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NEOPLASIAS PULMONARES
Hospital Pedro De Bethancourt. Dr. Erwin Gonzlez Maza Jefe de departamento de medicina interna, Dr. Gilbert Martnez
Jefe de residentes departamento de medicina interna, Dra. Ximena Lpez Residente II ao.

RESUMEN
Actualmente el Cncer de Pulmn, principalmente el tipo de clulas no pequeas (CPCNP), es la neoplasia
maligna ms frecuente, y causante de un tercio de todas las muertes por cncer, con un aumento de su
incidencia en los ltimos aos; debido al alto consumo de tabaco, que constituye uno de los principales factores
modificables a travs de la prevencin primaria. inevitablemente consultan en estadios avanzados de la
enfermedad con bajos porcentajes de respuesta teraputica, de esto surge la necesidad de realizar un
diagnstico precoz en pacientes asintomticos con diagnsticos en etapas resecables. La radiografa de trax y
la TAC conjuntamente con la broncoscopa y citologa constituyen recursos tiles para el diagnstico, accesibles
en la mayora de los centros hospitalarios de derivaciones regionales. El tratamiento quirrgico del cncer de
pulmn est an en espera de un mtodo ms efectivo para el control del tumor primario, y es la ciruga el nico
proceder curativo; quedando las medidas paliativas a los casos avanzados o condiciones mdicas coexistentes
que impiden la ciruga, los que contribuyen a prolongar la vida de estos pacientes, disminuyendo su
sintomatologa y mejorando sus condiciones generales y su calidad de vida.

PALABRAS CLAVE: neoplasia, CA pulmn, clulas pequeas, clulas no pequeas.

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INTRODUCCION
El cncer de pulmn es uno de los tumores
slido ms frecuentes en el mundo; representa
el 22% de todos los canceres del hombre y el
8% de todos los canceres de la mujer, aunque
esta frecuencia se est incrementando
trgicamente debido al aumento del consumo de
cigarrillo. Los cambios sociales que la mujer ha
tenido en las ltimas dcadas, han provocado
que la relacin hombre/mujer variara de 10:1 en
los ltimos 60 aos a 1,3:1 en la actualidad. La
mxima pendiente la encontramos en el grupo
de edad de 55-74 aos en los hombres y en el
grupo de 45-55 aos en mujeres.
El cncer de pulmn persiste como un desafo para la medicina, porque a pesar de los
avances en las tcnicas de diagnstico y en los
recursos teraputicos, continan siendo magros
los resultados del tratamiento, evidenciados
por las escasas curaciones con relacin a la
cantidad de enfermos asistidos.
La sobrevida de los pacientes con
enfermedad avanzada solo se ha incrementado
modestamente en los ltimos treinta aos y
curan aquellos individuos con enfermedad
resecable, quienes constituyen la minora.
DEFINICION
El cncer de pulmn es un conjunto de
enfermedades resultantes del crecimiento
maligno de clulas del tracto respiratorio, El
trmino cncer de pulmn se utiliza para los
tumores que surgen en el epitelio respiratorio
(bronquios, bronquolos y alvolos)
ETIOLOGIA
Clsicamente se consideraba la edad, el
sexo, la etnia y el tabaquismo como grandes
factores predictivos del cncer pulmonar. En la
actualidad es conocida la relacin entre el
cncer de pulmn y el hbito de fumar,
especialmente en los canceres microcticos y
escamoso. El riesgo de desarrollar cncer de
pulmn es unas 10 veces mayor en los
fumadores de cigarrillo con respecto a los no
fumadores, encontrndose en relacin directa
con la duracin y cantidad de cigarrillos
consumidos. Pero adems de autodaarse, el
fumador, perjudica a otros exponindolos a la
inhalacin pasiva del humo del cigarrillo. Lo que
nos lleva a inferir que el cncer de pulmn es
potencialmente prevenible.

Otros factores relacionados son el asbesto que

aumenta el riesgo 4 veces en los no fumadores,
especialmente del adenocarcinoma, y 90 veces el
riesgo de desarrollar un carcinoma escamoso en
los fumadores; la raza negra es la ms
comnmente afectada. Las radiaciones son
reconocidas como factor de riesgo para las oat cell;
y entre otros factores figuran: el cromo, el nquel, la
cicatriz o granuloma pulmonar y otros carcinomas
primarios de pulmn.
PATOGENIA
Se ha relacionado el cncer de pulmn con los
oncogenes de la familia Ras (>K,H), Myc (C,L) y
Erb. Se vio una menor sobrevida y elevada
proporcin de una mutacin en el codon 12 del gen
Ras en los carcinomas microctico y en el 5 al 18%
de los carcinomas epidermoides se ha podido
reconocer la presencia de ADN del virus del
papiloma. Se ha observado que un 10 a 20% de los
carcinomas de pulmn de clulas no pequeas
contienen pptidos neurosecretores del tipo neuroendcrino.
ANATOMIA PATOLOGICA
El cncer de pulmn se puede dividir desde el
punto de vista anatomopatolgico, por su cuadro
clnico y su respuesta al tratamiento en 2 grandes
grupos:
1. Carcinoma de pulmn de clulas
pequeas: corresponde al 20% del total en
sus distintas variedades o subtipos:
linfoctico, intermedio y el combinado
(combinado
con
escamoso
y
adenocarcinoma)
2. Carcinoma de pulmn de clulas no pequeas: corresponde al 80% del total.
Encontramos dentro de estos al carci- noma
de clulas escamosas (30%) rela- cionado
con el hbito de fumar; el ade- nocarcinoma
(40%) en sus formas acinar, papilar,
broncoalveolar y mucinoso, no vinculado
con el hbito de fumar; y el carcinoma de
clulas grandes o indife- renciado (15%).

Del 15 al 20% de los tumores pulmonares son

formas histolgicas mixtas.
Diseminacin o mtodo de propagacin:
las vas de diseminacin son la linftica, loco
regional (por contigidad) y la hemtica. La

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diseminacin en el momento del diagnstico es
del 40% en los carcinomas de clulas no
pequeas, y del 70% en los carcinomas de
clulas pequeas. Siendo el compromiso
metasttico el siguiente: ganglios, seo,
medula sea, cerebro, heptico y suprarrenal

encontrar son
fiebre y astenia

la

prdida

de

peso, anorexia,

DIAGNOSTICO
El diagnstico se puede dividir en tres etapas:

CLINICA

1. Diagnstico histolgico:

Durante la mayor parte de su evolucin, el

cncer pulmonar es silencioso desde el punto
de vista clnico. La presencia de sntomas
significa que la enfermedad est avanzada y el
pronstico es peor que cuando se diagnostica
por una anormalidad radiolgica asintomtica

a)
Citologa del esputo: con buena tcnica y
por lo menos 5 muestras se llega al diagnstico
citolgico en el 40-85% de los casos y los falsos
positivos oscilan entre el 1 y el 3%. Es preferible
obtener las muestras despus de la broncoscopa.
Cuando ms central es el tumor mayor ser la
eficacia de la citologa.

Los sntomas se dividen en 4 categoras:

Los que se deben al crecimiento local del
tumor:
tos,
disnea,
dolor
torcico,
expectoracin, hemoptisis, etc. El crecimiento
paulatino puede llevar a una obstruccin
bronquial con la consiguiente atelectasia,
neumona y ocasionalmente absceso pulmonar.
El paciente desarrolla signos caractersticos de
esta afeccin, es decir, fiebre, leucocitosis y, en
los casos de compromiso pleural, dolor tipo
puntada de costado. La disnea puede depender
adems de la falta de ventilacin de los
segmentos, lbulos o incluso del pulmn en su
totalidad.
Los que son producidos por la invasin del
tumor en las estructuras adyacentes:
disfona, sndrome de la vena cava superior, etc.
El compromiso del mediastino puede traer
manifestaciones de obstruccin traqueal,
compromiso esofgico con disfagia, parlisis
recurrencial, parlisis del nervio frnico, etc. En
un tumor del vrtice pulmonar con invasin del
oprculo
torcico
el
paciente
refiere
cervicobraquialgia en el territorio cubital.
Los que se deben a metstasis: adenopata,
hepatomegalia, convulsiones, dolor seo,
fracturas, etc. Los sntomas paraneoplsicos
son de origen neurolgico (degeneracin
cerebelosa y encfalo mielitis); de origen
muscular (miositis y miastenia); dermatolgico
(acantosis
nigricans,
esclerodermia,
dermatomisitis);
esqueltico
(hipocratismo
digital, uas en vidrio de reloj y osteoartropata
hipertrofiante);
vascular
(tromboflebitis
migratoria) y metablico (Sind. de Cushing,
retencin hdrica por hipersecrecin de hormona
antidiurtica, hipercalcemia por secrecin de
una hormona similar a la parathormona.
Otros

sntomas

generales

que

se

b)
Broncoscopa: un 30% de los tumo- res,
por el hecho de ser perifricos, no son accesibles
por este mtodo, pero junto con el lavado y
cepillado bronquial y las biopsias endobronquiales
se obtiene el diagnstico hasta en el 90% de los
casos.
c)
Biopsia
Transbronquial,
puncin
transtorcica y aspirado con aguja fina:
Estos mtodos sirven para el diagnstico
histolgico en tumores no accesibles o perifricos.
Se describen un 15% de falsos negativos. Todos
estos mtodos deberan acompaarse de
microscopa
electrnica,
inmunohistoqumica,
citometra de flujo, gentica molecular y cultivos
celulares (estos ltimos con la finalidad de evaluar
la quimiosensibilidad). En presencia de ndulos
solitarios en pacientes con factores de riesgo a
quienes no puede efecturseles PAF: enfisema,
Epoc, bullas, etc. por riesgo de neumotrax y en
aquellos en que la PAF es negativa la indicacin
de ciruga: toracotoma exploradora con biopsia
por congelacin se impone
2. Diagnstico de extensin local:
a) Rx de trax: (frente y perfil): las imgenes
preceden en meses a la sintomatologa, pero al ser
visibles, est demostrando que el tumor ya cumpli
el 75% de su ciclo. Las imgenes pueden ser de
opacidad nodular, atelectasia, ensanchamiento
hiliar, derrame pleural, derrame pericrdico, etc.
Hay que prestar atencin a las estructuras
seas, sobre todo en los tumores apicales. Puede
ser dificultosa
la observacin de tumores o
ganglios centrales. Las Rx oblicuas y descentradas
de vrtice muestran mejor ciertos tumores de
ubicacin apical.

b) Tomografa axial computarizada: permite

observar ambos hilios, el mediastino y el
suelen compromiso pleural; as como la respuesta al

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tratamiento y recadas; Este mtodo permite
considerar la resecabilidad quirrgica y predecir
el compromiso ganglionar con una sensibilidad
del 80 al 95% y una especificidad del 65%. La
TAC cerebral y abdominal se pedir cuando
haya signos y sntomas que as lo justifiquen,
aunque es conveniente siempre realizar TAC
cerebral en el oat cell, an en el asintomtico.
La TAC de alta resolucin y la TC helicoidal
permiten detectar lesiones pequeas menores
de 1cm. (4-5mm.) determinar su densidad,
localizacin y evaluacin, y posibilitan el estudio
citolgico por medio de las PAF guiadas

respuesta teraputica y la recurrencia con mayor

precisin que las dems modalidades por
imgenes. Es un mtodo no invasivo y
sin
contraindicaciones.
e) otros mtodos: los marcadores tumorales, y
dentro de ellos el Antgeno Carcinoembrionario
(CAE), son muy utilizados para evaluar el estado
general en vista de cualquier tratamiento
planeado; aunque puede estar tambin alterado
en fumadores o procesos inflamatorios.
ESTADIFICACION

c) Mediastinoscopa: es el sistema de
diagnstico ms exacto y til para comprobar el
compromiso ganglionar. Se la utiliza en los
casos en los que el diagnstico por otros
mtodos haya fracasado.

Desde 1985 el mtodo de estadificacin aceptado

es el siguiente:
Tx: clulas neoplsicas presentes en secre- ciones
pero no visibles en la Rx de trax y mediante la
broncoscopa
T0: sin evidencia del tumor primario
d)
otros
mtodos:
mediastinotoma,
TI: tumor de hasta 3 cm de dimetro rodea- do de
videotoracoscopa
y
toracotoma
parnquima pulmonar sano o pleura visceral sin
exploradora: se utilizan cuando todos los
compromiso del bronquio lobar
mtodos anteriormente mencionados no llegan
T2: tumor de ms de 3 cm de dimetro o que
al diagnstico. Pacientes grandes fumadores con
invade la pleura visceral; tiene asociada atelectasia
obstruccin al flujo de aire demostrable por
o neumonitis obstructiva hasta el hilio. Extensin
espirometra presentan en un gran porcentaje
distal mxima de hasta 2 cm de la carina.
neoplasias de estadios 0 y l por esputo con Rx
T3: tumor de cualquier tamao que com- prometa
normal.
la pared torcica, el diafragma, la pleura
mediastnica o el pericardio y sin afectar los vasos
3. Diagnstico de extensin a distancia:
o vsceras vecinas, o tu- mor a menos de 2 cm de
la carina
a) RNM: no ha demostrado superioridad con
T4: tumor de cualquier tamao que com- prometa
respecto a la TAC en el pulmn, pero si es de
grandes vasos vecinos o la carina. Presencia de
utilidad para ver invasin de columna y
derrame pleural neoplsico
mediastino.
N0: no se demuestra compromiso ganglionar
b) Centellografa: el centellograma seo
Nl: metstasis en ganglios peribronquiales, hiliar
corporal debe pedirse finte a la sospecha de
homolateral o ambos
lesin sea, manifestada por dolor o contacto
N2: metstasis en el mediastino homolateral y /o
tumoral con una estructura de esa naturaleza.
ganglios linfticos subcarinales
c) Ecografa: la ecografa heptica ser de
N3: metstasis en ganglios mediastnicos
utilidad para evaluar las localizaciones
contralaterales, hiliar contralateral y escale- no o
hepticas, y la ecopleura detectar la presencia
supraclavicular homolateral y/o contralateral
de derrame pleural.
d) Tomografa de positrones (PET): es una M0: sin metstasis a distancia demostrables
herramienta de avanzada para el diagnstico y la Ml: con metstasis a distancia demostrable
investigacin de un gran nmero de procesos
patolgicos. Se vale de la evaluacin del Estadios:
metabolismo "in vivo" de las clulas mediaste la
E I
TI-2 N0 M0
E II
TI-2N1-2M0
utilizacin
de
molculas
marcadas
con
E IIIa
T3 N0-l M0
radioistopos emisores de positrones. La molcula
Tl-2-3 N2 MO
ms utilizada es la 18- Fluoruro-2-desoxiglucosa
E IIIb
T4 N0-1-2-3 M0
(FDG), con la que puede explorarse el consumo
T1-2-3 N3 M0
de glucosa a nivel tisular y si el mismo es normal o
E
IV
Cualquier TN con M1
patolgico. La utilizacin combinada de la FDG y
La mayora se presenta al diagnstico con
PET con la TAC ha tenido el impacto ms
enfermedad estadio III o IV
importante en el diagnstico y estadificacin del
cncer de pulmn. Es costo beneficio porque evita
un gran nmero de cirugas y morbimortalidad
innecesarias y permite una resolucin teraputicas
adecuada en el corto plazo. Permite evaluar la
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TRATAMIENTO
Constituye a los profesionales de la salud ser
la vanguardia en esta lucha contra el cncer,
pero no solo al profesional altamente especializado, sino al mdico del primer nivel de
atencin, el mdico de la comunidad, este con
quin el paciente establece habitualmente su
primer contacto, y que puede jugar un rol fundamental en:
Diagnstico precoz
1. Orientacin o derivacin adecuada para
su correcto tratamiento
2. Estrategias de prevencin
3. Orientacin de estilos de vida
saludables (dieta, actividad fsica)
4. Reduccin del riesgo: tabaquismo .

Los resultados de la ciruga han mejorado en

la ltima dcada, con menor del 4% de
morbimortalidad y aproximadamente 30% de
recidiva locales.
Numerosos ensayos han utilizado la quimioterapia
o radioterapia neoadyuvante en pacientes con
compromiso ganglionar (N2), pudiendo ser
posteriormente resecado el 50% de los tratados
Radioterapia: puede ser una alternativa de la
ciruga cuando sta presenta excesivo riesgo. Se
puede obtener un control local en el 60% de los
pacientes con estadio III y una sobrevida del 20% a
5 aos. La dosis habitual aplicada es de 50-60 Gy.
Una segunda utilidad de la radioterapia es la
paliativa en la enfermedad avanzada, como
teraputica antlgica, cuando existe atelectasia, en
los casos de hemoptisis y en el sndrome de la
vena cava superior.

En la actualidad se aceptan tres gestos

efectivos en cesacin tabquica: a) intervencin mdica como base fundamental del tratamiento, b) terapia de reemplazo nicotnico
(spray nasal, gomas de mascar de polacrilex,
transdrmicas y parches, inhaladores bucales y
cigarrillos), c) drogas auxiliares no nicotnicas
(bupropion).

La radioterapia cerebral profilctica reduce el

riesgo de presentar metstasis cerebrales y se
asocia a un aumento significativo de la sobrevida
del 5% a tres aos; parece que la mejor indicacin
consiste en dosis totales de 3000 cGy
administradas en 10 fracciones luego de
completada la quimioterapia y dentro de los 3 a 5
meses del diagnstico.

Ciruga: el tratamiento quirrgico del cncer de

pulmn est an en espera de un mtodo ms
efectivo para el control de tumor primario, y es la
ciruga la terapia de eleccin para el estudio
temprano de la enfermedad (I Y II); La
lobectoma y la linfadenectoma es el proceder
mnimo que se debe realizar con carcter
oncolgico y menor morbilidad y mortalidad
asociada; otros tipos de resecciones incluyen a
la neumonectoma, bilobectoma y reseccin en
cua. La toracotoma axilovertical es la ms em
pleada.

Quimioterapia: Est indicada en los estadios IIIb y

IV. La mayora de las recadas son por metstasis
a distancia, constituyendo sta una fuerte razn
para el uso de quimioterapia pre o postoperatoria.
En teora, la quimioterapia postoperatoria debera
eliminar las micrometstasis ocultas y mejorar la
sobrevida. Generalmente se usan regmenes
basados en cisplatino, y de segunda lnea se
sugiere el uso de etopsido; Otros agentes activos
serian: vincristina, paclitaxel, docetaxel, vinorelbine,
gemcitabine, vindesina, ciclofosfamide, entre otros.
Las combinaciones de dos o tres drogas activas
producen 80-9O% de respuesta con 10-50% de
respuestas completa, dependiendo del estadio.

En los estadios I y II siempre est indicada

la ciruga, en el estadio IIIa la ciruga ha
demostrado que prolonga la sobrevida a 5 aos
del 10 % al 20% siempre que la reseccin
quirrgica sea completa. En los estadios IIIb y IV
no esta indicada, con una excepcin: aquellos
casos con metstasis cerebral nica y tumor
torcico resecable, pudiendo conseguir en estos
pacientes una sobrevida a 5 aos de hasta el
25%. A veces, al diagnstico la neoplasia se
presenta con un ndulo nico en cada pulmn y
el tratamiento debe considerar el de peor
pronstico o el tumor ms avanzado. La ciruga
se puede efectuar con criterio paliativo en los
casos de hemoptisis, abscedacin o presencia
de dolor intratable.

La quimioterapia, la radioterapia o ambos hasta el

presente no han demostrado (asocia- dos a la
ciruga) ser superiores a esta ltima sola.
Sera
razonable
recomendar
quimioterapia
adyuvante para aquellos pacientes con estadio Ib a
IIIa. La neoadyuvancia est en investigacin, para
el estadio II y T3 N0-1 con probabilidad de
diseminacin o recidiva local, en estos casos la
asociacin quimioterapia ms radioterapia puede
ser ms apropiada.
En el uso de drogas antineoplsicas se debe dar
preferencia a aquellas que incrementan la
curabilidad, debido al alto costo del tratamiento.

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