Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

INFECCIONES DE PARTES BLANDAS, OSTEOARTICULARES Y RELACIONADAS

A TRAUMATISMOS
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS
Las infecciones de piel y tejido celular subcutneo
comprometen el estrato crneo, epidermis, dermis y tejido
celular subyacente; usualmente siguen disrupciones de
piel (por traumatismos menores o procedimientos
quirrgicos); y menos frecuentemente se producen por
diseminacin hematgena o linftica desde otro foco
infeccioso distante. Las definiciones de cada una de estas
infecciones
varan
segn
el
sitio
anatmico
comprometido, la profundidad, la forma de diseminacin y
caractersticas de la enfermedad, siendo el cuadro clnico
ms dependiente del patrn de respuesta inflamatoria y
del sitio anatmico comprometido, que del germen
implicado.1,6 Los principales factores que aseguran la
proteccin de la piel frente a la infeccin son:
Locales: Su integridad, pH cido, secrecin pilosebcea
y equilibrio ecolgico entre la flora saprofita
(Staphylococcus
epidermidis,
Micrococcus,
Corynebacterium,
Propionibacterium
y
Peptostreptococcus) y la flora potencialmente patgena
(Staphylococcus aureus, Streptrococcus pyogenes,
bacilos Gram negativos, cndida).1
Generales: Ausencia de enfermedades y situaciones que
condicionan inmunodepresin en sentido amplio:
diabetes,
UDVP, hemodilisis,
inmunodeficiencias
primarias,
VIH,
neoplasias,
inmunosupresores,
antibacterianos de amplio espectro.1
MECANISMOS CUTNEOS PATOGNICOS
PRINCIPALES
Inoculacin externa

Traumatismos

Ciruga

Inoculaciones

Dermatosis previas
Invasin desde foco endgeno

Adyacente (contigidad)

A distancia (va hematgena)

Mecanismos indirectos

Toxinas

Reacciones inmunolgicas

Alteraciones de la coagulacin

Las infecciones de los tejidos superficiales son

muy frecuentes en la prctica clnica, tanto en atencin
primaria como en los hospitales. Estas infecciones
afectan a pacientes de todas las edades y el espectro de
gravedad oscila desde la simple erupcin acneiforme de
la adolescencia a la fulminante mionecrosis clostridiana.
En ocasiones pueden tener complicaciones a distancia
como por ejemplo glomerulonefritis postestreptoccica
despus de un imptigo o sndrome de shock txico
estafiloccico (SSTS) secundario a una infeccin de
herida quirrgica.1
Imptigo:
Es una infeccin primaria superficial de la piel,
ms frecuente en nios, que clnicamente se manifiesta
por la aparicin de pequeas vesculas subcorneales
rodeadas de halo inflamatorio y ampollas de paredes

finas que se trasforman en pstulas frgiles que tienden a

confluir y producir grandes erosiones cutneas con
formacin, al secarse la pus, de las tpicas costras
mielicricas. Produce prurito, lesiones por rascado con
diseminacin por autoinoculacin y mnimos sntomas
generales.1,12
Existen dos tipos de imptigo:

No bulloso, generalmente producido por S.

pyogenes aunque con frecuencia existe
coinfeccin o sobreinfeccin por S. aureus; y
Bulloso, producido por S. aureus productor de
toxina.

El diagnstico es clnico y se confirma con la

presencia de cocos Gram positivos y/o el aislamiento de
S. pyogenes o S. aureus en el exudado.
Excepcionalmente la etiologa es por otros estreptococos
betahemolticos.
Se
pueden
complicar
con
glomerulonefritis postestreptoccica (hasta el 15%) si las
cepas son nefritognicas. El tratamiento clsico es la
penicilina benzatnica IM o una penicilina VO (penicilina
V, amoxicilina) durante 10 das.
En la actualidad, se recomienda como tratamiento
emprico amoxicilina o si hay sospecha de S. aureus se
utilizara cloxacilina, amoxicilina-cido clavulnico o una
celalosporina de primera generacin (cefalexina,
cefadroxilo). En alrgicos a betalactmicos, estn
indicados los macrlidos (azitromicina, claritromicina,
eritromicina) o la clindamicina. En los casos de S. aureus
meticilino resistente puede utilizarse quinolonas,
cotrimoxazol o cido fusdico. La mupirocina tpica se ha
mostrado tan eficaz como los antibacterianos orales pero
es ms cara. Es importante limpiar bien las lesiones de
costras y pus, lavar con antispticos tpicos y cubrirlas
con gasas estriles.1,12
Foliculitis:
Son pequeas pstulas rojizas pruriginosas que
afectan a los folculos pilosos, casi siempre producidos
por S. aureus. Se pueden controlar con compresas
calientes y lavados con clorhexidina y si fuera necesario
un ciclo de un antiestafiloccico VO durante 5 das sera
suficiente.
La foliculitis profunda subaguda o crnica de la
regin de la barba (sicosis barbae), que est producida
por S. aureus, hay que diferenciarla del querin de Celso
producido
por dermatofitos,
y se
trata
con
antiestafiloccico VO y desinfectante tpico.1,8
Fornculos y ntrax:
El fornculo es un ndulo inflamatorio profundo
que se suele desarrollar a partir de una foliculitis y que no
sobrepasa la dermis. El ndulo, inicialmente doloroso,
firme y rojizo se hace pronto fluctuante con tendencia a
drenar su contenido al exterior.
Cuando varias lesiones confluyen y llegan a
formar abscesos profundos hasta la grasa subcutnea

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con bocas mltiples por las que drena pus se denomina

ntrax o carbunco. Las localizaciones ms frecuentes de
este tipo de lesin son cuello, cara, espalda, axilas y
glteos. La etiologa casi siempre es estafiloccica. Rara
vez y tras contacto con ganado, Bacillus anthracis es el
agente causal productor del carbunco cutneo.
Los fornculos son ms frecuentes en el adulto
mayor, diabticos, obesos, tratados con corticoides y
pacientes con defectos en la funcin de los neutrfilos,
pero lo habitual es que no exista ninguno de estos
factores predisponentes. Pueden complicarse con celulitis
adyacente, bacteriemia y en ocasiones, tromboflebitis del
seno cavernoso, sobre todo si se manipulan los
fornculos de la regin nasolabial.1,8
La mayora de fornculos se tratan solamente
aplicando calor local en la zona afectada. En presencia
de celulitis o localizacin facial debe tratarse con un
antibacteriano antiestafiloccico. El drenaje quirrgico
ser necesario realizarlo si las lesiones son extensas y
fluctuantes. La forunculosis recidivante puede llegar a ser
un problema de difcil solucin con secuelas psicolgicas
para la persona que hace el cuadro crnico.1,12
Hidrosadenitis supurativa:
Infeccin crnica de las glndulas apocrinas
localizadas en axilas, genitales y regin perianal, que
previamente han sufrido un proceso obstructivo por
tapones de queratina en los conductos glandulares. Se
trata de una queratosis previa sobreinfectada, diagnstico
diferencial de procesos con localizaciones similares
(adenitis axilar, gangrenas genitales y abscesos
perianales). La consecuencia tras la sobreinfeccin es el
drenaje fluctuante y crnico con tractos fistulosos
mltiples. La etiologa depende del rea afectada siendo
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia
coli, Proteus spp. y anaerobios los microorganismos ms
frecuentemente aislados. Aparte de los problemas
higinicos y estticos es una puerta de entrada para
infecciones ms graves como celulitis, bacteriemia y
ttanos. El drenaje quirrgico adecuado es la base del
tratamiento junto con antibacterianos de amplio espectro
como por ejemplo amoxicilina-cido clavulnico y
quinolona ms clindamicina.1,7
Erisipela:
Es una celulitis superficial (dermis) con afectacin
linftica prominente. Se caracteriza por aparicin brusca
de una tumefaccin roja brillante, edematosa e indurada
en la cara o en las extremidades con un borde de avance
sobreelevado y bien delimitado que progresa
rpidamente, con frecuencia tienen fiebre e intenso dolor.
La toxicidad sistmica es variable. En pocos das pueden
aparecer ampollas flcidas pero es rara la extensin a
tejidos profundos con celulitis y abscesos subcutneos.
La descamacin de la piel afectada se produce a partir
del 5-10 da del inicio del cuadro. Es frecuente la
adenitis ipsilateral. Las puertas de entrada suelen ser
lceras cutneas, traumatismos locales o pequeas
abrasiones,
lesiones
ezcematosas
o
micosis
interdigitales. Son factores predisponentes el stasis
venoso, la neuropata y el linfedema crnico que
favorecen las erisipelas de repeticin (en extremidad
superior tras mastectoma radical y en extremidades
inferiores tras safenectoma).1,8

Casi siempre, es debida a estreptococo del grupo

A productor de hialuronidasa, aunque es difcil
recuperarle de los aspirados de la lesin por la presencia
de bacterioquinas que inhiben el crecimiento en los
medios de cultivo. La determinacin de antgeno de
estreptococo A en la muestra clnica puede tener mayor
rendimiento. En menos del 5% se detecta bacteriemia.
Ocasionalmente otros estreptococos (B, C, G) y
excepcionalmente S. aureus producen erisipelas.
El tratamiento de eleccin es un betalactmico
(penicilina, amoxicilina o cefalosporinas de primera
generacin) por diferente va segn la gravedad del
cuadro. El erisipeloide de Rosembach es una forma
especial de celulitis superficial tipo erisipela producida por
Erisipelothrix rusophatiae, tras una lesin, generalmente
por puncin o erosin en las manos tras manipular
pescado o carne. La lesin aparece 5-6 das despus del
traumatismo, es de color ms violceo y a veces afecta a
la articulacin adyacente o en hospederos susceptibles
(cirrosis
o
inmunodeprimidos)
pueden
producir
bacteriemia o endocarditis. El tratamiento de eleccin es
una penicilina.1,12
Celulitis:
Inflamacin de la piel que se extiende ms
profundamente que la erisipela incluyendo la grasa del
tejido celular subcutneo. Puede afectar a cualquier parte
de la superficie cutnea y a menudo se produce a partir
de pequeos traumatismos o sobre lesiones previas
como fornculos o lceras. La clnica se caracteriza por
dolor, calor, eritema (que aumenta rpidamente) y, con
frecuencia, fiebre. A diferencia de la erisipela, los bordes
de la celulitis no estn sobreelevados ni bien definidos. A
veces, pueden aparecer flictenas, necrosis parcelares,
supuracin con formacin de abscesos subcutneos,
sobreinfeccin, bacteriemia y en predispuestos se puede
complicar con trombosis venosa profunda, fascitis
necrosante o focos spticos a distancia. Muchos
microorganismos pueden ser los responsables en
infecciones individuales y en circunstancias particulares
aunque como en la mayora de las infecciones cutneas,
S. pyogenes y S. aureus son los ms frecuentes. Se
recomienda tratamiento emprico con un betalactmico
antiestafiloccico (cloxacilina o cefalosporina de primera
generacin). Se debera realizar una puncin-aspiracin
de la lesin con Gram y cultivo para buscar la etiologa,
aunque no se consigue ms que en el 20% de casos en
ausencia de tratamiento antibacteriano previo, lo que
sugiere que existen pocas bacterias y que la celulitis se
debe en gran parte a toxinas o a la respuesta del
hospedero frente a la infeccin.1,7
En menores de 5 aos con celulitis rojo-azulada
de la mejilla, hay que considerar Haemophilus influenzae
B y usar la combinacin de una penicilina
antiestafiloccica y una cefalosporina de segunda o
tercera generacin. En celulitis de la planta del pie tras
puncin con un clavo la causa suele ser P. aeruginosa.
No es infrecuente la presencia de artritis sptica. El
tratamiento recomendado es ciprofloxacina o un
betalactmico antipseudomnico (piperacilina-tazobactam
o ceftazidima) con debridamiento quirrgico en la mayora
de los casos.1,7
Otras celulitis bacterianas estn producidas por
mordeduras de animales (Pasteurella multocida), heridas
2

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en contacto con agua dulce (Aeromonas hydrophila) o

marina (vibrios) y en inmunodeprimidos (enterobacterias,
Pseudomonas spp. y hongos). En celulitis graves, en
inmunodeprimidos y si existe sospecha de etiologa por
bacilos Gram negativos se debe asociar una
cefalosporina de tercera generacin o una quinolona al
tratamiento antiestafiloccico.1,8
Infecciones necrosantes de tejidos superficialesgangrena:
Bajo este epgrafe se incluyen una serie de
procesos caracterizados por la inflamacin progresiva con
necrosis de la piel, tejido celular subcutneo, fascias y en
ocasiones, msculo. Actualmente son poco frecuentes y
los sndromes clnicos que en la era preantibitica
estaban producidos por Gram positivos han dado paso a
otros ms insidiosos producidos, en la mayora de casos
por flora mixta aerobia y anaerobia con un mayor
protagonismo de los Gram negativos. Se han sugerido
muchas clasificaciones basadas en sndromes clnicos,
focalizacin anatmica de la lesin primaria, etiologa,
necesidad o no de ciruga, etc. Una clasificacin til es la
que ana la localizacin anatmica primaria y la etiologa
de la lesin patolgica principal, teniendo en cuenta que
muchas categoras etiolgicas diferentes pueden dar
lugar a un mismo cuadro anatomopatolgico. Como
refiere Lewis, el esfuerzo para encasillar en un sndrome
clnico antiguo una realidad cambiante ha generado
considerable confusin. No obstante, a pesar del amplio
espectro de formas de presentacin, microorganismos y
pronstico, pueden encontrarse actitudes unitarias en
cuanto al reconocimiento y tratamiento de estas
infecciones. Los dos pasos esenciales en el manejo
adecuado de las infecciones necrosantes son el
diagnstico precoz y tratamiento agresivo inmediato. Ya
que al comienzo pueden ser similares a una celulitis
simple, el diagnstico precoz depende de un alto ndice
de sospecha y de un conocimiento de los signos y
sntomas, a veces sutiles, que indican la presencia de
infeccin necrosante. Hay una serie de factores
predisponentes que acontecen en pacientes con
enfermedades subyacentes: edad avanzada, diabetes,
enfermedad vascular perifrica, etilismo crnico,
malnutricin, neoplasia, insuficiencia renal crnica
avanzada o tratamientos inmunosupresores que
favorecen la necrosis mediante la creacin de un
ambiente anaerbico en la lesin, la facilitacin de la
sinergia bacteriana entre aerobios y anaerobios y la
produccin
de
toxinas
bacterianas
(enzimas
proteolticas).1,14,16
Hay 4 signos principales que deben hacer
sospechar la presencia de una infeccin necrosante:

Edema e induracin ms all del rea de eritema;

Flictenas o bulas sobre todo si el contenido es
hemorrgico;
Crepitacin o gas en la radiologa; y
Ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral.1,9

Otros datos como anestesia local, equmosis,

necrosis cutnea y alteraciones sistmicas (hipotensin,
confusin y fiebre que no responde a antibacterianos)
suelen ser signos tardos. El clnico a parte, de su
experiencia personal y de la posibilidad de consultar a
otros especialistas (cirujano, intensivista) tambin dispone

de algunas tcnicas de imagen (radiologa convencional,

TC y RMN) que pueden poner de manifiesto la existencia
de gas, edema, colecciones purulentas, afeccin fascial o
muscular y mayor definicin en el grado de extensin de
las lesiones, pero slo deben realizarse si no demoran en
exceso la decisin teraputica.
Tratamiento: La exploracin quirrgica precoz es
necesaria ante cualquier signo de alarma y puede poner
de manifiesto la existencia de tejido necrtico, exudado o
pus, fascia deslustrada, con una diseccin fcil entre el
tejido celular subcutneo y el msculo subyacente a lo
largo de la lnea fascial. Se deben enviar muestras
quirrgicas para cultivo y estudio histopatolgico. La
estrategia comn para el tratamiento de infecciones
graves de tejidos blandos incluye 4 aproximaciones:

Adopcin de medidas generales para la

estabilizacin
del
paciente
con
soporte
ventilatorio y/o hemodinmico si lo precisa
adems del control nutricional y de la enfermedad
de base;1,14
Tratamiento antimicrobiano precoz de amplio
espectro, IV, inicialmente emprico tras toma de
cultivos (hemocultivos, urocultivo, puncin
aspiracin de la lesin). La tincin de Gram
puede ayudar a seleccionar el tratamiento
antibacteriano emprico y el cultivo permitir
realizar un diagnstico microbiolgico preciso y
un tratamiento antibacteriano dirigido En la
celulitis necrosante monomicrobiana (gangrena
estreptoccica hemoltica clsica de Meleney,
celulitis crepitante por clostridios y mionecrosis
clostridiana o gangrena gaseosa), el tratamiento
de eleccin es la penicilina G a dosis altas con o
sin clindamicina por su potencial efecto
antitoxina. En la fascitis necrosante, exceptuando
la tipo II producida por S. pyogenes se utilizarn
antibacterianos de amplio espectro como un
carbapenem
(imipenem,
meropenem)
o
piperacilina-tazobactam con o sin aminoglucsido
o una cefalosporina de tercera generacin con
metronidazol. Otra posibilidad sera utilizar una
quinolona asociada o no a un antianaerbico
como
levofloxacina
con
metronidazol
o
moxifloxacina. El tratamiento ulterior debe guiarse
por los cultivos y antibiogramas respectivos del
exudado o mejor del cultivo de la biopsia de la
lesin y no hay que olvidar que con frecuencia se
producen sobreinfecciones de las heridas
abiertas por grmenes nosocomiales que habr
que tratar de forma conveniente;1,12
La exploracin quirrgica permitir confirmar la
sospecha diagnstica y conocer el tipo y alcance
de la necrosis tisular. Todo el tejido desvitalizado
y necrosado debe ser extirpado. La fascia
profunda debera abrirse para cerciorarse de que
no existe afectacin muscular. Generalmente no
es necesaria la reseccin amplia de tejido viable
ni la amputacin. Se repetir la excisin de
tejidos desvitalizados y limpieza del rea en los
das sucesivos tantas veces como sea necesario.
En presencia de infeccin sinrgica o de
mionecrosis sern necesarios debridamientos
repetidos incluso con actitudes quirrgicas
precoces y agresivas. Las heridas se dejarn
abiertas para que cierren por segunda intencin y
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Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

se considerar en el momento oportuno la

conveniencia de un injerto. Las recomendaciones
para el uso de agentes tpicos, cambios de
apsitos y utilizacin de autoinjertos son similares
a las de los pacientes que han sufrido
quemaduras graves; y
Existen algunas medidas de tratamiento
coadyuvante con beneficios no claramente
demostrados: gammaglobulina IV en infecciones
graves por S. pyogenes y S. aureus con
sndrome del shock txico y la cmara
hiperbrica
en
infecciones
necrosantes
anaerbicas sobre todo en las extremidades.1,9

INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Artritis sptica (AS)
Se consideran ASs a aquellas artritis infecciosas
producidas por bacterias de carcter pigeno, que son
capaces de originar una rpida destruccin articular y
comportan, por tanto, una autntica urgencia mdica. En
el 90% de los casos se presenta como una monoartritis
aguda. La va de infeccin ms frecuente es la
hematgena, aunque tambin es posible la extensin
desde una infeccin vecina o por inoculacin externa.1,2
Clasificacin: La subdivisin en artritis gonoccicas y no
gonoccicas,
clsicamente
establecida
por
sus
importantes diferencias epidemiolgicas, clnicas y
pronsticas, no tiene una gran vigencia, ya que, hoy en
da, la artritis gonoccica se presenta con muy poca
frecuencia.
Etiopatogenia: No suelen incluirse en el grupo de ASs
las producidas por Mycobacterium tuberculosis u otras
micobacterias, Brucella spp., Candida spp., Cryptococcus
neoformans, enfermedad de Lyme, parvovirus, VIH,
artritis reactivas u otras, las cuales no producen
habitualmente deterioro articular con tanta rapidez y no
requieren una aproximacin teraputica urgente. La AS o
pigena se refiere generalmente a la infeccin bacteriana.
El desarrollo de la AS depender de los factores
predisponentes en la interaccin entre el hospedero y el
propio microorganismo involucrado.
Caractersticas: En la mayora de las ASs no
gonoccicas se pueden identificar varios factores
predisponentes. La influencia de factores generales y
locales contribuir a desarrollar un cuadro clnico agudo o
silente, con evolucin rpidamente destructiva o crnica y
con afectacin de determinadas articulaciones. La AS se
presenta en todos los grupos de edad, predomina
notablemente en pacientes mayores de 65 aos y en los
que
tienen
una
enfermedad
subyacente
con
inmunosupresin
o
anomalas
articulares.
Las
caractersticas de la enfermedad y los microorganismos
responsables varan segn la edad y condiciones del
hospedero, por lo que es de gran utilidad agrupar a los
pacientes segn criterios epidemiolgicos para abordar
empricamente el tratamiento. En cualquier caso el S.
aureus es el germen ms frecuente en adultos de
cualquier edad.1,3
Clnica: Las ASs predominan en las articulaciones de
carga, ocupando la rodilla el primer lugar (50% de casos)
seguida de la cadera y, con frecuencia variable, otras
articulaciones como hombro y tobillo. En los casos de
localizacin perifrica, el diagnstico suele ser manifiesto,

observndose franca tumefaccin y otros signos

inflamatorios, siendo menos evidente en las profundas,
como cadera u hombro. La mayora tiene fiebre, pero en
ciertos casos es poco elevada y puede plantearse el
diagnstico diferencial con otras artritis infecciosas y
enfermedades reumticas diversas, por lo que se
requiere un alto ndice de sospecha clnica.
Aproximadamente 10% de casos tienen afectacin
poliarticular (2 3 localizaciones), especialmente en el
paciente con artritis reumatoide (AR) e infeccin
estafiloccica. En pacientes con poliartritis por AR, se
debe sospechar una AS cuando existe un aumento sbito
de dolor y tumefaccin con signos de bacteriemia (fiebre,
escalofros y leucocitosis). Hay que tener presente que el
diagnstico de un brote de enfermedad reumtica no
excluye por s solo el diagnstico de AS, ya que en
algunas ocasiones ambas situaciones se presentan
juntas.1,3,4
Diagnstico: Se basa en el anlisis urgente del lquido
articular obtenido mediante artrocentesis, maniobra
sencilla en el caso de localizaciones perifricas y que
puede requerir una gua radiolgica en la localizacin de
cadera y hombro. Es muy importante observar el aspecto
macroscpico del lquido y hacer un estudio en el
laboratorio que incluya recuento celular, investigacin de
microcristales, tincin de Gram y cultivo en medio aerobio
y anaerobio. Un lquido transparente y viscoso
corresponder probablemente a un problema mecnico.
Ante un lquido inflamatorio, con un recuento celular entre
10-30 clulas x 109/litro, el diagnstico de AS es poco
probable y deben plantearse otras artritis infecciosas o
artritis no infecciosas (depsito de microcristales, artritis
reactivas u otras enfermedades reumticas). Ante un
lquido con aspecto macroscpico turbio o un lquido en el
que se documente un recuento celular mayor a 50 clulas
x 109/litro (habitualmente 50-150 clulas x 10 9/litro), as
como en aquellos casos en los que no se disponga de
recuento celular, pero se constaten datos clnicos
sugestivos, debe establecerse una sospecha diagnstica
de AS y plantearse una terapia emprica urgente. En los
pacientes drogadictos y ms raramente en otros, pueden
afectarse las articulaciones axiales (esternoclavicular,
condrocostal, sacroilacas y snfisis pubiana). En estos
casos se origina una osteoartritis sin acmulo significativo
de lquido articular, debido a las caractersticas
particulares de estas articulaciones. El diagnstico se
basa preferentemente en las pruebas radiolgicas y
gammagrafas, en la positividad de los hemocultivos y en
el cultivo de la puncin o biopsia practicada en casos
seleccionados.1,3
Tratamiento:
Antibiticoterapia emprica urgente: La sospecha
diagnstica de AS comporta la necesidad de una
teraputica antibacteriana urgente para evitar en lo
posible la lesin articular. Antes del inicio de la terapia
debe remitirse una muestra de lquido articular al
laboratorio para cultivo en medio aerobio y anaerobio y
practicarse hemocultivos, inclusive en los pacientes sin
fiebre. La eleccin emprica se basar en la tincin de
Gram del lquido articular y en las caractersticas del
hospedero, segn la edad y presencia o no de
enfermedad subyacente, ya que la microbiologa muestra
importantes diferencias. Hay que tener en cuenta que la
tincin de Gram es positiva aproximadamente en el 75%
de los casos de infeccin estafiloccica y en el 50% de

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

los restantes. No existen estudios contrastados que

marquen pautas de tratamiento universalmente
reconocidas.1
Confirmacin diagnstica y reconsideracin de la
antibioticoterapia: La sospecha clnica de AS, motivo del
inicio de la terapia emprica urgente, debe ser confirmada
en los das posteriores. En la mayora de los casos no
tratados previamente, el cultivo del lquido articular ser
positivo; de hecho suele ser as en alrededor del 90% de
casos de AS, excluidos los casos de infeccin
gonoccica. Los hemocultivos son tambin de gran valor
diagnstico, siendo positivos en el 50-70% de los casos.
Si los cultivos son negativos, pero el recuento celular en
el lquido articular es mayor de 50 clulas x 10 9/litro y se
han excluido otras enfermedades reumticas, o bien no
se dispone de recuento celular y existe una alta sospecha
clnica, el diagnstico debe mantenerse y, por tanto, el
tratamiento antibacteriano. En los casos restantes con
cultivos negativos, el diagnstico debe considerarse poco
probable y por tanto retirarse la terapia si se haba
iniciado empricamente. En los casos confirmados el tipo
de terapia debe ser reconsiderado en base a los cultivos
obtenidos y la sensibilidad antimicrobiana in vitro. En
general, debe tenerse en cuenta que la penetracin de
los antibacterianos administrados por va sistmica es
apropiada y que no est indicada la instilacin local de
antibacterianos. Para el tratamiento de la infeccin
estafiloccica, la cloxacilina a dosis altas IV es el
antibacteriano de uso establecido; en los casos de AS
estafiloccica nosocomial debe tenerse presente el
problema de la meticillino-resistencia, que requiere un
tratamiento con glicopptido u otras alternativas segn las
cepas resistentes. En infeccin por bacilos Gram
negativos sensibles a las quinolonas debera
considerarse la sustitucin de la teraputica emprica
inicial. Ciprofloxacina 750 mg cada 12 horas VO (300-400
mg cada 12 horas IV) ha sido la ms usada, pero
ofloxacina o levofloxacina aportan un margen teraputico
similar; pueden ser utilizadas por VO en cuanto el
paciente tolere esta va. El uso de quinolonas como
monoterapia para S. aureus no es aconsejable. La
combinacin con rifampicina es un alternativa muy eficaz
para el tratamiento de la infeccin estafiloccica y se
considera en la prctica, para retirar la va parenteral a
los pacientes ms precozmente; sin embargo esta
combinacin tiene un papel menos relevante en el caso
de la AS respecto a la osteomielitis estafiloccica, debido
a la menor duracin del tratamiento requerido y las
caractersticas diferenciales en la patogenia de estas
infecciones. El aspecto de la penicilino-resistencia del S.
pneumoniae u otros estreptococos no ha sido
clnicamente reconocido como un problema en la AS,
probablemente porque el margen teraputico que ofrecen
la penicilina, amoxicilina o cefalosporinas de tercera
generacin (ceftriaxona, cefotaxima) es adecuado; no
obstante, en el caso de una infeccin neumoccica
deber prestarse atencin a la sensibilidad antibacteriana
y escoger, en base a ello, el betalactmico ms
apropiado. En las infecciones por P. aeruginosa, es
aconsejable aadir un aminoglucsido al betalactmico
inicialmente usado, si no hay contraindicaciones, para
obtener un efecto sinrgico e intentar reducir la
problemtica del desarrollo de resistencias; en estos
casos es recomendable retardar el cambio a quinolonas
hasta que est garantizado un buen drenaje articular y se
haya producido una reduccin importante del inculo

bacteriano para prevenir en lo posible el desarrollo de

resistencias. La duracin recomendada de la terapia
depende del tipo de germen implicado y naturalmente del
hospedero y evolucin clnica observada. Las infecciones
por N. gonorrhoeae o N. meningitdis suelen curar en 710 das, por Streptococcus spp. o Haemophilus spp. en 23 semanas y por S. aureus o bacilos Gram negativos
requieren un mnimo de 4 semanas; este perodo se
alarga a 6 semanas en los casos en los que se sospecha
ostetis acompaante. La combinacin de rifampicina con
quinolonas oral est indicada especialmente en estos
casos con ostetis estafiloccica y en los pacientes
drogadictos con osteoartritis axial, aunque el manejo
teraputico es complicado si estn siguiendo una pauta
teraputica concomitante con morfina, por las
interacciones farmacocinticas que determina la
rifampicina.
Drenaje articular: Constituye un aspecto fundamental del
tratamiento de la AS para intentar evitar la destruccin del
cartlago articular; la presencia de productos de la
cascada inflamatoria y la presin intra articular son
factores decisivos que contribuyen a la destruccin
cartilaginosa. Por esta razn, la actitud teraputica
emprica inicial debe incluir el mximo drenaje posible
mediante puncin evacuadora o incluso por artroscopa o
artrotoma si el diagnstico es firme. En los restantes
casos, debe procurarse el drenaje lo ms precoz posible
cuando se confirma el diagnstico. La artroscopa es el
sistema de eleccin siempre que sea posible, aunque no
se dispone de estudios controlados comparativos. En las
articulaciones profundas, especialmente la cadera, se
requiere practicar artrotoma para garantizar un drenaje
adecuado. El uso de punciones repetidas como
mecanismo de drenaje debe reservarse para casos
seleccionados, de corta evolucin clnica, infecciones
producidas por microorganismos poco pigenos y en los
que el lquido es fluido y de fcil evacuacin.
Medidas ortopdicas: La inmovilizacin de la
articulacin es importante para disminuir el dolor y
componente inflamatorio, pero debe efectuarse siempre
en posicin funcional, es decir en extensin para la
articulacin de la rodilla y en flexin para la articulacin
del codo. Posteriormente cuando se controla la situacin
clnica, pasada la primera semana, debe procurarse el
inicio de la rehabilitacin mediante movilizacin pasiva.
Seguimiento evolutivo inicial y complicaciones: Si el
antibacteriano es efectivo y el drenaje del lquido articular
adecuado, el control del cuadro tiene lugar en pocos das.
En los casos manejados con punciones repetidas y en los
que se reacumula lquido articular, debe monitorizarse la
negatividad microbiolgica de los cultivos y la disminucin
progresiva del recuento celular. La monitorizacin del
poder bactericida del suero ha sido preconizada por
algunos autores para garantizar la efectividad de los
antibacterianos, pero no suele ser necesaria en la
mayora de casos. La vigilancia radiolgica transcurridas
varias semanas desde el inicio del tratamiento permite
detectar el grado de pinzamiento articular para establecer
un pronstico y el grado de secuela funcional, que se
observa al menos en el 30% de casos. En ciertas
ocasiones, aparecen irregularidades en la superficie sea
subcondral y se plantea el diagnstico de ostetis como
complicacin, lo que puede aconsejar prolongar la
terapia.1,3
5

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

ESQUEMAS TERAPUTICOS PARA ARTRITIS SPTICA

PACIENTES

NO BACTERIAS

Nios menores de 5
aos

Amoxicilina/cido clavulni-co

cefuroxima/cefalospo-rina
de tercera generacin

Nios
mayores,
adolescentes
y
adultos jvenes
Drogadictos
Edad mayor de 65
aos
e
inmunodeprimidos

Cloxacilina
con
o
sin
cefalosporina
de
tercera
generacin
o
amoxicilina/cido clavulnico
Cloxacilina
ms
gentamicina
Amoxicilina/cido clavulni-co
gentamicina cloxacilina
ms cefalospo-rina de tercera
generacin

COCO GRAM +
Amoxicilina/cido clavulnico
cefuroxima/cefalosporina
de
tercera generacin. Cloxacilina (si
cocos en racimos)

COCOS GRAM Cefalosporina de

tercera generacin
(ceftriaxona

cefotaxima)

Cloxacilina amoxicilina/cido
clavulnico cefuroxima

Igual

---

Igual

Igual

Ceftazidima o aztreonam

Igual

Cefalosporina de tercera cuarta

generacin

aztreonam/piperacilinatazobactam/carbapenmicos

Amoxicilina/cido clavulnico
cloxacilina y/o cefalosporina de
tercera generacin

Osteomielitis (OM)
La OM es una infeccin de la cortical y medular
del hueso, generalmente de origen bacteriano, aunque
puede estar producida por cualquier microorganismo. La
clasificacin se puede hacer segn un gran nmero de
criterios (etiologa, patogenia, localizacin, evolucin,
etc.), pero las ms utilizadas son la patognica de
Waldvogel, que considera tres clases: hematgena, por
contigidad y asociada a insuficiencia vascular; y la de
Cierny y Mader que establece doce grupos combinando la
localizacin anatmica y la situacin del hospedero, y
cuyo propsito es estandarizar el tratamiento.
Etiologa: S. aureus es el agente causal que con mayor
frecuencia infecta el tejido seo. Los bacilos Gram
negativos tienen una gran incidencia en las OMs
postquirrgicas, postraumticas, de evolucin crnica,
muy manipuladas y de desarrollo nosocomial, donde el
20-40% de los casos suelen ser polimicrobianos. P.
aeruginosa est principalmente vinculada a los UDVP, a
las heridas por puncin en los pies, a las infecciones de la
herida quirrgica, as como a las de las extremidades
inferiores de los diabticos.
Clnica: En la OM hematgena, secundaria a una
bacteriemia, son los signos y sntomas de sta, como
fiebre, malestar general, astenia, irritabilidad, anorexia, los
que caracterizan el cuadro. ste puede durar varios das,
disminuyendo o desapareciendo, a la vez que el dolor en
el hueso afecto se convierte en el principal y a veces nico
sntoma, en ocasiones acompaado de impotencia
funcional. Los tejidos blandos prximos al foco de OM
suelen aparecer enrojecidos, calientes, edematosos y
dolorosos a la palpacin. En el recin nacido la OM puede
cursar con escasa o inaparente sintomatologa local. Con
el desarrollo de la cronicidad se constituye una fstula
entre el rea infectada y el exterior, por la que drena una
abundante supuracin de forma constante, de la que en
ocasiones se extraen fragmentos seos correspondientes
a los tejidos necrosados y secuestrados. En las OM
secundarias a lceras por decbito, heridas o fracturas
abiertas, es difcil encontrar signos y sntomas clnicos de
OM hasta su cronificacin definitiva, y es la exposicin
permanente de hueso y su aspecto lo que permite
considerar el diagnstico clnico. Las OM brucelar,
tuberculosa o mictica son generalmente insidiosas, con
escasa sintomatologa local, asociada a los sntomas
propios de cada enfermedad.
S. epidermidis se asocia con la presencia de
material de implante. La participacin de anaerobios
probablemente sea ms alta de lo considerado, debido al

BACILOS GRAM Cefuroxima/cefalosporina de tercera

generacin

amoxicilina/cido
clavulnico

incorrecto transporte y procesamiento de las muestras,

siendo conveniente sospechar su participacin, aunque no
se aslen, en las OMs de los huesos de la cara y en los
pies de los diabticos. 1,5
Diagnstico: El diagnstico clnico debe ser precoz para
evitar el paso a la cronicidad, lo cual es determinante
desde el punto de vista pronstico de la infeccin. Las
manifestaciones clnicas (dolor, fiebre, etc.) y las
alteraciones biolgicas (leucocitosis, aumento de la VSG y
PCR) carecen de especificidad en las formas agudas. La
radiografa simple es de poca ayuda en los primeros das
ya que las alteraciones seas iniciales no aparecen, al
menos, antes de una semana. Las tcnicas
gammagrficas detectan en los primeros das la infeccin
con una elevada sensibilidad (90%), pero slo una
aceptable especificidad (73%) por la posibilidad de falsos
positivos y negativos. El 99mTc MDP es el radiotrazador
ms empleado y en las fases 3 y 4 permite diferenciar las
lesiones seas de las de partes blandas. La asociacin
con citrato de 67Ga mejora la especificidad y es til en el
control del tratamiento.1
Otras tcnicas, como los leucocitos marcados con
111In o 99mTcHMPAO, parecen ser ms especficas. La
TC y la RMN superan a las anteriores pruebas en todos
los aspectos, ya que tienen una excelente resolucin y
revelan edema, dao medular, reaccin periostal,
destruccin cortical y afectacin de las partes blandas,
an cuando la radiografa simple y la gammagrafa son
todava normales.
Las tomas de lceras o fstulas son a menudo
engaosas, ya que pueden corresponder a una infeccin
superficial o a una contaminacin. El valor predictivo
positivo del exudado de la fstula es aproximadamente del
50% y algo superior para S. aureus. La determinacin del
verdadero agente causal y su sensibilidad es esencial
para hacer un correcto tratamiento antimicrobiano.
Tratamiento: A pesar de los importantes avances
logrados en el conocimiento y manejo de la OM, an es un
proceso con problemas de tratamiento y una elevada
morbilidad, en particular en su forma crnica. Las tasas de
curacin obtenidas son inferiores a las de otras
infecciones y no se logra esterilizar el hueso en ms del
70% de las ocasiones.
El xito teraputico se relaciona con la precocidad
en el diagnstico, el tipo evolutivo (aguda o crnica), el
agente causal, las caractersticas del foco de infeccin, la
presencia de material de implante y el acierto en las
medidas tomadas. El tratamiento de la OM comprende el

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

uso de antimicrobianos, ciruga y rehabilitacin fsica,

psquica y social.1
Caractersticas del tratamiento ideal: En el tratamiento
antimicrobiano, es conocido que la OM aguda requiere
una actuacin emprica inmediata, previa recogida de
muestras adecuadas, mientras que en la crnica es
preferible aguardar a conocer el diagnstico etiolgico.
Las pautas y duracin de la terapia no estn bien
establecidas, pues no hay ensayos clnicos definitorios,
aunque se acepta la necesidad de dosis altas durante
periodos prolongados al menos seis semanas. Los
cambios en la etiologa de la OM, el desarrollo de
resistencias y la aparicin de nuevos antibacterianos,
sobre todo orales con excelente biodisponibilidad, hacen
necesaria la revisin peridica de la idoneidad del
tratamiento. En las infecciones por S. aureus productores
de penicilinasa (90% de los aislados) los betalactmicos
han confirmado su eficacia. Son tiles las penicilinas
isoxazlicas o asociadas a inhibidores de betalactamasas
y las cefalosporinas de primera y segunda generacin.
Otras alternativas son los glucopptidos (vancomicina y
teicoplanina), cotrimoxazol, clindamicina (con actividad
antiadherente), fosfomicina, cido fusdico, rifampicina y
las quinolonas (los tres ltimos no asociarlos). En S.
aureus y otros estafilococos (la mayor parte de los
coagulasa negativos) resistentes a la meticilina se recurre
a glucopptidos, cotrimoxazol o a combinaciones de
quinolonas y rifampicina. La terapia secuencial IV/VO es
posible realizarla en la mayora de las ocasiones, excepto
con los glucopptidos, aunque la presentacin IM de
teicoplamina y su dosis nica diaria han permitido
mantener tratamientos ambulatorios prolongados con
escasos efectos adversos. La progresiva insensibilidad de
los estafilococos est llevando al ensayo de nuevas
molculas activas como quinolonas (moxifloxacina,
gatifloxacina,
gemifloxacina,
etc.),
sinergistinas
(dalfopristina/quinupristina) y oxazolidinonas (linezolid)

entre otras, de las que no hay experiencia en OM en la

actualidad. En el caso de los bacilos Gram negativos
aerobios o facultativos y en la formas polimicrobianas, son
muy tiles las cefalosporinas de tercera generacin
(cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima) o cuarta
generacin (cefepima), las quinolonas (ciprofloxacina,
ofloxacina y pefloxacina), las penicilinas asociadas a
inhibidores
de
betalactamasas
(amoxicilina/cido
clavulnico,
ampicilina/sulbactam
y
piperacilina/tazobactam),
los
carbapenmicos
(imipenem/cilastatina y meropenem) y aztreonam (activo
slo
frente
a
bacilos
Gram
negativos).
Piperacilina/tazobactam, ceftazidima y cefepima tienen
actividad sobre P. aeruginosa por lo que estaran
indicadas en los UDVP, inmunodeprimidos y en las
infecciones localizadas en los pies de los diabticos. Los
carbapenmicos tambin tendran esta indicacin pero el
alto costo y la corta semivida limitan su uso. Las
quinolonas, sin duda alguna, han supuesto la revolucin
ms importante en el tratamiento de la OM. Sus
excelentes caractersticas farmacocinticas por VO han
posibilitado hacer tratamientos ambulatorios, total o
parcialmente, con buenas tasas de curacin y pocos
efectos adversos. Sin embargo, las nada despreciables
tasas de resistencia surgidas en algunos microorganismos
obligan a la cautela en su uso. Frente a S. aureus no son
la primera opcin y se desaconseja la monoterapia. En el
caso de E. coli sensible se pueden emplear con
seguridad, aunque con P. aeruginosa, donde habr que
vigilar la seleccin de cepas resistentes, sera aconsejable
asociar inicialmente al menos otro antibacteriano y cuando
la concentracin de microorganismos se estime que se ha
reducido pasar a monoterapia. Los aminoglucsidos no
son recomendables en esta situacin si tenemos en
cuenta que el foco de infeccin tiene un pH cido, un
potencial redox bajo y una tensin de oxgeno reducida,
condiciones que inactivan a estos antibacterianos.1

ELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO

SAMS
Penicilina
isoxazlica

o cefalosporina de primera
generacin
Otras alternativas
Penicilina ms inhibidor de
betalactamasa

Cotrimoxazol

Fosfomicina
cido fusdico
Clindamicina
Quinolonas
Rifampicina
Glucopptido
SAMS: Staphyloccocus aureus

SMR
Glucopptido

Otras alternativas
Cotrimoxazol
Quinolonas
Rifampicina

BGN
Cefalosporina de tercera
generacin o quinolonas
Otras alternativas
Cefalosporina
de
cuarta generacin

Penicilina
ms
inhibidor de betalactamasa

Aztreonam

Carbapenm

ANAEROBIOS
Penicilina ms inhibidor
de betalactamasa
Carbapenm
Otras alternativas

Clindamicina

Cefamicinas

Metronidazol

meticilino sensible; SMR: estafilococo meticilino resistente; BGN: bacilos Gram negativos.

OBJETIVOS DE LA CIRUGA
Eliminar los tejidos desvitalizados
Obliterar los espacios muertos
Lograr la estabilidad funcional

INFECCIONES RELACIONADAS A TRAUMATISMOS

Infecciones asociadas a fracturas expuestas
Las fracturas abiertas se definen bsicamente
como aqullas en las que el foco de fractura se comunica
con el exterior a travs de una herida. La presencia de
fracturas abiertas en pacientes polifracturados es
relativamente comn. Generalmente se trata de

traumatismos de alta energa, donde se producen

fracturas con gran desplazamiento inicial, conminucin y
extensas
lesiones
de
partes
blandas.
Estas
caractersticas hacen que el foco de fractura quede
desvascularizado, por lo que las fracturas abiertas son
mucho ms susceptibles a la infeccin y la consolidacin
suele retardarse. El tratamiento de las fracturas abiertas
supone un reto para el traumatlogo que se enfrenta a
ellas. Son fracturas que deben estabilizarse rpidamente,
7

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

y sin embargo, suelen ser complejas, muchas veces con

lesiones vasculares o nerviosas asociadas, y con
defectos en partes blandas, a veces de difcil tratamiento.
Clasificacin:
Para la clasificacin de las fracturas abiertas se
han descrito mltiples sistemas. La clasificacin de
Gustilo permite una cuantificacin de las lesiones para la
comparacin de resultados, as como un valor pronstico.
En la clasificacin de las fracturas abiertas, los
parmetros ms importantes a tomar en cuenta son el
medio ambiente en que sucedi, el tiempo transcurrido
entre la lesin y el tratamiento hospitalario y el grado de
lesin de las partes blandas del miembro afectado o de
otros elementos anatmicos vecinos. Tomando en cuenta
lo anterior se les clasifica en:

Contaminadas;
Infectadas; y
Complicadas.

La primera tiene una evolucin menor a 6 horas;

en ella hay contaminacin de la herida por grmenes del
medio ambiente o del agente agresor. La segunda tiene
ms de 6 horas de evolucin; se caracteriza porque los
grmenes se nutren y reproducen localmente. La tercera
o complicada es aquella que se acompaa de otras
lesiones en rganos, sistemas o elementos anatmicos
vecinos.17,18
Otra clasificacin en la que se hace mencin a la
lesin de partes blandas es la del grupo A/O (Suiza), que
considera tres grados:
Grado I: En la que existe herida puntiforme;
Grado II: Moderada lesin de partes blandas con
mecanismo de lesin de dentro hacia fuera; y
Grado III: Cuando existe amplia lesin de partes blandas,
vasos y nervios.
El Avanced Trauma Life Support (ATLS) agrega
un grupo ms, el de amputacin parcial o total. A estas
clasificaciones hay que agregar el hueso lesionado, sitio,
tipo de trazo y nmero de fragmentos. El estudio clnico y
radiogrfico es similar al de una fractura cerrada pero con
mas cuidado en la revisin cutnea, vascular y
nerviosa.17,18
Tratamiento inicial:
El primer objetivo del tratamiento de una fractura
expuesta o abierta tiene como meta igualar las
condiciones locales de una fractura no expuesta evitando
el posible desarrollo de infeccin. En el rea de urgencias
las fracturas abiertas deben ser inspeccionadas, no es
conveniente una exploracin profunda salvo que sta se
realice en el quirfano. Algunos proponen una toma de
cultivo inicial para instaurar ms adelante tratamiento
especfico, aunque esta prctica est sometida a
controversias. La fractura, tras un lavado cuidadoso, debe
cubrirse con un apsito estril (compresivo si existe
hemorragia) e inmovilizarse temporalmente para realizar
el estudio radiolgico. El paciente debe ser inmunizado
contra el ttanos y debe iniciarse la administracin de
antibacterianos. Generalmente se usan cefalosporinas,
asociadas o no a un aminoglucsido. En heridas muy

contaminadas con tierra, producidas en actividades

agrcolas, o cuando se sospeche contaminacin con
anaerobios, un antibacteriano activo frente a ellos debe
aadirse. Una vez en el quirfano, la parte ms
importante del tratamiento debe iniciarse. Se practica un
desbridamiento de todo el tejido necrtico, incluyendo el
hueso. La agresividad del desbridamiento debe ser mayor
en zonas menos vascularizadas, por lo que en trminos
generales en el miembro superior se puede ser mucho
ms conservador que en el inferior, siendo la tibia la
localizacin menos vascular, por lo que el desbridamiento
debe ser aqu mucho ms radical. En muchas ocasiones
el lmite entre tejido viable y necrtico no est bien
definido, en estos casos puede ser necesario repetir el
desbridamiento de forma seriada en das sucesivos,
hasta que la herida est completamente limpia de restos
necrticos y preparada para realizar eventuales
procedimientos plsticos de reconstruccin. Las fracturas
abiertas, con gran desplazamiento inicial son las que con
ms frecuencia se asocian a lesiones vasculares o
neurolgicas. En ellas las evaluaciones vascular y
neurolgica deben ser ms meticulosas.
Estabilizacin sea: La estabilizacin precoz de las
fracturas abiertas no es slo aconsejable para evitar
complicaciones generales al paciente, sino que tambin
es importante para la curacin de la fractura. La
estabilidad en el foco de fractura mejora la supervivencia
de tejidos parcialmente daados, disminuye la frecuencia
de infecciones, facilita las curas subsiguientes de la
herida y acelera la formacin de callo seo. A grandes
rasgos, la estabilizacin debe conseguirse con el mnimo
material de implante posible y con una mnima lesin de
partes blandas aadida. Por dichos motivos, el mtodo de
fijacin ms difundido es la fijacin externa, debido a la
simplicidad de colocacin, versatilidad de aplicaciones y
mnima lesin de partes blandas.
Reconstruccin de partes blandas: Cuando todas las
heridas estn limpias y con tejidos viables, se puede
realizar la reconstruccin ms simple que sea posible.
Existe controversia sobre si procedimientos complejos de
reconstruccin deben realizarse en el tratamiento inicial,
que en algunas series se han asociado a una mayor
incidencia de infeccin. En la mayor parte de ocasiones
es preferible realizar un desbridamiento quirrgico
seriado, y una vez que se observe una buena evolucin
de la herida practicar la cobertura. Los mtodos son
variados. La tcnica ms simple es un injerto cutneo. En
muchas fracturas abiertas es preciso realizar colgajos
musculares o miocutneos. Estn indicados cuando haya
que cubrir un foco de fractura expuesto, articulaciones o
tendones importantes.
Tratamiento especfico:
Tcnica quirrgica: Cura descontaminadora:

Se tapona la herida con gasa estril y se hace

asepsia y antisepsia del miembro afectado con
jabn quirrgico y solucin salina isotnica;
Quitando el tapn, se lava la herida manualmente
con gasa estril, jabn quirrgico y abundante
solucin salina retirando los cuerpos extraos;
El cirujano y ayudantes con batas estriles y
cambio de guantes, colocan los campos para
dejar al descubierto slo la regin por operar;
8

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

Se resecan las partes blandas lesionadas,

contaminadas y avasculares, yendo de la piel a la
profundidad, teniendo cuidado de retirar lo
mnimo posible segn lo permitan la regin
anatmica y la lesin;
Con irrigacin a presin y sin desperiostizar se
limpia el foco de fractura y se reduce, dejando
todos los fragmentos seos viables;
Se coloca un fijador externo para inmovilizar el
hueso dndole compresin o la rotacin
requerida segn el trazo para lograr el mayor
contacto y estabilidad. Se retiran fragmentos de
partes blandas profundas para cultivo y
antibiograma; y
Se realiza la hemostasia, se coloca circuito de
drenaje cerrado estril y se procede a suturar las
partes blandas.
Este procedimiento est sujeto a variantes:

Si la fractura es grado I y tiene menos de 6

horas, la sutura puede hacerse por planos. Si
tiene ms de 6 horas, slo uno o dos planos se
reparan con suturas separadas;
Si es grado II III y tiene menos de 6 horas, se
aconseja suturar slo la piel; y
Si es grado II III y tiene ms de 6 horas, se
aconseja dejar la herida abierta y llevar a cabo
una sutura secundaria tres a cuatro das despus
dependiendo de la evolucin.

Lo anterior vara de acuerdo con la experiencia

del cirujano y los factores de riesgo, patologa sistmica,
vascular o metablica, el grado y tipo de contaminacin.
En caso de duda es mejor colocar pocas suturas o dejar
la herida abierta. Los cuidados postoperatorios sern los
necesarios
para
mejorar
el
estado
general,
antibacterianos por lo menos 6 a 10 das segn la
evolucin, mantener miembro en alto, usar AINES, hielo
local y tratamiento del dolor, movilizacin temprana de las
articulaciones vecinas de acuerdo con la estabilidad
lograda o la necesidad de complementarla con algn tipo
de fijacin externa. Es muy importante vigilar la
presencia, en los primeros das, de sntomas y signos de
infeccin tanto clnicos como por laboratorio, en cuyo
caso el paciente quiz requiera una nueva cura
descontaminadora. Si se requiere de tratamientos
complementarios en las partes blandas o de otras
lesiones o fracturas del sistema musculoesqueltico, se
debern llevar a cabo en las primeras semanas.17,18
Infecciones asociadas a quemaduras
Las quemaduras representan un mximo de
injuria biolgica y causan severas alteraciones
metablicas, son propensas a infeccin secundaria y dan
lugar a severos sndromes de desacondicionamiento. Las
secuelas pueden causar graves deformidades y
limitaciones funcionales. Los servicios de urgencias
deben estar preparados para atender quemaduras,
remitiendo las ms graves a centros especializados. El
intervalo entre el periodo postresucitacin y antes del
comienzo de la inflamacin es generalmente el ms
estable en el paciente quemado. La excepcin es el
paciente con lesiones por inhalacin, cuyos sntomas se
hacen pronunciados a los pocos das de la lesin inicial.

Definicin:
Se entiende por quemadura un conjunto de
fenmenos locales y sistmicos que resultan de la accin
de muy alta temperatura, electricidad o algunos agentes
qumicos. Las quemaduras se pueden producir en
cualquier lugar del organismo, pero son mucho ms
frecuentes en la piel. La lesin por quemaduras implica
riesgos que ponen en peligro la vida en los das
posteriores al trauma inicial.
A diferencia de las heridas por trauma penetrante,
la herida por quemadura tiene apariencia inicial inocente
que puede confundir al mdico inexperto. Cuando se
producen estas complicaciones, se inicia una cascada de
eventos que es muy difcil y en la mayora de los casos,
imposible de detener. En efecto, el sndrome sistmico de
respuesta inflamatoria, la disfuncin mltiple de rganos y
su posterior falla, as como las infecciones, son todas
consecuencias de una quemadura muy severa o de una
que, sin ser severa, fue mal manejada inicialmente. En
caso de quemadura de la va area o quemadura por
inhalacin, los acontecimientos pueden ser aun ms
dramticos y con desenlace fatal muy rpido.10
Epidemiologa:
En EEUU, cada ao ms de 2 millones de
lesiones por quemaduras requieren atencin mdica.
Aunque en su mayor parte son pequeas y precisan poco
o ningn tratamiento, por su causa se produce alrededor
de 70,000 ingresos hospitalarios, de los que 20,000 son
lo bastante graves como para ser atendidos en unidades
especiales de quemados. Las principales causas de las
quemaduras son las escaldaduras, los incendios en
estructuras y los lquidos y gases inflamables, aunque
tambin son importantes las causas elctricas, qumicas y
las relacionadas con el humo.
Clasificacin: Las quemaduras de piel se clasifican en
grados de acuerdo con la profundidad, en la siguiente
forma:
Grado I: Corresponden a las quemaduras producidas por
exposicin solar; se compromete la epidermis
nicamente. Se produce descamacin en los siguientes 7
a 10 das y no queda cicatriz ni cambios de pigmentacin.
Grado II: La lesin alcanza porciones variables de la
dermis. Estas quemaduras cuando son superficiales se
denominan Tipo A y cicatrizan en plazo inferior a 14 das
sin dejar secuelas importantes.
Cuando destruyen parte importante de la dermis,
la cicatrizacin se produce despus de los 18 das y la
cicatriz es de mala calidad, con aparicin de queloide,
hiper o hipopigmentacin y retracciones. Esta quemadura
tambin se llama tipo AB.10
Grado III: Destruye toda la dermis y por tanto no deja
restos drmicos o epidrmicos que permitan la
epitelizacin.
La cicatrizacin se produce por segunda
intencin, es decir por aproximacin de los bordes de la
superficie cruenta, y la epitelizacin slo alcanza uno o
9

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

dos centmetros desde el borde de piel sana. Estas

quemaduras se denominan tipo B.10
Grado IV: La lesin grado IV implica destruccin de
msculo o estructuras seas. Generalmente es el
resultado de la energa por electricidad.10
Clnica:
Dado que las manifestaciones clnicas de la
infeccin de la herida son difciles de interpretar, las
heridas deben controlarse cuidadosamente en busca de
cambios que puedan ser un reflejo de la existencia de
infeccin. A menudo las quemaduras estn rodeadas de
un borde eritematoso que, por s mismo, no suele ser
indicativo de infeccin.
Los signos de infeccin son: conversin de una
quemadura de espesor parcial de la piel en una de
espesor completo, alteraciones del color (por ejemplo la
aparicin de un color marrn oscuro o negro en la herida),
la aparicin de eritema o de edema violceo en el tejido
normal situado en los bordes de la herida, la separacin
brusca de la escara de los tejidos subcutneos y la
degeneracin de la herida con aparicin de una nueva
escara.11
La aparicin de una coloracin verdosa en la
herida o la grasa subcutnea, o el desarrollo de ectima
gangrenoso en una localizacin remota apunta al
diagnstico de infeccin invasora por P. aeruginosa. La
infeccin invasora de las heridas por quemadura y la
sepsis pueden producir cambios en la temperatura
corporal,
hipotensin,
taquicardia,
obnubilacin,
neutropenia o neutrofilia, trombocitopenia e insuficiencia
renal. Sin embargo, dado que las quemaduras provocan
por s mismas profundas alteraciones de la homeostasis y
dado que la inflamacin sin infeccin es un componente
normal de estas lesiones, la evaluacin de esos cambios
resulta complicada. Las alteraciones de la temperatura
corporal, por ejemplo, son atribuibles a una disfuncin
termorreguladora; la taquicardia y la hiperventilacin
acompaan a los cambios metablicos inducidos por las
quemaduras extensas y no necesariamente indican
sepsis bacteriana.
Debido a la dificultad de evaluar las heridas por
quemadura basndose nicamente en la observacin
clnica y los datos de laboratorio, para el diagnstico
definitivo de infeccin es necesario tomar biopsias de la
herida. La cronologa de estas biopsias puede estar
guiada por los cambios clnicos, aunque en algunos
centros las heridas por quemadura se someten a biopsia
de forma sistemtica a intervalos regulares. La muestra
de biopsia se examina en busca de datos histolgicos de
invasin bacteriana, y se realizan cultivos microbiolgicos
cuantitativos. La presencia de ms de 10 bacterias
viables por gramo de tejido es muy sugestiva de infeccin
invasora y de un riesgo muy elevado de sepsis. Los datos
histopatolgicos de invasin del tejido viable por
microorganismos es un indicador evidente de infeccin.
Un hemocultivo positivo para el mismo microorganismo
observado en grandes cantidades en el tejido de biopsia
es un indicador fidedigno de sepsis por quemadura. Los
cultivos de superficie pueden proporcionar alguna
indicacin acerca de los microorganismos presentes en el
medio hospitalario, pero no confirman la etiologa de la
infeccin.

Adems de la infeccin de la propia herida,

existen otras infecciones debidas a la inmunodepresin
causada por las quemaduras extensas y las
manipulaciones necesarias para el tratamiento suponen
un riesgo para el paciente quemado. La neumona, en la
actualidad la complicacin infecciosa ms frecuente de
los pacientes quemados hospitalizados, casi siempre es
de origen hospitalario y se adquiere por va respiratoria;
tambin puede haber embolias pulmonares spticas.
Los pacientes quemados pueden sufrir una
tromboflebitis supurativa como complicacin del
cateterismo vascular necesario para el soporte hdrico y
nutricional. Las lesiones por quemaduras graves tambin
pueden verse complicadas por endocarditis, infecciones
urinarias, condritis bacteriana (sobre todo los pacientes
con quemaduras en los pabellones auriculares) e
infeccin intraabdominal.10
Infeccin en quemaduras:
El tejido quemado posee condiciones favorables
para la colonizacin bacteriana, como presencia de
tejidos no viables ricos en protenas coaguladas y
trasudado de suero y sangre, adems de que al carecer
de vascularidad, la escara no permite la difusin de
antimicrobianos sistmicos y peor an si las protenas
sricas se encuentran bajas, sobre todo la albmina.
Cuando los microorganismos se identifican en el tejido no
viable (la escara), la herida se considera colonizada pero
no infectada, pero si se identifican bacterias en el tejido
viable (tejido subescara), se confirma el diagnstico de
infeccin que puede encontrarse en fase local, local
invasiva o invasiva, por lo cual el diagnstico
histopatolgico es fundamental para cuantificar bacterias
por gramo de tejido, ya que si su cuantificacin es de
10/gramo es un parmetro de presencia de sepsis. Las
fuentes de infeccin en el paciente quemado son el
propio tejido quemado, los grmenes del medio ambiente,
intra y extrahospitalario, las bacterias saprofitas del propio
paciente (piel, orofaringe, recto, vagina, etc.), la va
intestinal por el mecanismo de traslocacin bacteriana, la
va respiratoria por un mecanismo similar, los sitios de
introduccin de sondas: catteres, cnulas, venoclisis,
etc. y la contaminacin cruzada del personal tratante y
sus visitas. El mecanismo de traslocacin bacteriana se
favorece ante una prolongada isquemia de la mucosa
gastrointestinal, agravada por el ayuno voluntario o
forzoso que conduce a fragmentacin de las vellosidades
intestinales y la consiguiente prdida de la barrera
protectora de la mucosa intestinal que facilita el paso
hacia la circulacin porta de toxinas y bacterias. Tambin
se ha descrito un mecanismo similar al de traslocacin
bacteriana en el aparato respiratorio en pacientes con
quemaduras por inhalacin a partir de alvolos y mucosa
bronquial.
La flora bacteriana en general, cambia segn la
etapa de evolucin de la quemadura, pues en los
primeros das se aslan bacterias Gram positivas y a partir
de la segunda semana predominan bacterias Gram
negativas.
El uso de antimicrobianos tpicos evita la
colonizacin y penetracin de bacterias hacia los tejidos
viables subescara; sin embargo, si las defensas del
10

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

hospedero son superadas por su densidad y su

capacidad invasora, se produce la diseminacin sistmica
en rganos y tejidos remotos, favorecida por la presencia
de colagenasas, elastasas, proteasas y lipasas.
La evolucin de la infeccin se divide en los
siguientes estados:
Estadio I: Colonizacin: Comprende a su vez:

Superficial: Pocas bacterias en la superficie

quemada.

Penetracin: Bacterias en el espesor de la

escara.

Proliferacin: Colonizacin en la interfase del

tejido viable y no viable.

Estadio II: Invasin: Comprende a su vez:

Microinvasin: Bacterias en el tejido viable.

Generalizada: Amplia difusin bacteriana en

tejidos viables.

Difusin microvascular: A travs de vasos

sanguneos, linfticos y por metstasis
bacteriana.

Estadio III: Sepsis: Manifestaciones sistmicas de

infeccin que pueden conducir a falla orgnica mltiple.
Diagnstico: Toda quemadura mayor del 30% de la
superficie corporal debe hacer sospechar de su
posibilidad de infectarse. Los signos y sntomas
presentes en la etapa de invasin no son diferentes si el
punto de partida es el tejido quemado, catter central,
sonda nasogstrica, sonda vesical o la puncin venosa
perifrica. Estos signos y sntomas son fiebre o
hipotermia, taquicardia, taquipnea, leo, somnolencia,
intolerancia a la glucosa, desorientacin o sopor; pero
siempre debern evaluarse los signos locales de
infeccin en las reas quemadas que son la primera
fuente del origen de sepsis. Los signos locales son reas
de color negruzco o caf, color prpura perilesional,
profundizacin de las quemaduras, desprendimiento
espontneo de la escara, presencia de exudado
piocinico, abscesos subescara y aspecto hemorrgico
en el tejido subcutneo. La deteccin de dos o ms de
estos signos obliga a confirmar la infeccin mediante el
cultivo y cuantificacin bacteriana por gramo de tejido,
que si es de ms de 10, se confirma la etapa invasiva de
la infeccin.10,14,16
La infeccin por Candida albicans rara vez
produce diseminacin sistmica; ms bien, invade los
intersticios entre los injertos expandidos y la unin
interinjerto. Los hongos filamentosos y su proliferacin se
presentan en pacientes con prolongada estancia
hospitalaria que han recibido terapia antimicrobiana de
amplio espectro. La presencia de moldes en forma de
pelusa sobre las heridas es caracterstica de la infeccin
por hongos Aspergillus. Los ficomicetos son ms
agresivos, ya que invaden la fascia, los vasos sanguneos
y linfticos, produciendo necrosis isqumica. La infeccin
por virus en las zonas de quemadura es poco frecuente y

cuando aparece, generalmente se debe a herpes simple

en los labios de los pacientes en forma de costra o
lesiones en sacabocado.10,14,16
Medidas
preventivas:
Adecuada
reanimacin
hidroelectroltica para corregir la volemia y mejorar la
migracin de macrfagos con base en una adecuada
perfusin tisular, manteniendo niveles satisfactorios de
albmina que permitan la adecuada difusin de
antimicrobianos sistmicos. Bao-curacin inicial y
proteccin de las zonas de quemadura mediante un
antimicrobiano tpico de adecuada penetracin en el
tejido daado. Tcnicas de aislamiento en las unidades
de quemados y UCI, y control estricto para el personal
que atiende a los pacientes y sus visitas, tales como bata
estril, gorro, mascarilla, guantes, etc. son importantes
medidas profilcticas que deben ser ms estrictas si se
dispone en la unidad de quemados de una zona de
aislamiento para pacientes con colonizacin bacteriana
demostrada o en vas de sepsis, la cual cuente con sus
reas propias de curacin y personal exclusivo para su
atencin.10,14
Monitorizacin bacteriolgica mediante el cultivo
de las puntas de catteres, sondas y cnulas, as como
tinas de curacin, quirfanos y manos del personal
mdico y paramdico y el cultivo de exudado orofarngeo
a todo el personal de la unidad, lo cual permitir tomar
medidas preventivas a partir de esas posibles fuentes de
infeccin. Si la unidad de quemados cuenta con patrn de
flujo laminar en algunas reas de aislamiento slo se
retrasa la colonizacin bacteriana pero no se evita, por lo
cual se considera ms importante el aislamiento individual
para evitar la contaminacin cruzada.14
La nutricin del paciente quemado es primordial
como profilaxis de la infeccin, ya que iniciada en forma
temprana, a partir de las primeras 12 horas
posquemadura, cuando es posible mediante una dieta
elemental, permite que la mucosa gastrointestinal
conserve su papel de barrera contra la infeccin
bacteriana y de toxinas, evitando la traslocacin
bacteriana.
La ciruga temprana tanto la escisin tangencial
como la dermoabrasin en quemaduras de segundo
grado profundo tienen una funcin de prevencin de la
infeccin. La escisin tangencial se realiza en cuanto se
estabiliza el paciente, escindiendo la escara de la
quemadura y aplicando un injerto delgado de piel en el
mismo procedimiento. La dermoabrasin se realiza desde
el primer da de la quemadura con el criterio de eliminar la
hipoxia que produce el edema entre la costra producida
en la quemadura y la dermis profunda, en donde
persisten clulas epiteliales capaces de reparar sin
necesidad de injertar la epidermis quemada. Un requisito
indispensable es cubrir las reas de dermoabrasin
mediante epidermis cultivada, un apsito hidrocoloide o
biolgico (piel de cerdo procesada).
Medidas teraputicas: La infeccin de la zona de
quemadura en estado IA a IC, se deber manejar con
antimicrobianos tpicos, como rifamicina, sulfadiazina
argntica o nitrofurazona adems del antimicrobiano
sistmico de primera eleccin, cuando se sospecha
contaminacin. Slo se justifica cambiar este esquema
cuando se observen datos de invasin mediante cultivos
11

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

positivos en tejidos viables, en cuyo caso se deber

efectuar la escisin temprana del tejido quemado y
adecuar los antimicrobianos a la sensibilidad comunicada.
La infeccin por Candida u otros hongos en etapa de
colonizacin requiere de escisin, injerto inmediato y
proteccin con medicacin antifngica, como el
clotrimazol o la ciclopiroxolamina en crema y, en fase
invasiva, anfoterecn B parenteral. La escisin puede ser
hasta la fascia y las reas cruentas residuales se deben
cubrir con apsito biolgico o con injertos. El objetivo
principal de la ciruga temprana es transformar al paciente
quemado en un paciente con reas cruentas, lo cual
minimizar las complicaciones mencionadas en la
generacin de un sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica, ante la presencia de mediadores de la
inflamacin que se desprenden del propio paciente en
sus quemaduras y que asociados a toxinas causan fiebre,
leucocitosis, alteraciones del estado de la conciencia,
trastornos de la coagulacin, alteraciones hemodinmicas
y metablicas que pueden conducir al paciente a una falla
orgnica mltiple.

Antimicrobiano de uso tpico: Entre estos

tenemos:
o

Nitrofurazona: Es un agente del grupo de los

nitrofuranos efectivo contra grmenes Gram
positivos y negativos excepto Pseudomonas.
Tiene la ventaja que al ser hidrosoluble, las
gasas impregnadas del producto se
desprenden fcilmente con la simple
irrigacin. Adems tiene una adecuada
penetracin en la escara, su aplicacin no es
dolorosa y raramente se observan signos de
reaccin de sensibilidad. Es el tpico de
eleccin en quemaduras profundas bajo
mtodo oclusivo.

Sulfadiazina de plata: Este producto

contiene sulfadiazina argntica micronizada y
su accin antimicrobiana principal es contra
Gram
negativos,
sobre
todo
para
Pseudomonas, con la ventaja de ser ms til
emplendolo en mtodo expuesto. Su
aplicacin debe ser cada 24 horas, retirando
los restos de aplicaciones previas, lo cual
significa molestias para el paciente. Cuando
se utiliza en forma oclusiva, la plata puede
oxidarse dando una coloracin verdosa que
puede confundir al mdico cuando se
desconoce este efecto. Se han comunicado
efectos
colaterales
raros,
como
metahemoglobinemia y alteraciones en la
frmula blanca.

Rifamicina: Este antimicrobiano disponible

en aerosol es efectivo contra bacterias Gram
positivas y Gram negativas. Tiene una
adecuada penetracin en la escara y su
aplicacin en zonas de quemadura de
espesor parcial permite, al fundirse con el
exudado seroso de las lesiones, formar una
pelcula traslcida que asla la zona daada y
favorece la epitelizacin, manejndose la
quemadura con mtodo expuesto. Su empleo
tambin es til cuando se usan injertos en

malla en quemaduras de espesor total

aplicndose previo al vendaje.

Gentamicina: Su presentacin en crema

tiene utilidad contra bacterias Gram
negativas, sobre todo enterobacterias y
debido a su absorcin en lesiones extensas
no se debe usar ms que en pequeas zonas
de quemaduras sobre todo en la regin
perineal.

Nitrato de plata: Existe una sal de plata en

forma de aerosol, que debido a su falta de
penetraci, el efecto bactericida es slo
superficial y para grmenes Gram negativos,
adems mancha las ropas de cama y la piel
adquiere un color metlico que impide la
identificacin de la profundidad de la
quemadura. Tambin se ha demostrado
metahemoglobinuria como una complicacin
de su empleo.

Terapia antimicrobiana: Como estrategia se

debe tener presente la flora bacteriana de la
unidad de quemados para iniciar el tratamiento
en el momento de aislar en el cultivo los
grmenes y tener identificada la sensibilidad. En
general, se debe iniciar el manejo de una
cefalosporina de tercera generacin o penicilina
de espectro extendido que se deber suspender
cuando se tenga una respuesta clnica y de
laboratorio, como el descenso de la temperatura
corporal y de la cuenta de leucocitos, as como
ausencia de bacterias en los cultivos. En caso de
un cuadro de sepsis se deben identificar los
grmenes causales para indicar el antimicrobiano
de eleccin, sin olvidar las dems medidas de
prevencin de la infeccin, como son la
hidratacin adecuada, la nutricin enteral y la
ciruga temprana. En resumen, los sustitutos
temporales de la piel en quemaduras
superficiales o despus de una ciruga temprana
de las profundas, favorecen la reepitelizacin en
lesiones superficiales y en las profundas actan
como apsito biolgico que proporciona una
adecuada barrera contra la infeccin y favorece la
granulacin para la reparacin definitiva mediante
injertos de piel. El cultivo y cuantificacin
bacteriana por gramo de tejido es un medio de
diagnstico de colonizacin en el tejido estudiado
y reflejo de estar en el umbral de una septicemia,
ante una lectura de 10 bacterias por gramo de
tejido. En el momento de su lectura se debe
iniciar una medicacin especfica contra los
grmenes identificados, acorde a su sensibilidad
y programar la escisin de los tejidos colonizados
que casi siempre son todas las reas
afectadas.10,14,16

Infecciones asociadas a mordeduras

Las mordeduras de animales representan
alrededor del 1 a 3% de las consultas en un servicio de
urgencias y se suelen localizar en cara, cuello y
extremidades, sobretodo en manos. Los perros causan el
80 a 90% de las heridas y un 20 a 25% de stas se
infectan. Por el contrario, los gatos slo producen el 3 a
12

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

15% de las mordeduras de animales, pero la infeccin

ocurre en un 50 a 80% de las ocasiones En los ltimos
aos se ha observado un aumento de la incidencia de
mordeduras por animales exticos y salvajes tenidos
como mascotas. Las mordeduras humanas son menos
frecuentes que las animales y su probabilidad de
infeccin es del 18%.
Las infecciones de las mordeduras son de
etiologa
polimicrobiana,
con
microorganismos
procedentes de la flora orofarngea del animal o humano
que la produce (estreptococos, Eikenella corrodens,
Pasteurella spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp.,
Bacteroides spp. y Fusobacterium spp. entre otros) y en
menor medida de flora cutnea de la persona mordida
(estafilococos). En las mordeduras humanas existe,
adems, la probabilidad de transmisin de infecciones
virales como el virus herpes simple tipos 1 y 2, virus de la
hepatitis B y de la hepatitis C y el VIH.
Las
infecciones
por
mordedura
suelen
manifestarse en forma de celulitis o linfangitis, pero
pueden complicarse con la aparicin de abscesos, AS,
OM, tenosinovitis o sepsis. La adenitis persistente,
despus de una mordedura o araazo de gato, indica la
realizacin de serologa para descartar una infeccin por
Bartonella henselae (enfermedad por araazo de gato).

no infectadas causadas por mordeduras infligidas por

otros animales distintos a perros o gatos, ya que los
microorganismos causantes de enfermedad en estos
casos son menos previsibles. Si se sospecha una
infeccin sistmica, se realizar un hemograma y un
hemocultivo.
Tratamiento de las heridas: En las lesiones por
mordedura existe controversia en cuanto a la
conveniencia de cerrar la herida. Muchos autores
prefieren evitar el cierre primario de las heridas infectadas
o que puedan infectarse, y optan por la irrigacin copiosa
de las mismas, el desbridamiento del tejido desvitalizado,
la eliminacin de los cuerpos extraos y la aproximacin
de los bordes de la herida. Una vez pasado el riesgo de
infeccin se puede proceder al cierre primario diferido.
Las heridas pequeas no infectadas pueden cerrar por
segunda intencin. Las heridas punzantes debidas a
mordedura de gato se deben dejar sin suturar, debido a la
elevada tasa de infecciones de las mismas. Las heridas
faciales se suelen suturar despus de una limpieza y una
irrigacin meticulosas, debido a la importancia de un buen
resultado esttico en esa zona y tambin a la existencia
de factores anatmicos, como la excelente irrigacin
sangunea y la ausencia de edema de partes declive, que
disminuyen el riesgo de infeccin.
Tratamiento antiinfeccioso: Este comprende:

Tratamiento:
Evaluacin inicial: Se realizar una historia clnica
cuidadosa, en la que se recoger el tipo de animal, tipo
de ataque (provocado o no) y tiempo transcurrido desde
la lesin. Se avisar a las autoridades locales y
regionales para determinar si una especie concreta puede
padecer la rabia, as como para localizar y observar al
animal causante de la mordedura cuando pueda estar
indicada la profilaxis antirrbica.
En las mordeduras humanas sospechosas se
realizar una investigacin cuidadosa para descubrir
posibles malos tratos en el hogar o infligidos a menores.
Se recogern, asimismo, datos sobre alergias a
antiinfecciosos,
inmunodepresin,
esplenectoma,
hepatopata, mastectoma e
inmunizaciones. Se
inspeccionar cuidadosamente la herida en busca de
signos de infeccin, como enrojecimiento, exudado u olor
ftido. Se evaluar el tipo de herida, la profundidad de
penetracin y la posible afectacin de articulaciones,
tendones, nervios y hueso. A menudo resulta til incluir en
la historia clnica un diagrama o una fotografa de la
herida. Adems, se realizar una exploracin fsica
general con evaluacin de las constantes vitales, as
como una valoracin de los signos de linfangitis,
adenopatas, lesiones dermatolgicas y limitaciones
funcionales.
En las lesiones de la mano es aconsejable
consultar con un cirujano especializado para la
evaluacin de lesiones tendinosas, nerviosas y
musculares. Cuando exista la posibilidad de penetracin
sea o de un fragmento de diente, se realizarn
radiografas. Son esenciales el cultivo y la tincin de
Gram de todas las heridas infectadas; se tomarn cultivos
para anaerobios en caso de abscesos, tejidos
desvitalizados o presencia de exudado de olor ftido.
Tambin es aconsejable cultivar muestras de las heridas

Tratamiento emprico o profilctico: El uso de

antibacterianos para los pacientes que acuden
precozmente a la consulta despus de sufrir
lesiones por mordedura (en un plazo de 8 horas)
es objeto de controversia. Aunque en ese
momento todava no se habr manifestado
ninguna infeccin sintomtica en muchas de
estas heridas, gran parte de las mismas ya
portarn patgenos, y muchas acabarn
infectndose. Los estudios sobre el uso
profilctico de los antibacterianos en infecciones
de la herida son limitados, y a menudo se han
basado en un reducido nmero de casos en los
que se trataron diversos tipos de heridas con
distintos protocolos. En un reciente meta-anlisis
de ocho estudios aleatorios de antibioticoterapia
profilctica en pacientes con heridas por
mordedura de perro demostr que la profilaxis
lograba una reduccin del 50% en la tasa de
infeccin. Sin embargo, y en ausencia de
ensayos clnicos bien fundados, muchos mdicos
basan su decisin de tratar empricamente con
antibacterianos las heridas por mordedura en las
especies presentes en el animal responsable,
localizacin, intensidad y extensin de la herida,
as como la coexistencia de procesos morbosos
en el hospedero. Todas las mordeduras
producidas por humanos y monos se tratarn
empricamente, debido a su elevada tasa de
infeccin. Tambin se tratarn la mayor parte de
las heridas por mordedura de gato, sobre todo las
que afecten la mano. Otros factores que
aconsejan el tratamiento de las heridas por
mordedura son las lesiones graves, como ocurre
con las heridas por aplastamiento; cuando hay
posibilidad de afectacin de huesos o
articulaciones; cuando hay afectacin de las
manos o de la regin genital; en caso de
13

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

inmunodeficiencia del hospedero, incluida la

debida a afectacin heptica o a esplenectoma;
o en caso de mastectoma previa en el lado de la
extremidad superior afectada. Cuando se
administran antibacterianos profilcticos, se
suelen utilizar durante 3 a 5 das.

Infeccin establecida: En todas las infecciones

de las heridas por mordedura se administrarn
antibacterianos, que se elegirn de acuerdo con
los patgenos ms probables en funcin de la
especie causante de la mordedura y tambin de
los resultados del Gram y los cultivos. En las
mordeduras de perro y gato, los antibacterianos
debern ser eficaces contra S. aureus, especies
de Pasteurella, Capnocytophaga canimorsus,
estreptococos y anaerobios de la cavidad bucal.
En las mordeduras humanas se utilizarn
frmacos con actividad frente a S. aureus, H.
influenzae y anaerobios bucales betalactamasapositivos. La combinacin de una penicilina de
amplio
espectro
con
un
inhibidor
de
betalactamasas (amoxicilina/cido clavulnico,
ticarcilina/cido
clavulnico,
ampicilina/sulbactam) parece ofrecer la cobertura
ms fiable frente a estos patgenos. Las
cefalosporinas
de
segunda
generacin
(cefuroxima, cefoxitina) tambin ofrecen buena
cobertura. La eleccin de los antibacterianos para
los pacientes alrgicos a la penicilina (sobre todo
para aquellos cuya hipersensibilidad de tipo
inmediato hace peligroso el empleo de
cefalosporinas) es ms difcil y se basa
principalmente en la sensibilidad in vitro, ya que
los datos sobre su eficacia clnica son poco
precisos. Parecera razonable la combinacin de
un antibacteriano activo frente a cocos Gram
positivos y anaerobios (como la clindamicina) con
trimetoprim-sulfametoxazol o una quinolona, que
posee actividad frente a muchos de los restantes

patgenos potenciales. Los datos obtenidos in

vitro indican que la azitromicina proporciona
cobertura frente a los patgenos aislados con
mayor frecuencia en las heridas por mordedura.
Los antibacterianos se administran normalmente
durante 10 a 14 das, pero es preciso controlar
cuidadosamente la respuesta al tratamiento.
Cuando sta es negativa, se valorarn otras
opciones diagnsticas, as como una evaluacin
quirrgica con posible drenaje o desbridamiento.
Las complicaciones tales como la OM o AS
obligan a prolongar la duracin del tratamiento.
El tratamiento de la sepsis por C. canimorsus
requiere un ciclo de 2 semanas con penicilina G
IV (2 millones de unidades cada 4 horas) y
medidas de soporte. Como frmacos alternativos
para el tratamiento de la infeccin por C.
canimorsus se encuentran las cefalosporinas y
las quinolonas. La infeccin grave por Pasteurella
multocida (por ejemplo neumona, sepsis o
meningitis) se tratar tambin con penicilina IV.
Otras opciones son las cefalosporinas de
segunda o tercera generacin o la ciprofloxacina.
Es posible que las mordeduras de serpientes
venenosas
no
requieran
tratamiento
antibacteriano, pero con frecuencia es difcil
distinguir los signos de infeccin de la lesin
tisular provocada por el envenenamiento. Por
ello, numerosos autores continan recomendando
el tratamiento dirigido contra la flora bucal de la
serpiente, es decir, la administracin de frmacos
de amplio espectro como ceftriaxona (1 a 2
gramos IV cada 12 a 24 horas) o
ampicilina/sulbactam (1,5 a 3,0 gramos IV cada 6
horas). 12,19

TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO DE LAS MORDEDURAS INFECTADAS

VA

ELECCIN

Oral

Amoxicilina/cido clavulnico

Parenteral

Amoxicilina/cido clavulnico
Ertapenem
Cefalosporina de tercera generacin + metronidazol

Profilaxis contra la rabia y el ttanos: La profilaxis

contra la rabia, consistente en la administracin pasiva de
inmunoglobulina antirrbica (infiltrando tanta cantidad de
dosis en la herida y alrededor de ella como sea posible) y
en la inmunizacin activa con la vacuna de la rabia, se
administrar de acuerdo con las autoridades sanitarias
locales y regionales, en muchas mordeduras y araazos
de animales salvajes (y tambin de algunos animales
domsticos), as como en ciertas exposiciones que no
implican mordedura. La rabia es endmica en diversas
especies animales, como perros y gatos en muchas
zonas del mundo. Muchas autoridades sanitarias locales

ALTERNATIVA
Moxifloxacina
Levofloxacina + metronidazol
Ciprofloxacina + clindamicina

Levofloxacina
+
metronidazol

Ciprofloxacina
+
clindamicina

ordenan que se declaren todas las mordeduras de

animales. Si el paciente ha sido sometido a la
inmunizacin primaria pero no ha recibido dosis de
recuerdo en los ltimos 5 aos se administrar una dosis
de recuerdo de vacuna antitetnica. Los pacientes no
sometidos previamente a inmunizacin primaria debern
ser inmunizados y recibir tambin una inmunoglobulina
antitetnica. La elevacin de la zona lesionada es
tambin una medida auxiliar importante del tratamiento
antimicrobiano. La inmovilizacin de la zona infectada,
sobre todo de la mano, tambin resulta beneficiosa.

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