Caso Clinico Emg PDF

Reporte de Caso
Sndrome nefrtico y gestacin.

Reporte de un caso clnico
Nephrotic syndrome and prognancy. A case report
Fecha de recibo: Mayo 17 de 2008

Fecha de aceptacin: Junio 12 de 2008
Marcela Marn Posso1

Luis Alfonso Valderrama2
Margarita Velasco3
Resumen
La mujer embarazada con enfermedad renal est frente a
un riesgo significativo de resultados materno-fetales adversos,
dicho riesgo es proporcional al grado de disfuncin renal, aquellas con funcin normal, normotensas, y sin sedimento urinario
activo tienen mnimo riesgo de complicaciones materno-fetales.
En este caso es una paciente femenina de 33 aos grvida
tres, cesrea una, aborto uno, con diagnstico de sndrome
nefrtico a las 28 semanas de gestacin, con mala respuesta al
manejo esterioideo, con aumento de la cifra de proteinuria en
24 horas de 9.309 mg y cifras tensionales elevadas, por lo cual
se debe evacuar a la edad gestacional de 30 semanas. Tuvo
una nia, de 1.400 g de peso, que requiri manejo en unidad
1. Mdica Interna Universidad libre Seccional Cali. ESE Antonio Nario. Clnica Rafael Uribe Uribe.
2. Mdico Nefrlogo. ESE Antonio Nario. Clnica Rafael Uribe Uribe. Docente de Medicina Interna y Nefrologa. Universidad Libre.
3. Mdica Especialista en Epidemiologa, Docente Investigadora de la Facultad de Medicina en la Universidad Libre.
Volumen 3 Nmero 1 Enero - Junio de 2008
Salud librE
r e v i s ta c o l o m b i a n a
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Reporte de Caso
Sndrome nefrtico y gestacin. Reporte de un caso clnico
La enfermedad
renal crnica en
la antigedad era
considerada una
contraindicacin
para la gestacin.
de cuidado intensivo neonatal

con soporte ventilatorio. La
madre present proteinuria
postparto de 2.369 mg por
lo que nefrologa indica la
realizacin de biopsia renal
y el uso de ciclofosfamida.
Conclusin: La enfermedad
renal crnica en la antigedad
era considerada una contraindicacin para la gestacin;
actualmente se cuenta con el
conocimiento y los recursos
tecnolgicos suficientes para
que estas pacientes lleven
una gestacin a trmino en
condiciones normales, la falta de diagnstico previo a la
concepcin y en etapas tempranas de la misma hace que
su pronstico materno-fetal
empeore con la presencia de
complicaciones en el ltimo
trimestre.
Palabras clave
Enfermedad renal y embarazo, sndrome nefrtico y
embarazo.
Abstract
Women with renal disease
who conceive and continue a
pregnancy are at significant
risk for adverse maternal and
fetal outcomes, the risks remain proportionate to the degree of underlying renal dys124
Salud librE
function, those women with

normal renal function, normotensin, and mild urinary
sediment activity have minimal maternal or fetal complications. In this case is a patient
33 years old, G3P0C1A1, with
nephrotic syndrome on the 28
weeks gestation, bad response
to steroid treatment, final proteinuria 9309 mg and elevated
blood pressure that obligates
to finish the pregnancy at the
age of 30 weeks. Obtaining a
new born feminine, 1400 gr of
weight, who need intensive
neonatal care unit, ventilatory
support, the mother presents
postpartum proteinuria of
2369 mg, nephrology suggested renal biopsy and Ciclophosphamide. Conclusion:
The chronic renal disease was
considerate a contraindication
for pregnancy, nowadays the
knowledge and technological
advances helps the patients
to a normal pregnancy and
labor, the lack of diagnoses
preconception and at earlier in
the pregnancy makes a worse
maternal-fetal prognosis with
last trimestral.
Key words
Renal disease and pregnancy, nephrotic syndrome
and pregnancy.
Reporte de Caso
Marcela Marn Posso Luis Alfonso Valderrama Margarita Velasco
Introduccin
Las glomerulopatas son
desrdenes que afectan la
estructura y funcin del glomrulo y son las alteraciones
ms frecuentemente diagnosticadas en la prctica de la
nefrologa.
Generalmente la fertilidad
est disminuida en las pacientes con enfermedad renal
crnica, pero no contraindica
la concepcin. Estudios retrospectivos realizados con
1.500 pacientes con enfermedad renal crnica confirmada
por biopsia, basados en el
seguimiento de la funcin
renal en 1980, permitieron obtener directrices acerca de la
evolucin de las distintas glomerulopatas para aconsejar
a dichas mujeres que desean
quedar embarazadas como
tambin para el seguimiento
durante dicha gestacin.
Pacientes con otros padecimientos renales crnicos en
quienes la creatinina srica sea
menor de 1,5mg/dl no estn
expuestas a riesgo materno
fetal aumentado, aquellas que
presentan cifras de 1,6mg/dl o
mayores, evidencian una prdida de la funcin renal cercana
al 50% y muestran un dramtico incremento en frecuencia de
las complicaciones maternas y
fetales. La informacin conocida acerca de las pacientes con

sndrome nefrtico durante el
embarazo por lo general tienen
pronstico favorable, mientras
se conserve la funcin renal
materna y no se desarrolle hipertensin arterial; si la nica
manifestacin es la proteinuria
aislada presentan buen pronstico durante la gestacin, lo que
hace importante su deteccin
precoz puesto que del control
de la funcin renal y de las
cifras tensionales depende en
gran parte llevar a trmino
la gestacin o su evacuacin
pretrmino.
Presentacin
del caso
Paciente de 33 aos, afrocolombiana, G3P0C1A1, con
fecha de ltima menstruacin
del 6 de enero de 2007, para
un embarazo de 32 semanas
pero con ecografa temprana
que demuestra error de amenorrea y que extrapolada a
la fecha concuerda para un
embarazo de 28 semanas,
quien consulta al hospital de
Puerto Tejada (Cauca), por
presentar cuadro clnico de 6
das de evolucin consistente
en dolor tipo clico en hipogastrio de aparicin sbita,
sin factores desencadenantes,
Pacientes con otros

padecimientos renales
crnicos en quienes
la creatinina srica
sea menor de 1,5mg/
dl no estn expuestas
a riesgo materno fetal
aumentado.
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Reporte de Caso
Solicitan laboratorios
donde se evidencia
anemia, creatinina de
1,4, y en uroanlisis
con albuminuria
y hematuria, con
ecografa renal cuyo
resultado en ese
momento fue normal.
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Salud librE
agravantes ni atenuantes. En
dicha institucin encuentran
a la paciente hemodinmicamente normal, feto nico
vivo, movimientos fetales
presentes. FCF: 144 por minuto, al tacto vaginal cuello
cerrado, hacen diagnstico de
amenaza de parto prematuro
y hospitalizan. Inician manejo
con butil bromuro de hioscina
y solicitan laboratorios donde
se evidencia anemia, creatinina de 1,4, y en uroanlisis
con albuminuria y hematuria, con ecografa renal cuyo
resultado en ese momento
fue normal. Deciden remitir
a tercer nivel para valoracin
por ginecologa el 5 de octubre de 2007, sin antecedentes
patolgicos de importancia
su primer embarazo fue hace
18 aos y termin en cesrea
por sufrimiento fetal agudo. Pes 3.500 gramos, sexo
masculino; segundo embarazo hace 6 aos termina en
aborto no provocado a las 12
semanas aproximadamente.
Se desconoce la causa. En el
embarazo actual se evidencia
albuminuria desde las 3 semanas y 3 das de gestacin
en 3 controles prenatales, fue
tratada en 2 oportunidades
por infeccin de vas urinarias
y vaginosis bacteriana. En el
examen fsico de ingreso se la

encuentra en buenas condiciones generales, hidratada,
orientada, no luce sptica,
con signos vitales: tensin
arterial: 110/70 milmetros de
mercurio, frecuencia cardiaca
80 latidos minuto, frecuencia
respiratoria 16 minuto, afebril; abdomen: tero grvido
de 25 centmetros, feto nico
vivo ceflico, frecuencia cardiaca fetal 140 latidos por
minuto, con movimientos
fetales percibidos por el examinador no se evidencia actividad uterina; genitourinario:
genitales femeninos externos
aparentemente normales, al
tacto vaginal: cuello largo y
orificio cervical externo cerrado. Resto de examen fsico sin
alteracin. Se hospitaliza por
el servicio de ginecobstetricia
con impresin diagnstica de
amenaza de parto pretrmino
e inician manejo con nifedipino 10 mg, 20 mg inicial,
luego 10 mg cada 6 horas,
betametasona 12 mg hoy y
12 mg en 24 horas y solicitan
cervicometra.
La paciente evoluciona
clnicamente estable, sin actividad uterina, percibe movimientos fetales, normotensa,
no hay cambios cervicales, la
cervicometra da resultado de
Reporte de Caso
40 mm, por lo que se descarta

el diagnstico de amenaza de
parto prematuro. Para estudio de proteinuria se solicita
creatinina, hemograma, protenas en orina de 24 horas,
depuracin de creatinina,
LDH, transaminasas, cido
rico, luego de los cuales se
encontr alteracin en creatinina de 1,4 mg/dl, protenas
en orina de 24 horas de 2.352
mg. Se solicita ecografa renal
e interconsulta al servicio de
nefrologa y medicina interna
quienes consideran la proteinuria en rango nefrtico,
como tambin se debe descartar enfermedad de origen
autoinmune y hemoglobinopatas. Por la raza y la gestacin solicitan electroforesis de
hemoglobina,drepanocitos,
antiestreptolisinas, C3, C4,
ANAS, RA ltex los cuales
posteriormente se reportan
dentro de lmites normales.
Nefrologa concluye que se
trata de una proteinuria de
origen glomerular, se sugiere
observar la funcin renal y la
proteinuria semanal para determinar el momento en que
se deba terminar el embarazo
por deterioro de la funcin
renal. Solicitan luego TSH,
anticuerpos para hepatitis C,
HIV, HTLV-1, calcio, fsforo y
albmina srica, de los cuales

solo la albmina se encuentra
en lmite inferior, los dems
no presentan alteracin.
La ecografa renal reporta
aumento difuso de la ecogenicidad renal, ms evidente
a la derecha, a pesar de que
el rin muestra forma y
configuracin normales. En
nuevo control de proteinuria,
luego de 6 das, se encuentran
protenas en orina de 5.916
mg, creatinina 1,4 mg/dl.
Considerando como opcin
diagnstica el sndrome nefrtico se solicit colesterol
total: 297 mg/dl, HDL: 93
mg/dl, LDL: 179 mg/dl. En
este momento se diagnostica
sndrome nefrtico. Se valora
el caso en junta del servicio
de perinatologa a las 29 semanas y 6 das, y concluyen
que la condicin renal de la
paciente se debe intervenir
de manera rpida, y en manejo conjunto con medicina
interna deciden iniciar bolos
de metilprednisolona a dosis
de 1mg/kg/da, 3 en total,
y tomar nueva recoleccin
de orina en 24 horas, un da
despus de terminados los
bolos, para evaluar respuesta
y con la recomendacin de
terminar el embarazo en caso
de presentarse deterioro de
Por la raza y la
gestacin solicitan
electroforesis de
hemoglobina,
drepanocitos,
antiestreptolisinas,
C3, C4, ANAS,
RA ltex los cuales
posteriormente se
reportan dentro de
lmites normales.
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Reporte de Caso
Durante su da 20
de hospitalizacin
presenta cifras
tensionales elevadas,
entre 120/90 mmHg
y 140/90 mmHg,
por lo cual se inicia
nifedipino 90 mg/
da, pero en control
de proteinuria en 24
horas de 9.309 mg.
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Salud librE
la funcin renal materna o

del bienestar fetal, para lo
cual perinatologa propuso la
realizacin de ecografas de
control para peso cada semana y perfil biofsico fetal ms
ndice de lquido amnitico
cada 72 horas. Las resultados
fueron normales con buena
ganancia de peso y bienestar
fetal aceptable. En control
semanal al terminar bolos de
metilprednisolona se toma
proteinuria en orina de 24
horas que contiene 6990 mg,
depuracin de creatinina de
82,82 ml/min, y posterior a
los bolos de metilprednisolona se indica prednisona oral
a 1mg/kg/da. Nuevos exmenes de laboratorio reportan
hipoalbuminemia. Durante
su da 20 de hospitalizacin
presenta cifras tensionales elevadas, entre 120/90 mmHg y
140/90 mmHg, por lo cual se
inicia nifedipino 90 mg/da,
pero en control de proteinuria
en 24 horas de 9.309 mg, depuracin de creatinina de 85,9
mg/ml. Consideran deterioro
de la funcin renal materna y se decide evacuar por
operacin cesrea: a la edad
gestacional de 30 semanas
se obtiene producto de sexo
femenino de 1.400 g, Apgar
9-10 y es llevado a unidad de
cuidados intensivos neonatales. La madre es trasladada a

sala de puerperio y posteriormente al servicio de medicina
interna donde incorporan al
manejo enalapril 10 mg/da,
nifedipino 60mg/da, con lo
cual evoluciona normotensa.
Salida con control de nefrologa que indican la administracin de ciclofosfamida y
continuar su manejo por esta
especialidad. La recin nacida
recibi apoyo ventilatorio por
2 semanas en la unidad de cuidados intensivos neonatales
y continu en programa de
ganancia de peso.
Discusin
El embarazo es un suceso
fisiolgico de la mujer que
tiene repercusin sobre mltiples rganos y sistemas y los
riones no estn exentos de
esos cambios, el crecimiento
de un tero grvido y el desequilibrio normal producido
durante la gestacin actan
sobre las diferentes funciones
renales y crean alteraciones en
el rin o agravan la funcin
de un rin daado previamente.
En el caso relatado, la
paciente inicia con cifras de
protena en orina desde la
semana 3 de gestacin, sin enVolumen 3 Nmero 1 Enero - Junio de 2008
Reporte de Caso
contrarse dicha presencia en

su historia clnica anterior, lo
que hace pensar en un proceso
cuyas primeras manifestaciones se desencadenaron con el
embarazo.
La proteinuria, hallazgo
principal, sin cifras tensionales elevadas, lleva a la bsqueda de entidades diferentes
de la preeclampsia para su
justificacin.
De acuerdo con la literatura, una proteinuria mayor
a 150 mg en 24 horas se considera patolgica y se diferencian en su origen, tubular
o glomerular. La proteinuria
glomerular se produce por
prdida de protenas a travs
de una barrera plasmtica
alterada, en cambio la proteinuria tubular es comnmente
llamada de rebosamiento y
casi nunca es mayor a 2 g
en 24 horas, acorde esto con
el diagnstico inicial de glomerulopata a estudio.
Las mujeres embarazadas
con enfermedades renales
subyacentes, pero con funcin
renal normal, normotensas y
sedimento urinario levemente afectado, tienen menores
complicaciones maternas y
fetales. Si su diagnstico se
hace previo a la gestacin se
considera como factor protecVolumen 3 Nmero 1 Enero - Junio de 2008
tor dada la mayor vigilancia

mdica durante este periodo.
Tanto la glomeruloesclerosis
focal y segmentaria como la
nefropata IgA exacerban su
curso durante la gestacin por
causas desconocidas.
En las pacientes, como
en este caso, con proteinuria
aislada como en la nefrosis
lipoide y la nefropata membranosa, pueden alcanzar
niveles extremadamente altos de proteinuria, lo cual
aumenta el riesgo de padecer
fenmenos tromboemblicos,
aunque puede cursar su embarazo sin novedad, a menos
que presente hipertensin o
disfuncin renal.
Dentro de las posibles
causas de la glomerulopata,
encontramos primarias como
enfermedades del glomrulo
en que el proceso anatomopatolgico queda limitado al
rin y las manifestaciones
generales son consecuencia directa de la alteracin
en la filtracin glomerular,
y observamos que de sus
presentaciones clsicas se
descart la glomerulonefritis aguda por la proteinuria
fuera de rango, ausencia de
cifras tensionales altas, edemas, consumo de C3 y signos
de hipervolemia.
La proteinuria,
hallazgo principal,
sin cifras tensionales
elevadas, lleva a
la bsqueda de
entidades diferentes
de la preeclampsia
para su justificacin.
Salud librE
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Reporte de Caso
El hallazgo de solo
proteinuria en esta
paciente se puede
diagnosticar como
proteinuria solitaria
persistente, la cual a
menudo es causada
por glomerulopatas
que inducen
sndrome nefrtico.
130
Salud librE
Como se describe en la
literatura, el hallazgo de solo
proteinuria en esta paciente se
puede diagnosticar como proteinuria solitaria persistente,
la cual a menudo es causada
por glomerulopatas que inducen sndrome nefrtico. Este
ltimo es el diagnstico que
toma ms fuerza, a medida
que se descartan las causas
secundarias del dao glomerular, por medio del perfil
inmunolgico (Anticuerpos
antiestreptolisisnas, factor reumatoideo, ANAs, VIH, VHC,
HBAgS, HTLV-1), adems de
drepanocitos, electroforesis de
hemoglobina y glicemia.
El sndrome nefrtico es
un complejo clnico caracterizado por una serie de
manifestaciones renales y
extrarrenales, sobre todo con
proteinuria mayor a 3,5 g por
1,73 m2 en 24 horas, lo cual se
cumple dentro del caso desde
la recoleccin de orina en 24
horas del 14 de octubre de
2007 y persiste en las tomas
posteriores, hipoalbuminemia, la que se manifiesta con
valor de 2,9, edema, hallazgo
que no se presenta durante la
evolucin, hiperlipidemia demostrada por colesterol total
de 297, LDL de 179, lipiduria,
e hipercoagulabilidad, estas
ltimas ausentes del cuadro

clnico. El componente esencial es la proteinuria, debido a
la permeabilidad anmala de
la barrera glomerular para las
protenas. Los dems componentes pueden estar presentes
o no.
Se conocen 6 entidades
que representan ms del 90%
de los casos de sndrome nefrtico en el adulto: la enfermedad de cambios mnimos,
la glomeruloesclerosis focal y
segmentaria, glomerulopata
membranosa, nefropata diabtica y la amiloidosis.
La biopsia renal es un instrumento valioso que ayuda a
establecer el diagnstico definitivo, pero no se recomienda
durante la gestacin, sirve
para orientar el tratamiento y
evaluar el pronstico. La glomerulonefritis membranosa
es la causa ms comn de sndrome nefrtico en el adulto
(30%-40%); la enfermedad de
cambios mnimos justifica un
20%, la glomeruloesclerosis
focal y segmentaria es rara y
la glomerulopata IgA, que
es la ms comn pocas veces
causa sndrome nefrtico.
La preeclampsia es a menudo asociada con proteinuria en rango nefrtico, lo cual
se asocia con un incremento
Reporte de Caso
en las prdidas fetales pero

no necesariamente con peor
pronstico materno.
Dado que la paciente, en la
noche previa a la evacuacin
present cifras tensionales
elevadas, lleva a considerar
un empeoramiento de su
condicin renal, y deja como
inquietud la necesidad de
aclarar luego de la evacuacin si se trat de un caso de
preeclampsia o si verdaderamente la paciente cursa con
una glomerulopata que hizo
sus primeras manifestaciones
durante la gestacin. Dicha
inquietud nos lleva a comparar el cuadro clnico de la
preeclampsia, en la cual encontramos muy comnmente
la presencia de proteinuria
de aparicin posterior a la
hipertensin, lo cual no est
acorde con la evolucin de
la paciente. Esto, sumado a
proteinuria en rango nefrtico, hipercolesterolemia, transaminasas normales, LDH
normal, un sedimento urinario con presencia desde la
tercera semana de gestacin
de glbulos rojos y proteinuria posterior a la evacuacin
de 2.369 mg, reafirman la
hiptesis de tratarse de un
sndrome nefrtico, aunque
para valorar el componente
anatomopatolgico en detalle
se debe realizar una biopsia
renal.
El embarazo en pacientes
con una enfermedad renal
preexistente tiene diferentes
connotaciones, acorde con
cada caso, puesto que las caractersticas de cada paciente
van a llevar al desarrollo de
medidas de seguimiento, al
tener conocimiento de la posibilidad de producirse dao
renal irreversible durante
esta etapa. El pronstico
adems se establece segn
la presencia o no de hipertensin, insuficiencia renal
o cambios histopatolgicos
de gran actividad o cambios
difusos, cuya ausencia hace
muy posible llevar el embarazo sin complicaciones y
sin efectos adversos a largo
plazo para la funcin renal.
En este caso en especial, la
paciente al inicio curs con
proteinuria aislada, pero
posteriormente se sum a
hipertensin, lo que marc
la pauta para la decisin de
finalizar el embarazo, puesto
que esto denota el deterioro
renal a pesar de las medidas
tomadas y el incremento del
riesgo de complicaciones
materno-fetales y renales a
largo plazo.
Deja como inquietud

la necesidad de
aclarar luego de la
evacuacin si se
trat de un caso
de preeclampsia o
si verdaderamente
la paciente
cursa con una
glomerulopata que
hizo sus primeras
manifestaciones
durante la gestacin.
Salud librE
131
Reporte de Caso
El embarazo por
lo general tiene
pronstico favorable,
mientras se
conserve la funcin
renal materna y
no se desarrolle
hipertensin arterial.
En el caso presentado, la
falta de deteccin temprana de este padecimiento,
aun cuando se realizaron los
controles prenatales, es importante porque habra sido
de utilidad en el momento
de hablar sobre pronstico,
ya que el sndrome nefrtico
durante el embarazo por lo
general tiene pronstico favorable, mientras se conserve
la funcin renal materna y
no se desarrolle hipertensin
arterial, dos puntos que hicieron aparicin en el cuadro
clnico de la paciente, y que
precipitaron la evacuacin
por operacin cesrea, con
la consecucin de un recin
nacido pretrmino, que requiri soporte ventilatorio,
y una madre con deterioro
en la funcin renal (ltima
depuracin de creatinina de
57 ml/min) que debe recibir
terapia inmunosupresora con
ciclofosfamida y continuar en
control con nefrologa.
Bibliografa
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William M. Barron. Trastornos Mdicos
Durante el Embarazo. 3a edicin.
Espaa: Elsevier. 2001. P 53-54.
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133
Libros publicados en el primer semestre de 2008

Facultad de Ciencias de la Salud
Hipnosis
Fundamentos tericos y estudio experimental
Autores: Uriel Escobar Barrios, Luis Enrique Llamosa y Mauricio Alberto Moreno
Es el resultado de un proceso investigativo que se ha venido realizando en los ltimos aos en
las universidades Tecnolgica de Pereira y Libre Seccional Cali. Los estudios iniciales se platearon
alrededor del ao 1985 y pretendan resolver un dilema que han planteado los cientficos en el
campo de la medicina y la psicologa: Cules son las relaciones existentes entre el cuerpo y la
mente? Y de qu manera la psicologa puede ayudar a mejorar la salud fsica de las personas
para prevenir la aparicin de enfermedades y contribuir a su recuperacin en caso de patologas
ya establecidas?
Elementos de proteccin personal y prevalencia de hipoacusia en

trabajadores de empresas explotadoras de petrleo. Experiencia
en Omimex
Autor: Gustavo de la Hoz Herrera. M.D.
Este libro recoge la investigacin desde el punto de vista mdico e higienista con el fin de contribuir a la bsqueda de soluciones que permitan atenuar los daos tanto fsicos como psicosociales
que el exceso de ruido suele provocar. Ningn estudio sobre este factor de riesgo se haba realizado
en la empresa, lo que justificaba con creces adelantar esta investigacin, de ah la importancia de
tal exploracin en los trabajadores de la empresa mencionada, tendiente a evidenciar la prevalencia
de hipoacusia y la forma como sta afecta la salud de los trabajadores y la misma economa de la
empresa.
Sistema de vigilancia y marco jurdico de la calidad qumica del

agua potable en la ciudad de Santiago de Cali, con participacin
comunitaria 2006 2007
Autor: Julin Muoz, M.D.
Este libro es producto de un proyecto de investigacin financiado por la Universidad Libre,

Seccional Cali, el cual fue evaluado en calidad de par por el director del Centro de Investigaciones
del Programa de Medicina de la Seccional.
El autor nos entrega una obra inteligente y bien fundamentada, mediante la cual tambin profundiz en el marco jurdico de la fenomenologa investigada. El estudio y anlisis de la problemtica
de los servicios pblicos, y particularmente la relacionada con el agua potable, es de alta importancia
en nuestro pas, y en Santiago de Cali, donde se radica la investigacin, de ah su trascendencia.
La Investigacin en el Posgrado de Salud Ocupacional

Gua metodolgica para el estudiante Vol. I
Este libro recoge de manera fructfera y ordenada el ejercicio de sistematizar la experiencia
investigativa de los ltimos aos, y tambin significa un esfuerzo de sntesis que permitir fortalecer los procesos didcticos en la Facultad de Ciencias de la Salud.
El libro invita a desmitificar la investigacin, dado que investigar no es ms que hacer buenas
preguntas; y la vida misma es un constante preguntar, y volver sobre lo preguntado; sin dar por
supuesto que ya sabemos de manera definitiva lo que creemos saber.
134
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de cuidado intensivo neonatal

function, those women with

fetales. La informacin conocida acerca de las pacientes con

Pacientes con otros

examen fsico de ingreso se la

40 mm, por lo que se descarta

albmina srica, de los cuales

la funcin renal materna o

cuidados intensivos neonatales. La madre es trasladada a

contrarse dicha presencia en

tor dada la mayor vigilancia

ltimas ausentes del cuadro

en las prdidas fetales pero

Deja como inquietud

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