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Historia Clinica
1.
2.

Nombre: ________________________________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento:
_____________________________________________________
3.
Edad en aos y meses: _______________________________ sexo:
______________________
4.
Direccin y telfono:
______________________________________________________________
5.
Grado escolar: ____________ Escuela:
______________________________________________
6.
Estado actual (motivo de consulta):
________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR:
Padre: __________________________________________________________ Edad: ___________
Ocupacin: __________________________________________________________________________
Adicciones: __________________________________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
Comunicacin__________________________________________________________________
Madre: ____________________________________________________________ Edad: __________
Ocupacin: __________________________________________________________________________
Adicciones: __________________________________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin._______________________________________________________________________
Hermanos: sexo y edad: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin.
Antecedentes familiares:
Mdicos:
_____________________________________________________________________________
Psiquitricos: ________________________________________________________________________
Txicos: _____________________________________________________________________________
Reaccin de los padres ante el problema del nio:

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HISTORIA PERSONAL.
Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
______________________________________________________________________________________
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Perodo perinatal: Parto: _____________________________________________________________
(normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin), (ictericia), (preclancia
materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern hasta ____________
Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades mdicas: ______________________________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: _________________________________________________________
Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ ndice acadmico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
______________________________________________________________________________________
Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): ___________________________________
______________________________________________________________________________________
Qu le gusta ms de la escuela?: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Qu no le gusta de la escuela?: ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Cmo es con las tareas?: ____________________________________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: __________________________________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
____________________________________________________________________________________
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Cmo se relaciona con la maestra?: ______________________________________________
Cmo se relaciona con los compaeros?: _____________________________________________
Aspectos de Socializacin y afectivos:

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Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,
tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
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___________________________________________________________________________________
De que edad son los nios con los que se relaciona?
______________________________________________________________________________________
Qu tipo de juegos realiza? __________________________________________________________
Por qu cosas se pelea con otros nios?: _____________________________________________
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Qu
lo
hace
feliz?:
__________________________________________________________________
Qu lo entristece?: _________________________________________________________________
Qu lo enoja?: _____________________________________________________________________
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?

Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
Qu hace cuando est solo?
Qu no le gusta hacer?
Qu tipo de deportes le gustan?
Cules son sus juegos favoritos?,
Qu programas de televisin mira?
Desarrollo Psicosexual:
Destete: _____________
Qu tipo de alimentos prefiere?:

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Alguna vez ha dejado de alimentarse?:
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________
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Con quin duerme?: _____________________________________________
Sntomas Neurticos:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomana: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________
Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?:
___________________________________________________________________
Qu comportamientos le molestan del nio?
___________________________________________________________________
Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
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