28/02/2013

Dr. De la Fuente

DISPLASIAS MAMARIAS Y TUMORES

BENIGNOS DE LA MAMA
(notas de apuntes del ao pasado no citadas este ao en cursiva)

1. DISPLASIAS MAMARIAS
La importancia clnica de las displasias mamarias reside en:
-

Su diferenciacin con el cncer.

El riesgo de degeneracin a cncer (dependiente de la variante anatomopatolgica).

No tenemos la certeza de cuando un tumor puede degenerar pero debemos tener en
cuenta dicha posibilidad y actuar en consecuencia puesto que no podemos curar el
cncer invasor, pero s el cncer in situ y tambin estas lesiones con riesgo de
degeneracin o prencancerosas.

Se trata de entidades histopatolgicas que han recibido otras denominaciones. En un principio

se conocan con el nombre de enfermedad fibroqustica (tambin: adenofibrosis, plipos, quiste
nico gigante) pero actualmente se denominan displasias mamarias.
Displasia indica alteracin morfolgica de la glndula. En definitiva, se trata de lesiones que
pueden degenerar pero se pueden curar.
VARIANTES ANATOMOPATOLGICAS (importante)
Existen distintas formas con peculiaridades, pero bsicamente hay tres variantes: la Adenosis
(puede degenerar), los Quistes y la Fibrosis (estos dos nunca degeneran).
Adenosis: Se trata de un crecimiento anormal del tejido glandular, hiperplasia de pequeos
ductos y acinos (hiperplasia ductal o lobulillar). Es la nica que puede degenerar a cncer.
Existen diferentes grados (que se piensa pueden ser evolutivos):
-

Displasia Leve: 3 4 capas de clulas.

Displasia Moderada: 5 ms capas.

Displasia Grave: Ocupa el 70% de la luz del conducto. Est casi cerrado. Mayor riesgo
de degeneracin que en las formas leve y moderada pero menor que en la atipia.

Atipia: A partir de aqu existe mayor riesgo de degeneracin. Puede evolucionar a

carcinoma in situ y carcinoma invasor. Recordar que el Ca in situ se puede curar si se
extirpa antes de pasar la membrana basal!

Quistes: Son la forma AP de displasia mamaria ms frecuente!!. Capa de clulas con contenido
lquido claro en su interior. Circunscritos, no adheridos y lisos. Al palparse se aprecia su
benignidad. No varan en constitucin ni evolucin. Son benignos (solo riesgo de degeneracin
si aparecen combinados con adenosis)
Pueden ser macro o microscpicos y en cuanto al nmero:
-

nicos (no es necesario su reseccin, pues son benignos).

Mltiples. Enfermedad poliqustica (normalmente microquistes muy claros que no se

palpan y obligan a PAAF).

Fibrosis: No sufre tampoco degeneracin maligna. Se cree que puede tratarse de la

degeneracin fibrosa normal que sufre la mama con la edad.
A la palpacin se presenta dura, de consistencia fuerte, no uniforme y mal delimitada, es
importante el diagnstico diferencial con cncer.
Se distinguen varias formas (mal conocidas, poco frecuentes): Adenosis Esclerosante,
Cicatriz radial

*Estas tres alteraciones pueden aparecer aisladas o en combinacin con predominio de una
forma u otra. Una forma pura de fibrosis es poco frecuente, mientras que una forma pura de
quiste es mucho ms frecuente.
Los quistes y la fibrosis, en combinacin con la adenosis, s pueden ser susceptibles de
degeneracin maligna. La posibilidad de un carcinoma intraqustico es pequea, 0.1%.

Existen diferentes estadios en la evolucin (cambios cuantitativos y cualitativos) de una

displasia mamaria hasta cncer:
I. Hiperplasia local.
II. Hiperplasia ductal. An benigna.
III. Comienzo de la lesin maligna. Atipia celular y canalculo distendido.
IV. Carcinoma in situ. An es susceptible de curacin.
V. Invasin mnima.
VI. Carcinoma invasor plenamente desarrollado.

En los estadios V y VI la posibilidad de curacin est mucho ms disminuida que en los

estadios de I a IV.
ETIOLOGA
Disfuncin endocrina: se debe a algn trastorno hormonal pero no se conoce con exactitud.
Se apoya en que la lesin evoluciona segn el ciclo menstrual: sufre una exacerbacin previa a
la menstruacin y disminuye o mejora durante la misma. Tambin disminuye la sintomatologa
en situaciones de reposo menstrual como en la menopausia o durante el embarazo.
Basndose en esto, antes era muy frecuente el tratamiento hormonal de las displasias mamarias,
pero hoy se considera q puede ser perjudicial para la paciente y ya no es tan empleado.
CLNICA
Edad de aparicin: podemos diferenciar 3 etapas en cuanto a la mayor incidencia de lesiones:
- Fibroadenoma. Mujeres jvenes en torno a los 20 aos. Es sospecha de benignidad. ( cuando
llega la edad de la displasia mamaria esta patologa disminuye)
- Displasia mamaria. Mujeres de mediana edad (en torno a los 40 aos).( cuando llega la edad
del cncer baja la displasia mamaria, esta en relacin con la menestruacion como el
fibroadenoma)
- Cncer de mama. Edad algo ms avanzada ( en torno a los 50 aos; aunque cada vez se
diagnostica Cncer en edades ms tempranas).
Sintomatologa
Es muy llamativa: Tumoracin y dolor en relacin con la menstruacin, exactamente igual que
la tensin premenstrual.
DIAGNSTICO
1. Anamnesis y palpacin. La palpacin de un quiste es tpica y rene signos tpicos de
benignidad: redondos, lisos y mviles. A veces parece que incluso se palpa la cpsula.
2. Pruebas de imagen: Mamografa y ecografa. Elegimos ecografa cuando sospechamos
benignidad y cuando pensamos en posibilidad de quiste (para diferenciar si es slido o
lquido es mejor que la mamografa). Si sospecha de malignidad es obligatorio hacer la
mamografa.
3. PAAF y citologa en funcin de los hallazgos en exploraciones anteriores.

La puncin/aspiracin del quiste debe conseguir la desaparicin completa de la masa

palpable; si queda algn resto habr que sospechar de la existencia de algo ms (como
alguna forma mixta) y realizar estudio anatomopatolgico.
La citologa no se realiza de rutina, solamente se har si el contenido del aspirado es
sanguinolento o si tras la aspiracin se producen recidivas o existen masas residuales.
Por que en este caso sospecharemos de un Carcinoma intraquistico que es una entidad
rara 0.1%
No tienen riesgo de degeneracion
4. La biopsia con aguja gruesa o quirrgica constituye el nico diagnstico de certeza. El
realizarla depender de la evolucin del quiste (lo mas frec: palpacin+ECO+puncin).
El manejo a partir de la mamografa es el siguiente, pero esto se puede hacer tambin con la
eco que es la prueba que generalmente se realiza primero:
Lesin visible

Carcinoma

Benigno
Dudoso

Tratamiento
Slido
Lquido
ECO
Puncin (citologa)

Neumocistografa*(radio
grafia)

Positiva
C IRUGA

Quiste

Negativa
Observacin

TUMOR
intraqustico
intraqustico

Revisiones
peridicas

*Neumocistografa: aspiracin del quiste y llenado de aire.

**Mamografa: la imagen tpica de un quiste es una lesin redonda, homognea, bien delimitada
y con un halo transparente de seguridad que se correspondera con la cpsula.
Ese es el manejo a partir de la mamografa. Pero se suele iniciar por la palpacin y si
sospechamos de benignidad haremos una ecografa (para distinguir entre lquido y slido) y nos
saltamos la mamografa. Si sospechamos de malignidad si realizaremos una mamografa.
Con una fibrosis, por el contrario, partiremos de una sospecha de malignidad (duro y mal
delimitado en la palpacin), entonces empezaremos con una mamografa. Ya que no
enncontraremos quistes, e suna fibrosis mas localizada a la palpacin, mas dura, menos
delimitada
Imagen redondeada que da la misma impresin en la palpacin que en la imagen haremos una
eco asi diferenciaremos entre liquido o solido.
Si es una lesin slida pero sospechamos de benignidad, haremos puncin con aguja gruesa, no
biopsia. Tras esto la imagen habr desaparecido en la mamografa.
Las recidivas son frecuentes tras la aspiracin de un quiste.

TRATAMIENTO
Tratamiento conservador, sintomtico (emprico)
-

Revisiones peridicas, proteccin y soporte

Evitar traumatismos

Suprimir cafena y tabaco

Vitamina E

Tratamiento hormonal. A veces es realizado por el gineclgo. Se trata del mismo tratamiento
que se usa en la menopausia y tiene una serie de limitaciones (el tratamiento hormonal tiene
riesgos, y por ello se reserva para pocos casos el dar hormonas a una mujer sana). Hoy es poco
frecuente, para casos rebeldes.
Tratamiento quirrgico. Reservado, en caso de quistes, para cuando, tras aspiracin, quedan
residuos que se corresponden con posibles papilomas o cnceres intraquisticos. La ciruga se
reserva si se agotan otras opciones, si hay riesgo de que haya algo mas y ese algo posiblemente
sea maligno y siempre de acuerdo con la paciente.
En adenofibrosis (enfermedad fibroqustica con reas de adenosis) controlaremos a la paciente
con tomas de muestras peridicas, hacemos un seguimiento como pacientes de alto riesgo. En
pacientes con antecedentes de cncer de mama en la familia, si aparecen lesiones precancerosas
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( adenosis) en distintas localizaciones podemos platear el planteamiento de la extirpacin de

las dos mamas y sustitucin por una prtesis.
Actuaremos cuando aparezcan atipias celulares. Realizaremos una glandulectoma subcutnea y
colocacin de implante (es un tto agresivo ante lesiones en principio benignas que est indicado
en pocos casos pero x ej: mujer con antecedentes familiares de Ca mama, presenta quistes y
adenosis bilaterales, mltiples; la adenosis evoluciona tiene mucho riesgo de evolucionar a
cncer, por tanto, en este caso estara muy indicado ese tratamiento tan agresivo. Al extirpar la
mama desaparece totalmente el riego de cancer)
El grado de satisfaccin tras la reconstruccin va a depender en gran medida de la autonoma
que otorgue el mdico a la paciente en lo referente a capacidad de eleccin y de decisin; la
paciente ha de tener una absoluta seguridad de que elige la mejor posibilidad.

2. TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA

CLASIFICACIN (los ms frecuentes)
-

Fibroadenoma (Es el ms frec de los benignos y el 2 tumor ms frecuente de la mama,

despus del Carcinoma).

Tumores filoides

Papiloma

FIBROADENOMA
Es un tumor frecuente (el tumor benigno de la mama ms frecuente!!). Caracterstico de mujeres
jvenes, suele aparecer entre los 18 y los 20 aos (edad no patognomnica pero s muy tpica).
Es de naturaleza benigna. El riesgo de degeneracin es ms que dudoso.
Es la mas frecuente.
Es fcil de diagnosticar, por sus caractersticas tpicas a la palpacin y anatomopatolgicas. Es
difcil confundirlo con otras lesiones solo con la palpacin.
Generalmente es nica, pequea y crece rpidamente hacia 2 -3 cm y se para ah, lo normal es
que no siga creciendo, en ocasiones regresa.
Es liso, encapsulado y bien delimitado, al corte es blanco y nacarado.
Anatoma Patolgica
- Macroscpicamente tiene forma nodular, es liso, ovoideo (el quiste era ms redondo), bien
delimitado, ms consistente que el quiste (datos de benignidad a la palpacin). Al corte se ve
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que es de color blanco nacarado (abundancia de mucina).

Suelen ser nicos (rara vez

mltiples).
Crecen rpido y normalmente cuando alcanzan 2-3 cm se detienen. Existe cierto porcentaje que
regresan (pero pocos).
- Microscpicamente se observan dos componentes:
-

Tejido epitelial. Adenoma.

Tejido conjuntivo (fibroso). Fibroma. Suele predominar el tejido fibroso.

Variantes (poco frecuentes)

-

Fibroadenoma juvenil o gigante. Se confunde con el filoides por su gran tamao. En

personas jvenes. Crece muy rpidamente y no se detiene en los 2-3cm, sino que
adquiere gran tamao (hasta 5-8cm). Se confunde con el tumor filoides, hay que hacer
un diagnstico diferencial (se suele realizar ciruga y estudio de anatoma patolgica)

Fibroadenoma Tubular. Tiene ms componente epitelial o tubular (adenoma) q fibroso.

Poco frec.

Fibroadenoma de la lactancia. Es similar en AP al tubular pero aparece en relacin con

la lactancia. Tambin poco frecuente.

El riesgo de degeneracin de estas variantes es igual que en el fibroadenoma clsico ( = muy

dudoso), pero por su tamao plantea dx diferencial con situaciones de malignidad. En
cualquiera de los casos el manejo va a ser igual o muy parecido.
Diagnstico
- Exploracin fsica: se puede diagnosticar slo por palpacin casi en el 100% de los casos.
Aparece liso, ovoideo, homogneo, encapsulado Se puede confundir con un lipoma, no con
un cncer. Pero habr que confirmarlo con pruebas complementarias:
- Pruebas de imagen: mamografa o ecografa. La ECO se realiza en casos de dudas tras la
palpacin pero la mamografa habr que hacerla siempre en el Fibroadenoma (pese a tener
caractersticas de benignidad, al ser slido es importante hacerla).
Si decidimos un tratamiento conservador: obligatorio Mamografa. Sin embargo, si decidimos
tratamiento quirrgico, haremos una ECO y no ser necesaria la mamografa.
Tambin son tiles la puncin-aspiracin y biopsia, que se llevan a cabo en las ocasiones que
estn indicadas.
Tratamiento
El manejo va a depender del tamao del tumor y de la edad. Se limitar a la observacin en
mujeres jvenes con tumores pequeos. Sin embargo, en muchos de esos casos a pesar de
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recomendarles un tratamiento conservador, acaban recurriendo a la extirpacin quirrgica por

miedo a que pueda evolucionar.
Tratamiento

Tamao

Edad

Conservador, Observacin

2-3 cm

< 25 aos

Extirpacin

> 3 cm

> 35 aos

En la actualidad la inmesa mayora piensa que no hay que tratarlo. Lo extirpamos cuando en
funcin de la paciente, es decir esta empieza a estar absolutamente preocupada por su lesin.
Ciruga morfolgica: en funcin de la localizacin del tumor se puede realizar una incisin
concntrica o una incisin periareolar (no deja apenas cicatriz). Cuanto ms lejos del pezn ser
peor (colgajos muy grandes, se pueden producir hemorragias, hematomas, se dejan zonas mal
vascularizadas). Extirpacin de la tumoracin y cierre. Recordar siempre que la incision
periareolar por muy grande que sea no deja cicatriz pero esto solo se ralizara si la distancia es
pequea.
Controversias
1) En cuanto a la denominacin: adenofibroma sera la variante tubular por la proporcin de
sus componentes y fibroadenoma sera la forma clsica. Esto no tiene gran relevancia.
2) Existen controversias en cuanto al riesgo de degeneracin maligna que presenta el tumor. Se
han publicado ms de 100 casos de cncer pero es un nmero muy bajo. Es un riesgo ms
terico que real. Pero aunque mnimo, existe riesgo y por eso, si optamos por un tratamiento
conservador estamos obligados a realizar controles cada cierto tiempo (puncin, biopsia para
confirmar benignidad). ECO, BIOPSIA CON AGUJA Y CONTROLES. **
3) (mas importante) Pensando en que no existe riesgo de degeneracin maligna, actualmente se
tiende a cambiar el manejo teraputico de estos tumores: se elige un tratamiento conservador
casi en todos los casos.
La evolucin normal del fibroadenoma es que con los aos se estabilice, se calcifique o que
disminuya su dimetro y desaparezca (menos frecuente esta ltima posibilidad). Adems no
duele, no molesta, no deforma la mamaY en esto se basan las tendencias actuales del
tratamiento (adems de en su dudoso riesgo de degeneracin).
Se hacen controles peridicos con ecografa y puncin con aguja fina (si riesgo de
degeneracin). El control con citologa presenta un alto porcentaje de falsos negativos, pero es
posible hacer seguimiento con ella y proceder a la ciruga en el momento que de un resultado
positivo.
Pero en realidad muchas mujeres acaban operndose para extirpar el tumor por miedo.
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TUMOR FILOIDES
Anteriormente fue denominado cistosarcoma filoides porque algunas formas clnicas
evolucionaban a caracinoma. Tambin se denomin cistoadenoma filoides pensando en que
evolucionaba de la misma manera que el fibroadenoma. El nombre de filoides se debe a que al
corte es similar a una cebolla (con hojas). Es un fibroma de tejido conjuntivo.
Se llama filoides porque macroscpicamente parececn hojas de cebolla.
Son mucho menos frecuentes.
Actualmente es considerado un tumor benigno pero que en determinadas circunstancias puede
recidivar localmente y dar lugar a metstasis. Por tanto diferenciamos entre formas benignas y
otras formas con recidivas locales y metstasis.
Caractersticas del tumor filoides
- Es menos frecuente que el fibroadenoma.
- La edad media de aparicin es de 45 aos. ( mas mayores que la edad de fibroadenoma)
- Presentan cpsula y estn bien delimitados.
- Est formado solamente por tejido fibroso (por eso se pens que fuera una forma de evolucin
del fibroadenoma pero son tumores distintos)
- Pueden alcanzar gran tamao (hasta 30cm), siendo el tamao indicador de malignidad. Lo
ms importante es que:
-

Entre un 20% y un 50% de los tumores filoides presenta recidivas locales. Por ello es
importante la reseccin con mrgenes amplios.

Existe posibilidad de malignizacin. Aunque es infrecuente, puede dar metstasis

ganglionares. Por eso vamos a distinguir tres variantes:

Clasificacin
-

Benignos (60%). Tratamiento mediante enucleacin porque esta bien delimitado.

Limtrofes (15%). Tienen un mayor potencial de recurrencia local. Enucleacin con

margen de dos 2 cm.

Malignos (25%). Deben resecarse como un cncer.

Es difcil diferenciar unas formas de otras. Para ello podemos basarnos en lo siguiente:
-

Calcificaciones (mamografa) y necrosis. No sirve actualmente para diferenciarlos.

Nmero de mitosis e invasin de los mrgenes. Estos parmetros s son utilizados, pero
slo es posible su valoracin intraoperatoria o con el anlisis anatomopatolgico, nunca
antes.
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El tamao tambin puede ser til a la hora de estimar la malignidad.

Diagnstico
Debe hacerse diagnstico diferencial con el fibroadenoma masivo juvenil o gigante con AP.
-

Exploracin fsica. Palpacin.

Mamografa o ecografa. Ante la sospecha de un tumor filoides realizaremos una

mamografa.

Puncin aspiracin biopsia. Si la puncin es positiva nos da el diagnstico pero si es

negativa hay que tener en cuenta que la citologa tiene muchos falsos negativos.

Se dx antes por la mamografa q por la palpacin. Es un tumor liso, no tan uniforme ni ovoideo
como el fibroadenoma, morfologa menos simtrica. Sin ndulos ni microcalcificaciones
En general los pasos son: inspeccin- mamografa- valoracin de la pieza quirrgica.
Como el tumor no tiene componente glandular, tras resecarlo la mama queda totalmente normal
; es como si extirpramos un cuerpo extrao (no quedan deformidades, a no ser que sea muy
grande).
Tratamiento
El tratamiento es quirrgico. Existe discusin en cuanto a la tcnica:
- Se hace una reseccin con mrgenes libres de 1-2cm (tumorectoma con mrgenes).
- Una mastectoma simple sin limpieza axilar (porque no da mtx normalmente). Es ms seguro
pero quizs se trate de una opcin exagerada.
Elegiramos la tcnica si supieramos antes de la ciruga si es benigno (haramos una
extirpacin), limtrofe (extirpacin con mayores mrgenes de seguridad)

o maligno (lo

tratariamos como un carcinoma). Pero como no lo sabemos, en principio se realiza una

extirpacin con mrgenes de seguridad.
Resultados tras la ciruga (lo sabemos con la AP postquirrgica)
Recidivas locales

Metstasis

Benigno

8%

2%

Limtrofe

29%

9%

Maligno

36%

23%

Sin embargo, estos datos son cuestionables porque:

-

Los tumores benignos bien diagnosticados se caracterizan por NO tener ni recidivas ni

metstasis.

Los tumores limtrofes pueden tener recidivas pero no mtx (solo los malignos).
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Adems es posible que las distintas variantes evolucionen entre ellas (pero no lo sabemos).
PAPILOMA INTRADUCTAL
- Son poco frecuentes.
- Segn el nmero pueden ser nicos o mltiples:
-

nicos. Papiloma intraductal solitario en el interior de un galactforo terminal.

Mltiples. Papilomatosis mltiple. En estos existe riesgo de degeneracin; se tratan

como si fueran una adenosis.

Porcentaje de benignos muy alto y raro de malignos.

- Se localizan al final de los conductos galactforos, cerca de la areola.
- Se manifiesta con tumoracin (a veces) y lo ms tpico: secrecin serosanguinolenta
espontnea por un slo conducto y de un solo pezn.
- Su diagnstico puede hacerse por la exploracin. Palpar y comprobar la existencia de
secrecin serosanguinolenta exprimiendo el pezn.
Para confirmar el dx son tiles las pruebas de imagen: mamografa, ductografa y ductoscopia.
En la ductografa (o galactografa) cateterizamos el conducto, rellenamos con contraste y
veremos un stop en el conducto. Tambin estar dilatado.
El tratamiento es quirrgico: extirpacin simple nicamente del conducto afectado. Debemos de
localizar el conducto con la palpacin ( al apretar con el dedo en muchas ocasiones sale liquido)
y tras esto con pruebas de imagen mediante caterizacin del conducto ( cistografa). Consiste en
la reseccin del conducto galactforo previa cateterizacin de ste. Se introduce un fiador y se
va resecando guindonos por l. Al extirpar el conducto se extrae tambin el tumor.
Tras la reseccin se valorar la anatoma patolgica, que nos informar si es necesaria una
ciruga ms agresiva.
OTROS TUMORES BENIGNOS MENOS FRECUENTES
-

Hamartoma: tumor benigno muy poco frecuente, se piensa mas en malformacin

congnita que en tumoracin.

Lipoma: ms frecuente. A la palpacin se puede confundir con el fibroadenoma. El

lipoma es maleable, se deja apretar (es grasa); el fibroadenoma es ms consistente.
El lipoma no degenera nunca pero en la prctica, las mujeres acaban por extirprselo
por miedo a que se convierta en un proceso maligno.

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