Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

BRUCELOSIS
HISTORIA
La primera descripcin certera de la brucelosis
humana se atribuye a Marston, un cirujano de la Royal
Artillery durante la guerra de Crimea. El agente etiolgico
recin se conoci en 1886, cuando Bruce aisl
Micrococcus (ms tarde llamado Brucella) melitensis del
bazo de personas con fiebre de Malta. El mdico malts
Zammit, miembro de la Mediterranean Fever
Commission (1904-1907), identific a cabras nativas
como reservorios de la infeccin y a la leche fresca de
cabra como el vehculo de transmisin entre animales y
seres humanos. En 1895 el veterinario dans Bang
identific Bacillus (ms tarde llamado Brucella) abortus
como el agente etiolgico de abortos contagiosos en el
ganado vacuno. Recin en la dcada de 1920 se
estableci la relacin entre la fiebre de Malta y la
enfermedad de Bang debido a los estudios del
bacterilogo estadounidense Evans y el gnero fue
denominado Brucella en honor a Bruce. El tercer
miembro de este gnero, Brucella suis, fue aislado por
Traum en el ao de 1914 del producto de aborto en
cerdos; el cuarto miembro, Brucella canis, fue aislado
por Carmichael en 1966 del producto abortivo de perros
de criadero. Si bien ms tarde se sumaron otras
especies, como Brucella ovis, aislada en ovejas, y
Brucella neotomae, aislado en ratas de bosques ridos,
hasta el momento no se conoce ningn caso de
infeccin humana por estas especies. En 1994
investigadores ingleses y estadounidenses aislaron
independientemente
un
microorganismo
Brucella
previamente desconocido de los restos de mamferos y
cetceos marinos en la costa de Escocia y de un delfn
en cautiverio en California, respectivamente. Estos
aislamientos representan un grupo relativamente
homogneo en su perfil metablico y sensibilidad a
colorantes distintas y se agruparon con el nombre de
Brucella maris.4
EPIDEMIOLOGA
La brucelosis contina siendo un problema
sanitario en casi todo el mundo, fundamentalmente en el
rea mediterrnea (Turqua y Oriente prximo
principalmente), en India, y Centro y Sudamrica (Brasil,
Colombia y Per principalmente). La brucelosis puede
aparecer a cualquier edad, aunque es ms frecuente
entre los adolescentes y adultos jvenes. Si bien la
distribucin suele ser igual entre ambos gneros, existe
una cierta tendencia a afectar ms a los varones,
especialmente en los casos asociados a enfermedad
ocupacional. La incidencia en las reas endmicas vara
entre 1 a 200 casos por 100,000 habitantes.5
La brucelosis es una zoonosis que afecta a
animales domsticos y produce aborto contagioso en el
ganado bovino, ovino, cerdos y perros. El germen,
adems, infecta las glndulas mamarias del animal y se
elimina por la leche, especialmente en el ganado bovino
y ovino. La brucelosis se transmite al hombre a partir del
animal infectado, constituyndose en el autntico
reservorio de la enfermedad. El germen puede penetrar
en el organismo por distintas vas. Ingestin: los
vehculos son la leche, el queso y los derivados lcteos

sin pasteurizar, la infeccin puede producirse a travs

del tubo digestivo, pero es ms frecuente su paso a
travs de la orofaringe; contacto: el germen puede
penetrar en el organismo a travs de la piel traumatizada
de la mucosa nasal y de la conjuntiva, este es el
mecanismo ms frecuente en el medio rural y se
produce en pastores, ganaderos, matarifes, veterinarios
y labradores, y es una de las vas principales de
transmisin de la enfermedad, puede llegar a ser el
responsable del 60-70% de todos los casos registrados;
inhalacin: se ha descrito en trabajadores de la lana y de
laboratorios clnicos, a partir de polvo procedente de
excretas secas o de lana de animales infectados; e
inoculacin: la inoculacin de material infectado por
brucella afecta fundamentalmente a veterinarios,
matarifes y personal de laboratorio. La transmisin
persona a persona es extremadamente rara y los datos
existentes no son concluyentes.2
Aunque es una infeccin intracelular crnica, no
existe evidencia de aumento de la prevalencia o
gravedad entre individuos con infeccin por el VIH u
otras formas de inmunodeficiencia o inmunosupresin. 2
Situacin en el Per
El 80% de casos de brucelosis humana en el
Per, afecta al grupo entre 15 a 65 aos de edad,
principalmente por el consumo de productos derivados
de leche de cabra no pasteurizados. Las regiones de
Lima, Ica y Callao son las mas afectadas; en muchas
regiones pobres de estos departamentos la ganadera
caprina es una de las principales actividades
econmicas y sus productos lcteos (leche y queso) se
comercializan en mercados de pueblos jvenes, con un
riesgo inherente de infeccin inadvertida al consumir
platos tpicos que emplean estos productos. La crianza
del ganado caprino en el Callao es prcticada de forma
semiextensiva (cantidad de ganado constante en un
nico espacio geogrfico), como actividad familiar, pero
sin poseer registros de los animales. Los caprinos son
considerados usualmente para la produccin de carne y
leche, cuya venta es un ingreso para la canasta familiar,
aunque tambin son consumidas por la propia familia.
Por la noche, el ganado es guardado en corrales y
durante el da es liberado para alimentarse en campos
cultivados o en las lomas de Lima. Segn la OPS, la
brucelosis caprina por B. melitensis esta presente en
otros paises de Amrica como Mxico, Argentina,
Paraguay y Bolivia, llegando en algunas regiones, como
en Mxico a superar el 10 %.6
AGENTE
El gnero Brucella incluye 6 especies diferentes
de microorganismos: B. melitensis, B. abortus, B. suis,
B. canis, B. ovis, B. neotomae y B. maris.7 De ellas, las
cuatro primeras pueden infectar al hombre. 4 El gnero
Brucella tiene las siguientes caractersticas:

Cocobacilos Gram negativos, de 0,5 a 0,7 m de

ancho por 0,6 a 1,0 m de longitud;
No forman cpsula, esporas, ni flagelos;
Son aerobios inmviles. Algunas cepas
requieren CO2 (5 10%) para su crecimiento;
1

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Tienen metabolismo respiratorio (oxidativo);

Son organismos intracelulares;
A la observacin microscpica estn solos, en
parejas, formando cadenas cortas o pequeos
conglomerados; y
En cultivos en medios slidos, las colonias son
visibles despus del segundo al cuarto da de
crecimiento. Su tamao vara entre 0,5 y 1,0
mm, son transparentes, con bordes enteros y
superficie lisa
Cuadro 70-3
CLASIFICACIN DEL GNERO Brucella 2
ESPECIE

Brucella mellitensis
Brucella abortus
Brucella suis
Brucella canis
Brucella ovis
Brucella neotomae
Brucella maris o
cetaceae

HOSPEDERO
NATURAL
Ganado ovino
Ganado bovino
Cerdo, roedores
Perro
Ganado ovino
Roedores

Elevada
Moderada
Elevada
Baja
Ninguna
Ninguna

Cetceos

VIRULENCIA

PATOGENIA
La susceptibilidad a la infeccin depende del
estado inmunitario y nutricional del individuo, del tamao
y va de penetracin del inculo y de la especie de
Brucella, por ejemplo: el bajo pH del jugo gstrico
aparentemente es ms eficaz para proteger de la
infeccin por B. abortus que por B. melitensis cuando
estos microorganismos son administrados por VO. En
consecuencia, la brucelosis transmitida por alimentos se
ha relacionado con el uso de anticidos y otros frmacos
que reducen la acidez gstrica.4
Las vas de transmisin a los seres humanos
incluyen el contacto directo con los animales o sus
secreciones a travs de cortes o abrasiones cutneos, la
transmisin a travs de la inhalacin de partculas en
aerosol contaminadas o de su inoculacin accidental en
los sacos conjuntivales oculares o por la ingestin de
productos de consumo habitual no pasteurizados. En el
hombre la fuente ms probable de infeccin es por la
ingestin. La leche y sus derivados, en particular la
crema y el queso fresco provenientes principalmente de
caprinos infectados, representan en el Per la fuente
ms probable de infeccin. Una vez que las brucellas
ingresan al cuerpo humano atraen PMNs hacia el sitio de
inoculacin a travs de un mecanismo de quimiotaxis. Si
bien el suero humano normal ejerce una actividad
bactericida limitada contra las especies de Brucella,
opsoniza en forma eficaz a las bacterias para facilitar la
fagocitosis por los PMNs. Las brucellas son patgenos
intracelulares facultativos que poseen la capacidad de
sobrevivir e incluso multiplicarse en el interior de las
clulas fagocticas del hospedero.
CLNICA
Es una enfermedad que se autolimita o se vuelve
crnica. Muchos pacientes padecen infecciones
asintomticas. El perodo de incubacin vara entre 10 y
20 das, aunque la sintomatologa puede aparecer varios
meses despus. La brucelosis humana ha sido
clasificada en forma arbitraria en varias categoras:

subclnica, subaguda, aguda, recurrente y crnica, segn

las manifestaciones clnicas. La mayora de los autores
consideran el desarrollo de dos fases en la enfermedad:
la aguda y la crnica.4
La susceptibilidad a la infeccin depende del
estado inmunitario y nutricional del individuo, del tamao
del inoculo y va de penetracin del inculo y de las
especies de Brucella.
Las formas de infeccin son la ingestin, el
contacto directo, la inhalacin y la inoculacin accidental.
En el hombre la fuente ms probable de infeccin es por
ingestin. La leche y sus derivados, en particular la
crema y el queso fresco provenientes principalmente de
caprinos infectados, representa en el Per la fuente ms
probable de infeccin. En los animales la principal va de
ingreso del patgeno lo representan las mucosas de la
orofaringe, las vas respiratorias superiores y la
conjuntiva. Al ingresar la brucella al organismo sano es
fagocitado por los macrfagos. Existe una bacteriemia
transitoria. Al ser intracelulares facultativos pueden
permanecer dentro de las clulas fagocticas y estar
protegidas de los mecanismos normales de defensa del
hospedero. Son capaces de sobrevivir y multiplicarse
dentro de las clulas del sistema retculo endotelial y
tejidos asociados.
Cuadro clnico en el hombre
Brucelosis aguda:
Se manifiesta con fiebre elevada, escalofros,
sudoracin de olor caracterstico, dolores musculares y
articulares. Es caracterstica la sudoracin copiosa,
especialmente en la noche, precedida o acompaada de
escalofros. Es difcil la identificacin de la enfermedad
en esta etapa, ya que los signos y sntomas pueden ser
comunes a otras enfermedades como la salmonelosis,
fiebre tifoidea, TBC y leptospirosis. Se observa un
aumento de temperatura vespertino. Cuando la
enfermedad es prolongada, la grfica de temperatura
puede seguir un patrn ondulante, de aqu el nombre de
fiebre ondulante. La tercera parte de los pacientes
presenta tos seca o productiva, el 30% estreimiento, el
5-10% diarreas. En el 50% de los casos se produce
hepatomegalia ligera o moderada y esplenomegalia y en
el 25% adenopatas. Ms del 5% de los pacientes
presentan
lesiones
cutneas:
erupciones
papulonodulares en el tronco y extremidades, de las que
puede aislarse el microorganismo. Es caracterstico el
desarrollo de localizaciones especficas como la
osteoarticular, respiratoria, genitourinaria y neuronal. Es
llamativo que a pesar de la sintomatologa el paciente
presente, en general, un buen estado y apetito
conservado a diferencia de otras enfermedades
infecciosas.
Brucelosis crnica:
La enfermedad se considera crnica cuando
persiste o recurre por un periodo de 6 meses a ms. Se
atribuyen
sntomas
de
influenza
recurrente
acompaados de debilidad, cefalea, dolor muscular o
articular y sudoracin.
Complicaciones:
2

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Las ms frecuentes son: tromboflebitis,

epiddimoorquitis, espondilitis (sobre todo lumbar) y
artritis perifrica, especialmente en las caderas, rodillas y
hombros, con dao articular reversible con el
tratamiento.
DIAGNSTICO
Diagnstico bacteriolgico

Para el diagnstico serolgico de la brucelosis se

utilizan las siguientes pruebas diagnsticas:

Prueba de rosa de Bengala;

Prueba en placa;
Prueba en tubo;
Prueba anillo en leche; y
Prueba en placa tamponado.

Se basan en evidenciar la presencia de la

bacteria o de sus componentes en los tejidos de los
animales o del hombre. El diagnstico definitivo requiere
el aislamiento de la bacteria, frecuentemente a partir de
hemocultivos. La tcnica ms utilizada para realizarlos
es la de Ruiz Castaeda, que consiste en la inoculacin
de sangre en frascos hermticamente cerrados que
contienen, simultneamente, un medio lquido (caldo
triptosa) y un medio slido (agar triptosa). El
procedimiento consiste en incubar la muestra a 37 C y
baar la fase slida con la lquida dos veces por da
hasta observar el desarrollo de los microorganismos en
cualquiera de las dos fases. Es conveniente conservar
las muestras hasta 35 das en estufa antes de
desecharlos como negativos debido a que las bacterias
del gnero Brucella son de crecimiento lento. En los
ltimos aos se han desarrollado sistemas de
hemocultivo automticos o semiautomticos entre los
que se destaca el BACTEC, que permite detectar ms
del 95% de los cultivos positivos antes del sptimo da
de incubacin. A medida que progresa la enfermedad
disminuye la probabilidad de positividad de los
hemocultivos, por lo que se hace necesario el
aislamiento a partir de ganglios linfticos, hgado, bazo y
mdula sea.

Adems
de
estas,
existen
pruebas
complementarias, como la prueba 2-mercaptoetanol que,
conjuntamente con la prueba en tubo, proporcionan un
diagnstico certero de infeccin por brucella y permite
realizar el seguimiento del paciente.

Diagnstico serolgico

Es la ms antigua (1897) y la ms utilizada an

para el diagnstico de brucelosis animal y humana.

Si bien el aislamiento representa la prueba de

infeccin por Brucella, existen mtodos de diagnstico
serolgico que proporcionan informacin acertada y
permiten una accin oportuna para el tratamiento y el
control de la enfermedad en casos de brotes epidmicos.
Se debe de tener en cuenta la respuesta inmunolgica
del paciente para realizar estas pruebas.
Respuesta inmunolgica:
La infeccin por Brucella conduce a una
respuesta humoral con la produccin de Acs o Igs.
Presencia y evolucin de las Igs:

1 2 semana posinfeccin presencia de IgM; y

2 3 semana posinfeccin presencia de IgG.

Caracterizacin inmunolgica del paciente:

Pacientes agudos: Presencia de IgG (deteccin
mediante prueba de rosa de Bengala). Los Acs IgM
aglutinan intensamente y llegan a ttulos de 1/400,
mediante la prueba en placa o en tubo.
Pacientes crnicos: Persistencia de IgG (deteccin por
2-mercaptoetanol, fijacin de complemento o rosa de
Bengala).

Reaccin de Huddleson:
aglutinacin rpida en placa.

Es

una

reaccin

de

Anticuerpos: IgM, IgG1, IgG2 e IgA.

Ttulo significativo: Mayor de 1:40. En ocasiones se
observa el fenmeno de prozona, donde puede estar
ausente la aglutinacin en los ttulos ms altos a causa
de un exceso de Acs. Este hecho debe tenerse en
cuenta para evitar falsos resultados negativos por esa
causa.
Antgeno tamponado en placa (BPA): Es otra de las
pruebas tamices que se realiza en placa.
Anticuerpos: IgM e IgG1. Se informa como positiva o
negativa segn el resultado de la aglutinacin.
Aglutinacin lenta en tubo de Wright (SAT):

Anticuerpos: IgM, IgG1 e IgG2.

Ttulo significativo: No existe consenso en cuanto al
ttulo que indica una infeccin activa, por lo que debe
establecerse regionalmente.
Prueba de rosa de Bengala: Es una prueba rpida en
placa utilizada como tamiz.
Anticuerpos: IgM e IgG1. Se informa como positiva o
negativa.4
Fenmeno de zona: Ocurre cuando un suero no
aglutina en las concentraciones ms bajas, mientras en
las diluciones ms altas ocurre una aglutinacin intensa.
Este fenmeno se explica por la presencia de Acs
incompletos univalentes que, aunque se unen al Ag, no
producen la segunda fase de la reaccin; es decir, la
agregacin. Estos Acs son IgG. El fenmeno de zona ha
sido demostrado en sueros de ttulo alto y en individuos
con infecciones de larga duracin.
Prueba de aglutinacin con y sin 2-mercaptoetanol
(2-ME): Es una variante de la SAT que emplea el
tratamiento previo con 2-ME como agente reductor que
inactiva los Acs de clase IgM.
3

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

Anticuerpos: IgG e IgM.

Fijacin de complemento: Es una prueba altamente

especfica y es la prueba de referencia internacional.

por sta, en fase crnica las pruebas con y sin 2-ME

tienden a equiparar sus ttulos, es decir la igualdad o
similitud en los ttulos con o sin 2-ME nos indican
cronicidad de la exposicin. Los Acs de clase IgG
permiten seguir el curso de la infeccin. No obstante, a
medida que sta se torna crnica comienzan a
incrementarse, en forma progresiva, los Acs de la clase
IgG incompletos o no aglutinantes, que no son capaces
de dar positivas las reacciones de aglutinacin directa ni
activar adecuadamente el sistema de complemento.
Cuando la concentracin de Acs no aglutinantes en el
suero investigado alcanza valores relativos importantes,
estas reacciones pueden arrojar resultados de bajo ttulo
y an negativos. Para lograr un diagnstico inicial
correcto se recomienda efectuar pruebas que evidencien
la presencia de Acs totales, tanto completos como
incompletos. La prueba de Coombs puede ser
reemplazada por los mtodos de IFI y ELISA que
cumplen con este requisito y permiten discriminar
adems los isotipos de Igs involucrados.4

Anticuerpos: IgG1.

Diagnstico clnico

Ttulo significativo: Mayor de 1:20.

El objetivo es diagnosticar en forma rpida y

segura. El diagnstico se basa en el cuadro clnico de la
enfermedad y en la respuesta inmune del paciente.

Ttulo significativo: Mayor de 1:20.

Prueba de Coombs:
Prueba de aglutinacin en tubo que permite
detectar Acs completos e incompletos.
Anticuerpos: Aglutinantes y no aglutinantes de la clase
IgG.
Ttulo significativo: El ttulo obtenido es como mnimo
el de la aglutinacin de la primera etapa y
frecuentemente mucho ms elevado. Este incremento es
tanto mayor cuanto mayor es la concentracin de Acs no
aglutinantes o incompletos.

Inmunofluorescencia indirecta: Es una prueba de

interaccin primaria.

TRATAMIENTO
Anticuerpos: Aglutinantes y no aglutinantes.
Ttulo significativo: Mayor de 1:80.
ELISA: Es una tcnica altamente sensible, especfica y
verstil, emplea muy pequea cantidad de suero y da
muy buenos resultados an en presencia de hemlisis.
Polarizacin de fluorescencia (FPA): Esta tcnica
puede realizarse en sangre entera y leche.
Prueba de inmunodifusin en agar (IDAG):
tcnica de doble difusin en geles.

Es

una

Interpretacin de las pruebas diagnsticas:

Cuando se utilizan los mtodos serolgicos de
diagnstico debe tenerse en consideracin la reactividad
cruzada y el tipo de Ac que predomina en cada etapa. En
la etapa aguda se generan anticuerpos aglutinantes. La
secuencia de produccin de los distintos isotipos de Igs
depende de la especie del hospedador. La IgM e IgA irn
descendiendo progresivamente hasta negativizarse
antes de los 6 meses, mientras que la IgG podr
permanecer detectable durante 2 3 aos. Estos
anticuerpos completos o aglutinantes son capaces de
reaccionar con antgenos de la superficie bacteriana y
pueden detectarse mediante reacciones de aglutinacin
en placa, lenta en tubo y fijacin de complemento. Los
ttulos de las reacciones de aglutinacin son elevados
desde las primeras semanas de la infeccin. La prueba
de aglutinacin con 2-ME se correlaciona con la
evolucin clnica de la infeccin. En el comienzo de la
misma la diferencia entre los ttulos de aglutinacin con y
sin 2-ME puede ser importante debido a la presencia
mayoritaria de Acs IgM, que se inactivan con 2-ME. 4 Al
inicio de la enfermedad en fase aguda los ttulos son
diferentes con y sin 2-ME siendo menores con 2-ME
debido a la ruptura de los pentmeros de IgM producida

Las tetraciclinas son los ms efectivos y

deberan ser la base de cualquier combinacin
teraputica. Los aminoglucsidos, a pesar de su escasa
penetracin intracelular, presentan un efecto sinrgico
con las tetraciclinas. La combinacin de 100 mg cada 12
horas de doxiciclina VO durante 6 semanas y un
aminoglucsido IM durante dos semanas es la ms
activa y considerada el tratamiento clsico y de eleccin
de la enfermedad, con un tasa de recadas de alrededor
del 5%.10 La estreptomicina a dosis de 1 gramo/da (750
mg/da en pacientes mayores de 50 aos) se ha usado
clsicamente, pero hoy en da se recomienda la
administracin de gentamicina durante un perodo
similar, en monodosis de 4 mg/kg IM, por tener mayor
actividad in vitro y menor toxicidad
La combinacin oral de 100 mg cada 12 hora de
doxiciclina y 15 mg/kg/da de rifampicina (900 mg/da) en
una dosis matutina en ayunas, ambas durante 45 das,
es la mejor alternativa al tratamiento clsico. Por su
tolerancia y comodidad tiene ms aceptacin, pero se
acompaa de un porcentaje de recadas ms elevado,
alrededor del 15%, lo que tiene especial importancia en
las formas complicadas de la enfermedad.9
Las fluoroquinolonas han proporcionado malos
resultados en los estudios experimentales y en el
tratamiento de la enfermedad humana, a pesar de su
buena actividad in vitro y de su penetracin celular, lo
cual se ha pretendido relacionar con una disminucin de
su actividad frente a la brucella en el medio intracelular.
La eficacia del cotrimoxazol en la brucelosis humana ha
sido deficiente y, por tanto, no se recomienda como
primera opcin de tratamiento. Las combinaciones de
doxiciclina o rifampicina con quinolonas o cotrimoxazol
han sido utilizadas por algunos autores, pero sus
resultados no han sido suficientemente contrastados y
estas pautas deberan ser consideradas alternativas
4

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

secundarias. La azitromicina no ha demostrado ser

efectiva en los estudios experimentales ni en la infeccin
humana.10
La
brucelosis
en
el
embarazo
tiene
consecuencias importantes para el feto y supone un
problema teraputico particular;12 el tratamiento elegido
podra depender del momento del embarazo en el que
se haga el diagnstico, pero una pauta de monoterapia
con rifampicina durante 8 semanas podra constituir una
opcin razonable. La brucelosis infantil en nios mayores
de 7 aos debe tratarse como la brucelosis del adulto. 13
En el caso de nios pequeos se recomienda rifampicina
o cotrimoxazol durante 4-6 semanas ms gentamicina
durante 7-10 das; la mejor alternativa es la combinacin
oral de rifampicina y cotrimoxazol durante 6 semanas.
El tratamiento de muchas formas localizadas de
brucelosis no requiere modificaciones respecto a las
recomendaciones generales mencionadas. Sin embargo,
en el caso de la espondilitis, algunos de osteoartritis u
orquiepididimitis y las formas supurativas de la
enfermedad, que se acompaan de un mayor ndice de
fallas teraputicas, se recomienda prolongar el
tratamiento con doxiciclina al menos durante 8 semanas;
el drenaje quirrgico no suele ser necesario en muchos

de estos pacientes. Para los casos de endocarditis se

recomienda la triple combinacin de doxiciclina,
rifampicina y aminoglucsidos a fin de optimizar la
actividad bactericida; la gentamicina debera prolongarse
tres semanas y la doxiciclina y rifampicina al menos
durante 8 semanas. Los criterios utilizados para el
recambio valvular son los mismos que para las otras
endocarditis infecciosas, aunque ste es a menudo
requerido en el caso de la brucelosis. El tratamiento de
la neurobrucelosis tropieza con la dificultad de conseguir
concentraciones de antibacterianos elevadas en el LCR;
se recomienda la adicin de rifampicina al tratamiento
clsico y la prolongacin de la antibiticoterapia segn la
respuesta clnica.14
PREVENCIN
La prevencin de la brucelosis humana depende
del control y la eliminacin de la enfermedad en los
animales domsticos. En los EEUU el programa estatal
federal de erradicacin de la brucelosis bovina garantiza
la ausencia de infeccin en el ganado bovino mediante
pruebas serolgicas y el sacrificio de los animales con
reacciones positivas.15

CARBUNCO
HISTORIA
El ntrax fue la primera enfermedad infecciosa
en la que se demostr que una bacteria era el agente
causal. Robert Koch, con el descubrimiento del B.
anthracis en el siglo XIX fund la infectologa.3
La quinta plaga en el Gnesis (captulo 9), segn
la descripcin bblica, una enfermedad mataba al ganado
de los egipcios y se piensa que pudieron ser casos de
carbunco (1491 a. C.). De la misma forma en la literatura
antigua de egipcios, romanos e indios existen relatos de
enfermedades que atacaban al ganado y al humano, y
que podran estar relacionadas al carbunco. En el siglo
XVII en Europa se produjo la pandemia del "veneno
negro" con gran mortalidad tanto humana como animal.
Posteriormente, cuando atacaba al humano se comenz
a utilizar el nombre de "pstula maligna". 4 La enfermedad
tambin recibi el nombre de "peste maligna" por los
egipcios e hindes. Hipcrates la llam "ntrax" (carbn)
por la presencia de su caracterstica escara negra. En la
Roma Imperial Plinio reconoci a la regin de la Galia
como rea endmica. Entre los siglos XVI y XVII,
Krishner comunic devastadoras epidemias entre
animales y humanos provenientes de Europa Central.
Con el fin de curar las dolencias se han usado
muchos tratamientos, entre ellos sales arsenicales, yodo
y formol con resultados negativos. Se obtuvo resultados
exitosos con el uso de suero de animales sensibilizados
y las sulfas pero sus efectos secundarios hacan
riesgosa la terapia.
Sin embargo, con el descubrimiento de la
penicilina se consigui una gran disminucin en la
morbimortalidad.5

Publio Virgilio Marn, fue uno de los mayores

poetas en la historia de Occidente. Alcanz la
inmortalidad al escribir La Eneida, ubicndose de golpe a
la vera de Homero y mereciendo siglos ms tarde el
honor de guiar al Dante en su viaje imaginario de La
Divina Comedia. Pero, este poeta pico tena tambin
una porcin de inspiracin "rural", que lo llev a escribir
las Buclicas y las Gergicas. En el libro tercero de
estas ltimas, describe con cierta prolijidad las
enfermedades del ganado.
La peste pareca corresponder al "carbn"
descrito aos antes por Hipcrates en el siglo V a. C.,
aunque el poeta no lo menciona explcitamente. Tambin
se dice que Homero se habra referido al carbunco en
La Ilada, pero debe haberlo hecho en forma muy
metafrica, pues no se ha podido encontrar en canto
alguno y la descripcin que hace de la mortandad
desencadenada por la clera de Apolo difcilmente
puede atribuirse al B. anthracis, ya que las flechas del
irritado dios mataron primero a "los mulos y los veloces
perros", siendo estos ltimos refractarios al carbunco. Se
narra tambin que la tnica con que la celosa Deyanira
arrop al esquivo Hrcules, causndole la muerte,
estaba contaminada con la piel peluda del centauro
Neso. Esta historia plantea un problema, desde el punto
de vista infeccioso, interesante, pues si bien Neso, mitad
hombre y mitad caballo, pudo albergar al carbunco en su
porcin equina, habra sido Hrcules quien lo infectara
con flechas envenenadas; pero, si estas flechas estaban
envenenadas con esporas, entonces, eso hara al mtico
guerrero precursor del terrorismo y vctima, a la vez, del
mismo, ya que el centauro impregn su tnica, y no su
piel, con sangre carbuncosa, entregndola a la celosa
Deyanira para su criminal atentado.

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

La descripcin ms "cientfica" del carbunco la

encontramos en De Medicina, libro del mdico romano
Aurelio Cornelio Celso, quien dice: De stas, no hay
otra ms grave que el carbunclo, cuyas notas
caractersticas son las siguientes: el punto afectado
presenta rubicundez y pstulas poco prominentes y
negras....
En 1850, el mdico francs Casimir Joseph
Davaine (1812-1882), cuyo nombre no pudo ser
inmortalizado por el carbunclo, pero s por las
Davaineidaea, una familia de gusanos cstodos que
parasitan aves y mamferos, vio en la sangre de
animales carbuncosos des petits corps filiformes, ayant
environ le double de longeur d'un globule sanguin: les
battonets ou baguettes du charbon. De la misma
manera, Rayer vio los bastoncitos en similares
circunstancias, en ese mismo ao cincuenta y, al
parecer, un poco antes que Davaine, con quien comparte
el descubrimiento. A raz de estos informes, la
Asociacin Mdica y la Sociedad Veterinaria de Eure y
Loir comenzaron una serie de trabajos que culminaron
en establecer que las patologas conocidas como
"sangre del bazo del cordero", "fiebre carbonosa del
caballo", "enfermedad de la sangre de vaca" y "pstula
maligna del hombre" eran una misma entidad,
demostrando tambin su transmisin al conejo y la
persistencia del agente causal en los animales muertos.
Sin embargo, 26 aos habran de transcurrir desde las
observaciones de Davaine y Rayer hasta el aislamiento
del bacilo carbuncoso por Robert Koch. En 1857 puede
que haya sido visto tambin por Brauell, (veterinario),
pero ste termin por confundirlo con el Clostridium
septicum. Tres aos despus una misteriosa epizootia
diezmaba a los caballos del veterinario Roger Delafond,
hombre estudioso pero desafortunado (Pars) llevndolo
al borde de la quiebra y forzando a sus ejecutivos a
llamar a un experto, con todo el riesgo que ello suele
implicar... Este experto era Delafond, de inmediato hizo
el diagnstico de carbunco, pero adems quiso
demostrar a los empresarios el mecanismo de
diseminacin de esta peste, procediendo a inocular un
cordero con la sangre de un caballo infectado. De este
modo logr trasmitir el carbunco y, de paso, cultivar las
baguettes, llegando a la conclusin que pertenecan al
reino vegetal. Estos descubrimientos fueron acogidos en
forma sarcstica y burlesca por sus colegas del mundo
cientfico de la poca,
impidindole acreditar su
descubrimiento. Davaine fue la excepcin y, lejos de
sumarse a las carcajadas, cotej los hallazgos del
infortunado Delafond con la memoria de Pasteur sobre la
fermentacin butrica, planteando luego que estos
bastoncitos causaban la enfermedad. Para probar su
afirmacin debi luchar diez aos contra encendidos
adversarios, entre ellos los profesores de Val-de-Grace
Jaillard y Leplat, quienes inocularon a mort varios
conejos con sangre de animales muertos por carbunclo,
sin encontrar en los conejos bastoncito alguno. Signol,
en 1875, termin por abatirlo al asfixiar animales sanos,
absolutamente ajenos al carbn, para encontrar en ellos,
seis horas despus, los famosos bastoncitos en su
sangre coagulada. As se perdi Davaine la autora, pues
el mismo ao Koch logr cultivar el bacilo con la tcnica
de gota colgante en humor acuoso. Y adems de
cultivarlo logr describir el ciclo de bacilo-espora-bacilo
de una forma completa.

Se podra creer que el descubrimiento de Koch

cambi radicalmente la conducta en el manejo del
carbunco y salv muchas vidas, pero no fue as, para
entenderlo, basta un prrafo de un texto de higiene del
ao del descubrimiento, que en lugar de prohibir el
trabajo con pieles de animales infectados, entrega las
ms intiles y peligrosas recomendaciones a los
curtidores:
Se tomarn las mayores precauciones en la
manipulacin de pieles carbuncosas. Los talleres sern
ventilados de la manera ms completa... una ventilacin
actuando de arriba hacia abajo ser rigurosamente
aplicada. Se recomienda el uso de mscaras
enrejadas....
Numerosos descubrimientos siguieron al de
Koch, relativos a la espora, a la cpsula, a la resistencia
a los desinfectantes y al calor, etc. Una se refiere al
hallazgo de la toxina por Marmier, el cual, siguiendo
estudios preliminares pero inconsistentes de Hankin,
Baerger y Fraenkel, pudo extraer de los cultivos, en
1895, un polvo caf, soluble en agua, muy txico para
los animales sensibles al carbunco: conejo, cobayo,
ratn, pero inactivo frente a los refractarios, que
determinaba un estado febril, con diarrea y caquexia,
seguido de cada de la temperatura y curacin, o de
paraplejia y muerte entre convulsiones, y que hoy se
sabe mediada por el plsmido pXO 1, con factores de
edema y de letalidad. La cpsula, el otro factor de
virulencia, fue descrita por Pianse y Kern, logrando
Johne un precioso mtodo de tincin para ponerla en
evidencia. Ahora se sabe que un segundo plsmido pXO
2 es el culpable de este mecanismo agresivo del B.
anthracis.7
Pasteur, aparte de un ardoroso encuentro con
Koch, su tradicional rival, donde el francs sostena que
los gusanos trasladaban las esporas desde los
cadveres sepultados hasta la superficie de la tierra, y el
alemn se burlaba, afirmando que la tierra se
contaminaba con deposiciones y orina de los animales
vivos, el padre de la bacteriologa protagoniz dos
experiencias clebres; la primera fue el famoso
enfriamiento de las patas de los pollos, naturalmente
refractarias al carbunco, demostrando que contraan la
mortal enfermedad al bajarles as la temperatura
corporal de 42 a 38 C. Cultivando luego los bacilos a 42
C inici sus trabajos para conseguir una cepa
avirulenta, utilizable como vacuna. Con esto obtuvo una
cepa atenuada, pero incapaz de esporular, a menos que
la recultivara a 35 C. As lo hizo y logr una cepa
avirulenta capaz de esporular. A iniciativa del veterinario
Rossignol, la Sociedad de Agricultura de Melun, auspici
y financi el proyecto de vacunacin. El 5 de mayo de
1881 se reuni en Poully-le-Fort una muchedumbre de
veterinarios,
mdicos,
agricultores,
funcionarios,
periodistas, etc., para presenciar cmo Pasteur
vacunaba 24 ovejas, 1 cabra y 6 vacas (Los franceses
mencionan que fueron 60 corderos). La segunda dosis
fue el 17 de mayo, pero se realiz con menos pblico. La
mayor asistencia habra de lograrse el 31 de mayo, da
del challenge, para presenciar cmo Pasteur manipulaba
sus tubos con los mortferos bacilos.
El 5 de junio la experiencia termin, los animales
vacunados estaban vivos, mientras haban muerto todos
6

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

los controles, constituidos por 24 ovejas, 1 cabra y 4

vacas. Mientras todos pensaban que haba sido un xito
indiscutible, Koch pensaba que no, y contraatac al ao
siguiente, con una gruesa publicacin crtica y
destructiva.
En 1910 Becker ensay el famoso salvarsan,
(arsenical utilizado en la sfilis). En la dcada de los
treintas se probaron diversas sulfamidas, con relativo
xito. En 1939 el mismsimo Fleming encontr que la
penicilina era activa in vitro, emplendola F. D. Murphy
como tratamiento triunfal en 1944. Hasta entonces, el
xito se confiaba a una dudosa y cruel sueroterapia y a
algunos pintorescos ensayos con piocianasa, el
pigmento azul de la Pseudomonas aeruginosa, la
especie que con mayor facilidad mata al Bacillus
anthracis en el laboratorio. Alentado por este
antagonismo in vitro, en 1914 los Fortinaeu trataron 50
pacientes humanos con cultivos muertos que contenan
piocianasa, con una mortalidad del 10%, lo cual,
comenta con cierta gracia Eurich, quien prefera el
salvarsn.7
En los ltimos aos, con motivo de la difusin de
noticias relacionadas con bioterrorismo y guerra
bacteriolgica, el mayor conocimiento pblico de la
denominacin inglesa anthrax gener cierta confusin
lingstica que es necesario esclarecer. En espaol, el
nombre tradicional de la enfermedad producida por el B.
anthracis es carbunco. El trmino anthrax aplicado en
forma popular para mencionar esta infeccin es
incorrecto, debido a que la Real Academia lo acepta para
describir una infeccin estafiloccica cutnea. La
denominacin alternativa y correcta del carbunco es
ntrax maligno.
Carbunco en el Per
En algunas poblaciones andinas peruanas
conocen al carbunco con el nombre quechua de
waytacha que significa florcita o flor mala, en alusin
al aspecto del estadio precoz de la lcera cutnea.6
A fines del siglo XIX en el Per existieron varias
investigaciones que trataron diversos aspectos de la
enfermedad. Entre ellos, resaltan los trabajos de dos
mdicos peruanos. En el campo preventivo, el trabajo de
Hermgenes Martua, quien propone por primera vez la
aplicacin de la recin creada vacuna contra el carbunco
al ganado peruano. En el campo teraputico, el Dr.
Toms Salazar, realiza un aporte reconocido por la
ciencia mundial de esa poca, al proponer la terapia por
va sistmica para el carbunco cutneo. Dicha
investigacin se realiz de manera contempornea al
sacrificio de Carrin y quizs esa contigidad temporal la
haya opacado hasta la fecha para los mdicos peruanos.
Pese a existir una situacin de pobreza extrema como
consecuencia de la derrota del Per en la Guerra del
Pacfico, a fines del siglo XIX se desarroll una
importante investigacin del carbunco en el campo
preventivo y teraputico que es poco conocida.8
El carbunco es una zoonosis que a fines del siglo
XIX concit la atencin mundial por las grandes prdidas
en la industria animal. Un siglo despus ha vuelto a
despertar el inters mundial por su potencial uso como
arma biolgica en el futuro. Con la vacuna animal para

prevenirla, la enfermedad qued confinada a algunos

remotos lugares de pases del Tercer Mundo, como el
Per, donde an existen zonas endmicas. Aunque en la
actualidad en el Per, la enfermedad representa an un
problema de salud pblica pero se realizan pocos
estudios relacionados a esta enfermedad. Sin embargo a
fines del siglo XIX en el Per, se hicieron varios trabajos
de investigacin los cuales no son muy conocidos por la
ciencia mdica peruana.
El carbunco probablemente haya llegado al Per
con el intercambio biolgico que se produjo tras el
descubrimiento de Amrica. Adems de dicho
intercambio, con la invasin espaola se modificaron las
estructuras socioeconmicas del mundo andino, la
minera reemplaz a la agricultura, y se convirti en la
actividad econmica ms importante. La ganadera,
actividad econmica que est asociada a la agricultura,
probablemente por esa razn no haya concitado inters
y las enfermedades del ganado por ende tampoco. En el
perodo de la Repblica, el Estado, quizs continuando
la tradicin colonial, estuvo ms preocupado por
desarrollar la minera, que ya contaba con una escuela y
una ley de Fomento a diferencia de la agricultura y la
ganadera. El atraso en la ganadera se debi en parte a
consecuencia de la falta de instituciones. Bajo el
gobierno del presidente Pardo hubo cierto inters en
promover la agricultura y la ganadera. Sin embargo, el
principal revs para la enseanza fue la Guerra del
Pacfico. La escuela creada por el presidente Balta y
modificada por Pardo fue clausurada cuando se inici la
guerra con Chile en 1879 y no se reabri hasta 1902.
Las promesas de desarrollo que empezaron a surgir en
la dcada de 1870 se apagaron con la guerra. El Per
entra en una crisis fiscal, el guano y el salitre dejaron de
ser las fuentes principales de la riqueza nacional, lo que
priv de los recursos necesarios para la salud pblica y
la educacin mdica. Las condiciones para la
investigacin de esta enfermedad en el siglo XIX por lo
descrito anteriormente no eran las ms propicias. Sin
embargo, es precisamente en esta poca quizs bajo el
aliento de los trabajos de investigacin del carbunco de
Koch y Pasteur, que se despierta el inters por esta
enfermedad en el Per.10
Hermgenes Martua, (1837 - 1897) fue un
mdico peruano, contemporneo de Daniel Alcides
Carrin Garca y al igual que l vivi dos momentos
histricos: a nivel internacional el boom de la infectologa
dado por los trabajos de Koch y Pasteur, y a nivel
nacional: la Guerra del Pacfico. Ambos hechos
influyeron probablemente en la investigacin de ambos.
Martua, alumno del ilustre mdico Cayetano Heredia,
obtuvo el ttulo profesional de mdico en 1870, por
problemas polticos viaj a Iquique, entonces capital de
la peruana Provincia Litoral de Tarapac, en busca de
trabajo, pero ante la declaratoria de guerra de Chile al
Per regres a Lima para participar prestando ayuda
sanitaria en la guerra. Es herido en la pierna, salvndose
por auxilio de un colega, del famoso "repase" (asesinato
de los soldados peruanos heridos) chileno, queda
inmovilizado por algunos aos y radica en el Callao,
dedicndose al estudio del carbunco. Diez aos despus
de iniciada la Guerra del Pacfico, Martua publica un
libro, "La vacuna carbonosa", libro de ochenta y nueve
pginas en el que rene los conocimientos europeos
sobre el carbunco de Koch y Pasteur y propone vacunar
7

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

al ganado peruano contra el carbunco. Utilizando el

reciente descubrimiento de Pasteur, la vacuna
carbonosa. Toma en cuenta que Chile cuidaba mejor de
su ganado utilizando la vacuna contra el carbunco que
los peruanos, que pese a ser perdedores de la guerra no
prestaban mayor inters en cuidar sus riquezas. El
mdico propona vacunar al ganado peruano contra el
carbunco, y similarmente que Daniel Alcides Carrin
Garca, el mrtir de la medicina Peruana, su motivo era
en cierto modo alentado por el patriotismo de la poca.
Hay que recordar que Carrin fue probablemente
estimulado por un inters patritico al ver que un mdico
chileno impulsaba la investigacin en bartonelosis, este
hecho quizs aceler su investigacin y haya
determinado su sacrificio. Sin saberlo Carrin y Martua,
fueron simultneamente motivados por un sentimiento
patriota para impulsar su lucha contra las enfermedades
infecciosas que ellos combatan, la bartonelosis y el
carbunco. La mayora de avances en relacin al
carbunco fueron descubiertos por Koch y Pasteur, es
decir por las escuelas alemana y francesa y publicados
por lo tanto, en revistas en idiomas alemn y francs, por
lo que la mayora de mdicos peruanos no hubieran
podido tener acceso a dicha informacin. La labor de
divulgacin cientfica de Martua puede ser comparada a
la
que
realizaban
algunos
investigadores
norteamericanos de esa poca.
La vida de Martua estuvo muy ligada a la
Provincia Constitucional del Callao, provincia que cuenta
con el principal puerto martimo del Per. Durante su
juventud sirvi en La Marina, radic en el Callao despus
de la Guerra del Pacfico y el libro sobre la vacuna
carbonosa que escribe en 1889 lo imprime en el Callao.
Esta provincia por su deficiente condicin sanitaria era
foco de epidemias a fines del siglo XIX como la fiebre
amarilla y probablemente lo haya sido tambin de
carbunco, situacin sanitaria que estimulara a Martua a
realizar su trabajo cientfico. La labor de Martua no se
limit a la publicacin cientfica sino que intent
culminarse en accin. En su misma publicacin l
anuncia su intencin de adquirir por cuenta propia los
equipos para iniciar la vacunacin del ganado contra el
carbunco. Martua labor en el Callao y con los aos
lleg a ser alcalde (1891 y 1892) y diputado por esa
provincia, sin embargo durante su perodo de actividad
poltica no se dictaron leyes u ordenanzas relacionadas
al control de esta enfermedad, ni tampoco existe
evidencia de que lograra ejecutar su proyecto de iniciar
la vacunacin contra el carbunco en el Per. La
vacunacin se iniciara oficialmente durante las primeras
dcadas del siglo XX luego de la creacin de la Escuela
Nacional de Agricultura y con la fabricacin de vacunas
nacionales por el Instituto de Microbiologa de esta
institucin a cargo de Edmundo Tabusso.
Durante el siglo XIX los conocimientos sobre el
carbunco estaban en un nivel muy avanzado en relacin
a otras enfermedades infecciosas. Esto debido a que fue
la primera enfermedad infecciosa en que se demostr
que era causada por una bacteria. Por esta poca, los
trabajos de Koch y Pasteur haban permitido que la
etiologa y prevencin del carbunco fueran conocidas, el
problema principal a nivel mundial era la terapia. Se
conoca la doctrina de la teora de las enfermedades
infecciosas pero an la ciencia no haba descubierto los
antiinfecciosos.

Era la era pre-antibitica. El tratamiento del

carbunco era tpico, se basaba principalmente en
quemaduras con formol, electrocauterio o cidos. Una
muestra clara de este enfoque se refleja en el hecho de
que la clase de carbunco se dictaba en los cursos de
ciruga en la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos. Esta realidad era no slo a nivel peruano sino a
nivel mundial. Las primeras ediciones de los tratados de
Medicina Interna recomendaban el tratamiento tpico.
Sin embargo en el Per a fines del siglo XIX un mdico
plante un tratamiento diferente. El mdico Toms
Salazar (1831 1917) profesor de Teraputica y Materia
Mdica de la Facultad de Medicina de San Marcos, fue
un producto directo y ejemplar de la reforma de la
educacin mdica que realiz don Cayetano Heredia,
bajo la direccin del propio Heredia realiz el primer
trabajo cientfico sobre bartonelosis. Su tesis tuvo gran
resonancia en su poca. Fue traducida al ingls y
reproducida por varios diarios de Londres. Sin embargo,
aunque el Dr. Salazar es conocido en la ciencia peruana
por su investigacin de la enfermedad de Carrin, aos
despus, como profesor de teraputica realizara un
trabajo en su rea que no es muy conocido. En 1884
publicaba en la Crnica Mdica un trabajo: "Pstula
maligna, curacin por medio de inyecciones intravenosas
de cido fnico". Su trabajo se basaba en que el B.
anthracis circulaba en la sangre y por ende la terapia
debera ser administrada por va sangunea. En el
trabajo describe cuatro pacientes que tienen una buena
evolucin con este tratamiento. La eleccin del cido
fnico no fue fortuita. El cido fnico fue la sustancia
qumica que Lister us para iniciar la antisepsia, era
previsible que aos ms tarde algn mdico intentara
usar esta sustancia no slo a nivel local sino a nivel
sistmico. Era probablemente la primera vez que se
aplicaba una terapia sistmica en el tratamiento del
carbunco. Aunque el tratamiento con cido fnico no sea
el adecuado en los tiempos modernos, la va sistmica
es la indicada para tratar la infeccin. Una muestra de la
fama que cobr este trabajo entre el gremio mdico local
lo representa probablemente un hecho relacionado al
experimento de Carrin, experimento que sucedi un
ao despus de la publicacin del trabajo de Salazar. En
las ltimas horas de Carrin, la junta medica decide
como medida de ltimo recurso para salvar la vida del
joven estudiante emplear inyecciones de cido fnico en
el agonizante estudiante, posiblemente pensando en
repetir con la bartonelosis, el xito que tuvieron las
inyecciones sistmicas de cido fnico con el carbunco.
El trabajo de Salazar transcendi a nivel
internacional. Prueba de la importancia del trabajo
peruano fue que durante el siglo XIX mereci citaciones
a nivel mundial en los principales investigadores mdicos
de ese siglo: la revista mdica francesa Revue
bibliographique Universelle des Sciences Medicales de
Pars, publicacin donde se revisaba los principales
avances a nivel mundial de la poca, un precursor del
MEDLINE, y en The Bristol Medico-chirurjical Journal.
Durante el siglo XIX la ciencia mdica mundial estaba
bajo la influencia francesa de ah la importancia de que
el trabajo sea citado en el indexador francs.
En los aos siguientes los mdicos peruanos
conoceran los efectos txicos del cido fnico cuando
es absorbido a nivel sistmico, como es reflejada en una
8

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

tesis de la poca, por lo que probablemente esta terapia

no fue utilizada por mucho tiempo. Es difcil afirmar con
certeza si fue realmente Toms Salazar el primer mdico
que postul la terapia sistmica para el carbunco, pero al
margen de esta interrogante, es necesario resaltar la
visin de aplicar por va sistmica una terapia que hasta
esa poca era slo aplicada a nivel local de la herida,
visin que podra ser considerada adems como uno de
los primeros intentos de quimioterapia, la cual aos ms
tarde se plasmara a nivel mundial con el trabajo de
Erlich y el uso del salvarsn. El tratamiento sistmico
recin se establecera a nivel mundial, dcadas despus,
en 1926 por el ingls Pijper, con otra sustancia
quimioterapeuta, la neoarsenamina y finalmente Murphy
en 1944 que trata exitosamente con penicilina a
pacientes con carbunco, tratamiento que se usa hasta la
actualidad.
Los trabajos de Maurta y Salazar no fueron los
nicos estudios relacionados al carbunco durante esa
poca. Dicho olvido es llamativo en especial en un pas
como el Per donde la ciencia mdica peruana carece
de conos. Las posibles razones para ste
desconocimiento de la investigacin pionera del
carbunco, pudieran ser las siguientes:

El trabajo de bartonelosis opac el trabajo del

carbunco. Aunque la historia tradicional se ocupa
principalmente de hroes militares y polticos
brillantes y no presta atencin a los llamados
hroes civiles, menos visibles, como los
cientficos, en Per, la excepcin a esta regla
probablemente la haya constituido Carrin. Su
investigacin ocup las primeras planas de las
revistas y peridicos contemporneas, no slo
por el mrito cientfico sino por el hecho de su
inmolacin La principal rea de inters en las
investigaciones no slo bacteriolgicas sino
tambin mdicas peruanas durante el perodo
1885 - 1930 fue la Enfermedad de Carrin. La
investigacin en bartonelosis era considerada
como el segundo aporte ms importante de la
medicina peruana despus de la quinina para el
tratamiento de la malaria. Aunque a fines del
siglo XIX, probablemente la moda cientfica
inicial haya sido la investigacin sobre el
carbunco, con el trabajo de Carrin las
investigaciones mdicas posteriormente se
dirigieron
a
la
bartonelosis.
Slo
un
acontecimiento cientfico como el de Carrin
poda desviar la mirada de emular a los pioneros
mundiales de la infectologa, cuyo prestigio
cientfico se debi inicialmente a la investigacin
sobre carbunco.
El carbunco era conocido con un nombre
diferente en el siglo XIX: pstula maligna.
La mayora de trabajos relacionados a esta
enfermedad en el siglo XIX lo hacan
denominndola pstula maligna. Pocos mdicos
en la actualidad recuerdan que el carbunco era
conocido en el siglo XIX con dicho nombre.
Actualmente el carbunco es conocido en
Latinoamrica principalmente con dicho nombre
o el de ntrax.

El control relativo de la enfermedad durante el

siglo XX. En el Siglo XIX, debido a la falta de
vacunacin, el carbunco estaba muy extendido. Aunque
no existen estadsticas nacionales respecto a la
enfermedad en el siglo XIX, las estadsticas de los
hospitales de Lima revelan que durante esa poca se
hospitalizaban aproximadamente al mes uno a dos
pacientes que padecan esta enfermedad, dicha
incidencia probablemente facilit el que se realizara
estas interesantes investigaciones. Despus del siglo
XIX, la vacunacin del ganado logr disminuir la
incidencia de la enfermedad por lo que los mdicos
peruanos rara vez tenan ocasin de observarla,
llevando a disminuir el inters mdico por esta
enfermedad y por ende el inters por conocer las
investigaciones relacionadas a ella.10
La enfermedad es generalmente descrita en la
costa peruana por debajo de los 2,000 msnm, hasta
1959. Exista la hiptesis de que no poda existir en
zonas de gran altitud debido a que la esporulacin del B.
anthracis poda ser inhibida por la hipoxia existente. Pero
en las ltimas dcadas se empez a describir en reas
limtrofes entre Ica, Huancavelica y Ayacucho. Una de
estas zonas de altura endmicas con carbunco es el
distrito de Santiago de Chocorvos (Huancavelica).
Estudios anteriores en esta zona han descrito las
caractersticas epidemiolgicas y antropolgicas con
relacin a esta zoonosis.11
EPIDEMIOLOGA
En su forma natural, el carbunco es una
enfermedad de animales herbvoros domsticos o
salvajes que expulsan bacilos al desangrarse. Al
exponerse al aire, las formas vegetativas esporulan y las
esporas pueden mantenerse viables en el suelo durante
aos. As, la piel de animales y los cueros secos tambin
pueden contener esporas durante aos. Los seres
humanos y animales carnvoros son hospederos
accidentales; es una enfermedad endmica en reas
agrcolas de todo el mundo. Es considerado un riesgo
ocupacional de trabajadores ganaderos o agrcolas que
manipulan
animales
infectados.
Los
cambios
ambientales, tales como inundaciones o sismos se han
relacionado con la aparicin de epizootias. La mayora
de las infecciones naturales (95%) se producen por el
contacto entre la piel del hospedero y los tejidos de
animales que han muerto de la enfermedad, como pelo,
cuero, lana, etc., e incluso, por productos elaborados con
estos tejidos. La infeccin intestinal u orofarngea es
ocasionada por la ingestin de carne contaminada,
mientras que la infeccin adquirida por va inhalatoria es
poco frecuente como infeccin natural, estando
relacionada con ciertos procesos industriales como el
curtido de cuero o el procesamiento de lana, en los
cuales es posible la diseminacin de esporas como
aerosoles. En los EEUU, entre 1981 y 1990, slo se
comunicaron cuatro casos de carbunco. Poco despus
de los atentados perpetrados en Nueva York en
septiembre de 2001, en diferentes ciudades de EEUU se
han comunicado casos sospechosos de carbunco
transmitidos por va inhalatoria a travs de
correspondencia contaminada. Entre septiembre y
octubre del 2001, fueron confirmados 20 casos, dos de
los cuales fueron fatales.3
9

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

En el Per se han presentando casos de

carbunco en varias regiones; sin embargo, es difcil
conocer la magnitud exacta del problema por la falta de
documentacin adecuada. Esta zoonosis mantiene su
importancia peruana no por su impacto, ya que
relativamente son pocos los casos anuales, sino por el
potencial epidmico, y ms an si se presenta la forma
gastrointestinal o neumnica. En enero de 1995 se
produjo un brote de carbunco en el Callao con 25
personas infectadas por B. anthracis. La fuente de
infeccin fue el contado directo con vacas y cerdos. En
el mismo ao, otro brote se present en el distrito de
Pachacmac con ocho casos; de la misma forma un
brote se present en el departamento de La Libertad e
incluy casos con compromiso intestinal, que incluso
fueron intervenidos quirrgicamente. Asimismo, en
octubre de 1997, en el distrito de Guadalupe, provincia
de Pacasmayo, en este mismo departamento, se inform

de casos compatibles con carbunco. El caso ndice

estuvo en contacto con carne de vacuno beneficiada en
un camal clandestino local. Otros episodios relacionados
a la enfermedad han ocurrido entre 1996 y 1999 en
ncash, Cajamarca y Caete y no hubo fallecidos. El
Programa de Control Nacional de Zooriosis (PCNZ) del
MINSA en los ltimos aos ha sido la entidad
responsable de su control y coordina con la OGE. As,
las Direcciones de Salud de Lima Sur (provincia de
Lima), Cajamarca (provincias de San Pablo y
Cajamarca), Lima Norte (provincia de Barranca) y
ncash (provincia del Santa) fueron las ms
comprometidas durante 1997 y 1998, con un total de 58
casos en ambos aos. En el 2001, durante la semana
epidemiolgica 15, se notific un brote de carbunco con
siete casos humanos, cuya fuente comn de infeccin
fue el contado con carne contaminada.

COMPORTAMIENTO DE LOS CASOS DE CARBUNCO HUMANO, PER, 1980 AL 2006 (SE 49)

En el Per, desde hace dcadas existen zonas

endmicas de carbunco, una de ellas es el distrito
andino de Santiago de Chocorvos, provincia de
Castrovirreyna (Huancavelica). El poblado se ubica
aproximadamente entre los lmites de Huancavelica y
Ayacucho, dos de los departamentos ms pobres del
Per. Est entre 2,500 y 4,000 msnm. Pese a pertenecer
polticamente al departamento de Huancavelica, su nica
comunicacin terrestre es con Ica, el departamento
peruano ms afectado por el carbunco. La principal
actividad del poblado de Santiago de Chocorvos es la
ganadera, en especial la crianza de ganado vacuno.
Presentaba una precaria infraestructura de salud,
incluyendo la ausencia de personal mdico en muchos
puestos de salud del distrito y en la falta de personal
veterinario. La carencia de control veterinario no permiti
la vacunacin del ganado contra el carbunco. No exista
camal, por lo que el sacrificio del ganado era clandestino
y sin control sanitario. Esta deficiente situacin sanitaria
permita que el carbunco sea endmico y al no existir
suficiente personal de salud en esta zona, predispona
que los pacientes con esta enfermedad acudan en su
mayora a curanderos.13
AGENTE
El B. anthracis es una bacteria patgena. Su
longitud es de 4 a 8 m y su espesor de 1 a 1,25 m. La
forma vegetativa se observa en el cultivo como cadenas
largas de extremos cncavos similar a una caa de
bamb. Las esporas crecen rpidamente en todos los
medios de cultivo ordinarios de laboratorio a 37 C, el
tamao de la espora es aproximadamente 1 m. El

material capsular no es un polisacrido como en la

mayora de las bacterias sino un polipptido.
El B. anthracis forma esporas cuyo dimetro no
excede al de la forma vegetativa, se forman en mayor
cantidad entre 32 a 35 C y slo en aerobiosis, no in
vivo. Los bacilos son Gram positivos, inmviles, se tien
fcilmente con colorantes de anilina.
Las colonias son irregulares, de estructura risada
a las que se denomina cabeza de medusa fcilmente
visibles. En los medios de cultivo ricos en suero o en
atmsfera con 20% de CO2, las colonias son de tipo liso
(S), regulares. Las colonias de tipo rugoso (R) estn
formadas por grmenes desprovistos de cpsula.3
Fisiologa y metabolismo
El B. anthracis no es exigente, crece en todos los
medios ordinarios de laboratorio. La temperatura ptima
de crecimiento es de 37 C a 40 C. Las condiciones
aerbicas son requeridas para la esporulacin. La
temperatura ptima de esporulacin es de 25 a 37 C, el
oxgeno del aire es indispensable y en un medio pobre la
favorece. La antigenicidad del B. anthracis se debe a dos
grupos de Ags, los antgenos celulares (capsular y
somtico) y los componentes de la exotoxina.3
Exotoxina:
Es producida slo in vivo en los tejidos de los
animales infectados. La exotoxina presenta 3
componentes:
10

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

Factor edema;
Factor antgeno protector; y
Factor letal.

Cada uno por separado no produce ningn

efecto en el hospedero.
Cepas:
Hay dos variantes colonizantes, lisa (S) y spera
(R) que estn relacionadas con la habilidad de formar la
cpsula. Las variantes de R son relativamente
avirulentas. La cpsula no es txica, acta como
proteccin contra la fagocitosis y cumple su papel ms
importante durante el establecimiento de la infeccin y
un papel menos significante en las fases terminales de la
enfermedad que es mediada por la toxina del
carbunco.3,14
ETIOPATOGENIA
Despus que las esporas han entrado al
organismo por cualquiera de las vas ya descritas
(cutnea, oral o respiratoria) se depositan en la placa
subcutnea, mucosa gastrointestinal o espacios
alveolares. En la localizacin cutnea y gastrointestinal
se produce germinacin de la bacteria en pocas
cantidades, pero que produce edema y necrosis local.
Luego las esporas son fagocitadas por los macrfagos y
llevadas a los ganglios linfticos regionales, produciendo
una linfadenitis hemorrgica regional. Al ser liberadas
empiezan a multiplicarse e invaden el torrente
sanguneo, causando septicemia severa cuando llegan a
una concentracin de 107 a 108 organismos por ml. Son
pocos los casos en el cual el carbunco sistmico lleva a
una complicacin menngea por medio de diseminacin
linftica o hematgena. La muerte resulta de septicemia,
toxemia o complicaciones pulmonares y puede ocurrir de
uno a siete das despus de la exposicin. Los
principales factores de virulencia son el polipptido
capsular y la toxina. La toxina est conformada por tres
factores: factor edema, factor letal y el antgeno
protector. De todos ellos, el antgeno protector cumple un
papel importante: el de adherirse a la superficie de la
clula y facilitar la entrada de los otros dos factores. Es
as que el antgeno protector cuando se combina con el
factor edema forma la toxina edema y cuando se
combina con el factor letal forma la toxina letal. Este es
el principal factor de virulencia del B. anthracis y es la
causa de muerte en los animales infectados. Los
factores de virulencia se encuentran codificados en dos
plsmidos (pXO1 y pXO2). La toxina edema es una
adenilato ciclasa dependiente de calmodulina y convierte
el ATP en AMPc, incrementando sus concentraciones
intracelulares. Niveles incrementados de AMPc alteran la
homeostasis del agua, lo cual sera la causa del edema
masivo en el carbunco cutneo. Tambin inhibe la
funcin de los neutrfilos. La toxina letal dentro del
macrfago induce un influjo de calcio y la inhibicin de la
sntesis de macromolculas. Causa tambin apoptosis y
necrosis, produciendo la lisis del macrfago en dos
horas. Estimula al macrfago a liberar el FNT e IL-1, las
cuales son parcialmente responsables de la muerte
sbita en el carbunco sistmico. Se cree que la IL-1 y
otros mediadores pro inflamatorios son almacenados

dentro del macrfago en los inicios de la infeccin por

carbunco, cuando los niveles de la toxina son menores
que las concentraciones crticas requeridas para la lisis.
Posteriormente, cuando la infeccin progresa y el
nmero de bacterias se incrementa, el umbral para lisis
es alcanzado y grandes cantidades de mediadores
preformados son liberados a la circulacin. Esta rpida
accin explicar la muerte sbita en los pacientes con
carbunco.3
CLNICA
De las tres formas de manifestacin en
humanos, la pulmonar y la gastrointestinal pueden ser
fatales, si no son tratadas oportunamente. Ms de 95%
de los casos de carbunco tiene manifestaciones
cutneas. Antes de la aparicin de los antiinfecciosos y
de la vacuna, de 10 a 20% de las formas cutneas
evolucionaban
a
formas fatales.
Las formas
gastrointestinales y pulmonares son las ms letales,
porque no son reconocidas oportunamente, lo que
conlleva a un retraso en el tratamiento; sin embargo,
evidencias epidemiolgicas y serolgicas sugieren que
formas gastrointestinales y pulmonares leves, no
diagnosticadas, pueden ocurrir y no son infrecuentes
entre los expuestos. El desarrollo de la meningitis es un
riesgo potencial de las tres formas de carbunco.
Carbunco cutneo
El perodo de incubacin oscila entre 9 horas a
14 das, en promedio es de 2 a 7 das. La evolucin es la
siguiente:
Da 0: Entrada de la infeccin, usualmente esporas, a
travs de una lesin superficial (corte, abrasin, picadura
de insectos, etc.).
Das 2-3: Aparicin de un pequeo grano o ppula.
Das 3-4: Un anillo de vesculas rodea a la ppula. El
fluido vesicular puede tener un exudado. Se desarrolla
un marcado edema. No hay pus en la lesin y no hay
dolor, a menos que exista una infeccin secundaria.
Puede haber dolor en ndulos linfticos satlites.2
Das 5-7: La ppula original se ulcera. El edema se
extiende. Las manifestaciones clnicas pueden ser ms
graves, si las lesiones se ubican en la cara, el cuello o el
pulmn. En estas formas ms graves se puede
evidenciar fiebre alta, adenopata regional dolorosa,
edema extenso, toxemia, shock y puede devenir la
muerte.
Da 10: La lesin empieza su resolucin, toma casi seis
semanas, y no se acelera por el tratamiento. Un
pequeo nmero de pacientes que no recibe tratamiento
puede desarrollar carbunco sistmico con sintomatologa
hiperaguda.
Diagnstico diferencial:
Quemaduras (lesin inicial), chancro sifiltico,
erisipela, lcera tropical. En estos falta el edema que es
caracterstico del carbunco. La ausencia de pus, la falta
de dolor y la ocupacin del paciente pueden orientar al
diagnstico. En las formas cutneas graves (cara y
11

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

cuello) el diagnstico diferencial debe considerar a la

celulitis de rbita, dacriocistitis y la infeccin de tejidos
profundos del cuello. Tambin en esta forma de
presentacin deben considerarse, las infecciones
necrotizantes de tejidos blandos, particularmente
infeccin por estreptococos, gangrena gaseosa y celulitis
severa por estafilococos.3
Carbunco gastrointestinal
Ocurre posterior a la ingestin de B. anthracis
con agua o alimentos contaminados. Se pueden dar las
siguientes formas:
Carbunco intestinal:
Los sntomas incluyen: nuseas, vmito, fiebre,
dolor abdominal, diarrea con sangre y ascitis masiva.
Conlleva al desarrollo de toxemia y shock si no hay
tratamiento temprano. Casos leves no diagnosticados se
recuperan satisfactoriamente de la enfermedad.
Carbunco orofarngeo:
Diagnstico diferencial:
El
diagnstico
diferencial
incluye
envenenamiento (en estadios tempranos del carbunco
intestinal); abdomen agudo debido a otras causas;
gastroenteritis
hemorrgicas
debido
a
otros
microorganismos, particularmente debido a Clostridium
perfringens. En el carbunco farngeo se debe considerar
como diagnstico diferencial, la faringitis estreptoccica,
angina de Vincents, angina de Ludwig, absceso
parafarngeo e infeccin de tejidos blandos del cuello. 2
Carbunco pulmonar (inhalatorio o mediastinal)
Los sntomas no son especficos y requieren de
la sospecha de carbunco en razn al conocimiento de la
historia del paciente. La enfermedad tiene un inicio
insidioso, con fiebre, malestar, fatiga, dolor torcico de
uno a ms das. Esta fase inicial es seguida por el
desarrollo sbito de disnea, cianosis, desorientacin y
muerte. La muerte ocurre dentro de las 24 horas de la
fase hiperaguda.2
Esporas aerosolisadas de carbunco mayores a 5
m de tamao son depositadas en las vas respiratorias
altas (faringe, laringe y trquea) y pueden ser atrapadas
y eliminadas efectivamente por el sistema mucociliar.
Esporas entre 2 y 5 m de tamao pueden llegar a los
ductos alveolares y a los alvolos. Estas esporas son
captadas por macrfagos pulmonares y transportados a
los ganglios linfticos mediastinales e hiliares. Luego de
un perodo de germinacin, una gran cantidad de toxina
es producida. A partir de estos ganglios la toxina es
diseminada por la circulacin sistmica, dando como
resultado edema, necrosis y shock sptico que conlleva
al fallecimiento. Aunque el microorganismo es
inicialmente transportado a los ganglios mediastinales,
un mayor lugar para su desarrollo es el mediastino. El
edema y toxina letal causan una mediastinitis
hemorrgica, que es tpica del carbunco inhalatorio.
Al examen clnico hay evidencias de derrame
pleural. En 50% de los casos puede haber complicacin
menngea. La radiografa de trax muestra aumento del

mediastino y derrame pleural, pudiendo el parnquima

pulmonar parecer normal.3
Meningitis por carbunco
Es una seria manifestacin que se desarrolla a
partir de las otras tres manifestaciones clnicas descritas.
La tasa de letalidad se acerca al 100%. Se observan
signos de meningitis, con intensa inflamacin de las
meninges, marcada elevacin de la presin del LCR y la
aparicin de sangre en ste, seguido de compromiso de
conciencia y muerte. El diagnstico diferencial incluye a
otras etiologas bacterianas. El diagnstico definitivo es
obtenido por la visualizacin del bacilo capsulado en el
LCR o en el cultivo.
Sepsis por carbunco
La sepsis se desarrolla despus de la
diseminacin por va linftica y hematgena, a partir de
una lesin primaria (cutnea, gastrointestinal o
pulmonar). Las manifestaciones clnicas son fiebre alta,
toxemia y shock con la consiguiente muerte en un
perodo relativamente corto. El diagnstico definitivo es
hecho mediante el aislamiento bacteriano de la lesin
primaria y de los hemocultivos.3
DIAGNSTICO
Un aspecto importante en el posible diagnstico
del carbunco es la fuente de exposicin al agente
infeccioso. Slo en raras ocasiones ocurrieron casos a
partir de fuentes de infeccin que no pudieron ser
identificadas.
El carbunco cutneo se debe sospechar cuando
el paciente describe una ppula indolora y pruriginosa,
en ocasiones circundada por vesculas, por lo general en
una parte expuesta del cuerpo. Se debe utilizar hisopos
estriles para embeber en el lquido de las vesculas,
para la deteccin del bacilo del carbunco cutneo o
ntrax maligno. El lquido de las vesculas debe revelar
la presencia de B. anthracis en forma microscpica y en
el cultivo. Los bacilos del carbunco o ntrax maligno se
ven con facilidad en los extendidos teidos con
coloracin de Gram y en cultivos del lquido de la
vescula. Los diagnsticos diferenciales a considerar
incluyen la enfermedad estafiloccica, la peste y la
tularemia.
En el carbunco gastrointestinal los pacientes se
presentan con signos y sntomas de gastroenteritis. Se
pueden observar los grmenes en el vmito y la materia
fecal de las personas infectadas. Otras posibilidades
diagnsticas incluyen las enfermedades que provocan
gastroenteritis moderadamente severa, como la
shigelosis y la yersiniosis. En la forma cervical, los
signos y sntomas pueden sugerir una faringitis severa,
como se ve en ocasiones en las infecciones
estreptoccicas.
Los sntomas iniciales del carbunco inhalatorio
son inespecficos y recuerdan a los de una infeccin del
tracto respiratorio superior. En forma caracterstica junto
con el desarrollo sbito de la fase aguda hay un distrs
respiratorio severo y el examen radiogrfico de trax
debera mostrar el ensanchamiento del mediastino, un
hallazgo tpico en el carbunco inhalatorio.
12

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

En la meningitis por carbunco y en la septicemia

debe haber un sitio primario de infeccin identificable.
Diagnstico
anthraxina

serolgico

prueba

cutnea

de

Las protenas inmunognicas principales del B.

anthracis estn conformadas por los antgenos
capsulares y los componentes de las exotoxinas. La
determinacin mediante tcnicas de ELISA de un
aumento de cuatro veces el valor de los Acs contra
alguno de los componentes de los bacilos, es
diagnstico de infeccin pasada, de vacunacin o de un
ttulo nico mayor de 1:32. Los indicadores ms
confiables para el diagnstico son los ttulos de Acs
contra los antgenos protectores y a los componentes de
la cpsula. La tcnica de ELISA posee una sensibilidad
de 72% para los antgenos protectores, 95 a 100% para
los antgenos de la cpsula, 42% para el factor letal y
26% para el factor edema. La hemaglutinacin indirecta
brinda resultados similares a los obtenidos con ELISA
pero tiene algunas limitaciones, incluyendo el tiempo de
vida media de los Ags que son sensibilizados en
preparaciones
de
glbulos
rojos,
limitada

reproductibilidad de la prueba y largos perodos

requeridos para su preparacin. Durante infecciones
sistmicas, los Acs dirigidos a las toxinas o los
componentes capsulares no pueden ser detectados
hasta despus de iniciada la enfermedad, muchas veces
cuando es demasiado tarde para iniciar el tratamiento.
La prueba drmica anthraxina, desarrollada inicialmente
por la Unin Sovitica, consiste en la inyeccin
subdrmica de un extracto qumico comercial de una
cepa atenuada de B. anthracis el cual est disponible
para el diagnstico de casos agudos y pasados.
Mtodos moleculares
Nuevas tcnicas para el diagnstico de carbunco
se han enfocado en el uso de la reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) que amplifica marcadores
especficos de B. anthracis o del grupo de Bacillus
cereus. Dos marcadores, vrrA y Ba813, han sido sujetos
de amplios estudios. Tambin se ha usado la PCR para
amplificar marcadores especficos de plsmidos de
virulencia que estn presentes en diferentes cepas de
carbunco que estn en estudio.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL CARBUNCO CUTNEO Y EL SISTMICO

LOCALIZACIN

Cutnea ganglionar

Pulmonar mediastnica

Procesos no microbionos

ENFERMEDAD
Linfadenitis dolorosa
Tuberculosis escrofulosa
Tularemia
Peste bubnica
Ectima gangrenoso
Ndulo de los pastores (ORF)
Fiebre por mordedura de rata
Ulcera de buruli
Rickettsia poz
Mediastinitis bacteriana
Tularemia
Peste neumnica
Psitacosis
Neumona por micoplasma
Legionelosis
Fiebre Q
Mediastinitis fibrosa por histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Tuberculosis pulmonar
Sndrome de la vena cava superior
Rotura de aneurisma artico

TRATAMIENTO
Se estima que aproximadamente el 20% de los
casos no tratados de carbunco cutneo tendrn un
desenlace fatal, mientras que el carbunco inhalatorio es
casi siempre mortal. Sin embargo, los fallecimientos son
raros despus del tratamiento antibacteriano de la forma
cutnea. La penicilina (PNC) G IV es el frmaco de
eleccin, en una dosis de 4 millones de UI cada 4 a 6
horas. Si bien en unas pocas horas las lesiones se
vuelven negativas en el cultivo, el tratamiento se debe
continuar durante 7 a 10 das. En condiciones que no
permita la terapia IV se puede administrar PNC VO o
eritromicina en los alrgicos en los casos cutneos.
Algunos experimentos con animales sugieren que el
agregado de estreptomicina (o gentamicina) puede tener
un beneficio adicional. En ausencia de datos con
respecto a la sensibilidad a los antibacterianos, o en el
caso de los pacientes alrgicos a la PNC, la
ciprofloxacina es una alternativa satisfactoria en una
dosis de 400 mg IV cada 8 a 12 horas, o la doxiciclina,

AGENTE CAUSAL
Staphylococcus aureus
Mycobacterium tuberculosis
Francisella tularensis
Yersinia pestis
Pseudomonas aeruginosa
Parapoxvirus
Streptobacillus moniliformis
M. ulceraus
Rickettsia akari
Varias
Francisella tularensis
Yersinia pestis
Clamydia psittaci
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Coxiella burnetii
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Mycobacterium tuberculosis

en dosis de 200 mg IV y posteriormente 100 mg IV cada

8 a 12 horas.
Si existen indicios de que est ocurriendo un
brote de carbunco o que se han utilizado esporas del
patgeno en una guerra bacteriolgica, se puede
administrar la profilaxis con ciprofloxacina (500 mg VO
dos veces/da) o doxiciclina (100 mg VO dos veces/da)
a las personas no inmunizadas potencialmente
susceptibles. La duracin del
tratamiento para la
profilaxis postexposicin es de al menos 6 semanas (o 2
semanas despus de la tercera dosis de la vacuna
cuando los anticuerpos inducidos por la vacuna son
detectables).
El tratamiento antibacteriano alivia los sntomas
sistmicos, aunque no previene la progresin a la costra.
La excisin de la lesin est contraindicada. El
tratamiento tpico no es efectivo. Los corticoides
sistmicos se han empleado para los pacientes con
edema extenso o cervical y en aquellos con meningitis,
13

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

no obstante las indicaciones no estn bien establecidas.

En ocasiones se requiere una traqueotoma cuando el
edema cervical compromete la va area.
Las vestimentas con las secreciones se deben
incinerar, esterilizar en autoclave o descartar como
desechos biolgicos peligrosos. Los pacientes con
lesiones que drenan deben ser sometidos a aislamiento
de contactos.
PREVENCIN Y CONTROL
Eliminacin de cadveres infectados
El B. anthracis requiere de O2 para esporular por
lo que se prohbe el examen postmortem de los
cadveres de los animales muertos por carbunco. Las
formas vegetativas contenidas en el cadver mueren en
unos pocos das por el proceso de putrefaccin. El
mecanismo recomendado para la eliminacin del
cadver es la incineracin; de no ser posible debe ser
enterrado a dos metros de profundidad con cal viva, ste
mtodo no es totalmente confiable para eliminar la
presencia de esporas, ya que stas se han encontrado
en el lugar del entierro muchos aos despus.
Probablemente son removidas a la superficie por
actividades como el arado, drenajes o excavaciones. El
tratamiento con calor controlado es una alternativa, de
esta manera, partes del animal no pueden ser utilizadas
con propsitos comerciales.
Control de la infeccin en el manejo de casos
humanos de carbunco
Se debe usar guantes para la manipulacin de la
herida y durante la eliminacin de especmenes
contaminados o la esterilizacin de materiales y equipos.

Las lesiones cutneas de carbunco deben ser cubiertas

durante las primeras 48 horas despus de iniciado el
tratamiento. La antibioticoterapia y la vacunacin no son
necesarias para el personal de salud o para los
contactos en la familia. En los casos fatales, la
cremacin es preferible al entierro.
Vacuna en humanos:
En 1954 se desarroll la vacuna para humanos a
partir de un filtrado libre de clulas de un cultivo aerbico
precipitado en sulfato de potasio aluminio. Fue probada
en monos, mostr pocas reacciones adversas y fue
usada en el nico estudio hecho sobre eficacia en
humanos. Durante 1957-1960 se realizaron tres mejoras:
se empez a utilizar una cepa productora en mayor
proporcin del antgeno protector, produciendo un medio
libre de protenas y cambiando el sulfato por el hidrxido
de potasio. Recibe la denominacin de vacuna absorbida
para ntrax (AVA). La cepa utilizada es conocida como
V770-Np1-R, la cual es toxignica y no encapsulada. El
esquema de vacunacin es el siguiente:

Tres dosis subcutneas a las 0, 2 y 4 semanas;

Dosis de refuerzo a los 6, 12 y 18 meses; y
Dosis de refuerzo anual.

Un ensayo clnico mostr una proteccin de

92,5% para carbunco cutneo e inhalatorio combinado.
La duracin de la eficacia en humanos es desconocida.
Las contraindicaciones son: historia de infeccin previa
por carbunco o reaccin anafilctica por una dosis previa
o por cualquiera de sus componentes. Mujeres
embarazadas deben ser vacunadas contra carbunco
slo si el beneficio potencial de la vacunacin es mayor
que el riesgo potencial para el feto.

LISTERIAS
EPIDEMIOLOGA
La L. monocytogenes es un bacilo Gram positivo
que se encuentra en el suelo, la vegetacin e incluso
formando parte de la flora fecal de hasta
aproximadamente el 5% de los adultos sanos. Los
alimentos habitualmente ingeridos por la poblacin
general son diversos por lo que se ha conseguido
cultivar sobre ellos L. monocytogenes con un porcentaje
de recuperacin de hasta un 70% en vegetales crudos,
leche cruda, productos lcteos o algunos tipos de
carnes, especialmente de aves de corral. Ms del 30%
de casos en los que se demuestra el alimento
responsable de brotes de listeriosis se producen por
quesos blandos o delicatessen de productos
precocinados de carne listos para comer. Las medidas
de control puestas en prctica en los ltimos aos
parece haber controlado la incidencia en algunos pases,
como es el caso de EEUU, donde se ha logrado reducir
desde 7,4 casos por milln de habitantes en 1980-82 a
4,4 por milln en 1993, siendo la listeriosis invasora una
entidad clnica de declaracin obligatoria en ese pas
desde el ao 2000. Este no es el caso en el Per. Un
estudio espaol midi la incidencia en un centro
hospitalario, cifrndola en 1,2 casos por cada 20,000
ingresos hospitalarios. La mayora de los casos de

listeriosis humana se da en menores de un ao, adultos

mayores de 60 aos y en mujeres embarazadas. Este
ltimo grupo aglutina el 30% del total de casos y el 60%
de los descritos en pacientes de 10 a 40 aos. Fuera de
los casos perinatales, el 74% de las formas invasivas se
produce
en
pacientes
con
algn
tipo
de
inmunodepresin, en orden de frecuencia: neoplasias,
corticoides, trasplantes de rgano slido, alcoholismo,
hepatopata, insuficiencia renal y diabetes. Sin embargo,
ms de un 20% de los casos de listeriosis invasora no se
encuentra una enfermedad de base predisponente (en
general pacientes mayores de 60 aos). 2 Los informes
sobre epidemias de listeriosis, son espordicos,
registrndose as el primer caso en Canad durante los
aos 1980 y 1981, debido al consumo de ensaladas de
col abonadas con estircol de oveja; posteriormente, se
registr en Massachussets, California y Francia en los
aos 1983, 1985 y 1995, respectivamente, ocasionadas
por el consumo de leches pasteurizadas, quesos estilo
mexicano y quesos frescos elaborados con leche cruda.
Datos ms recientes sealan que casi mil personas se
infectan por ao y que la cuarta parte de ellas fallece a
causa de la infeccin.
El queso elaborado artesanalmente es uno de
los productos lcteos que ofrece condiciones favorables
14

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

para su desarrollo, porque es elaborado a partir de leche

cruda sin pasteurizacin, inadecuadas prcticas de
manufactura, que sumados a la alta humedad y al hecho
de no estar sujetos a controles de almacenamiento,
distribucin y expendio se convierten en un vehculo
potencial de transmisin para L. monocytogenes y otros
microorganismos patgenos.
En un estudio en la ciudad de Ica, Per, se
analizaron 74 muestras de queso fresco de produccin
artesanal y se logr aislar 28 colonias con caractersticas
similares a las del gnero listeria, 6 de ellas (21,4%)
correspondieron a Listeria spp. y 22 (78,6%) a otros
microorganismos.
Casi la totalidad de casos de listeriosis parecen
ser espordicos, en las ltimas dcadas se han
identificado brotes epidmicos relacionados con el
consumo de alimentos. Generalmente es difcil
diferenciar los brotes epidmicos de los casos
espordicos, principalmente debido a 2 motivos: el
perodo de incubacin de la listeriosis es largo, entre 7 y
60 das, lo que dificulta la identificacin del alimento
causante de la infeccin; y, los casos que llegan a los
centros sanitarios son slo los que se dan en personas
susceptibles de desarrollar cuadros graves. Las tcnicas
moleculares aplicadas a la subtipificacin de las cepas
de L. monocytogenes aisladas indican que existe
clonalidad entre ellas.
La infeccin por L. monocytogenes en la
poblacin adulta inmunocompetente suele cursar de
forma asintomtica. Se estima que entre el 1 y el 5% de
los individuos sanos son portadores fecales. No es de
extraar, ya que, al ser L. monocytogenes un
microorganismo tan ubicuo, es probable que la
exposicin y la colonizacin transitoria ocurran en la
mayora de individuos. No obstante, lo ms habitual es
que slo acte como patgeno cuando las condiciones
del hospedero son favorables para ello, como es el caso
de
adultos
mayores,
embarazadas,
neonatos,
inmunosuprimidos
especialmente
aquellos
con
alteraciones en la inmunidad celular (receptores de
trasplante y pacientes con cncer, alcoholismo, etc.),
diabetes mellitus, cirrosis heptica, insuficiencia renal
crnica, lupus eritematoso sistmico y quienes reciben
corticoides. En estos pacientes la morbimortalidad son
elevadas, y la bacteriemia y la afectacin del SNC
(meningitis o meningoencefalitis) son las principales
presentaciones clnicas. As mismo se han descrito otras
presentaciones ms infrecuentes, como peritonitis,
endocarditis, osteomielitis y endoftalmitis. Las tasas de
mortalidad varan entre el 20 y 30%. En las ltimas
dcadas el nmero de inmunodeprimidos ha aumentado
considerablemente debido a los regmenes de
quimioterapia ms intensa y efectiva en el tratamiento
del cncer; la disponibilidad de nuevos agentes
inmunodepresores, que han aumentado la supervivencia
en receptores de trasplante de rgano slido y de clulas
madre hematopoyticas y la epidemia global por el VIH,
aunque curiosamente la incidencia de listeriosis en
pacientes con infeccin por este virus es menor de lo
que cabra esperar, probablemente debido al empleo de
profilaxis con cotrimoxazol. Teniendo en cuenta que slo
vemos los casos graves de listeriosis que llegan a los
hospitales, pero que, como diversos autores afirman,
este microorganismo circula entre la mayora de la

poblacin, parece claro que la listeriosis es un problema

de salud pblica que la inmunodepresin est sacando a
la luz. El aumento de la poblacin de riesgo no debera
implicar necesariamente un crecimiento de los casos. El
control de la listeriosis debera basarse en la
coordinacin de acciones en el mbito de la vigilancia de
los casos de listeriosis, la investigacin de posibles
brotes epidmicos, el estudio de la contaminacin de los
alimentos y la elaboracin de recomendaciones, dirigidas
a los grupos de riesgo, sobre la preparacin, el consumo
y la conservacin de determinados alimentos.1
ETIOPATOGENIA
La va de transmisin al hombre es
exclusivamente la llevada a cabo a travs de alimentos
contaminados con la posterior diseminacin a travs de
la barrera intestinal a la sangre. Aparte de la transmisin
vertical materno-fetal no se han descrito otras formas de
contagio entre seres humanos ni de zoonosis.
El tiempo de incubacin oscila entre 11 y 70
das, media de 31, si bien los cuadros de gastroenteritis
aguda en pacientes sanos suele ser menor a 24 horas. 2
La L. monocytogenes arriba al tracto
gastrointestinal,
previa
ingestin
de
alimentos
contaminados y, una vez en el intestino, crece
eficazmente dentro de los enterocitos y mononucleares,
lo cual permite que parte de su poblacin alcance la
circulacin sangunea y se disemine por va
hematgena. La patogenia correspondiente se ha
logrado estudiar in vitro, debido principalmente a que es
capaz de reproducirse en el interior de macrfagos y
clulas intestinales indiferenciadas cultivadas en el
laboratorio.4
CLNICA
Comprenden
la
colonizacin
intestinal
asintomtica, la gastroenteritis aguda autolimitada y la
enfermedad invasora (bacteriemia primaria, meningitis,
rombencefalitis y absceso cerebral, endocarditis y otras
formas focales). En los brotes epidmicos estos
sndromes clnicos se distribuyen entre los pacientes
afectados segn la cantidad de inculo en el alimento
contaminado y, sobre todo, de los factores
predisponentes individuales. Globalmente, el 40% de los
casos son perinatales y el 60% restante no se asocian al
embarazo.
Gastroenteritis aguda (GEA)
El primer brote de GEA claramente relacionado
con contaminacin alimentaria por listeria se produjo en
relacin con ingestin de batidos de chocolate en EEUU.
Desde entonces se han ido comunicando otros brotes
que nos permiten describir las caractersticas ms
importantes de este tipo de cuadro. Si bien el
antecedente de diarrea clsicamente se ha descrito
como prdromos en pacientes con listeriosis invasora,
ha sido recientemente cuando L. monocytogenes se ha
establecido como causante de casos de intoxicacin
alimentaria en forma de GEA febril autolimitada en
pacientes sanos. El brote ms importante y sobre el que
se basa gran parte esta informacin es el producido en
15

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

Italia en 1997 con ms de 1,500 pacientes afectados en

relacin con ensaladas de maz contaminadas:

Predominaba la diarrea y las artromialgias

en adultos, as como la fiebre y las nuseas con
vmitos en nios;
Afectaba a poblacin joven y previamente
sana (nios y cuidadores de 2 colegios);
Cuadro de menos de 24 horas de
incubacin;
Un dato caracterstico de este tipo de GEA
era la somnolencia (63%) y astenia intensa
(75%);
Se describi la presencia de bacteriemia
asociada en menos del 3% de los pacientes; y
Cuadro
autolimitado
con
resolucin
espontnea en una media de 3 das.

Tan slo est descrito el papel de la listeria en

brotes epidmicos puntuales y parece que la implicacin
de este microorganismo en los casos espordicos de
GEA es anecdtica.
Bacteriemia primaria
La bacteriemia sin foco evidente es la forma ms
frecuente, sobre todo en inmunodeprimidos (60% de los
casos de listeriosis invasiva). Las caractersticas clnicas
no difieren de las producidas por otras causas, aunque
algunos pacientes presentan un sndrome prodrmico en
forma de diarrea y nuseas.
Infeccin del sistema nervioso central
Comprende, fundamentalmente meningitis o
encefalitis con o sin absceso cerebral en el que se
incluye la rombencefalitis
Meningitis-meningoencefalitis:
La listeria en la actualidad es la tercera causa de
meningitis bacteriana despus de neumococo y
meningococo, es responsable del 4% del total de los
casos y el 20% en los mayores de 60 aos. Alrededor
del 30% de los casos se da en pacientes sin
inmunodepresin asociada. Las caractersticas clnicas
diferenciales frente a meningitis bacteriana por otras
causas son:
Movimientos anormales o crisis comiciales
frecuentes (ms del 20%);
Sospecharla en pacientes mayores de 60 aos o
con inmunodepresin asociada;
Presentacin puede ser subaguda en algunos
casos;

Meningismo ausente hasta en 20% de casos;

Bacteriemia en el 75% de los pacientes;
Caractersticas del LCR:
o Baja positividad de la tincin Gram (40%);
o Glucosa normal en ms del 60%; y
o Predominio de clulas mononucleares en el
35%.
Absceso cerebral y rombencefalitis:
Endocarditis y otras infecciones focales
Listeriosis en el embarazo
La alteracin leve de la inmunidad que se
produce fundamentalmente en el tercer trimestre del
embarazo con objeto de evitar fenmenos inmunolgicos
de rechazo frente al feto es un factor que probablemente
condiciona un riesgo aumentado de enfermedad
diseminada cuando se produce la ingesta de alimentos
contaminados, que se ha cifrado en 17 veces el riesgo
de la poblacin general. La incidencia de listeriosis en
mujeres en edad reproductiva podra ascender a 291
casos por 100,000. La forma de listeriosis invasora en
mujeres embarazadas es la bacteriemia primaria de
buen pronstico, siendo excepcional la afeccin del SNC
en este grupo poblacional. La diseminacin a la placenta
condiciona el desarrollo de corioamnionitis y de listeriosis
fetal, responsables de las consecuencias ms graves de
la listeriosis en el embarazo, que son las derivadas de la
listeriosis perinatal. As, la incidencia de abortos o de
mortalidad neonatal perinatal asciende al 20-40% y el
60% de los neonatos que sobreviven presentan
evidencia de listeriosis clnica.
DIAGNSTICO
Para diagnsticar de listeriosis invasora se
requiere el aislamiento de L. monocytogenes en
muestras clnicas habitualmente estriles (hemocultivos,
LCR, lquido articular o peritoneal, etc.). Las tcnicas de
identificacin basadas en reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) no se han mostrado de utilidad en el
diagnstico de las formas invasoras agudas y no se
recomienda para este fin excepto en casos
seleccionados.
Asimismo,
las
tcnicas
de
serodiagnstico mediante Acs frente a la listeriolisina O
se utilizan para la deteccin retrospectiva de pacientes
asintomticos o con GEA autolimitada afectados por
brotes alimentarios.
TRATAMIENTO Y PREVENCIN

Cuadro 43-2
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO DE LISTERIOSIS INVASIVA
16

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

CLNICA

ELECCIN

Bacteriemia primaria
Meningitis
Rombencefalitis
absceso cerebral
Endocarditis

ALTERNATIVA
Cotrimoxazol IV
Considerar vancomicina
embarazadas

Ampicilina IV
Considerar gentamicina en ID
Ampicilina IV
Considerar
combinacin
cotrimoxazol en pacientes ID
Ampicilina IV
Considerar
combinacin
cotrimoxazol en pacientes ID
Ampicilina IV +
Gentamicina IV

con

Cotrimoxazol IV

con

Cotrimoxazol IV
Valorar moxifloxacina

DURACIN
en

14 das
21 das
6 semanas
6 semanas

Ampicilina 2 gramos cada 4 horas; ID: inmunodeprimidos.

Recomendaciones para
listeriosis de origen alimentario:

la

prevencin

de

Calentar las sobras alimentarias o platos

precocidos antes de consumirlos;
Personas con especial riesgo deben evitar
consumir quesos de pasta blanda como Brie,
Camembert, etc.;
Cocinar cuidadosamente los alimentos de origen
animal;

Conservar la carne cruda separada del resto de

los alimentos listos para consumirlos;
Lavado cuidadoso de las manos, utensilios de
cocina, etc. despus de haber manipulado
alimentos crudos;
En general tomar las mismas precauciones para
prevenir otras intoxicaciones;
Lavar las verduras, legumbres, hierbas
aromticas crudas, etc. antes de consumirlas; y
Evitar el consumo de leche cruda o derivados
lcteos elaborados con leche cruda.2,3

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