X.

ICTERICIA Y LACTANCIA MATERNA

Incidencia
Cerca de 90% de neonato desarrollan elevacin de bilirrubina no conjugada en la primera
semana de la vida que se resuelve espontneamente.

Ictericia Neonatal Fisiolgica

Caractersticas
La ictericia fisiolgica se caracteriza en el neonato a trmino por un incremento en la bilirrubina
no conjugada que se inicia inmediatamente despus del nacimiento. Su pico es en promedio
de 6 mg/dl al tercer da de vida, luego declina rpidamente hasta alcanzar un valor de 1 mg/dl
en el 11-14 das de vida.
En el neonato prematuro el pico es ms tardo (al quinto da) y llega a valores promedio de 1012 mg/dl y puede persistir ictrico hasta los 15 das de vida.
Mecanismo
Aumento en la carga de bilirrubina:

Gran volumen de glbulos rojos

Menor vida media de los glbulos rojo
Aumento en la circulacin enteroheptica en el neonato
Capacitacin defectuosa de la bilirrubina por el hgado
Conjugacin defectuosa.
Excrecin defectuosa.

Ictericia Neonatal Patolgica

Los criterios para excluir ictericia fisiolgica son (en los marcados con asterisco son
controversias relacionadas con la lactancia) :

Ictericia clnica durante las primeras 24 horas de vida

Aumento en la concentracin total de bilirrubina de mas de 5 mg/dl en el suero por da
(*) Concentracin total de bilirrubina srica por encima de 12.9 mg/dl en los neonatos
a termino y de 15 mg/dl en neonatos prematuros
Bilirrubina directa mayor de 1.5-2 mg/dl en el suero
(*) Ictericia clnica que persiste despus de la primera semana de vida en el neonato a
termino y despus de la segunda semana en el neonato prematuro.

Toxicidad por hiperbilirrubinemia

No se ha encontrado un modelo coherente simple de toxicidad por bilirrubina y el mecanismo
contina siendo desconocido. Es posible que en lugar de ingresar en vas metablicas
especficas, la bilirrubina tenga una toxicidad inespecfica sobre las clulas actuando como
detergente.

En 1847 Hervieux public la descripcin de la tincin de los ganglios basales en el contexto de

la ictericia neonatal. En 1903 Schmorl us el termino KERNICTERUS para describir el mismo
hallazgo post-mortem en 6 neonatos a trmino que fallecieron de ictericia neonatal grave.
La predileccin de la bilirrubina por lo ganglios basales puede ser que intervengan la
vascularizacin y la composicin de los lpidos de stas reas enceflicas pudiendo influir en el
ndice de transporte, captacin y fijacin de la bilirrubina a los componentes celulares.
Cul es el umbral crtico de bilirrubina para el neonato? En trminos de morbilidad a largo
plazo esta pregunta contina sin resolverse. Concentraciones moderadas de bilirrubina (10-20
mg/dl) alteran transitoriamente los potenciales evocado auditivos, las caractersticas del llanto
y la valoracin del comportamiento neonatal de Brazelton para corroborar las alteraciones
neonatales del neurocompartimiento.

Tabla 1. Factores de neurotoxicidad de la bilirrubina

Mayor efecto neurotxico de la bilirrubina con estos

factores:
Prematuridad
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Acidosis sobre todo el tipo respiratorio
Disminucin de la albmina srica
Asfixia
Sustancias que compiten por la unin de la albmina con la
bilirrubina.

1. Ictericia del recin Nacido Durante la Lactancia Materna

Ha existido cierta polmica en relacin a si la lactancia se relaciona con ictericia neonatal.
En 1963 fue documentada por primera vez la asociacin de ictericia con lactancia por dos
grupos de investigadores independientemente. Los reportes iniciales se refieren a ictericia de
tipo no conjugada que se caracteriza por inicio al final de la primera semana de vida y de curso
prolongado. Luego apareci la descripcin de ictericia exagerada durante los primeros 5 das
de vida.
La ictericia relacionada con la lactancia puede ser dividida en dos sndromes bien diferenciados,
pero que en ocasiones puedan sobreponerse.
Ictericia de inicio precoz, tambin ha sido llamada ictericia fisiolgica exagerada
por falta de leche materna , o ictericia del amamantamiento

ictericia

Ictericia de inicio tardo, es la clsica ictericia por leche materna.

1.1 Ictericia de Inicio Precoz

Existe consenso en que la lactancia materna se asocia con un incremento en las
concentraciones srica de bilirrubina al 3-6 da de vida.
Incidencia
En 1983 Maisels observ a 2414 neonatos a trmino. De estos 147 neonatos (6.1%)tuvieron
bilirrubina srica mayor de 12.9 mg/dl. 66 neonatos con causa identificable (3%). De este 3%,
83% fueron amamantados. Todos estos nios eran normales sanos y no mostraban otra causa
de ictericia. El propone doble estndar para evaluar la hiperbilirrubinemia. El bebe alimentado
con frmula, una concentracin superior de 12.9 mg/dl se considera patolgico no obstante en
un bebe amamantado, la hiperbilirrubinemia no se considera patolgica hasta ser mayor de
15.7 mg/dl. La condicin es que los bebes sean saludables y nacidos a termino.
Relacin con alimentacin suplementaria
Un factor relacionado con los niveles de hiperbilirrubinemia en recin nacidos amamantados
es la administracin se suero con glucosa. Seis autores han demostrado que el uso de agua
con glucosa causa niveles de bilirrubina ms altos en los bebs amamantados. La reduccin
del ingreso calrico se asocia con incremento en la concentracin de bilirrubina en los
primeros das independientes de otros factores.
El ayuno, ingreso calrico reducido y una marcada reduccin de lpidos en la dieta, incrementa
la bilirrubina srica de 1 a 10 mg/dl en pacientes adultos con desordenes funcionales del
metabolismo de la bilirrubina en pacientes con enfermedad heptica y en adultos normales y
muchos animales, el mecanismo no se conocen bien.
Relacin con la frecuencia de las mamadas
En 1982 la obra clsica de Carvalho y Klaus demuestra una correlacin entre el nmero de
lactadas y el nivel de bilirrubina.
Recin nacidos a trmino de madres primpara, de parto vaginal eutcico con lactancia materna
exclusiva, sin suplemento.
La frecuencia de lactadas es un factor determinado en el volumen de leche materna producida.
Si bien la prdida de peso es mayor en el grupo con lactancia materna exclusiva en relacin al
grupo con suplemento con frmula esto no se correlaciona con el incremento de bilirrubina. La
osmolaridad srica fue igual en ambos grupos, por o tanto no estaban deshidratados.
Relacin con el pasaje de meconio
Otro factor a considerar es el pasaje del meconio y la frecuencia en el patrn de defecacin.
En 1985 el trabajo de Carvalho, Robertson y Klaus, comprobaron que lo bebes alimentados con
frmulas eliminan ms heces durante los primeros tres das y su excrecin de bilirrubina es
mayor.
El meconio contiene gran cantidad de bilirrubina , la retencin del mismo conlleva a un aumento
de la circulacin enteroheptica alimentacin temprana y frecuente reduce la concentracin de
bilirrubina. Acortando el transito intestinal e incrementando los volmenes de defecacin.

Prevencin
Medidas preventivas para la ictericia del amamantamiento:

Iniciar precozmente la succin dentro de los primeros 30 minutos de vida

Incrementar la frecuencia de las lactadas 10 a 12 veces en 24 horas (o ms)
Tcnica de amamantamiento adecuada, lactancia eficaz de ambas mamas durante un
periodo suficiente de tiempo observada por personal exporto
Vigilar la regularidad de las evacuaciones intestinales
Prohibir lquidos complementarios o suplementarios.

Manejo
El tratamiento principal de la ictericia del amamantamiento es la prevencin. Si por alguna
razn el bebe no puede mamar con la frecuencia deseada durante las primeras 48 horas de
vida, es aconsejable extraer la leche materna para alimentarlo usando otros
mtodos(cucharita, gotero) hasta que pueda amamantar.

1.2 Ictericia de Incio tardo o Sindrome de Ictericia de la Leche Materna

Incidencia
Aproximadamente 2-4% de los recin nacidos a trmino normales alimentados con lactancia
materna, tienen concentraciones srica de bilirrubina indirecta mayor de 10 mg/dl durante la
tercera semana de vida, cuando la ictericia fisiolgica de recin nacido normalmente est en
descenso.
El pico ocurre entre el 5 a 15 d., persiste de 4 a 10 d y luego declina lentamente, llegando al
valor normal en la 3-12 semanas de vida.
Interrumpir parcial o completamente la lactancia materna se asocia con disminucin de las
concentraciones de bilirrubina. Al volver a amamantar el nivel aumenta, pero no alcanza el
nivel anterior.
Mecanismos Etiolgicos
La mayor controversia no esta en la existencia de ste sndrome si no en el mecanismo por el
cual la leche materna produce ictericia.
Las siguientes han sido algunas de las teoras propuestas, algunas de las cuales actualmente
son solamente de inters histrico. En 1963 Arias y Gartner, aslan un metabolismo esteroide
inusual de la progesterona 3 alfa 20 beta pregnanediol de las leches maternas de madres con
hijos con ictericia exagerada de curso prolongado. Este metabolito in vitro demostr ser un
potente inhibidor de la enzima glucoronil transferasa. Estudios posteriores en preparaciones de
hgado humano y de ratas mostraron que tanto el metabolito usual 3 alfa 20 alfa y el 3 alfa 20
beta pregnanediol alteraban la excrecin de la bilirrubina y no la conjugacin, por lo tanto esto
produca un aumento de la bilirrubina directa no de la indirecta que es lo que se observa en la
ictericia por la leche materna.
Otros estudios no pudieron reproducir los hallazgos iniciales de arias y Gartner. No hallaron el
metabolito en la leche materna de madres de recin nacidos con el sndrome de ictericia por
leche materna.

Al administrar va oral el metabolito 3 alfa 20 beta pregnanediol a recin nacidos al trmino

normales no e produjo hiperbilirrubinemia.
En 1970 Bevan y Levillain encontraron concentraciones elevadas de cido grasos no
esterificados libres que inhiben la glucoronil transferasa in vitro.
Trabajos posteriores no encontraron diferencias entre leches humanas de madres con neonatos
con el sndrome de ictericia por leche materna y neonatos sin ictericia en relacin a la
concentracin de cidos grasos no esterificados libres.
En 1985 Jalili encontr que algunas leches humanas tienen gran actividad de lipasa que causa
hidrlisis de triglicrido de la leche materna y neonatos sin ictericia en relacin a la
concentracin de cidos grasos libres que inhiben la glucoronil transferasa. Esto ha sido
cuestionado ya que requerira un nuevo mecanismo para la absorcin de cidos grasos libres,
las cuales normalmente son re-esterificados antes de entrar a la circulacin.
En 1971 Takimoto y Matsuda reportaron con concentraciones de beta glucoronidasa en heces
de recin nacidos con ictericia ms altas que en recin nacidos sin ictericia.
En 1986 Gourley y Arend reportaron actividad beta glucoronidasa en la leche materna y niveles
elevados de esta enzima de correlacionaron con las concentraciones srica de bilirrubina en
neonatos de 21 das de vida. En las heces, la beta glucoronidasa est elevada en aquellos
neonatos alimentados con leche materna en relacin a neonatos alimentados con frmula y la
actividad de sta enzima es mayor en neonatos con ictericia.
Se desconoce el factor especfico en la leche humana madura que incrementa la absorcin
intestinal de la bilirrubina, pero estudios indirectos que este factor est ausente del calostro y
que aparece en la leche transicional y en la leche madura.
Manejo
El sndrome de ictericia por leche materna debe ser diferenciado de otras causas de ictericia
prolongada en el recin nacido como enfermedades hemoltica, hipotiroidismo, hijos de madres
con diabetes, diferencia congnita de glucoronil transferasa, hiperbilirrubinemia neonatal
transitoria, obstruccin intestinal.
El hallazgo clnico esencial que diferencia ictericia por leche materna de otras causas de ictericia
por leche materna de otras causas de ictericia es que el neonato luce en buen estado general,
vigoroso, con buena tolerancia oral y ganancia de peso adecuada. El diagnstico de ictericia
por leche materna es un diagnstico por exclusin de otras causas
El manejo conservador es no llegar a concentraciones mayores de 20-25 mg/dl se puede
interrumpir parcial o total de lactancia materna por 48 horas y suplementar la alimentacin
con leche artificial (utilizando el mtodo de relactacin).
Si la concentracin de la bilirrubina es mayor de 25 mg/dl o un valor menor pero el neonato
nace letrgico o con mala tolerancia oral, emplear una terapia ms intensa y replantear el
diagnstico.
No hay razn para suprimir la leche materna parcial o totalmente, para hacer el diagnstico,
considerando que los beneficios de la lactancia materna son mayores que el simple hecho de
confirmar un diagnstico. Interrumpir la leche materna parcial o totalmente slo debe hacerse
con fines teraputicos.

Los granulomas son formaciones nodulillares de carcter inflamatorio productivo, por lo

comn de 1 a 2 mm. de dimetro, constituidas esencialmente por macrfagos. Ellas se
explican por la presencia local de un agente causal insoluble. En los granulomas puede haber
fenmenos alterativos, como necrosis, adems, otras clulas de carcter inflamatorio, como
polinucleares, linfocitos y plasmocitos; puede haber vasitos de neoformacin, fibroblastos y
fibrillas colgenas. En la evolucin de algunos granulomas se observa un reemplazo de los
macrfagos por fibroblastos y un progresivo aumento de fibras colgenas hasta la formacin
de una especie de cicatriz. Los macrfagos pueden desencadenar una proliferacin local de
fibroblastos y adems estimular la formacin fibrillas de colgeno (fibroblastos facultativos).
Los macrfagos tpicamente son clulas de tamao mediano a grande, de citoplasma
relativamente abundante, levemente eosinfilo, de bordes difuminados, de ncleo circular,
ovalado o reniforme, de escaso contenido en cromatina y membrana nuclear neta (figura
4.15). El citoplasma puede presentar vacuolas, gotitas de grasa, hemosiderina, partculas o
clulas fagocitadas (eritrofagia, linfofagia).
En algunos granulomas predominan las clulas epiteloideas, que son macrfagos
transformados en clulas principalmente secretoras y con menor capacidad macrofgica
(figura 4.15). La disposicin a manera de epitelio se reconoce mejor en cortes por
congelacin, en que la retraccin celular es menor que la que ocurre en cortes por inclusin
en parafina, en que dicha disposicin suele no ser notoria.
Figura 4.15.
A la izquierda, granuloma hecho
de macrfagos jvenes; a la
derecha, granuloma de clulas
epiteloideas. (Modificado de
Adams DO. The granulomatous
inflammatory response. A
review. Am J Pathol 1976;
84:164-183)
En varios granulomas se presentan clulas gigantes histiocitarias multinucleadas. El
citoplasma y los ncleos presentan en general caracteres similares a los de los macrfagos.
Las clulas gigantes se forman -segn la concepcin clsica, que prevalece- por divisin
sucesiva de ncleos sin divisin del citoplasma (plasmodio). Algunos creen que se producen

por fusin de macrfagos (y representaran por tanto un sincicio). Las dos clulas gigantes
ms frecuentes son las de Langhans y las de reaccin a cuerpo extrao (figura 4.16).
Figura 4.16.
A la izquierda, clula gigante
de Langhans: ncleos
dispuestos en forma de
herradura; a la derecha, clulas
gigantes de reaccin a cuerpo
extrao: ncleos algo
vesiculosos, dispuestos
irregularmente con nuclolos
prominentes.
Pueden medir hasta unos 250 micrones (tericamente en el lmite de la visin macroscpica).
Las primeras tienen dos caractersticas principales: los ncleos se disponen en la periferia y
en forma de una herradura. En las de reaccin a cuerpo extrao los ncleos se disponen
irregularmente, suelen ser vesiculosos y presentar un nuclolo notorio, el citoplasma con
frecuencia es ligeramente basfilo. Estas clulas suelen verse en relacin con partculas
extraas y signos evidentes de fagocitosis.
Los granulomas, vistos en conjunto, son muy polimorfos, y pueden presentarse en muchas
enfermedades; pero el aspecto histiolgico vara poco dentro de una determinada
enfermedad, por lo cual el reconocimiento de un tipo de granuloma puede orientar en el
diagnstico nosolgico.

Granuloma de la tifoidea (tifoma) y de la listeriosis (listerioma)

Estos granulomas pueden caracterizarse por la presencia de macrfagos jvenes, ausencia de
clulas epiteliodeas y clulas gigantes, infiltracin de otras clulas inflamatorias,
particularmente polinucleares y linfocitos, necrosis frecuente. Lo particular del tifoma est
dado por la presencia de clulas de Rindfleisch: grandes macrfagos, de abundante
citoplasma eosinfilo, frecuentemente con eritrofagia (figura 4.17).

Figura 4.17.
Clulas de Rindfleisch:
macrfagos grandes con
abundante citoplasma
eosinfilo y eritrofgia
(corpsculos negros)
(Modificado de Hamperl, 1966)

Ndulo de Aschoff, ndulos reumticos y reumatoideo, granuloma anular

En estos granulomas tambin predominan los macrfagos jvenes, pero en los ndulos
reumtico y reumatoideo puede haber clulas epiteloideas, no as clulas gigantes. En todos
ellos se encuentra degeneracin fibrinoide del colgeno.
El ndulo de Aschoff, en su fase del nodulillo celular, es especfico de la enfermedad
reumtica y se presenta en el corazn: en el endocardio y ms frecuentemente en el
miocardio, aqu, entre los fascculos musculares o en el tejido conectivo perivascular. El
ndulo de Aschoff presenta tres fases evolutivas: el infiltrado precoz, el nodulillo celular, el
cicatrizal. El infiltrado precoz consiste en imbibicin serosa y degeneracin fibrinoide del
tejido conectivo con escasa infiltracin celular, no caracterstica. Se forma en las primeras 4
semanas del brote reumtico. La lesin no es especfica y puede encontrarse en otras
enfermedades del colgeno. La lesin especfica es el nodulillo celular, formado
principalmente por histiocitos y material fibrinoide, que pueden disponerse de varias
maneras, siendo ms frecuentes dos: el material fibrinoide en el centro y las clulas en la
periferia (tipo coronal), alternancia de clulas y material fibrinoide (tipo mosaico). Las
clulas histiocitarias, entre las cuales puede haber algunos linfocitos dispersos, ocurren bajo
dos formas: las clulas de Aschoff y las de Anitschkow (figura 4.18).

Figura 4.18.
Ndulo de Aschoff con
clulas de Aschoff
(ncleos vesiculosos,
nucleolos prominentes y
citoplasma abundante) y
clulas de Anitschkoff
(cromatina nuclear en
forma de peineta)

Las primeras son caractersticas del ndulo de Aschoff: grandes clulas de citoplasma
basfilo, ncleo vesiculoso con nuclolo prominente; el ncleo suele ser lobulado, a veces
hay ms de un ncleo. Las clulas de Anitschkow -o histiocitos cardacos, que existen
normalmente en el miocardio- son aqu numerosas; tienen escaso citoplasma, el ncleo es
caracterstico: elongado con cromatina central dispuesta a manera de peine. El nodulillo
celular se forma entre la 4 y 13 semana de enfermedad. El ndulo cicatrizal tpico es
fusiforme perivascular, consiste principalmente en fibras colgenas, entre las que pueden
encontrarse escasas clulas dispersas: fibroblastos e histiocitos. Se forma entre la 9 y la 16
semana del brote reumtico.
Los ndulos reumticos y reumatoideo y el granuloma anular tienen una estructura similar:
foco central de material fibrinoide y corona de histiocitos; en la periferia de sta suele haber
infiltracin celular variada. El ndulo reumtico es subcutneo, es mayor que un granuloma
corriente, habitualmente se lo palpa. El granuloma anular generalmente es drmico, ms
pequeo y se acompaa siempre de mucinosis en el centro del granuloma. El ndulo
reumatoideo es similar al reumtico, pero puede producirse en vsceras.

Granuloma silictico
Por lo comn es un granuloma de tamao corriente, pero puede presentarse en forma de un
ndulo por confluencia de varios nodulillos. Es un granuloma con marcada tendencia a la
fibrosis y hialinizacin (figura 4.19). En su fase inicial est hecho de macrfagos jvenes en
los que pueden demostrarse las partculas de slice. La reaccin de la clula macrofgica
frente a este material tiene dos efectos: formacin de fibrillas reticulares y colgenas por una
parte, y necrosis, por otra. Las fibrillas tienden a la hialinizacin, mientras las partculas
liberadas en la necrosis son fagocitas por otros macrfagos en la periferia. As, la parte ms
antigua es la central. Junto a los macrfagos se encuentran tambin clulas de tipo
fibroblstico. Casi siempre los macrfagos contienen tambin partculas de carbn.

Figura 4.19.
Nudillo silictico en pulmn.
Granulom con centro fibrosohialino y antracosis.
(Modificado de Hamperl, 1966)

El tubrculo y el granuloma sarcoidtico

El tubrculo representa la forma productiva de la tuberculosis. Es del tamao y forma de un
grano de mijo, blanquecino grisceo, vtreo, por transparencia suele verse un centro
amarillento. Histolgicamente, en la forma ms caracterstica, se distinguen tres partes: foco
central caseoso, corona de clulas epiteloideas y en la periferia, infiltracin
linfoplasmocitaria (figura 4.20). Lo esencial en el tubrculo son las clulas epiteloideas, que
se disponen radialmente, como empalizada, alrededor del centro caseoso. Entre ellas
frecuentemente se hallan clulas gigantes de Langhans.
El granuloma de la sarcoidosis es similar al tubrculo, pero carece de centro caseoso.
Figura 4.20.
Estructura en la periferia del
tubrculo. A la izquierda, zona
caseosa; al centro, clulas
epitelioideas en empalizada y
clulas de Langhans; a la derecha,
capa de linfocitos y plasmocitos.
(Modificado de Hueck, 1937)

Granuloma tuberculoideo con centro supurado

En diversas enfermedades infecciosas se encuentran granulomas formados por una corona de
macrfagos o clulas epiteloideas alrededor de un foco central supurado (figura 4.21). Es el
caso de la enfermedad por rasguo de gato y de la infeccin por Yersinia. El granuloma se
produce en los ganglios linfticos. Un granuloma supurativo parecido se puede producir en
los ganglios regionales del sitio de vacunacin por BCG. Un granuloma similar se presenta
en la enfermedad de Nicolas-Favre o linfogranuloma venreo.
Figura 4.21.
Granuloma supurativo.
Macrfagos en la periferia y
clula multinucleada y foco
central supurado. (Modificado
de Hamperl, 1966)

Granuloma de reaccin a cuerpo extrao

El granuloma por reaccin a cuerpo extrao est constituido por macrfagos, clulas
epiteloideas y, caractersticamente, por clulas gigantes de reaccin a cuerpo extrao. Son
ms irregulares en forma y tamao que los tubrculos. A veces es posible identificar la
naturaleza del material extrao por sus caracteres microscpicos, dentro del citoplasma de las
clulas gigantes.