OBESIDAD

DEFINICIN

La obesidad es un sndrome caracterizado por la acumulacin

excesiva de grasa (masa de tejido adiposo) con una alta
morbilidad. Aunque se considera como equivalente al aumento de
peso corporal, no siempre es as, ya que muchas personas sin
exceso de grasa pero con una gran cantidad de masa muscular
podran tener sobrepeso segn las normas arbitrarias establecidas.

Aunque no es una medida directa de adiposidad, el mtodo mas

utilizado para medir la obesidad es el ndice de masa corporal
(IMC), calculado con la ecuacin:
IMC= Peso (kg) / Altura (m)2.

El IMC permite diagnosticar diversos grados de obesidad con

implicaciones pronsticas y teraputicas. Cuando se combina con
la medida de la circunferencia de la cintura aumenta su valor
predictivo de riesgo cardiovascular.

Otras formas de cuantificar la obesidad son la antropometra

(grosor del pliegue cutneo), la densitometra (peso bajo el agua),
la tomografa computarizada o la resonancia magntica, y la
impedancia elctrica.

La distribucin del tejido adiposo en los distintos depsitos

anatmicos tambin es importante en relacin con la morbilidad.
La grasa intra abdominal y subcutnea abdominal es ms
significativa, que la grasa subcutnea de las nalgas y las
extremidades inferiores.

La forma ms fcil de distinguirlas es determinando el ndice

cintura-cadera, que resulta anormal con cifras >0.9 en la mujer y
>1.0 en el varn. Muchas de las consecuencias ms importantes
de la obesidad, como la resistencia a la insulina, la diabetes, la
hipertensin y la hiperlipidemia, as como el hiperandrogenismo en
la mujer, guardan una relacin ms estrecha con la grasa
intraabdominal, con la grasa de la parte superior del cuerpo, o con
ambas localizaciones, que con la adiposidad global.

No se conoce con exactitud el mecanismo que justifica esta

asociacin, aunque puede estar relacionado con el hecho de que
los adipocitos intraabdominales tienen mayor actividad lipoltica
que los de los otros depsitos. La liberacin de cidos grasos libres
hacia la circulacin por- tal ejerce acciones metablicas adversas,
sobre todo en el hgado.

ETIOPATOGENIA

La obesidad es la acumulacin excesiva de grasa como resultado

del balance energtico positivo determinado por alteraciones en la

ingesta y/o el gasto.

El desarrollo de obesidad requiere la interaccin sinrgica entre un

componente gentico polignico y otro ambiental (nutricin,
actividad fsica, flora intestinal).

La masa grasa del individuo viene condicionada por su genoma en

un 60%-70%. La importancia relativa del componente gentico
aumenta proporcionalmente al grado y el desarrollo temprano de
obesidad; es fundamental en la obesidad mrbida infantil.

Los factores ambientales parecen ser ms importantes en adultos

con obesidad moderada de aparicin en edades ms avanzadas.

La leptina, una hormona producida en el tejido adiposo, controla el

balance energtico al actuar como mensajero al sistema nervioso
central (SNC) donde informa sobre las reservas energticas
almacenadas en el tejido adiposo.

Cuando la cantidad de energa es insuficiente, las concentraciones

de leptina disminuyen y se activan los mecanismos de ingesta y
ahorro energtico, mediante la disminucin de la termognesis e
inactivacin de sistemas como el reproductor e inmunitario por
considerarse superfluos. En situaciones de estrs, este mecanismo
adaptativo de ahorro energtico se activa inapropiadamente y
contribuye al fracaso de los tratamientos dietticos de la obesidad.

MECANISMOS
ENERGTICO

MODULADORES

DEL

BALANCE

REGULACIN DE LA INGESTA

El control de la ingesta se localiza en el hipotlamo, donde se reciben las

seales metablicas aferentes crnicas relacionadas con el estado
nutricional del individuo. Por ejemplo, la masa grasa se correlaciona con
las concentraciones de leptina en plasma para proporcionar informacin
al SNC de los niveles energticos disponibles. Concentraciones
disminuidas de leptina y/o disminucin de su actividad son interpretadas
por el SNC como estados de deplecin nutricional y activan los
mecanismos hipotalmicos conducentes a aumentar la ingesta y
disminuir el gasto.

Adems de estas seales crnicas, existen seales agudas

procedentes del pncreas endocrino y del tracto gastrointestinal (p. ej.,
glucosa, insulina, CCK, PYY o grelina) que regulan el metabolismo
hipotalmico de lpidos y modulan la expresin de diversos
neuropptidos que controlan el inicio y la finalizacin de la ingesta. Los
grupos neuronales hipotalmicos tienen receptores para la leptina y la
insulina y expresan neuropptidos que controlan la respuesta
orexignica (neuropptido Y, NPY; pptido relacionado con la protena
Agouti, AgRP; orexinas; hormona concentradora de melanina, MCH) y
anorexignicas (a-MSH, hormona melanocito-estimulante, pptido
derivado de la POMC, proopiomelanocortina y CART).
Estas neuronas estn conectadas a otras con receptores especficos para
estos neuropptidos; los ms importantes son los receptores del sistema
melanocortina, especialmente el tipo 4 (MC4R). Las mutaciones en el

receptor MC4R son la causa de la forma de obesidad monognica ms

importante (5%) en nios con obesidad mrbida.
Adems, se han identificado otras formas monognicas de obesidad,
menos frecuentes, que incluyen mutaciones en la molcula de leptina,
en su receptor y en la POMC.

REGULACIN DEL GASTO ENERGTICO

Los individuos obesos tienen un gasto energtico mayor que los
delgados por el aumento de gasto derivado del mantenimiento y
movilizacin de su masa corporal. Sin embargo el obeso gasta menos
energa por unidad de masa magra en comparacin al individuo delgado.
El mecanismo molecular determinante de este gasto energtico
inapropiado podra relacionarse con resistencia a la accin de la leptina,
alteraciones primarias o secundarias en el sistema simptico, activacin
adrenrgica, desacoplamiento de la respiracin mitocondrial o
alteraciones de la biognesis mitocondrial. Finalmente se ha sugerido
que defectos en la cantidad y activacin del tejido adiposo marrn, un
tejido especializado en la disipacin de energa, podra contribuir al
desarrollo de obesidad.

FACTORES AMBIENTALES
El carcter agudo de la epidemia de obesidad sugiere que el
componente gentico de la obesidad requiere una interaccin con un
ambiente obesognico. Entre los factores ambientales obesognicos se
podran sealar factores nutricionales relacionados con alteraciones
cualitativas de la composicin lipdica y procesado de macronutrientes,
as como el hbito sedentario caracterstico de las sociedades
avanzadas.
Otros aspectos ms especulativos podran ser la programacin
epigentica de los mecanismos de la ingesta y el gasto en el ambiente
intratero o en pocas tempranas de la vida. Ms recientemente se ha
sugerido que la flora intestinal podra interaccionar con los nutrientes y
la biologa del individuo al modificar el riesgo de obesidad y diabetes. Se
ha sugerido que los pacientes obesos tienen una dotacin bacteriana
especfica que libera compuestos bioactivos de tipo lipdico que
interaccionan con los mecanismos de control del balance energtico.

Factores psicolgicos asociados a la obesidad

Se ha observado una relacin entre la obesidad y la aparicin de
trastornos depresivos y ansiedad. Aunque es difcil determinar el

carcter primario o secundario de estas alteraciones psicolgicas, s

influyen en la respuesta al tratamiento. Las alteraciones psicolgicas
ms comnmente asociadas a la obesidad incluyen: ingesta
incontrolada, ingesta asociada a estados emocionales negativos,
adiccin a comida como recompensa, sndrome de ingesta nocturna e
insatisfaccin con la imagen corporal. El sustrato molecular de este tipo
de interacciones no est bien definido. Sin embargo, el hecho de que
frmacos psicotropos se asocien al desarrollo de obesidad sugiere cierto
grado de convergencia entre los mecanismos que controlan el balance
energtico y la personalidad.

TEJIDO ADIPOSO COMO RGANO DE ALMACENAMIENTO,

LIPOTOXICIDAD, INFLAMACIN Y ESTRS DEL RETCULO
ENDOPLSMICO

El tejido adiposo es el rgano especializado en el almacenamiento de

energa en forma de grasa. La insulina es la hormona clave para la
incorporacin de glucosa, la esterificacin de triglicridos e inhibicin del
proceso de liplisis en el adipocito. En estados de insulinopenia y/o
resistencia insulnica (RI), el proceso lipoltico facilita la liberacin de
cidos grasos.
El tejido adiposo del paciente obeso se caracteriza por el aumento en el
nmero y el tamao de adipocitos. Los adipocitos ms grandes son ms
insulinorresistentes y permiten un aumento de la liplisis. En estas
condiciones, los cidos grasos que se liberan o que no pueden
depositarse en el tejido adiposo tienden a acumularse ectpicamente en
otros rganos, para producir lipotoxicidad. La acumulacin de formas
reactivas de cidos grasos en msculo, hgado, corazn o en la clula b
pancretica produce resistencia a la insulina, hgado graso,
cardiotoxicidad
y
disminucin
de
la
secrecin
insulnica,
respectivamente. La poblacin de macrfagos residentes en el tejido
adiposo y en rganos perifricos podra contribuir al estado de RI al
promover una res- puesta inflamatoria. Los cidos grasos podran ser los
activadores de la respuesta inflamatoria mediada por macrfagos.
Igualmente, la acumulacin de lpidos en rganos perifricos podra
inducir
estrs
del
retculo
endoplsmico
como
mecanismo
desencadenante de alteraciones en las vas de sealizacin intracelular
mediante la determinacin de un estado de RI.

Tejido adiposo como glndula endocrina

Adems de su funcin de almacenamiento de grasa, el tejido adiposo
(TA) es una glndula endocrina. Una de las hormonas clave producidas
en el TA es la leptina, mencionada anteriormente. El TA tambin segrega
otras hormonas, como la resistina, factor de necrosis tumoral (TNF-a), y
la adiponectina, que modulan la sensibilidad insulnica en los tejidos
perifricos. El espectro de hormonas segregadas por dicho tejido es
amplio, incluidas otras citocinas (IL1, IL6), molcu- las relacionadas con
el control de la PA (angiotensingeno) y la respuesta inmunitaria
(factores del complemento). En el paciente obeso, el TA presenta
diferencias cualitativas y cuantitativas en su repertorio hormonal; as, es
tpicamente hipertrfico, produce TNF-a y resistina, factores que
aumentan la RI, mientras que la secrecin de adiponectina, un factor
que mejora la sensibilidad insulnica, est disminuida. La secrecin de
factores protrombticos, como el inhibidor del activador del
plasmingeno (PAI-1), tambin est aumentada en la obesidad. En
resumen, el TA del paciente obeso presenta cambios en su repertorio
hormonal que pueden facilitar el desarrollo de los otros componentes del
sndrome metablico.

Heterogeneidad del tejido adiposo

El tercer concepto clave hace referencia a la heterogeneidad funcional
de los distintos depsitos de tejido adiposo (p. ej., subcutneo frente a
omental) y a su influencia en el desarrollo del sndrome metablico. La
acumulacin de grasa en el depsito intraabdominal es un factor
independiente de riesgo cardiovascular aunque es probable que su
expansin se produzca como resultado de la atrofia primaria del tejido
adiposo subcutneo. La razn por la que el TA intraabdominal se asocia
con alteraciones metablicas podra ser debido en primer lugar a las
caractersticas intrnsecas del mismo con un patrn transcripcional
especfico, mayor predisposicin a la RI y a estmulos lipolticos y
esteroideos; la produccin endgena de glucocorticoides por parte del
tejido adiposo parece ser un factor clave facilitador de la deposicin
grasa intraabdominal y del desarrollo del sndrome metablico. En
segundo lugar, el depsito graso intraabdominal podra proporcionar un
mayor riesgo mediante pruebas apropiadas. Tambin debern excluirse
formas yatrognicas de obesidad (p. ej., fenotiazidas, antidepresivos
tricclicos, glu- cocorticoides, sulfonilureas, anticonceptivos orales,
antiepilpticos).

DIAGNSTICO

La asociacin que existe entre obesidad y dislipemia, y tambin

con la resistencia insulnica e hiperinsulinemia, se debe tener en
cuenta al abordar al paciente obeso.

Se denomina sndrome metablico a la asociacin de varios

factores de riesgo cardiovascular, incluidos la obesidad abdominal,

dislipemia, hipertensin arterial y alteracin de la glucosa que
pueden coexistir en un mismo paciente. Este sndrome, llamado
tambin sndrome X, lo describi Reaven en la dcada de los
ochenta, y tiene como sustrato fisiopatolgico principal la
resistencia a la insulina.

Existen varias definiciones del sndrome metablico:

No debemos olvidar que la obesidad puede ser una manifestacin

de otras enfermedades endocrinolgicas (hipotiroidismo, Cushing,
etc.) o formar parte de sndromes genticos o congnitos (PraderWilli, Laurence- Moon-Bardet-Bield, etc.) que hay que descartar, y
si es el caso, tratar adecuadamente.

TRATAMIENTO
PREVENCIN

El objetivo teraputico ideal es la prevencin de la obesidad. El riesgo de

desarrollar obesidad en los adultos es mayor en:

A) Nios obesos o con un progenitor obeso;

B) Individuos obesos que hayan conseguido perder peso;
C) Mujeres gestantes;
D) Individuos que abandonan el hbito tabquico, y
E) Sujetos sedentarios.

Dado el carcter polignico y el escaso riesgo asociado con alelos

especficos, la utilizacin de marcadores genticos en la poblacin
general no es una estrategia viable en estos momentos. En cualquier
caso, tampoco est definida la eficacia de tratamientos preventivos en
estos grupos.

OBJETIVOS

Consisten en:

A) Disminucin del peso hasta reducir los riesgos para la salud;

B) Mantenimiento de la prdida de peso, y
C) Reduccin al mnimo de las comorbilidades asociadas con la
obesidad.

La prdida de peso intencionada mediante la implementacin de

tratamientos dirigidos a este fin ha demostrado disminuir las cifras de
presin arterial en pacientes hipertensos, disminuir la incidencia de
diabetes mellitus en pacientes de riesgo, mejorar el perfil lipdico,

disminuir la resistencia a la insulina, disminuir el estado proinflamatorio

asociado a la obesidad y mejorar la funcin endotelial de los pacientes
obesos, as como disminuir la mortalidad cardiovascular y por neoplasias
malignas.

Por ello, es una obligacin del mdico incentivar la prdida de peso y los
hbitos de vida saludables en los pacientes con factores de riesgo
cardiovascular conocidos o enfermedad cardiovascular, as como en las
personas libres de enfermedad desde edades tempranas de la vida.

MEDIDAS GENERALES

La obesidad es una enfermedad crnica que precisa de una asistencia

prolongada. Puede llegar a ser necesario el tratamiento psicolgico
adecuado del paciente. Es preciso valorar otros factores de riesgo
cardiovascular, en cuyo caso el tratamiento debe ser ms agresivo.
Inicialmente, hay que modificar la actitud del paciente y el estilo de vida
que ha propiciado la obesidad. No olvidar descartar enfermedades
orgnicas o genticas a las que se asocia obesidad, as como rasgos
psicopatolgicos (ansiedad, depresin) que pueden influir en la perpetuidad de la misma.

Dieta y ejercicio

La dieta debe ser hipocalrica y aceptada por el paciente, y es

insustituible en el tratamiento. Dietas con una restriccin calrica
superior a 500 kcal de los requerimientos energticos calculados, son
suficientes
para
conseguir
una
disminucin
ponderal
de
aproximadamente un 0,5-1 kg/semana, con un objetivo inicial de prdida
de peso entre el 5-10% del peso previo al tratamiento. Aunque
generalmente se recomiendan dietas equilibradas, diferentes ensayos
clnicos han demostrado cmo la importancia de la distribucin de
macronutrientes no es lo fundamental sino la reduccin del aporte
calrico. No obstante, el mantenimiento del hbito diettico a largo
plazo es bsico para que no existan rebotes ponderales, lo que parece
ms fcil de alcanzar con dietas equilibradas tipo mediterrnea.

Es
ms,
la
dieta
mediterrnea
ha
demostrado
beneficios
cardiovasculares adicionales ms all del contenido calrico de la
misma, por lo que es la ms recomendada en la actualidad. En todo
caso, siempre debe individualizarse el tratamiento. Si se optan por
dietas pobres en hidratos de carbono, se debe insistir en que la eleccin
de grasas y protenas sea saludable, y vigilar la funcin renal y perfil
lipdico del paciente. El ejercicio fsico moderado y adaptado a las
cualidades del paciente es beneficioso no slo porque aumenta la
prdida de grasa corporal, sino por sus beneficios sobre mltiples
rganos y sistemas (cardiovascular, osteoarticular, respiratorio, etc.) y
por- que aumenta la esperanza de vida.

Se recomienda ejercicio aerbico moderado diario y ejercicios de

resistencia tres veces a la semana. Finalmente, el tratamiento
psicolgico-conductual de los pacientes obesos que modifique su estilo
de vida hacia hbitos saludables es otra de las piedras angulares del
tratamiento.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Puede ser necesario en bastantes pacientes, no slo el tratamiento para

las dislipemias y otros factores de riesgo asociados, sino de la obesidad
misma. Veamos los ms importantes:

1. INHIBIDORES DE LA ABSORCIN (ORLISTAT)

Se trata de un inhibidor de las lipasas intestinales, con lo que acta
disminuyendo la absorcin de las grasas ingeridas con la dieta, en
concreto aproximadamente un 30%. Es eficaz en la prdida de peso,
pues el frmaco junto a la dieta consigue una disminucin mayor de
peso que la dieta ms placebo. Su efecto adverso fundamental es la
diarrea por esteatorrea, a veces produciendo el abandono teraputico.
Se ha observado disminucin de la absorcin de vitaminas liposolubles;
la vitamina D es la ms frecuentemente alterada.

2. ANOREXGENOS

Los ms importantes son:

Fentermina y dietilpropin: Aumentan la liberacin de

noradrenalina e inhiben su recaptacin a nivel presinptico. Uso
para el tratamiento a corto plazo.

Sibutramina: Se trata de un inhibidor de la recaptacin de la 5FHT y de la noradrenalina.

Rimonabant: Antagonista de los receptores cannabinoides tipo 1

(mecanismo por el que inhibe el apetito).

3. FRMACOS SIN INDICACIN PARA EL TRATAMIENTO

DE LA OBESIDAD PERO QUE HAN DEMOSTRADO
EFECTO EN LA PRDIDA PONDERAL:
ANTIDEPRESIVOS
-

Fluoxetina y Sertralina

F u n d a m e n t a l m e n t e , l a fluoxetina se ha asociado a prdida de

peso a corto plazo a dosis superiores a las utilizadas en el tratamiento
antidepresivo aun- que con recuperacin de la prdida de peso tras seis
meses de tratamiento. tiles cuando los pacientes tienen conductas
bul- micas o sufren depresin asociadas a obesidad.
-

Bupropin

Antidepresivo que cuenta con indicacin para el tratamiento del hbito

tabquico que previene la ganancia de peso asociada a la suspensin
del mismo.
ANTIEPILPTICOS
-

Topiramato y zonisamida

N o recomendado su empleo para la prdida de peso, si bien en casos en

que deben prescribirse por motivos psiquitricos a pacientes obesos, son
de eleccin frente a otros psicofrmacos que pueden incrementar el
peso.
ANTIDIABTICOS ORALES
-

Metformina

Efecto anorexgeno leve, disminuye el peso en pacientes diabticos con

insulinorresistencia.
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLP-1
-

Exenatida y Liraglutida

Prdida de peso asociada a enlentecimiento de vaciamiento gstrico y

nuseas, as como probablemente a una accin directa a nivel central
sobre el centro de la saciedad. Frmacos actualmente aprobados para el
tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con obesidad. No
autorizado para tratar la obesidad si no asocia diabetes.

4. FIBRA DIETTICA

La fibra saciante puede utilizarse para disminuir el hambre, ingirindola

minutos antes de las comidas. Tambin puede ser necesario administrar
fibra para evitar el estreimiento. No existe evidencia de la eficacia de
ningn otro suplemento diettico sobre la prdida de peso.