Dra.

Eulalia Freire
Guia de clase
Ctedra de Semiologia
Trax
Inspeccin:
Que observar
1. Actitud
2. Estado de nutricin
3. Tegumentos
4. Extremidades
5. Pared torcica: piel
Tejido celular subcutneo
Msculos
Circulacin colateral: existe o no
Actitud:
En derrame pleural: paciente en decbito lateral sobre el lado afecto
Cavidades pulmonares: el pacienta adopta actitud que permiten el acumulo de
secreciones en ellas para evitar el reflejo de la tos.
Estado nutricional:
Enflaquecimiento o caquexia en: ca pulmonar, tuberculosis, supuracion pleural
Tegumentos:
Cianosis en: condensacin pulmonar, derrame pleural, broncoespasmos, aspiracin de
cuerpos extraos.
Palidez en: procesos broconeumnicos: crnicos, supurativos o degenerativos ( es por
la anemia que se produce).
Facies:
Del tuberculoso avanzado: plido, rasgos perfilados, mirada brillante.
En crisis de asma: angustia
Del bronquitico crnico: - abotargado azul:
Del enfisematoso: soplador rosado
Extremidades:
Dedos hipocrticos o en palillo de tambor en:
Cianticos crnicos: Enfisema pulmonar
Corpulmonale crnico
Malformaciones cardacas
Piel de trax:
Fstulas ejemplo en actinomicosis pulmonar
Cicatrices: de toracocentesis, toracoplastias
Tejido celular subcutneo y msculos, observar:
Atrofias: es la disminucin del TCS o de msculo en broncopatas crnicas,
supurativas o degenerativas se reconoce mejor a la palpacin.
Circulacin venosa colateral: cuando el retorno de sangre al corazn derecho est
dificultada ejemplo en sndrome de vena cava inferior o superior.
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Edemas: se reconocen mejor al palpar. Ejm: sndrome de vena cava el edema se

presenta en trax, cuello y cabeza.
Forma. Volumen y tamao:
En las distintas edades el trax cambia en su forma y tamao
Lactante: corto, cilndrico, rebordes costales apenas marcados
Pubertad: se alarga y aplana, luego con las caractersticas de gnero
Ms de los cincuenta aos: xifosis fisiolgica, se redondea, dimetro anteroposterior
aumentado, costillas aproximadas, columna cervical se acorta.
o Trax normal:
Raro que sea totalmente simtrico
Mitad derecha ms desarrollada que la izquierda
Escoliosis derecha
Hombros a nivel de las clavculas
La fosa infraclavicular est por debajo de las claviculas
La pared se hace prominente debajo de las claviculas hasta el
mameln
Debajo del mamaln se deprime hasta el apndices xifoides.
Angulo epigstrico es de 700
Angulo de Louis visible
Espacios intercostales ms anchos adelante que atrs
o Trax patolgicos:
Trax paraltico o tsico:
Dimetro anteroposterior reducido
Dimetro vertical alragado
Espacios intercostales anchos
Claviculas prominentes
Costillas dirigidas oblicuamente
Escpulas salientes
Fosas supraclaviculares e infraclaviculares marcadas
Angulo epigstrico ms agudo
Laringe prominente
Cuello largo
Musculos esternocleidomastoideos salientes
Torax enfisematoso:
Dimetro anteroposterior aumentado que excede el
transversal
Angulo epigstrico obtuso
Costillas horizontales
Cuello corto
Fosas supra e infraclaviculares casi borradas
Caracteristico de enfisema obstructivo
Trax en quilla (pectus carinatum):
presenta el esternn y las costillas proyectados hacia adelante.
Puede ser congnito o por raquitismo.

Trax en embudo (infundibuliforme): tambin llamado pectus excavatum por presentar

el esternn y apndice xifoides hundidos.
Generalmente es de causa congnita. Una variante es el trax en zapatero en el que la
depresin corresponde solamente al apndice xifoides.
Trax raqutico: presenta un surco o depresin transversal (surco de Harrison) y unos
ndulos salientes a nivel de las uniones condrocostales (rosario raqutico).
Trax conoideo: presenta unas bases muy ensanchadas en forma de un cono de base
inferior. Se observa en patologas que aumentan la presin intraabdominal (ascitis,
hepatoesplenomegalias).
Trax cifoescolitico:
Xifosis
Es la curvatura de la columna de convexidad posterior
Esoliosis
Es la curvatura lateral de la columna
Lordosis
Es la curvatura anterior de la columna
La asociacin frecuente es la cifoescoliosis en la que:
Existe rotacin de las vrtebras
Puede ser constitucional
Puede ser sintomtica como en el mal de Pott, osteomalacia
Altera la posicin del corazn y grandes vasos
Produce alteraciones respiratorias
Predispone a la insuficiencia cardiaca y enfisema
Deformaciones hemitorcicas o unilaterales
Pueden deberse a:
o Abombamientos
Las causas son: derrame pleural, neumotrax, distensin pulmonar supletoria, tumores
(causa ms rara).
Si es por derrame pleural el abombamiento es ms acentuada en las partes inferiores, si
es muy voluminoso el ngulo epigstrico es obtuso y el esternn se desva al lado
afecto.
Distensin pulmonar supletoria se produce cando un pulmn est disminuido en sus
funciones por ejem en atelectasia , fibrosis extensa, neumotrax. Se ver entonces una
retraccin en un hemitrax y el abombamiento por distensin ms llamativo en el hemi
trax opuesto
o Retracciones
En las retracciones unilaterales del trax , los dimetros del lado afecto estn
desminuidos, los espacios intercostales ms estrechos y las costillas inferiores estn
imbricadas dispuestas a manera de tejas, el hombro ms bajo, el mamaeln ms cerca
de la lnea media y la columna vertebral desviada con la concavidad dirigida hacia el
lado de la retraccin.
Las causas son: atelectasia pulmonar, escleroenfisema pulmonar,
fibrotorax(fibrosispulmonar extensa), snfisis pleural (soldadura de las pleuras),
paquipleuritis (engrosamiento de la pleura).
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Deformaciones regionales
o Abombamientos
Causas son tumores de piel, tejido celular subcutneo, dilataciones aneurismticas de
grandes vasos, colecciones lquidas enquistadas en pleura, empiemas de necesidad (
coleccin purulenta en pleura que tiende a abrirse)
o Retracciones
Las causas son las mismas que las que producen abombamiento unilateral, en caso de
tuberculosis pulmonar las retracciones circunscritas son ms evidentes en regiones
supra e infraclaviculares.
Hallazgos fsicos en caso de derrame pleural
Inspeccin (frecuencia respiratoria elevada, disminucin de la expansibilidad,
abombamiento)
Palpacin (disminucin de la expansibilidad, abolicin o disminucin del m/v)
Percusin (matidez)
Auscultacin (disminucin del m/v)
Amplitud, ritmo y frecuencia de los movimientos respiratorios
Amplitud:
Es la mayor o menor variacin de los movimientos de expansin torcica que depende
de:
Factores activos: msculos extratoracicos de la respiracin
Factores pasivos: elasticidad pulmonar y torcica
Entonces la menor o mayor amplitud dar:
o Respiracin superficial: con disminucin de la amplitud de los movimientos
respiratorios.
Causas: neuralgia, pleuritis y otros procesos que cursan con dolor.
o Respiracin profunda: con aumento de la amplitud de los movimientos
respiratorios y cursa con bradipnea ejm respiracin de Kusmaul
o Respiracin de Kussmaul: inspiracin profunda y ruidosa seguida de una
pausa, espiracin breve y quejumbrosa seguida de una nueva pausa. Se
observa en acidosis (especialmente en coma diabtico), el propsito es
aumentar la ventilacin pulmonar para eliminar CO2 acumulado.
Ritmo:
El ritmo es la sucesin de movimientos espiratorios e inspiratorios peridicos
En condiciones normales varia en: reposo y sueo ( ritmo ms lento) ejercicio y
vigilia: ritmo ms rpido.
Alteracin del ritmo en forma patolgica son:
La Respiracin de Biot; perodos de apnea de duracin variable no hay aumento o
disminucin gradual de la amplitud. entre los perodos de apnea.
Las causas son: lesin el centro respiratorio como en meningitis o tumores o eventos
cerebrovasculares.
La Respiracin de Cheyne Stokes
Los movimientos respiratorios se hacen progresivamente ms amplios hasta llegar a un
mximo y luego disminuyen la amplitud hasta llegar a una fase de apnea

Las causas son: es por hipoexitabilidad del centro respiratorio y se encuentra en

pacientes en coma urmico, insuficiencia cardiaca, hipertensin endocraneana,
intoxicacin por opiceos.
Frecuencia respiratoria: normal de 16 a 20 respiraciones por minuto
o Polipnea es la respiracin acelerada, es unop de los signos principales de la
disnea se observa en: afecciones cardacas, respiratorias, fiebre, intoxicaciones
endgenas (uremia) exogenas (bixido de carbono, estricnina etc)
Meningitis, tumores cerebrales, evento cerebrovascular (isquemico, hemorragico).
o Respiracin lenta o bradipnea: se observa en obstrucciones de las vas
respiratorias altas, estados de coma, hipertensin endocraneana y estados
agnicos.
Tipos respiratorios:
o Costal: movimiento del trax que predomina sobre el de abdomen, la expansin
inspiratoria se efecta en la parte superior del trax. En la mujer
o Costoabdominal: por accin predominante del diafragma la inspiracin mxima
se produce en la parte baja del trax, sobre todo en la parte superior del
abdomen. En el nio y el adulto.
Expansin torcica respiratoria: se reconoce con la palpacin
Retracciones torcicas inspiratorias:
Tiraje:
Normal: en la parte inferior de la regin axilar y en la infraaxilar los espacios
intercostales se deprimen en la primera mitad de la inspiracin y se hacen aplanados
ocupando el plano de las costillas al final de la fase inspiratoria. Se observa en los
individuos delgados (es por contraccin y descenso del diafragma, que hace disminuir
la presin intratorcica, por efecto de la presin atmosfrica ejercida en la parte
anterior del trax.
El tiraje es la depresin de las partes blandas en la inspiracin por efecto de la
presin atmosfrica. Se produce durante toda la fase inspiratoria
Se produce por la presencia de un obstculo que se opone a la entrada de aire,
impidiendo la expansin del pulmn.
PALPACIN DEL TRAX
Palpacin de las partes blandas se toma un pliegue de piel entre el pulgar y el ndice
en regiones simtricas, se observa, el espesor, el grado de atrofia de los tejidos
Atrofia se vera en padecimientos pulmonares crnicos, degenerativos y malignos
Ejemplo en tuberculosis pulmonar, escleroenfisema pulmonary cancer pulmonar.
Edema de pared: se realiza digitopresin cuando hay edema se observa fovea . El
edema de trax se ve en caso de anasarca, compresin venosa intratoracica.
Enfisema subcutneo: se siente como si se aplastara trocitos de hielo, se ve en
neumotorax cuando el aire ha penetrado al tejido celular subcutaneo, ademas de
producir colapso pulmonar.
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Exploracin de cadenas ganglionares:

Se busca en cuello, fosa supraclavicular, axilas, partes laterales del trax. La presencia
de adenopatias sugiere cncer pulmonar.
Ganglio de Virchow: detrs del ngulo formado por la clavicula y el haz del msculo
esternocleidomastoideo en la fosa supraclavicualr izquierda, indica cancer de
estomago. Es nico, duro, doloroso.
Expansin respiratoria:
La expansin respiratoria se investiga fundamentalmente en las bases y vrtices, puede
investigarse en trax anterior y posterior.
Vrtices-bases-torax anterior-torax posterior:
Para vertices:
En la maniobra de Rouault se hace que los extremos de los pulgares coincidan a nivel
de la sptima vrtebra cervical. De esta forma, investigamos la expansin respiratoria
de los vrtices..
Para bases:
En la maniobra de Rouault se hace que los extremos de los pulgares coincidan a nivel
de la lnea vertebral, las manos circunscriben las porciones anteriores y laterales de las
bases y los dedos alcanzan la lnea axilar media.
En los fibrotrax, neumotrax y derrames pleurales, neumonas, atelectasias, tumores,
cuerpos extraos, neuritis intercostal, fractura costal, la movilidad est disminuida o
abolida en el lado afecto
Sensibilidad torcica:
Se realiza por medio de maniobras de palpacin digital sobre las costillas, esternon,
partes blandas, columna vertebral.
La palpacin digital en condiciones normales no produce dolor
Habr dolor si hay fractura costal, neuritis. Para ver la sensibilidad de los nervios
intercostales, se presiona por debajo del reborde costal.
Fremito
Las vibraciones producidas por los sonidos del habla se transmiten a la pared torcica
(fremitus vocal).
Se aplica la mano extendida sobre la superficie del trax mientras el enfermo recita
palabras vibrantes (carretera, 33). Deben explorarse sucesivamente las regiones
simtricas, sin aplicar las dos manos a la vez.
Normalmente, la intensidad de las vibraciones es mayor en el lado derecho que en el
izquierdo ( por al calibre del bronquio derecho). Ms intensas en la parte anterior del
torax. En los individuos con voz aguda las vibraciones se transmiten con ms
intensidad en los vrtices que en las bases, al contrario que los sujetos con voz grave.
Las vibraciones estarn aumentadas cuando exista un tejido pulmonar denso que
facilite la propagacin, en las bronconeumonas, en los tumores, en la atelectasia
compresiva, en la hiperactividad funcional de un pulmn por hipoactividad del otro, en
la tuberculosis infiltrativa y en todas aquellas condensaciones del tejido pulmonar con
permeabilidad bronquial hasta el foco y continuidad a la pared torcica que faciliten la
propagacin de las vibraciones.
Las vibraciones vocales estarn disminuidas cuando existe afonia o disfonia
En el pulmn explorado no entra aire por obstruccin bronquial (atelectasia
obstructiva), existe un engrosamiento pleural, un neumotrax o un derrame pleural.
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Edema de la pared del trax o en el enfisema subcutaneo

Asimismo, los quistes hidatdicos y tumores lquidos (disminuyen la propagacin de
las vibraciones) o enfisema pulmonar (por prdida de la elasticidad) disminuyen o
anulan las vibraciones vocales.
DISMINUCIN DE LA EXPANSIBILIDAD
TORCICA
( puede ser unilateral: se expande un hemitrax o bilateral:
la disminucin es de ambos hemitrax)
La expansin disminuye por causas dependientes de

Pleura:
Ocupacin
del espacio
pleural:
derrame
Neumotrax

Pulmn:
Condensaciones:
Neumona
atelectasia

Pared costal:
Neuritis
intercostal
Fracturas
costales

Obstrucciones
De vas areas
Superiores:
Tumores
cuerpos
extraos

FREMITO TORAX ANTERIOR

Mayor intensidad
Menor intensidad

Lado derecho
Por el bronquio derecho
Parte anterior del trax
Mxima intensidad en
regin infraclavicular y
ms en lado derecho(proximidad de traquea
y bronquio derecho)

Regin supraclavicular
a lo largo de la clavcula
regin mamaria menos
que en la infraclavicular
decrece hacia abajo
desaparece mas all del borde
pulmonar

FREMITO TORAX POSTERIOR

Mayor intensidad

Regin escapulovertebral
(proximidad traquea y bronquios gruesos)

Menor intensidad

regiones supraescapulares
e infraescapulares

El fremito se investiga mejor en personas delgadas que en personas con abundante

panculo adiposo o gran desarrollo muscular.
Se transmite mejor en presencia de slidos, menos en lquido y gaseoso.

FREMITO EN CONDICIONES PATOLGICAS

AUMENTA EN

1. CONDENSACIONES
Condiciones: de la condensacin
1. superficialidad de la misma
2. bronquio permeable
3. gran tamao

2. CAVIDADES
Condiciones: de la cavidad
1. superficiales
2. cierto volumen
3. bronquio permeable

CONDICIONES QUE DISMINUYEN

1. DEFICIENCIA DEL
ORGANO EMISOR DE
LAS VIBRACIONES
a. Disfonia, b. afonia
2. DEFECTO DE
TRANSMISIN
Afecciones:
o Pulmonares
o Pleurales
o Pared toracica
1. DEFICIENCIA DEL
ORGANO EMISOR

-Laringe Dism.
-Traquea bilateral
-Bronquios:
Unilateral: bronquio
principal
Regional: bronquio
de menor calibre

2 DEFECTO
DE TRANSMISIN

Alteraciones de la pared: obesidad

edema: anasarca
enfisema subcutneo

Enfisema:disminuye Obstculo de vibraciones desde pulmn a la pared:

la capacidad vibratoria neumotrax: inflamacin de pleura por coleccin gaseosa
por aumento de
hemotrax
inflamacin
tensin
hidrotrax
de pleura con derrame
Colecciones
liquidas en pulmn:
quistes, abscesos.

PERCUSIN DEL TRAX

Fundamentos
La percusin: audicin de los sonidos provocados al golpear suavemente un lugar de la
superficie corporal. En el trax existen rganos con aire y otros macizos, por ello, por
la percusin podramos limitarlos correctamente.
La tcnica ms usada es la digitodigital o de Gerhart y consiste en percutir con un dedo
de la mano derecha sobre otro de la mano izquierda aplicado sobre el cuerpo. Se
utiliza, generalmente, con el extremo o punta del tercer dedo o dedo medio de la mano
derecha encorvado en forma de gancho, el cual golpea sobre la superficie dorsal de la
segunda
o
tercera
falange
del
segundo
o
tercer
dedo
de la mano izquierda.
Los golpes se dan suavemente y con brevedad (secos). Conviene no dar muchos golpes
seguidos y rpidos, sino dos o tres espaciados y en iguales condiciones de fuerza.
Para limitar un rgano, se percute alternativamente encima del rgano que se quiere
limitar y la zona vecina. En los rganos simtricos es conveniente la percusin
comparada de uno y otro lado
Clnicamente, cuanto menor sea la cantidad de aire (matidez) del rgano percutido,
ms alto ser el tono (habr mayor nmero de vibraciones), y viceversa, a mayor
cantidad de aire (claro y timpnico), ms bajo el tono.
Por otro lado, cuanto ms intenso y grave es un sonido obtenido por percusin, es ms
prolongado porque tardan ms en extinguirse las vibraciones producidas. As, el
sonido de percusin sobre un derrame pleural es muy breve, al contrario de un
enfisema o neumotrax, que es de ms larga duracin.
El ruido que se obtiene normalmente al percutir sobre las reas torcicas
correspondientes al pulmn recibe el nombre de claro pulmonar. En las zonas
totalmente desprovistas de aire se produce un sonido mate, en las zonas alveolares
aireadas parcialmente, inflamadas o con condensacin produce un sonido submate.
La percusin de zonas alveolares con aire atrapado, hiperinsufladas o hiperventiladas
produce el timpanismo de Skoda. Por ltimo, la matidez hdrica se manifiesta cuando
se interpone aire o lquido en la pleura.
Tcnica
Percusin de las bases pulmonares. Es importante estudiar el desplazamiento de los
bordes pulmonares en los senos pleurales. Este desplazamiento es mayor en las
regiones laterales del pulmn que en las posteriores o en las anteriores. En las
respiraciones normales, los bordes pulmonares no descienden completamente hasta
10

rellenar el seno costodiafragmtico. Estas bolsas slo se llenan en las inspiraciones

profundas.
Para comprobar la movilidad de los bordes pulmonares inferiores se percute de arriba
hacia abajo en el plano posterior, hasta encontrar un cambio de sonido de claro
pulmonar a mate sobre la dcima vertebra dorsal. En ese momento el paciente debe
realizar una inspiracin forzada para comprobar un cambio de sonido de mate a claro
en los 3 cm inferiores. En el pulmn normal la base es ms sonora que los vrtices.
En las patologas donde no hay desplazamiento de los lmites inferiores del pulmn en
los movimientos respiratorios, por estar pegado el seno costodiafragmtico (snfisis
pleural), por ocupacin de lquido (derrame pleural), por parlisis frnica o por
presentar una posicin permanente de los diafragmas (enfisema), no se produce ese
cambio percutorio del sonido mate al claro.

Percusin de la porcin anterior pulmonar. Se percute en los espacios intercostales,

procurando que el enfermo respire suavemente y en decbito dorsal.
En lado izquierdo, la presencia del corazn modifica el sonido claro pulmonar, desde
el segundo espacio intercostal hasta la punta. El lmite inferior del pulmn en el lado
izquierdo lo determina una zona hipersonora y timpnica (zona de Traube), que
corresponde al estmago. Cuando el seno costodiafragmtico se encuentra ocupado por
un derrame, desaparece el timpanismo y aparece matidez, cosa que no sucede cuando
hay una consolidacin pulmonar (neumona), la cual respeta la zona de Traube.
En el lado derecho se puede comprobar a la percusin el sonido claro o pulmonar,
hasta que la sonoridad disminuye debido a la presencia del hgado a nivel de la quinta
costilla.
Percusin de la regin posterior pulmonar. Con el enfermo sentado y relajado se
aprecia un sonido menos claro que en la regin pulmonar anterior desde la primera a la
sptima costilla, debido al mayor grosor muscular.
Por debajo del ngulo inferior del omoplato (septima costilla) y hasta la dcima
vertebra dorsal se aprecia la zona ms sonora de la parte posterior pulmonar.
Pulmn patolgico
Sonoridad en estados patolgicos. Cuando la patologa sea insuficiente para producir
modificaciones en la cantidad de aire del pulmn (bronquitis aguda, bronconeumona
lobulillar, tuberculosis en estadios iniciales) o bien cuando la lesin est situada
profundamente (neumona central), puede percutirse un sonido normal.

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Sonoridad disminuida. Puede deberse, fundamentalmente, a dos motivos: disminucin

de la cantidad de aire pulmonar por ocupacin de masas slidas o lquidas (edemas
pulmonares, atelectasias, tumores, abscesos, etc.) e interposicin slida o lquida en la
pleura (derrames, engrosamientos).
En la fase de formacin del derrame pleural disminuye la sonoridad. Cuando se llena
de lquido se obtiene un sonido mate.
Si la pleura parietal y visceral no estn adheridas, los derrames se acumulan en las
partes posteriores e inferiores del seno costodiafragmtico y desde all se expanden
hacia arriba y adelante.
Cuando hacemos sentar al enfermo el nivel superior del derrame no es una recta
horizontal, sino una curva parablica (curva de Damoiseau) cuyo vrtice corresponde a
la axila y cuyas ramas descienden hacia la lnea media en los planos antero-posteriores.
Esta lnea posterior descendente y la columna vertebral delimitan una zona por encima
del derrame, que por percusin presenta sonoridad aumentada (tringulo de Garland).
Los derrames libres situados junto a la columna vertebral provocaran en la parte sana
una zona de matidez de forma triangular, en la que el lado interno es el eje de la
columna vertebral, su base prolonga el lmite inferior de la matidez de la regin
enferma y el lado externo une la base al vrtice (tringulo de matidez paravertebral de
Koranyi-Grocco).
Si el derrame pleural est localizado, la zona de matidez se limita al sitio del derrame,
con sonoridad normal por debajo y sin curva de Damoiseau como lmite superior.
Sonoridad aumentada. Aparecer en los casos en que exista en el pulmn ms cantidad
de aire del ordinario o bien vibren menos los alvolos. Por ejemplo, se presentar de
forma generalizada en el enfisema, debido a la distensin permanente de los alvolos
pulmonares. En un enfermo febril una hipersonoridad torcica puede corresponder a
una tuberculosis miliar.
En el neumotrax, se percibe un aumento de la sonoridad a la percusin, siempre y
cuando el aire no est a gran tensin.
En ocasiones, se obtiene un sonido timpnico localizado a la percusin pulmonar
cuando existe hiperaireacin en una zona pulmonar, distendidos los alveolos por una
ventilacin exagerada, compensadora de la anulacin funcional de otras zonas del
pulmn. Este timpanismo (de Skoda), claro o de caja de cartn se aprecia
especialmente en los vrtices pulmonares y debajo de la clavcula, y se observa en las
proximidades de las infiltraciones neumnicas y en los grandes derrames pleurales.
Trax anterior:
Submate a partir del cuarto espacio intercostal lado derecho por presencia del hgado.

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Lmite hepatopulmonar normal:

5to espacio intercostal linea paresternal
sptimo espacio intercostal linea medioclavicular
noveno espacio intercostal linea axilar anterior
Sonido menos claro en hemitrax izquierdo por la presencia del corazn y los grandes
vasos a partir de la tercera costilla. Mate en la zona cardaca. Timpnico en el espacio
de Traube.
SONIDO MATE
SUBMATE

SONIDO
TIMPANICO

Condiciones

1. pulmn: medio
denso, privado
de aire.
2. si entre el
pulmn y la
pared torcica
se interpone
un medio
lquido
o slido

1. Causas pulmonares:
Condensacin
a. Neumona
b. reabsorcin
del aire alveolar
por obstruccin bronquial:
atelectasia
Condensacin:
Voluminosa que avanza
en profundidad: mate
Superficial y escaso
espesor: submate
Tejido normal entre
condensacin y superfi
cie costal: submate.

HIPERSONORIDAD

Condiciones
1. Si el aire del espacio
pleural se pone en
vibracin
2. Si el aire contenido
en cavidades pulmona
res se pone en
vibracin

Difcil de
diferenciar
del timpnico
Se presenta en:
enfisema
cavernas pulmonares
neumotrax
crisis de asma

1. Neumotrax, enfisema
2. Cavernas, abscesos
3. Otras: hernia diafragmtica
Para que una cavidad de sonido
timpnico:
-ms de 4 cm
-superficial
-vaca
El timpanismo no se produce
si hay pulmn sano interpuesto

2. Causa pleurales:
Derrame pleural: Sonido mate
Lnea deDamoiseau
o de Ellis

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14

Auscultacin
Fundamentos
Es fundamental, en primer lugar, que para una buena tcnica auscultatoria el enfermo
respire relajado, sin esfuerzo y con la boca entreabierta. Al auscultar el aparato
respiratorio debemos fijarnos en el ritmo, la intensidad y el timbre.
Conviene auscultar simtricamente los dos campos pulmonares, es decir, despus de
hacerlo sobre una regin, pasamos a auscultar la porcin simtrica del otro pulmn.
Al colocar el estetoscopio sobre los bronquios principales se percibe un ruido intenso
en ambos tiempos respiratorios, llamado soplo bronquial o tubrico y que contrasta
con el murmullo vesicular o alveolar que se percibe en el trax.
La causa del sonido inspiratorio est en la distensin de los alvolos por la corriente de
aire en la inspiracin, de este modo y al contrario de lo que ocurre en la respiracin
bronquial, el murmullo vesicular ser ms intenso en la inspiracin que en la
espiracin. Por ello, el ruido inspiratorio traduce el estado de los alvolos. El
espiratorio se produce por el sistema bronquial y glotis al ser expulsado el aire de los
alvolos merced a la elasticidad pulmonar.
Todo lo que disminuya la funcin alveolar o facilite la transmisin de la respiracin
bronquial, permitir percibir con mayor o menor intensidad la respiracin bronquial.
Ritmo
Normalmente, el ruido espiratorio es ms corto que el inspiratorio. En las espiraciones
alargadas se hace perceptible toda la espiracin debido a la estrechez de las vas (asma)
o bien, porque la fuerza contrctil del alvolo sea menor (enfisema, fibrosis pulmonar).
En las respiraciones entrecortadas (infecciones de vas altas, irritacin pleural,
emocin) que impiden durante las pausas que el aire penetre en los alvolos
pulmonares, se percibe el murmullo vesicular en varios tiempos durante las
espiraciones interrumpidas.
Intensidad
Normalmente, la inspiracin es ms fuerte que la espiracin. Puede estar aumentada de
intensidad cuando aumenta la actividad respiratoria por hiperventilacin, por
respiraciones profundas o por respiraciones vicariantes producidas para suplir
deficiencias de territorios pulmonares (enfisema funcional de las partes sanas de un
pulmn con una neumona).
Por otro lado, la intensidad puede estar disminuida por causas pulmonares (enfisema,
exudados, tumores, edemas, atelectasia) interposicin de substancias (derrames,
neumotrax) o por obstrucciones de las vas (asma, compresiones, edema de glotis).
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Timbre
El timbre normal consiste en el murmullo vesicular caracterstico, es decir, un sonido
suave continuo y dulce en la inspiracin y sonido ms breve y bajo de tono en la
espiracin. Las alteraciones patolgicas del timbre bronquial consisten en sustituir el
murmullo vesicular por soplos respiratorios (bronquial o tubrico, pleural, anfrico y
cavernoso).Soplo bronquial tubrico. Es de tono agudo, rudo e intenso tanto en
inspiracin como en espiracin y se imita pronunciando la slaba "ja" alargada. Se
presenta en todos aquellos casos en los que el tejido pulmonar consolidado facilita la
transmisin del sonido laringotraqueal y de los bronquios, por tanto, si los bronquios
quedasen comprimidos u obstruidos no se producir ruido alguno.
En la neumona se produce este soplo tubrico por la hepatizacin del tejido pulmonar,
la permeabilidad de los bronquios y por el tejido infiltrado que sirve como una caja de
resonancia, alcanzando la pared torcica. Si la neumona es masiva, no existe ese soplo
tubrico al estar completamente obstruidos los bronquios.
El soplo bronquial puede tambin aparecer en las atelectasias por compresin no
completa de los bronquios, o en los tumores de pulmn de iguales caractersticas.
Soplo pleural. Es un soplo dbil, apagado, lejano, en espiracin y que se imita al
pronunciar la vocal "e". Es caracterstico de los derrames pleurales debido a la presin
que ejerce el exudado pleurtico sobre el pulmn. Aparece cuando el derrame no es lo
suficientemente grande para colapsar los bronquios. En los grandes exudados slo
aparece en los lmites superiores, mientras que por debajo no hay murmullo vesicular
ni soplo al interponerse el lquido y el colapso bronquial.
Soplo cavernoso. Se produce por la resonancia de una cavidad anormal intratoracica
(cavernas pulmonares, bronquiectasias). Es un tono bajo, muy grave, ms intenso en la
inspiracin que en la espiracin. Es un timbre resonante en "o" y se imita al soplar en
el hueco de las manos juntas.
Soplo anfrico. Es una variante del cavitario. Tiene un timbre metlico, muy resonante
tanto en inspiracin como en espiracin. Se imita soplando una botella vaca de cuello
estrecho. Se presenta en las cavernas de paredes lisas y en los neumotrax.
Ruidos accesorios
Estertores. Tras una respiracin tranquila, luego forzada y por ltimo tras toser, se
pueden percibir sonidos anormales, llamados estertores, y que se producen en aquellos
casos donde el aire encuentre, al salir o al entrar del rbol respiratorio, un obstculo
(exudados lquidos, secreciones, congestiones). Tienen gran valor diagnstico.
Clsicamente se clasifican en secos (roncus o sibilantes originados en los bronquios) y
estertores hmedos (originados en el alvolo y lmite broncoalveolar). Entre estos
ltimos se diferencian los estertores crepitantes, finos, alveolares e inspiratorios de los
subcrepitantes, broncoalveolares, mayores, inspiratorios y espiratorios.

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Estertores secos. Se perciben en los dos tiempos respiratorios, bien como silbidos o
como ronquidos modificables por la tos. Son debidos al paso del aire por los canales
estrechados por tumefacciones de la mucosa o mucosidades viscosas.
Los sibilantes son silbidos producidos en los bronquios finos y de tonalidad muy alta.
Los roncus se producen en los bronquios gruesos y son de tono ms alto.
Se suelen encontrar en las bronquitis, asma bronquial o cardaco, enfisemas y en los
primeros estadios de las inflamaciones bronquiales.

Estertores hmedos. Se deben al estallido de las burbujas que el aire produce al

atravesar los bronquios, cavernas y alvolos con trasudaciones o secreciones mucosas.
Cuando el aire de la respiracin atraviesa bronquios con contenido lquido (suero,
sangre) o semilquido (pus, mucosidades) da la sensacin de burbujas de aire que se
deshacen en un lquido. Se perciben en los dos tiempos de la respiracin y se
denominan estertores burbujosos. Dependiendo del calibre de los bronquios y la
densidad de los lquidos los estertores se dividen en finos (bronquios de pequeo
calibre y alvolos) caracterstico del edema agudo de pulmn, medianos y gruesos
(bronquios de gran calibre y trquea) como en las fases secretoras de las bronquitis y
neumonas.
Cuando se despliega el alvolo congestionado durante la inspiracin, en una lluvia de
pequeos chasquidos (como el sonido de la sal en el fuego), se producen los
denominados estertores crepitantes. Suenan como secos aunque son hmedos.
Son caractersticos de las primeras fases de las neumonas debido al despegamiento de
las paredes alveolares del exudado interno durante la inspiracin. Todava en esta fase
de la infeccin hay entrada de aire al alvolo y el exudado no es completo. Tambin se
observa en las congestiones edematosas de origen cardaco.
Segn la tonalidad, los estertores hmedos pueden ser consonantes, si se oyen agudos,
con gran resonancia y cercanos al odo debido a que entre el sitio donde se producen
(bronquios, cavernas) y el odo existe un pulmn condensado y sin aire. Son
caractersticos de las consolidaciones pulmonares que rodean a bronquios con
secreciones.
Los estertores no consonantes se perciben alejados y apagados por la existencia de un
pulmn sano interpuesto entre el foco de produccin y el odo. Es tpico de las
bronquitis.

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ESTERTORES

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Roces pleurales. En las inflamaciones pleurales se producen exudaciones que se

pueden percibir como roces. Suelen detectarse muy prximos al odo y aumentan si se
comprime el sitio donde se ausculta y no se modifican con la tos, al contrario que los
estertores. Se perciben en los dos tiempos auscultatorios y suelen dar sensacin
palpatoria de frmito.
Los roces suaves son de tono bajo, de reciente comienzo y simulan el ruido de pisar
nieve. Los roces duros, de tonalidad alta o antiguos se comparan al doblamiento de una
correa de cuero.
Auscultacin de la voz
En condiciones normales slo se escucha un rumor vago y suave ininteligible.
Patolgicamente, puede estar aumentado, debilitado o alterado.
Cuando el habla se percibe ms intensamente y con tonalidad ms aguda, la resonancia
normal est aumentada; se llama broncofona. Se presenta en los casos de
condensacin pulmonar, que facilita la propagacin de la resonancia traqueal (tumores,
neumonas, tuberculosis infiltrantes).
Puede debilitarse dicha resonancia cuando entre el pulmn y la pared hay interposicin
pleural aislante (enfisema, atelectasia, neumotrax, derrame).
La resonancia puede alterarse en los derrames pleurales (en las partes altas por la
obstruccin intermitente de bronquios) observndose una voz de cabra o egofona,
caracterizada por un timbre nasal, agudo y con sonido tembloroso.
En las cavernas pulmonares y en la parte alta de los derrames se percibe una voz
cavernosa o pectoriloquia. Auscultando mientras el enfermo habla en voz baja, se
percibe con claridad a la altura de nuestro odo como si estuviera cuchicheando.
Normalmente, no se percibe nada. Es la pectoriloquia fona, caracterstica de los
derrames pleurales, congestiones pulmonares y bronconeumonas.
Auscultacin y percusin
Aplicando la auscultacin y la percusin al mismo tiempo podemos estudiar los
siguientes procedimientos:
Signo de la moneda. Consiste en aplicar una moneda sobre el trax, percutirla con otra
y auscultar en el lugar opuesto. Cuando existe un derrame pleural, se percibe un ruido
claro mucho ms agudo e intenso que en los sujetos normales. Cesa en el lmite
superior del mismo.
Signo de Gueneau de Mussy. Al auscultar la fosa supraespinosa se percute la clavcula
del mismo lado. Se percibir un sonido seco y limpio si el vrtice tiene algn foco de
infiltracin. Tambin se denomina transonancia torcica.

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Sucusin hipocrtica. En los derrames lquidos con gas (cavernas, hidroneumotrax)

se puede percibir un chapoteo similar al producido por la agitacin de una botella a
medio llenar cuando sacudimos ligeramente el trax.
SIGNOS FISICOS EN LOS SINDROMES RESPIRATORIOS
Los signos fsicos en las enfermedades pulmonares tienen gran importancia para el
diagnstico. Para una mejor comprensin didctica presentaremos las principales
patologas de ese rgano con los hallazgos de la exploracin fsica.
Pulmn normal
Inspeccin: movilidad normal; vibraciones: normales; frmito: normal; percusin:
sonido claro pulmonar; auscultacin: murmullo vesicular normal.
Enfisema
Inspeccin: trax insuflado, en tonel, con movilidad menor; vibraciones: disminuidas
por prdida de la tensin de las paredes alveolares, que vibran menos; percusin:
aumento de la sonoridad a causa de la dilatacin de los alvolos y existir mayor
cantidad de aire; auscultacin: murmullo confuso y disminuido. En ocasiones, roncus y
sibilancias diseminadas por bronquitis aguda.
Bronquitis
Inspeccin: normal; vibracin: normal; percusin: normal; auscultacin: pueden
coexistir sibilancias (por estrecheces en los bronquios pequeos), roncus (en bronquios
gruesos) y estertores hmedos burbujosos (si hay exudados lquidos o semilquidos).
Neumona
Fase de congestin intersticial y exudacin intraalveolar
Inspeccin: menor movilidad; vibracin: aumentada (por aumento de la densidad del
tejido pulmonar y disminucin de aire); percusin: submatidez`; auscultacin:
respiracin bronquial y estertores crepitantes (al despegarse el alvolo durante la
inspiracin).
Fase de solidificacin completa alveolar e interalveolar
Inspeccin: inmovilidad; vibracin: aumentada; percusin: matidez absoluta;
auscultacin: soplo tubrico y broncofona.
Atelectasia
Inspeccin: movilidad abolida y retraccin; palpacin: vibraciones aumentadas (en las
atelectasias obstructivas estn abolidas); percusin: matidez; auscultacin: murmullo
vesicular abolido, soplo tubrico, broncofona, pectoriloquia (en las obstructivas hay
silencio).
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Derrame pleural
A nivel del derrame
Inspeccin: abombamiento del hemitrax e inmovilidad; vibraciones: abolidas;
percusin: matidez hdrica; auscultacin: soplo pleural, egofona, signo de la moneda,
pectoriloquia fona.
Por encima del derrame
Inspeccin: mayor movilidad; vibraciones: aumentadas; percusin: hipersonoridad
(timpanismo de Skoda); auscultacin: respiracin soplante o bronquial.
Pleuritis aguda
Inspeccin: respiracin entrecortada (por el dolor); palpacin: vibraciones vocales,
fremitus pleurales; percusin: normal; auscultacin: murmullo vesicular entrecortado
(sonido similar al de pisar nieve).
Neumotrax
Inspeccin: trax dilatado en el lado enfermo; vibraciones: abolidas; percusin:
sonoridad aumentada, timpnico (ruido de bronce, con el signo de la moneda);
auscultacin: murmullo vesicular abolido con soplo anfrico

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AUSCULTACIN
MURMULLO VESICULAR: NORMAL
INTENSIDAD MAYOR
MENOR INTENSIDAD
Ejercicio
Obesidad
Nio
Desarrollo muscular
Sexo femenino
Trax elstico
Y expansible
Debajo de las claviculas
Dos primeros espacios
Intercostales

Por encima de claviculas

Debajo de los dos primeros
espacios intercostales

AUMENTO:
Respiracin vicariante:
El pulmn sano compensa al
Enfermo.
DISMINUCIN:
1. Trastorno de la produccin del murmullo
2. Trastorno de la transmisin del murmullo
1.

RESPIRACIN
BRONQUICA
Se percibe en
inspiracin y espiracin
mejor en inspiracin
Se ausculta al acercar
el estetoscopio a nivel
de la trquea, 7ma cervical.
Fuera de stos sitios es pato
lgico y se llama (soplo
tubrico ejm. En neumona

RESPIRACION
BRONCOVESICULAR
Duracin igual en
espiracin e inspiracin
Es por superposicin de
murmullo vesicular y
soplo bronquico.
Se ausculta:
debajo de clavcula derecha
segunda articulacin condroes
ternal, articulaciones esternoclaviculares

SOPLO BRONQUICO O TUBARICO:

1. Condensaciones: conden.superficial, voluminosa,comunicacin con bronquio
No se identifica en laringitis, interposicin de liquido o gas ( entre condensaci
on y el trax, disminucin de la amplitud respiratoria)
2. Cavidades: el soplo toma el nombre de cavernoso
condiciones de la cavidad: 4 cm, paredes gruesas, superficial, bronquio
permeable, y que est libre

Condensaciones: exudacin alveolar

Trasudacion

Proliferacin celular
Fibrosis
Enfisema: por distensin alveolar dbil
E n la fase inspiratoria
Traquea y laringe: edema de glotis, tumores, lesiones inflamatorias
2. Trastorno de la transmisin del murmullo
Cuerpos extraos
Obstculos de las vas areas: laringe, traquea: disminucin bilateral Bocio, tumor de mediastino. aneurisma
Bronquio principal: disminucin del lado correspondiente
2. Alteracin uni o bilateral de los movimientos respiratorios: neuralgia intercostal, pleuritits, fractura,escoliosis. 4.de la pared: obesidad, edema, tumor

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ESTERTORES

ESTERTORES SECOS:
Asma, bronquitis

Roncus
Bronq uio de grueso
Calibre
Inspiracin
Espiracion

Sibilancias
Bronquio de pequeo calibre
inspiracin
espiracin

FROTES PLEURALES:
Doblar un cuero nuevo
Inspiracin y espiracin

ESTERTORES HUMEDOS:
1. crepitantes ruido de esponja humeda.
2. Subcrepitantes: sal calentada

1. Crepitantes: final de la inspiracin

-Fase de congestin de la neumona
- edema agudo de pulmn
- En personas sin patologa
pulmonar que han
permanecido en cama:
se auscultan en bases
( son de decbito)

ESTERTORES HUMEDOS:
3. De burbujeo

2. Subcrepitantes: final de la inspiracin

-bronquitis
-periodo de resolucin de la neumona
-bronconeumonia
-edema agudo de pulmon

AUSCULTACIN DE LA VOZ:
Normal:
No se identifica
Las vibraciones se auscultan mas
en: region escapulovertebral,
manubrio esternal, delgados, sexo
masculino.
Menos en el viejo

cavernas
bronquiectasias
bronquios: gruesos, mediano y
pequeo calibre

AUSCULTACIN DE LA VOZ:
Patologica:
1.broncofonia: no se reconoce la palabra articulada,
hay aumento de la resonancia vocal.
Se produce en: condensaciones y cavidades ( se
transmite a traves de la condensacin pericavitaria)
2. Pectoriloquia: Se reconoce la palabra articulada,
se produce en: condensaciones (profundas con
bronquio de grueso calibre), en cavidades de
volumen mediano.
3. pectroriloquia fona voz cuchicheada nitida:
cavidades profundas con bronquio grueso
grandesa condensaciones
4. Voz anfrica: con eco metlico en neumotoras y
grandes cavidades

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