira probablemente est en Paro Cardiorrespiratorio.

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En ese preciso momento debern iniciarse 5 ciclos de 30 compresiones

torcicas seguidas de 2 ventilaciones artificiales (ya sea uno o dos reanimadores).
Y esto no deber llevar ms de 2 minutos en su realizacin. Esto se resume en la
siguiente frmula.
30 compresiones x 2 ventilaciones x 5 ciclos x 2 minutos.
Las compresiones torcicas se realizan con las manos en centro del trax
de la vctima, debern de ser efectivas. Se dice que son efectivas cuando se
realizan con una frecuencia de 100 x minuto, profundidad de 4 a 5 centmetros, se
minimiza su interrupcin, comprimen y descomprimen el trax en el mismo tiempo
(50/50%) y permiten la descompresin completa del trax. Despus de cada ciclo
de 30 compresiones se dan 2 ventilaciones artificiales de 1 segundo cada una que
eleven el trax de la vctima.
BUSCAR RESPUESTA
Ante una potencial vctima se debe proceder siempre de la misma manera
independiente del lugar de los hechos o los recursos disponibles en el lugar.
El primer paso es asegurarse de que la victima realmente este
inconsciente, hay que ponerla en posicin adecuada para la RCP (decbito dorsal,
mirando hacia arriba) y tomndola de los hombros y hablndole en voz alta al odo
buscar alguna respuesta (apertura ocular, emisin de sonidos o movimiento).
Debe evitarse realizar movimientos bruscos que puedan producir o agravar
lesiones presentes, especialmente de la columna cervical. Si la potencial victima
responde hablando se puede concluir adems que tiene la va area permeable,
esta respirando y tiene circulacin, por lo menos mnimamente adecuadas.
Si la vctima no responde las posibilidades son que este en coma, este en
paro respiratorio o en paro cardiorrespiratorio (muerte sbita). Para determinarlo
se debe continuar con la evaluacin en forma ordenada
El primer paso en la RCP bsica es confirmar la ausencia de respuesta de la
vctima.
PEDIR AYUDA
Es fundamental PEDIR AYUDA para asegurar la llegada de un desfibrilador
y ayuda mdica avanzada. La ayuda debe ser pedida adecuadamente, si hay
otras personas presentes el reanimador debe identificar a una de ellas y solicitarle
que active el sistema de respuesta mdica de urgencias indicando que hay una
vctima. Y brindando La mayor cantidad de datos posibles para lograr la llegada
pronta de la ambulancia. Si el reanimador esta solo debe pedir la ayuda el mismo
aun si esto implica dejar a la victima solo por algunos segundos.

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ABRIR VA AREA
Despus de pedir ayuda el reanimador debe permeabilizar la va area de
la vctima. Durante el Paro la victima pierde complemente el tono muscular lo que
asociado al efecto de la gravedad hace que la lengua caiga hacia atrs ocluyendo
la va area.
La principal causa de obstruccin de la va area en la victima de muerte
sbita no traumtica es la lengua
La maniobra ms efectiva para permeabilizar la va area es la extender la
cabeza y elevar del mentn. Si existe o se sospecha lesin de columna cervical
solo se debe realizar la elevacin del mentn manteniendo la cabeza en posicin
neutra. La va area se abre extendiendo la cabeza y elevando el mentn.
BUSCAR VENTILACIN
Manteniendo la va area abierta el reanimador acerca el odo a la nariz de
la victima Viendo hacia el trax de la misma, Escuchando si hay respiracin y
Sintiendo el aire exhalado en un tiempo igual o menor a 10 segundos. (Mtodo de
VES o VOS)
Si la victima tiene una respiracin adecuada el reanimador mantiene la va
area abierta y mientras espera la llegada de ayuda mdica avanzada inicia la
bsqueda de la causa y reevala peridicamente a la vctima.
La presencia de respiracin adecuada implica presencia de circulacin. En
ocasiones las victimas de muerte sbita presentan movimientos respiratorios muy
superficiales o respiracin agnica que no deben ser confundidos con respiracin
adecuada y ameritan actuar de la misma forma que si no hubiera respiracin. Pero
ante cualquier duda el reanimador debe proceder como si no hubiera respiracin.
BUSCAR CIRCULACIN
A pesar de que se ha probado que la bsqueda de circulacin buscando el
pulso carotdeo ha mostrado ser imprecisa, se deber de buscar este en la cara
lateral del cuello que se encuentra ms cercana al rescatador con los dedos ndice
y medio por un periodo no mayor a 10 segundos.
COMPRESIONES TORCICAS
Las compresiones torcicas se realizan colocando el taln de una mano en
el centro del trax entre ambas tetillas con la otra mano encima y los dedos
entrelazados. Con los codos completamente extendidos se inician las
compresiones empujando fuerte y rpido.

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Las compresiones torcicas externas efectivas logran entregar una

pequea pero critica cantidad de oxigeno al cerebro y corazn, suficiente para
mantener una presin de perfusin coronaria que aumente el periodo susceptible
de desfibrilacin y la probabilidad de xito con esta.
Para que la compresin torcica externa sea efectiva debe cumplir con las
siguientes condiciones:
Frecuencia superior a 100 x minuto
Profundidad entre 4 y 5 centmetros
Equilibrar el tiempo de compresin con el de descompresin del trax (50 y 50%)
Permitir el retorno del trax a su expansin total durante la fase de
descompresin
Minimizar las interrupciones en la compresin torcica externa.
Las 30 compresiones torcicas son seguidas de 2 ventilaciones artificiales
de 1 segundo cada una con el volumen suficiente para elevar el trax de la
vctima. Esta relacin es la misma para uno o dos reanimadores.
VENTILACIN
La ventilacin artificial puede ser administrada con distintas tcnicas:
Boca a boca
Abriendo la va area el reanimador toma una respiracin normal y a
continuacin sella su boca alrededor de la de la victima e insufla lo suficiente como
para elevar el trax de la vctima. Si bien hay pocos reportes de casos de
transmisin de enfermedades infectocontagiosas esta tcnica ya no se prefiere por
seguridad del paramdico as como los medios de proteccin caseros.
Ventilacin con barreras de proteccin
Estas son dispositivos plsticos con una vlvula unidireccional que en teora
evitan la transmisin de enfermedades infectocontagiosas.
Boca a nariz
Esta tcnica se utiliza cuando es imposible ventilar a travs de la boca
(lesiones bucales, filtracin de aire por sello inefectivo, imposibilidad de abrir la
boca) y es igualmente efectiva y factible que la boca a boca.
Mascara-vlvula-bolsa
Logra oxigenacin y ventilacin efectivas pero requiere de entrenamiento y
prctica frecuente. Puede practicarse con un reanimador que sella la mscara
alrededor de la nariz y boca de la vctima con una mano y con la otra insufla la
59

bolsa. La tcnica se facilita con dos reanimadores ya que uno se ocupa de sellar la
mscara con ambas manos y el otro de insuflar la bolsa. En los primeros minutos
de la RCP la mscara-vlvula-bolsa es igual de efectiva y segura que un tubo
endotraqueal.
La intubacin endotraqueal es el mtodo de eleccin para proteger la va
area, SIEMPRE Y CUANDO SEA REALIZADA POR ALGUIEN ENTRENADO EN
LA TCNICA. Ya que requiere de mayor tiempo para su instalacin lo que
determina una interrupcin mayor en la provisin de compresiones torcicas.
La relacin de 30 compresiones torcicas con 2 ventilaciones es una
recomendacin de expertos diseada para incrementar el nmero de
compresiones torcicas, minimizar las interrupciones en esta para brindar
ventilacin artificial, evitar la hiperventilacin con las alteraciones cido-base
asociadas (acidosis).
Las compresiones torcicas externas agotan rpidamente al reanimador y
cuando esto sucede disminuye notablemente su efectividad. Es as, que si hay dos
o ms reanimadores presentes deben rotarse las compresiones torcicas cada 2
minutos para garantizar que estas sean efectivas. Los ciclos de compresin
torcica y ventilacin artificial se mantienen hasta la llegada del desfibrilador o
hasta que la victima reinicie ventilaciones espontneas.
Desfibrilacin
El uso de desfibrilacin precoz asociada a RCP por FV se socia a tasas
elevadas de xito. La desfibrilacin es la intervencin individual que ms afecta la
sobrevida de la vctima con FV En el PCR por FV la desfibrilacin realizada en los
primeros 5 minutos precedida de RCP precoz se asocia a altas tasas de
sobrevida. Mientras ms precoz sea la desfibrilacin mayor ser la tasa de xito.
Por lo tanto, si se cuenta con un Desfibrilador Externo Automtico (DEA) presente
desde el inicio de las maniobras este debe ser utilizado apenas se haya
confirmado el Paro (inconsciencia y ausencia de respiracin).
Los desfibriladores externos son equipos capaces de analizar el ritmo
cardiaco en el paciente con PCR detectando con alta precisin aquellas arritmias
desfibrilables (FV o TV) y proveer descargas elctricas para revertir estos ritmos.
Son automticos cuando analizan, detectan y descargan electricidad ante una FV
o TV sin ayuda del operador y semiautomticos cuando analizan, detecta la
arritmia desfibrilable pero solo recomiendan la descarga, la cual debe ser realizada
por el operador.
Todos los DEA's se utilizan siguiendo 3 pasos:

60

Encendido
Pulsando el botn correspondiente habitualmente sealizado con el numero
1.
Una vez encendido el equipo emite indicaciones grabadas que guan al
operador por el esto de la secuencia. El DEA solicita al operador que conecte los
electrodos autoadhesivos al trax del paciente y al equipo. Un electrodo se coloca
al lado derecho del esternn por debajo de la clavcula y el otro en el lado
izquierdo del trax a nivel del pice cardiaco.
Anlisis del ritmo
Una vez conectados los electrodos el DEA solicita al operador que se
asegure de que nadie este contacto con la vctima y analiza el ritmo presente. Si el
ritmo es desfibrilable el DEA recomendara la descarga.
Descarga
Si el DEA es automtico realizara la descarga por su cuenta y volver a
analizar el ritmo. Si es un semiautomtico recomendara la descarga la cual ser
realizada por el operador asegurndose siempre que nadie entre en contacto con
la vctima.
RCP post desfibrilacin
Un alto porcentaje de las victimas de paro por FV que se desfibrilan
exitosamente presentan un flujo sanguneo inadecuado en los minutos posteriores
a la desfibrilacin. La RCP bsica continuada despus de la desfibrilacin exitosa
debiera ser mantenida por 2 minutos con la misma relacin de 30 compresiones
torcicas por 2 ventilaciones artificiales.
Si la victima recupera la circulacin pero no la respiracin debe continuar
recibiendo apoyo ventilatorio con 1 ventilacin artificial cada 5 a 6 segundos (1012 ventilaciones por minuto).
Si la desfibrilacin no fue exitosa debe retomarse la RCP bsica
intercalando ciclos
de 2 minutos de compresin torcica con ventilacin artificial con nuevos anlisis
del ritmo con el desfibrilador y descarga elctrica si est indicada hasta tener xito.

61

TRAUMA PLVICO

Las lesiones en estructura plvica se deben principalmente a traumatismos

de alta energa
Una de las complicaciones graves de una fractura plvica es la hemorragia.
Debido a la amplitud de espacio en el interior de la cavidad plvica, es posible un
sangrado abundante con escasos signos externos.
El inicio de un shock sin una causa aparente puede deberse a este
problema. Por tanto, hay que vigilar atentamente a los pacientes con fracturas
plvicas para detectar la presencia del shock, y hay que canalizar una va
intravenosa lo antes posible sin que esto retrase el traslado.
Una palpacin o manipulacin brusca de la pelvis puede empeorar la
hemorragia. Para evaluar la pelvis hay que realizar una palpacin suave pero slo
una vez. Una presin manual suave en direccin anteroposterior provocar signos
de inestabilidad.
Diagnstico de lesiones a estructuras plvicas
Se lleva a cabo a travs de las equimosis, excoriaciones dermoepidrmicas,
hematuria o anuria, el orificio de entrada del proyectil o arma agresora.
En la palpacin encontramos datos de irritacin peritoneal, coleccin de
orina en pelvis, globo vesical, crepitacin sea en caso de fractura
Fracturas de huesos plvicos concretos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Avulsin de la espina iliaca anterosuperior

Avulsin de la espina iliaca anterointerior
Avulsin de la tuberosidad isquitica
Fractura de la rama pbica superior
Fractura de la rama pbica inferior
Fractura de la rama isquitica
Fractura del ala iliaca
Fractura transversa del sacro
Fractura del cccix

Tratamiento
A. Abrir va area y control de columna cervical
B. Ventilacin
C. Circulacin y cohibir hemorragias, prevenir estado de shock

62

Debemos estabilizar la estructura plvica con un vendaje compresivo en N

o M segn la complexin de la vctima, esto se realiza con un vendaje de 30cms,
al realizar esta maniobra le brindamos estabilidad a la pelvis de la victima
proporcionndole as alivio del dolor y a su vez evitamos que se produzca mayor
dao en la regin afectada.
Una vez que a la vctima se le haya estabilizado la pelvis mediante un
vendaje compresivo, esta debe de ser colocada en una frula Crvico-DorsoLumbar cuidando la integridad de la columna siguiendo el protocolo del
empaquetamiento.

63

TRAUMA DE EXTREMIDADES

FRACTURAS
Es la prdida de continuidad del tejido seo.
CLASIFICACIN
Fracturas Cerradas existe ruptura del hueso pero no hay dao a la piel, ni
exposicin del mismo.
Fracturas Abiertas o Expuesta existe exposicin del hueso cuando los extremos
del hueso lesionado rompen la piel.
SIGNOS Y SNTOMAS

Deformidad.
Movimiento limitado o incapacidad para mover una extremidad.
Edema, hematoma o sangrado.
Dolor intenso y localizado.
Entumecimiento y hormigueo.
Crepitacin.

TRATAMIENTO

Tratar problemas que pongan en riesgo la vida (ABC).

Tratar todos los trastornos que pongan en riesgo la extremidad.
Detener la hemorragia y prevenir el estado de choque (en caso de Fractura
abierta o expuesta).
Evaluar estado Neuro circulatorio Distal.
Alinear ejerciendo traccin de manera firme y siguiendo la anatoma normal.
Dar soporte a la extremidad lesionada. Inmovilizar la extremidad incluyendo
articulaciones proximales y distales de la lesin.
Reevaluar estado NCD.
En caso de que exista un deterioro en el Estado Neuro-circulatorio-distal
debe aflojarse la frula pero NO retirarla por completo. Toda inmovilizacin
debe retirarse en el hospital.

TIPOS DE FRULAS

RIGIDAS
MOLDEABLES
ESPECIALES

64

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS FRACTURAS, ESGUINCES Y LUXACIONES

1. Revisar la escena del accidente
2. Verificar edo. de conciencia
3. Las dificultades respiratorias, las hemorragias graves y la prdida del
conocimiento se deben tratar antes de la fractura.
4. Si se dispone de tiempo, se inmoviliza y sostiene PROVISIONALMENTE la
extremidad antes de mover a un lugar seguro, si es necesario su
movilizacin.
5. Sostener con las manos la extremidad lesionada.
6. No mover la extremidad lesionada en demasa.
7. Si la fractura es expuesta, se aplicar una gasa o apsito para cubrirla,
NUNCA TRATAR DE REDUCIR LA FRACTURA.
8. Inmovilice la extremidad con alguna tablilla y con vendajes.
9. Disponer el traslado a un hospital, o esperar la llegada del SME.
FRACTURA DE CLAVICULA.
1. Revisar la escena del accidente
2. No mover en la medida de lo posible el crneo y el cuello del paciente
3. Compruebe el ritmo respiratorio el pulso y los niveles de reaccin del
paciente.
4. Colocar suavemente la extremidad del accidentado sobre el trax con las
yemas de los dedos tocando el hombro contrario.
5. Coloque una almohadilla entre la extremidad y el trax del accidentado.
6. Sostener la extremidad y la almohadilla con un cabestrillo y sujetar la
extremidad con una venda ancha sobre el cabestrillo, anudar del lado sano
del lesionado.
7. Si el codo no se puede doblar, asegurar la extremidad al trax con 3 vendas
alrededor del a mueca y la cadera, antebrazo con trax y brazo con trax.
8. Esperar la llegada del SME.

65

TRAUMA TRMICO

La lesin por quemadura es la cuarta causa principal de muerte por

traumatismos precedida solo por accidentes de vehculo de motor, los
traumatismos penetrantes y las cadas.
Anatoma
La piel es el rgano ms grande del
cuerpo, est compuesto de tres capas de tejido:
la epidermis, la dermis y el tejido celular
subcutneo. La epidermis (la capa externa) est
compuesta completamente de clulas epiteliales
sin vasos sanguneos. La dermis, ms gruesa,
compuesta de una estructura de tejido
conjuntivo que contiene vasos sanguneos,
terminaciones nerviosas, glndulas sebceas y glndulas sudorparas. La capa
subcutnea es una combinacin de tejidos elsticos y fibrosos, as como de
depsitos grasos.
La piel realiza muchas funciones para el cuerpo; una de las ms
importantes es la de formar una barrera protectora contra el ambiente externo, lo
que ayuda a evitar infecciones. La piel tambin evita la prdida de lquido y ayuda
a regular la temperatura corporal.
Conocer el rea superficial de varias regiones del
cuerpo ayudar al TUM a calcular el tamao
relativo del rea quemada. Esto a su vez ayudara
a decidir la cantidad de lquido necesaria para
reponer al paciente. Para esto se utilizara la regla
de los 9, aunque no es precisa ayuda a
determinar la cantidad de liquido que es necesario
reponer y estimar mortalidad entre otros.
El calor (energa) se transfiere desde una regin de mayor concentracin a
otra de menor concentracin mediante los siguientes 4 mtodos:
1. La radiacin es la transferencia directa de energa desde un objeto caliente a
otro ms frio mediante radiacin infrarroja.
2. La conduccin es la transferencia de calor entre dos objetos que estn en
contacto directo.
3. La conveccin es el calentamiento del agua o del aire en contacto con un
cuerpo.
4. La evaporacin del agua de forma lquida a vapor es un mtodo muy eficaz
para perder calor

66

Trastornos y lesiones relacionadas con el calor

Las lesiones trmicas difieren respecto a la localizacin, extensin y
profundidad. Las lesiones por calor en las manos, pies, articulaciones, genitales o
cara, y las quemaduras que afectan a toda una regin del cuerpo son lesiones que
deben de ser atendidas de manera urgente; otro tipo de lesin que amerita la
atencin prehospitalaria de urgencia son las quemaduras de la va area por
inhalacin, lesin comn en personas que han sufrido quemaduras en cara, cuello
y trax, otro dato importante es el tiempo de exposicin, la temperatura corporal
central y la edad, la salud general, otras lesiones y los antecedentes mdicos del
paciente.
Lesiones cutneas por calor (quemaduras)
Las prioridades en la asistencia de las victimas de quemaduras siguen los
mismos principios y prioridades que los de cualquier paciente traumatizado:
a) Detener el proceso de la quemadura (trmica o qumica)
b) Realizar una evaluacin primaria para la evaluacin y el tratamiento
c) Proporcionar asistencia especifica a cada herida
Muchos pacientes fallecen debido a las lesiones trmicas porque han inhalado
productos carbonceos de la combustin, gases txicos o estado en un ambiente
hipxico durante un largo periodo, y no por sus quemaduras reales, motivo por el
cual siempre se debe de sospechar de dichas lesiones por lo que se debe de
administrar una concentracin elevada de oxigeno y aplicar ventilacin asistida
cuando sea necesario.
Evaluacin de la quemadura
Evaluacin de la escena, evaluacin inicial, evaluacin secundaria
Tratamiento de la quemadura
Va area y respiracin.
Cualquier paciente que haya sufrido una lesin trmica se le debe tratar con
concentraciones elevadas de oxigeno suplementario y monitorizar adecuadamente
la va area y la respiracin.
En el paciente con apnea o hipoxia se debe de realizar una intubacin
endotraqueal lo antes posible para permitir una ventilacin con presin positiva y
evitar la aspiracin. Si el paciente hipxico no presenta un reflejo nauseoso, debe
valorarse una intubacin en secuencia rpida.
En pacientes con quemaduras carbonizadas por todo el trax, la expansin
de la cavidad torcica puede estar muy limitada por lo que algunos de estos
pacientes pueden ser candidatos a escaratomas en el tejido quemado para
67

permitir una adecuada mecnica ventilatoria. Si no se dispone del personal

entrenado para realizar esta maniobra, se debe de intubar al paciente, apoyar en
la ventilacin con una Bolsa Vlvula Mascarilla (BVM) y concentraciones elevadas
de oxigeno y transportarlo rpidamente al centro mdico con la infraestructura y el
personal capacitado para atender este tipo de emergencia.
Circulacin.
Las lesiones asociadas a un paciente quemado pueden dar lugar a una
disminucin del volumen sanguneo circulante, lo que disminuye el transporte de
oxigeno a los rganos corporales. Por lo general transcurren de 6 a 8 hrs antes de
que este fenmeno se presente.
Se debe de utilizar un brazo no quemado para el acceso intravenoso a no
ser que estn afectadas las dos extremidades. En este caso, la va intravenosa
debe de realizarse a travs de la regin quemada utilizando un catter ligeramente
ms largo para evitar que se salga cuando aparezca el edema posterior.
Aunque existen diversas formas de reponer los lquidos en los pacientes
quemados, la formula de Parkland sirve de gua prehospitalaria adecuada porque
no depende de datos de laboratorio. Esta frmula indica que el paciente debe
recibir 4ml de liquido en las primeras 24 hrs por cada 1% de superficie corporal en
las quemaduras de segundo y tercer grado por kilo de peso, siempre y cuando no
supere el 50% de SCQ.

EVALUACIN INICIAL Y MANEJO

Va area y control de columna cervical

Ventilacin
Circulacin
Dficit neurolgico
Exposicin
Resucitacin (aporte de fluidos)

Va area y control de la columna cervical

Se debe evaluar inmediatamente
o
o
o
o
o

Expansin torcica
Movilidad de la mandbula
Comprobar que la va area superior este libre
Auscultar los campos pulmonares y verificar los ruidos respiratorios
Verificar la frecuencia respiratoria

68

Estabilizar la columna cervical, antes de realizar cualquier movimiento de

flexin y/o extensin.

Ventilacin.
Comenzar con oxigeno de alto flujo, 15lts al 100%.
Si la quemadura es profunda en forma circunferencial en el trax, requiere
Escaratoma inmediata para mejorar la expansin torcica.
Circulacin
Evaluar en color de la piel; la sensibilidad; estado de conciencia; pulsos
perifricos y llenado capilar tanto en miembros superiores como en los inferiores.
Dficit neurolgico
El paciente quemado esta inicialmente alerta y orientado. Si no es as, hay
que pensar en una lesin asociada; drogadiccin; hipoxia y en alteraciones
neurolgicas preexistentes.
Determinar el grado de conciencia con el AVDI.
Exposicin
Hay que quitar al paciente todas sus ropas y alhajas. Las ropas adheridas a
la piel no es necesario retirarlas.
Resucitacin
Comenzar infusin intravenosa con solucin fisiolgica
TRATAMIENTO
El dolor experimentado por un paciente quemado se relaciona con la
gravedad de la quemadura. Las quemaduras de tercer grado (espesor completo)
son indoloras debido a que se afectan terminaciones nerviosas, sin embargo,
alrededor de la quemadura si se presenta intenso dolor, las de segundo grado
(espesor parcial) producen gran dolor en el sitio de la lesin y las de primer grado
(espesor superficial) producen dolor de leve a moderado y este depende del
porcentaje de superficie corporal lesionada.
Quemaduras trmicas
La aplicacin de compresas hmedas puede ser utilizada para minimizar la
sensacin de la quemadura pero solo debe ser utilizada en una superficie corporal
quemada no mayor al 10%, ya que de lo contrario se puede producir hipotermia.
69

En quemaduras de mayor superficie corporal quemada es imperativo cubrir

la lesin con sabanas limpias y secas, de ser posible estril, ya que la corriente de
aire al tener contacto con la lesin causa dolor.
Quemaduras por electricidad
Este tipo de quemaduras produce lesiones internas sobre todo alteraciones
cardiacas (disrtmias), es importante realizar un monitoreo cardiaco las primeras
24 horas despus de la descarga.
Quemaduras por qumicos
El agente qumico debe ser retirado con abundante agua lo antes posible, si
es en polvo debe cepillarse y luego lavarse con abundante agua. Retirar la ropa
que tengan el qumico. Las lesiones en los ojos deben ser tratadas con irrigacin
permanente con solucin fisiolgica estril.
PRONSTICO
Regla de Beaux
Esta regla permite valorar la posibilidad de sobrevivir de un paciente quemado
tomando en cuenta la edad ms el porcentaje de superficie corporal quemada.

Mayor de 100% = Pronostico de muerte elevado

Mayor al 75% = Mortalidad del 50%

Menor al 50% = Buen pronostico de vida

Grupos de Gravedad de Benaim
Sobre la base de extensin y profundidad se categoriz a los pacientes en 4
grupos:

Leve
Moderado
Grave
Crticos

70

CRITERIOS DE ATENCIN EN CENTROS DE QUEMADOS

Sern tratados en centro de quemados los siguientes pacientes:
1) Quemaduras de espesor parcial (2do grado) con ms del 10% de SCQ.
2) Quemaduras que comprometan cara, manos, pies, genitales, perin y
articulaciones.
3) Quemaduras de 3er grado de cualquier edad y cual sea la SCQ.
4) Quemaduras por electricidad.
5) Quemaduras por qumicos.
6) Lesin inhalatoria.
7) Quemaduras en pacientes con patologa preexistente que pueden complicar
su manejo o incrementar la mortalidad.
8) Cualquier paciente con quemadura y trauma concomitante en el cual la
quemadura posee mayor riesgo de morbimortalidad.
9) Quemaduras circunferenciales en miembros, trax, abdomen y cuello.

71

CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL TRAUMA

CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE LOS TRAUMATISMOS EN LOS

NIOS.
Las cadas son la principal causa de lesiones y produce con mayor
frecuencia en los nios menores de 14 aos; los traumatismos de peatones
golpeados por los vehculos constituyen el siguiente mecanismo en frecuencia. La
afectacin multisistmica en la cual se debe suponer que todos los rganos y
sistemas estn lesionados hasta que no se demuestre lo contrario.
FISIOPATOLOGIA DE LOS TRAUMATISMOS PEDIATRICOS.
Dado que tiene menos grasa corporal una mayor elasticidad del tejido
conjuntivo y una proximidad estrecha de los rganos, dispersan ms energa a
cada rgano. El esqueleto de un nio tiene menos capacidad que el de un adulto
para absorber las fuerzas cinticas aplicadas durante un episodio traumtico, en
las fracturas costales la contusin pulmonar es habitual.
La prdida de la energa trmica se convierte en un factor de estrs
significativo en un nio ms pequeo, aadida al nio que puede estar hipotenso o
con un dolor importante, con frecuencia, la hipotermia grave inicia un colapso
cardiovascular irreversible. Es importante que al tratar a un paciente peditrico se
tenga presente a un familiar o alguien que conviva con el peditrico para obtener
ms informacin para descartar lesiones.
En lo que respecta a la muerte y discapacidad, el resultado de la asistencia
de un nio traumatizado de pende de gran medida de la calidad de la asistencia
proporcionada en los primeros momentos tras el accidente. Las tres causas de
muerte inmediata ms frecuentes en los nios son la hipoxia, una hemorragia
masiva y un traumatismo grave del SNC. La primera prioridad es mantener una va
area permeable. La confirmacin de que un nio tiene la va area abierta y
funcional no anula la necesidad de utilizar una ventilacin asistida y de un aporte
de oxgeno suplementario, en especial cuando puede haber una lesin del SNC o
hipoperfusin. Un nio lesionado puede deteriorarse rpidamente debido a una
respiracin laboriosa y a la taquipnea hasta llegar a un estado de agotamiento
total con apnea. La oxigenacin adecuada es importante en la asistencia inicial de
un paciente con TCE.
HEMORRAGIAS
Los nios traumatizados con hemorragias compensa la hemorragia
aumentando la resistencia vascular sistmica a expensas de la perfusin
perifrica. La tensin arterial aislada es un marcador inadecuado de la presencia
de shock y se pone de manifiesto por un descenso del nivel de conciencia, una

72

disminucin de la perfusin cutnea (descenso de temperatura, mal color y retraso

del llenado capilar) y un descenso de la diuresis.
La taquicardia puede estar causada por hipovolemia o ser resultado del
miedo al dolor. Una perfusin perifrica inadecuada puede obedecer a
hipotensin, hipotermia o ambas, el nio puede perder tanta sangre circulante que
los mecanismos compensadores pueden fracasar. El gasto cardiaco desciende, la
perfusin orgnica desaparece y el nio entra en un shock descompensado y
habitualmente mortal. Dada la alta incidencia de TCE que se asocia a los
traumatismos cerrados y la incidencia relativamente baja de shock hemorrgico
grave, una administracin excesiva de lquidos IV en un nio con traumatismo
cerebral puede ser ms perjudicial que eficaz, puede empeorar un edema en
evolucin.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (TCE)
La oxigenacin y la ventilacin adecuadas son crticas en el tratamiento de
los TCE. El antecedente de prdida de la conciencia es uno de los indicadores
pronsticos ms importantes de las posibles lesiones del SNC, la documentacin
completa de la situacin neurolgica basal, incluir los siguientes aspectos:
respuesta la sensacin sensitiva, reaccin pupilar y funcin motora.
La lesin de SNC es un estado fisiopatolgico continuo que comienza con
una despolarizacin inicial de las neuronas intracraneales, edema secundario e
hipoperfusin. El dficit neurolgico transitorio puede ser indicador de una lesin
de la mdula cervical.
EVALUACIN
VIA AEREAS.- El tamao relativamente grande de la lengua y una posicin ms
anterior de la va area hace que algunos nios pequeos tengan ms
probabilidades de sufrir una obstruccin que los adultos. La laringe de los nios es
ms pequea que la del adulto, tiene un ngulo anterocaudal ligeramente mayor
(dirigido hacia delante y hacia los pies) y con frecuencia es ms difcil visualizar
mediante canulacin directa. El mtodo ms fiable de ventilacin de un nio con
compromiso de la va area es la intubacin orotraqueal directa., la intubacin
nasotraqueal puede provocar hemorragia o incluso una penetracin inadvertida de
la bveda craneana. La oxigenacin con la BVM y oxigeno al 100% (FiO 2 de 1) es
una alternativa aceptable, cuando existe obstruccin de las vas areas superiores
es un buen candidato a VTP como medida temporal.
RESPIRACION.- Un nio con traumatismo necesita una concentracin de oxgeno
de entre el 85% y el 100% (FiO2 de 0.85 a 1). Para ello se utiliza oxgeno
suplementario y una mascarilla peditrica del tamao apropiado. La taquipnea con
signos de un mayor esfuerzo o dificultad respiratoria puede ser la primera
manifestacin de un sufrimiento respiratorio o un shock. El esfuerzo respiratorio se
hace entonces mas laborioso y se pueden ver los siguientes signos:
73

Balanceo de la cabeza con cada respiracin.

Boqueos o gruidos
Aleteo Nasal
Estridor o ronquidos
Tiraje supraesternal, supraclavicular o intercostal.
Uso de los msculos accesorios del cuello o abdomen
Distensin del abdomen cuando desciende el trax

La eficacia de la ventilacin en el nio debe evaluarse mediante los siguientes

indicadores:
La frecuencia, profundidad (volumen minuto) y esfuerzo respiratorio confirman
una ventilacin adecuada.
Los ruidos respiratorios confirman la profundidad del intercambio.
Las sibilancia, estertores o roncus indican una oxigenacin alveolar ineficiente
La piel rosada indica una ventilacin adecuada
El aspecto oscuro, gris, ciantico o moteado de la piel indica un intercambio de
oxgeno insuficiente.
La ansiedad, intranquilidad o agresividad son posibles signos precoces de
hipoxia.
El letargo, el descenso nivel de conciencia o inconsciencia son probables
signos avanzados de hipoxia.
CIRCULACION
Las hemorragias externas se deben identificar y controlar en la revisin
primaria. La monitorizacin minuciosa de los constantes vitales es absolutamente
esencial para prevenir la hipotensin y el shock. Si la revisin primaria indica una
hipotensin grave, la causa ms probable es una hemorragia, ya sea a travs de
una herida externa importante, una herida intratorcica o una lesin
intraabdominal importante, la taquicardia inicial puede ser no solo la consecuencia
de una hipovolemia, sino tambin del efecto del estrs fisiolgico, el dolor y el
miedo. En todos los nios traumatizados se deben monitorizar estrechamente la
tensin arterial, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la situacin
global de SNC.
EVALUACION DE LA FUNCION CEREBRAL
Aunque la escala de AVDN (alerta, respuesta a estmulos verbales,
respuesta a estmulos dolorosos o ausencia de respuesta) es eficaz pero debe
estar acompaada de la exploracin cuidadosa de las pupilas para determinar si
son simtricas, isocricas y reactivas a la luz, as como tambin emplear la GCS
con modificacin para nios. La puntuacin GCS debe repetirse con frecuencia y
utilizarse para documentar la mejora de la situacin neurolgica.
EXPOSICION Y ENTORNO.- Se buscarn en los nios otras lesiones
potencialmente mortales, hay que tener cuidado al hacerlo porque puede
74

asustarse al intentar quitarle la ropa adems que son ms propensos a desarrollar

hipotermia una vez que se termina esta valoracin se debe cubrir al nio para
conservar el calor corporal.
REVISIN SECUNDARIA
En el trax se evaluar la posibilidad de contusiones cardiacas o
pulmonares, los pacientes traumatizados a menudo tienen el estomago lleno por lo
cual existe la posibilidad de una aspiracin. Las fracturas costales son poco
frecuentes pero se asocian a un alto riesgo de muertes, la exploracin del
abdomen debe centrarse en la distensin, dolor, cambios de coloracin o
presencia de una masa. La palpacin minuciosa de la cresta iliaca puede desvelar
una fractura inestable de pelvis y aumentar la sospecha de una lesin
retroperitoneal o urogenital. Las cuatro extremidades se deben palpar para
descartar la presencia de deformaciones, disminucin del riego vascular o un
defecto neurolgico.
ACCESO VASCULAR
La reposicin de lquidos en un nio con hipotensin grave o signos de
shock debe administrar el volumen adecuado de lquidos hacia la aurcula derecha
tan directamente como sea posible para evitar reducir an ms la precarga
cardiaca. El acceso intravenoso debe intentarse primero en la fosa antecubital,
como segunda opcin la vena safena del tobillo a pesar de ser un punto distal
puede garantizar un acceso vascular fiable. El nmero de intentos de acceso
vascular perifrico se limitar a dos en un intervalo de 90 segundos. Si no se tiene
xito se valorar el empleo de un acceso central por medio de infusin intrasea.
La canulacin percutnea de la yugular externa o la diseccin de la vena safena
son otras posibilidades siempre y cuando el personal cuente con la habilidad para
llevarlo a cabo.
APLICACIN INTRASEA

Asepsia de la piel donde se realizara la puncin, regularmente en la zona tibial

anterior por debajo de la tuberosidad tibial.
Porcin anterior de la tibia 2 cm de la tuberosidad anterior de la tibia cara
interna.
Agujas intraseas o catter 18 o 20 G.
Se coloca la guja en ngulo de 90 grados y se pasa a travs de la cortical y la
mdula.

Datos para saber que se est en el lugar correcto.

1.
2.
3.

Un pop blando y falta de resistencia

La aspiracin de medula sea en la aguja
El flujo libre de lquidos hacia la medula sin infiltracin

75

SUEROTERAPIA
La solucin de Ringer lactato es el lquido de reanimacin inicial de eleccin
en un nio hipovolmico, se utiliza una relacin 3:1 de lquido cristaloide con
respecto a la sangre prdida, lo que representa a unos 20 ml/kg. En cuanto la
asistencia del trauma especfica, en cualquier nio que no muestre una mejora al
menos leve con el primer bolo, se deber comenzar la infusin de hemoderivados
en cuanto sea posible. El bolo de soluciones cristaloides puede restaurar
temporalmente la dinmica cardiovascular porque rellena transitoriamente el
sistema circulatorio, que despus abandona. El nio traumatizado suele presentar
uno de estos tres cuadros clnicos: normotenso, hipotenso o shock rpidamente
descompensado.
CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE LOS TRAUMATISMOS EN LOS
ANCIANOS.
Los traumatismos son la sptima causa de muerte. Las tres causas de
muerte: las cadas, los accidentes de auto y las quemaduras.
El envejecimiento o senectud es un proceso biolgico natural y a veces se
considera que representa un proceso de regresin biolgica que empieza en los
primeros aos de la etapa adulta. El organismo va perdiendo gradualmente su
capacidad para mantener la homeostasis (el estado de equilibrio relativo en el
medio interno), y su viabilidad va decayendo durante los aos sucesivos hasta que
sobreviene la muerte. El envejecimiento es fundamentalmente un proceso celular
y se refleja tanto en la estructura anatmica como en las funciones fisiolgicas. El
periodo de la vejez suele caracterizarse por la fragilidad, la torpeza mental, el
deterioro de las funciones psicolgicas, la merma de la energa, la aparicin de
enfermedades crnicas y degenerativas y un declive de la agudeza sensorial.
Cambios que se presentan en los ancianos:
+
+
+
+

Ms rgidos
Menos coordinados
Inestabilidad al caminar.
Prdida de la memoria.

La atencin prehospitalaria ser de la misma manera que en todos: ABCDE.

VIAS AEREAS.- Los pacientes geritricos son ms propensos a las
enfermedades pulmonares crnicas, se debe tomar ciertas precauciones al
momento de la intubacin y siempre se deben retirar piezas dentales removibles
para evitar las complicaciones.

76

RESPIRACION.- Los ancianos tienen una FR de 12 a 20 X normal. Se

debe de tomar en cuenta que los ancianos tienen menor volumen de oxigeno y
CO2 y cuentan con una gran probabilidad de desarrollar insuficiencia respiratoria.
CIRCULACIN: El 65% de los pacientes ancianos presentan estenosis
coronaria. La frecuencia cardiaca disminuye a partir de los 40 aos de edad.
Disminucin del volumen circulante y rigidez de la musculatura cardiaca.
Alteraciones de la conduccin del impulso cardiaco.
EVALUACIN Y MANEJO DEL PACIENTE GERIATRICO CON TRAUMA.

Se aplica el ABCDE de la atencin de trauma.

Monitoreo continuo de de las constantes vitales
Idea de Falsa Estabilidad Hablar y morir
Solucin Salina o de Hartman para reposicin de lquidos
Bsqueda intencionada de hemorragias.

77

TRANSPORTACIN Y ENTORNO AEROMEDICO

OBJETIVO
Implementar una normativa practica y ordenada para gestionar un traslado
aeromdico; aprovechando los recursos existentes en el estado para resolucin de
patologas medicas y traumatolgicas
FUNDAMENTO
Se debe a dificultades existentes en cumplimiento de normativas administrativas,
mdicas y aeronuticas en determinadas situaciones, con las consecuentes
dificultades para gestionar el traslado aeromdico cuando as lo amerite
BENEFICIOS

Unificar los criterios en el manejo de derivacin o solicitud aeromdica.

Base de datos para control de demanda.

Documentacin especifica para archivos en caso cuestiones legales.

AUTORIDADES INVOLUCRADAS EN LA APROBACIN DEL SERVICIO

AEROMEDICO

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

CENTRO REGULADOR DE LAS URGENCIAS MDICAS

DIRECCIN
GENERAL DE AERONAUTICA DEL GOBIERNO DEL
ESTADO DE VERACRUZ

PROCEDIMIENTOS DE OPERACIN AREA

Solicitud de vuelo
Condiciones de la zona
Disponibilidad de la aeronave
Disponibilidad de los recursos humanos (tiempo de respuesta)
Disponibilidad de equipo especializado.
Elaboracin del plan de vuelo
Gestin de los recursos econmicos
Hospedaje para el personal asignado
Autorizacin de el titular de la dependencia
Necesidades de la aeronave (combustible, seguridad, pista si aplica,
horas de trabajo y servicios para la misma.)
78

Normatividad aplicable en caso de emergencia (horario de otros

aeropuertos)
Vuelo visual
Vuelo por instrumentos
Comunicacin con la aeronave
Comunicacin con el personal
Comunicacin aeromdica
Capacitacin del personal
Capacidad de operacin (servicios a las aeronaves)

CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS PACIENTES CANDIDATOS A

TRASLADO AEROMEDICO

Escala de Coma de Glasgow mayor a 8

Criterios de Estabilidad Aceptables
Sin compromiso ventilatorio
Sin compromiso hemodinmico
Por otra razn medica que contraindique el traslado areo sanitario
o Pacientes inestables
o ngor inestable
o IAM en curso
o Quemados ms de 80%
o Pacientes graves con inminencia de muerte
o Pacientes terminales
o Muerte cerebral (a menos que sea donante de rganos)
o Traumatismos de crneo con neumoencefalo
Cualquier otra patologa que el personal del CRUM o aeromedico decida
que no es candidato para el traslado

CAUSAS DE CANCELACIN O POSTERGACIN

Eventualidades meteorolgicas
Por no estar completa las planillas correspondientes para la derivacin.
Por no contar con especialista en el hospital al que ser derivado.
No disponibilidad de la ambulancia terrestre.
Por patologa no justificable para traslado aeromdico y/o gravedad con
inminencia de muerte.

ASIGNACIN DEL LUGAR DE RECEPCIN

Aeropuerto disponible y horario de operacin,(tiempo de vuelo)

Helipuerto de hospitales o ya preestablecidos
Campos deportivos (ftbol, bisbol)
reas libres de obstculos, edificios, rboles, postes, autos, cableados, etc.
(rea de 30 x 30mts. Aprox.)

79

Sealizacin del lugar (patrullas, ambulancias)

Personal capacitado en el curso entorno aeromdico
Contar con ambulancia terrestre en el lugar asignado

REQUISITOS PARA SOLICITAR UNA AMBULANCIA AREA

Comunicacin con el Centro Regulador de Urgencias Mdicas Estatal
(CRUM)
o Telfono servicios de salud coordinacin. CRUM (228) 8 42 30 00
Ext. 3305
o Telfono del medico de emergencias 066
Resumen clnico va fax, telefnica, Internet, etc.
Requerimiento de equipo aeromdico
Nota medica de envo
Responsiva mdica
Confirmacin de ingreso al hospital y mdico de recepcin
FUNCIN DEL CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS MDICAS (CRUM)

Recibir la documentacin y corrobora los datos.

Coordinara el vuelo con aeronutica y la institucin de salud
Citara a mdico y paramdico aeroevacuador.
Tendr la facultad de coordinar el horario de traslado y de determinar si el
traslado es factible, suspenderlo o atrasarlo.
Se comunicara con l medico derivador para informarse del estado del
paciente.
Dar informe a la auditoria (jefatura) como fue realizado el traslado y si los datos
condicen con lo solicitado.

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MANEJO MEDICO DE INCIDENTES CON MATERIALES PELIGROSOS

Los materiales peligrosos tienen varias vas de exposicin:

Inhalacin

Piel y membranas mucosas

Ingestin (Improbable en incidentes con materiales peligrosos)

Inyeccin (Improbable en incidentes con materiales peligrosos)

Los materiales peligrosos se distribuyen generalmente por la va

respiratoria, esto en forma de:

Gases

Vapores

Aerosoles slidos
Humo
Vapores
Polvo

Aerosoles lquidos
Calina
Neblina

Los materiales peligrosos distribuyen sus efectos de dos maneras:

Efectos txicos locales

Deterioro del rea de contacto, como por ejemplo: Amonaco, cloro, fosgeno,
etc.

Efectos txicos sistmicos

Deterioro que sobrepasa el rea de contacto. Ocurren tras la absorcin y

distribucin corporal, como por ejemplo se encuentran: El Monxido de
carbono, cianuro de hidrgeno, sarin, etc.

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1.- Descontaminacin de la Piel:

Los objetivos de la misma es prevenir la contaminacin secundaria y alterar la

absorcin de la piel. Es necesaria cuando se trata de slidos o lquidos
adherentes, Si stos son hidrosolubles, utilizar agua. En caso contrario, utilizar
adems un detergente lquido suave

Para recordarlo, basta decir que: La dilucin es la solucin a la

contaminacin.

La descontaminacin de la piel es un Proceso de dos pasos

a Retirar el vestuario, las joyas, el calzado y el material adherente
Embolsar, etiquetar y conservar las posesiones en el lugar del incidente
Retirar mediante cepillado los slidos adherentes
Eliminar los lquidos adherentes
b Lavar exhaustivamente con grandes cantidades de agua
Utilizar detergente lquido suave si los slidos o lquidos adherentes no son
hidrosolubles o si se trata de materiales desconocidos
Prestar atencin a los pliegues cutneos expuestos
Los ojos expuestos y sintomticos deben ser irrigados de manera inmediata y
continua:

Utilice nicamente agua o solucin salina

El agua es ideal

Se encuentra prontamente disponible en cantidades copiosas en la escena del

incidente

Los lentes teraputicos de Morgan son eficaces pero exigen el uso de un

anestsico tpico ocular

No olvide confirmar si el paciente utiliza lentes de contacto y retirarlos

INSPECCION PRIMARIA Y SECUNDARIA

Realizada nicamente tras una adecuada descontaminacin en la zona tibia
y previamente con la seguridad del respondiente.
Solamente dos procedimientos
descontaminacin, los cuales son:

se

llevan

cabo

antes

de

la

Apertura de la va area
Precauciones respecto a la columna
Tener en cuenta el ABCDE
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Idealmente se efecta de manera simultnea con la descontaminacin y/o

la inspeccin primaria y reanimacin

Se debe realizar la Historia del paciente mnemotecnia AMPLIA

Posteriormente se realiza la Inspeccin secundaria

Durante la inspeccin secundaria se deben Identificar las complicaciones

del envenenamiento se debe tratar de reconocer los problemas preexistentes
adems de valorar la presencia de traumas y quemaduras, y con los signos y
sintomas del paciente se debe clasificar dentro de alguno los sndromes txicos
(toxindromes).
PARADIGMA DEL TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO
Como el ABC de la Reanimacin, en materiales Peligrosos existe un ABCDE, el
cual se presenta de la siguiente mnemotecnia:

Alterar la absorcin, Administrar antdoto SI ESTE EXISTIERA

Bsicos (aspectos) Inspeccin Primaria y Reanimacin

Cambiar el catabolismo, por medio del antdoto

Distribuir en forma diferente

Elevar la eliminacin

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LIC. FIDEL HERRERA BELTRN

GOBERNADOR DEL ESTADO DE VERACRUZ
DR. D. MANUEL LILA DE ARCE
SECRETARIO DE SALUD Y DIRECTOR GENERAL DE LOS SERVICIOS DE
SALUD DE VERACRUZ
DR. LUIS FERNANDO ANTIGA TINOCO
DIRECTOR DE SALUD PBLICA
DR. ALEJANDRO ESCOBAR MEZA
SUBDIRECTOR DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
DRA. MARCELINA GARCA LPEZ
JEFA DE DEPARTAMENTO DE CONTROL DE ENFERMEDADES
DR. PEDRO MUZQUIZ PEA
SECRETARIO TECNICO DEL CONSEJO ESTATAL PARA LA PREVENCIN DE
ACCIDENTES
DRA. MARIA HAYDDE PALAFOX OLVERA
RESPONSABLE ESTATAL DEL CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS
MDICAS (CRUM)
L.E. JULIO CESAR GONZLEZ MONTES
TUM JOSE ADRIN HERNNDEZ HERNNDEZ
TUM LUIS ANGEL MERINO HERNNDEZ
INSTRUCTORES DEL CRUM

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