Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Datos personales
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo: F / M
Rut:
Estado civil:
Ocupacin:
Fecha evaluacin:
Peso:
Kg
Estatura:
Cm
IMC
Kg/m2
Fecha de ingreso:
Diagnostico medico:
Anamnesis Remota
Antecedentes mrbidos:
Nmeros de embarazos
Tipo de parto
Aborto: Si/No Cuntos?
________________________________________________________
________________________________________________________
Consume alcohol / cigarrillos / drogas
Cirugas Si/No Cul / cules?
Alimentacin:
Antecedentes familiares:
Recibe visitas Si/No
Vinculo: ________________________________________
Frecuencia: __________________________________________
Anamnesis prxima
Motivo de consulta
Siente dolor? Si / No
Zona del dolor (En caso de que sienta dolor)
Frecuencia
Escala de EVA
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
Observacin
Estado de conciencia
Lucidez
Coma
Un poco
Muchas
Extrema
Sopor
Confusin mental
Ninguna
Obnubilacin
Un poco
Mucha
Extrema
Estado anmico:
Inspeccin
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
Posterior (Orientacin vertebral, Movimiento escapular, Pliegues glteos y
Pliegues escapulares)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Sagital (Curvatura de la columna, Posicin de cabeza, cuellos y hombros e
Inspeccin de rodillas y tobillos)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Palpacin
Plano frontal anterior, posterior y sagital
Temperatura de la piel
Signo de la fvea
Contornos seos (costillas, clavculas, escapulas, iliacos, vertebras y sacro)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Sensibilidad superficial
Dolor
Temperatura
Tacto
Presin
Vibracin
Derecho
Grupos musculares
Hombro
Abductores
Aductores
Flexores
Extensores de
Rot. internos
Rot. Externos
Codo
Flexores
Extensores
Prono-supinadores
Mueca
Flexores
Extensores
Cadera
Flexores
Extensores
Aductores
Abductores
Rot. internos
Rot. externos
Rodilla
Flexores
Extensores
Tobillo
Flexores
Extensores
Inversin
Eversin
Izquierdo
Transferencias
Logra sin dificultad
Bpedo a sedente
Sedente a bpedo
Sedente a supino
Supino a sedente
Supino a cubito
lateral izquierdo
Supino a cubito
lateral derecho
Logra
dificultad
con No lo logra
Evaluacin de la marcha
Tipo de marcha
Claudica Si / No
Angulo de la marcha
Longitud del paso
Pie plano Si / No
Tipo de calzado
Contacto taln
Apoyo plantar
Apoyo medio
Elevacin del taln
Despegue del pie
Aceleracin
Balanceo medio
Desaceleracin
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Equilibrio
Estacin unipodal:
Derecho
Izquierdo
Time up and go:
Normal
Riesgo de leve de cada
Alto riesgo de cada
<10 seg
11 a 20 seg
>20 seg
Estado cognitivo
Mini mental MMSE abreviado
Actividades de la vida diaria
ndice de Barthel
Funcin auditiva
Normal - Hipoacusia
Funcin visual
Presente Deficiente Ausente
Funcin Verbal
Conservado - Disminuido
Deglucin
Conservado - Disminuido
Coordinacin culo-manual y culo pedal
culo manual
culo pedal
Conservada
Conservada
Alterada
Alterada
Reacciones posturales
Presente
Reacciones de equilibrio
Reacciones de enderezamiento
Reacciones de apoyo
Ausente
Evaluacin respiratoria
Observacin
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin