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CAPITULO

ANALISIS MORFOFUNCIONAL DE LOS COMPONENTES FISIOLOGICOS DEL SISTEMA ESTOMATOGNATICO

Arturo Manns F.

Previo al estudio de la función masticatoria y de los movimientos mandi- bulares con sus mecanismos neuromusculares de control, es necesario realizar una revisión de los aspectos morfofuncionales más relevantes de cada uno de los cuatro componentes fisiológicos básicos del sistema estomatognático men- cionados, sin pretender efectuar 'una descripción anatómica acabada de ellos.

Toda estructura anatómica se caracteriza por poseer una cierta conforma- ción, que está en estrecha relación con su expresión funcional. A su vez, toda actividad funcional de un determinado componente anatómico tiene una ínti- ma correlación con su forma. La forma gobierna la función y ésta, por otro lado, requiere de una estructura de diseño adecuado.

En biología, en consecuencia, forma y función están íntimamente ligadas

y como el sistema estomatognático fue definido constituyendo una sola uni-

dad biológica, la existencia de armonía o compatibilidad morfofuncional en- tre todos sus componentes significará salud biológica del sistema, y por lo tanto asegura su función normal. Por el contrario, cuando surgen alteraciones en la conformación y/o función de uno de sus componentes (alteraciones de la oclusión dentaria, por ejemplo, que es una de las principales causas de altera- ciones dél sistema), se deberán producir concomitantemente alteraciones en la conformación y/o función de los otros componentes con los cuales está estre- chamente interrelacionado (periodonto, articulación témporomandibular o neuromusculatura). De acuerdo a la capacidad defensiva o de adaptación bio- lógica, los tejidos afectados podrán responder de dos formas diferentes a estas desarmonías o desórdenes morfofuncionales [14] :

con compensación fisiológica, es decir, adaptándose morfofuncionalmente; con claudicación patológica, toda vez que ha sido sobrepasada su capacidad de adaptación.

Este concepto de reciprocidad existente entre forma y función, que impli- ca equilibrio o_armonía, debería guiar el criterio del odontólogo, en aras de una mejor comprensión y tratamiento del sistema estomatognático. A su vez,

es posible afirmar que uno de los propósitos fundamentales en todo tratamien-

to de rehabilitación oral, es el de procurar restablecer este equilibrio o armo- 1ía morfofuncional entre los diferentes componentes del sistema, para lograr un funcionamiento óptimo de él.

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El análisis morfofuncional comprenderá:

1. las articulaciones témporomandibulares, articulación doble de la mandí-

bula, único hueso móvil de la cabeza ósea, con la parte media del cráneo;

2. el componente neuromuscular, dentro del cual se analizará fundamental- mente su efector que son los músculos mandibulares;

3. oclusión;

4. periodonto.

básicos serán tratados con'

Estos dos últimos componentes fisiológicos

'.

menor detalle, debido a que existe suficiente material bibliográfico al respec-

to, en diferentes textos de oclusión, rehabilitación oral y periodoncia.

1. ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES [52,116,130,133,

155,177,200]

Las articulaciones témporomandibulares (ATM) presentan un alto grado

de especialización y de precisión anatómica; reciben su nombre de los dos hue- sos que entran en su formación; el temporal y la mandíbula. Las articulaciones témporomandibulares que son bilaterales, representan los puntos de apoyo posteriores y de carácter más permanente en la relación de ambos maxilares, puesto que la oclusión dentaria, que es el apoyo anterior, es de carácter y con- dición más variable. Permiten una gran libertad de movimiento a la mandí- bula, el que pueden tanto guiar como limitar.

Las articulaciones témporomandibulares tienen características que les son propias y que las diferencian de otras articulaciones del organismo, a saber:

- sus superficies articulares están cubiertas por un tejido fibroso avascular,

en vez del cartílago hialino usual. La capa de tejido fibroso puede contener una cantidad variable de células cartilaginosas, razón por la cual algunos auto- res la denominan tam bién fibrocartílago;

- se caracteriza porque las dos estructuras óseas maxilares que articula,

poseen dientes, cuya forma y función tiene una influencia decisiva sobre algu- nos movimientos de la articulación. La oclusión dentaria y las articulaciones témporomandibulares están en Íntima relación de interdependencia;

- a pesar de que están dispuestas a ambos lados del plano sagÍtal, funcio-

nan simultáneamente, constituyendo una sola unidad desde el punto de vista funcional, puesto que están incluídas en un hueso impar y medio, que es la mandíbula. Es .importante considerar esta característica para una mejor comprensión de la dinámica mandibular, ya. que le confiere a la mandíbula una notable libertad de movimiento en todos los planos del espacio. Pero el

hecho de que ambas articulaciones trabajen necesariamente acopladas impone también ciertas restricciones a los movimientos del maxi}ar inferior.

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Las articulaciones témporomandibulares se clasifican según su grado de movilidad entre las articulaciones diartrodiales o sinoviales, que presentan las siguientes características funcionales: libremente móviles, libre de roces e in- doloras.

M---- J---- L-----~ Il-~------
M----
J----
L-----~
Il-~------

---o

FIGURA NO 2

Esquema de un corte transversal de la articulación témporomandibular: A = fibrocartíla- go de la superficie articular temporal; B = fibrocarWago de la superficie articultJr condi- lar; e = disco articular con l. zona anterior; ll. zona media y llI. zona pOllterior; D = compartimento supradiscal; E = compartimento infradiscal; F = estrato superior de la zo- na bilaminar; G = estrato inferior de la zona bilaminar; H = zona areolar; 1 = cápsula arti cular; J = haz superior del pterigoídeo externo; K = haz inferior del pterigoídeo externo; L = zona lJascular; M = vellosidad sinovial superior; N =vellOllidad sinovial inferior; O = conducto auditivo externo [1301

Están integradas por los siguientes elementos anatómicos (Fig. 2):

1.1.

supemcies articulares;

1.2.

disco articular;

1.3.

aparato ligament.()so;

1.4.

sinoviales.

1.1. SYRerficies articulares: comprenden las superficies articulares mandi- bular y temporal.

SMp-erflcie articular mandibular: corresponde a la cabeza del cóndilo man.

dibular. Es fuertemente convexa en sentido ánteroposterior, en cambio, lige- ramente convexa en sentido lateromedial

SMP~ñcie articular temp.J2lJll: está situada por delante del hueso timpáni· co, en la porción escamosa del hueso temporal. Consta de una región posterior cóncava (fosa glenoídea) y una región anterior convexa en sentido ánteropos-- terior (eminencia articular o cóndilo del temporal).

Una diartrosis típica, como la articulación témporomandibular, contiene

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superficies articulares tanto funcionqles como no funcionales. La vertiente an-

terior y polo medial de la cabeza del cóndilo, junto a la eminencia articular (vertiente posterior principalmente, pero también su cresta y vertiente ante- rior aplanada) y la pared glenoídea medial (apófisis entoglenoídea) son las su- perficies óseas funcionales, activas o de trabajo. En cambio, la cavidad gle- noídea, en su porción profunda y posterior, no es superficie funcional de esta articulación. Esta característica articular está avalada por los siguientes hechos

a) solamente las superficies óseas funcionales se hallan tapizadas por una

capa de tejido fibroso con escasas células cartilaginosas (fibrocartílago) que es avascular. Ello indica que este tejido conectivo avascular está adaptado para resistir presiones. Su falta de aporte sanguíneo no significa ausencia de circu- lación de líquidos tisulares nutrición que le es suministrada por el fluído sino-

vial; su circulación puede deteriorarse por presiones demasiado prolongadas o intensas lo que determina la posibilidad de cambios degenerativos en estos te- jidos avasculares;

b) esta capa fibrosa está ausente en las profundidades de la cavidad gle-

noídea. Un fino periostio recubre la superficie articular no funcional, ló cual

constituye una evidencia de que no funciona como soporte de esfuerzo de Ja jlrticulación témporomandibular;

c) el techo de la fosa glenoídea, que la separa de la fosa craneal media es

siempre delgado, y aún en cráneos secos es translúcido. Esto es una prueba adicional de que la fosa glenoídea no es una porción funcional que soporte presiones, a pesar de que contiene una parte del disco articular y el cóndilo.

d) existe una trabeculación ósea de réfuerzo funcional a nivel de la ver-

tiente posterior de la eminencia articular (con mayor densidad en su tercio medio) y vertiente anterior del cóndilo mandibular.

e) cuando el disco está interpuesto entre el cóndilo y la superficie articu-

lar del temporal, la posición normal de la vertiente anterior del cóndilo mandi- bular no está en la parte más profunda de la cavidad glenoídea, sino que en relación a la vertiente posterior de la eminencia articular.

Varios autores [35,144,151, 178, 183,200] coinciden que en la posi-

ción intercuspal o posición mandibular de máxima intercuspidación (MIe),

ambos cóndilos están en su posición fisiológicamente más superior, en rela- ción a la vertiente posterior de la eminencia articular, y medial con respecto a la pared glenoídea medial, interponiéndose entre ambas superficies funcio- nales la zona central, delgada y bicóncava del disco articular. Esta posición de centricidad de los cóndilos en sus cavidades articulares, dejando suficiente es- pacio entre las superficies articulares que impide ya sea la compresión o la dis- tensión de los tejidos articulares, se denomina relación céntrica fisiológica (Fig. 2). En esta posición se establecen las áreas más extensas y amplias de contacto entre las superficies articulares funcionales, y a partir de ella, cual- quier movimiento del cóndilo hacia adelante o hacia atrás, necesariamente de- be estar acompañado por un movimiento condilar hacia abajo.

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En consecuencia, nonnalmente, jamás existe compresión entre la cabeza del cóndilo y el fondo de la cavidad glenoídea, como tampoco se observa en el ser humano una relación de contacto funcional entre la cabeza del cóndilo y la pared ósea glenoídea posterior (tubérculo o apófisis postglenoídea).

Por las razones enunciadas, describir la posición del cóndilo estando en la parte más profunda de la cavidad glenoídea durante la posición intercuspal o de máxima intercuspidación (MIe), conduce a confusión y errores; no obstan- te, las observaciones en cráneos secos pueden llevar a esta mala interpretación

[200J.

En síntesis, las superficies funcionalmente aptas de la articulación témpo- romandibular y que se enfrentan durante los diferel1tes movimientos mandibu- lares, son ambas convexas: el cóndilo mandibular y la eminencia articular del temporal. Esta aparente incongruencia morfológica no impide, sin embargo, la realización eficiente de la dinámica articular, ya que la presencia del disco arti- cular entre ambas, adecúa convenientemente las dos superficies convexas.

1.2. Disco articular: es una lfunina ovalada de tejido conectivo fibroso, de

gran finneza, localizado entre el cóndilo de la mandíbula y la superficie arti- cular del temporal. Es convexo-cóncavo en su superficle ántero-superior, aco- modándose a la fonna de la cavidad glenoídea y eminencia articular, respecti- vamente. Su superficie póstero-inferior es cóncava y está en relación al cóndilo mandibular. Sus bordes externos están conectados con la cápsula articular, de tal fonna que el disco divide la articulación en dos compartimentos: uno supe-

rior, supradiscal o témporodiscal y otro inferior, infradiscal o máxüodiscal.

(Fig. 2).

Se ha demostrado que en la articulación témporomandibular sana, el disco cubre al cóndilo mandibular como una boina y está unido a él apretada y es- trechamente a nivel de sus polos lateral y medial; presenta una región anterior en visera de casco que desborda la eminencia articular. La inserción del disco en los dos polos condíleos (Fig. 3) explica que pueda acompañar al cóndilo en sus movimientos de traslación, asegurando la simultaneidad de movimientos del maxilar inferior y disco articular. Sin embargo, esta unión no es lo bastan- te rígida como para pennitir pequeños movimientos de bisagra o de rotación de los cóndilos contra el disco, en el compartimento infradiscah

Para describir el disco articular en fonna de ocho, se dividirá en una zona posterior con la fonna de una pera grande, una zona media muy delgada y una zona anterior con foona de pera pequeña.

La zona anterior del disco, que tiene 1 a 2 mm de espesor, llega hasta el plano anterior de la eminencia articular. En la porción media de esta zona an- terior discal se inserta el haz superior del músculo pterigoídeo externo, que es rica en vasos sanguíneos y órganos tendinosos de Golgi (Fig. 2). La zona cen- tral del disco que se encuentra entre la vertiente posterior de la eminencia arti-

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FIGURA NO 3 Esquema de un corte frontal de la articula- ción témporomandibular: A =

FIGURA NO 3

Esquema de un corte frontal de la articula- ción témporomandibular: A = inserción dis- cal; B = inserción capsular.

cular y el cóndilo, así como la porción que yace sobre el polo medial del cón- dilo, son muy delgadas (O.2-0Amm); esto indica que tanto el polo medial co- mo la vertiente anterior del cóndilo mandibular pueden aproximarse al hueso temporal muy cercanamente durante el funcionamiento. Esta zona central del disco, que es avascular y sin inervación, soporta las presiones más elevadas evi- denciadas durante la masticación y apriete dentario. En cambio su porción periférica, recubierta por la sinovial, está ricamente vascularizada. La zona posterior del disco es la más gruesa de todas (grosor 3 a 4 mm) y está situada en el fondo de la cavidad glenoídea, donde forma un verdadero lomo que se curva alrededor de la parte posterior del cóndilo mandibular.

El disco articular se continúa hacia atrás con una capa gruesa de tejido altamente vascularizado, e inervado principalmente por fibras de los nervios aurículotemporal y masétero; se denomina zona bilaminar o cojinete retro- discal, y a medida que se extiende, se fusiona con la pared posterior de la cáp- sula articular (Fig. 2). Debe su nombre a que está formada por dos diferentes • estratos de tejido conectivo separados por tejido areolar laxo, lo que indica que normalmente no está sometida a presiones extremas. El estrato superior es rico en fibras elásticas, las que se insertan en el hueso timpánico del tempo- ral. Sus propiedades elásticas le confieren libertad de movimiento anterior al disco articular hasta unos 8 mm, constituyéndose más allá de esta distancia en un freno que va a detener su desplazamiento. Debido también a su naturaleza elástica, probablemente contribuye al movimiento hacia atrás del disco junto al cóndilo, durante el cierre mandibular. El estrato inferior de la zona bilami- nar, en cambio, está constituído principalmente por fibras colágenas que se insertan en la porción posterior del cuello condíleo. Esto confiere al disco una fume inserción posterior al cóndilo, lo cual también le permite participar en su movimiento. Así, durante las aperturas m8fldibulares amplias y extremas el disco acompaña al cóndilo en su movimiento de traslación anterior, siempre que exista integridad de sus inserciones en los polos condíleos. En esta forma el disco está sujeto a estiramiento entre los polos condíleos y el hueso timpáni-

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co, por la propiedad de las fibras elásticas de la zona bilaminar. Una distensión excesiva puede dañar estas fibras, especialmente en mujeres frágiles y menu- das. El odontólogo debe considerar estos puntos cuando se aplican grandes fuerzas para asentar coronas o puentes, durante extracciones de molares infe- riores, cuando se trabaja con goma dique por largos períodos o cuando se co- locan o retiran cubetas de impresión. Se ha demostrado que maniobras denta- les exageradas pueden ser el origen de un porcentaje significativo de síndromes dolorosos de la articulación témporomandibular (ATM).

·1.3. ~parato ligamentoso: está constituido por la cápsula articular, un liga- mento de refuerzo y los ligamentos accesorios.

Su función es conectar y mantener unidos los tejidos articulares, con el propósito fundamental de mantener la individualidad funcional de la articula- ción y limitar, por otro lado, el rango de movilidad articular.

a) La cápsula articular es una envoltura fibrosa laxa, que contornea la arti-

culación témporomandibular. Su circunferencia superior o base se inserta en los límites de la cavidad glenoídea y eminencia articular. En cambio, su cir- cunferencia inferior o vértice, más estrecha, se fija en el contorno de la super-

ficie articular del cóndilo mandibular, excepto por detrás donde desciende hasta el cuello del cóndilo en una extensión de aproximadamente 5 mm por debajo de la capa fibrosa de revestimiento condilar. Este hecho explica que una buena parte posterior del cuello quede incluída en el interior de la articu- lación. La cápsula es incompleta en su cara ántero-interna, debido a que allí se verifica la fusión de las fibras tendinosas del pterigoídeo externo con el disco articular.

Debido a su laxitud, la cápsula permite al compartimento supradiscal un libre movimiento de traslación anterior, durante el cual el cóndilo se desplaza hasta la cresta de la eminencia articular, llegando en algunos casos hasta reba- sarla; también posibilita cierto grado de rotación del cóndilo sobre su eje verti- cal y un pequeño movimiento lateral (movimiento de Bennett).

b) El ligamento de refuerzo está constituído por el ligamento lateral exter-

no o témporomandibular.

El ligamento témporomandibular representa un refuerzo lateral de la cáp-

sula articular. Según Sicher y Du Brul

(Fig. 4): una banda amplia, externa o superficial y una banda interna o pro- funda. La banda externa tiene una inserción ancha en la superficie externa del tubérculo cigomático, del cual convergen oblicuamente los fascículos hacia abajo y atrás, par-a insertarse en la parte posterior del cuello del cóndilo, por detrás y debajo del polo condíleo externo. La banda interna se origina por dentro del tubérculo cigomático (en la cresta de la eminencia articular) y des- de aquí sus fibras se orientan horizontalmente hacia atrás en forma de una cuerda plana, para insertarse en el polo externo del cóndilo y en la porción pósteroexterna del disco.

[2001 está constituído por dos bandas

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FIGURA NO 4

Representación esquemática del liga- mento témporomandibular con BUS dos bandas: externa u oblicua e interna u horizontal [200].

La banda externa previene el movimiento del cóndilo hacia abajo y en sentido lateral; está orientada para mantener el cóndilo y el disco contra la vertiente posterior de la eminencia articular durante los movimientos de aper- tura mandibular moderada. En la apertura extrema, el cóndilo se mueve hacia adelante enfrentando la cresta e incluso, la vertiente anterior aplanada de la eminencia articular, lo que tracciona y pone en tensión al ligamento, frenando de este modo su movimiento. La banda interna tiene una función restrictiva poderosa en la retrusión mandibular; previene el desplazamiento del cóndilo hacia atrás, por fuera de la vertiente posterior de la eminencia articular, prote- giendo la masa neurovascular del cojinete retrodiscal.

No existe un refuerzo comparable en la parte interna de la cápsula articu- lar, sino que él está reducido solamente a una banda horizontal similar a la del lado externo de la articulación.

e) Ligamentos accesorios: se describen dos ligamentos como accesorios de la articulación témporomandibular, que son el esfenomaxilar y el estilomaxilar.

El ligamento esfenomaxilar se extiende desde la espina del hueso esfenoi- des hasta la língula del foramen mandibular en la cara interna de la rama maxi- lar inferior. El estilomaxilar se extiende desde la apófisis estiloides hasta el borde posterior de la rama mandibular cerca del gonion. Actualmente se con- sidera que los ligamentos accesorios presentan una función limitante del movi- miento mandibular en sus posiciones de apertura máxima

Otro ligamento accesorio me---descrit6-porPin-ro- {176J, e/ligamento man- d(bulomaleolar. Este ligamento de tejido fibroelástico, se extiende desde el cuello y porción anterior del hueso martillo del oído medio hasta la porción media pósterosuperior de la cápsula articular, disco y ligamento esfenomaxi- lar. Tiene origen embriológico común con el hueso del martillo y yunque. Esta interrelación anatómica podría ser en parte la causa de la sintomatología audi- tiva que acompaña frecuentemente a los cuadros de disfunción de la articula- ción témporomandibular.

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Sin embargo, en cortes sagitales del disco es dificultoso decidir si el liga- mento descrito es un elemento fibroso independiente que fonna parte del apa- rato ligamentoso, o si simplemente, es una extensión lateral del ligamento esfenomaxilar.

El aparato ligamentoso está constituído histológicamente por tejido co- nectivo compacto, que se caracteriza por poseer un franco predominio de la porción fibrilar colágena. Las fibras colágenas tienen la propiedad biomecánica de ser muy resistentes a la tracción, es decir, son prácticamente inextensibles.

En cualquier articulación sinovial, como las articulaciones témporomandi- bulares, existe una posición llamada "Close Packed", que podría llamarse tam- bién, posición ligamentosa. Es aquella posición en la cual la articulación no puede realizar ningún movimiento más allá de esa dirección y los ligamentos que la rodean están tensos, distendidos. Es una posición extrema en la cual ocurren la mayoría de las fracturas y máximas desórdenes funcionales de las articulaciones [183].

Las articulaciones témporomandibulares presentan dos posiciones ligamen- tosas:

- posición retruzaa ligamentosa (Ver además Cap. 1, pto. 3.3.): es aquella posición extrema en la cual los cóndilos no pueden movilizarse más posterior- mente y en la que los ligamentos, principalmente la banda interna horizontal del ligamento témporomandibular, están estirados y tensados al máximo. Los cóndilos, y por lo tanto, la mandíbula no deben estar localizados en esta posi- ción posterior, debido a que las estructuras intercapsulares que pueden dar ori- gen a dolor articular (masa neurovascular de la zona bilaminar), están ubicados precisamente por detrás de los condilos.

- posición protruída ligamentosa: corresponde a la posición más anterior del cóndilo en relación a la eminencia articular del temporal con máxima aper- tura bucal y desde la cual no pueden acontecer aperturas mayores. Los liga- mentos que limitan esta posición son la banda externa oblicua del ligamento témporomandibular y los ligamentos estilo y esfenomaxilar.

Al reconocer dos posiciones ligamentosas, retruída y protruída, significa que el cóndilo debe trabajar funcionalmente en cualquier posición alejada de estas posiciones condilares extremas, en la cual los tejidos conectivos del apa- rato ligamentoso no serán forzados, ni tensados y mantendrán sus propiedades biomecánicas nonnales.

En este rango de posiciones eondilares funcionales y no extremas, existe uno de principal interés como posición condilar de tratamiento, la relación céntrica fisiológica mencionada, debido a que es la posición condílar ideal cuando los dientes están en máxima intercuspidación (MIC). Recuérdese que en esta posición condilar se enfrentan la vertiente anterior del cóndilo mandi- bular, la porción central del disco y la vertiente posterior d~la eminencia arti- cular del temporal. Estas tres superficies articulares (condílea, discal y tempo-

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ral) se mantienen juntas tanto por la actividad muscular mandibular como por los tejidos conectivos periarticulares del aparato ligamentoso. 1

1.4. Sinoviales: los compartimentos supra e infradiscales están tapizados interiormente por las membranas sinoviales, descritas como finas capas de teji- do conectivo areolar que están encargadas de secretar la pequeña cantidad de líquido sinovial que lubrica la cavidad articular. Estas membranas sinoviales están confinadas a la periferia de ambos compartimentos y no se extienden sobre las superficies superior e inferior del disco articular. Forman pequeños pliegues como vellosidades, especialmente en la región del cojinete retrodiscal, que se despliegan cuando el disco junto al cóndilo experimenta un movimien- to de traslación anterior (Fig. 2).

El líquido sinovial secretado por las membranas sinoviales desempeña dos funciones importantes: por una parte, lubrica la articulación y por otra, pro- porciona a los tejidos avasculares la nutrición necesaria para su subsistencia. Cualquier interferencia en la secreción normal del líquido sinovial se tradu- ce en una alteración del estado vital de los tejidos avasculares de la articula- ción (por ejemplo inyección de soluciones esclerosantes).

Dinámica de la articulación témporomandibular

Es conveniente recordar que la articulación témporomandibular está divi- dida por la presencia del disco articular, (unido por sus bordes externos a la cápsula) en dos compartimentos: el supradiscal o témporodiscal (entre la su- perficie articular del temporal y la superficie superior del disco) y el infradis- calo máxilodiscal (entre la superficie inferior del disco y la cabeza del cóndi- lo). Este importante rasgo anatómico determina que cada una de las articula- ciones témporomandibulares deba ser considerada funcionalmente como dos articulaciones incluídas en una cápsula única.

Esta3 dos articulaciones son:

a) una articulación superior en el compartimento supradiscal, que es el

más amplio y el de mayor laxitud de los dos, y en el cual se ejecutan los movi- mientos de traslación. En este movimiento de traslación el cóndilo acompaña- do por su disco, se desliza a lo largo de la vertiente posterior hasta enfrentar la cresta de la eminencia articular, pudiendo incluso sobrepasarla. Esto marca una diferencia notable con respecto a otras articulaciones en las cuales el cón- dilo está limitado para moverse dentro de su cavidad articular. El cóndilo man- dibular, en cam bio, no está confinado dentro de su cavidad glenoídea, que

sería su cavidad articular.

b) una articulación inferior en el compartimento infradiscal, que es el más

estrecho y en el que se ejecutan los movimientos de rotación a manera de bisa- gra alrededor de un eje horizont~ que pasa aproximadamente por los centros de los cóndilos mandibulares. Según Sicher y Du Brul, (200) "los discos serían

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los alvéolos o ganchos de la bisagra y cada cóndilo forma la barra en el agujero de la bisagra sobre la cual gira la mandíbula al abrir y cerrar".

Los cóndilos son una parte de la mandíbula; en consecuencia, cuando la mandíbula se mueve, los cóndilos tam bién se movilizan. Es por esta razón que la com binación de movimientos condilares de traslación, en la articulación su- perior, y de bisagra, en la articulación inferior, permiten a la mandíbula una gran amplitud de movimientos en los diferentes planos del espacio. Con un criterio de simplificación, es posible resumir la dinámica mandibular y condi- lar en 3 pares de movimientos:

1) movimientos de descenso y ascenso en el plano sagital y frontal;

II) movimientos protrusivos y retrusivos en el plano horizontal ánteropos-

terior;

III) Movimientos de lateralidad en el plano horizontal transversal. No se debe olvidar que estos tres pares de movimientos de la mandíbula con sus cóndilos, están controlados por los músculos insertados en el maxilar

inferior

correspondiente al componente neuromuscular.

1) Movimientos de descenso-ascenso: durante la simple apertura o depre- sión mandibular, ambos cóndilos rotarán contra sus discos articulares alrede- dor de un eje transversal, a medida que se deslizan hacia abajo y adelante si- guiendo la vertiente posterior y cresta de la eminencia artIcular. Este movi- miento, en consecuencia, es el resultado de una combinación fumporal, se- cuencial y simultánea de rotación condilar en el compartimento infradiscal, y de traslación en el compartimento supradiscal.

Estudios cinefluorográficos demostraron que el 60 al 70 0 /0 de los sujetos analizados trasladaban sus cóndilos a una posición más anterior a la cresta de la eminencia articular, durante aperturas amplias de la boca. Se trataba de sujetos con hipermovilidad, pero sin síndrome de disfunción de la articula- ción témporomandibular o de subluxación condílea.

El movimiento de ascenso mandibular corresponde a la vuelta o retomo del movimiento .precedente, en que los cóndilos, a consecuencia de la combi- nación de movimientos de rotación y traslación, se dirigen hacia atrás y arriba.

II) Movimiento protrusivo-retrusivo: en el movimiento protrusivo existe una proyección del maxilar inferior hacia adelante; a diferencia del de descenso, ocurre solamente por el desplazamiento de los cóndilos y discos hacia abajo y adelante a lo largo de las eminencias articulares. Por lo tanto, se trata solamen- te de movimientos de traslación condilar, que ocurren en la articulación supe- rior, sin rotación de los cóndilos en tomo a un eje transversal. Durante el mo- vimiento de protrusión, la inclinación del trayecto condíleo da lugar a un es- pacio vacío en la región molar (fenómeno de Christensen). Cuanto más incli- nada es la vertiente posterior de la eminencia articular, tanto más pronunciado será el espacio, y por lo tanto, el descenso mandibular (Fig. 5).

(músculos mandibulares); esto será motivo de análisis· en el capítulo

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En el movimiento retrusivo mandibular, que es el inverso del movimiento protrusivo, existe traslación condilar hacia arriba y atrás, de vuelta a su posi- ción de reposo.

A

A
A

B----~

FIGURA NO 5

Movimiento protrusivo mandibular:

= trayectoria condílea; B = guía

incisiva. C = fenómeno de Chris-

tensen.

III) Movimientos de lateralidad: los movimientos de lateralidad (derecha o izquierda) son movimientos asimétricos, en que ambos cóndilos no siguen ca-

minos similares, debido a la habilidad de una de las articulaciones témporo-

mandibulares de

En cambio, los otros pares de movimientos analizados son simétricos, es decir que los dos cóndilos realizan el recorrido simultáneamente.

El lado haciá el que se mueve la mandíbula, se llama lado de trabajo o acti- vo. El lado opuesto es llamado de balance o pasivo. En general, los movimien- tos de lateralidad a derecha o izquierda, se realizan en torno a un eje vertical ubicado algo más atrás con respecto a cada cóndilo de trabajo. Debido a la

posición de este eje el cóndilo del lado de trabajo se desviará ligeramente hacia afuera, en la dirección del movimiento mandibular, y a veces también ligera- mente hacia abajo (Fig. 6). Este desplazamiento lateral del cóndilo se deno- mina movimiento de Bennett, que en una persona normal es del orden de 1.5 mm. Corresponde a la posición de relación lateral de las cúspides de las piezas dentarias superiores e inferiores en el lado de trabajo, en que las cúspi-

mandibulares se enfrentan a sus homólogas vestibulares maxi-

lares (Fig. 23 (D). No necesariamente tiene que establecerse contacto dentario a este nivel posterior. El cóndilo del lado de balance se desliza junto con su disco articular durante la excursión mandibular lateral, hacia abajo, adentro y adelante a lo largo de la vertiente posterior de la eminencia articular del tem- poral y con un íntimo contacto del polo medial condilar con la pared gle- noídea medial. El ángulo trazado por el cóndilo del lado de balance en rela- ción al plano sagital, se denomina ángulo de Bennett. Así como el movimiento hacia abajo del cóndilo del lado de balance es mayor que el movimiento infe- rior del cóndilo del lado de trabajo, así también la distancia entre las arcadas dentarias será más grande en el lado de balance que en el de trabajo (fenóme- no de Cristensen en el sentido frontal). Las interpretaciones de las excursiones

des vestibulares

moverse con mayor amplitud independientemente de la otra

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laterales del cóndilo y mandíbula, desempeñan un papel significativo, especial- mente en odontología restauradora y protésica.

Lado d~ t .abajo:

Lado

balance:

movimiento d. 8

nn.'

lÍnllulo

d ~ '~nn~t

I

d. 8 nn.' lÍnllulo d ~ '~nn~t I FIGURA N° 6 Movimiento de lateralidad mandibular
d. 8 nn.' lÍnllulo d ~ '~nn~t I FIGURA N° 6 Movimiento de lateralidad mandibular

FIGURA N° 6

Movimiento de lateralidad mandibular (derecha) representando el ángulo yel movimiento de Bennett.

, En síntesis, en relación con la dinámica articular normal, se puede concluir que la traslación de las articulaciones superiores y las rotaciones de las articu- laciones inferiores están probablemente combinadas, variando solamente la magnitud de una y otra en los diferentes movimientos mandibulares; este ras- go morfofuncional clasifica a las articulaciones témporomandibulares entre las articulaciones libremente móviles. No obstante, esta gran libertad de movi- miento impone el serio problema de mantener continuamente relaciones nor- m.J.es firmes y un estrecho contacto entre las superficies funcionales articu- lantes. La primera acción de los músculos que producen movimiento de una

móvil es producir compresión, entre sus superficies, después de lo

cual ocurre el movimiento. Específicamente, la acción muscular mandibular significaría que los cóndilos mandibulares, discos articulares y eminencias articulares de la articulación témporomandibular se mantendrán en firme con- tacto, tanto en reposo como en todos los movimientos y posiciones mandibu- \ares. De aquí y por definición, cuando se inicia cualquier movimiento mandi- bular funcional, las cabezas condíleas no están y no pueden estar en posición retruÍda ligamentosa, es decir, en una posición más atrás de las vertientes posteriores de las eminencias articulares del temporal, que son sus superfi- cies articulares funcionantes.

articulación

La orientación especial del haz superior del pterigoídeo externo, (Fig. 9) así como de la porción posterior del temporal (Fig. 8), hace que estos múscu- los ayuden a mantener la estabilidad del cóndilo mandibular y el disco contra la eminencia articular. Además la banda externa del ligamento témporoman- dibular, que actúa como radio constante del arco trazado por el cóndilo man- dibular en su deslizamiento hacia adelante y abajo a lo largo de la eminencia

21

-

articular, (Fig. 4) también contribuye a mantener el contacto estrecho entre las superficies articulares de la articulación témporomandibular.

Una condición fisiológica ideal en todo movimiento mandibular, es aque- lla en que existe un componente largo rotacional del cóndilo, combinado con un componente corto de traslación anterior. El componente rotacional favo- rece en todo momento una relación y coordinación funcional entre cóndilo y disco, sin sobredistensión del aparato ligamentoso articular. En cambio, un componente traslacional excesivo, representa un sobreesfuerzo mecánico del aparato ligamentoso por sobredistensión de sus tejidos conectivos, que a menudo puede ocasionar alteraciones en sus propiedades viscoelásticas.

témporomandibular

(ATM) soporta cargas dentro de ciertos límites y su estructura funcional pe- culiar es necesaria por dos razones:

1) permite que la conformación de las superficies articulares funcionales guíen los movimientos condilares de traslación en la articulación superior. Esto no significa necesariamente que los movimientos condilares y mandibula- res son totalmente dependientes de la configuración de la eminencia articular, puesto que agregado a esta dependencia existe el importante componente ro- tatorio condilar que permite grados adicionales de libertad.

Sin embargo, siempre se debe tener presente que son los músculos man<,li- bulares y solamente ellos, los que dominan la orientación y determinan los movimientos del maxilar inferior junto a sus cóndilos;

2) la acción compresora desempeña un papel importante ya que permite que el líquido sinovial nutra al fibrocartílago articular y lubrique las superfi- cies articulares.

En

síntesis, es posible afirmar que la articulación

22

2. COMPONENTE NEUROMUSCULAR

Los movimientos y posiciones de la mandíbula están gobernados básica- mente por la actividad contráctil coordinada y sincronizada de los músculos mandibulares. Estos músculos con sus respectivos comandos nerviosos repre- sentan a los verdaderos motores del sistema estomatognático y son los respon- sables directos del control tanto de la dinámica mandibular como articular.

Los músculos mandibulares pertenecen al grupo de los músculos esque- léticos. Las fibras de un músculo esquelético, en condiciones nonnales, no se contraen en fonna espontánea y su respuesta contráctil es dependiente de la excitación nerviosa que les llega a través de su inervación motora. El conjunto de los mecanismos y circuitos nerviosos que crean y proporcionan la energía nerviosa necesaria para desencadenar la excitación motora muscular, más los músculos mandibulares y músculos accesorios, fonnan parte de uno de los componentes fisiológicos básicos más importantes del sistema estomatogná-

tico, el componente neuromuscular.

En el presente análisis morfofuncional del componente neuromuscular se hará referencia solamente a los músculos mandibuláres, que representan

a sus efectores. Los mecanismos nerviosos encargados de la coordinación y

sincronización de estos músculos, serán tratados en detalle en los capítulos

IVyV.

.

2.1. Músculos mandibulares [52,130,133,200]

En general los músculos esqueléticos se dividen en dos grupos de acuerdo

a su función, e independientemente si ellos flectan o extienden una articula-

ción:

1) .músculos extensores: ejercen una función antigravitacional, porque se oponen a la fuerza de gravedad y son posturales debido a que desempeñan un rol importante en los mecanismos de adaptación postural.

, II) músculos flexores: son antagonistas con respecto a los extensores; son

músculos de contracción fásica, rápida y tienen como función alejar las parte!':

corporales de estímulos nociceptivos.

En base a esta división funcional son extensores los músculos elevadores mandibulares y son flexores-los músculos suprahioídeos o depresores de la mandíbula.

1) Músculos Extensores o Elevadores Mandibulares

Tradicionalmente se describe que cuatro pares de músculos, a saber, masé- tero, temporal, pterigoídeo interno y pterigoídeo externo, pertenecen a los músculos de la masticación propiamente tal; se les denomina también elevado- res mandibulares porque todos ellos, con excepción del haz inferior del pteri- goídeo externo, intervienen en el cierre mandibular.

23

Con propósitos de referencia y como complemento del texto, se realiza- rá una descripción anatómica somera de estos cuatro pares musculares, puesto que no es el propósito de este libro constituir un tratado de cabeza y cuello.

Músculo temporal: tiene inserción superior en la fosa temporal y en la superficie profunda de la aponeurosis temporal. Sus fibras anteriores conver- gen a medida que descienden, reuniéndose en una inserción tendinosa que, pasando profundamente con respecto al arco cigomático, se inserta en el bor- de anterior, apex y superficie profunda de la apófisis coronoides de la man- díbula. Las fibras que cubren el borde anterior de la rama se extienden en su mayoría hasta el nivel del plano oclusal y son extremadamente sensibles a la presión. Las fibras anteriores, que forman el mayor volumen del músculo, son en consecuencia, de dirección casi vertical (Fig. 7).

e

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="'-';'
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'"
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8'"

Inserciones de los músculos masétero (A = haz superficial y B = haz profundo) y temporal (e).

Las fibras medias y posteriores del músculo temporal se vuelven extrema- damente oblicuas, especialmente las posteriores que corren en una dirección horizontal. Se insertan en la apófisis coronoides, casi inmediatamente por debajo de la profundidad de la escotadura sigmoídea. La porción posterior del temporal presenta un haz de fibras inferiores [200], que se desplazan ho- rizontalmente en forma recta hacia adelante, hasta el borde anterior de la raíz del arco cigomático. A este nivel las fibras musculares, protegidas en su superficie inferior por una capa tendinosa, se doblan nítidamente hacia abajo en una dirección casi vertical, para insertarse en el área más inferior de la es- cotadura sigmoídea. En la posición postura! mandibular la contracción de

24

este haz de fibras tracciona el maxilar hacia arriba, asentando el cóndilo fir- memente contra el disco articular en la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal. Ejerce, en consecuencia, una acción compresora de las superficies articulares funcionales (Fig. 8).

E
E

----- O

-----8

FIGURA NO 8

Inserciones del músculo temporal en la mandíbula: A = cápsula articular; B = conducto auditivo externo; e = arco cigomático; D = fibras posteriores; E = fibras medias; F = fi- bras anteriores [200].

La acción del músculo temporal es fundamentalmente elevadora mandibu- lar y sus fibras más posteriores actúan en parte como retrusores mandibulares.

Músculo masétero: es un músculo grueso y cuadrilátero compuesto por dos haces. El haz superficial tiene su inserción superior en el borde inferior del arco cigomático y malar; sus fibras se dirigen oblicuamente hacia abajo y atrás, insertándose en el ángulo mandibular y en la mitad inferior de la cara externa de la rama mandibular. El haz profundo que es el más delgado de ambos, nace del tercio posterior del borde inferior y superficie interna del arco cigomático. Sus fibras se dirigen hacia adelante y abajo, para insertarse.en la mitad supe- rior de la cara externa de la rama mandibular, como también en la superficie lateral de la apófisis coronoides (Fig. 7 Su acción es fundamentalmente ele- vadora mandibular.

25

Músculo pterigoídeo interno: también es un músculo grueso y cuadrilátero, que corresponde prácticamente a la contrapartida medial del masétero. Se ori- gina en la fosa pterigoídea y en la cara medial del ala externa de la apófisis pterigoides. Sus fibras se extienden hacia abajo, atrás y afuera para insertarse en la porción inferior y posterior de la cara interna de la rama, como en el ángulo mandibular (Fig. 9). Su a"ción es básicamente elevadora mandibular.

9). Su a"ción es básicamente elevadora mandibular. 8 - - -- --. I C-----I ~ FIGURA
8 - - -- --. I C-----I ~
8 - - -- --.
I
C-----I ~

FIGURA NO 9

Inserciones de los músculos pterigoí· deo interno (A) y pterigoídeo externo (B = haz superior o esfenoidal y e = haz inferior o pterigoídeo).

Músculo pterigoídeo externo: es un músculo grueso, corto y cónico que presenta dos haces: el haz superior o esfenoidal, que es el menor, se origina de la superficie infratemporal horizontal del ala mayor del esfenoides, medial a la cresta infratemporal. Desde aquí sus fibras se dirigen hacia abajo, atrás y afue- ra para insertarse en la cápsula y porción ánteromedial del disco articular, como también en parte en las fibras profundas del haz inferior; el haz inferior o pterigoídeo que es el mayor de los dos haces, se origina en la cara lateral del ala externa de la apófisis pterigoides, para luego converger sus fibras más infe- riores hacia arriba, afuera y atrás y las superiores horizontalmente afuera y atrás e insertarse finalmente en la fóvea o fosita pterigoídea del cuello del cón- dilo (Fig. 9). Como es un músculo más complejo y controvertido que los ante- riores, su acción será analizada con más detalle. Cuando ambos pterigoídeos externos se contraen, acortándose simultánea- mente, bajarán o bien protruirán la mandíbula. Si los músculos elevadores es- tán sólo parcialmente relajados, la mandíbula es protruída. En cambio, cuan- do los elevadores están relajados y los pterigoídeos externos se contraen con- juntamente con los suprahioídeos o depresores, la mandíbula desciende. Si se contrae solamente un pterigoídeo externo, la mandíbula se mueve lateralmen- te hacia el lado opuesto.

Estudios electromiográficos recientes [124,143] realizados en el mono y

26

en seres humanos con electrodos de aguja implantados en el haz superior e in- ferior del pterigoídeo externo, han permitido demostrar que ambos haces actúan como dos músculos antagonistas. El haz inferior actúa sinérgicamente con el grupo muscular suprahioídeo en los movimientos de apertura mandibu- lar, asistiendo al de¡¡plazamiento de la cabeza condílea hacia abajo y adelante. En los movimientos de cierre mandibular no se registró actividad.

En contraste, en el haz superior, antagonista con los músculos supra- hioídeos, se encontró actividad electromiográfica durante los movimientos de cierre mandibular como en la masticación y apriete dentario. El haz superior tiene presumiblemente como función posicionar o estabilizar el cóndilo y el

disco contra la eminencia articular durante los movimientos de cierre mandi- bular. Esta actividad muscular del haz esfenoidal es sumamente importante, puesto que en los movimientos de apertura mandibular, el disco articular tiene

una libertad de movimiento anterior de cerca de 8 mm , frenado por la zona

bilaminar retrodiscal. En cambio, el cóndilo mandibular puede moverse 15

mm hacia adelante, lo que significa que el disco, gracias a la contracción del

haz superior, debe "esperar" al cóndilo en su m-Qvimiento hacia arriba y atrás

durante el cierre mandibular, además de mantener el contacto entre las super- ficies articulares. Las fibras del haz superior del pterigoídeo externo tienen

una dirección tal, que al contraerse también son capaces de traccionar al disco en sentido anterior y medial.

Como ambos estudios electromiográficos mencionados demostraron que el

haz superior no se contrae durante los movimientos de apertura mandibular,

significa que las inserciones del disco en los polos lateral y medial del cóndilo, son los únicos elementos que mantienen la relación funcional entre cóndilo y

disco durante sus movimientos de traslación a lo largo de la eminencia articu- lar en la apertura mandibular. Además esto indica también que una unión fuerte y estrecha del disco con los polos condíleos es indispensable para preve- nir una descoordinación entre cóndilo y disco, con producción de ruidos arti- culares (chasquido o "clicking") durante el movimiento de descenso mandi- bular.

11) Músculos Flexores o Depresores Mandibulares

Este grupo muscular también denominado suprahioídeo incluye a los

músculos digástrico, milohioídeo, genihioídeo y estilohioídeo, los que se ex-

tienden desde la mandlbula y cráneo hasta el hueso hioides. El digástrico, el genihioídeo y en menor magnitud el milohioídeo al contraerse, previa fijación del hueso hioides por el grupo muscular infrahioídeo y el estilohioídeo, provo-

can descenso y retracción mandibular. Por esta razón, se clasifican entre los

músculos depresores del maxilar inferior, a los cuales habría que agregar la ac-

ción del haz inferior del músculo pterigoídeo externo. Si la mandíbula en cambio se fija por la contracción de los músculos elevadores mandibulares, el grupo muscular suprahioídeo provoca una elevación del hueso hioides y de la laringe durante la deglución.

27

En síntesis, es a partir de su inserción fija en el cráneo o hueso hioides, que los músculos mandibulares actúan sobre el maxilar inferior. El descenso mandibular es el resultado de la actividad contráctil de los músculos depreso- res mandibulares, previa fijación del hueso hioides. En cambio, sus antagonis- tas elevan la mandíbula tomando inserción fija en el cráneo. Desde el punto de vista funcional, los músculos depresores están primariamente envueltos en el movimiento de la mandíbula, en contraste con los elevadores mandibulares que generan tanto movimiento como fuerza (fuerza masticatoria). Es por esta razón que las fibras del vientre anterior del digástrico, por ejemplo, tiene una ordenación unifascicular, en cambio el masétero muestra una estructura multi- fascicular.

La electromiografía (EMG), como se describirá más adelante, ha permitido descubrir que intervienen más músculos y que la participación de ellos en los diferentes movimientos mandibulares son más complejos de lo que se creía anteriormente.

2.2. Principios de Fisiología muscular

A) Estructura del Músculo Esquelético [56, 156, 222]: un músculo está

constituído por un paquete de fibras musculares, en que cada fibra muscular es una célula multinucIeada individual y que representa la unidad contráctil propiamente tal del músculo. Además está constituído por tejido conectivo fi- broso y elástico (aponeurosis, perimisio, endomisio, tendón, envoltura periten- dinosa), que está ubicado tanto en serie como en paralelo en relación a las fi- bras musculares (Fig. 10). Le confieren al músculo propiedades viscoelásticas, que contribuyen a la respuesta mecánica muscular. Por último no hay que ol- vidar al componente de irrigación y nervioso anexo.

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r.JJdo con.ctlvo
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FIGURA NO 10

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pa,al.lo

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Tensión

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Modelo esquemático de los diferentes elementos de un músculo esquelético, que muestra una fibra muscular (unidad contráctil propiamente tal) con los tejidos conectiuos dispues- tos en paralelo y en serie.

Fib,a

Muscular

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Las fibras musculares~ que son cilindros de aproximadamente 60 micrones de diámetro, están rodeadas por una membrana celular llamada sarcolema. Cada fibra muscular contiene un paquete de subunidades, las miofibrillas que también son cilíndricas, pero de un diámetro de aproximadamente 1-2 micro-

28

nes y con una longitud igual a la de la fibra muscular (Fig. 11). No presentan envolturas y los espacios entre ellas están ocupados por el citoplasma de la fi- bra muscular, llamado sarcoplasma, que contiene núcleos y mitocondrias y a través del cual pasa una red tubular que desempeña un rol importante en el

,H"'l<------+-_ Músculo mandibular

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FIGURA NO 11
Ultraestructura de un músculo mandi·
bular [222].

proceso de excitación-contracción, denominado el sistema sarco tubular (Fig. 12). Este sistema corresponde a las invaginaciones del sillcolema hacia el interior de la fibra y está compuesto por los túbulos tram;ersos o T yel retícu- lo sarcoplásmico. Cada miofribrilla está constituída por unidades repetitivas ubicadas en serie llamadas sarcómeras, que representan la unidad morfofun- cional del músculo. Una sarcómera es aquella parte de la miofibrilla que se extiende entre dos discos o líneas Z y su largo varía entre 1.5 - 3.5 micrones, dependiendo del grado de acortamiento o estiramiento muscular.

Las estriaciones transversales típicas del músculo esquelético, y de allí su sinónimo de músculo estriado, es producto de la sucesión de bandas transver- sales oscuras (bandas A) y claras (bandas 1) a lo largo de las miofibrillas, lo cual se debe al hecho que las miofibrillas están compuestas por miofilamentos. Existen dos tipos de miofilamentos: los miofilamentos delgados de aproxima-

29

-

FIGURA N0 12 Representación esquemática de la estructura de una fibra muscular esquelética, con su
FIGURA N0 12
Representación esquemática de la estructura de una fibra muscular esquelética, con su sis-
tema sarcotubular (retículo sarcoplásmico y lúbulos transversos) que rodea las miofibrillas.

damente 50 AO de diámetro y que están constituidas por las proteínas con-

tráctiles actina,

150 AO de diámetro, que contienen la proteína contráctil denominada mio-

sina. Las bandas claras 1 contienen solamente miofilamentos delgados, en cambio las bandas A oscuras presentan tanto miofilamentos delgados como gruesos (Fig. 13).

tropomiosina y

troponina; y los miofilamentos gruesos de

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Enlace
cruzado
Troponana

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FIGURA NO 13

Ultruestructura de una sarcómera, que muestra los mio{ilamentos delgados y gruesos con SUB proteínas contráctiles constituyentes.

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Tropomiosin.¡

30

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t o 00 FIGURA N0 14 Unidad motora trigeminal constituida por lIna alfa motoneurona ubicada
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00
FIGURA N0 14
Unidad motora trigeminal constituida por lIna alfa motoneurona ubicada en el núcleo
motor del trigémino, su axón ramificado más las fibras musculares esqueléticas que inerva.
A = núcleo mesencefálico del V par; L = núcleo sensitivo principal del V par; e = nú-
cleo motor del V par.

B) Proceso de Excitación - Contracción [56, 156, 202, 222]: la contrac-

ción de los músculos esqueléticos y específicamente de los músculos mandi- bulares, ocurre en condiciones normales como resultado de impulsos nerviosos que les llega desde el sistema nervioso central, a través de neuronas motoras llamadas motoneuronas alfa. Cada motoneurona alfa inerva a un cierto núme- ro de fibras musculares mediante su axón ramificado, conjunto denominado unidad motora (Fig. 14). Aunque cada motoneurona inerva a varias fibras musculares, cada una de las fibras musculares está inervada solamente por una

neurona motora. El sitio de conexión de la ramificación motora con la fibra

muscular se llama sinapsis neuromuscular o unión mioneural (Fig. 15).

N¡.Una

A.ón

nervioso motor

Sarcol.ma

Sarcol.ma 7117""r7T",rfT",·ir~\;.:,\~1 fJ - Q:::i
Sarcol.ma 7117""r7T",rfT",·ir~\;.:,\~1 fJ - Q:::i

7117""r7T",rfT",·ir~\;.:,\~1fJ -

Q:::i

Sarcop .•• m.

con núcleos

 

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Placa motor•• t.rmlna.

1I

Miofibtlllu

I ,

,

I

I ,

Vuicul" sin"plocaa qu.

 

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contienen .c.tilcolina

FIGURA N° 15

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_
qtica

Hetldlllll,!

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,,,••

sinápticos

 

Ultraestructura de la sinapsis neuromuscular, constituída por el pie terminal del axón ra- mificado de una alfa motoneurona y la placa motora terminal de una de las fibras muscu- lares esqueléticas que inerva.

La superficie del sarcolema de una fibra muscular en reposo está polariza- da, siendo su interior 90 mV negativo con respecto al exterior (potencial de reposo). Cuando un impulso eferente o motor llega a la sinapsis neuromuscu- lar, desde el sistema nervioso central, se libera el neurotrasmisor llamado ace- tilcalina; éste se une a zonas específicas del sarcolema, desencadenando una

32

-

despolarización local de la membrana celular (potencial de placa terminal). Corrientes inducidas a partir del potencial de placa terminal despolarizan las zonas adyacentes de la membrana de la fibra muscular, reduciendo su poten- cial de reposo fundamentalmente a consecuencia de la entrada de Na+ hacia el interior de la célula por un aumento en su permeabilidad celular. Si este meca- nismo es repetitivo, la despolarización (potencial de acción muscular) se pro- paga a lo largo de la superficie y longitud de la fibra muscular Antera. Siguien- do los túbulos T del sistema sarcotubular el potencial de acción es transmitido hacia el interior de la fibra muscular, liberando los iones Ca++- almacenados en el retículo sarcoplásmico. Las interacciones entre las proteínas troponina y tropomiosina con la actina, todas constituyentes de los miofilamentos delga- dos, le impiden a la actina combinarse con la miosina de los miofilamentos gruesos en un músculo en reposo, debido a que bloquean el sitio reactivo de la actina con la miosina (Fig. 16 A). Las proteínas troponina y tropomiosina, ac:

túan de esta forma como proteínas reguladoras inhibiendo el proceso con- tráctil.

--Miosinil o FIGURA NO 16
--Miosinil
o
FIGURA NO 16

j

j

Iniciación de la contracción muscular por el calcio (Ca+!-) e interacción entre los mio'fila- mentos gruesos (miosina) y los miofilamentos delgados (actina, tropomiosina y troponi- j na). A = músculo en reposo; B = músculo en contracción. El desarrollo de tensión y el acortamiento ocurre, cuando 108 puentes cruzad08 de la mio-

¡

sina de los miofilamentos gruesos interactúan con los sitios reactiu08 de la aetino ele 108 I miofilamentos delgados.

~------------------------------~j Los iones Ca++ liberados del retículo sarcoplásmico por el potencial de ac- ¡ ción muscular, tienen la función importantísima de iniciar y finalizar la activi- I dad contráctil. Los iones Ca+!- se enlazan con las moléculas de troponina, provo- ¡ cando un cambio configuracional en ellas que se transmite por medio de las I moléculas de tropomiosina a las moléculas de actina (Fig: 16 B), establecien-¡ do como efecto final la liberación de los sitios reactivos de la actina con lf I miosina y la capacidad de unión de alnbas proteínas contráctiles. Esta. uniórl¡ actomioBínica activará a la vez la acción A TPásica de las cabezas de 181 molé I

33

-

culas de miosina, que liberará la energía necesaria para desencadenar la res- puesta contráctil mecánica del músculo.

En consecuencia, la actividad de la maquinaria contráctil se origina del deslizamiento de los miofilamentos gruesos y delgados, específicamente entre la miosina y la actina, a medida que se van sobreponiendo. Este mecanismo de deslizamiento es el resultado de la formación y ruptura de enlaces cruzados o puentes de unión entre los filamentos de miosina y actina. La energía para es- te proceso contráctil es suplido por el desdoblamiento del adenosÍntrifosfato (ATP) a adenosÍndifosfato (ADP). La miosina activada, en presencia de iones Ca++, es el catalizador de la hidrólisis del ATP a ADP.

activación de la acción

Ca+---------------------------

ATPásica de la miosina

ATP~ ADP +

P

+

E

La relajación muscular ocurre al disminuir la concentración de Ca++ intra- celular, con lo cual se retira de las proteínas contráctiles.

El ATP que aporta la energía indispensable para el proceso contráctil se obtiene a partir de la degradación de la glucosa (glicolisis), que es suministrada al músculo por la sangre (glucosa sanguínea) o bien lo obtiene de un polímero de la glucosa almacenada en el músculo (glicógeno). Existen básicamente dos mecanismos de producción de ATP a partir de la glucosa [56,2021.

a) glicolisis aeróbica: la glucosa es degradada a ácido pirúvico, el cual en

presencia de oxígeno entra al ciclo del ácido cítrico, dando lugar a la produc-

ción de una gran cantidad de moléculas de ATP.

b) glicolisis anaeróbica: en caso de ausencia de oxígeno, el ciclo del ácido

cítrico no entra en función y el ácido pirúvico obtenido de la glucosa es degra- dado a ácido láctico, con una producción muy pequeña de moléculas de ATP.

A través de la glicolisis anaeróbica se producen 19 veces menos moléculas de ATP que durante la glicolisis aeróbica. El mecanismo de la glicolisis aeróbi- ca es, en consecuencia, mucho más eficiente, además de generar como produc- to final de la degradación de la glucosa dos productos que son fácilmente difu- sibles al torrente circulatorio como es el C02 y el H20. En contraste, la glico- lisis anaeróbica es un mecanismo ineficiente, en que se produce como produc- to final ácido láctico y otros productos catabólicos, los que al ser almacenados en el interior del músculo, son probablemente los desencadenantes de los sín- tomas de sensibilidad dolorosa muscular (mialgias). El aporte de oxígeno al músculo es solamente función del flujo sanguíneo que le llega. Cuando un músculo se contrae, especialmente durante contrac- ciones de tipo isométrico, se comprimen los vasos sanguíneos impidiendo un normal flujo de sangre al músculo; mientras mayor es la intensidad de la con-

34

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

-

tracción, mayor será la severidad en la reducción de este aporte sanguíneo. En consecuencia, durante contracciones prolongadas o intensas de tipo isométri- ca, como sucede durante el bruxismo (parafunción caracterizada por apriete y/o rechinamiento dentario, que ocurre con mayor frecuencia durante la no- che), habrá un aporte sanguíneo muscular insuficiente con lo cual la concen- tración de oxígeno cae a niveles muy bajos. Menos ácido pirúvico entra al ci- clo del ácido cítrico y por el mecanismo de glicolisis anaeróbico se produce ácido láctico junto a otros productos catabólicos, los que no son drenados fá- cilmente y se almacenan en el interior del músculo, dando lugar a las mialgias mencionadas.

e) 'lipos de Contracción Muscular [56, 177,2221: la contracción muscu-

lar comprende acortamiento de los elementos contráctiles por el mecanismo de deslizamiento de los miofilamentos gruesos y delgados, y se refiere al pro- ceso activo por el cual se genera fuerza en un músculo. La fuerza que un mús- culo que se contrae ejerce sobre una unidad de área en un objeto, se denomina tensión muscular; en contraste, la fuerza que ejerce el peso de un objeto sobre el músculo se denomina carga. La tensión muscular y la carga tienen en conse- cuencia, componentes de fuerza opuestas. Para levantar una carga, la tensión muscular debe ser mayor que la carga.

Si por efecto de una carga constante, un músculo se contrae con acorta miento de él se movilizará el hueso en el cual se inserta. En un sentido físico se ha producido trabajo, correspondiente al movimiento angular de dos huesos alrededor de una articulación. Este tipo de contracción en que hay cambio de la longitud del músculo bajo tensión muscular constante (que es suficiente pa- ra vencer la carga constante), se llama isotónica o dinámica. Ejemplo: la cOli.· tracción isotónica de los elevadores mandibulares provoca ascenso del maxilat inferior.

Sin embargo, es posible tener una contracción muscular sin cambio apre- ciable de la longitud del músculo, que se debe a los elementos elásticos ubica- dos en serie con respecto a los elementos contráctiles propiamente tales del músculo (Fig. 10). En este tipo de contracción, llamada isométrica o estática. no hay movilización del hueso en que se inserta, pero sí IDl gran desarrollo de tensión muscular. Ejemplo: contracción de los elevadores mandibulare~ durante el apriete dentario. Durante este tipo de contracción el músculo se fa- tiga mucho más rápidanlente, producto de una significativa reducción en su aporte sanguíneo y suministro energético. Una contracción tetánica o tétano puede ocurrir por una rápida y repetida estimulación del músculo. La activa- ción del mecanismo contráctil acontece repetidamente antes de que se pro- duzca la relajación, resultando en una fusión de las contracciones. Este fenó- meno es crítico, especialmente durante el apriete y/o rechinamiento dentario continuado denominado bruxismo, que es el resultado final de contracciones rítmicas poderosas de tipo isométrico de los músculos mandibulares. La ten- sión desarrollada por estas repetidas contracciones es considerablemente ma- yor que durante una contracción muscular individual o sacudida muscular.

35

El patrón de contracción habitual de los músculos mandibulares durante los variados movimientos de la mandíbula, consiste en un número infinito de combinaciones de contracciones isotónicas e isométricas.

La fuerza desarrollada por un músculo esquelético es dependiente de la longitud o elongación muscular. Si se grafica la relación entre la tensión iso- métrica máxima desarrollada por un músculo y las variaciones en su longitud muscular, se obtiene la curva longitud - tensión (Fig. 17). Es posible observar en esta curva que la tensión desarrollada aumenta progresivamente con la elongación del músculo, alcanzando su valor máximo a una cierta longitud muscular (longitud óptima), para luego decrecer con el estiramiento del mús- culo más allá de esta longitud [55,56,156,2221. En esta forma la longitud de un músculo esquelético determina la cantidad de tensión isométrica que puede desarrollar. Dado que la tensión activa se desarrolla por la interacción de los puentes de miosina con las moléculas de actina de los miofilamentos delgados, la tensión máxima a nivel de la longitud muscular óptima se alcan- zará cuando se produzca sobreposición máxima de los miofilamentos gruesos y delgados, y por lo tanto, cuando existe el mayor número de enlaces cruza- dos entre ambos.

Longitud óptim~ o de reposo T _ 100 ", 80", -" E o 60", 20",
Longitud
óptim~ o de reposo
T
_
100 ",
80",
-"
E
o
60",
20",
40",
60",
90", 100", 120",
140".
160",
I.MúSCUIO+ Músculo
r acortado
estjr~do
Longitud
musculu
FIGURA NO 17
Curva tensión-longitud, explicada según el modelo de deslizamiento de los miofilamentos.
La tensión máxima Be alcanza a nivel de la longitud muscular óptima, en la cual se produ-
ce sobreposición máxima de los mio{ilamentos gruesos y delgados, y por lo tanto, cuando
existe el mayor número dí: enlaces cruzados entre ambos.

36

-

La longitud óptima, en términos de la curva longitud-tensión, ha sido es- tudiada para el músculo masétero de la rata, y se encontró que dicha longi- tud coincidía con una posición mandibular en la que los incisivos estaban separados por 8-9 mm. En otro estudio reciente [1351 realizado en seres hu manos, se determinó que la longitud muscular óptima del masétero, en la cual se desarrollaba su mayor tensión muscular (fuerza masticatoria) coincidía con una distancia interoclusal de 13-21 mm en los 8 sujetos analizados, rango que dependía de sus características esqueléticas cráneofaciales (Fig. 30).

2.3. Rol de la Musculatura Mandibular y anexa en la Dinámica Mandibular

[133,177,200]

Con propósitos de simplificación y de acuerdo a lo revisado al analizar los músculos mandibulares, es posible resumir que por lo menos 6 pares muscula- res controlan los movimientos del maxilar inferior:

- el masétero, el pterigoídeo interno y el temporal son principalmente

músculos elevadores de la mandíbula. El haz superficial del masétero y- el pterigoídeo interno, asociado como un cabestrillo alrededor de la rama mandi- bular, intervienen también en los movimientos de protrusión mandibular. Dos de ellos taro bién tienen poder de retrusión de la mandíbula, el haz profundo del masétero y la porción posterior del temporal;

- el pterigoídeo externo es el principal músculo protrusor mandibular.

Actúa además en los movimientos de lateralidad, como también en los movi-

mientos de descenso mandibular;

- los músculos genihioídeo y digástrico, junto a la pequeña acción del mi- lohioídeo, son depresores retractores de la mandíbula.

Estos doce- músculos mencionados están activos en los diferentes movi- mientos del maxilar inferior. No obstante, grupos considerables de músculos distantes pueden actuar también en los movimientos aparentemente más sim- ples y funcionales de la mandíbula. Entre ellos se describen los músculos del cuello, que fijan la posición del cráneo, y el grupo infrahioídeo más los múscu- los estilohioídeos, que fijan la posición del hueso hioides.

óseas son indispensables para la ejecución de los movi-

mientos del maxilar inferior, ya que los músculos mandibolru-es deben operar

sobre la mandíbula desde bases esqueléticas estables (Fig. 18).

Hay tres roles nítidos que específicamente los músculos mandibulares, así como los otros grupos musculares más distantes pueden desempeñar cuando son activados, durante la dinámica mandibular:

1) el rol principal o la activiaad primaria de los músculos m, ndibulares, es el de contraerse isotónicamente y acortarse para actuar moviliz.mdo la mandí- bula. Los músculos cuya actividad primaria es sinérgica, funcionan en grupo, y son los principales responsables de la dirección y sentido del movimiento man-

dibular. Se denominan músculos directrices o motrices primarios;

Estas fijaciones

37

-

FIGURA NO 18 Esquema de la mandíbula suspendida en posición por músculos y ligamentos.

FIGURA NO 18

Esquema de la mandíbula suspendida en posición por músculos y ligamentos.

2) los músculos mandibulares pueden contraerse (tensarse) y aún así alar- garse para actuar como equilibradores del movimiento mandibular que se está realizando en ese momento. Este rol corresponde a la actividad secundaria de los músculos mandibulares, y los músculos que en conjunto actúan en esta función se denominan músculos estabilizadores o motrices secundarios;

3) por último pueden contraerse isométricamente, es decir, sin acortarse ni alargarse, para actuar como retenedores de una parte móvil. Los músculos que cumplen con este rol son los músculos de fijación: los músculos del cue- llo fijan la posición del cráneo; los músculos infrahioídeos fijan la posición del hioides; los músculos elevadores mandibulares fijan la posición del maxilar in- ferior contra el superior, con el objeto que los músculos suprahioídeos provo- quen una elevación del hueso hioides y de la laringe durante la deglución.

La coordinación de estos diferentes grupos musculares que intervienen en la dinámica mandibular, está gobemada por mecanismos neuromusculares de control que nacen tanto desde centros cerebrales altos (mecanismos neuro- musculares centrales) como desde diversos receptores ubicados en los múscu- los, tendones, articulaciones, periodonto, etc. (mecanismos neuromusculares periféricos) y que están encargados, en último término, de efectuar los ajustes musculares necesarios.

38

Un ejemplo ilustrativo de los tres roles que desempeñan los músculos man- dibulares y anexos, en relación a su participación en los movimientos mandi- bulares, es el movimiento de protrusión. En este movimiento ambos pteri- goídeos externos están activos, porque son los principales protrusores de la mandíbula (músculos directrices). Los músculos elevadores se mantienen en un equilibrio de ajuste necesario con los depresores retractares, a medida que se alargan para permitir que la mandíbula se desplace hacia adelante una vez liberada de la intercuspidación dentaria (músculos estabilizadores). En el mis- mo instante, los músculos del cuello y del hioides deben actuar como retene- dores para establecer bases óseas fijas a partir de las cuales puedan operar los otros grupos musculares (músculos de fijación)~J ; '.,' ,,,.

2.4. Registro de la Actividad Muscular Mandibular: Electromiografía

La forma más usualmente utilizada para obtener evidencia de actividad muscular en el hombre, es registrar por medio de electrodos los pequeños potenciales eléctricos captados en forma de potenciales de acción de los mús- culos a estudiar. Un registro de este tipo se denomina electromiografía (EMG); constituye un método eficaz para determinar la acción individual de cada mús- culo mandibular durante las diferentes posiciones y movimientos del maxilar inferior, así como su coordinación en el tiempo e intensidad con respecto a otros músculos.

La electromiografía se basa en los mecanismos fundamentales que envuel-

ve la contracción muscular esquelética. La superficie de la membrana de la fi-

bra muscular en reposo está

un impulso nervioso motor llega a la sinapsis o placa neuromuscular, se libera acetilcolina, dando lugar a una despolarización local de la zona sináptica de la superficie de la membrana celular muscular (potencial de placa terminal). Co- rrientes inducidas a partir del potencial de placa terminal provocarán una des- polarización de las partes adyacentes del sarcolema, que S1 es de magnitud ade- cuada, se propagará por el resto de la fihra muscular (potencial de acción mus- cular). Siguiendo el sistema sarcotubular, el potencial de acción prosigue hasta el interior de la fibra, liberando los iones Ca+ necesarios para activar el proce- so mecánico contráctil (deslizamiento de los filamentos de actina y miosina) y por supuesto su fuente de energía (hidrólisis del ATP). En consecuencia, la actividad eléctrica muscular que está representada por el potencial de acción muscular, cuya amplificación y registro adecuado constituye el electromiogra- ma, es el gatillo que desencadena la actiVIdad mecánica muscular.

cuando

polarizada (potencial de reposo -90 m V);

Las fibras musculares están organizadas en unidades motoras, que consis- ten en una motoneurona, su axón y las fibras musculares que inverva. En los músculos masétero y temporal una ul11dad motora incluye 600-900 fibras musculares. La unidad motora responde a la ley del todo o nada, lo que signi- fica que cuando un impulso nervioso recorre la motoneurona y su axón, sus ramificaciones terminales excitarán y desencadenarán la contracción al uníso- no de todas las fibras musculares que inerva. Un potencial de acción registrado

39

-

a partir de un músculo corresponderá, por consiguiente, a la activación de una

unidad motora. La electromiografía consiste por consiguiente, en el registro de los potenciales de acción musculares de las unidades motoras activas. Téc-

nica de registro: la actividad eléctrica (EMG) puede ser captada, ya sea desde

la superficie del músculo o de su parte intema.

a) Registro superficial: se utiliza principalmente para el análisis del funcio-

namiento total de músculos ubicados en planos superficiales (masétero, tem- poral por ejemplo), por medio de la captación de sus potenciales de acción a través de electrodos superficiales, adosados sobre la piel que recubre la zona del músculo a registrar [1541. Los electrodos de superficie consisten en discos de plata u oro platinado, de un diámetro de 8 a 10 mm., que son fijados en posición sobre la piel mediante una solución de colodión o tela adhesiva. Pre- viamente se ha agregado entre la piel y el electrodo una pasta conductora de la

electricidad, la que disminuye la resistencia que ofrece al paso de la corriente eléctrica (potenciales de acción muscular) de las estructuras interpuestas entre

el músculo y el electrodo de registro.

b) Registro intramuscular: se utiliza tanto para el registro de unidades mo-

toral aisladas, como para registrar la actividad de músculos ubicados en planos más profundos (pterigoídeos, digástrico, etc.) evitando la interferencia de músculos vecinos. Para este fin se utilizan electrodos de aguja, que pueden ser concéntricos o simples alambres puntiagudos de platino que se insertan dentro del músculo. Tienen la gran desventaja, aparte de alguna pequeña molestia pa-

ra el paciente, de que los movimientos del electrodo de aguja durante la con-

tracción muscular introducen una considerable variación en la amplitud de los

potenciales de acción muscular registrados, así como algunos artefactos.

Para la amplificación de los potenciales de acción musculares registrados, que son del orden de los milivoltios, se utilizan de preferencia amplificadores diferenciales, lo que permite reducir los artefactos e interferencias de parte de otros músculos.

Electromiograma versus intensidades de contracción: (Fig. 19) siendo el

potencial de acción de una unidad motora el elemento básico del electromio- grama (EMG), en un músculo totalmente relajado todas las unidades motoras están pasivas y no se registran potenciales de acción. Durante las contracciones tónicas (tonus muscular o actividad tónica durante la posición postural mandi- bular) el EMG consiste en potenciales de acción de unidades motoras aisladas

o unas pocas unidades motoras descargando a baja frecuencia. El principal músculo que mantiene la posición postural mandibular, es el músculo tempo- ral (principalmente su porción posterior). La intensidad de contracción puede ser incrementada básicamente por un aumento en el número de unidades mo- toras activadas (mecanismo de reclutamiento) o por una mayor frecuencia de descarga de las unidades motoras ya reclutadas (mecanismo de frecuencia de descarga) [1341. Por esta razón en contracciones intensas existen varios poten- ciales de acción que se suman y se interfieren en sus cambios de voltaje. Un electromiograma en el cual los potenciales de acción no pueden ser individua-

lizados, se denomina patrón de interferencia.

40

A

8

e

o

A 8 e o ~oo muo 200 pV 200 pV 2 mV FIGURA N0 19 Actividad

~oo

muo

200

pV

200

pV

2

mV

FIGURA N0 19

Actividad electromiográfica del músculo masétero registrada bajo diferentes inten-

sidades de contracción con electrodo de aguja. A = músculo relajado con el sUJe-

B = potenciales de

acción de una unidad motora aislada regis- trada con la mandíbula en posición postu- ral y el sujeto en posición erguida; e = re· clutamiento de unidades motoras durante un ligero apriete dentario, D = patrón de interferencia durante apriete máximo en posición intercuspall154].

to en posición supina,

41

-

CUADRO RESUMEN DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA (EMG) DE LOS MUSCULOS MANDIBULARES DURANTE LOS

MOVIMIENTOS MANDIBULARES FUNCIONALES

[133,154,177)

1.

MUSCULOS PARA LA APERTURA Y CIERRE MANDIBULAR

 

} A~~::::~~

Apertura: Habitual

DIGASTRICOS PTERIGOIDEOS EXTERNOS

INFRAHIOIDEOS (Actividad de Fijación)

En Protrusión

 

PTERIGOIDEOS EXTERNOS PTERIGOIDEOS INTERNOS MASETEROS

{

TEMPORALES (FIBRAS ANTERIORES)

 

Cierre : Habitual

.,

En ProtruSlOn

TEMPORALES (FIBRAS ANTERIORES Y MEDIAS) MASETEROS PTERIGOIDEOS INTERNOS PTERIGOIDEOS EXTERNOS

ANTERIORES Y MEDIAS) MASETEROS PTERIGOIDEOS INTERNOS PTERIGOIDEOS EXTERNOS i PTERIGOIDEOS IN'I'E-RNOS DIGASTRICOS

i PTERIGOIDEOS IN'I'E-RNOS

DIGASTRICOS

Actividad

Primaria

Actividad

Secundaria

(Dtes. en Contacto)

 

PTERIGOIDEOS EXTERNOS MASETEROS

Forzado -

SE AGREGAN LOS MUSCULOS FACIALES y CERVICALES

42

11. MUSCULOS PARA LOS MOVIMIENTOS OE LATERAlIDAD:

Lado de Trabajo

Lado de Balance

{ MUSCULO TEMPORAL (FIBRAS POSTERIORES)

~

l

PTERIGOIDEO EXTERNO PTERIGOIDEO INTERNO TEMPORAL (FIBRAS ANTERIORES) MASETERO (HAZ SUPERFICIAL)

111. MUSCULOS PARA LA PROTRUSION y RETRUSION

r' PTERIGOIDEOS EXTERNOS Actividad Primaria

Protrusión

Retrusión

{

~l

PTERIGOIDEOS INTERNOS

}

Actividad

MASETERO (HAZ SUPERFICIAL)

Secundaria

TEMPORALES(FIBRAS POSTERIORES y MEDIA) MASETEROS (HAZ PROFUNDO) VIENTRE POSTERIOR DEL DIGASTRICO

Se debe recordar además la participación de los músculos del cuello y del grupo muscular infrahioídeo como músculos de fijación de la posición del cráneo y del hioides. respectivamente.

43

3.

OCLUSION

[14,21,60,109,110,177,181,200]

La oclusión corresponde a la relación de contacto entre las piezas denta- rias superiores e inferiores y significa, en último término, el acto de cierre de ambos maxilares con sus respectivos arcos dentarios, como resultado de la contracción sinérgica y coordinada de diferentes músculos mandibulares. Es así que es posible afirmar, que el componente neuromuscular es el determi- nante fundamental moto-dinámico de la oclusión, en cambio, las articulacio- nes témporomandibulares y las piezas dentarias mismas, son elementos pasi- vos. Cualquier movimiento mandibular en los diferentes planos del espacio en que los dientes entren en contacto, corresponde por consiguiente a una rela- ción oclusal, razón por la cual la oclusión debe ser analizada desde el punto de vista dinámico y no meramente estático, reconociéndose la existencia de una infinidad de relaciones oclusales.

FIGURA NO 20 Registro de los mouimietlios mandibulares en elplano me- dio sagital mediante una

FIGURA NO 20

Registro de los mouimietlios mandibulares en elplano me- dio sagital mediante una aguja insc,.iptora fijada en el punto interincisiuo inferior:

diagrama de Posselt.

Cuando a un paciente, con su cabeza y cuello en posición erecta, se le pide cerrar y abrir la boca lenta y automáticamente, mientras se registran los movi- mientos mandibulares en el plano medio sagital mediante una aguja inscriptora fijada en el punto interincisivo inferior (Fig. 20), se describe la llamada trayec- toria habitual o muscular de cierre (línea h, Fig. 21). Cualquier posición man- dibular a lo largo de esta trayectoria de cierre es una posición muscular, pues- to que son los músculos mandibulares, comandados principalmente por seña- les propioceptivas de las articulaciones témporomandibulares, los responsables de guiar estos movimientos automáticos del maxilar inferior.

La trayectoria habitual o muscular de cierre termina oclusalmente en la posición muscular de contacto [21,109] que, desde el punto de vista fisiológi- co, es idéntica y coincidente con la posición mandibular cuando los dientes es-

tán en máxima intercuspidación (MIC), denominada, por esta razón, posición

intercuspal

o de MIC (Fig. 21 <ID)y por otros autores, como oclusión céntri-

44

-

n

~

E~

~

~

~~

1'1\\

o

; 3

;

7}

ce

, , , , I
,
,
,
,
I

FIGURA NO 21

Diagrama de Posselt en el plano medio sagi- tal. (1) = posición retruz'da de contacto y

(2) = posición intercuspal, con sus respecti-

vas posiciones dentarias y condilares, 3 - 4

relaciones oclusa/es protrusivas; 5 = posición

protruída ligamentosa; h = trayectoria habi-

tual o muscular de cierre; r = posición postu-

ral mandibular; H = trayectoria retruída li-

gamen tosa de cierre; II = transición des- de la trayec toria re tru z'da ligamen tosa o de

bisagra terminal hasta aperturas mayores;

III =

máxima apertura.

ca. Ambos términos son, en consecuencia, sinónimos. El término posición intercuspal enfatiza una relación anatómica dentaria, en cambio el término posición muscular de contacto designa el aspecto fisiológico muscular de la misma posición mandibular. La coincidencia de las posiciones muscular de contacto e intercuspal constituye un estado fisiológico del sistema estomatog- nático, en el cual la armonía funcional mandibular es perfecta, debido a que el movimiento de cierre no estaría interferido por ninguna pieza dentaria y se mantendría en el plano sagital sin desviaciones.

En este texto se prefirió utilizar el término de posición intercuspal o de máxima intercuspidación (MIC), puesto que ayuda a definir en mejor forma el fenómeno anatómico de máxima interdigitación dentaria. La posición inter- cuspal representa el freno vertical de los movimientos mandibulares de cierre,

y está determinada por los dientes y no por las articulaciones témporomandi- bulares.

El término posición muscular de contacto, por otro lado, nos enfatiza un

concepto fisiológico importante, en el sentido que la dentición natural inter- cuspida en esta posición, debido a que la actividad muscular, principalmente

la elevadora mandibular, es programada y ajustada minuciosamente por impul-

sos nerviosos que parten de los mecanorreceptores periodontales de los dientes que entran en contacto. Dicho en otras palabras, por medio de la información

mecanosensitiva periodontal, se establece un control efectivo de la actividad de los músculos mandibulares que contribuye a la determinación de la posi- ción oclusal de la mandíbula y a la regulación de la posición entre cúspides

45

-

deptarias contra fosas centrales y crestas marginales (máxima intercuspida- ción). Este mecanismo de control neuromuscular mecanosensitivo periodon- tal (ver Cap. IV, pto. 3) constituye la base fisiológica de lo que se ha denomi-

nado en clínica como programación oclusal.

La cruz en la trayectoria muscular de cierre (Fig. 21 - x) corresponde a otra posición muscular e indica la localización del punto interincisivo inferior cuando la mandíbula está en su posición postural habitual y en la cual hay ausencia de contactos dentarios, denominada posición postural mandibular.

Desde la posición postural mandibular, o en general, desde cualquier posi- ción muscular libre de contacto dentario, la mandíbula puede ser llevada más posteriormente, ya sea por empuje manual en ese sentido por parte del opera- dor o por la actividad muscular propia (principalmente de las fibras posterio- res del temporal y vientre posterior del digástrico) del paciente cuidadosamen- te instruído. Esta nueva posición mandibular se denomina posición retruída ligamentosa, debido a que debemos recordar que esta posición más retrusiva que puede alcanzar la mandíbula con sus cóndilos presionados contra la porción posterior gruesa del disco articular, está determinada en general, por la tensión de las cápsulas y ligamentos articulares y en particular, por la longitud de la banda horizontal intema tensada del ligamento témporomall- dibular [2001. Corresponde a la relación céntrica de Posselt [177] o posición ligamentosa de otros autores. Sin embargo, se prefiere utilizar la denomina- ción de posición retruída ligamentosa, por un lado, para no inducir a confu- siones con la relación céntrica fisiológica, y por otro lado, porque el térmi- no mismo ayuda a la definición. A diferencia de la posición intercuspal, la posición retruída ligamentosa está determinada por las articulaciones tém- poromandibulares y ligamentos asociados.

Los movimientos de descenso o ascenso mandibular ejecutados con los cóndilos en esta posición, son prácticamente movimientos puros de rotación condilar. Al igual que una puerta con bisagras rota alrededor de sus bisagras, la rotación de la mandíbula alrededor de un eje transversal que pasa por ambos cóndilos ha sido la causa de llamar a este eje, el eje de bisagra terminal. Sin embargo, existe solamente rotación pura de los cóndilos a lo largo de la tra- yectoria de apertura y cierre de bisagra terminal (Fig. 21, línea H), hasta una apertura mandibular de aproximadamente 20 mm medida entre los incisivos (Fig. 21, punto 11). Más allá se agrega la traslación condilar hacia adelante y

abajo

111).

(entre los puntos 11 y 111), hasta alcanzar la apertura máxima (punto .

'

La relación de contacto oclusal que alcanza la mandíbula estando en su

retruída ligamentosa, se denomina posición retruída de contacto

(Fig. 21 CD ), en la cual los contactos dentarios ocurren a nivel de las vertien- tes retrusivas de los dientes posteriores con desoc!usión de los anteriores. Es una posición oc!usal, por lo tanto, no coincidente y más posterior 0.5 mm) que la posición intercuspal [1791. La falta de coincidencia entre la posición in- tercuspal y la posición retruída de contacto, constituye un estado fisiológico prácticamente en la mayoría de los individuos (90 0 10) con dentición natural;

posición

46

-

solamente en el 10 0 /0 restante ambas posiciones coinciden [1771.

La línea delgada en el extremo izquierdo del diagrama de Posselt de la Fig. 21 (entre los puntos 5 y HI), es la trayectoria de apertura y cierre mandibular que describe el punto interincisivo cuando los cóndilos están desplazados en su dirección más anterior o protrusiva (posiciones protruídas ligamentosas de los cóndilos). En cambio, la línea irregular (entre los puntos 2 a 5), correspon- de a las diferentes relaciones oclusales que describe la mandíbula desde su po- sición intercuspal hasta su posición de cmitacto oclusal más protrusiva (por delante del vis a vis ó punto 4).

A continuación se describirán y se reafirmarán algunos conceptos en tomo a las llamadas posiciones mandibulares básicas, que todo odontólogo debe co- nocer y ser capaz de determinar en sus pacientes, antes de comenzar cualquier tratamiento de rehabilitación oclusal.

Una posición mandibular básica es aquella relación existente entre el maxi- lar superior e inferior, que se observa frecuentemente durante la función o bien, una posición mandibular de referencia clínica en relación a la cual pue- den compararse otras posiciones o movimientos.

Las tres posiciones mandibulares básicas más importantes son: la posición postural; la posición intercuspal o de máxima intercuspidación y la posición retruída ligamentosa.

3.1. Posición postura! mandibular: es la posición normal de postura de la mandíbula y corresponde a aquella relación en que se encuentra el maxilar inferior con respecto al maxilar superior cuando el sujeto está de pie o sentado cómodamente en posicióll erguida u ortostática, sosteniendo su cabeza de mo- do que la mirada se dirija al horizonte. Esta condición es esencial, porque especifica que tanto la cabeza como el cuello deben estar en una posición nor- mal de reposo. Si la cabeza se flexiona hacia adelante, las partes blandas su\:r mentonianas tienden a desplazar la mandíbula hacia adelante de su posición postural. En contraposición, si la cabeza está extendida hacia atrás, se produce el desplazamiento contrario, debido a que la piel, aponeurosis y los músculos faciales se estiran y traccionan el maxilar inferior hacia abajo y atrás de su posición postural [2001.

La posición postural mandibular es una posición de equilibrio neuromus- cular entre la actividad tónica (tonus muscular) de los músculos elevadores y depresores mandibulares y en la cual no hay contacto entre las piezas denta-

rias (espacio libre o de inoclusión fisiológico de 1 a 3 mm). La posición postu-

ral mandibular es, por consiguiente, enteramente independiente del número, posición y aún de la presencia o ausencia de dientes. Pero en cambio es ínte- gramente dependiente del factor gravedad y sobre todo del tonus muscular de los músculos mandibulares, que en parte permite que en todo momento exista un contacto firme entre las superficies articulantes de las articulaciones témporomandibulares, asegurando la integridad de la articulación. Esta acción

47

--

de firme contacto significa que las superticies articulares anteriores de los cón- dilos mandibulares son traccionadas contra las vertientes posteriores de las eminencias articulares de los huesos temporales, interponiéndose entre am- bas superficies las porciones medias, más delgadas de los discos articulares. En la posición postural mandibular los cóndilos están ligeramente rotados hacia adelante y en el nivel o ligeramente protruídos con respecto a su po- sición de relación céntrica fisiológica.

Desde esta posición mandibular básica parten y terminan todos los mo- vimientos mandibulares funcionales, por lo cual es la posición del maxilar inferior más frecuentemente utilizada. La posición postural es importante además en clínica como una relación de referencia vertical de la mandíbula con respecto al maxilar superior. En el capítulo V se analizarán los diferen- tes mecanismos tanto nerviosos como no nerviosos que influencian esta po- sición mandibular de postura.

3.2. Posición intercuspal o de máxima intercuspidación: como ya se men- cionó, se refiere a quella relación entre el maxilar superior e inferior en la cual las piezas dentarias ocluyen plenamente interdigitadas; con un engranamiento de máxima coincidencia entre cúspides fundamentales contra fosas centrales

y crestas marginales, y existiendo el máximo de puntos de contacto oclusales. Está determinada por las piezas dentarias, y por lo tanto, es una posición den- taria. Todos los movimientos mandibulares funcionales contactantes (en los que hay contactos dentarios) comienzan y terminan en esta posición mandi- bular básica. La posición intercuspal es, en consecuencia, la relación fisiológi- ca de la dentición durante las diferentes funciones del sistema estomatogná- tico, especialmente durante la masticación y deglución.

Si a un individuo con su cabeza y cuello en posición erguida, se le pide ele- var la mandíbula lentamente y con el mínimo de esfuerzo muscular a partir de

la posición postural mandibular, o bien cerrarla de golpe a partir de una aper-

tura mandibular amplia, se establecerá una oclusión en una posición de equi- librio muscular denominada posición muscular de contacto, que normalmente, como ya se mencionó, coincide con la máxima intercuspidación, siempre que nada se oponga al libre juego mandibular. La posición muscular de contacto podría definirse como aquella posición que alcanza la mandíbula cuando se eleva por una contracción isotónica de los músculos elevadores mandibulares,

a través del espacio de inoclusión fisiológico y a lo largo de la trayectoria mus-

cular de cierre, hasta encontrar el primer contacto dentario. Por su coinciden- cia fisiológica con la posición intercuspal o de máxima intercuspidación se permite una estabilización de la mandíbula contra el cráneo, en virtud del con- tacto bilateral simultáneo en zonas amplias de los arcos dentarios; clínicamen- te se habla de estabilidad oc/usa/. Toda posición intercuspal diferente a la po- sición muscular de contacto, debe considerarse como patológica o potencial- mente patológica (oclusión de acomodo o de conveniencia). Esto se produce cuando el contacto oclusal se limita a una zona pequeña o incluso a un con- tacto único, o bien, si hay alguna interferencia dentaria en el movimiento

mandibular de cierre, en que para conseguir la estabilidad oclusal de la mandí-

48

bula se

Krogh-Poulsen) [1091.

Cuando los dientes están en máxima intercuspidación, la posición ideal de los cóndilos en sus cavidades articulares, es la relación céntrica fisiológica.

requerirá actividad muscular adicional (estabilidad muscular, según

3.3. Posición retruída ligamentosa: es aquella relación de la mandíbula con respecto al maxilar superior, cuando los cóndilos se encuentran en su posi- ción más posterior o retrusiva en su cavidad articular. Es una posición deter- minada por la tensión de las cápsulas y ligamentos articulares, especialmente de la banda horizontal interna del ligamento témporomandibular. La posición ligamentosa puede ser determinada bajo diferentes grados de apertura bucal (hasta 20 mm aproximadamente) y ocurre alrededor del eje de bisagra termi- nal.

La posición retruída ligamentosa no es una posición funcional, debido a que raramente se observa durante la masticación y deglución. Además no es funcional porque es una posición extrema y en consecuencia, totalmente con- traria a los principios biológicos que rigen a toda articulación normal. Una po- sición articular extrema le impide a la articulación la posibilidad de moverse en esa dirección durante situaciones de emergencia.

Según varios autores, la posición retruída ligamentosa es importante como posición de referencia clínica. El registro de esta posición se usa para relacio- nar el modelo inferior con el modelo superior en el articulador. De esta mane- ra, el modelo inferior es montado en el articulador en relación a los movimien- tos de eje de bisagra terminal del paciente. Así el eje de bisagra terminal es co- mún entre el paciente y el articulador. La confiabilidad de la transferencia exacta de la posición retruída ligamentosa al articulador, se cumple por los si- guientes motivos:

a) es una posición ligamentosa, por lo cual es estable y definible física-

mente;

b) es reproducible con exactitud, porque depende en último término de la

banda interna tensada del ligamento témporomandibular;

c) coincide con el eje de bisagra terminal, a partir del cual es posible reali-

zar movimientos de apertura y cierre mandibular únicamente con rotación de los cóndilos.

En síntesis y en referencia a las dos últimas posiciones mandibulares bási- cas analizadas, se puede resumir lo siguiente:

- la coincidencia de las posiciones muscular (posición muscular de con-

tacto) y dentaria (máxima intercuspidación) constituye un estado fisiológico del sistema estomatognático [60] en el cual la armonía de la función mandibu- lar es perfecta, debido a que el movimiento de cierre no estaría interferido por ninguna pieza dentaria y se mantendría en el plano sagital, sin desviación.

49

si alguna pieza dentaria interfiere en el movimiento de cierre mandibu- lar, la mandíbula tendría que desviarse en algún sentido para llegar a una po- sición de intercuspidación dentaria (oclusión de acomodo). En este caso se determinarán dos posiciones, muscular y dentaria, diferentes y no coinciden- tes. Nos hallamos frente a un estado patológico o potencialmente patológico, razón por la cual uno de los principales objetivos en toda rehabilitación oclu- sal será encontrar coincidencia e identidad entre ambas posiciones de cierre. Este criterio clínico es válido, siempre que previo a toda terapia oclusal, se lo- gre una armonización o "pacificación" de la neuromusculatura mandibular.

- las posiciones mandibulares de máxima intercuspidación y retruída li-

gamentosa son dos posiciones diferentes y no coincidentes en el 90 0 /0 de los individuos, hecho que constituye un estado fisiológico en ellos. Solamente coinciden en el 10 0 /0 de los individuos.

la relación céntrica fisiológica es la posición ideal de los cóndilos, cuan-

., do la mandíbula está en su posición intercuspal o de máxima intercuspidación.

A

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ORTOFUNCION Relación Céntrica Flslo 16glca P o s i c i ó n Intercuspal Posición Muscular
ORTOFUNCION Relación Céntrica Flslo 16glca P o s i c i ó n Intercuspal Posición Muscular

Posición

Intercuspal

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50

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Como corolario final, es posible postular que el propósito fundamental de toda rehabilitación orai es lograr una posición tal de la mandíbula en oclusión, en la cual los dientes ocluyan en máxima intercuspidación (MIC) y no se esta- blezca ningún desbalance con respecto a las articulaciones témporomandibula- res y neuromusculatura. Esto ocurre cuando los cóndilos están en relación céntrica fisiológica y hay coincidencia con la posición muscular de contacto.

Esta coincidencia de las posiciones oclusal, articular y muscular constituye un estado de armonía morfofuncionaI entre los diferentes componentes fisio- lógicos básicos del sistema estomatognático. En esta forma, el sistema trabaja- rá en una zona de respuestas tisulares fisiológicas, en la que las propias funcio- nes normales preservan y crean las condiciones que favorecen su integridad morfofuncional.

51

4.

PERIODONCIO

-

El periodoncio es aquel componente fisiológico básico del sistema estoma- tognático, que comprende todos aquellos tejidos que rodean al diente. Se divi- de en periodoncio de protección y de inserción. En este nivel del análisis mor- fofuncional y desde el punto de vista fisiológico y biomecánico en relación a la función específica de soporte o sostén dentario, interesará solamente reali- zar una descripción del periodoncio de inserción.

El periodoncio de inserción está constituÍdo por todos aquellos tejidos peridentarios que están destinados específicamente a la sujeción del diente en su alvéolo, proporcionándole un aparato suspensor resiliente, que es capaz de resistir a las fuerzas funcionales nonnales. Comprende básicamente (Fig. 22) tanto tejidos conectivos duros: cemento y proceso alveolar, como un tejido

conectivo blando: el periodonto o ligamento periodontal. Estas estructuras

conectivas constituyen, según algunos autores, una verdadera articulación del

diente en su alvéolo, la articulación dentoalveolar.

4.1. Periodonto o ligamento periodontaI [14,16,52,68,146,200]

El ligamento periodontal es un tejido conectivo denso que inserta al diente en el hueso alveolar. Su función primaria es la de soportar el diente en su al- véolo y de mantener la relación fisiológica entre el cemento y el hueso alveolar. También se le describen funciones fonnativas, nutricias y sensoriales.

El periodonto está constituÍdo por fibras periodontales, elementos celula- res, vasos sanguíneos, linfáticos y nerviosos.

A) Fibras periodontales: son los constituyentes fundamentales del perio- donto y consisten principalmente en fibras colágenas, de naturaleza no elásti- ca, que se extienden entre el cemento y hueso alveolar, denominadas fibras periodontoJes primarias. Entre ellas se incluyen además, según algunos autores, dos grupos de fibras que a pesar de no estar contenidas en el espacio periodon- tal, se extienden desde la porción .cervical del cemento a la encía o desde el cemento de una pieza dentaria al cemento de la pieza vecina.

Las fibras periodontales primarias se organizan en grupos de fibras coláge- nas, clasificables de acuerdo a su inserción y disposición. Según sus pUB tos de inserción pueden agruparse en (Fig. 22):

-- fibras gingivoJes, que corren del cemento a los tejidos blandos de la en- cía;

- fibras transeptales, que corren sobre el tabique interdentario, conectan- do dientes adyacentes;

- fibras alveolares o alvéolodentarias, incluídas por un extremo en el ce-

mento radicular y por el otro en el hueso alveolar.

52

-

.ill.---- 11 -- FIGURA N0 22 1 Representación esque- mática del periodOl1cio de inserción. 1

.ill.----

11

--

FIGURA N0 22

1 Representación esque- mática del periodOl1cio de inserción. 1 = perio- donto o ligamento pe- riodon tal con A: fibras gingivales, B: fibras tran- septales, C. fibras cres- todontales, D. fibras horizontales, E: fibras oblicuas y F: fibras api- cales; 1I = cemento; III = proceso alveolar.

De acuerdo a su disposición (Fig. 22), se reconocen entre las fibras alvéo- lodentarias los haces más cervicales que conectan el cemento radicular con la cresta del proceso alveolar (fibras cresta dentales). Siguen un curso horizontal

u oblicuo hacia oclusal. Los haces siguien tes tienen una disposición horizontal

(fibras horizontales); en cambio las fibras más profundas asumen un curso ca- da vez más oblicuo hacia apical (fibras oblicuas). Finalmente hay fibras que in- sertadas en el cemento apical se irradian en todas las direcciones hacia el hueso

que forma el fondo del alvéolo (fibras apicales). En los dientes con más de una raíz, apar~ce un grupo de fibras en abanico extendidas entre la cresta del sep- tum y el espacio interradicular (fibras interradiculares).

Esta disposición de las fibras alvéolodentarias hace que ellas resistan mu- cho mejor ias fuerzas verticales, es decir, las fuerzas que actúan en la dirección del eje del diente. Una fuerza oclusal vertical estirará uniformemente todas las fibras alvéolodentarias, en cambio cualquier fuerza lateral tensará solamente una parte de ellas.

Los extremos de las fibras colágenas penodontales insertadas en el cemen- to y el hueso se denominan fibras de Sh arpey.

Se describe otro grupo de fibras colágenas periodontales, que se sitúan co-

53

r

-

múnmente y en forma irregular entre los haces de fibras principales acompañan- do a los vasos sanguíneos y linfáticos como a las fibras nerviosas, llamadas

fibras periodontales secundarias, indiferentes o intersticiales.

Agregado a las fibras periodontales principales y secundarias de tipo colá- geno, el ligamento periodontal también contiene fibras oxytalánicas, que se disponen en el espacio periodontal ya sea en forma paralela o perpendicular a las fibras colágenas principales. Presumiblemente son de naturaleza elástica, por su semejanza desde el punta de vista ultraestructural con la elastina. Sin embargo, la función de estas fibras es desconocida y su existencia como una entidad separada es controvertida.

B) Elementos celulares: entremezclados con Jos haces de fibras periodonta-

les se encuentran los fibroblastos, y adyacentes al cemento y hueso alveolar

están los cementoblastos y osteoblastos, respectivamente.

Estas células tisulares conectivas del periodonto tienen la propiedad de sin- tetizar colágeno. Además poseen tanto actividad colagenolítica, como la capa- cidad de reabsorber hueso y cemento. Estas actividades de formación y reab- sorción le permiten al aparato de sostén dentario, y en último término al dien- te, adaptarse por medio de cambios de posición frente a diferentes requeri- mientos como la erupción, crecimiento, desgaste y varias otras influencias funcionales.

El ligamento periodontal contiene además acúmulos epiteliales denomina- dos restos epiteliales de Malassez, que son remanentes de la vaina de Hertwig, órgano epitelial que actúa en el modelado de la raíz. Estas células parecen tener una función especial; son viables, metabólicamente activas y aparecen relacionadas con la vasculatura periodontal. Por último son de destacar entre los elementos celulares del periodonto a los linfocitos, así como también a los componentes celulares del sistema retÍ- culoendotelial.

C) Inervación y vascularización: la inervación del periodonto se discutirá

en el capítulo correspondiente a los mecanismos neuromusculares periféricos

o sensoriales

guínea, no serán objeto de análisis en este texto.

(Cap. IV, pto. 3).

En cuanto a las irrigaciones linfática y san-

Espesor del ligamento periodontal: el espacio periodontal es normalmente estrecho, con un espesor de alrededor de 0.25 ± 1 mm en un diente en oclu- sión. Su espesor es menor en el tercio medio y en el centro del alvéolo, siendo ligeramente mayor hacia apical y cervical (forma de reloj de arena).

El ancho del ligamento periodontal varía de acuerdo a las demandas fun- cionales a que está sometido el diente. La cantidad y calibre de los haces de fibras periodontales varía también con la función y la edad. Una mayor fun- r.:ión dentaria determina un desarrollo incrementado del ligamento periodon· tal, en cambio el desuso su atrofia. El periodonto es más ancho en el niño que en el adulto y más en éste que en el anciano.

54

-

Funciones del Ligamento Periodontal.

1) Funci6n de soporte y amortiguación: la función primordial del ligamen- to periodontal consiste en sujetar o soportar el diente en su alvéolo y en man- tener su relación fisiológica con los tejidos circundantes, tanto duros como blandos. Además tiene la capacidad de resistir como un verdadero ligamento suspensor las fuerzas oclusales.

Las fibras periodontales primarias no tienen un curso recto entre cemento y hueso alveolar, sino que más bien ondulado o serpenteante. La presión ejer- cida sobre el diente tensará todas o algunas de estas fibras periodontales, desa- pareciendo así sus leves ondulaciones y permitiendo un aparente alargamiento de ellas, de tal modo que la presión dentaria se transforma en tensión que actúa sobre el cemento radicular y hueso alveolar. Esta acción de las fuerzas oclusales es esencial para la vida funcional normal de una pieza dentaria.

Este rasgo morfofuncional de aparente elasticidad de las fibras periodonta- les, le permiten a la pieza dentaria tener un cierto grado de movilidad dentro de su alvéolo, denominada movüidad fisiológica dentaria que será tratada con mayor extensión en el capítulo de biomecánica dentaria (Cap. 11, pto. 1). Además le confiere al ligamento periodontal un efecto de absorción de las fuerzas que actúan sobre las piezas dentarias, con el objeto de que no sean transmitidas directamente sobre las paredes óseas alveolares.

Agregado a este mecanismo tensor de las fibras periodontales, que absorbe en parte el impacto de las fuerzas oclusales, existe un mecanismo amortigua- dor hidráulico de tipo vascular. Cuando se ejerce una fuerza oclusal sobre una pieza dentaria, la raíz transmite la presión al tejido periodontal, que a su vez la transfiere a los vasos sanguíneos; los vasos frente a esta compresión vaciarán parte de su contenido a los vasos de donde provienen, principalmente por sus anastomosis con las venas de los tabiques interdentarios. De esta foma es amortiguada; por un efecto hidráulico, cualquier presión que pudiera dañar los tejidos periodontales.

11) Función Formativa: el ligamento periodontal, a través de los importan- tes elementos celulares presentes en su estructura, participa en la formación y reabsorción del hueso alveolar y cemento, a la vez que de su propia reparación.

III) Función Nutricia: desempeñada por la presencia de vasos sanguíneos

que aportan sustancias nutritivas y participan en la remoción de los productos

de deshecho.

IV) Función Sensorial: en el ligamento periodontal se encuentran meca- norreceptores, que responden a la estimulación mecánica dando lugar a las sensaciones de tacto y presión dentarios. La información mecanosensitiva pe- riodontal constituye además un mecanismo de control importante de la acti- vidad de los músculos mandibulares. La función sensorial periodontal será descrita con mayor detalle en el capítulo correspondiente a los mecanismos neuromusculares periféricos o sensoriales (Cap. IV, pto. 3).

55

4.2.

Cemento [4,14,16,68]

El cemento es un tejido conectivo especializado y calcificado que cubre la superficie radicular de las piezas dentarias (Fig. 22). Su principal función es prestarle inserción a las fibras del ligamento periodontal en la superficie del diente. En dientes sanos el espesor del cemento se va incrementando a lo largo de la vida. Este incremento es mayor a nivel apical y menor a nivel cervical dentario.

El cemento puede ser clasificado en primario y secundario. El cemento primario o el cemento depositado inicialmente, es acelular y relativamente afibrilar a pesar de que contiene finas fibras que se extienden radialmente des- de la dentina hasta la superficie del cemento. Los depósitos cementogénicos subyacentes y progresivos sobre la capa primaria, se denominan cemento se- cundario, que pueden formar uno o más estratos.

El cemento secundario puede ser acelular o celular. El tipo acelular se for-

ma a nivel de los dos tercios coronarios de la raíz; en cambio el celular se for- ma principalmente a nivel del tercio apical radicular, que corresponde a la zona de mayor espesor del cemento. El cemento secundario celular contiene cementocitos, que están ubicados en formaciones lagunares semejantes a los osteocitos del hueso. Estas células serían las responsables, en parte de formar los depósitos tanto intermitentes como continuos de nuevos estratos de ce- mento, que permiten explicar las modificaciones en la posición dentaria. A pe- sar de que el cemento en condiciones normales no está sujeto a significativos grados de reabsorción, los cementocitos tienen capacidad cementolítica, se- mejándose a los osteocitos y células periostales que presentan actividad osteo- lítica.

Estos importantes conocimientos en relación a la morfofisiologÍa del ce- mento han hecho variar el planteamiento que existía frente a este tejido den- tario duro, en el sentido de que ya no es considerado corno un tejido biológi- camente inactivo o estático; puesto que si se compara, por ejemplo, con el teji- do óseo, es posible observar que el cemento por un lado es menos mineraliza- do que el hueso, y por otro lado tiene una velocidad de recambio más rápida, por lo menos en lo que respecta a su comparación con el hueso trabecular.

Al analizar el ligamento periodontal se mencionó que las fibras periodon- tales penetraban en el cemento y hueso, denominándose estas porciones em- bebidas, fibras de Sharpey. El número y diámetro de estas fibras varían de acuerdo al estado funcional y de salud de la pieza dentaria.

4.3. Proceso alveolar [14,16,68]

El proceso alveolar es aquella parte de los maxilares que forma y soporta a los alvéolos de las piezas dentarias. Corno resultado de las adaptaciones fun- cionales del proceso alveolar, es posible distinguir dos partes en él: el hueso

alveolar propio o cortical alveolar y el hueso de soporte. El hueso alveolar

56

propio consiste en una delgada lámina ósea que rodea la raíz y en la cual se

insertan las fibras del ligamento periodontal. El hueso de soporte rodea el hue- so alveolar propio, actuando como soporte en sus funciones y consiste en:

(1) corticales óseas compactas sobre las superficies vestibular y lingual del pro- ceso alveolar; (2) y el hueso esponjoso localizado entre estas corticales óseas y

el hueso alveolar propio (Fig. 22).

El hueso alveolar propio está formado con el expreso propósito de sopor- tar e insertar el diente en su alvéolo. Tiene la capacidad de adaptarse en forma dinámica a los diferentes requerimientos funcionales a que está sometido el diente por medio de cambios en su estructura y configuración, principalmente en lo que se refiere a su espesor. Estos cambios en la estructura ósea son lleva- dos a cabo por la actividad de los osteocitos y osteoclastos, elementos celula- res que son los responsables finales del proceso de remodelación del hueso, por medio de la secreción de matriz extracelular calcificada con formación de hueso nuevo y la reabsorción de tejido osificado.

Bajo condiciones fisiológicas y debido a las fuerzas oclusales naturales, el diente migra continuamente en una dirección mesial hacia la línea media. Este

proceso se denomina migración mesial fisiológica dentaria. Este desplazamien-

to se produce por una reabsorción de la pared interna del alvéolo en la cara mesial del diente y la formación de hueso nuevo en la superficie distal. La reabsorción es el resultado de una compresión del ligamento periodontal del diente que migra, en cambio el proceso de formación es provocado por la ten- sión de las fibras periodontales en la superficie distal. Esta migración dentaria fisiológica continúa durante toda la vida, pero se hace mucho más lenta en la edad avanzada. Es así como el hueso alveolar propio se adapta y se autore- construye continuamente. Cambios patológicos ocurren en él solamente cuan- do el proceso de adaptación y de resistencia tisular local es alterado.

El hueso de soporte alveolar también tiene la facultad de adaptarse frente

a las demandas funcionales dentarias. El hueso se reabsorbe si los estímulos

funcionales son reducidos y se forma hueso adicional si las influencias así lo

demandan. La pérdida de función oclusal lleva a una atrofia por desuso del hueso de soporte, en cambio requerimientos funcionales incrementados producirán un hueso más denso. Por otro lado, demandas funcionales más allá de la tolerancia fisiológica del tejido óseo resultará en un decremento de la densidad del hueso.

Como es posible apreciar, el hueso del proceso alveolar está en un con- tinuo estado de remodelación, modificando constantemente su configura- ción y estructura en relación a la intensidad, dirección y constancia de las fuerzas oclusales como a su resistencia tisular local. No obstante, a pesar de estar influenciado primariamente por los estímulos funcionales, también se modifica por factores sistémicos.

En síntesis, el diente con sus tejidos que lo rodean (ligamento periodon- tal, proceso alveolar y cemento) constituyen una entidad desde el punto de

vista embriológico y funcional.

La velocidad de recambio del ligamento pe-

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riodontal y cemento es sorprendentemente rápida. Además la velocidad de

remodelación

del proceso alveolar parece ser también más rápida que en

otros huesos.

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