Historia Clnica

Historia Clnica
La historia clnica es un documento mdico-legal que surge
del contacto entre el profesional de la salud (mdico,
fisioterapeuta, odontlogo, psiclogo, enfermero, podlogo,
etc.) y el paciente, donde se recoge la informacin necesaria
para la correcta atencin de los pacientes.
La historia clnica es un documento vlido desde el punto de
vista clnico y legal, pero adems cientfico y humano (ya que
refleja la comunicacin mdico-paciente).

La historia clnica se realiza en el primer episodio de

enfermedad o control de salud en el que se atiende al
paciente, ya sea en el hospital o en el centro de salud de
atencin primaria, o en un consultorio mdico particular. La
historia clnica est incluida dentro del campo de la
semiologa clnica.
La informacin contenida en la historia clnica puede
obtenerse siguiendo el mtodo clnico:
1. La anamnesis
2. Exploracin fsica o examen fsico
3. Exploracin complementaria
4. Impresin Diagnstica
5. Juicios de valor
6. Tratamiento

La anamnesis es la informacin surgida de la entrevista

clnica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el
caso de menores de edad). Son datos subjetivos.
Exploracin fsica o examen fsico: a travs de la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin del paciente deben
registrarse: peso, talla, ndice de masa corporal y signos
vitales. Son datos objetivos.
Exploracin complementaria (pruebas o exmenes
complementarios) de laboratorio, diagnstico por imgenes y
pruebas especiales realizados en el paciente. Son datos
objetivos.

Diagnsticos presuntivos: basados en la informacin extrada

del interrogatorio y exploracin fsica, calificados de
presuntivos ya que estn sujetos a resultados de laboratorio
o pruebas de gabinete (estudios de imagen), as como a la
propia evolucin natural de la enfermedad. Es decir, la
impresin diagnstica o consideraciones diagnsticas.
Juicios de valor del propio mdico para prescribir un
tratamiento y dejar constancia del curso de la enfermedad.
Pronstico del paciente
Tratamiento instaurado.

Anamnesis
Es el interrogatorio donde se registran los sntomas que el
paciente refiere.
1. Datos personales (No son nicamente un tramite
burocrtico sino tambin de importancia clnica).
Edad (enfermedades ms frecuentes a cierta edad).
Sexo (enfermedades ms frecuentes en determinado gnero).
Estado civil (situaciones ms frecuentes en personas casadas).
Originario (situaciones ms frecuentes en determinadas zonas).

2. Motivo de consulta (es la queja principal del paciente). Se

suele escribir con las palabras del mismo paciente.

Anamnesis
3. Antecedentes de la enfermedad actual (relato
cronolgicamente ordenado).
Cundo comenz a sentirse mal?
Qu fue lo primero que sinti?
Cmo han evolucionado los sntomas?
A que le atribuyen los sntomas?
Consultas mdicas previas? Estudios previos?
Gravedad del padecimiento?
Datos especficos del sntoma? Dolor (Antiguedad,
Localizacin, Intencidad, Cualidad, Irradiacin, Alivios)
4. Antecedentes personales del paciente
Datos prenatales
Datos perinatales
Datos postnatales

Anamnesis
5. Antecedentes patolgicos
Enfermedades y accidentes
Intervenciones quirrgicas
Alergias
6. Antecedentes del medio
Tipo de vivienda
Tipo de trabajo
Tipo de familia
Tipo de hbitos (alimentacin, sueo, diuresis, evacuaciones,
consumo de sustancias, actividad fsica, actividad sexual y
periodo menstrual).
7. Antecedentes heredo-familiares

Exploracin fsica
La exploracin fsica o examen clnico es el conjunto de
maniobras que realiza un mdico para obtener informacin
sobre el estado de salud de una persona.
La exploracin clnica la realiza el mdico al paciente,
despus de una correcta anamnesis en la entrevista clnica,
para obtener una serie de datos objetivos o signos clnicos
que estn relacionados con los sntomas que refiere el
paciente. Son la base de un juicio clnico para identificar un
sndrome o enfermedad.
Los sntomas son subjetivos y se obtienen en la anamnesis y
los signos son objetivos y se obtienen en el examen fsico y
examenes de laboratorio.

Un sndrome es un cuadro clnico o un conjunto de sntomas

o signos que presenta alguna enfermedad y que por sus
propias caractersticas posee cierta identidad; es decir, un
grupo significativo de sntomas y signos, que concurren en
tiempo y forma, y con variadas causas o etiologa.
Una enfermedad es la alteracin o desviacin del estado
fisiolgico en una o varias partes del cuerpo, por causas en
general conocidas, manifestada por sntomas y unos signos
caractersticos, y cuya evolucin es ms o menos previsible
(Organizacin Mundial de la Salud).
Se dice que la enfermedad solo tiene una causa, por ejemplo
la fiebre tifoidea es causada por la infeccin de una bacteria
llamada salmonela.

Exploracin fsica
Impresin General:
Examen mental
Conciencia (alerta, somnoliento, letrgico,
coma)
Orientacin, atencin, memoria, etc.
Exploracin fsica instrumental
Exploracin topogrfica

Exploracin fsica
Clsicamente la exploracin fsica es la percepcin de los
signos clnicos presentes en el paciente por los sentidos del
mdico. Se compone de:
Inspeccin visual: La inspeccin mdica es el mtodo de
exploracin fsica del paciente que se efecta por medio de
la vista.
Palpacin: es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el
sentido del tacto. Este acto proporciona informacin sobre
forma, tamao, temperatura, consistencia, superficie,
humedad, sensibilidad y movilidad.

Exploracin fsica
Percusin: es una tcnica que mediante pequeos golpes
con los dedos de las manos sobre la superficie corporal del
paciente, sirve para delimitar zonas de distinta sonoridad.
Auscultacin: es un procedimiento clnico que consiste en
escuchar de manera directa o por medio de instrumentos
como el estetoscopio, el rea torcica o del abdomen, para
valorar los sonidos normales o patolgicos producidos en los
rganos
(contraccin
cardaca,
soplos
cardacos,
peristaltismo intestinal, sonidos pulmonares, etc.)

Exploracin complementaria
Una exploracin complementaria se refiere a las pruebas
diagnsticas que solicita el mdico y que se realiza al
paciente tras una anamnesis y exploracin fsica, para
confirmar o descartar un diagnstico clnico.
Las pruebas complementarias pueden ser de distintos tipos
como:
1. Pruebas de laboratorio (anlisis de sangre u orina)
2. Pruebas de imagen (radiografa. tomografas)
3. Pruebas endoscpicas (estudio de cavidades)
4. Pruebas de anatoma patolgica (biopsias)
5. Pruebas de electrogramas

Impresin Diagnstica (IDx)

El diagnstico es el procedimiento por el cual se identifica
una enfermedad, sndrome, o cualquier estado de salud.
En trminos de la prctica mdica, el diagnstico es un juicio
clnico sobre el estado psicofsico de una persona;
representa una manifestacin en respuesta a una demanda
para determinar tal estado.
Diagnosticar es dar nombre al sufrimiento del paciente; es
asignar una "etiqueta mdica.

Tratamiento
Es el conjunto de medios de cualquier clase (higinicos,
farmacolgicos, quirrgicos o fsicos) cuya finalidad es la
curacin o el alivio (paliacin) de las enfermedades o
sntomas.
Se establece a partir del juicio clnico del mdico aunque
existen guas clnicas generales.
Tipos de tratamiento: Ciruga o tratamiento quirrgico,
farmacoterapia, dieta, radioterapia, quimioterapia, fisioterpia,
psicoterapia, etc.