VALORACIN DE

DI AGN S T ICO DEL DOLOR

NEUROP T ICO

La evaluacin diagnstica de estos pacientes debe incluir todos los sntomas (sensoriales, motores y autonmicos, tanto positivos
como negativos), as como el dolor.
Esta caracterizacin sintomtica individual
es clave para un adecuado diseo de la estrategia teraputica individualizada.

EVALUACIN DEL PACIENTE CON DOLOR

NEUROPTICO
Historia clnica
Exploracin fsica (neurolgica)
Pruebas diagnsticas

ANAMNESIS Y ESTUDIO
CLNICO (Tabla 1)
El estudio sistematizado del dolor empieza
con la exploracin clnica. La anamnesis es una
parte importantsima del diagnstico del dolor
neuroptico. En ella debe reconocerse en primer lugar si el dolor es agudo o crnico.
Tambin debe determinarse si el dolor es
espontneo o provocado por estmulos naturalmente no dolorosos (alodinia o hiperalgesia), as como la naturaleza de los dems sntomas positivos que configuran la sensacin
dolorosa (Tablas 2 A y 2 B).
La hiperalgesia, comn en neuropatas
perifricas, puede ser debida a sensibilizacin
de los receptores nociceptivos, acompandose entonces de eritralgia. El trmino causalgia se usa para describir un dolor quemante, constante, que aparece en el territorio
de un nervio daado. El trmino distrofia sim-

Tabla 1.
ptica refleja se refiere a un dolor de caractersticas causlgicas acompaado de hiperactividad simptica.
En la exploracin clnica debe realizarse
una evaluacin del dolor usando mtodos
que permitan apreciar la severidad de un
modo lo ms objetivo y reproducible posible
(Figura 1).
El mtodo ms utilizado es la escala de
evaluacin visual analgica (EVA), en la que el
paciente debe marcar la intensidad de su dolor mediante una seal en una lnea horizontal de unos 10 cm. Algunos tipos de dolor
pueden reconocerse y diagnosticarse en la
exploracin neurolgica, a travs de sus manifestaciones clnicas especficas. Los posibles
problemas diagnsticos se resumen en la tabla 3.

253

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TEST SIMPLES: ALODINIA

Tipo de alodinia

E. mecnico

Realizacin

Respuesta

Presin

Dolor mnimo esttico

Pinchazo

Dolor agudo

Tocar la piel cepillo,

Quemazn

gasa o algodn

Dolor sup.

E. calor

Objeto 40 C

Quemazn

E. fro

Objeto 20 C

Quemazn

E. puncin
E. mecnico

Tabla 2A.

TEST SIMPLES: HIPERALGESIA

Tipo de hiperalgesia

E. puncin
E. calor
E. fro

Realizacin

Respuesta

Pinchazo

Dolor superficial

Objeto 40 C

Quemazn

Acetona

Quemazn

Tabla 2B.

DOLOR FANTASMA
Como resultado de determinadas afecciones del sistema nervioso, algunos pacientes
pueden experimentar dolor en una parte del

254

cuerpo en la que no se puede detectar ninguna lesin. Este es el caso del dolor del miembro fantasma, en el que el paciente describe
dolor en una parte inexistente de su cuerpo.
Esto es debido a irritacin de las fibras ner-

Unidad Didctica 5. Captulo 2. Valoracin de diagnstico del dolor neuroptico

Figura 1.
Categoras de dolor neuroptico en funcin de la exploracin.

viosas en el neuroma de amputacin. Una fisiopatologa parecida puede explicar el dolor

que describen los pacientes con lesiones talmicas vasculares que, en ocasiones, es extremadamente intenso. Otro tipo de dolor
fantasma es el que ocurre en segmentos a
distancia de la localizacin de lesiones nerviosas perifricas por atrapamiento. En estos
casos, el paciente puede presentar dolor en
zonas de la extremidad aparentemente sana
como consecuencia de irritacin o inflamacin de las fibras nerviosas. El mecanismo de

irritacin local debido a disminucin del deslizamiento longitudinal del nervio perifrico
puede tambin contribuir a los dolores en las
lesiones por atrapamiento.

DOLOR REFERIDO
Las sensaciones generadas en las vsceras
son pobremente localizadas y no tienen una
representacin somatotpica en ninguna estructura del sistema nervioso. Por ello se cree

255

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POSIBLES PROBLEMAS DIAGNSTICOS EN EL DOLOR NEUROPTICO

1. No existe una etiologa clara descubierta por las pruebas complementarias

Limitaciones debidas a la tecnologa o la historia natural del proceso:
Neuralgia postherptica
EMG en neuropatas de fibra pequea
RNM en radiculopatas. Caractersticas de la enfermedad que hacen que no pueda ser diagnosticada con pruebas complementarias:
Sndromes miofasciales
Cefalea postconmocin
El trmino diagnstico carece de significado real:
Dolor facial atpico
Fibromialgia
2. Otros factores que modifican la expresin de la enfermedad
Psiquitricos:
Depresin mayor
Estrs postraumtico
Trastorno de la personalidad
Mdico legales:
Juicios pendientes
Bajas laborales
Jubilaciones anticipadas
Psicosociales:
Abusos fsicos o sexuales
Consumo de drogas
3. Necesidad de una perspectiva histrica de los sntomas del paciente
Fibromialgia
Conversiones somatoformes
Sndrome de Munchhausen
Simulaciones

Tabla 3.

256

Unidad Didctica 5. Captulo 2. Valoracin de diagnstico del dolor neuroptico

que una vez los aferentes viscerales entran en

la mdula espinal se conectan con los mismos circuitos que los aferentes somticos de
regiones vecinas. De este modo, el cerebro
humano puede interpretar que una sensacin aferente determinada procede de la superficie corporal cuando en realidad es de
origen visceral.
Es importante diferenciar en la exploracin
entre los dos sntomas capitales: alodinia e
hiperalgesia (Tabla 4).

ESTUDIOS
NEUROFISIOLGICOS
EXPLORACIONES NORMALES (Tabla 5 )
Las fibras nerviosas que vehiculan el dolor
son de pequeo dimetro y, por ello, no son
fcilmente accesibles al diagnstico electrofisiolgico convencional. Sin embargo, la evaluacin funcional del sistema nervioso perifrico en su conjunto, as como de la
conduccin de impulsos aferentes y eferentes
del sistema nervioso central, puede contribuir
al reconocimiento de la causa del dolor. En
este sentido es adecuado sealar que el dolor ligado a una lesin nerviosa perifrica no
deriva necesariamente de una disfuncin localizada en fibras del dolor, sino que, segn
la teora de la puerta de entrada de Melzack
y Wall, puede ser la consecuencia de un desequilibrio en la combinacin de impulsos aferentes que alcanzan el sistema nervioso central. Por lo tanto, es necesario en muchos
casos de dolor neuroptico efectuar un electrodiagnstico completo, con la finalidad de
llegar a comprender la fisiopatologa de la

disfuncin neurolgica que explique la generacin de dolor.

Entre los mtodos neurofisiolgicos convencionales existen varias estrategias que
permiten una evaluacin funcional de las fibras del dolor (Figura 2).

Neurografa sensitiva
Los estudios convencionales de neurografa sensitiva contribuyen poco a la evaluacin
de las vas del dolor. El potencial de accin
que se obtiene en neurografa sensitiva es el
producto de la suma de potenciales de accin
individuales de fibras, con una velocidad de
conduccin relativamente uniforme y rpida.
Las fibras sensitivas de pequeo calibre tambin son activadas con los estmulos elctricos que se utilizan en neurografa y pueden
en ocasiones ponerse de manifiesto usando
una gran amplificacin de los registros y la
promediacin de un nmero elevado de seales.

Potenciales evocados somestsicos

La estimulacin elctrica de un nervio perifrico conlleva la generacin de impulsos que
alcanzan el sistema nervioso central. La llegada de impulsos nerviosos sincronizados al
rea sensitivo-motora de la corteza cerebral
modifica la actividad electroencefalogrfica,
formando un conjunto de oscilaciones que se
conocen con el nombre de potenciales evocados somatosensoriales (PES). Los PES son
tambin el producto de la conduccin en fibras mielinizadas grandes, ya que los impulsos generados en estas fibras de velocidad de

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TEST SOBRE DOLOR NEUROPTICO

La seal
estmulo-evocada

Alodinia

Hiperalgesia

Tabla 4.

258

El subtipo

La valoracin

La contestacin
esperada

La esttica mecnica

La presin de luz
manual de la piel

El dolor embotado

El punctate mecnico

El picor del alfiler

Mecnico dinmico

La piel cepillada

Mecnico profundo
somtico

Manuales ligeros
presionan a las
junturas

El dolor superficial
afilado
El dolor superficial
afilado
Dolor profundo en
las junturas

Fro termal

La piel del contacto

con los objetos a
20 C

Termal caluroso

La piel del contacto

con los objetos a
40 C

Mecnico: picotazo

El alfilerazo manual
de la piel con un
alfiler de seguridad

El dolor superficial
afilado

Fro termal

La piel del contacto

con refrigerantes
como la acetona

Calor termal

La piel del contacto

con los objetos a
46 C

Doloroso, quemando a menudo, la

sensacin de temperatura
La sensacin de
temperatura ardiente dolorosa

Doloroso, quemando a menudo, la

sensacin de temperatura
La sensacin de
temperatura ardiente dolorosa

Unidad Didctica 5. Captulo 2. Valoracin de diagnstico del dolor neuroptico

conduccin rpida son los primeros en alcanzar el sistema nervioso central.

A pesar de que la informacin sobre el
dolor y la temperatura se transporta por vas
distintas de las de la propriocepcin, y aunque los estmulos elctricos de intensidad
relativamente elevada pueden activar todo
tipo de fibras nerviosas, incluidas las del dolor, no se conoce con certeza cul es la repercusin que tienen los impulsos, generados en las fibras de pequeo calibre, en la
configuracin de los potenciales evocados
somatosensoriales convencionales, y stos
no se utilizan para el estudio de la conduccin en fibras del dolor.

Respuestas reflejas
Tanto en el mbito espinal como a nivel
supraespinal, los impulsos sensitivos que alcanzan al sistema nervioso central son capaces de inducir respuestas motoras reflejas,
dependiendo en parte de la intensidad del estmulo y en parte de la excitabilidad de la va
motora.
Las respuestas reflejas monosinpticas
son las ms utilizadas en los estudios neurofisiolgicos. El reflejo de estiramiento se
evoca en clnica mediante la percusin mecnica del tendn y se puede observar la
respuesta neurofisiolgica (onda T) si se utiliza un martillo de reflejos sincronizado con
el disparo del rayo catdico en el osciloscopio del electromigrafo. Una respuesta refleja de similares caractersticas es la onda H,
evocada por la estimulacin elctrica de los
axones de gran calibre y que, por ello, no
precisa de la activacin de los receptores de
estiramiento.

EXPLORACIN NEUROLGICA

Sistema motor
Valoracin somatosensorial
Dolor, tacto, presin, posicin, vibracin
Sistema nervioso autnomo
Regulacin de la temperatura, vasoconstriccin perifrica, sudoracin, reacciones pilomotoras, cambios trficos

Tabla 5.
Las respuestas reflejas polisinpticas o de
larga latencia reciben nombres diversos, dependiendo del tipo de aferentes supuestamente inductores de la respuesta: reflejos de
estiramiento, cutneo-musculares, reflejos de
flexin, etc. En muchos casos es necesario
mantener un cierto grado de actividad voluntaria tnica de los msculos examinados,
para poder generar las respuestas (modulacin de la actividad electromiogrfica). Esto es
imprescindible en los reflejos en los que se
producen respuestas inhibitorias de la actividad motoneuronal.

Va motora
El dolor no acostumbra a ser un sntoma
relevante de las disfunciones que implican la
va motora. Sin embargo, los pacientes con
espasticidad o distona pueden referir dolor,
a menudo derivado de la contraccin muscular sostenida y de la activacin de vas del dolor por la isquemia muscular consiguiente. En
estos casos, el dolor puede acompaarse de

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Figura 2.
Tcnicas de exploracin neurofisiolgicas.

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Unidad Didctica 5. Captulo 2. Valoracin de diagnstico del dolor neuroptico

un trastorno motor de tipo distnico (mano

talmica).
Los estudios de electromiografa de aguja,
neurografa motora, transmisin neuromuscular y estimulacin cortical magntica de la
va motora son coadyuvantes al diagnstico
de dolor neuroptico, aunque ninguno de
ellos nos permite obtener informacin directa sobre los circuitos del dolor. Sin embargo,
estas exploraciones pueden ser de mucho inters en el diagnstico de lesiones neurolgicas perifricas, que pueden haber pasado desapercibidas clnicamente.
Los sndromes neurolgicos que cursan
con hiperactividad motora pueden acompaarse de dolor. Este es el caso del sndrome de
la persona rgida, en el que se observa una
actividad continua de potenciales de unidad
motora, probablemente relacionada con un
trastorno de la inhibicin gabargica de las
motoneuronas. En otros casos, espasmos
dolorosos pueden estar relacionados con fenmenos neuromiotnicos, en los que se activan involuntariamente fibras musculares a
travs de fenmenos efpticos.

EXPLORACIONES NEUROFISIOLGICAS
ESPECFICAS
Las exploraciones neurofisiolgicas especficas son realizadas para la evaluacin de fibras de pequeo tamao.

Tests sensoriales cuantitativos

(Tabla 6)
La exploracin de la sensibilidad es, como
mnimo, una tarea difcil. Por una parte, por-

que los resultados dependen de la apreciacin subjetiva del paciente y, por otra parte, porque no es posible a menudo diferenciar
entre modalidades sensoriales y la apreciacin del tacto o presin puede modificar la
percepcin de otros tipos de sensibilidad.
Entre los varios instrumentos usados para
evaluar cuantitativamente la sensibilidad,
destacaremos los siguientes:
Vibrmetro.
Termotest.
Este es un sistema destinado a la medicin
de la sensibilidad a la temperatura y al dolor
generado por la estimulacin trmica. El sistema consta de un equipo de control de la
temperatura, de un termodo a travs del cual
se aplica calor sobre la piel y de un mando
dotado de un pulsador a travs del cual el
paciente seala el momento en el que ha percibido la sensacin, segn la instruccin que
se le haya dado.
Algmetro.
Este es un aparato diseado para medir la
sensibilidad al dolor provocado por la presin.
Consiste en un dispositivo dotado de una barra de presin terminada en un disco de unos
9 mm de dimetro forrado con tefln.
Potenciales evocados por estmulos con
rayo lser.
Esta tcnica permite examinar la conduccin perifrica y central de fibras nociceptivas,
probablemente vehiculadas en el nervio perifrico por fibras A y C, y en el sistema nervioso central por el tracto espinotalmico
ventrolateral. Los potenciales evocados por
rayo lser son anormales en pacientes con

261

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Unidad Didctica 5. Captulo 2. Valoracin de diagnstico del dolor neuroptico

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sndromes sensitivos hemicorporales que

afectan el haz espinotalmico, como en el
sndrome de Wallenberg.
Respuestas reflejas.
Los aferentes nociceptivos pueden generar
respuestas reflejas a travs de circuitos espinales o supraespinales. Las respuestas reflejas que han sido clsicamente consideradas
como respuestas motoras a estmulos nociceptivos son la respuesta R3 de los msculos
flexores de las extremidades inferiores, la respuesta R3 del msculo orbicular de los prpados y el periodo de silencio del msculo
temporal.
Estudio de funciones del sistema nervioso autnomo.
Las fibras nerviosas de pequeo tamao
estn implicadas en la funcin autnoma.
Por ello, el examen funcional del sistema
nervioso autnomo puede dar informacin
indirecta sobre una posible afeccin neurolgica que afecte a fibras de pequeo tamao. Los mtodos neurofisiolgicos ms empleados son la deteccin de la respuesta
seudomotora en la palma de la mano y en
la planta del pie y el estudio de la variacin
de la frecuencia cardiaca con la respiracin
profunda, los cambios posturales y la maniobra de Valsalva. La respuesta seudomotora simptica cutnea indica un cambio de
resistencia galvnica de la piel al activarse
las glndulas sudorparas ecrinas por un

264

estmulo emocional. En la prctica se utilizan estmulos elctricos aplicados sobre el

nervio mediano en la mueca. Con ello se
registran respuestas bilaterales en las extremidades superiores e inferiores, a una latencia de alrededor de 1,5 segundos. Esta
latencia tan larga es debida principalmente
a la lentitud de la conduccin de las fibras
eferentes seudomotoras.
La medicin de la presin arterial en posicin de decbito y a los 1, 3 y 5 minutos despus de la bipedestacin es otra maniobra
que nos informa de los mecanismos reflejos
barorreguladores.
La microneurografa y la microestimulacin intraneural.
Se han aplicado al estudio del dolor neuroptico. En la hiperalgesia producida tras
la aplicacin de capsaicina en la piel no se
observa un cambio en la configuracin de
los potenciales de accin inducidos por estmulos mecnicos perilesionales. Por lo
tanto, el mecanismo responsable de la hiperalgesia debe situarse a nivel central, siendo
probablemente consecuencia de sensitizacin por la activacin constante de los nociceptores.
La microneurografa es de escasa aplicacin rutinaria en los pacientes, ya que presenta riesgos de pequeas lesiones transitorias en el nervio perifrico. Por lo tanto, debe
utilizarse con mucha prudencia en pacientes
cuyos nervios perifricos estn ya daados.