SALUD COMUNITARIA: DEL NUEVO PARADIGMA A LAS NUEVAS

ESTRATEGIAS DE ACCIN EN SALUD

Enrique Saforcada
Mariana Moreira Alves

El escenario poltico regional en que deben situarse las reflexiones sobre salud
Puede resultar extrao que un escrito sobre salud comience con un planteo de
naturaleza poltica; al menos, no es habitual. Sin embargo, a poco que se reflexione con
amplitud y desde una perspectiva integral lo que debera llamar la atencin es la
ausencia de planteos polticos dentro de los desarrollos conceptuales y prcticos que
involucran la problemtica de la salud.Asimismo,debera inquietar la frecuencia con la
que gobiernos progresistas de nuestra regin no incluyen en sus agendas
transformadoras o reformistas el tema de la salud pblica, dejando que el sector opere
en funcin de los lineamientos neoliberales contra los cuales estos mismos gobiernos
disputan el poder en otras reas de accin tales como la economa, la educacin, las
empresas del Estado o la obra pblica.
Dentro de los campos con mayor visibilidad en la dinmica social de un pas
perifrico, a la vez que en la gestin cotidiana por parte del gobierno central del mismo,
tal vez sean la economa y la salud los que ofrecen los ms grandes flancos de
vulnerabilidad para esa nacin, tanto desde el punto de vista de la inmediatez de un
accin desestabilizadora como de su potencia dedao y conmocin en toda la
ciudadana. En Argentina, por ejemplo, tuvieron presencia varios golpes inflacionarios
para destituir a presidentes que lograron su cometido y en varios de nuestros pases se
dieron ataques monetarios para forzar grandes devaluaciones que perjudicaron
seriamente a sus sociedades, siendo ms daados los trabajadores y los sectores de
pobreza, pero los mayores impactos psicolgicos tal vez se concretaron en sus clases
medias las cuales son decisivas en las elecciones presidenciales.
En el mbito de los hogares, nada tensa y desequilibra ms a las familias que los
problemas vinculados al ingreso econmico y a la salud de sus miembros. Durante todo
el siglo XX hubo mltiples evidencias en cuanto al uso de las injurias a la salud como
recurso blico por parte de los pases imperiales y/o beligerantesque hicieron uso de
armas qumicas y bacteriolgicas. El uso de armas qumicas por parte de Estados
Unidos durante la guerra con Vietnam sigue generando terribles problemas de salud a
cientos de miles de personas muchas que quedaron con secuelas y otras que,despus de
la guerra, nacieron o todava estn naciendo con anomalas hasta el da de hoy
(Stellman, Stellman, Stellman, Weber, Tomasallo & Christian, 2003, 2002; Stellman,
Stellman, Koenen & Sommer, 2000a, 2000b).En el siglo XXI, varios episodios de alto
impacto mundial como el manejo de la supuesta pandemia de influenza AH1N1 y la
manipulacin internacional del tema del virus del bola, con la particularidad por parte
de Estados Unidos de movilizar unidades de combate de sus fuerzas armadas ante
1

episodios de este problema dentro de su territorio y en frica implican indicios del

potencial uso de los daos masivos a la salud por parte del complejo industrial-militar
denunciado, por su peligrosidad para la propia sociedad norteamericana, por el
presidente Dwight Eisenhower en su discurso de despedida a la nacin pronunciado el
17 de enero de 1961(Public Papers , 1961, p. 1038). Este complejo acta tanto por
intereses lucrativos, a gran escala, de su componente industrial como en funcin de
objetivos de ataque o de desestabilizacin de gobiernos extranjeros por parte de su
componente militar o de sus servicios de inteligencia. Entonces, parece razonable que
este escrito comience con un esbozo del escenario poltico de la regin, dentro del cual
deben situarse las reflexiones que ac se despliegan con relacin al tema de la salud y
las comunidades.
Antes de entrar en materia es conveniente un ltimo sealamiento con respecto a
la cuestin de salud y vulnerabilidad: el grado en que una sociedad puede ser vulnerada
a travs de la salud guarda una ntima relacin con la medida en que los y las
integrantes de esa sociedad son mantenidos en la ignorancia con respecto a su potencial
capacidad de tomar decisiones con relacin a su propia salud a la vez que se los
mantiene desinformados con respecto a las grandes limitaciones que siempre han tenido
y tienen actualmente las ciencias de la salud en cuanto a curar,como as tambin con
respecto a los grandes riesgos que encierran sus prcticaspor su significativa capacidad
de agravar las enfermedades, producir nuevos daos tratando de resolver los
preexistentes o generar distintos tipos de muerte o caminos hacia una muerte artificial
provocada por efectos iatrognicos negativos, sobre todo por parte de las drogas, los
protocolos de tratamiento y las tecnologas invasivas que se usan.
El escenario
Desde hace poco ms de quince aos, casi veinte, banderas nacionales que
doscientos aos atrs se levantaron para guiar a movimientos libertarios en lucha con el
imperio espaol, han vuelto a estar en manos de la mayora de nuestros pueblos en una
nueva contienda independentista. Esta vez el problema son los Estados Unidos de
Norteamrica en su funcin de gendarme, pero el ncleo duro es el neoliberalismo o,
expresado de otra forma, el capitalismo deshumanizado, delictual y depredador a la vez
que financiarizado, o sea, ajeno a ser fuente de trabajo productivo y de constituir, si bien
como escenario de conflicto, un vnculo responsable con seres humanos: los
trabajadores y trabajadoras.
Todo el escenario est teido por este poder que busca desposeer y sojuzgar a
nuestros pases. No obstante, hay puntos sensibles en que se hacen ms evidentes sus
rasgos negativos desde el punto de vista humano y de los derechos que le son atinentes.
Indudablemente que uno de estos puntos, tal vez el principal, es la misma economa por
lo que implica su impacto contrastante riqueza vs. pobreza, trabajo vs. desocupacin,
seguridad familiar vs. inseguridad familiar, etc. y por los efectos que, intermediado por
mltiples cadenas causales, tiene en un sinnmero de cuestiones importantes para la
vida de los pueblos y el desarrollo humano integral de sus ciudadanos y ciudadanas.
2

Pero junto con la economa tambin poseen gran relieve para las sociedades la vivienda,
la educacin, la alimentacin, el respeto irrestricto y universal de los derechos humanos,
la salud.
Esta enunciacin, por un lado, no es ni mucho menos exhaustiva; por otro, en
ella la salud ha sido puesta al final con el objeto de destacarla por varias razones entre
las cuales est la de ser un tema esencial para las personas y sus familias, a la vez que
tiene un condicionante excepcional: las profesiones de la salud, especialmente la
medicina con mucho ms relieve que cualquiera de las otras disciplinas de este
campo, junto al complejo industrial / corporativo profesional, giran en derredor y
manipulan, conscientemente o no, el miedo; el temor a morir, enfermar y sufrir que son
inherentes a la especie humana.
El miedo es el componente central de las estrategias y sistemas de dominacin
usadas por la humanidad desde tiempos inmemoriales, la prehistoria y la historia as lo
registran. A tal punto se posiciona as al miedo que se ha llegado, con la colaboracin de
la ciencia, a su manipulacin tecnolgica refinada y precisa.
Ahora, quin usa este recurso tcnico en el mundo actual? En primer lugar las
fuerzas militares y del orden, tal como se hace evidente en el empleo de las estrategias
de Terrorismo de Estado, nacional e internacional, de represin violenta de las protestas
sociales pacficas y de la modificacin de los objetivos estratgicos de la guerra,
transformando los daos colaterales de antao en el blanco principal del accionar blico
como forma de instalar el miedo generalizado y profundo en toda la sociedad atacada,
inclusive sus nios y nias. En segundo lugar, ya en el mbito de la vida civil y del
transcurrir habitual de la cotidianidad de las sociedades, hay dos nicas instituciones a
las que le son inherentes la manipulacin del miedo: las religiones, particularmente las
cristianas, y la medicina occidental.
No en vano las sociedades occidentales se han medicalizado, sobre todo a partir
de fines del siglo XVIII, con fines de control y disciplinamiento social. Tampoco es
irrelevante que se hayan usado y usen ciertas enfermedades como arma blica o de
dominacin, inclusive como parte casi inherente a las estrategias de los imperialismos
tal como lo consigna la obra Epidemias y poder. Historia, enfermedad, imperialismo
de Sheldon Watts (2000).
Todas las etnoculturas, del pasado y de la actualidad, poseen o han desarrollado
un cuerpo diferenciado, dentro de la cultura general, de conocimientos y prcticas
vinculadas con la salud y sus distintas manifestaciones. Estos sistemas culturales o
subculturales han dado y dan origen al desempeo de roles especficos y diferenciados
dentro de cada cultura, el rol de conservadores de la salud y de curadores. En todos los
casos, sin excepcin, estos saberes y prcticas son higienistas, o sea, se ocupan
primordialmente de mantener sana a la gente sana y tambin se encargan de sanar a los
que enferman.

Esto fue as por casi dos mil aos en la antigua medicina greco-romana, hasta el
comienzo del Renacimiento, momento en quedio un giro en ciento ochenta grados
abandonando totalmente su preocupacin primordial por proteger y promover la salud
volcndose de lleno, como nico campo de accin, a la enfermedad, lo cual llev a que
se generara as muchsima ms enfermedad que la natural. Prcticamente todas las
prcticas mdicas, hasta finalizado el primer cuarto del siglo XX, no tenan ninguna
base cientfica y eran preponderantemente iatrognicas negativas. Por ejemplo, la
sangra, la panacea de la medicina occidental hasta entrado el siglo XX, mat en Europa
ms gente que todas las epidemias juntas.
En trminos de balance, la situacin no ha cambiado mucho en cuanto a la
relacin resultados positivos que la gente no enferme a pesar de los riesgos y curar las
enfermedades y resultados negativos aplicar tecnologas preventivas artificiales y no
evitar enfermedades, aplicar tecnologa curativa y no curar, aplicar ambas tecnologas y
enfermar o agravar enfermedades que se pretendi curar o provocar la muerte inmediata
o diferida.
Es tal la situacin, profundamente empeorada sin duda por la desnaturalizacin
de la medicina occidental como efecto de la manipulacin del complejo industrial que
genera y usufructa el mercado de la enfermedad industria qumico-farmacutica,
electro-mecnica, electro-electrnica y fsico-nuclear, que ha sido necesario desarrollar
un cuarto nivel de prevencin cuyo objetivo es evitar que la gente sea daada por los
sistemas de servicios de salud. Los estudios de la Dra. Starfield (2000), publicados a
comienzos del siglo actual, muestran que la tercera causa de muerte en Estados Unidos
de Norteamrica es el sistema de servicios de salud. Si este tipo de investigaciones se
llevaran a cabo en nuestros pases, salvo Cuba, tendramos sorpresas muy desagradables
en la mayora de los casos.
El tema es muy complejo y si bien contiene cuestiones de evidencia grosera no
caben dudas en cuanto a que una infinidad de asuntos sutiles, como la subjetividad de
los facultativos y la indefensin de los legos y legas por ignorancia y por una
hipocondra fomentada por los medios globalizados de comunicacin masiva, tambin
concurren para determinar e incrementar estos aspectos negativos y contraproducentes
propios del escenario de la salud. Los objetivos fundamentales de la salud comunitaria
tienden a neutralizar las estrategias del mercado de la enfermedad, sobre todo por la
busca del empoderamiento de las comunidades con respecto a su salud.
Sobre el concepto de salud comunitaria
Este concepto genera un interrogante, denomina solo un escenario de trabajo o
tambin una nueva estrategia de accin en salud pblica? La respuesta al mismo
requiere hacer un poco de historia.
En 1965, con el patrocinio de la Universidad de Boston y el Instituto Nacional
de Salud Mental, intermediado por el Centro de Salud Mental South Shore de Quince,
Massachussets, se llev a cabo un encuentro de psiclogos clnicos en la localidad de
4

Swampscott, en Estados Unidos de Norteamrica, que se denomin Conferencia sobre

la Educacin de Psiclogos para la Salud Mental Comunitaria. Esta reunin convoc a
cuarenta destacados profesionales de la psicologa clnica, entre los cuales estaba Bob
Newbrough y Jim Kelly. Este ltimo, ya haba planteado en 1960 que la psicologa
deba situar su trabajo en la comunidad y dirigir sus esfuerzos hacia la salud y no hacia
la enfermedad, destacando que es en el campo de lo sano, trabajando en orientaciones
preventivas, donde la psicologa puede hacer sus ms genuinos y mejores aportes
(Saforcada 1999).
En esta reunin de Swampscott se dio origen a la psicologa comunitaria como
una nueva propuesta de trabajo, la cual surgi a partir de la evaluacin negativa en
trminos de la relacin esfuerzo / resultado de las tareas que se venan desplegando en
Salud Mental con las orientaciones promovidas por lo que se ha dado en llamar la Ley
Kennedy de Salud Mental de 1963 y la creacin de los Centros de Salud Mental como
dispositivo de avanzada en la atencin de los problemas psicolgicos. Desde esta
perspectiva, plantearon la necesidad de que la psicologa asistencial desenvolviera sus
prcticas con la orientacin ms preventiva posible, dentro de las comunidades -sin
encerrarse en edificios especficamente destinados a la atencin de pacientes- y
promoviendo la participacin de los miembros de las poblaciones.
Los Centros de Salud Mental de la Comunidad en el Community Mental Helath
Center Act de 1963, fueron un dispositivo especial instalado de modo tal que resultara
lo ms accesibles posible a todas las personas sin distincin alguna, implicaban una red
de servicios mltiples de atencin continua e integral -prevencin primaria, tratamiento
y rehabilitacin- de los trastornos emocionales o padecimientos psquicos de las
personas, las familias y la comunidad toda. Tambin implicaban un informal
planteamiento en cuanto a lograr una integracin intersectorial o regionalizacin
integrada.
Las races de su gnesis se hallan en los desarrollos de psiquiatra social y
comunitaria de Maxwell Jones en Inglaterra, la psiquiatra de sector en Francia y la
psiquiatra comunitaria de Gerald Caplan en Estados Unidos de Norte Amrica, pero no
se puede excluir la temprana influencia (comienzos de la dcada de 1940) de John Ryle,
el primer profesor de medicina social en el mundo y director del Instituto de Medicina
Social de la Universidad de Oxford, destacndose a su vez por ser un gran propulsor de
la formacin mdica en higiologa o teora de la salud, y la de Francis Albert Crew
tambin profesor de medicina social en la Universidad de Edimburgo (Rosen 1985;
Terris 1982, 1994)
La creacin del Centro de Salud Mental de la Comunidad pareca algo de
avanzada, pero en realidad encubra un gran retroceso hacia la vieja idea de la
institucin especial y diferenciada dentro de los sistemas de servicios de salud destinada
a atender especficamente el padecimiento mental; dicho ms duramente, se volva a la
raz de la vieja idea que la locura, si bien era una enfermedad de la que se deba ocupar
la medicina, no era una enfermedad cualquiera, era una dolencia estigmatizante y
5

marcadora de los profesionales que la atendan, por lo tanto, tena que ser puesta aparte.
Al respecto, no hay ms que pensar en la necesidad que tienen todas las personas de
contar con una accesibilidad facilitada lo ms posible para atenderse de cualquier
dolencia, por qu solo de las mentales? Cuando en la ciudad de Buenos Aires se
decidi en la dcada de 1980 transformar los cinco Centros de Salud Mental, creados
por el Dr. Mauricio Goldenberg en 1967 desde la Direccin de Salud Mental de la
Municipalidad de Buenos Aires, en Centros Polivalentes para atender todos los
problemas de salud, hubo una resistencia cerrada por parte de los psiclogos y
psiclogas que en ellos trabajaban y, an hoy, quedan dos de estos Centros como centros
solo de salud mental.
En este caso, la resistencia no se debi a que la enfermedad fuera estigmatizante
sino a que era propiedad privada de los psiclogos, psiclogas, mdicas y mdicos
psicoterapeutas mostrando as tanto la fuerte identidad mdica de la psicologa clnica
como la prescindencia de las verdaderas necesidades de las personas sufrientes. La
creacin de Centros de Salud Mental de la Comunidad reforz la orientacin
paradigmtica cartesiana de separacin del cuerpo y el alma brindando la posibilidad de
que los mdicos psicoterapeutas y los psiclogos se adueen delamente y le dejen el
cuerpo a los otros mdicos, ofrecindoles el puente de la interconsulta, puente por
ambas partes defensivamente levadizo como los de los castillos medievales.
Volviendo a la propuesta de Swampscott, su logro ms importantefue sacar el
sufrimiento mental del sistema institucional y amurallado de la atencin de la
enfermedad devolvindolo a su contexto natural: la comunidad.
Esta propuesta fe superadora de las instancias anteriores en el camino histrico
recorrido en Occidente por parte de la atencin de las dolencias de manifestacin
preponderantemente mental que, segn la caracterizacin estructuralista de Juan
Marconi (1976) pasaron por tres etapas: el modelo inicial de asilo/hospital psiquitrico
del siglo XVIII, luego el de unidad de salud mental surgido en el primer tercio del siglo
XX, que implic llevar el sufrimiento mental al hospital general aportando a su
desestigmatizacin y a la posibilidad, finalmente no concretada, de alcanzar una
comprensin integral de las enfermedades de manifestacin preponderantemente mental
y, finalmente, en la dcada de 1960, el modelo intracomunitario.
Dentro de este ltimo modelo se ubican programas de salud llevados a cabo en
Chile que, en sus comienzos, liderados por el Dr. Vicente Silva, obstetra, involucr un
primer programa de obstetricia intracomunitaria, llegndose luego a generar tambin
programas de salud vegetal y salud animal con la participacin de los productores
agropecuarios de la precordillera a la altura de Santiago de Chile. Pero quien logr
desarrollar en forma sostenida y sistemtica esta estrategia de accin en el campo de la
salud mental fue el propio Marconi con el Programa Integral de Salud Mental del rea
Sur de Santiago (Marconi 1969, 1971, 1973a, 1973b, 1974a, 1974b, 1974c, 1974d).
Esta fue la experiencia de mayor envergadura que se ha llevado a cabo dentro de este
modelo, experiencia que cort la dictadura militar de Pinochet. En este Programa los
6

miembros legos de la comunidad, adecuadamente capacitados, entraron a formar parte

de los equipos multidisciplinarios de salud estructurando una pirmide multiplicadora
para la delegacin de la funcin diagnstica y resolutiva de los problemas enfocados
(alcoholismo, neurosis, retardo por privacin cultural). En cuanto a la eficacia de esta
estrategia de accin se pude tomar el caso del alcoholismo, en que la tasa de
recuperacin alcanzada en este programa lleg al 75% de alcohlicos abstinentes sin
recadas a cinco aos de haber sido tratados.
Es importante observar que ambos planteamientos, el de Swampscott surgido de
la psicologa y el de Chile surgido de la medicina, que emergieron entre 1965 y 1968,
no tuvieron el menor contacto entre s, ni directo ni indirecto, y se generaron en dos
puntos muy distantes del Continente Americano en que dos pequeos grupos de
profesionales de la salud, muy comprometidos con los mandatos de sus profesiones y
con la sociedad, estaban pensando igual frente a problemas de salud.
No es este el lugar adecuado para desarrollar la idea que se expone a
continuacin pero, por lo menos, es apto para exponrsela sintticamente: nuestro
territorio psicosociocultural, el Continente Americano es, a partir del ltimo cuarto del
siglo XIX inclusive, mucho ms frtil que Europa en ideas, desarrollos, propuestas y
acciones que implican una mirada holstica y sistmica del proceso de salud.
Ahondando en esta idea,pareciera que en la actualidad y desde hace muchas dcadas la
regin correspondiente solo a Indoafroiberoamrica muestra en materia de salud una
marcada superioridad en cuanto a creatividad, desarrollo de destrezas tcnicas y sociales
especficas, elaboracin de estrategias de accin y desarrollo de prcticas exitosas muy
superiores a la de los pueblos anglosajones y europeos. Esto se puede observar tanto en
el mbito de los profesionales como de las poblaciones.
En cuanto a lo manifestado con relacin al Continente Americano y a
Indoafroiberoamrica no hay ms que observar hechos como los siguientes:
a)

En las dos ltimas dcadas del siglo XIX es en el Continente Americano

donde se concretan las ideas europeas, elaboradas por Wolfgang Thomas
Rau y Johan Peter Frank a partir de mediados del siglo XVIII, con la
creacin de unidades de gobierno especficas dedicadas a la salud de la
poblacin, las Asistencias Pblicas y sus puestos de socorro, dentro de las
administraciones locales (Municipalidades, Prefecturas o Intendencias).

b)

Las epidemias del siglo XIX llevaron a que, fundamentalmente los pases
europeos, buscaran generar un sistema de cooperacin para controlar las
enfermedades transmisibles, pero todos los intentos realizados a travs de
convocar a las Conferencias Sanitarias Internacionales fracasaron (Pars
1851 y 1859, Constantinopla 1866, Viena 1874). Cuando la epidemia de
fiebre amarilla de la dcada de 1870, que ocasion decenas de miles de
muertos, se extendi de Brasil a Paraguay, Argentina y finalmente lleg a
Estados Unidos de Norteamrica en 1877, motiv la convocatoria en 1881
de la Quinta Conferencia Sanitaria Internacional, que se realiz en
7

Washington, en la que fundamentalmente a instancias de los responsables

de la salud pblica de los pases de Amrica Latina se comenz a
manifestar una clara comprensin de que la salud de cada nacin dependa
de la salud de las dems y en la Segunda Conferencia Internacional de los
Estados Americanos convocada por la Oficina Internacional de las
Repblicas Americanas, fundada en 1890, se recomienda establecer algn
modo de interrelacin sistemtica en temas de salud, lo que lleva a que en
1902 se funde la Oficina Sanitaria Internacional, hoy Organizacin
Panamericana de la Salud, casi cincuenta aos antes que la Organizacin
Mundial de la Salud.
c)

Tambin es en nuestra regin que se logra comprender que la

responsabilidad en el cuidado de la salud de la poblacin es un problema de
la mxima jerarqua gubernamental, dando lugar a la creacin del primer
Ministerio de Salud Pblica del mundo en el mbito de la Presidencia de la
Nacin de la Repblica de Cuba en 1902 al instaurar, primero, la Jefatura
Nacional de Sanidad, poniendo al Dr. Carlos Finlay en su conduccin, y
luego, en enero de 1909, registrando una Secretara de Sanidad y
Beneficencia dentro de la Ley Orgnica del Poder Ejecutivo.

d)

La Salud Pblica surge en el mundo, formalmente como disciplina, en

Estados Unidos de Norteamrica hacia el final de la segunda dcada del
siglo pasado. Se puede tomar como indicador la creacin en 1916 de la
Escuela de Higiene y Salud Pblica en la Universidad John Hopkins,
comenzando as la formacin sistemtica de especialistas o diplomados en
Salud Pblica.

e)

Diez aos antes de la famosa reunin en que se expuso la estrategia de

Atencin Primaria de la Salud en Alma-Ata el Dr. Carlos Alvarado, en la
Provincia de Jujuy (Argentina) puso en marcha, sin darle un nombre
diferenciador, esta misma estrategia que la OMS denomin Atencin
Primaria de Salud (APS). La OMS bien podra haber expuesto los
desarrollos conceptuales y en terreno de Alvarado como demostracin
concreta de que la APS era factible, eficaz y eficiente. De paso, hubiera
sido un justo reconocimiento a Alvarado y a quien fue su mentor, esa
excepcional figura del salubrismo suramericano que fue el Dr. Ramn
Carrillo quien, siendo Ministro de Salud Pblica de la Nacin Argentina de
1946 a 1954, fue el primero en todo el mundo en concretar una campaa
exitosa de erradicacin de una endemia, el paludismo, cuya direccin puso
en manos de Carlos Alberto Alvarado y Hctor Argentino Coll. Carrillo
afirmaba que la medicina no slo debe curar enfermos sino ensear al
pueblo a vivir, a vivir en salud y tratar que la vida se prolongue y sea digna
de ser vivida.

Son unos pocos ejemplos, se podran sealar muchos otros logros y

manifestaciones que muestran la primaca de Indoafroiberoamrica, en Occidente, en
cuanto a una comprensin significativamente ms integral y ecosistmica de la
naturaleza y dinmica del proceso de salud, del mismo modo que desde el siglo XVIII
hasta un poco ms de mediados del siglo XIX la preeminencia le correspondi a
Europa, sobre todo a Alemania, Italia, Inglaterra y Francia.
Sealar esta precedencia y preeminencia de nuestra regin, en el campo de la
salud pblica, por sobre los pases que se denominan desarrollados no tiene como
propsito satisfacer el sndrome de Coln, esa extraa y estril necesidad de ser
primeros creyendo que con esto se logra un mrito respetable. No, lo sealado
anteriormente no tiene otro propsito que mostrar que nuestra realidad
psicosociocultural, con la gran mezcla de etnias y culturas, originarias muchas de ellas y
migrantes otras, aunadas unas veces y enfrentadas otras a travs de nuestra abigarrada
historia ha dado por resultado una particular visin del proceso de la vida implicado en
el campo de la salud.
Seguramente ha influenciado fuertemente en esto la gran sabidura de nuestros
pueblos autctonos (guaranes, krenakes, kamaiurs, xavantes, mapuches, kollas,
aymaras, mayas, huaoranuis, uwas y tantos otros) que an cuando hemos tratado de
exterminarlos, excluirlos o por lo menos ignorarlos son actualmente nuestra
extraordinaria y excepcional riqueza y han influido culturalmente ms all de la
voluntad de los dominadores. Sus conocimientos sobre salud son significativos y tal vez
gracias a ellos, sin que adquiera visibilidad, se han podido construir paradigmas
distintos a los imperantes en el mundo desarrollado, han posibilitado que la regin
escape del problema sealado en primera persona por Lyall Watson (2000):
Yo fui adoctrinado en una visin del mundo, una descripcin de
la realidad que me pareca muy til, pero que se ha convertido
en alarmantemente estrecha, ya que cierra la posibilidad de que
ciertas cosas ocurran, simplemente porque no se ajustan a la
definicin generalizada de cmo funciona el mundo.
Y esta es la cuestin primordial: entender cmo funciona el mundo o, mejor
dicho, cmo funciona el proceso de la vida, que no de otra cosa se deben ocupar quienes
trabajan en el campo de la salud.
Indoafroiberoamrica es un gran conjunto de sociedades en las cuales, cada da
ms, se va profundizando la brecha que separa, por un lado, la incomprensin de los
procesos de la vida en trminos neoliberales deshumanizados y, por el otro, una
comprensin integradora, holstica, sistmica y humanista.
Para los primeros, la salud es slo enfermedad y distintas formas de
manipulacin del miedo, abonando con esta visin dinmicas lucrativas de mercado que
seguramente la retroalimentan; para los segundos, la salud es primordialmente solo
salud, a partir de la cual no se dinamiza ningn mercado lucrativamente importante;
9

adems, si genera alguno, no es un mercado con consumidores desesperados dispuestos

a cualquier esfuerzo para obtener lo que en l se ofrece. Para los primeros, los derechos
a la salud implican slo el derecho a ser atendidos cuando se enferman; para los
segundos, el derecho principal es a no enfermar y en segundo lugar a ser atendido si, no
obstante, llegan a enfermar.Son dos modos de pensar y hacer antitticos, dos
concepciones y prcticas incompatibles y autoexcluyentes: si una est presente la otras
es anulada e inviable.
La historia de las ciencias de la salud, sus concepciones y prcticas, muestran
claramente dos paradigmas que se estructuraron a lo largo del tiempo, desde lo que se
puede tomar como la fuente principal de su gnesis primigenia: la medicina
grecorromana de la antigedad. Estos paradigmas son el individual-restrictivo y el
social expansivo (Saforcada, 2001). Este ltimo, que comenz a emerger en el siglo
XVII, fue avanzando y consolidndose hasta dar origen, entre el siglo XIX y comienzos
del XX, a los enfoques sociales de las ciencias que convergen en el campo de la salud
medicina social, epidemiologa, psicologa comunitaria, antropologa de la salud, etc. ,
unos ms desarrollados y con mayor capacidad crtica que otros.Por convergencia de
algunas de estas disciplinas y de otras coadyuvantes, surgi a principios del siglo XX la
Salud Pblica que, como toda construccin social, tuvo y tiene su devenir histrico.
A esta rama de la ciencia de la salud hay distintas formas de concebirla y
practicarla, desde enfoques que se acercan mucho a los lineamientos del paradigma
individual-restrictivo, con su eje en la enfermedad, hasta el social-expansivo con su eje
en la salud positiva. En la primer perspectiva, lo primordial es la prevencin de la
enfermedad; en la segunda, la proteccin y promocin de la salud.
El enfoque patocntrico es muy funcional y frtil para el mercado de la
enfermedad, es el generalizado en nuestros pases. Por el contrario, el salutocntrico o
higiocntrico no permite generar ni usufructuar ningn mercado.
Paradigmas y Salud Pblica
Como recin se seal, tambin hay una historia de las concepciones y prcticas
de la Salud Pblica en tanto disciplina, funcin de gobierno y mbito de prctica. En sus
comienzos, la aplicacin de la Salud Pblica por parte de los gobiernos de nuestra
regin fue desarrollada en funcin de concepciones y prcticas cuya matriz lgica, si
bien tena presente los postulados de la medicina social y la epidemiologa, mantena la
preeminencia del modelo causal lineal de la enfermedad infecciosa: agente husped. A
esta matriz se le sumaron los principios bsicos de higiene general (tratamiento de las
excretas, agua potable, higiene corporal y del hbitat, higiene de los alimentos, etc.). A
partir del final de la segunda guerra mundial, particularmente desde la dcada de 1970
en adelante, la irrupcin incontrolada de los intereses del complejo industrialprofesional de la enfermedad y fomentada por poderes locales en los pases de nuestra
regin cristaliz este paradigma de la Salud Pblica al punto que puede afirmarse que
hasta hoy, salvo alguna excepcin, en nuestros pases esta es la orientacin principal del
quehacer de todos los ministerios y secretaras de Salud Pblica en las tres
10

jurisdicciones gubernamentales (Nacin, Estado y Municipio). A este modo de hacer

salud pblica le llamamos paradigma tradicional.
Este paradigma se caracteriza por su base fuertemente positivista, con apoyo en
un cartesianismo mecanicista que lo empuja a grandes reduccionismos, en general
biopatolgicos o psicopatolgicos, por separado, que llevan a la ineficacia e ineficiencia
a gran parte de los esfuerzos que se hacen en busca de mejorar las condiciones de salud
de la poblacin, la cual es evaluada fundamentalmente en trminos de
enfermedad,discapacidad y muerte. Adems, este paradigma tiene un soporte importante
en el poder que el Estado otorga a los funcionarios pblicos, poder que frecuentemente
corrompe a las personas que lo detentan.
Es as que los portadores de este paradigma suelen ser vulnerables a las
presiones corruptivas del complejo industrial-profesional (constituido tanto por
corporaciones multinacionales como por empresas nacionales y corporaciones
profesionales) que usufructa el mercado de la enfermedad y que soborna con gran
frecuencia y marcada facilidad a funcionarios de los poderes Ejecutivo, Legislativo y
Judicial de cada pas, de forma de lograr condiciones legales y justificaciones
seudocientficas para poner a las sociedades al servicio de sus ambiciones ilimitadas de
lucro, lucro que siempre trae como consecuencia un profundo deterioro de la salud de
los pueblos de cada una de nuestras naciones y un significativo aumento de sus cargas
de morbilidad.
En pases como Argentina, esta situacin ha llegado a distorsionar tanto las cosas
en el campo de la salud que se hace necesario comenzar a trabajar en un nuevo
concepto: el de enfermedad pblica (Saforcada y Moreira Alves, 2014). No es esta la
ocasin adecuada para adentrarse en su anlisis, pero se lo puede caracterizar sealando
que denomina todo el quantum de enfermedad totalmente evitable y que no es evitada,
ms toda la enfermedad (nuevos enfermos, enfermos agravados y generacin de comorbilidad) que produce el propio sistema de servicios de atencin de la salud y la
autoprescripcin de medicamentos de venta autorizada bajo receta mdica que el
sistema farmacutico argentino vende a la poblacin sin necesidad que los adquirentes
presenten dicha prescripcin facultativa. En Argentina es razonable pensar que no
menos del 70% de la enfermedad que demanda atencin es enfermedad pblica.
Ante la presencia de este paradigma tradicional en forma generalizada y
sostenida en la regin surgi, como un verdadero movimiento de reforma de la salud
pblica, un nuevo paradigma: el de salud colectiva, que plantea nuevas concepciones,
perspectivas y prcticas de la Salud Pblica que algunos autores, como Granda (2004),
denominan Salud Pblica Alternativa. Brasil ha sido un partcipe esencial en el emerger
de este movimiento. No quiere decir que slo han aportado a su desarrollo brasileros y
brasileras, pero s ha sido Brasil el pas que de forma ms sistemtica lo ha hecho,
inclusive desde mbitos universitarios y desde gobiernos de diferentes jurisdicciones
(Nacional, Estadual y Municipal). Lo que es indudable es que este paradigma surgi de
las experiencias y desarrollos indoafroiberoamericanos.
11

El paradigma de salud colectiva implica un enorme avance en el campo de la

salud, pero tiene un serio obstculo: es primordialmente de naturaleza mdica, atributo
que tiene la particularidad de que al acercarse a la realidad o a determinadas
construcciones de la realidad indefectiblemente las metaboliza mdicamente; el mdico
no puede abandonar la medicina occidental y su posicin de poder cultural. Esta
medicina, desde finales del siglo XV, est centrada excluyentemente en la enfermedad y
ya es tarde para que pueda cambiar cuando la institucin Universidad, sustancialmente,
est tocando a su fin en Occidente, regin en que se la transforma gradual y
aceleradamente en subsidiaria del mundo empresario.
Las facultades de medicina estn directa o indirectamente manipuladas por el
complejo industrial / profesional corporativo que determina hasta quienes integran los
cuerpos directivos de las mismas y la estructura de sus currculos de pregrado y de
posgrado. Se puede construir un aforismo vlido: mientras la salud sea slo patrimonio
de los mdicos, ser siempre pura enfermedad.
De esto no son culpables los mdicos, en todo caso son las vctimas de esta
situacin, los responsables hay que buscarlos en la historia de Occidente y su
sempiterna agresividad exagerada. Hay que tener en cuenta que esta disciplina se
occidentaliza definitivamente en la ltima etapa de la Edad Media, en ese final de siglo
XV en que nace la clnica: el cuerpo humano como reservorio de enfermedad, la cura
con remedios no naturales y el progresivo pero veloz opacamiento de la higiene junto al
incremento de la violencia o la capacidad de injuria de sus prcticas generalmente
reidas con el sentido comn.
Tambin hay que indagar, con respecto a los responsables de esta desgraciada
situacin, entre los directivos de las universidades, especficamente aquellos que
conducen las casas de estudio donde se forman, desde la mitad del siglo pasado, los
profesionales de la enfermedad. La psicologa clnica occidental tambin se caracteriza
por un elevado componente de agresividad, la diferencia radica en que, por un lado, es
ms sutil que el de la medicina y, por otro, que en nuestra cultura occidental la violencia
que afecta el cuerpo tiene mucha ms visibilidad y reprobacin que la violencia que
daa el psiquismo y mucho ms an que la que daa el espritu.
El paradigma de salud colectiva es ampliamente superador del paradigma
tradicional, pero esto no alcanzadado que en ambos paradigmas el componente
principal de sus programas de accin en salud es el equipo de salud. En el tradicional,
este equipo es poco ms que monodisciplinar (medicina, enfermera y alguna
tecnicatura; tambin aparece la psicologa, pero no bien integrada y fundamentalmente
en tanto psicopatologa); en el de salud colectiva el equipo es multidisciplinar. En el
primero el componente comunidad es slo colaborador, en el segundo es colaborador o
partcipe, entendiendo la participacin como tomar parte en los procesos de decisin.
Una digresin necesaria

12

Se hace necesario, para la claridad y fundamentacin de este captulo, tocar dos

puntos: el concepto de paradigma y la posicin de la psicologa en el paradigma de
salud colectiva.
El propio Thomas Kuhn (1971) llega, en la pgina 13 del libro, a una
caracterizacin sencilla y fuerte del concepto de paradigma:
Al tratar de descubrir el origen de esta diferencia, llegu a
reconocer el papel desempeado en la investigacin cientfica
por lo que, desde entonces, llamo "paradigmas". Considero a
stos como realizaciones cientficas universalmente reconocidas
que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas
y soluciones a una comunidad cientfica.
Luego, en la Postdata de la edicin de 1969, en la pgina 269, afirma:
en gran parte del libro me he valido del trmino
"paradigma" en dos sentidos distintos. Por una parte, significa
toda la constelacin de creencias, valores, tcnicas, etc., que
comparten los miembros de una comunidad dada. Por otra
parte, denota una especie de elemento de tal constelacin, las
concretas soluciones de problemas que, empleadas como
modelos o ejemplos, pueden remplazar reglas explcitas como
base de la solucin de los restantes problemas de la ciencia
normal.
Y en la pgina 272 de esta misma Postdata, escribe:
permtaseme explicar brevemente la nocin intuitiva de
comunidad, subyacente en gran parte de los captulos
anteriores de este libro. Es una idea que comparten
extensamente cientficos, socilogos y numerosos historiadores
de la ciencia.
Segn esta opinin, una comunidad cientfica consiste en
quienes practican una especialidad cientfica. Hasta un grado
no igualado en la mayora de los otros mbitos, han tenido una
educacin y una iniciacin profesional similares. En el proceso,
han absorbido la misma bibliografa tcnica y sacado muchas
lecciones idnticas de ella. Habitualmente los lmites de esa
bibliografa general constituyen las fronteras de un tema
cientfico, y cada unidad habitualmente tiene un tema propio.
En las ciencias hay escuelas, es decir, comunidades que enfocan
el mismo tema desde puntos de vista incompatibles.
No hay razn alguna para restringir este til concepto de paradigma al campo de
la ciencia bsica o normal, como la denomina Kuhn, y no emplearlo cuando se trabaja
13

en el mbito de los desarrollos conceptuales y sus aplicaciones prcticas en terreno por

parte de los profesionales de las disciplinas de la salud agrupados en diferentes
comunidades marcadamente diferenciadas en sus soportes de conocimientos tericos y
sus concepciones como as tambin las perspectivas, estrategias y finalidades
especficas de sus prcticas.
Finalizando esta Postdata (pginas 318-319)Kuhn escribe:
Habiendo iniciado esta posdata subrayando la necesidad de
estudiar la estructura comunitaria de la ciencia, la terminar
subrayando la necesidad de un estudio similar y, sobre todo,
comparativo de las correspondientes comunidades en otros
mbitos. Cmo se elige y cmo se es elegido para miembro de
una comunidad particular, sea cientfica o no? Cul es el
proceso y cules son las etapas de la socializacin del grupo?
Qu ve el grupo, colectivamente, como sus metas? Qu
desviaciones, individuales o colectivas, tolerar, y cmo
controla la aberracin impermisible? Una mayor comprensin
dela ciencia depender de las respuestas a otras clases de
preguntas, as como a stas, pero no hay campo en que se
necesite con ms urgencia un trabajo ulterior.
Sin mayores obstculos y con fertilidad se puede remplazar estructura
comunitaria de la ciencia por la idea concreta de la estructura comunitaria de
las profesiones universitarias, tan fcil y fructfero es que estas estructuras
comunitarias, como es el caso de la correspondiente a la salud colectiva, hasta
han llegado a crear asociaciones profesionales, revistas especficas, un
sinnmero de artculos, nmeros temticos de revistas y libros como as
tambin posgrados universitarios, como maestras y doctorados en salud
colectiva, tanto en Brasil y Argentina como en otros pases.
Hay autores significativos en el escenario de la salud colectiva, como Everardo
Duarte Nunes (2014) que postulan que no es posible hablar de un paradigma de esta
perspectiva de la salud pblica porque la misma es pluridimensional y
multiparadigmtica dado que en la misma confluyen o convergen paradigmas de
diferentes campos del saber epidemiologa, sociologa, etc..Por un lado, ninguna
actividad humana puede ser no-pluridimensional, inclusive la de la ciencia bsica; por
otro,siempre el conocimiento y los comportamientos que orienta estn compuestos de
otros saberes que tienen sus paradigmas, pero esto no es obstculo para el surgimiento y
la deteccin de la forma paradigmtica en que se estructuran en este nuevo escenario.No
caben dudas en cuanto a que la salud colectiva posee un paradigma que ordena y
jerarquiza conocimientos y orienta las respuestas que sus cultores y cultoras dan frente a
la realidad, tambin orienta por ciertos caminos y no otros la investigacin cientfica
que desarrollan. Podr decirse que es un paradigma multiparadigmtico, pero todos los
paradigmas de las ciencias aplicadas son multiparadigmticos.
14

Este libro est escrito por psiclogas y psiclogos, o sea, desde la perspectiva de
esta disciplina cientfica, razn por la cual es fundamental tratar puntual y
detenidamente el tema de la relacin entre esta ciencia y el paradigma de salud
colectiva. Sin duda que esto engloba dos vertientes: la de los desarrollos conceptuales y
la de las prcticasen terreno, vertientes que pueden estar mucho ms desvinculadas de lo
que a primera vista se supone.
Los desarrollos terico-conceptuales
En los desarrollos conceptuales escritos sobre salud colectiva, como los que
integran los diferentes volmenes de revistas tales como Cincia & Sade Coletiva,
editada por la Associao Brasileira de Sade Coletiva (ABRASCO) y la Fundao
Oswaldo Cruz (Fiocruz), o la Revista Salud Colectiva, editada por el Instituto de Salud
Colectiva de la Universidad Nacional de Lans, Argentina, se constata lo que a
continuacin se expone.
En la Editorial del nmero temtico sobre salud colectiva de la primera de estas
dos revistas (Volumen 19, N 4), titulada Ciencias sociales y humanas en salud:
incorporando la teora,el autor de la misma, Everardo Duarte Nunes [Graduado en
Ciencias Sociales, USP; Master en Sociologa Mdica, University of London; Doctor en
Ciencias, UNICAMP], escribi:
Elegimos cinco dimensiones fundamentales para construir
uncorpus terico y metodolgico: narrativa, auto / biografa, la
historia, la presencia del sujeto en el cuidado de la salud y la
tica. Estas dimensiones son complementarias en el campo de la
salud: todo el texto, especialmente en las humanidades y las
ciencias sociales, se materializa en la "urdimbre de la trama",
segn Hayden White, en una narrativa que puede ser
antropolgica, sociolgica, poltica, histrica y en la dialctica
de auto-informe-biogrfico, pero que se enfrenta en el momento
de la investigacin con la intersubjetividad en la relacin
investigador-investigado.
Surgen algunas amplias preguntas: El sujeto tiene presencia solo en el cuidado
de la salud, no la tiene en el proceso de salud, sus emergentes y la evolucin de los
mismos; la subjetividad no entra en esta dinmica?, desde la perspectiva de la ciencias,
de la subjetividad y lo subjetivo, su constitucin y sus dinmicas, no es la psicologa
quien se ocupa de los aspectos fundamentales de las mismas?, la psicologa es solo
ciencia del comportamiento, no es ms bien la ciencia de la mente y sus
manifestaciones, que son el comportamiento?, el relato, solo puede ser antropolgico,
sociolgico, poltico, histrico y dialctico; no puede o podra o convendra por una
cuestin de elemental lgicay coherencia ser tambin psicolgico o psicosociocultural?
En este mismo volumen y nmero de la revista Cincia & Sade Coletiva,
Carolina Martnez-Salgado [Mdica, UNAM; Maestra en Medicina Social, UAM-X;
15

Doctora en Estudios de Poblacin, El Colegio de Mxico] public el artculo titulado

El lugar del sujeto en el campo de la salud: enseanzas de la investigacin cualitativa
en el que expresa lo siguiente:
Porque lo que queda todava por considerar es cmo se
constituye la corporeidad en el mbito intersubjetivo en el que
el sujeto nace, en medio de un conjunto de relaciones sociales
inscritas en una totalidad histrica. En efecto, las personas no
son un conjunto de tejidos, rganos y funciones estructuradas a
travs de mecanismos exclusivamente biolgicos; las
dimensiones simblica, afectiva y volitiva no son secreciones de
los aparatos y sistemas del organismo humano, que est muy
lejos de ser una masa biolgica muda. La materialidad
biolgica humana es una realidad diferente de la que se observa
en otros niveles de organizacin de la materia viva; es una
realidad que se elabora simblicamente, en la que se sintetizan
las vertientes que la constituyen -la biolgica y la social-,
mediante complejas elaboraciones en el plano de lo psquico.
[] La incorporacin de miradas como la de la investigacin
cualitativa es, por eso, no slo necesaria, sino urgente.
La autora toma la investigacin cualitativa como si fuera un cuerpo de
conocimientos o una disciplina que lleva en s teora e interpretacin de la realidad. En
todo caso, la investigacin cualitativa es una tcnica de indagacin que debe ser operada
en funcin de teoras cientficas desde o para las cuales procura informacin, pero esa
informacin encontrada responde o pertenecer a la o las teoras para la cual se trabaj
con investigacin cualitativa. La autora hace referencias o cita treinta autores
pertenecientes a los campos de la sociologa, antropologa, medicina y otros adyacentes,
pero solo a un psiclogo. No obstante, en este artculo,escribe extensamente haciendo
referencia a procesos psicolgicos, la subjetividad y la intersubjetividad.No menciona o
cita, en proporcin equilibrada,desarrollos conceptuales generados por cientficos o
profesionales de la psicologa,razn por la cual se puede suponer que para esta autora,
para tratar las temticas psicolgicas,alcanza con el usodel sentido comn excluyendo
as a la psicologa como disciplina y profesin con fundamentos cientficos.
Continuado con artculos publicados en el mismo nmero y volumen de Cincia
& Sade Coletiva,Marcelo Eduardo Pfeiffer Castellanos [Graduado en Ciencias
Sociales, UNICAMP; Maestro en Salud Colectiva, UNICAMP; Doctor en Salud
Colectiva, UNICAMP]incluye el artculo titulado A narrativa nas pesquisas
qualitativas em sade que en las palabras llave, en cuanto a marcos tericos, solo
incluye Sociologia da sade, Antropologia da sade. En el cuerpo del artculo y en los
autores citados se da la misma situacin que en el trabajo de Martnez-Salgado antes
analizado.
Otro artculo de esta revista, en el mismo volumen y nmero que, como se
16

inform ms arriba, es temtico y dedicado a salud colectiva, titulado Quase uma

auto/biografia: um estudo sobre os cientistas sociais na sade a partir do Currculo
Lattes, de Juliana Luporini do Nascimento [Graduacin en Ciencias Sociales,
UNICAMP; Maestra en Ciencias del Instituto de Salud, UNICAMP; Doctorado en
Salud Colectiva, UNICAMP] yEverardo Duarte Nunes,consignanenelresumenlos
propsitosdelestudioylametodologausada.Elprimerprrafodeesteresumendice:
Entre las diversas formas de utilizar el enfoque biogrfico,
adoptamos como material de investigacin del Currculum
Vitae (CV) de los investigadores brasileos que actan como
cientficos sociales de la salud. Estos CV forman parte de la
Plataforma Lattes de CNPq (Consejo Nacional de Desarrollo
Cientfico y Tecnolgico), que incluye a los directorios de
bsqueda e Instituciones.
Ms adelante informan que han analizado 3.181 currculos de los profesionales
que actan en el rea de la salud colectiva y que en funcin de los criterios de seleccin
determinados para esta investigacin quedaron238 CV. Estos criterios fueron los
siguientes:
Se seleccionaron sujetos con formacin doctoral y de pregrado
y / o postgrado en ciencias sociales, antropologa, sociologa o
ciencia poltica, con actividades profesionales (investigacin,
extensin o enseanza) en salud.
Estos criterios excluyen a la psicologa dado que, como se observa en el mismo
trabajo, la categora ciencias socialesen el Currculo Lattesno la involucra.
Para la bsqueda de material a revisar para indagar la estructura conceptual del
paradigma de salud colectiva, no se ha recurrido a la elaboracin escrita de hace dos,
tres o cuatro dcadas atrs sino que son producciones del ao pasado, 2014.Cuando se
observa que numerosos tratadistas actuales de la temtica de la salud colectiva excluyen
a la psicologa y escriben sobre temas tales como la subjetividad, comportamiento,
intersubjetividad, etctera,solo desde su propio sentido comn sin tan siquiera
mencionar a la psicologa aunque ms no sea indirectamente, adquiere transparencia una
cuestin realmente preocupante que encierra, tal vez, el ncleo duro de la
deshumanizacin de la medicina y el campo de la salud pblica: la esencia del ser
humano, que es la mente, queda afuera.
El factor humano fue excluido del campo de la medicina occidental a partir de
fines siglo XV,con el nacimiento de la clnica; se lo conserv excluido cuando se
comenz a desarrollar como disciplina y prctica la Salud Pblica, y la salud colectiva
sigue mantenindolo al margen de sus desarrollos terico-conceptuales.
La psicologa, ante este problema, tiene una responsabilidad insoslayable no
gremial o corporativa sino tica que se concreta en dos planos: a) el de la explicitacin
del problema no sera tan impertinente escribir denuncia del problema, b) el dela
17

expansin y profundizacin deldesarrolloconceptual y prcticodel paradigma de salud

comunitaria y su consolidacin.
Las prcticas en terreno
Esta es una perspectiva que puede prestarse a engaos o autoengaos,tambin a
confusiones. Cuando la prctica de los curas obreros sacerdotes catlicos que entraban
a trabajar como obreros en las plantas fabriles se deca que Cristo estaba en las fbricas
porque para la doctrina catlica los curas son los vicarios de Jesucristo en la Tierra,
tanto para consagrar como para perdonar. Pero resulta que los profesionales de las
disciplinas cientficas o terico-tcnicasno son vicarios de nada o sea que la presencia
de psiclogas y psiclogos en un determinado escenario de prctica, por ejemplo un
programa de salud colectiva que se est llevando a cabo con una comunidad, no implica
ni conduce en absolutoa que en el mbito de los desarrollos terico-conceptuales de la
salud colectiva su disciplina tenga presencia o sea tomada en cuenta, tal como hoy
ocurre en el paradigma de salud colectiva.
La medicina siempre a excluido o prescindido a la psicologa es bueno
adelantarse a las argumentaciones de las excepciones, las excepciones no hacen ms que
confirmar las generalidades, salvo en el escenario de la prctica en el que con mucha
frecuencia le da cabida pero con un papel secundario: el de disciplina auxiliar. Las
causas principales de esta situacin son dos: a)la necesidad del mercado de la
enfermedad, que hegemoniza el campo de la salud en Occidente, de consolidar la
imposicin de la validez universal de su semiologa, sobre todo sus nosologas
totalmente biologicistas, (hasta para los problemas de manifestacin primordialmente
mental transformando comportamientos en sndromes, los sndromes en procesos
neuropsicolgicos, lo neuropsicolgico en cerebral y lo cerebral en bioqumico),
individualistas (esta es la unidad de significacin y accin, nada social como familia o
vecindario, etc.), a-histricas y a-culturales; b) el problema de la vinculacin con la
nica otra disciplina, la psicologa, que tanto en el campo de la teora como en el de la
prctica trabaja con conceptualizaciones y tecnologas centrales1 (Surez y Felcman,
1975), constituyndose as en un problema para laspretensiones de consolidacin y
perpetuacin de un poder omnmodo y hegemnico.
Por estas razones se puede constatar que este paradigma de salud colectiva,
esencialmente mdico y nacido de manos de mdicos y mdicas, s incluye a la
sociologa, la antropologa, la historia, etctera, porque estas disciplinas no han
implicado ni generado nunca tecnologas centrales para el campo de la enfermedad.
1

Se denominan tecnologas centrales, en cualquier campo de actividad, aquellas tcnicas vinculadas

directamente con la solucin de los problemas identitarios de ese campo; denominando tecnologas
perifricas o de gestin aquellas que, an llegando a veces a tener una importancia decisiva en la
dinmica de ese campo, no obstante no estn vinculadas en forma directa con esa solucin. En el mbito
habitual de la atencin de la saludo los problemas identitarios son las enfermedades y las tecnologas
centrales son las vinculadas en forma directa con la cura o el mayor restablecimiento posible de la salud.
Tecnologas perifricas son aquellas tan fundamentales como lograr y mantener la asepsia del quirfano,
la esterilizacin del instrumental quirrgico, la administracin de remedios no as la prescripcin, que es
tcnica central, etctera.

18

Regresando a los paradigmas

Desde hace unos aos, no ms de quince, comenz a aparecer silenciosamente
una nueva mirada en el mbito de la salud que es razonable denominar paradigma de
salud comunitaria. Implica un conjunto de concepciones y prcticas que no surgieron de
iniciativas provenientes de los mbitos acadmicos sino del trabajo mancomunado de
comunidades y profesionales, con marcada preponderancia de psiclogas y psiclogos.
A los ojos acadmicos y facultativos se hicieron evidentes nuevas perspectivas en la
comprensin del proceso de salud y sus manifestaciones a la vez que nuevas estrategias
de accin cuando se logr trabajar con las poblaciones adoptando una actitud de amplia
apertura hacia la co-construccin de conocimientos y destrezas.
Tambin se visualizaronen la concurrencia a congresos multidisciplinarios de
salud con fuerte participacin de pobladores y pobladoras legasformadas como Agentes
Comunitarios o Promotoras y Promotores de Salud, tal como ocurri en el 2 Congreso
Multidisciplinario de Salud Comunitaria del Mercosur, llevado a cabo en 2007 en
Montevideo, Uruguay, con participacin activa en simposios y mesas redondas de
Promotoras y Promotores de Salud; como as tambin en el Congreso Nacional de
Equipos de Salud realizado en 2008 en la Provincia de Salta, Argentina, en el que el
noventa por ciento de las y los participantes fueron Agentes Sanitarios y Promotores y
Promotoras de Salud provenientes de casi todo el pas. El itinerante Congreso
Multidisciplinario de Salud Comunitaria del Mercosur, que ya va por su sptima versin
(Paraguay 2008, Brasil 2009, Argentina 2010, Uruguay 2011 y Argentina 2014), ha sido
siempre un escenario en que se ha podido denotar, cada vez con mayor claridad, la
presencia de un verdadero paradigma de salud comunitaria.
Este paradigmano est surgiendo de superestructuras sino del contacto del
pueblo con profesionales y tcnicos de las ciencias sociales, fundamentalmente de la
psicologa; dentro de estos sectores populares, frecuentemente se ha trabajado con los
sectores ms desposedos, ms marginados. Estas comunidades tienen una concepcin
de salud unitaria, su paradigma no separa la mente del cuerpo. Aceptan la separacin
que les imponen los profesionales de la salud y sus servicios de asistencia, pero sus
saberes populares son integrativos, holsticos.
Por esta razn, entre otras muchas, es necesario que los universitarios de
pregrado y de posgrado se formen, desde el ingreso en la universidad, en la comunidad,
acompaados por los pobladores, como ocurre en la nica Residencia de Psicologa
Comunitaria de Argentina, dependiente del Ministerio de Salud Pblica del Gobierno de
la Provincia de Salta, donde los residentes se forman guiados por los pobladores que son
Agentes Sanitarios provenientes de los desarrollos estratgicos de Carlos Alvarado. O
como ocurre en la experiencia de hace veinte aos del Programa Multidisciplinario
APEX-Cerro de la Universidad de la Repblica del Uruguay (UdelaR) donde los
alumnos del Programa de Salud Familiar, por ejemplo, trabajan con la comunidad
guiados por las y los Promotores de Salud.

19

Este paradigma de salud comunitaria emerge a travs de los aprendizajes que

ciertos profesionales, mayoritariamente psiclogas y psiclogos, han logrado a travs de
su formacin y prctica en comunidades de pobreza, sobre todo, de pobreza estructural.
No es mrito de las profesiones, es mrito de las poblaciones. Ahora, porqu sobre
todo la psicologa como profesin est siendo beneficiada con este proceso?,
sencillamente porque esta profesin, en manos de quienes no se han dedicado restrictiva
y dogmticamente a la clnica, han salido a trabajar con las comunidades pobres y
tienen sus estructuras cognitivas todava vrgenes como para poder ver el proceso de la
vida en forma ms o menos natural y sus odos abiertos para escuchar los saberes
populares. Esto es muy difcil, si bien no imposible, que pueda ocurrir con los
profesionales de la medicina y tampoco con los de la psicologa deformados por el
modelo mdico-clnico que domina, desde su nacimiento hacia finales del siglo XIX, la
vertiente psicopatolgica de esta profesin.
Se podran sealar un conjunto numeroso de otras caractersticas del paradigma
de salud comunitaria, pero basta con una que hace a su esencia: dentro de l, el
componente principal es la comunidad y el equipo multidisciplinario de salud es
colaborador o participante, entendiendo la participacin como el tomar parte en las
decisiones de las que la comunidad se ha apropiado incrementando as su
empoderamiento sociopoltico.
Este paradigma de salud comunitaria se ha hecho presente o se est haciendo
presente en los mbitos acadmicos y profesionales casi sin que se tenga clara
conciencia del proceso, apenas se est atisbando, lo cual es natural porque no ha nacido
excluyentemente de manos facultativas sino de las comunidades. Implica que la
universidad y quienes ella forma, comienzan a devolverle el poder de decisin sobre su
salud a la sociedad. Hace a la razn que los mbitos acadmicos capaciten a su
alumnado de grado y posgrado para hacer esta devolucin de modo de impedir que el
recurso humano que pasa por sus claustros emerja deshabilitado en su condicin de
profesional.
Qu es un profesional de las ciencias humanas?, es una persona que manejando
marcos tericos lo ms cientficos posibles, deduciendo de ellos tecnologa y estrategias
de accin, a la vez que ha desarrollado las destrezas necesarias para emplearlas y para
evaluar el efecto de su actuacin profesional, aportaparticipativamente a ciertos
aspectos de los procesos de la dinmica social de modo que los conglomerados
humanos comunidades o conjuntos de seres humanos que an no han llegado a este
tipo de configuracin accedan a sus objetivos teniendo en sus manos todo el poder de
decisin con respecto a qu hacer y por cul camino.
El mundo acadmico y sus profesionales deben aprovechar el momento poltico
que vive nuestra regin y aunndose con el proceso de liberacin de nuestros pases;
devolverle el poder de decisin a las poblaciones en materia de salud es aportar a la
democratizacin real de nuestras sociedades y es tambin aportar significativamente al
desarrollo nacional y a la finalizacin del neocolonialismo. Entonces, una tarea
20

primordial es ocuparse de cmo se forman los profesionales y tcnicos para trabajar con
los lineamientos del paradigma de salud comunitaria.
BIBLIOGRAFA
Granda, E. (2004) A qu llamamos salud colectiva, hoy? Rev. Cubana Salud
Pblica, 2004; 30 (2).
Kuhn, T. S. (1971) La estructura de las revoluciones cientficas Mxico, Fondo de
Cultura Econmica.
Marconi, J. (1969) Barreras culturales en la comunicacin que afectan el desarrollo de
programas de control y prevencin en alcohollismo - ACTA Psiquitrica y
Psicolgica de Amrica Latina, Vol. XV, N 4.
Marconi, J. (1971) Asistencia psiquitrica intracomunitaria en el rea sur de Santiago.
Bases tericas y operativas para su implementacin (1968/1970) - ACTA
Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, Vol. XVII, N 4.
Marconi, J. (1973a) La revolcuin cultural chilena en programas de salud mental ACTA Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, Vol. XIX, N 1.
Marconi, J. y Ifland, S. (1973b) Aplicacin del enfoque intracomunitario de neurosis a
la consulta externa - ACTA Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, Vol. XIX,
N 9.
Marconi, J. (1974a) Anlisis de la situacin de la salud mental en la ciudad de
Crdoba - ACTA Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, Vol. XX, N 4.
Marconi, J. (1974b) Diseo de un programa integral de salud mental para la ciudad de
Crdoba - ACTA Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, Vol. XX, N 4.
Marconi, J. y Saforcada E. (1974c) - Formacin de personal para un programa integral
de Salud Mental en Crdoba - ACTA Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina,
Vol. XX, N 6.
Marconi, J. y Saforcada, E. (1974d) - Diseo y estudio de factibilidad psicosocial de un
Programa Integral de Salud Mental (alcoholismo y neurosis), variantes Institucional
e Intracomunitaria, para los afiliados al Instituto Provincial de Atencin Mdica" Instituto Provincial de Atencin Mdica (Publicacin interna), Crdoba.
Marconi, J. (1976) Alcoholismo En: R. Armijo Rojas Epidemiologa; Volumen
II Epidemiologa aplicada; Captulo 10 Salud Mental Buenos Aires, InterMdica.
Nunes, E.D. (2014) - Paradigmas de la salud colectiva: breve reflexin - Salud
Colectiva, vol. 10, n 1.
Public Papers of the Presidents of The United States (1961). Dwight D. Eisenhower:
1960-61: containing the public messages, speeches, and statements of the president,
January 1, 1960, to January 20, 1961, pp. 1035-1040. Recuperado en 2014, de:
http://quod.lib.umich.edu/p/ppotpus/4728424.1960.001/1087?
page=root;rgn=full+text;size=100;view=image
Rosen, G. (1985) De la polica mdica a la medicina social Mxico, Siglo XXI.
Saforcada, E. y Moreira Alves, M. (2014). La enfermedad pblica. Salud & Sociedad, V.
5, N. 1, pp. 022 037.
Saforcada, E. (2001) Psicologa sanitaria. Anlisis crtico de los sistemas de atencin
de la salud Buenos Aires, Paids.
21

Saforcada, E. (1999) Psicologa comunitaria. El enfoque contextualista de James G.

Kelly Buenos Aires, Proa XXI.
Surez, F. Y Felcman, I. (1975) Tecnologa y organizacin Buenos Aires, El
Coloquio.
Starfield, B. (2000). Is US health really the bes in the world? Journal of the American
Medical Association, 284(4), 483-5.
Stellman, J. M; Stellman, S. D; Christian R. C;Weber, T. W. & Tomasallo, C. (2003).
The extent and patterns of usage of Agent Orange and other herbicides in Vietnam.
Nature, 422, 681-687.
Stellman, J. M; Stellman, S. D; Stellman, A. B; Weber, T; Tomasallo, C. & Christian, R.
A. (2002). The Extent and Usage Patterns of Military Herbicides in Vietnam, 19611971: A Summary: Reanalysis Based on Examination of Newly Analyzed Primary
Source Materials. US-Vietnam ScientificConference on Human Health
andEnvironmental Effects of AgentOrange/Dioxins (invited speaker), Hanoi.
Stellman, J. M; Stellman, S. D; Koenen, K. C. & Sommer, J. F. (2000a). Course and risk
factors for PTSD in Vietnam veterans. Paper presented at the 16th AnnualMeeting of
the International Society ofTraumatic Stress Studies, San Antonio, Texas.
Stellman, J. M; Stellman, S. D; Koenen, K. C. & Sommer, J. F. (2000b). Persisting
social and behavioral effects of exposure to combat in Vietnam veterans. Paper
presented at the 16th Annual Meeting of theInternational Society of Traumatic
StressStudies, San Antonio, Texas.
Terris, M. (1982) La revolucin epidemiolgica y la medicina social Mxico, Siglo
XXI.
Terris, M. (1994) La epidemiologa y la salud pblica: orgenes e impacto de la
segunda revolucin epidemiolgica
http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom
/VOL68/68_m_005.pdf
Watson, L. (2000) La biologa del ser: una historia natural de la conciencia En: D.
Lorimer El espritu de la ciencia. De la experimentacin a la experiencia Kairs,
Barcelona 2000.

22