HISTORIA CLNICA

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Encabezamiento
i) Apellido y Nombre /Sexo / Edad / Profesin
ii) Procedencia / Estado civil / Nacionalidad / Domicilio
Motivo de consulta
Enfermedad actual
i) Comienzo / Sntomas / Evolucin
ii) Tratamientos / Manifestaciones actuales
iii) Otros
Antecedentes personales
i) Lugar de nacimiento
ii) Embarazo / Parto
iii) Alimentacin / Denticin
iv) Locuela
v) Deambulacin
vi) Escolaridad / Servicio militar
vii) Medio ambiente y familiar
viii) Residencias
ix) Hbitos
(a) Alimentarios /Apetito
(b) Sed / Diuresis / Catarsis
(c) Sueo / Actividad gensica
(d) Txicos (tabaco: tiempo y cantidad)
(e) Drogas ilcitas
x) Vida sexual
(a) Menarca y menopausia (fecha, ritmos,
inconvenientes)
(b) Relaciones sexuales
(c) Partos
(d) Abortos
xi) Cronograma de enfermedades, traumatismos, operaciones
xii) Tratamientos efectuados y resultados
xiii) Epidemiologa zonal
Antecedentes hereditarios
i) Padres / Hermanos /cnyuge / Hijos
ii) Otros colaterales
(a) Alergias, renopatas, cncer, cardiopatas, HTA.
Alcoholismo, hemofilia, epilepsia, sfilis, gota,
TBC, HIV
Estado actual
i) Examen general
(a) Peso / IMC / Estado nuticin
(b) Talla / Temperatura
(c) Aspecto general (grave, enfermo, bueno)

(d) Estado de conciencia (lcido, confuso, perplejo,

exitado, obnubilado, estuporoso, comatoso)
(e) Actitud /Marcha / Facies
(f) Decbito (activo, indiferente, preferido, obligado,
pasivo)
(g) Tipo constitucional (estenotipo, euritipo,
normotipo)
ii) Piel y fanelas
(a) Trofismo / Humedad / Turgencia / Elasticidad
(b) Cambios de Color (cianosis. Palidez, ictericia,
pigmentaciones, hemorragias)
(c) Lesiones elementales (manchas, ppulas, vescula,
pstula, costra, escama, descamacin, excoriacin,
lcera, fstula. Escara o esfacelo, cicatriz
(d) Fanelas (cabello, pelos, cejas, uas)
iii) TCS
(a) Cantidad (obesidad, adelgazamiento)
(b) Edemas / Enfisema
iv) Sistema ganglionar
(a) Adenomegalias / Adenitis
v) Sistema locomotos msculos
(a) Trofismo / Tono / Fuerza muscular
(b) Cambios del volumen y consistencia
(c) Mioedema / Miotona
(d) Reflejo idiomuscular /
(e) Retracciones del msculo esqueleto
vi) Huesos
(a) Alteraciones de la forma / Dolor seo
vii) Articulaciones
(a) Movilidad activa y pasiva
(b) Alteraciones del color y la temperatura de la piel
(c) Modificaciones de la forma / Crepitaciones
(d) Posiciones anmalas /Atrofias musculares
periarticulares
(e) Ndulos
(f) Evaluar: columna cervical, dorsal y lumbar, cadera
rodillam tobillo, pie, hombro, codo, mueca, dedos
viii) Cabeza
(a) Crneo
(b) Ojos
1. Cejas / Prpados / Globos oculares
2. Movimientos oculares / Crnea / Uvetis
3. Pupilas / Presin intraocular
4. Campo visual / Fondo ocular

(c) Odos: Pabellones / Conducto auditivo / Agudeza

auditiva
(d) Nariz
(e) Boca:
1. Labios / Dientes / Encas / Lengua
2. Cavidad bucal / Orofaringe e itmo de las
fauces
ix) Cuello
(a)
(b)
(c)
(d)

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Ganglios / Glndulas salivales

Vasos: venas y arterias
Tiroides / laringe / Trquea
Raquis cervical y msculos (dolor, disminucin de
la movilidad)
x) Trax Mamas
(a) Inspeccin y palpacin
Trax - Aparato circulatorio
i) Inspeccin
(a) Choque de la punta
(b) Otros latidos: supraesternal, manubrioesternal,
espacioes intercostales, epigastrio
(c) Deformaciones de la pared
(d) Retraccin sistlica
ii) Palpacin
(a) Choque de la punta / Choque ventricular derecho /
Choque arterial pulmonar
(b) Frmitos: sistlicos, diastlicos, continuos
(c) Frotes / Galopes / chasquido valvular /
(d) Sensibilidad dolorosa
iii) Percusin
(a) Punta ngulo cardio heptico
(b) Borde izquierdo y derecho del corazn
iv) Auscultacin
(a) Foco mitral, tricuspdeo, pulmonar, artico
(b) Ruidos: alteraciones de la intensidad,
desdoblamiento, redoblamiento
(c) Galope: protodiastlico, presistlico, de suma,
ritmo a 4 tiempos
(d) Soplos: localizacin, cronologa (sistlicos,
diastlicos, sistodiastlicos, contnuos), duracin
(holo, mero, proto, tele) intensidad (1 al 4 1 al 6),
timbre, propagacin
(e) Frotes / Crepitaciones

Julieta Ciancio

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Pulso arterial
(a) Frecuencia, ritmo, amplitud, tensin, igualdad,
simetra
(b) Temporal superficial, cartida, humeral, radial,
cubital, femoral, popltea, tibial posterior, pedia
vi) Presin arterial
vii) Semiologa vascular perifrica
(a) Color de la piel / Trastornos trficos
(b) Latidos arteriales / Edemas / Flebectasias
viii) Pruebas
(a) Trendelemburg / Perthes / Pratt / Mahorner
Ochsner / Linton
Torax Aparato respiratorio
i) Inspeccin
(a) Morfologa / Tipo respiratorio / Tiraje / FR
(b) Signos extratorcicos:
1. Hipocratismo digital / Aleteo / Herpes
labial
2. Poufur du Petiti / Claude Bernard Horner
3. Eritocianosis
ii)

Palpacin
(a) Elasticidad / Expansin (vertices, ant-post)
(b) Ruidos palpables / Vibraciones vocals
iii) Percusin
(a) Sonoridad / Matidez / Timpanismo / Submatidez
(b) Vertices / Cara posterior (y movilidad de las bases)
/ Caras laterales / Cara anterior / Columna
iv) Auscultacin
(a) Ruidos normales: murmullo vesicular , respiracin
traqueobronquial, respiracin broncovesicular
(b) Soplos: tubarios, pleurales, cavitarios, anfricos,
propagacin
(c) Estertores: secos (roncus, sibilancias), hmedos
(crepitantes final inspiracin subcrepitantes
en los 2 tiempos respiratorios crujidos,
estertores cavernosos, gutta cadens)
(d) Frotes pleurales / Sucusin hipocrtica /
Crepitaciones
(e) Voz: broncofona aumentada, pectoriloquia simple,
pectoriloquia fona, egofona, anforofona, Bacceli
(f) Auscultacin de la tos

Abdomen Aparato digestivo Rin y vas urinarias

i) Ordenamiento
(a) Pared: tegumento, msculo, ombligo, uraco,
conducto inguinal
(b) Cavidad peritoneal: hgado, vescula, bazo, vejiga,
tero, colon
(c) Estructuras retroperitoneales: rin, pncreas, aorta,
ganglios
ii) Inspeccin
(a) Conformacin: abombamiento, retraccin
(b) Simetra / Estras / Cicatrices / Ombligo
(c) Circulacin colateral: porto- cava, cava- cava
(d) Hernias: epigstricas, umbilicales, inguinales,
crurales, femorales, distasis rectos, eventraciones
(e) Latidos abdominales / Peritaltismo intestinal
(f) Movilidad respiratoria
iii) Palpacin
(a) Superficial / Profunda
(b) Movilidad: respiratoria, postural, pasiva
(c) Tono parietal: aumentada (resistencia, disminuida
(d) Puntos dolorosos: vesicular, duodenal, pancreato
duodenal, posteriores (costo lumbar)
(e) Palpar: hgado, bazo, riones, vescula, colon
(f) Tacto rectal: zona perianal, esfnter, ampolla,
prstata
iv) Percusin
(a) Matidez / Timpanismo
(b) Percutir: hgado, bazo, ascitis, retensin urinaria,
aumento del tero ovarios, tumor abdominal,
Jobert
v) Auscultacin: ruidos intestinales / Soplos
10) Sistema endcrino
i) Tiroides / Tacto vaginal / Genitales externos
ii) Testculos: epiddimo, falta de descenso
11) Sistema nervioso
i) Pares craneales
(a) Olfatorio 1: perfume
(b) ptico 2: AV, CV, FO
(c) MOC 3: ptosis palpebral, estrabismo externo,
imposibilidad para mover el ojo hacia adentro,
arriba, abajo, midriasis
(d) Pattico 4: diplopa, imposibilidad para mover el
globo ocular hacia abajp y afuera
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(e) Trigmino 5
1. Inerva: cara, cuero cabelludo, cornea,
conjuntiva, mucosa nasal, senos
paranasales y mucosa bucal
2. Ausencia del reflejo corneal (no parpadea)
3. Hipoestesia (tacto, dolor, temperatura)
4. Boca abierta: maxilar inferior cae
desviado
5. Boca cerrada: menor tono maseterino
(f) MOC Externo 6: estrabismo interno
(g) Facial 7:
1. Simetra rasgos fisonmicos: sonreir,
ensear encas, fruncir entrecejo, cerrar
ojos, agugar frente
2. Parlisis perifrica (+ frec): todo lo
anterior
3. Protuberancial: anterior + compromiso de
otros pares (5 y 6), en fosa posterior: + 8
4. Supranuclear (hemorragia): los prpados
pueden cerrarse y la frente se arruga si se
dirige la mirada hacia arriba
(h) Auditivo 8: ruido (reloj) / Hipoacusia de
percepcin: zumbido, vrtigo
(i) Glosofarngeo 9: prdida sensitiva de la faringe y
parte posterior de la lengua, dolor deglutorio
irradiado a odo, cara y cuello
(j) Neumogstrico 10: evaluar la calidad y la
articulacin de la voz (voz nasal), abrir la boca para
vez descenso uni o bilateral del velo, ausencia del
reflejo palatino, disfagia
(k) Espinal 11:
1. Parlisis del ECM: dificultad para rotar la
cabeza al lado opuesto y desviacin del
mentn
2. Parlisis del trapecio: descenso del
hombro, debilidad para elevar el brazo,
rotacin del omplato
(l) Hipogloso mayor 12: atrofia de la lengua, disartria,
fasciculaciones, trastornos en la masticacin y
deglucin

Julieta Ciancio