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DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
SERVICIO DE CLINICA
MEDICA
HOSPITAL EL CARMEN
-OSEP2009
INDICE
1- ACIDO BASE
2- MANEJO ACV
3- ARTRITIS SEPTICA
4- ASMA
5- CIRROSIS, ASCITIS, PBE
6- CONVULSIONES
7- ESTADO HIPEROSMOLAR Y CETOACIDOSIS
8- ENDOCARDITIS INFECCIOSA
9- EPOC
10-FIBRILACION AURICULAR
11- GOTA
12- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
13- HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
14- HIPOGLUCEMIAS
15- INFECCION ASOCIADA A CATETER
16- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
17- INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y CRNICA
18- INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
19- INSULINIZACION EN PACIENTE HOSPITALIZADO 1
20- INSULINIZACION EN PACIENTE HOSPITALIZADO 2
21- INFECCION DEL TRACTO URINARIO
22- MANEJO DEL SODIO
23- MANEJO DEL CALCIO
24- MANEJO DEL POTASIO
25- MENINGITIS
26- NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
27- NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
28- NEUTROPENIA FEBRIL
29- PANCREATITIS AGUDA
30- SEPSIS
31- SINCOPE
32- SINDROME CORONARIO AGUDO
33- TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO
34- TROBOEMBOLISMO PULMONAR
35- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
36- USO DE ANTIBIOTICOS
1
8
24
29
37
44
51
60
68
79
87
92
100
105
109
120
129
142
151
154
162
167
174
179
187
194
203
211
221
227
235
238
250
266
271
276
FORMULAS
CORRECION DE CALCIO
Calcemia corregida= Ca +/- (4-albmina X 0.8)
CALCULO DE OSMOLARIDAD
Osmolaridad plasmtica=
Osmolaridad urinaria=
CORRECCION DE SODIO
Agua corporal total (ACT) real: peso X 0,6
ACT deseada:
Dficit de agua corporal: ACT deseada ACT real.
Este resultado es el total de fluidos a pasar al paciente sobre lo que se calculan
los meq a pasar segn siguiente formula
= ml/hr
= todo/peso= gamas
SCORE APACHE II
O
4
3
2
1
V
5
4
3
2
1
M
6
5
4
3
2
1
CLASIFICACIN DE BRAUNWALD
GRAVEDAD
CIRCUNSTANCIA CLNICA
A. Angina
B. Angina
Secundaria
primaria
I. Angina reciente
o acelerada
IA
pero no de reposo
II. Angina de reposo
dentro del mes pero
IIA
no de las ltimas
48 horas.
III. Angina de reposo en
las ltimas 48 horas
IIIA
El riego aumenta de I a III y de A a C
C. Angina
Post infarto
IB
IC
IIB
IIC
IIIB
IIIC
COMIENZO
PICO
DURACION
CARDIOSELE
CTIVIDAD
CK
CK-MB > 10%
DEL TOTAL DE
CK O >25 UI/L
TROPO T
MIOGLOBINA
3-4 Hs.
24 Hs.
36 y 48 Hs.
NO
3-4 Hs.
24 Hs.
36 y 48 Hs.
NO
3-8 hS.
2 Hs.
10-12 Hs.
3-15 Hs.
15- dias
LDH
12 Hs.
24-48 Hs.
10-14 dias
SI
NO
NO
LDH 1/LDH2
>1 es consistente
con IAM
Desviacin del
segmento ST 0,5 mm
Estenosis de arteria
coronaria previa 50%
Puntuacin de TIMI
calculada
01
2
3
4
5
67
1
1
Riesgo de 1 evento
cardaco adverso
mayor (a) en 14 das
5%
8%
13%
20%
26%
41%
Definicin
Factores de Riesgo
Historia familiar de EC
HTA
Hipercolesterolemia
Diabetes Mellitus
Fumador
2 eventos anginosos en
las ltimas 24 horas
CPK o troponina
cardacas
Una desviacin del
segmento ST 0,5 mm
es significativa; una
elevacin transitoria 0,5
mm y 20 min es
considerada de alto
riesgo; si se eleva ST 1
mm ms de 20 min se
considera SCACEST
Riesgo
Bajo
Intermedio
Alto
MINIMENTAL TEST-
ORIENTACION
Que dia es hoy?
Que ao?
Que mes?
Que dia de la semana es hoy?
En que estacin estamos?
En que lugar estamos?
En que piso
En que ciudad?
En que provincia?
En que pas?
RECUERDO INMEDIATO
Nombrar 3 palabras y decirle que las repita y retenga
(avisar que deber repetirla mas tarde)
Pelota-bandera-arbol
ATENCION Y CALCULO
Repetir mltiplos de 7 de atrs hacia delante. Detenerse
despus de 5 repeticiones correctas (cada 1 vale 1
punto). O deletrear de atrs hacia delante una palabra de
5 letras (ej: mundo)
MEMORIA Recuerda las 3 palabras? Un punto por cada
correcta
DENOMINACION: mostrar un lpiz, un reloj, y preguntar
sus nombres
REPETICION: repetir: 3 perros en un trigal
ORDEN EN 3 ETAPAS. Indicar una orden simple. Ej: tome
un papel con su mano derecha, doblelo a la mitad y
djelo en el piso.
LECTURA: lea y obedezca: cierre los ojos
ESCRITURA: Escriba una oracin (con sujeto y verbo)
COPIA DE UN DIBUJO
1 punto cada
respuesta
3 puntos
5 puntos
3 puntos
2 puntos
1 punto
3 puntos
1 punto
1 punto
1 Punto
Severidad
< 24
<21
>25
<21
<23
<24
24-30
18-23
0-17
Anormal
Alta probabilidad
Baja probabilidad demencia
Anormal para educacin 1
Anormal para educacin 2
Anormal para educacin 3
Normal
Leve trastorno
Severo trastorno cognitivo
HOSPITAL EL CARMEN
SERVICIO DE CLNICA MDICA
-OSEP-
NORMAS DE ESTADO
ACIDO BASE
Autor: Dra. Gema Aguil
Ao: 2009
VALORES NORMALES:
PH: 7,38-7,42
PCO2: 38-42
mmhg
HCO3: 24-26
meq/l
GAP: 3-10
EVALUAR
GAP urinario
o Normal-----prdida gastrointestinal
o Anormal (>a-20) evaluar otros parmetros
o pH urinario
Kalemia
El pH urinario < a5.5 indica inadecuada concentracin de buffer urinario
por dficit de sntesis o de concentracin en intersticio medular. Si es > a
5.5 indica dficit de secrecin distal de H+.
Vomitos,
Diurticos
Post hipercapnia
Adenoma velloso
Fibrosis quistica
CON HTA:
-Hiperaldosteronismo primario o
secundario.
-Sme. De Lidle
-Sme. De Conn
-Sme de Cushing
SIN HTA:
-Sme de Bartter
-Sme de Gitelman
-exceso en administracin de
bicarbonato.
TRATAMIENTO:
Tratar especficamente la causa. Las alcalosis leves o moderadas rara
vez necesitan tratamiento. La alcalosis metablica puede corregirse
fcilmente por la excrecin urinaria del exceso de HC03 plasmtico.
Deplecin de volumen y potasio: restaurar el volumen y el K+. Este
tratamiento requiere de la administracin de Cl en forma de sales: NaCl,
KCl y hasta HCl.
Tratamiento alcalosis clororresistentes:
Diurticos: espironolactona.
Restriccin de ClNa.
PH 7,60 hemodilisis.
ACIDOSIS RESPIRATORIAS
CAUSAS
Depresion
central
de
sistema
ALCALOSIS RESPIRATORIA
CAUSAS
Estimulacion de SNC
Desordenes respiratorios
Sepsis , Embarazo, Coma heptico,
Hipertiroidismo.
CLINICA:
El principal hecho clnico es la hiperventilacin. Los casos severos pueden
presentarse en tetania con signos de Chvosteek y de Trousseau, parestesias
peribucales, acroparestesia, calambres de maos y pies debido a la reduccin
de las concentraciones del calcio srico ionizado
TRATAMIENTO:
Tratar la causa que dio origen al trastorno respiratorio.
BIBLIOGRAFIA:
Primer on clinical acid-base problem Solving William L. Whittier, MD and
Gregory W. Rutecki, MD. DM, March 2004.
Manual de Terapia Intensiva Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, Editorial
Panamericana, 2006.
NORMAS DE
ACCIDENTE CEREBRO
VASCULAR ISQUMICO
Autor: Dr. Marcos Graa
Ao: 2009
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ESCALA DE NIHSS
1a. NIVEL DE CONCIENCIA
Debe seguirse el orden indicado por los tems. Se registra nicamente la respuesta inicial.
0: Alerta; reacciona vvidamente
1:No est alerta pero responde a estmulos menores, contestando o reaccionando
2: Somnoiento (es necesaria una estimulacin fuerte y repetitiva para que muestre atencin) u
obnubilado. Es necesaria una estimulacin dolorosa y vigorosa para que realice algn
movimiento no estereotipado.
3: Comatoso; reacciona slo con reflejos motores (posturales) o neurovegetativos o no tiene
ninguna respuesta; presenta flaccidez y arreflexia.
1b. ORIENTACIN
Se le pregunta al paciente qu mes es y que edad tiene
0: Responde correctamente las dos preguntas: la respuesta debe ser exacta (no se considera
correcta una respuesta aproximada)
1: Responde correctamente una sola pregunta o no puede responder porque se encuentra
intubado o sufri un trauma orotraqueal, padece disartria grave, existe una barrera idiomtica o
cualquier otro problema no secundario a afasia
2: No responde correctamente ninguna de las dos preguntas o bien est afsico, estuporoso o
no comprende las preguntas
1c. NIVEL DE CONCIENCIA
Se le pide al paciente que abra y cierre los ojos y luego que abra y cierre la mano no partica
Es preciso reemplazar esta ltima orden con otra simple si no se puede utilizar ninguna de las
dos manos. Se considera correcta la respuesta si el pacientes hace un intento inequvoco de
cumplir con la indicacin, aunque no la pueda cumplir a causa de la paresia.
Si el paciente no cumple las rdenes se le debe mostrar la tarea solicitada (por medio de una
pantomima). Se debe tomar nota slo del primer intento.
0: Realiza ambas tareas correctamente
1: Realiza correctamente una tarea
2: No realiza correctamente ninguna de las tareas
2. MIRADA CONJUGADA
Se realiza solamente el movimiento ocular horizontal. Se deben emplear movimientos para
llamar la atencin del paciente si est afsico
0: Normal
1: Parlisis parcial de la mirada (mirada anmala en uno o ambos ojos, pero sin desviacin
forzada ni paresia total de la mirada) o paresia de los pares craneales III-IV o VI
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9. LENGUAJE
Adems de evaluar las rdenes en el examen neurolgico anterior, se le pide al paciente que
describa una imagen estndar, que nombre elementos comunes y que lea e interprete el texto
estndar que figura en el siguiente recuadro. Si el paciente est intubado, se le pide que
escriba:
Usted sabe cmo
Con los pies en la tierra
Volv a casa despus de trabajar
Cerca de la mesa, en el comedor
Lo escucharon hablar por radio ayer por la noche
0: Normal sin afasia
1: Afasia leve a moderada (hay cierta prdida de fluidez, problemas para encontrar la palabra
adecuada, errores al nombrar elementos, parafasia o deterioro de la comunicacin por
problemas de comprensin o de expresin)
2: Afasia grave (el que escucha debe inferir, adivinar y volver a preguntar para intentar
entender lo que dice el paciente: la informacin que puede intercambiarse es limitada)
3: Afasia total o global (no hay discurso inteligible ni comprensin auditiva) o bien el paciente
est en coma (punto 1=3)
10. DISARTRIA
Se puede determinar el estado del paciente en funcin de la informacin obtenida durante el
examen: si se considera que su estado es normal, se solicita que lea, o repita, el siguiente texto
estndar o cualquier otro similar:
MAM
TIP-TOP
CINCUENTA Y CINCUENTA
HUCKLEBERRY
CONSTANTINOPLA
ARTILLERO DE ARTILLERA
0: Articulacin de la palabra normal
1: Disartria leve a moderada (arrastra algunas palabras, se le puede entender con alguna
dificulatad)
2: Disartria grave (discurso ininteligible y palabra arrastrada en ausencia de cualquier grado de
afasia o desproporcin, o bien, paciente mudo o anrtrico)
9: Paciente intubado o existe alguna barrera fsica
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TRATAMIENTO
Abordaje inicial
A: Va area permeable
B: funcin respiratoria adecuada
C: hemodinmicamente compensado
D: Evaluacin clnica del dficit neurolgico
Solicitar TAC de cerebro sin contraste en forma inmediata.
MANEJO GENERAL
Oxgeno suplementario si presentan hipoxemia (Sat O2<92%)
Monitoreo cardaco durante las primeras 24 hs para detectar arritmias
Profilaxis para trombosis venosa profunda (medias de compresin
neumtica, heparina sdica 5.000 u sc cada 12 hs o cada 8 hs segn peso
del paciente, HBPM).
Profilaxis de gastropata por estrs con anti H2, sucralfato o inhibidores de
bomba de protones
Hidratacin parenteral con Solucin fisiolgica 0.9% suficiente para
mantener al paciente euvolmico
Evitar la hiper y la hipoglucemia. Tratar la hiperglucemia mayor de 140 a
185 mg/dl con insulina corriente.
Mantener electrolitos en valores normales
Evitar fiebre (tratamiento con antitrmicos y ATB segn el caso)
Alimentacin temprana (no antes de las primeras 24 hs), luego de realizar
prueba de deglucin. Si esta est alterada alimentacin nasoenteral, con
control del dbito gstrico c/6 hs por riesgo de gastroparesia inicial las
primeras 24 hs (con Dx10%).???
Movilizacin temprana y rotacin cada 3 hs para evitar lesiones de decbito
y prevenir contracturas, en pacientes estables.
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Fibrinlisis:
Criterios de inclusin:
ACV isqumico como diagnstico clnico
Dficit neurolgico persistente
TAC cerebral negativa para hemorragia
Iniciacin del tto dentro de las 3 hs posteriores al comienzo de los sntomas
Criterios de exclusin:
Tto iniciado ms de 3 hs luego del inicio de los sntomas
TAC que demuestre hemorragia o transformacin hemorrgica
Uso de anticoagulantes orales o RIN > de 1,7
Uso de heparina en las 48 hs precedentes y TTPK prolongado
Plaquetas <100.000/mm3
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MTODOS DE CONTROL:
Clnico: cambios en el examen fsico, trastornos mnimos de tamao y
reactividad pupilar, aumento de tono extensor de miembro inferior
contralateral, trastornos de conciencia.
Control de signos vitales
Control de la PIC: en pacientes con dudas sobre el mejor tto (mdico vs
quirrgico),sin clara relacin entre imgenes y clnica y en los que no tienen
TA elevada espontneamente.
En los que son candidatos a tto quirrgico la decisin de ciruga debe ser
previa al inicio de la hipertensin endocraneana.
Control con imgenes: es fundamental en estos pacientes el seguimiento
con TAC de cerebro sin contraste durante los primeros 3 a 5 das.
TRATAMIENTO:
Es fundamental definir y reconocer el corto perodo entre el comienzo del
empeoramiento del edema cerebral y la indicacin inmediata de la intervencin
apropiada.
-Medidas generales:
Manejo de va area con ventilacin y oxigenacin apropiada.
Estabilizacin hemodinmica: no tratar la hipertensin a menos que est
muy elevada o con dao de rgano blanco. Evitar hipotensin arterial,
mantener presin de perfusin cerebral por encima de 70 mmHg, si es
necesario con lquidos o vasopresores. Colocacin de va arterial. En
pacientes con TA normal/baja mantener TA sistlica de al menos 140
mmHg.
Cabecera de la cama a 30.
Mantener normal la temperatura corporal. Evitar la fiebre.
Mantener la normovolemia. Evitar deshidratacin-hipovolemia. Evitar uso
de diurticos.
Evitar soluciones hipotnicas. Utilizar isotnicas (NaCl 0.9%). Volumen de
lquidos total diario: alimentacin enteral + 1500+(peso ideal en kg20)x20cm3/da.
Evitar cadas bruscas del Na srico. Determinar el mecanismo y tratar la
hiponatremia a la brevedad.
Mantener la Normoglucemia. Tratar hiperglucemia por encima de 200mg/dl
con insulina cte sc o EV. Evitar hipoglucemia.
En pacientes con alto riesgo de edema maligno no iniciar alimentacin
enteral por 2 a 3 das por si requieren intubacin traqueal. En pacientes con
SNG medir residuo gstrico.
Profilaxis de gastropata por estrs.
Prevencin de TVP. No utilizar heparina subcutnea en pacientes con
edema maligno y transformacin hemorrgica.
21
22
23
BIBLIOGRAFA:
-Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A
Guideline From the American Heart Association / American Stroke Association.
: 2007; 38:1655-1711.
-Manual de terapia intensiva Sociedad Argentina Terapia Intensiva (SATI) , 4
edicion, editorial panamericana, 2007.
-High-Dose Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack. Amarenco,
P., M.D., Bogousslavsky, J., M.D. N Eng J Med 2006;355:549-59.
-Acute Ischemic Stroke. Department of Neurology, Rudolf Magnus Institute of
Neuroscience, University Medical Center Utrecht. N Eng J Med 2007;357:5729.
-Heart Disease and Stroke Statistics. American Heart Association Statistics
Committe and Stroke Statistics Subcommitte. Update 2007.
-La Escala del Ictus del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptacin al
espaol. Montaner, J.; lvarez-Sabin, J. Neurologa 2006; 21(4):192-202.
24
NORMAS DE ARTRITIS
SPTICA
Autor: Dra. Gema Aguil
Ao: 2009
25
ARTRITIS SPTICA
DEFINICIN:
Las artritis infecciosas y sobre todo las de origen bacteriano, producen dao
articular importante y riesgo vital en un corto espacio de tiempo, de ah la
importancia de un diagnstico y un tratamiento precoz
Frente a toda monoartritis aguda pensar en artritis infecciosa hasta
confirmar lo contrario
CRITERIOS DE INGRESO:
Alta sospecha clnica.
Estado agregado que acompae al cuadro de artritis tal como: sepsis,
insuficiencia cardiaca, heptica, respiratoria o renal.
CRITERIOS DE EGRESO:
Terminado el esquema de ATB EV.
Resolucin de patologa agregada.
DIAS DE ESTADIA: 5-7 das aproximadamente si el cuadro evoluciona
favorablemente no existen complicaciones y se puede cumplir con tto va oral.
SEGUIMIENTO: residentes de clnica mdica, mdicos reumatlogos
FACTORES DE RIESGO:
Artritis reumatoidea (AR) (dao articular, medicacin inmunosupresora y dao
de piel), Osteoartritis, Gota, Pseudogota, LES, Infeccin periarticular
Dao integridad de piel: Psoriasis, eczema, ulceras, abuso de drogas
Inmunosupresin: DBT, Insuficiencia renal, cirrosis, drogas, bloqueante de
factor de necrosis tumoral.
FACTORES DE RIESGO PARA SAMR DE LA COMUNIDAD: Nios y
poblacin joven. Atletas Abuso de drogas EV. Trabajadores de la salud.
Asociado a infecciones de piel.
FACTORES DE RIESGO PARA SAMR ASOCIADO A CUIDADOS DE LA
SALUD: Residentes por largo tiempo en hospitales. Hemodilisis.
Catteres. Presentan multi resistencia. NIH, ITU intrahospitalaria.
Tratamiento con ATB EV por ms de 2 semanas en los ltimos 2 meses.
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CLINICA
Fiebre (58%)
Dolor exquisito
Leucocitosis (50-60%)
Rigidez
Rubor
Edema
Bacteriemia (1/3 de los casos)
DIAGNOSTICO:
Liquido sinovial: se debe enviar a fsico qumico, Gram, se debe cultivar en
frasco de hemocultivos y muestra a anatoma patolgica.
En el lquido generalmente el recuento de glbulos blancos es >50000 aun que
un recuento menor no descarta la posibilidad de AS.
Un dato importante es la glucosa que si bien no es diagnostica un valor menor
a la mitad de la glucemia en el momento de la puncin sugiere infeccin del
liquido. LDH puede estar elevada aunque valores >1000 sugieren AR activa
Realizar RX de la articulacin afectada: en la primera semana no se observan
datos pero a partir de la segunda se pueden observar signos de esclerosis,
osteomielitis, disminucin de lnea interarticular.
Ecografa: cuando la clnica es dudosa para punzar en forma guiada.
RMN: se evaluara segn el paciente.
TRATAMIENTO
Se trata de una emergencia infectolgica que requiere un tratamiento rpido
para evitar el dao articular. Se debe empezar por un esquema emprico hasta
tener recuperacin bacteriolgica. El tratamiento se basa en la sospecha
precoz y tto ATB dentro de las primeras 6 horas, inmovilizacin de la
articulacin por 48 hs, y artrocentesis evacuadoras seriadas
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Factor de riesgo
Tratamiento
Cefepime 2 gr c/ 8hs o
Adictos a drogas EV
Vancomicina o Linezolid
Pacientes en UTI
Mordeduras de animales
Ampicilina Sulbactam
Sexualmente Activos
Ceftriaxona
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TRATAMIENTO KINESICO:
Inmovilizacin por 48hs luego comenzar con ejercicios pasivos y luego de 48hs
incorporar ejercicios activos.
BIBLIOGRAFIA:
Septic Arthritis, Infectius Disease Clinics of North America, 2005.
Radioologic clinics of Northamerica. Radiol Clin AM 4S (2007) RM
imaging of infeccius processes of knee.
Acute monoarthritis: CMAJ, 2000, 30 MAY
Diagnosis acute monoarthritis: a practical approach for the family
physician july 2003.
Epidemiology, Treatment, and Prevention of Community- Adquired
Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Infections.
Infectologia y enfermedades infecciosas. Emilio Cecchini, Silvia E.
Gonzalez Ayala. 2008. Argentina. Artritis Sptica.
29
NORMAS DE ASMA
Autor: Dra. Gema Aguil
2009
30
ASMA
CRITERIOS DE INGRESO A CLINICA MDICA:
Crisis asmtica leve que no puede ser tratada ambulatoriamente
Crisis asmtica moderada y severa.
Pacientes de difcil adherencia teraputica.
Condicin concomitante que requiera su internacin: insuficiencia cardiaca,
Insuficiencia renal, Insuficiencia heptica, sepsis.
CRITERIOS DE ALTA:
Si despus del tratamiento de crisis leve en la guardia tiene respuesta se podr
dar alta con educacin del paciente y con signos de alarma.
Resolucin de crisis moderada a severas.
DURACION DE LA INTERNACION:
3-5 das si se resolvi el cuadro que dio origen a la exacerbacin. Con mejora
de PEF 50 % del terico o 100% con respecto al ingreso.
SEGUIMIENTO Y CONTROL:
Mdicos de planta, residentes de clnica mdica y servicio de neumonologa
31
DEFINICION:
Enfermedad cornice inflamatoria de la via area debido a una hiperrespuesta
de la va area que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos
Limitacin del flujo areo, difuso, variable y reversible en la mayora de los
casos.
FACTORES DE RISGO PARA EXACERBACIONES:
Alergenos
Infecciones respiratorias
Hiperventilacin y ejercicio
Cambios climticos
Dixido de azufre
Alimentos, drogas
MANIFESTACIONES CLINICAS
Episodios recurrentes de sibilancias
Tos persistente nocturna
Tos y/o sibilancias despus del ejercicio
Tos, sibilancias y molestias torcicas luego de la exposicin a alergenos o
contaminacin ambiental
CLASIFICACION CLINICA
ASMA
SINTOMAS
SEVERA
PERSISTENTE
Sntomas continuos
Limitacin de actividad fsica
Exacerbaciones frecuentes
Sntomas diarios
Uso diario de B2 de accin corta
Exacerbaciones que afectan la
actividad fsica
Exacerbaciones >2 veces por
semana
Sntomas >2 veces por semana
pero menos de 1 vez al da
Exacerbaciones que afectan la
actividad fsica
Sntomas <2 veces por semana.
Asintomtico entre exacerbaciones
Exacerbaciones breves de variable
intensidad
MODERADA
PERSISTENTE
LEVE PERSISTENTE
INTERMITENTE
SINTOMAS
NOCTURNOS
Frecuentes
Ms de una vez a la
semana
Ms de 2 veces al
mes
Ms de 2 veces al
mes
32
DIAGNOSTICO:
Historia de patrn sintomtico tpico
Estimacin de la funcin pulmonar
o Espirometra con estimacin de la respuesta de la va area a los
brocodilatadores.
Documentacin de estados de atopa o alrgicos para identificar factores de
riesgo predisponentes.
CONTROL CLNICO DEL ASMA
Sntomas diurnos mnimos (< 2 veces por semana o ausentes)
Actividades diarias sin limitacin
Ausencia de sntomas nocturnos
Uso de medicacin de rescate mnimo o nulo
Funcin pulmonar normal
Ausencia de exacerbaciones
VACUNACION (INFLUENZA)
Debera realizarse en todos los pacientes asmticos si la vacunacin en la
poblacin general est recomendada. La vacunacin antigripal no ha
demostrado mejorar el control de la enfermedad ni disminuye la frecuencia de
exacerbaciones
NIVELES DE CONTROL DEL ASMA
CARACTERISTICA CONTROLADA
(presencia de
todos los tems)
PARCIALMENTE
CONTROLADA
(presencia de
algn en
cualquier
momento )
>2 por semana
SINTOMAS
DIARIOS
No o <2 por
semana
LIMITACION DE
LA ACTIVIDAD
SINTOMAS
NOCTURNOS
NECESIDAD DE
TTO DE RESCATE
FUNCION
PULMONAR (PEF,
FEV1)
EXACERBACION
No
Si
No
Si
Normal
No
NO
CONTROLADA
3 o ms de los
tems de
parcialmente
controlada por
semana
1 por semana
33
MEDICACION DIARIA
INTERMITENTE
PERSISTENTE LEVE
No es necesario
-Bajas dosis de
corticoide inhalado
PERSISTENTE
MODERADO
PERSISTENTE
SEVERO
Altas dosis de
corticoides inhalados
+B2 de accin
prolongado + cualquiera
de los siguientes:
-Teofilina
-Anti leucotrienos.
-B2 agonista prolongado
oral
-Corticoides oral.
Anti Ir E
OTRAS OPCIONES DE
TRATAMIENTO
-Teofilinas
-Cromonas
-Anti leucotrienos
-Dosis medias de
corticoides inhalados +
teofilinas o
-Corticoides inhalados
dosis media ms B2
agonista de accin
prolongada oral. o
-Altas dosis de
corticoide inhalada o
-Dosis media de
corticoides inhalado ms
antileucotrienos.
34
LEVE
MODERADA
DISNEA
Cuando
camina
Oraciones
Agitado
Al hablar
PALABRAS
ESTADO DE
CONCIENCIA
FR
USO DE MUSCULOS
RESPIRATORIOS
ACCESORIOS
SIBILANCIAS
FC
PEF POSTERIOR A
BRONCODILATADOR
% DEL PREDICHO O
% DEL MEJOR
PERSONAL
PO2
PCO2
SATURACION
SEVERA
Frases
Agitado
Palabras
Usualmente
agitado
Incrementado Incrementado >30
No
Usualmente
Usualmente
PARO
RESPIRATORIO
INMINENTE
Confundido
Paradjico
Movimiento
toraco abdominal
Al final de la
espiracin
<100
>80 %
Presentes
Presente
Ausencia
100-120
60-80%
Bradicardia
Normal
< 45 mmhg
>95%
>60 mmhg
<45 mmhg
91-95%
>120
< 60 % o
menos de 2
horas de
respuesta
broncodilata
dores
< 60 mmhg
>45 mmhg
<90%
35
Historia clinica, Examen fisico( ascultacion, fr, fc, musculos accesorios, PEF, saturacion,
astrup)
TRATAMIENTO INICIAL: B2 agonista de accion corta cada inhalado o NBZ cada 20 minutos
durante 1 hora. Mantener saturacion >90 %, corticoides sistemicos si no tiene respuesta inmediata,
via oral si tolera
EVALUAR RESPUESTA
BUENA RESPUESTA
Respuesta a los 60 minutos.
Examen fisico: normal.
PEF: > 70%. no distres.
Saturacion 90-95%
ALTA
RESPUESTA
INCOMPLETA DENTRO
DE LAS 2 HORAS
Examen fisico: sintomas
moderados a severos
PEF: <70 %
INTERNACION EN CLINICA
B2 inhalados+
anticolinergicos.
Corticoides sistemicos
Oxigeno
Considerar metilxantinas EV.
Monitoreo con PEF,
saturacion, pulso
SIN RESPUESTA A LA
HORA
Examen fisico: sintomas
severos, confusion.
PEF: <30 %. PCO2: >45
mmhg PO2: <60 mmhg
INGRESO A TERAPIA
INTENSIVA
(Despues de 6 horas de tto
en clinica sin respuesta)
B2
Inhalados+anticolinergicos.
Corticoides EV
Considerar B2 agonistas
SC,EV.
Oxigenio
Considerar metilxantinas
Valorar mecanica ventilatoria
para VNI o intubacion ET
36
BIBLIOGRAFIA:
Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006. Paul O'Byrne,
MD Chair, GINA Executive Committee McMaster University Hamilton, Ontario,
Canada.
37
Normas de Sme. Asctico Edematoso. Autores: Dra. Roxana Capitani-Dr. Gerardo Malberti
NORMAS DE SINDROME
ASCITICO EDEMATOSO
Autor: Dra. Roxana Capitani
Dr. Gerardo Malberti
Ao: 2009
38
Normas de Sme. Asctico Edematoso. Autores: Dra. Roxana Capitani-Dr. Gerardo Malberti
INDICACIONES DE PARACENTESIS:
Ascitis de reciente comienzo
Ascitis de larga data sin diagnstico etiolgico
Al internar a un paciente cirrtico con ascitis previa
Cambios del estado clnico
1) Estudio de Lquido asctico:
Solicitar recuento celular y frmula con dosaje de albmina del lquido y del
suero. Sembrar una muestra en frasco de hemocultivo.
Opalescente o lechoso (quiloso): determinar triglicridos, si son
>200mg/dl y superior al nivel plasmtico es una ascitis quilosa.
39
Normas de Sme. Asctico Edematoso. Autores: Dra. Roxana Capitani-Dr. Gerardo Malberti
40
Normas de Sme. Asctico Edematoso. Autores: Dra. Roxana Capitani-Dr. Gerardo Malberti
41
Normas de Sme. Asctico Edematoso. Autores: Dra. Roxana Capitani-Dr. Gerardo Malberti
CRITERIO DE ADMISIN:
Todo paciente con ascitis debe realizarse paracentesis para descartar
peritonitis bacteriana espontnea. Si se presenta debe ingresar.
CRITERIO DE EGRESO:
El tratamiento debe mantenerse hasta la desaparicin de los sntomas y signos
de infeccin y normalizacin del hemograma y recuentos de polimorfonucleares
del lquido asctico.
PERMANENCIA HOSPITALARIA PROMEDIO:
Entre 5 a 7 das.
TRATAMIENTO:
Los antiobiticos de eleccin son las cefalosporinas de tercera generacin,
como la cefotaxima o la ceftriaxona, en dosis de 2 g cada 8-12 horas y 1 g cada
12 horas respectivamente. En alrgicos quinolonas.
PROFILAXIS:
La profilaxis se basa en la administracin de antibiticos que reducen la
cantidad de bacterias gramnegativas aerobias en la flora intestinal. Ver
comentario anterior
SNDROME HEPATORRENAL
DEFINICIN:
Falla renal debido a una vasontriccin severa de la circulacin renal.
TIPOS DE SNDROME HEPATORRENAL:
Tipo 1: Empeoramiento rpidamente progresivo de la funcin renal definido
como un aumento igual o superior al 100% de la creatinina srica inicial hasta
42
Normas de Sme. Asctico Edematoso. Autores: Dra. Roxana Capitani-Dr. Gerardo Malberti
TRATAMIENTO:
El tratamiento actual se basa en la administracin de frmacos
vasoconstrictores, en especial la terlipresina. La base racional para su
utilizacin es producir un efecto vasoconstrictor sobre la circulacin esplcnica
que se halla muy vasodilatada en estos pacientes.
El efecto de los
43
Normas de Sme. Asctico Edematoso. Autores: Dra. Roxana Capitani-Dr. Gerardo Malberti
BIBLIOGRAFA:
Pere Gines, Cardenas Andrs, Arroyo Vicente y Rods Juan;
Management of cirrosis and ascites; N Engl j Med 2004; 350:1646-54.
Pere Gines y Arroyo Vicente; Hepatorenal Syndrome, J Am Soc.
Nephorol 10:1833-1839; 1999.
Di Fonzo Horacio y Rigor Ren; El paciente con ascitis; pg. 45-61.
Farreras, Rozman; Medicina Interna, captulo 37; volumen I; pg:323330.
44
NORMAS DE
CONVULSIONES
Autor: Dr. Marcos E. Graa
Ao: 2009
45
CONVULSIONES
DEFINICIN Y CRITERIOS DIAGNSTICOS.
El estado de mal epilptico se define como activivad epilptica continua o como
crisis repetitivas durante por lo menos 30 minutos sin recuperacin de la
conciencia entre las crisis. Toda crisis que dure ms de cinco minutos puede
considerarse como Estado de Mal Epilptico.
CRITERIOS DE INGRESO.
Todo paciente con sospecha de convulsiones.
CRITERIOS DE EGRESO.
Cese de las convulsiones y si es posible de la causa que la provoc en un
paciente estable hemodinmicamente, sin trastornos de conciencia y sin
alteraciones del medio interno.
DAS DE ESTADA.
1 a 3 das aproximadamente.
CLASIFICACIN:
Convulsivo (EMEC): movimientos rtmicos de las extremidades
No Convulsivo (EMENC): alteracin de la conciencia y actividad
epileptiforme continua en el electroencefalograma (EEG)
-Tipo ausencias o generalizado: actividad epileptiforme
generalizada sin poder establecer origen focal
-Parcial complejo: actividad anormal limitada a un rea localizada
del cerebro
ETIOLOGA
Epilepsia previa
Abandono de medicacin
Accidente cerebrovascular
Tumores
Alcohol
Drogas
Hipoxia
Encefalopata posparo
Infecciones
Hipoglucemia
Hiperglucemia
Hipomagnesemia
Hipocalcemia
Encefalopatas
Teofilina
Imipenem
Isoniacida
Ciclosporina
Fentanilo
Meperidina
Betalactmicos
Propoxifeno
46
DIAGNSTICO:
El estado de mal epilptico convulsivo se presenta con convulsiones tnicoclnicas generalizadas asociadas con un aumento de la actividad autonmica.
Inicialmente con distintos grados de hipertensin, hiperglucemia, hiperpirexia,
rabdomilisis e hiperpotasemia. En un principio hay aumento del flujo
sanguneo cerebral por aumento de la demanda metablica. Luego de 30 min
se pierde la autoregulacin cerebral con disminucin del FSC, hipertensin
endocraneana e hipotensin sistmica. Puede haber disociacin
electromecnica por lo que puede haber actividad elctrica comicial con escasa
o sin expresin clnica.
Mioclonas-temblores faciales
Risa
Letargia
Nuseas
Vmitos
Nistagmo
Perseveracin en ideas o actos
Cambios en la personalidad
Psicosis
Temblores
Mirada fija
47
48
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
Tiempo en minutos
0a5
Diagnstico
ABC
Extraccin de sangre P-Ca-Mg y qumica gral
Accesos venosos
ECG
6 a 10 min
10 a 20 min
20 a 60 min
>60 min
49
50
BIBLIOGRAFA:
-Manual de terapia intensiva Sociedad Argentina Terapia Intensiva (SATI) , 4
edicion, editorial panamericana, 2007.
-Prevalence of non convulsive status epilepticus in comatose patients.
Neurology 2000;54:340-345.
-Status Epilepticus. N Eng J Med 1998,338:970-976.
51
NORMAS DE
CETOACIDOSIS DIABETICA
Y ESTADO
HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCMICO
Autor: Dr. Juan Manuel Gomez Portillo.
Ao: 2009
52
53
Moderada
>250
Severa
>250
7.00-7.24
10-14
<7.00
<10
+
+
+
+
Variable
Variable
>12
Alerta/somnoliento
>12
Estupor/Coma
54
N
N
Glucemi
N
N
N
oN
No
N
a
Glucosu
++
++
ria
Cetone
N
N
N
N
N
N
mia
Anin
N
N
GAP
Osmolar
N
N
N
N
N
N
idad
Acido
N
N
N
N
N
rico
Otros
posible Lacta Cr
Salicila
Mioglobin
falso +
to
to
uria
para
sric
srico
hemoglob
etilengli o >7
+
inu
col
Ria
+, positivo; - negativo; N, normal
55
CRITERIOS DE EGRESO
Los criterios de resolucin de CAD incluyen: glucemia < 200 mg/dl, bicarbonato
srico 18 mEq/l, pH venoso >7,3 y anin GAP < 12. Los criterios de resolucin del
EHH son: glucemia < 200 mg/dl, osmolaridad plasmtica < 315, paciente reactivo.
Luego de cumplir criterios de resolucin y de 48 horas de estabilidad metablica
se puede evaluar el alta hospitalaria. Siempre dependiendo de la enfermedad de base,
de la educacin del paciente, del manejo adecuado de la insulina y de la posibilidad de
seguir bajo tratamiento ambulatorio.
PERMANENCIA HOSPITALARIA PROMEDIO
3 14 das.
SEGUIMIENTO
Al alta debe seguir bajo control clnico y diabetolgico estricto. Dependiendo de
la causa subyacente de la descompensacin debe realizarse la interconsulta
correspondiente (cardiologa, psiquiatra, neurologa, etc.). Tener en cuenta que el
paciente tenga la medicacin necesaria en el momento del alta hospitalaria.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE INGRESO
Hemograma completo con recuento y frmula, glucemia, uremia, creatininemia,
+
+
Na , K , Ca+2 total, PO4-, Cl-, gases arteriales (pH, PO2, PCO2, HCO3-), orina completa
(evaluar cetonuria e infeccin urinaria), albuminemia, lactato, ECG de 12 derivaciones,
Rx trax F y P. Si la sospecha diagnstica lo indica realizar los cultivos necesarios
56
TRATAMIENTO de la CAD
57
Uso del fosfato: el fosfato total orgnico (al igual que el K+) se encuentra
disminuido en la CAD, aunque al inicio del tratamiento el fosfato srico puede ser
normal. No hay estudios que hayan demostrado algn efecto beneficioso del uso de
fosfato en el tratamiento de la CAD y existe el riesgo de hipocalcemia severa. Sin
embargo si la fosfatemia es < a 1 mg/dl y hay signos de hipofosfatemia (debilidad
muscular, insuficiencia cardaca, depresin respiratoria) se debe realizar la infusin de
20-30 mEq de fosfato de potasio en forma cuidadosa, monitorizando la calcemia y el
ECG (signos de hipocalcemia).
TRATAMIENTO del EHH
58
59
60
NORMAS DE
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Autor: Dra. Viviana Leiva
Ao: 2009
61
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
DEFINICIN
Es una enfermedad causada por la invasin del endotelio cardaco por
microorganismos infecciosos.
La lesin tpica es la vegetacin que se encuentra formada por plaquetas,
eritrocitos, clulas inflamatorias, fibrina y microorganismos.
CLASIFICACIN
Tarda: ms de 2 meses.
CRITERIOS DE ADMISIN
Todo paciente en que se sospeche endocarditis debe ser internado.
CRITERIOS DE EGRESO
Finalizacin del tratamiento antibitico
SEGUIMIENTO
Seguimiento por clnica y cardiologa
62
63
MENORES
Hemocultivos positivos:
Factores predisponentes:
64
DEFINITIVA
Criterios patolgicos:
Microorganismo demostrado en el cultivo o la histologa de la
vegetacin, en una embolia o absceso
Lesiones patolgicas: vegetacin o absceso intracardaco confirmado
por histologa
Criterios clnicos:
2 criterios mayores o
1 mayor y 3 menores, o
5 menores
POSIBLE
1 criterio mayor y 1menor
3 menores
RECHAZADA
Firme diagnstico alternativo que explique las manifestaciones de
endocarditis
Resolucin del cuadro en menos de 4 das con antibiticos
Ausencia de evidencia patolgica en ciruga/autopsia, luego de menos de 4
das de antibiticos
TRATAMIENTO
S. viridans sensible a penicilina en vlvula nativa
Penicilina G sdica 12 18 M U/da EV, en forma continua o en 4 o 6 dosis
iguales. Duracin: 4 semanas
Ceftriaxona 2 gr/da EV en 1 dosis. Duracin: 4 semanas
Penicilina G 12 18 M U/da EV continua o en 6 dosis o ceftriaxona 2 gr/da
EV en 1 dosis ms gentamicina 3 mg/kg/da EV/IM en 1 dosis. Duracin: 2
semanas
Vancomicina 30 mg/kg/da en 2 dosis (no ms de 2 gr/da). Duracin: 4
semanas (alergia a penicilina y ceftriaxona)
S. viridans y S. bovis relativamente resistente a penicilina en vlvula nativa
(CIM>0.5 mcg/ml)
Penicilina G sdica 24 M U/da EV en forma contnua o en 4 -6 dosis.
Duracin: 4 semanas o ceftriaxona 2 gr/da EV en 1 dosis. Duracin: 4
semanas ms gentamicina 3 mg/kg/da EV/IM en 1 dosis. Duracin: 2
semanas
65
66
67
BIBLIOGRAFA
1. ACC/AHA Practice Guideline: Update on valvular Heart Disease: Focused
Update on Infective Endocarditis: A Report of the American College of
Cardiology, American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines.2008; agosto 19.
2. Journal of American College of Cardiology. ACC/AHA VHD Guidelines: 2008
3.
4.
5.
6.
68
NORMAS DE EPOC
Autor: Dra. Viviana Leiva
Ao: 2009
69
EPOC
DEFINICIN
LaEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es una
enfermedad caracterizada por limitacin al flujo areo no completamente
reversible. La limitacin al flujo areo es usualmente progresiva y asociada con
una anormal respuesta inflamatoria del pulmn, por exposicin a gases o
partculas nocivas ( Tabaco, humo de lea)
CRITERIOS DE ADMISIN
EPOC reagudizado
Marcado incremento en la intensidad de los sntomas, desarrollo sbito de
disnea en reposo
Antecedentes de EPOC grave
Aparicin de signos fsicos (p.ej.: cianosis, edemas perifricos)
Falta de respuesta al tratamiento mdico inicial
Comorbilidades significativas
Exacerbaciones frecuentes
Aparicin de arritmias
Dudas diagnsticas
Edad avanzada
Soporte domiciliario insuficiente
CRITERIOS DE EGRESO
Resolucion del cuadro que reagudizo al EPOC
Ausencia de necesidad de Oxigenoterapia o entrega de oxigeno
domiciliario.
70
SEGUIMIENTO:
Mdicos de planta, residentes de clnica mdica y neumonologa
Estadios
FEV1/FVC
FEV1
I LEVE
< 0.70
80% ref
II MODERADO
< 0.70
III GRAVE
< 0.70
IV MUY GRAVE
< 0.70
DIAGNOSTICO INICIAL
Considerar la posibilidad de EPOC y practicar una espirometra si estn
presentes algunos de estos indicadores en un individuo mayor de 40 aos.
Disnea
Tos crnica
Aumento crnico de la produccin de esputo
Antecedentes de exposicin a factores de riesgo
o Tabaquismo
o Polvos o sustancias qumicas laborales
o etc
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neumona
Insuficiencia Cardaca Congestiva
Neumotrax
Derrame Pleural
Tromboembolia Pulmonar
Arritmias
71
EPOC REAGUDIZADO
Diagnstico:
Incremento de los sntomas del nivel basal
Criterios diagnsticos:
- incremento de disnea
- incremento del volumen del esputo
- incremento de la purulencia del esputo
VALORACIN DE LA GRAVEDAD
Anamnesis: El incremento de la disnea,
72
73
74
MUERTE
Evaluar la gravedad de los sntomas, la gasometra arterial y la radiografa del
trax
Administrar oxgeno en forma controlada y repetir la medicin de la
gasometra arterial pasados 30 min
Broncodilatadores:
Incrementar la dosis o la frecuencia
Combinar agonistas beta-2 y anticolinrgicos
Utilizar cmaras espaciadoras o nebulizadores propulsados por aire
75
TRATAMIENTO BRONCODILATADOR.
agonistas beta-2 de accin corta inhalados
metilxantinas se consideran drogas de uso por va intravenosa, de
segunda lnea, para cuando la respuesta a los broncodilatadores es
insuficiente.
GLUCOCORTICOSTEROIDES. Se recomienda el uso de glucocorticosteroides
por va oral o intravenosa, en combinacin con el tratamiento broncodilatador.
Dosis diaria de 30 a 40 mg de prednisolona oral, durante 7 a 10 das,
76
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
DE
LA
77
Otras
complicaciones
(alteraciones
metablicas,
sepsis,
neumona,
78
ALTA Y SEGUIMIENTO
Criterios para el alta de pacientes con exacerbaciones de EPOC
No requerir usualmente un tratamiento con agonistas beta-2 superior a cada
4 hs
Paciente capaz de comer y dormir sin disnea
Paciente clnicamente estable durante 12-24 h
Gases arteriales estables durante 12-24 h
Paciente
que
comprende
perfectamente
el
uso
correcto
de
los
medicamentos
Arreglos de seguimiento y de cuidados en domicilio
BIBLIOGRAFA
GOLD 2008
Harrison. Principios de medicina interna 16 edicin
79
NORMAS DE FIBRILACION
AURICULAR
Autor: Dra. Roxana Capitani
Ao 2009
80
FIBRILACIN AURICULAR
DEFINICIN:
Se caracteriza por la desorganizacin de la actividad elctrica auricular que
provoca prdida de la contraccin de la aurcula; es la arritmia ms frecuente y
que causa mayor morbimortalidad.
CRITERIO DE ADMISIN:
Fibrilacin auricular (FA) de reciente diagnostico con descompensacin
hemodinmica o sintomtica con alto riesgo de embolismo.
FAP (fibrilacin auricular paroxstica)
FA aguda
FA crnica con alta respuesta ventricular.
CRITERIO DE EGRESO:
Compensacin de la FA
SEGUIMIENTO:
Por mdicos cardilogos y mdico clnico de cabecera.
81
ETIOLOGA:
Valvulopatas (mas fr de valv. Mitral)
HTA (cuando hay hipertrofia VI)
Enfermedad arterial coronaria.
Otras: miocardiopatas (hipertrfica, dilatada y restrictiva),
Enfermedades congnitas (especialmente los defectos septales en adultos)
Cor pulmonare,
Tumores cardacos
Hipertiroidismo.
CLASIFICACIN
Primer episodio: se deber distinguir un primer episodio, ya sea sintomtico o
no o autolimitado, aunque puede haber dudas respecto de su duracin y de
episodios previos no detectados.
1. Paroxstica: se designa as a la FA que se presenta con episodios de corta
duracin (segundos, minutos u horas) que se interrumpen espontneamente.
No importa el tiempo de evolucin, pero es ms frecuente en las arritmias de
hasta 7 das de evolucin (en su mayora menos de 24 horas).
2. Persistente: generalmente se prolonga por das (7 o ms), meses o aos;
en este caso, la arritmia slo se interrumpe por medicacin o por cardioversin
elctrica.
3. Permanente: se designa as cuando por decisin mdica no se intent la
reversin de la arritmia o sta no revirti con la teraputica administrada, o bien
cuando luego de una o varias recidivas se decide no intentar nuevas
cardioversion.
4. Recurrente: Si hubo dos o ms episodios. Las formas paroxstica y
persistente pueden ser recurrentes.
Cabe destacar que esta terminologa se aplica a los episodios de FA que duran
ms de 30 segundos y no se relacionan con causas reversibles.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Puede ser sintomtica u asintomtica.
Palpitaciones
Angor, disnea, mareos o sncope (dependiendo de la respuesta ventricular)
IDENTIFICACIN DE TROMBOS:
Presente en el 45% de los pacientes con accidentes cerebrovasculares
emblicos.
El 85% de los trombos auriculares se asientan en la AI y el 15% en la AD.
El mtodo de eleccin para detectar trombos intraauriculares es el ETE
(ecocardiograma transesofgico). Su deteccin es una contraindicacin
de cardioversin electiva inmediata.
82
83
ALGORITMO TERAPEUTICO
FA < de 48 HS DE EVOLUCION
NO
SI
PRESENCIA DE
CARDIOPATIA
Sedacion ,anticoagulacin
y cardioversion
sincronizada
SI
NO
84
FA >48 HS DE EVOLUCION.
INESTABILIDAD HEMODINMICA.
NO
SI
Sedacin, Anticoagulacin,
Cardioversin Elctrica
SI
NO
2) FRENAR FR VENTRICULAR
CON DIGOXINA
85
TRATAMIENTO:
RECOMENDACIONES PARA LA CARDIOVERSIN
FARMACOLGICA DE LA FIBRILACIN AURICULAR
- FA de menos de 48 horas de evolucin o para quienes, cualquiera que sea la
duracin de la arritmia, reciben tratamiento ACO crnico
-Cuando la duracin de la FA supera las 48 horas o se desconoce, se debe
controlar la frecuencia cardaca,
si fuese necesario, e iniciar la ACO, que se mantendr durante por lo menos
tres semanas antes de intentar
la reversin farmacolgica o elctrica de la arritmia. Otra opcin es efectuar un
ecocardiograma transesofgico
para descartar la presencia de trombosis y luego efectuar la cardioversin
elctrica e instituir la ACO.
CONTROL DE FRECUENCIA VENTRICULAR DURANTE LA FA
Es imperativo para mejorar la funcin ventricular y los sntomas y prevenir el
desarrollo de una taquicardiomiopata. Se consideran mrgenes tiles
frecuencias de entre 60 y 80 latidos por minuto en reposo y de entre 90 y 115
durante el ejercicio.
Tratamiento farmacolgico:
Digoxina
Es til en pacientes con disfuncin ventricular izquierda o insuficiencia cardaca
y en los aosos con escasa actividad fsica. Puede asociarse con los
bloqueantes betaadrenrgicos o con los antagonistas del calcio.
Bloqueantes de los canales del calcio
Los ms empleados son el verapamilo y el diltiazem. Ejercen un efecto
adecuado en el control de la frecuencia tanto en reposo como durante el
esfuerzo y son las drogas de eleccin en los pacientes sin falla de bomba y
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
FIBRILACIN AURICULAR EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
La frecuencia ventricular elevada y la prdida de la sstole auricular pueden
determinar una cada acentuada del volumen minuto cardaco con deterioro
hemodinmico e incrementar la isquemia miocrdica. Ambas situaciones
obligan a la CVE inmediata.
En la FA bien tolerada, la amiodarona puede reducir significativamente la
respuesta ventricular. Se debe administrar un goteo IV de una dosis de 5 a 7
mg/kg de peso durante 30 a 60 minutos y se contina con 800 a 1.000 mg en
las siguientes 24 horas.
86
BIBLIOGRAFA:
Consenso de fibrilacin auricular; revista Argentina de cardiologa, vol 73 N6,
noviembre-diciembre 2005.
Taquiarritmias; revista Espaola cardiologa; vol 54 N 3; marzo 2001; 307-367.
87
NORMAS DE GOTA
Autor: Dra. Gallo, M. Elena
Ao 2009
88
DEFINICION:
Es una enfermedad metablica, punto final comn de distintos trastornos que
producen hiperuricemia, se caracteriza por episodios de artritis aguda
recurrente, que puede derivar en artropata crnica gotosa.
Es producida por el depsito intraarticular de cristales de urato monosdico.
Puede comprometer: riones, vas urinarias (litiasis), cartlago hialino y fibroso,
vainas tendinosas, tejidos blandos peri articulares y hueso epifisario.
ETIOPATOGENIA
10 a 12 aos de hiperuricemia sostenida
15% desarrollan gota y 25% de estos ms de un ataque.
20% litiasis renal - entre 10 al 40% precede a la artritis.
Se incrementa el riesgo de uro litiasis por oxalato de calcio
CAUSAS DE INCREMENTO DE URICEMIA POR AUMENTO DE
PRODUCCION:
PRIMARIAS
Idioptica: Dficit de Hipoxantina guanina-fosforribosil trasferasa
Actividad aumentada de fosforribosil -pirofosfatasa sintetasa.
SECUNDARIAS
Proceso hemoltico
Mieloproliferativas
Linfoproliferativas
Psoriasis
Paget
Ejercicio
Dieta rica en purina
PRIMARIA
Idioptica
SECUNDARIA
I. Renal
Acidosis lctica-cetoacidosis
Drogas: AAS< 2 gr diurticos tiazdicos ciclosporina etambutol
levo dopa
89
COMBINACION DE AMBAS
Alcohol
Shock
Deficiencia de glucosa 6 fosfatasa
Otras deficiencias enzimticas
CRISIS GOTOSA AGUDA:
Dolor de inicio sbito, exquisito, nocturno, T,
Asociado a rubor y tumefaccin articular
50% de los ataques iniciales - 1 MTF
1 MTF > rodilla > tobillo
Miembros inferiores > miembros superiores
Articular o periarticular
FACTORES PREDISPONENTES A CRISIS GOTOSA AGUDA
Hiperuricemia
[ ] urato en tejidos y articulacin
Bajo pH Baja T
Trauma articular Enf.aguda: sepsis, Traumatismo.
Reposo articular ( sueo)
Ingesta de alcohol
Tiazidas, ciclosporina, allopurinol
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Artritis sptica
Trauma
Pseudogota
Artritis y tenosinovitis
AR - EA - Artritis psoritica , reactiva
Osteoartropata neuroptica
Celulitis erisipela
90
91
BIBLIOGRAFIA
A Role for Uric Acid in the Progression of Renal Disease.Duk-hee Kang. Et al.
J Am Soc Nephrology 13:2888-2897-2002
Serum Urate as an Independent Predictor of Poor Outcome and Future
Vascular Events After Acute Stroke Weir. C. et. al. Stroke: 2003: 34: 1951
Uric Acid and Diet- Insights into the Epidemic of Cardiovascular Disease
Johnson,R et al. NEJM March 11 2004 350:1071-1073
Gout and Alcohol Snaith M. Rheumatology 2004 4(10) 1208-1209
Gout. Robert A. Terkeltaub, M.D, The New England Journal of medicine, 2003.
92
NORMAS DE
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
Autor: Dra. Cecilia Teruya
Ao: 2009
93
94
CAUSAS
El origen del sangrado se diagnostica en aproximadamente el 80% de los
casos.
HDA No Variceal
lcera Pptica
Erosiones gastroduodenales
Esofagitis erosiva
Desgarro de Mallory Weiss
Carcinomas
Otras
HDA Variceal
Porcentajes
35-60%
4-13%
2-8%
4-13%
1-4%
4- 30%
Leve
Moderada
Prdida
sangunea(ml)
Prdida
sangunea (%)
Frecuencia de
pulso
Tensin
Arterial
<750
750- 1500
1500- 2000
Grave
( Shock)
> 2000
< 15%
15- 30%
30-40%
> 40%
< 100
> 100
> 120
> 140
Normal
Normal/
Hipotensin
Ortosttica
20- 30
Disminuida
Disminuida
Frecuencia
14- 20
30- 40
> 35
Respiratoria
Diuresis (ml/h) > 30
20- 30
Oliguria
Oligo/anuria
Estado Mental Inquietud
> Ansiedad
Confusin
Letargia
Reemplazo de Coloides
Coloides
Coloides /
Coloides/
fluidos
Sangre
Sangre
Nota: Hipotensin Ortosttica se define como la disminucin de la TA sistlica
> 10- 20 mm Hg, aumento de la frecuencia de pulso > 15 lat/m, despus de
adoptar la posicin erecta a los 3-5 minutos.
2. Interrogatorio y Examen Fsico: edad, forma de presentacin, sntomas
previos, antecedentes patolgicos (enfermedades cardiovasculares,
hepticas, renales, respiratorias, antecedentes de sangrado previo y
tratamientos recibidos), medicamentos (AINES, corticoides, beta
bloqueantes, anticoagulantes), enolismo. Diagnstico Diferencial:
95
Plaquetas
Plasma Fresco
Congelado
96
Laboratorio
Exmenes de urgencia
Hemograma completo: Hematocrito, Hemoglobina, Recuento de
plaquetas y de glbulos blancos.
Uremia, Creatinina y electrolitos.
Funcin Heptica y Hepatograma.
Coagulacin.
Grupo sanguneo y factor.
Otros: ECG, Rx de trax y de abdomen
Nota: el Hematocrito no es un parmetro fidedigno en la hemorragia aguda, se
necesitan al menos 8 horas para que refleje la magnitud de la prdida (y hasta
24- 72 hs).
Controles: parmetros hemodinmicos, diuresis > 50 ml/h (en
caso de ser necesario colocar sonda vesical), PVC 5- 15 cm
agua.
MTODOS DIAGNSTICOS DE HDA NO VARICEAL
1. Endoscopa Temprana: dentro de las 24 hs. Realizarla una vez
estabilizado el paciente.
Endoscopa
de urgencia: frente a imposibilidad de compensar al paciente en presencia
de sangrado activo.
Diagnstico Etiolgico: se realiza en el 75% de los casos. Permite clasificar
a la HDA en varicosa y no varicosa.
Pronstico: de acuerdo a parmetros clnicos y endoscpicos, se clasifican
las lesiones en alto riesgo de resangrado y mortalidad.
Clnicos
Endoscpicos
Shock
Edad > 60 aos
Enfermedades Asociadas Graves
Hemorragia Intrahospitalaria
Mltiples Transfusiones (>5)
Recurrencia de la HDA
Hemoglobina < 8 g/dl
Hematemesis
Estigmas Endoscpicos (Forrest Ia, Ib, IIa y IIb)
Tamao de la lesin (> 2 cm)
Localizacin( cara posterior bulbar y curvatura
menor del estmago)
97
Signo endoscpico
% de resangrado
Sangrado en chorro
Sangrado continuo
70- 90
70- 90
II a
II b
II c
III
Vaso visible
Cogulo Adherido
Manchas Planas
Lesin Limpia
50
30- 35
0- 7
0-3
98
99
2. Tratamiento Endoscpico:
Ligadura de vrices con bandas elsticas
Escleroterapia
3. Baln Esofgico de Sengstaken- Blakemore: medida de rescate frente al
fracaso del tratamiento mdico y endoscpico o en caso de imposibilidad de
realizar la endoscopa por sangrado masivo.
4. Otros
5. Profilaxis
Bibliografa
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Society of Gastroenterology Endoscopy Comittee, Gut 2002; 51(Suppl IV): iv
1-iv6.
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New treatment, Gastroenterology Clinics Of North America, 2005.
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Lau J et col, Effects of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after
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Das A et col, Prediction of outcome of acute GI hemorraghe: a review of risk
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Soriano G. Gastroenterology 1992; 103:1267.
Leontiadis G I et col Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer
bleeding, Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.
100
NORMAS DE
HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA AGUDA
Autor: Dra. Cecilia Teruya
Ao: 2009
101
Intestino
delgado
Anales y
Rectales
Sin
Diagnostico
Enfermedad Diverticular
Angiodisplasias
Colitis (isqumica, enfermedad
inflamatoria intestinal, infecciosa,
posradioterapia)
Neoplasias y sangrado pospolipectoma
Divertculo de Meckel, Angiodisplasias
Enfermedad de Crohn
Neoplasia
Fstula Aortoentrica
Hemorroides
Fisuras
17- 40%
2- 30%
9-21%
11- 14%
2- 9%
11%
10%
102
Leve
Moderada
Prdida
sangunea(ml)
Prdida
sangunea (%)
Frecuencia de
pulso
Tensin
Arterial
<750
750- 1500
1500- 2000
Grave
( Shock)
> 2000
< 15%
15- 30%
30-40%
> 40%
< 100
> 100
> 120
> 140
Normal
Normal/
Hipotensin
Ortosttica
20- 30
Disminuida
Disminuida
Frecuencia
14- 20
30- 40
> 35
Respiratoria
Diuresis (ml/h) > 30
20- 30
Oliguria
Oligo/anuria
Estado Mental Inquietud
> Ansiedad
Confusin
Letargia
Reemplazo de Coloides
Coloides
Coloides /
Coloides/
fluidos
Sangre
Sangre
Nota: Hipotensin Ortosttica se define como la disminucin de la TA sistlica
10- 20 mm Hg, aumento de la frecuencia de pulso > 15 lat/m, despus de
adoptar la posicin erecta a los 3-5 minutos.
Interrogatorio y Examen Fsico:
Edad: edad avanzada (divertculos y angiodisplasias), jvenes
(hemorroides, EII)
Forma de presentacin, cantidad, frecuencia, color, signos de
descompensacin hemodinmica.
sntomas acompaantes: dolor abdominal (isquemia, EII), diarrea (EII,
infeccin), estreimiento (neoplasia, hemorroides, divertculos), dolor
anal (fisura, hemorroides), fiebre, tenesmo, prdida de peso.
Antecedentes patolgicos (enfermedades cardiovasculares, hepticas,
renales, respiratorias, antecedentes de sangrado previo y tratamientos
recibidos, radioterapia, cirugas),
Medicamentos (AINES, corticoides, beta bloqueantes, anticoagulantes).
Ex fsico: abdominal, inspeccin anal, tacto rectal.
Reanimacin:
Evaluar estado de la va area: intubacin orotraqueal en caso de
trastorno del sensorio.
Saturacin venosa y colocacin de oxgeno suplementario.
103
Glbulos Rojos
Plaquetas
Plasma Fresco
Congelado
104
105
NORMAS DE
HIPOGLUCEMIA
Autor: Dra. Gabriela Masier
Ao: 2009
106
HIPOGLUCEMIA
Constituye un sndrome clnico y biolgico heterogneo que en ciertos
individuos puede producir una elevada morbimortalidad. Es ms frecuente en
Diabetes tipo1 que en tipo 2 debido a la utilizacin de insulina. La definicin
bioquinica es de glucemia plasmtica de 50 mg/dl.
Los mecanismos de contrarregulacin comienzan con una disminucin
endgena de insulina (<81 mg/dl), un aumento de glucagn y epinefrina (68
mg/dl) y liberacin de cortisol y GH (30-60 min).
Las manifestaciones clnicas son causadas por la activacin del SNA:
sudoracin, hambre, parestesias, temblor, opresin cardiaca, nervios,
ansiedad, palpitaciones, cefalea, palidez, o tambin por sntomas
neuroglucopnicos: debilidad, dificultad para pensar, confusin, cansancio,
torpeza, desmayo, inestabilidad, dificultad para hablar, visin borrosa o signos
de foco.
Tener en cuenta pacientes que no manifiestan sntomas autonmicos como
son ancianos, el uso de beta bloqueantes y diabticos con disautonoma.
CLASIFICACIN:
a)Leve b)Moderada c)Severa
FACTORES DE RIESGO:
Jvenes, ancianos y uso de sulfonilureas, alteraciones de conciencia, uso de
alcohol, ejercicio intenso en las ltimas 24 hs, antecedentes de hipoglucemias,
aumento en la dosis de insulina, disminucin de la ingesta. Uso de frmacos:
pentamidina, quinina o betabloqueantes no selectivos. Enfermedades
concomitantes: sepsis, Insuficiencia cardaca, heptica,renal y suprarrenal.
Diabetes tipo1 con historia de hipoglucemia. Tumores mesenquimales
(fibrosarcoma, mesotelioma, leiomiosarcoma, hemangiopericitoma),tumores
epiteliales (gstrico, heptico, pulmn, pancretico excrino). Insulinoma.
Patologas autoinmunes(AC contra Insulina, contra RI, estimulantes de los
islotes pancreticos).
107
CRITERIOS DE ADMISIN:
Hipoglucemia secundaria hipoglucemiantes orales.
Formas moderadas o severas.
Hipoglucemia no diabtica.
Paciente con comrbida descompensada o sepsis.
Complicacin crnica que debe estudiarse.
Caso social.
CRITERIOS DE EGRESO:
Comrbida compensadas.
Glucemia estable por 24 hs, no secundaria a hipoglucemiantes orales.
Deteccin de la causa que produjo la hipoglucemia.
ESTUDIOS AL INGRESO:
Solicitar funcin renal ( uremia, creatinina, ionograma, clearance de 24 hs)
funcin heptica( transaminasas, protrombina, proteinograma, colinesterasa,
serologa viral), endocrinopatas( TSH, T3, T4, cortisol), causas no diabticas.
TRATAMIENTO AGUDO:
Si el paciente est lcido se utilizan carbohidratos de accin corta que se
pueden repetir:
Tabletas de glucosa(20gr) disuelta en agua.
Jugos/gaseosas(200cc)
5 gr de carbohidratos aumentan 15 mg/ml.
Si se necesita va parenteral:
Glucosa endovenosa: solucin glucosada al 25%; y luego infusin
continua con Dx al 10 o 25% hasta glucemia de 250 mg/dl.
Glucagn 1mg subcutneo, Ev o Im, es eficaz en diabticos tipo 1.
108
SEGUIMIENTO:
Monitorizar al paciente cada 30 min, luego cada 1 hs, cada 4hs en las primeras
12hs y luego cada 6 hs en las siguientes 12 hs. Si la causa son
hipoglucemiantes orales la infusin debe mantenerse por 48 hs como mnimo y
mantenerse internado por 7 das. Cuando la glucemia es > 250 mg/dl reducir la
infusin de dextrosa.
TRATAMIENTO AL ALTA:
109
Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.
NORMAS DE INFECCION
ASOCIADA A CATETER
Autores: Dra. Leticia Alonso.
Dra. Gema Aguil
Seccin de Bacteriologa: Bioqumicos: Raquel
Impagliazzo, Geni Bruni.
Ao: 2009
110
Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.
Bacteriemia asociada a catter: IAC con bacteriemia y/o fungemia. Puede ser
Complicada: evidencias clnicas o de la laboratorio de foco infeccioso a
distancia presente: endovascualres (tromboflebitis profunda supurada,
endocarditis), osteomielitis. No Complicada: no evidencias clnicas ni de
laboratorio en los estudios realizados de infeccin.
Catter no tunelizados: Largo >8 cm. El ms comn es el catter venoso
central el cual se asocia con ms frecuencia a infecciones asociadas a catter.
Catter tunelizado: son catteres vasculares implantados quirrgicamente
(Hickman, Broviac, Groshong, Quinton) con una porcin del catter que sale y
est protegida por una cubierta de dacron la cual tiene la funcin de inhibir el
crecimiento y migracin de microorganismos. Usualmente es utilizado para
quimioterapia, infusiones de drogas en el domicilio o dilisis.
111
Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.
Dispositivo totalmente implantado: puerto subcutneo con un tnel subcutneo
y que el acceso al dispositivo se realiza por medio de agujas especiales que se
utilizan a travs del tracto de la piel. Tiene bajo riego de infeccin.
Comnmente conocido como portacath.
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION ASOCIADA A CATETER (IAC)
Edad < 1 ao y >60 aos
Inmunodepresin
Gravedad de la enfermedad de base: APACHE II elevado ventilacin
mecnica.
Numero de luces del catter (3>1)
Sitio de colocacin (central <perifrico) (femoral >yugular>subclavia)
Tcnica de colocacin
Colocacin catter (urgencia >electiva)
Tiempo de colocacin del catter
CRITERIOS PARA CONSERVAR EL CATETER
Catteres centrales de larga duracin, de difcil recambio.
Ausencia de signos de infeccin locales, del tnel o de sepsis severa.
Desaparicin de la bacteriemia en 48 hs.
No signos de endocarditis.
Alteraciones severas de la coagulacin.
Uso prolongado de catteres.
Pacientes en quienes no existan otras vas disponibles.
Neutropenia febril.
CRITERIOS PARA RETIRAR EL CATETER
Signos de sepsis, hipotensin o falla multiorgnica
Complicaciones locales evidentes.
Complicaciones metastsicas.
Aislamiento de microorganismos difciles de erradicar: Cndida sp, S.
Aureus, Pseudomona sp, Corynebacterium, Mycobacterium.
Infeccin del bolsillo del reservorio.
Falta de respuesta favorable en 48 hs.
Recurrencia de la infeccin luego de finalizado el tratamiento.
112
Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.
TOMA DE MUESTRAS Y ENVIOS A LABORATORIO
Ante la sospecha de infeccin asociada a catter se tomarn las siguientes
muestras:
1- Hemocultivos.
2- Retrocultivos.
3- Cultivo de catter.
TOMA DE MUESTRA DE HEMOCULTIVOS
La persona a cargo de la toma de muestra debe lavarse las manos con agua y
jabn, colocarse guantes estriles, barbijo y proteccin ocular. Quitar la tapa
protectora del frasco y desinfectar con yodo povidona. Desinfectar la piel del
paciente con alcohol, colocar el lazo y palpar la vena a punzar.
Desinfectar la piel con yodo povidona y no volver a palpar la vena, punzar la
vena seleccionada y extraer 10 ml de sangre.
Inclinar el frasco e inocular la sangre y homogeneizar por rotacin para evitar la
coagulacin.
TOMA DE RETROCULTIVOS Y PUNTA DE CATETER.
Para la toma de muestra de retrocultivo a travs del catter, el personal a cargo
se debe lavar previamente las manos, colocar guantes estriles y barbijo,
desinfectar la zona, desconectar el catter, aspirar 10 ml y colocar en un
frasco de Bact Alert.
Tomar las muestras en el mismo momento y enviarlos al laboratorio para
poder controlar el tiempo de positivizacin del retro y el Hemocultivos.
Para cultivo del catter se desinfecta la piel con yodo povidona, se retiran las
conexiones del catter y con pinza estril se retira y corta con tijera estril o
bistur el extremo distal de 3 a 5 cm, se coloca en frasco estril y se enva al
laboratorio.
METODOS DIAGNOSTICO
Mtodos No Conservadores
Cualitativos
Semicuantitativos
Cuantitativos
113
Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.
METODOS NO CONSERVADORES
1-METODOS CUALITATIVOS:
2-SEMICUANTITAVO:
A-TECNICA DE MAKI
METODOS CONSERVADORES
1-TIEMPO DIFERENCIAL
Consiste en obtener los frascos con sangre a travs del
catter vascular central (retrocultivo) y de sangre
perifrica (Hemocultivos). El tiempo de positivizacin del
retrocultivo debe ser por lo menos 2 horas antes al
tiempo de positivizacin del Hemocultivos. El fundamento
es que a mayor carga bacteriana, menor es el tiempo
necesario para que un Hemocultivos sea positivo en un
sistema automatizado con monitorizacin continua.(En
nuestro laboratorio utilizamos el sistema Bact Alert)
114
Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.
Enfermedad leve a
moderada ( no sepsis no
hipotension ni falla de
organo)
Enfermedad severa
(sepsis, hipotension,
falla de organo)
Mantener el cateter
realizar retro cultivos y
hemocultivos perifericos.
Comenzar con ATB
Hemocultivo y retro +
Retirar
Cateter
Evaluar
otro foco
Si
enfermedad
valvular, o
neutropenia y
S. Aureus o
candida
cultivos para
monitoreo
Otros focos
Neg y
continua
con fiebre:
Retirar
Cateter
Hemocultivos:
+.
CVC>15 UFC
Complicado
No
complicado
115
Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.
NO COMPLICADO
COMPLICADO
TROMBOS
SEPTICOS,
ENDOCARDITIS,
OSTEOMELITIS
REMOVER
CATETER Y
TRATAR CON
ATB POR 4-6
SEMANAS O 6-8
SEMANAS SI
OSTEOMELITIS
STAFILOCOCO
COAGULASA
NEGATIVO
REMOVER
CATAETER Y
TTO ATB 5-7
DIAS.
SI EL
CATAETER SE
RETIENE ATB
SISTEMICO +/ATB LOCK POR
10-14 DIAS
S. AUREUS
REMOVER
CATETER Y TTO
CON ATB
SISTEMICO POR
14 DIAS.
SI ECO
TRANSESOFAGI
CO (+):TTO POR
4-6 SEMANAS
BACILOS
GRAM
NEGATIVO
REMOVER
CATAETER Y
TTO CON
ATB
SISTEMICO
POR 14 DIAS
CANDIDA
SPP
REMOVER
CATETER Y
ANTIFUNGICOS
POR 14 DIAS
APARTIR DEL
ULTIMO
HEMOCULTIVO
+
116
Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.
COMPLICADOS
NO COMPLICADOS
STAFILOCOCO COAGULASA
NEGATIVO: Si se retiene ATB
sistemicos por 7 dias + ATB lock
por 10-14 dias.
Remover si presenta
empeoramiento clinico o sepsis
TROMBOSIS SEPTICA,
ENDOCARDITIS,
OSTEOMELITIS: retirar cateter y
tto ATB por 4-6 semanas o por 68 semanas si osteomelitis
117
Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.
Si el estado clnico del paciente lo permite se completa el tratamiento ATB y
luego de 5-10 das se repiten los Hemocultivos si estos son negativos se
puede colocar nuevamente el dispositivo intravascular
En las infecciones asociadas a Quinton se aconseja retener el catter y
realizar terapia ATB lock
Si el Quinton se mantiene y la infeccin es por Estafilococo coagulasa
negativo requiere un tiempo mayor de tratamiento que el convencional.
Los episodios de bacteriemia por Pseudomona Aeruginosa,
Stenotrophomonas, Acinetobacter Baumanii, Corynebacterium debe
retirarse el catter sea tunelizado o no
Realizar tto emprico para Pseudomona si el paciente se encuentra
neutropnico.
Para pacientes con enfermedad valvular y bacteriemia prolongada por BGN
adems de remover el catter se debe realizar tratamiento ATB por 4-6
semanas.
Infecciones intraluminales por micobacterias debe ser removido el catter
debe ser removido.
Pacientes con fungemia por cndida debe recibir tratamiento con
Anfotericina B especialmente si se encuentra hemodinmicamente inestable
o ha recibido tratamiento previo con Fluconazol.
Infecciones por Cndida Krusei y M. Furfur deben ser tratadas con
Anfotericina B
QUE ES EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO LOCAL O ANTIBOITIC LOCK?
Es el uso de ATB a travs del catter. Consiste en el sellado intermitente o
contino del catter con una concentracin antibitica apropiada en su interior
durante un tiempo prolongado. Se requiere concentraciones de 1 a 5 mg/ml
mezclados en 50 a 100 U de heparina en un volumen de solucin salina 2 a 5
ml (para completar la luz del catter) El tiempo de mantenimiento de la
solucin en el catter es de 12 horas y se debe remover previa a la utilizacin
del catter. Se debe realizar en combinacin con el tratamiento sistmico.
Criterios para uso de terapia local:
Catter de larga permanencia
Ausencia de signos de infeccin del tnel subcutneo y del bolsillo.
Forma clnica de presentacin leve
No evidencia de IAC complicada
Desaparicin de bacteriemia en 48 hs.
118
Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.
PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATETER:
Normas de Infeccin Asociada a Catter. Autores: Leticia Alonso, Gema Aguil, Geni Bruni,
Raquel Impagliazzo.
119
BIBLIOGRAFIA:
120
NORMAS DE
INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
Autor: Dra. Gema Aguil
Ao: 2009
121
SEGUIMIENTO:
De acuerdo a funcin renal con la que el paciente es dado de alta. Seguimiento
clnico y de nefrologa de ser necesario.
122
123
RIFLE
Riesgo
Filtracin glomerular
Diuresis
Aumento de Cr x 1,5 o
<5ml/Kg/ hora x 6 horas
cada de FG >255%
Lesin
Aumento de Cr x 2 o
<5 ml/kg/hora x 12 hs
cada de FG >50%
Insuficiencia
Aumento de Cr x3 o
< 3 ml/kg/hora x 24 hs o
cada de FG >75 % o
anuria >12 horas
creatinina >4 mg/dl
Perdida
IRA persistente con
terapia de reemplazo > 4
semanas
Terminal
Dilisis >3 meses
RIFLE: acrnimo de risk, injury, loss of kidney function, end stage kidney
disease
Caractersticas
Pre renal
NTA
Densidad
>1020
<1010
Osm. Urinaria
>500
<350
Uosm/Posm
>1.3
<1.1
U/P urea
>8
<3
U/P creatinina
>40
<20
Na urinario
<20
>20
Exc. fraccional NA
(U/P Na/ U/P creat)
<1
>1
124
RENAL
POSRENAL
CAUSAS
VALORACION
CLINICA
Hipovolemia: hemorragias,
Sed.
deshidratacin, vmitos, diarrea.
Hipotensin.
Bajo gasto : arritmias,
Taquicardia.
TEP,taponamiento
Disminucin de
Vasoconstriccin renal:
PVC.
hipercalcemia, adrenalina,
Sequedad mucosa.
ciclosporina, sme hepatorrenal,
Consumo de
sepsis.
AINES. IECAs.
Hiperviscosidad: mieloma, policitemia Valorar si: sepsis,
estigmas de
hepatopata
Obstruccin vascular: arteria:
Sospechar si a
ateroma, trombosis, embolia,
pesar de
aneurisma disecante, vasculitis.
correcciones de
Vena: trombosis, compresin
hipovolemia
Glomrulos: glomerulonefritis y
continua en fallo
vasculitis, SHU, CID, LES,
renal.
esclerodermia.
Revisar frmacos.
NTA: isquemia, toxica: contraste,
Contrastes.
hemlisis, aminoglucsidos,
Hb, Ac rico,
quimioterpicos, rabdomilisis.
mieloma, Calcio.
Nefritis intersticial:
Glomerulonefritis.
ATB:betalactmicos,aminoglucsidos, Dolor en fosa renal:
Rifampicina, Aines,
trombosis: Sme
Infecciosa: PNA
nefrtico.
Infiltrativa: linfoma
Nefrtico?
Obstruccin intratubular: aciclovyr,
metotrexato
Rechazo de transplante renal
Ureteral: Litiasis, Cncer, fibrosis
retroperitoneal.
Cuello de vejiga: Neurognica,
hiperplasia prosttica, Cncer,
coagulo
Uretra: estenosis, fimosis
Revisar frmacos.
Contrastes.
Hb, Ac rico,
mieloma, Calcio.
Glomerulonefritis.
Dolor en fosa renal:
trombosis: Sme
nefrtico.
Nefrtico
125
126
5
4
4
4
6
4
2
3
3
1 (por cada 100 ml de contraste)
GRUPOS DE RIESGO:
-Bajo < 5 puntos: se puede realizar prevencin en forma ambulatoria con
hidratacin va oral.
-Moderado (6-10 puntos)
-Alto (11-15 puntos)
-Muy alto (>16 puntos)
Para riesgo moderado, alto y muy alto se recomienda hidratacin endovenosa.
INDICACIONES DE DIALISIS:
Sme urmico
Sobrecarga de volumen sin respuesta a tratamientoHipercalemia y acidosis metablica sin rta a tto.
Anuria mayor de 24 hs
127
HIPERNATREMIAS
ACIDOSIS METABOLICA:
HIPERFOSFATEMIA
HIPOCALCEMIA
NUTRICION
PRESCRIPCIN DE
MEDICAMENTOS:
128
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129
NORMAS DE
INSUFICIENCIA
CARDIACA
Autor: Dra. Viviana Leiva.
Ao: 2009
130
INSUFICIENCIA CARDIACA
DEFINICIN
Situacin en la que el corazn es incapaz de suplir las demandas metablicas del
organismo o logra hacerlo a base del aumento del las presiones de llenado.
Es un sndrome clnico caracterizado por:
-Sntomas de Insuficiencia cardiaca (IC): disnea de reposo o durante el ejercicio,
astenia, edemas. Y
-Signos tpico de IC: taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame
pleural, ingurgitacin yugular, edema perifrico, hepatomegalia. Y
-Evidencia objetiva de una anomala estructural o funcional del corazn en reposo:
cardiomegalia, tercer ruido, soplos cardiacos, anomalas electrocardiogrficas,
concentracin elevada de pptido natriurtico.
CRITERIOS DE INGRESO
Disnea grado IV, anasarca o EAP.
IC congestiva que no responde a tto oral.
Arritmia de alta respuesta ventricular
Cardiopata isqumica.
Condicin mdica aguda coexistente que requiere internacin y que sea probable
causa de descompensacin de la IC (anemia severa, Insuficiencia heptica, I.
Renal, NAC, etc.)
CRITERIOS DE EGRESO
Paciente que no presente sntomas y signos de descompensacin.
Estabilizacin de las comorbidas.
SEGUIMIENTO:
Mdicos de planta residentes de clnica mdica y de cardiologa.
DIAS DE STADIA: 3-5 das aproximadamente.
131
132
ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA SEGN ACC/ AHA
CLASIFICACIN FUNCIONAL
SEGN NYHA. SIGNOS
actividad fsica
133
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION DE FORRESTER
(Estado clnico y hemodinmico en el IAM)
1
TRATAMIENTO
No farmacolgico:
Control del peso: de forma regular como parte de rutina diaria. Si se est
realizando balance hdrico negativo, la disminucin debe ser de 500 grs diarios.
Dieta y nutricin:
o Ingesta de sodio: < 1g/ da.
o Ingesta de lquidos: restriccin de lquidos a 1,5-2 l/da en pacientes con
sntomas graves de IC, especialmente en presencia de hiponatremia.
o Alcohol: El consumo de alcohol se limitar a 10-20 g/da (1-2 copas de
vino/da).
o Tabaquismo: cesacin de habito tabquico
Inmunizacin: Se considerar la vacuna contra el neumococo y la vacuna
anual contra la gripe en pacientes con IC sintomtica. (IIa,C)
Actividad y ejercicio: Siempre que sea posible, el ejercicio fsico est
recomendado en todos los pacientes con IC crnica estable.
134
FARMACOLGICO
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
Excepto cuando est contraindicado o no sea tolerado, se administrarn IECA a
todos los pacientes con I una FEVI < 40%, independientemente de los sntomas.
Contraindicaciones:
o Angioedema
o Estenosis bilateral de las arterias renales
o Potasio srico > 5 mmol/l
o Creatinina plasmtica > 2.5 mg/dl
o Estenosis artica grave.
Frmaco
Dosis de inicio
Enalapril
2,5 mg cada 12 hs
20 mg cada 12 hs
Lisinopril
5 mg una vez al da
Ramipril
5 mg dos veces al
da
Bloqueadores beta
Excepto cuando est contraindicado o no se tolere, se indicar el uso de un
bloqueador beta en todos los pacientes con IC sintomtica y una FEVI 40%
Indicaciones:
o FEVI 40%.
o Sntomas leves a graves (clase funcional II-IV); en pacientes con disfuncin
sistlica ventricular izquierda asintomtica tras el infarto de miocardio.
o Dosis ptima de IECA o/y ARA (y antagonistas de la aldosterona, cuando est
indicado).
o Los pacientes deben estar clnicamente estables (sin cambios recientes en la
dosis de diurticos). En pacientes recientemente descompensados, se puede
iniciar el tratamiento con precaucin antes del alta, siempre que el paciente
haya mejorado con otros tratamientos, no dependa de un agente inotrpico
intravenoso y pueda ser observado en el hospital durante al menos 24 h tras el
inicio del tratamiento.
135
Contraindicaciones
o Asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica no es una contraindicacin.
o Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, sndrome del seno enfermo (en
ausencia de un marcapasos permanente)
o Bradicardia sinusal (< 50 lat. /min).
Frmaco
Dosis inicial
Carvedilol
3,125 mg 2 veces al da
25-50 mg 2 veces al da
Bisoprolol
10 mg una vez al da
Nevibolol
10 mg una vez al da
Antagonistas de la aldosterona
Excepto cuando est contraindicado o no se tolere, se considerar la
administracin de antagonistas de la aldosterona a dosis bajas en todos los
pacientes con una FEVI 35% e IC grave y sintomtica.
Indicaciones:
o FEVI 35%.
o Sntomas moderados a graves (clase funcional III -IV).
o Dosis ptima de un bloqueador beta e IECA o ARA (pero no un IECA y un
ARA).
Contraindicaciones
o Concentracin de potasio srico > 5 mmol/l.
o Creatinina srica > 220 mol/l (~2,5 mg/dl).
o Tratamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio o
suplementos de potasio.
o Tratamiento combinado de IECA y ARA.
Frmaco
Dosis de inicio
Espironolactona
25 mg una vez al da
136
Dosis de inicio
Candesartn
32 mg una vez al da
Valsartn
40 mg dos veces al da
137
Digoxina
En pacientes con IC sintomtica y FA, se puede utilizar digoxina para reducir la
frecuencia ventricular rpida. En pacientes con FA y una FEVI 40%, se debe
usar para controlar la frecuencia cardiaca adems de un bloqueador beta o antes
que ste.
En pacientes en ritmo sinusal con IC sintomtica y una FEVI 40%, el tratamiento
con digoxina (adems de un IECA) mejora la funcin ventricular y el bienestar del
paciente y reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, pero no
tiene ningn efecto en la supervivencia.
Dosis: 0,25 1mg segn funcin renal y respuesta ventricular.
Indicaciones:
Fibrilacin auricular:
o Pacientes con una frecuencia ventricular > 80 lat. /min en reposo y > 110120 lat. /min durante el ejercicio.
Ritmo sinusal: (evidenciado en estudio DIG)
o Disfuncin sistlica ventricular izquierda (FEVI 40%).
o Sntomas leves a graves (clase funcional II-IV de la NYHA).
o Dosis ptima de IECA o/y un ARA, bloqueador beta o antagonista de la
aldosterona, cuando est indicado.
Contraindicaciones
o Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (sin marcapasos permanente);
se tomarn precauciones si se sospecha sndrome del seno enfermo
o Sndromes de pre excitacin.
o Evidencia previa de intolerancia a la digoxina.
Diurticos
La administracin de diurticos est recomendada en pacientes con IC y signos o
sntomas clnicos de congestin.
Frmacos
Dosis inicio
Furosemida
20-40 mg
40-240 mg
Hidroclorotiazida
12,5 mg
25-100
138
139
140
141
Presion sistlica
>100 mmhg.
Preson sistlica
90- 100 mmhg
Presin sistlica
<90 mmhg
Vasodilatador
(NTG),
levosinmendn.
Vasodilatador y/o
inotropico
(dobutamina,
levosimendn)
Valorar correccin
de precarga con
inotrpicos
(dopamina)
BIBLIOGRAFA
1. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa para el
diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda y crnica. 2008
2. American College of Cardiology. 2009 focused Update: ACCF/AHA
Guidelines for Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. 2009;
marzo 26.
142
NORMAS DE
INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA
Autor: Dra. Gema Aguil
Ao: 2009
143
CRITERIOS DE ADMISION:
Sme urmico
Sme asctico edematoso
Acidosis metablica: clnica o por laboratorio.
Encefalopata
Hiperkalemia severa. (k>5,6 meq/lt)
Neuropata severa
Deshidratacin.
Evidencia de infeccin severa o sepsis.
Edema agudo de pulmn.
Hipoglucemia severa y/o prolongada.
HTA refractaria.
Condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere
internacin independiente de la IRC (insuficiencia cardiaca descompensada,
cardiopata isqumica, insuficiencia respiratoria, ACV, Diabetes mellitus
descompensada)
CRITERIOS DE EGRESO:
Compensacin parcial o completa de variables de ingreso. En el caso de
haber necesitado tratamiento medico endovenoso haber terminado con el
periodo de tratamiento y en posibilidad de continuar con tratamiento por va
oral en domicilio.
144
145
>90
89-60
30-59
29-15
<15
3
4
5
3
4
5
NORMAL
FGR
BAJO
3
4
5
Los pacientes con HTA pero sin dao renal, en estadio 1 y 2 segn el filtrado
glomerular se clasifican como pacientes con HTA pero sin dao renal los
cuales se debern controlar minuciosamente el filtrado glomerular y el valorar
el dao renal por HTA, los pacientes que tiene una cada del filtrado glomerular
sin HTA se considera solamente como pacientes con filtrado glomerular bajo,
que se puede observar en aquellos individuos que tienen dietas vegetarianas,
nefrectoma unilateral, deplecin de volumen extracelular, patologas que se
asocian a disminucin de la perfusin renal (sin dao) tales como cirrosis o
insuficiencia cardiaca.
No se debe utilizar la creatinina srica como marcador de dao renal debido a
que hasta un 60 % de pacientes con cada de FGR a <60 tiene creatinina
srica normal debido al metabolismo extra renal que presentan estos
pacientes. Por lo tanto siempre se deben utilizar formulas para calcular el
clearence sin necesidad de una muestra de 24 hs. La formula que ms se
aproxima a la medicin de clearence de creatinina de 24 hs. Es la MDRD.
MDRD abreviada o modificada
FG (ml/min/1.73m2) = 186 x [creatinina plasmtica (mg/dl)]-1.154 x
(Edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,212 si raza negra)
Se debe solicitar clearence de 24 hs en las siguientes situaciones:
Desnutricin
Patologa muscular
Hepatopata grave
Amputaciones de extremidades
Dietas especiales: vegetarianas, ricas en creatina
Frmacos que bloquean la secrecin de creatinina (cimetidina, trimetoprima)
Obesidad
<18 o >65 aos
146
DAO RENAL:
La proteinuria es un marcador temprano de dao renal. La albumina es la
protena urinaria mas abundante, y es el primer marcador de dao en pacientes
con enfermedades como HTA; DBT, mientras que otras protenas de bajo peso
que tambin son eliminadas por orina son marcadores de dao tubular como
ocurre en la enfermedades tubulointersticiales mas frecuentes en nios.
Microalbuminuria: hace referencia a la excrecin pequea pero patolgica de
albumina. Es un marcador de dao renal y de riesgo cardiovascular aumentado
en pacientes con HTA y DBT.
En poblacin general no es til detectar de forma rutinaria la presencia de
microalbuminuria. En pacientes de riesgo (diabticos, hipertensos y familiares
de primer grado de pacientes con nefropatas o diabticos) hay que realizar
peridicamente algn mtodo para detectar microalbuminuria, ya sea mediante
tira reactiva o medida del cociente albmina/creatinina.
Para medirla se puede realizar recoleccin de orina de 24 hs la cual es una
estrategias que puede estar sometida a muchos errores por la recoleccin de la
muestra, por lo tanto se puede realizar la relacin albumina creatinina o
protena creatinina en muestra de orina aislada. Se puede realizar una muestra
de orina en cualquier momento, aunque en general sea preferible la recogida
de la orina inicial de la maana.
Se debe solicitar relacin albumina creatinina inicialmente y si el valor es
mayor a 500- 1000mg se solicitara relacin protena creatinina
DEFINICION DE PROTEINURIA Y ALBUMINURIA
Metodo De
Recoleccion
Total De
Proteinas
Albumina
Normal
Microalbuminuria
Orina De
24 Hs
<300 Mg/
Dia
Albuminuria
O
Proteinuria
Clinica
>300
Mg/Dia
Tira
Reactiva
Relacion
Proteina
Creatinina
<30 Mg/Dl
>30 Md/Dl
<200
Mg/G
>200 Mg/G
Orina De
24 Hs
<30
Mg/Dia
30-300 Mg/Dia
Tira
Reactiva
Relacion
Albumina
Creatinina
<3 Mg/Dl
>3 Mg/Dl
<17 Mg/G
Hombres
<25 Mg/G
Mujeres
17-250 Mg/G
Hombres
25 A 355 Mg/G
Mujeres
>300
Mg/Dia
>250 Mg/G
Hombres
>355 Mg/G
Mujeres
147
148
ESTADIO
DESCRIPCION
Situaciones de riesgo
para enfermedad renal
crnica (ERC)
Fg 59-30 ml/min/1,73
m2
15-29 ml/min/1,73 m2
<15 ml/min/1,73 m2
PLAN DE ACTUACION
Despistaje peridico de
ERC y manejo de cada
situacin de riesgo para
prevenir ERC
Diagnostico y tto
adecuado de cada
causa. Prevencin
cardiovascular
Estimacin de
progresin y prevencin
cardiovascular
Tratamiento de las
complicaciones de ERC.
Prevencin
cardiovascular.
Derivacin a nefrlogo
Derivacin a nefrlogo.
Preparacin para
tratamiento sustitutivo
Tratamiento sustitutivo.
TRATAMIENTO:
El tratamiento antihipertensivo constituye la base del manejo teraputico de la
enfermedad renal crnica (ERC) debido a que el control estricto de la presin
arterial (PA) es probablemente la medida con el impacto ms favorable en el
pronstico.
Los objetivos del tratamiento antihipertensivo en la ERC son:
1) reducir la PA
2) frenar la progresin de la insuficiencia renal
3) disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares.
4) Disminuir la hipertrofia ventricular izquierda. Control cada 12 meses con
ecocardiograma.
En la actualidad se entiende el tratamiento de la hipertensin arterial (HTA)
asociada a la ERC como parte de una intervencin multifactorial.
149
OBJETIVO
TA <130/80 Y PROTEINURIA <0,5
G/DIA Y DESCENSO <
2ML/MIN/AO
HIPERHOMOCISTEINEMIA
CORRECCION DE ANEMIA HB 1112 G/DL y HTO 33-36%
INTERVENCION
IECA. ARA IIDiurtico como 2 frmaco
antihipertensivo. Si hay exceso de
volumen usar furosemida. Con IECA
control de clearence y k cada 2
semanas en el inicio luego cada 6-8
semanas
Dieta hipoproteica
Restriccin salina
Dieta hipocalrica
Abstencin
Estatinas
AAS 100-300 mg/da
Dieta pobre en protenas. Carbonato
de calcio 6-8 g/da vo. Si no se
controla hiperfosfatemia: hidrxido de
aluminio 10 cc cada 6 horas
Vitamina b 6 y b 12 y acido flico 1-2
mg/da
Eritropoyetina 120 a 180
u/kg/semana subcutnea. Incremento
esperado de hto: 1 % por semana el
nivel de hb se debe alcanzar
lentamente: 4-8 semanas. Si el
incremento es del hto es <2% se
aconseja aumentar al 50% dosis de
EPO
Hierro: si ferritina es menor a 50:
hierro oral o parenteral
Dieta, hipoglucemiantes orales o
insulina si fg < 30 ml/min
Bicarbonato oral 24-48 meq/da. Si es
necesario e.v: 100-200 meq/da. Sino
corrige iniciar hemodilisis
Reduccin de ingesta de alimentos
ricos en potasio. Tto de enfermedades
catablicas. Control de drogas
hiperkalemiantes (IECAs, ahorradores
de potasio) si no corrige comenzar
con hemodilisis.
150
BIBLIOGRAFIA:
-
Chronic
Kidney
Disease:
151
NORMAS DE
INSULINIZACION DE
PACIENTES
HOSPITALIZADOS
Autor: Dra. Gabriela Masier.
Ao: 2009
152
FR < 24
FC<100
Mejora de la comrbida descompensada.
Afebril.
A) DIABETES TIPO 1:
NPH basal dividida en 2-3 dosis: 2/3 maana o medioda y 1/3 en la cena y
correccin con insulina corriente antes de las comidas segn glucemia y/o
hidratos de carbono.
En caso de utilizar glargina y ultrarrpidas se utiliza el 40% y el 60%
respectivamente de la dosis calculada.
CLCULO DE DOSIS:
1) 0,5-0,7 U/Kg/da.
2) Comenzar con el 50% de la dosis habitual del paciente.
B) DIABETES TIPO 2:
NPH basal dividida en 2 dosis: 2/3 en maana o medioda y 1/3 en la
cena.
NPH en una sola dosis nocturna.
Glargina 1 dosis diaria en cualquier momento del da.
CLCULO DE DOSIS:
1) 0,2-0,4 U/Kg/da.
2) Comenzar con el 50% de la dosis habitual del paciente previamente
insulinizado.
3) Clculo por promedio de glucemias matinales de los ltimos das al que se le
quita la ltima cifra y se le resta 10.
153
154
NORMA DE
INSULINIZACION EN
PACIENTES
HOSPITALIZADOS
Autor: Dr. A. Rodrguez Triffiletti
Ao: 2009
155
Tiempo Para
Inicio De
Actividad
Duracin De La
Actividad
Hipoglucemiante
5 a 15 minutos
Tiempo De
Instauracin De
Pico De
Actividad
60-90 minutos
ULTRARAPIDAS
(Lispro,
asprtica,
Glulisina)
REGULAR
NPH
DETEMIR
GLARGINA
2-4 horas
4-8 horas
Sin pico
Sin pico
4-8 horas
10-16 horas
12-16 horas
14-24 horas
3-5 horas
156
157
Algoritmo
1(ml/h)
0
0,2
0,5
1
1,5
2
2
3
3
4
4
6
Algoritmo 2
(ml/h)
0
0,5
1
1,5
2
3
4
5
6
7
8
12
Algoritmo 3
(ml/h)
0
1
2
3
4
5
6
8
10
12
14
18
Algoritmo 4
(ml/h)
0
1,5
3
5
7
9
12
16
20
24
28
28
158
Glucemia de
U/hora
ms de 220 mg/dl
Comenzar a ritmo de 2 4
Admisin
U/hora
Comenzar a ritmo de 1 2
Continuar con
140 mg/dl o ms
Control cada
0,5 1 U/hora.
1 2 horas
70 110 mg/dl
0,1 0,5/hora.
Control cada
80 110 mg/dl
0,1 0,5/hora.
30 minutos
INSULINOTERAPIA SUBCUTANEA
La insulinoterapia durante la internacin debe tomar en cuenta las necesidades
de:
Insulina Basal: Es la concentracin de insulina que facilita el control esencial de
la diabetes bloqueando los procesos catablicos por la induccin de liplisis y
en diabetes 1; la cetognesis.
Insulina Nutricional: Es la concentracin de insulina que cubre los ingresos
calricos de preferencia por va oral normal.
Insulina de correccin: Es el suplemento de insulina que demanda el estado de
enfermedad del paciente.
159
En forma aproximada se puede calcular las dosis por U/Kg peso real/ da de
las:
Insulina Basal: 0,1 0,3 U/Kg peso.
Insulinoterapia Nutricional: 0,3 0,8 U/Kg peso.
Insulinoterapia de Correccin: 0,1 0,3 U/Kg peso a las necesidades
habituales.
160
161
Bibliografa:
Clinical Diabetes. 2004. 22(2);31
Canadian journal of Diabetes. Autum 2007
American College of Endocrinology 2004 Endoc Pract 2004; 10: 77 82.
Hospital Physician. April 2006 y Endoc Pract. 2004; 10: 77-82.
Annals of Internal Medicine 2006. 145 (2); 125
Clinical Diabetes. 2004. 22 (2); 81.
Avances diabetologa. 2006. 22 (3): 200 206
162
NORMAS DE INFECCION
DEL TRACTO URINARIO
Autor: Dr. Gerardo Malberti
Ao: 2009
163
Normas de ITU:
Situaciones clnicas frecuentes
BACTERIURIA ASINTOMTICA:
CISTITIS:
164
PIELONEFRITIS AGUDA:
165
ITU RECIDIVANTE:
Son las nuevas infecciones causadas por una cepa distinta. Si la recurrencia es <3
al ao se trataran los episodios aislados, si es >3 al ao se aconseja profilaxis 612 meses con urocultivo mensual. Si la recurrencia es poscoital se indica
monodosis y miccin despus de la actividad sexual. El ATB se selecciona segn
el antibiograma.
PROSTATITIS AGUDA:
Es una combinacin de: sndrome febril agudo, sntomas irritativos y/o obstructivos
del tracto urinario inferior, y tacto rectal con prstata agrandada y dolorosa. El
masaje prosttico est contraindicado y el diagnstico etiolgico se basa en los
cultivos de sangre y orina. Con frecuencia el paciente debe ser hospitalizado y
tratado por va endovenosa. Los grmenes blanco son similares a los de la ITU (E
Coli, Klebsiella, Ps Aeruginosa, Enterococo, etc.). El tiempo de tratamiento oscila
entre 4-6 semanas a fin de evitar secuelas (absceso o prostatitis crnica). Deben
ser seguidos secuencialmente durante 6 meses con cultivo de secrecin
prosttica. El tratamiento puede iniciarse con cefalosporinas de 2 o 3
generacin, fluorquinolonas y ampicilina (sospecha de enterococo) + gentamicina,
hasta la defervescencia y ajustarse posteriormente al antibiograma con
preferencia a las quinolonas y TMP/SMX (ambos preferidos por su mejor
penetracin a nivel prosttico).
166
BIBLIOGRAFAS:
Espaola de
167
NORMAS DE MANEJO
DEL SODIO
Dra. Mariana Grosso
Ao: 2009
168
HIPONATREMIA
DEFINICION: concentracin plasmtica de sodio menor a 136 meq/lt.
CAUSAS
1. Alteracin renal en la excrecin de
agua
Polidipsia primaria
CLINICA:
Dependen de la velocidad de cada del sodio plasmtico:
Na=130-136 meq/lt: asintomticos, abolicin de la sed, alteraciones gustativas,
anorexia y calambres.
Na= 130-125 meq/lt: clicos abdominales, nauseas, vmitos, dolores
musculares.
Na= < 125 meq/lt: aumento de peso y edema cerebral: debilidad somnolencia,
intranquilidad, confusin, delirio, desorientacin, hiporreflexia, fasciculaciones y
convulsiones.
169
DIAGNOSTICO
Historia clnica completa
Examen fsico: valorar si el paciente presenta euvolemia, hipovolemia o
hipervolemia. Diuresis y PVC.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Sodio y potasio plasmtico y urinario, Funcin renal y urea en orina.
Hematocrito y acido rico, Triglicridos y glucemia.
Determinar osmolaridad urinaria y plasmtica:
Osmolaridad plasmtica=
Osmolaridad urinaria=
ALGORTIMO DIAGNOSTICO
170
TRATAMIENTO:
HIPONATREMIA CON LEC DISMINUIDO: se realizara reposicin de suero
salino segn la siguiente frmula:
171
HIPERNATREMIA
DEFINICION: Sodio plasmtico > 145 meq/lt.
La mortalidad es del 60% cuando el sodio es > 160 meq/l por ms de 48 hs.
CAUSAS
PERDIDA DE AGUA
CAUSAS RENALES
PERDIDAS GASTROINTESTINALES
PERDIDAS CUTANEAS
GANANCIA DE SODIO
-Prdidas insensibles
-Hipodipsia
-Diabetes inspida
-Diurticos del Asa
-Diuresis osmticas (glucosa, urea y
manitol
-Vmitos
-Diarrea
-Quemaduras
-Sudoracin excesiva
-Iatrognica
-Ingestin de agua de mar
-Hiperaldosteronismo primario
-Sme de cushing
-Imposibilidad de ingreso de gua:
alteracin del estado de conciencia,
ciruga
CLINICA:
Signos de hipovolemia: hipotensin, taquicardia, sequedad de piel y
mucosas.
Sed, temblor, irritabilidad
Ataxia, espasticidad, confusin mental, coma, convulsiones.
En SNC: la contraccin del LEC origina trombosis de pequeas arterias y
venas, que provocan sangrado intracerebral y hemorragia subaracnoidea.
TRATAMIENTO:
El incremento de sodio aumenta la tonicidad del plasma promoviendo la salida
de agua de la clula al LEC con el fin de mantener la osmolaridad entre los
compartimientos con la consiguiente deshidratacin celular
172
0 Mmol/l
77 Mmol/lt
130 Mmol/lt
154 Mmol/lt
173
BIBLIOGRAFIA:
Primary Care Primary Care Hypernatremia Nejm Horacio J. Adrogu, M.D., And
Nicolaos E. Madias, M.D. 2006
Manual De Terapia Intensiva De La Sociedad Argentina De Terapia Intensiva,
Manejo Del Sodio Editorial Panamericana, 2006
Trastornos Del Sodio Mara De Los ngeles Roversi, Md Oficina De Recursos
Educacionales, Federacin Panamericana De Asociaciones De Facultades
(Escuelas) De Medicina Eugenio Matijasevic, Md Departamento De Medicina
Interna Fundacin Santa Fe De Bogot. 2006
174
NORMAS DE
TRASTORNO DEL
CALCIO
Autor: Dra. Gema Aguil
Ao: 2009
175
HIPERCALCEMIA
DEFINICION:
Elevacin de la concentracin plasmtica mayor a 1 mg/dl del lmite superior.
Pseudohipercalcemia: extraccin con torniquete. La hipernatremia,
hiperproteinemias y acidosis metablica elevan el calcio total con inico
normal.
Factores que predisponen a la hipercalcemia leve: inmovilidad, alimentacin
parenteral, Insuficiencia renal, transfusiones
CRISIS HIPERCALCEMICA:
176
ETIOLOGA
Tumoral
Hipoparatiroidismo
Frmacos
Otros
177
HIPOCALCEMIA
Disminucin del nivel srico de calcio por debajo de 8,5 mg/dl de calcemia total
o disminucin de calcio inico por debajo de 4,75 mg/dl.
ETIOLOGIAS
CON FOSFATO BAJO O NORMAL
Post operatorio de tiroides
Sme. De hueso hambriento
Tto. con cisplatino
Diarrea crnica
Hipercapnia aguda
Transfusin masiva
CRISIS HIPOCALCEMICA
Ansiedad, depresin, confusin, demencia, psicosis, calcificacin ectpica
de ganglios basales
Temblor, ataxia, parestesias, calambres, tetania (trousseau y Chovstek),
convulsiones, debilidad muscular proximal
Hipotensin, arritmias, alargamiento de QT
Laringoespasmo, broncoespasmo.
Nauseas y vmitos.
TRATAMIENTO DE HIPOCALCEMIA
En crisis: inmediato.
Gluconato de Ca en ampollas al 10 % (10 ml de solucin contienen 93 mg
de calcio elemental) por va EV 200 a 300 mg en 10 a 15 minutos seguido
de un goteo de D 5% o solucin fisiolgica de 2-3 mg/kg/h. No usar con
bicarbonato: precipita.
Cuando comienzan a ceder los sntomas se empieza a superponer calcio
va oral.
Tratar simultneamente hipomagnesemia y hipo/hiperfosfatemia
Efectos adversos frecuentes: HTA, Rubor, irritacin venosa.
Si hiperfosfatemia: considerar dilisis, solucin fisiolgica, o acetozolamida
para aumentar la excrecin renal
HIPOCALCEMIA ASINTOMTICA
Aporte por dieta de 1000 mg/ da
Se puede realizar tto con carbonato, citrato, o lactato de calcio va oral o
vitamina D.
Calcio: 2-4 gr da
178
BIBLIOGRAFIA:
Manual De La Sociedad Argentina De Terapia Intensiva, Capitulo: Manejo del
calcio. 2006, 6 Edicin.
Guas 2007 Sobre Metabolismo Fosfo- Clcico De La Sociedad Espaola De
Nefrologa.
179
HOSPITAL EL CARMEN
SERVICIO DE CLINICA MDICA
-OSEP-
NORMAS DE
TRASTORNOS DEL
POTASIO
Dra.: Mariana Grosso
Ao: 2009
180
HIPOPOTASEMIA
DEFINICION: Potasio srico < 3,6 meq/l.
CLASIFICACION:
Leve: potasio 3-3,5 meq/l.
Moderada: 2,5- 3 meq/l.
Severa: < 2,5 meq/l.
CLINICA:
Asintomticos: hipopotasemia leve.
Neuromuscular
Gastrointestinal
Cardiovascular
Renal
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Sodio, calcio, fosforo y magnesio sricos.
Funcin renal, glucemia, gases arteriales.
Si la osmolaridad urinaria es normal se puede solicitar K orina en muestra
aislada. (Para calcular osmolaridad urinaria solicitar: urea en orina)
Si la osmolaridad urinaria es baja se solicitara k en 24 hs.
ECG.
181
CAUSAS DE HIPOPOTASEMIA
Pseudohipopotasemia
Redistribucin Intracelular De K
Prdidas De K
Leucocitosis
Alcalosis Metablica
Delirium Tremens
Frmacos: Insulina, B Adrenrgicos,
Teofilinas, Cafena, Intoxicacin Por
Verapamilo O Cloroquina.
Parlisis Peridica: Familiar o
Asociada A Tirotoxicosis.
Intoxicacin Por Bario o Tolueno.
Frmacos: Diurticos, ATB
(Penicilina, Gentamicina, Anfotericina
B, Foscarnet)
Enfermedad Primaria: Sme De
Bartter, Sme De Gitelman, Sme De
Lidle.
Hipermineralocortisismos:
- 1: Adenoma/Carcinoma Adrenal,
Sme De Cushing, Produccin
Ectpica De ACTH, Hiperplasia
Adrenal Congnita, Ingestin De
Regaliz.
-2: HTA Reno vascular, Tumor
Productor De Renina, HTA Maligna.
Otros. Poliuria Post-Obstructiva,
Derivaciones Ureterointestinales,
CAD, Alcalosis Metablicas Crnicas,
Fase Polirica De IRA, Deplecin De
Cloro O Magnesio
Vmitos, Diarrea, Abuso Crnico De
Laxantes, TU (Vipoma, Adenoma
Velloso, Zollinger Elison), Fstulas
Intestinales.
182
ALGORITMO DIAGNOSTICO
183
TRATAMIENTO
Por cada meq/l de descenso de K srico indica un dficit orgnico total de 200400 meq. Considerar los factores que facilitan el desplazamiento intracelular de
K.
Se puede realizar reposicin va oral salvo:
-intolerancia digestiva.
-leo paraltico.
-potasio < 2,5 meq/l
-en presencia de arritmia, IAM o digitalizacin.
REGLAS PRCTICAS
K: 3-3,5: Va oral (10 cc cada 6 horas) o 4 ampollas a pasar en 24 hs.
K: 2,5-3 meq/l: 3 ampollas de CKL en 300 ml de solucin fisiolgica a pasar en
3 horas (carga) luego mantenimiento (4 ampollas en 24 hs)
K: <2,5 meq/l: 4 ampollas en 400 ml de solucin fisiolgica a pasar en 4 horas.
Luego mantenimiento.
Recordar que la causa ms frecuente de hipocalemia es la hipomagnesemia
por lo tanto se puede agregar magnesio al plan de reposicin.
184
HIPERPOTASEMIA
DEFICION: Potasio srico >5,6 meq/l.
ETIOLOGIA
Pseudohipernatremia
Aumento del aporte de potasio
Redistribucin transcelular de
potasio
Retencin de potasio
ESTUDIOS A SOLICITAR:
Sodio, glucemia, funcin renal.
K en orina y plasmtico.
Calcular osmolaridad en orina y plasma.
ECG
Muestra hemolizada
Leucocitosis o trombocitosis extrema.
Exgeno: frmacos: (penicilina, CLK),
transfusin de hemates viejos.
Endgeno por destruccin tisular:
hemolisis, rabdomilisis, lisis tumoral.
Hiperglucemia
Acidosis metablica- respiratoria
Parlisis peridica hiperpotasmica
familiar.
Frmacos: Beta bloqueantes,
digoxina, succinilcolina y relajantes
musculares no despolarizantes.
Descenso del flujo renal distal:
disminucin del flujo renal: IRA, IRC.
Dficit de mineralocorticoides:
-1: enfermedad de Addison, defectos
enzimticos hereditarios.
-2: hipoaldosteronismo
hiporreninmico.
Frmacos: IECA, ARA II, AINEs,
espironolactona, amiloride,
ciclosporina, tracrolimus,
trimetroprima, pentamidina, Larginina.
185
CLINICA
Sistema musculo esqueltico
Sistema cardiovascular
Endocrino
Renal
ALGORITMO DIAGNOSTICO
186
TRATAMIENTO.
MECANISMO
Antagoniza el
efecto
cardiolgico de
la
hiperpotasemia
Promueve la
entrada de K al
medio
intracelular
INICIO DE
ACCION
< 5 minutos
AGENTE
DOSIS
Gluconato de
calcio al 10%
10 ml en 2-3
minutos repetir
cada 5-10
minutos.
15-30 minutos
Insulina y glucosa
15-30 minutos
Salbutamol
50 gr de
glucosada
hipertnica
seguida de 10
unidades de
insulina EV.
Puede repetirse
cada 15- 30
minutos.
2-4 horas
Bicarbonato de
sodio (si coexiste
acidosis
metablica)
NBZ cada 15
minutos
50 Mmol en 5
minutos. Repetir
cada 30 minutos
Favorecen la
salida de K del
cuerpo
2 horas
Resinas de
intercambio: resin
calcio o resin
sodio
2-4 horas
Agonistas de
aldosterona
Minutos
Hemodilisis
BIBLIOGRAFA:
Manual De Terapia Intensiva De La Sociedad Argentina De Terapia Intensiva
(SATI): Manejo Del Potasio. Edicin: 2006
187
NORMAS DE
MENINGITIS
Autor: Dra. Gema Aguil
2009
188
MENINGITIS
CRITERIOS DE INGRESO
Alta sospecha Clnica
Encefalopata difusa
Foco neurolgico presente y/o convulsiones
Evidencias clnicas de complicacin supurativa local o a distancia
Sepsis
CRITERIOS DE ALTA
Compensacin de las variables de ingreso
Estabilidad clnica y hemodinmicas
189
CLINICA
-Cefalea: de aparicin aguda o subaguda, intensa y constante, a veces
con carcter pulstil; generalizada o de localizacin frontal u occipital
con irradiacin a raquis.
-Vmitos: su aparicin es habitualmente paralela a la instauracin de la
cefalea. No suelen tener relacin con la ingesta y s acompaarse de nauseas.
-Fotosensibilidad.
-Fiebre
-Trastornos de consciencia: desde confusin mental a coma.
-Crisis convulsivas: generalizadas o focales.
-Foco neurolgico.
-Rigidez de nuca, sg de Kerning y Brudzinski
ETIOLOGIA
BACTERIAS CAUSALES SEGN GRUPO ETARIO
< 3 meses
>3 meses a 18 aos
De 18 a 50 aos
>50 aos
Inmunidad celular alterada
S. Agalactie, E.coli, L.
monocytogenes.
N. meningitidis, S. neumonie, H.
influenza
S. neumonie, N. meningitidis
S. neumonie, BGN, L.
Monocytogenes
BGN + L. Monocytogenes
190
S. neumonie, N. Meningitidis, H.
Influenza.
L. monocytogenes, BGN
S. Aureus, Enterobacterias, bacilos no
fermentadores, BGN
S. pneumonie
Inmunocomprometido
Infeccin postquirrgica
Postraumtica < 72 horas
Normal
Bacteriana
Aspecto
Lmpido
Citologa
<4
linfocitos
Opalescente,
turbio,
purulento
Pleocitosis
neutroflica
Glucosa
Cloruros
0,-0,6 g/l
120-130
meq/l
50 U
neg
5-20 U/l
< 2 Mmol
<0,3 g/l
120-130
meq/l
>200
Positiva
>40
>2 Mmol/l
LDH
Pandy
GOT
Ac. Lctico
Bacteriana
tratada
Lmpido,
opalescente
Viral
TBC
Lmpido,
opalescente
Ligera
pleocitosis
Moderada
pleiocitosis
con
predominio
mononuclea
r al inicio
neutroflica
>0,5 g/l
120-130
meq/l
<200
negativa
<40
normal
Lmpido,
en velo de
novia
Pleocitosis
, neutrofilia
moderada,
linfocitos <
1000
0,25-0,4 g/l
120-130
meq/l
>200
Positiva
>40
>2 Mmol/l
0,3 g/l
<100 meq/l
<200
Normal
191
ALGORITMO DIAGNOSTICO
SI
TAC DE CEREBRO
NO
PUNCION LUMBAR
+HEMOCULTIVOS+
COMIENZO DE ATB +
DEXAMETASONA
HEMOCULTIVOS + ATB
EMPIRICO +
DEXAMETASONA
REALIZAR PUNCION
LUMBAR
REALIZAR ESTUDIOS DE LCR
TRATAMIENTO
Tratamiento con glucocorticoides: 0,15 mg/kg cada 6 horas con la primera
dosis 15 a 30 minutos previos a la primera dosis de ATB por 4 das. Se ha
demostrado eficacia en meningitis causadas por H. Influenza y S. Pneumonie.
192
18 50 aos
50 aos
Inmunidad celular
alterada
Post quirrgica o
post traumtica, o
shunt de SNC
Ceftriaxona 2 g EV cada 12 hs o
Cefotaxima 2 g EV cada 4- 6 horas
Ampicilina 3 g EV cada 6 horas + Ceftriaxona 2 g EV
cada 12 horas o
Cefotaxima 2 g EV cada 4-6 horas
En alrgicos a penicilina: Cloranfenicol, vancomicina,
TMP- SMX
Ampicilina 3g EV cada 6 horas + Cefepime 1 g cada 12
hs o ceftazidima 1 g EV cada 6 horas.
Vancomicina en infusin continua + cefepime 2 g cada
12 horas o ceftazidima 2 g cada 8 horas
Vancomicina + meropenem 1 g cada 8 horas
DURACION DE TRATAMIENTO
H. INFLUENZA
N. MENINGITIDIS
S. NEUMONIE
L. MONOCYTOGENES
S. AGALACTIE
BGN
7 DIAS
7 DIAS
10-14 DIAS
14-21 DIAS
14-21 DIAS
21 DIAS
193
COMPLICACIONES:
Edema cerebral: es la ms frecuente y temprana.
Convulsiones focales o generalizadas
Shock sptico: se presenta con ms frecuencia en las causadas por BGN.
Hipoacusia uni o bilateral: causadas principalmente por H. influenza o
Neumococo, son predictores: glucorraquia menor a 20 g/l, pleocitosis,
hiperproteinorraquia, se ha observado una disminucin de esta secuela con
la incorporacin de dexametasona al tratamiento inicial.
Necrosis de piel y partes blandas: ms frecuente por N. Meningitidis
Ventriculitis/ependimitis: Fr. en casos por S. Pneumonie y S. Aureus.
Hidrocefalia.
Radiculoneuritis: dolor espontanea y compresin de trayectos nerviosos.
Artralgias/artritis: reactiva.
Empiema subdural
Absceso cerebral
Infartos venosos
Trombosis sptica del seno sagital
Hiponatremia: causada por SIADH y Sme. perdedor de sal.
En caso de aparicin de nuevas convulsiones, foco neurolgico, fiebre o
empeoramiento clnico realizar neuroimagen para evaluar complicaciones
asociadas.
BIBLIOGRAFA
Infectologa Y Enfermedades Infecciosas. Emilio Cecchini, Silvia Gonzalez
Ayala, Ediciones Journal, Edicin 2008. Argentina.
Manual De La Sociedada Argentina De Terapia Intensiva. 4 Edicin. Editorial
Panamericana. 2007
NEJM: Curren Concepts Community-Acquired Bacterial Meningitis
In Adults 2006.Diederik Van De Beek, M.D., Ph.D., Jan De Gans, M.D., Ph.D.,
Allan R. Tunkel, M.D., Ph.D., And Eelco F.M. Wijdicks, M.D., Ph.D.
Practice Guidelines For Management Of Bacterial Meningitis, IDSA Guidelines,
2004. Allan R. Tunkel, Barry Hartman, Sheldom Kaplan, Bruce Kaufman, Karen
Roos, W. Michael Scheld And Richard J. Whitley
194
NORMAS DE NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Autor: Dr. Gerardo J. Malberti Alessio
Ao: 2009
195
NAC
1) DEFINICIN:
NAC es una infeccin aguda del parnquima pulmonar que se manifiesta por
signos y sntomas de infeccin respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en
la radiografa de trax (Rx Tx) producido por dicha infeccin, y se presenta en
pacientes no hospitalizados durante los 14 das previos.
2) CRITERIOS DIAGNSTICOS DE FANG:
Criterios de Fang
Inflitrado nuevo en la Rx mas
1 Criterio Mayor
Tos
T >37,8
Expectoracin
o 2 Criterios Menores
Dolor pleurtico
Alteracin del estado mental
Disnea
Sndrome de Condensacin
GB >12000
196
6) Alteracin grave en la analtica: PO2 <60 o PCO2 >50 con acidosis / GB <4000
o >30000 / uremia > 50 / HTO <30.
7) Trastorno del sensorio.
8) Trastorno de la deglucin (aspiracin).
9) Rx con signos de severidad: Compromiso de mas de 1 lbulo / cavitacin /
aumento del infiltrado > 50% en las primeras 24 hs/ derrame.
10) Razones sociales.
197
NO
Modificado de:
Neumona adquirida en la comunidad, gua prctica elaborada por un comit
intersociedades. Grupo argentino de estudio de la NAC. MEDICINA (Buenos
Aires) 2003; 63: 319-343.
198
199
200
201
202
203
NORMAS DE NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
Autor: Dra. Gema Aguil
Ao: 2009
204
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
DEFINICIN: Comienzo 48 hs posterior al ingreso hospitalario y hasta 1 mes
del alta hospitalaria.
NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD: pacientes que
estuvieron internados por 2 o mas das los 90 das previos, residentes de
geritricos, pacientes que recibieron ATB EV recientemente, en tto con
quimioterapia o padecieron de un proceso infeccioso dentro de los 30 dias.
Pacientes en hemodilisis crnica, familiar de paciente con infeccin por
germen resistente. Estos pacientes deben ser considerados de alto riesgo para
infeccin por germenes resistentes y ser tratados como pacientes del grupo 2.
(tardia)
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIN MCANICA: neumona que se
presenta 72 hs post intubacin.
CLASIFIFCACIN:
Temprana: aparece en los primeros 4 das (sala de cuidados intensivos) o 7
das (sala comn) del ingreso. Grmenes: Neumococo, Haemofilus, S. Aureus
Metisilino Sensible.
Tarda: Posterior a los 4 o 7 das de ingreso. Grmenes hospitalarios.
CATEGORIAS:
Cierta: nuevos infiltrados pulmonares, persistentes y progresivos por ms de 24
horas, secreciones traqueales, purulentas ms de 1 o ms de los sgtes:
Cavitacin, absceso (TAC) confirmada por cultivo de puncin
Evidencia histolgica con intensa infiltracin leucocitaria y cultivo positivo
(> 104 UFC)
Probable: nuevos infiltrados persistentes y progresivos mas secreciones
purulentas asociado a:
Cultivo cuantitativo de secresiones cepillo o BAL.
Hemocultivo positivo
Microorganismos en liquido pleural
Evidencia histolgica de consolidacin con infiltrado leucocitario pero cultivos
negativos.
205
FACTORES DE RIESGO:
Mas importantes: Intubacin Endotraqueal y Ventilacin Mcanica.
Prevenibles: Broncoaspiracin, Depresin del sensorio,Anticidos o
bloqueantes H2
No prevenibles: >60 aos, EPOC, Enfermedades neurolgicas, cirugas o tx,
VM prolongada: > 7 das, Uso de ATB.
FACTORES DE RIESGO PARA GERMENES MULTI RESISTENTES PARA
NIH, NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD (NACS), Y
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIN MCANICA.
-Tratamiento ATB en los ltimos 90 das.
-Hospitalizacin actual > 5 das.
-Alta tasa de resistencia en la comunidad o en la unidad de internacin.
-Inmunodepresin por enfermedad o tratamiento.
-Factores de riesgo en NACS:
-Hospitalizacin por 2 o mas das en los ltimos 90 das.
-Residente de geritrico o comunidades cerradas.
-Terapia parenteral o cuidados de heridas ambulatorias.
-Hemodialisis.
-Familiar de paciente con germen multi resistente.
DIAGNOSTICO
CLINICA
48 hs post ingreso: infiltrados
pulmonares mas: ( 2 o +)
Fiebre
Leucocitosis o leucopenia
Aumento de purulencia de
secresiones
RADIOGRAFICO
Infiltrado alveolar
Broncograma areo
Infiltrado nuevo o empeoramiento del
previo
Eventualmente realizar TAC
206
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
METODOS NO INVASIVOS
Esputo (representativo: >25 PMN y
<10 cel epiteliales escamosas x
campo) Cultivo +: >10 5 UFC
METODOS INVASIVOS
-Hemocultivo
-Aspirado traqueal: 105 a 106 UFC
-BAL +: 10 4 si ATB 10 3 UFC
-Mini Bal +: 10 3 a 10 4 UFC
-CP a ciegas + :>10 3 UFC si tto ATB
> 10 2 UFC
207
SOSPECHA CLINICA
OBTENER CULTIVOS
EVALUAR EN 72 HS. LA RESPUESTA CLINICA: T, GB, RX, O2,
Edo hemodinamico
MEJORIA CLINICA
NO
SI
CULTIVOS POSITIVOS:
AJUSTAR ANTIBIOGRAMA,
EVALUAR
COMPLICACIONES.
EVALUAR OTROS FOCO
INFECCIOSOS
CULTIVOS POSITIVOS:
COMPLETAR TTO ATB
CULTIVOS NEGATIVOS:
EVALUAR OTRO FOCO
CULTIVOS NEGATIVOS:
SUSPENDER ATB
208
GRUPO 2 (alto
riesgo de
infeccin por
grmenes
resistentes)
CARACTERISTICAS
<4 das en UCI o <7
das en sala comn.
Sin tto ATB en los
ltimos 15 das.
Sin riesgo de
colonizacin por
grmenes
resistentes
>4 dias en UCI o >7
das en sala comn.
Con tto ATB 15 dias
previos.
Factor de riesgo para
colonizacin por
germenes
resistentes: (TEC,
EPOC, SDRA,
neurociruga,
corticoides o VM
prolongada).
NACS
GERMEN
S. neumonie, H.
Influenzae,
SAMS,
corinebacterium,
S. viridans, S.
coagulasa
negativo
TRATAMIENTO
Ampicilina +
sulbactam o
ceftriaxona o
cefotaxima o
fluoroquinolonas
Pseudomona A.,
Acinetobacter,
Enterobacterias
resistentes.
SAMR
Cobertura segn
grmenes segn
patrones de
resistencia
locales.
Carbapnicos o
Cefepime o
ceftazilina o
piperacilina
tazobactam. o
Fluoroquinolonas
+
amionoglucosido
o ciprofloxacina
ms Vancomicina
o linezolid segn
incidencia de
SAMR
209
SCORE CPIS
Temperatura
>o = 36,5 o < o =38,4
> o = 38,5 o < o = 38,9
> o = 39 o < o = 36
Globulos Blancos
> o = 4000 o < o =11000
< 4000 o >11000
+ 50% de formas en cayado
Secresiones traqueales
Ausencia
Secresiones traqueales no
purulentas
Secresiones traqueales purulentas
Oxigenacin PAFI
> 240
<240
Rx de trax
Sin infiltrado
Infiltrado difuso en parches
Infiltrado localizado
Progresin de infiltrado
Sin progresin de infiltrado
Progresin de infiltrado
Cultivo de aspirado traqueal
Cultivo de bacteria patgena en
bajo recuento o sin crecimiento
Cultivo de bacteria patgena en
recuento moderado o alto
Misma bacteria patgena
observada en gram
Puntos
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
2
0
1
2
0
1
0
1
2
210
BIBILIOGRAFIA:
Neumonia Intrahospitalaria: Gua Clnica Aplicada A Latinoamrica
Preparada En Comn Por Diferentes Especialistas. Asociacin Argentina
Respiratoria, Bs As, Argentina. Asociacin Latinoamrica De Trax.
Sociedad Argentina De Terapia Intensiva. Sociedad Argentina De
Infectologa. Sociedad Argentina De Bacteriologa Clnica Buenos Aires
Argentina. 2005.
Infectologa Y Enfermedades Infecciosas. Emilio Cecchini, Silvia E.
Gonzalez Ayala. Neumonia Intrahospitalaria No Asociada A La Ventilacion
Mecanica. Ediciones Journal 2008.
211
NORMAS DE
NEUTROPENIA FEBRIL
Autor: Dra. Roxana Capitani
Ao: 2009
212
NEUTROPENIA FEBRIL
DEFINICIN: Paciente con neutrfilos <500/mm3 o < de 1000 PMN cuando se
predice una cada a < de 500 PMN en 24 a 48 horas, con un nico registro de
38,5C o dos mediciones 38C de temperatura separadas al menos de una
hora.
La neutropenia febril es una Emergencia Infectolgica. El paciente debe ser
evaluado, cultivado y cubierto con la primer dosis de antibitico durante la
primer hora del ingreso.
Si el paciente se encontra en guardia externa en espera de cama se debern
realizar las mismas medidas all y colocarle barbijo.
CRITERIOS DE ADMISIN:
Todo patient con Neutropenia Febril (NF) debe ser internado; inmediatamente
y en forma aislada.
CRITERIO DE EGRESO: salida de neutropenia y control de cuadro infeccioso.
PERMAMENCIA HOSPITALARIA PROMEDIO: entre 7 a 10 das
aproximadamente.
SEGUIMIENTO AMBULATORIO:
A cargo de mdico onclogo, hematlogo, mdicos de planta y residente a
cargo.
Tener presente que todo paciente con NF de bajo riesgo puede ser manejado
en forma ambulatoria, luego de un perodo variable de observacin en el
hospital (primeras 8 a 48 horas).
El manejo ambulatorio debe considerar los siguientes criterios:
Contar con centro con infraestructura y personal capacitado.
Aceptacin por parte del paciente y el grupo familiar.
Considerar las condiciones socioeconmicas que incluya ayuda familiar
las 24 horas, telfono y movilidad vehicular.
Domicilio del paciente a menos de 90 minutos del centro asistencial.
Al momento del alta se deber entregar al paciente la provisin de ATB
e indicaciones escritas, que incluya abundante hidratacin y pautas de
alarma.
213
214
5
5
4
4
3
3
3
2
215
MONOTERAPIA:
Piperacilina/Tazobactam
Ceftazidima
Aminoglucsido + Cefepima
Imipenem
Meropenem
Ciprofloxacina + Piperacilina/Tazobactam
216
INDICACIONES DE VANCOMICINA
217
PMN >500
FIN ATB
PMN <500
COMPLETAR 7
DIAS DE ATB VO
PMN <500
-Igual Plan Hasta PMN >500
Completar 14 Dias De Atb
Completar 7 Dias De Atb Vo
218
A quienes va dirigido:
Los pacientes neutropnicos entre el 4 y 7 da de fiebre de origen
desconocido persistente o recurrente; y/o empeoramiento del estado clnico, a
pesar de recibir ATB de amplio espectro (Nivel de evidencia A).
Dosis de antifngicos recomendadas:
ANFOTERICINA B
FLUCONAZOL
VORICONAZOL
219
220
NOTA:
El paciente neutropnico que NO tiene fiebre:
No debe ser internado.
No se le deben realizar cultivos de vigilancia.
No necesita profilaxis antibacteriana.
No necesita profilaxis antimicotica.
No necesita profilaxis antiviral.
No necesita profilaxis antiparasitaria.
Es necesaria la evaluacin odontolgica para eliminar
focos de infeccin, sobretodo antes de recibir quimioterapia.
Debe permanecer en su domicilio sin visitas, los
alimentos deben ser todos cocidos y no es necesario el uso de
barbijo, salvo en caso de infeccin de las vas respiratorias de algn
integrante de la casa.
BIBLIOGRAFIA:
Guas de la Sociedad Argentina de Infectologa. Guas de Manejo de
fiebre en pacientes oncolgicos. 2007
Consenso Manejo racional del paciente con cncer, neutropenia y fiebre.
Infections in the Neutropenic Patient. New Views of an Old Problem.
Hematology 2001.
Infections in patients whit Hematologycal Cancer: Recent developments.
Hematology 2003.
Colony-stimulating factors for chemotherapy-induced febrile neutropenia:
a meta-analysis of fandomized controlled trials.
Factores Estimuladores de Colonias para la neutropenia febril inducida
por quimioterapia. Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2008. Oxford,
Update Software Ltd.
221
Normas de Pancreatitis Aguda. Autores: Dr. Marcos Graa, Dra. Gema Aguil
HOSPITAL EL CARMEN
SERVICIO DE CLINICA MEDICA
-OSEP-
NORMAS DE
PANCREATITIS AGUDA
Autores: Dr. Marcos Graa.
Dra. Gema Aguil.
Ao: 2009
222
Normas de Pancreatitis Aguda. Autores: Dr. Marcos Graa, Dra. Gema Aguil
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICION: Es una enfermedad inflamatoria aguda del pncreas debida
a injurias diversas.
ETIOLOGIA:
Litisica
Ingesta de alcohol
Idioptica
Hipertrigliceridemia
Post CPRE
Otras causas menos frecuentes: Traumatismo, Postoperatorio,
Frmacos Disfuncin del esfnter de Oddi, Post-transplante, IRC, Cncer
de pncreas, HIV.
CLINICA
Dolor epigstricohemicinturn
Vmitos biliosos
Ictericia 20 30%
EXAMEN FISICO
LABORATORIO
IMAGEN
Defensa
generalizada sin
contractura
Distensin
abdominal
Signos
especficos
Fiebre,
taquicardia y
taquipnea.
Hemograma,
glucemia, uremia,
creativita,
fonograma, funcin
renal,
hepatograma,
coagulacin,
amilasa, LDH.
RX DE ABDOMEN
ECOGRAFIA
ABDOMINAL
TAC DE ABDOMEN
CON DOBLE
CONTRASTE: en
pancreatitis
moderada a severa
a las 48 hs y control
a los 7 das.
DETERMINAR SEVERIDAD:
Score de Ranson, Glasgow, APACHE II, Atlanta Y Balthazar.
223
Normas de Pancreatitis Aguda. Autores: Dr. Marcos Graa, Dra. Gema Aguil
CRITERIOS DE RANSON
ADMISION
Edad: > 55 aos
Glbulos Blancos: >16000
Glucemia: >200 mg/dl
LDH: >350
GOT: >250
48 HS
Disminucin de HTO: >10 puntos
Uremia >50 mg/dl
Calcemia sin corregir: < 8 mg/dl
PO2 arterial: < 60 mmhg
Dficit de base: >4
Secuestro de liquido: >6 lts
APACHE II
224
Normas de Pancreatitis Aguda. Autores: Dr. Marcos Graa, Dra. Gema Aguil
puntaje
0 puntos
1 punto
2 puntos
3 puntos
4 puntos
0 puntos
2 puntos
4 puntos
6 puntos
RANSON
APACHE II
FALLA DE ORGANO
-Shock
-Insuficiencia respiratoria
-Insuficiencia renal
COMPLICACIONES SISTEMICAS
-CID
-Complicaciones metablicas
COMPLICACIONES
Necrosis pancretica
Absceso pancreticos
Seudoquiste pancreticos
Balthazar
>3
>8
TAS:< 90 mmhg
PO2 arterial: <60 mmhg
Creatinina >2 mg/dl
-Plaquetas <100000
-Fibringeno <1g/lt
-PDF: >80
-Calcio <7,5 mg/dl
Presente
Presente
Presente
> 6 puntos. O necrosis >30 %.
COMPLICACIONES LOCALES:
Seudoquiste agudo
Infeccin
o Seudoquiste infectado
o Necrosis infectada
o Absceso pancretico o peri pancretico
o Colecciones lquidas
Extensin a vsceras contiguas
225
Normas de Pancreatitis Aguda. Autores: Dr. Marcos Graa, Dra. Gema Aguil
TRATAMIENTO:
Reposicin de fluidos. Si se trata de una forma leve se puede hidratar por
va perifrica.
Si el paciente cursa una forma moderada o severa se recomienda
colocacin de va central para una correcta hidratacin.
Control de diuresis horaria. Debe ser mayor a 5ml/k/hora.
TAM >70 mmhg
Saturacin venosa central:>70 mmhg.
Colocacin de sonda naso gstrica a cada libre.
Ayuno total por 48 hs.
Control de glucemia.
Tratamiento del dolor: se recomienda el uso de meperidina en nuestro
medio se puede utilizar analgesia con tramadol endovenoso. (evaluar leo)
No est recomendado el uso de ATB profilctico. Solo est indicado en
colecistopancreatitis o ante la sospecha de necrosis infectada.
Si se sospecha de necrosis infectada se debe realizar puncin guiada con
aguja fina para cultivo de muestra. El antibitico recomendado es Imipenem.
La alimentacin debe reinstaurarse a las 48 hs del comenzado el proceso.
En la pancreatitis leve se puede comenzar por va oral.
En pancreatitis moderada o severa se realizara por Sonda nasoyeyunal o
parenteral considerando los riesgos y beneficios de cada mtodo.
Se debe controlar segn tolerancia del paciente: dolor, nauseas, vmitos y
solicitar diariamente amilasemia.
INDICACIONES DE CPRE:
Obstruccin biliar
Va biliar dilatada
Colangitis
Posterior Colecistectoma
INDICACIONES DE CIRUGIA
Necrosis infectada
Absceso
Seudoquiste agudo
226
Normas de Pancreatitis Aguda. Autores: Dr. Marcos Graa, Dra. Gema Aguil
BIBLIOGRAFIA:
Acute Pancreatitis. Whitcomb, D. C., M.D., Ph.D. N Engl J Med 2006;
354; 20; 2142-2150.
Factors Influencing Mortality In Acute Pancreatitis Can We Alter Them?.
C. S. Pitchumoni, Md, Frcp(C), Facp, Macg, Mph; Nayan M. Patel, Do,
Mph And Prasanna Shah, Md. J Clim Gastroenterol 2005; 39; 798-814.
Acute Necrotizing Pancreatitis. Todo H. Baron, M.D., Desiree E. Morgan,
M.D. N Eng J Med 1999; 340; 18; 1412-1417.
Hypertriglyceridemia-Induced Pancreatitis: A Case-Based Review. S Ian
Gan, Alun L. Edwards, Christopher J Symonds, Paul L. Beck. World J
Gastroenterol 2006; 12(44): 7197-7202.
Meta-Analysis Of Parenteral Nutrition Versus Enteral Nutrition In Patients
With Acute Pancreatitis. Marik, P.E; Zaloga, G. P. Bmj 2004; 328; 1407.
Early Ercp And Papillotomy Compared With Conservative Treatment For
Acute Biliary Pancratitis. Folsch, U.R., M.D., Nitsche, R., M.D., Hilgers,
Reinhard A., Ph.D., Werner Creutzfeldt, M.D., The German Study Group
On Acute Biliary Pancreatitis. N Eng J Med 1997; 336; 4; 237-242.
227
NORMAS DE MANEJO
DE SEPSIS
Autor: Dra. Gema Aguil
Ao: 2009
228
SEPSIS
DEFINICIONES Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS.
FC: >90.
SHOCK SPTICO:
229
CRITERIOS DE EGRESO
Compensacin completa del estado hemodinmica, completando
tratamiento antibitico, normalizacin de parmetros bioqumicos, y clnicos.
230
TRATAMIENTO
PARMETROS IMPORTANTES:
1- Luego de la toma de cultivos Comenzar con tratamiento ATB en la primera
hora el cual debe ser emprico segn la patologa y luego rotar si segn
sensibilidad y respuesta del paciente. Se debe drenar y remover cualquier
foco probable de infeccin.
231
3 -Uso de vasopresores:
Iniciar cuando a pesar de una adecuada reposicin de volumen no se
consigue aumento de la presin arterial. O sea despus de la expansin
con 2 litros el paciente se mantiene hipotenso. Los agentes de eleccin son
la dopamina y noradrenalina considerando que la dopamina no se debe
utilizar como protector renal. En los pacientes que requieren vasopresores
insertar catter para medicin continua de TAM.
DOPAMINA: Aumenta la TAM y el gasto cardiaco a expensas del volumen
latido y la frecuencia cardiaca.
Preparacin: 2 ampollas de dopamina en 250 ml de D5% a pasar tantos
mililitros segn la sgte formula considerando que
dosis diurticas: 3 gamas
dosis inotrpicas: 6 gamas
dosis vasopresora: 9 gamas.
Gamas X KG X 60 = ml/hora
1600
NORADRENALINA: aumenta la vasoconstriccin sin producir aumento de la
frecuencia cardiaca.
Preparacin: 1 ampolla de noradrenalina en 400 se D 5% a pasar a 21
ml/hora
DOBUTAMINA: En pacientes con disfuncin miocrdica con elevadas
presiones de llenado cardiaco y bajo gasto cardiaco.
4- Uso de esteroides:
Considerar el uso en pacientes en shock sptico que responden
pobremente a una adecuada resucitacin inicial y vasopresores.
Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas o fludrocortisona 50 mg una vez al da.
No se recomienda dexametasona.
No administrar en ausencia de Shock. En terapias crnicas se debe utilizar
dosis de stress.
232
5-Proteina c recombinante:
Se recomienda su uso en pacientes con disfuncin multiorgnica inducida
por sepsis y score APACHE > 25 en ausencia de contraindicaciones para
su uso (ej. post operatorios recientes o hemorragias gastrointestinales).
No se recomienda su uso en pacientes con APACHE <25.
6- Productos hemticos:
Transfusin de glbulos rojos: en ausencia de otras indicaciones se deber
trasfundir cuando la Hb sea menor de 7 mg/dl. Objetivo 7 a 9 mg/dl de Hb.
Se requerirn mayores valores de HB en circunstancias especiales:
isquemia miocrdica, hemorragia aguda o acidosis lctica)
No usar eritropoyetina.
Plasma fresco congelado solo si hay sangrado activo o se necesitan realizar
procedimientos invasivos
Plaquetas solo cdo el recuento sea menor de 5000
< 30000 con sangrado activo.
<50000 si requiere procedimientos invasivos
7-Ventilacion mecnica: se valorara PAFI
PAFI: Presin arterial de oxigeno/FIO2
Injuria aguda pulmonar o distress moderado (ALI): PAFI 200- 300.
Sndrome de distress respiratorio del adulto: (SDRA)PAFI <200
Si el paciente rene cualquiera de los 2 criterios (ALI) o (SDRA) deber
pasar a UTI para ventilacin mecnica y manejo hemodinmica.
8-Sedacion y analgesia:
Se utilizaran protocolos de acuerdo a cada unidad crtica
9-Glucemia:
Mantener las glucemias en valor menor de 150 mg/dl usando protocolos de
tratamiento con insulina endovenosa con monitoreo cada 1 a 2 horas hasta
que este estable y luego cada 4 horas.
Se utiliza protocolo de Banderberger.
233
Glucemia
220 mg/dl
110-220 mg/dl
110 mg/dl
>140 mg/dl
110-140
Cerca de rango normal
<40 mg/dl
Acciones
Insulina a 2-4 u/hora
Insulina a 1-2 u/hora
No iniciar insulina
control cada 4 horas
Aumentar 1-2 u/hora
Aumentar 0,5- 1 u/hora
Ajustar dosis insulina a
0,1 a 0,5 u/hora
Ajustar dosis 0,1 a 0,5
U/H
No modificar dosis
Disminuir al 50% y
control frecuente
Disminuir dosis y
controlar en 1 hora
Suspender insulina,
asegurar aporte de
glucosa y control en 1
hora
Suspender insulina
glucosa (10 gr) basal y
glucemias cada 1 hora
234
BIBLIOGRAFA:
-Surviving sepsis campaing: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2008
-Manual de terapia intensiva Sociedad Argentina Terapia Intensiva (SATI) , 4
edicion, editorial panamericana, 2007.
-Gua para el manejo de la sepsis severa y shock sptico, Fernando Plizas, ex
presidente de la sociedad argentina de terapia intensiva.
-Early Goal Directed Therapy in the treatment of severe Sepsis and Septic
Shock. Emanuel Rivers, M.D, M.P.H, Bryant Nguyen M.D, Suzanne Havstad,
M.nA, Julie Ressler, and col for de Early goal- Directed Therapy Collaborative
Group. (june 2006)
-Early and innovative interventions for severe sepsis and septic shock: taking
advantage of a window of opportunity, Emanuel Rivers and col. October 2005.
235
NORMAS DE SINCOPE
Autores: Dra. Viviana Leiva
Dr. Gerardo Malberti
Ao: 2009
236
SNCOPE
DEFINICIN:
Suspensin temporaria de la conciencia condicionada por una repentina y
transitoria isquemia y/o anoxia cerebral. La prdida es brusca y breve y se
acompaa de relajacin transitoria del tono muscular, que resulta la cada del
paciente. Distinto de la Lipotimia (presncope) que es un dficit fugaz de la
circulacin cerebral, que puede o no cursar con prdida del conocimiento.
CRITERIO DE ADMISIN:
Todo sncope de etiloga desconocida para identificar su causa
CRITERIO DE EGRESO:
Resolucin de la causa desencadenante. Si se comprueba causa cardaca
debe ingresar a unidad coronaria para control y monitoreo continuo.
PERMANECA HOSPITALARIA PROMEDIO:
Entre 1 a 3 das.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE INGRESO:
Laboratorio general y Electrocardiograma
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE SEGUIMIENTO:
Ecocardiograma
Prueba de tabla basculante (tilt test)
Holter
Estudio de Cardiopata Isqumica segn el caso.
CAUSAS DE SNCOPE:
Neuromediado (reflejo)
Del seno carotdeo
Vasovagal
Situacional
o Hemorragia aguda
o Tos- estornudos
o Estimulacin GI (tragar, defecar, dolor visceral)
o Postejercico
o Postprandial
o Postmiccional
Hipotensin Ortosttica:
Fallo autonmico
neuropata diabtica, neuropata amiloide
Postejercico
Postprandial
Inducido por frmacos(y alcohol)
Deplecin del volumen:(hemorragia, diarrea, enfermedad de Addison)
237
TRATAMIENTO:
Tratar la etiologa que lo causa.
La presencia de cardiopata obstructiva requiere de evaluacin
complementaria para el tratamiento quirrgico. Cuando es provocado
por una arritmia debe plantearse la posibilidad de marcapasos,
desfibrilador impantable, ablacin y ciruga.
En la Hipotensin Ortosttica, la bsqueda y retirada de frmacos que
puedan contribuir es esencial. Aplicar medidas higienico-dietticas.
La Cardiopata Isqumica requiere estudio y tratamiento especfico.
BIBLIOGRAFA
Guas de la sociedad europea de cardiologa: sncope. Actualizacin 2004.
Investigating syncope
Circulation: Journal of the American Heart Association: Scientific Statement on
the Evaluation of Syncope: 2006
New England journal of Medicine: Neurocardiogenic Syncope. 2005.
New England journal of Medicine: Syncope. 2000.
New England journal of Medicine: Incidence and prognosis of syncope. 2002.
Harrison
Farreras Rozzman
238
NORMAS DE SINDROME
CORONARIO AGUDO.
Autor: Dra. Roxana Capitani
Ao: 2009
239
DEFINICIN:
Dolor anginoso de ms de 20 minutos de duracin que no remite con
nitroglicerina, asociado o no a cambios del ECG compatibles con isquemia
(elevacin o descenso del segmento ST). Asociado a elevacin de los marcadores
de necrosis miocrdica.
Se distinguen 3 situaciones:
a) Infarto con elevacin persistente del segmento ST (=>2mm en =>2
derivaciones precordiales, o =>1 mm en =>2 derivaciones inferiores o laterales); y
b) Infarto sin elevacin del segmento ST
c) Segmento ST no diagnstico y/o anormalidades en la onda T. Se diagnosticar
un IAM sin elevacin del segmento ST cuando se eleven las enzimas cardacas en
pacientes con depresin del ST, alteraciones inespecficas ECG o ECG normal.
CRITERIOS DE INGRESO A CLINICA MDICA:
Sndrome coronario agudo de bajo riesgo.
CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDAD CORONARIA
Todo paciente con sospecha de infarto agudo de miocardio y angina de moderado
y alto riesgo deben ingresar a Unidad Coronaria, para control y tratamiento.
ESTRATIFICACIN INICIAL DE RIESGO
El paciente con infarto agudo de miocardio ser considerado de riesgo elevado si
presenta alguno de los siguientes factores:
240
CLASIFICACIN DE BRAUNWALD
GRAVEDAD
CIRCUNSTANCIA CLNICA
A. Angina
B. Angina
Secundaria
primaria
I. Angina reciente
o acelerada
IA
pero no de reposo
II. Angina de reposo
dentro del mes pero
IIA
no de las ltimas
48 horas.
III. Angina de reposo en
las ltimas 48 horas
IIIA
El riego aumenta de I a III y de A a C
ANALTICA DE INGRESO:
C. Angina
Post infarto
IB
IC
IIB
IIC
IIIB
IIIC
COMIENZO
PICO
DURACION
CARDIOSELE
CTIVIDAD
CK
CK-MB > 10%
DEL TOTAL DE
CK O >25 UI/L
TROPO T
MIOGLOBINA
3-4 Hs.
24 Hs.
36 y 48 Hs.
NO
3-4 Hs.
24 Hs.
36 y 48 Hs.
NO
3-8 hS.
2 Hs.
10-12 Hs.
3-15 Hs.
15- dias
LDH
12 Hs.
24-48 Hs.
10-14 dias
SI
NO
NO
LDH 1/LDH2
>1 es consistente
con IAM
241
Desviacin del
segmento ST 0,5 mm
Estenosis de arteria
coronaria previa 50%
Puntuacin de TIMI
calculada
1
1
Definicin
Factores de Riesgo
Historia familiar de EC
HTA
Hipercolesterolemia
Diabetes Mellitus
Fumador
2 eventos anginosos en
las ltimas 24 horas
CPK o troponina
cardacas
Una desviacin del
segmento ST 0,5 mm es
significativa; una
elevacin transitoria 0,5
mm y 20 min es
considerada de alto
riesgo; si se eleva ST 1
mm ms de 20 min se
considera SCACEST
Riesgo de 1 evento
Riesgo
cardaco adverso mayor
(a) en 14 das
01
5%
2
8%
Bajo
3
13%
4
20%
Intermedio
5
26%
67
41%
Alto
(a) Eventos adversos cardacos mayores: muerte, IAM nuevo o recurrente o
necesidad de revascularizacin urgente.
242
243
Dosis de mantenimiento
Mg/Kg/12h
1
O,75
0,50
244
TRATAMIENTO RECANALIZADOR
Se realizar en el curso de las primeras 12 horas y se utilizarn fibrinlisis o la
angioplastia primaria en funcin de la severidad del cuadro.
FIBRINOLISIS
Indicaciones
Infarto agudo de miocardio de =< 6 horas de evolucin con elevacin del
segmento ST > 2mm en =>2 derivaciones precordiales consecutivas (V1-V4) o > 1
mm en =>2 del resto de derivaciones, que persista despus de la administracin
de nitroglicerina sublingual y nitroglicerina e.v. en bolo. No obstante, algunos de
estos pacientes sern candidatos a la angioplastia primaria con baln (ACTP):
Infarto de miocardio de 6 a 12 horas de evolucin que presente alguna de las
siguientes caractersticas:
- Infarto antero lateral extenso (elevacin del segmento ST de V1 a V6),
aunque el paciente no presente dolor.
- Infarto inferior con elevacin del segmento ST > 3 mm y descenso del
segmento ST en cara anterior, aunque el paciente no presente dolor.
- Infarto de cualquier localizacin, con persistencia del dolor y elevacin del
segmento ST > 2 mm.
- Infarto anterior o inferior asociado a trastornos de la conduccin (bloqueo de
rama derecha, solo o asociado a hemibloqueo anterior, hemibloqueo
posterior) o fallo ventricular, en pacientes en los que no sea posible
realizar una angioplastia primaria.
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
ABSOLUTAS
-Hemorragia activa de cualquier localizacin.
-Antecedentes de hemorragia, ciruga u otra
afectacin crnica intracraneal.
-Accidente vascular cerebral no hemorrgico
de < 6 meses
-Ciruga mayor o traumatismo importante en
las ltimas 4 semanas.
-Puncin reciente de un vaso no compresible.
-Sospecha de diseccin artica asociada.
-Ulcus activo sintomtico.
RELATIVAS
-Embarazo
-Accidente vascular cerebral no hemorrgico de
> 6 meses.
-Hipertensin arterial no controlada con
medicacin e.v. (180/110)
-Maniobras de resucitacin cardiopulmonar,
traumatismo ligero, extraccin dentaria o Inyeccin intramuscular en los ltimos 7 das.
-Insuficiencia heptica o renal grave.
-Trastorno de la coagulacin conocido o
tratamiento con dicumarnicos.
-Retinopata tratada con lser en las ltimas 2
semanas
245
Agentes fibrinolticos:
Estreptoquinasa (SK)
Se administrar en infarto extenso en los que la duracin del dolor sea <6 y que
no se pueda realizar angioplastia primaria. No se administrar a los pacientes que
hayan recibido este frmaco en el curso de los ltimos 12 meses.
Pauta de administracin:
Perfusin endovenosa de 1.500.000 U diluidos en 100 cc de suero fisiolgico
durante 1hora.
Se controlar la presin arterial y la frecuencia cardiaca cada 10 minutos mientras
dure la perfusin. Si aparece hipotensin arterial sintomtica (generalmente entre
los 20 y 30 minutos) se proceder a retirar temporalmente la perfusin de
estreptoquinasa, se colocar al paciente en posicin de Trendelenburg y se
aumentar la perfusin de lquidos hasta la recuperacin de la presin arterial (>=
100 mm Hg), momento en que se reanudar la perfusin del fibrinoltico.
CRITERIOS CLNICOS DE REPERFUSIN:
Desaparicin del dolor
Arritmias de reperfusin
Disminucin >50% del ST
Pico precoz 12 horas de los marcadores de necrosis
ANGIOPLASTIA PRIMARIA
Se realizar, siempre que sea posible, de forma urgente sobre la arteria
responsable del infarto agudo de extensin moderada o severa. Sin embargo, en
los pacientes que se hallen en las primeras 6 horas del infarto en los que se
anticipe que la ACTP primaria no se podr realizar en <=60 minutos se proceder
a la trombolisis con TNK salvo que existan contraindicaciones para la misma.
LOS CRITERIOS ESPECFICOS PARA LA ACTP PRIMARIA SERN:
I) En pacientes con elevacin del ST:
a) contraindicacin para la trombolisis
b) presencia de infarto previo con onda Q en localizacin distinta al infarto
actual
c) presencia de signos clnicos de fracaso ventricular izquierdo y/o derecho
(Killip II-.III o hipotensin arterial persistente <90 mm Hg, con o sin shock)
d) presencia de bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior o posterior
e) infarto elctricamente moderado o extenso: elevacin del segmento ST
>2mm en =>3 derivaciones en la regin antero lateral, o elevacin del ST de
=>2 mm en =>3 derivaciones en la regin inferolateral y / o depresin del
segmento ST =>2mm en =>3 derivaciones V2-V4.
f) infarto en pacientes operados de by-pass aortocoronario con safena en los
que se presuma que dicho by-pass es el responsable del infarto.
246
II) En pacientes sin elevacin del ST que presenten hipotensin persistente que
precise frmacos vasoactivos. En aquellos con BRIHH o ritmo de marcapasos
se individualizars las indicaciones de cateterismo y ACTP.
OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS
BETABLOQUEANTES
Indicaciones: Se administrarn a todos los pacientes con infarto agudo de
miocardio.
Contraindicaciones:
- Fracaso ventricular izquierdo o derecho. Si existe sospecha de fallo ventricular,
se valorar la funcin ventricular mediante ecocardiograma antes de su
administracin para evitarlos en pacientes con contractilidad claramente
deprimida.
- Bloqueo aurculo-ventricular de cualquier grado.
- Presin arterial < 100 mm Hg.
- Frecuencia cardiaca < 50 latidos/minuto.
- Asma bronquial o EPOC.
- Bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo anterior.
Estas contraindicaciones se reconsideraran una vez transcurrida la fase aguda del
infarto.
Momento y forma de administracin:
En aquellos pacientes con persistencia del dolor anginoso, recurrencia del mismo
o hipertensin arterial se iniciar el tratamiento betabloqueante lo ms
precozmente posible.
En tratamiento con estreptoquinasa se iniciarn los betabloqueantes no antes de
terminar la perfusin del fibrinoltico, salvo que la evolucin de la TA y/o de la FC
durante la misma aconsejen su inicio ms precoz.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA
Se administrarn en aquellos pacientes que hayan presentado fracaso ventricular
izquierdo. Se iniciarn en ausencia de hipotensin o a las 48 horas de alcanzar
estabilidad hemodinmica y tambin se recomendar en los pacientes con mala
funcin ventricular (fraccin eyeccin < 40%) que no hayan presentado
inicialmente insuficiencia cardiaca.
Complicaciones
Hemodinmicas
HTA
Hipotensin Arterial
Fracaso Ventricular Izquierdo
(edema pulmonar)
Fracaso Ventricular Derecho
Shock Cardiognico
Complicaciones
Mecnicas
Rotura del septum
Interventricular
Insuficiencia mitral
aguda y severa
Rotura de la pared
libre de VI
Complicaciones
Isqumicas
Angina Postinfarto
Reinfarto (extensin del
infarto)
Arritmias
247
-Factores de riesgo de
enfermedad coronaria.
-ECG de 12 derivaciones no
diagnostico
- Marcadores cardiacos
negativos
-Marcadores cardiacos
ligeramente elevados (T:
>0,01-0,1)
-Isquemia recurrente
a pesar de
tto.
-Nieveles elevados de
troponibnas.
-Alto riesgo en test de stress no
invasivos.
-FE disminuida
-Inestabilida Hemodinamica
TV sostenida
-Reposo.
-Morfina
-Oxigeno
-Nitratos
-Reposo.
-AAS.
-Morfina
B-Bloqueantes.
-Oxigeno
Clopidrogel.
-Nitratos
IECA/estatinas.
-AAS
Anticoagulacin.
B-Bloqueantes.
IECA
Estatinas
Anticoagulacin
Clopidrogel: se mantendra por 1 a 9 meses si se
realiza angioplastia y se suspender 5 a 7 das si
se realizar by-pass
248
249
Dicumarnicos
Se recomendar su administracin durante un mnimo de 3 meses en los
siguientes casos:
- Infarto extenso con dilatacin ventricular y fraccin de eyeccin < 30%.
- Imagen de trombo en ventrculo izquierdo detectada por ecocardiograma.
- Fibrilacin auricular crnica.
- Accidente cerebrovascular emblico.
BIBLIOGRAFA:
Gua de Prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Manejo del
IAM en pacientes con elevacin persistente del segmento ST.
Protocolo de diagnstico y tratamiento del IAM. Revisin enero 2006.
Guide lines on the management of stable angina pectoris. Eurheartj/ehl002.
Pautas de ECG; Velez, 2 edicin, 2007.
250
Normas de TEC. Autor: Dr. Marcos E. Graa. Autor: Dr. Marcos Graa
NORMAS DE TEC
Autor: Dr. Marcos E. Graa
Ao: 2009
251
TEC LEVE: todo paciente que ingresa a la sala de urgencias luego del trauma
con puntaje de Escala de Glasgow de 13 a 15, con antecedentes de prdida de
conocimiento o amnesia o sin ella, en ausencia de anisocoria, dficit motor,
lesin abierta de crneo, exposicin de masa enceflica, prdida de LCR,
fractura deprimida de crneo o deterioro mayor de 2 puntos en la escala de
Glasgow luego de su ingreso. Los que presentan Glasgow de 13-14 tienen
riesgo significativamente elevado de tener una TAC de cerebro anormal.
TEC MODERADO: con escala de Glasgow de 9 a 13 puntos
TEC GRAVE: Glasgow de <o= a 8 puntos
252
TEC LEVE
CRITERIOS DE INGRESO.
Todo paciente con traumatismo encefalocraneano.
CRITERIOS DE EGRESO.
Estabilidad clnica y neurolgica.
Glasgow 15/15.
Compensacion de patologas agregadas.
DAS DE ESTADA.
1 a 3 das aproximadamente.
EVALUACIN DEL TEC LEVE.
A: via area permeable.
B: ventilacin
C: circulacion
D: evaluacin neurolgica
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS AL INGRESO.
Radiografa de Crneo F, P, apfisis odontoides, Columna cervical F, P y
oblicua.
Hemograma con recuento de plaquetas
TP, TTPK
Uremia, creatinina
Natremia/kalemia
Glucemia
Factores de riesgo de deterioro neurolgica y lesin intracraneana:
Mecanismo de trauma: peatn atropellado por automvil, ocupante
expulsado, cada de ms de 90 cm o de cinco escalones.
Otros: coagulopatas o tto anticoagulante, etilismo crnico, intoxicacin
etlica aguda o por drogas, ttos neuroquirrgicos previos, imposibilidad de
evaluacin neurolgica objetiva, enfermedad neurolgica previa, edad
mayor a 60 aos.
Signos y sntomas: prdida de conciencia, amnesia postraumtica, cefalea
difusa, vmitos, excitacin.
253
254
GRUPO 0
+R
Paciente:
Despierto
Conciente
Colaborador
Orientado en
tiempo,
espacio y persona
GCS 15
Sin dficit
neurolgico
GRUPO 1
Sin
fractura
TAC
Con lesin
sea y/o
intracraneal
TAC de
cerebro con
ventana sea
Consulta
neuroquirrgica
Sin lesin
intracraneal ni
sea
Repetir TAC
a las 24hs en
Coagulopata
Fractura
Sin lesin
intracraneal ni
sea
Observacin
hasta la
desaparicin
de la
confusin
Con lesin
sea y/o
intracraneal
Lesin sea o
intracraneal
Consulta
Neuroquir
rgica
Con o sin:
Prdida de
conciencia
transitoria
Amnesia
Cefalea difusa
Vmito
TAC de
cerebro
Rx de crneo
slo si no es
posible TAC
Rx Crneo
Factores de riesgo
(R)
Coagulopata
Tto anticoagulante
Alcoholismo o
drogadiccin
Epilepsia
Tnos psiquitricos
Imposibilidad de
evaluacin
neurolgica
TAC+observacin
clnica 24 hs
Paciente:
Confuso o
desorientado
GCS 14
Sin dficit
neurolgico
Ausencia de
Dficit
neurolgico y al
uno de estos:
Prdida de
conciencia
transitoria
Amnesia
Cefalea difusa
Vmito
Alta a su
domicilio
Con hoja de
instrucciones
aprobada por el
hospital
Repetir TAC
a las 24hs en
Coagulopata
Alta
GRUPO 2
Paciente:
Despierto
Conciente
Colaborador
Orientado en
tiempo,
espacio y persona
GCS 15
Sin dficit
neurolgico
Ausencia de
Prdida de
conciencia
transitoria
Amnesia
Cefalea difusa
Vmito
Dficit
neurolgico
Con o sin dolor en
el punto de
impacto
Vrtigo
Sin Lesin
intracrane
al
+R
Observaci
n clnica
por 24 hs
Alta
Consulta
neuroquirrgica
Observacin
clnica por al
menos 2 horas
Alta
255
OTRAS RECOMENDACIONES:
Tiempo de observacin: vara de 6 a 24 hs. Se recomienda evaluacin por
escala de Glasgow cada 15 min las primeras dos horas y luego horaria hasta el
egreso.
Reposo: no hay recomendaciones generales para esto. Se aconseja retomar la
actividad de forma gradual.
Seguimiento: se recomienda una reevaluacin del paciente luego de una a
dos semanas a todos los sintomticos y a los que ingresaron con Glasgow de
13 a 14.
256
TEC MODERADO:
En el TEC moderado la gran variabilidad de pacientes dentro del mismo grupo
(Glasgow de 13 a 9 puntos) en cuanto a gravedad hace que haya un mayor
riesgo de prcticas mdicas inadecuadas, sea por accin u omisin, en los
extremos de gravedad respectivamente.
Representa el 12.5% de los TEC.
Al evaluar al paciente en el examen fsico debemos asegurarnos de que no
existan condiciones que interfieran en el resultado, como intoxicacin con
alcohol o drogas.
Los pacientes con TEC moderado podran deteriorarse durante el perodo de
observacin. Ocurre con uno o ms de los siguientes criterios:
Reduccin de la escala de Glasgow de 2 o ms puntos
Alteracin de la simetra o reactividad de las pupilas
Dficit neurolgico focal
Deterioro del estado neurolgico que requiera intervencin mdicoquirrgica.
257
Todo paciente con TEC moderado debe recibir atencin, admisin hospitalara
y reanimacin completa segn el ATLS.
Se deben recabar datos acerca del mecanismo del trauma, tiempo transcurrido
desde la lesin, eventos clnicos durante el traslado, lesiones extracraneanas
(trax, abdomen, extremidades, etc), exmen neurolgico (foco motor, pupilas,
tipo de respiracin, amnesia y prdida de conciencia) y ECG.
En todos se recomienda realizar un TAC de cerebro sin contraste (40%
anormales).
Una leve reduccin del nivel de conciencia en la admisin, fracturas de crneo,
contusiones cerebrales o HSA traumtica incrementan el riesgo de presentar
una TAC de crneo anormal, as como de lesin quirrgica. Otros factores son:
tto anticoagulante, hemofilia, convulsiones postraumticas, lesiones mltiples,
fractura de base de crneo, alcoholismo y edad avanzada.
Es fundamental tratar de establecer qu pacientes con TEC moderado van a
presentar deterioro neurolgico, aumento de la presin intracraneana o ambas
cosas y van a requerir procedimientos neuroquirrgicos y/o monitorizacin de la
PIC. Para esto utilizamos la escala de Marshall, propuesta para TEC graves:
258
Lesiones ocupantes
TAC con lesin enceflica difusa en pacientes que no pueden ser evaluados
neurolgicamente en forma frecuente (sedoanalgesia por ventilacin mecnica)
TEC moderado
Glasgow 9 a 13
Prdida de conciencia >5 min
Dficit neurolgico focal
TAC crneo
TAC anormal
Fractura-Contusiones-HSA
Tr- HSD/HED
Hematoma-Tumefaccion
TAC normal
Admisin para
observacin
Observacin >=12 horas
Considerar consulta centro
trauma y nueva TAC
Admisin para
observacin
Observacin >=12 hs
Consulta centro trauma
TEC GRAVE
Es una de las principales causas de muerte y discapacidad permanente en
todos los grupos etarios.
Es el que se presenta con un puntaje en la escala de Glasgow de 8 puntos o
menos, siempre y cuando se hayan descartado o corregido situaciones que
magnifiquen el trastorno de conciencia como alcohol, drogas, hipotensin
arterial, hipoxemia severa, convulsiones, y que a pesar de la correccin de
estos factores el paciente haya permanecido en este estado por 6 horas luego
del traumatismo.
259
260
261
En todos los pacientes con TEC grave debe realizarse TAC de cerbro sin
contraste.
Para establecer la gravedad, evolucin de Hipertensin endocraneana y
pronstico se emplea la clasificacin de Marshall:
262
263
264
265
BIBLIOGRAFA:
-Clasificaciones y tablas de puntuacin Scores- Tabulaciones aplicados al
TEC. Asociacin Argentina de Neurociruga. Gardella, J. L; Purves, C.
-Manual de terapia intensiva Sociedad Argentina Terapia Intensiva (SATI) , 4
edicion, editorial panamericana, 2007.
-Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma ATLS. 1997. Colegio
Americano de Cirujanos.
266
NORMAS DE
TROBOEMBOLISMO DE
PULMN
Autor: Dr. Gerardo Malberti
Ao: 2009
267
TEP
DEFINICIN:
Sndrome constituido por la formacin de trombos venosos que se desplazan
hacia el corazn derecho y arterias pulmonares, donde su impactacin produce
grados variables de obstruccin vascular e HTP.
FORMAS CLNICAS HABITUALES:
Disnea aguda inexplicada con Rx Tx normal + factor predisponente.
Sd hemorragia-infarto-infiltrado (dolor pleurtico-hemoptisis-infiltrado).
Shock cardiognico.
FACTORES DE RIESGO:
Edad avanzada.
Historia de trombosis.
Ciruga con >30 min. de anestesia.
Inmovilizacin prolongada.
ACV.
Insuficiencia Cardaca.
Cancer.
Fractura de pelvis, fmur o tibia.
Obesidad.
Embarazo o parto reciente.
Terapia reemplazo hormonal, uso de contraceptivos orales.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Enfermedad de Behcet.
Desordenes Genticos (dficit ATIII, dficit de prtotena C y S, mutacin
G20210A, Factor V de Leiden, disfibrinogenemia, etc.)
Trombofilia adquirida (anticoagulante ldico, SAF, hiperhomocisteiemia, dficit
de B6-B12).
Cigarrillo.
HTA.
Enfermedad Varicial de MMII.
Sepsis.
Trauma.
Enfermedad Grave Aguda.
Uso de catteres vasculares.
Sndrome Nefrtico.
EPOC.
Quemaduras.
Quimioterapia
H.P.N.
Policitemia.
Paraproteinemias.
Policitemia Vera.
Otros.
268
CRITERIOS DE INGRESO:
Todo paciente con sospecha de TEP.
CRITERIOS DE EGRESO:
Cese de la clnica en un paciente estable hemodinmicamente, en rango de
anticoagulacin y capaz de adquirir y manejar el tratamiento.
DAS DE ESTADA:
5 a 7 das aproximadamente, segn se alcanze el RIN y se confirme el
diagnstico.
PUNT
OS
3
3
1,5
1,5
1,5
1
1
PUNT
OS
<2
2a6
>6
269
PUNTOS
1
2
2
1,5
3
2
1
4
3
2
1
1
PUNTOS
0a4
5a8
9 a 12
270
ALGORITMO DE TRATAMIENTO:
BIBLIOGRAFIA:
British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute
pulmonary embolism. British Thoracic Society Standards of Care Committee
Pulmonary Embolism Guideline Development Group. Thorax 2003;58:470484
271
Normas de Trombosis Venosa profunda. Autor: Dra.: Roxana Capitani. Dra.: Gema Aguil
NORMAS DE
TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
Autor: Dra. Roxana Capitani
Dra. Gema Aguil
Ao: 2009
272
Normas de Trombosis Venosa profunda. Autor: Dra.: Roxana Capitani. Dra.: Gema Aguil
HEREDITARIOS
-Dficit de antitrombina
-Dficit de protena C
-Dficit de protena S
-Factor V de Leiden
-Protombina 20210A
-Disfibrinogenemia
CRITERIOS DE EGRESO
Cuando el paciente est anticoagulado con anticoagulante por va oral
PERMANENCIA HOSPITALARIA PROMEDIO: 4-5 das.
SEGUIMIENTO
En forma ambulatoria por mdicos hematlogos para seguir la anticoagulacin
con controles peridicos y por mdico de planta y residente para seguir la
causa que provoc la misma.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Hemograma, glucemia, uremia, creatinina, ionograma, eritrosedimentacin,
hepatograma, albmina.
TP y TTPK.
ECG.
Rx de trax
DURANTE LA INTERNACION SOLICITAR:
Ecodoppler de vasos venoso.
273
Normas de Trombosis Venosa profunda. Autor: Dra.: Roxana Capitani. Dra.: Gema Aguil
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
2 puntos
DIAGNSTICO:
Dmero D:
Es un producto de degradacin de la fibrina y tpicamente se encuentra
elevado en pacientes con TVP; prueba poco especifica ya que tambin se
encuentra elevada en pacientes postoperados, tras una hemorragia, sepsis,
neoplasias, entre otros.
Su principal aplicacin clnica es para descartar trombosis; nunca para
confirmar diagnstico.
274
Normas de Trombosis Venosa profunda. Autor: Dra.: Roxana Capitani. Dra.: Gema Aguil
ALGORITMO DIAGNSTICO:
Probabilidad
BAJA
ALTA O
INTERMEDIA
DIMERO D
ECODOPPLER
NEGATIVO
POSITIVO
EXCLUYE TVP
ECODOPPLER
POSITIVO
NEGATIVO
DIAGNOSTICO
DD
NEGATIVO:
EXCLUYE
DD POSITIVO: ECODOPPLER
SERIADO.
POSITIVO DIAGNOSTIICO.
NEGATIVO DESCARTA
275
Normas de Trombosis Venosa profunda. Autor: Dra.: Roxana Capitani. Dra.: Gema Aguil
TRATAMIENTO
ANTICOAGULACION:
Se puede realizar con heparina sdica o de bajo peso molecular:
Las HBPM deben ser administradas durante 5 das en pacientes con trombosis
no complicada y durante 7 das en pacientes con enfermedad extensa.
Fraxiparina 0,1 cc cada 10Kg. Cada 12 horas.
Clexane 10 cc cada 10 Kg. Cada 12 horas.
Heparina sdica: 18 u/kg en bolo luego 15 U/kg/hora con controles de TTPK
cada 6 horas hasta llegar a rango deseado.
Recordar que en insuficiencia renal se debe ajustar dosis de heparina de bajo
peso a clearence.
La terapia con anticoagulantes orales puede ser colocada desde el primer da
siempre y cuando este confirmado el diagnstico de TVP y no debe retirarse
las HBPM hasta que el RIN este entre 2 y 3 por 2 das consecutivos.
BIBLIOGRAFIA:
-Jack Hirsh And Agnes Y. Lee, How We Diagnose And Treat Deep Vein
Thrombosis, Blood, 1 May 2002. Volumen 99, Number 9.
-Fritz R. Rosendaal, Venous Thrombosis. The Rol Of Genes, Enviroment And
Behavior American Society Of Hematology.
-Mary Cushman, Inherited Risk Factors For Venous Thrombosis, American
Society Of Hematology.
-Philip Wells, David Anderson, Marc Rodge, Melisa Forgie, Clive Kearon,
Jonathan Dreyer, George Kovacs, Machael Mitchell, Bernard Lewndowski
And Michal Kouses. Evaluation Of D Dimer In The Diagnosis Of
Suspecteddeep Vein Thrombosis, NEJM, August 03,349: 1227-35
276
NORMAS DE USO DE
ANTIBIOTICOS
Autor: Dra. Gabriela Masier
Ao: 2009
277
NORMAS DE ANTIBITICOS
CARBAPENEMES
Son betalactamicos de amplio espectro.
Se clasifican en:
Grupo 1: con limitada actividad contra bacilos gram negativos no
fermentadores.
Grupo 2: con actividad contra bacilos gram negativos no fermentadores(
Acinetobacter spp, Pseudomonas spp).
Grupo 3: con actividad contra SAMR. (no licenciados).
MEROPENEM E IMIPENEM
Activos contra: cocos gram (+) aerobios y anaerobios y bacilos gram ()
aerobios y anaerobios.
Resistentes a: Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia.
Son bactericidas, con efecto postantibiotico.
Efectos adversos: nauseas, vomitos, aumento de transaminasas,
convulsiones(I), prurito(M), nefrotoxicidad, leucopenia(I).
ERTAPENEM
Bactericida rpida, no dependiente de concentracion.
Efecto postantibiotico.
Eliminacin renal en el 80%.
Dosis:1g/da parenteral
Microbiologia: Enterobacterias productoras de BLEE, Gram(+) cocos y
anaerobios, Gram(-) aerobios y anaerobios.
Resistentes a Pseudomonas spp, Acinetobacter spp y Enterococo faecalis.
Indicaciones:
Infecciones intraabdominales complicadas.
Infecciones complicadas de piel y tej blandos.
Neumona adquirida en la comunidad.
Infecciones plvicas agudas y de vias urinarias.
Efectos adversos: diarrea, nauseas, vmitos, cefalea, vaginitis, complicaciomes
de la infusin, flebitis-tromboflebitis, aumento de transaminasas.
278
FLUORQUINOLONAS
Bactericida dependiente de concentracin.
Efecto postantibitico.
Dosis: Moxifloxacina: 400mg/24 hs, Levofloxacina: 750 mg/24 hs
Microorganismos: Gram (+) SA, SE y Neumococo S o RP, enterobacterias,
Moraxella y Haemophilus, atpicos, anaerobios, Mycobacteria tuberculosis (R a
drogas de primera linea).
Indicaciones:
NAC.
Exacerbaciones de Bronquitis cronica.
Sinusitis aguda.
Reacciones adversas: nauseas, diarrea, cefalea, rash, prurito. Menos frecuente
tendinitis, hipersensibilidad, convulsiones, psicosis.
NUEVAS OPCIONES TERAPUTICAS PARA GERMENES GRAM (+)
MULTIRRESISTENTES
QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN
Compuesto formado por 2 estreptogramineas semisinttica
Prolongado efecto postantibiotico.
Efecto sinergico 30/70.
Contraindicada en insuficiencia heptica.
Administracin endovenosa (perfusin continua), cada 8-12 hs.
Microbiologa: SA y coagulasa (-), MRSA, GISA, Enterococo faecium,
Neumococo R a penicilina.
Resistente a Streptococo bovis.
Indicaciones:
Infecciones de piel y partes blandas.
Neumona intrahospitalaria.
Infecciones intraabdominales y urinarias.
Infecciones osteoarticulares y asociadas a cateteres.
EfectosAdversos: mialgias, artralgias, tromboflebitis, hiperbilirrubinemia,
rash, nauseas, vmitos, diarrea.
279
LINEZOLID
No tiene reaccin cruzada con otros ATB.
Bacteriosttico para SA y Enterococos.
Dosis: 600mg. Via oral o parenteral.
Depuracin renal del 40%. (no ajuste de dosis)
Indicaciones:
Infecciones por Enterococo VR.
Infecciones complicada de piel y TCS por SA o SE resistentes a
meticilina.
Neumonia por MRSA y Neumococo RP.
Reacciones Adversas: diarrea, nauseas, vmitos, cefalea, leucopenia,
plaquetopenia, rash.
DAPTOMICINA
Lipopeptido triciclico natural.
Bactericida dependiente de la concentracin.
Eliminacin renal.
No se ajusta en insuficiencia heptica.
Administracin endovenosa en perfusin continua una vez al da.
Microbiologa: MRSA, S epidermidis RM, Enterococos VancoR, Neumococos
resistentes a penicilina.
Indicaciones:
Endocarditis bacteriana derecha por SA.
Infecciones de piel y partes blandas.
No ha demostrado eficacia en neumonas.
TIGECICLINA
Glicilciclina, derivado semisinttico de la minociclina.
Bacteriosttica, con efecto postantibiotico.
Dosis: 100mg ev de carga y luego 50mg c/12hs.
Microbiologa: Gram (+) incluidos MRSA, GISA, VRE, NRP, Gram(-),
Enterobacterias productoras de BLEE y portadoras de cefalosporinasas
derivadas del gen AmpC. (Enterobacter), anaerobios y atpicos, bacterias
multirresistentes como Acinetobacter y Pseudomonas.
Indicaciones:
Infecciones complicadas de piel y partes blandas.
Infecciones intraabdominales complicadas.
Infecciones por microorganismos multirresistentes (Gram+ o )
Neumonia nosocomial.
280
Endocarditis bacteriana.
Osteomielitis.
Efectos adversos: nauseas (29,5%), vmitos (19,7%), diarrea (12,7%), fiebre
(7%), trombocitopenia y cefalea (6%), hipertensin (5%), fotosensibilidad.
DALBAVANCINA/ORITAVANCINA
Nuevos glicopeptidos de segunda generacin (LY 333328).
Actividad bactericida contra MRSA, VRSA, VRE, NRP.
Vida media 9-12 dias (D) y 6-11 dias (O).
Va endovenosa 1 vez por semana.
Ensayos clnicos.
CEFTOBIPROL
Antibitico tipo cefalosporina anti MRSA.
Indicaciones: infecciones de piel partes blandas y NIH por MRSA, VRE y NRP.
281
BIBLIOGRAFA:
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carbapenems; Journal of Antimicrobial Chemotherapy; September 2003; 52:
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the pneumococcus; Journal of Antimicrobial Chemotherapy; 2000; 46: 868-872.
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