DERROTANDO A DOR:

MANUAL DE BOLSO PARA A GESTO DA DOR EM FRICA

EDITORES E LISTA DE COLABORADORES

EDITORES
Este livro foi editado por:
Dra. Julia Downing
Mackuline Atieno
Stephanie Debere
Dr. Faith Mwangi-Powell
Dr. Henry Ddungu
Fatia Kiyange
LISTA DE COLABORADORES
Os colaboradores deste manual de bolso so o pessoal e membros da APCA. Que incluem:

Dr. Renee Albertyn, Hospital de Crianas da Cruz Vermelha, Cape Town, South Africa
Dr. Henry Ddungu, Associao Africana de Cuidados Paliativos, Kampala, Uganda
Dr. Julia Downing, Associao Africana de Cuidados Paliativos, Kampala, Uganda
Dr. Liz Gwyther, Associao de Hospcio e Cuidados Paliativos da Africa do Sul, Cape
Town, South Africa
Dr. Jack Jaqwe, Hospcio de frica Uganda, Kampala, Uganda
Dr. Zipporah Merdin-Ali, Associao Kenyana de Hospcio e Cuidados Paliativos,
Nairobi, Kenya
Dr. Faith Mwangi-Powell, Associao Africana de Cuidados Paliativos, Kampala,
Uganda
Dr. Liz Namukwaya, Equipa de Cuidados Paliativos do Hospital de Mulago, Kampala,
Uganda
Lameck Thambo, Associao Malawiana de Cuidados Paliativos, Lilongwe, Malawi.

Para alm da equipa editorial a APCA tambm est grata s pessoas seguintes por terem revisto
o manual de bolso e por terem contribudo com os editores: Rose Kiwanuka, Dr. Mhoira Leng,
Dr. Michelle Meiring, Patricia Ulaya, Dr. Steve Williams, Dr. Henry Ddungu, Dr. Andrew Fullem
e Dr. John Palen.
A APCA tambm agradece a todos os seus membros e os que esto na equipa consultiva para
o projecto da AIDSTAR: Mackuline Atieno (APCA), Stephanie Debere (APCA), Dr. Henry
Ddungu (APCA), Dr. Julia Downing (APCA), Fatia Kiyange (APCA), Dr. Faith Mwangi-Powell
(APCA), Richard A Powell (APCA), Kath Defillipi (South Africa), Olivia Dix (UK), Eunice
Garanganga (Zimbabwe), Carla Horne (South Africa), Jennifer Hunt (Zimbabwe), Dr. Ekie
Kikule (Uganda), Joan Marston (South Africa), Dr. Michelle Meiring (South Africa), Dr. Zipporah

Merdin-Ali (Kenya), Dr. Jennifer Ssengooba (Uganda), Lameck Thambo (Malawi), Patricia Ullaya
(Zambia) e Dr. Stephen Williams (Zimbabwe).
A APCA agradece AIDSTAR-One e USAID por financiarem a criao e publicao deste
manual de bolso.
A MOPCA agradece aos seus membros, parceiros e a toda a equipe que participou na
correcco da traduo, reproduo e distribuio deste manual: Dra. Teresa Schwalbach, Dra.
Marlia Vida (Unidade da Dor), Olvia Muzima (MISAU), CDC, FGH, Ldia Monjane, Gilda
Gondola e Celestina Cardoso (MOPCA).

ISBN 978 9970 204 01 4

Associao Africana de Cuidados Paliativos (APCA) 2010
So reservados todos os direitos seja da totalidade ou parte do material particularmente os
direitos de reproduo de imagens ou texto, ou de traduo ou reimpresso. Os pedidos de
permisso para reproduo do texto ou imagens, ou de traduo das publicaes da APCA, ou
quaisquer outros pedidos, devem ser endereados APCA, PO Box 72518, Kampala, Uganda,
Tel: +256 414 266251, Fax: +256 414 266217 email: info@apca.org.ug. tornado
A execuo deste manual de bolso foi possvel graas ao apoio do povo Americano atravs da
Agncia dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID) e do projecto
AIDSTAR-One. O contedo deste relatrio da total responsabilidade da Associao Africana
de Cuidados Paliativos e no reflecte necessariamente os pontos de vista da USAID ou do
Governo dos Estados Unidos.
A APCA no garante que a informao contida nesta publicao esteja completa e correcta e
no dever ser responsabilizada por quaisquer danos que possam incorrer como resultado do
seu uso. Este manual de bolso contm informao relativa aos princpios gerais de gesto da

dor em frica, que no devem ser encarados como instrues especficas para um paciente em
particular. Alguma dessa informao pode citar o uso de determinado medicamento numa
dosagem, para uma indicao, e de uma forma diferente da recomendada. Portanto a literatura
do fabricante deve ser consultada para uma informao completa da prescrio. Deve usar-se o
senso clnico a cada momento.

PREFCIO
Os cuidados paliativos distinguem-se dos cuidados de apoio em doenas progressivas pelas suas
dimenses clnicas, especificamente o controle da dor e outros sintomas. Conforme definido
pela Organizao Mundial de Sade (OMS), os cuidados paliativos envolvem avaliao e gesto
da dor e outros sintomas em pacientes com uma doena que limita a vida e englobam a dor
fsica, emocional e espiritual. O PEPFAR apoia a definio da OMS de cuidados paliativos e j a
incluiu como uma componente chave para todos os seus cuidados, tratamentos e programas de
apoio para as pessoas e famlias com a doena de HIV em contextos com baixos recursos.
Com o grande fardo do cancro e do HIV, entre outras doenas que limitam a vida em frica,
existe um claro argumento de sade pblica para a disponibilidade de medicamentos para o
alvio da dor e outros sintomas, de modo a melhorar a qualidade de vida de milhes de pessoas
afectadas, maximizar os benefcios clnicos do tratamento disponvel, e para garantir o alvio do
sofrimento desnecessrio. A maioria dos problemas pode ser controlada com conhecimento
clnico adequado e disponibilidade de medicamentos. Para abordar esta lacuna em
conhecimento, o Grupo Tcnico de Trabalho em Cuidados e Apoio do PEPFAR financiou a
Associao Africana de Cuidados Paliativos em colaborao com a AIDSTARONE, para
elaborar um manual de bolso para os clnicos e prescritores. O objectivo deste guio,
Derrotando a Dor: Um Manual de bolso de Gesto da Dor reforar o conhecimento dos
provedores na rea de avaliao da dor, tratamento, e gesto. O guio apresenta situaes
comuns relacionadas com o HIV e metodologias para a gesto da dor em pacientes peditricos
e adultos.
Derrotando a Dor: Foi elaborado um Manual de bolso de Gesto da Dor em frica para prescritores
e farmacuticos a todos os nveis de prestao de cuidados em frica, mas com maior enfoque
para os provedores intermdios e especialistas de cuidados paliativos. Ele faz parte de uma
coleco de livros de bolso criados pela Associao Africana de Cuidados Paliativos (APCA) e
pode ser usado de forma independente complementando com outros livros da coleco, tais
como O Manual de bolso para Cuidados Paliativos em frica. baseado na filosofia de cuidados
paliativos e almeja fornecer dicas teis de fcil referncia para ajudar os mdicos aderrotar a
dor. O Manual de bolso usado acedendo ao ensino personalizado atravs do CD interactivo
incluso e est tambm acessvel no endereo da APCA www.apca.org.ug
Este Manual de bolso aborda o conceito de dor total e apresenta uma abordagem integrada,
multidisciplinar dos cuidados abrangendo a dor psicolgica, social, espiritual e fsica. Contudo,
ao fazer esta abordagem, o PEPFAR e a APCA esto cientes de que nem todos os
medicamentos usados para a gesto da dor esto disponveis em todos os pases da frica e de
que os nomes e formulaes podem variar de pas para pas. Por exemplo, apesar dos opiides
fortes nem sempre estarem disponveis, foram includos uma vez que so medicamentos
essenciais para a gesto da dor. A dor em crianas tambm uma questo importante e por
isso as necessidades destas so evidenciadas numa seco separada deste Manual de bolso, mas
vale a pena notar que alguns dos princpios gerais de gesto da dor se aplicam em todas idades
e por isso no sero repetidos.

Importa mencionar que com este Manual de bolso no se pretende cobrir tudo o que est
relacionado com a avaliao e gesto da dor. Ele apenas contm informao essencial para os
clnicos, podendo as informaes adicionais acerca da avaliao e gesto da dor ser encontradas
noutros textos mais detalhados, que foram usados como fontes para a compilao deste Manual
de bolso (ver lista bibliogrfica).
Derrotar a Dor uma componente vital para pessoas com uma doena que ameaa a vida e o
alvio da dor um direito humano. Da que o PEPFAR e a APCA esperam que este Manual de
bolso fornea dicas teis aos prescritores e farmacuticos a todos os nveis de prestao de
servios em frica, de modo a derrotarem a dor dos pacientes na regio.
Dr. Faith Mwangi-Powell
Director Executivo, APCA
Dr. Jon Kaplan CDC, Atlanta
Co-Presidente, Grupo Tcnico de Trabalho em Cuidados e Apoio do PEPFAR
Dr. John Palen USAID, Washington, D.C.
Co-Presidente, Grupo Tcnico de Trabalho em Cuidados e Apoio do PEPFAR

NDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Classificao da dor
Pg
Avaliao da dor
Pg
Mtodos farmacolgicos de gesto da dor
Pg
Morfina e outros opiides
Pg
Mtodos no farmacolgicos de gesto da dor
Pg
Gesto da dor psicolgica, espiritual e cultural
Pg
Consideraes especiais para pessoas com HIV e SIDA, idosos e os que se encontram
no fim da vida
Pg

BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
1.
Os trs pilares do tratamento da dor: gesto, avaliao e medio
2.
A Escala de Resultados de Cuidados Paliativos de frica da APCA (POS)
3.
Possveis interaces entre os ARVs e medicamentos usados na gesto da dor
4.
Lista de medicamentos usados neste Manual de bolso (excluindo os ARVs)
5.
LISTA DE ACRNIMOS
SOBRE A APCA
SOBRE A AIDSTAR-ONE

CAPTULO 1: CLASSIFICAO DA DOR

A dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada leso real ou potencial
de tecidos, ou descrita em termos de tal leso.
(Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP), 1994)
A. Princpios
A dor, apesar de desagradvel, essencial porque nos informa quando algo est errado.
A dor uma importante resposta corporal aos estmulos que tm o potencial de causar
leso.
A compreenso da filosofia e classificao da dor ir ajudar na avaliao e gesto da dor,
isto , determinar o tipo de dor ajuda a determinar o seu tratamento.
Os estmulos que activam os nociceptores (isto , receptores preferencialmente
sensveis a um estmulo nocivo ou a um estmulo que possa tornar-se nocivo se
prolongado) so percebidos como dor.
A dor influenciada por vrios factores diferentes e por isso a dor total engloba
factores fsicos, psicolgicos, culturais, sociais e espirituais.
Os factores psicolgicos so to importantes no tratamento da dor quanto a sua causa.
A dor pode ser causada por uma doena (por exemplo, cancro), suas consequncias
(por exemplo, infeces oportunistas), tratamento (por exemplo, a quimioterapia) ou
distrbios concomitantes (por exemplo, artrite).

As crianas (incluindo os recm nascidos) sofrem de dor tal como os adultos. As

crianas mais novas experimentam nveis mais elevados. O medo do tratamento
pode inibi-las de exprimir a dor.
Os procedimentos dolorosos repetidos podem causar aumento da ansiedade da
percepo da dor nas crianas.

B. Fisiologia da dor
As vias da dor envolvem o sistema nervoso perifrico e o sistema nervoso central.
A sensao de dor formada por uma dor inicial rpida e aguda seguida de uma dor
lenta, e de longa durao, isto devido diferena na velocidade dos impulsos nervosos
nos diferentes tipos de fibras nervosas.
Quando h destruio celular, um conjunto de substncias qumicas so produzidas ou
libertadas o que influncia o grau de actividade nervosa e da a intensidade da sensao
de dor.
A dor dos rgos internos percebida num local que no a fonte da dor, ou seja, dor
referida.
A dor crnica pode resultar numa percepo alterada da dor, o que leva a sensibilidade
acrescida ou a sensaes anormais tais como queimadura ou entorpecimento.

C. Tipos de dor
A dor pode ser classificada de acordo com:
1. Durao
2. Mecanismo subjacente
3. Contexto
Diferentes tipos de dor respondem de forma diferente a diferentes analgsicos; da a
importncia dos clnicos em determinar o tipo de dor que o paciente tem de modo a
prescrever os analgsicos mais adequados.
Os pacientes com uma doena que ameaa a vida tm muitas vezes dor Nociceptiva
(isto , transmitida por um sistema nervoso no danificado e que geralmente responde
aos opiides) e dor Neuroptica (isto , transmitida por um sistema nervoso danificado,
e que geralmente responde apenas parcialmente aos opiides), e muitos deles tambm
tero mais de uma causa de dor.
As definies dos termos de dor podem ser encontradas na tabela 1.
Tabela 1: Definies dos termos de dor
Dor aguda
Geralmente devido a um ferimento ou doena aguda definvel
Alodinia
Dor causada por um estmulo que normalmente no provoca dor
Analgesia
Ausncia de dor em resposta a estimulao que normalmente seria dolorosa
Acessos
Exacerbao transitria da dor que ocorre no contexto de uma dor outrora
dolorosos
estvel e controlada
Causalgia
Um sindroma de dor ardente constante, alodinia e hiperpatia depois de uma
leso traumtica dum nervo, muitas vezes combinada com disfuno
vasomotora e mais tarde com alteraes trficas.
Dor central
Dor associada a uma leso no sistema nervoso central (crebro e medula
espinal)
Dor crnica
Resulta de um processo patolgico crnico
Disestesia
Uma sensao anormal desagradvel que pode ser espontnea ou provocada
Hiperestesia
Uma sensibilidade acrescida estimulao
Hiperalgesia
Uma resposta exagerada a um estmulo que normalmente doloroso
Hiperpatia
Um sindroma doloroso caracterizado por um aumento da reaco a um
estmulo, especialmente um estmulo repetitivo e um aumento do limiar.
Dor incidental Ocorre apenas em certas circunstncias, tais como aps um certo
movimento ou ao levantar: podia ser tratada como dor crnica mas, como
intermitente, melhor gerida com medidas locais onde possvel
Nevralgia
Dor na distribuio de um nervo
Neuropatia
Um distrbio de uma funo ou alterao patolgica num nervo
Dor
Dor que transmitida por um sistema nervoso danificado, e que
neuroptica
geralmente apenas parcialmente sensvel a opiides
Nociceptor
Um receptor preferencialmente sensvel a um estmulo nocivo ou a um
estmulo que se pode tornar nocivo se prolongado
Dor
Dor que transmitida por um sistema nervoso no danificado e que
nociceptiva
geralmente responde a opiides
Dor
Uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a leso real
ou potencial dos tecidos ou descrita em termos de tal leso

Limiar da dor
Nvel
de
tolerncia da
dor
Dor
iatrognea

A mnima experincia de dor que o sujeito possa reconhecer

O nvel mais alto de dor que o sujeito est preparado para tolerar
Dor relacionada com procedimentos / intervenes: especialmente
importante em crianas com doenas crnicas (HIV e cancro) e uma causa
importante de ansiedade que pode ser prevenida em crianas

Dor mediada Causada por destruio de nervos simpticos uma parte do sistema nervoso
pelo simptico autnomo que serve para acelerar a frequncia cardaca, provocar vasoconstrio e
elevar a tenso arterial

Dor total

Engloba a dor fsica, psicolgica, cultural, social e espiritual

1. Durao
Dor aguda
geralmente devido a uma leso ou doena aguda definida
Tem um incio definido e a sua durao limitada e previsvel
acompanhada por ansiedade e sinais clnicos de hiperactividade simptica
O tratamento direccionado doena ou leso aguda que causa a dor, com uso de analgsicos
por curto perodo.
Dor crnica
Resulta de um processo patolgico crnico;
Tem um incio gradual ou mal definido, continua inabalvel e pode tornar-se
progressivamente mais severa; persiste mais tempo do que o previsto para a cura da
leso ou doena em questo;
Muitas vezes leva a que o paciente fique deprimido ou se isole podendo ser rotulado
como algum que no est com dor;
No oferece benefcios protectores, no serve nenhum propsito e tem efeitos nocivos
que causam alteraes a nvel do sistema nervoso bem como impacto psicolgico.
O tratamento direccionado doena subjacente se possvel, juntamente com o uso regular de
analgsicos para aliviar a dor e prevenir a sua recorrncia assim como cuidados de suporte
psicolgico.
2. Mecanismo subjacente
Nociceptiva
A dor Nociceptiva produzida pela estimulao de receptores sensoriais especficos nas
vsceras e estruturas somticas (apesar dos nervos estarem intactos). As suas caractersticas
so:

Fonte: Watson et al, 2009, p226.

Reimpresso com permisso

Dor somtica: superficial (cutnea) na pele, tecidos subcutneos ou membranas mucosas: dor
intensa e bem localizada; msculos profundos, tendes, articulaes; mais difusa e surda
Dor visceral: surda e mal localizada a sensao de dor pode ser referida a um local
cutneo, muitas vezes associada a respostas autonmicas (por exemplo, suor, nusea).
Neuroptica
Produzida pela destruio do sistema nervoso central ou perifrico (os nervos so anormais)
Caractersticas:
Dor ardente (Disestesia)
Dor aguda/ penetrante (lancinante);
Sensao de dor aliviada pela presso aplicada rea afectada
Sensibilidade aumentada a um estmulo doloroso (hiperalgesia) ou a um estmulo que
no normalmente doloroso (alodinia).

Fonte: Watson et al, 2009, p227.

Reimpresso com permisso

3. Contexto
Acessos dolorosos: Exacerbao transitria da dor que ocorre no contexto de uma dor
outrora estvel e controlada
Dor incidental ocorre apenas em certas circunstncias (por exemplo, depois de um
certo movimento).
Dor iatrognea relacionada com procedimentos ou intervenes.
D. Outros factores
A dor influenciada por factores psicolgicos assim como por questes espirituais e
circunstncias sociais; estes factores podem aumentar ou diminuir a sensao de dor.
O conceito de dor total recorda-nos que precisamos de avaliar e gerir a dor crnica de
forma holstica.
A definio de dor da IASP chama a ateno para a componente emocional da
experincia dolorosa.
A dor muitas vezes expressa em termos tais como agonizante, cruel, terrvel, etc.
As equipas multidisciplinares integradas precisam de ser envolvidas na gesto da dor
crnica. Isto deve incluir a recolha de informao sobre medicamentos tradicionais e
medicamentos sem prescrio, assim como outros medicamentos usados para tratar
condies especficas, tais como HIV.
O apoio holstico a um paciente com dor crnica tem um efeito profundo na sua
qualidade de vida e pode centrar-se em resolver sentimentos de desamparo e na
construo da resilincia
As mulheres sentem dor de forma diferente dos homens como resultado de factores
biolgicos, psicolgicos e sociais; os homens e mulheres tambm respondem de forma
diferente ao tratamento farmacolgico e no farmacolgico da dor.
As mulheres em frica tm mais probabilidade de sofrer de dor do que os homens e
isto pode ser porque:
o Tm mais probabilidade de serem sub-tratadas em relao dor.
o Tm nveis mais altos de ansiedade do que os homens e isto agrava a dor.
o Se tiverem HIV, tm sindromas dolorosos particulares de natureza ginecolgica que
esto especificamente relacionados com infeces oportunistas.
o Alm disso, as mulheres seropositivas so frequentemente jovens com bbs e
crianas pequenas que podem tambm ter HIV, e isto acrescenta sua dor, o
sofrimento social, emocional e espiritual.
1. Factores psicolgicos
A dor influenciada por factores psicolgicos uma vez que afecta a conscincia humana.
Na gesto da dor os factores psicolgicos so to importantes quanto a sua causa fsica.
A dor psicolgica relacionada com a dor crnica manifesta-se com frequncia sob a
forma de depresso ou ansiedade.
A angstia associada a dor crnica pode-se apresentar sob a forma de ira, frustrao,
desespero, recusa, pesar, tristeza ou isolamento.
Impedindo actividades e o contacto social, afecta os prprios pacientes e leva a menos
actividade, mais isolamento social e a uma focalizao na dor o que leva a um ciclo
vicioso de dor falta de actividade medo depresso mais dor.

Foi demonstrado que sentimentos negativos, tais como a rejeio ou perda, criam tipos
de estimulao nervosa similares s provocadas por estmulos nocivos.

2. Factores espirituais
A angstia espiritual e existencial pode manifestar-se como problemas fsicos e so uma
fonte importante de sofrimento clnico que pode agravar ou mesmo causar a dor.
A dor espiritual pode ou no ter uma componente religiosa e muitas vezes reflecte o
questionamento do paciente sobre o significado da vida no geral, e da sua prpria vida
em particular.
O desespero e falta de esperana tornam a dor insuportvel e um sentimento de paz e
energia a partir da f ir ajudar a tornar mais fcil viver com ela.
A dor espiritual pode:
o Induzir o paciente a reavaliar a sua vida
o Levar recuperao de valores e crenas.
o Tornar-se um ponto de transio ao longo da sua vida quotidiana rumo a um maior
auto entendimento.
O reconhecimento e apoio s questes espirituais so uma parte integrante da avaliao
e gesto da dor.
3. Factores culturais
Os factores culturais desempenham um importante papel na forma como vemos a sade
e doena e portanto a dor.
Uma abordagem sensvel cultura, etnia e lngua ir prevenir o agravamento da dor e
ajudar a reduzir a angstia emocional.
Muitas culturas acreditam em poderes sobrenaturais que podem causar a dor, por
isso a dor no pode ser gerida.
Culturas diferentes respondem de forma diferente dor e importante reconhecer os
comportamentos diferentes tais como os gritos e choros, ou ser estico.
A forma como vemos a famlia e a comunidade a responder dor ir afectar a forma
como ns como indivduos respondemos dor.
A lngua tambm pode constituir um desafio, com o paciente incapaz de comunicar
devidamente com o profissional de sade e vice-versa.
4. Factores sociais
Os factores sociais no resolvidos podem agravar a dor e a gesto destes pode facilitar
o controle da dor.
Os factores que influenciam a dor podem incluir a falta de ajuda para a vivncia diria, a
falta de acesso a recursos e servios comunitrios e locais, juntamente com questes
legais e financeiras.
E. Gesto da dor
A gesto da dor baseada no tipo e causa da dor e tem que ser holstica.
importante tratar a causa fundamental da dor se for tratvel (por exemplo, uma
infeco oportunista).
Os objectivos da gesto da dor so:

o Promover o alvio da dor.

o Evitar a recurrncia.
Na gesto da dor, os objectivos so permitir que o paciente esteja sem dor durante a
noite, e em repouso durante o dia, e sem dor durante o movimento
importante desencorajar a aceitao da dor pelos trabalhadores de sade assim como
pelo paciente e sua famlia.
Tanto os mtodos farmacolgicos como os no farmacolgicos devem ser usados para
gerir a dor.
A dor pode ser gerida numa variedade de contextos, incluindo em casa. apenas em
casos de dor severa que um indivduo pode precisar de ficar hospitalizado de modo a
ter a sua dor controlada.
F. Saiba que
Cada pessoa diferente e ir sentir a dor de forma diferente.
O conceito de dor total importante mas muitas vezes negligenciado, dando nfase
apenas dor fsica.
A experincia da dor complexa e importante acreditar no paciente o facto de no
poder encontrar uma causa fsica para a dor no significa que o paciente no esteja a
sentir a dor.
Dor no revelada no significa dor no sentida preciso perguntar ao paciente.
As intervenes psicolgicas so uma componente integral na gesto da dor.
Referncias:
International Association for the Study of Pain (IASP) Task Force on Taxonomy (1994).
Classification of Chronic Pain, 2nd Edition. Seattle: IASP Press. Disponvel em www.iasppain.org.
Mersky H and Bogduk N (1994). Classification of Chronic Pain, 2nd edition. Seattle: ASP
Press.

CAPITULO 2: AVALIAO DA DOR

Penso que a definio mais simples e provavelmente a melhor da dor o que o paciente diz
que di. Penso que podem estar a expressar uma coisa muito multifacetada. Pode ser que
tenham questes fsicas, psicolgicas, familiares, sociais e espirituais associadas a esta
experincia. Mas penso que devemos acreditar nas pessoas e uma vez que acreditamos em
algum podemos comear a entender, e talvez a descobrir os vrios elementos que compem a
dor.
(Dame Cicely Saunders)
A. Princpios
Avaliao
A dor pode ser uma doena e um sintoma, e deve ser cuidadosamente avaliada.
A dor pode evoluir e mudar rapidamente numa pessoa da a importncia da avaliao
inicial e de rotina que pode ser comparada com as avaliaes subsequentes.
As medidas e tratamentos subsequentes podem minimizar a experincia de dor.
Medio da dor
A intensidade da dor deve ser cuidadosamente medida atravs da avaliao.
impossvel medir a dor pura! O que medido em termos de dor um conjunto de
dor, ansiedade, medo e desconforto dependente da perspectiva e experincia de cada
indivduo em particular.
As medies iniciais da dor so necessrias para comparar com as pontuaes
subsequentes para que se possa avaliar a eficcia do tratamento.
Gesto
A dor deve ser cuidadosamente gerida com base na avaliao e medies rigorosas.
A dor no pode ser gerida se no for avaliada e medida.
A gesto da dor depende largamente duma avaliao exaustiva do paciente, da doena, e
da experincia de dor. Na avaliao da dor esto includos todos os factores que podem
influenciar a experincia dolorosa.
A dor no apenas tratvel, mas pode tambm ser prevenvel. sempre melhor
prevenir a dor do que trat-la quando ela surge.
O tratamento da dor assenta em trs pilares: avaliao da dor, medio da dor e
abordagem da dor (ver anexo 1).

Lembrar a regra de ouro para com as crianas: no esperar que a criana indique a dor
pode no ser capaz de faz-lo (estando muito doente ou muito magoada ou no
tendo energia).
Os princpios bsicos de controle da dor so os mesmos para todos.
Existem caractersticas exclusivas para as crianas que precisam ser consideradas.
As crianas sentem dor e no h evidncia que sugira que seja menos intensa do que
em adultos.
A nenhuma criana deveria ser recusada uma analgesia adequada e segura por falta
de conhecimentos.
Usar regularmente mtodos no farmacolgicos em crianas.

B. Objectivos da avaliao e medio da dor

Objectivos da avaliao da dor
o Entender a experincia do paciente e os factores holsticos fundamentais subjacentes
e a fisiopatologia que contribue para a dor
o Prevenir o incio de efeitos nocivos (tanto fsicos como psicolgicos) que possam
resultar da dor no tratada.
Objectivos da medio da dor
o Determinar a presena, intensidade e durao da dor
o Determinar a localizao da dor
o Determinar a eficcia do tratamento.

Di reito

Es querdo

Es querdo

Di reito

A avaliao no deve ser confundida com a medio, onde a pontuao indicativa da

intensidade da dor e eficcia do tratamento.
Toda a descoberta ou informao relevante deve ser claramente documentada. Tem
particular interesse a informao obtida na avaliao inicial, pontuaes de dor,
interveno e eficcia da interveno.
Notas claras e precisas devem ser guardadas num local facilmente acessvel a outros
profissionais de sade envolvidos no atendimento do paciente.

Existem vrios instrumentos de avaliao e medio da dor, por exemplo, diagramas

corporais para documentar o local da dor, e escalas de avaliao da dor para fazer o
seguimento da dor do paciente e o efeito do tratamento (teis na gesto de dor difcil).

C. Barreiras na avaliao e medio da dor

Existem muitas barreiras, no apenas para a gesto da dor mas tambm para a sua
avaliao e medio.
Tendo conscincia das barreiras existentes num determinado contexto, pode eliminar o
impacto negativo destas no processo de avaliao e medio.
As barreiras mais importantes so:
o Falta de instrumentos de medio da dor adequados idade e validados
o Falta de formao sobre o uso e implementao de instrumentos de medio da dor
o Falta de conhecimento sobre como interpretar uma pontuao da dor quando
obtida
o Falta de conhecimento sobre como diferenciar a dor da ansiedade, e questes
emocionais tais como medo, depresso e desconforto.
o Falta de aptides na aplicao da informao obtida durante a avaliao para o
processo de medio e gesto.
o Falta de uma atitude aberta para ouvir o paciente e para tomar em conta a sua
experincia.
D. Avaliao da dor
Princpios:
A dor subjectiva, por isso deve-se encorajar o paciente a falar da sua dor.
Uma avaliao impecvel um princpio da definio da OMS de cuidados paliativos.
A realizao de uma avaliao clnica exaustiva vital para a gesto efectiva da dor.
Norma de avaliao padro:
importante uma norma de avaliao padro para a dor de modo a que se possa ver a
mudana ao longo do tempo.
Avaliao da dor atravs de:
Recolha de dados e entrevistas devem ser realizadas numa atmosfera descontrada e
confortvel.
Recolha de informao sobre a histria mdica anterior da dor e seu tratamento
o A informao sobre a histria mdica anterior deve incluir: tipo de medicamento e
dosagem usada, eficcia do tratamento farmacolgico anterior, tempo de incio,
durao do alvio e recorrncia da dor, medicamentos usados actualmente, incluindo
todos e quaisquer medicamentos usados para tratar condies especficas (tais
como TARV).
o Rever todos os registos mdicos para avaliar os episdios anteriores da dor e
tentativas de tratamento.

o Garantir que seja colhida informao acerca de medicamentos tradicionais, bem

como os receitados e no receitados.
o Incluir uma reviso sobre o tratamento farmacolgico anterior bem como a sua
eficcia, e possveis reaces adversas a medicamentos previamente usados no
tratamento da dor.
A determinao e avaliao de todos os factores que agravam ou aliviam a dor feita
atravs de um cuidadoso interrogatrio dirigido ao paciente. Esta informao
particularmente importante para o sucesso do tratamento do indivduo.
O instrumento PQRST oferece directrizes valiosas s perguntas para ajudar a avaliar e
medir a dor:
o Factores Precipitantes e de alvio: O que melhora/piora a sua dor?
o Qualidade da dor (por exemplo, ardente, penetrante, latejante, intensa e profunda,
picante): Como descreve a sua dor? Como que a sente? Pedir (se possvel) ao
paciente para lhe descrever a sua dor. A escolha de palavras nesta descrio
importante por exemplo, palavras como aguda, ardente, surda ou dolorosa
podem sugerir dor neuroptica, que ir necessitar do uso de um tipo especfico de
medicamento.
o IRRadiao da dor: A dor localizada ou move-se para outra parte do corpo?
o Stio e severidade da dor: Onde est a sua dor? (usar um diagrama corporal) Quo
forte ? (usar uma Escala Analgica Visual).
o Tempo e tratamento anterior para a dor: Com que frequncia sente a dor? Est
sem dor noite ou durante o movimento? Est a fazer algum tratamento da dor ou
j fez no passado? O tratamento ajuda?
Determinar a localizao da dor ou a rea do corpo envolvida procurando os sinais de
proteco. (qualquer tentativa que impea de tocar uma rea especfica do corpo pode
ser considerada como de proteco).
importante classificar correctamente a dor como neuroptica ou nociceptiva, dado
que isto ir em parte determinar quais os medicamentos necessrios para o tratamento.
Pedir (se possvel) ao paciente para descrever a dor. A escolha de palavras na descrio
importante por exemplo, palavras como, aguda, ardente, surda ou intensa e
profunda podem sugerir dor neuroptica, que ir necessitar de interveno de um tipo
especfico de medicamento.
Perguntar tambm o que a dor significa para essa pessoa.
Estar sensibilizado para os efeitos secundrios da dor:
o Incapacidade de dormir, alteraes do apetite, perda de interesse pelo ambiente,
medo, ansiedade ou agitao acrescida.
o Parmetros tais como actividades, interaco social e frequncia ao servio/escola,
devem ser considerados na avaliao da dor crnica.
Incluir factores comportamentais associados dor e ansiedade: choro, expresso facial
de ansiedade, medo, tenso e isolamento.
A avaliao da dor pode tambm envolver investigaes relevantes tais como exames
radiolgicos mas estes devem ser usados com moderao aps uma cuidadosa colheita
da histria do paciente e familiar.

Avaliao da dor em crianas

A posio do corpo muitas vezes reflecte a dor: observar a forma como o paciente
caminha, sustenta o corpo ou se movimenta, e a forma como o corpo
posicionado quando se deita. particularmente importante em crianas pequenas
nas que so incapazes de verbalizar a sua dor.
Nota: uma criana a dormir, uma criana muito quieta, mesmo a criana que esteja
a brincar no est necessariamente sem dor o movimento pode ser doloroso, ou
pode ser que a criana esteja muito doente ou cansada para se deslocar.
importante incluir, se possvel, pais ou cuidadores na avaliao da dor em
crianas.
As crianas podem no falar da dor por vrios motivos, inclusive por estarem:
o Com medo de falar com os mdicos
o Com medo de descobrir que esto doentes
o No dispostas a decepcionar ou incomodar os seus cuidadores
o No dispostas a receber uma injeco
o No dispostas a voltar para o hospital ou atrasar a alta
o No dispostas a enfrentar os efeitos colaterais dos medicamentos da dor.
Os profissionais de sade devem sempre perguntar aos pais/cuidadores se estes j
repararam que a sua criana est com dor.
Da que til:
o Questionar a criana e seus pais
o Usar uma escala de avaliao da dor
o Avaliar as mudanas comportamentais e psicolgicas.

E: Medio da dor
A medio da dor complicada e requer:
o Conhecimento do uso correcto do instrumento de medio
o Compreenso do processo de pontuao
o A habilidade de interpretar as pontuaes correctamente.
A obteno de uma pontuao inicial muito importante:
o Para a comparao com outras pontuaes aps a interveno.
o Para determinar a eficcia do tratamento.
Idealmente, fazer as medies da dor a intervalos regulares de 6/6 ou de 4/4 horas ou
em casos graves cada 2 horas.

Lembrar que a maioria dos instrumentos de medies no reconhecem a presena de

ansiedade e podem por isso produzir pontuaes falsas altas ou baixas. Os indicadores
comportamentais da ansiedade so mais ou menos os mesmos como os da dor, e
possvel medir a ansiedade ao invs da dor.
Esto disponveis diversos instrumentos de medio para adultos e para crianas e uma
amostra destes recomendada mais abaixo.

Normas para a seleco de um instrumento de medio

Deve ser adequado idade
Deve ter propriedades psicomtricas testadas: validade e fiabilidade
Deve ser capaz de medir nveis diferentes de dor
Deve ser capaz de medir o tipo certo de dor (crnica, aguda, iatrognea)
Deve ter o formato e comprimento correcto - muitos instrumentos de medio so
complicados e consomem tempo e no so recomendveis a todas as situaes.
Deve ser capaz de produzir uma pontuao fcil de entender
Deve ter instrues claras sobre a aplicao e interpretao.
Nota: A maioria dos instrumentos de medio da dor esto disponveis mas poucos destes
so testados e validados para uso em frica. No h instrumentos desenhados
especificamente para medio da dor em fim de vida.
Instrumentos sugeridos para a medio da dor em adultos
Escala numrica
O trabalhador de sade pede que o paciente pontue a intensidade da sua dor numa
escala numrica que varia de 0 (indicando Sem dor) a 10 (indicando a pior dor
possvel). ( mais fcil de 0-5)

0 10 Escala Numrica de Intensidade da dor

Sem
Dor

Dor
Moderada

A pior dor
possvel

Uma variao desta escala uma escala de descrio verbal, que inclui descries de dor
tal como Dor Ligeira, Dor Ligeira a Moderada, Dor Moderada, etc.

A escala das mos

A escala das mos varia de um punho fechado (que representa Ausncia de dor) a
cinco dedos estendidos (que representam A Pior Dor) com cada um dos dedos
estendidos a indicar um nvel crescente de dor.
Nota: importante explicar isto ao paciente dado que o punho fechado pode ser
interpretado como a dor pior possvel, em algumas culturas.

Sem
dor

Di um
pouco

Di um
pouco mais

Di ainda
mais

Di muito

A pior dor

Escala de Resultados de Cuidados Paliativos da APCA (POS)

A POS Africana da APCA (ver tambm o anexo 2) uma medida de avaliao dos
resultados simples, curta e multidimensional, destinada especificamente para os cuidados
paliativos, que usa uma variedade de indicadores incluindo a dor.
A pergunta sobre a dor pede que o paciente pontue a sua dor (de 0 = sem dor a 5 = a
pior dor) nos ltimos trs dias.
uma escala til quando usada como instrumento completo para medir os resultados
dos cuidados paliativos no geral. Tambm existe uma verso para crianas.

Como usar um instrumento de medio da dor

1. Seleccionar o instrumento correcto.
2. Aprender a base do instrumento: como us-lo, como pontuar e como traduzir as
pontuaes.
3. Decidir sobre o intervalo da medio.
4. Documentar toda a informao relevante obtida durante o processo de avaliao.
5. Realizar a primeira medio logo que possvel aps a admisso ou aps transferncia.
6. Com base na pontuao numrica, decidir sobre a gravidade da dor. Uma pontuao
mais baixa normalmente indica menos dor ou a presena de ansiedade. Isto precisa de
ser documentado. s vezes til realizar mais do que uma pontuao basal. , por
exemplo, difcil classificar a dor num paciente gravemente doente, num paciente que

esteja inconsciente ou que no esteja a responder. Nestes casos, a pontuao deve ser
feita mais de uma vez. Se um paciente estiver incapacitado e no se puder movimentar,
e se o movimento for um parmetro, excluir o movimento da escala e, se necessrio,
subtrair o movimento do total da pontuao calculada.
7. Usar a escada analgsica da OMS para iniciar o tratamento (ver Captulo 4).
8. Esperar o tempo recomendado para que os medicamentos administrados produzam
analgesia: 30 60 minutos so o padro.
9. Avaliar a dor do paciente novamente
10. Comparar a segunda pontuao com a pontuao inicial.
11. Se o valor numrico for igual ou superior ao primeiro, o mtodo usado para tratamento
no teve sucesso. Pode ento passar-se ao nvel seguinte da escada de analgsica da
OMS, ou diminuir o intervalo de administrao do medicamento, ou aumentar a
dosagem. Garantir que a ansiedade seja descartada e tratada.
12. Iniciar o segundo mtodo escolhido para o tratamento da dor.
13. Avaliar novamente a pontuao da dor do paciente. Se no houver melhoria na
pontuao quando comparada com a pontuao inicial, a dor no est sendo
devidamente tratada devendo usar-se o nvel seguinte da escada analgsica da OMS. Se a
pontuao da dor for menor que a pontuao inicial, a dor est sendo devidamente
tratada e j se atingiu o nvel de tolerncia dor.
14. Documentar toda a informao relevante.

Instrumentos sugeridos para a medio da dor em bebs e crianas

A medio da dor em bebs e crianas mais complicada do que em adultos existe
uma variedade de instrumentos disponveis.
A escala de classificao numrica pode ser usada por crianas, mas garantir que a
criana seja capaz de contar quando estiver a usar uma Escala Visual Analgica (EVA)
que inclua o uso de valores numricos.
Em recm nascidos, o comportamento a melhor forma de avaliar a dor a Escala da
Dor de Bebs Recm Nascidos (NIPS) abrange a expresso facial, choro, padres
comportamentais, braos, pernas e estado de excitao.
Alguns instrumentos sugeridos para bebs e crianas com menos de 3 anos de idade
incluem NIPS, FLACC e TVP (ver abaixo os ltimos dois listados).
Os instrumentos sugeridos para crianas mais crescidas incluem FLACC, a Escala das
Faces (ver tambm abaixo) e a Escala Visual Analgica.
Os instrumentos de medio da dor de auto avaliao podem ser usados em crianas a
partir dos 4 anos quanto mais elevada a pontuao maior a dor, ansiedade ou
desconforto presente.
Tambm existe uma verso da Escala de Resultados de Paliativos Africanos da APCA
para crianas.

Escala de FLACC para uso em crianas menores de 3 anos de idade ou crianas crescidas que no falam.
Usar como a pontuao de Apgar, avaliando cada item e atingindo uma pontuao total de 10. (ver tabela abaixo)
DATA/TEMPO
Face
0 Sem expresso particular ou sorriso
1 Caretas ou franzir ocasional, isolado, desinteressado
2 Frequente queixo trmulo, maxilar cerrado
Pernas
0 Posio normal ou relaxadas
1 Desassossegadas, agitadas, tensas
2 Chutando, ou pernas levantadas
Actividade
0 Deitada quieta, posio normal, move-se facilmente
1 Contorcida, movimento para frente e para trs, tensa
2 Arqueada, rgida, dando sacudidelas
Choro
0 Sem choro (acordado ou a dormir)
1 Gemidos e choros, reclamaes ocasionais
2 Choro com regularidade, gritos ou soluos, reclamaes frequentes
Consolao
0 Contente, relaxada
1 Tranquilizada por toques ocasionais, abraos ou quando se fala com ela,
distravel
2 Difcil de consolar, confortar
PONTUAO TOTAL
(Enfermagem Peditrica por Merkel S et al. Copyright 1997 por JANNETTI PUBLICATIONS INC. Reproduzida com a permisso da Jannetti
Publications Inc. no formato de Texto via Centro de Autorizao de Direitos do autor.)
A FLACC uma escala comportamental para classificar a dor em crianas menores. Cada uma das cinco categorias (F) Face; (L) Pernas;
(A) Actividade; (C) Choro; (C) Consolao pontuado de 0-2, com resultados numa pontuao total entre zero e dez.

A Escala dos 10 pontos Tacto-Visual da Dor (TVP) para a avaliao da dor e sintomas atravs do tacto e
observao
Pontuao Tctil e Visual
1. Dedos dobrados ou levantados e tensos sob as plantas, tornozelos fortemente cruzados
2. Joelhos firmemente juntos ou fortemente cruzados
3. Uma perna a proteger a rea da fralda
4. Respirao torcica e/ou irregular, e/ou respirao pela boca e/ou msculos intercostais e /ou adejo nasal e/ou crepitaes
5. Frequncia cardaca elevada e/ou irregular
6. Braos apertados contra o corpo ou protegendo-se ou cruzados sobre a cara, peito ou abdmen
7. Punhos (impossvel ou difcil de abrir com o dedo)
8. Pescoo assimetricamente posicionado sobre os ombros, ombros levantados
9. Posio assimtrica da cabea
10. Tenso facial (expresso de medo ou de dor); boca tensa, olhos tensos ou ansiosos, olhar aflito.
(Usado com permisso. Direitos do autor: Dr Renee Albertyn, School of Child and Adolescent health, University of Cape Town, South Africa)

A Escala dos 10 pontos de TPV usa o tacto e a observao para avaliar no apenas a dor da criana mas tambm o nvel de
ansiedade ou desconforto que possa ser sentido.
Foi criada em frica.
baseada em sinais de dor e ansiedade que possam ser observados, incluindo uma cabea em posio assimtrica,
verbalizao da dor, tenso facial, mos cerradas, pernas cruzadas, respirao superficial, e frequncia cardaca elevada ou
irregular.

A escala das faces para avaliao da dor em crianas

Sem dor

Di um
pouco

Di um pouco
mais

Di ainda mais

Di muito

A pior dor

(Usado com permisso; Direitos de autor: 2001, Associao Internacional para o Estudo da Dor)

Esta escala compreende 6 desenhos de faces, com expresses que variam de um sorriso largo que representa no di a uma
face muito triste que representa a pior dor.
Garantir que a criana seja devidamente formada para usar o instrumento. Em particular, garantir que a criana esteja a
classificar a sua dor e no a sua emoo.
As experincias resultantes do uso desta escala das faces tm variado em frica, onde muitas crianas preferem a escala das
mos.
A escala das faces pode tambm ser usada por adultos se preferido.

F: Saiba que
Cada paciente um indivduo e ir reagir dor de forma diferente. Portanto
necessrio um plano individual ou pessoal de dor para cada paciente.
Diferenciar entre dor e ansiedade eliminando os aspectos que possam ter contribudo
para o incio da dor:
o Quanto dosagem por exemplo, h quanto tempo foi a ltima toma de
analgsicos, dosagem de analgsicos, combinao de analgsicos, o intervalo da
administrao dos medicamentos (de seis em seis, quatro em quatro, ou duas em
duas horas)
o Possvel sujeio recente a procedimentos dolorosos tais como a puno venosa,
fisioterapia ou curativos de feridas que possam ter contribudo para uma
tolerncia reduzida dor.
o Tolerncia aos medicamentos, sndrome de abstinncia, excesso de sedao, ou
efeitos colaterais.
A dor uma experincia individual. Os pacientes podem reagir de forma diferente ao mesmo
estmulo doloroso.
Evitar baixar instrumentos de medio da internet ou de publicaes se no tiverem
instrues claras sobre como implement-las. Estes mtodos podem ser
metodologicamente e / ou conceitualmente defeituosos. A maioria, se no todos os
instrumentos disponveis foram desenhados em contextos mono- / ou bi- culturais ou
lingusticos e podem por isso no ser adequados para uso em pases Africanos.
O tratamento farmacolgico da dor no inteiramente determinado pelo valor
numrico obtido na pontuao da dor. O valor numrico serve apenas para indicar a
presena e gravidade da dor, e para agir como um indicador a usar aquando da avaliao
da eficcia dos medicamentos e como forma de dizer se o tratamento bem sucedido.
Qualquer plano de tratamento deve ser discutido e explicado ao paciente e sua famlia.
Referncias:
Baker CM and Wong DL (1987). QUEST: A process of pain assessment in children,
Orthopaedic Nursing 6: 1121.
Merkel S, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S (1997). The FLACC: A behavioural
scale for scoring postoperative pain in young children in Pediatric Nursing 23: 29397.
Powell RA, Downing J, Harding R, Mwangi-Powell F and Connor S on behalf of the
APCA M&E Group (2007). Development of the APCA African Palliative Outcome Scale
in Journal of Pain and Symptom Management 33: 22932.
Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford P, van Korlaar I and Goodenough B (2001). The
faces Pain Scale Revised: Towards a common metric in pediatric pain measurement in
Pain 93: 17383.
Merkel S, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, and Malviya S (1997). The FLACC: A behavioral
scale for scoring postoperative pain in young children in Pediatric Nursing 23(3): 2937.
www.anes.ucla.edu/pain/

CAPITULO 3: MTODOS FARMACOLGICOS DE GESTO DA DOR

A dose certa de um analgsico a dose que alivia a dor sem causar efeitos colaterais
intratveis. Alguns indivduos podem simplesmente precisar de paracetamol regular, enquanto
outros podem precisar da morfina oral.
(Watson et al., 2009)
A. Princpios
Aliviar a dor o mais rpido possvel e evitar que volte.
Controlar a dor ao mesmo tempo que se tratam a(s) causa(s) fundamental(is) (por
exemplo, infeces).
Determinar a fisiopatologia da dor para melhor determinar o tratamento mais adequado
(por exemplo, nociceptiva vs neuroptica).
Reavaliar continuamente a dor e sua resposta ao tratamento.
O uso correcto de medicamentos analgsicos ir aliviar a dor em muitos pacientes e
deve ser baseado nos princpios seguintes:
o Pela boca/via adequada: usar a via oral sempre que possvel.
o Pelo relgio: administrar os analgsicos a intervalos regulares e no quando
necessrio (SOS). O intervalo entre as tomas determinado pela farmacocintica de
cada medicamento.
o Pela escada: Usar a escada analgsica da OMS (ver seco B abaixo). Se depois de
dar a dose ptima de um analgsico a dor no for aliviada, subir a escada para o
nvel seguinte; no mudar para um frmaco do mesmo nvel.
o Tratamento individualizado: a dose certa a que alivia a dor. Titular a dose e subir at
que a dor seja aliviada ou at que o surgimento de efeitos indesejveis no o
permitam. Verificar se o paciente e seus cuidadores entendem.
o Uso de frmacos adjuvantes associados aos analgsicos.
A escolha de frmacos analgsicos baseada na gravidade, tipo e (s vezes) causa da
dor. Os possveis efeitos colaterais devem ser discutidos com os pacientes e/ou seus
cuidadores antes de iniciarem o tratamento e durante as visitas de acompanhamento.
A acessibilidade e disponibilidade so factores importantes na escolha de analgsicos. O
primeiro passo na determinao do uso do frmaco verificar se este est na lista de
medicamentos essenciais e se no, verificar qual ser o seu custo para os pacientes.
Uma componente chave de segurana e eficcia garantir que os pacientes e seus
cuidadores entendam o uso dos medicamentos que esto a tomar e que esses
medicamentos sejam revistos regularmente.

Os princpios bsicos de controle da dor so os mesmos para todos.

Existem algumas caractersticas nicas acerca dos mais novos que precisam ser
consideradas.
As crianas sentem dor e no h evidncia que sugira que seja menos intensa do que em
adultos.
Nenhuma criana deve ser privada de uma analgesia adequada e segura por insuficincia
de conhecimento.
Os possveis efeitos colaterais devem ser discutidos com os cuidadores (particularmente
no caso de crianas) antes do incio do tratamento e durante o seguimento.
Usar regularmente mtodos no farmacolgicos em crianas.
Os factores a considerar na planificao do controle da dor em crianas incluem:
o Idade de desenvolvimento as crianas iro exprimir a sua dor de forma
diferente de acordo com a sua idade de desenvolvimento, e as tcnicas de gesto
tambm iro variar (ver tabela 6 abaixo).
o O estado fsico da criana.
o Nvel de educao dos pais/ cuidadores.
o Disponibilidade de recursos.
Existem dores relacionadas com sindromas especficos como HIV e cancro em crianas
que sero discutidos adiante neste captulo.

B. Gesto da dor usando a escada analgsica da OMS

Dor presistindo ou
aumentando

Opiides fortes
+/- no-opiides
+/- adjuvantes

Nvel 3
Dor severa

Dor presistindo ou

Opiides fracos
+/- no-opiides
+/- Adjuvantes

aumentando

Nvel 2
Dor moderada
No-opiides
+/- adjuvantes

Nvel1
DorLigeira
Os trs nveis da escada analgsica da OMS
Nvel 1 No-opiides (ex., paracetamol, aspirina) adjuvante (ex.antidepressivos).
Se a dor no for controlada pelos analgsicos do nvel 1, dever passar-se ao nvel 2 acrescentando um opiide
fraco.
Nvel 2 Opiides para a dor ligeira a moderada (ex. codena) no-opiides adjuvantes.
Se um opiide para a dor ligeira a moderada tiver sido usado na dose mxima e o paciente continuar com
dor, ento dever passar-se ao nvel 3 mudando para um opiide forte.
Nvel 3 Opiide forte (ex., morfina) no-opiide adjuvante.
(Fonte: OMS 1996, reimprimido com permisso)

A escada analgsica da OMS uma regra de conduta para a gesto farmacolgica da dor:
Iniciar com analgsicos do Nvel 1 para dor ligeira; se forem ineficazes, mudar para um
analgsico de Nvel 2, depois para o Nvel 3 conforme necessrio.
Se os analgsicos do Nvel 1 ou Nvel 2 no forem eficazes, no mudar para outro
analgsico no mesmo nvel: preciso subir de nvel.
A escolha de analgsicos depende da gravidade, local e tipo de dor.
Se um paciente se apresentar com dor moderada/severa, pode-lhe ser dado um
analgsico do Nvel 2 ou Nvel 3 logo no incio, dependendo da gravidade da dor e da
disponibilidade de analgsicos.
Uma combinao de frmacos no opiides e opiides eficaz (tm diferentes
mecanismos de aco). No combinar opiides fracos e fortes.
Outros medicamentos (adjuvantes) podem ser combinados com analgsicos do Nvel 1,
2 e 3.
Em muitos pases africanos existem poucos analgsicos de Nvel 2 acessveis, podendo
neste caso ser usada uma dose baixa de analgsicos do Nvel 3.

Deve haver pelo menos um analgsico para cada nvel da escada na Lista de
Medicamentos Essenciais de cada pas.
Se a via oral no for possvel, usar mtodos alternativos, incluindo a via rectal,
intravenosa, por sonda nasogstrica, transdrmica e subcutnea.
A maioria dos pacientes podem ter a sua dor controlada nos cuidados domicilirios / em
ambulatrio usando a escada analgsica da OMS como guia; apenas em casos graves
que necessitam de internamento.

Dor Ligeira Nvel 1

Paracetamol
Dose para adulto: 500mg 1g via oral de 6/6 h; dose mxima diria 4 g
Nota: A hepatotoxicidade pode ocorrer se se tomar mais que a dose mxima
recomendada por dia. O paracetamol pode ser combinado com um Antiinflamatrio No-Esteride (AINEs).
Ibuprofeno (AINEs)
Dose para adulto: 400 mg via oral de 6/6 ou 8/8 h (dose mxima 1.2 g por dia);
Dar com alimentos e evitar uso em pacientes asmticos.
Ateno: pode causar efeitos colaterais srios, por exemplo, sangramento
gastrointestinal (GI), ou toxicidade renal. Se ocorrerem sintomas GI, interromper e
dar um antagonista dos receptores H2, por exemplo, Ranitidina.
Diclofenac (AINEs)
Dose para adulto: 50mg via oral de 8/8 h (dose diria mxima 150mg);
Dar com alimentos e evitar uso em pacientes asmticos.

Dor moderada Nvel 2 (opiides fracos) (ver captulo 4: Morfina e outros Opiides)
Codena
O opiide fraco mais comum, a codena pode ser combinada com analgsicos do
Nvel 1. Se no se atingir o alvio da dor com a dose mxima (240 mg por dia),
passa-se a opiides fortes.
Dose para adultos: 30 60 mg via oral de 4 em 4 h (dose mxima diria 240 mg).
Nota: a codena muitas vezes combinada com analgsicos do Nvel 1; dar
laxativos para evitar a obstipao salvo se o paciente tiver diarreia.
Tramadol
Dose para adulto: 50 100 mg via oral de 4/4 ou de 6/6 h.
Nota: comear com uma dose regular pequena e aumentar se no se obtiver
resultado (dose limite: 400 mg/dia). Usar com cuidado em caso de epilepsia,

especialmente se o paciente estiver a tomar outros frmacos que baixam o limiar

convulsivo. O Tramadol pode ser caro.
Dor severa Nvel 3 (opiides fortes) (ver captulo 4: Morfina e Outros Opiides)
Morfina
Dose inicial (via oral)
A morfina o padro de ouro internacional em relao ao qual se comparam os
outros analgsicos opiides.
Quando usada correctamente, os pacientes no se tornam dependentes, a tolerncia
incomum e geralmente no ocorre depresso respiratria.
As doses equianalgsicas dos outros opiides podem ser encontradas no Captulo 4.
A dose correcta de morfina aquela que alivia a dor: no existe dose mxima a
dose certa aquela que controla a dor do paciente sem efeitos colaterais;
Necessidade de aumento gradual da dose.
Dose inicial: 2.5 20 mg via oral de 4 em 4 horas dependendo da idade, uso prvio
de opiides, etc. Os pacientes em mudana da administrao de opiides do Nvel 2
devem comear com a morfina de 10 mg via oral de 4 em 4 h.
o Os pacientes mudando de um tratamento regular de opiides do Nvel 2 (ex,
fosfato de codena de 30 mg de 4 em 4 h) devem comear com a morfina de
10 mg via oral de 4 em 4 h.
o Num paciente em caquexia ou se no tomou analgsicos do Nvel 2, iniciar
morfina na dose de 5 mg via oral de 4 em 4 horas.
o Em pacientes debilitados/idosos iniciar a morfina na dose de 2.5 mg via oral
de 6 em 6 ou de 8 em 8 horas, devido probabilidade de funo renal
debilitada.

Titulando a Morfina oral em outras formulaes

Titular a dose regular de morfina durante vrios dias at que o paciente tenha
alvio da dor. Ou pode somar-se a a dose diria total com as doses de resgate dadas
em 24 horas e dividir por seis de modo a obter as novas doses de 4 em 4 horas, ou
fazer incrementos de 30 50 %, por exemplo, 5 - 10 15 mg etc., dados como
doses de 4 em 4 horas. Os incrementos de menos de 30 % so ineficazes.
Se o paciente no puder engolir, usar outras vias, por exemplo, rectal, subcutnea,
intervenosa, bucal, ou administrar por via enteral alternativa, como atravs do tubo
de gastrostomia.
O rcio da morfina por via oral: SC 2:1; por exemplo, 10 mg de morfina oral
corresponde a 5mg de morfina SC.

O rcio da morfina oral: IV 2 3:1; por exemplo, 30 mg de morfina

oral corresponde a 10 mg de morfina IV.

 A morfina est disponvel em formulaes orais de libertao imediata e de

libertao prolongada (ver Anexo 4). Usar a morfina de libertao prolongada logo
que a dor estiver controlada, dividindo a dose total das 24 horas por dois de modo
a obter a dose a dar duas vezes por dia. Existem vrias opes para a manuteno,
por exemplo:
o Continuar com a morfina de libertao imediata de 4 em 4 horas (morfina em
xarope)
o Mudar para morfina de libertao prolongada de 12 em 12 horas (Morfina LP)
o Mudar para morfina de libertao prolongada de 24 em 24 horas se estiver
disponvel
o Mudar para o adesivo de fentanil (72 horas de durao de aco) se estiver
disponvel. Mudar para outros opiides fortes, se disponveis
Se disponveis, os adesivos de fentanil, podem ser iniciados logo que a dor estiver
controlada com morfina e se j se conhece a quantidade de analgsicos que o
paciente precisa em 24 horas. No usar o adesivo para a dor aguda ou
descontrolada.
Vias alternativas para a administrao, doses equivalentes
Bucal
Rectal
Subcutnea
Dorligeira
IV Nvel 1
Paracetamol
Crianas
abaixo de1ano de idade: 10 15mg/kg via oral de 6/6 8/8 h; 1 5
Questes
de manuteno
10 acesso
15mg/kgdoloroso
via oral 6/
6 8/8 como
h; 5 12
250-500mg
via oral deda
6/
Lidar anos:
com um
(definido
umanos:
aumento
momentneo
6

8/
8
h;
dose
mxima
diria
75mg/kg
intensidade da dor numa situao dolorosa controlada num paciente tratado com
Frmaco de escolha do Nvel 1 em crianas.
opiides)
Ibuprofeno
o As doses(AINEs)
de resgate de morfina podem ser dadas sempre que necessrio
(idealmente
Em crianas,
a mesma
a dosedose
5mg/kg
que seviadoral
de de
4 em
6/64horas).
8/8 h (mximo
precisoderegistar
30mg/kg/dia
cada
dividida
em
3

4
doses);
dose de resgate. A dose de morfina para o acesso doloroso equivalente dose
Diclofenac
de morfina
(AINEs)
de 4 em 4 horas.
o O acesso
doloroso
de dose
prontamente
ao 24
aumento
da
Crianas
a partir de
de fim
6 meses
at pode
12 anos:
2 3mg/kgresponder
via oral por
h dividida
dose
emda2 medicao
ou 3 doses.basal ou diminuio do intervalo entre as doses.
Dor
Alvio
moderada
da dor para
Nvel
permitir
2 o(opiides
sono
fracos) (ver Captulo 4: Morfina e Outros
Opiides)
o Se necessrio, dar uma dose dupla de morfina noite para permitir um sono sem
Codena
dor.
Precaues Crianas acima de 6 meses 0.5 1mg/kg via oral 6/6 h.
o Nunca usar opiides de libertao prolongada como medicao de resgate.
Tramadol
o Nunca
se deve
receitar
um paciente
que
Crianas>
12 anos:
50 a 100mg
via oralmais
4/4 do
6/6
h. um opiide de libertao
prolongada
em3simultneo.
Dor severa
Nvel
(opiides fortes) (ver Captulo 4: Morfina e Outros Opiides)
Morfina
Lidando
com
os efeitos
1. Dose
inicial
(via oral)colaterais
Explicar
pacientes
quais <6
os meses
efeitos
colaterais
mais comuns
Paraaos
crianas:
para bebs
de idade,
dose inicial
0.02mg/kgdaviamorfina
oral de
(obstipao,
sonolncia,
e prevenir
sempre
que possvel
(verdeCaptulo
4/4 h. nuseas,
Para bebs>
6 meses etc.)
de idade,
dose inicial
0.04mg/kg
via oral
4/4 hrs.
2.4). Passar de morfina oral para outras formulaes
O menor adesivo de fentanil, para uso em crianas, de 12 mcg (corresponde
a um total de 45 mg da dose diria de morfina oral).
3. Lidar com os efeitos colaterais
A reteno urinria e o prurido so os efeitos colaterais mais comuns em
crianas do que em adultos.

 Os pacientes com uma dose estvel de morfina no devem estar sedados mas se
ocorre sedao, deve-se reduzir a dose e considerar a possibilidade de uso de
adjuvantes.
Os pacientes que estiverem a tomar opiides de libertao prolongada devem ter
sempre disponvel um opiide de libertao imediata (geralmente morfina) para os
acessos dolorosos.
Se a causa da dor tiver sido tratada e houver necessidade de parar com a morfina,
reduzir a dose gradualmente para evitar sndrome de abstinncia (suores, nuseas,
agitao).

C. Analgsicos adjuvantes
Apesar da sua indicao primria no ser a analgesia, estes frmacos aliviam a dor
atravs de outros mecanismos.

So particularmente teis em dores que so apenas parcialmente sensveis a opiides

por exemplo, dor neuroptica, e dor ssea, espasmos da musculatura lisa e esqueltica,
ou dor relacionada com a ansiedade.
Usar adjuvantes isoladamente ou em associao com os analgsicos do Nvel 1, 2 e 3.

Antidepressivos
Usar para a dor neuroptica, manifestada principalmente como queimadura ou
disestesia. Por exemplo:
o Dose de Amitriptilina: adultos 10 75 mg noite. Comear com uma dose baixa e
aumentar lentamente conforme necessrio. Pode tambm ser dada numa dose de
0.5 2 mg/kg noite.
Os efeitos colaterais incluem boca seca e sonolncia.
Usar com precauo nos idosos e nos que tiverem doenas cardacas.
Anticonvulsivantes
Usar para a dor neuroptica. Por exemplo:
o Clonazepam. Adultos: 0.5 mg a 2 mg uma vez por dia.
o Carbamazepina. Adultos: comear com 100 mg duas vezes por dia, e podeaumentarse at 800 mg duas vezes por dia.
o Valporato de sdio. Adultos: 200 mg 1.2 g por dia.
Nota: Usar Fenitona e Carbamazepina com precauo devido ao rpido
metabolismo de outros frmacos metabolisados no fgado e portanto risco de
interaco medicamentosa.
Efeitos colaterais: sonolncia, ataxia ou viso turva.
importante verificar se h interaces medicamentosas quando so usados
anticonvulsivantes juntamente com outros frmacos.
Antispasmdicos
Usar antispasmdicos para o espasmo muscular, como, dor tipo clica abdominal ou
clica renal. Por exemplo:
Butilbrometo de hioscina (Buscopan). Adultos: comear com 10 mg trs vezes por dia;
pode ser aumentado at 40 mg trs vezes por dia.
Nota: os antispasmdicos podem causar nuseas, boca seca ou obstipao.
Relaxantes musculares / ansiolticos
Usar estes frmacos para espasmos da musculatura esqueltica e dores relacionadas
com ansiedade por exemplo:
Diazepam. Adulto: 5mg por via oral duas ou trs vezes por dia.
Efeitos colaterais: pode causar sonolncia e ataxia.
Corticosterides
Usar corticosterides para a dor ssea, dor neuroptica, dores de cabea devido a
presso intracraniana elevada, e dor associada a edema e inflamao. Por exemplo:
o Dexametasona. Adulto: 2 4 mg por dia para a maioria das situaes alm da
presso intracraniana elevada, compresso nervosa e compresso da medula espinal.
Para a presso intracraniana elevada, comear com 24 mg por dia e reduzir em 2 mg
dirios at atingir a mais baixa dose eficaz de manuteno. Para a dor por

Antidepressivos
Usar na dor neuroptica, tipo queimadura ou disestesia. Por exemplo:
o Dose de Amitriptilina: Para crianas dos 2 12 anos: 0.2 0.5 mg/kg via oral noite; para
crianas dos 12 18 anos: 10 25 mg via oral noite.
Anticonvulsivantes
o Carbamazepina. Para crianas: 2.5 10 mg/kg via oral de 12 em 12 h; aumentar
compresso
muitas
vezes usada a dose de 8 mg; e para a compresso da
gradualmente
paranervosa,
evitar efeitos
colaterais.
o Valporato
de
sdio.
Para
crianas:
7.5
20 mg/kg
via oral
de 12
h.
medula espinal, geralmente usada
uma dose
inicial
deem
1612
mg.
o Gabapentina.
Para crianasno
dosestiver
2 12disponvel,
anos 10 mg/kg
primeiro
dia, duas
vezes
por dia
o Se a Dexametasona
paranoadultos
pode
usar-se
Prednisolona.
no segundo
dia, trsuma
vezestaxa
porde
diaconverso
no terceirode
dia,4 manter
20 mg/kg depara
8 em30
8 h.
Pode usar-se
mg de 10
Dexametasona
mgPara
de
crianas
dos12

18
anos:
300
mg
no
primeiro
dia,
300
mg
duas
vezes
por
dia
no
segundo
Prednisolona.
dia, 300 mg trs vezes por dia no terceiro dia, manter 300 mg duas ou trs vezes por dia.
Nota: Em fase avanada da doena, um corticosteride pode melhorar o apetite,
Nota: usar Fenitona na ausncia destes frmacos: 100 mg duas ou trs vezes por dia (2.5 10mg/kg
diminuir a nusea e mal-estar, e melhorar a qualidade de vida.
via oral de 12 em 12 horas em crianas).

Os efeitos colaterais incluem sindromas neuropsiquitricos, distrbios gastrointestinais e

imunossupresso.
Antispasmdicos
Bisfosfonatos
Usar
estes frmacos
dor intratvel
das
metstases
sseas. Por
em adultos
Usar
antispasmdicos
para para
espasmos
musculares,
sejam
dores abdominais
tipoexemplo,
clica ou clicas
renais.
Porusar-se
exemplo:90 mg de Pamidronato por via intravenosa de 4 em 4 semanas.
pode
Butilbrometo
decolaterais
hioscina (Buscopan).
de1ms
Os efeitos
so febre ePara
mal crianas
estar tipo
gripe. a 2 anos: 0.5 mg/kg via oral de 8
em 8 horas. Para crianas de 2 5 anos: 5 mg via oral de 8 em 8 h. Para crianas dos 6 12
anos: 10 mg via oral de 8 em 8 h.
Relaxantes musculares / ansiolticos
Usar estes frmacos para os espasmos da musculatura esqueltica e dores relacionadas com a
ansiedade por exemplo:
Diazepam. Para crianas de1 6 anos: 1mg/dia dividido em duas ou trs tomas. Para crianas
dos 6 14 anos: 2 10 mg/dia divididos em duas ou trs tomas.
Corticosterides
Usar corticosterides para dor ssea, dor neuroptica, dores de cabea devido a elevada
presso intracraniana, e dor associada com edema e inflamao. Por exemplo:
o Dexametasona.
o Prednisolona. Pode ser usada em crianas: 1 2 mg/kg via oral por dia.

D. Saiba que ...

A dor muitas vezes inadequadamente tratada.

O insucesso em avaliar a intensidade e tipos de dor causa um controle inadequado da
dor.
Uma pessoa com uma dor h longa data pode no apresentar os sinais habituais de dor.
Nunca usar opiides de libertao prolongada como medicao de resgate
importante avaliar o paciente em relao aos efeitos colaterais dos frmacos em todas
as consultas.
Uma percentagem significante de adultos e crianas pode no metabolizar a codena,
sendo esta ineficaz.

Consideraes especficas para a gesto da dor em crianas

H tendncia para as crianas receberem menos analgsicos que os adultos, e os
frmacos so muitas vezes interrompidos mais cedo.
O medo da depresso respiratria e de dependncia aos opiides impede que as crianas
tenham um controle adequado da dor; porm, os opiides podem ser usados com
segurana tanto em crianas como em adultos.
Se possvel, os frmacos devem ser tomados por via oral. As vias subcutnea ou rectal
podem ser uma alternativa se a criana no for capaz de tomar os medicamentos por via
oral, mas a via intramuscular deve ser evitada.
A dor em crianas com HIV e SIDA um problema multifactorial e biologicamente
complexo associado com a reduo da qualidade de vida e aumento da mortalidade.
As crianas infectadas com o HIV com dor tm cinco vezes mais probabilidade de morrer
do que as que no tm o HIV.
As crianas com dor tm uma percentagem mais baixa de CD4 e uma imunossupresso
mais severa do que as que no tm.
perceptvel que as crianas no recebem alvio adequado da dor como seria necessrio.
As crianas menores de 6 meses so mais sensveis a uma possvel depresso respiratria
induzida por opiides, da a necessidade de uma reduo da dose inicial.
Existe uma crena de que as crianas no sentem dor, e baseada na falta de
compreenso e no medo de usar opiides em crianas.
A dor subjectiva, e a resposta dor individual e modificada atravs da aprendizagem
social e experincia; da que a experincia inicial de um indivduo em relao dor joga
um papel importante na forma como ser a resposta dor numa fase posterior da sua
vida.
Nem todas as crianas podem pedir analgsicos, assim importante tentar antecipar a
dor em crianas.
Existem algumas diferenas fisiolgicas entre adultos e crianas, especialmente em recm
nascidos e bebs pequenos, o que pode causar problemas.
Os pais da criana ou cuidadores precisam ser formados de modo a dar os frmacos da
dor devidamente.
As crianas podem expressar a dor de formas diferentes por exemplo:
o Os bebs podem exibir rigidez corporal ou agitao, podem chorar
intensamente, podem levar os joelhos ao peito, ou estarem irritveis.
o Os que esto na fase comear a andar podem ser verbalmente agressivos,
chorar intensamente, afastar-se ou serem incapazes de dormir.
o As crianas mais novas podem verbalizar a intensidade da dor, ver a dor como
punio, sacudir-se com os braos e pernas, serem incooperativas, apegar-se ao
cuidador ou serem incapazes de dormir.
o As crianas em idade escolar podem verbalizar a dor, serem influenciadas por
crenas culturais, ter pesadelos, ter rigidez muscular ou serem incapazes de
dormir.
o Adolescentes podem localisar e verbalisar a dor, negar a dor em presena de
amigos, apresentar alteraes do sono, ser influenciados por crenas culturais,
apresentar tenso muscular, regresso ou ser incapaz de dormir.

Tabela 2: Expresso da dor e tcnicas de gesto em crianas

Idade de Expresso da dor
Tcnicas de gesto;
crescimen
Instrumentos de medio da dor
to
Beb

So necessrias entrevistas com os Utilizar os pais e pessoal para

0 1 ano
pais/cuidadores para ajudar na avaliao
confortar e segurar a criana
da dor

Segurar, baloiar, uso de chuchas,

Podem tornar-se inquietas, agarradas ou

msica suave, etc.
chorosas;

0 3 meses: no fazer nenhum

Podem chorar, afastar o membro

procedimento no bero
inchado ou proteger a rea com dor 3 12 meses: usar a sala de
(vigia)
tratamento, pr a criana a

Caretas, podem dormir mais ou ter uma

mamar, usar glicose ou uma
actividade frentica
chucha

Podem ficar quietos e parar de chorar se

estiverem com dor severa (uma criana Escalas: NIPS, FLACC, TVP
que esteja a dormir ou deitada no est
necessariamente sem dor)
Na fase de O choro e a indiferena podem significar Os pais devem apoiar ou segurar
comear a
desconforto
a criana
andar

O esforo, menos peso nos membros ou Segurar,

baloiar,
canto,
1 3 anos
a no utilizao de uma parte do corpo
distraco, histrias, brinquedos,
podem significar desconforto.
bales

Resistncia durante um procedimento Usar a sala de tratamento para

doloroso
todos os procedimentos

Recompensar aps o tratamento

Pr
escolar
3 6 anos

Mudanas que ocorrem nos padres do

sono e alimentao
Demonstrao de medo da dor
Agindo
de
acordo
com
o
comportamento
previamente
documentado para lidar com a dor
Mudanas
no
movimento
e
comportamento

Escalas: NIPS, FLACC

Os pais devem apoiar a criana

Ensaio antes de procedimentos

dolorosos

Apertar a mo, usar a contagem

ou soletrar o ABC, contar
histrias, usar bales, brinquedos
barulhentos,
tcnicas
de
relaxamento

Usar a sala de tratamento para

todos procedimentos

Recompensar
aps
o
procedimento

Idade
escolar
6 12 anos

Escalas: Faces, EVA

Os pais devem apoiar a criana

Distraco com barulho ou

canes

Tcnicas de respirao, tcnicas

de relaxamento dos msculos,
auto - fala

6 8 anos: usar a sala de

tratamento

8 anos: deixar a criana

escolher onde quer que os
procedimentos sejam feitos

Agem de acordo com o comportamento

previamente documentado para lidar
com a dor

Mudanas a nvel alimentar e de

actividade

Os rapazes so mais esticos quando

questionados sobre a dor, enquanto as
raparigas podem necessitar de mais
ateno

Podem indicar o local da dor em termos

da parte do corpo envolvida

Podem responder gradualmente s

questes
Escalas: Faces, EVA
Adolescen- Podem hesitar expressar sentimentos

Deixar a criana escolher se quer

que os pais estejam presentes
tes13 anos Podem ignorar os sinais da dor

Podem regredir
durante
os
procedimentos

Capazes de identificar o local,

dolorosos
intensidade e durao da dor

Ensinar
as
tcnicas
de

Podem falar livremente sobre a dor se

relaxamento
os amigos e parentes no estiverem Usar a msica, massagem,
presentes
tcnicas de respirao e sopro
A dor durante procedimentos mdicos

Podem fazer perguntas sobre o Dar a escolher entre a sala de

O controle
da dorconsequncias
procedimentale origens
importante
crianas uma
os para
tratamento,
da nastratamento
ou veza que
cama
trabalhadores
da
sade
muitas
vezes
tm
que
levar
a
cabo
procedimentos
doena
procedimentos
dolorosos em crianas.
Os princpios para a gesto da dor procedimental em
crianas
incluem
seguinte:de dor
Escalas:
Faces,
EVA,o dirios
o Questionar se a criana realmente precisa do procedimento.
o Preparar primeiro.
o Envolver a criana e a famlia, explicando o que vai acontecer.
o Encorajar o parente/cuidador presente a ser prestativo e a dar apoio.
o Realizar o procedimento na criana de forma amigvel.
o Usar tanto intervenes farmacolgicas como no farmacolgicas para
gerir a dor.
o Aps o procedimento, elogiar a criana sobre como se comportou bem.
o Se estiverem disponveis, usar analgsicos tpicos, por exemplo, creme
EMLA ou anestsicos locais.
Se a ansiedade for mais importante do que a dor, pode-se sedar usando
benzodiazepnicos (ex. midazolam).
o Se a dor for um problema significante, usar analgsicos opiides
antecipadamente de modo a que tenham tempo suficiente para atingir o
efeito mximo.

Referncias:
British National Formulary (2008). London: BMJ Group and RPS Publishing.
Lavy V, Bond C and Wooldridge R (2007). Palliative Care Toolkit: Improving care from the
roots up in resource-limited settings. London: Help the Hospices and WPCA.
Twycross R and Wilcock (2007). Palliative Care Formulary, 3rd edition.
World Health Organization (1998). Cancer pain relief and palliative care in children.
Geneva, Switzerland: World Health Organisation.

CAPTULO 4: MORFINA E OUTROS OPIIDES

Realmente vemos o impacto do alvio da dor nas vidas das pessoas. Cerca de 95 por cento de
novos pacientes chegam com dor severa. Ns damos morfina imediatamente, e depois
esperamos 10-15 minutos antes de examin-los. s vezes mesmo possvel v-los sorrir. A
morfina devia estar disponvel para todos pacientes com doena terminal.
(Peter Mikajjo, Hospice Africa Uganda)
A. Princpios
Uma das razes comuns do fraco controle da dor a administrao inadequada de
opiides.
Os analgsicos opiides so seguros e eficazes para a gesto da dor.
Existem vrios mitos sobre o uso de opiides, e estes precisam ser dissipados.
Os clnicos precisam ter bons conhecimentos sobre a farmacologia dos opiides e uma
compreenso sobre o seu uso, juntamente com informao para fazer desacreditar os
mitos que envolvem o seu uso. Os clnicos tambm devem ter bons conhecimentos de
trabalho sobre os efeitos colaterais dos opiides e como geri-los.
A morfina oral o padro de ouro internacional em relao qual se comparam os
outros opiides. barata e fcil de usar.
Na maioria dos casos pode-se atingir um bom controle da dor atravs da utilizao da
morfina e medicamentos adjuvantes.
Muitas vezes, a morfina associada a cuidados terminais e ao fim da vida. Porm, ela
pode ser usada em qualquer fase de uma doena para controlar a dor e pode ser
retirada se o paciente no mais precisar.
A utilizao da escada analgsica da OMS (ver Captulo 3) guia-nos a usar no- opiides
tais como paracetamol (Acetaminofeno) e adjuvantes para a dor ligeira; um opiide
fraco associado a um no-opiide e um adjuvante para a dor moderada; um opiide
forte associado a um no-opiide e um adjuvante para a dor severa.
Para avaliar que nvel da escada analgsica o paciente requer, necessrio fazer uma
avaliao impecvel da dor e reconher que, se um paciente estiver a tomar um opiide
fraco na sua dose mxima e ainda estiver com dor, o frmaco precisa ser trocado para
um opiide forte.
B. Analgsicos Opiides
Fosfato de codena (metilmorfina)
Esta substncia um opiide fraco usado para dor ligeira a moderada.
Tem propriedades analgsicas, anti tssicas e antidiarreicas.
muito menos potente do que a morfina e liga-se de forma relativamente fraca aos
receptores .
O efeito analgsico da codena devido ao facto desta ser convertida em morfina no
organismo.
Geralmente a codena no est disponvel de forma isolada mas combinada com
paracetamol para o tratamento da dor.

importante verificar a dose da codena nas associaes medicamentosas porque estas

preparaes muitas vezes contm 8 ou 10mg de codena por comprimido, o que uma
dose sub-teraputica na gesto da dor.
Aproximadamente 30% da populao no tem o enzima para converter a codena em
morfina, por isso os especialistas em cuidados paliativos sugerem que haja menos uso da
codena como analgsico e o uso de uma baixa dose de morfina em sua substituio.

Tramadol
O Tramadol um opiide fraco usado para dor ligeira a moderada.
Estabelece a ligao entre analgsicos de Nvel 2 e 3.
A maioria dos pacientes com cancro que tomam Tramadol para o alvio da dor precisa
de mudar para a morfina medida que a sua doena progride.
O Tramadol diminui o limiar convulsivo e deve ser usado com cuidado quando
combinado com outros frmacos que diminuem o limiar convulsivo e em pacientes
epilpticos.
Morfina
A morfina um opiide forte usado para a dor moderada a severa.
um alcalide do pio derivado da flor da papoila que ocorre naturalmente.
A maioria dos opiides fortes farmacologicamente igual morfina.
A morfina pouco dispendiosa. Em pases Africanos que incluem opiides na sua Lista
de Medicamentos Essenciais, a morfina muitas vezes o nico opiide forte (de nvel 3)
disponvel para a gesto da dor.
A morfina em xarope preparada a partir da forma em p e pode ser preparada de
acordo com a prescrio.
A morfina pode tambm estar disponvel na forma de libertao prolongada e injectvel.
Nos cuidados paliativos, a morfina parenteral pode ser usada como uma perfuso
subcutnea contnua atravs de uma seringa condutora.
A morfina metabolizada no fgado.
A soluo de morfina tem um efeito rpido no alvio da dor, com um pico de
concentrao plasmtica ao fim de 1 hora e uma semi-vida de eliminao de 2-4 horas.
Isto significa que para um bom controle da dor crnica, as solues de morfina devem
ser administradas de 4 em 4 horas.
A morfina de libertao imediata recomendada para a titulao da dose de morfina de
modo a atingir o controle da dor independentemente do uso da morfina de libertao
prolongada ou outro opiide (como o Fentanil) quando o controle da dor do paciente
estiver estabilizado.
A morfina o opiide padro de ouro internacional em relao ao qual os outros
opiides so comparados e o nico opiide forte disponvel em muitos pases em
desenvolvimento.
A potncia de um opiide corresponde resposta a uma dose particular do frmaco, e
a chamada dose equianalgsica de outros opiides definida em relao a 10mg de
morfina (ver Tabela 3 abaixo).

Tabela 3: Doses equianalgsicas de outros opiides comparadas com10mg de morfina

IM/SC para adultos
Frmaco
Dose equianalgsica em relao a 10mg de morfina
administrada por injeco intramuscular (IM) ou
infuso subcutnea (SC)
IM/SC
Via oral
Morfina
10 mg
20 mg
Bupremorfina
0.4 mg
0.8 mg
Codena
130 mg
200 mg
Fentanil
100 g/h = 2 4 mg/h de
morfina IV
Hidromorfona
1.5 mg
7.5 mg
Metadona
10 mg
20 mg
Oxicodona
15 mg
30 mg
Tramadol
100 mg
120 mg
Metadona
A metadona um opiide sinttico.
No uso repetido, a metadona mais potente que a morfina.
O uso da metadona deve ser cuidadosamente monitorado dado que ela permanece no
corpo por mais tempo o que pode causar acumulao do frmaco quando se inicia ou
quando se aumenta a dose.
Leva aproximadamente uma semana para se alcanar um estado estvel.
A metadona tambm til na gesto da dor neuroptica.
Pode ser usada na insuficincia renal dado que o seu metabolismo e excreo so
inalterados na insuficincia renal.
A metadona tambm usada na reabilitao de toxicodependentes como substituto da
herona.
Se a metadona estiver disponvel para uso como analgsico, existem directrizes a seguir
para a converso de morfina para metadona.
Fentanil
O fentanil um opiide forte para dor crnica.
lipoflico e por isso absorvido pelo tecido adiposo e tem uma longa semi-vida.
O fentanil est disponvel em formulaes transdrmicas, as mais comuns das quais
compreendem um reservatrio do frmaco separado da pele por uma membrana que
controla a taxa de distribuio do frmaco superfcie da pele.
Quando o adesivo de fentanil aplicado pele, a concentrao srica do fentanil
aumenta gradualmente, atinge um nvel estvel ao fim de 12-24 horas e mantm-se
constante por algum tempo antes de reduzir.
Os adesivos so trocados cada 72 horas para manter uma concentrao srica
constante do fentanil.

Por isso no adequado usar fentanil para a titulao da dose de opiides e mais
prtico usar a soluo de morfina para estabelecer a dose necessria de opiides e
depois converter para os adesivos de fentanil. O paciente deve ter a soluo de morfina
disponvel para os acessos dolorosos.
Em pacientes com febre, a absoro de fentanil acrescida por causa do aumento da
permeabilidade da pele, e os pacientes com febre devem ser monitorados para os
efeitos colaterais dos opiides.
Na mudana da morfina para o fentanil, importante seguir o guio do fabricante sobre
a equivalncia das doses.
Calcular a dose do opiide escolhido com base no adesivo de fentanil de 25 mcg
(equivalente a aproximadamente 100 mg de morfina oral em 24 horas ou 20 mg de
hidromorfona oral em 24 horas) e reduzir a dose oral em 50% ou mais. Existe uma
tolerncia cruzada e deve-se ter cuidado quando se trocar para frmacos por via oral
visto que ainda pode existir algum fentanil no organismo.
Dose inicial: convertida a partir de uma dose de morfina oral de acordo com a Tabela 3
(simplificada para satisfazer as preparaes disponveis).
Tabela 4: Fentanil-a-morfina doses de converso em Adultos
Dose de morfina Dose de morfina Tamanho
do
oral de 4 em 4 h oral de 24 em 24 h adesivo de fentanil
(mg)
(mg)
(mcg/h)
5 20
30 130
25
25 35
140 220
50
40 50
230 310
75
55 65
320 400
100

As doses devem ser sempre tituladas de acordo com as necessidades individuais dos
pacientes.
Ter sempre disponvel uma dose de resgate dado que a dosagem pode ser substimada.
A semi-vida de eliminao do fentanil aproximadamente 24 h aps a remoo do
adesivo.
O fentanil til em pacientes com insuficincia renal dado que este no tem metabolitos
activos.
O fentanil provoca menos obstipao que a morfina e adequado para uso em
pacientes com dificuldades de engolir se estiverem com dor estvel.
Se um paciente estiver a aproximar-se da fase terminal e estiver a usar fentanil
transdrmico, manter o adesivo no local e dar doses de resgate por outra via se
necessrio.
Alguns aspectos prticos em relao administrao de opiides:
Morfina
o Para converter de morfina de libertao imediata de 4 em 4 horas para fentanil, os
pacientes devem mant-la de forma regular at se atingir o pico plasmtico do
fentanil, isto , durante as primeiras 12 a 24 horas.

o Para converter de morfina de libertao prolongada de 12 em 12 horas para fentanil,

os pacientes devem aplicar o adesivo ao mesmo tempo que tomam a ltima dose de
morfina.
o Para converter de morfina de libertao prolongada de 24 em 24 horas para fentanil,
os pacientes devem aplicar o adesivo 12 horas aps terem tomado a ltima dose de
morfina.
o Uma preparao de opiides de libertao imediata (equivalente dose de morfina
de 4 em 4 horas) deve estar sempre disponvel para a dor dos acessos dolorosos.
o O paciente deve ser avisado de que pode ter mais acessos dolorosos do que o
habitual nos primeiros trs dias.
Adesivo de fentanil transdrmico (TD)
o A dose do adesivo de fentanil no deve ser alterada dentro dos primeiros dois dias
da primeira aplicao ou de qualquer mudana na dose.
o Substituir os adesivos mesma hora do dia cada trs dias.
o Titular a dose aumentando gradualmente em incrementos de 25mcg/h para qualquer
aumento necessrio.
o Variar o local de aplicao em cada mudana do adesivo.
o Aplicar numa rea de pele plana, limpa, seca, sem pelos e sem leses
Laxativos profilticos
o A obstipao um efeito colateral comum dos opiides; dar sempre um laxativo
quando se prescreve opiides (salvo se a indicao dos opiides for para controlar a
diarreia).
o Os laxativos devem ser reduzidos at 50% e depois titulados conforme a
necessidade.
Petidina
A petidina no adequada para pacientes com dor crnica.
Tem um incio de aco rpido e uma curta durao de aco em relao morfina e
necessita de administrao mais frequente: de 2 em 2 ou 3 em 3 horas.
A petidina metabolizada em norpetidina que tem efeitos colaterais que induzem a
excitabilidade do sistema nervoso central incluindo mudanas de humor, tremores,
mioclonus (movimento repentino dos membros) e convulses.
Afirmar que a petidina no recomendada para controle da dor crnica.
C. Farmacocintica e efeitos colaterais dos opiides
H vrios efeitos colaterais da morfina e incluem:
o Obstipao por isso dar sempre um laxativo (ex. bisacodil 5 mg noite,
aumentando para 15 mg se necessrio) salvo se o paciente tiver diarreia.
o Nusea e vmitos se isto acontecer, dar metoclopromida 10 mg de 8 em 8 h, ou
haloperidol 1.5 mg uma vez por dia.
o Sonolncia que pode acontecer nos primeiros dias. Se no melhorar aps cerca
de 3 dias, reduzir a dose de morfina.
o Prurido menos frequente, mas se acontecer dar clorfeniramina.
Insuficincia heptica e renal no uma contra-indicao para o uso de opiides mas
h que ter cuidado nestas circunstncias por causa do risco de acumulao de frmacos

ou metabolitos activos. Aumentar o intervalo entre as doses para que a morfina seja
dada de 6 em 6 horas, 8 em 8 horas ou mesmo de 12 em 12 horas.
Interaco com outros frmacos:
o Os efeitos sedativos da morfina podem-se adicionar aos efeitos dos antidepressivos,
ansiolticos e neurolpticos.
o Os efeitos de obstipao da morfina podem ser agravados pela medicao
anticolinrgica.
o A petidina no deve ser usada nos cuidados paliativos mas particularmente contraindicada em associao com inibidores da monoaminoxidase por causa das reaces
adversas graves como hiperpirexia, convulses e morte.
o Pode haver interaces com alguns dos frmacos usados no HIV/SIDA ver
Captulo 8 para mais informaes.
Toxicidade:
o Os sinais de toxicidade da morfina incluem:
Sonolncia que no melhora
Confuso
Alucinaes
Mioclonus
Depresso respiratria (diminuio da frequncia respiratria) raramente
observado durante a morfina oral.
Pupilas puntiformes.
o Se h suspeita de toxicidade, reduzir a dose em 50% e administrar fluidos por via
parentrica para aumentar a excreo. Em casos graves, interromper a morfina e
dar Naloxona, um antagonista opiide. O Haloperidol 1.5 -5 mg noite pode ajudar
em caso de alucinaes ou confuso causada pela morfina.
Em pacientes idosos:
o A farmacocintica est alterada pelo processo de envelhecimento, as pessoas idosas
respondem bem a doses baixas de opiides.
o A reduo da dosagem ou o prolongamento do tempo entre as doses minimiza o
risco de efeitos adversos graves em pacientes idosos.

D. Mitos sobre a morfina que possam limitar o seu uso

H muita ignorncia volta do uso da morfina e como resultado os pacientes sofrem
desnecessariamente.
Dependncia fsica:
o A dependncia fsica uma resposta fisiolgica normal terapia crnica com
opiides, que causa sintomas de abstinncia se a medicao for parada subitamente
tambm ocorre com muitos outros frmacos e no apenas com opiides.
o A dependncia fsica no impede a interrupo do frmaco se a dor tiver sido
aliviada por outras formas, se o paciente for desmamado do frmaco lentamente.
Depresso respiratria:
o Isto no comum se as doses de morfina forem tituladas para alvio da dor, porque
a dor um antagonista fisiolgico da depresso respiratria.
o A depresso respiratria no ocorre se for dado o frmaco certo, hora certa, e
pela via correcta.

o Em cuidados paliativos, doses baixas podem ser usadas com segurana em pacientes
com doena pulmonar obstrutiva crnica no estgio terminal (DPOC), cancro do
pulmo e em pacientes com dispneia grave.
Tolerncia:
o A necessidade de aumentar as doses de morfina incomum e est relacionada com
a progresso da doena. Assegurar ao paciente que h meios apropriados para
tratar a dor mais severa, se tal acontecer.
o A preocupao com a tolerncia no motivo para economizar o uso de opiides
at fase terminal.
o No existe dose mxima de morfina.
Adico:
o H necessidade de diferenciar a adico da dependncia fsica, que uma resposta
fisiolgica normal ao uso crnico de opiides e resulta em sintomas de abstinncia
se estes frmacos forem interrompidos bruscamente.
o A adico uma resposta psicolgica patolgica caracterizada por comportamento
anormal que inclui nsia pelos frmacos.
o A adico raramente observada em cuidados paliativos uma vez que o uso
teraputico da morfina oral no leva a adico.
A morfina acelera a morte:
o A morfina pode ser usada por muitos meses e anos e compatvel com o estilo de
vida normal.
o Se dada correctamente, no acelera a morte.
E. Saiba que
seguro usar a morfina para a gesto da dor em pessoas com uma doena que ameaa a
vida.
Muitos profissionais de sade no foram formados em matrias sobre o uso de opiides
e podem no se sentir vontade em faz-lo.
Pode haver alguma resistncia tanto de profissionais de sade como dos pacientes em
relao ao uso da morfina.

Farmacocintica e efeitos colaterais dos opiides

Em crianas:
o seguro usar opiides em crianas, e os clnicos no devem impedir o uso de
analgsicos para a dor das crianas.
o As doses iniciais so calculadas de acordo com o peso da criana e a gesto da dor
individualizada de acordo com as necessidades da criana em analgsicos atravs da
Referncias:
titulao
da dose
Faull
C, Carter
Y de
andopiides.
Woof R (1997). Handbook of Palliative Care. Oxford: Blackwells.
Hanks GW, De Conno F, Ripamonti C, Ventafridda V, Hanna M, McQuay HJ,
Mercadante S, Meynadier J, Poulain P and Roca i Casas J of the Expert Working Group
of the European Association for Palliative Care (1996). Morphine in cancer pain: Modes
of administration in BMJ 312.8236.
Hanks GW (1994). Transdermal ferntanyl in cancer pain in J Drug Devel 6:937.

Schug SA, Zech D, Dorr U (1990). Cancer pain management according to WHO
analgsico guidelines in Journal of Pain and Symptom Management 5(1): 2732.

CAPTULO 5: GESTO NO-FARMACOLGICA DA DOR

A dor inevitvel o sofrimento opcional.

(Annimo)

A. Princpios
A dor influenciada por factores psicolgicos, culturais, sociais e espirituais.
A determinao do tipo de dor ajuda a determinar o seu tratamento.
Ao lidar com a dor os factores psicolgicos da dor so to importantes quanto a sua
causa.
A gesto no farmacolgica da dor a gesto da dor sem medicamentos. Utiliza formas
para alterar pensamentos e centrar-se na concentrao, de modo a melhor gerir e
reduzir a dor.
Terapias complementares ou alternativas so cada vez mais utilizadas para aliviar a dor.
Estas so terapias usadas juntamente com a medicina ortodoxa ou convencional mas
no a substituem. Existem terapias bioqumicas tais como ervas, suplementos dietticos,
essncias de flores, leos aromateraputicos, terapias biomecnicas como massagens,
terapias de estilo de vida como meio ambiente, dieta, exerccios e tcnicas de corpo e
mente como a meditao, relaxamento e imagstica; terapias bioenergticas como a
acupunctura, toque teraputico, etc.

Tanto as crianas como os adultos sentem menos angstia quando entendem o que est a
acontecer e esto envolvidos nos seus cuidados.
As crianas (incluindo recm nascidos) sofrem de dor tanto quanto os adultos; as crianas
mais novas sentem nveis mais elevados. O medo do tratamento pode inibi-las de exprimir
a sua dor.

B. Tipos de gesto no farmacolgica da dor

Existe uma variedade de tcnicas e competncias que complementam os mtodos
farmacolgicos e intervencionais para a gesto da dor.
Nem todos os mtodos sero adequados a todos os pacientes.
As terapias complementares funcionam para afectar a percepo da dor, apoiar o
relaxamento, melhorar o sono ou reduzir sintomas por meio de:
o Efeito analgsico directo, ex. acupunctura
o Aco anti inflamatria, ex. ervas
o Distraco, ex. terapia musical.
Tais terapias incluem: acupunctura, terapia da dana, respirao profunda, distraco,
ervas, terapia quente e fria, terapia de massagem, terapia musical, terapia fsica, terapia
de posicionamento, relaxamento, apoio social, e apoio espiritual e religioso. Cada um
descrito mais adiante.

Algumas terapias complementares, como as ervas so comummente usadas em toda a

frica.

Acupunctura
A acupunctura, como uma interveno teraputica, surgiu h mais de 4.000 anos a partir
das prticas mdicas dos Chineses e outras culturas Asiticas.
A insero e manipulao de agulhas, ou o uso da presso em certos pontos, so
oferecidas como tcnicas discretas para o tratamento de sintomas.
Terapia da dana
A terapia da dana usa o movimento para melhorar o bem-estar fsico e mental.
A sustentao clnica sugere que a terapia da dana ajuda as pessoas a conseguir o
seguinte:
o Criar uma imagem corporal positiva
o Melhorar a sua auto imagem e auto estima
o Reduzir o stress, ansiedade e depresso
o Diminuir o isolamento, dor crnica, e tenso corporal
o Melhorar as competncias comunicativas
o Encorajar o sentido de bem-estar
A terapia de dana precisa ser realizada dentro dos limites da habilidade individual.
Respirao profunda
uma tcnica fcil de usar com os pacientes, particularmente crianas.
Distraco
A distraco usada para desviar a ateno do paciente da dor.
Ervas
As ervas so usadas na medicina tradicional Africana.
Podem produzir efeitos fisiolgicos que podem ser positivos ou negativos,
dependendo da situao do paciente. Porm, os efeitos fisiolgicos das ervas nem
sempre foram provados cientificamente.
Algumas ervas podem causar efeitos colaterais indesejveis como reaces alrgicas
ou toxicidade directa na pele.
Terapia quente e fria
A aplicao de uma compressa quente ou fria pode ajudar a reduzir a dor.
Alguns tipos de dor so melhor aliviados usando o calor, enquanto outros tipos de
dor melhoram com o frio.
Terapia da massagem
A massagem inclui esfregar e manipular os msculos, o que aumenta a circulao
sangunea e melhora o relaxamento.
A massagem segura mas deve ser evitada em certas situaes como a inflamao das
articulaes ou ferimentos, feridas abertas, infeces da pele, ou flebite.

A massagem pode melhorar o sentimento de bem-estar e conforto do paciente.

Terapia musical
A msica pode atingir nveis de emoo profunda, e os tipos de msica podem ter
significados especficos para os indivduos.
A terapia musical pode envolver escutar uma msica, criar uma msica, canto, e
discusses sobre msica. A imagstica guiada com msica tambm pode ser benfica.
A msica pode tambm ajudar a alcanar o seguinte:
o Aliviar o stress, apreenso e medo
o Melhorar o humor
o Diminuir a frequncia cardaca, tenso arterial e frequncia respiratria
o Aliviar a depresso
o Aliviar a insnia
o Aliviar a tenso muscular e dar relaxamento.
A msica aumenta o fluxo sanguneo ao crebro e ajuda na absoro de mais oxignio.
Estudos cientficos mostraram o valor positivo da terapia musical no corpo, mente e
esprito de crianas e adultos.
Terapia fsica
A terapia fsica envolve o movimento do corpo de modo a atingir e manter uma
condio saudvel e um estado de aptido fsica.
Exerccios respiratrios, caminhada, lavagem, e carregar gua so actividades que podem
ajudar a criar fora, manter energia, e contribuem para o bem estar geral.
Estudos mostram que o exerccio fsico:
o Reduz a ansiedade e depresso
o Reduz a fadiga
o Melhora o fluxo sanguneo e reduz o risco de formao de trombos
o Reduz a dor
o Reduz a incidncia da diarreia e obstipao
o Previne a osteoporose
o Reduz o risco de doenas do corao
o Aumenta o funcionamento fsico geral
o Reduz a dependncia de outros para actividades do quotidiano
o Melhora a auto-estima.
Saber que possvel que haja problemas ou complicaes se um paciente exercitar
acima do nvel de esforo que adequado para si.
Para os que esto acamados, uma variedade de actividades de movimento so teis para
prevenir a rigidez e manter a mobilidade nas articulaes.
Terapia de posicionamento
Quando as pessoas esto acamadas, podem comear a sentir dor e rigidez muscular e
articular.

O movimento em pacientes acamados e a mudana da sua posio uma forma

importante de prevenir o aparecimento de escaras de decbito naqueles que necessitam
de assistncia para se mover.

Relaxamento
As tcnicas de relaxamento so mais frequentemente usadas na gesto da dor
psicolgica.
Elas ensinam os pacientes a treinar e relaxar intencionalmente, o que constitui um
processo psicofisiolgico que reduz o stress e a dor.
medida que os pacientes aprendem estas tcnicas, eles esto melhor capacitados para
reconhecer a tenso interna e o stress.
Apoio social
Problemas sociais no resolvidos podem agravar a dor, enquanto o reconhecimento e
gesto de questes sociais pode facilitar largamente o controle da dor.
Este inclui aconselhamento de suporte, assistncia prtica tal como a proviso de ajudas
para o quotidiano, e o acesso a recursos e servios comunitrios.
Um mtodo sensvel cultura, etnia e lngua ir evitar o agravamento da dor e ir ajudar
a reduzir a angstia emocional.
Apoio espiritual e religioso
O reconhecimento e gesto bem sucedida de problemas espirituais so uma parte
importante do controle da dor.
Dependendo das crenas e f do paciente, a orao e meditao podem ajudar.
C. Outras medidas no-farmacolgicas
Uma larga variedade de intervenes pode aliviar ou gerir a dor.
Se disponveis, considerar os seguintes:
Cirurgia:
Pode ajudar a reduzir a causa da dor, exemplo, debulking tumores.
Pode ajudar em complicaes ortopdicas e obstrues viscerais.
Radioterapia:
A dor local devido infiltrao do tumor geralmente responde radioterapia
local.
As doses usadas para o alvio da dor em pacientes com doena avanada so
geralmente mais baixas do que as doses usadas para tratar o cancro e muitas
vezes podem ser administradas numa dose nica nas reas previamente tratadas.
A radioterapia contudo limitada ou pode no existir em todos pases Africanos
Reflexologia:
A reflexologia uma arte natural de cura baseada nos princpios de que h
reflexos nas mos e nos ps que correspondem a cada parte do corpo.
Estimulando e aplicando presso nos ps e mos na rea que corresponde ao
local da dor pode aliviar a dor.
Aromaterapia:

A aromaterapia a arte e cincia de usar leos essenciais para balanar, relaxar

e estimular o organismo, mente e alma.
Cada leo tem efeitos especficos num indivduo por exemplo, o leo de
lavanda pode aliviar o stress e pode ajudar o paciente a relaxar, reduzindo assim
a sua ansiedade e dor.

D. Saiba que
Nem todos os mtodos de gesto no-farmacolgica da dor sero adequados para cada
indivduo.
Existem algumas contra-indicaes para os mtodos no farmacolgicos.
Os mtodos no farmacolgicos de gesto da dor devem ser usados em paralelo com
os mtodos farmacolgicos e no em sua substituio.
O facto dos medicamentos naturais tais como ervas existirem h anos no significa que
funcionem ou que sejam inofensivos.

Os mtodos no-farmacolgicos podem ser altamente eficazes em crianas.

No so muito usados em frica mas sem dvida que, tendo em conta os problemas de obteno de
opiides fortes em muitas reas, deviam ser temas centrais de aprendizagem para os profissionais de
sade que cuidam das crianas.
So fceis de aprender e podiam ser usados sempre que possvel para dar algum controle criana
sobre a gesto da dor.
Os mtodos no farmacolgicos de controle da dor que so teis em crianas incluem:
o Apoio emocional
o Mtodos fsicos, ex, tacto
o Mtodos cognitivos, ex, terapia musical
o Orao dependendo da prtica familiar.
Respirao profunda:
o A criana instruda a fazer uma respirao profunda atravs do nariz e soprar para fora atravs
da boca. Fazendo um esforo consciente para contar as respiraes a criana focaliza a ateno
na respirao.
o Para as crianas em idade escolar, pedir-lhes que prendam a respirao durante um
procedimento doloroso o que transfere a sua ateno para a respirao afastando-a do
procedimento em curso.
Distraco:
o As tcnicas simples de distraco podem ser muito eficazes na diminuio da dor em crianas.
o Medidas simples tais como olhar para livros, soprar bales e contagem so tcnicas de distraco
favoritas para crianas.
o O tacto pode ser uma tcnica importante de distraco carcias, afago e embalo em crianas e
bebs que estiverem em aflio.
Terapia musical:
o As crianas na regio Africana tm uma compreenso intrnseca da msica e respondem bem s
diferentes formas da terapia musical.
Usar regularmente mtodos no farmacolgicos em crianas.

Referncias:
Centers for Disease Control and Prevention / Columbia University (2009).
Complementary and alternative medicine for serious illness. Definitions. Accessed via internet
24 August 2009.
OCallaghan C and Magill L (2009). Effect of music therapy on oncologic staff
bystanders: a substantive grounded theory in Palliative and Supportive Care 7: 218-219.
Woodruff R, Doyle D (2004). The IAHPC Manual of Palliative Care, 2nd edition. Houston,
Texas: International Association of Hospice and Palliative Care Press.
Zambian Ministry of Health (2005). A Training Package for Community Home Based Care:
Palliative Care Module 7, 257. Lusaka: Government of Zambia.
University of Virginia Health System. Articles accessed via
www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/hub_cancer/altther.cfm.
www.drugs.com. Non-pharmacological pain management therapies for adults. Article
accessed via website.

CAPTULO 6: GESTO DA DOR PSICOLGICA, ESPIRITUAL E CULTURAL

A percepo de que a vida ir provavelmente terminar brevemente pode bem dar origem a
sentimentos de injustia em relao ao que est a acontecer, e ao que aconteceu antes, e
sobretudo um sentimento desolador de insignificncia. Aqui est, acredito eu, a essncia da dor
espiritual.
(Dame Cicely Saunders)
A. Princpios
A avaliao e gesto da dor dependem da comunicao eficaz.
As intervenes psicolgicas tm um papel importante na gesto da dor e devem
constituir uma parte integral dos cuidados.
A terapia psicolgica e aconselhamento so componentes principais da gesto da dor.
A informao e educao do paciente devem constituir uma parte integral na gesto da
dor.
A espiritualidade um factor importante ao lidar com a dor.
A cultura influencia o modo atravs do qual as pessoas podem entender a sua dor.
Cada grupo cultural tem a sua prpria viso acerca da dor e isto influencia a forma
como os indivduos respondem sua dor.
B. Terapia psicolgica/ aconselhamento
A terapia psicolgica e/ou aconselhamento so a chave da gesto no farmacolgica da
dor.
Ela pode envolver:
o Aconselhamento individual
o Aconselhamento familiar
o Aconselhamento de grupos.
Os factores psicolgicos tm um papel crucial na habilidade individual de gerir e lidar
com a dor.
A angstia psicolgica relacionada com a dor crnica manifesta-se muitas vezes sob a
forma de depresso ou ansiedade mas tambm se pode apresentar sob forma de ira,
frustrao, desespero, recusa, pesar, tristeza, desamparo ou isolamento.
A gesto deve facilitar os mecanismos de adaptao e luta do paciente e diminuir o
sentimento de desamparo.
A maioria dos profissionais de sade podem dar algum apoio psicolgico, tal como:
o Boa comunicao
o Educao do paciente
o Aconselhamento bsico
o Ajudar os pacientes a desenvolver expectativas reais em relao ao futuro.

Pode ser necessrio outro apoio, mais especializado para terapias tais como:
o Reconstruo cognitiva
o Resposta biolgica
o Gesto do stress
o Formao em relaxamento.

A importncia de comunicao eficaz na gesto da dor

A comunicao eficaz permite que o paciente e sua famlia falem sobre a sua dor, seus
medos e preocupaes.
Tambm contribui para uma relao muito forte entre o cuidador e o paciente.
A comunicao vista como uma terapia, que usada para ajudar o paciente de modo
que possa lidar com um problema ou resolv-lo.
Princpios para ajudar os cuidadores a comunicarem de forma eficaz
Comunicar com sensibilidade, empatia, compaixo e apoio ao paciente e sua famlia.
Escutar atentamente e permitir que lgrimas ou emoes sejam exprimidas sem
apressar o paciente.
Tomar em considerao a famlia e sua etnia, razes culturais e religiosas.
Dar ateno ao paciente, seus familiares e cuidadores.
Ter conscincia da importncia da comunicao no verbal tal como a expresso facial.
Usar linguagem clara e adequada (que seja acessvel ao paciente); usar um intrprete se
necessrio.
Fazer perguntas apropriadas, e permitir que o paciente e sua famlia faam perguntas em
cada encontro.
Ao colocar questes, parafrasear, resumir, etc, garantir que o paciente e sua famlia
entendem o que se est a dizer, e que se entende o que eles esto a dizer.
Competncias bsicas de comunicao
Escuta activa: isto , ouvir com interesse, ateno e compreendendo as mensagens
verbais e no verbais que os pacientes e suas famlias esto a comunicar. Os indicadores
de ateno esto resumidos como ROLES:
o Relax (Relaxar)
o Openness (Abertura)
o Lean forward (Inclinar-se para a frente)
o Eye contact (Contacto visual)
o Sit near (Sentar-se prximo) (Confortavelmente prximo)
Confirmar a compreenso atravs de parafraseamento e resumindo a histria do
paciente, e identificando e reflectindo os sentimentos e emoes da pessoa a partir da
sua histria.
Colocar questes: concentrar-se em questes que tenham um propsito para o
paciente e cuidador. Estas devem ter como objectivos:
o Obter informao
o Avaliar o conhecimento
o Direccionar e focalizar decises
o Obter uma compreenso profunda dos problemas do paciente
o Priorizar questes
o Determinar o local do dilogo com a pessoa que procura assistncia
o Demonstrar que o cuidador est a tentar entender a pessoa e o problema da
melhor forma.

Usar principalmente perguntas de desenvolvimento, isto , perguntas que estimulam o

pensamento, e convidam a pessoa a falar e explicar uma situao e oferecem uma
variedade de respostas por exemplo, O que lhe faz sentir-se mal?, Como se sentiu
quando foi diagnosticado o cancro?, O que o preocupa mais?
Pode usar-se algumas perguntas fechadas se necessrio. Estas so breves e directas e
so usadas para obter factos e no conhecimentos ou sentimentos por exemplo, Esta
parte do seu corpo di?
Evitar perguntas capciosas estas sugerem uma resposta preferida ou desejada, por
exemplo, Sei que deve estar a sentir muita dor no ?
Quando se estiver a responder s questes:
o Entender que por detrs de cada questo h uma histria, por isso preciso ser
honesto e dar respostas correctas.
o Fornecer informao correcta.
o Dar informao simples e clara
o Verificar a compreenso ou equvocos
o Respeitar e acreditar na informao importante.
Usar atitudes positivas:
o No-crtico: tratar as pessoas como so, com respeito e dignidade e evitar
condenar ou critic - las.
o Confidencial: no revelar qualquer informao obtida de um paciente salvo se
houver consenso. Todo o paciente tem direito confidencialidade e deve sentir- se
seguro medida que comunica.
o Solidrio: colocar-se no lugar do paciente por entender e aceitar a sua situao.
o Atencioso: dar ateno e preocupar-se com o bem-estar de outra pessoa. Mostrase ateno sendo carinhosos e acessveis, por mostrar interesse, etc. Isto implica
fazer com que o paciente se sinta em casa e que o profissional de cuidados responda
com interesse ao que o paciente diz.

C. Educao do paciente
Explicar ao paciente acerca da causa da sua dor e a gesto possvel ir ajudar a:
o Construir a sua confiana
o Ganhar expectativas reais
o Construir confiana e relacionamento
o Auxiliar a aderncia ao tratamento
o Reduzir o stress e a ansiedade.
O medo e a ansiedade agravam a dor.
Explicar ao paciente o que est a acontecer o seu envolvimento e informao ajudaro
a acalmar a tenso e por via disso a reduzir a ansiedade e a dor.
importante que, ao prescrever frmacos para gerir a dor, o trabalhador da sade
explique claramente ao paciente como e quando tom-los. Isto deve incluir:
o Nome e formulao do frmaco
o Porque precisam tom-los
o Dose a tomar e, se for lquido, como medir a dose correcta
o E em que momento deve tomar e se precisa tomar com alimentos, etc.
o Possveis efeitos colaterais dos frmacos

o Como guardar os frmacos

o Quando e como obter mais frmacos
o Quem contactar se estiver preocupado, com efeitos colaterais ou se a dor no
estiver controlada
D. Cuidados espirituais e culturais
A espiritualidade de um indivduo moldada pela cultura em que vive.
A espiritualidade tambm moldada pela vivncia do indivduo por ex, ao ser
confrontado com uma doena que ameaa a vida.
Os pacientes podem passar por um perodo de dvida, conflito e confuso
sentimentos que so naturais face a doenas que ameaam a vida e que necessitam de
apoio.
Em frica, a espiritualidade tem um impacto prtico, social e material no quotidiano das
pessoas no podemos abordar as necessidades de um paciente sem falar das suas
necessidades espirituais.
A maioria dos profissionais de sade ser capaz de dar apoio espiritual por exemplo:
o Escutando os medos e preocupaes dos pacientes
o Estando com eles
o Orando com eles, conforme adequado e conforme pedido.
Outros apoios especiais podem s vezes ser necessrios, por exemplo:
o Rituais especficos relacionados com a sua religio
o Aconselhamento espiritual profundo.
Pode ser necessrio dar apoio ao paciente de diferentes formas por exemplo, se o
paciente tiver coisas importantes por concluir, ou se estiver com ansiedade ou pesar
antecipado.
E. Saiba que
Os cuidados psicolgicos e espirituais eficazes levam tempo.
s vezes as pessoas com dor podem precisar de tratamento farmacolgico para a sua
ansiedade ou depresso, em paralelo com apoio e aconselhamento psicolgico.
No substituir a gesto farmacolgica por estas terapias mas us-las de uma forma
integrada de modo a gerir a dor com eficcia.
sempre possvel fazer as coisas melhorar mas como trabalhador da sade o
importante estar prximo do paciente e apoi- lo na sua vivncia espiritual.

Quando se estiver a comunicar com crianas usar linguagem e meios de comunicao

que as crianas possam entender de acordo com a sua idade por exemplo, desenhos,
figuras, msica, dana e drama, histrias, etc.
Explicar criana de uma forma adequada sua idade.

Referncias:
Saunders C (1988) Spiritual pain. Journal of Palliative Care. 4 (3) p29-32.

CAPTULO 7: CONSIDERAES ESPECIAIS PARA PESSOAS COM HIV E SIDA,

PESSOAS IDOSAS E PESSOAS QUE SE ENCONTRAM NO FIM DA VIDA
No fao nada, porque no posso andar nem mesmo rastejar. Fico aqui de manh noite,
apenas pego o meu rosrio e oro O meu maior desafio a dor Tenho uma dor ardente
nas pernas. Est a consumir-me.
(Um homem idoso no Kenya)
Toda a criana espera receber cuidados paliativos individualizados, culturalmente
apropriados e adequados sua idade conforme definido pela Organizao Mundial de
Sade (OMS). As necessidades especficas de adolescentes e jovens devem ser consideradas
e planificadas.
(ICPCN Charter, 2008)
A. Princpios
Os princpios bsicos de controle da dor so os mesmos para todos.
O melhor mtodo para tratar a dor em pacientes com HIV e SIDA multimodal.
Existem algumas caractersticas exclusivas dos idosos que precisam ser consideradas.
Para os idosos, o lema inicie devagar, v devagar no uso de analgsicos.
O controle da dor e outros sintomas fundamental nos cuidados de fim de vida
B. Consideraes especficas para a gesto da dor em pessoas com HIV e SIDA
A dor no HIV altamente prevalente, apresenta-se com variados sindromas, pode ter
duas ou trs causas em simultneo e de difcil gesto.
A dor pode estar directamente relacionada com a infeco do HIV, imunossupresso ou
tratamento do HIV.
Na frica do Sul a prevalncia da dor neuroptica em pacientes com SIDA era de 62%
antes da terapia anti-retroviral, onde os homens tinham mais probabilidade de sentir a
dor do que as mulheres.
Os sindromas mais comuns reportados nos adultos Seropositivos (ver tambm a tabela)
incluem:
o Neuropatia perifrica dolorosa
o Dor causada pelo sarcoma de Kaposi extenso
o Dores de cabea
o Dor oral e farngea
o Dor abdominal
o Dor torcica
o Artralgias e mialgias
o Afeces dermatolgicas dolorosas.

Tabela 5: Fontes comuns de dor em pacientes com HIV e SIDA

Cutnea/ Oral
Visceral
Somtica
Neurolgica/Dores de cabea
Sarcoma
de Tumores
Doena
Dores de cabea relacionadas
Kaposi
reumatolgic
com HIV: encefalite, meningite
Gastrite
a
etc.
Dor da cavidade Pancreatite
oral

Dor
lombar

Dores
de
cabea
no
Infeco
relacionadas com HIV: de
Herpes zoster
Afeces do Miopatias
tenso, enxaqueca etc.
Candidase oral/
aparelho
Iatrognica (AZT)
esofgica
biliar
Neuropatia perifrica
Neurite herptica
Neuropatias
associadas

toxicidade de DDI, D4T

lcool, dfices nutricionais
Modificada a partir de Carr

A gesto farmacolgica da dor deve ser feita de acordo com a escada analgsica da OMS,
conforme apresentado no captulo 4.
AINEs, antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes e intervenes no farmacolgicas
so importantes porm, os AINEs podem agravar doenas da medula ssea e piorar os
efeitos gastrointestinais do HIV e TARV, por isso devem ser usados com cuidado
A maioria dos ARVs, especialmente os inibidores da protease, causa desconforto
abdominal, nuseas e vmitos.
As dores de cabea e as neuropatias perifricas tambm constituem efeitos colaterais
comuns dos ARVs.
Alguns medicamentos anti-retrovirais interagem com analgsicos, da a necessidade de se
ter cuidado ao dar analgsicos a pacientes que estejam a tomar os ARVs. Em particular:
o As interaces principais ocorrem com os analgsicos adjuvantes tais como
Fenitona, Carbamazepina, Dexametasona e Amitriptilina.
o As possveis interaces esto apresentadas no Anexo 3.
A maioria das pessoas com o HIV e SIDA tero tambm cancro e por isso importante
conhecer os sindromas especficos relacionados com a dor em pessoas com HIV e em
pessoas com cancro bem como os sindromas relacionados com as intervenes
teraputicas (ver tabela 6).

Tabela 6: Sindromas especficos relacionados com a dor no HIV e cancro

Tipo de dor
Manifestao clnica
Causas
Tratamento
DOENA RELACIONADA COM HIV E SIDA
Neuropatia
Dor ardente: mos e O
HIV
em
si Remover, se possvel, os
Perifrica
ps
(neuropatia
sensorial
agentes agressores: mudar
distal)
de DT4 para Abacavir, ou
Alfinetes e agulhas
de Efavirenz para Ritonovir/
Alodinia (a sensao Nevralgia ps-herptica;
Lopinavir (Kaletra).
de dor em resposta a HAART: especialmente
Tratar o Herpes zoster
um estmulo que
D4T e Efavirenz
precocemente
com
normalmente
no Outros
tratamentos:
Aciclovir
para
reduzir
a
causa
dor
num
quimioterapia,
probabilidade
de
indivduo normal)
Isoniazida, Metronidazol
surgimento
da
nevralgia
ps
Dor aliviada por
herptica.
presso local
Usar a escada analgsica da
OMS: AINEs e opiides
Gabapentina
(onde
disponvel)
em
casos
resistentes
Tentar analgsicos tpicos
Neuropatias
localizadas:
bloqueio nervosos
Dor
Dor abdominal
TB abdominal
Diagnosticar e tratar a
abdominal no Pode manifestar-se de MAC
causa
fundamental
se
HIV
possvel
forma
aguda
ou Pancreatite
crnica
lcera pptica e doena Iniciar TARV se indicado
de
refluxo Tratar a dor de acordo
com a escada analgsica da
gastroesofgico
OMS
Doenas da vescula e

Cuidado
com
vias biliares
volvo/obstipao intestinal
Sindromas
de
mal
devido a opiides: pode
absoro
piorar a dor
Efeitos colaterais dos

Lembrar que a morfina

frmacos;
causa
contraces
do
Dor
abdominal
esfncter
de
Oddi,
por
isso
neuroptica (diagnstico
a Petidina a melhor
de excluso)
escolha em caso de
Pancreatite
Para o Sindroma de
Reconstituio Imunolgica
por
MAC
(SRI),
experimentar baixas doses

Tipo de dor

Manifestao clnica

Causas

Espasmo
muscular
HIV

no

Espasmo muscular.

Causado pelo prprio

HIV na forma de
encefalopatia por HIV
com
um
tnus
aumentado
Leses
cerebrais
secundrias a meningite
bacteriana
ou
tuberculosa

Presso
intracraniana
elevada

Dores de cabea

Dfices neurolgicos
focais

Meningite criptoccica
Toxoplasmose

DOENAS RELACIONADAS COM CANCRO

Dor ssea
Dor picante e severa Infiltrao ssea
mais
intensa
Metstases sseas
mobilizao
irritao e compresso
Comum
pontos
dos receptores da dor
sensveis
no
peristeo
e
endsteo
Libertao
de
prostaglandinas devido a
destruio ssea;
Infiltrao de nervos
(nos canais Haversianos)
componente
neuroptica

Tratamento
de esterides
Cuidado com os AINEs e
gastrite

TARV
Levodopa
(disfuno
extrapiramidal)
Analgsicos (nvel dois:
no-opiides + opiides
fracos)
AINEs pode ajudar na dor
msculo-esqueltica
Baclofen (para espasmos
musculares, pode causar
convulses)
Adjuvantes, especialmente
Clonazepan
Tratar a dor de acordo
com a escada analgsica da
OMS
A morfina e a petidina
esto contra-indicadas na
presso
intracraniana
elevada
AINEs
Corticosterides
Opiides (inicialmente)
Radiao
Adjuvantes
(Carbamazepina)
Bisfosfonatos

Tipo de dor

Dor
neuroptica

Manifestao clnica

Dor visceral

tumores
do
intestino
ou
retroperitoniais

Sensaes anormais
ou
desagradveis,
geralmente descritas
como
picantes,
ardentes
ou
penetrantes
Muitas vezes de incio
retardado

Dor breve e aguda

Dor
desencadeada
por
estmulos
normalmente
no
dolorsos (alodinia)
Deficientemente

localizada
Varia em intensidade
Presso, intensa e
profunda

Causas

Leso
dos
nervos
causada por infiltrao
de tumor; pode tambm
ser causada por leses
de
tratamento
(exemplo, toxicidade
vincristina)
Infiltrao
ou
compresso de nervos
perifricos
Interrupo cirrgica de
nervos (dor fantasma
ps amputao)

Tratamento

Opiides (inicialmente)
Adjuvantes (Amitriptilina
ou Carbamazepina)
Gabapentina
Bloqueio dos nervos para
neuropatias
locais
secundrias invaso de
tumores
Radioterapia

Obstruo - intestinal, Dar opiides e no

aparelho
urinrio,
opiides
aparelho biliar
Evitar a morfina em casos
Ulcerao da mucosa
de obstruo intestinal e
clicas biliares.
Alterao metablica
adjuvantes
podem
Activao
do Os
tambm estar indicados
nociceptor, geralmente
a partir da distenso ou
inflamao de rgos
viscerais
PROBLEMAS RELACIONADOS COM O TRATAMENTO DE AMBAS AS DOENAS
Mucosite
Dificuldade
em Efeitos
colaterais Pode ser causada por
engolir, dor devido s
directos do tratamento
candidase,
herpes
ou
leses orofarngeas.
do cancro.
mucosite
Pode estender-se ao Quimioterapia
Tratar a causa subjacente
longo de todo o Radiao
Garantir ingesto oral
aparelho GI.
adequada
Cirurgia
Dar
paracetamol
regularmente de 4/4 6/6
horas antes das refeies

Tipo de dor

Manifestao clnica

Causas

Infeco

Dores
de
cabea
ps
puno lombar

Dermatite
radiao
Ps cirrgica

de

As infeces podem
causar dor localizada
devido a uma infeco
focal
ou
serem
generalizadas
(especialmente
a
sepsis neutropnica)
Dor de cabea severa
a seguir a puno
lombar

Inflamao da pele
que causa aspecto
avermelhado
e
fissuras
Dor relacionada com
leso tecidular devido
ao trauma cirrgico

Tratamento
Usar antisspticos orais se
apropriado
Usar para gargarejar e
cuspir

Tratar
a
subjacente

Descanso,
analgsicos
simples,
hidratao
adequada. Pode necessitar
de
tampo
sanguneo
epidural
A cafena pode ser benfica
Corticosterides locais

infeco

Gesto adequada da dor

ps operatria

Neuropatia perifrica
mais comum em adultos que em crianas, mas ocorre em crianas e muitas vezes no
diagnosticada.
No seu tratamento, acrescentar adjuvante: Carbamazepina para crianas menores,
Amitriptilina para crianas mais crescidas. melhor no usar Carbamazepina associada ao
Efavirenz, pelo que, se necessrio, mudar Efavirenz para Kaletra.
Espasmos musculares em HIV
As crianas com a doena dos gnglios basais e movimentos anormais podem tambm ter dores
considerveis devido aos espasmos musculares.
Tratamento de problemas relacionados com o HIV/ SIDA e cancro
Mucosite - Usar antisspticos orais conforme adequado, por exemplo, em crianas 10 ml de
lidocana (1%), 30ml de suspenso de nistatina e 15 30 mg de morfina. Usar para gargarejar e
cuspir.

C. Consideraes especiais para a gesto da dor nos idosos

Uma pessoa idosa definida como algum com idade biolgica avanada, e muitas vezes
tem mltiplas morbidades.
O tratamento de um idoso complicado quando houver demncia.
A percentagem de pessoas com dor crnica aumenta em idosos.
A dor na idade avanada muitas vezes vista como sendo parte da vida e os mdicos
muitas vezes pensam que os idosos lidam melhor com a dor do que as geraes mais
novas.
Nos idosos, a dor pode dever-se a mltiplas causas por exemplo, osteoartrite,
polineuropatia, nevralgia ps hrpica, ou cancro.
Os desafios da gesto da dor nos adultos incluem:
o Problemas de comunicao e conceito errado de dor.
o Complacncia, dado que os idosos podem ter problemas prticos em tomar os
medicamentos por exemplo, viso limitada e assim no podem ver as instrues
ou medicamentos devidamente, mobilidade ou destreza limitada para tomar os
medicamentos, ou problemas de memria.
o Disponibilidade e prescrio de opiides
o Co-morbidade
o Mudanas farmacocinticas, que causam interaces medicamentosas perigosas e
nveis plasmticos imprevisveis.
Uma das principais razes da falta de controle adequado da dor a fraca avaliao,
particularmente nas pessoas com demncia.
A avaliao pode ser feita:
o Usando os instrumentos normais de avaliao da dor conforme adequado (ver
Captulo 2)
o Usando um instrumento de observao que avalia a dor em pacientes que estejam
cognitivamente debilitados (por exemplo, com demncia), tais como a Escala de
Avaliao da Dor em Demncia Avanada (PAINAD) que consiste de cinco itens
avaliados usando uma escala de trs pontos dando uma pontuao total que varia
de 0 (significando no h dor) a 10 (significando dor severa) ver tabela abaixo.
Tabela 7. Escala de Avaliao da Dor em Demncia Avanada (PAINAD)
Itens
0
Respirao
Normal
independente da
vocalizao

1
Respirao difcil
ocasional.
Curto
perodo
de
hiperventilao

Vocalizao
negativa

Suspiro e gemido
ocasional.
Discurso
de
baixo tom com
uma
qualidade
desaprovativa

Nenhuma

2
Pontos
Respirao difcil
e ruidosa. Longos
perodos
de
hiperventilao.
Respirao
de
Cheyne Stokes
Clamor
perturbado
repetido.
Alto
suspiro, gemido
ou choro.

Expresso facial

Sorridente
inexpressivo

Linguagem
corporal

Relaxado

Consolabilidade

negativa
ou Triste
Assustado
Franzido
Tenso
Angustiado
Inquieto

Careta facial

Rigdo. Punhos
fechados. Joelhos
levantados.
Empurrando ou
puxando.
Golpeando.
Sem necessidade Distrado
ou Incapaz
de
de consolo
tranquilizado pela consolar, distrair
voz
ou pelo ou tranquilizar
toque
Total:

Reimprimido de Warden et al. (2003), Development and Psychometric Evaluation of the Pain
Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale in Journal of the American Medical
Directors Association (Jan Feb 2003); com permisso de Elsevier.

Para a gesto da dor em idosos:

o Incluir os familiares no processo
o Fornecer informao escrita conforme adequado bem legvel, com letras grandes
para os que tiverem deficincia visual
o Antecipar e tratar a dor de forma adequada
o Encorajar
o Titular as doses individualmente, comeando com doses iniciais muito baixas
(exemplo, 2.5 mg de morfina oral de 4/4 h) comear com doses baixas e
aumentar gradualmente devagar.
o Titular as doses individualmente, comeando com doses iniciais muito baixas.
o Usar os adjuvantes cuidadosamente para evitar interaces medicamentosas e
efeitos colaterais indesejveis.

D. Consideraes especiais para a gesto da dor em fim de vida

medida que a doena avana e o paciente se aproxima do fim da vida, pode haver uma
intensificao da dor e outros sintomas que requerem aumentos contnuos e
ajustamentos nas terapias medicamentosas.
Se um paciente tiver recebido bons cuidados paliativos, ento a sua dor pode ser
controlada antes que ele entre na fase terminal da doena; porm, muitas vezes este no
ser o caso.
As medidas de avaliao e gesto da dor abordadas nos captulos anteriores continuam
adequadas para a fase terminal de uma doena, apesar de que vrios mtodos
alternativos de administrao de analgsicos podem ser necessrios como resultado da
diminuio do consumo oral e diminuio da conscincia.
Os mtodos alternativos de fornecer analgsicos incluem as vias:
o Rectal

o
o
o
o
o

Sublingual ou bucal
Transdrmica com adesivos para a dor tais como o fentanil
Subcutnea pode ser feito em casa
Sonda nasogstrica ou gastrostomia
Intravenosa (no hospital).

Analgsicos rectais
Supositrios de morfina - s vezes esto disponveis.
Morfina de libertao prolongada (LP) de 12 em 12h - pode ser usada por via rectal.
Analgsicos sublinguais ou bucais
A soluo de morfina absorvida a partir da mucosa bucal porm como a absoro
varivel, pode ser necessria uma dose maior.
Tal analgsico pode por isso ser dado a pacientes moribundos.
Analgsicos subcutneos
A via subcutnea til se o paciente no for capaz de ingerir o medicamento.
A dosagem intermitente atravs de uma agulha subcutnea (borboleta) pode ser dada da
mesma forma que a morfina de 4 em 4 horas.
Este mtodo de administrar analgsicos muitas vezes to eficaz quanto as infuses e
mais acessvel e disponvel em contextos de recursos limitados.
As seringas condutoras (ou bombas infusora), quando disponveis, podem ser usadas para
administrar analgsicos e outros frmacos para o controle de sintomas por via
subcutnea de uma forma segura e relativamente menos dolorosa. Este mtodo muitas
vezes usado num hospcio ou no contexto de cuidados domicilirios. Uma seringa
condutora uma pequena bomba infusora usada para administrar gradualmente pequenas
quantidades de frmacos ao paciente. Nos cuidados paliativos, as seringas condutoras so
usadas para administrar continuamente analgsicos, antiemticos e outros frmacos.
Existem diferentes tipos de seringas condutoras disponveis a mais frequentemente
usada a bomba infusora Graseby MS26, que administra uma quantidade constante de
analgsicos atravs de uma agulha borboleta inserida no espao subcutneo por um
perodo de 24 horas.
Para administrar analgsicos com uma seringa condutora preciso:
o Converter a dose de morfina oral para a dose subcutnea isto feito somando
a dose oral total das 24 horas e dividindo por 2. Por exemplo, 10 mg de 4 em 4
horas = 60 mg/ 24 horas via oral = 30 mg/24 horas via parentrica.
o Diluir esta quantidade de morfina parentrica numa seringa luer-lok com soro
fisiolgico/gua destilada e preencher a seringa com fludo at 48mm de
comprimento (cerca de 8-9 ml). (Nota: o soro fisiolgico no deve ser usado
com ciclizina dado que causa cristalizao).
o Se for usado seringa Graseby MS26, colocar a uma velocidade de 2 mm/hr de
modo a administrar morfina de forma contnua durante 24 horas.
o Inserir a agulha borboleta no subcutneo do abdmen, parte superior do brao
ou coxa.

Outros frmacos tambm podem ser administrados com a seringa condutora, tais como
anti-emticos (por exemplo, ciclizina), metoclopromida, haloperidol, hioscina ou
midazolam.
preciso ter cuidado para garantir que, se mais de um frmaco for administrado com
uma seringa condutora, os frmacos possam ser misturados com segurana. Notar, por
exemplo, que a dexametasona no deve ser misturada com outros frmacos porque
pode precipitar.
Os desafios da via subcutnea incluem o seguinte:
o Em alguns lugares este no tem sido um mtodo aceitvel para alvio da dor,
enquanto noutros tem sido; da a necessidade de considerar a cultura e tradio
quando se pensar em usar esta via.
o preciso envolver o paciente e sua famlia h sempre inquietaes sobre o uso
de seringas condutoras.
o Que mquina usar sempre um desafio, tomando em considerao as
caractersticas possivelmente conflituosas da simplicidade, convenincia,
disponibilidade e custo. O Springfusor pode ser usado ao invs da bomba
Grassby dado que usa uma mola e por isso no precisa de baterias, e mais
simples e mais barata.
o Alguns frmacos so demasiado irritantes para ser administrados por via
subcutnea por exemplo, diazepam, clorpromazina e proclorperazina.
o Os frmacos precisam ser trocados de 24 em 24 horas e o local das agulhas
verificado e portanto, o paciente precisa ser visto pelo profissional de sade de
24 em 24 horas, o que em alguns contextos pode no ser possvel.

E. Saiba que
A dor no HIV/SIDA muitas vezes no tratada.
O Herpes zoster pode ocorrer mais cedo na doena por HIV e pode tornar-se severo
com a nevralgia ps hrpica persistente.
O maior desafio na gesto da dor no HIV/SIDA o acesso a frmacos adequados tais
como a morfina oral.
O estigma associado com a doena do HIV pode causar stress e ansiedade e por via
disso criar um impacto na sensao de dor.
H evidncias que mostram que os idosos no recebem alvio adequado da dor.
A dor muitas vezes no diagnosticada e subtratada nos idosos perguntar sempre aos
idosos se sentem dor.
As decises do fim de vida devem respeitar os desejos dos pacientes.
Referncias:
Carr DB. Pain in HIV/AIDS: A Major Health Problem. IASP/EFIC (press release).
Available
at
http://www.iasppain.org/AM/Template.cfm?Section=Press_Release&Template=/CM/ContentDisplay.cfm
&ContentID=2910. Accessed March 2010.
Warden V, Hurley AC and Volice L (2003). Development and Psychometric Evaluation
of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale in Journal of the
American Medical Directors Association, 4(1): 18.

REFERNCIAS
Os livros a seguir apresentados foram usados como textos centrais ao longo do manual de
bolso:
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APCA (2009). Competency framework for palliative care. Kampala: African Palliative Care
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APCA (2009). Standards for palliative care in Africa. Kampala: African Palliative Care
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Gwyther L, Merriman A, Mapanga Sebuyria L and Schietinger H (2006). A Clinical Guide
to Supportive and Palliative Care for HIV and AIDS in Sub-Saharan Africa. Kampala: African
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INCTR (2008). INCTR Palliative Care Handbook. INCTR Publication No 3.
Kopf A and Patel NB (eds) (2009). Guide to Pain Management in Low Resource Settings.
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Lavy V, Bond C and Wooldridge R (2007). Palliative Care Toolkit: Improving care from the
roots up in resource-limited settings. London: Help the Hospices and WPCA.
Meiring M (2009). Guidelines for managing pain in children. Adcock Ingram, South Africa.
Twycross R (2003). Introducing Palliative Care. Economy reprint for Indian subcontinent
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Watson, M, Lucas C, Hoy A and Wells J (2009). Oxford Handbook of Palliative Care.
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www.palliativedrugs.com. Palliative drugs: Essential information for palliative and
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Cousins MJ, Brennan F, Carr DB (2000). Pain Management: A fundamental human
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Harding R, Molloy T, Easterbrook P, Frame K, Higginson IJ. Is antiretroviral therapy
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Harding R, Powell RA, Kiyange F, Downing J and Mwangi-Powell F (2007). Pain-relieving
drugs in 12 African PEPFAR Countries: Mapping current providers, identifying current

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International Narcotics Control Board. Use of essential narcotic drugs to treat pain is
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WHO. Palliative Care. 2005 [cited 5 A.D. Mar 22];Available from: URL:
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2007:
Sub-Saharan
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http://data.unaids.org/pub/EpiReport/2007/04Sub_Saharan_Africa_2006_EpiUpdate_eng.pdf 2007
WHO.
Who's
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2007
Available
from:
URL:
http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/

ANEXOS
Anexo 1: Os trs pilares de tratamento da dor: gesto, avaliao e medio
Paciente: criana
Admisso ao hospital = dor,
ansiedade ou desconforto
Avaliao da dor:

Experincias
anteriores de dor
histria mdica
anterior
tratamento
reaco ao
tratamento
experincia
actual de dor
crenas sobre a
dor
personalidade
pr- morbidade
linguagem no
verbal
nveis de
desenvolvimento

Medio de dor,
Sintomas / diagnstico

Mtodo,
Frequncia
Aco
Repetir a medio

Definio da dor, classificao da

dor, tipos de dor

Terapia farmacolgica / gesto no

farmacolgica

Potenciais barreiras para a gesto da

dor,
Factores de risco

Criao de um plano individual de gesto da dor, implementao do plano e explicao ao paciente e cuidadores

Reavaliar a eficcia e alterar onde necessrio

Anexo 2: A Escala de Resultados Paliativos Africanos da APCA (POS)

PACIENTE No. _____

POSSVEIS
RESPOSTAS

PERGUNTAR AO PACIENTE
Q1. Por favor classifique a sua dor (de 0 = 0 (sem dor)
sem dor a 5 = dor pior/insuportvel) 5 (dor
durante os ltimos 3 dias
pior/insuportvel)
Q2. Tem outros sintomas que afectam o 0 (de forma alguma)
seu estado nos ltimos 3 dias? (ex. 5
nuseas, tosse ou obstipao)
(insuportavelmente)
Q3. Tem-se sentido preocupado com a 0 (de forma alguma)
sua doena nos ltimos 3 dias?
5 (muita
preocupao)
Q4. Nos ltimos 3 dias, j foi capaz de 0 (de forma alguma)
falar sobre como se sente com a sua 5 (sim, tenho
famlia ou amigos?
falado abertamente)
Q5. Nos ltimos 3 dias tem sentido que a 0 (no, de forma
vida vale a pena?
alguma)
5 (Sim, a cada
momento)
Q6. Nos ltimos 3 dias, tem-se sentido 0 (no, de forma
em paz?
alguma)
5 (Sim, a cada
momento)
0 (de forma alguma)
Q7 Tem tido ajuda e aconselhamento 5 (tanto quanto
suficiente para que a sua famlia se necessrio)
planifique para o futuro?
PERGUNTAR AO FAMILIAR CUIDADOR

Visit
a1
DA
TA
____
_

Visita
2
DATA
_____

Visita
3
DATA
_____

Visita
4
DATA
_____

Q8. Quanta informao voc e sua famlia 0 (nenhuma)

receberam?
5 (tanto quanto
necessria)
N/A
Q9. Qual o grau de confiana da famlia
na prestao dos cuidados a ____
(nome do paciente/grau de
parentesco)?

0 (de forma alguma)

5 (muito
confiante)
N/A

Q10. A famlia tem-se sentido preocupada 0 (de forma alguma)

com o paciente nos ltimos 3 dias?
5 (muita
preocupao)
N/A

Anexo 3: Possveis interaces entre os ARVs e frmacos usados na gesto da dor

ART
Zidovudine
(AZT)

Analgsicos
Paracetamol

Nevirapina
(NVP)

Fenitona
e Pode reduzir os
Carbamazepina nveis sricos dos
NVP
e
anticonvulsivantes
Fenitona
e Pode reduzir os
Carbamazepina nveis sricos do
EFV
e
anticonvulsivantes
Fenitona
e Pode reduzir os
Carbamazepina nveis sricos de
IDV; e o IDV
pode aumentar
os nveis sricos
dos
anticonvulsivantes
Dexametasona Pode diminuir os
nveis sricos do
SQV
Fenitona
e Pode reduzir os
Carbamazepina nveis do SQV

Efavirenz
(EFV)
Indinavir
(IDV)

Saquinavir
(SQV)

Amitriptilina
Ritonavir
(RTV)

Efeitos
Durao
Raramente pode Prolongada
provocar
granulocitopenia
e
hepatotoxicidade
Prolongada

Prolongada

Prolongada

Gravidade
Comentrios
Menor
O uso intermitente de
paracetamol

considerado seguro.
Os efeitos adversos
no
so
consistentemente
reportados.
Moderada
Considerar
anticonvulsivantes
alternativos como um
analgsico adjuvante
Moderada
Considerar
anticonvulsivantes
alternativos como um
analgsico adjuvante
Moderada
Considerar
anticonvulsivantes
alternativos como um
analgsico adjuvante

Prolongada

Moderada

Significado
clnico
desconhecido

Prolongada

Moderada

Considerar
anticonvulsivantes
alternativos como um
analgsico adjuvante
Monitorar de perto e
ajustar os frmacos
conforme necessrio
Monitorar de perto e
ajustar os frmacos
conforme necessrio

Pode aumentar Imediata

os nveis sricos
dos tricclicos
Benzodiazepinas Sedao
Prolongada
prolongada
devido

acumulao
de
benzodiazepinas
Fenitona
e Pode reduzir os Prolongada
Carbamazepina nveis sricos do
RTV. O RTV
pode aumentar
os nveis sricos
dos

Menor
Maior

Moderada

Considerar
anticonvulsivantes
alternativos como um
analgsico adjuvante

ART

Analgsicos

Efeitos
Durao
anticonvulsivantes
Antidepressivos Nveis
sricos Imediata
aumentados de
antidepressivos

Nelfinavir
(NFV)

Benzodiazepinas Sedao
Prolongada
prolongada
devido

acumulao
de
benzodiazepinas
Fenitona
e Pode reduzir os Prolongada
Carbamazepina nveis sricos do
NFV. O NFV
pode aumentar
os nveis sricos
dos
anticonvulsivantes
Amprenavir Midazolam
Sedao
Imediata
(APV)
prolongada
Dexametasona
Amitriptilina
Fenitona
e
Carbamazepina
Lopinavir/r
(LPV/r)

Benzodiazepinas

Antidepressivos
Fenitona
(tambm
Carbamazepina)
Atazanavir
(ATV)

Benzodiazepinas

Pode
reduzir
APV
Pode aumentar
os nveis sricos
dos tricclicos
Pode
reduzir
significativamente
os nveis sricos
de APV.
Sedao
prolongada
devido

acumulao
de
benzodiazepinas
Nveis
sricos
aumentados de
antidepressivos
Pode
diminuir
significativamente
os nveis sricos
de LPV/r.
Sedao
prolongada
devido

acumulao
de

Gravidade
Maior

Maior

Comentrios
Monitorar de perto e
ajustar a dose ou
mudar o frmaco
conforme necessrio.
Monitorar de perto e
ajustar o frmaco
conforme necessrio

Moderada

Considerar
anticonvulsivantes
alternativos como um
analgsico adjuvante

Maior

Monitorar de perto e
ajustar os frmacos
conforme necessrio
Usar com cuidado

Prolongada

Moderada

Imediata

Moderada

Prolongada

Moderada

Prolongada

Maior

Imediata

Moderada

Pode aumentar
toxicidade

Prolongada

Maior

Prolongada

Maior

Considerar
anticonvulsivantes
alternativos como um
analgsico adjuvante
Monitorar de perto e
ajustar os frmacos
conforme necessrio

Monitorar de perto e
ajustar os frmacos
conforme o caso.
Considerar
anticonvulsivantes
alternativos como um
analgsico adjuvante
Monitorar de perto e
ajustar os frmacos
conforme necessrio
a

ART

Analgsicos

Efeitos
Durao Gravidade
Comentrios
benzodiazepinas
Fenitona
e Pode diminuir os Prolongada Moderada
Considerar
Carbamazepina nveis sricos do
anticonvulsivantes
ATV. O ATV
alternativos como um
pode aumentar
analgsico adjuvante
os nveis sricos
de
anticonvulsivantes
Adaptado a partir do Guia Clnico para apoio e cuidados paliativos para HIV/SIDA na frica
Subsaariana (APCA, 2006)

Anexo 4: Lista de frmacos usados no manual de bolso (excluindo ARVs)

Medicamento
Nmero da pgina
Amitriptilina
Buprenorfina
Carbamazepina
Clorfeniramina
Clorpromazina
Clonazepam
Fosfato de codena
Ciclizina
Dexametasona
Diazepam
Diclofenac
Fentanil (Durogesic)
Gabapentina
Haloperidol
Hidromorfona
Butilbrometo de hioscina (Buscopan / Escopolamina)
Ibuprofeno
Metadona
Metoclopramida
Midazolam
Morfina
Naloxona
Oxicodona
Pamidronato
Paracetamol (Acetaminofeno)
Petidina (Meperidina)
Fenitona
Proclorperazina
Ranitidina
Valporato de sdio
Tramadol

LISTA DE ACRNIMOS
ABC
ACMP
SIDA
AIDSTAR
APCA
APV
TARV
ATV
AZT
CD4
DPOC
CPCNO
D4T
DDI
EFV
FLACC
GI
HAU
HIV
h
IAHPC
IASP
ICPCN
IDV
IM
INCB
INCTR
INH
IPPF
SRI
IQC
IV (ou iv)
kg
PL
LPV/r
MAC
max
mcg
mg
MISAU
LP
NFV
IPS

Abacavir
Acesso ao Programa Controlado de Medicamentos
Sindroma de Imundo Deficincia Adquirida
Apoio em SIDA e Recursos Tcnicos
Associao Africana de Cuidados Paliativos
Amprenavir
Terapia antiretroviral
Atazanavir
Zidovudina
Grupo de Diferenciao 4
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
Oficial de Enfermagem de Cuidados Paliativos Clnicos
Stavudina
Didanosina
Efavirenz
Face, Pernas, Actividade, Choro, Consolao [Escala]
Gastrointestinal
Hospice Africa Uganda
Vrus de Imunodeficincia Humana
horas
Associao Internacional de Hospcio e Cuidados Paliativos
Associao Internacional para o Estudo da Dor
Rede Internacional de Cuidados Paliativos de Crianas
Indinavir
intramuscular
Corpo Internacional de Controle de Narcticos
Rede Internacional para o Tratamento do Cancro e Pesquisa
Isoniazida
Corporao Internacional da Politica da Dor
Sindroma de Reconstituio Imunolgica
Contrato de Quantidade Indefinida
intravenosa
kilograma
puno lombar
Lopinavir/r
Complexo Micobacterium avium
mximo
micrograma
miligrama
Ministrio da Sade
libertao prolongada
Nelfinavir
Escala de Dor em Bebs Recm - nascidos

AINEs
NVP
IO
PAINAD
PCCO
POS
RTV
SC (ou sc)
SQV
TVP
UN
UNAIDS
USAID
USG
EVA
WPCA
WHO

Anti Inflamatrio No Esferide

Nevirapina
infeco oportunista
Avaliao da Dor em Demncia Avanada
Oficial Clnico de Cuidados Paliativos
Escala de Resultados Paliativos
Ritonavir
subcutnea
Saquinavir
Dor Tacto Visual [Escala]
Naes Unidas
Programa Conjunto das NU para HIV/SIDA
Agncia dos Estados Unidos para Desenvolvimento Internacional
Governo dos Estados Unidos
Escala Visual Analgica
Aliana Mundial de Cuidados Paliativos
Organizao Mundial de Sade

A Associao Africana de Cuidados Paliativos (APCA)

A APCA uma organizao pan-africana de membros sem fins lucrativos que foi
provisoriamente criada em Novembro de 2002 e formalmente estabelecida em Arusha,
Tanznia, em Junho de 2004.
A APCA almeja apoiar o desenvolvimento de prestao de cuidados paliativos em frica
atravs de um mtodo de sade pblica que se empenha em equilibrar a cobertura com
qualidade. Os seus objectivos mais amplos so:
Promover a disponibilidade de cuidados paliativos para todos os que precisam, incluindo
crianas rfs e vulnerveis.
Encorajar os governos de frica a apoiar cuidados paliativos acessveis e adequados e
incorpor -los na estrutura geral dos servios de sade
Promover a disponibilidade dos frmacos de cuidados paliativos para todos os que
precisam
Encorajar a criao de associaes nacionais de cuidados paliativos em os todos pases
Africanos.
Promover programas de formao em cuidados paliativos adequados para pases
Africanos.
Criar e promover padres de qualidade na formao em cuidados paliativos e prestao
de servios para os diferentes nveis de profissionais de sade e provedores de
cuidados.
AIDSTAR-One
O mecanismo de Apoio e Recursos Tcnicos em SIDA (AIDSTAR) um contrato de
quantidade indefinida (IQC) gerido pelo escritrio de HIV e SIDA na Secretaria da USAID para
a Sade Global. A AIDSTAR-One um mecanismo flexvel disponvel s equipas do Governo
Americano (USG), unidades operativas da USAID/Washington, misses e outras agncias do
Governo Americano para aceder competncia tcnica e apoio na implementao numa larga
variedade de reas tcnicas relacionadas com o HIV e SIDA. A AIDSTAR-One pode ser usada
para:
Assistncia tcnica a curto e longo prazo e apoio na implementao de programas nas
reas especializadas de HIV/SIDA, incluindo mudanas comportamentais; servios
comunitrios e clnicos relacionados com HIV/SIDA; cuidados de crianas rfs e
vulnerveis; monitoria e avaliao; e fortalecimento de sistemas de sade espec ficos
para os servios de HIV/SIDA.
Apoio interno a curto e longo prazo para a coordenao e desenvolvimento de
actividades no mbito do HIV/SIDA em apoio estratgia do governo Americano no
pas.
Documentao e disseminao de mtodos inovativos de sucesso e modelos
sustentveis; melhores prticas baseadas em evidncias e lies aprendidas; e novos
mtodos, instrumentos e metodologias na programao de HIV/SIDA.

ANOTAES PESSOAIS

Mais informaes sobre o manual de bolso e sobre a Associao Africana de

Cuidados Paliativos podem ser encontradas em www.apca.org.ug ou enviando
correio electrnico para info@apca.org.ug.
Para mais informaes sobre os frmacos usados na gesto da dor e cuidados
paliativos consultar a pgina www.palliativedrugs.com.