Sunteți pe pagina 1din 291

NORMAS DE

DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
SERVICIO DE CLINICA
MEDICA
HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP2009

INDICE
1- ACIDO BASE
2- MANEJO ACV
3- ARTRITIS SEPTICA
4- ASMA
5- CIRROSIS, ASCITIS, PBE
6- CONVULSIONES
7- ESTADO HIPEROSMOLAR Y CETOACIDOSIS
8- ENDOCARDITIS INFECCIOSA
9- EPOC
10-FIBRILACION AURICULAR
11- GOTA
12- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
13- HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
14- HIPOGLUCEMIAS
15- INFECCION ASOCIADA A CATETER
16- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
17- INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y CRNICA
18- INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
19- INSULINIZACION EN PACIENTE HOSPITALIZADO 1
20- INSULINIZACION EN PACIENTE HOSPITALIZADO 2
21- INFECCION DEL TRACTO URINARIO
22- MANEJO DEL SODIO
23- MANEJO DEL CALCIO
24- MANEJO DEL POTASIO
25- MENINGITIS
26- NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
27- NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
28- NEUTROPENIA FEBRIL
29- PANCREATITIS AGUDA
30- SEPSIS
31- SINCOPE
32- SINDROME CORONARIO AGUDO
33- TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO
34- TROBOEMBOLISMO PULMONAR
35- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
36- USO DE ANTIBIOTICOS

1
8
24
29
37
44
51
60
68
79
87
92
100
105
109
120
129
142
151
154
162
167
174
179
187
194
203
211
221
227
235
238
250
266
271
276

FORMULAS
CORRECION DE CALCIO
Calcemia corregida= Ca +/- (4-albmina X 0.8)

CALCULO DE OSMOLARIDAD

Osmolaridad plasmtica=
Osmolaridad urinaria=

CORRECCION DE SODIO
Agua corporal total (ACT) real: peso X 0,6
ACT deseada:
Dficit de agua corporal: ACT deseada ACT real.
Este resultado es el total de fluidos a pasar al paciente sobre lo que se calculan
los meq a pasar segn siguiente formula

FORMULA PARA INOTROPICOS:

= ml/hr

(si la dilucin se realizo 2 ampollas de dopamina en

250 de D5% o SF)

= todo/peso= gamas

SCORE DE SEVERIDAD SOFA

SCORE APACHE II

SCALA DE GLASGOW NEUROLOGICO


APERTURA OCULAR
Espontanea
A la orden
Al dolor
Ausente
RESPUESTA VERBAL
Orientada
Conversacion confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ausente
RESPUESTA MOTORA
Obedece
Localiza
Retrae
Flexion anormal
Respuesta extensora
Ausente

O
4
3
2
1
V
5
4
3
2
1
M
6
5
4
3
2
1

CLASIFICACIN DE BRAUNWALD
GRAVEDAD

CIRCUNSTANCIA CLNICA
A. Angina
B. Angina
Secundaria
primaria

I. Angina reciente
o acelerada
IA
pero no de reposo
II. Angina de reposo
dentro del mes pero
IIA
no de las ltimas
48 horas.
III. Angina de reposo en
las ltimas 48 horas
IIIA
El riego aumenta de I a III y de A a C

C. Angina
Post infarto

IB

IC

IIB

IIC

IIIB

IIIC

COMIENZO

PICO

DURACION

CARDIOSELE
CTIVIDAD

CK
CK-MB > 10%
DEL TOTAL DE
CK O >25 UI/L
TROPO T
MIOGLOBINA

3-4 Hs.

24 Hs.

36 y 48 Hs.

NO

3-4 Hs.

24 Hs.

36 y 48 Hs.

NO

3-8 hS.
2 Hs.

10-12 Hs.
3-15 Hs.

15- dias

LDH

12 Hs.

24-48 Hs.

10-14 dias

SI
NO
NO
LDH 1/LDH2
>1 es consistente
con IAM

PUNTUACIN DE RIESGO TIMI PARA PACIENTES CON ANGINA


INESTABLE SIN ELEVACIN DE ST:
Variables predictoras
Edad 65 aos
3 factores de riesgo
de enfermedad
coronaria(EC)

Valor (en puntos) de


las variables
1
1

Uso de AAS en los 7


das previos
Sntomas de angina
severa, reciente
Marcadores elevados

Desviacin del
segmento ST 0,5 mm

Estenosis de arteria
coronaria previa 50%
Puntuacin de TIMI
calculada

01
2
3
4
5
67

1
1

Riesgo de 1 evento
cardaco adverso
mayor (a) en 14 das
5%
8%
13%
20%
26%
41%

Definicin

Factores de Riesgo
Historia familiar de EC
HTA
Hipercolesterolemia
Diabetes Mellitus
Fumador
2 eventos anginosos en
las ltimas 24 horas
CPK o troponina
cardacas
Una desviacin del
segmento ST 0,5 mm
es significativa; una
elevacin transitoria 0,5
mm y 20 min es
considerada de alto
riesgo; si se eleva ST 1
mm ms de 20 min se
considera SCACEST

Riesgo

Bajo
Intermedio
Alto

MINIMENTAL TEST-

ORIENTACION
Que dia es hoy?
Que ao?
Que mes?
Que dia de la semana es hoy?
En que estacin estamos?
En que lugar estamos?
En que piso
En que ciudad?
En que provincia?
En que pas?
RECUERDO INMEDIATO
Nombrar 3 palabras y decirle que las repita y retenga
(avisar que deber repetirla mas tarde)
Pelota-bandera-arbol
ATENCION Y CALCULO
Repetir mltiplos de 7 de atrs hacia delante. Detenerse
despus de 5 repeticiones correctas (cada 1 vale 1
punto). O deletrear de atrs hacia delante una palabra de
5 letras (ej: mundo)
MEMORIA Recuerda las 3 palabras? Un punto por cada
correcta
DENOMINACION: mostrar un lpiz, un reloj, y preguntar
sus nombres
REPETICION: repetir: 3 perros en un trigal
ORDEN EN 3 ETAPAS. Indicar una orden simple. Ej: tome
un papel con su mano derecha, doblelo a la mitad y
djelo en el piso.
LECTURA: lea y obedezca: cierre los ojos
ESCRITURA: Escriba una oracin (con sujeto y verbo)
COPIA DE UN DIBUJO

1 punto cada
respuesta

3 puntos

5 puntos

3 puntos
2 puntos
1 punto
3 puntos

1 punto
1 punto
1 Punto

INTERPRETACION DEL MINIMENTAL TEST


Unico corte
Rango
Educacion

Severidad

< 24
<21
>25
<21
<23
<24
24-30
18-23
0-17

Anormal
Alta probabilidad
Baja probabilidad demencia
Anormal para educacin 1
Anormal para educacin 2
Anormal para educacin 3
Normal
Leve trastorno
Severo trastorno cognitivo

PERFORMANCE STATUS ESCALA DE ECOG


0
1
2
3
4
5

Actividad Normal Sin Restriccion


Restriccion En Actividad Fisica Extrema.
Puede Realizar Actividades Diarias Sedentarias E Incluso Trabajar
Puede Realizar Trabajos Domesticos, Pasa Mas Del 50 % Del Dia
Levantado
Confinado Mas Del 50 % Del Dia A La Cama
No Puede Realizar Actividad: Confinado Mas Del 100 % Del Dia En
La Cama
Muerte

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON HEPARINA (HBPM O


HNF):
ABSOLUTAS
RELATIVAS
Alergia a la heparina sdica
Ulcus activo, a individualizar
Ditesis hemorrgica.
especialmente en presencia de
Deficiencias congnitas de antitrombina III (AT-III <
sangrado activo en los 3 meses
50U)
precedentes.
Evidencia previa de trombocitopenia inducida por Traumatismo craneal
heparina.
Hemorragia cerebral en los ltimos 3 meses.

SCALA DE KARNOFSKY (PERFORMANCE STATUS)


ACTIVIDADES
Normal, sin quejas, faltan
indicios de enfermedad
Levar a cabo una actividad
normal con signos o
sntomas leves
Actividad normal con
esfuerzo. Algunos sntomas o
signos morbosos
Capaz de cuidarse, incapaz
de actividad normal o
trabajo activo
Requiere atencin ocasional,
pero es capaz de satisfacer la
mayora de sus necesidades
Necesita ayuda importante y
asistencia medica frecuente
Incapaz, necesita ayuda y
asistencia especiales
Totalmente incapaz, necesita
hospitalizacin y tratamiento
de soporte activo
Gravemente enfermo.
Tratamiento activo necesario
Moribundo, irreversible
Muerto

PUNTUACION EQUIVALENTE FISICO


100
Normal no hay evidencia de
enfermedad
90
Posibilidad de llevar una vida
normal, ligeros signos y sntomas de
enfermedad
80
Actividad normal con esfuerzos,
algunos signos o sntomas de
enfermedad
70
Posibilidad de cuidarse de si mismo,
imposibilidad de realizar un trabajo
activo
60
Requiere asistencia ocasionalmente
pero tieneposibilidades de llevar a
cabo sus necesidades personales
50
Requiere asistencia y cuidados
mdicos
40
Incapacitado requiere asistencia y
cuidados mdicos especiales
30
Incapacidad severa. Esta indicada la
hospitalizacin
20
10
0

Muy enferme necesita


hospitalizacin urgente
Moribundo progreso fatal
Muerto

Normas de estado cido Base. Autor: Dra. Gema Aguil.

HOSPITAL EL CARMEN
SERVICIO DE CLNICA MDICA
-OSEP-

NORMAS DE ESTADO
ACIDO BASE
Autor: Dra. Gema Aguil
Ao: 2009

Normas de estado cido Base. Autor: Dra. Gema Aguil.

VALORES NORMALES:
PH: 7,38-7,42

PCO2: 38-42
mmhg

HCO3: 24-26
meq/l

Cloro: 99104 meq/l

GAP: 3-10

Para comenzar a analizar el estado acido base se puede aplicar la siguiente


regla. Analizando los 5 puntos: (regla de los 5)
1- Determinar estado de PH:.

Alcalemia o Acidemia. PH: >7,40 o <7,41

2- Determinar el proceso primario

-Alcalosis Respiratoria: si la PCO2 es < 38 mmhg


-Alcalosis Metabolica: si el bicarbonato: >25 meq/l
-Acidosis Respiratoria: si la PCO2 >42 mmhg.
-Acidosis Metabolica: si el bicarbonato es < 24
meq/l

3- Calcular el anin GAP (Na- Cl+HCO3)

Si el anion GAP esta incrementado: >10 puede


indicar a-cidosis.
-Si el anion GAP: >20 indica acidosis metablica.
-Por cada gramo de albumina que disminuye se
suma 2,5 al anion GAP.

4- Calcular el grado de compensacin

-Acidosis Metablica: Por cada 1,3 de HCO3 que


disminuye debe disminuir 1 mmhg de PCO2
-Alcalosis Metablica: Por cada 0,6 que aumenta
el HCO3 debe incrementar 1 de PCO2
-Acidosis Respiratoria:
1) Aguda: por cada 10 mmhg de PCO2 que
aumenta, el HCO3 debe aumentar 1 meq/l
2) Crnica: Por cada 10 mmhg de PCO2 que
aumenta el HCO3 debe aumentar 4 meq/l
-Alcalosis Respiratoria:
1) Aguda: por cada 10 mmhg de PCO2 que
disminuye el HCO3 debe disminuir 2 meq/l.
2) Crnica: por cada 10 mmhg de PCO2 que
disminuye el HCO3 debe disminuir 5 meq/l.

5- Calcular el Delta GAP

Incremento del anin GAP en acidosis


metablica: por cada punto que aumenta el anin
GAP debe ir acompaado de disminucin de 1
meq de bicarbonato.
Si el bicarbonato es mayor a lo que
correspondera para la relacin 1:1.se considera
un 3 trastorno agregado: alcalosis metabolica.
Si el bicarbonato es menor al correspondiente a la
relacin 1:1 se encuentra agregada acidosis
metablica con otra causa que la que origina el
trastorno primario.

Normas de estado cido Base. Autor: Dra. Gema Aguil.

CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA:


Recordar nemotecnia: MUDPILES
-Metanol
-Uremia
-Descompensacion diabtica: CAD.
-Paraldehido.
-Isoniazida. Y otros frmacos actualmente ingresados: MDMA (ecstasis), gama
hidroxibutirato, flunitrazepam.
-Acido Lctico
-Etinil glicol intoxicacin.
-Salicilatos intoxicacin.

Se pueden dividir en 2 tipo de acidosis lctica:


-Tipo A: Secundaria a hipoxia tisular: como por ejemplo: sepsis, shock,
IAM, estadio terminal de enfermedad pulmonar.
-Tipo B: no debido a hipoxia sino asecunadario a medicacin por ej:
metformina, convulsiones o falla heptica.
TRATAMIENTO PARA ACIDOSIS METABOLICA:
Dividimos las acidosis metablicas con GAP elevado en dos tipos:
1-Las que producen anin combustible (acidosis lctica y cetoacidosis)
El GAP est elevado por la acumulacin de lactato, acetoacetato o
betahidroxibutirato, que pueden metabolizarse a HCO3- cuando se revierta la
causa que los gener :
-El uso de HCO3- empeorara la acidosis intracelular al elevar la pCO2 venosa
y la acidosis del SNC al disminuir el pH del LCR, disminuira la disponibilidad
de O2 por desplazamiento de curva de disociacin de Hb a la derecha, pero
evitara los efectos cardiovasculares de la acidosis extrema.
- El tto con lcali solo debe ser transitoria y cuando sea estrictamente
necesario. Dosis acotadas (50 a 100mEq/dosis) bicarbonato de sodio con pH
plasmtico menor de 7.10 o bicarbonatemia menor de 5.

Normas de estado cido Base. Autor: Dra. Gema Aguil.

2-Las que producen un anin no combustible (intoxicaciones e insuficiencia


renal)
El anin acumulado nunca se metabolizar para devolver el bicarbonato
consumido en la amortiguacin de hidrogeniones. La terapia con lcalis es
parte importante del tto.
En caso de sospecha de intoxicacin por metanol, etanol, isopropanol o
etilenglicol es conveniente determinar el hiato osmolar plasmtico (diferencia
entre osmolaridad plasmtica hallada y terica), ya que este se encuentra
elevado
ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLORMICA
Consiste en hipocarbonatemia asociada con incremento del cloro plasmtico.
Mecanismos de produccin:
-Incremento de infusiones de soluciones que contienen cloro
-Prdida de bicarbonato por va renal o extrarenal
-Incapacidad renal para regenerar bicarbonato
CAUSAS MAS FRECUENTES:
Expansin generosa con soluciones de cloruro de sodio isotnico.
CAD
o Uso de sol con ClNa
o Abundante cetonuria
Prdidas gastrointestinales (>4l diarrea diaria, derivaciones urolgicas)
CAUSAS MENOS FRECUENTES
Requiere evaluar tres determinantes:
o
o
o
o

Excrecin renal de amonio (anin restante urinario)


Disponibilidad de buffer urinario (se determina con pH urinario
Niveles de potasio plasmtico
En estados de acidosis el rin debe reabsorber el bicarbonato
filtrado y regenerar bicarbonato utilizado para amortiguar los H+
(requiere del amonio urinario). En un paciente con Acidosis
metablica Hiperclormica este mecanismo esta ausente por lo
tanto el GAP urinario es >a-20.

Normas de estado cido Base. Autor: Dra. Gema Aguil.

EVALUAR
GAP urinario
o Normal-----prdida gastrointestinal
o Anormal (>a-20) evaluar otros parmetros
o pH urinario
Kalemia
El pH urinario < a5.5 indica inadecuada concentracin de buffer urinario
por dficit de sntesis o de concentracin en intersticio medular. Si es > a
5.5 indica dficit de secrecin distal de H+.

TRATAMIENTO DE ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA


Se debe prevenir con el uso juicioso de contengan cloro o empleos de
soluciones expansoras con contenido menor del anin (lactato, bicarbonato,
citrato).
En la de recuperacin de CAD volmenes menores de cristaloides.
En las renales la correccin depende del estado clnico del pte y HCO3plasmtico.(VO o parenteral). Puede desencadenar o agravar
hipopotasemia.
Si se sospecha hipoaldosteronismo hiporreninmico dar corticoides
fluorados
ALCALOSIS METABOLICA
CAUSAS
Cloro bajo en orina (cloro sensibles)
Cloro en orina <20 meq/lt

Cloro alto en orina (cloro resistentes)


Cloro en orina >20meq/lt

Vomitos,
Diurticos
Post hipercapnia
Adenoma velloso
Fibrosis quistica
CON HTA:
-Hiperaldosteronismo primario o
secundario.
-Sme. De Lidle
-Sme. De Conn
-Sme de Cushing
SIN HTA:
-Sme de Bartter
-Sme de Gitelman
-exceso en administracin de
bicarbonato.

Normas de estado cido Base. Autor: Dra. Gema Aguil.

TRATAMIENTO:
Tratar especficamente la causa. Las alcalosis leves o moderadas rara
vez necesitan tratamiento. La alcalosis metablica puede corregirse
fcilmente por la excrecin urinaria del exceso de HC03 plasmtico.
Deplecin de volumen y potasio: restaurar el volumen y el K+. Este
tratamiento requiere de la administracin de Cl en forma de sales: NaCl,
KCl y hasta HCl.
Tratamiento alcalosis clororresistentes:
Diurticos: espironolactona.
Restriccin de ClNa.
PH 7,60 hemodilisis.
ACIDOSIS RESPIRATORIAS
CAUSAS
Depresion
central

de

sistema

nervioso Anestesia, sedacin, toxinas, isquemia,


traumatismos, infeccioso, tumor de
cerebro.
Desordenes neuromuscular
Injuria espinal aguda
Sme de Guillain Barre
Anestesia, sedacin, toxinas, Paralisis
periodica
hipokalemica,
Miastenia
Gravis, poliomelitis, Esclerosis Multiple,
distrofia muscular, esclerosis lateral
amiotrofica,
miopata,
paralisis
diafragmtica.
Desordenes respiratorios
EPOC,
fibrosis
pulmonar,
Laringoespasmo, paralisis de cuerdas
vocales, apnea obstructiva del sueo,
Obesidad
TRATAMIENTO:
Se deber evaluar estado de conciencia del paciente, y nivel de PH para
valorar tratamiento.
Se aplicara Ventilacin Mcanica no invasiva o Asistencia Respiratoria
Mcanica segn el caso y se realizara tratamiento de la patologa de base.

Normas de estado cido Base. Autor: Dra. Gema Aguil.

ALCALOSIS RESPIRATORIA
CAUSAS
Estimulacion de SNC

Desordenes respiratorios
Sepsis , Embarazo, Coma heptico,
Hipertiroidismo.

Anestesia, toxinas, isquemia,


traumatismo, injuria infecciosa, tumor
de cerebro, intoxicacin por salicitos,
xantinas, dolor, ansiedad, fiebre.
Neumona, hipoxia, TEP.

CLINICA:
El principal hecho clnico es la hiperventilacin. Los casos severos pueden
presentarse en tetania con signos de Chvosteek y de Trousseau, parestesias
peribucales, acroparestesia, calambres de maos y pies debido a la reduccin
de las concentraciones del calcio srico ionizado

TRATAMIENTO:
Tratar la causa que dio origen al trastorno respiratorio.

BIBLIOGRAFIA:
Primer on clinical acid-base problem Solving William L. Whittier, MD and
Gregory W. Rutecki, MD. DM, March 2004.
Manual de Terapia Intensiva Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, Editorial
Panamericana, 2006.

Normas de estado cido Base. Autor: Dra. Gema Aguil.

Normas de ACV isqumico. Autor: Marcos E. Graa

SERVICIO DE CLINICA MEDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE
ACCIDENTE CEREBRO
VASCULAR ISQUMICO
Autor: Dr. Marcos Graa
Ao: 2009

Normas de ACV isqumico. Autor: Dr. Marcos E. Graa

NORMAS DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUMICO


DEFINICIN Y CRITERIOS DIAGNSTICOS.
Dficit neurolgico central, focal y de comienzo agudo debido a isquemia
cerebral. Puede o no causar una lesin definitiva.
CRITERIOS DE INGRESO.
Paciente con foco neurolgico nuevo establecido, en resolucin o en evolucin
(incluidos Ataques Isqumico Transitorio y Dficit Neurolgico Isqumico
Reversible).
CRITERIOS DE INGRESO A UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA.
Pacientes con ataque cerebral severo y trastornos de conciencia y de la
funcin respiratoria.
Pacientes con complicaciones mdicas.
Pacientes que necesitan intervenciones que requieren monitorizacin
contnua.
Pacientes con ataque cerebral agudo cerebeloso.
CRITERIOS DE EGRESO.
Paciente con recuperacin parcial o total del foco neurolgico, o con dficit
establecido pero estable hemodinmicamente, con TAC simple de cerebro que
lo evidencie, y sin complicaciones mdicas. En plan de rehabilitacin motora y
fonoaudiolgica si lo requiriese.
DAS DE ESTADA.
3 a 5 das aproximadamente.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS AL INGRESO.
ECG
Radiografa de trax
Hemograma con recuento de plaquetas
TP, TTPK
Uremia, creatinina
Natremia/kalemia
Glucemia
Oximetra de pulso
TAC de cerebro sin contraste

10

Normas de ACV isqumico. Autor: Dr. Marcos E. Graa

ESTUDIOS PARA PACIENTES SELECCIONADOS


Estudios de funcin heptica
Estudios toxicolgicos
Alcoholemia
Tests de embarazo
Gases en sangre arterial (si se sospecha hipoxemia)
Puncin lumbar (si se sospecha HSA y la TAC de cerebro no muestra
sangre)
EEG (si se sospechan convulsiones)
DIAGNSTICO DEL DFICIT NEUROLGICO.
Forma clnica: Ataque isqumico transitorio, ataque cerebral constituido,
ataque cerebral en evolucin, dficit neurolgico isqumico reversible.
Territorio vascular comprometido: territorio carotdeo, territorio
vertebrobasilar.
Tipo lesional: ACV hemorrgico o isqumico
Subtipo lesional: corticosubcorticales, supratentoriales profundas, troncales
o cerebelosas.
Evaluar signos tomogrficos tempranos sin que se observe infarto
estructurado:
-Arteria silviana espontneamente hiperdensa
-Borramiento lenticular
-Borramiento insular
-Borramiento de surcos intercisurales corticales.
Tipo fisiopatolgico:
-Ateroesclerosis de grandes arterias (AGA): evidencia clnica de
patologa de grandes vasos, AIT previos en el mismo sector, infarto lobular
cerebral o cerebeloso, troncal o subcorticla >1.5 cm, ausencia de
cardioembolia.
-Cardioembolia: evidencia clnica o imagenolgica de fuente de
cardioembolia, infarto >1.5 cm, ausencia de AGA, AIT en distintos sectores.
-Oclusin de pequeas arterias (lagunas): lesin cerebral
profunda o troncal <1.5 cm, ausencia de AGA o cardioembolia, presencia de
HTA y/o diabetes mellitus.
-Ataque cerebral de otra etiologa determinada o indeterminada.

Cuantificacin del dficit neurolgico.

11

Normas de ACV isqumico. Autor: Dr. Marcos E. Graa

ESCALA DE NIHSS
1a. NIVEL DE CONCIENCIA
Debe seguirse el orden indicado por los tems. Se registra nicamente la respuesta inicial.
0: Alerta; reacciona vvidamente
1:No est alerta pero responde a estmulos menores, contestando o reaccionando
2: Somnoiento (es necesaria una estimulacin fuerte y repetitiva para que muestre atencin) u
obnubilado. Es necesaria una estimulacin dolorosa y vigorosa para que realice algn
movimiento no estereotipado.
3: Comatoso; reacciona slo con reflejos motores (posturales) o neurovegetativos o no tiene
ninguna respuesta; presenta flaccidez y arreflexia.
1b. ORIENTACIN
Se le pregunta al paciente qu mes es y que edad tiene
0: Responde correctamente las dos preguntas: la respuesta debe ser exacta (no se considera
correcta una respuesta aproximada)
1: Responde correctamente una sola pregunta o no puede responder porque se encuentra
intubado o sufri un trauma orotraqueal, padece disartria grave, existe una barrera idiomtica o
cualquier otro problema no secundario a afasia
2: No responde correctamente ninguna de las dos preguntas o bien est afsico, estuporoso o
no comprende las preguntas
1c. NIVEL DE CONCIENCIA
Se le pide al paciente que abra y cierre los ojos y luego que abra y cierre la mano no partica
Es preciso reemplazar esta ltima orden con otra simple si no se puede utilizar ninguna de las
dos manos. Se considera correcta la respuesta si el pacientes hace un intento inequvoco de
cumplir con la indicacin, aunque no la pueda cumplir a causa de la paresia.
Si el paciente no cumple las rdenes se le debe mostrar la tarea solicitada (por medio de una
pantomima). Se debe tomar nota slo del primer intento.
0: Realiza ambas tareas correctamente
1: Realiza correctamente una tarea
2: No realiza correctamente ninguna de las tareas
2. MIRADA CONJUGADA
Se realiza solamente el movimiento ocular horizontal. Se deben emplear movimientos para
llamar la atencin del paciente si est afsico
0: Normal
1: Parlisis parcial de la mirada (mirada anmala en uno o ambos ojos, pero sin desviacin
forzada ni paresia total de la mirada) o paresia de los pares craneales III-IV o VI

12

Normas de ACV isqumico. Autor: Dr. Marcos E. Graa

2: Desviacin forzada o paresia total de la mirada que no se modifica con la maniobra


oculoceflica (ojos de mueca). No realizar la prueba calrica.
3. CAMPO VISUAL
Se evalan los campos visuales (cuadrantes superiores e inferiores) mediante la comparacin.
Se considera respuesta normal si el paciente sigue el movimiento del dedo. Cuando el estado
de conciencia o la comprensin limiten la realizacin de la prueba, puede efectuarse un
movimiento de amenaza frente al ojo analizado e intentar hacer la prueba de estimulacin
visual bilateral y simultnea.
0: No hay defectos de la visin
1: Hemianopsia parcial (asimetra bien definida) o ausencia de la respuesta a la prueba de
estimulacin bilateral y simultnea
2: Hemianopsia total
3: Hemianopsia binocular (paciente ciego, incluso ceguera cortical)
4. PARLISIS FACIAL
Se le pide al paciente que muestre los dientes (o se le muestra lo que tiene que hacer) o que
alce las cejas y cierre los ojos. En caso de que el paciente no comprenda, se deben realizar
estmulos nociceptivos en otro sitio y observar las muecas resultantes
0: Movimiento simtrico normal
1:Paresia leve (pliegue nasolabial aplanado, sonrisa asimtrica)
2: Parlisis parcial (parlisis total o casi total de la parte inferior del rostro)
3: Parlisis total de uno o ambos lados (ausencia de movimientos faciales de la parte superior
como de la parte inferior del rostro)
5. FUERZA DE LOS MIEMBROS SUPERIORES (5a=izquierdo, 5b= derecho)
Se le indica al paciente que mantenga los brazos extendidos 90 si est sentado o a 45 se
est en decbito supino con las palmas hacia abajo. En caso de que no est plenamente alerta
o de que tenga problemas para comprender, el evaluador debe levantarle los brazos y llevarlos
a la posicin deseada, al tiempo que le indica mantener la posicin
0: No hay desplazamiento (mantiene los brazos a 45 o 90 durante 10 segundos)
1: Hay desplazamiento (mantiene los brazos a 45 o 90, pero si bien los mueve de la posicin
antes de transcurridos los 10 segundos, no caen sobre la cama ni sobre ningn otro punto de
apoyo)
2: Opone alguna resistencia a la gravedad (no llega a la posicin deseada o no puede
mantenerla y el miembro cae sobre la cama)
3: No opone ninguna resistencia del miembro a la gravedad y el miembro cae
4: Ausencia total de movimiento
9: Amputacin o sinartrosis: explicar

13

Normas de ACV isqumico. Autor: Dr. Marcos E. Graa

6. FUERZA DE LOS MIEMBROS INFERIORES (6a= izquierdo, 6b=derecho)


El paciente debe estar en decbito supino y se le indica que mantenga la pierna no partica a
30. Si no est plenamente consciente o si tiene problemas para comprender, el evaluador
debe levantarle la pierna y llevarla a la posicin deseada, al tiempo que le indica mantener la
posicin. Luego, se repite el mismo procedimiento con la pierna partica
0: No hay desplazamiento (mantiene la pierna a 30 durante 5 segundos completos)
1: Hay desplazamiento (deja caer la pierna antes de que pasen 5 segundos, pero no toca la
cama)
2: Opone cierta resistencia a la gravedad (deja caer la pierna hasta la cama antes de que
transcurran 5 segundos)
3: No opone ninguna resistencia a la gravedad ( la pierna cae sobre la cama de inmediato)
4: Ausencia total de movimientos
9: Amputacin o sinartrosis. Explicar
7. ATAXIA DE LOS MIEMBROS
Objetivo: determinar si hay lesin cerebelosa unilateral. Se efectan las pruebas dedo-narizdedo y taln-rodilla-tibia de ambos lados. Se considera que hay ataxia slo si es evidente la
desproporcin en relacin con la prensa. No se considera atxico a un paciente paraltico o que
no comprende
0: Ausente
1: Ataxia de un miembro
2: Ataxia de dos miembros
9: Amputacin o sinartrosis. Explicar
8. SENSIBILIDAD
Se emplea un alfiler para esta prueba. Si el paciente no est consciente o tiene problemas de
comprensin, se computa la sensibilidad como normal a menos que el dficit sea claramente
reconocible (por ej.m asimetra indudable de las muecas faciales o en la respuesta en la
retirada de un miembro). Slo se considera anormal la hipoestesia o anestesia atribuible al
infarto en estudio
0: Normal
1: Hipoestesia leve o moderada (refiere dolor sordo o menos pronunciado del lado afectado o
ausencia de dolor superficial al pinchar (aunque el paciente es consciente de haber sido
tocado)
2: Hipoestesia grave o anestesia (el paciente no registra el estmulo en el rostro, los brazos ni
la pierna)

14

Normas de ACV isqumico. Autor: Dr. Marcos E. Graa

9. LENGUAJE
Adems de evaluar las rdenes en el examen neurolgico anterior, se le pide al paciente que
describa una imagen estndar, que nombre elementos comunes y que lea e interprete el texto
estndar que figura en el siguiente recuadro. Si el paciente est intubado, se le pide que
escriba:
Usted sabe cmo
Con los pies en la tierra
Volv a casa despus de trabajar
Cerca de la mesa, en el comedor
Lo escucharon hablar por radio ayer por la noche
0: Normal sin afasia
1: Afasia leve a moderada (hay cierta prdida de fluidez, problemas para encontrar la palabra
adecuada, errores al nombrar elementos, parafasia o deterioro de la comunicacin por
problemas de comprensin o de expresin)
2: Afasia grave (el que escucha debe inferir, adivinar y volver a preguntar para intentar
entender lo que dice el paciente: la informacin que puede intercambiarse es limitada)
3: Afasia total o global (no hay discurso inteligible ni comprensin auditiva) o bien el paciente
est en coma (punto 1=3)
10. DISARTRIA
Se puede determinar el estado del paciente en funcin de la informacin obtenida durante el
examen: si se considera que su estado es normal, se solicita que lea, o repita, el siguiente texto
estndar o cualquier otro similar:
MAM
TIP-TOP
CINCUENTA Y CINCUENTA
HUCKLEBERRY
CONSTANTINOPLA
ARTILLERO DE ARTILLERA
0: Articulacin de la palabra normal
1: Disartria leve a moderada (arrastra algunas palabras, se le puede entender con alguna
dificulatad)
2: Disartria grave (discurso ininteligible y palabra arrastrada en ausencia de cualquier grado de
afasia o desproporcin, o bien, paciente mudo o anrtrico)
9: Paciente intubado o existe alguna barrera fsica

15

Normas de ACV isqumico. Autor: Dr. Marcos E. Graa

11. EXTINCIN E INATENCIN (ANTES DENOMINADA NEGLIGENCIA)


La informacin obtenida durante la exploracin es por lo general suficiente para determinar la
presencia de inatencin o extincin. Si el paciente presenta alteraciones graves de la visin
que impiden realizar la prueba de estimulacin visual bilateral y simultnea y la respuesta a los
estmulos cutneos es normal, el puntaje es 0. Se considera que la respuesta es anmala slo
si se halla extensin o inatencin
0: Normal. No hay prdida sensorial
1: Inatencin o extincin visual, tctil, auditiva, espacial o personal en algunas de las
modalidades sensoriales segn la prueba de estimulacin visual bilateral y simultnea
2: Semiatencin profunda o semiinatencin en ms de una modalidad. El paciente no reconoce
su propia mano o se orienta slo hacia un lado del espacio
FUNCIN MOTORA DISTAL (NO FORMA PARTE DE LA ESCALA DE NIHSS) (a=brazo
izquierdo, b=brazo derecho)
El examinador sostiene la mano del paciente por el antebrazo y le pide que extienda los dedos
tanto como le sea posible. Si el paciente no puede hacerlo, el examinador lo hace en su lugar.
No se debe repetir la orden
0: Normal (no flexiona los dedos despus de 5 segundos)
1: Extensin parcial, despus de 5 segundos (se asigna puntaje a cualquier movimiento de los
dedos)
2: No hay extencin voluntaria despus de los 5 segundos

Con esta escala determinamos:


La gravedad de ACV. Leve (0 a 5 puntos), moderado (6 a 13 puntos), y
grave (>= a 14 puntos)
La mejora o empeoramiento neurolgico. Mejora como reduccin >=4
puntos. Deterioro (empeoramiento o progresin) con aumento >=4
puntos o incremento de un punto en el componente de conciencia
Pronstico. Con NIHSS <10 70% de pronstico favorable al ao. Con
NIHSS >20 4 a 6% de pronstico favorable.

16

Normas de ACV isqumico. Autor: Dr. Marcos E. Graa

ESTUDIOS ESPECFICOS A REALIZAR SEGN SOSPECHA CLNICA


DESTINADOS A ESTABLECER EL MECANISMO FISIOPATOLGICO.
Eco doppler de vasos del cuello (posible angiografa por resonancia,
angio TAC, angiografa digital).
Ecocardiograma transtorcico (eventualmente transesofgico)
Doppler transcraneano
Pruebas de trombofilia

TRATAMIENTO
Abordaje inicial
A: Va area permeable
B: funcin respiratoria adecuada
C: hemodinmicamente compensado
D: Evaluacin clnica del dficit neurolgico
Solicitar TAC de cerebro sin contraste en forma inmediata.

MANEJO GENERAL
Oxgeno suplementario si presentan hipoxemia (Sat O2<92%)
Monitoreo cardaco durante las primeras 24 hs para detectar arritmias
Profilaxis para trombosis venosa profunda (medias de compresin
neumtica, heparina sdica 5.000 u sc cada 12 hs o cada 8 hs segn peso
del paciente, HBPM).
Profilaxis de gastropata por estrs con anti H2, sucralfato o inhibidores de
bomba de protones
Hidratacin parenteral con Solucin fisiolgica 0.9% suficiente para
mantener al paciente euvolmico
Evitar la hiper y la hipoglucemia. Tratar la hiperglucemia mayor de 140 a
185 mg/dl con insulina corriente.
Mantener electrolitos en valores normales
Evitar fiebre (tratamiento con antitrmicos y ATB segn el caso)
Alimentacin temprana (no antes de las primeras 24 hs), luego de realizar
prueba de deglucin. Si esta est alterada alimentacin nasoenteral, con
control del dbito gstrico c/6 hs por riesgo de gastroparesia inicial las
primeras 24 hs (con Dx10%).???
Movilizacin temprana y rotacin cada 3 hs para evitar lesiones de decbito
y prevenir contracturas, en pacientes estables.

17

Normas de ACV isqumico. Autor: Dr. Marcos E. Graa

Manejo de la hipertensin arterial en el ACV isqumico agudo:


En la etapa aguda no debe ser tratada, excepto que sea mayor a 220 de
Sistlica y 120 de Diastlica o haya dao de rgano blanco. En este
caso no debe disminuirse ms de un 15% en las primeras 24 hs. Luego
de estas si el paciente era hipertenso continuar con su medicacin
habitual si est estable neurolgicamente y no hay contraindicaciones.
TA <220/120 sin dao de rgano blanco: observacin.
TA >220/121-140: disminuir TAM en 10 a 15%: labetalol 10 a 20 mg EV
en 1 a 2 min. Se puede repetir cada 10 minutos hasta 300 mg o
nicardipina 5 mg/h infusin endovenosa. Se puede aumentar la dosis 2,5
mg/h cada 5 min hasta 15 mg/h.
TA diastlica >140: uso de nitroprusiato de sodio
En caso de ACV y emergencia hipertensiva el paciente debe estar en
Unidad de Terapia Intensiva, para tto y monitoreo.
Evitar la hipotensin arterial (TA<100/70 mmHg). Si se presentase y es
por hipovolemia expandir con solucin salina, si hay arritmias que disminuyan
del gasto cardaco, tratarlas. Tratar la causa. Si llegara a ser necesario utilizar
inotrpicos como la Dopamina, hacerlo bajo estricto monitoreo.
Soporte de la va area o asistencia ventilatoria es recomendada para
pacientes con con deterioro de conciencia (Glasgow <o=8) o disfuncin
bulbar que la comprometa.
Teraputica especfica
Antiagregacin con AAS 325 mg debe indicarse en las primeras 24 a 48 hs
del comienzo por dos semanas y posteriormente bajas dosis.
La administracin de clopidogrel no est recomendada.
Se recomienda el uso de atorvastatina 80 mg por da en pacientes con
ataque cerebral reciente.

Fibrinlisis:
Criterios de inclusin:
ACV isqumico como diagnstico clnico
Dficit neurolgico persistente
TAC cerebral negativa para hemorragia
Iniciacin del tto dentro de las 3 hs posteriores al comienzo de los sntomas
Criterios de exclusin:
Tto iniciado ms de 3 hs luego del inicio de los sntomas
TAC que demuestre hemorragia o transformacin hemorrgica
Uso de anticoagulantes orales o RIN > de 1,7
Uso de heparina en las 48 hs precedentes y TTPK prolongado
Plaquetas <100.000/mm3

18

Normas de ACV isqumico. Autor: Dr. Marcos E. Graa

ACV o traumatismo de crneo serio en 3 meses precedentes


Sntomas sugestivos de HSA
Puncin arterial en sitio no compresible dentro de 7 das anteriores
Ciruga mayor en 14 das previos
TA sistlica pretratamiento >185 o diastlica >110 o si se requiere tto
agresivo para disminuir TA a lmites especificados antes de la teraputica
fibrinoltica
Signos neurolgicos que mejoran rpidamente
Dficits neurolgicos leves y aislados
Hemorragia intracraneana previa, antecedentes de malformacin
arteriovenosa o aneurisma cerebral
Glucemia < 50 mg/dl o >400 mg/dl
Convulsiones al comienzo del ACV
Sangrado gastrointestinal o urinario dentro de 21 das precedentes
Infarto agudo de miocardio reciente
Otras consideraciones:
No recomendado con NIHSS menor de 4 y mayor de 22
Embarazo y realizacin de biopsia de rgano macizo 14 das precedentes
son contraindicaciones relativas
Otras consideraciones:
No administrar anticoagulantes ni antiagregantes plaquetarios en las
siguientes 24 hs
Deben discutirse riesgos y beneficios del tto con el paciente y sus
familiares
Debe realizarse control estricto de TA 24 hs posteriores a la infusin del
tromboltico, restringirse colocacin de vas venosas centrales,
punciones arteriales y sonda narogstrica, y de sondas vesicales hasta
30 min posteriores a la infusin.
Si hay deterioro neurolgico sospechar hemorragia intracerebral,
suspender infusin de fibrinoltico, realizar TAC cerebral urgente,
solicitar estudios de coagulacin, normalizar parmetros de coagulacin
(transfusin de PFC, Crioprecipitados, plaquetas, G.Rojos, etc).
Consulta neuroquirrgica.
Dosis de rtPA de 0.9 mg/kg de peso, con un mximo de 90 mg como
dosis total. 10% de la dosis administrarla por va endovenosa en 1
minuto y el 90% restante en infusin endovenosa continua durante 60
min siguientes.
Criterios de internacin en Unidades de Terapia Intensiva:
Pacientes con ataque cerebral severo y trastornos de conciencia y
funcin respiratoria.
Pacientes con complicaciones mdicas.
Pacientes que necesitan intervenciones que requieren monitorizacin
continua

19

Normas de ACV isqumico. Autor: Dr. Marcos E. Graa

Pacientes que han recibido tto tromboltico


Pacientes con ataque cerebral agudo cerebeloso
Intervenciones no recomendadas:
Endarterectoma carotdea de emergencia.
Tratamientos endovasculares de recanalizacin mecnica arterial de
emergencia.
Agentes neuroprotectores.
La hemodilucin y la pentoxifilina.
La Anticoagulacin urgente no est indicada para pacientes con ACV
debido al alto riesgo de complicacin hemorrgica intracraneana.
Suele plantearse la Anticoagulacin preventiva en pacientes con ACV
cardioemblico para evitar su recurrencia. Su comienzo debe
postergarse hacia el final de la primera semana por riesgo de
transformacin hemorrgica y previa repeticin de TAC simple de
cerebro.
ATAQUE CEREBRAL HEMISFRICO CON EDEMA MALIGNO
Es el que involucra ms del 66% del territorio de la arteria cerebral media o
agrega compromiso de la arteria cerebral anterior o posterior. Ejerce efecto
de masa y puede provocar desplazamiento importante del tejido enceflico
y potencialmente herniacin cerebral.
Factores predisponentes son: edad joven y presencia de sndrome
hemisfrico completo.
Los desplazamientos enceflicos se pueden producir en sentido horizontal y
caudal. Los primeros se miden con la distancia de la glndula pineal
calcificada respecto de la lnea media y producen trastornos progresivos de
conciencia. Los caudales comprimen el SARA producen trastorno de
conciencia en un principio sin aumentar la PIC.
Puede presentarse herniacin del uncus homolateral con trastornos de
motilidad pupilar homolateral hasta llegar a parlisis completa del III par
craneal.
Ensanchamiento inicial de cisternas peritroncales homolaterales y
compresin de contralaterales con aumento del tono extensor en miembro
inferior homolateral al ataque cerebral.
Hidrocefalia contralateral obstructiva con aumento de la PIC.

20

Normas de ACV isqumico. Autor: Dr. Marcos E. Graa

MTODOS DE CONTROL:
Clnico: cambios en el examen fsico, trastornos mnimos de tamao y
reactividad pupilar, aumento de tono extensor de miembro inferior
contralateral, trastornos de conciencia.
Control de signos vitales
Control de la PIC: en pacientes con dudas sobre el mejor tto (mdico vs
quirrgico),sin clara relacin entre imgenes y clnica y en los que no tienen
TA elevada espontneamente.
En los que son candidatos a tto quirrgico la decisin de ciruga debe ser
previa al inicio de la hipertensin endocraneana.
Control con imgenes: es fundamental en estos pacientes el seguimiento
con TAC de cerebro sin contraste durante los primeros 3 a 5 das.
TRATAMIENTO:
Es fundamental definir y reconocer el corto perodo entre el comienzo del
empeoramiento del edema cerebral y la indicacin inmediata de la intervencin
apropiada.
-Medidas generales:
Manejo de va area con ventilacin y oxigenacin apropiada.
Estabilizacin hemodinmica: no tratar la hipertensin a menos que est
muy elevada o con dao de rgano blanco. Evitar hipotensin arterial,
mantener presin de perfusin cerebral por encima de 70 mmHg, si es
necesario con lquidos o vasopresores. Colocacin de va arterial. En
pacientes con TA normal/baja mantener TA sistlica de al menos 140
mmHg.
Cabecera de la cama a 30.
Mantener normal la temperatura corporal. Evitar la fiebre.
Mantener la normovolemia. Evitar deshidratacin-hipovolemia. Evitar uso
de diurticos.
Evitar soluciones hipotnicas. Utilizar isotnicas (NaCl 0.9%). Volumen de
lquidos total diario: alimentacin enteral + 1500+(peso ideal en kg20)x20cm3/da.
Evitar cadas bruscas del Na srico. Determinar el mecanismo y tratar la
hiponatremia a la brevedad.
Mantener la Normoglucemia. Tratar hiperglucemia por encima de 200mg/dl
con insulina cte sc o EV. Evitar hipoglucemia.
En pacientes con alto riesgo de edema maligno no iniciar alimentacin
enteral por 2 a 3 das por si requieren intubacin traqueal. En pacientes con
SNG medir residuo gstrico.
Profilaxis de gastropata por estrs.
Prevencin de TVP. No utilizar heparina subcutnea en pacientes con
edema maligno y transformacin hemorrgica.

21

Normas de ACV isqumico. Autor: Dr. Marcos E. Graa

Colocar sonda vesical.


No utilizar corticoides.
Si se utiliza va venosa central evitar va yugular interna.
Medidas especficas de tratamiento mdico en pacientes con hipertensin
endocraneana que no son candidatos a ciruga descompresiva:
o Con deterioro neurolgico agudo con aumento de la PIC: cambios
pupilares, disminucin de reactividad de luz, posturas de
descerebracin, decorticacin, utilizar manitol al 20% (1g/kg)
infundido en 15 min para evitar hipotensin arterial. O NaCl 3% o al
7.5%. Controlar electrolitos sricos, urea , creatinina, osmolaridad y
flujo urinario. Evitar osmolaridad srica mayor a 315 mOsm/l.
o Hiperventilacin: en el tto a muy corto plazo para revertir aumentos
sbitos de la PIC. Reduccin de la PaCO2 en 15 a 20 mmHg
disminuye la PIC en 40% en 30 min. Luego de algunas hora retorna a
valores normales.
o Sedacin con propofol en paciente intubado con ventilacin
mecnica.
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Hemicraniectoma descompresiva y durotoma principalmente en
pacientes jvenes con ataque cerebral completa de arteria cerebral
media que no han experimentado herniacin cerebral, no estn tratados
con anticoagulantes o fibrinoliticos, sin comrbidas significativas con
soporte familiar importante, desplazamiento horizontal a nivel de septum
interventricular de 7.5 mm o ms, a nivel de glndula pineal de 4mm o
ms, depresin de nivel de conciencia (NIHSS tem 1>=2).
ATAQUE CEREBRAL EN FOSA POSTERIOR.
Las lesiones isqumicas cerebelosas pueden producir lesin ocupante y
posterior herniacin amigdalina cerebelosa o herniacin cerebelosa hacia el
tentorio e hidrocefalia por obstruccin del drenaje de LCR por oclusin del IV
ventrculo.
Los correspondientes a la arteria Cerebelosa superior( ACS) son los ms
frecuentes. Pronstico benigno. Se presenta con signos cerebelovestibulares.
Sin disfuncin del tronco enceflico.
Los de la arteria cerebelosa antero inferior (ACAI) son infrecuentes. Presenta
signos de disfuncin del tronco enceflico. Se presentan como un sme
pontocerebeloso y se asocian a oclusin de la arteria basilar.
El compromiso ms frecuente es el de la arteria cerebelosa posteroinferior
(ACPI). Puede comprometer al bulbo raqudeo. Si es as se presenta como un
sme deWallemberg completo o incompleto y se asocian a lesin ocupante. En

22

Normas de ACV isqumico. Autor: Dr. Marcos E. Graa

el resto (raramente se asocian a lesin ocupante) y se presentan como sme


cerebeloso.
TRATAMIENTO:
Control clnico, tratamiento de soporte y seguimiento con imgenes.
Si se presenta deterioro neurolgico progresivoo puede deberse a:
-Hidrocefalia obstructiva
-Compresin del tronco enceflico
-Herniacin de amgdalas cerebelosas
-Isquemia del tronco enceflico
-Combinacin de las anteriores
En estos casos se indica proteccin de la va area con intubacin.
Cuando hay gran efecto de masa, existe una alta mortalidad y puede
indicarse el tto quirrgico de emergencia con craniectoma suboccipital
descompresiva y durotoma y colocacin de cateter de drenaje
ventricular.

23

Normas de ACV isqumico. Autor: Dr. Marcos E. Graa

BIBLIOGRAFA:
-Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A
Guideline From the American Heart Association / American Stroke Association.
: 2007; 38:1655-1711.
-Manual de terapia intensiva Sociedad Argentina Terapia Intensiva (SATI) , 4
edicion, editorial panamericana, 2007.
-High-Dose Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack. Amarenco,
P., M.D., Bogousslavsky, J., M.D. N Eng J Med 2006;355:549-59.
-Acute Ischemic Stroke. Department of Neurology, Rudolf Magnus Institute of
Neuroscience, University Medical Center Utrecht. N Eng J Med 2007;357:5729.
-Heart Disease and Stroke Statistics. American Heart Association Statistics
Committe and Stroke Statistics Subcommitte. Update 2007.
-La Escala del Ictus del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptacin al
espaol. Montaner, J.; lvarez-Sabin, J. Neurologa 2006; 21(4):192-202.

24

Norma: Artritis Sptica. Autor: Dra. Gema Aguil

SERVICIO DE CLINICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE ARTRITIS
SPTICA
Autor: Dra. Gema Aguil
Ao: 2009

25

Norma: Artritis Sptica. Autor: Dra. Gema Aguil

ARTRITIS SPTICA
DEFINICIN:
Las artritis infecciosas y sobre todo las de origen bacteriano, producen dao
articular importante y riesgo vital en un corto espacio de tiempo, de ah la
importancia de un diagnstico y un tratamiento precoz
Frente a toda monoartritis aguda pensar en artritis infecciosa hasta
confirmar lo contrario
CRITERIOS DE INGRESO:
Alta sospecha clnica.
Estado agregado que acompae al cuadro de artritis tal como: sepsis,
insuficiencia cardiaca, heptica, respiratoria o renal.
CRITERIOS DE EGRESO:
Terminado el esquema de ATB EV.
Resolucin de patologa agregada.
DIAS DE ESTADIA: 5-7 das aproximadamente si el cuadro evoluciona
favorablemente no existen complicaciones y se puede cumplir con tto va oral.
SEGUIMIENTO: residentes de clnica mdica, mdicos reumatlogos

FACTORES DE RIESGO:
Artritis reumatoidea (AR) (dao articular, medicacin inmunosupresora y dao
de piel), Osteoartritis, Gota, Pseudogota, LES, Infeccin periarticular
Dao integridad de piel: Psoriasis, eczema, ulceras, abuso de drogas
Inmunosupresin: DBT, Insuficiencia renal, cirrosis, drogas, bloqueante de
factor de necrosis tumoral.
FACTORES DE RIESGO PARA SAMR DE LA COMUNIDAD: Nios y
poblacin joven. Atletas Abuso de drogas EV. Trabajadores de la salud.
Asociado a infecciones de piel.
FACTORES DE RIESGO PARA SAMR ASOCIADO A CUIDADOS DE LA
SALUD: Residentes por largo tiempo en hospitales. Hemodilisis.
Catteres. Presentan multi resistencia. NIH, ITU intrahospitalaria.
Tratamiento con ATB EV por ms de 2 semanas en los ltimos 2 meses.

26

Norma: Artritis Sptica. Autor: Dra. Gema Aguil

CLINICA
Fiebre (58%)
Dolor exquisito
Leucocitosis (50-60%)
Rigidez
Rubor
Edema
Bacteriemia (1/3 de los casos)
DIAGNOSTICO:
Liquido sinovial: se debe enviar a fsico qumico, Gram, se debe cultivar en
frasco de hemocultivos y muestra a anatoma patolgica.
En el lquido generalmente el recuento de glbulos blancos es >50000 aun que
un recuento menor no descarta la posibilidad de AS.
Un dato importante es la glucosa que si bien no es diagnostica un valor menor
a la mitad de la glucemia en el momento de la puncin sugiere infeccin del
liquido. LDH puede estar elevada aunque valores >1000 sugieren AR activa
Realizar RX de la articulacin afectada: en la primera semana no se observan
datos pero a partir de la segunda se pueden observar signos de esclerosis,
osteomielitis, disminucin de lnea interarticular.
Ecografa: cuando la clnica es dudosa para punzar en forma guiada.
RMN: se evaluara segn el paciente.
TRATAMIENTO
Se trata de una emergencia infectolgica que requiere un tratamiento rpido
para evitar el dao articular. Se debe empezar por un esquema emprico hasta
tener recuperacin bacteriolgica. El tratamiento se basa en la sospecha
precoz y tto ATB dentro de las primeras 6 horas, inmovilizacin de la
articulacin por 48 hs, y artrocentesis evacuadoras seriadas

27

Norma: Artritis Sptica. Autor: Dra. Gema Aguil

Factor de riesgo

Tratamiento

Bajo riesgo para SAMR.

Cefalotina 2 grs c/6-8 hs

Alto riesgo para BGN: >65 aos,


inmunocomprometidos

Cefepime 2 gr c/ 8hs o

Adictos a drogas EV

Vancomicina 1 gr c/12hs mas cefepime

Diabetes, Hemodilisis, geritricos, o reciente


hospitalizacin

Vancomicina o Linezolid

Pacientes en UTI

Vancomicina mas cefepime

Mordeduras de animales

Ampicilina Sulbactam

Sexualmente Activos

Ceftriaxona

Piperacilina Tazobactam 4,5 c/ 6 hs

En nuestra experiencia del servicio de clnica de mdica de este hospital


recogiendo datos de manera retrospectiva se observ, que los pacientes
inmunosuprimidos sobretodo en tratamiento para AR, una incidencia mayor de
Stafilococo Meticilino resistente, por lo que se propone evaluar en estos
pacientes el tratamiento emprico inicial con ATB de amplio espectro hasta
obtener cultivosDuracin del tratamiento: gonoccicas: 4-6 semanas. No gonoccicas: 2-4
semanas.
Se debern realizar artrocentesis evacuadoras y cultivar tantas veces como se
regenere el lquido y el cultivo del lquido de negativo.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Indicacin:
-Artritis de cadera,
-Falla en tratamiento de 5-7 das y artrocentesis con artrocentesis
evacuadoras seriadas.
-Extensin a tejidos blandos

28

Norma: Artritis Sptica. Autor: Dra. Gema Aguil

TRATAMIENTO KINESICO:
Inmovilizacin por 48hs luego comenzar con ejercicios pasivos y luego de 48hs
incorporar ejercicios activos.

BIBLIOGRAFIA:
Septic Arthritis, Infectius Disease Clinics of North America, 2005.
Radioologic clinics of Northamerica. Radiol Clin AM 4S (2007) RM
imaging of infeccius processes of knee.
Acute monoarthritis: CMAJ, 2000, 30 MAY
Diagnosis acute monoarthritis: a practical approach for the family
physician july 2003.
Epidemiology, Treatment, and Prevention of Community- Adquired
Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Infections.
Infectologia y enfermedades infecciosas. Emilio Cecchini, Silvia E.
Gonzalez Ayala. 2008. Argentina. Artritis Sptica.

29

Normas de Asma. Autor: Dra. Gema Aguil

SERVICIO DE CLINICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE ASMA
Autor: Dra. Gema Aguil
2009

30

Normas de Asma. Autor: Dra. Gema Aguil

ASMA
CRITERIOS DE INGRESO A CLINICA MDICA:
Crisis asmtica leve que no puede ser tratada ambulatoriamente
Crisis asmtica moderada y severa.
Pacientes de difcil adherencia teraputica.
Condicin concomitante que requiera su internacin: insuficiencia cardiaca,
Insuficiencia renal, Insuficiencia heptica, sepsis.

CRITERIOS DE INGRESO A TERAPIA INTENSIVA:


Fatiga de msculos respiratorios.
Alteracin del estado de conciencia.
Necesidad de soporte ventilatoria (invasivo o no invasivo)
Insuficiencia respiratoria que no mejora tras el tratamiento correcto inicial.

CRITERIOS DE ALTA:
Si despus del tratamiento de crisis leve en la guardia tiene respuesta se podr
dar alta con educacin del paciente y con signos de alarma.
Resolucin de crisis moderada a severas.

DURACION DE LA INTERNACION:
3-5 das si se resolvi el cuadro que dio origen a la exacerbacin. Con mejora
de PEF 50 % del terico o 100% con respecto al ingreso.

SEGUIMIENTO Y CONTROL:
Mdicos de planta, residentes de clnica mdica y servicio de neumonologa

31

Normas de Asma. Autor: Dra. Gema Aguil

DEFINICION:
Enfermedad cornice inflamatoria de la via area debido a una hiperrespuesta
de la va area que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos
Limitacin del flujo areo, difuso, variable y reversible en la mayora de los
casos.
FACTORES DE RISGO PARA EXACERBACIONES:
Alergenos
Infecciones respiratorias
Hiperventilacin y ejercicio
Cambios climticos
Dixido de azufre
Alimentos, drogas
MANIFESTACIONES CLINICAS
Episodios recurrentes de sibilancias
Tos persistente nocturna
Tos y/o sibilancias despus del ejercicio
Tos, sibilancias y molestias torcicas luego de la exposicin a alergenos o
contaminacin ambiental
CLASIFICACION CLINICA
ASMA

SINTOMAS

SEVERA
PERSISTENTE

Sntomas continuos
Limitacin de actividad fsica
Exacerbaciones frecuentes
Sntomas diarios
Uso diario de B2 de accin corta
Exacerbaciones que afectan la
actividad fsica
Exacerbaciones >2 veces por
semana
Sntomas >2 veces por semana
pero menos de 1 vez al da
Exacerbaciones que afectan la
actividad fsica
Sntomas <2 veces por semana.
Asintomtico entre exacerbaciones
Exacerbaciones breves de variable
intensidad

MODERADA
PERSISTENTE

LEVE PERSISTENTE

INTERMITENTE

SINTOMAS
NOCTURNOS
Frecuentes

Ms de una vez a la
semana

Ms de 2 veces al
mes

Ms de 2 veces al
mes

32

Normas de Asma. Autor: Dra. Gema Aguil

DIAGNOSTICO:
Historia de patrn sintomtico tpico
Estimacin de la funcin pulmonar
o Espirometra con estimacin de la respuesta de la va area a los
brocodilatadores.
Documentacin de estados de atopa o alrgicos para identificar factores de
riesgo predisponentes.
CONTROL CLNICO DEL ASMA
Sntomas diurnos mnimos (< 2 veces por semana o ausentes)
Actividades diarias sin limitacin
Ausencia de sntomas nocturnos
Uso de medicacin de rescate mnimo o nulo
Funcin pulmonar normal
Ausencia de exacerbaciones
VACUNACION (INFLUENZA)
Debera realizarse en todos los pacientes asmticos si la vacunacin en la
poblacin general est recomendada. La vacunacin antigripal no ha
demostrado mejorar el control de la enfermedad ni disminuye la frecuencia de
exacerbaciones
NIVELES DE CONTROL DEL ASMA
CARACTERISTICA CONTROLADA
(presencia de
todos los tems)

PARCIALMENTE
CONTROLADA
(presencia de
algn en
cualquier
momento )
>2 por semana

SINTOMAS
DIARIOS

No o <2 por
semana

LIMITACION DE
LA ACTIVIDAD
SINTOMAS
NOCTURNOS
NECESIDAD DE
TTO DE RESCATE
FUNCION
PULMONAR (PEF,
FEV1)
EXACERBACION

No

Si

No

Si

Normal

>2 por semana

No

<80 % del predicho


cualquier da
Una o ms por ao

NO
CONTROLADA

3 o ms de los
tems de
parcialmente
controlada por
semana

1 por semana

33

Normas de Asma. Autor: Dra. Gema Aguil

TRATAMIENTO DE ASMA ESTABLE


NIVEL DE SEVERIDAD

MEDICACION DIARIA

INTERMITENTE
PERSISTENTE LEVE

No es necesario
-Bajas dosis de
corticoide inhalado

PERSISTENTE
MODERADO

-Dosis bajas a medias


de corticoide inhalado +
B2 de accin
prolongado.

PERSISTENTE
SEVERO

Altas dosis de
corticoides inhalados
+B2 de accin
prolongado + cualquiera
de los siguientes:
-Teofilina
-Anti leucotrienos.
-B2 agonista prolongado
oral
-Corticoides oral.
Anti Ir E

OTRAS OPCIONES DE
TRATAMIENTO
-Teofilinas
-Cromonas
-Anti leucotrienos
-Dosis medias de
corticoides inhalados +
teofilinas o
-Corticoides inhalados
dosis media ms B2
agonista de accin
prolongada oral. o
-Altas dosis de
corticoide inhalada o
-Dosis media de
corticoides inhalado ms
antileucotrienos.

DISMINUCION PAULATINA DE DOSIS CUANDO SE LOGRA EL CONTROL

Glucocorticoides inhalados: reduccin del 50% de la dosis con intervalos de


3 meses (Evidencia B)
Cambio a una sola dosis diaria de glucocorticoides inhalados cuando se
logr control con dosis bajas (Evidencia A)
Si se encuentra en combinacin con 2-agonista de accin prolongada
primero disminuir el corticoide y luego suspender el broncodilatador

AUMENTO DEL TRATAMIENTO PAULATINO SI SE PIERDE EL CONTROL


El comienzo rpido con 2-agonistas inhalados produce alivio temporario.
La necesidad de dosis repetidas durante dos das o ms indica necesidad
de aumento en la terapia de control

34

Normas de Asma. Autor: Dra. Gema Aguil

CLINICA DE LAS EXACERBACIONES


Se definen como episodios de disnea progresiva, tos, sibilancias, o
sensacin de pecho cerrado
Se caracterizan por disminuciones en el flujo aereo que puede ser
cuantificado por mediciones de la funcin pulmonar (FEV 1 o PEF)
Las exacerbaciones severas ponen en peligro la vida y requieren un
seguimiento estrecho

SEVERIDAD DE LOS ATAQUES


PARAMETRO

LEVE

MODERADA

DISNEA

Cuando
camina
Oraciones
Agitado

Al hablar

PALABRAS
ESTADO DE
CONCIENCIA
FR
USO DE MUSCULOS
RESPIRATORIOS
ACCESORIOS
SIBILANCIAS
FC
PEF POSTERIOR A
BRONCODILATADOR
% DEL PREDICHO O
% DEL MEJOR
PERSONAL
PO2
PCO2
SATURACION

SEVERA

Frases
Agitado

Palabras
Usualmente
agitado
Incrementado Incrementado >30
No
Usualmente
Usualmente

PARO
RESPIRATORIO
INMINENTE

Confundido
Paradjico
Movimiento
toraco abdominal

Al final de la
espiracin
<100
>80 %

Presentes

Presente

Ausencia

100-120
60-80%

Bradicardia

Normal
< 45 mmhg
>95%

>60 mmhg
<45 mmhg
91-95%

>120
< 60 % o
menos de 2
horas de
respuesta
broncodilata
dores
< 60 mmhg
>45 mmhg
<90%

35

Normas de Asma. Autor: Dra. Gema Aguil

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES

Historia clinica, Examen fisico( ascultacion, fr, fc, musculos accesorios, PEF, saturacion,
astrup)
TRATAMIENTO INICIAL: B2 agonista de accion corta cada inhalado o NBZ cada 20 minutos
durante 1 hora. Mantener saturacion >90 %, corticoides sistemicos si no tiene respuesta inmediata,
via oral si tolera

REPETIR EXAMEN FISICO (SATURACION, MECANICA,PEF)


EPISODIO MODERADO: PEF 60-80%del
predicho, usod e miusculos accesorios.
TTO: B2 agonistas inhalados mas anticolinergicos
cada 60 minutos. considerar corticoides. continuar
tratamiento y evaluar cada 1-3 horas

EPISODIO SEVERO: PEF: <60% del predicho,


sintomas severos, no responde despues del tto
inicial, tto con b2 adrenergicos mas
anticolinergicos, requiere O2, glucocorticoides
sistemicos, considerar xantinas o mg EV

EVALUAR RESPUESTA

BUENA RESPUESTA
Respuesta a los 60 minutos.
Examen fisico: normal.
PEF: > 70%. no distres.
Saturacion 90-95%

ALTA

Continuar tto con b2


inhalados.
Educacion del paciente
Considerar corticoides
orales.

RESPUESTA
INCOMPLETA DENTRO
DE LAS 2 HORAS
Examen fisico: sintomas
moderados a severos
PEF: <70 %

INTERNACION EN CLINICA

B2 inhalados+
anticolinergicos.
Corticoides sistemicos
Oxigeno
Considerar metilxantinas EV.
Monitoreo con PEF,
saturacion, pulso

SIN RESPUESTA A LA
HORA
Examen fisico: sintomas
severos, confusion.
PEF: <30 %. PCO2: >45
mmhg PO2: <60 mmhg

INGRESO A TERAPIA
INTENSIVA
(Despues de 6 horas de tto
en clinica sin respuesta)
B2
Inhalados+anticolinergicos.
Corticoides EV
Considerar B2 agonistas
SC,EV.
Oxigenio
Considerar metilxantinas
Valorar mecanica ventilatoria
para VNI o intubacion ET

36

Normas de Asma. Autor: Dra. Gema Aguil

BIBLIOGRAFIA:
Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006. Paul O'Byrne,
MD Chair, GINA Executive Committee McMaster University Hamilton, Ontario,
Canada.

37

Normas de Sme. Asctico Edematoso. Autores: Dra. Roxana Capitani-Dr. Gerardo Malberti

SERVICIO DE CLINICA MEDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE SINDROME
ASCITICO EDEMATOSO
Autor: Dra. Roxana Capitani
Dr. Gerardo Malberti
Ao: 2009

38

Normas de Sme. Asctico Edematoso. Autores: Dra. Roxana Capitani-Dr. Gerardo Malberti

SME ASCITICO EDEMATOSO


DEFINICION:
La ascitis se define como la presencia de lquido en la cavidad peritoneal. La
etiologa ms frecuente la constituyen las enfermedades hepticas con
hipertensin portal, en especial la cirrosis heptica y, con menor frecuencia,
hepatitis alcohlica, sndrome de Budd Chiari e hiperplasia nodular
regenerativa. Entre otros procesos los que afectan el peritoneo,
(carcinomatosis peritoneal o la peritonitis tuberculosa, pericarditis constrictiva,
pancreatitis aguda y crnica, sndrome nefrtico o tumores de ovario) pueden
ser tambin causa de ascitis.
CRITERIO DE ADMISIN:
Todo paciente con ascitis, con edemas en miembros inferiores, disnea.
CRITERIO DE EGRESO:
Ausencia de los sntomas y compensacin hemodinmica.
El paciente que disminuye de peso, con reduccin de sus edemas.
PERMANENCIA HOSPITALARIA PROMEDIO:
Entre 5 a 7 das.
ESTUDIO COMPLEMENTARIO DE INGRESO:
Hemograma, glucemia, uremia, creatinina, ionograma
Albmina, Hepatograma, Coagulograma
Ecografa abdominal

INDICACIONES DE PARACENTESIS:
Ascitis de reciente comienzo
Ascitis de larga data sin diagnstico etiolgico
Al internar a un paciente cirrtico con ascitis previa
Cambios del estado clnico
1) Estudio de Lquido asctico:
Solicitar recuento celular y frmula con dosaje de albmina del lquido y del
suero. Sembrar una muestra en frasco de hemocultivo.
Opalescente o lechoso (quiloso): determinar triglicridos, si son
>200mg/dl y superior al nivel plasmtico es una ascitis quilosa.

39

Normas de Sme. Asctico Edematoso. Autores: Dra. Roxana Capitani-Dr. Gerardo Malberti

Marrn oscuro: determinar bilirrubina. En la perforacin biliar o


intestinal alta supera la concentracin plasmtica y suele ser 6
mg/dl.
Color entre t y negro (pancreatitis hemorrgica). Solicitar amilasa en
lquido asctico y plasma. Normalmente es 50U/l o 50% del valor
plasmtico. En la perforacin peritoneal o en la pancreatitis es
superior al nivel plasmtico (2000U/l).
Si es de aspecto rosado o hemorrgico, repetir la paracentesis,
alejada del sitio de puncin. Si sigue siendo hemorrgica solicitar el
recuento de glbulos rojos. Cuando la segunda puncin fue clara la
primera fue traumtica.

Determinar la concentracin de albmina plasmtica y en el lquido asctico


CONSIDERACIONES ETIOLGICAS DE LA ASCITIS SEGN EL GASA:
GASA 1,1 g/dl (HTP)
Cirrosis
Ascitis mixta
Metstasis hepticas mltiples
Insuficiencia cardaca
Hepatitis aguda
Trombosis de la vena porta
Sndrome de Budd-Chiari
Enfermedad veno oclusiva
Falla heptica fulminante
Hgado graso agudo del embarazo
Mixedema

GASA < o = 1,1 g/dl


Carcinomatosis peritoneal
Tuberculosis peritoneal
Sndrome Nefrtico
Ascitis pancretica (sin cirrosis)
Colagenopatas
Infarto intestinal
Obstruccin intestinal
Ascitis biliar
Ascitis quilosa maligna
Peritonitis bacteriana secundaria

MANEJO GENERAL DE LA ASCITIS:


Reduccin de la ingesta de sodio, (60 a 90 meq por da, equivalente a
1500 a 2000mg de sodio por da, facilita la eliminacin de ascitis)
Restriccin hdrica (<1000 ml por da).
Reposo.
Prevencin de complicaciones de la cirrosis y ascitis:
1) De la Hemorragia digestiva por ruptura de vrices esofgicas: Propanolol
(ajuste de dosis segn la frecuencia del pulso).
2) De la Peritonitis bacteriana espontnea: Ciprofloxacina 200 mg por da EV
+/- Amoxicilina clavulnico1g/200mg cada 8 horas por 7 das si hay HDA y

40

Normas de Sme. Asctico Edematoso. Autores: Dra. Roxana Capitani-Dr. Gerardo Malberti

ascitis. En pacientes con antecedentes de PBE o albumina el lquido peritoneal


<15 g: ciprofloxacina 750 mg dosis nica semanal o norfloxacina 400 mg por
da de forma permanente.
3) Del Sndrome hepatorrenal en pacientes con peritonitis bacteriana
espontnea: Albmina endovenosa 1,5g/kg cuando se diagnstica infeccin y 1
g/kg durante dos das.
MANEJO DE LA ASCITIS SEGN EL VOLUMEN:
Volumen de ascitis moderado:
Estos pacientes no requieren hospitalizacin a la dieta y el reposo se adicionan
diurticos: Espironolactona 100 a 400 mg por da, en dosis escalonadas cada
4-7 das con monitoreo de potasio.
Dosis bajas de furosemida los primeros das para incrementar la natriuresis,
especialmente cuando hay edemas, 20 a 40 mg por da.
Esta recomendado una perdida de peso, para prevenir la falla renal de 300 a
500mg por da en pacientes sin edemas y 800 a 1200mg por da en pacientes
con edema.
Gran volumen de ascitis:
Hay dos estrategias teraputicas: paracentesis y dosis mximas de diureticos.
Espironolactona 400 mg por da mas furosemida 160 mg por da.
Se ha demostrado que la paracentesis tiene mejor respuesta, solo que debe
reponerse albumina (por cada litro de ascitis extrada se agrega 8g de
albmina).
Ascitis refractaria.
Se define como falta de respuesta al tratamiento a dosis mximas de diurticos
(espironolactona 400 mg por da y furosemida 160 mg por da) y al uso de
paracentesis evacuadora o bien aquellos pacientes que a pesar de usar dosis
no tan altas presentan frecuentes efectos colaterales que llevan al abandono
de tratamiento. Las opciones son las paracentesis evacuadora repetidas,
Trasplante heptico y Shunt peritoneovenoso.

41

Normas de Sme. Asctico Edematoso. Autores: Dra. Roxana Capitani-Dr. Gerardo Malberti

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA:


DEFINICIN:
Se caracteriza por la infeccin espontnea del lquido asctico sin que existan
focos infecciosos intraperitoniales (apendicitis, diverticulitis). La presencia de
250 de polimorfonucleares por milmetro cbico en el lquido asctico es
diagnstico de esta condicin. La positividad del cultivo del lquido asctico
no es un requisito indispensable para el diagnstico, puesto que es negativo en
un porcentaje elevado de casos debido a que la concentracin de bacterias en
el lquido suele ser muy baja. La escherichia coli es el microorganismo ms
frecuentemente hallado. No obstante, se aslan con mayor frecuencia bacterias
grampositivas, sobre todo estafilococos aureus, en pacientes que desarrollan
peritonitis bacteriana espontnea en el hospital.
Cuadro Clnico: Incluye desde manifestaciones tpicas de peritonitis, con dolor
abdomiNal espontneo que aumenta al palpar el abdomen, descomprensin
abdominal dolorosa, fiebre y/o escalofros e ilioparaltico.

CRITERIO DE ADMISIN:
Todo paciente con ascitis debe realizarse paracentesis para descartar
peritonitis bacteriana espontnea. Si se presenta debe ingresar.
CRITERIO DE EGRESO:
El tratamiento debe mantenerse hasta la desaparicin de los sntomas y signos
de infeccin y normalizacin del hemograma y recuentos de polimorfonucleares
del lquido asctico.
PERMANENCIA HOSPITALARIA PROMEDIO:
Entre 5 a 7 das.

TRATAMIENTO:
Los antiobiticos de eleccin son las cefalosporinas de tercera generacin,
como la cefotaxima o la ceftriaxona, en dosis de 2 g cada 8-12 horas y 1 g cada
12 horas respectivamente. En alrgicos quinolonas.
PROFILAXIS:
La profilaxis se basa en la administracin de antibiticos que reducen la
cantidad de bacterias gramnegativas aerobias en la flora intestinal. Ver
comentario anterior
SNDROME HEPATORRENAL
DEFINICIN:
Falla renal debido a una vasontriccin severa de la circulacin renal.
TIPOS DE SNDROME HEPATORRENAL:
Tipo 1: Empeoramiento rpidamente progresivo de la funcin renal definido
como un aumento igual o superior al 100% de la creatinina srica inicial hasta

42

Normas de Sme. Asctico Edematoso. Autores: Dra. Roxana Capitani-Dr. Gerardo Malberti

un valor >2,5mg/ml o una reduccin del 50% del clearance de creatinina de 24


horas hasta un valor < a 20 ml/min en menos de 2 semanas.
En algunos casos la insuficiencia renal coincide con algn factor precipitante,
(PBE), mientras que en otros ocurre sin causa desencadenante
aparente.Supervivencia media es muy corta (inferior a dos semanas)
Tipo 2: Alteracin menos marcada de la funcin renal (creatinina srica entre
1,5 y 2,5 mg/dl). La consecuencia clnica ms importante es la ascitis
refractaria.
El diagnstico se basa en la demostracin de una disminucin importante del
filtrado glomerular junto con exclusin de otras causas frecuentes de
insuficiencia renal en los pacientes cirrticos, como la insuficiencia renal
prerrenal debida a la deplecin de volumenintravascular(ej.por tratamiento
diurtico), necrosistubular aguda por shock sptico o hipovolmico,
administracin de frmacos nefrotxicos (en especial AINE y aminoglucsidos)
y glomerulonefritis.
CRITERIO DE INGRESO:
Todo paciente con sndrome hepatorrenal.

CRITERIOS DIAGNSTICO DE SNDROME HEPATORRENAL:


CRITERIOS MAYORES:
Concentracin de creatinina srica 1.5mg/ dl o un clearance de 24
horas 40 ml/min. En ausencia de tratamiento diurtico.
Ausencia de shock, infeccin bacteriana activa, prdida de fludos o
administracin de frmacos nefrotxicos.
Falta de mejora persistente de la funcin renal, (disminucin de la
creatinina srica a un nivel igual o inferior a 1,5 mg/dl o aumento del
clearance a un nivel de 40 ml/min o superior) despus de la retirada del
tratamiento con diurticos y expansin del volumen plasmtico con 1,5
litros de un expansor plasmtico.
Proteinuria inferior a 500 mg/da y ausencia de cambios ecogrficos
sugestivos de uropata obstructiva o enfermedad parenquimatosa renal.
CRITERIOS MENORES:
Diuresis inferior a 500 ml/da
Sodio urinario inferior a 10 mEq/l
Osmolaridad urinaria superior a la osmolaridad plasmtica
Menos de 50 hemates por campo en el sedimento de orina
Sodio srico inferior a 130 mEq/l
TODOS LOS CRITERIOS MAYORES DEBEN ESTAR PRESENTES

TRATAMIENTO:
El tratamiento actual se basa en la administracin de frmacos
vasoconstrictores, en especial la terlipresina. La base racional para su
utilizacin es producir un efecto vasoconstrictor sobre la circulacin esplcnica
que se halla muy vasodilatada en estos pacientes.
El efecto de los

43

Normas de Sme. Asctico Edematoso. Autores: Dra. Roxana Capitani-Dr. Gerardo Malberti

vasoconstrictores mejora cunado se administra junto con albmina. La


administracin de terlipresina es de 0,5 a 2 mg endovenosa entre 4 y 12 horas.
Los principales efectos secundarios de la terlipresina son de tipo isqumico y
ocurre en menos del 10 %. La administracin del frmaco se interrumpe
cuando la creatinina ha disminuido por debajo de 1,5 mg/dl, lo que ocurre
despus de una media de siete das.
La administracin de albmina es de 1 g/kg endovenosa el primer da luego de
20 a 40 g diarios. Duracin de la terapia: 5 a 15 das.
En los pacientes sin contraindicaciones, el tratamiento de eleccin es el
transplante heptico. Por desgracia, un porcentaje muy importante de
pacientes fallece antes de la realizacin del transplante, en especial los que
presentan sndrome hepatorrenal tipo 1.

BIBLIOGRAFA:
Pere Gines, Cardenas Andrs, Arroyo Vicente y Rods Juan;
Management of cirrosis and ascites; N Engl j Med 2004; 350:1646-54.
Pere Gines y Arroyo Vicente; Hepatorenal Syndrome, J Am Soc.
Nephorol 10:1833-1839; 1999.
Di Fonzo Horacio y Rigor Ren; El paciente con ascitis; pg. 45-61.
Farreras, Rozman; Medicina Interna, captulo 37; volumen I; pg:323330.

44

Normas de Convulsiones. Autor: Dr. Marcos E. Graa

SERVICIO DE CLINICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE
CONVULSIONES
Autor: Dr. Marcos E. Graa
Ao: 2009

45

Normas de Convulsiones. Autor: Dr. Marcos E. Graa

CONVULSIONES
DEFINICIN Y CRITERIOS DIAGNSTICOS.
El estado de mal epilptico se define como activivad epilptica continua o como
crisis repetitivas durante por lo menos 30 minutos sin recuperacin de la
conciencia entre las crisis. Toda crisis que dure ms de cinco minutos puede
considerarse como Estado de Mal Epilptico.
CRITERIOS DE INGRESO.
Todo paciente con sospecha de convulsiones.
CRITERIOS DE EGRESO.
Cese de las convulsiones y si es posible de la causa que la provoc en un
paciente estable hemodinmicamente, sin trastornos de conciencia y sin
alteraciones del medio interno.
DAS DE ESTADA.
1 a 3 das aproximadamente.
CLASIFICACIN:
Convulsivo (EMEC): movimientos rtmicos de las extremidades
No Convulsivo (EMENC): alteracin de la conciencia y actividad
epileptiforme continua en el electroencefalograma (EEG)
-Tipo ausencias o generalizado: actividad epileptiforme
generalizada sin poder establecer origen focal
-Parcial complejo: actividad anormal limitada a un rea localizada
del cerebro

ETIOLOGA
Epilepsia previa
Abandono de medicacin
Accidente cerebrovascular
Tumores
Alcohol
Drogas
Hipoxia
Encefalopata posparo
Infecciones
Hipoglucemia
Hiperglucemia

Hipomagnesemia
Hipocalcemia
Encefalopatas
Teofilina
Imipenem
Isoniacida
Ciclosporina
Fentanilo
Meperidina
Betalactmicos
Propoxifeno

46

Normas de Convulsiones. Autor: Dr. Marcos E. Graa

Fisiopatolgicamente existe reclutamiento inadecuado de neuronas inhibitorias


(gabargicas) y exceso de excitacin neuronal. La activacin del N-metil-D
aspartato (NMDA) a travs de neurotransmisores excitatorios como el
glutamato propagaran las crisis y provocara una gran entrada de calcio al
espacio intracelular lo que provocara dao neuronal. La persistencia de la
activacin neuronal provoca dao irreversible en regiones vulnerables como
hipocampo, corteza cerebral y tlamo.

DIAGNSTICO:
El estado de mal epilptico convulsivo se presenta con convulsiones tnicoclnicas generalizadas asociadas con un aumento de la actividad autonmica.
Inicialmente con distintos grados de hipertensin, hiperglucemia, hiperpirexia,
rabdomilisis e hiperpotasemia. En un principio hay aumento del flujo
sanguneo cerebral por aumento de la demanda metablica. Luego de 30 min
se pierde la autoregulacin cerebral con disminucin del FSC, hipertensin
endocraneana e hipotensin sistmica. Puede haber disociacin
electromecnica por lo que puede haber actividad elctrica comicial con escasa
o sin expresin clnica.

POSIBLES FORMAS DE PRESENTACIN CLNICA DEL ESTADO DE MAL


EPILPTICO NO CONVULSIVO
Agresin/agitacin
Anorexia
Afasia/mutismo
Amnesia
Automatismos
Catatona
Coma
Confusin
Llanto
Delirio
Ecolalia
Desviacin de la mirada

Mioclonas-temblores faciales
Risa
Letargia
Nuseas
Vmitos
Nistagmo
Perseveracin en ideas o actos
Cambios en la personalidad
Psicosis
Temblores
Mirada fija

En todos los casos deber realizarse un Electroencefalograma, que en algunos


casos puede presentar dificultades en su interpretacin. En algunos pacientes
se recomienda monitorizacin electroencefalogrfica continua por 24 a 48 hs lo

47

Normas de Convulsiones. Autor: Dr. Marcos E. Graa

que permitira detectar tempranamente la aparicin de actividad epileptiforme


continua, y evaluar la respuesta al tratamiento.
El dao neuronal aparece a los 60 minutos del estado de mal epilptico, pero si
se asocian con manifestaciones sistmicas de hiperkalemia, edema agudo de
pulmn, rabdomilisis, arritmias, necrosis tubular aguda, etc ste puede
aparecer mucho antes.
TRATAMIENTO:
Medidas Generales:
El tratamiento es ms eficaz cuanto antes se inicia.
Objetivos:
Cese inmediato de la actividad comicial
Proteccin de la va area
Tratamiento de concomitancias que pudieran perpetuarlo
Prevencin de convulsiones recurrentes
Tratamiento de cualquier causa subyacente
El 14% de los pacientes que comienzan con crisis convulsivas pueden
continuar con un estado de mal epilptico no convulsivo.
A: Va area permeable
B: funcin respiratoria adecuada
C: hemodinmicamente compensado
D: Evaluacin clnica dficit neurolgico
Se deben obtener dos accesos venosos adecuados
Colocacin de sonda nasogstrica a cada libre
Intubacin orotraqueal cuando no hay respuesta a la primera lnea de
tratamiento (sedacin con propofol, midazolam o etomidato).
Si no se puede obtener en forma inmediata la glucemia administrar 100 mg de
tiamina EV seguidos de 50 ml de dextrosa al 50% en bolo para evitar la
hipoglucemia.
Con actividad tnico-clnica persistente hay riesgo de rabdomilisis e
insuficiencia renal por mioglobinuria por lo que debemos alcalinizar la orina y
forzar diuresis.
Realizar TAC de cerebro o RMN una vez controladas las convulsiones.

48

Normas de Convulsiones. Autor: Dr. Marcos E. Graa

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
Tiempo en minutos

Conducta por seguir

0a5

Diagnstico
ABC
Extraccin de sangre P-Ca-Mg y qumica gral
Accesos venosos
ECG

6 a 10 min

Tiamina 100 mg EV y 50 ml Dx 50%


Lorazepam 4 mg EV en 2 minutos. Repetir la dosis
si las crisis continan luego de 5 minutos

10 a 20 min

Fenitona 20 mg/kg a 50 mg/min con monitorizacin


de TA y ECG

20 a 60 min

Si las crisis persisten se pueden elegir una de las sgtes


opciones.
Midazolam 0.2 mg/kg. Repetir 0.2 a 0.4 mg/kg en
bolo hasta que cedan las crisis. Dosis mxima de
carga 2mg/kg. Infusin contnua o.1mg/kg/hora con
rango de 0.05 a 2 mg/kg/hora. Si persisten
considerar propofol o pentobarbital
Propofol 1-2 mg/kg. Repetir bolos de 1-2 mg/kg
cada 3 a 5 min hasta detener las crisis. Dosis
mxima de carga 10 mg/kg. Infusin continua
2mg/kg/hora rango de 1-15 mg/kg/hora. Si las crisis
continan pasar a midazolam o pentobarbital
Valproato 40 mg/kg EV en 10 min. Si persiten crisis
20 mg/kg en 5 min. Si persisten infusin continua
de midazolam o propofol.
Fenobarbital 20mg/kg a 50-100 mg/min. Si
persisten las convulsiones considerar infusin
contnua de midazolam-propofol-pentobarbital.

>60 min

Pentobarbital 5-10 mg/kg a 50 mg/min. Infusin 1


mg/kg/hora

49

Normas de Convulsiones. Autor: Dr. Marcos E. Graa

Como frmacos de ltima lnea ante el fracaso teraputico de los ya


mencionados pueden considerarse la ketamina, altas dosis de fenobarbital,
lidocana e isofluorano.
El tratamiento del estado de mal epilptico con infusin continua de
anticonvulsivantes debe mantenerse durante 24 hs despus de la finalizacin
de las convulsiones. Luego se puede comenzar a discontinuar la infusin en
forma gradual.
Durante el tratamiento pueden utilizarse otros medicamentos por sonda
nasogstrica para evitar recadas o convulsiones por suspensin de
medicacin endovenosa. La fenitona, carbamacepina, topiramato y
gabapentina pueden ser tiles.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS AL INGRESO.
Hemograma
Uremia, creatinina
Natremia/kalemia/calcemia/magnesemia/fosfatemia
Glucemia
TP, TTPK
CPK
Gases en sangre arterial
ECG
EEG
TAC simple de cerebro o RMN cuando cesen las convulsiones

50

Normas de Convulsiones. Autor: Dr. Marcos E. Graa

BIBLIOGRAFA:
-Manual de terapia intensiva Sociedad Argentina Terapia Intensiva (SATI) , 4
edicion, editorial panamericana, 2007.
-Prevalence of non convulsive status epilepticus in comatose patients.
Neurology 2000;54:340-345.
-Status Epilepticus. N Eng J Med 1998,338:970-976.

51

Normas de CAD y EHNC. Autor: Dr. Juan Manuel Gomez Portillo.

SERVICIO DE CLNICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE
CETOACIDOSIS DIABETICA
Y ESTADO
HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCMICO
Autor: Dr. Juan Manuel Gomez Portillo.
Ao: 2009

52

Normas de CAD y EHNC. Autor: Dr. Juan Manuel Gomez Portillo.


ESTADO HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR (EHH)
INTRODUCCIN
La CAD y el EHH son las complicaciones metablicas agudas ms graves de la
diabetes, constituyendo verdaderas urgencias mdicas. Siendo la mortalidad de la
primera <5% y de la segunda del 11% aproximadamente, relacionadas directamente
con la enfermedad subyacente que precipita la descompensacin metablica.
En la figura 1 se esquematiza la fisiopatologa de la CAD y del EHH, siendo el
mecanismo subyacente fundamental la reduccin en la accin efectiva de la insulina
acompaado de una elevacin concomitante de las hormonas contrarreguladoras
(glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento). La CAD y el EHH son
los extremos de un continuo de alteracin metablica. Pudiendo presentarse CAD pura
(diabetes tipo 1) o EHH puro (diabetes tipo 2), pero en la mayora de los casos hay una
presentacin mixta con predominancia de un tipo de descompensacin, dependiendo
de la enfermedad coexistente, la causa precipitante y de la duracin de los sntomas.

Hallazgos clnicos: poliuria, polidipsia, disminucin del estado de conciencia (ms


marcado en el EHH), deshidratacin moderada a severa en general. Nuseas, vmitos,
dolor abdominal, Respiracin de Kussmaul, aliento cetnico, hiporexia (por cetonemia)
en la CAD. La instauracin de la CAD es rpida, en menos de 24 horas. En cambio el
EHH demora das en establecerse.

53

Normas de CAD y EHNC. Autor: Dr. Juan Manuel Gomez Portillo.


Tabla 1 - Factores predisponentes o precipitantes para EHH
Abandono o uso insuficiente de
Drogas
insulina
bloqueantes
Enfermedad aguda
Bloqueantes de los canales de
Infeccin aguda (32-60%)
calcio
Neumona
Clorpromazina
ITU
Clortalidona
Sepsis
Cimetidina
ACV
Diasxido
IAM
Diurticos
Pancreatitis aguda
cido etacrnico
TEP
Fenitona
Obstruccin intestinal
Esteroides
Dilisis
Nutricin parenteral total
Trombosis mesentrica
Diabetes no diagnosticada
Insuficiencia renal
previamente
Golpe de calor
Idioptica
Hipotermia
Hematoma subdural
Quemaduras severas
Endcrinas
Acromegalia
Tirotoxicosis
Sndrome de Cushing
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Tabla 2 Criterios diagnsticos de CAD
Leve
Glucosa plasmtica
>250
(mg/dl)
pH arterial
7.25-7.30
Bicarbonato srico
15-18
(mEq/l)
Cetonuria
+
Cetonemia
+
Osmolaridad
plasmtica efectiva
Variable
(mOsm/Kg) *
Anin GAP **
>12
Sensorio
Alerta
* 2Na++glucosa/18; ** Na+-(Cl+HCO3-)

Moderada
>250

Severa
>250

7.00-7.24
10-14

<7.00
<10

+
+

+
+

Variable

Variable

>12
Alerta/somnoliento

>12
Estupor/Coma

54

Normas de CAD y EHNC. Autor: Dr. Juan Manuel Gomez Portillo.


Tabla 3 Criterios diagnsticos de EHH
Glucosa plasmtica
>600
(mg/dl)
pH arterial
>7.30
Bicarbonato srico
>15
(mEq/l)
Cetonuria
Indicios
Cetonemia
Indicios
Osmolaridad
plasmtica efectiva
>320
(mOsm/Kg) *
Anin GAP **
<12
Sensorio
Estupor/Coma
* 2Na++glucosa/18; ** Na+-(Cl+HCO3-)
Tabla 4 Diagnstico diferencial. Evaluacin laboratorial de causas de acidosis
metablica y coma
Inanici
CAD
Acido Ins Cetosi Intox. EH Coma Rabdomi
no
sis
.
s
con
H hipoglu
lisis
gran
lctic ren alcohl salicila
cmico
ingesta
a
al
ica
tos
de
grasas
pH
N

N
N

Glucemi
N

N
N
oN
No

N
a
Glucosu
++
++
ria
Cetone

N
N

N
N
N
N
mia
Anin

N
N

GAP
Osmolar

N
N

N
N
N

N
idad
Acido

N
N

N
N
N

rico
Otros
posible Lacta Cr
Salicila
Mioglobin
falso +
to

to
uria
para
sric
srico
hemoglob
etilengli o >7
+
inu
col
Ria
+, positivo; - negativo; N, normal

55

Normas de CAD y EHNC. Autor: Dr. Juan Manuel Gomez Portillo.


CRITERIOS DE ADMISIN
Se debe internar a todo paciente con diagnstico de CAD o EHH, Teniendo en
cuenta la enfermedad subyacente, el estado de conciencia del paciente y la gravedad
de descompensacin del estado metablico para elegir internacin en sala general o en
sala de cuidados intensivos. En este ltimo punto, el tratamiento inicial de la CAD
moderada y severa, y del EHH con trastorno severo de conciencia (Glasgow < de 10)
debe realizarse en sala de cuidados intensivos por la probable dificultad del manejo de
la va area y por el riesgo de arritmias severas por lo que debe estar monitorizado en
forma continua, si el paciente tiene una CAD leve o modera, un Glasgow >9 y responde
al tratamiento inicial se debe internar en sala comn.

CRITERIOS DE EGRESO
Los criterios de resolucin de CAD incluyen: glucemia < 200 mg/dl, bicarbonato
srico 18 mEq/l, pH venoso >7,3 y anin GAP < 12. Los criterios de resolucin del
EHH son: glucemia < 200 mg/dl, osmolaridad plasmtica < 315, paciente reactivo.
Luego de cumplir criterios de resolucin y de 48 horas de estabilidad metablica
se puede evaluar el alta hospitalaria. Siempre dependiendo de la enfermedad de base,
de la educacin del paciente, del manejo adecuado de la insulina y de la posibilidad de
seguir bajo tratamiento ambulatorio.
PERMANENCIA HOSPITALARIA PROMEDIO
3 14 das.
SEGUIMIENTO
Al alta debe seguir bajo control clnico y diabetolgico estricto. Dependiendo de
la causa subyacente de la descompensacin debe realizarse la interconsulta
correspondiente (cardiologa, psiquiatra, neurologa, etc.). Tener en cuenta que el
paciente tenga la medicacin necesaria en el momento del alta hospitalaria.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE INGRESO
Hemograma completo con recuento y frmula, glucemia, uremia, creatininemia,
+
+
Na , K , Ca+2 total, PO4-, Cl-, gases arteriales (pH, PO2, PCO2, HCO3-), orina completa
(evaluar cetonuria e infeccin urinaria), albuminemia, lactato, ECG de 12 derivaciones,
Rx trax F y P. Si la sospecha diagnstica lo indica realizar los cultivos necesarios

OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Y SITUACIONES CLNICAS


Se debe realizar glucemia con tira reactiva cada 1 hora y repetir Na+, K+, Cl-,
gases venosos y glucemia cada 2 4 horas segn la evolucin del paciente hasta la
estabilidad metablica. Estos datos son considerados de mxima prioridad, por lo que
el laboratorio deber realizarlos en un plazo de tiempo no mayor a 30 minutos.
Dependiendo de las patologas asociadas se debern realizar otros procedimientos
diagnsticos.

56

Normas de CAD y EHNC. Autor: Dr. Juan Manuel Gomez Portillo.

TRATAMIENTO de la CAD

57

Normas de CAD y EHNC. Autor: Dr. Juan Manuel Gomez Portillo.

Uso del fosfato: el fosfato total orgnico (al igual que el K+) se encuentra
disminuido en la CAD, aunque al inicio del tratamiento el fosfato srico puede ser
normal. No hay estudios que hayan demostrado algn efecto beneficioso del uso de
fosfato en el tratamiento de la CAD y existe el riesgo de hipocalcemia severa. Sin
embargo si la fosfatemia es < a 1 mg/dl y hay signos de hipofosfatemia (debilidad
muscular, insuficiencia cardaca, depresin respiratoria) se debe realizar la infusin de
20-30 mEq de fosfato de potasio en forma cuidadosa, monitorizando la calcemia y el
ECG (signos de hipocalcemia).
TRATAMIENTO del EHH

58

Normas de CAD y EHNC. Autor: Dr. Juan Manuel Gomez Portillo.


Planilla de seguimiento para CAD y EHH
Fecha:
Hora
Control horario
Peso (diario)
Estado mental
T
FC
FR
TA
Glucemia
Laboratorio (cada 2 -4 horas)
Na+
K+
ClUremia
Creatinina
Osmolaridad
efectiva
pH arterial (A),
venoso (V)
pO2
pCO2
HCO3Sat O2
Ingresos
ClNa 0.45% (ml)
ClNa 0.9% (ml)
Dx 5% (ml)
ClK (mEq)
PO4 (mMOLES)
HCO3Unidades de
insulina
Egresos
Diuresis
Otros
Figura 4 Planilla de seguimiento para CAD y EHH para documentar parmetros clnicos,
de laboratorio, terapia con insulina, y fluidos y diuresis

59

Normas de CAD y EHNC. Autor: Dr. Juan Manuel Gomez Portillo.


REFERENCIAS
1- Abbas E. Kitabchi, Guillermo E. Umpierrez, Mary Beth Murphy, Eugene J. Barrett,
Robert A. Kreisberg, John I. Malone, and Barry M. Wall. Management of
Hyperglycemic Crises in Patients With Diabetes. Diabetes Care 24: 131-153. 2001
2- Abbas E. Kitabchi, Guillermo E. Umpierrez, Mary Beth Murphy, and Robert A.
Kreisberg. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes: A consensus
statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 29: 2739-2748.
2006
3- Stephen Clement, Susan S. Braithwaite, Michelle F. Magee, Andrew Ahmann,
Elizabeth P. Smith, Rebecca G. Schafer, and Irl B. Hirsch. Management of Diabetes
and Hyperglycemia in Hospitals. Diabetes Care 27: 553-591. 2004
4- Daniel Caputo y Fernando Bazerque. Terapia Intensiva SATI. 4 edicin. 2007

60

Norma de Endocarditis Infecciosa. Autor: Dra. Viviana Leiva.

SERVICIO DE CLINICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Autor: Dra. Viviana Leiva
Ao: 2009

61

Norma de Endocarditis Infecciosa. Autor: Dra. Viviana Leiva.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
DEFINICIN
Es una enfermedad causada por la invasin del endotelio cardaco por
microorganismos infecciosos.
La lesin tpica es la vegetacin que se encuentra formada por plaquetas,
eritrocitos, clulas inflamatorias, fibrina y microorganismos.
CLASIFICACIN

Endocarditis de vlvula nativa

Endocarditis protsica: Se produce sobre cualquier sustituto mecnico o


biolgico, autlogo o heterlogo de las vlvulas nativas.

Precoz: durante los primeros 2 meses posteriores a la ciruga. Algunos


consideran el 1 ao

Tarda: ms de 2 meses.

Endocarditis en adictos endovenosos

Endocarditis nosocomiales: Presencia de endocarditis a partir de 48 hs de


internacin o luego de un procedimiento intrahospitalario en las ltimas 4
semanas.

Endocarditis con hemocultivos negativos: Cuadro clnico, de laboratorio, e


imgenes compatibles con endocarditis infecciosa, pero con hemocultivos
negativos.

CRITERIOS DE ADMISIN
Todo paciente en que se sospeche endocarditis debe ser internado.
CRITERIOS DE EGRESO
Finalizacin del tratamiento antibitico
SEGUIMIENTO
Seguimiento por clnica y cardiologa

62

Norma de Endocarditis Infecciosa. Autor: Dra. Viviana Leiva.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS A SOLICITAR


Analtica general: hemograma, uremia, creatinina, ionograma, glucemia
VSG
Orina completa: hematuria, cilindros
Protena C reactiva
Factor reumatoide
Complemento
Proteinograma por electroforesis
ECG
Hemocultivos:
Antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano.
3 muestras
El volumen total de sangre recomendado en adultos es de 20-30 ml (nunca
menos de 10 ml)
Respetar la relacin volumen sangre /volumen del caldo de cultivo. Para los
frascos de los sistemas convencionales la relacin ptima es 1:5 a 1:10.
El intervalo en la toma depender de la gravedad del cuadro y la urgencia en el
inicio del tratamiento antibitico. Si es posible, utilizar frascos comerciales con
resinas inactivantes de antibiticos.
El tiempo de incubacin recomendado es de 7 das para los sistemas
convencionales. Sistemas automatizados: 5 das
Si los hemocultivos son negativos despus de las 48 hs de incubacin y el
cuadro sugestivo prolongar la incubacin 3-4 semanas, subcultivos terminales
y/o tcnicas o medios de cultivos especiales para reconocer microorganismos
de lento desarrollo como HACEK, Bartonella y Brucella spp.
Solicitar segn el caso serologa para: Bartonella, Coxiella; Chlamydia psittaci,
Micoplasma y Brucella.
Ecocardiograma:
Sensibilidad de 65% para el ETT y de 95% para el ETE.
Para las vegetaciones de menos de 5 mm la sensibilidad del ETT se reduce al
25% mientras que no se modifica significativamente para el ETE
Especificidad es de 94% para el ETT y 97% para el ETE para vegetaciones
sobre vlvulas nativas y mayor del 95% para ambas tcnicas en el caso de
abscesos. El valor predictivo negativo es del 85% y del 99%, respectivamente.
La sensibilidad para la deteccin de vegetaciones protsicas decae al 35%
para el ETT y al 85% para el ETE respecto a la mencionada para las vlvulas
nativas. La especificidad es equivalente para ambas tcnicas

63

Norma de Endocarditis Infecciosa. Autor: Dra. Viviana Leiva.

DIAGNSTICO (Criterios de Duke)


MAYORES

MENORES

Hemocultivos positivos:

Factores predisponentes:

-Microorganismos tpicos en 2 hemocultivos


separados: S. grupo viridans, S. bovis, HACEK y
S. aureus o bacteriemia de la comunidad por
Enterococcus (los 2 ltimos sin foco primario)
Segn las ltimas modificaciones, tambin
Staphylococcus spp sin foco primario.
-Microorganismo compatible con endocarditis
infecciosa aislado de hemocultivos
persistentemente positivos
-Hemocultivos nico positivo para Coxiella
burnetti o Ig G positiva mayor a 1:800

Enfermedad cardaca subyacente


Drogadiccin EV
Fiebre mayor a 38 grados
Fenmenos vasculares:
-embolias mayores, infartos spticos
pulmonares, aneurismas micticos,
hemorragia intracraneal, hemorragia
conjuntival, lesiones de Janeway.
Fenmenos inmunolgicos: glomrulonefritis, ndulos de Osler, manchas
de Roth, factor reumatoideo
Evidencias microbiolgicas:
-hemocultivos positivos que no cumplen
con las condiciones previas o evidencias
serolgicas de infeccin.
Ecocardiograma compatible con EI, sin
cumplir los criterios previos

Evidencia de compromiso endocrdico:


-Ecocardiograma compatible con EI:
1)Masa intracardaca oscilante
2)Absceso
3)Nueva dehiscencia de vlvula protsica
Nuevo soplo regurgitativo

64

Norma de Endocarditis Infecciosa. Autor: Dra. Viviana Leiva.

DEFINITIVA
Criterios patolgicos:
Microorganismo demostrado en el cultivo o la histologa de la
vegetacin, en una embolia o absceso
Lesiones patolgicas: vegetacin o absceso intracardaco confirmado
por histologa
Criterios clnicos:
2 criterios mayores o
1 mayor y 3 menores, o
5 menores
POSIBLE
1 criterio mayor y 1menor
3 menores
RECHAZADA
Firme diagnstico alternativo que explique las manifestaciones de
endocarditis
Resolucin del cuadro en menos de 4 das con antibiticos
Ausencia de evidencia patolgica en ciruga/autopsia, luego de menos de 4
das de antibiticos
TRATAMIENTO
S. viridans sensible a penicilina en vlvula nativa
Penicilina G sdica 12 18 M U/da EV, en forma continua o en 4 o 6 dosis
iguales. Duracin: 4 semanas
Ceftriaxona 2 gr/da EV en 1 dosis. Duracin: 4 semanas
Penicilina G 12 18 M U/da EV continua o en 6 dosis o ceftriaxona 2 gr/da
EV en 1 dosis ms gentamicina 3 mg/kg/da EV/IM en 1 dosis. Duracin: 2
semanas
Vancomicina 30 mg/kg/da en 2 dosis (no ms de 2 gr/da). Duracin: 4
semanas (alergia a penicilina y ceftriaxona)
S. viridans y S. bovis relativamente resistente a penicilina en vlvula nativa
(CIM>0.5 mcg/ml)
Penicilina G sdica 24 M U/da EV en forma contnua o en 4 -6 dosis.
Duracin: 4 semanas o ceftriaxona 2 gr/da EV en 1 dosis. Duracin: 4
semanas ms gentamicina 3 mg/kg/da EV/IM en 1 dosis. Duracin: 2
semanas

65

Norma de Endocarditis Infecciosa. Autor: Dra. Viviana Leiva.

Vancomicina 30 mg/kg/da en 2 dosis (no ms de 2 gr/da). Duracin: 4


semanas (alergia a penicilina y ceftriaxona)
S. viridans y S. bovis en vlvula protsica
Penicilina G sdica 24 M U/da EV en forma contnua o en 4 -6 dosis.
Duracin: 6 semanas o ceftriaxona 2 gr/da EV en 1 dosis. Duracin: 6
semanas con o sin gentamicina 3 mg/kg/da EV/IM en 1 dosis. Duracin: 2
semanas
Vancomicina 30 mg/kg/da en 2 dosis (no ms de 2 gr/da). Duracin: 6
semanas (alergia a penicilina y ceftriaxona)
S. viridans y S. bovis relativamente resistente a penicilina (CIM > 0.12
mcg/ml)
Penicilina G sdica 24 M U/da EV en forma contnua o en 4 -6 dosis.
Duracin: 6 semanas o ceftriaxona 2 gr/da EV en 1 dosis. Duracin: 6
semanas ms gentamicina 3 mg/kg/da EV/IM en 1 dosis. Duracin: 6
semanas
Vancomicina 30 mg/kg/da en 2 dosis (no ms de 2 gr/da). Duracin: 6
semanas (alergia a penicilina y ceftriaxona)
Staphylococco en vlvula nativa
Oxaciclina 12 g/da EV en 4 6 dosis. Duracin: 6 semanas ms (opcional)
ms gentamicina 3 mg/kg/da EV/IM en 1 dosis. Duracin: 3 5 das
Alergia a penicilina: cefazolina 6 g/da EV en 3 dosis. Duracin: 6 semanas
ms (opcional) ms gentamicina 3 mg/kg/da EV/IM en 1 dosis. Duracin: 3
5 das
Meticilino resistente: vancomicina 30 mg/kg/da en 2 dosis (no ms de 2
gr/da). Duracin: 6 semanas
Staphylococco en vlvula protsica
Oxaciclina 12 g/da EV en 6 dosis. Duracin: 6 semanas ms
gentamicina 3 mg/kg/da EV/IM en 1 dosis. Duracin: 2 semanas ms
rifampicina 900 mg/da EV en 3 dosis. Duracin: : 6 semanas
Meticilino resistente: vancomicina 30 mg/kg/da en 2 dosis (no ms de 2
gr/da). Duracin: 6 semanas ms gentamicina 3 mg/kg/da EV/IM en 1
dosis. Duracin: 2 semanas ms rifampicina 900 mg/da EV en 3 dosis.
Duracin: : 6 semanas
Enterococco en vlvula nativa o protsica
Ampicilina 12 g/da EV en 6 dosis. Duracin: 4 -6 semanas o penicilina G
18 30 M U/da EV. Duracin: 4 -6 semanas ms gentamicina 3 mg/kg/da
EV/IM en 3 dosis. Duracin: 4 -6 semanas
Vancomicina 30 mg/kg/da en 2 dosis (no ms de 2 gr/da). Duracin: 6
semanas ms gentamicina 3 mg/kg/da EV/IM en 3 dosis. Duracin: 6
semanas

66

Norma de Endocarditis Infecciosa. Autor: Dra. Viviana Leiva.

Microorganismos grupo HACEK en vlvula nativa o protsica


Ceftriaxona 2 g/da EV en 1 dosis. Duracin: 4 semanas
Ampicilina sulbactam 12 g/da EV en 4 dosis. Duracin: 4 semanas
Ciprofloxacina 1000 mg/da VO u 800 mg/da EV en 2 dosis. Duracin: 4
semanas
TRATAMIENTO QUIRRGICO
ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN VLVULA NATIVA
Clase I
EI aguda con insuficiencia cardaca
EI con presencia de regurgitacin auricular o mitral con evidencia
hemodinmica de elevada presin de fin de distole de VI o AI
EI causada por hongos u organismos multirresistente
EI complicada con bloqueos, abscesos articos o anulares, o lesiones
penetrantes destructivas (ej. Seno de Valsalva a AD, VD, etc)
Clase II a
EI con embolia recurrente y vegetaciones persistentes a pesar de la terapia
ATB adecuada
Clase II b
Podra ser considerada en EI con vegetaciones mviles > 10 mm con o sin
embolismo
ENDOCARDITIS VLVULA PROTSICA
Clase I
En presencia de insuficiencia cardaca
Dehiscencia valvular evidenciada en cinefluoroscopa o ecocardiograma
Evidencia de obstruccin creciente o empeoramiento de la regurgitacin
Presencia de complicaciones: abscesos
Clase II a
Bacteriemia persistente o embolismo recurrente a pesar de un adecuado
tratamiento ATB
Infeccin recidivante
Clase III

67

Norma de Endocarditis Infecciosa. Autor: Dra. Viviana Leiva.


No esta indicada la ciruga de rutina en pacientes con EI no complicada
causada por un organismo sensible

BIBLIOGRAFA
1. ACC/AHA Practice Guideline: Update on valvular Heart Disease: Focused
Update on Infective Endocarditis: A Report of the American College of
Cardiology, American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines.2008; agosto 19.
2. Journal of American College of Cardiology. ACC/AHA VHD Guidelines: 2008
3.
4.
5.
6.

Focused Update Incorporated. 2008; septiembre 23, volume 52, nmero 13


Journal of American Heart Association. Prevention of Infective
Endocarditis.2007; October 9.
Mayo Clinic Proceedings. Complexity and subtlety of Infective
Endocarditis.Mayo 2007; 82(5):615 621
Braunwald 2007. Infective Endocarditis. Chapter 85.
Journal of the American Heart Association: Circulation. Infective endocarditis:
Diagnosis, antimicrobial therapy and management of complications.2005; June
14.

7. European Society of Cardiology. Guideline of Prevention, Diagnosis and


Treatment of Infective Endocarditis.2004
8. Revista Argentina de Cardiologa. Diagnstico y evaluacin de la Endocarditis
Infecciosa. 2002; volumen 70, suplemento 5.
9. The New England Journal of medicine. Infective Endocarditis in Adults. 2001;
November 1; Vol. 345, No. 18

68

Normas de EPOC. Autor: Dra. Viviana Leiva

SERVICIO DE CLINICA MEDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE EPOC
Autor: Dra. Viviana Leiva
Ao: 2009

69

Normas de EPOC. Autor: Dra. Viviana Leiva

EPOC
DEFINICIN
LaEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es una
enfermedad caracterizada por limitacin al flujo areo no completamente
reversible. La limitacin al flujo areo es usualmente progresiva y asociada con
una anormal respuesta inflamatoria del pulmn, por exposicin a gases o
partculas nocivas ( Tabaco, humo de lea)

El trmino EPOC engloba:


o Bronquitis crnica: se define en trminos clnicos por tos y expectoracin
durante ms de 3 meses al ao, por ms de 2 aos consecutivos.
o Enfisema: se define en trminos anatomopatolgicos por el agrandamiento
anormal de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, que
se acompaa de destruccin de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta.

CRITERIOS DE ADMISIN
EPOC reagudizado
Marcado incremento en la intensidad de los sntomas, desarrollo sbito de
disnea en reposo
Antecedentes de EPOC grave
Aparicin de signos fsicos (p.ej.: cianosis, edemas perifricos)
Falta de respuesta al tratamiento mdico inicial
Comorbilidades significativas
Exacerbaciones frecuentes
Aparicin de arritmias
Dudas diagnsticas
Edad avanzada
Soporte domiciliario insuficiente

CRITERIOS DE EGRESO
Resolucion del cuadro que reagudizo al EPOC
Ausencia de necesidad de Oxigenoterapia o entrega de oxigeno
domiciliario.

70

Normas de EPOC. Autor: Dra. Viviana Leiva

SEGUIMIENTO:
Mdicos de planta, residentes de clnica mdica y neumonologa

DIAS DE ESTADIA: 7 aproximadamente

CLASIFICACIN ESPIROMTRICA DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC (FEV1


POST BRONCODILATADOR)

Estadios

FEV1/FVC

FEV1

I LEVE

< 0.70

80% ref

II MODERADO

< 0.70

50% y < 80% ref

III GRAVE

< 0.70

30% y < 50% ref

IV MUY GRAVE

< 0.70

< 30% o < 50% + insuf


resp

DIAGNOSTICO INICIAL
Considerar la posibilidad de EPOC y practicar una espirometra si estn
presentes algunos de estos indicadores en un individuo mayor de 40 aos.
Disnea
Tos crnica
Aumento crnico de la produccin de esputo
Antecedentes de exposicin a factores de riesgo
o Tabaquismo
o Polvos o sustancias qumicas laborales
o etc

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neumona
Insuficiencia Cardaca Congestiva
Neumotrax
Derrame Pleural
Tromboembolia Pulmonar
Arritmias

71

Normas de EPOC. Autor: Dra. Viviana Leiva

EPOC REAGUDIZADO
Diagnstico:
Incremento de los sntomas del nivel basal
Criterios diagnsticos:
- incremento de disnea
- incremento del volumen del esputo
- incremento de la purulencia del esputo

VALORACIN DE LA GRAVEDAD
Anamnesis: El incremento de la disnea,

principal manifestacin de una

exacerbacin, se acompaa a menudo de sibilancias y opresin torcica,


incremento de la tos y de la produccin de esputo, cambio en la coloracin y/o
la consistencia del esputo y fiebre.

72

Normas de EPOC. Autor: Dra. Viviana Leiva

Evaluacin de la gravedad: En pacientes en Estado IV: EPOC muy grave, la


alteracin del estado de conciencia es el signo clnico de mayor importancia de
una exacerbacin.
Espirometra y medicin del pico de flujo espiratorio. no se recomienda la
realizacin de estas pruebas de forma rutinaria.
Pulsioximetra y gases en sangre arterial. esencial para evaluar la gravedad
de la exacerbacin.
Radiografa de trax y ECG. Las radiografas de trax (posteroanterior y
lateral) son de gran utilidad para identificar diagnsticos alternativos.
El ECG ayuda a reconocer la presencia de hipertrofia ventricular derecha,
arritmias o episodios isqumicos.
Otras pruebas de laboratorio. El recuento de clulas sanguneas permite
identificar una policitemia (hematocrito > 55%) o una hemorragia. El recuento
de leucocitos es poco informativo. La presencia de esputo purulento durante
una exacerbacin es indicacin suficiente para iniciar un tratamiento antibitico.
Los microorganismos bacterianos ms comnmente involucrados en las
exacerbaciones son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Moraxella catarrhalis.
Cultivo de esputo y antibiograma.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC: PUNTOS CLAVES

Tratamiento: Broncodilatadores Inhalados, Corticoides sistmicos,


Antibiticos, Oxgeno, VNI, ARM
No son tiles: teofilinas, fisioterapia, mucolticos, esteroides inhalados
Broncodilatadores Inhalados (Beta2-agonitas y/o anticolinergicos) y
coticoides sistmicos, preferiblemente orales, son efectivos para el
tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC. (Evidencia A).

Los pacientes que presentan exacerbaciones de la EPOC con signos y


sntomas de infeccin de la va area ( incremento del volumen y cambios
del color del esputo y fiebre) pueden beneficiarse con el tratamiento
antibitico (Evidencia B)

73

Normas de EPOC. Autor: Dra. Viviana Leiva

La VNI en las exacerbaciones agudas de la EPOC, mejora los gases y el


pH, reduce la mortalidad intrahospitalaria, disminuye la necesidad de ARM e
intubacin y disminuye el tiempo de estada en el hospital
(Evidencia A).

CLASIFICACIN DE SEVERIDAD Y TRATAMIENTO ANTIBITICO


Leve sin factores de riesgo ( FEV1 > 50%)
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
C. pneumoniae
M. pneumoniae
Amoxicilina- clavulnico (sulbactam)
Cefuroxima
Azitromicina / claritromicina

Leve con factores de riesgo (FEV1 >50%)


H.influenzae
M.catarrhalis
S. pneumoniae RP
Anteriores + Moxifloxacina , levofloxacina

Moderada (FEV1 35-50% )


H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae RP
Gram (-) entricos
Moxafloxacina, Levofloxacina
Amoxicilina Clavulnico (sulbactam)

74

Normas de EPOC. Autor: Dra. Viviana Leiva

Grave (FEV1 <35%)


H.influenzae
S. pneumoniae RP
Gram (-) entricos
P. aeruginosa
Moxafloxacina, levofloxacina
Ciprofloxacina (sospecha de P.aeruginosa)

INDICACIONES DE INGRESO EN UTI DE PACIENTES CON


EXACERBACIONES DE EPOC
Disnea grave que responde inadecuadamente al tratamiento inicial en el
servicio de urgencias
Confusin, letargia, coma
Hipoxemia persistente o que empeora (PaO2 < 40 mm Hg, 5,3 kPa,), y/o
Hipercapnia grave o que empeora (PaCO2 > 60 mm Hg, 8,0 kPa), y/o acidosis
grave o que empeora
(pH < 7,25 ), a pesar de oxgeno suplementario y ventilacin mecnica no
invasiva
Necesidad de ventilacin mecnica invasiva
Inestabilidad hemodinmica- necesidad de uso de vasopresores

TRATAMIENTO HOSPITALARIO O EN SERVICIOS DE URGENCIAS DE


LAS EXACERBACIONES GRAVES DE LA

EPOC, SIN RIESGO DE

MUERTE
Evaluar la gravedad de los sntomas, la gasometra arterial y la radiografa del
trax
Administrar oxgeno en forma controlada y repetir la medicin de la
gasometra arterial pasados 30 min
Broncodilatadores:
Incrementar la dosis o la frecuencia
Combinar agonistas beta-2 y anticolinrgicos
Utilizar cmaras espaciadoras o nebulizadores propulsados por aire

75

Normas de EPOC. Autor: Dra. Viviana Leiva

Si es necesario, considerar la asociacin de metilxantinas por va intravenosa


Agregar Glucocorticoesteroides por va oral o intravenosa
Considerar los antibiticos cuando existen signos de infeccin bacteriana, por
va oral u ocasionalmente intravenosa
Considerar la ventilacin mecnica no invasiva
En todo momento:
Monitorizar el balance de fluidos y la nutricin
Considerar la heparina subcutnea
Identificar y tratar las condiciones asociadas (p. ej. insuficiencia cardiaca,
arritmias)
Monitorizacin estricta de la situacin del paciente

OXIGENOTERAPIA CONTROLADA. Debe administrarse para corregir la


hipoxemia. En las exacerbaciones no complicadas de la EPOC puede
alcanzarse con facilidad un valor adecuado de oxigenacin (PaO2 > 60 mm Hg,
8,0 kPa, o SaO2 > 90%), si bien puede presentarse retencin de CO2 de forma
insidiosa y con escasas manifestaciones clnicas. Una vez iniciada la
administracin de oxgeno, deben verificarse los gases en sangre arterial a los
30-60 minutos, para asegurarse de que la oxigenacin es satisfactoria y sin
retencin de CO2 o acidosis.

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR.
agonistas beta-2 de accin corta inhalados
metilxantinas se consideran drogas de uso por va intravenosa, de
segunda lnea, para cuando la respuesta a los broncodilatadores es
insuficiente.
GLUCOCORTICOSTEROIDES. Se recomienda el uso de glucocorticosteroides
por va oral o intravenosa, en combinacin con el tratamiento broncodilatador.
Dosis diaria de 30 a 40 mg de prednisolona oral, durante 7 a 10 das,

76

Normas de EPOC. Autor: Dra. Viviana Leiva

ANTIBITICOS. Los antibiticos deben utilizarse:


En pacientes con exacerbaciones de su EPOC con los tres sntomas
cardinales: aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo, y aumento
de la purulencia del esputo.
En pacientes con exacerbaciones de su EPOC con dos de los sntomas
cardinales, siempre y cuando el aumento de la purulencia del esputo sea uno
de ellos.
En pacientes con exacerbaciones graves de su EPOC que requieran
ventilacin mecnica (invasiva o no invasiva).
Las bacterias predominantes en las vas areas inferiores de los pacientes con
EPOC son H.influenzae, S. pneumoniae, y M. catarrhalis.
OTRAS MEDIDAS.
Administracin de lquidos (controlar el balance preciso de fluidos).
Nutricin.
Heparina profilctica.
Drenaje adecuado del esputo (por estimulacin de la tos y espiraciones
forzadas de bajo volumen).

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA.

La VNI mejora la acidosis

respiratoria (aumenta el pH, reduce la PaCO2), disminuye la gravedad de la


disnea y acorta el tiempo de hospitalizacin.

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

RELATIVAS

DE

LA

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA. CRITERIOS DE SELECCIN


Disnea de moderada o grave intensidad con utilizacin de msculos
accesorios y movimiento paradjico abdominal
Acidosis moderada-grave (pH 7,35) y/o Hipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg,
6,0 kPa)
Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min

77

Normas de EPOC. Autor: Dra. Viviana Leiva

Criterios de exclusin (cualquiera puede estar presente)


Paro respiratorio
Inestabilidad cardiovascular (hipotensin, arritmias, infarto agudo de
miocardio)
Alteracin del estado de conciencia, paciente no colaborador
Alto riesgo de aspiracin
Secreciones viscosas o copiosas
Ciruga facial o gastrointestinal reciente
Traumatismo craneofacial
Anormalidades nasofarngeas fijas
Quemaduras
Obesidad extrema
Ventilacin invasiva

Indicaciones de la ventilacin mecnica invasiva


Intolerancia a la VNI o fracaso de la misma (por criterio de exclusin)
Disnea grave con uso de msculos accesorios y movimiento paradjico
abdominal
Frecuencia respiratoria 35 > respiraciones/min
Hipoxemia que pone en peligro la vida
Acidosis grave (pH < 7,25) y/o Hipercapnia (PaCO2 > 60 mm Hg, 8,0 kPa)
Paro respiratorio
Somnolencia, alteracin del estado de conciencia
Complicaciones cardiovasculares (hipotensin, shock)

Otras

complicaciones

(alteraciones

metablicas,

sepsis,

tromboembolia pulmonar, barotrauma, derrrame pleural masivo)

neumona,

78

Normas de EPOC. Autor: Dra. Viviana Leiva

ALTA Y SEGUIMIENTO
Criterios para el alta de pacientes con exacerbaciones de EPOC
No requerir usualmente un tratamiento con agonistas beta-2 superior a cada
4 hs
Paciente capaz de comer y dormir sin disnea
Paciente clnicamente estable durante 12-24 h
Gases arteriales estables durante 12-24 h
Paciente

que

comprende

perfectamente

el

uso

correcto

de

los

medicamentos
Arreglos de seguimiento y de cuidados en domicilio

Seguimiento a las 4-6 semanas del alta hospitaria


Capacidad para manejarse en su ambiente habitual
Medicin del FEV1
Reevaluacin de la tcnica inhalatoria
Comprensin del rgimen teraputico recomendado
Necesidad de oxigenoterapia a largo plazo v/o de un nebulizador en el
domicilio (para pacientes con EPOC muy grave en estadio IV).
Vacunacin

BIBLIOGRAFA
GOLD 2008
Harrison. Principios de medicina interna 16 edicin

79

Normas De Fibrilacin Auricular. Autor Dra: Roxana Capitani

SERVICIO DE CLINICA MEDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE FIBRILACION
AURICULAR
Autor: Dra. Roxana Capitani
Ao 2009

80

Normas De Fibrilacin Auricular. Autor Dra: Roxana Capitani

FIBRILACIN AURICULAR

DEFINICIN:
Se caracteriza por la desorganizacin de la actividad elctrica auricular que
provoca prdida de la contraccin de la aurcula; es la arritmia ms frecuente y
que causa mayor morbimortalidad.

CRITERIO DE ADMISIN:
Fibrilacin auricular (FA) de reciente diagnostico con descompensacin
hemodinmica o sintomtica con alto riesgo de embolismo.
FAP (fibrilacin auricular paroxstica)
FA aguda
FA crnica con alta respuesta ventricular.

CRITERIO DE EGRESO:
Compensacin de la FA

PERMANENCIA HOSPITALARIA PROMEDIO:


Entre 3 a 5 das.

SEGUIMIENTO:
Por mdicos cardilogos y mdico clnico de cabecera.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS AL INGRESO:


Analtica completa (hemograma, glucemia, uremia, creatinina,
ionograma: K, Mg, y calcio)
TP, TTPK
Radiografa de trax.
ECG.

81

Normas De Fibrilacin Auricular. Autor Dra: Roxana Capitani

ETIOLOGA:
Valvulopatas (mas fr de valv. Mitral)
HTA (cuando hay hipertrofia VI)
Enfermedad arterial coronaria.
Otras: miocardiopatas (hipertrfica, dilatada y restrictiva),
Enfermedades congnitas (especialmente los defectos septales en adultos)
Cor pulmonare,
Tumores cardacos
Hipertiroidismo.

CLASIFICACIN
Primer episodio: se deber distinguir un primer episodio, ya sea sintomtico o
no o autolimitado, aunque puede haber dudas respecto de su duracin y de
episodios previos no detectados.
1. Paroxstica: se designa as a la FA que se presenta con episodios de corta
duracin (segundos, minutos u horas) que se interrumpen espontneamente.
No importa el tiempo de evolucin, pero es ms frecuente en las arritmias de
hasta 7 das de evolucin (en su mayora menos de 24 horas).
2. Persistente: generalmente se prolonga por das (7 o ms), meses o aos;
en este caso, la arritmia slo se interrumpe por medicacin o por cardioversin
elctrica.
3. Permanente: se designa as cuando por decisin mdica no se intent la
reversin de la arritmia o sta no revirti con la teraputica administrada, o bien
cuando luego de una o varias recidivas se decide no intentar nuevas
cardioversion.
4. Recurrente: Si hubo dos o ms episodios. Las formas paroxstica y
persistente pueden ser recurrentes.
Cabe destacar que esta terminologa se aplica a los episodios de FA que duran
ms de 30 segundos y no se relacionan con causas reversibles.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Puede ser sintomtica u asintomtica.
Palpitaciones
Angor, disnea, mareos o sncope (dependiendo de la respuesta ventricular)
IDENTIFICACIN DE TROMBOS:
Presente en el 45% de los pacientes con accidentes cerebrovasculares
emblicos.
El 85% de los trombos auriculares se asientan en la AI y el 15% en la AD.
El mtodo de eleccin para detectar trombos intraauriculares es el ETE
(ecocardiograma transesofgico). Su deteccin es una contraindicacin
de cardioversin electiva inmediata.

82

Normas De Fibrilacin Auricular. Autor Dra: Roxana Capitani

El ETE permite abreviar el perodo de anticoagulacin precardioversin si se


descartan trombos, pero debe mantenerse 4 semanas despus de realizada
para evitar los enventuales accidentes emblicos poscardioversin.
PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE ACV EN LA FIBRILACIN
AURICULAR NO VALVULAR (FANV)
En un anlisis del Registro Nacional Estadounidense de pacientes con FANV
se compar la frecuencia de episodios emblicos a lo largo del tiempo de los
pacientes no anticoagulados y controlados evolutivamente,
clasificados de alto riesgo (AR), riesgo intermedio (RI) o bajo riesgo (BR)
acorde a un Score de Riesgo denominado CHADS2, que surge de: C
[congestive heart failure (insuficiencia cardaca)], H (HTA), A [age: (edad)], D
(diabetes), stroke (AIT-ACV).
Todos estos factores de riesgo recibieron un puntaje de 1, a excepcin de las
isquemias neurolgicas que tuvieron 2 puntos; es decir que el puntaje mximo
era 6. Un puntaje de 3 o ms result de alto riesgo, son tiles para cuantificar el
riesgo de ACV en pacientes con FA y que pueden ser de utilidad en la
seleccin de la teraputica anticoagulante.

Recomendaciones: Clase I. Nivel de evidencia A


1. Dar ACO (anticoagulacin oral) o AAS a todos los pacientes con FANV,
excepto la FA solitaria, de menos de 60 aos.
2. Individualizar el antitrombtico, acorde a los riesgos absolutos de ACV o
hemorragia y riesgo relativo y beneficio para cada paciente.
3. Usar ACO en dosis ajustadas (RIN de 2 a 3) en pacientes con alto riesgo de
ACV, salvo contraindicacin.
Evaluar con regularidad la necesidad de ACO.
4. La aspirina (325 mg/d) es una alternativa para pacientes con FA de bajo
riesgo y para pacientes con contraindicaciones firmes para ACO

83

Normas De Fibrilacin Auricular. Autor Dra: Roxana Capitani

ALGORITMO TERAPEUTICO

FA < de 48 HS DE EVOLUCION

SIGNOS DE INESTABILIDAD: hipotension (TA 90/50), disnea, IC,


EAP, angor, shock, trast. de ccia.

NO

SI

PRESENCIA DE
CARDIOPATIA

Sedacion ,anticoagulacin
y cardioversion
sincronizada

SI

Intentar revertir a ritmo sinusal:


amiodarona 2 ampollas en 50 ml de
D5% en bolo y luego 6 amollas en 250
ml a 10 ml/hora. Si no revierte en las
primeras 24 hs considerar
cardioversion.

NO

Intentar revertir a ritmo sinusal con


propafenona o flecainida.

si no revierte considerar cardioversion

84

Normas De Fibrilacin Auricular. Autor Dra: Roxana Capitani

FA >48 HS DE EVOLUCION.

INESTABILIDAD HEMODINMICA.

NO

SI

Signos de insuficiencia cardiaca:


sudoracin fra, disnea, rales, derrame,
edemas

Sedacin, Anticoagulacin,
Cardioversin Elctrica

SI

NO

1) INICIAR TTO PARA ICC

1)FRENAR FR: BETA


BLOQUEANTES, DIGOXINA,
VERAPAMILO.

2) FRENAR FR VENTRICULAR
CON DIGOXINA

85

Normas De Fibrilacin Auricular. Autor Dra: Roxana Capitani

TRATAMIENTO:
RECOMENDACIONES PARA LA CARDIOVERSIN
FARMACOLGICA DE LA FIBRILACIN AURICULAR
- FA de menos de 48 horas de evolucin o para quienes, cualquiera que sea la
duracin de la arritmia, reciben tratamiento ACO crnico
-Cuando la duracin de la FA supera las 48 horas o se desconoce, se debe
controlar la frecuencia cardaca,
si fuese necesario, e iniciar la ACO, que se mantendr durante por lo menos
tres semanas antes de intentar
la reversin farmacolgica o elctrica de la arritmia. Otra opcin es efectuar un
ecocardiograma transesofgico
para descartar la presencia de trombosis y luego efectuar la cardioversin
elctrica e instituir la ACO.
CONTROL DE FRECUENCIA VENTRICULAR DURANTE LA FA
Es imperativo para mejorar la funcin ventricular y los sntomas y prevenir el
desarrollo de una taquicardiomiopata. Se consideran mrgenes tiles
frecuencias de entre 60 y 80 latidos por minuto en reposo y de entre 90 y 115
durante el ejercicio.
Tratamiento farmacolgico:
Digoxina
Es til en pacientes con disfuncin ventricular izquierda o insuficiencia cardaca
y en los aosos con escasa actividad fsica. Puede asociarse con los
bloqueantes betaadrenrgicos o con los antagonistas del calcio.
Bloqueantes de los canales del calcio
Los ms empleados son el verapamilo y el diltiazem. Ejercen un efecto
adecuado en el control de la frecuencia tanto en reposo como durante el
esfuerzo y son las drogas de eleccin en los pacientes sin falla de bomba y
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
FIBRILACIN AURICULAR EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
La frecuencia ventricular elevada y la prdida de la sstole auricular pueden
determinar una cada acentuada del volumen minuto cardaco con deterioro
hemodinmico e incrementar la isquemia miocrdica. Ambas situaciones
obligan a la CVE inmediata.
En la FA bien tolerada, la amiodarona puede reducir significativamente la
respuesta ventricular. Se debe administrar un goteo IV de una dosis de 5 a 7
mg/kg de peso durante 30 a 60 minutos y se contina con 800 a 1.000 mg en
las siguientes 24 horas.

86

Normas De Fibrilacin Auricular. Autor Dra: Roxana Capitani

Frente a una buena funcin ventricular y en ausencia de enfermedad


broncopulmonar severa o trastornos de la conduccin auriculoventricular, la
frecuencia cardaca se puede controlar con agentes betabloqueantes
como el atenolol (2,5 a 5 mg en 2 min IV y hasta 10 mg en 15 min).
Tambin es recomendable el uso de la digoxina IV, inicialmente 0,25 mg, dosis
que debe repetirse a las 4 horas.
ABLACIN POR RADIOFRECUENCIA DE LA FIBRILACIN AURICULAR
El entusiasmo inicial con la ablacin de focos ectpicos fue atenuado por la
frecuente recurrencia de la FA y por el riesgo de estenosis de las venas
pulmonares(VP).
Paciente ideal (equivalente a clase I)
1. Joven (menor de 50 aos).
2. Corazn estructuralmente normal (aurcula izquierda < 45 mm) (FA
solitaria).
3. FA paroxstica frecuente y/o sintomtica.
4. Recurrencias a pesar del uso de drogas antiarrtmicas.
Paciente aceptable (equivalente a clase II)
1. Edad intermedia (55 a 75 aos).
2. Cardiopata estructural con AI < 60 mm.
3. Enfermedad pulmonar asociada.
4. FA persistente o recurrente.
5. Recurrencias a pesar del uso de drogas antiarrtmicas.

BIBLIOGRAFA:
Consenso de fibrilacin auricular; revista Argentina de cardiologa, vol 73 N6,
noviembre-diciembre 2005.
Taquiarritmias; revista Espaola cardiologa; vol 54 N 3; marzo 2001; 307-367.

87

Normas de Gota. Autor: Dra. Gallo, M. Elena. Dra. Gema Aguil

SERVICIO DE CLINICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE GOTA
Autor: Dra. Gallo, M. Elena
Ao 2009

88

Normas de Gota. Autor: Dra. Gallo, M. Elena. Dra. Gema Aguil

DEFINICION:
Es una enfermedad metablica, punto final comn de distintos trastornos que
producen hiperuricemia, se caracteriza por episodios de artritis aguda
recurrente, que puede derivar en artropata crnica gotosa.
Es producida por el depsito intraarticular de cristales de urato monosdico.
Puede comprometer: riones, vas urinarias (litiasis), cartlago hialino y fibroso,
vainas tendinosas, tejidos blandos peri articulares y hueso epifisario.
ETIOPATOGENIA
10 a 12 aos de hiperuricemia sostenida
15% desarrollan gota y 25% de estos ms de un ataque.
20% litiasis renal - entre 10 al 40% precede a la artritis.
Se incrementa el riesgo de uro litiasis por oxalato de calcio
CAUSAS DE INCREMENTO DE URICEMIA POR AUMENTO DE
PRODUCCION:

PRIMARIAS
Idioptica: Dficit de Hipoxantina guanina-fosforribosil trasferasa
Actividad aumentada de fosforribosil -pirofosfatasa sintetasa.

SECUNDARIAS
Proceso hemoltico
Mieloproliferativas
Linfoproliferativas
Psoriasis
Paget
Ejercicio
Dieta rica en purina

DISMUNICION DE LA EXCRESION DE ACIDO URICO

PRIMARIA
Idioptica

SECUNDARIA
I. Renal
Acidosis lctica-cetoacidosis
Drogas: AAS< 2 gr diurticos tiazdicos ciclosporina etambutol
levo dopa

89

Normas de Gota. Autor: Dra. Gallo, M. Elena. Dra. Gema Aguil

COMBINACION DE AMBAS
Alcohol
Shock
Deficiencia de glucosa 6 fosfatasa
Otras deficiencias enzimticas
CRISIS GOTOSA AGUDA:
Dolor de inicio sbito, exquisito, nocturno, T,
Asociado a rubor y tumefaccin articular
50% de los ataques iniciales - 1 MTF
1 MTF > rodilla > tobillo
Miembros inferiores > miembros superiores
Articular o periarticular
FACTORES PREDISPONENTES A CRISIS GOTOSA AGUDA

Hiperuricemia
[ ] urato en tejidos y articulacin
Bajo pH Baja T
Trauma articular Enf.aguda: sepsis, Traumatismo.
Reposo articular ( sueo)
Ingesta de alcohol
Tiazidas, ciclosporina, allopurinol

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Artritis sptica
Trauma
Pseudogota
Artritis y tenosinovitis
AR - EA - Artritis psoritica , reactiva
Osteoartropata neuroptica
Celulitis erisipela

TRATAMIENTO DE GOTA AGUDA


Rpida y segura resolucin del dolor y la incapacidad funcional
Reposo y cualquiera de las siguiente opciones teraputicas:
AINEs

90

Normas de Gota. Autor: Dra. Gallo, M. Elena. Dra. Gema Aguil


Opiceos: solo cuando los AINEs estn contraindicados.
Corticoides:
1) Va Oral: 1Prednisona: VO - 40 a 60 mg. /da x 3 das; luego 10 a 15
mg. /da x 3 das y discontinuar
2) Parenteral: 1 sola dosis IM
3) Intraarticular: Cuando hay afectacin de 1 2 articulaciones grandes
Colchicina: bajas dosis, primeras 24hs: 0,5mg. por hora por 3 horas.
Corregir de acuerdo a clearence de creatinina. Serios efectos adversos
GI neutropenia miopata - no se extrae con dilisis. EV: no disponible,
graves complicaciones. Supresin de Medula sea
ACTH: Corticotropina (Acthelea) 25UI EV o IM, pequeas o monoartritis:
40UI solo IM, grande o poliarticular. Costo alto, efecto rebote.
No indicar allopurinol
TRATAMIENTO DE GOTA INTERCRITICA: (ms de 2 ataques por ao o con
tofos)
Controlar hiperuricemia y evitar futuros ataques. Uricemia < 6mg/dl
Allopurinol: inhibidor de la xantinooxidasa-metabolito activo: oxipurinol
-Reduce la uricemia -aumenta la excrecin de xantina
-VO - 50 a 300 mg/da. Mantener en forma indefinida
-Efectos adversos: hipersensibilidad cutnea: rash-prurito (3%)
cefalea, depresin de MO. Hipersensibilidad: grave T elevada persistenteInsuficiencia Renal Aguda, eosinofilia, hepatopata, vasculitis.
-Corregir de acuerdo a clearence de creatinina.
Uricosricos: probenecid-sulfinpirazona-benzobromarona
-Usar solo con funcin renal normal, uricosuria normal y sin litiasis renal.
-Efecto rpido-tratamiento prolongado-Disminuye depsitos tofceos y frecuencia de ataques agudos
-Inhibe la absorcin en el tbulo proximal renal.

TRATAMIENTO GOTA TOFACEA CRONICA


Allopurinol asociado a colchicina: 0,5 mg. a 1mg. /da para evitar nuevos
episodios, en los primeros 6 meses. Dosis ms bajas en IRC y ancianos.
AINEs - Dieta

91

Normas de Gota. Autor: Dra. Gallo, M. Elena. Dra. Gema Aguil

BIBLIOGRAFIA
A Role for Uric Acid in the Progression of Renal Disease.Duk-hee Kang. Et al.
J Am Soc Nephrology 13:2888-2897-2002
Serum Urate as an Independent Predictor of Poor Outcome and Future
Vascular Events After Acute Stroke Weir. C. et. al. Stroke: 2003: 34: 1951
Uric Acid and Diet- Insights into the Epidemic of Cardiovascular Disease
Johnson,R et al. NEJM March 11 2004 350:1071-1073
Gout and Alcohol Snaith M. Rheumatology 2004 4(10) 1208-1209
Gout. Robert A. Terkeltaub, M.D, The New England Journal of medicine, 2003.

92

Norma de Hemorragia Digestiva Alta. Autora: Dra. Cecilia Teruya

SERVICIO DE CLINICA MEDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
Autor: Dra. Cecilia Teruya
Ao: 2009

93

Norma de Hemorragia Digestiva Alta. Autora: Dra. Cecilia Teruya

NORMA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


DEFINICIN
Sangrado gastrointestinal originado por encima del ngulo de Treitz. Se
considera primaria cuando representa la causa de la internacin y secundaria
cuando se presenta en pacientes internados.
La HDA no Variceal tiene una mortalidad de 5-10%. La HDA Variceal presenta
una mortalidad alrededor de 30%.
CRITERIOS DE ADMISIN
EN CLINICA MEDICA:
Sospecha clnica de hemorragia diestiva alta.
EN UTI
-Shock.
-Sangrado activo: hematemesis o sangre fresca en la SNG.
-Pacientes de alto riesgo (ver pronstico).
-HDA Variceal.
CRITERIOS DE EGRESO
Estabilidad hemodinmica
Ausencia de sangrado evidenciable.
Hto estable.
SEGUIMIENTO:
Mdicos de planta, residentes de clnica medica, servicio de gastroenterologa
DIAS DE ESTADIA: 3-5 dias aproximadamente
MANIFESTACIONES
Hematemesis: vmito de sangre fresca o en borra de caf.
Melena: eliminacin de heces alquitranadas, malolientes.
Hematoquezia: evacuacin de sangre roja o granate por el recto.
Corresponde generalmente a sangrado del TGI Bajo, pero en el 10-15%
representa una manifestacin de una Hemorragia Digestiva Alta (> 1000
ml).
Sntomas de Anemia o de Hipovolemia: mareo, sncope, obnubilacin,
confusin, angor, palpitaciones, sudoracin, ortostatismo, entre otros.
Prdidas ocultas de sangre.

94

Norma de Hemorragia Digestiva Alta. Autora: Dra. Cecilia Teruya

CAUSAS
El origen del sangrado se diagnostica en aproximadamente el 80% de los
casos.

HDA No Variceal

lcera Pptica
Erosiones gastroduodenales
Esofagitis erosiva
Desgarro de Mallory Weiss
Carcinomas
Otras

HDA Variceal

Porcentajes
35-60%
4-13%
2-8%
4-13%
1-4%
4- 30%

EVALUACIN Y MANEJO INICIAL DEL PACIENTE


Se basa en:
1. Valorar la magnitud de la hemorragia: estimar el volumen perdido
mediante los parmetros hemodinmicos (tensin arterial, frecuencia de
pulso), diuresis, estado mental.
HIPOVOLEMIA Nula

Leve

Moderada

Prdida
sangunea(ml)
Prdida
sangunea (%)
Frecuencia de
pulso
Tensin
Arterial

<750

750- 1500

1500- 2000

Grave
( Shock)
> 2000

< 15%

15- 30%

30-40%

> 40%

< 100

> 100

> 120

> 140

Normal

Normal/
Hipotensin
Ortosttica
20- 30

Disminuida

Disminuida

Frecuencia
14- 20
30- 40
> 35
Respiratoria
Diuresis (ml/h) > 30
20- 30
Oliguria
Oligo/anuria
Estado Mental Inquietud
> Ansiedad
Confusin
Letargia
Reemplazo de Coloides
Coloides
Coloides /
Coloides/
fluidos
Sangre
Sangre
Nota: Hipotensin Ortosttica se define como la disminucin de la TA sistlica
> 10- 20 mm Hg, aumento de la frecuencia de pulso > 15 lat/m, despus de
adoptar la posicin erecta a los 3-5 minutos.
2. Interrogatorio y Examen Fsico: edad, forma de presentacin, sntomas
previos, antecedentes patolgicos (enfermedades cardiovasculares,
hepticas, renales, respiratorias, antecedentes de sangrado previo y
tratamientos recibidos), medicamentos (AINES, corticoides, beta
bloqueantes, anticoagulantes), enolismo. Diagnstico Diferencial:

95

Norma de Hemorragia Digestiva Alta. Autora: Dra. Cecilia Teruya

epistaxis, ingesta de hierro, bismuto, alimentos. Estigmas de


hepatopatas crnicas, examen abdominal, tacto rectal.
3. Reanimacin:
Evaluar estado de la va area: intubacin orotraqueal en caso de trastorno
del sensorio, hematemesis copiosas.
Saturacin venosa y colocacin de oxgeno suplementario.
Reposicin de la volemia: el nmero de vas, cantidad y velocidad de la
infusin dependen del estado hemodinmico y la respuesta a la expansin.
Acceso venoso: en general se utilizan 2 accesos venosos de
grueso calibre (n 14-18), uno en cada miembro superior. Va
venosa central en caso de cardipatas, ancianos y pacientes
con cirrosis.
Se inicia con soluciones salinas, cristaloides o coloides (cual).
Transfusiones de hemoderivados:
Glbulos Rojos

Plaquetas

Plasma Fresco
Congelado

Hb < 7 g/dl en pacientes previamente sanos.


Hb < 8 g/ dl en hemorragia incontrolada.
Hb < 9 g/ dl antecedentes de cardiopata isqumica e
insuficiencia cardiaca (velocidad de goteo).
Cant de Hb a transfundir = Peso x 3 x (Hb requerida Hb
del pte)
Nota: 1 U de hemates eleva 1 g/dl o 3% del Hto.
< 50.000/ ml con hemorragia activa
Cantidad a transfundir = 5-8 U
En caso de dficit de Fact. de coagulacin, Insuf heptica
10- 20 ml/ Kg de peso.

Colocacin de la Sonda Nasogstrica: confirma el origen alto del sangrado y


permite conocer el aspecto del aspirado (para definir la urgencia de la
endoscopa). Nota: aspirado claro o bilioso no descarta origen alto de la
hemorragia (16% de falsos negativos).
No realizar
lavado gstrico. Colocar a todos los pacientes. La sospecha de vrices
esofgicas no contraindica su colocacin.

96

Norma de Hemorragia Digestiva Alta. Autora: Dra. Cecilia Teruya

Laboratorio
Exmenes de urgencia
Hemograma completo: Hematocrito, Hemoglobina, Recuento de
plaquetas y de glbulos blancos.
Uremia, Creatinina y electrolitos.
Funcin Heptica y Hepatograma.
Coagulacin.
Grupo sanguneo y factor.
Otros: ECG, Rx de trax y de abdomen
Nota: el Hematocrito no es un parmetro fidedigno en la hemorragia aguda, se
necesitan al menos 8 horas para que refleje la magnitud de la prdida (y hasta
24- 72 hs).
Controles: parmetros hemodinmicos, diuresis > 50 ml/h (en
caso de ser necesario colocar sonda vesical), PVC 5- 15 cm
agua.
MTODOS DIAGNSTICOS DE HDA NO VARICEAL
1. Endoscopa Temprana: dentro de las 24 hs. Realizarla una vez
estabilizado el paciente.
Endoscopa
de urgencia: frente a imposibilidad de compensar al paciente en presencia
de sangrado activo.
Diagnstico Etiolgico: se realiza en el 75% de los casos. Permite clasificar
a la HDA en varicosa y no varicosa.
Pronstico: de acuerdo a parmetros clnicos y endoscpicos, se clasifican
las lesiones en alto riesgo de resangrado y mortalidad.
Clnicos

Endoscpicos

Shock
Edad > 60 aos
Enfermedades Asociadas Graves
Hemorragia Intrahospitalaria
Mltiples Transfusiones (>5)
Recurrencia de la HDA
Hemoglobina < 8 g/dl
Hematemesis
Estigmas Endoscpicos (Forrest Ia, Ib, IIa y IIb)
Tamao de la lesin (> 2 cm)
Localizacin( cara posterior bulbar y curvatura
menor del estmago)

97

Norma de Hemorragia Digestiva Alta. Autora: Dra. Cecilia Teruya

Nota: el 80% de las HDA cesan de modo espontneo y no recurren.


Clasificacin
Forrest
Ia
Ib

Signo endoscpico

% de resangrado

Sangrado en chorro
Sangrado continuo

70- 90
70- 90

II a
II b
II c
III

Vaso visible
Cogulo Adherido
Manchas Planas
Lesin Limpia

50
30- 35
0- 7
0-3

Teraputica endoscpica: xito del 90%, con tasa de recurrencia


del 12% independientemente del mtodo utilizado.
2. Otros: Rx con contraste baritado, Arteriografa (dbito > 0.5ml/min),
Hemates marcados con Tc o Tc coloidal (dbito < 0.5 ml/min),
Laparotoma de urgencia.

TRATAMIENTO DE LA HDA NO VARICOSA


lcera Pptica
1. Tratamiento Mdico
Inhibidores de la bomba de protones
Omeprazol o Pantoprazol EV a altas dosis: bolo inicial
de 80 mg, seguido por una infusin continua de 8 mg/h.
Se utiliza previo a la endoscopa y hasta 72 hs
posteriores. (Recomendaciones).
Omeprazol EV
Omeprazol VO
2. Tratamiento Endoscpico
Indicaciones: lesiones con sangrado activo y lceras de alto riesgo
de resangrado.
Mtodos: Fotocoagulacin con lser, Electrocoagulacin, Inyeccin
de sustancias esclerosantes y o vasoconstrictoras (adrenalina,
polidocanol, etanolamina).
3. Tratamiento Quirrgico
Realizar interconsulta con Ciruga: paciente que ingresa con
descompensacin hemodinmica o que presenta alto riesgo de
resangrado por criterios clnicos o endoscpicos.
Indicaciones Absolutas de Ciruga
Falla de compensacin hemodinmica.
Hemorragia recurrente, luego de estabilizacin inicial y
tratamiento endoscpico (hasta 2 veces).

98

Norma de Hemorragia Digestiva Alta. Autora: Dra. Cecilia Teruya


Hemorragia persistente y que ha requerido 4- 6 unidades de
sangre (habiendo fallado la terapia endoscpica).
HDA por fstula aortoentrica.
Indicaciones Relativas de Ciruga
Grupo sanguneo O negativo.
Edad avanzada.
Enfermedad concomitante grave.
Shock en la admisin.
lcera gstrica que sangra crnicamente.
Motivos religiosos que imposibilitan la transfusin de sangre.
4. Evolucin:
Bajo riesgo: prueba de tolerancia oral con dieta blanda a las 4-6 hs
de la endoscopa.
Zona pigmentada: internacin durante 3 das en clnica
mdica.
lcera de base limpia: alta.
Alto riesgo:
Lesin sangrante o vaso visible: internacin en UTI durante 1
da y seguimiento en clnica mdica durante 2 das.
Cogulo adherente: internacin en clnica mdica por 3 das.
5. Profilaxis para evitar nuevo episodio
IBP durante 4- 8 semanas:
Omeprazol
Pantoprazol
Esomeprazol
Control por consultorio externo.
Erradicacin del Helicobacter pylori.
Suspender AINES.

TRATAMIENTO DE LA HDA VARICEAL


1. Tratamiento Farmacolgico:
Terlipresina: en bolo de 2mg c/4hs hasta 24- 48 hs despus del cese
del sangrado.
Somastostatina: bolo inicial de 250 mcg, seguido de infusin continua
de 250 mcg/hora x 3- 5 das.
Vasopresina: 0,4 1 U/min, uso combinado con Nitroglicerina en
dosis iniciales 40mcg/min que se pueden incrementar cada 15- 20
minutos de acuerdo a la TA. No usar por ms de 24- 48 hs.
Octretido: 50 mcg bolo y luego infusin continua de 25 50
mcg/hora x 3 a 5 das.
Correccin de coagulopatas (Vitamina K, PFC) y plaquetopenia.
Profilaxis de la encefalopata heptica.
Profilaxis antibitica( Norfloxacina 400mg/ 12 hs durante 7 das VO o
por SNG)

99

Norma de Hemorragia Digestiva Alta. Autora: Dra. Cecilia Teruya

2. Tratamiento Endoscpico:
Ligadura de vrices con bandas elsticas
Escleroterapia
3. Baln Esofgico de Sengstaken- Blakemore: medida de rescate frente al
fracaso del tratamiento mdico y endoscpico o en caso de imposibilidad de
realizar la endoscopa por sangrado masivo.
4. Otros
5. Profilaxis

Bibliografa
Guidelines Non Variceal Upper Gastrointestinal Haemorrhage, British
Society of Gastroenterology Endoscopy Comittee, Gut 2002; 51(Suppl IV): iv
1-iv6.
Clinical Guidelines, Consensus Recommendations for Managing Patients
with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Ann Int Med nov 2003.
Ferguson C, Non Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Standard and
New treatment, Gastroenterology Clinics Of North America, 2005.
Huang C, Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Gastroenterology
Clinics Of North America, 32 (2003) 1053-1078.
Lau J et col, Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal
bleeding, N Engl J Med 2007; 356: 1631- 40.
Lau J et col, Effects of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after
endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers.
Das A et col, Prediction of outcome of acute GI hemorraghe: a review of risk
scores and predictives models, American Society for Endoscopy, 2004.
Sanyal A, Acute Variceal Hemorrhage, Gastrointest Endoscopy Clin N Am
17 (2007) 223-252.
Bohnacker S, The role of endoscopy therapy in the treatment of bleeding
varices, Baillere s Clinical Gastroenterology, Vol. 14, No. 3, pp. 477- 494,
2000.
Schwartz D, Variceal Bleeding Refractory to Endoscopy Management:
Indications and Use of Baloon Tamponade.
De Franchis R, Envolving Consensus in Portal Hypertension Report of the
Babeno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy
in portal hipertension, Jornal of Hepatology 43 (2005) 167-176.
Terapia Intensiva, 4 edicin, SATI.
Principios de Medicina Interna, Harrison, edicin 16, 2006.
Laine L New England Journal of Medicine 1994.
lvarez P, Gua practica de Medicina Transfusional, Hospital El CarmenOSEP.
Soriano G. Gastroenterology 1992; 103:1267.
Leontiadis G I et col Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer
bleeding, Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.

100

Norma de Hemorragia Digestiva Baja Aguda. Autora: Dra. Cecilia Teruya

SERVICIO DE CLINICA MEDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE
HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA AGUDA
Autor: Dra. Cecilia Teruya
Ao: 2009

101

Norma de Hemorragia Digestiva Baja Aguda. Autora: Dra. Cecilia Teruya

NORMA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA


DEFINICIN
Prdida sangunea originada por debajo del ligamento de Treitz. Se denomina
aguda a aquella HDB de reciente inicio (< de 3 das), que cause inestabilidad
hemodinmica, anemia, o conduzca a la necesidad de transfusiones de sangre.
La incidencia de hospitalizaciones es 5 veces ms baja en relacin a la
HDA
CRITERIOS DE ADMISIN
1. Clnica Mdica
Rectorragia (leve o moderada) sin repercusin hemodinmica o
descenso del hematocrito no requiere internacin y puede estudiarse
ambulatoriamente, salvo que se sospeche patologas como EII,
pacientes con comrbidas, tiempos de coagulacin alterados.
Rectorragia Grave o Hematoquezia
2. UTI
Shock.
Sin respuesta frente a la reposicin inicial de fluidos.
MANIFESTACIONES
Hematoquezia o Enterorragia: eliminacin de sangre roja, representa la
forma ms frecuente de presentacin de la HDB. Recordar que puede
ser manifestacin de una HDA.
Proctorragia o Rectorragia: presencia de escasa cantidad de sangre en
forma de gotas, encima de la materia fecal o manchando la ropa interior.
Puede ser:
Leve
Moderada: cuando cursa con anemia.
Grave: presencia de hipovolemia o hematocrito < de 30% sin otra
causa que lo justifique.
CAUSAS
Colon

Intestino
delgado

Anales y
Rectales
Sin
Diagnostico

Enfermedad Diverticular
Angiodisplasias
Colitis (isqumica, enfermedad
inflamatoria intestinal, infecciosa,
posradioterapia)
Neoplasias y sangrado pospolipectoma
Divertculo de Meckel, Angiodisplasias
Enfermedad de Crohn
Neoplasia
Fstula Aortoentrica
Hemorroides
Fisuras

17- 40%
2- 30%
9-21%

11- 14%
2- 9%

11%
10%

102

Norma de Hemorragia Digestiva Baja Aguda. Autora: Dra. Cecilia Teruya

EVALUACIN Y MANEJO INICIAL


Se basa en:
Valorizar la magnitud de la hemorragia: estimar el volumen perdido
mediante los parmetros hemodinmicos (tensin arterial, frecuencia de
pulso), diuresis, estado mental.
HIPOVOLEMIA Nula

Leve

Moderada

Prdida
sangunea(ml)
Prdida
sangunea (%)
Frecuencia de
pulso
Tensin
Arterial

<750

750- 1500

1500- 2000

Grave
( Shock)
> 2000

< 15%

15- 30%

30-40%

> 40%

< 100

> 100

> 120

> 140

Normal

Normal/
Hipotensin
Ortosttica
20- 30

Disminuida

Disminuida

Frecuencia
14- 20
30- 40
> 35
Respiratoria
Diuresis (ml/h) > 30
20- 30
Oliguria
Oligo/anuria
Estado Mental Inquietud
> Ansiedad
Confusin
Letargia
Reemplazo de Coloides
Coloides
Coloides /
Coloides/
fluidos
Sangre
Sangre
Nota: Hipotensin Ortosttica se define como la disminucin de la TA sistlica
10- 20 mm Hg, aumento de la frecuencia de pulso > 15 lat/m, despus de
adoptar la posicin erecta a los 3-5 minutos.
Interrogatorio y Examen Fsico:
Edad: edad avanzada (divertculos y angiodisplasias), jvenes
(hemorroides, EII)
Forma de presentacin, cantidad, frecuencia, color, signos de
descompensacin hemodinmica.
sntomas acompaantes: dolor abdominal (isquemia, EII), diarrea (EII,
infeccin), estreimiento (neoplasia, hemorroides, divertculos), dolor
anal (fisura, hemorroides), fiebre, tenesmo, prdida de peso.
Antecedentes patolgicos (enfermedades cardiovasculares, hepticas,
renales, respiratorias, antecedentes de sangrado previo y tratamientos
recibidos, radioterapia, cirugas),
Medicamentos (AINES, corticoides, beta bloqueantes, anticoagulantes).
Ex fsico: abdominal, inspeccin anal, tacto rectal.
Reanimacin:
Evaluar estado de la va area: intubacin orotraqueal en caso de
trastorno del sensorio.
Saturacin venosa y colocacin de oxgeno suplementario.

103

Norma de Hemorragia Digestiva Baja Aguda. Autora: Dra. Cecilia Teruya

Reposicin de la volemia: el nmero de vas, cantidad y velocidad de la


infusin dependen del estado hemodinmico y la respuesta a la
expansin.
Acceso venoso: en general se utilizan 2 accesos venosos de
grueso calibre (n 14-18), uno en cada miembro superior. Va
venosa central en caso de cardipatas, ancianos y pacientes
con cirrosis.
Se inicia con soluciones salinas, cristaloides o coloides.
Transfusiones de hemoderivados:

Glbulos Rojos

Plaquetas

Plasma Fresco
Congelado

Hb < 7 g/dl en pacientes previamente sanos.


Hb < 8 g/ dl en hemorragia incontrolada.
Hb < 9 g/ dl antecedentes de cardiopata isqumica e
insuficiencia cardiaca (velocidad de goteo).
Cant de Hb a transfundir = Peso x 3 x (Hb requerida Hb
del pte)
Nota: 1 U de hemates eleva 1 g/dl o 3% del Hto.
< 50.000/ ml con hemorragia activa
Cantidad a transfundir = 5-8 U
En caso de dficit de Fact. de coagulacin, Insuf heptica
10- 20 ml/ Kg de peso.

Colocacin de la Sonda Nasogstrica: en caso de hematoquezia


para descartar el origen alto del sangrado (11%). La presencia de
sangre confirma HDA, la ausencia de bilis y sangre no la descarta, por lo
que se solicitar Endoscopa Alta en estos casos.
Laboratorio
Exmenes de urgencia
Hematocrito, Hemoglobina, Recuento de plaquetas y de glbulos
blancos.
Uremia, Creatinina y electrolitos.
Funcin Heptica y Hepatograma.
Coagulacin.
Grupo sanguneo y factor.
Otros: ECG, Rx de trax y de abdomen

104

Norma de Hemorragia Digestiva Baja Aguda. Autora: Dra. Cecilia Teruya

Nota: el Hematocrito no es un parmetro fidedigno en la hemorragia aguda, se


necesitan al menos 8 horas para que refleje la magnitud de la prdida (y hasta
24- 72 hs).
Controles: parmetros hemodinmicos, diuresis > 50 ml/h (en
caso de ser necesario colocar sonda vesical), PVC 5- 15 cm
agua.

Mtodos Diagnsticos y Teraputica


Recordar que el 80% de las HDB son autolimitadas.
1. Endoscopa: mejor mtodo diagnstico de HDB.
Anuscopa- Rectoscopa: primera exploracin a realizar en
pacientes con proctorragia. Puede realizarse de urgencia y
sin preparacin previa. Descarta patologa anorrectal.
Fibrocolonoscopa: requiere preparacin previa y limpieza con
soluciones osmticas. Sensibilidad del 70-90%. Se desconoce
el momento ideal para su prctica.
El tratamiento incluye electrocoagulacin, inyeccin de sustancias
vasoconstrictoras, esclerosantes, lser.

2. Centellografa con glbulos rojos marcados con Tc 99: detecta hemorragias


de bajo dbito (0,5ml/min), intermitentes. Localiza el rea donde se produce
el sangrado, pero no identifica el tipo de lesin. Se utiliza como gua para la
ciruga o como test previo a la angiografa.
3. Angiografa: permite realizar diagnstico y tratamiento de lesiones
sangrantes de 0,5- 1ml/min, aunque menos sensible que la centellografa.

105

Norma de Hipoglucemia. Autora: Dra. Gabriela Masier

SERVICIO DE CLINICA MEDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE
HIPOGLUCEMIA
Autor: Dra. Gabriela Masier
Ao: 2009

106

Norma de Hipoglucemia. Autora: Dra. Gabriela Masier

HIPOGLUCEMIA
Constituye un sndrome clnico y biolgico heterogneo que en ciertos
individuos puede producir una elevada morbimortalidad. Es ms frecuente en
Diabetes tipo1 que en tipo 2 debido a la utilizacin de insulina. La definicin
bioquinica es de glucemia plasmtica de 50 mg/dl.
Los mecanismos de contrarregulacin comienzan con una disminucin
endgena de insulina (<81 mg/dl), un aumento de glucagn y epinefrina (68
mg/dl) y liberacin de cortisol y GH (30-60 min).
Las manifestaciones clnicas son causadas por la activacin del SNA:
sudoracin, hambre, parestesias, temblor, opresin cardiaca, nervios,
ansiedad, palpitaciones, cefalea, palidez, o tambin por sntomas
neuroglucopnicos: debilidad, dificultad para pensar, confusin, cansancio,
torpeza, desmayo, inestabilidad, dificultad para hablar, visin borrosa o signos
de foco.
Tener en cuenta pacientes que no manifiestan sntomas autonmicos como
son ancianos, el uso de beta bloqueantes y diabticos con disautonoma.

CLASIFICACIN:
a)Leve b)Moderada c)Severa

FACTORES DE RIESGO:
Jvenes, ancianos y uso de sulfonilureas, alteraciones de conciencia, uso de
alcohol, ejercicio intenso en las ltimas 24 hs, antecedentes de hipoglucemias,
aumento en la dosis de insulina, disminucin de la ingesta. Uso de frmacos:
pentamidina, quinina o betabloqueantes no selectivos. Enfermedades
concomitantes: sepsis, Insuficiencia cardaca, heptica,renal y suprarrenal.
Diabetes tipo1 con historia de hipoglucemia. Tumores mesenquimales
(fibrosarcoma, mesotelioma, leiomiosarcoma, hemangiopericitoma),tumores
epiteliales (gstrico, heptico, pulmn, pancretico excrino). Insulinoma.
Patologas autoinmunes(AC contra Insulina, contra RI, estimulantes de los
islotes pancreticos).

107

Norma de Hipoglucemia. Autora: Dra. Gabriela Masier

CRITERIOS DE ADMISIN:
Hipoglucemia secundaria hipoglucemiantes orales.
Formas moderadas o severas.
Hipoglucemia no diabtica.
Paciente con comrbida descompensada o sepsis.
Complicacin crnica que debe estudiarse.
Caso social.

CRITERIOS DE EGRESO:
Comrbida compensadas.
Glucemia estable por 24 hs, no secundaria a hipoglucemiantes orales.
Deteccin de la causa que produjo la hipoglucemia.

ESTUDIOS AL INGRESO:
Solicitar funcin renal ( uremia, creatinina, ionograma, clearance de 24 hs)
funcin heptica( transaminasas, protrombina, proteinograma, colinesterasa,
serologa viral), endocrinopatas( TSH, T3, T4, cortisol), causas no diabticas.

TRATAMIENTO AGUDO:
Si el paciente est lcido se utilizan carbohidratos de accin corta que se
pueden repetir:
Tabletas de glucosa(20gr) disuelta en agua.
Jugos/gaseosas(200cc)
5 gr de carbohidratos aumentan 15 mg/ml.
Si se necesita va parenteral:
Glucosa endovenosa: solucin glucosada al 25%; y luego infusin
continua con Dx al 10 o 25% hasta glucemia de 250 mg/dl.
Glucagn 1mg subcutneo, Ev o Im, es eficaz en diabticos tipo 1.

108

Norma de Hipoglucemia. Autora: Dra. Gabriela Masier

SEGUIMIENTO:
Monitorizar al paciente cada 30 min, luego cada 1 hs, cada 4hs en las primeras
12hs y luego cada 6 hs en las siguientes 12 hs. Si la causa son
hipoglucemiantes orales la infusin debe mantenerse por 48 hs como mnimo y
mantenerse internado por 7 das. Cuando la glucemia es > 250 mg/dl reducir la
infusin de dextrosa.

TRATAMIENTO AL ALTA:

Ajuste del tratamiento insulinico ( cambio de las mismas), o de los


hipoglucemiantes. Educacin del paciente y familiares como prevenir y
tratarla,cuando monitorizarse,sntomas de hipoglucemia y como anticiparse
a los sntomas.

109

Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.

SERVICIO DE CLINICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE INFECCION
ASOCIADA A CATETER
Autores: Dra. Leticia Alonso.
Dra. Gema Aguil
Seccin de Bacteriologa: Bioqumicos: Raquel
Impagliazzo, Geni Bruni.
Ao: 2009

110

Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.

INFECCION ASOCIADA A CATETER


DEFINICIONES:
Colonizacin: crecimiento significativo de microorganismos sea por mtodos
cuantitativos o semicuantitativos de la punta, del segmento subcutneo o del
interior del catter.
Flebitis: induracin o eritema o dolor de la zona de salida del catter. En las
venosas perifricas la mayora son de origen fsico qumico.
Infeccin del tnel: induracin, eritema, dolor y/o edema que se extiende mas
all de los 2 cm de dimetro del sitio de salida del catter, a lo largo del
trayecto subcutneo del catter con o sin bacteriemia.
Infeccin del bolsillo: dolor, eritema o induracin del bolsillo, ruptura
espontanea con drenaje de secrecin purulenta o necrosis de la piel por
encima del bolsillo, con o sin bacteriemia.
Infeccin asociada a catter (IAC): Bacteriemia o fungemia en un paciente que
tiene un dispositivo intravascular y ms de 1 cultivo positivo de sangre
perifrica con manifestaciones clnicas de infeccin (fiebre, escalofros y/o
hipotensin) y no presenta otro foco como fuente de la infeccin (con excepcin
del catter) y presenta una o ms de las siguientes condiciones:
-

Con extraccin del catter: cultivos positivos semicuantitativos (>15


UFC) o cuantitativos (>3ufc/ml) de la punta del catter, se debe aislar de
la punta del catter y de la muestra de sangre perifrica el mismo
microorganismo
Sin la extraccin del catter: diagnostico con cultivos cuantitativos de
sangre comparados en relacin >4:1 o con un tiempo de positivizacin
>2 horas del catter comparado con el hemocultiuvo perifrico.

Bacteriemia asociada a catter: IAC con bacteriemia y/o fungemia. Puede ser
Complicada: evidencias clnicas o de la laboratorio de foco infeccioso a
distancia presente: endovascualres (tromboflebitis profunda supurada,
endocarditis), osteomielitis. No Complicada: no evidencias clnicas ni de
laboratorio en los estudios realizados de infeccin.
Catter no tunelizados: Largo >8 cm. El ms comn es el catter venoso
central el cual se asocia con ms frecuencia a infecciones asociadas a catter.
Catter tunelizado: son catteres vasculares implantados quirrgicamente
(Hickman, Broviac, Groshong, Quinton) con una porcin del catter que sale y
est protegida por una cubierta de dacron la cual tiene la funcin de inhibir el
crecimiento y migracin de microorganismos. Usualmente es utilizado para
quimioterapia, infusiones de drogas en el domicilio o dilisis.

111

Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.
Dispositivo totalmente implantado: puerto subcutneo con un tnel subcutneo
y que el acceso al dispositivo se realiza por medio de agujas especiales que se
utilizan a travs del tracto de la piel. Tiene bajo riego de infeccin.
Comnmente conocido como portacath.
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION ASOCIADA A CATETER (IAC)
Edad < 1 ao y >60 aos
Inmunodepresin
Gravedad de la enfermedad de base: APACHE II elevado ventilacin
mecnica.
Numero de luces del catter (3>1)
Sitio de colocacin (central <perifrico) (femoral >yugular>subclavia)
Tcnica de colocacin
Colocacin catter (urgencia >electiva)
Tiempo de colocacin del catter
CRITERIOS PARA CONSERVAR EL CATETER
Catteres centrales de larga duracin, de difcil recambio.
Ausencia de signos de infeccin locales, del tnel o de sepsis severa.
Desaparicin de la bacteriemia en 48 hs.
No signos de endocarditis.
Alteraciones severas de la coagulacin.
Uso prolongado de catteres.
Pacientes en quienes no existan otras vas disponibles.
Neutropenia febril.
CRITERIOS PARA RETIRAR EL CATETER
Signos de sepsis, hipotensin o falla multiorgnica
Complicaciones locales evidentes.
Complicaciones metastsicas.
Aislamiento de microorganismos difciles de erradicar: Cndida sp, S.
Aureus, Pseudomona sp, Corynebacterium, Mycobacterium.
Infeccin del bolsillo del reservorio.
Falta de respuesta favorable en 48 hs.
Recurrencia de la infeccin luego de finalizado el tratamiento.

112

Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.
TOMA DE MUESTRAS Y ENVIOS A LABORATORIO
Ante la sospecha de infeccin asociada a catter se tomarn las siguientes
muestras:
1- Hemocultivos.
2- Retrocultivos.
3- Cultivo de catter.
TOMA DE MUESTRA DE HEMOCULTIVOS
La persona a cargo de la toma de muestra debe lavarse las manos con agua y
jabn, colocarse guantes estriles, barbijo y proteccin ocular. Quitar la tapa
protectora del frasco y desinfectar con yodo povidona. Desinfectar la piel del
paciente con alcohol, colocar el lazo y palpar la vena a punzar.
Desinfectar la piel con yodo povidona y no volver a palpar la vena, punzar la
vena seleccionada y extraer 10 ml de sangre.
Inclinar el frasco e inocular la sangre y homogeneizar por rotacin para evitar la
coagulacin.
TOMA DE RETROCULTIVOS Y PUNTA DE CATETER.
Para la toma de muestra de retrocultivo a travs del catter, el personal a cargo
se debe lavar previamente las manos, colocar guantes estriles y barbijo,
desinfectar la zona, desconectar el catter, aspirar 10 ml y colocar en un
frasco de Bact Alert.
Tomar las muestras en el mismo momento y enviarlos al laboratorio para
poder controlar el tiempo de positivizacin del retro y el Hemocultivos.
Para cultivo del catter se desinfecta la piel con yodo povidona, se retiran las
conexiones del catter y con pinza estril se retira y corta con tijera estril o
bistur el extremo distal de 3 a 5 cm, se coloca en frasco estril y se enva al
laboratorio.

METODOS DIAGNOSTICO

Mtodos No Conservadores
Cualitativos
Semicuantitativos
Cuantitativos

Mtodos Conservadores (catteres


de larga duracin)
Tiempo Diferencial
Clery Brun Buysson

113

Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.

METODOS NO CONSERVADORES
1-METODOS CUALITATIVOS:

Se coloca el extremo distal del catter en un


caldo de cultivo y se incuba 24 hs.
Este mtodo tiene alta sensibilidad pero baja
especificidad por que basta la presencia de un
microorganismo para que el cultivo sea
positivo.

2-SEMICUANTITAVO:
A-TECNICA DE MAKI

Se considera positivo si el recuento desarrolla


por lo menos 15 UFC

(Consiste en hacer rodar un segmento del catter (5 cm


del extremo distal), en una placa de agar sangre de
carnero 4 veces hacia delante y atrs. Se incuba 24 hs.
a 37C)

3-CUANTITAVOS: a travs del catter Se considera positivo cuando existe un


desarrollo microbiano mayor o igual a 100
(flushing)
A-TECNICA DE CLERI:
ufc/ml.
(Consiste en un barrido del lumen con 2 ml de caldo del
Desventaja: estudia solamente las bacterias
cual se hacen diluciones seriadas y siembra posterior en
intraluminales.
placa)
Se requiere Hemocultivos concomitantes para
el diagnstico de bacteriemia asociada.
B-TECNICA DE SONIFICACION
(Consiste en colocar la punta del catter en 10 ml de
caldo y luego se lo somete a vibracin por ultrasonido)

C-TECNICA DE BRUN BUYSSON


(Consiste en colocar la punta del catter en 1 ml de caldo
por el lumen del catter y luego se somete a vrtex
durante 1 a 2 minutos. Se siembra 0,1 ml de esta
suspensin en agar sangre de carnero y se incuba de 24
a 48hs)

METODOS CONSERVADORES
1-TIEMPO DIFERENCIAL
Consiste en obtener los frascos con sangre a travs del
catter vascular central (retrocultivo) y de sangre
perifrica (Hemocultivos). El tiempo de positivizacin del
retrocultivo debe ser por lo menos 2 horas antes al
tiempo de positivizacin del Hemocultivos. El fundamento
es que a mayor carga bacteriana, menor es el tiempo
necesario para que un Hemocultivos sea positivo en un
sistema automatizado con monitorizacin continua.(En
nuestro laboratorio utilizamos el sistema Bact Alert)

2-TECNICA DE CLERI BRUYN


BUYSSON
Consiste en obtener 10 ml de sangre por el catter
central y 10 ml de sangre perifrica por venopuncin,
colocar en tubos heparinizados estriles con tapn.
Agitar enrgicamente los tubos durante 20 segundos y
centrifugar a 3000 rpm. Se siembra 0,1 ml del sedimento
y se incuba 24 a 48 hs

Este mtodo tambin permite cuantificar los


microorganismos adheridos a la superficie
externa e interna del catter.
Se considera positivo si el recuento es mayor a
100 ufc/ml.
Ventajas: recupera los microorganismos de la
superficie externa e interna del catter.
Presenta sensibilidad de 97,5% y especificidad
del 88 %.
Alta especificidad (91%) y sensibilidad (94%)
para el diagnstico de bacteriemia asociada a
CVC en catteres de larga duracin

Se considera bacteriemia asociada a CVC si el


recuento de Hemocultivos central (retrocultivo)
es por lo menos cuatro veces mayor que el
recuento del Hemocultivos perifrico. O si el
recuento del primero es igual o mayor a 100
UFC/ml en ausencia de foco primario.

114

Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.

MANEJO DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATETER


Se deber evaluar el tipo de catter y la condicin clnica agregada.

Paciente con CVC


removible y fiebre

Enfermedad leve a
moderada ( no sepsis no
hipotension ni falla de
organo)

Enfermedad severa
(sepsis, hipotension,
falla de organo)

Mantener el cateter
realizar retro cultivos y
hemocultivos perifericos.
Comenzar con ATB

Retirar cateter cultivar la


punta y realizar cultivos
perifericos. Comenzar ATB

Hemocultivo y retro +

Retirar
Cateter

Hemocultivo retro cultivo -

Hemocultivo: CVC: >15


UFC

Evaluar
otro foco

Si
enfermedad
valvular, o
neutropenia y
S. Aureus o
candida
cultivos para
monitoreo

Otros focos
Neg y
continua
con fiebre:
Retirar
Cateter

Hemocultivos:
+.
CVC>15 UFC
Complicado

No
complicado

115

Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.

INFECCION ASOCIADA A CATETER NO TUNELIZADOS

NO COMPLICADO

COMPLICADO

TROMBOS
SEPTICOS,
ENDOCARDITIS,
OSTEOMELITIS

REMOVER
CATETER Y
TRATAR CON
ATB POR 4-6
SEMANAS O 6-8
SEMANAS SI
OSTEOMELITIS

STAFILOCOCO
COAGULASA
NEGATIVO

REMOVER
CATAETER Y
TTO ATB 5-7
DIAS.
SI EL
CATAETER SE
RETIENE ATB
SISTEMICO +/ATB LOCK POR
10-14 DIAS

S. AUREUS

REMOVER
CATETER Y TTO
CON ATB
SISTEMICO POR
14 DIAS.
SI ECO
TRANSESOFAGI
CO (+):TTO POR
4-6 SEMANAS

BACILOS
GRAM
NEGATIVO

REMOVER
CATAETER Y
TTO CON
ATB
SISTEMICO
POR 14 DIAS

CANDIDA
SPP

REMOVER
CATETER Y
ANTIFUNGICOS
POR 14 DIAS
APARTIR DEL
ULTIMO
HEMOCULTIVO
+

116

Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.

CATETERES TUNELIZADOS O DISPOSITIVOS


IMPLANTADOS

COMPLICADOS

NO COMPLICADOS

INFECCION DEL TUNEL O DEL


PUERTO DE ACCESO: remover
cateter y tto con ATB por 10-14
dias

STAFILOCOCO COAGULASA
NEGATIVO: Si se retiene ATB
sistemicos por 7 dias + ATB lock
por 10-14 dias.
Remover si presenta
empeoramiento clinico o sepsis

TROMBOSIS SEPTICA,
ENDOCARDITIS,
OSTEOMELITIS: retirar cateter y
tto ATB por 4-6 semanas o por 68 semanas si osteomelitis

S. AUREUS: REMOVER cateter y


ATB sistemicos por 10-14 dias. si
Eco transesofagico (-)
si se MANTIENE el cateter ATB
sistemico y LOCK por 14 dias.
RETIRAR si empeora el estado
clinico o SEPSIS o infeccion del
bolsiilo o tunel

BACILOS GRAM NEGATIVOS:


REMOVER y tratar por 14 dias.
si se MANTIENE usar ATB
sistemicos y LOCK por 14 dias
RETIRAR: si empeoramiento
clinico, no responde o sepsis.

CANDIDA SPP: REMOVER y


tratar 14 dias a partir del ultimo
cultivo positivo

117

Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.
Si el estado clnico del paciente lo permite se completa el tratamiento ATB y
luego de 5-10 das se repiten los Hemocultivos si estos son negativos se
puede colocar nuevamente el dispositivo intravascular
En las infecciones asociadas a Quinton se aconseja retener el catter y
realizar terapia ATB lock
Si el Quinton se mantiene y la infeccin es por Estafilococo coagulasa
negativo requiere un tiempo mayor de tratamiento que el convencional.
Los episodios de bacteriemia por Pseudomona Aeruginosa,
Stenotrophomonas, Acinetobacter Baumanii, Corynebacterium debe
retirarse el catter sea tunelizado o no
Realizar tto emprico para Pseudomona si el paciente se encuentra
neutropnico.
Para pacientes con enfermedad valvular y bacteriemia prolongada por BGN
adems de remover el catter se debe realizar tratamiento ATB por 4-6
semanas.
Infecciones intraluminales por micobacterias debe ser removido el catter
debe ser removido.
Pacientes con fungemia por cndida debe recibir tratamiento con
Anfotericina B especialmente si se encuentra hemodinmicamente inestable
o ha recibido tratamiento previo con Fluconazol.
Infecciones por Cndida Krusei y M. Furfur deben ser tratadas con
Anfotericina B
QUE ES EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO LOCAL O ANTIBOITIC LOCK?
Es el uso de ATB a travs del catter. Consiste en el sellado intermitente o
contino del catter con una concentracin antibitica apropiada en su interior
durante un tiempo prolongado. Se requiere concentraciones de 1 a 5 mg/ml
mezclados en 50 a 100 U de heparina en un volumen de solucin salina 2 a 5
ml (para completar la luz del catter) El tiempo de mantenimiento de la
solucin en el catter es de 12 horas y se debe remover previa a la utilizacin
del catter. Se debe realizar en combinacin con el tratamiento sistmico.
Criterios para uso de terapia local:
Catter de larga permanencia
Ausencia de signos de infeccin del tnel subcutneo y del bolsillo.
Forma clnica de presentacin leve
No evidencia de IAC complicada
Desaparicin de bacteriemia en 48 hs.

118

Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.
PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATETER:

1. Restringir el uso de catteres endovasculares al mnimo indispensable.


2. Restringir el tiempo de permanencia de los mismos al mnimo indispensable
(luego del tercer da se cuadruplica el riesgo de bacteriemias).
3. Colocar el catter con:
Lavado de manos quirrgico.
Camisoln, gorro, barbijo y guantes.
Tcnica asptica.
Fijacin adecuada (gasa estril y adhesivo
Transparente).
4. Extremar las medidas de asepsia para la preparacin de soluciones:
Lavado de manos con antisptico.
Preparacin en rea limpia.
5. Conservar el catter estril:
Mantener lejos de materia fecal y orina.
Utilizar solucin lavadora una sola vez.
Manipular el catter por cualquier motivo, con manos lavadas con antisptico
y guantes estriles.
Mantener catteres, llaves de tres vas y tubuladuras limpias y libres de
sangre.
Tapar las llaves de tres vas con sus tapas o con jeringas estriles vacas.
Curar el sitio de insercin una vez por da y cada vez que se contamine con
sangre.
6. Conservar el sistema estril:
No pinchar el sachet ni desconectar de la tubuladura.
Cambiar el catter cuando se observen prdidas.
7. No tomar hemocultivos por catter, salvo que se sospeche infeccin
asociada al mismo.
8. Inspeccionar diariamente el sitio de insercin para detectar signos de
flebitis.
9. Cobertura de la salida del catter: gasa estril y seca o apsitos
semipermeables. La gasa se cambiara cada 72 hs o cuando se observe sucio o
mojado.
10. Visualizacin diaria de los puntos de insercin.

Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.

119

BIBLIOGRAFIA:

Guidelines for the Management of Intravascular CatheterRelated Infections


Of Infectious Disease Society of America (IDSA) Leonard A. Mermel,1 Barry
M. Farr,2 Robert J. Sherertz,3 Issam I. Raad,4 Naomi OGrady,5 JoAnn S.
Harris,6 and Donald E. Craven7. 2001.
Infectologia y enfermedades infecciosas. Emilio Cecchini, Silvia E. Gonzalez
Ayala, Ediciones Journal, 2008. Capitulo: infecciones asociadas a cateter.
Consenso nacional sobre infecciones asociadas a cateteres vasculares
centrales(Rev Chil Infect 2003;20(1):39-40
Raad II,Hanna H A.Intravascular catheter-related infections : new horizons
and recent advances.Arch Intern Med 2002;162:871-8B.
Bouza E, Murillo A, Muoz P, Catheter-related infections: diagnosis and
intravascular treatment.Clin Microbiol Infect 2002, 8:265-74
Infect. & microbiol Clin volumen 5, numero 2, 1993 Diagnostico
microbiologico de las infecciones asociadas a cateteres(Soloaga,tokumoto)
Infectologia de adulto (CEDECEM)
Medidas para la prevencin de las Infecciones relacionadas a catteres
vasculares. INE Dr. J. Jara.
Decalogo Para Evitar Las Infecciones Asociadas Al Uso De Cateteres
Endovasculares. Gua de recomendaciones.Cristina Wickert. Jefa de
servicio de infectologia. Hospital materno infantil Sarda. 2000

120

Normas de Insuficiencia Renal Aguda. Autor: Dra. Gema Aguil

SERVICIO DE CLINICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE
INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
Autor: Dra. Gema Aguil
Ao: 2009

121

Normas de Insuficiencia Renal Aguda. Autor: Dra. Gema Aguil

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA


DEFINICIN
Sme. Caracterizado por disminucin rpida del filtrado glomerular (24 a 48 hs),
retencin de productos nitrogenados, y a alteracin del equilibrio cido base e
hidroelectroltico. Se asocia a oliguria en 2/3 de los casos dependiendo de la
naturaleza se clasifica como pre renal, parenquimatoso u obstructivo.
OLIGURIA: Menos de 400 ml/da o menos de 20 ml/hora o menos de 0.5
ml/kg/hora.
CRITERIOS DE ADMISION A CLINICA MDICA:
Oliguria y anuria.
Sobrecarga de volumen.
Acidosis metablica: clnica y por laboratorio.
Encefalopata.
Hiperkalemia: >5,5 meq/lt
HTA refractaria.
Sepsis
Condicin medica acompaante que requiere internacin (ICC; EAP;
insuficiencia respiratoria, insuficiencia heptica)
CRITERIO DE ADMISION A UTI:
Acidosis metablica que no responde a tratamiento.
Hiperkalemia persistente.
Insuficiencia respiratoria.
Inestabilidad hemodinmica.
Hemodilisis de urgencia.
Pacientes que ingresan por IRA pre renal y a pesar de la resucitacin inicial
no mejora su estado hemodinmico.
CRITERIOS DE EGRESO:
Compensacin completa de las variables de ingreso.

PERMANENCIA HOSPITALARIA PROMEDIO: 5-7 das

SEGUIMIENTO:
De acuerdo a funcin renal con la que el paciente es dado de alta. Seguimiento
clnico y de nefrologa de ser necesario.

122

Normas de Insuficiencia Renal Aguda. Autor: Dra. Gema Aguil

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS A SOLICITAR EN GUARDIA EXTERNA:


Gases En Sangre Arterial
Hemograma
Glucemia
Uremia
Creatinina
Ionograma
TP, TTPK
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS A SOLICITAR EN CLINICA MDICA:
Orina Completa,
Sodio Urinario
Urea Urinaria
Creatinina Urinaria.
Osmolaridad urinaria:
(Na + K) x2 + urea orina
5.6
Osmolaridad plasmtica:
NA x 2 + glucemia
18
SEGUIMIENTO DURANTE INTERNACION:
Ionograma
Uremia
Creatinina
Gases en sangre diario

123

Normas de Insuficiencia Renal Aguda. Autor: Dra. Gema Aguil

CLASIFICACION DE IRA (ADQI)

RIFLE
Riesgo

Filtracin glomerular
Diuresis
Aumento de Cr x 1,5 o
<5ml/Kg/ hora x 6 horas
cada de FG >255%
Lesin
Aumento de Cr x 2 o
<5 ml/kg/hora x 12 hs
cada de FG >50%
Insuficiencia
Aumento de Cr x3 o
< 3 ml/kg/hora x 24 hs o
cada de FG >75 % o
anuria >12 horas
creatinina >4 mg/dl
Perdida
IRA persistente con
terapia de reemplazo > 4
semanas
Terminal
Dilisis >3 meses
RIFLE: acrnimo de risk, injury, loss of kidney function, end stage kidney
disease

Caractersticas

Pre renal

NTA

Densidad

>1020

<1010

Osm. Urinaria

>500

<350

Uosm/Posm

>1.3

<1.1

U/P urea

>8

<3

U/P creatinina

>40

<20

Na urinario

<20

>20

Exc. fraccional NA
(U/P Na/ U/P creat)

<1

>1

124

Normas de Insuficiencia Renal Aguda. Autor: Dra. Gema Aguil


TIPO
PRERRENAL

RENAL

POSRENAL

CAUSAS

VALORACION
CLINICA
Hipovolemia: hemorragias,
Sed.
deshidratacin, vmitos, diarrea.
Hipotensin.
Bajo gasto : arritmias,
Taquicardia.
TEP,taponamiento
Disminucin de
Vasoconstriccin renal:
PVC.
hipercalcemia, adrenalina,
Sequedad mucosa.
ciclosporina, sme hepatorrenal,
Consumo de
sepsis.
AINES. IECAs.
Hiperviscosidad: mieloma, policitemia Valorar si: sepsis,
estigmas de
hepatopata
Obstruccin vascular: arteria:
Sospechar si a
ateroma, trombosis, embolia,
pesar de
aneurisma disecante, vasculitis.
correcciones de
Vena: trombosis, compresin
hipovolemia
Glomrulos: glomerulonefritis y
continua en fallo
vasculitis, SHU, CID, LES,
renal.
esclerodermia.
Revisar frmacos.
NTA: isquemia, toxica: contraste,
Contrastes.
hemlisis, aminoglucsidos,
Hb, Ac rico,
quimioterpicos, rabdomilisis.
mieloma, Calcio.
Nefritis intersticial:
Glomerulonefritis.
ATB:betalactmicos,aminoglucsidos, Dolor en fosa renal:
Rifampicina, Aines,
trombosis: Sme
Infecciosa: PNA
nefrtico.
Infiltrativa: linfoma
Nefrtico?
Obstruccin intratubular: aciclovyr,
metotrexato
Rechazo de transplante renal
Ureteral: Litiasis, Cncer, fibrosis
retroperitoneal.
Cuello de vejiga: Neurognica,
hiperplasia prosttica, Cncer,
coagulo
Uretra: estenosis, fimosis

Revisar frmacos.
Contrastes.
Hb, Ac rico,
mieloma, Calcio.
Glomerulonefritis.
Dolor en fosa renal:
trombosis: Sme
nefrtico.
Nefrtico

VALORACION RADIOLOGICA (valorar segn paciente)


Rx de abdomen: valoracin de enfrolitiasis
Ecografa: tamao renal, obstruccin.
Ecocardiograma: para valoracin de funcin ventricular y derrame
pericrdico de origen urmico.
Ecodoppler de vasos renales.
Pielografa ascendente o retrograda.

125

Normas de Insuficiencia Renal Aguda. Autor: Dra. Gema Aguil

Biopsia renal: I Renal intrnseca: glomerulonefritis, vasculitis, LES, SHU,


PTT.
TRATAMIENTO
Si el volumen minuto urinario disminuye se debe aumentar rpidamente el
aporte de fluidos.
Se deber colocar va central para mejor manejo hemodinmico y adecuar
aportes segn PVC.
De acuerdo a estos datos e deber realizar aporte de fluidos, inotrpicos.
En rabdomilisis aporte de fluidos mas bicarbonato
Dopamina: 1-2 gamas/Kg./min. Para estimular de forma selectiva los
receptores renales. No tiene indicacin profilctica
Furosemida: para prevenir compromiso hemodinmica (ICC). Debe tener
buena PVC >14 y TA adecuada. Se puede administrar 20 a 40 mg EV el
efecto es a la hora o 10 ampollas (200 mg) en 500 SF a pasar en 24 hs.
Los diurticos y la dopamina a dosis renal estn contraindicados en la
prevencin del fallo renal agudo (FRA) (Nivel A). Las ltimas revisiones
sistemticas sobre el papel de la Dopamina a dosis de bajas en el manejo
del FRA concluyen que aunque puede aumentar la diuresis en pacientes
crticamente enfermos, no previene ni mejora el FRA y su uso como
renoprotector debe ser abandonado.
Los diurticos no mejoran el pronstico del FRA establecido induciendo slo
un aumento de la diuresis. (Nivel B)
Los diurticos pueden ser utilizados en el tratamiento conservador del FRA
sin aumentar la mortalidad.(Nivel B)

PREVENCION DE NEFROPATA POR CONTRASTE


DEFINICIN:
Aumento de la creatinina respecto a la basal absoluto de al menos 0,5
mg/dl o porcentual de por lo menos 25%. Se debe controlar la funcin renal a
las 24 y 48 hs posterior al estudio contrastado. Los AINES y diurticos deben
suspenderse 24 hs antes y despus con tratamiento adecuado de las
glucemias. Se debe realizar profilaxis en pacientes que van a realizarse
estudios contrastados como por ejemplo: cinecoronariografa, angiografa,
cistouretrografa, etc. Se puede utilizar score para estratificar el riesgo de
nefropata por contraste (tabla II)
Slo est demostrado en la prevencin una adecuada hidratacin endovenosa
previa y posterior al estudio
Solucin salina: 1ml/Kg./hora 12 horas previas y mantener hasta 12 horas
posterior al estudio.

126

Normas de Insuficiencia Renal Aguda. Autor: Dra. Gema Aguil

Factores de riesgo para nefropata por contraste: edad avanzada, diabetes,


clearence <60 ml/min/1,73 m2, sme nefrtico, trasplante renal, cirrosis,
insuficiencia cardiaca congestiva, EPOC, IAM, shock cardiognico, mieloma.
Factores de riesgo modificables: hipotensin, anemia, deshidratacin,
hipoalbuminemia, AINEs, diurticos, IECA.

Hipotensin (TAS <80 mmhg


durante una hora o necesidad de
colocacin de inotrpicos)
Baln de contra pulsacin artico
Insuficiencia cardiaca congestiva
Edad >75
Funcin renal basal
Cr >1,5 mg/ dl o
FG <20 ml/min71,73 m2
FG 20-40 ml/min/1,73 m2
FG 40-60 ml/min/1,73 m2
Anemia (Hto <39 % en hombres y
36% en mujeres)
Diabetes Mellitus
Volumen de contraste

5
4
4
4
6
4
2
3
3
1 (por cada 100 ml de contraste)

GRUPOS DE RIESGO:
-Bajo < 5 puntos: se puede realizar prevencin en forma ambulatoria con
hidratacin va oral.
-Moderado (6-10 puntos)
-Alto (11-15 puntos)
-Muy alto (>16 puntos)
Para riesgo moderado, alto y muy alto se recomienda hidratacin endovenosa.

INDICACIONES DE DIALISIS:
Sme urmico
Sobrecarga de volumen sin respuesta a tratamientoHipercalemia y acidosis metablica sin rta a tto.
Anuria mayor de 24 hs

127

Normas de Insuficiencia Renal Aguda. Autor: Dra. Gema Aguil

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES


SOBRECARGA DE VOLUMEN
HIPERKALEMIA

Restriccin de sal (1-2 g/da) y agua <1


lt da
Realizar ECG.
Solucin polarizante: 50 gr Dextrosa,
seguida de 10 unidades de insulina, y si
hay cambios en ECG 1 ampolla de
carbonato de calcio.
Nebulizaciones de salbutamol.
Restriccin de potasio en la dieta (<40
mmol)
Eliminar suplementos de K y diurticos
ahorradores de K
Resinas de intercambio de K

HIPERNATREMIAS

Restriccin de agua libre


Evitar soluciones hipotnicas
(glucosadas)

ACIDOSIS METABOLICA:

Bicarbonato cdo ph<7.2 o bicarbonato


<15. Segun formula:
Dilisis en casos refractarios
Restriccin de protenas <0.6 g/kg da

HIPERFOSFATEMIA

Restriccin de fosfatos <800 mg/da


Carbonato de calcio o hidrxido de
aluminio (fijadores de fosfatos
Carbonato calcio si es sintomtica
Realizar reposicin si existe crisis
clcica

HIPOCALCEMIA

NUTRICION

Restriccin de protenas 0.6g/Kg./da


Carbohidratos 100 g/da
Nutricin enteral o parenteral si el
catabolismo es intenso

PRESCRIPCIN DE
MEDICAMENTOS:

Evitar IECAs si clearence <30


Evitar AINEs
Evitar medios de contraste o prevenir
nefropata por contraste
Ajustar medicacin segn clearence.

128

Normas de Insuficiencia Renal Aguda. Autor: Dra. Gema Aguil

BIBLIOGRAFIA:
Guas de sociedad espaola de nefrologa, septiembre 2007, Insuficiencia renal
aguda, diagnostico y tratamiento.
Manual de la sociedad argentina de terapia intensiva SATI ,2006
Critical care Nephrology, vol 18, number 2, april 2002.
Manual de normas y prcticas, hospital privado de la comunidad, 2002.
Acute renal failure, CCJM, 2004
Acute renal failure, NEJM,1996
Farreras Rozman, decimotercera edicin

129

Normas de Insuficiencia Cardiaca. Autor: Dra. Viviana Leiva.

SERVICIO DE CLINICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE
INSUFICIENCIA
CARDIACA
Autor: Dra. Viviana Leiva.
Ao: 2009

130

Normas de Insuficiencia Cardiaca. Autor: Dra. Viviana Leiva.

INSUFICIENCIA CARDIACA
DEFINICIN
Situacin en la que el corazn es incapaz de suplir las demandas metablicas del
organismo o logra hacerlo a base del aumento del las presiones de llenado.
Es un sndrome clnico caracterizado por:
-Sntomas de Insuficiencia cardiaca (IC): disnea de reposo o durante el ejercicio,
astenia, edemas. Y
-Signos tpico de IC: taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame
pleural, ingurgitacin yugular, edema perifrico, hepatomegalia. Y
-Evidencia objetiva de una anomala estructural o funcional del corazn en reposo:
cardiomegalia, tercer ruido, soplos cardiacos, anomalas electrocardiogrficas,
concentracin elevada de pptido natriurtico.
CRITERIOS DE INGRESO
Disnea grado IV, anasarca o EAP.
IC congestiva que no responde a tto oral.
Arritmia de alta respuesta ventricular
Cardiopata isqumica.
Condicin mdica aguda coexistente que requiere internacin y que sea probable
causa de descompensacin de la IC (anemia severa, Insuficiencia heptica, I.
Renal, NAC, etc.)
CRITERIOS DE EGRESO
Paciente que no presente sntomas y signos de descompensacin.
Estabilizacin de las comorbidas.
SEGUIMIENTO:
Mdicos de planta residentes de clnica mdica y de cardiologa.
DIAS DE STADIA: 3-5 das aproximadamente.

131

Normas de Insuficiencia Cardiaca. Autor: Dra. Viviana Leiva.

ESTUDIOS A SOLICITAR AL INGRESO:


Hemograma, glucemia, uremia, creatinina, ionograma, TP, TTPK.
ECG.
RX de trax.
Evaluar estudios segn causa de descompensacin (sedimento de orina,
hepatograma, Enzimas cardiacas etc.)

ESTUDIOS A SOLICITAR EN LA INTERNACION


Funcin renal y ionograma diarios
Lipidograma, funcin heptica.
TSH, chagas
Ecocardiograma.
Eventual estudio de cardiopata isqumica.
CLASIFICACIN
Diastlica: Se presenta con sntomas y/o signos de IC y fraccin de eyeccin
ventricular izquierda (FEVI) conservada (> 40%- 50%). No hay consenso en
cuanto al punto de corte para definir una fraccin de eyeccin conservada. La
fraccin de eyeccin se define como el volumen de eyeccin dividido por el
volumen diastlico final de la cmara ventricular relevante.
Una fraccin de eyeccin menor o mayor que el 40% permite distinguir entre un
volumen ventricular diastlico final normal y uno aumentado. El diagnstico de ICFEC debe cumplir tres condiciones:
Presencia de signos y/o sntomas de IC crnica.
Presencia de una funcin sistlica ventricular izquierda normal o ligeramente
alterada (FEVI 45-50%).
Evidencia de disfuncin diastlica (relajacin anormal del ventrculo izquierdo o
rigidez diastlica).

132

Normas de Insuficiencia Cardiaca. Autor: Dra. Viviana Leiva.

SISTLICA: es aquella en que la fraccin de eyeccin no est conservada


(<40%).
CLASIFICACION DE IC SEGN ANOMALIA ESTRUCTURAL (ACC/AHA) O
SEGN SINTOMAS RELACIONADOS CON LA CAPACIDAD FUNCIONAL
(NYHA)

ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA SEGN ACC/ AHA

CLASIFICACIN FUNCIONAL
SEGN NYHA. SIGNOS

Estadio de la insuficiencia cardiaca

Severidad basada en sntomas y

basada en la estructura y dao del


musculo cardiaco

actividad fsica

ESTADIO A: con alto riesgo de IC.


Anomala estructural no identificada.
Sin signos ni sntomas.

CLASE I: sin limitacin de la actividad


fsica. El ejercicio fsico normal no
causa, disnea, fatiga ni palpitaciones.

ESTADIO B: enfermedad cardiaca


estructural desarrollada claramente en
relacin con IC pero sin signos ni
sntomas

CLASE II: ligera limitacin de la


actividad fsica, sin sntomas de reposo.
La actividad fsica normal causa:
disnea, palpitaciones y fatiga.

ESTADIO C: IC sintomtica. Asociada a CLASE III: acusada limitacin de la


anomala estructural subyacente.
actividad fsica, sin sntomas en reposo,
cualquier actividad fsica provoca la
aparicin de sntomas.
ESTADIO D: Enfermedad cardaca
estructural avanzada y sntomas
acusados de IC en reposo a pesar de
tratamiento mximo.

CLASE IV: Incapacidad de realizar


cualquier esfuerzo, los sntomas de IC
aparecen en reposo, aumentan con la
actividad fsica.

133

Normas de Insuficiencia Cardiaca. Autor: Dra. Viviana Leiva.

CLASIFICACION DE LA IC EN EL CONTEXTO DE INFARTO AGUDO DE


MIOCARDIO.
KILLIP (estimacin clnica de la severidad en el sistema circulatorio en el tto del
IAM)
ESTADIO I

Sin IC. Sin signos clnicos de descompensacin cardaca.

ESTADIO II

Estertores hmedos hasta mitad inferior de campos pulmonares, galope,


hipertensin venosa pulmonar.

ESTADIO III

Edema agudo de pulmn. (EAP)

ESTADIO IV

Shock cardiognico: hipotensin: TA< 90 mmhg, oliguria, cianosis,


sudoracin.

CLASIFICACION DE FORRESTER
(Estado clnico y hemodinmico en el IAM)
1

Perfusin y presin de enclavamiento pulmonares (PCP) normales

Perfusin disminuida y PCP baja (hipovolemia)

Perfusin prcticamente normal y PCP elevada (EAP)

Perfusin disminuida y PCP elevada ( shock cardiognico)

TRATAMIENTO
No farmacolgico:
Control del peso: de forma regular como parte de rutina diaria. Si se est
realizando balance hdrico negativo, la disminucin debe ser de 500 grs diarios.
Dieta y nutricin:
o Ingesta de sodio: < 1g/ da.
o Ingesta de lquidos: restriccin de lquidos a 1,5-2 l/da en pacientes con
sntomas graves de IC, especialmente en presencia de hiponatremia.
o Alcohol: El consumo de alcohol se limitar a 10-20 g/da (1-2 copas de
vino/da).
o Tabaquismo: cesacin de habito tabquico
Inmunizacin: Se considerar la vacuna contra el neumococo y la vacuna
anual contra la gripe en pacientes con IC sintomtica. (IIa,C)
Actividad y ejercicio: Siempre que sea posible, el ejercicio fsico est
recomendado en todos los pacientes con IC crnica estable.

134

Normas de Insuficiencia Cardiaca. Autor: Dra. Viviana Leiva.

FARMACOLGICO
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
Excepto cuando est contraindicado o no sea tolerado, se administrarn IECA a
todos los pacientes con I una FEVI < 40%, independientemente de los sntomas.
Contraindicaciones:
o Angioedema
o Estenosis bilateral de las arterias renales
o Potasio srico > 5 mmol/l
o Creatinina plasmtica > 2.5 mg/dl
o Estenosis artica grave.
Frmaco

Dosis de inicio

Dosis mxima diaria

Enalapril

2,5 mg cada 12 hs

20 mg cada 12 hs

Lisinopril

5 mg una vez al da

20-35 mg una vez al da

Ramipril

2,5-5 mg una vez al da

5 mg dos veces al
da

Bloqueadores beta
Excepto cuando est contraindicado o no se tolere, se indicar el uso de un
bloqueador beta en todos los pacientes con IC sintomtica y una FEVI 40%
Indicaciones:
o FEVI 40%.
o Sntomas leves a graves (clase funcional II-IV); en pacientes con disfuncin
sistlica ventricular izquierda asintomtica tras el infarto de miocardio.
o Dosis ptima de IECA o/y ARA (y antagonistas de la aldosterona, cuando est
indicado).
o Los pacientes deben estar clnicamente estables (sin cambios recientes en la
dosis de diurticos). En pacientes recientemente descompensados, se puede
iniciar el tratamiento con precaucin antes del alta, siempre que el paciente
haya mejorado con otros tratamientos, no dependa de un agente inotrpico
intravenoso y pueda ser observado en el hospital durante al menos 24 h tras el
inicio del tratamiento.

135

Normas de Insuficiencia Cardiaca. Autor: Dra. Viviana Leiva.

Contraindicaciones
o Asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica no es una contraindicacin.
o Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, sndrome del seno enfermo (en
ausencia de un marcapasos permanente)
o Bradicardia sinusal (< 50 lat. /min).
Frmaco

Dosis inicial

Dosis mxima diaria

Carvedilol

3,125 mg 2 veces al da

25-50 mg 2 veces al da

Bisoprolol

1,25 mg una vez al da

10 mg una vez al da

Nevibolol

1,25 mg una vez al da

10 mg una vez al da

Antagonistas de la aldosterona
Excepto cuando est contraindicado o no se tolere, se considerar la
administracin de antagonistas de la aldosterona a dosis bajas en todos los
pacientes con una FEVI 35% e IC grave y sintomtica.
Indicaciones:
o FEVI 35%.
o Sntomas moderados a graves (clase funcional III -IV).
o Dosis ptima de un bloqueador beta e IECA o ARA (pero no un IECA y un
ARA).
Contraindicaciones
o Concentracin de potasio srico > 5 mmol/l.
o Creatinina srica > 220 mol/l (~2,5 mg/dl).
o Tratamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio o
suplementos de potasio.
o Tratamiento combinado de IECA y ARA.
Frmaco

Dosis de inicio

Dosis mxima diaria

Espironolactona

25 mg una vez al da

25-50 mg una vez al da

136

Normas de Insuficiencia Cardiaca. Autor: Dra. Viviana Leiva.

Antagonistas de los receptores de la angiotensina


Excepto cuando est contraindicado o no sea tolerado, se recomienda la
administracin de un ARA en pacientes con IC y una FEVI 40% que siguen
sintomticos a pesar de recibir tratamiento ptimo con IECA y bloqueadores beta,
excepto cuando el tratamiento incluya un antagonista de la aldosterona.
Se recomienda la administracin de un ARA como tratamiento alternativo en
pacientes con intolerancia a los IECA.
Indicaciones.
o FEVI <40%,
o como tratamiento alternativo en pacientes con sntomas leves a graves (CF
II-IV) que no toleran tratamiento con IECA
o en pacientes con sntomas persistentes a pesar de recibir tratamiento con
IECA y un beta bloqueante.
Contraindicaciones:
Son las mismas que para IECA, pacientes en tratamiento con IECA y antagonistas
de la aldosterona.
Frmaco

Dosis de inicio

Dosis mxima diaria

Candesartn

4-8 mg una vez al da

32 mg una vez al da

Valsartn

40 mg dos veces al da

160 mg dos veces al da

Hidralazina y dinitrato de isosorbide


En pacientes sintomticos con FEVI < 40% se puede usar esta combinacin como
tratamiento alternativo cuando haya intolerancia a IECA y ARA.
Indicaciones:
o Como alternativa al tratamiento con IECA/ARA cuando no se tolera estos
frmacos.
o Como tratamiento adicional a los IECA, si no se tolera los ARA o los
antagonistas de la aldosterona.
o La evidencia es ms convincente en pacientes afroamericanos.
Contraindicaciones
o Hipotensin sintomtica.
o Sndrome lpico.
o Insuficiencia renal grave (podra ser necesario reducir la dosis).

137

Normas de Insuficiencia Cardiaca. Autor: Dra. Viviana Leiva.

Digoxina
En pacientes con IC sintomtica y FA, se puede utilizar digoxina para reducir la
frecuencia ventricular rpida. En pacientes con FA y una FEVI 40%, se debe
usar para controlar la frecuencia cardiaca adems de un bloqueador beta o antes
que ste.
En pacientes en ritmo sinusal con IC sintomtica y una FEVI 40%, el tratamiento
con digoxina (adems de un IECA) mejora la funcin ventricular y el bienestar del
paciente y reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, pero no
tiene ningn efecto en la supervivencia.
Dosis: 0,25 1mg segn funcin renal y respuesta ventricular.
Indicaciones:
Fibrilacin auricular:
o Pacientes con una frecuencia ventricular > 80 lat. /min en reposo y > 110120 lat. /min durante el ejercicio.
Ritmo sinusal: (evidenciado en estudio DIG)
o Disfuncin sistlica ventricular izquierda (FEVI 40%).
o Sntomas leves a graves (clase funcional II-IV de la NYHA).
o Dosis ptima de IECA o/y un ARA, bloqueador beta o antagonista de la
aldosterona, cuando est indicado.
Contraindicaciones
o Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (sin marcapasos permanente);
se tomarn precauciones si se sospecha sndrome del seno enfermo
o Sndromes de pre excitacin.
o Evidencia previa de intolerancia a la digoxina.
Diurticos
La administracin de diurticos est recomendada en pacientes con IC y signos o
sntomas clnicos de congestin.
Frmacos

Dosis inicio

Dosis mxima diaria

Furosemida

20-40 mg

40-240 mg

Hidroclorotiazida

12,5 mg

25-100

138

Normas de Insuficiencia Cardiaca. Autor: Dra. Viviana Leiva.

Anticoagulantes (antagonistas de la vitamina K)


Se recomienda la administracin de warfarina (u otro anticoagulante oral
alternativo) en pacientes con IC y FA permanente, persistente o paroxstica,
siempre que no haya contraindicaciones para la anti coagulacin.
La anti coagulacin tambin est recomendada para pacientes con trombo
intracardiaco diagnosticado mediante tcnicas de imagen o con evidencia de
embolismo sistmico.
Antiagregantes plaquetarios
No hay evidencia de que los antiagregantes plaquetarios reduzcan el riesgo
aterosclertico en pacientes con IC.

Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)


En el paciente anciano con IC crnica sintomtica y disfuncin sistlica causada
por cardiopata isqumica, se considerar el tratamiento con estatinas para reducir
el nmero de hospitalizaciones por causas cardiovasculares.
Se desconoce el papel de las estatinas en pacientes con IC de etiologa no
isqumica.
Manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI conservada
Hasta la fecha, con ningn tratamiento se ha demostrado de forma convincente
una reduccin de la morbimortalidad en pacientes con IC-FEC. Los diurticos se
utilizan para el control del sodio y de la retencin de lquidos y para mitigar la
disnea y el edema.
Tambin es importante tratar adecuadamente la hipertensin y la isquemia
miocrdica, as como el control de la frecuencia ventricular en pacientes con FA.

139

Normas de Insuficiencia Cardiaca. Autor: Dra. Viviana Leiva.

INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA


DEFINICIN
Se define como la rpida aparicin o los cambios en los signos y sntomas de IC
que requieren tratamiento urgente. El trmino se utiliza para designar a la IC de
novo o a la descompensacin de la IC crnica.
TRATAMIENTO
OXIGENO: administrar lo antes posible en pacientes con hipoxemia para
alcanzar una saturacin arterial de oxigeno > 95% (>90% en EPOC)
VENTILACIN NO INVASIVA: se considerar su uso con presin al final de la
espiracin (PEEP) en todos los pacientes con edema agudo de pulmn
cardiognico o con IC hipertensiva ya que mejora los parmetros clnicos.
Contraindicaciones: pacientes que no pueden cooperar, necesidad urgente
de intubacin endotraqueal por riesgo de vida.
Se aplicar una PEEP de 5 7.5cmH2O que se aumentar gradualmente
hasta 10 cmH2O segn respuesta clnica, la FiO2 debe ser >0.40.
Duracin: hasta la mejora sostenida de la disnea y de la saturacin de O2
(30 min)
MORFINA: Se considerar la administracin de morfina en las fases iniciales
del tratamiento de los pacientes ingresados por ICA grave, especialmente si se
observa agitacin, disnea, ansiedad o dolor de pecho. La evidencia a favor del
uso de morfina en la ICA es escasa. Se puede administrar morfina intravenosa
(bolo de 2,5-5 mg). Esta dosis puede repetirse segn se requiera.
DIURTICOS DEL ASA: Se recomienda la administracin intravenosa de
diurticos en pacientes con ICA y sntomas secundarios a congestin y
sobrecarga de volumen. La dosis inicial recomendada es un bolo intravenoso
de 20-40 mg de furosemida en el ingreso. Controlar la diuresis. Se considerar
la administracin de infusin continua tras la dosis de inicio. La dosis total de
furosemida debe ser < 100 mg en las primeras 6 h y de 240 mg durante las
primeras 24 hs. En caso de resistencia diurtica se puede combinar con
tiazidas y antagonistas de la aldosterona.

140

Normas de Insuficiencia Cardiaca. Autor: Dra. Viviana Leiva.

VASODILATADORES: La administracin intravenosa de nitratos y


nitroprusiato de sodio est recomendada en pacientes con ICA y una presin
sistlica > 110 mmHg y puede usarse con precaucin en pacientes con la
presin sistlica entre 90 y 110 mmHg. Estos frmacos reducen la presin
sistlica, las presiones de llenado de los ventrculos derecho e izquierdo y la
resistencia vascular sistmica y mejoran la disnea.
Los antagonistas del calcio no estn recomendados en el manejo de la ICA.
Dosis 10-20 g /min aumentar hasta 200 g/min (diluir 1 ampolla de NTG en
400 de dextrosa al 5 % pasar con bomba de infusin iniciando con 10 ml/hora y
controlar cada 5 minutos TA logrando un descenso paulatino y disminuyendo
dosis en forma lenta hasta suspender infusin.) recordar que su uso por ms
de 36 hs puede producir tolerancia y efecto rebote si esta es suspendida en
forma brusca.
AGENTES INOTRPICOS: Se considerar su en pacientes con un estado de
bajo gasto cardiaco, en presencia de signos de hipoperfusin o congestin a
pesar del uso de vasodilatadores y/o diurticos para aliviar los sntomas. Se
puede utilizar dopamina, noradrenalina, levosimendn.

141

Normas de Insuficiencia Cardiaca. Autor: Dra. Viviana Leiva.

ALGORITMO DE MANEJO DE ICA SEGN PRESION SISTOLICA

Oxigeno, VNI, Diueriticos Del Asa, Vasodilatador. Evaluacion Clnica

Presion sistlica
>100 mmhg.

Preson sistlica
90- 100 mmhg

Presin sistlica
<90 mmhg

Vasodilatador
(NTG),
levosinmendn.

Vasodilatador y/o
inotropico
(dobutamina,
levosimendn)

Valorar correccin
de precarga con
inotrpicos
(dopamina)

BIBLIOGRAFA
1. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa para el
diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda y crnica. 2008
2. American College of Cardiology. 2009 focused Update: ACCF/AHA
Guidelines for Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. 2009;
marzo 26.

142

Normas de Insuficiencia Renal Crnica. Autor: Dra. Gema Aguil

SERVICIO DE CLINICA MEDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE
INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA
Autor: Dra. Gema Aguil
Ao: 2009

143

Normas de Insuficiencia Renal Crnica. Autor: Dra. Gema Aguil

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA


DEFINICIN: disminucin de la funcin renal expresado como filtrado
glomerular o clearence de creatinina menor a 60 ml/min/1.73 m2 o dao renal
persistente por ms de 3 meses. El dao renal definido por biopsia renal,
proteinuria o microalbuminuria, o alteraciones en imagen diagnostica como
ecografa renal.

CRITERIOS DE ADMISION:
Sme urmico
Sme asctico edematoso
Acidosis metablica: clnica o por laboratorio.
Encefalopata
Hiperkalemia severa. (k>5,6 meq/lt)
Neuropata severa
Deshidratacin.
Evidencia de infeccin severa o sepsis.
Edema agudo de pulmn.
Hipoglucemia severa y/o prolongada.
HTA refractaria.
Condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere
internacin independiente de la IRC (insuficiencia cardiaca descompensada,
cardiopata isqumica, insuficiencia respiratoria, ACV, Diabetes mellitus
descompensada)
CRITERIOS DE EGRESO:
Compensacin parcial o completa de variables de ingreso. En el caso de
haber necesitado tratamiento medico endovenoso haber terminado con el
periodo de tratamiento y en posibilidad de continuar con tratamiento por va
oral en domicilio.

PERMANENCIA HOSPITALARIA PROMEDIO:


5- 7 DIAS. Dependiendo de la patologa que motiv el ingreso puede variar.
SEGUIMIENTO:
En forma ambulatoria por mdicos de planta, nefrlogos, y residentes a cargo.

144

Normas de Insuficiencia Renal Crnica. Autor: Dra. Gema Aguil

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS AL INGRESO:


Gases en sangre arterial.
Hemograma, glucemia, uremia, creatinina, ionograma, VSG, sedimento de
orina
Si hay signos de infeccin realizar cultivos segn sospecha del foco.
ECG
RX de trax.
Durante la internacin se debern solicitar los siguientes estudios para
estratificacin y tratamiento de comorbidas.
Calcemia, magnesio, fosfato, albumina.
Metabolismo del hierro
Colesterol total, HDL, LDL, TG.
Relacin albumina/creatinina o relacin protena creatina segn
corresponda.
Clearence de creatinina de 24 hs. De no poder ser valorado por formulas
(ver adelante)
Ecografa renal, vas urinarias, prstata.
Fondo de ojo.

ESTADIOS DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA


ESTADIO
DESCRIPCION
1
Dao renal con normal o
aumento de filtrado gl.
2
Dao renal con filtrado
glomerular disminuido
3
Moderada disminucin
de fgr
4
Severa cada de fgr
5
Falla renal

FGR (ML/MIN/1,73 M2)


>90
60-89
59-30
29 15
<15 o hemodilisis

145

Normas de Insuficiencia Renal Crnica. Autor: Dra. Gema Aguil

FGR (ML/MIN/1,73 M2)

>90
89-60

30-59
29-15
<15

CON DAO RENAL


CON
SIN HTA
HTA
1
1
2
2

3
4
5

3
4
5

SIN DAO RENAL


CON HTA SIN HTA
HTA
HTA CON
BAJO
FGR
3
4
5

NORMAL
FGR
BAJO
3
4
5

Los pacientes con HTA pero sin dao renal, en estadio 1 y 2 segn el filtrado
glomerular se clasifican como pacientes con HTA pero sin dao renal los
cuales se debern controlar minuciosamente el filtrado glomerular y el valorar
el dao renal por HTA, los pacientes que tiene una cada del filtrado glomerular
sin HTA se considera solamente como pacientes con filtrado glomerular bajo,
que se puede observar en aquellos individuos que tienen dietas vegetarianas,
nefrectoma unilateral, deplecin de volumen extracelular, patologas que se
asocian a disminucin de la perfusin renal (sin dao) tales como cirrosis o
insuficiencia cardiaca.
No se debe utilizar la creatinina srica como marcador de dao renal debido a
que hasta un 60 % de pacientes con cada de FGR a <60 tiene creatinina
srica normal debido al metabolismo extra renal que presentan estos
pacientes. Por lo tanto siempre se deben utilizar formulas para calcular el
clearence sin necesidad de una muestra de 24 hs. La formula que ms se
aproxima a la medicin de clearence de creatinina de 24 hs. Es la MDRD.
MDRD abreviada o modificada
FG (ml/min/1.73m2) = 186 x [creatinina plasmtica (mg/dl)]-1.154 x
(Edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,212 si raza negra)
Se debe solicitar clearence de 24 hs en las siguientes situaciones:
Desnutricin
Patologa muscular
Hepatopata grave
Amputaciones de extremidades
Dietas especiales: vegetarianas, ricas en creatina
Frmacos que bloquean la secrecin de creatinina (cimetidina, trimetoprima)
Obesidad
<18 o >65 aos

146

Normas de Insuficiencia Renal Crnica. Autor: Dra. Gema Aguil

DAO RENAL:
La proteinuria es un marcador temprano de dao renal. La albumina es la
protena urinaria mas abundante, y es el primer marcador de dao en pacientes
con enfermedades como HTA; DBT, mientras que otras protenas de bajo peso
que tambin son eliminadas por orina son marcadores de dao tubular como
ocurre en la enfermedades tubulointersticiales mas frecuentes en nios.
Microalbuminuria: hace referencia a la excrecin pequea pero patolgica de
albumina. Es un marcador de dao renal y de riesgo cardiovascular aumentado
en pacientes con HTA y DBT.
En poblacin general no es til detectar de forma rutinaria la presencia de
microalbuminuria. En pacientes de riesgo (diabticos, hipertensos y familiares
de primer grado de pacientes con nefropatas o diabticos) hay que realizar
peridicamente algn mtodo para detectar microalbuminuria, ya sea mediante
tira reactiva o medida del cociente albmina/creatinina.
Para medirla se puede realizar recoleccin de orina de 24 hs la cual es una
estrategias que puede estar sometida a muchos errores por la recoleccin de la
muestra, por lo tanto se puede realizar la relacin albumina creatinina o
protena creatinina en muestra de orina aislada. Se puede realizar una muestra
de orina en cualquier momento, aunque en general sea preferible la recogida
de la orina inicial de la maana.
Se debe solicitar relacin albumina creatinina inicialmente y si el valor es
mayor a 500- 1000mg se solicitara relacin protena creatinina
DEFINICION DE PROTEINURIA Y ALBUMINURIA
Metodo De
Recoleccion

Total De
Proteinas

Albumina

Normal

Microalbuminuria

Orina De
24 Hs

<300 Mg/
Dia

Albuminuria
O
Proteinuria
Clinica
>300
Mg/Dia

Tira
Reactiva
Relacion
Proteina
Creatinina

<30 Mg/Dl

>30 Md/Dl

<200
Mg/G

>200 Mg/G

Orina De
24 Hs

<30
Mg/Dia

30-300 Mg/Dia

Tira
Reactiva
Relacion
Albumina
Creatinina

<3 Mg/Dl

>3 Mg/Dl

<17 Mg/G
Hombres
<25 Mg/G
Mujeres

17-250 Mg/G
Hombres
25 A 355 Mg/G
Mujeres

>300
Mg/Dia

>250 Mg/G
Hombres
>355 Mg/G
Mujeres

147

Normas de Insuficiencia Renal Crnica. Autor: Dra. Gema Aguil

ALGORITMO DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DE PROTEINURIA

*riesgo aumentado de ERC: edad avanzada, historia familiar de ERC, HTA,


DBT, enfermedades cardiovasculares, reduccin de masa renal, enfermedades
autoinmune y sistmicas, ITU, litiasis, enfermedades obstructivas de vas
urinarias bajas, frmacos nefrotxicos
Cociente albumina creatinina en orina:
-NEGATIVO: repetir cada 6-12 meses.
-POSITIVO: <500 MG/G monitorizar con cociente albmina creatinina. Si >500
mg/g monitorizar con cociente protenas/creatinina

148

Normas de Insuficiencia Renal Crnica. Autor: Dra. Gema Aguil

Plan de seguimiento en diferentes estadios de enfermedad renal

ESTADIO

DESCRIPCION
Situaciones de riesgo
para enfermedad renal
crnica (ERC)

Dao renal con fg >90

Dao renal con fg 89-60


ml/min/1,73 m2

Fg 59-30 ml/min/1,73
m2

15-29 ml/min/1,73 m2

<15 ml/min/1,73 m2

PLAN DE ACTUACION
Despistaje peridico de
ERC y manejo de cada
situacin de riesgo para
prevenir ERC
Diagnostico y tto
adecuado de cada
causa. Prevencin
cardiovascular
Estimacin de
progresin y prevencin
cardiovascular
Tratamiento de las
complicaciones de ERC.
Prevencin
cardiovascular.
Derivacin a nefrlogo
Derivacin a nefrlogo.
Preparacin para
tratamiento sustitutivo
Tratamiento sustitutivo.

TRATAMIENTO:
El tratamiento antihipertensivo constituye la base del manejo teraputico de la
enfermedad renal crnica (ERC) debido a que el control estricto de la presin
arterial (PA) es probablemente la medida con el impacto ms favorable en el
pronstico.
Los objetivos del tratamiento antihipertensivo en la ERC son:
1) reducir la PA
2) frenar la progresin de la insuficiencia renal
3) disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares.
4) Disminuir la hipertrofia ventricular izquierda. Control cada 12 meses con
ecocardiograma.
En la actualidad se entiende el tratamiento de la hipertensin arterial (HTA)
asociada a la ERC como parte de una intervencin multifactorial.

149

Normas de Insuficiencia Renal Crnica. Autor: Dra. Gema Aguil

OBJETIVO
TA <130/80 Y PROTEINURIA <0,5
G/DIA Y DESCENSO <
2ML/MIN/AO

DIETA: 0,8 GR/kg DE PROTEINA


DIA
CLNA: 3-5 G/DIA
IMC<25 KG/M2
TABACO
LDL- COLESTEROL <100
COL TOTAL <175 MG/DL
PREVENCION DE
ATEROSCLEROSIS
CALCIO Y FOSFORO

HIPERHOMOCISTEINEMIA
CORRECCION DE ANEMIA HB 1112 G/DL y HTO 33-36%

CONTROL DE DIABETES HBA1C


<6,5%
PREVENIR Y TRATAR ACIDOSIS
METABOLICA (BICARBONATO
PLASMATICO ENTRE 18-20
MEQ/L)
TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA

INTERVENCION
IECA. ARA IIDiurtico como 2 frmaco
antihipertensivo. Si hay exceso de
volumen usar furosemida. Con IECA
control de clearence y k cada 2
semanas en el inicio luego cada 6-8
semanas
Dieta hipoproteica
Restriccin salina
Dieta hipocalrica
Abstencin
Estatinas
AAS 100-300 mg/da
Dieta pobre en protenas. Carbonato
de calcio 6-8 g/da vo. Si no se
controla hiperfosfatemia: hidrxido de
aluminio 10 cc cada 6 horas
Vitamina b 6 y b 12 y acido flico 1-2
mg/da
Eritropoyetina 120 a 180
u/kg/semana subcutnea. Incremento
esperado de hto: 1 % por semana el
nivel de hb se debe alcanzar
lentamente: 4-8 semanas. Si el
incremento es del hto es <2% se
aconseja aumentar al 50% dosis de
EPO
Hierro: si ferritina es menor a 50:
hierro oral o parenteral
Dieta, hipoglucemiantes orales o
insulina si fg < 30 ml/min
Bicarbonato oral 24-48 meq/da. Si es
necesario e.v: 100-200 meq/da. Sino
corrige iniciar hemodilisis
Reduccin de ingesta de alimentos
ricos en potasio. Tto de enfermedades
catablicas. Control de drogas
hiperkalemiantes (IECAs, ahorradores
de potasio) si no corrige comenzar
con hemodilisis.

150

Normas de Insuficiencia Renal Crnica. Autor: Dra. Gema Aguil

BIBLIOGRAFIA:
-

Guas De La Sociedad Espaola De Nefrologa: IRC Y Prevencin De


Riesgo Cardiovascular: 2007.

Clinical Practice Guideline Kdoqi Definition And Stages Of Chronic Kidney


Disease. Update

K/Doqi Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease: Evaluation


Classification And Stratification. Update 2000

K/Doqi Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease: Individuals


At Incresed Risk Of Chronic Kidney Disease. Up Date 2000.

K/Doqi Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease: Stimation


Of Fgr.

K/Doqi Clinical Practice Guidelines For


Assessment Of Proteinuria Update 2000

Chronic

Kidney

Disease:

151

Normas de Insulinizacin. De pacientes hospitalizados 1. Autor: Dra. Gabriela


Masier.

SERVICIO DE CLINICA MEDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE
INSULINIZACION DE
PACIENTES
HOSPITALIZADOS
Autor: Dra. Gabriela Masier.
Ao: 2009

Normas de Insulinizacin. De pacientes hospitalizados 1. Autor: Dra. Gabriela


Masier.

152

INSULINIZACIN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Pacientes con descompensacin aguda, no cetoacidosis ni hiperosmolar, se


realizan controles antes de desayuno, almuerzo, merienda y cena y se corrige
segn glucemias con insulina corriente 30 min. antes de las comidas, o si se
utiliza ultrarpidas administrarlas 15 min. antes, durante o despus de la
comida.
Se recomienda su realizacin por 3 das para evaluar requerimientos. Si es
Diabtico tipo 1 monitorizar pre y postprandiales.
PACIENTE ESTABLE:
-

FR < 24
FC<100
Mejora de la comrbida descompensada.
Afebril.

A) DIABETES TIPO 1:
NPH basal dividida en 2-3 dosis: 2/3 maana o medioda y 1/3 en la cena y
correccin con insulina corriente antes de las comidas segn glucemia y/o
hidratos de carbono.
En caso de utilizar glargina y ultrarrpidas se utiliza el 40% y el 60%
respectivamente de la dosis calculada.
CLCULO DE DOSIS:
1) 0,5-0,7 U/Kg/da.
2) Comenzar con el 50% de la dosis habitual del paciente.
B) DIABETES TIPO 2:
NPH basal dividida en 2 dosis: 2/3 en maana o medioda y 1/3 en la
cena.
NPH en una sola dosis nocturna.
Glargina 1 dosis diaria en cualquier momento del da.
CLCULO DE DOSIS:
1) 0,2-0,4 U/Kg/da.
2) Comenzar con el 50% de la dosis habitual del paciente previamente
insulinizado.
3) Clculo por promedio de glucemias matinales de los ltimos das al que se le
quita la ltima cifra y se le resta 10.

153

Normas de Insulinizacin. De pacientes hospitalizados 1. Autor: Dra. Gabriela


Masier.
4) Si el paciente reciba previamente NPH y se desea pasarlo a glargina:
Si reciba 2-3 dosis, reducir el total en un 20%.
Si reciba 1 dosis, utilizar la misma dosis.
CONTROL Y SEGUIMIENTO:
Se evalan requerimientos aumentando (10-20% de la dosis inicial) o
disminuyendo la dosis, NPH cada 2-4 das y glargina cada 7 das.
Glucemia en ayunas: 100-120 = subir 2 U
120-140 = subir 4 U
140-180 = subir 6 U
> 180 = subir 8 U
80 = bajar 2 U
Se mantienen los controles Antes de desayuno, almuerzo, merienda y cena y
se corrige segn la glucemia con insulina corriente 30 min antes de la comidas.
Puede realizarse monitoreo a las 24hs o en la madrugada para control, pero No
corregir.

MONITOREO DE GLUCEMIA CAPILAR


1. Lavar las manos con agua y jabn, si se usa alcohol secar correctamente o
descartar la primera gota.
2. Pinchar el lateral de la yema del dedo y obtener una gota (5-30 microlitros)
dependiendo del aparato utilizado.
3. Colocar la gota en la tira reactiva.
Pueden existir variaciones debido a: mala tcnica, alteraciones del aparato, por
variabilidad del hematocrito, por perfusin arterial anormal. Si hay dudas del
monitoreo controlar con sangre venosa.

154

Normas de Insulinizacin Paciente Hospitalizado 2. Autor: Dr. A. Rodriguez Triffiletti.

SERVICIO DE CLINICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMA DE
INSULINIZACION EN
PACIENTES
HOSPITALIZADOS
Autor: Dr. A. Rodrguez Triffiletti
Ao: 2009

155

Normas de Insulinizacin Paciente Hospitalizado 2. Autor: Dr. A. Rodriguez Triffiletti.

Perfiles teraputicos de insulinas que se pueden utilizar en pacientes


hospitalizados
Tipo De Insulina

Tiempo Para
Inicio De
Actividad

Duracin De La
Actividad
Hipoglucemiante

5 a 15 minutos

Tiempo De
Instauracin De
Pico De
Actividad
60-90 minutos

ULTRARAPIDAS
(Lispro,
asprtica,
Glulisina)
REGULAR
NPH
DETEMIR
GLARGINA

15, 30, 60minutos


1-2 horas
1-2 horas
1-3 horas

2-4 horas
4-8 horas
Sin pico
Sin pico

4-8 horas
10-16 horas
12-16 horas
14-24 horas

3-5 horas

Valores Glucmicos deseados en pacientes internados


Pacientes internados en UTI: Glucemias constantes en 110 130 mg/dl
En la paciente embarazada: Glucemias de 70 a 105 mg/dl
Pacientes internados en unidades de cuidados intermedios o en sala comn.
Glucemias preprandiales: 90 a 130 mg/dl.
Glucemias posprandiales: no deben superar 180 mg/dl con glucosuria y
cetonuria negativas en todos los controles.
En el prequirrgico de todo paciente.
Glucemias de 80 110 mg/dl
Determinantes de la excursin de las glucemias en el paciente internado.
Paciente con alimentacin oral normal.
Paciente con hiperglucemia en ayunas y prandial.
Paciente con hiperglucemia en ayunas y normoglucemia en el da.
Paciente con normoglucemia en ayunas y prandiales elevadas.
En cada grupo es esencial discriminar: si es tipo 1, tipo 2, Geronte de ambos
tipos o presenta insuficiencias cardaca, renal, heptica o coronaria.
Paciente sin ingesta previsible.
Pacientes sin ingesta oral y necesidad de provisin por sonda nasogstrica o
parenteral total.

156

Normas de Insulinizacin Paciente Hospitalizado 2. Autor: Dr. A. Rodriguez Triffiletti.

ALGORITMOS PARA DISEO DE TRATAMIENTOS


En UTI:
Insulina en perfusin con Insulina Regular o Ultrarrpida.
En Sala intermedia o de internacin clnica.
En Diabetes tipo 1:
Insulina NPH o Detemir dos veces por da, con suplementos prandiales de
Insulinas Ultrarrpida o Regular.
Insulina Glargina en una dosis diaria con suplementos prandiales de Insulinas
Ultrarrpida o Regular.
En diabetes tipo 2:
Insulina NPH o Detemir en dos dosis diarias.
Insulina Glargina en una dosis diaria.
Ambas pueden ser suplementadas con insulina Regular o Ultrarrpida en
periodo prandial.
Diabetes en coticoterapia o en situacin de insulinorresistencia significativa:
Insulinoterapia semejante al plan de diabetes 2.
INSULINOTERAPIA EN PERFUSIN
La indicacin intrahospitalaria es:
Cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar.
Enfermedad en condicin crtica: IAM, shock cardiognico, el pos operatorio
de ciruga cardaca.
Trasplante de rganos.
Stroke con dosis elevada de corticoterapia.
Tratamientos con dosis elevadas de corticoides.
Pre- intra y postoperatorios en enfermedad crtica.
En trabajo de parto complicado en embarazada diabtica tipo 1 o diabetes
gestacional.
Como recurso para cuantificar necesidades de insulina diaria en sala comn
o terapia intermedia

157

Normas de Insulinizacin Paciente Hospitalizado 2. Autor: Dr. A. Rodriguez Triffiletti.

Protocolo para insulinoterapia en perfusin (1)


Metas glucmicas: 80 -110 mg/dl en el enfermo de terapia intensiva.
80 180 en salas intermedia y de sala comn.
Preparacin: 100 ml de sol salina 0,9% con 100 unidades de Insulina Regular.
Se acopla perfusin de Sol dextrosa para proveer 5 10 gr glucosa por hora.
Se presentan 4 algoritmos.
Algoritmo 1: Con l se inicia en todos los pacientes.
Algoritmo 2: Para pacientes que no responden al algoritmo anterior.
Para iniciar en pacientes que necesitan control estricto
Algoritmo 3: Para pacientes que no se controlan con algoritmo 2.
Algoritmo 4: Para pacientes que no se controlan con algoritmo 3.
Monitorear la glucemia cada hora hasta que se alcance los valores metas
propuestos. Alcanzados ellos monitorear cada 2 hs para mostrar estabilidad.
En enfermos de alto riesgo monitoreo horario
Protocolo para insulinoterapia en perfusin (2)
Glucemia
< 70
70-109
110-119
120-149
150-179
180-209
210-239
240-269
270-299
300-329
330-359
360 o mas

Algoritmo
1(ml/h)
0
0,2
0,5
1
1,5
2
2
3
3
4
4
6

Algoritmo 2
(ml/h)
0
0,5
1
1,5
2
3
4
5
6
7
8
12

Algoritmo 3
(ml/h)
0
1
2
3
4
5
6
8
10
12
14
18

Algoritmo 4
(ml/h)
0
1,5
3
5
7
9
12
16
20
24
28
28

Tratamiento de la hipoglucemia: glucemias menores de 60 mg/dl. Suspender


perfusin
Aplicar ampolla de glucosa al 50% va EV. Chequear glucemia cada 20
minutos.

158

Normas de Insulinizacin Paciente Hospitalizado 2. Autor: Dr. A. Rodriguez Triffiletti.

Notificar al mdico de cabecera: a) si la glucemia desciende ms de 100 mg en


una hora, b) Si la glucemia es superior a 360 mg/dl, c) Hipoglucemia que no se
resuelve en 20 minutos
PROTOCOLO DE LEUVEN PARA INSULINOTERAPIA EN PERFUSIN
CONTINUA

Glucemia de
U/hora

ms de 220 mg/dl

Comenzar a ritmo de 2 4

Admisin
U/hora

ms de 110 a 220 mg/dl

Comenzar a ritmo de 1 2

Menos de 110 mg/ dl no comenzar con insulinoterapia y control C/4 hs


Perfundir a razn de:
1 2 U/hora.

Continuar con

140 mg/dl o ms

Control cada

110 140 mg/dl

0,5 1 U/hora.

1 2 horas

70 110 mg/dl

0,1 0,5/hora.

Control cada

80 110 mg/dl

0,1 0,5/hora.

30 minutos

Si se mantiene constante por 2 horas, no cambiar dosis.

Si se reduce a 60 80 mg/dl reducir la dosis al 50% y


control cada 15 a 30 minutos.
Glucemias menores de 60 mg/dl suspender la perfusin y
control 4 hs.

INSULINOTERAPIA SUBCUTANEA
La insulinoterapia durante la internacin debe tomar en cuenta las necesidades
de:
Insulina Basal: Es la concentracin de insulina que facilita el control esencial de
la diabetes bloqueando los procesos catablicos por la induccin de liplisis y
en diabetes 1; la cetognesis.
Insulina Nutricional: Es la concentracin de insulina que cubre los ingresos
calricos de preferencia por va oral normal.
Insulina de correccin: Es el suplemento de insulina que demanda el estado de
enfermedad del paciente.

159

Normas de Insulinizacin Paciente Hospitalizado 2. Autor: Dr. A. Rodriguez Triffiletti.

En forma aproximada se puede calcular las dosis por U/Kg peso real/ da de
las:
Insulina Basal: 0,1 0,3 U/Kg peso.
Insulinoterapia Nutricional: 0,3 0,8 U/Kg peso.
Insulinoterapia de Correccin: 0,1 0,3 U/Kg peso a las necesidades
habituales.

Algoritmos para individualizar rgimen de insulinoterapia en diabticos


tipo 1 conocidos.
I - Determinar la dosis diaria total de insulina.
a) Si se utilizan insulinas sin pico (Detemir o Glargina) se puede reducir en un
20% la dosis de insulina con picos (NPH)
b) Se puede calcular la dosis total diaria a razn de 0,6 0,7 U/Kg peso real.
c) Se adopta como dosis total del da, al total de unidades de la perfusin de 24
hs o el doble de las ltimas 12 hs que se mantuvo estable.
II Distribuir la dosis calculada.
Se puede distribuir: 50% como dosis de insulina basal y 50% como dosis
prandiales
III Establecer un patrn de titulacin.
Si los requerimientos son menores de 48 U/da, se pueden modificar
de a 1 U las dosis prandiales y de a 3 U las basales.
Si los requerimientos son superiores a 48 U/da de modifican de 2 unidades las
prandiales y 6 las basales.
Algoritmos para individualizar el rgimen de insulinoterapia en la diabetes
tipo 2 insulinorequiriente.
Diabticos tipo 2 delgados: 0,3 a 0,8 U/Kg peso real.
Diabticos tipos 2 con peso normal o sobrepeso: 0,5 a 1 U/Kg peso real
Diabtico con obesidad: 0,8 a 1 U/Kg peso real
Se distribuyen: 50% con insulina basal y 50% con insulina prandial.

160

Normas de Insulinizacin Paciente Hospitalizado 2. Autor: Dr. A. Rodriguez Triffiletti.

Insulinoterapia y ajuste de dosis en diabtico tipo 2


Ajuste de la dosis de insulina basal.
La insulina basal corresponde al 50% de la dosis calculada
Se realiza en funcin de la glucemia de ayunas si la insulina es GLARGINA.
Si la insulina es Detemir o NPH: la glucemia de ayunas orienta para ajustar la
dosis nocturna. Mientras que la vespertina orienta el ajuste de la dosis matinal
y prandial.
Los ajustes se realizan cada 3 a 5 das en funcin de las glucemias medias y
no por las glucemias extremas.
Como orientacin se puede adoptar este algoritmo para Glargina:
Ayunas superior a 160: aumentar 6 U
De 120 a 140: aumentar 4 U
120: aumentar 2 U
Ajuste de glucemia basal.
En caso de utilizar INSULINA NPH O DETEMIR la distribucin diaria es
diferente a la insulina Glargina.
Se distribuyen: 2/3 de la dosis calculada a la maana para cubrir en perodo de
ingesta y 1/3 de la dosis calculada se coloca a la noche. Se debe procurar
separar ambas dosis por lo menos por 10 horas y como mximo 14 horas.
Ajuste de las glucemias prandiales.
El 50% que corresponde al ajuste prandial con insulinas Rpidas o
Ultrarrpidas, se distribuyen tentativamente de la siguiente forma:
20% de las unidades se destinan al desayuno, 30% al almuerzo, un 20 % para
la media tarde y 30% a la cena

161

Normas de Insulinizacin Paciente Hospitalizado 2. Autor: Dr. A. Rodriguez Triffiletti.

Reglas generales para ajuste de insulina prandiales para tipo 1 y tipo 2.


Estas son reglas generales para ajuste de glucemias prandiales.
Regla del 1500.
A la constante 1500 se le divide por el total de la dosis de insulina que se aplica
en un da.
Con esto se obtiene el valor de glucemia que reduce 1 Unidad de insulina
Regular o Corriente.
Regla del 1800
Nos refiere la glucemia que puede reducir 1 Unidad de insulina Ultrarrpida.
Regla del 500.
Dividir la constante 500, por la dosis total de insulina nos da el valor de mg de
carbohidratos que maneja 1 Unidad de insulina

Bibliografa:
Clinical Diabetes. 2004. 22(2);31
Canadian journal of Diabetes. Autum 2007
American College of Endocrinology 2004 Endoc Pract 2004; 10: 77 82.
Hospital Physician. April 2006 y Endoc Pract. 2004; 10: 77-82.
Annals of Internal Medicine 2006. 145 (2); 125
Clinical Diabetes. 2004. 22 (2); 81.
Avances diabetologa. 2006. 22 (3): 200 206

162

Normas de ITU. Autor: Gerardo J Malberti Alessio.

SERVICIO DE CLINICA MEDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE INFECCION
DEL TRACTO URINARIO
Autor: Dr. Gerardo Malberti
Ao: 2009

163

Normas de ITU. Autor: Gerardo J Malberti Alessio.

Normas de ITU:
Situaciones clnicas frecuentes

BACTERIURIA ASINTOMTICA:

Es la presencia de >100000 UFC/ml orina en 2 muestras en ausencia de sntomas


urinarios. No condiciona mayor mortalidad, pero si puede causar complicaciones
en grupos de riesgo en lo que si requiere tratamiento. Es frecuente en el anciano,
debido al sondaje vesical y uso de ATB, en casi la mitad de los pacientes ancianos
que reciben ATB, reaparece antes de los 6 meses condicionando el prximo
esquema, por lo que se desaconseja el tratamiento. Las indicaciones de
tratamiento son: <5 aos, embarazadas (bsqueda sistemtica desde el 2
trimestre), ciruga o manipulacin urolgica (bsqueda sistemtica), trasplante
renal, neutropenia, anomalas urolgicas no corregibles y episodios de ITU
sintomtica, bacteriuria persistente luego de intervencin urolgica o despus de
retirar sonda urinaria (un solo intento de tratamiento). Eventualmente est indicado
el tratamiento en: infeccin por Proteus (riesgo de litiasis) y en los pacientes
diabticos. La eleccin del ATB debe basarse en el urocultivo, toxicidad y costo
del tratamiento. Se aconsejan 7 das. No requieren internacin.

CISTITIS:

Es la presencia de disuria, polaquiuria y urgencia miccional (sndrome miccional),


acompaados de dolor suprapbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria.
En el anciano y la mujer puede haber incontinencia. Puede haber compromiso
renal subclnico en todos los hombres y en mujeres en las siguientes situaciones:
embarazo, ITU en el ltimo mes, clnica de >7 das de evolucin, diabetes,
inmunocompromiso, anomalas anatmicas e infeccin por Proteus. La ausencia
de leucocituria invita a considerar otro diagnstico (uretritis, vaginitis). En la mujer
ambulatoria puede iniciarse el tratamiento sin urocultivo previo ni de control. En
varones, intrahospitalaria, infeccin complicada o recidiva se aconseja el
urocultivo. >1000-10000 UFC con un sndrome miccional confirma el hallazgo
como positivo. Para el tratamiento existen varias opciones: betalactmicos con
IBL, cefalosporinas de 1 (con tasas de resistencias para E Coli <20%), 2 y 3
generacin y fluorquinolonas. En la mujer la duracin promedio del tratamiento es
de 3 das sin necesidad de control con urocultivo, excepto en: embarazada,
diabtica, renal, con recidiva, uso de diafragmas con espermicidas, anomalas
anatmicas y anciana, grupos de riesgo en los que se recomienda realizar 7-10
das con urocultivo 1-2 semanas postratamiento. En el hombre se recomienda 714 das con urocultivo de control y descartar anomalas subyacentes (litiasis,
HPB).

164

Normas de ITU. Autor: Gerardo J Malberti Alessio.

PIELONEFRITIS AGUDA:

ITU con compromiso de la pelvis y el parnquima renal, manifestada por sndrome


miccional o no, asociado a fiebre y dolor lumbar. Se divide en no complicada o
complicada (presencia de trastorno anatmico o funcional de la va urinaria).
Generalmente es monomicrobiana (E Coli, Klebsiella, Proteus, S Saprophyticus).
Si existe manipulacin urolgica reciente, sonda uretral, ATB previo o ITU
intrahospitalaria debe sospecharse grmenes resistentes y etiologas no
habituales (E Coli y klebsiella productoras de BL, Ps Aeruginosa, Enterococcus, S
Aureus, Candida). Debe solicitarse adems del anlisis de orina, analtica general
con funcin renal. La tincin de gram es til para sospechar la presencia del
enterococo. El urocultivo reviste el carcter de imprescindible y junto al
hemocultivo, permiten confirmar el diagnstico, el agente y su sensibilidad. La Rx
directa de abdomen se solicita cuando se sospeche urolitiasis. La ecografa
abdominal se realiza de urgencia en los siguientes casos: shock sptico, IRA,
dolor clico, hematuria franca, masa renal o persistencia de la fiebre al 3 da de
tratamiento adecuado. La TAC con contraste es ms sensile para determinar la
presencia de abscesos y areas de nefritis local que la ecografa. Los pacientes con
sepsis, clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, IRA),
patologa de base que influya en la evolucin (ancianos, diabticos, cirrosis,
neoplasias, transplantados), pacientes que no mejoran tras 6-12 hs de
observacin una vez iniciado el ATB y los que no pueden cumplir el tratamiento
VO (vmitos, caso social) deben ser internados. Los pacientes sin criterio de
ingreso se pueden tratar inicialmente con una cefalosporina de 2-3, fluorquinolona
o aminoglucsidos va parenteral, controlarlo 6-12 hs y si se mantiene estable se
maneja ambulatoriamente (cefuroxima, ciprofloxacina, amoxicilina-clavulnico).
Los pacientes que requieren ingreso deben recibir ATB va parenteral,
cefalosporina de 2-3, fluorquinolona o aminoglucsidos con o sin ampicilina (si se
sospecha enterococo). Tras 48-72 hs, con el antibiograma en mano y
acompaado de una buena evolucin se puede pasar a VO. Las causas
implicadas en la persistencia de la fiebre >72 hs son: germen resistente al
tratamiento, nefritis focal aguda, coleccin supurada y necrosis papilar. Debe
tratarse 14 das, en caso de Pielonefritis complicada es prudente tratarla 2-3
semanas.

165

Normas de ITU. Autor: Gerardo J Malberti Alessio.

ITU RECIDIVANTE:

Se refiere a la persistencia de la cepa original en el foco de infeccin por


tratamiento inadecuado o corto, acantonamiento (litiasis, absceso, prostatitis
crnica) o anomalas anatmicas. Aparece generalmente en las primeras semanas
de tratamiento tras la aparente curacin. Si no hay causa aparente se puede
extender el mismo esquema hasta 4-6 semanas. Si recidiva con esta pauta en un
paciente del grupo de riesgo est indicada la profilaxis.

ITU CON REINFECCIN:

Son las nuevas infecciones causadas por una cepa distinta. Si la recurrencia es <3
al ao se trataran los episodios aislados, si es >3 al ao se aconseja profilaxis 612 meses con urocultivo mensual. Si la recurrencia es poscoital se indica
monodosis y miccin despus de la actividad sexual. El ATB se selecciona segn
el antibiograma.

PROSTATITIS AGUDA:

Es una combinacin de: sndrome febril agudo, sntomas irritativos y/o obstructivos
del tracto urinario inferior, y tacto rectal con prstata agrandada y dolorosa. El
masaje prosttico est contraindicado y el diagnstico etiolgico se basa en los
cultivos de sangre y orina. Con frecuencia el paciente debe ser hospitalizado y
tratado por va endovenosa. Los grmenes blanco son similares a los de la ITU (E
Coli, Klebsiella, Ps Aeruginosa, Enterococo, etc.). El tiempo de tratamiento oscila
entre 4-6 semanas a fin de evitar secuelas (absceso o prostatitis crnica). Deben
ser seguidos secuencialmente durante 6 meses con cultivo de secrecin
prosttica. El tratamiento puede iniciarse con cefalosporinas de 2 o 3
generacin, fluorquinolonas y ampicilina (sospecha de enterococo) + gentamicina,
hasta la defervescencia y ajustarse posteriormente al antibiograma con
preferencia a las quinolonas y TMP/SMX (ambos preferidos por su mejor
penetracin a nivel prosttico).

166

Normas de ITU. Autor: Gerardo J Malberti Alessio.

BIBLIOGRAFAS:

Consenso Intersociedades para el Manejo de la Infeccin del Tracto


Urinario. SADI, SAU, SAM, SADEBAC, SOGIBA. 2006.

Normas para el Manejo de Infecciones Urinarias. Normas Argentinas de


Nefrologa. Nefrologa Argentina VOL. I - NMERO 3 - AO 2003.

Infeccin Urinaria. Protocolos Clnicos SEIMC. Sociedad


Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. 2006.

Espaola de

167

Normas: Manejo de sodio. Autor. Dra.: Mariana Grosso

SERVICIO DE CLINICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE MANEJO
DEL SODIO
Dra. Mariana Grosso
Ao: 2009

168

Normas: Manejo de sodio. Autor. Dra.: Mariana Grosso

HIPONATREMIA
DEFINICION: concentracin plasmtica de sodio menor a 136 meq/lt.
CAUSAS
1. Alteracin renal en la excrecin de
agua

DISMINUCIN DEL LEC:


-Prdida renal de sodio: diurticos, diuresis
osmtica, insuficiencia adrenal, nefropata
perdedora de sal, cetonuria
- Prdida extra renal de sodio: diarrea,
vmitos, perdida sangunea, sudoracin
excesiva, tercer espacio (obstruccin
intestinal, pancreatitis, quemadura, trauma,
peritonitis).
INCREMENTO DEL LEC:
-Insuficiencia cardiaca congestiva,
-Cirrosis, sndrome nefrtico,
-Falla renal, embarazo.
EUVOLEMIA:
-Diurticos tiazdicos, hipotiroidismo,
-Insuficiencia adrenal, SIADH,
-Desordenes de SNC (hemorragia, trauma,
TU, enfermedad desmelinizantes o
inflamatorias)
-Drogas (desmopresina, oxitocina, nicotina,
fenotiazidas, recaptadores de serotonina,
derivados opiceos, carbamacepinas,
ciclofosfamida, vincristina)
-Insuficiencia respiratoria aguda,
-Ventilacin con PEEP.
-Post operatorios, dolor.

2. Ingestin excesiva de agua

Polidipsia primaria

CLINICA:
Dependen de la velocidad de cada del sodio plasmtico:
Na=130-136 meq/lt: asintomticos, abolicin de la sed, alteraciones gustativas,
anorexia y calambres.
Na= 130-125 meq/lt: clicos abdominales, nauseas, vmitos, dolores
musculares.
Na= < 125 meq/lt: aumento de peso y edema cerebral: debilidad somnolencia,
intranquilidad, confusin, delirio, desorientacin, hiporreflexia, fasciculaciones y
convulsiones.

169

Normas: Manejo de sodio. Autor. Dra.: Mariana Grosso

DIAGNOSTICO
Historia clnica completa
Examen fsico: valorar si el paciente presenta euvolemia, hipovolemia o
hipervolemia. Diuresis y PVC.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Sodio y potasio plasmtico y urinario, Funcin renal y urea en orina.
Hematocrito y acido rico, Triglicridos y glucemia.
Determinar osmolaridad urinaria y plasmtica:
Osmolaridad plasmtica=
Osmolaridad urinaria=
ALGORTIMO DIAGNOSTICO

170

Normas: Manejo de sodio. Autor. Dra.: Mariana Grosso

TRATAMIENTO:
HIPONATREMIA CON LEC DISMINUIDO: se realizara reposicin de suero
salino segn la siguiente frmula:

HIPONATREMIA CON LEC LEVEMENTE AUMENTADO O NORMAL (incluye


SIADH)
Fundamentalmente restriccin de lquidos, si los sntomas neurolgicos son
severos se deber agregar suero hipertnico al 20%. Y se deber agregar
diurticos del asa. Se puede forzar diuresis osmticas.
Tambin se ha probado el uso de litio o demeclociclina que inhibe la ADH a
nivel renal, se deber administrar con diurticos.
HIPONATREMIA CON LEC AUMENTADO: se realizara restriccin de lquidos,
diurticos del asa, y restriccin hdrica de sal ya que la hiponatremia es
dilucional. Estos cuadros se pueden asociar a hipopotasemia por lo que
muchas ocasiones su tratamiento puede producir ingreso de potasio a la clula
y salida de sodio al LEC.
RECORDAR:
Al corregir el sodio hay valores que determinan una seudohiponatremia los
cuales se debe tratar la causa determinante y no reponer sodio.
En Hiperglucemia: el Na disminuye 1,7 mEq/L por cada 100 mg/dl que
aumenta la glucemia por arriba de 200mg/dl.
En Hipertrigliceridemia: el ascenso en 1 g/dl de TG supone un descenso de
1,7 mEq/L en la natremia.
Hiperproteinemia: el ascenso en 1 g/dl de las protenas supone una
disminucin de la natremia en 1 mEq/L.
Se recomienda no corregir una hiponatremia asintomtica o con valores
>130 meq/l.
En pacientes con sntomas severos la correccin puede iniciarse a 1-2
mEq/L/hora, recomendndose detener la correccin rpida al cesar los
sntomas que amenazan la vida del paciente, o al alcanzar una
concentracin srica de 125-130 mEq/L (o an menor si el Na es <100
mEq/L).
Evitar ascensos de natremia >8-10 mEq/L/da
Las hiponatremias con evidencia de ser agudas (<48 h) requieren un
tratamiento ms agresivo.
La mayora de los reportes de desmielinizacin ocurren cuando la velocidad
de correccin excede de 12 mEq/L/da.

171

Normas: Manejo de sodio. Autor. Dra.: Mariana Grosso

El sndrome de desmielinizacin osmtica (mielinlisis pontina)


por
correccin excesivamente rpida de hiponatremias graves y crnicas; se
presenta con > frecuencia en alcohlicos, diabticos y desnutridos. Se
presenta como para o cuadripleja, cuadro seudobulbar o seudocoma.

HIPERNATREMIA
DEFINICION: Sodio plasmtico > 145 meq/lt.
La mortalidad es del 60% cuando el sodio es > 160 meq/l por ms de 48 hs.
CAUSAS
PERDIDA DE AGUA

CAUSAS RENALES

PERDIDAS GASTROINTESTINALES
PERDIDAS CUTANEAS
GANANCIA DE SODIO

-Prdidas insensibles
-Hipodipsia
-Diabetes inspida
-Diurticos del Asa
-Diuresis osmticas (glucosa, urea y
manitol
-Vmitos
-Diarrea
-Quemaduras
-Sudoracin excesiva
-Iatrognica
-Ingestin de agua de mar
-Hiperaldosteronismo primario
-Sme de cushing
-Imposibilidad de ingreso de gua:
alteracin del estado de conciencia,
ciruga

CLINICA:
Signos de hipovolemia: hipotensin, taquicardia, sequedad de piel y
mucosas.
Sed, temblor, irritabilidad
Ataxia, espasticidad, confusin mental, coma, convulsiones.
En SNC: la contraccin del LEC origina trombosis de pequeas arterias y
venas, que provocan sangrado intracerebral y hemorragia subaracnoidea.
TRATAMIENTO:
El incremento de sodio aumenta la tonicidad del plasma promoviendo la salida
de agua de la clula al LEC con el fin de mantener la osmolaridad entre los
compartimientos con la consiguiente deshidratacin celular

172

Normas: Manejo de sodio. Autor. Dra.: Mariana Grosso

El SNC se adapta bien a la hipernatremia crnica generando idiosmoles que


aparecen en las neuronas. La funcin de estas es prevenir la deshidratacin
neuronal sin embargo estas molculas pueden originar problemas durante la
rehidratacin que cuando se realiza de manera rpida puede originar edema
cerebral.
HIPERNATREMIA AGUDA: (<48 hs) la rpida correccin mejora el pronstico
sin incrementar el riesgo de edema cerebral.
HIPERNATREMIA CRONICA: (>48 hs) se recomienda la disminucin de 0,5
meq/l /hora para prevenir edema cerebral.
Se puede utilizar solucione s hipotnicas como dextrosa 5% o Solucin
fisiolgica al 0,45%

CONCENTRACIONES DE SODIO DE LAS SOLUCIONES


DEXTROSA AL 5%
CLNA 0,45 % (250ml SF + 250 ml de
agua destilada)
RINGER LACTATO
CLNA al 0,9%

0 Mmol/l
77 Mmol/lt
130 Mmol/lt
154 Mmol/lt

FORMULA PARA CALCULAR EL DESCENSO DE SODIO:


Agua corporal total (ACT) real: peso X 0,6
ACT deseada:
Dficit de agua corporal: ACT deseada ACT real.
Este resultado es el total de fluidos a pasar al paciente sobre lo que se calculan
los meq a pasar segn siguiente formula

El resultado de la ecuacin es la cantidad de meq/lt a disminuir por litro de


solucin.
RECORDAR QUE LA DISMINUCIN DE SODIO NO PUEDE SER MAYOR A
10 MEQ/DIA.

173

Normas: Manejo de sodio. Autor. Dra.: Mariana Grosso

BIBLIOGRAFIA:
Primary Care Primary Care Hypernatremia Nejm Horacio J. Adrogu, M.D., And
Nicolaos E. Madias, M.D. 2006
Manual De Terapia Intensiva De La Sociedad Argentina De Terapia Intensiva,
Manejo Del Sodio Editorial Panamericana, 2006
Trastornos Del Sodio Mara De Los ngeles Roversi, Md Oficina De Recursos
Educacionales, Federacin Panamericana De Asociaciones De Facultades
(Escuelas) De Medicina Eugenio Matijasevic, Md Departamento De Medicina
Interna Fundacin Santa Fe De Bogot. 2006

174

Norma: Trastornos del Calcio. Autor: Dra. Gema Aguil

SERVICIO DE CLINICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE
TRASTORNO DEL
CALCIO
Autor: Dra. Gema Aguil
Ao: 2009

175

Norma: Trastornos del Calcio. Autor: Dra. Gema Aguil

TRASTORNOS DEL CALCIO

El valor normal del calcio en sangre: 8.5 a 10.5 mg/dl. El 45 % se encuentra


unido a albmina y el 10 % a globulinas. Calcio inico o libre: 4.5 a 5 mg/dl.
calcio inico. Siempre debe medirse calcio inico para valorar alteraciones ya
que el calcio total es poco especfico.
Calcemia corregida= Ca +/- (4-albmina X 0.8)

HIPERCALCEMIA
DEFINICION:
Elevacin de la concentracin plasmtica mayor a 1 mg/dl del lmite superior.
Pseudohipercalcemia: extraccin con torniquete. La hipernatremia,
hiperproteinemias y acidosis metablica elevan el calcio total con inico
normal.
Factores que predisponen a la hipercalcemia leve: inmovilidad, alimentacin
parenteral, Insuficiencia renal, transfusiones
CRISIS HIPERCALCEMICA:

Sintomtica cuando el calcio es mayor a 14 mg/dl.


Arritmias
Debilidad muscular.
Letargo, confusin, estupor, convulsiones y coma.
Insuficiencia Renal Aguda
HTA, Arritmias, Acortamiento de QT.
Nauseas y vmitos

176

Norma: Trastornos del Calcio. Autor: Dra. Gema Aguil

SINTOMAS DE HIPERCALCEMIA CRONICA

Fatiga, apata, depresin, psicosis


Miopata proximal
Poliuria, litiasis, calcificaciones metastsicas
ICC onda J
Pancreatitis aguda, ulcera sptica, estreimiento

ETIOLOGA
Tumoral

Produccin de PTH, lesin sea


directa, vit D3 ectpica, PTH
ectpica.
Metstasis (70% 95%)
MAMA (65 75 %)
PROSTATA (65 75%)
TIROIDES (60%)
PULMON (30%)
RIN (25 %)
MELANOMA (15%)

Hipoparatiroidismo

Primario: Adenoma (85%),


hiperplasia, MEN I y II a, Carcinoma.
Terciario: IRC
Enfermedades granulomatosas
(excesiva D3 por macrfagos):
sarcoidosis, TBC, Histoplasmosis,
Lepra

Frmacos

Tiazidas, tamoxifeno, intoxicacin


con litio, vitamina D o A o con
aluminio en la insuficiencia renal
Hipertiroidismo, Feocromocitoma,
VIPoma.

Otros

TRATAMIENTO DE CRISIS HIPERCALCMICA


Incrementar la excrecin: expansin con solucin fisiolgica.
Furosemida: (controvertido.) 20-40 mg diarios despus de correcta
hidratacin.
Disminuir la absorcin intestinal: glucocorticoides.
Disminuir la resorcin sea: en hipercalcemia tumoral o de enfermedades
granulomatosas: hidrocortisona 3 mg/kg/da.
Calcitonina: 4-8 UI intramuscular o subcutnea.
Bifosfonatos: pamidronato 60-90 mg diluidos en 200 ml de D5% a pasar en
2 horas
En graves y resistente: paratiroidectoma

177

Norma: Trastornos del Calcio. Autor: Dra. Gema Aguil

HIPOCALCEMIA

Disminucin del nivel srico de calcio por debajo de 8,5 mg/dl de calcemia total
o disminucin de calcio inico por debajo de 4,75 mg/dl.
ETIOLOGIAS
CON FOSFATO BAJO O NORMAL
Post operatorio de tiroides
Sme. De hueso hambriento
Tto. con cisplatino
Diarrea crnica
Hipercapnia aguda
Transfusin masiva

CON FOSFATO ALTO


Sme de lisis tumoral
Rabdomilisis
Nutricin parenteral
IRA
IRC

CRISIS HIPOCALCEMICA
Ansiedad, depresin, confusin, demencia, psicosis, calcificacin ectpica
de ganglios basales
Temblor, ataxia, parestesias, calambres, tetania (trousseau y Chovstek),
convulsiones, debilidad muscular proximal
Hipotensin, arritmias, alargamiento de QT
Laringoespasmo, broncoespasmo.
Nauseas y vmitos.
TRATAMIENTO DE HIPOCALCEMIA
En crisis: inmediato.
Gluconato de Ca en ampollas al 10 % (10 ml de solucin contienen 93 mg
de calcio elemental) por va EV 200 a 300 mg en 10 a 15 minutos seguido
de un goteo de D 5% o solucin fisiolgica de 2-3 mg/kg/h. No usar con
bicarbonato: precipita.
Cuando comienzan a ceder los sntomas se empieza a superponer calcio
va oral.
Tratar simultneamente hipomagnesemia y hipo/hiperfosfatemia
Efectos adversos frecuentes: HTA, Rubor, irritacin venosa.
Si hiperfosfatemia: considerar dilisis, solucin fisiolgica, o acetozolamida
para aumentar la excrecin renal
HIPOCALCEMIA ASINTOMTICA
Aporte por dieta de 1000 mg/ da
Se puede realizar tto con carbonato, citrato, o lactato de calcio va oral o
vitamina D.
Calcio: 2-4 gr da

178

Norma: Trastornos del Calcio. Autor: Dra. Gema Aguil

BIBLIOGRAFIA:
Manual De La Sociedad Argentina De Terapia Intensiva, Capitulo: Manejo del
calcio. 2006, 6 Edicin.
Guas 2007 Sobre Metabolismo Fosfo- Clcico De La Sociedad Espaola De
Nefrologa.

179

Normas de Trastornos del Potasio. Autor: Dra. Mariana Grosso

HOSPITAL EL CARMEN
SERVICIO DE CLINICA MDICA
-OSEP-

NORMAS DE
TRASTORNOS DEL
POTASIO
Dra.: Mariana Grosso
Ao: 2009

180

Normas de Trastornos del Potasio. Autor: Dra. Mariana Grosso

HIPOPOTASEMIA
DEFINICION: Potasio srico < 3,6 meq/l.
CLASIFICACION:
Leve: potasio 3-3,5 meq/l.
Moderada: 2,5- 3 meq/l.
Severa: < 2,5 meq/l.
CLINICA:
Asintomticos: hipopotasemia leve.
Neuromuscular

Gastrointestinal
Cardiovascular

Renal

Fatiga, Debilidad, Mialgias, Parlisis


Arreflxica, Rabdomilisis,
Mioglobinuria, Paro Respiratorio.
Constipacin, leo Paraltico
Arritmias Auriculares Y Ventriculares
Potencia Toxicidad Digitlica, HTA,
ECG: Aplanamiento De Onda T,
Aparicin De Ondas U, Depresin De
ST.
Diabetes Inspida Nefrognica,
Aumento De La Produccin De
Amonio, Fibrosis Intersticial

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Sodio, calcio, fosforo y magnesio sricos.
Funcin renal, glucemia, gases arteriales.
Si la osmolaridad urinaria es normal se puede solicitar K orina en muestra
aislada. (Para calcular osmolaridad urinaria solicitar: urea en orina)
Si la osmolaridad urinaria es baja se solicitara k en 24 hs.
ECG.

181

Normas de Trastornos del Potasio. Autor: Dra. Mariana Grosso

CAUSAS DE HIPOPOTASEMIA
Pseudohipopotasemia
Redistribucin Intracelular De K

Prdidas De K

Prdidas Extra renales

Aporte Insuficiente De Potasio

Leucocitosis
Alcalosis Metablica
Delirium Tremens
Frmacos: Insulina, B Adrenrgicos,
Teofilinas, Cafena, Intoxicacin Por
Verapamilo O Cloroquina.
Parlisis Peridica: Familiar o
Asociada A Tirotoxicosis.
Intoxicacin Por Bario o Tolueno.
Frmacos: Diurticos, ATB
(Penicilina, Gentamicina, Anfotericina
B, Foscarnet)
Enfermedad Primaria: Sme De
Bartter, Sme De Gitelman, Sme De
Lidle.
Hipermineralocortisismos:
- 1: Adenoma/Carcinoma Adrenal,
Sme De Cushing, Produccin
Ectpica De ACTH, Hiperplasia
Adrenal Congnita, Ingestin De
Regaliz.
-2: HTA Reno vascular, Tumor
Productor De Renina, HTA Maligna.
Otros. Poliuria Post-Obstructiva,
Derivaciones Ureterointestinales,
CAD, Alcalosis Metablicas Crnicas,
Fase Polirica De IRA, Deplecin De
Cloro O Magnesio
Vmitos, Diarrea, Abuso Crnico De
Laxantes, TU (Vipoma, Adenoma
Velloso, Zollinger Elison), Fstulas
Intestinales.

182

Normas de Trastornos del Potasio. Autor: Dra. Mariana Grosso

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Gradiente Transtubular De K: (TTKG)


K (orina) x Osm (plasma)

K (plasma) x Osm (orina)


Osmolaridad orina:

(Na + K) x 2 + urea orina/5,6

183

Normas de Trastornos del Potasio. Autor: Dra. Mariana Grosso

TRATAMIENTO
Por cada meq/l de descenso de K srico indica un dficit orgnico total de 200400 meq. Considerar los factores que facilitan el desplazamiento intracelular de
K.
Se puede realizar reposicin va oral salvo:
-intolerancia digestiva.
-leo paraltico.
-potasio < 2,5 meq/l
-en presencia de arritmia, IAM o digitalizacin.

REPOSION VIA ORAL: cada 10 ml de solucin de gluconato de potasio: 14


meq de potasio.
REPOSICION IV: cada ampolla trae 15 meq.
-Utilizar CLK en suero salino (no usar glucosado).
-Usar va perifrica
-Reponer: no ms de 40-50 meq por litro de suero, no ms de 20 meq en 1
hora (salvo parlisis o arritmia ventricular), no ms de 200 meq/da.

REGLAS PRCTICAS
K: 3-3,5: Va oral (10 cc cada 6 horas) o 4 ampollas a pasar en 24 hs.
K: 2,5-3 meq/l: 3 ampollas de CKL en 300 ml de solucin fisiolgica a pasar en
3 horas (carga) luego mantenimiento (4 ampollas en 24 hs)
K: <2,5 meq/l: 4 ampollas en 400 ml de solucin fisiolgica a pasar en 4 horas.
Luego mantenimiento.
Recordar que la causa ms frecuente de hipocalemia es la hipomagnesemia
por lo tanto se puede agregar magnesio al plan de reposicin.

184

Normas de Trastornos del Potasio. Autor: Dra. Mariana Grosso

HIPERPOTASEMIA
DEFICION: Potasio srico >5,6 meq/l.
ETIOLOGIA

Pseudohipernatremia
Aumento del aporte de potasio

Redistribucin transcelular de
potasio

Retencin de potasio

ESTUDIOS A SOLICITAR:
Sodio, glucemia, funcin renal.
K en orina y plasmtico.
Calcular osmolaridad en orina y plasma.
ECG

Muestra hemolizada
Leucocitosis o trombocitosis extrema.
Exgeno: frmacos: (penicilina, CLK),
transfusin de hemates viejos.
Endgeno por destruccin tisular:
hemolisis, rabdomilisis, lisis tumoral.
Hiperglucemia
Acidosis metablica- respiratoria
Parlisis peridica hiperpotasmica
familiar.
Frmacos: Beta bloqueantes,
digoxina, succinilcolina y relajantes
musculares no despolarizantes.
Descenso del flujo renal distal:
disminucin del flujo renal: IRA, IRC.
Dficit de mineralocorticoides:
-1: enfermedad de Addison, defectos
enzimticos hereditarios.
-2: hipoaldosteronismo
hiporreninmico.
Frmacos: IECA, ARA II, AINEs,
espironolactona, amiloride,
ciclosporina, tracrolimus,
trimetroprima, pentamidina, Larginina.

185

Normas de Trastornos del Potasio. Autor: Dra. Mariana Grosso

CLINICA
Sistema musculo esqueltico
Sistema cardiovascular

Endocrino

Renal

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Debilidad muscular, parestesias,


parlisis flcida, paro respiratorio.
Fibrilacin ventricular, paro cardiaco,
ECG: ondas T picudas (K>6,5 meq/l)
Prolongacin de PR (K 7-8 meq/L)
Prdida de onda p, ensanchamiento
del QRS (K 7,5- 8 meq/l).
QRS converge con onda T (K >8
meq/L)
Estimulacin de secrecin de insulina,
glucagn, aldosterona. Inhibicin de
renina
Acidosis tubular tipo IV, inhibicin de
angiognesis renal. Inhibicin de
absorcin de amoniaco.

186

Normas de Trastornos del Potasio. Autor: Dra. Mariana Grosso

TRATAMIENTO.

MECANISMO
Antagoniza el
efecto
cardiolgico de
la
hiperpotasemia
Promueve la
entrada de K al
medio
intracelular

INICIO DE
ACCION
< 5 minutos

AGENTE

DOSIS

Gluconato de
calcio al 10%

10 ml en 2-3
minutos repetir
cada 5-10
minutos.

15-30 minutos

Insulina y glucosa

15-30 minutos

Salbutamol

50 gr de
glucosada
hipertnica
seguida de 10
unidades de
insulina EV.
Puede repetirse
cada 15- 30
minutos.

2-4 horas

Bicarbonato de
sodio (si coexiste
acidosis
metablica)

NBZ cada 15
minutos

50 Mmol en 5
minutos. Repetir
cada 30 minutos
Favorecen la
salida de K del
cuerpo

2 horas

Resinas de
intercambio: resin
calcio o resin
sodio

2-4 horas
Agonistas de
aldosterona

40 g oral o 50100 g en enema


en 200 ml de
agua. Puede
repetirse cada 2
horas
0,5 mg de
fludrocortisona

Minutos
Hemodilisis
BIBLIOGRAFA:
Manual De Terapia Intensiva De La Sociedad Argentina De Terapia Intensiva
(SATI): Manejo Del Potasio. Edicin: 2006

187

Normas de Meningitis. Autor: Dra. Gema Aguil

SERVICIO DE CLINICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE
MENINGITIS
Autor: Dra. Gema Aguil
2009

188

Normas de Meningitis. Autor: Dra. Gema Aguil

MENINGITIS
CRITERIOS DE INGRESO
Alta sospecha Clnica
Encefalopata difusa
Foco neurolgico presente y/o convulsiones
Evidencias clnicas de complicacin supurativa local o a distancia
Sepsis

CRITERIOS DE INGRESO A UTI


Trastorno de conciencia con Glasgow oscilante
Glasgow menor a 7
Requerimiento de soporte inotrpico
Requerimientos de Asistencia ventilatoria mecnica

CRITERIOS DE ALTA
Compensacin de las variables de ingreso
Estabilidad clnica y hemodinmicas

DIAS DE ESTADIA: aproximadamente 7-21 das

ESTUDIOS SOLICITADOS AL INGRESO:


Hemograma, glucemia, uremia, creatinina, ionograma, GOT, GPT, FAL,
bilirrubina (T, D, I), TP, TTPK.
RX de Trax frente y perfil, Rx de senos para nasales.
Hemocultivos

189

Normas de Meningitis. Autor: Dra. Gema Aguil

En LCR: (se deber recolectar en 3 frascos estriles)


1: Fsico qumico: recuento y formula de GB, LDH, Glucorraquia, Cloruro,
Pandy, GOT, Ac. Lctico.
2: Cultivos y GRAM y pruebas rpidas para neumococo, haemophilus,
meningococo.
3: Virolgico (de ser necesario)

TAC DE CEREBRO: En las siguientes situaciones previa a puncin lumbar.


Presencia de foco neurolgico, Glasgow <12, convulsiones,
inmunocompromiso (HIV), edema de papila, historia de enfermedad de SNC.

CLINICA
-Cefalea: de aparicin aguda o subaguda, intensa y constante, a veces
con carcter pulstil; generalizada o de localizacin frontal u occipital
con irradiacin a raquis.
-Vmitos: su aparicin es habitualmente paralela a la instauracin de la
cefalea. No suelen tener relacin con la ingesta y s acompaarse de nauseas.
-Fotosensibilidad.
-Fiebre
-Trastornos de consciencia: desde confusin mental a coma.
-Crisis convulsivas: generalizadas o focales.
-Foco neurolgico.
-Rigidez de nuca, sg de Kerning y Brudzinski

ETIOLOGIA
BACTERIAS CAUSALES SEGN GRUPO ETARIO
< 3 meses
>3 meses a 18 aos
De 18 a 50 aos
>50 aos
Inmunidad celular alterada

S. Agalactie, E.coli, L.
monocytogenes.
N. meningitidis, S. neumonie, H.
influenza
S. neumonie, N. meningitidis
S. neumonie, BGN, L.
Monocytogenes
BGN + L. Monocytogenes

190

Normas de Meningitis. Autor: Dra. Gema Aguil

ETIOLOGIA SEGN COMORBIDA ASOCIADA


Inmunocompetente

S. neumonie, N. Meningitidis, H.
Influenza.
L. monocytogenes, BGN
S. Aureus, Enterobacterias, bacilos no
fermentadores, BGN
S. pneumonie

Inmunocomprometido
Infeccin postquirrgica
Postraumtica < 72 horas

CARACTERSTICAS DEL ANLISIS DE LCR


Determinacin

Normal

Bacteriana

Aspecto

Lmpido

Citologa

<4
linfocitos

Opalescente,
turbio,
purulento
Pleocitosis
neutroflica

Glucosa
Cloruros

0,-0,6 g/l
120-130
meq/l
50 U
neg
5-20 U/l
< 2 Mmol

<0,3 g/l
120-130
meq/l
>200
Positiva
>40
>2 Mmol/l

LDH
Pandy
GOT
Ac. Lctico

Bacteriana
tratada
Lmpido,
opalescente

Viral

TBC

Lmpido,
opalescente

Ligera
pleocitosis

Moderada
pleiocitosis
con
predominio
mononuclea
r al inicio
neutroflica
>0,5 g/l
120-130
meq/l
<200
negativa
<40
normal

Lmpido,
en velo de
novia
Pleocitosis
, neutrofilia
moderada,
linfocitos <
1000

0,25-0,4 g/l
120-130
meq/l
>200
Positiva
>40
>2 Mmol/l

0,3 g/l
<100 meq/l
<200
Normal

191

Normas de Meningitis. Autor: Dra. Gema Aguil

ALGORITMO DIAGNOSTICO

SOSPECHA CLINICA DE MENINGITIS


SIGNOS DE FOCO, CONVULSIONES, PAPILEDEMA, HIV,
GLASGOW <12

SI

TAC DE CEREBRO

NO

PUNCION LUMBAR
+HEMOCULTIVOS+
COMIENZO DE ATB +
DEXAMETASONA

HEMOCULTIVOS + ATB
EMPIRICO +
DEXAMETASONA

SIN LESIONES ORGANICAS


EN CEREBRO

REALIZAR PUNCION
LUMBAR
REALIZAR ESTUDIOS DE LCR

TRATAMIENTO
Tratamiento con glucocorticoides: 0,15 mg/kg cada 6 horas con la primera
dosis 15 a 30 minutos previos a la primera dosis de ATB por 4 das. Se ha
demostrado eficacia en meningitis causadas por H. Influenza y S. Pneumonie.

192

Normas de Meningitis. Autor: Dra. Gema Aguil

18 50 aos
50 aos

Inmunidad celular
alterada
Post quirrgica o
post traumtica, o
shunt de SNC

Ceftriaxona 2 g EV cada 12 hs o
Cefotaxima 2 g EV cada 4- 6 horas
Ampicilina 3 g EV cada 6 horas + Ceftriaxona 2 g EV
cada 12 horas o
Cefotaxima 2 g EV cada 4-6 horas
En alrgicos a penicilina: Cloranfenicol, vancomicina,
TMP- SMX
Ampicilina 3g EV cada 6 horas + Cefepime 1 g cada 12
hs o ceftazidima 1 g EV cada 6 horas.
Vancomicina en infusin continua + cefepime 2 g cada
12 horas o ceftazidima 2 g cada 8 horas
Vancomicina + meropenem 1 g cada 8 horas

DURACION DE TRATAMIENTO

H. INFLUENZA
N. MENINGITIDIS
S. NEUMONIE
L. MONOCYTOGENES
S. AGALACTIE
BGN

7 DIAS
7 DIAS
10-14 DIAS
14-21 DIAS
14-21 DIAS
21 DIAS

CUANDO REPETIR LA PUNCION LUMBAR?


En presencia de deterioro clnico a las 48 hs de haber comenzado tratamiento.
Si el germen es neumococo resistente a cefalosporinas o vancomicina y se
administro en forma conjunta dexametasona + vancomicina, debido a que el
uso conjunto de dexametasona disminuye el paso por barrera
hematoenceflica de vancomicina.

193

Normas de Meningitis. Autor: Dra. Gema Aguil

COMPLICACIONES:
Edema cerebral: es la ms frecuente y temprana.
Convulsiones focales o generalizadas
Shock sptico: se presenta con ms frecuencia en las causadas por BGN.
Hipoacusia uni o bilateral: causadas principalmente por H. influenza o
Neumococo, son predictores: glucorraquia menor a 20 g/l, pleocitosis,
hiperproteinorraquia, se ha observado una disminucin de esta secuela con
la incorporacin de dexametasona al tratamiento inicial.
Necrosis de piel y partes blandas: ms frecuente por N. Meningitidis
Ventriculitis/ependimitis: Fr. en casos por S. Pneumonie y S. Aureus.
Hidrocefalia.
Radiculoneuritis: dolor espontanea y compresin de trayectos nerviosos.
Artralgias/artritis: reactiva.
Empiema subdural
Absceso cerebral
Infartos venosos
Trombosis sptica del seno sagital
Hiponatremia: causada por SIADH y Sme. perdedor de sal.
En caso de aparicin de nuevas convulsiones, foco neurolgico, fiebre o
empeoramiento clnico realizar neuroimagen para evaluar complicaciones
asociadas.

BIBLIOGRAFA
Infectologa Y Enfermedades Infecciosas. Emilio Cecchini, Silvia Gonzalez
Ayala, Ediciones Journal, Edicin 2008. Argentina.
Manual De La Sociedada Argentina De Terapia Intensiva. 4 Edicin. Editorial
Panamericana. 2007
NEJM: Curren Concepts Community-Acquired Bacterial Meningitis
In Adults 2006.Diederik Van De Beek, M.D., Ph.D., Jan De Gans, M.D., Ph.D.,
Allan R. Tunkel, M.D., Ph.D., And Eelco F.M. Wijdicks, M.D., Ph.D.
Practice Guidelines For Management Of Bacterial Meningitis, IDSA Guidelines,
2004. Allan R. Tunkel, Barry Hartman, Sheldom Kaplan, Bruce Kaufman, Karen
Roos, W. Michael Scheld And Richard J. Whitley

194

Normas de NAC. Autor: Gerardo J Malberti Alessio.

SERVICIO DE CLINICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Autor: Dr. Gerardo J. Malberti Alessio
Ao: 2009

195

Normas de NAC. Autor: Gerardo J Malberti Alessio.

NAC
1) DEFINICIN:
NAC es una infeccin aguda del parnquima pulmonar que se manifiesta por
signos y sntomas de infeccin respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en
la radiografa de trax (Rx Tx) producido por dicha infeccin, y se presenta en
pacientes no hospitalizados durante los 14 das previos.
2) CRITERIOS DIAGNSTICOS DE FANG:
Criterios de Fang
Inflitrado nuevo en la Rx mas
1 Criterio Mayor
Tos
T >37,8
Expectoracin
o 2 Criterios Menores
Dolor pleurtico
Alteracin del estado mental
Disnea
Sndrome de Condensacin
GB >12000

3) CRITERIOS DE ADMISIN Y SITIO PRIMARIO DE TRATAMIENTO:

3.1) Criterios de Internacin en Clnica Mdica (Internar con 1 o mas


positivo):

1) Asociacin (2 o ms) de las siguientes: >65 aos / comorbilidades / alcoholismo


/neoplasias / internacin por neumona en el ltimo ao.
2) Taquipnea >30.
3) Hipotensin (<90/<60).
4) Mala mecnica respiratoria.
5) Complicaciones supurativas.

196

Normas de NAC. Autor: Gerardo J Malberti Alessio.

6) Alteracin grave en la analtica: PO2 <60 o PCO2 >50 con acidosis / GB <4000
o >30000 / uremia > 50 / HTO <30.
7) Trastorno del sensorio.
8) Trastorno de la deglucin (aspiracin).
9) Rx con signos de severidad: Compromiso de mas de 1 lbulo / cavitacin /
aumento del infiltrado > 50% en las primeras 24 hs/ derrame.
10) Razones sociales.

3.2) Criterios de internacin en UTI (Internar con 1 o mas positivo):


1) HipoTA sostenida requiriendo vasopresores y/o monitoreo hemodinmico,
sepsis, shock o SRIS.
2) FMO (renal, SNC, heptica o cardaca).
3) Taquipnea >35.
4) Hipoxemia y/o acidosis grave.
5) Secreciones abundantes con tos inefectiva.
6) Compromiso extrapulmonar grave (meninge, pericardio).
7) Descompensacin aguda de enfermedades que requieran control en TI (CAD,
EPOC, IC, IH).

197

Normas de NAC. Autor: Gerardo J Malberti Alessio.

3.3) Algoritmo simplificado Eleccin del sitio de internacin inicial:


La evaluacin debe ser repetida, en especial si el paciente queda en observacin.

2 o + modificadores: edad >65, alcoholismo, insuficiencia renal, hepatopata, ACV,


neoplasia, EPOC, diabetes, ICC, internado por NAC <1 ao.
Gravedad Ex Fsico: FR >30, FC >125, TAS <90 o TAD <60, T >40 o <35, confusin.

NO

Rx sugestiva de mala evolucin: derrame, tabicacin, cavitacin, infiltrados


multilobares, bilateralidad o aumento de >50% en 24 hs.
Laboratorio asoc a mal curso: urea >40 mg/dl, HTO <30, Na <130, glucemia >250,
GB <3000 o >40000, pH <7,35, PaO2 <60.

Modificado de:
Neumona adquirida en la comunidad, gua prctica elaborada por un comit
intersociedades. Grupo argentino de estudio de la NAC. MEDICINA (Buenos
Aires) 2003; 63: 319-343.

198

Normas de NAC. Autor: Gerardo J Malberti Alessio.

4) ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE INGRESO:


Los mtodos complementarios tienen 3 fines: confirmar el compromiso del
parnquima pulmonar y valorar la extensin; identificar el agente; evaluar el
estado general.
4.1) Al Ingreso en Clnica Mdica: Hemograma, Urea, Creatininemia,
Ionograma y Glucemia. Si la saturacin por oximetra de pulso es >92%, se puede
prescindir del ASTRUP. La RxTx AP y lateral permite definir: tipo de infiltrado,
complicaciones, sospecha de proceso especifico (TBC) y extensin (puede
tener relacin con la gravedad y el pronstico). Como pruebas de determinacin
de etiologa Hemocultivo en toda NAC que se interna. Se solicitar Esputo x 3
para BAAR y orientacin de flora en todo paciente que puede juntar muestra.
4.2) NAC grave o ingreso a UTI: a lo anterior se le agregar pruebas de
coagulacin, albumina y funcin hepatocelular. Requieren monitoreo
hemodinmico y control analtico diario.
4.3) NAC que ingresa a UTI: a lo anterior sumar la realizacin en todos
los pacientes BAL broncoscpico o no broncoscpico. Solicitar serologa para:
legionella, mycoplasma, clamydia y virus.
4.4) Otros estudios que pueden ser necesarios:
Estudio de Derrame Pleural: requerirn fisicoqumico, recuento con frmula y
cultivo del Lquido Pleural y/o ecografa pleural segn el caso, a fin de descartar la
presencia de empiema o derrame pleural complicado, dada su implicancia en el
pronstico y la teraputica. El fisicoqumico del lquido debe incluir: LDH, glucosa,
albumina, protenas y pH, as como LDH, protenas y albumina del suero.
TAC de trax: a menudo la neumona es el debut clnico de una neoplasia
pulmonar por lo que puede requerirse. Se solicitar en casos de mala evolucin o
en los que se sospecha alguna comorbilidad o bien complicaciones locales para
determinar la extensin y caractersticas.
Fibrobroncoscopa: Se realizar a todo paciente que ingrese a UTI. Est indicada
en casos de no respuesta o falla de tratamiento. Puede ser requerido como
mtodo de diagnostico diferencial o bien de diagnstico etiolgico. Se debe
recolectar el material de LBA y/o cepillo protegido y adems realizar biopsia
transbronquial cuando se sospecha una causa no-infecciosa

199

Normas de NAC. Autor: Gerardo J Malberti Alessio.

5) SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES:


Neumona que no responde y neumona de resolucin lenta:
La neumona que no responde se define por la persistencia del infiltrado
acompaada de fiebre, produccin de esputo, dolor torcico o disnea, ms all del
tiempo estimado para su resolucin. La falta de respuesta puede ser temprana:
falta de evidencia de respuesta clnica a las 72 horas de iniciado el antibitico
(falla de tratamiento); o tarda: inadecuada mejora radiolgica a los 40 das de
comenzado el tratamiento (resolucin lenta).
La resolucin lenta est bsicamente relacionada con la alteracin de los
mecanismos de defensa (diabetes, insuficiencia cardaca, IRA o IRC, alcoholismo,
cncer y > 65 aos. Frente a una neumona con falla temprana se debe
reconsiderar si el diagnstico de NAC fue correcto, si tiene un curso clnico que es
ms prolongado que lo previsto, si el tratamiento instituido es apropiado y si est
presente un patgeno inusual y/o resistente al tratamiento administrado. Las
causas de fiebre con infiltrados pulmonares a considerar como diagnsticos
diferenciales son: TEP, BOOP, neumona eosinoflica crnica, aspiracin de
contenido gstrico no-infeccioso, enfermedades inmunolgicas, vasculitis,
neoplasias y toxicidad por drogas.
6) TRATAMIENTO:
Los patgenos blanco a cubrir son: neumococo, Hib, virus, M. pneumoniae, C.
pneumoniae, SA, BGNA. Por tanto el tratamiento de eleccin es una
aminopenicilina ms IBL (ampicilina sulbactam) o una cefalosporina de tercera
generacin (ceftriaxona) o una fluorquinolona respiratoria (levofloxacina), las
primeras dos familias mas un macrlido (claritromicina). El tratamiento debe
iniciarse por va EV, sin embargo, cuando hay una buena tolerancia oral y se
descarta trastorno de absorcin los macrlidos y las fluorquinolonas pueden
usarse por VO. En caso de alergia a penicilina el tratamiento de eleccin son las
fluorquinolonas. Cuando se sospeche mecanismo de broncoaspiracin el
tratamiento se basar en ampliar la cobertura para grmenes anaerobios
(ampicilina sulbactam o monoterapia con clindamicina).
La Pseudomona Aeruginosa debe ser cubierta en las siguientes situaciones:
enfermedad estructural del pulmn (Fibrosis Qustica, Bronquiectasias), uso de
corticoides (ms de 10 mg/da de prednisona), ATB amplio espectro (>7 das en el
ltimo mes), desnutricin, neoplasia, EPOC grave, fibrosis pulmonar, anemia
aplstica y antecedente de internacin en UTI. Para la misma lo regmenes
empricos habituales no tienen cobertura. Los regmenes sugeridos son una
cefalosporina de 3 o 4 generacin con actividad antipseudomona (ceftazidima,
cefepime) o piperacilina-tazobactam asociado a una quinolona (ciprofloxacina o
levofloxacina) o bien a un aminoglucsido (amikacina). En alrgicos a penicilina

200

Normas de NAC. Autor: Gerardo J Malberti Alessio.

una opcin puede ser aztreonam asociado a quinolonas o aminoglucsidos, o bien


carbapenenicos.
7) SEGUIMIENTO Y ROTACIN A VO:
El momento de la rotacion a VO es una clave en el tratamiento. El paciente
candidato a realizar el cambio de la terapia IV a oral debe reunir algunos criterios:
estabilidad hemodinmica, mejora de la taquipnea y taquicardia, temperatura
<37,8C durante 12 hs., saturacin >90% y pO2 >60, adecuadas ingesta oral y
absorcin gastrointestinal. Que el paciente pueda pasar rpidamente a la va oral
no necesariamente significa que sea apto para el alta hospitalaria temprana. El
seguimiento al alta se basa en el control clnico, evolutividad del infiltrado en la Rx
Tx y de la compensacin de las comorbilidades, a fin de asegurar la curacin.

8) DURACIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO:


La duracin orientativa del tratamiento es de 7 10 das de tratamiento con los
esquemas habituales. Con levofloxacina a 750 mg/da es de 5 das. En NAC
atpica, BGN y en casos de resolucin lenta prolongar hasta 14 das. En
presencia de psitacosis o stafilococos tratar 21 das.
Dosificacin de Drogas mas frecuentes
Droga y Dosis
Va
Ajuste Renal
Ampicilina- Sulbactam 1,5-3g cada 6
hs
EV
Si
Cuando se asocia a fallo
Ceftriaxona 1g cada 12 hs
EV
heptico
Piperacilina-Tazobactam 4,5 g cada
6 hs
EV
Si
EV o
Levofloxacina 750 mg cada 24 hs
VO
SI
EV o
Claritromicina 500 mg cada 12 hs
VO
Si
EV o
Clindamicina 600mg cda 8 hs
VO
No
Cefepime 2g cada 12 hs
EV
Si
Ciprofloxacina 400 mg cada 8 hs
EV
Si
9) PERMANENCIA HOSPITALARIA PROMEDIO:
La estada promedio de una NAC moderada es de 5 das. Una NAC severa a
menudo requiere de 7 a 10 das, debindose prolongarse la internacin en casos
de afeccin multisistmica y comorbilidades descompensadas. La NAC por

201

Normas de NAC. Autor: Gerardo J Malberti Alessio.

broncoaspiracin por sus factores asociados generalmente tiene una estada


prolongada.
10) CRITERIOS DE EGRESO:
Luego del pasaje a la VO el paciente puede dejar el hospital, sin embargo este
pasaje no necesariamente significa que sea apto para el alta hospitalaria, sobre
todo cuando presenta comorbilidades como insuficiencia cardaca congestiva,
diabetes, arritmia, etc; necesita realizarse estudios o necesita continuar su control
o tratamiento intrahospitalario por otros problemas diferentes de la NAC,
incluyendo razones sociales. El paciente candidato al alta es aquel capaz de
disponer de la medicacin, comprender su uso, ingerir la misma por VO y tener un
medio social adecuado.

11) MARCADORES DE CALIDAD EN NAC:


1) El tratamiento de la NAC debe estar basado en guas de consenso especficas.
2) La primera dosis de ATB debe ser administrada previo cultivos, en <6 hs y en el
sitio primario de admisin atencin (servicio de guardia).
3) Utilizar scores para predecir evolucin, lo que permite decidir correctamente el
sitio de internacin (CM, UTI), ya que la demora en el tratamiento intensivo
multiplica la mortalidad. Adems, es necesario conocer las comorbilidades, la
respuesta antibitica, los aislamientos de grmenes yla mortalidad en cada
institucin.
4) Prevenir una infeccin es mejor que tratarla una vez instalada. Por ello la
inmunizacin antigripal y antineumococo de los grupos de riesgo es un elemento
vital en un sistema de salud, as como el conocimiento del porcentaje de
inmunizacin (que por cierto generalmente es bajo).

202

Normas de NAC. Autor: Gerardo J Malberti Alessio.

12) REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:


Neumona adquirida en la comunidad, gua prctica elaborada por un comit
intersociedades. Grupo argentino de estudio de la NAC. MEDICINA (Buenos
Aires) 2003; 63: 319-343.
Actualizacin de las recomendaciones ALAT sobre la neumona adquirida en la
comunidad. Grupo de trabajo de la Asociacin Latinoamericana del Trax (ALAT).
Arch Bronconeumol 2004; 40(8):364-74.
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus
Guidelines on the. Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults.
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772.
Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for
disease outcome. R Menndez, A Torres, R Zalacan, J Aspa, J J Martn
Villasclaras, L Borderas, J M Puzo, F Snchez Gascn, J Gallardo, C lvarez and
L Molinos Bentez Moya, J Ruiz-Manzano, F Rodrguez de Castro, J Blanquer, D
Prez, C. Thorax 2004;59;960-965.
Severe Sepsis in Community-Acquired Pneumonia: When Does It Happen, and Do
Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria Help Predict Course?. Tony
Dremsizov, Gilles Clermont, John A. Kellum, Kenneth G. Kalassian, Michael J.
Fine and Derek C. Angus. Chest 2006;129;968-978
Health CareAssociated Pneumonia Requiring Hospital Admission Epidemiology,
Antibiotic Therapy, and Clinical Outcomes. Jordi Carratal, MD, PhD; Anala
Mykietiuk, MD; Nuria Fernandez-Sabe, MD, PhD; Cristina Suarez, MD; Jordi
Dorca, MD, PhD; Ricard Verdaguer, MD; Frederic Manresa, MD, PhD; Francesc
Gudiol, MD, PhD. Arch Intern Med. 2007;167(13):1393-1399.
Combining information from prognostic scoring tools for CAP: an American view on
how to get the best of all worlds. M.S. Niederman, C. Feldman and G.A. Richards.
Eur Respir J 2006; 27: 911.
How good is the evidence for the recommended empiric antimicrobial treatment of
patients hospitalised because of community-acquired pneumonia?. JJ Oosterheert,
MJM Bonten, E Hak, MME Schneider. J Antimicrob Chemother. 2003; 52 (4): 55563.
Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe
community acquired pneumonia: multicentre randomised trial. Jan Jelrik
Oosterheert, Marc J M Bonten, Margriet M E Schneider, Erik Buskens, Jan-Willem
J Lammers, Willem M N Hustinx, Mark H H Kramer, Jan M Prins, Peter H Th J
Slee, Karin Kaasjager and Andy I M Hoepelman. BMJ 2006;333;1193-; originally
published online 7 Nov 2006.

203

Normas de Neumona Intrahospitalaria. Autor: Dra. Gema Aguil

SERVICIO DE CLINICA MEDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
Autor: Dra. Gema Aguil
Ao: 2009

204

Normas de Neumona Intrahospitalaria. Autor: Dra. Gema Aguil

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
DEFINICIN: Comienzo 48 hs posterior al ingreso hospitalario y hasta 1 mes
del alta hospitalaria.
NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD: pacientes que
estuvieron internados por 2 o mas das los 90 das previos, residentes de
geritricos, pacientes que recibieron ATB EV recientemente, en tto con
quimioterapia o padecieron de un proceso infeccioso dentro de los 30 dias.
Pacientes en hemodilisis crnica, familiar de paciente con infeccin por
germen resistente. Estos pacientes deben ser considerados de alto riesgo para
infeccin por germenes resistentes y ser tratados como pacientes del grupo 2.
(tardia)
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIN MCANICA: neumona que se
presenta 72 hs post intubacin.
CLASIFIFCACIN:
Temprana: aparece en los primeros 4 das (sala de cuidados intensivos) o 7
das (sala comn) del ingreso. Grmenes: Neumococo, Haemofilus, S. Aureus
Metisilino Sensible.
Tarda: Posterior a los 4 o 7 das de ingreso. Grmenes hospitalarios.
CATEGORIAS:
Cierta: nuevos infiltrados pulmonares, persistentes y progresivos por ms de 24
horas, secreciones traqueales, purulentas ms de 1 o ms de los sgtes:
Cavitacin, absceso (TAC) confirmada por cultivo de puncin
Evidencia histolgica con intensa infiltracin leucocitaria y cultivo positivo
(> 104 UFC)
Probable: nuevos infiltrados persistentes y progresivos mas secreciones
purulentas asociado a:
Cultivo cuantitativo de secresiones cepillo o BAL.
Hemocultivo positivo
Microorganismos en liquido pleural
Evidencia histolgica de consolidacin con infiltrado leucocitario pero cultivos
negativos.

205

Normas de Neumona Intrahospitalaria. Autor: Dra. Gema Aguil

FACTORES DE RIESGO:
Mas importantes: Intubacin Endotraqueal y Ventilacin Mcanica.
Prevenibles: Broncoaspiracin, Depresin del sensorio,Anticidos o
bloqueantes H2
No prevenibles: >60 aos, EPOC, Enfermedades neurolgicas, cirugas o tx,
VM prolongada: > 7 das, Uso de ATB.
FACTORES DE RIESGO PARA GERMENES MULTI RESISTENTES PARA
NIH, NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD (NACS), Y
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIN MCANICA.
-Tratamiento ATB en los ltimos 90 das.
-Hospitalizacin actual > 5 das.
-Alta tasa de resistencia en la comunidad o en la unidad de internacin.
-Inmunodepresin por enfermedad o tratamiento.
-Factores de riesgo en NACS:
-Hospitalizacin por 2 o mas das en los ltimos 90 das.
-Residente de geritrico o comunidades cerradas.
-Terapia parenteral o cuidados de heridas ambulatorias.
-Hemodialisis.
-Familiar de paciente con germen multi resistente.

DIAGNOSTICO
CLINICA
48 hs post ingreso: infiltrados
pulmonares mas: ( 2 o +)
Fiebre
Leucocitosis o leucopenia
Aumento de purulencia de
secresiones

RADIOGRAFICO
Infiltrado alveolar
Broncograma areo
Infiltrado nuevo o empeoramiento del
previo
Eventualmente realizar TAC

206

Normas de Neumona Intrahospitalaria. Autor: Dra. Gema Aguil

Ante la sospecha de NIH se deber realizar :Hemocultivo, toma de muestra de


secresiones para estudio de via area (mtodos broncoscopicos o no
broncoscopicos) gases en sangre arterial, hemograma, funcin renal y
ionograma.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

METODOS NO INVASIVOS
Esputo (representativo: >25 PMN y
<10 cel epiteliales escamosas x
campo) Cultivo +: >10 5 UFC

METODOS INVASIVOS
-Hemocultivo
-Aspirado traqueal: 105 a 106 UFC
-BAL +: 10 4 si ATB 10 3 UFC
-Mini Bal +: 10 3 a 10 4 UFC
-CP a ciegas + :>10 3 UFC si tto ATB
> 10 2 UFC

Aspirado traqueal: muy sensible, tcnica prctica de menor costo, y ayuda a


diferenciar infeccin de colonizacin. Alto valor predictivo negativo.
Representativo: < 10 clulas epiteliales escamosas, > 25 PMN.
El aspirado traqueal tiene valor diagnostico si en el lugar donde se realiza
tiene experiencia en la realizacin y los cultivos son cuantitativos. Se debe
tener en cuenta de realizar ante la sospecha diagnostica de NIH antes de
realizar tto ATB empirico inicial, ya que una demora en inicio de tratamiento
ATB, ha mostrado aumento de la mortalidad.
BAL broncoscpico tiene alta sensibilidad y especificidad. Abarca mas
unidades alveolares que el cepillo. Se debe tener en cuenta en pacientes
con mala respuesta a ATB. Muestra representativa BAL: < 1% CEE;
>50%PMN; < 3-5% celulas bronquiales. Presencia de macrofagos
alveolares.

207

Normas de Neumona Intrahospitalaria. Autor: Dra. Gema Aguil

ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

SOSPECHA CLINICA

OBTENER CULTIVOS
EVALUAR EN 72 HS. LA RESPUESTA CLINICA: T, GB, RX, O2,
Edo hemodinamico

MEJORIA CLINICA

NO

SI

CULTIVOS POSITIVOS:
AJUSTAR ANTIBIOGRAMA,
EVALUAR
COMPLICACIONES.
EVALUAR OTROS FOCO
INFECCIOSOS

CULTIVOS POSITIVOS:
COMPLETAR TTO ATB

CULTIVOS NEGATIVOS:
EVALUAR OTRO FOCO

CULTIVOS NEGATIVOS:
SUSPENDER ATB

208

Normas de Neumona Intrahospitalaria. Autor: Dra. Gema Aguil

TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL


GRUPO
GRUPO 1 (bajo
riesgo de
infeccin por
germenes
resistentes)

GRUPO 2 (alto
riesgo de
infeccin por
grmenes
resistentes)

CARACTERISTICAS
<4 das en UCI o <7
das en sala comn.
Sin tto ATB en los
ltimos 15 das.
Sin riesgo de
colonizacin por
grmenes
resistentes
>4 dias en UCI o >7
das en sala comn.
Con tto ATB 15 dias
previos.
Factor de riesgo para
colonizacin por
germenes
resistentes: (TEC,
EPOC, SDRA,
neurociruga,
corticoides o VM
prolongada).
NACS

GERMEN
S. neumonie, H.
Influenzae,
SAMS,
corinebacterium,
S. viridans, S.
coagulasa
negativo

TRATAMIENTO
Ampicilina +
sulbactam o
ceftriaxona o
cefotaxima o
fluoroquinolonas

Pseudomona A.,
Acinetobacter,
Enterobacterias
resistentes.
SAMR

Cobertura segn
grmenes segn
patrones de
resistencia
locales.
Carbapnicos o
Cefepime o
ceftazilina o
piperacilina
tazobactam. o
Fluoroquinolonas
+
amionoglucosido
o ciprofloxacina
ms Vancomicina
o linezolid segn
incidencia de
SAMR

RESPUESTA Y DURACION DE TRATAMIENTO


Criterios clnicos de mejora: disminucin de fiebre, leucocitosis, de
purulencia del esputo y aumento de la oxigenacin.
Mantener tto hasta 72 hs, y cambiar si hay claro empeoramiento.
Duracin: 7 das
P. aeruginosa, acinetobacter o por gram negativos: 14 a 21 Das
Solo se recomienda tratamiento combinado en neumonias por
Pseudomona.
Si no presenta mejora clnica evaluar si se puede realizar ventana
terapeutica y nueva toma de muestra, si el paciente puede tolerar se
solicitara BAL broncoscopico. Si el estado hemodinamico del paciente
no es estable, o esta con signos de sepsis se debera comenzar con el
tto emprico inicia urgente con una ATB de familia diferente.

209

Normas de Neumona Intrahospitalaria. Autor: Dra. Gema Aguil

SCORE CPIS
Temperatura
>o = 36,5 o < o =38,4
> o = 38,5 o < o = 38,9
> o = 39 o < o = 36
Globulos Blancos
> o = 4000 o < o =11000
< 4000 o >11000
+ 50% de formas en cayado
Secresiones traqueales
Ausencia
Secresiones traqueales no
purulentas
Secresiones traqueales purulentas
Oxigenacin PAFI
> 240
<240
Rx de trax
Sin infiltrado
Infiltrado difuso en parches
Infiltrado localizado
Progresin de infiltrado
Sin progresin de infiltrado
Progresin de infiltrado
Cultivo de aspirado traqueal
Cultivo de bacteria patgena en
bajo recuento o sin crecimiento
Cultivo de bacteria patgena en
recuento moderado o alto
Misma bacteria patgena
observada en gram

Puntos
0
1
2
0
1
2
0
1
2

0
2
0
1
2
0
1
0
1
2

El 1 da se miden los 5 primeros parmetros. El 3 da se miden los 7


parmetros. Si el valor es menor de 6 puntos se realizara tratamiento acortados
7 dias

210

Normas de Neumona Intrahospitalaria. Autor: Dra. Gema Aguil

BIBILIOGRAFIA:
Neumonia Intrahospitalaria: Gua Clnica Aplicada A Latinoamrica
Preparada En Comn Por Diferentes Especialistas. Asociacin Argentina
Respiratoria, Bs As, Argentina. Asociacin Latinoamrica De Trax.
Sociedad Argentina De Terapia Intensiva. Sociedad Argentina De
Infectologa. Sociedad Argentina De Bacteriologa Clnica Buenos Aires
Argentina. 2005.
Infectologa Y Enfermedades Infecciosas. Emilio Cecchini, Silvia E.
Gonzalez Ayala. Neumonia Intrahospitalaria No Asociada A La Ventilacion
Mecanica. Ediciones Journal 2008.

American Thoracic Society Documents Guidelines For The Management Of


Adults With Hospital-Acquired, Ventilator-Associated, And HealthcareAssociated Pneumonia This Official Statement Of The American Thoracic
Society And The Infectious Diseases Society Of America Was Approved
By The ATS Board Of Directors, December 2004 And The IDSA
Guideline Committee, October 2004.

211

Normas de Neutropenia Febril. Autor: Dra. Roxana Capitani

SERVICIO DE CLINICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE
NEUTROPENIA FEBRIL
Autor: Dra. Roxana Capitani
Ao: 2009

212

Normas de Neutropenia Febril. Autor: Dra. Roxana Capitani

NEUTROPENIA FEBRIL
DEFINICIN: Paciente con neutrfilos <500/mm3 o < de 1000 PMN cuando se
predice una cada a < de 500 PMN en 24 a 48 horas, con un nico registro de
38,5C o dos mediciones 38C de temperatura separadas al menos de una
hora.
La neutropenia febril es una Emergencia Infectolgica. El paciente debe ser
evaluado, cultivado y cubierto con la primer dosis de antibitico durante la
primer hora del ingreso.
Si el paciente se encontra en guardia externa en espera de cama se debern
realizar las mismas medidas all y colocarle barbijo.
CRITERIOS DE ADMISIN:
Todo patient con Neutropenia Febril (NF) debe ser internado; inmediatamente
y en forma aislada.
CRITERIO DE EGRESO: salida de neutropenia y control de cuadro infeccioso.
PERMAMENCIA HOSPITALARIA PROMEDIO: entre 7 a 10 das
aproximadamente.
SEGUIMIENTO AMBULATORIO:
A cargo de mdico onclogo, hematlogo, mdicos de planta y residente a
cargo.
Tener presente que todo paciente con NF de bajo riesgo puede ser manejado
en forma ambulatoria, luego de un perodo variable de observacin en el
hospital (primeras 8 a 48 horas).
El manejo ambulatorio debe considerar los siguientes criterios:
Contar con centro con infraestructura y personal capacitado.
Aceptacin por parte del paciente y el grupo familiar.
Considerar las condiciones socioeconmicas que incluya ayuda familiar
las 24 horas, telfono y movilidad vehicular.
Domicilio del paciente a menos de 90 minutos del centro asistencial.
Al momento del alta se deber entregar al paciente la provisin de ATB
e indicaciones escritas, que incluya abundante hidratacin y pautas de
alarma.

ESTUDIOS A SOLICITAR AL INGRESO DEL PACIENTE


Hemograma, glucemia, uremia, creatinina, ionograma, TP, TTPK.
Hepatograma, albumina.
Radiografa de trax y senos paranasales
Estudios necesarios segn sospecha de foco
Sedimento de orina.

213

Normas de Neutropenia Febril. Autor: Dra. Roxana Capitani

CUIDADOS DURANTE LA INTERNACIN:


El paciente neutropnico febril debe ser internado en habitacin
individual, para prevenir transmisin de infecciones. Si no es posible
puede compartir la habitacin, en este caso tener en cuenta que la
otra persona no presente infecciones potencialmente transmisibles o
heridas abiertas.
Se debe restringir las visitas a una persona por paciente, las que
deben lavarse las manos al ingresar a la habitacin.
Los objetos de uso personal debern ser lavables y mantenerse
limpios.
No se permiten flores o plantas.
Higiene corporal
Ducha diaria.
Higiene perineal luego de evacuaciones.
Lavado frecuente de manos.
Higiene oral por arrastre como enjuagues con SF estril y
bicarbonato de sodio. Evitar cepillado de dientes.
Lavado de manos
Se recomienda antisptico jabonoso liquido, incluido el uso de jabn
comn de modo tal que no sea fuente de contaminacin ( no en pan
debe estar rallado, en polvo, etc.). preferir lavatorio individual. Todo
el personal, mdico y de enfermera, debe lavarse las manos antes
de atender al paciente. Mantener uas cortas. Evitar uso de anillos,
relojes o pulseras.
Alimentos
Todos los alimentos deben ser ingeridos cocidos.
Barbijo y camisolin
No est demostrada la utilidad del barbijo para revisacin y controles
de rutina del paciente, salvo ante la posibilidad de infeccin e las
vas respiratorias del personal mdico y de enfermera. Se
recomienda cuando el paciente sale de la habitacin.
No est demostrado la utilidad del camisoln. Se usa slo ante
infeccin o colonizacin por bacterias multiresistentes, infecciones
intricas,
infecciones respiratorias
por Virus Sincitial
Respiratorio e
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
AL MOMENTO
DEL INGRESO:
infecciones
deglucemia,
piel comofuncin
imptigo
extenso
o por Virus Herpes Zster.
Hemograma,
renal,
Ionograma
El examen del paciente puede realizarse sin guardapolvo.

214

Normas de Neutropenia Febril. Autor: Dra. Roxana Capitani

EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL:


Examen fsico completo valorando los sitios probables de infeccin: piel y
partes blandas, catteres, incluir uas y lecho periungeal, rea anal y perianal,
aparato respiratorio, boca, faringe y abdomen.
No tomar temperatura rectal porque puede precipitar bacteriemia.
No colocar sonda vesical ni va venosa central (siempre valorar estado
hemodinmico) excepto que sea estrictamente necesario.
Los pacientes neutropnicos pueden estar afebriles o hipotrmicos y tener una
infeccin.
EVALUACIN MICROBIOLGICA
Deben ser tomados en la primera hora para comenzar inmediatamente con el
tto ATB.
Hemocultivos: al menos 2 muestras de diferente sitio y una serie de
hemocultivos transcatter (una muestra de cada rama: si el catter lleva ms
de 48 hs de colocado) extrados en el mismo momento solicitando recuento
diferencial.
Urocultivo: ante la presencia de sntomas o dispositivos urinarios.
Otros cultivos: bsqueda de SAMR de hisopado nasal y EVR (enterococo
vancomicina resistente) de hisopado anal pueden ser til con fines
epidemiolgicos.
Coprocultivo: en caso de diarrea, determinar la toxina para clostridium difficile.

EVALUACIN DEL RIESGO


PUNTUACIN DEL SCORE MASCC:
No sntomas o sntomas mnimos
No hipotensin
No EPOC
Tumor slido o no infeccin fngica
previa
No deshidratacin
Sntomas moderados
Ambulatorio
Menor de 60 aos

5
5
4
4
3
3
3
2

El score deber superar 21 para ser categorizado de bajo riesgo.

Normas de Neutropenia Febril. Autor: Dra. Roxana Capitani

215

TRATAMIENTO DE PACIENTES DE BAJO RIESGO

El esquema ms utilizado es ciprofloxacina y amoxicilina cido clavulnico.


El efecto adverso ms comn es la intolerancia gastrointestinal.
En caso de alergia beta lactmico se puede utilizar ciprofloxacina ms:
clindamicina o azitromicina.
Esta estrategia est contraindicada si el paciente ha recibido profilaxis con
quinolonas.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DEL PACIENTE CON BAJO RIESGO:

Reevaluacin en el centro asistencial cada 48 horas.


Realizacin del examen fsico y laboratorio.
Evaluacin de cultivos, respuesta y toxicidad.
En presencia de las siguientes situaciones se deber rotar a medicacin
parenteral e internar al paciente:
Intolerancia a la medicacin oral.
Persistencia de la fiebre al 3 y 5 da.
Deterioro clnico y progresin de la infeccin.
Aislamiento de grmenes resistentes.
Complicaciones clnicas.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ALTO RIESGO

MONOTERAPIA:

Ceftazidima 2 gr cada 8 horas


Cefepima 2 gr cada 8-12 horas
Imipenem 0,5 gr cada 6 horas
Meropenem 1 gr cada 8 horas
Piperacilina/Tazobactam 4,5 gr cada 6-8 horas.

TRATAMIENTO COMBINADO: Evidencia tipo A

Piperacilina/Tazobactam
Ceftazidima
Aminoglucsido + Cefepima
Imipenem
Meropenem
Ciprofloxacina + Piperacilina/Tazobactam

Normas de Neutropenia Febril. Autor: Dra. Roxana Capitani

216

INDICACIONES DE VANCOMICINA

Infeccin severa asociada a Catter Venoso Central clnicamente aparente


( ej: bacteriemia, infeccin de trayecto subcutneo).
Hipotensin o shock en ausencia de identificacin de un patgeno.
Colonizacin previa por SAMR.
Identificacin de cocos gram positivos (CGP) en hemocultivos.
Neumona e infecciones de piel y partes blandas
Mucositis grado III o severa(Intenso eritema y ulceraciones o reas
blanquecinas. Dolor que impide comer, beber o deglutir saliva)
Tratamiento con citarabina.
A las 72 hs de iniciado el TEI y continuar con fiebre
Reevaluar a las 48hs la continuidad de la vancomicina.
Considerar suspender si no se identifica un patgeno Gram positivo resistente.

INDICACIONES DE FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS


Su uso en pacientes neutropnicos febriles no ha demostrado una reduccin
clara y efectiva de la morbilidad y mortalidad y es controversial respecto a la
duracin del tto antibitico y das de hospitalizacin.
Podran beneficiarse con su uso los pacientes con:
Neutropenia profunda (<100 neut/mm3)
Neutropenia prolongada (mayor a 7 das)
Mala respuesta infectolgica a pesar de adecuado tto antibitico
Edad mayor a 65 aos
Hospitalizacin en el momento de desarrollo de la fiebre
Neumona
Hipotensin
Enfermedad primaria no controlada
Disfuncin multiorgnica
Infeccin fngica invasiva

217

Normas de Neutropenia Febril. Autor: Dra. Roxana Capitani

CONTINUACIN DEL TRATAMIENTO

PACIENTE DE BAJO RIESGO QUE RESPONDE A TRATAMIENTO


EMPIRICO INICIAL (TEI)

Afebril dia 3-5


Cultivos Negativos
Sin Etiologa

PMN >500
FIN ATB

PMN <500
COMPLETAR 7
DIAS DE ATB VO

PACIENTE DE ALTO RIESGO INIICIAL QUE RESPONDE A TEI

Afebril dia 3-5


Cultivos Negativos
Sin etiologia identificada

PMN > 500


FIN DE ATB

PMN <500
-Igual Plan Hasta PMN >500
Completar 14 Dias De Atb
Completar 7 Dias De Atb Vo

Normas de Neutropenia Febril. Autor: Dra. Roxana Capitani

218

PACIENTES SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL


Persistencia de la fiebre deterioro clnico: reevaluacin en busca de
bacterias multi-resistentes, infecciones fngicas, focos ocultos profundos,
infecciones relacionadas a Catter y sus complicaciones y/o descartar fiebre
por drogas.
Debe realizarse TAC de trax, abdomen y de senos paranasales en busca
de foco oculto.
Los pacientes que estuvieran estables hemodinmica y clnicamente, sobre
todo aquellos con PMN en ascenso, puede mantenerse la misma TEI.

LOS PACIENTES CON PROGRESIN CLNICA O CON NEUTROPENIA


PROFUNDA SE EVALUAR:
Ampliar o modificar la cobertura
Agregar vancomicina
Valorar riesgo de infeccin por hongos

DURACIN DEL PLAN ANTIMICROBIANO

Pacientes con 2 recuentos mayor 500, afebriles por 48 horas, sin


documentacin microbiolgica y/o foco infeccioso, se puede suspender ATB
luego de su primer TEI.
Pacientes a pesar de haber rotado la TEI continan febriles y sin evidencia
de foco infeccioso, debern ser reevaluados nuevamente. En caso de
persistencia de fiebre con salida de neutropenia con el segundo o tercer
cambio de tratamiento se podrn suspender los ATB luego de 4 das, pero
continuaran con antifngicos hasta descartar infeccin por hongos
Pacientes con persistencia de la neutropenia y febriles debern continuar
con los ATB y antifngicos.
TRATAMIENTO ANTIFNGICO EMPRICO.

A quienes va dirigido:
Los pacientes neutropnicos entre el 4 y 7 da de fiebre de origen
desconocido persistente o recurrente; y/o empeoramiento del estado clnico, a
pesar de recibir ATB de amplio espectro (Nivel de evidencia A).
Dosis de antifngicos recomendadas:
ANFOTERICINA B
FLUCONAZOL
VORICONAZOL

0,5 mg/kg hasta 1 mg/kg/EV


400 mg/dia
Carga: 6 mg/kg /ev cada 12 horas (2 dosis)
Mantenimiento: 3 mg/kg/cada 12 horas Ev por 3 dias luego
200 cada 12 hs VO

219

Normas de Neutropenia Febril. Autor: Dra. Roxana Capitani

220

Normas de Neutropenia Febril. Autor: Dra. Roxana Capitani

NOTA:
El paciente neutropnico que NO tiene fiebre:
No debe ser internado.
No se le deben realizar cultivos de vigilancia.
No necesita profilaxis antibacteriana.
No necesita profilaxis antimicotica.
No necesita profilaxis antiviral.
No necesita profilaxis antiparasitaria.
Es necesaria la evaluacin odontolgica para eliminar
focos de infeccin, sobretodo antes de recibir quimioterapia.
Debe permanecer en su domicilio sin visitas, los
alimentos deben ser todos cocidos y no es necesario el uso de
barbijo, salvo en caso de infeccin de las vas respiratorias de algn
integrante de la casa.

BIBLIOGRAFIA:
Guas de la Sociedad Argentina de Infectologa. Guas de Manejo de
fiebre en pacientes oncolgicos. 2007
Consenso Manejo racional del paciente con cncer, neutropenia y fiebre.
Infections in the Neutropenic Patient. New Views of an Old Problem.
Hematology 2001.
Infections in patients whit Hematologycal Cancer: Recent developments.
Hematology 2003.
Colony-stimulating factors for chemotherapy-induced febrile neutropenia:
a meta-analysis of fandomized controlled trials.
Factores Estimuladores de Colonias para la neutropenia febril inducida
por quimioterapia. Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2008. Oxford,
Update Software Ltd.

221

Normas de Pancreatitis Aguda. Autores: Dr. Marcos Graa, Dra. Gema Aguil

HOSPITAL EL CARMEN
SERVICIO DE CLINICA MEDICA
-OSEP-

NORMAS DE
PANCREATITIS AGUDA
Autores: Dr. Marcos Graa.
Dra. Gema Aguil.
Ao: 2009

222

Normas de Pancreatitis Aguda. Autores: Dr. Marcos Graa, Dra. Gema Aguil

PANCREATITIS AGUDA
DEFINICION: Es una enfermedad inflamatoria aguda del pncreas debida
a injurias diversas.
ETIOLOGIA:
Litisica
Ingesta de alcohol
Idioptica
Hipertrigliceridemia
Post CPRE
Otras causas menos frecuentes: Traumatismo, Postoperatorio,
Frmacos Disfuncin del esfnter de Oddi, Post-transplante, IRC, Cncer
de pncreas, HIV.

CLINICA
Dolor epigstricohemicinturn
Vmitos biliosos
Ictericia 20 30%

EXAMEN FISICO

LABORATORIO

IMAGEN

Defensa
generalizada sin
contractura
Distensin
abdominal
Signos
especficos
Fiebre,
taquicardia y
taquipnea.

Hemograma,
glucemia, uremia,
creativita,
fonograma, funcin
renal,
hepatograma,
coagulacin,
amilasa, LDH.

RX DE ABDOMEN
ECOGRAFIA
ABDOMINAL
TAC DE ABDOMEN
CON DOBLE
CONTRASTE: en
pancreatitis
moderada a severa
a las 48 hs y control
a los 7 das.

DETERMINAR SEVERIDAD:
Score de Ranson, Glasgow, APACHE II, Atlanta Y Balthazar.

Se evaluara al ingreso del paciente y diariamente determinando la


necesidad de tratamiento en clnica mdica o en Terapia intensiva.

223

Normas de Pancreatitis Aguda. Autores: Dr. Marcos Graa, Dra. Gema Aguil

CRITERIOS DE RANSON

ADMISION
Edad: > 55 aos
Glbulos Blancos: >16000
Glucemia: >200 mg/dl
LDH: >350
GOT: >250

48 HS
Disminucin de HTO: >10 puntos
Uremia >50 mg/dl
Calcemia sin corregir: < 8 mg/dl
PO2 arterial: < 60 mmhg
Dficit de base: >4
Secuestro de liquido: >6 lts

APACHE II

SCORE DE GLASGOW (IMRIE)

Leucocitosis > 15000 mm3


Glucemia > 180 mg/dl
Uremia > 45 mg/dl
Pao2 < 60 mm Hg
Calcemia < 8 mg/dl
Albuminemia < 3,2 g/dl
TGO o TGP srica > 200 UI/l
LDH srica > 600 UI/l

224

Normas de Pancreatitis Aguda. Autores: Dr. Marcos Graa, Dra. Gema Aguil

SCORE DE BALTAZAR (TAC)

SEVERIDAD POR TAC


GRADO
-Pncreas normal (grado A)
-agrandamiento focal o difuso (grado B)
-cambios intrnsecos (grado C)
-Coleccin nica (grado D)
- Mltiples colecciones o gas dentro del
pncreas (grado E)
SCORE DE NECROSIS
-Sin necrosis
-Necrosis de 1/3 del pncreas
-Necrosis de la mitad del pncreas
-Necrosis mayor a la mitad

puntaje
0 puntos
1 punto
2 puntos
3 puntos
4 puntos

0 puntos
2 puntos
4 puntos
6 puntos

SCORE DE ATLANTA (engloba a los anteriores y determina severidad). Con


cualquier criterio positivo se considera pancreatitis severa y el paciente debe ser
manejado en Terapia intensiva.

RANSON
APACHE II
FALLA DE ORGANO
-Shock
-Insuficiencia respiratoria
-Insuficiencia renal
COMPLICACIONES SISTEMICAS
-CID

-Complicaciones metablicas
COMPLICACIONES
Necrosis pancretica
Absceso pancreticos
Seudoquiste pancreticos
Balthazar

>3
>8
TAS:< 90 mmhg
PO2 arterial: <60 mmhg
Creatinina >2 mg/dl
-Plaquetas <100000
-Fibringeno <1g/lt
-PDF: >80
-Calcio <7,5 mg/dl
Presente
Presente
Presente
> 6 puntos. O necrosis >30 %.

COMPLICACIONES LOCALES:
Seudoquiste agudo
Infeccin
o Seudoquiste infectado
o Necrosis infectada
o Absceso pancretico o peri pancretico
o Colecciones lquidas
Extensin a vsceras contiguas

225

Normas de Pancreatitis Aguda. Autores: Dr. Marcos Graa, Dra. Gema Aguil

TRATAMIENTO:
Reposicin de fluidos. Si se trata de una forma leve se puede hidratar por
va perifrica.
Si el paciente cursa una forma moderada o severa se recomienda
colocacin de va central para una correcta hidratacin.
Control de diuresis horaria. Debe ser mayor a 5ml/k/hora.
TAM >70 mmhg
Saturacin venosa central:>70 mmhg.
Colocacin de sonda naso gstrica a cada libre.
Ayuno total por 48 hs.
Control de glucemia.
Tratamiento del dolor: se recomienda el uso de meperidina en nuestro
medio se puede utilizar analgesia con tramadol endovenoso. (evaluar leo)
No est recomendado el uso de ATB profilctico. Solo est indicado en
colecistopancreatitis o ante la sospecha de necrosis infectada.
Si se sospecha de necrosis infectada se debe realizar puncin guiada con
aguja fina para cultivo de muestra. El antibitico recomendado es Imipenem.
La alimentacin debe reinstaurarse a las 48 hs del comenzado el proceso.
En la pancreatitis leve se puede comenzar por va oral.
En pancreatitis moderada o severa se realizara por Sonda nasoyeyunal o
parenteral considerando los riesgos y beneficios de cada mtodo.
Se debe controlar segn tolerancia del paciente: dolor, nauseas, vmitos y
solicitar diariamente amilasemia.
INDICACIONES DE CPRE:
Obstruccin biliar
Va biliar dilatada
Colangitis
Posterior Colecistectoma
INDICACIONES DE CIRUGIA
Necrosis infectada
Absceso
Seudoquiste agudo

226

Normas de Pancreatitis Aguda. Autores: Dr. Marcos Graa, Dra. Gema Aguil

BIBLIOGRAFIA:
Acute Pancreatitis. Whitcomb, D. C., M.D., Ph.D. N Engl J Med 2006;
354; 20; 2142-2150.
Factors Influencing Mortality In Acute Pancreatitis Can We Alter Them?.
C. S. Pitchumoni, Md, Frcp(C), Facp, Macg, Mph; Nayan M. Patel, Do,
Mph And Prasanna Shah, Md. J Clim Gastroenterol 2005; 39; 798-814.
Acute Necrotizing Pancreatitis. Todo H. Baron, M.D., Desiree E. Morgan,
M.D. N Eng J Med 1999; 340; 18; 1412-1417.
Hypertriglyceridemia-Induced Pancreatitis: A Case-Based Review. S Ian
Gan, Alun L. Edwards, Christopher J Symonds, Paul L. Beck. World J
Gastroenterol 2006; 12(44): 7197-7202.
Meta-Analysis Of Parenteral Nutrition Versus Enteral Nutrition In Patients
With Acute Pancreatitis. Marik, P.E; Zaloga, G. P. Bmj 2004; 328; 1407.
Early Ercp And Papillotomy Compared With Conservative Treatment For
Acute Biliary Pancratitis. Folsch, U.R., M.D., Nitsche, R., M.D., Hilgers,
Reinhard A., Ph.D., Werner Creutzfeldt, M.D., The German Study Group
On Acute Biliary Pancreatitis. N Eng J Med 1997; 336; 4; 237-242.

227

Normas de Sepsis. Autor: Dra. Gema Aguil

SERVICIO DE CLINICA MEDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE MANEJO
DE SEPSIS
Autor: Dra. Gema Aguil
Ao: 2009

228

Normas de Sepsis. Autor: Dra. Gema Aguil

SEPSIS
DEFINICIONES Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS.

Sepsis: condicin clnica que expresa SRIS secundaria a la presencia de


infeccin comprobada.

Infeccin: presencia de grmenes viables en un lquido o cavidad estril


(en un % de infecciones no se demuestran grmenes).

SRIS: 2 o ms de los siguientes items.

Temperatura: >38 o <36.

FC: >90.

Taquipnea: FR >20 o PCO2 <32.

GB: >12000 o <4000 o >10% en banda.

Las alteraciones deben ser agudas en ausencia de otra causa.


SEPSIS SEVERA O GRAVE:

Sepsis mas disfuncin de rgano, trastorno de la perfusin o hipotensin


que responde a expansin de volumen plasmtico (TAS<90 o cada >40).

Disfunciones clsicas: Cardiovascular, Respiratoria, Renal, Heptica,


Hematolgica, Sistema nervioso.

SHOCK SPTICO:

Sepsis con hipotensin a pesar de una adecuada resucitacin con fluidos,


junto con alteraciones de la perfusin. Los pacientes que ya no se
encuentran hipotensos por el uso de inotrpicos se consideran en shock
sptico.

Existe vasodilatacin mxima y depresin miocrdica.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS A SOLICITAR EN GUARDIA EXTERNA:


Hemograma
Glucemia
Uremia, Creatinina, Ionograma
Gases Venosos Centrales, Acido Lctico
TP, TTPK
GOT, GPT, FAL,LDH, Bilirrubina
Sedimento De Orina
Rx de torax

229

Normas de Sepsis. Autor: Dra. Gema Aguil

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS AL INGRESO A LA INTERNACIN EN


CLNICA MEDICA:
A lo solicitado en guardia se agrega:
Gases venosos centrales
Segn foco a investigar:
LDH y protenas en sangre y en el liquido pleural, PH del lquido pleural en
el caso de neumona con derrame pleural el cual debe ser punzado para
descartar empiema
Albumina en el caso de ascitis (srica y del liquido asctico)
Puncin lumbar en caso de foco neurolgico
Pancultivo: hemocultivo, 2 muestras sanguneas de cualquier dispositivo
vascular insertado mas de 48 hs. Urocultivo, de lquido pleural, liquido
asctico y de puncin lumbar segn el caso.
CRITERIOS DE INGRESO A CLNICA MEDICA:
Todo paciente con diagnostico de sepsis.

CRITERIOS DE INGRESO A UTI:


Desde guardia valorar si el paciente tiene criterios de shock sptico deber
pasar a UTI.
Si despus de la resucitacin en las primeras 6 horas no se llega a los
parmetros en el objetivo del tratamiento deber pasar a UTI.
Pacientes con disfuncin de rganos.

CRITERIOS DE EGRESO
Compensacin completa del estado hemodinmica, completando
tratamiento antibitico, normalizacin de parmetros bioqumicos, y clnicos.

Das de estada: 7-10 das aproximadamente.

230

Normas de Sepsis. Autor: Dra. Gema Aguil

TRATAMIENTO
PARMETROS IMPORTANTES:
1- Luego de la toma de cultivos Comenzar con tratamiento ATB en la primera
hora el cual debe ser emprico segn la patologa y luego rotar si segn
sensibilidad y respuesta del paciente. Se debe drenar y remover cualquier
foco probable de infeccin.

2-Resucitacion inicial: (primeras 6 horas)


Manejo hemodinmico: se debe hacer reposicin inicial en forma rpida de
1000 a 2000 ml de cristaloides en la primera hora o 300 a 500 ml de
coloides en 30 min y controlar nuevamente el estado hemodinmico del
paciente. Se puede realizar expansin con coloides o cristaloides. Colocar
Va venosa central para manejo de PVC y llegar a los siguientes objetivos
del tratamiento:
PVC 8-12 o entre 12-15 en ARM o con aumento de presin intraabdominal
Diuresis a 0,50 ml/KG/ hora
TAM >65
Saturacin venosa central >70 % PO2 (36-40) esto se logra con
expansiones, si la PVC es adecuada se puede agregar inotrpicos segn el
edo. Hemodinmico y si el HTO es menor de 30% se puede realizar
transfusiones.

231

Normas de Sepsis. Autor: Dra. Gema Aguil

3 -Uso de vasopresores:
Iniciar cuando a pesar de una adecuada reposicin de volumen no se
consigue aumento de la presin arterial. O sea despus de la expansin
con 2 litros el paciente se mantiene hipotenso. Los agentes de eleccin son
la dopamina y noradrenalina considerando que la dopamina no se debe
utilizar como protector renal. En los pacientes que requieren vasopresores
insertar catter para medicin continua de TAM.
DOPAMINA: Aumenta la TAM y el gasto cardiaco a expensas del volumen
latido y la frecuencia cardiaca.
Preparacin: 2 ampollas de dopamina en 250 ml de D5% a pasar tantos
mililitros segn la sgte formula considerando que
dosis diurticas: 3 gamas
dosis inotrpicas: 6 gamas
dosis vasopresora: 9 gamas.

Gamas X KG X 60 = ml/hora
1600
NORADRENALINA: aumenta la vasoconstriccin sin producir aumento de la
frecuencia cardiaca.
Preparacin: 1 ampolla de noradrenalina en 400 se D 5% a pasar a 21
ml/hora
DOBUTAMINA: En pacientes con disfuncin miocrdica con elevadas
presiones de llenado cardiaco y bajo gasto cardiaco.

4- Uso de esteroides:
Considerar el uso en pacientes en shock sptico que responden
pobremente a una adecuada resucitacin inicial y vasopresores.
Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas o fludrocortisona 50 mg una vez al da.
No se recomienda dexametasona.
No administrar en ausencia de Shock. En terapias crnicas se debe utilizar
dosis de stress.

232

Normas de Sepsis. Autor: Dra. Gema Aguil

5-Proteina c recombinante:
Se recomienda su uso en pacientes con disfuncin multiorgnica inducida
por sepsis y score APACHE > 25 en ausencia de contraindicaciones para
su uso (ej. post operatorios recientes o hemorragias gastrointestinales).
No se recomienda su uso en pacientes con APACHE <25.
6- Productos hemticos:
Transfusin de glbulos rojos: en ausencia de otras indicaciones se deber
trasfundir cuando la Hb sea menor de 7 mg/dl. Objetivo 7 a 9 mg/dl de Hb.
Se requerirn mayores valores de HB en circunstancias especiales:
isquemia miocrdica, hemorragia aguda o acidosis lctica)
No usar eritropoyetina.
Plasma fresco congelado solo si hay sangrado activo o se necesitan realizar
procedimientos invasivos
Plaquetas solo cdo el recuento sea menor de 5000
< 30000 con sangrado activo.
<50000 si requiere procedimientos invasivos
7-Ventilacion mecnica: se valorara PAFI
PAFI: Presin arterial de oxigeno/FIO2
Injuria aguda pulmonar o distress moderado (ALI): PAFI 200- 300.
Sndrome de distress respiratorio del adulto: (SDRA)PAFI <200
Si el paciente rene cualquiera de los 2 criterios (ALI) o (SDRA) deber
pasar a UTI para ventilacin mecnica y manejo hemodinmica.
8-Sedacion y analgesia:
Se utilizaran protocolos de acuerdo a cada unidad crtica
9-Glucemia:
Mantener las glucemias en valor menor de 150 mg/dl usando protocolos de
tratamiento con insulina endovenosa con monitoreo cada 1 a 2 horas hasta
que este estable y luego cada 4 horas.
Se utiliza protocolo de Banderberger.

233

Normas de Sepsis. Autor: Dra. Gema Aguil

Preparacin 100 U de insulina en 100 ml de solucin fisiolgica. Las


soluciones no son estables despus de 24 horas de preparacin (1ml=1
unidad de insulina)
Medicin
Medir glucemia al
ingreso

Glucemia
220 mg/dl
110-220 mg/dl
110 mg/dl

Medir glucemias cada


1 -2 horas hasta
normalizar

>140 mg/dl
110-140
Cerca de rango normal

Medir glucemias cada


4 horas

Cerca de rango normal


Normal
Disminucin rpida
60-80 mg/d
40 a 60 mg/dl

<40 mg/dl

Acciones
Insulina a 2-4 u/hora
Insulina a 1-2 u/hora
No iniciar insulina
control cada 4 horas
Aumentar 1-2 u/hora
Aumentar 0,5- 1 u/hora
Ajustar dosis insulina a
0,1 a 0,5 u/hora
Ajustar dosis 0,1 a 0,5
U/H
No modificar dosis
Disminuir al 50% y
control frecuente
Disminuir dosis y
controlar en 1 hora
Suspender insulina,
asegurar aporte de
glucosa y control en 1
hora
Suspender insulina
glucosa (10 gr) basal y
glucemias cada 1 hora

Si se suspende la alimentacin enteral o parenteral al igual que si traslada


se suspende la infusin.
10-Nutricion Precoz: preferible enteral.
11-Terapia De Remplazo Renal:
Se recomienda remplazo renal continuo o hemodilisis intermitente en
pacientes con sepsis severa y falla aguda renal. Terapias de remplazo
continuo con sesiones de 12 horas aproximadamente (hemodiafiltracin)
son tiles en pacientes hemodinmicamente inestables.
12- Uso De Bicarbonato:
No se recomienda el uso en pacientes con PH >7,15.
13-Prevencion de TVP:
Heparina sdica o de bajo peso molecular de mediar contraindicacin se
realizara medias de compresin gradual.

234

Normas de Sepsis. Autor: Dra. Gema Aguil

14-Prevencion de Hemorragia Digestiva:


Profilaxis con inhibidores H2. Son mayores los beneficios en las ulceras por
estrs por encima del riesgo del potencial desarrollo de neumona asociada
a ventilacin.

BIBLIOGRAFA:
-Surviving sepsis campaing: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2008
-Manual de terapia intensiva Sociedad Argentina Terapia Intensiva (SATI) , 4
edicion, editorial panamericana, 2007.
-Gua para el manejo de la sepsis severa y shock sptico, Fernando Plizas, ex
presidente de la sociedad argentina de terapia intensiva.
-Early Goal Directed Therapy in the treatment of severe Sepsis and Septic
Shock. Emanuel Rivers, M.D, M.P.H, Bryant Nguyen M.D, Suzanne Havstad,
M.nA, Julie Ressler, and col for de Early goal- Directed Therapy Collaborative
Group. (june 2006)
-Early and innovative interventions for severe sepsis and septic shock: taking
advantage of a window of opportunity, Emanuel Rivers and col. October 2005.

235

Autores: Dra. Viviana Leiva-Dr. Gerardo Malberti

SERVICIO DE CLINICA MEDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE SINCOPE
Autores: Dra. Viviana Leiva
Dr. Gerardo Malberti
Ao: 2009

236

Autores: Dra. Viviana Leiva-Dr. Gerardo Malberti

SNCOPE
DEFINICIN:
Suspensin temporaria de la conciencia condicionada por una repentina y
transitoria isquemia y/o anoxia cerebral. La prdida es brusca y breve y se
acompaa de relajacin transitoria del tono muscular, que resulta la cada del
paciente. Distinto de la Lipotimia (presncope) que es un dficit fugaz de la
circulacin cerebral, que puede o no cursar con prdida del conocimiento.
CRITERIO DE ADMISIN:
Todo sncope de etiloga desconocida para identificar su causa
CRITERIO DE EGRESO:
Resolucin de la causa desencadenante. Si se comprueba causa cardaca
debe ingresar a unidad coronaria para control y monitoreo continuo.
PERMANECA HOSPITALARIA PROMEDIO:
Entre 1 a 3 das.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE INGRESO:
Laboratorio general y Electrocardiograma
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE SEGUIMIENTO:
Ecocardiograma
Prueba de tabla basculante (tilt test)
Holter
Estudio de Cardiopata Isqumica segn el caso.
CAUSAS DE SNCOPE:
Neuromediado (reflejo)
Del seno carotdeo
Vasovagal
Situacional
o Hemorragia aguda
o Tos- estornudos
o Estimulacin GI (tragar, defecar, dolor visceral)
o Postejercico
o Postprandial
o Postmiccional
Hipotensin Ortosttica:
Fallo autonmico
neuropata diabtica, neuropata amiloide
Postejercico
Postprandial
Inducido por frmacos(y alcohol)
Deplecin del volumen:(hemorragia, diarrea, enfermedad de Addison)

237

Autores: Dra. Viviana Leiva-Dr. Gerardo Malberti

Arritmias Cardacas como causa primaria:


Disfuncin del nodo sinusal
Enfermedad del sistema de conduccin auriculoventricular
Taquicardia paroxsticas supraventriculares y ventricuares
Funcionamiento anmalo de marcapasos
Proarrtmias producidas por frmacos
Enfermedad estructural cardaca:
Enfermedad Valvular (estenosis artica, estenosis de la pulmonar)
Infarto agudo de miocardio
Miocardiopata obstructiva
Mixoma Auricular
Diseccin Artica aguda
Taponamiento cardaco

TRATAMIENTO:
Tratar la etiologa que lo causa.
La presencia de cardiopata obstructiva requiere de evaluacin
complementaria para el tratamiento quirrgico. Cuando es provocado
por una arritmia debe plantearse la posibilidad de marcapasos,
desfibrilador impantable, ablacin y ciruga.
En la Hipotensin Ortosttica, la bsqueda y retirada de frmacos que
puedan contribuir es esencial. Aplicar medidas higienico-dietticas.
La Cardiopata Isqumica requiere estudio y tratamiento especfico.

BIBLIOGRAFA
Guas de la sociedad europea de cardiologa: sncope. Actualizacin 2004.
Investigating syncope
Circulation: Journal of the American Heart Association: Scientific Statement on
the Evaluation of Syncope: 2006
New England journal of Medicine: Neurocardiogenic Syncope. 2005.
New England journal of Medicine: Syncope. 2000.
New England journal of Medicine: Incidence and prognosis of syncope. 2002.
Harrison
Farreras Rozzman

238

Norma De Sndrome Coronario Agudo. Autor: Dra. Roxana Capitani.

SERVICIO DE CLINICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE SINDROME
CORONARIO AGUDO.
Autor: Dra. Roxana Capitani
Ao: 2009

239

Norma De Sndrome Coronario Agudo. Autor: Dra. Roxana Capitani.

DEFINICIN:
Dolor anginoso de ms de 20 minutos de duracin que no remite con
nitroglicerina, asociado o no a cambios del ECG compatibles con isquemia
(elevacin o descenso del segmento ST). Asociado a elevacin de los marcadores
de necrosis miocrdica.
Se distinguen 3 situaciones:
a) Infarto con elevacin persistente del segmento ST (=>2mm en =>2
derivaciones precordiales, o =>1 mm en =>2 derivaciones inferiores o laterales); y
b) Infarto sin elevacin del segmento ST
c) Segmento ST no diagnstico y/o anormalidades en la onda T. Se diagnosticar
un IAM sin elevacin del segmento ST cuando se eleven las enzimas cardacas en
pacientes con depresin del ST, alteraciones inespecficas ECG o ECG normal.
CRITERIOS DE INGRESO A CLINICA MDICA:
Sndrome coronario agudo de bajo riesgo.
CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDAD CORONARIA
Todo paciente con sospecha de infarto agudo de miocardio y angina de moderado
y alto riesgo deben ingresar a Unidad Coronaria, para control y tratamiento.
ESTRATIFICACIN INICIAL DE RIESGO
El paciente con infarto agudo de miocardio ser considerado de riesgo elevado si
presenta alguno de los siguientes factores:

Signos de Insuficiencia Cardiaca


-Elevacin o Depresin Del Segmento ST.
-Infarto Agudo De Miocardio Inferior Con Afectacin del Ventrculo Derecho y
Signos de Fallo Ventricular Derecho.
-Bloqueo De Rama Izquierda Agudo.
-Bloqueo De Rama Derecha Agudo.
-Bloqueo A-V Completo.
-Fibrilacin Ventricular o Taquicardia Ventricular Sostenida.
-Infarto Previo.
-Edad Superior a 65 Aos.
-Diabetes Mellitus
Los pacientes con edema pulmonar, shock cardiognico o con dos o ms de los
citados factores se considerarn de riesgo elevado.
La ausencia de los factores mencionados y de comorbilidad asociada (arteriopata
perifrica, insuficiencia renal crnica, etc.) identifica un grupo de bajo riesgo.

240

Norma De Sndrome Coronario Agudo. Autor: Dra. Roxana Capitani.

CLASIFICACIN DE BRAUNWALD
GRAVEDAD

CIRCUNSTANCIA CLNICA
A. Angina
B. Angina
Secundaria
primaria

I. Angina reciente
o acelerada
IA
pero no de reposo
II. Angina de reposo
dentro del mes pero
IIA
no de las ltimas
48 horas.
III. Angina de reposo en
las ltimas 48 horas
IIIA
El riego aumenta de I a III y de A a C
ANALTICA DE INGRESO:

C. Angina
Post infarto

IB

IC

IIB

IIC

IIIB

IIIC

Hemograma, marcadores de necrosis miocrdica (CPK-CKMB-Troponina),


ionograma, uremia, creatinina, glucemia y pruebas de coagulacin.
Radiografa de Trax al ingreso.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DURANTE LA INTERNACIN:
ECG diario: colocar las derivaciones precordiales en el mismo lugar.
Ecocardiograma
Ionograma, glucemia, uremia, creatinina, colesterol total, LDL y HDL, triglicridos,
hemograma complet, pruebas de coagulacin.
Curva de marcadores de necrosis: se realizarn extracciones de sangre para
determinaciones seriadas cada 6 horas durante las primeras 24 horas y
posteriormente cada 12 horas hasta las 48 horas del ingreso.

COMIENZO

PICO

DURACION

CARDIOSELE
CTIVIDAD

CK
CK-MB > 10%
DEL TOTAL DE
CK O >25 UI/L
TROPO T
MIOGLOBINA

3-4 Hs.

24 Hs.

36 y 48 Hs.

NO

3-4 Hs.

24 Hs.

36 y 48 Hs.

NO

3-8 hS.
2 Hs.

10-12 Hs.
3-15 Hs.

15- dias

LDH

12 Hs.

24-48 Hs.

10-14 dias

SI
NO
NO
LDH 1/LDH2
>1 es consistente
con IAM

241

Norma De Sndrome Coronario Agudo. Autor: Dra. Roxana Capitani.

PUNTUACIN DE RIESGO TIMI PARA PACIENTES CON ANGINA INESTABLE


SIN ELEVACIN DE ST:
Variables predictoras
Edad 65 aos
3 factores de riesgo de
enfermedad
coronaria(EC)

Valor (en puntos) de las


variables
1
1

Uso de AAS en los 7


das previos
Sntomas de angina
severa, reciente
Marcadores elevados

Desviacin del
segmento ST 0,5 mm

Estenosis de arteria
coronaria previa 50%
Puntuacin de TIMI
calculada

1
1

Definicin

Factores de Riesgo
Historia familiar de EC
HTA
Hipercolesterolemia
Diabetes Mellitus
Fumador
2 eventos anginosos en
las ltimas 24 horas
CPK o troponina
cardacas
Una desviacin del
segmento ST 0,5 mm es
significativa; una
elevacin transitoria 0,5
mm y 20 min es
considerada de alto
riesgo; si se eleva ST 1
mm ms de 20 min se
considera SCACEST

Riesgo de 1 evento
Riesgo
cardaco adverso mayor
(a) en 14 das
01
5%
2
8%
Bajo
3
13%
4
20%
Intermedio
5
26%
67
41%
Alto
(a) Eventos adversos cardacos mayores: muerte, IAM nuevo o recurrente o
necesidad de revascularizacin urgente.

Ambas clasificaciones tanto la de Braunwald como la puntuacin de riesgo TIMI


sirven para predecir el riesgo de eventos cardacos. Es importante recordar que la
estratificacin de riesgo es para pacientes con probabilidad intermedia y alto
riesgo de angina inestable.

242

Norma De Sndrome Coronario Agudo. Autor: Dra. Roxana Capitani.

PAUTA TERAPEUTICA EN LA FASE AGUDA


DOLOR (MONA)
El tratamiento del dolor es prioritario y urgente.
Antes de la administracin de analgsicos deben valorarse el estado de
consciencia, la situacin respiratoria y hemodinmica, los antecedentes de
broncopata, los analgsicos ya administrados y las posibles alergias
medicamentosas.
1. NITROGLICERINA.
- Si el paciente no ha recibido nitroglicerina desde el inicio del dolor y no hay
contraindicacin (hipotensin severa), se administra un comprimido de
nitroglicerina sublingual.
- Salvo contraindicaciones (hipotensin, infarto de ventrculo derecho), se iniciar
una perfusin de nitroglicerina endovenosa. Se disolvern ampolla de
nitroglicerina (25 mg.) en 250 cc de suero glucosado y se iniciar la perfusin a 10
ml/hora. A las 24 horas se valorar su mantenimiento. Si se produce hipotensin
arterial se retirar la perfusin.
2. MORFINA
Es el analgsico de eleccin en ausencia de repuesta a la nitroglicerina.
Dosis y forma de administracin: diluir 1 ampolla (1cc= 10 mg.) en 9 cc de suero
fisiolgico (1cc = 1 mg.), administrar 3-4 mg. (3-4 cc) e.v. en medio minuto. Esta
dosis se puede repetir cada 5-10 minutos, hasta que desaparezca el dolor, se
llegue a una dosis mxima de 15-20 mg. o se adviertan efectos secundarios.
3.OXIGENO
Pacientes que presenten persistencia del dolor, desaturacin (<90%), frecuencia
respiratoria >26 por minuto o compromiso hemodinmico.
4.ACIDO ACETILSALICILICO (AAS)
Inicial: 300 mg. va oral y luego 100 mg. / da.
ANTICOAGULACIN
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
Indicaciones y duracin de tratamiento
Se administrar HBPM a todos los pacientes durante las primeras 48 horas del
infarto de miocardio salvo cuando se haya administrado estreptoquinasa.
La administracin de HBPM se prolongar despus de las primeras 48 horas, en
presencia de las siguientes complicaciones:
- Isquemia recurrente, hasta 48 horas despus del ltimo episodio. (No
obstante, ste tratamiento podr prolongarse en pacientes de alto riesgo)
- Fracaso ventricular o presencia de amplias zonas de aquinesia-disquinesia
en el ecocardiograma, fibrilacin auricular persistente o recurrente y/o

243

Norma De Sndrome Coronario Agudo. Autor: Dra. Roxana Capitani.

presencia de imgenes sugestivas de trombo intracavitario. Dicho


tratamiento se mantendr a dosis de anticoagulacin plena hasta el alta o
hasta que se considere la conveniencia de pasar a tratamiento oral con
dicumarnicos.
Pauta de administracin
En el momento actual se utilizar la enoxaparina:
- Dosis de anticoagulacin plena: 1mg. /kg /12horas
- Dosis profilcticas: 40 mg. /24 horas.

Anticoagulacin en pacientes con insuficiencia renal


Se calcula el clearance de creatinina
Clearance creatinina
(ml/min)
60
30-60
30

Dosis de carga mg/Kg


1
1
1

Dosis de mantenimiento
Mg/Kg/12h
1
O,75
0,50

HEPARINA SODICA (HNF)


Indicaciones y duracin del tratamiento:
- en aquellos casos de infarto de miocardio con insuficiencia renal (creatinina >
2.5 mg. /ml) y siguiendo las mismas indicaciones que la HBPM.
-en los pacientes con alergia a la HBPM (excipientes).
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON HEPARINA (HBPM O
HNF):
ABSOLUTAS
RELATIVAS
Alergia a la heparina sdica
Ulcus activo, a individualizar
Ditesis hemorrgica.
especialmente en presencia de
Deficiencias congnitas de antitrombina III (AT-III <
sangrado activo en los 3 meses
50U)
precedentes.
Evidencia previa de trombocitopenia inducida por Traumatismo craneal
heparina.
Hemorragia cerebral en los ltimos 3 meses.
DICUMARINICOS
Se recomendar su administracin durante un mnimo de 3 meses en los
siguientes casos:
- Infarto extenso con dilatacin ventricular y fraccin de eyeccin <30%
- Imagen de trombo mvil en ventrculo izquierdo detectada por ecocardiograma.
- Fibrilacin auricular crnica.
- Accidente emblico.
El tratamiento se iniciar en el curso de la hospitalizacin. Se mantendr un RIN
entre 2-3.

244

Norma De Sndrome Coronario Agudo. Autor: Dra. Roxana Capitani.

TRATAMIENTO RECANALIZADOR
Se realizar en el curso de las primeras 12 horas y se utilizarn fibrinlisis o la
angioplastia primaria en funcin de la severidad del cuadro.
FIBRINOLISIS
Indicaciones
Infarto agudo de miocardio de =< 6 horas de evolucin con elevacin del
segmento ST > 2mm en =>2 derivaciones precordiales consecutivas (V1-V4) o > 1
mm en =>2 del resto de derivaciones, que persista despus de la administracin
de nitroglicerina sublingual y nitroglicerina e.v. en bolo. No obstante, algunos de
estos pacientes sern candidatos a la angioplastia primaria con baln (ACTP):
Infarto de miocardio de 6 a 12 horas de evolucin que presente alguna de las
siguientes caractersticas:
- Infarto antero lateral extenso (elevacin del segmento ST de V1 a V6),
aunque el paciente no presente dolor.
- Infarto inferior con elevacin del segmento ST > 3 mm y descenso del
segmento ST en cara anterior, aunque el paciente no presente dolor.
- Infarto de cualquier localizacin, con persistencia del dolor y elevacin del
segmento ST > 2 mm.
- Infarto anterior o inferior asociado a trastornos de la conduccin (bloqueo de
rama derecha, solo o asociado a hemibloqueo anterior, hemibloqueo
posterior) o fallo ventricular, en pacientes en los que no sea posible
realizar una angioplastia primaria.
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
ABSOLUTAS
-Hemorragia activa de cualquier localizacin.
-Antecedentes de hemorragia, ciruga u otra
afectacin crnica intracraneal.
-Accidente vascular cerebral no hemorrgico
de < 6 meses
-Ciruga mayor o traumatismo importante en
las ltimas 4 semanas.
-Puncin reciente de un vaso no compresible.
-Sospecha de diseccin artica asociada.
-Ulcus activo sintomtico.

RELATIVAS
-Embarazo
-Accidente vascular cerebral no hemorrgico de
> 6 meses.
-Hipertensin arterial no controlada con
medicacin e.v. (180/110)
-Maniobras de resucitacin cardiopulmonar,
traumatismo ligero, extraccin dentaria o Inyeccin intramuscular en los ltimos 7 das.
-Insuficiencia heptica o renal grave.
-Trastorno de la coagulacin conocido o
tratamiento con dicumarnicos.
-Retinopata tratada con lser en las ltimas 2
semanas

245

Norma De Sndrome Coronario Agudo. Autor: Dra. Roxana Capitani.

Agentes fibrinolticos:
Estreptoquinasa (SK)
Se administrar en infarto extenso en los que la duracin del dolor sea <6 y que
no se pueda realizar angioplastia primaria. No se administrar a los pacientes que
hayan recibido este frmaco en el curso de los ltimos 12 meses.
Pauta de administracin:
Perfusin endovenosa de 1.500.000 U diluidos en 100 cc de suero fisiolgico
durante 1hora.
Se controlar la presin arterial y la frecuencia cardiaca cada 10 minutos mientras
dure la perfusin. Si aparece hipotensin arterial sintomtica (generalmente entre
los 20 y 30 minutos) se proceder a retirar temporalmente la perfusin de
estreptoquinasa, se colocar al paciente en posicin de Trendelenburg y se
aumentar la perfusin de lquidos hasta la recuperacin de la presin arterial (>=
100 mm Hg), momento en que se reanudar la perfusin del fibrinoltico.
CRITERIOS CLNICOS DE REPERFUSIN:
Desaparicin del dolor
Arritmias de reperfusin
Disminucin >50% del ST
Pico precoz 12 horas de los marcadores de necrosis
ANGIOPLASTIA PRIMARIA
Se realizar, siempre que sea posible, de forma urgente sobre la arteria
responsable del infarto agudo de extensin moderada o severa. Sin embargo, en
los pacientes que se hallen en las primeras 6 horas del infarto en los que se
anticipe que la ACTP primaria no se podr realizar en <=60 minutos se proceder
a la trombolisis con TNK salvo que existan contraindicaciones para la misma.
LOS CRITERIOS ESPECFICOS PARA LA ACTP PRIMARIA SERN:
I) En pacientes con elevacin del ST:
a) contraindicacin para la trombolisis
b) presencia de infarto previo con onda Q en localizacin distinta al infarto
actual
c) presencia de signos clnicos de fracaso ventricular izquierdo y/o derecho
(Killip II-.III o hipotensin arterial persistente <90 mm Hg, con o sin shock)
d) presencia de bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior o posterior
e) infarto elctricamente moderado o extenso: elevacin del segmento ST
>2mm en =>3 derivaciones en la regin antero lateral, o elevacin del ST de
=>2 mm en =>3 derivaciones en la regin inferolateral y / o depresin del
segmento ST =>2mm en =>3 derivaciones V2-V4.
f) infarto en pacientes operados de by-pass aortocoronario con safena en los
que se presuma que dicho by-pass es el responsable del infarto.

246

Norma De Sndrome Coronario Agudo. Autor: Dra. Roxana Capitani.

II) En pacientes sin elevacin del ST que presenten hipotensin persistente que
precise frmacos vasoactivos. En aquellos con BRIHH o ritmo de marcapasos
se individualizars las indicaciones de cateterismo y ACTP.
OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS
BETABLOQUEANTES
Indicaciones: Se administrarn a todos los pacientes con infarto agudo de
miocardio.
Contraindicaciones:
- Fracaso ventricular izquierdo o derecho. Si existe sospecha de fallo ventricular,
se valorar la funcin ventricular mediante ecocardiograma antes de su
administracin para evitarlos en pacientes con contractilidad claramente
deprimida.
- Bloqueo aurculo-ventricular de cualquier grado.
- Presin arterial < 100 mm Hg.
- Frecuencia cardiaca < 50 latidos/minuto.
- Asma bronquial o EPOC.
- Bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo anterior.
Estas contraindicaciones se reconsideraran una vez transcurrida la fase aguda del
infarto.
Momento y forma de administracin:
En aquellos pacientes con persistencia del dolor anginoso, recurrencia del mismo
o hipertensin arterial se iniciar el tratamiento betabloqueante lo ms
precozmente posible.
En tratamiento con estreptoquinasa se iniciarn los betabloqueantes no antes de
terminar la perfusin del fibrinoltico, salvo que la evolucin de la TA y/o de la FC
durante la misma aconsejen su inicio ms precoz.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA
Se administrarn en aquellos pacientes que hayan presentado fracaso ventricular
izquierdo. Se iniciarn en ausencia de hipotensin o a las 48 horas de alcanzar
estabilidad hemodinmica y tambin se recomendar en los pacientes con mala
funcin ventricular (fraccin eyeccin < 40%) que no hayan presentado
inicialmente insuficiencia cardiaca.

Complicaciones
Hemodinmicas
HTA
Hipotensin Arterial
Fracaso Ventricular Izquierdo
(edema pulmonar)
Fracaso Ventricular Derecho
Shock Cardiognico

Complicaciones
Mecnicas
Rotura del septum
Interventricular
Insuficiencia mitral
aguda y severa
Rotura de la pared
libre de VI

Complicaciones
Isqumicas
Angina Postinfarto
Reinfarto (extensin del
infarto)
Arritmias

247

Norma De Sndrome Coronario Agudo. Autor: Dra. Roxana Capitani.

Paciente Con Dolor Toracico

Historia Clinia, Examen Fisico, ECG Y Troponinas

SCA con bajo riesgo:

SCA con alto riesgo:

-<10 minutos de dolor en reposo

SAC con riesgo


intermedio :

-probabilidad baja de etiologia


isquemica.

->10 min. de dolor en


reposo, ahora resuelto.

_ Isquemia recurrente con fallo


cardiaco.

-Inversion de ondas T >2


mm.

-Nueva depresion de ST.

-Factores de riesgo de
enfermedad coronaria.
-ECG de 12 derivaciones no
diagnostico
- Marcadores cardiacos
negativos

-Marcadores cardiacos
ligeramente elevados (T:
>0,01-0,1)

-Edad < 70 aos.

-Isquemia recurrente

a pesar de

tto.

-Nieveles elevados de
troponibnas.
-Alto riesgo en test de stress no
invasivos.
-FE disminuida
-Inestabilida Hemodinamica
TV sostenida

TRATAMIENTO CONSERVADOR PRECOZ:

-By pass previo.

-Reposo.
-Morfina
-Oxigeno

TRATAMIENTO INVASIVO PRECOZ:

-Nitratos

-Reposo.

-AAS.

-Morfina

B-Bloqueantes.

-Oxigeno

Clopidrogel.

-Nitratos

IECA/estatinas.

-AAS

Anticoagulacin.

B-Bloqueantes.

ECG y enzimas seriados

IECA
Estatinas
Anticoagulacin
Clopidrogel: se mantendra por 1 a 9 meses si se
realiza angioplastia y se suspender 5 a 7 das si
se realizar by-pass

248

Norma De Sndrome Coronario Agudo. Autor: Dra. Roxana Capitani.

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS AL ALTA HOSPITALARIA


PREVENCION SECUNDARIA
Se sugiere la siguiente pauta para el control de los factores de riesgo:
Tabaquismo: abandono definitivo del tabaco.
Dislipidemia Control cada 3 meses. El objetivo del control lipdico ser el intentar
conseguir los siguientes niveles:
Colesterol total
LDL
HDL
Triglicridos

< 200 mg./dl


< 100 mg./dl
> 35 mg./dl
< 200 mg./dl

Diabetes Mellitus: HB A1c <6,5


Actividad fsica: 30 minutos de actividad fsica de 3 a 4 veces por semana.
Obesidad: tratamiento diettico hipocalrico
Hipertensin
El objetivo teraputico ser conseguir niveles de presin arterial <= 140/90 y de <=
130 mm Hg. en los pacientes diabticos o con insuficiencia renal crnica.

PREVENCION DE COMPLICACIONES ISQUEMICAS Y DISFUNCION


VENTRICULAR
Para intentar evitar o reducir las complicaciones isqumicas y/o la disfuncin
ventricular se recomendarn:
Antiagregantes.
AAS: 100 - 125 mg. /d. Si hay contraindicacin: clopidogrel.
Betabloqueantes
A todos los infartos salvo en presencia de contraindicaciones. En presencia de
stas y en ausencia de disfuncin ventricular se considerarn los antagonistas del
calcio (diltiazem o verapamilo).
Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina
Asociados o no a betabloqueantes, a todos los infartos que hayan presentado
insuficiencia cardiaca de origen no arrtmico o presenten importante depresin de
la funcin ventricular (ecocardiograma pre alta, FE < 40%) La presencia de otros
factores de riesgo podr ampliar la indicacin de estos frmacos.

249

Norma De Sndrome Coronario Agudo. Autor: Dra. Roxana Capitani.

Dicumarnicos
Se recomendar su administracin durante un mnimo de 3 meses en los
siguientes casos:
- Infarto extenso con dilatacin ventricular y fraccin de eyeccin < 30%.
- Imagen de trombo en ventrculo izquierdo detectada por ecocardiograma.
- Fibrilacin auricular crnica.
- Accidente cerebrovascular emblico.

BIBLIOGRAFA:
Gua de Prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Manejo del
IAM en pacientes con elevacin persistente del segmento ST.
Protocolo de diagnstico y tratamiento del IAM. Revisin enero 2006.
Guide lines on the management of stable angina pectoris. Eurheartj/ehl002.
Pautas de ECG; Velez, 2 edicin, 2007.

250

Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa. Autor: Dr. Marcos Graa

SERVICIO DE CLINICA MEDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE TEC
Autor: Dr. Marcos E. Graa
Ao: 2009

251

Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa

NORMAS DE TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO


DEFINICIN Y CRITERIOS DIAGNSTICOS.
Es toda lesin fsica o deterioro funcional del contenido del crneo debido a un
intercambio brusco de energa mecnica.
Se los clasifica segn la escala de Glasgow

TEC LEVE: todo paciente que ingresa a la sala de urgencias luego del trauma
con puntaje de Escala de Glasgow de 13 a 15, con antecedentes de prdida de
conocimiento o amnesia o sin ella, en ausencia de anisocoria, dficit motor,
lesin abierta de crneo, exposicin de masa enceflica, prdida de LCR,
fractura deprimida de crneo o deterioro mayor de 2 puntos en la escala de
Glasgow luego de su ingreso. Los que presentan Glasgow de 13-14 tienen
riesgo significativamente elevado de tener una TAC de cerebro anormal.
TEC MODERADO: con escala de Glasgow de 9 a 13 puntos
TEC GRAVE: Glasgow de <o= a 8 puntos

252

Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa

TEC LEVE

CRITERIOS DE INGRESO.
Todo paciente con traumatismo encefalocraneano.
CRITERIOS DE EGRESO.
Estabilidad clnica y neurolgica.
Glasgow 15/15.
Compensacion de patologas agregadas.
DAS DE ESTADA.
1 a 3 das aproximadamente.
EVALUACIN DEL TEC LEVE.
A: via area permeable.
B: ventilacin
C: circulacion
D: evaluacin neurolgica
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS AL INGRESO.
Radiografa de Crneo F, P, apfisis odontoides, Columna cervical F, P y
oblicua.
Hemograma con recuento de plaquetas
TP, TTPK
Uremia, creatinina
Natremia/kalemia
Glucemia
Factores de riesgo de deterioro neurolgica y lesin intracraneana:
Mecanismo de trauma: peatn atropellado por automvil, ocupante
expulsado, cada de ms de 90 cm o de cinco escalones.
Otros: coagulopatas o tto anticoagulante, etilismo crnico, intoxicacin
etlica aguda o por drogas, ttos neuroquirrgicos previos, imposibilidad de
evaluacin neurolgica objetiva, enfermedad neurolgica previa, edad
mayor a 60 aos.
Signos y sntomas: prdida de conciencia, amnesia postraumtica, cefalea
difusa, vmitos, excitacin.

253

Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa

Examen neurolgico: evaluar trastornos pupilares (ecluyendo causas


locales), signos de foco neurolgico y escala de Glasgow.
Mtodos diagnsticos: Radiografas de crneo F y P; Columna cervical F, P
y Oblicua; evaluar necesidad de visulizar apfisis odontoides. TAC de
cerebro sin contraste con ventana sea.

CLASIFICACIN EN GRUPOS DE RIESGO:


Grupo 0: lcidos, Glasgow 15/15, no presentaron prdida de conciencia,
amnesia, cefalea difusa o vmitos. Pueden tener o no vrtigo, traumatismos
de partes blandas y/o dolor en el sitio del trauma.
Grupo 1: lcidos, Glasgow 15/15, presentaron prdida de conciencia,
amnesia, cefalea difusa o vmitos. Pueden tener o no vrtigo, traumatismo
de partes blandas y/o dolor en el sitio del trauma.
Grupo2: pacientes confusos, Glasgow 14/15, independientemente de si
presentaron o no prdida de conciencia, amnesia, cefalea difusa o vmitos.
Grupos 0 y 1 con factores de riesgo: coagulopatas, tto anticoagulante,
alcoholismo, drogadiccin, intoxicacin aguda por alcohol o drogas,
epilepsia, ttos neuroquirrgicos previos, algn grado de incapacidad previa
(enf. Neurolgicas,
tnos psiquitricos).

254

Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa

GRUPO 0

+R

Paciente:
Despierto
Conciente
Colaborador
Orientado en
tiempo,
espacio y persona
GCS 15
Sin dficit
neurolgico

GRUPO 1

Sin
fractura

TAC

Con lesin
sea y/o
intracraneal

TAC de
cerebro con
ventana sea

Consulta
neuroquirrgica

Sin lesin
intracraneal ni
sea

Repetir TAC
a las 24hs en
Coagulopata

Fractura
Sin lesin
intracraneal ni
sea

Observacin
hasta la
desaparicin
de la
confusin

Con lesin
sea y/o
intracraneal

Lesin sea o
intracraneal

Consulta
Neuroquir
rgica

Con o sin:
Prdida de
conciencia
transitoria
Amnesia
Cefalea difusa
Vmito

TAC de
cerebro
Rx de crneo
slo si no es
posible TAC

Rx Crneo
Factores de riesgo
(R)
Coagulopata
Tto anticoagulante
Alcoholismo o
drogadiccin
Epilepsia
Tnos psiquitricos
Imposibilidad de
evaluacin
neurolgica
TAC+observacin
clnica 24 hs

Paciente:
Confuso o
desorientado
GCS 14
Sin dficit
neurolgico

Ausencia de
Dficit
neurolgico y al
uno de estos:
Prdida de
conciencia
transitoria
Amnesia
Cefalea difusa
Vmito

Alta a su
domicilio
Con hoja de
instrucciones
aprobada por el
hospital

Repetir TAC
a las 24hs en
Coagulopata
Alta

GRUPO 2

Paciente:
Despierto
Conciente
Colaborador
Orientado en
tiempo,
espacio y persona
GCS 15
Sin dficit
neurolgico

Ausencia de
Prdida de
conciencia
transitoria
Amnesia
Cefalea difusa
Vmito
Dficit
neurolgico
Con o sin dolor en
el punto de
impacto
Vrtigo

Sin Lesin
intracrane
al

+R

Observaci
n clnica
por 24 hs
Alta

Consulta
neuroquirrgica

Observacin
clnica por al
menos 2 horas
Alta

255

Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa

OTRAS RECOMENDACIONES:
Tiempo de observacin: vara de 6 a 24 hs. Se recomienda evaluacin por
escala de Glasgow cada 15 min las primeras dos horas y luego horaria hasta el
egreso.
Reposo: no hay recomendaciones generales para esto. Se aconseja retomar la
actividad de forma gradual.
Seguimiento: se recomienda una reevaluacin del paciente luego de una a
dos semanas a todos los sintomticos y a los que ingresaron con Glasgow de
13 a 14.

256

Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa

OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:


RMN de cerebro: puede identificar lesiones parenquimatosas en un 25% de
los pacientes con TAC normal. Estara indicada en pacientes sintomticos con
TAC normal, y en el perodo crnico en los que presentan sme postconcusional
persistente.
SINDROME POSCONCUSIONAL:
Es una de las causas ms importantes de invalidez.
Los sntomas ms frecuentes son: cefaleas, zumbidos, fatiga, irritabilidad,
ansiedad, insomnio, fotofobia, alteraciones de la memoria, de la atencin y de
la concentracin.
Los sntomas suelen durar entre 6 y 12 semanas y desaparecen en 6 meses.
En el 8% se hacen crnicos.
Deben considerarse realizar pruebas neuropsicolgicas en los pacientes con
Glasgow de 14 y 15 sintomticos, ya que podran atenuarse.
EPILEPSIA POSTRAUMTICA:
Es relativamente rara.
Es ms frecuente dentro de la primera semana post TEC.
La gravedad de la lesin es el mayor determinante para su aparicin (presencia
de fractura, hemorragia intracraneana, signos de foco, edad, etc).
No hay indicacin de tratamiento profilctico para las convulsiones. Deben
tratarse una vez que aparecen.

TEC MODERADO:
En el TEC moderado la gran variabilidad de pacientes dentro del mismo grupo
(Glasgow de 13 a 9 puntos) en cuanto a gravedad hace que haya un mayor
riesgo de prcticas mdicas inadecuadas, sea por accin u omisin, en los
extremos de gravedad respectivamente.
Representa el 12.5% de los TEC.
Al evaluar al paciente en el examen fsico debemos asegurarnos de que no
existan condiciones que interfieran en el resultado, como intoxicacin con
alcohol o drogas.
Los pacientes con TEC moderado podran deteriorarse durante el perodo de
observacin. Ocurre con uno o ms de los siguientes criterios:
Reduccin de la escala de Glasgow de 2 o ms puntos
Alteracin de la simetra o reactividad de las pupilas
Dficit neurolgico focal
Deterioro del estado neurolgico que requiera intervencin mdicoquirrgica.

257

Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa

Todo paciente con TEC moderado debe recibir atencin, admisin hospitalara
y reanimacin completa segn el ATLS.
Se deben recabar datos acerca del mecanismo del trauma, tiempo transcurrido
desde la lesin, eventos clnicos durante el traslado, lesiones extracraneanas
(trax, abdomen, extremidades, etc), exmen neurolgico (foco motor, pupilas,
tipo de respiracin, amnesia y prdida de conciencia) y ECG.
En todos se recomienda realizar un TAC de cerebro sin contraste (40%
anormales).
Una leve reduccin del nivel de conciencia en la admisin, fracturas de crneo,
contusiones cerebrales o HSA traumtica incrementan el riesgo de presentar
una TAC de crneo anormal, as como de lesin quirrgica. Otros factores son:
tto anticoagulante, hemofilia, convulsiones postraumticas, lesiones mltiples,
fractura de base de crneo, alcoholismo y edad avanzada.
Es fundamental tratar de establecer qu pacientes con TEC moderado van a
presentar deterioro neurolgico, aumento de la presin intracraneana o ambas
cosas y van a requerir procedimientos neuroquirrgicos y/o monitorizacin de la
PIC. Para esto utilizamos la escala de Marshall, propuesta para TEC graves:

La TAC de crneo debera repetirse en los pacientes en quienes la


recuperacin es menor que la esperada y en todos los pacientes con evidencia
de deterioro neurolgico.
La monitorizacin de la PIC no est indicada en los pacientes con TEC
moderado. Pero se podra optar por esta en pacientes con:

258

Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa

Lesiones ocupantes
TAC con lesin enceflica difusa en pacientes que no pueden ser evaluados
neurolgicamente en forma frecuente (sedoanalgesia por ventilacin mecnica)
TEC moderado
Glasgow 9 a 13
Prdida de conciencia >5 min
Dficit neurolgico focal

TAC crneo

TAC anormal
Fractura-Contusiones-HSA
Tr- HSD/HED
Hematoma-Tumefaccion

TAC normal

Admisin para
observacin
Observacin >=12 horas
Considerar consulta centro
trauma y nueva TAC

Admisin para
observacin
Observacin >=12 hs
Consulta centro trauma

TEC GRAVE
Es una de las principales causas de muerte y discapacidad permanente en
todos los grupos etarios.
Es el que se presenta con un puntaje en la escala de Glasgow de 8 puntos o
menos, siempre y cuando se hayan descartado o corregido situaciones que
magnifiquen el trastorno de conciencia como alcohol, drogas, hipotensin
arterial, hipoxemia severa, convulsiones, y que a pesar de la correccin de
estos factores el paciente haya permanecido en este estado por 6 horas luego
del traumatismo.

259

Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa

TEC LESIONES PRIMARIAS:

TEC LESIONES SECUNDARIAS:

EVALUACIN Y TRATAMIENTO INICIAL DEL TEC GRAVE:


El abordaje de este tipo de pacientes debe ser multidisciplinario, el tto
temprano y deben mitigarse las lesiones secundarias. En ms del 40% de los
casos hay otras lesiones traumticas asociadas. Ms del 50% de estos
pacientes presentan aumento de la PIC.
A: Mantener una va area expedita y controlar la columna cervical
B: Oxigenacin y ventilacin adecuada (Sat O2 >95%, pCO2 de alrededor 35
mmHg)

260

Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa

C:Control de la hemorragia externa y mantenimiento de la presin arterial


(TAM>90). La PPC (presin de perfusin cerebral debe ser igual o superior a
60 mmHg durante los primeros 6 a 7 das postraumatismo. Se deben utilizar 2
vas para administrar volumen. Evitar lquidos hipotnicos respecto del plasma
como Dx5% o Ringer Lactato.
El uso de soluciones hipertnicas solas o con dextranos de bajo peso
molecular no ha demostrado mejores resultados neurolgicos. Cuando a
pesar del aporte de coloides y cristaloides no se consigue una TAM y PPC
adecuadas se debe considerar el uso de vasopresores (Noradrenalina).
D: Evaluacin del estado neurolgico. Nivel de conciencia por Glasgow,
asimetra pupilares, reaccin pupilar a la luz, signos neurolgicos de foco,
afasia, convulsiones. Junto con el puntaje de la escala de Glasgow se debe
anotar el puntaje de la respuesta motora, que por s sola sirve para clasificar a
los TEC. Respuesta <o=5 expresa un TEC grave.
Si durante la evaluacin se presentan signos de HT endocraneana(
midriasis areactiva unilateral o bilateral, respuesta motora en
pronoextensin, etc) administrar manitol al 20% 1 g/kg de peso,
hiperventilar al paciente hasta pCO2 de 30 mmHg y realizar TAC y ciruga
de ser necesario
E: Investigar otras lesiones traumticas (descartar rpidamente las que
comprometen la vida como neumotrax a tensin, lesiones vertebromedulares
altas, rotura de grandes vasos torcicos y lesiones exanguinantes abdominales
y pelvianas. Si hay evidencias de traumatismo de MMII o de cintura pelviana o
hematuria se debe solicitar Rx anteroposterior de pelvis. Rx de columna
cervical antes de la intubacin.
INDICACIONES DE INTUBACIN EN EL TEC GRAVE:
Glasgow <o=8
Presencia de dificultad respiratoria o ritmo respiratorio anormal
TA sistlica menor de 90 mmHg
Sat arterial de O2 <95% a pesar de administracin de O2
pCO2 > 45 mmHg
Lesiones graves de macizo facial
Si requiere ciruga inmediata
Siempre que se dude de su necesidad

261

Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa

En todos los pacientes con TEC grave debe realizarse TAC de cerbro sin
contraste.
Para establecer la gravedad, evolucin de Hipertensin endocraneana y
pronstico se emplea la clasificacin de Marshall:

La mayor incidencia de HT endocraneana y malos resultados funcionales se


observa en la lesin difusa tipo IV y en la lesin ocupante >25 cm3 no
evacuadas (tipo VI) seguidas por lesiones difusas tipo III y las LO evacuadas
(tipo V).
Es aconsejable repetir la TAC cada vez que se sospeche o compruebe
deterioro neurolgico, y a las 24 hs de obtenida la primera.

262

Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa

SISTEMTICA PARA EL ANLISIS DE LA TAC:


LO hipodensas
Contusin simple
Tumefaccin hemisfrica
Hipodensidad de distribucin vascular
LO hiperdensas
Hematoma extradural
Hematoma subdural
Hematoma intracerebral
Contusin hemorrgica

Signos de lesin axonal difusa


Lesin de cuerpo calloso
Lesin de tronco enceflico
Lesin de ganglios basales
Hemorragia intraventricular
Hemorragia subaracnoidea
Signos de incremento del volumen cerebral
Compresin de ventrculos laterales
Compresin del III ventrculo
Compresin del IV ventrculo
Compresin o ausencia de cisternas basales
Compresin vascular
De la arteria cerebral anterior
De la arteria cerebral posterior
De la arteria cerebral media
Lesiones de estructuras clnicamentes significativas
Hernia subfalcial
Hernia del uncus
Hernia de amgdala
Lesiones bilaterales
Signos de hipertensin endocraneana
Lesiones ocupantes >=25 cm3
Signos de incremento del volumen cerebral

263

Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa

MANEJO DEL TEC GRAVE EN UTI:


Objetivos sistmicos y cerebrales
SatO2>95%
Presin arterial media
de 90-120 mmHg
PaCO2 de 35 mmHg
Hemoglobina >10 g/dl
PIC <25 mmHg
PPC>=70 mmHg
SjO2 de 55%-70
Velocidad media en la
ACM de 60+-10cm/s
ndice de pulsatilidad <1

La Hipertensin endocraneana no controlada es la primera causa de


muerte en los pacientes con TEC.
Se debe monitorizar la PIC en los siguientes pacientes con TEC grave:
Glasgow <=8
TAC al ingreso anormal (hallazgos distintos de lesin
enceflica difusa tipo I de Marshal)
TAC normal pero con dos o ms de los siguientes: edad >40
aos, postura de descerebracin unilateral o bilateral y TA
sistlica <90 mmHg
La PIC es normal o normalizada por el tto activo cuando no supera los 20
mmHg con el crneo cerrado o los 15 mmHg con el crneo abierto
El registro normal es plano y no debe mostrar oscilaciones espontneas o
provocadas
Las ondas patolgicas alertan sobre deterioro neurolgico inmediato en
presencia o ausencia de cifras altas de PIC e indican que han sido
sobrepasados los mecanismos de compensacin volumtrica.
Monitorizacin de la saturacin de oxgeno en el bulbo de la vena yugular
interna (SjO2)
Se utiliza para determinar indirectamente el FSC (flujo sanguneo cerebral).
Sus valores estn influidos por dicho flujo y por el consumo cerebral de O2. El
valor normal es de 50 a 75%. Valores <50% representan estado de
hipoperfusin. Si es superior a 75% existe hiperemia absoluta o relativa.
Valores superiores a 90% se relacionana con situacin de muerte cerebral.
Objetivos de la monitorizacin de la SjO2 en el TEC:
Conocer el estado hemodinmico cerebral
Evitar los riesgos de la hiperventilacin teraputica

264

Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa

Calcular el valor crtico de la PPC


Es til calcular la fraccin de extraccin de oxgeno (FEO2) que se obtiene
mediante la frmula:
FEO2=SaO2-SjO2/SaO2
Su valor normal es 24 al 40%. Valores >40% indican hipoperfusin e inferiores
a 24% perfusin de lujo.
Desventajas:
El consumo cerebral de O2 no siempre es fijo
Informa slo acerca del metabolismo cerebral global, no permite conocer
situaciones de hipoxia histotxica. Su medicin se altera por el efecto Bohr (en
alcalosis respiratoria severa).

265

Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa

BIBLIOGRAFA:
-Clasificaciones y tablas de puntuacin Scores- Tabulaciones aplicados al
TEC. Asociacin Argentina de Neurociruga. Gardella, J. L; Purves, C.
-Manual de terapia intensiva Sociedad Argentina Terapia Intensiva (SATI) , 4
edicion, editorial panamericana, 2007.
-Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma ATLS. 1997. Colegio
Americano de Cirujanos.

266

Normas de TEP. Autor. Dr: Gerardo Malberti.

SERVICIO DE CLINICA MEDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE
TROBOEMBOLISMO DE
PULMN
Autor: Dr. Gerardo Malberti
Ao: 2009

267

Normas de TEP. Autor. Dr: Gerardo Malberti.

TEP
DEFINICIN:
Sndrome constituido por la formacin de trombos venosos que se desplazan
hacia el corazn derecho y arterias pulmonares, donde su impactacin produce
grados variables de obstruccin vascular e HTP.
FORMAS CLNICAS HABITUALES:
Disnea aguda inexplicada con Rx Tx normal + factor predisponente.
Sd hemorragia-infarto-infiltrado (dolor pleurtico-hemoptisis-infiltrado).
Shock cardiognico.
FACTORES DE RIESGO:
Edad avanzada.
Historia de trombosis.
Ciruga con >30 min. de anestesia.
Inmovilizacin prolongada.
ACV.
Insuficiencia Cardaca.
Cancer.
Fractura de pelvis, fmur o tibia.
Obesidad.
Embarazo o parto reciente.
Terapia reemplazo hormonal, uso de contraceptivos orales.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Enfermedad de Behcet.
Desordenes Genticos (dficit ATIII, dficit de prtotena C y S, mutacin
G20210A, Factor V de Leiden, disfibrinogenemia, etc.)
Trombofilia adquirida (anticoagulante ldico, SAF, hiperhomocisteiemia, dficit
de B6-B12).
Cigarrillo.
HTA.
Enfermedad Varicial de MMII.
Sepsis.
Trauma.
Enfermedad Grave Aguda.
Uso de catteres vasculares.
Sndrome Nefrtico.
EPOC.
Quemaduras.
Quimioterapia
H.P.N.
Policitemia.
Paraproteinemias.
Policitemia Vera.
Otros.

268

Normas de TEP. Autor. Dr: Gerardo Malberti.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS AL INGRESO:


Habituales para la clnica:
1) Laboratorio general.
2) ASTRUP.
3) Coagulograma basal.
4) Rx Tx (F y P)
5) ECG.

CRITERIOS DE INGRESO:
Todo paciente con sospecha de TEP.

CRITERIOS DE EGRESO:
Cese de la clnica en un paciente estable hemodinmicamente, en rango de
anticoagulacin y capaz de adquirir y manejar el tratamiento.

DAS DE ESTADA:
5 a 7 das aproximadamente, segn se alcanze el RIN y se confirme el
diagnstico.

ALGORTIMO DE ESTUDIO DEL TEP SEGN LA SOSPECHA CLINICA:


1) Score para calcular la probabilidad clnica:
Score de Wells (Canadian)
FACTOR DE RIESGO
Clnica de TVP
No diagnstico alternativo
FC >100
Inmobilizacin o ciruja dentro de 4 semanas
Antecedente de TVP o TEP
Hemoptisis
Cancer en tratamiento dentro de 6 meses o
paliativo
PROBABILIDAD
Baja
Moderada
Alta

PUNT
OS
3
3
1,5
1,5
1,5
1
1
PUNT
OS
<2
2a6
>6

269

Normas de TEP. Autor. Dr: Gerardo Malberti.

Score de Wicki (Geneva)


FACTOR DE RIESGO
Edad
entre 60 y 79
> 80 aos
Antecedentes de TVP o TEP
FC >100
Ciruja reciente
PaCO2
< 36,2
36,2-38,9
PaO2
<48,8
48,9-59,9
60-71,2
71,3- 82,4
Rx con atelectasia y/o elevacin de
hemidiaframa
PROBABILIDAD
Baja
Moderada
Alta

PUNTOS
1
2
2
1,5
3
2
1
4
3
2
1
1
PUNTOS
0a4
5a8
9 a 12

2) Aplicacin de Score para iniciar el estudio del TEP:

270

Normas de TEP. Autor. Dr: Gerardo Malberti.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO:

BIBLIOGRAFIA:
British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute
pulmonary embolism. British Thoracic Society Standards of Care Committee
Pulmonary Embolism Guideline Development Group. Thorax 2003;58:470484

Acute Pulmonary Embolism. Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med


2008;358:1037-52.
The Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism. Fedullo PF, Tapson VF.
N Engl J Med 349:1247, September 25, 2003 Clinical Practice

271

Normas de Trombosis Venosa profunda. Autor: Dra.: Roxana Capitani. Dra.: Gema Aguil

SERVICIO DE CLINICA MDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE
TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
Autor: Dra. Roxana Capitani
Dra. Gema Aguil
Ao: 2009

272

Normas de Trombosis Venosa profunda. Autor: Dra.: Roxana Capitani. Dra.: Gema Aguil

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA


DEFINICION
Presencia intravascular de material fibrinoplaquetario con variable contenido en
elementos formes de la sangre. Puede ser el resultado de una respuesta
fisiolgica a una injuria producida en la pared vascular (trombo hemosttico) o
ser la consecuencia de una activacin patolgica del sistema de coagulacin.
CRITERIOS DE ADMISION
Todo paciente con sospecha clnica de TVP
FACTORES DE RIESGO
ADQUIRIDOS
-Ciruga mayor
-Reposo prolongado
-Yeso
-Ciruga ortopdica
-Anticonceptivos orales
-neoplasias
-Terapia de reemplazo hormonal
-Trauma
-Sndrome antifosfolpidos
-Sindrome mieloproliferativos
-Edad
-Obesidad
-Catteres venosos centrales

HEREDITARIOS
-Dficit de antitrombina
-Dficit de protena C
-Dficit de protena S
-Factor V de Leiden
-Protombina 20210A
-Disfibrinogenemia

CRITERIOS DE EGRESO
Cuando el paciente est anticoagulado con anticoagulante por va oral
PERMANENCIA HOSPITALARIA PROMEDIO: 4-5 das.
SEGUIMIENTO
En forma ambulatoria por mdicos hematlogos para seguir la anticoagulacin
con controles peridicos y por mdico de planta y residente para seguir la
causa que provoc la misma.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Hemograma, glucemia, uremia, creatinina, ionograma, eritrosedimentacin,
hepatograma, albmina.
TP y TTPK.
ECG.
Rx de trax
DURANTE LA INTERNACION SOLICITAR:
Ecodoppler de vasos venoso.

273

Normas de Trombosis Venosa profunda. Autor: Dra.: Roxana Capitani. Dra.: Gema Aguil

Probabilidad clnica de TVP: Score de Wells.

Cncer activo (tratamiento dentro de los 6


meses, o en tratamiento paliativo

1 punto

Parlisis, paresia, o inmovilizacin de miembros 1 punto


inferiores
Postracin en cama por ms de 3 das por una
ciruga (dentro de las 4 semanas)

1 punto

Sensibilidad localizada a lo largo de la


distribucin de las venas profundas

1 punto

Hinchazn completa del miembro

1 punto

Hinchazn unilateral de la pantorrilla mayor de 3 1 punto


cm (debajo de la tuberosidad tibial)
Edema unilateral pitting

1 punto

Venas superficiales colaterales

1 punto

Diagnstico alternativo tan o ms probable que


TVP

2 puntos

Interpretacin de la puntuacin de riesgo (probabilidad de TVP):

3 puntos: riesgo elevado (75%);


1 a 2 puntos: riesgo moderado (17%);
<1 punto: riesgo bajo (3%).

DIAGNSTICO:
Dmero D:
Es un producto de degradacin de la fibrina y tpicamente se encuentra
elevado en pacientes con TVP; prueba poco especifica ya que tambin se
encuentra elevada en pacientes postoperados, tras una hemorragia, sepsis,
neoplasias, entre otros.
Su principal aplicacin clnica es para descartar trombosis; nunca para
confirmar diagnstico.

274

Normas de Trombosis Venosa profunda. Autor: Dra.: Roxana Capitani. Dra.: Gema Aguil

ALGORITMO DIAGNSTICO:

Signos y sintomas de TVP.


Sospecha clnica

Probabilidad

BAJA

ALTA O
INTERMEDIA

DIMERO D

ECODOPPLER

NEGATIVO

POSITIVO

EXCLUYE TVP

ECODOPPLER

POSITIVO: CONFIRMA NEGATIVO:


DESCARTA

POSITIVO

NEGATIVO

DIAGNOSTICO

DD
NEGATIVO:
EXCLUYE
DD POSITIVO: ECODOPPLER
SERIADO.
POSITIVO DIAGNOSTIICO.
NEGATIVO DESCARTA

275

Normas de Trombosis Venosa profunda. Autor: Dra.: Roxana Capitani. Dra.: Gema Aguil

TRATAMIENTO

Si la sospecha clnica es baja se puede esperar al dmero D para


anticoagular.

Si la sospecha clinica es intermedia o alta se debe anticoagular


inmediatamente hasta tener los estudios que confirmen o descarten TVP.

ANTICOAGULACION:
Se puede realizar con heparina sdica o de bajo peso molecular:
Las HBPM deben ser administradas durante 5 das en pacientes con trombosis
no complicada y durante 7 das en pacientes con enfermedad extensa.
Fraxiparina 0,1 cc cada 10Kg. Cada 12 horas.
Clexane 10 cc cada 10 Kg. Cada 12 horas.
Heparina sdica: 18 u/kg en bolo luego 15 U/kg/hora con controles de TTPK
cada 6 horas hasta llegar a rango deseado.
Recordar que en insuficiencia renal se debe ajustar dosis de heparina de bajo
peso a clearence.
La terapia con anticoagulantes orales puede ser colocada desde el primer da
siempre y cuando este confirmado el diagnstico de TVP y no debe retirarse
las HBPM hasta que el RIN este entre 2 y 3 por 2 das consecutivos.

BIBLIOGRAFIA:
-Jack Hirsh And Agnes Y. Lee, How We Diagnose And Treat Deep Vein
Thrombosis, Blood, 1 May 2002. Volumen 99, Number 9.
-Fritz R. Rosendaal, Venous Thrombosis. The Rol Of Genes, Enviroment And
Behavior American Society Of Hematology.
-Mary Cushman, Inherited Risk Factors For Venous Thrombosis, American
Society Of Hematology.
-Philip Wells, David Anderson, Marc Rodge, Melisa Forgie, Clive Kearon,
Jonathan Dreyer, George Kovacs, Machael Mitchell, Bernard Lewndowski
And Michal Kouses. Evaluation Of D Dimer In The Diagnosis Of
Suspecteddeep Vein Thrombosis, NEJM, August 03,349: 1227-35

276

Normas de uso de ATB. Autor: Dra. Gabriela Masier.

SERVICIO DE CLINICA MEDICA


HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP-

NORMAS DE USO DE
ANTIBIOTICOS
Autor: Dra. Gabriela Masier
Ao: 2009

277

Normas de uso de ATB. Autor: Dra. Gabriela Masier.

NORMAS DE ANTIBITICOS
CARBAPENEMES
Son betalactamicos de amplio espectro.
Se clasifican en:
Grupo 1: con limitada actividad contra bacilos gram negativos no
fermentadores.
Grupo 2: con actividad contra bacilos gram negativos no fermentadores(
Acinetobacter spp, Pseudomonas spp).
Grupo 3: con actividad contra SAMR. (no licenciados).

MEROPENEM E IMIPENEM
Activos contra: cocos gram (+) aerobios y anaerobios y bacilos gram ()
aerobios y anaerobios.
Resistentes a: Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia.
Son bactericidas, con efecto postantibiotico.
Efectos adversos: nauseas, vomitos, aumento de transaminasas,
convulsiones(I), prurito(M), nefrotoxicidad, leucopenia(I).
ERTAPENEM
Bactericida rpida, no dependiente de concentracion.
Efecto postantibiotico.
Eliminacin renal en el 80%.
Dosis:1g/da parenteral
Microbiologia: Enterobacterias productoras de BLEE, Gram(+) cocos y
anaerobios, Gram(-) aerobios y anaerobios.
Resistentes a Pseudomonas spp, Acinetobacter spp y Enterococo faecalis.
Indicaciones:
Infecciones intraabdominales complicadas.
Infecciones complicadas de piel y tej blandos.
Neumona adquirida en la comunidad.
Infecciones plvicas agudas y de vias urinarias.
Efectos adversos: diarrea, nauseas, vmitos, cefalea, vaginitis, complicaciomes
de la infusin, flebitis-tromboflebitis, aumento de transaminasas.

278

Normas de uso de ATB. Autor: Dra. Gabriela Masier.

FLUORQUINOLONAS
Bactericida dependiente de concentracin.
Efecto postantibitico.
Dosis: Moxifloxacina: 400mg/24 hs, Levofloxacina: 750 mg/24 hs
Microorganismos: Gram (+) SA, SE y Neumococo S o RP, enterobacterias,
Moraxella y Haemophilus, atpicos, anaerobios, Mycobacteria tuberculosis (R a
drogas de primera linea).
Indicaciones:
NAC.
Exacerbaciones de Bronquitis cronica.
Sinusitis aguda.
Reacciones adversas: nauseas, diarrea, cefalea, rash, prurito. Menos frecuente
tendinitis, hipersensibilidad, convulsiones, psicosis.
NUEVAS OPCIONES TERAPUTICAS PARA GERMENES GRAM (+)
MULTIRRESISTENTES

QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN
Compuesto formado por 2 estreptogramineas semisinttica
Prolongado efecto postantibiotico.
Efecto sinergico 30/70.
Contraindicada en insuficiencia heptica.
Administracin endovenosa (perfusin continua), cada 8-12 hs.
Microbiologa: SA y coagulasa (-), MRSA, GISA, Enterococo faecium,
Neumococo R a penicilina.
Resistente a Streptococo bovis.
Indicaciones:
Infecciones de piel y partes blandas.
Neumona intrahospitalaria.
Infecciones intraabdominales y urinarias.
Infecciones osteoarticulares y asociadas a cateteres.
EfectosAdversos: mialgias, artralgias, tromboflebitis, hiperbilirrubinemia,
rash, nauseas, vmitos, diarrea.

279

Normas de uso de ATB. Autor: Dra. Gabriela Masier.

LINEZOLID
No tiene reaccin cruzada con otros ATB.
Bacteriosttico para SA y Enterococos.
Dosis: 600mg. Via oral o parenteral.
Depuracin renal del 40%. (no ajuste de dosis)
Indicaciones:
Infecciones por Enterococo VR.
Infecciones complicada de piel y TCS por SA o SE resistentes a
meticilina.
Neumonia por MRSA y Neumococo RP.
Reacciones Adversas: diarrea, nauseas, vmitos, cefalea, leucopenia,
plaquetopenia, rash.
DAPTOMICINA
Lipopeptido triciclico natural.
Bactericida dependiente de la concentracin.
Eliminacin renal.
No se ajusta en insuficiencia heptica.
Administracin endovenosa en perfusin continua una vez al da.
Microbiologa: MRSA, S epidermidis RM, Enterococos VancoR, Neumococos
resistentes a penicilina.
Indicaciones:
Endocarditis bacteriana derecha por SA.
Infecciones de piel y partes blandas.
No ha demostrado eficacia en neumonas.

TIGECICLINA
Glicilciclina, derivado semisinttico de la minociclina.
Bacteriosttica, con efecto postantibiotico.
Dosis: 100mg ev de carga y luego 50mg c/12hs.
Microbiologa: Gram (+) incluidos MRSA, GISA, VRE, NRP, Gram(-),
Enterobacterias productoras de BLEE y portadoras de cefalosporinasas
derivadas del gen AmpC. (Enterobacter), anaerobios y atpicos, bacterias
multirresistentes como Acinetobacter y Pseudomonas.
Indicaciones:
Infecciones complicadas de piel y partes blandas.
Infecciones intraabdominales complicadas.
Infecciones por microorganismos multirresistentes (Gram+ o )
Neumonia nosocomial.

280

Normas de uso de ATB. Autor: Dra. Gabriela Masier.

Endocarditis bacteriana.
Osteomielitis.
Efectos adversos: nauseas (29,5%), vmitos (19,7%), diarrea (12,7%), fiebre
(7%), trombocitopenia y cefalea (6%), hipertensin (5%), fotosensibilidad.

DALBAVANCINA/ORITAVANCINA
Nuevos glicopeptidos de segunda generacin (LY 333328).
Actividad bactericida contra MRSA, VRSA, VRE, NRP.
Vida media 9-12 dias (D) y 6-11 dias (O).
Va endovenosa 1 vez por semana.
Ensayos clnicos.
CEFTOBIPROL
Antibitico tipo cefalosporina anti MRSA.
Indicaciones: infecciones de piel partes blandas y NIH por MRSA, VRE y NRP.

281

Normas de uso de ATB. Autor: Dra. Gabriela Masier.

BIBLIOGRAFA:
Pramod M.and Robin D. Issacs; Ertapenem, the first of a new group of
carbapenems; Journal of Antimicrobial Chemotherapy; September 2003; 52:
538-542.
R Morales; Ertapenem, una nueva clase de carbapenemes; Rev Chil Infect
2003;20(4):270-276.
Marc D Cubbon and Robert G Masterton; New Quinolones- a fresh answer to
the pneumococcus; Journal of Antimicrobial Chemotherapy; 2000; 46: 868-872.
H Lode and M Allewelt;Role of newer fluoroquinolones in lower respiratory tract
infections; Journal of Antimicrobial Chemotherapy; 2002; 49:709-712.
D M Livermore; Quinupristin/Dalfopristin and Linezolid: where, when, which and
whether to use?; Journal of Antimicrobial Chemotherapy; 2000; 46: 347-350.
Alan P Johnson and Neil Woodford; Glycopeptide-resistant Staphylococcus
aureus; Journal of Antimicrobial Chemotherapy; 2002; 50: 621-623.
Oscar Messina; Actualizacin terapetica de Linezolid; Revista de la Sociedad
de Medicina Interna de Bs As; 2007.
D M Livermore; Tigecycline: what is it, and where should it be used?; Journal of
Antimicrobial Chemotherapy; 2005; 56: 611-614.
Daniel J Curcio y Raul E Isturiz; Tigeciclina, la primera glicilciclina; Rev
Panmericana Infectologa; 2006; 8(3):35-42.
Daniel Stamboulian; Temas de Infectologa; FUNCEI 2001.