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Cecile Cheron
THESE POUR LE
DIPLME DTAT DE DOCTEUR
EN PHARMACIE
Ccile CHRON
Ne le 02/11/1985 A Mont-Saint-Aignan
NOM
Composition du jury
Prnom
Qualit
Prsident du jury :
DUBUS
Isabelle
Membres du jury :
GROULT
Marie-Laure
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Frielle
GARGALA
Gilles
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DOYENS HONORAIRES :
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Anesthsiologie et ranimation
chirurgicale
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Pdopsychiatrie
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Endocrinologie et maladies
mtaboliques
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Gnie Informatique
10
11
mes proches,
Pour leur soutien durant la rdaction de ma thse.
12
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.2
1.2.1
1.2.2
Hypertension artrielle.................................................................................................. 24
1.2.3
Anmie .......................................................................................................................... 24
1.2.4
1.2.5
1.3
1.3.1
1.3.2
1.4
2.
1.4.1
Population ..................................................................................................................... 29
1.4.2
2.1.1
Hypocalcmie ................................................................................................................ 34
2.1.2
2.1.3
Hyperphosphormie...................................................................................................... 35
2.1.4
Hyperkalimie................................................................................................................ 35
2.1.5
Anmie .......................................................................................................................... 36
2.1.6
L-carnitine ...................................................................................................................... 37
2.1.7
Acidose .......................................................................................................................... 38
2.1.8
Hypertension artrielle.................................................................................................. 38
2.1.9
2.2
2.2.1
2.2.2
Lhyperkalimie ............................................................................................................. 45
13
2.2.3
Malaise d une chute tensionnelle avec bradycardie pendant une sance de dialyse
45
2.2.4
2.2.5
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.3.4.1
Enoxaparine ................................................................................................................... 49
2.3.5
Lalbumine ..................................................................................................................... 51
2.4
4.
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.4.4
Antiseptique .................................................................................................................. 54
2.4.5
2.5
3.
Vaccinations .......................................................................................................................... 55
2.5.1
Varicelle ......................................................................................................................... 55
2.5.2
Hpatite B ...................................................................................................................... 55
2.5.3
type b
2.5.4
2.5.5
2.5.6
2.5.7
Dittique ...................................................................................................................................... 58
3.1
3.2
3.3
3.4
Apports lipidiques.................................................................................................................. 62
3.5
3.6
3.7
Conclusion ............................................................................................................................. 64
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.1.4
Lenvironnement du patient.......................................................................................... 71
4.1.5
4.1.6
Lalimentation................................................................................................................ 72
4.1.7
4.1.8
4.1.9
4.2
5.
Conclusion ..................................................................................................................................... 77
Bibliographie.......................................................................................................................................... 78
Rsum .................................................................................................................................................. 82
15
Abrviations :
ACII : anhydrase carbonique de type II
ACE : enzyme de conversion de langiotensine (angiotensin converting enzymes)
ADH : Hormone Antidiurtique (antidiuretic hormone)
AE1 : changeur danions de type 1 (Anion exchanger type 1)
AINS : Anti-inflammatoire non strodien
AMM : Autorisation de mise sur le march
AMPc : Adnosine monophosphate cyclique
ARA II : Antagoniste des rcepteurs de langiotensine II
AVC : Accident Vasculaire Crbral
AVK : Antivitamine K
AVS : Aide vie scolaire
CESAH : Centre d'enseignement spcialis l'hpital
CHU : Centre hospitalier universitaire
CLIS : Classe dinclusion scolaire
DS : Dviation standard (ou cart type)
ECG : lectrocardiogramme
EPO : rythropotine
FAV : Fistule artrio-veineuse
GMPc : Guanosine monophosphate cyclique
GPR : Guide de prescription des mdicaments chez le patient insuffisant rnal
HBPM : Hparine de bas poids molculaire
HTA : Hypertension artrielle
IEC : Inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine
IM : Intramusculaire
INR : International Normalized Ratio
IRC : Insuffisance Rnale Chronique
16
17
Physiologie rnale
18
noir)
DFG = 186 * (Cratinmie/88.4) -1.154 * Age -0.203 * (0.742 si sexe fminin) * (1.212 si sujet
exprim directement en ml/min/1.73 m de surface corporelle.
Age
Cratininmie (mol/l)
J1
80 (cratinine de la mre)
J7 1 an
20 40
1 6 ans
35 50
6 16 ans
50 60
19
Lorganisme humain est en constant risque dacidose, ne serait-ce que par lapport de
protons li aux protines trouves dans son alimentation (Dubourg, 2011). Aprs les poumons par la
respiration, le rein est la deuxime ligne de dfense contre ce risque par trois mcanismes. Tout
dabord, il rabsorbe les bicarbonates au niveau du tube contourn proximal. Ensuite, il limine
dfinitivement les protons en excs. Enfin, il rgnre le pool de bicarbonates plasmatique en
formant ceux-ci partie deau et de dioxyde de carbone via lanhydrase carbonique, puis en les
faisant passer dans le compartiment plasmatique en change de chlorures grce un transporteur.
20
Figure 2 : Rgulation acidobasique au niveau des cellules tubulaires proximales (Lang, 2012)
Fonctions endocrines
1.1.3.1
Rgulation de la pression artrielle
Elle passe tout dabord par le systme rnine-angiotensine-aldostrone. Le rein produit la
rnine, en rponse une hypoperfusion ou un dficit en chlore au niveau du rein. Celle-ci
transforme langiotensinogne en angiotensine I. Puis langiotensine va tre convertie en
angiotensine II par lenzyme de conversion de langiotensine (ACE) (prsente dans les reins et les
vaisseaux) ou en dautres angiotensines par lACE2 (prsente au niveau du rein et du cur).
Langiotensine II va augmenter la production daldostrone et donc la rtention hydrosode.
En stimulant le rcepteur langiotensine de type 1, elle provoque une vasoconstriction. En
stimulant le rcepteur langiotensine de type 2, elle provoque une vasodilatation et une inhibition
de la rnine. Les autres formes dangiotensine ont quant elles des effets vasodilatateurs
hypotenseurs.
Le rein produit galement les prostaglandines. Celles-ci sont pour la plupart vasodilatatrices
et antiagrgantes.
21
1.1.3.2
rythropotine
Le rein synthtise lrythropotine (EPO). Il sagit dune hormone glycoprotique qui assure
la production et la maturation des globules rouges. Elle est labore par des cellules endothliales
des capillaires juxtatubulaires du rein. Sa synthse est rgule par le niveau doxygnation rnale. En
cas dhypoxie rsultant par exemple dune hmorragie ou dune anmie, la transcription du gne de
lEPO est active (Doshi et al, 2008).
Lrythropotine est galement synthtise, mais un moindre degr, par le foie et
certaines parties du systme nerveux central. tant le facteur de croissance principal de
lrythropotine, sa carence en cas dinsuffisance rnale chronique sera source danmie. De plus,
linsuffisance rnale peut perturber la rponse mdullaire lEPO, par le biais des polyamines, des
cytokines inflammatoires et/ou des mdiateurs hormonaux parathyrodiens.
1.1.3.3
Vitamine D3
Ensuite, le rein intervient dans labsorption du calcium et le mtabolisme phosphocalcique en
donnant la forme active de la vitamine D ou calcitriol 1-25(OH)" D3. Cette molcule agit comme une
hormone hypercalcmiante. Elle favorise labsorption digestive du calcium, augmente le
renouvellement du calcium osseux et favorise lossification.
Son prcurseur est le cholcalcifrol (vitamine D3) qui est synthtis soit sous la peau sous
leffet des ultra-violets, soit partir de lergostrol apport par lalimentation. Celui-ci est hydroxyl
au niveau du foie pour donner la 25-OH-vitamine D, puis au niveau du rein par la 1#-hydroxylase
pour donner la 1, 25-(OH)"-D.
En cas dhypocalcmie, il y a augmentation de la production de parathormone au niveau des
glandes parathyrodiennes qui stimule celle d1#-hydroxylase et donc la formation de calcitriol. Ceci a
pour but daugmenter labsorption digestive du calcium.
des taux faibles, le calcitriol stimule laction des ostoblastes, et donc la formation osseuse.
des taux forts, il stimule laction des ostoclastes, et donc la rsorption et le remaniement osseux,
afin daugmenter la calcmie, les os tant la plus grande rserve de calcium (99% du calcium de
lorganisme se trouve dans les os et les dents).
22
1.2
Lorsque les nphrons sont altrs par un processus pathologique, quel qu'il soit, la perte des
nphrons (rduction nphronique) entraine une hyper-filtration glomrulaire des nphrons restants,
qui vont progressivement se sclroser pour aboutir inexorablement une insuffisance rnale
chronique (IRC) puis terminale.
1.2.1 Dsquilibres ioniques
La dgradation des fonctions rnales saccompagne de troubles lectrolytiques, en particulier
une acidose, une hyperkalimie, une hyperphosphatmie et une hypocalcmie.
Lhyperphosphatmie, due un dfaut dexcrtion, et lhypocalcmie, due un dficit en calcitriol,
seront abordes dans la partie traitant de lostodystrophie rnale.
1.2.1.1
Acidose
Lorsque lquilibre acide-base de lorganisme nest plus assur par le rein, il en rsulte une
acidose lie la stimulation des rcepteurs aux protons. (Lang, 2012) Les symptmes sont
nombreux :
1.3
25
La diffusion consiste faire passer travers les pores de la membrane semi-permable leau
et des molcules de faible poids molculaire (<1000 daltons) en fonction des diffrences de
concentration entre le sang et le dialysat. Elle seffectue dans les deux sens. Par exemple, lure et la
cratinine, en concentrations leves dans le sang du patient, passeront dans le compartiment du
dialysat. De mme, les bicarbonates prsents dans le dialysat afin de corriger lacidose due lIRC
passeront dans le compartiment sanguin jusqu quilibre des concentrations.
La convection consiste tablir une diffrence de pression hydrostatique de part et dautre
de la membrane afin dliminer leau en excs chez le patient, ainsi que des substances dissoutes
dans leau.
Enfin, ladsorption de certaines molcules sur la membrane de dialyse, par exemple
linterleukine1 intervenant dans la physiopathologie des chocs septiques, permet den purer le sang.
Les principales autres molcules adsorbes sont lalbumine, la fibrine, la !2-globuline, des fragments
du complment activ et le TNF# (Man et al, 2003). Ce dernier phnomne est cependant minime
par rapport aux deux prcdents.
Le dialysat permet dvacuer les molcules toxiques pour lorganisme et de rguler
lhomostasie. Il est ralis base deau pour hmodialyse, et de solutions concentres. Voici sa
composition :
du sodium une concentration gale celle du plasma, pour lquilibre lectrolytique (cette
concentration de sodium peut toutefois tre rgle par le prescripteur),
26
Les peptides de poids molculaire lev comme les hormones ne passent pas travers la
membrane de dialyse. Les patients dialyss ne sont donc pas carencs en hormones (thyrodiennes,
corticodes, GH). Aucune supplmentation nest donc ncessaire.
Pour ce qui est de l'adaptation posologique en cas de traitement mdicamenteux chez un
patient dialys, cette adaptation varie en fonction des donnes pharmacocintiques et
pharmacodynamiques de chaque traitement. En effet il y a un risque de toxicit par accumulation
des traitements si l'adaptation posologique ne se fait pas et galement un risque d'inefficacit si la
substance active est dialyse. Il faut donc pour chaque prescription mdicamenteuse s'en rfrer soit
au Vidal, soit au GPR (guide de prescription des mdicaments chez le patient insuffisant rnal).
Par exemple, pour lamoxicilline / acide clavulanique ou Augmentin, le GPR prcise quune
adaptation posologique est ncessaire chez linsuffisant rnal (Karie et al, 2008). Une dose de charge
de 1000mg est administre quel que soit le degr dinsuffisance rnale, sauf chez le patient ayant
une IRT traite par dialyse pritonale o aucune dose de charge ne sera administre. Puis la
posologie dentretien sera la suivante :
27
Tableau 2 : Posologies d'entretien de l'amoxicilline / acide clavulanique en fonction du degr d'insuffisance rnale
(Karie et al, 2008)
Posologie dentretien
60 30
30 10
< 10
Hmodialyse
Ce systme prsente plusieurs inconvnients : la douleur, bien sr, les risques infectieux,
mais galement la dure de vie parfois limite des fistules : de plusieurs mois plusieurs annes.
28
Chez lenfant, cause de la petite taille des veines, la fistule peut mettre plusieurs mois devenir
utilisable, le temps que la veine se dilate. (Pourchez, 2009)
Le cathter central sutilise uniquement en urgence, lorsquune fistule na pas encore t
ralise ou nest pas utilisable, ou chez les tous petits lorsque le calibre des veines est encore trop
petit pour raliser une fistule.
1.4
Particularits pdiatriques
1.4.1 Population
Le nombre denfants de moins de 20 ans en insuffisance rnale terminale traits par
hmodialyse en France en 2010 tait de 127 (Prada-Bordenave et al, 2010).
Tableau 3 : Rpartition franaise par dpartement des enfants hmodialyss en 2010
(Prada-Bordenave et al, 2010)
Rgion
Alsace
Aquitaine
Auvergne
Basse Normandie
Bourgogne
Bretagne
Centre
Champagne-Ardenne
Corse
Franche-Comt
Haute Normandie
Ile de France
La Runion
Languedoc Roussillon
Limousin
Lorraine
Midi-Pyrnes
Nord-Pas de Calais
Pays de Loire
Picardie
Poitou-Charentes
Provence-Alpes-Cte dAzur
Rhne-Alpes
Total
29
Carte de la rpartition franaise par dpartement des enfants hmodialyss en 2010 (Prada-Bordenave et al, 2010)
En France, il existe une priorit pdiatrique daccs la greffe jusqu 18 ans rvolus. La
greffe rnale est dailleurs le traitement de premire intention de linsuffisance rnale terminale chez
les enfants, loin devant lhmodialyse (680 greffs en 2010). Lhmodialyse est une mthode
permettant lattente dun greffon compatible. Le dlai dattente tant plus bref que pour les adultes,
la priode sous dialyse est nettement rduite par rapport ces derniers.
30
Les units dhmodialyse pdiatrique sont donc petites. Le CHU (centre hospitalier
universitaire) de Rouen fait partie du G4 avec Caen, Amiens et Lille. Cest le seul centre
dhmodialyse pdiatrique de Haute et Basse Normandie. En 2012, il accueillait 5 enfants dialyss.
1.4.2 Causes dinsuffisance rnale chez lenfant hmodialys
Contrairement la population adulte, les principales causes dinsuffisance rnale chronique
chez lenfant sont dorigine gntique.
Tableau 4 : Nphropathies initiales chez les enfants et adolescents en insuffisance rnale chronique
(Prada-Bordenave et al, 2010)
Causes
Glomrulopathies aquises
hyalinose segmentaire et focale
glomrulonphrite avec lsions trop volues pour tre classes
glomrulonphrite dpts msangiaux d'IgA
glomrulopathie lie des mdicaments ou des toxiques
nphrose avec sclrose msangiale diffuse
nphropathie dpts d'IgA
glomrulonphrite lsions inclassables pour des raisons techniques
glomrulonphrite membrano-prolifrative
glomrulonphrite segmentaire et focale avec syndrome de nphropathie
glomrulaire chronique (hyalinose et IgA exclues)
glomrulopathie lupique
Uropathies et hypodysplasies rnales
dysplasie rnale congnitale avec ou sans malformation des voies
urinaires
hypoplasie rnale
nphropathie de reflux
pylonphrite due une uropathie obstructive congnitale
syndrome d'agnsie des muscles abdominaux
mga-uretre congnital
reflux vsico-urtral
valves de l'urtre
Maladies gntiques
nphronophtise et syndromes apparents
syndrome d'Alport li l'X
syndrome nphrotique congnital
maladie kystique de la mdullaire
nphropathie tubulo-interstitielle chronique au cours d'une affection hrditaire
non mtabolique
sclrose tubreuse de Bourneville
nphropathie hrditaire, type non prcis
polykystose rnale
autre maladie kystique rnale hrditaire
syndrome branchio-oto-rnal
syndrome nphrotique corticorsistant familial
Maladies vasculaires
syndrome hmolytique et urmique
Pourcentages
21
6,8
2,5
3,4
1,7
1,7
0,8
0,8
1,7
0,8
0,8
34
3,4
16,1
1,7
1,7
0,9
0,9
5,9
3,4
20
4,2
3,4
2,5
1,7
1,7
0,8
0,8
2,5
0,8
0,8
0,8
5
1,7
31
1,7
1,7
7
0,9
0,9
3,4
0,9
0,9
5
1,7
1,7
0,8
0,8
8
dysplasie spondylopiphysaire,
petite taille,
dysmorphie faciale,
dficit immunitaire lexposant aux infections,
syndrome nphrotique chronique aboutissant linsuffisance rnale chronique puis
terminale,
atteinte neurologique par athrosclrose, avec des migraines rcurrentes et des accidents
ischmiques transitoires puis constitus aboutissant une rgression psychomotrice et un
dcs dans les deux premires dcades. (Hennekam, 2009)
Un autre patient est atteint dun syndrome nphrotique cortico-rsistant. Il sagit dune
maladie immunologique voluant inexorablement vers linsuffisance rnale chronique en labsence
de rmission sous immunosuppresseurs (aprs un mois de corticodes puis l'adjonction d'un
immunosuppresseur tel la ciclosporine ou le tacrolimus).
Un autre patient est atteint du syndrome Nail Patella. Il sagit dune onycho-osto-dysplasie
hrditaire dont certaines formes sont sans nphropathie. Les symptmes sont une dysplasie des
ongles, rotules, ailes iliaques et coudes, ainsi quune atteinte oculaire avec hypertension, glaucome,
et parfois mme une surdit neurosensorielle (Niaudet, 2007).
Une autre enfant est dialyse en raison d'une glomrulopathie gntique familiale (un frre
atteint), mais donc le diagnostic gntique est en cours. Cette enfant prsente galement un retard
des acquisitions psychomotrices.
Certains mdicaments pris par la mre lors de la grossesse sont mis en cause dans le
dveloppement de pathologies rnales chez lembryon. Des enfants issus de mres ayant pris des
anti-inflammatoires non strodiens (AINS) naissent avec des reins hypoplasiques. La taille rduite de
leurs reins implique un nombre restreint de nphrons, et donc un processus de rduction
nphronique.
Rcemment, ce sont galement les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et les
antagonistes des rcepteurs de langiotensine II (ARA II) qui sont rgulirement mis en cause dans
des troubles du dveloppement rnal denfants exposs in utero (Bullo et al, 2012). Les
complications sont significativement plus importantes en postnatal pour les enfants exposs aux ARA
II. Par exemple, dans ltude cite, on observe 37 % de dcs sous ARA II, pour 18 % sous IEC. Les
effets sont multiples, et concernent tout ce qui touche au systme rnine-angiotensine. Les
insuffisances rnales, avec ou sans ncessit de dialyse immdiate, reprsentent 51 % des enfants
exposs aux ARA II, et 23 % de ceux exposs aux IEC. Les complications long terme semblent
cependant comparables avec ces deux classes de mdicaments.
33
Ce traitement passe par la correction des troubles apports par la maladie rnale. Il convient
galement dviter les mdicaments nphrotoxiques, en particulier les AINS.
2.1.1 Hypocalcmie
Lhypocalcmie est due au ralentissement de la production de vitamine D active par le rein,
ce qui diminue labsorption digestive du calcium. Son traitement ncessite une supplmentation en
calcium et vitamine D. Un dosage de Calcium-phosphore est ralis de faon hebdomadaire chez
tous les patients et un bilan phosphocalcique plus complet (phosphatases alcalines, dosage de
vitamine D: 25-OH et 1-25 OH ainsi que de PTH) est ralis de faon mensuelle afin de prvenir
l'ostodystrophie rnale et lhyperparathyrodie secondaire.
2.1.1.1
Carbonate de Calcium
Il sagit des spcialits Cacit, Calcidose, Calciprat, Calperos, Caltrate, Calprimum,
Densical, Fixical, Orocal, Ostocal et Perical. Tous sont 7,62 sauf le Fixical (7,69) et le
Calperos (7,49). Le Calciprat existe galement sous la forme de botes de 90 comprims 20,74.
La posologie est de 500 1000mg/jour (Vital Durand et al, 2012).
Sa rsorption intestinale est de 30 40% et ncessite la vitamine D. Son limination est
urinaire, fcale et sudorale.
Le principal effet indsirable est la constipation. Il est dconseill de lassocier au strontium
et au zinc par voie orale. Il est ncessaire de respecter un intervalle de trois heures avec toute prise
orale de diphosphonates, fluorure de sodium, magnsium et ttracyclines.
Laugmentation de calcium va permettre entre autres de rguler le taux de PTH.
La forme carbonate est privilgier par rapport aux autres formes de calcium car elle chlate
le phosphore, luttant ainsi galement contre lhyperphosphormie.
2.1.1.2
Vitamine D
Cette supplmentation vitaminique se fait sous la forme de drivs 1-hydroxyls
(alfacalcidol) dont les spcialits sont le Un Alfa 0.25 (7,06), 0,5 (11,18) et 1 MCG (15,32) en
capsule, 0,1 MCG par goutte en solution buvable (9,39) ou 1 MCG/0.5 ML (3,60) et 2MCG/1 ML
(7,10) en solution pour ampoule injectable et lAlfacalcidol TVC 0.25 et 1 MCG capsule. Chez les
sujets proches de lge adulte, elle peut se faire sous la forme de drivs 25-hydroxyls (calcifdiol)
dont la spcialit est le ddrogyl(8,29).
La vitamine D ainsi absorbe au niveau de lintestin va agir plusieurs niveaux : de lintestin
en favorisant labsorption du calcium et du phosphore, et de los en luttant contre lostodystrophie.
La forme alfacalcidol agit plus particulirement sur la parathormone (PTH) qui est augmente cause
de lhyperparathyrodie induite par laffection rnale. Elle va potentialiser son action ostolytique et
diminuer la transcription de son gne et ainsi sa synthse (Thriaque, 2012).
Les formes per os seront utilises la maison ou pendant la sance dhmodialyse selon la
compliance.
34
35
Dosage (g)
10
20
30
40
50
60
80
100
130
150
300
500
Prix (euros)
21,04
40,14
57,61
75,07
92,53
109,98
144,91
179,83
228,81
261,32
504,30
823,41
TFR (euros)
14,74
29,48
44,23
58,97
73,71
88,45
117,94
147,42
191,65
221,13
442,26
737,10
36
38
Gnrique
Princeps
Posologie
initiale
Amlodipine
5 et 10mg
(8,65* et
8,65*)
amlor gl. 5 et
10mg
(8,65* et
8,65*)
Adalate caps 5
et 10mg
(2,93*)
Adalate LP
20mg (4,75*)
Chronadalate
LP 30mg
(11,10*)
Loxen cp sc
20mg (5,82*)
Loxen LP gl
50mg
(17,60**)
0,06mg/kg/j
5mg/j
Nifdipine
LP 20mg
(4,75*)
LP 30mg
(11,10*)
Nicardipine
0,25-0,5mg/kg/j
Nombre
de prises
par jour
1
3-4
Posologie
maximale
Effets indsirables
Interactions
0,6mg/kg/j
10mg/j
3mg/kg/j
120mg/j
1-2
Tachycardie, flush,
cphales,
dmes
priphriques,
hypertrophie
gingivale
1-2
0,33mg/kg/dose
3-4
3-4mg/kg/j
Anticalcineurines :
risque de
surdosage
1-2
39
Gnrique
Labtalol
Princeps
Posologie
initiale
2-3mg/kg/j
Trandate cp
sc 200mg
(6,29)
Carvdilol
6,25-12,525mg
(8,02
chacun)
Acbutolol
200-400
mg (5,169,42)
Nombre
de
prises
par jour
2
Posologie
maximale
limination
10-12mg/kg/j
1,2g/j
Hpatique
0,1mg/kg/dose
12,5mg/j en 2
prises
0,5mg/kg/dose
25mg/j en 2
prises
Hpatique
5-10mg/kg/j
20mg/kg/j
Rnale
Kredex cp
sc 6,25-12,525mg (8,02
chacun)
Sectral cp
200-400mg*
(6,02-11,21)
50-100mg
(3,655,99)
Mtoprolol
50-100mg
(3,07)
Tnormine
50-100mg
(4,21-8,58)
Lopressor
(3,07),
Insuffisance
cardiaque,
asthme
Relatives :
diabte,
sportifs
Sectral sol
40mg/ml**
(18,90 les
125 ml)
Atnolol
CI
0,5-1mg/kg/j
1-2
2mg/kg/j
100mg/j
Rnale
1-2mg/kg/j
6mg/kg/j
200mg/j
Rnale
1mg/kg/j
2-3
16mg/kg/j
610mg/j
Rnale
0,250,5mg/kg/dose
3-4
3-4mg/kg/j
Seloken
(4,39) cp sc
100mg
Propranolol*
40mg
(2,47 les
50 cp)
Avlocardyl
cp sc 40mg
(3,56)
Syprol sol
5mg/5ml,
10mg/5ml,
50mg/5ml
40
41
42
2.2
2.2.1.2.1
2.2.1.2.1.1
Le furosmide ou Lasilix
Le furosmide est un diurtique de lanse, hypokalimiant. Il agit principalement au niveau
de la branche ascendante de lanse de Henl, o il inhibe la rabsorption de chlore et donc de
sodium. Il a galement une activit hmodynamique se caractrisant par la diminution de la pression
capillaire pulmonaire avant mme lapparition de toute diurse.
Il possde lAMM pdiatrique et est administr par voie IV ou IM, une posologie de 0,5 1
mg/kg/j. Il se prsente sous la forme dampoules injectables de 20 mg/ 2 ml qui cotent 1,77.
Ce mdicament va aider liminer leau en surplus par la diurse. Il nest donc pas utilisable
si le patient est anurique ou oligurique, ce qui est souvent le cas.
2.2.1.2.1.2
Association dopamine et dobutamine
La dopamine et la dobutamine ou dobutrex sont des monoamines sympathomimtiques
tonicardiaques inotropes. Ces mdicaments sont rservs aux hpitaux. La dopamine se prsente
sous la forme dampoules pour prparation injectable doses 200 mg/5 ml, 50 mg/5 ml ou 50
mg/10 ml. Dilue dans un solut sal isotonique, elle est administre une posologie de 2 10
g/kg/mn. La dobutamine se prsente sous la forme de flacons de 250 mg et dampoules de 250
mg/20 ml. Dilue dans du solut glucos isotonique 5% ou un solut sal isotonique, elle est
administre une posologie de 2 10 g/kg/mn.
Cette association, indique dans les tats de choc, permet daugmenter le dbit cardiaque
sans effet dltre sur la pression artrielle pulmonaire.
43
44
2.2.2
Lhyperkalimie
2.2.2.1
Signes
Lhyperkalimie se manifeste tout dabord par une paresthsie et une faiblesse musculaire.
Ces signes sont malheureusement trs inconstants. Puis arrivent une arythmie, et un arrt cardiocirculatoire.
Au niveau de lECG, lintervalle PR augmente, lespace QRS est largi. Londe T est ample et
pointue, lespace ST aplati, londe P aplatie, efface. LECG montre la prsence dextrasystoles
ventriculaires, voire de fibrillation ventriculaire correspondant larrt cardio-circulatoire.
2.2.2.2
Traitement
Il seffectue si possible sous contrle lectrocardiographique continu, et comprend
systmatiquement une dialyse en urgence.
Il passe par une alcalinisation par perfusion IV de lactate de sodium molaire ou de
bicarbonate de sodium, jusqu disparition des signes lectriques inquitants. Lalcalinisation fait
rentrer le potassium dans les cellules. Son action rapide ncessite une surveillance par ECG. Le
lactate de sodium molaire est 11,2%. Un millilitre de solution contient 1 mmol de lactate et 1 mmol
de sodium, et il se prsente sous la forme de flacons de 250 ml. Le bicarbonate de sodium, 8,4%,
sadministre une posologie de 2ml/kg, et se prsente sous la forme de flacons de 250 ml. Ces deux
soluts apportant de fortes doses de sodium, la dialyse doit tre imminente.
Le traitement passe galement par injection de gluconate de calcium 10%, par IV trs lente,
pendant 2 4 minutes, une posologie de 0,5 1 ml/kg. Ce mdicament permet de neutraliser
leffet toxique du potassium sur les cellules. Il se prsente sous la forme dampoules de 10 ml.
Le traitement est enfin complt par ladministration dune rsine changeuse dions, soit du
Kayexalte ou du calcium sorbistrit, une posologie d1 g/kg, par voie rectale ou per os. Il sagit
dun traitement dappoint, dont laction est relativement lente.
2.2.3
augmente la charge lectrolytique avec un apport deau limit. Il contient 9 g/l de chlorure de
sodium, soit 153 mmol/l de sodium. En cas de perfusion trop rapide ou trop abondante, les risques
sont une hyperhydratation prdominance extracellulaire et un OAP. Sa dure daction est courte :
de une deux heures.
En cas de non-amlioration de ltat du patient, le remplissage seffectue par administration
intraveineuse de glatine fluide sans calcium ou Glofusine 4%. Ce solut de remplissage
vasculaire, de type collode, se prsente sous la forme de poches de 500 ml et contient 154 mmol/l
de sodium. Ses effets indsirables en cas de surdosage sont les mmes que le chlorure de sodium
isotonique. Il existe de rares ractions allergiques. Son dlai daction est infrieur 15 minutes, et
son effet dure 4 6 heures.
2.2.4
Choc anaphylactique
2.2.4.1
Signes
Un choc anaphylactique se manifeste par un dme de la face dapparition brutale, un
dme de Quincke avec atteinte larynge et risque dasphyxie, une tachycardie avec sensation de
malaise. La prise en charge doit tre prcoce, avant que ne se manifeste une chute tensionnelle.
Dans les cas les plus graves, un choc vasoplgique, soit un dfaut de perfusion tissulaire par
perte du tonus vasomoteur et/ou une vasodilatation priphrique intense, avec insuffisance
circulatoire aigu, rend la prise de la tension artrielle impossible.
2.2.4.2
Traitement
2.2.4.2.1 Adrnaline
Ladrnaline ou pinphrine par voie injectable, est un agent sympathomimtique inotrope.
Elle se prsente sous forme dampoules 0,25 mg/ml, 0,5 mg/ml ou 1mg/ml. Le traitement doit se
faire prcocement, une posologie de 0,01 mg/kg en sous-cutan. Son dlai daction est de 30
minutes, et sa dure daction 5 minutes. Il contient des sulfites.
Les effets indsirables sont des palpitations, une tachycardie sinusale, pleur, anxit,
cphales, tourdissements, tremblements, fivre et hypertension artrielle. Les sulfites contenus
dans les ampoules peuvent induire des chocs anaphylactiques chez les sujets sensibles.
2.2.4.2.2 Hydrozine
Lhydrozine ou Atarax est un anxiolytique de la classe des antihistaminiques H1 drivs de la
piprazine. Il est ici utilis pour ses proprits antihistaminiques antiallergiques, sous forme de sirop.
Il se prsente sous la forme dun flacon de 200 ml dos 2 mg/ml. Une cuillre caf contient donc
10mg, et une cuillre soupe 30 mg. La posologie est de 1 mg/kg/j. Le flacon cote 2,70. Les effets
indsirables de lhydrozine sont somnolence, excitation et constipation.
2.2.4.2.3 La mthylprdnisolone
Le Solumdrol ou mthylprdnisolone, dos 40 mg/2ml est administr par intraveineuse
lente, une posologie de 1 3 mg/kg/j. Une ampoule cote 2,65.
Il sagit dun corticode de synthse, diffrant des glucocorticodes physiologiques (cortisone
et hydrocortisone) par des effets mtaboliques et une rtention hydrosode rduits. Il est utilis ici
pour ses proprits antiallergiques. Les effets indsirables, dose-dpendants, sont des troubles
46
mtaboliques et endocriniens qui se manifestent plutt au long cours, donc pas dans cette
indication.
Suite au traitement, le patient est gard en hospitalisation pendant 24 heures sous
surveillance intensive, car il existe, entre autres, un risque de rebond, dans les 2 4 heures suivants.
2.2.5 Crise convulsive pendant une sance de dialyse
Des troubles convulsifs peuvent survenir au cours dune sance de dialyse. Leur origine peut
tre multiple. Il peut sagir de troubles lectrolytiques (natrmie et calcmie trop levs), dun
dialysat inadapt (quil convient alors de modifier), ou dhypertension artrielle.
Lors dune crise convulsive, le membre porteur de la fistule artrioveineuse doit tre
immobilis afin que la fistule ne soit pas endommage par les deux aiguilles de dialyse. Ltat local
doit ensuite tre vrifi, cest--dire la position des aiguilles, et la prsence dhmatome. La pompe
sang peut tre arrte si besoin.
Lenfant est plac en dcubitus latral gauche, sous oxygnothrapie nasale un dbit de 3
l/mn ou plus. La vacuit du carrefour arodigestif doit tre vrifie.
Le traitement mdicamenteux dune crise convulsive rside dans ladministration de
diazpam ou Valium. Il sagit dun anticonvulsivant de la classe des benzodiazpines. Il est utilis
soit par voie IV trs lente, une posologie de 0,1 0,2 mg/kg, soit par voie intrarectale, laide dune
canule, une posologie de 0,5 mg/kg. Dans le premier cas, le diazpam se prsente sous la forme
dampoules de 10 mg/ 2 ml ( 3,16). Dans le second cas, il se prsente sous la forme dune solution
injectable dose 10 mg/ 2 ml. Le dlai daction est de 2 3 minutes par voie IV, et de moins de 5
minutes par voie intrarectale. Ces antipileptiques ont un effet anticonvulsivant, anxiolytique, sdatif
et myorelaxant. Ladministration ncessite une surveillance respiratoire cause du risque
dhypoventilation.
2.3
47
La pravastatine se trouve dans deux spcialits qui sont gnriques : Elisor et Vasten. Elle
a lAMM pdiatrique partir de 8 ans. Les prix sont :
Tableau 9 : Prix de la pravastatine, princeps et gnriques
Dosage et nombre de
comprims par bote
10mg, 28
20mg, 28
20mg, 84
40mg, 28
40mg, 84
La simvastatine se trouve dans les spcialits Lodals et Zocor. Elle a lAMM pdiatrique
partir de 10 ans.
Tableau 10 : Prix de la simvastatine, princeps et gnriques
48
thrombopnies, et dune action prolonge (Vital Durand et al, 2012). La dose recommande est de
0,5 mg/kg/j ou 50 U/kg/j en une injection (Deschnes, 2011).
Lnoxaparine existe sous forme de seringues doses 2 000, 4 000, 6 000, 8 000 et 10 000
UI, en bote de 2, 6 ou 10 seringues. lhpital, elle existe sous forme de flacon multidose de 30 000
UI (3 ml).
Les contre-indications sont des antcdents dallergie, des manifestations ou tendances
hmorragiques, une endocardite bactrienne, un ulcre gastroduodnal volutif, un accident
vasculaire hmorragique, et ladministration par voir IM.
Les effets indsirables sont un hmatome au point dinjection, des ractions allergiques ou
une ncrose locale prcde de purpura ou drythme douloureux ou thrombocytose imposant
larrt, une thrombopnie.
En cas de surdosage, le risque hmorragique est palli par ladministration intraveineuse
lente de protamine : 1 mg de protamine neutralise 100 UI anti-Xa. Un millilitre dnoxaparine
correspond 10 000 UI anti-Xa.
2.3.4.2
Les antivitamines K
Un relais par antivitamine K (AVK) est ralis lorsque lINR se situe entre 1,5 et 3. Les deux
molcules utilises en pdiatrie sont la warfarine (Coumadine) et lacnocoumarol (Sintrom). Il
sagit dAVK de la classe des drivs coumariniques. Ce sont des anticoagulants daction diffre,
donc non adapts aux situations durgence (Vital Durand et al, 2009). Ils inhibent la
gammacarboxylation hpatique des facteurs de la coagulation vitamine K-dpendants (facteurs II,
VII, IX, et X) et de deux inhibiteurs physiologiques de la coagulation (protines C et S).
Pour la warfarine, les doses initiales recommandes sont, en mg/kg/j :
prendre en une ou deux prises par jour. La bote de 20 comprims de 2 mg cote 2,43, et la bote
de 30 comprims de 5 mg, 6,75. Les comprims sont scables.
Pour lacnocoumarol, les posologies initiales recommandes sont, en mg/kg/j :
prendre en une ou deux prises par jour. La bote de 30 comprims de 4 mg cote 2,98.
Les contre-indications de ces deux mdicaments sont une allergie et des syndromes
hmorragiques et lsions susceptibles de saigner. Le principal effet indsirable est le risque
hmorragique. Les autres effets secondaires observs sont des gastralgies, des nauses, des
vomissements, une diarrhe, de lurticaire, et trs rarement une alopcie.
50
lquilibre osmotique du plasma est perturb et les liquides vont avoir tendance passer dans le
secteur intracellulaire, ce qui explique les signes dhypovolmie pouvant conduire un arrt
cardiaque.
2.4
52
2.4.2
2.4.2.1
valuation de la douleur
Lvaluation de la douleur fait partie de la prise en charge de celle-ci. De nombreuses
chelles dvaluation existent actuellement. Celle qui est utilise dans le service dhmodialyse
pdiatrique de Rouen est lchelle Evendol (valuation Enfant Douleur) qui est valide de la
naissance 7 ans. La fiche dvaluation est remplie par lquipe soignante, qui note ce quelle
observe mme si les signes ne sont pas dus selon elle la douleur, mais linconfort, la peur, la
fatigue, la gravit de la maladie, selon 5 items :
lexpression vocale ou verbale : pleure et/ou crie et/ou gmit et/ou dit quil a mal
la mimique : front pliss et/ou sourcils froncs et/ou bouche crispe
les mouvements : sagite et/ou se raidit et/ou se crispe
les positions : attitude inhabituelle et/ou antalgique et/ou se protge et/ou reste immobile
la relation avec lenvironnement : peut tre consol et/ou sintresse aux jeux et/ou
communique avec son entourage.
Chaque signe est valu de 0 (signe absent ou normalit pour la relation lentourage) 3
(signe fort). Le score obtenu varie donc de 0 15. Les signes sont observs au repos, et la
mobilisation, et sont rvalus rgulirement. Un traitement antalgique est mis en place ds un
score de 4/15.
2.4.2.2
Traitement de la douleur
LEmla ou lidocane/prilocane 5% est un anesthsique local qui se prsente sous forme de
patch (emlapatch), ou de crme (emla ou Anesderm). Le patch est utilis chez les patients piqus
rptition, dont la peau est moins sensible aux ponctions, et qui ne font pas de raction au collant
du pansement. La crme est utilise dans les autres cas, applique sur les zones qui vont tre
piques, 1h30 1h00 avant la ponction. Pour visualiser o mettre de la crme, il existe des tampons.
La crme est ensuite recouverte dun film adhsif semi-permable (Tgaderm).
Figure 7 : Tampon utilis pour reprer o taler l'Emla
Au CHU de Rouen, un protocole non rpertori sur la base de donnes (Jedi) prconise une
double application pour les patients trs douloureux ou lors de changement de zone de ponction.
Lorsque la crme Emla passe du blanc au transparent, signe quelle a pntr, on lenlve puis on
procde une seconde application de 20 minutes, dans le service dhmodialyse. Ce protocole est
sous laval du docteur Pascal Delmon, mdecin anesthsiste ranimateur et prsident du Comit de
Lutte antidouleur (CLUD).
Le deuxime rempart contre la douleur est le Kalinox ou meopa, cest--dire du protoxyde
dazote oxygne 50%-50%. Il sagit dun gaz anesthsique liquide. Le dbit minimal ncessaire
pour assurer la respiration est de 6 litres par minute. Le dbit peut aller jusqu 12 litres par minute,
mais sur une courte priode car il induit rapidement des malaises vagaux.
53
Le Kalinox est contre-indiqu avant 1 an, si ltat hmodynamique du patient est instable,
en cas daltration de son tat de conscience empchant sa coopration, dpanchements gazeux
non drains (pneumothorax, pneumomdiastin, pneumopritoine, bulles demphysmes, embolie
gazeuse), de dficit connu et non substitu en vitamine B12, danomalies neurologiques
dapparition rcente.
Du fait de sa teneur en oxygne, il convient de prendre certaines prcautions : arer
rgulirement les locaux, maintenir lcart de toute source dinflammation (flammes, chaleur,
tincelles) et ne jamais graisser les parties de la bouteille et le matriel pouvant entrer en contact
avec ce gaz. Le meopa doit tre conserv et administr en position verticale. Il doit tre stock
labri de chocs et de chutes, de prfrence fix, distance des bouteilles doxygne. On ne doit
jamais forcer louverture de la bouteille ou utiliser des pinces ou des cls pour louvrir.
Ce gaz va bientt sortir du secteur hospitalier. Pour pouvoir lutiliser, il faut avoir suivi une
formation distribue par Air Liquide Sant. Du fait de ses dtournements possibles, une traabilit a
t mise en place. Au CHU de Rouen, le relev dadministration du Kalinox comprend la date de
livraison, le numro de la bouteille, lunit de soin, lunit fonctionnelle, la date et lheure
dadministration, le nom et le prnom du patient, le mdecin prescripteur, la pression de la bouteille
en dbut dadministration, le dbit dadministration, la dure dadministration, la pression de la
bouteille en fin dadministration et la signature de ladministrateur.
2.4.3 Pansement pour cathter et fistule artrioveineuse
Il existe un set branchement et dbranchement qui contient des compresses striles 7,5x7,5
et du sparadrap, le tout strilis loxyde dthylne. En cas dallergies la colle du sparadrap, on
remplace celui-ci par du stristrip.
2.4.4 Antiseptique
Quand on branche une fistule, cest la chlorhexidine aqueuse 0,2% qui est utilise. Il sagit
dun antiseptique de la srie des biguanides, bactriostatique puis bactricide aprs un temps de
contact de 5 10 minutes sur les bactries Gram positif et un moindre degr sur les bactries Gram
ngatif. La chlorhexidine est fongistatique sur Candida Albicans, sans action sporicide ni virucide et
peu actif sur les mycobactries.
Pour les soins du cathter, cest lHibiscrub, solution moussante 4% de chlorhexidine (non
rembours par la scurit sociale, mais pris en charge dans le cadre hospitalier) qui est dabord
utilise, pure, comme un savon liquide. Elle est ensuite rince leau strile puis on applique de la
chlorhexidine aqueuse 0,2%.
2.4.5 Prvention du risque hmorragique
Cette prvention passe dabord par lutilisation de cathlons spcifiques, sauf si labord
vasculaire est trs petit auquel cas on utilise des aiguilles fistules. Ces cathlons sont des cathlons
antireflux, munis dun bouchon valve qui limite les risques daccident dexposition au sang. Aprs
10 ans, les cathlons sont galement scuriss. Avant, afin de limiter la douleur, des cathlons non
scuriss sont utiliss.
En cas de saignements au retrait du cathlon, on utilise du Coalgan ou alginate de calcium se
prsentant sous la forme de sachets striles de ouate hmostatique. Il est appliqu sur le point
dhmorragie par compression, avec un gant strile. Il peut tre remis en place une fois le point
54
daccs la fistule nettoy. Avant de lenlever, il est conseill de la mouiller afin dviter darracher le
clou plaquettaire, induisant un nouveau saignement. Le Coalgan est rembours 60% par la
scurit sociale, et administr dans le cadre hospitalier sans dpassement de la prise en charge. Si les
parents du patient veulent sen procurer en dehors de ce cadre, ils devront lacheter. Ce produit nest
pas soumis prescription mdicale, et est vendu en moyenne 4,50 la bote de 5 mches en
pharmacie, la base de remboursement tant de 2.
2.5
Vaccinations
2.5.1 Varicelle
Il existe deux spcialits sur le march : Varivax et varilix, qui sont des vaccins varicelleux
vivants, cotant 41,94 chacun. Ils sont indiqus ici pour prparer la greffe, avant la mise en place
des traitements immunosuppresseurs.
Le vaccin se fait partir de 12 mois, en intramusculaire ou sous-cutan. Le schma vaccinal
est le suivant : une injection puis une deuxime injection un mois aprs (Vidal 2012).
Il est possible dadministrer simultanment dautres vaccins condition de ne pas les
mlanger dans la mme seringue, et que linjection se fasse sur un site diffrent. Il est ncessaire de
respecter un intervalle dau moins un mois avec le vaccin ROR. Il est galement conseill dviter
lutilisation de salicyls dans les 6 semaines suivant la vaccination car il existe un risque de syndrome
de Reye.
Ce vaccin est rembours si lenfant est susceptible davoir une greffe dans 6 mois, quil na
pas dantcdent de varicelle et que sa srologie est ngative. La greffe est contre-indique
temporairement le temps de la vaccination.
2.5.2 Hpatite B
Les vaccins commercialiss en France sont au nombre de 3, tous administrs en
intramusculaire :
55
2.5.3
2.5.3.1
Seul
Il en existe 3 spcialits, cotant 27,86. Il sagit de :
-
56
La posologie est de une dose de 0,5 ml partir de 36 mois, et dune dose de 0,5 ou 0,25 ml.
Pour les enfants nayant jamais t vaccins auparavant, il est recommand dadministrer une
seconde dose 4 semaines aprs la premire.
2.5.6 Vaccin papillomavirus humain
Il en existe de deux sortes. Le Gardasil ou vaccin papillomavirus humain [types 6, 11, 16, 18]
(recombinant, adsorb) qui cote 123,66, et le Vaccin cervarix ou vaccin papillomavirus humain
(types 16 et 18) recombinant, avec adjuvant, adsorb, qui cote 111,82. Il se ralise chez les jeunes
filles. Dans les faits, cest le Gardasil qui est le plus utilis, car il protge contre plus de souches
diffrentes. Les deux se font par injection intramusculaire.
La vaccination par le Gardasil se ralise en 3 doses. Les deux premires injections se font
deux mois dintervalle, et la troisime 4 mois aprs la deuxime.
La vaccination par le Vaccin cervarix est administr aux filles entre 10 et 25 ans, en 3 doses
selon le mme schma que le Gardasil.
Ces vaccins sont rembourss chez les jeunes femmes de 14 23 ans qui nont pas eu de
rapports sexuels antrieurs.
2.5.7 Vaccin mningococcique
Le Neisvac ou vaccin mnigococcique polyosidique du groupe C (conjugu adsorb), le
Meningitec ou vaccin mningococcique du srogroupe C oligosidique conjugu (adsorb) sont
administrs partir de 2 mois. De 2 12 mois, la primovaccination seffectue en 2 doses de 0,5 ml,
avec une dure minimale de 2 mois entre les 2 injections. partir dun an, elle seffectue en une
seule dose de 0,5 ml. Pour les nourrissons, avant douze mois, un rappel est effectu en une dose.
Linjection se fait en intramusculaire.
Ces vaccins cotent 24,15 et sont rembourss par la scurit sociale de 12 mois 24 ans
rvolus.
Il existe dautres vaccins contre le mningocoque, qui contiennent en plus de la C dautres
souches. Ceux-ci ne sont pas pris en charge par la scurit sociale, et seffectuent partir de 2 ans,
voire 11 ans pour le Menveo.
57
3. Dittique
Le facteur nutritionnel joue un rle majeur dans la gense des lsions de hyalinose
segmentaire et focale observes au cours du vieillissement du rein et en cas de rduction
nphronique. Il participe l'aggravation de ces lsions et conduit l'IRC. C'est surtout le cas lors dun
rgime riche en protines. Mais chez lenfant, les besoins en protines et en calories sont
comparativement plus levs que chez ladulte, du fait de la croissance.
Une coopration troite est donc ncessaire entre les enfants, les parents et les soignants.
De plus, on ralise frquemment une valuation des ingesta, de la croissance, ainsi que des bilans
phosphocalciques.
Chez le nourrisson, le lait maternel est suprieur au lait artificiel car moins riche en protines
et moins osmolaire. Les prparations pour nourrissons et laits de suite sont maintenant moins riches
en protines. Les laits Novaa et Nata qui sont actuellement les moins riches en protines, sont
toutefois conseills. Le lait artificiel est parfois enrichi en maltodextrines et/ou en lipides si les
ingesta ou la croissance sont insuffisants (Lavocat, 2011). Il est important de noter que durant les
deux premires annes de la vie, la taille de lenfant augmente de 70%, le primtre crnien de 40%,
et le poids est multipli par 4. Il existe donc une interaction forte entre nutrition et maturation
crbrale.
Une alimentation entrale continue, souvent nocturne, est mise en place en cas danorexie
ou de vomissements.
Ltat nutritionnel est valu par un examen clinique (poids, croissance, plis cutans) mais
aussi par un examen biologique qui comprend :
3.1
Restriction hydrosode
Le rgime des enfants en insuffisance rnale terminale est restreint en eau et en sel afin de
limiter l'inflation hydrique chez des patients anuriques. En effet, en cas danurie, un apport de 1,5
mmol/kg/j entrane une rtention hydrique de 10 g/kg/j (Bacchetta et al, 2012). Si les apports
hydrosods sont trop levs, les patients risquent une pousse dhypertension artrielle et un
dme aigu du poumon.
Les apports hydriques doivent tre compris entre 30 et 50 ml/kg. Ils tiennent compte de leau
contenue dans les aliments (voir figure 9), de la diurse rsiduelle ainsi que des pertes insensibles (20
30 mL/kg/j) (Broyer et al, 2004). Une prise de poids de 5 7% entre deux sances de dialyse est
tolre.
58
Les apports en sodium varient en fonction du poids de lenfant (voir tableau 12).
Tableau 12 : Apports normaux et restreints en Sodium (Broyer et al, 2004) :
Na (mmol/j)
1-2/kg
1-2/kg
2-4/kg
1-1.5/kg
3/kg
restreint 1-1.5/kg
>25
habituel 80-100*
restreint 20-40
*apports variables selon les habitudes alimentaires
Sachant que : 1g NaCl = 17mmoles ; 23mg NaCl = 1mmole, et que les apports habituels se basent sur
la consommation habituelle observe dans la population.
Il est noter que certains mdicaments contiennent une dose non ngligeable de sodium, en
particulier les mdicaments effervescents, mais pas uniquement. Par exemple :
-
3.2
Apports nergtiques
Au niveau nergtique, les apports doivent tre semblables ceux dun sujet sain. On se base
sur les recommandations de lAssociation franaise de scurit sanitaire des aliments (AFSSA )
(Broyer et al, 2004) :
Tableau 13 : Recommandations d'apports nergtiques selon l'AFFSA correspondant une activit faible ou modre
(Broyer et al, 2004)
Age
Poids (kg)
1-6mois (moyenne fille garon)
3,8-7,45
7-12mois (moyenne fille garon) 7,85-9,85
2-5ans (moyenne fille garon)
12,2-19
6-9ans (moyenne fille garon)
21-30
10-12ans (fille)
32-41,5
10-12ans (garon)
32-40.5
13-15ans (fille)
45,5-52
13-15ans (garon)
45,5-56,6
16-18ans (fille)
53,5-56
16-18ans (garon)
56-67
*NAP : niveau dactivit physique
Taille (cm)
52,7-66,2
67,2-72
85,5-108,5
114-132,5
138-151
138-148
157-162
151-169,5
162,5-163,5
174-176
1028-1314
1577-1900
1745-1960
1745-1864
2223-2175
2127-2509
2199-2318
2509-2725
1099-1398
1673-2031
1864-2103
1960-2103
2485-2438
2390-2820
2486-2629
2820-3083
On observe dans les faits des apports infrieurs donc insuffisants. En effet, en particulier
cause de lanorexie, ils ne sont gaux qu 65 80% des apports recommands (Lavocat, 2011).
La rpartition nergtique est de 40 65% de glucides, 45 50% de lipides et 7 11% de
protines. Il est conseill de limiter les sucres dabsorption rapide et les graisses satures, et leur
59
prfrer des polymres de glucose et des maltodextrines, ainsi que des lipides mono ou
polyinsaturs. Le sucre, tout comme le sel, augmente la sensation de soif.
Quand les apports nutritionnels recommands ne sont pas atteints, on peut y ajouter une
nutrition parentrale intradialytique. La composition de celle-ci reste dterminer, mais elle est en
gnral enrichie en lipides, qui reprsentent 20 30% de cette prparation, pour augmenter limpact
calorique. Au CHU de Rouen, la nutrition sera per dialytique, cest--dire non pas dans le dialysat,
mais en parallle de la dialyse.
3.3
Une diminution de lapport protique diminue les dchets azots, donc lacidose qui est un
facteur de catabolisme aggravant les troubles de croissance. des taux levs, les protines
induisent des lsions qui aggravent linsuffisance rnale. Statistiquement, une rduction de lapport
protique en cas dinsuffisance rnale retarde lentre en dialyse dans 40% des cas (Fouque et al,
2000), ce qui est d la fois la protection rnale apporte par un rgime moins riche en protines,
mais aussi un meilleur contrle mtabolique. Un rgime restreint en protines limite non seulement
lacidose, mais aussi les apports en phosphore et lurmie. De plus, il rduit la protinurie qui est lun
des facteurs daggravation de linsuffisance rnale (Kaysen et al, 2013). Il est galement prouv que
lapport protique agit directement sur le dbit de filtration glomrulaire, une augmentation des
apports induisant une augmentation de la pression intraglomrulaire et un mcanisme dadaptation
similaire la compensation dune perte nphronique.
Laccumulation dure, principal dchet azot issu des protines, dans lorganisme provoque
anorexie, nauses, vomissements, somnolence, ralentissement des fonctions crbrales et malaise
gnral (Junger et al, 2011).
Chez les enfants on recommande des apports au-dessus du minimum (100 150% des
apports recommands) pour viter des problmes de croissance. Ces recommandations prennent en
compte les pertes protiques. Les pertes sanguines, protinurie quand il reste une diurse rsiduelle
et fuite dacides amins par la membrane de dialyse justifient dajouter environ 0,4 g/kg/jour
(Bacchetta et al, 2012).
Tableau 14 : Apports protiques journaliers recommands chez un enfant (Bacchetta et al, 2012)
Age
Apports journaliers recommands en protines (g/kg/j)
0-6 mois
1,6
7-12 mois
1,3
1-3 ans
1,15
4-13 ans
1,05
14-18 ans
0,95
Cependant, dans les pays occidentaliss, la consommation spontane de protines est de 200
250% des apports minimum recommands. La ration protique propose sera donc vcue comme
une restriction.
60
10 g de protines : 50 g de
viande ou de poisson
5 g de protines
Aliments interdits *
un carr pan, 2 sardines
lhuile, bote de 125 g de
thon, une tranche de jambon
blanc ou cuit
fromages : 20 g de gruyre, 20
g de camembert, 1,5 vache qui
rit, 1,5 samos, 1,5 kiri, 1
babybel
*voir tableau 20
La diminution dapport induit cependant des problmes. En effet, elle conduit une
diminution dapport nergtique de 10%. De plus, le rein est impliqu dans le mtabolisme de
certains acides amins (Combe et al, 2004). Le patient est dans un tat dhypercatabolisme li un
tat inflammatoire chronique d un apport nergtique insuffisant ou des pathologies infectieuses,
inflammatoires ou cardiovasculaires. Ensuite, quand le DFG devient infrieur 30 ml/min pour
1,73m2, il sinstalle un tat de rsistance linsuline qui stimule le catabolisme protique (Bacchetta
et al, 2012). Tout ceci contribue une dnutrition protino-nergtique dont le principal marqueur
en chronique est lalbumine.
Ensuite, il est conseill de privilgier les protines animales riches en acides amins essentiels
(histidine, isoleucine, leucine, lysine, mthionine, phnylalanine, thronine, tryptophane, valine) qui
ne peuvent pas tre synthtiss par lorganisme (voir tableau 16).
61
Acide amin
Histidine
Cependant, dautres facteurs rentrent en compte pour le choix de ces aliments. Le chocolat
et la banane, par exemple, trop riches en potassium, sont bannir.
3.4
Apports lipidiques
Linsuffisance rnale est souvent corrle des problmes de dyslipidmies. Aucun rgime
limitant les apports lipidiques nest cependant prn. Il est plutt conseill de diminuer apports en
graisses animales riches en cholestrol. On favorisera une alimentation comprenant des poissons
gras, des huiles comme celles de colza et dolive (pour un apport en omga 3) afin de cibler une
protection vasculaire.
Tableau 17 : Teneur en matire grasse de certains aliments (Ponzi et al, 2000)
10 g de matires grasses
Aliments autoriss
1 cuillre soupe dhuile, 2
cuillres caf de margarine,
20 g de beurre allg, 2
cuillres soupe de crme
frache allge
62
3.5
Apports en potassium
La kalimie doit tre < 5,5 mmoles/l sur un prlvement sanguin non hmolys (Bacchetta et
al, 2012).
Il convient dviter les aliments riches en potassium, voire de les supprimer (Bagros, 2008) :
Afin de limiter le potassium, certains modes de cuisson sont viter pour les lgumes frais ou
surgels : la cuisson la vapeur, au micro-onde, braiss cru, frits cru (Ponzi et al, 2000).
Les apports recommands en potassium sont de 1 2 mmol/kg/jour.
Tableau 18 : apports en potassium de certains fruits et lgumes (Ponzi et al, 2000)
Apports en potassium
3 4 mmol/ 100 g
Lgumes
concombre, ptisson, oignon,
poivron
5 6 mmol/ 100 g
7 10 mmol/ 100 g
10 mmol/ 100
g (interdits)
Fruits
myrtille, pastque, poire,
pomelo, pomme, clmentine,
ananas, mangue, fraise, citron,
kaki
orange, coing, pche, mre,
papaye, framboise, fruits de la
passion, figue frache
cerise, grenade, prune, raisin,
goyave, groseille, kiwi, melon,
abricot
63
3.6
Le contrle des apports en ces trois lments ont pour but de contrer lostodystrophie
rnale. Leurs taux sont suivis rgulirement par ionogramme sanguin et pour le calcium et le
phosphore corrigs par la dialyse. Lobjectif de calcmie et phosphatmie est infrieur 1,5 fois la
normale pour lge.
Lapport en phosphore doit tre de 400 800 mg/24h soit moiti moins que la normale. Il est
li lapport protique. En effet, on retrouve les protines dans les aliments qui sont galement les
plus riches en phosphore. Une limitation de ces aliments implique donc une baisse la phosphormie.
Pour tre optimale, elle ne peut se passer dun chlateur intestinal de phosphore.
Les aliments reconnus pour leur richesse en calcium sont les suivants :
Tableau 19 : Aliments riches en calcium et leur teneur en calcium (Vital Durand, 2012)
Aliments
Fromages pte ferme
Fromages pte molle
Cresson
Fromage blanc, yaourt
Fves, pois chiche
100ml lait, crmes glaces
Crme frache, petits suisses
3.7
Conclusion
En rsum, lalimentation de lenfant dialys comprend peu de lgumes, et surtout des ptes
et du riz, afin de limiter les apports sods et potassiques. Les boissons sont limites, et tout est
calcul pour que lenfant nait pas de carences. Lalimentation ne doit cependant pas, malgr les
restrictions imposes par la pathologie, se passer de la notion de plaisir. Il est donc important quun
dialogue reste tabli entre parents, enfants et ditticiens afin de varier les aliments et les adapter
aux gots du patient. De plus, en dbut de dialyse, ce dernier a droit un interdit : un chocolat,
une madeleine ou des raviolis par exemple, selon les envies de lenfant.
Il existe galement des aides dittiques sur internet, sur des sites spcialiss comme
www.soc-nephrologie.org, o lon trouve mme des recettes de chefs cuisiniers. Voici une liste des
principales classes daliments composant notre alimentation avec leurs restrictions pour un
hmodialys :
64
Tableau 20 : Aliments et restrictions imposes par la pathologie rnale d'un hmodialys (Ponzi et al, 2000)
Aliment soumis
condition
Aliment interdit
Cause de restriction
Boulangerie sale
Sel
Sel
Viennoiserie,
ptisserie avec
chocolat
Viande
Poisson
Crustacs, coquillages,
plats de poisson
cuisins
Volaille
charcuterie
Pizzas, quiches, plats
cuisins
Lgumes frais
Pommes de terre
Frites congeles
Certains fruits (voir
liste prcdente)
Autres fruits
Lait
Fromage sans sel
fromage
Laitages et crmes
sucres sans chocolat
Laitages, sorbets et
crmes sucres avec
chocolat
Beurre et crme
frache
Boissons non sucres,
boissons ptillantes
non sales (Perrier),
eaux plates
Boisson light avec
dulcorant
Potassium
Phosphore, protines
Phosphore, sel,
protines
Sel
Phosphore, protines
Sel, cholestrol
Sel, potassium
Potassium
Potassium
Potassium
Potassium
Potassium
Phosphore
Protines
Sel, protines
Protines
Potassium
Cholestrol
Liquide
Liquide
Jus de fruits
Coca, sirop
Boisson sales (vichy,
badoit), jus de
lgumes
Boissons alcoolises
Potassium
Liquide
Sel, potassium
Potassium
farine
Lgumes secs
Fruits secs et fruits
gras
Potassium
Potassium
Sel, moutarde,
cornichons,
mayonnaise, ketchup
Sel, potassium
Huile, margarine,
vinaigre
Sucre, confiture,
biscuits sucrs,
crales de petit
djeuner, confiseries
sans chocolat
Caf, th
Caf lyophilis
Chocolat, biscuits
sals, crales de petit
djeuner au chocolat
Conserves sales :
poissons, viandes,
lgumes, plats
prpars
Conserves sucres :
fruits au sirop sans jus,
compotes sans banane
Produits de rgime sans
sucre : confiture,
compote, crales,
dulcorant, sucre de
rgime, dextrine
maltose
Potassium
Potassium
Potassium
Sel, protines,
phosphore, potassium
Sucre
Il est noter que les fculents, soit 100g de riz, de ptes, de pommes de terre, ou de lgumes
secs sont quivalents 20 g de sucre.
66
Voici un exemple de prescription alimentaire pour une journe par une ditticienne du
service dhmodialyse de Rouen :
Figure 8 : Exemple de fiche dittique d'un enfant hmodialys
67
68
4.1
Le suivi psychologique fait partie de la prise en charge des enfants dialyss. Le but, en plus du
bien-tre du patient, est de maintenir une relation de confiance entre enfants, parents et quipe
mdicale. Auparavant, avant le dveloppement de la greffe, la prise en charge psychologique tait
systmatique. Le nombre de patients en hmodialyse pdiatrique ayant nettement diminu, celle-ci
se fait plus la demande. Au CHU de Rouen, le psychologue passe une fois par semaine, et fait des
interventions selon les besoins ressentis par lquipe ou les patients pour la population pdiatrique.
Pour cela, les mails sont un moyen rapide et efficace pour alerter le psychologue lorsque le besoin
dun soutien ou dun accompagnement psychologique dans le service est dtect. Les adolescents
sont pris en charge en cas de problme par le service psychiatrie de la Maison de lAdolescent.
Avant, les psychologues taient invits aux congrs sur lhmodialyse afin dchanger sur les
modes de fonctionnement des diffrents services. Ce nest plus le cas, et il nexiste pas vraiment de
consensus. De plus, les quipes mdicales charges des enfants dialyss ont assimil le travail
dexplication de la maladie en termes accessibles auprs des enfants dont tait charg le
psychologue.
Bien que les choses varient beaucoup selon le patient et son contexte psychosocial, certaines
similitudes se retrouvent dun enfant lautre (Plusquellec et al, 2009).
4.1.1 Histoire mdicale
Plus la prise en charge est prcoce, cest--dire plus linsuffisance rnale est dtecte tt,
mieux la maladie est accepte. Pour des enfants prpars, la dialyse sintgre plus facilement dans le
cadre de vie. Lors dune prise en charge en urgence (maladie non dtecte ou dgradation rapide), le
ct brutal est difficile grer. La prise en charge psychologique est alors centre sur le stress. De
plus, en urgence, la fistule artrio-veineuse na pas t prpare, et la voie utilise est donc le
69
cathter central ce qui est beaucoup plus angoissant. Le risque vital est galement plus important.
Sils y sont prpars, les patients vivent mieux leur pathologie car cela permet une confiance vis--vis
des parents et des soignants qui ont su anticiper.
Ensuite, selon la maladie et son pronostic vital, les patients se trouvent face des ingalits.
Les comorbidits ne sont pas les mmes. La dysplasie immuno-osseuse de Schimke, par exemple,
expose des AVC rptition avec des paralysies temporaires, et des pertes de paroles pouvant
durer jusqu deux jours De plus, un patient souffrant de cette pathologie nest pas candidat la
greffe car les symptmes rnaux nen sont quune partie, et un greffon nentranerait pas de
rmission. La dialyse va alors tre vcue de faon plus douloureuse, car il ne sagit plus dune tape
en attendant une greffe. La maladie a un caractre permanent, et le risque de dcs est quotidien,
mme avec traitement.
4.1.2 Lincertitude face lavenir
Lors de la dialyse, le patient est en attente de greffe. Une fois la greffe effectue, il existe un
risque de rejet, et donc un retour la dialyse. Lors de ladolescence, o seffectuent les choix
concernant lavenir, le risque est de se polariser sur les contraintes de la maladie. Certaines
personnes ne se voient plus qu travers le handicap que reprsente leur pathologie, ce qui entrave
les futurs projets quils auraient pu envisager. Ils ne se sentent plus capables de sinvestir dans une
entreprise qui leur parat hors de porte. Cette vision a priori doit tre dpasse. Par exemple, un
des patients du CHU est devenu maon, alors que ce mtier est trs physique. Il faut aider le patient
repousser les limites de sa maladie et se construire un projet de vie. La maladie est l, il nest pas
question de nier son existence, mais de diminuer son emprise, contourner les obstacles. Cependant,
au-del de laspect psychologique, des freins demeurent. Par exemple, pour financer un projet, un
patient ayant t dialys et tant porteur dun greffon aura beaucoup de mal trouver une banque
pour lui prter de largent.
4.1.3 Latteinte de limage de soi
Limage de soi quivaut la place du patient en tant quhomme/femme, futur pre/mre,
enfant de ses parents, frre ou sur au sein dune fratrie, et futur citoyen. Elle est fortement
dpendante du regard des autres, qui agit comme un miroir dont le reflet peut tre positif ou
traumatique (Scelles, 2007).
Une dprciation de limage de soi peut tre due des diffrences par rapport la norme
dordre morphologique ou physiologique. Les calcifications lies la pathologie entranent des
dformations, le retard de croissance est frquent, la fistule est souvent inesthtique De plus, le
vcu symbolique de lanurie entrane une peur dimpuissance sexuelle pour le garon, de strilit
pour la fille. Aux facteurs psycholosociaux sajoutent dautres facteurs, qui sont physiologiques. Chez
les filles, les troubles sexuels peuvent avoir pour origine limage du corps, la qualit de vie, le niveau
de satisfaction sexuelle, lducation, la religion cela, lIRC peut entraner en plus une baisse de la
libido, de lexcitation, de la lubrification, du plaisir, un dfaut dorgasme, des perturbations
hormonales et neurologiques (Association Trans-Forme, 2009). Chez le garon, les troubles sexuels
(troubles de lrection, de la libido, de ljaculation, de lorgasme) sont galement organiques et
psychognes. Aux problmes endocriniens sajoutent une possible atteinte vasculaire priphrique,
les effets indsirables de certains mdicaments (comme les bta-bloquants) et une mauvaise estime
de soi. Ces troubles sont prendre en compte car importants pour la qualit de vie du malade. Une
information mdicale et/ou une visite ou des photos dun bb de dialys ou de greff dans le
70
service aide ddramatiser cet aspect, apportant ainsi lespoir dune vie familiale future pour les
patients dialyss.
Le dsir denfant rveille galement langoisse de la transmission de la maladie et de son
origine (trs souvent gntique).
Le patient lors de lannonce de sa pathologie doit galement faire le deuil de lenfant quil
aurait voulu tre, ou plutt, que ses parents auraient voulu quil soit. En effet, dans linconscient
collectif, limage de lenfant est celle de lenfant idal, en bonne sant, plein de vie, faisant le
bonheur de ses parents . Cette image est largement renforce et vhicule par les mdias.
La socit demande beaucoup aux individus, qui doivent devenir comptitifs, rentables ,
au risque dtre marginaliss. La pression est dautant plus importante lorsquune personne part
avec un handicap. Il ne correspond ni ce que ses parents attendaient de lui, ni aux modles de
perfection dicts par la socit. Le risque est que, ne correspondant pas la norme, il se persuade
quil ne peut rien faire.
4.1.4 Lenvironnement du patient
Lentourage du patient a un grand impact sur son vcu de la maladie, en positif comme en
ngatif. Il sagit des parents, mais aussi des frres et surs, des personnes rencontres lcole ou
du voisin de chambre.
Au sein dune fratrie, la pathologie du frre ou de la sur peut tre source de culpabilit :
Ai-je le droit mamuser alors que mon frre / ma sur est souffrant/e et reste au lit car
puis/e ? ; Pourquoi lui et pas moi ? . Cette souffrance est ressentie par le patient qui tente
souvent dallger le fardeau de ses proches, se mettant dans une situation intenable. Il peut aller
jusqu masquer les signes de sa pathologie pour ne pas inquiter son entourage.
La faon de vivre des parents joue galement un rle important. Par exemple, si ceux-ci ont
des croyances, pensent que rien ne peut leur arriver de mal, cela ddramatise la situation. Au
contraire, certains parents ragissent violemment face la maladie, allant jusqu des rejets et des
phrases trs dures envers leur enfant. Lenfant doit faire face non seulement sa maladie, mais
encore langoisse quelle suscite chez ses parents (Sausse, 1996). Il peut alors essayer de diminuer
cette angoisse par des comportements allant parfois mme jusquau maternage de ses propres
parents, situation bien trop lourde porter. Il peut linverse devenir perscuteur , car au fond, si
ses parents culpabilisent de lavoir fait malade, cest quils doivent tre coupables. Dans ce cas, la
situation est aussi difficile vivre pour les parents que pour lenfant lui-mme.
Enfin, il arrive que lors de la dialyse, si le voisin de chambre est lui-mme angoiss, cela
rveille langoisse du patient, mme si le vcu de celui-ci tait plutt bon jusqu prsent. Un rien
peut devenir un facteur dstabilisant. Limportant est de ne pas oublier que rien nest acquis.
4.1.5 Vcu des contraintes en fonction de lge
Linsuffisance rnale implique des contraintes qui sont tonnamment bien tolres par les
jeunes enfants, souvent au prix de relchements dans le secteur ducatif (lenfant monnaie sa
bonne volont, les parents veulent viter dajouter une pression supplmentaire celle induite par la
maladie). De plus, une maladie chronique draine lattention des parents. Ces contraintes sont moins
bien tolres ladolescence, o lon observe frquemment des entorses pour les aliments sals, une
prise irrgulire des mdicaments. Elles sont dues un dsir dautonomie, un besoin dtre comme
71
les autres. La maladie est un frein, elle est lourde porter car elle stigmatise la diffrence. De plus,
cest lge o lenfant teste ses limites (Plusquellec, 2012).
En effet, ladolescence est une priode de bouleversements tant physiques que psychiques
o lindividu quitte lenfance pour entrer dans lge adulte, et qui est bien souvent trs difficile
grer pour le jeune mais aussi pour les parents et lentourage. La prsence de la maladie complique
davantage la traverse de cette phase dj trs complexe.
Devant les mises en danger du patient, le personnel hospitalier peut simpatienter. Il y a un
risque de rupture de lalliance thrapeutique. Il convient donc cette priode dimpliquer
ladolescent dans sa maladie, le responsabiliser sans le culpabiliser. Lenfant doit se rapproprier sa
maladie. Par consquent, il est trs important de crer une relation ds lenfance.
4.1.6 Lalimentation
Lalimentation a une place cruciale dans limage que renvoie la maladie des relations parentsenfant. Il sagit dj, mme en dehors de la maladie, dun des grands axes conflictuels (avec le
sommeil) dans cette relation. Un enfant qui mange mal est vcu de manire angoissante, voire
perscutante par les parents, dont la vigilance saccroit, dautant plus que lenfant est petit donc plus
vulnrable. Cela se complique encore si pour lun des parents, voire les deux, lalimentation tait
source de tension avec ses propres parents. Il sagit donc dune problmatique transgnrationnelle.
Un enfant dialys a peu dapptence. Le choix daliments est restreint, avec deux enjeux :
bien manger, tout en prenant du poids qui ne corresponde pas une surcharge hydrosode. Cela
peut aboutir un forcing des parents lorsque lenfant ne mange pas assez. La maladie dramatise
lalimentation. De plus, la nourriture a une dimension affective dans le sens o lobjectif est
galement de faire plaisir. Comment priver son enfant de manger certains aliments lorsquon
laime ?
La difficult est dune autre nature lors de ladolescence o, plus que le manque
dapptence, cest linterdit qui est au centre du problme. Manger comme les autres revient une
transgression de cet interdit. Il sagit dailleurs de lun des facteurs majeurs de choix de la greffe, loin
devant larrt de la dialyse. Les mdias, en particulier les publicits la tlvision sont une source de
tentation et de stress supplmentaire. De plus, les repas sont un support de la convivialit. Un
adolescent sera facilement invit chez un ami o il y aura des chips, du saucisson Il en rsulte le
plus souvent des drapages contrls, le patient sachant jusquo il peut aller. Il est noter que, sur
le long terme, les limites du corps, la tolrance au taux de potassium, par exemple, sont repousses.
Chez dautres, les mises en danger peuvent aller jusqu lOAP. Lorsque ces drapages vont trop loin,
cela sous-tend un problme psychologique dune autre nature quil convient de prendre en charge.
En effet, un adolescent lambda face de fortes contraintes va puiser dans ses ressources afin dy
faire face. Si ces ressources sont fragilises, les risques de conduites dangereuses, voire de
dynamiques addictives augmentent.
Lors de ladolescence, la problmatique revient principalement pouvoir avoir le mme
plaisir que les autres, faire comme eux sans se mettre en danger. Au lieu de lutter contre les
limites ducatives et mdicales, le psychologue doit focaliser le patient sur les limites ducatives.
Certains parents se servent dailleurs de lalibi alimentaire pour empcher leurs enfants de grandir. Il
72
est important que le travail dadolescence se fasse sans remise en cause du travail mdical. Le
patient doit trouver lquilibre entre ses souhaits et sa responsabilit.
4.1.7 Aide et limite de la prise en charge psychologique
Afin daider le patient, il existe deux stratgies complmentaires. La premire est de se
concentrer sur la personne et non sur la maladie. En effet, lidentit dun individu ne se rduit pas
sa pathologie. La seconde est de trouver des pistes afin daider la personne par rapport aux
difficults de la maladie. La technique du gate contrle , par exemple, est souvent employe. Elle
consiste crer de la distraction par rapport aux stimuli nerveux douloureux, en particulier lors de la
ponction qui peut tre vcue avec langoisse de la douleur. Lenfant, en serrant les doigts, en plus
dtre dtourn de la sensation douloureuse, devient actif, il ne subit plus. Il se rend alors compte
quil a plus peur que mal. Cela cr une faon de voir et de vivre les choses.
Un des problmes de cette prise en charge psychologique est de maintenir un dsir de vie car
les nombreuses menaces (pathologies associes, effets indsirables des traitements) ont un effet
usant. De plus, les patients dveloppent une culpabilit par rapport leur maladie et les
rpercussions quelles ont sur leur entourage quil convient de ne pas empirer. Par exemple, une
enfant souffrant de dysplasie immuno-osseuse de Schimke, avec des accidents vasculaires crbraux
rptition, avait tendance cacher ses symptmes afin de ne pas inquiter sa mre qui vit mal la
maladie de sa fille. Or, la prise en charge dun AVC doit tre la plus prcoce possible.
4.1.8 Passage lge adulte
La dcision du passage de ladolescent en service adulte peut se faire sur des critres
objectifs (connaissance de la maladie, du traitement et du rgime, capacit de ladolescent grer
lurgence) et des critres subjectifs (tre prt psychologiquement, se sentir sujet de sa vie et non
objet de soins). La prparation se fait idalement en quipe et avec la famille par des consultations
alternes ou mixtes entre les services et par un travail dautonomisation du jeune (Association TransForme, 2009). Au CHU de Rouen, cependant, il est dj arriv quun jeune adulte ayant dj t
trait au service dhmodialyse pdiatrique demande, aprs un rejet de greffe, y retourner. Sa
demande a t accepte, car connaissant les lieux, il y retrouvait ses marques, ce qui le scurisait.
4.1.9 Suivi aprs la greffe
Aprs la greffe rnale, les sances avec le psychologue sont la carte, ceci afin dinciter le
patient tre moins assist. Linconvnient de ce protocole est quil est possible de passer ct de
problmes psychologiques. Les bilans rguliers raliss par un mdecin permettent un relais, mais le
patient peut parfois manifester un dni face ses difficults.
73
4.2
Les enfants hmodialyss bnficient d'une prise en charge ducative afin d'assurer au mieux
la continuit de leur enseignement scolaire, leur apprentissage. La scolarit est un lment essentiel
pour la qualit de vie des patients, car il permet linsertion sociale (et plus tard professionnelle) et
une certaine normalisation . Elle se base sur la loi du 11 fvrier 2005, pour lgalit des droits et
des chances (Association Trans-Form, 2009). La procdure comprend :
linscription dans un tablissement
lvaluation des besoins et des comptences
le plan personnalis de compensation (PPC), dont le plan personnalis de scolarit (PPS). Ce
dernier dfinit les modalits de droulement de la scolarit et les actions pdagogiques,
psychologiques, ducatives, scolaires, mdicales et paramdicales, ainsi que la dcision
dorientation. Il est garanti par un enseignant rfrent de lducation nationale, qui assure le
lien avec la maison dpartementale de la personne handicape (MDPH).
Lorientation et les aides : aide de vie scolaire, SESSAD (Service dducation Spcialise et de
Soin Domicile)
Il existe diffrentes formes de scolarisation :
tablissements de secteur
CLIS (classe dInclusion Scolaire)
UPI (Unit Pdagogique dIntgration)
tablissements spcialiss :
o IME (instituts mdicaux ducatifs)
o ITEP (Instituts Thrapeutiques, ducatifs et Pdagogiques) [en cas de troubles du
comportement sans dficience],
o SEGPA (Section dEnseignement Gnral et professionnel adapt).
La scolarit peut se faire avec une AVS (Auxiliaire de vie scolaire) ou des amnagements
particuliers, ou domicile avec le SAPAD (Service dAssistance Pdagogique Domicile). La famille
peut galement bnficier de laide de compensation pour des cours privs ou de laide
dassociations bnvoles.
La CLIS rassemble des enfants qui ont des difficults scolaires et des difficults intellectuelles
lgres svres. Ces enfants ont, lorsque leurs acquis le permettent, des temps dinclusion dans des
classes du groupe dge de lenfant. Il existe des passerelles pour aller dans le systme ordinaire ou
suivre en parallle. Si aprs 4 5 ans de CLIS, lenfant ne sait toujours pas lire, lenfant passe en IME
ou en ULIS (Unit Locale dInclusion Scolaire). En ULIS, les enfants sont scolariss dans le secondaire
dans des classes non spcialises, o ils peuvent effectuer un apprentissage scolaire un rythme
proche de celui des autres lves . Ils vont galement, en fonction des besoins et de leur niveau
scolaire, dans une salle spciale o des AVS et des enseignants les aident dans leur scolarit. Le but
de lULIS est de permettre aux enfants handicaps de suivre totalement ou partiellement un cursus
scolaire ordinaire, et dlaborer leurs projets dinsertion professionnelle.
Le lien entre MDPH, tablissement et famille se fait par lenseignant rfrent. Ce dernier
soccupe de faire le lien entre les acteurs sans tre un acteur. Il coordonne, constitue des dossiers et
travaille par secteur gographique.
La MDPH est compose de personnel de lducation nationale, mais pas de manire
majoritaire. Elle soccupe du projet de vie global de lenfant. Lquipe pluridisciplinaire construit un
PPC. Celui-ci contient des propositions concernant des prestations, des orientations en
74
tablissements ou services, des prconisations ou conseils pour rpondre des besoins trs divers
(aides, scolarisation, insertion professionnelle). Le PPC permet un change avec la personne et/ou
son entourage avant que le dossier soit prsent pour dcision la CDAPH (Commission des droits et
de lautonomie des personnes handicapes). Ce dossier, sil est valid, accorde la reconnaissance du
statut denfant handicap qui permet, entre autres, davoir accs lAllocation ducation Enfant
Handicap.
Au CHU de Rouen, le CESAH (centre d'enseignement spcialis l'hpital) est constitu d'un
ensemble de professeurs des coles, collges et lyces ainsi que d'un directeur, en relation constante
avec l'cole de l'enfant afin d'assurer la continuit de l'enseignement et permettre l'enfant de
n'avoir aucun retard scolaire. Il sagit demploys de lducation nationale exerant dans des locaux
du CHU.
Gnralement, le patient amne ses cours de ltablissement o il est scolaris, et le
professeur du CESAH laide en comprendre le contenu et lapprendre. Un lien constant est donc
entretenu entre les deux, ne serait-ce que pour avoir les photocopies des enseignements. Les
contacts se font par mail. Lors des sances, deux possibilits existent : faire ce qui tait prvu en
classe le jour de lhospitalisation, ou dfinir un objectif dacquisition par priode, cest--dire
renforcer ce qui est vu en cours. De plus, le patient ramne ses livres scolaires lhpital. Des bilans
hebdomadaires sont raliss. Ils contiennent des traces crites de lenfant et sont envoys
lenseignant de ltablissement o lenfant est scolaris, par internet. Ils permettent de mettre au
point les objectifs.
Les enseignants du CESAH se rendent galement dans les tablissements pour faire des
runions de synthse. Celles-ci ont pour but par exemple dadapter les supports, minimiser la
fatigabilit afin que lenfant tienne la journe. Il est en effet compliqu pour un professeur de
rinvestir le jeune malade pour le faire avancer. Il est important de le considrer comme les autres
tout en mettant en place des amnagements. Les runions de synthse se font entre lenseignant de
la classe de lenfant, lenseignant du CESAH et les parents.
Les jours des sances sont galement adapts au rythme scolaire des enfants : les mercredis
et samedis sont des jours prioritairement choisis pour dialyser les enfants. Ils peuvent galement
tre dplacs en fonction des autres soins (sances rgulires chez un orthophoniste, par exemple)
afin que les journes de cours soient le moins possible amputes. Un PAI (projet daccueil
individualis) est mis en place. Il sagit dun papier administratif pour justifier le temps de prsence
dans ltablissement. Le PAI est galement employ pour les traitements donner pendant la vie
scolaire. Ltablissement prend alors le relais. Cest un mdecin qui donne lautorisation, et le PAI
volue en fonction de ltat de sant de lenfant. Le temps pass dans ltablissement scolaire peut
alors diminuer ou augmenter.
Le CESAH compte des enseignants du secondaire dans de nombreuses matires : science de
la vie et de la terre, arts plastiques, franais, mathmatiques, et physique. En cas dhospitalisation
longue dun adolescent, on peut faire appel un vacataire, par exemple un professeur de science
conomique (Houillez et al, 2012).
Pour les enfants hmodialyss, les cours ont lieu dans le service dhmodialyse. Lespace
restreint implique un matriel restreint, ce qui est surtout gnant pour les enfants de maternelle o il
75
y a manipulations dobjets. De plus, des difficults de concentration sont dues au fait que les enfants
sont plusieurs dans la mme pice, avec le personnel soignant, que celle-ci est bruyante (alertes des
appareils), ainsi qu lanxit induite par la ponction. Le temps que lenseignant passe auprs du
patient est de 30 40 minutes pour la petite section, et jusqu 45 50 minutes pour les adolescents.
Il se finit par des jeux afin que le suivi scolaire se fasse sans pression, sur le mode de la dcouverte
afin damener le patient au bien tre, de lui donner une bonne estime de soi. Si lenfant nest pas
dispos travailler, il lui est propos de lire un album, ou davoir une activit graphique, etc Puis, si
la charge motionnelle de lenfant a diminu, il est alors propos de passer autre chose de plus
complexe. Le temps pass auprs de chaque enfant peut paratre bref, mais il sagit dune avance
individuelle, donc plus rapide et plus dense quun cours collectif, ce qui permet le maintien dun
niveau scolaire.
Lassociation Lcole lhpital , complmentaire et distincte du CESAH, permet davoir
des adhrents et des fonds afin daider le fonctionnement du CESAH : pour les sorties culturelles, des
interventions, des quipements (du matriel informatique par exemple)
Enfin, lcole fait partie du projet du soin. Le fait de ne rien exiger dun enfant au niveau
scolaire amplifie son anxit, car cela sous-entend quil nen aurait plus besoin. tudier implique
terme lobtention dun diplme ou dune qualification professionnelle, et donc une possible vie
professionnelle. Ce suivi de scolarit maintient psychologiquement lenfant, et le normalise . Il
allie le plaisir dapprendre au maintien de la pulsion de vie .
Selon une tude rcente, les patients ayant t hmodialyss dans leur enfance ont eu plus
de retard dans leur scolarit que la population gnrale. Chez les patients ayant fini leurs tudes, le
plus haut diplme obtenu est quivalent celui de la population franaise gnrale. La proportion de
sujets sans diplme est, quant elle, plus importante que dans la population gnrale franaise avec,
pour les femmes, plus de difficults avoir le baccalaurat. Pour les deux sexes, la proportion de
sujets ayant un diplme suprieur bac + 2 est infrieure celle attendue par rapport aux catgories
socioprofessionnelles des parents (Loirat et al, 2011). Ceci peut sexpliquer en partie par les
comorbidits associes aux maladies : retard mental pour certains, atteinte dorganes sensoriels
comme les yeux et le systme auditif pour dautres
76
5. Conclusion
La prise en charge des enfants hmodialyss sest amliore au fil des ans. Tout est prvu
pour assurer un maximum de confort au patient : appareils de dialyse moins bruyants, optimisation
de la prise en charge de la douleur, accompagnement par le personnel soignant lors des sances de
dialyse qui souvent jouent avec les enfants Des essais sont en cours, quils soient mdicamenteux
ou du domaine du dispositif mdical. Par exemple, une tude actuelle sintresse lutilisation de gel
de silicone transparent adhsif pour remplacer le micropore lors de la sance de dialyse pour les
patients dont les peaux sont trs fines, comme les bbs, afin dviter de lser lpiderme lors du
retrait.
Il reste cependant encore des progrs faire. En effet, dans le domaine de la pdiatrie, le
march des mdicaments pour des pathologies spcifiques est trop restreint pour que de nombreux
industriels sy intressent. Il en rsulte que des molcules sont utilises sans AMM pour les enfants,
en calquant les posologies au poids sur celles des adultes. Sur les 51 mdicaments cits dans cette
thse (en exceptant les vaccins), 11 nont pas lAMM pdiatrique, 1 a une AMM partir de 8 ans, 2
ont une AMM partir de 10 ans, 1 a une AMM partir de 11 ans, 1 est une prparation magistrale
sans quivalent thrapeutique et 2 sont en ATU.
La multitude de mdicaments prescrits aux enfants augmente les risques dinteractions et
demande une attention renforce, en particulier lorsque la pathologie impose des traitements
faible marge thrapeutique comme les AVK.
Comme il sagit dune ALD, tous les soins sont pris en charge, mme le complment du LPP de
certains mdicaments qui est assur par le CHU.
Lalimentation est une partie essentielle du traitement, et le rgime impos est trs
contraignant. Cest pourquoi le suivi dittique a t instaur, de manire aiguiller les familles sur
le choix des aliments tout en proposant un maximum de varit.
La loi sur lgalit des droits et des chances a permis de mettre en place tout un dispositif
administratif et ducatif qui aide le patient se maintenir dans une position qui puisse lui donner le
choix de son avenir. Dailleurs, on remarque une situation socioprofessionnelle normale chez une
proportion encourageante de personnes ayant t hmodialyses dans leur enfance (Loirat et al,
2011).
Les pharmaciens officinaux sont en dehors du circuit de soins des enfants hmodialyss.
Seules trois classes de mdicaments seront potentiellement dlivres en officine : le carbonate de
calcium, la vitamine D et les antihypertenseurs, qui ne sont pas spcifiques dune pathologie rnale.
Les autres le seront en service dhmodialyse ou directement la pharmacie de lhpital.
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Bibliographie
Andr JL. Hypertension artrielle chez lenfant et ladolescent. EMC (Elsevier SAS, Paris), Cardiologie,
11-940-I-40, 2005.
Association Trans-Form. Nphrologie et Thrapeutique 5, 161-168, 2009.
Bacchetta J, Pincon A, Cochat P. Maladie rnale chronique in : Alimentation de lenfant en situations
normales et pathologiques, 2me dition. Cochat P. Doin diteurs Wolters Kluwer France, 2012.
Bagros P. tre dialys. Winckler M. Collection la sant en questions. ditions Plurus, 2008.
Bouissou F. Traitement de lhypertension artrielle in : Nphrologie pdiatrique. Cochat P, Bernard E.
Doin Editeurs Wolters Kluwer France, 2011.
Broyer M, Folio D, Mosser F. Dittique et nphropathies de lenfant, Encyclopdie MdicoChirurgicale, 4-084-D-30, 2004.
Bullo M, Tschumi S, Bucher BS, Bianchetti MG, Simonetti GD. Pregnancy Outcome Following Exposure
to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin Receptor Antagonist. Hypertension. 60 :
00-00, 2012.
Centre National Hospitalier dInformation sur le Mdicament, thriaque : http://www.theriaque.org
Combe C, Vendrely B, Dubus I, Moreau K, Lasseur C, Chauveau P, Aparicio M. Mtabolisme protique
et insuffisance rnale chronique. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale, 18-062-B-10, 2004.
Dantal J. Le syndrome nphrotique corticorsistant. Centre de rfrence du syndrome nphrotique,
2012.
De Prcigout V. Composition et monitorage du circuit sanguin extracorporel in : Linfirmier(e) en
nphrologie, 3me dition. Association Franaise des Infirmier(e)s de Dialyse, Transplantation et
Nphrologie. Elsevier Masson, 2009.
De Saint Pol T. Lobsit en France : les carts entre les catgories sociales saccroissent, 2007, Insee :
http://www.insee.fr
Deschnes G. Complications du syndrome nphrotique, in : Nphrologie pdiatrique. Cochat P,
Bernard E. Doin diteurs Wolters Kluwer France, 2011.
Doshi S, Perez-Ruixo JJ, Jang GR, Chow AT, Elliot S. Pharmacocintique des agents stimulant
lrythropose in : Les agents stimulant lrythropose. Casadevall N, Gisselbrecht C, Rossert J.
ditions John Libbey Eurotext, 2008.
Dubourg L. Rgulation acide-base. Nphrologie pdiatrique, Doin diteurs Wolters Kluwer France, 11 :
50-54, 2011.
Eduscol. 2011 : eduscol.education.fr
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81
Rsum
Lors dune insuffisance rnale terminale chez un enfant, la substitution des nombreuses
fonctions de lorgane atteint implique, en plus dune puration et dune rgulation lectrolytique par
dialyse (on ne soccupera ici que de lhmodialyse), un traitement mdicamenteux assez lourd. Ce
dernier, administr de faon chronique, aide rguler lquilibre phosphocalcique, la kalimie,
lanmie, lacidose, lhypertension artrielle, les retards de croissance et autres manifestations de la
pathologie. La multitude de mdicaments prescrits aux enfants augmente les risques dinteractions
et demande une attention renforce, en particulier lorsque la pathologie impose des traitements
faible marge thrapeutique comme les AVK, ou lorsque ces mdicaments sont utiliss hors AMM
pdiatrique.
La prise en charge mdicamenteuse doit galement tre complte par une prise en charge
dittique, indispensable pour la rgulation de lquilibre phosphocalcique, de lacidose et pour
viter une dnutrition frquente chez ces patients souffrant souvent danorexie. Enfin, la prise en
charge psychologique et sociale permet daider les patients avoir les mmes chances dintgration
sociale et professionnelle que le reste de la population.
Une prise en charge plus globale des enfants hmodialyss a permis une amlioration de leur
qualit de vie. Il reste cependant encore des progrs faire en terme dAMM pdiatrique, de
nombreux mdicaments tant administrs sans avoir cette dernire.
Mots cls
- nphrologie
- insuffisance rnale
- hmodialyse
- pdiatrie
- dittique
- psychologie
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