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ESQUIZOFRENIA
Portaria SAS/MS n 364, de 9 de abril de 2013.
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA
Realizada em 10 de novembro de 2010, a busca na base de dados Medline/Pubmed com os termos
schizophrenia[Mesh] AND treatment, limitada a estudos em humanos, em meta-anlises, revises e ensaios
clnicos randomizados publicados nos ltimos 10 anos, listou 3.055 estudos. Em razo do grande nmero de
artigos encontrados, foi realizada nova busca restringindo-se a meta-anlises, da qual resultaram 202 artigos.
Todos eles foram revisados, tendo sido excludos 107 que no diziam respeito a tratamento medicamentoso
de esquizofrenia ou no eram meta-anlises, restando, portanto, 95 trabalhos. Foram ainda acrescentados
mais 29 textos no indexados considerados de relevncia. Em 6 de setembro de 2011, nova busca, com os
mesmos termos, resultou no acrscimo de mais 4 estudos, totalizando ento 128.
A busca na base de dados Cochrane, com o uso da mesma estratgia, realizada em setembro de 2011,
listou 65 revises sistemticas completas. Destas, 31 j haviam sido localizadas, 32 novas referncias foram
acrescentadas, alm de 2 atualizaes, totalizando 160 referncias.
Em 27 de setembro de 2012, a m de atualizar as referncias para publicao nal deste Protocolo,
nova busca foi realizada no Medline/Pubmed, a partir de 6 de setembro de 2011, utilizando-se os mesmos
termos e limitando-se para meta-anlises, o que resultou em 27 estudos. Destes, 15 foram excludos e 12
acrescentados reviso, sendo 9 artigos novos e 3 atualizaes, totalizando 169.
Tambm foram utilizados livros-texto da rea, o International Psychopharmacology Algorithm Project
(IPAP) e UpToDate, verso 19.2.
2 INTRODUO
A esquizofrenia e os denominados transtornos esquizofrnicos constituem um grupo de distrbios
mentais graves, sem sintomas patognomnicos, mas caracterizados por distores do pensamento e da
percepo, por inadequao e embotamento do afeto sem prejuzo da capacidade intelectual (embora ao
longo do tempo possam aparecer prejuzos cognitivos). Seu curso varivel, aproximadamente 30% dos
casos apresentam recuperao completa ou quase completa, cerca de 30% com remisso incompleta e
prejuzo parcial de funcionamento e cerca de 30% com deteriorao importante e persistente da capacidade
de funcionamento prossional, social e afetivo (1-3).
Embora no se identique qualquer sintoma patognomnico, existe uma hierarquia de sintomas. Para
ns do diagnstico de esquizofrenia, exige-se a presena de pelo menos uma das sndromes, sintomas
ou sinais de um grupo de maior hierarquia, ou pelo menos dois dos sinais e sintomas de um grupo de
menor hierarquia. Tais sintomas devem estar presentes na maior parte do tempo de um episdio de doena
psictica que dure pelo menos 1 ms (ou por algum tempo durante a maioria dos dias) e devem ter sido
excludos diagnsticos de transtornos de humor, transtornos atribuveis doena cerebral orgnica,
intoxicao, dependncia ou abstinncia relacionada a lcool ou outras drogas. de importncia especial
para a conrmao do diagnstico a ocorrncia de uma perturbao das funes que do pessoa normal
um senso de individualidade, de unicidade e de direo de si mesmo (2).
O paciente tem a sensao de que seus pensamentos, sentimentos e atos mais ntimos so sentidos
ou partilhados por outros. Pode desenvolver delrios explicativos de que foras externas inuenciam
pensamentos e aes, de forma muitas vezes bizarras. Aspectos perifricos e irrelevantes de conceitos so
Consultores: Rafael Henriques Candiago, Paulo Silva Belmonte de Abreu, Brbara Corra Krug,
Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Roberto Eduardo Schneiders, Ivan Ricardo
Zimmermann e Mileine Mosca
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes Alexandre
Os autores declaram ausncia de conito de interesses.
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Esquizofrenia
menos especcos e que ocorrem em outros transtornos (nos quais so necessrios 2 ou mais).
Desta maneira, os sintomas dos critrios G1 devem ser preenchidos juntamente com a excluso de
diagnsticos de outros agravos descritos em G2.
No G1, pelo menos uma das sndromes, sintomas e sinais listados em 1 ou pelo menos dois
grupos dos sintomas e sinais listados em 2 devem estar presentes pela maior parte do tempo durante
um episdio de doena psictica que dure pelo menos 1 ms (ou por algum tempo durante a maioria
dos dias).
1) Sintomas de maior hierarquia:
eco, insero, roubo ou irradiao de pensamento;
delrios de controle, inuncia ou passividade, claramente relacionados ao corpo ou a
movimentos dos membros ou a pensamentos, aes ou sensaes especcos; percepo
delirante;
vozes alucinatrias fazendo comentrios sobre o comportamento do paciente ou discutindo
entre si, ou outros tipos de vozes alucinatrias advindas de alguma parte do corpo; e
delrios persistentes de outros tipos que sejam culturalmente inapropriados e completamente
impossveis (por exemplo, ser capaz de controlar o tempo ou estar em comunicao com
aliengenas).
2) Sintomas de menor hierarquia:
alucinaes persistentes, de qualquer modalidade, quando ocorrerem todos os dias, por
pelo menos 1 ms, quando acompanhadas por delrios (os quais podem ser superciais ou
parciais), sem contedo afetivo claro ou quando acompanhadas por ideias superestimadas
persistentes;
neologismos, interceptaes ou interpolaes no curso do pensamento, resultando em
discurso incoerente ou irrelevante;
comportamento catatnico, tal como excitao, postura inadequada, exibilidade crea,
negativismo, mutismo e estupor; e
sintomas negativos, tais como apatia marcante, pobreza de discurso, embotamento
ou incongruncia de respostas emocionais (deve car claro que tais sintomas no so
decorrentes de depresso ou medicamento neurolptico).
No G2, so utilizadas as clusulas de excluso diagnstica mais comuns.
Se o paciente tambm preenche os critrios para episdio manaco, episdio depressivo ou
misto, os critrios listados em 1 e 2 devem ter sido satisfeitos antes que a perturbao do humor se
desenvolva.
O transtorno no atribuvel a doena cerebral orgnica ou a intoxicao, dependncia
ou abstinncia relacionada a lcool ou drogas. Na avaliao da presena dessas experincias
subjetivas e comportamentos anormais, deve-se tomar especial cuidado para evitar avaliao falsopositiva, especialmente quando esto envolvidos modos de expresso e comportamento cultural ou
subculturalmente inuenciados ou um nvel de inteligncia abaixo do normal.
5 CRITRIOS DE INCLUSO
ESQUIZOFRENIA
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
Sero excludos deste Protocolo os pacientes com diagnstico de esquizofrenia que apresentarem
hipersensibilidade aos frmacos, psicose alcolica ou txica, dependncia ou abuso atual de frmacos
psicoativos e impossibilidade de adeso ao tratamento e de acompanhamento contnuo. Sero
excludos tambm pacientes que apresentarem apenas diagnsticos de mania ou depresso isolados,
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7 CASOS ESPECIAIS
Pacientes com diagnstico de esquizofrenia com risco de suicdio atual e aqueles que desenvolverem
discinesia tardia com repercusso signicativa devero ser tratados com clozapina.
A depresso ps-esquizofrnica um subtipo de esquizofrenia peculiar, por classicar casos em que um
episdio depressivo eventualmente prolongado ocorre ao m de uma afeco esquizofrnica. Apesar de que
alguns sintomas esquizofrnicos positivos ou negativos ainda devam estar presentes, eles no dominam mais
o quadro clnico. Esse tipo de estado depressivo se acompanha de um maior risco de suicdio. O diagnstico
excludo no caso de o paciente no apresentar mais nenhum sintoma esquizofrnico, quando ento se deve fazer
um diagnstico de episdio depressivo. Se os sintomas esquizofrnicos ainda so aparentes e proeminentes,
deve-se manter o diagnstico da forma clnica apropriada da esquizofrenia (2).
Essa condio caracteriza um transtorno pouco frequente (inexistem dados acurados de sua prevalncia),
com caractersticas diagnsticas diferentes das dos outros subtipos de esquizofrenia, bem como com
caractersticas de tratamento diferentes (com indicao de uso de antidepressivos e de antipsicticos).
8 TRATAMENTO
Foram revisados estudos que avaliaram os seguintes medicamentos de ao no antipsictica no
tratamento da esquizofrenia: valproato (21,22), carbamazepina (23,24), ltio (25), estrognio (26) antidepressivos
inibidores da recaptao da serotonina (27), antidepressivos em geral (28,29), benzodiazepnicos (30), cidos
graxos poli-insaturados (31), L-Dopa (32), gingko biloba (33), inibidores da colinesterase (34,35), frmacos
glutamatrgicos (36,37), nicotina (38), testosterone (39), cido eicosapentaenoico (40), anti-inamatrios
no esteroides (41), antagonistas alfa-2 (42) e moduladores do receptor NMDA (43). No foram encontradas
evidncias que corroborem a incluso desses medicamentos neste Protocolo. No foram includos estudos de
medicamentos de ao antipsictica no liberados para uso no Brasil (zotepina, loxapina, sertindol, iloperidona,
molindona, uspirilene, benperidol, upentixol, perfenazina, bromperidol e perazine) (44-61).
Na ltima dcada do sculo vinte e na primeira do atual sculo, realizou-se um debate amplo sobre a
superioridade de novos componentes que culminou com um consenso de que todos os medicamentos possuem
potncia semelhante para a maioria dos pacientes, com exceo de clozapina (62-80). O mesmo restou
evidenciado para populaes especiais, como crianas e adolescentes (81-82) ou idosos (83), e para prescries
especiais, com o uso combinado de mais de um antipsictico (84).
Para avaliao do benefcio individual de cada frmaco, foram revisadas meta-anlises com comparaes
contra placebo ou entre si dos seguintes medicamentos: levomepromazina (85), pimozida (86), tioridazina (87),
triuoperazina (88), clorpromazina (89), ufenazina (90,91), haloperidol (92-95), aripiprazol (96,97), zuclopentixol
(98-100), olanzapina (101-104), pipotiazina (105), amisulprida (106-109), quetiapina (93, 110-112), paliperidona
(113), ziprasidona (114,115), risperidona (102,103,116-120), penuridol (121), clozapina (122) e sulpirida (123125). Apenas uma meta-anlise avaliou mais de um medicamento contra placebo ou entre si (12).
As evidncias no demonstraram superioridade, no tratamento da esquizofrenia de levomepromazina,
pimozida, tioridazina, triuoperazina, zuclopentixol, amisulprida, paliperidona, penuridol e sulpirida. A
pipotiazina pertence ao mesmo grupo farmacolgico do haloperidol, no se evidenciando vantagem de sua
utilizao em relao ao haloperidol. Como medicamento depot, a ufenazina surge apenas como alternativa
utilizao do haloperidol por pertencer a um grupo farmacolgico diferente. A risperidona depot tambm no
tem evidncias que justiquem sua incluso neste Protocolo. O aripiprazol muito semelhante em eccia aos
demais antipsicticos em estudos de esquizofrenia em geral e, nos casos de esquizofrenia refratria, tambm
no demonstrou superioridade em relao aos demais para justicar aqui sua incluso (73,74,126).
A clozapina considerada superior para pacientes no responsivos a outros antipsicticos (127-133) e sua
indicao permanece para esses casos, demonstrando superioridade (134). Inexiste evidncia de que a adio
de um segundo antipsictico, aps a indicao de clozapina, possa trazer benefcios aos pacientes (133,135139). A lamotrigina foi recentemente avaliada em pacientes refratrios a clozapina (140,141), sendo que sua
incluso ainda no pode ser recomendada neste Protocolo devido necessidade de maiores evidncias.
Em resumo, a anlise das evidncias dos diferentes tratamentos para esquizofrenia demonstra no haver
diferena de eccia entre eles.
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Esquizofrenia
Todos os antipsicticos, com exceo de clozapina, podem ser utilizados no tratamento, sem
ordem de preferncia, dos pacientes com diagnstico de esquizofrenia que preencham os critrios de
incluso. Os tratamentos devem ser feitos com um medicamento de cada vez (monoterapia), de acordo
com o perl de segurana e a tolerabilidade do paciente. Em caso de falha teraputica (denida como o
uso de qualquer desses frmacos por pelo menos 6 semanas, nas doses adequadas, sem melhora de
pelo menos 30% na escala de Avaliao Psiquitrica Breve (British Psychiatric Rating Scale - BPRS)
(142-144), uma segunda tentativa com algum outro antipsictico dever ser feita.
Caso haja intolerncia por efeitos extrapiramidais, estaro indicados, aps ajuste de dose, biperideno
ou propranolol (1). No caso de persistncia dos efeitos mesmo depois dessa alternativa, estar indicada a
substituio por outro antipsictico com menor perl de efeitos extrapiramidais, como olanzapina, quetiapina
ou ziprasidona. Recomenda-se a avaliao dos sintomas extrapiramidais pelas escalas Simpson Angus
Rating Scale (SAS), Barnes Akathisia Rating Scale e Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) (145147). Os sintomas extrapiramidais motores devem descrever a ocorrncia de pelo menos um dos seguintes
grupos: distonia, discinesia, acatisia e parkinsonismo (tremor, rigidez e bradicinesia). Devem tambm ter
ocorrido nos trs primeiros meses de tratamento, normalmente nas primeiras semanas.
No caso de a intolerncia a risperidona dever-se ao aumento de prolactina (nvel srico acima
de 25 ng/ml nas mulheres e acima de 20 ng/ml nos homens) acompanhado ou no de galactorreia,
irregularidades menstruais ou alteraes da libido, j haver indicao de uso de outro antipsictico. O
risco-benefcio da troca do antipsictico dever ser avaliado pelo mdico clnico responsvel juntamente
com o paciente (1).
A clozapina poder ser considerada em caso de refratariedade a pelo menos 2 medicamentos
utilizados por pelo menos 6 semanas, nas doses adequadas, e se no houver melhora de pelo menos
30% na escala BPRS (142-144). Tambm pode ser utilizada em caso de risco alto de suicdio e
discinesia tardia de repercusso signicativa (148-149), mesmo antes de se completarem 6 semanas
ou de se observar melhora de 30% nessa mesma escala.
Caso haja intolerncia a clozapina por agranulocitose, aps sua indicao por refratariedade, a
troca poder ser por olanzapina, quetiapina, risperidona ou ziprasidona, preferencialmente as que no
foram utilizadas nos dois tratamentos iniciais (1).
Na impossibilidade de adequada adeso ao uso oral de qualquer dos medicamentos acima
(150,151), ser indicado um medicamento de depsito, o decanoato de haloperidol.
8.1 FRMACOS
Risperidona: comprimidos de 1, 2 e 3 mg
Quetiapina: comprimidos de 25, 100, 200 e 300 mg
Ziprasidona: cpsulas de 40 e 80 mg
Olanzapina: comprimidos de 5 e 10 mg
Clozapina: comprimidos de 25 e 100 mg
Clorpromazina: comprimidos de 25 e 100 mg; soluo oral de 40 mg/mL
Haloperidol: comprimido de 1 e 5 mg soluo oral 2 mg/mL
Decanoato de haloperidol: soluo injetvel 50 mg/mL
ESQUIZOFRENIA
dia, com o objetivo de alcanar 300-600 mg/dia (157). A dose total poder ser dividida em 2 ou 3 vezes ao dia,
devendo ser alcanada entre o quarto e o stimo dias de tratamento. O ajuste pode ser feito com incrementos
(ou diminuio) de 25-50 mg, 2 vezes ao dia, ou num intervalo de 2 dias. A dose mxima situa-se entre 750-800
mg/dia.
Ziprasidona
Deve-se iniciar com 40 mg, 2 vezes ao dia, por via oral, sendo administrados com os alimentos. Aumentos
de dose devero ocorrer em intervalos superiores a 2 dias at a dose mxima de 160 mg/dia (80 mg, 2 vezes ao
dia). A dose de manuteno ideal de 40 mg, administrados 2 vezes ao dia.
Olanzapina
Deve-se iniciar com 5 mg noite. Pode-se aumentar a dose em 5 mg aps pelo menos 7 dias at uma
dose de 20 mg/dia. No h evidncias de que doses acima de 20 mg/dia em pacientes no refratrios sejam
mais ecazes (123). No necessrio ajuste de dose em casos de insucincias renal ou heptica. Pacientes
debilitados sicamente e emagrecidos devero receber no mximo 5 mg/dia. Na ocorrncia de efeitos adversos
graves de clozapina (agranulocitose, cardiopatia e ocluso intestinal), em pacientes refratrios, olanzapina
poder ser utilizada at a dose de 30 mg/dia (158-160).
Clozapina
Deve-se iniciar com 12,5 mg noite. Pode-se aumentar a dose em 25 mg a cada 1 a 2 dias at 300-400
mg/dia. Aps 30 dias sem melhora, pode-se aumentar 50 mg a cada 3-4 dias at 800 mg/dia. Doses acima de
400 mg podero ser fracionadas para aumentar a tolerncia do paciente.
Clorpromazina
Deve-se iniciar com doses pequenas, entre 50-100 mg, 2-3 vezes ao dia, para atenuar possveis efeitos
adversos, embora pela meia-vida de 24 horas possa ser administrada 1 vez ao dia. Doses mdias variam
entre 400-800 mg, sendo 1 g a dose mxima recomendada. Doses abaixo de 150 mg esto relacionadas a
maior chance de recidiva (161). O equilbrio plasmtico alcanado em 2-5 dias de tratamento. Caf, cigarro
e anticidos diminuem sua absoro, devendo-se considerar a administrao de doses maiores nesses casos.
Haloperidol
Deve-se iniciar com doses fracionadas, embora tenha meia-vida de 24 horas, para minimizar efeitos
adversos, at a dose mxima de 15 mg/dia em situaes agudas e de 10 mg/dia para manuteno. Doses
superiores parecem no ter benefcio e aumentam a incidncia de efeitos adversos.
Decanoato de haloperidol
Deve-se indicar uma dose entre 150-200 mg/ms para a maioria dos casos, aplicada a cada 4 semanas.
Sua meia-vida de cerca de 3 semanas, levando entre 3-6 meses para a estabilizao da concentrao
plasmtica. Por tal motivo, pode-se iniciar em doses superiores (at 400 mg/ms) e com maior frequncia (at
semanalmente) nos primeiros meses, ou iniciar com doses usuais e suplementar com haloperidol oral at a dose
mxima de 15 mg/dia, conforme a tolerncia, principalmente no primeiro ms.
Para todos os medicamentos, obtida a melhora clnica, dever ser instituda uma reduo cuidadosa da
dose na manuteno e acompanhamento clnico e psiquitrico, com escores trimestrais (escala BPRS-A).
Para o tratamento dos efeitos extrapiramidais, o biperideno poder ser utilizado na dose de 1 a 16 mg,
divididos em 1 a 4 administraes ao dia, dependendo da intensidade dos sintomas O propranolol tambm
poder ser utilizado para esta nalidade, na dose de 40 a 160mg, divididos em 2 a 3 administraes ao dia.
Esquizofrenia
(91,95,150,151); e
Comorbidades clnicas iniciadas aps o uso: hipertenso arterial sistmica (HAS), obesidade,
diabetes melito (DM), desenvolvimento de sndrome metablica (se em uso de olanzapina
e quetiapina, considerar a substituio do medicamento em uso por ziprasidona (162-164).
Risperidona
Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps 6 semanas de uso de dose
mxima, no mostrar melhora clnica, no aderir ao tratamento e s avaliaes (preenchimento da
escala BPRS-A) ou apresentar, a qualquer tempo, efeitos adversos intolerveis, hiperprolactinemia ou
sintomas extrapiramidais resistentes ao tratamento com biperideno ou propanolol ou gravidez/lactao.
Olanzapina e quetiapina
Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps 6 semanas de uso de at 20 mg/
dia (olanzapina) ou de 800 mg/dia (quetiapina), no mostrar melhora clnica, no aderir ao tratamento
e s avaliaes (preenchimento da escala BPRS-A) ou apresentar, a qualquer tempo, efeitos adversos
intolerveis, ganho de peso com desenvolvimento de obesidade (IMC acima de 30 kg/m2), cintura com
mais de 94 cm, HAS, dislipidemia, DM, resistncia insulnica ou gravidez/lactao.
Ziprasidona
Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps 6 semanas de uso de at
160 mg/dia, no mostrar melhora clnica, no aderir ao tratamento e s avaliaes (preenchimento da
escala BPRS-A) ou apresentar, a qualquer tempo, efeitos adversos intolerveis.
Clozapina
Em funo do mecanismo de ao diferente (mais lento) deste frmaco, ter indicao de
interrupo de tratamento o paciente que, aps 6 meses de uso de 300-800 mg/dia, no mostrar melhora
clnica, no aderir ao tratamento e s avaliaes (escalas) ou apresentar, a qualquer tempo, efeitos
adversos como convulses, citopenia (leuccitos totais abaixo de 3.000/mm3 ou neutrlos abaixo de
1.500/mm3 ou plaquetas abaixo de 100.000/mm3) ou conforme avaliao mdica especializada. O
paciente que, por qualquer das razes acima, tiver de interromper o uso de clozapina, poder iniciar
tratamento com quetiapina, ziprasidona, olanzapina ou risperidona.
Haloperidol e clorpromazina
Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps 6 semanas de uso de 3001.000 mg/dia de clorpromazina ou 5-15 mg de haloperidol, no mostrar melhora clnica, no aderir ao
tratamento e s avaliaes ou apresentar distonia signicativa, extrapiramidalismo ou efeitos adversos
intolerveis.
ESQUIZOFRENIA
Em caso de alterao, uma avaliao com clnico dever ser feita e o risco-benefcio discutido em conjunto com
a famlia e o paciente.
A dosagem do nvel srico de prolactina dever ser solicitada sempre que houver relato de sintomas
compatveis com alteraes hormonais, como diminuio da libido, alteraes menstruais, impotncia e
galactorreia.
Devem ser observadas as contraindicaes relativas e considerado o risco-benefcio de cada um dos
medicamentos.
Risperidona
Pode relacionar-se a sndrome neurolptica maligna; discinesia tardia; prolongamento do intervalo QT
ao eletrocardiograma; doena cardiovascular ou cerebrovascular que predisponha hipotenso ortosttica;
hipotermia ou hipertermia; diagnstico prvio de cncer de mama ou tumor dependente de prolactina; insucincia
renal; insucincia heptica; doena de Parkinson; histria de convulso ou epilepsia; histria de tumor cerebral;
gravidez ou situao potencial de gravidez ou lactao; idade inferior a 18 anos; hiperprolactinemia.
Quetiapina
Pode relacionar-se a doena de Alzheimer; pacientes portadores ou com histria de cncer de mama;
doenas cardiovasculares; doenas cerebrovasculares; condies que predisponham hipotenso (desidratao
e hipovolemia); insucincia heptica ou renal; hipotireiodismo; histria de convulses; catarata; doena de
Parkinson com falncia autonmica perifrica; obesidade, cintura com mais de 94 cm, HAS, dislipidemia, DM ou
resistncia insulnica (sndrome metablica) que exigem consentimento, por escrito, do mdico assistente, dando
cincia da avaliao do risco-benefcio no paciente. Mulheres em idade frtil devem ser esclarecidas quanto
necessidade do uso regular de mtodos contraceptivos e, em caso de dvida, sugere-se teste de gravidez antes
do incio do tratamento.
Ziprasidona
Pode relacionar-se a histria de cardiopatia, especialmente arritmias; hipertenso arterial sistmica
aumentando o efeito de anti-hipertensivos; doena de Parkinson (apesar de apresentar baixa incidncia de
efeitos extrapiramidais, pode antagonizar os efeitos de levodopa e de agonistas dopaminrgicos); condies que
indiquem a presena de torsade de pointes como tonturas, palpitaes e sncope; histria de uso de drogas de
abuso e dependncia qumica; hipotenso postural; uso concomitante de frmacos potencialmente capazes de
produzir desequilbrio hidroeletroltico; risco de convulses em pacientes com histrico de epilepsia, traumatismo
craniano, leses cerebrais, alcoolismo ou uso concomitante de frmacos que reduzam o limiar convulsivante.
Mulheres em idade frtil devem ser esclarecidas quanto necessidade do uso regular de mtodos contraceptivos
e, em caso de dvida, sugere-se teste de gravidez antes do incio do tratamento. Tambm no se recomenda o
uso de ziprasidona durante a lactao.
Olanzapina
Pode associar-se a pacientes portadores ou com histria de tumor cerebral, epilepsia ou condies que
diminuam o limiar convulsivante; pacientes portadores ou com histria de cncer de mama; glaucoma; leo
paraltico ou histria de leo paraltico; hiperplasia prosttica signicativa; doena cardaca ou cerebrovascular
ou condies que predisponham a hipotenso; risco de pneumonia de aspirao; risco de suicdio; histria de
sndrome neurolptica maligna; gravidez ou situao potencial de gravidez ou lactao; idade inferior a 18 anos;
obesidade, cintura com mais de 94 cm, HAS, dislipidemia, DM ou resistncia insulnica (sndrome metablica)
que exigem consentimento, por escrito, do mdico assistente, dando cincia da avaliao do risco-benefcio no
paciente.
Clozapina
Pode associar-se a epilepsia precedendo o diagnstico de esquizofrenia para pacientes com convulses
ou retardo mental, devendo ser includo, obrigatoriamente, parecer de um neurologista (parecer favorvel permite
a entrada ou a manuteno do paciente no Protocolo). Recomenda-se a realizao de hemograma completo
a intervalos semanais e a cada aumento de dose nas primeiras 18 semanas de tratamento e a intervalos
328
Esquizofrenia
mensais ao longo de todo o tempo de tratamento; citopenia caracterizada por leucopenia (leuccitos
totais abaixo de 3.000/mm3 ou neutrlos abaixo de 1.500/mm3) ou por plaquetopenia (contagem
de plaquetas abaixo de 100.000 /mm3) para pacientes com citopenia, casos em que o medicamento
deve ser suspenso e tanto a incluso no Protocolo quanto a continuidade do tratamento devero ser
avaliadas por hematologista; risco grave de suicdio (o medicamento somente pode ser dispensado
para o responsvel legal, com registro claro de alerta para a dose letal (2,5 g); durante a lactao ou em
situaes em que a gravidez no pode ser adequadamente prevenida, o tratamento deve ser evitado,
casos em que se recomendam a avaliao do risco-benefcio e a suspenso da lactao se necessrio.
Haloperidol
Pode associar-se a alergia ao frmaco; depresso grave do sistema nervoso central; coma;
doena pulmonar obstrutiva crnica; sndrome de Sjgren, transtornos convulsivos; diagnstico prvio
de cncer de mama ou tumor dependente de prolactina; bexiga neurognica; hipertroa de prstata;
gravidez e amamentao; doena de Parkinson.
Clorpromazina
Pode associar-se a depresso grave do sistema nervoso central; estados comatosos; doena
cardiovascular grave; angina pectoris; glaucoma de ngulo fechado; doena de Parkinson; lcera
pptica; reteno urinria; sndrome de Reye; sndrome neurolptica maligna; doena cardiovascular
ou cerebrovascular que predisponha a hipotenso ortosttica; diagnstico prvio de cncer de mama
ou tumor dependente de prolactina; insucincia heptica; histria de convulso ou epilepsia; histria
de tumor cerebral; hiperprolactinemia, antecedentes de discrasias sanguneas.
10 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO
O tratamento da esquizofrenia no tem tempo determinado. O perodo de reavaliao de
6 meses, ocasio em que o mdico avaliar a efetividade e a segurana do tratamento. A durao
indeterminada segue apoiada por um estudo de meta-anlise avaliando o efeito da suspenso do
uso da clorpromazina em pacientes esquizofrnicos estveis. Estudos prvios mostravam que 25%
dos pacientes com apenas um quadro psictico no tm mais episdio depois de tratada a crise.
Avaliados 10 estudos, com 1.042 pacientes estveis com esquizofrenia, foi evidenciado que aqueles
que permaneceram em uso de clorpromazina, em curto, mdio e longo prazos, tiveram menos chance
de ter uma recidiva comparados com os do grupo que suspendeu o uso (167). Uma meta-anlise
tambm avaliou o uso em geral de antipsicticos em tratamentos de manuteno para esquizofrenia
aps 1 ano contra placebo. Houve evidncia de benefcios em diferentes desfechos (168,169).
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13 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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26.
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ESQUIZOFRENIA
Esquizofrenia
337
338
340
Nmero:
Fase:
Data:
Pergunta-guia
RELATO
DO PACIENTE
ESQUIZOFRENIA
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:
3
4
5
6
0
1
2
Como costuma ser sua sade fsica (do corpo)? Como esteve sua sade no ltimo ano? Voc est preocupado
com algum problema de sade agora? Voc sente que tem alguma coisa incomum acontecendo com seu
corpo ou cabea?
No relatado.
Muito leve: Ocasionalmente ca levemente preocupado com o corpo, sintomas ou doenas fsicas.
Leve: Ocasionalmente ca preocupado com o corpo de forma moderada ou frequentemente ca levemente
apreensivo.
Moderado: Ocasionalmente ca muito preocupado ou moderadamente preocupado com frequncia
Moderadamente grave: Frequentemente ca muito preocupado.
Grave: Fica muito preocupado a maior parte do tempo.
Muito grave: Fica muito preocupado praticamente o tempo todo.
PREOCUPAO SOMTICA: Grau de preocupao com a sade fsica. Avaliar o grau no qual a sade fsica
percebida como um problema pelo paciente, quer as queixas sejam baseadas na realidade ou no. No
pontuar o simples relato de sintomas fsicos. Avaliar apenas apreenso (ou preocupao) sobre problemas
fsicos (reais ou imaginrios).
Mdico responsvel:
Instrues: A Escala composta de 18 itens a serem avaliados. Os itens assinalados com OBSERVAO (3, 4, 7, 13, 14, 16, 17, 18)
devem ser avaliados tomando por base OBSERVAES feitas durante a entrevista. Os itens assinalados com RELATO DO PACIENTE
devem ser avaliados a partir de informao RELATADA (ou seja, SUBJETIVA) referente ao perodo escolhido (em geral 1 semana). As
perguntas-guia em negrito devem ser formuladas diretamente nos itens em que se avalia o relato do paciente.
Incio da entrevista:
Comece com estas perguntas e utilize as mesmas para completar o item 18 (Orientao):
Qual seu nome completo? E sua idade? Onde voc mora? Est trabalhando atualmente? (J trabalhou anteriormente? Em qu?)
Quanto tempo faz que voc est aqui? Conte-me por que motivo voc foi internado. Quando isso comeou? O que aconteceu depois?
Voc pode me dizer que dia hoje (semana-ms-ano)?
Entrevistador:
Paciente:
Verso Ancorada - BPRS-A (Woerner, 1998, trad. Romano e Elkis, 1996) mais
Entrevista Clnica Estruturada
Esquizofrenia
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendome a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm
que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes
relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim
( ) No
Meu tratamento constar do seguinte medicamento:
( ) risperidona
( ) quetiapina
( ) ziprasidona
( ) olanzapina
( ) clozapina
Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identicao do responsvel legal:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
UF:
339
342
0
1
2
3
4
5
6
OBSERVAO
DO PACIENTE
Pergunta-guia
RELATO
DO PACIENTE
TENSO: Avaliar inquietao motora (agitao) observada durante a entrevista. No pontuar a partir de
experincias subjetivas relatadas pelo paciente. Desconsiderar patognese presumida (por exemplo, discinesia
tardia).
No relatado.
Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente culpado.
Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente culpado ou frequentemente se sente levemente culpado.
Moderado: Ocasionalmente se sente muito culpado ou frequentemente se sente moderadamente culpado.
Moderadamente grave: Frequentemente se sente muito culpado.
Grave: Sente-se muito culpado a maior parte do tempo ou apresenta delrio de culpa encapsulado.
Muito grave: Apresenta sentimento de culpa angustiante e constante ou delrios de culpa disseminados.
Nos ltimos dias voc tem se sentido um peso para sua famlia ou colegas? Voc tem se sentido culpado por
alguma coisa feita no passado? Voc acha que o que est passando agora um tipo de castigo? (Por que
voc acha isso?)
SENTIMENTOS DE CULPA: Preocupao ou remorso desproporcional pelo passado. Pontuar a partir das
experincias subjetivas de culpa evidenciadas por meio de relato verbal. No inferir sentimentos de culpa a
partir de depresso, ansiedade ou defesas neurticas.
0 No observado.
1 Muito leve: Levemente vago, todavia de signicao clnica duvidosa.
2 Leve: Frequentemente vago, mas possvel prosseguir a entrevista.
3 Moderado: Ocasionalmente faz armaes irrelevantes, uso infrequente de neologismos ou associaes
moderadamente frouxas.
4 Moderadamente grave: Como acima, porm mais frequente.
5 Grave: Desordem formal do pensamento presente a maior parte da entrevista, tornando-a muito difcil.
6 Muito grave: Muito pouca informao coerente pode ser obtida.
OBSERVAO
DO PACIENTE
0
1
2
3
4
5
No relatado.
Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente ansioso.
Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente ansioso ou frequentemente se sente levemente ansioso.
Moderado: Ocasionalmente se sente muito ansioso ou frequentemente se sente moderadamente ansioso.
Moderadamente grave: Frequentemente se sente muito ansioso
Grave: Sente-se muito ansioso a maior parte do tempo.
Voc est preocupado com alguma coisa? Voc tem se sentido tenso ou ansioso a maior parte do tempo?
(Quando se sente assim, voc consegue saber o porqu? De que forma suas ansiedades ou preocupaes
afetam o seu dia a dia? Existe algo que ajuda a melhorar essa sensao?)
ANSIEDADE: Preocupao, medo ou preocupao excessiva acerca do presente o u futuro. Pontuar somente
a partir de relato verbal das experincias subjetivas do
paciente. No inferir ansiedade a partir de sinais fsicos ou mecanismos de defesa neurticos. No pontuar se
restrito a preocupao somtica.
ESQUIZOFRENIA
No observado.
Muito leve: Ocasionalmente deixa de encarar o entrevistador.
Leve: Como acima, porm mais frequente.
Moderado: Demonstra diculdade em encarar o entrevistador, mas ainda parece engajado n
a entrevista e responde apropriadamente a todas as questes.
4 Moderadamente grave: Olha xamente o cho e afasta-se do entrevistador, mas ainda parece moderadamente
engajado na entrevista.
5 Grave: Como acima, porm mais persistente e disseminado.
6 Muito grave: Parece estar areo, nas nuvens ou viajando (total ausncia de vnculo emocional) e
desproporcionalmente no envolvido ou no comprometido com a situao da entrevista. (No pontuar se
explicado pela desorientao.
0
1
2
3
OBSERVAO
DO PACIENTE
Pergunta-guia
RELATO
DO PACIENTE
Esquizofrenia
341
344
10
Pergunta-guia
RELATO
DO PACIENTE
Pergunta-guia
RELATO
DO PACIENTE
0
1
2
3
4
5
6
Nos ltimos dias voc tem estado impaciente ou irritvel com as outras pessoas? (Conseguiu manter o
controle? Tolerou as provocaes? Chegou a agredir algum ou quebrar objetos?)
HOSTILIDADE: Animosidade, desprezo, agressividade, desdm por outras pessoas fora da situao da
entrevista. Pontuar somente a partir de relato verbal de sentimentos e atos do paciente em relao aos outros.
No inferir hostilidade a partir de defesas neurticas, ansiedade ou queixas somticas.
No relatado.
Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente deprimido.
Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente deprimido ou frequentemente se sente levemente deprimido.
Moderado: Ocasionalmente se sente muito deprimido ou frequentemente se sente moderadamente deprimido.
Moderadamente grave: Frequentemente se sente muito deprimido.
Grave: Sente-se muito deprimido a maior parte do tempo.
Muito grave: Sente-se muito deprimido quase todo o tempo.
Como tem estado seu humor (alegre, triste, irritvel)? Voc acredita que pode melhorar? (Como esse
sentimento tem afetado seu dia a dia?)
HUMOR DEPRESSIVO: Relato subjetivo de sentimento de depresso, tristeza, estar na fossa, etc. Pontuar
apenas o grau de depresso relatada. No pontuar inferncias de depresso feitas a partir de lenticao geral
e queixas somticas. Pontuar a partir de informao relatada, ou seja, subjetiva.
0 No relatado.
1 Muito leve: mais conante do que a maioria, mas isso apenas de possvel signicncia clnica.
2 Leve: Autoestima denitivamente aumentada ou talentos exagerados de modo levemente desproporcional s
circunstncias.
3 Moderado: Autoestima aumentada de modo claramente desproporcional s circunstncias, ou suspeita-se de
delrio de grandeza.
4 Moderadamente grave: Um nico (e claramente denido) delrio de grandeza encasulado ou mltiplos delrios
de grandeza fragmentrios (claramente denidos).
5 Grave: Um nico e claro delrio / sistema delirante ou mltiplos e claros delrios de grandeza com os quais o
paciente parece preocupado.
6 Muito grave: Como acima, mas a quase totalidade da conversa dirigida aos delrios de grandeza do paciente.
7
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
ESQUIZOFRENIA
Pergunta-guia
RELATO
DO PACIENTE
No observado.
Muito leve: Fica ocasionalmente agitado.
Leve: Fica frequentemente agitado.
Moderado: Agita-se constantemente ou frequentemente; torce as mos e puxa a roupa.
Moderadamente grave: Agita-se constantemente; torce as mos e puxa a roupa.
Grave: No consegue car sentado, isto , precisa andar.
Muito grave: Anda de maneira frentica.
Nos ltimos dias voc tem se sentido com algum talento ou habilidade que a maioria das pessoas no tem?
(Como voc sabe disso?) Voc acha que as pessoas tm tido inveja de voc? Voc tem acreditado que tenha
alguma coisa importante para fazer no mundo?
0 No observado.
1 Muito leve: Comportamento estranho, mas de signicao clnica duvidosa (por exemplo, um riso imotivado
ocasional, movimentos de lbio infrequentes).
2 Leve: Comportamento estranho, mas no obviamente bizarro (por exemplo, s vezes balana a cabea
ritmadamente de um lado para outro, movimenta os dedos de maneira anormal intermitentemente).
3 Moderado: Adota posio de ioga por um breve perodo, s vezes pe a lngua para fora, balana o corpo.
4 Moderadamente grave: Como acima, porm mais frequente, intenso ou disseminado.
5 Grave: Como acima, porm mais frequente, intenso ou disseminado.
6 Muito grave: Postura bizarra durante a maior parte da entrevista, movimentos anormais constantes em vrias
reas do corpo.
OBSERVAO
DO PACIENTE
0
1
2
3
4
5
6
Esquizofrenia
343
346
14
13
OBSERVAO
DO PACIENTE
0
1
2
3
4
5
6
No observado.
Muito leve: Signicao clnica duvidosa.
Leve: Conversa um pouco mais lentamente, movimentos levemente mais lentos.
Moderado: Conversa notavelmente mais lenta, mas no arrastada.
Moderadamente grave: Conversa arrastada, movimenta-se muito lentamente.
Grave: difcil manter a conversa, quase no se movimenta.
Muito grave: Conversa quase impossvel, no se move durante toda a entrevista.
RETARDAMENTO MOTOR: Reduo do nvel de energia evidenciada por movimentos mais lentos. Pontuar
apenas a partir de comportamento observado no paciente. NO pontuar a partir de impresses subjetivas do
paciente sobre seu prprio nvel de energia.
No relatado.
Muito leve: Apenas se suspeita de alucinao.
Leve: Alucinaes denidas, porm insignicantes, infrequentes ou transitrias.
Moderado: Como acima, porm mais frequentes (por exemplo, frequentemente v a cara do diabo; duas
vozes travam uma longa conversa).
4 Moderadamente grave: Alucinaes so vividas quase todo o dia ou so fontes de incmodo extremo.
5 Grave: Como acima e exercem impacto moderado no comportamento do paciente (por exemplo, diculdades
de concentrao que levam a um comprometimento no trabalho).
6 Muito grave: Como acima, com grave impacto (por exemplo, tentativas de suicdio como resposta a ordens
alucinatrias).
0
1
2
3
OBSERVAO
DO PACIENTE
Pergunta-guia
Voc tem tido experincias incomuns que a maioria das pessoas no tem? Voc tem escutado coisas que
as outras pessoas no podem ouvir? (Voc estava acordado nesse momento? O que voc ouvia - barulhos,
cochichos, vozes conversando com voc ou conversando entre si? Com que frequncia? Interferem no seu
dia a dia?) Voc tem visto coisas que a maioria das pessoas no pode ver? (Voc estava acordado nesse
momento? O que voc via - luzes, formas, imagens? Com que frequncia? Interferem no seu dia a dia?)
12
11
Voc tem tido a impresso de que as outras pessoas esto falando ou rindo de voc? (De que forma voc
percebe isso?) Voc tem achado que tem algum com ms intenes contra voc ou se esforado para lhe
causar problemas? (Quem? Por qu? Como voc sabe disso?)
DESCONFIANA: Crena (delirante ou no) de que outros tm agora ou tiveram no passado intenes
discriminatrias ou maldosas em relao ao paciente. Pontuar apenas se o paciente relatar verbalmente
desconanas atuais, quer elas se reram a circunstncias presentes ou passadas. Pontuar a partir da
informao relatada, ou seja, subjetiva.
No relatado.
Muito leve: Ocasionalmente sente um pouco de raiva.
Leve: Frequentemente sente um pouco de raiva ou ocasionalmente sente raiva moderada.
Moderado: Ocasionalmente sente muita raiva ou frequentemente sente raiva moderada.
Moderadamente grave: Frequentemente sente muita raiva.
Grave: Expressou sua raiva tornando-se verbal ou sicamente agressivo em uma ou duas ocasies.
Muito grave: Expressou sua raiva em vrias ocasies.
No relatado.
Muito leve: Raras circunstncias de desconana que podem ou no corresponder realidade.
Leve: Situaes de desconana ocasionais que denitivamente no correspondem realidade.
Moderado: Desconana mais frequente ou ideias de referncia passageiras.
Moderadamente grave: Desconana disseminada ou ideias de referncia frequentes.
Grave: Claros delrios de perseguio ou referncia no totalmente disseminados (por exemplo, um delrio
encapsulado).
6 Muito grave: Como acima, porm mais abrangente, frequente ou intenso.
0
1
2
3
4
5
ESQUIZOFRENIA
RELATO
DO PACIENTE
Pergunta-guia
RELATO
DO PACIENTE
0
1
2
3
4
5
6
Esquizofrenia
345
348
18
17
Pergunta-guia
OBSERVAO
DO PACIENTE
Qual seu nome completo? E sua idade? Onde voc mora? Est trabalhando atualmente? (J trabalhou
anteriormente? Em qu?) Quanto tempo faz que voc est aqui? Conte-me por que motivo voc foi internado.
Quando isso comeou? O que aconteceu depois? Voc pode me dizer que dia hoje (semana-ms- ano)?
Voc tem conseguido se concentrar? Como est sua
memria? (Caso necessrio, faa exame especco.)
Reentrevista: Voc pode me dizer que dia hoje (semana-ms-ano)? Voc pode me dizer o que tinha ontem
no jantar?
No observado.
Muito leve: Signicao clnica duvidosa.
Leve: s vezes irritadio ou expansivo.
Moderado: Frequentemente irritadio ou expansivo.
Moderadamente grave: Constantemente irritadio ou expansivo, s vezes enfurecido ou eufrico.
Grave: Enfurecido ou eufrico durante maior parte da entrevista.
Muito grave: Como acima, porm de tal modo que a entrevista precisa ser interrompida prematuramente.
0
1
2
3
4
5
6
OBSERVAO
DO PACIENTE
0 No observado.
1 Muito leve: Ocasionalmente parece indiferente a assuntos que so normalmente acompanhados por
demonstrao de emoo.
2 Leve: Expresso facial levemente diminuda ou voz levemente montona ou gestualidade levemente limitada.
3 Moderado: Como acima, porm de forma mais intensa, prolongada ou frequente.
4 Moderadamente grave: Achatamento de afeto, incluindo pelo menos duas ou trs caractersticas (falta
acentuada de expresso facial, voz montona ou gestualidade limitada).
5 Grave: Profundo achatamento de afeto.
6 Muito grave: Voz totalmente montona e total falta de gestualidade expressiva durante toda a avaliao.
16
15
Voc tem acreditado que algum ou alguma coisa fora de voc esteja controlando seus pensamentos ou suas
aes contra a sua vontade? Voc tem a impresso de que o rdio ou a televiso mandam mensagens para
voc? Voc sente que alguma coisa incomum esteja acontecendo ou est para acontecer?
No observado.
Muito leve: No parece motivado.
Leve: Parece evasivo em certos assuntos.
Moderado: Monossilbico, fracassa em cooperar espontaneamente.
Moderadamente grave: Expressa ressentimento e indelicado durante a entrevista.
Grave: Recusa-se a responder a algumas questes.
Muito grave: Recusa-se a responder maior parte das questes.
ESQUIZOFRENIA
AFETO EMBOTADO: Responsividade afetiva diminuda, caracterizada por decits na expresso facial,
gestualidade e tom de voz. Diferenciar de RETRAIMENTO AFETIVO no qual o foco est no comprometimento
interpessoal mais do que no afetivo. Considerar grau e consistncia no comprometimento. Pontuar a partir de
observaes feitas durante a entrevista.
No relatado.
Muito leve: Suspeita-se ou h probabilidade de delrio.
Leve: s vezes o paciente questiona suas crenas (delrios parciais).
Moderado: Plena convico delirante, porm delrios tm pouca ou nenhuma inuncia sobre o comportamento.
Moderadamente grave: Plena convico delirante, porm os delrios tm impacto apenas ocasional sobre o
comportamento.
5 Grave: Delrios tm efeito signicativo (por exemplo, negligencia responsabilidades por causa de preocupaes
com a crena de que Deus).
6 Muito grave: Delrios tm impacto marcante (por exemplo, para de comer porque acredita que a comida est
envenenada).
0
1
2
3
4
OBSERVAO
DO PACIENTE
Pergunta-guia
RELATO
DO PACIENTE
0
1
2
3
4
5
6
Esquizofrenia
347
350
Idade
Sexo
Data
1. Preocupao somtica
2. Ansiedade
3. Retraimento afetivo
4. Desorganizao conceitual
5. Sentimentos de culpa
6. Tenso
7. Maneirismos e postura
8. Ideias de grandeza
9. Humor depressivo
10. Hostilidade
11. Desconana
12. Comportamento alucinatrio (alucinaes)
13. Retardamento psicomotor / motor
14. Falta de cooperao com a entrevista
15. Alterao de contedo do pensamento(delrios)
16. Afeto embotado
17. Excitao
18. Desorientao
Escore Total
Escore
Escores: 0 (No relatado), 1 (Muito leve), 2 (Leve), 3 (Moderado), 4 (Moderadamente grave), 5 (Grave), 6 (Muito grave)
Paciente
Escore
Escore
ESQUIZOFRENIA
0
1
2
3
4
5
6
No observado.
Muito leve: Parece um pouco confuso.
Leve: Indica 2003 quando na verdade 2004.
Moderado: Indica 1992.
Moderadamente grave: No sabe ao certo onde est.
Grave: No faz ideia de onde est.
Muito grave: No sabe quem .
Esquizofrenia
349
ESQUIZOFRENIA
Esquizofrenia
351
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
ESQUIZOFRENIA
Critrios de excluso:
hipersensibilidade aos frmacos
psicose alcolica ou txica
dependncia ou abuso atual de
frmacos psicoativos
impossibilidade de adeso ao
tratamento e de acompanhamento
contnuo.
diagnsticos de mania ou depresso
isolados, transtorno esquizoafetivo ou
de transtorno bipolar.
Sim
Sim
No
No
No
Diagnstico de
depresso psesquizofrenica?
Antipsictico em
monoterapia
(de acordo com o perfil de
Sim
Clozapina
Sim
Antipsicticos e
antidepressivos
segurana e a
tolerabilidade do paciente)
Falha
teraputica**?
Sim
No
Manter tratamento
e monitorizar
No
Intolerncia por
efeitos
extrapiramidais
mesmo aps
ajuste de dose?
No
* No caso de paciente
cronicamente asilado,
requerida a presena de
um
funcionrio
da
instituio disponvel e
capaz
de
manejar
estressores do ambiente
de forma continuada
Excluso
do PCDT
No
Sim
Excluso do
PCDT
Diagnstico: clnico,
de acordo com CID-10
Sim
Associar
biperideno ou
propranolol
Manter tratamento
e monitorizar
No
Persiste a intolerncia
por efeitos
extrapiramidais?
Manter tratamento
e monitorizar
Trocar por olanzapina, quetiapina,
risperidona ou ziprasidona,
preferencialmente as que no foram
utilizadas nos dois tratamentos iniciais
Sim
No
Sim
Trocar para
olanzapina, quetiapina
ou ziprasidona
Falha
teraputica**ou
intolerncia?
Intolerncia
clozapina por
agranulocitose?
Sim
Clozapina
No
352
Esquizofrenia
Paciente solicita o
medicamento
Possui LME
corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?
Orientar o
paciente
Sim
CID-10, exames e
dose esto de
acordo com o
preconizado pelo
PCDT?
No
Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico
No
Exames necessrios para monitorizao:
escala BPRS-A preenchida. Periodicidade: a cada
3 meses
medidas antropomtricas e de presso arterial.
Periodicidade: em 3, 6 e 12 meses
colesterol total e fraes. Periodicidade: no
primeiro ano em 3 e 12 meses, aps anualmente
triglicerideos. Periodicidade: no primeiro ano em 3
e 12 meses, aps anualmente
glicemia de jejum. Periodicidade: no primeiro ano
em 3 e 12 meses, aps anualmente
Dosagem de prolactina. Periodicidade: a critrio
mdico
Para clozapina:
hemograma completo. Periodicidade: a intervalos
semanais e a cada aumento de dose nas primeiras
18 semanas, aps mensalmente
No dispensar e
justificar ao
paciente
Sim
Orientar o
paciente
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
Sim
Processo
deferido?
ESQUIZOFRENIA
No
No
Dispensar
353
Paciente solicita o
medicamento
No
Orientar o
paciente
Sim
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico
Orientar o
paciente
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
354
Sim
No
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente
Dispensar
ESQUIZOFRENIA
Esquizofrenia
355
FICHA FARMACOTERAPUTICA
ESQUIZOFRENIA
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
CNS:________________________________________RG:_________________________________________
DN: ___/___/____ Idade: ___________ Peso: ____________ Altura: _________________ Sexo: o F o M
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ________________________________________________________ CRM:____________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ________________________________ RG:_______________________________
2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Possui familiar ou responsvel legal interessado, participativo, disponvel?
o no g excluir do protocolo
o sim g Quem?___________________________________________________________
2.2 Qual o tipo de esquizofrenia?
o Esquizofrenia paranoide
o Esquizofrenia hebefrnica
o Esquizofrenia catatnica
o Esquizofrenia indiferenciada
o Depresso ps-esquizofrnica
o Esquizofrenia residual
o Esquizofrenia simples
o Outras esquizofrenias
2.3 Qual a idade de diagnstico? _____________________________________________
2.4 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais?___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2.5 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio
o
o
o
o
Prescrito
no o sim
no o sim
no o sim
no o sim
Esquizofrenia
3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
Medidas antropomtricas
Inicial
3 ms
6 ms
12 ms
Data
Peso
Altura
Circunferncia abdominal
Circunferncia do quadril
Presso arterial
Inicial
3 ms
6 ms
3 ms
12 ms
12 ms
Data
Presso arterial
Exames laboratoriais
Inicial
Data prevista
Data
Colesterol total
HDL
LDL
Triglicerdeos
Glicemia de jejum
Para clozapina
Inicial
1 sem
2 sem
3 sem
4 sem
5 sem
6 sem
7 sem
8 sem
9 sem
10 sem
11 sem
ESQUIZOFRENIA
Data prevista
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrlos
Linfcitos
Plaquetas
Data prevista
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrlos
Linfcitos
Plaquetas
357
12 sem
13 sem
14 sem
15 sem
16 sem
17 sem
18 sem
Data prevista
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrlos
Linfcitos
Plaquetas
Escala BPRS-A
Inicial
3 ms
6 ms
9 ms
12 ms
Data
Escore
3.1 Apresentou valores alterados?
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente para ajuste de dose e at interrupo do
tratamento
no g Dispensar
3.2 Houve reduo de pelo menos 30% no escore da Escala BPRS-A?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente para ajuste de dose e at interrupo do
tratamento
sim g Dispensar
3.3 Paciente est aderindo o tratamento pela via oral?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente para da possibilidade de troca para decanoato de
haloperidol
sim g Dispensar .
3.4 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Eventos adversos Anexo I)
no g Dispensar
sim g passar para pergunta 3.5
3.5 Evento adverso necessita de avaliao do mdico assistente?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (para efeitos extrapiramidais recomenda-se uso
de biperideno ou propranolol)
358
Esquizofrenia
Es t E
s Eg u in d o
sus.
a s o r iEn t a Es , v o c t Er ma is c h a n c E d E s E b En Ef ic ia r c o m o t r at a mEn t o .
1 DOENA
um transtorno mental no qual ocorrem vrios tipos de sintomas tais como inverso do ciclo de sono,
isolamento social, perda de interesse por atividades anteriormente agradveis, apatia, descuido com
a higiene pessoal, ideias bizarras, comportamentos poucos habituais, diculdades em manter as
atividades dirias de trabalho e estudo, delrios, alucinaes, pensamento e fala desorganizada,
impulsos ou agressividade, entre outros.
Os sintomas podem variar de pessoa para pessoa, podendo aparecer de forma gradual ou manifestarse na forma de surtos. Alguns sintomas podem oscilar, aparecer e desaparecer.
No existe uma causa nica, podendo ter vrias causas como quadro psicolgico, o ambiente,
histrico familiar da doena ou outros transtornos mentais, uso de substncias psicoativas, entre
outros.
Afeta tanto homens quanto mulheres, geralmente comeando na adolescncia ou na fase adulta
jovem, mas pode comear em idade mais avanada.
2 MEDICAMENTO
Estes medicamentos melhoram os sintomas, deixando a pessoa mais estabilizada para manter sua
vida diria.
3 GUARDA DO MEDICAMENTO
4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
ESQUIZOFRENIA
359
Decanoato de haloperidol: deve ser aplicado por via intramuscular (normalmente nas ndegas, a cada 4
semanas) por um prossional de sade devidamente capacitado.
5 REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como sonolncia, sedao, tonturas, dor de cabea, cansao, viso turva, ganho de
peso, tremores, entre outras.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com seu mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre o que o medicamento est fazendo no seu
organismo. Em alguns casos pode ser necessrio ajustar a dose ou at interromper o tratamento.
Para a clozapina: o acompanhamento por meio de hemogramas deve ser feito com frequncia semanal
nas primeiras 18 semanas de tratamento e aps mensalmente. Isto porque este medicamento pode levar a
uma reduo signicativa das clulas de defesa e de coagulao do sangue, podendo levar a infeces e
sangramentos.
Estes medicamentos devem ser utilizados sob superviso de um familiar ou responsvel legal interessado,
participativo e disponvel.
Evite dirigir ou operar mquinas, pelo menos no incio do tratamento, at que a resposta do organismo ao
medicamento seja conhecida.
Quando estiver sentado ou deitado, procure no levantar rapidamente para evitar tonturas.
Evite o uso de bebidas alcolicas durante o tratamento.
Em caso de gravidez, comunique ao mdico imediatamente.
Risperidona: se car muito tempo exposto ao sol e no estiver usando roupas que protegem o corpo, use
protetor solar, pois a pele pode car mais sensvel.
Quetiapina: se car muito tempo exposto ao sol, tome bastante lquido para evitar desidratao ou conforme
orientao mdica.
Olanzapina: durante o tratamento tome bastante gua, no mnimo 2 litros por dia, ou conforme orientao
mdica.
Decanoato de haloperidol: necessrio algum tempo (3 a 9 dias) aps a primeira injeo para voc sentir
os efeitos completos do medicamento.
360
Converse com o farmacutico do SUS para saber quais os documentos e exames so necessrios para
continuar recebendo os medicamentos.
Esquizofrenia
10 EM CASO DE DVIDAS
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude,
procure orientao com seu mdico ou farmacutico do SUS.
11 OUTRAS INFORMAES
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
s E, p o r
a l g u m mo t iv o , n o u s a r o mEd ic a mEn t o ,
f a r m c ia d o
sus.
ESQUIZOFRENIA
d Ev o l va -o
361
GRUPO TCNICO
Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi
Fisioterapeuta
Ministrio da Sade
Mileine Mosca
Farmacutica
Ministrio da Sade