GINECOLOGA

Docente: Dr. Gonzalo Gamboa

Cortijo

ANATOMA DEL TERO

Situado en la cavidad plvica entre la vejiga y el recto.
Cubierto por el peritoneo plvico.

Comprende dos grandes segmentos: Cuerpo y el cuello

Entre los cuales se intercala el Istmo, que anatmica
histolgica representa una regin de transicin.

La insercin vaginal divide al cuello en dos segmentos:

supravaginal y el intravaginal (hocico de tenca o partio vaginalis
cervicis).

Dimensiones: En nulpara, mide:

DL 60-80mm (6 a 9 cm).
DT 30-50mm (3 a 5cm).
DAP 30-40mm (2 a 3 cm)
Pesa 40-50 gramos
*Multparas + 10-20mm, + 20gramos

Consta de endometrio, miometrio y serosa.

Cuerpo

Fondo uterino,
Cuernos uterinos,
Insertan:

Lig. Redondo,
Lig. Ovrico propio,

2 caras:

Vesical,
Rectal,

2 bordes laterales:

Insertan Lig. Anchos.

Cuello

T. Conectivo fibroso,
Mide 20-30mm de largo,
ndice uterino 1:3,
Segmentos:
Supravaginal,
Infravaginal,

Insertan:

Lig. Rectouterino,
Lig. Cardinal.

Istmo
Entre orificios internos (anat. e hist.),
Mide 10 mm de largo,

Menos glndulas que el cuerpo,

Forma el segmento inferior del tero durante el embarazo,

Patrn Muscular
Externa:
Delgada.
F. Long. de trompas,
Cuello,
Vagina,

Media:
Gruesa,
Vascular,

F. Circular de trompas,
Forman ngulos rectos en el fondo,
Interna:
Hasta el istmo.

Capas del Endometrio

La cavidad endometrial triangular, recubierta por

glndulas endometriales y estroma que sufren
cambios cclicos en respuesta a las hormonas
ovricas.

Funcional

Superficial,
Se descama con
c/menst.
Basal
Profunda,
Adherida al miometrio,
Regenera la mucosa de c/menst.

CAUSAS DE MASA PELVICA POR FRECUENCIA Y GRUPO ETARIO

INFANCIA

PREPUBERAL

ADOLESCENCIA

REPRODUCTIVA

PREMENOPAUSICA

MENOPAUSIA

Quiste
Funcionales

Quiste Funcionales

Quistes funcionales

Quistes funcionales

Miomas

Quistes
funcionales

Tumor de Clulas
Germinales

Tumor de Clulas
Germinales

Gestacin

Gestacin

Tumor epitelial de
ovario

Miomas uterinos

Tumor dermoide u
otros tumores
germinales

Miomas uterinos

Quistes funcionales

Tumor maligno o
inflamatorio de
intestino grueso

Anomalas uterinos
u obstruccin
vaginal

Tumor epitelial de
ovario

Tumor epitelial de
ovario

Metastasis

ADENOMIOSIS
Definicin:
La adenomiosis es la presencia de glndulas y estromas endometriales
situadas profundamente en el miometrio, acompaada por hipertrofia de
musculo liso alrededor de estos focos en el tero premenopusico.

Por debajo de la superficie endometrial

hasta un tercio del grosor de la pared
uterina.
Mas all de 2.5 mm de profundidad en el
miometrio.

Incidencia 9 30% de los teros.

Factores de riesgo:
Edad 35 45 aos.
Multiparidad.
Enfermedad ginecolgica asociada.
Miomatosis 25 50%
Endometriosis 6 28%

Hiperplasia endometrial basal que invade a un estroma miometrial

hiperplasico.

Clasificacin:
Localizacin y extensin:
Superficial
Profunda
Focal
Difusa
Extensa
Morfolgicamente:
Nodulares qusticas
Estomticas

Etiologa y patogenia:
Invaginacin endometrial.
Diseminacin linftica y vascular.
Desarrollo de restos mullerianos.

Teoras de etiopatogenia:
Herencia: mujeres jvenes entre 4 14 aos.
Traumatismo: reimplantacin del tejido endometrial.

Patologa benigna; puede asociarse a Ca de endometrio.

Adenomiosis uterina:
E: endometrio,

M: miometrio,
A: foco de adenomiosis

CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS
tero usualmente aumentado de tamao, con el miometrio grueso y trabeculado.
Lesiones a veces visibles a simple vista, que se presentan como pequeas zonas
suaves, rosadas o grises en el miometrio.
Glndulas endometriales de un foco de adenomiosis, del tipo basal, el estroma
denso, y en forma de uso.

Cuadro clnico

Depende de las caractersticas de la invasin:

Trastornos menstruales
Sangrado uterino anormal
Dismenorrea
tero aumentado de volumen
Dolor plvico
Ocasionalmente infertilidad

Dismenorrea

Dolor plvico

Dispareunia

Diagnstico

Hallazgo incidental
Histerosalpingografia
Us Abdominal
Us Vaginal
RM

Tratamiento
Histerectoma
Anticonceptivos orales.

Definicin:

MIOMAS UTERINOS

Patologa benigna del tero que se conoce comnmente con el nombre de

fibroma, fibromioma o leiomioma y esta compuesto fundamentalmente de
fibras musculares lisas.
Es frecuente lo que la hace uno de los diagnsticos ms comunes en las
pacientes intervenidas quirrgicamente de ginecologa.

Pueden ser nicos o mltiples y ubicarse en cualquier parte del tero.

Epidemiologa:
Aparece entre los 30 y 50 aos aunque actualmente se diagnostica mucho
mas temprano con el uso difundido de ultrasonografas.
Mayor frecuencia en mujeres mestizas de raza negra y nulparas.

Etiopatogena:
Algunos autores los consideran de causa desconocida.
Otros se lo otorgan al estimulo estrogenico aumentado el cual, activa los
genitoblastos mesodrmicos y las clulas embrionarias que responden a este
estimulo.
Otros por el contrario se lo otorgan simplemente
a la disposicin gentica segn las razas, por
ejemplo, incidencia hasta 10 veces mayor en
mujeres de raza negra.

Factores de riesgo

Edad: A partir de los 40 aos de edad.

Nuliparidad.
Factores hormonales: la menarquia temprana.
Antecedentes familiares.
Peso: Mujeres obesas (aumento de estrgenos Circulantes)
Raza: Negras americanas.
Tabaco: Reduce la incidencia.
Anticonceptivos orales.
Embarazo: el 20% de los miomas crecen durante el embarazo y
regresan tras el parto.

Estn protegidas frente a los miomas las mujeres

multparas y las fumadoras: frecuencia menor de
miomatosis.

Anatoma patolgica:

Masas de consistencia dura.

Habitualmente redondeados.
Pueden ser nicos o mltiples.
Tamao variable.

Clases de miomas:
Por debajo del endometrio: submucoso ssil,
pedunculado, abortado.
Por debajo del peritoneo: subseroso ssil, o
pedunculado.
En el espesor del miometrio: intramural, nico o
mltiple.
Entre las 2 hojas del ligamento ancho:
intraligamentario, variedad subseroso y en el
cuello uterino (cervical).

CLASIFICACION:

Subseroso (10 a 15%)

Submucoso (15 a 25%)
Intramural (60 a 70%)
Cervical

Pediculado
Parsito

(5%)

MIOMAS SUBMUCOSOS:

Son menos frecuentes (5 10%).

Hacen protrusin en la cavidad uterina, por lo que suelen ser ms
sintomticos y por tanto ms diagnosticados.
Crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el
endometrio.
Pueden ser pediculados y prolapsarse a travs del orificio cervical
(mioma parido).

MIOMAS SUBSEROSOS:

(40%) Crecen bajo la serosa uterina (bajo el peritoneo visceral uterino).

Producen un resalte en supercie de tero.
Pueden alcanzar un gran tamao.
Pueden ser pediculados.
Poco sintomticos

Subserosos

MIOMAS INTRAMURALES:

Son los ms frecuentes 50-55%.

Estos crecen en el espesor del miometrio.
Aumentan considerablemente el tamao del tero.

Cuadro clnico:
Son frecuentemente asintomticos (50-80%).

Depender del numero, tamao y ubicacin de los miomas.

Sangramiento: hipermenorrea, polimenorrea o menorragias en miomas
intramurales.
Metrorragias cclicas o aciclicas en miomas submucosos.
Dolor: producido por compresin de rganos o traccin de plexos nerviosos
vecinos, o debidos a complicaciones tales como torsin, degeneracin o necrosis
uterina.
Tumor: puede ser palpable por la paciente o un familiar, o ser un hallazgo en un
examen fsico ginecolgico preventivo.

Mioma uterino gigante

Diagnstico:
Casi siempre puede realizarse clnicamente por el examen fsico y cuadro
clnico, en la mayora de los casos por pacientes que van a la consulta
ginecolgica preventiva, o porque se palparon un tumor.
En el examen fsico se puede constatar, forma, consistencia y localizacin
(intramurales y subserosos) de los ndulos, as como el parto del mioma en el
examen con el especulo.

Por ultrasonografa:
se pueden identificar tempranamente tumores muy pequeos y
de localizacin difcil as como descartar el diagnostico
diferencial de embarazo y tumores slidos de ovario.
Es el mtodo ms til, ya que podemos determinar su
tamao, localizacin y muchas de sus complicaciones.

En ocasiones se puede completar el estudio con

resonancia, sobre todo si se piensa en la embolizacin
como un posible tratamiento.

Histeroscopia.
Sirve para el diagnstico y tratamiento de los
miomas submucosos.

Tratamiento:
Antes de comenzar con cualquier tipo de tratamiento se deben tomar en cuenta los
siguientes aspectos:

Edad
Paridad (nacidos vivos)
Deseo de futuras concepciones
Numero, tamao y localizacin de los miomas
Sntomas y complicaciones (naturaleza y gravedad)

Esquema prctico para aplicar tratamiento ante el mioma

Conducta expectante:
En miomas pequeos y asintomticos, con revisiones peridicas cada 6 meses. Tambin en
miomas durante el embarazo.
Tratamiento mdico:

Anlogos de la GnRH: disminuyen el volumen y la vascularizacin de los miomas, por lo

que disminuyen su sintomatologa y facilitan la ciruga.
No producen muerte celular, y por ello, al finalizar el tratamiento, vuelven a crecer.
Por tanto, los efectos beneficiosos del tratamiento son temporales.
Se administran previamente a la ciruga o cuando est contraindicado el tratamiento
quirrgico.

Otros tratamientos utilizados son sintomticos: AINEs y antifibrinolticos como el

cido tranexmico para disminuir la cantidad de sangrado, preparados con hierro
para la anemia y analgsicos.

Tratamiento quirrgico:
Ciruga conservadora (miomectoma) en mujeres jvenes sintomticas y/o con miomas
de gran tamao, pero con deseos de descendencia.
La miomectoma puede ser por laparotoma, por laparoscopia en casos seleccionados o
por histeroscopia en miomas submucosos.
El riesgo de la miomectoma es la recurrencia de los miomas.

Ciruga radical (histerectoma) en pacientes con deseos reproductivos cumplidos,

con miomas sintomticos o de gran tamao, o si fracasa el tratamiento
conservador, Puede ser total, o subtotal.
Histeroscopia.
Indicada en caso de miomas submucosos sintomticos.
Mujeres jvenes con deseos reproductivos o en aquellas que quiere
conservar su funcin menstrual.
Puede llevarse a cabo en miomas nicos o mltiples.

Evolucin:
Incidencia de torsin en tumores suberosos con pedculo largo lo cual conlleva a:
* Necrosis
* Hialinizacion
* Transformacin qustica
* Calcificacin
* Hemorragias
* Infeccin y abscedacion
En los submucosos pediculados ocurre el parto del fibroma.
En el embarazo se observa una degeneracin roja o carnosa.

Embriologa

Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones

circulatorias, infecciones, por cambios hormonales o degeneracin maligna:

Degeneracin hialina (65%).

Degeneracin qustica (4%).
Degeneracin infecciosa.
Degeneracin por calcicaciones (4 10%).
Degeneracin roja
Degeneracin maligna o sarcomatosa (0,5%).

 Degeneracin hialina. Es la ms frecuente (65%). Se sustituye el tejido

miomatoso por material hialino acelular. Ocurre con ms frecuencia en los

miomas subserosos.

Degeneracin qustica (4%). El tejido hialino se lica y forma cavidades

qusticas.

Degeneracin por calcificacin (4-10%). Es ms comn en las mujeres

menopusicas, al igual que la atrofia miomatosa.

 Degeneracin roja. Es una forma de degeneracin por necrosis que

ocurre cuando el mioma crece mucho en poco tiempo, producindose un
infarto muscular agudo que provoca dolor e irritacin peritoneal. Es la
degeneracin ms frecuente durante el embarazo.

Degeneracin maligna o sarcomatosa. Es poco frecuente (0,5%).

PLIPO ENDOMETRIAL
Definicin:
Son protusiones o proliferaciones excesivas pero
benignas de la cavidad uterina.
Formaciones ssiles o pediculadas que se
proyectan desde supercie endometrial.

Epidemiologa:

Su incidencia aumenta con la edad de la mujer.

Pico ms elevado de incidencia los 50 aos.

Raramente posee focos de crecimiento neoplsico, 0.5-2 % .

Aunque es frecuente la asociacin con adenocarcinoma de endometrio (10-30%).

Los plipos endometriales son raros en mujeres menores de 20 aos.

Tipos de plipos endometriales

Plipos glandulares

Superficie lisa, ssiles o pediculados.

Plipos fibroglandulares

Plipos glandulares con componente

fibroso importante y estn muy
vascularizados.

Plipos qusticos

Superficie lisa, brillante, pueden

dejar ver su contenido mucoso por
transluminacin.

Plipos fibrosos

Aparecen habitualmente en mujeres

de edad avanzada, superficie
semejante al aspecto de un
endometrio atrfico.

Plipos sospechosos de
transformacin neoplsica

Etiologa:
Procesos infecciosos.
Respuesta anormal a los estrgenos.
Congestin local de los vasos sanguneos.
Cuadro clnico:
Mayora son asintomticos.

Dolor
El sntoma ms frecuente es la metrorragia.
Sangrado irregular intermenstrual o
postmenopasico

Diagnstico
Diagnstico denitivo de plipo endometrial es anatomopatolgico.
Imagen ecogrca caracterstica:
Contenido hiperecognico, bien delimitado, que se diferencia del miometrio
circundante y que puede mostrar una raz vascular con la aplicacin del doppler
color.
Aunque la ecografa transvaginal o
histeroscopia nos pueden poner ante la
sospecha.

Tratamiento:
El mtodo ms efectivo es la reseccin mediante histeroscopia.

Indicacin de reseccin de plipo:

Mujeres sintomticas.
Plipos asintomticos si existen factores de riesgo.
Plipos asintomticos en mujeres sin factores de riesgo, pero con
presencia de mltiples plipos o un nico plipo mayor de 2 cm en
mujeres premenopusicas.

Mujeres infrtiles que deseen embarazo.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Definicin
Consiste en una proliferacin del endometrio, originada por el estmulo de los
estrgenos sin el efecto compensador de secrecin de progesterona.

Epidemiologia
Se estima que afecta alrededor del 8/1000 en pacientes menopasicas
asintomticas y a un 15% de las pacientes postmenopusicas que presentan
episodio de sangrado.
Es una enfermedad de ocurre fundamentalmente en mujeres con ciclos
anovulatorios.

Es considerada una lesin precancerosa.

Etiopatogenia
Los niveles altos de estrgenos pueden deberse a estrgenos endgenos o exgenos:

Endgenos: en casos de anovulacin, ovarios poliqusticos, algunos

tumores ovricos productores de hormona, obesidad y diabetes.

Exgenos en casos de tratamiento estrognico continuo sin oposicin

progestagnica y en casos de tratamiento con tamoxifeno.

Clasificacin
Hiperplasia simple

Endometrio con alteraciones en la

arquitectura de la glandula y puede
mostrar quistes que le dan aspecto de
queso suizo

Hiperplasia compleja

Aumento del numero y del tamao de la

glndulas endometriales con un estroma
mas escaso entre ellas.

Hiperplasia simple con atipias

A las lesiones de hiperplasia simple se

asocian atipias celulares.

Hiperplasia compleja con atipias

Asociacin de atipias celulares y nucleares

a las lesiones de hiperplasia compleja.

Potencial evolutivo

1 3% de las hiperplasias sin atipias

desarrollaran un Ca endometrial frente el
8 29% de las hiperplasias con atipias.

Factores de riesgo:
Los mismos que para el adenocarcinoma de endometrio:
Obesidad

Diabetes
Hipertensin
Anovulacin (SOP, hemorragias disfuncionales perimenopusicas)
Administracin de estrgenos no compensados con progesterona (es el
mismo proceso que ocurre en la anovulacin: secrecin de estrgenos
continua sin compensacin de progesterona al no haber ovulacin).

Diagnstico
Es
anatomopatolgico:
ante
una
metrorragia en paciente postmenopusica
se debe obtener material para estudio
anatomopatolgico mediante histeroscopia
con biopsia dirigida (de eleccin), legrado
diagnstico o por aspiracin con cnulas
flexibles tipo Cornier o Pipelle.
Hallazgos ecogrficos (engrosamiento endometrial mayor a 15 mm en mujeres
premenopasicas y mayor de 5 mm en mujeres postmenopasicas.

Histeroscopia-biopsia
Engrosamiento endometrial focal o difuso.
Incremento de la vascularizacin superficial.
Aumento de la densidad de orificios glandulares.
Dilatacin de las glndulas endometriales.

Signos de hiperplasia compleja:

Aumento del grosor endometrial.

Formaciones polipoideas irregulares.
Vascularizacin anormal.
Excrecencias friables.
Necrosis.
Sangrado al contacto.

Tratamiento:
Tomar en cuenta edad del paciente y caractersticas histolgicas de la lesin.
Hiperplasias con atipias

Histerectoma por riesgo de generacin maligna.

Hiperplasias sin atipias

Mujeres en edad frtil y con deseos de

descendencia: inducir la ovulacin.
Mujeres en edad frtil sin deseos de gestacin:
gstatenos en la segunda fase del ciclo, DIUlevorgestrel,
estrogenos-gestagenos,
danazol,
analogos GnRH. Si persiste hiperplasia o se rechaza
tto mdico: histerectoma.
Mujeres peri o postmenopusicas: gstatenos
durante 3 meses o histerectoma.

 En hiperplasias simples o complejas sin atipias, damos acetato de

medroxiprogesterona a dosis de 10 mg al da durante 14 das en

segunda fase del ciclo; otros gestgenos son el acetato de

noretisterona, acetato de ciproterona y progesterona micronizada.

En caso de no respuesta al tratamiento mdico se puede realizar

ablacin endometrial mediante histeroscopia.

SINEQUIAS O ADHESIONES UTERINAS

Definicin:
La sinequia uterina corresponde a una o ms adherencia dentro de la cavidad
del tero, que unen la pared anterior con la posterior.
Estas pueden ser simples o complejas, o parciales y totales , estas ltimas
abarcan gran parte de la cavidad , dejando muy poco espacio libre para que
un embarazo pueda desarrollarse normalmente.

Estas sinequias pueden producir abortos.

Etiologa:
Pueden ser producidas o ser producto de:

Procesos infecciosos de la cavidad uterina.

Restos de tejido, como por ejemplo restos de abortos incompletos que se organizan.
Una de las causas mas frecuentes, la traumtica 85% de las adhesiones uterinas se
presentan luego de traumatismos del endometrio por un legrado o un raspado
uterino muy enrgico.
Abortos y cesreas tambin son causas de senequias.
Endometritis.

Cuadro clnico:

Disminucin gradual del flujo menstrual, o amenorrea.

Dolor abdominal.
Calambres.
Infertilidad (senequias totales o complejas).
Abortos recurrentes (senequias parciales).

SNDROME DE ASHERMAN:
Encierra todas las manifestaciones clnicas anteriores pero agregando que
en este sndrome la densidad y cantidad de las fibrosis (adherencias)
intrauterinas son tales que al momento del tratamiento o de su reseccin
podra haber complicaciones como la perforacin uterina.

Diagnstico:
Buena anamnesis haciendo hincapi en
abortos, partos o legrados uterinos en
el pasado, as como tambin
infecciones y laparoscopias.
La histerosalpingografia es el mtodo
de eleccin en pacientes con con
sospechas de sinequia uterina.

La histeroscopia es el examen de
eleccin para evaluar la cavidad
uterina, ya que es el nico examen que
muestra directamente la cavidad.

Tratamiento:
El tratamiento se debe realizar con un histeroscopio quirrgico con canal operatorio
de 7 mm de dimetro, a travs del cual se introducen unas tijeras que permiten
seccionar las adherencias bajo visin directa del operador.

Puede practicarse una ciruga sin

anestesia con el Histeroscopio de
Bettocchi, el que tiene un canal
operatorio para el uso de micro tijeras,
este microhisteroscopio quirrgico tiene
un dimetro de 2.7 mm.
El procedimiento es simple, de corta
duracin y ambulatorio.

ENDOMETRITIS
Definicin: Infeccin del endometrio.
Localizacin mas frecuente de la infeccin puerperal, suele manifestarse hacia el
3er o 5to da del puerperio.

Epidemiologia: 10% cesrea, 5% vaginal.

Fisiopatologa
Infeccin polimicrobiana ascendente con bacterias aerobias y anaerobias de
flora vaginal.
Durante el trabajo de parto y despus de RM, los mecanismos de proteccin se
alteran, facilitando la penetracin de bacterias en CU y las contracciones
contribuyen a diseminarlas.

Necrosis decidua y otros productos como los loquios promueven la

proliferacin de bacterias.

Factores de Riesgo

Cesrea (riesgo 30 veces mas que en parto vaginal).

Trabajo de parto prolongado (mas tactos vaginales).
RPM.
Trabajo de parto distocico, anemia, obesidad.

Procedimiento mdico que implique

penetrar el tero a travs del cuello:
dilatacin y legrado, DIU, histeroscopia.

Etiologa
++ polimicrobiana, aerobios y anaerobios.
Anaerobios: Bacteroides bivius; mycoplasma genital y clamydia.
Streptococos B, E. coli, K. pneumoniae y proteus.
Bacteroides, etc.

Extensin venosa: Se produce una tomboflebitis (venas uterinas,

formacion de trombos).
Extension linfatica: peritoneo.

Cuadro clnico:

Fiebre >= 38C .

Dolor abdominal bajo intenso a la palpacin.
Escalofros.
Loquios purulentos y/o malolientes.
Dolor a la movilizacin del cuello uterino.

Diagnstico

BH: leucocitosis, bandemia.

PCR
Hemocultivos.
Cultivos de secreciones endometriales.

Tratamiento
Clindamicina 600mg IV c/8h + aminoglucosido (gentamicina 240mg IV c/24h)

Ceftriaxona 1g IV c/12h + metronidazol 500mg IV c/8hrs.

Las anomalas del tero pueden ser congnitas o adquiridas e

inicialmente manifestarse por trastornos menstruales, dolor
plvico, infecundidad o prdida del embarazo.

Se desconoce la incidencia real de las anomalas congnitas de los

conductos de Mller y la mayora de ellas son malformaciones
uterinas. Muchos casos se diagnostican durante la valoracin en
busca de problemas obsttricos o ginecolgicos, pero en caso de no
haber sntomas, muchas anomalas quedan sin diagnosticar.

 Desde hace mucho se ha reconocido a los defectos anatmicos del tero

como causa de complicaciones obsttricas. Las prdidas repetitivas del
producto del embarazo, el parto prematuro, la presentacin fetal anormal
y la premadurez constituyen los principales problemas de la reproduccin
a que se enfrenta el mdico.
Los defectos de ese tipo tambin se acompaan de anomalas renales en
30 a 50% de los casos y es frecuente observar agenesia renal, hipoplasia
renal grave y urteres ectpicos o duplicados

HIPOPLASIA O AGENESIA DE SEGMENTOS

DE LOS CONDUCTOS DE MLLER
Alguna forma de aplasia, hipoplasia o agenesia de los
conductos de Mller se manifiesta en una de cada 4 000 a 10
000 mujeres y es una causa frecuente de amenorrea primaria.
La agenesia del tero es consecuencia de la falta de
desarrollo de la porcin inferior de los conductos de Mller y
culmina en la ausencia de tero, cuello uterino y tercio
superior de la vagina.
Las variantes pueden incluir la ausencia del tercio superior de
la vagina, pero la presencia del tero.
Se detectan ovarios normales y las mujeres afectadas por lo
dems se desarrollan como mujeres fenotpicamente normales
y tienen como cuadro inicial la amenorrea primaria.

AGENESIA DE LOS CONDUCTOS DE

MLLER
La ausencia congnita del tero y la vagina
recibe los nombres de aplasia o agenesia de
los conductos de Mller o sndrome de MayerRokitansky-Kuster-Hauser
En la agenesia clsica de este tipo las mujeres
tienen una bolsa vaginal superficial que mide
slo 2.5 a 5 cm de profundidad.
Adems, no existen tero, cuello uterino y
tercio superior de la vagina.
De modo tpico, se detecta un segmento de
las trompas de Falopio en su porcin distal.
Tambin se espera que existan ovarios
normales
porque
tienen
orgenes
embrionarios separados.

 Muchas de las mujeres con agenesia de los

conductos de Mller tienen slo bulbos
pequeos
rudimentarios
de
tales
estructuras, sin actividad endometrial.
Sin embargo, en 2 a 7% de aquellos con
dicho problema se desarrolla el endometrio
activo y el cuadro inicial tpico es de dolor
abdominal cclico.
Se necesita la extirpacin quirrgica de los
bulbos rudimentarios sintomticos.
En el caso de la agenesia de los conductos de
Mller es imposible la concepcin
tradicional, pero se puede lograr el
embarazo por una combinacin de
recuperacin de ovocitos, fecundacin in
vitro y empleo de madres de alquiler que
se embaracen.

 Es esencial la valoracin en bsqueda de otras anomalas del

esqueleto o renales congnitas en mujeres con hipoplasia o
agenesia de los conductos de Mller.
En promedio, 15 a 36% de mujeres con agenesia uterina tambin
tienen defectos del aparato urinario y 12%, escoliosis.

En fecha reciente se describi un sndrome conocido como

MURCS (aplasia de los conductos de Mller, aplasia renal,
displasia del somita cervicotorcico). Otras malformaciones
esquelticas observadas incluyen espina bfida, sacralizacin
(fusin parcial del sacro) de la quinta vrtebra lumbar,
lumbarizacin (falta de fusin del primer y el segundo segmentos
sacros) del hueso sacro y malformaciones de las vrtebras
cervicales.

Tratamiento

Un objetivo teraputico en el caso de muchas de las mujeres con

las anomalas comentadas es la creacin de una vagina funcional
y para tal fin se puede recurrir a medidas conservadoras u
operatorias.

Tratamiento conservador
Se conocen varias tcnicas conservadoras y cada una
intenta la invaginacin progresiva de la depresin
vaginal hasta crear un conducto de tamao adecuado
Inicialmente: La colocacin de dilatadores de cristal
duro graduados.
Luego se modific el mtodo al fijar los dilatadores a
un silln de bicicleta incorporado a un banquito para
que la mujer tenga movilidad manual para otras
actividades durante los 30 minutos a dos horas que
dedica todos los das a la dilatacin pasiva.
La vagina tambin puede ser creada por medio del
coito repetitivo. En forma global, las tcnicas de
dilatacin vaginal logran buenos resultados para
formar una vagina funcional incluso en 90% de los
casos

Tratamiento Quirrgico
Los mtodos operatorios son considerados por muchos autores como
una solucin ms inmediata para crear una neovagina
El procedimiento ms utilizado por los gineclogos es la vaginoplastia
de McIndoe
se elabora un conducto dentro del tejido conjuntivo entre la vejiga y
el recto. Se utiliza para recubrir la neovagina un injerto de piel de
espesor parcial obtenido de los glteos o los muslos de la mujer.
Strickland ha sealado funcin excelente y satisfaccin de la
paciente.
Para evitar estas exigencias posoperatorias los cirujanos pediatras
muy a menudo utilizan un segmento de intestino para crear la vagina.
La colpoplastia de este tipo muy a menudo utiliza segmentos del
colon sigmoide o del leon y para ello se necesita laparotoma y
anastomosis intestinal. Muchas mujeres se quejan de secrecin
vaginal persistente, causada por la mucosa gastrointestinal

TERO UNICORNE
En caso de que no se desarrolle ni elongue uno
de los conductos de Mller, aparece el tero
unicorne ; dicha anomala es frecuente .
Con el tero unicorne, en un lado se
descubren un tero funcional, cuello uterino
normal y ligamento redondo y trompas de
Falopio normales.
En el lado contrario se detecta desarrollo
anormal de las estructuras de los conductos
de Mller y se identifica agenesia o ms a
menudo un cuerno uterino rudimentario
El cuerno mencionado con mayor frecuencia
no se comunica con el tero unicorne o lo
hace slo a veces. Adems, se puede obliterar
la
cavidad
endometrial
del
cuerno
rudimentario o puede tener un poco de
endometrio funcional.

Al final el endometrio activo en un cuerno sin

comunicacin generar sntomas, como dolor
unilateral cclico

Diagnostico

Las mujeres con tero unicorne

presentan una mayor incidencia de
infecundidad,
endometriosis
y
dismenorrea.

En la exploracin fsica: desviacin

extraordinaria del tero. La investigacin
decisiva durante la valoracin es la
histerosalpingografa en combinacin con
la ecografa o la MR.

En forma tpica, las placas radiogrficas de

la histerosalpingografa indican una cavidad
desviada en forma de banana con una sola
trompa de Falopio.
La ecografa confirma mejor el desarrollo
rudimentario de un cuerno uterino junto
con un tero unicorne, esta es mas precisa
para saber si las estructuras rudimentarias
contienen tejido endometrial

Se ha utilizado la ecografa transvaginal tridimensional para diagnosticar y

clasificar con fidelidad las anomalas de los conductos de Mller.

 Adems, se practica ecografa renal porq 40%

de las mujeres con tero unicorne tambin
tienen algn grado de agenesia renal, por lo
comn del mismo lado de la mitad anmala
del cuerpo.

En las mujeres con tero unicorne se advierte

disminucin de la frecuencia de embarazos.
En estudios se detect un ndice de aborto
espontneo de 36%, parto prematuro 16% y
nacimiento de un producto vivo 54%.
Fueron ms frecuentes complicaciones
obsttricas como presentacin de nalgas,
restriccin del crecimiento fetal, parto
distcico y cesrea

No se conoce en detalle la patogenia de la prdida de la gestacin q surge con el tero unicorne,

pero se ha sugerido q en ello interviene la menor capacidad del tero o la distribucin anormal de
la arteria uterina. An ms, la insuficiencia cervicouterina puede contribuir al peligro de parto
prematuro y aborto del ltimo trimestre

TRATAMIENTO
No se cuenta con tcnicas quirrgicas
para agrandar la cavidad del tero
unicorne.
Algunos obstetras recomiendan el
cerclaje cervicouterino como medida
profilctica, pero no se han publicado
estudios adecuados q valoren sus
resultados.

La seleccin de una madre de

alquiler para la gestacin puede
ahorrar los problemas y limitaciones
anatmicas. Sin embargo, otras
mujeres al parecer llevan sus
embarazos a un punto cada vez ms
adelante con cada gestacin ulterior y
al final pueden alcanzar la viabilidad
fetal antes del parto.

 Un cuerno rudimentario puede albergar el

embarazo. En el caso de cuerno sin
comunicacin, tal situacin, segn expertos, es
consecuencia del trnsito intraabdominal de
espermatozoides desde la trompa contralateral
de Falopio.
El embarazo se acompaa de una cifra grande
de rotura uterina, en forma tpica antes de las
20 semanas.
Ante la elevada morbilidad de la madre como
consecuencia de hemorragia intraperitoneal,
est indicada la extirpacin del cuerno
rudimentario y su cavidad, siempre que se le
identifique. En ese sentido se ha sealado la
extirpacin de un embarazo en un cuerno
rudimentario por medio de laparoscopia.

Si est obliterado el cuerno rudimentario no se

recomienda sistemticamente su extirpacin.
Sin embargo, se ha sugerido la salpingectoma o
la salpingoovariectoma en el lado del cuerno
rudimentario, para evitar un embarazo ectpico
en mujeres con tero unicorne, aunque es
pequeo el riesgo de embarazo ectpico.

TERO DIDELFO
El tero didelfo es resultado de la falta de fusin
del par de conductos de Mller; la anomala se
caracteriza por dos cuernos uterinos separados
cada uno con una cavidad endometrial y un cuello
uterino propios (fig. 18-17).
Entre los dos cuellos en casi todos los casos hay un
tabique vaginal longitudinal. Se seal que las 26
mujeres con tero didelfo en su serie tuvieron un
tabique vaginal longitudinal. En ocasiones una
hemivagina es obstruida por un tabique vaginal
oblicuo o transverso (fi g. 18-14)

Diagnostico
El gineclogo debe sospechar la
presencia de tero didelfo si identifica un
tabique vaginal longitudinal o dos cuellos
uterinos separados. Se recomienda la
prctica de HSG para confirmar el
diagnstico y descartar la comunicacin
entre los hemiteros.
El embarazo asienta en uno de los dos
cuernos y de las grandes malformaciones
uterinas el tero didelfo tiene el mejor
pronstico en cuanto a reproduccin.
En comparacin con el tero unicorne, a
pesar de que son similares las
posibilidades de crecimiento y capacidad
uterinas, es probable que el tero didelfo
tenga una mejor circulacin sangunea
por vasos colaterales entre los dos
cuernos.

 Estudio: hubo aborto espontneo en 21% y

2% fueron embarazos ectpicos. El ndice
de supervivencia fetal fue de 75%; de
premadurez, 24%; de restriccin del
crecimiento fetal, 11%; de mortalidad
perinatal, 5% y de cesrea 84%.
En la serie mencionada el embarazo se
localiz ms a menudo (76%) en el cuerno
derecho, que en el izquierdo.
El ndice de aborto espontneo es similar
al de mujeres con cavidad uterina normal,
razn por la cual los mtodos operatorios
en reaccin a la prdida de la gestacin
rara vez estn indicados .
Entonces habr que reservar la ciruga
para mujeres altamente seleccionadas en
quienes se han producido prdidas del
ltimo trimestre o parto prematuro sin otro
origen manifiesto.

TERO BICORNE
Esta anomala es causada por la fusin incompleta de los
conductos de Mller.
Se caracteriza por dos cavidades endometriales separadas pero
comunicantes y un solo cuello uterino. La falta de fusin puede
abarcar el cuello uterino y as resultar un tero bicorne completo,
o ser parcial y originar una anomala menos grave.

 Como
ocurre
con
otras
anormalidades uterinas, el
parto prematuro es un peligro
obsttrico notable.
Estudio: sealaron un ndice de
aborto de 28% y una incidencia
de 20% de parto prematuro en
mujeres con tero bicorne
parcial.
Aquellas con tero bicorne
completo
tuvieron
una
incidencia de 66% de parto
prematuro y una menor cifra de
supervivencia fetal.

Diagnostico
La histerosalpingografa es la tcnica
diagnstica inicial. Clsicamente en ella
los cuernos uterinos presentan una
notable divergencia, pero es posible
advertir diversos signos morfolgicos.
Por medio de HSG no se puede
diferenciar con precisin entre un
tero bicorne y otro tabicado. La
ecografa se ha utilizado con buenos
resultados para diferenciar las dos
entidades
La ecografa permiti confirmar o
identificar una anomala sospechada
en muchos casos (88%).
An ms, la precisin diagnstica de la
ecografa puede mejorar si adems de
ella se hace HSG acoplada

 Metodo mas preciso : MR.

A pesar de que es posible visualizar con precisin el contorno
del fondo y la conformacin del tabique por medio de MR, su
gran costo impide utilizarla en todos los casos.
Por tal razn, la ecografa y la HSG al parecer son tcnicas
imagenolgicas aceptables en la investigacin inicial. Si el
diagnstico provisional o de sospecha es el tero tabicado,
est indicada la laparoscopia para el diagnstico definitivo y
antes de emprender la ablacin del tabique por histeroscopia.

Tratamiento
Se ha recomendado la reconstruccin operatoria del tero
bicorne en mujeres con mltiples abortos espontneos y en las
que no se han identificado otros factores causales.
Se describi la tcnica quirrgica que unific cavidades
endometriales de tamao igual.

 En trminos generales, los resultados en la

funcin reproductiva despus de la unificacin
han sido satisfactorios
Sin embargo, el beneficio real de la metroplastia
en caso de tero bicorne no ha sido sometido a
prueba en estudios clnicos comparativos.
Como ocurre en las operaciones del tero
didelfo, habr que reservar la metroplastia para
mujeres en quienes se producen repetidas veces
prdidas de la gestacin, sin otra causa
identificable.

TERO TABICADO
Despus de la fusin de los conductos de Mller, el hecho de que no
muestren regresin sus segmentos mediales crear un tabique
permanente dentro de la cavidad uterina.
Sus contornos varan ampliamente y dependen de la cantidad de
tejido persistente en la lnea media. El tabique apenas si sobresale
del fondo del tero o puede extenderse hasta el orificio cervical.

 Adems, el tabique puede desarrollarse en forma

segmentaria y originar comunicaciones parciales del tero
dividido.
La estructura histolgica del tabique vara de fibrosa a
fibromuscular.
No predispone a cifras mayores de parto prematuro o de
cesrea, pero el tero tabicado se acompaa de un
incremento extraordinario en las cifras de aborto espontneo
.
Sealaron una cifra de 42% de aborto espontneo del primer
trimestre en caso de tero tabicado.
Adems, la prdida temprana del embarazo es mucho ms
frecuente con el tero tabicado que con el bicorne.

La cifra extraordinariamente alta de prdida de la gestacin posiblemente es consecuencia de:

- La implantacin parcial o completa en un tabique en gran medida avascular,
- por distorsin de la cavidad uterina y
- A causa de otras anormalidades cervicales o endometriales coexistentes.
Adems del aborto espontneo, pocas veces el tero tabicado causa malformacin fetal

DIAGNOSTICO
El diagnstico del tero
tabicado sigue las directrices
establecidas para el tero
bicorne e incluye la prctica de
HSG y ecografa.

Tratamiento
La
metroplastia
abdominal para tratar el
tero tabicado disminua
la prdida fetal y al final
mejoraba la supervivencia
de los productos de la
concepcin.
Dos
desventajas
importantes
de
la
metroplastia
comprenden:
la
necesidad
de
practicar cesrea para
evitar la rotura del tero
y el ndice grande de
formacin
de
adherencias plvicas en
el posoperatorio, con
infecundidad ulterior.

La extirpacin del tabique por

histeroscopia es una alternativa eficaz e
inocua para tratar mujeres con tero tabicado.
En forma tpica, se combina la histeroscopia
quirrgica con la vigilancia laparoscpica
para aminorar el peligro de perforacin del
tero.
Muchos investigadores han confirmado
ndices de culminacin satisfactoria de
nacimiento de productos vivos con la
tcnica.
Se sealo un ndice de 87% de productos
vivos en el grupo sometido a histeroscopia,
en comparacin con 70% con el grupo con
metroplastia por va abdominal.
Describieron
menores
ndices
de
adherencias plvicas, una convalecencia
posoperatoria ms breve, una cifra menor
de morbilidad quirrgica y evitar la cesrea
indispensable

TERO ARQUEADO
El tero arqueado representa slo una
mnima desviacin del desarrollo uterino
normal.
Los signos anatmicos definitorios
comprenden un tabique un poco en la
lnea media dentro de un fondo amplio, a
veces con una mnima indentacin en la
cavidad del fondo .
Casi todos los clnicos no sealan
empeoramiento de las culminaciones en la
esfera reproductiva.
Por el contrario detectaron un exceso en el
nmero de prdidas del segundo trimestre
y de parto prematuro.

La ablacin quirrgica est indicada nicamente si hay cifras excesivas de

prdida de la gestacin y se han descartado otras causas del aborto espontneo
repetitivo.

Lesiones inflamatorias

CERVICITIS
Definicin
Es un proceso inflamatorio del cuello uterino, que tiene su origen en procesos
infecciosos primarios o secundarios del tracto urogenital inferior y en ocasiones
a partir de portadores asintomticos.
Es una enfermedad de transmisin sexual.

Epidemiologa
La prevalencia de la cervicitis es paralela a la prevalencia global de las
enfermedades de transmisin sexual.

Etiologa.
La infeccin puede ser aguda o crnica, siendo sta mucho ms frecuente.
Los grmenes causantes ms frecuentes son:

Chlamydia trachomatis.
Trichomonas vaginalis.
Neisseria gonorrhoeae (gonococo)
Virus herpes simple
Virus del papiloma humano
Otros microorganismos pueden ser ocasionalmente causa de cervicitis,
entre ellos:
adenovirus, sarampin y citomegalovirus, Streptococcus
agalactiae, etc.

Clasificacin
Inespecficas:
Son las ms frecuentes.
Suelen
estar
cocobacilos.

producidas

por

Especficas:
Gonococos, sfilis, TBC, cndida.
Si se cronifican
abundante.

producen

leucorrea

Las agresiones repetidas predisponen a la

METAPLASIA

a) Inespecfica
b) Tricomoniasis.
c) Moniliasis.

Fisiopatologa de la cervicitis:

Infeccin superficial
Inflamacin
Hipertrofia e hiperplasia
Irritacin que se manifiesta por leucorrea.
Quistes de Naboth

Huevos de Naboth, cervicitis crnica

Anatoma Patolgica.
Se distinguen dos formas:
Cervicitis aguda:
Caracterizada por la infiltracin de polimorfonucleares bajo el epitelio
de superficie y rodeando las hendiduras glanduliformes, acompaada de
dilatacin y congestin de los vasos sanguneos.

Cervicitis crnica:
Que se traduce en una marcada infiltracin linfoplasmocitaria,
acompaada de una proliferacin, ms o menos marcada del tejido
conectivo que puede conducir a una hipertrofia adenomatosa.

Clnica.
Las cervicitis suelen ser asintomticas en su mayora, cuando se manifiestan
clnicamente lo suelen hacer en forma de leucorrea ms o menos abundante, y con el
aspecto tpico del germen causante de la infeccin.

La cervicitis aguda
Se presenta frecuentemente con leucorrea abundante, que puede ser purulenta y
acompaarse de fiebre, dolor hipogstrico, sntomas urinarios y dolor al contacto
sexual, as como sangramientos en ocasiones.
En el examen con espculo se observa un
cuello edematoso y rojizo, con prdidas
purulentas por el canal cervical, que pueden
acompaarse de moco.

Pueden existir, adems, manifestaciones de

infeccin en la uretra, glndulas de Bartholin
o de Skene.
Este perodo agudo es habitualmente corto.

La cervicitis crnica
Es una de las causas ms comunes de
leucorrea, aunque algunas veces puede
ser asintomtica u oligoasintomtica y
ser diagnosticada por un exudado
endocervical.
Las caractersticas de la leucorrea
pueden ser variables en color, olor,
presencia de flemas y a veces sangre,
sobre todo despus del coito, que a
veces resulta molesto y puede
acompaarse
despus
de
dolor
hipogstrico, o de dolor al movilizar el
cuello durante el tacto vaginal.

Cervicitis crnica con quistes de Nabot

Diagnstico
En la cervicitis aguda
El diagnstico se realizar habitualmente por el cuadro clnico descrito, si en el
examen con espculo se observa el cuello edematoso, enrojecido,
aumentado de volumen y la paciente siente dolor a su movilizacin.
El diagnstico se completar con la toma de muestra de exudado endocervical
y vaginal para estudio bacteriolgico (cultivo).
Por lo general, se observar secrecin que sale por el orificio cervical externo.

En la cervicitis crnica
Las manifestaciones clnicas pueden ser escasas o evolucionar como una
leucorrea crnica recidivante.
Puede observarse el endocrvix enrojecido con una zona de aspecto erosionado
periorificial (puede ser una ectopia inflamada).
Tambin pueden observarse huevos de Naboth y glndulas abiertas, as como el
aumento de la vascularizacin.
Otras veces puede verse un cuello de aspecto sano y un exudado gleroso que sale
por el conducto cervical.
Ante otras lesiones de tipo proliferativo, irregulares o atpicas es necesario que
la paciente sea valorada con la prueba de Schiller, y si es positiva remitirla a una
consulta de patologa de cuello para evaluacin colposcpica y biopsia para
confirmar lesiones sospechosas (base, mosaico, vascularizacin atpica) o de
aspecto maligno.

Tratamiento:
Depender del resultado obtenido con la coloracin de Gram y del cultivo con
antibioticograma.
De inicio, despus de la toma de muestras para los exmenes sealados se
indicar reposo y abstinencia sexual, tratamiento sintomtico y
posteriormente tratamiento especfico de acuerdo con el agente causal.
En ocasiones puede iniciarse tratamiento ante un diagnstico presuntivo, hasta
contar con los resultados de las investigaciones realizadas.
Despus de lograr el control de la infeccin, puede ser necesario el tratamiento
en la consulta especializada de patologa de cuello para la exresis o destruccin
del tejido afectado.
Por electrocoagulacin, cauterizacin, electroconizacin, conizacin
quirrgica o traqueloplastia (Sturmdorf) y ms modernamente la
ciruga por lser y la crioterapia.

Evolucin
Puede presentarse de forma aguda, aunque lo ms
frecuente es su evolucin crnica.
Se le da mucha importancia en la gnesis de los cambios
epiteliales que pueden evolucionar hacia cambios
displsicos y posteriormente hacia el cncer cervical.