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Teraputica de la esquizofrenia
Alberto Monchablon Espinoza1
El tratamiento de esta enfermedad est hoy, mas regulado y organizado, que hace una dcada.
Esencialmente, ya no se discute que el mejor tratamiento es el psicofarmacolgico, esto es, la
utilizacin de frmacos antipsicticos. Adems, est ms clarificado, organizado y aceptado, que
el tratamiento debe ser interdisciplinario. Con lo cual se entiende que este tratamiento debe ser
integral. Por otra parte, la esquizofrenia se trata, de ltimas, de una enfermedad crnica y de
largo plazo, con recidivas, y as debera ser contemplada en el sistema de obra social de
cobertura. En general, stos ponen lmites muy estrictos a los tiempos de internacin, de
psicoterapia, de hospital de da, del tipo de medicamentos y cuestionan, adems, si existe la
posibilidad de intentos de suicidio. Estos acontecimientos no deben ser ms manejados de esta
manera.
Igualmente, siempre debe estar la familia adecuadamente informada y, a veces, el mismo
paciente, que estamos frente a una enfermedad prolongada en su tratamiento. Por ello, todo debe
ser convenientemente explicado y aclarado.
Frente a la enfermedad esquizofrnica, sea esta aguda o crnica y, antes de iniciar la estrategia
de la medicacin antipsictica, tenemos que llevar a cabo una decisin fundamental: la eventual
internacin del paciente y plantearnos si conviene o no iniciar un tratamiento antipsictico
ambulatorio. Si no conocemos al paciente, a su familia y a su historia, posiblemente si deber
plantearse la internacin y, todos sabemos, que difcil se torna esta situacin al principio. A
veces solemos persuadir; la familia est angustiada, a veces desunida y no tiene porque entender
todo. Explicar y aclarar, siempre es lo mejor. A veces este trmite es sencillo y otras no. A veces,
no hay mas remedio que recurrir a los equipos de traslados privados o a la fuerza pblica para la
internacin del mismo, hecho ste que genera an ms angustia. Esto, que muchos ven como
privacin de la libertad, puede tener una alternativa que es la internacin domiciliaria, que slo
se podr implementar bajo ciertas circunstancias.
Cada una de estas posibilidades tiene una tramitacin especial y debe ser cuidadosamente
encarada, siempre ayudando al paciente, a su familia y al resto de los que se involucren en este
suceso.
Clozapina: Baja afinidad para el DA2 con alta afinidad para el DA4, alta afinidad para el 5-HT2 y 5-HT3.
Risperidona: mayor potencia antagonista 5-HT2 que DA2 pero la afinidad DA2 es mayor en comparacin con la clozapina, bloquea adems
los alfa 1, H1
Olanzapina: alta afinidad para los 5-HT 2a que por lo DA2, bloquea el DA1 y el DA4. y los Alfa 1, H1 y M1.
Quetiapina: se une fuertemente a los 5-HT2 y relativamente baja en los DA1 y DA2. Tambin exibe una afinidad histaminrgica y un alfa 2
Aripiprazole: agonista parcial de los receptores DA2-DA3-DA4
Ziprasidone: tiene la relacin mayor 5-HT2/DA2, se une fuertemente a los 5-HT2a y 5-HT2c y presenta alta afinidad por los DA3
-Delirium tremens
-Descompensaciones en psicpatas
-Abstinencia a sustancias
-Agitacin-confusin senil y arterioesclertica
-Sndromes psico-orgnicos y demencias (Corea de Huntington, etctera)
Haloperidol:
Clorpromazina:
10-20 mg. da
100-300 mg./da
Levomepromazina: 50 mg./noche.
Haloperidol:
10-20 mg./da
Lorazepam:
10 mg./da o
Clonazepam:
Flunitrazepam:
2-6 mg./da
2-4 mg./noche
El esquema moderno de ataque de un brote psictico agudo es elegir entre los siguientes
antipsicticos atpicos:
Zuclopentixol: antipsictico inyectable sedativo: 1 amp. I.m. cada tres das (Clopixol acuphase amp. 1 o 2ml, 50 mg. de zuclopentixol/ml).
Clotiapina: 40-160 mg. /da (Etumina).
Trifluorperacina: 5-25 mg./da (Stelazine).
Tioridacina: antipsictico de perfil sedativo: 200-600 mg./da (Meleril).
Fluspirileno: antipsictico de accin prolongada en ampollas de 12mg): 6-12 mg./semana. (Imap).
Una vez cedida la fase aguda (perodo de latencia de semanas), estas dosis pueden reducirse
gradualmente a la mitad. Tambin puede luego pasarse a una forma de depsito, si la tolerancia
ha sido buena. Por ejemplo: haloperidol decanoato 1 o 3ml i.m. por mes; pipotiazina (Piportyl
L4 amp. de 1 y 4 ml, 25 mg/ml), bromperidol (Bromodol), zuclopentixol (Clopixol depot
decanoato). Otra alternativa es la Pimozida (Orap 24) v.o.
Tratamiento electroconvulsivante
Este tratamiento sigue siendo universalmente un mtodo con demostrada eficacia y seguridad
para las siguientes indicaciones clnicas: 1) en la psicosis aguda con alucinaciones imperativas
de autoeliminacin que no remiten con tratamiento antipsicticos (tpicos o atpicos). 2) dentro
del circuito teraputico de las denominadas esquizofrenias resistentes. 3) catatona aguda con
compromiso del estado general y 4) depresin postbrote que no mejore con antidepresivos.
Actualmente el TEC debe aplicarse segn las normas vigentes, esto es, en un quirfano y bajo
anestesia general. Desde ya, siempre tendr que haber un consentimiento por parte del paciente
y de su familia.
Tratamiento de mantenimiento
Hay tres opciones: 1) suspender todo una vez superado el brote agudo, la suspencin de la
medicacin antipsictica debe ser siempre gradual; 2) dar una dosis de mantenimiento
permanente durante un plazo de 6 meses hasta dos aos y evaluar. Esta medicacin puede ser
una nica toma oral o ser una forma inyectable mensual depot. Siempre estos antipsicticos
pueden ir asociados con ansiolticos y eventualmente con un hipntico; 3) antirecurrenciales
cuando estn indicados. Se deben implementar todas las prcticas psicoteraputicas que norman
un tratamiento integral. Muchas recidivas en esta etapa surgen como consecuencia de la no
adhesin del paciente al tratamiento, que puede ser o por los efectos adversos de stos o, por
todos los conflictos del mismo paciente no tratados, y su conflictos vinculares familiares y
sociales que siempre existen. Muchas recadas son producidas por la misma familia. Es
fundamental una sostenida relacin equipo de salud mental-paciente.
Tratamiento en la resistencia farmacolgica
Cuando no ceden los sntomas agudos, luego de la administracin de dos antipsicticos durante
al menos 6-12 meses. La resistencia puede ser debida o a un problema psicofarmacolgico
(ajustar las dosis y el tratamiento), o a un problema clnico, esto es la naturaleza de la
enfermedad, que puede ser crnica o subcrnica. Medidas: asegurar la incorporacin correcta
del medicamento al paciente, pues ante la duda deber dosarse el psicofrmaco antipsictico en
sangre (hecho no habitual), evaluar que algunas psicosis duran un tiempo mayor, darle tiempo a
la psicosis. Se puede establecer que unos 30 das son un tiempo razonable para iniciar un plan de
mayor dosificacin. La conducta teraputica es duplicar la dosis inicial (eventualmente
triplicar). Por ejemplo: haloperidol 40 mg./ da, durante 30 das ms. Examinar la posibilidad de
cambiar por otro antipsictico: mejor un atpico. En el caso de estos ltimos, por ejemplo, la
olanzapina, sabemos que no es ms antipsictica si subimos por encima de 20 mg da; ac cabe
la posibilidad de asociar con otro atpico o con un tpico. Por ejemplo: olanzapina plus
risperidona; olanzapina plus haloperidol; olanzapina plus trifluorperacina, etctera. Por lo tanto,
la secuencia de tratamiento frente a una esquizofrenia resistente sera: tpicos atpicos mezclas
TEC. En nuestro criterio, el fracaso de esta secuencia junto con las medidas integrales del
tratamiento haran suponer que estamos frente una forma resistente de tratamiento.
No olvidar que el 35% de las psicosis agudas tendr un curso crnico, un 35% mejorar
rpidamente con tratamiento, y un 35% restante mejorar moderadamente en el tiempo. Adems,
siempre se presentarn las formas clnicas de defecto que son naturalmente resistentes.
Una situacin generadora de resistencia es la depresin postbrote, que puede ser debida, ya sea,
a la enfermedad en curso, a una reaccin del mismo paciente frente a su enfermedad o, a una
accin farmacolgica de la medicacin antipsictica . Nunca estar dems hacer un lavado de 715 das para replantear el tratamiento. Muchos pacientes mejoran en este wash-out. Tambin es
fundamental evaluar la incorporacin de psicofrmacos antidepresivos al plan general de
tratamiento. El hecho ms preocupante es que, esta depresin, puede movilizar un intento de
suicidio consumado o no y de diverso grado de gravedad.
Es fundamental el estmulo psicosocial y la psicoeducacin familiar respecto de la enfermedad
del paciente. Igualmente que cualquier tipo de psicoterapia.
Tratamiento de la etapa crnica
En general, es cuando estamos frente a una psicosis que ya lleva de evolucin ms de 6 meses a
dos aos. Organizar las diferentes alternativas teraputicas ambulatorias, de internacin, de
En trminos generales todos estos frmacos de ltima generacin, adems de ser de probada
eficacia, son de muy buena seguridad y, todo lo que pueda surgir es perfectamente previsible y
tratable. No olvidemos, que son estos nuevos medicamentos los que han generado la mejor
calidad de vida en los pacientes tratados, justamente, por no producir los efectos secundarios
cognitivos y motores extrapiramidales por todos conocidos.
Por estos eventuales efectos adversos, todo medicamento antipsictico, sea tpico o atpico, debe
ser controlado y seguido clnicamente de manera regular. La responsabilidad es estrictamente
mdica, por lo tanto intransferible a nadie, ni siquiera al paciente, aunque haya prestado su
consentimiento escrito. Todo debe estar cuidadosamente asentado en la Historia Clnica del
paciente y guardarla por lo menos por 10 aos. Si el paciente, por la razn que fuera, decide
cambiar de profesional, dejar constancia escrita de este hecho. Finalmente, cuando se medica
con antipsicticos tenemos la obligacin de velar por ese tratamiento, y saber que sucedi en el
tiempo, si el paciente no concurre ms siempre dejar constancia escrita.
Conclusiones
El tratamiento integral de esquizofrenia debe incluir un plan adecuado para cada paciente en
donde estn contempladas las siguientes opciones de tratamiento:
Psicoterapia individual, psicoterapia familiar, psicoterapia grupal, Comunidad teraputica,
Psicodrama, Hospital de Da, psicoeducacin, rehabilitacin, terapia ocupacional y medicacin
antipsictica . Todo esto, en conjunto, va a favorecer la adherencia del paciente a un tratamiento
global y beneficiar as, a la larga, a todo el sistema asistencial, familiar y social. Es lo que se
denomina el mejoramiento de la calidad de vida que es a lo que debe tender todo nuestro
esfuerzo.
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Nota al pie:
1 Mdico Psiquiatra, Prof. Regular Adjunto de Salud Mental, Facultad de Medicina, UBA.