INTRODUCCIN

Los pacientes con trastornos de la voz se clasifican a menudo

en grupos que tienen dyspho- orgnico y no orgnico
nia. La mayora de las causas orgnicas son fciles de identificar por toria
toria y el examen de laringoscopia. No orgnica, dediez denominado "funcional", disfona es la frecuencia
diagnstico realizado por la mayora de los otorrinolaringlogos generales
cuando no hay lesin orgnica demostrable.
Mal uso del msculo de la disfona (MMD) es probablemente el
ms causa no orgnica comn de trastornos de la voz
diagnosticado en la mayora de las clnicas de voz hoy y puede ser el
ms causa comn de la experiencia disfona crnica
mentado por los seres humanos. Hasta un 60% a 70% de los pacientes en
algunas clnicas de voz se han identificado como teniendo
MMD.
1
El diagnstico de MMD se basa en caso historia de mal uso o abuso de la voz y la videostrobolaringoscopia hallazgo de la mucosa de las cuerdas vocales normales
Diario de Voz
Vol. 16, No. 3, pp. 333-343
2002 La Fundacin Voz
La tensin muscular extrnseco de laringe
en Pacientes con Trastornos de la Voz
* Thana Angsuwarangsee y Murray Morrison
* Divisin de Otorrinolaringologa y el Departamento de Salud y Epidemiologa,
Universidad de British Columbia,
Vancouver, Canad, y el Departamento de Otorrinolaringologa de la
Universidad de Mahidol, Bangkok, Tailandia; Division de
Otorrinolaringologa, Universidad de British Columbia, Vancouver, Canad
Resumen: El objetivo de este estudio fue establecer un luacin clnica habitual
luacin herramienta para la evaluacin mediante palpacin de la tensin
muscular larngeo extrnseca
(ELMT) e investigar la relacin entre ELMT voz diferente y disordenar categoras de diagnstico, en particular disfona mal uso muscular
(MMD), y
la presencia o ausencia de reflujo gastroesofgico (GER). A la palpacin tecnonique sistema de clasificacin y la tensin durante cuatro grupos de msculos por
separado (suprahioidea,
tirohioidea, cricotiroidea, y faringolarngeo) se establecieron. 465 pa-

ELMT resultados de forma secuencial y pacientes, 65% mujeres y 35% varones,

fueron evaluados
fueron analizados en relacin con el diagnstico y el estado de reflujo. Una
relacin slida
se encontr entre la tensin muscular tirohioidea y ambos GER y MMD (p
0,01). La tensin muscular tirohioidea es el nico grupo que demostr una significant relacin con MMD. No hubo diferencias significativas en las puntuaciones
fue ELMT
encontrado entre GER y los pacientes no-GER, a pesar de una posible relacin
causal
Se encontr rela- entre MMD tipo 3 y el reflujo. Se postula que paletas
pacin de los msculos larngeos extrnsecos puede proporcionar informacin
importante acerca de inposturas larngeos internos y diagnstico de trastornos de la voz, el mal uso del
msculo
particularmente MMD tipo 3 (compresin supragltica anteroposterior). integracin
cin de esta tcnica en el examen larngeo rutina puede ser una ayuda
significativa
al diagnstico de la enfermedad Palabras clave:. La tensin muscular disfonalarngeos
diagnstico de trastorno de la palpacin por voz.
Aceptado para su publicacin el 10 de diciembre de 2001.
Direccin para la correspondencia y solicitudes de reimpresin al Dr. MD
Morrison, Divisin de Otorrinolaringologa, General de Vancouver
Hospital, 805 West 12th Ave., Vancouver BC Canad V5Z
1M9.
Presentado al Collegium Medicorum Theatri (COMET)
Aspen, CO, el 26 de junio de 1999.
e-mail: mdmorrsn@interchange.ubc.ca
333
Pgina 2

y el movimiento, por lo general con algunos especficos anormal

la postura de la laringe.
2
Videostrobolaryngoscopy es esSential para distinguir MMD de las cuerdas vocales sutil
lesiones como vocalis surco o cicatrizacin submucosa.
Las opciones de tratamiento para MMD consisten en voz terAPY, psicoterapia, terapia manual, y el tratamiento de
trastornos asociados. Terapia de la voz es la principal tera-

py para MMD, pero la terapia manual, si se hace correctamente,

puede acelerar la mejora y acortar el curso
de la terapia.
3
La identificacin especfica de laringe extrnseca
grupos musculares con anormalmente alta tensin y APsurcando la terapia manual para ese grupo especfico de musculos puede reducir el nmero de visitas para esta terapia.
El tratamiento de las causas asociadas o factores agravantes
tales como los trastornos de reflujo gastroesofgico (RGE) es
tambin una parte esencial del plan de tratamiento.
Justificacin de los msculos de la laringe extrnseca
palpacin en la evaluacin de trastornos de la voz
Hay pocas dudas de que la laringe externa
msculos contribuyen significativamente a la produccin de voz.
En el transcurso de ms de 100 aos de investigacin una
nmero de explicaciones tericas para el papel de la
msculos extrnsecos y otros mecanismos externos en
la funcin fonatoria han surgido. Este tema fue revistos por Vilkman et al en 1996.
4
Sin embargo, a la
mejor de nuestro conocimiento no ha habido sistemtica
criterios de evaluacin establecidos para la aplicacin clnica,
tal vez debido a la falta de datos clnicos relativos extrinsic tensin muscular larngea (ELMT) a la nstico
sis en trastornos de la voz. Si hay patrones nicos de
ELMT en diferentes categoras de trastornos de la voz,
medicin ser una herramienta clnica til. La voz
mdico encontrar ELMT til en el diagnstico de
MMD y patlogos del habla y lenguaje, el canto
maestros y los propios pacientes pueden utilizar ELMT
para el seguimiento de la mejora clnica, y como biorretroalimentacin
espalda durante ejercicios de terapia.
El reflujo gastroesofgico (RGE) es una causa conocida
y el factor agravante de la laringe y la voz trastorno
ders,
5
y creemos que esto es posiblemente debido en parte a la relarngeo intrnseca y extrnseca generada tensa de flujo de
musculatura. Los pacientes evaluados en nuestra clnica se les da una

diagnstico primario, y con frecuencia un diagnstico secundario es

asignado tambin. Todos los pacientes con probada o muy
sospecha de RGE se enumeran como tener reflujo como el sector
secun- diagnstico. Dado que la estimulacin esofgica es
demostrado que producen una contraccin refleja de laringe,
6
y
sensacin de globo se piensa que es debido al reflujo-inproducido tensin muscular farngea,
5
parece importante
a la pregunta de si el constrictor farngeo o no
la tensin es palpable mayor en los pacientes con reflujo.
OBJETIVO
El propsito de este estudio es investigar la relacin
rela- entre la tensin del msculo de laringe extrnseca
(ELMT) y diferentes cate- trastorno de la voz diagnstico
goras, en particular el uso indebido disfona del msculo
(MMD), y la relacin de re- gastroesofgico
fundente (GER) a ELMT y el diagnstico de la MMD.
hiptesis
Hiptesis nula
Extrnseca tensin muscular larngeo (ELMT) PATcharranes son los mismos en los pacientes con la tensin muscular
disfona (MMD) y los pacientes no MMD. Ahi esta
no hay diferencia en la tensin del msculo de laringe extrnseca
(ELMT) patrones en pacientes con y sin gas
troesophageal reflujo.
Hiptesis alternativa
Extrnseca tensin muscular larngeo (ELMT) PATcharranes no son los mismos en los pacientes con la tensin muscular
disfona (MMD) y los pacientes no MMD. Extrnseco
la tensin muscular larngeo (ELMT) Los patrones se diferencia
ent en pacientes con trastornos de reflujo gastroesofgico
(GER) que los que no GER.
MATERIAL Y MTODOS
El estudio se llev a cabo en el Pacfico voz Clinical
ic en el Hospital General de Vancouver durante un 1 ao
perodo de 1 de enero a 31 de diciembre de 1999. Todos
los pacientes nuevos que se ajusten a los criterios de inclusin-exclusin
(Figura 1) se incluyeron en el estudio. voz evaluacin

ciones comenz con una entrevista seguida de vocal

evaluacin de la funcin, de laringe extrnseca tensin muscular
sin (ELMT) la palpacin, el estndar de otorrinolaringologa
examen, y videostrobolaryngoscopy. Un gradualismo
ing sistema para cuatro grupos musculares separadas alrededor
se estableci la laringe, basado en el original
obra de Lieberman.
3
Nuestra escala de gravedad es 0 a 3, con
0 indicando tono normal, 1 para los casos leves, moderados por 2,
y 3 para aumento grave de la tensin muscular palpable.
La Figura 2 describe la tcnica de palpacin de la
suprahioidea (S), tirohioidea (T), cricotiroidea (C) y
faringolarngeo grupos (P) musculares. Figura 3 se enumeran
los criterios utilizados para asignar un grado de gravedad de la tensin
334
THANA ANGSUWARANGSEE y Murray MORRISON
Diario de voz, vol. 16, No. 3, 2002
Pgina 3

cada. Los criterios para el diagnstico de un mal uso del msculo

disfona (MMD) y el reflujo gastroesofgico
(GER) se resumen en la Figura 4. Los pacientes con
GER clnica borderline fueron investigados an ms por
Prueba de monitoreo ambulatorio de pH de 24 horas.
Un mtodo de doble ciego se utiliz para comparar interrater diferencias en la evaluacin ELMT. Cincuenta y siete
pacientes en sucesin fueron evaluados por dos otolaringlogos (los autores) durante un perodo de 30 das.
Una examinador evalu el paciente en la clnica durante
ing la secuencia de rutina, y la otra antes de la papa- entr en la clnica. Intrarater fiabilidad era
comprobado por la evaluacin de EMLT antes y despus de la
visita a la clnica por el laringlogo no hacer la rutina
evaluacin. Todas las reacciones adversas inmediatas al
Se registraron la palpacin. Reacciones adversas retardadas
iban a ser informado por telfono.
Se incluyeron slo los nuevos pacientes en el estudio de preventilar posible sesgo de conocer la anteriormente AS
firmado el diagnstico. La palpacin de ELMT se hizo
despus de la historia para evitar posibles efectos adversos
como laringoespasmo, y antes de videolaryn-

goscopy para evitar la posible alteracin de ELMT de

dicho procedimiento. Los diagnsticos fueron hechos por senso
SUS de los miembros del equipo de la clnica de voz para evitar examinador
sesgo de diagnstico de conocer el resultado ELMT.
Consentimiento informado
Desde la palpacin de ELMT es un procedimiento seguro
y parte de nuestra evaluacin clnica habitual en el Paespec- Clinic de voz, no hay necesidad de consentimiento informado
enviada desde los pacientes. Sin embargo, todos los pacientes fueron informado alrededor de la palpacin antes del examen
y se les dijo que informar al examinador si se sentan incmodo o quera que la palpacin terminado.
Mtodos de anlisis bioestadsticos
La relacin entre las puntuaciones de palpacin ELMT
y el diagnstico se analizaron como sigue:
EXTRNSECA LARINGEO tensin muscular
335
Diario de voz, vol. 16, No. 3, 2002
Figura 1. Criterios de seleccin de pacientes.
Criterios de inclusin
1. Nuevo con los pacientes trastornos de la voz
2. Edad 12 aos de edad o ms
3. masculino, femenino y transgnero
Criterio de exclusin
1. Los pacientes con compromiso de la va area
2. Amplia cicatrizacin de la piel anterior del cuello del tero y el tejido blando
alrededor de la
Laringe de cualquier causa (por ejemplo, ciruga, terapia de radiacin, trauma)
3. Marco de laringe anormal por causas congnitas o adquiridas (por ejemplo,
trauma de la laringe, la ciruga marco de laringe)
4. Historia de laringoespasmo, estridor o comprometer la va area iniciado por
manipulacin de la laringe o la estructura adyacente
5. Los pacientes laringectomizados o tracheotomized
6. patologa cervical que se opone a la evaluacin completa de ELMT por el
tcnicas de palpacin, por ejemplo, lesin de masa alrededor de la laringe
7. Las condiciones neurolgicas que impiden la correcta palpacin ELMT
por ejemplo, la postura examen cervical anormal e incontrolable espontnea
cabeza y el movimiento del cuello, incapaz de vocalizar segn las instrucciones
8. El paciente no coopera o est bajo estrs emocional
9. corta, cuello graso: incapaz de identificar puntos de referencia de la laringe
pgina 4

1. La prueba no paramtrica de Mann-Whitney fue

usada para comparar las puntuaciones ELMT entre MMD
y no MMD, y entre GER y no
GER pacientes.
2. Los mtodos de regresin logstica se utilizaron para identificar variables explicativas que AF significativamente
infectadas las siguientes variables de resultado:
El diagnstico de mal uso del msculo disfona
(MMD) o disfona mal uso no muscular
(no MMD).
El diagnstico de reflujo gastroesofgico
(GER) trastorno o no GER.
3. El Wilcoxon test no paramtrico
se utiliz para comparar las puntuaciones entre ELMT
336
THANA ANGSUWARANGSEE y Murray MORRISON
Diario de voz, vol. 16, No. 3, 2002
Figura 2. Tcnica de la palpacin.
Msculos suprahioideos (S)
Palpacin hacia arriba de la lnea media en el espacio submental con el dedo
medio
Observe: 1. la tensin en reposo
2. contraccin durante tono bajo / a / seguimiento de tono alto / u / fonacin
Msculos tirohioidea (T)
Se palpa ambos espacios tirohioidea con el pulgar y el ndice
Observe: 1. la tensin en reposo
2. contraccin durante el habla (recuento de 1 a 5), y con un zumbido fcil
Msculos cricotiroideos (C)
Siente el espacio cricotiroidea en la lnea media con la punta del dedo ndice
Observe: 1. Posicin del cricoides arco con respecto al cartlago tiroides
2. tamao del espacio en reposo
3. cierre y la apertura del espacio durante ptiched-alta y baja de tono
Msculos faringolarngeo (constrictor inferior) (P)
Girar la laringe, enganche borde posterior del cartlago tiroides con el dedo ndice
y
dibujar hacia delante, sentir la cara posterior del cartlago cricoides con el medio
y anular
dedo
Observe: 1. tensin en los msculos farngeos
2. asociada movimiento aritenoides y cricoaritenoideo posterior (ACP) de
msculo

la contraccin durante la inhalacin

Nota IMPORTANTE:
Palpacin de laringe debe hacerse antes de cualquier intraoral o laringoscopia
examen para evitar cambios en la tensin muscular debido a la manipulacin.
Algunos ternura puede encontrarse en estos grupos de msculos, y debe tenerse
en cuenta.
El examen se hace mejor desde el lado, con la cabeza, el cuello y los hombros
en una posicin neutral.
fonacin
pgina 5

EXTRNSECA LARINGEO tensin muscular

337
Diario de voz, vol. 16, No. 3, 2002
Figura 3. Criterios para la clasificacin de sistema de tensin muscular de
extralarngea.
Msculos suprahioideos (S)
0 = suave en reposo, puede contraerse ligeramente en la fonacin
1 = suave en reposo, suave tono bajo y moderada contraccin de tono alto
2 = algo de tensin en reposo, tenso por la protrusin de la mandbula en la
fonacin
3 = tensa todo el tiempo, como mximo apretado en la fonacin
Msculos tirohioidea (T)
0 = no hay contraccin muscular en reposo, suave en la fonacin
1 plaza de tirohioidea = suave en reposo, cierta contraccin en la fonacin
2 =, espacio tirohioidea estrecha tensa en reposo, la contraccin moderada en la
fonacin
3 = muy tensas con el espacio tirohioidea cerrado todo el tiempo
Msculos cricotiroideos (C)
0 = el espacio y el movimiento normal de cricotiroidea fonatorio
1 = reduccin del espacio cricotiroidea en reposo, algo de movimiento en la
fonacin
2 = desplazamiento anterior del cartlago cricoides con el estrechamiento del
espacio en cricotiroidea
resto, el cierre del espacio en la fonacin
3 = cerraron el espacio cricotiroidea todo el tiempo
Faringolarngeo msculos constrictor inferior () (P)
0 = suave, fcil de girar la laringe de 90 y palpe cricoaritenoideo posterior
(PCA) y el movimiento muscular aritenoides en olfateando
1 = ligeramente tenso, no se puede palpar el movimiento muscular PCA en
olfateando

2 = moderadamente tensas, difciles de girar la laringe, pero todava puede palpar

la parte posterior
borde de cartlago tiroides
3 = muy tenso, no puede girar la laringe en absoluto
Figura 4. Los criterios de diagnstico.
Los criterios diagnsticos de MMD
La ausencia de lesin orgnica o causa de la disfona
Historia de un mal uso o abuso vocal
Demostracin de patrn laringoscopia tpico de MMD
Los criterios de diagnstico para la ERGE
Historia de la ERGE sntoma (s)
La inflamacin crnica de la parte posterior de la laringe demostrado por
videostrobolaryngoscopy
El resultado positivo de la prueba de control de pH de 24 horas
Pgina 6

examinadores (entre evaluadores) y pre-examen y

puntajes de Pos (intrarater).
RESULTADOS
En 1999, 1.135 pacientes visitaron la Voz del Pacfico
Clnica y 499 de estos eran nuevos pacientes. cuatro HunDred sesenta y cinco pacientes, 303 (65%) y 162 mujeres
(35%) de sexo masculino, se incluyeron en el estudio. transgnero
los pacientes fueron asignados a su gnero de nacimiento para este
estudiar. La edad vari de 13 a 98 aos (media = 44,8,
mediana = 44, SD = 17,3). Diagnsticos primarios fueron
categorizados en dos grupos principales, el mal uso del msculo
disfona (MMD) y disfona mal uso no muscular
(no MMD). Los 19 subcategoras de ambos grupos son
resumen en la Tabla 1, incluyendo el nmero y
porcentaje de casos con reflujo gastroesofgico. Haba 175
(37,6%) pacientes con un diagnstico clnico de GER. De
los 141 pacientes con el diagnstico de MMD, 70
(49,6%) de ellos haban GER en comparacin con 105 (32,4%)
de los pacientes no MMD. Treinta y cuatro pacientes fueron
excluidos de acuerdo con los criterios de exclusin y
que se resumen en la Tabla 2.
ANLISIS ESTADSTICO
Las pruebas no paramtricas
Se utiliz la prueba de Mann-Whitney para estudiar la
relacin entre las puntuaciones de la tensin muscular
cuatro grupos y los grupos de diagnstico (no MMD

y MMD), as como la relacin con GER. los

resultados mostrados en la Tabla 3 indican una fuerte relacin
nave entre la tensin muscular tirohioidea, GER, y
MMD (p 0,01). El anlisis de subgrupos, separando
MMD en MMD3 y otra MMD, y comparando
estos a la no MMD, mostraron que la tirohioidea
la tensin muscular y GER fueron significativamente diferentes
slo entre MMD3 y no MMD.
338
THANA ANGSUWARANGSEE y Murray MORRISON
Diario de voz, vol. 16, No. 3, 2002
TABLA 1. diagnstico primario Categoras
El diagnstico primario
Nmero de casos
Por ciento
N de GER
% De RGE
Muscular mal uso disfona
141
30.3
70
49.65
Muscular uso indebido de tipo 1
14
3.0
8
57,14
Muscular uso indebido tipo 2
19
4.1
9
47.37
Muscular uso indebido de tipo 3
70
15.1
41
58.57
Muscular uso indebido de tipo 4
8
1.7
1

12.50
Muscular uso indebido de tipo 5
5
1.1
0
0.00
Muscular mal uso no especfica
25
5.4
11
44.00
No msculo mal uso disfona
324
69.7
105
32.41
Surco congnita y Quiste
9
1.9
2
22.22
Diverso funcional *
diecisis
3.4
2
12.50
Sndrome de laringe irritable
40
8.6
22
55.00
La laringitis crnica y granulomas
53
11.4
36
67.92
traumatismo larngeo
18
3.9
5
27.78

Normal
13
2.8
3
23.08
orgnica diverso
diecisis
3.4
1
6.25
La parlisis de las cuerdas vocales
35
7.5
9
25.71
La disfona espasmdica
25
5.4
4
16.00
Tumor
19
4.1
0
0.00
ndulo vocal
37
8.0
14
37.84
plipo vocal
14
3.0
3
21.43
Desrdenes neurolgicos
29
6.2
4
13.79
Total

465
100,0
175
37.63
diverso Orgnica incluye estenosis subgltica y el espasmo muscular
cricofarngeo.
* Diverso funcional incluye trastornos de la articulacin temporomandibular,
trastorno de la articulacin, senil
arqueamiento atrfica, y disforia de gnero.
pgina 7

Regresin logstica
Se utiliz la regresin logstica para identificar el ex
variables explicativas de inters (puntuaciones ELMT) que
afectar significativamente a las variables de resultado de interest (MMD y diagnstico de RGE), mientras que controlling para la edad y el sexo. Los resultados del anlisis de la seal
las variables significa- en cada modelo se resumen en
Tabla 4.
EXTRNSECA LARINGEO tensin muscular
339
Diario de voz, vol. 16, No. 3, 2002
TABLA 2. excluyen los casos
Criterio de exclusin
Numero de casos
Pacientes con la va area comprometida
3
Cuello cicatrices de la ciruga, la radioterapia, o trauma
5
Tiene menos de 12 aos de edad
1
Historia de laringoespasmo, estridor o comprometer la va area
3
pacientes traqueostomizados
2
Patologa cervical: lesin de masa alrededor de la laringe
1
Afecciones neurolgicas que impiden la evaluacin ELMT
8
Los pacientes que no estaban cooperativa o que estaban bajo estrs emocional
10
Corta, cuello graso: incapaz de identificar puntos de referencia de la laringe

1
Total
34
TABLA 3. Las pruebas no paramtricas (prueba Estadsticas: MannWhitney U test)
comparando
Prueba
Grupos (n)
estadstica
Aos
Sexo
suprahioidea
tirohioidea
cricotiroidea Pharyngolaryngeus
ERGE
No MM (324)
Z
-4,421
-5,525
-1,026
-4,708
-2,808
-2,118
-3,523
vs
MM (141)
Asymp. Sig. 0.000 *
0.000 *
0,305
0.000 *
0,005 *
0,034 *
0.000 *
(dos colas)
No MM (324)
Z
-4,035
-4,243
-.054
-5,901
-2,172

-2,276
-4,105
vs
MM3 (70)
Asymp. Sig. 0.000 *
0.000 *
0,957
0.000 *
0,030 *
0,023 *
0.000 *
(dos colas)
No MM (324)
Z
-2,757
-4,078
-1,515
-1,338
-2,126
-.984
-1,358
vs
Otros-MM (71)
Asymp. Sig. 0,006 *
0.000 *
0,130
0,181
0,034 *
0,325
0,174
(dos colas)
Otros-MM (71)
Z
-.897
-.190
-1,124
-3,927
-.009
-1,007
-2,097
vs

MM3 (70)
Asymp. Sig.
0,370
0,849
0,261
0.000 *
0,993
0,314
0,036 *
(dos colas)
ERGE (290)
Z
-1,068
-3,204
-1,603
-2,928
-2,849
-1,897
vs.
no ERGE (175)
Asymp. Sig.
0,286
0,001 *
0,109 *
0,003 *
0,004 *
0,058
(dos colas)
* P <0,05.
Abreviaturas: Non-MM, no msculo mal uso disfona; MM, msculo mal uso
disfona; MM3, msculo mal uso disfona tipo 3; OTHERS
er-MM, mal uso disfona muscular excepto MMD3; Reflujo gastroesofgico,
trastornos de reflujo gastroesofgico;(n) = nmero de pacientes en el grupo de
pgina 8

GER resultado pHmetra de 24 horas

De los 39 pacientes con reflujo gastroesofgico clnica limtrofe enviado por
PHmetra de 24 horas, 35 se sometieron a la prueba y 24
(68,6%) demostraron GER patolgico significativo.
Correlacin de Pearson no mostr correlacin significativa
entre cualquiera de las puntuaciones ELMT y DeMeester
(Prueba estndar GER) las puntuaciones. Las puntuaciones ELMT

no mostr ninguna diferencia estadstica entre los pacientes con

pruebas de monitoreo del pH de 24 horas positivos y negativos.
Tablas 5, 6 y 7 presentan EMLT y GER resultados.
Fiabilidad entre
Se realiz una evaluacin de doble ciego de ELMT
en 57 pacientes consecutivos durante un perodo de 30 das. los
resultados de Wilcoxon de muestras pareadas firmaron prueba de rangos
mostr diferencias significativas (p <0,05) en el pharyngolaryngeal muscular. No hay diferencia significativa
entre los examinadores en otros grupos de puntuaciones ELMT.
La Tabla 6 presenta datos sobre la fiabilidad entre.
fiabilidad intrarater
Desde el examinador todava puede recordar la primera palets
puntajes de parti- mientras se hace la segunda palpacin que es
probablemente mejor para interpretar este resultado como pre y post
videostrobolaryngoscopy ELMT cambia, en lugar de
como la fiabilidad intraobservador. El ms- faringolarngeo
CLE tensin es el nico resultado que muestra una vista estadstico
diferencia significativa entre los dos exmenes.
La Tabla 7 presenta datos sobre la fiabilidad intraobservador.
Reacciones adversas
Sin efectos negativos inmediatos o retardados de la
Se observ la palpacin, grabado en la clnica, o reportado por los pacientes durante el perodo de estudio. Ms
tolerado la palpacin sin queja.
DISCUSIN
Desde Morrison et al acuaron el trmino de diez muscular
sin disfona (MTD) en 1983,
7
algunos cambios tienen
340
THANA ANGSUWARANGSEE y Murray MORRISON
Diario de voz, vol. 16, No. 3, 2002
TABLA 4. Resultados de la regresin logstica
Modelo
ndice de probabilidad
Grupos comparaban
(grado de libertad)
Las variables explicativas significativas *
en el modelo (n)
(Significado)

Variables
segundo
Wald
Sig.
Exp (B)
No MM (324)
76.017
Aos
-0,0224
9.9672
0,0016
0.9779
vs
(7)
Sexo
-1,2254
19.4819
0.0000
0.2937
MM (141)
(0.0000)
T
0.6594
13.3284
0.0003
1.9337
ERGE
0.5622
6.2020
0,0128
1.7545
No MM (324)
84.376
Aos
-0,0235
5.4247
0,0199
0.9768
vs
(7)
Sexo

-1,3910
12.0651
0.0005
0.2488
MM3 (70)
(0.0000)
T
1.4680
26.5443
0.0000
4.3403
ERGE
0.8964
8.4386
0,0037
2.4508
No MM (324)
28.345
Aos
-0,0217
6.3150
0,0120
0.9785
vs
(7)
Sexo
-1,1106
9.8908
0,0017
0.3293
Otros-MM (71)
(0,0002)
Otros-MM (71)
30.891
S
-0,5253
5.0259
0.0250
0.5914
vs
(7)

T
1.5850
18.9107
0.0000
4.8759
MM3 (70)
(0,0001)
ERGE
0.7830
4.0790
0,0434
2.1880
ERGE (290)
23.095
Aos
0,0112
3.4038
0,0650
1.0112
vs.
(6)
Sexo
-0,7283
10.4620
0.0012
0.4827
no ERGE (175) `
(0,0008)
* P <0,05.
Abreviaturas: Non-MM, no msculo mal uso disfona; MM, msculo mal uso
disfona; MM3, msculo
el mal uso disfona tipo 3; otra-MM, mal uso disfona muscular excepto MM3; S,
suprahioideos; T, Thyrohyoid; Reflujo gastroesofgico, trastornos de reflujo gastroesofgico; (n), el nmero
de pacientes en el grupo; Clasificacin de corte
valor = 0,5; B, el coeficiente logit estimado; Wald = [B / SE]
2
; Sig, nivel significativo del coeficiente.; Exp
(B), "odds ratio" del coeficiente individual.
pgina 9

ha hecho para refinar la clasificacin. En 1993,

hecho un cambio importante y empez a usar el trmino musdisfona CLE mal uso (MMD) en lugar de MTD.
2
Nosotros
clasificado estos trastornos de la voz no orgnicos en musCLE tipos de uso indebido 1-6 de acuerdo con diferentes laringoscopio
posturas larngeos escpicos. Despus de usar esta nueva clasifificacin por algn tiempo, se encontr que haba algunos
pacientes con trastornos por el msculo que no se ajustaban
bien en cualquier categora para su trastorno se denomin
el mal uso del msculo no especfica. Tambin observ que la ex
la tensin muscular tralaryngeal fue ms prominente en
personas con algunos tipos de disfona mal uso del msculo
que en los pacientes con otros diagnsticos de trastorno de la voz.
Un diagnstico de trastorno muscular uso indebido de voz mejorado
telas de la postura anormal de la laringe, lo que puede resultar
a partir de una variedad de causas. Por ejemplo, hiperlordosis
de la columna cervical con una cabeza extendida y
joroba de cifosis en las vrtebras torcicas superiores puede
causar una mala postura de laringe, el aumento de esfuerzo vocal,
y la tensin muscular en y alrededor de la laringe durante la
fonacin.
8
Si no se corrige, mal uso habitual de laryngeal msculos durante la fonacin puede lentamente
EXTRNSECA LARINGEO tensin muscular
341
Diario de voz, vol. 16, No. 3, 2002
TABLA 5. EMLT y GER
estadsticas de prueba
Aos
Sexo
suprahioidea
tirohioidea
cricotiroidea
Pharyngolaryngeus
U de Mann-Whitney
117.5
98.50
88.000
104.500

130.500
92.500
W de Wilcoxon
417.5
398.50
154.000
170.500
196.500
158.500
Z
-0,515
-1,422
-1,634
-1,040
-0.057
-1,470
Asymp. Sig.
0,606
0,155
0,102
0,298
0,955
0,142
(dos colas)
Exacta Sig.
0,612
0,238
0,123
0,334
0,958
0,163
[2 * (Sig de una cola.)]
Agrupacin: Reflujo vs nonreflux definido por pHmetra de 24 horas. No hubo
diferencia significativa entre los grupos.
TABLA 7. Intrarater Fiabilidad
(Firmado Wilcoxon prueba de rangos)
S3 - S2
T3 - T2
C3 - C2
P3 - P2
Z

-0,333
UN
0.000
segundo
-1.000
do
-2,333
do
Asymp. Sig. (dos colas)
0,739
1.000
0,317
0,020
UN
Basado en filas positivos.
segundo
La suma de filas negativos es igual a la suma de rangos positivos.
do
Basado en filas negativos.
TABLA 6. La fiabilidad entre evaluadores
(Test de Wilcoxon Signed Estadsticas prueba de rangos)
S2 - S1
T2 - T1
C2 - C1
P2 - P1
Z
-0,921 *
-0.349
-0.474
-2.232
Asymp. Sig. (dos colas)
0,357
0,727
0,636
0,026
* Basado en los rangos positivos.
Basado en filas negativos.
S1, T1, C1, P1 = partituras de examinador principal. S2, T2, C2, P2 = evaluacin
preclnica
las puntuaciones del examinador cin
pgina 10

cambiar el tono de reposo de los msculos de la laringe por lo que

que son persistentemente tensa. Con el tiempo, esto puede conducir a
la distorsin del complejo del esqueleto larngeo y perel cierre de los espacios consistente tirohioidea o cricotiroideos,
o desplazamiento anterior de la relacin cartlago cricoides
TIVE al cartlago tiroides.
9
Las lesiones de las cuerdas vocales, tales
como vocales, ndulos, plipos o vocalis sulcus pueden promote secundaria mal uso del msculo de laringe, haciendo
el sonido de voz peor que lo que se esperara a partir de
la aparicin de la lesin.
Cada uno de los cuatro grupos de msculos evaluados en este
estudio desempea un papel especfico en la determinacin externa
y la postura de laringe interna, en reposo y durante
fonacin. En nuestra experiencia, de alta tensin en el
suprahioideos msculos, por lo general se encuentran en persona sin
entrenamiento
formadores, resultados en la elevacin excesiva de la laringe.
La contraccin de los msculos tirohioidea tira de la hiOID hueso y el cartlago tiroides juntos y, en severa
casos, se cierra el espacio tirohioidea. este consequentLy produce la contraccin supragltica antero-posterior,
una postura tpica de laringoscopia se encuentra en misin muscular
utilizar disfona tipo 3 (MMD3). el cricotiroidea
msculos aumentan de tono mediante el alargamiento de la cuerda vocal,
y tambin ayudan a estabilizar la tura cricoides-tiroides
tura contra la fuerza opuesta de la thyroarytenoid msculos.
9
Por lo tanto la tensin en cricotiroidea
msculos aumentarn con el msculo tiroaritenoideo
tensin. Si la tensin persiste durante el tiempo suficiente, la
vientre de los msculos oblicuos cricotiroideos puede fatigar
y relajarse, lo que resulta en la subluxacin de la cricotiroidea
articulaciones y desplazamiento anterior palpable de la
cartlago cricoides.
Como se seal anteriormente, nuestro estudio mostr que, despus de conde arrastre para la edad y el sexo, hay una relacin fuerte
entre la tensin muscular tirohioidea, GER, y
MMD (p 0,01). Sin embargo, el anlisis de subgrupos mostr que

la tensin muscular y tirohioidea GER fueron signifvamente diferente slo entre MMD3 y no
Pacientes de MMD. El mal uso del msculo tipo disfona 3 inimplica actividad inapropiada antero-posterior contraccin de
supragltico durante expresar. la aritenoides
el rea y la epiglotis se pueden extraer casi al mismo tiempo en
esta forma de la postura anormal de la laringe. De una
punto de vista anatmico, tiene sentido que el exceso
contraccin de los msculos y el cierre de tirohioidea
el espacio entre el hueso hioides y el tiroides
cartlago mejorara esta postura. La relacinnave de RGE a MMD3 podra implicar una relacin causal
rela- entre ellos. La nica anteroposterior
la contraccin observada en MMD3 podra ser un protector
mecanismo para proteger las vas respiratorias de reflujo cido.
Desde este punto de vista, desde hace mucho tiempo podra ser GER
la causa de MMD3, o en otras palabras MMD3 podra
ser una de las manifestaciones de la laringe de reflujo.
El reflujo gastroesofgico (RGE) es comnmente asociados con trastornos de la voz. Cuando regur- cido gstrico
gitates a travs del esfago hasta el laryngopharynx, mecanismos de proteccin de las vas respiratorias se desencadenan que
resultar en el cierre de la glotis, aumento de la salivacin
y para tragar, tos o ahogo, y el endurecimiento
de los msculos constrictores laringofarngea, especialmente
el cricofarngeo. Nuestro animal porcino anterior
estudio demostr una relacin directa reflejo BEestimulacin de interpolacin del esfago inferior y timidina
la actividad muscular roarytenoid.
6
Pacientes con voz reflujo puede tener sntomas que van desde leve de la garganta
irritacin, globus farngeo, la garganta frecuente claroING, ardor de estmago, tos crnica, ronquera o maana
dolor de garganta, asfixia nocturna, o episdica laryngospasm. Curiosamente, la comparacin de reflujo y
grupos nonreflux en el modelo logstico no mostraron
una diferencia estadsticamente significativa de la tensin en cualquier
de los grupos musculares (p> 0,05). Una fuente potencial de
El error es que no todos los pacientes tenan pruebas de pH. Los pacientes
que pareca no tener re- laringofarngea obvia

flujo por la historia y el examen con frecuencia no lo hizo

someterse a las pruebas de pH, pero fueron tratados empricamente.
As, los pacientes estudiados podran haber sido los de
los que el diagnstico de reflujo era equivical.
Si bien no hubo diferencias entre observadores en la tensin
valoraciones sobre el suprahioidea, tirohioidea, y cricothygrupos roid, la diferencia significativa entre ex
aminers en las puntuaciones faringolarngeo palpacin
podra ser el resultado de la dificultad en este palpacin muscular
la tcnica. Se requiere la rotacin de la laringe para
sentir el movimiento del cartlago aritenoides o contraccin de la posterior cricoaritenoideo msculos. A
con precisin realizar esta palpacin requiere ms prctica
experiencia tical que los otros tres grupos de msculos,
que no requieren la manipulacin de la laringe.
Puesto que el tiempo entre los dos exmenes es
bastante corto, es decir, menos de 1 hora, la intrarater fiabilidad podra no ser vlida debido al sesgo examinador. Ahsultado de esta comparacin mejor podra interpretarse como
Cambio ELMT despus videostrobolaryngoscopy. Solamente
la tensin muscular faringolarngeo mostr significant cambio despus de la videostrobolaryngoscopy.
342
THANA ANGSUWARANGSEE y Murray MORRISON
Diario de voz, vol. 16, No. 3, 2002
pgina 11

En nuestra experiencia, no hay efectos adversos de

palpacin de laringe a cabo por prctico calificado
redact la. A excepcin de la palpacin faringolarngeo,
nuestros criterios de calificacin tcnica y son simples, y
fcil de aprender. Se proporciona otra herramienta clnica para ASeva- de los pacientes con trastornos de la voz. en adicin
para ayudar al clnico formar un perfil diagnstico para
cada paciente, las habilidades de palpacin, naturalmente, se extiende a
la manipulacin de la laringe como un adyuvante para expresar terapy. En algunos pacientes, la palpacin de suprahioidea y
msculos tirohioidea se pueden utilizar como la biorretroalimentacin o como
una herramienta de auto-monitoreo durante y despus de la terapia de voz.
Las desventajas de esta herramienta de diagnstico son los subnaturaleza subjetivo del mtodo y la capacidad limitada para
palpar algunos pacientes, como aquellos con un corto FAT-

ty cuello, trauma previo, ciruga o radiacin.

CONCLUSIN
Este estudio mostr que, en base a nuestros extrnseca de obra
la tensin muscular ryngeal (ELMT) palpacin y gradualismo
ing criterios, la tensin tirohioidea es el nico msculo
grupo que demostr una re- estadsticamente significativa
lacin con disfona mal uso muscular (MMD),
especficamente MMD tipo 3. No hubo diferencias significativas en
las puntuaciones de ELMT se encontr entre GER y no
GER pacientes, aunque se postula que un re- causal
lacin se encontr entre MMD3 y RGE.
La palpacin de los msculos larngeos extrnsecos puede producir
informacin acerca de la postura de laringe en reposo y durante
ing fonacin. La integracin de esta tecno- examen
nique en los exmenes de rutina de la laringe, particularmente en pacientes con trastornos de la voz, puede ayudar a la
mdico hacer un diagnstico y un plan ms preciso
manejo apropiado.
La tcnica de palpacin y el sistema de calificaciones terio
ria utilizados en nuestra clnica son fciles de usar con una buena interaccin
calificadores fiabilidad a excepcin de la faringolarngeo
tension muscular. La tcnica utilizada para palpar este
grupo muscular es ms difcil que la de otro musgrupos CLE y podran estimular el msculo para aumentar
tensin despus del primer examen. Al igual que otros fsicos
calora, exmenes de prctica y experiencia, adems de la
uso de criterios estndar, puede aumentar la fiabilidad
entre los examinadores. Animamos a los mdicos para aadir
esta tcnica de palpacin a su prctica clnica de rutina
Tice, ya que la informacin obtenida en la prctica es
crucial para la refinacin y la estandarizacin de la palpacin
tcnica como una herramienta clnica til.
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EXTRNSECA LARINGEO tensin muscular
343
Diario de voz, vol. 16, No. 3, 2002