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Organizacin Mundial de la
Salud 126.a Sesin del Comit Ejecutivo. Washington, D.C., 26 al30 de junio de
2000.
de Monitoreo
Monitoreo
de Monitoreo
de
Otras
la
situacin los
riesgos de
los
de Salud
ambientales
riesgos en
los lugares
de trabajo
Fiscalizacin Fiscalizacin Fiscalizaci
y regulacin
del
n de las
cumplimiento leyes
de normativas referentes a
ambientales
la
proteccin
del
trabajador
Fiscalizacin y
regulacin para
estimular
conductas
saludables que
prevengan
mayor dao a la
salud
2.2 Antecedentes
En los ltimos aos se han llevado a cabo importantes esfuerzos para buscar una
mejor definicin y medicin de las FESP. Entre ello cabe destacar el estudio Delphi
conducido por la OMS y el Proyecto Nacional de Medicin de Estndares y
Desempeo de la Salud Pblica(NPHPSP) de los Estados Unidos de Amrica. A
continuacin se resean brevemente estas iniciativas.
2.2.1 El Estudio Delphi de la OMS sobre las funciones esenciales de Salud
Pblica.
2.2.2
NPHPSP
Desarrollo de
Recursos Humanos
Monitoreo situacin de salud
Vigilancia epidemiolgica
Promocin de salud y empoderamiento
de la gente
Participacin social e Intersectorial
Planificacin de estrategica en salud pblica
Regulacin y fiscalizacin
Garanta de acceso a la atencin de salud
Evaluacin de la eficacia, acceso y calidad
de los servicios de salud
Desarrollo e Investigacin
Estudio Delphi
*Gerencia de la
salud pblica
OPS
OMS
3.4
El desarrollo de decisiones polticas en salud pblica a trves de un proceso
participativo en todos los niveles que resulte coherente con el contexto poltico y
ecnomico en que estas se desarrollan.
-
3.6
La promocin de la equidad en el acceso a la atencin de salud e incluye la
evaluacin y la promocin del acceso efectivo de todos los ciudadanos a los
servicios de salud necesarios.
-
3.7
Al abordar este tema cabe acotar una nota preliminar de descargo con respecto a
la importancia relativa que se atribuye a menudo a la reorientacin de los
servicios de salud en relacin con otras estrategias Promocin de la Salud.Los
servicios de salud son slo uno de los mltiples factores determinantes de la
situacin sanitaria, y en verdad no son siquiera el ms importante. No obstante,
dichos sevicios un campo fundamental de poltica social. Adems de que el sector
de la salud consume una parte considerable del PNB de cualquier pas, hay una
gran falta de equidad en la distribuccin y el uso de recurso en el sector.
Asimismo, los recursos no siempre se gasta de forma eficiente, y los metdos de
asignacin de recursos inspirados por la reorientacin de los servicios podran
redundar en grandes beneficios. Sin embargo, lo ms importante es la idea de que
la reorientacin mejorar la calidad de la atencin y en este sentido, el efecto de
los servicios en la salud de la poblacin.
Debido a la combinacin de elementos presentes en el contexto internacional
actual, el llamamiento a la reorientacin de los servicios en la salud adquire
relevancia en la actualidad. Los sistemas de salud estn sometidos a enormes
presiones como consecuencia del envejecimiento de la poblacin y la
transformacin de los perfiles epidemiolgicos. Se estn introduciendo tecnologas
nuevas y el costo de la atencin de salud est subiendo vertiginosamente. El
acceso a la informacin ha aumentado y, por consiguiente, la poblacin exige una
mayor participacin en la atencin de salud. Estos sucesos, entre otros, han
colocado la necesidad de cambios en los sistemas de salud en el centro de los
debates polticos. Diversas partes interesadas en los pases estn reconociendo
en medida creciente que se necesita una transformcacin sistemtica del modelo
de atencin.
1.1
Antecedentes
Segn la carta de Ottawa para la Promocin de la Salud, la reorientacin de los
servicios de salud abarca los siguientes elementos:
Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud.
Para que los sistemas de salud faciliten la implementacin de los objetivos y las
estrategias de la reorientacin de sistemas y servicios de salud con criterios de
promocin de la salud, el proceso debe ser inducido por mecanismo de
financiamiento y asignacin de recursos.
Objetivo 3:
Incorporar el contenido de los modelos orientados de servicios de salud en
la cartera bsica de prestaciones de seguros sociales y privados.
Un nexo decisivo entre los principios, los objetivos y las estrategias de
reorientacin y su expresin en la atencin de salud proporcionada en la prctica
es la incorporacin de acciones especificas en la cartera de prestaciones
ofrecidas, sean del sector publico, de seguridad social o privadas, con o sin fines
de lucro. En la medida en que tales acciones no se incluyan especficamente en
las carteras, es sumamente difcil que el personal de salud pueda realizarlas por
su cuenta.
Estrategias para el desarrollo de sistemas de salud
Estrategia 1:
Fomentar y facilitar el dilogo y el acuerdo de las partes interesadas:
La promocin y la comunicacin social son acciones que estn relacionadas con
todos los objetivos. Debido a la inercia de los sistemas de salud, la reorientacin
de sistemas y servicios no ocurrir espontneamente. Es imprescindible que las
autoridades sanitarias y otros asuman un papel de promocin junto con todas las
partes que intervengan en el proceso de reorientacin, a fin de lograr consenso
sobre las necesidades de cambios. Para eso se necesita una accin dirigida a
influir en la opinin pblica, los proveedores, los directores, los compradores y
todos aquellos que influyan en los mecanismo de financiamiento.
Un aspecto fundamental del concepto de promocin es la idea de preparar
agendas comunes con metas a largo y a corto plazo que se debatan abiertamente.
En el sistema de salud, estas agendas de reforma del sector y de los programas
de gestin y garanta de la calidad. La definicin de agendas tambin permite que
los distintos sectores definan actividades complementarias y, de esta forma,
aprovechen al mximo los pocos recursos disponibles para la promocin de salud.
Estrategia 2:
Incorporar objetivos de reorientacin de sistemas y servicios de salud en los
mecanismo de asignacin de recursos y pagos, vinculando los pagos a los
resultados de salud en la medida posible.
Area
s
of action
Environmental
Health
Occupational
Health
EPHFP
Examples
1Health
Situation
Monitoring
and Analiysis
2 Regulation
and
Enforcement
Monitoring
of Monitoring of
Environmental risks Work-related
risks
Enforcement
Environmental
standardds
Maternal/
Child
Health
Monitoring of
Maternal/
Child
Health risks
of Enforcement
Monitoring of
Health related lawsprotecting
laborn laws
children and
mothers
Chronic
Diseases
Monitoring of
risks of
Chronic
Diseases
Regulation
and
Enforcement
to
promote
Othhers
ras
Healthy
behavior
3 ETC
Estrategia 4:
Incluir en los mecanismo regulatorios criterios de promocin de la salud
tales como certificacin, habilitacin y acreditacin de establecimientos,
redes de proveedores, profesionales de la salud y planes de seguro.
Es importante considerar las oportunidades que ofrecen las medidas regulatorias,
entre ellos los procedimientos para la certificacin, habilitacin y acreditacin. Esta
reglamentacin abarca establecimientos de salud, redes de servicios, profesiones
especficas en el campo de la salud y planes de seguros. Estos mecanismos
podran convertirse en un instrumento eficaz para impulsar la reorientacin de los
servicios de salud. En el caso de los profesionales, por ejemplo, podra exigirse
educacin permanente en el campo de la promocin de la salud. En el caso de los
planes de seguros se exigira la inclusin de ciertos tipos de servicios.
Prestacin de servicios de salud.
A fin de cambiar el modelo de atencin que se aplica en los servicios de salud y
en las comunidades hay que abordar innumerables situaciones institucionales.
Segn el tipo de sistema de salud, puede consistir en la transformacin de
modelos gerenciales en el nivel de las autoridades sanitarias locales, los planes
de seguro(sean de seguridad social o del sector privado con o sin fines de
lucro) y, por ultimo, los establecimientos de salud.
Objetivo 4
Cambiar la composicin y el equilibrio de los tipos de atencin de salud e
incorporar la promocin y la prevencin en el modelo de prestacin de
servicios de salud.
El enfoque de la promocin de la salud podra desglosase en varios objetivos
en el nivel de la prestacin de servicios. El primero, representado en el objetivo
4, refleja una conceptualizacin de la mayor atencin que se est prestando a la
promocin de la salud como uno de los componentes de la serie ininterrumpida
de atenciones de salud, que abarca la promocin, la proteccin, y la
rehabilitacin.
En la mayora de los servicios de salud, el peso de las acciones realizadas por
los servicios se sita a la derecha de la serie, como muestra la curva de la
figura 3. Desde esta ptica, el desafo consiste en llenar las brechas (encima de
Figura3
Cmo llenar las brechas en la serie ininterrumpida de la atencin
Promocin
Prevencin
Primaria
Prevencin
Secundaria
Tratamiento
Rehabilitacin
Objetivo 6:
Fomentar la participacin individual en la adopcin de decisiones bien
fundadas sobre la propia salud y la salud de los integrantes de la familia.
Uno de los lmites que se mencionan con frecuencia en el modelo predominante
de atencin de salud es que se centra en las fallas fisiolgicas sin tener en cuenta
el contexto social y cultural de la enfermedad y la salud. Aunque este problema
constituye el meollo del paradigma mdico y, por lo tanto, no es fcil de modificar,
es importante tener en cuenta, objetivo a largo plazo la necesidad de sensibilizar a
los proveedores con respecto a las mltiples interpretaciones de la salud y la
enfermedad que existen en un grupo determinado, tanto desde el punto de vista
de los conceptos culturales como en lo que concierne a la situacin material y
afectiva de la vida cotidiana de ciertos grupos sociales. Idealmente, el personal de
salud debera no slo comprender y respetar distintas experiencias y pticas del
mundo, sino tambin organizar acciones de prevencin, tratamiento y promocin
de la salud apropiadas.
Objetivo 7:
Fomentar la participacin individual en la adopcin de decisiones bien
fundadas sobre la propia salud de los integrantes de la familia
Estrechamente ligado al objetivo se encuentra la participacin individual y
comunitaria en las decisiones sobre su propia salud y enfermedad. La
determinacin unilateral del problema y su prevencin o tratamiento tambin
estn profundamente arraigadas en la cultura de la medicina moderna. Un cambio
en este sentido implica un cambio de los valores culturales y , por supuesto, de la
distribucin del poder , no solo en los encuentros individuales entre mdicos y
pacientes sino tambin entre comunidades y servicios de salud ,y en trminos
mas generales , entre ciudadanos y las autoridades responsables de la poltica de
salud . En algunos pases se ha avanzado especialmente a medida que los
pacientes van obteniendo (o exigiendo) acceso a la informacin y se van
acostumbrando a usarla en su interaccin con proveedores de salud.
Estrategias para la prestacin de servicios de salud.
La reorientacin de los servicios de salud para realizar una tarea eficaz de
promocin de la salud a nivel tanto individual como comunitario requiere un
modelo de atencin expresamente definido que seale la promocin de la salud
como prioridad y coordine la accin en el campo de la salud. Este modelo debera
abarcar el modelo de apoyo estructural (directrices para el manejo de la salud) y el
modelo de comunicacin entre proveedores y pacientes, as como entre servicios
de salud y comunidades. Con las siguientes estrategias, en conjuntos, se procura
elaborar un modelo de atencin de ese tipo.
Estrategia 5:
Mejorar la capacidad de respuesta y la tecnologa de la atencin de salud
como condicin para afianzar la legitimidad social de los servicios desde el
punto de vista de la poblacin.
Una firme orientacin a la promocin de la salud no disminuye en medida
alguna la responsabilidad de los servicios de salud de responder a la demanda
de servicios curativos. Asimismo, en la medida en que el componente curativo de
la atencin se considere adecuado, la promocin de la salud tambin tendr
legitimidad. En este sentido, todas las estrategias que se detallan a continuacin
deben ser compatibles con las medidas para mejorar la calidad de la atencin
curativa.
Estrategia 6:
Aumentar la importancia relativa de los puntos de entrada al sistema
Instituir programas con proveedores de atencin primaria de salud que se
ocupen de pacientes, familias y comunidades y les ayuden a orientarse en el
sistema.
Responsabilidades parciales de cada nivel de atencin, es la designacin de la
responsabilidad completa de cada uno de los integrantes de una red de atencin
con el nivel primario de atencin. Esto facilita el concepto de la atencin como un
proceso continuo y, por consiguiente, la adopcin de medidas de promocin de la
salud en cualquier nivel en que se necesiten. Para eso es necesario asignar
suficientes facultades administrativas, tcnicas y financieras al nivel primario de
atencin a fin de que pueda dirigir, coordinar y orientar la atencin en el sistema
en conjunto. Los niveles superiores de atencin se convierten en consultores que
aplican una tecnologa determinada en relacin con un problema de salud
concreto a una persona derivada a ellos por una entidad central responsable.
Algunas de las mejores experiencias de integracin de servicios se basan en el
modelo del medico familia, que se encuentra en los sistemas de salud de Canad,
Gran Bretaa y Cuba. En Brasil, el programa de Salud Familiar tambin recurre a
mdicos familiares.Uno de los principales motivos del xito de este modelo en la
presentacin de una atencin ms preventiva es que los proveedores consideran
que tienen una funcin tanto de prevencin como de tratamiento. Se ha
comprobado que este cambio sencillo en la percepcin de las funciones es
decisivo para prever el comportamiento de los proveedores.
instruccin
para
reforzar
los
diabetes
abuso del alcohol
abandono del hbito de fumar
accidentes vehiculares
salud mental
actividad fsica
comportamiento sexual
nutricin
cncer
violencia
El enfoque canadiense integral de la proteccin integral de la salud
Canad ha adoptado un examen peridico de salud basado en un conjunto
de procedimientos primarios y secundarios de prevencin segn la edad y el
sexo de la persona. En este examen se pone de relieve solamente los
procedimientos de eficacia conocida tanto en el plano experimental como en
el terreno. Difiere de un examen completo de diagnostico en que se
administra a personas que parecen estar sanas. En teora, al detectar
tempranamente una enfermedad oculta, un estado no saludable o un factor
de riesgo, el examen peridico facilita la intervencin oportuna ( Batista y
Fletcher 1987 )
A fin de asignar prioridad a los procedimientos preventivos que se necesitan
con mas urgencia, el Grupo de Trabajo Canadiense sobre Exmenes
Peridicos de Salud se cie a los siguientes criterios:
carga actual de mortalidad y morbilidad atribuible a la enfermedad ;
en los casos en que corresponda, caractersticas de desempeo (sensibilidad
y especificidad) y aspectos conexos ( inocuidad, sencillez, costo,
aceptabilidad y estigmas psicolgicos)de los procedimientos de deteccin
temprana; eficacia de las intervenciones preventivas primarias y secundarias.
Estrategia 9:
Cerciorare de que las condiciones institucionales faciliten la aplicacin de
directrices, incluidas las estrategias para modificar las prcticas de los
proveedores.
Evidentemente, la gestin y organizacin de los servicios de salud son
fundamentales para propiciar o trabar los cambios en las prcticas del personal
de salud. Hay una amplia gama de opciones bsicas que los gerentes y los
encargados de las decisiones pueden tener en cuenta al formular sus propias
estrategias entre ellas cabe sealar el establecimiento de metas de forma
participativa, la disponibilidad de pautas clnicas y su adaptacin a las
necesidades locales, la retroalimentacin sobre el desempeo, mtodos
prcticos para recordar al personal de salud la accin necesaria, incentivos
Estrategia 11:
Crear mecanismos que promuevan un compromiso formal y la
responsabilidad compartida entre los servicios, por una parte, y los
particulares y las comunidades, por la otra, incluidos mecanismos de
retroalimentacin comunitaria.
Aunque la participacin social ha sido durante algn tiempo uno de los objetivos
enunciados de las reformas del sector de la salud, en la prctica las
comunidades rara
vez tienen voz en la definicin del modelo de la atencin
que reciben. En algunos pases se han creado consejos de salud comunitarios,
cuyo grado de control social vara en la prctica. Con respecto a la
retroalimentacin detallada sobre la calidad de la atencin, a menudo se usan
cuestionarios sobre la satisfaccin, a pesar de que tienen grandes defectos.
Debido a la amabilidad o al temor de los pacientes a represalias, la mayora de
los cuestionarios llevan a tasas de satisfaccin situadas entre el 70% y el 85%,
con pocas diferencias entre servicios de salud. Adems es bien sabido que los
cuestionarios con preguntas que se contestan en forma afirmativa o negativa
limitan posibilidad de que los encuestados se expresen utilizando sus propias
categoras conceptuales y relatando su propia experiencia. Se ha comprobado
que mecanismos tales como puestos de escucha, buzones para quejas o
nmeros telefnicos que permiten a los usuarios expresarse libremente son
ms tiles para la planificacin de los servicios de salud.
3.Hacia una segunda ola de reformas de sector de la salud.
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