INTOXICACIN POR LOS BARBITRICOS

Histricamente fueron Fischer y von Mering quienes, en 1903 obtuvieron la malonilurea o

cido barbitrico, de donde proceden los derivados barbitricos, siendo los ms
empleados, los siguientes, a las dosis consignadas:

Veronal, dosis usual de 0.10 a 0.50 gramos y mxima de 1 gr. en las, 24 horas
Gardenal o Luminal, a las dosis de 0.05 a 0.20 gr. y mxima 0.40 a 0.60 gr
Rutonal, a dosis doble del precedente
Dial, a las de 0.10 a 0.20 gr
Somnifene. en dosis de 20 a 60 gotas y de 2 a 4 cm. cbicos por inyeccin.

Aunque exista suficiente margen entre las dosis medicamentosas son frecuentes. Debe
por lo tanto saberse en qu condiciones ocurren, qu sintomatologa presentan y el
respetivo tratamiento. Sobre todo, porque siendo drogas de efectos valiosos e
insustituibles, no deben de ser eliminadas del arsenal teraputico.
SINTOMATOLOGIA
INTOXICACIN AGUDA.
Comienzo: Los primeros sntomas de intoxicacin aguda aparecen a los 20 o 30 minutos
despus de la ingestin del txico, ms o menos rpidamente segn el individuo est o no
en ayunas. Estado de embriaguez; nuseas, vrtigos, abombamiento, en fase breve;
puede existir cierta excitacin y confusin, seguidas de 'estupor progresivo, sueo
profundo
y
coma
por
fin.
Coma confirmado: enfermo acostado, absolutamente inerte, con completa resolucin
muscular; todos los reflejos, incluso el corneano, abolidos; sensibilidad tanto 'ms abolida
cuanto ms profunda 'es la intoxicacin. Pupila ora dilatada, ora contrada; reaccin a la
luz retardada o suprimida. Pulso regular, vibrante a veces; tensin arterial algo
descendida. Respiracin con tendencia a caer, sin presentar nunca el tipo de CheyneStockes. Extrae la orina para investigar la presencia del barbitrico.
En las horas que siguen aparece constantemente: Hipertermia, que puede llegar a 40 y 41
grados. Signos de congestin pulmonar, matidez de las bases, estertores subcrepitantes,
a veces soplo tubario. Tercero, Retencin de orina. En algunos casos se han observado
contracciones tetnicas o clnicas, salivacin y sudores profusos.
Terminacin: En los casos no tratados el coma se torna cada vez ms profundo: coma
barbitrico de Tardieu. La respiracin cada vez ms lenta y estertorosa, concluye por
detenerse. El pulso en general se altera menos de prisa que la respiracin: solo en las
ltimas horas se acelera, despus se torna irregular, para desaparecer al fin.
En los casos tratados las cosas se modifican con el descubrimiento de los efectos de la
estricnina. En altas dosis la estricnina puede neutralizar la accin de los barbitricos, pero
como en general se ignora la dosis ingerida de txico y aun sabindola, como la
neutralizacin no se hace peso por peso, sino que en parte depende de condiciones
biolgicas individuales an no determinadas, se est obligado a ir inyectando dosis
progresivamente tiles de estricnina, vigilando atentamente las reacciones del enfermo,
hasta que se alcance la dosis necesaria. En estas condiciones se observan

complicaciones pulmonares, desfallecimientos cardacos, sudores y otros-signos de

origen nervioso, retencin de orina, oliguria a veces.
Al lado de estas graves formas agudas, existen formas atenuadas de intoxicacin.
INTOXICACIN SUBAGUDA.
Sntomas neurolgicos. Embriaguez barbitrica: conciencia disminuida, marcha de ebrio,
estado que puede durar varios das. El enfermo no consigue mantenerse de pie; titubea
como un ebrio con las piernas flojas; marcha en cuatro pies, inconsciente de su
desequilibrio. De noche, al despertarse, puede caer y lesionarse. En otros casos existen
trastornos de la palabra; disartria con una muy especial crispacin de las comisuras
labiales, muy distinta de -la articulacin pastosa del alcohlico, recordando en cambio
muy de cerca a la disartria tremulante y trepidante del paraltico general. Por s sola esta
disartria puede caracterizar el envenenamiento. A ella se agrega un cierto grado de
disfasia, dificultad para encontrar las palabras, confundiendo unas con otras, an en el
lenguaje escrito. Se observan parlisis oculares o en otras partes. Se ha encontrado
nistagmus experimentalmente y en el hombre. Tardieu observ una oftalmoplegia externa,
nuclear subaguda y fugaz.
Ciertos autores han visto signos oculares comparables a los de la encefalitis letrgica;
otros describen seales de excitacin motora ms o menos intrincadas con fenmenos
pareto-atxicos.
Sntomas Psiquitricos. En primer plano, perturbaciones del carcter: irritabilidad,
conducta anormal, discusiones, recriminaciones, peleas, desorden en la casa. Al lado de
esto, confusin mental. Al suprimirse el txico, todo entra en orden. Cuando ya se ha
instalado una toxicomana, el pronstico se torna ms severo.
TRATAMIENTO
En las intoxicaciones agudas primarias sistemticamente lavado gstrico, aunque haya
transcurrido mucho tiempo desde la ingestin. Posteriormente Colocar al enfermo con el
trax -algo elevado para evitar las frecuentes congestiones pulmonares. Luego
Medicacin sintomtica que mantenga el ritmo y el tono cardiaco, as como el ritmo y la
amplitud respiratoria (respiracin artificial, inhalaciones de Carbgeno o sea mezcla de O

CO2
al
5%,
s
fuese
necesario,
etc.)
Por ltimo, Estricnina, para modificar el sistema nervioso, en inyecciones repetidas por va
endovenosa y en dosis suficientes, muchos mayores que la permitida hasta ahora para
otros fines: pueden ser prescriptas dosis de 1 y 2 centigramos cada vez, repetidas. En
general, en la mayora de los casos las dosis de 5 a 6 centigramos de sulfato de
estricnina, bastan para obtener resultados satisfactorios.
Un buen criterio para determinar la dosis de estricnina necesaria, es el examen clnico del
enfermo, particularmente la aparicin de sntomas que traducen el comienzo de la
intoxicacin estricnina (rigidez), contractura, hiperreflexia.) Pero para obtenerse buenos
resultados, tres condiciones son necesarias:
1. Comenzar el tratamiento suficientemente pronto, despus de la ingestin de la
droga.

2. No estar en presencia de dosis muy elevadas del txico. Una vez alcanzado un
cierto grado de impregnacin de la clula nerviosa, el antdoto no puede dislocar al
veneno.
3. Que no existan previamente hipersensibilizacin individual. El mecanismo de
accin de la estricnina en estas intoxicaciones es particular; es reversible, es decir
que los dos cuerpos, barbitrico y estricnina se neutralizan recprocamente,
porque en los animales estricnizados, los barbitricos, no actan, guardando
relaciones entre las dosis de uno y otro cuerpo.
PRONOSTICO
En la intoxicacin aguda depende: de la cantidad de txico ingerido del grado de
resistencia del organismo, de la precocidad del tratamiento.
Son malos indicios: la fiebre cuando pasa de 40 grados o cuando persiste; las
complicaciones pulmonares; la frmula leucocitaria: hiperleucocitosis sin fiebre, es de
buen augurio, al paso que una frmula normal o invertida, agrava el pronstico.

INTOXICACIN POR ANESTSICOS

Los anestsicos locales (AL) se definen como frmacos que bloquean la generacin y
propagacin de impulsos en tejidos excitables, desde mdula sea, races nerviosas,
nervios perifricos u otros tejidos excitables como msculo cardaco, msculo liso y
cerebro. La toxicidad del anestsico local se produce debido a las concentraciones
plasmticas elevadas despus de altas dosis o la administracin intravenosa inadvertida.
La intoxicacin por AL no es una complicacin nueva, fue descrita en 1928 y publicada en
1979, la mayora de estos casos en pacientes obsttricas.
MECANISMO DE ACCIN
Los AL bloquean la despolarizacin de membrana en todos los tejidos excitables. Las
drogas tienen propiedades hidroflicas e hidrofbicas y, en consecuencia, atraviesan las
membranas celulares rpidamente en su forma no ionizada. A continuacin, se disocian
en la forma ionizada, activo antes de interactuar con los canales de sodio (Na+)
dependientes de voltaje, el bloqueo para reducir el flujo de Na+ hacia el interior y evitar la
despolarizacin. As como los canales de Na+, los AL se unen ligando a los canales y
otras protenas en el citosol y organelos celulares. Esto interrumpe la transmisin de los
impulsos aferentes y eferentes y por lo tanto proporciona una analgesia y anestesia. Los
canales inicos no son exclusivos de los axones, por lo tanto, los AL pueden producir
efectos sobre el corazn, en altas concentraciones. A nivel cerebral se produce una rpida
desincronizacin cortical y subcortical producto principalmente de la supresin de vas
inhibitorias mediadas por receptores cido aminobutrico (GABA) y tambin de la
activacin de las vas excitatorias mediadas por receptores N-metil-D-aspartato (NMDA),
provocando desde el sabor metlico hasta las convulsiones.
El compromiso cardaco, no slo se produce por bloqueo de los canales de Na+, sino
tambin por el bloqueo de los canales de K+ y Ca+. Actualmente se ha descrito un
bloqueo no homogneo de los canales de Na+ a nivel miocrdico, condicin que favorece
la aparicin de arritmias de reentrada al producir diversos grados de bloqueo de la
conduccin, lo que adems se ve facilitado por el bloqueo de los canales de K+. Todo esto
aunado al mayor potencial de accin de la fibra cardaca. Durante la sstole hay mayor
afinidad a los AL por los canales de Na+ ya que se encuentran abiertos o inactivos y es
menor en distole, momento en que se produce la disociacin de la molcula de AL del
canal. Al poseer la fibra miocrdica un perodo de despolarizacin ms prolongado se
favorece la afinidad por el canal, perpetuando su presencia en el miocardio y sus efectos
clnicos. En el electrocardiograma (ECG) aparece como prolongacin del intervalo PR y
QRS prolongando el perodo refractario. De igual forma se actan sobre los canales de
Ca+, provocando una disminucin en la liberacin de Ca+ intracelular por parte del
retculo sarcoplsmico, produciendo efecto inotrpico negativo. Adems de disminuir la
generacin de energa ya que inhiben los receptores adrenrgicos y la actividad de la
adelinatociclasa, disminuyendo la generacin de AMPc. Siendo la bupivacana el AL que
provoca una disociacin ms lenta de los canales comparada con otros AL, as como
suprimir la sntesis de ATP en mitocondrias aisladas. El mecanismo de esta toxicidad
selectiva ha demostrado ser complejo, pero parece basarse, al menos en parte, por la
forma en que estos anestsicos se unen a los canales de Na+. En pocas palabras, la

lidocana puede ser considerado un fast-in and fast-out, mientras que la bupivacana
parece fast-in and slow-out.
Los AL se diferencian esencialmente, en la potencia, latencia, duracin y toxicidad. La
latencia se correlaciona con la capacidad de atravesar la membrana neuronal; la duracin
del efecto anestsico est en relacin a su liposolubilidad, es decir, a mayor
liposolubilidad mayor concentracin en la vaina de mielina, la membrana celular, y por
ende mayor toxicidad.
Actualmente, la bupivacana es considerada el AL ms liposoluble, ms potente y ms
cardiotxico. Cuanto mayor sea la fijacin tisular mayor es la potencia anestsica, la
duracin del efecto anestsico y la toxicidad.
El desarrollo de nuevos AL denominados enantimeros levgiros o dextrgiro son
considerados menos txicos, a dicho grupo pertenecen la levobupivacana y la
ropivacana, clnicamente han demostrado mayor margen de seguridad, es decir, requiere
una mayor concentracin de estereoismeros L, comparado con labupivacana a dosis
equipotentes para producir efectos txicos, y adems se asocian a mayor xito de
reanimacin y menor mortalidad. La concentracin plasmtica vara de acuerdo al grado
de absorcin que existe en el sitio de administracin, y ste depende del grado de
vascularidad y del tejido adiposo circundante. La absorcin es ms rpida en sitios con
mayor vascularidad y ms lenta en regiones con grandes cantidades de grasa.
La velocidad de absorcin del anestsico local a partir de varios sitios disminuye en el
siguiente orden: Intercostal > caudal > epidural > plexo braquial > citico-femoral.
La distribucin de los AL depende de las caractersticas fsico-qumicas individuales, as
como de su coeficiente de solubilidad y unin a protenas plasmticas.
CARACTERSTICAS DEL PACIENTE
Las caractersticas de cada paciente son un factor importante, ya que la farmacocintica
no slo vara en funcin del peso, talla, y gnero, sino que tambin se ve afectada por la
edad y la presencia de patologas asociadas. En recin nacidos existe una disminucin de
la 1-alfa glicoprotena esto aunado a la inmadurez de los rganos encargados del
metabolismo y excrecin lo hacen un grupo ms susceptible aun en dosis bajas a
presentar toxicidad por AL, por lo que se recomend en prematuros y recin nacidos
disminucin de las dosis en un 15%.
Di Gregorio y cols., presentan un estudio retrospectivo de 30 aos (1979-2009), refiere
que la sintomatologa por toxicidad se presenta en un 63% en mujeres, 16% menores de
16 aos y 29% mayores de 60 aos.
Los diferentes estudios reportan 37% con antecedentes de enfermedades cardacas,
pulmonares, neurolgicas y/o metablicas, por ejemplo, la diabetes mellitus, insuficiencia
renal, o acidosis, o estados hiperdinmicos, por lo que se sugiere disminuir la dosis en un
10-20%. En pacientes ancianos con cambios en la morfologa y deterioro de la funcin
axonal, disminucin del tejido circundante genera una respuesta mayor al efecto de los
AL, por lo que se recomienda disminuir las dosis entre 10-20% en mayores de 70 aos.

Lpidos ligados a bupivacana Bupivacana libre Bupivacana ligada a tejidos Gasto

cardaco deprimido Energa cardaca alterada Deficiencia de cidos grasos en la
mitocondria Inhibicin de acilcarnitina traslocasa Acumulacin de cidos grasos en el
citoplasma Arritmias. Sitios de mantenimiento y potenciacin de la cardiotoxicidad de la
bupivacana.
Los sntomas por toxicidad por AL son complejos e impredecibles, incluye una progresin
de los sntomas prodrmicos, por ejemplo, el tinitus o agitacin, inmediatamente despus
de una inyeccin intravascular o absorcin sistmica, si la concentracin de la sangre lo
suficientemente alto se logra, produce arritmias ventriculares y paro cardaco. Sin
embargo, en diversos reportes de casos los signos y sntomas por intoxicacin por AL an
no son tan claros.
La bsqueda realizada por Di Gregorio el tiempo de inicio y sntomas de toxicidad en 77
casos con administracin en bolo, el 50% present sintomatologa en < 1 min, 27% de 1 a
5 min, 10% entre 5 a 10 min y 15% > 10 min. La aparicin de los sntomas relacionados
con la toxicidad en caso de infusin continua, puede presentarse en horas o das despus
del inicio de la infusin.
SIGNOS DE TOXICIDAD NEUROLGICA
De acuerdo a los casos reportados en el estudio retrospectivo de Di Gregorio en el 89%
de los 93 casos presentaron datos de toxicidad neurologa, sin presentar datos de
cardiotoxicidad. Los sntomas ms comnmente reportados son: crisis convulsivas 68%,
agitacin 11% y prdida del estado de conciencia 7%, otros sntomas que son
considerados como prdromos tal como disartria, adormecimiento peri oral y confusin
18%.
SIGNOS DE TOXICIDAD CARDACA
De acuerdo al estudio realizado por Di Gregorio, en el 55% de los casos revisados
presentan datos de cardiotoxicidad, de stos el 44% se acompaan con signos de
neurotoxicidad, y 11% slo datos de cardiotoxicidad. La bradicardia e hipotensin son los
primeros signos reportados, que eventualmente progresan a asistolia o arritmias
ventriculares malignas.
Las arritmias reportadas fueron bradicardia y asistolia 27%, taquicardia 16%, hipotensin
18%, complejos amplios 12%, extrasstoles ventriculares 5%, cambios en el ST, apneas,
disnea e hipertensin en el 9%, fibrilacin y taquicardia ventricular 13%.
Se describen cuadros atpicos de toxicidad por anestsicos locales, describiendo 2
cuadros: 1) el inicio de los sntomas a los 5 min o ms despus de administrado el AL ya
sea en dosis nica o infusin continua, y 2) presencia de datos de cardiotoxicidad con la
ausencia de signos de neurotoxicidad.
El tiempo de instalacin de un cuadro por toxicidad por AL suele ser muy rpido, despus
de una sola inyeccin por 50 segundos o menos en la mitad de los casos, se produce
antes de 5 minutos en tres cuartas partes de los casos.
TRATAMIENTO

La prioridad en el tratamiento para toxicidad por AL consiste en asegurar la va rea, el

soporte circulatorio y disminucin de los efectos sistmicos de los AL, la prevencin de la
hipoxia y la acidosis por el restablecimiento inmediato de la oxigenacin y la ventilacin
puede detener la progresin de colapso cardiovascular y facilitar la reanimacin.
Si se presentan convulsiones inmediatamente debe administrar benzodiacepinas para
evitar lesiones en el paciente o progresin hacia la acidosis, recomiendan otros
medicamentos como propofol o tiopental, sin embargo, la disminucin de la tensin
arterial sugieren uso de dosis menores.
De persistir las convulsiones recomiendan el uso de dosis pequeas de succinilcolina o
relajantes musculares similares para evitar la progresin de la hipoxia y acidosis. El paro
cardaco inducido por AL exige un rpido restablecimiento de la presin de perfusin
coronaria para mejorar la contractilidad del miocardio y tericamente con el lavado de los
AL del tejido cardaco mejora la perfusin tisular. El mantener el gasto cardaco y la
perfusin tisular son indispensable para la prevencin y tratamiento de la acidosis.
El reconocimiento del paro cardaco o presencia de arritmias e iniciar el manejo de
acuerdo a las guas de soporte (Cardiac Life Support) con algunas modificaciones como:
1. Epinefrina en pequeas dosis (10-100 g en bolo en adultos), recordando que se
consideran altamente arritmognico.
2. No se recomienda la vasopresina, ya que est asociada e hemorragia pulmonar.
3. Evite los bloqueadores de los canales de calcio y bloqueadores -adrenrgicos.
4. En presencia de arritmias ventriculares recomiendan amiodarona mientras que el
uso de AL como lidocana o procainamida no estn recomendados.
TRATAMIENTO CON LPIDOS
La terapia de lpidos en emulsin fue mencionada como uno de los nuevos tratamientos
en el simposio de 2001, y desde entonces, ha sido el nico tratamiento de tal manera que
se ha utilizado con aparente xito en un entorno clnico. La evidencia de un efecto
beneficioso de la infusin de lpidos fue publicada por primera vez una dcada atrs, en
un modelo en ratas en las cuales se induca asistolia por bupivacana. Estudios
posteriores en perros confirmaron la eficacia de los lpidos en la reversin de toxicidad
cardaca severa por bupivacana.
Rosenblatt y colaboradores publicaron en 2006 el primer informe clnico de la emulsin de
lpidos utilizado para revertir un paro cardaco inducido por AL. El mecanismo por el cual
los lpidos pueden ser eficaces aun es incompleto, pero su mecanismo predominante se
relaciona probablemente a su capacidad para extraer bupivacana (o drogas lipoflicas) a
partir de su forma acuosa en el plasma o tejidos, lo que reduce su concentracin efectiva
en los sitios blanco de la accin (lipid skin). Tambin existe la teora energtica, la cual
postula que los lpidos aportan energa directa al cardiomiocito. Lo anterior se basa en el
conocimiento del mecanismo de accin sobre todo de la bupivacana y otros AL sobre el
metabolismo energtico miocrdico, inhibiendo el transporte de cidos grasos al interior
de la mitocondria para su oxidacin en el tejido cardaco, se plantea que los lpidos
revertiran la inhibicin de la enzima carnitina translocasa encargada de transportar cidos
grasos hacia la mitocondria donde sern oxidados. De acuerdo al consenso realizado por
la ASRA sugiere los lineamientos para el tratamiento para toxicidad por AL: Se considera

la administracin de emulsin de lpidos al primer signo de toxicidad por AL, despus

asegurar la va area, de acuerdo a las siguientes dosis:
a) 1.5 mil/kg lpidos 20% en bolo
b) Infusin de 0.25 mil/kg por minuto, continu durante al menos 10 minutos despus
de la estabilidad circulatoria se alcanza
c) Si la estabilidad circulatoria no se alcanza, considere la posibilidad de otro bolo y
el aumento de la infusin de 0.5 mil/kg por minuto
d) Recomienda como dosis mxima 10 mil/ kg por 30 min, como lmite superior de la
dosis inicial.