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INSUFICIENCIA CARDIACA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
PLAYLIST DE LOS VIDEOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
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EN ESTAS HOJAS SE ENCUENTRA RESUMIDO LO MAS IMPORTANTE PARA LA PRACTICA CLINICA
Y PARA LOS EXAMENES EN CONCURSOS. PRESTA ATENCIN A LOS DETALLES, PORQUE ES
ESTO LO QUE VA HACER LA DIFERENCIA EN TU CONOCIMIENTO. LEELO Y USALO JUNTO CON EL
VIDEO EXPLICATIVO PARA ACLARAR DUDAS. CUALQUIER COSA RECUERDA QUE SIEMPRE
PUEDES ENVIARME TUS DUDAS A MI FACEBOOK https://www.facebook.com/drveller O a
drveller123@gmail.com
PREGUNTA POR EL SECTOR VIP CON MATERIAL EXCLUSIVO
Bibliografa:
1) 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
2) Grupo de Trabajo de Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia
Cardiaca Aguda y Crnica 2012 de la Sociedad Europea de Cardiologa.
Elaborada en colaboracin con la Asociacin de Insuficiencia Cardiaca
(ICA) de la ESC
3) 2015-Harrison's Principles of Internal Medicine-19th Edition
4) Consenso de Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardaca
Crnica 2010 (SAC)
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-La radiografa de trax es importante, ya que con ella vemos signos de cardiomegalia,
dilatacin de cavidades, signos de congestin pulmonar edema intersticial y o alveolar,
calcificaciones valvulares o pericrdicas, y a veces revela otras causas que pueden explicar los
sntomas del paciente, por ejemplo signos de EPOC.
RECORDAR QUE UNA RADIOGRAFA NORMAL NO DESCARTA INSUFICIENCIA CARDIACA, EL
DIAGNOSTICO ES CLNICO! SIGNOS DE CARDIOMEGALIA PUEDEN ESTAR AUSENTES EN
PACIENTES CON IC DE FRACCIN DE EYECCIN PRESERVADA, DONDE EN ESTADIOS INICIALES
NO HAY DILATACIN DE CAVIDADES.
-El ecocardiograma con Doppler adems de evaluar la morfologa y estructura cardiaca,
tambin nos muestra la motilidad miocrdica y valvular, y el valor de la FRACCIN DE
EYECCIN, muy importante para nuestra conducta teraputica. Por lo tanto, este es el examen
ms importante. Se dice que un paciente con FE menor a 30% tiene IC GRAVE.
-Con respecto al BNP (y tambin NT-pro-BNP) es una molcula que se descubri en
extractos de cerebro (por eso se llama pptido natriuretico cerebral), pero se sabe que es
tambin producido en los miocitos, y se libera cuando estos se estiran, por lo tanto, va a estar
aumentado en pacientes con aumento de las presiones ventriculares. Por eso es de mucha
ayuda ya que aumenta en pacientes con IC. Pero tenemos que tener en cuenta que hay
patologas pulmonares que cursan con aumento de las presiones intraventriculares, como el
TEP, neumona grave, apnea del sueo, tambin en la sepsis. Por lo tanto, hay que evaluar al
paciente en su contexto (evaluamos al paciente, y NO al examen de laboratorio).
TRATAMIENTO DE IC CRONICA
Para decidir cmo tratar al paciente primero tenemos que clasificarlo para ver en que estadio
evolutivo se encuentra, y para eso utilizamos el ABCD de la ACCF/AHA.
Estadio A: pacientes SIN sntomas o signos de IC (o sea, sin sndrome clnico) y SIN dao
estructural cardiaco, pero en riesgo de desarrollarla. Por ejemplo: obesos, diabticos,
hipertensos, dislipemicos, tabaquistas, usuarios de sustancias cardiotxicas (cocana, alcohol,
anfetaminas).
Estadio B: pacientes CON dao estructural, pero SIN sntomas ni signos de IC.
Estadio C: pacientes CON dao estructural y tambin signos o sntomas actuales o pasados de
insuficiencia cardiaca.
Estadio D: pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, refractaria al ratamiento, terminal.
Si Don Juan tiene hipertensin + hipertrofia cardaca pero NO tiene quejas, est en el
estadio B. Si don Juan se queja de disnea o fatiga, o tiene o tuvo edemas (por ejemplo),
est en estadio C
Tambin tenemos que recordar las clases funcionales (CF) de la NYHA:
CF 1: sin limitaciones para la actividad fsica habitual.
CF 2: la actividad fsica habitual causa sntomas de IC.
CF 3: los sntomas aparecen con actividad fsica menor a la habitual. Limitacin importante
para la actividad fsica.
CF 4: sntomas en reposo. El paciente no puede realizar actividad
fsica.
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comienza con dosis bajas, y se va aumentando cada 10-15 dias hasta alcanzar dosis que
mostraron reducir la mortalidad.
Ejemplo: carvedilol 3.125 mg 12/12hs, hasta alcanzar 25mg 12/12 hs (50mg/dia).
IMPORTANTE! EFECTOS ADVERSOS:
1) Empeoramiento de los sntomas de IC: al comienzo del tratamiento con betabloqueantes el
paciente podra sufrir un ligero empeoramiento de los sntomas debido a aumento de la
congestin por retencin de lquidos (aparecen crepitantes, refiere ms disnea), y esto
DEBEMOS DECIRLE AL PACIENTE, PARA ALERTARLE SOBRE ESTOS SINTOMAS. Qu hacemos
en estos casos? aumentamos los diurticos! (NO suspendemos el betabloqueante). Es por
eso que si un paciente estuvo internado, cuando se va de alta recibe betabloqueantes JUNTO
con diurticos, para evitar este empeoramiento.
2) Otra efecto adverso que puede ocurrir es hipotensin: Si es asintomtica NO DEBEMOS
HACER NADA!. Si es SINTOMATICA podemos disminuir los diurticos que el paciente est
usando. Ahora, si tiene hipotensin o bradicardia acompaada de hipoperfusin (signos de
shock: confusin mental, sincope, piel fra, sudoracin) se recomienda suspender el
betabloqueante.
3) Bradicardia: Si es asintomtica no debemos hacer nada. Si es sintomtica debemos realizar
un ECG para excluir trastornos en la conduccin auriculoventricular (ver si el paciente hizo un
bloqueo de 2do o 3er grado por ejemplo), y disminuir la dosis del BB. Considerar tambin la
suspensin de digoxina u otros frmacos que provoquen bradicardia (calcioantagonistas no
dihidropiridnicos, antiarrtmicos, incluida la amiodarona) si el paciente los estuviese
recibiendo. Si el frmaco provoca bloqueo AV de 2do o 3er grado debemos reducir la dosis del
BB y evaluar de cerca al paciente (visitas ms frecuentes).
Si los BB provocaron bradicardia o hipotensin sintomtica, con signos de shock cardiognico
debemos SUSPENDER los BB, para evaluar posteriormente si es posible o no reintroducirlos,
ajustando la dosis de los otros medicamentos.
En resumen, siempre que tenemos algn efecto adverso con frmacos que reducen la
mortalidad debemos intentar ajustar la dosis de los otros frmacos que no reducen la
mortalidad. La idea es no sacarle al paciente los frmacos que van a prolongar su vida,
siempre que esto sea posible.
ESTADIO C: LESIN ESTRUCTURAL MAS SIGNOS O SNTOMAS ACTUALES O PASADOS DE
INSUFICIENCIA CARDIACA. A partir de este estadio los mecanismos de compensacin
terminaron por provocar ms dao, y se instal el sndrome de insuficiencia cardiaca. En este
estadio se aplica lo mismo que en los estadios anteriores (prevencin y promocin, tratar
comorbilidades, IECA y betabloqueantes), y vamos a agregar algn antagonista de la
aldosterona (espironolactona), otro de los frmacos que interfiere en la progresin y la
MORTALIDAD de la patologa. A dems, como el paciente comienza con sntomas, vamos a
utilizar los frmacos que alivian estos sntomas (diurticos, digitalicos). Tambin vamos a
orientar a disminuir el consumo de sal (si ya se le haba orientado por la hipertensin, ac lo
reforzamos por la insuficiencia cardiaca para evitar la congestin).
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
Qu debemos saber de los antagonistas de la aldosterona?
El que ms se utiliza es la espironolactona, pero pueden usarse otros como la eplerenona. Estos
frmacos bloquean la excrecin de potasio en los tbulos renales (la espironolactona en los
tbulos distales) aumentando la excrecin de sodio y agua, debido al
bloqueo de la accin de la aldosterona. La espironolactona tambin
aumenta la produccin de estradiol.
En quin usamos? En todos estos pacientes con fraccin de eyeccin
disminuida en estadio C, a menos que tengan contraindicaciones.
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ESTADIO D: este estadio es el ltimo, tambin llamado IC avanzada, grave, refractaria. Tiene
sntomas severos (CF IV) a pesar del tratamiento con todo lo anterior en dosis ptimas.
Muchas veces por la gravedad este paciente no tolera betabloqueantes o IECA, se encuentran
caqucticos, con edemas severos, hiponatremicos, con deterioro progresivo de la funcin
renal, fraccin de eyeccin menos de 30%, suelen necesitar restriccin de la ingesta de
lquidos, etc.
Requieren estrategias especializadas como soporte mecnico con dispositivos de asistencia
ventricular, uso continuo de inotrpicos como puente al trasplante cardiaco. Muchas veces
requieren simplemente cuidados paliativos, o son candidatos a procedimientos
experimentales. LA PREVENCIN CUATERNARIA ES FUNDAMENTAL EN ESTOS PACIENTES!
(MAS INFORMACION EN EL VIDEO DE PREVENCIN CUATERNARIA).
EL MANEJO DE ESTOS PACIENTES ES PROPIO DEL ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA.
TODO EL TRATAMIENTO DETALLADO ANTERIORMENTE ES APLICADO PRINCIPALMENTE AL
PACIENTE CON FRACCIN DE EYECCIN DISMINUIDA. AHORA, SABEMOS QUE
PROBABLEMENTE LA MITAD O MAS DE LOS PACIENTES CON IC TIENEN FRACCIN DE
EYECCIN PRESERVADA. ENTONCES, COMO TRATAMOS A ESTE GRUPO DE PACIENTES?
BUENO ESTO NO EST DEL TODO CLARO AUN, YA QUE LA MAYORA DE LOS ESTUDIOS
FUERON REALIZADOS EN PACIENTES CON FRACCIN DE EYECCIN DISMINUIDA, Y LOS
FRMACOS QUE SE UTILIZAN EN ESOS PACIENTES NO MOSTRARON LOS MISMOS
BENFICIOS EN LOS PACIENTES CON FE PRESERVADA.
Qu podemos decir de estos pacientes? Qu hacemos cuando un paciente con IC de fraccion
de eyeccin preservada llega al estadio C?: lo que mostr realmente beneficio es limitar la
progresin de la patologa controlando la causa de base. La causa ms frecuente es la
hipertensin, pero recuerden que tambin tenemos en este grupo patologas infiltrativas
como amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, miocardiopatas hipertrficas y restrictivas,
entre otras. Por lo tanto, hay que centrarnos en tratar la causa de base.
Consideraciones:
-Los sntomas de congestin y disnea se tratan con diurticos.
-Los IECA y ARA II y betabloqueantes NO mostraron reducir la mortalidad en estos
pacientes.
-La digoxina no juega ningn papel aqu (EL PROBLEMA NO ESTA EN LA
CONTRACTILIDAD, POR LO TANTO NO SE LA USA EN ESTOS PACIENTES)
-El papel de la espironolactona NO ESTA CLARO, no se la usa.
Dicho de otra forma, SE TRATA LAS COMORBILIDADES Y LOS SINTOMAS DEL PACIETNE, PERO
NO CONTAMOS CON TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA LA IC.
Finalmente, las metas en el paciente con ICFE preservada son:
1) Reducir la congestin en caso el paciente tenga sntomas o signos con diurticos,
teniendo en cuenta que hay que tener mucho cuidado porque un uso en exceso puede
empeorar el gasto cardiaco.
2)Controlar la presin arterial para evitar la progresin del dao, utilizando las guas
especificas del paciente con HTA.
3) Mantener el ritmo sinusal y la frecuencia cardiaca.
4)Prevenir y corregir la isquemia miocrdica.
5) Detectar y tratar la apnea obstructiva del sueo, muy frecuente en
estos pacientes.
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RESUMIENDO:
ESTADIO A: paciente en riesgo, pero SIN dao cardiaco o sntomas de IC (hipertensin,
aterosclerosis, diabetes, obesos, sndrome metablico, uso de sustancias cardiotxicas,
historia familiar de cardiomiopatas, etc.
-Intervencin: prevencin del dao estructural!, promocin de la salud, tratar comorbilidad
segn guidelines. Usar IECA si tiene HAS.
ESTADIO B: dao estructural pero SIN sntomas ni signos de IC (hipertrofia miocrdica, infartos
previos, lesin valvular, cardiopatas congnitas asintomticas).
-Intervencin: prevencin del desarrollo de sntomas, limitar el dao. Usamos las mismas
medidas anteriores, tratamos la patologa de base segn guidelines. Agregamos IECA (si no
estaba usando) y betabloqueantes. En pacientes seleccionados cardiodesfibrilador, tratamiento
de patologa valvular, tratamiento de la cardiopata congnita.
ESTADIO C: dao estructural con signos o sntomas actuales o pasados de IC.
-Intervencin: en estos pacientes debemos prevenir las complicaciones, limitar el avance
de la patologa. Agregamos espironolactona o eplerenona. Si tiene edemas usamos
diurticos, si sigue con sntomas agregamos hidralazina + nitratos, digoxina.
ESTADIO D: paciente con IC avanzada, refractaria, persistentemente en clase funcional IV. Se
utilizan medidas especiales, soporte mecnico, trasplante cardiaco, procedimientos
experimentales, cuidados paliativos.
En los pacientes con IC fraccin de eyeccin preservada: tratamos la patologa de base
(hipertensin, cardiopata isqumica, amiloidosis, hemocromatosis, miocardiopata restrictiva,
etc). Si el paciente tiene sntomas de congestin: diurticos.
NOTA: si estas en la facultad ac te van a preguntar como tratas la patologa de base...
como tratas la hipertensin, como tratas la miocardiopata restrictiva, etc, porque es eso lo
que hacemos en la prctica.
Recordar siempre que en el tratamiento de este tipo de patologas
debemos individualizar a los pacientes, adecuar cada situacin. tenemos
que tener en cuenta que adems de la IC estos pacientes pueden tener
diabetes, depresin, artrosis, problemas socio-familiares; muchas veces les
puede costar ir hasta el centro de salud, etc por lo tanto, debemos evitar
el dao causado por la sobremedicalizacion. Los guidelines nos ofrecen
protocolos basados en evidencias y recomendaciones, pero recordar que
lidiamos con personas con problemas de salud y no con patologas. No
saques de tu cabeza el concepto de primum non nocere o do no harm,
explicado en detalle en el material de prevencin cuaternaria y medicina
mnimamente disruptiva (te recomiendo fuertemente leer sobre esto si an
no sabes que es). Como dicen los grandes maestros de la medicina SI LO
QUE USTED ESTA HACIENDO HACE MAL, NO LO HAGA
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ESTADIOS DE LA IC
TERAPIA RECOMENDADA
A
Alto riesgo de IC, SIN dao
cardaco estructural NI
sntomas de IC (HTA, diabetes,
obesidad, sme metablico,
arteriosclerosis, historia
familiar de miocardiopata,
serologa + para Chagas, uso de
drogas cardiotxicas, etc.
B
Pacientes ASINTOMATICOS
con: Infarto previo,
remodelacin ventricular
(hipertrofia ventricular, fraccin
de eyeccin disminuida,
valvulopatas, cardiopatas
congnitas.
C
ENFERMEDAD CARDIACA
ESTRUCTURAL CON
SIGNOS O SINTOMAS
PREVIOS O ACTUALES DE
IC (DISNEA, FATIGA)
IC estructural
Terapia
Terapia
Tratamiento de la
hipertensin, diabetes,
dislipemia, suspensin del
tabaco, actividad fsica,
suspensin del alcohol o
drogas, control del sme
metablico
Drogas:
IECA o ARAII en pacientes
seleccionados.
PREVENCIN PRIMARIA
Drogas:
IECA o ARAII
Betabloqueantes
Dispositivos:
Cardiodesfibrilador impantable
em pacientes selecionados
PREVENCIN
SECUNDARIA
D
IC refractaria a pesar del
mximo tratamiento mdico,
requiere intervenciones
especiales. No pueden ser dados
de alta de manera segura sin
medidas especiales.
Desarrollo de signos
y sntomas
Terapia
Todas las medidas del nivel A y
B
En pacientes con IC de
fraccin de eyeccin
reducida:
Drogas:
IECA o ARAII
Betabloqueantes
Antagonistas de la aldosterona
Hidralazina+Nitrato
Digoxina
Diurticos
Sntomas refractarios al
tratamiento
Terapia
Todas las medidas del nivel A,
ByC
Opciones
Cuidados em instituciones
especializadas, cuidados
paliativos em pacientes
terminales
Medidas extraordinrias:
transplante, inotrpicos
crnicos, assistncia
circulatria mecnica,
revascularizacin, plsticas
ventriculares, drogas
experimentales, etc.
Dispositivos:
Terapia de resincronizacin en
pacientes seleccionados
En pacientes con IC de
fraccin de eyeccin
preservada:
Identificacin de la
comorbilidad, tratamiento de
las mismas. Diurticos para el
alivio de los sntomas de
congestin.
MUCHOS EXITOS
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