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Disclosures
Prevalencia de sntomas
musculoesquelticos en Chile
Encuesta Minsal 2003
Edad
aos
17 a 24
Hombres
%
22.3
Mujeres
%
35.5
25 a 44
34
48
45 a 64
34
57
65
30.8
56.8
Metodologa:
Encuesta para
tamizaje de
sntomas
musculoesquelticos CCQ-Ilar y
encuesta sobre
funcionalidad
(HAQ 8)
Datos en Chile
Estudio Copcord, Riedeman P, J Rheumatol
1997: Prevalencia Reumatismos de partes
blandas 26% (incluye FM) en Temuco, > 15
aos
Por qu es esto as
Son enfermos con molestias mltiples (consultas
largas)
Los sntomas no tienen causa objetiva
Comorbilidades psicolgicas
Los doctores no le creen los sntomas a los
pacientes (estn somatizando la ansiedad)
Los enfermos no mejoran con los tratamientos.
No tenemos un marco terico para acomodar
estos pacientes. Los paradigmas actuales no
explican esta enfermedad tan compleja.
Fibromialgia
Sndrome de dolor musculoesqueltico
crnico difuso en ausencia de sinovitis o
miositis.
El examen fsico es normal excepto por dolor
en ciertas localizaciones anatmicas ( puntos
dolorosos).
Sntomas asociados: fatiga, trastornos del
sueo, cefalea, ansiedad y depresin
Artritis Reumatoidea
LEG
Osteoartritis
Sindrome de Sjgren
Hepatitis C
Enfermedad de Lyme
PUNTOS DOLOROSOS
Occipitales
Cervicales bajo
Trapecios
Supraespinosos
2condroesternal
Epicndilos
Glteos
Trocantereanos
Rodillas
Criterios diagnsticos de
Fibromialgia (2010)
Epidemiologa
Enfermedad reumatolgica muy comn: 10
a 20% de las consultas reumatolgicas
Prevalencia 1 a 4 % de la poblacin. 2% a
los veinte y 8% a los 70 aos
75% son mujeres, relacin de 3 a 7:1
Edad promedio al diagnstico 5a dcada.
Fibromialgia y dolor
Desorden en el procesamiento del dolor
Hiperalgesia: aumento de la sensibilidad a estmulo
doloroso
Alodinia : percepcin de dolor a estmulo inocuo
Dolor perifrico o central?
Sensibilizacin central: Aumento generalizado de la
sensibilidad al dolor debido a procesamiento nociceptivo
patolgico dentro del SNC
Patogenia
Gentica
Anomalas psicolgicas
Anomalas musculares
Trastorno del sueo
Disfuncin Autonmica Anomalas
Neuroendocrinas
y del SNC
Gentica
Estudio de agregacin familiar que compara
familiares de 1er grado de pacientes con FM v/s AR
encuentra frecuencia de FM 8,5 veces > en
familiares de pacientes con AR. La prevalencia de
FM en familiares 1er grado fue 6,4 % y grupo
control con AR 1,1% (Arthritis Rheum, 2004)
Mayor frecuencia del genotipo S/S promotor del
gen transportador de la 5-HT (5-HTT) en pacientes
con FM v/s sanos (31 vs 16%) (Arthritis
Rheum,1999)
Concentracin de Sustancia P en
LCR de pacientes con FM vs
controles sanos
14
12
10
8
6
Fibromialgia
4
2
0
1,5
2,5
3,5
4,5
FIBROMIALGIA
Serie de sntomas de
un grupo de Pactes:
Prdida de memoria,
falta de concentracin,
sensacin bradipsiquia,
pensamiento
desorganizado
Puede ser ms molesto
que el componente fsico
parmetro
FM
Reumatismo
Dism.
memoria
70%
24%
Confusion
Mental
56%
12%
Factores precipitantes
Infecciones
Inespecficas
Sindrome de fatiga crnica-Virus Epstein Barr
HIV, HCV
Lyme
Trauma fsico
Trauma emocional
Medicamentos, retirada de esteroides
Diagnstico diferencial
Artritis Reumatoide
Sinovitis, VHS, FR, ACPA
LES
Dermatitis, nefropata, ANA
S.Sjogren
Linfoadenopatas, biopsia glandula salival
Polimialgia Reumtica
VHS, viejo, responde a CS
Miositis
de fuerzas, CKT
Hipotiroidismo
TSH
Neuropatas
examen clinico y EMG
Farmacolgico
Analgsicos
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
RECOMENDACIONES BASADAS EN
EVIDENCIA ( EULAR ) 2008
Fuerte evidencia de eficacia :
amitriptilina (25 a 50 mg por la noche)
ciclobenzaprina (10 a 30 mg por la noche).
Evidencia media:
tramadol 200mg/dia,
fluoxetina 20 a 80 mg/dia,
duloxetina, milnacipram,
pregabalina 150 a 450 mg/dia, gabapentin
Ann Rheum Dis 2008;67:536
541
RECOMENDACIONES BASADAS EN
EVIDENCIA ( EULAR ) 2008
Evidencia dbil :
tropisetron,
hormona de crecimiento.
pramipexole
Sin evidencia de eficacia :
opioides (Morfina), AINEs, melatonina,
corticoides, benzodiazepinas.
Ann Rheum Dis 2008;67:536541
Terapias No Farmacolgicas*
Educacin del Paciente
Se ha demostrado que la educacin intensiva del
paciente con FM mejora el dolor, el sueo, la fatiga
y la calidad de vida de los pacientes con FM
Ejercicio aerbico
El ejercicio puede incrementar el rendimiento
aerbico y el umbral de presin de dolor en los
puntos sensibles, adems de mejorar el dolor . Aqua
gymm
*Slo se han indicado las terapias no farmacolgicas con fuerte evidencia.
Williams et al. J Rheumatol. 2002;29:1280
2002;29:1280--1286; Karper et al. Rehabil Nurs.
Nurs. 2006;31:1932006;31:193-198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786;
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388
2004;292:2388--2395.
Terapias No Farmacolgicas*
Terapia conductual cognitiva (CBT)
Hay alguna evidencia de mejora en el dolor, la
fatiga, el estado de nimo y la funcin fsica
Asociacion, comparada con higiene del sueo y
tto. Convencional, obtuvo 50% de mejora en
Tiempos de despertares vs 20% por higiene del
sueo
*Slo se han indicado las terapias no farmacolgicas con fuerte evidencia.
Williams et al. J Rheumatol. 2002;29:1280
2002;29:1280--1286; Karper et al. Rehabil Nurs.
Nurs. 2006;31:1932006;31:193-198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786;
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388
2004;292:2388--2395. Coaccioli. Pain Practice 2008
Evidencia media :
Ejercicios de fortalecimiento, acupuntura, hipnoterapia,
biofeedback, balneoterapia
Educacin
Asegurar al enfermo que FM es una enfermedad
real, no de la cabeza . No es un diagnstico
puramente psicolgico
Enfatizar el carcter benigno de la enfermedad.
No es una enfermedad deformante ni destructiva,
como la AR
Explicar que hay anomalas en la percepcin del
dolor, en la que participan neurohormonas, fatiga,
alteraciones del sueo y del nimo
Debe tomar un rol activo en su tratamiento
Recomendaciones para la
prescripcin de ejercicio en FM
Indicacin personalizada
Ej inicialmente de baja intensidad y despus
de intensidad moderada
Profesional a cargo entiende FM: fisiatra,
terapeuta ocupacional, entrenador
Evaluacin inicial
Ejercicio se prescribe despus del inicio del
resto de los tratamientos
Tratamiento farmacolgico de la FM
1.- Descartar enfermedades con sntomas similares.
Esforzarse en hacer el diagnstico clnico de Fibromialgia,
adems de los criterios del ACR.
2.- Alrededor de la mitad de los enfermos con FM
tienen algn tipo de intolerancia a medicamentos. Usar
dosis crecientes en el tiempo.
3.- El objetivo del tratamiento farmacolgico es aliviar al
enfermo para que pueda usar con xito las medidas no
farmacolgicas.
Tratamiento farmacolgico
Al igual que el Metotrexato para la AR, la
FDA ha aprobado tres drogas como
fundamentales para la FM:
Pregabalina
Duloxetina
Milnacipran
Pregabalina
Antagonista de canal de calcio 2. Inhibe la
liberacin neuronal de neurotransmisores
exitatorios. (Obs. Gabapentina).
Se indica en dosis bajas al inicio y es
especialmente eficaz en mejorar las
alteraciones del sueo.
Efectos adversos a veces importantes. Debe
suspenderse de a poco.
Milnacipram
Inhibidor mixto de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina.
Se usa en dosis de 100 mg/d
Antidepresivos
Tricclicos
Amitriptilina
Doxepina
Ciclobenzaprina
Inhiben recaptacin NE
Inhiben recaptacin 5-HT
Antagonistas NMDA?
Bloqueadores canales
catinicos?
Inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina SSRI
Fluoxetina
Sertraline
Citalopran
Perfil de efectos
adversos mejor que
tricclicos (ATCs)
Efecto analgsico
inferior a ATCs
Efecto selectivo para
5-TH Citalopran> que
otros, MENOS eficaz
Combinacin
amitriptilina(AM)/fluoxetina(FL)
en FM
46 semanas de tratamiento con FL (20 mg),
AM (25 mg), combo FL/AM o placebo
Resultados: Ambos FL y AM se asociaron
con mejora de FIQ , VAS dolor, bienestar
general, y sueo. Combo fue mejor an.
Sin cambios claros en puntos dolorosos
Goldenberg D et al, Arthritis Rheum 1996
Characteristic symptoms:
En Resumen
Siempre asociar al menos 3 Pilares:
Ejercicios, Psicoterapia, Frmacos
Analgesia de mantencin horaria y de rescate
Usar dosis iniciales bajas y aumentar lentamente
Asociar frmacos, pero cuidado con el Sd.
Serotoninergico (raro pero letal)
Identificar y evitar los gatillantes y agravantes
Neurotrasmisores (NT)
1. NT Excitatorios
Glutamato acta en canales
inicos AMPA y NMDA
Sustancia P acta en
receptores postsinpticos
NK1(NK1r)
2. NT inhibitorios
GABA cido -amino
butirco (Rc GABA)
NT opiode (Rc )
Sensibilizacin central
Debido a sensibilizacin de las neuronas de
astas dorsales
Activacin de los receptores NMDA es
clave y los estudios con antagonistas de
RcNMDA, (p.ej. Ketamina) permiten
investigar la sensibilizacin central
Dficit de las vas descendentes inhibitorias
Alteraciones talmicas o corticales
Sensibilizacin central
Evidencia Neurofisiolgica de Sensibilizacion Central
en FM, Demeules JA, Arthritis Rheum, 2003.
1-Test sensorial cuantitativo (TSC) en pts con FM vs
controles: alteracin de los umbrales para
fro y calor, disminucin de la tolerancia al fro;
2-NFR: se observ del umbral del reflejo de flexin
nociceptivo (NFR) espinal Umbral NFR se determina
por estimulacin del nervio sural y respuesta EMG.
Indice de alodinia central
Fenmeno de wind-up
Fenmeno de sumacin temporal, significa
aumento progresivo de descargas de
potenciales de accin desde las neuronas
nociceptivas de las astas dorsales en
respuesta a estmulo repetitivo de igual
intensidad de los nociceptores perifricos
Este fenmeno est cuando hay
sensibilizacin central
Alteraciones hormonales y de
neurotransmisores
Bajos niveles sricos de Somatomedina C
Alteracin en la respuesta hipotlamohipfisis-suprarrenal
Aumento de la sustancia P en el LCR
Aumentos del Factor de crecimiento neural
en el LCR
Ejercicio en FM
Fortalecimiento muscular
A randomised trial of muscle strengthening
vs flexibility training in FM. J Rheumatol
2002
Elongacin o flexibilidad
Tramadol+Acetamifeno
Discontinuacin por falta de eficacia
Discontinuacin por
ineficacia a los 91 das
Combo: 29%
Placebo: 51%
Vas ascendentes
Antagonistas NMDA
Antagonistas NK1r
Antagonistas Rc 5-HT3
2. Vas descendentes
Opiodes
Tramadol
Antidepresivos
Agonistas
adrenrgicos 2
Antagonistas 5-HT3
Tramadol
Doble mecanismo:
1. Agonista opiode dbil (Rc )
2. Inhibe la recaptacin de serotonina y NE
en astas dorsales
Estudio Russel IJ, J Clinic Rheumatol
2000: Efectivo en pacientes con FM con
dolor leve a moderado
Meta-anlisis antidepresivos
Localizacin
puntos dolorosos
ACR 1990
Baron Jean-Baptiste
REGNAULT
Paris, 1754 - Paris, 1829
Tramadol/acetamifeno
Fibromialgia impact questionnaire
Tramadol/acetamifeno
SF-36
Meta-analisis Ciclobenzaprina en FM
5 estudios placebo
controlados
4,8 individuos a tratar
para que 1 mejore
Dolor slo mejora al
inicio
Inhibidores duales de la
recaptacin de 5-HT-NE(SNRIs)
Venlafaxina
Milnacipran
Duloxetina
Interesantes!
Son similares a ATCs
en cuanto a (-) dual
Sin efectos en otros rc,
con < efectos adversos
Resultados Duloxetina en FM
Receptores de serotonina
El ms conocido es 5-HT3: en corteza, en
regin lmbica, ncleo del trigmino y astas
dorsales. La > densidad est en rea
postrema/ ncleo tractus solitarius(vmito)
Antagonistas: su primera aplicacin fue como
antiemtico en pt con QMT, fijaron un nuevo
standart en cuanto a eficacia y
tolerancia.(Ondansetron, IzofranR)
Disfuncin endocrina
Cortisol y eje hipotlamo-hipofisiario-adrenal
Niveles de cortisol libre urinario levemente
Tal vez hiposecrecin crnica de CRH (SP
potente inhibidor de CRH)
Eje Hormona de crecimiento(GH) - IGF-1 :
Dficit de GH : capacidad de ejercicio disminu
ye, debilidad muscular, intolerancia al fro~ FM
GH se libera en etapas III y IV del sueo, si
mala reparacin y homeostasis muscular
Venlafaxina
En dosis pequeas afecta principalmente a 5-HT, en
dosis mayores a NE
No ejerce accin sobre otros rc: muscarnicos,
histaminrgicos, adrenrgicos, benzodiazepinas u
opiodes
Eficaz en FM y otras cuadros de dolor crnico,
Dwigth et al, Psychosomatics1998 (estudio abierto)
Dosis inicial 37,5 mg bid, dosis buscada 75 mg bid,
dosis mxima 100 a 150 mg bid
Efexor(Wyeth), Venlax(Saval)
Antagonistas NK1r
Antiemtico
Facilitadores del efecto del tramadol
Hay aumento de NK1r en intestino de
enfermos con EII
Rol en TDF?
Rol en funcin urolgica
En FM resultados desalentadores
Pregabalin
Anlogo del cido gamma aminobutrico
desarrollado por Pfizer para epilepsia, dolor
neuroptico, fibromialgia y trastornos de
ansiedad. Estudio fase III en FM en curso
Actividad
leve
Cocinar
Valor
METs
2.0
Actividad
moderada
Bicicleta
Valor
METs
3.5
Danza
Piano
Escribir
Caminar
(2mph)
2.9
2.3
1.7
2.5
Jardn
Nadar (lento)
4.4
4.5
Caminar, 3mph
4 mph
3.3
4.5
Golf
2.5
4.9
Vas descendentes3
RVM: mayor fuente 5HT espinal
DLP mayor fuente de
Clulas ON,pronociceptiva
NE del SNC
Son GABArgicas tono
Inhibicin de astas
inhibitorio a Cel OFF
dorsales a travs de Rc
(Tienen Rc NMDA que reciben el
2 postsinpticos
impulso de astas dorsales)
Rc 2 en PAF: SP
Clulas OFF,antinociceptiva
inervacin serotoninrgica de
astas dorsales Rc 5-HT3 en
neuronas GABA y Rc 5-HT1a:
Hiperpolarizacin astas dorsales
Astas dorsales
GH y Fibromialgia
Niveles subnormales de GH o IGF-1 en 1/3
de los pacientes con FM( J Rheumatol 2000)
Tratamiento con GH mejor FIQ y puntos
FM, en forma tarda (a los 9 meses de
inyecciones sc diarias), con empeoramiento
de los sntomas al discontinuar (Bennet RM
et al, Am J Med 1998)
Otras hormonas
Niveles dehidroepiandrosterona (DHEA)
en mujeres con FM, resto de hormonas
sexuales normales
Algunos pacientes con FM tienen respuesta
hiperprolactinmica a TRH
Disminucin de la respuesta a TRH de TSH y
hormonas tiroideas
La intrusin alfa es un
hallazgo EEG comn pero
no especfico en pacientes
con FM (subtipos Fsico,
tnico y bajo alfa)
P<.001
% de pacientes
75
58
50
25
25
0
Alfa Fsico Alfa Tnico
EEG = electroencefalograma.
Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222
2001;44:222--230; Harding. Am J Med Sci. 1998;315:367
1998;315:367--376.
Bajo Alfa
Historia
En 1841...Francois Valleix describe los
puntos dolorosos (PD)
En 1904 Sir William Gowers Fibrositis
Reumatismo psicognico, no existe?
1970 Smythe y Moldofsky, caracterizan los
PD ms frecuentes y reportan anomalas en
el sueo como causa de FM
1990: Criterios ACR de FM
Prevalencia FM
Estudio
Wichita, Kansas 1995
Poblacin > 18 aos
London, Ontario 1999
Poblacin > 18 aos
Montes Claros, Brazil
2004 > 16 aos
Lumina,USA, LEG,2003
Caucsicos
Afroamericanos
Hispnicos
5
n= 4/109
n=1/65
3.3
4.9
1.6
2.5
3.89
0.09
Tratamiento de la Fibromialgia
Educacin
Tratamiento del dolor
Generadores perifricos
Sensibilizacin central
Ejercicio
Distress psicolgico
Tratamiento de
alteraciones del sueo
Tratamiento de
condiciones asociadas:
TDF, jaqueca
Hipotensin ortosttica
Ms al menos 4:
Alteracin memoria o
concentracin
Odinofagia
Adenopatas cervicales o
axilares sensibles
Dolor muscular
Dolor poliarticular
Cefaleas
Sueo no reparador
Malestar post ejercicio
Fase de Tratamiento
Alteracin de
Sueo / Fatiga
Dolor
En Crisis
Tramadol / Paracetamol
Crnico
SSNIs
Terapia Cognitivo
Conductual
Activacin de redes
de apoyo