SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

AMBIENTE
DECLARACIN PREOCUPACIONAL

PROYECTO
FECHA
NOMBRE
DNI
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
ESTADO CIVIL
DIRECCIN
TELFONO FIJO O CELULAR
PROFESIN U OFICIO
CARGO AL QUE POSTULA
GRUPO SANGUNEO

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI
NO

PREGUNTAS

ESPECIFICAR

HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?

HA SIDO OPERADO ?
TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ?
HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?
SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?
TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?
TIENE VISIN NORMAL ?
USA LENTES PTICOS ?
TIENE ODOS NORMAL ?
TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
PADECE DE DIABETES ?
SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?

2.- EXAMEN MDICO

3.-

PESO

PRESIN ARTERIAL

ESTATURA

PULSO

HBITOS
SI

NO
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?
CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO
CUNTO TIEMPO LABORA EN SALFA PERU?
OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

V B Jefe de SSOMA Obra

FIRMA DEL POSTULANTE

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE
HISTORIA OCUPACIONAL
Fechas
Desde Hasta

Empresa

Ocupacin

DNI del Trabajador

Exposicin a

Nombres y Apellidos

Observaciones

Firma

Indicacin del examen preocupacional:

Observaciones Departamento de SSOMA:

Nombre y Firma Jefe SSOMA Obra

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE
ACTA DERECHO A SABER
NOMBRE DEL PROYECTO
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA

DURACION DE LA CHARLA

ACTA DERECHO A SABER

A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.
1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales
2.- Reglamento Interno de Higiene y Seguridad.
3.- Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental
5.- Reconocimiento del rea de trabajo.
6.- Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados y E.A
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos elctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Hormigonado.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Seales y Sealeros de advertencia
20.- Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por reas de trabajo.
22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos
32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR DPTO. SSOMA

NOMBRE
CARGO
FIRMA

INSTRUCTOR DE TERRENO

FIRMA DEL TRABAJADOR

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

AMBIENTE
TEST DE EVALUACIN CHARLA DE INDUCCIN
NOMBRE DEL PROYECTO
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA
DURACION DEL TEST

FIRMA DEL
TRABAJADOR

I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:

a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)

1. DISPOSICIONES LEGALES
Toda lesin que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
Cada vez que participe en alguna capacitacin debo firma para constatar mi asistencia.
Debo cumplir con las recomendaciones del Comit Paritario.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de proteccin.
3. TRABAJO EN ALTURA.
El arns de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
Las argollas laterales del arns, ofrecen la mejor proteccin, en caso de cadas.
En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la cada del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
El agua es un medio aislante de la electricidad.
Cualquier trabajador puede manipular un tablero elctrico.
La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
Antes de manipular herramientas y equipos elctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
El uso del pito del rigger o sealero me indica que se traslada carga suspendida.
El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningn peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
La alarma de retroceso debe ser considerada como seal de advertencia y precaucin.
Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botn de encendido no est accionado.
En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
La falta de entibacin o talud apropiado favorece la generacin de derrumbes.
No importa la ubicacin de las fuentes generadoras de vibracin en las excavaciones.
Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavacin.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
Slo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
Para sofocar fuegos con equipos elctricos energizados puedo usar agua.
Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
Una manera de evitar el estado de shock de una vctima, es dndole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
El uso de manga larga favorece el control de la radiacin solar.
La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE.
La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administracin de la Obra.
Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagacin de vectores. (Moscas, ratas).
Los derrames de petrleo y aceites, tambin pueden contaminar las napas subterrneas de agua.

ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL

Observaciones de Prevencin de Riesgos:

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST BAOS Y DUCHAS
OBRA O CONTRATO:
EDIFICIO DOS DE MAYO
INSPECCIONADA POR:
MICHAEL DAVILA DELGADO

REA:
SSOMA
FIRMA :

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
BAOS
Existe cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores?
Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?
Se mantiene los baos limpios y desinfectados?
Se cuenta con papeleros en cada bao?
Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
Existen baos independientes para hombres y mujeres?
La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Res. Sanitaria?
Existe cantidad suficiente de lavamanos?

SI

NO

N.A

FECHA
Responsable ejecucin

DUCHAS
Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?
Cuentan las duchas con agua fra y caliente?
Se ubica la terma fuera del recinto de duchas?
Piso de duchas es antideslizante?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?
Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?
Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FECHA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA

FECHA

FIRMA

4/9/2016
Fecha

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES
OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR

SI

NO

FIRMA
N.A

FECHA
Responsable ejecucin

VESTIDORES
Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?
Se prohbe el uso de vestidores como comedores?
Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?
Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
Se mantienen libres de acumulacin de agua?
COMEDORES
Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
El piso es slido y de fcil limpieza?
Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?
Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?
Se cuenta con cocina con quemadores en buen estado?
Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?
Existe iluminacin adecuada y red elctrica?
Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Se cuenta con extintor operativo en comedor?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?
Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

REVIS
NOMBRE
CARGO

Fecha

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST OFICINAS
OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existe iluminacin adecuada?
Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
Las sillas se encuentran en buen estado?
Existe sealtica con prohibicin de furmar?
Existen papeleros suficientes?
Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?
Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?

SI

NO

N.A

FECHA
Responsable ejecucin

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FECHA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

DECLARACIN DE RESIDUOS EN OBRA
N CORRELATIVO

DATOS DEL DESTINATARIO

OBRA:

NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:

DESTINATARIO:
CLASIFICACIN

CONTENEDOR

CANTIDAD
DESPACHADA

UNIDAD

NOMBRE DEL DESTINATARIO:

NOMBRE DEL RESIDUO

RD

RO

RP

N de Contenedores

Capacidad del Contenedor

CANTIDAD RECIBIDA

Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)

OBSERVACIONES:

DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES

NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR:

FECHA:

TRANSPORTISTA
EMPRESA:

MARCA VEHICULO

RUC EMPRESA TRANSPORTISTA:

PLACA DEL VEHICULO:

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIN

NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER:

FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:

RD:

RESIDUOS DOMICILIARIOS

M:

METALES

RO:

RESIDUOS ORGNICOS

E:

ESCOMBROS

RP:

RESIDUOS PELIGROSOS

(EXCEPTO DISCREPANCIAS)

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA
OBRA:

FECHA:

NOMBRE DEL RESIDUO

TOTALES:

CONTRATO:
CLASIFICACIN

RD

RO

RP

CANTIDAD MENSUAL
GENERADA

UNIDAD (Kg)

DISPOSICIN FINAL U
OTRO USO

RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgnicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Mtalicos; E: Escombros
PREPARADO POR:

NOMBRE

FECHA:

REVISADO Y APROBADO POR:

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST ILUMINACION
OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existe un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?
Las luminarias son de capacidad suficiente?
Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas?
Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
Existe buena iluminacin en las oficinas?
Existe buena iluminacin en los comedores?
Existe buena iluminacin en los guardarropas?
Existe buena iluminacin en los baos y duchas?
Existe buena iluminacin en los almacenes?
Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?

SI

NO

FECHA

N.A

OBSERVACIONES

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ

REVIS

NOMBRE
CARGO

NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS
OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?
Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?
Se identifican las fases y neutro?
Los cables de conexionado estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?
La lnea de tierra est identificada?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?

SI

NO

N.A

FECHA
Responsable ejecucin

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ

REVIS

NOMBRE
CARGO

NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

Fecha

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

FECHA

NOMBRE

DNI

REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS

PLACA
EMPRESA
DESTINO
VEHICULO

REALIZ
NOMBRE

HORA
SALIDA

OBSERVACION

REVIS
CARGO

FIRMA

HORA
INGRESO

NOMBRE

FECHA

CARGO

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST VEHICULOS
OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El vehiculo se encuentra con sus documentos al da?
El vehiculo tiene un programa de mantencin?
El sistema de direccin del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehiculo tiene neumatico de repuesto?
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?
Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El vehiculo cuenta con cuas?

SI

NO

N.A

FECHA:
Responsable ejecucin

Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Patente:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
CARGO

NOMBRE

FIRMA

REVIS
CARGO

NOMBRE

FECHA

FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES
OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Los combustibles se acopian en un almacn exclusivo?
Los combustibles se encuentran identificados de acuerdo a la norma?
El almacn de combustibles se encuentra separado de los otros almacenes?
El almacn de combustibles se encuentra sealizado?
El almacn de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estandar?
Existe un encargado del almacn?
Existe extintor en el almacn?
Existe un inventario del almacn de combustibles?
Existe un medio de trasvije para los combustibles?
Los depsitos de combustibles se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles
almacenados?
Otros:

SI

NO

FECHA

N.A

OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE

REVIS

CARGO

FIRMA

NOMBRE

FECHA

CARGO

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS
OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Los gases comprimidos se acopian en un almacn exclusivo?
Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
El almacn de gases comprimidos se encuentra separado de las otros Almacenes?
El almacn de gases comprimidos se encuentra sealizado?
La almacn de gases comprimidos, esta construido de acuerdo al estndar?
Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
Existe un encargado del almacn?
Existe extintor en el almacn?
Existe un inventario del almacn de gases comprimidos?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos almacenados?
Otros:

SI

NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE

CARGO

FIRMA

REVIS
CARGO

NOMBRE

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Las sustancias peligrosas se acopian en un almacn de sustancias peligrosas?
Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
El almacn de sustancias peligrosas se encuentra separado de las otros almacenes?
El almacn de sustancias peligrosas se encuentra sealizado?
El almacn de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estndar?
Existe un encargado del almacn?
Existe extintor en el almacn?
Existe un inventario del almacn de sustancias peligrosas?
Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
Los depsitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:

SI

NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE

CARGO

FIRMA

REVIS
CARGO

NOMBRE

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
RUTA DE RIEGO PARA CAMIN CISTERNA

RUTA DE RIEGO PARA CAMION ALJIBE

Proyecto:
N Centro de Costo o Grafo:
Empresa:

Preparado por:

Revisado y Aprobado por:

Fecha:

SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD,

SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
HOJA DE CONTROL DE (RIEGO DIARIO)

HOJA CONTROL DE RIEGO (diario)

N

FECHA Y HORA

AREA

RUTA REGADA

CANTIDAD DE AGUA
UTILIZADA

10

11

12

13

REALIZADO POR:
NOMBRE:
FIRMA:

MEDIO AMBIENTE:

ARCHIVADO:

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST CONTROL DE POLVO
OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se humedecen o cubren las fuentes de generacin de polvo?
Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polucin cuando existan fuertes vientos?
Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
Existen mallas de retencin de polvo en los perimetros?
Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
La tolva de los camiones sale desde la obra encarpada?
Los residuos slidos y escombros se mojan por conductos plsticos desde distintos niveles?
Se humedecen las reas de trabajo durante la limpieza?
En las reas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?

SI

NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE

CARGO

FIRMA

REVIS
CARGO

NOMBRE

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST CONTROL DE RUIDO

OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se han realizado mediciones de ruido en las reas de trabajo?
Se controla peridicamente las fuentes emisoras de ruido?
Los trabajadores cuentan con proteccin auditiva adecuada?
Los niveles de presin sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
Los vehculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
Se encuentran sealizadas las reas de trabajo con exposicin a ruido?
Se ha capacitado a los trabajadores sobre la proteccin auditiva?

SI

NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE

CARGO

FIRMA

REVIS
CARGO

NOMBRE

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE

OBRA:
UBICACIN:

SECTOR:
CUMPLE
SI NO N.A.

ACTIVIDAD
1.0

CODIGO DE FALLAS

1.1

Letrero con leyenda Agua Potable

1.2

Llave exterior para evitar contaminacin

1.3

Vasos desechables para un slo uso

1.4

Basurero para botar vasos usados

1.5

Mantencin diaria de dispensadores

1.6

Ubicacin adecuada del dispensador

1.7

Persona responsable del dispensador

1.8

Plano de ubicacin y distribucin

1.9

Otros

OBSERVACIONES

RESPONSABLE

OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR:

APROBADO POR:

NOMBRE:

NOMBRE:

CARGO:

CARGO:

FECHA:

FECHA:

FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA
OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal?
Los choferes tienen su licencia de conducir al da?
Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones?
Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?

SI

NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operacin de esta?

Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?

El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada?
Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE

CARGO

FIRMA

REVIS
CARGO

NOMBRE

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

AMBIENTE
ANLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
OBRA:

GERENCIA / UNIDAD / CONTRATISTA/SUBCONTRATISTA:

TRABAJO O ACTIVIDAD:

LA TAREA ESTA
NORMADA POR

SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE:

ESPECIALIDAD:

PROCEDIMIENTO

INSTRUCTIVO

REGLAMENTO

OTRO DOCUMENTO

NO REQUIERE

FECHA:

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO

HORA:

CDIGO

*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGN CORRESPONDA.

1.- El RIESGO ms crtico de la faena fue identificado? (Carga suspendida, trabajo en
altura, etc.)

7.- Las herramientas, equipos e instalaciones elctricas, estn en condiciones de ser

usadas segn estndares establecidos y segn la codificacin de color del mes?

2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible,
Iluminacin, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?

8.- Evalu la aplicacin de bloqueos fsicos requeridos para energas peligrosas?

3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel.
contaminacin del aire, generacin de residuos y descargas a cursos de agua?

9.- Evalu el riesgo de incendio y vas de escape disponibles? El rea de trabajo se

encuentra limpia y ordenada?

4.- Se identific el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes,
Protectores Auditivos, Arns de Seguridad, Respirador, se encuentra en buen estado?

10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de vida,
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?

5.- El personal est capacitado para realizar la actividad?

11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se estn
armando, stos cuentan con tarjeta roja?

6.- Se coordin adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o

operaciones?

12.- Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extincin de incendio?

equipo de extincin se encuentra en buenas condiciones? Existen Biombos?

Procedimientos
Manejo de productos qumicos peligrosos
Bloqueo sealizacin
Ingreso a espacios Confinados
Trabajos en caliente

SI

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS

NO
Procedimientos
Izaje de cargas crticas
Ensamblaje de Estructuras en altura
Excavaciones a profundidad > 3m
Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES

Se requiere entrenamiento especial?

Especifique:
Las condiciones climticas pueden afectar el trabajo?
Especifique:

El

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SE ASEGUR DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DE AST
SI
NO
PELIGROS EN LA ETAPA DEL TRABAJO

PERSONAL

RIESGOS POTENCIALES

DNI

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

FIRMA
N
PERSONAL

11

12

13

14

15

16

17

18

19

10

20

FIRMA DEL JEFE DE GRUPO

FIRMA DEL SUPERVISOR

* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS

DNI

FIRMA DEL ING. DE CAMPO

FIRMA

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

INSPECCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

TRABAJADOR CONTROLADO
NOMBRES

ELEMENTOS INSPECCIONADOS
CASCO

CARGO
USA

ESTADO DE ELEMENTO :

ESTADO

B: BUENO

REALIZADO POR:

CARGO:

CARGO:

FECHA:

USA

GUANTES

ESTADO

R: REGULAR

REALIZADO POR:

FIRMA

ZAPATOS

FIRMA

USA

ESTADO

LENTES
USA

M: MAL ESTADO

ESTADO

PROT. AUDIT.
USA

ESTADO

RESPIRADOR
USA

ESTADO

USA:

OBSERVACIONES:

FECHA:

ARNES SEGURIDAD
USA

S: SI

ESTADO

COLAS SEGURIDAD
USA

ESTADO

N: NO

USA

ESTADO

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST EXCAVACIONES

OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se sealizan y protegen las excavaciones?
Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos?
Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin?

SI

NO

N.A

Responsable ejecucin

La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una distancia de

1,5 veces la profundidad de la excavacin?
Existen escalas de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas?
Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores?
Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas?
Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio
de mecnica de suelos que indique lo contrario?
Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos al interior de la
excavacin?
Se mantine una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS

OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El enchufe es tipo industrializado y se encuentra en buenas condiciones de uso?
Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
Las conexiones se encuentran bien hechas?
Los conductores poseen cable de tierra proteccin?
La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
La herramienta cuenta con mango de sujecin?
La herramienta cuenta con el codigo de color del mes?
Se ha realizado mantencin a la herramienta?

SI

NO

N.A

Responsable ejecucin

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST ORDEN Y ASEO

OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones?
Los equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados?
Los pasillos permanecen limpios y despejados?
Existen reas de trnsito definidas al interior de la Obra?
Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes?
Existe nmero adecuado de contenedores para residuos?
Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos?
Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos?
Las extensiones elctricas se mantienen por va area?
Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?

SI

NO

N.A

FECHA
Responsable ejecucin

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES

OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?
Se aisla e identifica la zona de descimbre?

SI

NO

N.A

FECHA
Responsable ejecucin

Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de cada del moldaje cuando
se quita el apuntalamiento?
Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con gra?
Se utilizan gua (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con gra?
Existe la colocacin suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
Se prohbe el uso de la gra para liberar moldajes anclados total o parcialmente?
Se evita el derrame del desmoldante?
El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?
Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados?
Se evita el uso de fierro de construccin como pasador en el alzaprimado?
Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de cada?
Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?

Otros:

N.A: NO APLICABLE

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

REVIS
NOMBRE
CARGO

Fecha

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST ENFIERRADURA

OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?
Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
Existe un rea para el acopio de materiales?
Los trabajadores estan capacitados en tcnicas de enfierraduras?
Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?

SI

NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE

OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
Se han identificado los peligros del rea de trabajo?
Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente?
El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin?
Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?
Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?

SI NO

N.A

FECHA
OBSERVACIONES

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST ESCALAS

OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Escala cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75)
El ngulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mximo)
El apoyo es estable, prohibiendo su ubicacin sobre superficies improvisadas?
Escala sobresale por lo menos 1 m ms arriba del apoyo superior?
Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
Se mantienen peldaos en buen estado y libres de sustancias deslizantes?
El espaciamiento de los peldaos es el adecuado? (No mayor de 30 y menos de 25 cm)
Pelaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros?
Se prohbe el uso de pino en la construccin de escalas?

SI NO

N.A

FE
Responsable ejecucin

Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de barnz transparente)
Se prohbe el uso de escalas metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas?
Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o aluminio?
Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

Fecha

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST ANDAMIOS
OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

FE

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Cuenta con sealtica de cada de materiales y de su capacidad mxima de carga?
Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operacin?
Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin de hasta 5.000 V)
El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable?
Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada?
Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin?
Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
Cuentan con barandas y rodapis?
Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
Se prohbe el uso de tablones de pino?
Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
Andamio cuenta con accesos interiores?
La superficie del andamio es antideslizante?
galvanizado)
circulacin de vehculos o maquinaria?
Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos?

SI NO

N.A

Responsable ejecucin Fecha

ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se prohbe el armado de andamios mviles cuando excede 3 veces la altura del primer catre?
Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico?

SI NO

N.A

Responsable ejecucin Fecha

Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
FECHA

HORA INICIO

HORA TRMINO

EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO

NOMBRE SOLICITANTE

LUGAR

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA

N

EQUIPO

OBSERVACION

BUENO (B) /
MALO (M)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
FIRMA SOLICITANTE

FIRMA JEFE TERRENO

FIRMA JEFE SSO y MA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y

MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los

riesgos y la forma de controlarlos.

PERSONAL INVOLUCRADO
N

NOMBRE COMPLETO

DNI

FIRMA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

n quedar en

O SISTEMA DE INGRESO

UGAR

BUENO (B) /
MALO (M)

FIRMA JEFE SSO y MA

nocen los

FIRMA

o al Departamento de
ente

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

AMBIENTE
CHARLA DIARIA
N

NOMBRE TRABAJADOR

DNI

ESPECIALIDAD

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.-

PARTICIPANTES

RELATOR

GERENCIA

NOMBRE

SUPERVISION

EMPRESA

FIRMA

ADMINISTRACION

CARGO

TRABAJADORES

FIRMA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

REGISTRO DE CAPACITACIN
OBRA O CONTRATO

TIPO DE CHARLA

REA DE TRABAJO

CAPACITACIN INTERNA

LUGAR DE REUNIN

CAPACITACIN EXTERNA
CHARLA INTEGRAL

TEMAS TRATADOS

REINSTRUCCIN

TEMAS GENERALES

REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO

TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL

ANLISIS DE RIESGOS

MEDIO AMBIENTE

FECHA Y HORA

ACCIONES PREVENTIVAS

NOMBRE TRABAJADOR

DNI

ESPECIALIDAD

FIRMA

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.-

PARTICIPANTES

RELATOR

GERENCIA

NOMBRE

SUPERVISIN

EMPRESA

ADMINISTRACIN

CARGO

TRABAJADORES

FIRMA