Endocrinologa

Osteoporosis
Trastornos hipofisiarios
Hipotiroidismo
Ndulo Tiroideo
Hipertiroidismo
Cncer de Tiroides
Sndrome de Cushing
Insuficiencia Suprarrenal
Trastornos Endocrinos de las
Gnadas y hormonas sexuales
Alteraciones del metabolismo de
Calcio y Paratiroides
SPG y NEM
SSIADH
Diabetes Inspida

Jaime Cruz

La osteoporosis es una enfermedad en que la cantidad

y calidad del hueso estn disminuidas, esto aumenta el
riesgo de fracturas especialmente de la columna, muecas
y caderas. La osteoporosis afecta a 1 de cada 3 mujeres y 1
de cada 5 hombres sobre los 50 aos, de los adultos
mayores que sufren una fractura osteoportica solo un
35% logra volver a ser independientes.
Se ha propuesto una definicin operacional de la
osteoporosis basada en la densitometra sea (DMO), hay
cuatro categoras (aplicable a mujeres caucsicas):
Normal: DMO no ms de 1 desviacin estndar bajo el
adulto normal
Osteopenia: DMO entre 1 y 2,5 desviaciones estndar
bajo el adulto normal
Osteoporosis: DMO ms de 2,5 desviaciones estndar
bajo el adulto normal
Osteoporosis severa: DMO ms de 2,5 desviaciones
estndar bajo el adulto normal y que adems tenga
fracturas por fragilidad.
(Se usa el T score para mujeres postmenopusicas y el Z
score para varones, nios y jvenes)
La progresin es gradual y asintomtica hasta que se
produzcan fracturas.
Las fracturas ms frecuentes son vertebrales, de
mueca y caderas.
Factores de Riesgo y Causas secundarias de Osteopotosis
Sndrome de Cushing Iatrognico
Consumo excesivo de alcohol
Hipogonadismo
Baja ingesta de calcio y vitamina D
Tabquismo
Bajo IMC
Dficit de ejercicio
Drogas antiepilpticas
Tirotoxicosis
Hiperparatiroidismo primario
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Hipercalciuria
Artritis Reumatoide
Espondiloartritis anquilosante
Diabetes mellitus
Mieloma mltiple
CIH

Se caracteriza por la modificacin estructural del

esqueleto, en la cual participan la prdida de la masa sea y
la alteracin de la microestructura del hueso, aumentando
la fragilidad del hueso.

El metabolismo seo se encuentra determinado por el

metabolismo fosfoclcico, el cual, a su vez, est regulado
por la actividad hormonal sistmica y por mediadores
locales.
Las hormonas reguladoras del metabolismo seo son
la PTH, calcitonina y vitamina D, ejercen su accin sobre el
hueso a travs de reguladores locales, la resorcin y de la
formacin sea. Otras sustancias que participan en estos
procesos son los estrgenos y otros esteroides, hormonas
tiroideas y los factores de crecimiento. Recientemente se
ha incluido la leptina.
La PTH es la hormona ms importante del
metabolismo fosfo-clcico. Es estimulada su secrecin
por la hipocalcemia y aumenta la resorcin sea de
calcio. Tambin aumenta la produccin renal de 1,25
(OH)2 colecalciferol.
La vitamina D aumenta la absorcin de calcio.
La calcitonina inhibe la destruccin del hueso, y es
modulada por la calcemia que si aumenta un 10%
sobre los valores normales, aumenta su produccin.
Osteoprogeterina, es inhibidora del reclutamiento y
activacin de los osteoclastos, inhibe la unin del
RANK del osteoclasto e inhibe su unin al ligando
RANKL expresado en la superficie osteoblstica.
Estrgenos, inhiben el reclutamiento de osteoclastos,
aumento del nmero de osteoblastos y su produccin
de colgeno. Su influencia no es solamente
importante en mujeres, sino que tambin es
importante en varones.
La leptina estimula directamente la actividad
osteoblstica, promueve la sntesis de colgeno y la
mineralizacin sea.
El hueso que tiene mayor recambio seo es el
trabecular (80%), el hueso cortical solo participa en
solo un 20%.
Diagnstico
Se diagnostica con densitometra sea con los
intervalos anteriormente nombrados. El mtodo DXA es el
de eleccin, los sitios a medir son la columna (L1-L4) y
cadera en todos los pacientes. Si no se pueden medir estos
lugares, se puede usar el antebrazo.
Se recomienda la densitometra sea en mujeres
postmenopusicas, hombres mayores a 70 aos, adultos
con fractura osteoportica, mujeres que discontinan
estrgenos, o adultos que tomen medicamentos que
afecten el metabolismo seo.
Si se sospecha osteoporosis secundaria se puede pedir
hemograma con VHS, calcemia, fosfemia, PTH, perfil
220

heptico, creatininemia, glicemia, TSH, FSH, testosterona o

estradiol, prolactina, cortisol post dexametasona, factor
reumatoideo y calciuria.
Prevencin y tratamiento de la Osteoporosis
La primera alternativa no farmacolgica es mantener
un estilo saludable, evitando fumar, la ingesta excesiva de
alcohol,
asegurando
una
adecuada
nutricin,
especialmente la ingesta de calcio y vitamina D,
manteniendo una actividad fsica suficiente.
La ingesta adecuada de calcio a travs del consumo de
lcteos reduce el riesgo de osteoporosis. La
suplementacin de calcio en nios y adolescentes a
mejorado el desarrollo esqueltico comparado con un
grupo control sin suplementacin, pero no ha evitado el
riesgo de fracturas de en los mayores de 65 aos. Pese a
que el calcio y vitamina D solos no son suficientes como
terapia de la osteoporosis si son componente esenciales, se
recomienda la ingesta de lcteos, de no poder hacerlo se
requiera la suplementacin con preparados farmacuticos.
El preparado ms barato y ms comn es el carbonato de
calcio, su absorcin es mala en pacientes con aclorhidria a
menos que se tome con las comidas.
Carbonato de Calcio 1 g c/8 hrs VO.
Se recomienda un consumo adecuado de vegetales
verdes para la vitamina D. (Elcal D )

Caminar es efectivo para aumentar la densidad sea

en columna y caderas de mujeres postmenopusicas,
aunque no est determinado cuanto, lo ms importantes
es evitar el sedentarismo.
Evitar que el paciente caiga, proveyndole aparatos de
apoyo al caminar si tiene problemas para hacerlo
adecuadamente.
Intervencin farmacolgica
Los estrgenos son efectivos en prevenir las fracturas
atribuibles a la osteoporosis y aumenta la densidad sea.
Hay que recordar que la administracin oral aumenta el
riesgo de eventos trombticos y cncer de mama, Se
recomienda la administracin transdrmica.
Los bifosfonatos inhiben la reabsorcin sea con
mnimos efectos colaterales. En Chile, los ms usados son
el Alendronato 70 mg/semanales VO y Risendronato 35
mg/semanaVO,
ltimamente
est
disponible el
Ibandronato 150 mg/mes. El Zolendronato se puede usar
una vez al ao, 5 mg EV.
Los moduladores selectivos de receptores de
estrgenos como el Raloxifeno han sido aprobados para la
prevencin y tratamiento de la osteoporosis.
Reumatologa 2007; 23(2):45-84

221

Adenohipofisis
50% son somatomorfas (GH)
15-20% lactotrofas (PRL)
15-20% corticotrofas (ACTH)
10-15% gonadotrofas (LH FSH)
3-5% tirotrofas (TSH)

HIPERPROLACTINEMIA
Etiologa
Por orden de frecuencia:
1) Fisiolgica: embarazo, lactancia, estrs, sueo, etc
2)
Frmacos:
antagonistas
de
la
dopamina
(metoclopramida), estrgenos, opiceos, verapamilo, ACO
3) Patolgica:
Hipotalmica: craneofaringioma, granulomatosas,
compresivas
Hipofisiaria: Prolactinoma (90% de los tumores de la
hipfisis), acromegalia
Hipotiroidismo primario (aumento de TRH)
Insuficiencia Renal crnica
Clnica
Galactorrea y trastornos de la funcin sexual y
reproductora en varones y mujeres. En la mujer son
habituales las anomalas del ciclo menstrual como
oligomenorrea, infertilidad debida a ciclos anovulatorios o
amenorrea. En el hombre se manifiesta con disminucin de
la lbido, impotencia e infertilidad. El hipogonadismo
asociado a hiperprolactinemia se debe a una inhibicin de
la liberacin hipotalmica de GnRH.
La galactorrea se observa en el 30-90% de las mujeres
hiperprolactinmicas. La asociacin de amenorrea y
galactorrea indica exceso de prolactina en el 75% de los
casos. La hiperprolactinemia en el hombre rara vez produce
ginecomastia o galactorrea.
Diagnstico Diferencial
La concentracin de prolactina es algo mayor en la
mujer (<20 ug/l) que en el varn (<15 ug/l) en condiciones
normales. Se eleva en el segundo trimestre del embarazo y
alcanza su mximo en el momento del parto; los valores
mximos oscilan entre 100 y 300 ug/l.
Se debe sospechar una enfermedad hipofisaria o
hipotalmica ante cualquier hiperprolactinemia.
Laboratorio
Las concentraciones sricas de prolactina se deben
medir en todo paciente con hipogonadismo o galactorrea.

La prolactina es una hormona de estrs, por lo que es

necesario hacer varias mediciones en situacin basal para
establecer el diagnstico de hiperprolactinemia (PRL >25
g/l).
No existe ninguna prueba para diferenciar las diversas
causas, aunque los niveles sricos superiores a 250 ug/l son
diagnsticos de adenoma hipofisario productor de PRL
(incluso los superiores a 150 sin embarazo).
En general, a los pacientes con una hiperprolactinemia
inexplicada se les debe realizar estudios de imagen del
hipotlamo y la hipfisis (resonancia magntica) para
descartar la existencia de lesin a ese nivel. Se habla de
hiperprolactinemia idioptica cuando no se detectan
anomalas radiolgicas, a pesar de que pueda existir un
microadenoma oculto.
Adems pedir FSH, TSH, T4, IGF1, funcin renal y
funcin heptica.
Tratamiento
Los agonistas de la dopamina son el tratamiento de
primera eleccin.
Agonistas dopaminrgicos clsicos (bromocriptina):
reduce los niveles de prolactina srica y masa tumoral en
macroprolactinomas. Las alteraciones de los campos
visuales mejoran en el 90% de los pacientes. Si no se
produce debe realizarse ciruga.
- Bromocriptina 1,25 mg cada noche y subir cada 5
das las dosis que se reparte en 2 a 3 veces al da.
Agonistas dopaminrgicos modernos (quinagolida y
cabergolina): menos efectos secundarios y su eficacia es
mayor. Se usan en macroprolactinomas que no responden
a bromocriptina.
- Cabergolina 0,5 mg 2 veces a la semana
Tratamiento quirrgico Reseccin transesfenoidal de los
microadenomas indicada en las mujeres que deseen
embarazo y no toleren o rechacen los frmacos agonistas
dopaminrgicos. Existen recidivas en el 40% de los casos a
los 6 aos. La ciruga rara vez es curativa en los
macroprolactinomas.
222

Es necesario si persisten defectos visuales a pesar del

tratamiento farmacolgico; tambin puede ser necesaria la
ciruga descompresiva en los tumores con gran
componente qustico o hemorrgico para aliviar los
sntomas visuales y la cefalea. La tasa de recidiva puede ser
hasta del 80%.

Suele ser necesario el tratamiento con agonistas

dopaminrgicos prolongado postquirrgicamente.
Radioterapia: su eficacia es muy limitada.
Res EUNACOM PUC
Endocrinologa UCH 2008

ACROMEGALIA
Acromegalia: Sndrome producido por produccin
excesiva crnica de hormona del crecimiento (GH)
Etiologa
En un 95% de los casos se debe a un adenoma
hipofisiario. Los niveles de GH se correlacionan con el
tamao del tumor. El 75% son macroadenomas (sobre 10
mm) de comportamiento ms agresivo en pacientes
jvenes.
En condiciones normales, los somatotropos secretan
GH en forma pulstil bajo el control estimulador de la
hormona liberadora de GH (GHRH) y el efecto supresor de
la somatostatina.
La GH estimula la produccin heptica de IGF-I
(somatomedina C) y tanto ste como GH ejercen los
efectos somticos.
Una pequea proporcin es producida por tumores
extra hipofisiarios productores de GHRH (pancreticos,
carcinoide, pulmonares, neuroendocrinos)
En raras ocasiones son parte de neoplasias endocrinas
mltiples tipo 1, se sugiere solicitar calcemia a todos estos
pacientes y se debe sospechar si esta alta.
Epidemiologa
Incidencia: 3 a 4 /1.000.000 / ao
Edad de presentacin: 40 a 45 aos
Clnica
Cambios somticos y metablicos insidiosos, por lo
que el diagnstico puede llegar 10 a 12 aos despus del
inicio.
Efectos Somticos
a) Osteomuscular: aumenta el tamao seo, sin
incremento de la talla, aumenta el grosor de la piel y tejido
subcutneo. Esto se nota en el aumento del tamao de
manos y pies, con sensacin de rigidez.
Rasgos faciales toscos, engrosamiento a nivel nasal,
mandibular con distasis de piezas dentales y prominencia
de hueso frontales. Estos cambios son muy lentos, por eso
pueden pasar desapercibidos.
Se produce artropata que se manifiesta con artralgias.
El aumento del volumen de partes blandar pueden
producir atrapamiento neurolgico como Sndrome de

Tunel Carpiano. Este efecto puede ser modificado por el

tratamiento, no as el cambio seo que se mantiene de por
vida.
b) Cardiovascular: Aparece HTA, HVI y Miocardiopata
hipertrfica y sus complicaciones.
c) Piel: Hiperhidrosis de mal olor, es un sntoma muy
precoz. La piel es gruesa al tacto y en las mujeres puede
haber hirsutismo.
d) Tejidos blandos: Aumento del tamao de la lengua,
aumento de tejido farngeo y retrofarngeo que determina
aparicin de voz ronca y Sndrome de apnea obstructiva del
Sueo.
Otros
- Tumores benignos como miomas uterinos y plipos
intestinales y malignos como cncer de colon.
- Compresin de otras zonas de la hipfisis
- Compresin del tallo hipotalmico: se produce
hiperprolactinemia que se manifestara por
hipogonadismo y en algunos casos galactorrea
- Compresin
de
estructuras
vecinas:
fundamentalmente se produce cefalea y las
alteraciones propias de la compresin del quiasma
ptico (hemianopsia bitemporal, disminucin de
agudeza visual, amaurosis)
Efectos metablicos
Aumenta secresin de insulina, pero finalmente
aumenta resistencia a la insulina generando un estado
prediabtico, en el que el 20% de los pacientes presentar
diabetes mellitus.
Puede existir hipercalciuria y clculos renales, y es
frecuente la existencia de niveles de fosfato elevados.
Cuando existe hipercalcemia suele deberse a la asociacin
con hiperparatiroidismo primario dentro de un MEN tipo 1.
Se ha descrito hiperprolactinemia hasta en un 50% de los
casos por cosecrecin de prolactina o por desconexin
hipotalmico-hipofisaria en casos de macroadenomas que
comprimen el tallo hipofisario.

223

Una vez diagnosticada la acromegalia es necesario

realizar estudios de imagen, preferentemente RM y TC
craneal y estudios del campo visual.

Diagnstico
Pedir calcemia (si hay alta sospecha Neoplasia
endocrina mltiple)
El diagnstico es bioqumico y exige confirmar la
produccin autnoma (no supresible) de GH.
Si GH basal es < 1.0 ng/ml (< 1g/l) e IGF-I est dentro
del rango normal para edad y sexo, se excluye el
diagnstico de acromegalia sin necesidad de recurrir a otro
estudio.
Si cualquiera de estos 2 criterios no se cumple, realizar
un test de tolerancia a la glucosa oral (TTGO) con 75 g. y
medicin de GH cada 30 min por 2 horas (solicitarlo como
TTGO para GH).
Durante ese perodo, la GH debe suprimir a < 1ng/ml
para excluir el diagnstico y no se requieren valores
especficos de glicemia para validar la interpretacin del
test ni medicin de IGF-I simultnea.
En base a lo anterior, el diagnstico de acromegalia se
confirma con: GH > 1 ng/ml durante TTGO con o sin IGF-I
elevado sobre los valores normados segn edad y sexo.
La IGF-I, da cuenta del efecto perifrico de GH, con
niveles estables durante el da. El resultado de la IGF-I debe
ser siempre interpretado de acuerdo a los rangos normales
del laboratorio donde se realiza y de acuerdo a la edad del
paciente, ya que normalmente va disminuyendo con la
edad. Si no se cuenta con rangos normales de resultado
para cada edad otorgados por el laboratorio que realiza la
medicin, el resultado no es vlido.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son lograr una GH
suprimida poscarga de glucosa y niveles basales de IGF-I
normales, extirpar el tumor, evitar su recidiva, y eliminar la
morbimortalidad asociada a la acromegalia.
El tratamiento de eleccin es la reseccin tumoral por
va transesfenoidal.
La radioterapia se utiliza en aquellos pacientes no
curados tras la ciruga o cuando est contraindicada o el
paciente la rechaza.
El tratamiento mdico de eleccin en la acromegalia
son los anlogos de la somatostatina (octretido,
lanretido). Tienen como efectos colaterales la aparicin
de sntomas digestivos y litiasis biliar. Estn indicados como
tratamiento coadyuvante tras un tratamiento quirrgico o
radioterpico no satisfactorio. Parece tambin que su
utilizacin preoperatoria en pacientes con macroadenomas
mejora el resultado quirrgico.
Dopaminergicos: la bromocriptina en dosis altas logra
la normalizacin de los niveles de IGF-I en no ms de un 1015% de los casos, para la cabergolina se describe una
efectividad mayor que alcanzara al 30%. La dopamina
estimula la GH en condiciones normales, pero la inhibe en
acromeglicos.
El pegvisomant es un nuevo frmaco que acta como
antagonista del receptor de GH y que ha demostrado
normalizar las cifras de IGF-1 en ms del 90% de los
pacientes. Se administra va subcutnea en inyecciones
diarias.
Se considera el tratamiento curativo cuando se
alcanzan niveles de IGF-I normales y la GH se reduce por
debajo de 2 ug/l tras SOG con RIA convencional o por
debajo de 1 ug/l con mtodos ultrasensibles como el IRMA.
Cuando se consiguen estos, se iguala la mortalidad a la de
la poblacin general (en la acromegalia existe aumento de
mortalidad por causas cardiovasculares y tumores).
Todos los pacientes acromeglicos precisan un
seguimiento y evaluacin a largo plazo para detectar la
recidiva de la enfermedad
Criterios de curacin:
TTOG para GH (120 min.): GH<1 con IRMA(<2 ug/lcon RIA).
IGF-1: normales (para edad y sexo).
Endocrinologa UCH 2008
Manual AMIR

DFICIT DE HORMONA DEL CRECIMIENTO

224

La hormona del crecimiento (GH) es la primera

hormona que desaparece en las enfermedades de la
hipfisis y del hipotlamo cuando el proceso es gradual
(cuando el proceso es agudo, la primera en desaparecer es
la ACTH).
La carencia absoluta o relativa de GH es una de las
causas ms importantes de retraso del crecimiento en la
infancia.
Tiene una baja incidencia y representa el 10% de los
pacientes remitidos a una consulta de crecimiento.
Actualmente se puede llegar a identificar una lesin
hipofisaria en el 25-35% de los casos (displasia septoptica,
holoprosencefalia,
histiocitosis,
craneofaringioma).
Aproximadamente el 10% son hereditarios y el 70%
restante se consideran idiopticos.
Clnica
Tienen una velocidad de crecimiento inferior a la
normal. Si el dficit es congnito se manifiesta a partir de
los 6-12 meses de edad (la hormona ms importante para
el crecimiento fetal y neonatal es la insulina). Si es
adquirido (radioterapia o post ciruga), existe una
detencin del crecimiento despus de un perodo de
crecimiento normal. La edad sea est retrasada. Hay
obesidad troncular, frente amplia y abombada, raz nasal
hundida y mejillas redondeadas (aspecto de mueco). La
voz es aguda y la denticin suele estar atrasada.
En algunas formas congnitas la primera
manifestacin del dficit de GH puede ser una
hipoglucemia, sobre todo si se acompaa de dficit de
ACTH. En el hombre puede existir micropene.
Diagnstico
Las mediciones de la GH al azar no permiten distinguir
entre los nios normales y los que experimentan
deficiencia verdadera de GH. Se debe garantizar la
restitucin adecuada de hormonas suprarrenales y
tiroideas antes de efectuar las pruebas.
Los niveles circulantes de GH son indetectables.
La resonancia nuclear magntica puede revelar
lesiones hipofisarias que ocupan espacio o defectos
estructurales.
Tratamiento
Responden a GH sinttica con una aceleracin de la
velocidad de crecimiento hasta un lmite normal o incluso
por encima de lo normal. En los casos de insensibilidad a
GH, como el S. de Laron, el tratamiento se realiza con IGF-1
recombinante.

Etiologa
Este trastorno suele deberse a una lesin hipotalmica
o de las clulas somatotropas de la hipfisis. La causa ms
comn son los tumores hipofisarios y paraselares.
La deficiencia hormonal hipofisaria adquirida sigue un
patrn secuencial tpico, en el que la prdida de la reserva
adecuada de GH anuncia el posterior dficit de otras
hormonas. El orden de secuencia de la prdida hormonal
suele ser GH FSH/LH TSH hormona adrenocorticotrpica.
Clnica

Aumento de la grasa corporal.

Disminucin de la masa muscular.
Disminucin de fuerza fsica.
Disminucin de la sudoracin.
Disminucin de la vitalidad.
Alteracin psicolgica y de calidad de vida.
Sobrepeso.
Aumento de adiposidad abdominal.
Hipotrofia muscular.
Piel fina y seca.
Afectividad deprimida.

Diagnstico
Hipoglucemia insulnica. Es el gold standard. El dficit de
GH se define como la incapacidad de llegar a un pico
mximo estimulatorio superior a 3 ng/mL.
IGF-1 basal. Es una prueba que s suele usarse por su
sencillez y su especificidad, aunque hasta un 40% de los
adultos con dficit de GH pueden tener valores
normales de IGF-1.
Tratamiento
El beneficio del tratamiento sustitutivo en los casos de
dficit de GH asociado a hipopituitarismo se ha demostrado
en una mejora de la calidad de vida, correccin de las
alteraciones de composicin corporal y metablicas,
recuperacin de la masa sea y muscular, incluso la
reversin del engrosamiento de la ntima-media de la
cartida que puede existir en el dficit de GH.
Todava no existe evidencia clara del beneficio del
tratamiento en el dficit aislado de GH en el adulto (a
diferencia de lo que ocurre en nios).
La dosis recomendada es menor que en nios y se
debe aumentar si es necesario para mantener los niveles
de IGF-1 en el rango normal para sexo y edad.
La GH est contraindicada con neoplasia activa,
diabetes no controlada, retinopata diabtica proliferativa y
con
hipertensin
intracraneal.

DFICIT DE GH EN EL ADULTO

225

HIPOPITUITARISMO
Es el dficit de una o ms hormonas hipofisiarias
secundario a alteracin hipofisiaria o a secrecin
hipotalmica deficiente de las hormonas que controlan la
adenohipfisis. La presentacin clnica es extremadamente
variable ya que depende de la velocidad de instalacin del
dficit, de la magnitud de este y del nmero de ejes
comprometidos. Tradicionalmente se dice que los ejes ms
lbiles son GH (IGF-I) y Gonadotropinas, pero puede
observarse dficit aislado y combinaciones de todo tipo.
Hablamos de panhipopituitarismo cuando existe
compromiso de todos los ejes. La deficiencia de un eje
originada en la hipfisis se llama insuficiencia secundaria y
aquella que se produce en el hipotlamo, insuficiencia
terciaria para diferenciarlas de aquellas insuficiencias que
se producen en las glndulas endocrinas perifricas
(insuficiencias primarias)
Hipfisis:
Adenomas: los tumores pituitarios funcionantes o no,
por compresin de estructuras hipofisiarias normales,
provocando el dficit de uno o ms ejes. Puede ser
reversible despus de la descompresin tumoral.
Ciruga
Radioterapia: los portadores de tumores selares que
son sometidos a radioterapia pueden sufrir la
destruccin de uno o ms ejes, que se produce
lentamente en el tiempo. Estos pacientes deben tener
evaluacin endocrina peridica hasta 10 aos postradioterapia.
Silla turca vaca: resulta de la herniacin de la
aracnoides a travs del diafragma selar
(aracnoidocele) por patologa previa de la silla turca
(tumor operado, radioterapia, etc.) o por una
incompetencia
primaria
del
diafragma.
El
aracnoidocele puede comprimir la hipfisis normal,
pero no todos estn de acuerdo en que pueda
producir hipopituitarismo.
Apopleja: Se produce por hemorragia al interior de un
macroadenoma. Se presenta con cefalea intensa y
abrupta y alteraciones visuales. Es un cuadro con
riesgo por la prdida instantnea y total de la
secrecin de ACTH.
Infarto Pituitario: Puede producirse en condiciones de
hipovolemia extrema. Lo ms tpico es el infarto
pituitario al momento del parto secundario a
hemorragia obsttrica. Clsicamente se conoce como
Sndrome de Sheehan y se diagnstica por la ausencia
de lactancia y amenorrea post-parto. Los otros dficits
pueden manifestarse incluso aos despus.
Enfermedades genticas: mutaciones del gen que
codifica para la protena que induce la diferenciacin

de las clulas de la adenohipfisis (Pit-1, PROP- I)

pueden producir deficiencias combinadas que se
manifiestan desde la infancia. Una enfermedad
gentica es el sndrome de Kallman-Morsier: trastorno
que afecta fundamentalmente a varones, con
hipogonadismo hipogonadotropo provocado por el
dficit aislado de gonadotropinas por defecto en su
sntesis o liberacin de GnRH con anosmia o hiposmia,
sin ginecomastia, criptorquidia y malformaciones
renales.
Hipofisitis autoinmune: no tiene una causa clara, es
poco frecuente, se presenta especialmente en
mujeres y es ms frecuente en el periodo postparto.
Enfermedades infiltrativas de diversos tipos
incluyendo la hemocromatosis.
Anorexia

Hipotalmica:
En las enfermedades del hipotlamo se pueden comprimir
o destruir las neuronas que sintetizan las hormonas que
controlan la adenohipfisis. De igual forma, todas las
lesiones del tallo pituitario pueden ocasionar
hipopituitarismo. Generalmente el hipopituitarismo de
origen hipotalmico, se acompaa de diabetes inspida
central (por disminucin de la ADH) y puede existir
hiperprolactinemia al perderse el control inhibitorio que
ejerce el hipotlamo sobre los lactotropos. El dao puede
producirse por la presencia de tumores benignos o
malignos, por radioterapia de la zona, por condiciones
genticas (Ej. Sndrome de Kallmann) por infiltracin del
hipotlamo o del tallo o menos frecuentemente por trauma
(desaceleracin o fractura de base de crneo).
Clnica
ACTH
Su presentacin clnica es secundaria al dficit de cortisol.
Vara desde el shock que no responde a volumen como en
el caso de una apopleja a formas ms sutiles e insidiosas
como fatiga, anorexia, baja de peso o alteraciones de
laboratorio (eosinofilia, hipoglicemia, hiponatremia). Se
diferencia de la insuficiencia adrenal primaria en que no
hay prdida de aldosterona, por lo tanto no hay alteracin
en el control de sodio y potasio y porque al estar ausente la
ACTH no hay hiperpigmentacin, el resto de la clnica es
igual.
Diagnstico: La medicin de ACTH y Cortisol libre
urinario no sirven. El primer examen frente a la sospecha
debe ser un cortisol plasmtico AM. Si este es menor a 3
ug/dl confirma el diagnstico de insuficiencia adrenal; si es

226

mayor que 18 ug/dl lo descarta. Si el valor es intermedio

debe realizarse un test para evaluar la reserva de ACTH.
TSH
Su presentacin clnica es secundaria al dficit de tiroxina.
Dado que la vida media de la tiroxina es lenta, el dficit
tiroideo no se presenta en forma abrupta. Clnicamente es
indistinguible de un hipotiroidismo primario. El examen
ms til es la determinacin de tiroxina libre plasmtica,
que se encuentra bajo el valor normal. Los niveles de TSH
no sirven ya que pueden estar bajos o normales o incluso
levemente elevados, por lo que resultan inapropiados para
una T4 disminuda. No es necesario efectuar pruebas
funcionales.
FSH/LH
En la mujer existir anovulacin, alteraciones menstruales
y dficit de estrgenos. En el hombre, infertilidad,
disminucin de libido, impotencia. Los niveles plasmticos
de LH pueden ser normales o bajos. En el hombre, los
niveles de testosterona plasmtica estarn disminuidos,
indicando un dficit de LH. En la mujer si existen reglas
normales, es altamente improbable que el eje est
alterado. Por el contrario si existe oligo o amenorrea, se
deben medir FSH y adems determinar si hay un dficit
completo o si slo hay anovulacin. Se mide estradiol
plasmtico, se realiza una citologa vaginal para evaluar
grado de estrogenizacin y se realiza una prueba de
progesterona. Si estas pruebas resultan alteradas, existe
deficiencia en la produccin de estrgenos. Si estas
pruebas son normales, se puede inferir que slo hay
anovulacin.

Estudio hormonal
PROLACTINA DILUIDA, T4 libre (T4L), TSH, IGF-I,
cortisol plasmtico basal, LH/ testosterona en hombres y
FSH en mujeres post menopasicas y FSH/ESTRADIOL en
premenopasicas.
Tratamiento
Muchas veces, por tratarse de una emergencia no es
necesario esperar el resultado de los examenes para
realizar el tratamiento.
Deficiencia de ACTH: Es importante sealar, que la
sustitucin en condicin de stress requiere dosis
altas de corticoides; dejar hidrocortisona 50 mg
cada 8 horas IV el primer da para luego disminuir
50% la dosis anterior o con cortisol 20mg y 10 mg
(8- 16 h) hasta ser evaluado a las 6-8 semanas del
alta.
En casos con hipocortisolismo irreversible y por ende que
no sea necesario evaluar el eje corticotrpico se pueden
usar esteroides de accin ms prolongada con efecto
mineralocorticoide leve como la Prednisona (5 a 7.5 mg
/da) tratando de imitar el ciclo circadiano normal de la
secrecin de cortisol. El control del tratamiento es
bsicamente clnico ya que no existe ningn examen que
permita saber si las dosis administradas son adecuadas.
Este diagnstico siempre debe tenerse en mente en
pacientes que tengan o no antecedentes de patologa
hipotlamo-hipofisiaria cuando existe hipotensin durante
el stress que es refractaria a otras medidas. La no
sustitucin oportuna de esteroides, provoca la muerte.

GH: Hasta hace pocos aos, se pensaba que el dficit de

hormona de crecimiento slo tena traduccin clnica en los
nios. En la actualidad se sabe que su deficiencia provoca
alteraciones en los adultos tales como cambios en la
distribucin y cantidad de tejido muscular y grasa corporal,
elevacin de colesterol LDL, aumento de riesgo
cardiovascular, disminucin de la densidad sea,
disminucin de la sensacin de bienestar y aislamiento
social. La medicin de IGF-I es til para el diagnstico, no
as la medicin de GH, la cual en sujetos sanos e
hipopituitarios normalmente est baja. Tambin se puede
realizar pruebas funcionales en que se mide GH despus de
un estmulo secretor como hipoglicemia, glucagn,
Arginina, GHRH, administracin de drogas como clonidina o
LDopa.
Prolactina: La deficiencia de prolactina no se investiga ya
que no existe forma de tratarla. Hasta la fecha, el nico
efecto conocido de la prolactina es su participacin en la
lactancia.

Dficit de TSH: Si los niveles de T4 son < 0.9 ng/dl

se corrige administrando tiroxina en dosis
levemente superiores a las de la sustitucin por
falla tiroidea (2.1 /k). La respuesta es
exactamente igual a la observada en el
hipotiroidismo. NUNCA se debe administrar tiroxina
si no se est seguro de la existencia de una reserva
adrenal adecuada ya que se puede desencadenar
una crisis adrenal. En caso de dudas si no se
pueden realizar test dinmicos, es preferible
administrar esteroides en forma concomitante. El
control del tratamiento se realiza con medicin de
T4 libre que debe estar en el tercio superior del
rango normal porque la medicin de TSH no es til.
Una vez ms predomina el juicio clnico para saber
si la sustitucin es adecuada.
En caso de que el paciente necesite ser intervenido
quirrgicamente, deber iniciarse la sustitucin a lo menos
un mes previo a la ciruga, exceptuando pacientes que sean
intervenidos de urgencia por sospecha de apopleja
pituitaria.
227

Dficit de gonadotropinas:
Hombre: la sustitucin se hace con testosterona inyectable
y el control del tratamiento, midiendo los niveles
plasmticos de sta lo que permitir un distanciamiento en
el tiempo adecuado de las inyecciones.
Mujer: Si existe dficit total de gonadotropinas, el
tratamiento se har con una combinacin de estrgeno y
progesterona cclica, similar a las usadas en el tratamiento

de la menopausia. Si slo existe anovulacin, se utilizar

progesterona en la segunda mitad del ciclo.

Deficiencia de GH: El tratamiento de rutina con

hormona de crecimiento recombinante inyectable
an es controversial ya que no se dispone de
estudios a largo plazo y el costo es muy alto. La
decisin teraputica depender de caractersticas
particulares del caso y de la opinin que el mdico
tratante tenga al respecto.

SNDROME DE SHEEHAN

En el embarazo hay una hiperplasia de clulas

lactotrofas pituitarias lo que provocar un aumento del
50% de sta, si en el momento del parto la prdida de
sangre es significativa provocar un descenso de la presin
arterial que contribuir a la isquemia, dao celular y edema
que provocar mayor hinchazn pituitaria y a la vez, mayor
dao. El dao celular provocar la disminucin de las
hormonas producidas por la hipfisis.

228

Sindrome clnico causado por accin deficitaria de las

hormonas tiroideas en las clulas, lo cual trae como
consecuencia una disminucin generalizada de los procesos
metablicos.
Estara presente en el 1,5% de la poblacin adulta, es
hasta 14 veces ms frecuente en mujeres. Suele aumentar
su frecuencia en mayores de 40 aos.
Fisiopatologa
Se estiman 10 aos entre el inicio del proceso
patolgico y la enfermedad clnica. Hay manifestaciones
por enlentecimiento de los procesos metablicos y tambin
por acumulacin de matriz extracelular.
La biosntesis hormonal incluye captacin de Yodo por
parte de las clulas foliculares, oxidacin de Yodo
inorgnico a una forma orgnica e Incorporacin a los
residuos de tirosina de la tiroglobulina, en el coloide de la
tiroides, combinacin de dos molculas de diiodotirosina
(DIT) para formar Tetrayodotironina (T4) o de
monoiodotironina (MIT) + DIT para formar Triyodotironina
(T3). Posteriormente la tiroglobulina es endocitada, para
luego ser sometida a protelisis, liberndose T3, T4, DIT y
MIT. Se secretan T4 y T3 a la circulacin, en proporcin
20:1.

La glndula tiroides, normalmente, contiene hormona

tiroidea para mantener un estado eutiroideo 50 das si la
produccin de hormona se detiene (alrededor de 5000
ug). Esto explica la tirotoxicosis significativa que puede
verse en destruccin de la glndula.

Efecto Wolff-Chaikoff: Inhibicin transitoria de la

captacin de Yodo cuando ocurre una sobrecarga de ste.
Pacientes normales logran escapar de este efecto; los con
patologa tiroidea autoinmune no escapan.
Gran parte de las hormonas tiroideas circulan unidas a
protenas (0,04% de T4 est libre):
1. TBG (70%):
2. Transtiretina (10%);
3. Albmina (15%):
Dentro de los efectos de las hormonas tiroideas en la
economa estn desarrollo del SNC, aumento del consumo
de O2 y generacin de calor, activacin del SNC,
inotropismo y cronotropismo (+), aumento del nmero de
receptores de catecolaminas, respuesta a hipoxia e
hipercarbia, aumento EPO, etc. Adems hacen Feedback
negativo a Hipfisis e Hipotlamo, disminuyendo la
secrecin de la TSH.
Para ser activa, T4 debe ser convertida a T3, por una
Deyodasa perifrica. Estas enzimas estn localizadas en
tejidos diferentes, tienen distinta afinidad por sus sustratos
y se regulan distinto en relacin a la patologa tiroidea y no
tiroidea.La conversin puede producir una hormona activa,
mediante deyodasa 5 (T3), una inactiva mediante
deyodasa 5 (T3r), segn el anillo deyodinado. Por ejemplo
la 5perifrica aumenta su actividad en hipertiroidismo
potenciando la tirotoxicosis y es inhibida por PTU, pero en
su localizacin cerebral disminuye su actividad,
protegiendo al SNC del exceso hormonal.
El control de la secrecin de hormona tiroidea es
mediante feedback negativo por parte de las hormonas
tiroideas (T4, que se deyodina a T3), tanto a nivel de
hipotlamo, inhibiendo la secrecin de TRH, como de
Hipfisis (TSH).
El eje normal comienza con estimulacin hipofisiaria
por parte del hipotlamo, mediante TRH, para secretar
TSH. sta acta en el tiroides para estimular la produccin
de las hormonas tiroideas, que ejercen el feedback
negativo.
Etiologa
La causa ms frecuentes es la tirpoiditis autoinmune
que puede ser transitoria (como postparto) o permanente
(Hashimoto), esta ltima es la ms frecuente de encontrar.
Tambin son frecuentes las provocadas por
tratamientos mdicos como ciruga o uso de yodo
radioactivo.
Primaria 99%
Hashimoto (Tiroiditis crnica linfoctica)
229

Ablacin con radioiodo

Tiroidectoma
Radiacin
Dficit de yodo (en el mundo)
Disgenesia tiroidea
Medicamentos
Litio
Amiodarona
Alfa-interfern
Central
Tumores
Inflamatorias
Infiltrativos
Infecciones
Ciruga hipfisis
Radiacin
Trauma
Perifrico
Resistencia a la accin hormonal
Screening
Es controversial, pero se ha aceptado que es necesario
hacer screening con TSH a las mujeres mayores de 35 aos
y hombres mayores de 65 aos con factores de riesgo
como historia de enf. Tiroidea, bocio, patologa
autoinmune, historia familiar, radiacin, medicamentos.
Tambin es importante realizar screening a las
mujeres embarazadas porque el hipotiroidismo aumenta el
riesgo de desprendimiento de placenta, placenta previa,
sndrome de distress respiratorio del recin nacido. En el
cuidado prenatal en Chile aun no se incluye.
Clnica
Sntomas: La mayora son inespecficos
Debilidad 99%
Piel seca y gruesa 97%
Letargo 91%,
Edema palpebral 90%
Intolerancia al frio 89%
Falta de sudoracion 89%
Mala memoria, apatia y astenia.
Otros: constipacion, dolores osteomusculares, alza de
peso, hipermenorrea o amenorrea.
Examen Fsico
General
Facie: vultosa, expresion desganada, depresiva y
palidez variable. Piel seca y gruesa (97%) Disminucion
de las cejas hacia lateral. Macroglosia. Voz grave. Pelo
grueso, poco brillante. Vello axilar y pubiano ralo.

Unas gruesas y fragiles.

Tamao tiroides depende de la etiologa, puede
encontrarse bocio
Bradicardia
PA normal (en algunos casos puede haber HTA
asociada)
Segmentario
Corazn: Tonos lejanos. Puede producirse FA.
Cardiomegalia por infiltracion mixedematosa (no
infrecuente), o mas raramente por derrame
pericardico.
EEII: Edema duro (mixedema)
Neuro: Mental: ojo diagnostico erroneo de demencia
depresion, esto esta dado por el bajo nivel de
funcionamiento cerebral. ROT lentos.
Es posible encontrar tnel carpiano.
Presentaciones posibles
1) Anemia Macrocitica
2) Mujer con tendencia progresiva a la Hipermenorrea,
con o sin anemia secundaria
3) Mujer con galactorrea
4) Hiponatremia persistente
5) Cefalea holocranea, persistente y agobiante, con
causas clsicas descartadas y un TAC craneano
negativo (se postula a que se deba por infiltracion o
edema difuso cerebral)
6) Subida de peso: el hipotiroidismo es causa efectiva de
obesidad en no ms de 4% de los pacientes y aun as,
esta alza de peso no es importante.
7) Dislipidemia (ms triglicridos, pero en la prctica se
ve aumento mayor de LDL) o tambin paciente con
insuficiencia coronaria y pocos factores de riesgo.
8) Depresion
9) Infertilidad
10) Derrame pericardico, pleural y peritoneal, ascitis (raro)
11) Coma metablico. Tiene falta de localizacion
neurologica, hipotermia con bradicardia y retencion
de CO2.
12) ICC refractaria a los tratamientos
13) Nios con talla baja, medidas corporales
proporcionadas, y edad sea radiolgica retrasada
respecto de la edad cronolgica
14) Algunas
enfermedades
relacionadas
con
230

hipotiroidismo: Sd de Down, de Turner, apnea

obstructiva del sueno.
Diagnstico
En el hipotiroidismo primario, que es el ms
frecuente, pedir los niveles de TSH sera suficiente para
establecer el diagnstico, se encontrar alto, generalmente
sobre 10 mU/L.
Cuando se sospecha que el hipotiroirismo central, es
importante que se midan los valores de T4 libre, TSH y si la
sospecha es muy alta realizar RNM de pituitaria.

TSH
T4 libre
T4 total
Anti-TPO

Laboratorio hipotiroidismo
Sensibl
Espcificidad
LR +
>99%
>99%
> +99
90
90
+9
90
80
+4,5
Se encuentre en el 90% de los Hashimoto

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la livotiroxina que es T4
que en tejidos perifricos se transforma en T3.
Deben
administrarse
dosis
progresivamente
ascendentes, porque el paciente tiene mayor sensibilidad a
la hormona tiroidea, existe el riesgo de una insuficiencia
suprarrenal relativa al llevar rpidamente al paciente al
eutiroidismo y, finalmente, es necesario estar atento para
evitar el desencadenamiento de una insuficiencia coronaria

al administrar hormona tiroidea en dosis plena en

pacientes con riesgo cardiovascular.
La produccin diaria de T4 es un sujeto estndar son
100 ug/da, de modo que un sujeto sin tiroides
(hipotiroidismo severo) debiera requerir 100 ug/da, eso
sera efectivo si la absorcin de las tabletas fuera 100%
pero es aproximadamente 70-80% por lo tanto se corrige y
la dosis es alrededor de 125-150 ug/da (1 1,6 ug/kg/da,
de peso ideal) en una sola dosis administrada antes del
desayuno.
Se recomienda empezar por dosis de 50-100 g/d en
gente sana y joven, en pacientes sobre 60 aos o con
hipotiroidismo de larga evolucin se recomienda empezar
por 25 a 50 g/d. Aquellos con que tienen riesgo o
sufrieron cardiopata coronaria o arritmias empezar por
12,5 g/d.
El control de la terapia es clnico y con determinacin
de TSH a las 6-8 semanas el primer control.
El objetivo terapeutico depende de la edad y es en
general menor que el normal para el diagnstico, en
menores de 80 aos, se busca TSH de 0,5 a 2 mU/L y en
mayores de 80 aos 1 a 7,5 mU/L.
Con eltratamiento cederan los sntomas en 6 meses.
Hay frmacos que disminuyen la absorcin de LTiroxina, entre los que se encuentran el sulfato ferroso y el
sucralfato; o medicamentos que aumentan el clearance de
la tiroxina como la rifampicina, fenitona y carbamazepina.

Hipotiroidismo Subclnico
Son pacientes que tienen TSH alto, con T4 normal
Generalmente asintomticos pero puede tener
sntomas leves.
Cundo tratar?
Siempre que se encuentre una TSH mayor a 10 mU/L
No tratar a los pacientes mayores de 75 aos
En caso de tener TSH entre 5 y 10 mU/L depender de
las caractersticas clnicas y de laboratorio. Se trata si

presenta infertilidad, bocio, embarazo, colesterol alto, LDL

alto, sntomas claros de hipotiroidismo, si se encuentran
valores repetidos de 7 mU/L o si se encuentran
anticuerpos.
Iniciar el tratamiento con 12,5 a 50 ug/da. La dosis de
12,5 ug es mucho mejor usar en paciente coronario o de
edad avanzada.
Luego controlar cada 8 semanas

Coma mixedematoso
Se ve en hipotiroideos expuestos a fro prolongado,
sedantes, infecciones, TEP, IAM, ICC, ACV, HDA,
traumatismos y ciruga.
Clnica
Se presenta como hipotermia, bradicardia e
hipotensin,
compromiso
de
conciencia
hasta
convulsiones.
Adems se puede encontrar sntomas tpicos de
hipotiroidismo con edema periorbitario, ROT lento, ileo,
retencin urinaria.

Exmenes
Se encontrar una TSH muy alta.
Se puede pedir radiografa de trax en donde se
puede encontrar derrame pleural o derrame pericrdico.
El ECG se encontrar con bajo voltaje y bradiarritmia
El hemograma puede presentar una anemia
macroctica
La CK estar muy elevada
Tambin se encuentra hiponatremia.
Gases arteriales con tendencia a retencin de CO2
Tratamiento
231

o
o
o
o
o

Mantener en habitacin a 20-25C. Recalentar con

mantas. Nunca calentar de forma activa porque
produce vasodilatacin perifrica e hipotensin.
Vigilar la funcin respiratoria.
Controlar presin arterial
Si existe hipoglicemia, corregir.
Restriccin hdrica para la hiponatremia. Si <125
meq/L administrar salino hipertnico y furosemida.
Hidrocortisona 50 mg c/6h EV

Levotiroxina 500 mg por SNG, luego 100 mg/da VO

Evolucin y Pronstico
La mortalidad global es de un 50-80%
La recuperacin comienza con aumento de la
temperatura y frecuencia cardaca en las primeras 812h. La falta de recuperacin de la hipotermia en 2-3d
se
asocia
a
mal
pronstico.

Sndrome del Eutirodeo enfermo

Tambin se le llama Sndrome de la enfermedad no
tiroidea, porque no siempre se puede asegurar un
eutiroidismo de base.
Se refiere a las alteraciones del eje hipotlamohipfisis-tiroides durante la evolucin de enfermedades
sistmicas y stress (sepsis, cirugas, IAM, ICC), o mejor
dicho, en cualquier enfermedad moderada o grave no
tiroidea. Puede llegar a afectar hasta al 75% de los
pacientes hospitalizados.
Evolucin
a. Precoz: Bloqueo de la 5 deyodasa, que convierte T4
en T3, por lo cual baja T3 y sube T3r. Esta menor actividad
se debe a mediadores inflamatorios, corticoides o frmacos
como amiodarona. TSH est normal (Sd. de T3 bajo)
b. Tarda: A medida que se prolonga o se agrava la
enfermedad concomitante, bajan T4 y TSH, tambin
producto de mediadores inflamatorios y corticoides,

endgenos o aportados con fines teraputicos, que

disminuyen TSH y, consecuentemente, T4 y T3. A veces
puede estar TSH normal, con T4 y T3 bajos,
denominndose (Sd. de T4 y T3 bajo). Diagnstico
diferencial con Hipotiroidismo central, pues TSH puede ser
normal, baja o incluso indetectable (2-3% de los
hospitalizados).
c. Recuperacin: TSH tiende a normalizarse, pudiendo
encontrarse incluso sobre lo normal, lo cual precedera a la
normalizacin de T4 y T3.
Ann Intern Med. 1 December 2009
Resumen Med Int Becados PUC
Harrison Medicina Interna 17 Ed

232

Lesin dentro de la glndula tiroides que es

radiolgicamente distinta del parnquima tiroideo
circundante. Puede ser pesquizado por palpacin o
detectado por tcnicas de imgenes (incidentaloma).
Algunas lesiones palpables pueden no corresponderse con
hallazgos radiolgicos, en este caso, no cumplen la
definicin de ndulo tiroideo.
Es muy comn en la prctica clnica, aumentando con
el uso de tcnicas de imgenes, con prevalencia de 19 a
67%.
Etiologas
Los diagnsticos ms frecuentes son ndulos
(adenomas) coloideos, tiroiditis y quistes simples, estas
corresponden a un 80% de todas las causas. El resto son
tumores benignos y finalmente los cncer de tiroides (5%)
Benignas
- Bocio multinodular adenoma coloideo
- Tiroiditis de Hashimoto
- Quiste coloideo, simple o hemorrgico
- Adenoma folicular
- Tiroiditis subaguda
- Adenoma Clula de Hurthle
Malignas
- Cncer de tiroides
- Linfoma primario de tiroides
- Lesin metastsica (renal,mama)
Historia natural
La historia natural del ndulo tiroideo benigno es poco
conocida, principalmente porque cuando hay una mnima
sospecha de malignidad o disconfort esttico, son
prontamente extirpados. Existira un porcentaje
indeterminado que se mantiene estable, otro que se
reduce en forma espontnea, y otro que crece. Esto
ltimo sera lo mayoritario segn se vi en una estudio
publicado en el Annals 2003 en que un 89% de los ndulos
incrementaron su volumen en 15% o ms, con un
promedio de aumento de volumen de 69% a los 5 aos. Se
observ un mayor crecimiento en los slidos que en los con
componente qustico. Dicha tendencia al crecimiento no se
acompa de aparicin de ndulos malignos,
interesantemente, esto relativizara la creencia de que el
ndulo que crece es maligno.
Como principio general la malignizacin de ndulo
benigno es muy poco probable, cercana al 1,4%.

En cuanto a la funcionalidad un 6% se har

hiperfuncionante, lo que es directamente proporcional al
tamao e inversamente relacionado al nivel de TSH.
Clnica
La gran mayora son asintomticos y se pesquizan en
el examen fsico o como hallazgos en imgenes cervicales
solicitadas por otras causas. Una minora, determinado por
gran tamao o por proyeccin intratorcica puede
determinar sntomas obstructivos de va area o digestiva o
desencadenar dolor en caso de hemorragia intranodular o
inflamacin.
Como hemos dicho, el examen fsico tiene una gran
variabilidad en trminos de sensibilidad y especifcidad
para diagnosticas un ndulo tiroideo dado su dependencia
del operador. En algunas series la sensibilidad sera tan baja
como el 50%.
La gran mayora de los ndulos tiroideos tienen una
tasa metablica menor que la del tejido tiroideo
circundante determinando eutiroidismo funcional. Una
minora produce hormona tiroidea en forma autnoma
pudiendo llevar al paciente a presentar sntomas de
hipertiroidismo.
Acercamiento clnico
Existe gran controversia en cuanto al diagnstico y
manejo del ndulo tiroideo. Pero principalmente debe
dirigido a descartar neoplasia. La evaluacin incluye:
Historia y examen fsico dirigidos a pesquisa de
factores de riesgo de cncer, sntomas compresivos y
clnica de hiper o hipotiroidismo
TSH
Ecografa
tiroidea
(para
confirmar
ndulo,
caractersticas ecogrficas, ndulos adicionales y
adenopatas)
o Slo si TSH es baja: cintigrama tiroideo.
o Slo si TSH es normal o alta / caractersticas
ecogrficas lo hacen recomendable/ o TSH alta
con cintigrama hipofuncionante o indeterminado:
biopsia x puncin de aguja fina (PAF)
1. Exploracin clnica dirigida a explorar FR de Ca
tiroideo:
Historia:
< 30 aos o > 60 aos (europeos <14 o > 70)
Sexo masculino
Radiacin cuello-cabeza especialmente en infancia o
adolescencia Radiacin corporal por TMO
Tiroidectoma previa
233

Historia familiar de Cncer tiroideo e 1 o ms

parientes de primer grado
Sndromes de Cncer tiroideo (Cowden, poliposis
familiar, Complejo de Carney,NEM2/FMTC asociados a
mutacin RET, Sd. Gardner) en familiar de primer
grado
Crecimiento rpido de la masa
Sntomas compresivos: Ronquera, disfona, disnea,
disfagia
Sntomas de hipo-hipertiroidismo

Examen fsico
Masa dura o > 4 cm
Linfadenopata cervical lateral o metstasis a distancia
Parlisis cuerdas vocales o sntomas compresivos
Fijacin del ndulo a los tejidos circundantes
Signos de hipo-hipertiroidismo
2. Marcadores sricos
TSH
En un ndulo > 1 cm en cualquiera de sus dimetros,
pesquisado por palpacin o imgenes, el primer examen a
solicitar es una TSH.
Con TSH baja, se debe solicitar un Cintigrama para
documentar ndulo hiperfuncionante, isofuncionante o nofuncionante. En el caso de los ndulos hiperfuncionantes,
rara vez son neoplsicos, por lo que no es necesaria la
puncin. En el caso de TSH alta o normal-alta lleva consigo
un aumento en el riesgo de cncer.
3. Estudio con imgenes
Ecotomografa tiroidea
Se debe solicitar en todo paciente en que se sospeche
ndulo tiroideo.
Es el examen de eleccin para el estudio inicial, ya que
confirma si lo que palpamos es realmente un ndulo,
diferenciarlos segn composicin, tamao, caract
ecogrficas. Puede detectar ndulos no palpables (1/3 de
los pacientes con ndulos tiene adems otros ndulos no
palpables), y, por ltimo, la ecografa es una gua para los
procedimientos diagnsticos y teraputicos y permite
monitorizar los efectos del tratamiento.
Las preguntas que busca contestar la ecografa tiroidea
solicitada por sospecha de ndulo tiroideo son:
1. Corresponde realmente a un ndulo tiroideo?
2. Cun grande es el ndulo?
3. Caractersticas sospechosas?
4. Es ms de 50% qustico?*
5. Tiene ubicacin posterior en la glndula?*
Caractersticas que sugierene malignidad:
Hipoecogenicidad

Microcalcificaciones o de mayor tamao

Alto flujo al doppler
Vascularizacin central
Invasin a otros tejidos
Adenopatas
sobre
todo
las
qusticas,
microcalcificadas, hiperecoicas, prdida de definicin
hiliar, vascularizacin intesna, redondas
Bordes irregulares
Ausencia de halo o halo incompleto
Crecimiento documentado
Ndulo ms alto que ancho

Sin embargo, la ecografa slo puede ser sugerente de

malignidad y no debe ser usada para descartar o confirmar
en forma confiable la presencia de cncer.
Tamao nodular: es bien estimado por la ecografa,
pero no predice el riesgo de cncer. Se ha puesto
como valor de corte para ir a biopsia los ndulos >1
cm; sin embargo se ha observado que existen
cnceres < a 1cm y la capacidad de invadir estructuras
es igual para los ndulos > < de 1 cm. Por lo tanto un
ndulo pequeo que tiene otras caractersticas
sugerentes de malignidad debe ir igual a biopsia.
Composicin: cncer papilar de tiroides es encontrado
en el 87% de los ndulos slidos, 7% de los mixtos y
6% de los qusticos. Es importante cuando se punciona
un ndulo mixto, que se debe dirigir la aguja hacia la
porcin slida.
Microcalcificaciones: Estas ltimas tienen una
especificidad de 95% para Cncer papilar de tiroides.
Calcificaciones gruesas pueden encontrarse en
ndulos benignos y malignos, pero su presencia en un
ndulo solitario en un paciente joven, aumenta la
sospecha de cncer.
Cintigrama tirodeo
Sirve para definir la funcionalidad del ndulo tirodeo
en pacientes con TSH suprimida, en miras a seleccionar los
pacientes que irn a PAF. Se clasifican en ndulos
hiperfuncionantes
(o
calientes)
y
ndulos
hipofuncionantes (o fros). Existe la posibilidad de que la
cintigrafa no discrimine e informe como indeterminado.
Si el ndulo es funcionante (o autnoma), casi siempre
es benigno, mientras que los no funcionantes (que
representan el 90% del total) tienen un riesgo de malignidad
de 5%. As, su mayor utilidad es en el paciente con TSH
suprimida en que se evidencia un ndulo caliente, se evita la
biopsia. Todo ndulo hipofuncionante o indeterminado
debe ir a PAF.
Adems entrega informacin en pacientes con TSH
suprimida sobre si el ndulo en estudio corresponde a un
ndulo solitario o a un ndulo dominante en una glndula

234

multinodular. Este examen no debe utilizarse para medir el

tamao del ndulo.
Este examen puede realizarse con I-123; I-131 o T-99.
Sin embargo, es preferible usar radio yodo, ya que se ha
visto que en los cintigramas con Tecnesio existe hasta un
8% de ndulos fros que son reportados como
funcionantes, de los cuales una pequea porcin
corresponde a Cncer de tiroides.
Tambin sirve en BMN aunque sea con TSH normal,
para determinar reas hipofuncionantes candidatas a PAF
Otros mtodos
El TAC o RNM tampoco pueden distinguir entre
ndulos benignos y malignos y son poco utilizados. Tienen
un rol en la evaluacin del bocio subesternal, ya que ste
no puede ser bien evaluado por la ecografa. Ojo con el TAC
con contraste que puede inducir hipertiroidismo y/o
captacin de iodo disminuda por 3 meses.
El PET-CT podra ser til en la identificacin de
ndulos malignos; sin embargo no se utiliza por su excesivo
costo y porque muchas veces no reemplaza a la biopsia por
aguja fina. Cuando se detecta (incidentaloma) de esa
forma, tiene indicacin de biopsia por considerarse de
mayor riesgo de malignidad.
PAF (Puncin con aguja fina)
Es el mtodo ms preciso y costo-efectivo para
evaluar los ndulos tiroideos. La tasa de falsos negativos
histricamente ha estado alrededor de 5%.
Indicacines
Ndulo slidos hipoecoico o con microcalcificaciones
mayor a 1 cm
Ndulo asociado a adenopata o invasin
extracapsular, o hay 2 caractersticas ecogrficas que
lo hagan sospechoso de malignidad o el paciente tiene
factores de riesgo alto.
Ndulos isoecoicos, hiperecoicos o slidoqusticos,
1.5cm
No tienen indicacin de PAF :
Ndulos espongiformes < 2cm ( si 2cm: PAF u
observacin)
Qustico puro: no tienen indicacin de PAF, salvo
teraputica. En general se acepta que su riesgo de
cncer es bajo (0.5-3%), aunque hay series que
reportan casi la misma prevalencia de cncer que con
ndulos slidos.
Por lo tanto se recomienda
aspiracin con anlisis citolgico del llquido aspirado
de cualquier quiste complejo de > de 2cm sin otros
elementos sospechosos. El tamao, el aspirado
hemorrgico, o el crecimiento despus de la
aspiracin (50-75% de los casos), otorgan mayor

riesgo de cncer subyacente. Si el ndulo permanece

palpable luego de la primera aspiracin y la citologa
no fue diagnstica, se recomienda PAF
del
componente slido residual bajo eco.
Manejo
Tratamiento ndulo maligno: ciruga + yodo radiactivo
(para evitar recidivas). Posteriormente requiere control
endocrinolgico, terapia de sustitucin tirodea (T4),
control metablico y de recidivas.
Tratamiento ndulo benigno:
-Si es un quiste simple: puncin evacuadora de quistes
simples
-L-tiroxina para disminuir el crecimiento del ndulo
-I-131 en ndulos autnomos
La supresin de TSH es til para disminuir el crecimiento
de los ndulos tiroideos benignos, si se da T4 frena la TSH,
disminuya el estmulo sobre el receptor de TSH y
disminuyen las seales que normalmente conduciran a una
mayor proliferacin y crecimiento de los adenomas. Con
dosis bajas al igual que el hipotiroidismo porque un exceso
aumenta el recambio seo y el riesgo de osteoporosis. Los
riesgos son arritmias, accidentes coronarios y osteoporosis.
Y el monitoreo de los niveles de TSH debe ser cada 3-6
meses, recomendamos mantener los niveles de TSH bajos
dentro del rango normal, y evaluamos el tamao el ndulo
con la clnica y eventualmente con un seguimiento con
ecotomografia. Cada vez que tengamos dudas y ser
pertinente podemos repetir la puncin y citologa.
Ciruga de ndulo tiroideo benigno: Se operan si presentan:
sntomas locales, compresin de trquea o esfago,
ansiedad del paciente acerca del ndulo, crecimiento pese
a l-tiroxina, quiste recidivante.
Tratamiento cncer tiroideo:
Los cnceres diferenciados: Papilar y folicular: ciruga y
como son diferenciados conservan la capacidad de captar
el yodo (ya que tienen bomba Na-Yodo) y le damos dosis
altas de yodo radioactivo, as que las clulas que quedan
despus de la operacin van a captar el yodo y las vamos a
limpiar, incluso podemos tratar metstasis con yodo
radioactivo.
El medular no, porque no es de clulas foliculares, sino
que parafoliculares y no tienen bomba de yodo, por lo
tanto es fundamental la ciruga oportuna debido a que si se
extiende o da metstasis se va a comportar como cualquier
otro cncer con mal carcter. Adems el cncer medular
produce calcitonina, eso puede producir diarrea, por lo
tanto si llega un paciente con ndulo y diarrea puede ser
235

un adenoma txico produciendo hipertiroidismo o es un

cncer medular.

El cncer anaplstico es muy indiferenciado y su

tratamiento en general es paliativo

BOCIO MULTINODULAR NO TXICO

Es ms frecuente en las mujeres y aumenta su
prevalencia con la edad.
Hay participacin del dficit de yodo, de influencias
genticas, autoinmunitarias y ambientales.
La mayor parte de los ndulos son de origen
policlonal, lo que sugiere una respuesta hiperplsica a
factores de crecimiento y citocinas producidas localmente.
La TSH, que por lo general no est elevada, puede
desempear un papel permisivo o contribuir al proceso.
Clnica
La mayora de los pacientes son asintomticos y
eutiroideos.
Se desarrolla habitualmente durante muchos aos, y
se detecta en la exploracin fsica sistemtica o cuando el
paciente advierte un aumento de tamao en la regin del
cuello.
Puede provocar sntomas compresivos como dificultad
para tragar, dificultad respiratoria o pltora, pero son raros
Dolor repentino por hemorragia de un ndulo (pensar
en lesin maligna)
La desviacin de la trquea es frecuente, pero la
compresin habitualmente debe superar 70% del dimetro
traqueal para que se produzca una afeccin importante de
la va respiratoria.
Ronquera, que refleja la afeccin del nervio larngeo
recurrente, tambin sugiere la existencia de un proceso
maligno.
Diagnstico y exmenes complementarios
Exploracin fsica: se encuentran ndulos de diversos
tamaos, no pudiendo palparlos todos por localizarse
en la profunda, zona posterior o retroesternal del
tiroides.

TSH: para excluir hipertiroidismo o hipotiroidismo

subclnico, pero la funcin tiroidea suele ser normal.
Pruebas de funcin pulmonar para valorar los efectos
funcionales de la compresin traqueal y detectar
traqueomalacia
TAC o RM: para evaluar la anatoma del bocio y el
alcance de la extensin retroesternal, que a menudo
es mucho mayor de lo que cabe deducir por la
exploracin fsica.
Trnsito baritado revela la magnitud de la compresin
esofgica.
Como el bocio multinodular no txico no parece
predisponer al carcinoma de tiroides y porque no es
posible tomar biopsia de todas las lesiones nodulares, las
biopsias tiroideas slo deben realizarse si se sospecha la
existencia de un proceso maligno debido a un ndulo
dominante o que aumenta de tamao.
Tratamiento
La mayora se trata de forma conservadora. La
supresin con T4 rara vez es eficaz en la reduccin del
bocio y puede causar tirotoxicosis.
El yodo radiactivo se est utilizando cada vez ms ya
que a menudo logra reducir el bocio y puede suprimir
selectivamente regiones de autonoma. En la mayora de
los pacientes es posible lograr una reduccin de 40 a 50%
en el tamao del bocio. Es poco frecuente la inflamacin
del tiroides y compresin traqueal secundaria a la
radiacin. Puede desarrollarse hipotiroidismo secundario y
tirotoxicosis autoinmunitaria postratamiento
Cuando se produce una compresin aguda puede ser
necesario el tratamiento con glucocorticoides o ciruga.
La ciruga sigue siendo muy eficaz, pero no est exenta
de riesgos, especialmente en los ancianos con
enfermedades cardiopulmonares.

BOCIO MULTINODULAR TXICO O ENFERMEDAD DE PLUMMER

La patogenia es similar a la del bocio nodular no
txico; se diferencian en que el primero tiene de
autonoma funcional. No presenta mutaciones activadoras
de receptores en las zonas hiuperfuncionantes
Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo en
ancianos
Clnica y diagnstico
Las caractersticas del bocio, que es multinodular y
puede ser retroesternal.
Hipertiroidismo subclnico o tirotoxicosis leve.

El paciente suele ser anciano y presenta FA o

palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, temblores o
prdida de peso. La exposicin reciente al yodo en medios
de contrastes o de otras fuentes, puede desencadenar o
exacerbar la tirotoxicosis.
El nivel de TSH es bajo. La T4 puede ser normal o
estar mnimamente aumentada; la T3 est ms elevada
que la T4.
La ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99:
presencia de ndulos hipo e hipercaptantes (alternando
fros y calientes).
236

Tratamiento
I131 a dosis ms altas que en la enfermedad de Graves
junto con betabloqueadores para normalizar la funcin

tiroidea y para reducir las reas de autonoma y el tamao

del bocio
Ciruga: si paciente joven, gran tamao o dudas de
malignidad.

ADENOMA TXICO O NDULO SOLITARIO HIPERFUNCIONANTE

Es ms frecuente entre los 30 y 50 aos, con
predominio en mujeres. Producido por un adenoma nico,
que suele ser de gran tamao (ocasionalmente varios),
sobre una glndula por lo dems normal. La malignidad es
muy rara. La palpacin del tiroides muestra un ndulo
nico.
La patogenia de este trastorno se debe a mutaciones
que estimulan la va de sealizacin del TSH-R. La mayora
de los pacientes con ndulos solitarios hiperfuncionantes
presenta mutaciones somticas activadoras en el gen que
codifica el receptor de TSH
Clnica Ndulo tiroideo palpable
La tirotoxicosis suele ser leve con ausencia de
caractersticas clnicas indicativas de enfermedad de Graves
u otras causas de tirotoxicosis
Gammagrafa tiroidea: prueba diagnstica definitiva,
demostrando la captacin focal en el ndulo
hiperfuncionante y la disminucin de la captacin en el
resto de la glndula, ya que la actividad de la tiroides
normal est suprimida.
Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Es la
causa ms frecuente T3-toxicosis.

Tratamiento
I131 a dosis altas.
Ciruga: en paciente joven, gran tamao o dudas de
malignidad.
Se realiza tumorectoma con anlisis histolgico de la
pieza.
Res Med Interna Becados PUC 2012

237

La excesiva concentracin de T4 y T3 en la sangre se

llama tirotoxicosis y el hipertiroidismo cuando la
produccin es exclusiva de la tiroides. Generalmente se
usan en forma indistinta.
-Condicin clnica en la que hay un estado
hipermetablico secundario a un exceso de hormonas
tiroideas, desde el punto de vista de laboratorio se
caracteriza por TSH < 0,1mIU/L con T4 y T3 sobre el rango
normal de referencia.
El hipertiroidismo subclnico sin embargo se define
con una TSH bajo el lmite inferior del rango de referencia
con T4 libre y T3 plasmticas dentro de rangos normales.
Afecta al 1% de la poblacin general, al 2% de las
mujeres y al 0,2% de los hombres
Etiologa
1.- Enfermedad de Graves (60 a 80%)
2.- Tiroiditis: fase tirotxica de tiroiditis subaguda
3.- Adenoma txico (bocio mono o multinodular) o
raramente un carcinoma tiroideo funcionante
4.- Otros
Tumor pituitario secretor de TSH
Resistencia pituitaria a la accin de T3-T4
Amiodarona
Inducido por yodo
Tirotoxicosis facticia
Coriocarcinoma
Clnica
Sntomas
Nerviosismo
Sudoracin
Intolerancia al calor
Palpitaciones
Fatiga
Prdida de peso
Taquicardia
Disnea
Debilidad
Edema de pierna
Sntomas oculares
Defecacin frecuente
Fibrilacin auricular

99%
91%
89%
89%
88%
85%
82%
75%

33%
15%

Signos
Signo de Graefe: consiste en que al solicitar al paciente que
siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de

arriba abajo, el prpado superior se va quedando atrs y se

alcanza a ver la esclera entre el lmite superior del iris y el
borde del prpado.

Signo de Graefe

Diagnstico
El examen ms importante es la TSH para diagnosticar
hipertiroidismo, donde estar bajo, generalmente bajo 0,01
mU/L
El embarazo y aumento de los estrgenos elevan T4 y
T3 pero no alteran el TSH.
A nivel srico las hormonas tiroideas (T3, T4 y T4 libre)
estn elevadas en la mayora de los casos. En menos del 5%
T4 puede estar dentro de lo normal pero T3 se mantiene
elevada, en estos casos se habla de Hipertiroidismo a T3 o
T3 toxicosis. La captacin tiroidea de yodo radioactivo est
elevada lo que seala la hiperactividad de la glndula si
bien hay casos en que sta est muy baja como se sealar
ms adelante.
Dado que la etiologa ms frecuente de
hipertiroidismo es un trastorno autoinmune, la
determinacin de anticuerpos es muy importante. (TRAB,
rara vez se solicitar, a no ser que estn embarazadas)
Si se sospecha bocio nodular, adems de la captacin
de yodo habra que hacer estudio morfolgico con
cintigrama o ecografa tiroidea.
En ocasiones es necesario recurrir a otros exmenes
como son la determinacin de tiroglobulina (Tg) y de la
bHCG (cadena beta de la gonadotropina corinica). La
tiroglobulina est discretamente elevada en todas las
patologas tiroideas por lo que no constituye un examen de
rutina pero es necesario medirla en casos como la Tiroiditis
subaguda dolorosa (en que est muy elevada, sealando el
dao tisular de la enfermedad) y cuando se sospecha que el
paciente est ingiriendo subrepticiamente hormonas
tiroideas con fines adelgazantes (en estos casos Tg est
muy disminuida o ausente). En cuanto a la bHCG, es un
238

examen bsico para el diagnstico de hipertiroidismo

inducido por embarazo molar pues tiene propiedades TSH
smiles y explican el hipertiroidismo de las pacientes.
Alteracin de otras pruebas de laboratorio: anemia
normoctica o hipocroma, neutropenia con linfocitosis,
disminucin del colesterol, aumento de GOT, GPT y
fosfatasa alcalina, aumento de la reabsorcin sea
(hipercalciuria frecuente e hipercalcemia rara).
Manejo
No farmacolgico
Evitar:
Realizar ejercicios exigentes
Cafena
Descongestionantes
Fumar (sobretodo si existen lesiones oculares)
Sintomtico
Betabloqueadores
Propanolol 20 mg c/6 hrs
Atenolol 25 mg c/12 hrs
Antitiroideos
Disminuyen la sntesis de hormonas, casi igual de
efectivos al compararse entre ellos, pero el propiltiuracilo
puede causar dao heptico, por lo que se prefiere
Tiamazol para iniciar el tratamiento.
Thyrosol 10 a 30 mg/da. (Tiamazol), su
contraindicacin es el embarazo
La segunda opcin es Propiltiuracilo pero cuidado con
el riesgo de dao heptico (dosis: 50 a 100 mg c/6 hrs)
Oftalmopata de Graves
Es importante llevar rpidamente la TSH a valores
normales.
Realizar tiroidectoma o utilizar antitiroideos no
modifican la historia de la enfermedad.
El Yodo 131 aumenta la orbitopata, sobretodo en
fumadores, este dao se previene con corticoides,
Prednisona 20 a 40 mg por 3 meses.
Cuando es leve no debe considerarse en el
tratamiento.
Si es moderada o severa primero se debe tratar la
oftalmopata.

ENFERMEDADES ESPECFICAS
ENFERMEDAD DE BASEDOW-GRAVES
(Bocio difuso hipertiroideo)

Es la forma ms frecuente de hipertiroidismo. Se da

ms frecuente en mujeres entre los 40 y 60 aos.
Es autoinmune, se producen anticuerpos contra el
receptor de TSH simulando su accin estimulante (TRAb =
Thyroid receptor antibody).
Clnica
Clnicamente la trada clsica es hipertiroidismo +
bocio difuso + signos oculares, (adems pueden asociarse
con menor frecuencia a mixedema pretibial y acropaquia
tiroidea), sin embargo, no siempre estn todos presentes.
Respecto a los signos oculares, los ms llamativos son
la retraccin palpebral, edema conjuntival (quemosis),
protrusin del globo ocular (exoftalmo) y compromiso de
los msculos extraoculares que dificultan la convergencia.
El resto de las manifestaciones clnicas son las sealadas
con anterioridad.
Signos patognmicos de hipertiroidismo autoinmune
son: el bocido difuso, orbitopata, mixedema pretibial y
acropaquia. La dermopata ocurre en el 1-2% de los
pacientes y casi siempre asociada a oftalmopata severa.
Como se trata de una afeccin de origen autoinmune, la
deteccin de anticuerpos en el suero constituye un aporte
importante para el diagnstico diferencial.
Como marcadores inespecficos de trastorno
autoinmune est los anticuerpos antitiroideos (ATA) es
decir antitiroperoxidasa (antioTPO) y antitiroglibulina
(antiTg) los cuales estn presentes en el 75% y como
marcadores especficos estn TRAB, presentes en el 8590% y la inmunoglobulina tiroestimulante (TSI) la cual se
mide solo en forma experimental. Estos dos ltimos son
confirmatorios de la etiologa del hipertiroidismo.

Yodo radiactivo (I131)

De eleccin en el bocio nodular txico, est
contraindicado en el embarazo, se puede usar como
tratamiento inicial o para pacientes que tras 1-2 aos de
uso de antitiroideos no entran en remisin.
Tiroidectoma

239

Es una afeccin autolimitada pues al cabo de 4 a 6

semanas los sntomas tirotxicos desaparecen para
evolucionar al hipotiroidismo (que puede ser poco
aparente) para finalmente recuperarse totalmente
alrededor de los 6 meses.
Hipertiroidismo en embarazo

BOCIO NODULAR HIPERTIROIDEO

Puede ser multinodular (o enfermedad de Plummer) o

Uninodular (o adenoma txico).
El bocio multinodular se asocia a bocios nodulares de
larga data y en reas con deficiencia de Yodo. Recordar que
la evolucin natural de los bocios multinodulares
eutiroideos (en los cuales se ha descartado el Cncer de
Tiroides) es hacia al hipertiroidismo, con una frecuencia
anual de 2.5%.
Respecto a los bocios uninodulares o adenomas
txicos, estos son ndulos nicos, generalmente > 3 cm. y
que pueden confundirse con un ndulo sospechoso de
cncer. De aqu la importancia de realizar medicin de TSH
en todo bocio nodular, ya que la probabilidad de Cncer de
Tiroides es muy baja en los bocios nodulares hipertiroideos.
TIROIDITIS SUBAGUDA DE QUERVAIN

Patologa de origen viral que compromete

preferentemente al adulto joven. Probablemente es una de
las patologas endocrinas ms frecuentes de ver en
atencin primaria pero, como se la desconoce, el
diagnstico es errado o tardo.
Clnicamente se caracteriza por un cuadro tipo gripal,
con fiebre moderada y caractersticamente con dolor
cervical irradiado a la regin mastoidea; a estas
manifestaciones se agregan las propias de un
hipertiroidismo que puede ser muy intenso.
Al examen fsico hay fiebre, taquicardia, sudoracin y,
lo ms importante, bocio duro muy sensible al tacto. El
laboratorio tpico es VHS muy elevada (habitualmente
alrededor de 100 mm), hormonas tiroideas y Tg igualmente
elevadas, TSH frenado y la captacin tiroidea de radioyodo
es muy baja.

Es importante destacar que en el embarazo los niveles

de T3 y T4 totales aumentan progresivamente desde su
inicio y hasta la semana 20. Esto se debe al aumento en la
sntesis de TBG (tiroglobilin binding protein) por el hgado
inducido por los estrgenos y disminucin del clearence
renal, la cual explica el alza de las hormonas tiroideas
totales. Adems la bHCG tiene efecto TSH-smil.
De este modo es posible que la causa del
hipertiroidismo en una embarazada sea por varias causas,
pero destaca la enfermedad de Graves ((80%) y el
hipertiroidismo gestacional transitorio asociado a bHCG e
Hiperemesis gravdica. Este ltimo cuadro aparece al
comienzo del embarazo y los niveles de bHCG se
correlacionan directamente con los de T4L e inversamente
con TSH. Clnicamente este cuadro difiere de la
enfermedad de Graves en varios aspectos: a) origen no
autoinmune con ausencia de ATA y TRAB; b) ausencia de
bocio; c) resolucin en casi todos los pacientes a las 20
semanas; d) ausencia de otros signos de autoinmunidad
tiroidea (oftalmopata) y generalmente niveles bajos de T3,
debido a la mayor frecuencia de vmitos, anorexia.
Hipertiroidismo asociado a Amiodarona

Puede ocurrir hasta en un 23% de pacientes que

reciben esta droga, especialmente en reas con deficiencia
de Yodo. Se divide en Tipo I y Tipo II. La Tipo I ocurre
generalmente en un tiroides previamente enfermo,
especialmente bocio nodular y se produce por aumento de
la sntesis y liberacin de hormonas que es inducida por el
exceso de yodo. La Tipo II es una tiroiditis destructiva que
produce libracin de hormonas tiroideas preformadas.
La distincin entre ambas es difcil muchas veces y en
general la tipo I tienen captacin baja o normal, aumento
del flujo al eco doppler color, este ltimo examen
considerado el de mayor utilidad para diferenciar ambas
entidades. La tipo II siempre cursa con captacin baja de
Yodo, hay disminucin del flujo sanguneo al eco doppler
color y niveles ms elevados de IL-6.
Este frmaco tambin puede causar alteracciones
agudas y transitorias de la funcin tiroidea e
hipotiroidismo.

TORMENTA TIROIDEA
Emergencia mdica y se presenta clnicamente como
hipertiroidismo severo acompaado de fiebre, compromiso
240

de conciencia e insuficiencia de otros sistemas

(cardiovascular, heptico, renal). Debe ser sospechado y
tratado precozmente ya que su mortalidad es muy alta. El
tratamiento se basa en el rpido bloqueo de la produccin
y accin de las hormonas tiroideas, combinando yodo,
corticoides y propanolol. En algunos centros se utiliza
asociado el propiltiouracilo aunque su accin no es
inmediata.
Inicialmente, Propiltiouracilo en dosis de saturacin
(600 mg VO, va rectal o por sonda nasogstrica), a la hora
despus 5 gotas de yoduro potsico c/6 horas,
posteriormente, PTU 200-300 mg c/6 horas. Tambin,
propanolol (40-60 mg c/4 horas VO o 2 mg IV c/ 4 horas) y
dexametasona (2mg c/6 horas).
Hipertiroidismo subclnico:

se define por TSH < 0,5mU/L o < 0.1 (con tcnica

ultrasensible) y T4L y T3 normales. En la evaluacin del
paciente se deben excluir otras causas de disminucin de
TSH como son el embarazo normal, sndrome eutiroideo
enfermo, uso de dopamina o dobutamina y corticoides en
dosis altas. Es ms frecuente en mujeres, ancianos,
pacientes con baja ingesta de yodo, ingesta de amiodarona,
fibrilacin auricular y aquellos con antecedentes de bocio.
La evaluacin deber incluir una captacin y cintigrama
tiroideo, los cuales diferenciaran tiroditis destructiva de la
Enf. De Graves o bocios nodulares. Un panel de expertos
recomienda que se considere tratamiento cuando la
TSH es < 0.1, en aquellos pacientes con Enf. De Graves
o bocio nodular. Especial preocupacin debe tomarse en
pacientes con riesgo de fibrilacin auricular y osteopenia
en pacientes mayores.

Especficamente el tratamiento debe considerarse en

todo paciente con estas patologas cuya edad es mayor de
60 aos los cuales de por s tienen mayor riesgo de
enfermedad cardiaca, osteopenia u osteoporosis. En
aquellos ms jvenes con TSH < 0.1 se les puede ofrecer
tratamiento u observacin, dependiendo de las
caractersticas individuales.
Parlisis peridica tirotxica

Cuadro poco frecuente que slo se asocia a la

enfermedad de Graves. Se desencadena por ejercicio o
comidas ricas en carbohidratos o sodio. El ataque puede
ser generalizado o localizado (especialmente cuando se
gatilla por ejercicio) y dura minutos, horas o incluso das.
Los episodios se asocian a hipokalemia o a kalemias en
rango normal bajo. El tratamiento consiste en la
administracin parenteral de potasio, con lo que cede el
brote y evitar los factores gatillantes. No recurre una vez
controlado el hipertiroidismo.
Endocrinologa UCH
Manual de Semiologa PUC Dr. Gacita
Annals Internal Medicine, In The Clinic

241

En Chile, la prevalencia de cncer de tiroides es de

3,6%. Sin embargo, la mortalidad por cncer de tiroides es
muy baja: 0,8/100.000 habitantes en mujeres y
0,4/100.000 habitantes en hombres. Esto indica que el
cncer de tiroides tiene una evolucin lenta y
relativamente benigna en la mayora de los casos; sin
embargo, un nmero no despreciable de pacientes sufre un
curso agresivo o recidivante.
Etiologa
Son mecanismos importantes en la patogenia del
cncer de tiroides: mutaciones somticas, habiendo varias
descritas; TSH, como lo sugiere la presencia de receptores
para dicha hormona en cnceres diferenciados, y la mayor
incidencia de cncer folicular en reas de bocio endmico;
herencia en el caso del cncer medular de tiroides, en que
el 25% es familiar; irradiacin: dosis bajas de radioterapia
externa predisponen al cncer papilar de tiroides (hasta
30% de incidencia). No hay evidencia de que el I131
predisponga al cncer tiroideo.
Clasificacin
Los tumores tiroideos se pueden clasificar en
epiteliales, no epiteliales, linfomas y otros. La gran mayora
de los tumores malignos son epiteliales. Los ms frecuentes
son el carcinoma papilar y el folicular, que derivan de las
clulas foliculares. El carcinoma medular, que corresponde
a un 6-10% del total, es derivado de las clulas C o
parafoliculares (de origen embriolgico diferente y
productoras de calcitonina). Les sigue en frecuencia el
carcinoma indiferenciado o anaplstico.
Clnica
El cncer tiroideo se manifiesta, habitualmente, como
bocio nodular; con menor frecuencia como adenopata
cervical nica o mltiple y, en raras ocasiones, como
metstasis a distancia de un tumor con histologa de
tiroides o bien de origen no precisado. La anamnesis y
examen fsico son inespecficos, sin embargo, existen
elementos orientadores como: ndulos en un paciente
masculino; aparicin de uno o ms ndulos antes de los 20

o despus de los 50 aos; crecimiento rpido,

especialmente si hay compromiso de cuerdas vocales;
crecimiento pese a tratamiento con tiroxina; antecedente
de irradiacin cervical externa o de familiares con cncer
medular; la semiologa con uno o ms ndulos muy duros,
de bordes poco netos y adheridos a otros planos, y la
presencia de adenopatas satlites.
Diagnstico
Es histolgico. Sin embargo, son exmenes
orientadores la cintigrafa (ndulo hipocaptante, aunque la
mayora de los ndulos benignos tambin son
hipocaptantes), la ecografa (ndulo slido o slido-qustico
de bordes irregulares, presencia de microcalcificaciones,
ausencia de halo y vascularizacin central al Doppler), y la
citologa o histologa de muestras obtenidas por puncin
con aguja fina, que tiene una sensibilidad >70% y una
especificidad >90%.
Tratamiento
Es quirrgico, generalmente con tiroidectoma total.
Posibles complicaciones son el hipoparatiroidismo
definitivo y la lesin del nervio larngeo recurrente.
Posteriormente se indica yodo radioactivo en pacientes con
cncer papilar o folicular para ablacin de clulas
remanentes del tiroides normal y tratamiento de
metstasis. Se administra tiroxina para conseguir la
supresin de TSH (hipertiroidismo subclnico) para evitar la
estimulacin de clulas tiroideas remanentes o neoplsicas.
Pronstico
El pronstico es muy variable. Algunos factores
pronsticos son la histologa, grado de diferenciacin,
tamao y extensin, sexo (masculino peor pronstico) y
edad al momento del diagnstico (>40 aos peor
pronstico).
Res EUNACOM PUC
Res Med Int PUC 2012
Endocrinologa UCH

242

El sndrome de Cushing se produce como consecuencia

de una exposicin excesiva y prolongada a la accin de las
hormonas glucocorticoides. Se debe a:
Causas endgenas por aumento de la secrecin de
mineralcorticoides, andrgenos o estrgenos
suprarrenales.
Aqu, la principal causa es la enfermedad de
Cushing.
Causas exgenas por a la administracin de
glucocorticoides naturales o sintticos o de ACTH.

Hipertricosis
Amenorrea
Estras violceas
Cambios psquicos
Equimosis
Edema
Poliuria/polidipsia
Clitoromegalia

80%
77%
67%
66%
65%
62%
23%
19%

Etiologa
La causa ms frecuente del sndrome de Cushing es
iatrognica, por la suplementacin exgena de corticoides.
Comunes 99%
Iatrognica
Poco comunes (<1%)
Adenoma Hipofisiario (Enfermedad de Cushing)
ACTH Ectpica
Cncer pulmonar
Timomas
Cncer de pncreas
Cncer de tiroides
Feocromocitoma
Neuroblastoma
Cncer Bronquial
Raras (<0,01%)
Carcinoma adrenal
CRH
Alcoholismo
Hiperplasia multinodular bilateral
Enfermedad de Cushing

Se debe por un microadenoma (<10mm) hipofisiario

que causa una hipersecrecin crnica de ACTH que
produce una hiperplasia adrenal con la consecuente
produccin excesiva de cortisol, pero tambin de
aldosterona y andrgenos (por accin de la ACTH sobre las
3 zonas suprarrenal: zona glomerulosa externa
(aldosterona), zona fascicular intermedia (cortisol) y zona
reticular interna (andrgenos).
Ms frecuente en las mujeres que en los varones, con
una relacin 8:1, suele aparecer entre los 20 y los 40 aos.
Cuadro clnico
Cara de luna, cuello de bfalo, obesidad centrpeta
Fatigabilidad, debilidad
Hipertensin

97%
87%
82%

Estras violceas

Fisiologa
Cara de Luna: aparte de la redistribucin de grasa hay
atrofia muscular, por eso se ven las extremidades ms
delgadas. Y tienen fatiga.
Aumento del vello corporal por aumento de
andrgenos
Estras y equimosis por el hipercatabolismo proteico en
piel y vasos (fragilidad capilar). A esta falta de protenas
se suma el edema y el derrame pleural.
Diagnstico
Clnica
Test de Nuggent, sirve de screening, donde se aplica
1mg de Dexametasona a las 23:00 hrs, y al otro da en
la maana a las 09:00 hrs. Si el cortisol plasmtico es
igual o > a 5mg, tiene un Cushing.
Cortisol libre urinario (normal: 50-80 mg/dl)
Prueba de Liddle: diagnstico de certeza, se utiliza
Dexametasona 0,5 mg c/6 hrs por 2 das, luego medir
cortisol basal 6 horas despus de la ltima dosis. Valor
de corte es menor a 1,8 mg/dl

243

El cortisol plasmtico no sirve pedirlo aisladamente, ya

que en el Cushing a pesar de que se producen grandes
cantidades de colesterol, stas no son continuas, y por eso
es que a veces cuando se pide el cortisol plasmtico, ste
sale normal.
TAC de hipfisis (Sens: 30-40%)
RMN de hipfisis que es mejor es ms sensible que el
TAC (Sens: 70-80%)
TAC de abdomen para detectar adenomas
suprarrenales (Sens 100%)
Tratamiento
En sndrome de Cushing de cualquier etiologa el
tratamiento siempre es quirrgico.
En enfermedad de Cushing, por tratarse de
microadenomas se realiza una reseccin transesfenoidal
del tumor (RTE).
Los tumores suprarrenales son mayoritariamente
benignos y en estos casos est indicada una
suprarrenalectoma unilateral, a diferencia de la hiperplasia
en que se debe realizar una suprarrenalectomia bilateral.
En los tumores ectpicos que pueden ser
identificados, que son resecables y que no tienen
metstasis, su extirpacin suele ser curativa pero, en los
casos en que no es posible localizarlos est indicada la
suprarrenalectoma bilateral para evitar la progresin de las

complicaciones derivadas del exceso de cortisol mientras se

hace evidente el tumor primario.
En los casos de tumores irresecables o diseminados, al
igual que en el carcinoma suprarrenal con metstasis, se
pueden utilizar terapias antiglucocorticoides (mitotane,
aminoglutetimida, ketoconazol, RU486).
El mitotane es un adrenoltico que acta a nivel
mitocondrial y que finalmente lleva a la destruccin de las
mitocondrias y necrosis de las clulas de la corteza
produciendo una suprarrenalectoma mdica.
La aminoglutetimida y el ketoconazol actan
bloqueando enzimas citocromo p450 de la va de sntesis
del cortisol. Despus de un tiempo de uso se puede
observar un aumento de los niveles de cortisol debido a la
disminucin de la supresin de la ACTH, que comienza a
estimular nuevamente a la suprarrenal.
El Mifepristone (RU-486) es una droga antiprogestacional que, a altas dosis, compite con los
glucocorticoides por la unin a su receptor, bloqueando su
accin.
De estas, slo el ketoconazol se encuentra disponible
en nuestro medio.
Endocrinologa UCH 2008
McDonald Mayo Clinic Images in Internal Medicine. 6a Edicin

TERAPIA CORTICOIDAL
Las acciones de los glucocorticoides se ejercen a
diversos niveles lo que explica los efectos que se producen
a altas concentraciones.
En el hgado estimulan la neoglucognesis y la
glicogenlisis y en los tejidos perifricos (grasa y
msculo) determinan un aumento de la resistencia a la
accin de la insulina, disminuyendo la captacin y
utilizacin de la glucosa, lo que determina la aparicin
de hiperglicemia.
En el tejido adiposo estimulan la liplisis y la liberacin
de glicerol y cidos grasos.
En el msculo aumentan la degradacin de protenas
que, al igual que los cidos grasos libres servirn de
substrato en el hgado para la sntesis de glucosa.
En el tejido conectivo suprimen la sntesis de colgeno
y componentes de la matriz extracelular. Esto explica
la atrofia muscular y cutnea.
En el hueso inhiben la funcin de los osteoblastos lo
que, junto con la disminucin de la absorcin de calcio
y aumento de su excrecin urinaria pueden producir
osteopenia y osteoporosis.
En el sistema inmune producen una redistribucin de
los linfocitos desde el intravascular hacia los tejidos
linfticos.

Existen diferentes tipos de corticoides sintticos los

que generalmente tienen mayor potencia antiinflamatoria y
menor actividad mineralocorticoide que los naturales y con
una vida media ms prolongada.
La potencia relativa de los corticoides sintticos se
mide de acuerdo a su actividad glucocorticoide: potencia
antiinflamatoria, de supresin del eje Hipotlamo-HipfisisSuprarrenal (H-H-S) y actividad mineralocorticoide
(retencin de sal), con respecto del cortisol.
El uso de corticoides en altas dosis por tiempo
prolongado determina el desarrollo de un S. de Cushing
secundario o iatrognico con las mismas repercusiones
clnicas y metablicas que el S. de Cushing endgeno. Por lo
tanto en todo paciente en esta situacin se debe pesquisar
y prevenir la aparicin de estas complicaciones.
Control peridico de glicemias ya que en pacientes de
riesgo (intolerancia a la glucosa previa o antecedentes de
diabetes gestacional), puede hacerse evidente una diabetes
mellitus.
En pacientes previamente diabticos suele ser
necesaria insulinoterapia durante el periodo en que son
utilizadas las dosis ms altas de corticoides.
Restriccin de sal para evitar retencin hidrosalina e
hipertensin arterial.

244

Evaluacin de masa sea con densitometra y

suplementacin de calcio y vitamina D para prevenir la
prdida de masa sea debido a la disminucin de absorcin
de calcio desde el intestino y uso de bisfosfonatos en dosis
preventivas. En los casos que ya presentan osteoporosis se
deben utilizar terapias antireabsortivas especficas (ver
osteoporosis).
Adems se debe instaurar medidas profilcticas para
evitar la aparicin de lcera gastroduodenal y la
reactivacin de una tuberculosis.
SUSPENSION DE LA TERAPIA CORTICOIDAL
Hacen plantear la suspensin de la terapia
corticoidal y uso de una terapia alternativa son:
Cuando no se ha obtenido un efecto teraputico
adecuado a pesar de haber seguido correctamente los
protocolos establecidos.
Cuando los efectos colaterales no son controlables con
las terapias adecuadas (HTA, diabetes, osteoporosis).
Dos complicaciones que requieren la suspensin
inmediata son:
Psicosis corticoidal aguda porque a menudo no
responden al tratamiento con drogas antipsicticas
habituales.
Ulcera corneal por virus herpes porque puede llegar
rpidamente a perforacin y ceguera.
ESQUEMAS DE DESCENSO DE GLUCOCORTICOIDES
La terapia corticoidal mantenida por menos de tres
semanas puede ser suspendida sin problemas al igual que
en el caso de terapias con dosis de prednisona de 5 mg o
menos por da.
Existen varios esquemas propuestos pero los ms utilizados
son:

Disminucin del 10-20% de la dosis utilizada cada una

o dos semanas. Con este esquema generalmente no se
producen sntomas de dficit de cortisol.
Esquema de das alternos: despus que el esquema
diario llega a 20 a 30 mg de prednisona al da, se
disminuye la dosis del da alterno en 5 mg cada una a
dos semanas hasta que la dosis es 20 a 30 mg
alternando con 10 mg. Entonces se disminuye la dosis
del da alterno a 2.5 mg cada una o dos semanas hasta
que la dosis del da alterno llega a cero. En este punto
se disminuye el resto de la droga igual que para el
esquema de descenso descrito previamente.

SUPRESION DEL EJE H-H-S

Muchos estudios han demostrado que la supresin del
eje HHS ocurre con dosis de prednisona sobre 5 mg/da.
Dosis de 40 mg/m2 o mayores, pueden causar supresin en
periodos tan cortos como 5 das sobre todo si se utilizan
varias dosis al da.
En general no se produce supresin del eje H-H-S en
los pacientes que han recibido cualquier dosis de
corticoides por menos de tres semanas o, los que reciben
terapia crnica en das alternos.
Los pacientes en los que se debe asumir que tienen
una supresin funcional del eje HHS son los que han
recibido ms de 20 mg de prednisona diarios por ms de
tres semanas y los que tienen un S. de Cushing establecido.
Estos pacientes deben ser tratados como cualquier
paciente con insuficiencia suprarrenal frente a situaciones
de estrs como infecciones graves, cirugas o traumas.
El tiempo en que se recupera el eje es variable de un
paciente a otro, pudiendo fluctuar desde tres y hasta doce
meses. Para evaluar su recuperacin se puede utilizar la
prueba de ACTH de accin rpida, aplicando los mismos
criterios que para el diagnstico de insuficiencia suprarrenal
primaria.

Accin

Vida media

Droga

Corta

Menos de 12 horas

Intermedia

Entre 12 y 36 hrs

Prolongada

Mayor de 48 hrs

Cortisol
Cortisona
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisolona
Triamcinolona
Betametasona
Dexametasona

Actividad
Glucocorticoides
1
0,8
4
4
5
5
40
25

Actividad
mineralocorticoide
1
0,8
0,25
0,25
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01

245

Incapacidad global o parcial de la corteza Suprarrenal

para secretar sus hormonas en relacin con las necesidades
fisiolgicas del organismo.
Fisiopatologa
Depender de la causa. Recordemos que las tres capas
de exterior a interior, producen: aldosterona (Zona
glomerular), cortisol (Zona fasciculata media y reticular
interna) y los andrgenos (zona reticular interna).
Etiologa
Iatrognica: 99% la ms comn, por una suspensin de
tratamiento con glucocorticoides lo que provoca una
abrupta interrupcin del aporte exgeno de glucocorticoides.
Generalmente, sobre 5 mg/da de prednisona por ms de 3
semanas.
Dentro de las causas primarias, la ms frecuente es la
destruccin autoinmune, en segundo lugar tuberculosis.
Primarias
Destruccin anatmica
Autoinmune
Sd. Pluriglandular Autoinmune
Infeccin
Tuberculosis
Hongos
Virus
Sndrome de Waterhouse-Friedrichsen
Metstasis de cncer bronquial o melanoma
Alteracin metablica sin dao glandular
Hiperplasia suprarrenal congnita
Medicamentos
Secundarias
Hipopituitarismo
Sd. Sheehan
Neoplasias
Ciruga
TEC
Supresin de eje hipotlamo-hipfisis
Esteroides exgenos
Reseccin de tumor
Atrofia idioptica autoinmune
Terciarias
La falla de suprarrenal primaria se caracteriza por la
combinacin
del
dficit
glucocorticoide
y
mineralocorticoide y por el desenfreno hipofisiario en la

secrecin de ACTH. Para que exista expresin clnica debe

haber destruccin anatmica de por lo menos un 90% de
las glndulas. Los pacientes con ISR primaria tienen
tendencia a la hipocalcemia y ms tendencia a la
hiponatremia, y ms tendencia a la hipotensin, ya que hay
un compromiso general de las 3 capas. Adems se
presentara al examen fsico con melanodermia.
La falla suprarrenal secundaria a dficit de ACTH
difiere en que la funcin mineralocorticoide est
conservada; y por otra parte podemos asistir a la expresin
de otras deficiencias hipofisiarias.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRNICA

PRIMARIA
Etiologa
La ms importante es la etiologa autoinmune.
Causas infrecuentes: hemorragia bilateral (por sepsis
meningocccica o sndrome de Waterhouse-Friederichsen,
coagulopatas o terapia anticoagulante), infarto bilateral,
infecciones por hongos o virus (CMV, VIH), infiltracin
(metstasis, amiloidiosis, sarcoidosis, hemocromatosis),
suprarrenalectoma quirrgica, frmacos.
Clnica
Suele tener un comienzo insidioso con prdida de
peso (100%), astenia de tipo orgnico (100%) y trastosnos
gastrointestinales inespecficos como anorexia (100%),
vmitos (75%), constipacin (33%), diarrea (16%) dolor
abdominal (31%).
Tendencia a lipotimias e hipotensin arterial y una
progresiva hiperpigmentacin melnica de la piel y
mucosas (92%). Las alteraciones pigmentarias consisten en
oscurecimiento difuso en partes no expuestas y expuestas
o mltiples pecas; la hiperpigmentacin es especialmente
prominente en nudillos, codos, rodillas, parte posterior del
cuello, palmas de las manos y lecho ungueal. Los pezones
tienden a oscurecerse. Tambin en las reas expuestas a la
presin de cinturones, brassiers, y en los glteos. As
tambin se encuentra vitiligo en relacin a la
autoinmunidad.
Es caracterstica la apetencia por la sal
Diagnstico
Fcil si el cuadro clnico es clsico, pero de no ser as
se complica.

246

Est
relacionado
con
hiponatremia
(88%),
hipoglicemia, hiperkalemia, eosinofilia y linfocitosis. As
tambin se puede encontrar hipotensin.
El diagnstico definitivo se realizar con mediciones
hormonales. En la falla primaria encontramos valores
basales de cortisol plasmticos normales o disminuidos,
ACTH elevado. En la forma secundario se encontrar ACTH
y Cortisol bajo.
Son necesarias realizar pruebas de estimulacin para
asegurar el diagnstico de hipocortisolismo: (Estimulacin
rpida: cortisolemia basal y luego se administra ACTH
sinttico 0,25 mg IM, cortisolemia 30 a 60 min, debe
duplicarse el valor basal. Estimulacin prolongada: ACTH de
accin prolongada 1 m IM, se mide cortisol a las 6 y 24
horas)
- Se descarta con valores sobre 18 mg/dl
- Se asegura con valores menores de 3 mg/dl
Otros exmenes:
Los anticuerpos contrasuprarrenales se encuentran en
suero en cerca del 50 % de casos de enfermedad de
Addison autoinmunitaria.
Imgenes. Cuando la enfermedad de Addison no es
claramente autoinmunitaria se obtienen radiografas de
trax en busca de tuberculosis pulmonar, infeccin por
hongos o cncer como causas posibles. Importante un TAC
suprarrenal.

Evolucin y Pronstico
La historia natural de la afeccin tiene un curso
trpido con progresivo deterioro general y conduce en
meses o aos a la muerte.
Tratamiento
La hormonoterapia sustitutiva bien llevada ha
cambiado radicalmente la evolucin y pronstico ominoso
de sta afeccin. El defecto glucocorticoide se corrige
administrando CORTISOL (Hidrocortisona): 20 mg oral a las
8 AM y 10 mg a las 16 horas (imita el ritmo circadiano). El
defecto mineralocorticoide se subsana con Florinef (9-alfaFluorohidrocortisona): 0,1 mg oral en la maana.
En la falla SR secundaria no se requiere esta ltima
sustitucin.
Esta pauta de sustitucin es vlida para la condicin
de vida habitual. Debemos instruir al paciente y familia
para aumentar gradualmente la dosis en relacin a
situaciones de stress. En caso de mximo stress: ciruga,
infecciones importantes, trabajo de parto, traumatismos,
etc., debe usarse cortisol 100 mg EV c/8 horas, mientras
dure dicha condicin (a estas dosis no se requiere aporte
mineralocorticoide).
Endocrinologia UCH 2008

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA O CRISIS ADDISONIANA

Grave emergencia que pone en peligro la vida del
paciente si no se diagnostica y trata en forma inmediata.
Causas
La ms frecuente es la retirada brusca de los
corticoides en pacientes con insuficiencia suprarrenal
secundaria por administracin crnica de los mismos. Otras
causas: situaciones de estrs agudo en pacientes con
insuficiencia suprarrenal primaria, o destruccin sbita de
las suprarrenales en un paciente previamente sano
(hemorragia bilateral, trauma, infeccin).
Clnica
Astenia intensa, calambres, nuseas, vmitos, diarrea
y dolores abdominales, intensa deshidratacin e
hipotensin que pueden desencadenar shock, coma y
muerte. Si es insuficiencia suprarrenal primaria hay
hipopigmentacin, hiperpotasemia, vitligo, enfermedades
tiroideas autoinmunes.

Se basa esencialmente en el cuadro clnico. El

laboratorio general orienta en algunos datos: hipoglicemia,
hiponatremia, hiperkalemia, acidosis metablica, leve
retencin nitrogenada, ausencia de reaccin hematolgica
al stress.
Es til tomar muestra para cortisolemia, que se enva
a procesamiento mientras se inicia tratamiento. Si es < 11
ug/dl es altamente indicador.
Manejo
Reposicin de agua y sodio con una solucin salina
fisiolgica intravenosa. Como cursa con tendencia a la
hipoglucemia, debemos asociar sueros glucosados
para prevenirla o tratarla.
Aporte de Hidrocortisona 100 mg en bolo seguido de
100-200 mg cada 8 horas.
Buscar la etiologa
Endrocriloga UCH 2008

Diagnstico

247

HIPOGONADISMO MASCULINO
Hipogonadismo es una condicin clnica caracterizada
por niveles bajos de testosterona srica que ocurren en
asociacin con alguno de estos sntomas:
Sntomas sexuales: Disminucin libido, disfuncin
erctil, dificultad para alcanzar orgasmo, disminucin
de la intensidad del orgasmo, disminucin de la
sensacin sexual peneana
Otros: Disminucin de energa, sensacin de vitalidad
o de bienestar, aumento de fatiga, nimo depresivo,
disminucin masa muscular y fuerza, disminucin
DMO, anemia.
Epidemiologa
Prevalencia aumenta con la edad. Slo 5% de los
hombres reciben tratamiento. No hay datos en Chile. 1/3
de los mayores de 65 aos tiene declinacin androgenica
propia del adulto mayor (andropausia)
Etiologa
El hipogonadismo puede tener su origen en causas
primarias (testicular), secundarias (hipofisiaria) o terciarias
(hipotalmica)
Primario
Sndrome Klinefelter
Radiacin-Quimioterapia
Orquitis
Trauma
Anorquia-Criptorquidea
Ketoconazol
Secundaria
Enfermedad crtica o crnica
Hiperprolactinemia
Drogas: opiceos, anablicos
Tumores hipotlamo-hipfisis, apopleja
TEC
Cirugas
Enfermedades infiltrativas
Mixto
Envejecimiento
Alcoholismo
Hemocromatosis

Depende de la enfermedad subyacente y de la edad

de comienzo del hipogonadismo.
En la etapa prepuberal se manifiesta con retraso o
maduracin puberal incompleta, hbito eunucoide y/o
ginecomastia.
En general los pacientes adultos relatan disfuncin
erctil, disminucin de la libido, infertilidad, baja energa,
ginecomastia. En hombres que presentan hipogonadismo
de causa central, los sntomas antes descritos pueden estar
acompaados de sntomas secundarios a efecto de masa
(e.g. Anomalas visuales, cefalea, compromiso de pares
craneanos y otras manifestaciones de alteraciones
hormonales)
Diagnstico
Se confirma con resultado de testosterona total baja
medida en sangre entre las 08-10 a.m. Se puede solicitar
adems SHBG y albmina para calcular testosterona libre.
La medicin de LH permite diferencia entre Hipogonadismo
1 o 2.
Otros estudios: RNM cerebro, cariograma,
espermiograma, PRL, estudio de otros ejes. (la testosterona
libre no debe medirse sino calcularse)
Manejo
Deben ser derivados a un especialista para definir la
causa subyacente al hipogonadismo, y tratarla. El mdico
especialista definir el uso de terapia de sustitucin
hormonal caso a caso.
Res EUNACOM PUC

Clnica

248

HIRSUTISMO
Desarrollo de pelo terminal dependiente de
andrgenos en zonas en que las mujeres normalmente no
poseen.
Debe diferenciarse del vello no pigmentado que cubre
todo el cuerpo salvo palmas y plantas, y de la hipertricosis,
que es un aumento difuso del pelo corporal total, y se
observa en relacin a drogas (fenitona, minoxidil,
ciclosporina) y algunas enfermedades sistmicas
(hipotiroidismo, desnutricin, dermatomiositis, porfiria,
exceso de glucocorticoides).
Etiologa
Se produce por un aumento de andrgenos
circulantes, su fraccin libre o por un aumento de la
respuesta de los tejidos perifricos. En la mujer los
andrgenos se producen a nivel de ovarios y suprarrenales.
Adems, en la periferia, la 5-alfa-reductasa convierte
testosterona a dihidrotestosterona, que tiene mayor
potencia sobre los receptores andrognicos de los folculos
pilosos.
Las causas ms frecuentes son el sndrome de ovario
poliqustico y el hirsutismo idioptico. Se diferencian
porque en el segundo no hay irregularidad menstrual y los
andrgenos circulantes son normales o slo levemente
elevados. Se explicara por una respuesta excesiva de los
tejidos perifricos a los andrgenos.
Son causas poco frecuentes la hiperplasia suprarrenal
congnita de presentacin tarda, el sndrome de
resistencia insulnica severa que genera un cuadro de SOP,
la hipertecosis ovrica, los tumores ovricos productores
de andrgenos, la enfermedad de Cushing que aumenta los
andrgenos suprarrenales, los tumores suprarrenales
productores de andrgenos y algunas drogas (minoxidil,
fenitona, andrgenos y derivados, diazoxide y
ciclosporina).
Clnica
Presencia de pelo terminal (spero, pigmentado y con
frecuencia rizado) en labio superior, mentn, zona
pectoral, espalda, abdomen, brazos y muslos. Se puede
asociar a otras manifestaciones de hiperandrogenismo,
como acn y alopecia de tipo andrognico.
Diagnstico
La evaluacin clnica se puede realizar con el Score de
Ferriman y Gallway que asigna puntajes de 1 a 4 segn
caractersticas y extensin del pelo terminal en cada una de
9 zonas del cuerpo, con un mximo posible de 36 puntos.
Se considera patolgico un puntaje mayor o igual a 7.
Una vez que se objetiva el hirsutismo, se debe derivar
a un especialista para estudio con medicin de

testosterona plasmtica total y SHBG (para calcular el

ndice de andrgenos libres), 17 OH-progesterona para
descartar hiperplasia suprarrenal congnita por dficit de
21 hidroxilasa no clsica. Opcionalmente DHEA-S,
prolactina, TSH. En muchos casos se realiza adems un
estudio de sensibilidad a la insulina dado la asociacin con
SOP, pero no es necesario para el diagnstico. La ecografa
ginecolgica no es indispensable, pero puede ser un
elemento de diagnstico. Permite adems descartar otros
tipos de patologa anexial, como tumores productores de
hormonas. Adicionalmente se puede solicitar un perfil
lipdico para buscar una dislipidemia asociada.
Tratamiento
Para la disminucin de la sntesis de andrgenos se
puede utilizar anticonceptivos orales (ACO) que frenan la
LH, con lo que disminuye la sntesis de testosterona, y
aumentan la sntesis de SHBG, con lo que adems
disminuye su fraccin libre. Adems los progestgenos
presentes en los ACO confieren proteccin endometrial.
Los ms usados son los que contienen ciproterona, que
tiene una accin antiandrognica. El problema es que
pueden aumentar la resistencia insulnica y aumentar la
sntesis heptica de triglicridos.
Otras alternativas son: los anlogos de GnRH, pero son
caros y producen hipoestrogenismo; los antiandrgenos
como espironolactona, ciproterona (sola) y flutamida, y el
finasteride (inhibe la 5 alfa reductasa) tambin son
efectivos pero estn contraindicados en mujeres expuestas
a embarazo, ya que pueden determinar feminizacin de un
feto masculino; los glucocorticoides en dosis bajas
nocturnas se usan exclusivamente en la hiperplasia
suprarrenal congnita.
La respuesta clnica demora meses, por lo que se debe
considerar adems mtodos de depilacin como la
electrolisis o depilacin por lser. Adems se debe tratar las
condiciones asociadas como obesidad, dislipidemia y
resistencia insulnica.
Evolucin y Seguimiento
Los nicos casos que tienen cura definitiva son los de
causa tumoral benigna. En el resto se debe mantener la
terapia en forma indefinida, debiendo suspenderla si
aparecen efectos secundarios o si hay deseo de fertilidad.
Los sntomas tienden a atenuarse con la edad. En el
seguimiento debe haber una vigilancia de las condiciones
asociadas y de los posibles efectos secundarios del
tratamiento.
Dra. C Campusano. Res E. PUC

249

250

Los niveles de calcio plasmtico deben ser corregidos

por la albmina plasmtica con la siguiente frmula
Calcio Corregido = Calcemia + (4 albmina plasmtica)
Rango normal: 8,5 a 10,5 mg/dl
El Calcio es el principal mineral del esqueleto,
excitabilidad y contractibilidad muscular, regula la secrecin
de hormonas (PTH, Calcitonina, Insulina y ADH) y es
cofactor enzimtico.
De un total de 1200g en el cuerpo, el 99% est en el
hueso como hidroxiapatitia, 0,6% es intracelular y un 0,1%
es extracelular, del cual es 50% es inico, 40% unido a
protenas y 10% unido a aniones.

Regulacin del Calcio

PTH: se estimula por hipocalcemia. Produce un
aumento de la resorcin sea, reabsorcin renal del
calcio, produccin de vitamina D y elimina fsforo por
la orina. Se inhibe por la hipercalcemia,
hipomagnesemia y Vitamina D.
Vitamina D: se estimula por hipocalcemia, hipofosfemia
y PTH. Aumenta la resorcin de Calcio en hueso y
absorcin de Calcio y fsforo en el intestino. Se inhibe
por hipercalcemia.
Calcitonina: Inhibe reabsorcin renal de Ca2+ y P+. Se
estimula por hipercalcemia e inhibe por hipocalcemia.

HIPERCALCEMIA
Calcio corregido mayor a 10,5 mg/dl (2 calcemias
altas)
Se considera hipercalcemia leve si es < 12, moderada
entre 12 y 14 y grave > 14 mg/dl (crisis hipercalcmica).
Etiologa
90% de las causas
1. Hiperparatiroidismo primario: causa ms frecuente en
pacientes ambulatorios.
2. Tumores malignos: causa ms frecuente en
hospitalizados. Se debe a destruccin sea (mieloma
mltiple, cncer de mama), por aumento de los
niveles de 1,25(OH)2 D (linfomas), por PTH-like
(carcinoma epidermoide de pulmn, mama, linfoma
mieloma mltiple, rin y aparato urogenital).
10% de las causas
a) Hiperparatiroidismo secundario: producida por
cualquier situacin que predisponga a hipocalcemia. La
causa ms frecuente es la insuficiencia renal crnica (la
retencin de fsforo provoca un descenso del calcio para
mantener el producto calcio-fsforo, y aumenta de forma
compensadora la PTH). Se trata con restriccin del fsforo
en la dieta
b) Hiperparatiroidismo terciario: cuando las
paratiroides se vuelven autnomas tras un tiempo ms o
menos
prolongado
de
estimulacin
en
el
hiperparatiroidismo secundario, pudiendo aparecer
hipercalcemia.
c) Intoxicacin por vitamina D

d) Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas,

como TBC, lepra, histoplasmosis, coccidiomicosis,
candidiasis, enfermedad por araazo del gato, silicosis,
beriliosis, enfermedad de Wegener.
e) Asociadas a un aumento de recambio seo:
hipertiroidismo, inmovilizacin.
f) Hipercalcemia hipocalcirica familiar (autosmica
dominante: hipercalcemia asintomtica e hipocalciuria con
niveles de PTH inapropiadamente normales o incluso algo
elevados).
g) Frmacos: litio, tiazidas, vitamina A, acido retinoico,
estrgenos y antiestrgenos usados en tratamiento del
cncer de mama, aminofilina iv.
f) Hipercalcemia idioptica de la infancia (sndrome de
Williams)
Clnica
Las manifestaciones clnicas dependen de la edad del
paciente (los ancianos son ms sensibles), la enfermedad
primaria, patologa asociada, tiempo de evolucin y niveles
de calcemia.
La mayora de los pacientes pueden permanecer
asintomticos al inicio de la enfermedad.
Los sntomas y signos derivan del compromiso de
diferentes sistemas:
Neurolgicos: letargia, somnolencia, depresin,
confusin hasta el coma. Tambin puede causar
depresin.

251

Gastrointestinales: Anorexia, nuseas, vmitos,

constipacin. En algunos casos ms raros, pancreatitis
o lcera pptica.
Renales: Alteracin en la capacidad de concentracin
urinaria, poliuria, polidipsia, nefrocalcinosis y litiasis
renal.
Cardiovasculares: La hipercalcemia aumenta el tiempo
de repolarizacin cardaco. Acortamiento de QT en el
electrocardiograma. Bradicardia y bloqueo de primer
grado tambin se pueden presentar.
Osteomuscular: fatiga, dolor seo, osteoporosis
Los sntomas y signos dependern del nivel de
calcemia, siendo en general ms acentuados en la medida
que la calcemia sea mayor, especialmente sobre 13 o 14
mg/dl.
Diagnstico
Si el paciente est tomando un medicamento primero
hay que suspenderlo si es posible, luego es necesaria la
medicin de hormona paratiroidea, con las tcnicas
actuales, puede diferenciar entre hipercalcemia neoplsica
e hiperparatiroidismo primario. En ste ltimo caso, los
valores son habitualmente elevados y en las neoplasias
puede estar normal o suprimida. As tambin puede
orientar el nivel de fosfemia.
La PTH permite hacer el diagnstico diferencial si est
alta es de causa primaria, si est baja hay que descartar el
cncer.
Tratamiento
Debe ser por especialista. Principios generales.

1. Hidratacin con SF. Aproximadamente 3 a 4 lt en 24 o

48 hrs (200-300 ml/hora). Debe ser controlada en algunos
casos con medicin de PVC, especialmente en pacientes
ms ancianos o insuficientes renales.
2. Correccin electroltica, puede haber hiperkalemia.
3. Restriccin de ingesta de calcio en caso de aumento
de absorcin intestinal, como en intoxicacin por
vitamina D.
4. En algunos casos pueden ser usados diurticos de asa
que inhiben la reabsorcin de Na y calcio (furosemida).
Estos slo se emplearn despus de hidratar al paciente.
5. Suspender el uso de medicamentos como digitlicos,
diurticos tiazdicos, vitamina D y cualquier otro que
aumente los niveles de calcio.
6. Medicamentos que disminuyen la entrega de calcio
desde el hueso y/o aumentan su ingreso a l. Estos
son:
a) Calcitonina: inhibe la actividad osteoclstica. Puede
ser administrada va subcutnea, spray nasal y
rectal. Disponemos en la actualidad slo de la
forma spray nasal 200 UI y la frecuencia depender
de la severidad de la hipercalcemia. Tiene el
inconveniente que su efecto luego de 5 o 7 das
comienza a declinar "fenmeno de escape", sin
embargo tiene como ventaja una baja toxicidad.
b) Bisfosfonatos: Los ms usados son el pamidronato(
IV), zolendronato (IV) y menos el alendronato
(oral).
c) Corticoides: son efectivos en origen neoplsico,
sobre todo de tipo hematolgico, como mieloma o
linfoma; no as en hiperparatiroidismo primario. La
dosis empleada es de 100 mg ev de Hidrocortisona
cada 8 hrs.

Hiperparatiroidismo primario

Es una patologa endocrina frecuente y una de las dos

causas ms comunes de hipercalcemia.
De preferencia se distribuye en la edad media de la
vida siendo poco frecuente en nios, con una relacin 3:1
mujeres vs hombres. En el HPP hay una excrecin excesiva
de PTH, por una o ms glndulas. Lo habitual es que sea
por un adenoma nico (80%), menos frecuente una
hiperplasia de las 4 glndulas generalmente aso- ciado al
Sndrome de Neoplasias Endocrinas Mltiples (NEM tipo 1
o2). De ms baja ocurrencia an es el carcinoma de
paratiroides (0.5 %).
La causa es desconocida y se han planteado varias
teoras de origen gentico no demostradas en su totalidad.
El HPP se puede presentar principalmente de 3 formas
clnicas:
1.
Asintomtica: Es la ms frecuente (en pacientes
jvenes a pesar de calcemia elevada).

2.
Nefrolitiasis: 40 a 50%. Otra presentacin renal es
la nefrocalcinosis, que es el depsito difuso de
complejos de Ca-P en el parnquima. Los pacientes
pueden presentar:
Hipercalciuria sobre 250 mg/24 hrs. en mujeres y
sobre 300 mg/24 hrs en hombres y por ltimo la falla
renal pura.
Forma esqueltica: Osteopenia es lo ms comn
(30%) adems de osteoporosis. Ms raramente se
puede encontrar la ostetis fibrosa qustica con los
llamados tumores pardos, que son lesiones lticas
seas. Hay otras formas menos frecuentes como la
gastrointestinal con lcera pptica o pancreatitis.
Los sntomas van a depender de la magnitud de la
hipercalcemia que ya fueron mencionados anteriormente;
pueden adems presentar debilidad muscular por
hipofosfemia, poliuria y polidipsia por hipercalciuria.

252

Exmenes necesarios
El diagnstico se realiza por exmenes de laboratorio:
1. Hipercalcemia
2. Fosfemia baja o normal (1/3 de los casos
francamente baja)
3. Fosfatasas alcalinas aumentadas
4. Marcadores de formacin sea (Osteocalcina) y de
reabsorcin
(Deoxipiridinolina,
N-telopptido)
aumentados.
La medicin de PTH es el mtodo diagnstico ms
preciso. A su vez permite diferenciar la causa de
hipercalcemia (en neoplasia est suprimida).En el caso de
hipercalcemia neoplsica es raro que la fosfemia est baja.
La densitometra sea es un estudio que debe ser
realizado si es posible, ya que influye en las decisiones
teraputicas.
La ecotomografa cervical es una tcnica diagnstica
que permite confirmar cuando es positiva la presencia de
adenoma. La ausencia de imagen no lo descarta. Se puede
asociar al estudio de imgenes la cintigrafa de paratiroides
(cintigrafa con tecnecio 99 sestamibi), que al igual que la
ecotomografa puede tener falsos negativos. Su costo es
alto y se utiliza de preferencia para la localizacin de
adenomas ectpicos.

Tratamiento
El tratamiento depende del grado de hipercalcemia,
compromiso seo (osteopenia u osteoporosis), litiasis
renal, hipercalciuria entre otros. El tratamiento en caso de
presentar alguno de stos es quirrgico, extirpacin del o
los adenomas. Sin embargo hay diferentes tendencias en la
actualidad y es aconsejable la asesora de un especialista.
En el caso de no poder ser realizada la ciruga, existe la
alternativa de usar bisfosfonatos, como el alendronato,
estrgenos (en pacientes menopausicas) y ltimamente
calciomimticos que reducen los niveles de PTH. Todos,
con control estricto de calcemia, calciuria y densitometra
anual.
Indicaciones de ciruga en pacientes con
hiperparatiroidismo asintomtico:
Calcemia > 1mg/dl sobre el lmite superior normal
Complicaciones por HPP
HPP agudo es decir, aumento moderado o severo de
calcemia en el curso de tratamiento mdico
Hipercalciuria importante > 400 mg/24 hrs.
Densitometra sea > 2 DS para la misma edad y sexo
del paciente (Z score)
Paciente menor de 50 aos

HIPOCALCEMIA
Calcio srico inferior a 8,1 mg/dL.
Ocurre hipocalcemia cuando hay un defecto o
compensacin deficiente de PTH frente a las variaciones en
los niveles de calcemia; lo que puede depender de
compromiso paratiroideo o extraparatiroideo.
Es menos frecuente que la hipercalcemia.
Etiologa
1. Hipoparatiroidismo: sndrome de DiGeorge (agenesia del
timo y de las paratiroides por falta de diferenciacin del
tercer y cuarto arco branquial), sndrome pluriglandular
autoinmune tipo I, hipoparatiroidismo adquirido (tras ciruga
de tiroides o de paratiroides).
2. El hipoparatiroidismo transitorio o definitivo post
quirrgico, ocurre por remocin inadvertida, trauma de la
glndula paratiroides o por disminucin de la irrigacin
durante la ciruga. Esta complicacin es menos frecuente en
la medida que el tratamiento del hipertiroidismo ha sido
reemplazado por el radioyodo. Posterior a ciruga de
paratiroides puede tambin ocurrir hipocalcemia definitiva
o transitoria. Otra causa post ciruga, es el "Sindrome de
huesos hambrientos", el que se caracteriza por
hipocalcemia, hipofosfemia y a veces hipomagnesemia
severas. (Especialmente en las formas seas del HPP).
1. Hipocalcemia Neonatal

2. Hipomagnesemia: frecuente en alcoholismo o

malnutricin
3. Malabsorcin intestinal
4. Pseudohipoparatiroidismo: resistencia a la accin de
PTH, con aumento de sus niveles.
5. Hemocromatosis y enfermedad de Wilson (por
infiltracin de hierro y cobre, respectivamente, en
tejido paratiroideo).
6. Frmacos: antiepilpticos, foscarnet.
7. Hiperfosfatemia aguda: fracaso renal agudo, sndrome
de lisis tumoral, rabdomilisis.
8. Pancreatitis aguda.
9. Metstasis osteoblsticas: cancer de prstata y mama.
10. Acidosis metablica, alcalosis respiratoria.
11. Hipocalcemia con paratiroides normales, ocurre en
patologas como deficiencias de vitamina D las que
pueden ser de origen gastrointestinal o renal.
12. Transfusiones masivas con sangre citrada
13. Sndromes
de
resistencia
a
PTH
(pseudohipoparatiroidismo). Irradiacin cervical
14. Insuficiencia renal
15. Falla en produccin 1-250 HD
16. Resistencia a la accin de 1-250 HD
Clnica

253

Depende de la velocidad de instauracin, desde

asintomtica hasta urgencia vital. Los ms frecuentes
son los sntomas neuromusculares y neurolgicos.
Tetania: parestesias distales y periorales, hiperreflexia,
espasmos musculares, signo de Trousseau (espasmo
carpopedal), signo de Chvostek (contraccin de los
msculos faciales al golpear el nervio facial), espasmo
larngeo.
Alargamiento del intervalo QT e inversin de onda T.
Convulsiones.
Demencia y trastornos extrapiramidales por
calcificacin de los ganglios de la base.
Cataratas, calcificaciones subcutneas.
En el caso de Hipoparatiroidismo Idioptico, con
hipocalcemia crnica, puede asociarse calcificacin de
los ganglios de la base, as como catarata subcapsular
y anormalidades dentales.

Tratamiento
Depender de la magnitud de la hipocalcemia.
Pacientes con hipocalcemia leve (7.5 a 8.5 mg/dl), pueden

ser tratados 500 o 1000 mg. de calcio elemental cada 6 u 8

hrs.
En el caso de hipocalcemias ms severas, se debe
emplear gluconato de calcio ev. La dosis depender del
nivel de calcemia. Puede ser administrado directo,
lentamente o en solucin glucosada en infusin continua en
casos ms graves.
Sin embargo se debe tener cautela en pacientes en
tratamiento con digitlicos ya que el aumento de la
calcemia puede provocar arritmias.
En todos los casos es aconsejable el uso de vitamina D
como 1.25 (OH)D que favorece una mejor y ms rpida
recuperacin de la calcemia. Si adems hay
hipomagnesemia, sta debe ser corregida para no
prolongar la hipocalcemia.
Podemos decir finalmente, que el diagnstico y
manejo de los trastornos del metabolismo del calcio, deben
ser conocidos ya que en ocasiones pueden significar la
muerte del paciente; sin embargo tambin es necesario ser
asesorado con los especialistas correspondientes para un
tratamiento ptimo.

254

SNDROMES PLURIGLANDULARES
Sndrome pluriglandular tipo 1

Sndrome que aparece en la infancia, no tiene relacin

HLA.
Es importante la presencia de candidiasis.
Patologas asociadas
Endocrino
Hipoparatiroidismo (82%)
Addison (67%)
Hipogonadismo (12-17%)
Tiroiditis autoinmune (10%)
Diabetes mellitus tipo 1 (2-4%)
No Endocrino
Candidiasis mucocutnea crnica (78%)
Anemia perniciosa (13-17%)
Sndrome malabsortivo (22-24%)
Vitiligo (8%)
Hepatitis crnica activa (12%)
Alopecia (26-32%)
Sndrome Pluriglandular tipo 2 (Schmidt)

Sndrome que aparece en la edad adulta entre los 20 y

50 aos, relacionado a HLA DR3 y DR4, su herencia es
variable.
Siempre debe presentar insuficiencia suprarrenal
primaria.
Patologas asociadas
Endocrino
Addison (100%)
Tiroiditis autoinmune (69%)
Diabetes Mellitus 1 (57%)
Hipogonadismo (3,5%)
No Endocrino
Anemia perniciosa
Enfermedad Celiaca
Vitiligo
Otros: Artritis Reumatoide, Sd. Sjogren, Miastenia
Gravis, Purpura trombocitopnica idioptica
An. Med Interna (Madrid) 2007
Rev Med Hospital General Mexico 1999

NEOPLASIAS ENDROCINAS MLTIPLES

(NEM)
Las NEM se caracterizan por la presencia de tumores
que involucran 2 o ms glndulas endocrinas en un mismo
paciente.
Su prevalencia se estima entre 20 y 200 por milln de
habitantes.
Las clulas involucradas pertenecen al sistema APUD
(Amine Precursor Uptake and Decarboxylatio): derivan de
la cresta neural y producen pptidos y aminas bigenas.
Existen 2 formas principales de NEM denominadas
como tipo 1 y 2, heredndose ambas en forma autosmica
dominante.
NEM TIPO 1 (Sndrome de Wermer)

Es una enfermedad autosmica dominante producida

por mutaciones del gen supersor de tumores MEN1.
Es la asociacin de tumores ubicados en las
Paratiroides, Pituitaria y ntero-Pancreticos (enfermedad
de las 3P).
Adems, se ha descrito la asociacin de tumores
corticales adrenales, carcinoides, angiofibromas faciales,
colagenomas y lipomas.
Clnica
Muy variable, pudiendo comprometer 1 o las 3
glndulas a la vez. Un tumor de la hipfisis o del pncreas
puede secretar mltiples pptidos, lo cual tambin explica
la variabilidad de las manifestaciones clnicas.
Hiperparatiroidismo (95%). Hipercalcemia moderada y
PTH srica elevada.
Tumores pancreticos (80%): los ms frecuentes son los
gastrinomas, seguidos de los insulinomas. Sin embargo,
la secrecin ms frecuente es la del polipptido
pancretico (PP), pues en la mayora de casos producen
varias hormonas. Suelen presentarse a la vez que la
afectacin paratiroidea.
Tumores hipofisarios (50-60%): el prolactinoma es el
tumor hipofisario ms frecuente en el MEN 1, seguido
del productor de GH y suelen ser multicntricos.
Los gastrinomas son la principal causa de morbimortalidad; 40- 60 % de ellos son malignos, la mitad de los
pacientes tiene metstasis al diagnstico. La presencia de
este tumor, junto con la asociacin de hipersecrecin
gstrica de cido clorhdrico, con lceras ppticas, diarrea
255

secretora e hipergastrinemia se denomina sndrome de

Zollinger- Ellison, pero slo un tercio de ellos tienen un
cuadro de NEM 1.
El diagnstico de gastrinoma se establece por una
hipergastrinemia en ayunas, generalmente sobre los 300
pg/ml, El intento para tratar este sindrome cuando es
asociado a NEM 1 involucra la reseccin del tumor palpable
o pancreatectoma parcial, aunque este procedimiento
generalmente falla en curar la hipersecrecin de gastrina.
Tanto la naturaleza multifocal como la mayor frecuencia de
tumores pequeos y escondidos en el duodeno,
contribuyen a la falta de eficacia en la ciruga. Por lo tanto
la terapia ms adecuada sera omeprazol, lansoprazol o
esomeprazol.
La principal manifestacin clnica de los insulinomas es
la hipoglicemia, la cual se produce despus del ayuno o
ejercicio y mejora con la ingesta de glucosa. El anlisis
bioqumico revela hiperinsulinemia, hipoglicemia y pptido
C elevado. Es muy comn que los insulinomas sean
tumores muy pequeos y mltiples y en ocasiones existe
ms
bien
compromiso
difuso
del
pncreas
(nesidioblastosis).
El tumor hipofisario se presenta en el 65% de las NEM
1. Aproximadamente 60% de estos tumores secretan
prolactina, 25% GH, 3% ACTH y el resto no funcionante. Las
manifestaciones clnicas dependern del tamao del tumor
y de las hormonas secretadas. Pacientes con NEM 1 y
tumores hipofisiarios deben ser tratados de la misma
manera que aquellos pacientes con tumores espordicos.
NEM 2

Autosmica dominante. El gen causante del sndrome

es el protooncogen RET.
La manifestacin ms comn y caracterstica de las
NEM 2 es la hiperplasia de las clulas C del tiroides
(parafoliculares), la cual evoluciona hasta desarrollar

finalmente el cncer medular del tiroides (CMT). Slo el

25% de CMT se asocia a NEM 2.
Se han identificado tres formas diferentes de NEM 2:
NEM 2a (Sndrome de Sipple) la variedad ms
frecuente y suele aparecer en la infancia (75%), se
caracteriza adems de CMT, por feocromocitoma
bilateral adrenalnico (30- 50%) e hiperparatiroidismo
(15-30%).
Cncer Medular Tiroideo Familiar (CMTF)
NEM 2B. El CMT del MEN 2B es similar al del 2A,
excepto por su carcter agresivo. Hay presencia de
feocromocitoma (50%) e hiperparatiroidismo (raro).
Los neuromas de las mucosas constituyen el rasgo ms
caracterstico (punta de la lengua, prpados y tubo
digestivo), y deben ser diferenciados de los
neurofibromas que aparecen en la neurofibromatosis.
Tambin existen anormalidades esquelticas (hbito
marfanoide: pectus excavatum, cifosis dorsal,
miembros largos y delgados), alteraciones
oftalmolgicas (prominencia corneal, engrosamiento
palpebral, neuromas subconjuntivales) neuromas
bucales y ganglioneuromatosis gastrointestinal.
Tratamiento
La tiroidectoma total y linfadenectoma cervical es el
tratamiento mandatorio y la nica manera de curar el CMT.
Todo paciente con CMT debe evaluarse antes de la
tiroidectoma ante la posibilidad de presentar un
feocromocitoma; en el caso de encontrarlo, ste debe ser
removido primero. Tambin debe realizarse estudio
gentico.
La tiroidectoma profilctica (TP) t indicada en todo
paciente que presente la mutacin del proto-oncogen RET.
La radioterapia no se recomienda, excepto cuando el
tumor compromete las partes blandas del cuello (grasa,
msculo). El radioyodo no presta utilidad.

256

Causa comn de hiponatremia, por liberacin no

fisiolgica de ADH desde la neurohipfisis o un foco
ectpico. Es una hiponatremia hipoosmolar con volumen
extracelular conservado, sin deshidratacin ni hipovolemia.
La ADH es sintetizada en el ncleo supraptica y
paraventricular, actan sobre el ncleo V2 del tbulo
colector y distal, activa la aparicin de canales de agua
sensible a ADH (acuaporinas) que endocitan el agua.
Etiologa
1) Estrs.
2) Neoplasias malignas: es la causa ms frecuente,
carcinoma bronquial de clulas pequeas (oat cells).
3) Patologa benigna pulmonar: sntesis local de ADH.
Neumonas, sobre todo las atpicas
Tuberculosis pulmonar, asma bronquial.
Absceso pulmonar.
Ventilacin mecnica.
3) Enfermedades del SNC, que afectan al rea hipotalmica.
Tumores, ciruga o traumatismos del SNC.
Hemorragia subaracnoidea o hematoma subdural.
Lupus eritematoso sistmico con afectacin del SNC.
Infecciones: meningitis, encefalitis.
Sndrome de deprivacin alcohlica y delirium
tremens.
4) Frmacos: clorpropamida, carbamacepina, clofibrato,
tiazidas,
ciclofosfamida,
vincristina,
vinblastina,
antidepresivos tricclicos, fluoxetina, morfina.
5) Otras causas:
Hipotiroidismo.
Insuficiencia suprarrenal.
Patologa cardaca: tras comisurotoma de la vlvula
mitral.
Porfiria aguda intermitente.
Sndrome de Guillain-Barr.
Patogenia
El exceso de ADH produce retencin pura de agua
libre produciendo dilucin del sodio plasmtico y
concentracin del sodio urinario: hiponatremia y
natriuresis.
El mecanismo de escape de la antidiuresis es un
mecanismo protector contra el exceso de retencin de
agua e hiponatremia severa en casos de exposicin
prolongada a ADH. Debido a este fenmeno, no aparecen
edemas en el SIADH, pues el lquido extracelular se
encuentra prcticamente normal.
Clnica

Sntomas propios de la hiponatremia, que dependen

de las cifras de sodio plasmtico y de la velocidad de
instauracin de la misma. Si la hiponatremia se desarrolla
de forma gradual, puede ser asintomtica. Sin embargo, si
es aguda, los sntomas de intoxicacin acuosa pueden
comprender:
- Con sodio plasmtico >110 mEq/L: anorexia, nuseas,
vmitos, irritabilidad.
- Con sodio plasmtico <110 mEq/L: hiporreflexia,
debilidad muscular, convulsiones, estupor.
Diagnstico Criterios diagnsticos del SIADH
Hipoosmolalidad srica (Osm plasma <275 mOsm/Kg)
con hiponatremia (Na <130 mEq/l) con normovolemia
(ausencia de edemas o datos de deshidratacin).
Orina insuficientemente diluda (100 - 130 mOsm/kg)
para la hipoosmolalidad srica.
Sodio urinario similar al ingerido (>20 mmol/l)
Ausencia de otras causas de trastorno de la dilucin
urinaria como insuficiencia renal, hipotiroidismo e
insuficiencia suprarrenal.
Mejora de la natremia con la restriccin acuosa
Los datos analticos son: descenso del BUN, creatinina,
cido rico y albmina
La determinacin de los niveles de ADH es de poca
utilidad.
El SIADH no puede ser diagnosticado con seguridad en
presencia de estrs importante, dolor, hipovolemia,
hipotensin u otros estmulos capaces de inducir una
liberacin de ADH.
Si persiste la duda diagnstica se debe realizar prueba
de sobrecarga hdrica (siempre con Na>125 mEq/L): se
administran 20 mL de agua por kg peso durante 20 minutos
y se controla la diuresis durante 5 horas. Los individuos
sanos excretan al menos 80% del agua ingerida en las 5
horas y presentan una osmolalidad urinaria <100 mmol/kg
en al menos de una de las muestras. Los pacientes con
SIADH eliminan <40% del agua ingerida y tienen una orina
no hipotnica.
Tratamiento
Tratamiento de la enfermedad de base.
Restriccin de lquidos (800-1000 mL/da), pudiendo
asociar diurticos de asa (furosemida).
Frmacos que bloqueen la accin de la ADH, indicados
en SIADH paraneoplsico: demeclociclina y litio
(nefrotxico).

257

Tratamiento de hiponatremias graves o agudas: suero

salino 0,9% o hipertnico 3% + diurtico de asa como
furosemida.

258

DIABETES INSPIDA CENTRAL

Es un cuadro caracterizado por poliuria y polidipsia
debido a la presencia de secrecin insuficiente de ADH
para concentrar la orina en forma adecuada.
Actualmente la causa ms frecuente de diabetes inspida
es la ciruga de los tumores hipofisiarios o hipotalmicos.
Etiologa
Idioptica
Adquirida
Tumores primaries o metastasis
Quirrgica
TEC
Granulomas
Infecciones
Enfermedad cerebrovascular
Clnica
Poliuria que se acompaa de nicturia y polidipsia. La
orina es hipotnica y su volumen oscila entre 4 a 15
L/da. El cuadro es de inicio brusco, con necesidad
imperiosa de beber agua de da y de noche.
Diagnstico
A menos que exista una orina inapropiadamente
diluida en el contexto de una hiperosmolaridad srica, se
realiza una prueba de privacin de lquidos para
establecer el diagnstico. Esta prueba debe comenzar
por la maana y a cada hora se han de medir el peso
corporal, la osmolalidad plasmtica, la concentracin de
sodio y el volumen y osmolalidad de la orina. La prueba
se debe detener cuando el peso disminuye el 10% o la
osmolalidad o el sodio plasmtico superan el lmite
superior de la normalidad. Si la osmolalidad plasmtica
urinaria <300 con hiperosmolaridad srica, se debe
administrar desmopresina (0,03 ug/ kg subcutneo)
midiendo de nuevo la osmolalidad urinaria 1 2 hr
despus. Un aumento superior al 50% indica diabetes
inspida hipofisiaria grave, mientras que una respuesta
menor o nula sugiere una de origen nefrognico. Para

diagnosticar una diabetes inspida parcial puede ser

necesario medir los niveles de ADH antes y despus de la
privacin de lquido.
En ocasiones puede precisarse una infusin de
solucin salina hipertnica (al 3%) por va intravenosa si
la privacin de lquido no logra el nivel requerido de
deshidratacin hipertnica. Se deben repetir las
mediciones de la AVP cuando la osmolaridad plasmtica
aumenta por arriba de 300 mosmol/L (Na+ >145
mmol/L). Por lo general se llega a este punto en 30 a 120
min si la solucin salina se administra a una velocidad de
0.1 ml/ kg/min y el paciente no ingiere lquidos.
Otra posibilidad es la prueba teraputica donde se
indica Desmopresina nasal u oral, 20 ug/dia. En
pacientes con DI central, disminuye la diuresis con
natremia normal y en caso de polidipsia psicognica
disminuye la diuresis pero con hiponatremia. En
pacientes con DI Nefrgenica no hay respuesta a AVP
exgena.
Tambin se puede determinar directamente
midiendo los niveles de AVP plasmtica.
Una vez confirmado el diagnstico, debe realizarse
estudio de imgenes, es de eleccin la Resonancia
Nuclear Magntica, para el diagnstico etiolgico
definitivo
Tratamiento
El frmaco de eleccin es el anlogo sinttico de la
ADH,
1-desamino-8-D-arginina-vasopresina
o
desmopresina.
Acta selectivamente sobre los receptores V2
aumentando la concentracin de la orina y reduciendo el
flujo urinario de forma dependiente de la dosis. Se
puede utilizar por va subcutnea (1-2 ug diarios o 2
veces al da), en nebulizacin nasal (100-400 ug 2 3
veces al da) con recomendaciones de beber por sed.
Tambin se ha empleado la clorpropamida.
Endocrinologa UCH 2008

DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA

Defecto de la secrecin o sensibilidad del receptor
ADH
Clasificacin
Central: defecto sinttico o de liberacin de la ADH

Nefrognica: insensibilidad del receptor tubular de

la ADH

Etiologa

259

Las formas secundarias son ms frecuentes que las

primarias.
Primarias
Adquirida
Frmacos
Litio, Demeclociclina, Metoxiflurano
Anfotericina B
Aminoglucsidos
Cisplatino, Foscarnet
Rifampicina
Origen metablico
Hipercalcemia, hipercalciuria
Hipopotasiemia
Origen obstructivo (urter o uretra)
Origen vascular
Enfermedad o rasgo drepanoctico
Isquemia (necrosis tubular aguda)
Granulomas
Neurosarcoide
Sarcoma
Infiltracin
Amiloidosis
Embarazo
Idioptica

concentraciones de vasopresina (ADH) estn elevadas de

manera apropiada en el estado hipertnico, pero el
rin no reacciona a ellas. La hipernatriemia recurrente
ocasiona convulsiones o retraso mental. Cuando el nio
alcanza una edad suficiente para saciar por s solo su sed
se produce una estabilizacin clnica, pero a expensas de
un estado crnico de poliuria y polidipsia. La funcin
renal es normal y los estudios de imagen del aparato
urinario muestran dilatacin de los urteres y la vejiga
debido al aumento crnico del flujo urinario.
Tratamiento
Mantener una hidratacin adecuada. En el lactante
suele bastar con alimentos pobres en solutos y una
ingestin elevada de agua. La adicin de un diurtico
tiazdico reduce el flujo de orina, ya que inhibe la
reabsorcin de sodio en el tbulo contorneado distal. De
esta manera disminuye la produccin de agua libre; al
ocurrir contraccin del volumen extracelular, aumenta la
reabsorcin proximal de sal y agua y se reduce el flujo en
la nefrona distal. Se emplean a menudo amilorida o
indometacina para potenciar los efectos de los diurticos
tiazdicos. La administracin de vasopresina y sus
anlogos carece de funcin en el tratamiento de este
trastorno

El diagnstico se establece al demostrar la

presencia de unos niveles sricos elevados de
vasopresina
junto
a poliuria
hipotnica
y,
posteriormente, por la ausencia de respuesta a la
administracin de desmopresina. Las causas pueden ser
congnitas o adquiridas
Diabetes inspida nefrognica congnita o primaria

Enfermedad gentica rara con herencia ligada al X.

La vasopresina acta por medio de dos receptores; los
de tipo 1 se encuentran en los vasos, y los de tipo 2, en
los tbulos colectores del rin. En la diabetes inspida
nefrgena ligada al sexo, slo son anmalos los efectos
mediados por los receptores tipo 2, sus mutaciones
producen plegamiento incorrecto y captura del receptor
en el retculo endoplasmtico, sin que se encuentre
receptor alguno en la superficie celular.
Los sntomas aparecen durante la primera semana
de vida, presentando vmitos, estreimiento, trastorno
del desarrollo, fiebre y poliuria y los anlisis indican la
presencia de hipernatremia con baja osmolalidad de la
orina.
Clnica
Consiste en poliuria persistente, deshidratacin y
orina hipotnica en presencia de hipernatremia. Las

260