Manual de Puericultura2015

Consultores y editores de la obra
DR. ANTONIO GUIJARRO JIMNEZ

DR. ALEX FRENCK PECK
DRA. INMACULADA E. ESPEJO PAREJA
DR. RICARDO DE CALA DE ANDRS
Y la colaboracin inestimable de nuestra Secretaria,

la SRTA. CHELO MRQUEZ GUILLN.
Autores de la obra
LUIS MIGUEL ANTN RODRIGLVAREZ

Mdico Puericultor del Estado. Pediatra. Mdico
Puericultor. Profesor Escuela Puericultura de la
SEP. Traumatologa y Ciruga Ortopdica. Seccin
de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Infantil.
Hospital Ramn y Cajal, Madrid.
ESTHER ARN VIDAL

Inspectora Jefa. Delegada Provincial de Participacin Ciudadana. Direccin General de la Polica.
Jefatura Superior de Madrid. Brigada Provincial de
Seguridad Ciudadana. Madrid
GUILLERMO BASAURI CAMIRUAGA

Mdico Diplomado en Homeopata y en Osteopata. Profesor del CEDH.
MARA TERESA BENTEZ ROBREDO

Pediatra. Profesor Escuela Puericultura de la SEP.
Jefe de la Unidad Tcnica de Formacin e Investigacin Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid.
MARA BIELSA CORROCHANO

Logopeda. Profesora de Foniatra y de Terapia
Ocupacional.
PEDRO BORREGO JIMNEZ

Facultativo Especialista Adjunto de Radiologa.
Hospital General Universitario Gregorio Maran
(Madrid).
Profesor Escuela Puericultura de la SEP.
PILAR BRAAS FERNNDEZ

Mdico Puericultor del Estado. Pediatra. Profesor
Escuela Puericultura de la SEP. Profesor Asociado
VAM.
Jefe de Seccin de Adolescentes. Hospital
Universitario Nio Jess. Madrid.
FRANCISCO JAVIER CABANYES TRUFFINO

Neurlogo. Departamento de Neurologa. Clnica
Universidad de Navarra (Madrid). Departamento
de Personalidad. Facultad de Educacin.
Profesor Escuela Puericultura de la SEP. Universidad Complutense (Madrid).
RICARDO DE CALA DE ANDRS

Especialista en Puericultura y Pediatra. Mdico
Puericultor. Profesor Escuela Puericultura de la
SEP. Puericultor del Estado.
Coronel Mdico de Cruz Roja Espaola.
Vicepresidente 2 de la Sociedad Espaola de
Puericultura.
MARA ELISA CARALLI BONETT

Especialista en Alergologa. Hospital General
Universitario Gregorio Maran (Madrid).
JOS ANTONIO DAZ HUERTAS

Director del Programa de Atencin al Maltrato
Infantil de la Comunidad de Madrid. Instituto
Madrileo del Menor y la Familia. Consejera de
Familia y Asuntos Sociales.
Unidad de Pediatra Social. Hospital Universitario
Nio Jess.
SILVIA VERNICA DOMNGUEZ OVEJAS

Especialista en ORL. Hospital Severo Ochoa,
Madrid. Hospital Quirn, Madrid.
ENCARNACIN INMACULADA ESPEJO

PAREJA
Pediatra. Mdico Puericultor. Especialista en
Medicina del Trabajo. Secretaria General de La
SEP. Profesor Escuela Puericultura de la SEP.
Diplomada en Sanidad.
Directora Mdica del Centro Mdico Dra. Espejo.
Especialista en vacunas por la Universidad
Complutense de Madrid.
PILAR BUCH GONZLEZ

Mdico Dermatlogo. Mdico Puericultor. Profesor
Escuela Puericultura de la SEP.
Tcnico Superior de Salud Pblica de la
Comunidad de Madrid.
DARO FERNNDEZ DELGADO

Mdico Puericultor. Logopeda. Mdico de Familia.
Responsable de la comisin de Educacin para la
salud del Centro de salud Los ngeles. Madrid.
Psiclogo clnico.
AUTORES DE LA OBRA
RODOLFO FERNNDEZ SALVADOR

Pediatra. Mdico Puericultor. Puericultor del
Estado. Miembro de la Junta Directiva de la SEP.
Presidente de Honor de la SEP.
FTIMA FONTN TEXEIRA

Polica del Cuerpo Nacional de Polica, adscrita a
la Brigada Local de Seguridad Ciudadana, Unidad
de Prevencin, Asistencia y Proteccin contra los
malos tratos a la mujer de la Comisara Local de
Coslada-San Fernando de Henares.
ALEX FRENCK PECK

Pediatra. Mdico Puericultor. Profesor Escuela Puericultura de la SEP. Vicepresidente 1 de la SEP.
Diplomado en Terapia Familiar por el Mental
Research Institute Palo Alto (California).
Jefe de Servicio de la Concejala de Sanidad del
Ayuntamiento de Majadahonda (Madrid).
ELENA GONZLEZ GUERRA

Doctora en Medicina. Dermatlogo. Profesora
Asociada de Dermatologa Mdico-quirrgica y
Venereologa de la Universidad Complutense
(Madrid).
Mdico Adjunto del Servicio de Dermatologa del
Hospital Clnico San Carlos (Madrid).
AURORA GUERRA TAPIA

Dermatlogo. Profesora Titular de Dermatologa
Mdico-quirrgica y Venereologa de la Universidad Complutense (Madrid).
Jefa de Seccin de Dermatologa del Hospital
Universitario 12 de Octubre (Madrid).
FLIX GUERRERO RAMOS

Fellow of the European Board of Urology.
Facultativo Especialista en Urologa. Profesor
Escuela Puericultura de la SEP. Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid).
MANUEL FRAS VARGAS

Mdico Especialista en Medicina de Familia y
Comunitaria. Pediatra Extrahospitalaria Consultorio Campohermoso (Madrid).
Responsable de Formacin y Docencia de C.S.
Humanes de Madrid
ANTONIO GUIJARRO ESPADAS

Facultativo Especialista en Urologa. Hospital
Universitario de Mstoles (Madrid)
DANIEL GUIJARRO ESPADAS

ROSA MARA GARCA NEVEO
Gineclogo. Jefe de Divisin Programas de la
mujer. Servicio de Prevencin y Promocin de la
Salud. Madrid-Salud. Ayuntamiento de Madrid
Graduado universitario en enfermera. Master

universitario en urgencias, emergencias y cuidados crticos de enfermera. Servicio de urgencias
hospital universitario Rey Juan Carlos (Mstoles).
Voluntario de SAMUR (Madrid)
JESS GARCA PREZ

Pediatra. ExJefe Unidad de Pediatra Social Hospital Infantil Universitario Nio Jess de Madrid.
Presidente de la Asociacin Madrilea para la
Prevencin del Maltrato Infantil (APIMM).
Presidente de la Sociedad Espaola de Pediatra
Social (SEPS).
Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad
Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin
Primaria (SEPEAP).
Miembro de la Junta Directiva de la Federacin de
Asociaciones para la Prevencin del Maltrato
Infantil (FAPMI).
ANTONIO GUIJARRO JIMNEZ

Pediatra. Mdico Puericultor. Medicina de Familia
y Comunitaria. Especialista Universitario en Vacunas
por la Universidad Complutense de Madrid.
Profesor Escuela de Puericultura de la SEP.
Diplomado en Sanidad.
Profesor Colaborador de la Universidad Rey Juan
Carlos de Madrid.
Tcnico Superior de Salud Pblica de la
Comunidad de Madrid.
Presidente de la SEP.
C. de S. Moraleja de Enmedio. Madrid. Direccin
Asistencial Sudoeste SERMAS
JOS GARCA-SICILIA LPEZ

Presidente de la Sociedad de Pediatra de Madrid y
Castilla la Mancha.
Pediatra. Hospital Infantil Universitario La Paz.
Experto en vacunas por la Universidad Complutense de Madrid. Miembro de la Junta ejecutiva de
la Asociacin Espaola de Pediatra, desde 2010.
Miembro de diversas Comisiones relacionadas
con la especialidad. Investigador internacional,
desde 1984, en mltiples ensayos clnicos sobre
vacunas.
GUTIRREZ DE TERN GMEZ-BENITA

Pediatra. Centro de Salud Paseo Imperial, Madrid.
MARTA GRANDE ARNESTO

Facultativo
Especialista
Servicio
Medicina
Preventiva y Gestin de Calidad. HGU Gregorio
Maran. Madrid.
AUTORES DE LA OBRA
FRANCISCO JAVIER HERNNDEZ CALVIN

Doctor en Medicina. Especialista en ORL. Jefe de
Servicio Asociado ORL Infantil Hospital Quiron.
Madrid.
JAVIER HERNNDEZ GONZLEZ

Doctor de la Facultad de Ciencias de la Salud.
Profesor Escuela Puericultura de la SEP. Universidad Alfonso X El Sabio UAX (Madrid).
BLANCA IBEZ DE OPACUA MOLINA

Mdico Estomatlogo. Especialista en Odontopediatra y ortodoncia. Profesor Escuela Puericultura
de la SEP.
BLANCA IGLESIAS IBEZ DE OPACUA

Odontlogo.
ISABEL JUNCO TORRES

Pediatra. Mdico Puericultor. Asesora Tcnica de
Programas Infanto-Juveniles. Servicio de Prevencin y Promocin de la Salud. Instituto de Salud
Pblica. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid.
Profesor Escuela Puericultura de la SEP.
MAR LASSO DE LA VEGA ZAMORA
MARA JOS MARTNEZ GMEZ

Pediatra. Gastroenterlogo. Profesor Escuela Puericultura de la SEP. Coordinadora de la Seccin de
Gastroenterologa y Nutricin del Hospital Infantil
Universitario Nio Jess (Madrid).
SONIA MARTNEZ MUOZ

DUE. Centro de Salud de Humanes de Madrid.
Consultorio Campohermoso (Madrid).
SILVINA LAURA NATALINI MARTNEZ

Pediatra por la Universidad de Buenos Aires y por
la Sociedad Argentina de Pediatra.
Ttulo de Especialista en Pediatra Homologado
por el Ministerio de Educacin y Ciencia, Espaa.
2012. Mdico Adjunto en las Unidades de Pediatra
del Grupo Hospital de Madrid (HM Sanchinarro,
HM Torrelodones y HM Monteprncipe).
Investigadora internacional en vacunas. Investigadora de la Unidad de Investigacin en
vacunas de HM Hospitales, Sanchinarro, Madrid.
JOS ANTONIO NIETO CUARTERO

Pediatra. Endocrinologa y Endocrinologa Peditrica. Profesor Escuela Puericultura de la SEP.
Ex Facultativo Especialista Consulta de Endocrinologa Peditrica y Adolescentes. Hospital
Infantil Universitario Nio Jess, Madrid
Especialista en ORL, Hospital Severo Ochoa, Madrid.
JULIO LPEZ MOYA

Jefe de servicio de ORL, Hospital Severo Ochoa,
Madrid. Hospital Quirn San Camilo, Madrid.
JOS LPEZ TPPERO SAINZ

Mdico Especialista en Rehabilitacin del Lenguaje.
Foniatra. Jefe de la Unidad de Foniatra y Logopedia H. La Paz.
Profesor Escuela Puericultura de la SEP. Madrid.
Profesor Asociado Universidad Complutense de
Madrid.
ELENA MADERUELO RODRGUEZ

Pediatra. Neonatloga. HGU Gregorio Maran
(Madrid). Profesor Escuela Puericultura de la SEP.
MARA JESS MARDOMINGO SANZ

Pediatra. Mdico Puericultor. Psiquiatra. Especia-lista
en Psiquiatra Infantil. Jefa de Seccin de Psiquiatra
y Psicologa Infantil HGU Gregorio Maran. Madrid.
Profesora Asociada UCM.
Presidenta de Honor de la Asociacin Espaola de
Psiquiatra del Nio y del Adolescente (AEPNYA).
BEATRIZ NIETO PEREDA

Facultativo Especialista Servicio de Medicina
Preventiva y Gestin de Calidad. HGU Gregorio
Maran. Madrid.
JUAN LEONARDO ODRIOZOLA SNCHEZ

Mdico Puericultor. Pediatra Extrahospitalaria
Consultorio Moraleja de Enmedio (Madrid).
ROBERTO PELTA FERNNDEZ

Mdico Adjunto de Alergologa del Hospital
General Universitario Gregorio Maran (Madrid).
Profesor Escuela Puericultura de la SEP. Profesor
cursos de Mdicos Puericultores de la SEP.
Diplomado en Homeopata. Profesor de CEDH.
MARA TERESA PREZ LVAREZ

Jefe de Seccin Madrid Salud. Ayuntamiento de
Madrid.
Profesor Asociado de Medicina. Universidad
Complutense de Madrid.
AUTORES DE LA OBRA
DIEGO PUERTAS BORDALLO

Doctor en Medicina y Ciruga. Profesor Escuela
Puericultura de la SEP. Jefe de Servicio de
Oftalmologa. Oftalmlogo Infantil. Unidad de
Estrabologa Hospital Infantil Universitario Nio
Jess (Madrid).
RAQUEL RAMOS OLMEDO

Medico puericultor. Pediatra preventiva y socialpuericultura. Centro de Salud de Legans.
ADOLFO SEQUEIROS GONZLEZ

Pediatra. Jefe de Seccin de Neumologa
Peditrica. Hospital Nio Jess. Madrid.
Profesor Asociado VAM. Profesor Escuela
Puericultura de la SEP.
MARA VIRGINIA TEJEDOR GARCA

Pediatra. Mdico Puericultor. Profesor Escuela
Puericultura de la SEP. CMS Tetun y Referente
del Programa Materno Infantil. Madrid Salud.
Ayuntamiento de Madrid.
CRISTINA REDONDO RALLEGO

Oficial de Polica del Cuerpo Nacional de Polica,
adscrita a la Brigada Local de Seguridad Ciudadana, Grupo de Participacin Ciudadana de la
Comisara Local de Coslada-San Fernando de
Henares.
MARGARITA TOMICO DEL RO

Pediatra. Neonatlogo. Centro de Salud de
Humanes de Madrid. Pediatra Extrahospitalaria
Consultorio Campohermoso (Madrid).
Consultora Internacional de Lactancia Materna
IBCLC.
VICENTE ROLLN VILLAMARN

Jefe Servicio Ciruga Peditrica Hospital Nio
Jess de (Madrid).
YOLANDA RUIZ MARTN

(Madrid).
ANA ISABEL SNCHEZ ATRIO

Reumatlogo. Jefe de Seccin Servicio de
Enfermedades Sistmicas Autoinmunes. Hospital
Prncipe de Asturias Alcal de Henares.
Profesora de la SEP.
Vicepresidenta del Ilmo. Colegio Oficial de
Mdicos de Madrid.
ANTONIA SNCHEZ LPEZ

DUE. Servicio de Medicina Preventiva y Gestin de
Calidad. HGU Gregorio Maran.
MARA SNCHEZ PREZ

(Madrid).
MARA TERESA DE SANTOS MORENO

NIEVES SANZ VILLA

Ciruga Peditrica. Mdico Adjunto. Servicio de
Ciruga Peditrica. Hospital San Rafael (Madrid).
JAVIER FRANCISCO VIADA BRIS

Mdico Adjunto de la Seccin de Gastroenterologa y Nutricin del Hospital Infantil
Universitario Nio Jess (Madrid).
Prlogo
La Sociedad Espaola de Puericultura tiene

una gran satisfaccin al presentar la 8
edicin del Manual de Puericultura y Pediatra.
Nuestra Sociedad tiene su Origen en la
Escuela Nacional de Puericultura creada en
Madrid el 16 de Noviembre de 1923 y ha
venido organizando cursos, en especial el de
Mdicos Puericultores, 92 desde su inicio y el
XXXI de la era moderna de la Sociedad.
La palabra Puericultura etimolgicamente
procede de dos palabras latnas: Puer que
significa nio y Cultus, cultivo; por tanto es la
ciencia que se ocupa del desarrollo del nio
sano en el sentido de sus cuidados, crianza,
etc., y tambin de los enfermos en sus
aspectos psquicos y fsicos. Es multidisciplinaria y por ello no es solo para mdicos
sino tambin para Enfermera, Pedagoga,
Psicologa, etc.
Una buena definicin de Puericultura es la del
catedrtico Adolphe Pinard en Paris en 1990;
como la ciencia de cuidar a los nios tanto en
sus aspectos fsicos como morales y espirituales desde su primera Infancia hasta la
pubertad; tanto sanos como enfermos.
Realizamos una recopilacin de las causas
ms frecuentes de consulta en Puericultura y
Pediatra y para cada tema hemos elegido a
los profesionales ms expertos y cualificados.
Muchos de ellos comparten su docencia en
nuestra sociedad, ya que son profesores de la
Escuela de Puericultura.
En esta edicin optamos por el formato
Online, porque creemos que de esta manera
llegar a muchas personas no slo en nuestro
pas; sino tambin a tantos millones de
hispanoparlantes.
Agradecemos a los Autores su colaboracin
en este Manual ya que sin su ayuda hubiera
sido imposible. En todo momento han estado
prestos a solucionar todos los problemas que
iban saliendo.
Este agradecimiento lo hacemos extensible a

la Secretaria de nuestra sociedad, la Srta.
Chelo Mrquez Guillen que ha colaborado,
como siempre, de una manera extensa y
productiva en la elaboracin del Manual.
Dedicamos el libro a las primeras Puericultoras
por excelencia, las madres y las abuelas y en
segundo lugar a tantos Puericultores y
Puericultoras que nos han precedido.
Fernando Pessoa deca: O melhor do mundo
sao as criancas. Con el objetivo de cuidar a
esos nios lo mejor del mundo; que haya
nios felices ha sido, es y ser, nuestro mayor
objetivo; si lo hemos podido lograr, contribuyendo a ello, nos sentiremos muy recompensados y como deca Oscar Wilde: El
medio mejor para hacer buenos a los nios es
hacerlos felices.
Deseamos que este libro sea de utilidad para:
padres, madres, abuelos, mdicos puericultores,
mdicos de familia, pediatras, enfermeras,
maestros y todos aquellos que tienen la
suerte de estar, cuidar y trabajar con nios.
Por ltimo, reconocer la labor entusiasta y
continua de los miembros de la Actual Junta
Directiva de la Sociedad Espaola de Puericultura los Doctores: Rodolfo Fernndez
Salvador, Inmaculada Espejo Pareja, Alex
Frenck Peck, Ricardo de Cala de Andrs y
Rafael Nez Palmero, que desde el principio
han impulsado la creacin de esta 8 Edicin
y que con sus consejos y revisiones de textos
han contribuido a su culminacin.
Dr. Antonio Guijarro Jimnez

Presidente de la Sociedad Espaola de Puericultura
NDICE
1.
PUERICULTURA
Rodolfo Fernndez Salvador
2.
LA DIFCIL TAREA DE SER PADRES HOY

Jess Garca Prez
3.
SALUD EN EL EMBARAZO. CUIDADOS PRECONCEPCIONALES

Rosa Mara Garca Neveo
4.
CONTROL DEL EMBARAZO. DIAGNSTICO PRENATAL.

SALUD MATERNOINFANTL
Rosa Mara Garca Neveo
5.
CARACTERSTICAS DEL RECIN NACIDO

Isabel Junco Torres
6.
ATENCIONES AL RECIN NACIDO

Isabel Junco Torres
7.
RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO

Elena Maderuelo Rodrguez
8.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Francisco Javier Cabanyes Truffino
9.
VALORACIN DEL CRECIMIENTO. ALTERACIONES DEL

CRECIMIENTO
Jos Antonio Nieto Cuartero
10. ALIMENTACIN DEL LACTANTE. LACTANCIA MATERNA,

ARTIFICIAL Y MIXTA. ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
Mara Virginia Tejedor Garca
11.
ALIMENTACIN DEL PREESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLESCENTE

Mara Teresa Bentez Robredo
12. ADOLESCENCIA
Pilar Braas Fernndez
13. PROGRAMA DEL NIO SANO
Antonio Guijarro Jimnez
14. EJEMPLO DEL PROGRAMA DEL NIO SANO

Manuel Fras Vargas
Margarita Tomico del Ro
Juan Leonardo Odriozola Snchez
Sonia Martnez Muoz
15. VACUNAS EN LA INFANCIA
Jos Garca-Sicilia Lpez
Silvina Laura Natalini Martnez
16. OBESIDAD
Almudena Gutirrez de Tern Gmez-Benita
17.
ORTOPEDIA INFANTIL
Luis Miguel Antn Rodriglvarez
Mara Teresa de Santos Moreno
18. REUMATOLOGA EN LA INFANCIA

Jos Garca-Sicilia Lpez
19. TRASTORNOS DEL LENGUAJE INFANTIL
Jos Lpez Tppero Sainz
Mara Bielsa Corrochano
20. TRASTORNO DE DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD
Mara Jess Mardomingo Sainz
21. TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
22. TRASTORNOS OCULARES MS FRECUENTES EN LA INFANCIA:
ESTRABISMO. AMBLIOPATIA. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE
OJO ROJO EN LA INFANCIA
Diego Puertas Bordallo
23. TRASTORNOS ORL MS FRECUENTES EN LA INFANCIA
Silvia Vernica Domnguez Ovejas
Julio Lpez Moya
Mar Lasso de la Vega Zamora
24. DERMATOLOGA INFANTIL EN ASISTENCIA PRIMARIA
Pilar Buch Gonzlez
25. TRASTORNOS DERMATOLGICOS MS FRECUENTES EN LA

INFANCIA. DERMATITIS DEL PAAL Y PROCESOS RELACIONADOS
Elena Gonzlez Guerra
Aurora Guerra Tapia
26. CONVUSIONES FEBRILES
Mara Teresa de Santos Moreno
Luis Miguel Antn Rodriglvarez
27. INFECCIONES RESPIRATORIAS EN LA INFANCIA
Adolfo Sequeiros Gonzlez
28. CRIPTORQUIDIA
Flix Guerrero Ramos
29. INFECCIONES URINARIAS MS FRECUENTES EN LA INFANCIA
Antonio Guijarro Espadas
30. ENFERMEDADES ALRGICAS MS FRECUENTES EN LA INFANCIA
Mara Elisa Caralli Bonett
Roberto Pelta Fernndez
31. DOLOR ABDOMINAL EN LA INFANCIA. ABDOMEN AGUDO
Nieves Sanz Villa
Vicente Rolln Villamarn
32. SNDROME DE MALABSORCIN INTESTINAL
Javier Hernndez Gonzlez
33. VMITOS EN LA INFANCIA
Javier Francisco Viada Bris
Mara Jos Martnez Gmez
34. INFECCIN VIH EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Mara Teresa Prez lvarez
35. SALUD BUCODENTAL EN LA INFANCIA. PREVENCIN EN
ODONTOPEDIATRA Y ORTODONCIA
Blanca Ibez de Opacua Molina
Blanca Iglesias Ibez de Opacua
36. ACCIDENTES EN LA INFANCIA
Daniel Guijarro Espadas
Ricardo de Cala de Andrs
37. DROGAS, TABACO Y ALCOHOL EN ADOLESCENTES
Jess Garca Prez
38. PROMOCIN DE LA SALUD ESCOLAR. FUNCIONES DEL

MDICO PUERICULTOR EN LA ESCUELA
Daro Fernndez Delgado
39. FAMILIA Y JUEGOS FAMILIARES
Alex Frenck Peck
40. CONDUCTAS PROBLEMTICAS EN LA INFANCIA
41. INFLUENCIA DE TV E INTERNET EN LA INFANCIA
Encarnacin Inmaculada Espejo Pareja
42. REDES SOCIALES EN LA INFANCIA
Encarnacin Inmaculada Espejo Pareja
43. VIOLENCIA EN LAS AULAS
Cristina Redondo Rallego
Ftima Fontn Texeira
44. CYBERBULLING
Esther Arn Vidal
45. ATENCIN AL NIO MALTRATADO
Jos Antonio Daz Huertas
46. ECOGRAFA EN PUERICULTURA Y PEDIATRA
Pedro Borrego Jimnez
Mara Snchez Prez
Yolanda Ruiz Martn
47. HOMEOPATA EN PUERICULTURA Y PEDIATRA
Guillermo Basauri Camiruaga
48. LA BIORREGULACIN COMO ENFOQUE TERAPUTICO
EN EL NIO
Francisco Javier Hernndez Calvn
Raquel Ramos Olmedo
49. HIGIENE DE MANOS
Antonia Snchez Lpez
Beatriz Nieto Pereda
Marta Grande Arnesto
El Manual de Puericultura y Pediatra
Los autores han hecho todo lo posible para asegurarse

de que los tratamientos recomendados en esta obra,
incluyendo la eleccin de frmacos y sus dosis, estn de
acuerdo con las normas y la prctica aceptadas en el
momento de la publicacin.
Sin embargo, como tanto la investigacin como las
regulaciones cambian constantemente las normas
clnicas, se insta al lector a que examine el prospecto del
producto incluido con cada frmaco y que expone las
dosis recomendadas, advertencias y contraindicaciones,
lo que es particularmente importante con los frmacos
nuevos o poco utilizados.
Escuela de la Sociedad Espaola de Puericultura

8 Edicin
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o
transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias,
grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin,
sin el previo permiso escrito de los editores.
2015 Sociedad Espaola de Puericultura
ISBN 978-84-608-2397-1
Puericultura
R. Fernndez Salvador
Dnde est lo ms difcil?

Donde menos lo parece.
En percibir con los ojos lo que
a los ojos se ofrece.
No hay ni puede haber incompatibilidad entre

Puericultura y Pediatra, somos complementarios y en el ejercicio de nuestra atencin a la
infancia, debemos aplicar ambas disciplinas.
(Goethe)
Como dato anecdtico todos los miembros

de la actual Junta Directiva de la Sociedad
Espaola de Puericultura somos Mdicos Puericultores pero tambin Pediatras, algunos con
la especialidad de Puericultura y Pediatra y
otros con la de Pediatra y sus reas Especficas;
indudablemente una de estas ltimas, la
Puericultura .
No hay nada ms hermoso que un nio en los

brazos de su madre. Y nada ms desconocido
y necesitado, que un recin nacido por
nosotros abrigado.
Desde tiempos inmemoriales los cuidados,
atenciones y amor de los padres hacia sus
hijos, han ido formando un hermoso lazo de
unin que no se ha interrumpido hasta hoy.
Con el tiempo, la historia de la infancia y la
familia se ha convertido en el pilar fundamental de la sociedad humana.
La palabra Puericultura procede del latin puer
que significa nio y cultus, cultivo; somos por
tanto cultivadores de nios.
Segn el diccionario de la Real Academia
Nacional de la lengua en Espaa la Puericultura es: La Ciencia que se ocupa del sano
desarrollo de los nios y la palabra Pediatra
su origen es griego
,
nio y atra
curacin.
Segn el referido diccionario es: La rama de
la Medicina que se ocupa de la salud y de las
enfermedades de los nios.
La palabra Pediatra es relativamente reciente,
la emple por primera vez Theodor Zwinger
en Basilea el ao 1722 en su obra
Paedojatreja Prctica
La Puericultura trasciende el mbito mdico y
est apoyada en otras disciplinas sociosanitarias, por tanto es una actividad multidisciplinaria en la atencin al cuidado, la
crianza, la disciplina de los nios, no solo
sanos sino tambin enfermos y por tanto se
ocupa de su salud fsica y psquica.
Sin embargo, el conocimiento de estos cuidados y atenciones dedicadas a la infancia han

sido relativamente recientes en esta especial
rama de la Medicina, considerndose como un
fin necesario y obligado la lucha contra las
elevadas cifras de mortalidad infantil que en
aquellos tiempos del siglo pasado y primeros
del actual eran impresionantes. Como curiosidad en la Tabla 1 reflejamos la mortalidad
Infantil (defunciones de menores de un ao
por 1.000 nacidos vivos) de 1925 a 1939 en
algunos pases.
TABLA 1 - Mortalidad infantil en los principales
pases (muertes por 1.000 nacidos vivos)
Alemania
Austria
Blgica
Bulgaria
Dinamarca
ESPAA
Francia
Grecia
Hungra
Inglaterra
Italia
Noruega
Portugal
Rumania
Suecia
Suiza
Argentina
Estados Unidos
Japn
Nueva Zelanda
1925 1926 1927 1928 1929 1930

105 102
97
89
96
84
119 123 125 120
113 106
94
97
92
87 104
93
152
127 168 149 156 136
80
84
84
81
83
82
136 128
127 126 123
117
90
97
83
91
95
78
90
75 100
94
111
99
168 167 185
177 179 152
75
70
70
65
74
60
119
127 120 120 125 120
50
48
51
49
55
50
132 146 144
151 144
192 194 209 184 197
56
56
60
59
60
54
58
57
57
54
52
51
122
119 126
114 107
772
73
65
69
68
64
142
137 142 138 142 124
40
40
39
36
34
32
As mismo en ese ao 1930 sealamos en la

Tabla 2 los datos de Natalidad y de Mortalidad Infantil.
infancia, es decir una Puericultura primitiva,

los Paidos hasta los 18 aos, y los Efebo de 18
a 21 aos.
TABLA 2 Natalidad y mortalidad infantil en los

principales pases. Ao 1930
Ya Hipcrates (460-377 a. de C.) en el Corpus

Hipocraticum describe conceptos de Puericultura.
NATALIDAD
MORTALIDAD
Nacidos vivos
por 1.000
habitantes
Nacidos muertos
por 1.000
habitantes
Alemania
17,5
11,1
Austria
16,8
13,5
Blgica
18,6
13,2
Bulgaria
30,6
15,8
Dinamarca
18,7
10,8
Checoslovaquia
21,5
14,4
ESPAA
28,8
17,2
Francia
17,4
16,3
Grecia
30,9
16,2
Holanda
23,0
9,1
Hungra
25,4
15,5
Inglaterra
16,3
11,4
Italia
26,2
13,8
Noruega
17,4
10,4
Polonia
32,4
15,7
Portugal
30,6
17,6
Rumania
35,0
19,4
Suecia
15,4
11,7
Suiza
16,7
12,1
Argentina
30,1
13,6
Estados Unidos
18,9
11,3
Egipto
43,7
27,3
Japn
32,4
18,8
Nueva Zelanda
18,8
8,6
La Historia de la Puericultura es muy antigua ,

ya en el cdigo de Hammunabi en Mesopotamia 1760 aos antes de Cristo figuraban los
derechos de los nios, su cuidado, por tanto
los indicios de la Puericultura.
En el papiro Brugsch en Egipto 1450 a. de C.
ya hay consejos de Puericultura, incluso una
especie de test de Apgar muy elemental.
El papiro de Westear, tambin egipcio, 1400
a. de C. se puede considerar como el primer
documento de Puericultura antiguo, ya que
refiere consejos de alimentacin, juego,
vestido, comportamiento social, etc.
En la antigua Grecia no haba mdicos especficos para los nios, aunque s conocan las
enfermedades de la infancia y se dividan
entre los mdicos de los Paideia que era la
crianza de los lactantes hasta la primera
En la civilizacin Romana, coincidiendo con

el Derecho de Familia, a la Infancia, etc.,
Aurelio Cornelio Celso (25 a. de C.- 40 d. de
C.) en sus libros de Obstetricia habla de
Puericultura, igualmente Galeno (129 d. de C.
-216 d. de C.), que aunque era griego
trabajaba en Roma entre otros sitios en la
Escuela de gladiadores; sus consejos llegaron
hasta el Siglo XV y siguientes.
El padre de la Ginecologa Sorano de feso
(98 d. de C. -139 d. de C.), griego, que
tambin trabajaba en Roma elabor un
tratado de Higiene y Nutricin Infantil y fue el
primero en describir el raquitismo.
En la Medicina Bizantina Oribasio de Prgamo,
(325 d. de C.-403 d. de C.) tambin griego,
que era el mdico del emperador Juliano el
Apstata escribi el Tratado del Recin
Nacido y adems desde entonces se realizaba
un examen para ejercer la medicina, el
Symbolon.
Aecio de Amida (502-575) que tambin era
mdico de Justiniano elabor un libro de
enfermedades infantiles y describi por
primera vez el acn.
En la Medicina Bizantina Alejandro de Tralles,
(525-605) griego, escribi la obra De Morbis
Puerorum con una descripcin muy completa de las lombrices intestinales en los nios.
La medicina rabe en la edad media fue muy
importante en todos los aspectos y en
concreto en la Puericultura.
Razes de Persia (854-925) describi en sus
obras el sarampin y la varicela
Arib Ibn Said (918-980) en Cordoba, esbozo
de una de las primeras Universidades de la
Historia en su libro La generacin del Feto
tena una parte muy importante dedicada a la
Tocologa y a la Puericultura
Albucasis (913-1013) tambin en Cordoba
escribi un libro de Patologa y Terapetica
Infantil.
Avicena (980-1037) en Teheran describi por
primera vez la viruela y en su famoso Canon
que se utiliz hasta el final de la edad media
haba muchos conceptos de Puericultura
1 PUERICULTURA - 3
Averroes (1126-1198) en Cordoba tambin

escribi mucho de Puericultura, igual que
Avenzoar (1077-1162) en Sevilla que por
cierto utiliz por primera vez agujas de plata
para la nutricin enteral en nios y adems
descubri el agente etiolgico de la sarna.
Maimnides (1135-1204) en Cordoba tambin
colabor en el estudio de la Puericultura en
su poca.
A parte de la Medicina rabe, en la edad
media, en el resto de las culturas, el saber
mdico se limitaba a los conventos y el nio
se consideraba como un adulto en pequeo y
no haba un concepto de infancia, fue en
gran medida una regresin.
La primera representacin de un beb con
paales del que tengamos noticia fue en el
Ospedale degli Inoccenti en Florencia realizado por Della Rubia en 1445 en una obra de
Brunelescci.
El primer libro de Puericultura, que se podra
llamar como tal fue el Libellus de Infantium
Egritudinibus et Remedis terminado el 10 de
Noviembre de 1487 por Paolo Bagellardo en
la Universidad de Padua.
Las primeras estadsticas de demografa
infantil se realizaron en el reinado de Eduardo
VIII en Inglaterra en 1538 con registros de
nacimientos, morbimortalidad, etc.
En 1540 en Basilea Sebastianum Austrius
escribi la obra De Infantum sive Puerorum
Morvorum et Syntomatum Diagnottione tum
curatione liver.
El primer libro de Puericultura en ingles lo
escribi Thomas Pahire (1510-1560) y se
llamaba The Booke of children.
A finales del Siglo XVI en Plasencia aparecieron las Casas de los nios de la Doctrina
Cristiana que posteriormente se llamaron
Casas de Expsitos o Casas de Misericordia
En Espaa, fue en Teruel, el Doctor Jernimo
Soriano que edit el primer libro en
castellano de Puericultura Methodo y Orden
de cuidar las enfermedades de los nios en
1600 y se edit hasta 1700.
Las primeras instituciones de proteccin al
nio abandonado fueron creadas por San
Vicente de Paul en Francia, las Damas de la
Caridad en 1633, visitadores de nios y enfermeras que socorran a domicilio a las madres
e hijos y familias menesterosas, la Guardera
de San Cayetano de Sevilla en 1665, Firmin
Marbeau en Francia que abri en Paris lo que
sera la primera guardera en 1844, denominada La Sociedad de la Creche que desde

entonces edita una revista donde se detalla
su funcionamiento, reglamentos, etc.
Fue Alfred Charles CARON en 1860 en Paris
el primero en escribir un libro con el Ttulo de
La Puericultura o la ciencia de cuidar higinicamente a los nios. Pierre Budin cre en
1892 la primera consulta en Francia para
lactantes.
Adolphe Pinard, catedrtico en Paris de Puericultura y Obstetricia, en 1900, posteriormente emprende una hermosa campaa a
favor de la Puericultura que acaba por
definirse como El arte de cuidar a la infancia
o ciencia de cuidar a los nios tanto en sus
aspectos fsicos como morales y espirituales,
desde su primera infancia hasta la pubertad,
tanto sanos como enfermos.
Las causas de morbilidad y mortalidad infantil
variaban segn la edad del nio y especialmente en el periodo neonatal, causas que
han ido desapareciendo como las que
afectaban a la madre antes y despus del
parto y que Richet destac dando lugar a la
colaboracin obsttrica-peditrica y la creacin de la Maternologa Infantil, conjugando
la Biotica con la Eugenesia tan debatida hoy.
Sfilis, eclampsia aguda, partos prolongados o
laboriosos, Trastornos nutritivos, diarreas
agudas, convulsiones, tos ferina, sarampin,
sepsis, difteria, ttanos, menigintis. Enfermedades propias de los cambios del clima,
ambiente, sexo, adems de las causadas por
las frecuentes convulsiones blicas. Considerndose en la actualidad ms necesaria la accin
preventiva que la curativa, tendiendo as a lo
colectivo, a promocionar la salud del nio, as
como su bienestar y tambin en gran parte a
la sociedad y sus factores sociales, como su
proteccin a tareas profilcticas y que a
primeros de siglo iniciaron Helbruge y
Pechstein.
En Espaa posteriormente aparecieron
dispensarios de Higiene Infantil, Institutos de
Maternologa, Asilos Maternales, Casas de
Maternidad, adscritos a los Institutos Provinciales de Higiene escolar, consultas de
lactantes, etc.
Pionera en su poca fue la Institucin de La
gota de Leche dedicada a la esterilizacin de
la leche materna y la alimentacin de los
lactantes. Sigue dicha fundacin en la
actualidad.
Su origen fue en Francia en 1894 por Dupont

y en Espaa creada en San Sebastin en 1903,
se fue extendiendo rpidamente por el resto
del pas, tendan a favor de la lactancia
materna y con un consultorio anexo, en
relacin con algn servicio hospitalario, en
Madrid el Hospital del Nio Jess creado por
Mariano Benavente en 1877, el Hospital
Clnico de San Carlos .donde en el siglo XIX
se crea la ctedra de Enfermedades de la
Infancia y que despus pas a denominarse
Ctedras de Pediatra y Puericultura, siendo el
primer catedrtico el Dr. Francisco Criado
Aguilar en 1887 y de donde salieron las guarderas infantiles que atendan a los nios
durante las horas de trabajo de sus padres,
cuidando de su educacin, alimentacin, al
estilo de un externado de nios.
En 1908, el Hospital de Santa Cristina en
Madrid fue fundado por Alfonso XIII, Casas
Cuna, con asistencia de nodrizas, lazaretos y
alojamiento de nios durante un largo
tiempo, realizndose una labor de profilaxis y
tratamiento vacunaciones, la reaccin de
Pirquet que despus perfeccion Mantoux
para el diagnstico de la tuberculosis ; dicha
enfermedad se extendi como una plaga
durante los siglos XVII, XVIII, XIX y XX,
tambin se realizaban serologas especialmente sfilis, para venreas, etc. etc.
Mientras tanto, la Puericultura en toda Europa
creca y aumentaba sus conocimientos y
cuya consecuencia fue el rpido descenso de
la mortalidad y morbilidad infantil.
En Espaa, se cre la Junta de proteccin a la
Infancia y se vena realizando una Puericultura elemental, consiguiendo que en 1.923, el
Rey Alfonso XIII promulgara una orden del 23
de mayo de dicho ao, poniendo los cimientos
de la Escuela Nacional de Puericultura.
El 16 de noviembre de 1.925, por Real Decreto

Ley se dicta las normas por las que se ha de
regir la Escuela Nacional de Puericultura,
adscrita al Consejo Superior de Proteccin a la
Infancia y creando la Escuela Nacional de
Puericultura en Madrid y Valencia, casi al
unsono con la originalidad en Valencia de crear
por el Dr. Selfa la escuela con un hospital anejo.
En 1.926 comienza el primer curso de Mdicos
Puericultores en Madrid, siendo su primer
Director el Profesor Dr. Enrique Suer Ordoez,
Catedrtico de Puericultura y Pediatra de la
Complutense.
Al mismo tiempo se inician cursos bsicos
para Diplomadas en Puericultura y comienza
en nuestro pas a funcionar tambin la Escuela
de Puericultura de Sevilla con el Dr. Morales,
precursor en nuestro pas de la Higiene
Infantil. Segn la reglamentacin unas escuelas
eran departamentales unidas a la Ctedra de
Pediatra y provinciales, las restantes, y la de
Madrid a travs del Ministerio de Sanidad
coordinadora de todas estas.
Se ponen en marcha los Servicios de Higiene
Infantil por la Sanidad del Estado. En 1932
con los Equipos mviles de Puericultura y en
1.933 con la creacin de los Dispensarios de
Higiene Infantil, en cada una de las capitales
de provincia con el fin de luchar por la alta
tasa de mortalidad infantil, siendo atendidos
estos Dispensarios por la primera promocin
de Mdicos Puericultores del Estado en 1934.
Esta labor se hizo notar probablemente reflejada en los estudios demogrficos relacionados en los siguientes tablas. En la Figura
N1 se indica la esperanza de vida al nacer en
nuestro pas y la mortalidad infantil desde
1900 a 1990, desde los aos 20 con la instauracin de las Escuelas de Puericultura hay una
disminucin de la mortalidad con un repunte
en los aos de la guerra civil Espaola.
FIGURA 1 Evolucin de la esperanza de vida al nacer y la tasa de mortalidad infantil en Espaa. 1990-1991
1 PUERICULTURA - 5
La evolucin descendente de la mortalidad

infantil en Espaa es un dato muy positivo
(Figura N2)
FIGURA 2 Evolucin de la mortalidad infantil.
Espaa. 1990-2012
10
9,3
9
8
6,9
5,4
6
5
4,8
4
3,8
2010
2012
4
3
2
1
0
1990
1995
2000
2005
Fuente: INE
Gracias a la labor de la Puericultura y la

Pediatra en Espaa, podemos estar orgullosos de ser uno de los pases con menos
mortalidad infantil en el mundo (Figura N3,
pginas siguientes) as como de haber disminuido la mortalidad en la infancia en general
(Figura N4, en pginas siguientes).
La escuela Nacional de Puericultura en colaboracin con otras Instituciones formadoras de
Personal Sanitario, tales como Salus Informorum, Adoratrices, Javerianas, Cruz Roja,
Auxiliares de Puericultura, maestras, enfermeras puericultoras forman cursos junto a las
dems Escuelas con la importante labor de
Salud y Bienestar Infantil, logrando as un
conocimiento ms y mejor de la Infancia en
las distintas etapas de su vida y poniendo as
en manos de padres y educadores un
completo avance educativo y sanitario. Fue
una poca que impuls pedaggicamente
todos los caminos ntimos de la Puericultura.
La Puericultura es un arte y una ciencia del
cultivo del nio, muy ligada tambin a la
Pedagoga, pues la primera etapa de la vida se
caracteriza sobre todo por el adiestramiento
afectivo, el alma de la Puericultura, y aunque
la pediatra tenga aspectos complementarios,
no podr llegar nunca, pues los primeros
pedagogos sern los padres y familiares que
lo cultivan mejor que nadie aplicando aquel
conjunto de reglas y preceptos o consejos,
que llaman a esta poca la del bao
afectivo.
Nadie explic esto mejor que nuestro

querido profesor Dr. D. Juan Bosch Marn en
su elemental Catecismo de Puericultura al
alcance de los padres y familiares. Se
fundamentan todas estas teoras pedaggicas, que hacen que el Puericultor-Pedagogo,
maestros puericultores, cuidadores infantiles
sean bsicos en los primeros aos de la vida,
pues sera absurdo acercarse a quien no
conocemos, no sabemos cmo piensa, ni
como se relaciona ni que propsito tiene y
esto no se aprende en la Pediatra, es decir
todo aquello que a travs del paso del tiempo
va evolucionando hasta llegar a ser una
persona, fin ltimo de nuestro actuar sobre
un ser vivo, su vida interior y su humanizacin y como deca Ortega nuestra vida no
est hecha, sino que es un quehacer, una
tarea que tenemos por delante. Educar a un
nio es alimentar su cuerpo en formacin y
nadie lo har mejor que su mejor Puericultura
propia, que es su madre. Ella le ensear y l
le dar a conocer tambin todo lo que ambos
necesitan, recorriendo su propio y nico
camino. Al trabajar con los nios formamos
parte de su entorno, por lo tanto, nos influimos
mutuamente es esto verdadera Puericultura? S, y no olvidemos que en cada nio se
refleja la imagen de Dios. Y esto lo venamos
haciendo en la formacin de aquellos cientos
de diplomados, auxiliares, maestros, matronas,
AT, que todos los aos se preparaban en
nuestra Escuela con aquel jefe de estudios,
nuestro querido Dr. Armando Ligero, que con
tanto empeo y pulcritud realizaba durante
tantos aos. Y este es el secreto de porque
los Puericultura no tendr imitadores y siempre
ser imprescindible como se viene corroborando en la actualidad y como veremos ms
adelante.
Desde el ao 1926 en adelante se multiplican
las Escuelas de Puericultura, as como su labor
docente y asistencial, llegando al nmero de
21 Escuelas en toda Espaa, nada comparable
con nuestro pas vecino, Francia, donde
existen en la actualidad 56 Escuelas, donde
forman Auxiliares de Puericultura o cuidadores de nio y donde los directores de Escuelas
y Guarderas son enfermeras puericultoras
que trabajan codo con codo con las maestras
puericulturas, y donde existe un Instituto de
Puericultura en Pars fundado en 1.932. La
cultura y la tradicin, puericultora es impresionante en todo este pas. Tenemos hasta la
guerra civil aos de bonanza para la infancia
y, siendo las Escuelas, los focos de iniciacin
de todo el que quera trabajar en la Medicina
Infantil.
FIGURA 3 Tasa de mortalidad infantil (muertes/1.000 nacimientos normales). Pases 2014. Fuente: Cia
World Factbook
01 Afganistn
02 Mali
03 Somalia
04 Repblica Centroafricana
05 Guinea-Bissau
06 Chad
07 Nger
08 Angola
09 Burkina Faso
10 Nigeria
11 Sierra Leona
12 Rep. D. del Congo
13 Mozambique
14 Guinea Ecuatorial
15 Liberia
16 Sudn del Sur
17 Zambia
18 Gambia
19 Comoras
20 Burundi
21 Uganda
22 Costa de Marfil
23 Ruanda
24 Congo
25 Pakistn
26 Benin
27 Sahara Occidental
28 Mauritania
29 Etiopa
30 Guinea
31 Camern
32 Suazilandia
33 Laos
34 Sudn
35 Senegal
36 Camboya
37 Lesoto
38 Yemen
39 Yibuti
40 Hait
41 Santo Tom y Prncipe
42 Malaui
43 Gabn
44 Togo
45 Bangladesh
46 Namibia
47 Birmania; Myanmar
48 Madagascar
49 Tanzania
50 India
117,23
104,3
100,14
92,86
90,93
90,3
86,27
79,99
76,8
74,09
73,29
73,15
72,42
71,12
69,19
68,16
66,62
65,74
65,31
63,44
60,82
60,16
59,59
59,34
57,48
57,09
56,09
56,06
55,77
55,42
55,1
54,82
54,53
52,86
52,72
51,36
50,48
50,41
50,2
49,43
49,16
48,01
47,03
46,73
45,67
45,64
44,91
44,88
43,47
43,19
20
40
60
80
100
120
1 PUERICULTURA - 7
51 Sudfrica
52 Kenia
53 Nepal
54 Papa - Nueva Guinea
55 Irn
56 Timor Oriental
57 Bolivia
58 Ghana
59 Eritrea
60 Turmenistn
61 Butn
62 Iraq
63 Kiribati
64 Tayikistn
65 Guyana
66 Tuvalu
67 Kirguizistn
68 Surinam
69 Azerbaiyn
70 Zimbabue
71 Indonesia
72 Trinidad y Tobago
73 Maldivas
74 Marruecos
75 Corea del Norte
76 Cabo Verde
77 Guatemala
78 Tnez
79 Montgolia
80 Egipto
81 Micronesia
82 Argelia
83 Kazajistn
84 Turka
85 Islas Marshall
86 Paraguay
87 Samoa
88 Nicaragua
89 Belice
90 Per
91 Uzbekistn
92 Rep. Dominicana
93 Venezuela
94 Brasil
95 Vietnam
96 Honduras
97 El Salvador
98 Ecuador
99 Filipinas
100 Georgia
101 Vanatou
102 Islas Salomn
103 Siria
104 Jordania
105 Gaza Strip
106 Bulgaria
107 Colombia
108 China
109 Santa Elena
110 Arabia Saudi
41,61
40,71
40,43
39,67
39
38,79
38,61
38,52
38,44
38,13
37,89
37,53
35,37
35,05
33,56
31,69
27,71
27,07
26,67
26,55
25,16
24,82
24,59
24,52
24,5
24,28
23,51
23,19
23,15
22,41
21,93
21,76
21,61
21,43
21,39
20,75
20,5
20,36
20,31
20,21
19,84
19,63
19,33
19,21
18,99
18,72
18,44
17,93
17,64
16,68
16,41
16,17
15,79
15,73
15,46
15,08
15,02
14,79
14,71
14,58
20
40
60
80
100
120
111 Islas Cook

112 Omn
113 Armenia
114 Jamaica
115 Malasia
116 Montserrat
117 West Bank
118 Islas Vrgenes Britnicas
119 Antigua y Barbuda
120 Albania
121 San Vicente y las Granadinas
122 Moldavia
123 Mxico
124 Bahamas
125 Tonga
126 Libia
127 Santa Luca
128 Aruba
129 Dominica
130 Palaos
131 Islas Turcas y Caicos
132 Barbados
133 Emiratos Arabes Unidos
134 Seychelles
135 Panam
136 Mauricio
137 Granada
138 Brunei
139 Fiji
140 Rumania
141 Argentina
142 Tailandia
143 Bahrein
144 Groenlandia
145 Botswana
146 Sint Maarten
147 Sril Lanka
148 San Cristbal y Nieves
149 Uruguay
150 Samoa Americana
151 Costa Rica
152 Nauru
153 Ucrania
154 Lbano
155 Letonia
156 Macedonia
157 Puerto Rico
158 Kuwait
159 Rusia
160 Chile
161 San Pedro y Miqueln
162 Islas Vrgenes
163 Estonia
164 Qatar
165 Gibraltar
166 Islas Caimn
167 Polonia
168 Estados Unidos
169 Serbia
170 Lituania
14,33
14
13,97
13,69
13,69
13,66
13,49
13,45
13,29
13,19
13,07
12,93
12,58
12,5
12,36
11,87
11,75
11,74
11,61
11,46
10,97
10,93
10,92
10,77
10,7
10,59
10,5
10,48
10,2
10,16
9,96
9,86
9,68
9,42
9,38
9,05
9,02
8,98
8,97
8,92
8,7
8,21
8,1
7,98
7,91
7,9
7,73
7,51
7,08
7,02
6,95
6,79
6,7
6,42
6,29
6,21
6,19
6,17
6,16
6
20
40
60
80
100
120
1 PUERICULTURA - 9
171 Croacia
172 Bosnia y Hercegovina
173 Islas Feroe
174 Guam
175 Islas Marianas del Norte
176 Nueva Caledonia
177 Eslovaquia
178 Hungra
179 Grecia
180 Polinesia Francesa
181 Canad
182 Cuba
183 Nueva Zelanda
184 San Marino
185 Taiwan
186 Wallis y Futuna
187 Portugal
188 Reino Unido
189 Australia
190 Liechestein
191 Luxemburgo
192 Blgica
193 Isla de Man
194 Austria
195 Dinamarca
196 Eslovenia
197 Israel
198 Corea del Sur
199 Jersey
200 Irlanda
201 Suiza
202 Andorra
203 Pases Bajos
204 Bielorrusia
205 Malta
206 Guernsey
207 Alemania
208 Anguila
209 Finaldia
210 ESPAA
211 Francia
212 Italia
213 Islancia
214 Macao
215 Hong Kong
216 Repblica Checa
217 Suecia
218 Singapur
219 Noruega
220 Bermudas
221 Japn
222 Mnaco
5,87
5,84
5,71
5,51
5,5
5,46
5,35
5,09
4,78
4,78
4,71
4,7
4,59
4,52
4,49
4,49
4,48
4,44
4,43
4,33
4,28
4,18
4,17
4,16
4,1
4,04
3,98
3,93
3,86
3,74
3,73
3,69
3,66
3,64
3,59
3,47
3,46
3,4
3,36
3,33
3,31
3,31
3,15
3,13
2,73
2,63
2,6
2,53
2,48
2,48
2,13
1,81
20
40
60
80
100
120
10
FIGURA 5 Mortalidad por edades 0-19 aos. Espaa.

1905-2012
Fueron pocas en las que se otorgaron

cientos de plazas de Mdicos Puericultores y
que con la creacin del Cuerpo de Puericultores del Estado, directores provinciales
de la Infancia, llenamos nuestra nacin de
una estirpe de Asistencia Infantil de las ms
llamativas del mundo.
La especialidad de Puericultura y Pediatra se
haca en la Universidad a travs de la Escuela
Profesional, dirigida por el Catedrtico y
Director de la Escuela y surgida al amparo de
la ley sobre especialidades mdicas en 1.955.
Fuente: INE
Desde 1.942 en adelante los progresos y las

carencias se van alternando en nuestro pas.
La Medicina, con la aparicin de nuevas
instalaciones y tcnicas al mismo tiempo que
el afloramiento de teraputicas curativas
hace mejorar la salud ciudadana. Fueron aos
tambin
de
fuerte
sacrificio,
como
consecuencia de los movimientos convulsos
nacionales recientes e internacionales del
momento. En el aspecto materno infantil la
labor docente y asistencial de las Escuelas de
Puericultura y otras instituciones como la
Cruz Roja y Auxilio Social, fueron creando
tiempos cruciales para la Sanidad Infantil.
Escuelas como la de Valencia con los
profesores, Dr. Selfe, Dr. Comin, Dr. Benedito
y Dr. Lliso posteriormente; la de Sevilla con el
Dr. Lucas Zamarriego, Dr. Morales; Barcelona
con nuestro primer Presidente Dr. D. Carlos
Bardagi Jimnez, Dr. Morales de Almera, Dr.
Gonzlez Falero, Dr. Herrera de Tenerife; Dr.
Teijeiro de Santander; Dr. Aledo, etc., etc., y
los de Madrid a la cabeza de Dr. D. Ciriaco
Laguna.
La asistencia en Espaa al nio enfermo

transcurre sin cambios hasta la instauracin
del Seguro Obligatorio de Enfermedad y su
reglamentacin en 1.947, siendo el mdico
general quien enviaba al especialista en
Puericultura y Pediatra. La incorporacin de
dicha especialidad al SOE no tiene lugar hasta
el ao 1.946 que se establece Pediatras
Puericultores consultores solamente en Ambulatorio. En 1.958 se crea bajo el impulso del
Dr. Bosch Marn las plazas de PediatraPuericultor de zona en domicilio y en Ambulatorio a los nios hasta los 7 aos. Este
acontecimiento singular donde el papel de
los mdicos puericultores fue trascendental
convirtindose automticamente la especialidad de Puericultura y Pediatra y alrededor
de tres mil mdicos puericultores en una
especie de mdicos generales de nios. La
labor fue inmensa, el descenso de nuestra
mortalidad infantil se convirti en unos aos
a la altura del mejor pas del mundo.
A este respecto es necesario considerar que
en aquella poca haba en la Seguridad Social
un nmero escaso de mdicos especialistas
en Puericultura y Pediatra, que as se llamaba
y que la mayor parte de ellos eran puericultores del Estado, y que el resto de plazas
de Puericultura y Pediatra de zona fueron
cubiertas por Puericultores cuyo ttulo era
procedente de las 21 Escuelas de Puericultura
de nuestro pas.
Posteriormente en el ao 1.983, se suprimen
al crearse las autonomas todas las Escuelas
de Puericultura en Espaa. Lo que ha dado
lugar, por nuestra parte a la creacin de la
Sociedad Espaola de Puericultura. que hoy,
con 32 aos de actualidad lleva realizando 30
cursos de Mdicos Puericultores, a travs de
Formacin Mdica Continuada del Ilmo.
Colegio Oficial de Mdicos de Madrid; de
hecho las clases tericas tienen lugar en el
mismo, con la acreditacin de la Comisin de
Formacin Continuada de las profesiones
1 PUERICULTURA - 11
Sanitarias de la Comunidad de Madrid y el

Sistema Nacional de Salud de Espaa, la
consideracin de Curso de Inters Sanitario
del Consejo General de Mdicos y la colaboracin oficial del Excelentsimo Ayuntamiento de Madrid, donde nuestros alumnos
realizan sus 126 horas prcticas y con el
consiguiente Diploma de MEDICO PUERICULTOR; celebramos este ao la 92 promocin y tendr lugar a comienzos de curso la
XXI promocin de la era moderna.
Queremos resaltar el alto inters del mundo
entero por el respeto, dignidad y derechos de
la Infancia y su familia reflejado en los
derechos del nio, articulados por la O.M.S. y
otras organizaciones. Nuestra sociedad de
Puericultura consciente de este tema viene
colaborando con la Sociedad Espaola de
Biotica y el mundo de la Puericultura
prenatal, tratando temas de Biotica Infantil,
la vida y la muerte humana, comienzo de la
vida humana, despreciando por descontado
el trmino de preembrin como falso donde
la verdad y la realidad se manipulen para usos
comerciales, reproduccin asistida; clonacin; la pldora R.U.486. La Eutanasia Infantil,
etc. etc. y la participacin activa en muchos
momentos del Defensor del Menor, que
participa intensamente en los temas que
afectan a la actividad del mdico entre el
nio de Riesgo Social, junto con profesores
eminentes y catedrticos y asesores del
Instituto Madrileo del Menor y la familia;
Catedrticos de Psicologa Infantil, Excelentsimo Ayuntamiento y sus programas de
Madrid Salud, con quien tenemos un convenio,
donde vienen durante aos formndose en
estos y otros temas nuestros alumnos mdicos
con el consiguiente Diploma Oficial de esta
Institucin.
La Escuela de la Sociedad Espaola de Puericultura tambin organiza cursos para Diplomadas en Puericultura, Enfermera y pblico
en general promoviendo los conocimientos
de Puericultura a todos los niveles.
Y por ltimo denunciar aquello que afecta
dramticamente a la familia y a la sociedad
espaola y por ende a la Puericultura y a la
infancia, cuyo olvido premeditado est dando
lugar al derrumbamiento de aquellos valores
cristianos que durante aos hemos impartido.
El drama del aborto voluntario o interrupcin

voluntaria del embarazo, la situacin catica
de la familia, clonacin, el maltrato infantil,
violencia infantil, problemas, educativas,
fracaso escolar, que de una manera directa
arrastran a la Sociedad a un claro desprecio e
inters hacia la Infancia, son claros ejemplos
de una vuelta atrs de todo lo conseguido en
tantos aos, pues mejoramos los aspectos
peditricos y colectivos para caer en el
cuarto mundo de la miseria moral, que afecta
a todo el trabajo que comenzamos desde el
principio de los tiempos, temblando sobre
todo los pilares fundamentales de la
Sociedad, la familia y el nio.
Cundo va a existir en nuestra Espaa un
Organismo Nacional para proteccin del
nio? Un Instituto para la Infancia, semejante
al Interamericano del nio, un organismo que
se ocupe oficialmente del nio, como en
Estados Unidos, y otros pases, un organismo
neutro no poltico.
Estamos en la primera posicin en materia
sanitaria y hospitalaria y hasta ambulatoria
pero qu monstruos hemos creado? Con los
pocos nios que nacen y con los que nos
llegan, nos hace falta un Organismo Nacional
que se ocupe de la Infancia, formado por
todos los que aman al nio y olviden al
mismo tiempo su filiacin y cargos polticos.
Mirando hacia atrs sin ira, pero con tristeza,
vemos la labor que se ha realizado desde
tiempos inmemorables aquello que era
nuestro futuro y que se ha ido al traste todo
lo hecho por qu en vez de tirarlo todo por
la borda y aprovechar la labor realizada, se ha
dejado desaparecer? Solo tenemos promesas
y cambios cada vez ms rimbombantes, que
a la larga solo ha conseguido que las races
de la sociedad, mientras ms han crecido
ms podridas estn. No hacen falta cifras,
solo mirar, percibir y ver que el nio, la
familia y el nio feliz es ahora lo ms difcil de
encontrar.
12
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s.com/2014/01/figura-1-distribucic3b3nde-la-mortalidad-por-grupos-de-edadespac3b1a-1905-20126.jpg
La difcil tarea de ser padres hoy

J. Garcia Prez
INTRODUCCIN
La responsabilidad de los padres con respecto
a sus hijos radica en propiciar las condiciones
para que estos sean felices y exitosos. Hay
una enorme diferencia entre ser y estar
felices. Los padres deben dar a sus hijos
mucho de lo que necesitan y muy poco de lo
que quieren, sin dejar de cultivar su relacin
de pareja, pues lo ms importante para un
nio es que sus padres se amen y tengan una
relacin slida y enriquecida.
La responsabilidad de los padres consiste en
propiciar las condiciones para que sus hijos
sean felices, porque ser felices es algo tan
individual y personal. Hay una diferencia
enorme entre ser o estar felices. Los padres
nos hemos dedicado a que ellos estn felices
(y todo el da con una sonrisa en el rostro,
cmodos, complacidos y divertidos), y por
tratar de verlos felices los estamos haciendo
infelices, porque para verlos siempre sonrientes,
les damos y les permitimos todo, no les
ponemos lmites, les complacemos en lo que
quieren y en lo que no tambin. Esto da
como resultado niitos inconformes, insaciables, rebeldes, malagradecidos, porque
quieren y lo tienen todo, pero -como no
tienen lmites- no hay moderacin, nada les
provoca, entonces entre ms tienen menos
disfrutan.
Aceptar a los hijos es conocerlos y dejarlos
crecer en lo que son buenos
Los nios estn hastiados, saturados. Cuando
a uno le dan demasiado, as sea de su plato
favorito, en el desayuno, en el almuerzo y cena,
adems en grandes proporciones, despus ya
no quiere volver a ver esa comida. Esto es lo
que les est pasando a los nios.
Lo que se debe hacer es evitar los excesos y
ponerles lmites. Darles justo lo razonable, ni
una cosa ms. Estar, compartir y rer con
ellos, en lugar de correrles o acosarles.
Otra cosa que debemos hacer es estar en

familia y solidificar nuestros vnculos como
pareja, porque por estar siendo buensimos
padres, la pareja se queda en el quinto plano.
Lo ms importante para un nio es que sus
padres se amen y tengan una relacin slida y
enriquecida.
En el caso de padres separados que ya no se
aman, es fundamental que ambos cultiven el
respeto mutuo y antepongan el bienestar del
nio a sus intereses personales. Debemos
procurar dar a ese hijo la mayor estabilidad
posible, en un ambiente de respeto recproco.
DERECHOS DEL NIO
Los nios y nias a lo que tienen derecho
especficamente es a todo el afecto posible de
sus padres, para que se sientan personas
valiosas, a un buen ejemplo, para que sepan
qu est bien o mal, a que les digamos noaunque los dems padres digan s- a todo lo
que pueda ser peligroso o daino para ellos, a
que les pongamos unos lmites claros de por
dnde pueden ir, para que no caigan en el
abismo, y a que les enseemos fe, principios y
valores slidos que les sirvan de parmetro para
poder andar por este mundo. Entonces, hay
que darles mucho de lo que necesitan y muy
poco de lo que quieren.
VALORES FUNDAMENTALES
La necesidad de cultivar valores en los
corazones y mentes de nuestros hijos. Los
valores ticos como el amor (no el sexo,
como nos vende la sociedad de consumo), la
libertad (no el libertinaje), producto del autocontrol que a su vez es el resultado de una
buena disciplina, la paz (que no es comodidad, que es lo que nos vende la sociedad de
consumo), que ante todo es un estado de
tranquilidad interior, y la felicidad.
14
J. Garca Prez
La paz se logra cuando lo que yo pienso,

digo y hago est alineado con lo correcto. Es
decir, acto en forma correcta y coherente.
Por otro lado, la verdadera felicidad es un
estado de satisfaccin personal y profunda.
Es el resultado directo del amor que sembrmos, de la bondad que demos, de las buenas
obras que hagamos y de las satisfacciones que
cultivemos.
Cmo se enriquece el carcter de los hijos?
Fomentando las virtudes, que derivan de los
principios ticos, como la honestidad, responsabilidad, bondad, generosidad, nobleza y
lealtad.
Si queremos hijos con alta autoestima, hagamos de ellos personas tiles, aceptados y
queridos cual son.
EDUCACIN DE LOS HIJOS
A menudo queremos disculparnos en nuestras
actitudes, en nuestros errores diarios y como
Padres de familia no es la excepcin, la educacin de los hijos empieza desde que nacen,
ms an desde que estn en el vientre
materno, ya que ah empiezan a percibir el
amor o el rechazo de sus padres y tal sentmiento repercute tarde o temprano en la
niez, en la adolescencia, o en la edad adulta,
y no se diga en la formacin y los malos o
buenos ejemplos que reciben en el hogar,
son slo de los padres sino tambin de las
personas que conviven ms cerca con ellos,
hblese de abuelos, hermanos, primos, amigos.
Nuestros hijos son al principio un libro en
blanco al igual que nuestra vida, de nosotros
depende en sus primeros aos que esas
primeras experiencias y aprendizaje sea positivo y de frutos buenos a lo largo de su vida,
el nio hace y dice o acta segn lo que
observa, si oye gritos, disparates, y ve violencia, irresponsabilidad, odio en el hogar as va
a ir creciendo, tal vez no lo notes al principio
pero saldr a la luz cuando su razn sea ms
madura, en cambio si aquel hijo ve paz en la
casa, amor en su familia, estabilidad, comprensin, perdn, honestidad, tu hijo transmitir a
sus hijos lo mismo que vio y todos los valores
aprendidos se harn prctica a lo largo de su
vida, y difcilmente se desviar del camino
trazado.
Nuestros hijos no nacen malos hijos, recordemos que ellos son lo que han visto y odo
en su cuna que es el hogar, y si se han
desviado por el camino es debido a que sus
bases familiares, morales y espirituales son
dbiles y no estn seguros de sus decisiones
a la hora en que se presentan ante ellos las

malas influencias del mundo exterior, un hijo
que posee una relacin profunda con sus
padre, ellos nunca querrn causarles tristeza
a quienes aman incondicionalmente.
Hay que cuidar y fortalecer esa relacin con
los hijos para que en la edad madura de su
juventud no causen dolores de cabeza y
sean a su vez el da de maana padres
verdaderos con sus hijos (nietos) me da
tristeza ver cmo los hijos que no tienen una
buena relacin con sus padres la sustituyen
por puertas falsas que les den esa proteccin,
ese amor que requieren aunque estn
grandes, y lo buscan en todos los lados y en
todas las cosas y se nos desvan del camino.
Qu tristeza que los hijos en lugar de
tenernos confianza nos tengan miedo,
cuando reprueban una materia en lugar de
buscar apoyo y escucha en sus padres, tienen
que mentir y hacen creer que todo va bien en
la escuela ya que tienen pavor de que sus
padres se enteren que est pasando en
realidad, las adolescentes que por la promiscuidad temprana resultan embarazadas se
angustian y no saben qu hacer ante tal
situacin ya que el que sus padres se enteren
puede resultar fatal y prefieren escuchar
consejos de sus amiguitas al igual sin experiencia ante tal situacin y cosas por el estilo;
seamos amigos de nuestros hijos y no
policas ni verdugos.
CONSIDERACIONES FINALES
No es fcil y no se lo ponemos fcil, aunque
quiz por eso, porque se lo ponemos
demasiado fcil.
Para nuestros hijos queremos lo mejor, ya
desde pequeos intentamos que no les falte
de nada, cuntas veces hemos odo a
nuestros padres decir si es que ahora, tienen
de todo posiblemente, porque nos
sentimos culpables de no poderles dedicar
todo el tiempo de deberamos, ya que lo
comn es que hoy trabajemos ambos
progenitores para sacar adelante nuestra
casa e intentemos compensar de alguna
manera, nuestra ausencia con caprichos y
chantajes emocionales, explicndoles que todo
lo hacemos pensando en ellos.
Nuestros hijos no son tontos y ellos aprenden
muy rpido, saben que todo est justificado,
que les daremos la razn a todo y que
siempre tendrn nuestro apoyo, pase lo que
pase y nos equivocamos.
2 LA DIFCIL TAREA DE SER PADRES HOY - 15
Nuestra generacin, creci en un entorno lleno

de valores, ya sean religiosos, de educacin,
de respecto, por supuesto, con nuestras travesuras, pero en lneas generales, todos ms o
menos, sobre los 17 o 18, seguamos estudiando o entrbamos en el mundo laboral, nada
de generacin ni-ni (ni estudia ni trabaja), ah
estaban nuestros padres para darnos un
sermn a tiempo y rpido enderezar nuestra
vida; lo raro por entonces era vaguear
Sinceramente, creo que ese trabajo, los padres
de hoy, no hemos sabido ni estamos sabiendo
hacerlo, nuestros hijos llegan a la edad de la
adolescencia sin una idea clara, con los
famosos agobios y llenos de ansiedad. Es
difcil ver a un chico sobre los 20 aos con una
idea fija en su cabeza y con una capacidad de
esfuerzo para conseguir lo que quiere. No
logramos formar sus alas para que vuelen solos.
Cuando nosotros ramos pequeos todos
caminbamos en una direccin, tanto colegio,
como familia, como sociedad y, por mucho
que se diga hoy en da, ramos educados en
valores de respeto, en tica cvica, con lo que
uno piensa que se nace, pero que se debe
fomentar viviendo el da a da, con el mundo
que nos rodea.
Hemos dejado que nuestros hijos nos indiquen
el camino que nosotros debemos seguir,
cuando somos nosotros lo que les debemos
ayudar a ellos, a ser buenas personas, a creer
en ellos mismos, a no rendirse cuando
quieren algo y les cuesta, a ser educados con
ellos y con los dems, a respetar su casa, el
medio ambiente, su entorno ms inmediato
Tenemos mucho poder en nuestras manos,
nos podemos servir de la tecnologa que ellos
usan, para poder comunicarnos con ellos, creo
que tan solo necesitan que les prestemos un
poco de nuestro tiempo, ese del que por desgracia carecemos, pero por lo que ellos no
deben pagar.
Segn se va acercando la temida edad de la
adolescencia, vamos viendo cmo se van
despegando, cada vez nos necesitan menos
(eso creen y creemos) y van teniendo sus
propias ideas que normalmente por la
diferencia de aos, nada tienen que ver con
lo que nosotros pensamos cuntas veces
habis reconocido a vuestros padres en
vosotros mismos al regaarles? Por muy
modernos que vayamos, nuestros hijos nos
preocupan igual que nosotros preocupbamos a nuestros padres.
El peligro hoy es el mismo pero se escapa

ms a nuestro control, drogas, alcohol, sexo,
malas compaas, redes sociales y la solucin que nos daban antes, desde luego, era
mucho ms tajante, no se dialogaba mucho,
t en esa edad sabas lo que estaba bien y lo
que estaba mal, y sin embargo, ahora hay una
especie de mezcla e incluso de aliciente por
rebasar la barrera pero tenemos algo en
nuestro poder que antes no haba, y es la
capacidad de dilogo con nuestros hijos, la
cercana; hay que hablar, mucho, muchsimo,
sobre todo cuando ellos quieren, no se debe
notar que tiras de la cuerda para que vayan
soltando informacin, tienes que estar realmente interesado, no puedes enfadarte a la
primera si a priori hay algo que no te gusta
or, porque sabes que no te contar nada ms
si le demuestras tu desacuerdo es el difcil
equilibrio de ser padre hoy hoy no es sufciente gracias a Dios, con mandar y ordenar,
hoy debemos razonar, explicar, intentar que
el equilibrio del que hablbamos antes, no
caiga en ningn extremo.
En el presente, muchos padres seguimos
confiando en la religin como base de la
educacin de nuestros hijos, pero tambin es
vlido el no hacerlo, una persona no es mejor
por creer en Dios, aunque para muchos de
nosotros s sea importante, pero el intentar
inculcar a nuestros hijos valores desde
pequeos, en pequeos detalles como puede
ser recoger una mesa, ordenar su habitacin,
ayudar a sus hermanos, no mentir, defender a
compaeros, no utilizar la fuerza les ayuda a
ir formando su personalidad como personas
responsables de su comportamiento frente a
los dems.
La tarea de ser padres se complica a medida
que nuestros cachorros van creciendo, el
mundo exterior es duro y a veces, incluso
siendo buenas personas, no es suficiente para
tener el xito asegurado, y lo que es peor, hay
veces que los ejemplos que vemos, es todo lo
contrario a lo que nosotros hemos enseado
a nuestros hijos durante tanto tiempo, pero el
ser ntegros, honestos y responsables no es
algo que se pueda conseguir con dinero y de
nosotros depende, el fomentar la personalidad de nuestros hijos para que sean
personas capaces de distinguir a lo largo de
su vida, lo que se debe y no se debe hacer.
Salud en el embarazo
Cuidados preconcepcionales
R. M. Garca Neveo
INTRODUCCIN
En el siglo XXI, a nivel mundial, los eventos
relacionados con el embarazo, parto, puerperio y aborto, constituyen la primera causa
de muerte para la mujer. La tasa de mortalidad materna: (nmero de muertes maternas
en un ao/nmero de nacidos vivos en un
ao x K), se encuentra entre 3 -18x105 en los
pases desarrollados y entre 1001.000x105
en los pases en vas de desarrollo(1).
Como en cualquier otro tema de salud, el

apoyo social, la prevencin de los factores de
riesgo y la educacin para la salud, constituyen los pilares ms importantes para que el
embarazo llegue a buen trmino. La inversin
econmica se realiza, no obstante, normalmente hacia tratamiento de patologas, construccin de nuevos hospitales, tecnologa
moderna, etc.
A medida que mejoran las condiciones sanitarias y de vida, tambin mejoran las tasas de
mortalidad materna; pero en todas las sociedades se produce un conflicto de intereses
para la mujer entre acceso a educacin y
mundo laboral y ejercicio de la maternidad.
Es difcil por tanto, mientras ese conflicto no
se resuelva, alcanzar los mismos niveles
socioeconmicos para hombres y mujeres y
terminar con la discriminacin de gnero(2).
La gestacin perjudica el curso de cualquier

enfermedad, y puede ser el desencadenante de
patologa no diagnosticada. Durante el parto
existe riesgo de lesiones que pueden tener
repercusin a lo largo de la vida de una mujer.
Actualmente existen mtodos contraceptivos

eficaces cuya utilizacin permite organizar la
descendencia: elegir el nmero de hijos, el
espacio entre los nacimientos, el momento
ms adecuado para intentar un embarazo...
Compatibilizar en el tiempo estas tareas con
el resto de las actividades profesionales,
laborales, sexuales, de relacin, de ocio, de
formacin, etc. es un derecho inherente a
cualquier persona.
Tanto el embarazo como parto y puerperio
son situaciones fisiolgicas; sin embargo, las
transformaciones que generan son intensas y
en un corto espacio de tiempo, de manera
que tendran todas las caractersticas de una
situacin de crisis. Se aade adems una sobrecarga a la que es necesario dar respuesta, no
siendo fcil hacer esto en un momento crtico.
Generalmente, con el apoyo social y sanitario,
la adaptacin se producir normalmente;
pero si este apoyo falla o se aaden factores de
riesgo o procesos patolgicos, el equilibrio se
rompe.
Lo que va a determinar una madre sana es

una mujer sana, que a su vez ha sido una nia
sana. De manera que la salud se entiende
como una continuidad a lo largo de la historia de cada individuo, y especialmente para
las mujeres todas aquellas enfermedades que
puedan alterar la fertilidad, ser causa de
aborto o inconvenientes a la hora del parto.
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
El objetivo de esta atencin es intentar que
las parejas estn informadas sobre su salud
sexual y reproductiva, y que los embarazos
sean programados. Tambin, conseguir hbitos
de vida saludables, tanto en el hombre como
en la mujer.
La importancia de esto se funda-menta en
que el perodo entre el da 17 y el 57 tras la
fertilizacin es el ms vulnerable para el
embrin, y la primera consulta prenatal se suele
hacer cuando ya se ha producido la rganognesis.
En la consulta preconcepcional puede establecerse un proceso que abarca desde la preparacin a la concepcin hasta la lactancia y
primeros aos de vida del nio(3).
18
R. M. Garca Neveo
Se pretende detectar y disminuir los riesgos,

diagnosticar y tratar enfermedades asociadas
a un mal resultado reproductivo y preparar a
la mujer y a su entorno para todo el proceso.
Para lograr esto son necesarios recursos y
una adecuada educacin para la salud, de
modo que los futuros padres entiendan que
el cuidado del embarazo empieza antes de la
concepcin. En la actualidad, gracias al
hbito de las revisiones ginecolgicas protocolizadas y, fundamentalmente, al control de
los mtodos contraceptivos, en muchos
casos se tiene la oportunidad de realizar la
consulta preconcepcional en el momento en
que se piensa en una gestacin. El lugar
adecuado para esta atencin puede ser: la
consulta preconcepcional de mujeres de alto
riesgo, la consulta de planificacin familiar o
la consulta de atencin primaria.
La consulta preconcepcional debera realizarse durante el ao anterior al embarazo, y
en ella se incluye:
Historia clnica completa (antecedentes
familiares y personales, antecedentes
reproductivos, factores psicosociales,
hbitos de riesgo, convivencia con
animales).
Datos sociodemogrficos.
Valoracin del estado nutritivo.
Tratamientos farmacolgicos.
Historia de anticoncepcin previa.
Exposicin a factores ambientales.
Actualizacin del calendario de vacunaciones.
Valoracin de abusos o maltrato.
Exploracin fsica general.
Exploracin ginecolgica y exploracin
ecogrfica.
Exploracin mamaria.
Pelvimetra.
Pruebas diagnsticas (aconsejadas por la SEGO):
Anlisis sistemticos de sangre.
Coagulacin.
Perfil lipdico.
Glucosa.
Creatinina.
Perfil heptico.
VIH, VDRL.
Serologa hepatitis A, B, C y D.
Toxoplasmosis.
Citomegalovirus.
Herpes virus tipo II.
Rubola.
Grupo sanguneo y factor Rh.

Test de Coombs indirecto.
TSH y T4.
Anlisis sistemticos de orina y urocultivo.
Cultivo de exudado vaginal.
Citologa crvicovaginal.
Determinacin del virus del papiloma
humano de alto riesgo (HPV).
Consejo preconcepcional: se realizar a la vista

de los resultados. Se instaura tratamiento si
aparece alguna patologa y se intenta
modificar hbitos no saludables, indicndose
pautas de alimentacin adecuadas. Puede
comenzarse con suplementos de cido flico
(2,5-5 mg/da) y yodo (200-300 g/da).
Evaluar la posibilidad de alteraciones genticas y/o teratognicas, as como la de patologa previa, y junto con los futuros padres,
elegir el momento adecuado para intentar un
embarazo. Es necesario, por lo tanto, establecer una buena comunicacin para conocer
las expectativas de la pareja. Se debe
informar sobre la posibilidad del diagnstico
prenatal de las malformaciones genticas; en
esta informacin se incluirn las posibilidades
legales de interrupcin voluntaria del embarazo, reproduccin asistida, inseminacin con
semen de donante, donacin de vulos y posibilidades de adopcin. Conocer estas opciones
permite disminuir la ansiedad en las parejas
que presenten problemas de este tipo.
Consejo gentico: se basa en valorar el riesgo
de presentar anomalas cromosmicas por la
historia familiar y reproductiva(4). Este riesgo
aumenta con la edad de la madre, debido a
que durante la ovognesis disminuye la capacidad de disyuncin meitica. El sndrome de
Down es la anomala ms frecuente. A veces
anomalas cromosmicas en un portador no
se expresan, pero se pueden sospechar por
antecedentes de abortos de repeticin, fetos
muertos anteriores o esterilidad. En cualquier
caso, el diagnstico se har mediante el
estudio cromosmico de la pareja.
Las enfermedades monognicas son aquellas
en las que se produce la mutacin de un gen.
Se transmiten segn las leyes de Mendel, y
pueden ser:
Autosmicas dominantes.
Autosmicas recesivas.
Enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X.
3 SALUD EN EL EMBARAZO - CUIDADOS PRECONCEPCIONALES - 19
En las enfermedades autosmicas dominantes la clnica aparece en individuos

heterocigticos. Tanto la sintomatologa
como la edad de aparicin son variables.
Comportamiento de herencia:
1. Individuo afectado procede de progenitor
afectado (ocasionalmente puede ser de
nueva aparicin).
2. Un miembro de la pareja afectado y
homocigtico y el otro miembro normal:
todos los descendientes estarn afectados.
3. Un miembro de la pareja afectado y
heterocigtico y el otro miembro normal:
los descendientes sern 50% afectados y
50% no afectados.
4. Transmisin vertical: ocurre a travs de
generaciones sucesivas. Los hijos no
afectados no transmiten la enfermedad.
Hombres y mujeres se afectan por igual.
En las enfermedades autosmicas recesivas la
clnica aparece slo en individuos homocigticos.
Comportamiento de herencia:
1. Para que afecte a un recin nacido ambos
progenitores sern portadores sanos
heterocigticos con el gen enfermo
recesivo. (aumenta la probabilidad con la
consanguinidad).
2. Los dos progenitores son homocigticos
con gen enfermo: todos los hijos estarn
afectados.
3. Los dos progenitores son portadores
heterocigticos sanos: los hijos sern: 25%
normales, 50% portadores heterocigticos
sanos y 25% portadores homocigticos
enfermos.
4. Si un progenitor est afectado (homocigtico enfermo) y el otro sano, no
portador: los hijos sern portadores sanos.
5. Si un progenitor es portador heterocigtico sano y el otro no es portador: los
hijos sern 50% portadores heterocigticos sanos y 50% no portadores sanos
Las enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X aparecen en el caso de mutacin. El
riesgo es diferente para hombres y mujeres.
Los varones manifiestan la enfermedad
debido a que slo tienen un cromosoma X y
el gen recesivo se expresa. Los hombres
afectados transmiten a sus hijas el gen, del
que sern portadoras, pero no lo transmiten a
sus hijos. La transmisin a los hijos varones se
hace siempre por una madre portadora del
gen recesivo.
La mujer portadora (heterocigtica) transmite

el gen a la siguiente generacin. Si el hombre
es normal, los hijos sern 25% varones
normales y 25% varones afectados, 25% mujeres
normales y 25% mujeres portadoras sanas.
Las enfermedades causadas por un solo gen
ligado al cromosoma X dominante son raras
pero se pueden producir an cuando est
presente el estado heterocigtico.
Las anomalas congnitas debidas a mltiples
factores son las ms frecuentes, 3-5%. El
riesgo aumenta con la consanguineidad y
con el nmero de afectados en cada familia.
Tiene tambin relacin con la raza y con
influencias ambientales.
CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL
EMBARAZO
Cambios en el aparato genital
Una gestacin supone cambios anatmicos,
funcionales y psicolgicos muy importantes,
y en un espacio de tiempo relativamente corto.
Conocer este proceso evita que algunos
cambios adaptativos puedan ser interpretados
como patologa si no se est familiarizado
con ellos. Para las mujeres, la informacin
previa de lo que va a suceder supone evitar
ansiedades y miedos innecesarios. Adems,
se pueden realizar medidas preventivas para
paliar las molestias que la sobrecarga supone
para la vida de la mujer.
En general, el primer trimestre implica fundamentalmente un brusco cambio hormonal,
con los efectos que estos nuevos niveles
producen en los distintos rganos en donde
actan.
En el segundo trimestre comenzar la adaptacin mecnica al aumento de tamao fetal.
Al final del tercer trimestre se produce una
situacin de sobrecarga que termina en el parto.
El tero funciona como recipiente del embarazo y como motor del parto. Pasa de ser un
rgano pequeo, que pesa 50 g y tiene una
capacidad de 10 ml a pesar 1.000 g y
contener 5.000 ml al final de la gestacin. La
vascularizacin aumenta y gracias a este flujo
sanguneo se aportan al feto los elementos
necesarios para su desarrollo. El crecimiento
uterino se debe a una hipertrofia muscular
secundaria a la accin estrgeno/progesterona
y a la presin del crecimiento fetal.
El tero vaco no sobrepasa la snfisis del
pubis. Al final de la gestacin alcanza el
reborde costal. El fundus uterino es receptivo
20
R. M. Garca Neveo
y motor; el istmo y crvix tienen ms

importancia durante el parto. El cuello
uterino cambia de color y consistencia durante
el embarazo, adquiriendo tono rosceo y
congestivo debido al aumento de vascularizacin.
El flujo sanguneo uterino aumenta de 20 a
40 veces; las arterias espirales se transforman,
por la invasin trofoblstica, en arterias uteroplacentarias, y el endometrio se transforma
en decidua, actuando como entidad endocrina con capacidad de secretar prolactina y
prostaglandinas.
Durante el embarazo cesa en el ovario la
maduracin folicular y la ovulacin, pero
permanece el cuerpo lteo gestacional hasta
aproximadamente la semana 14 de la
gestacin. El relevo de produccin de hormonas
esteroideas a la placenta se produce de la 8
a la 12 semana.
La vagina sufre una hiperemia que favorece
una abundante secrecin y aporta el color
violeta caracterstico del embarazo (signo de
Chadwick). La pared vaginal se prepara para
la distensin que se va a producir en el parto
mediante una hipertrofia de las clulas
musculares, a expensas de prdida del tejido
conectivo.
Cambios en las mamas: desde el comienzo
de la gestacin aumenta la sensibilidad y se
perciben sensaciones de hormigueo. A
partir de la 6-8 semanas, aumenta el tamao
de la mama y de los pezones, que se vuelven
ms erctiles y adquieren una pigmentacin
ms intensa. Aparecen las glndulas de
Montgomery. En el 2 trimestre puede surgir
una secrecin amarilla (calostro).
Cambios en el aparato urinario
Los cambios anatmicos son debidos al
aumento de la vascularizacin. El crecimiento fetal determina una compresin
mecnica que puede causar hidronefrosis e
hidrourter, preferentemente en el lado
derecho. Los urteres presentan hipotona e
hipomotilidad. La musculatura de la vejiga
presenta una relajacin por accin de la
progesterona y sufre una compresin por el
tero gestante, lo que determina aumento de
la miccin y reflujo vesicoureteral.
Cambios funcionales: aumenta en un 40% el
flujo renal y la filtracin glomerular, debido al
incremento del volumen plasmtico y del
gasto cardiaco. La perfusin renal mejora con
el decbito lateral.
Puede aparecer glucosuria debido al

aumento de la filtracin glomerular y a una
disminucin de la reabsorcin tubular de la
glucosa. La concentracin de urea y creatinina en plasma disminuye. La proteinuria y/o
hematuria deben considerarse patolgicas.
Cambios en el aparato digestivo
En la cavidad oral se produce una hiperemia
gingival, frecuente gingivitis y posible aparicin de un tumor benigno (epulis), que
regresa en el postparto. En contra de la
creencia popular, no se produce desmineralizacin de los dientes. El cambio en el pH de
las mucosas puede justificar una vulnerabilidad
aumentada a padecer caries, por lo que las
medidas higinicas deben extremarse.
Las nuseas y los vmitos son debidos al
cambio hormonal y a factores psicolgicos, y
suelen aparecer slo durante el primer
trimestre. El tono y motilidad gastrointestinal
estn disminudos por el efecto de la
progesterona. Como consecuencia de ello y
de la presin del feto, se explica la aparicin
de reflujo gastroesofgico, pirosis, estreimiento y hemorroides.
El aumento de volumen uterino produce un
cambio en la localizacin del apndice, por lo
que el diagnstico de apendicitis es a veces
complicado.
El volumen residual de la vescula biliar es
mayor, por lo que se facilita el sedimento
biliar y, junto con la hipotona, se produce un
riesgo mayor de litiasis biliar durante el
embarazo.
Cambios en el aparato circulatorio
La sobrecarga que ocurre en el aparato
circulatorio puede contribuir a descompensar
una enfermedad cardiovascular previa. Los
esteroides se fijan a los receptores del
miocardio y estimulan la formacin de la
protena contrctil. El aumento del volumen
sanguneo durante el embarazo y las
demandas para el desarrollo y crecimiento
fetal precisan de una circulacin hipermica.
Durante la gestacin, el corazn aumenta de
tamao, se desplaza hacia arriba y a la
izquierda y gira sobre su eje longitudinal en la
medida que se eleva el diafragma(5). Se
produce cardiomegalia y desviacin del eje
elctrico a la izquierda. El gasto cardiaco
aumenta en un 30-40%, y la frecuencia
cardiaca aumenta progresivamente hasta
unos 85 lat/min al final del embarazo.
La tensin arterial sistlica se modifica poco,

tendiendo a disminuir en el primer y segundo
trimestres. La tensin arterial diastlica
disminuye en los dos primeros trimestres y se
recupera en el tercero. La resistencia vascular
perifrica disminuye durante la gestacin.
La compresin del tero grvido sobre la cara
inferior del corazn produce un aumento de
la presin venosa en las extremidades inferiores que favorece la aparicin de edemas y
varices, as como de hemorroides.
Cuando la mujer se encuentra en decbito
supino, el tero grvido presiona sobre la vena
cava inferior, por lo que se dificulta el retorno
venoso al corazn. Este hecho puede producir
hipotensin y bradicardia, especialmente al
final del embarazo.
Algunos de los ruidos cardiacos pueden estar
alterados. Un desdoblamiento exagerado del
primer ruido cardiaco es frecuente, y en el
90% de las mujeres embarazadas aparece un
soplo sistlico. La frecuencia del pulso se
incrementa hasta en 10 latidos por minuto.
Cambios hematolgicos
Para mantener las necesidades uteroplacentarias durante la gestacin, se produce un
aumento del 45% de sangre, tanto de la
volemia como de la cantidad de clulas
sanguneas. Como consecuencia de ello,
puede aparecer una anemia por hemodilucin. La Hb no debe ser menor de 11 g/dL.
Debido al intenso consumo, el hierro y los
folatos pueden estar bajos, por lo que se van
a necesitar suplementos: durante todo el
embarazo el hierro y durante los cuatro
primeros meses los folatos.
Respecto a los factores de coagulacin, en
general estn aumentados; el fibringeno
aumenta y la actividad fibrinoltica disminuye.
Dicho aumento del fibringeno eleva la
velocidad de sedimentacin. El incremento
de la produccin de prostaglandinas que
existe en el embarazo normal, puede regular
el tono vascular y la presin sangunea.
Los leucocitos aumentan hasta 9.00010.000/mm3. Los linfocitos descienden,
especialmente al comienzo del embarazo.
Los linfocitos T disminuyen, lo que podra
explicar la tolerancia de la madre a la
implantacin fetal. La funcin inmunitaria en
general est disminuida. Disminuyen la IgG y
la IgA. La IgM no se modifica.
Cambios respiratorios
Durante el primer trimestre puede aparecer
hiperventilacin por el efecto de la
progesterona y, como consecuencia, disnea y
aumento de la ventilacin alveolar. A medida
que el tero crece aumenta la presin intraabdominal. El volumen de reserva espiratorio
disminuye, pero se mantiene la capacidad
vital gracias a que aumenta la capacidad
inspiratoria. La ventilacin/min aumenta, dando
lugar a una alcalosis respiratoria.
Cambios de los parmetros respiratorios en el
embarazo
Se eleva el diafragma.
Aumenta la ventilacin alveolar.
Aumenta la capacidad inspiratoria.
Aumenta la ventilacin por minuto.
Aumenta el consumo de oxgeno.
Aumenta el volumen corriente.
Disminuye el volumen de reserva espiratorio.
Disminuye el volumen residual.
Disminuye la capacidad residual funcional.
Se mantiene la capacidad vital.
Cambios metablicos
El aumento de peso al final del embarazo
viene a ser de 10-12 kg. Responsable de ello
no slo es el incremento del tejido graso,
sino el aumento de tejido intersticial, volumen sanguneo, aumento de tamao mamario
y otros parmetros.
La demanda del feto puede suponer el doble
de los requerimientos habituales. Cada mujer
responde a estas demandas en funcin de
factores genticos, estilo de vida y estado de
nutricin previo. Durante los primeros meses las
necesidades son pequeas, de manera que el
depsito de grasa se produce para poder responder a las necesidades del segundo trimestre.
En la ltima parte del embarazo la energa
materna se utiliza en el crecimiento fetal.
Aumento del peso materno durante el
embarazo
Feto ............................................ 3.400 g
Placenta......................................... 650 g
Lquido amnitico ...................... 800 g
tero ............................................. 970 g
Mamas ...........................................405 g
Sangre ....................................... 1.250 cc
Lquido interst. ........................1.680 cc
Depsito de grasa ....................3.345 g
Aumento total de peso ........ 12.500 g
22
R. M. Garca Neveo
Cambios en el metabolismo lipdico
Cambios en el metabolismo mineral
Los cambios metablicos en el hgado y tej

do adiposo influyen en los niveles circulantes
de colesterol, cidos grasos, triglicridos y
fosfolpidos(6). Los altos niveles de estrgenos y
el aumento de resistencia a la insulina producen
una hipertrigliceridemia en el embarazo. El
colesterol se utiliza en la sntesis de esteroides para el feto y los cidos grasos se utilizan
en la formacin de membranas y en el metabolismo oxidativo de la placenta. El HDLcolesterol aumenta a la 12 semana y se
mantiene hasta el trmino de la gestacin. El
colesterol total y el LDL-colesterol descienden
inicialmente para subir en el ltimo trimestre.
Sodio. Las necesidades en el embarazo estn

aumentadas, debido al lquido amnitico, al
consumo del feto y al incremento del lquido
intersticial.
Metabolismo de los hidratos de carbono

En el embarazo se producen importantes
modificaciones. El mecanismo es diferente en
situacin postprandial o de ayuno, as como
en el segundo o tercer trimestre de la
gestacin.
Despus del ayuno de la madre los niveles de
glucosa son ms bajos que en la mujer no
embarazada. Esta situacin hace que baje el
nivel de insulina, lo que acenta la cetosis por
no ingesta de alimentos. De manera que en
ayunas la embarazada puede encontrarse en
hipoglucemia, hipoinsulinemia e hipercetonemia. Estos factores incrementaran los
cuerpos cetnicos que pueden tener incidencia negativa en el desarrollo neurolgico
del feto.
Despus de la ingesta, la madre responde con
hiperglucemia, hiperinsulinemia y mayor resistencia a la insulina. La gestacin es una
situacin diabetgena, y el elemento responsable de ello, especialmente en el segundo y
tercer trimestres, es el lactgeno placentario.
A consecuencia de todo esto las clulas betapancreticas se hipertrofian para subir los
niveles de insulina. De esta manera se consiguen niveles altos de glucgeno para ser
transferidos al feto. As, al final del embarazo
son necesarias cantidades mayores de insulina.
Metabolismo proteico
Si bien la glucosa es la principal fuente
energtica del feto, para el crecimiento y la
sntesis de nuevos tejidos son necesarias las
protenas y el nitrgeno. La demanda de
protena aumenta en el segundo y tercer
trimestre. Los niveles de aminocidos en
ayunas disminuyen desde el inicio del
embarazo hasta el final del mismo.
Calcio. Las necesidades diarias de calcio en el

embarazo estn aumentadas hasta un 33 %
en el tercer trimestre, debido a la formacin
del esqueleto fetal. El traspaso de calcio a la
placenta es un proceso activo, de manera que
se pueden encontrar mayores concentraciones de calcio en el feto que en la madre.
Hierro. Tambin estn aumentadas durante la
gestacin las necesidades de hierro. Esto
sucede sobre todo por el aumento del
volumen sanguneo por el consumo fetoplacentario y para compensar las posibles
prdidas durante el parto. La absorcin
intestinal de hierro aumenta en un 20-40%
segn la reserva de la mujer, pero a pesar de
todo se considera insuficiente el aporte
diettico, y se debe suplementar.
Magnesio. Los niveles acumulados disminuyen a lo largo de la gestacin. La cantidad
que acumula la madre es de 11 g, de los que
el feto retiene 1 g aproximadamente.
Zinc. Las necesidades estn tambin aumentadas, aunque parece que procesos adaptativos
produciran un aumento de la absorcin o
disminucin de la eliminacin al final del
embarazo (slo se ha demostrado en animales).
Cobre. Los niveles de cobre se duplican al
final del embarazo probablemente por
aumento de la absorcin intestinal (slo
demostrado en animales).
Yodo. La ingesta se realiza a partir de los
alimentos. La cantidad de yodo en ellos o en
el agua depende del lugar del que proceden.
Los alimentos ricos en yodo (peces, moluscos,
mariscos) son consumidos en poca proporcin. La OMS ha declarado en la 43 Asamblea
Mundial que la deficiencia de yodo es
mundialmente (despus de la inanicin
extrema) la causa nutricional ms frecuente
de retraso mental prevenible. La importancia
del yodo durante la gestacin(7) y para el
desarrollo del cerebro se debe a que
interviene en la sntesis y secrecin materna
de tiroxina. Existe una correlacin entre el
grado de hipotiroxinemia materna (T4) y la
importancia de lesiones neurolgicas. Los
niveles de TSH sricos pueden no estar
alterados en casos en que hay dficit de yodo
y se estn produciendo cantidades insuficientes de T4.
El propio embrin estimula, gracias a las

concentraciones de HCG, un pico de T4 en la
primera mitad del embarazo. Durante la
gestacin la glndula tiroidea de la madre
debe aumentar la produccin y secrecin de
hormonas yodadas en un 50%.
Conviene, por tanto, empezar a dar suplementos de yodo antes de la gestacin,
durante sta y hasta terminar la lactancia.
Cambios endocrinos
La hipfisis aumenta su volumen hasta un
35% durante el embarazo. La prolactina
comienza a subir ya en el primer trimestre
por accin de los estrgenos y la progesterona y alcanza su mayor nivel durante el
parto. La FSH y LH estn inhibidas por el
descenso de la GnRH. La ACTH va aumentando a lo largo del embarazo a expensas del
ACTH placentario. La vasopresina se mantiene y la oxitocina aumenta progresiva y
ostensiblemente en el parto y postparto.
Tiroides. La glndula se hiperplasia y aumenta
su vascularizacin. Aumentan T3 y T4, siendo
normal la funcin tiroidea. Estos niveles se
mantienen hasta despus del parto.
Paratiroides. Los niveles hormonales se
mantienen dentro de los lmites normales.
Suprarrenales. La glndula no se modifica. La
concentracin de cortisol plasmtico total y
libre aumenta durante todo el embarazo. Se
incrementa de 5 a 8 veces la aldosterona. La
actividad de la renina asciende en el primer
trimestre, para bajar en el tercero, coincidiendo con un aumento de angiotensina II.
La relaxina comienza a subir desde el
segundo trimestre hasta el parto.
Cambios en el aparato locomotor
Son causa de molestias comunes en el embarazo. El progresivo aumento del volumen
abdominal supone una alteracin de la
esttica normal de la columna para conservar
el equilibrio.
Se produce una hiperlordosis cervical y un
desplazamiento de todo el eje craneo-caudal,
con un aumento de la lordosis lumbar, que
puede ser causa de compresin en el nervio
citico. Es frecuente la aparicin del sndrome
del tnel carpiano, que remite despus del
parto. La accin de la relaxina sobre las articulaciones, especialmente en las sacroilacas,
puede originar molestias articulares.
Los msculos rectos anteriores del abdomen

sufren frecuentemente una distasis, en ocasiones muy acentuada.
Cambios en la piel
Se produce un aumento de la pigmentacin
en muslos, abdomen, perin, vulva, areola
mamaria; y en la cara, una imagen en
mariposa (cloasma). La lnea media abdominal se hace ms ostensible. Las estras
gestacionales aparecen a partir del 2
trimestre. Pueden aparecer angiomas. Todo
ello atribuible a los efectos de los estrgenos y
progesterona. Se observa adems un aumento
de la vascularizacin, con circulacin colateral en mamas y abdomen.
Las glndulas sudorparas aumentan su actividad. Las uas se vuelven quebradizas. En
cuanto al pelo, puede producirse una cada
durante el embarazo o un aumento de crecimiento. Despus del parto suele caerse en
abundancia.
Cambios psicosociales
No slo a nivel biolgico el embarazo determina cambios. La vida de la mujer y de su
pareja toma otro sentido. El papel social, la
relacin de pareja, la relacin con otros hijos
y con otras personas de la familia se
transforman.
El desarrollo de las actividades laborales o no
laborales pueden hacerse ms difciles, en la
medida que el embarazo sobrecarga esas
funciones. Los primeros meses se caracterizan por una ambivalencia, tanto en las
mujeres que programan su embarazo como
en las que no cuentan con l.
Todo esto necesita reorganizaciones internas
y externas que van a tener mayor xito
dependiendo de los recursos psicosociales
disponibles.
No es extrao, por tanto, que se produzca un
cortejo de sntomas que acompaa al
embarazo hasta su aceptacin: nuseas,
vmitos, tristeza, irritabilidad, hipersomnia,
cansancio, introversin, etc., expresin
clnica de los miedos y ansiedades que
despierta la nueva situacin.
24
R. M. Garca Neveo
ALIMENTACIN EN EL EMBARAZO
Desde el momento en que se inicia la
gestacin, se necesita un aporte mayor de
energa, protenas, vitaminas y minerales,
para que puedan producirse los cambios en
la fisiologa de la madre y el desarrollo del
feto. La mama tambin sufre una transformacin para la lactancia. Por ello se calcula
que sera necesario aportar unas 300 Kcal
diarias durante el segundo y tercer trimestre,
y 500 Kcal durante la lactancia, adems de las
aproximadamente 2.200 Kcal de una dieta
habitual en la mujer no gestante(8). Como se
ha dicho anteriormente, se considera normal
una ganancia de 12 kg de peso durante la
gestacin.
Si el aporte de nutrientes de la dieta diaria no
fuera suficiente, stos sern obtenidos de las
reservas maternas, con el fin de que el
desarrollo fetal no se vea afectado. Pequeas
alteraciones, tanto de defecto como de
exceso, pueden ser compensadas gracias al
tejido graso de reserva de la madre, que se
moviliza o se acumula segn las necesidades.
El factor ms determinante del peso al
nacimiento es el estado nutritivo previo al
embarazo. Para que tenga repercusiones sobre
el nio tienen que producirse alteraciones
importantes en la alimentacin y peso de la
madre.
No parece adecuado hacer dietas estndar,
dadas las variaciones personales. Las necesidades van a depender del metabolismo basal,
de la edad, tipo constitucional, talla y ejercicio
fsico.
Para confeccionar la dieta adecuada es
necesario valorar la dieta y el IMC (ndice de
masa corporal) previo al embarazo.
Expertos en nutricin han elaborado recomendaciones estndar sobre energa y nutrientes
(Recomender Dietary Allovances, RDA).
Actualmente se denominan Dietary Reference
Intakes (DRI), o ingesta diettica recomendada, que sirve de base para construir un
modelo de dieta (vase tabla 1).
Se desaconseja utilizar suplementos con preparados polivitamnicos, ya que los excesos
pueden ser perjudiciales. En general, en una
mujer con alimentacin correcta, se recomienda bajar la ingesta de lpidos, grasas
saturadas, colesterol, hidratos de carbono de
utilizacin rpida, etc., y aumentar la ingesta
de fibra y micronutrientes (vitaminas y
minerales).
TABLA 1 Aporte promedio de energa y nutrientes
Energa (Kcal)
Protenas (g)
Embarazo
Lactancia
2.200 + 300
2.200 + 500
60
65
Vitamina A (g)
800
1.300
Vitamina E (mg)
10
12
Vitamina K (g)
65
65
Vitamina C (mg)
70
95
FE (mg)
30
15
ZN (mg)
15
19
200-300
200
Selenio (g)
95
75
Tiamina (mg)
1,4
1,5
Riboflavina (mg)
1,4
1,6
Niacina (mg)
18
17
2,2
2,1
600
500
2,6
2,8
Fsforo (mg)
700
700
Magnesio (mg)
320
360
Vitamina D (g)
A.Pantotnico(mg)
Biotina (g)
30
35
Colina (mg)
450
550
Calcio (mg)
1.000
1.000
3,1
3,1
Yodo (g)
Vitamina B6 (mg)
Folatos (g)
Vitamina B12 (g)
Flor (mg)
No hay que olvidar que la alimentacin es un

factor de gratificacin importante, por lo que,
si no hay sobrepeso, no hay razn para hacer
estrictas restricciones. Al contrario, puede
ocurrir que la alimentacin se utilice como
medio de compensar las ansiedades sobre el
embarazo y el futuro del nio, y hay que
tenerlo en cuenta cuando la ganancia de
peso es excesiva.
Aunque en nuestra sociedad las mujeres
suelen tener una nutricin adecuada, existen
factores que pueden determinar situaciones
deficitarias, en cuyo caso no sera suficiente
la dieta estndar.
Factores de riesgo de dficit nutricional

1. Tres o ms embarazos en dos aos.
2. Intervalo corto entre lactancia y embarazo.
Interrumpir de inmediato si surge dolor,

hemorragia, vrtigo o dificultad para andar
o respirar.
5. Consumo de otras drogas.
El ejercicio fsico tiene beneficios sobre el

control de peso, el estado de nimo y, en las
mujeres deportistas, podra acortar el tiempo
de trabajo del parto y perodo expulsivo.
6. Dieta por: enfermedad crnica, adelgazamiento, hbito vegetariano, culturas

diferentes.
Adems, una actividad fsica moderada

habitual previene la hipertensin, la diabetes
y la tendencia a la ansiedad y depresin.
7. Antecedentes de trastornos de la conducta

alimentaria.
No es aconsejable el ejercicio intenso en las

mujeres que no lo hayan practicado antes del
embarazo, y est contraindicado en todas las
situaciones de riesgo de parto prematuro y
en hemorragias durante la gestacin. En caso
de patologa materna habr que valorar
especficamente la repercusin del ejercicio
sobre ella.
3. Adolescente.
4. Fumadora y/o bebedora crnica.
8. Anemias crnicas, sndromes de malabsorcin, enfermedades endocrinometablicas.

9. Antecedentes de defectos del tubo neural.
10. Utilizacin de frmacos que interfieran con
vitaminas y minerales.
11. Anticonceptivos hormonales en los seis
meses previos al embarazo.
12. Mala situacin socioeconmica.
EJERCICIO FSICO DURANTE EL EMBARAZO
La respuesta fisiolgica a la sobrecarga del
ejercicio puede causar alteraciones en la
mujer embarazada. El gasto cardiaco est
aumentado y adems, durante el ejercicio, el
flujo sanguneo se deriva hacia los msculos,
con lo que podra reducirse el flujo uterino.
Con un ejercicio intenso el consumo de
oxgeno puede estar disminuido.
Determinados deportes en ocasiones acentan los problemas que conllevan los cambios
de esttica de la columna, sin olvidar que el
aumento de laxitud articular podra facilitar
las lesiones(9):
Valorar actividad fsica previa.
Promover resistencia y coordinacin
muscular.
Fortalecer musculatura abdominal y de
espalda.
Fortalecer suelo pelviano (ejercicios de
Kegel).
Realizar ejercicios de precalentamiento.
Evitar deportes competitivos.
Evitar hiperflexin o hiperextensin de las
articulaciones.
Evitar ejercicios en decbito supino.
Evitar maniobra de Valsalva.
Evitar ejercicio a altas temperaturas.
Hidratar constantemente.
ACTIVIDAD LABORAL DURANTE EL

EMBARAZO
Hemos de considerar tanto el trabajo
remunerado fuera de casa como el trabajo
domstico que realiza la mujer.
Se ha encontrado relacin entre la frecuencia
de partos pretrmino y el nmero de horas
trabajadas. Los trabajos ms duros (limpieza,
personal sanitario, etc.) estn asociados ms
frecuentemente a partos pretrmino.
Los efectos negativos del trabajo pueden
atribuirse a una disminucin del flujo
sanguneo placentario. A ello hay que aadir
el aumento de riesgo de contracciones musculares y un aumento de gasto cardiaco a favor
de los msculos en detrimento de tero y
placenta. Especial atencin debe tenerse con
las actividades que alteran el ritmo sueovigilia, ya que puede suponer un mayor riesgo
cardiovascular y de patologa gastrointestinal.
Las mujeres cuya actividad laboral genera
estrs tienen mayor nmero de fetos con
crecimiento intrauterino retardado, nacimientos
pretrmino, enfermedades hipertensivas y
mayor nmero de cesreas(10).
La maternidad puede determinar una mayor
dificultad en la carrera profesional, y esto por
s mismo puede ser causa de estrs. Es
frecuente en nuestra sociedad el retraso del
primer hijo hasta que se ha conseguido una
estabilidad profesional y laboral, lo que
supone un aumento de riesgo para el
embarazo y el parto. Se establece el trmino
primpara aosa a las mujeres mayores de
35 aos.
26
R. M. Garca Neveo
Existen riesgos especficos ambientales o por

las caractersticas del trabajo que pueden ser
ms importantes durante la gestacin; este es
el caso de que se manejen txicos, disolventes orgnicos, gases o radiaciones, en los
que hay que determinar su capacidad teratognica o fetotxica. No hay que olvidar que, de
una u otra manera, todas las sustancias
pueden atravesar la barrera placentaria.
Dado que las mujeres pueden tener acceso a
cualquier trabajo, para considerar las repercusiones sobre el embarazo hemos de conocer
las actividades fsicas que desarrollan, as
como la presin psquica que ejercen sobre
esa mujer en concreto, y los materiales y
sustancias que manejan.
El US Perinatal Collaborative Study observa
que en las mujeres que continan su actividad laboral durante el tercer trimestre, los
hijos nacen a trmino, pero con 150-400 g
menos de peso; en las que trabajan en
bipedestacin, un aumento de riesgo de
crecimiento intrauterino retardado(11).
Si bien el embarazo, parto y puerperio, son
situaciones fisiolgicas, se puede entender
que una mujer debera desarrollar su vida
laboral en las mismas condiciones, pero esto
debe ser analizado por el profesional y la
propia embarazada en cada caso, con el fin
de evitar riesgos innecesarios y establecer el
momento adecuado de la baja laboral. Para
proteger estos posibles riesgos, la legislacin
contempla perodos de descanso antes y
despus del parto.
ACTIVIDAD SEXUAL Y EMBARAZO
La sexualidad durante la gestacin tambin
sufre cambios a los que la pareja ha de
adaptarse. Durante el primer trimestre los
cambios hormonales, las ansiedades y los sntomas pueden suponer un descenso de la libido.
La gestante est ms introvertida, y necesita
ms afecto. La dada hombre-mujer, la pareja,
pasa a ser madre-hijo. El segundo trimestre
es la fase de adaptacin; suele aumentar la
libido, para descender en el tercer trimestre,
en el que el aumento de volumen y el miedo
al parto interfieren con el coito.
Los cambios fisiolgicos caractersticos, segn
Master y Jhonson, estn alterados durante la
gestacin. El deseo sexual puede estar
aumentado (no hay miedo al embarazo, la
situacin
hormonal
puede
favorecer).
Durante la excitacin aumenta la congestin
genital (que se suma a la del embarazo), y la
sensibilidad del rea genital y mamaria.
Ambas cosas pueden ser negativas o positivas

en la relacin sexual, segn la forma en que
sean vividas por la mujer.
La respuesta uterina a las prostaglandinas
parece ser la misma a lo largo de toda la gestacin, y las contracciones que se producen
durante el orgasmo no son suficientes, en
condiciones normales, para desencadenar un
parto.
La fase de resolucin no se completa, ya que la
congestin vascular no desaparece del todo,
debido a la congestin propia de la gestacin(12).
Qu factores pueden influir en la sexualidad
durante el embarazo? Fundamentalmente la
actitud de la pareja. El hombre que se adapta
a los cambios que se establecen en su
compaera va a permitir mantener una
actividad sexual tan gratificante como antes
del embarazo. Por tanto, la experiencia previa
de la pareja tambin va a ser determinante.
Las modificaciones fsicas pueden dificultar la
actividad sexual. La hipersomnia, los vmitos,
las nuseas, provocan una inapetencia generalizada, incluida la sexual. Las molestias
derivadas de los cambios de esttica de la
columna y el aumento de volumen abdominal obligan a buscar otras posiciones
durante el coito.
Las mujeres presentan un componente de
angustia ante lo que va a representar la gestacin. La preocupacin por el hijo, la posibilidad de malformaciones, el miedo al parto y
el temor a no poder ser una buena madre
se van acentuando a lo largo del embarazo.
Para los hombres, el embarazo significa una
confirmacin de su virilidad, que necesitar
una seguridad y estabilidad que no siempre
ocurre. El miedo a los posibles problemas en
el embarazo y parto, as como el desplazamiento del protagonismo hacia el hijo, determinan inseguridad y descontrol.
Todo esto puede condicionar una disminucin del inters por la relacin sexual. Aqu la
informacin y contencin son fundamentales para tranquilizar a la pareja con respecto a
la recuperacin de la actividad sexual habitual.
Existen, sin embargo, algunos problemas en
los que el coito puede determinar riesgos:
Rotura prematura de membranas.
Hemorragia genital.
Amenaza de aborto.
Amenaza de parto prematuro.
Contracciones rtmicas.
Coito a partir de la 38 semana.
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD
DURANTE EL EMBARAZO. INFECCIONES
La mujer gestante es susceptible de infecciones por virus, bacterias y parsitos. Para
prevenir la infeccin debemos evitar los
posibles contagios mediante consejo apropiado
(evitar contacto con personas infectadas,
alimentos cocinados, etc.) o mediante la vacunacin. La inmunizacin puede ser: activa
(antgeno, microorganismo vivo o atenuado) o
pasiva (anticuerpos preformados, inmunoglobulinas).
Vacuna frente a fiebre amarilla. Necesaria

si se realiza viaje a zona endmica. Se
aconseja vacunar despus del 4 mes, y
monitorizar al nio despus del nacimiento.
Vacuna frente a rubola. Potencialmente

teratgena. Se debe evitar, especialmente
durante el primer trimestre. Cuando se
administra fuera del embarazo (previa
serologa), esperar tres meses a nuevo
embarazo.
Vacunas de uso excepcional:
Antisarampin. No indicada. Riesgo de

teratogenia.
Anticolrica. En situaciones de riesgo se

puede utilizar, incluso en el primer trimestre (slo protege entre un 50-60%).
Paratfica. Se puede utilizar en situaciones de riesgo. La eficacia es de un 5060%.
BCG. Slo en situaciones de riesgo.
Rabia. Slo utilizar en profilaxis postexposicin.
Tosferina: en teora la poblacin adulta

est inmunizada.
Parotiditis: aplicar slo en alto riesgo.
El toxoide tetnico se aconseja administrar

con el diftrico en mujeres que no estn
previamente vacunadas o no han recibido
recuerdo en los ltimos 10 aos, a partir del
2 trimestre (la inmunidad pasiva se transmite
al feto, que nace protegido frente al ttanos
neonatal).
Hepatitis A: no se ha detectado riesgo.
Varicela: no indicada en el embarazo. Si

se vacuna fuera del embarazo, espaciar
un mes antes de nueva gestacin.
Meningococo: no vacunar hasta que

dispongamos de nuevos conocimientos.
La vacunacin de hepatitis B est indicada en

mujeres de riesgo.
Hemophilus influenciae: en el ltimo trimestre permite la proteccin del neonato.
En cuanto a la vacunacin de la gripe, dado el

alto riesgo de complicaciones relacionadas
con esta enfermedad, se recomienda vacunar
en la temporada gripal, a partir del primer
trimestre.
Neumococo: no presenta efectos adversos.
Est indicada en inmunodeficiencias.
Estreptococo: el grupo B es causa de sepsis

neonatal. Se puede usar en el embarazo,
aunque la eficacia clnica es menor que
el tratamiento con antibiticos.
Conviene fomentar el cumplimiento del

calendario de vacunaciones, para llegar al
embarazo con la mxima proteccin.
Para vacunar durante el embarazo se deben
contemplar distintos aspectos:
Prevalencia de la enfermedad.
Inmunocompetencia materna.
Presencia de enfermedades epidmicas.
Caractersticas socioeconmicas de la
poblacin.
(13)
Se consideran como vacunas seguras

Ttanos-difteria.
Hepatitis B.
Gripe (a partir del tercer mes).
Se consideran vacunas peligrosas:
Antipoliomieltica (Sabin). Tericamente el

riesgo de contraer la infeccin es menor
del de la vacuna. No es aconsejable
durante la gestacin . Ya no est incluida
en el calendario porque se utiliza la
inactivada parenteral (tipo Salk).
Antivarilica. Est contraindicada durante

el embarazo. Slo se vacunara en situacin de epidemia.
28
R. M. Garca Neveo
CONSUMO DE FRMACOS DURANTE EL

EMBARAZO
Incluso podra convertir metabolitos inactivos

en activos.
Los mecanismos de la mor fognesis son

complicados y explican la vulnerabilidad del
embrin. El conocimiento de la evolucin
puede aclarar las consecuencias de una
agresin en cada fase.
El flujo sanguneo est en relacin directa

con la posible difusin de una sustancia. El
grosor de la barrera placentaria es menor
cuanto ms avanza la gestacin; por tanto, al
final del embarazo el trasvase madre-hijo es
ms rpido.
En la gametognesis las acciones medicamentosas no suelen ocasionar malformaciones, excepto medicamentos muy txicos;
y en el caso de las radiaciones ionizantes, que
pueden provocar efectos mutgenos. El
perodo de segmentacin es el de mayor
vulnerabilidad; el embrin puede llegar a
morir. Sin embargo, los blastmeros conservan
capacidad totipotencial y pueden sustituir los
elementos destruidos, sin que aparezca
malformacin.
En la embriognesis se producen transformaciones rpidas y controladas por mecanismos
fcilmente alterables. Es el periodo de riesgo
de teratogenicidad mayor. Cada rgano pasa
por un periodo crtico de sensibilidad mxima.
El perodo fetal es una fase de maduracin.
Solamente el aparato genital contina su
diferenciacin durante el tercer trimestre,
pero el feto an se puede lesionar.
Por razones ticas, la investigacin sobre el
efecto de frmacos en el embarazo est limitada a la experiencia y a la investigacin animal.
Para valorar el efecto de una sustancia ser
necesario considerar: las propiedades farmacolgicas, el momento de desarrollo gentico
del embrin, la constitucin gentica, el
estado fisiolgico de la madre y el mecanismo de actuacin de la sustancia.
Entre el 5% y el 10% de las malformaciones
congnitas pueden atribuirse a factores
ambientales, y de ellos, un 2-3% se pueden
deber a frmacos(14).
Se han descrito distintos mecanismos por los
que las molculas activas pueden atravesar la
barrera placentaria: por liposolubilidad, debido
a que la membrana placentaria tiene lipoprotenas; por el grado de ionizacin, que va en
razn inversa a la difusin por los tejidos; por
conjuncin con las protenas plasmticas, en
cuyo caso el paso de la barrera placentaria se
facilita. Las sustancias de bajo peso molecular
tambin atraviesan fcilmente la placenta.
Aunque la placenta tiene capacidad para
metabolizar muchas sustancias, no se garantiza la inactivacin de todos los frmacos.
Una vez que la sustancia llega a la circulacin

fetal, alcanza la vena cava inferior, y desde all
llega al corazn y cerebro. Los cambios de pH
sanguneo influyen directamente en el paso a
travs de la placenta de diferentes sustancias.
Todo esto justifica la necesidad de hacer
entender a las gestantes que no deben utilizar
medicaciones no indicadas o prescritas por
su mdico, pero a la vez tranquilizando e
informando de que los tratamientos indicados para alguna patologa concreta son
seguros y deben realizarse correctamente,
pues a veces el miedo generalizado de las
mujeres a los frmacos hace que no se
realice el cumplimiento adecuado: una enfermedad de la madre o la hipertermia pueden
causar ms dao al feto que un tratamiento
adecuado.
La FDA (Food and Drug Administration)
propone una clasificacin sobre los riesgos
en el embarazo con medicamentos de uso
frecuente.
CLASIFICACIN DE LA FDA SOBRE UTILIZACIN DE FRMACOS EN EL EMBARAZO
A. Los estudios controlados no han demostrado riesgos.
Estudios adecuados y bien controlados en la
mujer embarazada no han podido demostrar riesgos para el feto por la utilizacin
del frmaco en el primer trimestre de la
gestacin, ni en trimestres sucesivos. La
posibilidad de peligro para el feto es remota.
B. No hay evidencias de riesgo en la especie
humana:
1. Los estudios en animales no han
demostrado riesgos para el feto,
aunque no existen estudios controlados en la mujer embarazada.
2. Los estudios de reproduccin en animales han demostrado efectos adversos
(diferentes a una disminucin de la
fertilidad) que no han sido confirmados
en estudios controlados en la mujer,
tanto en el primero como en sucesivos
trimestres del embarazo.
C. No se puede descartar la existencia de

riesgo. No existen estudios en el ser humano,
y los estudios en animales indican riesgo
fetal o no han podido demostrar su inocuidad. Los frmacos incluidos en esta
categora slo deben utilizarse cuando los
beneficios potenciales justifican los posibles
riesgos para el feto.
D. Hay evidencia de riesgo. Los estudios de
investigacin o los informes tras la comercializacin del producto han demostrado
la existencia de riesgos para el feto.
Los beneficios de su utilizacin en la mujer
embarazada pueden justificar su uso a
pesar del riesgo, como en situaciones que
amenazan la vida de la mujer o cuando
existe una enfermedad grave en la que
frmacos ms seguros no pueden ser
utilizados o son ineficaces.
X. Contraindicaciones en el embarazo. Los

estudios en animales o en humanos, o los
informes tras la comercializacin del
frmaco han demostrado la existencia de
un riesgo fetal que supera con claridad
cualquier posible beneficio para la madre.
El frmaco est contraindicado en la
mujer que est o puede estar embarazada
(Tabla 2).
TABLA 2 Clasificacin de la FDA para algunos frmacos de utilizacin comn

A
Penicilina G
L-Tiroxina
Amilorida
Atenolol
Buspirona
Carbenicilina
Cefazolina
Cefoxitina
Clindamicina
Digital
Eritromicina
Espectinomicina
Fenobarbital
Hidralacina
Ibuprofeno
Indometacina
Insulina
Lincomicina
Loperamida
Mepiridina
Meticilina
Metoclopramida
Metronidazol
Morfina
Naproxeno
Nistatina
Nitrofurantona
Paracetamol
Piridoxina
Polimixina-B
Sulfonamidas
Sulfato de Mg
Terbutalina
Aciclovir
Amikacina
Aminofilina
Amoxicilina
Ampicilina
Ac. acetilsaliclico
Betametasona
Bromocriptina
Carbamazepina
Cloranfenicol
Clordiazepxido
Clorpromazina
Dexametasona
Diazepam
Efedrina
Etambutol
Fenilbutazona
Furosemida
Gentamicina
Glucocorticoides
Haloperidol
Isoniacida
Metildopa
Nalodol
Prednisona
Propanolol
Rifampicina
Teofilina
Tetraciclinas
Ac. etacrnico
Ac. retinoico
Ac. valproico
Aminopterina
Barbitricos
Benzofetamina
Carboplatino
Busulfn
Ciclofosfamida
Ciclofosfamida
Ciclosporina
Danazol
Cisplatino
Lovastatina
Citarabina
Metotrexate
Clorambucil
Misoprostol
Cloroquina
Penicilamina
Fenitona
Progestgenos
5-Fluoracilo
Quinina
Haloperidol
Ribavirina
Heparina
Talidomida
Hidantona
Warfarina
Hidroclorotiazida
Yodo 131
Inhibidores de la ECA
Litio
Melfaln
Meprobamato
6-Mercaptopurina
Metimazol
Parametadiona
Primidona
Tamoxifeno
Tetraciclinas
Tiouracilo
Tioguanina
Tobramicina
Triamcinolona
Trimetadiona
30
R. M. Garca Neveo
TABACO, ALCOHOL Y OTRAS DROGAS

El tabaquismo est asociado al bajo peso al
nacer, al crecimiento intrauterino retardado,
al riesgo de aborto espontneo, muerte
sbita y muerte perinatal. Sera deseable que
los futuros padres dejaran de fumar antes de
la concepcin. Se puede aprovechar la
consulta preconcepcional para aconsejar la
deshabituacin, ya que en este momento hay
una motivacin adecuada.
Las fumadoras pasivas tambin participan de
los efectos negativos del tabaco.
El consumo de alcohol est muy arraigado en
la sociedad, ya que culturalmente se asocia a
acontecimientos festivos, uso habitual, etc.
Sin embargo es una droga, con las connotaciones de dependencia, intoxicacin y
daos irreversibles. Se ha demostrado que
durante la gestacin la ingesta de alcohol en
gran cantidad supone la aparicin de embriopata alcohlica(15). Pueden aparecer adems
alteraciones del SNC, ojos, sistema cardiovascular, extremidades, etc., as como sndrome
de abstinencia del recin nacido. Aunque existe
relacin entre la cantidad de alcohol, la frecuencia de consumo y el tiempo de adiccin,
con la gravedad de las consecuencias en el
feto, no se ha podido determinar la mnima
dosis que podra ser segura para no interferir
con el desarrollo fetal.
La ingesta de alcohol se ha relacionado con el
cociente intelectual del nio y con problemas
de hiperactividad, aprendizaje y adaptacin. Se
ha establecido que el alcohol es la tercera
causa de retraso mental, y la primera no
gentica. La susceptibilidad al alcohol es una
variable personal, de modo que la medida de
prevencin es no ingerir ninguna cantidad de
alcohol en ningn momento del embarazo,
incluidas las primeras semanas, en las que
muchas veces la mujer no sabe ni siquiera
que est embarazada. Tambin en la consulta
preconcepcional se puede informar del beneficio de suspender el alcohol desde que se
proyecta una gestacin.
Otras drogas: el consumo materno supone un
sndrome de abstinencia para el recin nacido.
Se han podido relacionar con la cocana
efectos como el crecimiento intrauterino
retardado, malformaciones del sistema genitourinario, microcefalia y anomalas placentarias. Es difcil atribuir efectos a la herona y
en general a todas las drogas, debido a que
no se pueden separar los efectos de otros
factores asociados como la mezcla de drogas
con otra sustancia, con alcohol, etc.
Se aade el mal cuidado que la mujer drogodependiente suele hacer de s misma y de su

gestacin, malnutricin, riesgo de infecciones
de transmisin sexual, y mal control clnico
del embarazo.
PREVENCIN DE LA DEPRESIN EN EL
EMBARAZO
Culturalmente se adjudica a la mujer una
funcin de cuidadora que supone una sobrecarga y colapso emocional al no ser capaz de
asumir todas las tareas que se supone ha de
realizar. Se aaden unas condiciones fsicas
peores y de mayor sobrecarga a medida que
progresa el embarazo. Las relaciones sociales
se empobrecen debido a la prioridad de otras
tareas. Adems, se produce un conflicto con
el desarrollo laboral y la promocin profesional. Todo ello puede desembocar en una
depresin. La mujer deprimida difcilmente
estar en condiciones de cuidarse durante el
embarazo y en muchos casos precisar
medicacin antidepresiva.
La depresin durante el embarazo es un
indicador de riesgo para la depresin en el
postparto.
Qu factores de riesgo pueden determinarse
para la depresin en el embarazo? La
situacin de pareja, la ausencia de pareja, la
ocupacin laboral de la mujer, la situacin
socioeconmica, los antecedentes personales
y familiares. Especial atencin hay que tener a
las posibles situaciones de abuso y maltrato,
el pobre apoyo social y la escasa relacin
social.
Se pueden presentar sntomas de alerta:
tristeza, disminucin de la autoestima, ideas
de suicidio, ansiedad, insomnio, disminucin
de la libido no atribuible al embarazo, astenia,
anorexia, falta de decisin, somatizaciones,
llanto fcil, inhibicin psicomotora, sentmientos de culpa, etc.
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Control del embarazo

Diagnstico prenatal
Salud materno-infantil
R. M. Garca Neveo
EL EMBARAZO
Diagnstico del embarazo: disponemos de
medios con una sensibilidad y especificidad
casi del 100% para diagnosticar una
gestacin. Por ejemplo, la determinacin de
la subunidad de la gonadotropina corinica
circulante en sangre materna desde la
implantacin, y la deteccin mediante
ecografa transvaginal a partir de la 3 o 4
semana. Adems, se han descrito signos
clnicos y sntomas de sospecha: la
amenorrea es el primero de ellos. Algunas
veces se presentan prdidas hemticas que
pueden despistar y exigen un diagnstico
diferencial.
Existen
adems
sntomas
extragenitales debidos a la accin de la HCG
(hormona gonadotropina corinica) como las
alteraciones del gusto y olfato, las nuseas y
vmitos matutinos. Algunos signos, como el
aumento de tamao del tero, el incremento
de la vascularizacin, el aumento de las
mamas, la hiperpigmentacin de la areola o
de la lnea alba, se van a manifestar despus
de la 8-9 semana. Las alteraciones de color,
movilidad y consistencia del cuello uterino
son tardas, variables y superadas por
tcnicas ms modernas.
Los niveles de gonadotropina en sangre
alcanzan las 100.000 Ul/da a la 11-12
semanas, aunque bajan posteriormente(1).
Las reacciones biolgicas han sido superadas
por las inmunolgicas, que aportan una
mayor sensibilidad y especificidad. Las ms
utilizadas son las de inmunoanlisis. En caso
de duda se recurre a la determinacin de la
fraccin de la HCG en suero, que puede
detectar valores inferiores a 50 Ul/ml, y que
va a resolver cualquier sospecha de embarazo, incluido el ectpico o la presencia de
restos de tejido corial en la enfermedad
trofoblstica.
El diagnstico ecogrfico se realiza mediante

ecografa transvaginal, que permite detectar
una gestacin a la cuarta semana despus de
la ltima regla. Con la sonda transvaginal se
puede determinar la existencia del saco
gestacional, as como su localizacin. Se
comprueba la vitalidad del embrin, la edad
de gestacin y si sta es nica o mltiple.
Crecimiento morfolgico del embrin: la
edad gestacional se determina contando
desde el primer da del ltimo perodo
menstrual hasta el nacimiento del feto
(alrededor de 280 das). Se construye
sumando 10 al primer da de la ltima regla y
restando tres meses (Olsen y Clausen, 1998).
Durante las dos primeras semanas despus de
la ovulacin se producen distintas etapas de
desarrollo: primero ovulacin; segundo
fertilizacin del vulo; tercero formacin del
blastocisto; cuarto implantacin del blastocisto. Las vellosidades coriales se forman
inmediatamente despus de la implantacin (2).
El perodo embrionario empieza la 3 semana
despus de la fertilizacin; en este momento
las pruebas de embarazo suelen ser ya
positivas. El disco embrionario est bien
definido y el saco vitelino mide 1 cm. Existe
ya un espacio intervelloso en el que se
produce el intercambio de sangre con la
madre. Al final de la 4 semana el saco
vitelino mide 2-3 cm, y el embrin puede
tener 4-5 mm de largo. Hacia la 4 semana se
produce la divisin del corazn primitivo y
aparecen los esbozos de brazos y piernas. Al
final de la 6 semana el embrin mide 22-24
mm y la cabeza ya aparece desproporcionada
respecto al tronco. El corazn est completo
y aparecen los dedos en pies y manos.
34
R. M. Garca Neveo
Perodo fetal. Se produce hacia la 8-10

semana despus de la fertilizacin. El
embrin mide unos 4 cm. Muchas estructuras
estn ya formadas, aunque el desarrollo
pulmonar no se ha completado. El desarrollo
durante el periodo fetal se realiza fundamentalmente a expensas del crecimiento y
maduracin de todo lo que se form en el
perodo embrionario. A las 12 semanas de
gestacin el tero puede palparse por encima
de la snfisis del pubis. El feto mide 6-7 cm y
los dedos de manos y pies estn bien
diferenciados. Los genitales externos se
empiezan a definir y el feto se empieza a
mover. A las 16 semanas mide 12 cm y pesa
110 g y se puede determinar el sexo. A las 20
semanas pesa 300 g, la piel es menos
transparente y aparece el lanugo.
A las 24 semanas pesa 650 g, la piel se
empieza a arrugar y comienza a depositarse
la grasa subcutnea. El pulmn se desarrolla,
pero la maduracin de los sacos terminales
no es completa.
A las 28 semanas el feto mide 25 cm, puede
pesar 1.100 g y se mueve con energa. La piel
es rosada y con vrmix. A las 32 semanas
mide 28 cm y pesa 1.800 g. A las 36 semanas
puede medir 32 cm y pesar 2.500 g, el cuerpo
se redondea y en la cara desaparecen las
arrugas por el depsito de grasa. A las 40
semanas el feto se encuentra desarrollado y
adquiere las caractersticas tpicas de un
recin nacido.
Consulta prenatal
Seguimiento del embarazo normal
El objetivo es detectar los problemas lo ms
precozmente. Conviene que la mujer acuda
lo antes posible a consulta. Esto se agilizara
mediante un primer contacto con personal de
enfermera especializado o matrona, quienes
confirmarn la gestacin y recogern informacin sobre el estado de salud previo de la
madre, posibles tratamientos actuales y el
curso de embarazos y partos previos. Se
determinar la talla, peso y tensin arterial, y
se solicitarn las pruebas complementarias
oportunas:
Test de OSullivan.
Grupo ABO y factor Rh.
Test de Coombs indirecto.
Hemograma.
Proteinuria.
Urocultivo.
Cultivo de exudado vaginal.
Citologa cervicovaginal.
Rubola (IgG).
Sfilis (VDRL-RPR).
Hepatitis B (HbsAg).
HIV.
Toxoplamosis.
Si todo est en lmites normales, se citar con

el toclogo. ste realizar una anamnesis
cuidadosa, dando mucha importancia a los
antecedentes reproductivos, anticonceptivos,
tratamientos de infertilidad previos y constatar la existencia de alergias y antecedentes
quirrgicos (especiamente cirugas abdominales), sin olvidar la salud bucodental.
Es necesario informar sobre la posibilidad de
detectar precozmente algunas malformaciones
mediante triple cribado o ecografa (consejo
gentico), y las posibilidades de interrupcin
del embarazo en caso de que stas fueran
positivas.
Deben conocerse las condiciones laborales y
socioeconmicas, as como la relacin con la
pareja y entorno familiar, y detectar signos de
maltrato o abuso previos. El embarazo puede
ser situacin de riesgo para el desarrollo de
violencia domstica.
Se debe calcular la edad de gestacin y la fecha
probable del parto ya en la primera consulta.
La exploracin clnica incluir examen general y obsttrico-ginecolgico. Se incluirn
citologa vaginal y pelvimetra. La primera
ecografa puede confirmar la edad gestacional, viabiliadad, situacin y nmero de
embriones.
Desde la primera visita se pautan las sucesivas revisiones de control. Se deben realizar
cada 4 semanas hasta la semana 36, cada 2
semanas hasta la 38 y cada semana hasta el
momento del parto. En menos de 5-6 visitas no
se garantiza un correcto control de la gestacin.
En las consultas sucesivas se comprueba que
el crecimiento y la frecuencia cardaca fetal
son adecuados y se repiten pruebas de
laboratorio y ecografa. El control de peso,
tensin arterial y vigilancia de edemas se
repetir en todas las revisiones.
Se realiza adems, hacia la 15 semana el
triple cribado, que consiste en determinar
tres marcadores bioqumicos, presentes en la
sangre materna, en cuya formacin participa el
feto, la placenta o ambos, y que cuando ocurren
determinadas anomalas pueden aparecer en
cantidades aumentadas o disminuidas
respecto a las cantidades que se encuentran
en embarazos con fetos normales.
4 CONTROL DEL EMBARAZO DIAGNSTICO PRENATAL SALUD MATERNO INFANTIL - 35
Hacia la 20-22 semana se practica un

cribado ecogrfico por ecografista especializado y ecgrafo de alta resolucin, con el
fin de descartar posibles alteraciones morfolgicas del feto.
El crecimiento fetal, adems de ecogrficamente, se puede comprobar mediante las
maniobras de Leopold, que nos informan
sobre la situacin, actitud, presentacin y
posicin fetales:
1 maniobra de Leopold. Informa sobre

la duracin del embarazo por el tamao
uterino y sobre la presentacin fetal.
Con la mujer en decbito supino el
explorador se sita al lado derecho de la
gestante, y con el borde cubital de
ambas manos recorre el abdomen hasta
localizar el fondo uterino, intentando
determinar las estructuras fetales a
travs de las cubiertas abdominales
la posicin y situacin fetales; se realiza
situando las manos a los lados del tero
(una mano lo fija y la otra realiza la
palpacin del feto). Se basa en la
identificacin del dorso y de las partes
pequeas del feto. La posicin fetal es la
relacin del dorso del feto con el abdomen materno. Cuando la situacin es
longitudinal, se palpa el dorso del feto en
uno de los lados del tero, y las partes
pequeas en el otro. En las situaciones
transversas se palpa el polo ceflico en
un lado y el podlico en el otro.
la presentacin fetal. Se realiza colocando la mano abierta por encima de la
snfisis del pubis. Si se identifica un polo
fetal, es una presentacin ceflica o
podlica. El diagnstico diferencial se hace
por las caractersticas de forma y consistencia de cada polo y por el peloteo
propio de la presentacin ceflica.
la presentacin, la posicin, la actitud
fetal y la relacin entre la presentacin y
la pelvis. Se realiza con el explorador
mirando hacia los pies de la gestante. Las
manos se colocan a los lados del tero y
se dirigen hasta la snfisis del pubis.
Adems de los controles pautados, se advertir a la gestante que consulte con carcter
urgente al mdico si aparecen signos de
alarma como sangrado, expulsin de lquido
por vagina, contracciones uterinas, edemas
importantes o ausencia de movimientos fetales.
Deteccin de los defectos

Diagnstico prenatal
congnitos.
Segn la OMS, antes del nacimiento se

pueden realizar determinaciones capaces de
poner de manifiesto algn defecto congnito, entendido ste como anomala del
desarrollo morfolgico, estructural, funcional
o molecular, presente al nacer (aunque
pueda manifestarse ms tarde), externa o
interna, familiar o espordica, hereditaria o
no, nica o mltiple(3).
La deteccin de una alteracin cromosmica
es tema de mayor importancia, ya que es la
ms frecuente y la de peor pronstico. El
anlisis de las clulas del lquido amnitico
que se pueden extraer mediante amniocentesis constituye el pilar principal de este
diagnstico. Los otros dos pilares son: la
biopsia corial y el estudio de la sangre fetal,
obtenida por funculocentesis. Las anomalas
cromosmicas pueden ser numricas o
estructurales, y estar presentes en todas las
clulas o en forma de mosaico. Las trisomas
corresponden a las numricas. Las trisomas
21, 18 y 13, pueden dar lugar a un feto a
trmino. La trisoma 21 es la ms frecuente.
En los tres tipos autosmicos, el feto se
afecta de manera importante (defectos
mltiples, retraso de crecimiento y retraso
mental). El conocimiento del genotipo fetal
va a facilitar el pronstico despus del
nacimiento.
Las trisomas de los cromosomas sexuales se
presentan en 1 de cada 500 nacidos. En ellas,
las malformaciones congnitas y el retraso
mental suelen presentarse de manera leve,
tienen pocos rasgos fenotpicos caractersticos y, a veces, se diagnostican tardamente
por problemas reproductivos. Las alteraciones
monosmicas son casi siempre causa de
aborto.
Los marcadores de anomalas cromosmicas
son una serie de parmetros que sealaran
aquellas gestantes con mayor riesgo de
presentar un feto con anomala.
La importancia de este diagnstico y la posibilidad de decidir una interrupcin de embarazo
justifica la realizacin de un cribado poblacional a todas las edades. Las valoracines
que se utilizan son: la edad materna, los
marcadores bioqumicos y los marcadores
ecogrficos.
La frecuencia de las trisomas autosmicas
aumenta exponencialmente con la edad de la
madre.
36
R. M. Garca Neveo
Se considera que, a partir de los 35 aos,

pueden diagnosticarse el 30% de las trisomas
autosmicas. Los marcadores bioqumicos
son sustancias producidas por el feto. Valores
bajos de -fetoproteina en el segundo
trimestre pueden corresponder a fetos con
aneuploidias. Los niveles altos de HCG se
asocian a trisoma 21. Los niveles bajos de
HCG se asocian a trisoma 184. La valoracin
de los marcadores es complicada, debido a
que stos presentan variaciones con el peso,
raza, edad gestacional, nmero de fetos,
consumo de tabaco, diabetes, hemorragias o
utilizacin de tcnicas de reproduccin
asistida. Se puede obtener una sensibilidad
del 65% y una tasa de fallos del 5%. Para
conseguir una mayor precisin se realiza un
triple cribado con tres componentes: la fetoproteina, la gonadotropina corinica y el
estriol libre (los niveles de estriol estn
disminudos en el sndrome de Down). La
necesidad de determinar anomalas en el
primer trimestre induce a la investigacin de
otros marcadores como la protena plasmtica asociada al embarazo(5).
Marcadores ecogrficos: Se ha asociado la
aparicin de lquido en la nuca del embrin
(translucencia nucal) con el sndrome de
Down. Otros marcadores, como la ausencia
del hueso nasal, pueden reforzar el
diagnstico.
La utilizacin de marcadores limita la realizacin de pruebas invasivas a los casos de
sospecha. El estudio citogentico del lquido
amnitico se realiza a las 14-17 semanas
(riesgo de aborto del 0,5-2%). El estudio de
las vellosidades coriales o funiculocentesis se
realiza a las 12-14 semanas (riesgo de aborto
del 2-4%).
Posibilidad de interrupcin voluntaria del
embarazo: La ley contempla en su artculo
417 bis del Cdigo Penal tres supuestos: 1)
violacin; 2) grave peligro para la salud fsica
o psquica de la madre; 3) presuncin de taras
fsicas en el feto.
La informacin sobre la interrupcin voluntaria del embarazo se debe realizar en la
consulta prenatal, y debe incluir las tcnicas
de realizacin de IVE (induccin mdica hasta
la 7 semana, aspiracin hasta la 12 semana y
dilatacin-evacuacin o induccin farmacolgica + legrado-aspiracin a partir de la 12
semana).
Embarazo de alto riesgo

Se considera aqu riesgo la asociacin entre
un hecho y el aumento de la mortalidad o
morbilidad perinatal. La valoracin de riesgo
se establece considerando una o varias
pruebas diagnsticas positivas, por la
aparicin de uno o varios factores de riesgo o
por la asociacin de pruebas positivas ms
factores de riesgo.
Hay que tener presente adems el concepto
de riesgo relativo: frecuencia del evento
adverso en el grupo con factor de
riesgo/frecuencia del evento adverso en el
grupo sin factor de riesgo. La identificacin
de los factores de riesgo implica un
incremento del cuidado del embarazo, lo que
supone una derivacin de las pacientes al
nivel especializado.
Factores de riesgo sociodemogrficos
Edad materna inferior a 15 aos o

superior a 35 aos.
IMC > 29 o < 20.
Teratgenos.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
Otras drogas.
Riesgo laboral.
Nivel socioeconmico bajo.
Antecedentes de violencia.
Factores de riesgo mdico
Patologa cardaca.
Patologa renal.
Diabetes.
Hipertensin arterial.
Patologa respiratoria.
Patologa heptica.
Tromboembolismo.
Enfermedades autoinmunes.
Enfermedades psiquitricas.
Ciruga abdominal previa.
Factores de riesgo en antecedentes reproductivos
Aborto de repeticin.
Parto pretrmino y/o CIR (crecimiento
intrauterino retardado).
Feto muerto anterior.
Hijo anterior con defecto congnito y/o
enfermedad neurolgica residual.
Ciruga uterina previa y/o patologa

uterina.
Tratamientos de esterilidad previos.
Factores de riesgo en el embarazo actual
Patologa materna.
Diabetes gestacional.
Hipertensin debida al embarazo.
Isoinmunizacin Rh.
Embarazo mltiple.
Alteraciones del lquido amnitico.
Hemorragia genital durante el embarazo.
Anomalas en la esttica fetal.
Amenaza de parto pretrmino.
Sospecha de rotura prematura de
membranas.
Crecimiento intrauterino retardado.
Sospecha de anomala congnita fetal.
Tumoracin uterina.
Control del bienestar fetal antes del parto.

Los mtodos para este control tienen como
objetivo identificar en el feto sano reacciones
que en situaciones comprometidas puedan
derivar en patologa, y mediante protocolos
establecidos poder corregir la situacin antes
de que se produzcan lesiones irreversibles.
El test basal se realiza a partir de la semana
40 de la gestacin. Consiste en registrar
durante veinte minutos la frecuencia cardaca
fetal (FCF) y observar las oscilaciones que se
producen con las contracciones uterinas de
la madre en reposo(6). Se define como feto
reactivo a aqul en que hay una respuesta
con aceleraciones transitorias de la FCF y no
reactivo en el caso de no haber respuesta. En
los fetos no reactivos se repite la prueba al
cabo de un tiempo, o despus de la
estimulacin fetal. La prueba de estimulacin
con oxitocina se realiza para evaluar la
posible respuesta a una contraccin similar a
la de un parto. El test de la estimulacin
vibroacstica fetal consiste en aplicar un
laringfono sobre el polo ceflico fetal a
travs de las cubiertas abdominales maternas;
se utiliza en caso de que el test basal sea no
reactivo. El estudio con Doppler supone un
mtodo no invasivo para estudiar el flujo
sanguneo de los vasos fetales; permite
observar la circulacin fetoplacentaria y
realizar un cribado de la circulacin en la
arteria y vena umbilicales. Permite adems
predecir el grado de compromiso fetal.
PARTO
Puesta en marcha del parto: coexisten
elementos convincentes que pueden explicar
el inicio de la mecnica uterina. Se barajan
dos hiptesis: la supresin del mecanismo de
mantenimiento del embarazo y la induccin
del parto por sustancias que provocan
contracciones uterinas. Antes de comenzar el
trabajo de parto se producen una serie de
cambios en la madre para facilitarlo: los
ligamentos y tejidos sufren un proceso de
reblandecimiento; el crvix se dilata y se
acorta y aparecen contracciones previas (de
Braxton Hicks) algunos das antes del parto.
Todo esto podra atribuirse a un reloj
placentario que liberase corticotropina
placentaria a la circulacin materna. Adems,
la inactividad uterina durante el embarazo se
suspende antes del comienzo del parto,
aunque se desconoce el mecanismo por lo
que esto se produce.
En resumen, la puesta en marcha del parto se
podra atribuir a la distensin uterina, la
insuficiencia placentaria de la ltima fase del
embarazo y a un proceso bioqumico que
libera prostaglandinas E2, F2, oxitocina y
activa la bomba de calcio, estimulando todo
ello las contracciones uterinas. La sobredistensin de la fibra muscular uterina produce
isquemia y, como consecuencia, tambin
incremento de prostaglandinas. Los estrgenos pueden ser responsables de activar la
respuesta contrctil y la progesterona de
reducirla, pero estas hormonas estn muy
elevadas en el embarazo y no es posible asociar
estos efectos con los cambios de nivel.
Parto. El mecanismo del parto normal es de
obligado conocimiento para su asistencia. Se
puede explicar como una interaccin de
fuerzas mecnicas positivas y negativas, cuyo
objetivo es desplazar al feto por el canal del
parto y expulsarlo. Las contracciones uterinas,
unidas a los esfuerzos de la madre en el
perodo expulsivo, constituyen las fuerzas
mecnicas del parto; a ellas se opone la
resistencia del segmento crvix-vagina y
msculos del perin.
La contraccin uterina se caracteriza por una
fase de sstole (con lnea ascendente, meseta
y relajacin) y una segunda fase de distole
en la que la presin uterina desciende y
permite recuperar la oxigenacin fetal. Las
contracciones se repiten cada 5 a 10 minutos,
aumentando la frecuencia al progresar el
parto. La duracin oscila de 30 segundos a
50-70 segundos, y la intensidad vara entre
38
R. M. Garca Neveo
25-30 mmHg al inicio y 40-60 mmHg al final

del parto. Los perodos en que sucede el
parto se describen clsicamente como
dilatacin, expulsivo y alumbramiento. El
tiempo en que se realizan es variable.
El perodo de dilatacin comienza, segn
Friedman, por una fase de latencia donde las
contracciones son irregulares, de poca intensidad, y la dilatacin del crvix muy pequea.
La fase activa del perodo de dilatacin
coincide con el comienzo clnico del parto.
Las contracciones se hacen regulares (2 o 3
cada 10 minutos), la dilatacin es de 2-3 cm y
el crvix se borra y reblandece. Desde este
momento es conveniente vigilar el curso de
la dilatacin y el efecto de las contracciones
en la FCF. La evaluacin de la dilatacin se
realiza por exploracin digital a travs de
vagina; con esta exploracin se determina
tambin la posicin fetal, la altura de la
presentacin, adems de la consistencia y
dilatacin cervical. La intensidad de la
contraccin y su frecuencia se pueden
comprobar mediante palpacin del abdomen
materno. Adems, se dispone de mtodos
tcnicos de monitorizacin materno-fetal.
El perodo expulsivo transcurre desde la
dilatacin completa del cuello (10 cm) hasta
la salida del feto. En este perodo la madre
pasa de tener una actitud pasiva a colaborar
de una manera activa con las contracciones
voluntarias abdominales. Desde el exterior se
aprecia que el perin se abomba, la vulva se
entreabre y aparece la cabeza fetal, que va
saliendo mediante una extensin mxima.
Primero se ve el occipucio, luego la frente, la
nariz, la boca y el mentn, que se coloca en
la regin anal materna. Una vez que ha salido
la cabeza, se produce una rotacin externa
hacia el lugar donde se encontraba el
occipucio. Esto hace que internamente el
dimetro biacromial se coloque coincidiendo
con el dimetro anteroposterior del estrecho
inferior. Un hombro (el anterior) se sita
detrs de la snfisis, y el otro (el posterior)
detrs del perin. Despus de la salida de los
hombros, el abdomen y miembros inferiores
se deslizan muy fcilmente.
La duracin del perodo expulsivo puede ser
de unos 40 minutos en las primparas, y de
unos 20 en las multparas.
Control del bienestar fetal durante el
parto: el aumento de las contracciones y la
accin de la prensa abdominal dificultan la
renovacin de la sangre en el espacio
intervelloso.
El flujo uterino placentario disminuye. El

efecto amortiguador que supone el lquido
amnitico desaparece y el paso del feto por
el canal del parto es traumtico. Se producen
mecanismos compensadores. Aumenta la
velocidad de circulacin placentaria, se pone
en marcha el O2 de reserva fetal, aumenta la
capacidad de oxigenacin de la hemoglobina
fetal, disminuye el consumo de O2, etc. Si
alguno de estos mecanismos fracasa, aparece
acidosis y muerte fetal(7).
Los sntomas del sufrimiento fetal no son
muy explcitos: la expulsin de meconio, las
alteraciones de la frecuencia cardaca fetal y
del equilibrio cido-base son datos clnicos
de alerta. El concepto de sufrimiento fetal se
basa en datos bioqumicos. La vigilancia del
aspecto y color del lquido amnitico y, por
tanto, de la sospecha de expulsin de
meconio, se realiza mediante amnioscopia o
por visin directa. El control de la FCF se
realiza por auscultacin simple o mediante
monitorizacin biofsica. La monitorizacin
del equilibrio cido-base se puede realizar
mediante tomas continuas o intermitentes a
travs del cuero cabelludo fetal. En la
actualidad se dispone de nuevos mtodos
como el control y anlisis del intervalo ST del
electrocardiograma fetal y la pulsioximetra,
que consiste en medir continuamente la
cantidad de oxgeno en la hemoglobina fetal.
Episiotoma. Hasta hace 10-15 aos era
prctica rutinario realizar un corte central o
lateral en el perin materno para facilitar el
expulsivo fetal y evitar los desgarros irregulares y descontrolados, ms difciles de
suturar y cicatrizar. Se intentaba prevenir la
excesiva distensin del perin y evitar la
aparicin de cistorrectoceles e incontinencia
posteriores.
Sin
embargo,
numerosos
estudios avalan que la episiotoma sistematica se asocia con incidencia aumen-tada de
desgarro del esfnter anal y del recto (Angioli,
2000; Eason, 2000; Wilcox y cols., 1989). Este
procedimiento debe realizarse por indicacin
fetal (distocia de hombros, presentacin de
nalgas, prematuridad, realizacin de frceps,
etc.) y a criterio del profesional que atiende el
parto. El momento en que se realiza es muy
importante. Demasiado precoz puede
producir hemorragia excesiva, demasiado
tarde no previene los desgarros. El momento
adecuado es aquel en el que se visualiza la
cabeza fetal con una zona vulvar alrededor
de unos 3-4 cm(8).
Seccin precoz-tarda del cordn umbilical.

El pinzamiento del cordn se realiza con dos
pinzas o grapas, una a unos 5 cm del
abdomen fetal y otra a unos 2-3 cm. Si se
mantiene al nio despus de la expulsin
debajo del orificio vaginal de la madre
durante dos o tres minutos sin pinzar el
cordn, pueden pasar hacia el recin nacido
unos 80 ml de sangre (Yao y Lind, 1974). Esto
supone recuperar unos 50 mg de hierro y
mejorar la anemia ferropnica posterior del
recin nacido. Sin embargo, en caso de isoinmunizacin materna, la bilirrubina formada a
partir de los eritrocitos recuperados supondra un aumento en el riesgo de hiperbilirrubinemia. Existira en cualquier caso riesgo
de sobrecarga circulatoria secundaria a la
hipervolemia, lo que sera muy importante en
los nios nacidos pretrmino o en los
diagnosticados de CIR. Habitualmente se
coloca al recin nacido al nivel de la entrada
de la vagina, y despus de limpiar las vas
areas del nio se corta el cordn a los 30-50
segundos(9).
Perodo de alumbramiento. Finalizado el
expulsivo, se produce el desprendimiento y la
expulsin de la placenta y sus membranas. La
ausencia del movimiento del cordn
umbilical a la compresin del abdomen
materno (signo de Kustner) la aparicin de
contracciones uterinas y la salida de sangre
oscura
son
indicadores
clnicos
del
desprendimiento de la placenta. La prdida
hemtica viene a ser de unos 1.000 cc. Los
mecanismos de hemostasia se ponen
inmediatamente en marcha. La contraccin
uterina muy intensa pinza los vasos uterinos
(ligaduras vivientes de Pinard). Todo esto
sucede en unos 20-30 minutos. Es de
obligado cumplimiento la revisin de la
placenta para comprobar que est completa
y descartar la existencia de algn cotiledn
aberrante que pudiera estar retenido
intratero, y ser causa de hemorragia y de
infeccin.
La atencin al parto a nivel mundial NO se
realiza por persona cualificada en el 55% de
los casos(10).
Analgesia y anestesia en el parto. El miedo
ms importante que aparece ya en el
embarazo es el del dolor en el parto. Existe
una gran variabilidad individual a este respecto,
y est en relacin con aspectos culturales,
edad, tipo de personalidad, patologa asociada,
preparacin al parto, experiencias previas y
con la propia asistencia al parto.
Una mala experiencia puede repercutir

negativamente en la relacin madre-hijo y en
la sexualidad de la pareja.
El dolor produce aumento del gasto cardaco
y del consumo de oxgeno materno, favoreciendo la acidosis lctica. La madre hiperventila, lo que induce a la alcalosis. Aumenta
la concentracin plasmtica de cortisol, lo
que produce la disminucin de la perfusin
uteroplacentaria y favorece los vmitos por
aumento de la secrecin de gastrina(11).
Se utilizan diferentes tcnicas de analgesia:
psicoprofilaxis obsttrica, sofronizacin, anestesia local (til en la sutura de episiotoma),
anestsicos por va parenteral (algunos
pueden interferir con el trabajo de parto).
El bloqueo de pudendos es til en el perodo
expulsivo. El bloqueo paracervical es til
durante el perodo de dilatacin. El bloqueo
espinal o analgesia-anestesia epidural o
subaracnoidea es el ms utilizado, por su
eficacia y seguridad; correctamente aplicado
afecta muy poco a la progresin del parto ya
iniciado. Durante el perodo expulsivo relaja
la musculatura del suelo pelviano, facilitando
la flexin y rotacin de la cabeza fetal. Como
la percepcin de la contraccin por parte de
la madre es muy reducida, la presin abdominal voluntaria se realiza con dificultad. La
administracin de este tipo de analgesia
puede estar contraindicada en diferentes
patologas maternas, trastornos de la
coagulacin o parto avanzado. Pueden
aparecer algunas complicaciones que debe
conocer la madre antes de decidir esta
actuacin (hipotensin, mareos, temblores,
dolor de espalda, fiebre, parestesias, cefaleas,
prdida de sensibilidad, absceso o hematoma
epidural, etc., y otros accidentes anestsicos
ms graves estadsticamente poco frecuentes).
Presenta algunos efectos secundarios
negativos (prolonga el tiempo de trabajo de
parto, aumenta las necesidades de oxitocina,
incrementa el nmero de partos instrumentales, precisa monitorizacin previa y
durante el parto).
PUERPERIO
En este perodo se producen importantes
cambios involutivos y reparativos, especialmente en el aparato genital. Los cambios
endocrinos dan lugar al inicio de la lactancia.
Es el momento de la adaptacin al nuevo hijo
y a la formacin del vnculo con el recin
nacido.
40
R. M. Garca Neveo
El puerperio inmediato incluye las primeras

24 horas despus del parto. El puerperio
precoz llega hasta los 8-10 das del parto, y el
puerperio tardo hasta los 40-50 das, en que
se vuelve a poner en marcha de nuevo el
ciclo ovrico.
Cambios involutivos genitales: el tero se palpa
a nivel del ombligo, lateralizado y de consistencia muy dura (globo de seguridad), y es
garanta de la oclusin de los vasos uterinos.
Al final del puerperio es unas 10 veces menor
que en el postparto. Las contracciones uterinas
que producen la involucin (entuertos) se
perciben como dolorosas, especialmente en
las multparas. La succin del pezn durante
la lactancia origina un reflejo neurosensorial
(FergusonHarris) que descarga oxitocina
desde el lbulo posterior de la hipfisis. La
oxitocina acta sobre las fibras musculares
del tero y sobre los conductos galactforos
en la mama, produciendo la eyeccin de
leche. En el endometrio, toda la cavidad se
descama, produciendo una secrecin sanguinolenta y llena de restos necrticos de la
antigua decidua (loquios) que tiene un olor
muy especial. A la vez, se va produciendo una
regeneracin endometrial que en 7-10 das
ya es completa, a excepcin del lecho placentario, que se reepiteliza ms tarde. El crvix
uterino queda dilatado y en 10-12 das
recobra su consistencia y se vuelve a cerrar,
aunque el orificio pasa de ser redondo a tener
un aspecto alargado. La vagina se vuelve rgida
y lisa debido al bajo nivel de estrgenos.
Durante la lactancia, si permanece la
amenorrea puede tener un importante grado
de atrofia. El introito vaginal se entreabre, y
en l aparecen las carnculas himeneales. La
cicatrizacin de los desgarros o de la episiotoma se realiza durante las primeras semanas,
pero la distensin que ha sufrido el perin
puede ocasionar cistorrectoceles o incontinencia urinaria o fecal. La rehabilitacin
precoz puede ser preventiva (ejercicios de
Kegel). La pared abdominal presenta
flaccidez y ocasional distasis, por lo que la
recuperacin tambin se ha de iniciar
precozmente. Si aparece herida de cesrea,
hay que esperar a la cicatrizacin total para
comenzar la rehabilitacin muscular(12).
En el aparato digestivo se normaliza el peristaltismo intestinal al desaparecer la accin de
la progesterona, pero la frecuente presencia
de hemorroides, la episiotoma y la analgesia
del parto favorecen el estreimiento.
En el aparato urinario persiste la atona
vesical. La retencin de orina (globo vesical)
desplaza al tero y puede interferir con la

contraccin. La desaparicin de la compresin uterina hace desaparecer la dilatacin de
la pelvis renal y de los urteres, y el retorno
venoso se recupera. La progesterona
disminuye, con lo que se incrementa la
reabsorcin del lquido tisular. Aumenta el
volumen circulante y el filtrado glomerular.
La prdida de peso es de unos 8-9 kg,
atribuibles al feto, anejos y al aumento de la
diuresis.
En el aparato respiratorio aumenta el
volumen residual, la ventilacin y el consumo
de oxgeno.
En cuanto a la hematologa, despus del
parto se produce un consumo alto de
factores de la coagulacin y del fibringeno.
La cifra de plaquetas desciende inmediatamente despus del parto por su utilizacin
masiva para proteger a la mejer de las
hemorragias; posteriormente se recupera. La
activacin de los factores de coagulacin
supone un riesgo elevado de tromboembolismo venoso. Durante el parto y el puerperio
inmediato aparece leucocitosis intensa. La
eritropoyesis est aumentada para compensar
la prdida hemtica. La movilizacin del lquido
intersticial puede producir hemodilucin.
El gasto cardaco se normaliza a las 6 a 8
semanas, as como la tensin arterial.
El metabolismo de los lpidos y la glucemia
postprandial tambin se normalizan a las 6-8
semanas.
Qu sera necesario vigilar en el puerperio?
1. Puerperio inmediato:
Nivel de conciencia.
Tensin arterial, pulso y temperatura.
Hemorragia.
Herida quirrgica.
Contraccin uterina.
Diuresis.
Prevencin de tromboembolismo.
2. Puerperio tardo:
Herida quirrgica (episiotoma o cicatriz de cesrea).
Involucin uterina.
Loquios.
Prevencin de tromboembolismo.
Instauracin de la lactancia.
Prevencin de infecciones de la mama.
Control de temperatura.
LACTANCIA
Durante el embarazo la mama experimenta
un aumento de tamao. Los estrgenos y la
progesterona, la prolactina, el cortisol y la
insulina, adems del lactgeno placentario,
estimulan el desarrollo de los conductos y la
proliferacin de los acinis. La prolactina sube
hasta 300-400 g/ml. Con el parto se
produce una brusca disminucin de estrgenos y progesterona, lo que permite la
accin de la prolactina sin antagonismo. La
prolactina produce casena, lactosa y cidos
grasos y tiene que ver con la cantidad de
leche secretada. La oxitocina contrae las
clulas mioepiteliales y produce la eyeccin
de la leche. El mantenimiento de la lactancia
va a precisar de estmulos neuroendocrinos
que se inician a nivel del pezn por la succin
del nio, y que liberan prolactina. La
liberacin de oxitocina es pulstil y se debe a
un reflejo neuroendocrino, pero se dispara
por estmulos psicolgicos de la madre
(llanto del recin nacido) y tambin por la
succin del pezn. La lactancia a ritmo de
demanda produce altos niveles de prolactina
y, por tanto, anovulacin por inhibicin de la
GnRH(13). Algunas sustancias como el
sulpiride pueden incrementar la cantidad de
secrecin durante la lactancia.
Los frmacos, drogas y otras sustancias,

mediante distintos mecanismos, fundamentalmente por difusin pasiva, consiguen pasar a
la leche materna. Aunque las cantidades son
pequeas, el ndice de exposicin del lactante
depende de la accin farmacodinmica en un
sistema metablico inmaduro (Tabla 1).
Las ventajas de la lactancia natural son el
mejor argumento para que la mujer opte por
esta eleccin: tiene mejor tolerancia, es el
alimento especfico, se transfiere inmunidad,
es la de menor coste econmico, se dispone
de ella cuando se necesita, no hay que
esterilizar el envase, permite el contacto
madre-hijo, etc. Para la madre supone una
disminucin del riesgo de cncer de mama
(un 23% si se lacta ms de seis meses), y una
prevencin de la fractura de cadera postmenopusica por mejora en la remineralizacin sea, etc.
Pueden producirse perodos de hipogalactia,
que aunque transitorios crean ansiedad en la
madre y son causa de abandono de la
lactancia. Se deben a la recuperacin
hormonal o a incrementos en el apetito del
nio. Con una correcta informacin, la madre
podr esperar a que todo se normalice.
TABLA 1 Algunos medicamentos que no pueden utilizarse en la lactancia

Algunos medicamentos que
pueden utilizarse en la lactancia
Algunos medicamentos que no

pueden utilizarse en la lactancia
Analgsicos
Paracetamol, ibuprofeno
Meperidina
Anticoagulantes
Warfarina, acenocumarol, heparinas
Antidepresivos
Sertralina, antidepresivos tricclicos
Fluoxetina, litio
Antiepilpticos
Carbamacepina, cido valproico
Fenobarbital, primidona
Antihistamnicos
Loratidina
Antimicrobianos y/o
antibiticos
Penicilinas, cefalosporinas,
aminoglucsidos y macrlidos
Cloranfenicol, tetraciclinas
Hormonas
Insulina, levotiroxina, prednisona
Estrgenos
Drogas
Todas
Otras sustancias
Antisp. yodados, antineoplsicos
Ansiolticos
Diazepam, alprazolam
Antihipertensivos
Acebutolol, atenolol
ModificadodeItoS.
42
R. M. Garca Neveo
Tcnicas de lactancia materna

Contacto precoz con el hijo.
Posicin de la madre.
Posicin del hijo.
Forma de sujetar el pecho (en C o en
V).
Asegurar la respiracin del nio.
Compartir habitacin.
Paliar la ingurgitacin mamaria.
Son pocas las situaciones en que la lactancia
materna est contraindicada (tuberculosis
activa, galactosemia, drogadiccin o infeccin
por HIV), pero si a pesar de todo una mujer
rechaza la lactancia natural, se debe asesorar
sobre otro tipo de alimentacin sin culpabilizar. La supresin de la lactancia debe hacerse
por compresin mecnica y aplicacin de hielo
local, administrando analgsicos si fuese
necesario durante 12-24 horas.
DEPRESIN POSTPARTO
La supresin hormonal y las rpidas
transformaciones del puerperio, sumadas a
las nuevas responsabilidades, dan lugar a
frecuentes estados depresivos a los que hay
que prestar atencin, tanto por los servicios
sanitarios para su deteccin precoz como
por el entorno social de la mujer, especialmente por la pareja.
Aproximadamente en el 40% de los postpartos,
entre el 2 y 20 das aparecen sntomas de
llanto, labilidad emocional, ansiedad, tristeza
y confusin leve. Estos sntomas se relacionan
con la pareja, la dependencia del hijo y la
recuperacin despus del parto. Se les ha
llamado blues postparto y tienen un
pronstico leve.
En el 5-27% de los postpartos puede aparecer
una depresin mayor hacia la 4 semana. Los
sntomas son: tristeza, apata, ansiedad, irritabilidad, fobias, sntomas vegetativos (hipersomnia y alteraciones del apetito), sensacin
de incapacidad para el desempeo de las
funciones de madre, pensamientos autodestructivos y rechazo del recin nacido. Los
factores de riesgo que hay que tener presentes
son: edad, antecedentes de patologa depresiva previa o durante el embarazo, la situacin de pareja, el tipo de relaciones sociales,
nivel socioeconmico y cultural, la situacin
laboral, la posibilidad de maltrato y las
caractersticas de la personalidad de la mujer.
Los acontecimientos vitales estresantes
recientes pueden ser determinantes.
En pocos casos se puede presentar una

psicosis puerperal. Sucede como un episodio
agudo a los 15-20 das del parto. Pueden
aparecer sntomas manacos y/o depresivos,
ideas delirantes, humor inestable y es muy
caracterstico la negacin de la existencia del
nio.
Adems de los daos maternos, la depresin
en la madre aumenta el riesgo de depresin
en el hijo; se asocia con desarrollo negativo y
bajo peso al nacer si la enfermedad se ha
producido desde el embarazo. Se ha relacionado tambin con dificultades en el aprendizaje,
aumento de los accidentes, trastornos afectivos
y/o conductuales en el nio y una actitud hostil
de la madre que dificulta la interrelacin.
SEXUALIDAD Y CONTRACONCEPCIN EN
EL PUERPERIO
La situacin en el puerperio, tras los traumatismos del parto, instauracin de la lactancia
y la recuperacin funcional orgnica, no hace
muy atractivas las relaciones sexuales. Se
establece adems una situacin de tro en la
que la madre, y a veces tambin el padre,
estn fundamentalmente pendientes del hijo.
Poco a poco se va a ir recuperando la
normalidad; la mujer ha de volver a sus
propios espacios: personal, laboral, sexual,
etc., y en este proceso de separacin madrehijo, el papel del padre es fundamental.
El retorno a las relaciones sexuales puede
causar molestias a la mujer, hasta que se
adapta a la nueva situacin anatmica (2-3
meses). Para permitir la recuperacin de la
madre y la atencin al hijo durante los
primeros aos de vida, convendra espaciar
los embarazos al menos dos aos. Adems, la
pareja ha de tomar sus propias decisiones en
cuanto al nmero de hijos y el momento adecuado para tenerlos, as que ser necesario el
uso y control de mtodos anticonceptivos.
Es difcil asignar una fecha a la primera
menstruacin despus del parto. Si la mujer
no est lactando, suele aparecer a las 6 a 8
semanas; si est lactando, la regla puede
aparecer entre las 8 semanas y los 18 meses
posteriores. La ovulacin suele producirse a
los 36-42 das despus del parto. Durante la
lactancia, la ovulacin es irregular, pero
existe posibilidad de embarazo.
Los mtodos contraceptivos que se basan en
el ritmo menstrual son poco tiles en esta
etapa (abstinencia sexual durante el perodo
frtil [Ogino], control de la temperatura basal,
observacin del moco cervical [Billings]).
La lactancia prolongada puede proporcionar

proteccin anticonceptiva si existe amenorrea,
debido al aumento de prolactina y a la terica
supresin de la ovulacin. Esta situacin slo
se produce cuando la lactancia es a demanda y
con pausas cortas. En cualquier caso, es aconsejable utilizar otro mtodo complementario.
Los mtodos de barrera (preservativo masculino, preservativo femenino, diafragma,
espermicidas) son muy tiles durante el
puerperio. El preservativo se ha demostrado
como el nico til en la prevencin de las
infecciones de transmisin sexual (VIH, virus
del papiloma humano, hepatitis B, gonococia,
clamydia, etc.). El diafragma ha de utilizarse
combinado con un espermicida. Despus de un
parto la medida del diafragma suele cambiar.
Los anticonceptivos hormonales con estrgenos y gestgenos combinados son muy
eficaces; no deben utilizarse durante la
lactancia. Actualmente se dispone de dosis
de etinilestradiol y gestgenos modernos que
permiten adecuar el anticonceptivo a cada
mujer. Las vas de administracin se pueden
ofrecer en pldoras de toma diaria, en
parches transdrmicos de absorcin continua
y en anillos vaginales de uso mensual. Los
efectos secundarios son muy reducidos
(vmitos, sangrados irregulares) y tienen muy
buena tolerancia y eficacia. Se han descrito
efectos beneficiosos en las mujeres que
utilizan anticoncepcin hormonal combinada
(reduccin del sangrado menstrual, prevncin del cncer de ovario). Est contraindicada en caso de antecedentes de tromboembolismo o sospecha de enfermedad
tromboemblica familiar, y en mujeres fumadoras mayores de 35 aos. Considerando que
en el puerperio estn activados los factores
de coagulacin, ser conveniente reducir el
consumo de tabaco.
Anticonceptivos hormonales con gestgeno
solo: son tiles durante la lactancia. Se ofrecen
en inyectables (acetato de medroxiprogesterona), en pldoras de utilizacin diaria, en
implantes subdrmicos y en dispositivos
intrauterinos medicados. La contracepcin con
progesterona est contraindicada en antecedentes de tromboflebitis, enfermedad
tromboemblica activa, sangrados genitales
anormales de causa desconocida, enfermedad heptica y cncer de mama. Puede
producir algunos efectos secundarios:
amenorrea, sangrados irregulares frecuentes,
sangrados cada tres o cuatro meses, o
sangrados de larga duracin, acn, cefaleas o
cambios del estado de nimo.
La contracepcin mediante dispositivo intrauterino tambin es muy til durante la

lactancia. Se puede colocar un DIU en el
postparto inmediato, aunque tiene mayor
riesgo de expulsin. Tanto los DIUS de cobre
como los medicados son muy eficaces. Estn
contraindicados en el embarazo confirmado o
sospechado, la hemorragia genital, la infeccin genital, las alteraciones de la cavidad
uterina, las neoplasias genitales, la endometritis postparto y la alergia al cobre. Pueden
tener algunos efectos secundarios, tanto en
el momento de la insercin (dolor, sndrome
vagal, perforacin uterina, infeccin), como
despus de 30-40 das de la insercin
(enfermedad inflamatoria plvica, gestacin
con DIU, dolor, sangrados o expulsin). Los
DIUS medicados aaden los efectos secundarios debidos a la progesterona.
La obstruccin tubrica y la vasectoma son
opciones difcilmente reversibles y precisan
una reflexin por parte de la pareja. La
obstruccin tubrica se puede realizar con
tcnicas mnimamente agresivas (minilaparoscopia, laparoscopia), y la vasectoma se
suele realizar de manera ambulatoria. En la
informacin hay que incluir el riesgo de fallos
y las posibles complicaciones quirrgicas.
Anticoncepcin con mtodo doble. Se trata
de combinar dos opciones contraceptivas,
con el fin de reforzar la seguridad y prevenir
las infecciones de transmisin sexual (anticoncepcin hormonal + preservativo o DIU +
preservativo).
Anticoncepcin de emergencia postcoital.
Permite prevenir un embarazo despus de una
relacin coital no protegida o incorrectamente protegida. Se dispone de preparados
especficos (levonorgestrel). Se administran
en una sola toma (dos comprimidos de 750
g) lo antes posible despus del coito, pues la
eficacia es menor cuanto mayor tiempo ha
pasado. El tratamiento se aconseja antes de
las 72 horas, pero puede darse incluso hasta
las 120 horas tras el coito. Prcticamente no
tiene contraindicaciones, ya que frente a
cualquier patologa en la que el embarazo
pueda suponer un riesgo, el beneficio de la
anticoncepcin de emergencia es superior.
En caso de embarazo no es eficaz. Se puede
dar durante la lactancia, a cualquier edad y
no est contraindicada en mujeres fumadoras. Pueden aparecer algunos efectos
secundarios (nuseas o vmitos). No debe
utilizarse como mtodo anticonceptivo
habitual.
44
R. M. Garca Neveo
PROGRAMAS DE EDUCACIN PARA LA

SALUD MATERNO-INFANTIL
Las bases de la salud se establecen sobre los
perodos de embarazo, parto y primeros aos
de vida del nio. Y esto sucede en una etapa
de cambios biolgicos en la mujer, desarrollo
del nio, cambios psquicos de reajuste,
maduracin de los padres y cambios sociales
en las relaciones.
Este proceso se inicia antes de la concepcin,
llega hasta los 2-3 aos de vida del nio y
afecta a toda la familia. Precisa por tanto de
un conjunto de apoyos y cuidados que implica
a las instituciones sanitarias como responsables
de las actividades de prevncin y promocin
de salud(15).
En el modelo de Programa de Salud MaternoInfantil de Madrid-Salud (Ayuntamiento de
Madrid), objetivos:
Contribuir a mejorar el nivel de salud mediante acciones preventivas, promoviendo
actitudes y comportamientos saludables.
Captar precozmente a la mujer y su pareja
(priorizando las situaciones de riesgo).
Promover la lactancia materna.
Facilitar el proceso de adaptacin y
elaborar las ansiedades que se movilizan
en esta etapa.
Favorecer la planificacin de la familia.
Realizar formacin continuada de los
profesionales, as como asegurar la
docencia e investigacin continuadas.
Detectar factores de riesgo e intervenir
en la prevencin.
Evaluar las actividades y poder introducir
cambios en el tiempo.
Para que un programa pueda llamarse maternoinfantil ha de cumplir algunas condiciones:
Que tenga criterio de unidad de cuidados interrelacionados.
Que est dirigido a la mujer embarazada,
a su pareja y al entorno sociofamiliar.
Que permita la participacin de profesionales de los tres campos de la salud,
constituyendo un equipo interdisciplinar.
Que suponga un verdadero apoyo
mediante la presencia, coherencia y
continuidad de los cuidados.
Que favorezca la confianza de los padres
en s mismos.
Actividades a realizar antes del parto. Es
muy importante una recepcin adecuada
para incluir a las parejas en el programa.
En este contacto se puede realizar una

recogida de datos generales. Durante la
primera entrevista se informa del contenido
del programa, y se realiza historia clnica que
incluya datos sociales, antecedentes personales y familiares, hbitos, conductas de riesgo
y deteccin de situaciones de riesgo (violencia,
etc.). Se realiza tambin historia ginecoobsttrica, con atencin a los antecedentes
obsttricos y a la situacin del embarazo
actual, confirmando si se lleva a cabo una
atencin clnica del embarazo. Debe incluirse
evaluacin de la situacin y estado de nimo
de la pareja y del entorno familiar.
Posteriormente se incluye a la pareja en el
trabajo de grupo. En un primer ciclo (hasta
los 3-4 meses de gestacin) se abordan
temas relacionados con esta etapa:
Aspectos psicosociales, expectativas, ansiedades, miedos, etc.
Anatoma y fisiologa.
Cambios adaptativos durante la gestacin.
Alimentacin y otros hbitos de salud.

Cuidados del embarazo.
En un segundo ciclo (hasta el 7 mes de gestacin), se abordan temas relacionados con la

etapa:
Aspectos psicosociales relacionados con

parto, puerperio y crianza.
Parto. Funcionamiento hospitalario.
Cuidados en el puerperio precoz. Tcnicas

de lactancia. Sexualidad y contracepcin.
Crianza. Vnculo madre-hijo. Afectividad.
Adaptacin de la mujer y pareja a las

nuevas circunstancias.
Cada sesin se completar con ejercicios de

gimnasia, relajacin y respiracin.
Actividades en el postparto (10-15 das despus
del parto). Se realiza entrevista postparto con
la pareja y el nio, recogiendo impresiones
personales sobre el parto. Se realiza historia
clnica del parto y del recin nacido. Se valoran
las dificultades de la relacin madre-hijo, as
como el estado de nimo de la pareja.
En las sesiones grupales se abordan los temas
relacionados con la etapa:
Cuidados en el puerperio tardo.
Salud y enfermedad en el nio.
Desarrollo evolutivo del nio.
Despus de cada sesin se realizan ejercicios

de recuperacin y rehabilitacin postparto.
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Caractersticas del recin nacido

I. Junco Torres
CONCEPTO DE RECIEN NACIDO

El periodo de recin nacido (RN) se define
como los primeros 28 das o las 4 primeras
semanas de vida.
Identificar situaciones de riesgo: pobreza,

analfabetismo, consumo de sustancias,
adolescentes, enfermedades mentales, etc.
Dependiendo del tiempo de gestacin se

considerar a trmino o no.
Mejorar la relacin padres-mdico puericultor/ pediatra.
Es un periodo crtico en el que se van a

producir una serie de cambios fisiolgicos y
dinmicos para adecuar el organismo fetal a
la vida extrauterina, por lo que es preciso
realizar una vigilancia metdica del mismo
para evitar que pueda aparecer morbilidad
derivada de una deficiente adaptacin.
Esta consulta puede ser de varios tipos:
Habr rganos que tengan que realizar

grandes cambios por lo que su seguimiento
tendr que ser ms exhaustivo, mientras que
en otros la funcin fetal es similar a la
extrauterina por lo que habr menos riesgo
en la adaptacin a la vida extrauterina.
Completa: entrevista de 30-45 minutos

para tratar los temas mencionados, es la
ideal.
Breve: de 10-15 minutos.
Telefnica: no se considera operativa.
En grupo: tiene ventajas e inconvenientes, por un lado los padres se

pueden sentir cohibidos para hacer
preguntas, pero a la vez las dudas de
otros pueden aclarar temas. Para el
mdico puericultor/pediatra, este tipo de
consulta supone un ahorro de tiempo.
CONSULTA PRENATAL
La relacin padres-mdico puericultor/ pediatra
es fundamental para lograr un desarrollo
ptimo de los nios, si sta es adecuada la
salud de los nios se ver reforzada. Existe
consenso en la importancia de que los padres
se entrevisten con el pediatra antes del
nacimiento del beb, de manera que ante el
nacimiento de un hijo, los padres puedan
expresar sus inquietudes, ansiedades, dudas,
etc.
Los objetivos de esta consulta son:
Comprobar control gestacional.
Aportar informacin y consejos.
Incrementar la tasa de lactancia materna.
Mejorar las habilidades como padres en

temas como la alimentacin, la higiene,
el sueo, la prevencin de accidentes,
etc.
Proporcionar consejos sobre estilos de

vida y sobre la vacunacin.
VALORACIN DEL RN
Para poder realizar una correcta evaluacin
del estado del RN, se tienen que conocer y
analizar varios aspectos, como son:
Anamnesis detallada.
Edad gestacional: cronolgica y real.
Peso y talla.
Exploracin clnica completa incluyendo el

Test de APGAR y de SILVERMAN, si
procede.
Esta primera valoracin da una visin del
estado general del beb y orienta la
actuacin ms apropiada del sanitario.
CLASIFICACIN DEL RN
El recin nacido se puede clasificar segn la
edad gestacional (EG), y dentro de sta
dependiendo del peso (Tablas 1 y 2).
48
I. Junco Torres
TABLA 1 - Clasificacin segn EG
PRETRMINO
< 37 semanas
A TRMINO
37 semanas
POSTRMINO
42 semanas
TABLA 2 - Clasificacin segn EG y peso

Peso elevado para la edad gestacional
PRETRMINO Peso adecuado para la edad gestacional
Peso bajo para la edad gestacional
A TRMINO
Peso adecuado para la edad gestacional

POSTRMINO Peso adecuado para la edad gestacional

En el siguiente captulo se detalla cmo

realizar el clculo de la EG mediante la
exploracin de una serie de parmetros, y
comprobar si coincide o no con la EG
cronolgica, de manera que se pueda realizar
una valoracin ms precisa del RN y ver su
adecuacin o no al peso del beb.
ANAMNESIS DEL RN
El examen clnico del RN debe ir precedido
de una anamnesis minuciosa y metdica, que
permita prever determinados acontecimientos
y complete los resultados de dicho examen.
Antecedentes: en busca de circunstancias o
problemas que puedan significar un riesgo
potencial.
Familiares: enfermedades hereditarias, malformaciones, defectos sensoriales, muertes en
periodo neonatal.
Maternales / Parentales: edad de los padres:
madre mayor de 35 aos, menor de 18 aos;
alteraciones cromosmicas; malformaciones
uterinas, malformaciones maternas de cadera,
presencia de DIU, que pueden condicionar la
aparicin de distocias; grupo sanguneo de
los padres; condiciones socio-econmicas:
madre sola, escaso trabajo, inmigrantes;
patologa materna: renal, cardiovascular
(puede originar hipotrofia en RN), diabetes
insulino-dependiente (hipertrofia en RN);
consumo de sustancias txicas, medicamentos; historia de esterilidad o abortos
previos; infecciones.
Embarazo: es muy importante conocer la

evolucin y los controles analticos y
ecogrficos realizados.
El clculo de la EG permite saber si el
crecimiento intrauterino es normal y el parto
tiene lugar en su tiempo. La ecografa hecha
a las 10-12 semanas de gestacin permite
confirmar el dato de la EG. El seguimiento
ecogrfico a lo largo del embarazo permite
valorar el crecimiento adecuado y detectar
posibles malformaciones de miembros,
cabeza, etc.
Otros exmenes permiten precisar una posible
incompatibilidad sangunea, infecciones (toxoplasmosis, rubola, VIH, HB, estreptococo B),
anomalas cromosmicas (trisoma 21), entre
otras.
El conocimiento sobre el desarrollo del embarazo ayuda a detectar muchos problemas
sobre los que ser necesario tener una actitud
expectante y adems puede condicionar una
actuacin ms intensa posteriormente, por
ejemplo problemas fetales que pueden favorecer la prematuridad o la postmadurez, el
retraso del crecimiento intrauterino, las anomalas congnitas detectadas prenatalmente,
embarazos mediante fertilizacin in vitro, la
existencia de fetos mltiples, etc.
Diversos hechos ocurridos a lo largo del
embarazo pueden explicar numerosas
situaciones postnatales y stas, a su vez,
pueden aclarar lo que ha ocurrido durante la
gestacin:
Hipotrofia embarazos mltiples
Hipoglucemia anoxia (toxemia gravdica)
Prematuridad anemia (placenta previa)
Toxicomana sndrome de abstinencia (VIH)
Tabaco hipotrofia
Alcohol fetopata
Fetos hipertrficos pueden sufrir fractura
de clavcula, estiramiento plexo braquial.
Parto: la informacin sobre el desarrollo del
mismo es importante, con el fin de prevenir
problemas, interesa conocer:
Tipo de presentacin del feto: ceflica,

de cara, de nalgas, podlica.
Tipo de parto: eutcico, distcico (el uso

de frceps puede originar parlisis facial
o perifrica, la cesrea puede inducir una
leve depresin respiratoria).
Uso de anestsicos y analgsicos puede

condicionar depresin respiratoria.
5 CARACTERSTICAS DEL RECIN NACIDO - 49
Lquido amnitico (LA): el momento de

su rotura, color y cantidad, proporciona
mucha informacin.
Rotura prematura de LA: riesgo de
infeccin
Lquido teido: presumible sufrimiento fetal
Oligoamnios: probable disgenesia renal
Hidramnios: potenciales diabetes, atresia
digestiva grave
Aspecto del cordn: lo normal es que

sea blanco con dos arterias y una vena,
podemos encontrar alteraciones que nos
pueden hacer sospechar otra alteracin
ms grave, como la trisoma 18 (solo
presenta una arteria).
Placenta normal: su peso normal corresponde a 1/5 del peso del neonato, es de
aspecto blanquecino. Puede presentar:
o Infartos placentarios por toxemia
o Edemas por anasarca
o Abscesos por infeccin
Segn los antecedentes de todo tipo, las

gestaciones de riesgo se clasifican en 3
niveles de riesgo: riesgo 1 (bajo nivel socioeconmico, escasos controles, obesidad,
fumadora, etc.); riesgo 2 (malformacin genital,
embarazo mltiple, infeccin materna,
malformacin fetal, etc.); riesgo 3 (drogadiccin/
alcoholismo, hipertensin o preeclamsia grave,
rotura prematura de membranas, amenaza de
parto pretrmino, etc.).
El conocimiento de estos aspectos orienta la
exploracin y facilita el seguimiento del
recin nacido.
EXPLORACIN DEL RECIN NACIDO
Se detalla a continuacin la exploracin que
se considera dentro de lmites normales.
El aspecto que presenta el RN es:

Crneo grande Trax largo Cuello
corto Extremidades cortas
Piel
La coloracin es sonrosada. Est cubierta por
un unto grasiento, Vermix caseosa, que le
asla del medio y le ayuda a conservar la
temperatura. Los dos o 3 primeros das
presenta un enrojecimiento intenso llamado
Eritema fisiolgico, que luego puede dar da
paso a un color amarillento, debido a la
ictericia. Aparecen reas de cianosis
circunscrita, que corresponden a reas de
inestabilidad motora, acrocianosis de manos
y pies, cutis marmorata, todos ellos sin
significacin patolgica. Hay presencia de
pelo fino, llamado Lanugo, en tronco,
sobretodo en hombros y espalda, con
tendencia a la cada en los primeros das o
semanas, depende de la EG. En muchas
ocasiones se detectan en frente, prpados,
raz de nariz y regin de la nuca, Nevus
planos que desaparecen con el tiempo o
disminuyen de intensidad, se les denomina
popularmente como la picadura de la
cigea (Ver Figura 1). En regin sacra y
espalda pueden presentar manchas de color
pizarroso llamadas Manchas monglicas o de
Baltz, ms frecuentes en pieles oscuras, tambin desaparecen con el tiempo. Los primeros
das aparece una descamacin fisiolgica
ms manifiesta en tronco y en aquellos neonatos con una EG ms alta (> 40 semanas).
Las glndulas sudorparas estn poco desarrolladas; al contrario de las glndulas sebceas
que presentan un gran desarrollo, por lo que
podemos observar en la nariz pequeos puntos,
de contenido blanco-amarillento llamados
Milium, producto de secrecin de dichas
glndulas.
Caractersticas antropomtricas
Peso: suele ser entre 2.500-4.000 gramos,

dependiendo de la EG, sexo, constitucin de los padres; los primeros 5
das se produce una prdida fisiolgica por la prdida de lquidos y la
cada de la pinza umbilical, puede llegar
a ser del 10%.
Talla: entre 48 y 53 cm.
Permetro craneal: 33-38 cm, 1-2 cm

ms que el permetro torcico a nivel de
las mamilas.
FIGURA 1 Picadura de cigea
50
I. Junco Torres
Crneo
Es grande. Su forma depender del tipo de
presentacin del parto (apepinado u ovalado),
con el paso de los das tender a ser redondeado. A la palpacin se observa acabalgamiento de los parietales por la acomodacin
del crneo para pasar por el canal del parto;
las fontanelas deben ser exploradas, la ms
fcilmente palpable es la BREGMTICA, de
forma romboidal, que tender a crecer en los
primeros das y semanas, de no ser as se
podra pensar en microcefalias, a los 2 o 3
das suele medir 2,5 cm x 2,5 cm. Cabello:
suele tener una coloracin ms oscura, que
el color definitivo posterior.
Facies: aspecto turgente, debido al gran
desarrollo de la bola adiposa de Bichat, en
mejillas, y al edema ms manifiesto en
prpados, debido a la maniobra de Cred. Las
pestaas son cortas y los ojos presentarn
una coloracin ms clara que la que
presentar posteriormente y ser la definitiva.
Pabellones auriculares: estn bien conformados y fcilmente moldeables, aunque su
desarrollo depender de la EG. Podemos
encontrar papilomas preauriculares sin significacin patolgica. Boca: presentan gran
lengua. En los labios se aprecian unas
formaciones como almohadillas que facilitan
la adaptacin al pecho materno. A veces
muestran dientes congnitos que han de ser
extrados para facilitar la lactancia. La
secrecin salival es muy escasa. Paladar: no
se puede obviar su exploracin para detectar
posibles anomalas. Suelen aparecer unos
acmulos epiteliales blanquecinos en el rafe
medio del paladar que se llaman perlas de
Epstein.
Uas: bien desarrolladas, a veces son excesivamente largas, por lo que el RN se puede
araar, en los casos ms llamativos est
indicado cortarlas de forma lineal.
Qumicos: por un lado se produce una

disminucin de la concentracin de
oxgeno al ligar el cordn que origina un
estmulo a los centros rudimentarios de
los glomrulos carotideos y articos, y por
otro lado se produce un aumento del
CO2, que acta sobre centros superiores
para lograr una respiracin eficaz.
Para realizar la primera inspiracin los

msculos respiratorios han de realizar un
esfuerzo mayor al que luego ser necesario.
La respiracin es abdominal con una frecuencia alrededor de 4060 rpm, puede ser
intermitente o continua; la frecuencia respiratoria es ms irregular en la fase activa del
sueo, en la primera semana de vida. El 90%
de los RN presenta pausa de apnea que si no
sobrepasan los 18 segundos se consideran
normales. En las primeras horas a la
auscultacin se pueden or zonas de hipoventilacin, fugas de aire, estertores, a veces
aparecen apneas y ritmos de Cheyne- Stokes.
Debe medirse un minuto entero.
Aparato Circulatorio: en el siguiente esquema
se representa la circulacin del feto en el
tero, (Cuadro 1) para realizar la circulacin
fuera del mismo en el momento del nacimiento se producen los siguientes cambios:
Cierre de los vasos umbilicales
Cierre del conducto venoso de Arancio
en los primeros minutos de vida extrauterina
Cierre de la comunicacin interauricular
mediante una especie de vlvula
Cierre del Conducto Arterioso debido a
la concentracin de oxgeno de la sangre y
a la proliferacin de tejido conjuntivo
que origina un conducto fibroso. Esto
ocurre entre varios das y semanas
despus del nacimiento.
Trax
Su forma es cnica. Existen mltiples formas
dentro de la normalidad.
En l se encuentran dos aparatos vitales.
Aparato Respiratorio: su funcin es fundamental, adems en el momento del nacimiento tiene que realizar grandes cambios
para adaptarse a su situacin fuera del tero.
Para que se inicie la respiracin fuera del
tero existen dos clases de estmulos:
Mecnicos: por la compresin del trax
al pasar por el canal del parto.
CUADRO 1 Circulacin sangunea fetal
En la exploracin se detecta:
Auscultacin: La frecuencia cardiaca es

de 120160 lpm presenta un ritmo
embriocrdico.
Aparecen soplos en el 33% de los RN en

las primeras 24 h, y en los dos primeros
das se pueden auscultar en el 60% de
los bebs, no son patolgicos.
ECG: existe predominio del ventrculo

derecho.
Tensin arterial: 5-6/2,5-3 mm. La mxima

posteriormente sube a 78 mm de
mercurio. Hay que medirla por DOPPLER.
La resistencia capilar es muy elevada.
Los pulsos perifricos (braquial y femoral)

se deben palpar, siendo el ms fcilmente palpable es el femoral.
Abdomen
Es abombado, la cada del cordn umbilical
ocurre entre los 7 y los 12 das. La palpacin
nos da un hgado a 2 cm2,5 cm del reborde
costal.
Se debe comprobar la permeabilidad del ano
y descartar la presencia de fisuras, y fstulas a
ese nivel.
Aparato Digestivo: ya en la vida intrauterina
existe una actividad, que aunque no es
propiamente digestiva, es similar a la que se
realiza posteriormente, ya el feto traga
lquido amnitico que se absorbe en su
intestino pasa al torrente circulatorio y de ah
pasa al emuntorio placentario. Tiene una
capacidad de 20 a 30ml.
Estmago: el cardias est permanentemente
abierto lo que origina regurgitaciones y
vmitos.
Intestino: al nacer contiene meconio que se
expulsa en las primeras 24-48 horas. Luego
aparecen unas deposiciones de transicin
verdosas, para posteriormente aparecer las
heces propias segn el tipo de alimentacin,
que ingiera el recin nacido, cidas, doradas
y como con grumos en caso de lactancia
materna y ms consistentes y amarillas si
toman lactancia artificial. En el caso de que
tome lactancia materna stas sern ms
numerosas. Hay suficiente lactasa, por lo que
la absorcin de los hidratos de carbono no
presenta dificultades.
Pncreas: existe buena secrecin de tripsina,
menor de lipasa y muy escasa de amilasa.
Hgado: durante la vida fetal es un rgano

fundamentalmente hemopoytico. Su actividad metablica est menos definida, como
ocurre con la glucoronoconjugacin que es
deficitaria y poder ser uno de los factores
responsables de la ictericia fisiolgica.
Riones: en general realiza todas las funciones pero cuantitativamente limitadas, la funcin
glomerular y la tubular son deficitarias, la
acidognesis y la produccin de amoniaco
son ms competentes, alcanza los niveles del
adulto a los 12 meses. Antes de nacer
produce 25 ml/hora de orina, La vejiga al
nacer tiene poca capacidad unos 40 a 50 ml
en los primeros das para pasar a 200 ml al
final de la primera semana. La mayora de los
RN realiza la primera miccin dentro de las
primeras 24 horas de vida. A la semana la
diuresis es de 1.5-2 ml/kg/hora, realizando
entre 3 y 6 micciones al da. A veces se
eliminan uratos, que no tiene significacin
clnica, pero produce alarma al aparecer en el
paal manchas rojizas.
Genitales: En el varn se encuentran adherencias balano-prepuciales, Fimosis, siendo
tambin frecuente el Hidrocele uni o
bilateral. Los testculos estn descendidos en
el 90% de los casos. En las hembras aparecen
tumefaccin de cltoris y labios menores. A
veces observamos una membrana vaginal. Es
frecuente la aparicin de flujo vaginal y a
veces hemorragia uterina. La arola, el pezn
y el ndulo mamario tendrn el tamao
correspondiente a la edad gestacional. En
ambos sexos aparece, debidos a los
estrgenos maternos, una Ginecomastia, que
a veces incluso se acompaa de secrecin de
leche por la accin de la prolactina, no se
debe manipular para evitar infecciones, ya
que cede espontneamente.
Sangre
Existe poliglobulia por el envejecimiento de la
placenta. La hemoglobina est elevada, siendo
el 80%, de sta, de tipo fetal, este tipo de
hemoglobina tiene mayor capacidad para captar
oxgeno. La velocidad de sedimentacin est
disminuida. En las primeras 24-48 horas se
detecta una leucocitosis con polinucleosis,
que desciende en la primera semana de vida
producindose, a continuacin, una linfocitosis (70-80%) que durar hasta los 3-4 aos.
La coagulacin presenta dficit de vitamina K,
debido a que sta no se produce por ser el intestino asptico y adems no ingiere alimentos
52
I. Junco Torres
presin en la regin dorso lumbar y se

produce una incurvacin del tronco
que la contengan, por lo que presenta Hipoprotombinemia.

Temperatura
El metabolismo energtico es bajo, est
alrededor de 20-30 caloras/metro cuadrado
(3842 kcal/Kg/da). El escaso panculo adiposo
y la gran superficie en relacin con el peso
son las causantes de esta deficiencia.
Puntos cardinales: al estimular con los

dedos los labios en los cuatro puntos
dirige la boca hacia ellos.
Succin: se explora introduciendo el

chupete en la boca.
Prensin palmar y plantar: intenta coger

el dedo del explorador al estimular la
palma de la mano o la planta del pie.
Marcha: al sujetar el nio por el tronco y

ponerlo de pie sobre un plano duro
intenta esbozar algunos pasos.
BABINSKI: a veces est presente por

escasa mielinizacin de la va piramidal,
ms all de los 6 meses es patolgico.
Nutricin
El RN necesita entre 110 y 130 kcal/da al
cumplir los 7 das de vida, y sus necesidades
hdricas al nacer estn alrededor de de 60 ml
por kg de peso y da que ascienden a 150 ml
a los 7 das. La asimilacin de principios inmediatos es buena para protenas e hidratos de
carbono; los lpidos sin embargo no son bien
utilizados, siendo mejor tolerados los de la
leche materna.
Sistema nervioso
El recin nacido permanece dormido casi
todo el tiempo. El llanto por hambre o fro es
vigoroso a diferencia del quejumbroso del
recin nacido con lesin cerebral. La actitud
del recin nacido en reposo recuerda a la
postura fetal.
En primer lugar hay que realizar una valoracin general, el RN sano presenta una
movilidad espontnea, el llanto es vigoroso y
presenta flexin de las cuatro extremidades.
Reflejos: su exploracin muestra reacciones
de automatismo primarias que indican una
actividad de la base del cerebro, que no est
sometida a una accin inhibidora superior
que se desarrolla al alcanzar la madurez, se
considera que tiene una Funcin nerviosa
subcortical, ya que todo el Sistema nervioso
es inmaduro, sus reflejos son primitivos.
Es de gran utilidad conocer la cronologa de

aparicin y desaparicin de los reflejos arcaicos en el RN, y poder detectar anomalas lo
ms precozmente posible (Tabla 3).
TABLA 3 - Edad de aparicin y desaparicin de los
reflejos arcaicos en el RN
Aparicin
(meses)
Desaparicin
(meses)
Prensin palmar
RN
Prensin plantar
RN
Escalada
RN
Extensin cruzada
RN
Reflejo de Galart
RN
Reflejo de Moro
RN
3-6
Reflejo tnico del cuello

- Asimtrico
- Simtrico
RN
5
4
8
Aparicin
(meses)
Desaparicin
(meses)
12 - 24
Reflejo
Entre otros, se exploran los siguientes:
Moro: al dejarle caer separa los brazos con

los antebrazos extendidos y las manos
abiertas, en un segundo tiempo dirige los
brazos hacia delante. Tambin se llama
reflejo de SAINT- ANNE o del abrazo.
Reflejos tardos
Reflejo de Landau
Manual prctico de Pediatra en Atencin Primaria. 2013
Enderezamiento de la cabeza: al sujetarle en decbito prono sube la cabeza y

luego la deja caer.
rganos de los sentidos
Hociqueo: al percutir sobre la regin

geniana frunce los labios.
Incurvacin lateral del tronco: en decbito prono se le excita con una pequea
Examen ocular, es necesario explorar: el

tamao, los prpados, la conjuntiva, la crnea
(un dimetro horizontal 12mm, es indicativo
de glaucoma congnito), las pupilas (presentan
el reflejo pupilar rojo y el fotomotor, la
El gusto y el olfato estn bien desarrollados.
presencia de reflejo blanco es indicativa de

catarata congnita), el aparato lacrimal, la
movilidad ocular extrnseca, la visin. La
visin no es perfecta, pero responde bien a
estmulos luminosos, tiene reflejo fotomotor
y auditivo-visual.
Examen auditivo se deben inspeccionar los
pabellones auriculares, realizar una exploracin mediante otoscpico, as como
observar la reaccin ante estmulos auditivos.
La audicin no es perfecta, aunque es capaz
de reaccionar a ruidos intensos y en los
primeros das empieza a reconocer la voz de
la madre. Se debe valorar la audicin
mediante Potenciales Evocados Auditivos de
Tronco Cerebral Automatizados (PEATC-A).
PROBLEMAS MS FRECUENTES
A continuacin se describen una serie de
alteraciones que podemos encontrar en la
exploracin del RN, pero que no constituyen
habitualmente una urgencia vital, sino que es
necesario conocer y saber cul es la
actuacin correcta, para evitar complicaciones y mayor morbilidad.
Muchas de las alteraciones que se van a
describir pueden ser debidas al traumatismo
del parto, en la siguiente tabla (Tabla 4) se
resumen lo diferentes tipos de lesiones
debidas al traumatismo del parto.
La morbimortalidad por trauma del parto se
ha reducido de forma significativa, en los
ltimos aos, debido a la mejora de las
tcnicas obsttricas y al incremento de la
tasa de cesreas.
TABLA 4 Tipos de traumatismo del parto

Cabeza y cuello
Monitorizacin fetal
Caput succedaneum y caput por ventosa
Hemorragias extracraneales
Cefalohematoma
Hematoma subgaleal
Hemorragias intracraneales
Fracturas de crneo, cara y mandbula
Lesiones nasales: luxacin del tabique
Lesiones oculares
Lesiones del odo
Lesin del esternocleidomastoideo
Lesin farngea por aspiracin o por intubacin
Lesiones nerviosas
Nervios craneales
Nervio facial: central o perifrica
Nervio recurrente
Nervio frnico
Nervios perifricos
Plexo braquial: Duchenne-Erb, Klumpke y completa
Mdula espinal
Lesiones seas
Fractura de clavcula
Fracturas
Huesos largos
Desprendimientos epifisarios
Lesiones intrabdominales
Higado o bazo (rotura o hemorragia subcapsular)

Suprarrenales
Lesiones de tejidos blandos
Heridas y cortes
Petequias y equimosis
Necrosis grasa subcutnea
Protocolos de la AEP. Asociacin Espaola de Pediatra. Sociedad Espaola de Neonatologa. 2008.
54
I. Junco Torres
La incidencia de la morbilidad se sita entre 2

y 7 por mil nacidos vivos, dependiendo del
tipo de lesin, se debe a mltiples factores,
pero influyen de manera importante la fuerza
y la fragilidad del feto.
Patologa ocular
Estenosis del conducto lacrimal: La incidencia es de un 6%, se detecta pasados

unos das del nacimiento, puede ser necesario tener que realizar el sondaje del
conducto lacrimal, pero habitualmente
con masajes de vaciamiento del saco
lacrimal, higiene y en caso de infeccin
secundaria, la instauracin de tratamiento
antibitico, se puede resolver. Habitualmente al ao de edad se ha resuelto, si
no soluciona espontneamente o presenta
conjuntivitis de repeticin habr que
recurrir al sondaje de la va nasolagrimal,
a una dacrioplastia y excepcionalmente a
la dacriocistorrinostoma
Infecciones debidas a contagio al pasar

el canal del parto, es necesario realizar
un tratamiento adecuado.
Son frecuentes las hemorragias subconjuntivales y pericorneales, que carecen

de valor.
A continuacin se describen las alteraciones ms

frecuentes que se pueden detectar, siguiendo
el mismo orden seguido en la exploracin.
Crneo
Caput sucedaneum: es una formacin
edematosa en el lugar de la presentacin, se produce al desplazarse los
lquidos hacia este lugar. Sobrepasa la
lnea media. No precisa tratamiento. (Ver
figura 2)
Lesiones musculares
FIGURA 2 - Caput sucedaneum
Cefalohematoma: ocurre en el 2,5% de los

partos, consiste en una tumoracin epicraneal producida por acmulo sanguneo
subperistico, no rebasa los lmites de las
suturas, puede ser causada por fracturas
de crneo, deslizamiento de tejidos y de
manera ms grave por hipoprotombinemia.
No necesita ningn tratamiento, el
acmulo sanguneo se reabsorbe espontneamente en 1 o 2 meses, puede favorecer
el aumento de la bilirrubina por la
destruccin de los hemates. (Ver figura 3).
FIGURA 3 - Cefalohematoma
Hematoma del esternocleidomastoideo:

generalmente aparece en partos de
nalgas y en neonatos grandes, se palpa
una tumoracin indolora en el tercio
inferior del msculo. Al reabsorberse
puede dar lugar a retracciones e incluso
asimetra facial con el paso del tiempo.
Es preciso realizar fisioterapia (ejercicios
de rotacin lateral del cuello y flexin
anteroposterior, 1015 movimientos,
varias veces al da), en casos severos hay
que recurrir a la ciruga.
Lesiones de nervios perifricos
Parlisis facial: existen varios tipos

completa, central. Se reconoce por la
imposibilidad del nio para cerrar el ojo
del lado afecto y la desviacin de la
comisura de la boca hacia el lado
contrario cuando llora. Puede ser debida
a compresin por el frceps.
Generalmente es de buen pronstico si
es debida a compresin, no as, si es por
seccin del nervio. (Ver figura 4)
Parlisis del frnico: se produce a veces

en partos de presentacin podlica se
asocia en el 75% de los casos, con
parlisis braquial (2 por 1.000 de RN).
FIGURA 4 Parlisis facial
Fracturas humerales, femorales: Pueden

ser diafisarias y encontraremos un acortamiento del miembro afectado o epifisarias
entonces en la exploracin detectaremos
tumefaccin y elevacin trmica. (Ver
figuras 7 y 8)
FIGURAS 7 Y 8 Fracturas hmero y fmur
Paralsis braquiales: por estiramiento del

plexo nos podemos encontrar todos los
tipos conocidos (Duchenne-Erb, Klumpke,
parlisis total y parlisis diafragmtica),
necesitan tratamiento ortopdico.
Lesiones seas
Fracturas craneales: Si slo presentan

cefalohematoma o hundimiento seo no
es necesario tratamiento, en caso de
presentar sintomatologa neurolgica
precisan ciruga.
Fractura de clavcula: El primer signo

puede ser la asimetra del Moro, se palpa
un gran callo de fractura, evoluciona
favorablemente y no precisa tratamiento.
(Ver figuras 5 y 6)
FIGURAS 5 Y 6 Fractura de clavcula
Displasia congnita de cadera: Es necesario realizar una exploracin cuidadosa

para descartarla. Se puede explorar
mediante el signo de Barlow que pretende
comprobar la luxabilidad de una cadera
displsica, ya que sta es luxable por
flexin, separacin y presin axial. O
tambin mediante la maniobra de Ortolani
o clic de cadera, que trata de comprobar
la reduccin de una cadera luxada. En
esta maniobra la cadera al estar flexionada est en ligera separacin, y la
cabeza femoral se desplaza hacia el
acetbulo. Si la maniobra es positiva es
necesario derivar al especialista. En caso
de duda hay que reevaluar a las dos
semanas. No est indicada la ecografa
de cadera como cribado sistemtico,
solo se realizara entre la 4 y 8 semana en
caso de caderas patolgicas, o si presenta
dos de estos factores de riesgo: sexo femenino, parto de nalgas o antecedentes
familiares de luxacin congnita de
caderas. A partir de la 2-3s el signo
ms fiable es la limitacin a la abduccin
de la cadera. Estas maniobras no se
deben realizar despus del mes de vida.
56
I. Junco Torres
Taquipnea transitoria: por retraso en la

absorcin del lquido pulmonar. Persistencia del conducto arterioso: en el 2042% de los bebs se cierra el primer da, a
las 48 horas de vida en el 90% de los RN
y a las 96 horas se ha cerrado en la mayora.
Se pueden observar diversas anomalas en los

miembros superiores e inferiores: sindactilias,
polidctilias, pies planos, equinos, valgos,
etc.; que se describen en el captulo
correspondiente.
Piel
Pueden aparecer cortes como consecuencia de la monitorizacin durante el

trabajo de parto, que seran una puerta de
entrada a posibles infecciones.
Ictericia fisiolgica: es el color amarillento de la piel debido al aumento de la

bilirrubina en la sangre, se produce por
dficit de glucoronoconjugacin. Aparece
despus de 24h. de vida. Dura aproximadamente una semana.
Dermatitis por hongos: se suele deber a

micosis oral, debido a que el RN deglute
los hongos de la cavidad oral.
Mastitis: por manipulacin de las mamas, es

necesario realizar tratamiento antibitico.
Infeccin de cordn umbilical: onfalitis,
si es leve se puede tratar con antispticos
y antibiticos locales (mupirocina), en
los casos graves requiere tratamiento
hospitalario con antibiticos intravenosos (cloxacilinaaminoglucsido).
Petequias y equimosis como consecuencia del trabajo de parto.
A veces presentan mamilas supernumerarias sin significacin patolgica.
Trax
Aparato Cardiaco: ya se ha comentado

en la exploracin se encuentran soplos,
el 33% de los RN normales los presentan
en las primeras 24 horas, y el 60% en los
dos primeros das.
Aparato Respiratorio: el dficit de oxigeno

es un problema importante, aunque el
recin nacido se defiende mejor que el
adulto de esta carencia.
Puede aparecer distress respiratorio,
para valorar el grado de distrs se utiliza
el Test de Silverman (Tabla 5) valora la
elevacin del trax en la respiracin, la
depresin costal, la retraccin del
xifoides, la dilatacin de las alas nasales y
el gemido espiratorio, en condiciones
normales la puntuacin es de 0.
Podemos encontrarnos con cuadros de
anoxia e hipoxia, de presentacin fetal o
postnatal.
La fetal se puede deber a enfermedades
maternas, medicamentos, alteraciones
placentarias, funiculares, etc. La clnica
que presentan son alteraciones cardiovasculares y expulsin de meconio.
La postnatal puede ser por alteraciones
SN, vas reas no permeables, anomalas
torcicas, etc. La clnica puede ser precoz
o tarda. La precoz puede ser plida si la
valoracin del test de Apgar est entre 0
y 3, o azul si la puntuacin del test es
entre 3 y 6. En el caso de la tarda se
valora mediante el test de Silverman, la
clnica incluye sntomas respiratorios
(cianosis, polipnea), sntomas circulatorios
(insuficiencia) y sntomas neurolgicos.
El tratamiento depende de la causa, pero
en lneas generales no se deben realizar
maniobras bruscas, es muy importante
mantener al recin nacido con una temperatura adecuada, y valorar el momento
ms idneo de cortar el cordn umbilical.
TABLA 5 Test de Silverman
Elevacin del
trax
Depresin costal
Retraccin
del xifoides
Dilatacin
alas nasales
Gemido
espiatorio
Sincronizada
No hay
Ausente
Ausente
No existe
Poca elevacin
en inspiracin
Apenas visible
Apenas visible
Mnima
Slo audible con

fonendo
Balanceo
Acentuada
Acentuada
Acentuada
Audible sin
fonendo
la consistencia de las mismas, siempre

hay que descartar que no se deba a una
mala tcnica en la alimentacin.
Son frecuentes el hipo, los gases y los
clicos.
Abdomen
Ombligo: el cordn umbilical tiene 3

vasos, 2 arterias y una vena, a veces una
nica arteria como en la trisoma 18,
estos vasos estn permeables alrededor
de 20-25 das por lo que es normal que
salgan restos sanguinolentos durante
ese tiempo. Pueden aparecer anomalas
segn el grado de permeabilidad del
conducto onfalomesentrico, la persistencia de secrecin umbilical por encima
de los 2 meses puede indicar persistencia del uraco. El retraso en la cada
del cordn ms de 4 semanas puede
sugerir dficit inmunidad celular.
Hernia umbilical (Figura 9) por distasis
de los rectos, no precisa tratamiento
generalmente; onfaloceles, granulomas
debido a una infeccin leve que origina
una zona de granulacin hmeda en la
base del cordn, con secrecin mucosa
o mucopurulenta, debe ser cauterizada
con nitrato de plata.
Lesiones viscerales: rotura heptica, esplnica, suprarrenal.
Atresias, estenosis: debidas a malformaciones del tubo digestivo.
Genito-urinario
Hernia inguinal generalmente precisa

tratamiento.
Ginecomastia por accin de los estrgenos maternos no necesita ningn tipo

de intervencin.
Adems se pueden presentar una serie de

alteraciones segn el sexo.
1. Varn
Hidrocele uni o bilateral (Figura 10)
secundario a la persistencia del conducto peritoneo vaginal permeable. El
lquido se reabsorbe solo habitualmente.
Derivar, si persiste a los 12 meses, a
Urologa.
FIGURA 9 Hernia umbilical
Aparato Digestivo: En la boca aparece a

veces Sialoadenitis purulenta, motivada
por la poca saliva que tiene el RN; es
frecuente el Muguet que es una
infeccin por Candidans Albicans en
orofaringe, son unas placas blanquecinas
que se deben diferenciar de restos de
leche, hay que realizar tratamiento oral
con nistatina o miconazol. Aparecen
regurgitaciones y vmitos por permanecer el cardias abierto, a veces por
reflujo gastroesofgico y por mala
coordinacin en la reaccin esofgica en
la deglucin. Diarrea (aumento del contenido lquido de las deposiciones),
Estreimiento (disminucin del contenido
lquido), no depende tanto del nmero
de deposiciones que realice el neonato,
ni de la frecuencia de las mismas, sino de
FIGURA 10 Hidrocele
Fimosis, el prepucio solo se puede

retraer en el 4% de los RN, a los 12
meses persiste en el 20-40%, y a los 3
aos en el 10%. Existen cuatro grados,
generalmente slo precisa tratamiento
quirrgico el cuarto grado, los otros se
suelen resolver con tratamiento mdico
(betamesona).
Hipospadias en este caso se asocian

dos malformaciones urinaria y genital, se
realizar meatoma neonatal nicamente
si existe estenosis uretral. La ciruga se
debe realizar antes de la retirada del
paal de da.
58
I. Junco Torres
Mal descenso testicular, puede ser de

varios tipos: no palpable, palpable no
descendido, ectpico, teste retrctil o
en ascensor. Supone el 1% de todas las
malformaciones. Se presenta en el 3%
de los RN y en el 30% de los pretrminos, es ms frecuente en el lado
derecho, a los 3 meses de vida est
presente en el 0.8% de los lactantes. Se
puede resolver con tratamiento mdico
(HCG).
Trastornos metablicos
Los RN pueden presentar en los primeros das
de vida alteraciones metablicas por mltiples
causas, que pueden ocasionar serios problemas
al beb.
Hipoglucemia: la glucosa est por debajo

de los 40mg/dl, puede ser transitoria o
persistente. Las transitorias pueden
deberse a causa maternas (obesidad,
administracin de glucosa IV, tocolticos,
hipoglucemiantes orales, etc.) o fetales
(retardo del crecimiento intrauterino,
macrosmicos, hipotermia, hiperviscosidad, etc), suelen ser precoces. Las
persistentes pueden ser por hiperinsulinismo primario, afecciones endocrinas,
errores congnitos del metabolismo, su
momento de presentacin es variable
Hiperglucemia: por diabetes transitoria o

por retraso del crecimiento intrauterino,
no es precoz.
Hipocalcemia: calcio srico < 7 mg/dl o

2,5 mg/dl en calcio ionizado, pueden
presentar sntomas o no. Precoz entre 2448 horas, aparece en CIR, prematuros,
por asfixia, madre diabtica o hiperparatiroidea, raquitismo congnito por dficit
de vit. D3 materna. Hipocalcemia tarda
entre el 5-7 da por exceso de aporte de
fsforo, hipo-magnesemia, hipotiroidismo
primario y dficit materno de vitamina D.
Hipercalcemia: calcio srico > 11 mg/dl o

calcio ionizado >5,5 mg/dl Suele ser tarda
entre 4-28 das. Exposicin excesiva a
vitamina D materna, por hipo-fosfatasia
infantil, hipercalcemia infantil, hiperparatiroidismo congnito o como respuesta
a hipoparatiroidismo materno, y por
deplecin de fsforo por ingesta insuficiente de folatos, en los prematuros con
lactancia materna.
2. Mujer
Edema de labios mayores y menores.
Secrecin mucoide vaginal.
Membrana vaginal, e incluso si se realiza

una exploracin muy minuciosa, se
puede detectar un himen imperforado.
Sangre
Anemia por enfermedad hemoltica debida

a incompatibilidad Rh, ABO, por esferocitosis o por dficit enzimtico.
Pltora: se observa una aparente cianosis

con aumento de hemoglobina, hematocrito y eritrocitos, puede ser por transfusin
placentaria y aparece a veces en embarazos gemelares o en transfusin de la
madre al hijo en caso de diabetes materna.
Hemorragia por dficit de vitamina K y

de los factores II, VII, IX y X.
Hemorragia temprana por consumo de la

madre de ciertos medicamentos (anticoagulantes, anticonvulsivantes); tarda por
dficit de protenas anticoagulantes C, S,
M y Z.
Temperatura
Hiper-hipotermia, el RN es homeotermo
es decir que puede regular la temperatura, pero con mrgenes ms estrechos,
el adulto tiene como lmite inferior
controlable 0 mientras que en el RN
este lmite est en 22-23.
La hipotermia puede producir daos
irreversibles por lo que tendremos que
tomar medidas preventivas para evitarla.
En caso de hipertermia es necesario
descartar, en primer lugar que se deba a
factores ambientales (exceso de ropa,
temperatura ambiental elevada, poca
ingesta de lquidos, etc.).
El conocimiento de todos estos hechos es

fundamental para la primera atencin del RN
en la sala de partos y durante las primeras
horas de vida para evitar que pequeos
problemas debidos a antecedentes ginecoobsttricos, al proceso de adaptacin a la
vida extrauterina, o por patologas de poca
entidad puedan ocasionar mayor morbimortalidad de la necesaria.
BIBLIOGRAFA
1.
Ferrndez Gomariz C, Monge Zamorano M.

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Pediatra. Editorial Mdica Internacional
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Cuidados y atenciones al recin nacido

I. Junco Torres
INTRODUCCIN
La presencia del Mdico Puericultor/Pediatra
en la sala de partos debe ser una exigencia a
la que no debemos renunciar. La asistencia al
parto normal se ha modificado de manera
significativa en los ltimos aos, se ha pasado
de una actitud muy intervencionista a una
postura expectante, dando el protagonismo a
los que lo tienen por derecho, es decir padres
y beb.
En este tema, se recogen parte de los nuevos
consejos sobre la atencin al parto, puerperio
y cuidados al nacimiento. Aunque estas no
son de obligado cumplimiento, al estar
basadas en evidencias cientficas, avalan su
implementacin por los profesionales
implicados en la atencin en estos procesos.
Las nuevas recomendaciones han sido
elaborados por diferentes grupos de trabajo y
promovidos por el Ministerio de Sanidad,
estos documentos son: la Estrategia de
atencin al parto normal en el Sistema
Nacional de Salud, la Gua de prctica
puerperio en el Sistema Nacional de Salud y
el documento sobre Cuidados desde el
nacimiento. Recomendaciones basadas en
pruebas y buenas prcticas, que recogen las
principales actividades a realizar, su nivel de
evidencia y grado de recomendacin.
FIGURA 2
CAMBIOS TRANSICIONALES.
ADAPTACIN A LA VIDA EXTRAUTERINA
En el momento del parto se producen una
serie de cambios en el organismo del beb
para lograr su adaptacin a la vida extrauterina, estos cambios afectan principalmente a:
Sistema circulatorio
Sistema respiratorio
Metabolismo de los hidratos de carbono

y del calcio
Homeostasis trmica
Sistema hematolgico
Funcin gastrointestinal
Aparato renal
Sistema neurolgico, as como cambios

conductuales
La adaptacin a la vida extrauterina conlleva,

una serie de modificaciones que en la medida
que se realicen de forma ptima o no, son las
que condicionan la actuacin que deben
realizar los sanitarios.
Estos cambios se pueden resumir en cambios
relativos a la adaptacin trmica, respiratoria,
circulatoria, nutricional y al medio ambiente.
FIGURA 1
62
I. Junco Torres
En la siguiente tabla se representa la situacin

del Recen Nacido (RN) en el tero, el proceso
de adaptacin que ha de realizar al nacer y los
riesgos que conllevan una mala adaptacin.
TABLA 1 Adaptacin de la vida extrauterina
Utero
Nacimiento
Riesgos
Temperatura
24-37
Adaptacin
trmica
HIPOTERMIA
Placenta
Adaptacin
respiratoria
HIPOXIA
Placenta
Adaptacin
circulatoria
HIPERCAPNIA
ISQUEMIA
Placenta
Adaptacin
nutricional
HIPOGLUCEMIA
Medio estril
Adaptacin
medio
colonizado
INFECCIN
EXPLORACIONES EN EL PERIODO DE
RECIN NACIDO
La atencin al RN ha variado sustancialmente, como se ha dicho, desde cuando
nada ms nacer se coga al beb, se separaba
de su madre y se llevaba a una cuna con foco
trmico para explorarle y realizarle una serie
de exploraciones y pruebas, al momento
actual que ante un RN normal, que
posteriormente se definir que se considera
como tal, la actitud correcta es dejar al beb
sobre el abdomen de su madre, cubrindolo
con un pao caliente.
Por lo tanto, la exploracin para comprobar
detalladamente el estado del RN y su
adaptacin a la vida extrauterina, se debe
posponer y realizarse despus del periodo de
transicin, que se considera entre 50 y 120
minutos. Para evaluar la adaptacin y para
descartar posibles alteraciones que pueda
presentar, se proponen los siguientes
momentos para explorar al RN:
En las primeras horas de vida (tras el

periodo de transicin).
A las 24 horas de vida.
Al ser dado de alta.
Entre los 710 das de vida en el equipo

de Atencin Primaria.
Cuando lo indique su Mdico Puericultor/

Pediatra.
CUIDADOS PREVENTIVOS
Como ya se ha descrito en el anterior
captulo, es necesario, en el momento del
parto, conocer los antecedentes familiares,
parentales y ginecolgicos que puedan tener
repercusin en el RN, para poder actuar antes
de que aparezcan complicaciones.
As mismo los datos sobre el embarazo (edad
gestacional, seguimiento, control ecogrfico,
uso de medicamentos, existencia de
infecciones, etc.), y del parto (tipo, bolsa,
cordn, placenta), ya que son fundamentales
para realizar una atencin adecuada.
CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO.
TEST DE APGAR.
Dado que se trata de actuar ante un RN
normal, es necesario definir que se considera
normal. Para valorar al RN en el momento del
parto se utiliza el test de APGAR. El test de
APGAR valora la frecuencia cardiaca, la
respiracin, el tono muscular, la irritabilidad
refleja y el color.
Se realiza al primer minuto de vida y a los 5
minutos e incluso a veces a los 10 minutos,
en especial cuando la valoracin a los 5
minutos no supera los 7 puntos, a cada tem
se le asigna el valor obtenido en la
observacin, lo ideal sera siempre 10 puntos.
La puntuacin en el primer minuto nos da el
ndice de asfixia y la necesidad de ventilacin
controlada; a los 5 minutos nos dar el ndice
de secuela neurolgica o probabilidad de
muerte (Ver tabla 2).
TABLA 2 Test de Apgar
0
Frecuencia
cardiaca
Ausente
Menos de
100
Ms de 100
Respiracin
Ausente
Lenta,
irregular
Llanto
vogoroso
Tono
muscular
Flacidez
Extremidades
Movimientos
algo
activos
flexionadas
Irritabilidad
refleja
Sin
reaccin
Algn gesto
Llanto,
estornudos,
tos
Color
Palidez
Cianosis
Sonrosado
6 CUIDADOS Y ATENCIONES AL RECIN NACIDO - 63
Puntuacin al primer minuto:

0 4: Asfixia
5 7: Adaptacin mediana
8 10: Buena adaptacin
Puntuacin a los 5 minutos:
0 6: Asfixia
7 8: Adaptacin mediana
9 10: Buena adaptacin
Una vez realizada la valoracin, mediante
este test, se determina que es un RN:
Sano
De riesgo moderado
De riesgo elevado
Este captulo trata sobre el RN sano, ya que el
resto de los casos son tratados en otros
temas.
Esta primera valoracin prcticamente no
precisa de actuaciones excesivas por parte
del sanitario, simplemente es necesario
realizar la observacin directa del beb y la
auscultacin. Por lo que se puede dejar sobre
el vientre de la madre, como ya se ha
indicado, y el beb reptar espontneamente
hasta el pecho materno. Evidentemente, este
nuevo modelo de actuacin requiere un
adiestramiento especfico de los profesionales, para poder realizarlo sin el riego de
omitir detalles relevantes.
ATENCIN AL PARTO NORMAL: CUIDADOS
GENERALES Y ESPECIALES AL NACIMIENTO
Cuidados generales
La actuacin ante un RN sano debe ir
encaminada a facilitar una alimentacin
suficiente, mantener la temperatura corporal
normal, evitar el contacto con las infecciones
y reducir al mnimo la separacin entre
madre e hijo para facilitar el vnculo.
La actitud del sanitario no debe ser intervencionista y debe guiarse por las nuevas
recomendaciones, es imposible recoger en
este manual todas ellas, por lo que se
enumerarn solo algunas, ms especificamente las referidas a los cuidados al
nacimiento.
En la Estrategia de Atencin al Parto Normal
que surgi ante la progresiva medicalizacin
y aumento de intervenciones innecesarias e
injustificadas en un proceso fisiolgico, como
es el parto, con repercusiones en la salud,
establece en su lnea estratgica 1.2 como
Prcticas clnicas basadas en el mejor
conocimiento disponible en el NACIMIENTO
NORMAL, las siguientes:
Hacer lo posible para que la madre

pueda recibir y acoger en su pecho a su
beb.
Realizar el contacto inmediato piel con

piel del beb con su madre tras el parto.
Tambin en caso de cesrea. Evitar su
separacin.
Pinzar el cordn cuando deje de latir.
Realizar la valoracin del beb directamente sobre su madre (color de piel,

tono muscular, respiracin, estado
general).
Por otro lado, en la Gua de Prctica Clnica

Atencin al Parto y Puerperio se recogen las
recomendaciones basadas en una revisin
sistemtica de la evidencia y en la evaluacin
de los riesgos y beneficios de las diferentes
alternativas, con el objetivo de optimizar la
atencin sanitaria a los pacientes. Esta gua
responde a preguntas clnicas concernientes
a este proceso y tiene la misin de ofrecer a
los diversos profesionales implicados, de
atencin primaria y de atencin hospitalaria,
las pautas para una atencin de calidad a las
mujeres durante el embarazo y tambin
despus del parto, adems de ocuparse de
diferentes aspectos relacionados con el
recin nacido, como es la lactancia materna.
En este captulo se detallan aspectos
relevantes del documento Cuidados desde
el nacimiento. Recomendaciones basadas en
pruebas y buenas prcticas, en el que tras
una revisin, identifica aquellas actividades
que pueden ser reconocidas como buenas
prcticas, tambin analiza cual es el momento
ms oportuno para su aplicacin y el mtodo
ms adecuado para que el binomio madre/
nio/a no se separe y el grado de estrs y
dolor del recin nacido sea mnimo.
En general se plantea que los procedimientos
y las medidas mdicas no urgentes, ante un RN
sano, no deben realizarse inmediatamente
tras el parto, son maniobras que se pueden
demorar hasta despus del periodo de
transicin, y la nica premisa a tener en
cuenta, es que este periodo debe estar
supervisado por un profesional.
Cuidados desde el nacimiento
Contacto piel con piel precoz Se denomina
contacto piel con piel precoz, al contacto
piel con piel del recin nacido con su madre,
inmediato tras el parto.
64
I. Junco Torres
El recin nacido se coloca en decbito prono

sobre el abdomen materno y poco a poco se
desplazar, reptando, hasta llegar al pecho.
El tiempo de contacto piel con piel de la
madre con el recin nacido debera ser de al
menos 50 minutos sin ninguna interrupcin,
el intervalo es de 50 a 120 minutos.
Beneficios de esta prctica en recin nacidos
a trmino sanos:
Mayor frecuencia y duracin de la
lactancia materna
Efecto beneficioso en el proceso de
vinculacin
Disminucin del tiempo de llanto del nio
Mejores niveles de glucosa
Mayor estabilidad cardiorrespiratoria
Menos dolor por ingurgitacin mamaria
en las madres que practicaron piel con
piel y un menor grado de ansiedad
En los nios que permanecen en contacto
piel con piel se ha mostrado que el agarre al
pecho materno se hace en una posicin
correcta en el 63% de los RN, mientras que
en los separados se realiza solo en un 20,5%.
Aspiracin nasofarngea y sondaje gstricorectal en el perodo neonatal
No se recomienda la aspiracin sistemtica
orofarngea, ni nasofarngea del RN.
No se recomienda realizar el paso sistemtico
de sonda nasogstrica, ni rectal para descartar
atresias en el RN sano.
Uso profilctico de la vitamina K para la
enfermedad hemorrgica del recin nacido
La profilaxis con vitamina K de los RN deber
ser ofrecida para prevenir el raro, aunque
grave y a veces fatal, sndrome de hemorragia
por dficit de vitamina K.
La va de administracin de la profilaxis con
vitamina K es una dosis nica por va IM (1
mg), ya que este es el mtodo de administracin que presenta mejores resultados
clnicos.
Si los padres rechazan la va IM de la vitamina
K, puede ofertarse la va oral como segunda
opcin teraputica, informndoles que
requerir dosis de 2 mg al nacer, a la semana
y al mes.
En caso de lactancia materna exclusiva, se
administrarn dosis adicionales (1mg oral
semanalmente hasta la 12 semana).
Profilaxis de la oftalmia neonatal

Se considera igualmente eficaz la aplicacin
tpica de solucin de nitrato de plata al 1%,
pomada de eritromicina al 0,5%, pomada de
tetraciclina al 1% o povidona yodada al 2,5%.
Colecho en la maternidad
Recomendaciones para un colecho seguro:
Posicin supina del beb, sobre una
superficie plana y firme, no cubrir la cabeza
del nio, no se debe realizar si la madre es
fumadora, ingiere medicamentos que alteren
el nivel de conciencia o tome alcohol. Las
maternidades debern disponer de cunas tipo
sidecar.
Otras actividades a realizar con el RN:
Lactancia materna
La iniciacin de la lactancia materna debe ser
alentada lo antes posible despus del
nacimiento, preferentemente dentro de la
primera hora.
Debe indicarse a las mujeres que si el RN no
est intentando mamar, se le puede colocar
enfrente del pecho para facilitar la puesta en
marcha de los reflejos necesarios, para
conseguir un agarre adecuado, pero que no
es recomendable forzar esta primera toma.
Corresponde al personal del nido apoyar y
facilitar la lactancia materna, adiestrando a la
madre sobre el cmo se debe hacer (postura
adecuada, duracin de la mamada, flexibilidad de horario los primeros das), ensendole los cuidados del pecho, animndola
a dar de mamar, disminuyendo la ansiedad
que se produce ante el miedo a que la leche
materna sea insuficiente para alimentar al RN
y evitando administrar al nio ningn tipo de
suplemento, en el captulo correspondiente a
la alimentacin del lactante, se explica ms
detalladamente la Lactancia materna.
Bao del RN
Se recomienda no baar rutinariamente al
RN, en las primeras horas despus del
nacimiento.
Si la madre lo solicitara, el bao sera una
opcin aceptable siempre que se haya
alcanzado la estabilidad trmica del neonato
y sin interferir en el tiempo recomendado de
contacto piel con piel. Posteriormente se de
baar al beb diariamente con jabn neutro.
Cuidado de la herida umbilical

La herida umbilical debe ser mantenida en
situacin de asepsia, para facilitar su cierre y
evitar las infecciones. El mun umbilical
debe permanecer lo ms seco posible,
tradicionalmente se ha curado con alcohol
etlico diluido al 70, aunque en los ltimos
aos han surgido nuevas propuestas que
defienden que con la limpieza habitual es
suficiente, y no es necesario utilizar una
antisptico. Los que promueven esta postura,
no han encontrado mayor incidencia de
infecciones, en estos casos.
En caso de usarse antispticos, los recomendados son: el alcohol etlico diluido al 70% o
una solucin acuosa de clorhexidina al 0,5%,
(estn contraindicados los antispticos
yodados).
En cuanto al uso o no de una gasa rodeando
la herida umbilical no existe consenso.
Despus de caerse el cordn, la zona debe
seguir curndose durante unos das.
Exploracin
Pasadas las primeras horas, se explorar al
beb, para detectar cualquier patologa que
pueda aparecer y comprobar que la
adaptacin se realiza adecuadamente. La
sistemtica a seguir es la explicada en el
anterior captulo, adems se debe:
Tomar muestra de sangre de cordn
para determinar grupo sanguneo, Rh y
hematocrito.
Calcular los percentiles, tras la realizacin de la somatometra (peso, talla,
permetro craneal, permetro torcico).
Valorar la adecuacin a la EG: Valoracin
fsica y neuromuscular. Este dato permite
valorar y comprobar que el crecimiento y
desarrollo del beb durante el embarazo
ha sido normal.
Valoracin de la edad gestacional

Existen una serie de datos fsicos y neurolgicos que permiten orientar sobre el
clculo de la edad gestacional, son los
siguientes:
a. Signos fsicos de maduracin:
1. Firmeza del cartlago de la oreja
2. Grosor y transparencia de la piel
3. Palpacin y dimetro del ndulo
mamario
4. Presencia de pliegues plantares
5. Aspecto de los genitales
6. Cantidad y distribucin del lanugo
b. Signos neurolgicos:
1. Desarrollo del tono muscular. Este
va madurando en sentido caudal a
ceflico, de manera que lo primero
en aparecer es el aumento del tono
de las extremidades inferiores.
2. Desarrollo de reflejos o automatismos primarios. Estos maduran en
sentido cfalo-caudal, de manera
que los primeros reflejos que
aparecen son los de succin y
bsqueda y los ltimos que se
completan son los de prehensin y
extensin cruzada de las extremidades inferiores.
Con estos datos se puede precisar si la edad
gestacional cronolgica se corresponde con
la exploracin, y valorar cmo ha sido el
desarrollo del beb.
A las 24 horas de vida se realizar una nueva
exploracin que confirmar la buena adaptacin a la vida extrauterina y nos permitir
conocer si existe alguna anomala. Casi todos
estos problemas ya han sido tratados en el
captulo de Caractersticas del RN y se ha
explicado la actitud a tomar ante ellos.
Cuidados especiales
Es necesario destacar que en algunas
situaciones, aunque se considere en principio
al RN como sano, hay que realizar algunas
pruebas como puede ser la determinacin de
la glucemia. Esta se debe medir a las 0, 1, 2, 4,
6, 12 y 24 h en las siguientes circunstancias:
Hijos de madre toxmica
Hijos de madre diabtica
Peso > 4.000 gr.
Peso < 2.500 gr.
Retrasos de crecimiento intrauterino
Pretrminos (< 37 semanas).
Adems se actuar en cada caso, segn los
antecedentes (incompatibilidad sangunea,
malformaciones hereditarias, etc).
CUIDADOS EN EL POSTPARTO: VIGILANCIA
DE PROBLEMAS (ICTERICIA, DISTRESS
RESPIRATORIO, MALFORMACIONES
CONGNITAS),
Durante la estancia en el hospital hay que
estar atento a problemas neonatales como:
Ictericia
Temblores
Infecciones cutneas
66
I. Junco Torres
Conjuntivitis y onfalitis
Dificultades respiratorias: mediante el
test de Silverman
Soplos cardiacos
Dificultades de lactancia
Hbitos fisiolgicos de miccin y
defecacin
Existen problemas que si requerirn actuacin

inmediata como un test de Silverman > 3,
reflejos espontneos de sobresalto y de
Moro, gesticulaciones, movimientos breves,
rpidos y espasmdicos del globo ocular, etc;
en estos casos el beb debe ser trasladado a
una Unidad de Neonatologa.
Estas alteraciones no son el objeto de este
captulo.
ICTERICIA FISIOLGICA
La ictericia es el color amarillento que
presentan la piel y mucosas del neonato, se
produce por aumento de la bilirrubina srica
en sangre, cuando sta supera los 5 mg/dl.
Puede ser debida a mltiples causas, algunas
de ellas muy graves como las anemias
hemolticas, la enfermedad de Gilbert, el
sndrome de Crigler-Najjar, la atresia de vas
biliares, etc. Este apartado se centrar
principalmente en la ictericia fisiolgica.
La ictericia fisiolgica, es muy frecuente, se
puede detectar en el 60% de los nacidos a
trmino y en el 80% de los prematuros
durante la primera semana de vida. Puede
alcanzar cifras de hasta 15mg/dl, sin ser
patolgico, se trata de bilirrubina indirecta,
no conjugada, no polar, liposoluble, puede
pasar al cerebro y por lo tanto puede ser
neurotxica.
Se caracteriza por ser monosintomtica,
aparecer despus de las primeras 24 horas de
vida, es de corta duracin, del 2 al 7 da de
vida, salvo que el beb sea prematuro que
puede durar ms de dos semanas o tome
lactancia materna, en cuyo caso puede durar
tres semanas o ms.
Los mecanismos de produccin pueden ser
por:
Aumento de la produccin de bilirrubina
Alteracin de la captacin
Dficit de la glucoronoconjugacin
Dficit de excreccin hepatica
Incremento de la circulacin enteroheptica
Para hacer un seguimiento de la ictericia se

deben combinar dos elementos la cantidad
de bilirrubina en sangre y la edad del RN, no
es lo mismo 5mg/dl a las 12h de vida, que esa
cifra a las 36h de vida, por ello es necesario
vigilar, con el objetivo de poder actuar:
El momento del inicio de la ictericia
El aumento > 5mg a las 24 horas
Si es mayor a 12mg/dl en nios a
trmino o >14mg/dl en pretrminos
El aumento de bilirrubina directa a
1mg/dl en cualquier momento
En la prctica clnica, segn la superficie
corporal afectada por la ictericia se puede
estimar la cifra de bilirrubina en sangre (Tabla 3).
TABLA 3 Valoracin clnica aproximada del nivel
de bilirrubina en sangre segn la superficie corporal
afectada
Superficie corporal
Bilirrubina
srica
(mgr/dl)
Cabeza y cuello
Tronco hasta ombligo
10
Ingles y zona superior de los muslos
12
Piernas hasta tobillos

y codo hasta muecas
15
Pies y manos incluido palmas y plantas
>15
Manual prctico de Pediatra en Atencin Primaria. 2

edicin. Hospital Universitario La Paz. Jos Garca- Sicilia
Lpez. 2013
Evidentemente esto es orientativo, y en caso

de sospecha de una bilirrubina srica por
encima de los lmites permitidos, se debe
realizar una analtica. Si la ictericia no es
manifiesta se puede detectar presionando la
piel del beb, en estos casos la cifra de
bilirrubina seguramente ser baja.
Ante cualquier cifra de bilirrubina realizar
exanguinotransfusin de forma inmediata si
se presentan signos de encefalopata.
En el caso de ictericia fisiolgica sin
complicaciones, el tratamiento que consiste
en fluidoterapia para mantener una buena
hidratacin y fototerapia. Para el manejo de
las hiperbilrrubinemias en el periodo del
neonato se aconseja la consulta de las Guas
de la Academia Americana de Pediatra, ya
que es imposible detallarlo en este captulo.
En la siguiente tabla se detallan, de manera

resumida, otras causas de hiperbilirrubinemias neonatales no fisiolgicas.
VACUNACIONES EN EL PERIODO
NEONATAL
TABLA 4 Hiperbilirrubinemias no fisiolgicas en

el neonato
La Organizacin Mundial de la Salud recomend en 1997, a todos los pases, la

vacunacin sistemtica de la poblacin
infantil, frente a la hepatitis B. En 2015 el
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
de Salud recomend iniciar la vacunacin
sistemtica frente a la hepatitis B en el
periodo neonatal, independientemente de la
situacin materna frente a Ags HB, y completar
la vacunacin administrando el resto de las
dosis dentro del calendario de vacunacin
infantil, es decir a los 2 y 6 meses.
Hiperbilirrubinemia no conjugada patolgica

S. Crigler-Naja tipo 1 y 2
S. Gilbert
Hipotiroidismo
Hiperbilirrubinemia conjugada
Obstruccin del flujo biliar
Infecciones
Alteraciones metablicas
Enfermedades cromosmicas
Drogas
MALFORMACIONES CONGNITAS
Hoy da, con los medios tecnolgicos con los
que se cuenta el ideal es el diagnstico prenatal
de la mayora de las malformaciones, pero
muchas veces estas se detectan tras el
nacimiento. En la siguiente tabla se describen
algunos sntomas que pueden indicar la
presencia de una malformacin, no diagnosticada (Tabla 5).
TABLA 5 Malformaciones congnitas
Sntomas
Cardiacos
Cianosis
Malformacin
Tetratologa de
Fallot
Trasposicin de los
grandes vasos
Sntomas
Fstulas y estenosis
respiratorios
Digestivos
Respiratorios
Sntomas
obstructivos Atresias y estenosis
proximales
Sntomas
obstructivos
distales
Ano imperforado
Megacoln
Estridor
Atresia de coanas
Anomala del
desarrollo de la
laringe
Obstruccin
externa (tumores)
Neurolgicos
Anencefalia
Mielomeningocele
Hidrocefalia
Espina bifida
Hepatitis B
Esto no ha sido, a fecha de hoy, asumido por

todas las Comunidades Autnomas, por lo que
a veces se presentan diferencias entre las
diferentes Comunidades Autnomas, que
pueden producir confusin en los padres y a
la larga desconfianza en las vacunas.
En el embarazo est protocolizado el test de Ags
HB con el objetivo de saber si existe riesgo de
contagio para el feto, y la actuacin que se
debe seguir.
En el caso de que este test sea positivo o no
se haya realizado durante el embarazo, al RN
se le administrar en el periodo neonatal
inmediato, la gammaglobulina inmune antivirus HB, adems de la vacuna frente a HB. En
las situaciones test de Ags HB positivo o
desconocido el resto de las dosis, segn el
de Salud, se deben administrar al mes y los 6
meses de vida.
En cuanto a cmo administrar la vacuna en el
periodo neonatal, la recomendacin es:
No separar al recin nacido de su madre

para la vacunacin contra la hepatitis B y
en cualquier caso preservar el contacto
piel con piel postparto, al menos 50-120
minutos.
Emplear procedimientos de analgesia no

farmacolgica durante la inyeccin de la
vacuna. El amamantamiento simultneo
con la vacunacin es el mtodo de
eleccin.
68
I. Junco Torres
PRUEBAS DE CRIBADO NEONATAL

Cribado metablico
El cribado neonatal de enfermedades
endocrino-metablicas tiene como objetivo
la deteccin precoz de estas enfermedades,
su diagnstico y tratamiento temprano, as
como el seguimiento de los casos detectados,
siempre para intentar iniciar el tratamiento
antes de que se manifiesten los sntomas de
la enfermedad y para evitar o minimizar los
daos en el recin nacido (RN). En la
siguiente tabla se detalla el momento ptimo
para iniciar el tratamiento, en cada una de las
enfermedades metablicas, de las que
habitualmente se realiza cribado neonatal
(Tabla 6).
TABLA 6 Intervalo de tiempo ptimo para la
instauracin del tratamiento
Enfermedad
Inicio del
tratamiento
Hipotiroidismo congnito
Fenilcetonuria
Deficiencia de acil
coenzima A
deshidrogenada de cadena
media (MCADD)
Deficiencia de 3-hidroxi
acil-CoA deshidrogenasa
de cadena larga (LCHADD)
Antes de los 15 das

de vida (Antes de
los 21 das de vida
si es necesaria
segunda muestra)
Acidemia glutrica tipo I

(GA-I)
Fibrosis qustica
Antes de los 35 das

en nios con dos
mutaciones o test
del sudor positivo
Anemia falciforme
Antes del mes de

vida
Objetivos y requisitos de calidad del Programa de Cribado

Neonatal de enfermedades endocrino-metablicas del
Sistema Nacional de Salud. Grupo de trabajo de la Comisin
de Salud Pblica para el desarrollo del Sistema de
Informacin sobre Cribado Neonatal 22/11/2013. Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
En Espaa, el nmero y tipo de detecciones

del cribado metablico no es igual en todas
la Comunidades autnomas (CCAA).
Segn la Asociacin Espaola de Cribado
Neonatal (AECN), que recoge los datos de las
actividades de los Centros de Cribado de
Espaa, en 2013, se han obtenido los
resultados que se detallan a continuacin
(Tabla 7):
TABLA 7 Actividades desde los centros

Nmero de
centros
Tipos de deteccin
%
Cobertura
de los RN
Todos
(cobertura
nacional)
Hipotiroidismo
Congnito (HC) y
Fenilcetonuria
(PKU+HFA)
100%
Hiperplasia Suprarrenal
Congnita (HSC)
29,5%
Dficit de Biotinidasa
8,3%
Galactosemia
4,6%
15
Fibrosis Qustica (FQ)
93.05%
Enfermedad de Clulas
Falciformes (ECF)
36,45%
Tecnologa de
espectrometra de
masas en tndem
(MS/MS)
68,5%
9
(1 solo realiza
exclusivamente
la deteccin de
MCAD combinada con PKU)
Programa de cribado neonatal en Espaa. Datos actualizados

2013. Preparado por el Comit de Calidad de AECN. Fuente:
Responsables Centros de cribado en Espaa. Los datos de
RN: Fuente INE: http://www.ine.es
(visitado el 20 de
noviembre de 2014).
En relacin con la Estrategia de extraccin,

segn los datos recogidos por AECN, esta
existen 2 tipos de estrategia:
14 CCAA realizan una extraccin nica

de sangre al 2-3 da de vida.
3 CCAA (4 centros) realizan una doble

extraccin.
1. Una primera extraccin de sangre se
obtiene a partir de las 48 horas de
vida del recin nacido.
2. Una segunda muestra se obtiene a
partir del 4-5 da de vida del
neonato, para Fenilcetonuria (PKU).
Asimismo en el documento sobre cuidados

desde el nacimiento, se plantean las siguientes recomendaciones para la toma de la
muestra:
Tomar la muestra de sangre en papel a

todos los recin nacidos a partir de las 48
horas de vida lo antes posible y en cantidad suficiente para evitar falsos negativos.
Los nios que reciben el alta precoz en

las primeras 24 horas de vida deben
sometidos a cribado metablico. En este
caso la toma de muestra se realizar
inmediatamente antes del alta.
La toma de la primera muestra no debera demorarse ms all del 4 o 5 da de

vida, ya que la deteccin de trastornos
metablicos y el inicio de eventuales
tratamientos debe considerarse una
urgencia. Se recomienda una segunda
toma de muestras entre la 2 y la 4
semana de vida en todos los nios
prematuros con peso al nacer inferior a
1.500 gr., enfermos graves y gemelos
monocigticos.
De ser posible, se debe utilizar el amamantamiento por su madre para aliviar el
dolor. Si no es posible el amamantamiento simultneo, se puede administrar
una solucin de sacarosa como analgsico en las punciones del taln de los
recin nacidos. Se propone una dosis
entre 0,2 y 0,5 ml de sacarosa al 20% por
va oral, 2 minutos antes del pinchazo.
La estimulacin sensorial, ya sea tctil
con masajes, caricias, contacto piel a
piel, contacto visual, uso del chupete,
envolver con paos calientes, puede
reducir la respuesta dolorosa tanto si se
asocia o no a la lactancia materna o a la
administracin de sacarosa.
Se recomienda evitar el uso de
antispticos yodados en el periodo
perinatal, tanto en la madre como en el
nio, para evitar la aparicin de hipotiroidismo transitorio en el recin nacido.
Se debe comprobar, en atencin primaria,

que el recin nacido ha sido sometido a
cribado metablico y que existe constancia
documental, tanto en la historia clnica
como en el documento de salud infantil.
Debe constar asimismo el resultado.
En el caso de que en la primera revisin

se compruebe o existan dudas sobre si el
recin nacido ha sido sometido a cribado,
se proceder a derivar al nio a la unidad
de referencia o bien se realizar una
determinacin de forma inmediata,
remitiendo en ese caso con rapidez la
prueba al laboratorio de referencia.
Cribado de la hipoacusia neonatal

La hipoacusia es un problema que incide de
manera importante en el desarrollo infantil, la
incidencia es de 1-3 por cada 1.000 RN,
cuando no hay factores de riesgo, cuando
existen antecedentes familiares, anoxia, ictericia o embriofetopatas, la frecuencia se situa
entre el 4 y el 7%.
Su realizacin no es universal, en muchos

sitios nicamente se realiza en casos de
presentar factores de riesgo.
La deteccin en el periodo de RN, facilita el
diagnstico precoz y la instauracin del
tratamiento que mejora sensiblemente los
resultados que se obtienen a medio y largo
plazo en el desarrollo de los nios.
En la siguiente tabla se muestran las
diferencias, en el diagnstico y tratamiento,
segn se realice el cribado o no (Tabla 8).
TABLA 8 Deteccin de hipoacusia
Sin cribado
Con cribado
Edad del
diagnstico
12-13 meses
3-6 meses
Edad del
tratamiento
13-16 meses
5-7 meses
Es evidente que el cribado neonatal facilita el

diagnstico precoz y esto conlleva la mejora
del lenguaje y la comunicacin y as como la
mejora de la salud mental, la funcin
psicosocial y cognitiva, el rendimiento
escolar y ocupacional a lo largo de la vida.
Dos de las pruebas objetivas de audicin
consideradas como ms tiles son los
potenciales evocados auditivos del tronco
cerebral (PEATC) y las emisiones otoacsticas
(EOA). En los ltimos aos se han aadido y
perfeccionado los potenciales auditivos
automatizados. Los potenciales auditivos
tienen una sensibilidad entre el 97 y el 100% y
una especificidad entre 86 y 96%, evalan la
actividad de la va auditiva desde el nervio
auditivo, en su extremo distal, hasta el
mesencfalo. El coste por caso detectado es
igual o inferior al de otros programas de
cribado universal, como el de hipotiroidismo
y fenilcetonuria.
Las recomendaciones sobre este cribado, en
los Cuidados desde el nacimiento, son:
Todos los recin nacidos deben ser sometidos a cribado auditivo en su primer mes
de vida. Los nios que no pasen la
prueba deben recibir evaluacin audiolgica, en los primeros 3 meses de vida.
Los lactantes que presenten indicadores

de riesgo de sordera neurosensorial
adquirida progresiva de comienzo tardo,
70
I. Junco Torres
deben ser controlados peridicamente

hasta los 3 aos de edad.
En ausencia de un programa de cribado
universal, el esfuerzo debe centrarse en
la identificacin de aquellos indicadores
asociados a sordera de cualquier tipo y
asegurarse de que se realice una prueba
objetiva cuanto antes en quienes los
presenten. En los recin nacidos de
riesgo (4 a 7% de todos los recin
nacidos) se realizar un cribado antes de
los tres meses de edad corregida.
TIEMPO DE HOSPITALIZACIN
Habitualmente era de 3 das, con el objetivo
de garantizar el seguimiento de la adaptacin
y la realizacin de las pruebas necesarias,
aunque en los ltimos tiempos se tiende a
acortar esta estancia, este extremo depende
de mltiples factores, pero para adelantar el
alta tras el nacimiento es fundamental que la
poblacin tenga buena accesibilidad a la
atencin primaria. ste tiempo tendr que ser
suficiente para:
Ausencia de riesgo familiar, social o

medioambiental (madre adolescente,
enfermedad mental, ausencia de apoyos
familiares, incapacidad de la madre en
suministrar atencin a la criatura)
Residir prximo a 20 km del hospital de

referencia y con posibilidad de acudir a
centro hospitalario
Respecto al recin nacido:
Nacido a trmino
Peso apropiado para su edad gestacional
Alimentacin oral adecuada
Normalidad en el examen clnico y
signos vitales
Ausencia de enfermedad que requiera
hospitalizacin
Capacidad de mantener la temperatura
Miccin y emisin de meconio
Ausencia de ictericia significativa
Se conoce grupo sanguneo, Rh y
Coombs directo si la madre posee el
grupo O +
Realizada extraccin para cribado
metablico.
Realizada vacunacin frente a hepatitis B
Vigilar e identificar problemas maternos

y fetales
Ensear y asesorar a la madre
Realizar una valoracin psicosocial
Informe al alta
Comprobar que la transicin se ha

realizado adecuadamente
Evitar el reingreso
Es importante que cuando el RN y su madre

se vayan a casa se les d un informe muy
detallado donde se reflejen: Los datos de
filiacin de la madre y del nio, del hospital y
del/los mdicos responsables de la atencin
hospitalaria, datos del embarazo y parto
(incluido el test de APGAR), exploracin del
RN al nacimiento y al alta, pruebas diagnsticas realizadas, medicacin y vacunas
administradas. En muchas Comunidades
Autnomas existe la Cartilla de Salud Infantil,
donde se pueden reflejar todos estos datos.
A continuacin se exponen, de manera resumida, los criterios que se deben tener en

cuenta para poder dar el alta precozmente.
Respecto a la madre:
Gestacin a trmino sin patologa que

requiera vigilancia postparto (hipertensin,
preeclamsia, diabetes gestacional, isoinmunzacin Rh)
Parto vaginal
Capacidad de deambulacin
Se conoce AgHBs materno
Se ha realizado serologa de sfilis
Puerperio inmediato sin complicaciones

e incidencias (diuresis, tolerancia oral,
temperatura, tensin arterial, ausencia
de sangrados, etc.)
Buena evolucin de la episiotoma, si la

hubiere
PROMOCIN DE LA SALUD
En el cuidado y atencin al recin nacido,
tanto en el hospital como en la consulta de
Atencin Primaria, se deben priorizar los
siguientes aspectos:
Promocionar la lactancia materna, aunque

an no se haya producido la subida de la
leche, indicar que la alimentacin al
principio sea a libre demanda. En el caso
de que sta no sea posible, se recomendar la frmula adaptada que se
considere, indicando la cantidad necesaria
e indicando la manera de prepararla.
Recomendar la administracin de
Vitamina D3, la dosis ser entre 200400UI/da.
Realizar prevencin de la muerte sbita,

indicando que el beb debe dormir en
decbito supino.
Aconsejar sobre de estilos de vida

saludables: la temperatura de la
habitacin estar entre 2124C, se
debe ventilar diariamente la habitacin y
no fumar en presencia del RN.
Recomendar paseos diarios. No abrigar
excesivamente al RN.
Asesorar sobre las medidas de seguridad
en el automvil y en general sobre la
prevencin de accidentes infantiles
Cuidados de la piel: se recomendar el

bao diario, con jabn neutro y agua a
37C, no usar talcos, no abusar de
colonias ni de cremas, informar sobre la
limpieza del cordn umbilical, utilizar
ropa cmoda, de algodn, no abrigarle
en exceso y cambiarle frecuentemente
de paal.
Sueo: explicar que el sueo del RN no

distingue entre da y noche, duerme casi
todo el da, se rige ms por la necesidad
de comer. Dar orientaciones para ir
instaurando los hbitos de sueo.
Promocin del buen trato y prevencin

del maltrato infantil.
VISITA AL MDICO PUERICULTOR/PEDIATRA

DE ATENCIN PRIMARIA
La primera visita se recomienda realizar entre
los 5 y los 7 das de vida.
En cada Comunidad Autnoma se establece
la frecuencia de las visitas y quin es el
profesional que debe debe atender en cada
caso.
Durante este periodo los padres estn
especialmente sensibles para recibir informacin sobre la crianza de su hijo, por lo que es
el periodo ideal para realizar Educacin para
la Salud. Es necesario insistir en que cada
beb es diferente y no existen normas rgidas.
El Puericultor/Pediatra de Atencin Primaria
explicar de manera clara el desarrollo fsico
y psquico del neonato, informando sobre los
posibles eventos (clicos) que pueden
aparecer dentro de la normalidad, facilitando
y apoyando el desarrollo del vnculo entre
padres e hijo.
72
I. Junco Torres
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13. Objetivos y requisitos de calidad del
Programa de Cribado Neonatal de
enfermedades endocrino-metablicas del
Sistema Nacional de Salud Grupo de
trabajo de la Comisin de Salud Pblica
para el desarrollo del Sistema de
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udPublica/prevPromocion/maternoInfantil
/docs/hipoacusia.pdf
Recin nacido de alto riesgo

E. Maderuelo Rodrguez
IDENTIFICACIN DEL RECIN NACIDO DE

RIESGO
Los recin nacidos de alto riesgo se asocian
con ciertos procesos; cuando aparece uno o
ms de ellos, el personal que los atiende
debera conocerlos para prevenir posibles
problemas.
A continuacin se describen algunos factores
de alto riesgo para el recin nacido1.
Factores maternos
1. Edad en el momento del parto.
a) Ms de 40 aos: Anomalas cromosmicas, bajo peso para la edad gestacional (BPEG)
b) Menos de 16 aos: Preeclampsia, prematuridad, malos tratos infantiles.
2. Factores personales.
a) Pobreza: Prematuridad, infeccin, BPEG.
b) Tabaquismo: BPEG (peso inferior en
unos 150 a 250 g), mayor mortalidad
perinatal.
c) Abuso de drogas o alcohol: BPEG,
sndrome alcohlico fetal, sndrome de
abstinencia, sndrome de muerte sbita
del neonato, malos tratos infantiles.
d) Dieta inadecuada: BPEG, emaciacin
fetal por malnutricin grave.
e) Traumatismo (agudo, crnico): Muerte
fetal, prematuridad.
3. Historial mdico.
a) Diabetes mellitus: Anomalas congnitas,
recin nacido muerto, sndrome de
distrs respiratorio (SDR), hipoglucemia.
b) Enfermedad del tiroides: Bocio, hipotiroidismo, hipertiroidismo.
c) Enfermedad renal: BPEG, recin nacido
muerto, prematuridad.
d) Infeccin del tracto urinario: Prematuridad, sepsis.
e) Afeccin cardaca o pulmonar: BPEG,

recin nacido muerto, prematuridad.
f) Hipertensin (crnica, preeclampsia):
BPEG, recin nacido muerto, asfixia,
prematuridad.
g) Anemia: BPEG, recin nacido muerto,
asfixia, prematuridad, hydrops.
h) Isoinmunizacin (antgenos eritrocitarios): Recin nacido muerto, anemia,
ictericia, hydrops.
i) Isoinmunizacin (plaquetas): Recin
nacido muerto, hemorragias.
j) Trombopenia: Recin nacido muerto,
hemorragias.
4. Historia obsttrica.
a) Infertilidad: Anomalas congnitas, bajo
peso al nacer, mayor mortalidad perinatal.
b) Antecedentes de otro neonato con
ictericia, SDR o anomalas: El mismo
riesgo en el embarazo actual.
c) Medicacin materna: Vase el prospecto del medicamento y consulte
bibliografa especfica.
d) Hemorragia al inicio del embarazo:
Recin nacido muerto, prematuridad.
e) Hipertermia: Muerte fetal, anomalas
fetales.
f) Estriol urinario con niveles bajos:
Recin nacido muerto, BPEG.
g) Hemorragia en el tercer trimestre:
Recin nacido muerto, anemia.
h) Rotura precoz de membranas, fiebre,
infeccin: Infeccin
i) Infecciones TORCH: Calcificaciones,
corioretinitis, hidrocefalia etc..
Procesos fetales
1. Gestacin mltiple: Prematuridad, sndrome
de transfusin de gemelo a gemelo,
asfixia, traumatismo obsttrico.
74
E Maderuelo Rodrguez
2. Retraso del crecimiento intrauterino (CIR):

Muerte fetal, recin nacido muerto, anomalas congnitas, asfixia, hipoglucemia,
policitemia.
3. Macrosoma: Anomalas congnitas, traumatismo obsttrico, hipoglucemia.
4. Posicin fetal anmala: Anomalas congnitas, traumatismo obsttrico, hemorragia.
5. Alteraciones de la frecuencia o del ritmo
cardaco fetal: Hydrops, asfixia, insuficiencia
cardaca congestiva, bloqueo cardaco.
6. Acidosis: Asfixia, SDR.
7. Menor actividad: Muerte fetal, recin nacido
muerto, asfixia.
8. Polihidramnios: Anencefalia, otros trastornos
del sistema nervioso central (SNC), trastornos neuromusculares, problemas de
deglucin (p. ej., agnatia, atresia esofgica,
circulares de cordon), quilotrax, hernia
diafragmtica, onfalocele, gastrosquisis,
trisoma, tumores, hydrops, isoinmunizacin, anemia, insuficiencia cardaca, infeccin
intrauterina, incapacidad para concentrar
la orina, diabetes materna.
9. Oligoamnios: CIR, insuficiencia placentaria, hipermadurez, muerte fetal, sufrimiento fetal, agenesia renal, hipo-plasia
pulmonar, deformaciones.
11. Cesrea: SDR, taquipnea transitoria del

recin nacido, prdida de sangre.
12. Analgesia y anestesia: Depresin respiratoria, hipotensin, hipotermia obsttricas.
13. Anomalas placentarias: Placenta pequea
(BPEG), placenta grande (hydrops, diabetes
materna), desgarro placentario (prdida de
sangre), vasa previa (prdida de sangre).
Procesos neonatales inmediatos
1. Prematuridad: SDR, HIC, infeccin.
2. Puntuacin de Apgar baja a 1 minuto: SDR,
asfixia, HIC.
3. Puntuacin de Apgar baja a los 5 min:
Retraso del desarrollo.
4. Palidez o shock: Prdida de sangre.
5. Lquido amnitico: Infeccin o membranas
malolientes.
6. BPEG: Mltiples problemas (desarrollo
posterior).
7. Hipermadurez: Mltiples problemas (desarrollo posterior).
CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO
Conviene clasificar los recin nacidos.
1. Parto prematuro: Distrs respiratorio, asfixia,

infeccin.
1. Valoracin basada en la informacin obsttrica. Datos obtenidos a partir de las

primeras exploraciones clnicas y ecogrficas, primeros movimientos fetales y
registro de primeros tonos cardacos.
2. Parto 2 semanas o ms postrmino: Recin

nacido muerto, asfixia, aspiracin meconial.
2. Informacin por la exploracin del recin

nacido: madurez fsica y neuromuscular.
3. Fiebre materna: Infeccin.
6. Parto prolongado: Recin nacido muerto,

asfixia, traumatismo obsttrico.
3. Clasificacin de los recin nacidos segn

su edad gestacional y peso:
a. Pretrmino: menos de 37 semanas.
Peso adecuado, bajo o elevado.
b. A trmino: 37 a 41 semanas. Peso
adecuado, bajo o elevado.
c. Postrmino: 42 semanas o ms. Peso
adecuado, bajo o elevado.
7. Presentacin anormal: Traumatismo obsttrico, asfixia.
PREMATURIDAD
Procesos del parto
4. Hipotensin materna: Recin nacido muerto,

asfixia.
5. Parto acelerado: Traumatismo obsttrico,
hemorragia intracraeal (HIC).
8. Tetania uterina: Asfixia.

9. Tincin meconial del lquido amnitico:
Recin nacido muerto, asfixia, sndrome de
aspiracin meconial, hipertensin pulmonar
persistente.
10. Prolapso de cordn: Asfixia, HIC.
La prematuridad es la causa ms frecuente de

mortalidad infantil, as como la causa ms
frecuente de secuelas neurolgicas a largo
plazo en nios.
Existe un aumento de la tasa de prematuridad
en los pases desarrollados, no slo por el
aumento de la tasa de incidencia, sino tambin
debido a los avances en la prctica asistencial,
7 RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO - 75
a nivel obsttrico y neonatal, permitiendo la

supervivencia de neonatos cada vez ms
inmaduros.
Definicin
Un recin nacido prematuro es aquel que
nace antes de completar la semana 37 de
gestacin.
La mayor parte de la morbimortalidad afecta
a los recin nacidos muy pretrminos, cuya
EG es inferior a 32 semanas y especialmente
a los pretrminos extremos que son los
nacidos antes de la semana 28.
Incidencia
Se constata un aumento de las tasas de
prematuridad en Espaa en los ltimos 20
aos. En los datos disponibles en el Instituto
Nacional de Estadstica (INE) de los ltimos
10 aos, la tasa de prematuridad global vari
entre 1996 y 2006 del 5,84% al 6,84%.
Etiologia
La mayor parte nacen tras la presentacin de
un parto pretrmino espontneo o tras
amniorrexis prematura (>50%). La presencia de
infeccin clnica o subclnica es sospechada,
aunque el tratamiento antibacteriano no es
eficaz en el parto prematuro espontneo. Por
el contrario su uso en la amniorrexis
prematura, consigue prolongar el embarazo,
disminuir la tasa de coriamnionitis y mejorar
los resultados neonatales.
La gestacin mltiple espontnea o inducida,
aumenta las tasas de prematuridad y representan aproximadamente una cuarta parte de
los pretrminos. Ms del 50% de los gemelos
y la prctica totalidad de los tripletes y
mltiples, son recin nacidos pretrminos.
Conducta perinatal inmediata
El tipo de parto es una cuestin aun no
resuelta, pero la cesrea es utilizada con un pico
mximo (60-70%) a las 28 s. descendiendo
conforme avanza la EG a tasas del 30% en los
pretrminos que superar las 34 s. El parto
debe tener lugar en un ambiente hospitalario,
preferentemente programado con presencia
de neonatlogo y enfermera experta. Preparar
todo el material necesario para la reanimacin y traslado en ambiente trmico estable,
provisto del soporte asistencial para prestar
ventilacin mecnica, mantener perfusin y
monitorizacin continua de saturacin de
oxgeno y frecuencia cardiaca por pulsoxi-
metra. Existen estudios que demuestran que

el uso de la CPAP nasal, para la estabilizacin
inicial de los recin nacidos prematuros
(<1.500 g) se ha acompaado de una disminucin en el uso de surfactante y en el
nmero de das con suplemento de oxgeno2.
Patologia prevalente en el recin nacido
pretrmino
La patologa prevalente del pretrmino est
determinada por la inmadurez de todos sus
rganos y sistemas al interrumpirse su normal
desarrollo intrauterino. Del fracaso de adaptacin a la vida extrauterina de se derivan los
problemas desarrollados a continuacin.
Patologa Respiratoria:
La patologa respiratoria es la primera causa
de morbi-mortalidad del pretrmino. La ms
prevalente es el distrs respiratorio por dficit
de surfactante o enfermedad de membrana
hialina, seguida de las apneas del pretrmino
y la displasia broncopulmonar. La administracin de corticoides prenatales y el uso del
surfactante exgeno son dos terapias clave,
que han cambiado el pronstico de los recin
nacidos pretrminos. El uso de cafena no
solo mejora las apnea del pretrmino, sino
adems se ha mostrado eficaz para mejorar la
supervivencia libres de secuelas del desarrollo
neurolgico. La oxigenoterapia con objetivos
de saturacin restringidos, parece contribuir
a una reduccin significativa en la incidencia
de retinopata de la prematuridad y a la
integridad de mecanismos antioxidantes en
los recin nacidos de riesgo.
Alteraciones Cardiovasculares:
La persistencia del ductus arterioso (PDA) es
una patologa prevalente en los pretrminos,
debido a la insensibilidad al aumento de la
oxigenacin y a la cada anticipada de la
presin pulmonar que hace que el shunt
izquierda derecha se establezca precozmente.
La intensidad de la repercusin hemodinmica, har la indicacin teraputica con
ibuprofeno endovenoso o el cierre quirrgico
si procede. Problemas Oftalmolgicos:
La detencin de la vascularizacin de la
retina que produce el nacimiento pretrmino
y el posterior crecimiento desordenado de
los neovasos, es el origen de retinopata del
pretrmino (ROP). La tasa de ROP desciende
conforme aumenta la EG; las formas severas
aparecen con EG inferior a 28 semanas y
pesos inferior a 1.000 g. El seguimiento
oftalmolgico esta protocolizado en las
76
unidades neonatales. Los pretrmino son una

poblacin de riesgo oftalmolgico por el
potencial dao de las reas visuales centrales
y por la prevalencia de alteraciones de la
refraccin, por lo que deben de ser revisados
peridicamente.
neutrfilos y macrfagos. La incapacidad de

limitar la infeccin a un territorio orgnico,
hace que la infeccin neonatal sea sinnimo
de sepsis, con focos secundarios que
compometen severamente el pronstico
como es la meningitis neonatal.
Patologa Neurolgica:
Metabolismo:
La inmadurez es la constante del SNC del

pretrmino, que afecta a un sistema con
escasa capacidad de adaptacin postnatal. La
estructura anatmica est caracterizada por
la fragilidad de la estructura vascular a nivel
de la matriz germinal y escasa migracin
neuronal, pobre mielinizacin de la sustancia
blanca y crecimiento exponencial de la
sustancia gris. La susceptibilidad a la hipoxia, a
los cambios de la osmolaridad y tensionales,
hacen que el sangrado a nivel subpendimario
sea frecuente con la produccin de la
hemorragia intraventricular (HIV) y su forma
ms grave de infarto hemorrgico. La leucomalacia periventricular representa el dao
hipxico de la sustancia blanca y su incidencia es del 1-3 % en los pretrminos de
muy bajo peso. La sintomatologa neurolgica
del neonato pretrmino es a menudo sutil,
con escasos signos focales. El estudio del
SNC del pretrmino con ecografas seriadas
son una rutina asistencial en estos pacientes.
La termorregulacin est afectada por un

metabolismo basal bajo con escasa produccin de calor, disminucin de la reserva grasa
corporal, un aumento de la superficie cutnea
relativa y deficiente control vasomotor, que
condicionan una mayor tendencia a la hipotermia que a la hipertermia.
Problemas Gastrointestinales:
La maduracin de succin y de su coordinacin con la deglucin se completa entre
las 32-34 semanas; existen trastornos de
tolerancia con escasa capacidad gstrica,
reflujo gastroesofgico y evacuacin lenta. El
uso de alimentacin trfica precoz, y los
soportes nutricionales parenterales, junto
con el uso de leche materna fortificada, son
los pilares bsicos de la alimentacin del
pretrmino.
La prematuridad es el factor de riesgo ms
importante para la presentacin de Enterocolitis Necrotizante (NEC) en cuya patogenia
se mezclan factores madurativos, vasculares,
hipoxmicos e infecciosos. La gravedad de
esta entidad hace necesario su diagnostico y
tratamiento precoz.
Inmunolgicos:
El sistema inmune del recin nacido pretrmino, es incompetente respecto al recin
acido a trmino. La inmunidad inespecfica o
general es ineficaz, con vulnerabilidad de la
barrera cutnea, mucosa e intestinal, disminucin de la reaccin inflamatoria e incompleta
fagocitosis y funcin bactericida de los
El agua representa ms del 80% del peso

corporal del recin nacido pretrmino, que es
portador de inmadurez renal que le impide la
reabsorcin correcta del sodio y agua filtrada,
junto con incompetencia para la excrecin
de valencias acidas y el adecuado equilibrio
de la excrecin de fsforo y calcio. Las
necesidades hdricas son elevadas y deben
manejarse los aportes controlados, porque
las sobrecargas se encuentran implicadas en
patogenia del PDA, de la EN o de la displasia
broncopulmonar.
El metabolismo calcio fosfrico debe ser
regulado con aportes adecuados no solo de
vitamina D, sino con aportes suplementarios
de ambos electrolitos acordes con las
prdidas renales detectadas, para conseguir
adecuada mineralizacin sea y evitar la
osteopenia del pretrmino.
Los escasos depsitos de glucgeno, junto
con la interrupcin de los aportes de glucosa
umbilical, hace que se produzca un descenso
de la glucemia. Las necesidades diarias de
hidratos de carbono son entre 11 y 16 g/kg/da.
Pronstico
La mortalidad neonatal es an elevada en el
recin nacido pretrmino, a pesar de la mejora
de la asistencia perinatal con valores globales
del 4-6%, con una gran variacin dependiente del grado de prematuridad.
Secuelas y seguimiento
Dada la mayor frecuencia de alteraciones del
desarrollo en la poblacin de pretrminos, se
hace necesario establecer programas de
seguimiento protocolizados en especial para
los pretrminos de menor peso3.
Los cuidados que deben seguirse tras el alta
hospitalaria son:
Atencin nutricional y seguimiento de su

crecimiento. El objetivo nutricional inmediato es obtener crecimiento semejante
al intrauterino. Alteraciones nutricionales
especficas como raquitismo, osteopenia
y anemia.
Atencin a la discapacidad motora, sensorial y dificultades para el aprendizaje.
El riesgo de parlisis cerebral en los
pretrminos de muy bajo peso es del
10%, distribuida en tercios iguales entre las
formas leve, moderada y grave. Las alteraciones sensoriales incluyen el seguimiento
oftalmolgico y auditivo. Atencin a los
problemas del comportamiento y del
aprendizaje cuya incidencia es mayor
que en la poblacin general.
Vacunaciones del pretrmino
Los nios prematuros, como regla general,
deben recibir las vacunas a la misma edad
cronolgica y con las mismas pautas y dosis
que sus coetneos, cualquiera que sea su edad
gestacional. La respuesta inmune en este
grupo de pacientes no difiere significativamente
de los recin nacidos a trmino. Se recomienda la vacunacin antigripal a partir del
6 mes de vida.
RECIN NACIDO DE BAJO PESO
El grupo de los recin nacidos pequeos para
su edad gestacional (PEG) es importante
porque presentan un mayor riesgo de
morbimortalidad perinatal, y de enfermedad
cardiovascular en la edad adulta.
Definicin
El nio pequeo para su edad gestacional (PEG)
o SGA (Small for gestational age) se define como
un recin nacido que presenta una longitud
y/o peso al nacimiento < -2 DE o P3 para su
edad gestacional. Es importante disponer de
tablas de referencia adecuadas para cada poblacin y sexo, y determinar adecuadamente la
edad gestacional (mediante ecografa en
primer trimestre y fecha de ltima regla).
El crecimiento intrauterino retardado (CIR) es
un concepto dinmico cuya deteccin exige un
seguimiento en el tiempo mediante ecografa
y que implica una disminucin en la velocidad de crecimiento del feto, no alcanzando
su potencial desarrollo gentico, con independencia de que el peso al nacer est o no por
debajo de los lmites de la normalidad para
sus estndares poblacionales.
PEG es un concepto esttico que utiliza el

peso y/o talla en el momento del nacimiento.
Epidemiologa
Los recin nacidos PEG representan un 3-5%
de la poblacin. El grupo ms numeroso
dentro de ellos es el que slo se ve afectada
la talla (2,4%), 1,6% son los que tienen
afectado nicamente el peso y el 1,5% es el
grupo de peso y talla bajos.
Etiologa
El aporte de nutrientes en el feto depende
entre otros del estado nutricional y salud de
la madre, del desarrollo de la placenta y del
flujo fetoplacentario. Se han descrito como
factores implicados causas maternas, placentarias y fetales pero en la mayora de las
ocasiones la causa no est clara. En la mitad
de los casos parecen verse implicados
factores maternos, destacando en los pases
desarrollados la importancia de la HTA grave
gestacional y el antecedente de hijo previo
PEG. Como causa prevenible y evitable en la
que se puede incidir en atencin primaria, es
el tabaquismo materno. Las causas fetales
suponen un 15% del total y en general suelen
ser ms graves y de peor pronstico (causas
genticas).
Fisiopatologa
En periodos crticos del desarrollo fetal,
condiciones desfavorables que implicaran un
estado de desnutricin en el feto, inducen
una programacin adaptativa preservando
el desarrollo cerebral a expensas de otros
rganos o tejidos, como hgado, msculo y
tejido adiposo que son los principales reguladores del metabolismo hidrocarbonado. Se
produce un estado de resistencia hormonal
mltiple destacando la resistencia en los ejes
somatotropos, insulina/IGF-1 en la etapa
prenatal y GH/IGF-1 en la vida postnatal 4,5.
Evolucin de los nios PEG
1. Periodo neonatal:
La mortalidad perinatal en los nios PEG
es de 10-20 veces mayor que en los nios
con un peso adecuado para su edad
gestacional. Las causas de esta morbimortalidad se debe principalmente a las
consecuencias de la hipoxia y anomalias
congnitas. Presentan con mayor frecuencia
policitemia, hiperbilirrubinemia e hipoglucemia.
78
Los PEG como consecuencia de la hipoxia

y secundario incremento de eritropoyetina, presenta un mayor volumen de plasma
y masa de glbulos rojos circulante, produciendo mayor viscosidad sanguinea, lo
cual exacerba la hipoxia, favorece la
hipoglucemia y aumenta el riesgo de
enterocolitis necrosante. Los nios PEG
son ms propensos a presentar hipoglucemia en ayuno, sobre todo los primeros
dias de vida; en estos nios el depsito
heptico de glucgeno est agotado, no
puede suceder la glucogenolisis, principal
fuente de glucosa para el nio recin
nacido. Diversos estudios adems han
demostrado que estos nios tienen deteriorada la capacidad de gluconeognesis,
ms probablemente por inactivacin de
enzimas y cofactores que por falta de
sustrato. Otro factor que favorece la
hipoglucemia es la disminucin del uso y
la oxidacin de cidos grasos libres y
triglicridos en lactantes PEG, ello tiene
consecuencias porque la oxidacin de
cidos grasos libres ahorra el uso de
glucosa por tejidos perifricos.
2. Efectos sobre el crecimiento:
La mayora de los PEG presentan el
denominado crecimiento recuperador o
catch-up, que se define como una
velocidad de crecimiento mayor que la
media para la edad cronolgica y sexo
durante un periodo definido de tiempo,
despus de una etapa de inhibicin del
crecimiento. Este fenmeno favorece que
el nio alcance su canal de crecimiento
determinado genticamente. Esto implica
que > 85% de los nios PEG adquieren
este crecimiento en los dos primeros aos
de la vida (siendo ms importante los
primeros 2-6 meses).
Entre los factores que favorecen la
recuperacin postnatal del crecimiento
destacan el ser PEG asimtrico por restriccin del desarrollo al final de la gestacin,
con mayor afectacin del peso que de la
talla y con un permetro ceflico prcticamente conservado.
En el caso del PEG simtrico en el que la
inhibicin del crecimiento se presupone
se ha producido ya desde el primer
trimestre de la gestacin, la recuperacin
de la talla es infrecuente y las secuelas
neurolgicas suelen ser mayores.
El nio PEG que persiste bajo con ms de
dos aos de vida tiene un riesgo
aumentado de presentar talla baja en la

edad adulta, de manera que el riesgo es 5
veces mayor en el que ha presentado peso
bajo y 7 veces mayor si ha presentado talla
baja.
Es necesario evaluar correctamente por
parte del puericultor / pediatra de atencin
primaria la longitud de estos nios de
manera que si confirma que a los dos aos
no ha presentado el catch-up lo debe
derivar al endocrinlogo pediatra.
3. Efectos sobre el metabolismo hidrocarbonado y sistema cardiovascular:
Estos nios presentan unos niveles elevados de colesterol total y LDL-col, as
como una resistencia aumentada a la
insulina. Adems sus cifras de tensin
arterial sistlica son ms altos que los
nios sin este problema. Por lo tanto el
nio PEG tiene un riesgo aumentado de
presentar el Sndrome Metablico (HTA,
DM tipo 2, hiperlipidemia) en el adulto a
una edad relativamente joven. Este riesgo
es mayor en el nio con rpida ganancia
de peso en los primeros aos de la vida
sobre todo si presenta una distribucin
centralizada de la grasa. Es importante la
monitorizacin del peso, talla e ndice
ponderal en el nio y adolescente PEG
para prevenir o intervenir precozmente en
la obesidad, favoreciendo una alimentacin sana, la realizacin de ejercicio
fsico y hbitos de vida cardiosaludables.
RECIN NACIDO DE PESO ELEVADO
La definicin de macrosoma fetal es
compleja y los factores implicados en su
patogenia muy variados. Tradicionalmente, la
macrosoma ha sido definida por el peso al
nacimiento (4.000 - 4.500 g) o por el peso al
nacimiento en relacin con la edad
gestacional, considerndose el P 90 como el
valor que delimitara a esta poblacin de
recin nacidos (RN). Lo sustancial en la
definicin de este concepto se debe a que lo
sustancial es diferenciar los recin nacidos
con un riesgo perinatal aumentado y
susceptibles de un cuidado especial, de
aquellos neonatos probablemente normales
y por tanto con un riesgo similar al resto de
los recin nacidos. En la actualidad, adems
del peso al nacimiento (PN) y de la edad
gestacional (EG), se propone el ndice
ponderal (IP) como un parmetro que
definira dos subtipos de macrosmicos:
armnico y disarmnico.
Los principales factores determinantes del

crecimiento fetal son el ambiente uterino y el
genotipo fetal. La relacin entre diabetes
materna y macrosoma fetal es uno de los
hechos mejor estudiados, sin embargo el 80
% de estos RN nacen de madres no diabticas
y el papel que desempean otros mediadores
hormonales no est bien aclarado. Por todo
ello, se hace necesaria una monitorizacin
cuidadosa del ambiente uterino, prestando
especial inters a las gestantes con hiperglucemia o ganancia ponderal excesiva, con
el objetivo de realizar una deteccin precoz y
reducir la patologa derivada de esta situacin en la poca prenatal, durante el parto o
en el periodo neonatal. Debido a los fenmenos
de programacin fetal, tampoco debemos
olvidar las alteraciones metablicas que
pueden presentarse en pocas ms tardas de
la vida.
Segn la clasificacin de la macrosoma

segn el IP, los asimtricos o disarmnicos
presentaran niveles ms elevados de insulina,
leptina y IGFBP-3 y menores de glucosa,
mientras que en los macrosmicos simtricos o
armnicos slo encontraramos un incremento
del IGF-I, que condicionara las diferencias
clnicas entre ambos grupos7.
Definicin y clasificacin
La macrosoma simtrica es el resultado de

un sobrecrecimiento fetal determinado genticamente y en un ambiente intrauterino posiblemente normal, por lo cual se considera a estos
RN constitucionalmente grandes y sin diferencias en sus parmetros biolgicos cuando se
comparan con los RN de peso adecuado.
Un recin nacido es macrosmico cuando su

peso al nacimiento est por encima del P90.
En valores absolutos y para recin nacidos a
trmino estos criterios se corresponden con
un peso de 4.000 a 4.500 g. El ndice
ponderal (IP = Peso/Longitud x100) ayuda a
diferenciar los recin nacidos constitucionalmente grandes, armnicos y con unos
parmetros biolgicos similares a los de un
recin nacido de peso adecuado, de aquellos
neonatos con una macrosoma disarmnica,
un fenotipo metablico distinto y un mayor
riesgo de complicaciones perinatales6.
Conforme al IP dividimos a los recin nacidos
macrosmicos en:
Macrosoma armnica o simtrica: IP<P90.
Macrosoma disarmnica o asimtrica:
IP>P90.
Etiopatogenia
Son muy diversas las situaciones que implican
un mayor riesgo de desarrollar una macrosoma. Entre las ms importantes destacan la
obesidad materna, la excesiva ganancia
ponderal durante el embarazo, y la diabetes
materna mal controlada, si bien hasta el 20 %
de las diabetes aparentemente bien controladas
dan lugar a fetos macrosmicos.
Entre las hormonas placentarias, el Lactgeno placentario tambin tiene un papel
importante en la coordinacin metablica y
nutricional de los substratos que provienen
de la madre, favoreciendo el desarrollo del
feto y su crecimiento.
El prototipo de recin nacido macrosmico

asimtrico es el hijo de madre diabtica, cuya
macrosoma se debe fundamentalmente al
efecto anabolizante del hiperinsulinismo fetal
secundario a la hiperglucemia materna. La
macrosoma asimtrica se asocia con una
aceleracin del crecimiento en la que,
adems de un peso elevado, existe un mayor
permetro escapular en relacin con el
ceflico. La grasa extra se concentra en la
parte superior del cuerpo, aumentando el
riesgo de traumatismo obsttrico.
Prevencin de la macrosoma
Las gestantes que presentan factores de
riesgo de macrosoma fetal deben ser objeto
de una vigilancia estrecha durante su embarazo, prestando especial atencin a la ganancia
ponderal y al estricto control de las glucemias en las gestantes diabticas, con el objetivo
de prevenir, en la medida de lo posible, la
macrosoma y sus complicaciones.
En los controles de las gestantes de riesgo, la
deteccin de hiperglucemia es la nica
intervencin preventiva que ha demostrado
su eficacia.
En la actualidad est indicada la realizacin de
una cesrea electiva en mujeres diabticas con
un peso fetal estimado mayor de 4.500 g y se
recomienda en cualquier gestante con un
peso fetal mayor de 5.000 g. Nuevas tcnicas
de diagnstico ecogrfico, como el 3D o el
anlisis de medidas antropomtricas fetales
que intentan evaluar la distribucin de grasa
fetal,
pretenden
reunir
una
mayor
informacin sobre el riesgo de morbilidad
obsttrica en el parto, como la distocia de
hombros o la lesin de plexo braquial, con el
fin de valorar la va de parto ms adecuada.
80
Mortalidad y morbilidad asociadas a la

macrosoma fetal
La macrosoma fetal se asocia con una mayor
incidencia de cesrea y en el parto vaginal,
con un aumento de desgarros en el canal del
parto. Tambin se describen mayor nmero de
hemorragias maternas y de complicaciones
relacionadas con la ciruga y la anestesia.
La mortalidad en el feto macrosmico es ms
elevada. Con pesos al nacimiento entre 4.5005.000 g se ha comunicado una mortalidad
fetal del 2% en RN de madres no diabticas y
del 8% en diabticas, y para pesos de 5.0005.500 g este porcentaje aumenta al 5-18% en
no diabticas y al 40% en diabticas.
Los traumatismos obsttricos son otro riesgo
asociado a la macrosoma. La distocia de
hombros y la lesin del plexo braquial son
ms frecuentes en macrosmicos disarmnicos,
aumentan de forma proporcional al peso al
nacimiento y tambin se pueden producir en
el parto mediante cesrea. El riesgo de lesin
del plexo braquial es del 0,9% en menores de
4.000 g, del 1,8% entre 4.000-4.500 g y del
2,6% en mayores de 4.500 g.
La hipoglucemia es la alteracin metablica
ms frecuente en los RN hijos de madre
diabtica. Sin embargo, los RN de peso
elevado de madres no diabticas no presentan mayor riesgo que la poblacin normal, ya
que ante niveles bajos de glucemia cuando se
asegura una adecuada lactancia la respuesta
metablica es correcta.
Lo mismo sucede con la hipocalcemia,
prevenible con una adecuada alimentacin y
de baja incidencia en los macrosmicos hijos
de madre no diabtica. Por lo tanto, en estos
RN constitucionalmente macrosmicos no
estara justificada la monitorizacin rutinaria
de glucosa ni la administracin reglada de
suplementos de leche, pero s un control
estricto de una lactancia adecuada. La poliglobulia y la ictericia tampoco suponen un
problema en los RN macrosmicos armnicos.
Aunque el nacimiento de un nio macrosmico es muchas veces imprevisible, ante el
diagnstico de sospecha es obligada la presencia de un obstetra experimentado en la
sala de partos en previsin de complicaciones
obsttricas y de pediatras entrenados en reanimacin neonatal. Tras el nacimiento debemos
realizar una exploracin exhaustiva para evaluar
la posible existencia de traumatismos obsttricos, as como descartar que la macrosoma
forme parte de un sndrome ms complejo.
Estar indicado realizar un control glucmico

y una vigilancia estrecha de la lactancia en los
recin nacidos macrosmicos con algn dato
de mayor riesgo metablico: embarazo mal
controlado, diabetes materna u otros factores
de riesgo, glucemia de cordn elevada, peso
al nacimiento por encima de 2 SD o IP mayor
del P90.
Considerando los efectos a largo plazo.
Diversos estudios vinculan la macrosoma
fetal en hijos de madre diabtica, obesa e
incluso en la poblacin normal, con un
mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus
tipo 2, obesidad y sndrome metablico en la
infancia o en la edad adulta.
Resulta obligado, especialmente en los nios
que han sido grandes para su edad
gestacional y que desarrollan una obesidad,
ejercer una mayor vigilancia sobre sus
hbitos alimenticios y estilo de vida, para
prevenir las complicaciones cardiovasculares
futuras.
RECIN NACIDO POSTRMINO
La definicin de gestacin prolongada es la
que dura ms de 42 semanas (> 294 das), o
14 das despus de la fecha probable de parto
(FPP). Esta definicin est avalada por
Organizaciones Internaciones como (OMS,
FIGO, ACOG).
Los RN postmaduros pueden ser de peso
Adecuado, Pequeo o Grande para la EG.
La importancia del reconocimiento de la
gestacin prolongada y la tipificacin del RN
segn su peso, estriba en el aumento de la
morbilidad y mortalidad perinatal, sobre todo
en los fetos postrmino pequeos para la
edad gestacional y en los grandes para la
edad.
Etiologa
a) Causas endocrinas-paracrinas fetoplacentarias. La hipoplasia suprarrenal, hipofisaria y los bajos niveles estrognicos fetales
puede asociarse a gestacin prolongada.
b) La predisposicin gentica (paterna y
materna). Descritas lneas familiares en
(madres, hermanas) que pueden explicar
determinados embarazos cronolgicamente prolongados.
c) Mecanismo de desencadenamiento del
parto. La reduccin en la liberacin de
xido ntrico por el crvix puede retrasar
el inicio del parto.
d) Otros factores implicados en la gestacin

prolongada son: raza blanca, obesidad e
hipotiroidismo.
Prevencin
La prevencin del embarazo prolongado
supone disminuir los riesgos para la madre,
feto y RN, entre las medidas efectivas para
prevenirlos tenemos:
1. Datar correctamente la EG. Una adecuada
anamnesis de la cronologa de los ciclos
menstruales, de la fecha de ovulacin, y el
uso de la ecografa de rutina en el inicio
del embarazo permite una mejor evaluacin de la EG.
2. Maniobra de Hamilton. Consistente en
despegar manualmente las membranas
amniticas unos 2 cm alrededor del orificio
cervical, lo que aumenta la liberacin de
prostaglandinas en la zona despegada. El
despegamiento de las membranas realizado
a trmino (38 semanas o despus) disminuye la incidencia de embarazos prolongados (RR: 0,28; IC 95%: 0,15-0,50), y de
gestaciones que continan despus de la
41 semana (RR: 0,62; IC 95%: 0,49- 0,79);
el riesgo de cesreas fue igual en los dos
grupos.
3. Utilizacin de prostaglandinas endocervicales disminuye el intervalo hasta el parto.
Fisiopatologa de los problemas perinatales
1. Disfuncin placentaria. El feto ser pequeo
para la EG, a los problemas relacionados
con la desnutricin se aaden la mayor
incidencia de hipoxia y acidosis fetal.
la mayor frecuencia de hipoxia fetal ante e

intraparto en estos RN postmaduros.
Se ha encontrado una significativa relacin
inversa entre la presencia de resultados
anormales en las pruebas de monitorizacin
antenatal, una mayor tasa de cesreas y el
bajo peso bajo del neonato:
1) Registro cardiotocogrfico. El embarazo
prolongado conlleva una elevada tasa de
patrones anormales en los registros CTG.
2) Biometra fetal determinada por ecografa
identifica al RCIU asociada al postrmino.
3) Perfil Biofsico. Con especial atencin al
rango de movimientos fetales, estimacin
del volumen de lquido amnitico y
estimulacin vibroacstica realizado dos
veces por semana es efectivo a la hora de
monitorizar el bienestar fetal.
4) Doppler uteroplacentario. Determinando
ndices de pulsatilidad y resistencia en
ambas arterias uterinas y umbilicales. De
utilidad cuando el embarazo prolongado
se acompaa de RCIU.
5) Doppler fetal. Estableciendo la impedancia
del flujo en arteria cerebral media (ACM);
arteria aorta descendente (AAD); vena
umbilical; ductus venoso; y vena cava9.
La prolongacin del embarazo supone la
fisiolgica disminucin de la funcin placentaria; lo que implicara una reduccin progresiva de la oxigenacin y la nutricin fetal. Si la
gestacin se prolonga en exceso, incluso el
feto pequeo sano, va a mostrar claros signos
de postmadurez, avanzando en las etapas
clnicas descritas por Clifford8.
2. Macrosomia fetal. Los problemas fetales

estarn relacionados con el trauma del parto.
Periodo neonatal inmediato
3. Malformacin fetal. Anenceflia, Sndrome

de Shekel y cromosomopatas (trisomas 16
y 18) son las ms frecuentes. Se necesita la
integridad del eje hipfiso-suprarenal para
el inicio normal del parto.
La presencia de oligoamnios y meconio en

liquido amnitico en casos de RN postrminos pequeos para la edad, es frecuente,
incrementa el riesgo de compresin del
cordn, hipoxia-acidosis fetal y sndrome de
aspiracin de meconio.
Atencin al feto y RN postmaduro durante

el parto
Tanto el parto como el RN de una gestacin
prolongada se debe considerar de alto riesgo y
la gestante ser sometida a pruebas de monitorizacin antenatal encaminadas a detectar
el bienestar fetal, las que nos indicaran el
modo de finalizar el parto. Todo debe estar
previsto para una reanimacin profunda, por
En los fetos postmaduros macrosmicos es

mayor la frecuencia de traumatismos en el
parto.
Sndrome de postmadurez. Este sndrome fue
definido y clasificado por Clifford, aparece entre
el 20% y 43% de las gestaciones prolongadas;
acompaa tambin a cualquier estado de
hipoxia crnica que conduzca a un RCI
(retraso de crecimiento intrauterino).
82
Es caracterstico de estos RN mantener una

longitud y permetro ceflico normal, con
perdida de peso a expensas del panculo
adiposo y tejido celular subcutneo.
Segn la severidad de las caractersticas
clnicas y las complicaciones que presenten
ante, intra y postparto, los hipermaduros o
postrmino se clasifican en tres estadios.
Etapa I. El RN es largo y delgado con aspecto
desnutrido, por disminucin del tejido celular
subcutneo, la piel seca, agrietada se desprende fcilmente en forma de lminas. La
actitud del RN es de alerta y los ojos abiertos.
Etapa II. A las caractersticas anteriores se
suma, la tincin por meconio de piel, membranas placentarias y cordn umbilical hecho
que refleja un mayor grado de disfuncin placentaria y mayor riesgo de hipoxia perinatal.
Etapa III. El feto y la placenta presentan una
tincin amarillenta, secundaria a la exposicin prolongada al meconio, durante varios
das antes del nacimiento, indicando una
insuficiencia placentaria avanzada y mayor
riesgo de muerte perinatal (fetal, intraparto o
neonatal).
Estas etapas caractersticas del sndrome de
postmadurez, aumentan conforme lo hace la
edad gestacional, de manera similar a la
morbi-mortalidad perinatal:
Depresin perinatal por hipoxia-acidosis
fetal.
Sndrome de aspiracin de meconio (SAM).
Sndrome de hipertensin pulmonar
persistente.
Policitemia.
Conclusiones
1. La duracin del embarazo superior a 294
das conduce a un RN Postmaduro con
mayor riesgo perinatal tanto materno como
fetal.
2. La ecografa en el primer trimestre es un
mtodo preciso para datar la edad gestacional.
3. Las pruebas ms idneas para detectar
signos de compromiso fetal en la gestacin
prolongada son: el registro cardiotocogrfico externo, medicin ecogrfica del
lquido amnitico, doppler tero-placentario
y de arterias/venas fetales.
4. Ante la evidencia de signos de distrs fetal
en la vigilancia ante parto se debe finalizar
la gestacin, siendo la maniobra de Hamilton
y el uso de prostaglandinas tiles para la
maduracin del cuello.
5. La finalizacin del embarazo mejora la
morbimortalidad materna y fetal. No tiene
ningn sentido prolongar el embarazo
ms all de la semana 42.
6. El parto debe de considerarse de alto
riesgo para el feto procedente de un
embarazo prolongado, cuando hay criterios
de macrosoma o de desnutricin fetal. El
neonatlogo debe estar avisado y todo
preparado para evitar la hipoxia postnatal.
7. Considerar de riesgo a todo RN postmaduro desnutrido, por la mayor frecuencia
de: alteraciones metablicas precoces
(hipoglucemia, hipocalcemia), hematolgicas (poliglobulia) y problemas en la
nutricin postnatal.
8. Si el RN postmaduro es macrosmico, los
mayores problemas se producen en el
momento del parto, distocia de hombros y
traumatismo fetal, si ste finaliza sin
complicaciones, pueden ser tratados como
RN sin riesgo posterior.
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Desarrollo psicomotor
J. Cabanyes Truffino
INTRODUCCIN
El concepto desarrollo psicomotor (DP) es
muy amplio y ambiguo, sin embargo, representa una preocupacin esencial en el
seguimiento de cualquier nio. Tanto desde
la perspectiva de los padres como de los
profesionales de la salud y de la educacin,
es fundamental plantearse est siguiendo
con normalidad el proceso de adquirir las
habilidades necesarias para la vida adulta?
Evidentemente, la respuesta a esta importante cuestin lleva consigo emociones y
actitudes muy diferentes.
Bajo el trmino psicomotor se incluyen las
habilidades motoras, los sistemas sensoperceptivos, los recursos emocionales, los
diferentes procesos de manejo de la informacin y la capacidad de dar adecuadas
respuestas especficas. As, pues, en este
trmino se solapan funciones cognitivas, manifestaciones afectivas, variables de interaccin,
aprendizajes especficos y sistemas de regulacin sensitivo-motores.
Por tanto, al hablar de DP nos referimos al
progresivo despliegue de las habilidades que
permiten al nio pasar de la absoluta
dependencia e indefensin a disponer de
recursos para incidir activa y propositivamente en el entorno e interactuar con el
medio y con los dems.
Tericamente, el DP se prolongara de forma
imprecisa hasta la vida adulta. Sin embargo,
en la prctica, el concepto DP se restringe a
los primeros aos del nacimiento y existe un
cierto consenso en poner el lmite de los tres
aos de edad para analizar esta temtica. La
razn es que, en estos primeros aos, es
cuando se esboza y comienza a manifestarse
el amplio abanico de las funciones psicomotoras. Es pues, un cierto periodo crtico
en relacin a funciones que se desarrollarn
plenamente ms tarde y que expresarn las
habilidades propias del ser humano adulto.
Con todo, los tres aos de edad es un punto

de referencia pero no es un indicador absoluto ya que, como veremos, una de las
caractersticas del DP es su gran variabilidad.
Por otro lado, en las ltimas dcadas, la
disponibilidad de tcnicas de evaluacin fetal,
funcionales e inocuas, como la ecografa en 4
dimensiones (E4D), reclama que el seguimiento del DP se inicie en etapas tempranas
de la gestacin y no se postergue hasta el
nacimiento(1).
Consecuentemente con todo lo anterior,
conocer y evaluar el DP del nio permite
constatar una evolucin normal o identificar
precozmente desviaciones que se beneficiarn de intervenciones tempranas.
NOCIONES BSICAS
Asumiendo la vaguedad del concepto DP,
con lo que esto supone de imprecisin, es
necesario tener presentes una serie de ideas
bsicas relativas al neurodesarrollo(2).
Continuidad
La primera nocin es que el DP es un proceso
continuo que se inicia en el momento mismo
de la concepcin, donde surge una dotacin
gentica, nueva y nica, con capacidad de
autodesarrollo.
A lo largo del DP, no se producen cambios
radicales que supongan la emergencia de
algo distinto sino que se lleva a cabo la maduracin o el pleno de desarrollo de rganos y
funciones potencialmente presentes desde la
concepcin. Obviamente, en este largo y
complejo proceso, intervienen muchas variables que modulan las potencialidades que
surgen en el momento de la concepcin.
Algunas de ellas tienen un claro carcter
condicionante y, a veces, necesario.
86
Sin embargo, nada de lo que finalmente se

expresa podra hacerlo sin la potencialidad
que nace tras la concepcin que es cuando,
verdaderamente, se produce el cambio radical.
lenguaje, etc. Del mismo modo, hay nios

que muestran algunas etapas muy prolongadas y otros que apenas las exhiben, por
ejemplo, el gateo.
El nacimiento representa un notable cambio de

entorno (paso de un medio lquido y protegido a otro areo y completamente abierto),
que exige al recin nacido una importante
adaptacin (respiracin, nutricin exclusivamente digestiva, movilidad contra gravedad,
etc.). Sin embargo, desde el punto de vista
del neurodesarrollo, no hay cambios relevantes entre los das previos al parto y los
inmediatamente posteriores. Lgicamente, el
nuevo contexto va a influir, inevitable y
espec-ficamente, en el neurodesarrollo.
La mayora de estas diferencias solamente

pone de manifiesto la amplia variabilidad del
DP y no representa alteraciones especficas ni
suponen riegos de futuro. As, pues, tardar
en andar o tardar en hablar no son, en s
mismos relevantes ni indicadores especficos.
Etapas
A pesar del carcter continuo del DP, es
posible identificar una serie de etapas que
representan fases de los procesos implicados.
De este modo, en el DP se sealan periodos
de adquisicin de funciones, de consolidacin de recursos y de regresin o prdida de
respuestas primitivas.
De alguna manera, las etapas descritas se
suceden y se reclaman. Es decir, la adquisicin de un conjunto de habilidades y
recursos lleva al desarrollo de otro conjunto
ms elaborado y preciso que slo se alcanza
cuando el anterior se ha logrado con
normalidad.
El DP del nio es comn en el ser humano.
Por tanto, todos los nios siguen etapas
similares en su DP en relacin al tiempo,
formas y contenidos. As, pues, las posibles
desviaciones en el DP de un nio pueden
representar anomalas, de aqu el inters de
su evaluacin y seguimiento.
Con todo, hay algunos lmites cuantitativos

que si se traspasan deben alertar sobre algn
tipo de problema (Tabla 1). La precocidad y
corta duracin de las etapas no suele
asociarse a problemas especficos pero la
demora y la persistencia de etapas puede
representar una seal de alarma, insistiendo
en que los mrgenes son amplios.
TABLA 1
Alertas absolutas
Movilidad, tono muscular o posturas anmalas
(cualquier edad)
Movimientos anormales (cualquier edad)
Reflejos anmalos (cualquier edad)
No reacciona a estmulos ambientales
(cualquier edad)
No balbucea o no hace gestos a los 12 meses
No dice palabras aisladas a los 16 meses
No construye frases simples a los 24 meses
Con todo, es importante tener muy presente

que las etapas o fases del DP no son
estereotipadas y rgidas, sino que hay una
cierta variabilidad en las formas y contenidos
y, ms an, en el tiempo.
Por el contrario, la variabilidad es ms limitada en los aspectos cualitativos del DP. Es

decir, los mrgenes de normalidad no son tan
amplios en relacin a las cualidades del DP.
Cuando las formas del DP son anmalas,
aunque se den en el periodo y la sucesin
esperada, es preciso sospechar la existencia
de algn tipo de problema, por ejemplo,
cuando se identifica una manipulacin
cualitativamente anmala o un uso inadecuado del lenguaje.
Variabilidad
Sensibilidad
Si bien, las etapas del DP son comunes para

todos los seres humanos, hay una gran
variabilidad en los aspectos cuantitativos:
inicio, duracin e intensidad de cada periodo.
As, pues, hay nios que se demoran en la
adquisicin de algunas habilidades psicomotoras y otros que son muy precoces en
esos logros, por ejemplo, sostn ceflico,
bipedestacin, deambulacin, sonrisa social,
La sensibilidad representa la capacidad de

identificar y dar respuesta a los estmulos. Los
estmulos pueden ser fsicos, qumicos,
psicolgicos y sociales.
Cada etapa del DP tiene su sensibilidad, ms
o menos especfica, lo que supone que los
estmulos pueden ser manejados de forma
diferente segn la fase evolutiva del nio.
8 DESARROLLO PSICOMOTOR - 87
En determinadas etapas, algunos estmulos

sern manejados y otros no; y los que lo son
podrn serlo de forma diferente con respecto
a otros periodos. Por tanto, en cada etapa
evolutiva, puede haber una alta sensibilidad
para un determinado tipo de estmulos y muy
baja para otros.
En los diferentes momentos del DP la sensibilidad a los estmulos concretos va cambiando
poniendo de manifiesto la adquisicin, consolidacin y especializacin de funciones de tal
modo que, en las primeras etapas, el procesamiento est centrado en los aspectos ms
elementales del universos de estmulos
mientras que, en periodos ms avanzados, se
focaliza en los aspectos ms complejos de
ese mismo entorno.
Los cambios en la sensibilidad llevan a
identificar algunos periodos crticos para
determinados estmulos dentro de los cuales
el procesamiento es mximo y fuera de los
cuales mnimo. Aunque en esto hay tambin
una gran variabilidad, es la base explicativa de
los periodos ptimos para determinados
aprendizajes como, por ejemplo, los idiomas,
la msica o las matemticas.
Por otro lado, los periodos crticos suponen
tambin etapas en las que hay una mayor
vulnerabilidad para el adecuado desarrollo de
algunas funciones. As, por ejemplo, los
problemas auditivos tendrn mayor repercusin sobre el lenguaje si ocurren en los dos
primeros aos del nacimiento que si se
presentan a los dos o tres aos de edad.
En definitiva, cada etapa tiene unas dianas de
adquisicin, ms o menos, especficas, lo que
debe llevar a considerarlas en la evaluacin
del DP y a no sobrecargar de requerimientos
inmanejables en ese periodo evolutivo. Con
mrgenes amplios y flexibles, cada momento
evolutivo tiene sus prioridades de procesamiento y sus limitaciones funcionales(3).
Integracin
Las diferentes etapas del DP estn
constituidas por la interaccin evolutiva de
diversas funciones: motoras, sensoperceptivas, cognitivas, afectivas y sociales. Todas
ellas se desarrollan de forma integrada e
interdependiente, de tal forma que se supeditan entre s y se refuerzan mutuamente. As,
por ejemplo, el desarrollo de las habilidades
motoras depende de la sensopercepcin y
sta se ampla y consolida con la diversidad
estimular que facilita la motricidad.
Del mismo modo, la interaccin social est

supeditada al desarrollo motor y del lenguaje,
al tiempo que el lenguaje se elabora mejor en
el contexto social.
Las primeras etapas el DP tienen un marcado
componente motor y sensoperceptivo pero,
progresivamente, se van haciendo patentes
los aspectos cognitivos, afectivos y sociales,
mediados, en gran medida, por la elaboracin
del lenguaje.
Por tanto, desde el punto de vista evolutivo,
las funciones que constituyen el DP son
inseparables: cada una interviene de forma
necesaria en el conjunto y cada una
evoluciona en funcin del desarrollo global.
A medida que el DP avanza, las funciones
integradas se especifican ms, pueden diferenciarse y muestran una mayor autonoma en
su despliegue. De este modo, por ejemplo, el
lenguaje y otras funciones cognitivas e
interactivas se acaban desvinculando de la
motricidad. Sin embargo, en los tres primeros
aos, el DP se lleva a cabo como un todo
integrado y dinmico.
Especializacin
En los primeros momentos del DP las habilidades que se van poniendo de manifiesto son
generales y globales. Sin embargo, a medida
que avanza el DP van siendo ms especficas,
se observa una progresiva especializacin y
se alcanzan grados mayores de precisin y
finura.
El proceso de especializacin se da en todas las
esferas: sensitivo-perceptiva, motora, cognitiva, afectiva y social. As, por ejemplo, la
discriminacin sensorial es progresivamente
mayor, la precisin motora se va incrementando, el lenguaje pasa del balbuceo a la
elaboracin de pequeas frases, el reconocimiento y la expresin de emociones es
ms amplio y los recursos de interaccin
social son ms ricos.
Actividad e intencionalidad
El DP tiene un marcado carcter activo e intencional. Es decir, no es un proceso meramente
pasivo y reactivo que sigue un curso sealado
exclusivamente por el tiempo.
El DP tiene un fuerte componente activo: el
embrin gobierna su desarrollo a partir de su
dotacin gentica en interaccin con el
medio. A lo largo de toda la gestacin, se
manifiesta la interaccin bidireccional y
continua del feto con el entorno materno.
88
Tras el nacimiento, el recin nacido, aunque

se presenta completamente dependiente, se
muestra plenamente activo en su interaccin
con el medio: influye de forma clara sobre lo
que le rodea y los cambios operados
revierten sobre l. Es evidente la dinmica
que se genera con las conductas del beb, las
actitudes inducidas en los padres y las
respuestas que se dan entre unos y otros.
El DP tiene tambin un componente intencional: hay un propsito o fin en el DP que es
el propio desarrollo; es decir, alcanzar grados
ms altos de competencia en las diferentes
reas(4).
En los primeros momentos del DP, la actividad e intencionalidad es constitutiva est
en l mismo pero sin haberse desarrollado
la autoconciencia. A medida que avanza el
DP, el nio va adquiriendo progresivos grados
de autoconciencia que van dotando de
deliberacin a su actividad e intencionalidad.
Ms adelante, alrededor de los 7 aos de
edad, el nio, no slo tiene conciencia de lo
que quiere hacer sino que es capaz de evaluar
las caractersticas de su autoconciencia, lo
que supone un mayor desarrollo de la capacidad reflexiva y los primeros pasos en el
desarrollo moral.
Interaccin
Desde el inicio de la vida, el desarrollo se
lleva a cabo en estrecha y constante interaccin con el medio. Obviamente, en las etapas
ms tempranas, la interaccin se mueve en el
plano biolgico ms bsico. Sin embargo,
progresivamente, la interaccin tendr contenidos cada vez ms elaborados con connotaciones afectivas, cognitivas y sociales.
Al mismo tiempo, es necesario insistir en que
la interaccin es activa y transitiva. El medio
interacta con el nio y el nio con el medio,
modificndose recprocamente. En esta lnea,
es particularmente relevante la interaccin
madre-hijo que se inicia con la concepcin,
se mantiene con una singular intimidad
durante la gestacin y contina de forma
muy estrecha, aunque progresivamente menos
exclusiva, durante varios aos despus del
nacimiento.
Hay evidencias slidas(5) sobre los cambios
tempranos que la madre induce en el hijo y
que el hijo induce en la madre, dentro de una
dinmica marcadamente interactiva que tiene
notables repercusiones en el DP del nio,
desde la motricidad hasta las habilidades
sociales.
El carcter interactivo del DP exige tener muy

presente, en el momento de realizar la
evaluacin, las caractersticas ambientales,
tanto las del contexto donde se lleva a cabo
(temperatura, luminosidad, ruidos, referencias
sociales, etc.) como las del entorno donde el
nio est creciendo (necesidades bsicas,
cantidad y cualidad de la estimulacin, seguridad, afecto, etc.). Todo ello obliga a recoger
una amplia informacin de los diferentes
entornos en los que se encuentra el nio
(padres, hermanos, otros familiares, guardera, etc.) y a repetir la evaluacin observndole en otros momentos y circunstancias.
Autorregulacin
La progresiva especializacin del DP es
inseparable de la adquisicin de grados cada
vez ms elaborados de autorregulacin.
La autorregulacin supone el control personal
de los diferentes procesos y respuestas,
desde los ms bsicos y biolgicos (ingestas,
sueo, esfnteres) hasta los ms psicosociales
(control de respuestas, demora de gratificaciones, tolerancia a la frustracin).
La autorregulacin tiene un componente
constitucional y uno aprendido pero para su
desarrollo y maduracin es imprescindible un
plan educativo, ms o menos, sistemtico
que, con el paso de los aos, es preciso
interiorizar deliberadamente en muchos
aspectos.
As, por ejemplo, el nio requiere tener unos
horarios estables para aprender a regular sus
necesidades bsicas y necesita conocer
lmites en sus intereses y actividades para
integrarse socialmente, tolerar las frustraciones y desarrollar la tenacidad ante las
dificultades(6).
EVALUACIN
La evaluacin psicomotora es esencial para el
seguimiento sociosanitario y psicoeducativo
del nio. Los datos obtenidos sealan el
grado de normalidad en el mbito de la salud,
los aprendizajes y la integracin social.
La significacin de los hallazgos no est tanto
en los datos aislados como en la dinmica
que se va observando durante el seguimiento. Con todo, hay hallazgos aislados que
tienen especial relevancia aunque su plena
significacin depende del conjunto de datos
y de la evolucin.
Obviamente, la primera premisa en la

evaluacin del DP es ajustar la edad cronolgica a la gestacional teniendo en cuenta las
antecedentes de prematuridad que obligan a
tener presente los posibles desfases madurativos tanto por retrasos como por la
persistencia de respuestas arcaicas.
La segunda premisa en la evaluacin del DP
es descartar dficit auditivos y visuales. La
existencia de alguno de ellos interfiere notablemente el DP. Es preciso sospecharlos
cuando se identifica una escasa o nula
reactividad por alguna de las vas sensoriales.
Particularmente, es necesario tener presente
la posibilidad de un dficit auditivo en los
retrasos o regresiones en el desarrollo del
lenguaje y de la interaccin social.
La principal va de evaluacin del DP del nio
procede de los padres y, particularmente, de
sus preocupaciones o despreocupaciones.
Cualquier preocupacin de los padres se
debe de tener en cuenta, contrastarla con el
patrn cronobiolgico esperado y evaluarla
en referencia a la trayectoria del nio y los
antecedentes personales y familiares. Por el
contrario, aunque la ausencia de inquietudes
en los padres no garantiza la normalidad del
DP, suele ser una referencia til, particularmente, si tienen otros hijos con diferencias
de edad pequeas.
En cualquier caso, los antecedentes del
embarazo y el parto condicionan las expectativas en el DP y las pautas a seguir. La
existencia de un embarazo de riesgo y/o
problemas en el parto, obligan a un seguimiento muy cercano y preciso del DP y a
otorgar una especial significacin a los datos
obtenidos pero sin establecer necesariamente una relacin directa causa-efecto.
La segunda va de evaluacin del DP es la
observacin y exploracin repetidas y, a ser
posible, en situaciones y contextos distintos.
En los recin nacidos, es especialmente importante poder observarlos y explorarlos en
circunstancias diferentes dada su gran dependencia de los factores ambientales y su
marcado condicionamiento por los ciclos biolgicos bsicos (sueo-vigilia, apetito-saciedad).
La observacin y exploracin estn destinadas a evaluar las siguientes reas: motricidad, sensopercepcin, cognicin, lenguaje,
emociones e interaccin social (Tabla 2).
Lgicamente, cada una de estas reas deber
de ser evaluada de acuerdo con los contenidos propios y lo esperado para esa edad (7).
TABLA 2
Principales reas de evaluacin psicomotora
Motricidad
Sensopercepcin
Cognicin
Lenguaje
Emociones-Afectividad
Interaccin social
Motricidad
La informacin de los padres y la observacin

del nio son el fundamento y punto de
partida de la evaluacin psicomotora. Sin
embargo, se recomienda(8) la utilizacin de
pruebas estandarizadas del DP y aplicarlas a
los 9, 18 y 24 meses.
Entre los instrumentos estandarizados, hay
algunos que son entrevistas estructuras a los
padres, otros son pruebas orientadas al
cribado y deteccin (screening) y, finalmente,
hay algunos otros destinados a la medida y
evaluacin sistemtica del DP (Tabla 3).
TABLA 3
Encuestas a los
padres
Cribado
Evaluacin
ASQ (Age & Stage
DDST (Denver
Gessell (TDG)
Questioonnaire)
Developmental
Screening Test)
CDI (Child
Development
Inventory)
PEDS (Parents
Evaluation of
Developmental
Status)
BrunetLezine (BLS)
Bailey (BDS)
Battelle (BDI)
McCarthy
Entre las entrevistas estructuradas, las ms

utilizadas y con versiones en espaol, son el
ASQ (Age and Stage Questionnaire), CDI (Child
Development Inventory) y el PEDS (Parents
Evaluation of Developmental Status). Las tres
encuestas recogen informacin de los padres
sobre motricidad, comunicacin, lenguaje,
interaccin y recursos cognitivos. Las dos
primeras son aplicables desde el ao y medio
hasta los 5-6 aos. El PEDS permite recoger
informacin desde el nacimiento hasta los 8
aos de edad. Adems, en los diferentes
entornos sociosanitarios, hay versiones adaptadas de estas entrevistas.
Como herramienta de cribado, est muy extendido el DDST (Denver Developmental Screening Test) que permite hacer una valoracin
rpida de las diferentes reas del desarrollo e
identificar desviaciones de la media.
90
Como instrumentos de evaluacin destacan:
Test de desarrollo de Gessell (4 semanas a

5 aos): explora motricidad, conducta adaptativa, lenguaje e interaccin.
Escala de Brunet-Lezine (1 a 30 meses):
explora motricidad gruesa y fina, coordinacin oculomotora, lenguaje y conducta
social.
Escala de desarrollo de Bailey (2 a 30 meses):
explora motricidad y procesos cognitivos
bsicos.
Inventario de desarrollo de Battelle (0 a 8
aos): explora motricidad, conductas adaptativas y sociales, cognicin y comunicacin.
Escala de McCarthy (2 aos y medio a 8
aos y medio): evaluacin de la capacidad
cognitiva.
De los datos que se obtienen en la evaluacin, es necesario distinguir entre signos de

riesgo y seales de alarma.
Los signos de riesgo obligan a un seguimiento
ms estrecho y a la puesta en marcha de
alguna medida de compensacin como, por
ejemplo, potenciar la estimulacin sensitivomotora. Son, pues, indicadores de alerta,
manifestaciones que requieren una vigilancia
cercana y activa; es decir, revisiones frecuentes y pautas de correccin o estimulacin.
Las sealas de alarma son siempre banderas
rojas que sealan haber traspasado los
amplios mrgenes de las etapas evolutivas y,
habitualmente, estn asociados a problemas
especficos del neurodesarrollo o a factores
ambientales con riesgos psicoeducativos. Una
seal de alarma exige la puesta en marcha de
un protocolo de evaluacin por parte del
especialista, deseablemente, integrado en un
equipo multidisciplinario.
La diferencia entre signos de riesgo y seales
de alarma no siempre es clara pero se considera que la presencia de varios signos de
riesgo que se mantienen a lo largo del tiempo
y de desviaciones cualitativas son indicativos
de alarma. Ms an cuando se asocian
factores de riesgo general y/o hay antecedentes familiares de trastornos especficos
del DP.
MOTRICIDAD
Desde la semana 16 de la gestacin, los
movimientos fetales van adquiriendo ms
finura y precisin y comienzan a identificarse
movimientos de los dedos y de la cara.
Las diferentes variables de la motricidad

(tono, fuerza, movilidad, trofismo muscular,
coordinacin, reflejos) son indicadores de la
situacin neurolgica del nio y elementos
clave en la evaluacin psicomotora. Esto
tienen particular relevancia durante el primer
ao del nacimiento en el que el beb deber
pasar de la absoluta dependencia motora a
mostrarse capaz de caminar y coger objetos.
En este proceso, deber adquirir tono la
musculatura axial y disminuirlo en las extremidades para ser capaz del sostn ceflico y
la sedestacin y, posteriormente, del inicio
del desplazamiento (arrastre, gateo, bipedestacin) y el comienzo de la manipulacin de
objetos.
Ms adelante, el desarrollo motor debe
permitir al nio moverse con autonoma y
rapidez, superar obstculos y conseguir una
coordinacin cada vez ms fina y elaborada
que facilite la manipulacin precisa y la
adquisicin de habilidades instrumentales
ms complejas como el dibujo y la escritura.
Simultneamente a la adquisicin de las
habilidades motoras se produce la progresiva
prdida de reflejos y reacciones posturales
arcaicas. El proceso de desaparicin de estas
respuestas motoras primitivas se lleva a cabo
en fechas variables y su persistencia solo
tiene significacin ms all de los 5-6 meses
sobre lo esperado.
Evaluacin neurolgica del recin nacido:
https://youtu.be/x5aVq8k0tPo
Examen clnico del recin nacido:
https://youtu.be/RjlyBuIcC8M
Una de las respuestas arcaicas es el reflejo de
Moro que se observa al dar una fuerte
palmada, o dejar caer hacia atrs la cabeza
del beb, lo que provoca la abduccin de sus
hombros con extensin de los codos y
apertura de las manos seguidos inmediatamente por aduccin de hombros y flexin
de codos. En el segundo trimestre puede
observarse una respuesta incompleta de
apertura de manos y lloro pero suele desaparecer completamente a partir del cuarto
mes.
El reflejo de la marcha suele desaparecer entre
la 3 y 6 semana y se explora sosteniendo al
beb como si estuviera de pi y observando
que el contacto con una superficie plana
induce una respuesta refleja de marcha. El
reflejo de prensin palmar se pierde entre los
3 y 4 meses y el plantar a los 12-18 meses.
El control de los esfnteres es un proceso que

suele durar unos 3-4 aos. Se inicia al
empezar el nio a manifestar que est mojado
o sucio. A los 18-20 meses, aprende a avisar
que tiene necesidad de ir al servicio. Generalmente, a los 2 aos, se alcanza un buen
control diurno de los esfnteres y la mayora
de los nios, a los tres aos de edad, tienen
tambin control nocturno.
A partir de los 7 meses de edad, la manipulacin es ms fina, tiende a explorar los
objetos que tiene en las manos y los pasa de
una mano a otra.
La marcha, como el resto de las funciones
psicomotoras, se inicia con unos mrgenes
muy variables: algunos bebs andan solos
con 9 meses y otros no lo hacen hasta los 16
meses sin que, en ninguno de los casos, sea
un indicar de anomala.
De igual modo, la secuencia del desarrollo de
la marcha puede diferir en unos nios y otros
y tampoco indica alteraciones en el DP. As,
algunos bebs pasan por los sucesivos hitos
del desarrollo de la marcha (arrastre, gateo,
bipedestacin, marcha con apoyo y marcha
autnoma) y otros no muestran alguna o
varias de estas fases y comienzan a caminar
casi directamente. La variabilidad dependen
de factores genticos, ambientales (estimulacin) y del propio beb (estado de salud y
desarrollo, talla y peso corporal, etc.). Slo en
el contexto global y longitudinal del DP se
puede otorgar significado a estas variaciones
y siempre con carcter restrictivo y nunca
explicativo de hallazgos posteriores.
Al final del primer ao, la mayor parte de los
nios suelen ser capaces de ponerse de pie
solos, girar sobre si mismos y caminar sujetndose a los muebles u otros puntos de apoyo.
A partir de entonces, la motricidad seguir
evolucionando en la lnea de lograr mayor
estabilidad, coordinacin, destreza y precisin
y desarrollando habilidades prxicas como las
del vestir, la construccin, el manejo instrumental y el dibujo o la escritura.
Desde los 18 meses a los tres aos de edad, el
nio ir siendo capaz de comer solo, quitarse
los zapatos, subir y bajar escaleras, correr
rpido, pedalear en un triciclo, construir torres
de varios bloques y copiar un crculo.
A partir de los cuatro aos, sus destrezas
grafomotoras irn mejorando y empezar a
copiar figuras geomtricas ms complejas
(cuadrados, cruces, tringulos, etc.) y a
dibujar esbozos de figuras humanas.
SENSOPERCEPCIN
En la cuarta semana de la gestacin comienzan a formarse los ojos y odos. A partir de la
semana 28, el feto logra de discriminar
sonidos y, en la semana 32 es capaz de
reconocer la voz de su madre.
Al nacer, la visin es inmadura (tanto en la
discriminacin de colores como de formas y
de movimiento) y la capacidad de enfocar
est limitada a unos 25 cm pero debe ser
capaz de fijar la mirada en personas y objetos
que entren en su campo visual.
Rpidamente, irn madurando las funciones
perceptivas visuales y se desarrollar el
seguimiento ocular, podr fijar la mirada en
personas y objetos ms lejanos e iniciar la
exploracin y bsqueda visual.
Del mismo modo, el recin nacido a trmino
muestra reactividad al sonajero o la campanilla, cuando estn a unos 15 cm del odo, y
manifiesta reflejos de alarma con sonidos
bruscos o intensos.
Progresivamente, la sensopercepcin se integrar con las funciones motoras para llegar a
adquirir una adecuada coordinacin auditiva,
visual y motora esenciales en numerosas
actividades y aprendizajes (escritura, dibujo,
manualidades, msica, etc.) y contribuir al
desarrollo de las funciones espaciales (localzacin, trimensionalidad, orientacin espacial)
y de la corporalidad e imagen corporal.
En este punto, conviene tener presente la
estrecha relacin entre la integridad de la
visin binocular y el DP. La visin binocular es
consecuencia de una correcta motilidad
ocular conjugada y permite la visin tridimensional que es necesaria para el desarrollo
de la motricidad gruesa y fina y para la mecnica de la lectoescritura. Los estrabismos
patentes suelen alertar sobre esta cuestin
pero pequeas asimetras oculomotoras pueden
pasar inadvertidas y, sin embargo, contribuir
notablemente a dificultades en el DP.
COGNICIN
Durante los tres primeros aos del nacimiento,
el desarrollo cognitivo est completamente
integrado en el motor y sensoperceptivo y
supeditado a la maduracin de esas reas(9) .
En este periodo se distinguen dos etapas. Una
primera, hasta los dos aos de edad, denominada sensitivo-motora, y una segunda, que
se prolonga hasta casi los 7 aos, denominada preoperatoria.
92
Todo ello se lleva a cabo como un progresivo

despliegue de potencialidades en una dinmica marcadamente interactiva, con periodos
crticos como ya se seal , elevada flexibilidad y plasticidad y con alta relevancia de
las primeras experiencias.
En la etapa sensitivo-motora, el desarrollo
cognitivo se traduce en conductas aisladas y
comportamientos ms elaborados que ponen
de manifiesto curiosidad y un progresivo descubrimiento del mundo junto al desarrollo de
respuestas de asimilacin y adaptacin.
En esta primera etapa, la actividad cognitiva
del beb es muy prctica: percibir y hacer. Al
mismo tiempo, est centrada en lo concreto
e inmediato y, progresivamente, como consecuencia de las experiencias, va identificando
personas y objetos, adaptndose cada vez
mejor, elaborando respuestas ms complejas
y ampliando el radio de curiosidad.
El primer mbito de curiosidad y descubrimiento
es el entorno ms cercano y su propia corporalidad. Progresivamente, descubre los lmites
entre uno y otro que le permiten ir desarrollando la idea de s mismo como alguien distinto
de otros y diferente de los objetos circundantes.
Como consecuencia de la activa interaccin
con el entorno, durante esta primera etapa, el
beb adquirir nociones de causalidad, permanencia, temporalidad y espacialidad. Todo ello
le permitir identificar objetos y personas,
predecir sucesos, desarrollar motivaciones
intrnsecas y elaborar estrategias de accin.
A los 7 meses suele desarrollarse la relacin
causa-efecto y el beb repite acciones simples
para comprobar que vuelve a pasar lo que
antes haba sucedido.
A partir de los 9 meses, adquiere la nocin de
permanencia por la que sabe que algo sigue
existiendo aunque no lo vea, lo que le lleva a
buscar lo que ha desaparecido.
En esta etapa, el juego es un importante cauce
del DP. As, por ejemplo, los juegos de esconder fomentan la bsqueda y exploracin,
las relaciones causales y la consolidacin de
las nociones de permanencia y de cambio.
Hacia los 12 meses, el uso de lpices de colores
potencia en el beb la psicomotricidad fina,
la discriminacin semntica de los colores,
las pre-herramientas de la espacialidad y la
escritura y el desarrollo de la creatividad.
Con el inicio y la progresiva elaboracin del
lenguaje, la etapa sensitivo-motora ir contando
con una herramienta muy importante en el
desarrollo cognitivo que permitir el paso a la

etapa preoperativa(10).
A los dos aos, al final de la etapa sensitivomotora, el nio habr logrado comprender y
usar smbolos, consolidar la permanencia del
objeto y desarrollar vnculos afectivos fruto
de su mayor conocimiento. Al mismo tiempo,
conoce el mundo que le rodea, transmite
informacin, interacta activamente y es
capaz de resolver problemas prcticos.
La etapa preoperativa supone la preparacin
para la capacidad de representacin y reflexin. Para ello, con el apoyo del lenguaje, se
irn desarrollando las funciones simblicas que
permiten evocar objetos o sucesos no presentes y manejarlos como si lo estuvieran. A su
desarrollo contribuye de forma muy importante el juego y las conductas de imitacin
social. Por otra parte, el juego contribuye no
slo a adquirir un nmero ms amplio y
variado de vocablos sino que consolida conceptos y nociones y enrique sus relaciones.
LENGUAJE
El desarrollo del lenguaje est inseparablemente asociado a la maduracin cognitiva y
motora y depende enteramente de la integridad sensorial auditiva(11).
A partir del 4-6 mes, el beb es capaz de
generar alguna vocalizacin. Entre los 6 y 10
meses el balbuceo debe ser polisilbico.
Habitualmente, a los 7-9 meses, el beb tiende
a decir slabas sin sentido. En algunos casos,
tienden a enlazar unas slabas con otras
dndoles una particular entonacin y constituyen los discursitos del beb, que tienen
ms significado del que parece, adems de
que el beb comprende mucho ms de lo
que expresa. Por esta razn, los bebs suelen
tender a hablar mucho, a pesar de que no es
fcil comprenderles. Por tanto, conviene
fomentar esta incipiente va de comunicacin,
aprendiendo a entender lo que pide y reforzando la elaboracin de su lenguaje con modulaciones precisas, discriminacin de objetos y
denominaciones especficas. En esta lnea, los
logros deben ser reforzados expresamente.
A los 12 meses de edad, el beb reconoce su
nombre, comprende varias palabras y puede
emplear trminos como mam y pap
aunque casi el 50% no comienzan a hacerlo
hasta los 15 meses del nacimiento. Progresivamente, la elaboracin del lenguaje ser ms
precisa tanto en los aspectos fonticos como
semnticos y gramaticales.
A los tres aos de edad, el nio tiene que ser

capaz de utilizar frases con varias palabras y
comprender bien las indicaciones verbales
que tienen algunas subordinadas. Sin
embargo, la fluidez y claridad del lenguaje no
suele alcanzarse hasta los 5 aos de edad.
EMOCIONES
A medida que los periodos de vigilia aumentan,
va mostrando ms respuestas emocionales(12).
Inicialmente, son agrado y desagrado manifestadas en forma de expresiones faciales y
llantos o gorgoritos.
En esta primera etapa, se evidencia la reactividad al entorno y su especificidad emocional
asociada a llantos con significados diferentes
(hambre, sueo, malestar, etc.) que apuntan a
estrategias de comunicacin y manifiestan su
temperamento. En este sentido, en los primeros meses, el beb muestra su modo de ser
ms bsico (tranquilo, inquieto, emocional,
pasivo, temeroso, etc.) dentro de una permanente interaccin con el medio que lleva a
consolidar, modular o modificar ese perfil
temperamental.
Las expresiones faciales y las manifestaciones
guturales y motoras son la va de exteriorizacin de sus emociones. Los estmulos
ambientales (sonidos, ruidos, palabras, canciones, imgenes, caricias, etc.) contribuyen a
configurar su patrn afectivo-emocional
reforzando o inhibiendo sus respuestas.
Obviamente, la interaccin madre-hijo es
central en estos procesos y se manifiesta
como muy relevante en el desarrollo integral
del beb. En este sentido, el vnculo (apego)
que se genera es enormemente rico e
interactivo y tiene importantes, aunque no
determinantes, repercusiones futuras.
En consecuencia, las caractersticas del entorno
y la dinmica de interaccin con el beb son
muy importantes en su DP, particularmente,
el contacto fsico, la verbalizacin de afectos
y acciones, las rutinas de sueo, alimentacin
e higiene y el manejo de los llantos.
Paralelamente al desarrollo motor y perceptivo, que le abren y amplan el mundo, el
beb va disfrutando de lo que le rodea y
mostrando su rechazo o aversin a objetos y
situaciones.
Alrededor de los 8 meses de edad la comprensin de la relacin causa-efecto se focaliza
mucho en la madre (presencia o ausencia),
haciendo patente el vnculo y pudiendo ser
origen de manifestaciones de ansiedad de
separacin. En ocasiones, el vnculo con la
madre contrasta con la escasa respuesta, casi

indiferencia, hacia el padre. Con todo, esta es
una etapa normal que tender a remitir hacia
los 9-10 meses de edad.
Progresivamente, el desarrollo del autocontrol
y de las habilidades de interaccin social
llevarn al nio a modular sus emociones,
tanto positivas como negativas, y a manejarlas ms adecuadamente.
INTERACCIN SOCIAL
A las pocas semanas del nacimiento, es
patente el inters que muestra el beb por las
caras. A lo largo del primer mes, comenzar a
sonrer, primero ante la presencia de su
madre y despus con los rostros que le son
ms familiares.
A los dos meses, suele ser manifiesta la sonrisa
en la interaccin con los adultos, demostrando el desarrollo de la interaccin social.
Progresivamente, el beb lograr identificar
completamente a un mayor nmero de
personas y, por contraste, ser ms consciente
de quin es un desconocido mostrando
sorpresa, expectacin o miedo.
Hacia los 6 meses, el beb suele mostrar un
cambio en la interaccin con los dems reclamando activamente su atencin con balbuceos, gritos, llantos, movimientos. A partir de
esta edad, disfruta jugando al escondite con
las manos o a los cinco lobitos.
A partir de los 7 meses, comienza a manifestar a los adultos preferencias por objetos
(protoimperativos) y a los 18 meses tiene que
ser capaz de mostrar el inters por compartir
con ellos algo (protodeclarativos) y llevar a
cabo una atencin compartida o tridica.
El desarrollo de protodeclarativos (gestos, movimientos y vocalizaciones que buscan la
atencin compartida) supone un avance
notable en la maduracin de los procesos de
interaccin social y es un indicador de normalidad o patologa en esta rea. En ocasiones,
ser compartir la alegra por algo y, progresivamente, compartir la realizacin de algo
que le gusta (juegos o situaciones), lo que
supone un paso ms en la integracin social.
Por tanto, el beb ir demando, progresivamente ms, compartir tiempo con los padres
y adultos, querr mostrarles lo que sabe o ha
descubierto y tender a escuchar las indicaciones que le dan. Si no hay suficiente estimulacin o no tiene actividades para realizar,
tender a aburrirse y, a veces, expresarlo de
forma muy patente.
94
Sin embargo, despus de asentar estas bases de

la interaccin social, el nio ser ms capaz de
entretenerse solo con algunos juegos sin dejar
por ello de compartir cuestiones con los adultos.
La autonoma que va adquiriendo le lleva a
intentar hacer lo que desea, a veces a
imponerlo, y a frustrarse con los lmites y
dificultades. Este es un campo de especial
relevancia educativa en el que hay que
combinar el fomento de la autonoma y
confianza en s mismo con la aceptacin de
las limitaciones personales, la adaptacin a las
normas y el fomento de la integracin social.
PSICONEURODESARROLLO SEGN EDADES

Como ha quedado sealado, el desarrollo
psicomotor muestra una elevaba variabilidad
en los tiempos y, en menor grado, en el
patrn secuencial. Con todo, es necesario
tener presente las caractersticas ms habituales de cada periodo cronolgico del DP
para poder contrastarlo con los datos que se
recogen en la evaluacin de cada nio
(Tablas 4 y 5). Este es el cauce fundamental
en el seguimiento del DP del nio y en la
identificacin temprana de alteraciones y
patologas especficas(13).
TABLA 4 Hitos del desarrollo psicomotor

Edad
Postura y motricidad
Neonato
Flexin tronco y
extremidades
Reflejos arcaicos
Manipulacin
Sociabilidad
Lenguaje
Manos cerradas
Mira rostros, sobretodo, de la

madre
Llantos
Se tranquiliza con
la voz de la madre
1-2 mes
Menor flexin y ms
relajacin
Gira cabeza
Extiende piernas y
brazos
Abre las manos relajado y

dormido
Succiona todo
Fija la mirada
Sigue movimientos simples
Se sobresalta con ruidos
Sonre a la madre
Sonrisa social
Llora para
comunicarse
Le gusta escuchar
que le hablan y
orienta la cabeza
Emite sonidos
3-4 meses
Apoya antebrazos en
decbito
Levante cabeza 45
Sujeta la cabeza al
levantarlo
Da patadas tumbado
boca arriba
Manos abiertas
Dirige la mano al objeto si
alcanzarlo
Sostiene un objeto y lo
lleva al aboca
Junta las manos y juega
con ellas
Sigue movimientos
horizontales
Orienta la cabeza a los sonidos
Atiende conversacin
Reflejo defensa
Llanto especfico
Sonre a otras personas
Vocaliza
Responde a
sonidos que se le
hace
Re a carcajadas
5-6 mes
Juega con las piernas

y pies y los lleva a la
boca
Sostiene bien la
cabeza
Apoya las manos en
decbito
Se mantiene sentado
con respaldo
Dirige la mano a los objetos

y los alcanza
Deja el objeto que tiene
para coger otro
Barre con la mano
Sujeta transitoriamente el
bibern
Bebe de un vaso
Sigue el movimiento vertical
Ms recursos expresivos
Reconoce rutinas y se anticipa
Manifiestas sentimientos
positivos y negativos
Gorgoritos
Algunos
monoslabos
7-8 mes
Da vueltas tumbado
(7 mes boca arriba y
8 mes boca abajo)
Sentado con apoyo de
las manos
Inicia arrastre
Rueda sobre s
Pasa objetos de una mano

a otra
Puede sujetar objetos
diferentes en cada mano
Se lleva todo a la boca
Explora lo que coge
Comprende causa-efecto
Busca lo que se ha cado
Reconoce sonidos habituales
Reacciona al no
Se sorprende al verse en el
espejo
Le gusta jugar al esconderse
Angustia de separacin
Balbuceo
Bislabos sin
sentido
Le gusta orse
hablar
9-10 mes
Se mantiene de pi
con apoyo
Se sienta solo
Gatea
Hace la pinza
Da palmas
Come solo galleta
Mete objetos dentro de otros
Tira objetos al suelo
Busca lo que ha desaparecido

Alarga los brazos para ser
cogido
Dice adis
Bislabos
inespecficos
Grita y parlotea para
llamar la atencin
Comprende
ordenes simples
Se gira sentado para

coger objetos
Camina sujeto de una
mano
Se levanta solo
Pone objeto dentro de caja

Intenta torres de dos cubos
Bebe de un vaso
Pasa pginas
Rueda pelotas
Comprende prohibiciones
Busca a sus padres cuando se
les nombra
Imita gestos simples
Expresa con gestos lo que quiere
Colabora en vestirse
Baila con la msica
Comprende el
significado de
palabras
Se gira cuando se
le llama
Dice 1-3 palabras
con significado
11-12
meses
TABLA 5 - Mrgenes de los principales hitos

madurativos
Edad
adquisicin
Margen
normalidad
4-6 semanas
1-8 semanas
Alargar mano y coger
5 meses
4-6 meses
Sedestacin con apoyo
7 meses
4-12 meses
Andar sin ayuda
13 meses
8-18 meses
Palabras con significado
12 meses
8-24 meses
21-24 meses
10-36 meses
15 meses
9-21 meses
Control esfnteres da
2 aos
16-48 meses
Control esfnteres noche
3 aos
18-74 meses
3-4 aos
33-72 meses
Tipo
Sonrisa
Frases simples
Comer solo
Vestirse solo
Mantiene las manos cerradas con el pulgar

dentro del puo.
El reflejo de Moro est presente. Al sujetarlo por
el vientre, flexiona los codos y rodillas, separa
parcialmente las piernas y sujeta fugazmente
la cabeza.
En el nacimiento, el beb tiene reactividad
simple a los estmulos sensitivos y sensoriales.
Al poco tiempo, va mostrando respuestas
diferenciadas y selectivas a los estmulos,
manifiesta inters por lo que le rodea y, particularmente, reconoce la voz y el olor de la
madre y se calma con su presencia. Los sonidos
bruscos le causan sobresalto y su respuesta
puede ser el llanto o la expectacin silenciosa.
Es capaz de succionar y tragar lquidos y llora
o se inquieta en relacin con los cambios en
los ciclos de sueo-vigilia y alimentacin.
Dos meses
Hitos del desarrollo

(Asociacin Espaola de Pediatra):
www.aeped.es/sites/default/nino_sano_02_anos.pdf
Etapas de desarrollo del beb (NestlTVbebe):

Etapa 0 (3 meses):
https://youtu.be/CFSGiAYN9jo
Etapa 1 (4 meses):
https://youtu.be/4elS3cgl16Y
Etapa 2 (4-5 meses):
https://youtu.be/Nq_EQs2pdNQ
Etapa 3 (6-8 meses):
https://youtu.be/P1ipVD8qH7o
Comienza a mostrar sonrisa en la interaccin

con la madre e inicia los primeros balbuceos.
Observa objetos cercanos e inicia el seguimiento visual de personas y de algunos objetos.
Tiende, a volverse para mirar la cara del observador. Empieza a dejar de tener las manos
cerradas, especialmente, cuando est relajado.
Empieza a mover espontneamente la cabeza
llevndola hacia delante y atrs. En decbito
prono, las piernas estn extendidas y logra
levantar espordicamente la barbilla. Al cogerlo
por el vientre, consigue mantener la cabeza
en el mismo plano que el resto del cuerpo.
El reflejo de Moro comienza a ser incompleto
y la fontanela posterior se cierra.
Tres meses
TABLA 7
Nacimiento
Signos de riesgo 3-6 meses
TABLA 6
Persisten reflejos arcaicos
Seales de alarma 0-6 meses
No se apoya en los antebrazos en prono
No fija la mirada ni responde a estmulos
No sujeta la cabeza sentado con apoyo
No llora ni chilla
No reacciona a ruidos bruscos
No dirige la mano a un objeto o hay marcada

asimetra
No inicia el seguimiento visual
No junta las manos
No levanta la cabeza estando boca abajo
No se mira las manos
Persistencia de signos de irritabilidad
No re a carcajadas
El recin nacido pasa la mayor parte del da

durmiendo en la postura habitual de decbito
prono con las rodillas flexionadas debajo del
abdomen y la pelvis despegada de la cuna.
No tiene variabilidad afectiva
Generalmente, mantiene las manos abiertas y

es capaz de sujetar el sonajero pero an no
puede cogerlo por s solo. El reflejo de
prensin se pierde.
96
En decbito prono, es capaz de levantar la

barbilla y consigue elevar el trax apoyndose en los antebrazos. Al colocarle sentado,
tiene pequeos desplazamientos posteriores
de la cabeza pero muestra suficiente sujecin.
Empieza a mirarse las manos y a mostrar
inters por ellas. Progresivamente, ser capaz
de seguir un objeto ms all de la lnea media
y a mover la cabeza para orientarla hacia un
sonido. Al hablarle tiende a balbucear mucho.
Seis meses
TABLA 8
Seales de alarma 6 meses
Falta de inversin del tono muscular (hipertona
extremidades e hipotona axial)
Alteracin motilidad
Persistencia reflejos arcaicos
Incapacidad sedestacin con apoyo
Ausencia de prensin voluntaria
Ausencia de balbuceo y de gorgoritos
En decbito prono, se levanta extendiendo

los brazos y, en decbito supino, levanta la
cabeza. Tiene buena movilidad en las piernas
y puede dar patadas vigorosas mientras est
tumbado en la cuna.
ayuda lo que le cubra la cara y de buscar con

la vista algo que ha visto caer.
Atiende a lo que se le dice y reacciona con
expectacin al no. Comienza a decir monoslabos y a imitar algunos sonidos. Disfruta
oyndose hacer gorgoritos y escuchando las
vocalizaciones de los familiares. Tiende a rerse
a carcajadas y muestra un gran abanico de
manifestaciones emocionales (sorpresa, miedo,
enfado, alegra, susto, gozo, etc.).
Identifica a un amplio nmero de familiares y
conocidos. Llora cuando no est la madre y
se tranquilaza cuando reaparece. Reconoce
el bibern y sabe lo que representa exteriorizando emociones. El llanto es cada vez
ms especfico y con un significado ms
claro. Adems, es capaz de manifestar que no
quiere algo apartando con la mano lo que se
le ofrece o lo que se le intenta hacer.
Nueve meses
TABLA 9
Signos de riesgo 7-9 meses
Espasticidad de las piernas
No aguanta un objeto en cada mano
No se sienta
No se gira estando tumbado
Se mantiene sentado apoyndose con los

brazos extendidos hacia delante y es capaz
de girar estando en decbito. Disfrutar
dando vueltas tumbado. Sin embargo, el tono
muscular de la espalda es bajo y necesita un
apoyo para permanecer derecho mientras
est sentado. Descubre sus piernas y pies y
juega con ellos levantndolos cuando est
tumbado y llevndoselos a la boca.
No dice bislabos inespecficos
Comienza a coordinar la mano y el ojo y

puede dirigir la mano hacia lo que ve aunque
no siempre logra alcanzarlo o cogerlo correctamente. Puede sujetar objetos y tiende a
llevrselos a la boca aunque, si se le caen, le
costar cogerlos. Empieza a pasarse objetos
de una mano a otra. Tambin empieza a ser
capaz de dejar lo que tiene en la mano para
coger lo que se le ofrece y puede sostener
brevemente el bibern. Tiende a barrer con
la mano los objetos que estn a su alcance y
a dejar caer cosas para or el ruido que hacen.
Es capaz de mantenerse de pi sujetndose a

algo o agarrndose a la mano de un adulto.
Logra hacer la pinza oponiendo el pulgar al
ndice, puede dar palmadas y hace gestos de
decir adis por imitacin y espontneamente.
Extiende los brazos cuando se le viste.
Comienza a morder objetos y masticar.
Puede comer autnomamente un trozo
pequeo de pan o de galleta.
Sigue con la mirada un objeto en desplazamiento vertical. Le llaman la atencin pequeas

cosas que se mueven y, particularmente, su
imagen en el espejo. Cierra los ojos cuando
se le acerca rpidamente un objeto. Progresivamente, va siendo capaz de quitarse sin
Comienza a arrastrarse impulsndose hacia

delante con las manos y moviendo las piernas
sin apoyo. Progresivamente, comenzar a
gatear. Como consecuencia de todo esto, su
capacidad de exploracin aumenta y se manifiesta en intentar acercarse para coger las cosas
que ve. Busca lo que se ha retirado o escondido.
Identifica totalmente a los familiares y puede

mostrar miedo a los desconocidos. Demanda
explcitamente la atencin de los familiares
extendiendo los brazos hacia ellos y con
gritos y balbuceos. Emite algunos sonidos de
dos slabas, como mama, papa, baba,
pero an sin un significado especfico, y
comienza a entender bislabos sencillos
como dame.
Doce meses
TABLA 10
Seales de alarma 11-12 meses
No se pone de pie con apoyo
Hay reflejos anmalos
Tiene movimientos anormales
No busca el objeto que se le oculta
No extraa a su madre
Es capaz de decir 3-4 bislabos con significado

e intencionalidad comunicativa y comprende
el significado de varias palabras. Comienza a
imitar gestos simples de interaccin social,
como decir adis con la mano. Colabora en
vestirse y baila con la msica.
Dieciocho meses
TABLA 11
No busca comunicacin con el adulto (al menos,

con gestos)
Ausencia de marcha autnoma
No repite los sonidos que oyes
No sube escalones a gatas
No explora los juguetes nuevos
Ausencia de prensin en pinza
A este edad, la mayor parte de los nios, han

pasado del gateo a caminar solos. Sin embargo,
la variabilidad es muy amplia: algunos pueden
seguir gateando, otros comienzan a caminar
sujetos de una o dos manos, y bastantes ya
caminan sin ayuda.
Persiste la tendencia a arrojar objetos

No construye torres con cubos
No dice ninguna palabra
No comprende las rdenes sencillas
No nombra o seala imgenes
Como se ha comentado, los tiempos en el

inicio de la marcha autnoma son bastante
variables (desde los 9 a los 16 meses) y la
secuencia puede ser diferente: paso sucesivo
por las diferentes fases u obviando algunas
de ellas. Generalmente, al ao de edad, el
nio es capaz de levantarse solo y dar algn
pasito aunque tiende a buscar apoyos en
muebles o en el adulto.
Es capaz de subir y bajar escaleras, gateando

o sujeto de una mano. Puede saltar sobre
ambos pies pero sin lograr an caer equilibrado y sobre el mismo sitio. Al caminar, es
capaz de llevarse sus juguetes y logra subirse
sin ayuda a una silla.
Se sienta solo y, desde esta posicin, es

capaz de girarse para coger objetos. La pinza
es ya bastante eficaz y coge sin dificultad
pequeos objetos que logra introducirlos en
una caja. Empieza a tirar las cosas que coge
del suelo y comienza a construir torres con
dos cubos aunque no siempre lo consigue. Es
capaz de pasar pginas de un cuento y de
activar algunas funciones en los dispositivos
electrnicos. Puede sostener bien el bibern
o un vaso y beber de ellos.
Hace una prensin de pinza ms precisa que

le permite coger el lpiz y hacer garabatos.
Construye torres de 3-4 cubos. Identifica 3-4
partes del cuerpo.
Le interesan los cuentos y manifiesta abiertamente los que le gustan, juega a esconderse
la cara y utiliza adecuadamente los juegos
sencillos. Muestra inters por nuevos juegos
aunque tambin tiene sus preferencias. As, la
actividad ldica es progresivamente ms
variada, deja de ser repetitiva y mecnica,
manifestando algunas funciones simblicas
(representan algo dentro de un plan de
accin, ms o menos, complejo), y desarrolla
muchas conductas de imitacin social
(conducir, mecer, hablar por telfono, etc.)
que le divierten y entretienen.
Se gira cuando se le llama por su nombre
(respuesta de orientacin contingente).
Inicia el control de los esfnteres indicando

cuando necesita ir al servicio. Empieza a comer
solo. Puede quitarse los zapatos y calcetines.
Tiende a imitar muchas conductas y gestos.

Pronuncia 3 o ms palabras, adems de mam
y pap, y parlotea continuamente, con una
amplia jerga, con la que intenta comunicarse
aunque el significado de muchos sonidos
solo es accesible a los ms cercanos.
Entiende bien instrucciones sencillas como
cierra la puerta o coge tu juguete.
Veinticuatro meses
TABLA 12
No corre
No construye torres de 3-6 cubos
No asocia dos palabras
No comprende el lenguaje hablado
No pide de comer o de beber
El juego es mecnico y repetitivo
98
Tiene autonoma para subir y bajar escaleras,

comienza a correr y es capaz de colgarse.
Tambin puede saltar sin desplazarse casi del
sitio y dar patadas a una pelota. Es capaz de
ponerse solo algunas prendas de vestir.
Controla bien los esfnteres durante el da.
Construye torres de 6-8 cubos. Con el lpiz,
imita la lnea vertical. Identifica 4-5 partes del
cuerpo. Es capaz de entretenerse y jugar solo
y lleva a cabo actividades con contenidos
simblicos y sociales.
Elabora frases simples, emplea plurales y dice
su nombre cuando se le pregunta. Comprende las indicaciones verbales habituales y
sencillas.
Tres aos
TABLA 13
Va al servicio solo, es capaz de lavarse y

secarse las manos y utiliza el tenedor y el
cuchillo para comer. Se viste con autonoma
aunque necesita supervisin. Tiene menos
dependencia de la madre, de la que se separa
ms fcilmente y, cerca de los cuatro aos,
empieza a compartir juguetes.
SIGNIFICADO DE LAS DESVIACIONES
Como ha quedado sealado, el DP tiene unos
mrgenes de variabilidad grandes por lo que
las desviaciones aisladas solo tienen significado cuando sobrepasan algunos lmites
temporales, son mltiples o/y cualitativamente anmalas, persisten en el tiempo, hay
factores de riesgo del desarrollo general o
existen antecedentes familiares de problemas
en el neurodesarrollo (Tabla 14).
Seales de alarma 3 aos
TABLA 14
Marcada inestabilidad en la marcha
Desviaciones con significado
Incapacidad para el salto
Traspaso de lmites de alarma
Incapacidad para la manipulacin sencilla

Lenguaje ausente o ininteligible
Limitada interaccin con los padres
Mltiples desviaciones
Desviaciones cualitativas
Dependencia completa en las actividades

cotidianas
Desviaciones persistentes
Ausencia de juego imaginativo y social
Factores de riesgo general
Es capaz de correr con rapidez y bastante

estabilidad, sube y baja las escaleras sin
dificultad, pedalea en el triciclo y lo conduce
bien. Puede mantenerse sobre un solo pi
aunque escasamente un segundo. Suele ser
alrededor de los cuatro aos cuando logra
permanecer ms tiempo sobre un solo pi,
saltar hacia delante y lograr hacer el tndem,
ms o menos, estable.
Logra ensartar cuentas con bastante destreza
y puede copiar un crculo pero, hasta cerca
de los 4 aos, no suele ser capaz de dibujar
dos lneas perpendiculares ni hacer un
cuadrado. Empareja sin dificultad colores,
discriminando tonalidades aunque, algunos
nios, hasta los cuatro aos y medio, no los
denominan correctamente.
Construye frases de ms de tres palabras
empleando preposiciones, si bien, la gramaticalidad del lenguaje no se suele alcanzar
hasta los cuatro aos. Suele ser capaz de
decir cmo se llama, con nombre y apellidos,
indicar los aos que tiene y saber su sexo.
Puede reconocer algn nmero aislado e
iniciar la cuenta pero, a los cuatro aos de
edad, debe poder contar hasta 10.
Antecedentes familiares
Como se indica en el apartado de evaluacin,

es importante distinguir entre signos de
riesgo y seales de alarma. Los primeros son
indicadores de alerta y aconsejan un seguimiento cercano; mientras que los segundos
obligan a una evaluacin especializada.
Lgicamente, la existencia de problemas
durante el embarazo o en el parto o la
identificacin de patologas de riesgo sobre
el neurodesarrollo (metablicas, infecciosas,
traumticas, etc.), obligan a dar relevancia a
las desviaciones y poner en marcha sistemas
de evaluacin y de diagnstico ms precisos.
La identificacin de algunas desviaciones en
el seguimiento general del nio sano y sin
antecedentes relevantes, aconseja aplicar
instrumentos de cribado con independencia
de la edad cronolgica. Si los datos obtenidos
parecen indicar un problema, es conveniente
efectuar una evaluacin sistemtica del DP,
distinguir entre signos de riesgo y seales de
alarma y, en el caso de confirmar las sospechas, es necesario activar el protocolo de
estudio especfico por el neuropediatra.
Si las desviaciones han sido identificadas con

instrumentos de cribado dentro de los
periodos aconsejados (9, 18 y 24 meses) y no
presentan las caractersticas de seales de
alarma, la medida ms adecuada es efectuar
una nueva evaluacin del DP en un plazo de
tiempo ms corto que el programado y
continuar con revisiones ms frecuentes
hasta que se normalicen los indicadores de
alerta o, por el contrario, adquieran caractersticas de alarma.
Las seales de alarma siempre deben llevar a
una evaluacin ms detenida y especfica por
especialistas en neuropediatra que, en funcin
del perfil, lo incluirn en los correspondientes
programas multidisciplinarios.
En Atencin Primaria, es importante conocer

los hitos bsicos del DP, tener presente la
existencia o no de factores de riesgo en el
neurodesarrollo, manejar los indicadores de
alerta segn la pauta sealada, identificar las
seales de alarma y, en estos casos, realizar
una rpida derivacin al neuropediatra.
En definitiva, en Atencin Primaria se trata de
efectuar el seguimiento del DP, vigilando la
ausencia de desviaciones o manejando la
posible variabilidad en los procesos, y poner
precozmente en marcha las medidas necesarias para la identificacin e intervencin
temprana de los trastornos asociados al
psiconeurodesarrollo.
100
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Valoracin del Crecimiento

Alteraciones del Crecimiento
J. A. Nieto Cuartero
DEFINICIN
La talla baja puede ser definida como la
aceptacin del crecimiento lineal con alteraciones psicolgicas o dificultades sociales.
El crecimiento es un indicador sensible de la
salud en la infancia, y un nio ser normal
cuando
crece
adecuadamente,
est
adecuadamente nutrido, y emocionalmente
seguro y protegido. La medida del crecimiento es una parte esencial del examen o de
la investigacin de cualquier nio. El crecimiento se realiza a expensas de la
multiplicacin celular y la diferenciacin
celular, y estos dos procesos, de una manera
sinrgica, logran crear grupos celulares con
funciones orgnicas diferentes. Cuando
hablamos de crecimiento, fundamentalmente
nos vamos a referir a la estatura.
El principal responsable de nuestra talla es el
crecimiento de los huesos, es decir, del
esqueleto. En el esqueleto existen dos
segmentos diferentes:
1. El segmento inferior, formado por las
extremidades inferiores.
2. El segmento superior, formado por la
columna vertebral y el crneo.
La suma de estos dos segmentos, progresivamente a lo largo de todo el desarrollo,
condicionar los incrementos de estatura,
que darn lugar a la talla adulta definitiva.
El crecimiento lineal humano se divide en
tres fases: infancia, preadolescencia y crecimiento puberal, esto no es sino un proceso
continuo (Fig. 1).
El crecimiento se produce tanto durante el
desarrollo fetal (prenatal) como durante la
infancia y la pubertad (postnatal). El
crecimiento fetal oscila entre 50 y 52 cm en 9
meses. En el perodo postnatal el crecimiento
vara segn la edad del nio. Durante el
primer ao de vida crece unos 25 cm. Entre el
segundo y el cuarto ao de vida crece entre 7
y 10 cm por ao.
FIGURA 1
Entre los 4 y los 10 aos de vida crece a un

promedio de 5 7 cm por ao. Durante la
pubertad, los nios ganan un promedio de
unos 23 cm y las nias unos 20 cm durante
todo el perodo puberal. Las nias crecen en
promedio 13 cm menos que los nios, dejan
de crecer antes y su crecimiento puberal es
inferior al de los nios. Al nacer prcticamente no existen diferencias entre la altura
de los nios y de las nias, pero luego seran
los patrones individuales de crecimiento, el
potencial gentico del nio valorado a travs
de la talla de sus padres, la maduracin sea
diferente de cada individuo as como las
diferencias basadas en el sexo, las que
condicionaran el crecimiento individual junto
a la talla definitiva. Entre los factores que
regulan el crecimiento del esqueleto los ms
importantes son:
1. La herencia o factor gentico.
2. La nutricin.
3. El equilibrio visceral (homeostasis).
4. Los factores hormonales.
5. Los factores de crecimiento (1).
102
En general, las nias dejan de crecer entre los

14 y los 16 aos de edad y los nios entre los
16 y los 18 aos de edad cronolgica,
aunque, segn hayan tenido el desarrollo de
la pubertad (avanzado o tardo), pueden
acabar su crecimiento antes o despus de
esas edades. Se considera pubertad precoz
en las nias, cuando se produce el desarrollo
de los caracteres sexuales secundarios antes
de los 8 y medio aos de edad cronolgica, y
pubertad precoz en los nios, cuando se
produce antes de los 10 aos de edad
cronolgica.
La definicin de talla baja es arbitraria, pero
los nios que tengan los siguientes rasgos se
englobaran dentro de esta categora:
1. Una talla inferior a 2 Sd. menor del
percentil 3.
2. Una talla inferior al de su potencial
gentico.
3. Un nio que cae de su lnea de percentil
(< Sd.) a una inferior.
Aunque la mayora de los casos de talla baja
son debidas a razones genticas o a retraso
constitucional del desarrollo, la talla baja
puede ser la primera indicacin de una
enfermedad
tratable
sistmica,
y
el
tratamiento slo sera efectivo si comienza
antes de que se cierren las epfisis en la
pubertad, de ah que el diagnstico precoz de
esa talla baja sea fundamental y prioritario(2).
The infancy childhood puberty (ICP) growth
model analiza matemticamente el crecimiento
postnatal, que parece ser controlado por
distintos mecanismos biolgicos. El componente de la infancia depende fundamentalmente de la nutricin, el componente de la
niez depende fundamentalmente de la
hormona del crecimiento (GH) y el componente puberal depende del sinergismo entre
las hormonas sexuales y la hormona del
crecimiento.
Durante la infancia los patrones de crecimiento no se modifican en general hasta los
6 meses de edad y suelen mostrar un patrn
uniforme en el carril del crecimiento a partir
de los 3 aos de edad. Hasta la pubertad la
GH, IGF1 y la normalidad tiroidea son necesarios
para el crecimiento normal. Durante la
pubertad el patrn de crecimiento muestra
marcadas diferencias entre hombres y mujeres.
Es la produccin de andrgenos y estrgenos
tanto en hombres como en mujeres la que
activa el eje hipotalamo-hipofisario estimulando
la secrecin de GH. En las mujeres el brote de
crecimiento
de
adolescente
llamado
Adolescent Growth Spourt (AGS) ocurre dos
aos antes que en los varones. El
asentamiento del AGS coincide con el
comienzo de la pubertad clnica generalmente con el inicio del desarrollo
mamario. El pico mximo de velocidad de
crecimiento Peak Height Velocity (PHV) suele
ocurrir aproximadamente a los 12 aos de
edad y el asentamiento de la primera
menstruacin suele seguir al PHV tras un
perodo de intervalo variado, que es corto en
las pubertades avanzadas y tarda ms en las
pubertades retrasadas.
Dos aos despus, el PHV sue le ser cuando
cede el crecimiento, estimndose que el 95%
de la talla final se alcanza con la primera
menstruacin y el 5% del crecimiento se
produce despus de sta. La amplitud del
PHV en las mujeres es aproximadamente de 8
cm al ao comparada con 10 cm al ao en
hombres. En los varones, el AGS comienza
con un volumen testicular entre 10 y 12 ml. El
PHV se alcanza con un promedio de 14 aos
en los varones, aproximadamente coincidiendo
con un volumen testicular de 15 ml (se usar
el orquidmetro de Prader), en general la
diferencia entre hombres y mujeres en la talla
adulta vara entre 13 a 13,5 cm.
CONTROL ENDOCRINO DE CRECIMIENTO
Los pacientes vistos en nuestra consulta son
controlados
mediante
una
serie
de
procedimientos que resumimos:
1. Peso, talla, velocidad de crecimiento.
2. Edad decimal.
3. Talla de los padres.
4. Peso y talla del recin nacido y edad
estacional.
5. Evolucin de la estatura corta y si para el
crecimiento.
MEDICIN DEL NIO
La medicin precisa es esencial para detectar
el nio con talla baja, y numerosos
parmetros del crecimiento son vlidos,
aunque los ms importantes son:
1. Talla de pie (Harpender-Stadiometer).
2. Talla sentada.
3. Peso.
4. Permetro ceflico.
5. Medicin del espesor del pliegue cutneo
(Skinfold-Thickness).
9 VALORACIN DEL CRECIMIENTO. ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO - 103
La medida de la talla requiere un buen

equipamiento y colocar al nio en la posicin
correcta. La posicin estndar es aquella en
que el nio se halla de pie, apoyado en una
pared, los pies juntos y pegados al suelo, los
hombros relajados, con la cabeza mirando al
frente y con una suave traccin aplicada bajo
las apfisis mastoides para eliminar el efecto
de la gravedad de la columna vertebral
(posicin de Frankfurt). En esta posicin el
suelo de las rbitas y los canales auditivos se
encontraran en el mismo plano horizontal.
La talla sentada se obtendra en posicin
sentada con los hombros apoyados en la
pared y la cabeza en posicin de Frankfurt.
El peso debe obtenerse con el mnimo de
vestimenta, y a ser posible con escalas de
precisin regularmente calibradas. Debido a
la variacin del peso durante el da, para el
balance acuoso, es un ndice menos
valorable que la talla.
La medicin del espesor del pliegue cutneo
se realiza con un calibrador de presin
continua tipo Tanner, siendo los pliegues
tricipital y subescapular los ms valorables.
Los nios menores de dos aos de edad
debern ser medidos en decbito supino
usando un medidor de infancia (Infantometer), y en neonatos con los neonatmetros.
El nio desnudo, en decbito supino, se
situara con la cabeza vrtex apoyada en un
tope fijo, y con un tope mvil deslizante, que
se apoyara en las plantas de los pies en
posicin vertical y con las extremidades
inferiores totalmente extendidas.
La talla sentada es til para detectar
desproporciones esquelticas, como las
discondroplasias (p. ej., acondroplasia, hipocondroplasia y displasia mltiple epifisaria),
donde la cabeza y el tronco son normales y
sin embargo las extremidades inferiores son
extremadamente cortas.
La medicin del espesor del pliegue cutneo
mediante el calibrador de Holtain, diseado
por Tanner, es til en:
1. Nios que tienen dficit de GH o de las
hormonas tiroideas, ya que tienden a ser
pequeos y gorditos.
2. Nios mal nutridos o con enfermedad
celaca que son pequeos y delgados.
La medida del permetro ceflico se realiza
con una cinta metlica inextensible, que
contornee la cabeza entre la protuberancia
occipital externa y la glabela (prominencia
media frontal), y es til, sobre todo, en el

diagnstico y control de las microcefalias y
de las hidrocefalias.
La talla de los padres es muy importante ya
que la talla genticamente se hereda. Es
mejor medir a ambos padres, ya que las
esposas tienden a sobreestimar la talla del
marido. La talla de ambos padres se
introduce en las curvas de talla a los 19 aos
ajustndolas para el sexo del nio. Se restan
12,5 cm de la talla del padre si el nio es una
chica y se aaden 12,5 cm a la talla de la
madre si el nio es un chico. El punto medio
entre estas dos medidas se denomina talla
media de los padres y la lnea del percentil
del nio debe estar dentro de 8,5 cm a cada
lado de esta lnea del percentil. Cualquier
nio cuya lnea del percentil est por debajo
de 8,5 cm de la lnea de la talla media de los
padres, no est alcanzando su potencial
gentico, y debe ser estudiado.
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
La medida ms valiosa del crecimiento es la
velocidad de talla, que es la ganancia en talla
sobre un perodo de tiempo normalmente
medida por ao cronolgico. Para determinar
la velocidad de talla se necesitan dos medidas
dentro de un ao de intervalo (ya que existen
variaciones estacionales en el crecimiento,
los nios tienden a crecer ms en la
primavera que en el otoo o en el invierno, y
que adems frecuentemente tienen enfermedades intercurrentes banales que, sin embargo,
pueden producir una cada transitoria en la
velocidad de crecimiento, al cual se sigue un
perodo de recuperacin de la velocidad de
crecimiento, despus de la enfermedad).
La velocidad pobre de crecimiento es un
indicador de causa orgnica que debe ser
descartado, mientras que lo ms probable en
un nio bajito con velocidad de crecimiento
normal por ao y talla baja familiar, es que
sea un nio normal con talla baja familiar.
Estndares de crecimiento para patologas
especiales (p. ej., sndrome de Down,
acondroplasia, sndrome de Turner, etc.)
estn ahora a disposicin mdica.
Igualmente las grficas de talla, peso y
velocidad de crecimiento de que disponemos
en la actualidad y en las cuales tambin se
debe reflejar obligatoriamente la edad sea a
lo largo de un ao, as como los estadios
puberales de la clasificacin de Tanner, nos
aportan la informacin indispensable para
poder valorar una alteracin del crecimiento.
104
EDAD SEA
1.
En los menores de 18 meses de edad se

debe usar una radiografa de la rodilla y
lateral de pie izquierdo, ya que los
mtodos habituales de medicin de la
edad sea no sirven para los menores de
18 meses de edad cronolgica.
2. En los mayores de 18 meses se debe

realizar una radiografa de mano y
mueca izquierda (PA) y obtener, ya sea
mediante: 1) el mtodo de Bayley y
Pinneau (atlas de edad sea, que de una
manera rpida y simple, y siempre que si
es posible dos aos antes y dos aos
despus de la presumible edad sea se
contraste por dos personas diferentes), y
2) el mtodo T.W. Mark II, mtodo
numrico basado en la puntuacin
alcanzada por la maduracin de cada
uno de los 20 huesos de la mano
izquierda, que requiere tiempo y
experiencia, es muy til.
El crecimiento seo, es decir, la edad sea, es
un indicador de la potencialidad del
crecimiento. El nio con talla gentica baja
tendra una edad sea igual a la edad
cronolgica, mientras que el nio con un
retraso constitucional del desarrollo puberal
tendra una edad sea retrasada respecto a su
edad cronolgica, pero igual a la edad estatural,
lo que indicara aparentemente una potencialidad para recuperar la velocidad de crecimiento
y alcanzar la talla que le correspondera con
arreglo a la talla media de los padres.
Es muy importante que el aumento de la
velocidad de crecimiento en centmetros/ao
se correlacione con el incremento de la edad
sea por ao de edad cronolgica, por
ejemplo, si un nio entre los 4 y los 10 aos
de edad crece en 1 ao 5 cm, pero su edad
sea se incrementa en 2 aos por ao de
edad cronolgica, nos indicara que la velocidad de crecimiento no es de 5 cm por ao sino
de 2,5 cm por ao de edad sea, lo que nos
indicara que ese nio ha tenido una velocidad de crecimiento baja en centmetros por ao.
Investigaciones basales en la talla baja: se
considera que deben ser investigados los
nios con talla baja que renan las siguientes
caractersticas:
1. Talla extremadamente baja.
2. Talla baja en relacin a la talla esperada
(Target Height).
3. Velocidad de crecimiento subnormal.
4. Enfermedades crnicas asociadas.

5. Sndrome dismrfico
Turner y Noonan).
(sndromes
de
6. Pubertad precoz (antes de los 8 aos en

nias o de los 10 aos en nios), y siempre
que la edad sea no supere los 11 aos en
nias ni los 13 aos en nios, lo que les hara
sensibles a la frenacin con anlogos de
LHRH, ya que si las edades seas son
superiores jams se obtiene una mejora de la
talla final con esos anlogos de LHRH.
Investigaciones bsicas en la talla baja:
1.
Hemograma completo con VSG.
2. Iones, urea, calcio, fsforo, fosfatasas

alcalinas.
3. Anticuerpos antitiroideos y endomisio y
IGA - transglutaminasa
4. Cariotipo (en todas las mujeres), y gen
SHOX (si procede).
5. T4 libre, TSH.
6. Cortisol, prolactina, testosterona, estradiol.
7. IGF1, IGFBB3.
8. Rayos X completa de esqueleto (si rasgos
dismrficos o sospecha de displasia sea).
9. Edad sea.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE TALLA BAJA
Las causas ms frecuentes de talla baja son
siete:
1.
Talla baja gentica.
2. Retraso constitucional de desarrollo.

3. Crecimiento intrauterino retardado (CIR).
4. Displasias
dismrficos.
seas
sndromes
5. Patologa endrocrina.
6. Enfermedades crnicas.
7. Deprivacin psicosocial.
Talla baja familiar
Talla baja gentica, en la que los padres
suelen ser bajos, y adems el nio ha sufrido
un retraso de crecimiento intrauterino, con
talla baja para edad gestacional, y que a lo
largo del desarrollo crecen con una velocidad
normal de crecimiento en centmetros/ao,
alcanzando una talla normal baja dentro de
los lmites inferiores del rango normal.
CAUSAS PATOLGICAS DE TALLA BAJA

Tanto en nuestra propia experiencia como en
la de numerosos centros hospitalarios,
aproximadamente el 25% de los nios que
son enviados a un especialista en
endocrinologa peditrica, por talla baja,
pueden tener una causa patolgica:
1.
Deficiencias nutricionales. La malnutricin proteicocalrica es la causa ms

frecuente en el mundo de fallo en el
crecimiento.
2. Infeccin crnica
renal, etc.).
visceral
(heptica,
3. Malabsorcin: por ejemplo enfermedad

celaca, colitis ulcerosa, enfermedad de
Crohn, etc.
4. Cromosomopatas: por ejemplo sndrome
de Turner, sndrome de Noonan, etc.
5. Displasias esquelticas.
6. Enfermedades crnicas (renales, cardacas,
etc.).
7. Nanismo por deprivacin psicosocial
(suelen cursar con talla baja y pobre
velocidad de crecimiento, que se
recuperan tras cambiar el entorno
psicosocial).
8. Causas
endocrinas
(hipotiroidismo,
sndrome de Cushing y dficit de GH).
Estos nios suelen tener una pobre
velocidad de crecimiento, sobrepeso y
un pliegue tricipital subcutneo mayor
del que corresponde a su edad.
HISTORIA CNICA EN LA TALLA BAJA
Debe realizarse una completa historia clnica,
as como una historia social (ambiente
familiar y socioeconmico). Caractersticas
del embarazo, del parto, si ste precis
reanimacin y oxigenoterapia, peso y talla al
nacer, grficas anteriores de peso, talla,
permetro ceflico y edad sea, as como
desarrollo psicomotor, nivel escolar o
alteraciones de la visin, audicin u olfato.
Igualmente se deben reflejar la talla de
ambos padres, la de los hermanos, el tiempo
de la pubertad en padres y hermanos, y
resear cualquier operacin o enfermedad.
Resear igualmente las tensiones arteriales
previas, si se le han hecho exmenes de
fondo de ojo o de campos visuales, si se le
haban notado anomalas en el desarrollo de
los genitales externos (criptorquidias, pene
pequeo, etc.), lo que nos hara sospechar un
hipopituitarismo, de si existen manchas caf

con leche (ms de 6 manchas y de ms de 3
cm de dimetro y de bordes, redondeados,
nos haran sospechar una neurofibromatosis),
o si las manchas caf con leche son de
bordes dentados y serrados (en Costa del
Maine), lo que nos hara sospechar un
sndrome de McCune-Albright (displasia
fibrosa poliosttica, con pubertad precoz y
esclerosis progresiva de la base del crneo).
La talla baja gentica es la causa ms
frecuente por la que se enva a una consulta
de endocrinologa peditrica a un nio de
talla baja. En general no existen anomalas
endocrinas y la edad sea no est
generalmente retrasada, salvo que existan
una talla baja gentica asociado a un retraso
constitucional del desarrollo, hay estudios
recientes que muestran nuevos defectos en
el eje GH-IGF1 y podran ser susceptibles de
ser tratados con hormona del crecimiento.
El retraso constitucional del desarrollo es
mucho ms frecuente en varones y suele
acompaarse de una historia paterna o
materna de pubertad retrasada aunque
tambin
puede
darse
en
mujeres.
Aproximadamente el nio con 11 aos de
edad suele tener una edad sea de 8 aos y
una edad talla tambin de 8 aos. Conviene
tranquilizar a los padres y a los nios
indicndoles que aunque tarden en
desarrollar alcanzarn una talla adecuada y
que, no obstante, tambin se les puede
ayudar con enantato de testoteronadepot
100 mg/IM/cada 4 semanas durante 4 meses
seguidos, lo que no empeora la talla final y,
sin embargo, pone en marcha la pubertad
quitndoles la angustia a los nios y a los
padres. Igualmente se puede utilizar
etinilestradiol en nias para hacer que se
acelere la pubertad retrasada sin alterar la
talla definitiva, a una dosis de
2 g/da oralmente durante 6 a 12 meses, lo
que se suele acompaar de la aparicin del
desarrollo mamario inicial.
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO
Los SGA que son pequeos para la edad
estacional
suelen
ser
resultado
de
alteraciones maternas fetales o placentarias.
Pueden corresponder a alteraciones cromosmicas y malformaciones estructurales o
genticas. Las causas maternas incluiran el
alcohol, el tabaco y las enfermedades
crnicas. La causa ms frecuente de SGA es
la alteracin de la funcin uteroplacentaria
106
que dependiendo de su severidad puede causar

malnutricin fetal, hipoxemia y acidemia. El
retraso de crecimiento fetal puede ser simtrico o asimtrico, y se considera que un peso
al nacer por debajo del percentil 10 para la
edad gestacional sera compatible con SGA.
Del 10 al 15% de los nios con SGA no son
capaces de hacer el Catch Growth up a los 5
aos y el 90%, sobre todo si se acompaan
de un buen crecimiento del permetro
ceflico, son capaces de recuperar la talla en
normal entre 6 meses a 2 aos despus del
nacimiento. Hoy se sabe que estos nios que
no son capaces de recuperar la velocidad de
crecimiento se beneficiar a partir de los 4
aos de edad del tratamiento con hormona del
crecimiento alcanzan una talla final satisfactoria.
un fin de semana con otras nias con su

misma problemtica, hacindolas ms extrovertidas, participativas aumentando su autoestima
y dndoles un conocimiento de la patologa
que tenan (ya que en el sndrome de Turner
la peor es la falta de informacin, sobre el
crecimiento, desarrollo de la pubertad, fertilidad,
comportamiento, etc) en un ambiente distendido y sin la presencia de los padres, lo cual
fue muy bien aceptado por las nias.
SNDROME DISMRFICOS
Sndromes de Turner, Noonan, Russell-Silver,
Williams, y de Aarskog.
Sndrome de Turner
Su incidencia es de 1/2.500 nias recin
nacidas, suele ser causado por una ausencia
parcial o total de uno de los cromosomas X y
se acompaa casi siempre de estatura baja
independientemente del cariotipo, adems
suelen tener una apariencia externa anormal
y cintillas ovricas (demostrables por ecografa
plvica desde edades muy tempranas).
Ranke divide el crecimiento en el sndrome
de Turner en 4 fases:
1.
Retraso del crecimiento intrauterino.
2. Crecimiento subnormal durante la infancia y el perodo prepuberal.

3. Prdida de 15 cm en la talla comparada con
las nias normales entre la edad de 3 y
12 aos.
4. Ausencia del brote de crecimiento prepuberal con prolongacin de la fase de
crecimiento total.
La talla final del sndrome de Turner suele
oscilar entre 1,42-1,47 cm, siendo mejor el
pronstico cuanto mayor talla tengan los
padres, especialmente la talla materna.
Los Campos Turner para nias con sndrome
de Turner, son unas convivencias surgidas
como el proyecto extensin del proyecto
Holiday Camps, que hemos realizado en la
Comunidad de Madrid (La Casona del Pinar,
San Rafael en Madrid), este proyecto ha
tenido una gran aceptacin por parte de las
nias invitadas al mismo, para convivir durante
FIGURA 2 Programa de las convivencias
Los rasgos principales en el sndrome de

Tunner seran:
1.
Talla baja.
11. Ligero retraso intelectivo.
3. Implantacin baja del cabello.
12. En el 50% de los casos, mutacin en el

gen PTPN11.
4. Uas en tejadillo.
5. Cuello alado.
Sndrome de Russell-Silver
6. Cbito valgo.
Las principales caractersticas del sndrome

de Russell-Silver son:
Trax en coraza.
8. Piernas cortas
megacefalia.
9. Criptorquidia (en varones).

10. Pubertad retrasada.
2. Disgenesia gonadal.
7.
8. Cbito valgo.
tendencia
la
1.
Retraso del crecimiento intrauterino.
2. Frente prominente.
9. Cortedad en cuarto metacarpiano.

10. Linfoedema de manos y pies de recin
nacido.
3. Facies triangulares.
4. Grasa subcutnea disminuida.
11. Nevus cutneos mltiples.
5. Asimetra de las extremidades.
12. Paladar ojival.
6. Nevus incrementados.
13. Defectos cardacos (coartacin de la

aorta).
7. Talla baja.
14. Anomalas renales (rin en herradura).

En el sndrome de Turner se pueden asociar
tambin complicaciones tardas como
tiroiditis autoinmune, sordera perceptiva,
dificultades de aprendizaje, hipertensin,
aunque inteligencia normal con cierta
alteracin temporoespacial y cierta hiperactividad. Aparte del tratamiento beneficioso
con hormona de crecimiento (para mejorar la
talla final entre 7 y 9 cm), se asocia tratamiento con esteroides sexuales alrededor de
los 12-14 aos de edad sea.
Se da en nios y nias con talla baja, pecho

carinado, tendencia a la estenosis pulmonar y
con cariotipo normal, la talla final suele
oscilar entre 1,52 en mujeres y 1,62 en
varones, la pubertad generalmente est
retrasada y no hay brote de crecimiento
puberal. Las caractersticas principales del
sndrome de Noonan seran:
Talla baja.
2. Herencia autosmica
espordica a veces.
dominante
3. Facies tpicas con ptosis, hipertelorismo,

orejas de implantacin baja.
4. Defectos cardacos (estenosis pulmonar).
5. Implantacin baja del cabello.
6. Cuello alado.
7. Pecho carinado.
Sndrome de Williams
1.
Hipercalcemia idioptica.
2. Estenosis artica.
3. Cara de duendecillo.
4. Retraso mental.
5. Crecimiento intrauterino retrasado.
6. Herencia autosmica
espordica.
dominante
7. Delecin cromosmica (q11-23).
Sndrome de Noonan
1.
8. Herencia autosmica dominante (o a

veces espordica).
Sndrome de Aarskog
Las principales caractersticas son:
1. Bolsas escrotales
(rodeando al pene).
en
escarapela
2. Cortedad nasal.
3. Hipertelorismo y ptosis palpebral.
4. Manos anchas y cortas.
5. Braquidactilia.
6. Alas interdigitales.
7. Herencia autosmica dominante o espordica. Anlisis gentico Xp11 & Xq13.
108
TRASTORNOS ENDOCRINOS
Insuficiencia de hormona de crecimiento
La insuficiencia de hormona de crecimiento
(GH) es el trastorno endocrino ms comn
asociado a la talla baja, con una frecuencia de
1 por cada 3.500/4.000 nios. Es muy importante detectarla precozmente ya que cuanto
antes sea tratada la mejora de la talla final es
mucho ms significativa.
Los principales rasgos de la insuficiencia
severa o parcial de GH son los siguientes:
Insuficiencia severa de GH
1. Talla baja severa.
2. Velocidad de crecimiento subnormal
desde el nacimiento.
3. Hipoglucemia.
4. Micropene.
5. Presente antes de los 10 aos.
6. Asociacin con dficit de THS, ACTH, LH,
FSH a veces.
7. Hipoplasia media facial.
8. Grasa subcutnea excesiva.
9. A veces displasia septoptica.
10. Concentracin de GH estimulada (mxima de menos de 5 mU/L).
Insuficiencia leve de GH
1. Generalmente presente antes de la
entrada escolar.
2. Talla baja en casos de menor severidad.
3. Velocidad de crecimiento disminuida
tras un ao de seguimiento.
4. Insuficiencia aislada de GH.
5. Grasa subcutnea normal.
6. Maduracin esqueltica retrasada.
7. Pubertad retrasada.
En la mayora de los casos de insuficiencia
aislada de GH el 80% no se asocia a dficit de
otras hormonas hipofisarias. Se conoce desde
hace pocos aos que el defecto bsico es la
sntesis o liberacin alterada del pptido hipotalmico GHRH, como lo demuestra el que estos
pacientes respondan a la administracin
exgena de GHRH produciendo GH, lo que
indicara que las clulas somatotropas son
funcionales y que el defecto primario reside
en el hipotlamo. Con tcnicas de resonancia
nuclear magntica cerebral se ha determinado
lo que se conoce como sndrome de disrupcin
del tallo hipofisario, que provoca una deficiencia de GH severa.
Las principales causas de insuficiencia de GH

son:
1. Gentica: mutaciones GH1, mutaciones
del receptor GHRH, mutaciones Pit-1,
Prop-1.
2. Congnitas.
3. Deficiencia de GHRH.
4. Defectos estructurales:
Displasia septoptica.
Agenesia del cuerpo calloso.
Incisivo central nico.
Holoproencefalia.
Infeccin intrauterina.
5. Defectos adquiridos:
Tumores del SNC: craneofaringioma, disgerminoma, glioma del
nervio ptico.
Histiocitosis.
Irradiacin craneal.
Traumatismo craneal.
Enfermedades inflamatorias o granulomatosas.
6. Defectos transitorios de privacin psicosocial:
Prepubertad.
Hipotiroidismo.
DIAGNSTICO DE INSUFICIENCIA DE GH
La mayora de los nios con insuficiencia de
GH no son severos y deben reunir las
condiciones mnimas:
1. Talla baja.
2. Talla inapropiada para la talla diana
esperada.
3. Velocidad
de
crecimiento
anual
subnormal por debajo de precentil 25
para su edad.
En cuanto a los test farmacolgicos se consideran que tanto el test de glucagn como el
test de clonidina son los mejores para obtener
una mxima respuesta de la GH, con pocas
complicaciones, exceptuando la hipolucemia
leve con el test de glucagn, y la somnolencia e hipotensin con el test de clonidina.
Se considera como dficit total de GH
cuando tras estos dos tests la respuesta de la
hormona de crecimiento no supera 5 ng/ml y
como dficit parcial si la respuesta de la GH
oscila entre 5 y 10 ng/ml.
No obstante hoy se conoce la existencia del
dficit neurosecretor de GH descrito por
Bercu en 1980, que se comprueba midiendo
la concentracin de GH con extracciones

cada 20 minutos durante 24 horas usando la
bomba Cormed-Kowarsky con reposo previo
y sin que durante las 24 horas se altere el
descanso del nio. Se mide:
1. rea bajo la curva (<2.500).
2. Concentracin integrada de GH en 24
horas. (< 3).
3. Picos mximos de GH (al menos 4 picos
superiores a 10 ng/ml).
4. Nmero de picos de GH (< 4).
RESISTENCIA A LA GH
En aquellos casos en que se demuestra un

descenso del rea bajo la curva, de la CIGH
24H el nmero de picos y picos mximos de
GH son susceptibles de tratamiento con
hormona del crecimiento y responden
exactamente igual los pacientes comparados
con los dficit parciales o totales de GH.
DISPLASIAS ESQUELTICAS
Los tests de tolerancia a la insulina para

conseguir una respuesta mxima de GH
nunca deben ser usados en menores de 5
aos por el riesgo grave de hipoglucemia
severa.
Los tests de estmulo de GHRH no diferencian al nio de insuficiencia GH del nio
normal, por lo que no los utilizamos en la
prctica clnica diaria.
HIPOTIROIDISMO
En los casos de hipotiroidismo congnito ya
sea por atireosis, tiroides sublingual o tiroides
in situ hipoplsico, el tratamiento sustitutivo
con hormona tiroidea, siempre que se realice
el tratamiento antes del mes de vida lo que
hara que alcalcara un patrn de desarrollo
fsico y mental normal. El hipotiroidismo
adquirido fundamentalmente por la tiroiditis
de Hashimoto autoinmune puede asociarse a
talla baja y responde perfectamente al
tratamiento sustitutivo tiroideo.
SNDROME DE CUSHING
Excepcional en la infancia. El exceso de
cortisol suprime el crecimiento lineal (salvo
cuando se asocia a un esceso de andrgenos
suprarrenales) suelen acompaarse de
exceso de peso con abdomen abombado,
extremidades graciles, facies de luna llena,
cuello de bfalo, osteoporosis, hipertensin y
cortisol libre en orina (incrementado por
encima de 125 ng/ml). El tratamiento del
sndrome de Cushing mejora lgicamente la
talla.
La resistencia a la GH puede ser severa como

se presenta en el sndrome de Laron,
autosmica recesiva y es causada por una
mutacin homocigtica del receptor de GH.
Estos pacientes son muy raros y el fallo del
crecimiento es extremo con una talla final
entre 120 a 130 centmetros. No se tienen
todava ensayos definitivos y a largo plazo del
tratamiento con IGF-1 o anlogos de la IF-1
en estos pacientes.
Fundamentalmente en la prctica peditrica

las ms frecuentes son la acondroplasia y la
hipocondroplasia.
Los rasgos ms frecuentes en la acondroplasia son:
1. Mutacin del receptor 3FGF.
2. Autosmica dominante.
3. Acortamiento severo de los huesos
largos.
4. Cabeza grande.
5. Facies media hipoplsica.
6. Lordorsis lumbar.
7. Talla retrasada menos 5-6 SDS
8. Talla adulta aproximada varones 1,32,
mujeres 1,25.
Los rasgos ms frecuentes en la hipocondroplasia son:
1. Mutacin
del
receptor
3FGF
heterognea.
2. Autosmica dominante.
3. Severidad variable.
4. Cabeza y facies normal.
5. Extremidades cortas.
6. Distancia interpedicular lumbar con
estrechamiento progresivo.
7. Brote puberal inexistente.
8. Talla adulta aproximada: varones 1,55,
mujeres 1,42 cm.
ENFERMEDADES CRNICAS Y TALLA BAJA
La ms frecuente sera el asma, la enfermedad de Crohn, la artritis juvenil crnica, la
fibrosis qustica, los cuadros de hipoxia
cardaca y las enfermedades metablicas,
especialmente las enfermedades por depsito
de glucgeno o fallo renal, igualmente la
celiaqua (intolerancia al gluten de la protena
del trigo, que se diagnostica midiendo los
anticuerpos antiendomisio y IgA transglu-
110
taminasa, biopsia yeyunal que demuestre la

atrofia de las vellosidades intestinales), que
responde espectacularmente en cuanto a la
recuperacin de la talla en cuanto se suprimen
todos los alimentos que contengan gluten.
En nuestra experiencia de ms de 500 enfermos diabticos infanto-juveniles durante ms
de 30 aos de seguimiento, el buen control
de la diabetes ha hecho que la talla de estos
pacientes sea rigurosamente normal y con
arreglo a la talla media de los padres, incluso
en aquellos que se asocia la diabetes a enfermedad celaca en que la dieta de diabticos y
exenta de gluten normaliza la talla final.
Tratamiento
1.
El tratamiento en general tiende a

corregir el problema subyacente donde
sea posible, por ejemplo, tiroxina en el
hipotiroidismo, dieta exenta de gluten en
la enfermedad celaca, etc. Lo ms
importante es que cuanto ms precoz
sea el tratamiento en todos los casos,
mejor ser la talla final.
2. Si existe un dficit de GH (ya sea dficit

total, parcial o neurosecretor), el tratamiento se efectuara con GH, diariamente, todos los das de la semana,
antes de irse a la cama, entre las 20 y las
24 horas, subcutnea, a una dosis que
oscila de 0,5 a 1,5 U/kg/semana, hasta
alcanzar una edad sea de 16 aos. Los
efectos potenciales secundarios del
tratamiento con GH podran ser: intolerancia a la glucosa con hiperinsulinismo,
hiperlipidemia o hipertensin, que siempre
conviene tenerlos en la mente y
vigilarlos regularmente por si aparecen.
No se ha demostrado relacin causaefecto entre la aparicin de leucemias y
tratamiento con GH, as como tampoco
existen evidencias de que la recurrencia
de tumores o de segundos tumores
guarde una relacin causa-efecto con la
administracin de GH.
3. En el retraso constitucional del desarrollo puberal en los nios varones, y en
general a partir de los 10 aos como
mnimo de edad sea, se aconseja dar, si
estn muy estresados por su talla baja y
su pubertad tarda:
Oxandrolona 0,05 mg/kg/da, hasta
que el brote puberal comience.
Enantato de testosterona 50 mg IM
cada mes, de 4 12 meses seguidos
hasta que el brote puberal comience.
4. En el sndrome de Turner el tratamiento

con GH precozmente mejora la
velocidad de crecimiento y la talla final,
aunque la dosis ptima y la edad para
comenzar el tratamiento no han sido
claramente establecidas, siendo peor la
respuesta en nuestra propia experiencia
cuanto ms tarde se inicia el
tratamiento, en cuanto a mejora de la
talla final, y siempre teniendo en cuenta
que en los padres de talla alta es mejor la
talla final en el sndrome de Turner. Se
debe iniciar el tratamiento con GH en el
sndrome de Tuner a partir de los 2 aos
de edad siempre que sea posible.
5. Tallas bajas sin dficit de GH: no hay una
evidencia clara de que el tratamiento
con GH mejore la talla final en nuestra
experiencia, y en la de numerosos
autores, al menos con las pautas
habituales de tratamiento con GH que se
dan hasta el momento actual.
ASPECTOS PSICOLGICOS
Es muy importante discutir el problema de la
talla baja tanto con los padres como con el
nio, en orden a minimizar o a evitar
trastornos psicolgicos serios que pueden
ocurrir, y no hay que olvidar que el tratamiento de la talla baja debe tener como meta
no slo el promover el crecimiento y la
mejora de la talla final, sino que debe aliviar
en lo posible los problemas psicosociales que
frecuentemente se asocian. Nosotros aconsejamos el apoyo psicolgico precoz tanto al
nio como a los padres, as como indicarles
pautas de actuacin. Los nios con talla baja
tienen que ser tratados de acuerdo con su
edad y no con su estatura. Los nios altos
muestran una madurez ms precoz ya que se
les da mayor responsabilidad, mientras que a
los nios bajitos se les trata como si fueran
menos capaces y responsables, lo cual es un
grave error. Es importante indicar a los
padres, desde el primer momento, que el
tratamiento cuando sea necesario con hormona
del crecimiento, podr recuperar la velocidad
de crecimiento y alcanzar una talla final
aceptable, aunque no recuperar su crecimiento perdido pretratamiento.
Talla diana
Nios = talla del padre (cm) + talla de la
madre(cm) + 13/2
Nias = talla del padre(cm) + talla de la
madre (cm)-13/2
Prediccin de talla
Mtodo Bayley Pinneau
Es un mtodo de prediccin de talla definitiva
teniendo en cuenta la edad sea, de acuerdo
con el atlas de edad sea de Greulich y Pyle.
Es un mtodo sencillo y rpido, pero tiene el
inconveniente de que slo puede utilizarse a
partir de la edad sea de 6 aos.
Mtodo de Tanner-Whitehouse
Publicado en 1983, tiene en cuenta la talla
actual, la edad sea calculada por el mtodo TW2
RUS, la edad cronolgica y el incremento de
la talla y la edad sea en el ltimo ao, as
como, en las nias, la edad de la menarquia.
Aconsejamos ser muy prudentes en la
interpretacin de los resultados por ambos
mtodos de la talla prevista definitiva,
porque, como todos sabemos, la medicina no
es una ciencia exacta, sino biolgica.
NANISMO INTRAUTERINO
La Agencia Europea del Medicamento ha
aprobado, a partir de los 4 aos de edad y
con una talla retrasada por debajo de 2,4
desviaciones estndar, el uso de la hormona
de crecimiento con fecha del ao 2004, con
una dosis de 0,3-0,4 mg/da que puede
aumentarse segn el crecimiento, habindose
observado que en los nios con crecimiento
intrauterino retardado (CIR) la talla final
mejora claramente con el tratamiento con
hormona de crecimiento.
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
En los nios prepuberales, se admite
actualmente que el tratamiento con GH
puede ser eficaz, en cuanto a mejora de talla
final.
SNDROME DE PRADER-WILLI
La Agencia Europea del Medicamento admite
el tratamiento con hormona de crecimiento
en el sndrome de Prader-Willi, ya que mejora
ostensiblemente
el
aspecto
corporal,
modificando la masa grasa.
DISPLASIAS ESQUELTICAS
Actualmente se encuentra en fase de
experimentacin en acondroplasias, hipocondroplasias y displasia epifisaria mltiple, el
tratamiento con GH, sin poder predecir si se
va a traducir en una mejora de la talla final, al
menos en el momento actual.
HIPERCRECIMIENTOS
Slo excepcionalmente son vistos en las
consultas de endocrinologa peditrica por
talla muy alta o por gigantismos dismrficos.
Las causas ms frecuentes (en nuestra
experiencia, ms del 90%) son la talla alta
familiar y la maduracin sea acelerada. Los
nios con talla alta familiar son nios que
durante toda la infancia suelen estar por
encima de las 2 desviaciones estndar o por
encima del percentil 97, suelen tener un
brote puberal retrasado y la talla final suele
ser superior a las 2 desviaciones estndar. En
aquellas nias con talla alta superior a 1,85 m,
se puede plantear el tratamiento con el fin de
reducir la talla final, con dosis altas de
estrgenos. En los varones es ms raro (por el
baloncesto y las oportunidades de todo tipo
que conlleva) que deseen reducir su talla
final, pero aquellos que lo desean se pueden
tratar con dosis altas de testosterona hasta el
cierre completo de las epfisis.
No obstante, conviene resear, en las tallas
altas, que pueden coexistir cuadros
patolgicos que siempre conviene sean
descartados, antes de etiquetarlos de talla
alta familiar: por ejemplo, sndrome de
Marfan, gigantismo cerebral, hipertiroidismo,
neurofibromatosis, sndrome de Wiedemann
Beckwith, lipodistrofia total o parcial,
hiperandrogenismos o hiperestrogenismos y
alteraciones cromosmicas (sndrome de
Klinelferter, XYY, 48 XXYY, etc.), hemihipertrofia congnita, linfoedema congnito, sndrome de Klippel Trenaunay y sndrome de
SturgeWeber.
En todos los casos de talla alta aconsejamos
realizar una historia clnica exhaustiva, medir
a ambos padres y a los hermanos, una
exploracin detallada y, en general, iguales
pautas de investigacin que sealamos en el
resumen para los nios con talla baja,
adecundolas a cada sospecha clnica y en
todo caso evitando exploraciones innecesarias, pero siempre con la supervisin de un
endocrinlogo peditrico hospitalario.
RESUMEN DIAGNSTICO Y TERAPUTICO
La talla patolgica en nuestro hospital es un
25% del total de enfermos peditricos
enviados al Servicio de Endocrinologa
Peditrica del Nio Jess de Madrid, y que
fueron enviados para estudio por su talla
baja. Es la menos frecuente, pero es la causa
ms seria de talla baja.
112
Es esencial reconocer a estos pacientes y

establecer el diagnstico lo ms precozmente posible, para iniciar el tratamiento
cuanto antes, ya que los resultados en cuanto
a la talla final dependen de que, cuando sea
posible, el tratamiento se haya iniciado antes
del inicio de la pubertad.
INFORMACIN MNIMA REQUERIDA
1.
Edad, conversin en edad decimal.
2. Medidas por el propio mdico de la talla

del nio y de ambos padres, con el
Harpenden Stadiometer.
3. Evaluar la talla del nio en relacin con
la talla media de los padres, en las tablas
estndar de Tanner.
4. Estimacin de la talla del paciente en
relacin con su familia, comparando la
talla con la talla diana (target height) o
talla media de los padres, lo que se
obtiene:
Talla diana varn = (talla padre + talla
madre + 13): 2 Talla diana mujer = (talla
padre 13 + talla madre): 2
La talla proyectada se determina
extrapolando el crecimiento del nio en
su propio canal a lo largo de las tablas de
0 a 18 aos. Si la talla proyectada o talla
adulta anticipada est dentro de 8,5 cm
de la talla diana de la talla media de los
padres, la talla del nio es la apropiada
para su familia.
Si existe una diferencia de ms de 8,5
cm, hay que considerar que la talla del
nio es patolgica.
5. Grfica de la velocidad de crecimiento
previa, en tablas adecuadas, y en general
se considera patolgica toda velocidad
de crecimiento:
Inferior en los primeros 6 meses de
vida a 16 cm.
Inferior en los segundos 6 meses a 8 cm.
Inferior a 10 cm en el 2. ao de vida.
Inferior a los 4,5 cm entre los 4 y los
10 aos de vida.
Inferior a los 6,5 cm/ao durante la
edad puberal.
Son aconsejables las tablas de Tanner y
Davies de velocidad de crecimiento (J
Pediatr1985;107: 317).
6. Estadio puberal; Grados I-V de Tanner.

7. Desproporcin, ya sean extremidades
cortas o tronco corto en relacin a la
talla sentada.
8. 8 Ver si existen signos o no dismrficos.
9. Valoracin de la edad sea. Mtodos:
Bayley Pinneau.
T W 2 RUS.
RWT. Se dispone actualmente de
minicomputadoras que de una
manera
sencilla
nos
permite
conociendo la edad sea, fecha de
nacimiento, talla actual y sexo, hacer
la prediccin de talla adulta por los
mtodos de Bayley Pinneau o de
TannerWhitehouse 2 (T.W.2), en
pocos minutos.
TESTS MNIMOS DE SCREENING
(DESPISTAJE)
Hemograma completo.
Sistemtico de orina.
pH y gases en sangre y orina.
SMAC 12.
Basales. RIA sangre: T4, TSH, somatomedina C, IGF BP3.
Testosterona srica.
Estradiol srico.
Anticuerpos antiendomisio y antitiroideos y IgA transglutaminasa
Cariotipo (en todas las mujeres con talla
menor del P 3).
RX mano mueca izquierda PA, si > 2
aos para edad sea, y RX lateral de pie
izquierdo si < 2 aos.
Fondo de ojo y campimetra. Resonancia
nuclear magntica cerebral con Gadolineo para descartar ectopia o hipoplasia
hipofisaria y disfuncin del tallo hipofisario.
Estudio socioeconmico y familiar.
Si procede, estudio psicolgico.
Si procede, biopsia yeyunal.
Slo si a travs de la Historia Clnica, Somatometra completa, grficas de peso, talla,
velocidad de crecimiento, talla diana (con la
talla media de los padres), edad sea y tests
de screening, se pasara a la ampliacin del
estudio en un servicio de Endocrinologa
peditrica con experiencia contrastada.
En ningn caso se debe realizar un estudio
ms amplio que el ya citado sin tener todos
los datos anteriores.
ESTUDIO ESPECIALIZADO EN SERVICIO DE

ENDOCRINOLOGA PEDITRICA
1.
Test de estudio de la GH.

Test de hipoglucemia insulnica.
Test de clonidina (slo si la talla est por
debajo de 2 desviaciones estndar y la
velocidad de crecimiento reducida).
Test de primacin con:
Estrgenos.
Andrgenos
2. Si tras los tests farmcolgicos el pico

mximo de la GH es inferior a 10 ng/ml
(y siempre que el nio/a no tenga sobrepeso de ms de 2 desviaciones estndar,
que invalida estos tests) y si se asocia
una somatomedina C (RIANchols) inferior a 0,2 U/ml. Srica si es prepber o
inferior a 0,4 U/ml. Si es pber (con talla
menor de 2 desviaciones estndar edad
sea retrasada de ms de 1 ao respecto
de la edad cronolgica, una velocidad de
crecimiento disminuida en cm/ao y una
T4 y una TSH normales), se podr etiquetar el cuadro clnico como de
deficiencia clsica de GH, y tras hacer
una TAC cerebral o resonancia nuclear
magntica se podr (una vez descartada
una neoplasia cerebral) iniciar el
tratamiento con hormona de crecimiento recombinante.
3. Si el pico mximo de GH obtenido tras 2
test farmacolgicos es superior a 10
ng/ml, y el resto de los datos lo avalan,
se realiza concentracin integrada de GH,
en 24 horas, con muestras seriadas plasmticas cada 20 minutos con bomba de
extraccin continua y con mediciones de:
Media.
N. de pulsos de GH.
Valles.
CI GH 24 horas.
rea pulstil.
Si el estudio de todos los parmetros de
la CI de 24 horas avala el cuadro de
posible dficit neurosecretor de GH, se
pondra el tratamiento con GH.
4. Si se sospecha un sndrome de Laron,
test de generacin de somatomedina C
(no se incrementa la SMC tras la
primacin con GH).
5. Estudio de radiorreceptores de la GH, si
se sospecha una GH bioinactiva.
6. En el sndrome de Turner, adems de la
ecografa plvica y abdominal y de todos
los estudios de GH ya citados, se determinarn:

Anticuerpos antitiroides, antiinsulina
(ALL), ICA-CFHLA-DR-pptido C (basal
y a los 6 min de 1 mg de glucagn
i.v.). Audiometra, estudio cardiolgico, visin cromtica, FSH, LH, E2, progesterona, glucagn, T3, T4 y TSH.
En todas las nias que sean de talla baja
y con sobrepeso, se debe de sospechar
un sndrome de Turner.
Todo nio que sea de talla baja y con
sobrepeso, se debe de descartar un
craneofaringioma.
7. Test combinados si se sospecha un
Panhipopituitarismo:
Test TRH, LHRH, CRF, GRF (test cudruple).
Test de Miller Mosses (de restriccin
hdrica, con DDAVP).
8. Si se sospecha un hipotiroidismo:
T3, T4 TSH (basales RIA sangre).
Anticuerpos antitiroideos (AMA ATA)
Ant-microsomales citotxicos tiroideos los ms importantes y antitoroglobulina.
Ecografa tiroidea (ver si bocio, ndulos
tiroideos y si desestructuracin del
tejido tiroideo) y Gammagrafa tiroidea
con TC 99 m para descartar ndulos
frios, con riesgo de malignizacin.
Tests de Perclorato.
TSI TGB. Tests de Charccal (binding
TBG).
T3 y T4 libre.
Test de TRH.
9. Si de sospecha un sndrome de Cushing:
Perfil de cortisol y ACTH (8 h, 12 h y
20 h).
Tests de frenacin con DXM (dexametasona).
Mediciones de cortisol y ACTH (en
senos cavernosos).
Cortisol libre urinario (en orina de 24 h).
Test de ACTH.
Ecografa abdominal. Resonancia o
TAC.
10. Si se sospecha un pseudohipoparatiroidismo:
PTH srica completa.
Test de AMP cclico.
Estudio de Ca/P en sangre y orina de
24 h.
114
Calcio inico, Mg. Proteinograma.

Hidroxiprolina en orina.
Metabolitos de la vitamina D (1-25
DHCC,
25 HCC).
Si se sospecha una deleccin de la GH:
Anlisis de restriccin con endonucleasas de DNA genmico.
TRATAMIENTO DE LA TALLA BAJA DE CAUSA
ENDOCRINOLGICA
Desgraciadamente ninguno de los

estudios de la secrecin de GH nos da
una clara respuesta en cuanto a saber
qu nios/as se podran beneficiar del
tratamiento con GH.
El diagnstico y tratamiento con GH

debe ser llevado en centros de
referencia, con experiencia contrastada
hospitalaria.
Indicaciones del tratamiento con GH.
En el momento actual slo se admiten:

Dficit parcial y total de GH.
Dficit neurosecretor de GH.
GH bioinactiva.
Sndrome de Turner (nanismo
intrauterino (CIR) y sndrome de
Prader-Willi).
Dosis de administracin subcutnea de GH:

1.
prepberes, 0,5 0,7 U/kg/semana:

Todos los das
Va subcutnea.
Entre 20-22 h.
2. Pberes: 0,7 1 U/kg/semana: Todos los

das 3,
3. Sndrome de Turner: 1 U/kg/ semana:
Todos los das.
Cada 6 meses es obligado:

Peso, talla, edad sea. T4 TSH.
Velocidad de crecimiento.
Test de la somatomedina C.
Pronstico de talla final.
Hemograma, orina y SMAC 12.
Si hay hipotiroidismo secundario al
tratamiento con GH (7 al 25%): se da en
los 2 primeros aos solamente de inicio
del tratamiento. Se administrar levotirosina sdica sinttica: de 3 a 5 g/kg/da
(15-30) en ayunas, y controlar la T3 T4, la
T4 libre y la TSH cada 3 meses.
La respuesta al tratamiento con GH se

considera positiva:
Si mejora el pronstico de talla final.
Si crece la velocidad de crecimiento
en al menos 2 cm/ao.
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10
Alimentacin del lactante

Lactancia materna, artificial y mixta
Alimentacin complementaria
M. V. Tejedor Garca
INTRODUCCIN
El establecimiento de una alimentacin
adecuada es fundamental en todas las
edades, pero es en el perodo de recin
nacido y en los primeros meses de la vida,
cuando va a desempear un papel fundamental en el crecimiento, desarrollo y
maduracin del nio. El rpido crecimiento,
junto a la presencia de una inmadurez
generalizada de los distintos rganos y
sistemas, representa en esta etapa, un riesgo
ms frecuente de deficiencias nutricionales
que en edades posteriores(1).
Despus del parto, las primeras horas son

cruciales para el establecimiento del vnculo
madre/hijo y para la instauracin de la
lactancia materna. El proceso de vinculacin
y la lactancia materna van a influir de forma
determinante en el estado de salud del nio y
en su desarrollo emocional.
Entre los cuidados desde el nacimiento y
siguiendo las recomendaciones basadas en
pruebas y buenas prcticas(3,4,5) para el establecimiento de la lactancia materna, hay que
destacar:
En la alimentacin del lactante debemos

considerar la lactancia materna como
alimento inicial e idneo, el tiempo que debe
mantenerse sta, la forma de sustituirla
cuando no es posible su utilizacin, y el
tiempo y modo de introducir en el nio los
alimentos distintos de la leche materna o
leche que la reemplace.
La iniciacin de la lactancia materna debe

ser alentada lo antes posible despus del
nacimiento, preferentemente dentro de la
primera hora.
LACTANCIA MATERNA
Posibilidad de un colecho seguro en la

maternidad.
La leche materna es el mejor alimento para el

lactante, capaz de cubrir sus necesidades
nutritivas, hasta los 6 meses de forma exclusiva y hasta los 2 aos, con alimentacin
complementaria, asegurndole un crecimiento,
desarrollo y maduracin adecuados(2).
Cundo debemos comenzar a hablar de la
lactancia materna? Sin duda es en la consulta
prenatal, donde adems de realizar el control
gestacional a la embarazada, es el momento
idneo para mejorar las habilidades de los
futuros padres en distintos aspectos y dentro
de ellos en la alimentacin y la lactancia
materna. Para ello contamos entre otros, con
los programas de Salud Materno Infantil en
sus aspectos de preparto y postparto,
Estrategias y Guas para la atencin al parto
normal en el Sistema Nacional de Salud(3,4,5,) y
para una maternidad saludable.
El tiempo de contacto piel con piel de la

madre con el recin nacido debera ser de al
menos 50 minutos sin ninguna interrupcin.
Dentro de las estrategias para una lactancia

con xito destaca la Estrategia IHAN, Iniciativa para la Humanizacin de la Asistencia al
Nacimiento y la Lactancia que surge de la
iniciativa Hospital Amigos de los Nios(6).
En la tabla 1 podemos ver los diez pasos para
una lactancia con xito que promulga la
Estrategia IHAN, los hospitales que cumplen
estos pasos se denominan Hospitales Amigos
de los Nios, esta iniciativa tambin se
extiende a Centros de Salud de Atencin
Primaria (vase Tabla 2).
116
M. V. Tejedor Garca
TABLA 1 10 Pasos para una lactancia con xito
10 PASOS PARA
UNA LACTANCIA
CON XITO
1. Disponer de una poltica por escrito relativa a la
lactancia natural.
2. Capacitar a todo el personal de salud para poner
en prctica esa poltica.
3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios de la lactancia natural.
TABLA 2 - Los 7 pasos de los Centros de Salud IHAN
LOS 7 PASOS DE LOS

CENTROS DE SALUD
IHAN
1. Disponer de una normativa por escrito relativa
a la lactancia natural conocida por todo el
personal del Centro.
2. Capacitar a todo el personal de salud para
llevar a cabo la normativa.
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante

la media hora siguiente al parto.
3. Informar a las embarazadas y a sus familias sobre

el amamantamiento y como llevarlo a cabo.
5. Mostrar a la madre como se debe dar de mamar

al nio.
4. Ayudar a las madres al inicio de la lactancia y

asegurarse de que son atendidas en las
primeras 72 horas tras el alta hospitalaria.
6. No dar a los recin nacidos ms que la leche

materna, sin ningn otro alimento o bebida, salvo
cuando medie indicacin mdica.
7. Facilitar la cohabitacin de las madres y los nios
durante las 24 horas del da.
8. Fomentar la lactancia natural a demanda.
9. No dar a los nios alimentados al pecho chupetes o
biberones.
10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo
a la lactancia natural y procurar que las madres se
pongan en contacto con ellos.
5. Ofrecer apoyo a la madre que amamanta para

mantener la lactancia materna exclusiva
durante 6 meses y continuarla junto con la
alimentacin complementaria posteriormente.
6. Proporcionar una atmosfera receptiva y de
acogida a las madres y familias de los lactantes.
7. Fomentar la colaboracin entre los profesionales de la salud y la Comunidad a travs de los
talleres de lactancia y grupos de apoyo locales.
Adems en estos hospitales el 75% de los nios deben

ser dados de alta con lactancia materna.
Caractersticas de la leche humana

La leche materna contiene todos los
nutrientes en proporcin ptima, siendo su
composicin en macro y micronutrientes de
alta calidad y buena biodisponibilidad.
La leche secretada en los primeros das
despus del parto se conoce con el nombre
de calostro, esta leche contiene ms
protenas y sales minerales, y menos grasa y
carbohidratos que la leche madura. Contiene
adems algunos factores inmunolgicos
especficos.
A partir de los 6 das del parto, el calostro es
reemplazado por una leche de transicin,
que gradualmente adquiere las caractersticas de la leche humana madura, hacia los
15-20 das de vida.
Analizando la composicin de la leche
humana (Tabla 3), encontramos(1,7,8):
Protenas: Estas se encuentran en una

proporcin adecuada en la leche humana, ya
que se sabe que la cantidad de protena de la
leche de una especie es proporcional a la
velocidad de crecimiento de dicha especie.
Tiene una relacin adecuada de casena/
seroprotenas (40/60%) que la hace fcilmente digerible.
Un 25% del nitrgeno de la leche humana es
no proteico, de este nitrgeno no proteico,
parte se dedica a la sntesis de aminocidos
no esenciales y otra parte constituye los denominados factores trficos o moduladores del
crecimiento, entre los que encontramos a los
nucletidos.
Grasas: Constituyen la mayor fuente energtica de la leche, representando ms del 50%
de sus caloras. Una proporcin importante
de las grasas son cidos grasos poliinsaturados. Las cantidades de cidos grasos de
las familias 6 y 3 van a variar de acuerdo con
la composicin de la dieta materna.
10 LA ALIMENTACIN DEL LACTANTE - 117
TABLA 3 Composicin de la leche humana y frmulas infantiles

COMPONENTES
100 Ml
LECHE
MATERNA
ESPGAN
Inicio
ESPGAN
Cont.
C.E.E.
Inicio
C.E.E.
Cont.
A.A.P.
ENERGA (Kcal)
60-70
64-72
60-80
60-70
60-70
60-80
PROTENAS (g)
1,1-1,8
1,2-1,9
C:40%
S:60%
2,1-3,1
C:80%
S:20%
2,25-3,0
-
2,25-4,5
-
1,2-3,0
C:40%
S:60%
GRASAS (g)
3,6-4
2,7-4,1
2,7-4,0
3,3-6,5
3,3-6,5
2,2-4
HIDRATOS DE C. (g)
5,8-7
5,4-8,2
5,7-8,6
7-14
7-14
6,7-8,4
MINERALES
Sodio
Potasio
Calcio
Fsforo
10-20 mEq
40-50 mEq
33 mg
15 mg
20-60 mg
60-145 mg
>50 mg
25-90 mg
20-85 mg
>80 mg
>90 mg
>60 mg
20-60 mg
60-145 mg
>50 mg
25-90 mg
20-85 mg
-
NE
NE
>40 mg
>20 mg
OLIGOELEMENTOS
Hierro
0,05-0,1 mg
0,5-1,5 mg
1,0-1,7 mg
0,5-1,5 mg
1,0-2,0 mg,
>1 mg
Encontramos un contenido de colesterol

elevado en la leche materna madura, con
valores entre 10 y 20 mg/dl, no variando con
la dieta materna.
Hidratos de carbono: Aportan el 40% de la
energa de la leche humana. El hidrato de
carbono predominante es la lactosa, contiene
tambin oligosacridos y dentro de stos, el
factor bifidgeno, que va a contribuir al establecimiento de la flora intestinal propia del
lactante.
Minerales y oligoelementos: Se encuentran
en una baja concentracin facilitando el trabajo
del rin inmaduro del lactante. El calcio es
bajo, pero con un cociente calcio/fsforo adecuado, que le proporciona una buena absorcin. El hierro no se encuentra en gran cantidad
pero tiene una buena biodisponibilidad.
Vitaminas: Su concentracin en la leche se va a
ver influenciada por la dieta de la madre,
pudiendo resultar insuficientes las vitaminas
D y K.
Otros componentes de la leche materna:
Enzimas. La leche materna va a contener dos
tipos de lipasa, una dependiente de las sales
biliares, que va a hidrolizar casi por completo
la grasa de la leche y una lipasa lipoproteica,
de la cual no se conoce bien su papel.
Hormonas. Muchas de las hormonas de la
madre aparecen en su leche, encontrndose
en mayor, menor o igual cantidad que en su
plasma.
Factores de defensa. En la leche humana

encontramos inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM),
lactoferrina, factor bifidgeno, lisozima, lactoperoxidasa, factor antiestafiloccico, factores
del complemento (C3, C4), linfocitos T y B,
macrfagos e interfern. Tambin contiene
anticuerpos especficos.
Contaminantes ambientales. Entre estos hay que
destacar los pesticidas, que se van acumulando en el tejido graso de la mama durante
aos y se van liberando con cada lactancia.
Frmacos y lactancia materna: La eliminacin
de medicamentos ingeridos por la madre
lactante y sus efectos sobre el lactante van a
depender fundamentalmente de (7, 9):
Concentracin del frmaco en la leche
materna en el momento de la toma.
Cantidad de leche ingerida por el lactante.
Absorcin gastrointestinal del frmaco por
el lactante.
Capacidad del lactante para metabolizar
el frmaco.
Como normas generales ante la ingestin de
frmacos por la madre lactante, debemos:
Consultar en las distintas publicaciones los

efectos potenciales del frmaco en el
lactante, para ello existen diversas paginas
web como;
www.e-lactancia.org
http://www.perinatology.com/exposures
/druglist.htm
118
M. V. Tejedor Garca
Emplear solamente frmacos indispensables.
Evitar el uso de frmacos nuevos poco

documentados.
Vigilar la salud del lactante para detectar

posibles efectos farmacolgicos.
Administrar el frmaco a la madre inmediatamente despus de la toma.
Aconsejar a la madre que evite la auto

administracin de frmacos.
Ventajas de la lactancia materna

Es conveniente conocer las ventajas que la
lactancia materna tiene no solo para el nio
si no tambin para la madre.
Para el lactante:
Mejor digestibilidad.
Reduce el riesgo de infecciones.
Reduce el riesgo de alergias.
Previene enfermedades en el adulto.
Favorece el desarrollo neurolgico, visual
e intelectual.
Tiene un factor protector frente a ciertas
enfermedades, como muerte sbita del
lactante.
Favorece el correcto desarrollo mandibular.
Favorece el vnculo madre-hijo.
Para la madre:
Favorece la involucin uterina.
Disminuye las hemorragias posparto.
Retrasa la ovulacin (no es anticonceptivo).
Reduce el riesgo de cncer de mama.
No precisa ningn tipo de preparacin.
No supone gasto econmico.
Secrecin y eyeccin lctea
Los cambios hormonales que van a tener lugar
tras el parto, van a poner en marcha la lactancia.
La produccin y secrecin lcteas vienen
desencadenadas por la succin, a travs de
sta se estimula la hipfisis anterior liberndose prolactina, con produccin de leche y la
hipfisis posterior liberndose oxitocina, que
sobre los conductos galactforos va a
producir la eyeccin de la leche y sobre el
tero provocar contracciones uterinas.
Tcnica de la lactancia materna
Una vez establecida la lactancia materna es
fundamental su mantenimiento. A continuacin trataremos de revisar los factores que
van a intervenir de forma fundamental en el

adecuado establecimiento y mantenimiento
de la lactancia(6,8, 9, 10, 11).
Primera toma. Es aconsejable poner al
nio al pecho tan pronto como sea
posible, es durante la primera hora de vida
cuando ste permanece en un estado de
alerta, despus el nio va a quedar
aletargado de 6 a 12 horas.
Los nios sanos deben ponerse en contacto
directo piel con piel con su madre y
mantenerlos all inmediatamente despus
del nacimiento hasta que se realice la
primera toma(8). Este inicio precoz tambin
va a ayudar a expulsar la placenta y a
disminuir la hemorragia uterina.
Alojamiento conjunto de madre e hijo. El
nio debe permanecer junto a su madre tras
el nacimiento, para favorecer el inicio de la
lactancia y el vnculo afectivo entre ambos.
Administracin de suplementos al recin
nacido. No administrar suplementos al
recin nacido, como; agua, suero glucosado o frmulas infantiles, ya que su
administracin va a influir en la frecuencia
de las tomas y produccin de leche o, en
el caso de las frmulas, pudiendo sensibilizar al nio a las protenas vacunas.
Uso de chupetes y biberones. Es mejor evitar
el uso de chupetes y biberones durante el
periodo de inicio a la lactancia materna y
usarlo solo cuando sta est bien establecida. El mecanismo de succin para el
chupete o tetina del bibern es diferente al
del pecho, produciendo la confusin del
lactante.
Posicin correcta. La madre debe estar
cmoda, con la espalda y el brazo que
sostiene al nio apoyado. El cuerpo del
nio debe estar en contacto con el de su
madre. Mediante el reflejo de bsqueda
rozando el pezn con la mejilla del nio,
ste lo introduce en su boca junto con
parte de la arola mamaria, que va a
constituir el cono de succin.
Frecuencia de las tomas. Los recin
nacidos deben alimentarse al pecho a
demanda. Las tomas no deben seguir un
horario rgido, aunque se recomienda que
durante los primeros das haga al menos 8
tomas. Parece ser que el aumento de
tomas en los primeros das produce un
aumento de la duracin total de la
lactancia y una recuperacin del peso del
nio a los 15 das de vida.
Duracin de la toma. En un principio la

duracin de las tomas ha de adaptarse a
cada nio. Con la lactancia ya establecida
el nio es capaz de obtener el 50% de la
leche del pecho en 2 minutos y el 80-90%
en los 4 primeros minutos. El nio debe
vaciar bien un pecho antes de pasarle al
otro, pues al no ser constante la composicin de la leche durante la mamada, si
sta es incompleta perdera parte de los
nutrientes.
Limpieza del pezn. No es necesario lavar
el pezn antes y despus de cada toma. Es
suficiente la limpieza con la ducha diaria,
sin aplicar jabn sobre este ya que puede
arrastrar la secrecin antibacteriana de las
glndulas de Montgomery, con la produccin de grietas.
Extraccin de leche materna.
En ocasiones puede ser til la extraccin de
leche materna, bien para evitar la pltora o
ingurgitacin mamaria y facilitar la lactancia
o para guardarla si la madre necesita ausentarse o comienza a trabajar.
La extraccin de la leche puede ser manual o
mediante sacaleches manuales o elctricos.
Una vez extrada la leche esta se puede
conservar en frigorfico de 24 a 48 horas o
congelarla, si se transporta se debe usar una
nevera porttil o bolsas isotrmicas.
Cuando no hay disponible leche materna de la
propia madre, los organismos internacionales
dedicados a la salud de la poblacin infantil,
as como las sociedades cientficas, recomiendan la alimentacin con leche materna donada
se ha podido comprobar que son mltiples
los beneficios demostrados de alimentar a los
recin nacidos con leche materna donada,
existiendo en Espaa varios bancos de leche
materna(12) .
Alimentacin de la madre lactante
La mujer lactante debe recibir una dieta de
unas 2.000 caloras, que le corresponderan
por su edad, ms un suplemento de 500
caloras por la lactancia, para producir un
litro de leche se necesitaran 700 Kcal.
Debe ingerir de 1.500 a 2.000 ml. de lquidos
al da. Recibir un aporte de hierro y yodo.
Evitar la ingestin de ciertas verduras como
coliflor, esprragos, apio, nabos, ajo y cebolla,
que pueden modificar el sabor de la leche.
No debe tomar bebidas alcohlicas, t y caf.
Evaluacin de la lactancia materna

Para saber si el lactante que recibe lactancia
materna tiene una evolucin adecuada,
debemos tener en cuenta:
Ganancia adecuada de peso del lactante,
que ser(7);
0-6 semanas: 20 g/da
< 4 meses: 113-227 g/semana
4-6 meses: 85-142 g/semana
6-12 meses: 42-85 g/semana
El nio duerme de 2 a 4 horas despus de
las tomas.
Una diuresis adecuada.
Un nmero adecuado de deposiciones.
Buena actividad del lactante.
Contraindicaciones de la lactancia materna
Aunque sabemos que la lactancia materna es
el alimento natural e idneo para el nio,
podemos encontrar alguna causa bien por
parte de la madre o del nio, que la
contraindicaran. Entre stas tenemos:
Maternas absolutas
Infecciones maternas como:
- Tuberculosis activa no tratada
- Madre HIV seropositiva
- Madre seropositiva a citomegalovirus si el recin nacido es prematuro
Enfermedades malignas
Enfermedad neurolgica o psictica grave
Consumo de drogas
Tratamiento con frmacos contraindicados
con la lactancia
Maternas relativas
Negativa de la madre a lactar
Malformaciones del pezn
Mastitis y grietas
Nuevo embarazo
Recin nacido
Inmadurez
Labio leporino
Galactosemia
Fenilcetonuria, sin controles peridicos
Intolerancia a la lactosa
Malabsorcin glucosa-galactosa
Sensibilizacin a alimentos ingeridos por
la madre
120
M. V. Tejedor Garca
LACTANCIA ARTIFICIAL
Cuando no es posible la realizacin de la
lactancia materna, debe utilizarse una frmula
infantil.
Frmulas infantiles
Las frmulas infantiles son productos industriales obtenidas principalmente a partir de
leche de vaca y destinadas a la alimentacin
de lactantes y nios pequeos.
Estas frmulas deben cumplir las recomendaciones dadas por la ESPGHAN (Sociedad
Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y
Nutricin Peditrica)(13,14,15), la Academia
Americana de Pediatra(16,17), la Comunidad
Econmica Europea(18) y la legislacin Espaola(19). Estas recomendaciones podemos
verlas en la tabla 1.
Frmulas de inicio. Son frmulas destinadas a
la alimentacin de los recin nacidos, a partir
de los 2.500 g de peso, hasta el 4 o 6 mes
de vida o ms si llevan adicionado hierro.
Frmulas de continuacin. Indicadas para la
alimentacin del lactante a partir de los 4 o 6
meses de vida y de nios de 12 a 36 meses
como parte de una dieta diversificada.
Estas frmulas pueden contener probiticos,
que son bifidobacterias aadidas para inducir la
formacin de una flora intestinal bifidgena en
los lactantes que no se alimentan con leche
materna.
Leches de seguimiento o crecimiento. Son
leche de vaca modificada, con un menor
contenido proteico, sustitucin de la grasa
animal por grasa vegetal con adicin de
cidos grasos esenciales, disminucin de
sales minerales y enriquecidas con hierro y
vitaminas y, en ocasiones, con probiticos.
Estn indicadas en nios mayores de 1 ao.
Otras frmulas infantiles
Existen en el mercado otras frmulas para
lactantes, alguna de las cuales son consideradas como alimentos medicamentos, entre
las que tenemos:
Frmulas para nios de bajo peso. Se trata de
frmulas con mayor densidad calrica (85
Kcal/ml), modificadas principalmente en el
contenido en grasas e hidratos de carbono.
Frmulas modificadas en hidratos de carbono.
En estas frmulas estn solo modificados los
hidratos de carbono, el resto de los componentes se ajustan a las recomendaciones de la
ESPGHAN. Indicadas en lactantes con intolerancia transitoria a la lactosa y galactosemia.

Frmulas modificadas en protenas. Dentro
de estas frmulas encontramos:
Frmulas con protenas de soja, donde la
fuente de protenas es la soja, no contienen
lactosa y estn suplementadas con hierro y
zinc. Estaran indicadas en dietas libres de
galactosa y/o lactosa, en intolerancia a las
protenas de leche de vaca y en la
alimentacin de lactantes vegetarianos.
Formulas con protenas de arroz, con protena
de arroz hidrolizada y suplementada con
Lisina, triptfano, Fe y Zn. Como hidratos de
carbono llevan dextrinomaltosa y almidn de
Maz. Las grasas son 100% vegetales. Estaran
indicadas en la alergia o intolerancia a
protenas de leche de vaca.
Hidrolizados de protenas con bajo grado de
hidrlisis, frmulas en que slo una parte de
las protenas se encuentran hidrolizadas y en
menos de un 1% en forma intacta. No estn
indicadas en lactantes con intolerancia a las
protenas vacunas.
Hidrolizados con alto grado de hidrlisis,
frmulas modificadas en protenas, grasas e
hidratos de carbono. Indicadas en alteraciones
graves de la absorcin intestinal y alergia e
intolerancia a protenas de leche de vaca.
Frmulas elementales, modificadas en protenas,
grasas e hidratos de carbono, compuestas
por elementos simples que no precisan de los
procesos de digestin para su absorcin.
Estaran indicadas en alergia a leche de vaca,
sndromes de malabsorcin, insuficiencia
pancretica y colestasis crnica.
Otras formulas
Frmulas con probiticos, prebiticos y simbiticos. Son frmulas de inicio, continuacin,
seguimiento o crecimiento que llevan aadidos:
Probiticos, microorganismos que modifican la
microflora intestinal del lactante. Prebiticos,
sustancias no digeribles que favorecen el establecimiento de una flora intestinal adecuada
en el lactante. Simbiticos, productos en los
que el componente prebitico favorece el
probitico.
Frmulas antirreflujo. Su composicin es
similar a la de una frmula infantil a la que se
aaden espesantes como la harina de maz,
harina de arroz, harina de semilla de algarrobo
o almidn de patata.
Frmulas anticlico. Difieren de una frmula

infantil en que sus protenas tienen un mayor
grado de hidrlisis, las grasa son exclusivamente de aceites vegetales y dentro de los
hidratos de carbono, aportan menos cantidad
de lactosa.
Frmulas antiestreimiento. Son frmulas
infantiles suplementadas con cido palmtico
en posicin , que da lugar a una disminucin de la consistencia de las heces y un
aumento de su frecuencia.
Frmulas para los trastornos del sueo. Se
diferencia de una frmula infantil en la
cantidad de triptfano que aporta.
Frmulas para nios con dermatitis atpica.
Es un hidrolizado de protenas con el 100%
de casena y con adicin de cido gammalinolnico, cido docohexanoico y probiticos.
Tcnica de la lactancia artificial
Una alternativa al hervido del agua potable es

el empleo de agua de bebida envasada que,
por definicin, no contiene microorganismos
patgenos ni parsitos.
Posicin para tomar el bibern. El bibern se
debe dar con el nio incorporado, nunca
tumbado.
LACTANCIA MIXTA
Cuando no es posible utilizar la lactancia
materna exclusiva, debemos recurrir a la
lactancia mixta, entre sus indicaciones
estaran: la hipogalactea, el trabajo materno
fuera de casa, la enfermedad materna o el
cansancio de la madre.
Al iniciar una lactancia mixta, el estmulo para
la secrecin lctea se va a encontrar disminuido, con lo cual esta va a disminuir, siendo
fcil que la lactancia mixta termine pronto en
una lactancia artificial.
Al igual que en la lactancia materna, la

lactancia artificial requiere una tcnica adecuada. Para ello hay que tener en cuenta los
Podemos utilizar leche materna o si no fuera

posible una frmula infantil.
Capacidad gstrica. El nio va a tener una

capacidad gstrica, en relacin con su edad,
que debemos tener en cuenta, siendo de 20 ml
al nacimiento y de 200-250 ml al ao de edad.
Mtodo coincidente. En este, se hacen coincidir la toma de pecho y bibern; sera el mejor
mtodo ya que va a existir una estimulacin
de la secrecin lctea en cada toma, y una
digestin ms fcil de la frmula infantil.
Nmero de tomas. Los primeros das sern

unas 8 tomas al da, en el primer trimestre 6-7
tomas al da, en el segundo trimestre 5-6
tomas al da, pasando posteriormente a 5 4
tomas al da.
Volumen por toma. Se calcula en base a los
requerimientos energticos del lactante y sus
necesidades de agua, partiendo de que las
frmulas infantiles una vez reconstruidas (1
cacito raso, aproximadamente 4,5 g de polvo,
por cada 30 ml de agua) contienen de 64 a 72
Kcal/100 ml y las de continuacin de 60 a 80
Kcal/100 ml, y de que las necesidades de
agua van a ser de unos 150 ml/kg/da.
Preparacin del bibern. En lo que se refiere a
la preparacin del bibern, debemos usar biberones graduados, habitualmente en mililitros u
onzas. En el mercado, disponemos de frmulas
infantiles lquidas, listas para su consumo y
frmulas infantiles en polvo que debemos
reconstruir adecuadamente (1 cacito raso de
4,5 g de frmula en 30 ml o una onza de
agua); para ello, utilizaremos agua potable
hervida previamente 10 minutos, aunque en
estudios recientes se recomienda 1 minuto.
Mtodos de lactancia mixta
Mtodo alternante. Consiste en alternar una

toma de pecho y otra de bibern.
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
Se entiende por alimentacin complementaria,
cualquier tipo de alimento, distinto de la
leche materna o frmula infantil, que se
administra al lactante. Se han utilizado otras
denominaciones para este tipo de alimentacin, siendo la ms utilizada el trmino
beikost propuesto por Fomon(2,11,20).
Lo ideal es no utilizar la alimentacin complementaria hasta los cuatro o seis meses de
edad, mejor a los seis meses, ya que es a esta
edad cuando el nio va a presentar una serie
de cambios madurativos y evolutivos que van
a condicionar la necesidad de una alimentacin diferente, y que por otro lado, harn
posible sta.
La introduccin precoz de la alimentacin
complementaria va a presentar una serie de
desventajas para el lactante, como son, entre
otras(2): interferencia con la lactancia materna,
sobrecarga digestiva, sobrecarga renal de
122
M. V. Tejedor Garca
solutos, facilitacin de una posible alergia

alimentaria, alteracin de la regulacin del
apetito con sobrealimentacin, efectos adversos de aditivos en los alimentos como gluten,
nitratos, sacarosa y aumento del riesgo de
infecciones por manipulaciones.
A los seis meses, la alimentacin complementaria no debe aportar ms del 50% de la
energa suministrada. La cantidad de leche
ingerida no debe ser inferior a los 500 ml/da.
En cuanto al tipo de leche a administrar, se

debe continuar, si es posible, con la lactancia
materna. Si se est administrando una frmula
de inicio, se puede continuar con esta hasta
por lo menos el ao de edad, o bien
continuar con una frmula suplementada en
hierro, o utilizar una frmula de continuacin
desde los 6 meses de edad. Las leches de
seguimiento o crecimiento se pueden utilizar
a partir del ao de edad.
Creemos que la introduccin de la leche
entera de vaca no debe hacerse en ningn
caso antes del ao de edad, debido a que
este es un alimento rico en minerales y pobre
en hierro, vitamina D, vitamina C y cidos
grasos esenciales, condicionando una alta
carga renal de solutos, con aumento de la
sed que en el lactante puede llevar a un
aumento de la ingesta y obesidad.
Adems, tiene un elevado poder alergnico y
puede producir pequeas prdidas intestinales de sangre, con una enteropata
pierde hemates y anemia(21).
En cuanto al orden de introduccin de los
diferentes alimentos, no deben seguirse
criterios rgidos, adaptndose a las caractersticas individuales del nio y su entorno:
Es aconsejable iniciar la alimentacin

complementaria con un cereal de grano
simple, sin gluten, siempre hidrolizado.
En cuanto a la administracin de gluten y
despus de varios estudios que promulgaban una introduccin precoz (4 meses)
mientras el nio reciba lactancia materna,
en la actualidad es prudente administrarlo
a partir de los 6 meses y no despus de
los 8 meses. Hay que tener en cuenta el
gluten oculto que contienen determinados
alimentos y medicamentos.
Es preferible utilizar el cereal sin leche
incorporada, preparndolo con leche
materna o la frmula que est tomando
el lactante.
Entre el 4-5 mes se puede administrar

zumo de frutas, preferiblemente ctricos
por su contenido en vitamina C. No deben
administrarse en bibern, pues pueden
contribuir al desarrollo de caries. Las
frutas en pur se introducirn entre el
6-7 mes. Retrasar la introduccin de
frutas potencialmente alergnicas como
fresas, melocotn y kiwi.
Al 6 mes se puede comenzar a dar
caldo de verduras con patata, para pasar
a dar, posteriormente, las verduras en
pur, sin adicionar sal o aceite. Hay que
tener cuidado con la administracin de
vegetales ricos en nitratos. Los alimentos
preparados comercialmente (babyfoods),
pueden usarse siempre y cuando renan
las recomendaciones de la ESPGHAN, de
la reglamentacin vigente en nuestro
pas y no contengan alimentos que an
no han sido introducidos en el nio.
A partir del 6 mes se debe aadir a los
purs de verduras protenas animales en
forma de pollo y, posteriormente, carne
de vacuno. No es aconsejable utilizar
vsceras animales.
el pescado se introduce sobre los 910
meses, dada su capacidad alergizante.
Comenzar entre el 11 y el 12 mes con
cantidades crecientes de yema de huevo,
siempre cocida, y postergar el huevo
entero hasta el ao de edad.
Los derivados lcteos, como el yogur y
queso fresco, no administrarlos hasta el
8-9 mes, o ms para el queso.
Entre los 12-18 meses se puede usar
fiambre, con poca sal y grasa.
Las legumbres se administrarn a partir
del ao de edad, en pequeas y progresivas cantidades, para evitar flatulencias
y favorecer su digestin.
Se debe restringir la utilizacin de sal a
las necesidades basales.
No utilizar alimentos endulzados, retrasando la introduccin de sacarosa, por
producir hbitos alimenticios inadecuados, tendencia a la obesidad y favorecer
la aparicin de caries.
Los frutos secos, patatas fritas, caramelos
y, en general, los alimentos que puedan
causar atragantamiento, o contener azcar
o sal en exceso, no deben administrarse
antes de los tres aos de edad.
Los platos cocinados con salsas y los fritos
se evitarn hasta despus de los tres aos.
NORMAS GENERALES EN LA
ALIMENTACIN DEL LACTANTE
Los lactantes deben recibir de forma preferente lactancia materna; cuando esto no
sea posible se utilizar una frmula infantil
que rena las caractersticas recomendadas
por los distintos organismos competentes.
La alimentacin complementaria del lactante

no debe ser introducida antes de los 4-6
meses, preferentemente a los 6 meses y a
esta edad no debe aportar ms del 50% de
la energa suministrada.
Los nuevos alimentos deben introducirse en

cantidades crecientes y slo un alimento
distinto cada vez. No hay estudios concluyentes que comprueben que el orden de
la introduccin a partir de los 6 meses de
los alimentos potencialmente alergenicos
puedan desencadenar una alerga en el
lactante.
La cantidad de leche ingerida diariamente,

durante la introduccin de la alimentacin
complementaria, no debe ser inferior a los
500 ml.
La leche entera de vaca no debe introducirse antes del ao de edad.
Debe restringirse la utilizacin de azcar o

sal en la alimentacin el lactante.
El lactante debe recibir suplementos de

hierro y vitamina D(22), de acuerdo con los
aportes administrados con la alimentacin.
Con respecto a la suplementacin de flor,
en la actualidad no est indicada en el
lactante.
En la tabla 4 podemos ver un esquema

prctico de la alimentacin del lactante.
124
M. V. Tejedor Garca
TABLA 4 Esquema practico de la alimentacin del lactante

TOMAS
N
VOLUMEN
ml
0-7 das
8-15 das
1 mes
2-3 meses
8
7-8
6-7
6
10-70
80-90
100-120
120-150
4-5
5-6
150-180
meses
6-12
4-5
EDAD
180-210
ALIMENTO A ADMINISTRAR
Leche materna o formula infantil de inicio (1)

Preparacin: Poner primero el agua hervida o mineral sin hervir y
aadir 1 cacito raso por cada 30 ml de agua
Leche materna o formula infantil de inicio (1)

Se puede aadir 1 2 cacitos de cereales sin gluten en 1 2 biberones
Unas cucharaditas de zumo de naranja diluido con agua
DESAYUNO Y CENA
Leche materna o formula infantil, leche de inicio (1) leche de
continuacin (2).
meses
Cereales con gluten a partir de los 6 - 8 meses.

COMIDA
210-240
Pur de verduras. Ofrecer despus pecho o 90-120 ml de bibern

Preparacin pur de verduras: Hervir con poco agua, los siguientes ingredientes; 1 patata pequea, 1 zanahoria pequea, 3 4
judas verdes y 25 gramos de pollo. Ir incorporando el resto de las
verduras progresivamente, con intervalos semanales, aadiendo
posteriormente otras verduras, salvo; col, coliflor, repollo, espinacas, acelgas, nabo y remolacha.
- A los 15 das de dar el pur, se puede alternar 25-40 gramos
de pollo con 40 gramos de carne de vaca.
- A los 9-10 meses se puede sustituir el pollo o carne por
pescado.
- A los 11 meses comenzar a aadir al pur un da por semana,
1/4 de yema de huevo cocido, ir incrementando la cantidad
de yema en 1/2, 3/4, hasta dar la yema entera, mientras tanto
complementar el pur con pollo, carne o pescado.
En un principio no aadir aceite ni sal.
MERIENDA
Frutas en pur (a la semana de introducir el pur de verduras).
Ofrecer despus pecho o 90-120 ml de bibern
Preparacin papilla de frutas: Triturar 1/2 pltano, 1/2 manzana y
aadir el zumo de 1/2 naranja o 90-120 ml. de formula infantil. A
la semana aadir 1/2 pera, si se aaden mas frutas hacerlo de una
en una. Se puede espesar con 1 2 cacitos de los cereales que
tome el nio. No aadir galletas, azcar o miel.
Yogur: Si esta hecho con leche de continuacin (2) a los 6-7
meses, el normal a los 10 meses.
12-18
meses
2 tomas de formula infantil o pasar a leche de crecimiento o a

leche entera de vaca ( el nio debe tomar al da como mnimo 500
ml. de leche y derivados)
Legumbres aadidas al pur de verduras, algn da a la semana,
despus solas pasadas por el pasapur.
Ofrecer trocitos de jamn cocido, pescado, pollo, carne, tortilla.
Yogur o postres lcteos.
No ofrecer frutos secos, aceitunas etc. que pueden ser causa de
atragantamiento
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Julio 2012.
11
Alimentacin del preescolar,

escolar y adolescente
M.T. Bentez Robredo
INTRODUCCIN
La alimentacin es uno de los factores que
con ms seguridad e importancia condicionan,
no slo el desarrollo fsico, sino la salud, el
rendimiento y la productividad de los hombres
y con ello, el desarrollo de las colectividades
y sus posibilidades de mejora en el futuro.
En nuestro medio tenemos al alcance todo
tipo de alimentos, de forma que podemos
disponer de una dieta variada sin esfuerzo, en
razn de ello deberamos observar una nutricin perfecta de nuestros y nios y adolescentes; pero esto no es totalmente real, pues, a
menudo, se ingieren gran cantidad de alimentos
baldos desde el punto de vista nutritivo
(refrescos, caramelos, bollos...), de modo que la
ingesta diaria de nutrientes puede ser subptima, es decir, carente de algunos nutrientes.
La alimentacin durante la infancia tiene una
importancia que va mucho ms all de la
etapa peditrica y la proyecta hacia la
medicina preventiva y la patologa del adulto,
como muy bien expresa Wordsworth El nio
es el padre del hombre. Enfermedades o
problemas como la obesidad, la hipertensin,
la hipercoslesterolemia, la caries o el cncer,
estn absolutamente influidas por las caractersticas de la alimentacin y pueden comenzar a
gestarse durante la infancia.
Tanto los pediatras como los padres, han
prestado tradicionalmente mucha atencin a
la alimentacin durante el primer ao de vida,
pero no ha ocurrido lo mismo con la del nio
ms mayor, por eso nos parece muy importante el revisar la alimentacin del nio en edad
preescolar y escolar, sobre todo si tenemos
en cuenta la cantidad de mensajes, muchas
veces errneos, que estn apareciendo continuamente en los medios de comunicacin,
pues la alimentacin es un tema de moda y
cada da ms, el nio se presenta como un
importante objetivo de la publicidad por su
consumo, no slo de juguetes o ropa, sino
tambin de alimentos.
Por otro lado, la alimentacin en la etapa de la

adolescencia, momento en el que se producen
importantes transformaciones en la esfera
fsica, psquica y social, va a requerir un
especial cuidado para asegurar un adecuado
aporte nutritivo en este perodo; de hecho, la
adolescencia se puede considerar una etapa
de riesgo nutritivo.
Durante toda la etapa infantil, es necesario
tener en cuenta el gasto energtico empleado
en el crecimiento. Aunque el crecimiento es
un proceso continuo que se prolonga hasta
el final de la adolescencia, el ritmo y la
velocidad de crecimiento, vara y tambin
vara el tipo de tejido que se forma, en
funcin de la edad y del sexo.
En las Figuras 1 y 2, se pueden ver las velocidades de crecimiento, referidas al peso y la
talla hasta los 18 aos. En ambas, se diferencian claramente tres perodos: el perodo de
crecimiento rpido de la primera infancia, el
perodo de crecimiento estable de la edad
preescolar y escolar y la fase de aceleracin del
crecimiento de la pubertad o estirn puberal.
FIGURA 1 Curva de velocidad de la talla
128
M. T. Bentez Robredo
Superposicin de la curva de crecimiento longitudinal y

de la curva de velocidad de la TALLA. En ambas se
pueden diferenciar tres perodos:
(A) Perodo de crecimiento rpido de la primera infancia
(B) Perodo de crecimiento estable
(C) Aceleracin puberal
FIGURA 2 Curva de velocidad de la talla
FIGURA 3 Relacin de las principales ingestas

dietticas de referencia
Ingestas dietticas de referencia (IDR) (DRI
Dietary references intakes) referidas a un grupo de
valores de referencia de nutrientes utilizados en
evaluacin diettica, enfocadas a la promocin de la
salud, prevencin de deficiencias nutricionales y de
enfermedades crnicas degenerativas (cncer,
hipertensin, osteoporosis, obesidad, etc.). Incluyen
cuatro valores que se utilizan como referencia en
aplicaciones concretas:
Requerimiento medio estimado (EAR Estimated
average requirement)
Ingesta suficiente para cubrir los requerimientos
para la mitad de los individuos sanos (mediana,
percentil 50) en un grupo de edad, gnero y
situacin fisiolgica determinada.
Se utiliza para valorar la adecuacin de ingestas
de grupos similares y para planificar dietas
adecuadas para grupos.
Ingesta diettica recomendada (Recommended
dietary allowance RDA)
Ingesta suficiente para cubrir los requerimientos
de casi todos los individuos sanos (97-98%) para
una edad y gnero determinado (EAR+2DS).
Para la poblacin espaola se han utilizado los
valores de referencia de Moreiras et al (2011) y
se han denominado con las siglas IDRs.
Superposicin de la curva de crecimiento longitudinal y

la curva de velocidad del PESO.
Se observan los mismos perodos que en las curvas de
talla, aunque en sta durante la etapa de crecimiento
estable la velocidad se incrementa lentamente.
Hay que tener en cuenta que las necesidades

nutritivas no estn bien establecidas en la
infancia sino que muchas veces se basan en
extrapolaciones realizadas a partir de la
poblacin adulta, adems, se utilizan
diferentes medidas de referencia, segn se
pretenda reflejar las cantidades mnimas,
medias, mximas tolerables, etc. (Figuras 3 y 4)
Ingesta adecuada (AI Adequate intake)

Nivel de ingesta que se considera suficiente para
casi todos los individuos para una edad y gnero
determinado. Se utiliza cuando no existe
suficiente evidencia para determinar una RDA.
Se obtienen de datos de ingestas medias.
Ingesta mxima tolerable (UL Tolerable upper
intake level)
Ingesta media diaria ms alta de un nitriente que se
ha demostrado que no presenta riesgo o efecto
adverso en la mayor parte de los individuos en la
poblacin general. Se utiliza como gua para limitar la
ingesta cuando se plani-fican dietas y para evaluar el
aporte excesivo
FIGURA 4 Relacin entre la ingesta habitual y la probabilidad de efectos adversos sobre la salud,
incluyendo las diferentes ingestas dietticas de referencia
Tomado de Gil et al. 2010
11 ALIMENTACIN DEL PREESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLESCENTE - 129
A medida que crecen los nios, su estilo

personal de comida tiende a reflejar su
estado de desarrollo, es decir, existen ciertas
formas de comer tpicas de cada edad, y
estos patrones, aunque transitorios, pueden
tener un importante impacto en el contenido
nutritivo de la dieta. Debemos recordar que la
comida solamente nutre cuando se ingiere.
Antes de establecer cambios en el estilo de
comida, es preciso conocer lo que se come
normalmente, cundo, dnde, con quin y
con qu frecuencia. Una vez identificados los
patrones de alimentacin, trataremos de
introducir los cambios necesarios, de modo
que sean compatibles con la realidad de cada
caso, pues de otra forma no se seguirn
nuestras recomendaciones.
ALIMENTACIN DEL PREESCOLAR
Caractersticas del periodo
El perodo preescolar abarca a los nios con
edades entre uno y tres aos. Es una etapa que
se caracteriza por ser de transicin entre la fase
de crecimiento acelerado del lactante y la fase
de crecimiento estable del nio en edad escolar.
A lo largo de este perodo, observamos una
progresiva desaceleracin del crecimiento.
Desde el nacimiento hasta el primer ao de
vida, se ganan alrededor de 7 kg y durante el
2 y 3er ao de vida la ganancia es de 2 a 3 kg
por ao.
Se trata de un perodo en el que predominan
los aspectos madurativos, con importantes
avances en la adquisicin de funciones psicomotoras, consiguiendo un gran desarrollo del
lenguaje y la marcha y comienza la socializacin del nio, hacindose cada vez ms
autnomo. Todo ello va a tener una gran
repercusin en su alimentacin.
Desde el punto de vista de las funciones digestivas el nio en este perodo es capaz de tolerar
una alimentacin variada, pudiendo adaptarse a los hbitos alimentarios de su familia.
Probablemente la caracterstica ms importante de esta etapa, es la disminucin relativa
de las necesidades de alimentos, en relacin
con el tamao corporal, sobre todo, si lo
comparamos con la etapa de lactante; esta
circunstancia va a producir una disminucin
del apetito y un desinters por la comida que
en muchos casos, constituye una verdadera
anorexia fisiolgica. Ser necesario que los
padres estn preparados para entender esta
nueva situacin y no traten de hacer ingerir al
nio mayor cantidad de alimentos.
Debemos preocuparnos ms por la variedad

que por la cantidad y no forzar al nio a
comer ms de lo que precisa, pues esto
podra aumentar el rechazo del nio por los
alimentos, agravando la anorexia, y dar lugar
a dietas aberrantes o conducir a la obesidad
en la etapa adulta.
Durante el perodo preescolar, el nio presenta
una conducta alimenticia variable, alternando
aversiones y preferencias; a veces son muy
pocos los alimentos aceptados por el nio y
esto provoca la ingestin de dietas montonas, carentes de algunos nutrientes. No es
infrecuente a esta edad, el descubrir nios
que toman exclusivamente dos o tres tipos
de alimentos durante varios das, pudiendo
observarse dficit aislados de vitaminas o
minerales.
El aumento de la socializacin, tambin va a
repercutir en la alimentacin del nio, siendo
cada vez ms frecuente que ingiera alguna de
las comidas fuera del hogar.
En la Figura 5 se resumen las caractersticas
mencionadas en este apartado.
FIGURA 5 Caractersticas del perodo preescolar
Fase de transicin entre el crecimiento

acelerado del lactante y el perodo de
crecimiento estable
Perodo madurativo con importantes

avances en la adquisicin de funciones
(lenguaje, marcha, comienzo de la socializacin...)
Madurez digestiva
Descenso relativo de la ingestin de

alimentos (anorexia fisiolgica)
Conducta alimenticia variable (aversiones

y preferencias)
Comienza la socializacin (picoteo, comidas

fuera de casa...)
Necesidades nutritivas
El clculo exacto de las necesidades nutritivas en este perodo es difcil, sobre todo por
las variaciones observadas en los nios a esta
edad, principalmente en cuanto a la actividad
fsica.
En las Tablas 1 y 2 se indican las recomendaciones medias de energa y protenas.
130
TABLA 1 Recomendaciones de energa
TABLA 3 Recomendaciones de minerales
Aos (edad) Sedentario/a
Moderadamente
activo(a)
Activo/a
2-3 Nios/as
1.000-1.200
1.000-1.400
1.000-1.400
4-8 Nios
1.200-1.400
1.400-1.600
1.400-1.800
4-8 Nias
1.200-1.400
1.400-1.600
1.400-2.000
9-13 Nios
1.600-2.000
1.800-2000
2.000-2.600
9-13 Nias
1.400-1.600
1.600-2000
1.800-2.200
14-18 Nios
2.000-2.400
2.400-2800
2.800-3.200
14/18 Nias
1.800
2.000
2400
(DRI: Dietary Reference Intakes)

Food and Nutrition Board, 2011
TABLA 2 Recomendaciones de protenas

Edad (aos)
Peso medio
(kg)
1-3
RDA g/kg
RDA g/da
1,2
13
4-8
20
1,1
19
9-13
28
1,0
34
14-18 nios
45
1,0
52
14-18 nias
46
0,8
46
(Por Kg y da para un peso y talla medios)

Energa: Las necesidades de energa se

calculan alrededor de las 100 Kcal/Kg/ da. En
general, se estima adecuada la ingesta de
1.200-1.400 Kcal/da.
Protenas: A esta edad, se requieren alrededor
de 1,2 gr/Kg/da de protenas, lo que supone
alrededor de 13 a 15 gr diarios. Para el clculo,
debemos recordar que 100 g de carne magra
aportan 20 g de protenas.
Edad (aos)
Calcio
(mg/d)
Fsforo
(mg/d)
Magnesio
(mg/d)
Hierro
(mg/d)
1-3
800
500
130
10
4-8
1,300
1,250
240
9-13
1,300
1,250
240
14-18 nios
1,300
1,250
410
11
14-18 nias
1,300
1,250
360
15
Edad (aos)
Zinc
(mg/d)
Yodo
(mg/d)
Selenio
(mg/d)
1-3
90
30
4-8
120
40
9-13
120
40
14-18 nios
11
150
55
14-18 nias
150
55
(National Research Council)

Food and Nutrition Board, R.D.A. 1997 y 2011
TABLA 4 Recomendaciones de vitaminas

liposolubles
Edad (aos)
Vit. A
(mgRd)
Vit. D
(mg)
Vit. E
(mg-Te)
Vit. K
(mg)
9-13 nios
600
15
11
60
9-13 nias
600
15
11
60
14-18 nios
900
15
15
75
14-18 nias
900
15
15
75

TABLA 5 Recomendaciones de vitaminas

hidrosolubles
Edad (aos)
Vit. C
(mg/d)
Tiamina
(mg/d)
1-3
25
0.6
0.6
4-8
45
0.9
0.9
12
9-13
45
0.9
0.9
12
Minerales: Continan siendo elevadas las

necesidades de calcio. De igual modo ocurre
con las necesidades de hierro.
14-18 nios
75
1.2
1.3
16
14-18 nias
65
1.0
1.0
14
Vitaminas: Si se consume una alimentacin

variada, con un aporte adecuado de fruta y
verduras frescas, no ser preciso administrar
suplementos vitamnicos.
Edad (aos)
Vit. B6
(mg/d)
Folato
(mg/d)
Vit. B12
(mg/d)
1-3
0.6
200
1.2
4-8
1.0
300
1.8
9-13
1.0
300
1.8
En las Tablas 3, 4 y 5 se pueden ver las recomendaciones de vitaminas y minerales para

esta etapa.
14-18 nios
1.3
400
2.4
14-18 nias
1.2
400
2.4
Grasas: La cantidad de grasas para asegurar

un aporte calrico y de cidos grasos elementales adecuado, deber ser de 35-50 g/da.

Rivoflamina Niacina
(mg/d)
(mg/d)
Normas bsicas para la elaboracin de una

dieta
Proporcin de nutrientes
El reparto de nutrientes aconsejado, no vara
mucho de las recomendaciones para el
adulto. Se debe ingerir un 12-15 % del aporte
calrico en forma de protenas, 30-35% en
forma de lpidos y un 50-58 % en forma de
hidratos de carbono. Es importante no sobrepasar el aporte proteico, limitando la ingesta
de carne, que indirectamente, inducir un
control del consumo de grasas saturadas y
no sobrecargar la funcin renal. Debemos
recomendar tambin limitar el consumo de
azcares refinados.
Distribucin de las comidas
El aporte diario se debe repartir en cuatro o
cinco comidas al da. En general se recomienda que el desayuno suponga un 25% del
aporte energtico total, la comida un 30%, la
merienda un 15% y la cena un 30% restante.
Tipo de alimentos
Es difcil establecer qu tipo de alimentos es el
que resulta ms aconsejable, debiendo tener
en cuenta mltiples factores como las
costumbres familiares, el nivel socioeconmico, los gustos del nio, etc. En general, es
necesario recordar que las ingestas recomendadas, se pueden cubrir con mltiples
combinaciones de alimentos.
En la Tabla 6, se describe el consumo de
alimentos aconsejado para este perodo.
TABLA 6 Cantidad de alimentos en la dieta del
preescolar
Tipo de alimento
Cantidad diaria (gr/da)
Lcteos
300 500
Carnes
50 100
Pescados
350 500
Huevos
50 100
Frutas
50 100
Verduras y hortalizas
25
Pan/cereales
200 300
Arroz/pastas
50 100
Legumbres
25 50
Leche y derivados: En este perodo la

leche contina siendo fundamental para el
aporte de protenas y calcio. Debe cubrir
el 30% de las necesidades de energa y es,
por tanto, necesario tomar de 500 a 600
ml/da. La leche debe ser entera para asegurar un aporte suficiente de vitaminas
liposolubles. Se puede tomar en forma de
leche con o sin cereales o bien en forma de
yogures o quesos suaves. No existe inconveniente en seguir utilizando el bibern en
alguna toma, siempre y cuando se ingirieran alimentos en forma slida y semislida
con cuchara etc., en otros momentos del da.
Carnes, pescados y huevos: Se emplearn
carnes magras y cocinadas, cocidas o a la
plancha, conviene ir dando algunos trozos
sin triturar para que, al final del perodo,
sean capaces de masticar correctamente.
Podemos utilizar carnes de vacuno,
cordero, pollo, pavo, etc., evitando las
muy grasas y las vsceras. Se pueden
utilizar pescado blanco o azul, evitando
los pescados muy grasos y aconsejando
alternar con la carne para disminuir el
aporte de grasas saturadas. Los huevos se
utilizarn alrededor de tres veces por
semana, debiendo administrarse siempre
cocinados (cocidos, en tortilla, etc.) y
enteros. La costumbre de aadir una yema
cruda a purs, etc., debe desaconsejarse.
Cereales: Constituyen una fuente importante de aporte de protenas vegetales y la
fundamental de hidratos de carbono. Se
pueden administrar junto con la leche en
forma de pan, galletas, etc.
Frutas y verduras: Aportan hidratos de
carbono, fibra y vitaminas a la dieta. Las
frutas se darn primero trituradas en forma
de papillas y en zumos, introduciendo
paulatinamente pequeos trozos. Las verduras se administrarn cocidas en forma
de purs, sin restriccin en cuanto al tipo
de verduras a utilizar, aconsejando el ir
aportando algunas frescas, en ensaladas,
etc., valorando la aceptacin por parte del
nio. Los frutos secos se deben evitar por
el peligro de producir atragantamiento y
sofocacin.
Legumbres: Constituyen una fuente importante de protenas, minerales y fibra.
Como las protenas que contienen son de
bajo valor biolgico, se deben consumir
junto con otros alimentos (cereales,
verduras...), que complementen su contenido en aminocidos (lentejas o judas con
arroz, etc.).
132
Situaciones especficas en relacin con la

etapa preescolar
Anorexia fisiolgica
Probablemente la caracterstica principal del
nio preescolar, sea la disminucin de las
necesidades de alimentos en relacin con su
tamao corporal, sobre todo si se compara
con la etapa anterior de lactante. Aunque
este cambio en el consumo de alimentos es
predecible y se relaciona con la disminucin de
la velocidad de crecimiento, en este perodo es
frecuente que los padres no estn debidamente preparados para ello, lo que, a menudo
conduce a graves errores en el comportamiento alimentario, producindose situaciones
muy desagradables. En algunos casos, el nio
termina consumiendo una dieta muy pobre,
compuesta apenas por los cuatro o cinco
alimentos que acepta sin problemas y, en
otros, se obliga al nio a comer ms cantidad
de la que realmente precisa, a veces utilizando engaos, distracciones e incluso la
fuerza, pudiendo llegar a convertirse en adultos
con exceso de peso.
Entre los errores ms frecuentemente detectados, est el de no prestar atencin a la
presentacin de los alimentos (el aspecto, la
variedad, la cantidad y los estmulos sensoriales y afectivos que acompaan al acto de
comer) que son tan importantes como el aporte
proteico-calrico para el adecuado desarrollo
del nio. Otro error frecuente, es la valoracin que se hace del rechazo de nuevos alimentos por parte del nio, circunstancia que
puede ser normal y ser conveniente insistir
ms adelante pero sin crear situaciones de conflicto ni obligar a aceptar al nio, todos los alimentos al primer intento. Tambin es frecuente,
el no dejar al nio participar directamente en
el acto de comer, preocupndose ms por la
limpieza y buenas maneras, que porque el
acto de comer sea placentero y gratificante.
El mdico puericultor o pediatra encargado del
nio, tiene un importante papel a la hora de
prevenir conductas alimentarias inadecuadas
que puedan conducir a una anorexia
prolongada, con repercusin en el desarrollo
del nio y secuelas en la etapa adulta.
Comida fuera del hogar
La vida social del nio va teniendo cada vez
ms importancia, al nio se le ofrecen alimentos como galletas, dulces, etc., de forma
que puede satisfacer su apetito con estos
alimentos agradables y poco nutritivos y, a
menudo, se desinteresa de la comida preparada en casa.
Muchos nios a esta edad, pasan gran parte

del da al cuidado de otras personas: guardera o escuela infantil, abuelos, canguros,
etc. Esto hace que muchas veces, la madre o
padre del nio, no tengan una idea muy clara
de la dieta real consumida por el nio.
En el caso de los nios que comen en la
escuela infantil, ser preciso conocer los mens
y la cantidad de alimentos que realmente ha
ingerido el nio para completar la dieta en el
resto de las comidas del da (cena, desayuno...).
A menudo, el hecho de comer fuera de casa
junto con otros nios, produce una mejora
en el comportamiento alimentario del nio.
Los nios que permanecen al cuidado de
parientes mayores, tos o abuelos, a veces,
pueden estar recibiendo una dieta de complacencia y no desarrollar hbitos adecuados.
En todos los casos, ser preciso hacer un minucioso interrogatorio sobre el tipo de alimentos y
las circunstancias en que se realiza la alimentacin del nio.
ALIMENTACIN DEL ESCOLAR
Distinguimos en este perodo dos grupos
bien diferenciados: el de los nios de 3 a 5
aos, tambin denominados preescolares,
incluidos actualmente en la etapa de educacin infantil y, el de los nios de 6 a 12 aos o
escolares propiamente dichos, incluidos en
educacin primaria.
En trminos generales se trata de un perodo
de crecimiento lento, en el que las necesidades nutritivas pueden variar enormemente
en funcin de la edad, pues se trata de un
perodo muy amplio, y de otros factores como
son: el ritmo de crecimiento individual, el grado
de maduracin fsica y psquica del nio, la actividad fsica que desarrolla y el grado de
utilizacin de los alimentos, muy influido
genticamente.
El gasto metablico base contina siendo
ms elevado que en el adulto y tambin la
prdida de agua a travs de la piel.
Durante esta etapa muchos nios realizan
una o dos comidas fuera del hogar, en los
comedores escolares, sin supervisin familiar.
El desayuno suele ser apresurado y escaso, a
veces ni siquiera se toma en casa.
En las Tablas 1 y 2 se describen, de modo
resumido, las necesidades medias de energa
y protenas en este perodo.
Energa: Por lo comentado en el apartado
anterior, no es fcil dar una recomendacin
concreta para esta etapa, pues, adems de las
importantes variaciones individuales, se trata
de un perodo muy amplio, de forma que
hacia los cuatro aos se recomiendan alrededor de 1.500 Kcal/da y al final del perodo
son necesarias 2.000 Kcal/da. Las necesidades calricas deben estar ms ligadas a la
talla y la actividad fsica, que al peso o a la edad.
Protenas: Las necesidades de protenas
continan siendo proporcionalmente mayores
que en el adulto, 1,11,0 g/kg, calculndose en
unos 20 g/da al principio del perodo hasta
los 40 g/da al final del mismo. Es importante
asegurar un aporte del 50 % de protenas de
alto valor biolgico, preferible-mente de
origen animal. La leche contina siendo una
importante fuente de protenas, aconsejndose la ingesta de 500 ml/da, debe aportar
aproximadamente el 12% de la energa total de
la dieta.
Grasas: Se recomienda que el 3035% del
aporte calrico total de la dieta se deba a los
lpidos, que, adems de su valor energtico,
nos proporcionan cidos grasos esenciales y
vitaminas liposolubles. El reparto de grasas
debe ser proporcional entre las saturadas
(10%), insaturadas (10%) y poliinsaturadas
(10% restante), de las que de 1 a 2% debern
ser cido linoleico. Existe la recomendacin
general de no superar los 300 mg de
colesterol diarios.
Hidratos de carbono: Aportan el 50 58 % de
las caloras diarias. Fundamentalmente se
utilizarn los de tipo complejo contenidos en
cereales, vegetales y frutas. Se debe evitar el
consumir ms de un 10 % de hidratos de
carbono en forma de azcares refinados por
su efecto cariognico.
Vitaminas y minerales: Las necesidades se
describen en las Tablas 3, 4 y 5. No ser necesario administrar suplementos si se consume
una dieta variada.
Normas bsicas para la elaboracin de la
dieta
El aporte calrico deber ser el adecuado
para cubrir los requerimientos individuales
(edad, peso, talla, actividad fsica) y conseguir
un crecimiento ptimo, evitando carencias
especficas de nutrientes y previniendo

problemas de salud del adulto como la
hipercolesterolemia, la hipertensin, la obesidad, etc., que estn influidas por la dieta.
La distribucin de las comidas a lo largo
del da ser del 25% del valor calrico para
el desayuno, 30% para la comida, 15 a 20%
en la merienda y 25 a 30% para la cena. Es
necesario insistir en la importancia del
desayuno, pues en nuestro medio suele ser
escaso y se ha comprobado claramente, la
relacin entre un desayuno ligero y un
menor rendimiento y una menor capacidad
de atencin. A esta edad, es frecuente que
el desayuno ingerido en casa, a menudo
un simple vaso de leche, se complemente
con algn alimento a media maana,
generalmente de tipo industrial y con un
contenido en grasas e hidratos de carbono
de absorcin rpida elevados. Debemos
tratar de modificar estos hbitos, consumiendo un desayuno de mayor valor
calrico y nutritivo en el hogar y, si fuera
necesario, complementarlo con una fruta
durante el recreo.
La comida, en muchas ocasiones, se realiza
en el colegio y merece consideracin aparte,
por lo que se comenta al final de este tema.
La merienda suele ser ligera, con frecuencia a base de bollera industrial y algn
refresco, etc., acompaada de dulces o
golosinas que, en muchas ocasiones,
adquiere el propio nio, pues se le ha
dado dinero para que lo compre cuando
salga del colegio.
La cena, por ltimo, se realiza en la casa y
debe complementar la comida escolar,
aportando los alimentos que no se consumen en la escuela. Puede ser un buen
momento de relacin familiar realizndola
junto con los padres, pero en la realidad
muchas veces se limita a tomar un
bocadillo frente al televisor.
La proporcin de los diferentes nutrientes
en la composicin de la dieta debe ser un
12% de protenas, que debern ser de
elevado valor biolgico. Las grasas aportarn el 3035% de las caloras y los hidratos
de carbono el 5058% restante, teniendo
en cuenta que se deber consumir una
dieta variada, no superando, en ningn
caso, un 25% de las caloras a partir de un
solo alimento. Los nios en edad escolar,
tienden a ser bastante repetitivos en sus
elecciones alimenticias y es frecuente que
eviten cierto tipo de alimentos, pudiendo
134
originarse carencias (por ejemplo, de cido

flico, al no consumir vegetales). Una buena
medida puede ser el no tener en el frigorfico alimentos poco nutritivos, que muchas
veces, se utilizan por el nio como parte
fundamental de la dieta, en vez de como
complemento o capricho. En la Figura 6,
se resumen los requisitos necesarios para
la elaboracin de una dieta adecuada a
esta edad.
En diversos estudios que han analizado la

composicin de los mens escolares, se ha
comprobado que en general, se ofrece poca
verdura, pescado y fruta fresca, y un excesivo
aporte proteico. El aporte de energa en
algunos casos, es de ms del 40% a partir de
las grasas y el aporte de hidratos de carbono,
rara vez llega a proporcionar el 50% de la
energa. Adems, muchos mens aportan un
exceso de colesterol, superando los 100 mg
de colesterol por 100 Kcal.
Comedor escolar
Cada vez son ms los nios que realizan la
comida del medioda en el colegio. En distintos
estudios se estima que ms del 40% de los
escolares utiliza el comedor escolar. La
comida escolar, adems de ser variada, adecuada desde un punto de vista nutritivo y
realizada y servida en condiciones de higiene
ptimas, debe ser vehculo de educacin,
consiguiendo unos hbitos alimenticios
correctos que continen en la edad adulta. A
continuacin se resumen las condiciones que
debe reunir el comedor escolar:
Proporcionar mens adaptados a las necesidades nutricionales en macro y micronutrientes.
ALIMENTACIN DEL ADOLESCENTE

La Organizacin Mundial de la Salud, define
como adolescentes a las personas con edades
comprendidas entre los 10 y los 19 aos,
inclusive.
Se trata de una etapa de crecimiento muy
intenso, durante la cual se consigue un 25%
de la altura total y un 50% del peso total y de
la masa corporal total (Figura 7).
FIGURA 7 Estirn puberal
Aportar alimentos en cantidad y forma

adecuadas a las diferentes edades.
Los mens deben cubrir un 30% de las
necesidades calricas diarias y un 50% de
las necesidades proteicas.
Los mens deben ser variados y adaptados
a las costumbres de la zona.
Los alimentos se deben presentar de forma
atractiva.
Facilitar las medidas de higiene antes y
despus de la comida, asegurando el
lavado de manos y dientes.
Ensear hbitos sociales con respecto a
los modales en la mesa.
Controlar que se coma de todos los
alimentos ofrecidos, ayudando a los ms
pequeos cuando sea preciso: partir la
carne, pelar la fruta, etc.
Realizar inspecciones peridicas de las
condiciones higinicas de comedores y
cocinas, as como de los manipuladores
de alimentos.
Realizar inspecciones peridicas de la adecuacin de los alimentos ofrecidos con los
previstos en los mens, tanto en calidad
como en cantidad.
Por tanto, es un momento en el que los

requerimientos nutritivos estn muy aumentados y en el que es preciso asegurar una
alimentacin correcta. El problema es determinar las necesidades nutritivas, puesto que
la hiponutricin producira un retardo del
crecimiento y, por el contrario, la hipernutricin lo acelerara.
Desde el punto de vista de la nutricin
interesa, sobre todo, conocer las variaciones
en la composicin corporal que van a
aparecer en este perodo, representadas por
un aumento muy importante de la masa
corporal magra (MCM), es decir, de la masa
corporal libre de grasa, fundamentalmente
msculos y huesos.
Actualmente es posible construir una curva

de crecimiento de este componente corporal
durante la adolescencia (Figura 8). Se comprueba que existe un aumento de la MCM en
este momento de la vida, aumento que es
mucho ms importante en el varn, lo que
supone una gran diferencia en el contenido
corporal de grasa.
FIGURA 9 - Diferencias sexuales (cociente Varn:

hembra) en MCM, Peso y Talla.
4
2
FIGURA 8 Peso corporal medio y masa corporal

magra de 570 varones y 450 mujeres entre 8 y 25
Tomado de Forbes G.B., pgina 368 (ref. 2)
En las Tablas 1 y 2 se resumen las recomendaciones medias de energa y protenas.
aos de edad
Tomado de Forbes G.B., pgina 367 (ref. 2)
Al considerar algunos nutrientes como el hierro,

el calcio y el nitrgeno que existen en el
tejido magro, comprobamos que la diferencia
en funcin del sexo en el brote de la MCM
tiene importancia nutricional, es decir, los
nios necesitan una cantidad mucho mayor
de ciertos nutrientes que las nias durante la
adolescencia. La Figura 9 muestra las diferencias sexuales en MCM, peso y talla.
Entre los 10 y los 20 aos la MCM del varn se
incrementa en alrededor de 35 kg., mientras
que la de la mujer lo hace en unos 18 kg. Si se
alimenta de igual modo a los nios y nias en
este perodo, corremos el riesgo de producir
hiper o hiponutricin.
Por trmino medio los varones gastan proporcionalmente ms energa en la actividad fsica
que las mujeres, lo que tambin se deber
tener en cuenta a la hora de hacer recomendaciones nutritivas para los adolescentes.
Energa: Las necesidades energticas en este

perodo sern de unas 2.500 cal. para los
varones de 11 a 14 aos y 3.000 cal. para los
de 15 a 18, debemos tener en cuenta que se
trata de una recomendacin media y que va a
haber grandes diferencias (de 2.0003.900).
Para las mujeres la cantidad es algo menor,
estimndose en 2.200 cal. de 11 a 18 aos,
con un rango de 1.400 2.200.
Protenas: El gran incremento de la masa
corporal magra durante el estirn puberal,
exige un aporte proteico muy elevado, para
asegurar la sntesis de nuevos tejidos. Las
necesidades proteicas van a estar influidas
por el estado nutritivo previo, la velocidad de
crecimiento, la calidad de las protenas
suministradas y el aporte energtico total;
pues se ha comprobado que la cantidad de
caloras acta como factor limitante para
asegurar una adecuada ganancia ponderoestatural. En una dieta equilibrada que
suministre los altos requerimientos de este
perodo, es necesario que un 12 a 15% de las
caloras provengan de las protenas, es decir,
unos 45 o 55 g/da.
Grasas: Las necesidades de lpidos son semejantes a las de la etapa anterior, teniendo en
cuenta que el reparto debe ser homogneo
entre grasas saturadas e insaturadas, con un
aporte mximo de colesterol de 300 mg/da.
136
Hidratos de carbono: Deben suministrar el

5055% de las caloras de la dieta y se administrarn fundamentalmente en forma de
carbohidratos complejos.
Vitaminas: Hay un aumento de las necesidades de tiamina, niacina y riboflavina, as como
de vitamina A.
Minerales: Se ha podido comprobar que por
cada cm de talla se incrementa el calcio en el
organismo unos 20 g. Actualmente, las recomendaciones de calcio durante la adolescencia, se estiman en 1.300 mg/da para todo
el perodo. El hierro es otro mineral que puede
resultar deficitario en esta etapa, las necesidades se estiman en 1115 mg/da. Se ha
descrito un sndrome en adolescentes, por
carencia de cinc, caracterizado por fracaso
del crecimiento, hipogonadismo y alteraciones
del gusto, por tanto, es importante asegurar
una ingesta adecuada de este mineral, que se
estima en 11 mg/da, para los hombres y 9
mg/da para las mujeres. Son alimentos ricos
en cinc los cacahuetes, nueces, quesos y
carnes de cerdo.
Lo importante ser tratar de compensar los

posibles desequilibrios de algunos nutrientes,
con las comidas que se realizan en el hogar.
Otras situaciones que pueden dar lugar a
carencias nutricionales en este grupo de
edad, son el embarazo, la existencia de
hemorragias menstruales disfuncionales y la
toma de anticonceptivos que interfiere con la
absorcin de vitamina B6.
Por ltimo, algunos jvenes consumen dietas
especiales, vegetariana, macrobitica, etc.,
pudiendo dar lugar a una carencia de hierro,
calcio, etc. (Figuras 10 y 11)
FIGURA 10 Factores de riesgo nutricional en la
adolescencia
Aumento de los requerimientos de

nutrientes
Actividad fsica
- Vida sedentaria
- Deportistas
Cambios en los hbitos alimentarios
Desayuno apresurado y escaso

- Comida fuera de casa
- Consumo elevado de alcohol (fin
de semana)
- Consumo elevado de refrescos
(caloras vacas)
Desconocimiento familiar
- No se tiene en cuenta el cambio de
necesidades
- Imposibilidad de controlar
- Falta de supervisin
Situaciones especiales
- Hemorragias menstruales
disfuncionales
- Embarazo
- Hbitos de vida especiales (sectas)
- Presin de grupo
En las Tablas 3, 4 Y 5 se pueden ver las recomendaciones de vitaminas y minerales para

esta etapa.
Situaciones de riesgo nutricional
El adolescente precisa un elevado aporte de
nutrientes para garantizar un crecimiento
adecuado, pero existen grandes diferencias
individuales; las recomendaciones se formulan
de modo que sean suficientes para todos los
individuos; esto quiere decir que son excesivas para muchos, con el consiguiente riesgo
de obesidad si se siguen rigurosamente. Por
otro lado, las variaciones en cuanto a
actividad fsica son muy grandes; algunos
adolescentes llevan una vida muy sedentaria
y otros, en cambio, son verdaderos deportistas
y dedican varias horas del da a practicar
ejercicio fsico, lo que deber ser tenido en
cuenta a la hora de elaborar su dieta.
La adolescencia es una etapa en la que normalmente, se producen importantes cambios en
los hbitos alimentarios; el desayuno suele
ser apresurado y escaso, la comida a menudo
se realiza fuera de casa y durante los fines de
semana, algunos jvenes consumen gran
cantidad de alcohol, adems el adolescente
tiene mayor autonoma y puede optar por
comer el men de un restaurante o bien
comprar cualquier comida rpida y utilizar el
resto del dinero para comprar tabaco,
refrescos, etc.
FIGURA 11 Agrupacin de factores de riesgo en

poblacin de 15 a 16 aos de la Comunidad de Madrid
PREVENCIN DE LOS PROBLEMAS DE LA

ALIMENTACIN
Estrategia NAOS
La Organizacin Mundial de la Salud, considera
que la obesidad est adquiriendo carcter de
epidemia y en marzo de 2004, la 57a Asamblea
Mundial de la Salud, aprob la Estrategia
Mundial sobre Rgimen Alimentario, Actividad
Fsica y Salud.
En Espaa, el Ministerio de Sanidad y Consumo,
ha elaborado la Estrategia para la Nutricin,
Actividad Fsica y Prevencin de la Obesidad
(NAOS), que adapta la estrategia de la OMS a
nuestro entorno social y cultural.
Se trata de un conjunto de acciones dirigidas a
toda la poblacin pero, dado el problema
especfico de nuestro pas, la prioridad para la
prevencin de la obesidad se centrara en los
nios.
Las medidas se aplican en diferentes mbitos:
familiar y comunitario, escolar, empresarial y
sanitario. En la Figura 12, se pueden ver los
objetivos que se pretenden conseguir con esta
estrategia.
FIGURA 12 Objetivos de la estrategia NAOS
Fomentar polticas y planes de accin

destinados a mejorar los hbitos alimentarios y aumentar la actividad fsica en la
poblacin. Estas polticas debern ser
sostenibles, integrales y buscar una amplia
participacin de la sociedad.
Sensibilizar e informar a la poblacin del

impacto positivo que, para su salud, tienen
una alimentacin equilibrada y la prctica
regular de actividad fsica
Promover la educacin nutricional en el

medio familiar, escolar y comunitario.
Estimular la prctica de actividad regular en

la poblacin, con especial nfasis en los
escolares.
Propiciar un marco de colaboracin con

las empresas del sector alimentario para
promover la produccin y distribucin de
productos que contribuyan a una alimentacin ms sana y equilibrada.
Sensibilizar a los profesionales del Sistema

Nacional de Salud para impulsar la
deteccin sistemtica de la obesidad y el
sobrepeso en la poblacin
Realizar seguimiento de las medidas propuestas y la evaluacin de los resultados

obtenidos a travs de la Estrategia.
Prevencin desde la atencin primaria

El mdico puericultor o pediatra que se encarga
del cuidado del nio o el adolescente, se
encuentra en una posicin privilegiada para
prevenir la aparicin de problemas relacionados
con la alimentacin, para ello se proponen las
siguientes acciones:
Interrogatorio sistemtico: pedir informacin

en cada contacto con el nio o adolescente
sobre sus hbitos de alimentacin, qu dieta
consume, dnde come, circunstancias
alrededor de la comida, etc.
Informacin sobre necesidades nutritivas:

proporcionar a padres, madres y nios
suficiente informacin sobre las diferentes
necesidades nutritivas en cada perodo de
crecimiento, insistiendo en la importancia de
consumir una dieta variada y equilibrada.
Anticipacin de problemas: dar informacin

sobre las distintas fases madurativas y los
problemas normales que se pueden
presentar.
Realizar prevencin especfica de:

- Caries, asegurando un aporte adecuado de
flor y evitando el consumo elevado de
sacarosa.
- Obesidad, es imprescindible prevenirla
pues, generalmente, el tratamiento obtiene
escaso xito.
- Anemia ferropnica, asegurando
ingesta suficiente de hierro.
una
- Consumo de alcohol, anorexia nerviosa e

hipercolesterolemia, que se tratan en
detalle en otros captulos.
138
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12
La adolescencia
Trastornos prevalentes en esta edad
P. Braas Fernndez
INTRODUCCIN
La adolescencia es un proceso de desarrollo
y maduracin fsica y psicosocial que sucede
en la segunda dcada de la vida. Est muy
ligado a la civilizacin y por ello tiene gran
expresividad en los pases occidentales, de
forma que no ha existido siempre ni en todas
las culturas. Durante este perodo surgen
importantes transformaciones fsicas, psicolgicas y sociales de forma muy rpida y en
un tiempo corto para adaptarse a ellas,
produciendo una gran inestabilidad psicoafectiva que aumenta las posibilidades de
enfermar.
La sociedad actual se caracteriza por
cambios rpidos y profundos en los valores
que afectan negativamente al desarrollo de
las personas. Al existir mltiples opciones
para elegir y todas vlidas, se produce un
estrs psicolgico que favorece actitudes y
comportamientos de riesgo, que ofrecen
atractivos inmediatos sin pensar en las consecuencias que puedan tener para el futuro.
En el ltimo siglo se ha producido un
adelanto de la pubertad y un aumento de la
talla que da lugar a una maduracin fsica
temprana sin que se acompae de suficiente
madurez intelectual y capacidad para tomar
decisiones responsables. Adems, se han ido
controlando la mayor parte de las causas de
morbimortalidad en todas las edades, pero
no ha sido as en la adolescencia, nica etapa
en la que prevalece una tasa alta en la
patologa relacionada con el estilo de vida.
CAMBIOS SOMTICOS PUBERALES
Durante la adolescencia, adems del
desarrollo psicosocial, se producen cambios
fsicos corporales debidos a la pubertad, son
objetivos, se ven y se pueden medir.
Comienzan a aparecer en una edad
determinada, alrededor de los 10-12 aos en
las nias y entre los 12-14 en los nios, y
terminan al finalizar el crecimiento somtico,
alrededor de los 16-17 aos.
Lo ms caracterstico de este perodo es el

crecimiento rpido de todas las estructuras
del cuerpo, siendo ms importante en el
tronco y en la longitud de la cara. Se gana en
este tiempo el 20% de la talla definitiva. Junto
a este importante estirn se aumenta el peso
y cambia la composicin corporal a expensas
de un mayor desarrollo del sistema osteomuscular en los varones y mayor proporcin
de grasa en las mujeres. Se desarrollan las
mamas y se remodelan las caderas por el
acumulo adiposo en estas partes. En el
hombre se ensanchan los hombros, cambia la
voz y aumenta el vello corporal y la barba; en
ambos sexos aparece el vello pbico y axilar.
Aumentan de tamao los genitales internos y
externos hasta su transformacin adulta para
lograr la funcin reproductora.
Todos los rganos internos experimentan
cambios de tamao y mejoran la eficiencia de
sus funciones, sobre todo el aparato
cardiorrespiratorio. El nico que sufre una
regresin es el sistema linftico; disminuyen
de tamao las amgdalas y desaparecen los
pequeos ganglios perifricos que existan en
el nio.
En las nias, alrededor de los 12 aos y
cuando ya est avanzada la pubertad, aparece
la menarquia o primera menstruacin y en los
chicos las primeras poluciones nocturnas.
Ambos hechos son debidos a la maduracin
de los ovarios y testculos y con ello el logro
de la capacidad reproductiva.
La expresin corporal de la pubertad est
regulada por el sistema neuroendocrino en
cuya puesta en marcha intervienen diversos
factores, genticos, factores geogrficos,
nutricionales, peso y composicin corporal.
Todos ellos actan a nivel hipotalmico
poniendo en marcha el reloj biolgico que
desencadena la pubertad. (Fig 1 y 2)
Estos cambios fsicos producen en el
adolescente extraeza y preocupacin por el
nuevo aspecto y una gran inseguridad sobre
cmo son vistos y aceptados por los dems.
140
P. Braas Fernndez
La nueva imagen corporal tiene una repercusin notable en la autoestima, la cual es

fundamental para desarrollar factores protectores de las conductas de riesgo.
MENARQUIA
La primera menstruacin indica que la joven
ha llegado a la madurez sexual y por tanto en
la fase reproductiva. Se ha observado a lo
largo del tiempo que aparece a edad ms
precoz en funcin de la mejora de la
alimentacin, la salud y el aumento del nivel
de vida. En los ltimos 40-50 aos la edad de la
menarquia se ha estabilizado, permaneciendo entre los 12 y 13 aos en los pases desarrollados y en poblaciones bien alimentadas.
En Espaa disponemos de dos estudios, uno
realizado en Catalua por Parera y colaboradores en 1994, en el que se demostr una
media de edad de 12,6 aos y otro estudio
longitudinal realizado en 2005 en poblacin
aragonesa por Fernndez y colaboradores que
confirman la misma edad, a los 12,62 aos.
La menarqua ocurre dentro de los 2-3 aos
posteriores al comienzo del desarrollo mamario
o telarquia, cuando ya se ha alcanzado el
Estadio Tanner IV, aunque en las chicas con
un comienzo temprano de la telarquia, el
intervalo puede ser mayor de 3 aos comparado con las que lo inician ms tarde.
DESARROLLO PSICOSOCIAL
FIG. 1 - Regulacin neuroendocrina de la pubertad.

Varones (Tomado de
http://uptodate.mhnije.csinet.es/contents/normalpuberty)
En el rea psicosocial se producen los cambios

ms importantes, son los que dan lugar al
fenmeno de la adolescencia como tal. La
adolescencia tiene unas caractersticas que
no se dan en otras edades y hacen difcil
valorar lo normal de lo patolgico en un
momento determinado. Siempre existen
dudas sobre si los sntomas son debidos al
desarrollo psicoemocional o hay una patologa
que puede comprometer la evolucin normal
de la persona. Los rasgos ms habituales de
los adolescentes figuran en la Tabla 1
TABLA 1.- Caractersticas de la adolescencia
FIG. 2 - Regulacin neuroendocrina de la pubertad.

Mujeres (Tomado de
http://uptodate.mhnije.csinet.es/contents/normalpuberty)
Mayor impulsividad
Mayor represin
Brusquedad en las relaciones afectivas
Separacin progresiva de los padres y mayor
inters por los amigos
Cambios fsicos corporales que influyen en el
estado emocional
Cambios de la personalidad y variaciones en la
autoestima
Sentimientos de despersonalizacin, extraeza
del propio cuerpo
Establecimiento de valores e ideales sociales,
morales y estticos contrarios a los de la familia
Nueva expectativa de autovaloracin: tengo que
ser como los dems para ser aceptado y querido
12 LA ADOLESCENCIA. TRASTORNOS PREVALENTES EN ESTA EDAD - 141
En la fase temprana preocupa mucho la

transformacin del cuerpo. El crecimiento, la
talla y la forma fsica generan dudas sobre la
normalidad, por lo que se establecen
comparaciones con los dems. Los amigos
empiezan a tener mucha importancia y se va
perdiendo la influencia que tenan los padres,
a los que ya no se cuenta la mayora de las
preocupaciones que surgen.
Con el paso del tiempo, en la adolescencia
media, surge el peor momento de las
relaciones paternas. Es una etapa de rebelda
y antagonismo social, moral y espiritual,
debido a la necesidad de encontrar su
identidad y a la lucha por la independencia
psicolgica. Esta batalla contra la autoridad
de padres o adultos es sana, est encaminada
a lograr la maduracin y asumir el papel de
adulto. Son habituales las conductas
arriesgadas, sin temor a sus consecuencias,
que estn motivadas por un sentimiento de
omnipotencia e invulnerabilidad.
La etapa tarda se caracteriza por la
adquisicin definitiva de los recursos
psicolgicos para adaptarse al medio. En ella
se consigue la total emancipacin de la fase
infantil y la identidad personal, se establecen
los valores morales y ticos y la capacidad
para juzgarlos. Surgen las vocaciones
realistas y una mejor disposicin para las
relaciones interpersonales y la intimidad. Es el
momento en el que piensan que sus padres
han cambiado y aprendido y se produce la
vuelta a los valores familiares anteriores.
ADOLESCENCIA Y ENFERMEDAD CRNICA
Las enfermedades crnicas y la adolescencia
se influyen de forma negativa y recproca en
su evolucin. Son trastornos en los que el
paciente tiene, al menos durante un ao,
limitaciones funcionales, dependencia de
medicamentos, necesidad de asistencia
mdica o cuidados especiales y ayuda escolar
para seguir su formacin. Generalmente
cursan a lo largo del tiempo, dejan una
invalidez permanente e irreversible y
necesitan una atencin y rehabilitacin
prolongadas. La mayora de estos procesos,
aunque sean distintos, tienen caractersticas y
efectos idnticos en el paciente, la familia y la
sociedad.
Sus consecuencias varan segn el momento
en que se presenten. Si aparecen en la etapa
preadolescente, las expectativas de desarrollo
en padres y adolescente disminuyen, lo cual
compromete seriamente los logros futuros.
En la primera fase de la adolescencia los

cambios fsicos corporales son lo ms
relevante, como stos suelen retrasarse se
hace difcil tener una imagen corporal
positiva y junto al aislamiento impuesto por la
enfermedad, resta oportunidades para una
correcta socializacin, limita el autoconcepto
y la autoestima.
La presencia de una enfermedad crnica en
la fase media altera el desarrollo psicosocial,
por ello se afecta la identidad, la autonoma,
la independencia y la relacin con los iguales.
Para probarse que son normales, pueden
tener experiencias sexuales impulsivas o dejar
el tratamiento para ver qu ocurre. Las
dificultades en el logro de la identidad y
vocacin, aumenta la rebelda y los
conflictos. Esta es una etapa muy crtica.
Finalmente, en la adolescencia tarda se
compromete el rea sexual, vocacional y la
formacin de pareja y de la propia familia.
Existe preocupacin por la fertilidad o la
transmisin
de
enfermedades
a
la
descendencia. Se duda del papel social, de la
vocacin, de s mismo, la autoestima es
negativa. Suelen presentar respuestas ambivalentes de dependencia-independencia,
temor al rechazo, dificultades de relacin y
limitacin de la capacidad para hacer amigos.
Si la enfermedad aparece al final de las fases
descritas, los problemas son menores.
Hemos de conseguir disminuir el efecto
negativo y lograr la menor desviacin de la
normalidad. En general, los varones toleran
peor aquello que limita la independencia, las
metas acadmicas y vocacionales y las
mujeres la capacidad de atraccin y de
mantener relaciones interpersonales. La
repercusin en la apariencia fsica y los
efectos secundarios de la medicacin son
muy importantes, la enfermedad visible es
peor que la grave. Para dar un apoyo eficaz se
debe
conocer
cmo
progresa
la
independencia, la identidad, la relacin con el
grupo de iguales, la escuela y la sexualidad.
La independencia se ve disminuida por la
sobreproteccin y la falta de informacin
mdica. Se debe estimular la aceptacin de
responsabilidades y la participacin del
adolescente en el cuidado de s mismo, y
luchar para conseguir la autosuficiencia y
evitar la invalidez emocional, social y
econmica.
142
P. Braas Fernndez
TABLA 2.- Evaluacin clnica del adolescente con enfermedad crnica

Enfermedad especfica
Anamnesis y exploracin
Protocolo de seguimiento
Efectos secundarios del tratamiento
Complicaciones
Pronstico
Escolaridad
Rendimiento
Dificultad de aprender
Absentismo
Educacin especial
Planes de futuro
Coordinacin del tratamiento

Plan de seguimiento
Consultas con especialistas
Informacin
prohibiciones
Educacin para la salud
Cumplimiento del tratamiento

Niveles de frmacos
Nmero de medicaciones
Tratamiento escrito, consejos y
Efectos de la adolescencia y pubertad

Ambas se influyen mutuamente
Efectos sobre la autonoma
Limitacin para conduccin
Deportes/ejercicio fsico
Sexualidad
Depresin/ideas de suicidio
Consumo de txicos
Equipo de tratamiento
Mdico responsable
Trabajador social
Especialista de salud mental
Fisioterapeuta
Profesores
Grupos de autoayuda
Conocer y ayudar
Familia y hermanos
Competencia familiar
Comportamiento
Grupos de apoyo
Depresin
Necesidad de tratamiento psiquitrico
Derivacin a servicios de adultos

Planificacin
Coordinacin
Modificada de Burns J. (3)
Se toleran mal las desviaciones de una

imagen fsica idealizada, es ms limitante
todo aquello que se ve que la gravedad de la
enfermedad; por tanto, el logro de la
identidad no se consigue sin ayuda.
La relacin con sus iguales se puede limitar
debido a la naturaleza de la enfermedad
porque se sienten rechazados y temen
participar socialmente.
La sexualidad debe ser atendida por el riesgo
de embarazos no deseados, pues desean
mantener la pareja o probarse a s mismos
que son normales. En la escuela hay mayor
absentismo y por ello un menor rendimiento
que predispone al fracaso escolar. La tabla 2
resume la evaluacin clnica de la enfermedad crnica.
CONFLICTOS ENTRE PADRES Y

ADOLESCENTES
Aunque existen familias que pasan a travs de
la adolescencia de sus hijos de forma
silenciosa, hay algunos momentos en los que
pueden presentarse conflictos en los
siguientes puntos:
El sistema de valores: tienen opiniones
diferentes sobre lo que est bien o mal.
Las amistades: no se aceptan de buen
grado las elegidas por los hijos.
Los horarios de salida y llegada a casa.
La cooperacin en las labores domsticas.
La paga semanal y manejo del dinero.
El uso del mvil y la dedicacin al estudio
La eleccin de la actividad profesional,
generalmente es opuesta o antagnica a
los deseos de los padres.
Los conflictos son ms intensos durante la

mitad de la adolescencia, a medida que el
tiempo pasa se van suavizando y, por lo
general, al final de la misma los hijos aceptan
los valores de los padres y se recupera la
armona.
ACTITUDES Y PREOCUPACIONES DE LOS
PADRES FRENTE A LA ADOLESCENCIA
Ante la nueva situacin debida a los cambios
que experimentan los hijos aparecen actitudes reactivas diferentes:
De sorpresa, por el paso de la docilidad

anterior a la rebelda actual. Se termina
aceptando este perodo de turbulencia
pero se sienten incapaces de hacerle
frente, se da libertad y se esconde la
cabeza.
De falta de comunicacin por exceso de
trabajo, con dos tipos de patrones: el
padre seco, poco hablador, que slo
trabaja y le importan poco los problemas
de la familia o el padre narcisista,
entregado al xito y al rendimiento y
despreocupado por la vida familiar. La
madre con doble jornada, cansada, sin
tiempo para ella y la vida en familia y con
sentimiento de culpa, o el ama de casa
agotada, aislada, sin recompensa.
De familia sana, con relaciones de
confianza, dispuesta a ayudar, no hostil
que expresa sentimientos, positivos o
negativos, aclara los malentendidos y
busca soluciones. Es la actitud ideal.
Las preocupaciones habituales de los
padres son la salud, la nutricin, el
comportamiento, el uso de sustancias
txicas, la sexualidad y la salud mental.
Est probado que el asesoramiento a los
padres en estos temas mejora su conocimiento y favorece la discusin con los
hijos.
Tambin ayuda a los adolescentes a saber

ms sobre los valores y expectativas que sus
padres tienen hacia ellos. La informacin
familiar mejora la comunicacin, disminuye
el riesgo de accidentes, el consumo de
tabaco y las relaciones sexuales de riesgo
porque facilita que se tomen decisiones
precozmente en situaciones de riesgo.
Las guas de actividades preventivas
aconsejan un asesoramiento al comienzo de
la adolescencia, entre los 15 y 17 aos y al
final de la misma, entre los 18 y 21 aos.
TRASTORNOS MS FRECUENTES
Los adolescentes tienen que hacer frente a
numerosos retos en el paso de nios a
adultos; actualmente, debido a los nuevos
estilos de vida pueden adoptar conductas y
hbitos nocivos para la salud que se ve
amenazada por factores ambientales y
mltiples opciones de cmo vivir. Esto
ocasiona un aumento de la patologa en el
grupo de 10 a 20 aos superior a la de 0 a 10.
Los riesgos a los que estn expuestos y la
severidad de los problemas son muy variables,
como regla general los adolescentes son
fcilmente moldeables, an las conductas
extremas pueden no dejar huellas en la
personalidad. Para interpretar sus problemas
hay que tener presente:
No forman un grupo homogneo, varan
segn la civilizacin, el pas, la ciudad, la
clase social y la subcultura que establecen.
Hay una gran diversidad de adolescentes.
La maduracin biolgica, emocional,

social e intelectual no progresa de forma
sincrnica sino alternando perodos de
regresin, estancamiento y aceleracin
en los diferentes planos madurativos.
Las desviaciones deben ser valoradas

individualmente, algunos experimentan
profundos cambios, mientras otros pasan
inmutables y silenciosos. Como norma
general, una infancia sana se sigue de una
adolescencia sin problemas.
No se debe olvidar que la misin de la

adolescencia es conseguir un adulto
maduro. No deben importar las dificultades si se ve que van en el camino
correcto para conseguirlo.
Ante un determinado problema se ha de

valorar su gravedad y la repercusin en la
familia, la escuela y las relaciones
sociales, es ms grave cuando el cambio
es brusco y muy intenso que cuando es
lo habitual. La cronicidad es peor cuando
lleva largo tiempo que cuando son pocos
das. Finalmente ayuda a decidir el conocimiento del grado de maduracin, es
decir, la capacidad de independencia psicolgica, la autonoma, la habilidad social y
el rendimiento y aceptacin escolar.
144
P. Braas Fernndez
I.- Trastornos nutricionales: sobrepeso y obesidad

Estudios actuales advierten del incremento de
prevalencia en la obesidad, definida como la
existencia de un ndice de masa corporal (IMC)
suprior al P97 para la edad y gnero, en nios
y adolescentes. En Espaa, el estudio enKid,
realizado entre 1998-2000 en grupos de
poblacin de 2-25 aos, encuentra obesidad
en un 15,6% de los varones y 12% en mujeres
y sobrepeso en un 26,6%. Es un sndrome
complejo en cuyo origen intervienen factores
mltiples, entre ellos los hbitos dietticos
inade-cuados, la inactividad, el consumo de
alimentos de alta densidad energtica y el
consumo de horas ante la televisin. Todo
ello favorece el balance positivo de energa con
produccin de excesiva grasa. Los factores
genticos disponen el terreno sobre el cual
acta secundariamente el ambiente para
convertir a un individuo en obeso.
En los nios, la influencia sobre la salud a
corto y largo plazo es difcil de establecer,
porque cambian de IMC debido al
crecimiento y al desarrollo; a partir del 25%
de exceso de peso puede haber alteraciones
en el perfil lipdico. Su relacin con la
hipertensin es menos clara. Actualmente se
est dando importancia a la presencia del
sndrome metablico.
En la adolescencia es muy importante la
repercusin de la obesidad en la imagen
corporal por el ideal esttico actual,
raramente la relacionan con la salud. Los
obesos tienen una mala autoimagen, justo a
la edad en la que es ms necesario el sentmiento contrario. Tienden al aislamiento
social porque dudan de ser aceptados y
pueden presentar dificultades para relacionarse con el sexo opuesto. Su baja autoestima les ocasiona problemas afectivos, en
particular la depresin, que surge del crculo
vicioso
rechazo-aislamiento-infelicidadinactividad-mayor ingesta y mayor obesidad.
Los varones pueden tener crisis de clera y
arrebatos inmotivados, violencia verbal y
agresiones fsicas contra hermanos y compaeros por supuestas o fundadas burlas. No
son raros los conflictos familiares y
situaciones que dificultan la convivencia
porque descargan sus frustraciones en el
medio que les es ms fcil.
Los dolores de rodilla, epifisiolsis de la
cabeza femoral, aplanamiento de la bveda
plantar y alteraciones de la columna vertebral, se encuentran relacionados con el
exceso de peso.
Las mujeres suelen consultar por obesidad

con mayor frecuencia que los varones, porque
en la adolescencia la esttica es la principal
preocupacin. El tratamiento es difcil, el xito
depende de la motivacin que tenga el paciente.
En el extremo opuesto se encuentran los
estados de adelgazamiento y subcarencias
nutricionales. La anemia ferropnica puede
observarse en ambos sexos, debido al
aumento de las necesidades de hierro por el
mayor desarrollo muscular y las prdidas
menstruales secundarias a hemorragias
disfuncionales despus de la menarquia.
Otras condiciones asociadas a dficit
nutricional en adolescentes son la drogadiccin, el embarazo, las dietas especiales, el
vegetarianismo, los ideales religiosos, pertenencia a sectas y el abuso de dietas descontroladas para conseguir la delgadez, tan
importante en la sociedad de hoy.
II.- Dolor abdominal crnico o sndrome
doloroso disfuncional
Afecta a un amplio y heterogneo grupo de
pacientes cuya sintomatologa principal es el
dolor abdominal acompaado de otros
sntomas diversos y dolor en otras reas
corporales. Para ser incluido en este grupo
necesita tener un curso crnico o recidivante
y una duracin mnima de tres meses.
Aunque puede tener una causa orgnica, ms
del 90% de los casos son debidos a una
disfuncin intestinal.
El trmino disfuncional expresa que no se
encuentra alteracin especfica estructural,
bioqumica, infecciosa o inflamatoria a la que
se pueda atribuir el dolor.
Su prevalencia es difcil de precisar por la
propia heterogeneidad del proceso, e incluso
porque existen grupos sintomticos que
nunca consultan. Segn Boyle, el 10-15% de
los nios entre 4 y 16 aos presentan dolor
abdominal recidivante. En nios pequeos no
existe preponderancia en relacin al gnero,
pero al comienzo de la adolescencia hay
mayor nmero de casos en las mujeres.
Los factores psicosociales tienen mucha
importancia en estos pacientes, ciertos
rasgos de personalidad, predisposicin
familiar para trastornos psicosomticos y
determinados factores de riesgo, citados en
la tabla 3, pueden influir en la presentacin y
en la vivencia de la enfermedad, aunque
todava no se ha podido establecer una
asociacin concreta.
TABLA 3.- Factores de riesgo en el DAF
Antecedentes de clico del lactante

Problemas con la alimentacin
Trastornos del sueo
Rivalidad entre hermanos
Historia familiar de dolor funcional
Dificultades escolares
Perfeccionismo
Sobreproteccin
Formas clnicas
Segn las caractersticas del dolor y las
manifestaciones acompaantes se pueden
establecer los siguientes tipos:
1. Dolor abdominal disfuncional: es el grupo
ms numeroso, el 90% de los casos, a su
vez permite diferenciar tres subgrupos:
a. El sndrome del intestino irritable,
colon espstico o colon irritable, cuyas
manifestaciones son debidas principalmente a alteraciones de la motilidad
o la sensibilidad intestinal. Forma un
grupo numeroso en el conjunto de los
pacientes que acuden a las cnsultas
por dolor abdominal recurrente.
b. Dispesia no ulcerosa, dispepsia funcional o sndrome pseudoulceroso,
formado por un grupo menor de
pacientes que presentan dolor en el
tercio superior abdominal.
c. Dolor abdominal paroxstico, localizado en la regin periumbilical. Esta
forma es ms frecuente en la edad
escolar y en preadolescentes.
2. Dolor abdominal crnico psicgeno: no
suele presentar alteracin del hbito
intestinal, se encuentra relacionado con
acontecimientos psicosociales o en el
contexto de patologa psiquitrica, como
un sntoma acompaante. Los pacientes
tienen antecedentes familiares positivos
de problemas psquicos y situaciones
emocionales alteradas por un estilo de
vida estresante.
3. Dolor abdominal crnico de origen
orgnico: este grupo tiene un tiempo de
evolucin ms corto y presenta signos
diferenciales con las formas anteriores.
Las diferencias con el dolor funcional se
expresan en la tabla 4.
TABLA 4.Diferencia entre dolor orgnico y funcional

Orgnico
Funcional
Tiempo de evolucin
menor
Mayor
Predominio nocturno
Diurno
Localizado
Periumbilical
Menor nmero de casos
Mayor
Afectacin del estado

general
Estado general
no afectado
Sntomas sistmicos o
Extradigestivos
Sntomas de aparato
digestivo Datos
Datos anormales en
estudio
Normalidad
Factores de riesgo (-)
Factores de riesgo (+)
El diagnstico de dolor abdominal funcional

debe hacerse por las caractersticas clnicas y
por exclusin de otros procesos orgnicos.
No existen marcadores clnicos de certeza. La
anamnesis detallada, las caractersticas del
dolor y una exploracin fsica negativa, son el
mejor apoyo. El estudio complementario no
aporta datos de utilidad, debe ser mnimo.
Es imprescindible descubrir los factores psicosociales subyacentes, la existencia de
ansiedad, aislamiento social, baja autoestima,
ganancia secundaria, absentismo escolar o
disminucin de la participacin en actividades sociales, escolares o deportivas.
De la misma manera, se debe investigar si
existe una respuesta ambiental negativa en el
colegio y la familia. En el propio ambiente
mdico tambin se puede generar, cuando se
transmite inseguridad, se abruma al paciente
con estudios o se emplean innecesariamente
medicaciones. El personal escolar puede
interferir de forma inadecuada, cuando le
enva a casa en los episodios de dolor o le
aparta de su actividad; refuerza la importancia y la demanda de atencin. Los padres
contribuyen con la sobreproteccin, el temor,
la rigidez, la fijacin al sntoma y la falta de
buscar soluciones positivas al problema.
III.- Trastornos ortopdicos
El rpido crecimiento de la columna vertebral
en esta etapa favorece la aparicin de
escoliosis, que se define como la desviacin
lateral acompaada de rotacin. La evolucin
es ms importante y rpida en las chicas, su
exploracin ha de figurar en todas las revisiones escolares. Se diferencia de la actitud
146
P. Braas Fernndez
escolitica, en la cual no existe rotacin

vertebral.
El dorso curvo juvenil es una causa importante
de dolor de espalda, existen alteraciones importantes a nivel de los cuerpos vertebrales y
precisa tratamiento ortopdico precoz.
La enfermedad de Osgood-Schlatter cursa
con dolor y tumefaccin de rodilla, se produce
por la traccin del tendn del cudriceps en
su zona de insercin en la tuberosidad
anterior de la tibia.
IV.- Retraso constitucional del crecimiento y
de la pubertad
La progresin de la pubertad se debe valorar
teniendo en cuenta las diferencias individuales y las particularidades de cada sexo. La
ausencia de signos puberales ms all de los
13 aos en las nias y 14 en los nios o la
falta de progresin de los mismos por un
perodo de tiempo superior a 4 aos se
denomina retraso puberal. A diferencia de la
pubertad precoz, este trastorno es ms
frecuente en el varn. La mayora de los
pacientes no presenta patologa subyacente y
slo un pequeo nmero requiere un amplio
diagnstico diferencial.
Es la forma ms frecuente de pubertad retrasada. En ella no se demuestran alteraciones
endocrinas, los pacientes son individuos
normales cuya maduracin se realiza tardamente y presentan una talla baja y un infantilismo sexual para su edad. A partir de los 15
aos se inicia un crecimiento acelerado y
alcanzan la talla condicionada genticamente.
V.- Tiroiditis
La patologa del tiroides tiene particular
relevancia en la adolescencia debido al
importante papel de la hormona tiroidea en
el crecimiento y desarrollo en este perodo
de la vida. Las mujeres se ven afectadas con
mayor frecuencia y en ocasiones el comienzo
de la enfermedad es insidioso, presentan
sntomas a distancia o psicolgicos que
fcilmente se confunden con situaciones de
ajuste a la adolescencia. Lo habitual es que
aparezca un aumento difuso o localizado de
la glndula y, en menor frecuencia, un
tamao normal.
El estudio de la funcin tiroidea, ecografa,
gammagrafa y anticuerpos antitiroideos nos
darn la informacin necesaria para el
diagnstico.
Los procesos a tener en cuenta en esta edad

son las tiroiditis infecciosas, vricas o
bacterianas, agudas y subagudas, y las
autoinmunes. Los procesos malignos, aunque
raros, tambin deben figurar en el
VI.- Tumoraciones mamarias
Las masas mamarias en la adolescencia son
poco frecuentes, aunque no excepcionales.
El fibroadenoma es una de las primeras a
tener en cuenta, aparece en cualquier nivel,
sin preferencia de localizacin y puede ser
aislado o mltiple.
Clnicamente se caracteriza por ser una masa
mvil, no adherida, bien delimitada y no
dolorosa a la palpacin.
Existen
tambin
otros
tumores
de
presentacin ms infrecuente, los abscesos,
fcilmente diferenciables por los signos inflamatorios locales superficiales. El fibroadenoma gigante y el papiloma intraductal se
acompaan habitualmente de secrecin
sanguinolenta a travs del pezn.
VII.- Trastornos menstruales
En las adolescentes los ciclos menstruales
suelen ser irregulares en los dos aos
posteriores a la menarquia. A pesar de la gran
variabilidad individual, la mayora tienen un
rango entre 21 y 45 das en el primer ao
ginecolgico, y tanto son frecuentes los
ciclos cortos, menores de 20 das, como los
largos mayores de 45.
Los ciclos largos suelen deberse a la
anovulacin que caracteriza los primeros
aos de la actividad menstrual, pues el 5582% de los ciclos en los dos aos
postmenarquia van a ser anovulatorios.
La aparicin de los ciclos ovulatorios est
relacionada con la edad de la menarquia,
cuando es temprana, menor de 12 aos, el
50% de los ciclos son ovulatorios en el primer
ao ginecolgico. Por el contrario, en las
chicas que la tuvieron ms tarde pueden
pasar 8 12 aos hasta que sean completamente ovuladoras.
Hacia el tercer ao tras la menarquia, el 6080% de los ciclos duran entre 21 y 34 das,
como en la mujer adulta. La duracin normal
del ciclo individual de cada mujer se estabiliza
alrededor del sexto ao ginecolgico, a una
edad cronolgica de 19-20 aos.
Las adolescentes con minusvalas fsicas o mentales suelen tener problemas para aceptar las
menstruaciones, puesto que tienen ms dificultades en adaptarse a la normalidad. A veces la
familia demanda medidas para disminuir la frecuencia o conseguir ciclos de duracin previsible.
1.- Amenorrea
Se considera una amenorrea primaria cuando
no hay hemorragia menstrual en las
siguientes situaciones:
A los 16 aos con crecimiento y
desarrollo puberal normal
La amenorrea secundaria es la causa ms

frecuente de trastorno menstrual en las
adolescentes. Puede presentarse a partir de la
menarquia o despus de varios ciclos
normales, en la adolescencia media o tarda.
La inmadurez fisiolgica del eje hipotlamohipfisis es su causa principal y tambin el
hacer dietas selectivas, la prdida de peso, el
ejercicio fsico excesivo y problemas
emocionales.
En la Fig.4 se muestra el algoritmo para el diagnstico diferencial amenorrea secundaria.
A los 14 aos con alteracin en el

crecimiento y falta de desarrollo puberal
Dos aos despus de completar la
maduracin sexual
Cinco aos despus de la aparicin del
botn mamario
Los puntos principales de la anamnesis son:
la cronologa del desarrollo puberal, la edad
de la menarquia materna y la medicacin
tomada durante el embarazo, y la existencia de
anomalas genticas en la familia. Antecedentes de enfermedades crnicas y hbitos
alimentarios.
La exploracin incluye: peso, talla, estadio
puberal, distribucin del vello corporal, tamao
tiroideo, palpacin abdominal e ingles para
descubrir gnadas ectpicas, sistema nervioso
y pares craneales, genitales externos y digital
de vagina. Es imprescindible comprobar la
ausencia o presencia de genitales internos
mediante una ecografa plvica. La figura 3
expresa el diagnstico diferencial.
FIGURA 4
Diagnstico diferencial amenorrea secundaria
2.- Dismenorrea
El dolor asociado a la hemorragia menstrual
o dismenorrea es un problema muy
frecuente. Se presenta en una de cada seis
adolescentes y rara vez es el principal motivo
de consulta, suele descubrirse al realizar un
control rutinario de salud.
La forma primaria es de causa funcional y la
ms habitual en la adolescencia, aparece en
los primeros aos despus de la menarquia y
nunca se debe a enfermedad orgnica.
En la dismenorrea secundaria, como el
trmino indica, existe un proceso orgnico
responsable, siendo la endometriosis uno de
los ms frecuentes en esta edad.
FIGURA 3 - Algoritmo para el diagnstico diferencial de amenorrea primaria
En la dismenorrea primaria intervienen diferentes mecanismos, uno de los principales es

el exceso de produccin de prostaglandinas a
nivel del endometrio. Tambin estn implicados factores psicolgicos, menor umbral
148
P. Braas Fernndez
de percepcin del dolor o una mala

aceptacin del papel femenino. Todo ello se
favorece por la inmadurez emocional, propia
de la edad, que hace a las pacientes estar ms
preocupadas por las sensaciones corporales.
Despus de la presentacin de la menarquia
suele haber un perodo de tiempo, entre uno
y tres aos, en el que existe una anovulacin
fisiolgica. Durante este tiempo estn libres
de sntomas porque slo existe dolor en los
ciclos ovulatorios. En general, cuanto ms
temprana es la edad de la menarquia, ms se
retrasa la aparicin de la dismenorrea.
El dolor es recurrente, agudo, clico y se
localiza en la regin suprapbica, lumbar o
en ambas fosas ilacas. Puede presentarse
antes, a la vez o despus del inicio de la
hemorragia menstrual. Se puede acompaar
de otros sntomas como astenia, cefalea,
nuseas o vmitos.
En la mayora de los casos los ciclos son
regulares y con frecuencia se acompaan de
sndrome de tensin pre-menstrual. No es
infrecuente encontrar antecedentes de
conflictos familiares y/o madres sobreprotectoras que consideran las reglas como
una enfermedad.
Segn la intensidad de los sntomas la
dismenorrea se clasifica en tres formas
clnicas:
A) Leve: tiene malestar discreto, suficiente
para no atender las labores escolares pero
s ir a una fiesta, dura menos de 12 horas y
cede con analgsicos.
B) Moderada: malestar intermedio, dura ms
de un da y cede con antiinflamatorios no
esteroides.
C) Severa: malestar severo, dura ms de un
da, impide todo acto social y no cede con
AINE.
La dismenorrea es un sndrome, siempre se debe
hacer el diagnstico diferencial de enfermedades orgnicas causantes de dismenorrea
secundaria.
El tratamiento debe ser preventivo mediante
educacin sexual adecuada en la escuela y
familia a las nias en edad prxima a la menarquia. Reafirmar que es un hecho normal, no
doloroso, que no interfiere con la vida social,
escolar o la actividad fsica. Reforzar estas
ideas en las madres porque suelen reflejar sus
propias actitudes sobre las hijas.
Farmacolgico: previamente se informar de la

normalidad fsica junto con una explicacin
de la fisiologa con palabras adecuadas a su
nivel de comprensin. En dismenorrea tipo I
se utilizan analgsicos como el paracetamol,
en el tipo II ibuprofeno a dosis inicial de 600
mg y posteriormente, 400 mg/8 horas
durante el primer da. En el tipo III,
anticonceptivos
orales,
que
actan
disminuyendo el crecimiento del endometrio
y por tanto la produccin de prostaglandinas.
Esta accin es progresiva, por tanto, su
efecto no aparece inmediatamente sino
pasados 3-4 meses. A los seis, se interrumpe
la anticoncepcin para valorar si reaparece la
sintomatologa, salvo que la paciente la
precise de forma mantenida por su actividad
sexual.
VIII.- Trastornos relacionados con la salud
mental
1. Depresin
En innumerables ocasiones se plantea la
duda sobre si ciertos estados emocionales
de tristeza y desamparo son normales o
son sntomas de una verdadera depresin
que puede llevar al suicidio. Por otro lado
es un problema mal conocido, muchos
adolescentes considerados fuera de
control y otros que consultan por multitud
de sntomas somticos son depresiones
latentes o enmascaradas. La depresin es
ms frecuente en chicas con una ratio de
2 a 1 respecto a los chicos.
Sntomas clnicos: Son muy variados y no
tan claramente establecidos como en el
adulto. Se manifiestan a tres niveles:
Psicolgicos: el ms frecuente es la
baja autoestima, excesiva autocrtica y
sentimientos de culpa. Cambios de
humor, difcil de interpretar por ser una
caracterstica normal en esta edad.
Tristeza e irritabilidad inmotivada, apata
e indiferencia por el mundo que le
rodea. Prdida de la experimentacin
del placer, aburrimiento crnico, no el
referido a una determinada situacin,
sino el aburrirse por todo; ste es un
sntoma especialmente grave. Sentimientos de soledad y rechazo con
visin negativa del futuro.
Alteraciones del comportamiento: con
frecuencia tienden al aislamiento
social, pierden el inters por las
amistades y abandonan las actividades
normales, se les hace imposible buscar
nuevas motivaciones en la vida. Se

despreocupan por el aspecto fsico, se
muestran desaliados, sin deseo de
arreglarse. Presentan comportamientos
de riesgo y abuso de drogas y alcohol.
Sntomas fsicos: cansancio y fatiga
extremas provocadas por cualquier
actividad,
prdida
de
apetito,
adelgazamiento,
cefalea,
dolor
abdominal y otras somatizaciones. Son
frecuentes los trastornos menstruales.
Formas clnicas
Carcter depresivo normal: son adolescentes de aspecto tristn, taciturnos,
con fases de aislamiento interior y
escasa comunicacin, sus padres les
califican de extraos en la propia
familia. Son cambios temporales expresin de las emociones de adaptacin a
la fase de adulto. No se acompaa de
ningn otro sntoma de los descritos
anteriormente.
Sndrome depresivo agudo: aparece
tras un desencadenante o adversidad
que altera el equilibrio psicoafectivo
durante un tiempo. Con la ayuda
adecuada no tiene mal pronstico.
Depresiones enmascaradas: representan
una forma de intolerancia a los
sentimientos que genera el paso a
adulto. Intentan escapar de ellos,
rechazarlos a travs de un conjunto de
manifestaciones somticas como algias
mltiples, alteraciones en el comportamiento alimentario y diversos sntomas
que no configuran ningn cuadro
clnico establecido. Junto con los
sntomas orgnicos presentan un
estado de tristeza, llanto sin justificacin, hiperactividad, fugas de casa,
actitud desafiante, propensin a los
accidentes, actos delictivos y episodios
de alcoholismo y drogadiccin.
Neurosis depresiva: es una mala
adaptacin al proceso madurativo de la
adolescencia, es reactiva, la idea del suicidio es ms frecuente que en el adulto.
El trastorno bipolar es poco frecuente
en adolescentes, se acompaa de
signos psiquitricos importantes que
recuerdan las psicosis como delirio,
alucinaciones, confusin mental. Tiene
un pronstico grave por su evolucin
progresiva y alto riesgo de suicidio.
Para llegar al diagnstico, el mdico debe

pensar en su existencia, buscar la presencia de sntomas compatibles, los desencadenantes y la profundidad de la depresin, las ideas suicidas, el componente
psictico y alteraciones del comportamiento que oculten verdaderas depresiones. Es necesario diferenciar los tipos y,
sobre todo, el carcter con rasgos depresivos, que no necesita tratamiento
especial, pero s un apoyo para reconducir
al paciente a travs de esas crisis
autolimitadas.
El tratamiento principal consiste en aliviar
al paciente, para ello necesita encontrar
comprensin en el mdico, solicitar la
evaluacin por el psiquiatra que establecer el tratamiento oportuno y el seguimiento, y reforzar la confianza del paciente
con el especialista.
2. Suicidio
Es la tercera causa de muerte en
adolescentes de 10 a 19 aos slo
sobrepasada por los accidentes, sin contar
con que muchos de ellos se producen por
conductas suicidas. Tiende a aumentar en
Europa en los varones menores de 20
aos mientras desciende en los mayores
de esta edad. Por cada suicidio se
producen ms de 50 intentos, lo cual
aumenta la morbilidad por esta causa,
pues entre el 6 y 16% lo vuelve a intentar
despus de la primera vez en el ao
siguiente. Es menos frecuente antes de los
14 aos, con una rpida elevacin de las
cifras hasta los 19.
Existen factores predisponentes en el
comportamiento suicida, se citan el
gnero masculino en una relacin
hombre/mujer de 3:1 la cual se invierte en
el caso del intento. La raza blanca y el uso
de mtodos violentos en la tentativa, ms
utilizados por los varones, como las armas
de fuego, la precipitacin desde altura y el
ahorcamiento, facilitan la consumacin.
Las mujeres emplean principalmente el
envenenamiento con frmacos.
El intento previo, la impulsividad, el
consumo de drogas, la depresin y otras
enfermedades mentales, la cada masiva
del rendimiento escolar, rupturas amorosas, prdida de amigos o familiares,
suicidio o alcoholismo parental y la creencia
que han fracasado y decepcionado a los
padres, son tambin circunstancias que
predisponen a este tipo de conducta.
150
P. Braas Fernndez
La repercusin del suicidio es muy alta en

la familia, los amigos, maestros y
compaeros. Experimentan sentimientos
de culpa y les acompaa siempre el
estigma del suicidio, especialmente a los
familiares.
El mdico tiene un papel importante en el
tratamiento de la tentativa de suicidio. Se
deben realizar los siguientes puntos:
1. Hospitalizacin para salvar la vida,
tratar las lesiones fsicas y asegurar la
proteccin adecuada para evitar
nuevo intento.
2. Una vez recuperado se realizar una
entrevista psicosocial personal, orientada a establecer los primeros lazos
de simpata y confianza con el
paciente con la intencin de averiguar intentos previos, causas desencadenantes, factores de riesgo personales o del medio, existencia de
enfermedad mental previa y posibilidad de sistemas de apoyo familiar
o amigos que le ayuden al volver a
casa.
3. Solicitar el tratamiento psicoteraputico del paciente y familia y la
posibilidad de seguimiento posterior
al alta.
4. Evitar el impacto suicida en la familia,
amigos cercanos y hermanos, y sobre
todo evitar la reaccin de culpabilidad del superviviente.
3. Consumo de txicos
El consumo de drogas o toxicomana es
un fenmeno reciente, con mxima
expresin a partir de los aos 70. Su
utilizacin a edades ms tempranas y de
forma masiva es un hecho comn en
todas las sociedades occidentales. En sus
orgenes tuvo un matiz contestatario
ligado a ciertas subculturas juveniles, pero
ahora ha pasado a ser un hecho consumista y muy difundido entre jvenes y
adolescentes de todos los grupos sociales.
Plantea un importante problema de salud
pblica.
Existen tres situaciones en el consumo:
Uso: utilizacin ocasional, intermitente,
menos de una vez por semana, en grupo,
con propsito de experimentacin, sin
repercusiones importantes.
Abuso: uso excesivo de sustancias

qumicas que conducen de forma
progresiva a la desestructuracin del
individuo en el plano de la salud,
emocional y social.
Dependencia: estado de necesidad
fsica o psicolgica de la sustancia como
resultado de su uso. Es fsica y psicolgica, la primera se manifiesta por la
presencia de sntomas fsicos producidos por su abstinencia mientras en la
segunda se presenta un sentimiento
enfermizo, compulsivo, de utilizar la
droga. La posibilidad de desarrollarla
depende de las caractersticas personales, el medio, tipo de droga, va y
frecuencia de administracin.
En la mayor tendencia actual al consumo
influyen diversos factores:
Actitud familiar: mayor riesgo cuando
son tolerantes, sin normas, no se
comunican o rehsan hablar con los
hijos de las drogas.
Teora del remplazamiento, cuando un
grupo generacional est al corriente
del peligro de la droga le es ms difcil
caer en su uso. Si este grupo convive
con otros ms jvenes que han sido
poco informados o perciben cierta actitud de tolerancia cuando stos ocupen
su lugar generacional, pueden tender a
la experimentacin ms fcilmente por
tener menos percepcin del riesgo.
La tolerancia social.
Influencia de los medios y actitudes y
creencias de los amigos, porque resaltan
el atractivo, la autonoma y la liberacin,
en el uso del tabaco y alcohol por
ejemplo. Los adolescentes son muy
vulnerables
a
los
medios
de
comunicacin y a la presin de los
amigos.
El fcil acceso a la droga.
Potencia de la droga, cuanto ms
potencia y ms pureza aumenta el uso
compulsivo.
Hbito de fumar y consumo de alcohol
El consumo de tabaco es habitual en los
jvenes, afecta cada vez a un nmero
mayor y a edad ms temprana.
Est relacionado con el consumo del

grupo, se inicia fuera del hogar, con
amigos y en ratos de ocio. Tienen
diferentes motivaciones para fumar, como
disminuir
la
tensin
psquica,
experimentar sensaciones, ser aceptados,
transgredir las normas o sentirse adulto.
De la misma manera que el tabaco, el
consumo de alcohol est relacionado con
las actividades de ocio, en un intento de
mantener las relaciones con el grupo y
facilitar la comunicacin. Como tienen
baja percepcin del riesgo llegan al lmite
tolerable,
lo
que
potencia
un
comportamiento
de
agresividad
y
violencia y aade nuevos riesgos. Las
mujeres tienen menor tolerancia al
alcohol y les importa ms la mala imagen
de la borrachera. El consumo no guarda
relacin con el nivel social ni el lugar
donde viven. Es mayor en la tarde-noche
del fin de semana, en grupo, con el
estmago vaco y siempre fuera del hogar.
Contina con las experiencias sociales

para explorar sus propias capacidades, se
sienten muy bien con el uso y piensan que
pueden dejarlo cuando quieran. En el
tercer estadio aparece la preocupacin y
la necesidad del consumo en la escuela y
otras situaciones no sociales y empieza la
bsqueda compulsiva y la prdida de
control del comportamiento. Finalmente
aparece la dependencia con necesidad
fsica y psicolgica de utilizar la droga,
sentimientos negativos hacia s mismo y
deterioro de la relacin con los dems.
Debemos sospechar el consumo de
drogas en adolescentes que presenten
sntomas psiquitricos, problemas sociales, fugas de casa, actos delictivos, alteraciones del comportamiento, cambios
mentales o estancamiento en el desarrollo
psicosocial.
Tambin en casos de accidentes recurrentes, sntomas del aparato respiratorio
y quejas somticas mltiples.
Consumo de sustancias psicoactivas

Las drogas ilegales ms consumidas por
adolescentes son el cannabis y las de
diseo, sobre todo stas en los ltimos
diez aos. Ha disminuido la herona y es
habitual la politoxicomana. Los adictos
pertenecen a todas las clases sociales,
viven con la familia y no se distinguen
externamente
por
nada,
pasan
desapercibidos.
Entre los factores relacionados con el
consumo se citan las familias caticas,
violentas, muy conflictivas, incapaces de
establecer normas ni supervisar, con disciplina rgida que no trasmiten afecto ni
amor; actuaran a travs de la induccin
del comportamiento o de condicionantes
genticos, como en el caso del alcoholismo.
El comienzo a edades tempranas, porque
al ser excesivamente jvenes se tienen
menos recursos psicolgicos para resistir
las presiones y comprender el peligro, y
finalmente, las caractersticas personales
como la impulsividad, la baja preparacin
acadmica y la desmotivacin por la escuela.
La habituacin se produce en cuatro
estadios: se inicia por experimentacin a
edades muy jvenes de forma ocasional,
sobre todo los varones con el tabaco,
alcohol y marihuana.
4. Trastornos del comportamiento

alimentario
Los trastornos del comportamiento
alimentario (TCA) son procesos cada vez
ms frecuentes en los pases industrializados, pues cada vez un mayor
nmero de adolescentes caen en la
trampa absurda de considerar la delgadez
como un valor fundamental para
conseguir el xito.
Al perpetuarse un hbito anormal en la
forma de comer, por exceso o por
defecto, se produce la enfermedad, y
aparecen las dos formas ms representativas de estos trastornos: la anorexia
y la bulimia nerviosa que afectan mayoritariamente a las mujeres.
Ambas son enfermedades de origen
multifactorial en las que se describen
factores de riesgo que conviene conocer
para su prevencin (Fig.5).
La anorexia nerviosa se caracteriza por un
extraordinario temor a la obesidad, un
deseo irrefrenable de adelgazar para lo
cual se imponen un ayuno severo,
vmitos, purgas o ejercicio excesivo que
se acompaa de una intensa satisfaccin
cuando se logra la prdida de peso.
152
P. Braas Fernndez
Desencadenantes:
Dietas
Estrs
Periodos de crisis
Sucesos diversos
Falta de prevencin:
Individuo
Familia
social
T.C.A
Cronificacin
F.genticos
Vulnerabilidad
F.ambientales
FIGURA 5 Factores de riesgo en los T.C.A
En la Fig.6 se expone el mecanismo del

proceso mental en las pacientes.
Mantenimiento:
Malnutricin
Trnsito digestivo lento
Alteraciones psicolgicas
Aislamiento social
Falta de apoyo familiar
Las pacientes suelen negar la existencia de

la enfermedad y rechazan la ayuda mdica.
En la mayora de los casos son obligadas
por su familia a recibir tratamiento.
A lo largo de la evolucin del trastorno se
perfilan los diferentes subtipos y pueden
pasar de uno a otro como en un continuum.
La bulimia nerviosa se caracteriza por
sentir una necesidad obsesiva de ingerir
grandes cantidades de alimentos, una
intensa culpabilidad despus de haber
comido y temor a la ganancia de peso.
Para evitar engordar intentan una
conducta adelgazante mediante vmitos
autoprovocados o utilizacin de laxantes.
Las pacientes expresan no poder controlar
la ingesta ni los episodios de atracones. En
la bulimia tambin pueden aparecer
patrones de conducta anorxica.
FIGURA 6
Proceso mental para el desarrollo de los T.C.A
Con la falta de ingesta se produce una

disminucin progresiva de peso a veces
extrema, la separacin afectiva de la
familia y los amigos y un aislamiento social
progresivo hasta llegar a vivir nicamente
por y para la enfermedad.
Son trastornos graves, entraan una

importante morbilidad debido a la aparicin de importantes complicaciones a lo
largo de la evolucin e incluso la muerte
por suicidio o severidad de las manifestaciones orgnicas.
Tienden a la cronicidad y a evolucionar de
forma progresiva durante mucho tiempo,
lo que acarrea un largo sufrimiento para el
paciente y su familia.
En los ltimos aos han experimentado un

importante aumento; aunque las cifras de
prevalencia varan segn los pases, se
estima un valor de 1 a 4 casos por cien
adolescentes entre 10-24 aos y una
incidencia de 5-10/cien mil habitantes.
Segn Morand, desde el ao 1985 hasta
1995, se ha producido un aumento de los
grupos de riesgo, de 0,6% en la anorexia y
1,24% en la bulimia.
Otro aspecto importante es el crecimiento
del nmero de pacientes que no presentan todos los sntomas y que podemos
considerar como formas parciales de la
enfermedad o trastornos no especificados.
La mejor forma de tratamiento es la prevncin y el diagnstico temprano. El pronstico est relacionado con el tiempo de
evolucin y la oferta de tratamiento, este
ltimo debe realizarse por equipos interdisciplinarios con responsabilidades definidas para cada uno de los integrantes.
Una figura importante en el equipo es el
profesional de Atencin Primaria, por su
excelente posicin para el diagnstico
precoz y el control de los grupos de riesgo.
El seguimiento del paciente y el conocimiento del entorno y la familia le permiten
realizar eficazmente la prevncin, el
tratamiento y/o la derivacin en el
momento oportuno.
5. Uso y abuso de las nuevas tecnologas
(NT)
En el momento actual las NT han entrado
de lleno en la vida de todas las personas y
hay que reconocer su utilidad para la
informacin, comunicacin interpersonal
y entretenimiento. Los peligros para la
salud provienen del uso inadecuado, tanto
el abuso, que puede producir efectos negativos en los ojos y tendones del pulgar,
como su empleo para actividades delictivas como el acoso y la violencia
interpersonal.
En particular preocupa esto ltimo en los

adolescentes puesto que aparecen con
relativa frecuencia motivos de consulta
por este motivo u ocultos bajo diferentes
sntomas no aparentemente relacionados,
como diversas molestias fsicas, insomnio,
artralgias de mueca y codo, cervicalgias,
cefalea, cada en el rendimiento escolar,
alteraciones del estado de nimo, crisis de
angustia. El trmino nomofobia expresa la
sensacin irrefrenable de volver al lugar
donde se ha dejado el mvil por no poder
estar sin l, pnico de que se agote la
batera o despertarse con el primer
pensamiento de consultarlo.
Al igual que en otras adicciones existen
factores de riesgo que en personas vulnerables pueden conducir al abuso, como
son la introversin, la baja autoestima,
escasas habilidades sociales y rasgos
obsesivos. Tambin deben tenerse en cuenta
como un factor facilitador de obesidad en
nios y adolescentes porque la atraccin
por su uso limita cualquier actividad fsica.
Es importante introducir preguntas sobre
el uso de pantallas, tipo y tiempo de
utilizacin as como si recibe insultos,
frases e menosprecio y control de vida por
amigos o pareja a travs del mvil.
Asimismo es necesario informar a los
padres de los peligros de internet y la
obligacin que tienen de controlar y
facilitar la comunicacin con sus hijos
sobre estos temas.
154
P. Braas Fernndez
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13
Programa del nio sano

A. Guijarro Jimnez
INTRODUCCIN
El Programa de Salud es el conjunto de actividades dirigidas a alcanzar unos objetivos
concretos y destinados a una poblacin
determinada, en este caso a los nios.
Debera ser siempre el mismo Mdico Puericultor encargado del nio el que explorara a
este e hiciera los distintos diagnsticos e
interpretaciones.
El Programa del Nio Sano es una de las actuaciones ms importantes en la labor diaria de
los profesionales de Atencin Primaria y en
particular de los Mdicos Puericultores y va
dirigido a todos los nios desde recin nacidos
hasta los 14 aos (lmite de la edad peditrica
en Espaa).
Por parte de Enfermera estara la Educacin

Sanitaria, las Vacunas, la toma de constantes
y medidas: peso, talla, permetro craneal, etc.
No obstante puede haber variacin de tareas
en funcin de los centros y profesionales.
La palabra Puericultura deriva del latin

puer(nio) y cultura(cultivo) es decir cultivo o
crianza del nio. El Programa dedicado al
NIO SANO, no enfermo es el mejor ejemplo
y ejercicio de la Puericultura.
Es fundamental que esta actividad sea llevada
a cabo en equipo por Mdicos y Enfermeras;
por tanto por Mdicos Puericultores/ Pediatras
as como Mdicos de Familia, Enfermeras de
los Centros de Salud y Consultas de Atencin
Primaria y en mucha menor medida en los
Centros Escolares. En el pasado hubo Mdicos
Escolares, esta figura presente en otros pases
de nuestro entorno no existe ya en Espaa y
sera muy importante volverla a recuperar.
En el desarrollo de este Tema indicaremos
indistintamente unas veces Mdico Puericultor/
Pediatra, otras Mdico de Atencin Primaria,
otras Enfermera, otras profesional de Atencin
Primaria. Queremos expresar que todos y
cada uno de los miembros del equipo tienen
una gran importancia y de hecho la incorporacin paulatina de las Diplomadas/os
Universitarios en Enfermera, en la actualidad
Graduados, con una excelente formacin en
Puericultura-Pediatra, ha sido fundamental e
imprescindible para la puesta en marcha de
los distintos Programas de Salud y en este
caso el del Nio Sano.
Tambin tienen una labor muy importante los
especialistas en Medicina de Familia con
ttulo adems de Mdico Puericultor.
Segn la Canadian Task Force, Prevencin: Es

cualquier medida que permita disminuir la
probabilidad de aparicin de un padecimiento
o enfermedad, de interrumpir su progresin o
aminorarla; estos seran los objetivos del
Programa del Nio Sano donde buscamos
promover la salud con una serie de actividades dirigidas a aumentar el nivel de la misma
y, por otra parte, prevenir la enfermedad.
Mediante la Prevencin Primaria evitaremos
los distintos factores de riesgo. Posiblemente
la mayor evidencia de Prevencin Primaria
junto con la potabilizacin de las aguas, est
asociado al uso de vacunas, con constantes
innovaciones y nuevas apar-ciones de las
mismas; en Agosto de 2006, la del rotavirus,
que por cierto ya no se asocia a invaginacin
intestinal como la anterior, no sufragada por
el Sistema Nacional de Salud, la vacuna del
neumococo 13 valente en 2010, la del
meningococo B de aparicin en otoo de
2015, etc.
Con la Prevencin Secundaria haremos el
diagnstico y tratamiento precoz de las
distintas enfermedades y dficits funcionales
y gracias a la Prevencin Terciaria intentaremos
mejorar la calidad de vida con la rehabilitacin
de secuelas; esta ultima prevencin no es de
aplicacin en Atencin Primaria.
En el Programa del Nio Sano es muy
importante la Educacin Sanitaria y hay que
aprovechar el momento de la exploracin
para explicar a los padres/madres/abuelos,
etc, aspectos tales como evitar el tabaquismo
activo y pasivo, la muerte sbita del lactante
156
A. Guijarro Jimnez
(primera causa de muerte en el primer ao de

vida) los accidentes (primera causa de muerte
en la infancia), los embarazos no deseados, la
lactancia materna, la alimentacin, etc.
El Consejo de Salud individual es muy
importante, pero sin dejar otras intervenciones
como Programas Comunitarios, Colegios,
Escuelas Infantiles, preparacin al parto, etc.
Las distintas actividades preventivas del
Programa del Nio Sano estn basadas en la
Medicina Basada en la Evidencia y en las
principales bases de datos mdicas: Medline,
Embase, Cochrane Library, Database of Abstracs
of Reviews of Effectiveness (DARE), etc.
Es muy recomendable y por otra parte los
padres/madres/abuelos lo agradecen mucho
que el Mdico Puericultor confeccione unas
hojas con consejos mdicos, calendario de
vacunaciones, edades de control del programa
(revisiones), etc.
En nuestro Centro lo tenemos elaborado por
escrito, en el ordenador y la primera vez que
nos vienen con un beb se lo entregamos a
los acompaantes del nio. De esa manera se
refuerzan los consejos sanitarios de la
consulta que pudieran haber pasado
desapercibidos; as mismo es conveniente
decir a los padres / madres (y cada vez ms a
los abuelos/as) que cuando vengan a
consulta revisin con el nio traigan
apuntadas todas las dudas que tengan
porque sino a veces se olvidan en la consulta
y agiliza la misma.
Pretender abarcar toda la Puericultura en un
solo Tema sera imposible, por tanto
presentaremos los aspectos generales del
Programa del Nio Sano y para otros datos
concretos remitimos a otros Autores y Temas
de este mismo libro.
Aunque a nivel individual muchos Puericultores/
Pediatras disponan de fichas del Programa
del Nio Sano, en el marco de la historia
clnica; el primer documento oficial del que
tenemos noticia fue el presentado por el Dr.
Jos Luis Montn Alvarez y Cols en el II
Congreso de la Sociedad Espaola de
Pediatra Extrahospitalaria que tuvo lugar en
Barcelona en 1978 (Tablas 1 y 2)
En Espaa las recomendaciones actualizadas
del Programa del Nio Sano son realizadas
fundamentalmente por las Normas Tcnicas
Mnimas de las distintas Comunidades
Autnomas, el PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la
Salud) y Previnfand / Asociacin Espaola de
Pediatra de Atencin Primaria. Tambin

colaboran otras sociedades como la semFYC,
Asociacin Espaola de Pediatra, Sociedad
Espaola de Pediatra ExtraHospitalaria y
Atencin Primaria, etc.
La Sociedad Espaola de Puericultura tambin
tiene contactos con el Ministerio de Sanidad,
Polticas Sociales e Igualdad.
PAPPS
El Programa de Actividades Preventivas y de
Promocin de la Salud (PAPPS) es una
organizacin de mbito Estatal Espaol,
patrocinada por la Sociedad Espaola de
Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) y
dirigida por el Organismo de Coordinacin
Estatal, compuesto por todos los responsables autonmicos, los coordinadores de los
grupos de trabajo del programa, representantes
de la semFYC, representantes del Ministerio
de Sanidad y Consumo de Espaa y de otras
entidades.
Entre otras funciones, el PAPPS elabora
peridicamente, basndose en los informes
tcnicos de sus grupos de trabajo, recomendaciones sobre actividades preventivas a
realizar en Atencin Primaria de la Salud.
PREVINFAD / AEPap
PrevInfad es el nombre de un grupo de
trabajo integrado por Pediatras que naci en
1990 ligado a la organizacin PAPPS
(Programa de Actividades Preventivas y de
Promocin de la Salud) de la SemFYC,
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria.
Asimismo, desde 2000 se ha constituido
como grupo de trabajo de la AEPap
(Asociacin Espaola de Pediatra de
Atencin Primaria) dedicado a la prevencin
en la infancia y la adolescencia.
Tienen una pagina Web muy completa en
continua actualizacin y que suministra
mucha informacin en Atencin Primaria.
Para la elaboracin de este tema hemos
tenido en cuenta muchos Protocolos suyos.
www.uv.es/previnfad/previnfad-inicio.htm
13 PROGRAMA DEL NIO SANO - 157
TABLA 1 Programa del nio sano. Dr. Jos Luis Montn lvarez y cols. C. de S. Pozuelo de Alarcn. Madrid
1978 (anverso)
Centro de Salud de Pozuelo de Alarcn
Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria
Clnica Puerta de Hierro
Nombre ...............................................................
N H ...................................................................
Fecha de nacimiento ........................................
Revisiones peridicas/nios
EDAD
RN1
Historia
Exploracin fsica
Peso
Medidas
Talla
T. Arterial
Expl.
sensorial
LACTANCIA - Meses
3
4
5
6
7
12
2 INFANCIA - Aos
15 18
2
3
4
3 INFANCIA - Aos
5
6
8 10 12
ADOLESCENCIA
14 16 18 20
Visin
Audicin
Desarrollo-conduc.
Exploracin dental
Vacunas
Screening metablico
Mantoux (PPD)
Uroanlisis / Hb
Educacin sanitaria
Consejos
Alimentacin
Sueo
Enfermedades comunes
Relaciones interpersonales
Prevencin de accidentes
Nutricin
Crecimiento y desarrollo
Controles de esfnteres
Accidentes
Desarrollo sexual
Crecimiento
Toxicomanas
Rel. Interpersonales
Indispensable
Verificado
1.
Si un nio se somete por primera vez a revisin en

cualquier punto, se actualizar lo antes posible
Subjetivas
Normal
2. A partir de los 15 aos, cruzar con gua de revisiones
Objetivas
Patolgico
peridicas de adultos
TABLA 2 Programa del nio sano. Dr. Jos Luis Montn lvarez y cols. C. de S. Pozuelo de Alarcn. Madrid
1978 (reverso)
ALIMENTACIN
N de
tomas
6
Lactancia
Lactancia
Zumo de naranja
Frutas lentamente
Verduras (patata, zanahoria, puerro)

Harinas sin gluten (opcional desde 4 mes)
Carne (pollo, vaca)
Pescado, yogourth
Yema de huevo cocida, queso blando, petit

suisse
Gluten (galletas), huevo completo
12
Leche de vaca entera

Legumbres progresivas
Vsceras en poca cantidad (limitadas por su

riqueza en colesterol)
Mes
18
VACUNACIONES OBLIGATORIAS
Alimento
NOTAS:
1) A partir del ao, recomendable un mnimo de 500 c.c. de
leche/da
2) El gusto por la sal y el azcar se adquiere
Edad
Tipo de vacuna
3 meses
DTP+Polio
5 meses
DTP+Polio
7 meses
DTP+Polio
15 meses
Triple vrica
18 meses
DT+Polio
6 aos
Ttanos+Polio
11 aos
Rubeola (nias)
14 aos
Ttanos+Polio
Fecha
VACUNACIONES ESPECIALES
BCG
Antineumoccica
Influenza
Hepatitis B
PREVENCIN ARTEROSCLEROSIS PRECOZ,
INDICACIONES
-
Antecedentes familiares de enf. vasc. degenerativa

Colesterol. Total elevado
LDL. Colesterol elevado
HTA
158
A. Guijarro Jimnez
PROTOCOLOS
El Programa del Nio Sano, como comprende gran cantidad de actividades en
continua revisin, debe estar incluido en un
Protocolo conocido y actualizado por todos
los profesionales de Atencin Primaria.
3.
4.
5.
6.
7.
En 1995, la revista FMC public unos Protocolos de Actividades Preventivas en la

infancia y en la Adolescencia coordinados
por el Dr Gerardo Bustos Lozano de PAPPS y
han sido actualizados en Junio de 2014,
disponibles en la referida pgina Web de
PAPPS / Previnfad
8.
9.
http://www.aepap.org/previnfad/previnfadinicio.htm
12.
Con la ayuda de la informtica, van apareciendo muchos Programas del Nio Sano en
versin electrnica que facilitan la labor en
consulta por parte de los distintos profesionales.
En la Comunidad de Madrid est disponible la
versin del documento Atencin a la Salud
Infantil en los Centros de Atencin Primaria
de la Comunidad de Madrid, de 12 de Junio
de 2014, en la intranet, a travs del botn
Consejera y Planes y Programas. Es una
pgina muy actualizada y completa donde
incluyen la atencin al nio inmigrante y
adoptado, el seguimiento de los recin nacidos
de muy bajo peso, el trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad, la sexualidad en la
adolescencia, el abuso de substancias txicas,
los cuidados de los nios con enfermedades
crnicas y consejos informativos para los
padres y/o dems acompaantes.
10.
11.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
https://saluda.salud.madrid.org/atencionprim
aria/Paginas/Protocolosyguastcnicas.aspx
25.
https://dl.dropboxusercontent.com/u/45440
766/Documentos/Actualizacin%202014%20
Doc%20Atencion%20Salud%20Infantil%20en
%20CS%20de%20CAM.pd
ACTIVIDADES PRINCIPALES PARA LA
PREVENCION DE LA SALUD EN INFANCIA
ADOLESCENCIA
Segn las Normas Tcnicas Mnimas (Cartera
de Servicios) del Programa del Nio Sano de
la mayora de Comunidades Autnomas, el
grupo Previnfand/PAPPS, etc. son las siguientes:
1.
Etapa Prenatal. Atencin de salud a la

Embarazada
2. Promocin de la Lactancia materna
26.
Alimentacin Complementaria. BeiKost

Vitamina K en el RN
Metabolopatas Congnitas
Hemoglobinopatas
Displasia evolutiva de cadera. Diagnstico precoz
Criptorquidia. Diagnstico precoz
Gran prematuro (menor de 1.500 gr.).
Actividades preventivas
Calendario de vacunaciones sistemticas
Calendario de vacunaciones en grupos
de riesgo
Trastornos de la visin. Diagnstico
precoz
Trastornos de la audicin. Diagnstico
precoz
Accidentes. Prevencin
Maltrato en la infancia. Prevencin
Profilaxis Toxicomanas
Sndrome de muerte sbita del lactante.
Prevencin
Trastornos del desarrollo psicomotor.
Diagnstico precoz
Somatometra
Ferropenia. Prevencin y diagnstico
precoz
Salud bucodental (flor y caries). Promocin
Cncer de piel. Proteccin solar y
prevncin
Mantoux
Enfermedades cardiovasculares: HTA,
Hipercolesterolemia, Ejercicio Fsico,
Obesidad. Prevencin.
Sndrome de Down. Actividades prevntivas
Infecciones de transmisin sexual y
embarazo no deseado en adolescentes.
Prevencin
En las recomendaciones del grupo de

expertos del PAPPS / Previnfand de 2014
adems recomiendan ofrecer consejo de los
sistemas de retencin infantil en vehculos
automviles, el uso del casco en ciclistas
(obligatorio en la actualidad hasta los 14
aos) y Educacin vial en todos los
programas de Educacin Sanitaria as como
con ocasin de accidentes infantiles, etc.
Este grupo de expertos, recomienda tambin
campaas de Educacin Sanitaria, por parte
de Mdicos y Enfermera.
EDADES PARA LOS CONTROLES DE SALUD

En todas y cada una de las consultas de
Atencin Primaria el Mdico Puericultor/
Pediatra/Enfermero/a deben incluir consejos
de Educacin Sanitaria (de palabra y tambin
por escrito).
El nmero ideal y la edad de los distintos
controles de Salud no lo conocemos por el
momento y puede variar de unas Comunidades
a otras.
No obstante conviene ser flexible y adaptarse
a las necesidades del propio Centro, las pocas
con mayor demanda asistencial y las
necesidades de los nios y/o cuidadores.
Este nmero es muy variable y depende de
los Centros, Comunidades Sanitarias, reas
de Salud, etc.
http://www.msssi.gob.es/profesionales/proy
ectosActividades/docs/AP21MarcoEstrategic
o2007_2012.pdf
En Mayo de 2014 el grupo Previnfand /PAPPS
y las Normas Tcnicas Mnimas (Cartera de
Servicios) del Programa del Nio Sano de la
mayora de Comunidades recomendaban las
siguientes visitas solo para Puericultura, sin
necesidad de enfermedad:
https://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previ
nfad_actividades.pdf
Prenatal (Tercer Trimestre del Embarazo). En
nuestro medio es muy difcil que lo realice el
mismo Mdico de Atencin Primaria que va a
seguir con el nio y lo normal es que lo
efecten los Obstetras.
1)
Quince das, aunque en algunos centros,

con ocasin de la deteccin de enfermedades metablicas, ya se les ha explorado tambin a los 8-10 das sobre
todo si hay algn problema, chasquido
de cadera, etc. (el test de Ortolani y el
de Barlow debe ser realizado antes de
los 7-10 das)
2)
Un mes
3)
Dos meses
4)
Cuatro meses
5)
Seis meses
6)
Un ao
7)
Quince meses
Una propuesta sera la que indicamos en la

Tabla 3.
TABLA 3 Propuesta de revisiones en el Programa
del Nio Sano
Revisiones
Puericultor
Enfermera
Vacunas
** 3 5
das
NO
15 21
das
NO
2 meses
4 meses
6 meses
8)
Dieciocho meses
12 meses
9)
Tres aos
10) Seis aos
NO
4 aos
6 aos
NO
18 meses
2 aos
9 aos
12 aos
14 aos
ADULTOS
** Pediatra y/o enfermera, segn disponibilidad de

agendas
En Espaa el Consejo Interterritorial del

Sistema Nacional de Salud propuso en el
Marco Estratgico para la Mejora de la
Atencin Primaria 2007-2012 actividades
dirigidas a grupos de riesgo en la infancia.
11) Once aos

12) Catorce aos
13) Diecisis aos (lo realizan los Mdicos de
Familia habitualmente por no ser oficialmente, por ahora, edad Peditrica)
ACTIVIDADES DE SALUD Y RESULTADO
ESPERADO
Segn el grupo Previnfand son las siguientes
(Vase tabla 4):
160
A. Guijarro Jimnez
TABLA 4 Actividades de salud y resultado esperado

ACTIVIDAD DE SALUD
Decbito supino
Alimentacin con lactancia materna
Consejo nutricional
Uso del cinturn o de asiento de
seguridad en el automvil
Normas de seguridad en el hogar
Aprender a nadar, ir en bicicleta,
educacin vial
Higiene bucodental
Evitar el tabaquismo pasivo
Proteccin solar segn el tipo de piel
Conductas libres de drogas en
adolescentes (incluye alcohol y
tabaco)
Uso del preservativo en las
relaciones sexuales del adolescente y
otros mtodos anticonceptivos
Realizar actividad fsica y ejercicio
Educar sin pegar o amenazar
RESULTADO ESPERADO
Disminucin en la poblacin del sndrome de la muerte sbita del lactante
Lactancia materna y proteccin frente a las infecciones y la atopa.
Lactancia materna prolongada y exclusiva, realmente podra acelerar
el crecimiento, efecto protector de la lactancia materna
Alimentacin equilibrada, cardiosaludable, prevencin de la
obesidad
Menor siniestrabilidad en accidentes de coche.
Menor accidentalidad en el domicilio.
Menor accidentalidad en la calle.
Prevencin de la caries y enfermedad periodontal
Disminucin de infecciones respiratorias, menor exposicin a
productos cancergenos.
Prevencin de quemaduras solares, disminucin del melanoma de piel
Disminucin de la morbilidad por consumo de txicos
Disminucin de las infecciones de transmisin sexual y el embarazo
no deseado
Hbitos saludables, prevencin cardiovascular, prevencin obesidad
Prevencin del abandono fsico o del maltrato psicolgico
VALIDEZ DE LAS RECOMENDACIONES EN

EL PROGRAMA DE SALUD
Para poder validar de una forma cientfica las
distintas publicaciones son muy importantes
los criterios de la U.S. Preventive Services Task
Force y la Canadian Task Force on Preventive
Health Care.
TABLA 6 Tipo de evidencia

TIPO DE EVIDENCIA (FUERZA)
A
Hay buena evidencia que sostiene que la

actividad preventiva sea especficamente
incluida en un examen de salud
Hay suficiente evidencia que sostiene que la

actividad preventiva sea especficamente
incluida en un examen de salud
Existe pobre evidencia para la inclusin o la

exclusin de la actividad preventiva en un
examen peridico de salud, pero se puede
recomendar en situaciones especiales
Existe suficiente evidencia que sostiene que

la actividad preventiva sea excluida de un
examen peridico de salud
Existe buena evidencia que sostiene que la

actividad preventiva sea excluida de un
examen peridico de salud
Existe insuficiente evidencia (en calidad o

cantidad) para hacer una recomendacin de
la actividad preventiva en un examen peridico de salud, pero se puede recomendar en
situaciones especiales
Los tipos de Evidencia son dos: Calidad

(Tabla 5) y Fuerza o Grado (Tabla 6)
TABLA 5 Tipo de evidencia
TIPO DE EVIDENCIA (CALIDAD)
I
Evidencia obtenida de al menos un ensayo

clnico aleatorizado controlado o de un
estudio de metaanlisis
II-1
Evidencia obtenida de ensayos clnicos con

grupo de control sin distribucin aleatoria
II-2
Evidencia obtenida de estudios analticos

de cohortes o de casos y de controles,
preferentemente hechos en ms de un
centro o equipo de investigacin.
II-3
Evidencia obtenida por mltiples series

temporales, con o sin intervencin, y
resultados sorprendentes.
III
Opiniones de reconocidos expertos, basadas

en la experiencia clnica, estudios descriptivos o informes de comits de expertos.
En la prctica se utiliza ms el criterio de evidencia de Fuerza o Grado de la recomendacin.

En la Tabla 7 indicamos el Grado de Evidencia
de las distintas actividades preventivas
TABLA 7 Fuerza o grado de evidencia de las

distintas actividades del Programa del Nio Sano
GRADO A
- Educacin embarazada y postparto para promo-cin
lactancia materna
- Evitar tabaco: embarazada y posteriormente padres
en siguientes visitas
- Hipotiroidismo, fenilcetonuria, hemoglobinoptas e
insuficiencia suprarrenal congnita por dficit de
21-0h. Cribado
- Sndrome de la muerte sbita del lactante. Cribado
- Hipoacusia. Cribado
- Visita domiciliaria hasta los 2 aos. Grupos de
riesgo social
- Mantoux. Grupos de riesgo elevado.
- Calendario de vacunaciones sistemticas
GRADO B
- Promocin lactancia materna
- Prematuro y RN de bajo peso <1500 gr. Seguimiento especfico
- Trastornos de la visin. Cribado
- Criptorquidia. Cribado
- Displasia evolutiva de cadera. Seguimiento hasta la
deambulacin
- Anemia ferropnica. Cribado grupos de riesgo entre
6-12 meses
- Anemia ferropnica. Profilaxis si no lactancia materna
entre 4-6 meses con frmulas enriquecidas con FE
y cereales
- Peso, talla y permetro craneal hasta los 2 aos
- Accidentes. Prevencin
- ETS y embarazos en adolescentes. Prevencin
GRADO C
- Deteccin anemia ferropnica (grupos sin riesgo)
- Peso y talla seriada en mayores de 2 aos
- Factores de riesgo desarrollo psicomotor (anamnesis)
- Escalas del desarrollo psicomotor (hasta los 2 aos)
GRADO D
-
Dieta hipocalrica preadolescentes obesos

Test de DENVER de 3-5 aos
Escoliosis adolescentes
Hipoacusias preescolares
Cribado de ITU (grupos sin riesgo)
Consejos escritos lactancia materna (sobretodo
post-parto)
- Cribado displasia evolutiva de cadera ecografa
- Radiografa grupos de riesgo displasia evolutiva de
cadera
- Deteccin familias con riesgo de maltrato
GRADO E
- Mantoux sistemtico (para todos los nios)
- Deteccin de ITU (nios sanos)
GRADO I
-
Cribado otitis serosa

Cribado hipoacusia en RN
Cribado HTA
Cribado obesidad
Cribado prevencin y reduccin de alcoholismo y
tabaco adolescentes
Prevencin cncer de piel
Prevencin alteraciones comportamiento y conducta
prescolares
Prevencin alimentacin obesos
Consejos ejercicio fsico nios obesos
EXAMENES DE SALUD DE RECIEN NACIDO

A 18 MESES
A. CRIBADO
Ferropenia
Ambliopa
Criptorquidia
Hipoacusia
Hipotiroidismo, fenilcetonuria, dficit de
21-OH y hemoglobinopatas
Displasia de cadera
B. CONSEJOS
Prevencin de la lactancia materna
Alimentacin complementaria
Profilaxis de accidentes domsticos
Seguridad en el automvil
Salud bucodental
Profilaxis del sndrome de la muerte
sbita del lactante
Tabaquismo pasivo
C. VALORACIN
Desarrollo psicomotor
Crecimiento: peso, talla,
craneal
permetro
D. DETECCIN
Malos Tratos
EXMENES DE SALUD DE 2 A 6 AOS
A. CRIBADO
Defectos visuales
Caries y problemas dentales en general
Desarrollo Psicomotor. Adaptacin
Escolar
B. CONSEJOS
Salud bucodental
Alimentacin
Profilaxis accidentes (hogar, colegio,
etc.)
Exposicin solar
Consumo de txicos. Alcohol, tabaco y
drogas
Deportes y ejercicio
Profilaxis ETS y embarazos no deseados
C. VALORACIN
Peso y Talla
Tensin arterial
D. DETECCIN
Malos Tratos
162
A. Guijarro Jimnez
PROGRAMAS ESPECFICOS DE GRUPOS DE

RIESGO
Tienen unas actividades determinadas, que
no se realizan en la poblacin general,
algunas como el Mantoux ya no se hacen de
manera sistemtica y otras como la deteccin de la hipoacusia precoz puede que se
integren en el futuro en el Programa del Nio
Sano.
Algunos de los Programas Especficos son
para nios con:
-
Sndrome de Down
Hipoacusia
RN con peso: < 1500 grs
Ferropenia
Dislipemias
Mantoux
Tratamiento con Flor
Profilaxis de Maltrato
Vacunaciones no sistemticas
ESTRATEGIAS PARA EL ASESORAMIENTO E

INFORMACIN DE LOS PACIENTES
Segn los US Preventive Services Task Force.
son:
Informar segn las percepciones del paciente
Explicar al paciente los efectos y propsitos que cabe esperar de las propuestas
Sugerir pequeos cambios en lugar de los
grandes
Concretar
Es ms fcil aadir nuevos comportamientos que eliminar los adquiridos
Unir nuevas conductas con las antiguas
Mensajes firmes y directos
Conseguir de la familia y del adolescente
compromisos explcitos
Utilizar varias estrategias (multimedia,
audiovisual, consejo individual, grupo, etc.
Remitir a la familia a otros recursos
(grupos de autoayuda, libros, etc.)
Evaluar el consejo de Salud
ACTIVIDADES PRINCIPALES PREVENCIN
1. Etapa prenatal.
Atencin de salud a la embarazada
Durante el embarazo sera muy importante
que los Puericultores/Pediatras participaran
en los programas del embarazo y puerperio mediante charlas conjuntas con
Matronas y Enfermera, en el Tercer
Trimestre de la gestacin aconsejando el
contacto fsico de la madre con el hijo lo

ms precoz posible y promocin de la
lactancia materna (evidencia A) iniciar
relacin Mdico Puericultor con los padres,
despejando dudas, aconsejando la vacunacin antigripal y antitetnica, explicando
necesidades del nio, ajuar, etc
En otros pases se hace as con grandes
resultados y es deseable que en nuestro
medio se realice cada vez ms.
2. Promocin de la lactancia materna
Explicar a la madre que despus del parto
aunque en la maternidad le ofrezcan un
bibern al nio, lo rechace y que seguro
que tendr la leche adecuada para su hijo.
Desde hace muchos aos ya no se
separan a las madres de los nios (nido) y
esto favorece la lactancia materna.
En los Consejos Prenatales se pueden
explicar a las madres los 10 puntos de la
Feliz Lactancia Natural de la IHAN
(Hospital Amigo del Nio, lanzada por la
OMS y UNICEF) que son:
1.
Disponer una poltica por escrito

relativa a la lactancia natural conocida por todo el personal del centro.
2. Capacitar a todo el personal para
llevar a cabo esa poltica.
3. Informar a las embarazadas de los
beneficios de la LM y como realizarla.
4. Ayudar a las madres a iniciar la
lactancia en la media hora siguiente
al parto.
5. Mostrar a la madre como se debe
dar de mamar al nio y como
mantener la lactancia incluso si se
ha de separar del nio.
6. No dar a los recin nacidos ms que
la leche materna.
7. Facilitar la cohabitacin de la madre
y el hijo 24 horas al da.
8. Fomentar la lactancia a demanda.
9. No dar a los nios alimentados a
pecho chupetes.
10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la LM y procurar que
las madres se pongan en contacto
con ellos.
La promocin de la lactancia materna se
ha visto que para que sea eficaz hay que
realizarla antes del parto (evidencia A)
porque despus lo es mucho menos.
(Evidencia B)
La alimentacin debe ser a demanda. Al

comienzo de la lactancia materna puede
parecer que la madre se est quedando sin
leche (crisis transitorias de la lactancia), la
solucin es aumentar el nmero de tomas
al pecho.
En cada revisin del primer ao de vida los
Puericultores / Pediatras / Enfermeras deben
reforzar a la madre en la lactancia materna.
Si el beb estuviera alimentado solo al
pecho, a partir de los 5-6 meses conviene
administrarle suplementos de hierro oral
Hay que explicar a la madre los derechos
que tiene desde el punto de vista laboral,
Art. 37.4 del Estatuto de los Trabajadores y
3l artculo 138 de la Ley de Procedimiento
Laboral as como la Ley 39 /1999 de 5 de
Noviembre para promover la Conciliacin
de la vida Familiar y Laboral de las
personas trabajadoras (BOE de 6 de
Noviembre de 1999) y en la Ley Orgnica
3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad
efectiva de mujeres y hombres.
Durante los primeros nueve meses, las
madres pueden disfrutar de una hora de
pausa para la lactancia sin reduccin de
salario. En el caso de bebs prematuros,
los nueve meses se cuentan a partir de la
semana 40 de gestacin -uterina +
extrauterina-.
La concrecin del horario de la pausa para
la lactancia corresponde a la trabajadora,
con lo cual la empresa no puede imponer
en ningn caso el mismo. Por tanto,
existen dos opciones:
Ausentarse una hora durante la jornada
laboral, que puede fragmentarse en
dos perodos de media hora, o bien
Reducir la jornada laboral en media
hora, entrando media hora ms tarde o
saliendo media hora ms temprano.
Este permiso puede ser disfrutado indistintamente por la madre o por el padre, en
caso de que ambos trabajen, sin prdida
de salario: es decir, debe retribuirse en la
cuanta que corresponda al valor hora de
la jornada que se est realizando.
Ahora bien, segn la normativa vigente, es
la madre la que podr ceder al padre una
parte o la totalidad del permiso remunerado por lactancia, y quien, por su
voluntad, puede sustituir la hora de
ausencia al trabajo por la reduccin de la
jornada en media hora.
Tampoco se distingue entre lactancia

natural o artificial, adopcin o guarda
legal o de hecho.
Es importante tambin tener en cuenta:
Si se realiza reduccin de jornada, se
tiene derecho a la hora de lactancia
ntegra, al igual que si se trabaja a
jornada completa, no en proporcin a
la jornada trabajada.
Si se trabaja a turnos, como en guardias
de 24 horas, se tiene derecho a una
hora por cada perodo de ocho horas,
es decir, a tres horas por guardia.
Ahora bien, si la madre trabaja a turnos o
realiza trabajo nocturno, puede solicitar un cambio de puesto de trabajo
compatible con la lactancia, y en caso
de que dicho cambio de puesto no
resultara tcnica u objetivamente posible,
o no pueda razonablemente exigirse
por motivos justificados, podr declararse el paso de la trabajadora afectada
a la situacin de suspensin del contrato
por riesgo durante la lactancia, con
derecho a un subsidio del 100% de la
base reguladora, en las mismas condiciones que para la prestacin econmica por riesgo durante el embarazo.
En muchos casos la hora de lactancia se
utiliza para amamantar al beb directamente. Sin embargo, si a causa de las
distancias entre el lugar de trabajo y el
beb esto no es factible, este tiempo
puede utilizarse para extraerse la leche.
As se obtiene leche para las tomas del
beb del da siguiente y la madre mantiene
su produccin de leche.
De acuerdo con la Ley Orgnica 3/2007,
de 22 de marzo, para la igualdad efectiva
de mujeres y hombres, las horas de
lactancia pueden compactarse en jornadas
completas despus de la baja maternal,
mediante acuerdo con el empresario y, de
esta forma, reincorporarse ms tarde al
trabajo.
Algunos Convenios Colectivos, en determinados sectores, prevn tambin la acumulacin.
Es decir, si se tiene derecho a una hora al
da desde la fecha prevista de reincorporacin -por ejemplo, si acumulamos el
mes de vacaciones a los cuatro meses de
permiso por maternidad, sera desde los
cinco meses del beb- debemos ir sumando las horas cada da laborable hasta
164
A. Guijarro Jimnez
la fecha en que el beb cumpla nueve

meses, que es cuando finaliza, en la
actualidad, este derecho.
En la prctica, y segn los das de trabajo,
suelen ser de dos a cuatro semanas ms,
con lo que ello supone dejar al beb
alrededor de los seis meses, fecha, por
otra parte, hasta la que es recomendable
el mantenimiento de la lactancia materna
exclusiva.
Por ltimo, debemos recordar que en caso
de gemelos se tiene derecho a una hora
por hijo/a, es decir, a dos horas. En cuanto
a la acumulacin, en los supuestos de
partos mltiples se deben acumular las
horas multiplicando por dos, o por tres en
caso de trillizos, siguiendo el cmputo
que especificado en el prrafo anterior.
Por cuidado directo de un hijo/a menor de
ocho aos se tiene derecho a una
reduccin de la jornada de trabajo, entre
un tercio y un octavo de la jornada laboral,
con la consiguiente reduccin proporcional del salario. La madre tiene derecho
a decidir cmo organiza la jornada:
trabajar 2 3 horas menos diarias o faltar
un da de la semana.
A las madres que estn trabajando fuera
de casa (en el hogar tambin trabajan y
mucho, por cierto, sin cobrar) indicarles
que hay dispositivos sacaleches con bibern
incorporado y que pueden congelar la
leche en unas bolsitas especiales, tambin
hay que decirles que no la descongelen en
microondas porque se desnaturalizan todas
las vitaminas y protenas.
3. Alimentacin complementaria (Beikost)
El alimento ms importante en el primer
ao de vida es la leche, fundamentalmente los 6 primeros meses; a partir de esa
fecha se van introduciendo los distintos
alimentos. Se utiliza la palabra alemana
BeiKost para la alimentacin complementaria a la leche, la complementa pero en
absoluto la sustituye.
En Espaa utilizamos las normas de la
ESPGAN (European Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) que no son muy rgidas y por eso
puede haber variacin segn la experiencia de los distintos profesionales, pero
s tienen un mensaje muy claro: La no
introduccin del gluten antes de los 6
meses.
En la actualidad hay algunos estu-dios a

favor de introducir el gluten antes de los 5
meses para profilaxis de la celiaca, pero
como suele pasar en medicina hay otros
trabajos que no aconsejan adelantar su
introduccin antes de los 6 meses.
Se recomienda no introducir slidos ni
lquidos (a excepcin de la lactancia materna
o de las frmulas adaptadas) no antes de
la semana, 17 ni ms tarde de la 26. La
introduccin de la alimentacin complementaria siempre se har teniendo en
cuenta la familia, los gustos, ambiente, etc.
Para no notar demasiado el cambio los
alimentos se deben dar en plato, con
cuchara y los zumos nunca en bibern
para evitar la caries del chupete.
4. Vitamina k en el recin nacido
A. Recin Nacidos
Nios con edad gestacional
> 32 semanas y peso > 1.000 g
1 mg de vitamina K intramuscular
intravenosa (mas raramente).
B. Recin Nacidos con edad gestacional
< 32 semanas o < 1.000 g
0,5 mg IM
C. Nios menores de 1.000 g sin relacin
con la edad gestacional
0,3 mg IM
5. Vitamina D
En los nios alimentados con Lactancia
Materna, nicamente, 400 UI/d desde
los primeros das (evidencia B), vigilando
el cierre de las fontanellas, fundamentalmente la anterior. En las preparaciones comerciales casi siempre 400 UI
son 6 gotas y hay alguna asociada a
acido docosahexaenoico (DHA) que
corresponde a 0,5 cc.
Los lactantes con Frmula Adaptada
que toman menos de 1000 cc al da
necesitan 400 UI/d y los alimentados
con ms de 1000 cc/d ya no precisan
de vit D porque las frmulas adaptadas
estn enriquecidas en la misma.
Los Nios y Adolescentes con factores
de riesgo y sin ingesta de vitamina D o
sin exposicin solar necesitan 400 UI/d
(evidencia B).
Los prematuros (evidencia A) precisan
200 UI/Kg/d hasta un mximo de 400
UI/d.
La mejor prevencin del dficit de

vitamina D en los nios mayores de un
ao y adolescentes es la exposicin al
sol durante 10 15 minutos al da en
primavera, verano y otoo.
6. Metabolopatas congnitas
En la Comunidad de Madrid estn reguladas
en la Orden 237/2010 de 5 de Mayo en el
Programa de Prevencin de Minusvalas
A las 48 horas de vida, en la Maternidad se
realizan:
A. TSH
En el caso de Recin Nacidos Prematuros repetir a los 10-14 das sobre todo
si han sido tratados con dopamina,
yodo.
El hipotiroidismo primario congnito
(que suele ser debido a agenesia
tiroidea) tiene un frecuencia de 1/2.000
RN vivos.
B. Hiperplasia suprarrenal congnita
Por dficit de 21-hidroxilasa.
Su frecuencia es de 1 / 13.800 RN vivos.
C. Fenilcetonuria
Si hay dudas repetir 7 das ms tarde,
sobre todo si el nio ha precisado dilisis, exanguinotransfusin nutricin
parenteral
La frecuencia de la fenilcetonuria (oligofrenia fenilpirvica) es de 1/11.200 RN
vivos.
7. Otras
- Fibrosis qustica (Pruebas Genticas Moleculares)
- Errores cong. Metab. AAS
Jarabe de arce
Tirosinemia tipo I (TYR I)
- Errores cong. Metab. cidos grasos
Deficiencia primaria de carnitina
(CTD)
3-OH-ACIL CoA deshidrogenasa
de cadena larga (LCHAD)
ACIL CoA deshidrogenasa de
cadena media (MCAD)
ACIL CoA deshidrogenasa de
cadena muy larga (VLCAD)
- Errores cong. Metab. Acidos orgnicos
Acidemia 3-OH metil glutrica
(HMG)
Acidemia isovalrica (IVA)
Deficiencia de b-cetotiolasa (KTD)
Acidemia metilmalnica (MMA)

Acidemia propinica (PA)
- Talasemia A Y B
- Repanocitosis
8. Displasia evolutiva de cadera
Maniobras de Ortolani (reduce la luxacin)
y Barlow (luxa la cadera) en la primera
semana de vida y no se debe confundir
con un chasquido inconstante (generalmente de rodillas). Es muy importante
valorar los pliegues.
La frecuencia es de 1,5 % de RN
La Ecografa de caderas (entre 4-7 semanas)
y la Radiografa (mayor de 3-4 meses) slo
si al menos dos factores de riesgo:
antecedente familiar de displasia evolutiva
de caderas, parto de nalgas y recin
nacido femenino, plagiocefalia, pies zambos
o escolioisis neonatal.
9. Criptorquidia
La presencia de los testculos en el
escroto se debe explorar en todos los
exmenes de salud para prevenir la infertilidad en el futuro, las torsiones testiculares e incluso la asociacin con seminomas
de adulto. En caso de patologa hay que
remitir al urlogo infantil.
La frecuencia de criptorquidia es de 2-3 %
de RN.
No confundir con testculo en ascensor,
que no precisa tratamiento y que se valora
muy bien con el reflejo cremasterino.
10. Gran prematuro de menos de 1500
gramos
A. Exmenes de salud
Por la mayor frecuencia de patologas
hay que controlarles muy bien, teniendo
en cuenta la edad corregida y no la
real.
B. Lactancia
Igual que para el resto de los Neonatos,
la leche materna es el mejor alimento y
si hubiera que utilizar alguna frmula
adaptada debe ser especial para prematuros, al menos hasta los 9 meses
llegar a 3 kilogramos el nio.
C. Profilaxis del raquitismo
A partir de los 15 das y hasta el ao
200 UI/Kg/d hasta un mximo de 400
UI/da de vitamina D. En prematuros de
166
A. Guijarro Jimnez
<1.000 gramos conviene valorar la

fosfatasa alcalina al mes de vida y si
estuviera elevada hacer radiografa de
mueca (para descartar raquitismo bioqumico o real).
D. Peso y talla
Con edad corregida hasta los dos aos
E. Ferropenia
Si el prematuro ha necesitado transfusiones hay que hacer analticas de cribado
de ferropenia. En caso de no haber sido
transfundidos como profilaxis hierro oral
a partir del mes de vida, 2 a 4 mg/kg/
da, con anlisis al mes y a los 3 meses
F. Desarrollo psicomotor
Teniendo en cuenta la edad corregida.
Hay que vigilar sobre todo a los prematuros con peso al nacer de <750 gr,
infecciones perinatales del grupo
TORCH (Toxoplasma, Rubola, Citomegalovirus y Herpes) y lesiones parenquimatosas cerebrales (infartos, leucomalacias) en la ecografa cerebral.
Vigilar posteriormente trastornos del
comportamiento y derivacin lo ms
temprana posible.
G. Hipertona transitoria
Suele aparecer hacia los 3 meses y no
es patolgica. Es cefalocaudal.
H. Visin
Todos los prematuros de <30 semanas
de edad gestacional con peso al
nacer <1250 g deben ser revisados por
el oftalmlogo para descartar retinopata del prematuro, sobre todo si han
estado tratados con oxgeno en UCI.
I. Audicin
Lo ms precozmente posible deben ser
valorados estos nios. Se pueden utilizar los potenciales evocados auditivos
de tronco cerebral o las otoemisiones
J. Apoyo a la familia
Un beb prematuro es fuente de muchas
preocupaciones familiares, es muy importante incidir en medidas de apoyo familiar.
K. Calendarios vacunas sistemticos
El Calendario Vacunal es la actividad de
Prevencin Primaria ms importante y
efectiva conocida.
La aplicacin de las vacunas se realiza
mediante el referido Calendario. Es la
secuencia cronolgica de vacunas que
se administran sistemticamente a toda

la poblacin en un pas o rea geogrfica con el fin de obtener una inmunizacin adecuada en dicha poblacin
frente a las enfermedades para las que
se dispone de una vacuna eficaz. La
administracin de vacunas, como medida
preventiva supone uno de los aspectos
ms importantes de la Puericultura.
El inicio de la vacunacin masiva en
Espaa se realiz con la vacuna de la
poliomelitis de virus vivos atenuados
(Sabin) a finales de 1963 y en 1965 se
incorpor la DTP a la que fueron
siguiendo en aos sucesivos muchas
ms vacunas, an no incorporadas y por
tanto no sistemticas. Como decamos
en la introduccin del tema, a finales
de junio de 2006 la de rotavirus. a
partir del 22 de septiembre de 2006 la
del papilomavirus humano, en 2010 la
del neumococo 13 valente y en la
actualidad, 2015, la prxima comercializacin de la del meningococo B.
El primer calendario de vacunas en
Espaa se elabor en 1975 por parte de
la Direccin General de Sanidad
dependiente del entonces Ministerio de
la Gobernacin. El primer calendario de
vacunas de la Comunidad de Madrid
fue en 1983 y tuvimos ocasin de
participar en su elaboracin.
Las vacunas sistemticas son las que se
administran de forma rutinaria a todos
los nios de acuerdo a los calendarios
vacunales de las distintas Comunidades
Autnomas.
En 2015 el Consejo Interterritorial de
Salud aprob un calendario unificado
de vacunacin sistemtica, que entr
en vigor el 29 de Marzo de 2006, y que
engloba las diferentes opciones de las
Comunidades Autnomas (Tabla 8) con
la novedad de adelantar la vacuna del
papiloma humano en nias a los 12
aos y el Comit Asesor de Vacunas de
la Asociacin Espaola de Pediatra ha
elaborado otro Calendario en 2015
(Tabla 9) con vacunas sistemticas con
vacunas sistemticas, recomendadas y
para grupos de riesgo.
o.
TABLA 8 Calendario de Vacunas 2015 Consejo Interterritorial de Salud
TABLA 9 Calendario de Vacunas 2015 Asociacin Espaola de Pediatra
168
A. Guijarro Jimnez
(1)
Vacuna antihepatitis B (HB). 3 dosis segn 3 pautas equivalentes: 0, 1, 6 meses 0, 2, 6 meses 2,

4, 6 meses, todas adecuadas para hijos de madres seronegativas (HBsAg -), siendo las dos primeras
pautas tambin adecuadas para hijos de madres portadoras del virus de la hepatitis B (HBsAg
+)recibirn en las primeras 12 horas de vida la primera dosis de vacuna y 0,5 ml de inmunoglobulina
antihepatitis B, la segunda dosis de vacuna a la edad de 1 2 meses y la tercera dosis a los 6 meses de
vida. Si la serologa materna fuera desconocida deber administrase la primera dosis de vacuna en las
primeras 12 horas de vida e investigar la serologa inmediata-mente y, si resultara positiva, administrar
0,5 ml de inmunoglobulina antihepatitis B en la primera semana de vida (preferentemente en las
primeras 72 horas de vida). La administracin de 4 dosis de vacuna HB es aceptable en nios
vacunados de la primera dosis monocomponente al nacer, seguida de tres dosis de vacuna
hexavalente a los 2, 4 y 6 meses de edad; esta pauta es aceptable para hijos de madres HBsAg +. Los
nios y adolescentes no vacunados recibirn a cualquier edad tres dosis segn la pauta 0, 1, 6 meses.
(2)
Vacuna frente a la difteria, el ttanos y la tosferina (DTPa/Tdpa).- 6 dosis: primovacunacin con 3

dosis de vacuna DTPa; refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis) con DTPa; a los 6 aos (quinta dosis)
con DTPa o con el preparado de baja carga antignica de difteria y tosferina (Tdpa) y a los 11-12 aos
(sexta dosis) con Tdpa.
(3)
Vacuna conjugada frente al Haemophilus influenzae tipo b (Hib).- 4 dosis: primovacunacin a los
2, 4, 6 meses y refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis).
(4)
Vacuna antipoliomieltica inactivada (VPI).- 4 dosis: primovacunacin con 3 dosis y refuerzo a los
15-18 meses (cuarta dosis).
(5)
Vacuna conjugada frente al meningococo C (MenC).- 3 dosis de vacuna conjugada monovalente

(esquema 1 + 1 + 1): 1 dosis a los 4 meses de edad, otra a los 12 meses de edad y una dosis final a los
11-12 aos. Segn el preparado vacunal utilizado puede ser necesaria en la primovacunacin de una
dosis (4 meses) o dos dosis (2 y 4 meses de edad).
(6)
Vacuna conjugada frente al neumococo (VCN).-4 dosis: las tres primeras a los 2, 4, 6 meses con un
refuerzo entre los 12 y 15meses de edad (cuarta dosis). En caso de inclusin de la VCN en el calendario
financiado universal, pauta de 3 dosis: a los 2, 4 y 12 meses de edad.
(7)
Vacuna frente al sarampin, la rubeola y la parotiditis (SRP).- 2 dosis de vacuna sarampinrubeola-parotiditis (triple vrica). La primera a los doce meses y la segunda a los 2-3 aos de edad,
preferentemente a los 2 aos. En pacientes susceptibles, fuera de las edades anteriores, vacunacin
con 2 dosis con un intervalo de, al menos, 1 mes.
(8)
Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH).- Slo para nias. Dos dosis entre los 11 y los 12 aos.
Pautas de vacunacin segn el preparado vacunal: la vacuna tetravalente con pauta de 2 dosis (0 y 6
meses) para nias entre 9 y 13 aos y pauta de 3 dosis (0, 2, 6 meses) si 14 aos o ms y la bivalente con
pauta de 2 dosis (0 y 6 meses) para nias entre 9 y 14 aos, y pauta de 3 dosis (0, 1, 6 meses) si 15 aos o s.
Es posible su coadministracin tanto con las vacunas de MenC, las de hepatitis A y B y con Tdpa.
(9)
Vacuna frente al meningococo B (MenB).- 4 dosis: las tres primeras a los 2, 4, 6 meses, con un refuerzo
entre los 12-15 meses de edad. Tambin es posible la administracin a los 3, 5 y 7 meses para evitar su
posible reactogenicidad.
(10) Vacuna frente al rotavirus (RV).- 3 dosis de vacuna frente al rotavirus: a los 2, 4, 6 meses o a los 2, 3, 4
meses. La pauta ha de iniciarse entre las 6 y las 12 semanas de vida y debe completarse antes de las 32
semanas de edad.
(11) Vacuna frente a la varicela (Var).- 2 dosis: la primera a los 12 meses y la segunda a los 2-3 aos de edad,
preferentemente a los 2 aos. En pacientes susceptibles fuera de las edades anteriores, vacunacin con 2
dosis con un intervalo de, al menos, un mes.
(12) Vacuna antigripal (Gripe).- Vacunacin anual de pacientes con factores de riesgo y sus convivientes
(mayores de 6 meses). Una dosis en mayores de 9 aos; entre 6 meses y 9 aos se administrarn dos dosis
la primera vez, con un intervalo de un mes y en los aos siguientes, si persiste el factor de riesgo,
vacunacin anual con una dosis.
(13) Vacuna antihepatitis A (HA).- Dos dosis, con un intervalo mnimo de 6 meses, a partir de los 12 meses de
edad. Vacunacin de pacientes con indicacin por viajes internacionales a pases con endemicidad
intermedia o alta, o por pertenecer a grupos de riesgo. En el caso de que se incluyera HA en el calendario
financiado universal seran admisibles otras pautas.
Una duda practica que a veces se

puede plantear es la de administracin
de vacuna triple vrica a nios con
alergia al huevo; mientras disponamos
de la vacuna Triviratn incubada en
clulas diploides humanas(sarampin,
rubola y parotiditis), no haba problema
pero el Laboratorio (Biotech Berna)
ces en su produccin en 2004 porque
dicha vacuna no era suficientemente
inmungena para la parotiditidis y
estn elaborando una nueva que s que
lo es; por el momento no hay otra
vacuna similar salvo Triviraten y
Moruviraten del mismo laboratorio,
tambin incubada en clulas diploides
humanas pero con sarampin y rubola
solo, sin inmunizacin a parotiditis).
El Comit asesor de la Asociacin
Espaola de Pediatra recomienda que
en los casos de alergia demostrada con
un cuadro clnico (urticarial, gastrointestinal) sin componente sistmico, se puede
vacunar al nio con la vacuna TV convncional en su centro de vacunacin
habitual. El nio deber permanecer en
el centro de vacunacin durante 30
minutos tras la vacunacin, a fin de evaluar las posibles reacciones cutneas o
de otro tipo que pudieran aparecer. Los
nios que hayan tenido una reaccin
anafilctica con una dosis de TV no deben
ser vacunados con la segunda dosis.
Por ltimo, los nios con anafilaxia
demostrada a la ingesta de huevo pueden
ser inmunizados en una Unidad de
Alergologa Peditrica, con diluciones
crecientes de TV segn esquemas
predeterminados por la Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica, Alergologa y Asma Peditrica.
www.seicap.org
Recientes estudios realizados por otros
autores (Torres Borrego J., Gomez
Guzmn E., etc.) han demostrado la
seguridad de la vacuna TV convncional en dicho grupo de pacientes.
11. Vacunas en grupos de riesgo
Adems del calendario vacunal determinado por cada Comunidad Autnoma,
disponemos de otros calendarios especficos, con vacunas no sistemticas, para
algunos grupos de riesgo.
A. Nios infectados por VIH

Las vacunas (sistemticas) de difteria,
ttanos, tos ferina, Hib, meningococo
C y triple vrica, sin cambios. Adems la
gripe a partir de los 6 meses, neumococo y hepatitis B. La BCG slo si
contacto con bacilferos no tratados.
B. Vacuna BCG
En Espaa no recomendada en el calendario sistemtico.
C. Vacuna antigripal
Segn el Comit Asesor de Vacunas de
la AEP en nios mayores de 6 meses en
las siguientes situaciones: Tratamiento
crnico con salicilatos, Inmunosupresin,
Enfermedades Neuromusculares con dificultad respiratoria, Enfermedades cardiovasculares, Neumopata crnica incluyendo el asma y contactos con adultos:
Adultos que pueden constituir un riesgo
para los nios que conviven con ellos:
Embarazadas que vayan a dar a luz en
los meses de la epidemia anual (noviembre a marzo), familiares y convivientes con nios con enfermedades
crnicas, Personal sanitario que ejerza su
trabajo con nios en hospitales, centros
de salud o consultorios privados, trabajadores de instituciones que acojan a nios
discapacitados fsicos o psquicos. Trabajadores de guarderas. Las madres que
lactan a sus hijos pueden recibir la vacuna.
D. Vacuna neumococo 13 valente
El estreptococo neumoniae puede producir en nios menores de 24 meses
neumonas, meningitis, otitis y enfermedad grave diseminada, sobre todo
en nios que acudan a guarderias, y
algunos grupos de riesgo: Esplenectoma, Sndrome nefrtico, Cardiopatas,
Diabetes, Inmunodeficiencia, Portadores
de fstula LCR, Anemia aplsica o drepanocitosis, Fibrosis qustica y Tumores
slidos o hematolgicos o trasplante.
En la actualidad incluida en el Calendario vacunal del Consejo Interterritorial de Salud a los 2, 4 y 12 meses y
segn la Asociacin Espaola de Pediatra seran 4 dosis: 2, 4, 6 y 12-15 meses.
E. Vacuna hepatitis A
En Espaa solo est incluida a partir de
2001 en el calendario de Ceuta y Melilla,
en el segundo ao de vida y desde 1998
en Catalua combinada con la hepatitis
B a los 12 aos.
170
A. Guijarro Jimnez
F. Vacuna varicela
Segn el Comit Asesor de Vacunas de
la AEP debera ser la vacunacin universal de nios sanos a la edad de 1215 meses y una segunda dosis a los 2-3
aos. El Sistema Nacional de Salud solo
recomienda dos dosis a los nios de 12
aos que no hubieran pasado la enfermedad y no estuvieran vacunados, nios
de pacientes de alto riesgo y sus
contactos seronegativos sanos. En la
actualidad el Ministerio va a recomendar
vacunar a los 12 meses de nuevo.
Los defectos de refraccin se diagnostican

en el 20 % de los nios y en el caso
concreto de la Hipermetropa hay que
dilatar el ojo con colirio de Tropicamida
para poder valorar la graduacin.
G. Vacunas meningocos
Adems de la vacuna del meningoco C,
en la actualidad se va a comercializar la
vacuna del meningococo B.
Para los viajeros al Africa subsahariana
fundamentalmente, se les puede administrar una conjunta A+C+W135+Y.
B. Cover test: el nio tiene que mirar a

unos 40 cm. Al taparle un ojo con una
mano le miramos el otro y si este se
mueve para enfocar es sntoma de
estrabismo, lo mismo pasa con el ojo
tapado, si al quitar la mano se mueve
para enfocar es sntoma de estrabismo.
12. Trastornos de la visin

En todos los exmenes de salud hay que
explorar los ojos de los nios: tamao,
transparencia de la crnea, leucocoria,
cataratas, epfora con o sin fotofobia,
aniridia, coloboma de iris y ptosis
parpebral. Se explorar la movilidad ocular,
el reflejo fotomotor y la presencia de reflejo
rotuliano de color rojo fundamentalmente
en recin nacido porque una leucocoria
puede ser sntoma de un retinoblastoma.
0-1 AOS
- RN Prueba de Bruckner
- Lactantes Alineacin ocular
(S.T. > 6 meses)
1-6 AOS
- Defectos de refraccin
- Test de Hirschberg
- Cover test
6-14 AOS
- Defectos refraccin
La prueba de Bruckner: es el reflejo de la
luz en ambos ojos mediante una luz, una
linterna, etc. a 1 metro en una habitacin
obscura, valora la diferencia en el reflejo
rojo de ambos ojos.
Para determinar la agudeza visual el
Mdico Puericultor/Pediatra puede utilizar
los optotipos de dibujos para los preescolares como los de Allen o Pigassou, y la
E de Snellen o los signos alfabticos para
escolares).
Hasta los seis aos se utilizan los

siguientes Test para cribado de estrabismo:
A. Test de Hirschberg: reflejo luminoso
corneal procedente de una luz situada
a unos 40 cm del ojo. Si el nio tiene
estrabismo los reflejos no sern
simtricos.
La frecuencia de Estrabismo en nios

menores de 6 aos es el 4%, de los que un
30-50% pueden padecer ambliopa (ojo
vago ).
13. Trastornos audicin
En los recin nacidos de riesgo potenciales auditivos evocados de tronco
cerebral (BERA) u otoemisiones provocadas, lo ms precozmente posible y
como mucho antes de los 6 meses de
edad corregida para evitar diagnsticos
tardos (que es lo ms frecuente).
Se detecta
1/1.000 RN.
hipoacusia
moderada
en
Debemos de descartar Hipoacusia en los

siguientes casos:
Historia de sordera familiar.
Malformaciones craenofaciales.
Infecciones Torch congnitas.
Meningitis neonatal, sobre todo por
haemophillus.
Influenzae B.
RN < 1.500 g.
Hipoxia neonatal.
El 5 por 1000 de los recin nacidos tiene
hipoacusia y el 1 por 1000 es severa.
En la primera infancia sobretodo vigilar a
los nios con otitis serosa de repeticin
porque pueden ser candidatos a drenajes
transtimpnicos que mejoraran mucho su
audicin.
En las revisiones del Programa del Nio

Sano hay que preguntar a la madre si cree
que su hijo oye bien porque es un dato
muy importante.
14. Accidentes prevencin
Los accidentes suponen la primera causa
de mortalidad en la infancia, por tanto en
cada examen de salud hay que explicar a
los acompaantes del nio las precauciones en el hogar, automvil, piscinas,
etc., e incluso facilitar el telfono del Instituto de Toxicologa 91 562 04 20 y el 112.
Remitimos al Tema especfico de Accidentes en este mismo manual.
15. Maltrato infantil
Los profesionales de Atencin Primaria
tienen la posibilidad de detectar nios que
estuvieran en situacin de riesgo psicosocial y de realizar prevencin para evitar el
maltrato infantil, sobretodo en menores
de 5 aos. Hay que sospecharlo ante lesiones
o enfermedades no explicadas (como el
sndrome de Munchausen por poderes)
Es de destacar que el Mdico Puericultor /
Pediatra tiene la obligacin legal de denunciar a la Fiscala de menores, cualquier
sospecha que tenga de malos tratos en la
infancia (Ley de Enjuiciamiento Criminal,
articulo 262. Ley de Proteccin Jurdica al
Menor, articulo 13. Cdigo Penal Articulo
407, 450. Cdigo de Deontologa y tica
Mdica, articulo 30.2).
El tratamiento de estos casos es pluridisciplinario con Enfermera, Asistente Social,
Psiclogos, etc. no solo para el nio sino
para su propia familia incluyendo intervnciones psicosociales, visitas domiciliarias, etc.
16. Profilaxis toxicomanas
Coincidiendo con los Exmenes de Salud
es importante sobre todo a adolescentes
(entre 11-14 aos), el darles mensajes
positivos, sin paternalismos y aconsejando
que la mejor manera de evitar las toxicomanas es no empezar con ellas. Es preferible
volver a repetir estos mensajes, cortos, en
otros exmenes de salud posteriores.
17. Profilaxis sndrome de muerte sbita del
lactante
Este sndrome, sin causa conocida, supone
el 40-50% de mortalidad entre el primer
mes y el ao de vida y puede ocurrir entre

1-2/1.000 RN
A. No decbito prono al menos hasta los
6 meses, salvo reflujo gastroesofgico
severo
B. No colchones blandos, de lana, ni almohadas
C. No tabaquismo por parte de los padres,
y tambin durante la gestacin
D. No tapar excesivamente al beb, ni que
el ambiente est muy caldeado
E. Beb sin colgantes ni cadenas
F. Promocin de la lactancia materna
Solo est indicada la monitorizacin domiciliaria en grupos de alto riesgo de este
sndrome como pueden ser hermanos de
vctimas del sndrome de muerte sbita
del lactante, prematuros con pausas de
apnea, reflujo gastroesofgico severo y
sndrome de la Ondina.
Se ha publicado recientemente (Gordon
C.S. y cols en Pediatrics). Un modelo
matemtico que predice la probabilidad
de riesgo de este sndrome segn varias
caractersticas maternas (edad, paridad
previa, tabaquismo, estado civil) y fetales
(edad gestacional, sexo, parto prtermino
o a trmino y peso al nacimiento).
18. Transtornos desarrollo psicomotor
El 3% de la poblacin tiene retraso psicomotor y se diagnostica hacia los 39 meses
de media. La Parlisis Cerebral tiene una
incidencia de 1/250 RN y se diagnostica
hacia los 14 meses.
El retraso escolar se objetiva de media a
los 6 aos.
Hay que vigilar a los recin nacidos con
riesgo de trastorno del desarrollo psicomotor (DPM) o a los que pertenezcan a
familias desestructuradas, etc. o con mayor
riesgo social
Debe valorarse el DPM de todo nio desde
su nacimiento hasta los 2 a de edad. En los
distintos Protocolos de exmenes de salud
(generalmente informticos) estn includos
unos tems que se corresponden bsicamente con el test de Denver simplificado,
de desarrollo psicomotor y conductual, de
1 mes a 6 los 6 aos. Esta valoracin
puede realizarse en todas las visitas del
Programa del Nio Sano. En caso de
encontrar patologa como sospecha de
172
A. Guijarro Jimnez
parlisis cerebral, espectro autista, etc.

hay que derivar para estudio especializado
y si procede estimulacin precoz temprana
en Centros de Atencin Temprana adecuados.
En la exploracin del RN es muy importante explorar los distintos reflejos: Moro,
Prensin, Bsqueda, Tnico-Asimtrico
del cuello, Paracadas, Abdominal y el de
la Marcha Automtica de Thomas; este
ultimo que les produce mucha gracia a los
Padres (y a los Puericultores / Pediatras /
Enfermeras/os) sirve de manera indirecta
para valorar el desarrollo psicomotor e
incluso descartar grosso modo alteraciones ortopdicas como grandes displasias de caderas, etc.
Para la valoracin correcta del Desarrollo
Psicomotor tendremos en cuenta los
1 MES Y 2 MES
- Sostn ceflico
- Levanta la cabeza
- Sigue la luz
- Sigue objetos de colores
- Reacciona a sonidos
- Se sobresalta al or un ruido
- Deja de llorar al cogerlo
- Sonre
4 MES Y 6 MES
- Sostiene cabeza y trax
- Se incorpora apoyndose
- Re a carcajadas
- Toma un cubo
- Devuelve la sonrisa
- Parlotea
- Coge y retiene un cubo
- Vuelve la cabeza
10 MES Y 12 MES
- Se mantiene sentado sin apoyo
- Camina con apoyo
- Emite cadenas silbicas (tata, dada,
mama)
- Introduce objetos dentro de otros
- Responde a su nombre (an en voz
baja)
- Dice una palabra con significado
correcto
- Sonre y toca su imagen en el espejo
- Interpreta mensajes y acompaa
con gestos
15 MES Y 18 MES
- Trepa por la escalera
- Anda solo (se agacha y se levanta solo)
- Coloca un objeto sobre otro (torre
dos piezas)
- Garabatea con un lpiz
- Dice 2-4 palabras con significado
- Sigue indicaciones sencillas sin
ayudas gestuales
- Colabora cuando se le viste
- Se quita los zapatos y los calcetines
Como signos de Alarma en el primer mes
de vida se pueden citar:
Irritabilidad constante
Trastornos de la succin
No fija la mirada un momento
No responde a los ruidos
Y en general:
No sonrisa social > 2 meses
no sujeccin ceflica > 3 meses
reflejo de moro > 6 meses
no deambulacin > 18 meses
lenguaje incomprensible > 36 meses
19. Somatometra
Hasta los 2 aos la medicin de Peso, Talla
y Permetro Craneal se realiza con el nio
tumbado. Es muy importante relacionar el
Peso con la Talla mediante el IMC (ndice
de masa corporal) y lo habitual es que no
haya ms de 2 desviaciones standard entre
ambos.
Como regla nemotcnica (aproximada) el
peso al nacimiento se multiplica por 2 a los
6 meses, por 3 al ao y por 4 a los 2 aos.
En cuanto a la Talla al nacer se multiplica
por 2 a los 5 aos y por 3 a los 12 aos.
El Permetro ceflico en el RN suele ser
entre 34-36 cm, unos 0,5 cm ms que el
Permetro Torcico o el Abdominal.
La Fontanella anterior (bregmtica) al
nacer mide 3,5x3,5 cm y se cierra entre los
12-18 meses de media (como mnimo a
los 4 meses y como mximo a los 2 aos).
La Fontanella posterior (Lambdoidea) ms
pequea se cierra entre 1-3 meses. Al
palpar la Fontanella si est aumentada de
tamao hay que pensar en Hipertensin
Intacraneal y Deshidratacin Hipernatrmica y su diminucin sera sntoma de
Malnutricin o Deshidratacin iso o Hiponatrmica.
Las suturas craneales son la mediofrontal,

la coronal, sagital y parietoocipital. El cierre
precoz de las suturas se asocia con microcefalia y el cierre retrasado se produce en
el raquitismo, el hipotiroidismo y la hidrocefalia.
20. Ferropenia
La promocin de la lactancia materna o en
su defecto, las frmulas adaptadas enriquecidas con hierro suponen la mejor
prevencin.
Cuando la lactancia materna sea el nico
alimento, a partir del 4-6 mes conviene
suplementarla con cereales con hierro
hierro oral a 2-4 mg/Kg/da.
No est indicado determinar la ferropenia
a nios sanos, sino los nios entre los 6-12
meses con alto riesgo: prematuros, bajo
nivel socio-econmico, infecciones frecuentes, hemorragias de repeticin, uso de
AINES, corticoides, cardiopatas congnitas ciangenas y alimentados con frmula
adaptada no fortificada con hierro.
Se recomienda en prematuros por debajo
de 1500 gramos 4 mg/Kg/d de sulfato
ferroso as como a los de bajo peso para
su edad gestacional
21. Salud bucodental
A. Recin nacidos a 24 meses
1. Exploracin de la cavidad oral:
dientes, malformaciones, malposicin
dental, gingivitis etc.
2. Erupcin dentaria caduca. Hay
muchas variaciones individuales se
consideran
patolgicas
la
malformacin dental, si a los 15
meses no ha erupcionado ninguna
pieza y la falta de las 20 piezas a los
30 meses.
3. Profilaxis de la caries:
- No tomar zumos en bibern y no
endulzar el chupete
- Flor oral a partir de los 6 meses
solo si grupos de riesgo de caries
dental, como malnutricin, mala
higiene, etc o deficiente contenido
de flor en el agua ; para las
bebidas envasadas se puede
consultar el contenido de flor en
www.aguainfant.com
- Cepillado dental. Al principio lo

harn los padres, con cepillo de
cerda fina, los hay adaptados para
nios con varios tamaos, primero
solo con agua y despus con pasta
dentrfica sin flor o con flor
mximo de 250 ppm.
4. Educacin Sanitaria a los padres sobre
alimentos ms carigenos.
B. De dos a catorce aos
1. Denticin Primaria: derivacin a
Odontopediatra si patologa o
piezas con caries. Vigilar mordidas
abiertas, malposicin dentaria
2. Profilaxis de la caries y de la enfermedad periodontal:
- Educacin Sanitaria a los padres
de alimentos Informacin a los
padres sobre alimentos ms carigenos.
- Cepillado dental. Despus de las
comidas y preferentemente por la
noche con cepillo de cerda fina y
pasta dentrfica de hasta 500 ppm
de flor. En los nios mayores de 6
aos las pastas deben tener entre
1.000 y 1.450 ppm de flor
- Suplementos de Flor slo si
grupo de riesgo de caries dental o
muy bajo contenido de flor en el
agua de bebida.
22. Cncer de piel
Como profilaxis de los canceres de piel y
en particular de los melanomas se recomienda evitar que los nios estn
expuestos mucho tiempo al sol y que
utilicen cremas fotoprotectoras del nmero
50 o superior; sobre todo en presencia de
nevus melanocticos.
Si hay antecedentes familiares de melanomas de repeticin estas medidas deben
extremarse.
23. Mantoux
Esta prueba se realizaba antes de manera
sistemtica pero ahora solo se lleva a cabo
cuando la prevalencia de infeccin en
nios de 6 aos es mayor del 1% en
escolares.
En poblacin de riesgo se debe realizar el
Mantoux a los 6, 11, y 14 aos y siempre
que haya duda de contacto o infeccin.
174
A. Guijarro Jimnez
24. Profilaxis enfermedades cardiovasculares

A. Hipercolesterolemia
Con la aparicin del informe Fuenlabrada sobre Hipercolesterolemia Infantil
de la Dra. M Teresa Muoz Calvo se
comenz a determinar de manera
generalizada el colesterol en los nios,
pero se ha visto que la hipercolesterolemia en la infancia tiene poca
relacin con la de los adultos; por eso
dicha determinacin se reserva para
nios de familiares con hipercolesterolemia familiar (que es la enfermedad
autosmica heterocigtica ms frecuente) o con antecedentes familiares o personales de cardiopata isqumica precoz.
Ms importante que los anlisis son los
hbitos sanos alimentarios desde la
infancia, sobretodo fomentar la dieta
mediterrnea.
B. Tabaco
Aprovechar las distintas revisiones del
Programa del Nio Sano para desaconsejar su uso y prevenir a los fumadores
pasivos.
C. HTA
Al contrario de los adultos la HTA en los
nios, fundamentalmente en la primera y
segunda infancia es secundaria a otras
patologas, sobretodo cohartacin de
aorta y causas renales como las glomerulonefritis (en la consulta de Atencin
Primaria si llega un nio con edemas
palpebrales conviene determinar la TA
y un Combur en orina para descartar
hematuria porque estos tres sntomas
podran deberse a una glomerulonefritis).
No es preciso tomar la TA en todas las
revisiones, pero sera interesante una
vez al ao, a partir de los dos tres
aos hasta los 6 aos y despus al
menos una vez entre los 11 y 14 aos.
Para la medicin se tendrn en cuenta
los manguitos adecuados segn el
brazo del nio.
El grupo PAPPS desde 2014, recomienda
dos tomas de TA en los primeros 14
aos, la primera entre los 3-6 aos y la
segunda a partir de los 11 aos.
D. Ejercicio fsico
Hay que promocionarlo en todas las
revisiones y fomentar que en lugar de
estar sentados delante del TV del
ordenador estn realizando deportes.
E. Obesidad
Aunque la obesidad puede afectar entre
el 5-25% de la poblacin general; en
lactantes tiene poca importancia y donde
hay que vigilar ms es en la adolescencia.
Se debe prevenir desde la infancia y
adems del ejercicio fsico, la dieta
debe ser equilibrada y evitar las dietas
hipercalricas.
25. Sndrome de Down
Muchos grupos, entre ellos PAPPS,
Previnfad, etc recomiendan las siguientes
intervenciones integradas en el programa
especfico para nios con sndrome de
Down (SD):
A. Consejo gentico
Cariotipo al nacer o en caso de sospecha
clnica, adems si procede tambin de
los padres.
B. Desarrollo psicomotor
Estimulacin precoz temprana del desarrollo psicomotor, lenguaje y alimentacin.
C. Crecimiento
Hay tablas especficas de peso, talla,
permetro craneal, etc. para nios con
Sindrome de Down.
www.fcsd.org/tablas-de-crecimientoespecficas-para-nios-con-elsd_21453.pdf
D. Funcin tiroidea
Determinar la TSH al nacer (como a
todos los recin nacidos) a los seis
meses de vida, y al ao.
En caso de disfuncin tiroidea compensada con hipotiroidismo primario
subclnico (elevacin aislada de TSH)
repetir cada seis meses TSH, T4 y T3
hasta que se normalice la funcin o se
diagnostique de hipotiroidismo verdadero.
En la edad escolar determinar anticuerpos antitiroideos al menos en una

ocasin (entre los 9 a 12 aos).
E. Trastornos cardacos
Ecografa cardiaca en el primer mes de
vida.
En nios mayores en los que nunca se
haya realizado exploracin y no muestren signos de cardiopata, adems de
la exploracin clnica y el electrocardiograma, es recomendable realizar una
ecografa cardiaca.
En la etapa adolescente y adulto joven
se realizara ecografa cardiaca para
descartar disfuncin de alguna de las
vlvulas
F. Trastornos odontolgicos
Debe realizarse control, limpieza de
placa bacteriana y sellados de fisuras a
partir de los seis aos y cada seis meses
por higienista dental en centros de
referencia. Resto de medidas como los
dems nios
A partir de los ocho aos debe realizarse estudio de maloclusin dentaria
por Odontopediatra, por lo menos
cada dos aos .
G. Enfermedad celaca
En ausencia de clnica sugestiva de
enfermedad celaca se determinarn, a
la edad de 2-4 aos, anticuerpos
antigliadina y simultneamente anticuerpos antitransglutaminasa IgA y
antiendomisio de msculo liso.
H. Trastornos auditivos
Realizar cribado de hipoacusia en los
primeros seis meses de vida mediante
evaluacin de potenciales evocados
auditivos del tronco cerebral o de
potenciales auditivos automatizados o
bien realizacin de test de otoemisiones acsticas.
Realizar cribado de hipoacusia con
pruebas basadas en reflejos auditivos
conductuales cada ao hasta los tres
aos, despus cada dos aos.
I. Trastornos oculares y de la visin

Realizar exploracin al nacer, seis y
doce meses y al menos cada dos aos,
segn mtodo y tcnicas definidas en
el Programa de Actividades Preventivas
en la Infancia. (PAPPS)
J. Inestabilidad articulacin atlantoaxoidea
Realizar radiografa lateral cervical en
posicin neutra, flexin y extensin
entre los 3 y 5 aos.
K. Vacunas
a) Calendario General
El sistemtico de todos los nios
b) Vacunas Especficas
Las vacunas de la gripe anual a partir
de los 6 meses, varicela a partir de
los 15 meses y neumoccica conjugada 13 valente en menores de 3
aos y la polisacarida 23 valente en
mayores de 36 meses.
L. Familia
Es fundamental el refuerzo positivo y el
apoyo constante, facilitando que
contacten con nosotros si tiene alguna
dificultad,etc..
26. Embarazo y ETS
El Programa del Nio Sano incluye la
profilaxis de Embarazos no deseados (para
evitar la posibilidad de abortos) y de las
ETS (enfermedades de transmisin sexual).
Nos dirigiremos a los adolescentes a
partir de los 12-13 aos con consejos de
Educacin sanitaria: consejos de mtodos
anticonceptivos, uso de preservativo, etc.
y respondiendo a las muchas dudas que
nos puedan plantear.
Es aconsejable para asegurar la confidencialidad que el adolescente est solo/a en
consulta, sin la presencia de los padres.
176
A. Guijarro Jimnez
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Gastroenterology,
Hepatology
Nutrition. http://espghan.org/
and
14
Ejemplo del programa del nio sano

M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez;
J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
Gua orientada para las revisiones de nio

sano en Pediatra, Enfermera y Medicina
de Familia del EAP Humanes, febrero 2015.
INTRODUCCIN
La actual Cartera de Servicios Estandarizados
(CSE) de Atencin Primaria contempla una
serie de servicios susceptibles de ser prestados
a la poblacin infantil de la Comunidad de
Madrid. La mayora de ellos son de carcter
preventivo, como la promocin en la infancia
de hbitos saludables, el seguimiento del
desarrollo en la infancia, las vacunaciones
sistemticas y la deteccin precoz de
problemas. Adems, incluye dos servicios de
atencin a patologas crnicas (asma y
obesidad infantil) y la atencin bucodental.
trabajados a nivel de las antiguas reas de

Atencin Primaria, o incluso a nivel de centro
de salud, siendo, por tanto, una necesidad
sentida y expresada por los profesionales que
trabajan en la atencin de salud al nio en
nuestro Centro de Salud de Humanes.
OBJETIVOS
A) Objetivo general:
Normalizar un esquema de atencin a la
salud infantil en nuestro EAP Humanes
basado en los servicios de la CSE.
B) Objetivos especficos
Este documento plantea los servicios preventivos en nuestro equipo de Atencin Primaria
(EAP) en relacin a las revisiones de nio
sano siendo una gua para Puericultura,
Pediatra, Enfermera y Medicina de Familia.
En general, la CSE no predetermina que las
actividades recogidas en cada servicio tengan
que coincidir con edades concretas del nio,
sino que define el tramo de edad idneo para la
realizacin de cada actividad. Para el servicio de
vacunaciones s hace referencia a las edades
establecidas en el calendario vacunal vigente.
Para hacer ms operativa la atencin a los
nios, tanto en relacin a la organizacin del
trabajo en el centro como a la orientacin al
nio y a sus padres, se intenta hacer coincidir
la vacunacin con otras actividades que son
susceptibles de llevarse a cabo en ese momento
del desarrollo.
Esta forma habitual de estructurar la atencin
no debe eliminar la posibilidad de realizar las
actividades aprovechando las visitas que nos
pueda hacer el nio por otros motivos.
En Madrid, la prestacin de estos servicios se
ha organizando a travs de documentos
Valorar la posibilidad de disminuir el

nmero de visitas programadas individuales y conjuntas utilizando la potenciacin del autocuidado y aprovechando las visitas del nio a demanda.
Definir el estamento profesional susceptible de prestar la atencin en cada visita.
Instauracin de una Lactancia Materna

(LM) eficaz.
Mantenimiento de la LM el mayor tiempo

posible dentro del marco de las recomendaciones OMS: LM exclusiva 6 meses
y complementada con otros alimentos
hasta los 2 aos o ms segn los
deseos de la madre.
Actividades
Valoracin por su enfermera, matrona o

puericultor/pediatra de Atencin Primaria
en las 48 h -72 h tras el alta hospitalaria
postparto.
Identificar los factores de riesgo (en la

madre y en el beb) que pueden ocasionar
un amamantamiento ineficaz. Si existen
factores de riesgo (anexo I) realizar un
seguimiento ms estrecho hasta conseguir
una lactancia eficaz.
180
M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez; J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
Descartar las contraindicaciones maternas

o del lactante para la LM (anexo II) y, si
existieran, asegurar de que la madre tiene
los conocimientos y habilidades necesarias
para alimentar de manera adecuada al
beb.
Detectar y corregir los principales signos
de amamantamiento ineficaz (anexo III) en
los primeros das de vida.
Revisiones
Puericultor/
Pediatra
Enfermera
** 3 5 das
NO
15 21 das
NO
2 meses
4 meses
Si es precisa la alimentacin del lactante

con suplementos, indicar un mtodo (vasito,
jeringa, suplementador...) que no dificulte
la LM.
Reforzar los logros, deshacer los mitos y

ayudar a los padres a establecer expectativas realistas sobre la frecuencia y
duracin de las tomas, excretas y prdida/
incremento ponderal del lactante.
Recomendar el amamantamiento a demanda, siempre que el beb muestre signos de
hambre sin esperar a que llore. Ensear a
la madre y familiares como reconocer
estos signos y permitir al lactante estar al
pecho hasta que est satisfecho sin limitar
el tiempo. Explicar la importancia de vaciar
el primer pecho. Asegurar en las primeras
semanas un mnimo de 8-10 tomas/da y
resaltar la importancia de la toma nocturna.
Ensear a la madre tcnicas de extraccin
y almacenamiento de la leche materna
(anexo VIII).
Poner en contacto a la madre con grupos
de apoyo a la lactancia locales, sobre todo
si expresa dificultades.
Introducir los alimentos gradualmente a
partir del sexto mes de vida, para complementar la LM, siempre despus de las
tomas de pecho.
La decisin de establecer qu profesional se

ocupa de cada revisin se ha realizado por
consenso y en funcin de su contenido.
Se trata de plantear un modelo que, como
todos, est sujeto a distintas realidades y
particularidades que, creemos, no lo
invalidan.
Vacunas
6 meses
12 meses
NO
4 aos
6 aos
NO
18 meses
2 aos
Contribuir a que los padres adquieran los

conocimientos, habilidades y actitudes
necesarios para una LM eficaz. Facilitar
pautas anticipatorias para resolver los
problemas ms frecuentes.
CONSIDERACIONES DE PARTIDA
ESQUEMA DE ATENCIONES PROGRAMADAS

RECOMENDADAS POR EDAD
9 aos
12 aos
14 aos
ADULTOS
** Puericultor/pediatra y/o enfermera, segn disponibilidad

de agendas
Atencin a los <7 das: no es preciso que

se haga de forma conjunta. Se recomienda
atender al recin nacido a las 48-72 horas
tras el alta hospitalaria y, en todo caso,
antes de finalizar la primera semana de vida.
Llevar a cabo esta recomendacin es relevante en el apoyo a la lactancia materna y
en la deteccin precoz de la deshidratacin hipernatrmica (control de peso).
Atencin a los 15-21 das: Es recomendable realizarla de forma conjunta para
afianzar el apoyo a la lactancia y el
seguimiento del peso del RN
Atencin a los 2 y 4 meses: Recomendable realizarla por enfermera.
Atencin a los 6, y 12 meses: Recomendable realizarla conjunta.
Atencin a los 18 meses: Recomendable
realizarla por enfermera.
Atencin a los 2 aos: Recomendable
realizarla conjunta
realizarla conjunta.
realizarla por enfermera
Atencin a los 14 aos: Realizada por
Mdico de Familia y Enfermera
14 EJEMPLO DE PROGRAMA DEL NIO SANO
181
ACTIVIDADES RECOMENDADAS POR EDAD

PRIMERA VISITA (< 7 DAS)
A. Enfermera
Anamnesis:
Apertura de historia.
Antecedentes personales, familiares, obsttricos.
Cuidados generales. Alimentacin. Hbito
intestinal, diuresis, sueo.
Evaluacin riesgo social.
Exploracin fsica:
Somatometra (peso, talla, permetro ceflico). Fontanelas.
Aspecto general: hidratacin, lesiones.
Piel. Boca. Ombligo.
Exploracin sensorial: visin y audicin.
Exploracin reflejos
Intervenciones:
Comprobar cribado de metabolopatas.
Comprobar cribado neonatal de hipoacusia
Comprobar estado vacunar: Hepatitis B
(primera dosis)
Plan de cuidados segn situaciones identificadas.
Dudas y preguntas de padres.
Educacin para la Salud (EpS):
Consejos a la purpera.
Alimentacin: potenciar LM.
1. Valorar estado general del nio, excretas y
presencia de ictericia.
2. Preguntar sobre modo de alimentacin y
si desea dar LM:
- Si no desea dar LM: Preguntar motivo y
hacer EPS sobre lactancia sin culpabilizar
a la madre y respetando su decisin.
- Si desea dar LM: Realizar preguntas
sobre tcnica de LM y comprobar que
es correcta:
Cuntas tomas realiza el nio al da?
Debe hacer al menos 8-10 tomas a
demanda.
EL PECHO NO TIENE HORARIO.
Siente que le vaca bien el pecho y
la subida de leche? Realiza tomas
nocturnas? Resaltar su importancia
en las primeras semanas de vida.
Toma uno o los dos pechos? Lo
normal al principio es que tome slo
uno. Si toma los dos, insistir en la
necesidad de vaciar bien el primero
para asegurar que toma la parte

final de la mamada que es ms grasa
y completa el aporte calrico. Si el
nio se suelta deber ofrecrselo
varias veces antes de pasar al otro.
Cerciorase que el patrn de excretas
es el adecuado.
3. Ver la actitud ante la nueva incorporacin del

beb en la vida familiar.
4. Mientras se realizan esas preguntas se debe
observar una toma (MUY IMPORTANTE)
mediante la gua recogida en anexo:
- Si la tcnica de LM es correcta y est
ganando bien peso:
Si agarre correcto: reforzar la confianza de la madre.
Sugerirle algunas formas de cmo
calmar a su beb si llora mucho.
Explicarle las ventajas de la LM
exclusiva y los riesgos de los suplementos innecesarios.
Realizar un seguimiento cada semana
hasta que haya ganado la confianza
si fuese necesario.
- Si probablemente el nio no est obteniendo leche suficiente:
Si el agarre no es correcto: reeducacin oral y ensear a la madre
diferentes posturas de agarre para
ayudarle a mejorarlo.
Reforzar la confianza de la madre.
Explicarle por qu su nio no est
obteniendo leche suficiente y asegurarle que mejorando la tcnica ella
puede producirla.
Explicarle que debera dejar a su nio
mamar frecuentemente, a demanda,
al menos 8 veces en 24 horas y ms
si ve que el nio est dispuesto a
hacerlo antes de que llore.
Explicarle que deber dejar al nio
mamar tanto rato como quiera de
una mama y que si es necesario le
ofrezca la otra.
Valorar la necesidad de suplementos
segn el estado nutritivo y de
hidratacin del beb y, si lo fueran,
recomendar mtodos de administracin que no interfieran con la lactancia
materna (vasito, jeringa, suplementadores...).
Realizar un seguimiento diario hasta
que el nio comience a ganar peso
y luego semanalmente hasta que la
madre haya recuperado la confianza.
182
5. Desaconsejar el uso de chupetes y tetinas

en las primeras 6 semanas.
6. Explicarle qu son los brotes de crecimiento (baches de lactancia) y reforzar la
idea de que si una mujer tras el parto ha
presentado subida de leche, est perfectamente capacitada para alimentar a su
hijo, con una buena tcnica de LM,
durante los 6 primeros meses de vida de
forma exclusiva y ms adelante complementada con otros alimentos. Aconsejar
que, si en algn momento surgen dudas,
CONSULTEN ANTES DE DAR UN
SUPLEMENTO
7. Preguntarle por la incorporacin al
trabajo y hablarle de que es posible
extraer y conservar la leche en congelador y que el mejor momento para
hacerlo es el primer mes de vida.
ATENCIN DE LOS 15-21 DAS

A. Enfermera
Anamnesis:
Evolucin desde la primera visita.
Exploracin fsica:
Somatometra (peso, talla, permetro ceflico). Fontanelas.
Aspecto general: hidratacin, lesiones. Piel.
Boca. Ombligo.
Intervenciones:
Confirmar el estado vacunal y de metabolopatas.
8. Derivar al taller de lactancia materna y/o

grupos de apoyo si existen.
SI ALGO FALLA O EXISTE INSEGURIDAD

MATERNA: CITAR LAS VECES QUE SEA NECESARIO ANTES DE LA SIGUIENTE REVISIN.
Informar de las vacunas no incluidas en el

calendario sistemtico de la Comunidad
de Madrid.
Medidas de seguridad en el automvil, prevencin de accidentes y de muerte sbita.

Exposicin solar excesiva.
Prevencin de tabaquismo pasivo
B. Puericultor/pediatra
Anamnesis:
Completar datos si se precisa.
Exploracin fsica:
Somatometra. Fontanela. Aspecto general.
Exploracin: Cardiopulmonar y palpacin
de pulsos perifricos (cribado cardiopata
congnita). Piel. Cabeza y cuello. Boca.
Ojos (alteraciones visuales). Pabellones
auriculares
(alteraciones
auditivas).
Abdomen. Genitales (cribado de criptorquidia). Neurolgico. Desarrollo locomotor
(cribado displasia de cadera). Maniobras
de Ortolani y Barlow.
Valoracin de potenciales evocados si
indicadores de riesgo de hipoacusia.
Valorar profilaxis de vitamina D y riesgo de
ferropenia.
Educacin para la Salud (EpS):

Consejos a la purpera.
Alimentacin: potenciar lactancia materna
1. Asegurarse de que es correcta la tcnica de
LM y que existe buena ganancia ponderal, si
algo falla rehistoriar y realizar una anamnesis
completa acerca de la LM, ver dnde falla y
corregirlo sin hacer sentir culpable a la
madre, con intervenciones como:
- Felicitar a la madre y decirle que lo est
haciendo estupendamente, pero que
tal vez sera mejor que usted hiciera
esto en vez de aquello porque...
- Insistir en los brotes de crecimiento ya
que es uno de los momentos en que
pueden aparecer.
2. Preguntar sobre la incorporacin al trabajo
y explicar de nuevo la extraccin y conservacin de la leche si es necesario.
3. Si el nio es alimentado con frmula artificial asegurarse de que la preparacin de
los biberones es correcta.
Medidas de seguridad en el automvil,
prevencin de accidentes y de muerte sbita.
Prevencin de tabaquismo pasivo.
183
B. Puericultor/pediatra
Anamnesis:
Completar datos si se precisa.
Madrid. Anotar las vacunas no financiadas

en historia digital y libro de vacunacin.
EpS:
Alimentacin: potenciar la lactancia materna.

1. Igual que en revisin de 21 das.

2. Animar a seguir con LM exclusiva hasta
los 6 meses.
3. Si el nio tiene menos de 4 meses y su
madre le da alimentos complementarios ayudarla a reducirlos.
4. Tener en cuenta que la curva de crecimiento es diferente en nios alimentados con LM exclusiva y que se
enlentece a los 3 meses (Anexo Curvas
OMS 2006).
Exploracin fsica:
Somatometra. Fontanela. Aspecto general.
Exploracin: Cardiopulmonar y palpacin
de pulsos perifricos (cribado cardiopata
congnita). Piel. Cabeza y cuello. Boca.
Ojos (alteraciones visuales). Pabellones
auriculares (alteraciones auditivas). Abdomen. Genitales (cribado de criptorquidia).
Neurolgico. Desarrollo locomotor (cribado
displasia de cadera). Maniobras de Ortolani y Barlow.

pre-vencin de accidentes y de muerte
sbita.
Valoracin de potenciales evocados si

indicadores de riesgo de hipoacusia.
Valorar profilaxis de vitamina D y riesgo de

ferropenia
Posibles reacciones vacunales.
ATENCIN DE LOS 4 MESES (Enfermera)

Anamnesis:
Evolucin desde la ltima visita, adaptacin familiar.
intestinal, diuresis, sueo, llanto.
Verificar si los resultados de pruebas metablicas y cribado auditivo se encuentran registrados de forma adecuada en la
historia electrnica. Dudas padres
Exploracin fsica:
Somatometra (peso, talla, permetro ceflico). Fontanela.
Aspecto general: hidratacin, lesiones.
Piel. Boca. Ojos.
Cianosis, ACP, pulsos perifricos, hepatomegalia y cribado de cardiopata congnita.
Genitales (cribado de criptorquidia, sinequias).
Tono. Aparato locomotor (pliegues), cribado
de displasia de cadera. Desarrollo psicomotor.
Intervenciones:
calendario sistemtico de la Comunidad de
Anamnesis:
Evolucin desde la ltima visita, adaptacin familiar, enfermedades
Evaluacin
riesgo
social.
Cuidados
generales. Alimentacin. Hbito intestinal, diuresis. Dudas padres.
Exploracin fsica:
Somatometra (peso, talla, permetro
ceflico). Fontanela. Aspecto general:
hidratacin,
lesiones.
Piel.
Boca.
Desarrollo psicomotor.
Intervenciones:
Comprobar estado vacunal y administracin vacunas correspondientes.
EpS:
Alimentacin:
1. Animar a seguir con LM exclusiva hasta los
6 meses.
madre le da alimentos complementarios
ayudarla a reducirlos.
184
3. Tener en cuenta que la curva de crecimiento es diferente en nios alimentados

con LM exclusiva y que se enlentece a los
3 meses (Anexo Curvas OMS 2006).

Introduccin progresiva de alimentos.
Higiene y sueo.
Medidas de seguridad en el automvil, prevencin de accidentes y de muerte sbita.

prevencin de accidentes.
Conducta.
Conducta.
Posibles reacciones vacunales
ATENCIN DE LOS 6 MESES

(Puericultor/pediatra y enfermera)
ATENCIN DE LOS 12 MESES

Anamnesis:
Anamnesis:
Evolucin desde la ltima visita, adaptacin familiar, enfermedades
Evolucin desde la ltima visita.
Evaluacin riesgo social. Cuidados generales.

Alimentacin. Hbito intestinal, diuresis,
sueo, llanto. Dudas padres.
Exploracin fsica:
Somatometra (peso,
ceflico). Fontanela.
talla,
permetro
Aspecto general: hidratacin, lesiones. Piel.

Boca. Denticin. Exploracin sensorial: visin
y audicin. Ojos (alteraciones visuales). Test
de Bruckner.
Adaptacin familiar.
intestinal, diuresis. Dudas padres.
Exploracin fsica:
Somatometra (peso, talla, permetro ceflico). Fontanela. Aspecto general: hidratacin,
lesiones. Exploracin sensorial: visin y audicin. Piel. Boca. Desarrollo psicomotor.
Intervenciones:
Genitales (cribado de criptorquidia).

de Madrid. Anotar las vacunas no financiadas
Aparato locomotor (cribado displasia de

cadera). Desarrollo psicomotor.
Auscultacin cardiopulmonar, palpacin

de pulsos perifricos, hepatomegalia.
Intervenciones:
EpS:
Alimentacin:
1. Animar a seguir con LM exclusiva hasta los
6 meses. Valorar si la madre quiere prolongar la LM.
madre le da alimentos complementarios
ayudarla a reducirlos.
EpS:
Alimentacin saludable, higiene y sueo.
Seguimiento de la introduccin progresiva de alimentos.
Consejos para
psicomotor.
estimular
desarrollo
LM:
1. Animar a seguir con LM.
con LM exclusiva y que se enlentece a
los 3 meses (Anexo Curvas OMS 2006).
185

Anamnesis:
Evolucin desde ltima visita, adaptacin
familiar. Evaluacin riesgo social. Cuidados
generales. Alimentacin. Hbito intestinal,
diuresis. Dudas padres.
Exploracin fsica:
Somatometra (peso, talla, permetro ceflico). Aspecto general: hidratacin, lesiones.
Piel. Boca. Exploracin sensorial: audicin.
Desarrollo psicomotor.
Intervenciones:
Madrid. Anotar las vacunas no financiadas en
historia digital y libro de vacunacin.
EpS:
Alimentacin saludable, higiene (estimular
cepillado de dientes) y sueo.
LM:
1. Animar a seguir con LM.
ATENCIN DE LOS 2 AOS
Anamnesis:
Evolucin y problemas desde la ltima visita,
evaluacin riesgo social. Cuidados generales.
Alimentacin. Sueo. Dudas padres.
Crisis familiares.
Evaluar nuevos episodios clnicos.
Control de esfnteres.
Exploracin fsica:
Somatometra (peso, talla, tensin arterial).
Denticin. ORL. Cardiopulmonar. Abdomen.
Piel. Genitourinario. Alteraciones auditivas.
Desarrollo psicomotor y locomotor (marcha
y columna).
Desarrollo madurativo.
Intervenciones:
EpS:
Alimentacin saludable, higiene y sueo.
Prevencin de accidentes
Exposicin solar excesiva
Prevencin de tabaquismo pasivo
ATENCIN DE LOS 4 AOS (Enfermera)
Anamnesis:
Evolucin y problemas desde la ltima
visita, crisis familiares. Evaluacin riesgo
social. Cuidados generales. Alimentacin
(variedad, horarios). Sueo. Dudas padres.
Escolarizacin, socializacin y adaptacin,
juegos, televisin.
Evaluar nuevos episodios clnicos. Control
de esfnteres.
Exploracin fsica:
Denticin. Aspecto general: hidratacin,
lesiones. Desarrollo psicomotor. Alteraciones
visuales y auditivas.
Intervenciones:
EpS:
Alimentacin saludable, higiene (dental,
corporal y postural) y sueo.
Prevencin de problemas de comportamiento.
Anamnesis:
Evolucin y problemas desde la ltima visita, crisis familiares. Evaluacin riesgo social.
Evaluar nuevos episodios clnicos. Cuidados generales. Alimentacin. Sueo. Control
186
de esfnteres. Rendimiento escolar, socialzacin y adaptacin, juegos, televisin.

Dudas padres.
Exploracin fsica:
Somatometra (peso, talla, tensin arterial,
si no se hizo en la revisin de 4 aos).
Denticin. Aspecto general: estado nutricional, lesiones. Valoracin sensorial:
audicin y agudeza visual (optotipos).
Locomotor (marcha y columna). Desarrollo madurativo (rendimiento escolar,
adaptacin al medio, trastornos de comportamiento).
Intervenciones:
EpS:
Alimentacin saludable.
Prevencin de accidentes.
Anamnesis:
Evolucin y problemas desde la ltima visita,
crisis familiares. Evaluacin riesgo social.
Evaluar nuevos episodios clnicos. Cuidados
generales. Alimentacin. Sueo. Control de
esfnteres. Rendimiento escolar, socializacin
y adaptacin, juegos, televisin. Dudas
padres.
Exploracin fsica:
Somatometra (peso, talla, tensin arterial). Denticin. Aspecto general: estado
nutricional, lesiones. Valoracin sensorial:
audicin y agudeza visual (optotipos).
Locomotor (marcha y columna). Desarrollo
madurativo (rendimiento escolar, adaptacin
al medio, trastornos de comportamiento).
Valorar desarrollo sexual.
Intervenciones:

EpS:
Alimentacin saludable, prevencin de
accidentes, consejo higiene (dental,
corporal y postural) y sueo.
Exposicin solar.
Consejo tabaquismo pasivo.
Promocin del ejercicio fsico y prevncin del sedentarismo.
Anamnesis:
visita, crisis familiares. Evaluacin riesgo
social.
Evaluar nuevos episodios clnicos.
Cuidados generales. Alimentacin. Sueo.
Higiene. Rendimiento escolar, socializacin
y adaptacin, juegos, televisin.
Hbitos txicos y sexuales.
Exploracin fsica:
Aspecto general: estado nutricional, lesiones.
Denticin. ORL. Agudeza visual (optotipos).
Cardiopulmonar. Abdomen. Piel. Genitourinario. Desarrollo madurativo (rendimiento
escolar, adaptacin al medio, trastornos
de comportamiento). Desarrollo sexual.
Intervenciones:
EpS:
Alimentacin saludable, prevencin de accidentes, consejo higiene (dental, corporal y
postural) y sueo.
Exposicin solar.
Prevencin de problemas de comportamiento.
Consejo hbitos txicos: tabaco, alcohol y
otras drogas.
Relaciones sexuales.
Promocin del ejercicio fsico y prevencin
del sedentarismo.
187

(Mdico de familia y enfermera)
Anamnesis:
visita, crisis familiares.
Evaluacin riesgo social. Cuidados generales
(rendimiento escolar, socializacin y adaptacin, juegos, televisin). Hbitos txicos.
Alimentacin. Sueo. Higiene.
Exploracin fsica:
Denticin. Aspecto general: estado nutricional, lesiones.,etc.
Valoracin sensorial: audicin y visin
(agudeza visual: optotipos).
Desarrollo madurativo (rendimiento escolar,
adaptacin al medio, trastornos de
comportamiento).
Intervenciones:
EpS:
Alimentacin saludable, prevencin de
accidentes, consejo higiene (dental, corporal
y postural) y sueo. Exposicin solar. Prevencin de problemas de comportamiento.
Posibles reacciones vacunales. Consejo
hbitos txicos: tabaco, alcohol y otras
drogas. Relaciones sexuales.
Promocin del ejercicio fsico y prevncin del sedentarismo.
ANEXO I:
FACTORES DE RIESGO PARA LA
LACTANCIA.
EN EL LACTANTE:
Parto traumtico.
Edad gestacional menor de 38 semanas.
Inconsistencia en la habilidad para mantener un agarre efectivo y/o una succin
eficaz.
Somnolencia y/o irritabilidad.
Intervalos largos entre tomas.
Hiperbilirrubinemia o hipoglucemia.
Pequeos o Grandes para la Edad Gestacional.
Frenillo corto.
Parto mltiple.
Problemas neuromotores.
Anomalas cromosmicas.
Anomalas faciales.
Enfermedad aguda o crnica.
Uso de chupetes y tetinas
EN LA MADRE:
Dificultades en el amamantamiento de
hijos anteriores.
Cesrea, intervenciones en el parto.
Separacin del nio.
Ausencia de cambios prenatales en la mama.
Pezones daados con grietas o sangrantes.
Congestin mamaria importante.
Dolor mamario persistente.
Consejo hbitos txicos: tabaco, alcohol y

otras drogas.
Percepcin de leche insuficiente..
Relaciones sexuales.
Uso de medicamentos.
Enfermedad aguda o crnica.

Anomalas de la mama o el pezn.
Ciruga o trauma mamario
Alteraciones hormonales (sndrome de ovario
poliqustico).
188
ANEXO II:
CONTRAINDICACIONES VERDADERAS DE
LA LM
ANEXO III:
SIGNOS DE AMANTAMIENTO INEFICAZ
EN LA MADRE:
EN EL LACTANTE:
HIV positiva.
1. Prdida de peso mayor del 7% respecto al

peso RN.
Abuso de sustancias.
Quimioterapia.
Tratamientos con istopos radiactivos hasta la
eliminacin del istopo del cuerpo de la
madre.
Tuberculosis activa hasta que la madre sea no
contagiosa. La leche materna extrada puede
ser administrada al beb.
Varicela activa: exantema en los 5 das
anteriores y 2 posteriores al nacimiento. La
leche
materna
extrada
puede
ser
administrada al beb, salvo que presente
lesiones de varicela en areola mamaria.
2. Menos de 3 deposiciones/da pasadas las

primeras 24 h de vida.
3. Heces meconiales despus del da 4.
4. Menos de 6 paales mojados con orina
clara despus del da 4.
5. Insatisfecho -irritable, inquieto o somnoliento- despus de las tomas.
6. Deglucin no audible durante las tomas.
7. Prdida de peso despus del da 3.
8. No ganancia de peso a partir del da 5.
9. No recuperacin del peso de RN el da 10.
Lesiones de Herpes activas en la mama.

Enfermedad de Chagas.
EN LA MADRE:
EN EL LACTANTE:
Galactosemia.
NO SE CONSIDERAN
CONTRAINDICACIONES
Fiebre materna en ausencia de contraindicacin antes reseada.
Hepatitis B o C.
Exposicin a niveles bajos de contami-nantes
ambientales.
Alcohol aconsejar a la madre limitarse a un
consumo ocasionalTabaco: aconsejar el abandono del hbito
pero si esto no es posible evitar la expo-sicin
del beb.
Infeccin por Citomegalovirus
1. Sin cambios discernibles en el peso o

tamao de las mamas y sin cambios en la
composicin de la leche el da 5.
2. Dolor de pezones persistente o creciente.
3. Congestin mamaria
amamantando.
que
no
mejora
189
ANEXO IV. FICHA DE OBSERVACIN DE LA TOMA

Nombre de la madre / Fecha:
Nombre del beb / Edad del beb:
SIGNOS DE QUE LA LACTANCIA VA BIEN
SIGNOS DE UNA POSIBLE DIFICULTAD
Postura de la madre y del beb

Madre relajada y cmoda
Hombros tensos, inclinados hacia el beb
Beb en estrecho contacto con su madre
Beb lejos del cuerpo de la madre
Cabeza y cuerpo del beb alineados
Cabeza y cuello del beb girados
La barbilla del beb toca el pecho
La barbilla del beb no toca el pecho
Cuerpo del beb bien sujeto
Solo se sujetan la cabeza y el cuello del beb
El beb se acerca al pecho con la nariz frente

al pezn
El beb se acerca al pecho con el labio

inferior/barbilla frente al pezn
Contacto visual entre la madre y el beb
No hay contacto visual madre-beb

Lactante
Humedad alrededor de la boca del beb
Boca poco abierta
El beb relaja progresivamente brazos y piernas
Labios apretados o invertidos
El pecho se ablanda progresivamente
No se ve la lengua*
Sale leche del otro pecho
Mejillas hundidas al mamar
La madre nota el reflejo de eyeccin**
Ms areola por debajo del labio inferior
El beb suelta espontneamente el pecho al

finalizar la toma
Movimientos de succin superficiales y rpidos

Se oyen ruidos de chupeteo o chasquidos
Signos de transferencia eficaz de leche

Humedad alrededor de la boca del beb
El beb relaja progresivamente brazos y
piernas
El pecho se ablanda progresivamente
Sale leche del otro pecho
La madre nota el reflejo de eyeccin**
El beb suelta espontneamente el pecho al
finalizar la toma
Beb intranquilo o exigente, agarra y suelta el

pecho intermitentemente
La madre siente dolor o molestias en el pecho
o en el pezn
El pecho est rojo, hinchado y/o dolorido
La madre no refiere reflejo de eyeccin**
La madre ha de retirar al beb del pecho
* Este signo puede no observarse durante la succin y solo verse durante la bsqueda y el agarre.
** La madre siente sed, relajacin o somnolencia, contracciones uterinas (entuertos) y aumento de los
loquios durante el amamantamiento.
De: Comisin Europea, Direccin Pblica de Salud y Control de Riesgos. Alimentacin de los lactantes y de los nios pequeos:
Normas recomendadas por la Unin Europea. 2006.
EVALUACIN DE UNA TOMA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Qu nota acerca de la madre? Cmo sostiene a su beb?

Qu nota acerca del beb? Cmo responde el beb?
Cmo coloca la madre a su beb para que mame?
Cmo sostiene el pecho durante la mamada?
Se ve que el beb agarra bien el pecho?
Est el beb succionando de una forma eficaz?
Cmo termina la mamada? Parece satisfecho el beb?
En qu condicin estn los pechos de la madre?
Cmo se siente la madre de estar lactando?
190
ANEXO V. TCNICA CORRECTA DE LA LACTANCIA MODERNA
Fuente: La liga de la Leche, Espaa. [Consultado el 12/08/15 Disponible en

http://www.laligadelaleche.es/lactancia_materna/colocacion.htm
191
ANEXO VI. FICHA DE HISTORIA CLNICA DE LACTANCIA

Nombre de la madre:
Nombre del beb:
Motivo de consulta:
Alimentacin
actual del beb
(pregunte todos
estos datos)
Fecha de nacimiento:
Fecha:
Mamadas
Frecuencia
Duracin
Intervalo ms largo entre mamadas
(tiempo que la madre est lejos del beb)
Uno o ambos pechos
Otros alimentos o bebidas (y agua)
Qu recibe
Cundo comenzaron
Cunto
De qu manera
Da
Noche
Chupete
S/No
Peso actual
Gemelos
Salud y
comportamiento
del beb
(pregunte todos
estos datos)
Peso al nacer
Prematuro
Produccin de orina
(ms/menos de 6 veces por da)
Deposiciones
(Blandas y amarillentas o duras y verdes;
frecuencia)
Conducta al mamar (apetito, vmitos)
Conducta para dormir
Enfermedades
Embarazo, parto,
primeras comidas
Control
prenatal (s/no)
Parto
Alojamiento conjunto
Comidas previas a la lactancia
Qu le dieron?
Muestras de leche artificial que
le dieron a la madre.
Ayuda postnatal con la lactancia
Discuten sobre lactancia?

Contacto temprano (1 -1 hora)
Cundo dio la 1 comida
Cmo las dieron
Condicin de la
madre y
planificacin
familiar
Edad
Salud
Mtodo de planificacin familiar
Condicin del pecho

Motivacin para lactar
Alcohol, cigarrillo, caf, otros hbitos nocivos
Alimentacin de
bebs anteriores
Nmero de bebs anteriores

Cuntos amamant
Uso de biberones
Experiencia buena o mala

Razones
Situacin familiar
y social
Situacin de trabajo
Situacin econmica
Actitud del padre con relacin a la
lactancia.
Actitud de otros familiares Ayuda con
el cuidado del nio
Qu dicen otros de la LM
Nivel de educacin
Crecimiento
192
ANEXO VII. CMO OBTENER UNA HISTORIA CLNICA DE LACTANCIA
Use el nombre de la madre y el nombre del beb. Salude a la madre con amabilidad.
Presntese y pregntele cul es su nombre y el del beb. Recurdelos y selos, o dirjase a
la madre de la forma que sea culturalmente la ms apropiada.
Pdale que le hable de ella misma y de su beb en sus propias palabras. Djela que le
cuente primero lo que ella piensa que es importante. Usted puede averiguar ms tarde
otras cosas que necesite saber. Use sus habilidades de escucha y aprendizaje para
motivarla a que le cuente ms.
Mire la grfica de peso del nio. La grfica puede aclararle algunos hechos importantes
evitndole de paso que tenga que hacer algunas preguntas.
Haga las preguntas que le aclararn los hechos ms importantes. Usted necesitar
hacer preguntas, inclusive algunas preguntas cerradas, pero trate que no sean demasiadas.
La ficha de Historia Clnica de Lactancia es una gua sobre la informacin que usted podra
necesitar. Decida qu es lo que usted requiere saber de cada una de las seis secciones.
Tenga cuidado de no aparecer como si estuviera criticando

- Haga las preguntas con cortesa.
o Por ejemplo: No pregunte: Por qu est usted dndole bibern?
o Es mejor decir: Qu le hizo decidir darle biberones a (nombre)?
- Ponga en prctica sus habilidades para reforzar la confianza de la madre en s misma.
- Acepte lo que la madre dice y elgiela por lo que est haciendo bien.
Trate de no repetir preguntas. Trate de no hacer preguntas sobre hechos que ya la madre
o la grfica de peso le han aclarado. Si usted realmente necesita repetir una pregunta, diga
primero: "Puedo estar seguro de haberle entendido bien?" Y luego, por ejemplo: "Usted
dijo que (nombre) tuvo diarrea y tambin neumona el mes pasado?"
Tome el tiempo necesario para averiguar sobre cosas ms difciles y delicadas. Hay
algunas cosas que son ms difciles de preguntar pero que pueden informarle sobre los
sentimientos de la mujer y sobre si ella realmente quiere amamantar:
- Qu le ha dicho la gente sobre la lactancia?
- Tiene que obedecer reglas especiales?
- Qu dice el padre del beb? Su madre? Su suegra?
- Deseaba este embarazo en este momento?
- Est contenta de tener el nio ahora? Con el sexo del beb?
Algunas madres cuentan estas cosas espontneamente. Otras las cuentan cuando usted
muestra empata por ellas y muestra que entiende cmo se sienten. Otras toman ms tiempo.
Si una madre no habla fcilmente, espere, pregunte nuevamente ms tarde, u otro da, tal vez
en un lugar ms privado.
193
ANEXO VIII. TCNICAS DE EXTRACCIN Y CONSERVACIN DE LECHE MATERNA

Materiales para cursos de lactancia materna, adaptados de: Breastfeeding counselling: a training course WHO/CDR/93.3-5
La extraccin de leche materna es necesaria

cuando madre e hijo no pueden estar juntos,
por ausencia de la madre (incorporacin al
trabajo, enfermedad) o enfermedad del lactante
(grandes prematuros) y cuando se desea establecer, aumentar o mantener la produccin.
1. Masajear: oprimiendo firmemente el pecho

hacia la caja torcica (costillas), usando un
movimiento circular con los dedos en un
mismo punto, sin deslizar los dedos sobre
la piel. Despus de unos segundos ir
cambiando hacia otra zona del seno.
La extraccin de leche tambin puede ser til

los primeros das tras el parto, cuando el beb
no se coge suficientes veces, para estimular
mejor la subida de la leche o cuando hay
una disminucin de la produccin de leche
(porque el beb empieza a dormir toda la
noche, o porque se han establecido pautas
errneas como el uso de chupete o tetinas).
En casos de grietas muy dolorosas o en el
caso de pezones planos, puede ser til
utilizar el sacaleches unos minutos antes de
ponerse al beb al pecho, para estimular el
pezn y la subida de la leche.
2. Frotar el pecho cuidadosamente desde la

parte superior hacia el pezn, de modo
que produzca un cosquilleo. Continuar
este movimiento desde la periferia del
pecho hacia el pezn, por todo alrededor.
Frecuencia de la extraccin
Si el beb no mama a menudo, es conveniente vaciar los pechos cada 2 o 3 horas
para mantener la produccin de leche. Es
aconsejable empezar a usar la bomba tan
pronto como se haya interrumpido el horario
habitual de amamantar. No se es necesario
esperar a la subida o a que la madre se sienta
incmoda. El calostro tambin se puede
extraer y almacenar.
Preparacin para extraer la leche:
1. Lavarse las manos.
2. Buscar un lugar silencioso y privado en
donde la madre se sienta cmoda para
usar la bomba y donde tener la bomba y
equipo recolector limpio y listo para usar.
3. Prever la posibilidad de tomar una infusin
o algo de beber mientras se usa la bomba.
4. Realizar ejercicios de relajacin y varias
inspiraciones profundas unas cuantas veces.
Escuchar msica suave o ver la televisin.
5. La aplicacin de calor sobre el pecho favorece el flujo de leche.
Como estimular la bajada de la leche:
Tanto s se va a extraer la leche de forma
manual, como con bomba es necesario
primero preparar el pecho para facilitar la
extraccin, provocando el reflejo de bajada o
de eyeccin lctea. Para ello se pueden
seguir tres pasos:
3. Sacudir ambos pechos suavemente inclinndose hacia delante.
Tcnicas de extraccin
La leche materna puede extraerse a mano o
con sacaleches. A medida que la madre coge
prctica se obtienen mejores resultados,
tambin es ms fcil cuando la madre ya ha
establecido una buena produccin de leche.
Extraccin Manual
La extraccin manual es ms laboriosa pero a
muchas madres les resulta ms agradable y
natural. Suele ser ms conveniente para la
extraccin en casa.
194
Tcnica de Marmet para la extraccin manual

de leche:
Evite estiramientos y maniobras de presin

excesiva en el pecho o pezn
Colocar el pulgar y los dedos ndice y medio

formando una letra "C" a unos 3 4 cm.
Tiempo de extraccin
El procedimiento completo debe durar entre

20 y 30 minutos. Extraer la leche de cada
pecho de 5 a 7 minutos. Masajear, frotar y
sacudir. Extraer nuevamente de cada pecho
de 3 a 5 minutos. Masajear, frotar y sacudir.
Extraer una vez ms de 2 a 3 minutos.
Si la produccin de leche ya est establecida, utilizar los tiempos anteriores slo

como una gua. Si an no hay leche o hay
poca, seguir los tiempos anteriores cuidadosamente.
Por detrs del pezn (no tiene que coincidir forzosamente con el final de la areola).
Evitar que el pecho descanse sobre la mano.
Empujar los dedos hacia atrs (hacia las

costillas), sin separarlos. Para pechos grandes
o cados, primero levantarlos y despus
empujar los dedos hacia atrs.
Rodar los dedos y el pulgar hacia el pezn,

con movimiento como de rodillo (rodar no
deslizar).
Repetir rtmicamente para vaciar los depsitos (colocar los dedos, empujar hacia
adentro, rodar).
Rotar la posicin de los dedos para vaciar

otras partes del pecho. Utilizar ambas
manos en cada pecho.
Extraer la leche de cada pecho hasta que el

flujo de leche se haga ms lento Provocar
el reflejo de bajada en ambos pechos
(masajear, frotar, sacudir). Puede hacerse
simultneamente.
Repetir todo el proceso de exprimir y
provocar el reflejo de bajada en ambos
pechos, una o dos veces ms. El flujo de
leche, generalmente, se enlentece ms
pronto la segunda y tercera vez, a medida
que los reservorios se van vaciando.
Extractores de leche Materna

Tipos
Los extractores manuales son ms baratos y
menos aparatosos y ruidosos. Pero pueden
causar cansancio en la mano de la madre.
Ninguna bomba debe hacer dao. Los extractores tipo perilla estn en desuso.
Cmo usar el extractor manual?
1. Colocar el embudo o el reborde con copa
suave sobre el pecho siguiendo las instrucciones del fabricante.
2. Para comenzar, se debe imitar la "llamada
a la leche" del beb, usando tracciones
cortas y rpidas.
3. Una vez que se obtenga algo de leche, se
deben realizar aspiraciones largas y uniformes. Se debe evitar la tentacin de usar
demasiada aspiracin, causando malestar.
El bombeo forzoso y doloroso bloquear
el mecanismo de liberacin de la leche y
puede dejar dolorido el pecho.
4. Algunas bombas cuentan con un
regulador para aspirar. Hay que comenzar
con el nivel ms bajo e incrementarlo
hasta que la leche fluya libremente y la
madre se sienta cmoda.
5. Utilizar 5 a 7 minutos en cada lado (previo
masaje) o hasta que el chorro de leche o
las gotas sean ms lentas. Cambiar de
pecho y repetir. Volver a cada pecho unas
cuantas veces ms, hasta que el flujo de
leche sea lento.
195
6. Verter la leche extrada en un recipiente

limpio, sellar, poner la fecha y colocarlo
en el refrigerador o en el congelador.
7. Lavar las partes del extractor con agua
caliente con jabn, enjuagarlas y secarlas.
Una vez al da, esterilizar. Tambin pueden
esterilizarse en el lavavajillas, siempre y
cuando la temperatura alcance 50 grados
por lo menos.
8. Las primeras veces que se use el extractor,
puede ser que slo salgan unas cuantas
gotas de leche. Esto es normal. Usando la
bomba cada 3 horas pronto se obtendr
ms y ms leche.
Extractores elctricos
Tipos
Si la madre va a regresar al trabajo o estar
lejos de su beb por largo tiempo, un
extractor elctrico es mejor. Se pueden
alquilar en varios lugares como en las
farmacias, en los hospitales, o a travs de
organizaciones de madres lactantes. Puede
ser til escoger la que haga menos rudo. Se
puede comprar o encargar en las farmacias.
Las ms rpidas son las que permiten la
extraccin de ambos pechos a la vez.
Modo de uso
1. Lavarse las manos.
2. Usar equipo limpio.
3. Preparar los pechos usando calor, masajes,
agitndolos y girando el pezn.
4. Poner el control para aspirar en el nivel de
presin ms bajo o mnimo.
5. Conectar segn las instrucciones en la caja.
6. Colocar el embudo o la campana en el
pecho. Poner el pezn en el centro y
encender la bomba. El pezn se mover
hacia adelante y atrs dentro del embudo.
Despus de que salgan unas gotas,
aumentar poco a poco el nivel de aspiracin que sea cmodo. Realizar la extraccin
alternando pechos como con el extractor
manual. En cualquier caso extraer durante
5 a 7 minutos, masajear y volver a extraer
al menos 3 veces
Almacenamiento:
1. Verter la leche en recipiente limpio.
2. Etiquetar
Envases
La leche materna puede congelarse en
recipientes de vidrio o de plstico duro.
Llenar cada recipiente con 60 o 120 ml. de
leche materna. Dejar lugar para que la leche
se expanda al congelarse.
Las bolsas de plstico para leche pueden
utilizarse para los bebs sanos nacidos en
trmino. No se debe tocar el interior de la
bolsa para leche. Llenar la bolsa para leche
con 60 o 120 ml. de leche y cerrarla bien. La
leche materna se descongelar ms rpidamente y habr menos desperdicio si se congela
en cantidades pequeas. Despus de que la
bolsa para leche se congele, guardarla en un
recipiente de plstico duro para protegerla de
pinchaduras y de los olores en el congelador.
Sellar los recipientes inmediatamente despus
de recolectar la leche.
Refrigeracin: La leche materna puede refrigerarse pero se conserva mejor congelada.
Dependiendo del congelador la duracin
media es de 3 meses.
Descongelar: Descongelar la leche materna
bajo el chorro de agua caliente del grifo. No
hervir ni poner la leche materna en el horno
de microondas. Las temperaturas altas
destruyen los anticuerpos. Cuando la leche
se descongele, agitar el bibern suavemente
para mezclar la leche. No volver a congelar la
leche que no se use. Tirar la leche que sobre
en el bibern despus de dar de comer al
beb. La leche descongelada debe refrigerarse y usarse en las siguientes 24 horas.
196
ANEXO IX. CMO ESCUCHAR Y APRENDER

HABILIDADES DE ESCUCHA Y APRENDIZAJE
COMUNICACIN NO VERBAL TIL
Mantenga su cabeza al mismo nivel que

la madre
Use comunicacin no verbal til.
Haga preguntas abiertas.
Ponga atencin
Quite las barreras
Use respuestas y gestos que muestren

inters.
Tmese su tiempo
Devuelva el comentario a la madre.
Haga contacto fsico apropiado
D muestras de empata; muestre que

usted entiende cmo se siente ella.
Evite palabras enjuiciadoras.
PALABRAS ENJUICIADORAS
BIEN
bueno
malo
malamente
NORMAL
correcto
propio
incorrecto
comn y
corriente
SUFICIENTE
adecuado
inadecuado
satisfecho
buena cantidad
bastante
HABILIDADES PARA REFORZAR LA

CONFIANZA Y DAR APOYO
Acepte lo que la madre piensa y siente
Reconozca y elogie lo que la madre y el

beb estn haciendo bien.
D ayuda prctica
D una informacin pertinente y corta

en el momento
Use lenguaje sencillo
Haga una o dos sugerencias, no d

rdenes.
PROBLEMA
falta
falla
xito
lograr
LLORA DEMASIADO
infeliz
feliz
con clicos
llorn
intranquilo
LISTA DE VERIFICACION DE LAS

HABILIDADES DE CONSEJERIA
Escucha y aprendizaje
Comunicacin no verbal til
Haga preguntas abiertas
Responda mostrando inters
Devuelva el comentario
Muestre empata
Evite palabras enjuiciadoras
Confianza y apoyo
Acepte lo que la madre dice
Elogie lo que est bien
D ayuda prctica
D informacin pertinente
Use lenguaje sencillo
Haga una o dos sugerencias
Evaluacin de una mamada
Postura de madre y beb
Signos de buen agarre
Signos de transferencia de leche
Obtencin de hitoria clnica
Alimentacin actual del beb
Salud, comportamiento del beb
Embarazo, parto, 1 comida
Condicin de la madre y PF
Alimentacin de bebs anteriores
Situacin familiar y social
ANEXO X. CALENDARIO DE VACUNACIN DE LA COMUNIDAD DE MADRID, 2015
197
198
ANEXO XI. REFLEJOS ARCAICOS Y DESARROLLO PSICOMOTOR

REFLEJO
EXPLORACIN
INICIO
DESAPARICIN
Moro
Al soltar bruscamente desde posicin semi-incorporada se

produce abduccin de brazos y extensin de antebrazos
RN
4-6 meses
Sucesin de pasos al mantener posicin vertical
RN
2-3 meses
Marcha
automtica
Prensin palmar
Presin en la zona palmar desencadena flexin de dedos
RN
3 meses
Prensin plantar
Presin en la zona palmar desencadena flexin de dedos
RN
9-10 meses
Tnico-nucal o
de esgrima
Al girar la cabeza, extensin de la extremidad superior del

lado al que mira la cara, y flexin de la contralateral
RN
4-6 meses
Bsqueda
Apertura bucal y giro de cabeza dirigido hacia estimulacin

tctil
RN
3 meses
Paracaidas
Se suspende al paciente en el aire y se proyecta la aveza

hacia el suelo provocando extensin de los brazos y dedos
6-10
mes
Persiste
Landau
Tronco se endereza, cabeza se eleva y extremidades se

extienden ante la suspensin ventral
3-4 mes
12-24 meses
EDAD
PRONO
SUPINO
SENTADO/MOTOR
VISUAL/SOCIAL
Lenguaje
Actitud en flexin.
Gira la cabeza
Generalmente
flexionado
Manos cerradas.
Prensin
Puede fijar la mirada

en una cara o una luz
1 mes
Eleva el mentn.
Levanta la cabeza
hasta el plano del
cuerpo en suspensin ventral (SV)
Relajado en
Tnico
Cervical.
Asimtrico.
(TAC)
Cabeza hacia atrs

al sentarle
Mira al hablarle.
Sigue el movimiento.
Puede sonrer. Cesa
el llanto ante
sonidos
Dormido.
Despierta
con llanto
por hambre
o molestias
2 meses
Eleva la cabeza y el
trax. Mantiene
cabeza en plano
del cuerpo en SV
Persiste TCA,
mantiene la
cabeza hacia
atrs al sentarle
Manos abiertas,
cabeza hacia atrs
al sentarle.
Atiende a voces u
arrullos. Inicia la
sonrisa social.
Emite
sonidos de
placer
3 meses
Levanta cabeza y
trax con brazos
extendidos. En SV
eleva la cabeza
sobre plano del
cuerpo.
Persiste TCA.
Levanta la
cabeza sobre el
plano del
cuerpo.
Sostn ceflico
incompleto al
sentarse.
Junta las manos y
mantiene objetos.
Mira sus manos.

ngulo visual de
180
Desea coger.
Inters al medio.
Mira al sonido.
Gritos de
placer.
Parlotea.
Vocalizaciones
Levanta cabeza
hasta la vertical,
piernas extendidas.
Predominio de
la postura
simtrica con
las manos en la
lnea media
Sostn ceflico
completo. Espalda
recta al sentarle.
Objetos a la boca.
De pi empuja con
los pies.
Coge objetos, los

agita. Se excita ante
el bibern. Le gusta
que le sienten.
Re fuerte.
Consonantes
4 meses
EDAD
6 meses
DEAMBULACIN
Rueda sobre s mismo.
Se contorsiona. Puede reptar o
gatear.Inicia sedestacin con
apoyo plvico. Espalda curvada y
apoyo en manos.
MANIPULACIN
Rastrilla objetos,
cambia de mano.
Sostiene bibern.
Bebe de vaso
SOCIAL
Atiende a pasos.
Re a Cu-Cu.
Sonre al espejo.
Prefiere a la
madre.
LENGUAJE
LENGUAJE
Slabas
(da, ba, ka).
Imita sonidos.
9 meses
Se sienta solo, sin apoyo, con

espalda recta. Repta o gatea.
Camina agarrado de las dos
manos o apoyado de los muebles.
Abduccin del
pulgar (pinza
palmo-pulgar)
Y toma y suelta
objetos. Mastica
Sabe su nombre.
Pide atencin.
Extraa a los
desconocidos.
Adis palmitas.
Slabas
(da-da ba-ba)
11 meses
Gatea. Camina agarrado de una

mano. Se levanta solo.
Da varios pasos.
Pinza perfecta.
Ayuda a vestirse.
Intenta hacer torre
de cubos.
Da sus juguetes.
Rueda la pelota.
Se esconde
(Cu-Cu)
1-3 palabras.
Imita animales
Entiende Dnde
est pap?
ANEXO XII. ESTAPAS DE DESARROLLO. TANNER EN MUJERES Y HOMBRES.
TANNER MUJER
DESARROLLO MAMARIO
DESARROLLO VELLO PUBIANO
(M1) Mamas infantiles
(P1) Ligera vellosidad infantil
(M2) Botn mamario. Aumento

discreto del dimetro de la areola.
(P2) Vello escaso, lacio y poco

pigmentado a nivel de los labios
mayores.
11 aos ( 8.9 13.2 )
11. 6 aos ( 9.5 13.7 )
(M3) Contina desarrollo mamario.

Mama y areola en un mismo plano.
12.3 aos ( 10.1 14.5 )
(P3) Vello rizado y oscuro sobre

snfisis del pubis.
(M4) Engrosamiento de la areola

hasta formar una pequea eleva-cin
que sobresale del resto de la mama.
(P4) Vello similar al de la mujer

adulta pero ocupando una
superficie menor que en sta.
13.3 aos ( 10.8 15.3 )
12.9 aos ( 10.8 15.8 )
12.3 aos ( 10.1 14.5 )
(P5) Vello tipo adulto que puede

(M5) Desarrollo mamario completo.
extenderse hacia cara interna de los
Solo sobresale el pezn, no la areola.
muslos.
15.3 aos ( 11.8 18.8 )
14.4 aos ( 12.1 16.6 )
TANNER HOMBRE
DESARROLLO GENITAL
(G1) Pene, testes y escroto infantiles.
DESARROLLO VELLO PUBIANO

(P1) Ligera vellosidad infantil
(G2) Agrandamiento de los testes ( 4 cc )

(P2) Vello escaso, lacio y poco pigmeny escroto. La piel de ste se torna ms
tado a nivel de la base del pene y escroto.
roja, delgada y arrugada.
13.4 aos ( 11.3 15.6 )
11. 6 aos ( 9.5 13.7 )
(G3) Agrandamiento del pene en longitud.
Los testes (6- 12 cc) y el escroto crecen
en mayor proporcin que el pene.
12.6 aos (10.7 14.9)
(G4) Aumento del pene en grosor y
longitud. Desarrollo del glande. Contina
crecimiento de testes (12- 15 cc) y escroto,
al tiempo que su piel se oscurece.
(P3) Vello rizado y oscuro sobre

snfisis del pubis.
13.9 aos (11.8 15.9)
(P4) Vello tipo adulto. Crece hacia los

pliegues inguinales, no hacia los muslos.
14.3 aos ( 12.2 16.5)
13.7 aos ( 11.7 15.8)

(G5) Genitales tipo adulto.
Volumen testicular: 15 25 cc.
14.9 aos (12.7 17.1)
(P5) Vello tipo adulto que se extiende

hacia cara interna de los
muslos y lnea alba.
15.1 aos ( 13 17.3)
199
200 M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez; J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
ANEXO XIII: GUAS ORIENTATIVAS DE ALIMENTACIN INFANTIL
congelarse en raciones y sacarlas para tomar,

sin conservarlas ms de 24 horas en la nevera.
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA EN EL
PRIMER AO DE VIDA
Carnes, pescado, huevos
Alrededor del sexto mes, el lactante necesita

ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS adems
de la leche, no en sustitucin de sta.
Los alimentos se introducen progresivamente,
dejando algunos das de intervalo entre
alimentos nuevos, para detectar posibles
alergias o intolerancias.
No hay razones para establecer un orden ni
una cronologa exacta en la introduccin de los
distintos alimentos complementarios, pero se
aconseja empezar con aqullos ricos en hierro
(carne en purs) y el resto de forma gradual.
Es el momento adecuado para empezar a
usar la cuchara. Se empieza con cantidades
pequeas que se aumentan a medida que el
nio crece. Al principio se pueden ofrecer los
nuevos alimentos triturados y a partir de los 8
meses troceados de forma menuda o
aplastados. El rechazo a los nuevos alimentos
es natural y se supera ofrecindolos en varias
ocasiones SIEMPRE SIN FORZAR. T decides
qu le ofreces y tu hijo cunto toma.
Cada nio tiene un ritmo propio y hay que
adaptarse a su maduracin. Favoreceremos
su autonoma si le dejamos intervenir, coger los
alimentos por si mismo, utilizar los cubiertos
etc. cuando se muestre dispuesto a ello.
La mayora de nios aceptarn mejor los
alimentos nuevos si al principio toman
primero el pecho o bibern y despus se le
ofrece la nueva comida. No hay que olvidar
que el alimento principal en el primer ao es
la leche. El nio amantado continuar mamando
a demanda y si hace al menos 4 5 tomas
necesitar slo pequeas cantidades del resto
de alimentos.
El nio con lactancia artificial asegurar su
nutricin si toma entre 300 y 500 ml de leche
artificial y pequeas cantidades de otros
alimentos.
Verduras, legumbres
Pueden utilizarse verduras frescas o congeladas, cocidas con poco agua, sin sal ni aceite;
al triturarlas puede aadirse una cucharadita
de aceite de oliva en crudo.
Si se conservan en frigorfico deben consumirse lo antes posible. Tambin pueden
Se puede incorporar a las verduras carne de

pollo sin piel y posteriormente, ternera, cordero
y otras carnes. No son recomendables las
vsceras.
El pescado puede sustituir a la carne. Puede
utilizarse pescado congelado que tiene el
mismo valor nutritivo.
El huevo se introduce cocido, primero la yema,
despus de unos das la clara. Si no hay problemas de tolerancia, se probar ms adelante
con formas menos cocinadas.
Frutas
Se recomienda el consumo de fruta fresca.
Algunos nios toman bien papillas de varias
frutas, otros prefieren cada fruta por separado. La papilla, una vez preparada, debe consumirse en el momento. Se pueden mezclar
con cereales. No se recomienda aadir azcar
ni miel a los triturados de frutas.
Los zumos tienen un escaso aporte nutritivo.
Son preferibles naturales y recin exprimidos,
no en bibern (producen caries), pero no
deben sustituir ninguna toma, ni administrarse entre horas.
Cereales
Si su hijo mantiene lactancia materna, no es
necesario introducir una leche artificial para
dar los cereales. Los preparados comerciales
de cereales pueden prepararse con leche
materna extrada (en este caso no espesarn),
agua, caldo, o mezclarlos con fruta o verdura.
Se suelen dar en varias tomas al da. Los
cereales sin gluten son los primeros en
introducirse. Los cereales con gluten (trigo,
cebada, centeno o avena) se aaden a los
anteriores, antes de los 7 meses, en pequeas
cantidades, que se aumentan de forma progresiva mientras se contina dando el pecho.
Si su hijo toma leche artificial, puede
aadirlos en pequeas cantidades a la leche y
ofrecrselos en el bibern o como una
papilla clarita. Se comenzar con cereales sin
gluten y un poco despus se aadirn
pequeas cantidades de cereales con gluten
que se aumentarn de forma progresiva. No
se recomiendan los cereales lacteados ni
aadir miel o azcar.
201
Adems, a algunos nios no les gustarn las

papillas de cereales y preferirn arroz cocido
blandito o smolas que tambin son cereales!
Lcteos
Los nios lactados con pecho, tienen garantizado un adecuado aporte de leche con 3-4
tomas. Los que estn con frmula deben tomar
unos 300-500 ml.La leche fermentada, el yogur
o el queso se pueden introducir en pequeas
cantidades alrededor de los 6-9 meses.
A partir de los 12 meses pueden tomar leche
entera sin diluir; la leche desnatada nunca
antes de los 2 aos.
Agua
Los lactantes sanos amamantados a demanda,
reciben lquidos suficientes y no necesitan
otro aporte de agua.
Los lactantes alimentados con leche artificial,
cuando estn recibiendo alimentacin complementaria, pueden necesitar obtener lquidos
de otras fuentes especialmente cuando el
clima es caluroso y se les debe ofrecer agua.
Azcar y miel
No se recomienda aadir azcar a las
comidas, puesto que contribuye a la
aparicin de caries y de obesidad adems de
ofrecer un sabor que acostumbra al lactante.
Tampoco se recomienda dar miel antes de
los 12 meses de edad.
ALIMENTACIN DEL NIO DE 1 A 3 AOS

En la infancia se consolidan los hbitos
alimentarios saludables que durarn toda la
vida. La dieta adecuada permite mantener la
salud y prevenir enfermedades crnicas. La
alimentacin tiene que ser variada y
equilibrada, adaptada a los gustos del nio.
Mejor emplear alimentos locales y de temporada, pues hay una clara relacin entre la
alimentacin y el cuidado del medio
ambiente. Adems de una alimentacin sana
es importante la actividad fsica, que en esta
edad es el juego.
Las diferentes culturas alimentan de una forma
distinta, segn las costumbres, los alimentos
que ofrece la zona, cuestiones religiosas o el
nivel econmico de la familia y todas pueden
ser saludables!
Conviene conocer la pirmide de la alimentacin saludable:
Tomar todos los das frutas, verduras y
hortalizas, cinco piezas o raciones al da.
La fruta fresca no debe sustituirse por los
zumos envasados que son bebidas azucaradas a base de fruta, que aportan ms caloras.
Los cereales (pan, pasta, arroz...), patatas y
legumbres son alimentos bsicos y tienen
que formar parte de nuestra dieta diaria. Los
cereales integrales tienen mayor cantidad de
vitaminas.
Si el nio est siendo amamantado continuar con lactancia materna siempre que el
nio y la madre lo deseen. Los lcteos (leche
entera, yogures, quesos...), 500 ml al da.
Potenciar el consumo de pescado frente a
la carne. La carne suele consumirse a diario
(embutidos, salchichas, hamburguesas...),
pero se recomienda un consumo ocasional.
El agua debe ser la bebida habitual del nio.
El agua es ms sana que cualquier refresco o
bebida carbonatada. Los refrescos se
reservarn para ocasiones especiales.
Se debe reducir la sal en las comidas y utilizar
preferentemente la sal yodada.
Moderar el consumo de grasa, especialmente
las de origen animal. La mejor grasa es el
aceite de oliva.
Los dulces no deben formar parte de la
dieta habitual (helados, golosinas, chocolate,
azcar, bollera industrial, zumos envasados,
refrescos). Adems el azcar refinado de
dulces y golosinas favorece la caries.
202
Algunos consejos generales:

Desayunar siempre y de la forma ms
completa posible.
Limitar la comida precocinada, los alimentos procesados o comidas de preparacin rpida (hamburguesas, pizzas...)
pues contienen ms grasas saturadas,
azcares y sal.
La prohibicin de ciertas comidas (chucheras, refrescos, hamburguesas...) puede atraer
la atencin del nio hacia ellas y hacer
que parezcan ms atractivas y deseables.
Ninguna comida debera estar prohibida, a
no ser que el nio sea alrgico o tenga
intolerancia a ella. A los nios se les
deberan permitir los caprichos ocasionalmente. No es malo comer chocolate de
vez en cuando.
Los frutos secos son peligrosos por el
riesgo de atragantamiento (pipas, almendras,
avellanas...). No deben darse hasta que el
nio tenga 4 aos y siempre con precaucin.
Si el nio rechaza un alimento, no se le
debe forzar a tomarlo. Los nios deciden
si comen o no, y la cantidad que toman.
Los padres deciden el tipo, calidad y
variedad de los alimentos.
Los nios necesitan comer a menudo. A
algunos nios que picotean entre horas, se
les debe proporcionar alimentos nutritivos
y saludables, y evitar que piquen a todas
horas alimentos poco recomendables
(galletas, chucheras, patatas fritas, zumos
envasados...) que interfieran en su apetito.
Si el nio est con lactancia materna, se le
debe permitir que tome el pecho cuantas
veces quieran los dos.
El bibern no debe usarse con bebidas
azucaradas como los zumos, pues
aumenta el riesgo de caries. Adems no
hay que retrasar el momento de abandonar chupete y bibern.
Se le puede ir integrando progresivamente
a la mesa familiar, aunque al principio
necesitar mucha atencin. Es importante
hacer de la comida un momento
agradable. Los nios imitan todo lo que
ven, por lo que los padres y familiares
tienen una gran responsabilidad respecto
a sus comportamientos.
Se debe intentar comer juntos, sin ver la
televisin, para facilitar la comunicacin.
Tocar, jugar con la comida es una

necesidad para los nios y constituye la
mejor manera de aprender. Necesitan
practicar. Las habilidades no se adquieren
de golpe, sino de forma progresiva,
despus de varios intentos. Deje que coma
solo si ya es capaz de hacerlo, aunque
ensucie.
A partir de los 2 aos, pueden empezar a
ayudar en la compra y se les puede
involucrar en la preparacin de comidas
(lavando las verduras, mezclar una macedonia de frutas, preparando un bocadillo,
exprimiendo una naranja...), deje que
colabore.
El mejor premio para un nio es la
atencin sincera de un adulto, que le
dedica tiempo, un cuento, una broma o
un juego. No se debe premiar con dulces y
chucheras, por el buen comportamiento
ni tampoco regaar, gritar, castigar o
amenazar para que coma.
Es importante elogiar cualquier cosa que
haga bien. Procure pedir las cosas con un
tono de voz amable, utilizando por favor
y gracias. Trate a su hijo con el respeto
con el que le gusta que le traten a usted.
A partir de los 18 meses, el nio puede
cepillarse los dientes, sin pasta, despus
de comer. Para prevenir la caries, hay que
evitar la ingesta de dulces.
LACTANCIA ARTIFICIAL
Para una correcta alimentacin del beb
existen en el mercado leches de inicio (suele
poner un "1" en el envase), que se utilizan
desde el nacimiento hasta los 6 meses de
edad, y leches de continuacin" (leches 2) a
partir de los 6 meses. Ambos tipos de leche
pueden encontrarse en forma lquida y en
polvo.
Antes de preparar el bibern, es necesario
lavarse las manos con agua y jabn. Esta
sencilla medida higinica evitar muchos
problemas a su beb. Se recomienda limpiar
biberones y tetinas con agua caliente,
detergente y un cepillo adecuado, tambin
pueden utilizarse los lavavajillas.
Si se elige la presentacin lquida, simplemente tendr que echar en el bibern la
cantidad de leche que necesite el beb, y
calentarlo suavemente.
Si por el contrario se opta por la presentacin
en polvo, la preparacin es la siguiente:
203
Se puede utilizar directamente agua del

grifo, si en su localidad hay buen control
sanitario del agua para el consumo
humano. Para mayor seguridad, durante
los primeros meses de vida, es prudente
hervir el agua durante 1 minuto. Se puede
utilizar agua embotellada de bajo
contenido en sales minerales (apta para
alimentacin infantil).
Calentar levemente el agua, si fuera
necesario, a una temperatura templada.
No es muy recomendable utilizar el horno
microondas, ya que no calienta de forma
homognea y podran existir zonas del
agua muy calientes, con el riesgo de
provocar quemaduras en la boca del beb.
Si se utiliza, despus se debe agitar bien el
bibern.
Todas las leches en polvo se preparan con
el agua tibia, en una cantidad bien medida
en el bibern, aadiendo despus un
cacito raso de leche en polvo por cada 30
cc (1 onza) de agua. Si se pone mayor
cantidad de agua de la necesaria, podr
disminuir el aporte de alimento y, por el
contrario, poca cantidad de agua podra
causar problemas digestivos o renales. Se
aaden as, los cacitos adecuados para la
cantidad de agua y se agita suavemente la
mezcla hasta deshacer todos los grumos.
Una vez preparado el bibern, con unas
gotas en el dorso de su mano o en la cara
anterior de la mueca se comprueba la
temperatura de la frmula.
No es necesario que el beb tome toda la
leche contenida en el bibern; en cuanto
rechace la tetina con la lengua, se puede
dejar de insistir. La leche sobrante no se
puede aprovechar para una toma posterior,
debe desecharse.
La toma es una oportunidad para el contacto
y la relacin con el nio. En una posicin
cmoda y relajada, es el momento de
disfrutar.
BIBLIOGRAFAAEPap, "Familia y salud", Lactancia
artificial. Enrique Criado Vega y Manuel Merino Mona,
pediatras Centro de Salud El Greco (Getafe). Madrid.
Disponible en
http://www.familiaysalud.es/vivimossanos/alimentacion/alimentarse-cada-edad/lactanciaartificial-y-biberon
LACTANCIA MATERNA
La leche materna es el mejor alimento que
una madre puede ofrecer a su hijo recin
nacido. Adems, el vnculo afectivo que se
establece entre una madre y su beb amamantado constituye una experiencia especial,
singular e intensa. Existen slidas bases cientficas que demuestran que la lactancia materna
es beneficiosa para el nio, para la madre y
para la sociedad, en todos los pases del mundo.
El comienzo
Es importante que al nio se le ofrezca el
pecho precozmente y que el beb permanezca junto a su madre As, puede ofrecerse
el pecho tan pronto como se observe que el
nio est dispuesto a mamar (movimientos
de la boca buscando el pezn, hociqueo...) y
no solamente cuando llore. El llanto es un
signo tardo de hambre.
Slo pecho?
Cualquier mujer puede ser capaz de alimentar
a su hijo exclusivamente con su leche. El
principal estmulo que induce la produccin
de la leche es la succin del nio, por lo
tanto, cuantas ms veces se agarra el beb al
pecho de la madre y cuanto mejor se vaca
ste, ms leche se produce. La cantidad se
ajusta a lo que el nio toma y a las veces que
vaca el pecho al da. La calidad tambin vara
con las necesidades del nio a lo largo del
tiempo. No existe la leche materna de baja
calidad; sta siempre es adecuada al beb.
Es todo cuanto necesita hasta los seis meses
de edad y despus, lo ideal es mantener la
lactancia materna junto con los alimentos
complementarios adecuados hasta que la
madre y el beb quieran.
Antes de darle suplementos o cualquier
alimento distinto de la leche materna es
conveniente consultar con el pediatra.
Duracin y frecuencia entre las tomas
El nmero de tomas que el nio realiza al da,
como el tiempo que invierte en cada una, es
muy variable y no hay que establecer reglas
fijas. Es mejor ofrecer el pecho a demanda".
Tampoco es aconsejable que la madre o
quienes la acompaan limiten la duracin de
cada toma, el beb es el nico que sabe
cundo se ha quedado satisfecho y para ello
es importante que haya tomado la leche del
final de la toma. Lo ideal es que la toma dure
hasta que sea el nio quien se suelte espontneamente del pecho.
204 M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez; J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
Algunos nios obtienen cuanto necesitan de

un solo pecho y otros toman de ambos. Por
ello, se recomienda permitir al nio terminar
con un pecho antes de ofrecer el otro.
Posicin y agarre
Busca una postura para sostener al beb cerca
del pecho sin esfuerzo (sentada, echada...).
Hay que conseguir estar cmodos y muy
juntos, preferiblemente con todo el cuerpo
del nio en contacto con el tuyo (ombligo con
ombligo). Puedes ayudarte con almohadas o
cojines para apoyar el peso del nio.
El beb estar frente al pecho, su cuerpo
estar frente al tuyo, ombligo con ombligo,
con su cabeza y cuerpo en lnea recta, sin
tener el cuello torcido o excesivamente flexionado o extendido, con la cara mirando hacia
el pecho y la nariz frente al pezn. En posicin sentada, es conveniente que la madre
mantenga la espalda recta y las rodillas ligeramente elevadas, con la cabeza del nio apoyada en su antebrazo, no en el hueco del codo.
Una vez que el beb est bien colocado, la
madre puede estimular al beb para que abra
la boca rozando sus labios con el pezn y a
continuacin, desplazar al beb suavemente
hacia el pecho. El nio se prender ms
fcilmente si se le acerca desde abajo,
dirigiendo el pezn hacia el tercio superior de
su boca, de manera que pueda alcanzar el
pecho inclinando la cabeza ligeramente hacia
atrs.
Con esta maniobra, la barbilla y el labio

inferior tocarn primero el pecho, mientras el
beb tiene la boca bien abierta.
La intencin es que el nio se introduzca en
su boca tanto pecho como sea posible y
coloque su labio inferior alejado de la base
del pezn. En caso de pechos grandes puede
ser til sujetarse el pecho por debajo,
teniendo la precaucin de hacerlo desde su
base, junto al trax, para que los dedos de la
madre no dificulten el agarre del nio al

pecho. De la misma forma, hay que tener la
precaucin de evitar que el brazo del nio se
interponga entre ste y la madre.
Una postura que puede facilitar el agarre es
con la madre semi-sentada, reclinada hacia
atrs y con el nio sobre ella, piel con piel.
Dale estabilidad y apoyo a las nalgas y
permite sus movimientos hasta que consiga
agarrarse. No hay prisa!
Para favorecer un buen agarre es importante
que no se ofrezcan al nio chupetes ni biberones, en las primeras semanas. Una tetina no
se chupa de la misma forma que el pecho por
lo que el recin nacido puede confundirse.
La mayora de los problemas con la lactancia

materna se deben a una mala posicin, a un
mal agarre o a una combinacin de ambos.
Una tcnica correcta evita la aparicin de
grietas en el pezn y de muchos problemas
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Madrid, Actualizacin 2014, no publicado
oficialmente.
15
Vacunas en la infancia
J. Garcia-Sicilia Lpez, S. L. Natalini Martnez
INTRODUCCIN
La vacunacin representa una de las principales actividades preventivas en la patologa
infecto-contagiosa, con excepcional repercusin en la morbilidad y mortalidad derivada
de esta, en todo el mundo, evitando el fallecimiento de 21000.000 de nios anualmente
En las ltimas 2 dcadas se han desarrollado
ms vacunas que en los cerca de 200 aos
anteriores, desde el inicio de la actual
vacunologa tras las experiencias de Jenner, y
su futuro es imparable.
Probablemente el panorama de mltiples
enfermedades que ahora nos afectan ser
pronto tan diferente que muchas quedarn
relegadas al recuerdo histrico, como actualmente lo es la viruela, que asol a poblaciones enteras diezmndolas, en pocas no
tan lejanas.
Ni la imaginacin ms exuberante habra
podido prever, a principios del actual siglo
XXI, que un cncer podra evitarse con una
vacuna, o poco antes que podran llegar a
desaparecer las meningitis bacterianas de
cualquier etiologa o casi erradicar las denominadas, por motivos obvios, enfermedades
infantiles obligatorias (sarampin, rubeola,
paperas o varicela) y con ellas su elevada
mortalidad y secuelas.
Es, precisamente este xito, el que ha hecho
que la poblacin olvide las graves manifestaciones de todas aquellas enfermedades
propiciando, paradjicamente, la ocasional
desidia cuando no el rechazo vacunal impidiendo alcanzar su erradicacin mundial.
QU SON LAS VACUNAS?
Las vacunas son suspensiones biolgicas que
contienen principalmente antgenos, en nmero
y concentracin variables (microorganismos
inactivados o bien una parte o un producto
derivado de ellos o microorganismos vivos
que se han atenuado para privarles de su
capacidad patgena)
Estos antgenos provocan en nuestro sistema

inmune una reaccin protectora similar a la
de la infeccin natural pero controlada,
minimizando el riesgo para el vacunado, que
va a evitar que en el futuro se infecte o
desarrolle la enfermedad cuando se exponga
al agente patgeno con cuyos antgenos ha
sido inmunizado.
HISTORIA DE LA VACUNACIN
La vacunacin, como ahora la conocemos,
irrumpe en la medicina occidental hace tan
solo dos siglos cuando el mdico ingls Edward
Jenner inocula el contenido de una pstula
de los dedos de una mujer que ordeaba
vacas (de aqu la denominacin de vacuna) a
un joven sano al que, a las 6 semanas, inocul virus de viruela sin que enfermase.
Pese a aquellas evidencias los estudios de
Jenner provocaron inicialmente el total rechazo
de las Sociedades Cientficas as como las
vacunas empezaron a generar en parte de la
poblacin un ambiente de detraccin, al dudar
de su eficacia y seguridad, con crticas sanitarias, cientficas, religiosas o polticas, que se
exacerb cuando se plante su obligatoriedad,
generando un importante rechazo por parte
de la poblacin al violar sus derechos individuales algo que, paradjicamente, persiste
hoy da.
Cien aos despus, con la atenuacin de la
patogenicidad de diversos microorganismos
mediante pasos sucesivos por animales de
experimentacin o la inactivacin por medios
fsicos (calor) o qumicos comienza, con
Pasteur, la segunda gran etapa de la
vacunologa moderna.
En la primera mitad del siglo XX se empiezan
a desarrollar y perfilar algunas vacunas: rabia,
clera, tifus, gripe, fiebre amarilla, ttanos,
difteria, gripe, encefalitis japonesa, con estas
tcnicas bsicas.
208 J. Garcia-Sicilia Lpez, S. L. Natalini Martnez
Pero es ya en la segunda mitad en las que se

van mejorando sus antgenos o combinndolos en formulaciones que permiten la inmunizacin de varias enfermedades simultneamente o aumentando su capacidad inmungena mediante conjugacin a protenas o con
modernos sistemas adyuvantes, disponindose
vertiginosamente de mltiples vacunas.
TABLA 1 - Vacunas de aplicacin sistemtica a nivel
mundial
Preparado
Fecha*
DTP (Difteria- Ttanos-Tosferina)
1949
Polio inactivada parenteral (SalK)
1955
Polio viva, atenuada oral (Sabin)
1961
Sarampin (hiperatenuada)
1965
Parotiditis
1967
Rubeola
1970
Triple vrica (S-R-P)
1971
Meningococo C polisacardica
1974
Meningococo A-C polisacardica
1978
Antipertussis acelular
Antineumoccica
polisacardica 23-valente
Hepatitis B recombinante
1981
1983
1986
Hepatitis A
1986
Haemophilus Influenzae tipo b
1987
Varicela
1989
Rotavirus (Rotashield, retirada)
1998
Meningococo C conjugada
1999
Antineumoccica conjugada 7-valente
2000
Hepatitis A+B Combinada

Combinaciones D-T-Pa
(IPV Hib Hepatitis B)
Gripe atenuada adaptada al frio
2001
2002
(inhalada)
2003
Meningo A-C-Y-W135, conjugada
2005
Tdpa (de baja carga antignica adulta)
2005
Tetravrica (S-R-P-V)
2005
Rotavirus oral pentavalente
2006
Herpes Zoster
2006
VPH Tetravalente
2006
Los avances tcnicos que caracterizaron esos

aos, sobre todo tras la 2 Guerra Mundial,
del microscopio electrnico a la informtica,
facilitaron un mejor conocimiento de las
infecciones y sus causas y, por tanto como
tratarlas o prevenirlas.
Tcnicas de ingeniera gentica, recombinantes, etc. impensables poco antes han
permitido disponer de vacunas, cada vez ms
eficaces y seguras, frente a unas 30 de las
enfermedades infecciosas transmisibles ms
temibles y prevalentes en todo el mundo de
las cuales, ms de la mitad se obtuvieron
durante la ltima dcada del siglo XX y
primera del XXI (Tabla 1).
GENERALIDADES DE LA VACUNACIN
ACTUAL
Por eso, desde hace poco ms de 30 aos, las
vacunas forman parte de nuestros hbitos de
salud, haciendo que en la cultura de nuestra
sociedad actual cualquier enfermedad contagiosa sea inaceptable, exigiendo inmediatas
medidas preventivas frente a ella.
Exceptuando la potabilizacin del agua, las
vacunas constituyen la medida de salud
pblica con mayor beneficio y mejor relacin
coste/efectividad
Hoy sera impensable un mundo sin vacunas.
Cmo habra sido la historia de la humanidad, si se hubiese dispuesto de las vacunas
actuales, siglos atrs? Es indiscutible que la
situacin epidemiolgica universal ha cambiado paralelamente a la incorporacin de
vacunas
preventivas
cada
vez
ms
numerosas, eficaces y seguras. Aceptara,
esa porcin de ciudadanos que todava se
cuestiona la vacunacin de sus hijos, el que
estos estuviesen expuestos a padecer
poliomielitis o difteria?
La mayor parte de la poblacin acepta la
vacunacin como un bien, como uno de los
descubrimientos cientficos que ms han
beneficiado al ser humano y cuyo futuro es
indiscutible.
VPH Bivalente
2007
Rotavirus oral monovalente
2008
GRIPE A(H1N1)
2009
CONCEPTOS BSICOS
2009
Componentes de las vacunas
2010
Antimenigoccica B multiantignica
2013
Gripe inactivada tetravalente
2014
* Las fechas pueden variar algo por su diferente

autorizacin/comercializacin en los distintos pases. Las
formulaciones pueden diferir de las actuales
El antgeno inmunizante: Componente

principal, derivado del agente patgeno
cuya infeccin se quiere prevenir y cuya
funcin es provocar la respuesta inmunoprotectora.
15 VACUNAS EN LA INFANCIA - 209
Lquido para la suspensin: Solucin salina

o bien agua destilada, que puede contener protenas (huevo) u otros productos
generados durante el proceso de elaboracin de la vacuna.
Estabilizantes, preservantes y antibiticos:
Aunque se intenta que el contenido de la
vacuna sea lo ms puro posible, puede ser
preciso incorporar sustancias que impidan
el sobrecrecimiento bacteriano, la contaminacin o la degeneracin de la vacuna
(as: glicina, antibiticos, mercuriales, albmina, polisorbato, gelatina).
Estos, desafortunadamente, pueden provocar reacciones alrgicas o txicas que
han obligado a suprimir alguno de ellos
(mercuriales: timerosal, que no se incluye
en ninguna vacuna peditrica presentada
en dosis individuales). La gelatina es la
principal responsable de las reacciones
alrgicas a la de la triple vrica (0,5-2 por
milln de dosis)
Adyuvantes: Son compuestos que se
incorporan a las vacunas para potenciar la
inmunogenicidad de sus antgenos o
prolongar su efecto estimulador permitiendo, de esta forma, disminuir la cantidad
de antgeno o el nmero de inyecciones.
Descubiertos casualmente, desde hace 90
aos vienen emplendose empricamente
las sales de aluminio (Gaston Ramon 1925)
Las actuales vacunas, de antgenos muy
purificados y en concentraciones muy
pequeas, mucho ms seguras que aquellas
que en sus impurezas vehiculizaban "adyuvantes intrnsecos" son, por ello, menos
inmungenas y requieren un potenciador
extrnseco que permita formulaciones de
baja carga antignica (ms baratas, asequibles y suficientemente inmungenas
en nios pequeos, ancianos, etc.).
Los adyuvantes permiten, con el ahorro de
antgeno, vacunar a cuatro veces ms
personas y a menor coste, facilitando la
disponibilidad de vacunas imprescindibles
en situaciones de emergencia y su acceso
a pases en desarrollo.
Los adyuvantes de desarrollo reciente
(MF59, AS03, AS04) se disean para provocar
un estmulo inespecfico de la inmunidad
innata, que facilite y refuerce toda la
inmunoreaccin posterior.
Por todo esto, el adyuvante suele provocar
mayor reaccin en la zona del inculo
local al inducir mayor inflamacin local
tras activar el sistema inmune.
Inmunogenicidad de las vacunas

La capacidad de enfrentarse a la infeccin al
nacimiento depende principalmente de los
anticuerpos u otros elementos protectores,
adquiridos pasivamente de la madre a travs
de la placenta o con los calostros y su leche.
Sin embargo, desde ese momento, como
respuesta a la infinidad de constantes agresiones externas, todo nio inmunocompetente va perfilando, activamente de forma
natural, su capacidad inmune.
Por otro lado, tambin se puede inducir una
reaccin activa aunque artificial, progresiva y
controlada, con la administracin de vacunas.
La primera inmunoreaccin al contactar con
un agente infeccioso, natural o artificial,
hasta ese momento desconocido, desencadena el primer mecanismo de defensa: la
inmunidad innata. Esta cualidad inmunoprotectora heredada, mantenida en cada especie
y relacionada con la inflamacin reacciona de
forma natural e inespecfica, ante cualquier
posible noxa que presente patrones no
compartidos con ninguna clula de nuestro
organismo, atrayendo la inmediata afluencia
sangunea vehculo de fagocitos y clulas
agresoras naturales. La liberacin de citoquinas y la activacin del complemento,
potencian esta primorreaccin a ciegas.
Inmediatamente como continuacin del
proceso, desde el lugar del inculo se
desencadenan, generalmente a travs de las
clulas presentadoras de antgeno (clulas
dendrticas locales), los mecanismos de la
inmunidad adaptativa, activando los Tlinfocitos por la va Th (T-helper: cooperadores) para alcanzar, tras un periodo variable,
una proteccin especfica para cada patgeno, mediada por linfocitos T: inmunoproteccin celular va Th1 (vital para resolver
la enfermedad una vez que la infeccin no ha
podido ser evitada) o inmunoproteccin
humoral, va Th2 (para impedir la infeccin)
mediante anticuerpos (inmunoglobulinas)
generados por los linfocitos B evolucionados
a clulas plasmticas, e induciendo memoria
inmunolgica, variable, que desencadenar la
reaccin defensora adquirida, dirigida especficamente contra ese antgeno patgeno
cuando volvamos a contactar con l.
El principal efecto protector de las vacunas
se basa en su capacidad de activar la
inmunidad adaptativa, de forma eficaz y
rpida.
210
Las vacunas vivas atenuadas, inducen una

inmunorespuesta humoral (anticuerpos que
impiden el establecimiento de la infeccin) y
celular (clulas T-citotxicas, produccin de
Interfern, para limitar el desarrollo de la
enfermedad) muy similares a la de la
infeccin natural.
El resto de vacunas, no vivas, generan una
buena respuesta humoral y escasa celular,
precisando la administracin de varias dosis
para alcanzar una respuesta inmunoprotectora adecuada, e incluso refuerzos para
mantenerla en el tiempo, por no haberse
generado suficiente memoria inmune.
Ocasionalmente, las vacunas pueden originar
reacciones cruzadas, frente a otros patgenos distintos del vacunal, relacionados o
no, con el que comparten determinantes
antignicos (eptopos) en la composicin de
algunos de sus antgenos, induciendo un
grado variable de proteccin.
Evaluacin de la capacidad protectora de
las vacunas
La inmunogenicidad humoral: Los anticuerpos
sricos frente al antgeno vacunal, se miden
generalmente por el mtodo ELISA, comprobando: la tasa (%) de seropositivos (en los que
se ha confirmado un ttulo de estos ac), los
Ttulos medios geomtricos (GMTs) de
anticuerpos, la tasa de seroconversin (% de
sujetos que partiendo de una titulacin
determinada de ac, alcanzan un dintel
concreto o los han multiplicado, al menos,
por una cantidad preestablecida), la tasa de
seroproteccin (% de vacunados que alcanzan
ese nivel aceptado previamente como seroprotector), el factor de seroconversin
(nmero de veces por el que se han
multiplicado los GMTs tras la vacunacin).
Exponentes ms especficos de la inmunoproteccin son los anticuerpos neutralizantes,
anticuerpos especficamente funcionales,
seleccionados con tcnicas ms complejas,
que neutralizan concretamente al patgeno
vacunal lo que, junto con su avidez por el
antgeno, nos facilitan datos ms reales de
proteccin.
La inmunogenicidad celular: generalmente
solo suele estudiarse en subcohortes de sujetos
de determinados estudios clnicos de alto
nivel, mediante mtodos especiales como la
tincin de citoquinas intracelulares de leucocitos mononucleares perifricos estimulados
por la vacunacin para confirmar la respuesta
y valorar el perfil Th1 (celular) / Th2 (humoral).
La eficacia: Porcentaje de sujetos vacunados

que, pasado un tiempo determinado, no han
padecido la enfermedad frente a la que se
inmunizaron. Generalmente, para obtener datos
significativos, en menos tiempo, se establece
un comparativo de incidencia de la enfermedad con un grupo control similar, al que
se administra simultneamente un placebo.
En estos estudios, asimismo se hacen
controles simultneos de inmunogenicidad (a
veces sustituyendo los datos de eficacia, por
motivos ticos) y, sobre todo de seguridad de
la vacuna, mediante estrictos, complejos y
laboriosos ensayos clnicos que se realizan en
condiciones ideales (sujetos seleccionados,
aplicacin ideal de las vacunas, limitaciones y
su control riguroso).
La efectividad: Sera la eficacia en un
colectivo en condiciones reales por lo que,
generalmente estos datos solo se obtienen
tras la comercializacin y vacunacin masiva
de toda una poblacin de sujetos susceptibles, en seguimiento mediante estudios
observacionales epidemiolgicos (cohortes y
casos/controles). Aunque los datos perfeccionistas de eficacia, por lgica suelen superar a
los de efectividad, en ocasiones se da la
paradoja de que sean estos los ms destacados, al alcanzarse coberturas altas y
generarse inmunidad de grupo protegiendo
tambin, indirectamente a sujetos no inmunes
y multiplicando el efecto real de la vacuna.
La eficiencia: Es la relacin entre el coste de
una campaa vacunal, y el beneficio del
ahorro econmico (a todo nivel: pblico e
individual) de las enfermedades evitadas.
Tipos de vacunas disponibles
Por el tipo de antgeno: las vacunas, por el
origen de su antgeno, pueden ser vricas o
bacterianas, e igualmente, por el tratamiento
de ste: vivas (atenuadas) y no vivas (inactivadas).
Las vacunas vivas atenuadas se obtienen
tras pases sucesivos, por medios adecuados, que disminuyen la virulencia del
microorganismo sin que se afecte su
inmunogenicidad.
Una vez inoculadas, el virus o la bacteria
van a multiplicarse en el vacunado, como
sucede en la infeccin natural, provocando
una infeccin subclnica con la subsiguiente inmunorespuesta protectora tan
intensa y duradera que puede proteger de
por vida. No obstante se suelen administrar
dosis de refuerzo para evitar posibles fallos
vacunales o si
precozmente.
se
han
administrado
De forma general estn contraindicadas

en embarazadas y situaciones de inmunosupresin.
Las vacunas inactivadas: pueden ser:
- De virus o bacterias inactivados con
mtodos fsicos o qumicos, por lo que
ya no se replican induciendo menor
respuesta, lo que hace que se requieran
varias dosis y permite que puedan
administrarse a pacientes inmunocomprometidos aunque, en estos, cabe
esperar una respuesta subptima de su
sistema Inmunolgico.
- Vacunas de toxoides* su antgeno es la
toxina que produce el microorganismo,
detoxificada para impedir su efecto
nocivo. Sumamente inmungenas, sin
embargo la duracin de su proteccin
es limitada, precisndose varias dosis a
lo largo de la vida, que deben separase
en los intervalos adecuados para evitar
reacciones locales incluso graves.
- Vacunas de subunidades (fracciones,
antgenos purificados) que pueden ser:
o De origen vrico: fragmentos del
agente infeccioso, seleccionados
especficamente.
o De origen bacteriano: bien de antgenos cientficamente seleccionados** o de polisacridos de la
cpsula bacteriana. Estas ltimas,
debido a la mnima capacidad
inmungena de estos azcares, se
conjugan a una protena transportadora mucho ms inmunoestimulante, que la potencia, permitiendo su administracin en edades
muy tempranas de la vida e
induciendo memoria inmune; son
las vacunas conjugadas***
TABLA 1
VRICAS
Vivas atenuadas
- Rotavirus, fiebre amarilla, triple vrica,
varicela, polio oral y gripe i n.
No vivas o inactivadas:
o De virus completos:
- Hepatitis A, polio parenteral, gripe, rabia,
encefalitis japonesa y centro-europea
o De subunidades:
- Hepatitis B, VPH, gripe i. m.
BACTERIANAS
Vivas atenuadas
- BCG, antitifoidea oral atenuada y clera oral
atenuada.
Inactivadas:
- D*T*Pa**, Meningococo B**, Antineumoccica polisacardica, clera inact vo
(Antineumoccica, meningococo C, Hib
conjug)***, Antitfica parenteral, peste.
Por nmero de antgenos: Las vacunas pueden

contener un nico antgeno o bien combinar varios,
del mismo microorganismo o de distintos.
TABLA 2
MONOVALENTES
Virales:
- Varicela, fiebre amarilla, HA, HB, rabia,
encefalitis (2), RV monovalente.
Bacterianas:
- D, T, meningococo C, Hib, tifus, clera y
peste.
COMBINADAS
Ags del mismo virus:
- Polio oral (VPO), Polio parenteral (VPO), VPH
y RV 5valente.
Ags de la misma bacteria:
- Neumo 23 y conjugadas, Pertussis ace-lular
(Pa), meningo B.
Ags de distintos virus:
- HA+HB y Triple vrica.
Ags de distintas bacterias:
- DTPa (+VPI+Hib+HB) dTpa, MenACYW135
Edad de vacunacin
La edad de primovacunacin est condicionada por la inmadurez del recin nacido
para elaborar inmunorespuestas eficaces,
sobre todo celulares (Th1), frente al antgeno
y por una posible interferencia de ste con
los anticuerpos transferidos por la madre.
Hay vacunas, como la de la Hepatitis B, que
puede administrarse desde las horas de vida,
mientras que la edad mnima recomendada
para las vacunas frente a difteria, ttanos, tos
ferina, polio, Hib, Rotavirus, meningococos y
neumococo, es de 6-8 semanas, o las de
virus vivos atenuados, no antes de los 12
meses por la posible persistencia de anticuerpos maternos transplacentarios.
La vacuna frente a la hepatitis A no est
indicada antes de los 12 meses.
212
Las vacunas conjugadas de grmenes capsulados (Hib, Meningococo y Neumococo)

iniciadas a los 2 meses, requieren la administracin precoz de una dosis de refuerzo, a
partir de los 12 meses, por evanescencia de la
inmunoproteccin.
En condiciones normales no se requiere vacunacin frente a Hib, despus de los 5 aos.
Compatibilidad entre diferentes vacunas
Normalmente diferentes vacunas, independientemente de su composicin, se pueden
administrar simultneamente, siempre en
distinta jeringa y separadas, sin que se alteren
su inmunogenicidad o su reactogenicidad.
Solo las vacunas de virus vivos atenuados, de
no administrarse en el mismo acto vacunal,
precisan un intervalo mnimo de 4 semanas
entre ellas, para evitar interferencias en la
replicacin de los virus vacunales y perder la
eficacia frente a alguno de ellos.
Es importante que, cuando se administren
simultneamente vacunas de diferentes antgenos, se tengan en cuenta las siguientes
recomendaciones:
Registrar el sitio de inyeccin de cada
vacuna, para poder identificar las posibles
reacciones locales.
Inyectar siempre en lugares anatmicos
separados, al menos 2,5 cm.
Utilizar siempre jeringas y agujas diferentes para cada vacuna. Las vacunas
combinadas en las que se administran
varios antgenos en la misma inyeccin
exigen un complejo diseo tecnolgico
que permite hacerlo as.
Su administracin debe seguir las recomendaciones establecidas en las respectivas

Fichas Tcnicas, derivadas de resultados
obtenidos en los ensayos clnicos u otros
estudios especficos exclusivos de ese
producto, por lo que, la intercambiabilidad
entre vacunas similares no debe recomendarse salvo en casos excepcionales.
Con algunas vacunas se han hecho estudios
de correlacin serolgica y en base a ellos, se
podra aceptar que cualquier vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b
es intercambiable, as como los toxoides
tetnico y diftrico, las vacunas contra la
hepatitis A y B, la vacuna frente a la rabia, la
triple vrica, las vacunas antipoliomielticas
(vivas e inactivadas) y las de varicela.
En trminos generales, para el resto, cuando
sea posible, lo aconsejable es utilizar el
mismo preparado comercial para completar
la serie primaria de vacunacin.
Intervalo entre dosis del mismo antgeno
El intervalo mnimo entre dosis de la misma
vacuna en la primovacunacin del primer ao de
vida es de 4 semanas, considerndose vlido
un adelanto no superior a 4 das. Si el adelanto
fuese superior deber repetirse esa dosis.
Existen intervalos ptimos (generalmente 2
meses en la primovacunacin del primer semestre) pero no mximos en ninguna vacunacin. Las dosis perdidas durante mucho
tiempo, no obligan a reiniciar todo el esquema
vacunal, siendo suficiente con administrarlas,
con sus intervalos correctos, cuando sea
posible
Existe incompatibilidad entre la administracin de inmunoglobulinas o hemoderivados y vacunas de virus vivos: si se han
administrado gamma-globulinas polivalentes
i.v., deber retrasarse la administracin de
vacunas de virus vivos: 8 meses si la dosis fue
standard (~ 400 mg/kg), 10 meses si alta (1
gr/kg) y >11meses si muy alta (2 gr/kg). (Ver
vacunacin
en
situaciones
especiales:
receptores de hemoderivados)
Va de administracin de las vacunas
Intercambiabilidad entre vacunas
Reacciones y efectos adversos de las vacunas
Diversas vacunas contra una misma enfermedad son producidas por distintos fabricantes y generalmente no son idnticas,
variando en la composicin y cantidad de
antgenos o en el resto de componentes.
Constituyen el principal motivo de rechazo a

la vacunacin. Como ya hemos comentado,
ningn producto biolgico est exento de
provocar efectos colaterales que, en el caso
de las vacunas son generalmente leves o
moderados y casi siempre transitorios.
Exceptuando las que se administran por va

oral, el resto se inyectan; va intramuscular
profunda prcticamente todas (por incluir
adyuvantes y evitar, de esta forma, reacciones locales), excepto las de virus vivos (TV
y varicela-zoster), que tambin se pueden
administrar por va subcutnea. Nunca
administrar una vacuna por otra va que la
indicada en la Ficha Tcnica.
El sujeto o sus familiares deberan estar

siempre informados de ellos antes de recibir
la vacuna, ante la limitacin de tiempo,
siempre puede ser til tener preparado un
pequeo folleto bsico y de fcil comprensin que puedan leer en pocos minutos, con
ejemplos simples como son los mltiples
elementos nocivos que nos rodean, muchos
ms peligrosos que las vacunas, desde los
microorganismos con los que convivimos
cotidianamente a los mltiples txicos naturales o artificiales y los de origen tecnolgico
como la electricidad, el fuego, el gas el
automvil. Por qu quien conoce de verdad
un fallecimiento provocado por una vacuna?
cuando diariamente mueren en nuestro
entorno decenas de personas en carretera.
La mayora de los problemas de salud en
sujetos inmunocompetentes, relacionados
con la vacunacin, solo son coincidencias
temporales (que tambin habran sucedido
independientemente de ella), sin haberse
confirmado causalidad con la vacuna administrada. Los efectos adversos de cierta
intensidad (incluyendo la alergia) o los de
evolucin crnica, son sumamente infrecuentes y raramente provocados por el
antgeno vacunal, si no existe un inmunocompromiso subyacente.
Reacciones a corto plazo postvacunacin
La ms grave sera la potencial anafilaxia a
algn componente de la vacuna. Se
considera que la podran provocar la Triple
Vrica, la antivaricela, las antigripales y las
vacunas frente a Hepatitis B, meningococo y
ttanos y. aunque son extremadamente raras
(se calcula entre 0,5-2 casos por cada
11.000.000 de dosis) no se debera administrar una vacuna sin indagar, previamente,
antecedentes personales sugestivos de esta
grave complicacin o sin estar tcnicamente
preparado para afrontarla y, por supuesto
manteniendo en observacin al sujeto vacunado, al menos 30 minutos.
Bsicamente, en sujetos sanos, tenemos que
vigilar:
Reacciones locales
Enrojecimiento, induracin, dolor y calor:
en las siguientes 24-48 horas.
Ndulo subcutneo, tambin conocido
como quiste antignico: casi siempre por
no inyectar a suficiente profundidad en el
msculo y que acaba reabsorbindose.
Reaccin de hipersensibilidad tipo III:

intensa reaccin inflamatoria local generalmente por la administracin de vacunas
muy antignicas (tetnica y diftrica) sin
respetar el nmero de dosis ni/o los intervalos indicados, provocndose en el lugar
de inyeccin una reaccin entre los inmunocomplejos circulantes del vacunado y el
antgeno vacunal que, en ocasiones llega a
originar un Fenmeno de Arthus, con
necrosis local.
Reaccin de hipersensibilidad retardada
tipo IV: reaccin inflamatoria local a las
24-72 horas.
Secundarias a una mala tcnica de administracin o asepsia que a veces se manifiestan como zona amplia de inflamacin,
absceso u otras manifestaciones infecciosas locales, afectacin de algn nervio
perifrico local, etc.
Queloides, granulomas o abscesos estriles.
Reacciones generales
La fiebre, aunque cada vez menos frecuente
con las nuevas vacunas, es la reaccin
sistmica ms habitual: transitoria, raramente elevada, en las horas siguientes. En
las vacunas de virus vivos puede retrasarse
hasta el 4-10 da (que tarda en replicarse
el virus vacunal) e incluso acompaarse de
una forma atenuada y fugaz de las
restantes manifestaciones clnicas (exantema, adenitis, conjuntivitis, tumefaccin
parotdea) que caracterizan a la enfermedad contra la que se ha vacunado.
Reaccin de hipersensibilidad tipo I: por la
sensibilizacin previa a algn componente
de la vacuna que, como hemos comentado puede evolucionar de forma brusca y
rpida, generalmente en la media hora
posterior, a un cuadro de dificultad respiratoria, a veces con otros sntomas alrgicos que pueden ser muy intensos, o a la
anafilaxia/shock anafilctico.
Otras reacciones: de frecuencia variable y
raramente intensas como las artritis o
artralgias y las adenitis en las primeras
semanas, que ceden espontneamente. La
irritabilidad, el decaimiento, la prdida de
apetito y el sncope vagal postinyeccin,
todos ellos transitorios, de mltiples causas
posibles y con un elevado componente
subjetivo. Igualmente las convulsiones, sin
secuelas neurolgicas posteriores, muy
raramente por la vacuna y algo ms por la
reaccin febril.
214
Otros cuadros derivados de la interaccin

de determinada vacuna y la idiosincrasia
del vacunado, muy variados y poco
frecuentes, entre ellos las alteraciones
hematolgicas, que deben ser notificados
y establecerse cientficamente la relacin
causal que, de haberla, deber ser incluida
en la ficha tcnica de la vacuna, para
conocimiento general.
Profilaxis de las reacciones postvacunales
anticuerpos que puedan interferir con la

respuesta vacunal (atenuadas).
Inyeccin en zonas con signos de inflamacin o infeccin, o riesgo de sangrado
importante.
Se recomienda siempre consultar previamente la Ficha Tcnica (sobre todo si no
se est suficientemente familiarizado con
la vacuna).
Registro de vacunas
Durante muchos aos y hasta la actualidad,

ha sido una prctica muy habitual la administracin, postvacunal inmediata o previa, de
antitrmicos-antiinflamatorios para evitar,
fundamentalmente, la fiebre y secundariamente las convulsiones febriles.
No existe evidencia de que dicha prctica
prevenga estas crisis y, adems, recientemente
se ha comprobado que la administracin
inmediata de paracetamol (y seguramente otros
antiinflamatorios) como profilctico, disminuye la inmunogenicidad a algunos antgenos
vacunales, al impedir la primera reaccin de
la inmunidad innata: la inflamacin; causa de
la fiebre.
Aunque con algunas vacunas no se ha
demostrado esto, incluso la recomiendan por
su confirmada reactogenicidad inmediata,
parece prudente desterrar este hbito, como
medida general (relegndolo a casos individualizados) y teniendo en cuenta que una vez
que aparece fiebre (la inmunoreaccin inespecfica ya se ha producido), puede administrarse antitrmico, si estuviera indicado.
Es importante disponer de un documento

individual donde se registren todas las
vacunas y en el que queden recogidos los
datos de las distintas dosis administradas,
acreditando estas (filiacin, tipo de vacuna,
nombre comercial, nmero de lote y
fabricante, fecha y lugar de administracin).
Cadena del fro: Transporte, almacenamiento y manipulacin de las vacunas
Las vacunas deben transportarse y almacenarse a una temperatura entre +2 y +8 C en
neveras diseadas para ello. El calor, la luz y
la congelacin pueden inactivar la mayora
de vacunas.
Debe designarse un miembro del personal
sanitario y un sustituto como responsables
del mantenimiento de las vacunas.
Es necesario tener un protocolo escrito para
Almacenamiento y Manipulacin de las vacunas: control de variaciones (por ms o por
menos) de la temperatura, inventario de existencias y sus variaciones. Evitar que la nevera
pueda ser desenchufada accidentalmente.
Contraindicaciones de las vacunas

En las Fichas Tcnicas de casi todas las vacunas
nos encontramos con estas contraindicaciones
generales, comunes:
Hipersensibilidad grave, conocida, a cualquier componente de la vacuna, o anafilaxia en una administracin previa de esta.
Enfermedad aguda grave o neurolgica no
estable.
Administracin en edades fuera de las
indicadas en la Ficha Tcnica.
Embarazo, principalmente las de virus vivos.
Inmunodeprimidos: vacunas atenuadas (con
algunas excepciones).
Interaccin con otro tratamiento
enfermedad concomitante.
Administracin
de
inmunoglobulinas,
sangre u otros productos que contengan
El rechazo a la vacunacin
Puede que ocasionalmente se nos presente un
caso de rechazo a la vacunacin, que en nuestro
medio suelen ser detractores individuales
preocupados por la seguridad de las vacunaciones junto con una falta de percepcin del
riesgo que supone la enfermedad que previenen
cuyos efectos desconocen, aduciendo de
forma insensata que la mayora de las
vacunas ya no son necesarias porque esas
enfermedades estn prcticamente erradicadas
sin plantearse que en cuanto se abra el hueco
en la muralla protectora de vacunados,
reemergern en aquellos sujetos no inmunes.
Porque adems de la inmunizacin individual,
la vacunacin tiene un efecto de proteccin
de grupo: cuanto mayor sea el porcentaje de
personas vacunadas, menor ser la posibi-
lidad de que alguien infecte a las no vacunadas y el germen causante de la enfermedad

deja de circular entre ese colectivo Pero no
desaparece!. Los irresponsables que se dejan
arrastrar por ideas sin fundamento, basadas
en argumentos no cientficos, no solo pueden
poner en peligro la vida de sus hijos, sino la
del resto de personas de su entorno. Tenemos
ejemplos recientes, luego todo son lamentaciones y no se toman medidas sobre la
repercusin que, sobre su hijo y su entorno,
tiene la decisin de un indocumentado
convincentes, no empleando nunca tonos

paternalistas o vehementes.
El perfil del detractor ms habitual en nuestro

medio, puede ser el del profesional liberal o
de grado medio, instruido, con ideas naturistas
y adictos a las medicinas alternativas, incluyendo a algunos profesionales sanitarios con
baja implicacin, que siendo el principal ejemplo
para los profanos, paradjicamente, suelen
mostrar una actitud generalmente pasiva, no
abiertamente favorable y cierta tendencia a
no vacunarse. Realmente no son antivacunas
estrictos y como suelen ser sujetos con
preparacin, cuando la enfermedad que
previenen ensea los dientes: vacunan.
Nunca se deben sobrepasar los lmites de la

decisin, vacunando solo de aquello que se
ha aceptado tcitamente tras la informacin
(no intentar aprovechar las oportunidades de
vacunacin). El consentimiento informado en
la prctica vacunal puede ser verbal.
Su principal fuente de infoxicacin es

Internet, se comunican a travs de las redes
sociales y con frecuencia utilizan argumentos
errneos pseudocientficos. Suelen leer los
prospectos de los medicamentos donde
encuentran sobrado material malentendido
reconocido por el propio laboratorio! para
justificar su postura.
Si se les llega a convencer, suelen aceptar
aquellas vacunas que previenen cualquier tipo
de meningitis o las antitetnicas (las nicas
que no inducen inmunidad de grupo) rechazando sistemticamente la triple vrica y la de
los VPH, vctimas de los bulos con impacto
meditico. Muchos son conscientes de que
se benefician sin contribuir al bien comn y
no lo son del riesgo al que exponen a sus
hijos, exigiendo su derecho a la libertad
individual para escoger su medicacin, incluso
aunque esa eleccin incremente el riesgo de
enfermedad para ellos o para otros.
En cualquier caso, debe quedar claro que

tenemos obligacin de informarles (Arts. 2.3 y
4.1, Ley 41/2002) de forma amplia y til,
correcta, concreta y clara, adaptada a sus
conocimientos, veraz (sin omisiones ni
maquillaje intencionados), sin coaccin
(amenazante) o manipulacin (distorsionada).
Si queremos puede ser convincente aunque
sin llegar nunca a la persuasin (no
ofreciendo otra opcin) y prudente.
Y MUY IMPORTANTE! Hay que dejar siempre

constancia, clara y por escrito, con el mximo
de datos, en la historia clnica, de cualquier
rechazo o decisin que parezca sugestiva de
originar conflicto. Ante el rechazo recalcitrante, una medida muy eficaz puede ser la
exigencia de un documento escrito, en el que
se nos exonera y se les responsabiliza totalmente del grave peligro que su actitud
supone para la salud de su hijo y todos los
que conviven con l. Si es posible lo deben
firmar ambos: padre y madre; hace pensar.
EL CALENDARIO VACUNAL
El calendario vacunal es la sucesin ordenada
cronolgicamente de inmunizacin, con
aquellas vacunas que se consideran necesarias para la proteccin de una poblacin
concreta, considerada la ms adecuada y
consensuada por expertos.
Pese al riesgo para la salud pblica, derivado

de esta prctica, en Espaa, la vacunacin
oficial no es obligatoria, sino simplemente recomendada, de aceptacin libre y voluntaria.
Estos calendarios van a ser la base de los de

los programas de vacunacin, cuyo objetivo
principal es la proteccin del vacunado y
conseguir inmunizar el mayor nmero posible de sujetos susceptibles para generar un
ambiente protector colectivo (inmunidad de
grupo o de rebao) que englobe a toda la
comunidad, protegiendo a aquellos vulnerables que, por edad, patologa subyacente o
fallo de respuesta vacunal, se encuentran
indefensos. Lo que exige que sean:
En la prctica, ante una situacin de rechazo

se deben indagar las causas de ste: qu
informacin tiene y cul es la fuente, intentar
entender su decisin, respetar sus ideas y
conocer sus argumentos frente a los que es
til tener previstas respuestas contundentes y
Eficaces, en la consecucin del objetivo.

Sencillos, en su aplicacin.
Adaptables, a las necesidades y epidemiologa.
Posibles, pese a condicionantes socioeconmicos.
216
Bien, aceptados por el personal sanitario y

la poblacin.
Su objetivo debe ser universal (toda la
poblacin susceptible)
En la prctica nos sorprende la diversidad de
Calendarios disponibles, incluso para poblaciones con caractersticas sanitarias muy
similares. Cada pas tiene su calendario, que
vara incluso por regiones, como tambin
sucede en el nuestro, no siempre con una
justificacin cientfica y que generan complicaciones ante las, cada vez ms frecuentes,
movilizaciones regionales de la poblacin.
Adems un mismo calendario va cambiando
a lo largo del tiempo, en base a las variaciones de la epidemiologa local, la disponibilidad de nuevas vacunas, nuevos conocimientos cientficos o la experiencia adquirida
con la vacunacin masiva en condiciones
reales. ltimamente aquel esquema vacunal
que se entreg a un adolescente al nacer, es
totalmente distinto del vigente, siendo precisa
una actualizacin constante durante su etapa
infantil.
Se establecen calendarios por edad en
sujetos sanos (nios, adolescentes, adultos) y
calendarios individualizados en determinadas
circunstancias mdicas (enfermos crnicos,
inmunodeficientes, embarazadas, etc.), por
condicionantes laborales (personal sanitario,
docentes y otros servicios pblicos bsicos,
profesiones expuestas a determinadas infecciones), viajeros a regiones de endemicidad
diferente, inmigrantes y de adopcin internacional as como aquellos con vacunacin
incorrecta.
Gran valor para los profesionales sanitarios
tienen los Calendarios recomendados por las
Sociedades Cientficas impulsados por la
proteccin ptima frente a todas las enfermedades prevenibles con vacunacin, que
potencialmente pudieran afectar a cualquier
individuo local. Al no tener limitaciones u
otro condicionante, promulgan vacunaciones
amplias si bien suelen mantener unas indicaciones prioritarias. Los Calendarios oficiales
de las Autoridades Sanitarias, financiados,
basados fundamentalmente ms en la preservacin de la Salud Pblica que en supuestos
individuales aislados y en los que el
condicionante ms importante es el econmico, que obliga a una difcil priorizacin. En
estos, ante la no inclusin de vacunas
disponibles en oficinas de farmacia, que
pueden ser adquiridas y administradas privadamente por quienes tienen capacidad econ-
mica para ello, se genera una indeseable

inequidad que da lugar a un agravio comparativo socio-sanitario.
Calendarios vacunales infantiles
Estn condicionados por la edad y se dirigen
principalmente a:
Nios: sobre todo a lactantes (hasta el ao y
medio): Protegen desde los primeros meses
de la vida durante la edad de mayor vulnerabilidad. Inducen una importante inmunidad
de grupo, se implementan con facilidad,
alcanzndose buenas coberturas vacunales.
Su importancia como estrategia de Salud
Pblica es incuestionable y han sido un pilar
bsico en el descenso de la mortalidad
infantil.
Sus principales condicionantes son la inmunocapacidad inmadura para responder al antgeno y la posible interferencia de ste con
anticuerpos transferidos por la madre, a travs
de la placenta durante las ltimas semanas de
gestacin. La inmunoproteccin se consolida, a largo plazo, generalmente no hasta que
hayan recibido la primera dosis de refuerzo.
Preescolares: en los que se administra el 2
refuerzo de determinadas vacunas, para
mantener su proteccin individual y preservar
la inmunidad colectiva.
Adolescentes y preadolescentes: hasta los 1214 aos, ltima vacunacin peditrica en un
colectivo rebelde (bastante ms a los 14 que
a los 12) en los que es fcil que las coberturas
se resientan. Importante para completar
totalmente su esquema vacunal y posibilitar
su inmersin en la vida adulta, en la que
difcilmente se van a volver a vacunar.
El calendario vacunal infantil en Espaa
En el ao 1921, se administraba la vacuna
antivarilica en los primeros 2 aos de vida, al
inicio escolar y durante el servicio militar a
los hombres. En 1944, se aadi la vacuna
antidiftrica, logrndose la prctica erradicacin de ambas enfermedades, en corto plazo.
A finales de 1963, se inici la vacunacin
sistemtica al desarrollarse la primera fase de
la Campaa Nacional de vacunacin antipoliomieltica, inmunizando a nios de 2 meses
a 7 aos de edad con dos dosis de vacuna
antipoliomieltica oral (Sabin). Esta Campaa
redujo en un 90% la incidencia de la enfermedad, en tan solo un ao. Se continu con
campaas sistemticas dos veces al ao.
FIGURA 1
En 1965, a estas campaas de vacunacin de

la poliomielitis se incorpor la vacuna DTP,
en lo que podramos considerar el primer
calendario de vacunacin infantil de Espaa.
El extraordinario desarrollo tecnolgico del
ltimo tercio del siglo XX y principios del XXI,
ha permitido completar nuestro arsenal
vacunal y adaptar paulatinamente nuestros
calendarios vacunales para aumentar el
nmero de Infecciones prevenibles, habituales en nuestro medio, de 5 en 1965 (una
de ellas ya erradicada) a 16, en la actualidad.
cientficas y dirigido nicamente a preservar

la salud de nuestros nios, que incluye todas
aquellas vacunas cuya eficacia y seguridad
han sido confirmadas cientficamente y es el
esquema vacunal con el que se rigen la
prctica totalidad de pediatras espaoles. Se
esquematiza en la Figura 2.
FIGURA 2
El camino no ha sido fcil pues, aunque existe

un calendario oficial: el del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, que
obliga a todas las Comunidades Autnomas a
administrarlo gratuitamente estas, durante
dcadas han modificado a gusto el nmero
de vacunas incluidas y las fechas de administracin, provocando una importante desarmonizacin geogrfica de los calendarios vacunales infantiles en el Estado Espaol, que persiste incluso con el reciente y ms completo
Calendario Comn de 2015 (Figura 1) que el
29 de Julio del 2015 se ha ampliado an ms
con la inclusin de la vacuna anti-varicela a
los 12-15 meses y refuerzo entre 2 y 4 aos.
Por otro lado, el Comit Asesor de Vacunas
(CAV) de la Asociacin Espaola de Pediatra
(AEP) actualiza anualmente su calendario,
condicionado exclusivamente por evidencias
http://vacunasaep.org/profesionales/calendario-devacunaciones-de-la-aep-2015
218
Principales caractersticas prcticas de las

vacunas que componen el calendario
vacunal del CAV de la AEP
DTPa (Triple bacteriana): Sustituira a la

anterior, si fuese preciso, entre los 5 y los 7
aos.
Vacuna antihepatitis B (VHB): Contiene el

antgeno de superficie del virus de la hepatitis
B (AgHBs) obtenido mediante tcnicas de
ADN-recombinante. Se administran 3 dosis, la
primera obligada en las primeras 24 h de vida
si no est confirmado que la madre no sea
porta-dora (si lo fuese se aadiran 0,5 cc de
IgG hiperinmune), con una pauta optima 0-16 meses a cualquier edad. Existen muchas
otras pautas eficaces confirmadas, incluso en
el periodo neonatal/lactante (2-4-6 meses o
1-2-6 meses, aprovechando su presencia en
la vacuna hexavalente). Inmunognica en un
95%-98%. En no respondedores se puede
repetir la pauta completa, as como pueden
precisar dosis extra de refuerzo algunos
prematuros <27 semanas de edad gestacional, y se discute si los enfermos celacos
tambin, despus de iniciada la dieta de
eliminacin de gluten.
Tdpa (baja carga antignica de ttanos,

difteria y tosferina acelular): Aplicable desde
los 4 aos y obligada a partir de los 7 aos
para cualquier refuerzo (6 y 12-14 aos y en
edad adulta). No est aceptada como primovacunacin (se hara con Td). Importante en
la prevencin de ttanos y difteria as como
para limitar el ndice de portadores adultos
de tosferina, fuente de contagio de lactantes
susceptibles (idnea para establecer la estrategia del nido y para la vacunacin de
embarazadas entre las 26-37 semanas).
DTPa-IPV-Hib-HB (Hexavalente): Contiene

los antgenos Toxoides diftrico y tetnico,
de Bordetella Pertussis (Toxoide pertsico,
Hemaglutinina filamentosa y Pertactina),
antgeno de superficie del virus de la
Hepatitis B (AgHBs), virus inactivados de polio
1 2 y 3, y polisacrido Hib conjugado con
Toxoide tetnico. Adems: Aluminio, y trazas
de neomicina y polimixina. Aplicable desde
las 6 semanas [2 meses y 6 meses (si primera
dosis HB al nacimiento) o 2-4-6 meses si la
primovacunacin se establece a partir de los
2 meses. En vacunaciones HB a los 0-1-6
meses queda relegada nicamente al sexto
mes. Pautas de 4 dosis 0-2-4-6 meses para
hijos de portadoras y grandes prematuros (en
estos tambin 0-2-4-12 o 15 meses)]. Seroconversin del 100%, proteccin menos
duradera para el componente pertussis.
Cualquier primovacunacin en no vacunados iniciada antes de los 5 aos debe
establecerse con esta vacuna manteniendo
intervalos (/) 2 meses.
DTPa-IPV-Hib (Pentavalente): Bsicamente
como la anterior pero carece del Antgeno
del virus B y puede contener estreptomicina.
Indicada para aquellas dosis (4 meses o 2-4
meses, segn pauta de VHB) y refuerzos de
los 15-18 meses en que no se administra HB.
No indicada a partir de los 5 aos, en que ya
no se precisa inmunizacin frente a Hib.
Antimeningoccica C conjugada: Oligosacrido capsular de la Neisseria Meningitidis

conjugado a CRM197 o a toxoide tetnico
(TT). Actualmente indicada a los 2 y 4 meses
(o solo a los 4 meses si la primovacunacin se
hiciese con la vacuna conjugada a TT),
refuerzos a los 12 meses y a los 12 aos.
Primovacunaciones a partir del ao 1 sola
dosis, manteniendo los ulteriores refuerzos.
Seroconversin cercana al 100% aunque los
anticuerpos van evanesciendo con el tiempo,
si bien se genera una buena respuesta
memoria con los refuerzos, induciendo
tambin inmunidad de grupo. En los pases
en los que se ha implementado, ha desaparecido prcticamente esta patologa.
Antineumoccica conjugada: Contiene polisacridos conjugados de Strpt Pneumoniae.
Inmungena e induce memoria inmunolgica. Si la primovacunacin se establece en
los en los primeros 6 meses: esquema 3+1
dosis = 2-4-6-12 meses (si vacunacin fuese
sistemtica, de todos los nacidos, esquema
2+1 dosis = 2-4-12 meses). Si se inicia la
primovacunacin entre los 7-11 meses: 2
dosis / 2meses refuerzo en el segundo ao. Si
primovacunacin en el segundo ao: 2 dosis
/ 2 meses y a partir de los dos aos: solo una
dosis a cualquier edad posterior. Los prematuros <37 semanas EG y los sujetos de riesgo
para infecciones por neumococo debern
seguir siempre una pauta 3+1 y, si la
primovacunacin se estableciese despus del
primer ao, hasta los 5 aos, se debern
administrar 2 dosis.
Triple vrica (TV, SRP): Vacuna combinada de
virus vivos, atenuados de sarampin, rubeola
y parotiditis epidmica. En Espaa desde
1981: 1 dosis y 2 dosis desde 1999 (Catalua
1987), es importante conocer estas fechas
porque, aunque es raro que no se hubiese
padecido el sarampin, los nacidos anteriormente a esas fechas sin evidencia de ello
estaran vulnerables, as como un 5-7% de los
que no hubiesen recibido dos dosis de
vacuna. Son los adultos jvenes: maestros,
etc. que engrosan el colectivo de afectados
cuando hay un brote espordico, junto con
algunos menores de un ao que no tendran
que haberse vacunado an (para que la
inmunidad transplacentaria no inactivase la
vacuna, aunque es posible que estos
anticuerpos generados por vacunacin en
estas madres, pudieran persistir menos
tiempo). Eficaz 100% frente a la rubeola tras
la primera dosis y frente al sarampin tras la
segunda. La eficacia frente a parotiditis es
variable y dependiente de la cepa vacunal ya
que actualmente circula una amplia variedad
de virus salvajes y vacunales, que pueden no
compartir eptopos con el virus de la vacuna
aplicada (existen varias diferentes) y en
ausencia de proteccin cruzada, esta sera
totalmente ineficaz. La primovacunacin a
los 12 meses y una segunda dosis de refuerzo
a partir de 1-2 meses despus que, en
situacin no epidmica, puede ser a los 2-3
aos, dejando un tiempo para que el estmulo
de la memoria inmune sea ms intenso.
VPH oncognicos: Vacunas de partculas
similares a virus de 2 o 4 genotipos de VPH
con capacidad oncognica, obtenidas por
ingeniera gentica, ambas contienen aluminio al que la bivalente aade un potente
sistema adyuvante. Inmungenas, la tetravalente ha demostrado efectividad frente a
las verrugas genitales y, aunque se precisa
ms tiempo para confirmar su eficacia, de
momento parece as en las primeras mujeres
que se vacunaron hace ya 13-14 aos y nias
(hace once). Pauta actual de 2 dosis (0-6
meses) de tetravalente entre 9-13 aos o
bivalente entre 9-14 aos. Edades superiores,
3 dosis (0-1 o 2 y 6-12 meses). Se acaba de
aprobar y pronto dispondremos de ella, una
nueva vacuna de 9 genotipos Que cubrira
cerca del 90% de los VPH prevalentes. En
crculos de expertos se est planteando la
vacunacin simultnea de varones, establecida en EEUU. Su seguridad, tan denostada en
ciertos medios, es indiscutible.
RV (rotavirus): Vacuna pentavalente de 5
rotavirus vivos resortantes humano-bovinos.
Eficacia prcticamente del 100% tras las 3
dosis, frente a cualquier gastroenteritis por
RV. Se administran 3 dosis, por va oral desde
la sexta semana (antes de la decimosegunda
semana)/ 4 semanas, completando la pauta
antes de la trigsimo segunda semana. Su

esquema a los 2-4-6 meses la adapta mejor
al calendario pero teniendo en cuenta que la
enfermedad es ms fcil de adquirir y ms
grave en los ms pequeos y que el objetivo
debera ser su proteccin lo ms precoz y
completa posible, puede plantearse una pauta
a las 6 semana - 10 semana y 14 semana.
Otra vacuna, monovalente atenuada comercializada en Espaa, tiene actualmente restringida su distribucin por contaminacin por
Circovirus Porcino, lo que no sucede en los
restantes pases.
Antimeningoccica B multiantignica: Recientemente comercializada y actualmente relegada en Espaa a uso hospitalario para
determinados sujetos de riesgo. Compuesta
por los cuatro antgenos subcapsulares del
meningococo B, seleccionados por vacunologa inversa, fundamentales para su
supervivencia en el husped y su virulencia,
cubriendo entre el 70-87% de las cepas
circulantes en Europa y protegiendo frente a
aquellas epidmicas hipervirulentas. Muy
inmungena, si la primovacunacin se establece entre 25 meses se administrarn 3
dosis / 1 mes y refuerzo a los aproximadamente 12-15 meses. Si primovacunacin
entre 6-11 meses, 2 dosis / 2 meses,
refuerzo el segundo ao. Primovacunacin
entre 12-23 meses 2 dosis / 2 meses,
refuerzo 12-23 meses despus. Primovacunacin entre 2-10 ao, 2 dosis / 2 meses y
11 aos: 2 dosis / 1 mes. Compatible con
las restantes vacunas rutinarias, aunque su
coadministracin
puede
aumentar
la
reactogenicidad, sobre todo la reaccin febril
(se acepta antitrmico profilctico)
Varicela: Virus de varicela-zoster vivos
atenuados, eficaz tras 2 dosis, hasta muy
recientemente de uso hospitalario para
ciertos sujetos de riesgo, menores de 12 aos
(edad en que se vacuna sistemticamente a
cualquier nio susceptible), aceptada para
vacunacin sistemtica precoz con 2 dosis
(12-15 meses y 2-4 aos) el 29 de Julio de
2015. Se administran 2d aplicables al
esquema de la TV (12 meses 2 aos), con la
que debe inyectarse simultneamente o
separarse 4 semanas. Primovacunacin desde
los 12 meses y refuerzo a partir de 1 mes ( 2
meses en 13 aos). Induce una significativa
inmunidad de grupo cuando se administra en
calendario. Por el momento no se ha
comprobado que cause aumento de incidencia de herpes zoster ni una desviacin de
la enfermedad a edades superiores.
220
Antihepatitis A: Vacuna de virus inactivados,

aplicable a partir de los 12 meses: 2 dosis / 624 meses confieren una proteccin muy
duradera. En Espaa cualquier sujeto, no
vacunado, nacido despus 1966 puede ser
susceptible. A partir de la pubertad la hepatitis A puede considerarse enfermedad de
riesgo, por lo que, de no haberse vacunado
antes, puede ser un buen momento y costo/
eficaz por poder hacerse con dosis infantiles.
Antigripal: En nios, vacunas de virus
fragmentados pudiendo iniciar la primovacunacin entre 6 meses y menores de 9 aos:
2 dosis completas / 1 mes (1 dosis si dosis
previa en campaa anterior o 2 dosis despus
del 1 de julio de 2010, o antes, pero habiendo
recibido posteriormente otra d de estacional
o de H1N1). En mayores de 9 aos: 1 dosis.
Despus, 1 dosis de refuerzo anual. Vacunas
tetravalentes (i.m. e intranasal) de mayor espectro, estarn disponibles para nios en breve.
Nmero de dosis por vacuna y edad
Dependiendo de la edad, un nio debera haber
recibido las siguientes dosis de cada vacuna
(tomado literalmente del CAV de la AEP):
http://vacunasaep.org/profesionales/calenda
rio-de-vacunaciones-de-la-aep-2015
Teniendo en cuenta que:

Vacuna frente a la difteria, el ttanos y la
tosferina (DTPa).- La quinta dosis de DTPa o
Tdpa no es necesaria si la cuarta dosis de
DTPa se administr con 4 o ms aos. La
DTPa se puede administrar hasta los 6 aos.
La Tdpa, con componentes de difteria y
tosferina de baja carga antignica, est
autorizada desde los 4 aos de edad.
Vacuna frente al ttanos y la difteria de baja
carga antignica (Td).- En nios de 7 aos o
ms administrar la vacuna de ttanos-difteria
de baja carga antignica. En las dosis de
refuerzo, una vez completada la primovacunacin, se recomienda utilizar la vacuna
Tdpa en una de ellas. Para que un adulto se
considere completamente inmunizado frente
al ttanos debe haber recibido, al menos, 5
dosis de vacunas con toxoide tetnico en su
vida, por lo que, tras la primovacunacin con
3 dosis, deber recibir 2 dosis de refuerzo
separadas preferentemente por 10 aos,
aunque el intervalo mnimo entre ellas es de 1
ao, una de ellas con Tdpa.
Vacuna conjugada frente al Haemophilus
influenzae tipo b (Hib).- Nmero de dosis
segn edad de inicio: 4 en menores de 6
meses; 3 entre 7-11 meses; 2 entre 12-14
meses; 1 entre 15 meses y 5 aos.
TABLA 3 Nmero de dosis recomendado de cada vacuna segn la edad. Asociacin Espaola de
Pediatra 2015. Comit Asesor de Vacunas
VACUNA
Hepatitis B
Difteria, ttanos y tosferina
Ttanos y difteria de baja carga antignica

Haemophilus influenzae tipo b
Poliomielitis4
Meningococo C
Neumococo
Sarampin, rubeola y parotiditis7

Virus del papiloma humano
Meningococo B9
Rotavirus10
Varicela
11
Gripe12
Hepatitis A
13
Menor de
24 meses
24 meses a
6 aos
7 a 18 aos
4-5
3-5
1-4
1-3
2-4
1-2
2-3
3-4
Vacuna antipoliomieltica inactivada (VPI).Solo si la tercera dosis se administr antes de

los 4 aos de edad se requerir una cuarta
dosis.
Vacuna frente al meningococo B (MenB).Nmero de dosis segn edad de inicio: 4 en

menores de 6 meses; 3 entre 6-23 meses; 2
entre 2 y 50 aos.
Vacuna conjugada frente al meningococo C

(MenC).- Segn edad: en menores de 12
meses, 1 o 2 dosis, segn preparado vacunal,
con 1 refuerzo en el segundo ao de vida y 1
refuerzo a los 12 aos de edad; en vacunados
por primera vez entre 1 y 10 aos, 1 dosis y 1
refuerzo a los 12 aos de edad; en vacunados
por primera vez a partir de los 10 aos, 1 sola
dosis.
Vacuna frente al rotavirus (RV).- 3 dosis de

vacuna frente al rotavirus (RotaTeq). La
pauta se puede iniciar entre las 6 y las 12
semanas de vida y debe completarse antes de
las 32 semanas de edad.
Vacuna conjugada frente al neumococo

(VNC).- Nmero de dosis segn edad de
inicio: 4 en menores de 6 meses; 3 entre 7-11
meses; 2 entre 12-23 meses; entre 24 meses
y 5 aos: 1 de Prevenar 13 (1 o 2 en grupos
de riesgo, ver texto) y 2 de Synflorix; entre 6
y 17 aos 1 dosis de Prevenar 13 en grupos
de riesgo (ver texto). Synflorix est autorizada hasta los 5 aos y Prevenar 13 hasta
la edad adulta, sin lmite de edad.
Vacuna frente al sarampin, la rubeola y la
parotiditis (SRP).- Segunda dosis a partir de
los 2-3 aos de edad.
Vacuna frente al virus del papiloma humano
(VPH).- Solo para nias. Dos dosis entre los 11
y los 12 aos de edad. El Consejo Interterritorial la recomienda a los 12 aos de edad.
Vacuna frente a la varicela (Var).- Segunda

dosis a partir de los 2-3 aos de edad.
Vacuna antigripal (Gripe).- 1 dosis anual de
vacuna antigripal inactivada a partir de los 6
meses de edad. La primera vez que se vacune
a menores de 9 aos se administrarn 2 dosis
con un intervalo de, al menos, un mes.
Vacuna antihepatitis A (HA).- 2 dosis, con un
intervalo de 6-12 meses, a partir de los 12
meses de edad. En el caso de que se incluya
la HA en el calendario financiado universal
seran admisibles otras pautas.
Pautas aceleradas de vacunacin
Se establecer un calendario acelerado cuando
fuese necesario completar con premura la
vacunacin, como el que se expone a continuacin (tomado literalmente del CAV de la
AEP):
TABLA 4 Vacunacin de rescate o acelerada entre 4 meses y 6 aos de edad. Asociacin Espaola de
Pediatra 2015. Comit Asesor de Vacunas
Intervalo mnimo entre dosis
Edad mnima
Primera a
Segunda a
Tercera a
Cuarta a
VACUNA
entre dosis
segunda dosis tercera dosis
cuarta dosis
quinta dosis
Recin
Hepatitis B
4 semanas
8 semanas1
nacido
Difteria, ttanos y tosferina
6 semanas
4 semanas
4 semanas
6 meses
6 meses2
acelular
Haemophilus influenzae tipo b3
6 semanas
4 semanas
4 semanas
8 semanas
Poliomielitis
6 semanas
4 semanas
4 semanas
6 meses4
2 meses
8 semanas
6 semanas
4 semanas
4 semanas
8 semanas
Sarampin, rubeola y parotiditis
12 meses
4 semanas7
2 meses
4 semanas
4 semanas
Rotavirus9
6 semanas
4 semanas
4 semanas
Varicela
12 meses
4
semanas10
Gripe10
6 meses
4 semanas
Hepatitis A
12 meses
6 meses
Meningococo C
Neumococo
Meningococo B
222
Vacuna antihepatitis B (HB).- La tercera dosis

se administrar 4 meses despus, al menos,
de la primera y nunca antes de los 6 meses de
edad. En caso de haberse administrado 1
dosis de vacuna monocomponente tras el
nacimiento, tambin ser aceptable administrar 3 dosis adicionales como vacuna
hexavalente; la ltima dosis siempre a los 6
meses de edad o ms.
Vacuna frente a la difteria, el ttanos y la
tosferina (DTPa/Tdpa).- El intervalo mnimo
entre la tercera y la cuarta dosis de DTPa es
de 6 meses, pero si se aplica, al menos, 4
meses despus se considerar vlida. La
quinta dosis de DTPa o Tdpa no es necesaria
si la cuarta de DTPa se administr con 4 o
ms aos de edad.
Vacuna conjugada frente al Haemophilus
influenzae tipo b (Hib).- Todas las dosis antes
de los 12 meses se administrarn con, al
menos, 4 semanas de intervalo. Si la primera
dosis de la serie se administra entre los 12 y
los 14 meses, la segunda dosis se separar 8
semanas. Si la primera dosis se administra a
partir de los 15 meses solo es necesaria 1
dosis. La cuarta dosis solo se administrar en
caso de haber recibido 3 dosis en los
primeros 12 meses de vida.
Vacuna antipoliomieltica inactivada (VPI).Solo si la tercera dosis se administr antes de
los 4 aos de edad se requerir una cuarta
dosis, separada por 6 meses de la anterior.
(MenC).- Se precisan 1 o 2 dosis en el primer
ao de vida (a los 4 meses o a los 2 y 4
meses), segn el preparado vacunal. A partir
de los 12 meses se precisa 1 dosis en el
segundo ao de vida y 1 dosis a los 12 aos
de edad.
(VNC).- Todas las dosis antes de los 12 meses
se administrarn con, al menos, 4 semanas de
intervalo. Si la vacuna se administra entre los
12 y 24 meses las 2 dosis se separarn 8
semanas. Si la primera dosis se administra
con ms de 24 meses solo es necesaria 1
dosis con Prevenar 13 (VNC13) y 2, separadas por 8 semanas, con Synflorix, salvo
grupos de riesgo que precisan 2 con
cualquier preparado. En mayores de 5 aos
no es necesaria la vacunacin, salvo en
grupos de riesgo en los que se debe aplicar 1
dosis de VNC13. La cuarta dosis solo se
administrar en caso de haber recibido 3
dosis en el primer ao. La vacuna
polisacardica 23-valente (VNP23) est
indicada en mayores de 2 aos con enfermedades que aumentan el riesgo de

infeccin por el neumococo; el intervalo
respecto de la ltima dosis de VNC ser de 8
semanas. Synflorix est autorizada hasta los
5 aos y Prevenar 13 hasta la edad adulta,
sin lmite de edad.
parotiditis (SRP).- Administrar la segunda
dosis a los 2-3 aos, preferentemente a los 2
aos. A partir de los 12 meses de edad se
considera correctamente vacunado si se administran 2 dosis separadas por, al menos, 4
semanas.
Vacuna frente al meningococo B (MenB).- Si
se inicia a los 2 meses, las 3 dosis de primovacunacin se separarn por, al menos, 4
semanas y la dosis de refuerzo se aplicar
entre los 12 y 15 meses de edad. Si se inicia a
los 6 meses, las 2 dosis primarias se separarn
por, al menos, 8 semanas y la dosis de
refuerzo se aplicar entre los 12 y 23 meses
con, al menos, una separacin de 8 semanas
de la ltima dosis primaria. Si se inicia a los 12
meses, las 2 dosis primarias se separarn por,
al menos, 2 meses y la dosis de refuerzo se
aplicar con una separacin de 12 a 23 meses
con la ltima dosis primaria. Si la vacuna se
administra entre los 2 y los 10 aos, las 2
dosis se separarn 8 semanas.
Vacuna frente al rotavirus (RV).- Pentavalente
(RotaTeq) 3 dosis, la ltima antes de las 32
semanas de edad.
Vacuna frente a la varicela (Var).- Administrar
la segunda dosis a los 2-3 aos, preferentemente a los 2 aos junto a la vacuna triple
vrica (el mismo da o separadas por, al
menos, 1 mes). El intervalo mnimo entre
ambas dosis de VAR es de 4 semanas aunque
se recomienda, en menores de 13 aos, un
intervalo de 6 a 12 semanas.
Vacuna antigripal.- Solo se administrarn 2
dosis, separadas por 4 semanas, en menores
de 9 aos en la primera temporada en que
reciban la vacuna antigripal.
En nios mayores de 7 aos, para alcanzar la
vacunacin correcta para su edad, en el
menor tiempo posible, tendramos que
regirnos por las siguientes recomendaciones:
(tomadas literalmente del CAV de la AEP):
TABLA 5 Vacunacin acelerada entre 7 y 18 aos de edad. Asociacin Espaola de Pediatra 2015.
Comit Asesor de Vacunas
VACUNA
Hepatitis B
Ttanos y difteria de baja

carga antignica2
Poliomielitis
Meningococo C
Neumococo
Sarampin, rubeola y
parotiditis6
Virus del papiloma humano7
Meningococo B
Varicela9
Gripe
10
Hepatitis A
Edad mnima
entre dosis
Primera a
segunda dosis
Segunda a
tercera dosis
Recin nacido
4 semanas
8 semanas
7 aos
4 semanas
6 meses
6 meses
6 semanas
4 semanas
4 semanas
6 meses
2 meses
6 meses
6 semanas
12 meses
4 semanas
9 aos
Pauta segn preparado
Tercera a
cuarta dosis
-
2 meses
4-8 semanas
12 meses
4 semanas
6 meses
4 semanas
12 meses
6 meses
Vacuna antihepatitis B (HB).- En mayores de

7 aos no vacunados, 3 dosis con pauta 0, 1,
6 meses. La tercera dosis se administrar 4
meses despus, al menos, de la primera dosis.
Vacuna frente al ttanos y la difteria de baja
carga antignica (Td).- A partir de los 7 aos,
utilizar la vacuna de ttanos-difteria de baja
carga antignica (Td). Para las dosis de
refuerzo, una vez completada la primovacunacin, se recomienda utilizar la vacuna
ttanos-difteria-tosferina acelular de baja
carga antignica (Tdpa) en una de ellas. Los
vacunados con 1 dosis de DTP antes de los 12
meses de edad recibirn, si continan la
vacunacin despus de los 7 aos, 2 dosis
adicionales de Td para completar su primovacunacin y una de Tdpa de refuerzo.
Los vacunados con 1 dosis de DTP o Td
despus de los 12 meses, si continan la serie
a partir de los 7 aos, completarn su primovacunacin con 2 dosis de Td, con un
intervalo de 6 meses entre ambas.
Para que un adulto se considere completamente inmunizado frente al ttanos debe
haber recibido, al menos, 5 dosis de vacunas
con toxoide tetnico en su vida, por lo que,
tras la primovacunacin con 3 dosis, deber
recibir 2 dosis de refuerzo separadas preferentemente por 10 aos, aunque el intervalo
mnimo entre ellas es de 1 ao, una de ellas
preferiblemente con Tdpa.
Vacuna antipoliomieltica inactivada (VPI).- En

mayores de 7 aos no vacunados, 3 dosis. En
caso de haber recibido la tercera dosis antes
de los 4 aos se recomienda administrar una
cuarta dosis, 6 meses despus, al menos, de
la tercera.
(MenC).- En mayores de 7 aos no vacunados, si tienen menos de 10 aos aplicar 1
dosis seguida de otra a partir de los 10 aos y
con una separacin mnima entre ambas de 6
meses. Si tienen 10 o ms aos solo es necesaria 1 dosis.
(VNC).- Prevenar 13 (VNC13) est autorizada hasta la edad adulta, sin lmite de edad.
Todos los grupos de riesgo no vacunados
recibirn 1 dosis de esta vacuna y a las 8
semanas 1 dosis de la vacuna polisacardica
23-valente (VNP23). Si ya hubieran recibido
una dosis de VNP23, podrn recibir 1 dosis de
VNC13 separada por, al menos, 8 semanas de
la VNP23. Los grupos de alto riesgo recibirn
una segunda dosis y ltima de la VNP23 a los
5 aos de la primera dosis.
parotiditis (SRP).- En mayores de 7 aos no
previamente vacunados, 2 dosis. Si vacunado
con 1 dosis previa de sarampin monocomponente, administrar 2 dosis de SRP. Si vacunado con 1 dosis previa de SRP, administrar
una segunda dosis.
224
Vacuna frente al virus del papiloma humano

(VPH).- Solo para nias. La edad mnima de
administracin para la primera dosis es de 9
aos. Administrar siempre que sea posible la
serie segn pauta del preparado comercial
correspondiente: Gardasil (VPH4) pauta de 2
dosis (0 y 6 meses) para nias entre 9 y 13 aos,
y pauta de 3 dosis (0, 2, 6 meses) si 14 aos o
ms; Cervarix (VPH2) pauta de 2 dosis (0 y 6
meses) para nias entre 9 y 14 aos, y pauta
de 3 dosis (0, 1, 6 meses) si 15 aos o ms. La
VPH4 recomienda que la segunda dosis debe
ser administrada, al menos, 1 mes despus de
la primera dosis y la tercera dosis, al menos, 3
meses despus de la segunda dosis; la tercera
dosis deber administrarse no antes de los 6
meses de la primera, pero si han pasado, al
menos, 4 meses de la primera dosis se considerar vlida. Las 3 dosis deben ser administradas dentro de un periodo de 1 ao. La VPH2
recomienda que la segunda dosis se administre entre 1 y 2,5 meses tras la primera dosis
y la tercera dosis entre 5 y 12 meses despus
de la primera dosis. Cuando la pauta es de 2
dosis, el intervalo entre ambas ser de 6
meses para las 2 presentaciones comerciales,
si bien solo la VPH2 admite 5 meses como
intervalo mnimo, en su ficha tcnica, para ser
considerada vlida.
Vacuna frente al meningococo B (MenB).- 2
dosis: Si se administra entre los 2 y los 10
aos las 2 dosis se separarn 8 semanas y
entre los 11 y los 50 aos, 4 semanas.
Vacuna frente a la varicela (Var).- 2 dosis con
un intervalo mnimo de 4 semanas en
pacientes no previamente vacunados. En
menores de 13 aos se ha recomendado un
intervalo de 6-12 semanas entre ambas dosis
y en mayores de 13 aos, de 4 a 8 semanas.
Vacuna antigripal (Gripe).- Solo se administrarn 2 dosis, separadas por 4 semanas, en
menores de 9 aos en la primera temporada
en que reciban la vacuna antigripal.
Vacunacin del adolescente
Final de la vacunacin peditrica, establecida
actualmente en los 12 aos, especial atencin a los siguientes puntos!:
despus de 1987)] o que, de forma fiable,

hayan padecido las enfermedades que
protege la vacuna.
Plantearse la vacunacin de hepatitis A,
teniendo en cuenta la enorme facilidad
con que hoy da, cualquier joven puede
viajar, incluso sin premeditar, a cualquier
parte del mundo donde las posibilidades
de contagio son muy altas, en unas
edades en las que la enfermedad puede
ser, incluso, peligrosa.
Vacunas disponibles, no aplicables a los
calendarios sistemticos
La mayora son vacunas para viajeros o en
situaciones especiales, entre ellas:
Vacuna frente a la rabia: Vacuna de virus
inactivados efectiva en un 100%, por su
elevada inmunogenicidad, tras inyeccin intramuscular. Empleada fundamentalmente como
profilaxis postexposicin (Ver apartado) Cuando
est indicada, por las caractersticas de la
enfermedad debe aplicarse a cualquier sujeto
que lo precise.
Vacunas frente a la fiebre tifoidea:
Inactivadas parenterales: polisacardicas,
eficacia aproximada del 70%, durante 2-3
aos a partir de una semana postprimovacunacin.
Orales atenuadas genticamente, para
mayores de 6 aos, 3 cpsulas, con intervalo de 2 das alcanzan eficacias del 60%,
a las 2 semanas de la vacunacin durante
3-5 aos
Vacuna frente a la fiebre amarilla: virus atenuados en huevo de gallina embrionado. Una
sola dosis subcutnea, en mayores de 9 meses
protege a ms del 95% desde los 10 das de la
primovacunacin hasta ms de 10 aos.
Vacuna anticolrica: Bacterias inactivadas y
una subunidad de toxina colrica (recombinante) para mayores de 2 aos, 1 dosis que
se ingiere con tampn bicarbonatado y
protege al 95% desde el octavo da durante 2
aos (6 meses en menores de 6 aos).
Administrar las vacunas que figuran en

calendario para esta edad: Meningococo
C, Varicela (susceptibles), Tdpa y VPH (en
nias)
Vacuna frente a la encefalitis japonesa: de

virus inactivados en clulas Vero, a partir de
los dos meses, pauta: 0-28 das (menores de
3aos: dosis), completar 15 das antes de
viajar a regiones endmicas, en temporada de
transmisin.
Revisar bien la cartilla de vacunaciones y

confirmar que estn correctamente vacunados de triple vrica, con 2 dosis [solo
nacidos despus de 1999 (en Catalua
Vacuna frente a la encefalitis centroeuropea:

Virus inactivados en embrin de pollo, a
partir del ao, 3 dosis administradas en
pautas normales o aceleradas.
Otras vacunas
Vacuna tetravrica: Autorizada en Espaa
aunque no ha sido comercializada (ProQuad)
combina los antgenos de sarampin, rubeola,
parotiditis y varicela, con las mismas caractersticas que en sus otras formulaciones. El hecho
de haber provocado una incidencia algo mayor
de convulsiones febriles postvacunales, ha
motivado que en EEUU solo se recomiende
su administracin en nios 4 aos.
Vacunas antimeningoccicas tetravalentes
conjugadas: Contienen los sergrupos A,C,Y y
W135, por el momento estn relegadas para
sujetos de especial riego y viajeros a zonas
donde estos son prevalentes
Vacuna nonavalente, frente a los VPH-AR 16,
18,45, 31 33, 52, 58 Y VPH-BR 6 Y 11:
aprobada ya en EEUU, que ampliara la
proteccin al 90%.
Vacunas de gripe tetravalentes de administracin I.M.: Autorizadas en adultos, que
incorporan los 2 tipos de Influenza A y
tambin 2 tipos de influenza B (cepas Yamagata y Victoria, entre las que no existe
proteccin cruzada), tras haberse comprobado que la cepa B circulante predominante,
no siempre es la incluida en la vacuna dando
lugar, en ocasiones, a importantes fallos
vacunales.
Vacunas de gripe tetravalentes de administracin intranasal: De virus adaptados al frio
(que pueden replicarse a temperatura de
nasofaringe y no a la del pulmn), ya comercializadas en Espaa para sujetos entre 24
meses y 18 aos (Fluenz), con poca difusin
hasta ahora porque su presentacin se hace
en blisters multidosis..
Vacuna antimeningococo B de protena
ligada al factor H: Vacuna autorizada en EEUU,
que contiene el antgeno compartido por la
mayora de Neisseriae Meningitidis serogrupo
B, fundamental para su supervivencia, estara
indicada a partir de la adolescencia.
VACUNACIN EN LAS SITUACIONES ESPECIALES MS FRECUENTES
Exigen una pauta de vacunacin personalizada.
Vacunacin de la menor embarazada
No puede obviarse el que a pesar de las
mltiples campaas, de los ltimos aos, para
concienciar sobre la prevencin del embarazo no deseado y de las enfermedades de
transmisin sexual en adolescentes, los datos
del Instituto Nacional de estadstica revelan

que durante la adolescencia, en el ao 2010,
2,5/1000 menores de 15 aos y 20,7/1000
menores de 19 aos quedaron embarazadas.
En cifras absolutas, en el ao 2007 se produjeron 10 673 embarazos adolescentes, de los
cuales hubo 4.400 nacimientos y 6.273 interrupciones voluntarias del embarazo (cuya tasa se
ha estabilizado en un 12,7/1000 menores de
19 aos), estimndose que entre un 60 y un
90% de estos embarazos no fueron no planificados o deseados, con variaciones derivadas
del entorno sociocultural, lo que resulta paradjico ante la actual oferta de prevencin, tanto
de unidades especializadas cmo en Pediatra
de Atencin Primaria, a disposicin de las
menores.
Pero, aunque tambin nos encontramos con
la insensatez adolescente de una prctica
sexual deseada y consentida practicada sin
mtodos anticonceptivos, en estos embarazos tambin contribuyen otros factores, as
en un estudio de la Kaiser Family Foundation
en adolescentes de EEUU se confirm que el
29% de los adolescentes se sintieron presionados a tener relaciones sexuales, el 33% sintieron que mantenan una relacin en las que
las cosas iban sexualmente demasiado deprisa
y el 24% declaraba que haba tenido un comportamiento sexual que realmente no quera.
Encuestas previas indicaban que la presin de
los compaeros es un factor que alienta, a los
adolescentes de ambos sexos, a tener relaciones sexuales.
Caractersticas generales del embarazo de
la adolescente
Es indudable que el embarazo de la nia adolescente y la maternidad temprana tienen una
dramtica repercusin socio-familiar, mayor
cuanto ms joven sea esta. Con frecuencia se
asocian con fracaso escolar, deterioro de la
salud fsica y mental, aislamiento social, pobreza
y otros factores relacionados; adicciones a
drogas y alcohol que facilitan la desinhibicin.
Todo esto aade ms complicaciones al
hecho en s.
Desde un punto de vista prctico podemos
considerar tres etapas en la adolescencia que
van a condicionar las caractersticas de los
posibles embarazos a esas edades.
Adolescencia Temprana (10 a 13 aos):
Pocas nias han alcanzado todava la edad
frtil al comenzar la menarquia generalmente a partir de los 12 aos, en nuestro
medio. Embarazo de alto riesgo como lo
226
suele ser, frecuentemente, el entorno de

estas pequeas futuras madres, que
todava deberan estar jugando.
Nunca planificado, ni deseado, generalmente con pareja de mucha ms edad, a
menudo del entorno familiar o social, muy
probablemente forzado psquica o fsicamente con artimaas o engaos facilitado
por su inmadurez general, en un ambiente
de miedo y deprivacin social, cultural y
econmica. Es el de mayor impacto general,
correspondiendo a los padres la decisin
de su interrupcin, con la asistencia de los
servicios de Salud Mental y el apoyo
psicolgico a la menor
Adolescencia media (14 a 16 aos): La ms
pura adolescencia, en la que la madurez
fsica y mental son asincrnicos. Embarazo muy raramente deseado, en una
cohorte que hoy da es muy consciente
del riesgo y la mayora conoce los sistemas
para evitarlo, pero puede no ponerlos en
prctica (desidia, vergenza, irracionalidad
de la edad o imprudencia..), generalmente
entre parejas de edades y madurez similares.
En ciertos ambientes de descontrol filial
puede ser el ms frecuente y el que plantee
el mayor ndice de toma de decisiones. Es,
con el anterior, el que causa mayor repercusin socio familiar
Adolescencia tarda (17 a 19 aos): El
hecho de que la actual ley del aborto
permita tomar la decisin de interrumpir
voluntariamente el embarazo, dentro de
las primeras 14 semanas, a cualquier adolescente con 16 aos cumplidos, confiere a
esta etapa una peculiaridad diferente el
embarazo se puede llevar a trmino o no.
Aunque generalmente tambin mayor incidencia en adolescentes solteras, es posible
que tengan pareja estable e incluso que
algunas estn casadas (por las caractersticas culturales de su entorno) lo que sumado
a una mayor madurez psico-fsica, hace
que la repercusin de estas gestaciones
precoces sea menor, incluso a nivel
mdico, si bien pueden afectar profundamente al futuro social de la nia.
Caractersticas mdicas del embarazo de la
adolescente
Aparte de las implicaciones psicolgicas referidas anteriormente, a la particular idiosincrasia sanitaria de la adolescencia, el embarazo
aade otras peculiaridades mdicas (peditrico-ginecolgicas).
Se considera que los embarazos en menores

de 20 aos, presentan el doble de riesgos
biolgicos asociados al menor peso al nacer,
el parto distcico y la prematuridad, ms
cuanto menor es la edad de la gestante. Son
esenciales los cuidados y seguimiento
precoces, prenatales.
Es ms frecuente, en la gestante adolescente,
el desarrollo de una anemia ferropnica, a la
que puede aadirse una situacin basal de
subnutricin (con deficiencias de principios
inmediatos), o de carencias (oligoelementos,
Ca, Vit D.) derivadas muchas veces de la
situacin socioeconmica en las ms
pequeas o bien de hbitos alimentarios
errneos, o concomitantes con adicciones,
en las de mayor edad. Todo esto sumado a
los cambios inmunolgicos inherentes al
propio embarazo (que analizaremos a continuacin), pueden incidir en la prevencin de
enfermedades infecciosas en estas nias.
Tambin es mayor la incidencia de recin
nacidos de bajo peso y partos pretrmino,
que pueden precisar mayor y ms precoz
prevencin frente a infecciones cuando sus
edades gestacionales an no han permitido la
ptima transferencia materna de anticuerpos.
Estas madres, todava biolgicamente inmaduras, siguen experimentando un crecimiento
linear y unos cambios orgnicos que pueden
interferir, o verse interferidos, con las variaciones naturales de la propia gestacin.
Entre estas y, desde el punto de vista de la
inmunoprevencin, los cambios precisos para
que la madre no rechace intratero el tejido
semialognico fetal, lo que provocara un
aborto espontneo inmediato, son esenciales
y precisan de un adecuado patrimonio
inmune previo. Para entender la vacunacin
en este estado, es preciso que antes
tengamos un conocimiento bsico de estos
cambios inmunolgicos.
Gestacin y sistema inmune
Llama la atencin la mayor facilidad de las
embarazadas para enfermar de infecciones
en las que est implicada la inmunidad
celular (gripe, hepatitis A, citomegalovirus,
herpes simple), como resultado de los
cambios exigidos al sistema inmune durante
la gestacin para tolerar, activamente, a un
feto que no es genticamente idntico a ella.
Estos cambios son necesarios tanto a nivel
local, en la mucosa uterina (decidua), como a
nivel general, perifrico.
Tras la implantacin del ovulo fecundado, el

endometrio se infiltra de trofoblastos fetales,
transformndose en la decidua y permitiendo la
implantacin de la placenta, bajo la regulacin local de las clulas natural killers (NK)
con capacidad inmunomoduladora, no citotxica, y macrfagos de la decidua principalmente, que establecen durante los primeros
meses, el balance idneo entre la invasin de
dichos trofoblastos y la tolerancia a estos. El
paso de las clulas fetales al torrente
sanguneo, coincidiendo con el establecimiento de la circulacin placentaria hacia las
8-12 semanas, induciran la inmunorespuesta
perifrica materna activando, inicialmente,
clulas inflamatorias: granulocitos y monocitos.
Durante el primer trimestre de gestacin se
van a generar cambios en los componentes
celulares de la inmunidad adaptativa, tanto a
nivel uterino cmo general, con predominio
de la lnea Th2 (humoral) sobre la Th1 (celular),
favoreciendo la tolerancia fetal, en un desequilibrio estable, obligado para preservar el
embarazo.
Tambin se produce un cambio en la
estabilidad del cociente entre las clulas de la
reaccin inflamatoria innata: NK1 (con
secrecin de citoquinas similares a las clulas
Th1) y NK2 (citoquinas semejantes a las Th2),
a favor de estas ltimas que ejercen una
funcin reguladora.
Asimismo, clulas T reguladoras y Th17
juegan un importante papel en el mantenimiento de la homeostasis inmune y en la
inmunoregulacin del embarazo.
Aunque la gran mayora de gestaciones se
resuelven perfectamente, todo lo antedicho
nos deja el temor de que la embarazada, para
proteger a su futuro hijo, queda desprotegida
y vulnerable frente a cualquier infeccin para
cuya resolucin se precise la proteccin
inmunocelular.
Y as es, aunque se precisa la concurrencia de
otros factores (inmunizacin natural o artificial previas ante este tipo de enfermedades,
etc), no obstante nos facilita la pauta de
actuacin a la hora de plantarnos cualquier
pauta individualizada de vacunacin de una
menor embarazada.
Bases de la inmunizacin de la gestante
peditrica
Su esquema de vacunacin se establecer
entre las pautas de vacunacin de cualquier
embarazada (teniendo en cuenta los condicionantes antedichos que dimanan de su
particular situacin inmunolgica) y el calendario de vacunacin del adolescente, si

procede.
Vacunacin general de la embarazada
Aunque el temor a que todo efecto adverso
casual vaya a ser relacionado causalmente
con cualquier vacuna administrada durante el
embarazo, valorando el beneficio para madrefeto-futuro neonato, actualmente hay dos
vacunas para las gestantes que recomiendan,
especficamente, las Sociedades Cientficas.
Vacuna antigripal: El comit asesor (ACIP) de
los CDC de EEUU, propugna desde 2011 la
vacunacin de toda embarazada (ya que
cualquier embarazo coincidir, durante un
tiempo con la temporada de potencial riesgo:
Octubre-Marzo), con vacuna inactivada, en
cualquier momento del embarazo, si no
hubiese contraindicacin expresa. El objetivo
no es solo la proteccin de la madre, sino
tambin eludir la potencial teratogenicidad
de la gripe durante el primer trimestre, evitar
repercusiones en la evolucin natural de la
gestacin e incluso proteger al recin nacido
durante los 6 primeros meses de vida, en los
que no puede ser vacunado y la enfermedad
es, clnicamente, ms severa. Estas recomendaciones han sido asumidas, tambin, por
nuestro Ministerio de Sanidad y Asuntos
Sociales y promulgadas por la OMS en base a
las pruebas de la inocuidad de la vacuna en
esta situacin.
Con los cambios de la inmunidad en la
gestacin, de predominio humoral, la gripe es
una enfermedad de riesgo para la embarazada, ms si se aadiese alguna comorbilidad
(diabetes, obesidad), por la replicacin intracelular del virus sin la habitual limitacin por
parte de la inmunidad celular, reprimida para
permitir la tolerancia al tejido fetal semialognico.
Toda menor embarazada debera recibir, una
vacuna de gripe estacional, tan pronto estuviera disponible la correspondiente a la
estacin coincidente con el embarazo. Dicha
vacuna debe ser inactivada, de aplicacin
intramuscular y, en la actualidad, con preferencia tetravalente (que provee la mayor
cobertura de virus circulantes a lo largo de la
estacin epidmica) Las vacunas intranasales
de virus vivos, atenuados, adaptados al frio,
que se replican en las clulas epiteliales de
los tramos altos de las vas respiratorias,
estn contraindicadas en gestantes.
228
Vacunacin Tdpa: La vacunacin con baja

carga antignica de toxoides tetnico y
diftrico y pertussis acelular, ha cobrado gran
importancia recientemente como medida de
proteccin del recin nacido durante su
periodo de mayor vulnerabilidad frente a la
tosferina, en el que tiene bastantes probabilidades de sufrir una evolucin fatal al no
estar capacitado para generar respuestas inmunocelulares (Th1) fundamentales para resolver
la infeccin, tras 9 meses en ambiente Th2.
En octubre de 2011, los CDC estadounidenses recomendaron que la embarazada no
vacunada recientemente lo fuese con Tdpa
(vacuna no viva y por tanto no contraindicada durante la gestacin), para estimular
la produccin de anticuerpos y transmitirlos
por va transplacentaria al feto y as protegerle indirectamente en su etapa de lactante
durante el periodo de mximo riesgo, hasta
que pudiese generar su propia inmunoproteccin postvacunal.
Asimismo, esta vacunacin evitara que la
madre se infectase y pudiera transmitrsela a
su neonato, en una estrategia del nido
oportuna ya que la vacunacin postparto
puede tardar ms de 2 semanas en inducir
suficiente inmunoproteccin a la madre.
Un ao despus, estas recomendaciones se
amplan a toda embarazada, en cada embarazo!, independientemente del intervalo entre
ellos, ante la grave preocupacin por la
escalada de morbimortalidad observada en
menores de 6 meses y haberse comprobado
la progresiva evanescencia, a partir del ao
postvacunacin, de los anticuerpos generados
por la antipertussis acelular de baja carga antignica en adultos sanos, que muy probablemente no podran proveer del elevado nivel
de proteccin fetal-neonatal necesario, como
se ha confirmado en un estudio en sangre de
cordn de recin nacidos de madres vacunadas 2 aos antes. Segn estadsticas de
natalidad, muy pocas mujeres van a precisar
ms de 2 dosis y raramente tan seguidas, por
lo que tampoco se deteriora demasiado la
relacin costo/ beneficio.
La vacuna es segura y no se ha comprobado
un aumento de la frecuencia de efectos
adversos o variacin de estos en embarazadas vacunadas comparadas con otros
sujetos. Tampoco en sujetos sanos en los que
la vacuna se ha administrado en intervalos
cortos. No son presumibles graves reacciones
locales, con dosis reducidas de toxoide
tetnico.
En Espaa, tras las ondas epidmicas de 2010

con 3 fallecidos, 2011 con 8 y 2012 con 6
(letalidad aproximada 1,3/100 casos) ya se ha
iniciado esta vacunacin oficialmente en
Catalua y Pas Vasco entre las 27 y 36
semanas de gestacin. Aunque la vacunacin
puede hacerse en cualquier momento del
embarazo, es en el 3er trimestre cuando se
obtiene la mayor concentracin de anticuerpos para ser transferidos activamente
prximo al parto. Esta transferencia es nula
antes de la trigsima semana y no llega a ser
ptima hasta la semana 36.
Otras vacunas: El calendario de la adolescente:
La prolongada duracin de la adolescencia (8
aos) y las tan diferentes caractersticas de la
nia, a lo largo de ella, no nos permite
establecer una pauta comn, sino actuar de
una forma dinmica individualizada.
Como premisa general, las vacunas de virus
atenuados, que se van a replicar intracelularmente en el organismo del husped, estn
inicialmente contraindicadas durante el embarazo, incluso desde un mes antes, aunque
hay estudios de administracin accidental sin
que se haya comprobado un aumento de
efectos indeseables. Pese a que cualquier
vacuna inactivada, si fuese preciso, podra
administrarse preferentemente en el segundo
y tercer trimestre, hay que considerar la posibilidad de una interferencia con el peculiar
balance entre tolerancia fetal e inmunidad de
la gestante por lo que, con la escasez de
datos y el hecho de que cualquier efecto
adverso les va a ser asociado, si no fuese muy
necesaria su administracin, mejor evitarla.
En el esquema de vacunacin de la adolescente, entre 12 y 14 aos se contempla la
vacunacin frente a Meningococo C, VPH y
Tdpa, por tanto, dependiendo de su edad
puede no haber recibido ninguna de estas, no
haber completado la pauta o haberse vacunado 6 aos antes.
La vacunacin frente a meningococo C ha
sido incluida en la pre y adolescencia al
comprobarse la insuficiente duracin de la
inmunoproteccin inducida por la primovacunacin, incluso con refuerzo en el primer
ao, teniendo en cuenta adems que esta
edad son un grupo de riesgo y el principal
reservorio de la Neisseria.
Tratndose de una vacuna polisacardica
conjugada no habra una contraindicacin
especfica, sin embargo la adolescente que
en el momento de la gestacin no hubiese
sido vacunada an puede esperar a que
finalice este, a menos que la epidemiologa

local concomitante lo aconsejase seriamente,
en cuyo caso se podra administrar, mejor
cuanto ms avanzada estuviese la gestacin.
Pese a que los antgenos de la vacuna frente a
los VPH son partculas similares a virus, que
ni infectan ni se replican y que no hay
evidencia de que la vacunacin pueda tener
alguna repercusin en la gestacin o en el
fruto de esta, la inmunizacin puede perfectamente diferirse hasta finalizado el embarazo
incluso, segn la edad, tambin la segunda
y/o tercera dosis si ya se hubiese iniciado la
vacunacin previamente a este. La embarazada est ms sensibilizada a los estmulos
proinflamatorios y sera prudente evitar
vacunas con una fuerte capacidad inmuno
estimulante-moduladora, como las que contienen adyuvantes potentes que estimulan la
inmunorespuesta innata, aunque hasta ahora
datos limitados no han comprobado teratogenicidad ni alteracin de la evolucin de la
gravidez.
En cuanto a la vacuna combinada Tdpa es
obligado seguir la pauta indicada en el apartado anterior. Cualquier menor embarazada
que no hubiese recibido una dosis de Tdpa
reciente (no est establecido, pero pudiera
ser durante 1 ao antes) deber recibir 1 dosis
entre las 27 y 36 semanas de gestacin.
La vacunacin frente a la varicela a susceptibles debera ser administrada a todas las
nias no vacunadas con 2 dosis (con toda la
pauta o completando la dosis pendiente) y
sin evidencia suficiente de haber padecido la
enfermedad (hasta que dentro de 12-13 aos
alcancen esta edad las cohortes que van a
recibir precozmente las 2 dosis segn decisin del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud de 29-7-2015)
Estas premisas se pueden ampliar tambin,
de forma idntica, a las vacunas frente a
sarampin, rubeola y parotiditis (combinadas
en la Triple Vrica)
En tanto que todas estas vacunas contienen
virus vivos, estn contraindicadas durante el
embarazo (aunque su administracin inadvertida o accidental, no justifica la interrupcin del embarazo), durante el cual para
prevenirlas solo se podran administrar gammaglobulinas que, aunque aportan anticuerpos
IgG, no provocan ningn estmulo inmune en
la gestante y pueden proteger unos 3 meses,
en que puede plantearse volver a repetir la
dosis si estuviese justificado.
La menor embarazada, viajera: Se da la circunstancia que la adolescente, sobre todo aquella

inmigrante en cuya cultura los embarazos en
edades tempranas pueden ser habituales,
viaje durante la gestacin a su pas de origen
u otro, en los que la epidemiologa es totalmente distinta a la nuestra y debemos
proteger a esa madre y a su hijo, en la mejor
medida posible.
La, a veces difcil, decisin de vacunar a una
embarazada no debe basarse nicamente en
los riesgos y potenciales efectos adversos,
sino en los beneficios que dicha prctica
pueda generar para la madre y/o el feto.
En ese sentido vamos a valorar una serie de
vacunas que pueden estar indicadas para
trasladarse temporalmente a otros pases:
Vacuna anti-hepatitis A: de virus inactivados
est recomendada en susceptibles que viajen
a cualquier pas, excepto Australia, Canad,
EEUU; Europa Occidental y Japn, en los que
en diferente grado, sigue circulando el virus
de la hepatitis A.
Muy importante tener en cuenta que la enfermedad puede evolucionar de forma muy
severa, incluso fatal, a partir de la pubertad y
que su desenlace depende de la capacidad
inmunocelular del husped, no predominante
en el embarazo, por lo que se debe considerar muy seriamente la vacunacin de la
gestante.
Vacuna antihepatitis B: de forma similar al
caso anterior, ante cualquier posibilidad de
riesgo de infeccin por VHB (no nicamente
en viajes), por nmero o caractersticas de
parejas sexuales, posible adiccin a drogas
por va parenteral, etc, no debe dudarse su
vacunacin, sobre todo si se espera que el
posterior control perinatal pudiera no ser el
adecuado.
Vacuna antipoliomielitis inactivada, i.m.:
aunque se supone vacunadas correctamente
durante su infancia, la posibilidad de viajar a
una zona de riesgo en que la polio sea
endmica (Afghanistan, Nigeria y Pakistan), o
pases con casos de polio importados o
susceptibles de ello (consultando situacin,
previamente: Camern, Guinea Ecuatorial,
Iraq, Israel, Etiopa, Somalia o Siria), la
relacin riesgo/beneficio se inclinara a favor
de la vacunacin.
Fiebre amarilla: la vacuna, de virus atenuado
est contraindicada, pero ante un riesgo
elevado, se recomienda la vacuna a partir del
sexto mes.
230
Vacuna antirrbica: enfermedad relativamente

frecuente en algunos pases. Como intervencin post-exposicin, la gravedad de la
infeccin justifica su administracin ante la
ms mnima posibilidad de riesgo.
De otras vacunas (tifus, clera. encefalitis
japonesa y centroeuropea) no se dispone de
datos por lo que la decisin se tomar valorando las posibilidades de contagio, gravedad
potencial de la enfermedad y caractersticas
de la vacuna, sobre las bases de lo que se ha
ido comentando.
Vacunacin en lactantes pretrmino
Se deben vacunar de acuerdo a su edad
cronolgica independientemente de su
edad gestacional y/o de su peso, iniciando
la pauta tan pronto como su situacin
clnica y la ficha tcnica de cada vacuna lo
permitan.
Las pautas son las mismas que para RN a
trmino, incluso permaneciendo hospitallizados (excepto rotavirus, hasta que estn
en domicilio y gestacin 25 semanas),
valorando si se debe monitorizar por
haber presentado algn tipo de acontecimiento cardiorrespiratorio previo. Si fuese
necesario, se retrasar el inicio de la vacunacin hasta los 70 das de vida.
Se deben administrar todas las vacunas
permitidas a su edad (incluyendo rotavirus
desde la sexta semana si no estn ingresados y gripe, a partir de los 6 meses), en
dosis normales, sin retrasar ninguna o
esperar a que empiecen a incidir factores
de riesgo, ya que su inmadurez inmunolgica y la limitada proteccin transplacentaria antes de la 34-36 semana, hacen a
estos nios sumamente vulnerables a las
infecciones.
Aunque no se recomienda de forma rutinaria, se puede valorar la necesidad individual de seguir pautas de vacunacin
aceleradas, basadas en los intervalos
mnimos entre vacunas iguales, que pudiera ser aconsejable para algunas de ellas.
Algunos grandes prematuros, o que han
padecido procesos infecciosos severos,
pueden responder insuficientemente a la
vacuna frente a Hepatitis B, aconsejndose completar la pauta con 1 dosis ms
en el 1er ao de vida, o si hubiese duda,
por su gran inmadurez, progresin trpida,
etc; valorar una dosis de refuerzo en el
segundo ao de vida.
Pueden responder mal frente a poliovirus

serotipo 3. Valorarlo si se van a desplazar a
regiones no libres de polio.
Un 20% de grandes prematuros pueden
tener una proteccin subptima frente a
Hib tras la primovacunacin. No retrasar la
dosis de refuerzo ms all de los 11-12
meses (para ello est disponible una formulacin monovalente de vacuna anti-Hib).
Por estos apartados anteriores, se puede
plantear revacunar a alguno de estos nios,
a los 4 aos, con vacuna hexa o pentavalente.
Todo el entorno de estos nios debe estar
amplia y correctamente vacunado (estrategia del nido)
Nios mal vacunados
La ausencia total o el incumplimiento parcial
del calendario oficial local, cualquiera que
sea el motivo, obliga a tomar decisiones de
inmunizacin individualizadas ante cualquier
sujeto que desconozca o no recuerde su
situacin vacunal, o que no nos aporte un
documento o, de hacerlo, tengamos dudas
justificadas de su fiabilidad.
El objetivo ha de ser alcanzar, cuanto antes,
la suficiente cobertura frente a todas las
enfermedades evitables con vacunacin, de
mayor riesgo para el sujeto en ese momento
(por su edad, epidemiologa local, etc.),
administrando el mximo de antgenos compatibles de forma simultnea, siguiendo pautas
aceleradas hasta administrar, por lo menos, el
nmero mnimo de dosis necesarias (Ver
ambas en el apartado de calendarios)
Cuando dispongamos de datos fiables de la
vacunacin previa, administraremos exclusivamente aquellas dosis pendientes, independientemente del tiempo que hubiera transcurrido, con los intervalos recomendados
hasta completar la pauta (cada vacuna puesta,
cuenta Si no dispusiramos de dichos datos,
ante la duda, siempre es preferible considerar
al sujeto como no vacunado, e iniciar la pauta
completa que le corresponda.
Profilaxis vacunal postexposicin
Tras el posible contacto con enfermedad
prevenible con vacuna, la administracin de
esta a todos los sujetos susceptibles del
entorno puede ser til para la prevencin a
corto-medio plazo, pero actualmente 7
vacunas se recomiendan como profilaxis
inmediata postexposicin a:
Hepatitis B: vacuna+IgG especfica, en las

primeras 12-24 h, ante cualquier exposicin
(hijo de madre HbsAg+, etc.) no vacunado o
vacunado sin confirmacin de respuesta, tras
obtener muestra inmediata para serologa
hasta tener resultados.
Hepatitis A: 7 das post contagio (menor de 1
ao:IgG polivalente), valorando hasta el dcimoquinto da simultaneando, entonces, IgG
polivalente?
Sarampin: 3-6? das (no a embarazadas ni a
inmunodeficientes).
Rubeola: 3 das (no embarazadas, si a sus
contactos).
Varicela: 3-5? Das (no embarazadas, ni a
inmunodeficientes).
Ttanos:
No/incompletamente vacunados, si herida
sugestiva: toxoide+IgG-tetnica, no sugestiva: toxoide (y completar pauta).
Vacunados: herida sugestiva y ultima dosis
5a toxoide. Herida no sugestiva y ltima
dosis 10a toxoide.
Rabia: en nuestro medio: lavado enrgico
abundante con jabn y agua a chorro, ms
aplicacin antisptico sobre herida sin
taparla, posibilidades de contraer enfermedad
muy escasas.
Si el animal fuese sospechoso (hasta tener
resultados) o no accesible: pauta 0-3-7-14-28?
das. Valorar aadir IgG especfica equina
(mitad im y mitad infiltrada en la herida)
segn el tiempo transcurrido, multiplicidad
de heridas y su localizacin. Valorar tambin
profilaxis antitetnica y antibioterapia.
Nios con patologa crnica de base
Cualquier enfermedad crnica puede complicarse cuando se aade una infeccin aguda,
bien descompensndose la patologa de base
o bien padeciendo una mala evolucin, e
incluso graves complicaciones, de la
infeccin adquirida. Es, por tanto, lgico que
intentemos alcanzar la mxima proteccin
frente a todas aquellas infecciones prevnibles, teniendo en cuenta que en determinadas patologas que conllevan inmunocompromiso, la vacunacin puede tener un
potencial efecto nocivo, o inducir una
respuesta subptima.
Todas las vacunas se empezarn a administrar con la precocidad que indiquen sus
Fichas Tcnicas (FT) y de algunas de ellas se
precisarn ms dosis (la primovacunacin con
antineumoccica conjugada, en la mayora

de estos nios debiera hacerse con pauta
3+1, independiente de que el esquema oficial
fuese 2+1, incluso si se inicia posteriormente,
hasta los 5 aos se har con 2 dosis)
Las pautas generales de actuacin para las
principales patologas se resumen en:
Cardiopatas: En general deben vacunarse
como cualquier nio sano, de forma precoz y
procurando completar la pauta cuanto antes.
Tener siempre en cuenta el estado de
coagulacin del paciente si est con
tratamientos anticoagulantes, en que algunas
vacunas pueden estar contraindicadas o su
administracin por va i.m.
Cualquier enfermedad aadida podra descompensar gravemente a estos pacientes, por lo
que adems del cumplimiento estricto del
calendario, deben vacunarse de gripe desde
los 6 meses (junto con estrategia de nido
desde el nacimiento) as como con pauta
completa de vacuna antineumoccica conjugada seguida, a juicio facultativo, de pauta
secuencial con vacuna polisacardica 23valente (para ampliar la cobertura de
serotipos)
Tambin, en las cardiopatas congnitas, est
indicada la vacunacin precoz (al cumplir la
sexta semana) frente a Rotavirus, por el
potencial
contagio
nosocomial
por
reingresos hospitalarios.
La vacuna frente a la varicela es obligada
cuando estn en tratamiento crnico con
salicilatos, aunque no se pudieran suspender
tras la vacunacin.
Neumopatas: Completar todo el calendario
vacunal con antigripal, antineumoccica y
antivaricela. Los lactantes con displasia
bronco-pulmonar, hiperreactividad bronquial,
etc, debern vacunarse frente a rotavirus por
el riesgo de contagio hospitalario durante
posibles ingresos.
Hepatopatas: Vacunacin precoz frente a
VHB, y frente a VHA a partir del ao de vida
(en menores de esta edad, prevencin con
gamma globulina polivalente si situacin de
riesgo). Inmunizar frente al neumococo y, a
los lactantes con hepatopata congnita,
frente a rotavirus. Cumplimentacin estricta
de la pauta vacunal sistemtica, incluso
acelerada y con dosis de refuerzo, sobre todo
vacunas de virus vivos, si son potenciales
subsidiarios de tratamiento inmunosupresor
o inclusin en programa de trasplante
heptico.
232
est
mente obligada en obesidades mrbidas y

diabticos), neumococo y varicela.
Enfermos con encefalopata aguda, o en los

que se hayan originado secuelas permanentes dentro de los 7 das de administracin de cualquier vacuna previa.
Enfermedades que precisan tratamiento con

AAS o esteroides: Ya se ha comentado que
estos pacientes deben estar bien inmunoprotegidos, como profilaxis del sndrome de
Reye, frente a gripe y varicela, si fuese posible
antes de iniciar el tratamiento con AAS
Neuropatas: Cualquier
contraindicada en:
vacunacin
Ante la sospecha de una patologa

neurolgica evolutiva, inestable o todava
no diagnosticada se debe retrasar la
vacunacin hasta confirmar su estabilizacin o se tenga un diagnstico definitivo
que no implique contraindicacin
En antecedentes de enfermedades inflamatorias autoinmunes (Guillain-Barr, etc) se
valorar el beneficio/riesgo de la vacunacin.
Exceptuando estos supuestos, pueden y
deben administrarse todas las vacunas disponibles. Los antecedentes personales o familiares de crisis convulsivas febriles, no contraindican la vacunacin. La medicacin potencialmente hepatotxica (cido Valproico) exige
vacunacin preventiva frente a hepatitis A y
B. Como las enfermedades neurolgicas y
musculares generalmente comprometen la
funcin respiratoria, estn especialmente indicadas las vacunas de gripe y antineumoccica, as como aquellas que previenen otras
enfermedades que pueden cursar con
neumonitis vrica, como la varicela.
No confundir los sncopes vaso-vagales derivados del mismo acto vacunal con cuadros
neurolgicos.
Dermatopatas crnicas: Pautas de vacunacin normales si no estn en tratamiento
inmunosupresor sistmico. La vacuna antivaricela est especialmente indicada, sobre
todo en dermatitis atpica, evitando inyectarla en las zonas de aplicacin de corticoides o inmunomoduladores locales.
Nefropatas: Se pueden seguir las pautas
habituales, obviamente con las limitaciones
obligadas cuando se han instaurado tratamientos inmunosupresores.
La vacuna antineumoccica es obligada en
enfermos con sndrome nefrtico y, muy importante, inmumnizar frente a la hepatitis B (con
controles serolgicos peridicos) en pacientes
en hemodilisis, que pueden precisar una
doble cantidad de antgeno, o bien vacuna
adyuvada con AS04 (Fendrix- GSK) y,
adems, dosis extra. Recordar, como en cualquier patologa crnica, la vacuna antigripal.
Metabolopatas y endocrinopatas: Vacunacin completa, que incluya gripe (especial-
En caso de terapia con corticosteroides, no

se vacunar en tratamientos sistmicos a
dosis inmunosupresoras: de 2 o ms mg/
Kg/da de prednisona (o equivalente) o >20
mg/da (independientemente de peso o edad),
durante 2 semanas o ms, o > 1mg/kg/da >
28 das, debiendo esperarse al menos 1 mes
de finalizada la terapia. En tratamientos
alternos, prolongados con preparados de
accin corta o dosis fisiolgicas de mantenimiento (corticoterapia sustitutiva), de aplicacin
tpica, infiltraciones o en aerosoles, no hay
ninguna contraindicacin vacunal.
Enfermedades alrgicas: Si no estn siguiendo
tratamiento inmunosupresor sistmico, pueden
vacunarse sin riesgo teniendo en cuenta que:
Una de las principales contraindicaciones
estrictas, generales para cualquier vacuna,
es la rara reaccin anafilctica previa a
alguno de sus componentes. No hay contraindicacin ante reacciones de hipersensibilidad retardada o por antecedentes
personales inespecficos de alergia o
familiares de cualquier reaccin.
La gelatina, como estabilizante en vacunas,
excepcionalmente puede originar reacciones
de hipersensibilidad graves, por lo que
antecedentes de reaccin alrgica a este
componente obligan a comprobar su
presencia en la vacuna a administrar.
Tambin es muy rara la anafilaxia por
propionolactona, incluida en la vacuna
antirrbica, que en cualquier caso no
impedira una vacunacin justificada, as
como la provocada por ltex (en tapones,
etc.) que implicara una contraindicacin
para sujetos con anafilaxia conocida a este
componente.
La anafilaxia al huevo contraindicara la
vacunacin frente a la fiebre amarilla y,
dependiendo de su intensidad, exigira
precauciones para vacunar de gripe. Sin
embargo, no contraindicara la vacunacin con triple vrica, cultivada en fibroblastos de embrin de pollo, con un
contenido de protenas de huevo inferior a
1 nanogramo.
Aunque la alergia a protenas bovinas no

debera influir en la administracin de
aquellas vacunas que contienen lactosa, la
dificultad para obtener, de forma totalmente pura, este azcar de la leche,
obligara a valorar individualmente la
posible presencia de trazas mnimas de
estas protenas.
Los antibiticos (neomicina, polimixina y
estreptomicina) incluidos, para evitar la
contaminacin bacteriana, en algunas
vacunas, podran contraindicar su administracin a sujetos con sospecha de alergiaanafilaxia a cualquiera de ellos (comprobar
componentes, en FT).
No confundir las reacciones vaso-vagales
que puede provocar el propio acto vacunal,
en sujetos con labilidad vegetativa, con
cuadros reactivos alrgicos.
Hemofilia y otras ditesis hemorrgicas: Clsicamente se han venido administrando a estos
nios todas las vacunas por va subcutnea lo
cual puede disminuir la inmunogenicidad y
aumentar los efectos adversos de aquellas
vacunas que contienen adyuvante.
Hoy da se recomienda su administracin por
va intramuscular, poco tiempo despus de
recibir la terapia sustitutiva con factores de la
coagulacin, preferentemente con una aguja
de calibre 6 mm. (cono naranja o cono
azul) con la longitud y lugar anatmico
adecuados a su edad, y aplicando una firme
presin sobre la zona de puncin durante 2
minutos. La va subcutnea podr utilizarse
en las vacunas de virus vivos y en las
inactivadas que no contienen adyuvantes
(aluminio, etc).
En estos nios, las vacunas frente a la
hepatitis A y B pueden estar particularmente
indicadas.
Pacientes que reciben hemoderivados:
Las
posibles interferencias entre los anticuerpos
contenidos en estos productos y los
antgenos vacunales, pueden detener la
inmunorreaccin protectora al impedir la
replicacin de los virus vivos contenidos en
las vacunas de virus atenuados por lo que se
debern mantener los siguientes intervalos
con stas (Vase tabla 6).
El Palivizumab, anticuerpo monoclonal, no
interfiere con ninguna vacuna.
TABLA 6
Intervalo
IgG i.m.0, 02-0,06 ml/kg
3 meses
IgG i.m.0, 0, 25 ml/kg
5 meses
IgG i.m.0, 0, 50 ml/kg
6 meses
IgG i.v. Dosis estndar (300-400 gr/Kg)
8 meses
IgG i.v. Dosis alta (1gr/Kg))
10meses
IgG i.v. Dosis muy alta (2grs/Kg)
11meses
Concentrado de hemates (10 ml/kg)
Ninguno
Plasma y plaquetas (10 ml/kg)
7 meses
Sangre completa (10 ml/kg)
6 meses
Situaciones de inmunodeficiencia: Estos pacientes son de alto riesgo, por su mayor

vulnerabilidad a las infecciones, debiendo
estar correctamente vacunados con todas
aquellas vacunas que no estn contraindicadas por su inmunocompromiso.
En principio, salvo excepciones, no se administrar ninguna vacuna de microorganismos vivos, que podran infectar, gravemente, al vacunado incapaz de reaccionar
inmunolgicamente. Las restantes vacunas
se pueden administrar, sin riesgo, aunque
la respuesta puede ser limitada (hacer
confirmacin seriada valorando dosis extra
de refuerzo y/o mayor carga de antgeno).
La pauta vacunal tiene que hacerse obligadamente individualizada, tras una escrupulosa valoracin de la relacin beneficioriesgo, y siempre que sea posible, de
comienzo y consecucin precoces (calendarios acelerados y refuerzos extra)
Todos debern recibir las vacunas no
vivas, siguiendo los condicionantes de la
ficha tcnica, en la forma indicada a sus
edades correspondientes. Como se ha
indicado, valorando pautas aceleradas y
dosis extra. Vacunacin en inmunodeficiencias primarias: En inmunodeficiencias
(ID) primarias graves: celulares o combinadas y humorales: dficits severos de
gamma globulina (S. de Bruton, ID variable
comn), deficiencias graves de clulas T
(S. Di George completo) y combinaciones
(ID combinada severa), todas las vacunas
vivas atenuadas estn contraindicadas.
Vacunacin en inmunodeficiencias primarias:
En inmunodeficiencias (ID) primarias graves:
celulares o combinadas y humorales: dficits
severos de gamma globulina (S. de Bruton, ID
variable comn), deficiencias graves de clulas
T (S. Di George completo) y combinaciones (ID
234
combinada severa), todas las vacunas vivas

atenuadas estn contraindicadas.
No as en las ID humorales parciales selectivas
(IgA, subclases de IgG), celulares parciales (S.
Di George incompleto, S. Wiscott-Aldrich,
ataxia- telangiectasia) en las que, valorando la
relacin beneficio/riesgo, puede administrarse
la TV.
Igualmente en defectos de la funcin granuloctica, del complemento (fracciones, dficit
de properdina y factor B), y alteracin de la
fagocitosis (enfermedad granulomatosa crnica,
S. hiper IgE) en los que solo estn contraindicadas las vacunas bacterianas atenuadas,
no las vricas.
Como se ha dicho anteriormente los tratamientos con gamma-globulina iv, de las ID
humorales, no interfieren con la administracin de vacunas inactivadas, pero si con
las atenuadas.
Tras la exposicin a virus de varicela, sarampin, parotiditis y rubeola, los nios inmunodeficientes en los que no se han podido
administrar vacunas de virus atenuados
deben recibir profilaxis con gammaglobulina
hiperinmune (o polivalente si no se dispone
de preparado especfico) dentro de las
primeras 48 horas post exposicin. Ha de
tenerse en cuenta que aquellos pacientes
con dficit selectivo de IgA pueden presentar
complicaciones graves tras la administracin
de gammaglobulina iv por la presencia de
anticuerpos anti-IgA.
Vacunacin en trasplante de progenitores
hematopoyticos (TPH): mxima, adecuada y
precoz inmunizacin del receptor y, si es
preciso, acelerada (triple vrica desde el 6
mes; 2 dosis separadas unas 6 semanas),
previa al trasplante. En trasplantes alognicos, completar tambin ampliamente el
calendario del donante y reforzarlo, para
mejorar la inmunidad de adopcin, evitando
vacunar de virus vivos en el mes previo al
trasplante. Reinmunizacin completa (todas
las dosis correspondientes a su edad, como
no vacunado) del receptor a partir de los 612 meses postrasplante (antineumoccica y
gripe, 4-6 meses). Si no hay enfermedad de
injerto contra husped ni se ha administrado
terapia inmunosupresora en los 12 meses
previos, pueden administrarse las vacunas
habituales de virus atenuados (generalmente
a los 2 aos del TPH), en el caso de la
varicela, particular valoracin del beneficio/
riesgo. La inmunidad de adopcin en TPH
alognicos, es corta y la recuperacin inmu-
nitaria mucho ms lenta (~6-12 meses en

nios) que en los trasplantes autlogos, dependiendo adems del tipo de inmunosupresin
y si se ha producido enfermedad de injerto
contra husped.
Vacunacin en trasplante de rgano slido
(TOS): ante la inmunosupresin teraputica
programada para evitar el rechazo del rgano
injertado, hay que completar previamente
(hasta 2 semanas antes, o 1 mes en casos de
vacunas atenuadas) la inmunizacin ms
amplia y completa posible con pautas aceleradas, incluso adelantando dosis y
administrando dosis de refuerzo suplementarias. La administracin de vacunas inactivadas pendientes o primeros refuerzos (VPI,
DTPa) puede reanudarse a los 6 meses del
trasplante. El tratamiento inmunosupresor
que va a ser obligado, generalmente de por
vida, contraindica la vacunacin con virus
vivos atenuados e impide, en cualquier caso,
la adecuada respuesta a las restantes vacunas,
favoreciendo la evanescencia progresiva de los
anticuerpos, cuya persistencia va a exigir
frecuentes dosis de refuerzo de las vacunas
permitidas, tras verificar peridicamente, los
niveles serolgicos de anticuerpos, pese a su
discutible relacin con la capacidad protectora, como referencia para administrar refuerzos
(especial vigilancia serolgica frente al VHB,
sobre todo en trasplante heptico. Si se
precisasen revacunaciones, se harn con
doble carga antignica o vacunas adyuvadas).
Vacunacin en asplenia orgnica o funcional:
Particularmente indicadas las vacunas frente
a neumococo (esquema 3+1 o 2 dosis para
primovacunacin entre 2-5 aos) con pauta
secuencial, Hib y meningococo, a cualquier
edad, y las de gripe. En los programados para
esplenectoma, se debe completar la vacunacin por lo menos 15 das antes.
Vacunacin en leucemia linfoblstica aguda
(LLA) o tumores slidos: administrar el mximo
de vacunas aplicables antes de instaurar el
tratamiento. Posteriormente contraindicadas
las vacunas de virus vivos (hasta que estn en
remisin) o se haya mantenido quimioterapia
en los ltimos 6 meses (valorar su estado
vacunal previo, la situacin epidemiolgica y
el riesgo ambiental). No administrar ninguna
vacuna durante la quimioterapia intensiva.
Estn indicadas 2 dosis de vacuna de varicela,
en enfermos de LLA, con ms de 1 ao en
remisin, cifra de linfocitos >700 y plaquetas
>100.000, suspendiendo la quimioterapia de
mantenimiento 1 semana previa y posterior o
la corticoterapia 2 semanas antes y despus.
Vacunacin en infeccin por VIH: Depender

de la edad, capacidad inmune y tratamiento
con antirretrovirales. Ante el posible deterioro progresivo de su inmunorrespuesta a las
vacunas obliga a completar, cuanto antes, el
calendario general del nio sano con el
mximo posible de vacunas indicadas a su
edad. Las nicas vacunas vivas que se pueden
administrar son TV y varicela (2 dosis
seguidas) siempre que no presenten inmunodepresin grave definida y mantengan
estabilizado un recuento de CD4 superior al
15% Conviene hacer controles serolgicos de
los niveles de seroproteccin.
Ante una exposicin a enfermedades prevnibles con vacunas, debern recibir inmediatamente la inmunoprofilaxis pasiva frente a
esta, incluso con la administracin simultnea de vacunacin especfica.
Vacunacin de enfermos con patologa
autoinmune: Completar, una amplia pauta
vacunal antes de instaurar el tratamiento
inmunosupresor que puede debilitar la inmunoproteccin previa, inducida por vacunaciones precedentes y la respuesta a los obligados refuerzos posteriores. Generalmente, se
puede revacunar a los 3 meses de interrumpir
la inmunosupresin.
Vacunacin de nios con Sndrome de Down:
Presentan cierto inmunocompromiso multifactorial, aunque las vacunas generan suficiente
respuesta humoral (alguna de ellas, con
ttulos de anticuerpos algo inferiores pero
protectores y, sobre todo, con buena
respuesta a las dosis de refuerzo).
Completar la pauta vacunal ms amplia
posible.
Vacunar frente a las Hepatitis A (a partir
del ao) y B precoz (incluso 4 dosis en el
primer ao), confirmando seroconversin
y posibles dosis de refuerzo.
Vacuna antineumoccica (en pauta secuencial) y antigripal anual.
Vacunacin precoz frente a rotavirus y a
sarampin, rubeola y varicela, con refuerzo
de TV en el segundo ao de vida.
Valorar que pueden presentar respuestas alteradas a los antgenos tetnico, poliovirus I y Hib.
Vacunacin en nios hospitalizados
De no haber contraindicacin, pueden seguir
el calendario a las edades correspondientes,
excepto aquellas vacunas con replicacin
viral y posible diseminacin al entorno, como
son: rotavirus, poliovirus orales y, aunque
muy raramente, varicela.
Vacunacin del nio en viajes internacionales

Conviene consultar con las embajadas de los
pases de destino y sobre todo, con suficiente
anterioridad, con los Centros de Vacunacin
internacional. De modo general, es importante tener el calendario totalmente al da y
es interesante, sobre todo ante la posibilidad
de varios destinos: vacunarse de gripe, de
hepatitis A y de meningitis tetravalente
conjugada A,C,Y y W135.
Vacunacin de nios de adopcin internacional
Ante la ausencia de certificados vacunales o
la duda de su fiabilidad, no dudar en actuar
como en no vacunados y, en cualquier caso
completar lo ms rpido posible, todo el
esquema local para su edad.
Vacunacin de nios inmigrantes
Inicialmente actuar como en los anteriores,
pero una vez establecidos, adems del calendario local, valorar la prevencin de
enfermedades endmicas (hepatitis A, otras
meningitis meningoccicas) en sus pases
tanto para su proteccin individual, como
para evitar su importacin a nuestro pas, tras
desplazamientos espordicos a sus regiones
de origen.
Vacunacin de nios que asisten a guardera
La mayor posibilidad de contagio, hace
recomendable la vacunacin, lo ms precoz y
completa posible, frente a tosferina, gastroenteritis por rotavirus y enfermedades neumoccica, meningoccica y por Hib, as como,
despus de los 12 meses, sarampin, rubeola,
parotiditis y varicela. Hay que tener en cuenta
que, para la mayora de vacunas, la inmunoproteccin postvacunal completa, no se
alcanza, a estas edades, hasta haber recibido
la dosis de refuerzo
Vacunacin del personal de guardera,
sanitario y cualquier otro con atencin
directa a nios
Es importante que se encuentren en una
situacin de inmunoproteccin correcta para
evitar su potencial capacidad de ser fuentes
de contagio, como por la posibilidad de ser
receptores de grmenes patgenos de los
que los nios son vectores de contagio. Se
deben revisar sus antecedentes vacunales y
los relacionados con enfermedades inmunoprevenibles.
236
BIBLIOGRAFA
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Comit Asesor de Vacunas (CAV) de la

Asociacin Espaola de Pediatra (AEP);
accesible en
http://vacunasaep.org/
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Primaria: Garcia-Sicilia, J. (2 Ed.)
PUBLIMED, Madrid, 2013
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Picazo J.J. (Ed. Espaola). Editorial Mdica
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Vacunaciones en el Nio; de la Teora a la

Prctica: Aristegui J. Ciclo Editorial S.L.,
Bilbao 2004
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Aplicaciones: Salleras L., 2 Ed, Masson,
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7.
Vademcum de vacunas de la AEV;

accesible en vademecumvacunas.org
http://vademecumvacunas.org/
16
Obesidad
A. Gutirrez de Tern Gmez-Benita
INTRODUCCIN
La obesidad constituye por s misma una
enfermedad, y es adems un factor de riesgo
para el desarrollo de otras enfermedades
crnicas. Se ha convertido en un gran
problema de salud pblica en el mundo
desarrollado, alcanzando niveles de epidemia
en muchos pases.
La prevalencia no hace ms que aumentar,
obligando a los organismos oficiales relacionados con la salud a cambiar constantemente de estrategias para frenar un ascenso
que parece imparable. No se espera que esta
tendencia cambie, al menos a medio plazo,
ya que exige un cambio importante en
cuanto a hbitos de vida en la poblacin.
En la edad peditrica la prevalencia asciende
an de forma ms alarmante desde la dcada
de los 70, coincidiendo con el desarrollo
econmico y todo lo que ello conlleva. Se
calcula que el 25% de los nios en EE.UU.
presentan sobrepeso y el 11% obesidad.
Los hbitos alimenticios de la poblacin
infantil y juvenil espaola se encuentran en
una situacin intermedia entre un patrn
tpicamente mediterrneo y el de los pases
anglosajones. La tendencia de los ltimos
aos demuestra una inclinacin cada vez
mayor hacia el segundo patrn alimenticio
que, como es bien sabido, es mucho menos
saludable (menor consumo de frutas y
hortalizas y mayor de grasas).
Estos hbitos de alimentacin se inician entre
los 2 y los 4 aos de vida, y se establecen en
torno a los 11 aos, con tendencia a consolidarse a lo largo de toda la vida. Tanto el tipo
de alimentacin como un hbito de vida
sedentario o activo se desarrollan en la infancia
y adolescencia, siendo muy difcil modificarlos con posterioridad.
Por eso la influencia del mbito familiar es

decisiva, tanto por la decisin de los
alimentos que se consumen en el hogar,
como por el referente indudable que los
padres suponen para los nios en la primera
infancia, ya que imitan todo tipo de
conductas (incluidas aquellas relacionadas
con la alimentacin y la actividad fsica).
CAUSAS
Se puede establecer una clasificacin etiolgica solamente con los datos obtenidos de la
anamnesis y la exploracin fsica, dividindose en dos grandes causas de obesidad:
1. Obesidad orgnica, intrnseca o endgena.
Corresponde a una mnima parte de los
casos de obesidad (menos del 5%). Suelen
presentar alteraciones fenotpicas (en el
caso del grupo de sndromes) que orientan
al diagnstico. Es frecuente la presencia
de talla baja, dato muy importante, ya que
en la obesidad nutricional la talla suele ser
normal o alta. Sera por tanto importante
la realizacin, como parte del estudio
etiolgico inicial, de una radiografa de
mueca para determinar la edad sea.
2. Obesidad nutricional, extrnseca o exgena
Supone ms del 95% de los casos de
obesidad infantil. En su desarrollo
intervienen mltiples factores: genticos,
ambientales, metablicos, hormonales, etc.
Se trata, por tanto, de una etiologa
multifactorial y muy compleja, que contribuye a constituir el denominado ambiente
obesognico. Los factores genticos o
hereditarios son importantes, ya que
contribuyen entre un 30 y un 70% en la
determinacin de la obesidad; sin embargo,
son las influencias ambientales las que en
realidad condicionan la aparicin y el
grado de obesidad.
238
Son estos factores ambientales los

realmente modificables, debiendo dirigirse
los esfuerzos a cambiar estilos de vida
que, en los ltimos tiempos, conducen a
un aumento de alimentos hipercalricos y
a una vida cada vez ms sedentaria.
TABLA 1
Clasificacin etiolgica de la obesidad infantil
1. Obesidad exgena: Simple o nutricional

2. Obesidad endgena: Intrnseca u orgnica
2.1. Endocrinopata:
Hipopituitarismo
Hiperinsulinismo
Hipotiroidismo
Sndrome de Cushing
Dficit hormona crecimiento
Sndome de Mauriac (glucogenosis
heptica adquirida)
Pseudohipoparatiroidismo
Hipogonadismo
Sndrome de ovario poliqustico
2.2 Lesiones del SNC:
Tumores (craneofaringioma)
Traumatismos
Infecciones (encefalitis,
tuberculosis)
2.3 Frmacos:
Glucocorticoides
Antihistamnicos
Valproato sdico
Olanzapina
Risperidona
2.4 Cromosomopatas (sndromes dismrficos):
Sndrome de Turner
Sndrome de Klinefelter
Sndrome de Laurence-Moon
Sndrome de Bardet-Bield
Sndromes de Cohen, de
Carpenter, de Borjeson-Forssman,
de Alstrm (muy infrecuentes)
FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO

DE OBESIDAD
Genticos: diversos estudios han demostrado
la indudable influencia de la herencia en el
desarrollo de la obesidad. Se estima que la
posibilidad para unos padres con peso
normal de tener hijos obesos es del 14%; si
uno de los padres presenta obesidad, el
riesgo asciende al 40%; si ambos padres lo
son, el riesgo puede llegar a ser del 80%.
Se ha visto gran concordancia fenotpica en

cuanto a la obesidad en gemelos homocigticos, aunque no en los dicigticos.
En el desarrollo de la obesidad existen varios
perodos crticos en la edad peditrica: la
etapa prenatal, cuando inicia su desarrollo el
tejido adiposo humano; el primer ao de
vida, en el que el IMC aumenta para luego
disminuir; el rebote adiposo, entre los 4 y
los 8 aos, si este rebote se adelanta, el IMC
se eleva ms rpidamente, asocindose a un
mayor riesgo de obesidad en la edad adulta;
por ltimo, la adolescencia, en la que la
severidad de la obesidad determina la
persistencia de la misma en la edad adulta.
Socioculturales: en los pases pobres o en
vas de desarrollo la prevalencia de la
obesidad aumenta en las clases de mayor
nivel socioeconmico, por mayor facilidad de
acceso a alimentos considerados como de
lujo, como las bebidas gaseosas; sin
embargo, en pases desarrollados, el nivel
socioeconmico bajo es generalmente un
factor de riesgo para el desarrollo de la
enfermedad. As se pone de manifiesto, por
ejemplo, en el estudio enKid: la prevalencia
de obesidad es ms elevada en chicos cuyos
padres tienen un nivel de estudios bajo y que
pertenecen a un nivel socioeconmico bajo.
Antecedentes en la primera infancia: Von
Kries y cols., encontraron en nios de 5 y 6
aos un claro efecto protector en aquellos
que haban sido alimentados con lactancia
materna para un menor desarrollo de
obesidad (una reduccin del riesgo en un
35% en casos de lactancia materna exclusiva
durante 3 a 5 meses). El estudio espaol
enKid tambin llega a esta conclusin,
coincidiendo tambin en el mayor efecto
protector a mayor tiempo de alimentacin
con leche materna.
El peso al nacer tambin es un factor
influyente, ya que las tasas de obesidad eran
significativamente ms elevadas en aquellos
nios con un peso al nacer por encima de los
3.500 kg, comparado con aquellos que
pesaron menos de 2.500 kg (datos ajustados
por edad y sexo obtenidos en el estudio
enKid).
Otra asociacin, esta vez difcil de establecer,
sucede en aquellas nias con menarquia
precoz; en estos casos, la obesidad es indiscutiblemente ms prevalente, pero hay que
tener en cuenta que las nias con sobrepeso
presentan una maduracin sexual ms
adelantada.
16 OBESIDAD - 239
Hbitos alimentarios: En las ltimas dcadas

se ha producido un abaratamiento de
alimentos comercializados masivamente, con
alto contenido en grasas y azcares, junto con
el incremento del precio de alimentos mucho
ms saludables, como frutas y verduras. Esto
ha hecho que se sustituya la dieta tradicional
por otra con mayor contenido energtico. Ha
ocurrido tambin en los pases de la cuenca
mediterrnea, donde la dieta que predominaba, universalmente aceptada como la ms
saludable, se va asemejando cada vez ms a
la de los pases anglosajones, lo que supone
mayor ingesta de grasa, sobre todo de origen
animal, y ms azcar aadido, junto con un
descenso de consumo de hidratos de
carbono y fibra.
El grupo de expertos de la OMS y la FAO
llegaron a una serie de conclusiones respecto
a la relacin entre ciertos hbitos alimentarios y la obesidad: se hall como factor de
riesgo convincente una elevada ingesta de
alimentos de alta densidad energtica y
pobres en micronutrientes. Un tamao mayor
de las porciones se consider como posible
factor de riesgo. Las campaas de publicidad
agresivas de comidas rpidas y bebidas azucaradas suponen un factor de riesgo probable
para padecer obesidad.
Mencin aparte merecen este tipo de bebidas
(refrescos, zumos envasados, batidos, etc.),
ya que se achaca al consumo de estos
productos una gran cantidad de las caloras
totales que los nios consumen a lo largo del
da. Contienen un alto porcentaje de
azcares, favoreciendo, adems, la aparicin
de caries. Otro factor a tener en cuenta es que
el elevadsimo consumo de estos productos
entre nios y adolescentes desplaza a otras
bebidas evidentemente ms saludables, como
la leche o el agua. Parece comprobada, adems,
la relacin de las bebidas carbonatadas con
un mayor riesgo futuro de osteoporosis.
Respecto a nuestro pas, el estudio enKid
(1988-2000) revela los siguientes datos respecto
a la alimentacin en los nios espaoles: a partir
de los 6 aos, la prevalencia de obesidad es
ms elevada en los nios y adolescentes que
aportan mayor proporcin de energa a base
de ingesta grasa (mayor de 40% Kcal), en
relacin con los que realizan ingestas porcentuales de grasas ms bajas. Esto mismo
ocurri en el subgrupo femenino de entre 14
y 17 aos. En los varones a partir de 14 aos,
se apreci una diferencia estadsticamente
significativa en el consumo de productos
azucarados, bollera industrial, embutidos y
refrescos azucarados entre obesos y no

obesos. Las tasas de prevalencia de obesidad
eran ms elevadas en los chicos entre 6 y 14
aos que realizaban mayor consumo de
embutidos. En cuanto al consumo de frutas y
verduras, la prevalencia de obesidad era menor
en aquellos que presentaban un consumo en
el cuartil ms alto (lo que supone 4 o ms
raciones al da).
Se analiz tambin el hbito del desayuno,
obteniendo resultados que indican que las
tasas de obesidad son menores en aquellos que
hacen un desayuno completo que en aquellos
que lo hacen incompleto o no desayunan.
Actividad fsica: es difcil concluir si la vida
esencialmente sedentaria es el origen de la
obesidad o es esta obesidad la que
condiciona una menor actividad fsica. En
cualquier caso, es indiscutible que existe una
relacin cierta entre el menor gasto
energtico y el desarrollo de obesidad, ya
que el inicio y mantenimiento del exceso de
tejido adiposo en la mayor parte de los
pacientes slo puede atribuirse a un
disbalance energtico (aumento de la ingesta
y/o disminucin del gasto).
Hbitos de sueo: existen evidencias de la asociacin entre la escasa duracin del sueo en
nios y adolescentes y el mayor riesgo de obesidad. Esta relacin no es bien conocida, pero
podra incluir alteraciones en los niveles sricos
de leptina y grelina, ambas implicadas recintemente en el control del apetito y la saciedad.
El nuevo estilo de vida en el mundo desarrollado conduce, por un lado, a una menor
actividad fsica cotidiana, debido a la gran
transformacin urbanstica que no favorece, por
ejemplo, que los nios puedan ir andando al
colegio o jueguen en la calle. Por otro lado,
el alto nivel de tecnologizacin de nuestra
sociedad conduce a los nios y adolescentes
a un ocio cada vez ms sedentario. En Espaa
se estima que los nios pasan una media de 2
horas y 30 minutos diarios viendo la televisin, a lo que hay que sumar el tiempo que
dedican a otras actividades sedentarias como
los videojuegos o el ordenador. Adems, se ha
comprobado que existe una relacin directa
entre el tiempo dedicado a este tipo de actividades y una mayor ingesta de azcares y grasas.
El estudio enKid corrobora la asociacin
entre obesidad y actividad fsica escasa: la
prevalencia de obesidad fue mayor en chicas
que dedicaban ms de 2 horas diarias a ver la
televisin, en comparacin con las que dedicaban menos de 1 hora a esta actividad.
240 A. Gutirrez de Tern Gmez-Benita
La prevalencia de obesidad entre los chicos y

chicas que no practicaban ningn deporte
habitualmente fue ms elevada en comparacin con los que s tenan este hbito,
especialmente entre los chicos que practicaban actividades deportivas al menos 3
veces por semana.
COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD:
MORBILIDAD ASOCIADA
1. Aumento del riesgo cardiovascular: la
asociacin entre obesidad e hipertensin
est ampliamente comprobada en varios
estudios. Aproximadamente, el 60% de los
adolescentes hipertensos son obesos, y de
un 20 a un 50% de los nios obesos son
hipertensos. Los mecanismos por los que
se eleva la tensin arterial son varios:
resistencia a la insulina e hiperinsulinemia,
activacin del sistema nervioso simptico,
alteracin de la funcin del endotelio y
activacin del sistema renina-angiotensina, con el resultado de un aumento
de la absorcin renal de sodio. La tensin
arterial presenta una correlacin positiva
con el IMC.
El colesterol total, el colesterol LDL y los
triglicridos, con frecuencia estn aumentados en nios obesos, as como disminuidos los niveles de colesterol HDL, con
el consiguiente riesgo aterognico.
2. Respiratorias: en nios obesos existe una
disminucin de los tests de funcin
pulmonar (FEV1), con la consiguiente
disminucin de la tolerancia al ejercicio.
Aunque la incidencia de obesidad es mayor
en nios con hiperreactividad bronquial,
los estudios realizados no han podido poner
de manifiesto una relacin de causalidad.
S que existe una relacin comprobada entre
el ndice de apnea obstructiva del sueo
(SAOS) y el grado de obesidad, as como
una elevada prevalencia de este trastorno
en la poblacin obesa infantil estudiada.
3. Ortopdicas: es ms frecuente encontrar
en la poblacin de nios y adolescentes
obesos una mayor incidencia de patologas osteoarticulares, como el genu
valgo, epifisilisis de la cabeza femoral y la
enfermedad de Blount (tibia vara).
4. Endocrinolgicas o metablicas: la obesidad nutricional infantil se asocia con una
resistencia perifrica a la insulina, ya que,
en presencia de una mayor cantidad de
tejido adiposo (y sobre todo a nivel visceral),
los tejidos sensibles a la insulina tienen

menor capacidad para responder a sta.
En las primeras fases de la intole-rancia a
la glucosa, se produce una hiperinsulinemia compensadora, capaz de mantener
durante un tiempo una glucemia normal.
Pasado un tiempo, este mecanismo
compensador falla, producindose una
insuficiente produccin de insulina. Se
pasara entonces a una fase de intolerancia a la glucosa y diabetes melitus de
tipo II o no insulino dependiente, que
suele cursar de forma asintomtica o con
signos indirectos como candidiasis vaginal.
Los factores de riesgo para desarrollar DM
II son: sobrepeso u obesidad y signos de
resistencia a la insulina, como en la
acantosis nigricans, hipertensin arterial,
dislipemia, pubertad precoz y sndrome de
ovario poliqustico. La American Diabetes
Association (ADA) recomienda realizar
pruebas de cribado en nios con IMC igual
o superior al percentil 85 para la edad y
sexo y con dos factores de riesgo
adicionales para desarrollar DM II. Es
fundamental intentar identificar precozmente a los nios que vayan a desarrollar
esta situacin, ya que se ha comprobado
que las complicaciones de la diabetes
pueden aparecer antes de que aparezcan
signos clnicos.
A pesar de no estar bien definido en nios,
se estima que en EE.UU. existe una
prevalencia de sndrome metablico de
4,2% entre jvenes de 12-19 aos, con el
consiguiente aumento de riesgo cardiovascular. Los criterios diagnsticos para el
sndrome metablico son: obesidad, hipertrigliceridemia, patrn anormal de colesterol, hipertensin arterial y elevacin de
la glucemia.
La maduracin sea en los nios obesos
suele estar acelerada, con lo que es
frecuente que se adelante el desarrollo
puberal, sin un incremento de talla a largo
plazo. En las adolescentes obesas son ms
frecuentes las alteraciones del ritmo
menstrual (oligo u amenorrea) y la hipersecrecin de andrgenos e hirsutismo;
esto ltimo, junto con la acantosis
nigricans y el acn constituyen el
sndrome del ovario poliqustico.
Recientemente se ha descrito una mayor
tendencia a la ferropenia en nios obesos
de 2-5 aos.
16 OBESIDAD - 241
5. Gastroenterolgicas: la esteatosis heptica

en pacientes obesos es proporcional al
grado de obesidad, llegando al 80-90% de
sujetos con obesidad mrbida. Es ms
frecuente en la obesidad de tipo androide
o central, y suele diagnosticarse por una
elevacin de transaminasas sin otra causa
aparente, presencia de hepatomegalia de
consistencia blanda o deteccin en una
ecografa realizada por otro motivo. Se
trata de una situacin que se resuelve si se
reduce el peso y que cursa casi siempre de
modo favorable.
Es ms frecuente en estos pacientes la
presencia de litiasis biliar, debido a un
aumento de secrecin de colesterol biliar
por una mayor actividad de la enzima
limitante de la sntesis de colesterol. La
prdida rpida de peso tambin contribuye a la litognesis, por el aumento de la
secrecin biliar de colesterol y la disminucin de la reserva de cidos biliares.
6. Neurolgicas: existe un riesgo aumentado
en pacientes obesos de padecer hipertensin craneal idioptica (pseudotumor
cerebri), con cefalea, vmitos, visin
borrosa y diplopa. La causa parece ser el
aumento de la presin intraabdominal,
que provocara un aumento de la
resistencia al retorno venoso cerebral.
7. Psicosociales: en nios obesos se han
identificados ms casos de trastornos
depresivos y ansiosos, insatisfaccin con
su imagen corporal y baja autoestima. La
discriminacin
que
frecuentemente
padecen conduce al aislamiento, y todo ello
no hace ms que contribuir al aumento de
ingesta y mayor sobrepeso.
8. Dermatolgicas: la acantosis nigricans es
ms frecuente en jvenes obesos; se caracteriza por zonas de hiperpigmentacin e
hiperqueratosis, fundamentalmente en dorso
de cuello, axilas y sobre las articulaciones.
El hallazgo de acantosis es indicativo de la
presencia de resistencia a la insulina.
9. Persistencia de obesidad en el adulto: el
riesgo de que la obesidad en la infancia
persista en la vida adulta aumenta con la
edad, duracin y severidad de la misma,
as como si el rebote adiposo ocurre
antes de los 4-5 aos.
En revisiones recientes se ha podido
establecer que la probabilidad de que la
obesidad de la infancia persista en la edad
adulta oscila entre 20-50% antes de la
pubertad, y entre 40-70% despus de esta.
Esta frecuencia se incrementa cuando se

asocia al antecedente de obesidad en los
padres. Asimismo se concluye que el 8-13%
de las obesidades adultas se podran haber
evitado si se hubieran tratado en la infancia.
DIAGNSTICO
Existen varios mtodos para cuantificar el
exceso de contenido de grasa corporal,
algunos muy exactos, pero complejos y prcticamente inaccesibles en la prctica diaria,
como la densitometra, el anlisis por bioimpedancia (BIA) o la resonancia magntica.
En el manejo clnico diario se utilizan medidas
antropomtricas como peso, talla, peso relativo
(ideal para la talla), medicin de pliegues,
(subescapular, trceps, cintura), o permetros
(abdominal) sencillos, de bajo coste y fcilmente encuadrables en una poblacin amplia.
Una referencia sencilla para cuantificar el
sobrepeso es la evaluacin del porcentaje de
peso ideal: peso actual (kg)/peso ideal para la
talla (cm) x 100. As, se clasifica como obesidad leve si el porcentaje de peso ideal est
entre 120 y 140%, obesidad moderada entre 140
y 160% y, obesidad grave, mayor del 160%.
La medida ms universalmente aceptada es el
ndice de masa corporal (IMC) o ndice de
Quetelet (IMC = peso (kg) / talla 2 (cm)), que
sirve tanto como cribado de la obesidad como
comparacin entre distintas poblaciones.
A diferencia de los adultos en los que se
utilizan valores absolutos en nios y
adolescentes es necesario referir valores de
referencia para su edad, sexo y talla; esto
sucede por los cambios que se producen en
cuanto acmulo de grasa durante el desarrollo normal, habiendo, adems, diferencias
entre nios y nias. Debido a esta variabilidad, se han utilizado diferentes puntos de
corte para definir sobrepeso y obesidad en
funcin de la edad, y sigue en discusin
cules ofrecen mayor exactitud:
Utilizando el patrn antropomtrico

internacional de referencia del National
Center for Health Statistics de Estados
Unidos, que define como sobrepeso a los
nios clasificados entre 1 y 2 desviaciones
estndar sobre la media, y obesidad por
encima de dos desviaciones estndar:
este criterio est basado en una distribucin normal de relacin peso-talla, y
de forma prctica se recomienda como
punto definitorio de sobrepeso el p90 y
de obesidad el p97.
242
FIGURA 1 Algoritmo diagnstico
La International Obesity Task Force

(IOTF) propuso aplicar a la poblacin
infantil los puntos de corte universalmente aceptados para adultos, es decir,
sobrepeso = IMC 25 y obesidad 30,
identificando el percentil correspondiente
a los 18 aos para luego aplicarlo al resto
de grupos de edad peditrica. As, el
grupo de Tim Cole realiz un estudio
internacional con poblacin de Brasil,
Gran Bretaa, Singapur, EE.UU., Hong Kong
y Holanda, publicado en el ao 2000.
Este mtodo tiene la ventaja de permitir
comparaciones entre poblaciones infantiles con distintos valores en sus percentiles de IMC locales, y es el criterio ms
utilizado en Espaa, propugnado por la
Sociedad Espaola para el Estudio de la
Obesidad (SEEDO) para poblacin peditrica entre 2 y 18 aos.
TRATAMIENTO
La obesidad orgnica o endgena, si es consecuencia de un trastorno endocrinolgico o por
cuestiones yatrognicas (por ejemplo, tratamiento con corticoesteroides orales), es susceptible de tener un tratamiento posiblemente
eficaz solucionando la causa etiolgica. En el
caso de los muchos sndromes genticos que
cursan con obesidad no se conoce una terapia
especfica que resuelva el cuadro principal,
por lo que tampoco es posible atajar el
exceso de tejido adiposo.
Por el contrario, la ausencia de etiologa

conocida de la obesidad secundaria o nutricional hace imposible llegar a soluciones
teraputicas efectivas en todos los casos.
Aunque el fundamento terico bsico de la
enfermedad es aparentemente muy sencillo
(balance energtico positivo debido a una
ingesta mayor que la energa consumida), el
tratamiento resulta, en trminos generales,
sumamente frustrante.
Teniendo en cuenta la complejidad de la
etiologa de la obesidad, el abordaje teraputico debe ser multidisciplinar, ya que ningn
tratamiento aislado es totalmente satisfactorio.
El hecho de que se propugnen muy diversos
tratamientos para la obesidad indica que
ninguno es claramente eficaz.
Tratamiento farmacolgico. Un objetivo actualmente prioritario para la industria farmacolgica es conseguir un medicamento que permita
disfrutar del placer de comer sin el inconveniente de aumentar el peso, todo ello con
una fcil administracin y sin efectos secundarios. Esto ha llevado a una continua tentativa
de frmacos ineficaces o con efectos secundarios inasumibles, sobre todo en el caso de
nios y adolescentes.
a. Diurticos: se consigue una prdida de peso
corporal a costa de agua, no de grasa, por
lo que la prdida de peso es totalmente
ficticia. Adems, la prdida de lquidos y electrolitos puede acarrear consecuencias muy
graves.
16 OBESIDAD - 243
b. Laxantes: alteran la absorcin intestinal de

nutrientes, sin actuar tampoco sobre el tejido
adiposo.
Las complicaciones ms frecuentes son:

deficiencia de vitamina B12, hernia en el lugar
de incisin, depresin y malnutricin.
c. Fibra vegetal: mejora el ritmo intestinal y

tiene cierto efecto saciante, pero interfiere
con la absorcin y provoca flatulencia.
Tratamiento diettico. Es uno de los pilares

fundamentales en el tratamiento del paciente
obeso de cualquier edad, ya que, sin
disminuir la ingesta calrica es prcticamente
imposible una disminucin saludable de
peso. En los nios y adolescentes es fundamental, al mismo tiempo, conseguir un aporte
equilibrado nutricionalmente para garantizar
un crecimiento adecuado.
d. Derivados anfetamnicos: como metanfetamina, dietilpropin, fenfroporex, fentermina,

etc. Tienen efecto anorexgeno por inhibicin del centro del apetito. Tambin
actan por un efecto termognico, con
aumento del consumo de oxgeno y de la
movilizacin de lpidos. Son numerosos y
muy peligrosos sus efectos sobre el
sistema nervioso central: taquicardia,
aumento de la tensin arterial, insomnio,
euforia, menor sensacin de fatiga, etc.
Tienen un alto poder adictivo y presenta
un nivel de tolerancia en cuanto a poder
anorexgeno, siendo necesario aumentar
continuamente las dosis, con el consiguiente aumento de efectos secundarios.
Durante un tiempo, se depositaron grandes
esperanzas en anlogos estructurales de
la anfetamina: fenfluramina y dexfenfluramina; se ha demostrado recientemente
un elevado riesgo durante su uso de
hipertensin pulmonar primaria, as como
de insuficiencia valvular cardiaca.
e. Hormonas: se han hecho estudios con
gonadotropina corinica, hormonas tiroideas
y hormona del crecimiento; todas ellas
pueden, de manera colateral, tener algn
efecto sobre los depsitos de grasa, pero
su mecanismo principal de accin
conlleva efectos que de ningn modo
compensaran una posible prdida de
peso: pubertad precoz, tirotoxicosis y
efectos indeseables sobre el crecimiento
seo y de otras estructuras. Tratamiento
quirrgico. En adultos, slo se contempla
la posibilidad de tratamiento quirrgico en
casos de obesidad extrema (IMC > 40). En
nios es una opcin que se descarta
siempre, salvo en casos de adolescentes
con obesidad muy importante, que sufren
complicaciones
mdicas
severas
y
refractarios al tratamiento mdico.
Las tcnicas quirrgicas restrictivas (gastroplastia) se basan en la restriccin de la capacidad gstrica mediante la creacin de un
reservorio y preservando la continuidad gastrointestinal. Las tcnicas quirrgicas mixtas
(bypass gstricos y derivaciones biliopancreticas), combinan grados variables de restriccin
gstrica con un mecanismo malabsortivo.
Es importante hacer un programa diettico

individualizado segn la edad del nio y el
grado de obesidad, siendo bsico, adems,
implicar a toda la familia en el proceso.
Nunca deben realizarse dietas de adelgazamiento en nios menores de 5 aos.
En el caso de lactantes con sobrepeso, lo ms
importante es examinar cuidadosamente los
hbitos de alimentacin, para evitar, por
ejemplo, costumbres como la de calmar a los
nios con alimentos o el bibern, ya que se
puede instaurar para siempre el hbito de
utilizar la comida como consuelo ante una
situacin frustrante. En casos muy llamativos
puede retrasarse la introduccin de los cereales
hidrolizados o disminuir la cantidad por toma.
En todos los nios, pero con ms motivo en
estos casos, debe insistirse en la prohibicin
de aadir azcar, leche condensada o
mermeladas a las papillas.
En nios preescolares, escolares y adolescentes
es muy difcil establecer dietas restrictivas,
por la coercin constante a la que se ven
sometidos sin ser muchas veces conscientes
de tener un problema que resolver. No es
frecuente que en los nios sean necesarias
grandes restricciones calricas:
En las formas leves (peso relativo entre

120-130 e IMC en el percentil 85-90), el
objetivo fundamental del tratamiento
debe ser mantener el peso sin pretender
reducirlo, permitiendo as que el nio
aumente a ritmo normal su crecimiento
hasta que la relacin peso/talla sea
normal. Se recomiendan dietas isocalricas, calculadas en funcin del peso
ideal. El seguimiento de este grupo de
pacientes puede hacerse en la consulta
de Atencin Primaria.
En obesidad moderada (peso relativo

entre 130-160 e IMC en percentil 90-97),
se calcular una restriccin calrica del
25% en preescolares y hasta del 40% en
adolescentes, teniendo en cuenta que

los requerimientos tericos en este
grupo de edad varan entre 1.200 y 1.500
caloras diarias. Adems de contar con la
aceptacin imprescindible del nio, en la
elaboracin de la dieta debe tenerse en
cuenta que sea equilibrada nutricionalmente: 50-55% de hidratos de carbono,
20% de protenas y 20-25% de grasas,
repartidos en cinco comidas diarias. Las
dietas hipocalricas hiperproteicas suelen
ser bien aceptadas, por el efecto saciante
de las protenas. La reduccin del consumo
de grasas es, junto con la restriccin
calrica total, la modificacin diettica
ms rentable desde el punto de vista de
resultados obtenidos, ya que poseen una
alta densidad calrica (9 kcal por gramo)
y tienen escaso poder saciante. Este
grupo de nios deberan ser controlados
en una consulta especializada (Endocrinologa peditrica).
En los pacientes con obesidad grave

(peso relativo superior al 160% del peso
ideal para la talla e IMC superior al
percentil 97), puede estar indicado un
tratamiento diettico ms restrictivo,
que ha de hacerse en el hospital durante
las primeras semanas, ya que requiere
controles estrictos. Es un rgimen que
no debe mantenerse ms de 10 semanas.
Con este tipo de dieta se obtienen
resultados contradictorios, y no est
claro que suponga un beneficio a largo
plazo cuando se compara con dietas
menos restrictivas. Las dietas con menos
de 1.300 caloras resultan deficitarias en
hierro, zinc, magnesio y vitaminas del
grupo B, por lo que se recomienda suplementar con complejos vitamnicos en
pacientes que las sigan durante largos
perodos de tiempo.
Cuando se alcanza el objetivo de prdida del

10% de peso en un perodo de tiempo de 612 meses, se considera que se puede pasar a
una fase de mantenimiento.
En cualquier caso, para conseguir resultados
es imprescindible MODIFICAR LA CONDUCTA,
y esto debe hacerse de forma individualizada.
Muchas veces es el seguimiento constante y
las visitas frecuentes al especialista lo que
proporciona un mayor rendimiento teraputico, ya que se pueden reforzar mucho las
conductas positivas y se pueden llegar a
pactos que hagan ms asequible el cumplimiento para el nio:
Evaluar conducta y patrones alimentarios.
Que el nio sea consciente de cmo debe

alimentarse de forma correcta, educndole en cuestiones nutricionales bsicas.
Tiene que ser consciente de patrones
inadecuados, como picar entre horas o
comer viendo la televisin. Se debe hacer
una programacin diaria de las comidas.
Se establecer un programa de visitas

para mantener un refuerzo positivo a
base de recompensas si se consiguen
objetivos (mantener o reducir el peso).
Para tener una mnima garanta de xito en el

tratamiento, es bsico que la dieta sea aceptada por el nio; por ello, resulta ms aconsejable hacer pequeas modificaciones de la
dieta habitual, intentando hacer una reduccin
del aporte calrico con los menores cambios
posibles para facilitar un mejor cumplimiento. Se deben dar, como primera medida,
una serie de normas generales:
No comer entre horas ni mientras se

realizan actividades sedentarias, como
viendo la televisin o jugando con la
videoconsola.
Beber abundante agua, y no sustituirla

por otros lquidos como refrescos, batidos
o zumos envasados.
Disminuir el aporte evidente de grasa en

la dieta (quitar la piel del pollo y la grasa
visible de las carnes).
No aadir azcar a los alimentos (yogur,

cereales, macedonia, etc.).
Masticar despacio. Acostumbrarse a no

terminar de comer con sensacin de
plenitud, sino ms bien con hambre.
Siempre que se realice una comida se

har formalmente, es decir, sentado en
la mesa y en un plato (preferiblemente
pequeo), para conseguir que, cada vez
que coman, sean totalmente conscientes
de ello, evitando as el picoteo.
Como establecer planes dietticos contabilizando las caloras es muy difcil de cumplir
para los nios, se han creado esquemas ms
sencillos y, aparentemente, menos restrictivos,
como la dieta semforo (Tabla 2). Se
dividen los alimentos en categoras y se
separan en tres grupos de colores: verde,
amarillo o rojo, segn su valor nutritivo y
calrico.
16 OBESIDAD - 245
TABLA 2 Dieta semforo

VERDE
AMARILLO
ROJO
Ensaladas
Frutas, salvo uvas y pltanos
Verduras
Pollo y carne a la plancha
Jamn de York
Pescado a la plancha/horno
Leche semidesnatada
Yogures desnatados
Queso fresco
Legumbres
Patatas cocidas
Pasta de arroz
Pan
Aceite de oliva
Huevos
Pltano
Uvas
Golosinas
Bebidas azucaradas
Bollera industrial
Pasteles
Salsas
Embutidos
Foie-gras
Fritos
Mantequilla
Quesos grasos
Frutos secos
Aceitunas
Chocolates y nocilla
Miel
Mermeladas
Helados
Los alimentos verdes son poco energticos y

ricos en nutrientes, vitaminas y minerales; los
amarillos tienen un contenido equilibrado de
nutrientes y energa; los rojos tienen alto
valor energtico, baja densidad de nutrientes
y alto contenido en grasas o en carbohidratos
simples. Se establece as un plan de comidas
equilibrado, en el que deben incluirse los
cinco grupos de alimentos de la pirmide
nutricional: 1) pan, cereales, arroz y pasta; 2)
frutas y verduras; 3) carne, pescados y huevos;
4) leche y derivados; 5) grasas y aceites.
sern desnatados. No es necesario suprimir el

pan si se tiene costumbre de acompaar las
comidas, aunque s moderar su consumo. Se
pueden tomar bocadillos, siempre que no
sean de productos hipercalricos (embutido,
pat, crema de cacao, mantequilla, etc.). Es
fundamental que se acostumbren a comer
slo con agua, y a prescindir de refrescos y
otro tipo de bebidas azucaradas, dejando
claro que se permite su consumo slo en
ocasiones especiales, como celebraciones.
Para empezar, debe recalcarse que los alimentos

prohibidos son pocos, y que la prohibicin
slo tendr lugar hasta alcanzar la zona del
peso ideal. Se explicar que son alimentos
que aportan muchas caloras con muy poco
volumen: chocolate y cacao, grasas de origen
animal (mantequilla, quesos, nata, embutidos),
grasas de origen vegetal (aceites, tanto aadidos como en frituras, margarina, mayonesa,
aceitunas, frutos secos, etc.).
Ejercicio fsico. Es fundamental, para conseguir

resultados, que el paciente sea muy consciente de que la prctica habitual de ejercicio
fsico es un factor determinante a la hora de
mantener o perder peso. Aunque tiene un
valor limitado para producir balances energticos negativos importantes, es recomendable
porque disminuye la lipognesis y la masa
magra y aumenta el consumo energtico.
Adems, contribuye de forma decisiva a
configurar un ambiente saludable de vida.
En cuanto a los alimentos permitidos, el nio

debe entender que se trata de crear hbitos
saludables para toda la vida, por lo que este
apartado es mucho ms importante que el
anterior. Se recomienda la ingesta de todo
tipo de verduras, sin alios ni sofritos de
aceite, y sin salsa que contengan nata o
aceite. Se pueden tomar todo tipo de frutas,
incluso aquellas con mucho aporte calrico,
como pltanos, higos o uvas, aunque siendo
con estas ms restrictivos que con el resto. La
leche y derivados sern semidesnatados,
salvo en casos de obesidad importante, en que
Se adecuar en lo posible a las caractersticas

y circunstancias propias de cada paciente:
preferencias, grado de obesidad y posibilidades
que ofrezca su entorno, etc. Se recomienda
realizar una actividad moderada, de unos 30
o 35 minutos diarios; en casos leves, puede
ser suficiente con la actividad fsica que se
realiza en la escuela, pero es ms aconsejable
la prctica de algn deporte, preferiblemente
en equipo y con supervisin de un adulto
(entrenador), ya que si no se crea una
disciplina en torno al ejercicio no suele ser
fcil el cumplimiento.
Adems, es aconsejable aumentar las

actividades cotidianas: subir y bajar escaleras,
caminar, restringir hbitos sedentarios
(ordenador, televisin, videoconsolas, etc.).
Apoyo psicolgico. Es fundamental implicar al
propio nio y a su familia en el proceso de
adelgazamiento, ya que los patrones familiares
son muy influyentes. Se observa con mucha
frecuencia una cierta permisividad y proteccionismo de los hbitos alimenticios y
conductuales en las familias de nios obesos.
Los padres deben llevar todo el peso del
tratamiento en el caso de nios muy
pequeos; hacia los 7-8 aos se debe ir
dando alguna responsabilidad a los nios,
estando la familia muy vigilante; en nios
mayores y adolescentes el papel de la familia
tiene que disminuir notablemente.
Entre las pautas de soporte psicolgico se
incluye la automonitorizacin: registro de
alimentos consumidos y de la actividad fsica
realizada. As el paciente puede identificar
conductas errneas y planificar soluciones en
las que se implique activamente el propio nio.
Es muy importante ensear al paciente obeso
a saber reconocer los logros obtenidos y las
ventajas que suponen. El soporte psicolgico
incluye ensear al nio a identificar situaciones de ansiedad que pueden comprometer
el cumplimiento del tratamiento, y a elaborar
estrategias para hacer frente a las mismas.
Todo este abordaje multidisciplinar de la
obesidad est encaminado a conseguir una
modificacin permanente de los hbitos
alimenticios y de actividad fsica, ya que es
esto lo que realmente producir un efecto
positivo a largo plazo.
PREVENCIN
Combatir la obesidad se ha convertido en
algo prioritario en trminos de Salud Pblica
y de costes para los Servicios de Salud.
En Febrero de 2005, el Ministerio de Sanidad
y Consumo, a travs de la Agencia Espaola
de Seguridad Alimentaria, lanz la estrategia
NAOS (Estrategia para la Nutricin, Actividad
Fsica y Prevencin de la Obesidad): con ello
se pretende invertir la tendencia ascendente
de la prevalencia de la obesidad. El objetivo
prioritario se establece en los nios y jvenes,
pretendiendo fomentar hbitos de vida saludables en cuanto a alimentacin y actividad
fsica, tanto en el mbito familiar y comunitario como escolar, empresarial o sanitario.
Este tipo de campaas a gran escala

demuestra la preocupacin creciente por la
etiqueta de epidemia que la obesidad est
adquiriendo, con el consiguiente gasto
sanitario: la OCDE (Organizacin para la
Cooperacin y el Desarrollo Econmicos) ha
destacado en el ao 2005 que en EE.UU. los
costes de asistencia sanitaria son un 36%
superiores en personas obesas, y los gastos
de medicacin un 77% ms altos en este
grupo de poblacin. En nuestro pas se
calcula que los costes directos e indirectos
asociados a la obesidad suponen un 7% del
gasto sanitario total, lo que representa unos
2.500 millones de euros anuales.
El mbito escolar, por su carcter de espacio
educativo y por la cantidad de tiempo que
nios y jvenes permanecen en l, se
considera como uno de los lugares donde
ms eficazmente se pueden modificar y
fomentar hbitos alimentarios y de actividad
fsica saludables. Sin embargo, y a pesar de
los esfuerzos realizados, en los ltimos aos
las autoridades sanitarias han reconocido que
esta accin educativa, por s sola, es incapaz
de detener el incremento de la prevalencia de
la obesidad en nuestro medio. En el ao 2001
se public un estudio randomizado llevado a
cabo con 634 escolares de entre 7-11 aos
en la ciudad inglesa de Leeds; se entren a
los educadores para promover hbitos de
vida saludables en cuanto a dieta y actividad
fsica, y se introdujeron cambios en los
mens escolares. El resultado fue un xito
escaso en cuanto a modificaciones de
patrones de conducta, aunque s que
aument la preocupacin e implicacin de
los enseantes respecto al problema. Otro
punto importante dentro de la prevencin de
la obesidad en la escuela es el de la
regulacin de la alimentacin en los
comedores: en Junio de 2005 el Acuerdo del
de Salud elabor disposiciones y normativas
precisas para esta regulacin.
En la medida en que tecnolgicamente sea
posible, la industria alimentaria promover
que, en los productos destinados a la
alimentacin de los nios menores de 12
aos, las grasas que se aadan contengan
una alta proporcin de cidos grasos
insaturados y una baja proporcin de cidos
grasos trans. A medio y largo plazo, se irn
sustituyendo las grasas saturadas por otras
insaturadas.
16 OBESIDAD - 247
Se fomentar la salida al mercado de gamas

de productos bajos en grasas y azcares.
Las industrias alimentarias se comprometen a
promover la reduccin paulatina del aporte
calrico de los productos alimenticios existentes en el mercado y a investigar acerca de
soluciones tecnolgicas que as lo permitan.
Ya que las costumbres adquiridas durante la
infancia han demostrado ser cruciales en el
estado de salud del futuro adulto, la familia,
como primera transmisora de mensajes
educativos, debe tener unos conocimientos
bsicos sobre alimentacin saludable, que
permita la elaboracin de mens variados y
equilibrados.
El siguiente declogo ha demostrado su
impacto positivo en el desarrollo de hbitos
alimentarios saludables:
Cuanta mayor variedad de alimentos

exista en la dieta, mayor garanta de que
la alimentacin es equilibrada y de que
contiene todos los nutrientes necesarios.
Los cereales (pasta, pan, arroz, etc.), las

patatas y legumbres deben constituir la
base de la alimentacin, de manera que
los hidratos de carbono representen entre
el 50% y 60% de las caloras de la dieta.
Se recomienda que las grasas no superen

el 30% de la ingesta diaria, debiendo reducirse el consumo de grasas saturadas y
cidos grasos trans.
Las protenas deben aportar entre el 10%

y el 15% de las caloras totales, debiendo
combinar protenas de origen animal y
vegetal.
Se debe incrementar la ingesta diaria de

frutas, verduras y hortalizas hasta alcanzar,
al menos, 400 g/da. Esto supone
consumir, como mnimo, cinco raciones
diarias de estos alimentos.
Moderar el consumo de productos ricos

en azcares simples, como golosinas,
dulces y refrescos.
Reducir el consumo de sal de toda

procedencia a menos de 5 g/da, y
promover la utilizacin de sal yodada.
Beber entre uno y dos litros de agua al da.
Nunca prescindir de un desayuno

completo, compuesto por lcteos,
cereales (pan, galletas, cereales de
desayuno, etc.) y frutas, al que debera
dedicarse entre 15 y 20 minutos de
tiempo. De esta manera se evita o
reduce la necesidad de consumir
alimentos menos nutritivos a media
maana y se mejora el rendimiento fsico
e intelectual en el colegio.
Involucrar a todos los miembros de la

familia en las actividades relacionadas
con la alimentacin: hacer la compra,
preparar y cocinar los alimentos, etc.
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Ortopedia infantil
L.M. Antn Rodriglvarez, M.T. de Santos Moreno
CONCEPTO
El trmino ortopedia es original de Nicols
Andry, quien en 1741 public su tratado:
LOrthopdie, ou lart de prevenir et de
corriger dans les enfants les difformits du
corpe. Deriva de la unin de dos races
griegas: ortos, que significa derecho, erguido
o libre de deformidad, y paidos, equivalente a
nio.
HISTORIA Y EXPLORACIN CLNICA
Examen esttico
Exploracin de la actitud postural
El estndar postural es la bipedestacin.
Durante el primer ao de la vida se debe
considerar la evolucin de la postura fetal
(Fig. 1). La posicin erecta est determinada
por el equilibrio de la articulacin de la
cadera y la posicin del centro de gravedad
situado frente a S2 y depende, de la
alineacin esttica, la estructura orgnica, la
edad, los hbitos, la personalidad, etc.
Una historia clnica detallada es clave para el

diagnstico ortopdico. Los datos estadsticos de filiacin, antecedentes familiares,
historia prenatal, natal y postnatal, junto con
la anamnesis orientan a una exploracin
dirigida. En esencia, tres son los sntomas que
centran la atencin ortopdica: dolor, deformidad e impotencia funcional (cojera, si es el
miembro inferior).
Estas manifestaciones pueden acompaarse
de alteraciones generales (fiebre, debilidad,
etc.) y/o locales (inflamacin, derrame
articular, etc.). La exploracin ortopdica se
fundamenta en tres apartados: objetivar el
dolor, valorar la limitacin en el recorrido
articular y la realizacin de test o maniobras
especficas de determinadas patologas. Sin
embargo, existen trastornos ortopdicos de
enorme repercusin clnica como la displasia
del desarrollo de la cadera, la escoliosis, etc.,
que en su inicio son silentes y no tienen ms
expresividad que los datos detectados en la
exploracin. Por ello, es determinante la
evaluacin correcta del aparato locomotor
en relacin a la edad del nio en los
exmenes de salud. Esta exploracin debe
comprender, adems de una exploracin
general y por aparatos, los siguientes apartados:
1. Examen esttico, incluye la valoracin de
la actitud postural, la exploracin regional
y el balance articular.
2. Examen dinmico, mediante el estudio de
la marcha.
3. Examen neurolgico del sistema nervioso
central y del perifrico.
FIGURA 1 - Evolucin de la postura con la edad
Considerando un eje imaginario, vertical,

desde el vrtex a los talones, y coincidente
con la lnea media del cuerpo, se definen
cuatro posiciones a examen: anterior,
posterior y perfiles derecho e izquierdo. En
estas posiciones, se comprueba si los
distintos puntos de referencia del paciente
tienen la misma alineacin que los puntos
correspondientes a la postura estndar.
Siguiendo
esta
sistemtica
podemos
encontrar alteraciones posturadas por:
desviacin, bscula y rotacin, segn se trate
de alteraciones en el eje vertical o en los ejes
horizontales (biacromial, biilaco, bicondleo
y bimaleolar), o bien de alteraciones por
rotacin alrededor de alguno de ellos.
Exploracin de la columna vertebral
En el plano frontal y en visin posterior son
necesarias dos maniobras:
1. Test de la plomada: en condiciones
normales, al suspender una plomada
desde el tubrculo occipital hasta la plvis,
250
el hilo de la plomada coincide con la lnea

formada por las apfisis espinosas y el
surco interglteo. Las desviaciones
laterales en el plano frontal de la columna
respecto a la lnea de la plomada son
indicativas de asimetra troncular (Fig. 2).
Debe completarse la exploracin estudiando

el plano anterior con idntica sistemtica.
Adems se comprueba el arco de movilidad
cervical, torcica y lumbar mediante flexiones,
extensiones y rotaciones activas de los
diferentes segmentos de la columna.
Exploracin de la pelvis
Se investiga la existencia de oblicuidades
plvicas simples (en sentido anteroposterior,
lateral y rotacional) o complejas (asocian
diferentes planos).
Se deben a contracturas musculares, a
dismetras reales o aparentes de segmentos
seos, o a una combinacin de factores.
FIGURA 2 Test de la plomada
Las oblicuidades se miden con comps plvico y las dismetras con cinta mtrica (Fig. 4),
midiendo por separado la distancia en decbito supino entre espina ilaca anterosuperior
y el malolo tibial (medicin verdadera), o
entre un punto central (ombligo) y ambos
maleolos tibiales (medicin aparente).
2. Test de Adams o de la anteroflexin:

valora las asimetras tronculares y detecta
la presencia de gibas en los segmentos
torcico,
toracolumbar
y
lumbar,
ocasionadas por la rotacin vertebral
propia de las escoliosis. Se cuantifican con
escoliometro (Fig. 3).
FIGURA 4 Medicin clnica de la longitud de las

extremidades inferiores
Exploracin de las caderas

Es imprescindible en el primer examen del
recin nacido, para el diagnstico de la
displasia del desarrollo de la cadera, realizar
los tests de Barlow y Ortolani y estudiar la
simetra de los pliegues inguinales y subglteos, la abduccin de las caderas y la mtrica
de los muslos (Fig. 5).
FIGURA 3 Test de Adams
En el plano sagital se valoran las desviaciones

anteroposteriores de la columna mediante el
test de la plomada. En condiciones normales,
el hilo de la plomada es tangente a D8 y S2.
Sus desviaciones por incrementos (hiper) o
disminuciones (hipo) de las cifosis o de las
lordosis fisiolgicas son patolgicas y se
sistematizan segn el segmento afectado
(cervical, torcico, lumbar o sacro).
FIGURA 5 Maniobra de Barlow Ortolani
17 ORTOPEDIA INFANTIL
251
En nios ambulantes se explora la marcha, el

test de Trendelemburg (Fig. 6) y el arco de
movilidad en flexin-extensin (test de
Thomas), abduccin-adduccin (test de
Ober) y las rotaciones interna y externa de la
cadera (test del rodillo) (ver Fig. 7).
Exploracin de los tobillos y los pies

Se explora el pie descalzo y calzado
siguiendo un orden de posterior a anterior
(retropi, mesopi y antepi). Se valora la
alineacin de los ejes longitudinales medial y
lateral del pie (taln-hallus y taln-V dedo),
del eje vertical (tibia-taln) y de los ejes
transversales (maleolar y metatarsal) sobre
podoscopio, que permite una visin directa
de la huella plantar (ver Fig. 8).
FIGURA 8 - Estudio de la huella plantar (ndices de

Chippaux y Villadot)
FIGURA 6 Signo de Tredelenburg
Con ello, se observan las desviaciones en

valgo, varo, equino y supino, as como las
posibles modificaciones en plano o cavo de
la bveda plantar (ndices de ChippauxSmirak y Viladot) y la existencia de hiperqueratosis plantares. Se debe comprobar la
movilidad de las articulaciones tibio-peroneoastragalina, metatarsofalngicas e interfalngicas y cuantificar el balance muscular.
Examen dinmico
FIGURA 7 Test del rodillo
Exploracin de las rodillas

Se estudia la cadera cintica del miembro
inferior en conjunto, las alteraciones
angulares (varo, valgo, ante y recurvatum),
rotacionales (medial y lateral), teniendo en
cuenta la alineacin fisiolgica varoide y
valgoide. Se comprobar el trofismo
cuadricipital, la existencia de derrames
intraarticulares, la movilidad femorotibial y
femororrotuliana. El estudio se completara
con la valoracin de la interlnea articular
(test de Steinmann y Bhler), de los meniscos
(test de McMurray), de los ligamentos
cruzados (estabilidad articular anteroposterior, cajones) y de los ligamentos colaterales
(estabilidad articular varo/valgo, bostezos).
La marcha es una actividad compleja que

permite la traslacin bpeda del cuerpo.
Constituye una actividad aprendida e
involuntaria que precisa de la integridad y
perfecta coordinacin del sistema neuro
musculo esqueltico. El patrn de marcha
humana est constituido por un conjunto de
movimientos agrupados en dos fases
fundamentales (Fig. 9):
FIGURA 9 - Esquema de la marcha del nio de

corta edad
252
1.
2.
Fase estante o de apoyo. Se inicia con el

apoyo del taln en el suelo y finaliza con
el despegue del pie a travs de los
dedos. Equivale al perodo de tiempo en
el cual el pie est contacto con el suelo.
Fase oscilante o de balanceo. Incluye los
movimientos realizados mientras el pie
est suspendido en el aire, es decir,
desde que despega del suelo hasta que
se produce de nuevo el apoyo del taln.
Al conjunto de ambas fases, estante y

oscilante, hechas por el mismo miembro
inferior se denomina ciclo de marcha. El
patrn de marcha tipo es adquirido por el
nio a la edad de 5 a 7 aos. Antes de que
esto ocurra, la deambulacin va a experimentar de forma natural progresivas modificaciones. De forma genrica, el estudio
observacional de la marcha del nio tiene por
objeto valorar su cadencia armnica o la
prdida de dicha cadencia, en forma de
cojera o apoyo anmalo. El empleo de laboratorios de marcha posibilita estudios biomecnicos de la marcha indicados en pacientes
neurolgicos, con implantes protsicos, etc.
Examen neurolgico
Debe ser adecuado a la edad del nio y
dirigido segn su patologa. Se valoran pares
craneales, sensibilidad, reflexia, fuerza
muscular y patrn de marcha.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
El diagnstico en ciruga ortopdica se
fundamenta no slo en la anamnesis o en
una adecuada exploracin fsica, sino que
precisa de mtodos complementarios, tanto
de imagen como analticos.
La radiologa simple, convencional o digital,
en dos proyecciones perpendiculares entre s
contina siendo el primer procedimiento de
estudio y generalmente el ltimo, en gran
parte de las lesiones traumticas y de los
problemas ortopdicos. Estas proyecciones
tienen que incluir las articulaciones adyacentes para minimizar el riesgo de no identificar
alteraciones asociadas distales a la lesin.
En articulaciones complejas como el codo, la
mueca, el tobillo o la pelvis se requieren
proyecciones oblicuas de Judet (alar y
obturatrz) o de Tile (de entrada, inlet y de
salida, outlet) para evitar superposiciones de
estructuras que impidan su correcta
identificacin e incluso realizar estudios de
tomografa axial computadorizada (TAC) que
obtiene imgenes axiales sin superposiciones, tiles en la evaluacin de la

patologa articular y sea. Adems es posible
realizar, a partir de los cortes directos,
reconstrucciones 2D y 3D en los planos
coronal y sagital.
La resonancia magntica nuclear (RMN) est
indicada en traumatismos que afectan al
cartlago, lesiones por estrs y en patologa
con afectacin de partes blandas y del hueso
medular.
La ecografa estudia a tiempo real la
patologa muscular con una definicin y
resolucin espacial superior a otras tcnicas
de imagen. Adems, es el mtodo de imagen
de eleccin en el estudio de la cadera en
crecimiento: displasia del desarrollo de la
cadera, artritis spticas, sinovitis, enfermedad de Perthes y epifisiolisis.
Los mtodos de laboratorio pueden ser de
gran ayuda para efectuar un correcto
diagnstico al cuantificar los marcadores
bioqumicos de la inflamacin y los
parmetros analticos de los sndromes
reumticos, del metabolismo seo, del
remodelamiento seo y de la patologa
muscular y neoplsica.
DEFORMIDADES DE LA COLUMNA
VERTEBRAL
Generalidades
La columna vertebral es una superestructura
formada por vrtebras, discos, ligamentos y
msculos. Contiene a la mdula espinal y
proporciona la estabilidad y la movilidad del
tronco. Tanto la esttica como la dinmica
raqudea se mantienen por una disposicin
en el plano sagital en doble S y por la
participacin de estructuras tanto intrnsecas
como extrnsecas (caja torcica y pared
abdominal).
Existen en la columna unas curvas fisiolgicas en el plano sagital, que se denominan
cifosis (convexidad posterior) torcica y sacrococcgea, y lordosis (convexidad anterior)
cervical y lumbar. Todas las curvas en el
plano frontal o escoliosis son anormales. La
incidencia de deformidades raqudeas en la
infancia es de 8,8% al 12,6%, segn criterios.
Se han estandarizado tres categoras de
deformidades raqudeas en el nio:
1) hipercifosis o cifosis patolgica torcica,
2) escoliosis y
3) hiperlordosis o lordosis patolgica lumbar.
253
Exploracin clnica
La exploracin clnica comprende un examen
general
(postura,
tipo
morfolgico,
somatometra, simetras, crecimiento y
madurez sexual) y un examen regional:
Test
de
la
plomada, para valorar
desequilibrios escapulares y plvicos por
bscula y por rotacin y las alteraciones de
alineacin de las apfisis espinosas en frontal
y en sagital (Fig. 2).
Test de Adams o de la anteroflexin, para
identificar la presencia de gibas vertebrales
y/o paravertebrales en los diferentes
segmentos raqudeos (Fig. 3).
Se complementa la exploracin con un
examen neurolgico y con estudio de la
flexibilidad y movilidad de los diferentes
segmentos raqudeos y la observacin
cutnea de manchas, ndulos y mechones de
cabello en la regin espinal.
FIGURA 10 - Medicin de las curvas vertebrales

por el mtodo de Cobb
Exploracin radiolgica
La radiologa es indispensable tanto para el
diagnstico etiolgico y morfolgico como
para el seguimiento evolutivo de las
deformidades raqudeas.
Requiere la realizacin de telerradiografas de
columna de frente (AP) y de perfil (LL), en
bipedestacin y sin calzado.
Pueden hacerse otras proyecciones complementarias (AP con flexiones mximas
izquierda y derecha, con alzas compensatorias, con corss, etc.).
En la proyeccin frontal (AP) se estudian: la
existencia de curvas laterales; la presencia de
malformaciones; la localizacin y direccin
de las curvas (tipos de King, Lenke, etc.); la
extensin (vrtebras lmites superior e inferior
y pex); la gravedad por el mtodo de Cobb
(ngulo formado por las perpendiculares a las
lneas paralelas a los platillos superior e
inferior de las vrtebras lmites superior e
inferior de la curva), figura 10, la
reductibilidad cuantificando la flexibilidad de
las curvas en las proyecciones en inclinacin
mxima derecha e izquierda (bending test); la
rotacin por el mtodo de Moe (midiendo el
desplazamiento de los pedculos) (Fig. 11) o
con el torsimetro de Pedriolle; la
maduracin sea (recorrido apofisario en
platillos vertebrales y en la cresta ilaca
mediante el test de Risser) (Fig. 12), y las
posibles dismetras de miembros inferiores.
FIGURA 11 - Estudio de la rotacin vertebral por el

mtodo de Moe
FIGURA 12 - Test de Risser (madurez esqueltica)
En la proyeccin sagital (LL) se valora el

balance sagital global (eje sagital vertical),
segmentario (cifosis, lordosis e incidencia
plvica) y la morfologa de los cuerpos
vertebrales (Fig. 13). La cuantificacin de
estos parmetros se hace con regla y
gonimetro. En estudios digitalizados se
utilizan las herramientas del software.
254
de las epfisis y herniaciones del ncleo

pulposo. Su etiologa es desconocida.
Existen dos formas: la torcica, hereditaria, progresiva, e indolora, y la toracolumbar, dolorosa y debida a traumatismos
repetidos.
FIGURA 13 Parmetros plvicos
Los valores normales son:

Eje sagital vertical: lnea plomada desde
centro cuerpo C7 hasta platillo superior
S1: <50mm al ngulo posterior del
platillo S1.
Cifosis torcica: ngulo de Cobb D4D12: 20 - 40.
Transicin toracolumbar T10-L2: 0
Lordosis lumbar: ngulo de Cobb entre
L1-S1: 40 - 60.
Incidencia plvica: ngulo formado por
la interseccin de la perpendicular al
platillo de S1 con la lnea que une el
centro de las cabezas femorales con el
centro del platillo S1: 30-80.
3. Congnitas o malformativas por defectos

en la formacin o en la segmentacin
vertebral. Consisten en curvas cortas, de
alto valor angular y gran rigidez y con
riesgo de parapleja. Con frecuencia,
requieren tratamiento quirrgico precoz.
4. Asociadas a otras patologas: patologa
neuromuscular, mielomeningocele, traumticas, enfermedades metablicas y del
colgeno, displasias, infecciones, postradiacin, postquirgicas, procesos inflamatorios y neoplsicos.
Las hipercifosis torcicas se manifiestan por
una giba torcica sagital (ms o menos
apreciable segn su localizacin en el test de
Adams), antepulsin de la cabeza y de los
hombros con escpulas elevadas, abdomen
prominente, hiperlordosis lumbar compensadora y anteversin plvica (Fig. 14).
En casos concretos se practican exmenes

especficos: TAC, RMN, pruebas de funcin
cardiopulmonar, valoracin de la unin
cardioesofgica, EMG.
Curvas patolgicas
Hipercifosis o cifosis patolgica torcica
Es una deformidad de la columna en el plano
sagital por aumento en la ngulo de la curva
de convexidad posterior presente en el
columna torcica (Cobb D4-D12 >40).
Ocasiona una repercusin esttica, puede
producir dolor e incluso, en los casos severos
(congnitas angulares) afectacin neurolgica.
FIGURA 14 Hipercifosis torcica
Biomecnicamente sta deformidad obedece a

una rotura del equilibrio entre las fuerzas de
compresin de la concavidad (anteriores) y
las de tensin de la convexidad (posteriores). Se distinguen:
Escoliosis
1. Posturales, por mantenimiento de una

postura anmala (hipertrofia mamaria,
trastornos oculares, hiperlaxitud, constitucionales). Se corrigen con la hiperextensin.
2. Idiopticas o esenciales o enfermedad de
Scheuermann: es una hipercifosis larga,
desarrollada durante la adolescencia por
una deformidad cuneiforme de tres a
cinco vrtebras torcicas, con afectacin
Las hipercifosis pueden ser redondeadas

(curvas largas) o angulares (curvas cortas) y las
curvas ser elsticas o rgidas. Estos aspectos
condicionan la repercusin funcional y el tipo
de tratamiento.
La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna de carcter mecnico.

Asocia tres componentes: curva lateral, asimetra en el plano frontal con bscula escapular y
desequilibrio en el plano sagital con lordosis
torcica.
La asimetra en el plano sagital ocasiona,
especialmente con la anteroflexin de la
columna vertebral, un momento de fuerza
que produce la rotacin vertebral, girando el
cuerpo vertebral hacia la convexidad y los
elementos posteriores hacia la concavidad
(Fig. 15).
255
Escoliosis idioptica del adolescente

inicio entre los 11 aos y la madurez
esqueltica. Son ms frecuentes en el
sexo femenino. Las curvas tienden a ser
derechas y progresivas.
FIGURA 15 Anatoma patolgica de la escoliosis
Clnicamente, la rotacin vertebral se traduce

por la prominencia o giba paravertebral en el
hemitronco posterior de la convexidad a nivel
torcico, toracolumbar o lumbar cuando el
paciente realiza el test de Adams o de la
anteroflexin (Fig. 3). Radiogrficamente, la
rotacin vertebral provoca: asimetra pedicular, acuamiento de los cuerpos vertebrales
hacia la concavidad y rotacin de las espinosas hacia la concavidad (Fig. 10 y 11).
Siguiendo la clasificacin para las escoliosis
propuesta por The Scoliosis Research
Society en 1966, se consideran cuatro
grupos: idiopticas, paralticas, congnitas y
asociadas a sndromes.
1. Escoliosis idiopticas. Representan el 80%
de las escoliosis en la infancia. Segn la
edad de inicio se distinguen tres tipos:
Escoliosis idioptica infantil: inicio

entre el nacimiento y los tres aos,
generalmente el primer ao. Es ms
frecuente en nios (2:1), predominan
las curvas torcicas izquierdas y tienen
una evolucin espontnea definida: el
80% son resolutivas y el 20% son
progresivas. Se distinguen mediante la
sistemtica Metha (diferencia de
ngulos costo-vertebrales) (Fig. 16).
Dickson considerando el desarrollo pulmonar y torcico propuso agrupar las escoliosis

idiopticas en dos grupos: escoliosis de
comienzo precoz (early onset) hasta los 7
aos, con frecuencia asocian complicaciones
pulmonares y escoliosis de comienzo tardo
(late onset) de los 8 aos a la madurez esqueltica que no suelen tener repercusin pulmonar.
2. Escoliosis paralticas. Asociadas a enfermedades neuromusculares. Su incidencia es
muy elevada (25% al 100% de todos los
pacientes). La severidad de las curvas est
directamente relacionada con el grado de
afectacin motora siendo ms graves en
pacientes no ambulatorios. El patrn de
las curvas suele ser largo, incluyendo el
sacro y provocando una oblicuidad plvica.
La oblicuidad plvica puede interferir la
sedestacin estable y provocar una distribucin asimtrica del peso del cuerpo. Las
curvas tienen un inicio precoz y una
progresin severa durante el crecimiento
y muy especialmente durante la pubertad.
El incremento de las curvas representa
una prdida de funcionalidad importante
espe-cialmente a nivel de miembros
superiores. No responden al tratamiento
ortopdico y la indicacin quirrgica se
establece a partir de los 45 de Cobb.
3. Escoliosis congnita. Las malformaciones
congnitas de la columna vertebral han sido
clasificadas por Mac Ewen en tres grupos:
defectos de formacin, hemivrtebras;
defectos de segmentacin, barras congnitas, y mixtas cuando la malformacin es
inclasificable radiolgicamente (Fig. 17).
FIGURA 16 - Esquema de la sistemtica Metha
Escoliosis idioptica juvenil: inicio entre

los cuatro a los diez aos. Predominan
las curvas torcicas derechas. La
distribucin por sexos y la evolucin
son variables.
FIGURA 17 - Clasificacin de Mac Ewen de

las escoliosis congnitas
256
Hiperlordosis o lordosis patolgica lumbar

Es una deformidad de la columna en el plano
sagital por aumento del ngulo de la curva de
convexidad anterior presente en la columna
lumbar (Cobb L1-S1 >60). Con frecuencia el
diagnstico es casual (Fig. 18).
FIGURA 18 Hiperlordosis lumbar
Su forma de presentacin sintomtica es el

dolor lumbar e incluso radicular y en los
casos severos alteraciones en la marcha y en
la postura por contractura de los isquiotibiales. Son raros los cuadros de cauda
equina. En su etiopatogenia se describen
factores traumticos, morfolgicos, biomecnicos y biolgicos en relacin con la edad
y el crecimiento. Se distinguen:
1. Posturales: son acentuaciones discretas
de la convexidad anterior lumbar sin
alteraciones estructurales de las vrtebras
que se acompaan de una anteversin
plvica y un abdomen prominente. Ms
frecuentes en nias entre los 6 y los 10
aos. Se corrigen de forma espontnea
con ejercicios abdominales.
2. Estructuradas por defectos vertebrales.
Dos situaciones patolgicas: la espondilolisis que es un defecto uinilateral o
bilateral de la pars interarticularis de las
vrtebras y la espondilolistesis, que es el
desplazamiento anterior de una vrtebra
sobre otra por una prdida de continuidad
o elongacin de la pars interarticularis. Se
sistematizan segn la clasificacin de
Wilse en cinco tipos: displsica, stmica,
degenerativa, traum-tica y patolgica. El
grado de desplazamiento (0 a 100) se
cuantifica por el mtodo de Meyerding en
cinco grados. El tipo V es el desplazamiento completo o espondiloptosis.
Tratamiento de las deformidades de la

columna vertebral
Las
deformidades
vertebrales severas,
especialmente las escoliticas, tienen una
repercusin cosmtica, funcional y vital grave
y su progresin no se detiene con la madurez
esqueltica. La primera medida teraputica es
el diagnstico precoz. La mayor parte de las
curvas pueden tratarse por mtodos conservadores con buenos resultados si son detectadas en su inicio. Por ello, los exmenes
mdicos a escolares entre los 8 y los 13 aos
(plomada, cinta mtrica, fonendoscopio y
martillo de reflejos) son determinantes.
No existe ningn tratamiento, por riguroso
que sea, capaz de corregir una curva
patolgica a 0 de deformidad. En este contexto deben observarse las siguientes premisas:
Detener la evolucin es el objetivo
teraputico.
La rehabilitacin es un tratamiento
complementario.
No deben mantenerse actitudes rgidas
respecto al deporte.
Antes que las deformidades de columna:
el colegio.
Un buen tratamiento supone: una buena
familia, un paciente autnomo, un
mdico que controla la evolucin del
crecimiento y un ortopeda que elije el
momento ptimo para un correcto cors
o un tratamiento quirrgico.
Las medidas teraputicas aceptadas son los
corss y la ciruga. Las manipulaciones,
estimulacin elctrica y otros tratamientos
no han modificado la historia natural de las
deformidades de columna.
Los corss estn indicados en fases de
crecimiento rpido (Risser 0, I y II) y en curvas
progresivas de mediana intensidad. De los
tres ms utilizados en la actualidad: Miwaukee,
Boston o Cheneaux y Charleston, quizs el
Milwaukee sigue siendo el ms efectivo.
Recientemente se ha introducido el concepto
de cors blando SpineCor. Los resultados
con este cors activo parecen similares a los
obtenidos con los corss rgidos. Los corss
de escayola confeccionados en mesa de Risser
y aplicados directamente o bajo anestesia se
emplean en las formas congnitas e infantiles.
Existe controversia sobre la efectividad de los
corss.
Debido a la falta de conocimientos
suficientes sobre la etiologa e historia natural
de las deformidades de la columna, todava
257
en la actualidad, en un grupo reducido de

pacientes el tratamiento quirrgico es el
nico definitivo. Hay cuatro problemas que
justifican la ciruga: la progresin en el
adolescente, la alteracin esttica, la
progresin en la vida adulta y la morbilidad
en el nio y en el adulto.
La ciruga est indicada en curvas severas,
progresivas, con descompensaciones significativas del tronco sobre la pelvis y grados
altos de lordosis dorsal o de cifosis sacra. La
patologa asociada determina el riesgo
quirrgico. Las curvas congnitas y paralticas
habitualmente son quirrgicas.
El momento ideal para la ciruga en el nio es
el final de la madurez esqueltica. La va de
abordaje habitual es la posterior realizndose
una fusin instrumentada con tornillos
pediculares. Los lmites de fusin son
especficos del tipo de curva y del paciente.
LA CADERA EN CRECIMIENTO
Displasia del desarrollo de la cadera
El trmino de displasia del desarrollo de la
cadera (DDC) incluye un amplio espectro de
alteraciones de la cadera en desarrollo que
van desde la displasia del acetbulo hasta la
luxacin completa de la articulacin.
Aunque la terminologa habitual ha sido la de
luxacin congnita de cadera en los aos
90 la AAOS, la AAP y la POSNA aceptaron el
trmino de DDC por ser un concepto ms
amplio que incluye no slo las alteraciones
congnitas de la cadera, sino tambin los
problemas durante su desarrollo. De esta
manera, la DDC comprende todas las alteraciones del crecimiento y de la estabilidad
que afectan a la cadera en el perodo
intrauterino, en el recin nacido y en el nio.
El concepto de DDC comprende tres aspectos:
1. Morfolgico: definido por la prdida parcial,
total o potencial de contacto entre las superficies articulares coxofemorales, con la consiguiente modificacin, proporcional a la
magnitud del desplazamiento femoral, de
las partes blandas periarticulares. Se
distinguen tres situaciones:
Cadera inestable: hay una hiperlaxitud
ligamentosa y la cabeza femoral puede
ser desplazada parcialmente del acetbulo por la maniobra de Barlow. El
examinador nota un telescopaje y/o un
roce o un clic, pero no un resalte
(o clonc) por la salida total de la
cabeza femoral.
Cadera luxable: la laxitud es tan severa

que permite el desplazamiento posterior
total de la cabeza femoral fuera del
acetbulo con la maniobra de Barlow.
Cadera luxada: hay una prdida completa de la relacin anatmica coxofemoral por desplazamiento cfalolateral. Durante el perodo neonatal
precoz la luxacin puede ser reducida
por la maniobra de Ortolani.
2. Dinmico: los defectos anatmicos son
variables segn la intensidad y evolutivos
segn las etapas de crecimiento articular y
las modificaciones espontneas o teraputicas. De ello se derivan dos situaciones
opuestas:
La prdida continuada de la relacin
articular coxofemoral provoca una
deformidad
progresiva
por
un
crecimiento y desarrollo anmalos de
la
totalidad
de
los
elementos
coxofemorales (displasia de cadera).
La consecucin de una relacin
coxofemoral estable, concntrica y
esfrica, determina un crecimiento y
desarrollo normal de la cadera, e
incluso restaurativo de las anomalas
displsicas secundarias en los primeros
meses de la vida.
3. Clnico, se debe considerar que un
neonato puede tener una DDC cuando:
La cabeza femoral puede en algn
momento entrar o salir del acetbulo
(maniobras de Ortolani y de Barlow).
Hay una limitacin a la abduccin de la
cadera en flexin.
Se percibe una sensacin de telescopaje y/o roce con las maniobras de
provocacin sin que la cadera salga del
acetbulo.
Existen en el recin nacido factores de
riesgo que pueden inducir a la displasia
si no se adoptan las pautas teraputicas
correctas.
Factores etiopatognicos
Es una enfermedad multifactorial debida a la
accin concomitante de factores exgenos y
endgenos: intrauterinos (primigestacin, oligohidramnios, CIUR, postmaduros, presentacin de nalgas), laxitud generalizada familiar,
displasia primaria acetabular, costumbres
tnicas que favorecen un estatus luxable
(caderas en adduccin), participacin de
sustancias tipo relaxina.
258
La frecuencia de cadera luxada congnita es

de 1/1.000 recin nacidos. El 4-20% de los
recin nacidos presentan algn tipo de displasia de cadera que puede evolucionar a casos
graves de DDC. Ms frecuente en hembras:
4-6 hembras por cada varn. Predominio del
lado izquierdo (60%) sobre el derecho (20%),
el restante 20% son bilaterales. En familias en
las que ha habido un hijo con DDC el riesgo
se eleva al 12%. Cuando la padece un
progenitor y un hermano mayor, la posibilidad de padecer la enfermedad es del 36%.
Exploracin fsica
La DDC en el nio preandante es asintomtica. Su diagnstico se fundamenta en:
Anamnesis detallada de los factores de riesgo
(la edad de gestacin, la presentacin, el tipo
de parto, el sexo, el nmero de hijos y la
historia familiar de DDC, miopatas o laxitud
ligamentosa).
Exploracin general intentando detectar
otras alteraciones que se asocian con DDC,
como tortcolis (20% de casos), luxacin de la
rodilla o deformidad de los pies (metatarso
varo, talo valgo), deformidad de las
extremidades inferiores (coxa vara y fmur
corto) y laxitud ligamentosa.
A continuacin, se realizar una valoracin
neurolgica para detectar afectacin motora
o distona muscular. Por ltimo, se explora la
columna buscando lesiones cutneas, hemangiomas o mechones de pelo que sugieran la
existencia de alteraciones raqudeas tales como
la diastomielia.
FIGURA 19 Maniobra de Barlow
Exploracin de caderas: en el recin nacido se

realiza valorando la estabilidad mediante las
maniobras de Barlow y Ortolani (Figs. 19 y 20).
Tcnica
Se coloca al neonato desnudo sin paal,
relajado, en decbito supino sobre un plano
duro con las piernas hacia el explorador. Se
explora cada cadera de forma independiente.
En un primer tiempo se sujetan los muslos
con las manos del explorador realizando una
pinza digital con el pulgar y el II y III dedos
sobre la regin de los trocnteres, manteniendo las caderas en flexoabduccin meda
con las rodillas a 90 de flexin. En un
segundo tiempo la cadera a explorar se
coloca en 90 de flexin y 0 de abduccin y
se intenta desplazar en posterior. Para ello, se
empuja hacia abajo sobre la cara anterior de
la rodilla y se adduce la cadera presionando
en lateral con el pulgar sobre el trocnter
menor y en medial con el II y III dedo sobre el
cndilo lateral de la rodilla. Cuando existe la
suficiente inestabilidad articular se consigue
la salida de la cabeza femoral fuera del
acetbulo (cadera luxable) produciendo al
salir un resalte sobre el borde posterior del
acetbulo perceptible y audible clonc de
salida (maniobra de Barlow positiva).
Si la cadera est luxada o ha sido luxada con
la maniobra de Barlow la reduccin se
consigue realizando la maniobra de Ortolani.
En un primer tiempo se coloca la cadera a
90 de flexin y 0 de abduccin y la rodilla a
90 de flexin con la pinza digital descrita. En
un segundo tiempo se abduce suave y
progresivamente la cadera a la vez que se
imprime presin con el II y III dedos sobre el
trocnter mayor. Si la cadera se reduce se
aprecia un resalte sobre el borde posterior
del acetbulo perceptible y audible clonc de
entrada (maniobra de Ortolani positiva).
En caderas con DDC no tratadas a partir de
los 2-3 meses de edad tienen lugar cambios
anatmicos en el rea plvico-trocantrea
que se manifiestan en la clnica por:
Coxa adducta: en condiciones normales la
flexoabduccin es de 90/90. Limitaciones
uni o bilaterales inferiores a 70 de abduccin
son anormales.
Acortamiento femoral aparente (signos de
Galeazzi y de Ellis) ocasionado por el ascenso de
la cabeza femoral por la lnea supracotiloidea.
Asimetra de pliegues (signo de Arno), debida
a las contracturas musculares de adductores
FIGURA 20 Maniobra de Ortolani
259
y glteos. Es un signo muy sensible pero

poco especfico de DDC.
A partir de los 9-12 meses con la
bipedestacin y la marcha, adems de los
hallazgos referidos puede apreciarse un signo
de Trendelenburg positivo por insuficiencia
del glteo medio y una marcha claudicante
indolora.
Diagnstico ecogrfico
Esta tcnica ha sustituido a la radiologa
convencional en el estudio de la DDC durante
los 3-4 primeros meses de la vida (Fig.21). Es
discutida en el mbito angloamericano por la
aparicin de falsos positivos. La sistemtica
comprende una valoracin morfolgica
mediante la tcnica de Graf (identificacin
del labrum acetabular, del ngulo seo de la
ceja cotiloidea y del punto ms distal de
leon), con el trazado de los ngulos del
techo seo () y del cartilaginoso ().
Segn el valor de estos ngulos, las caderas
se sistematizan en diferentes tipos (Ia, Ib; IIa,
IIb; IIIa, IIIb, IIIc, y IV). La cadera tipo Ia tiene
un ngulo > 60 y un ngulo < 50. Toda
cadera que no sea tipo Ia es patolgica o
potencialmente patolgica. Adems, es
preciso determinar la cobertura sea (CO) en
agresin (CO normal >5 0%) realizando un
estudio funcional dinmico siguiendo la
sistemtica de Novick.
Diagnstico radiogrfico
Es til a partir de los 4-5 meses de edad.
Tiene una valoracin tcnica difcil por el
componente condral coxofemoral. La relacin anatmica se estudia mediante una serie
de ndices que se estiman trazando las lneas
de Hilgenreiner, del techo acetabular, de
Perkins y de Menard-Shenton. De estos ndices
se utilizan principalmente tres (Fig. 22):
ndice acetabular (): es el ngulo
formado por la lnea de Hilgenreiner y la
tangente al techo del acetbulo. Mide la
displasia acetabular. Debe ser inferior a
29 en el recin nacido. Un > 30 es
indicativo de DDC.
Desplazamiento lateral femoral (d): es la
distancia entre el borde medial de la
metfisis femoral y el lateral del isquin.
Desplazamiento ceflico del fmur (h):
es la distancia entre la metfisis o el
ncleo osificacin capital femoral y la
lnea de Hilgenreiner.
En condiciones normales existe una continuidad lineal entre el borde metafisario

medial femoral y el borde superointerno
del orificio obturatriz (lnea cervico obturatriz de Menard-Shenton), y el ncleo
de osificacin capital femoral est en el
cuadrante inferointerno de Ombredanne
(cuadrantes delimitados por las lneas de
Hilgenreiner y de Perkins).
Indicaciones de estudio ecogrfico

Patologa familiar de DDC, especialmente padres o hermanos.
Compresin intrauterina durante el
embarazo (primigestas, oligoamnios,
malformaciones uterinas).
Deformidades musculoesquelticas (tortcolis, escoliosis, pies zambos, talos).
Signos clnicos sugerentes de DDC
FIGURA 21- Ecografa de cadera. () ngulo del

techo seo. () ngulo del techo cartilaginoso
FIGURA 22 - Estudio radiolgico AP de caderas:

(H) lnea de Hilgenreiner, (P) lnea de Perkins,
() ndice acetabular, (d) desplazamiento
medial y (h) desplazamiento ceflico.
260 L.M. Antn Rodriglvarez, M.T. de Santos Moreno
Tratamiento
La primera opcin teraputica en la DDC
durante el primer ao es conservadora. En los
3-6 primeros meses consiste en la aplicacin
de un arns. El conocido doble paal no
sirve para nada.
El paal de abduccin o paquete de
abduccin utilizando dos paales o dos
toallas pequeas formando un rollo y
sujetado por un body puede ser utilizado
transitoriamente hasta que el nio sea
atendido por un traumatlogo infantil. El
tratamiento de la cadera luxada pasa por tres
fases: reduccin, estabilizacin y maduracin.
El arns de Pavlik es la ortesis de eleccin en
los 3-6 primeros meses por su eficacia
demostrada en la reduccin y estabilizacin
de una forma fisiolgica y segura.
En nios mayores o en fracasos de
tratamientos con ortesis se valora la situacin
anatmica de la cadera mediante: artrografa,
TAC o RMN. Con los hallazgos obtenidos y
teniendo en cuenta la edad se procede a la
reduccin ortopdica bajo anestesia general
y estabilizacin mediante escayolados pelvipdicos o a la reduccin quirrgica con o sin
osteotomas femorales y/o plvicas.
LA CADERA DOLOROSA INFANTIL
Artritis sptica de cadera
Es un proceso inflamatorio del espacio
articular. Ocurre en todos los grupos de edad
y de forma preferente en el recin nacido,
lactante y nios de 23 aos. Es 2-3 veces ms
frecuente en el varn y algo ms frecuente
que la osteomielitis. Generalmente es
monoarticular. La cadera es la articulacin
que ms se afecta, seguida de la rodilla y el
codo. En algn caso, en recin nacidos y
adolescentes puede ser multifocal.
El Staphylococcus aureus es el agente
etiolgico responsable de la mayora de los
casos. La edad, la presencia de alteraciones
en los mecanismos de defensa del husped y
factores epidemiolgicos (infeccin hospitallaria/comunitaria) determinan la predominancia del germen.
El patgeno puede llegar a la articulacin por
tres vas:
Hematgena, a partir de un foco invisible
de colonizacin o infeccin (nasofaringe)
o durante la fase de bacteriemia de una
meningitis, neumona, celulitis, podermitis,
etc.
Extensin directa de la infeccin a partir

de un foco adyacente de osteomielitis a
travs de los vasos anastomticos
epifisarios que existen en el nio de corta
edad y en las metfisis intracapsulares.
Inoculacin directa por aspiracin o artrotoma. Son frecuentes por accidentes en
la venclisis femoral y en heridas
accidentales como consecuencia de traumatismos o insercin cuerpos extraos.
En la historia clnica no es raro encontrar un
antecedente traumtico de la extremidad
afectada o algn foco infeccioso previo, en
particular en vas respiratorias altas o en el odo.
El cuadro clnico caracterstico suele iniciase
de forma brusca, con afectacin del estado
general, hipertermia, irritabilidad y anorexia.
No obstante, el estado general puede ser
relativamente bueno, especialmente en el
lactante y en el neonato y los padres tan solo
observar durante uno o ms das disminucin
de la movilidad espontnea de la extremidad
inferior pseudoparlisis y llanto con el
cambio del paal, sin que se asocien otros
signos ni sntomas tales como irritabilidad o
rechazo del alimento.
Los signos locales, y las posibles complicaciones dependen de la presin intraarticular que el derrame provoque. Es
frecuente una postura antilgica en flexin,
abduccin y rotacin externa con dolor a la
movilizacin pasiva. El muslo proximal puede
estar tumefacto. La palpacin de la regin
inguinal y trocantrica puede ser dolorosa.
Las pruebas de laboratorio no siempre
muestran alteraciones de la frmula o de los
reactantes de fase aguda, aunque son
necesarios para el seguimiento del paciente.
Los hemocultivos pueden ser la nica prueba
que identifique al germen etiolgico.
Ante la sospecha clnica en artritis sptica de
cadera se deben realizar estudios de imagen:
radiografas y ecografas. La ecografa
muestra la subluxacin de la cadera y la
ocupacin intraarticular por derrame (Fig.
23).
Los signos radiolgicos ms habituales son la
subluxacin de la cadera por la presencia de
pus intraarticular (Fig. 24). Las imgenes
lticas en la metfisis femoral se aprecian en
los diagnsticos tardos.
261
En 1921, Phemister mostr que los cambios

radiolgicos eran debidos a una necrosis
avascular de la cabeza femoral, aunque estos
hallazgos los atribuy a fenmenos inflamatorios e infecciosos.
FIGURA 23 - Esquema del receso anterior de la

cpsula articular
FIGURA 24 Subluxacin de la cadera
Tras la sospecha fehaciente por los datos

clnicos, analticos y radiolgicos de artritis
sptica de cadera debe procederse de
urgencia al desbridamiento quirrgico de la
articulacin. Deben tomarse muestras para
estudios microbiolgicos e histolgicos. Las
pruebas especficas para el diagnstico de
artritis sptica son el cultivo y la tincin Gram.
Inmediatamente despus de la toma de
muestras debe instaurarse un tratamiento
antibitico bactericida intravenoso emprico,
por ejemplo, cloxacilina 150 mg/kg/da y cefotaxima 150 mg/kg/da. Segn los resultados
microbiolgicos se modificar, si procede, la
terapia emprica por una antibioterapia especfica con respecto al germen aislado y, su
antibiograma.
Afecta por lo general a nios entre los 3 y los

12 aos, siendo ms frecuente en los varones
entre los 5 y los 7 aos. Puede ser bilateral de
forma sncrona o asncrona en un 10-20% de
los pacientes. Los varones la padecen de 3 a 5
veces ms que las hembras y en el 8-12% de
los casos existe historia familiar.
Etiologa. La causa de los cambios avasculares que tienen lugar en la cabeza femoral
del nio con enfermedad de Perthes no se
conoce. Se ha relacionado con factores
hereditarios, bajo peso al nacer, retraso en la
edad sea o trastornos en la coagulacin tipo
trombofilia. Tambin se han sugerido trastornos
tanto locales (obstruccin mecnica de los
vasos retinaculares por inflamacin capsular
y sinovial, traumatismos) como generales
(manifestacin local de un trastorno generalizado del cartlago epifisario).
Clnica. Se manifiesta por cojera y dolor
inguinal o referido al muslo o rodilla. Aunque
algunos nios refieren los sntomas a raz de
un traumatismo. A medida que progresa la
enfermedad es frecuente una marcha tipo
Trendelemburg que puede perpetuase incluso
despus de la resolucin de la necrosis vascular.
El acortamiento de la extremidad debida a los
trastornos del crecimiento de la porcin
prximal puede acentuar la cojera. La
limitacin de la abduccin de la cadera y de
la rotacin interna suelen estar presentes casi
siempre en las fases precoces de la enfermedad.
Diagnstico por imagen. La radiologa convncional en dos proyecciones valora la
extensin de la fractura subcondral y el grado
de afectacin (Figs. 25 y 26).
Tras el desbridamiento de la cadera debe

mantenerse la reduccin de la articulacin,
por lo que se aconseja la inmovilizacin o
ferulizacin en flexin y abduccin durante
cuatro semanas.
Enfermedad de Legg-Calve-Perthes
Descrita alrededor de 1910 por Legg en
Boston, Perthes en Alemania y Calv en
Francia como una enfermedad no tuberculosa que afectaba a la cadera de los nios.
FIGURA 25 Factura subcondral
262
Segn la fase cronolgica en la que se

encuentra la enfermedad (Waldenstrm):
avascular, revascularizacin, colapso o
fragmentacin, reparacin, trastorno del
crecimiento y remodelacin.
Segn el grado de afectacin de la
cabeza femoral (Catterall): I (25%), II
(50%), III (75%) y IV (100%).
FIGURA 26 Afectacin completa de la cabeza
Es diagnstica y fundamenta las clasificaciones para estadiaje, pronstico y valoracin

de los resultados. La artrografa, gammagrafia
sea, RMN y TAC tienen utilidad para diagnsticos precoces, seguimiento, identificacin
de complicaciones y planificaciones quirrgicas
Clasificacin. Se siguen diferentes sistematicas. Toman como referencia la semiologa
radiolgica y existen entre unas y otras
diferencias inter e intra observadores (Fig.
27):
Segn la extensin de la fractura

subcondral (Salter & Thompson): A
(<50%), equivale a los grupos I y II de
Catterall y B (50-100%), equivale a los
grupos III y IV de Catterall.
Segn la afectacin del pilar externo de
la cabeza femoral (Herring): A (altura
normal), B (prdida de altura <50%) y C
(prdida de altura >50%).
Segn la esfericidad de la cabeza femoral al final del crecimiento (Stulberg).
Valora los resultados finales con la placa
de crculos concntricos de Mose: I (congruencia esfrica) no desarrolla artrosis,
II (congruencia anesfrica) desarrolla
artro-sis a los 30 aos en el 20%; III
(incon-gruencia anesfrica) desarrolla
artrosis a los 30 aos en el 50%; IV
(incongruencia anesfrica con afectacin de cuello y acetbulo) desarrolla
artrosis a los 30 aos en el 80%.
Pronstico. Los factores pronsticos probados son:
Clnicos: la edad en el momento del
diagnstico (<6 aos buen pronstico),
la movilidad articular (buena movilidad
equivale a buen pronstico) y la obesidad
(el sobrepeso ensombrece el pronstico).
Radiolgicos: Son signos de mal pronstico: calcificacin lateral epifisaria,
extrusin de la cabeza, rarefaccin metafisaria, horizontalizacin de la fisis y
grados altos de afectacin.
FIGURA 27 - Sistemas de clasificacin: (a)

Catterall, (b) Salter y Thompson y (c) Herring
Tratamiento. Tiene como objetivos

prevenir la deformidad de la cabeza, las
alteraciones del crecimiento y la coxartrosis. Los principios del tratamiento son
restaurar la movilidad (reposo, traccin
blanda, fisioterapia y tenotomas) y la
contencin (mantener la cabeza femoral
con una buena cobertura). La contencin se consigue con mtodos ortopdicos (no ambulantes: yesos pelvipdicos, o ambulantes: yesos de Petrie,
frulas de Toronto, de Atlanta, de
Tachdjian) o quirrgicos (osteotomas
femorales, pelvianas o combinadas).
263
El tratamiento est indicado en los nios que

tienen signos de riesgo clnico y radiolgico.
Para que sea efectivo debe iniciarse en la fase
inicial. Los mtodos conservadores se indican en
los nios que a priori tienen mejor pronstico.
requerir una traccin blanda. Si no se obtiene

una mejora sustancial de la movilidad y el
apoyo, hay que vigilar al paciente por si
estuviera desarrollando un Perthes o una
sinovitis secundaria.
Sinovitis transitoria de cadera
Epifisilisis femoral capital
Descrita por Lovett & Morse en 1892 como

una afeccin efmera de la cadera que se
resuelve en pocos das. Suele afectar a nios
varones entre 3-5 aos que debutan de
forma sbita con un cuadro de cojera, dolor
en el muslo y rechazo del apoyo. Un 15% tienen
hipotrofia cuadricipital y en un 5% es bilateral.
Consiste en un deslizamiento de la epfisis

femoral sobre la metfisis, generalmente
progresivo y provocado por una alteracin
del cartlago de crecimiento. Este deslizamiento ocasiona una disminucin de la resistencia ante fuerzas biomecnicas de cizallamiento originadas en esta regin anatmica.
El resultado es una coxa vara como primer
paso evolutivo a la artrosis de cadera.
Hay un bloqueo antilgico de la movilidad

articular, especialmente a la rotacin interna,
y el miembro adopta una actitud tpica en
flexin, abduccin y rotacin externa. Suele
existir un antecedente traumtico, infeccioso
de vas respiratorias, alrgico, etc., la mayora
de las veces banal con fiebre, leucocitosis y
elevacin de reactantes de fase aguda. En los
estudios radiolgicos no se aprecian alteraciones seas, aunque puede existir un
aumento del espacio articular medial e
incluso imgenes de doble ncleo (Fig. 28).
Su incidencia es del 1-10:100.000 habitantes.

Es ms frecuente en varones y su edad de
presentacin es ms precoz en hembras.
Predomina la afectacin de la cadera izquierda.
Los casos bilaterales varan en funcin del
seguimiento, pudiendo llegar al 50%. Con
escasa frecuencia se asocia a una endocrinopata. Hasta un 60% de los casos son
adolescentes con sobrepeso, estando en percentiles prximos o superiores al P90. Ha sido
catalogada como la enfermedad de la cadera
del preadolescente o del adolescente obeso.
Clasificacin. Se sistematizan siguiendo diferentes criterios: direccin del desplazamiento
(mayoritariamente en varo y posterior), duracin de los sntomas (agudos y crnicos), grado
de deslizamiento (predeslizamiento, mnimo,
moderado y severo) y grado de estabilidad
(inestables cuando los sntomas datan de
menos de tres semanas y estables cuando la
evolucin clnica es superior a tres semanas).
FIGURA 28 - Imagen del "doble ncleo"
La ecografa confirma la existencia de derrame

articular. En los casos dudosos puede
realizarse una gammagrafa sea con Tc99
que mostrar una captacin normal o una
RMN que descartarla afectacin de la cabeza.
El diagnstico diferencial se plantea con: LeggCalv-Perthes, osteomielitis, artritis sptica,
displasia epifisaria, artritis reumatoide monoarticular, fiebre reumtica, osteoma osteoide.
La evolucin habitual es benigna hacia la
curacin sin dejar secuelas, aunque se ha
descrito algn caso de coxa magna residual.
El tratamiento es la descarga de la articulacin mediante reposo en cama hasta que
ceda la contractura. Pueden aadirse AINEs
orales durante una semana. Algn caso puede
Clnica. Hay dos formas de presentacin

segn sean epifisilisis estables o inestables.
Las formas estables representan el 85% de los
casos. Los pacientes tienen dolor de tipo
mecnico en regin inguinal, rea trocantrica, muslo o rodilla del lado afectado a veces
de meses de evolucin. La marcha se realiza con
rotacin externa y puede haber claudicacin.
En la exploracin se aprecia un bloqueo de la
cadera a la abduccin y a la rotacin interna
que puede estar abolida. Trendelenburg
positivo y bloqueo a la flexin de la cadera en
rotacin neutra (signo de Drehman).
Las formas inestables (15%) corresponden a
deslizamientos agudos o agudos sobre crnicos. El paciente acude a Urgencias por un
cuadro de dolor agudo e intenso de comienzo
brusco con bloqueo antilgico de la cadera y
264
claudicacin absoluta sin posibilidad de carga

tras un traumatismo indirecto o gesto deportivo
ALTERACIONES DE ALINEACIN EN EL EJE

DE LOS MIEMBROS INFERIORES
Radiologa. Siempre dos proyecciones:

antero-posterior y axial de ambas caderas.
Los signos precoces que deben reconocerse
son: borramiento del margen metafisario,
extrusin de la porcin anteromedial de la
metfisis femoral (signo de Carpenter),
aumento de la anchura de la fisis, ausencia de
corte epifisario de la lnea de prolongacin
del cuello femoral (signo de TrethowanKlein), dismin-ucin de la altura epifisaria y
blanqueamiento epifisario. Otros mtodos de
exploracin como la ecografia, gammagrafia
y RMN tienen un papel secundario.
La configuracin rotacional y angular de los

miembros
inferiores
es
un
proceso
morfolgico dinmico, que tiene una amplia
variabilidad fisiolgica, desde su inicio en la
4 semana del periodo embriognico hasta
su finalizacin con la madurez esqueltica.
Tratamiento. Es quirrgico (Fig. 29). La tcnica

quirrgica a utilizar depende del grado de
estabilidad y del grado de deslizamiento. En
las estables se realiza epifisiodesis in situ,
osteoplastias cervicales y osteotomas correctoras en relacin al grado de desplazamiento.
En las inestables: reduccin ortopdica y
epifisiodesis in situ. El enclavamiento
profilctico bilateral est indicado cuando el
ngulo de inclinacin fisaria en el plano axial
es superior a 10-12.
Se diferencian dos tipos de alteraciones:

rotacionales y angulares.
ALTERACIONES ROTACIONALES
La alineacin normal de los miembros
inferiores comprende todas las variaciones
rotacionales y angulares que se encuentran
entre la media y dos desviaciones estndar.
Las variaciones rotacionales comprendidas
en este rango son fisiolgicas y se designan
con el sufijo versin. Los valores rotacionales fuera del rango normal (+/-2DS) se
consideran deformidades rotacionales y se
las designa con el sufijo torsin.
La versin de un hueso largo se cuantifica
midiendo el ngulo formado por la interseccin de los ejes transversos de sus epfisis
(Fig. 30):
FIGURA 30- Versin en la extremidad inferior.

A, Versin femoral: superposicin de los ejes
femorales transcondleo y transcervical.
B, Versin tibial: superposicin de los ejes
transcondleo de la rodilla y transmaleolar .
C, Versin acetabular: interseccin de los planos
sagital del cuerpo y el paralelo a los bordes del
acetbulo
La versin femoral por los ejes: transcondleo de la rodilla y transcervical de la cadera.

FIGURA 29 - Epifisiolisis severa.
Reduccin y fijacin in situ con tornillos
canulados
La versin tibial por los ejes: transcondleo de la rodilla y transmaleolar del tobillo.
265
La versin de un hueso plano se mide

por el ngulo formado por su plano de
inclinacin y el plano sagital del cuerpo:
La versin acetabular por los planos:

sagital del cuerpo y el paralelo a los
bordes del acetbulo.
El esbozo de la extremidad inferior se desarrolla a partir de la cuarta semana del periodo
embrionario con la columna medial del pie
en posicin preaxial. A la sptima semana la
extremidad
inferior
rota
medialmente
orientando la columna medial del pie hacia la
lnea media. El resto de vida intrauterina y
tras el nacimiento durante el crecimiento
postnatal, las extremidades inferiores siempre
rotan hacia externo. De tal forma, que la
anteversin femoral que es de 30 en el
recin nacido, disminuye hasta los 10 en el
adulto y la versin tibial externa evoluciona
de los 5 hasta 15 en idntico periodo. Por lo
tanto, la anteversin femoral y la versin tibial
interna disminuyen progresivamente con el
crecimiento, mientras que la retroversin
femoral y la versin tibial externa aumentan.
Su etiologa es desconocida, pero se postulan
diferentes factores etiopatognicos:
Herencia, aunque algunos casos se
trasmiten de forma similar no se ha
definido un patrn de herencia.
Malposiciones intrauterinas forzadas,
que causan contracturas musculares y
capsulares estableciendo el llamado sndrome de mala alineacin fetal persistente.
Malposiciones extrauterinas, al mantener

el nio posturas forzadas al sentarse y al
dormir. Sin embargo, tan solo se ha
contrastado
que
las
presiones
mantenidas y no las ocasionales
provocan
deformidades
torsionales
como ocurre en los paralticos
cerebrales.
Clnica: Se debe realizar una anamnesis
completa
en
busca
de
patologas
subyacentes:
embarazo
(duracin
y
enfermedades asociadas), tipo de parto, test
de Apgar, desarrollo somtico y psicomotor
(sostn ceflico, sedestacin, bipedestacin y
marcha), hbitos posturales, nutricin y
patologas postnatales para descartar la
existencia de patologa sistmica.
Es importante conocer el comienzo de la
deformidad, la evolucin, la severidad y si se
ha realizado algn tratamiento previo.
Tambin se investigarn los antecedentes
familiares por la recurrencia familiar que
tienen algunas deformidades.
Exploracin fsica. En primer lugar, se realiza
una exploracin ortopdica general y
sistemtica. En segundo lugar, siguiendo la
sistemtica de Staheli2, se estudian los cuatro
parmetros que definen el perfil rotacional de
los miembros inferiores para identificar el
nivel y la severidad de la alteracin torsional
(Fig. 31):
FIGURA 31- Esquemas de valoracin del perfil rotacional: 1. ngulo de progresin de la marcha (APP).
2. ngulo de versin femoral (AVF). 3. ngulo muslo-pie (AMP). 4. Sistemtica de Bleck de la morfologa plantar.
266
ngulo de progresin del pie (APP): es la

diferencia angular entre el eje del pie y la
lnea de progresin. Los valores
normales son de -3 a +10. Segn el eje
del pie sea medial o lateral a la lnea de
progresin los valores se consideran
negativos o positivos.
Versin femoral (AVF): se explora, con la
pelvis estabilizada, rotando las caderas a
externo e interno con el nio en
decbito prono y rodillas flexionadas a
90. Se valora midiendo el ngulo
formado por el eje longitudinal de la tibia
y la vertical en rotacin interna y externa
mximas de la cadera. Los valores
normales son inferiores a 60 para ambas
rotaciones en el nio y de 70 en la nia.
ngulo muslo-pie (AMP): es el ngulo
formado entre el eje longitudinal del
muslo y el eje longitudinal del pie. Se
explora con el paciente en decbito prono
con rodillas en flexin de 90 y pies en
dorsiflexin neutra. Valora la versin
tibial. Los parmetros normales son de 5 a +30. Los valores negativos definen la
versin interna y los positivos la externa.
Cuando el eje del pie esta alterado (pie
zambo) se mide el ngulo muslo maleolar
(AMM) que es el ngulo formado por el
eje trasmaleolar y el eje del muslo. Mide
tambin la rotacin tibial y sus valores
normales son de 0 a +45. Se diferencia
con el AMP en que no considera el retropi.
Valoracin del pie para identificar el
aducto de antepie. En condiciones
normales el borde externo del pie es
recto. Bleck estandariz la severidad del
aducto proyectando la bisectriz plantar
del retropi. En un pie normal pasa entre
el 2 y 3 dedos del pie, en el aducto leve
por el 3 dedo, en el moderado entre 3
y 4, y en el severo entre el 4 y 5.
Radiologa. La radiografa simple de caderas
est indicada si existe asimetra en el balance
rotacional de las caderas, alteracin de la
marcha o dolor. En deformidades graves con
indicacin quirrgica se realizan TAC para la
planificacin preoperatoria.
Clasificacin y aproximacin teraputica. El
conjunto de las alteraciones rotacionales del
miembro inferior en la infancia se pueden
categorizar en dos cuadros clnicos:
-
Marcha en rotacin interna.

Marcha en rotacin externa.
La actitud teraputica aceptada es el seguimiento clnico y la informacin a los padres,

porque la mayora de los problemas rotacionales de los miembros inferiores en el nio
son fisiolgicos y se enmiendan con el
crecimiento. Adems, no existe evidencia sobre
la efectividad de los tratamientos ortsicos y
la correccin quirrgica solo est indicada en
la adolescencia y para las deformidades
graves que asocian alteracin funcional.
Marcha en rotacin interna
Los pacientes caminan con un ngulo de
progresin negativo del pie y es sin duda uno
de los motivos ms frecuentes de consulta en
ortopedia infantil. En lactantes las causas ms
comunes de marcha en rotacin interna son
el metatarso aducto y la torsin tibial interna
y a partir de los tres aos, el motivo ms
repetido, es la antetorsin femoral. El pico de
mxima rotacin interna es de los 4 a los 6
aos, mejorando con la edad por la
disminucin de la anteversin femoral y el
aumento de la versin tibial externa. En
algunos nios se conjuntan, la torsin tibial
interna y la antetorsin femoral, agravando la
deformidad, favoreciendo las cadas y
generando problemas estticos.
Hallux aducto dinmico.
Consiste en una desviacin medial del hallux
por una traccin excesiva del musculo
abductor del hallux durante la fase de apoyo.
Se le ha definido tambin con los epnimos
"dedo explorador" y sndrome del abductor
espstico del hallux y es una situacin
temporal que se resuelve de forma espontnea y no precisa tratamiento.
Antepie aducto.
Definido por una desviacin medial del
antepie. Segn su rigidez se distingue:
Metatarso aducto que es flexible y causado por la posicin intrauterina. El 85-90%
se normalizan durante el primer ao de vida.
Metatarso varo, es rgido, con un pliegue
en zona medial del mesopie. Supone un
problema esttico y si es grave dificulta el
calzado. Se trata con yesos y ortesis.
Torsin tibial interna
Se admite que la posicin intrauterina, dormir
en prono y sentarse sobre los pies influyen en
su desarrollo. El 30% de estos pacientes
tienen tambin metatarso aducto y genu
267
varo. Afecta a ambos sexos por igual y con

frecuencia es bilateral y asimtrica. En la
exploracin se aprecia que tienen un ngulo
muslo-pie negativo y caminan con las rtulas
en neutro y los pies hacia adentro. Es
caracterstico, que la torsin tibial interna
leve mejora la fase de despegue y facilita el
sprint. En el 95% de los casos se subsana de
forma natural sobre los 8 aos. Los
tratamientos ortsicos no son planteables.
Antetorsin femoral
La antetorsin femoral es la torsin femoral
interna. Es ms frecuente en nias y se hace
patente entre los 3 y 5 aos. Durante los
primeros dos aos de vida la anteversin
femoral excesiva se compensa por la
contractura de los rotadores externos de la
cadera secundaria a la posicin intrauterina.
Suele ser bilateral. Los pacientes tienen
tendencia a sentarse en W, en bipedestacin orientan las rtulas hacia la lnea
media rtulas bizcas y caminan con las rtulas
y los pies hacia adentro. Es caracterstica la
acentuacin de la rotacin interna cuando el
nio est cansado o corre (en batidora).
La marcha en rotacin interna es visible a
partir de 70 de rotacin interna de la cadera
con una versin tibial neutra. La antetorsin
femoral se considera leve si la rotacin
interna de la cadera es de 70 a 80,
moderada de 80 a 90 y severa si es mayor
de 902. Su historia natural es benigna, el
95% se resuelve antes de los 9 aos y no
causa artrosis en el adulto 2,3. Los
tratamientos conservadores no son efectivos.
El tratamiento quirrgico est indicado: en
nios mayores de 9 aos con rotacin
externa cadera de 0 y rotacin interna
mayor de 90, torsin tibial externa mayor de
35, incapacidad funcional o esttica grave y
ante-torsin femoral mayor de 50 medida
por TAC.
Tcnica: Osteotoma desrotatoria intertrocantrea o subtrocantrea femoral y sntesis con
tornillo-placa. En estos niveles la consolidacin es rpida y la fijacin segura.
En nios mayores y adolescentes la marcha

en rotacin externa est condicionada por la
torsin tibial externa y en menor proporcin
por la retrotorsin femoral.
Torsin tibial externa
Suele ser adquirida y debida a la contractura
de la banda iliotibial y compensatoria de la
antetorsin femoral. Con frecuencia es
asimtrica y en ocasiones es unilateral.
Asocia dolor e inestabilidad femoropatelar y
empeora con el crecimiento por lo que se
debe tratar precozmente la contractura iliotibial con ejercicios pasivos de distensin y la antetorsin femoral mediante la correccin oportuna.
El tratamiento quirrgico est indicado en:
mayores de 10 aos con incapacidad funcional o esttica grave, progresin de la deformidad y ngulo muslo-pie mayor de 30-40.
Tcnica: Osteotoma supramaleolar desrotatoria de tibia.
Retrotorsin femoral.
La retrotorsin femoral es la torsin femoral
externa. Es comn en el lactante y se debe a
la contractura de los rotadores externos de la
cadera secundaria a malposiciones intrauterinas y de forma ocasional a deformidad
sea. Se hace evidente en el nio preandante
que dispone los pies en rotacin externa de
casi 90 grados ("apariencia Charlie Chaplin").
La retroversin femoral es ms frecuente en
los nios obesos y en las formas unilaterales,
es ms comn en el lado derecho.
El examen fsico revela una rotacin externa
aumentada a casi 90 y una rotacin interna
disminuida. Puede mejorar gradualmente
durante el primer ao de la marcha. Si la
resolucin no es evidente y la rotacin
externa persiste por encima de los tres aos
su pronstico es incierto. Se asocia a artrosis
y hay estudios que la relacionan con riesgo
de fracturas por fatiga y con epifisiolisis
capital femoral. El tratamiento conservador
es ineficaz.
Sndrome de mala alineacin torsional
Marcha en rotacin externa

En lactantes es frecuente por la contractura
de los rotadores externos de la cadera. Esta
situacin se resuelve de forma espontnea, a
los pocos meses de iniciar la marcha.
Es una combinacin de antetorsin femoral y

torsin tibial externa. A la exploracin fsica
presentan un ngulo de progresin del pie
normal y rtulas en rotacin interna. Se
asocia a dolor femoropatelar. Estarn
indicadas las osteotomas a dos niveles en
casos sintomticos.
268 L.M. Antn Rodriglvarez, M.T. de Santos Moreno
Deformidades rotacionales complejas

En ocasiones las deformidades torsionales se
localizan a diferentes niveles en un mismo
individuo. Las asociaciones ms comunes
son:
1. Marcha en rotacin externa por torsin
tibial externa y pie plano valgo severo. Es
frecuente en pacientes adolescentes obesos.
2. Marcha en rotacin externa por torsin
tibial externa ms retrotorsin femoral.
Suele precisar tratamiento quirrgico.
3. Marcha en rotacin interna por torsin
tibial interna ms antetorsin femoral.
Mejora con el crecimiento y es raro que
precise tratamiento.
ALTERACIONES ANGULARES
La alineacin normal de los miembros
inferiores en el plano frontal comprende
todas las variaciones angulares que se
encuentran entre la media y dos desviaciones
estndar. Para su estimacin se toman dos
referencias (Fig. 32):
El eje mecnico: es la lnea que une el centro cabeza fmur con el centro del tobillo.
El eje anatmico: es la lnea resultante de
unir los ejes diafisarios femoral y tibial.
Las alineaciones en las que el eje anatmico

es lateral al mecnico se consideran varas y
valgas cuando es medial.
Salenius y Vanka acreditaron la evolucin
natural de la alineacin angular durante el
crecimiento (Figura 32).
El recin nacido tiene un genu varo de
10 a 15.
Entre los 20-24 meses hay una
rectificacin del varo. Tienen las piernas
rectas a los 30 meses (0).
De los 30 meses a los 3 aos existe un
genu valgo de 10 a 15.
De los 4 a los 6 aos tienen un valgo
fisiolgico (8 en nias y 7 en nios).
Al final del crecimiento el fmur presenta
un leve valgo de 88.6, la tibia un leve
varo de 87 y el tobillo un valgo muy leve
de 89.8 (Fig.33A).
El genu varo y el genu valgo patolgicos
son deformidades angulares en el plano
frontal de la rodilla superiores en +/- 2DS a la
media (Fig. 32).
FIGURA 32- Evolucin normal del ngulo femoro-tibial con la edad en el plano frontal (varo-valgo). Reproducido
de Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. J Bone Joint Surg Am 1975;57:259
269
Manifestaciones clnicas.
Clnica. Es crtico inferir sobre el inicio de la
deformidad, enfermedad o traumatismo previo,
tipo de dieta, progresin, bilateralidad,
antecedentes familiares, estudios radiolgicos e imgenes previas.
Exploracin fsica. Requiere una exploracin
general del nio con peso y talla. Valorar si
existe laxitud articular. Obtener el perfil
rotacional y balances articulares de las
extremidades inferiores. Medir el ngulo
femoro-tibial, distancia intercondlea en el
varo y distancia intermaleolar en el valgo con
las rtulas en neutro. Identificar el cnit de la
angulacin (fmur, tibia, rodilla y mixta) y la
simetra.
Radiologa. Se debe realizar en deformidades
severas con distancia intermaleolar o
intercondilar y ngulo femorotibial superior a
dos desviaciones estndar, en pacientes con
altura inferior al P25, cuando existe asimetra
y torsin tibial interna excesiva y en deformidades progresivas para planificar la
correccin quirrgica.
El estudio radiolgico se hace en

bipedestacin,
en
proyeccin
anteroposterior incluyendo caderas y tobillos
con rtulas en neutro y el foco centrado en
las rodillas. Se mide el eje mecnico (centro
cabeza femoral-centro tobillo) y el eje
anatmico femoro-tibial (Fig.33A). Es til por
su sencillez y reproductibilidad el sistema
zonal de Stevens para estimar la severidad
radiolgica del varo/valgo. Se divide la rodilla
en el plano antero-posterior en 6 zonas, las
tres zonas mediales al eje central de la rodilla
son varas y se les da valores negativos (-1,-2,3) y las tres laterales son valgas y toman
valores positivos (+1,+2,+3).
La posicin zonal del eje mecnico precisa la
intensidad de la deformidad (Fig.33B).
Los estudios analticos estn indicados
cuando existe una deformidad generalizada
para descartar enfermedades metablicas y
displasias seas.
FIGURA 33 - Estudio radiolgico de las alteraciones angulares.

A: Esquema de Paley.
B. Sistema zonal de Stevens.
C. Imagen radiogrfica de la enfermedad de Blount.
D: Medicin del ngulo metafiso-disfisario (AMD) de Levine-Drenna.
E: Estadios evolutivos de la enfermedad de Blount segn Langeskild.
270
Genu varo
Es la alineacin angular femorotibial en el
plano frontal de seno externo con el eje
mecnico situado en el compartimento
interno de la/s rodilla/s, medial al eje anatmico. Se distinguen diferentes formas clnicas.
Genu varo Fisiolgico.
Es la deformidad angular de la rodilla ms
frecuente en el nio. Su estudio implica una
historia clnica exhaustiva para diferenciarla
de las formas patolgicas. Es caracterstica la
simetra del varo afectando por igual al fmur
y a la tibia y su evolucin espontnea. Si
persiste el varismo en nios mayores de dos
aos est indicado hacer una telerradiografa
de extremidades inferiores para medir los ngulos femorotibial y metafisodiafisario proximal
de la tibia (AMD) y descartar formas patolgicas.
Enfermedad de Blount o tibia vara
Fue descrita por Erlacher y estudiada por
Blount. Es una alteracin en la osificacin
endocondral de la regin posteromedial de la
fisis proximal de la tibia que se traduce en la
clnica por un varo tibial y una inestabilidad
de la rodilla en flexin.
Etiologa. Se admite una etiologa multifactorial pero con un factor mecnico
determinante. La incidencia ms elevada de
la enfermedad se aprecia en nios que
comienzan a caminar precozmente y en
nios con sobrepeso. En estos pacientes, se
generan fuerzas de compresin excesiva en
la vertiente medial de la fisis proximal tibial
que inhiben su crecimiento, mientras que se
mantiene, e incluso aumenta en la vertiente
lateral (Ley de Heuter-Volkmann) provocando
una deformidad progresiva multiplanar: varo,
recurvatum y rotacin interna. Adems, el
crecimiento normal del peron impide la
desrotacin medial fisiolgica de la tibia
mantenindose la rotacin medial. Esta teora
mecnica del origen del Blount no explica los
casos unilaterales, asimtricos ni la afectacin
a nios con peso normal.
Clasificacin. Se consideran dos tipos segn
la edad de comienzo de la enfermedad:
Precoz o infantil: comienzo antes de los
cuatro aos.
Tardo: nios mayores de cuatro aos.
Thomson y Carter10 diferencian en el
tipo tardio una forma juvenil de inicio
entre cuatro y diez aos y otra del
adolescente, en mayores de once aos.
Clnica. En la enfermedad de Blount infantil

es caracterstica la liberacin precoz de la
marcha (9-10 meses), la bilateralidad (50-75%
de los casos) y el agravamiento progresivo de
la deformidad a partir de los 18-20 meses. Es
indolora y el varo tibial se asocia con torsin
tibial interna, obesidad, pies valgos y
acortamiento leve de la pierna.
El tipo juvenil tambin es bilateral y se
diferencia del infantil por su inicio a partir de
los 4 aos.
El tipo adolescente es mayoritariamente
unilateral (80%). Cursa con varo moderado
(<20) sin torsin tibial interna y con acortamiento relevante de la pierna afectada (2-3 cm).
Los pacientes refieren dolor y/o inestabilidad
de la rodilla.
Radiologa. El estudio radiolgico bsico
precisa una radiografa de ambas rodillas con
proyecciones de frente y de perfil y una
telerradiografa de miembros inferiores. Los
cambios radiolgicos tpicos del Blount en la
tibia proximal son: una marcada angulacin en
varo de la zona medial metafisaria, irregularidad y ensanchamiento de la zona interna
fisaria, deformidad en pico de la zona medial
metafisaria y osificacin irregular de la zona
interna epifisaria con prdida de altura (Fig. 33C).
En casos incipientes tiene inters por su valor
diagnstico la medicin del ngulo metafisodiafisario (AMD) de la tibia proximal o ngulo
de Levine-Drenna formado por la interseccin de la perpendicular al eje tibial con la
lnea metafisaria (Fig. 33D).
En menores de 2 aos si el ngulo es
inferior a 11 es un genu varo fisiolgico
con una probabilidad del 95%, dudoso si
oscila entre 11 y 15 y si es mayor de
16, es una enfermedad de Blount con
una probabilidad del 95%.
En mayores de 2 aos un ngulo
superior a 11 es indicativo de Blount.
Langeskild en 1952 describi seis estadios
evolutivos radiolgicos de la enfermedad de
Blount (Figura 33E). Esta clasificacin tiene
una importante variabilidad entre observadores por la dificultad en diferenciar los
tipos intermedios.
Los estudios por RMN, TAC y artrografa se
realizan para la planificacin preoperatoria.
Tratamiento. El objetivo del tratamiento de la
enfermedad de Blount es conseguir que las
extremidades inferiores del nio tengan una
alineacin normal con las articulaciones
271
congruentes y sin dismetra al finalizar el

crecimiento. Las indicaciones teraputicas
estn matizadas por la edad y el grado de
deformidad. En todos los casos, es necesario
un seguimiento hasta la madurez esqueltica
por el riesgo de recurrencia, hipercorreccin
y dismetra.
En nios menores de 2 aos con sospecha de
Blount estn indicados los controles clnicos
cada tres meses con medicin de la distancia
intercondilar y estudio radiolgico segn la
evolucin.
En nios de 2 a 4 aos con tipos I o II de
Langeskiold se indican todava ortesis de
descarga del compartimento medial de la
rodilla. Si el varo se corrige de forma
progresiva se mantiene la ortesis hasta
conseguir una alineacin en valgo. Recordar
que no existen estudios prospectivos de alta
evidencia cientfica que confirmen la eficacia
del tratamiento ortsico y que publicaciones
como la de Shinohara12 informan de la
resolucin espontnea del 100% del tipo I y
del 75% del tipo II y III.
Si la ortesis no es tolerada o no es efectiva y
en estadios III y IV est indicado el
tratamiento quirrgico mediante osteotoma
proximal valguizante de tibia hasta conseguir
10 de valgo y fijacin con agujas cruzadas y
yeso inguinopdico. Los mejores resultados
se obtienen cuando se realiza antes de los
cuatro aos.
En nios mayores de 4 aos es preciso
realizar un estudio RMN de la fisis proximal
tibial para descartar la existencia de una barra
fisaria. Si hay barra fisaria se proceder a su
reseccin ms osteotoma valguizante de la
tibia.
En nios mayores de 6 aos con estadios V y
VI de Langeskiold est indicada la osteotoma
transepifisaria con elevacin del platillo tibial
interno.
En la tibia vara del adolescente el tratamiento
siempre es quirrgico con diferentes
opciones segn la edad sea y la severidad
de la deformidad.
Raquitismo
Es una osteopata generalizada del hueso en
crecimiento debida a una mineralizacin
deficiente de la matriz sea por falta de
vitamina D que, junto con la parathormona y
la calcitonina, son los reguladores biolgicos
del metabolismo calcio-fsforo. En el siglo
XIX el raquitismo nutricional era la causa ms
frecuente de genu varo patolgico. Actualmente el tipo predominante es el raquitismo

hipofosfatmico ligado al cromosoma X.
Asocia genu varo o valgo, talla baja e historia
familiar. En la serie esqueltica se ven fisis
ensanchadas, metfisis encopadas y lneas de
Looser y Milkman. El tratamiento es mdico.
Genu valgo.
Es la alineacin angular femorotibial en el
plano frontal de seno interno con el eje
mecnico situado en el compartimento
externo de la/s rodilla/s lateral al eje anatmico. Se distinguen diferentes formas clnicas.
Genu valgo del desarrollo o fisiolgico.
La alineacin en valgo es normal y frecuente
entre los 30 meses y los 8 aos con un
ngulo femorotibial de hasta 15 a los tres
aos (Fig. 31). El valgo que persiste despus
de los diez aos con frecuencia est asociado
a sobrepeso y puede provocar dificultad al
correr, dolor en cara anterior de rodilla e
inestabilidad rotuliana.
El estudio radiolgico est indicado en
pacientes con genu valgo fuera del rango de
edad tpico para el genu valgo fisiolgico, en
nios con valgo severo o asimtrico y en
pacientes con estatura corta, historia de
trauma, infeccin o enfermedad metablica.
En su abordaje teraputico se consideran dos
grupos:
Los pacientes de 2 a 8 aos con genu
valgo idioptico precisan tan solo
control clnico porque el 95% de los
casos con introversin de los pies se
corrigen de forma natural. Las ortesis
antigenu valgo nocturnas son de muy
dudosa eficacia.
Los nios mayores de 10 aos con
distancia intermaleolar de 8 cm o ms,
ngulo femorotibial >15 y eje mecnico
en zonas de Stevens +3 o +2 con sntomas
tienen indicacin de tratamiento quirrgico porque esta contrastado que a partir
de los 10 aos el genu valgo con distancia
intermaleolar > 7,5 cm no mejora.
Tcnicas quirrgicas:
1.
Frenado
asimtrico
temporal
del
crecimiento fisario mediante hemiepifisiodesis interna temporal con grapas o
con placa en ocho.
272
2.
Frenado asimtrico definitivo por

hemiepifisiodesis definitiva. Tiene poco
uso. Exige identificar el momento exacto
de la ciruga para prevenir tanto las hipocorrecciones como las hipercorrecciones.
3.
Osteotoma correctora. Indicada en

pacientes esquelticamente maduros o
sin margen de crecimiento para
conseguir la correccin deseada con los
frenados asimtricos (>14 en nios y >12
aos en nias) y en pacientes muy
jvenes con deformidades severas asociadas a displasia esqueltica.
Genu valgo patolgico

Diferentes patologas que pueden provocar
un genu valgo: traumatismos, alteraciones
metablicas, displasias seas, patologa
tumoral, pseudotumoral, etc.
Fractura de Cozen.
Es una fractura metafisaria proximal de la
tibia con peron integro que en nios de 2-8
aos puede ocasionar una deformidad
unilateral
progresiva
en
valgo
por
estimulacin asimtrica de la fisis tibial proximal medial, interposicin de tejidos blandos o
reduccin insuficiente. La deformidad es ms
severa a los 18 meses de la fractura.
En la mayora de pacientes se corrige el valgo
en unos aos, si no se resuelve, estara
indicada la hemiepifisiodesis o la osteotoma
proximal de tibia segn la edad del paciente.
PIE INFANTIL
Pie zambo congnito
Es una deformidad del pie resultante de la
fijacin de los huesos tarsianos en el extremo
del movimiento de inversin (flexin plantar,
supinacin y adduccin) mantenida por el
acortamiento y la retraccin de las partes
blandas: msculos tibial posterior, trceps
sural, tibial anterior, flexores largos de los
dedos y musculatura corta plantar, cpsulas y
ligamentos posteriores, mediales y plantares.
Es de etiologa multifactorial. Resulta de una
combinacin de factores genticos y ambientales. Existen diferentes teoras patognicas
(mecnica, embriolgica, neuromuscular). Se
distinguen tres tipos: flexible (postural), rgido
(idioptico) y teratolgico (neuromuscular).
FIGURA 34 Aspecto clnico del pie zambo.

Inguinopdico corrector
La exploracin clnica del nio con pie zambo

requiere una valoracin general, neuromuscular y local del pie. Se observan los
componentes de la deformidad: el equino del
pie, el varo del taln, la supinacin y
adduccin del antepi y el cavo.
Por manipulacin se comprueba el grado de
reductibilidad del antepi sobre la cabeza
astragalina que indica el grado de rigidez y el
pronstico. Los pies cortos, rechonchos con
pliegues cutneos marcados son rgidos y de
mal pronstico.
El diagnstico es clnico y la radiologa tiene
utilidad a partir del primer o segundo ao de
edad, cuando los ncleos de osificacin son
visibles, para valorar la divergencia calcneo
astragalina y la alineacin calcneo cuboidea
en frontal y sagital.
El tratamiento inicial es conservador mediante
manipulaciones y enyesados seriados siguiendo
los principios del mtodo de Ponseti. En
esencia consisten en una correccin gradual
y simultnea de los componentes de la deformidad. El equino es quirrgico (tenotoma
percutnea del tendn de Aquiles).
El tratamiento quirrgico debe ser la
excepcin y se reserva para las recidivas,
nios mayores, pies rgidos, resistentes y en
pacientes con patologa neuromuscular.
273
Metatarso varo congnito
Pies plano y cavo
Es una deformidad congnita caracterizada por

la subluxacin interna de las articulaciones
tarsometatarsianas con deformidad en
adduccin e inversin de los cinco metatarsianos. El retropi est en valgo leve o neutro.
La bveda plantar es la diferenciacin anatmica especfica del pie humano. Mantiene su

forma por la interaccin de una serie de estructuras que la estabilizan: los huesos, las cpsulas
y los ligamentos (elementos pasivos) y los
msculos y su control neurolgico (elementos
activos).
El trmino metatarsus adductus congnito se

utiliza cuando el pie est en adduccin como
resultado de una posicin intrauterina
defectuosa no existiendo subluxacin de las
articulaciones tarsometatarsianas, conlleva
un pronstico excelente y una correccin
espontnea.
Los trminos de metatarso varo y pie en
serpentn skew foot describen una deformidad compleja y estructurada del pie. Consisten en un varo del antepi y un valgo retropi.
Puede ser consecuencia de un tratamiento
tardo e inadecuado de un metatarso varo
congnito. Su incidencia es del 1 por 1.000
en neonatos vivos, ms frecuente en el sexo
femenino y tiene incidencia familiar. Su
patognesis es desconocida.
Clnica. La deformidad est presente en el
recin nacido pero puede pasar desapercibida. Puede afectar a uno o a los dos pies.
El antepi est en adduccin e inversin ms
o menos rgida y el retropi est en valgo o
neutro. El hallux est separado del segundo
dedo y la base del quinto metatarsiano hace
relieve externo. El borde interno del pie es
cncavo y el externo convexo.
La principal anomala est localizada en la
articulacin metatarso cuneiforme medial.
Existen alteraciones en el tamao y la forma
de la primera cua y subluxacin entre la
segunda y tercera cuas, y la base del
segundo y tercer metatarsianos. Se debe
diferenciar del metatarso varo funcional
causado por hiperactividad del adductor del
hallux y los flexores plantares cortos.
Tratamiento. Cuanto ms precoz sea mejor.
La opcin conservadora consiste en
ejercicios de manipulacin y estiramiento y
yesos inguinopdicos seriados.
Es efectivo sobre todo entre los tres y los
doce meses de vida. Invertir los zapatos no
corrige la deformidad. Las opciones quirrgicas estn indicadas en nios por encima de
uno o dos aos de edad y cuando la deformidad sea rgida. Consisten en: tenotomas,
liberaciones capsulares y osteotomas.
FIGURA 35
Morfologa del pie plano valgo y del pie cavo.
ndices de Chippaux-Smirak y Viladot)
Etiologa. Cualquier alteracin de estas

estructuras puede provocar una deformidad
ocasionando un pie plano o cavo (Fig. 35):
Las alteraciones seas pueden originar
un pie plano (el astrgalo vertical congnito, las sinstosis o puentes seos, el
escafoides supernumerario, las secuelas
traumticas y las enfermedades seas) y
un pie cavo (malformaciones congnitas,
secuelas traumticas, accin mecnica
externa: los tacones).
Las alteraciones capsuloligamentosas

pueden provocar un pie plano (el pie
plano laxo infantil, que constituye el 90%
274
de los casos, sobrepeso, artritis reumticas) y un pie cavo aunque con

menos frecuencia (retracciones cutneas
plantares por cicatrices, quemaduras,
enfermedad de Ledderhose, etc.).
Las alteraciones neuromusculares que
provocan prdida del equilibrio muscular.
En el pie plano (disfuncin del tibial
posterior, retraccin del tendn de
Aquiles, miopatas, parlisis espstica). El
pie cavo esencial, que es el ms
frecuente, se considera como una forma
neurolgica frustrada que a veces se
asocia a escoliosis. Tambin estn en
esta categora el pie cavo hipertnico del
deportista y los secundarios a enfermedades heredodegenerativas espinocerebelosas, enfermedad de Freidreich,
amiotrofia distal progresiva de CharcotMarie-Tooth y disrafismos.
El pie plano presenta una disminucin de la
altura de la bveda plantar y un valgo de taln.
Es el resultado de unas alteraciones primarias
que afectan al retropi (desplazamiento
plantar, medial y anterior del astrgalo y equinizacin del calcneo) y al antepi (supinacin
y abduccin de la columna medial).
El pie cavo presenta un aumento de la bveda
plantar y unas alteraciones patolgicas diferentes en relacin a la etiologa y al asiento de
la deformidad. En el plano sagital se distinguen:
Cavo posterior por verticalizacin calcnea: es muy invalidante. El pex de la deformidad es la articulacin de Chopart.
Cavo anterior por verticalizacin metatarsal: asocia garra de los dedos. El pex
de la deformidad es la articulacin de
Lisfranc
Cavo mixto: tanto el retropi como el
antepie participan de la deformidad.
En el plano frontal puede observarse:
Cavo varo: debido a una hipertona de
los msculos tibiales anterior y posterior
junto con la retraccin del sistema
aquileocalcaneoplantar.
Cavo recto: se observa en los estadios
iniciales.
Cavo valgo: se trata de pies planos
evolucionados donde el valgo del taln
condiciona el ascenso del cuboides.
Clnica. Sea cul sea la patologa los

pacientes consultan por tres motivos: dolor,
deformidad y alteracin de la marcha. En el
nio la deformidad es el signo ms
importante y se valora en descarga (grado de
desnivelacin de Lelibre, presencia de
hiperqueratosis plantares, gibosidad dorsal,
reductibilidad por la maniobra de Fonseca en
los planos y la de Coleman en los cavos) y en
carga explorando la marcha (los pies cavos
esenciales y los planos laxos, que son la
mayora, no alteran la marcha) y sus
alteraciones en general estn en relacin con
problemas torsionales y neurolgicos.
Es preciso valorar la huella plantar en
podoscopio de forma directa (ndices de
Chippaux-Smirak y Viladot) o diferida (fotopodograma) (Fig. 35). Se considera normal
cuando el apoyo del istmo del pie representa
la mitad del apoyo anterior. En el pie plano se
observa un aumento de la superficie de apoyo
del istmo, distinguindose cuatro grados de
menor a mayor. En el pie cavo se distinguen
dos tipos segn apoye o no el borde externo
del pie.
Radiologa. Se utilizan las proyecciones
dorsoplantar y de perfil en carga. Los ngulos
de Moreau-Costa-Bartani (polo posterior del
calcneo-cabeza de astrgalo y cabeza de
astrgalocabeza de primer metatarsiano) y
divergencia calcneo astragalina. Los valores
normales son 120-130 y 15-25. La TAC se
utiliza para estudiar pies secundarios a
alteraciones seas (coaliciones tarsales) y la
RMN para estudio de disfunciones de partes
blandas (tendinosis del tibial posterior). La
ecografa puede utilizarse en estudios de
patologa tendinosa, y los estudios electromiogrficos en los pies neurolgicos.
Tratamiento. La historia natural de la mayora
de los pies planos laxos infantiles es la
resolucin espontnea. El cojinete adiposo
plantar del pie del lactante configura un
aspecto de pie plano valgo que se hace ms
evidente con la bipedestacin. En el 85-90%
de los casos el crecimiento, la maduracin
neuromuscular, la disminucin de la grasa
plantar, de la anteversin femoral y de la
hiperlaxitud normalizan la arquitectura del
pie a la edad de 5-6 aos. Este porcentaje es
similar al de los nios son tratados con
plantillas y calzados especiales.
275
A partir de los 4-5 aos, en los nios con

deformidad clnica, radiolgica y de la marcha
estn indicadas las plantillas para evitar la
estructuracin de la deformidad (ley de
Delpech). Los pies planos secundarios y los
estructurados son susceptibles de tratamiento quirrgico (tcnicas tendinosas, articulares ya sea con bloqueo transitorio o definitivo y seas) para prevenir el pie plano
doloroso del adulto.
Tiene una etiologa multifactorial. Se

consideran factores causales extrnsecos (en
relacin con el calzado tanto por el
confinamiento y la presin ejercida por ste
como a la atrofia muscular secundaria a la
inhibicin de la actividad de los dedos) e
intrnsecos
(hereditarios,
pie
plano,
metatarsus primus adductus, pie egipcio,
trastornos neuro-musculares e hiperlaxitud
articular como en el sndrome de Down).
Los pies cavos asintomticos no precisan

tratamiento pero s controles peridicos.
Cuando se hacen sintomticos hay opciones
conservadoras (fisioterapia, ortesis plantares
de apoyo retrocapital, calzado ortopdico,
frulas nocturnas, tratamiento podolgico) y
quirrgicas (sobre partes blandas, ciruga sea y
combinaciones de ambos procedimientos).
Anatoma patolgica. En el hallux valgus

existe: subluxacin metatarso falngica con
alteraciones capsuloligamentosas, exostosis
de la cabe za del primer metatarsiano,
prdida de la alineacin de los tendones
extensor y flexor propio, luxacin lateral de
los sesamoideos y cambios en la orientacin
de la articulacin metatarso-cuneiforme.
Hallux valgus juvenil
Clnica. Los motivos de consulta son el dolor

y la deformidad, en ocasiones la esttica. La
exploracin se efecta en bipedestacin,
valorndose la reductibilidad, deformidades
asociadas en el resto de los dedos, la bveda
plantar, el retropi y la presencia de
callosidades plantares.
Se define como la subluxacin esttica de la

primera articulacin metatarso falngica con
desviacin lateral del hallux y desviacin
medial del primer metatarsiano, acompaada
en algunos casos de rotacin o pronacin del
hallux y prominencia de la porcin interna de
la cabeza del primer metatarsiano tambin
llamada juanete (Fig. 36).
Radiologa. En la proyeccin dorsoplantar se

valora el ngulo metatarso falngico (normal
<15), el ngulo intermetatarsiano (normal
<9), el desplazamiento de los sesamoideos,
la presencia o no de subluxaciones metatarso
falngicas de los dedos medios y la forma de
la cuneometatarsiana. En la proyeccin de
perfil en carga se estudian las articulaciones
metatarso falngicas y cuneometatarsianas.
Tratamiento. Las medidas conservadoras una
vez establecida la deformidad no son
efectivas y es indicacin de tratamiento
quirrgico. Se han descrito ms de 130
tcnicas quirrgicas (actuaciones sobre
partes blandas, artrodesis, resecciones
artroplstias, artroplsticas de sustitucin,
osteotomas metatarsianas y falngicas, y
combinaciones).
FIGURA 36
Morfologa clnica y radiolgica del hallux valgus
juvenil
276
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18
Reumatologa en la infancia
A. I. Snchez Atrio
INTRODUCCIN
El dolor musculoesqueltico (DME) es muy
frecuente en nios, constituyendo aproximadamente el 6% de las consultas de Pediatra
en Atencin Primaria. Estudios poblacionales
indican que al menos el 15% de los nios en
edad escolar y el 30% de los adolescentes
presentarn dolor en el aparato locomotor(1).
Las causas ms frecuentes son procesos
autolimitados; en primer lugar secundarios a
traumatismos, pero existen otras posibles
etiologas que hay que tener siempre
presentes por la gravedad que pueden llevar
implcitas; como infecciones, tumores o
distintas enfermedades inflamatorias.
Para la valoracin de un nio hay que tener
presente que las manifestaciones de las
enfermedades reumticas en la infancia con
frecuencia son diferentes a las del adulto,
debido a la inmadurez de su esqueleto, al
desarrollo gonadal y a encontrarse en
distintos procesos de crecimiento seo.
La causa ms frecuente de DME en la
infancia, son los traumatismos, seguidos de
los sndromes de sobrecarga, las osteocondrosis, la artritis idioptica juvenil, y por
ltimo los procesos malignos (Tabla 1).
TABLA 1
Causas frecuentes
de dolor
musculoesqueltico
Causas poco frecuentes

de dolor
musculoesqueltico
Traumatismos
Artritis idioptica
juvenil
Sndromes de
sobrecarga
Infecciones del aparato

locomotor
Dolores de crecimiento
Dolor de etiologa no
orgnica
Sinovitis transitoria de
cadera
Neoplasias
A pesar de que la mayora de las veces el DME

en la infancia no supone ningn riesgo para
su vida, existen procesos extraesquelticos
que pueden manifestarse con sntomas referidos al aparato locomotor, tal es el caso de
procesos malignos, como leucemia, algunos
tumores o infecciones que hacen poner en
riesgo no slo la capacidad funcional local de
articulacin o miembro afectado, sino tambin la vida del nio. Existen signos alarma
que debemos tener presentes siempre, los
cuales vienen referidos en la tabla 2.
TABLA 2
Signos de alarma
Aparicin en nios menores de 3 aos
Sntomas sistmicos
Dolor de ritmo inflamatorio
Dolor nocturno que altera el ritmo el sueo
y no se alivia con analgsicos
Persistencia de ms de 3 meses
Alteracin funcional acompaante
Presencia de inflamacin articular
Hipersensibilidad sea
Debilidad muscular
Alteraciones analticas: hematolgicas, aumento reactantes de fase.
APROXIMACIN A UN NIO CON DOLOR

MUSCULOESQUELTICO
Cualquier componente del sistema musculoesqueltico (hueso, cpsula articular, fascias,
tendones, ligamentos, bursas) puede originar
dolor. El objetivo inicial ser el comprobar
cul es la estructura que origina la sintomatologa dolorosa en el nio.
278
A. I. Snchez Atrio
Como comentamos anteriormente, existe

una amplia variedad de causas de DME cuyo
pronstico depender de un diagnstico
precoz, y que van desde procesos ortopdicos (Perthes, dismetras, escoliosis), neoplasias, o enfermedades inflamatorias, hasta
las causas ms frecuentes de etiologa
benigna, stas ltimas con tendencia a la
resolucin espontnea, aunque hay que tener
en cuenta que pueden ser de larga evolucin.
La valoracin del DME requiere un proceso
diagnstico sistemtico que pasa por una
historia clnica exhaustiva, descartando cualquier sntoma o signo de alarma, antecedentes personales o familiares que puedan
tener relacin, definicin clara del ritmo del
dolor y causas de alivio/exacerbacin, una
exploracin completa con especial atencin
al aparato locomotor y una eleccin de
pruebas complementarias adecuadas, o en ocasiones, una gil derivacin a otros especialistas.
La historia clnica har especial nfasis en los
siguientes puntos:
Antecedentes familiares: Historia de enfermedades autoinmunes, psoriasis, neoplasias,

otras enfermedades hereditarias.
Antecedentes personales: Problemas durante la gestacin o parto, antecedentes
traumticos (mecanismo, localizacin), dismetras, epifisiolisis, alergias, psoriasis, etc
Anamnesis: Forma de aparicin del dolor,
localizacin, ritmo mecnico o inflamatorio, curso o evolucin del dolor, causas
de alivio y exacerbacin. Sntomas acompaantes: Fiebre, sndrome constitucional,
sntomas neurolgicos, respiratorios, digestivos o genitourinarios, aparicin de lesiones
vasculticas, hematomas u otras lesiones
cutneas.
Exploracin general habitual
Exploracin de aparato locomotor
Inspeccin general: posturas antilgicas, cojera, dismetras o asimetras,
escoliosis.
Palpacin de msculos, huesos y articulaciones, descartando zonas de dolor,
empastamiento o masas.
Examen articular: movilidad activa y
pasiva, tumefaccin local, dismetras,
afectacin de partes blandas (tendones,
ligamentos, bursas).
Las pruebas complementarias sern necesarias ante cualquier sospecha de enfermedad subyacente, presencia de signos de
alarma o antecedente claramente traumtico.
La radiografa simple ser necesaria siempre

que se sospecha lesin sea traumtica o de
otra etiologa, habiendo que valorar la
necesidad de ampliar estudio de imagen con
RMN, u otra prueba, si el facultativo precisa
un estudio ms exhaustivo.
La ecografa de aparato locomotor ha
supuesto un gran avance en el estudio
articular y de partes blandas, tanto en adulto,
como en la infancia. Permite un estudio esttico y dinmico de las estructuras musculoesquelticas, as como para comparar la zona
anatmica sintomtica con la contralateral.
Es fcilmente reproductible e inocua, lo cual
hace que esta prueba sea especialmente
apropiada para la infancia. Otra ventaja indudable de la ecografa musculoesqueltica es
que adems de permitir un diagnstico
preciso, constituye una valiosa herramienta
como gua de puncin, y en muchas
ocasiones supone un medio fundamental
para el tratamiento (infiltraciones guiadas).
En todos aquellos casos en que se sospeche
patologa subyacente, ser necesario solicitar
analtica que incluya un protocolo bsico con
hemograma, velocidad de sedimentacin,
bioqumica bsica con reactantes de fase
aguda y orina elemental. En casos concretos
se ampliar con estudio inmunolgico y
cultivos y/o serologas determinadas.
CAUSAS DE DOLOR MUSCULOESQUELTICO
EN LA INFANCIA
Analizando las distintas etiologas de DME, hay
que tener en cuenta la variabilidad relacionada con la edad del paciente. En la tabla 3 se
resumen las causas ms frecuentes de DME
en pediatra, distribuidas por grupo de edad(1).
TABLA 3 - Etiologa del DME en pediatra en Aten(1)
cin Primaria
Causas ms
Edad
frecuentes
Otras causas
Preescolar
(3-5aos)
Traumatismos
Dolor de
crecimiento
Dolor inespecfico
Sinovitis transitoria
Hipermovilidad
Viriasis
Alteracin
mecnica
Escolar
(6-9 aos)
Traumatismos
Sobrecarga
Alteracin
mecnica
Osteocondrosis
Sinovitis
transitoria
Dolor de
crecimiento
Dolor inespecfico
HIpermovilidad
Adolescente
(10-14 aos)
Traumatismos
Sobrecarga
Alteracin
mecnica
Osteocondrosis
Dolor inespecfico
Artritis reactiva
18 REUMATOLOGA EN LA INFANCIA - 279
Traumatismos
Sndrome de hipermovilidad articular benigna
Los traumatismos constituyen la primera

causa de DME en la infancia, representando
aproximadamente el 40 % de las consultas
por dolor de estas caractersticas, desde preescolares hasta los adolescentes, aumentando su frecuencia y gravedad con la edad(2).
Lo ms habitual es que exista un claro antecedente de trauma que justifica la lesin y su
sintomatologa acompaante, lo cual facilita
la realizacin de la historia clnica y dirige
claramente la exploracin, en la se deber
seguir una sistemtica concreta:
El sndrome de hipermovilidad articular benigna

supone una variante de la normalidad, no
asociada a enfermedades hereditarias del
tejido conectivo, y caracterizada por un rango
de movilidad articular superior al considerado
normal.
1. Localizacin del dolor: Regin anatmica,

aproximacin a la estructura concreta
(msculo, hueso, articulacin, ligamento).
2. Deteccin de lesiones locales: Signos
flogticos, hematomas, derrames, masas,
heridas abiertas.
3. Afectacin concreta de la movilidad activa
y pasiva, as como de la estabilidad
articular.
En la mayora de los casos, la nica prueba
que puede ser necesaria es la radiografa
simple, la cual nos permite descartar lesiones
seas subyacentes.
Dolor de crecimiento o dolor nocturno
idioptico o dolor crnico recurrente
Dolor de naturaleza benigna, y origen incierto,
que puede afectar hasta un 20% de los nios
en edad escolar. Se caracteriza por ser un
dolor mal definido, generalizado y recurrente,
de predominio en miembros inferiores
(muchas veces referido a rodillas y
pantorrillas).
Raramente aparece en nios muy pequeos,
siendo el intervalo ms frecuente entre los 3
y 13 aos, afectando por igual a nios y a
nias. Aunque el dolor no tiene un ritmo
claro, s hay predominio vespertino y
nocturno, apareciendo slo ocasionalmente
tras actividades no habituales. Aunque su
curso es recurrente, con tendencia a la
remisin espontnea, su duracin es variable,
yendo de horas a meses.
La exploracin fsica, las pruebas de laboratorio y la radiologa son normales. El tratamiento consiste en fisioterapia (masajes suaves)
y analgsicos a dosis bajas durante los episodios dolorosos. Es muy importante informar
correctamente a los padres sobre la naturaleza benigna de estos sntomas.
Aunque la hipermovilidad articular benigna es

bastante frecuente en la edad peditrica(3), la
mayora de las veces cursa de forma asintomtica. Cuando existe clnica, aparece dolor
articular de ritmo mecnico (tras ejercicio o
esfuerzo) principalmente en articulaciones de
carga, como las rodillas y tobillos.
El diagnstico de hipermovilidad articular
benigna se basa en criterios clnicos, siendo
los mayoritariamente aceptados los criterios
de Beighton(4) que se exponen en la tabla 4.
TABLA 4 - Criterios de Beighton para el diagnostico del Sndrome de hiperlaxitud articular benigna
CRITERIOS DE BEIGHTON
Hiperextensin pasiva del quinto dedo de la
mano >90 grados (paralelo a la superficie de
extensin del antebrazo)
Aposicin pasiva del pulgar en la superficie
flexora del antebrazo
Hiperextensin activa de ms de 10 grados
de los codos
Hiperextensin activa de ms de 10 grados
de las rodillas
Apoyo de las palmas de las manos en el
suelo flexionando las caderas con las rodillas
en extensin completa
La puntuacin Beighton se realiza asignando
dos puntos si el hallazgo es bilateral y uno al
apoyar las palmas de las manos en el suelo.
Para realizar el diagnstico se requiere la
presencia de al menos 4 puntos
El tratamiento, en momentos de dolor agudo,

consiste en reposo relativo. Es importante
una buena informacin al nio y a la familia,
as como dar a conocer cules son los
ejercicios o movimientos que se deben evitar:
Forzar al extremo los movimientos articulares, deportes de contacto, etc.
Sinovitis transitoria
La sinovitis transitoria constituye la causa
ms frecuente de sinovitis en la infancia y la
ms comn de dolor en cadera en los nios
entre 3 y 10 aos, afectando ms a nios que
a nias, en una proporcin de 3-4 a 1.
280 A. I. Snchez Atrio
La incidencia de sinovitis transitoria disminuye con la edad, siendo muy poco frecuente
(<1%) su aparicin en adolescentes.
La etiologa permanece desconocida. Aunque
lo ms frecuente es que afecte a una sola
cadera de forma autolimitada, hay que tener
en cuenta que hasta un 5% puede evolucionar (o presentarse) con afectacin bilateral,
o presentar tendencia a la recidiva(5). Al
revisar la literatura, se comprueba que existe
controversia entre la posible relacin de
sinovitis transitoria recurrente y la Enfermedad de Perthes.
Clnicamente suele comenzar con cojera de
aparicin brusca, sin sntomas sistmicos
acompaantes, ni prdromos o antecedentes
traumticos recientes. El dolor se localiza en
la ingle, irradindose con frecuencia a muslo,
hasta rodilla (cara anterointerna del muslo).
La exploracin (activa y pasiva) demuestra
limitacin de la movilidad de la cadera
afectada, sobre todo la flexin, abducin y la
rotacin interna.
El diagnstico diferencial fundamental habr
que realizarlo con artritis sptica en primer
lugar, seguido de formas de comienzo agudo
monoarticulares de artritis idioptica juvenil y
tumores locales. Datos que deben alertar
sobre otros posibles diagnsticos son la
aparicin en nios muy pequeos (<3 aos),
la existencia de fiebre o elevacin de los
reactantes de fase aguda o el dolor muy invalidante y refractario a tratamiento habitual.
En la sinovitis transitoria no se observan alteraciones analticas y las radiografas simples
son normales, o como mucho, presentarn un
aumento relativo del espacio articular de la
cadera afectada, con respecto a la contralateral.
La ecografa articular se muestra en estos
casos de gran utilidad, pudiendo observar el
derrame articular y permitiendo, a su vez, la
realizacin de una artrocentesis guiada, no
slo til para el diagnstico diferencial, sino
tambin para disminuir la presin articular.
El tratamiento consiste en reposo y antiinflamatorios no esteroideos. En casos extremos
ser necesario el ingreso para traccin articular.
Osteocondrosis
Grupo de enfermedades caracterizadas por la
afectacin osteocondral del hueso en crecimiento, es decir, huesos que mantienen las
fisis activas. Segn la edad del nio, la
localizacin de este grupo de enfermedades
ser diferente, as la enfermedad de Sever es

ms frecuente en nios de 6 a 9 aos,
mientras que la de Osgood-Schlatter lo es
ms en adolescentes. En general, el dolor es
el sntoma principal, y la prueba complementaria fundamental ser la radiografa simple
en la mayora de los casos.
Sndrome de Osgood-Schlatter
Osteocondrosis que afecta a la tuberosidad
tibial, zona de insercin distal del tendn
rotuliano. Se describe fundamentalmente en
adolescentes deportistas, cursando con dolor
local exacerbado con movimientos que
ponen en tensin el tendn rotuliano o con
la presin sobre su tercio distal, pudiendo
apreciarse enrojecimiento y tumefaccin
sobre dicha zona.
Aunque el proceso es autolimitado, se
aconseja reposo relativo para aliviar los
sntomas de forma ms acelerada.
Enfermedad de Sever
La osteocondrosis de la apfisis del calcneo
constituye una de las causas ms frecuentes
de talalgia en la infancia. Cursa con dolor
mecnico local, exacerbado con la contraccin de los msculos gemelos que ponen en
tensin el tendn aquleo y con la presin
local. Cursa de forma autolimitada y raramente aparece en nios mayores de 15 aos.
Enfermedad de Perthes
Necrosis avascular de la cabeza femoral que
ocurre durante la infancia, siendo ms
frecuente en nios entre 3 y 10 aos. Se
presenta en idntico rango de edad que la
sinovitis transitoria, pero con una prevalencia
muy inferior a dicha sinovitis. Afecta a 1 de
cada 10.000, siendo ms frecuente en nios
que a nias, en proporcin de 4 frente a 1. Su
etiologa es desconocida, habindose propuesto
como factores predisponentes los traumatismos repetidos, factores genticos y constitucionales, sin que se haya demostrado una clara
relacin con ninguno de ellos, lo cual dificulta
la prevencin eficiente de dicho fenmeno.
Cursa con dolor y/o cojera unilateral en la
mayora de los casos, sin olvidar que hasta un
10% se presenta con afectacin bilateral. A
veces, el nio no refiere dolor, pero mantiene
una postura antilgica de la cadera que le
obliga a cojear.
A la exploracin aparece una disminucin de
la movilidad de la cadera, especialmente la
rotacin interna y la abduccin.
En casos ms avanzados aparece una dismetra, que junto a la insuficiencia del glteo
medio, condiciona una cojera (signo de Trendelenburg). Dejado a su evolucin natural la
mayora de los nios presentan con el tiempo
atrofia o hipotrofia del muslo, gemelos y
glteos de la pierna afectada, cojera aparentemente indolora y marcha claudicante .
Actualmente el diagnstico se confirma con
RMN, debido a que la Radiografa simple
puede ser aparentemente normal en fases
muy precoces de la necrosis, a lo que se
suma la dificultad para apreciar signos
radiolgicos sugestivos, descritos en fases
precoces en la necrosis avascular, como es el
signo de la ua .
El tratamiento tiene como fines fundamentales
la desaparicin del dolor, la conservacin de
la movilidad y el tratamiento de las posibles
secuelas.
En las fases de dolor se debe instaurar reposo
absoluto, junto a analgsicos y/o antinflamatorios. Si fuese necesario y el dolor no cediera,
se podra colocar una traccin longitudinal
blanda para relajar la musculatura.
Tradicionalmente se clasifica en: Predeslizamiento, Deslizamiento agudo, crnico y el

agudo sobre el crnico, basndose en la
historia clnica, la duracin de los sntomas y
los hallazgos radiogrficos.
Clnicamente se caracteriza por dolor mecnico en muslo, irradiado a rodilla, debilidad y
cojera. Si el cuadro avanza aparece acortamiento, rotacin externa del miembro y clara
limitacin de la rotacin interna. Las radiografas mostrarn lesiones diferentes dependiendo del tiempo de evolucin, yendo de
osteopenia en fmur proximal, y ensanchamiento de la fisis proximal del fmur, hasta el
desplazamiento anterosuperior de la metfisis
proximal del fmur (cuello femoral) respecto
a la epfisis (cabeza femoral). La superposicin
de imgenes da lugar al signo de Steel, doble
densidad radiolgica por la superposicin de
metfisis y fisis, debido al desplazamiento(9).
El tratamiento quirrgico debe ser precoz
para evitar secuelas secundarias a la progresin del desplazamiento.
Sndromes por sobrecarga
Estos pacientes deben derivarse al traumatlogo inmediatamente.
Sndromes producidos por microtraumatismos

repetidos, generalmente durante un corto
espacio de tiempo (grandes caminatas, ejercicio
extremo), por lo que se observan con mayor
frecuencia en deportistas, militares, etc. Pueden
producirse lesiones en los msculos (sobrecarga muscular), tendones (epitrocletis, epicondilitis), fascias (fascitis plantar) o huesos
(fracturas de estrs) o cartlago (sndrome de
dolor rotulofemoral). Durante la infancia, la
edad de presentacin ms frecuente es la
adolescencia.
Epifisiolisis
Fracturas de Estrs
Deslizamiento posterior de la cabeza femoral

de etiologa desconocida, y que afecta fundamentalmente a adolescentes, en su mayora
con sobrepeso. En la epifisiolisis de la cabeza
femoral se produce un desplazamiento
anterosuperior de la metfisis respecto a la
epfisis, debido a una falta de contencin en
la fisis de crecimiento. La obesidad es un
factor presente en el 51-77% de los pacientes(8).
Su incidencia vara segn zonas geogrficas,
siendo ms frecuente en aquellos grupos con
mayor ndice de masa corporal. Es muy
frecuente la afectacin bilateral, observndose
que la afectacin de la cadera contralateral
ocurre durante los 18 meses siguientes al
primer desplazamiento(8).
Sndrome por sobrecarga que conlleva fracturas tras microtraumatismos repetidos. Se

observan generalmente en deportistas habituales o, con menor frecuencia, en adolescentes con hbitos sedentarios tras una
actividad fsica a la que no estn habituados.
Las localizaciones ms frecuentes de estas
fracturas son la epfisis proximal de la tibia y
el tercio distal el segundo y cuarto metatarsianos. Cursa con dolor local mecnico
agudo, generalmente de inicio inmediato
durante el ejercicio.
Se inicia la fisioterapia cuando desaparece el

dolor para mantener la movilidad y la
potencia muscular. Este tratamiento habr
que completarlo con una tenotoma si se llega
a producir un acortamiento de los msculos
aductores(7). Las tcnicas quirrgicas ms frecuentes son la osteotoma femoral varizante,
la osteotoma del ilaco y las tectoplastias de
adicin.
El diagnstico puede atrasarse das o, incluso

semanas, ya que las imgenes radiogrficas
pueden ser aparentemente normales durante
los primeros momentos.
282
A. I. Snchez Atrio
Ocasionalmente ser necesaria una gammagrafa, si existen dudas diagnsticas al inicio

de los sntomas.
Sndrome de dolor rotulofemoral
Tambin denominado condropata o condromalacia rotuliana. Trastorno del desarrollo, a
veces ocasionado por alteraciones de la anglacin rotuliana. Ocurre generalmente en
adolescentes que presentan dolor mecnico
perirrotuliano, exacerbado con la deambulacin y, sobre todo, con la flexin de la
rodilla (subir escaleras, ponerse en cuclillas).
La exploracin pone de manifiesto intensificacin del dolor con la flexin mxima de la
rodilla o con la presin sobre la rtula.
Cuando existe alteracin del cartlago
rotuliano (verdadera condromalacia), puede
observarse cierta crepitacin al movilizar
lateralmente la rtula de la rodilla afectada.
Generalmente este proceso tiende a la larga a
la remisin espontnea, por lo que se aconseja reposo relativo durante episodios de
intensificacin del dolor, y ejercicios dirigidos
a potenciar el cudriceps. El tratamiento
quirrgico queda reservado exclusivamente
para aquellos casos en que exista una
marcada desviacin o angulacin rotuliana.
Dolor musculoesqueltico de etiologa no
orgnica
Dolor osteomuscular difuso, de etiologa no
conocida y sntomas mal definidos que aparece en pacientes con personalidad doliente,
ms frecuente en nias adolescentes que en
nios, y que generalmente se acompaa de
otros sntomas (tambin difusos) en otros
rganos o sistemas: dolor abdominal, parestesias, cefaleas, astenia, dificultad respiratoria, etc. Clnicamente se caracteriza por
dolor en articulaciones y msculos, sin ritmo
claro, sin patrn anatmico predominante, y
sin que se encuentre lesin subyacente
objetivable. A la exploracin en muchos
casos hay una expresin de dolor desproporcionada a la limitacin funcional observada,
observndose tambin la presencia de dolor
en los puntos gatillo descritos en fibromialgia.
La fibromialgia infantil y juvenil es una entidad
poco conocida pero que representa, en algunas series, un porcentaje de hasta un 7% de
los motivos de consulta de la reumatologa
peditrica(10). Se presenta con ms frecuencia
en el sexo femenino, siendo an ms
frecuente en pacientes cuyas madres sufren
fibromialgia en la edad adulta.
La clnica suele expresarse como un dolorimiento generalizado sin irradiacin justificable

por lesin anatmica concreta. Con frecuencia
ese dolor se acompaa de intenso cansancio
y sensacin de sueo no reparador. La exploracin del aparato locomotor slo pone en
evidencia el desencadenamiento de dolor
cuando se presionan los puntos gatillo o
tender points, observndose una menor
expresin, y concrecin, del dolor (ante la
presin) que en la edad adulta. Los estudios
complementarios son todos normales, pero
se recomiendan para descartar patologa
orgnica subyacente: Hemograma con velocidad de sedimentacin, bioqumica elemental
con ferritina y enzimas musculares, estudio
inmunolgico, y serologa a virus habituales
(dependiendo del caso), as como tcnicas de
imagen a criterio del facultativo.
El tratamiento debe ser multidiciplinar, comenzando con una buena y objetiva informacin
al nio y sus familiares, seguido de un programa
de educacin para su salud (ejercicio, hbitos
de vida), psicoterapia y analgsicos.
Neoplasias
El DME en la infancia tambin puede ser una
una manifestacin ms (a veces inicial) de
procesos neoplsicos subyacentes. Dentro de
las neoplasias, la leucemia aguda, sobre todo
la Leucemia linftica aguda (LLA),leucemia
linfoblstica aguda, es el proceso neoplsico
hematolgico que con mayor frecuencia
produce DME. De este modo, los nios con
LLA presentan manifestaciones musculoesquelticas en ms de un 50% de los casos,
no existiendo ningn dato clnico concreto
que nos haga sospechar inicialmente este
diagnstico, salvo que existan sntomas
sistmicos o sndrome constitucional, los cuales
constituyen signos de alarma. En todo nio
con fiebre o alteracin de su estado general
que consulta por DME debe solicitarse
analtica incluyendo: Hemograma con extensin de sangre perifrica, reactantes de fase
aguda, bioqumica completa y la tcnica de
imagen que se considere en cada caso.
Los tumores seos, tanto benignos y malignos,
pueden producir DME. Dentro de los benignos
con dolor seo se encuentra el osteoma
osteoide, caracterizado por dolor local que
cede con aspirina. Las localizaciones ms frecuentes del osteoma son el fmur, la tibia y
las vrtebras, presentando una imagen radiolgica tpica consistente en un nido rodeado
por una zona esclerosa bien delimitada. El tratamiento consiste en la reseccin quirrgica.
Hay que tener siempre en mente otros tumores

malignos como el neuroblastoma o tumores
seos como el sarcoma de Ewing y el osteosarcoma que debutan con frecuencia con
dolor seo, en este caso las tcnicas de imagen
sern fundamentales para el despistaje de los
mismos.
TABLA 6 - Criterios Europeos EULAR-OMS

CRITERIOS EULAR-OMS para Artritis
Idioptica Juvenil
1. Inicio antes de los 16 aos.
2. Artritis (tumefaccin) o presencia de dos o
ms de los siguientes signos:
Artritis idioptica juvenil

La artritis crnica juvenil (ACJ) o artritis reumatoide juvenil (ARJ) o Artritis Idioptica Juvenil
(AIJ) trmino ms reciente, es la enfermedad
reumtica ms frecuente en la infancia; una
de las enfermedades crnicas infantiles ms
comunes y causa principal de incapacidad
funcional y de ceguera en nios. No se trata
de una enfermedad nica, sino un grupo de
enfermedades cuyo denominador comn es
la presencia de artritis de ms de 6 semanas
de duracin y de comienzo antes de los 16 aos.
Limitacin de la movilidad, dolor y aumento de calor local en una o ms

articulaciones de al menos tres meses de
duracin.
3. Exclusin de otras enfermedades
Enfermedades del tejido conectivo: LES,
Dermatomiositis, Esclerodermia y sndromes asociados, Behet, Sjgren.
Artritis infecciosas: bacterianas, vricas,
fngicas, enfermedad de Lyme.
Artritis reactivas: salmonella, yersinia,
campylobacter, fiebre reumtica.
Enfermedades hematolgicas: drepanocitosis, talasemia, hemofilia, leucemias,
linfomas.
Existen varios criterios diagnsticos de clasificacin (expuestos en las tablas 5, 6 y 7): el

del Colegio Americano de Reumatologa
(ACR), el de la EULAR-OMS (europeo) y los
ltimos, los criterios de Durban.
Neoplasias: tumores osteoarticulares, histiocitosis.

Inmunodeficiencias: dficit de IgA, Agammaglobulinemia,
hipogammaglobulinemia, dficit de complemento.
TABLA 5 - Criterios del Colegio Americano de

Reumatologa (ACR)
Osteocondrodisplasias.
Patologa no inflamatoria osteoarticular:
epifisiolisis, distrofia simptico refleja,
osteocondrosis.
CRITERIOS ACR para la clasificacin de la

Artritis Idioptica Juvenil
1. Inicio antes de los 16 aos.
2. Artritis persistente ms de seis semanas.
3. Formas de inicio segn su evolucin
durante los primeros 6 meses.
I. Sistmica
II. Poliarticular
Factor reumatoide positivo.
Factor reumatoide negativo.
4. Oligoarticular
I. Asociada a ANAs positivos y uvetis.
II. Asociada a HLA-B27.
5. Exclusin de espondiloartropatas juveniles.
Para poder unificar los criterios europeos y

americanos, el comit de Reumatologa
peditrica de la Liga Internacional contra el
Reumatismo (ILAR) se reuni en Santiago de
Chile en 1994, donde se propuso el trmino
de Artritis Idioptica Juvenil (AIJ), y unos
nuevos criterios diagnsticos. Dichos criterios se revisaron en Durban (Sudfrica) en
1997 y, se conocen como criterios de Durban:
Bajo el trmino de AIJ se engloban todas las

artritis de causa desconocida, y de ms de
seis semanas de duracin, que aparecen
antes de los 16 aos.
Se clasifican en 8 grupos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Artritis sistmica
Poliartritis con factor reumatoide positivo
Poliartritis con factor reumatoide negativo
Oligoartritis persistente
Oligoartritis extendida
Artritis asociada a entesitis
Artritis psorisica
Otras artritis: incluidas las que no se han
podido clasificar y las que cumplen
criterios de ms de un grupo.
La AIJ tiene una distribucin mundial, afectando a todas las razas. La incidencia vara
segn los estudios entre 2 y 20 casos por
100.000 nios/ao y la prevalencia entre 150
y 400 por 100.000.
En la mayora de las series la oligoartritis es el

grupo ms frecuente(11). La edad de inicio es
variable, pero raramente comienza antes de
los seis meses de edad. En general, es mas
frecuente en nias, salvo en el caso de la
artritis de inicio sistmico en la que la
proporcin es 1:1.
hipergammaglobulinemia. El factor reumatoide

y los ANAs son negativos.
Aunque se conoce an poco sobre la etiologa y la patogenia, la teora ms atractiva es

que factores ambientales (infecciosos, fsicos,
qumicos) influyen sobre individuos genticamente predispuestos a desarrollar este grupo
de enfermedades.
El 50% de los enfermos siguen curso monocclico o policclico, soliendo remitir entre los
dos y seis aos de iniciada la enfermedad. El
otro 50% restante padece un curso crnico
recurrente, y un 33% de estos ltimos
desarrollarn una artritis destructiva con alteraciones locales y generales del crecimiento.
Artritis Sistmica o Enfermedad de Still

Constituye alrededor del 10% del total de las
AIJ, afectando igual a nios que a nias. Dos
tercios de ellos empiezan antes de los cinco
aos, siendo su aparicin rara despus de los
10 aos.
Se caracteriza por la afectacin del estado
general, con fiebre alta intermitente, con uno
o dos picos a da. Las manifestaciones
sistmicas pueden preceden en das, meses,
o incluso aos, a la artritis. La fiebre suele
acompaarse de un exantema reumatoide en
el 90%, de caractersticas morbiliformes, que
acostumbra a ser evanescente (desaparece
cuando desaparece la fiebre), y que se distribuye por cara, tronco y extremidades. Slo
raras veces es pruriginoso, y si el nio se
rasca, aparece el fenmeno de Koebner,
consistente en la presentacin de unas
lesiones papulosas a lo largo del trayecto que
han seguido los dedos en el rascado.
Existe una afectacin del sistema reticuloendotelial, con linfadenopatas generalizadas,
esplenomegalia (25%) y hepatomegalia en el
50% de los enfermos. La presencia de
adenopatas mesentricas dolorosas puede
simular un abdomen agudo. Hay que tener
presente que una hepatomegalia progresiva
puede ser originada por amiloidosis secundaria, complicacin tarda de la inflamacin
crnica. Es frecuente encontrar afectacin de
serosas en forma de pericarditis, pleuritis y
peritonitis estril.
Las manifestaciones articulares suelen ser en
forma de poliartritis en el 75% de los casos,
afectando a cualquier articulacin pero con
especial predileccin por las temporomandibulares y las articulaciones del raquis.
En la analtica destaca aumento de la velocidad
de sedimentacin globular y de la protena C
reactiva; se observa tambin leucocitosis,
trombocitosis, anemia micro o normoctica e
Se han descrito tres formas de evolucin:

Monocclica
Policclica
Crnica recurrente
Tienen peor pronstico aquellos que comienzan

antes de los 5 aos, los que presentan
alteraciones radiolgicas precoces y los que
cursan con pericarditis o trombocitosis llamativas. Un 4% morirn por infecciones intercurrentes o por amiloidosis secundaria.
Complicacin grave: sndrome de activacin
macrofgica, consistente en empeoramiento
agudo con fiebre elevada, gran postracin,
aumento de transaminasas, disminucin de
los reactantes de fase aguda y descenso
importante de las tres series sanguneas. El
diagnostico definitivo se realiza al observar
hemofagocitosis por los macrfagos de la
mdula sea, hgado, ganglios o bazo.
Artritis de inicio poliarticular
Se divide en dos grupos segn se presente
asociada a la presencia, o no, de Factor
Reumatoide de tipo IgM. Se considera dentro
de este grupo a la artritis que afecta 5 o ms
articulaciones desde el inicio, excluyendo a
aquellos nios que cumpliendo estos criterios tengan psoriasis o historia familiar de
psoriasis, enfermedad asociada a HLA B27 o
familiar de dicho antgeno HLA, o los que
cumplan criterios de AIJ sistmica.
Artritis de inicio poliarticular factor
reumatoide positivo
Se trata de una forma muy parecida a la
artritis reumatoide del adulto, apareciendo
con mayor frecuencia en nias mayores de
14 aos. Desde el inicio de la enfermedad se
observa inflamacin de cinco o ms articulaciones. La artritis suele afectar a grandes
articulaciones, rodillas, muecas, codos y
tobillos, aunque tambin puede incluir a
pequeas articulaciones de manos y pies. El
patrn suele ser simtrico y las articulaciones
estn tumefactas y calientes, aunque generalmente no eritematosas.
La cadera se afecta hasta en un 40% de los

casos, con una mayor tendencia a la anquilosis que en el adulto, por lo que a menudo
precisarn de prtesis. La afectacin de la
articulacin temporomandibular, a menudo
asimtrica, es relativamente comn en nios
con poliartritis, pudiendo conducir a la limitacin de la apertura bucal y a micrognatia.
A su vez se divide en oligoartritis persistente,

aquella que mantiene 4 o menos articulaciones afectadas, y en oligoartritis extendida,
si tras los 6 primeros meses se aaden
articulaciones, afectndose ms de 5 de
forma simultnea o sucesiva. Predomina en el
sexo femenino y habitualmente aparece
antes de los 6 aos.
Aparecen ndulos subcutneos en un 5-10%

de los casos, los cuales constituyen un signo
de mal pronstico; se localizan en zonas de
roce o presin, son duros, mviles y no dolorosos. Estos ndulos pueden desaparecer de
forma espontnea y tras tratamiento de fondo
de la artritis.
La oligoartritis afecta fundamentalmente a

articulaciones de miembros inferiores, siendo
la rodilla la articulacin ms afectada,
seguida del tobillo. La asimetra de la artritis
puede conllevar diferencias en el crecimiento
entre una pierna y otra, ocasionando
dismetras como secuela. Con frecuencia
cursa como monoartritis crnica, debindose
descartar en primer lugar infecciones
crnicas, como la tuberculosis.
Las manifestaciones sistmicas no suelen ser

tan agudas y persistentes como en la AIJ de
inicio sistmico. Pueden presentar febrcula,
hepatoesplenomegalia moderada y linfadenopata. Es poco frecuente la pericarditis
clnicamente evidente y, la uvetis crnica
aparece slo en un 5% de los pacientes. Las
complicaciones de la enfermedad son: Subluxacin atlo-axoidea, insuficiencia artica,
fibrosis pulmonar, vasculitis, sndrome del
tunel carpiano, sndrome de Sjgren y
sndrome de Felty.
Los anticuerpos antinucleares son positivos
hasta en un 75%; el factor reumatoide es
positivo en el 100% (por definicin).
Artritis de inicio poliarticular factor
reumatoide negativo
Es una artritis seronegativa que afecta 5 o ms
articulaciones desde el inicio, en ausencia de
factor reumatoide en, al menos, dos ocasiones
separadas por un mnimo de 3 meses. Se excluyen los nios que cumpliendo estos criterios
tengan psoriasis o historia familiar de psoriasis,
enfermedad asociada a HLA B27 o familiar de
ello y si hay criterios de AIJ sistmica.
Es ms frecuente en nias, apareciendo a
edades ms tempranas que la factor reumatoide positivo. La poliartritis suele ser asimtrica, no soliendo afectar a tantas articulaciones como en el caso anterior. Los ANA son
positivos en un 20%, su presencia se asocia a
comienzo ms temprano y a un mayor riesgo de
iridociclitis. Tiene mejor pronstico y algunas
remiten antes de llegar la edad adulta, slo
un 15% conlleva incapacidad grave.
Oligoartritis
Se define como la artritis que afecta a 4 o
menos articulaciones durante los primeros 6
meses.
La manifestacin extraarticular ms frecuente

es la iridociclitis, apareciendo en el 10 al 30%
de los casos segn las series. Presenta
comienzo insidioso y muchas veces cursa de
forma totalmente asintomtica. Hasta en un
60% puede afectar a los dos ojos,
comenzando con anterioridad a la artritis en
un 5% de los casos.
Su frecuencia aumenta en los casos con
ANAs positivos, pudiendo aparecer hasta en
un 95% de las nias afectadas menores de 2
aos. Se trata de una inflamacin crnica no
granulomatosa del iris, del cuerpo ciliar y del
tracto uveal posterior, que cursa de forma
asintomtica y evoluciona a brotes, pudiendo
llevar a la ceguera irreversible. Por ello, se
aconseja realizar una exploracin oftalmolgica con lmpara de hendidura cada tres
meses a pacientes con ANAs positivos y cada
seis meses a los ANA negativos. El factor
reumatoide en este tipo de AIJ es negativo y
los ANAs aparecen hasta en un 90%.
En cuanto a la evolucin, los pacientes con
oligoartritis son los de mejor pronstico
dentro del grupo de todas las AIJ, ya que
hasta un 50% de los nios presentan remisin
a los 5 aos.
Artritis asociada a entesitis
Se define artritis asociada a entesitis cuando
existe artritis y entesitis, o uno cualquiera de
los dos y, al menos, dos de los siguientes:
1. Dolor a la palpacin de sacroilacas o
dolor inflamatorio lumbosacro.
2. HLA B27 positivo.
3. Comienzo en varn mayor de 6 aos.
4. Uvetis anterior aguda.
5. Historia de espondilitis anquilosante, artritis

reactiva, sacroiletis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome de
Reiter o uvetis anterior aguda en familiar
primer grado.
Afecta fundamentalmente a varones, generalmente de forma asimtrica y con predominio
de extremidades inferiores. Con mucha frecuencia implica a articulaciones del primer
dedo del pie y al tarso. La sacroiletis y la
afectacin de columna lumbar es ms
frecuente en nios mayores, observndose
prdida global de la movilidad y prdida de la
lordosis lumbar en muchos casos. La entesitis
se localiza de forma preferente en pies, en
concreto en la entesis aqulea y fascia plantar.
La uvetis cursa de forma aguda con ojo rojo,
siendo menos frecuente que en la espondiloartritis del adulto.
La evolucin de esta forma de AIJ es variable,
con tendencia a la cronicidad sobre todo
aquellas formas con mayor afectacin axial.
Artritis psorisica
Segn la clasificacin ILAR su diagnstico
precisa la presencia de artritis y exantema
tpico de psoriasis o, en el caso de que no
haya exantema, es necesaria la presencia de
artritis y dos de los siguientes:
1. Historia familiar de psoriasis en un familiar
de primer grado
2. Dactilitis
3. Pitting ungueal u onicolisis
La psoriasis y la artritis pueden no estar
presentes al mismo tiempo, pudiendo aparecer la artritis muchos aos antes que la
afectacin cutnea.
El curso de la artritis psorisica es muy variable, y su repercusin analtica mucho menor
que en las otras formas de artritis infantil.
Datos de laboratorio en la AIJ
Muchos de los nios con poliartritis, o con
inicio sistmico, presentan anemia normoctica e hipocrmica durante los periodos de
actividad de la enfermedad.
En ocasiones esta anemia puede ser moderadamente grave, con unos valores de hemoglobina entre 7 y 10 g/dl. Tambin es comn
la leucocitosis (en los periodos de actividad),
sobre todo en los nios con inicio sistmico,
no siendo raros los recuentos de leucocitos
entre 30.000 y 50.000/mm3 con predominio
de los polimorfonucleares.
La trombocitosis tambin es paralela al grado

de actividad, y a menudo, es de preludio de
un agravamiento.
Los reactantes de fase aguda, protena C
reactiva y velocidad de sedimentacin, estn
elevados durante periodos de actividad.
Llama la atencin el destacado aumento de la
ferritina en la forma sistmica. Tambin se
puede observar un aumento de la concentracin de protena AA srica como indicador
no especfico de inflamacin.
El examen del lquido sinovial suele ser tpico
del lquido inflamatorio. Los niveles de glucosa
en el lquido sinovial estn bajos como en la
artritis reumatoide.
Por lo general, los anlisis de orina son
normales, salvo en el caso de la proteinuria
asociada a fiebre.
Examen radiolgico en la AIJ
Los primeros cambios radiolgicos consisten
en tumefaccin de partes blandas, osteoporosis yuxtaarticular y formacin de hueso
nuevo peristico. El cierre prematuro de las
epfisis puede conducir a una atrofia del
crecimiento seo, especialmente en falanges.
A la inversa, puede darse un crecimiento
acelerado de las epfisis estimulado por los
cambios inflamatorios locales. Por ltimo,
hay que destacar una tendencia a la fusin o
a la anquilosis que no se aprecia en la artritis
reumatoide del adulto. El cambio ms caracterstico que tiene lugar en la columna cervical
es la fusin de las articulaciones epifisarias
cervicales superiores. Tambin es una complicacin potencial la subluxacin atlo-axoidea.
La tendencia a la fusin puede conllevar a
fusin de articulaciones diana, como las
caderas.
Generalidades del tratamiento de la AIJ
El tratamiento debe ser multidisciplinario,
incluyendo a la familia y cuidadores de los
nios. El objetivo principal en todo caso debe
ser la remisin y la no afectacin de la
actividad habitual de cada nio.
El tratamiento farmacolgico se divide en
sintomtico inicial y el inductor de remisin.
Para el control de los sntomas se utilizan los
antiinflamatorios no esteroideos y los corticoides, teniendo siempre presente que los
corticoides deben ser utilizados el menor
tiempo y cantidad posible para evitar los
efectos secundarios, que pueden aparecer de
forma rpida: Cushing, estras cutneas,
osteoporosis, cataratas, etc.
Con frecuencia existe tendencia a recidiva o

a cronicidad, por lo que el uso de frmacos
modificadores de enfermedad sintticos, como
metrotexate, leflunomida o sulfasalazina constituyen la base fundamental del tratamiento,
no habiendo una frmula nica para los
pacientes, ni siquiera para las distintas formas
de AIJ.
En la actualidad el pronstico ha mejorado
ostensiblemente con la introduccin de los
frmacos modificadores de enfermedad
biolgicos, como los antiTNF (etanercept,
infliximab, adalimumab), el bloqueante de la
interleuquina 1 (anakinra) y el bloqueante de
la interleuquina 6 (tocilizumab).
Existe amplia experiencia con todos ellos,
siendo los ms utilizados actualmente los
frmacos anti-TNF. La tolerancia y la rpida
eficacia de los mismos hacen que el nio
pueda hacer su vida normal desde el inicio
del tratamiento. En todos ellos hay que tener
presente que es necesaria la vacunacin
correcta, a poder ser previa al tratamiento, la
prevencin de infecciones y una exahustiva
informacin al familiar o cuidador de cundo
debe suspenderse el frmaco (infeccin
activa, intervenciones).
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19
Trastornos del lenguaje infantil

J. Lpez-Tppero, M. Bielsa Corrochano
INTRODUCCIN
La adquisicin del lenguaje y del habla en el
nio es uno de los procesos ms interesantes
en el desarrollo del ser humano.
Lenguaje y pensamiento no son conceptos
idnticos, pero se identifican ambos tan estrechamente en la puesta en juego de muchas
actividades mentales, que es muy difcil elaborar pensamientos complejos sin la existencia
de imgenes verbales, de lenguaje interior.
Al dar un nombre a las cosas se puede acceder
al conocimiento incluso de conceptos no tangibles ni concretos. A partir de este momento
todas las funciones mentales son posibles.
No podramos hablar de filosofa, democracia
u honestidad si no existieran las palabras con
las cuales evocamos estos conceptos, aunque
no podamos verlos, orlos ni palparlos.
El lenguaje es, pues, fundamental para el
desarrollo intelectual de la persona.
Al contrario que otras destrezas, como la
marcha o la prensin de objetos, que maduran espontneamente, el lenguaje precisa
de la influencia exterior, del aprendizaje. Si
potencialmente dos nios biolgicamente sanos
podran adquirir paralela y sincrnicamente
su lenguaje, el proceso va a verse influenciado por mltiples factores, que aceleren,
ralenticen, detengan o distorsionen este aprendizaje, de manera que condicionen el resultado
final de uno y otro. Este resultado ser en
cada individuo una combinacin particular,
no matemtica, donde intervienen factores
genticos, ambientales, culturales, afectivos,
etc. y donde la adquisicin de otras destrezas
y la madurez de otros sistemas pueden influir
de manera importante.
Es evidente que dos nios no son iguales, pero
podemos aplicar unos patrones de normalidad en la adquisicin del lenguaje-habla, y
as detectar y despistar en diferentes
momentos evolutivos las posibles anomalas
cuantitativas o cualitativas.
EVOLUCIN MADURATIVA DEL LENGUAJE

INFANTIL
Este desarrollo normal requiere:
Una percepcin auditiva correcta.
Integridad neurolgica.
Una cierta capacidad cognitiva (en la
deficiencia intelectual la adquisicin del
lenguaje est retrasada o impedida en los
casos severos).
Unos niveles de madurez, que no en todos
los nios sigue el mismo ritmo. La
maduracin no es lineal, sino a saltos.
La interaccin de la madre y la familia en
los primeros aos, y la integracin en la
vida escolar despus, sern decisivos en
este proceso.
Las funciones del lenguaje (segn Halliday
1982) son:
1. Instrumental. El lenguaje como medio
para satisfacer necesidades (yo quiero).
2. Reguladora. El lenguaje como medio de
control de los dems (hazlo as).
3. Interaccional. El lenguaje como medio de
interaccin con los dems (yo y t).
4. Personalidad. El lenguaje como expresin
de la individualidad (aqu llego yo).
5. Preguntas. El lenguaje como medio de
conocer la realidad (qu es?, por qu?).
6. Imaginativa. El lenguaje como medio de
acceder al mundo simblico.
7. Representativa. El lenguaje como medio
de transmisin de informacin
El papel del adulto es captar el mensaje del
nio, confirmarlo y corregirlo. As el nio
recibe un feed-back que le indica que el adulto
ha entendido, le da el modelo correcto para
que el nio aprenda a pronunciarlo, lo imite,
y ms an, le ampla el significado y se lo
integra en una frase.
290 J. Lpez-Tppero, M. Bielsa Corrochano
TABLA 1 Evaluacin madurativa del lenguaje infantil

Edad
Etapa lingstica
N de palabras
6 semana
Discriminacin auditiva
Llanto-risa
3 meses
6 meses
Inteligencia sensomotriz
A-EE
A-E-L-M-P
(Laleo)
Sujecin ceflica
Sedestacin
Gestos-Seales
10 meses
14 meses
Comprensin
Expresin del habla
Bislabos
3-8 palabras
(Jerga 10-20 pal.) (Ecolalia)
Gateo
Inicio lateralidad
Bipedestacin
Pensamiento concreto
200 palabras
(Fraseo)
Control
Enuresis diurna
3 a 6 aos
Pensamiento interior
Egocentrismo
1.200-2.500 palabras
(Monlogos)
Control Enuresis
nocturna Lateralidad
Lecto-Escritura
6 aos
Pensamiento formal
2 aos
De esta manera el proceso de adquisicin del

lenguaje es interactivo y creativo. Una adecuada ayuda para el aprendizaje del lenguaje
sera:
Escuchar al nio. Dedicarle tiempo.
Hablar al nio despacio, con pausas.
Hacer una entonacin expresiva. Acompaar de gestos que indiquen accin o
tocar el objeto que se nombra.
Utilizar frases sencillas, de enunciados cortos
y acabar las frases.
Cuidar la pronunciacin.
Repetir mucho el mismo concepto en diferentes contextos.
EXPRESIN DEL LENGUAJE. EL HABLA
La habilidad para la articulacin correcta del
habla se adquiere de modo progresivo
teniendo en cuenta que los rganos de la fonacin y de la palabra estn tambin sujetos a
un proceso de maduracin.
Las funciones respiratoria y deglutoria ejercen
un importante papel en esta madurez. Los
finos y precisos movimientos de la lengua
para articular los sonidos tr, -dr, -bl, etc.,
no seran posibles si previamente no se
hubiera madurado esta habilidad lingual
durante las etapas de deglucin y masticacin. Vase con este ejemplo la importancia de dar al nio la oportunidad de
adiestrarse ofrecindole una alimentacin
secuenciada en cuanto a su dificultad y evitar
ahorrarle el trabajo de masticar, dndole
purs hasta edades avanzadas.
+ 3.000 palabras
Psicomotricidad
Reflejos primarios
Desarrollo del aprendizaje
La adquisicin de un fonema supone la

adquisicin previa de otros que son ms
sencillos. En lneas generales, los primeros
sonidos que aparecen son vocales abiertas, y
posteriormente las consonantes /m/ /p/ /d/
/t/ /n/. La aparicin de /f/ /g/ /k/ /ch/ /j/ /ll/
es posterior. Sonidos ms elaborados son /s/
/z/ /r/ /rr/. As como las combinaciones de
consonantes (slabas trabadas o sinfones /tr/
/dr/ /br/ /fr/ /pl/ /bl/ y slabas inversas y
mixtas (tar, est, post, act,), etc., que
consideramos pueden retrasar su aparicin
en nios normales hasta los 5-6 aos.
La valoracin del nivel fonolgico del nio es
un dato que debe siempre relacionarse con el
nivel de desarrollo general. Los resultados no
deben interpretarse de forma aislada, sino en
relacin al carcter global del lenguaje en
cuanto a su funcin comunicativa y los mecanismos que implica. La toma de datos y anamnesis del nio ser esencial en esta valoracin.
HISTORIA FONITRICA
Datos del nio en aos y meses. Procedencia:
Mdico Puericultor/Pediatra, Psiquiatra infantil
o Psiclogo, Neurlogo, ORL, Profesora escolar
o Logopeda, etc.
Antecedentes familiares
Retrasos de lenguaje, dislexia, retraso
intelectual, zurdera.
Qu miembros de la familia?
Lenguaje hablado por los padres. Bilingismo.
Puesto que ocupa en la familia. Condiciones socioculturales y ambientales.
Abortos anteriores.
19 TRASTORNOS DEL LENGUAJE INFANTIL - 291
Antecedentes personales
Datos de la gestacin y parto. Prematuridad. Postmadurez.
Test de Apgar. Peso al nacer. Incidencias
neonatolgicas (ictericia, distrs). Lactancia.
Otros.
Enfermedades e intervenciones (insistir en
ORL: otitis, amigdalitis, etc.).
Hospitalizaciones. Convulsiones. Tratamientos.
Desarrollo motor
Sujecin ceflica. Sedestacin. Bipedestacin. Marcha.
Habilidad motriz: comer slo, vestirse,
bicicleta, pelota, etc. Control de esfnteres.
Tipo de alimentacin
Problemas alimentarios.
Grado de autonoma
Comportamiento: relacin familiar. Aislamiento, afectividad, rabietas, etc. Sueo.
Integracin escolar
Desarrollo del lenguaje: comprensin del
lenguaje. Tipo de comunicacin con el
nio. Gestos. Iniciativas verbales. Edad de
primeros bislabos. Primera frase. Evolucin o no de la expresin. Soluciones que
el nio adopta ante la falta de expresin.
Tipo de habla: articulacin infantil, tartamudez, etc. Actitud de la familia.
Exploracin
Entrevista: aspecto del nio y los padres y
su relacin. Colaboracin.
Morfologa facial: labios, mandbula, dientes,
lengua, paladar.
Movilidad y funcin de los rganos de la
articulacin.
Presencia de babeo. Modo y tipo respiratorio. Adenoides o amgdalas hipertrficas.
Estudio auditivo: tmpanos. Audiometras
tonales/verbales. Timpanometra. Test de
discriminacin.
Estudio fonatorio: tono. Intensidad. Timbre
vocal. Presencia de disfonas.
Evaluacin del lenguaje
Lenguaje comprensivo: pruebas de designacin (vocabulario en imgenes), obedecer rdenes.
Seleccionar dibujos que correspondan a
una frase dada.
Lenguaje expresivo:
Fonologa: evaluar la adquisicin de

fonemas en funcin de la edad y el
desarrollo.
Sintaxis: evaluar la organizacin de
las frases y el uso de las reglas gramaticales.
Lxico-semntica: evaluar el vocabulario y los significados de los conceptos.
Pragmtica: evaluar la calidad de la
comunicacin. El uso del lenguaje. En
funcin de la orientacin aportada
por los datos y la exploracin podemos ampliar sta mediante bateras
especficas que nos permitirn profundizar ms en psicolingsticas y psicologa, etc.
CAUSAS DEL RETRASO DEL LENGUAJE
La primera y quiz la pregunta clave al
evaluar el lenguaje es: La dificultad radica en
un retraso transitorio de la adquisicin del
lenguaje, ya sea de aspectos comprensivos,
expresivos o ambos?, o por el contrario, es una
dificultad permanente? Pueden fcilmente
diferenciarse retraso y alteracin patolgica?
En algunos casos el diagnstico diferencial es
sencillo, pero en otros muchos la naturaleza
del retraso del lenguaje slo podr etiquetarse prospectivamente, es decir, ser el seguimiento de la evolucin y la respuesta al tratamiento, incluso a lo largo de varios aos, lo
que nos permita llegar al diagnstico correcto.
ALTERACIONES DEL LENGUAJE
Vamos a definir brevemente las entidades
que ms nos interesan, incidiendo en aquellas
cuya deteccin precoz es misin del Mdico
Puericultor/Pediatra, o responsable de la atencin primaria del nio (Figs. 1 y 2).
FIGURA 1 Caput sucedaneum
292
FIGURA 2 Retrasos madurativos. Porcentajes de

primeras consultas
Dislexia
11,0%
RSH
17,3%
Dislalia
21,0%
RGL
30,9%
Disfemia
19,8%
Llamamos alalia a la ausencia del lenguaje

hablado, sin especificar las causas. Siendo la
dislalia el trastorno de la articulacin del
Lenguaje de causa no neurolgica, por disfuncin o por defecto anatmico (disglosia) de
los rganos encargados de ejecutarlo.
Las dislalias funcionales se clasifican segn la
o las consonantes problemticas:
Rotacismo (defecto de la /r/ y /rr/ en
cualquiera de sus posiciones).
Sigmatismo (defecto de la /s/).
Cesmo (defecto de la /c/).
Deltacismo (defecto de la /d/), etc.
Segn el modo en que dicho defecto se
manifiesta en el habla, llamamos moguilalias
a las dislalias generalizadas que hacen el discurso ininteligible, y hablamos de paralalias
cuando el fonema problemtico se sustituye
sistemticamente por otro.
Las dislalias funcionales pueden ser simplemente evolutivas, lo que quiere decir que
precisan de la maduracin de los rganos de
la articulacin, con una terapia adecuada
logopdica de los rganos de la articulacin.
Con una terapia adecuada logopdica y fonitrica destinada a crear e interiorizar los movimientos correctos, el pronstico es excelente.
Como hemos mencionado anteriormente, las
disglosias son dificultades de articulacin
debidas a alteraciones anatmicas de los
rganos encargados de producirla (lengua,
labios, paladar, mandbula, dientes, etc.). Las
congnitas son las ms frecuentes: labio
leporino en 1/1.000 nacimientos y fisura
palatina en 1/500 nacimientos, paladar ojival,
diastemas dentarios, prognatismos, etc.
Pero tambin en la clnica tenemos ocasin

de ver y tratar disglosias adquiridas generalmente por traumatismos y quemaduras,
muchas veces en el propio hogar
(fulguraciones de lengua o labios por cables
elctricos o enchufes). En muchos de ellos
habr que combinar sucesivas reconstrucciones
quirrgicas con el tratamiento rehabilitador
funcional.
La disfemia es un trastorno en la fluidez y el
ritmo del habla. Se caracteriza por la repeticin involuntaria e incontrolada de slabas o
palabras (forma clnica) o de paros espasmdicos que interrumpen el discurso (forma
tnica) y pueden durar desde varios segundos a
la imposibilidad articulatoria. Ambas formas
se dan muy frecuentemente combinadas, sobre
todo cuando el trastorno ha evolucionado sin
solucionarse, agravndose el problema cuando
se aaden tics y movimientos parsitos en
cara, cuello, miembros, etc., que hacen el
cuadro ms aparatoso.
Durante el mximo pico de desarrollo del
lenguaje infantil (edades entre 3 y 5 aos),
muchos nios manifiestan esta alteracin del
ritmo y fluidez del habla, que llamamos disfluencias o tartajeos, sin que por ello haya
motivo de alarma, pues este trastorno
considerado evolutivo desaparece en ms del
85% de los casos antes de los 8 aos. Debe
alertar a la familia del nio, a su mdico y a
sus profesores, la aparicin de bloqueos con
tensin evidente en la musculatura de la cara
o miembros, parones respiratorios, temblores
o tics, muecas, etc., que harn necesaria la
actuacin teraputica especializada, antes de
que el nio, consciente cada vez ms de su
dificultad comunicativa, sienta ante sta un
temor y una inhibicin, que repercutir seriamente en su desarrollo personal y social.
Otros trastornos del ritmo sin caractersticas de
tartamudez son la taquilalia (habla rpida) y
la bradilalia (habla lenta). La taquifemia es una
taquilalia asociada a una disfemia clnica.
Las causas de la disfemia permanecen an sin
desvelar, aunque probablemente sea una de
las entidades ms estudiadas. Lo cierto es que
las dificultades se producen fundamentalmente en presencia de un interlocutor; de
todos es sabido que el disfmico no tartamudea hablando solo, cuando se dirige a un
beb, a un cachorro o cuando canta.
La herencia del trastorno, la falta de coordinacin respiratoria durante el habla, la teora
audigena, las razones ambientales, afectivas, las teoras psicgenas, etc., explican
slo algunos casos y de forma parcial. Ojal

las modernas investigaciones sobre neurotransmisores cerebrales arrojen ms luz sobre
las causas de la disfemia y abran nuevos
caminos a la intervencin teraputica.
El retraso simple del habla (RSH) es un
defecto del habla y la articulacin cuantitativo y cualitativo, sin causa orgnica ni psquica demostrable, de naturaleza evolutiva
y/o madurativa que coincide con el desarrollo
normal del nio y que no afecta a la esfera
gnsico-prxica, es decir, ni a los mecanismos
centrales de procesamiento del lenguaje y la
informacin ni a los de control y programacin de los movimientos para el habla. La
secuencia de acontecimientos puede resumirse en la tabla 2.
TABLA 2
Aos
Acontecimiento
1 ao
Prctica ausencia de habla (alalia).

Comprensin situacional buena
2 aos
Habla distorsionada e ininteligible.

Comprensin verbal buena
3 aos
Habla traducida por la familia. Gran

comunicacin gestual. Gran memoria
4 aos
Articulacin pluridisllica. Estructura

sintctica infantil
5 aos
Dislalias aisladas (R, S, C, D, T, etc.)
6 aos
Trastornos de la lectoescritura
Nos encontramos, pues, con un nio normal

cuyo desarrollo del lenguaje es ms lento. La
exploracin fsica y la complementaria no
nos aportan datos patolgicos neurolgicos,
auditivos, de retraso cognitivo, ni de
deficiencias instrumentales que justifiquen el
retraso. A veces, aunque no siempre, se
aprecian rasgos de inmadurez o dependencia. La evolucin espontnea, aun sin
tratamiento, suele ser la regla, y cuando hay
factores
ambientales
(sobreproteccin
materna, hbitos alimentarios de higiene y
autonoma personal no adquiridos, no
escolarizacin, etc.) la actuacin sobre estos
aspectos puede ser decisiva. Esta labor la
asumir el mdico foniatra mediante el
consejo y la orientacin familiar y escolar y
dar las pautas para el trabajo logopdico si
es preciso. El pronstico es bueno.
Sin embargo, entendemos por retraso global
del lenguaje (RGL) un trastorno de la comunicacin que afecta a la comprensin y
expresin del lenguaje hablado y lectoescrito
(aprendizaje).
Al trastorno que afecta exclusivamente al

lenguaje en cualquiera o todos sus aspectos
lo denominamos primario o especfico, pero
en otros casos este retraso global es una
manifestacin de un cuadro ms complejo
que afecta las esferas psicomotora, cognitiva,
conductual, etc., y nos hace sospechar un
trastorno ms profundo, sea o no detectable
por los medios diagnsticos de que dispone
la ciencia actual. Cuando la causa es evidente
y puede haber interferido el desarrollo normal
del lenguaje (por ejemplo, nios con retraso
motor, dficit intelectual, trastorno de personalidad, prdida auditiva, etc.), hablamos de
retraso global del lenguaje secundario a
dichas causas.
Entre los trastornos primarios del desarrollo
del lenguaje, uno de los ms dramticos y de
difcil diagnstico es la disfasia.
Aunque actualmente el sndrome disfsico no
se diagnostica por exclusin, era clsico
considerar que para denominarlo as haba
que descartar todas las otras causas que
pudieran interferir con el lenguaje en su
desarrollo (prdidas auditivas, retraso intelectual, trastorno neurolgico, trastorno psquico,
etc.), la lista puede ser interminable. Y, no
obstante, hay trastornos severos en la elaboracin del lenguaje que no se explican por las
razones anteriormente citadas, aun existiendo stas y a los que actualmente podemos
llamar tambin disfsicos.
La disfasia afecta tanto a la recepcin del
lenguaje (comprensin) como a la expresin
del mismo, dando lugar a diferentes formas
clnicas segn la participacin de unos y otros.
La forma ms grave de disfasia comprensiva
recibe el nombre de agnosia verbal o agnosia
auditiva, en que el nio oye pero no entiende
el lenguaje, es como si los cdigos de interpretacin de su propia lengua no hubieran
sido nunca grabados en su cerebro.
El grado mximo de disfasia expresiva es la
apraxia verbal o sndrome de dficit de programacin fonolgica. El nio es incapaz de
programar ni aun tras esfuerzos por imitar el
modelo, los movimientos de la articulacin.
El diagnstico se har teniendo en cuenta los
aspectos clnicos, pero no podr confirmarse
hasta que el seguimiento de la evolucin,
incluso con el tratamiento adecuado, nos
perfile este cuadro.
TABLA 3 - Caractersticas del trastorno diafsico

Integracin
auditiva y
memoria
auditiva
deficientes
Comprensin
del lenguaje
Expresin
Confunde.
Repite mal.
Secuencias sonoras alteradas.
Aproximativo.
No sntesis ni expresin.
Retraso grave (a los 7 aos
hablan como si tuvieran 3 o 4).
Vocabulario reducido.
Errores sintcticos.
Frases cortas y simples.
Perfrasis.
No sabe narrar ni describir, slo
enumeran
En los tests de inteligencia se apreciar una

clara discordancia entre los resultados de las
pruebas verbales (muy deficientes) y los de las
pruebas manipulativas (normales), lo que indicar la especificidad del trastorno del lenguaje.
Todas las pruebas neurolgicas habituales
darn resultados normales o inespecficos.
El pronstico es malo, el aprendizaje estar
seriamente dificultado y sin duda, antes o
despus, el nio sufrir trastornos en la esfera
psicoafectiva y social. En los casos ms
graves, el grado de lenguaje que llegan a
alcanzar es insuficiente para acceder incluso
al mundo laboral. La carencia de medios y
recursos para la educacin continuada de
estos chicos provoca que en muchos casos
aparezcan conductas antisociales, delictivas
o trastornos psquicos.
Los casos menos graves se beneficiarn del
tratamiento del lenguaje, incidiendo tambin
en los aspectos no verbales de la comunicacin que permitan el aprendizaje de destrezas
y potenciando las capacidades ntegras del
sujeto. En algunos casos de alteracin grave
de la comprensin o expresin se recurre a
lenguajes alternativos (lengua de signos,
lenguaje bimodal, ordenador, etc.).
La dislexia es una alteracin en la cualidad o
ritmo de la adquisicin del lenguaje lectoescrito sin que exista dficit intelectual o
sensorial (audicin-visin) que lo justifique.
Muchos casos debutan como trastorno evolutivo del lenguaje (retraso simple, dislalias, retraso
global leve), y cuando el nio inicia el proceso
de lectoescritura, se manifiesta como trastorno
dislxico, en otros se detecta desde edades
tempranas un deficiente funcionamiento de
los mecanismos centrales de procesamiento
del Lenguaje.
Pueden observarse ocasionalmente alteraciones

en las pruebas neurolgicas clsicas (anomalas en el trazado electroencefalogrfico,
disfunciones o signos de inmadurez en la
exploracin) o alteraciones en la captacin
de istopos en las reas del lenguaje y la
lectoescritura (PETS, tomografas con emisin
de positrones), pero los resultados no son
determinantes ni especficos de la dislexia. En
la mayora de los casos no hay hallazgos
significativos.
Los especialistas en lenguaje y los pedagogos
sabemos lo arduo del tratamiento del nio
dislxico. Los errores son persistentes y
resistentes a diferentes mtodos pedaggicos. El fracaso escolar como consecuencia
del rechazo del nio a las tareas escolares
que le resultan difciles y frustrantes suele ser
desgraciadamente la norma, si no se consigue potenciar en el nio un aprendizaje que
utilice todos los recursos (visuales, auditivos,
memorsticos, asociativos, lgicos, etc.).
En otros casos de deficiente aprendizaje del
lenguaje lectoescrito, la causa debemos buscarla en una pedagoga ineficaz o inadecuada,
en un ambiente familiar poco motivante o
hiperexigente o en factores emocionales. El
resultado es una dislexia funcional o dislexia
secundaria, que con la intervencin oportuna
sobre los factores causales puede evolucionar bien si se detecta precozmente.
El lenguaje de los deficientes auditivos compone el mundo de las hipoacusias infantiles
que no por muy estudiado an hoy sigue
siendo una incgnita para muchos padres.
Ignorar una sordera infantil o descubrirla
tardamente significa perder un tiempo
precioso y difcilmente recuperable en el
lenguaje del nio, con la lgica repercusin
sobre el desarrollo intelectual, psicolgico y
de la relacin social.
Las sorderas prelocutivas son las anteriores a
la aparicin del lenguaje y por tanto condicionan mucho ms el comportamiento, el
aprendizaje y la relacin.
Signos de alerta en la sordera
Primeros meses:
Ausencia de reaccin a los ruidos.
Sueo demasiado tranquilo.
Reacciones positivas a vibracin y tacto.
3 a 12 meses:
Sonidos emitidos no meldicos.
Ausencia de articulacin.
Comunicacin gestual de designacin.
12 a 24 meses:
Ausencia de palabra articulada.
Nio inatento a lo que est fuera de su
campo visual.
Emisiones vocales incontroladas.
24 a 36 meses:
Retraso de la palabra.
Gran dificultad de articulacin.
Trastornos del comportamiento de
relacin.
Dificultades motrices de situacin.
Las sorderas adquiridas una vez el lenguaje

ha hecho su aparicin son sorderas poslocutivas. Algunos signos son:
Hay regresin de la expresin vocal.

Deterioro de la palabra articulada.
Modificacin del comportamiento del nio.
Agresividad y sobresalto por la noche.
En stas, si ya el lenguaje exista y se haban

desarrollado sus mecanismos de pensamiento
complejos, las posibilidades de aprendizaje
sern buenas, mxime si ya haba adquirido la
lectura.
Los trminos empleados para describir los
cuadros son:
a) Sordera: elevacin del umbral de los sonidos, concierne al odo.
b) Sordo: sujeto que tiene agudeza auditiva
disminuida, sean cuales sean los grados de
prdida.
c) Deficiencia auditiva: trastorno sensorial
auditivo de la percepcin de las formas
acsticas. Puede existir sin que haya
sordera. Sita al sujeto en relacin al
mensaje.
d) Hipoacsico: percibe la palabra por va

auditiva, pero sin la agudeza suficiente
para captar correctamente su forma. Se
refiere a la percepcin de la palabra, con
frecuencia ligada a la deficiencia auditiva
en un sordo.
e) Coftico: sordera prcticamente total que
no permite la percepcin de formas
sonoras ni siquiera con amplificacin.
Actualmente el trmino sordomudo est desterrado, el sordo tiene ntegro su aparato fonatorio, aunque por la gravedad de su sordera
no llegue a adquirir la expresin hablada.
En general podemos decir que las sorderas
de transmisin suelen ser de grado leve o
medio, y las sorderas de percepcin o neurosensoriales son de grado severo o profundo.
Entre las primeras debemos destacar por su
importancia epidemiolgica la otitis mucosecretora (OMS), resultado de una deficiente
ventilacin del odo medio por amgdalas o adenoides hipertrficas que producen obstrucciones o disfunciones en la trompa de
Eustaquio.
El nio con OMS oye aparentemente pero no
discrimina bien los sonidos. Cuando el lenguaje
est en pleno desarrollo, esta discriminacin
fonemtica es fundamental, y muchos retrasos
del habla, dislalias y problemas de aprendizaje,
lectura y escritura, derivan de esta dificultad.
El despistaje de la otitis mucosecretora se
realiza mediante la exploracin otorrinolaringolgica. Son fundamentales la audiometra
tonal y verbal, las pruebas de discriminacin
fontica y la impedanciometra o timpanometra.
Existe otro mundo de silencio que no tiene
relacin alguna con las alteraciones auditivas.
TABLA 4 Grados de sordera y repercusin sobre el lenguaje-habla

GRADO DE SORDERA
Leve (p.m. 20-40 dBs)
REPERSUCIN SOBRE EL LENGUAJE-HABLA

La palabra normal es percibida aunque ciertos elementos fonticos escapan
al nio. La voz baja no se percibe correctamente. Dislalias por mala
discriminacin.
Media (p.m. 40-70 dBs)
La palabra slo se percibe cuando es fuerte. Se utiliza la lectura labial. Sin

prtesis, las dificultades son evidentes.
Severa (p.m. 70-90 dBs)
La palabra no se percibe excepto si es en voz muy alta. Usan mucha lectura

labial. Indicacin formal de prtesis. Indispensable el tratamiento fonitrico.
Profunda (ms de 90 dBs)
La madurez es inevitable si el nio no recibe educacin especial y si no se le

adapta prtesis. Lectura labial. Tratamiento fonitrico. Enseanza de lengua
de signos, mtodos bimodales, etc.
296
Este es el lenguaje en los nios psicticos y

autistas. Estamos hablando de algunas perturbaciones mentales que hacen su aparicin
desde los inicios de la vida; son psicosis
precoces, cuyos sntomas se manifiestan como
un aislamiento del nio del medio que le
rodea de manera que puede simular sordera,
retraso intelectual o cualquier otro dficit y
precisa de una exploracin minuciosa para
descartar estas enfermedades cuyo tratamiento
ser muy diferentes.
Estas psicosis precoces se caracterizan por la

ausencia o retraso del lenguaje dependiendo
de la gravedad. El cuadro ms conocido es el
del autismo.
El nio autista goza de buena salud pero acta
como si estuviera solo, parece ignorar a las
personas que le rodean y se interesa generalmente por un solo juguete u objeto exclusivamente.
Sus actos suelen ser repetitivos y a veces
ritualizados, siempre sigue el mismo camino
por la casa o agita algo con gestos estreotipados, se mira los dedos, se autoestimula,
pero generalmente estos actos no tienen una
finalidad, terminando en s mismos.
Suelen rechazar el contacto corporal y no
mantienen nunca la mirada al ser hablados,
ponen la mejilla sin besar, a veces cogen la
mano del adulto sin mirarla y la usan como
un instrumento para coger un objeto,
manipulndola.
Los otros nios no le interesan, no los busca.
Son muy resistentes a cualquier cambio en su
rutina, desde la disposicin de sus cosas en la
habitacin, o ante pequeos cambios en las
personas que les rodean, lo que les puede
producir una gran angustia.
Sus reacciones ante estas contrariedades son
muy variadas, gritos, violencia y agitacin desordenada, que afectan mucho a toda la familia.
La aparicin del cuadro puede ser precoz o
ms tarda. Si el lenguaje ya existe, el uso que
hace el nio de ste ser el reflejo del pensamiento desordenado. La ausencia de entidad
del yo se reflejar en su modo de expresarse.
Los signos de autismo y de psicosis en el
lenguaje y en el habla son:
Aparicin muy retardada del lenguaje

hablado.
En ocasiones pueden tener un vocabulario
muy rico, incluso de mayor nivel que el
esperado a su edad, la construccin de
frases muy elaborada.
Es frecuente el monlogo no comunicativo.

Escolalia. El nio repite frases odas incluso
hace horas, sin relacin con la situacin
que est viviendo ni supone respuesta al
interlocutor. No mira al hablar. A veces
estas escolalias son prohibiciones, anuncios
o rutinas odas en radio o televisin.
El habla puede ser bien articulada, el ritmo
alterado: entrecortada, precipitada o con
meloda montona como una letana. El
tono de voz puede ser agudo, gritn o
muy grave, desconcierta al interlocutor,
pues se ve claramente que no tiene contenido comunicativo y que vara segn las
emociones o las circunstancias. A veces
canturrean solos repitiendo obsesivamente lo mismo.
Es caracterstica la ausencia del yo para
designarse a s mismos. Suelen referirse a
ellos mismos en tercera persona y tampoco emplean el posesivo mo, a m. Esto
expresa la falta de conciencia del nio de
su propia identidad y esquema corporal.
No afirman o niegan claramente sus deseos.
Hablan con interrogaciones que no esperan respuesta.
Pueden inventarse palabras o darles un
nuevo significado (neologismos).
A veces aparecen pensamientos obsesivos
que interrumpen cualquier otra actividad,
y se repiten durante das en forma de
soliloquios o de interrogaciones.
Pueden tener una notable memoria para
fechas o datos.
Estos cuadros conducen indefectiblemente a

un atraso grave de la comunicacin y de los
aprendizajes. Las relaciones del nio autista
con el medio familiar son muy difciles y conducen a la familia a un estado grave de
ansiedad que a veces necesita tratamiento y
ayuda.
Por supuesto, las pruebas intelectuales tpicas
no llevan a resultados desconcertantes por
falta de interaccin con el nio y dificultad
para implicarle en el examen.
El tratamiento debe ir encaminado a mejorar
la relacin del nio con el medio. Deben
combinarse el tratamiento psiquitrico, la
intervencin en el medio familiar y escolar y
el tratamiento logopdico, siempre teniendo
claro que los trastornos en el lenguaje y en el
habla slo mejorarn en la medida que el
pensamiento del nio se haga ms lgico y
coherente y se despierte en l la necesidad y
el deseo de relacionarse con el entorno, y la
aceptacin de la realidad y de s mismo como

ente con personalidad sobre una base de
estabilidad emocional y creando un clima de
confianza y seguridad adecuados para que
desaparezca la ansiedad.
Por ltimo, no podemos olvidar el lenguaje
en la parlisis cerebral (PC). Aunque por desgracia el diagnstico de PC suele ser evidente
antes del desarrollo del lenguaje, debido a los
signos neuromotores, hablaremos brevemente de las caractersticas del lenguaje y el
habla en estos nios.
El retraso del lenguaje encontrado en el 85%
de los PC puede estar ligado a la deficiencia
intelectual que presenta el 50% de ellos. En
todos los casos, la existencia por definicin
de una lesin cerebral justificara la abundancia de retrasos globales del lenguaje
aunque no en todos los casos ni en el mismo
grado.
La frecuencia de sordera asociada puede
llegar al 25% de sorderas perceptivas, sin
olvidar las sorderas de transmisin originada
por catarros, adenoiditis, otitis, etc., tan
frecuente en estos nios por su dificultad
respiratoria.
En otros nios con PC el lenguaje comprensivo es normal y adecuado a su edad, En
cuanto al habla, la dificultad del mantenimiento postural de la cabeza y el tronco,
los espasmos, los temblores, la sialorrea y la
debilidad o parlisis de los msculos de la
articulacin sern factores que interfieran
seriamente el desarrollo de la articulacin.
El habla del nio con PC es disrtrica, definindose sta como alteracin del habla debida a
paresia, lentitud o incoordinacin en los
movimientos del habla, por lesin en el
sistema nervioso central, el sistema nervioso
perifrico o ambos. La disartria afecta los
cuatro niveles de la palabra: respiracin, voz,
articulacin y ritmo del habla.
La respiracin es insuficiente, irregular y
descoordinada. Interrumpida por espasmos
del diafragma o la laringe.
La voz es de intensidad variable (dbil o
intensa, sin posibilidad de control), de timbre
spero y ronco por los espasmos respiratorios y larngeos, el tono agudo o grave y
montono.
La articulacin es imprecisa por debilidad e
incoordinacin de los msculos fonatorios, el
ritmo alterado, entrecortado, con pausas y
aceleraciones bruscas. Puede ser ininteligible.
Aunque el paraltico cerebral es el caso tpico

de disartria infantil, podemos encontrar sta
en menor frecuencia en otros procesos que
afecten al sistema nervioso tanto a nivel
sensorial como motor (tumores, infeccionesinflamaciones, etc.).
El tratamiento del nio con PCI deber ser
multidisciplinar o deberan intervenir foniatra,
rehabilitador, pedagogo, fisioterapeuta, logopeda, etc.
INFORMACIN Y CONSEJOS A LOS PADRES
Seguramente Vds. como padres, se han
hecho muchas preguntas acerca del lenguaje
de su hijo, con dudas acompaadas sobre
dnde acudir. Vamos a contestar algunas de
ellas.
Habla bien mi hijo?
Si tiene dudas al respecto de la forma de
hablar de su hijo, o de su vocabulario, debe
acudir siempre a su Mdico de Familia o
Mdico Puericultor/Pediatra, quien ser el
que mejor le pueda aconsejar o derivar al
especialista Mdico oportuno. Nunca se
quede con la duda.
En el colegio me dicen que es normal, que
con el tiempo mejorar
Puede ser as, o puede que no. En este ltimo
caso, la falta de intervencin temprana puede
acarrear numerosos problemas pedaggicos,
que de otra forma habran podido solucionarse con relativa facilidad.
En mi familia ha habido casos similares, que
han desaparecido con el tiempo
Sin duda la causa hereditaria es muy frecuente. No obstante y debido a la enorme
evolucin de la Medicina en los ltimos 30
aos y a que cada individuo es diferente,
debe Vd. consultar con su mdico la necesidad
o no de ponerse en manos del especialista.
Qu puedo hacer para mejorar la forma
de hablar de mi hijo?
El habla, de no existir algn trastorno sensorial o cerebral, se trasmite mediante una
conducta auditiva y familiar adecuadas. Siga
los siguientes consejos:
1. Hable a su hijo despacio, con atencin, sin
gritos y buena articulacin. l har lo mismo.
2. Bae a su hijo en lenguaje; l aprender a
retener nuevas palabras y a utilizarlas a su
debido tiempo. Si no escucha y entiende las
palabras, difcilmente podr pronunciarlas.
3. El bilingismo en s mismo, en nios con

un desarrollo gnsico y cognitivo adecuado, no implica una dificultad aadida.
Ahora bien, ante leves retrasos del lenguaje o ante la dificultad de conocer con
certeza el futuro discurrir del habla en el
nio antes de los 2 aos, parece prudente
alfabetizar al beb nicamente en el
idioma materno hasta esa edad, o hasta la
edad en que hayan desaparecido los
trastornos del habla o del lenguaje.
4. La estimulacin psicomotriz y auditiva es
fundamental en la adquisicin del lenguaje.
Sin embargo, el exceso de estimulacin
visual, la TV por ejemplo, no ayuda en el
perfeccionamiento del habla.
5. Si su hijo no habla bien, su socializacin
(guardera, amigos, etc.) le ayudarn a
hacer un esfuerzo suplementario muy
beneficioso.
6. No fomente las conductas infantiles con
lenguaje gracioso, pues el nio las
imitar y usar, para causar gracia.
7. Ensee al nio a disfrutar del lenguaje, y
no a requerrselo de forma intimidatoria.
En caso de necesitar la consulta con un
especialista, a quin debo acudir?
El mdico foniatra es el encargado del
estudio, diagnstico y tratamiento de los
trastornos del habla, voz y lenguaje. Por lo
tanto, ser ste quien le clarifique en su caso
el procedimiento teraputico a seguir.
Seguramente, de necesitar instaurar algn
tratamiento, ser el logopeda, como tcnico
colaborador directo del foniatra, quien realice
la tcnica teraputica indicada por el foniatra.
Este trabajo en equipo tiene un ejemplo
similar entre el mdico rehabilitador y el
fisioterapeuta.
Es verdad que este tipo de tratamiento
son muy largos?
No. En el caso que nos ocupa, sobre los trastornos del desarrollo del lenguaje y lgicamente en funcin de cada caso, el tiempo de
tratamiento puede oscilar entre 3 y 9 meses.
Debemos desconfiar de la eficacia y la buena
actuacin cientfica ante terapias que duren
aos, pues, adems, lejos de resultar
beneficiosos, pueden retrasar claramente la
normal evolucin del nio.
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20
Trastorno de Dficit de Atencin

e Hiperactividad
M.J. Mardomingo Sanz
INTRODUCCIN
Los trastornos psiquitricos afectan al 1020% de los nios y adolescentes, unas tasas
de prevalencia que subrayan la importancia
de que los mdicos que se dedican a estas
edades conozcan bien estos procesos(1). El
trastorno de dficit de atencin e
hiperactividad (TDAH) es uno de los
trastornos del comportamiento que motiva
un mayor nmero de consultas en pediatra,
atencin primaria y psiquiatra infantil. La
prevalencia es del 5-7% en la poblacin
general y los sntomas comienzan, la mayora
de las veces, antes de los siete aos, siendo
fundamental que se diagnostique pronto.
La hiperactividad, las dificultades de atencin
y concentracin y la impulsividad son los
sntomas cardinales, a los que se unen, con
gran frecuencia, el fracaso del aprendizaje
escolar y otros problemas psiquitricos. De
hecho, el cuadro clnico repercute en todas
las reas de la vida del nio: las relaciones
personales, el rendimiento acadmico, la
adaptacin en la familia y en la escuela, el
desarrollo emocional y la adaptacin social(2).
El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo
que se caracteriza por su complejidad clnica
y etiopatognica, que tiende a evolucionar de
forma crnica, de tal forma, que los
problemas persisten en la adolescencia y en
la vida adulta en el 50-60% de los casos, y
que se acompaa con frecuencia de otros
trastornos psiquitricos. En la etiologa participan mltiples genes, estructuras anatmicas
crtico-estriatales, sistemas de neurotransmisin dopaminrgica y noradrenrgica y
factores ambientales.
El TDAH no es una entidad clnica nueva, de
reciente aparicin, sino que se conoce con
diferentes denominaciones desde finales del
siglo XIX y se trata farmacolgicamente
desde los aos treinta del siglo pasado.
Ya en el ao 1896 Bourneville describi a los

nios inestables que se caracterizaban por la
inquietud motriz y psquica. Unos aos
despus Still hablar de los defectos en el
control moral de los pacientes, sugiriendo
como etiologa algn trastorno del cerebro.
Ms tarde aparecern los trminos dao cerebral mnimo y disfuncin cerebral mnima que
dan por supuesto que, si bien la lesin del
cerebro no es siempre objetivable, su funcin
est claramente alterada. Junto a los factores
causales cerebrales se invocaron tambin
circunstancias ambientales desfavorables, que
pueden actuar como factores de riesgo contribuyendo a la puesta en marcha del cuadro
clnico y a que permanezca en el tiempo.
La palabra hiperactividad deriva del prefijo
griego hiper que significa exceso y del latn
actus que significa obrar. Por tanto, el sujeto
hiperactivo es aquel que acta en demasa. La
palabra atencin, del latn atendere, significa
tender a algo, disponer los sentidos y la
mente para enterarse de algo que acontece.
El dficit de atencin con hiperactividad
implica, de este modo, actuar en exceso y no
atender, y por tanto, no enterarse de lo que
sucede, sean las clases del colegio o las
normas de conducta de los padres.
Los cambios histricos de la terminologa
reflejan, sin duda, los cambios en el concepto
del trastorno, con predominio del enfoque
etiolgico o del clnico respectivamente. En
todos los casos reflejan el afn de desentraar la naturaleza de la entidad. Desde
entonces la investigacin se centra en el
esfuerzo por delimitar el cuadro clnico, demostrar la validez del diagnstico y estudiar
nuevas hiptesis etiolgicas que permitan el
hallazgo de medidas teraputicas eficaces(2).
300 M. J. Mardomingo Sanz
EPIDEMIOLOGA
Las tasas de prevalencia del TDAH varan en
funcin de la edad, la fuente de informacin,
los criterios diagnsticos y las caractersticas
de la muestra estudiada, no obstante, las
tasas oscilan, en la mayora de los casos,
entre el 2% y el 10%, unos resultados que se
observan ya en los primeros trabajos que se
realizaron en los aos 80 del siglo pasado, y
que se mantienen en nuestros das(3).
De acuerdo con un meta-anlisis reciente de
102 estudios, que comprenden 171.756
sujetos, y que se han hecho a escala mundial
y con criterios diagnsticos bien definidos, la
tasa de prevalencia del TDAH en nios y
adolescentes es del 5%. En Espaa las cifras
oscilan entre el 1% y el 7%. En una revisin y
meta-anlisis de 14 trabajos epidemiolgicos
realizados en Espaa en nios y adolescentes, que abarcan ms de 13.000 sujetos, la
prevalencia global es de 6,8% (4).
Los estudios longitudinales indican que el
TDAH persiste en la adolescencia en el 6085% de los casos, con una prevalencia en la
vida adulta en torno al 2,5%, observndose un
menor nivel educativo y profesional de los
pacientes. En trminos generales se calcula
que el 50% de los nios con TDAH contina
con sntomas clnicos en la adolescencia, un
15% presenta el cuadro clnico completo
cuando son adultos y un 40-60% experimenta una remisin parcial del cuadro clnico
a esa edad. Estos datos confirman la
evolucin de tipo crnico del trastorno.
La proporcin hombres/mujeres vara entre
9/1, 68/1, y 3/1. Estas diferencias de sexo
son atribuibles a una mayor vulnerabilidad de
los hombres para los trastornos del
comportamiento, pero adems es posible
que las nias sufran ms problemas de atencin y menos de hiperactividad, lo que puede
contribuir a que se diagnostiquen menos
casos. La diferencia entre hombres y mujeres
es mayor adems en estudios comunitarios
que en muestras clnicas, lo que corrobora el
hecho de que las nias consultan menos porque
tienen menos problemas de conducta, ya que
los problemas de conducta son uno de los
motivos que empuja a los padres a acudir al
mdico. La prevalencia es tambin mayor en
los hombres que en las mujeres en la vida
adulta, con una ratio de 1,6/1.
La variacin de la prevalencia en funcin del
sexo puede deberse por tanto a que las
caractersticas clnicas son distintas y ms
difciles de diagnosticar en las mujeres, pero
tambin puede deberse a una mayor vulnerabilidad de los hombres para tener trastornos del comportamiento. Por otra parte las
variaciones en funcin de la edad sugieren
que la etapa de desarrollo del sistema
nervioso y otros factores de riesgo pueden
influir en la susceptibilidad para sufrir TDAH.
Otros factores que pueden influir en la epidemiologa como la raza, vivir en el medio rural
o en el medio urbano, la regin geogrfica y
el nivel socio-econmico arrojan resultados
discrepantes.
De acuerdo con lo expuesto el TDAH es un
trastorno crnico cuya mxima incidencia se
da en la infancia y tiende a disminuir ligeramente con la edad. La persistencia a lo largo
del tiempo es mayor en aquellos casos que
presentan el cuadro clnico completo de
hiperactividad, impulsividad y dificultades de
atencin.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Las causas y mecanismos del TDAH son de
carcter complejo, de forma similar a lo que
sucede con el cuadro clnico, pues intervienen factores genticos, neuroqumicos,
mecanismos de alerta y activacin cerebral,
estructuras anatmicas que aparecen alteradas en las tcnicas de imagen y factores
familiares y sociales. Estudiar estos mecanismos es imprescindible para entender la
naturaleza de la enfermedad, prevenir su
aparicin, disponer de pruebas diagnsticas
objetivas y descubrir tratamientos eficaces.
Integrar todos estos datos de forma
coherente es uno de los grandes retos de la
psiquiatra y pediatra(5).
Factores genticos
El TDAH tiene un alto componente gentico,
correspondiendo a los genes un 60-80% de
la varianza. Se trata de numerosos genes
cada uno de los cuales aporta una pequea
parte del efecto total. Estos genes
interactan entre s y con el ambiente determinando la vulnerabilidad individual a
sufrir el trastorno. Un aspecto a destacar es
que, siendo tan importante el componente
gentico, las caractersticas del medio familiar y social son fundamentales para la
evolucin. De hecho la revisin y metaanlisis de los estudios en gemelos constata
que el TDAH es un trastorno altamente
heredable, con un papel tanto ms
importante de los genes cuanto ms pronto
comienza el trastorno.
20 TRASTORNO DE DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD - 301
Sin embargo, el ambiente alcanza un peso

cada vez mayor a medida que aumenta la
edad, calculndose que en la vida adulta el
70% de la varianza corresponde a los factores
ambientales.
Los estudios de gentica molecular sealan
como genes candidatos del TDAH, el gen de
la dopamina D2, el receptor de dopamina D4
(DRD4-7) y el transportador de la dopamina
(DAT-1). Tambin se han detectado varias
regiones cromosmicas de inters que pueden
contener genes que intervengan en la etiologa, concretamente las regiones 5p13, 11q22
25 y 17p11, con una alta probabilidad de que
intervengan genes del cromosoma 16,
situados en la regin 16.4, y genes de otras
nueve regiones: 5.3, 6.3, 6.4, 7.3, 8.1, 9.4, 15.1,
16.3 y 17.1.
Por tanto el TDAH no se debe a un nico gen,
ni se conocen todava todos los genes que
participan en la etiopatogenia, ni probablemente sea suficiente la mera presencia de
estos genes para que surja el trastorno. La
interaccin genes-ambiente es fundamental,
pues, no en vano, son los factores ambientales los que modulan y regulan la expresin
gentica y, por tanto, la manifestacin clnica
de las enfermedades.
Por otra parte, los estudios de familiares de
los pacientes confirman el papel de la
herencia en la etiologa. El 20-25% de los
padres sufre TDAH frente al 5-8% de los controles, considerndose que el riesgo de los
familiares de sufrir TDAH cuando el nio
sufre el trastorno es del 31,5% frente al 5,7%.
Interaccin genes-ambiente
La interaccin de los genes con el ambiente y de
los genes entre s, es un mecanismo fundamental en la etiologa de las enfermedades
psiquitricas. Conocer en qu medida la
coincidencia de ciertas variantes genticas
con determinadas circunstancias ambientales
aumenta o disminuye el riesgo de sufrir una
enfermedad es imprescindible para poner en
marcha programas de prevncin verdaderamente eficaces. Los factores genticos
refuerzan o disminuyen el impacto de los
factores ambientales y los factores ambientales, por su parte, ponen en marcha o
silencian el efecto de los genes. Las mltiples
combinaciones que pueden darse explican
las variaciones de la sintomatologa, por
ejemplo en el TDAH y en otras enfermedades.
En el caso del TDAH parece especialmente
significativo el que coincidan ciertos genes
dopaminrgicos con la circunstancia de que
la madre fume o beba alcohol en el embarazo o con el hecho de que el feto tenga un
peso bajo al nacimiento. Tambin aumenta el
riesgo de TDAH el que coincidan determinados genes serotonrgicos con un medio
familiar conflictivo(6).
La interaccin genes-ambiente tambin influye
en el curso clnico del TDAH. Por ejemplo,
cuando coinciden la variante val/val de la
catecol-O-metiltransferasa (COMT) (variante
gentica) y peso bajo al nacimiento (factor
ambiental) aumenta el riesgo de conducta
antisocial temprana, lo que empeora el curso
clnico del TDAH. El gen de la COMT no se
correlaciona directamente con el cuadro
clnico de TDAH pero s con el hecho de que
los pacientes sufran un trastorno de la
conducta asociado que empeora el pronstico.
Factores perinatales y
mecanismos epigenticos
Uno de los mecanismos fundamentales de la
interaccin genes-ambiente es a travs de
cambios epigenticos que son especialmente
patentes durante el embarazo, parto y
primeras etapas del desarrollo. Consisten en
modificaciones de la funcin del ADN sin que
eso implique un cambio en la secuencia de
las bases. Pueden ser originados por el
tabaco, alcohol y otras drogas, virus, anoxia,
anemia, desnutricin o bajo peso al nacimiento, entre otros.
Estos factores perinatales aumentan el riesgo de
un individuo de sufrir TDAH, concretamente el
que la madre fume, beba alcohol o tome drogas
durante el embarazo(7) o el que sufra infecciones
vricas, desnutricin, anemia o problemas de
la placenta, que se traducen en hipoxia del
feto, bajo peso al nacimiento y prematuridad.
De todos ellos el que la madre fume, la
prematuridad y el peso bajo al nacimiento,
son los mejor estudiados y contrastados.
La exposicin a tabaco durante la etapa intrauterina se traduce en alteraciones del desarrollo
del cerebro y de carcter inmunolgico,
respiratorio y circulatorio, que aumentan el
riesgo de que el nio tenga un trastorno de la
funcin ejecutiva y en conse-cuencia un
TDAH. Estas alteraciones tambin se dan si la
exposicin tiene lugar en la vida postnatal(8).
Estructuras cerebrales, circuitos y
mecanismos de la atencin
Los mecanismos de la atencin y concentracin requieren la intervencin y regulacin
de numerosas estructuras y circuitos cerebrales. Las ms destacadas son la corteza
302
M. J. Mardomingo Sanz
prefrontal, corteza anterodorsal del cngulo,

ncleo estriado (caudado y putamen), cerebelo,
corteza parietal, circunvolucin temporal
superior, cuerpo calloso, tlamo y tallo
cerebral a lo largo del cual se extiende la
formacin reticular.
seleccin de los mismos, orientacin de los

estmulos a cargo de las neuronas del
colculo de la corteza parietal y, por ltimo,
localizacin y enfoque de la estimulacin que
surge desde el pulvinar lateral que enva la
informacin a los lbulos frontales.
Los circuitos crtico-estriados y crticocerebelosos son fundamentales en la fisiopatologa del TDAH(2).
La formacin reticular situada a lo largo del

tronco cerebral es la puerta de entrada de los
estmulos que llegan al cerebro y tiene un
papel esencial en la regulacin de los procesos de excitacin e inhibicin cerebral. La
formacin reticular acta como un filtro que
permite la entrada de unos estmulos e
impide el paso de otros, de tal forma que a la
corteza cerebral slo lleguen aquellos que
tienen inters. A travs de las redes neuronales de la atencin los estmulos anodinos,
aburridos e irrelevantes, que nada aportan,
son inhibidos, mientras que aquellos otros que
tienen un significado para el sujeto traspasan el
umbral, siguen adelante su camino y llegan a
hacerse conscientes. La seleccin de estmulos
tiene lugar en funcin de las necesidades y
caractersticas individuales, y si no tuviera
lugar, a la corteza cerebral llegaran todos los
estmulos que proceden del medio ambiente.
La corteza prefrontal y sus conexiones juegan

un papel esencial en la regulacin del
comportamiento y de las funciones cognitivas
que se perturban en el TDAH. Los estudios
clnicos y de modelos animales indican que la
corteza prefrontal regula los mecanismos de
la atencin, el control y la inhibicin cognitivos, la motivacin y la emocin a travs
de sus conexiones con la corteza posterior y
con estructuras subcorticales.
En el TDAH se altera la corteza prefrontal
inferior y sus conexiones con el estriado,
cerebelo y regiones parietales, tal como indican
los estudios neuroqumicos, genticos, neuropsicolgicos y de tcnicas de imagen. La corteza
prefrontal es una estructura de reciente adquisicin desde el punto de vista filogentico, que
no madura de forma completa hasta los 16 aos.
Otras dos estructuras destacadas en la fisiopatologa del TDAH son el estriado y el cerebelo.
El estriado es fundamental para la regulacin de
las funciones ejecutivas. El cerebelo interviene no solo en la regulacin y control del
movimiento y del equilibrio, sino tambin en
importantes funciones de tipo cognoscitivo,
motivo por el que se estudia en el TDAH.
Junto con el estriado constituye el sistema
posterior de la atencin, mientras que la corteza prefrontal constituye el sistema anterior
(Figura 1).
FIGURA 1
Sistemas anterior y posterior de la atencin
En el proceso de la atencin se pueden

distinguir tres fases o momentos: llegada de
los estmulos a la formacin reticular y
En los nios hiperactivos existe un fallo de los

mecanismos de excitacin e inhibicin del
sistema nervioso central, originndose un
estado de alerta excesivo, que permite el
paso de estmulos que deberan ignorarse,
dando lugar a un bombardeo exagerado de la
corteza cerebral. Al fallar el papel de filtro de
la formacin reticular y quedar plenamente
abierta la puerta de acceso al cerebro, llega
un exceso de informacin a los niveles
superiores a travs de las vas retculotalmicas y tlamocorticales, lo que dificulta
el procesado de los datos y la codificacin y
decodificacin de los mensajes. El nio est
atento a demasiadas cosas sin centrarse en
ninguna, interfirindose el proceso de
aprendizaje e interaccin con el medio.
Por tanto, en el TDAH se alteran los
mecanismos neurofisiolgicos de inhibicin
de los impulsos que a su vez dan lugar a un
trastorno de las denominadas funciones ejecutivas: la memoria de trabajo para la que es
imprescindible la atencin sostenida; la
autorregulacin de los afectos y la motivacin; la interiorizacin del lenguaje; y la
capacidad para el anlisis y la sntesis de la
informacin y, por tanto, para que se pongan
en marcha buenas estrategias de trabajo. La
afectacin de estas funciones explicara el
mal rendimiento de los nios en el colegio y
los problemas de interaccin personal.
Factores neuroqumicos
La disfuncin de los mecanismos de neurotransmisin es otra de las caractersticas del
TDAH y de la mayora de las enfermedades
psiquitricas. Esta disfuncin afecta a los mecanismos de neurotransmisin dopaminrgica,
noradrenrgica, serotoninrgica y glutamatrgica(5).
El hecho de que los frmacos estimulantes,
como el metilfenidato, que son agonistas de
la dopamina, mejoren el cuadro clnico de la
hiperactividad, indica que la funcin de la dopamina est alterada. Se da adems la circunstancia de que las estructuras cerebrales que
regulan los mecanismos de la atencin y de
los impulsos son muy ricas en dopamina, como
los lbulos frontales y el ncleo estriado. La
dopamina interviene en la capacidad de
concentracin, organizacin, planificacin de
actividades complejas y aprendizaje y en la
actividad motriz y control de los impulsos.
Cuando la transmisin dopaminrgica se
perturba se alteran los mecanismos de atencin y control cognitivo a travs de diferentes
circuitos. Por medio de la va mesocortical, se
afecta la capacidad de concentracin, organizacin, planificacin de actividades complejas y aprendizaje.
A travs de la va estriado-ventral se perturba
el sistema de refuerzo y la persistencia en la
ejecucin de la actividad. Y por ltimo, por
medio de la va nigro-estriada se altera la
actividad motriz y el control de los impulsos,
dando lugar a hiperactividad e impulsividad
(Tabla 1).
La noradrenalina es muy importante en los
mecanismos de atencin y regula los procesos
de activacin, concentracin, esfuerzo y persistencia en la tarea, funciones denominadas
ejecutivas, que estn alteradas en los nios
hiperactivos. Tambin regula las emociones y la
memoria. Se ha comprobado que frmacos
noradrenrgicos, como la atomoxetina,
mejoran el cuadro clnico del TDAH.
La noradrenalina juega un importante papel en
los mecanismos de la atencin a travs de la va
que va del locus coeruleus a la corteza prefrontal. El locus coeruleus es una estructura
que se caracteriza por ser extremadamente
rica en noradrenalina. La noradrenalina regula
las funciones ejecutivas de activacin, concentracin, esfuerzo y persistencia en la tarea.
La serotonina es un neurotransmisor fundamental en el control de los impulsos, la
regulacin de las emociones y la inhibicin

de los estmulos. Los frmacos de accin
serotonrgica tambin mejoran el cuadro
clnico del TDAH. En la Tabla 1 se resumen las
principales vas y funciones de los sistemas
dopaminrgico y noradrenrgico.
TABLA 1 - Funciones de los sistemas dopaminrgico y noradrenrgico
Neurotransmisor: Dopamina
- Va: Mesocortical
Concentracin
Organizacin
Planificacin
Aprendizaje
- Va: Estriado-ventral
Refuerzo
Persistencia en la accin
- Va: Nigro-estriada
Motricidad
Control de impulsos
Neurotransmisor: Noradrenalina
- Va: Locus coeruleus-Corteza prefrontal y
otras
Atencin
Activacin
Concentracin
Persistencia
Regulacin de la emocin y de los
impulsos
Memoria
El funcionamiento de la corteza prefrontal

depende en gran medida de su estado
neuroqumico, de tal modo, que la liberacin
de dopamina y de noradrenalina tiene lugar
en funcin del grado de activacin prefrontal.
Una liberacin inadecuada da lugar a fatiga y
sntomas de TDAH, y una liberacin excesiva
sucede en situaciones de estrs y cuando se
toman dosis elevadas de estimulantes.
Todava queda mucho por investigar hasta
que se conozca de qu forma los sistemas de
neurotransmisin interactan entre s. Por
ejemplo, el hecho de que la inquietud mejore
no solo con frmacos estimulantes, sino
tambin con antidepresivos, plantea la
hiptesis de que la serotonina tenga una
accin reguladora de la dopamina.
De esta forma, un mecanismo posible de la
hiperactividad sera la perturbacin de la
funcin serotonrgica, que a su vez alterara
la funcin dopaminrgica, dando lugar a un
trastorno de aquellos comportamientos en
los que la dopamina interviene, como es la
actividad motriz.
Este proceso de regulacin de las neuronas

serotonrgicas sobre las dopaminrgicas lo
realizan a travs de vas que las ponen en
contacto. Las neuronas serotonrgicas envan
prolongaciones a la sustancia nigra, al ncleo
estriado, y a la corteza prefrontal.
La accin teraputica comn a los estimulantes y a los antidepresivos probablemente
se ejerce al aumentar los niveles de serotonina, y seran estos niveles altos de serotonina
los que compensaran la disfuncin de la
dopamina. Es decir la conducta normal
requerira un equilibrio entre los sistemas de
neurotransmisin dopaminrgica, noradrenrgica y serotonrgica, equilibrio que se
rompe en la hiperactividad.
Dentro de estos ltimos, el trastorno antisocial de los padres empeora considerablemente la evolucin y el pronstico del nio(2).
Por otra parte, la impulsividad, falta de
atencin e hiperactividad del nio origina en
los padres y profesores un sentimiento de
frustracin, hostilidad y rechazo que les
mueve a establecer un tipo de interaccin
negativa y correctora a base de castigos, que
a su vez deprime al nio, le irrita y hace sentir
ms inseguro, lo que refuerza la impulsividad
(Figura 2). Se crea as un circuito que se
realimenta y es extremadamente perjudicial.
El tratamiento farmacolgico del TDAH es

eficaz en el 70% de los pacientes aproximadamente y, sin duda, esta accin teraputica se
ejerce a travs de cambios neuroqumicos de
los sistemas de neurotransmisin. Lo que fue
un hallazgo fortuito, la mejora de la hiperactividad con frmacos estimulantes, encuentra
su explicacin en las nuevas investigaciones.
Factores familiares y sociales
Tres circunstancias del medio social y familiar
se consideran factores de mal pronstico en
el trastorno de dficit de atencin e hiperactividad: un medio sociocultural y econmico
desfavorecido, unas pautas educativas inadecuadas y un trastorno en la interaccin
padres-hijo.
Se supone que si el nio tiene algn factor de
vulnerabilidad neurobiolgica para sufrir dficit
de atencin, la concurrencia de alguna de las
tres circunstancias mencionadas podr actuar
como factor desencadenante del cuadro clnico,
y, si ste est ya establecido, actuar como
factor de mal pronstico que favorecer la
mala evolucin del trastorno. Los factores ambientales adversos actan durante el periodo
intrauterino y despus del nacimiento.
La conflictividad familiar y la adversidad
psicosocial son dos de los mejor estudiados.
La adversidad psicosocial, que multiplica por
tres el riesgo del nio de sufrir TDAH, es un
trmino que abarca varias circunstancias
adversas: conflictividad familiar, ausencia o
incoherencia de las pautas educativas, discrepancias entre los padres, nivel socio-econmico
desfavorecido, patologa psiquitrica paterna
y acontecimientos psiquitricos estresantes.
La patologa psiquitrica ms frecuente es
TDAH, depresin, ansiedad y trastornos de
personalidad.
FIGURA 2 - Mecanismos de la hiperactividad
As como la interaccin padres-hijo de tipo

negativo favorece la persistencia de los sntomas y de los problemas de comportamiento,
la interaccin emocional adecuada, la estabilidad familiar, la autoridad bien ejercida y el
apoyo afectivo son factores de proteccin y
de buen pronstico. La interaccin familiar
anmala y los estilos educativos inapropiados
potencian la aparicin de agresividad y de
dificultades de adaptacin social en la adolescencia, lo que es especialmente patente
cuando surgen comportamientos delictivos.
La correlacin entre comportamientos delictivos y medio familiar anmalo es muy alta.
El nivel socioeconmico desfavorecido, como
dato aislado, no es un factor determinante,
pero cobra especial relevancia cuando la
familia vive en reas urbanas conflictivas o en
regiones agrcolas deprimidas o cuando los
estilos educativos son inapropiados. El nivel
socioeconmico desfavorecido es, por tanto,
un factor de riesgo de TDAH cuando se une a
otros factores familiares y sociales desfavorables.
Los factores ambientales no tienen un peso
tan alto en la etiologa del TDAH como los
factores genticos, pero son responsables del
20-30% de la varianza. Las circunstancias

familiares y sociales actan como factores de
riesgo, es decir, como circunstancias que
aumentan la probabilidad de sufrir el trastorno, y su interaccin con la dotacin gentica del individuo podr dar lugar al TDAH.
Tienen adems un papel indudable en la
evolucin del cuadro clnico, con un valor
pronstico elevado. Otros factores de riesgo
de TDAH son las enfermedades peditricas,
los traumatismos, la exposicin a plomo y los
aditivos y conservantes de la dieta (Tabla 2).
TABLA 2 Factores de riesgo de TDAH
Genticos
Ambientales
Enfermedades
peditricas
Otros
Intrauterinos
Perinatales
Experiencias tempranas
Epilepsia
Sndromes malformativos
Traumatismos
craneoenceflicos
Dieta (aditivos, conservantes)
Deficiencias de zinc
Plomo ambiental
Tomado de: Mardomingo MJ: Trastorno de dficit de

atencin e hiperactividad. En Mardomingo MJ, Tratado
de Psiquiatra del nio y del adolescente. Madrid, Daz de
Santos, 2015, pp 579-630.
CLNICA
El cuadro clnico del TDAH se caracteriza por
hiperactividad, impulsividad, dificultades de
atencin y concentracin, problemas de
interaccin personal y social, por la dificultad
del nio para seguir normas y adaptarse a las
demandas del medio ambiente, bajo rendimiento escolar, deficiente imagen personal y
problemas de comportamiento. Para hacer el
diagnstico, los sntomas tienen que darse en
varios ambientes, con una intensidad y frecuencia inapropiadas a la edad del nio y a la
circunstancia. Es precisamente este carcter
de inadecuacin lo que genera un intenso
malestar en los adultos y en los compaeros,
y es una caracterstica bsica del trastorno.
La hiperactividad se manifiesta en la enorme
dificultad del nio para permanecer sentado;
por el contrario, le gusta ir de un lado a otro,
tocar los objetos, correr y dar saltos, sin caer
en la cuenta de que molesta.
En clase incomoda con sus movimientos a los

otros nios, se cambia de sitio, corre por el
pasillo, empuja al compaero de delante,
arroja gomas o lpices, se mueve continuamente en el asiento y coge y toca
objetos, sean suyos o del nio de al lado.
En casa no permanece sentado a la mesa y
hace ruidos que contribuyen a desquiciar a la
familia. La hiperactividad junto con la
impulsividad se traduce en el parque y en el
patio del colegio en actividades peligrosas
como escalar muros, subirse a los rboles y
llevar a cabo juegos agresivos. Es tambin
tpica la verborrea y la dificultad para jugar
tranquilo siguiendo las normas del juego y
respetando el turno de los otros nios.
La falta de atencin significa que el nio no
escucha, no se entera de lo que le dicen, no
termina las tareas y pasa de una actividad a
otra sin centrarse en ninguna. Da la
impresin de que no oye. Tanto en casa
como en el colegio no sigue las instrucciones
y no termina los deberes, con la consiguiente
desesperacin de los padres y de los profesores. En la relacin con otros nios surgen
problemas porque no escucha y es incapaz
de concentrarse en las normas del juego.
Las dificultades de atencin se manifiestan
ante todo en determinadas circunstancias
que implican para el nio aburrimiento,
fatiga, repeticin, escasos refuerzos y baja
motivacin, mientras que son mucho menos
evidentes cuando se trata de actividades que
le gustan o interesan. El nio que no atiende
en clase o no escucha a la madre, puede
pasar largos ratos viendo la televisin o
dibujando. Otra caracterstica clnica es la
distractibilidad, es decir, la facilidad para
responder a estmulos externos que tienen un
carcter completamente irrelevante, lo que
contribuye de modo notable al mal rendimiento escolar.
La impulsividad lleva al nio a contestar de
forma precipitada antes de que el interlocutor
haya terminado de formular la pregunta. Los
deberes del colegio los hace de forma rpida
y desorganizada, con escasa perseverancia y
tendencia a no terminarlos y la presentacin
es desordenada y sucia. La conducta impulsiva
se traduce en el colegio en interrupciones del
profesor y de la marcha de la clase, comentarios inapropiados, salidas de tono y tendencia
a iniciar una tarea antes de terminar de or las
instrucciones y a hablar constantemente con
otros nios. Al nio le resulta muy difcil
esperar su turno, por ejemplo, para entrar y
salir de clase, o cuando est jugando en el

recreo. Por el contrario, tiende a interrumpir
y a pasar por delante. Es, adems, poco
cuidadoso con los juguetes y con el material
escolar, con frecuentes prdidas y olvidos.
En casa la impulsividad se manifiesta en
actividades peligrosas y en la propensin a
accidentes. La impulsividad es el sntoma que
tiende a permanecer ms tiempo a lo largo
de la vida y es frecuente que persista en los
adultos que han sido hiperactivos de nios.
La incapacidad para esperar, para retrasar la
respuesta y tomarse el tiempo necesario para
que esa respuesta sea acertada, tiene
enormes consecuencias en el aprendizaje, las
relaciones sociales y la adaptacin a la vida.
La impulsividad impide que se interioricen los
mensajes del mundo circundante, da lugar a
numerosos errores que a su vez generan
sensacin de fracaso e inutilidad y no permite
aprender de la experiencia. Tiene, por tanto,
una dimensin cognoscitiva y una dimensin
comportamental, que confieren al nio
impulsivo un estilo personal que provoca
rechazo.
El rechazo intensifica la baja autoestima
contribuyendo a que aparezcan sntomas
depresivos y de ansiedad, que a su vez
disminuyen la atencin y la concen-tracin, e
incrementan la impulsividad y las malas
estrategias para el trabajo (Figura 2). Se crea
as un crculo vicioso, donde unos sntomas
facilitan la aparicin de otros que refuerzan a
los anteriores
Puede resumirse que el TDAH se caracteriza
por cuatro grupos de sntomas:
Sntomas conductuales (oposicionismo,

inconstancia, insensibilidad, agresividad,
variabilidad, falta de compromiso a largo
plazo).
Sntomas cognoscitivos (dficits cognoscitivos, dificultades en la percepcin y

organizacin del tiempo, dificultades de
planificacin y organizacin, dificultades
de memoria de trabajo como memoria
inmediata, recordar y seguir instrucciones y relacionar conceptos).
Sntomas emocionales (dificultad para

regular los afectos, interiorizar el lenguaje, regular la actividad, regular las
actividades diarias).
Dificultades de adaptacin social (problemas con compaeros, profesores y familiares, aislamiento social, dificultades para
entender lo que es y lo que no es apropiado, rechazo social). Este grupo de
sntomas es el ms difcil de tratar.
COMORBILIDAD
El TDAH se caracteriza por la frecuencia con
que se asocia a otros trastornos psiquitricos,
sobre todo trastornos de conducta, trastornos del nimo, ansiedad y trastornos del
aprendizaje. Aproximadamente el 50% de los
pacientes tienen un trastorno comrbido.
Unas veces el trastorno comrbido comparte
mecanismos etiopatognicos con el TDAH,
como por ejemplo determinados genes; otras
veces es el medio ambiente en que vive el
nio el que facilita su aparicin. Las tasas de
comorbilidad varan de unos estudios a otros:
Trastorno negativista desafiante (50%)
Trastorno disocial (10%).
Trastornos del aprendizaje (dislexia, disgrafia, discalculia) (20-25%).
Depresin (29%).
Ansiedad (25-30%).
Trastorno de tics (2-4%).
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Retraso mental.
La ansiedad y la depresin suelen ser consecutivas, aunque no exclusivamente, a las

circunstancias ambinteles adversas (crticas,
rechazo, castigos) que dan lugar a altas dosis
de estrs para los nios. El diagnstico
correcto de la posible patologa comrbida
es fundamental para decidir el tratamiento.
Los trastornos comrbidos suelen seguir una
pauta de aparicin a lo largo del tiempo. Los
trastornos de ansiedad son los que suelen
aparecer ms pronto, en torno a los 4 aos; el
TND a partir de los 5 aos; la depresin desde
los 6-7 aos; el trastorno bipolar a partir de
los 8 aos y el trastorno de conducta desde
los 9-10 aos (9). Otros estudios detectan
una correlacin entre edad de comienzo del
TDAH y comorbilidad. Cuando el TDAH aparece
muy pronto los padres refieren sobre todo
conductas agresivas y cuando comienza ms
tarde sntomatologa ansiosa y depresiva.
La comorbilidad es por tanto una caracterstica habitual del TDAH que el mdico
debe tener en cuenta a la hora de hacer el
diagnstico, ya que incrementa la gravedad
del cuadro clnico, empeora el pronstico,
contribuye a que el diagnstico sea ms
difcil y modifica la respuesta al tratamiento
con una menor eficacia de la medicacin.
Weiss y Hechtman, en un estudio ya clsico,

resumen la evolucin en la vida adulta de la
siguiente forma:
Un tercio logra una buena adaptacin

personal, profesional y social.
Dos tercios continan con sntomas y la

intensidad del cuadro clnico vara de ligera
a moderada, siendo frecuente la asociacin de otros trastornos psiquitricos.
Alrededor de un 23% tienen importantes

problemas de adaptacin social.
Un 10% padece trastornos psiquitricos

graves.
Los adultos que fueron hiperactivos tienen

con ms frecuencia una imagen personal
poco favorable, dificultades de socializacin, y sentimientos de soledad y
aislamiento. El nivel educativo suele ser
menor y cambian ms de puesto de trabajo.
CURSO CLNICO
El curso clnico del TDAH es de tipo crnico,
de tal forma que los sntomas que comienzan
en la infancia tienden a persistir en la adolescencia y en la vida adulta. Los estudios longitudinales indican que al cabo de 10 aos tres
cuartas partes de los nios continan con
sntomas clnicos; la tercera parte tiene el
cuadro clnico completo y un 10% est libre
de sntomas pero contina con tratamiento.
La impulsividad, el mal rendimiento escolar, la
inquietud, las dificultades de concentracin,
la deficiente imagen personal y los problemas
de relacin con los compaeros, son sntomas
frecuentes tanto en la adolescencia como en
la vida adulta. Las conductas agresivas y el
trastorno negativista desafiante de la infancia,
pueden evolucionar hacia formas ms dramticas de violencia en la adolescencia, cuando
no lo hacen a conductas delictivas, sobre
todo si el medio sociocultural es desfavorable
y est perturbada la interaccin familiar.
El curso clnico depende de la gravedad de la

sintomatologa, de que concurran otros
trastornos psiquitricos, de que la madre
sufra psicopatologa y de las caractersticas
del medio familiar.
La adversidad psicosocial que implica un nivel
socioeconmico desfavorecido, ausencia de
criterios educativos y el que los padres sufran
trastornos psiquitricos empeora el pronstico.
Los estudios longitudinales de varios aos de

duracin confirman esta evolucin poco favorable del sndrome. Los jvenes que fueron
hiperactivos de nios alcanzan un nivel educativo menor, plantean problemas de disciplina
en el colegio con expulsin en algunos casos,
sufren accidentes, consumen drogas con ms
frecuencia y tienen ms problemas con la justicia que aquellos que no fueron hiperactivos.
Son factores individuales de mal pronstico

las conductas agresivas, la inestabilidad emocional, la baja tolerancia a la frustracin, las
dificultades de aprendizaje, el que haya un
trastorno de la conducta asociado, el consumo
de sustancias, tanto ms cuanto ms grave, el
estrs ambiental y las conductas delictivas(10)(11).
La asociacin de trastorno disocial es uno de
los datos de peor pronstico.
De modo similar, los adultos que han tenido

TDAH de nios tienen numerosos problemas,
con menor nivel educativo, econmico, profesional y social. Sufren tasas ms altas de trastornos psiquitricos, especialmente trastorno
antisocial de la personalidad y consumo de
sustancias.
Son factores de buen pronstico el buen nivel

socioeconmico, la estabilidad emocional de la
familia, la ausencia de patologa psiquitrica
en el medio familiar, el cumplimiento del tratamiento, la competencia educativa de los padres
y el cociente intelectual normal, sin que se den
dficits cognitivos. Los adolescentes que han
sido tratados se adaptan mejor al colegio, tienen
menos problemas de conducta, rinden ms
intelectualmente y consumen menos drogas.
Por tanto, puede concluirse que los problemas

y dificultades inherentes al TDAH continan
en la vida adulta y la patologa psiquitrica
que sufren los pacientes comienza fundamentalmente en la infancia y adolescencia.
DIAGNSTICO
El diagnstico del TDAH es clnico y se basa
en el conjunto de sntomas que presenta el
paciente, la edad de comienzo, el tiempo de
evolucin, los ambientes en que se manifiestan y el grado de repercusin que tienen
en la vida del nio o del adolescente. No
existe ninguna prueba complementaria, como
por ejemplo las tcnicas de imagen, que sirvan
por s mismas para hacer el diagnstico.
El diagnstico del TDAH se basa en la correcta
evaluacin del paciente y en la aplicacin de
los criterios diagnsticos aceptados por la
comunidad cientfica. Tanto los criterios de la
Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE-10) (1992) como los de la Asociacin
Americana de Psiquiatra (DSM-5) (2001) son
apropiados (Tabla 3).
Los criterios diagnsticos del DSM-5 requieren
que el nio presente 6 sntomas de falta de atencin de una lista de 9, y otros 6 sntomas de
hiperactividad e impulsividad, de otra lista de 9.
En ambos casos los sntomas tienen que mantenerse a lo largo de un perodo de seis meses y
alguno de ellos tiene que haber comenzado
antes de los 12 aos. La sintomatologa es
inadecuada a la edad de desarrollo del nio,
supone una autntica perturbacin en el medio
familiar y escolar, y se acompaa de deficiente
rendimiento acadmico o de claros problemas
de adaptacin social. Obviamente hay que
descartar que el nio tenga otro trastorno
psiquitrico, desde una esquizofrenia hasta
un retraso mental o una depresin. El cuadro
clnico puede darse de forma completa o
predominar la hiperactividad e impulsividad o
el dficit de atencin.
Es de destacar que el DSM-5 apenas introduce cambios respecto al DSM-IV. Ubica al
TDAH en el apartado de Trastornos del
neurodesarrollo, requiere los mismos criterios
diagnsticos, excepto la edad de comienzo
de los sntomas que se extiende hasta los
doce aos, y permite el diagnstico comrbido con trastornos del espectro autista.
Aporta normas para el diagnstico de TDAH
en los adultos. En este caso solo se requieren
cinco sntomas de hiperactividad-impulsividad
y de dificultades de atencin respectiva-mente,
en vez de los seis de los nios (Tabla 3).
Debe especificarse si el cuadro ha mejorado y

si es leve, moderado o grave. La CIE-10 exige
para el diagnstico que el nio tenga dficit
de atencin e hiperactividad en ms de una
situacin y con una intensidad desproporcionada a la edad y al cociente intelectual.
La hiperactividad implica ante todo una
actividad e inquietud excesiva en situaciones
que requieren relativa calma.
Por tanto, el carcter patolgico viene dado en
funcin del contexto y de la conducta del
nio desde el punto de vista social, teniendo
en cuenta la edad y el cociente intelectual.
La CIE-10 considera sntomas asociados, pero
que no son imprescindibles para el
diagnstico, la desinhibicin en las relaciones
sociales, la falta de precaucin en las
situaciones de peligro y la transgresin
impulsiva de algunas normas sociales
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial del trastorno de
dficit de atencin e hiperactividad hay que
hacerlo con otros trastornos psiquitricos y
con circunstancias ambientales anmalas que
puedan ser las causantes de la inquietud y
descontrol del nio(2).
Dado que la hiperactividad forma parte de
diversos trastornos psiquitricos y de algunas
enfermedades peditricas, es fcil de entender
que el diagnstico diferencial abarca un
amplio campo.
En la Tabla 4 se enumeran los principales
trastornos psiquitricos, enfermedades peditricas y frmacos que pueden dar lugar a un
cuadro clnico similar.
En la Tabla 5 se dan algunas pautas
orientativas para el diagnstico, pero est
claro que la experiencia clnica del mdico es
fundamental para hacer un diagnstico
correcto.
TABLA 3 Criterios diagnsticos resumidos del TDAH segn el DSM-5.
A. Dificultades de atencin, hiperactividad e impulsividad que persisten e interfieren con el

funcionamiento y el nivel de desarrollo, de acuerdo con las caractersticas (1) y (2):
1. Dificultades de atencin. Seis o ms de los siguientes sntomas (cinco a partir de los 17
aos) que se presenten con frecuencia desde hace al menos 6 meses:
a. No presta la debida atencin a los detalles o comete errores por descuido en las
tareas del colegio, el trabajo y otras actividades.
b. Tiene problemas para concentrarse en las tareas o en los juegos.
c. Parece que no escucha cuando se le habla directamente.
d. No sigue las instrucciones y no termina las tareas del colegio, los quehaceres o
cualquier otra responsabilidad en el trabajo (no por conducta oposicional ni por no
entender las instrucciones).
e. Le cuesta organizar actividades.
f. Evita, rechaza o se niega a hacer cosas que requieren mucho esfuerzo mental por un
periodo largo (como tareas escolares o quehaceres de la casa).
g. Pierde las cosas que necesita para hacer ciertas tareas o actividades (p. ej. juguetes,
trabajos escolares, lpices, libros, o herramientas).
h. Se distrae fcilmente.
i. Tiende a ser olvidadizo en sus actividades cotidianas.
2. Hiperactividad e impulsividad: Seis o ms de los siguientes sntomas (cinco a partir de los
17 aos) que se presenten con frecuencia desde hace al menos 6 meses:
a. Juega con las manos y los pies o se mueve cuando est sentado.
b. Se levanta de la silla cuando debe permanecer sentado.
c. Corre o trepa en lugares y en momentos inoportunos (es posible que los adolescentes y
los adultos se sientan muy inquietos).
d. Le cuesta disfrutar de los juegos y actividades recreativas.
e. Se mueve constantemente o parece que le hubieran dado cuerda.
f. Habla demasiado.
g. Responde sin haber odo la pregunta hasta el final.
h. Le cuesta esperar su turno.
i. Interrumpe al que habla o se entromete con los dems (p. ej., irrumpe bruscamente en
las conversaciones o los juegos).
B. Algunos sntomas comienzan antes de los 12 aos de edad.

C. Se presentan en dos o ms entornos (p. ej., escuela o trabajo y casa).
D. Hay clara evidencia de una alteracin clnicamente significativa del funcionamiento social,
escolar o laboral.
E. Los sntomas no se dan nicamente cuando la persona sufre de trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico. Los sntomas no se explican mejor
porque haya otro trastorno mental (p. ej., trastorno del humor, trastorno de ansiedad, trastorno
disociativo o trastorno de la personalidad).
Especificar si el TDAH es de tipo hiperactivo-impulsivo, de dificultades de atencin, o combinado, segn
que cumpla o no los criterios de uno, otro, o ambos.
Especificar si est en remisin y la gravedad: leve, moderada o grave
310
TABLA 4 Diagnstico diferencial de TDAH
Enfermedades
peditricas
Trastornos psiquitricos
1.
Frmacos
Hiperactividad consecutiva a medio familiar

catico y desorganizado.
1. Dficits sensoriales.
1. Barbitricos
2. Enfermedades drmicas
2. Anticomiciales
2.
Retraso mental.
3. Corea de Sydenham.
3. Broncodilatadores
3.
Trastornos generalizados del desarrollo.
4. Hipertiroidismo.
4. Isoniacida
4.
Esquizofrenia.
5.
Trastornos del aprendizaje.
5. Epilepsia del lbulo

temporal.
6.
Tics y sndrome de Gilles de la Tourette.
6. Pequeo mal.
7.
Trastornos de ansiedad.
8.
Trastornos del estado de nimo.
9.
Trastornos de la conducta.
10. Trastorno de adaptacin.

Tomado de: Mardomingo MJ: Trastorno de dficit de atencin e hiperactividad. En Mardomingo MJ, Tratado de Psiquiatra
del nio y del adolescente. Madrid, Daz de Santos, 2015, pp 579-630.
TABLA 5 - Diagnstico diferencial del TDAH

Trastorno
Caractersticas
Medio familiar anmalo y maltrato
Ausencia de pautas educativas coherentes

Desorganizacin y violencia
La hiperactividad mejora o desaparece en ambientes estructurados y
tiene carcter intencional
Retraso mental moderado o severo
CI< 70
Autismo y TGD
CI < 80 con gran frecuencia

Afectacin de la comunicacin, lenguaje y adaptacin
Estereotipias, rituales, e intereses restringidos
Tics y sndrome de Gilles de la Tourette
Existen tics motores, vocales, o ambos
Trastornos de ansiedad
El sndrome central es la ansiedad y el miedo
Trastorno de estrs postraumtico
Una experiencia traumtica desencadena la sintomatologa
Depresin
El sntoma central es la afectacin del nimo

Suele empezar despus de los 7 aos
Suele tener un carcter episdico
Trastorno bipolar
No suele precederse de un trastorno de la conducta crnico

Responde al tratamiento con litio
Suele haber historia familiar de trastornos afectivos
Trastornos de adaptacin
Comienza ms tarde y dura menos de seis meses
Trastorno negativista
Atencin normal
Predomina la actitud negativista y desafiante
Trastorno antisocial
Atencin sostenida normal

Conducta bien organizada
Tomado de: Mardomingo MJ: Trastorno de dficit de atencin e hiperactividad. En Mardomingo MJ, Tratado de Psiquiatra del nio y
del adolescente. Madrid, Daz de Santos, 2015, pp 579-630.
Los medios familiares caticos, sin pautas

educativas coherentes favorecen la aparicin
de hiperactividad que puede ser difcil
diferenciar de un TDAH. En esos casos la
hiperactividad se manifiesta sobre todo en el
medio familiar, mejora en ambientes
estructurados, es menos intensa y es una
respuesta a las circunstancias ambientales
anmalas. La historia clnica pondr de
manifiesto los problemas de la familia.
Los trastornos generalizados del desarrollo o
trastornos del espectro autista se caracterizan por la intensa perturbacin de la
interaccin social y de la comunicacin verbal
y no verbal, el nio manifiesta intereses
peculiares y restringidos, son muy frecuentes
las estereotipias y no se observa juego
imaginativo. Estas caractersticas no se dan
en el TDAH.
La hiperactividad es un sntoma frecuente en
los nios con sorderas y cegueras, o con
retrasos importantes del lenguaje. En estos
casos tiene un carcter secundario. Lo mismo
sucede en algunas enfermedades dermatolgicas con intenso picor y desazn.
El sndrome de Gilles de la Tourette y el
TDAH se asocian con relativa frecuencia pues
son dos trastornos que comparten mecanismos
etiopatognicos. En cualquier caso, los
sntomas propios del Gilles de la Tourette son
los tics motores y vocales que no forman
parte del cuadro clnico de TDAH. El
diagnstico diferencial con el sndrome de
Gilles de la Tourette, tiene especial relevancia
de cara al tratamiento.
El trastorno de adaptacin tiene sntomas
similares a los del TDAH pero comienza a una
edad ms avanzada y dura menos de seis
meses. En cuanto al trastorno de conducta o
trastorno disocial, el diagnstico diferencial
no siempre es fcil, dado el solapamiento de
los sntomas entre ambos cuadros clnicos. El
trastorno de conducta comienza ms tarde
que el TDAH(12) y en el cuadro clnico predominan las conductas agresivas y las dificultades de adaptacin, la frialdad y la crueldad,
ocupando la hiperactividad un lugar secundario. Otro aspecto a destacar es que no hay
problemas de atencin, sino que la distractibilidad tiene carcter voluntario.
Cuando el nio decide colaborar la atencin
es normal. La respuesta al tratamiento es
tambin distinta. En el trastorno de conducta
los estimulantes no son eficaces y se recomienda terapia de conducta. El pronstico es
peor. En el trastorno negativista desafiante la
atencin es normal y los sntomas que

predominan son la actitud retadora y
desafiante y la desobediencia.
El comienzo agudo de un cuadro hiperactivo,
en un nio en edad escolar que previamente
era tranquilo, debe hacer pensar en el inicio
de un trastorno de ansiedad, un trastorno
depresivo o un episodio maniaco y rara vez
se tratar de un TDAH. Tambin puede ser el
comienzo de una corea de Sydenham.
Los sntomas tpicos de la ansiedad son los
miedos exagerados y las fobias. En la depresin predomina la tristeza, las crisis de
llanto, los cambios en la actividad habitual, el
retraimiento, las ideas de culpa, la lentitud
psicomotriz o la inquietud, las ideas de
suicidio, el mutismo y la fatiga.
El diagnstico diferencial con trastorno
bipolar es especialmente difcil pues ambas
entidades
comparten
sntomas
de
hiperactividad e irritabilidad. El trastorno
bipolar es muy poco frecuente en la infancia
y su prevalencia aumenta a partir de la
adolescencia, no suele precederse de un
trastorno crnico de la conducta, predominan la euforia e irritabilidad exageradas,
suele haber antecedentes de trastornos
afectivos en la familia, no son infrecuentes
los sntomas psicticos por ejemplo alucinaciones y responde al tratamiento con estabilizadores del nimo.
Los cuadros psicticos se caracterizan por
delirios, alucinaciones, trastorno del curso del
pensamiento, desorientacin y afectividad
aplanada, sntomas que no se dan en el
TDAH.
EVALUACIN
La exploracin clnica es la base del
diagnstico del TDAH, ya que no existen
exploraciones complementarias que sean
especficas del trastorno. La evaluacin
consiste en la entrevista y exploracin del
nio; entrevista con los padres y con la
familia; e informacin procedente del colegio.
Hay que hacer una historia clnica detallada y
pueden aplicarse de forma comple-mentaria
escalas de evaluacin que contes-tan los
padres y profesores(13).
La exploracin del nio incluye la exploracin
peditrica y psiquitrica, la aplicacin de tests
psicomtricos y psicopedaggicos si se considera pertinente y la aplicacin de escalas de
evaluacin que aportan una informacin
complementaria valiosa(2).
312
La exploracin mdica se lleva a cabo en

presencia de los padres y tiene como objetivo
detectar hipoacusias y defectos de visin,
sntomas neurolgicos leves, torpeza motriz,
dificultades de coordinacin, rasgos morfolgicos peculiares o micromalformaciones. Los
sntomas neurolgicos leves no tienen
carcter focal y suelen consistir en problemas
de equilibrio, planificacin motriz, dificultades de control y de integracin sensorial.
Hay que descartar que existan problemas
cardiacos y alrgicos y la existencia de
procesos peditricos intercurrentes o de corea
de Sydenham si los sntomas de hiperactividad tuvieron un comienzo agudo.
Entrevista con el nio
Hablar a solas con el nio puede aportar una
informacin muy valiosa. La mayora de los
nios, incluso los ms pequeos, se sienten
cmodos hablando con su mdico y le
cuentan cosas que no contaran en presencia
de otros adultos. Es posible saber de este
modo qu opinan de los problemas que
tienen, de las consecuencias en el colegio y
en casa, si se sienten rechazados por sus
compaeros, si tienen sentimientos de culpa, o creen que no tienen remedio, si estn
tristes o angustiados y si estn dispuestos a
colaborar ya que, sin duda, van a mejorar. Es
esta una situacin privilegiada para establecer una relacin de confianza con el nio,
que va a sentirse tranquilo y seguro con su
mdico, pues sabe que solo desea ayudarle.
La exploracin se orienta a detectar los
sntomas fundamentales del TDAH, mediante la observacin del paciente y a travs de la
entrevista. Es importante conocer el tiempo
de evolucin y averiguar si el nio relaciona
los sntomas con algn acontecimiento o
circunstancia concreta. Se evaluar el estado
de nimo y la imagen personal, as como las
relaciones con los compaeros y hermanos y
los sentimientos de soledad y aislamiento.
Los nios pueden minimizar sus problemas
de comportamiento por lo que hay que
tenerlo en cuenta para el diagnstico. Debe
prestarse especial atencin al diagnstico del
dficit de atencin, cuyos sntomas son ms
sutiles y difciles de detectar.
Entrevista con los padres
La entrevista con los padres es una fuente
imprescindible de informacin. Permite
conocer la opinin de los padres sobre el
carcter de su hijo y el modo habitual de
comportarse. Debe dirigirse a delimitar si
existen sntomas de TDAH, su frecuencia,

intensidad, duracin, circunstancias en que
se presentan, edad de comienzo y modo de
evolucin.
Otro aspecto destacado es la repercusin del
cuadro clnico en la vida diaria del nio, de la
familia y de la escuela, y si hay o hubo
acontecimientos vitales estresantes que
pusieron en marcha la sintomatologa y que
pueden seguir contribuyendo a que se
mantenga el cuadro clnico. Tambin hay que
descartar el que haya otros sntomas
psiquitricos asociados.
Otros apartados de la historia clnica son:
Antecedentes pre, peri y postnatales.
Desarrollo psicomotor y enfermedades

que pueda haber sufrido el nio.
Adaptacin al colegio, rendimiento

escolar y problemas de aprendizaje.
Antecedentes familiares.
Caractersticas de la interaccin familiar.
Estilos educativos de los padres.
Nivel socioeconmico.
Factores de estrs ambiental.
En los antecedentes familiares hay que

averiguar si existen antecedentes de hiperactividad, dficit de atencin, trastornos de
conducta, tics, alcoholismo, depresin y
ansiedad. Los antecedentes familiares de
trastorno bipolar, trastornos de ansiedad o
enfermedades
tiroideas,
plantean
la
posibilidad de que el nio sufra alguno de
estos trastornos cuya sintomatologa pueda
confundirse con la de TDAH.
Respecto a los estilos educativos, son
factores relevantes el empleo habitual de
castigos, el maltrato, las disputas paternas, el
alcoholismo, la separacin sin acuerdo y la
violencia familiar, as como el hecho de que
algn miembro de la familia se encuentre en
la crcel o tenga problemas con la justicia.
Estas circunstancias no solo son importantes para el diagnstico sino que son
esenciales de cara al pronstico y la eficacia
del tratamiento.
Informacin del colegio
La informacin que proporcionan los
profesores es muchas veces imprescindible
para hacer el diagnstico ya que el TDAH se
manifiesta no solo en la casa, sino tambin en
el colegio, y es all donde se detectan las
dificultades de aprendizaje del nio. El papel
del colegio es tambin esencial para seguir la

evolucin, ajustar las dosis de medicacin y
saber si se cumple o no el tratamiento. La
informacin del profesor es enormemente
valiosa no solo como punto de referencia de
la mejora o no mejora del nio, sino tambin
para que el tratamiento se lleve a trmino. En
ningn otro trastorno de la infancia el
colegio y los profesores ocupan un lugar ms
destacado.
Exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias del tipo
de EEG, pruebas tiroides, tcnicas de imagen
etctera solo se recomiendan cuando la
historia clnica haga sospechar que existe una
enfermedad endocrinolgica, neurolgica o
de otro tipo que lo justifique. A pesar de que
un porcentaje elevado de nios con TDAH
tienen elevada la ratio de los ritmos theta/
beta no se considera que esta caracterstica
tenga poder diagnstico.
Las tcnicas de imagen tienen un papel
fundamental para la investigacin del TDAH,
pero carecen de utilidad de cara al diagnstico, por lo que no se recomiendan como
mtodo de diagnstico.
Al tratarse de un cuadro complejo, que

repercute en aspectos tan variados de la vida
del nio, la mayora de las veces se requiere
un enfoque multidisciplinar del tratamiento (13).
La relacin de confianza entre el mdico,
padres y paciente y el compromiso teraputico mejoran la evolucin y el pronstico.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico del TDAH se
lleva a cabo con frmacos estimulantes de
accin dopaminrgica (metilfenidato y
anfetaminas) y frmacos no estimulantes de
accin noradrenrgica como la atomoxetina,
clonidina y guanfacina(2).
Otros frmacos son la pemolina de magnesio, que apenas se prescribe por sus
efectos adversos, los antidepresivos tricclicos,
los neurolpticos, el modafinilo y el bupropion,
entre otros. Tanto los estimulantes como los
no estimulantes tienen acciones comunes,
pero se considera que los estimulantes
actan de forma amplia sobre las dificultades
de atencin, impulsividad e hiperactividad,
mientras que los no estimulantes ejercen un
efecto ms intenso sobre la corteza prefrontal.
Estimulantes
Escalas de evaluacin
Las escalas de evaluacin del TDAH son una
ayuda complementaria para el diagnstico,
aunque no son instrumentos diagnsticos en
sentido estricto.
Adems de detectar los sntomas del cuadro
clnico tambin contribuyen a diagnosticar la
patologa comrbida y sirven de referencia
para la evolucin. Hay numerosas escalas
fundamentalmente para padres, cuidadores y
profesores y de autoevaluacin para adolescentes. El mdico y el psiclogo deben elegir
alguna que consideren ms apropiada para su
trabajo y familiarizarse con su aplicacin.
Mecanismo de accin
Los estimulantes son agonistas indirectos de
los receptores dopaminrgicos y noradrenrgicos. Su mecanismo de accin consiste en
aumentar la cantidad de neuro-transmisor en
la sinapsis favoreciendo la liberacin del
neurotransmisor de las vesculas presinpticas,
bloqueando la recaptacin desde la sinapsis a
la terminacin presinptica y disminuyendo
el proceso de degradacin. De esta forma
aumenta la cantidad de dopamina y noradrenalina en la sinapsis. Actan especialmente sobre los receptores D1 de la corteza
prefrontal y sobre los receptores D2 del
estriado.
TRATAMIENTO
El tratamiento del TDAH consta de cuatro
apartados fundamentales: tratamiento farmacolgico, terapia cognitivo-conductual, refuerzo
del aprendizaje escolar con especial atencin a
la dislexia, disgrafia y discalculia cuando existen y apoyo y asesoramiento a los padres (14).
La coordinacin con el colegio favo-recer la
buena marcha del tratamiento(15).
La eleccin del tratamiento se hace en funcin del cuadro clnico, edad del nio, caractersticas de la familia y recursos disponibles.
Farmacocintica
Hay tres modalidades de preparados de
metilfenidato: de liberacin inmediata (Rubifn), de liberacin prolongada (Concerta) y
de liberacin modificada (Medikinet y Equasym).
Los preparados de liberacin prolongada y
modificada consisten en una mezcla de metilfenidato de liberacin inmediata y de liberacin prolongada, diferencindose los unos de
los otros en la proporcin de los dos componentes y en el mecanismo fsico de liberacin.
314
Desde el punto de vista farmacocintico, el

metilfenidato de accin inmediata (Rubifn)
se absorbe rpidamente por va oral y sus
efectos sobre la conducta del nio se
manifiestan a los 30-60 minutos de la
administracin y permanecen de 3 a 5 horas.
La mxima concentracin se alcanza a los
90-150 minutos. La accin de Medikinet
dura 8 horas. La proporcin de metilfenidato
de liberacin prolongada y liberacin inmediata se reparte al 50%, con un sistema de
liberacin en doble pico. El efecto teraputico comienza a los 30 minutos de la
administracin.
Equasym consta de un 30% de metilfenidato de liberacin inmediata y un 70% de
metilfenidato de liberacin prolongada. La
duracin total de la accin es de 8 horas, con
un mayor efecto teraputico durante las
primeras 4-5 horas. Su accin es equiparable
a dos dosis de metilfenidato de LI(16).
Dentro del grupo de las anfetaminas,
lisdexanfetamina dimesilato (Elvanse) es
una formulacin profrmaco de dexanfetamina. Se caracteriza por tener una accin
teraputica semejante a la de metilfenidato,
con la ventaja de que esta accin se prolonga
13 horas tras la administracin de una nica
dosis por la maana, con niveles plasmticos
estables y mxima concentracin al cabo de
3-6 horas. Los efectos adversos son tambin
similares a los del resto de los estimulantes:
descenso del apetito, insomnio, dolor
abdominal e irritabilidad. Su mecanismo de
accin consiste en inhibir la recaptacin de
dopamina y noradrenalina, igual que el metilfenidato, y adems aumenta la liberacin de
dopamina.
Pautas de tratamiento
El tratamiento farmacolgico con metilfenidato es eficaz en el 70% de los pacientes.
El metilfenidato se caracteriza por su elevada
seguridad, buena tolerancia y escasos efectos
adversos.
En la prctica clnica un 10% de los pacientes
requiere ajustes de la dosis y del tiempo de
administracin. En los nios de edad inferior
a los 6 aos, la respuesta es ms errtica y se
observan ms efectos adversos, por lo que no
se considera que el tratamiento frmacolgico deba ser la primera opcin, recomendndose empezar por terapia de conducta y
asesoramiento a los padres.
El tratamiento con metilfenidato se empieza
con una dosis pequea que se va au-
mentando de forma paulatina. Conviene no

sobrepasar la dosis de 1 mg/kg/da para evitar
los efectos adversos, aunque en caso
necesario puede llegarse hasta 2 mg/kg/da.
En lneas generales se recomienda no dar
dosis superiores a 60 mg/da. La dosis diaria
total se reparte en dos o tres tomas (a las 8 h,
12 h y 16 h) con el metilfenidato de accin
inmediata. La dosis diaria con el metilfenidato
de accin prolongada y modificada es la misma
y se toma por la maana, comenzando por
una dosis pequea que se aumenta de forma
paulatina hasta alcanzar la dosis final.
En los nios menores de 6 aos se
recomienda la mitad de dosis que en los
mayores y comenzar el tratamiento farmacolgico con metilfenidato de accin inmediata para observar la respuesta y los efectos
adversos. Con el objeto de paliar la disminucin del apetito se puede tomar la dosis de
estimulante despus de las comidas y
reforzar la alimentacin en el desayuno y en
la cena, que son lo momentos en que este
efecto adverso es menor.
Por lo que se refiere a lisdexanfetamina se
empieza con una dosis de 30 mg/da que se
puede aumentar a 50 mg/da al cabo de una
o dos semanas y despus, si es necesario, a
70 mg/da en una dosis nica. El ajuste de
dosis se hace en funcin de la respuesta
teraputica y de los efectos adversos. La
presentacin es en cpsulas de 30 mg, 50 mg
y 70 mg, que en caso de necesidad pueden
abrirse y disolver el contenido en agua sin
que sus propiedades se modifiquen.
Antes de comenzar el tratamiento con
estimulantes hay que determinar el peso, la
talla, la tensin arterial y el pulso, que se
seguirn midiendo peridicamente. No es
obligatorio hacer anlisis de sangre, hemograma y bioqumica, pero es recomendable, y
despus puede hacerse un control una vez al
ao. Tambin es conveniente hacer un ECG
en los pacientes que hayan tenido episodios
de sncopes, taquicardia u otros sntomas
cardiolgicos, as como en aquellos con
antecedentes de enfermedades cardiacas en
la familia.
La duracin del tratamiento con estimulantes
depende de la evolucin y de la respuesta
individual. No puede conocerse a priori lo
que ser mejor para cada paciente.
En lneas generales puede hacerse una
prueba de suspensin de la medicacin al
cabo de un ao de tratamiento, repitindose
cada ao. Se baja la dosis de medicacin a la
mitad durante dos semanas y se suspende

totalmente durante dos semanas ms,
comparando la respuesta. Conviene hacerlo
en perodo escolar, sin que los profesores
conozcan la modificacin de la dosis de
frmaco. As ser posible conocer de forma
objetiva los cambios de la conducta del nio.
Tanto la opinin de los profesores como la
de los padres son esenciales.
La medicacin debe tomarse a diario sin
suspenderla los fines de semana, fiestas y
vacaciones. Esta medida recomendada en
pocas anteriores, con el objeto de que los
efectos sobre el peso y sobre la talla fueran
mnimos, no se considera actualmente justificada en la mayora de los pacientes.
Los estudios longitudinales sobre la eficacia a
largo plazo de los estimulantes, concluyen
que hay una correlacin entre diagnstico
temprano de TDAH, tratamiento con estimulantes durante la infancia y evolucin favorable
en la vida adulta.
Efectos adversos
Los efectos adversos ms frecuentes de los
estimulantes son disminucin del apetito y
del peso, insomnio, cefaleas y molestias
gstricas. La disminucin de la talla final es
uno de los efectos que ms ha preocupado a
padres y mdicos.
En dos estudios recientes tanto la anfetamina
(d y l) como el metilfenidato no disminuyen el
peso y la talla de forma significativa a lo largo
de un perodo de tratamiento de 21 meses en
un grupo de 178 nios, sin que se observen
variaciones en funcin del sexo, el tiempo del
tratamiento y la suspensin en vacaciones.
Los resultados con metilfenidato de accin
prolongada son similares.
No obstante, s existe una relacin entre dosis
altas de medicacin y menor crecimiento, por
lo que es recomendable evitar las dosis altas.
Respecto al riesgo de que aparezcan tics, la
mayora de los estudios sealan que los
estimulantes no causan el trastorno de tics,
pero s pueden favorecer su aparicin o
empeoramiento en sujetos predispuestos,
por lo que debe tenerse una actitud vigilante
u optar por otras alternativas teraputicas
como atomoxetina, guanfacina o clonidina.
Otros efectos adversos son disforia,
irritabilidad, estar zombi y agresividad.
Conviene saber en qu momento del da
aparece el efecto adverso, qu relacin
puede tener con la medicacin y evaluar el
ajuste de dosis o la suspensin de la

medicacin en funcin de la gravedad y
duracin de los sntomas(2).
Atomoxetina
La atomoxetina (Strattera) es un frmaco
noradrenrgico, que es eficaz en el tratamiento del TDAH y que tiene escasos efectos
adversos. Acta inhibiendo la recaptacin de
noradrenalina con mnima afinidad por otros
sistemas de neurotransmisin. Aumenta la
concentracin de noradrenalina y de dopamina
en la corteza prefrontal sin modificar los
niveles de serotonina. Tampoco modifica los
niveles de dopamina en el ncleo estriado.
La atomoxetina mejora la sintomatologa
clnica del TDAH y est especialmente indicada en pacientes con trastorno de tics,
ansiedad o consumo de drogas, o en aquellos
que no responden a los estimulantes, aunque
tambin puede prescribirse como primera
opcin teraputica (13). La accin teraputica
tarda en comenzar de tres a cuatro semanas,
lo que hay que advertir al paciente y a los
padres, y se mantiene en el tiempo. Tambin
es eficaz en el tratamiento de la ansiedad
comrbida con TDAH y de los tics.
Los efectos adversos ms frecuentes son
nuseas, molestias gstricas, sedacin, mareos
y disminucin del apetito. Tambin puede
producirse un aumento de la tensin arterial
que desaparece al suspender la medicacin.
Pautas de prescripcin
Debe comenzarse por una dosis de 0,3
mg/kg/da, que se aumenta lentamente a lo
largo de un perodo de tres semanas hasta
una dosis mxima de 1,2-1,8 mg/kg/da. La
dosis total se puede administrar en una nica
toma o bien repartida en dos tomas. La
mxima eficacia teraputica se alcanza a las 6
semanas de tratamiento.
La atomoxetina es un frmaco bien tolerado
que mejora tanto los sntomas de hiperactividad e impulsividad, como las dificultades de
atencin.
Antes de empezar el tratamiento con atomoxetina hay que determinar el peso, la talla, la
tensin arterial y el pulso, que se seguirn
midiendo peridicamente. Si el paciente ha
tenido sntomas cardiacos o hay antecedentes familiares de cardiopata debe hacerse
un estudio de la funcin cardiaca.
316
Guanfacina y clonidina
La clonidina y la guanfacina son agonistas
alfa-2-noradrenrgicos. La intensidad de su
accin depende de la concentracin de noradrenalina en la sinapsis. Son frmacos con gran
selectividad por los receptores noradrenrgicos, de tal forma que es posible que acten
sobre otros sistemas de neurotransmisin a
travs de su accin noradrenrgica.
La clonidina es un frmaco con efectos sedantes
e hipotensores que mejora la sintomatologa
clnica del TDAH y debe utilizarse cuando han
fallado otras alternativas teraputicas. Se trata
de un derivado imidazlico que se absorbe
por va oral y alcanza su pico plasmtico a las
1-3 horas de ser administrado.
La guanfacina es un agonista alfaadrenrgico que se deriva estructuralmente
de la clonidina. Se absorbe por va oral y tiene
una vida media ms larga que la clonidina
con un pico plasmtico a las 2-5h de su
administracin.
La clonidina y la guanfacina estn indicadas en
el TDAH cuando ha fallado el tratamiento con
estimulantes o predomina la agresividad, la
impulsividad y la hiperactividad. Su eficacia es
mayor sobre los problemas de comportamiento
y bastante menor sobre los problemas de la
atencin, sobre todo por parte de la clonidina.
Tambin se recomiendan en los nios hiperactivos cuando tienen tics y cuando predomina
el trastorno de la conducta, pudiendo aadirse,
en este caso, a la clonidina, dosis bajas de
metilfenidato.
Antes de comenzar el tratamiento con estos
frmacos debe descartarse que el paciente
tenga un problema cardiovascular y hay que
medir el pulso y la tensin arterial que se
seguirn controlando a lo largo del tratamiento.
Pautas de administracin
La dosis de clonidina es de 0,003-0,01
mg/kg/da. Puede comenzarse con una dosis
de 0,025 mg/da en los nios repartida en
tres o cuatro tomas, y 0,05 mg/da en los
adolescentes, repartidas en dos o tres tomas.
Cada semana se puede aumentar la dosis
diaria en 0,025-0,05 mg, hasta alcanzar la
accin teraputica, sin sobrepasar los 0,4
mg/da como dosis mxima.
La inquietud y la impulsividad suelen mejorar
en los primeros das de tratamiento, mientras
que el efecto sobre los tics puede tardar 3-4
semanas. La suspensin del frmaco debe
hacerse muy lentamente por el riesgo de

hipertensin y taquicardia.
Los efectos adversos de la clonidina ms
frecuentes son sequedad de boca, bradicardia, estreimiento, cefaleas, sedacin e
irritabilidad. La guanfacina da lugar a efectos
similares aunque en nmero menor que
suelen ceder en unos das. La clonidina no
debe prescribirse en pacientes con enfermedades cardiovasculares o depresin y se
informar del riego que tiene la suspensin
brusca de la medicacin.
Terapia cognitivo-conductual y
entrenamiento de los padres
La terapia cognitivo-conductual tiene como
finalidad que el nio comprenda mejor sus
dificultades, analice las causas y consecuencias de su comportamiento, mejore su
imagen personal, aprenda a generalizar los
comportamientos apropiados, y se implique
en un cambio progresivo y duradero.
Estimular la motivacin del nio es una de las
claves para obtener buenos resultados.
La terapia de conducta es la primera opcin
en los nios menores de seis aos o cuando
el cuadro clnico es de carcter leve, o
cuando los padres no desean que se
prescriba un tratamiento con frmacos (2). La
terapia de conducta se caracteriza porque es:
breve y limitada en el tiempo; se centra en
problemas concretos y, por tanto, en el aqu
y en el ahora del paciente; plantea objetivos
claros y bien definidos que se pueden
evaluar; marca una lista de prioridades; se
desarrolla mediante sesiones estructuradas;
cuenta con la colaboracin de los padres
como uno de los aspectos esenciales del
tratamiento; y el terapeuta tiene un papel
activo dirigido a motivar al paciente.
El entrenamiento de los padres en esta tcnica mejora la evolucin de los nios, sobre
todo cuando los padres sufren TDAH o
depresin o hay conflictos en el medio familiar.
El apoyo y formacin de los padres es
fundamental en un trastorno como el TDAH,
en el que la familia suele sufrir altas dosis de
estrs. La formacin de los padres es
consustancial a la prctica clnica habitual del
mdico y un pilar esencial de la medicina de
los nios y adolescentes, ms an cuando se
trata de problemas psiquitricos.
La conclusin a la que llegan los trabajos que

abordan este tema es que la formacin y
educacin de los padres mejora la conducta
de los nios, la satisfaccin de padres y
pacientes, la actitud de los pacientes ante el
tratamiento, el cumplimiento y los conocimientos sobre el trastorno.
Hay padres que se sienten culpables por los
problemas de su hijo y creen que se deben a
algn error que ellos han cometido. Otros se
muestran reticentes a reconocer que existe
un problema, opinan que la solucin
depende exclusivamente de la voluntad del
nio y niegan que necesite un tratamiento. Se
comprende que el asesoramiento a la familia
puede requerir por parte del mdico mucho
tiempo y mucha dedicacin.
Refuerzo del aprendizaje escolar y
colaboracin con el colegio
Reforzar el aprendizaje escolar es una
medida imprescindible cuando los nios
tienen dificultades de lectura, escritura o
aritmtica. Tambin cuando el rendimiento
escolar no es bueno como consecuencia de
los problemas de atencin, control y organizacin del nio.
El mal rendimiento escolar se traduce en
mala imagen personal, sentimientos depresivos
y tendencia a relacionarse, precisamente, con
compaeros que obtienen tambin malas calificaciones y plantean problemas de conducta.
Es frecuente que el prestigio que el nio no

logra con las calificaciones escolares, intente
obtenerlo llamando la atencin con conductas
inadecuadas, haciendo, por ejemplo, de gracioso de la clase, lo que suele empeorar la
situacin.
La colaboracin con el colegio es muy
importante para lograr la mejora de este tipo
de conductas pero tambin es necesaria para
que se cumpla el tratamiento, no solo en
aquellos casos en que el nio toma alguna
dosis de la medicacin en la escuela, sino en
el seguimiento.
Son muchas veces los profesores los que
notan que el nio ha dejado de tomar la
medicacin o ha interrumpido la psicoterapia, y son tambin quienes mejor captan
las reticencias de los padres a reconocer que
el hijo tiene un trastorno o su resistencia a
que haga un tratamiento.
Los profesores deben conocer, en la medida
que les corresponda, las caractersticas
clnicas del TDAH y sus consecuencias en el
mbito escolar, lo que favorecer el tomar
medidas de apoyo al alumno, la mejora del
rendimiento acadmico, el comportamiento
en clase y la relacin con los padres.
318
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21
Trastornos del espectro autista

INTRODUCCIN
Los Trastornos del Espectro Autista (TEA) son
anomalas del neurodesarrollo que se caracterizan por mostrar alteraciones cualitativas
en la comunicacin y la interaccin social y
por tener patrones restrictivos y repetitivos
de actividades, comportamientos e intereses.
Este perfil clnico est presente tempranamente, requiere una identificacin precoz y
supone una importante fuente de preocupacin para los padres.
Los TEA constituyen una patologa crnica
con diferentes niveles de afectacin y distintos
grados de interferencia en la integracin
social que hacen necesaria una intervencin
temprana multidisciplinaria. Para ello se
precisa una buena compresin del problema.
La etiopatogenia de los TEA es mltiple y
compleja y lleva a distinguir entre trastornos
primarios, cuya causa es gentica, y secundarios que son debidos a patologas especficas.
En las ltimas dcadas, ha aumentado la cifra
de incidencia de los TEA debido, fundamentalmente, a un mayor y mejor conocimiento de
la patologa y a la aplicacin de protocolos
de diagnstico ms eficaces(1). Actualmente,
se estima que la incidencia de TEA est entre
2 y 20 por 1000 que representa un promedio
de 1 por 80 habitantes. La prevalencia en el
sexo masculino es de 1 por cada 52 y en el
femenino de 1 por cada 252. Tambin se
registra una mayor incidencia en caucsicos
que en negros e hispanos.
PERFIL CLNICO
El cuadro clnico de los TEA se caracteriza
por alteraciones cualitativas en dos grandes
dimensiones: A/ la comunicacin e interaccin
social y B/ las actividades, comportamientos
e intereses.
Cada una de estas dimensiones se expresa en

manifestaciones especficas siendo ms relevantes las alteraciones cualitativas que las
cuantitativas.
Obviamente, las alteraciones en estas dos
dimensiones se manifiestan de forma diferente segn la edad con una tendencia a
hacerse ms patentes y significativas a media
que se avanza en el neurodesarrollo(2).
El perfil tpico de los TEA se define por un
escaso inters en la interaccin social, con
dificultades para identificar las emociones,
ausencia o anomalas en la comunicacin, con
o sin desarrollo del lenguaje, y la presencia de
conductas repetitivas e intereses muy restringidos y absorbentes. En conjunto, muestran
un modo de comportarse y relacionarse
aislado y ensimismado que corresponde a la
descripcin clsica del autismo. Estas manifestaciones clnicas son la base del diagnstico
de los TEA dado que, hasta el momento, no
hay marcadores biolgicos de la patologa.
As, pues, el diagnstico se estable apoyndose en una serie de criterios clnicos y
excluyendo otras causas como, por ejemplo,
la sordera congnita o el retraso mental.
Los actuales criterios de diagnstico(3) (Tabla
1) exigen la presencia de dficit persistentes
en todas las reas de comunicacin e
interaccin social (reciprocidad social, comunicacin no verbal y desarrollo y mantenimiento de las relaciones), que puedan ser
identificables en varios mbitos, y patrones
restrictivos y repetitivos de intereses, conductas
y actividades en, al menos, dos de las posibles
manifestaciones (estereotipias, adherencias
inflexibles, intereses restringidos y reactividad
a los estmulos). Adems, para establecer el
diagnstico de TEA, estas manifestaciones
clnicas tienen que ser causa de disfuncin y
estar presentes en etapas tempranas del
desarrollo.
320
TABLA 1 - Criterios diagnsticos TEA (DSM-5)

Dficit persistentes en la comunicacin e
interaccin social en todas las reas y en varios
mbitos:
Reciprocidad socio-emocional (ej.: ausencia
de interaccin emocional, pobre inters emocional, escasa comprensin emociones, etc.)
Comunicacin no verbal (ej.: pobre integracin con el lenguaje, escasa comprensin
gestos, contacto ocular anmalo, etc.)
Desarrollo, mantenimiento y comprensin
relaciones (ej.: dificultades ajuste conducta
social, amistad, inters por los iguales, etc.)
Patrones restrictivos y repetitivos de intereses,
conductas o actividades, al menos, en dos de:
Estereotipias o repeticiones de movimientos, uso de objetos o lenguaje
(motoras, ecolalia, ordenar objetos, etc.)
Insistencia en lo mismo, adherencia inflexible a rutinas o patrones ritualizados (verbal
y no verbal)
Intereses fijos muy restrictivos anmalos por
la intensidad o focalizacin (preocupacin
por ciertos objetos, intereses repetitivos, etc.)
Aumento o disminucin de las respuestas
sensoriales o inters inusual por aspectos
ambientales (respuesta adversa ruidos,
indiferencia temperatura, toqueteo excesivo de objetos, etc.)
Los sntomas deben causar disfuncin (ej.:
social, acadmica, etc.)
Los sntomas deben estar tempranamente
presentes en el periodo de desarrollo
Los sntomas no deben poder explicarse mejor
por otras patologas (ej.: retraso mental)
A los 6 meses de edad, es posible observar

alteraciones en la reactividad y la interaccin
con el medio junto con algunos indicadores de
retraso en el neurodesarrollo. Con frecuencia
se advierte una ausencia de respuesta a los
estmulos del entorno (tanto objetos como
personas) lo que exige descartar dficit en las
vas sensoriales auditiva o visual. Sin embargo, a
veces, esta ausencia de respuesta puede
pasar temporalmente inadvertida bajo la
etiqueta de beb bueno o tranquilo. Por el
contrario, otros casos muestran una hiperreactividad a los estmulos que se traduce en
inquietud motora persistente y llantos incontrolables. Lgicamente, en estas situaciones
es siempre necesario descartar causas ambientales o la presencia de otras patologas.
A los 18 meses suele ser patente la ausencia de

sonrisa social y de respuestas de orientacin.
A los 2 aos, es evidente la falta de reactividad al nombre y de atencin compartida.
As, pues, se observa que no reaccionan cuando
se les llama por su nombre, mostrando una
indiferencia a los requerimientos especficos,
y que no comparten el inters por algo
(objeto, persona o situacin) reclamando la
atencin de otros. A veces lo hacen pero la
intencionalidad es la de conseguir algo que
est fuera de su alcance sin manifestar un
deseo de compartir. Con frecuencia, es
patente una marcada independencia en el
modo de actuar que pone de manifiesto la
ausencia de intereses compartidos y se puede
expresar como una instrumentalizacin de
los otros para superar obstculos. As, por
ejemplo, es frecuente que lleven la mano de
uno de los padres al objeto que desean pero
sin comunicarles el inters por aquello.
En nios mayores se identifica una ausencia
de contacto ocular y de comunicacin no
verbal, falta de inters en la interaccin con los
iguales, carencia de conductas de compartir
intereses, uso instrumental de los juguetes y
las personas, ausencia de juego simblico e
imitativo social, inters absorbente por
aspectos particulares de objetos, desarrollo
de conductas repetitivas y estereotipias
motoras, etc.(4). Entre todas estas manifestaciones, tiene especial relevancia, tanto para el
diagnstico como para la intervencin, las
dificultades en la simbolizacin lo que supone
problemas para pasar del juego mecnico al
imaginativo y para comprender los contenidos abstractos y metafricos del lenguaje,
manejando slo su literalidad.
Conviene tener presente que bastantes de las
manifestaciones recogidas en los criterios de
diagnstico, suelen hacerse presentes o ms
patentes a partir de los 4-5 aos de edad por
lo que es importante no esperar a que se
establezca el perfil tpico para sospechar el
diagnstico.
Es necesario remarcar que lo ms relevante
como criterio diagnstico de los TEA es la
existencia de una alteracin cualitativa en las
dos dimensiones nucleares: comunicacininteraccin e intereses-actividades. Por tanto,
es ms especfico de los TEA no establecer
contacto ocular que evitarlo, o hacer un uso
inapropiado del lenguaje ms que no
desarrollarlo. De hecho, pueden haber
adquirido el lenguaje con normalidad y no
tener anomalas en su estructura pero
siempre presentan algunas alteraciones en la
21 TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA - 321
pragmtica (en el uso como instrumento de

comunicacin), en la sintaxis (pronombres,
tiempos verbales, conjunciones, etc.) y en el
habla (prosodia y ecolalias). Una descripcin
clsica del autismo es la capacidad de hablar
a alguien pero no con alguien. Es decir,
pueden hablar y pedir cosas pero tienen
grandes dificultades para hacerlo de modo
interactivo y recproco: comunicativo.
Por otra parte, en los TEA es relativamente
frecuente identificar altas capacidades en
algunas reas o habilidades que, generalmente,
contrastan con los dficit y limitaciones en
otros campos. As, por ejemplo, algunos nios
con TEA llegan a mostrar una gran capacidad
memorstica o de clculo matemtico o
tienen grandes habilidades musicales. En
gran medida, la presencia de alguna alta
capacidad supone un aspecto clave en la
elaboracin del programa de intervencin
teraputica por lo que siempre es necesario
definir el perfil de recursos cognitivos antes
de llevar a cabo la terapia.
TIPOS
La distincin de tipos dentro de los TEA es
motivo de controversia entre los planteamientos categoriales (entidades definidas y
bien delimitadas) y dimensionales (continuo
con diferencias cuantitativas). En las anteriores
clasificaciones, bajo la denominacin de
Trastornos Generalizados del Desarrollo
(TGD), se distinguan el Trastorno Autista
(tpico, clsico o de Leo Kanner), Sndrome de
Asperger, Sndrome de Rett, Trastorno Desintegrativo Infantil y el TGD no especificado. En la
actualidad (DSM-5), todas estas entidades
quedan integradas dentro del Espectro
Autista y se tiende a excluir aquellas en las
que se ha ido definiendo una etiopatogenia
especfica tales como el propio Sndrome de
Rett o el Sndrome del Cromosoma X Frgil.
En la prctica, como se mencion al inicio, se
distingue entre un perfil clnico de TEA
primario, que corresponde a los trastornos de
etiologa gentica no especfica, y uno
secundario que engloba al heterogneo
grupo de entidades definidas y de causas bien
identificadas.
Adems, en el conjunto de TEA es posible
distinguir tres subtipos diferentes(5) en funcin
del patrn conductual predominante:
Tipo I o Aislado
Tipo II o Pasivo
Tipo III o Activo-Extrao
Los tres tipos comparten el denominador

comn de alteraciones en la interaccincomunicacin y restricciones en las conductas
e intereses pero su forma de manifestarlo es
diferente por lo que puede suponer un cierto
obstculo para la identificacin del trastorno.
El tipo Aislado (I) se caracteriza mostrar un
contacto social mnimo y una marcada actitud y conducta de indiferencia hacia el
entorno.
El tipo Pasivo (II) se define por la posibilidad
de tener conductas interactivas y ampliar sus
intereses y actividad pero requiriendo siempre
la induccin y el refuerzo externo.
Finalmente, el tipo Activo-Extrao (III), manifiesta conductas espontneas de interaccin
y cambios en los intereses y actividades pero
de un modo inusual o claramente anmalo.
COMORBILIDAD Y PATOLOGAS ASOCIADAS
En los TEA primarios es frecuente la comorbilidad con el retraso cognitivo (ms del 65%),
la epilepsia (25%) y la hiperactividad (45%)(6).
El retraso cognitivo puede ser ms o menos
grave. El 35% de los TEA que presentan retraso
cognitivo, suelen tener puntuaciones de CI
lmite (alrededor de 70). El resto se encuentra
en el rango de retraso cognitivo moderadograve ya que en los severos es muy difcil
establecer el diagnstico de TEA. De hecho,
para poder hacerlo es necesario constatar
que el dficit cognitivo no es causa suficiente
de las dificultades en la interaccin y comunicacin. Por otra parte, la determinacin del
nivel cognitivo est muy condicionada por el
perfil clnico de cada caso, en especial, por el
nivel de lenguaje y comunicacin.
La epilepsia puede estar tempranamente
presente o iniciarse a partir de los 8-12 aos.
Habitualmente, las crisis epilpticas son de
tipo tnico-clnicas generalizadas pero, con
frecuencia, se combinan con otros tipos de
crisis (ausencias, parciales simples, parciales
complejas, etc.) y suelen tener carcter
frmaco-resistente por lo que requieren la
introduccin de varios antiepilpticos que
slo logran resultados parciales. Es, pues, una
comorbilidad que puede condicionar bastante
la autonoma personal y la propia terapia.
Dadas las caractersticas de la epilepsia en los
TEA, cuando se constatan las limitaciones del
tratamiento farmacolgico, slo muy excepcionalmente pueden ser candidatos a la ciruga.
322
La hiperactividad en los TEA se manifiesta

como un exceso de actividad motora de
perfil catico y con una reactividad aleatoria,
asociado a respuestas poco controladas y
dificultades selectivas para mantener la
atencin. Las caractersticas clnicas de estas
manifestaciones se asemejan a las del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad
pero con los matices sealados y con el
trasfondo de alteraciones cualitativas en la
interaccin. Por este motivo, no tienen el
mismo tratamiento, ni psicopedaggico ni
farmacolgico. De hecho, en los TEA, los
estimulantes suelen acentuar la hiperactividad o empeorar los comportamientos
repetitivos. Sin embargo, tambin pueden
reducir la actividad motora y mejorar la
capacidad de atencin por lo que, en algunos
casos, es aconsejable realizar un ensayo
teraputico con estimulantes.
Las patologas asociadas en los TEA son
diferentes problemas vinculados directamente
al propio espectro patolgico. El abanico es
amplio e incluye los trastornos de la conducta
alimentaria (ingestas impulsivo/compulsivas,
hiperselectividad y pica), alteraciones gastrointestinales (estreimiento, intolerancia, etc.),
problemas de conducta (autolesiones, agresividad, descontrol, etc.) y alteraciones en el
sueo (insomnio, trastornos del ritmo,
parasomnias, etc.).
En los TEA secundarios, adems de lo ya
sealado, es importante tener presente la
comorbilidad y patologa asociada al trastorno
primario. As, por ejemplo, en la Esclerosis
Tuberosa pueden darse neoplasias y en el
Sndrome de Williams alteraciones renales y
del metabolismo fosfo-clcico.
ETIOPATOGENIA
Los TEA primarios tienen un origen gentico
an no definido pero con la sospecha de un
carcter polignico con implicacin de ms
de 30 genes. Las alteraciones genticas subyacentes inducen alteraciones en el neurodesarrollo que condicionan conexiones y
redes neuronales anmalas. Existe evidencia
de un periodo de sobrecrecimiento neuronal
con un posterior declive que lleva consigo el
desarrollo de circuitos neuronales anmalos
y, posiblemente, un deterioro cognitivo ms
temprano(7). En esta lnea, se postula la
existencia de anomalas en las redes de
neuronas-espejo que parecen estar relacionadas con la interiorizacin de lo que se
percibe en otros o se imagina en uno mismo.
Adems, en los TEA primarios se ha

identificado una alta heredabilidad dentro de
la primera generacin pero con rpida
disminucin en las siguientes. Este hecho
refuerza la sospecha de la implicacin de un
gran nmero de genes en el desarrollo de los
TEA y puede explicar la variabilidad clnica
que define al espectro.
Por su parte, la etiopatogenia de los TEA
secundarios es muy amplia y heterognea
(Tabla 2). Por un lado, hay un amplio grupo
de trastornos de base gentica que ocasionalmente tienen un perfil de TEA (Down,
Esclerosis tuberosa, Hipomelanosis de Ito,
etc.) o que habitualmente tienen caractersticas de TEA pero con singularidades (Rett, X
Frgil (SXF), Prader-Willi/Angelman, Williams,
Sotos, etc.) (8). Por otro lado, hay numerosos
factores que pueden ocasionar un TEA, tales
como infecciones del sistema nervioso,
congnitas o durante los primeros aos,
trastornos autoinmunes, alteraciones endocrinas, lesiones cerebrales difusas y exposicin a neurotxicos.
TABLA 2 - Causas de TEA secundarios
Genticas
Trastornos especficos (Rett, Angelman/
Prader-Willi, X Frgil, etc.)
Otros trastornos (Down, Esclerosis tuberosa, etc.)
Encefalopatas metablicas
Inmunitarias
Infecciosas
Bacterianas
Virales
Parsitos
Lesivas
Traumticas
Vasculares
Parlisis Cerebral Infantil
Tumorales
Endocrinas
Txicas
Metales pesados
Sndrome Alcohol-Fetal
Consumo materno de drogas
En la actualidad, se rechaza completamente

una explicacin causal de los TEA meramente
psicolgica, tal y como propona el Psicoanlisis al considerar el Autismo fruto del
establecimiento de un vnculo anmalo entre
la madre y el hijo.
Con todo, hay varias teoras psicolgicas que,

sin ser etiopatognicas, son tiles para la
explicacin de las manifestaciones clnicas de
los TEA y, sobretodo, como sustrato conceptual de los modelos de intervencin psicoeducativa. Entre ellas destacan la teora de la
mente, la teora de la coherencia central y la
teora de las funciones ejecutivas.
La teora de la mente propone una alteracin
en la capacidad de conocer lo que otra
persona puede tener en su mente, lo que
ocasionara un problema en la empata que
conlleva una notable limitacin en la
interaccin con los dems.
La teora de la coherencia central postula un
dficit en la capacidad de integracin multisensorial que condicionara problemas en la
elaboracin del todo a partir de las partes.
Por ltimo, la teora de las funciones
ejecutivas plantea un dficit en estas
funciones, vinculadas a los lbulos frontales,
lo que supondra una alteracin en la
seleccin de estrategias, planificacin y
regulacin que interfiere la interaccin y las
propias actividades.
EVALUACIN
Hasta el momento actual, como ya se ha
mencionado, el diagnstico de los TEA se
fundamenta en las manifestaciones clnicas
que necesitan ser evaluadas detenidamente
en correlacin con el neurodesarrollo. Esta
evaluacin se lleva a cabo a partir de la
informacin aportada por los padres, la
observacin directa y la exploracin, y a
travs de los datos recopilados, de forma
estructurada y sistemtica, con cuestionarios
y escalas(9). Otras pruebas complementarias
no han demostrado poder diagnstico por lo
que su utilidad se restringe a la exclusin de
otras patologas.
En los TEA, la evaluacin tiene los siguientes
objetivos:
1. Establecer el diagnstico de TEA: identificar las manifestaciones nucleares y
diferenciarlas de las debidas a otras
entidades clnicas.
2. Diferenciar entre TEA primarios y secundarios: descartar trastornos especficos
susceptibles de desarrollar las mismas
manifestaciones clnicas.
3. Identificar la comorbilidad: detectar la
presencia o el riesgo de otras entidades
que frecuentemente concurren.
4. Definir el perfil clnico y funcional:

determinar las caractersticas clnicas
propias y el grado de interferencia en el
desarrollo personal.
Todo ello se lleva a cabo recogiendo detalladamente los datos de las gestacin, la
historia clnica desde el nacimiento y los
antecedentes familiares y psicosociales,
particularmente, situaciones de privacin
socio-afectiva y de marcado estrs (Tabla 3).
Al mismo tiempo, es necesario realizar una
rigurosa exploracin neurolgica (Tabla 4) y
una detenida observacin.
TABLA 3 Antecedentes familiares
Trastornos Espectro Autista
Retraso mental y otros trastornos del neurodesarrollo (Rett, Angelman, X frgil, Prader
Willi, etc.)
Retraso del lenguaje
Trastornos de aprendizaje
Esclerosis tuberosa
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Tics, sndrome de Gilles de la Tourette
Epilepsia
Esquizofrenia
Timidez, fobia social, mutismo
TABLA 4 Exploracin TEA
Parmetros crecimiento y permetro craneal

Malformaciones y dismorfias orofaciales
Lesiones drmicas
Tono muscular y psicomotricidad
Agudeza visual y auditiva
Neurodesarrollo y focalidad neurolgica
Lenguaje, comunicacin e interaccin
Desarrollo gonadal y palpacin visceral
En la anamnesis y observacin es necesario

recoger datos sobre las vas sensoriales,
reactividad a los estmulos, contacto social,
recursos de comunicacin gestual y verbal,
tipo de juego que realiza y caractersticas de
la psicomotricidad.
Es til apoyarse en cuestionarios como el MCHAT (Modified Checklist for Autism in
Toddlers) que, de forma rpida y con buena
sensibilidad, recoge las preocupaciones de
los padres sobre el neurodesarrollo en etapas
tempranas. A partir de aqu, es posible
clarificar el diagnstico diferencial entre TEA
y el amplio grupo de situaciones y problemas
que pueden asemejarlo (Tabla 5).
324
TABLA 5 Diagnstico diferencial con los TEA
Retraso mental o del desarrollo cognitivo

Retraso del desarrollo del lenguaje
Dficit auditivo
Trastornos especficos (Rett, Angelman,
Down, etc.)
Sndrome de Landau-Kleffner
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Privacin socioafectiva grave
Mutismo
que conviene tener presentes a la hora de dar

repuestas a los interrogantes que plantean
los padres aunque siempre desde dos
premisas: realismo (hay un problema que
tiene limitaciones especificas) y esperanza
(los lmites son muy diversos y dependen de
muchos factores). Por tanto, es necesario
aconsejar vivir el presente e ir asumiendo los
retos que vengan pero cuando lleguen.
TABLA 7 Factores pronsticos TEA
POSITIVOS
NEGATIVOS
La sospecha de TEA debe llevar a una pronta

valoracin neuropeditrica con el equipo de
Atencin Temprana de acuerdo con el
protocolo establecido (Tabla 6).
Diagnstico temprano
(<3 aos)
Diagnstico tardo
(>4,5 aos)
Intervencin temprana
y personalizada
Intervencin tarda y
no personalizada
TABLA 6 Instrumentos de apoyo diagnstico TEA
Sntomas poco
marcados
Sntomas severos
Elaboracin del
lenguaje
Ausencia lenguaje
funcional con 5 aos
Cierto grado de
atencin compartida
Ausencia de atencin
compartida con 4 aos
Juego imaginativo o
funcional
Juego mecnico
Altas capacidades
cognitivas
Bajo Cociente
Intelectual (<70)
Disminucin evolutiva
de los sntomas
Acentuacin evolutiva
de los sntomas
Informacin padres
Observacin directa
Autism Behavior
Checklist (ABC)
Childhood Autism
Rating Scale (CARS)
Gilliam Autism Rating

Scale, 2nd edition
(GARS-2)
Autism Diagnostic
Observation ScheduleGeneric (ADOS-2)
Autism Diagnostic
Interview-Revised
(ADI-R)
En la valoracin de cada caso, es necesario

descartar la presencia de algn trastorno
gentico conocido (Sndrome de Down,
Sndrome de Angelman, Sndrome de Rett,
etc.) y de factores que afectan al neurodesarrollo (Sndrome Alcohol-Fetal, consumo
de drogas, valproato, etc.).
En la evaluacin final es importante establecer el nivel de desarrollo cognitivo y
social, el grado de elaboracin del lenguaje y
las estrategias de comunicacin, el perfil neuropsicolgico (atencin, memoria, funciones
ejecutivas, praxias y gnosias) y la presencia o
no de sntomas especialmente relevantes
(exceso de actividad motora, estereotipias,
autolesiones, ideas obsesivas, etc.).
Es difcil establecer las expectativas evolutivas en los TEA de menos de tres aos de
edad. En la evolucin de cada caso intervienen factores neurobiolgicos, no fciles de
evaluar, el momento del diagnstico e inicio
del tratamiento, las caractersticas del programa
de intervencin y un amplio nmero de variables del contexto (familia, entorno sociocultural y educativo, etc.). Con todo, hay algunos
indicadores tempranos de pronstico (Tabla 7)
No epilepsia
Epilepsia
Ausencia de otras
comorbilidades
Otras comorbilidades
Integracin temprana
con iguales
Segregacin del grupo

de iguales
Participacin
teraputica del entorno
Escasa implicacin del

entorno
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Siempre es necesario realizar una evaluacin
de la agudeza auditiva mediante otoemisiones
acsticas, audiometra y/o potenciales evocados. La identificacin de un dficit no
excluye el diagnstico de TEA pero requiere
orientar estudios y estrategias teraputicas al
campo de la otorrinolaringologa.
Actualmente, en los TEA est recomendado
realizar un estudio cromosmico microarray
y, especficamente, la gentica molecular del
Sndrome X Frgil. De este modo se logran
identificar o descartar entidades especficas
con base gentica conocida.
Por el contrario, los estudio metablicos slo
estn indicados cuando hay manifestaciones
clnicas que sugieran alteraciones de ese tipo:
letargia, hipotona, vmitos recurrentes, into-
lerancias a alimentos, olor especfico, regresin en el desarrollo, deterioro visual o

auditivo, dismorfias, crisis epilpticas tempranas o cuando hay dudas acerca del
screening metablico postnatal.
Las pruebas de neuroimagen slo estn
indicadas cuando hay malformaciones o alteraciones en el permetro craneal, particularmente, en la macrocefalia. Al margen de estas
situaciones, no est aconsejado la realizacin
de pruebas estructurales (TAC/RM) por la bajsima probabilidad de identificar alteraciones
y su escaso valor diagnstico y teraputico.
En la actualidad, las tcnicas de neuroimagen
funcional (RMf/SPECT/PET) no disponen de
poder diagnstico, por falta de sensibilidad y
especificidad, si bien, se estn abriendo algunas
expectativas interesantes en este mbito.
El EEG tampoco est indicado como prueba
rutinaria en los TEA. Sin embargo, es preceptivo cuando hay crisis epilpticas o sospecha
de ellas y en las situaciones de regresin del
neurodesarrollo, especialmente cuando hay
involucin del lenguaje ya adquirido.
En los TEA secundarios, segn el tipo de
patologa primaria, ser necesario realizar
determinadas pruebas complementarias:
ecocardiograma, analtica especfica, estudios
oftalmolgicos, etc.
Con todo, algunas pueden ser un complemento del programa teraputico como lo son,
por ejemplo, la equinoterapia, la hidroterapia
o la estimulacin multisensorial.
Por el contrario, la intervencin psicoeducativa
s ha demostrado aportar mejoras relevantes
en la capacidad de comunicacin e interaccin y sobre la restriccin de intereses y
actividades. Al mismo tiempo, hay evidencias
claras de una mayor efectividad de la
intervencin cuanto ms precozmente se
inicie. De aqu la necesidad de lograr un
diagnstico precoz para promover tempranamente las elaboracin de un programa
teraputico personalizado.
A lo largo de los aos, se han desarrollado
diferentes modelos de intervencin psicoeducativa, que parten de presupuestos tericos
diferentes, pero sin que se haya llegado a
identificar la superioridad de alguno de ellos.
En la prctica, lo esencial es elaborar un
programa de intervencin personalizado, a
partir del perfil clnico y neuropsicolgico de
cada uno, y aplicarlo de forma integrada en
los diferentes mbitos de vida (familia, centro
educativo, contexto social).
TRATAMIENTO
En cualquier caso, la mayor eficacia teraputica est en los programas de intervencin

eclcticos, que combinan estrategias cognitivas, conductuales, afectivas, sociales y pedaggicas, diseados a partir de las caractersticas
de cada caso.
Hasta el momento actual, el tratamiento de

los TEA es eminentemente psicoeducativo(10).
No hay evidencia de efectividad significativa
sobre los sntomas nucleares de los TEA con
ninguno de los frmacos actuales ni con
ningn otro tipo de tratamiento biolgico
(dietas, oligoelementos, vitaminas, hormonas,
etc.)(11). Tampoco se han demostrado mejoras en las manifestaciones tpicas de los TEA
con ninguna otra estrategia de trata-miento
biolgico, tales como anticandidisicos o
quelantes de metales pesados, utilizadas a partir
de hiptesis etiopatognicas no demostradas.
Los objetivos de la intervencin psicoeducativa

son fomentar el desarrollo personal (potencialidades, habilidades y autonoma), mejorar los
dficit nucleares (interaccin social, comunicacin, emociones e intereses), potenciar la
cognicin y el resto de las funciones neuropsicolgicas (atencin, memoria, ejecucin,
etc.), corregir las conductas desadaptativas
(estereotipias, autoestimulaciones, descontrol,
agresividad etc.) y apoyar e integrar a la
familia en el proceso teraputico (informacin,
manejo de situaciones, coordinacin teraputica, tratamiento del estrs, etc.).
Las caractersticas clnicas de los TEA, los

condicionantes que llevan consigo y la
limitada expectativa teraputica inducen,
fcilmente, a depositar la esperanza en
alternativas teraputicas que se presentan
como prometedoras. El abanico de terapias
alternativas es muy amplio (biolgicas,
psicolgicas, tecnolgicas, socioambientales,
etc.), sin embargo, ninguna de ellas posee
evidencias cientficas de eficacia sobre los
sntomas nucleares de los TEA.
En esta lnea, las asociaciones de familiares de

personas con TEA cumplen un papel relevante e
insustituible a travs de la informacin y el
apoyo a las familias y de la promocin y
desarrollo de programas especficos de intervencin y de entornos teraputicos.
En cada caso ser necesario evaluar los
recursos y el mbito de intervencin. En
principio, es conveniente llevar a la prctica
los programas de intervencin en entornos
326
que faciliten al mximo la integracin socioeducativa. Sin embargo, en bastantes casos,

el grado de afectacin requiere una intervncin en contextos especficos que permita
una mayor duracin, especializacin y personalizacin. En sta lnea, cuanto ms precoz,
especfica, amplia y mantenida sea la
intervencin, mejores resultados se lograrn.
Adems, dentro del plan de intervencin, es
necesario desarrollar programas de tiempo
libre y de transicin a las diferentes etapas de
la vida. De este modo se fomenta un entorno
teraputico continuado, que respeta las necesidades individuales y promueve el desarrollo
personal, con una perspectiva no limitada al
presente sino enfocada al futuro de cada
persona y de su familia.
Como ha quedado dicho, los frmacos no
han demostrado eficacia significativa sobre
los sntomas nucleares del TEA. A lo largo de
las dcadas, a partir de diferentes hiptesis
neurobiolgicas, se han ensayado sin xito
frmacos con diferentes perfiles: antidopaminrgicos, inhibidores de la recaptacin de
serotonina, potenciadores de las endorfinas,
etc. En la actualidad, vuelve a ensayarse la
oxitocina, por su supuesta accin sobre la
empata, a travs del sistema lmbico, pero
los resultados an no son concluyentes.
Por el contrario, est demostrada la eficacia
de los frmacos sobre algunos sntomas secundarios de los TEA, si bien, no se ha identificado una clara especificidad y hay una gran
variabilidad en la respuesta (Wink et al, 2012).
Cuando las manifestaciones clnicas son
problemticas, el tratamiento farmacolgico
se hace necesario ya que es la va ms rpida
de resolucin, contribuye a evitar la cronificacin y permite una intervencin psicoeducativa ms eficaz.
En este sentido, requieren la introduccin de

frmacos la ansiedad, estereotipias muy
marcadas, exceso de actividad motora, autolesiones, episodios frecuentes de descontrol,
obsesividad, etc.
La falta de especificidad y la variabilidad en la
respuesta exige una eleccin muy personalizada del frmaco y un cierto planteamiento
de ensayo y error. Los frmacos ms utilizados
son los neurolpticos, antidepresivos y ansiolticos y sus dosis tienen que ser completamente individualizadas.
Obviamente, si existen crisis epilpticas, son
imprescindibles los antiepilpticos, sabiendo
que, en los TEA, suele ser necesaria la combinacin de varios frmacos. Por otro parte, los
antiepilpticos tambin han demostrado
eficacia en algunos sntomas desadaptativos
de los TEA.
ATENCIN PRIMARIA
El papel de los mdicos puericultores y
pediatras de Atencin Primaria en los TEA es
imprescindible dado que son el cauce natural
de identificacin precoz y de inicio de la
intervencin temprana. Al mismo tiempo, son
el mbito de salud ms cercano para el manejo
de problemas asociados o concurrentes en
los TEA y para el apoyo de los padres.
En relacin con la identificacin precoz de
los TEA, lo ms importante es escuchar las
preocupaciones de los padres respecto a su
hijo y ponderarlas adecuadamente sin banalizarlas ni demorar su respuesta. Particularmente, es necesario prestar gran atencin a
las inquietudes de los padres sobre los
recursos de comunicacin e interaccin de
su hijo (Tabla 8).
TABLA 8 Preocupaciones de los padres

COMUNICACIN
INTERACCIN
CONDUCTA
Retraso lenguaje
Ha dejado de decir
palabras que usaba
No dice lo que quiere
No reacciona al nombre
Tiene muchas rabietas

Es hiperactivo,
no coopera y se opone
Repite mucho lo que hace
No sigue lo que se le seala

Parece or una cosas
y otras no
Parece no or
No se relaciona con nosotros

No mira a los ojos
No se interesa
por los otros nios
Es hipersensible a los estmulos
Coge todo por s solo
Camina de puntillas y tiene

movimientos raros
Alinea objetos
No seala
No nos sonre
Est apegado a cosas
No dice adis
Est en su mundo
No sabe jugar
Acta con independencia
La identificacin de alteraciones en las reas

de comunicacin e interaccin social y la
presencia de patrones repetitivos y restrictivos de intereses y actividades debe llevar a
la sospecha de un TEA y a solicitar una
evaluacin especfica en una unidad de
neuropediatra. Mientras tanto, en el mbito
de la Atencin Primaria es necesario realizar
un papel de apoyo a la familia combinando el
realismo con la esperanza. Una vez establecido el diagnstico, ser preciso seguir
ayudando a la familia con orientaciones
especficas e informacin sobre los TEA y los
apoyos sociales existentes.
En relacin a los cuidados generales de la

salud en la edad peditrica, junto a las
medidas habituales, conviene tener presente
que los TEA tiene una alta incidencia de
problemas digestivos y dietticos (estremiento, hiperselectividad, bulimia, pica, intolerancias, mala digestin, etc.), alteraciones en
el sueo (insomnio, desajustes del ciclo,
parasomnias, agitacin nocturna, etc.) y
consecuencias derivadas de las conductas
repetitivas y las limitaciones en la higiene
(lesiones cutneas y en anexos, infecciones
urinarias, caries y gingivitis, otitis, rinofaringitis, etc.).
Al mismo tiempo, teniendo en cuenta las

dificultades de los TEA para el manejo de
situaciones nuevas, como las que plantea el
entorno sanitario, es conveniente promover y
emplear estrategias que facilitan su adaptacin y permitan un mejor abordaje de cada
caso (Tabla 9). En este sentido, es importante
definir el nivel funcional de cada caso
(adaptacin y participacin) para personalizar
las estrategias de manejo en las diferentes
actuaciones sanitarias (consulta, extraccin
de sangre, vacunaciones, pruebas complementarias, intervenciones teraputicas, etc.).
Por ltimo, en los TEA es necesario mantener

siempre una perspectiva integradora y multidisciplinaria, tener presentes sus condicionantes especficos, resaltar el carcter
personalizado de cualquier intervencin y
subrayar la necesidad de apoyos a la familia.
TABLA 9 Estrategias de manejo de los TEA en el

entorno sanitario
Entorno estructurado, sealizado y amigable
Visitas previas de familiarizacin con el
personal y las actividades
Recursos visuales explicativos, especficos y
a modo de cuentos sociosanitarios
Recopilacin previa de datos a partir de los
padres o cuidadores
Anticipacin explicativa con apoyo visual
Permitir al nio/a manipular materiales o
instrumentos
Presencia y cercana de un familiar o cuidador
Utilizar lenguaje concreto, simple y claro
evitando lo abstracto y metafrico
Dar instrucciones sencillas
Fomentar el contacto ocular, sin forzarlo,
con el apoyo de estmulos visuales
Emplear gestos simples para reforzar el
lenguaje
Acompaar el contacto fsico con mensajes
de tranquilidad y cercana de familiares
Limitar o minimizar exploraciones que
pueden sobreestimular (ruidos, luz, etc.)
Entrenar especficamente para pruebas o
intervenciones concretas
328
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22
Trastornos oculares ms frecuentes en

la infancia: Estrabismo. Ambliopa.
Diagnstico diferencial de ojo rojo en la infancia
D. Puertas Bordallo
INTRODUCCIN
ESTRABISMO
Entre los mdicos, los pediatras y especialmente los de atencin primaria son
generalmente los primeros en examinar a los
bebs y nios que presentan alteraciones
oftalmolgicas.
El estrabismo es la prdida de paralelismo

de los ejes visuales con alteracin de la
visin binocular.
La evaluacin de la funcin visual y de la

integridad estructural ocular debe formar una
parte importante de las exploraciones
habituales del pediatra. Con unos correctos
exmenes rutinarios se podr identificar a
tiempo a aquellos nios que deben ser
enviados al oftalmlogo peditrico por
presentar posibles alteraciones visuales y, de
esta manera, iniciar lo antes posible los
tratamientos precisos. Esta simbiosis entre
ambos especialistas brinda a los nios un alto
grado de atencin mdica.
El estrabismo constituye, junto con los
defectos de refraccin, la patologa oftlmica
ms frecuente que se presenta en la infancia.
Se estima en el 4 por 100 de la poblacin
preescolar y es una causa importante de
invalidez visual y psicolgica.
La edad de aparicin es variable, desde los
pocos das de vida hasta los 4 aos. A partir
de esa edad su comienzo es raro y si se
presenta hay que descartar una causa
tumoral, neurolgica, traumtica o infecciosa.
La edad de comienzo es importante para
determinar el pronstico funcional. La
funcin binocular es tanto mejor cuanto ms
tardamente se presenta el estrabismo y
tambin es menor la agudeza visual perdida.
La mayora de los nios con estrabismo
tienen antecedentes familiares de una alteracin ocular similar. El estrabismo puede
afectar hasta a un 50 % de los miembros de
una misma familia. Es por ello muy importante realizar valoraciones peridicas de
funcin visual binocular en los hermanos del
nio estrbico.
El estrabismo plantea diferentes problemas:

la prdida de la funcin binocular, la reduccin de la visin del ojo desviado (ambliopa u
ojo vago) y el aspecto esttico desfavorable.
Tambin se produce una alteracin en la
visin en relieve y en la visin de precisin.
La forma primaria conduce a la ambliopa a
travs del mecanismo de supresin nerviosa,
que se produce porque el cerebro ignora las
imgenes provenientes del ojo desviado. La
supresin continua lleva a la ambliopa,
independientemente del ngulo y de la causa
del estrabismo.
El nio, en condiciones normales, ve los
objetos del espacio con los dos ojos y el
cerebro realiza la fusin de ambas imgenes.
Para tener visin binocular es necesario que
las imgenes percibidas con cada ojo sean
semejantes en tamao, forma, color e
intensidad y que el equilibrio del sistema
sensorial y motor sea perfecto.
El recin nacido no tiene una agudeza visual
fina ni visin binocular. Con la maduracin y
la experiencia visual, poco a poco se van
desarrollando distintas funciones. La fvea
termina su desarrollo hacia los 3-6 meses de
vida postnatal. La agudeza visual se
incrementa hasta los 9-10 aos. Las distintas
funciones binoculares (coordinacin motora,
fusin, estereopsis) progresan en los 6
primeros aos de vida.
Si las imgenes que percibe cada ojo son muy
distintas se establece una competencia
cerebral entre ellas y, con el tiempo, slo se
registrarn las imgenes del ojo que sea
dominante y las otras sern suprimidas; se
puede producir una ambliopa y pueden
desarrollarse relaciones retinianas anormales
330
D. Puertas Bordallo
grados. Los nios en edad escolar

pueden manifestar con frecuencia dificultades en la lectura o problemas para
ajustar la sincronizacin del enfoque y
la convergencia cuando se pasa de
mirar de lejos a mirar de cerca, como la
que se requiere cuando se est mirando
una pizarra, luego se cambia la mirada
a un cuaderno.
Las forias requieren tratamiento solo
cuando hay sntomas. Los ejercicios
oculares, hechos originalmente como
ortptica, han cado en desuso a causa
de su incapacidad para producir resultados eficaces a largo plazo. La nica
excepcin es el paciente con una exoforia presente en la fijacin de cerca y
en menor grado o totalmente ausente
en la fijacin de lejos. Se puede ayudar
a estos pacientes con ejercicios de
refuerzo de la convergencia que se puede
ensear fcilmente al nio y a sus
padres y que deben hacerse en casa (2).
(correspondencia retiniana anormal), pero

tambin es el periodo en el que es posible
tratar o mejorar una ambliopa, suprimir una
diplopa (visin doble) incmoda y adaptarse
de manera positiva a la nueva situacin.
El sistema motor est constituido por los
msculos extraoculares y su inervacin.
Gracias a ello, los ojos pueden realizar varios
tipos de movimientos: ducciones, versiones y
vergencias. Las ducciones son los movimientos que puede realizar cada ojo,
cualquiera que sea la direccin; las versiones
son los movimientos conjugados y simtricos
de los dos ojos en la misma direccin de la
mirada y las vergencias son los movimientos
conjugados asimtricos de los dos ojos
(convergencia y divergencia).
Cuando se mira a un objeto del espacio, se
proyecta la imagen en los puntos correspondientes de la retina de cada ojo y stas se
funden en el cerebro a nivel del cortex visual.
En condiciones normales, la imagen que se
proyecta en la fvea (punto de mxima visin
de la retina) de un ojo se fusiona con la que
se proyecta en la fvea del otro, la imagen de
un punto nasal de un ojo, con la de la retina
temporal del otro, y la de la retina temporal
de un ojo con la de la retina nasal del otro. En
esta situacin se dice que el nio tiene
correspondencia retiniana normal (1).
Los estrabismos pueden clasificarse segn
diferentes parmetros. De una manera
sencilla podemos clasificarlos:
1) Dependiendo de si la desviacin es
constante o no; 2) Dependiendo de si hay o
no parlisis de la musculatura extrnseca del
ojo y 3) Segn la direccin de la desviacin.
2. En virtud de s existe o no una parlisis de

la motilidad ocular (musculatura ocular
extrnseca inervada por los nervios craneales III, IV y VI):
Estrabismos paralticos: sus caractersticas principales son la limitacin del

movimiento del msculo afecto, una
diplopia que a veces queda compensada con tortcolis o con el guio del
ojo afecto y la variabilidad del ngulo
de desviacin segn la direccin de la
mirada. Generalmente, estn asociados
a malformaciones y a enfermedades de
sistema nervioso (3,4).
Estrabismos no paralticos: el estrabismo

no paraltico est presente cuando el
ngulo de desviacin es el mismo en
todas las direcciones de la mirada.
Puede variar con la distancia y las
mediciones cercanas.
1. En virtud de si se trata de una verdadera

desviacin en la alineacin ocular y de s
esta desviacin es intermitente o persistente, debemos distinguir:
Seudoestrabismo es una desviacin

aparente pero no real. Puede ser
seudo-esotropia (parece que desva el
ojo hacia dentro) en nios que tienen
un puente nasal ancho y plano con
pliegues de piel epicnticos prominentes, y seudoexotropia (parece que
desva hacia fuera) en nios con
hipertelorismo.
Desviaciones oculares intermitentes, la
desviacin no es constante. Se
denominan tambin forias. Se pueden
observar hasta en el 80% de los
individuos normales en pequeos
Desviacin constante. Se denominan

tambin tropias. El prefijo eso define
un estrabismo convergente, mientras que
exo indica un estrabismo divergente;
hiper indica un ojo elevado, e hipo
un ojo hacia abajo.
3. Por la direccin de la desviacin:
Convergente o esotropa: las desviaciones

eso son las formas ms corrientes de
mala alineacin ocular. La esotropa
congnita se produce desde el
nacimiento hasta los 8 meses.
22 TRASTORNOS OCULARES MS FRECUENTES EN LA INFANCIA- 331
La mayora de los pacientes presentan

una buena agudeza visual en cada ojo y
tambin la capacidad para fijar alternativamente con cada ojo de manera
voluntaria.
Sin embargo, son incapaces de usar los
dos ojos coordinadamente. Si este
trastorno no recibe tratamiento, el
paciente permanece funcionalmente
monocular durante toda su vida.
Divergente o exotropa: las exotropas

pueden clasificarse como intermitentes
o constantes. Las intermitentes muestran
una fuerte tendencia hereditaria en los
primeros cuatro aos de la vida.
Elementos tales como la fatiga, la
enfermedad, la falta de atencin visual
y la luz solar intensa tienden a producir
un aumento de la desviacin. La historia
puede revelar que el paciente sufre una
diplopia, puesta de manifiesto por el
cierre de un ojo al ser expuesto a la luz
solar intensa o a un esfuerzo visual
prolongado.
La desviacin a menudo es mayor para
la visin de lejos que en la de cerca. Los
errores de refraccin suelen ser
pequeos.
Sin embargo, la miopa generalmente
se asocia a desviaciones exofricas y
debe ser corregida totalmente
Las desviaciones verticales son menos

frecuentes. Si el ojo se desva hacia
arriba, se denomina hipertropa; si es
hacia abajo, hipotropa.
AGUDEZA VISUAL
1. Perodo neonatal: Reflejos pupilares a la

luz: Tanto el reflejo directo a la luz (fotomotor) como el consensual aportan informacin sobre el estado del arco anterior
de la visin (va ptica hasta el rea pretectal).
2. Lactancia: A las 4 6 semanas de edad, la
mayora de los lactantes seguirn una luz
o un objeto grande hasta un cierto lmite.
A los 3 meses fijan la mirada sobre un
objeto y lo siguen un amplio margen,
reconocen la cara de la madre.
Los reflejos de fijacin y seguimiento se
exploran con cualquier objeto que pueda
llamar la atencin del nio, que no sea
sonoro para evitar la fijacin y
seguimientos auditivos, que nos podran
enmascarar el reflejo.
En los lactantes, antes de los 2 aos y medio,
el nio no puede contestar a ningn test
por lo que cifrar la agudeza visual es difcil
mediante cualquier mtodo de optotipo
convencional. Se pueden utilizar mtodos
para estimar la agudeza visual objetivamente. Los ms utilizados son el nistagmus opto-cintico (NOC), potenciales
evocados visuales (PEV). Y como mtodo
subjetivo el test de visin preferencial.
La aparicin del nistagmus optocintico
(NOC) indica una permeabilidad de la va
ptica hasta el crtex occipital as como la
normalidad de sus conexiones con los
ncleos motores. Se explora con un tambor
en el que existen unas bandas verticales
blancas y negras que, al girar, provoca en
el explorado un nistagmus en resorte con
la fase rpida en direccin opuesta al
movimiento del tambor (Figura 1).
La capacidad de nombrar o identificar

correctamente una forma, o su orientacin es
la agudeza visual.
La determinacin de discriminar los detalles
finos de un objeto en el campo visual del nio
se debe adecuar a su capacidad cognitiva y
de colaboracin y no podremos utilizar los
mismos mtodos para todas las edades.
La evaluacin de la agudeza visual constituye
una parte importante de las exploraciones
habituales en el nio.
El mdico debe considerar cada ojo por
separado. Un nio puede tener un trastorno
amaurtico que necesita atencin o un
tumor con amenaza vital en un ojo y
presentar normalidad en el otro.
FIGURA 1 - Mtodo objetivo para estimar

la Agudeza Visual. Exploracin del NOC.
Tambor de Barany
332
D. Puertas Bordallo
Los PEV detectan, mediante pruebas

electrofisiolgicas, la existencia de alteraciones en la recepcin de la luz a nivel
cortical. Su mayor indicacin la constituyen
pacientes con parlisis cerebral cuya actitud
general aparenta ceguera.
Test de mirada preferencial: Es el nico
test que puede cuantificar la agudeza
visual en la edad preverbal. El principio del
test se basa en el hecho de que ante la
presentacin de dos estmulos, uno con
estras y otro homogneo, el nio dirige la
mirada hacia el primero (hacia el que ms
le llama la atencin). El test de mirada
preferencial que utilizamos con mayor
frecuencia es el de las cartas de Teller
(Figura 2).
Desde un punto de vista prctico,
reservamos su utilizacin para valorar la
necesidad de ciruga urgente en cataratas
congnitas o la eficacia de la oclusin en
lactantes operados de cataratas, as como
para cuantificar la visin en nios con
sospecha de minusvala visual importante
para realizar de forma urgente o no un
programa de estimulacin.
Allen, la E de Snellen para visin lejana o el

de Rosanno y Weiss para la visin cercana
(Figura 3) (5).
FIGURA 2 Test de visin preferencial
3. Infancia: A partir de los tres o cuatro aos,

la mayora de los nios poseen una verbalizacin suficiente para poder obtener una
agudeza visual por mtodos subjetivos si
se utilizan los tests adecuados.
Cada ojo ha de someterse a prueba
independientemente y el nio no podr
mirar a hurtadillas, por este motivo, sea
cual fuere el test utilizado, se explorar cada
ojo por separado con el otro bien ocluido.
El test de optotipos de dibujos fcilmente
reconocibles por la mayora de los nios
como el de Pigassou, test de tarjetas de
FIGURA 3 - Test de Pigassou. Tarjetas de Allen y

Juegos de la E de Snellen. Test de Rosanno y Weiss
AMBLIOPIA
La ambliopa es la reduccin uni o bilateral de
la agudeza visual a pesar de una correccin
ptica apropiada. La mala visin en uno o
ambos ojos puede ser el resultado de una
mala visin de cerca (hipermetropa), una
mala visin de lejos (miopa) o al astigmatismo. Sin embargo, si la visin se puede
corregir hasta un nivel normal en ambos ojos
con gafas adecuadas no existe ambliopa; por
contra, si unas gafas adecuadas mejoran la
visin en un ojo hasta un nivel normal, pero
no en el otro, existe ambliopa.
Aunque en algunas ocasiones puede producirse en ambos ojos, generalmente slo se
presenta en uno. Si entre los dos ojos existe
una diferencia superior a una lnea de agudeza
visual se debe sospechar de ambliopa; sta
ocasionalmente puede alternar de un ojo a
otro durante el transcurso del tratamiento, pero,
lo que es ms importante, con frecuencia
recurre cuando el tratamiento se suspende.
El requisito indispensable para el desarrollo
de la ambliopa es una imagen retiniana
anormal en uno o ambos ojos durante la
maduracin del sistema visual.
Existen dos causas bsicas de la ambliopa:
orgnicas y funcionales. La ambliopa funcional
puede subdividirse a su vez en ambliopa por
deprivacin, ambliopa estrbica y ambliopa
refractiva (anisometropa). Las clasificaciones
son arbitrarias, y los pacientes ocasionalmente
presentarn una combinacin de tipos.
De acuerdo con las diferentes situaciones
clnicas en que se presenta, la ambliopa se
clasifica en:
Ambliopa estrbica, caracterizada por la

prdida unilateral de la visin, como
resultado de una fijacin exclusiva con el
ojo dominante de modo prolongado y
supresin de las imgenes en el ojo
desviado.
Ambliopa por anisometropa (refraccin

desigual), que ocurre en pacientes con
miopa unilateral intensa o con astigmatismo grave, como resultado de recibir
constantemente imagen borrosa de un
objeto.
Ambliopa por privacin de estmulo que

ocurre en un lactante que nace con una
opacidad macular congnita, ptosis unilateral completa, cicatriz corneal, o catarata,
que impiden que la imagen visual
adecuada alcance la retina.
Se denomina ambliopa orgnica a una

disminucin de la agudeza visual a partir
de procesos patolgicos que alteran la
estructura celular de la retina o de las
vas visuales (coriorretinitis asociada a
toxoplasmosis congnita, cicatrizacin
macular causada por traumatismo,
retinoblastoma que afecta la mcula,
hipoplasia o atrofia de nervio ptico) (6).
Recin nacidos hasta los 4 meses
Asegurarse de que los ojos tengan una
apariencia externa normal y que cada ojo
tenga un reflejo rojo claro (sin cataratas).
Lactantes despus de los 4 meses
Comprobar la fijacin de cada ojo con una
linterna de bolgrafo y observar que los
reflejos corneales a la luz sean simtricos.
Adems, comprobar el reflejo rojo y observar
el fondo del ojo.
La prueba de Bruckner es una excelente
manera de realizar esta tarea. Usando dicha
tcnica, se observa el reflejo de la luz en
ambos ojos mediante un oftalmoscopio
directo a una distancia de 1 m., graduando el
instrumento pticamente en 0 en una
habitacin con la luz tenue. Los reflejos de
ambos ojos deben aparecer simtricos;
cualquier diferencia en el reflejo rojo puede
sugerir un problema orgnico o diferencias
de refraccin entre ambos ojos.
De los 6 meses a los 4 aos
Hay dos mtodos para examinar la ambliopa
en este grupo de edad: 1) observar la capacidad del paciente para fijarse en una linterna
de bolgrafo con cada ojo independientemente; y 2) observar en el paciente la
presencia de defectos oculares asociados.
El paciente normal con una buena visin en
ambos ojos puede ver y fijarse en una linterna
de bolgrafo con cualquier ojo; interponer el
pulgar o tres dedos en la va visual de un ojo
no debe impedir que el paciente mantenga
una visin clara de la linterna con el ojo
destapado. Si al nio le molesta la prueba, la
molestia generalmente ser la misma sin
importar cul sea el ojo tapado. Los pacientes
con ambliopa presentan una marcada
asimetra en su respuesta a esta prueba;
generalmente aceptar el tapado de la va
visual del ojo amblipico, pero les molestar
mucho tener tapada la via del ojo sano.
334
D. Puertas Bordallo
La segunda prueba para nios menores de 4

aos sirve para determinar la existencia de
defectos oculares relacionado con la ambliopa.
Se usar de nuevo la linterna; si el reflejo
corneal est centrado simtricamente en
ambos ojos, podemos suponer que los ojos
estn bastante rectos y que no existe ningn
trastorno estrbico; si el reflejo est centrado
en un ojo, pero se sita excntricamente en
el otro, posiblemente el segundo ojo tendr
un trastorno estrbico y quizs tambin
ambliopa estrbica.
Con la prueba de Bruckner se puede determinar si existen alteraciones en el reflejo ocular,
como una catarata. En algunos nios colaboradores se puede efectuar una verificacin rpida
del fondo del ojo para observar el disco y la
mcula.
convierta en ojo ambliope. La recuperacin

se consigue prcticamente siempre antes de
los 3 aos si el tratamiento se lleva
correctamente y el tiempo necesario. A partir
de los 5 aos las posibilidades disminuyen y a
los 9-10 aos es prcticamente imposible.
EXPLORACIN DEL NIO ESTRBICO
La correcta exploracin de un nio con
estrabismo debe incluir una exploracin
sensorial, que corresponde fundamentalmente a la agudeza visual; el siguiente paso
despus de haber realizado dicha exploracin
sensorial es la refraccin y una vez hecho
todo esto, procederemos a realizar la exploracin motora, que corresponde a la medicin
del ngulo de desviacin y su direccin.
Refraccin
4 aos
Se debe medir la agudeza visual. Cuando es
econmicamente factible, todos los nios
deben visitar al oftalmlogo peditrico para
un examen oftalmolgico completo.
Edad escolar
Examinar la visin anualmente, sea por voluntarios de deteccin de la visin, enfermeras
escolares o en la consulta del pediatra, por el
personal adiestrado que comprenda la importancia de la tarea.
Se han propuesto mtodos indirectos para
detectar la ambliopa; por ejemplo, la refraccin
en poblaciones escolares, con tcnicas convncionales como la retinoscopia y estereoscpicas.
Tratamiento de la ambliopa
Oclusin ocular: la oclusin total es el mejor
tratamiento para la recuperacin del ojo
vago. Las pautas dependen de la edad del
nio, del tiempo de evolucin y de haber
realizado tratamientos previos. Como norma
general, se ocluye el ojo bueno una semana
durante el da y la noche por cada ao de
vida, con un mximo de un mes. Se comienza
a ocluir siempre que exista un estrabismo
constante, aunque tenga pocos meses, y no
debemos esperar a que sea mayor de un ao.
El control ha de ser muy frecuente, cada
quince-treinta das al principio; se distancia a
dos meses hasta los 3-4 aos, cada seis
meses entre los 6 y 7 aos y una vez al ao
hasta los 11 aos. Esto se hace con el fin de
no invertir la ambliopa y que el ojo sano se
El siguiente paso despus de haber realizado

la exploracin sensorial, es la evaluacin del
defecto ptico del paciente. La determinacin de la refraccin en el nio siempre debe
realizarse con la pupila dilatada para evitar
que la acomodacin interfiera en la graduacin.
El frmaco que se utiliza con mayor
frecuencia para paralizar la acomodacin
(ciclopleja) es el ciclopentolato. Se presenta en
forma de colirio con el nombre de ciclopljico colirio 0.5% (si tiene pocos meses) o 1%:
2 gotas/cada 5 minutos/3 veces y graduar a
los 45 minutos de la primera gota y en casos
especiales utilizamos la atropina 0.3% en
nios menores de1 ao, al 0.5% de 1 a 10
aos y al 1% en mayores de 10 aos en forma
de colirio durante 8 das 2 gotas al da.
Estos frmacos pueden tener efectos
secundarios, como enrojecimiento cutneo,
obnubilacin, somnolencia y, a veces, alucinaciones y reacciones psicticas adversas.
Con la atropina tambin puede aparecer
sequedad de boca y convulsiones.
Una vez dilatada la pupila y paralizada la
acomodacin, se examina la refraccin
mediante un mtodo conocido como esquiascopia que se realiza con un instrumento
conocido como retinoscopio de franja o con
un espejo plano con el que se proyecta una
luz en el fondo de ojo y dependiendo de la
direccin de dichas sombras averiguaremos
el defecto de refraccin del paciente estrbico.
El problema de la edad influye en la refraccin. En los nios menores de 1 ao, va a
ser relativamente fcil graduarle, pues a esta
edad los nios se dejan explorar con bastante
tranquilidad aunque con mala colaboracin, ya

que no va mirar a la luz todo lo que nosotros
quisiramos para hacer una buena refraccin
sobre el reflejo de la luz que aparece sobre la
fvea e ir anteponiendo cristales con distinta
graduacin hasta neutralizar el mismo y
poder averiguar las dioptras del nio.
La refraccin influye mucho sobre los estrabismos, algunos de los cuales se corrigen
completamente al prescribir la correccin
adecuada. Las esotropas o endotropas suelen
mejorar con cristales de hipermetropa, y las
exotropas con cristales de miopa. En general
se debe prescribir la correccin total que
tiene el paciente bajo ciclopleja, aunque en
algunos casos no es fundamental y podemos
omitir el uso de lentes correctoras y dejar al
nio sin gafas. Otras veces se prescribe una
sobrecorreccin hipermetrpica para corregir
un exceso de convergencia en la mirada de
cerca, y otras se hipercorrige mediante
cristales de miopa para tratar algunos
estrabismos divergentes intermitentes.
Siempre aprovechamos la dilatacin pupilar
para practicarle al nio una exploracin de
fondo de ojos con oftalmoscopa directa y
visuscopio para valorar la fijacin foveolar y
oftalmoscopa binocular indirecta para descartar lesiones funduscpicas que pudieran
repercutir en una buena visin del nio (7,8).
Exploracin motora del estrabismo. Medida
del ngulo y la direccin de la desviacin
El estrabismo se puede detectar observando
la posicin de los reflejos de la luz corneal y
realizando pruebas de oclusin para identificar tropas y forias.
Medida cuantitativa de la desviacin estrbica mediante prueba del reflejo de la luz

corneal
En esta prueba el nio fija su vista en la luz
proveniente de una linterna de bolsillo y esta
luz se refleja en la crnea. Cuando los ojos
estn alineados, los reflejos de la luz corneal
se localizan simtricamente en las pupilas. En
caso de una tropa, el reflejo estar
desplazado en el ojo desviado.
Por ejemplo, en la esotropa el reflejo de la
luz corneal se desviar temporalmente hacia el
ngulo exterior de la pupila del ojo desviado.
En la exotropa, el reflejo de la luz corneal se
desplazar hacia dentro en el ojo desviado.
Se conoce como la prueba o test de Hirschberg: Se mantiene a 33 cm del paciente una
luz de fijacin y se valora la desviacin del
reflejo de la luz corneal desde el centro de la
pupila en el ojo no fijador (rotado).
Cada milmetro de descentrado corresponde
a 7 grados de desviacin ocular. Por tanto,
una desviacin hacia dentro del reflejo de la
luz de 3 mm corresponde aproximadamente a
una exotropa de 21 grados, mientras la
desviacin hacia fuera de 4 mm corresponder a 28 grados de esotropa.
Prueba de oclusin o Cover test
La prueba diagnstica de estrabismo es la
prueba de oclusin o Cover test que permite
descartar la existencia o no de una desviacin.
En la prueba de cubrir/descubrir, se tapa un
ojo con un pulgar o un elemento de oclusin,
mientras el nio fija la vista en un punto
determinado de fijacin como un juguete,
una letra del optotipo o una luz de la linterna.
Si el ojo descubierto presenta desviacin,
debe realizar un movimiento de refijacin
para mantener la vista fija sobre el objeto en
cuestin. Entonces se descubre la oclusin
del ojo y se cubre el otro ojo. Un movimiento
de refijacin del ojo descubierto al tapar el
ojo opuesto indica la presencia de una tropa.
FIGURA 4 - Tipos de Estrabismo. Reflejo de luz corneal desplazado en ojo estrbico (Test de Hirschberg)
Un movimiento de refijacin en ambos ojos con

la prueba de oclusin indica fijacin alternante.
Si solamente uno de los ojos siempre lo desva,
entonces existe una fijacin preferencial. En
el caso de una esotropa, el ojo desviado
efectuar un movimiento hacia fuera para
realizar la fijacin cuando se cubre el ojo que
fija; si se trata de una exotropa, entonces el
ojo desviado efectuar el movimiento hacia
adentro (Figura 5).
336
D. Puertas Bordallo
TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO

En el tratamiento del estrabismo es fundamental un diagnstico precoz. Si se cumple
esta premisa, la mayora de los casos se
solucionan con correccin ptica, oclusin,
toxina botulnica y/o ciruga
La correccin ptica deber utilizarse de
forma constante, y, en general, el nio la
acepta bien siempre que el ambiente familiar
no est en contra.
La oclusin deber ser constante mientras
haya desviacin, aunque el ritmo entre
ambos ojos variar segn el grado de
ambliopa y la edad del nio.
FIGURA 5 - Prueba de oclusin de tropia
La fusin mantiene latente la foria, que puede

ser puesta de manifiesto interrumpiendo la
visin binocular y no permitiendo que el nio
vea el objeto en cuestin con ambos ojos simultneamente mediante la prueba de la oclusin.
Si hay una foria, se desviar el ojo que se
cubre en el momento de la oclusin. Al retirar
el elemento de oclusin y restablecer la visin
binocular, se produce un movimiento rpido
de refijacin del ojo recin descubierto.
El tratamiento quirrgico, o la inyeccin de

toxina botulnica, sern muy precoces, antes
de los dos aos en las esotropas congnitas.
En las adquiridas, se efectuar tan pronto
como se observe que las gafas no corrigen
totalmente la desviacin. Ser tardo en las
exotropas intermitentes y precoz en las
constantes. En todos los casos deber
tratarse previamente la ambliopa, si existe,
con oclusin o penalizacin. Habitualmente,
la hospitalizacin es solamente de una jornada,
y a los cuatro o cinco das, el nio puede
realizar sus actividades habituales.
La toxina botulnica se utiliza para el
tratamiento de diferentes formas de estrabismos, parlisis oculomotoras y blefaroespasmo. La toxina botulnica A se emplea en
inyecciones en los msculos oculares para
obtener una debilitacin del msculo
hiperactivo mediante una paresia o una
parlisis transitoria. Es una tcnica para la
correccin del estrabismo que se ha
instaurado en los ltimos aos. Consiste en
inyectar la toxina botulnica en los msculos
hiperactivos para relajarlos y modificar el
equilibrio de fuerzas de los msculos
agonista y antagonista.
No todos los estrabismos se corrigen con
esta tcnica; est indicada sobre todo en
estrabismos de nios pequeos, convergentes y de pequea magnitud. Tiene un
papel importante en el tratamiento de nios
con esotropa de comienzo agudo ya que
puede evitar la necesidad de ciruga. La
inyeccin de toxina botulnica tiene efectos
secundarios que algunos de ellos son
pasajeros como la ptosis palpebral y otros
que a veces no lo son como las desviaciones
verticales, y que deben explicarse bien a los
padres antes de la inyeccin.
FIGURA 6 - Prueba de oclusin de foria
Si el estrabismo es horizontal la correccin

ser sencilla, pero es compleja si existe componente de oblicuos con desviaciones verticales
y torsionales o si se asocia con nistagmus.
La inyeccin conjuntival se caracteriza por

ser de un color rojo brillante que es mayor en
los sacos conjuntivales y tiende a ir disminuyendo hacia el limbo.
La recuperacin de la ambliopa estrbica se

consigue prcticamente siempre antes de los
tres aos si el tratamiento se lleva correctamente y el tiempo necesario.
La inyeccin ciliar se caracteriza por una

coloracin roja oscura, ms intensa prxima al
limbo, disminuyendo al alejarse hacia la conjuntiva palpebral.
A partir de los 5 aos las posibilidades

disminuyen y a los 9 aos es prcticamente
imposible.
Correccin ptica: siempre que exista un
defecto de refraccin o ametropa ser necesario corregir con gafas o lentillas.
El estrabismo acomodativo se trata de esta
forma y no precisa tratamiento quirrgico. El
estrabismo parcialmente acomodativo requiere
ciruga si la desviacin con gafas es mayor de
tres o cinco grados.
En ocasiones, las gafas plantean problemas
para los pacientes, ya sea por esttica o por
ser incmodas para ciertos deportes. Por este
motivo, se hacen intentos de correcciones
quirrgicas, sin haber conse-guido hasta el
momento buenos resultados (9).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO
El ojo rojo es la manifestacin clnica de un
amplio grupo de enfermedades, alguna de las
cuales pueden afectar de forma definitiva a la
visin. Se presenta de forma frecuente por lo
que debemos establecer un diagnstico
diferencial que permita establecer una rpida
orientacin teraputica.
Podemos diferenciar dos tipos:
Equimosis: Se debe a una extravasacin

hemtica subconjuntival. Son de color
rojo intenso, homognea, con unos lmites claros entre la sangre y la conjuntiva
ocular sana.
Se diferencia de la hiperemia en que no
se identifican vasos. Est causado por
traumatismos, conjuntivitis vricas, tos,
vmito...
Hiperemia: Se debe a una vasodilatacin
de los vasos conjuntivales. Incluye la inyeccin conjuntival y la inyeccin ciliar.
Existen varios signos que nos sirven a la hora

de conocer la etiologa del ojo rojo, pero el
ms til es diferenciar entre la inyeccin ciliar
y conjuntival, ya que la primera se asocia a
procesos banales (conjuntivitis) y la segunda
a afecciones graves.
La inyeccin conjuntival aparece asociada a

la conjuntivitis, que es, con mucho la causa
ms frecuente de ojo rojo. No va ha
acompaarse de dolor intenso ni de prdida
de agudeza visual.
Las causas ms frecuentes de inyeccin ciliar,
en el nio son la queratitis y la iridociclitis En
general se acompaan de mayor dolor y
prdida de agudeza visual.
Queratitis: dolor, fotofobia y lagrimeo.

Presenta una tincin corneal positiva o una
crnea de aspecto blanquecino o grisceo
Iritis: dolor profundo, fotofobia con miosis

o irregularidad pupilar. Es caracterstica
una reaccin inflamatoria en la cmara
anterior del ojo (Tyndall).
La etiologa de las queratitis incluye: infecciones

bacterianas o vricas, traumatismos, cuerpos
extraos y quemaduras como ms frecuentes.
La importancia de las iritis infantiles se centra
en las que son de origen reumatolgico
(espondilitis, enfermedades inflamatorias
intestinales, artritis crnicas), debindose hacer
un estudio exhaustivo de estas. Recordar que
la iritis de la artritis crnica juvenil se
manifiesta an en ojo blancos por lo que lo
ms importante es un seguimiento oftalmolgico reglado, para evaluar el Tyndall.
QUEMADURAS CORNEALES
Se presenta tras exposicin con lcalis
(cementos, plsticos...), cidos, solventes, detergentes e irritantes. El tratamiento debe ser
realizado inmediatamente
Tratamiento de urgencia
Irrigacin copiosa, preferentemente con solucin Ringer lactato, durante al menos 30
minutos (se puede utilizar un sistema de una va
intravenosa, conectada a la solucin para
facilitar la irrigacin).
Exponer el frnix conjuntival para favorecer su
irrigacin, tirando del prpado inferior y
evertiendo el prpado superior.
338
D. Puertas Bordallo
La aplicacin de un anestsico tpico puede

favorecer todas estas maniobras.
No utilizar soluciones cidas para neutralizar
lcalis y viceversa.
Tratamiento tras la irrigacin.
Colirio ciclopljico: 1 gota cada 8-6 horas.
Antibitico tpico: para evitar una infeccin

(Tobramicina colirio o pomada cada 4-6
horas).
Oclusin compresiva de 24 horas.
Debe ser remitido al oftalmlogo que deber

eliminar partculas causticas de los frnix y
material necrtico de la conjuntiva que
puede contener residuos qumicos.
Tambin se evaluar la afectacin corneal
(edema, opacificaciones, defectos epiteliales)
y la presin intraocular (PIO), que puede
aumentar como consecuencia de una
reaccin inflamatoria en la cmara anterior
secundaria a la agresin qumica.
ABRASION CORNEAL
Los sntomas ms caractersticas de un
defecto epitelial en la crnea son: dolor
intenso que origina un blefaroespasmo,
fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y
lagrimeo. El paciente refiere una historia
previa de traumatismo en el ojo (con una ua,
rama de rbol).
El signo clnico caracterstico es un defecto
epitelial que tie la crnea de verde bajo una
luz azul de cobalto, tras la instilacin de
fluorescena.
El tratamiento incluye dilatacin pupilar con
ciclopljico, antibiticos tpicos y oclusin
compresiva de 24 horas (siempre que exista
una situacin de alto riesgo de infeccin
como erosin con ramas ,plantas o tierra).
Debe descartarse la presencia de un cuerpo
extrao evertiendo los prpados, sobre todo
si presenta erosiones lineales verticales, producidas por el cuerpo extrao en cada parpadeo.
CUERPOS EXTRAOS CORNEALES.
Son generalmente metlicos, por lo que originan un anillo de xido alrededor, que es txico
para la crnea y debe ser eliminado tambin.
Clnicamente presentan sensacin de cuerpo
extrao que aumenta con los movimientos oculares y el parpadeo, dolor, fotofobia y epfora.
El tratamiento de los cuerpos extraos

corneales requiere, en los nios, la sedacin y
su eliminacin en quirfano bajo microscopio.
LACERACIONES CONJUNTIVALES.
Las heridas que afectan a la conjuntiva ocular
producen dolor, ojo rojo y sensacin de
cuerpo extrao tras un traumatismo ocular. A
la exploracin podemos observar una herida
que deja ver la esclera blanca subyacente y
que tie con fluorescena.
Las laceraciones conjuntivales deben ser
exploradas extensamente para descartar la
presencia asociada de una ruptura escleral y
un cuerpo extrao intraocular.
Las trataremos con pomada antibitica de
Aureomicina (tetraciclina) cada 8 horas
durante 4-7 das.
Si la laceracin es de gran tamao (1 cm. o
ms) deben suturarse en quirfano; pero la
mayora curan sin reparacin quirrgica.
HERIDAS DEL PARPADO.
Todos
los
pacientes
requieren
una
exploracin oftalmolgica y una profilaxis
antitetnica.
Debe repararse en el quirfano
traumatismos palpebrales que incluyan:
los
Traumatismos oculares asociados (ruptura del globo ocular).
Traumatismos que afectan al aparato de

drenaje lacrimal (orificio lagrimal, canalculos, saco...)
Traumatismos que afectan al elevador del

prpado superior (frecuentemente existe
salida de la grasa orbitaria por la herida).
Traumatismos con prdida extensa de

tejido (ms de 1/3 del prpado) o una
severa distorsin anatmica.
Las heridas que afectan al borde libre

palpebral deben ser suturadas por el
oftalmlogo, puesto que deben ser contactados sus bordes por medio de suturas en la
lnea gris (lnea de aspecto grisceo justo
anterior a los orificios de las glndulas de
Meibomio) para evitar una epfora crnica.
TRAUMATISMOS PENETRANTES.
Ante un traumatismo ocular existen diferentes signos que nos van a dar la sospecha
de que se ha producido una ruptura del globo.
La presencia de una hemorragia subconjuntival de 360 grados; una cmara anterior

de menor profundidad que el ojo contralateral, hipema (sangre en la cmara anterior),
limitacin a la motilidad ocular, que se
acompaa de dolor en la posicin de la
mirada hacia el lado de la ruptura, la
presencia de salida del contenido ocular
(hernia del iris por la herida con distorsin de
la forma de la pupila que generalmente
adquiere una forma de pera.), ausencia de
tono a la presin digital sobre el globo.
Ante la sospecha de que el globo ocular est
roto, es necesaria una correcta exploracin
para evitar en cualquier caso una mayor
prdida de su contenido. Deberemos
explorar abriendo los prpados presionando,
hacia arriba o hacia abajo, sobre la rbita
para no presionar directamente sobre el ojo.
No utilizar pomadas ni fluorescena, ni
tratamiento tpico en gotas.
Taparemos el ojo de forma que no presionemos sobre l y con la nica intencin de
protegerlo. Considerar que deber ser
reparado en quirfano por lo que mantendremos al paciente en ayunas, con una
cobertura antibitica oral o intravenosa y
vacunacin antitetnica al ser remitido al
oftalmlogo.
Debemos pedir una radiografa de senos

paranesales en la proyeccin de Waters, que
nos permite visualizar correctamente el suelo
orbitario. En caso de que el diagnstico sea
incierto podemos pedir un TAC.
El tratamiento inicial incluye descongestionantes nasales, antibiticos de amplio
espectro orales, evitar sonarse la nariz y hielo
local las primeras 24 horas.
La mayora de las diplopas iniciales remiten a
la semana o 15 das ; pero el paciente requerir
ciruga en el caso de que esta persista o presente un enoftalmos estticamente inaceptable
o la fractura sea de gravedad por su tamao (10).
CONJUNTIVITIS AGUDAS.
Las conjuntivitis agudas presentan: secrecin
ocular, edema palpebral, ojo rojo (debido a la
inyeccin conjuntival) y sensacin de cuerpo
extrao de menos de 4 semanas de duracin.
No suelen asociar prdida visual.
La secrecin mucopurulenta (con los prpados
pegados por las maanas) es tpico de las conjuntivitis bacterianas. La secrecin mucosa es
tpica de las conjuntivitis alrgicas y la acuosa
suele ser de origen vrico.
No ocluir nunca un ojo que presente secreciones puesto que es un caldo de cultivo.
FRACTURAS EN BLOW-OUT.
ETIOLOGA
Se producen cuando un objeto ms grande

que la abertura orbitaria golpea contra la
rbita. El aumento de la presin intraorbitaria
se transmite por la estructura sea,
fracturando el suelo de la rbita, el seno
maxilar o la pared nasal de la rbita llegando
hasta el seno etmoidal.
Conjuntivitis vrica
Las caractersticas clnicas que lo definen son:
Dolor y dificultad para la mirada vertical,

con diplopa en esta posicin; debido al
atrapamiento del recto inferior, herniado
hacia seno maxilar.
Enfisema subcutneo en la regin orbitaria por la apertura del seno maxilar y
etmoidal al tejido subcutneo. Es caracterstica la ruptura del seno etmoidal y el
enfisema subcutneo del prpado superior
al sonarse la nariz.
Hipoestesia en la regin malar por afectacin del nervio infraorbitario.
Enoftalmos por herniacin de los tejidos

orbitarios a los senos paranasales.
Hay una historia reciente de infeccin respiratoria o posibles contagios. Generalmente

empieza en un ojo y a los pocos das comienza
en el contralateral.
El signo caracterstico es la presencia de
folculos en la conjuntiva tarsal inferior (pequeas elevaciones blanco-grisceas, rodeada por
vasos, como granos de arroz) y una adenopata preauricular.
Tpicamente estas conjuntivitis empeoran los
primeros 4-7 das y no se resuelve hasta
pasadas 2-3 semanas. Son muy contagiosas,
durante los 10-12 primeros das.
El tratamiento incluye los lavados con suero
salino, compresas de agua fra y profilaxis
antibitica tpica.
No debemos utilizar tratamiento corticoideo
tpico sin supervisin oftalmolgica.
340 D. Puertas Bordallo
Conjuntivitis bacteriana
Es caracterstica la presencia de legaas
mucopurulentas (amarillentas y que pegan
las pestaas).
A la exploracin encontramos papilas en
conjuntiva tarsal (pequeas elevaciones rojizas
o formaciones poligonales que dan un aspecto
en empedrado).
El tratamiento incluye antibiticos tpicos
cada 2 o 3 horas durante el da y en pomada
por la noche durante 5-7 das o hasta 72
horas despus de desaparecer la clnica.
Conjuntivitis alrgica
Es tpico que presenten como clnica ms
molesta un intenso picor ocular; se acompaa de lagrimeo, edema de la conjuntiva
bulbar (quemosis), hiperemia conjuntival e
hipertrofia papilar.
El tratamiento consiste en eliminar, si es
posible el alergeno y compresas de agua fra
en casos leves. En casos moderados podemos utilizar antihistamnicos tpicos (1-2
gotas cada 12 horas al da) y en los severos se
puede asociar un colirio corticoideo suave
(fluorometolona) al inicio del tratamiento.
CONJUNTIVITIS NEONATALES.
Secreciones mucosas o mucopurulentas de
uno ambos ojos en el primer mes de vida.
Es imprescindible el cultivo para llevar a cabo
el diagnstico diferencial.
Conjuntivitis qumica: Habitualmente aparece
a las pocas horas del parto y dura menos de
24 horas. Es ocasionada por el nitrato de
plata al 1% (maniobra de Crede) o a los
antibiticos que se utilizan como profilaxis
ocular en el recin nacido.
El tratamiento idneo es lavar los ojos con
suero fisiolgico y, si existe un edema conjuntival, se puede agregar unas gotas de un
colirio de corticoide.
Conjuntivitis gonoccica: Se consideraba
erradicada, pero en los ltimos aos se ha
observado un incremento en su frecuencia, y
en la actualidad, se considera que el 17% de
las conjuntivitis agudas del lactante tienen un
origen gonoccico.
Comienza entre el 2-4 da de nacimiento
como una conjuntivitis aguda purulenta con
importante quemosis.
El tratamiento debe realizarse con penicilina

G IV 50.000 U/Kg./da distribuida en 2 o 3
dosis, cada 7 das o ceftriaxona (1gr. IM en
una dosis nica o 1gr IV cada 12-24 horas).
Debe
explorarse
cuidadosamente
la
presencia de ulceraciones corneales, por su
rpida evolucin y el riesgo de perforacin
ocular.
Conjuntivitis bacterianas: Aparecen al 3-4
da de nacimiento.
Los grmenes ms frecuentes son: estafilococo, estreptococo y Haemofilus. Su
tratamiento es igual que en otras conjuntivitis
bacterianas (tratamiento local con un antimicrobiano).
Es conveniente descartar asociaciones como:
otitis media, neumona o meningitis en las
conjuntivitis por Haemofilus; que requerirn
un tratamiento con amoxicilina-clavulnico
oral.
Conjuntivitis por herpes virus: El agente
causal es el virus del herpes tipo 2 (genital) La
afeccin materna es casi siempre asintomtica.
Presenta las tpicas vesculas en el margen
palpebral, apareciendo al 4-5 da de vida.
La crnea se afecta en forma de queratitis
estromal con infiltrados marginales y en
algunos casos se observa una tpica lcera
dendrtica.
El tratamiento es tpico, utilizando antivricos
tipo Trifluridina al 1/1000, cada dos horas los
tres primeros das; o la Vidarabina o Aciclovir
al 3% con la misma pauta de aplicacin.
Conjuntivitis de inclusin: Est causada por la
chlamydia trachomatis. Tiene un periodo de
incubacin de 5 a 14 das y se caracteriza por
una conjuntivitis mucopurulenta aguda con
aparicin de papilas en la conjuntiva tarsal.
Su tratamiento incluye eritromicina oral y
tpica al 0.5% o Tetraciclina al 1% tpica, en
pomada.
INFLAMACIN/INFECCIN
DE LOS PARPADOS
BLEFARITIS.
Seborreica: Existe clnicamente un enrojecimiento del borde de los prpados, que
presentan una descamacin de las pestaas
causada por un exceso de la secrecin grasa
de las glndulas sebceas.
Su tratamiento consiste en una higiene

palpebral, con suero o champ suave y un
bastoncillo dos veces al da.
Estafiloccica: Si se sospecha que el origen
es estafiloccico (las escamas son amarillentas y dejan lesiones ulcerativas al ser
retiradas) responden al tratamiento antibitico con gentamicina o eritromicina, en
pomadas sobre el borde palpebral.
ORZUELO.
Se presentan como una tumoracin palpebral
muy dolorosa, donde puede verse un punto
de pus amarillento centrado por una pestaa.
Su tratamiento incluye calor local y antibitico tpico. Su cronificacin (tumoracin
palpebral, indolora, sin signos inflamatorios)
da lugar a lo que se denomina CHALACION,
cuyo tratamiento ms habitual es la
extirpacin quirrgica.
DACRIOCISTITIS.
La infeccin aguda del saco lagrimal se
caracteriza por dolor y zona de inflamacin
localizada sobre el prpado inferior y el rea
periorbitaria nasal.
Es tpico que al presionar sobre esta zona,
veamos salir pus por el orificio lacrimal inferior
e incluso el superior.
El tratamiento debe incluir antibiticos orales
y calor seco. Si la zona inflamada flucta se
debe drenar.
DACRIOADENITIS.
La infeccin de la glndula lagrimal afecta
fundamentalmente a nios y adolescentes.
Clnicamente presentan una tumoracin
inflamatoria unilateral y dolorosa en el tercio
externo del prpado superior (signo de la S).
Pueden acompaarse de adenopata preauricular y fiebre. Su etiologa puede ser bacteriana
vrica. Si se sospecha una infeccin
bacteriana debemos tratar con antibiticos
orales (amoxicilina-clavulnico).
CELULITIS PRESEPTAL.
La infeccin del tejido subcutneo que rodea
la rbita produce un importante edema
palpebral y febrcula. Su etiologa es multiple:
heridas, cuerpos extraos, extensin a partir
de otros focos infecciosos (sinusitis, dacriocistitis, orzuelos, infecciones dentales...).
Los grmenes causantes ms frecuentes son

estafilococo, estreptococo, neumococo o H.
influenza. La celulitis preseptal debida al H.
influenza ocurre generalmente en nios
menores de 5 aos y se caracteriza por la
presencia de un importante edema palpebral
que puede extenderse a las mejillas y que
presenta una coloracin prpura de la zona
infectada.
Debemos hacer un diagnstico diferencial con
la celulitis orbitaria siempre que se acompae
de:
Proptosis
Restriccin a los movimientos oculares
Disminucin de la sensibilidad de la
primera rama del trigmino.
Dolor a los movimientos oculares.
Descenso de la visin.
Se debe hacer una bsqueda del origen
infeccioso.
En general requieren ingreso, salvo en celulitis
preseptales leves en nios mayores de 5 aos,
en los que se puede pautar un tratamiento
antibitico oral (amoxicilina-clavulnico o
cefuroxima-axetil) y llevar un estrecho
seguimiento (11).
OBSTRUCCION CONGENITA DEL
CONDUCTO NASOLACRIMAL.
La clnica se manifiesta hacia la semana del
nacimiento con enrojecimiento conjuntival,
secreciones mucopurulentas (legaas abundantes) y lagrimeo creciente, segn va
apareciendo la lacrimacin en el lactante.
La causa es la presencia de una membrana en
la porcin distal del conducto nasolacrimal.
Podemos comprobar cmo al presionar
sobre el saco, refluye un material mucoso o
mucopurulento por los orificios lacrimales de
los prpados.
Esta obstruccin puede complicarse con
dacriocistitis e incluso celulitis preseptales
con el riesgo que conlleva.
La obstruccin del conducto nasolacrimal
puede estar asociado a otitis y faringitis.
Recordar que debemos descartar otras
patologas que asocian lagrimeo: glaucoma
congnito, alteraciones corneales, entropion,
triquiasis, cuerpo extrao bajo el prpado
superior.
El tratamiento inicial consiste en:
342
D. Puertas Bordallo
Masajes de arriba hacia abajo, sobre el

conducto lagrimal, diez presiones 4 veces
al da. Se le dice a los padres que coloquen
el dedo sobre el canalculo comn del nio
(ngulo interno del ojo) y que apriete
despacio hacia abajo varias veces.
Compresas de agua caliente 2-4 veces al
da para mantener limpios los prpados.
Si hay descarga mucopurulenta significativa,

considerar pomada de eritromicina durante
una semana.
La edad ideal para llevar a cabo el sondaje de
la va lagrimal est entre los 4 y 6 meses. El
porcentaje de xitos del sondaje de las vas
lagrimales disminuye conforme aumenta la
edad del lactante, de forma que un sondaje
nico consigue casi siempre la curacin si se
efecta hasta el tercer mes de vida, y slo en
el 25% de los casos, si se efecta al ao de
vida (12).
OTRAS PATOLOGIAS OCULARES
PEDIATRICAS
No nos gustara dejar de mencionar en este
captulo de forma breve otras patologa
oculares infantiles que pueden no recurrir al
servicio de urgencias, pero que tienen una
gran importancia, por el mal pronstico
visual si no se remiten al oftalmlogo con
prontitud.
CATARATA CONGENITA.
Pese a los avances en el tratamiento de las
cataratas congnitas, estas siguen siendo la
causa principal de disminucin de visin y
ceguera en los nios, y la ambliopa (ojo
vago) irreversible, la causa ms comn de
resultados visuales pobres, despus de la
ciruga de la catarata. En Espaa en un
estudio realizado entre los aos 1980 y 1995,
encuentran cataratas congnitas en 6.31
nios de cada 100.00 nacidos.
Definimos como catarata cualquier opacidad
del cristalino, que pueden originar un
descenso de la agudeza visual. La ambliopa
es la causa ms frecuente de visin
disminuida en las cataratas congnitas e
infantiles. Los primeros meses de vida
representan el periodo crtico de desarrollo
visual, cuando las reas visuales del cerebro
se
estn
desarrollando
rpidamente
estimuladas por la impresin de imgenes
claras sobre la retina, de tal forma que una
imagen deficiente unilateral o bilateral
incidiendo sobre la retina durante este
periodo crtico, producir una ambliopa

irreversible. Sabemos que si un nio con una
catarata congnita completa, se opera a los 7
aos de edad, no hay recuperacin alguna,
permaneciendo definitivamente ciego.
Se presenta clnicamente como un reflejo
blanco en la pupila (leucocoria) o movimientos oculares anmalos (nistagmus) en
uno ambos ojos.
El diagnstico diferencial de la leucocoria es
amplio (retinoblastoma, toxoplasmosis, toxocariasis, persistencia primaria de vtreo
hiperplsico, retinopata del prematuro...)
pero en cualquier caso grave y debe ser
siempre remitido al especialista de forma
urgente.
GLAUCOMA CONGENITO
El glaucoma congnito no es una
enfermedad comn, pero es causa de
ceguera infantil si no actuamos a tiempo. Se
presenta con una frecuencia de 1:15.000. Es
ms frecuente en varones (70%).
La edad diagnstica es anterior a los 24
meses, con inicio de los sntomas entre el
nacimiento y los 2 aos. Es un proceso
caracterizado por un aumento de la presin
intraocular, que conlleva lesiones del nervio
ptico y de forma secundaria una prdida
visual grave.
El nio presenta en los primeros meses unos
sntomas inespecficos e inconstantes:
Fotofobia.
Lagrimeo.
Blefaroespasmo.
Estos sntomas pueden confundirse con una
conjuntivitis o obstruccin de la va lagrimal.
Suele presentar una importante fotofobia
(que lleva al nio a esconder la cabeza de la
luz) con lagrimeo.
Se produce como consecuencia del aumento
de la presin intraocular un alargamiento del
globo ocular y un aumento del dimetro
corneal (mayor de 12 mm.), y la crnea que
se encuentra edematosa (de aspecto turbio).
La turbidez corneal suele ser el signo que
lleva al nio al mdico. La teraputica del
glaucoma congnito es fundamentalmente
de tipo quirrgico. Para reducir la tensin
ocular en el preoperatorio podemos emplear
medicacin: betabloqueantes tpicos o
inhibidores de la anhidrasa carbnica (13).
ALGORITMO DE EXPLORACIN DE LA AGUDEZA VISUAL PARA LA DETECCIN DE LA

AMBLIOPATA EN EL NIO
ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPATA
344 D. Puertas Bordallo
ALGORITMO PARA LA DETECCIN PRECOZ DEL ESTRABISMO EN EL NIO
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23
Trastornos ORL en la infancia

S. V. Domnguez Ovejas, J. Lpez Moya, M. Lasso de la Vega Zamora
INTRODUCCIN
A la hora de realizar este manual queremos
centrarnos en el "da a da, en aquella
patologa que ms frecuentemente tratamos.
Las infecciones del rea otorrinolaringolgica
son frecuentemente vistas en una consulta
de atencin primaria y sobre todo en la edad
peditrica. Generalmente son procesos que
van a evolucionar satisfactoriamente, ya que
en la mayora de los casos depende de un
proceso madurativo del nio, pero que
tambin pueden tener complicaciones y
riesgo, incluso vital, que hay que saber
cundo derivar a una consulta especializada
ORL o un servicio de urgencias.
EXPLORACIN
La forma de explorar a los nios pequeos
requiere desarrollar ciertas habilidades para
adaptarse a ellos.
Hay que comunicarse con el nio e
informarle del procedimiento que se le
va a realizar.
Dejar que el nio se familiarice con los
aparatos y el material, dejndole verlos y
tocarlos.
La exploracin y algunos procedimientos
se pueden plantear como un juego
donde el nio sea partcipe.
FIGURAS 1 Y 2 - Tirar de pabelln hacia abajo y

hacia atrs
Sujecin del nio

El familiar o cuidador del nio se sienta y
coloca al nio sobre sus piernas.
Uno de los brazos del cuidador debe
estar alrededor del nio sujetando los
brazos y el otro brazo la cabeza. Esta se
encuentra apoyada en el familiar.
El cuidador puede colocar las piernas del
nio entre las suyas para inmovilizarlas,
o puede sujetar las piernas del nio con
el otro brazo.
Otoscopia
FIGURA 3 Sujecin del nio
348 S. V. Domnguez Ovejas, J. Lpez Moya, M. Lasso de la Vega Zamora
Diagnstico y Exploracin
Visualizacin directa con fibroscopio
flexible. Prueba de eleccin.
Radiografa lateral de cavum.
La clnica va a ser lo ms importante que
nos lleve a la indicacin de adenoidectoma. Una radiografa con una aparente
imagen de hipertrofia adenoidea en un
nio sin sntomas no es indicacin de
ciruga. Por esta razn la radiografa pasa a
un segundo plano.
Tratamiento
Lavados nasales
FIGURA 4 Sujecin del lactante
Se debe sujetar al lactante apoyndolo

en las rodillas
Sujetar firmemente la cabeza
Durante el procedimiento puede ser til
algn medio de distraccin para atraer la
atencin del nio: proporcionarle algn
juguete, cantarle canciones, sonidos
agradables, aplicar medidas relajantes
como acariciar al nio, proporcionarle un
chupete.
Cabe espera resistencia del nio cuando
se le practiquen procedimientos dolorosos, por lo que es necesario asegurar
una correcta sujecin a lo largo de toda
la tcnica y en ocasiones se puede
necesitar un ayudante.
TRASTORNOS FARNGEOS
Sobre todo van a proceder de la infeccin e
inflamacin de los folculos linfoides del
anillo de Waldeyer (amgdalas palatinas,
amgdalas linguales y amgdala farngea)
Patologa adenoidea
Etiologa
La patologa infecciosa e inflamatoria ocasiona hipertrofia del tejido linfoide que puede
producir sntomas obstructivos de la va area
superior.
Clnica
Respiracin oral, rinolalia cerrada por
bloqueo nasal posterior, ronquido incluso
apneas respiratorias (generalmente asociado tambin a hipertrofia amigdalar)
Se puede asociar tambin con procesos
de sinusitis, otitis seromucosas y SAOS.
Corticoides nasales. No de manera sistemtica.

Antibioterapia. Actualmente se engloba
dentro de las faringoamigalitis aguda.
Ver antibioterapia en patologa amigdalar.
Adenoidectoma. Ver criterios de adenoidectoma. (Tabla 1)
TABLA 1 Criterios de adenoidectoma, segn la
Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y
Patologa cervico-facial (SEORL) y la Asociacin
Espala de Pediatra (AEP)
Prioritarias:
Hipertrofia adenoidea + SAOS severo
Sospecha de enfermedad maligna.
Relativas:
Hipertrofia adenoidea (presentando clnica
de respiracin oral, ronquidos, rinorrea
bilateral persistente, insuficiencia respiratoria nasal, rinolalia cerrada) que origina
insuficiencia respiratoria nasal y coexiste
con:
- SAOS
- Malformaciones craneofacial
- Infecciones (Otitis media aguda recidivante, Otitis media Crnica, Otitis
mediasecretora, rinosinusitis)
La adenoidectoma en nios menores de 2-3
aos, debe siempre sustentarse en una
situacin clnica que la haga muy necesaria:
Hasta los 2 aos tejido muy activo, gran
capacidad de desarrollo
Tras los 6 aos involuciona
Criterios de derivacin
SAOS
Insuficiencia respiratoria nasal mantenida.
Resto de criterios de adenoidectoma.
23 TRASTORNOS ORL EN LA INFANCIA - 349
Patologa amigdalar. Faringoamigdalitis
Bacteriana:
Etiologa
- Sintomtico
- Antibioterapia
o Penicilina V oral: 250-500 mg, 3
veces al da, 10 das.
o Amoxicilina: 50 mg/kg por da durante 10 das.
o Penicilina G benzatina dosis nica
(fcil cumplimiento): 1.200.000 unidades (>27 kg) o 600.000 unidades
(<27 kg)
o Si no mejora en 72 horas pasaramos a amoxicilina-clavulnico.
o Alrgicos: macrlidos o clindamicina
- Amigdalectoma. Ver criterios amigdalectoma (Tabla 2).
Vrica, suele ser la causa ms frecuente

(rinovirus, adenovirus y parainfluenza).
Como amigdalitis con caractersticas especiales destacar infeccin por Virus Epstein
Barr (VEB).
Bacteriana: grmenes ms frecuentes
Streptococcus pyogenes o Estreptococo
betahemoltico grupo A (EBHA), Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae (neumococo) y Staphilococcus
aureus.
NOTA 1
Portadores crnicos de EBHA, no son
importantes en la propagacin. El 20% de
poblacin infantil puede serlo de manera
asintomtica. No deben ser identificados o
tratados salvo:
a. Historia familiar de fiebre reumtica
b. Durante brotes de fiebre reumtica o de
glomerulonefritis postestreptoccicas en
un grupo o comunidad
c. Ansiedad familiar excesiva
d. Brotes de faringitis estreptoccica en la
comunidad o en la familia.
e. Ms de tres episodios/ao confirmados
con cultivo.
Clnica
Odinofagia o dolor farngeo. Generalmente
inicio agudo.
Halitosis, fiebre, malestar general.
TABLA 2 Criterios de amigdalectoma

Indicaciones absolutas:
Tumores amigdalares (Carcinomas, linfomas (en adultos, el 3% de las amgdalas
asimtricas recubiertas por mucosa normal
se trata de linfomas,...)
Obstruccin grave de la va area en orofaringe con repercusin gasomtrica, con
desaturacion o retencin de CO2 (apneas).
Indicaciones relativas
Amigdalitis de repeticin bacterianas
constatadas y correctamente tratadas
> 7 / ao en el ltimo ao
> 5 / ao en los ltimos 2 aos
> 3 / ao en los ltimos 3 aos
Flemones periamigdalinos recurrentes
Ante una indicacin relativa es posible observar
durante unos 12 meses. Con frecuencia la
indicacin desaparece espontneamente
Exploracin
Adenopatas
Bacteriana: amgdalas edematosas, hipertrficas e hipermicas con exudados
pultceos/purulentos.
Mononucleosis: se observar las amgdalas
recubiertas de un exudado membranoso.
Diagnstico
Mononucleosis: Estudio serolgico VEB,
valoracin de Hepatoesplenomegalia.
Linfocitos atpicos en sangre perifrica.
Bacteriana: Frotis farngeo. Test rpidos
de deteccin de S. pygenes.
Tratamiento
Vrica: Sintomtico (analgsicos, antinflamatorios y antitrmicos) y reposorelativo
Recomendaciones para pacientes intervenidos de amigdalectoma y/o adenoidectoma

Una vez en su domicilio, se instalar en cama
con dos o tres almohadas, en posicin de
semisentado. De esta forma guardar reposo
hasta la noche.
Permanecer en su casa, acostado o no de
tres a cinco das ms.
Evitar:
Movimientos innecesarios al tragar, esfuerzos al toser y al eliminar mucosidades.
NO FUMAR.
NO HACER GRGARAS.
No debe actuar sobre el mal olor de la
boca en los primeros das despus de la
intervencin.
350
Alimentacin
Los dos primeros das tomar lquidos
fros (leche, zumos de frutas, natillas,
yogures, helados, caldos....). Es recomendable la ingesta de bebidas fras azucaradas, sobre todo en los nios ms
pequeos.
Al tercer da comenzar con alimentos
blandos (purs, tortillas, pescados,
bollos, etc.)
Pasar gradualmente, a partir del 4-5
da a alimentacin normal.
No se alarme:
Si aparece dolor en la garganta, tampoco
si existe dolor en el odo, es normal tras
la intervencin.
Para evitar, realizar el tratamiento que
se le ha pautado.
Ante los vmitos de sangre negra que
pueden aparecer los primeros das, se
trata de restos de sangre de la intervencin.
Si estos vmitos persisten varias horas o
la sangre es roja, aunque sea en pequeas
cantidades, se aconseja chupar trozos de
hielo.
Si aparecen placas blanquecinas en la
garganta, es habitual y desaparecern
solas a los 8 das aproximadamente. En
ocasiones el desprendimiento de estas
placas blancas produce molestias,
deber entonces realizar el tratamiento
para el dolor que se ha recomendado.
Una vez tomadas estas medidas, si observa
que no cede la causa, acudir a su mdico o a
nuestras consultas para adecuar su tratamiento.
Si presenta sangre roja que no cede con las
medidas indicadas anteriormente, acudir al
Servicio de Urgencias.
Cuerpos extraos
Es frecuente en nios, la mayora de las veces
los padres o profesores lo sospechan ya que
han visto al nio introducrselo, este suele
negarlo o decir que ha sido fruto de un
accidente.
Clnica
Odo
- Otalgia, otorragia (incluso perforacin
timpnica) si hay traumatismo u otorrea
si presenta larga evolucin
Nariz.
- Descartar cuerpo extrao en caso de
rinorrea unilateral ftida
Faringe. Cuerpos extraos ingeridos.
- Odinofagia o Disfagia. El paciente se
seala el lugar donde est localizado.
- Si existe sialorrea e imposibilidad incluso
de ingesta de lquidos pensaremos en
una localizacin esofgica.
- Debido a la hipertrofia amigdalar en la
infancia es el primer lugar donde se
debe explorar, sobre todo en el caso
de las espinas. Aunque otros sitios
frecuentes tambin son el paladar,
base de la lengua y ya ms distalmente
senos piriformes y esfago.
Cuerpo extrao aspirado.
- Poco frecuente pero grave.
- La clnica tpica es durante la ingesta,
aparece un episodio de tos o sofocacin.
En la mayora de las veces cede espontneamente pero puede requerir, en caso
de obstruccin aguda, la maniobra de
Heimlich o incluso llegar a ser necesario derivar de urgencias para realizacin de coniotoma o traqueotoma.
Tratamiento
El mtodo de extraccin vara segn las
caractersticas y forma del cuerpo extrao.
No utilizar: pinzas si el objeto es circular
o romo o si ocupa todo el dimetro de la
cavidad ya que lo introduciremos ms.
Utilizar: Se debe usar un ganchito e
introducirlo encima del objeto y desde
detrs del cuerpo extrao, avanzar con el
ganchito para traer consigo el material.
Existe como alternativa el lavado con
jeringa en el caso del odo. No se recomienda si es un fruto seco (tambin
semillas, garbanzos) puesto que puede
hidratarse y aumentar su tamao haciendo
ms difcil su extraccin.
Si el cuerpo extrao es un ser vivo
(insecto, por ejemplo) se debe matar con
instilacin de alcohol o aceite antes de
su extraccin.
Maniobra de Heimlich.
Hay que tener en cuenta que con el nio
se cuenta con menos oportunidades. Se
debe ganar uno la confianza y si no se est
seguro de poder realizar la extraccin
(preferiblemente en la primera oportunidad) derivarlo a urgencias o al especialista.
En caso de sospecha de progresin de

cuerpo extrao farngeo o sospecha a nivel
esofgico se debe derivar para extraccin
mediante endoscopia inicialmente flexible y, como ltimo, recurso rgida.
Si es necesario realizar maniobra de Heimlich por situacin de extrema gravedad, a
continuacin derivar a Urgencias.
TRASTORNOS TICOS
La patologa catarral de vas altas junto con
procesos ticos constituye de los diagnsticos ms frecuentes en la infancia. En la
infancia suelen estar relacionadas. La mayora
de las veces tras procesos de afectacin de
rinofaringe (adenoiditis hipertrfica) aparece
trastornos de inflamacin del odo medio.
La mayora de las veces el nio se va a quejar
de dolor de odos, aunque algunas otitis
serosas son subclnicas, y apoyados por la
exploracin (se debe inspeccionar pabelln,
conducto auditivo externo, trago y sobre
todo mastoides) junto con la otoscopia, no
siempre sencilla debido a la colaboracin y
caractersticas anatmicas a estas edades,
llegaremos a un diagnstico.
Aunque la patologa ms frecuente en la edad
infantil es la inflamacin del odo medio,
vamos a realizar un repaso por el resto de
patologa tica que tambin puede afectar a
esta edad, por supuesto haciendo mayor
hincapi en la otitis media.
b. Otitis externa difusa

Etiologa
Infeccin pseudomona aeruginosa, sobre
epitelio alterado, es muy frecuente en el
verano ya que se asocia a baos en piscina
Clnica
Primeramente prurito y la sensacin de
plenitud.
A continuacin aparecer dolor y la
inflamacin tan caractersticos de esta
enfermedad (dolor que aumenta con la
masticacin y la manipulacin del trago
o pabelln).
Otoscopia
Hiperemia a la que seguir edema y
estenosis del conducto (siendo imposible su exploracin). Es orientativo que
la otoscopia resulte dolorosa.
Otorrea acuosa o discreta purulenta. En
el estadio ms severo se aprecia extensin de la infeccin ms all de los lmites
del CAE, hacia los tejidos blandos
periauriculares, constituyendo una autntica pericondritis del pabelln o simulando una mastoiditis aguda.
Membrana estar integra, pero puede
estar inflamada.
FIGURA 5
Otitis externa
Todas aquellas circunstancias (humedad,
microtraumatismos, procesos dermatolgicos,
excesiva limpieza del CAE mediante bastoncillos) que alteren esta barrera protectora
natural permitiendo el paso de los grmenes
desde el exterior o los saprofitos del CAE,
favorecern el desarrollo de la otitis externa.
a. Otitis externa circunscrita o fornculo
Etiologa: Infeccin por staphylococcus
aureus del folculo pilosebceo.
Clinica: El sntoma caracterstico es la otalgia
en forma de crisis paroxsticas dentro de un
fondo doloroso continuo.
Tratamiento
Mupirocina (Bactroban ) aplicar 3 veces
al da durante 10 das.
Antibioterapia antiestaphiloccica (cloxacilina) y drenaje en la fase de maduracin.
Tratamiento: Existen 4 principios fundamentales en el tratamiento de la otitis externa en

todos sus estados:
Uso juicioso de antibiticos apropiados:
gotas ticas con antibitico (ciprofloxacino de eleccin), polimicina B, Gentamicina, alcohol boricado (en caso de que
exista duda con la etiologa fngica),
Neomicina y corticoide.
Pauta de 3-5 gotas / 8 horas durante 710 das.
Limpiezas frecuentes y cuidadosas si
existe abundante secrecin.
Tratamiento del dolor y la inflamacin
asociada.
352
Recomendaciones sobre la prevencin

de futuras infecciones: Evitar entrada de
agua, no usar bastoncillos o elementos
erosivos.
c. Otomicosis
Infeccin en pacientes con antecedentes de
manipulacin sobre CAE y/o tratamiento previo
con antibitico (Aunque los hongos pueden
ser los patgenos primarios, generalmente
crecen sobre una infeccin bacteriana del
CAE o del odo medio), se produce colonizacin por especies de Aspergillus, son los
patgenos ms frecuentes, seguidos por
Candida albicans.
Clnica
El paciente refiere prurito como sntoma
principal, que puede llegar en ocasiones a ser
muy importante, acompandose entonces
de otodinia moderada y sensacin de taponamiento tico.
formas agresivas y rebeldes al tratamiento (fluconazol, clotrimazol, nistatina

o miconazol).
No mojarse el odo.
d. Otitis externa viral. Miringitis bullosa:
Es una afectacin de etiologa vrica.
Clnica
Se presenta con otodinia, generalmente ha
sido precedida por un episodio infeccioso a
nivel rinofarngeo. Otorragia
Otoscopia
Se aprecian vesculas o bullas en la porcin
sea del CAE que se pueden extender a la
membrana timpnica (miringitis bullosa).
Estas vesculas a menudo son hemorrgicas y
su ruptura dar lugar a una otorragia. No
deben romperse intencionadamente para
evitar la sobreinfeccin bacteriana.
FIGURA 7
Otoscopia
Se observa exudados blanquecinos algodonosos en el caso de la candida y
motas negruzcas en el Aspergillus niger.
Diagnstico diferencial otitis externa difusa
bacteriana y otomicosis: en ocasiones la
otoscopia puede ser confusa con un
exudado similar. En este caso la otodinia y
el edema sern menores en la otomcosis y la otorrea mayor. Podra ser til
un cultivo.
FIGURA 6
Tratamiento
Sintomtico con analgsicos va general, y
tratamiento tpico con corticoide y antibitico (ver gotas otitis externa difusa) para
evitar la sobreinfeccin.
Criterio de derivacin
Si existe la necesidad de drenaje, por
evolucin de la fase flemonosa a la
abscesificada de otitis circunscrita.
Tratamiento
Mala evolucin o sospecha de otomcosis, que requiera aspiracin desecreciones de conducto auditivo externo.
Local: con aspiraciones y limpieza de las

formaciones micticas frecuentes.
En caso de complicacin: abscesos

periauriculares, pericondritis..
Preparados tpicos antifngicos: Beclometasona + clioquinol (Menaderm otolgico), Nistatina (Canesten), Ciclopirox
(Fungowas), alcohol boricado, soluciones de clotrimazol.... 3-5 gotas 8-12
horas de 10-14 das.
En el caso de una otitis externa de mala

evolucin en paciente complicado (diabtico, inmunodeprimido) sera criterios de
derivacin de forma preferente a consultas
externas ORL, o incluso a Urgencias, si
fuera necesario.
En condiciones normales no es necesaria

la administracin de antifngicos sistmicos, salvo en inmunodeprimidos o en
Otitis media
a. Otitis serosa o seromucosa (OSM)
La OSM se define por la presencia de un
exudado, ms o menos seroso o mucoide en
el interior del odo medio sin signos locales o
sntomas de infeccin aguda
Etiologa
El odo medio forma una unidad funcional
con las celdas mastoideas y la trompa de
Eustaquio. Su integridad anatmica es un
mecanismo de defensa del odo frente a las
infecciones, de forma que su funcin anormal
se considera la principal causa de patologa
en el odo medio. La trompa de Eustaquio
tiene tres funciones con respecto al odo
medio: ventilacin, equilibrando la presin
del odo medio con la presin atmosfrica;
drenaje hacia la nasofaringe de las secreciones del odo medio; y proteccin frente a
la presin y las secreciones de la nasofaringe.
La obstruccin de la trompa puede provocar
acmulo de secrecin, y su apertura anormal
puede favorecer la succin o el reflujo de
secreciones de la nasofaringe y el desarrollo
de una otitis media.
Una de la diferencias ms importantes de la
estructura de la trompa entre lactantes y
nios pequeos y nios mayores es que es
ms corta, ancha y horizontalizada. Tiene una
inclinacin solo de 10 (adulto 45), mide
20mm (adulto 40mm), istmo ms amplio.
Adems, en los nios y los lactantes se produce
una obstruccin funcional dado que la cantidad y la rigidez del sostn cartilaginoso de la
trompa son menores que en los nios
mayores y en los adultos.
La OSM es causa ms frecuente de hipoacusia durante la infancia, debido a su alta
incidencia, cerca de un 90% de los nios
menores de 4 aos sufrirn algn episodio de
OSM. Tiene una incidencia estacional, siendo
ms prevalente en el invierno, y est asociada
a las infecciones del tracto respiratorio
superior. A los 30 das de haber padecido una
otitis media aguda (OMA), persiste derrame
en el odo medio en el 40% de los nios, y a
los tres meses an persiste en el 10%.
La duracin media de la efusin tras un
proceso de OMA es de 40 das.
Clnica
Hipoacusia de transmisin: sube el
volumen de la televisin, en el colegio se
encuentra distrado
En ocasiones puede existir ausencia de
dolor.
Sensacin de lquido al mover la cabeza.

Autofona. Sensacin de taponamiento
uni o bilateral. Chasquidos y estallidos
ticos al tragar.
Pueden estar asintomticos.
Diagnstico
Fundamentalmente clnico y otoscpico. La
timpanometra y la audiometra confirman el
diagnstico.
Otoscopia:
Se caracteriza por la presencia en el odo
medio de un fluido no purulento de diferentes grados de viscosidad, con integridad
timpnica. Se pueden apreciar, niveles hidroareos o burbujas, que se mueven con el
Valsalva.
FIGURA 7
Timpanograma
Evolucin de una otitis seromucosa

Durante el da 1 al 3 se observara una curva
tipo C que indicara presiones negativas, hipopresin en el odo medio. A continuacin se
observara el da 5 una curva tipo B (plana) es la
ms caracterstica de la OMS, e indica derrame
en el odo medio. A continuacin observaramos una curva tipo C, como se puede
observar puede corresponder tanto a la fase
inicial de la OMS como a una fase de resolucin.
Finalmente se observa la curva tipo A que
correspondera con la morfologa normal y
resolucin del cuadro.
354
Tratamiento
En la mayora de los casos, la evolucin
natural de la enfermedad es hacia la curacin
espontnea a los 3 meses, por lo tanto hay
autores que abogan por la abstencin teraputica, indicando tratamiento solo en aquellos
pacientes con clnica persistente o con
factores de riesgo.
La importancia de OMS radica, sobre todo, en

las posibles complicaciones a largo plazo
como perforacin timpnica, timpanoesclerosis, otitis adhesivas, otitis media crnica
colesteatomatosa.
FIGURA 8
En un nio normal, en el que la OSM persista

se debe seguir hasta observar que desaparezca mediante revisiones peridicas y
preguntar especialmente a la familia acerca
de complicaciones en la audicin.
Lavados nasales y limpieza de secreciones.
Corticoides tpicos nasales. Tienen menos
efectos secundarios pero no se observa
tanta mejora como los orales.
Los antihistamnicos y los descongestionantes nasales no han mostrado ningn
beneficio respecto a placebo en varios
estudios randomizados, por lo tanto no
se justifica su empleo en el tratamiento
de forma sistemtica.
En aquellos nios en los que la OMS
persiste ms de 6 meses, sobre todo si es
bilateral, o si hay sospecha de hipoacusia
que se prolonga durante ms de 3 meses,
debe ser valorada la audicin.
Tambin derivar aquellos nios en los
que la OMS se asocia con factores de
riesgo que producen dificultades de la
audicin (hipoacusia neurosensorial
congnita previa), dificultades de lenguaje
y aprendizaje, autismo, sndrome de Down,
Ceguera o alteraciones visuales, paladar
hendido o anomalas del Tmpano.
Antibiticos orales: Algunos autores no

consideran necesaria la administracin
de antibiticos ya que esos aunque disminuyen el nmero de complicaciones, se
asocian con cuadros de repeticin por
disminucin de la efectividad en pacientes
previamente tratados. Sin embargo otros
autores consideran que si son tiles para
que se resuelvan con mayor facilidad los
procesos de OSM persistente. Actualmente
no se aconsejan de manera sistemtica.
b. Otitis media aguda.
Corticoides orales: no existe fundamento

para su utilizacin como primera lnea
de tratamiento. Aunque han demostrado
acelerar la curacin del cuadro, no se
recomiendan de eleccin por sus
efectos secundarios
Se asocia a procesos infecciosos de vas

respiratorias altas, por lo que su prevalencia
mxima es durante poca invernal.
Maniobras de Valsalva repetidas o mtodos

de insuflacin tubrica: Insuflaciones que
persiguen restituir o equilibrar la presin
area a ambos lados de la membrana
timpnica, romper la adherencia formadas
y eliminar las secreciones acumuladas.
Intentar realizar fuera de episodio agudo
catarral.
Miringotoma-tubos de drenaje (si persiste
ms de 3 meses a pesar de tratamiento
mdico) +/- adenoidectoma. Tiempo
medio de DTT de 12-18 meses.
Es la inflamacin aguda de la mucosa de todas

las cavidades del odo medio, incluyendo las
celdas mastoideas.
La mayor incidencia de la OMA se encuentra
entre los 6 y 24 meses.
Etiologa
El 60-80 % de los nios han tenido al menos
un episodio de OMA al ao de edad y el 8090% a los 2-3 aos.
Grmenes: los ms frecuentes: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus grupo A, Moraxella y Brahamanella
Catharrhalis.
Respecto a los virus, el ms freccuente es el
virus respiratorio sincitial (VRS), rinovirus,
virus de la influenza y adenovirus. Estn
presentes en el 16% de las OMA y favorecen
la infeccin bacteriana.
Clnica y otoscopia
Fase de hiperemia: generalmente hay una
rinofaringitis previa, y se inicia con otalgia seguida de un sndrome febril en la
mayora de los casos. A la exploracin se
aprecia un tmpano con aumento de la
trama vascular, el tringulo luminoso se
reduce o desaparece, y se enrojece toda
la superficie timpnica.
Fase de abombamiento: aumenta la intensidad de la otalgia. El tmpano se abomba,
esta engrosado y congestivo.
Fase de supuracin: se perfora el tmpano,
cede el dolor y se produce la otorrea,
que es inicialmente hemtica, despus
purulenta y luego serosa. La OMA puede
no alcanzar esta fase, con lo cual es una
OMA no supurada.
Fase de reparacin: la supuracin cede y
el tmpano se recupera. Esta fase se debe
vigilar para evitar secuelas.
Los sntomas fundamentales son otalgia,
otorrea e hipoacusia.
FIGURA 9
OMA confirmada, con afectacin severa

(otalgia intensa/fiebre > 39) o <6 meses
Amoxicilina-clavulnico 80mgr/kg/da, cada
8 horas, durante 7-10 das.
Si hay fracaso clnico a las 48-72 horas:
sustituir por ceftriaxona im, 50mgr/kg/da
durante 3 das.
Si fracaso ceftriaxona: realizar timpanocentesis y tratamiento segn tincin de Gram,
cultivo y antibiograma
OMA probable
Si existe cuadro leve o moderado: conducta
expectante.
Si existe cuadro intenso: valorar el tratamiento con amoxicilina asociada o no a
cido clavulnico, segn la edad del nio y
antecedentes
Nios con alergia a penicilinas

Si hay reaccin no anafilctica: cepodoxima
proxetilo o cefuroxima axetilo, durante 510 das.
Si existe reaccin anafilctica: azitromicinna
(o claritromicina 40mgr/kg/da): plantear
timpanocentesis si la afeccin es importante o si hay fracaso clnico
Para el tratamiento dividiramos la clnica en:
Tratamiento
Antibioterapia.
Consenso del tratamiento de la OMA
En los nios menores de dos aos, tanto en la
OMA confirmada como en la probable el uso
de antibiticos es obligatorio debido al alto
riesgo de complicaciones. Mientras que en
los mayores de 2 aos en la OMA probable
podemos realizar una actitud expectante y
volverla a valorar a las 48-72 horas.
TABLA 3
OMA confirmada, con afeccin leve-moderada
Amoxiclina 80-90 mg/kg/ da cada 8h,
durante 5-7 das
Si fracaso a las 48-72 h del tratamiento:
amoxicilina clavulnico 80mgr/kg/dia,
cada 8horas.
En mayores de 2 aos, sin factores de mal
pronstico evolutivo, como alternativa a la
antibioterapia se puede hacer un tratamiento analgsico.
OMA confirmada: Otalgia + presentacin

aguda 24-48 horas + exudado en la
cavidad media del odo, demostrada por
abombamiento timpnico u otorrea.
OMA probable: En cualquier caso, el
diagnstico de OMA probable debe ser
muy ponderado, y el pediatra debe
valorar segn su propia experiencia
- No otalgia. Exudado odo medio con
abombamiento + catarro reciente.
- No otoscopia (otoscopia dificultosa o
cerumen). Otalgia + catarro reciente.
Analgsicos y antipirticos
En cuanto a las gotas tpicas, slo son
tiles cuando hay supuracin. Utilizaremos
las mismas que en la otitis externas, que
no sean ototxicas (ejemplo ciprofloxacino)
Higiene nasal frecuente.
Plantearse colocacin de drenajes en otitis
media recurrente que presenta un episodio
cada dos meses durante un mnimo de 6
meses de evolucin (3 episodios en 6
meses) y si entre las OMA presenta OSM
que no se resuelven.
356
Complicaciones y secuelas
Mastoiditis: la ms frecuente sobre todo en
lactante y nios pequeos. El diagnstico se basa en la clnica y si se presentan
dudas con el TC. Clnica de OMA ms
tumefaccin y eritema retro-auricular.
Parlisis facial
Perforacin de la membrana timpnica
Presencia de complicaciones como la
mastoiditis, parlisis facial, perforacin
timpnica que no se resuelve.
Otitis media recurrente (> de 3 episodios
en 6 meses o > de 4 en un ao) debe ser
remitida al ORL sin carcter urgente
Otitis media crnica
El inicio de la enfermedad se produce en los
primeros aos de vida, pero las manifestaciones se observan en la edad adulta.
a. Otitis media crnica simple
Tambin llamada otitis media crnica simple
o benigna es la inflamacin persistente de la
mucosa del odo medio que se mantiene en
el tiempo y se manifiesta por otorrea
continua o intermitente.
Clnica
Se observa otorrea secundaria a la entrada
de agua a travs de la perforacin o de
un episodio rinofaringeo agudo.
Hipoacusia de transmisin
Otalgia: no suele existir, si aparece pensar
en una complicacin como la otitis
externa o colesteatoma
Otoscopia
La mucosa sufre una serie de cambios
caractersticos y hay una perforacin
timpnica central o de la pars tensa. Cuando
la perforacin es marginal, es decir, afecta a
la pars flaccida, sospechar una otitis media
crnica colesteatomatosa o colesteatoma.
FIGURA 10
Tratamiento
La evolucin natural de esta enfermedad no
es hacia la curacin como ocurre con la otitis
aguda (OMA). La otitis media crnica, bien
por el xito del tratamiento o por la mejora
de las condiciones del paciente puede llegar
a la inactividad (odo seco), pero ello no
conlleva una vuelta a la integridad anatmica
y funcional del odo, sino que quedan una
serie de secuelas o procesos residuales como
la persistencia de la perforacin.
Fase supurativa: Es exclusivamente mdico
y consiste en:
- Limpieza de secreciones.
- Antibiticos (neomicina, ciprofloxacino)
y antiinflamatorios (hidrocortisona) por
va tpica. Es cierto que el paciente no
debe mojarse el odo, pero en procesos
de supuracin activa (si no hay otorrea
no aplicar) si pueden usar preparados
ticos tpicos 3-4 gotas / 8 horas,
durante 7-10 das.
- El uso de antibiticos por va general
puede estar indicado en casos rebeldes. No de manera sistemtica.
Fase de remisin: Tras un periodo de unos
3-6 meses en que se logra mantener el
odo seco, puede ser aconsejable remitir
al ORL para el tratamiento quirrgico y
cierre de la perforacin.
b. Otitis media crnica colesteatomatosa:
El colesteatoma es un pseudotumor formado
por el crecimiento de epitelio escamoso queratinizante en el odo medio. Tiene tendencia al
crecimiento y destruccin del hueso. Hay tres
tipos:
Congnito: quiste epitelial que queda en
la escama o el peasco del temporal sin
contacto con el exterior. Es el ms
frecuente en la edad infantil
Adquirido: a su vez se divide en:
- Primario: Se produce una invaginacin
generalmente en la pars flaccida, que
se propaga hacia el tico y por dificultades de autolimpieza se convierten en
un colesteatoma.
- Secundario: por perforacin marginal
tras la que se desarrolla un colesteatoma.
Clnica
Otorrea ftida, hipoacusia (variable, no se
correlaciona con la invasin de la lesin) si
continua la invasin de hueso puede haber
cofosis del odo, vrtigo y parlisis facial dependiendo de las estructuras que se afecten.
Otoscopia
Tratamiento de las otitis
Perforacin marginal, descamacin blanquecina. En las congnitas el tmpano est

ntegro y se ve la masa blanquecina debajo, o
es un hallazgo casual de TAC RNM.
El tratamiento de los diferentes tipos de otitis

se establece de manera emprica, siendo
indicaciones de cultivo las otorreas resistentes a tratamiento emprico habitual o en
pacientes inmunodeprimidos. (Tabla 4)
FIGURA 11
Si existe una perforacin timpnica que
persiste, asociada o no a la sospecha de
colestatoma, derivar sin carcter urgente a la
consulta ORL para su valoracin e indicacin
quirrgica.
Tratamiento
El tratamiento es quirrgico (Remitir a
ORL)
Si no se puede realizar la ciruga se
pueden administrar antibiticos y antispticos tpicos junto con el aspirado y
mantenimiento de un buen drenaje hacia
el CAE.
Las otitis medias crnicas, especialmente

los operados de timpanoplastia con
mastoidectoma que presenta grandes
cavidades, necesitan control y limpiezas
peridicas en consulta de ORL.
Si en una otitis media crnica, aparece
otalgia, vrtigo, fiebre o parlisis facial
son sntomas de alarma que obligan a
derivar a urgencias.
TABLA 4 Tratamiento de las otitis

CUADRO CLNICO
TRATAMIENTO
OBSERVACIONES
Otitis externa difusa
Tratamiento antibitico
y corticoide tpico
Siempre que haya otorrea, se aconseja la

aplicacin de gotas tpicas
Otitis externa
localizada
(forunculosis)
Cloxacilina oral +
crema tpica antibitica
Es poco frecuente la necesidad de drenaje

quirrgico
Otomicosis
Tratamiento antifngico
y corticoideo tpico
Si no hay correcta evolucin y presenta

supuracin, remitir O. R. L para realizar aspiracin
y limpieza conducto
Miringitis bullosa
Tratamiento
sintomtico
Tratamiento tpico igual que otitis externa difusa

para evitar sobreinfeccin
Otitis media aguda
Tratamiento
antibitico oral
Tratamiento tpico en la otitis media con

supuracin mantenida, y sera el mismo que ara la
otitis externa (SUPURACIN APLICAR GOTAS)
Otitis media crnica

reagudizada
Tratamiento tpico
Siempre que haya otorrea se aconseja la

aplicacin de gotas tpicas.
No aplicar si no hay otorrea.
358
Screening neonatal
Desde atencin primaria se debe comprobar
en la primera consulta si al nio se le ha
realizado la prueba de cribado de hipoacusia.
Tambin se reflejar en la historia Clnica la
posible existencia de factores de riesgo de
hipoacusia.
TABLA 5 Factores de riesgo neonatal
TRASTORNOS NASOSINUSALES
Epistaxis
Etiologa
Se suelen producir en el rea de kiesselbach, parte ms anterior de fosas nasales.
Son debidos a microtraumatismos o
sequedad nasal
Clnica
A grandes rasgos, estos son los factores de

riesgo:
Antecedentes familiares de hipoacusia
Infeccin materna en embarazo: toxoplasmosis, sfilis, rubola, citomegalovirus,
herpes y VIH.
Peso menor de 1500gr
Malformaciones craneofaciales
Hiperbilirrubinemia
Convulsiones entre 1er y 5 da
Estancia en UCIN > de 48 horas
Ototoxicidad
Meningitis bacteriana
Seguimiento de los nios que pasan la prueba

de cribado: deteccin precoz de hipoacusia
tarda: En todos los controles peridicos de
salud del Programa del Nio Sano se debe
interrogar a la familia sobre la audicin y la
adquisicin del lenguaje.
Los nios con factores de riesgo de presentar
hipoacusia de aparicin tarda deben ser
derivados a ORL cada 6 meses, para valoracin y monitorizacin audiolgica, hasta los
3 aos de edad.
Anualmente durante el crecimiento.
Seguimiento de nios con hipoacusia: Se
reflejar en la Historia Clnica el diagnstico
definitivo, la existencia de otros dficits
relacionados y el tratamiento instaurado
(logopedia, audioprtesis, implante coclear).
As mismo se valorar la evolucin del nio,
desde el punto de vista clnico, sociofamiliar
y educativo.
Sangrado nasal la mayora de las veces

autolimitado.
Si tuviera una historia de sangrados
profusos en adolescente, que incluso
requieren taponamientos importantes,
debe ser remitido a la consulta ORL para
descartar angiofibroma juvenil, ms
frecuente en varones.
Diagnstico
Mediante rinoscopia anterior se puede
valorar el punto sangrante.
Realizar faringoscopia para valorar si cae
sangre o existe algn coagulo en la
rinofaringe
Tratamiento
Valorar el estado hemodinmico del
paciente, que en general no se va a ver
muy afectado
Limpiar las fosas nasales de cogulos
hacindose sonar al paciente o mediante
pinzas o aspirador, incluso lavados nasales
con suero
Mantener al paciente con la mitad del
cuerpo erguida y ligeramente inclinada
hacia delante para que pueda expulsar la
sangre y no la degluta.
Compresin.
Ante sangrados repetidos y profusos en
adolescentes varones sospechar angiofibroma juvenil y remitir a ORL.
Sangrado nasal que no cede.
Rinosinusitis
Secundario a la infamacin de la mucosa de
los senos paranasales. Es debida en la
mayora de los casos al cierre del ostium de
drenaje. Generalmente coexiste con inflamacin de la mucosa de las fosas nasales
(rinitis) se considera que el trmino correcto
para denominarla es el de rinosinusitis (RS).
Etiologa
Generalmente el factor desencadenante es
una infeccin viral, en estos casos se
resuelven espontneamente entres 7-10 das.
Secundariamente se produce una sobreinfeccin bacteriana (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis).
A parte de los factores individuales anatmicos, inmunitarios, alrgicos, en los nios es
importante tener en cuenta la patologa del
anillo de Waldeyer (adenoiditis, amigdalitis,
hiperplasia amgdala farngea).
En la infancia la patologa sinusal se relaciona
con el etmoides, ya que los senos se van
desarrollando con el crecimiento. 1 Etmoides 2 Maxilar - 3 Frontal - 4 Esfenoidal. Esto
quiere decir que en el perodo de lactancia
slo existen etmoiditis (es la rinosinusitis ms
frecuente en la infancia) y a partir de los 2-3
aos sinusitis maxilar, aunque generalmente
es etmoido-maxilar.
Clnica y diagnstico
Se caracteriza en los nios por un cuadro con
signos y sntomas de un resfriado comn que
persiste durante ms de 10 das y presenta al
menos obstruccin nasal uni o bilateral o
bien secrecin nasal (anterior o posterior).
Adems puede presentar:
Dolor, pesadez, presin a nivel facial.
Incluso cefalea.
Hiposmia o anosmia.
En nios es frecuente la tos, rinorrea
posterior, la epifora, estornudos, irritabilidad, insomnio.
Visualizacin endoscpica: de secrecin
mucopurulenta, edema u obstruccin principalmente procedente del meato medio.
Complicaciones
Orbitarias: Aunque es raro, si ocurre, observaremos un edema palpebral unilateral en el
ngulo interno del ojo que puede evolucionar a
celulitis orbitaria, a un absceso subperistico
y llegar a causar complicaciones orbitarias y
endocraneales.
Exploraciones radiolgicas
Rx simple de senos paranasales (nos puede
dar una aproximacin al diagnstico
aunque carece de especificidad)
TAC: Est indicado si persiste la clnica
despus de un tratamiento correcto y ante
la sospecha de complicaciones orbitarias
e intracraneales.
Tratamiento
Antibioterapia. Si persiste rinosinusitis ms
de 10 da o afectacin severa (fiebre
elevada >39, mucosidad purulenta >3
das, dolor de cabeza, empeoramiento
respiratorio) va a favor de una rinosinusitis bacteriana. De eleccin ante una
primoinfeccin se utilizar amoxicilina o
bien asociada a cido clavulnico. De
segunda eleccin dispondremos de cefalosporinas de segunda generacin
(cefuroxima) o de tercera (cefpodoxima).
Los macrolidos se utilizarn en alrgicos
a betalactmcos. El tratamiento se suele
prescribir de forma emprica ya que el
cultivo de moco no siempre es fiable.
Debe prescribirse segn peso y edad, y en
una sinusitis aguda durar entre 10-16 das.
Analgsicos-antipirticos: Paracetamol,
ibuprofeno.
Aspiraciones del moco o lavados con
suero fisiolgico o soluciones salinas.
Vasoconstrictores tpicos (durante 3 das
mximo).
Corticoides nasales tpicos.
Nebulizadores.
Antihistamnicos. Si presenta componente
alrgico de base.
Humidificacin de ambientes secos.
Corticoides sistmicos (etmoiditis aguda
infantil).
Etmoiditis con complicacin orbitaria
(celulitis orbitaria) derivar al ORL.
Rinosinusitis que no responde a tratamiento para explorar endoscpicamente
y descartar patologa nasosinusal subyacente.
Signos y sntomas que requieren una
derivacin preferente:
- Patologa unilateral.
- Cacosmia
- Etmoiditis con complicacin orbitaria
(celulitis orbitaria). Hinchazn de ojos
o prpados. Visin doble o reducida.
Enrojecimiento ojos.
- Hinchazn frontal
- Cefalea unilateral frontal severa.
- Signos de meningitis o signos focales
neurolgicos.
- Sntomas sistmicos
360 S. V. Domnguez Ovejas, J. Lpez Moya, M. Lasso de la Vega Zamora
Atresia de coanas
Obstruccin nasal congnita a nivel del lmite

posterior de la fosa nasal en su unin con la
nasofaringe.
Ante la sospecha de atresia de coanas derivar

a ORL para la realizacin de la ciruga, en el
caso que sea bilateral lo ms pronto posible.
Es la malformacin nasal ms frecuente.

Entre un 20 y un 50 % aparece asociado a otras
malformaciones congnitas o menos severas
(sndrome de CHARGE: coloboma, malformaciones cardiacas, atresia de coanas, retraso del
crecimiento o mental, malformaciones genitourinarias, anomalas del odo y/o hipoacusia).
Clnica
Atresia de coanas bilateral: obstruccin total
al paso del aire por la nariz.
Dificultad respiratoria severa, distress
respiratorio que aumenta con la deglucin, con tiraje y cianosis.
Se alivia al llorar.
Atresia de coanas unilateral
Rinorrea unilateral crnica no purulenta
(esto la diferencia del cuerpo extrao
nasal, que sera purulenta).
Puede llegar a pasar desapercibida y
diagnosticarse en la edad adulta.
Diagnstico
Paso de una sonda por las fosas nasales, si no
pasa sospechar y confirmarlo mediante los
siguientes mtodos:
Rinofibrolaringoscopia flexible: supone
el primer paso diagnstico.
TAC es obligatoria para completar el
diagnstico.
Tratamiento
La atresia de coanas bilateral se considera en
el recin nacido una urgencia peditrica
neonatal. Puede producirse una aspiracin
pulmonar cuando se les alimenta.
Tratamiento mdico
- Control de la va area.
- Alimentacin: puede llegar a ser contraindicacin de alimentacin oral por
elevado riesgo de aspiracin. Se usara
una sonda orogstrica, o por va
parenteral.
Tratamiento quirrgico
- Debe realizarse lo ms precoz posible
en el caso de la bilateral.
- Unilateral no es urgente, pero se debe
intervenir lo ms pronto posible para
evitar la osificacin de la lmina atrsica.
TRASTORNOS LARNGEOS
Laringitis aguda
a. Laringotraquetis aguda o crup:
Virus parainfluenza 1.
Inflamacin desde
subglotis y traquea
la
laringe
hacia
Clinica
Tras cuadro catarral de vas altas, comienza
con tos perruna en nios pequeos y
disfona en mayores. Si el cuadro es ms
severo disnea, estridor y respiracin
costodafragmtica.
Proceso autolimitado. Vigilar va area,
aerosolterapia con corticoides + adrenalina.
Hidratacin + humidificacin + reposo vocal
b. Epiglotitis aguda:
Consiste en una celulitis del tejido supraglotico, el principal agente etiologico es el
Haemophilus influenzae tipo B (disminucin
gracias a la vacunacin)
Clnica
Comienzo brusco con disnea, evolucin
rpida que causa obstruccin parcial o
total de la va area superior. Estridor
inspiratorio.
Odinofagia intensa, No suele haber tos,
Fiebre elevada.
El nio presenta cianosis, postracin. El
nio prefiere estar sentado y a veces con
hiperextensin de la cabeza.
Tratamiento
Se debe administrar una dosis de corticoides
y asegurar va area. Tambin se debe
administrar antibioterapia (cefalosporinas de
3 generacin)
Se considera una Urgencia Mdica ya que
puede producir la muerte del paciente.
Por lo que tras administrar el corticoide se
debe remitir al paciente a urgencias ya que la
prioridad consiste en conseguir una va area
segura.
Disfona
En caso de que persistan las lesiones,

fonomicrociruga.
Etiologa
Existen muchas causas pero las ms destacadas son:
Abuso vocal: la causa ms frecuente
45%. Ndulos en el 77% de los casos.
Infecciosa:
- Infeccin respiratoria vrica, generalmente.
- Papilomatosis: tumor benigno ms
frecuente en la edad infantil. Causado
por HPV, al pasar canal del parto por
verrugas genitales en la madre
Inflamatoria: Reflujo faringolarngeo: Se
ha visto que entre el 36 y el 43% de los
nios con disfona presentan signos
larngeos de laringitis por reflujo y entre
el 49 y el 82 % de ellos tienen ndulos
larngeos.
Puberfona: falta de muda vocal en
varones en torno a la pubertad. Voz
infantil y aguda.
Exploracin y Diagnstico
Reflujo faringolaringeo: adems de las

medidas higinicas del reflujo puede
incluirse tratamientos con inhibidores de
la bomba de protones.
Papilomatosis. Alta tasa de recidivas por
lo que se opta por su exresis de la
forma menos agresiva posible mediante
microciruga larngea, microdesbridador
o con lser CO2.
TABLA 5 Pautas de higiene vocal
1. No carraspear. Como alternativa tragar
saliva, beber pequeos sorbos de agua,
tos sorda, vibratorio de labios con sonido,
vahos.
2. No cuchichear. Hablar con voz cuando
hable bajo.
3. No chillar ni hablar gritando.

4. No hablar en exceso. Descansar la voz
haciendo periodos de 15-20 minutos de
silencios dos o tres veces al da, limitar el
uso del telfono. Usar una velocidad normal
Fibrolaringoscopia: se visualizarn las

lesiones que nos llevarn al diagnstico.
5. Hidratarse correctamente. Evitar hablar en
Clnica de reflujo faringolaringeo: disfona,

disfagia, tos crnica, vmito, carraspeo,
globo farngeo, sabor amargo en la
cavidad oral y ocasional disnea por
laringoesasmo (sobre todo nocturno). En
la fibrolaringoscopia: edema larngeo,
hipertrofia comisura posterior, mucosidad espesa y granulomas.
6. Evitar los irritantes larngeos como el
Tanto las disfonas funcionales (por ej.,

puberfona) y los ndulos tendrn un
tratamiento fonitrico de rehabilitacin.
ocasionalmente
humo y las reas polvorientas.
7. Evitar beber bebidas muy fras o muy

calientes.
8. Evitar comidas muy picantes y bebidas

gaseosas: producen reflujo gastroesofgico.
Tratamiento y prevencin
Psicoterapia
puberfonas.
ambientes muy secos.
en
las
Cualquier disfona infantil crnica de ms de

tres semanas de duracin, se puede derivar
con carcter normal.
362
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24
Dermatologa Infantil
en Asistencia Primaria
P. Buch Gonzlez
INTRODUCCIN
La frecuencia de consultas de patologa
cutnea en la poblacin infantil que acude al
pediatra o al mdico general oscila entre el
20 y 30% del total de consultas.
En este captulo, pretendemos hacer una
pequea revisin de los problemas ms
comunes en la consulta diaria.
En Dermatologa adquiere particular importancia la ejecucin de una buena historia
clnica. El conocimiento del ambiente en que
se desarrolla la vida del nio, sus antecedentes familiares y personales, orientarn en
cada caso el camino a seguir.
La exploracin de la piel, imprescindible en
su totalidad y si es posible con luz natural,
nos aportar los datos para diferenciar una
dermatosis propiamente dicha de las manifestaciones dermatolgicas de un proceso
interno.
La aparicin de prurito, eritema, descamacin, erupcin, coexistencia de malformaciones y el aspecto inesttico as como la
presencia o ausencia de sntomas generales
como fiebre, intolerancia a alimentos,
insomnio o irritabilidad aportan numerosos
datos para el diagnstico.
Adems no debemos olvidar la importancia
que como mdicos puericultores debemos
conceder a los datos obtenidos del desarrollo
ponderal, cambios propios de las distintas
etapas del crecimiento, comienzo de la
pubertad y muchas pequeas desviaciones
fisiolgicas que encontraremos sobre todo
en la piel del recin nacido.
CARACTERSTICAS DE LA PIEL DEL RECIN
NACIDO
La piel del nio, especialmente la del recin
nacido (RN), tiene las mismas estructuras que
la del adulto, pero con ciertos rasgos
particulares:
Desde el punto de vista mecnico, la funcin

barrera es normal desde el nacimiento pero
la relacin superficie/peso corporal es tres
veces superior a la del adulto, lo que explica
una mayor susceptibilidad de esta piel a las
agresiones externas. Adems cierto grado de
inmadurez y de sequedad la hacen ms
vulnerable. Por todo ello, la aplicacin de
medicamentos tpicos puede dar lugar a
concentraciones sricas de los mismos,
superiores a las que podran esperarse en los
adultos, de forma ms acentuada en pliegues,
especialmente en la zona del paal. En este
ltimo caso agravado por el contacto con
orina y heces o bien productos cosmticos
inadecuados, que irritan y alteran la piel a lo
que se suma el efecto oclusivo de paales,
sobre todo de plstico.
Desde el punto de vista fisiolgico, ocasionalmente y como consecuencia de la secrecin
hormonal de andrgenos maternos, puede
haber un aumento de la secrecin sebcea
que tras una fase de latencia de los 7 a 9 aos
llega a una estructura abierta en la pubertad.
Por otra parte, la funcin sudoral y la
regulacin trmica son inmaduras hasta los
dos o tres aos, con lo que los golpes de
calor, la fiebre elevada y la aparicin de
miliaria o sudamina, estaran en parte justificadas por tales caractersticas.
Respecto a la defensa ante infecciones, aunque
la flora bacteriana superficial aparece en los
primeros das de vida, la inmunidad se
instaura progresivamente, lo que explica la
mayor facilidad para contraer determinadas
infecciones.
Junto a estas caractersticas se suman otros
factores agresivos para la piel infantil como:
1. La incontinencia de esfnteres, la regurgitacin, la salivacin y la maceracin de
los pliegues. Si se aaden las frecuentes
infecciones intestinales microbianas o
micticas que aumentan el poder irritante
364
P. Buch Gonzlez
de orina y heces y las sobreinfecciones

por estafilococos o estreptococos.
2. La utilizacin de ropa inadecuada y el uso
de productos de higiene perfumados que
producen irritacin.
Adems, la existencia de dermatosis
frecuentes como dermatitis seborreica,
atpica y del paal, causan alteraciones en la
piel que contribuyen a la destruccin de la
barrera cutnea, abriendo paso a las
infecciones.
De todo ello se desprende que el RN y
lactante precisan unos cuidados higinicos
adecuados, prudencia a la hora de aplicar
tratamientos locales y especial cuidado con
algunos productos que pueden originar
intoxicaciones importantes. Algunos de ellos
en la Tabla 1.
Tabla 1 Sustancias que aplicadas tpicamente
pueden ser txicas para el RN y lactante
cido saliclico
Alcohol
Alcanfor
Yodo y povidona yodada
Hexaclorofeno
Corticoides potentes
cido brico
Vitamina A
Resorcinol
Hexacloruro de gammabenceno
Benzoato de bencilo
Colorantes anilnicos
Sulfadiacina argntica
Triclosn
Benzocana
Neomicina
La higiene debe realizarse con un bao diario

a una temperatura del agua adecuada y
utilizando un jabn apropiado, con especial
atencin a pliegues, zona del paal y pies.
El cambio de paales debe ser frecuente para
evitar maceracin (unos ocho diarios)
despus de cada toma de bibern o leche
materna, con limpieza de la zona con aceite
cuando la piel est irritada y aplicacin de
pasta al agua de accin calmante y
preventiva.
Para el lavado de cuero cabelludo es
aconsejable un champ no inico para evitar
la irritacin ocular.
En general: EVITAR
Jabones alcalinos o lquidos antispticos.
Polvos de talco que aumentan la

sequedad y pueden irritar genitales y
pliegues.
Productos que contengan los medicamentos o sustancias que aplicados tpicamente puedan ser txicos como los
citados en la tabla I.
Uso prolongado de braguitas y paales

de plstico o cambio poco frecuente de
los mismos.
Colonias de alto contenido en alcohol y

las que contengan productos fotosensibilizantes como la esencia de bergamota.
La aparicin de determinados fenmenos en

la piel del RN puede considerarse como
variaciones dentro de la normalidad, que no
debe inducirnos a pensar en la existencia de
patologa. Por ejemplo, la presencia de: Vernis
caseosa, o pelcula blancuzca compuesta
por lpidos epidrmicos y derivados del
cabello y de la secrecin sebcea, cuya
funcin parece ser de barrera de proteccin
de la piel ante la exposicin constante al
lquido amnitico. Puede recubrir la totalidad
de la superficie corporal (sobre todo en
bebs prematuros) o bien localizarse en
zonas como por ejemplo los pliegues.
Generalmente se desprende pocas horas
despus del parto.
Cianosis perifrica, especialmente marcada
en regiones palmoplantares y alrededor de la
boca, normal en las primeras 48 horas de
vida.
Eritema neonatorum, que aparece algunas
horas despus del parto hasta casi en el 50%
de los RN sanos, parece que como consecuencia de una hiperemia generalizada que
cede espontneamente desde las 24 a 48
horas siguientes hasta en ocasiones dos o
tres semanas. Afecta fundamentalmente el
tronco aunque pueden aparecer lesiones en
otras localizaciones.
Cutis marmorata, es la apariencia marmolada de la piel de muchos neonatos que se
expresa por un patrn reticulado vascular,
azulado, consecuencia de una reaccin
fisiolgica que puede observarse durante
toda la lactancia sin significado patolgico.
Se intensifica cuando el beb se somete a
bajas temperaturas.
24 DERMATOLOGA INFANTIL EN ASISTENCIA PRIMARIA- 365
Su persistencia en el tiempo puede estar

relacionada con sndrome de Down,
hipotiroidismo, lupus y otras patologas.
Descamacin cutnea superficial en aproximadamente el 75% de los RN normales, el
primer da de vida, con un mximo al octavo
y ms acusada en los RN de bajo peso
respecto a su edad gestacional, y que desaparece de forma gradual pasada la primera
semana.
Alopecia occipital, debido a la fase
telgena de los folculos de crecimiento
sincronizado, propio de la vida fetal, que se
desprenden despus del nacimiento y que se
acelera por la friccin con la sbana o
almohada.
Hiperplasias sebceas, son pequeas
ppulas mltiples y amarillentas que pueden
verse en los RN y lactantes, localizadas sobre
todo en labio superior, mejillas, nariz y frente.
Se considera un proceso fisiolgico,
posiblemente
relacionado
con
los
andrgenos maternos.
De etiopatogenia no perfectamente aclarada,

su tratamiento est encaminado a modificar
las condiciones ambientales, procurando un
ambiente fresco y seco, evitar ropas de
abrigo y utilizar tejidos que favorezcan la
eliminacin del sudor. Suele desaparecer una
vez hechas estas modificaciones, en varios
das.
Costra lctea
La aparicin de descamacin o costras de
aspecto amarillento, blanquecino o grisceo
adheridas al cuero cabelludo, en las primeras
semanas de vida(1).
Se considera la manifestacin de una
dermatitis seborreica o atpica y en
ocasiones puede deberse al acmulo de
vernis caseosa(2).
El tratamiento es a base de la aplicacin de
aceites y champs que no contengan sustancias
potencialmente txicas. La keluamida tpica
en emulsin o locin parece un agente eficaz
(Fig. 1).
Quistes de millium, o quistes foliculares

epidrmicos, de aproximadamente un
milmetro, que aparecen por la retencin de
sebo y queratina, que tienden como las
hiperplasias sebceas a desaparecer espontneamente en los dos primeros meses.
Ocasionalmente y como consecuencia de la
estimulacin hormonal materna puede
aparecer una minipubertad con hipertrofia
de glndulas mamarias e incluso pigmentacin de la lnea alba.
Los genitales externos tanto en nios como
en nias, pueden mostrar edema y tumefaccin en el momento del nacimiento.
A continuacin comentaremos una serie de
cuadros patolgicos que suponen motivo de
consulta para el mdico puericultor, que debe
conocer y que pueden ser de sencilla resolucin.
EN LOS RECIN NACIDOS
Miliaria o sudamina
Se caracteriza por la retencin sudoral debida
a obstruccin del conducto sudorparo.
Aparece como un brote de vesculas claras
(miliaria cristalina) sobre todo en cara, cuello,
cabeza y parte superior del tronco, siendo
ms frecuente en las primeras semanas de
vida y en los prematuros por inmadurez del
conducto ecrino. Tambin puede aparecer
como pequeas ppulas eritematosas en
cuyo caso hablamos de miliaria rubra.
Figura 1 Costra lctea
Intrtrigo
Dermatitis inflamatoria limitada a los grandes
pliegues corporales, provocada por la
humedad ms friccin constante entre
superficies en contacto, favorecido por una
higiene defectuosa, exceso de abrigo y calor.
Se caracteriza por la aparicin de eritema,
con frecuencia sobreinfectado por levaduras
tipo Cndida o por bacterias(2).
Para el tratamiento sera aconsejable la
limpieza de las zonas con aceite de almendras, oliva o girasol y aplicacin en cada caso
de antifngicos (nistatina) o antibacterianos
(cido fusdico, mupirocina). No deben usarse
polvos de talco.
Imprescindible corregir en su caso los
factores predisponentes, diarreas, infecciones
urinarias y muguet oral.
366
P. Buch Gonzlez
Acn neonatorum
Aunque su etiologa no est completamente
probada parece que est en relacin con el
ambiente hormonal materno. Es el acn que
aparece antes de los tres meses de edad,
hablando de acn infantil el que comienza
posteriormente y hasta los dos aos(2).
Las lesiones generalmente regresan espontneamente y no requiere tratamiento. Debe
investigarse la ingestin de derivados halogenados por la madre durante el embarazo.
A partir del perodo de lactancia y durante
todo el desarrollo infantil podemos encontrarnos con otros tipos de patologa como:
DERMATITIS SEBORREICA INFANTIL
De etiologa desconocida y con una
frecuencia de aproximadamente un 10% de la
patologa de los lactantes, se trata de una
erupcin eritemato-descamativa de zonas
seborreicas como cuero cabelludo, cara,
regiones retroauricular y preesternal y
pliegues, aunque no est en relacin con
aumento de secrecin sebcea. Existen
muchas dudas con respecto a la incidencia
de dermatitis atpica y seborreica, si bien
clnicamente tienen ciertas diferencias, se ha
podido comprobar cmo algunos nios con
dermatitis seborreica desarrollan posteriormente dermatitis atpica(2).
Puede iniciarse con una costra lctea y
posteriormente del primero al tercer mes de
vida afectar las denominadas zonas seborreicas
(frente, pabellones auriculares, pecho, espalda,
pliegues y zona anogenital). No se acompaa
de sintomatologa general y no es pruriginoso
(a diferencia de la dermatitis atpica). Puede
asociarse a infeccin por levaduras. Recientemente se ha implicado en su etiopatogenia
al Pityrosporum ovale.
Su pronstico es favorable, ya que tiende a
desaparecer en semanas o meses. Es
aconsejable comenzar el tratamiento con
cremas hidratantes o keluamida y si las
lesiones son muy persistentes, recurrir a
algunos antifngicos tpicos y en algunos
casos a acetato de hidrocortisona en
pequeas cantidades y por cortos perodos
de tiempo.
En todos los casos es conveniente el uso de
jabones suaves y una higiene especialmente
cuidadosa para evitar las infecciones secundarias sobre todo por Cndida. En este caso
es recomendable cremas con nistatina.
Cuando el eritema y la descamacin son muy

intensos pueden llegar a desarrollar la
denominada eritrodermia de Leiner que es
una eventualidad grave que requiere ingreso
en centro hospitalario.
DERMATITIS DEL PAAL
Se trata de una erupcin inflamatoria del rea
del paal que inicialmente representa una
dermatitis irritativa. Los ltimos estudios
identifican unas enzimas presentes en las
heces de los nios, responsables del cuadro
irritativo que al aumentar la permeabilidad de
la piel, facilitan la accin de otros irritantes.
Factores como la friccin, el pH urinario,
productos de degradacin de la orina, heces,
irritantes qumicos, oclusin con paales con
maceracin y aumento de la temperatura
local, higiene defectuosa o deficiente e
infecciones secundarias por Cndida y
bacterias favorecen la aparicin de este
cuadro dermatolgico (Fig. 2).
FIGURA 2 Dermatitis del paal
Se estima que entre el 8 y 30% de los nios

en el perodo de lactancia padecen dermatitis
del paal en algn momento.
Formas clnicas
1. Intrtrigo como dermatitis irritativa.
2. Eritema con afectacin del fondo de los
pliegues y exudacin.
3. Aparicin aadida de ulceraciones superficiales en la zona del paal y genitales.
4. Formas ms agudas con ulceraciones
importantes, formaciones vegetantes e
infecciones secundarias.
El bao diario, cambio frecuente de paales y
la aplicacin de pastas calmantes como la
pasta al agua son suficientes para los casos
ms leves. En casos ms severos puede ser
necesario aadir nistatina y lavados con un
antisptico suave como el borato sdico.
En ocasiones antibitico tpico y a veces

acetato de hidrocortisona en cortos perodos
de tiempo.
Debe evitarse el uso de antihistamnicos
tpicos y corticoides potentes.
DERMATOSIS ZOOPARASITARIAS
Pediculosis
Su localizacin ms frecuente es en espacios

interdigitales de manos y cara antecubital de
la mueca, axilas y cara interna de muslos.
Tambin en pene, escroto y arola mamaria.
A diferencia de los adultos, en los nios
menores de dos aos las lesiones se localizan
en zonas palmoplantares y en lactantes en
mejillas por roce con la madre (Figs. 3 y 4).
Dermatitis pruriginosa e irritante producida

por piojos en una de sus tres variedades:
Pediculus capitis, que afecta cuero cabelludo,
Pediculus corporis o piojo del cuerpo y
vestido y Pediculus pubis o vulgarmente
conocido como ladillas.
La pediculosis capitis es la ms frecuente. Su
aparicin est favorecida por la falta de
higiene, pero tambin podemos verla en
nios con higiene normal. Este piojo tiene un
ciclo biolgico de un mes. La maduracin de
los huevos o liendres que ponen las hembras
a unos 2 cm de la raz del pelo es de 7 a 10
das. Los parsitos se adhieren al cabello.
Sobre todo en la regin occipital. Es muy
pruriginoso y la eccematizacin e infeccin
estreptoccica secundaria pueden dar lugar a
adenopatas.
El tratamiento se basa en una higiene
correcta y la utilizacin de cremas, champs
o lociones con permetrina. Son tiles los
aclarados con agua y vinagre e imprescindible el uso de los peines especiales
denominados lendreras, para acabar con las
liendres.
La pediculosis del pubis puede afectar a
adolescentes por contacto sexual o ropa
contaminada, pero puede verse en nios
pequeos, localizada en las cejas, pestaas o
reborde del cuero cabelludo, por contagio de
sus padres.
Escabiosis o sarna
Producida por el caro Sarcoptes scabiei es
bastante frecuente y muy contagiosa. El
contagio es de persona a persona y el
perodo de incubacin de una a tres semanas.
El sntoma fundamental es el prurito de
predominio nocturno ocasionado por el
desplazamiento de la hembra del caro a
travs de un tnel en la capa crnea donde
deposita sus huevos y detritus.
Como consecuencia clnicamente se observa
el surco acarino (de pocos milmetros) y las
ppulas y vesculas perladas.
FIGURA 3 - Sarna
FIGURA 4 - Sarna
Variedades
Sarna nodular.
Sarna modificada por corticoides.
Sarna impetiginizada (infectada secundariamente).
Sarna noruega (forma eccematizada que

aparece sobre todo en inmunodeprimidos, desnutridos).
El tratamiento deben hacerlo todos los

miembros de la familia. Se ha empleado
muchos productos pero en la actualidad el
ms recomendado es la permetrina en crema
al 5%. Debe aplicarse en todo el cuerpo,
respetando mucosa anal y genital, especial
cuidado con las uas que pueden contener
caros. Una aplicacin y bao con agua tibia
a las 12 horas. Si pasadas dos semanas
persisten las lesiones debe repetirse la
aplicacin.
368
P. Buch Gonzlez
Es imprescindible el cambio de ropa de vestir

a diario as como la ropa de cama. La
permetrina parece segura y eficaz en nios
mayores de dos meses.
erosiones y lceras. Se acompaa de dolor

intenso y dificultad para tragar. Es imprescindible hacer un estudio inmunolgico para
detectar posibles inmunodeficiencias (Fig. 5).
INFECCIONES BACTERIANAS CUTNEAS

La forma ms frecuente es el imptigo
producido por estafilococos y estreptococos.
De carcter muy contagioso, es muy
frecuente en la edad escolar. Una medida
profilctica muy adecuada es el lavado
frecuente de nariz, uas y regin perianal.
Clnicamente se inicia con pequeas vesculas
que al romperse originan una secrecin con
formacin de costras amarillentas o
melicricas, localizadas sobre todo en zonas
descubiertas de la cara, cuero cabelludo y
zonas accesibles al rascado.
La autoinoculacin es la regla ya que las
lesiones son mltiples, por lo que es
imprescindible mantener muy limpias las
uas, fosas nasales y regin perianal del
pequeo paciente, como hemos referido al
comienzo de este apartado (2,3) .
El tratamiento consiste en eliminar las costras
con antispticos dbiles en solucin, como
por ejemplo, el sulfato de cobre o de cinc al
1/1.000, varias veces al da, seguido de la
aplicacin de un antibitico no sensibilizante
como cido fusdico o mupirocina. Puede ser
necesaria la administracin de penicilinabenzatina inyectable o amoxicilina o eritromicina por va oral.
Debe contemplarse la glomerulonefritis como
una posible complicacin de la infeccin
estreptoccica.
VIRIASIS CUTNEAS
Herpes simple
La primoinfeccin herptica en nios
mayores de seis meses por contagio directo
o a travs de utensilios para comer puede ser
asintomtica o manifestarse por una
gingivoestomatitis, simplemente como dolor
de garganta o de forma menos frecuente
como una vulvovaginitis o un panadizo
herptico.
El perodo de incubacin es de dos a quince
das despus de la exposicin al herpes virus I.
La gingivoestomatitis(3,4) puede cursar con
fiebre y alteracin del estado general. En
mucosa oral, labios, encas y lengua se
observan pequeas vesculas agrupadas,
FIGURA 5 Herpes simple
Su tratamiento se basa en medidas generales

para bajar la fiebre y procurar una adecuada
ingesta de lquidos para evitar la deshidratacin. Especial atencin a la posible
aparicin de infecciones bacterianas secundarias, que podran ser generalizadas. Y en
nios inmunocomprometidos mayores de
dos aos se recomienda la administracin de
aciclovir a las mismas dosis que los adultos, y
en menores de dos aos la mitad de dicha
dosis. La experiencia en neonatos es limitada
y se han utilizado 10 mg/kg. Puede ser
necesario el ingreso en centro hospitalario.
El herpes simple recidivante(3) suele aparecer
en el rea de infeccin primaria, en episodios
recurrentes de menor intensidad y duracin.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin
de pequeas vesculas agrupadas. Su tratamiento es local con lociones antispticas
secantes. Est contraindicada la aplicacin
tpica de corticoides.
Debe evitarse en la medida de lo posible los
factores desencadenantes como el sol,
utilizando fotoprotectores y evitando los
episodios febriles.
Herpes zoster
Producido por el mismo virus de la varicela,
se caracteriza por dolor del dermatoma
implicado, que precede en unos das a la
erupcin en forma de vesculas agrupadas a
lo largo del trayecto del nervio afectado de
forma unilateral(3).
En los nios es generalmente asintomtico.
Como en el caso anterior es importante
conocer el estado inmunitario del paciente ya
que las complicaciones o el tratamiento
dependen en gran medida del mismo.
Puede no requerir tratamiento, slo un

complejo de vitamina B o bien Aciclovir oral
en inmudeprimidos (Fig. 6).
d) Verrugas o papilomas plantares como

lesiones nicas o numerosas agrupadas
en lo que se denomina mosaico,
generalmente dolorosas al caminar por
localizarse en puntos de apoyo (Fig. 8).
FIGURA 8 Papiloma plantar

FIGURA 6 Herpes Zoster
Verrugas
Las verrugas producidas por el virus ADN
perteneciente al grupo papova del papiloma
son muy frecuentes en los nios en edad
escolar y adolescentes. Se transmiten por
inoculacin directa con un perodo de
incubacin de unos seis meses. Pueden
aparecer como lesiones nicas o mltiples
(sobre todo en pacientes inmunodeprimidos).
Segn su localizacin y aspecto clnico, pueden
clasificarse como:
a) Verrugas vulgares, las ms frecuentes en
nios y adolescentes (10-25%) localizadas
en dorso de manos, dedos, periungueales
o en cualquier zona de la superficie cutnea. Las lesiones son neoformaciones
duras de tacto rugoso y spero y de
diversos tamaos (Fig.7).
e) Condilomas acuminados, las verrugas

localizadas en regin genital.
Existen mltiples tratamientos tpicos con
queratolticos como cido saliclico, cido
lctico, cido retinoico (sobre todo para las
verrugas planas), cido tricloroactico, soluciones de formol, entre otros.
Recientemente se ha mostrado eficaz tambin el imiquimod tpico (inmunomodulador)
sobre todo en condilomas.
Otros mtodos son crioterapia, electrocoagulacin, lser y ciruga.
Moluscos contagiosos
Es una infeccin por poxvirus(2,3), muy frecuente en nios, sobre todo aquellos con
cuadros de inmunodeficiencias y con dermatitis atpica.
Clnicamente se caracterizan por la aparicin
de ppulas con umbilicacin central que
contiene un material rico en virus (Fig. 9).
FIGURA 7 Verrugas vulgares
b) Verrugas planas de carcter eruptivo que

suelen localizarse en dorso de manos y
cara.
c) Verrugas filiformes en borde de ventanas
nasales y labios.
FIGURA 9 Moluscos contagiosos
370
P. Buch Gonzlez
Generalmente mltiples, ya que se trata de

un proceso muy contagioso y autoinoculable.
Se pueden localizar en cualquier zona de la
superficie corporal. Cuando aparecen en prpados su eliminacin puede ser complicada.
Tratamiento con curetaje y aplicacin de
antisptico (en este caso conviene que el
nio tenga aplicado dos horas antes un
anestsico tpico a base de lidocana).
Tambin con productos tpicos a base de
KOH al 1%, cido glicirricnico, cantaridina,
imiquimod o nitrgeno lquido aplicado en
torunda sobre cada lesin.
MICOSIS CUTNEAS
Son enfermedades producidas por hongos
(dermatofitos y levaduras).
Por dermatofitos y segn su localizacin
Tias de cuero cabelludo. Pueden ser inflamatorias, no inflamatorias o tonsurantes y
tricofticas(2,3).
El diagnstico se realiza por la presencia de
placas descamativas con ausencia o rotura de
cabellos de carcter nico o mltiple.
Generalmente muy contagiosas.
El tratamiento de eleccin es la griseofulvina
por va oral a dosis de 10 mg/kg/da (sobre
todo para microsporum), terbinafina (tricofiton).
Su uso no est recomendado para menores
de 5 aos.
Adems, tratamiento tpico con cremas o
lociones a base de imidazoles.
Herpes circinado, cuando afecta la piel
lampia. Son lesiones de borde activo, crecimiento excntrico, redondeadas y descamativas en placa nica o mltiples (Fig. 10).
El tratamiento suele ser tpico con derivados

imidazlicos. En casos importantes, va oral
con terbinafina (no recomendado a menores
de 5 aos) o griseofulvina.
Infecciones por levaduras como Pitiriasis
versicolor por Pytirosporum son menos
frecuentes en nios. Requieren tratamiento
tpico con imidazoles, jabones antifngicos y
medidas higinicas encaminadas a evitar el
contagio.
Las candidiasis, generalmente por la levadura
Cndida albicans (ver dermatitis del paal) o
en forma de muguet cuando afecta la
mucosa oral, lengua y paladar.
Tratamiento a base de nistatina, en ocasiones
derivados imidazlicos y lavados con borato
sdico.
En inmunocomprometidos puede ser necesario
el uso de antifngicos va sistmica.
DERMATITIS ATPICA
Se trata de una dermatosis muy frecuente en
la infancia. Se estima que en torno al 3-4% de
los nios padecen dermatitis atpica y que
esta patologa supone un 20% en la
poblacin general(2, 3, 6, 7, 8) .
Aunque no existe una teora etiopatognica
que permita explicar todas las manifestaciones de esta enfermedad, podemos decir
que se trata de un proceso inflamatorio
crnico cuya caracterstica fundamental es el
picor y la sequedad de la piel, que suele
cursar en brotes, que puede o no coincidir
con antecedentes personales o familiares de
la denominada atopia (asma, bronquitis
extrnseca, rinitis alrgicos o fiebre del heno y
dermatitis atpica) y que supone un estado
de hipersensibilidad individual con un patrn
de herencia multifactorial y polignica, si bien
an no perfectamente definido.
Parece posible la existencia de una peculiar
respuesta inmunolgica, farmacolgica y
vascular.
FIGURA 10 Herpes circinado
Pueden localizarse en cualquier zona de la

superficie cutnea. Cuando se localiza en los
pliegues interdigitales de pie, se denomina
pie de atleta y si la localizacin es en pliegue
inguinal, eccema marginado.
Es importante mencionar la mayor predisposicin a padecer infecciones. Tambin la

posible respuesta farmacolgica paradjica,
la asociacin con enteropata alrgica, la
hipersensibilidad a determinados alimentos
(p. ej., huevo).
Otro rasgo caracterstico de estos pacientes
es el denominado carcter atpico ya que
parece que su respuesta hiper es tan
acusada en su cerebro como en su piel.
Alopecia areata, xerosis, pulpitis digital,

pitiriasis alba, dermatitis perioral, eccema de
prpados, hiperqueratosis folicular, acrovesiculosis palmo-plantar, prrigo, etc. (Figs. 11,
12 y 13) son algunas de las manifestaciones
que podemos considerar dentro de este
amplio captulo(9).
FIGURA 12 Pulpitis digital
FIGURA 11 Dermatitis atpica
Se ha implicado un aumento en la produccin de IgE frente a alrgenos ambientales

(no siempre evidente) y reacciones de hipersensibilidad tipos I y IV.
Se pueden distinguir dos formas: Dermatitis
atpica con lesiones de prrigo-eccema,
dividida a su vez en tres fases de lactantes,
nios y adultos.
En la primera fase que suele aparecer en los
primeros seis meses de la vida, las lesiones
son de aspecto eccematoso y se localizan
sobre todo en frente, mejillas, pabellones
auriculares y cuero cabelludo. Posteriormente
se afectan las superficies de extensin de
extremidades.
La fase infantil que suele comenzar alrededor
de los dos aos se caracteriza por placas de
eccema sobre todo en flexuras, acompaadas de gran sequedad cutnea y placas de
liquenificacin.
En la tercera fase del adolescente y adulto,
unas veces las lesiones son continuacin de
las formas eccematosas de la infancia y otras
aparecen placas liquenificadas en cualquier
localizacin. Como hemos dicho siempre, en
todas las fases el rasgo fundamental es el
picor.
Formas minor o atpicas. Pueden presentarse
como nica manifestacin de una dermatitis
atpica o al tiempo que la forma tpica.
FIGURA 13 Alopecia areata
La dermatitis atpica puede asociarse a otras

enfermedades siendo la ms frecuente la
ictiosis. Las posibles complicaciones, debidas
a alteraciones de la inmunidad celular, conllevan
una mayor incidencia de infecciones estafiloccicas, vricas y fngicas.
El tratamiento se basa en eliminar posibles
desencadenantes como alimentos, factores
ambientales, es decir, objetos de decoracin
de la casa que almacenan ms polvo, y
combatir la sequedad e inflamacin de la piel
as como el picor, por medio de:
Utilizacin de jabones extra grasos y

syndet, emulsiones o cremas hidratantes
y emolientes(10,11) encaminadas a corregir
la sequedad corporal y evitar el deterioro
de la funcin barrera de la piel.
Utilizacin de corticoides tpicos, mejor

acetato de hidrocortisona, aunque a
veces se requieren de mayor potencia.
No obstante, es conveniente no usar
corticoides fluorados, sobre todo en
cara y pliegues.
372
P. Buch Gonzlez
Antihistamnicos por va oral, que en

ocasiones se ha comprobado no son
completamente efectivos para corregir
el picor. Recientemente estn en estudio
otras molculas, como los antileucotrienos
o antiserotoninrgicos (12,13,14)
Cuando hay infeccin secundaria antispticos locales suaves (como sulfato de

cinc) y antibiticos por va tpica como
mupirocina y cido fusdico o por va
general (eritromicina).
Ocasionalmente se necesita corticoterapia sistmica. En este caso por breves

perodos de tiempo, con reduccin de la
dosis lo antes posible.
Fototerapia (11) .
Recientemente se han introducido el uso

de inmunomoduladores macrolactmicos
como el tacrolimus y el pimecrolimus de
uso tpico.
El uso de probiticos, prebiticos y simbiticos es controvertido. En ocasiones es

til la administracin de lactobacillus
Rhamnosus.
cidos grasos omega 3 y 6, pueden

prevenir la aparicin de D.A
Recordar el factor psicolgico y la

utilidad de individualizar los tratamientos
adaptndolos a cada paciente y su
entorno(11)
El tratamiento es tpico y sistmico. El sistmico se basa en la utilizacin de antibiticos,

hormonas y retinoides. Entre los antibiticos,
la eritromicina, minociclina, doxiciclina. Los
retinoides por va oral como la isotretinona
para las formas severas importantes de
carcter ndulo-qustico y rebeldes a tratamientos sistmicos con antibiticos, con
estricto control analtico por sus efectos
secundarios y anticonceptivos para nias
adolescentes, por la capacidad teratgena de
dicha droga, siempre previo consentimiento
informado. Importante descartar primero un
posible sndrome de ovarios poliqusticos. No
debe olvidarse la fotoproteccin.
Entre los tratamientos tpicos, eritromicina,
clindamicina en solucin hidroalcohlica o
emulsin a concentraciones de 2% y 1%
respectivamente. Recientemente se ha
introducido la combinacin de perxido de
benzoilo y cinc con clindamicina y otro
antibitico tpico para el acn como el
nadifloxacino en aplicacin nica.
Otros tpicos son el perxido de benzoilo, la
tretinona y el adapaleno. Estos ltimos
retinoides que deben aplicarse con cuidado
por su efecto fotosensibilizante.
El lser, la luz pulsada (IPL) y la terapia
fotodinmica son en este momento otras
alternativas teraputicas (Fig. 14).
ACN
Es sin duda la patologa dermatolgica ms
frecuente en la adolescencia aunque como
hemos visto anteriormente existen formas de
acn neonatorum e infantil. Tambin el acn
puede comenzar en la vida adulta.
Consideramos el acn como una alteracin
de la glndula sebcea, en el que podemos
encontrar: comedones abiertos o cerrados,
ppulo-pstulas, ndulos, quistes y cicatrices.
Las lesiones se localizan en la cara, pecho y
espalda, y la diferente combinacin de los
elementos mencionados constituye las formas
clnicas del acn (2,3,15).
En su etiopatogenia est implicados la
anormal queratinizacin folicular, el aumento
de la secrecin sebcea, la presencia de bacterias como el Propionibacterium acn y los
estafilococos, factores hormonales andrognicos que inducen el aumento de la secrecin
sebcea y ciertos factores inmunolgicos.
FIGURA 14 - Acn
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25
Trastornos dermatolgicos
ms frecuentes en la infancia
Dermatitis del paal y procesos relacionados
E. Gonzlez Guerra; A. Guerra Tapia
Se viste con bata blanca/ y un pijama de color.

Me toca con manos suaves/ y escucha mi corazn.
A veces me da un jarabe/ o me pone una inyeccin.
-Quiero que te pongas bueno, /y se te pase el dolorme dice mientras sonre./ Y, quien es? Es mi doctor.
Mira lo que adivino (Coleccin MIRA).
http://www.auroraguerra.com/miraloqueadivino.html
Aurora Guerra, 2015
INTRODUCCIN
La patologa cutnea afecta en un momento
u otro de la vida a todos los individuos
humanos. Son tantas las posibilidades de
tener alguna lesin en la piel nevos,
eccemas, verrugas, acn, herpes que la
excepcin sera no presentar ninguna de
ellas. Sin embargo, tambin es cierto que los
problemas dermatolgicos acompaan a las
edades del hombre con ciertas peculiaridades especficas en cada una de ellas.
En la edad peditrica, la dermatitis atpica
junto a las enfermedades exantemticas y
otras formas de manifestacin cutnea de
infeccin, ocupan la mayor prevalencia. Si
an nos centramos ms en la primera
infancia, no cabe duda de que el proceso ms
frecuente es la dermatitis del paal.
DERMATITIS DEL PAAL
Concepto
La dermatitis del paal constituye un proceso
inflamatorio cutneo localizado exclusivamente en la zona cubierta por el paal y que
es resultado de varios factores causales: la
maceracin de la piel a causa del ambiente
oclusivo creado por los paales, la friccin
del tejido, y el contacto con la orina, las
heces y otras sustancias como residuos de
jabones, detergentes, perfumes y otros
cosmticos.
La dermatitis del paal, por tanto, es un

proceso multifactorial en el que adems
juega un importante papel la inmadurez
cutnea del recin nacido.
FRECUENCIA
Se desconoce exactamente la prevalencia de
la dermatitis del paal, dado que los casos
leves no suelen ser motivo de consulta. Sin
embargo, se considera que entre un 7 a 40%
de los nios de edades de 3 semanas a 2 aos
(sobre todo entre 6 y 12 meses) han presentado alguna vez un episodio de dermatitis del
paal. La incidencia aumenta si se incluyen
los pacientes con incontinencia patolgica,
no propia de la edad, o con algn tipo de
parlisis cerebral o motora. Afecta por igual a
ambos sexos.
ETIOPATOGENIA
Ya se ha mencionado ms arriba que la dermatitis del paal es un proceso multifactorial. Se
considera que el factor inicial que pone en
marcha la cadena de acontecimientos
causales es la humedad de la piel provocada
por el contacto mantenido con la orina y el
aumento de la sudoracin local como consecuencia de la oclusin de esta zona.
Esta hidratacin excesiva de la piel conduce a
la maceracin del estrato crneo, y a la
prdida del manto hidrolipdico protector que
colabora en la funcin barrera cutnea.
Adems, el pH alcalino que presenta esta
regin gracias a la accin del amonaco
formado a partir de la urea de la orina por
accin de las enzimas fecales, hacen que esta
zona de la piel sea especialmente susceptible
a la friccin de los paales, a los irritantes
locales y a la accin de las enzimas de las
heces.
376
El pH alcalino por s solo tambin aumenta la

actividad de estas enzimas y altera la
microflora cutnea, con el consiguiente
riesgo de sobreinfecciones, que a menudo se
constituyen como un cofactor que mantiene
el proceso de forma secuencial.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Inicialmente la dermatitis del paal se
presenta como un eritema difuso, esto es, un
color rojo de la piel de bordes mal definidos,
que abarca las superficies convexas de la
regin cubierta por esta prenda (Figs. 1 y 2),
es decir, las zonas de mayor roce: parte baja
del abdomen, pubis, genitales, convexidad de
los muslos y parte inferior de las nalgas, de
manera que, en las formas ms tpicas, queda
respetado el fondo de los pliegues y de la
regin anal. Es lo que se ha dado en llamar
eritema en W.
Las formas ms graves se presentan con una

clnica ms llamativa y polimorfa: sobre el
eritema aparecen ppulas o lesiones sobreelevadas firmes al tacto de menos de 1 cm.
de tamao; vesculas o lesiones sobreelevadas de contenido lquido transparente o
serohemorrgico; pueden aparecer pstulas o
lesiones sobreelevadas de contenido purulento
de color blanquecino amarillento; erosiones con
prdida de la epidermis, e incluso ulceraciones con prdida de partes ms o menos
importantes de la dermis. Cuando las lesiones
son profundas, pueden dejar cicatrices.
Se han descrito formas clnicas especiales
que, aunque no se ven con frecuencia,
merecen una consideracin especial por el
riesgo de complicaciones que entraa:
Dermatitis erosiva o Sifiloide posterosivo

de Sevestre-Jacquet: cursa con ulceraciones infiltradas de bordes duros y
cortados a pico, salpicadas, de aspecto
en sacabocados (Fig. 3).
FIGURA 1 Dermatitis del paal.

Lesiones eritematosas en rea vulvar
FIGURA 3 lceras en sacabocados en la dermatitis

del paal (Sifiloide posterosivo de Sevestre-Jacquet)
Dermatitis irritativa perianal: se presenta

como un eritema bien delimitado en esta
regin. Su significado es similar a la
dermatitis del paal tpica, pero centrada
en la zona perianal. Colabora igualmente
en su aparicin la maceracin por el
contacto prolongado con las heces o
por la friccin excesiva con productos
de limpieza.
Dermatitis irritativa lateral: se presenta

como un eritema en la regin lateral de
las nalgas, zona cubierta por la parte del
paal que carece del material absorbente, de manera que la piel queda en
contacto directo con el plstico cubriente.
FIGURA 2 Dermatitis del paal. Afectacin de las

nalgas en las zonas de mximo contacto con la
orina y heces
Las formas ms leves son a la vez las ms

frecuentes. Sin embargo no suelen ser
motivo de consulta. No obstante es
importante considerarlas, ya que es en este
momento cuando deberan instaurarse las
medidas profilcticas y teraputicas para
evitar el mantenimiento o el agravamiento.
25 TRASTORNOS DERMATOLGICOS MS FRECUENTES EN LA INFANCIA - 377
FACTORES AGRAVANTES
Numerosas circunstancias pueden facilitar la
aparicin de la dermatitis del paal o influir
en su evolucin con agravamiento, falta de
respuesta al tratamiento o recidivas
frecuentes.
Entre
ellas
encontramos
diferentes dermatosis, sobre todo las que
alteran el estrato crneo como la psoriasis, la
dermatitis seborreica y la dermatitis atpica.
Aparte de las enfermedades cutneas, la
dermatitis del paal afecta con mayor
frecuencia a los pacientes con enfermedades
y/o tratamientos inmunosupresores (Fig. 4),
infecciones (sobre todo las del tracto
urinario), trastornos gastrointestinales o
incontinencia de esfnteres. Por ltimo se
deben considerar como factor predisponente
los malos tratos en la infancia, ya sean
intencionados o por omisin.
FIGURA 4 Intensa dermatitis del paal en un

beb sometido a tratamiento inmunosupresor.
COMPLICACIONES
Las de mayor frecuencia son las sobreinfecciones ya sean fngicas o bacterianas. De
todas ellas es la Candida albicans la que
ocupa el primer lugar debido en parte al uso
de paales cada vez con mayor poder oclusivo.
La candidiasis de la dermatitis del paal se
presenta con un eritema bien delimitado de
mayor intensidad y extensin, que afecta a
las zonas de pliegues, con formacin de
fisuras en el fondo de estos, con un collarete
descamativo en el borde del eritema y la
presencia de lesiones papulopustulosas
perifricas a distancia.
La sobreinfeccin bacteriana ms comn es
la impetiginizacin de la dermatitis del paal
por el S. aureus, que clnicamente cursa con
lesiones costrosas amarillentas, de tono algo
pardo, que recuerda a la miel, por lo que se
llaman melicricas. Son muy superficiales
y se desprenden con facilidad dejando ver
una superficie erosiva con exudado del
mismo color (Fig. 5).
FIGURA 5 - Imptigo. Lesiones costrosas y erosivas

amarillentas.
Por ltimo, y cada vez con menor frecuencia,

pueden observarse casos de granuloma glteo
infantil (Fig. 6) expresado como ndulos
violceos de consistencia aumentada generalmente atribuibles al uso de corticoides
tpicos potentes, sobre todo del grupo de los
fluorados.
FIGURA 6 - Granuloma glteo, complicacin de la

dermatitis del paal por el uso de corticoides tpicos
potentes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe estipularse su diferenciacin con los
procesos que a continuacin se refieren,
aunque a menudo coexisten varios de ellos
simultneamente o se suceden en el tiempo.
Dermatitis atpica
Los nios con dermatitis atpica presentan
con mayor frecuencia cuadros de dermatitis
del paal y, de hecho, en muchos casos es el
primer signo que orienta hacia el diagnstico.
Exceptuando esta zona y en trminos generales, las lesiones suelen aparecer hacia el
tercer o cuarto mes de vida sobre una piel
seca o xerodermia atpica, con lesiones
consistentes en placas eritematodescamativas
excoriadas de localizacin preferente en ambas
mejillas y superficies extensoras de extremidades, que son adems las zonas ms
accesibles al rascado.
378
Es de suma utilidad investigar los posibles

antecedentes familiares de atopia cutnea o
rinoconjuntivitis estacional a la hora de
valorar a estos pacientes. Las lesiones en el
rea del paal afectan a los pliegues y son
pruriginosas. Tanto la dermatitis del paal
pura como la dermatitis atpica se deben
diferenciar entre s y de la dermatitis
seborreica.
Dermatitis seborreica
Es una reaccin cutnea eritematosa y
escamosa, que se localiza en el cuero
cabelludo y reas cutneas seborreicas. Las
reas seborreicas de la piel son aquellas ricas
en glndulas sebceas, y se localizan
fundamentalmente en el cuero cabelludo, la
zona mediofacial, la regin mediotorcica e
interescapular, y la regin genitocrural. En los
lactantes hay una relacin entre la aparicin
de dermatitis seborreica y la produccin de
secrecin sebcea. sta parece aumentada
en los tres primeros meses a expensas de los
andrgenos
maternos,
desapareciendo
despus, a la vez que estos. En la piel de los
lactantes con dermatitis seborreica se suele
aislar un nmero elevado de Candida
albicans. Igualmente, en general se cultivan
muchas ms colonias de Estafilococus aureus
que en la piel de los controles.
La dermatitis seborreica del lactante puede
manifestarse por la costra lctea, la dermatitis
seborreica en placas, la dermatitis del paal y
la eritrodermia, pudiendo aparecer en todas o
slo en algunas de las zonas en cada ocasin.
La erupcin que se localiza en el rea que
cubre el paal afecta al fondo de los pliegues,
con lmites netos, ms evidente en los bordes
de la placa por donde tiende a extenderse
(Fig. 7).
FIGURA 7 - Dermatitis seborreica. Eritema de bordes

difusos con intensa afectacin del fondo de los
pliegues.
Su diferenciacin de la dermatitis atpica se

basa en:
poca de inicio de las lesiones: en la

dermatitis atpica suelen presentarse a
partir del tercer mes de vida, mientras
que la dermatitis seborreica se inicia del
primer mes de vida en adelante.
Prurito: existente slo en la dermatitis

atpica.
Historia familiar de atopia: presente en el

70% de los casos de dermatitis atpica y
slo en el 10% de los de dermatitis
seborreica.
Localizacin inicial: en la dermatitis

atpica suele ser el rostro mientras que
en la dermatitis seborreica suele ser el
cuero cabelludo.
Afectacin de la zona centrofacial: no

suele darse en la dermatitis atpica, y s
en la dermatitis seborreica.
Psoriasis
La psoriasis es una enfermedad comn de la
piel, inmunolgica, inflamatoria y proliferativa,
genticamente determinada, de etiologa
desconocida, con un gran polimorfismo
clnico y un grado de afectacin individual
muy variable. La causa de la psoriasis es
desconocida. Parece que sobre una cierta
predisposicin gentica podran actuar
distintos factores exgenos que haran que la
enfermedad se manifestase o rebrotara.
Aparece a partir del segundo mes de vida y se
manifiesta como erupciones de comienzo
brusco y resistentes al tratamiento que
clnicamente tienen un aspecto eritematoso
con intensa descamacin adherida, en ocasiones muy similar a las formas ms graves de
la dermatitis seborreica. (Figs. 8 y 9).
FIGURA 8 - Psoriasis del rea del paal.
En el caso de la primoinfeccin el cuadro

cutneo se acompaa de irritabilidad, malestar
general, fiebre, adenopatas regionales e
incluso disuria.
FIGURA 9- Psoriasis con lesiones en zonas corporales
El diagnstico de psoriasis se realiza si existen

antecedentes familiares de dicha enfermedad,
si coexisten lesiones en otras zonas del
cuerpo y, sobre todo, si aparecen los rasgos
histolgicos tpicos de esta dermatosis.
Candidiasis
La zona del paal se presenta con un eritema
ms intenso y confluente, con afectacin de
los pliegues con la formacin de fisuras, con
unos bordes bien definidos, prominentes y
descamativos y lesiones papulopustulosas
satlites (Fig. 10).
Otra de las formas clnicas del herpes en los

recin nacidos es el herpes simple neonatal,
cuadro adems de extrema gravedad. Cursa
con lesiones vesiculosas y erosionadas en
las zonas ms traumatizadas en el canal del
parto: cara, cuero cabelludo y parte superior
del tronco, aunque solamente en el 50% de
los pacientes afectados. El mal pronstico se
debe a la aparicin de signos de infeccin
diseminada como encefalitis, neumonitis,
hepatitis y de otros rganos.
Escabiosis
Cuando las lesiones se localizan en el rea
del paal es frecuente que se presenten
como una sarna nodular y en este caso es
caracterstico su escaso nmero y su larga
evolucin (Fig. 11).
FIGURA 11 - Escabiosis nodular en escroto
FIGURA 10 - Candidiasis en el rea del paal.

Fisuras en el fondo de los pliegues y lesiones
pustulosas satlites.
En ocasiones, y sobre todo en pacientes

inmunosuprimidos o con una dermatitis de
base, pueden observarse otras lesiones de
candidiasis como el muguet en boca, el
intrtrigo de grandes pliegues o la afectacin
de otras estructuras cutneas.
Herpes simple
Se presenta como vesculas arracimadas
sobre placas eritematosas que en zonas
hmedas como es el rea del paal, se
rompen formando erosiones.
Deben explorarse otras zonas corporales

buscando las lesiones tpicas de la sarna
como los surcos acarinos que generalmente
se observan en caras laterales de palmas,
plantas, regiones axilares e inguinales. Es
caracterstico el prurito incoercible que se
intensifica por la noche y la afectacin de
otros miembros de la unidad familiar
Acrodermatitis enteroptica
Enfermedad de herencia autosmica recesiva
que condiciona un defecto en la absorcin y
transferencia del cinc en el intestino delgado.
Existen unos cuadros denominados acrodermatitis pseudoenteroptica en los que adems
de la deficiencia de cinc coexisten otras causas
como estados de malabsorcin asociados a
fibrosis qustica o ciruga digestiva, a otras
enfermedades metablicas.
380 E. Gonzlez Guerra; A. Guerra Tapia
Cursa como una dermatitis descamativo/

erosiva periorificial, alopecia y diarrea (Fig. 12).
La dermatitis alrgica a los adhesivos del

paal aparece en la zona proximal de los
muslos y se conoce como el signo del
pistolero.
Celulitis perianal estreptoccica
FIGURA 12 - Acrodermatitis enteroptica por defecto

de zinc.
La afectacin del rea del paal suele

respetar el fondo de los pliegues. En
ocasiones puede aparecer tambin fotofobia,
irritabilidad e infecciones frecuentes.
Es un cuadro grave que dificulta el desarrollo
fsico y psquico del nio. Sin tratamiento la
enfermedad cursa con una alta mortalidad.
Histiocitosis X
Aparece durante el primer ao de vida con
unas lesiones cutneas que recuerdan a la
dermatitis seborreica tanto por su aspecto
clnico como por su localizacin (Fig. 13).
FIGURA 13 - Histiocitosis. Afectacin vulvar.
Junto a ellas aparece fiebre, adenopatas,

hepatoesplenomegalia, imgenes osteolticas
por invasin de la mdula sea y afectacin
ndulo-intersticial pulmonar. El diagnstico
se confirma mediante biopsia de los
diferentes rganos implicados
y el
tratamiento es la quimioterapia.
Dermatitis alrgica de contacto
La dermatitis irritativa del paal puede
complicarse en raros casos con una alergia
de contacto. Debera considerarse en aquellos
casos en los que no responde al tratamiento
de forma adecuada, as como los que
empeoran con los tratamientos higinicos de
forma ostensible.
Es el principal diagnstico diferencial de la

dermatitis del paal de predominio clnico en
la regin perianal. Se caracteriza por eritema
y edema perianal bien delimitado, que
ocasiona importante dolor al defecar, que se
manifiesta a veces por estreimiento
reactivo. El cultivo microbiolgico confirma
el diagnstico.
TRATAMIENTO
Medidas higinicas generales profilcticas
La mayora de las guas que existen para el
cuidado de la piel del recin nacido
recomiendan un bao diario. La controversia
es si solamente se debe realizar con agua
tibia ya que el jabn acta disolviendo el
manto lipdico protector, o si por el contrario
se pueden utilizar limpiadores suaves de los
llamados syndet, esto es, sin accin
detergente, aceites de bao emulsionables
o copos de avena dispersables, que adems
pueden ayudar a calmar la irritacin y el
picor.
Nosotros opinamos que ambas posturas son
correctas: cuando la piel del nio no tenga
suciedad evidente, se utilizar agua sola. Si se
observa que no es suficiente, se aplicarn los
limpiadores referidos, en pequea cantidad, y
preferiblemente sobre las zonas afectadas
con aclarado rpido. Tras el bao se hace
necesario secar bien la zona de forma
inmediata sin frotar, y aplicar una crema
protectora e hidratante.
Utilizar siempre que se cambie al nio las
denominadas cremas barrera tanto por su
efecto
de
proteccin
de
la
piel,
comportndose como un vestido invisible,
como por su contribucin a acelerar la
reepitelizacin. Suelen preferirse las cremas
barrera con xido de cinc, la pasta al agua o
la pasta Lassar.
Mantener la zona sin paal el mayor tiempo
posible.
Utilizar paales extra absorbentes que incorporan un gel de poliacrilato sdico dentro del
ncleo de celulosa que recoge mayor
cantidad de orina.
Cambio frecuente del paal. Evitar el empleo

de braguitas de plstico que contribuyen a
incrementar la oclusin de la zona y la
friccin cutnea.
Es fundamental tener en cuenta que los
productos de limpieza son la causa principal
de dermatitis irritativa en los lactantes. Por
eso, el uso de toallitas limpiadoras debe
limitarse a las ms neutras, sin perfumes ni
detergentes.
No son recomendables los polvos de talco
por ser un agente abrasivo contra el manto
lipdico de la piel, adems de por el riesgo de
aparicin de granulomas a cuerpo extrao si
se aplican sobre zonas erosionadas. Incluso si
la aplicacin se hace creando polvo
ambiental, puede ser absorbido por el
aparato
respiratorio
creando
lesiones
pulmonares por granuloma a cuerpo extrao.
Se aconseja la lactancia materna ya que
parece ser que disminuye el pH de las heces
lo que reduce la actividad de las enzimas
fecales, uno de los factores etiolgicos de la
dermatitis del paal.
PUNTOS CLAVE
La dermatitis del paal es un proceso

inflamatorio cutneo localizado exclusivamente en la zona cubierta por el
paal de origen multifactorial.
La clnica de las formas leves se

caracteriza por eritema en el rea del
paal en forma de W.
La clnica de las formas graves se caracteriza adems por ppulas, vesculas,

pstulas o erosiones de mayor o menor
intensidad.
La presencia de psoriasis, dermatits atpica

o dermatitis seborreca concomitante,
son factores agravantes.
La infeccin por candida albicans y S.

Aureus son complicaciones frecuentes.
El uso de corticoides potentes en la zona

suele dar lugar al granuloma glteo
infantil.
El diagnostico diferencial debe hacerse

con la dermatitis atpica, dermatitis
seborreica, psoriasis, candidiasis, imptigo,
herpes simple, escabiosis, acrodermatitis
enteroptica, acrodermatitis pseudoenteroptica, la histiocitosis X, dermatitis
alrgica de contacto y dermatitis perianal
estreptoccica.
La medidas higinicas generales profilcticas se basan en mantener la zona

limpia (higiene especfica), seca (cambios
frecuentes) y aislada de humedad
(cremas barreras).
El tratamiento mdico en los casos ms

intensos o persistentes se basa corticoides tpicos de baja potencia, durante
el menor tiempo posible. En las formas
exudativas se pueden utilizar fomentos
astringentes.
En caso de sobreinfeccin por hongos o

bacterias se har el tratamiento
especfico.
Tratamiento mdico
En estos pacientes y en una localizacin
como la del paal se debe ser muy cauto a la
hora de elegir un medicamento tpico ya que
de por s los lactantes tienen una elevada
absorcin percutnea. Adems, la oclusin
que realiza el paal contribuye a incrementarla y, por tanto, a potenciar los efectos
secundarios de aquel. En los casos ms
intensos o persistentes pueden estar indicados
los corticoides tpicos de baja o media
potencia, generalmente hidrocortisona al 1%,
durante el menor tiempo posible. En las
formas exudativas se pueden utilizar
fomentos astringentes con agua de sulfatos
(cinc, preferiblemente) muy diluida.
Si se consigue demostrar, mediante la toma
de un cultivo, la presencia de Candida o de
alguna bacteria est indicado el empleo de
antifngicos tpicos, como nistatina, o
antibiticos tpicos o sistmicos en el
segundo caso. Sin embargo su uso
indiscriminado o fuera de sus indicaciones
puede causar problemas de sensibilizacin,
resistencias o sobreinfecciones por bacterias
gram negativos.
382
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26
Convulsiones febriles
M.T. de Santos Moreno, L.M. Antn Rodriglvarez
DEFINICIN
Las convulsiones febriles (CF) son la
manifestacin clnica principal de un
trastorno que afecta a la lactancia y primera
infancia y que habitualmente aparece entre
los 6 meses y los 5-6 aos de vida.
Un concepto muy importante que debemos
tener siempre presente cuando diagnostiquemos una crisis febril es que no toda
crisis que aparece acompaando a fiebre es
obligadamente una crisis febril. Por tanto,
aunque el factor precipitante es la fiebre,
siempre son de obligada exclusin los
procesos infecciosos intracraneales y otros
fenmenos paroxsticos relacionados con la
fiebre (Tabla I).
Son trminos sinnimos: convulsin febril y
crisis febril.
La clasificacin internacional de epilepsias y

sndromes epilpticos (ILAE) (Tabla II),
categoriza las crisis febriles dentro del bloque
de sndromes especiales, considerndolas
como crisis ocasionales y no como una
epilepsia ni precedente de ella.
Por tanto, las convulsiones febriles (Fig. 1)
son un tipo de crisis ocasionales que
aparecen en nios entre los 6 meses y los 5
aos y que se caracterizan por presentarse:
Asociadas a temperatura rectal superior
a 38C.
Sin evidencia de infeccin intracraneal ni
otra causa definida.
En nios sin historia de crisis afebriles
previas.
En nios con un neurodesarrollo normal.
TABLA 1 - Diagnstico diferencial de las crisis febriles

Episodio paroxstico asociado a fiebre
CF
Simple
Crisis febril
TPNE
Edad 6 m-6 a
Fiebre (T >38C)
No infeccin SNC
No otra causa
No crisis afebriles
Sncope vagal
Escalofros
Delirio febril
CF
Compleja
CF
Febril
Crisis agudas sintomticas
Crisis con fiebre en nios
Infecciones intracraneales
Alteraciones electrolticas
Hipoglucemia
Encefalopata post/parainfecciosas
Crisis afebriles previas

Anormalidades neurolgicas
TPNE: Trastornos paroxsticos no epilpticos.
384
TABLA 2 - Clasificacin de las epilepsias y sndromes epilpticos

Clasificacin internacional de las epilepsias y de los sndromes epilpticos (ILAE, 1989)
1. Epilepsias y sndromes relacionados con la localizacin (focales, locales parciales)
1.1. Idiopticos (con inicio relacionado con la edad):
Epilepsia benigna de la infancia con foco centrotemporal (rolndica)
Epilepsia infantil con paroxismos occipitales
Epilepsia primaria de la lectura
1.2. Sintomticos:
Epilepsia parcial continua crnica progresiva de la infancia (sndrome de Kojewnikow)
Sndromes caracterizados por crisis precipitadas por factores especficos (estimulacin
luminosa, televisin, formas geomtricas, estmulo sobresalto o sorpresa, audicin de
msica, movimiento brusco, inmersin en agua, sonido sorpresa, fatiga, emociones,
pubertad, etc.)
Sndromes epilpticos parciales caracterizados por el tipo de crisis, localizacin
anatmica y etiologa: epilepsias del lbulo temporal, frontal, parietal y occipital
1.3. Criptognicos (presumiblemente sintomticos, de etiologa desconocida)
2. Epilepsias y sndromes epilpticos generalizados
2.1. Idiopticos (inicio relacionado con la edad, por orden cronolgico)
Convulsiones neonatales familiares benignas
Convulsiones neonatales benignas
Epilepsia mioclnica benigna de la infancia
Epilepsia con ausencias de la infancia
Epilepsia con ausencias del adolescente
Epilepsia mioclnica juvenil
Epilepsia con crisis tnico-clnicas (gran mal) al despertar
Epilepsia con crisis precipitadas por factores especficos de activacin (emocin, estrs,
estimulacin luminosa, televisin, deprivacin de sueo, menstruacin)
2.2. Criptognicos o sintomticos (por orden cronolgico)
Sndrome de West (espasmos infantiles)
Sndrome de Lennox-Gastaut
Epilepsia con crisis mioclnico-astticas
Epilepsia con ausencias mioclnicas
2.3. Sintomticos
2.3.1. Con etiologa inespecfica:
Encefalopata mioclnica precoz
2.3.2. Con etiologa especfica:
Afecciones en las que los sntomas epilpticos constituyen la semiologa ms
relevante: sndrome de Aicardi, lisencefalia-paquigiria, facomatosis, enfermedad
de Lafora, epilepsia progresiva de Lundborg, sndrome de Ramsay-Hunt,
encfalo-miopatas mitocondriales, etc.
3. Epilepsias y sndromes epilpticos de carcter indeterminado focal o generalizado
3.1. Con crisis generalizadas y focales simultneamente
Convulsiones neonatales
Epilepsia mioclnica severa de la infancia
Epilepsia con punta-onda continua durante el sueo lento
Afasia epilptica adquirida (sndrome de Landau-Kleffner)
3.2. Sin caractersticas inequvocas de carcter focal o generalizado
4. Sndromes especiales
4.1. Crisis ocasionales
Convulsiones febriles
Crisis aislada o estatus epilptico aislado
Crisis desencadenadas por factores metablicos o txicos agudos, como alcohol,
drogas, preeclampsia, hiperglicinemia no cetsica, uremia, etc.

ILAE: Liga internacional contra la epilepsia.
26 CONVULSIONES FEBRILES
385
FIGURA 1.
Crisis febril: caractersticas clnicas.
Edad: 6 meses- 5-6 aos
Fiebre (T>38C)
No evidencia de infeccin del SNC
Sin otra causa definida
Sin historia de crisis afebriles previas
ni alteracin del desarrollo
Afectan al 3-4% de los nios
Los nios que las padecen suelen tolerar peor

los ascensos trmicos bruscos y es frecuente
que manifiesten fenmenos vasomotores
durante los mismos (cianosis acra, palidez) y
respuesta irregular a los antitrmicos,
remedando una inmadurez en el control
central de la temperatura.
EPIDEMIOLOGA
Las CF son el tipo de crisis cerebral ms
frecuente, con una incidencia del 3-5% en la
poblacin de menores de 3 aos. La edad de
presentacin de la primera crisis tiene su
mxima incidencia en el segundo ao de vida
(mximo entre 18 y 22 m), y va disminuyendo
a partir del tercer ao. Tienen mayor
prevalencia en varones.
CLASIFICACIN
Bsicamente clasificamos las crisis febriles en
dos grandes grupos: CF simples y CF
complejas.
Las CF simples (Fig. 2) cumplen los siguientes
criterios:
Aparecen entre los 6 m y los 5 aos.
Duracin inferior a 15 minutos.
Perodo postcrtico corto sin dficits

neurolgicos.
Episodio nico, que no se repite en las
siguientes 24 horas de proceso febril.
Presencia de fiebre evidente.
Ausencia de infeccin intracraneal o
trastorno metablico severo.
Ausencia de antecedentes neurolgicos,
anomalas estructurales del SNC o
antecedentes de crisis convulsivas
afebriles.
Suponen el 70% de las CF.
Las CF complejas (Fig. 2), por el contrario,
deben cumplir al menos dos de los siguientes
criterios:
Aparecen en edades muy tempranas
(antes de los 6 m) o tardas (por encima
de los 5 aos).
Duracin superior a 15 minutos (8%).
Semiologa atpica (crisis parcial o crisis
de inicio focal y generalizacin
secundaria): 6%.
Periodo postcrtico prolongado o con
focalidad potcrisis (parlisis de Todd):
0,4%.
Recurrentes en 24 horas o dentro de un
mismo proceso febril (16%).
El EEG postcrtico puede estar alterado
de forma inespecfica.
Siempre ha de descartarse la existencia
de infeccin intracraneal o trastorno
metablico severo.
Suponen aproximadamente el 30% de las
CF.
Semiologa crtica generalizada.
FIGURA 2 - Caractersticas diferenciales de las CF simples y complejas

Crisis febril simple
(70% de las CF)
Cumplen los siguientes criterios
Crisis febril compleja

(30% de las CF)
Cumplen al menos dos de estos criterios
Crisis generalizada
Crisis parcial
Duracin < 15 min
Duracin > 15 min
No recurrentes en 24 h ni en el mismo
proceso febril
Recurrentes en 24 h o dentro del mismo

proceso
No anomalas postcrticas
Focalidad postcrtica: la ms frecuente es la

parlisis de Todd
386
Estatus febril
Se denomina as a la CF de duracin
superior a 30 minutos, bien en forma de
crisis nica no recuperada o de crisis
subintrantes (repeticin de crisis antes
de que haya una recuperacin completa
de la previa).
Es frecuente que sea la forma de
presentacin de las CF.
Supone una urgencia mdica y en general
tiene buen pronstico con inicio de
tratamiento adecuado y eficaz (aplicacin del protocolo de estatus epilptico).
CLNICA
El trmino crisis febril no es equivalente al
de crisis cerebral en el contexto clnico de
sndrome febril, as no todas las crisis
convulsivas que aparecen en un nio con
fiebre son crisis febriles, y este esquema
mental es muy importante para descartar la
existencia de crisis cerebrales debidas a
infeccin del sistema nervioso central, y
tambin aquellas crisis que se producen en
nios que tienen fiebre pero que tienen
antecedentes neurolgicos patolgicos
(epilepsia, malformaciones, alteracin del
neurodesarrollo, etc.) o aquellas producidas
por desequilibrios hidroelectroltico-metablicos que, aunque no de forma tan fija,
tambin pueden acompaarse de fiebre.
EVOLUCIN CLNICA
Probabilidad de recurrencia de las CF
La probabilidad media de recurrencia
tras la primera CF es de aproximadamente un 30-40%, siendo mayor en
los menores de un ao (aproximadamente 50% en menores de 12 meses y
30% en los mayores de 12 meses).
La probabilidad de recurrencia despus
de la segunda CF es del 50%.
Slo el 9% tienen ms de 3 CF.
Est documentado que el mximo riesgo
de recurrencia de la CF es en los 6 meses
que siguen al primer episodio.
Cules son los principales factores de
riesgo de recurrencia de las crisis
febriles?
Que la primera CF haya ocurrido antes
de los 15 meses de vida (sobre todo
antes de los 12 meses).
Que existan antecedentes de epilepsia
en familiares de primer grado.
Que existan antecedentes de crisis
febriles en familiares de primer grado.
Que el paciente tenga alta incidencia de
procesos febriles.
Que la primera crisis febril haya sido una
CF compleja.
Semiologa clnica de las crisis febriles

La mayora de las crisis febriles son
clnicas o tnico-clnicas generalizadas
(80%).
El 13% corresponde a crisis tnicas
generalizadas.
Otros tipos ms infrecuentes son las
crisis atnicas (3%) y las de comienzo focal
con o sin generalizacin secundaria (4%).
La duracin media de las crisis es inferior
a los 6 minutos, por lo que la mayora de
los nios que son atendidos por un
facultativo estarn en la fase de
postcrisis o ya recuperados.
La incidencia de las crisis febriles es de
aproximadamente el 3-4% de los nios
menores de 6 aos. La recurrencia de las
crisis depender de factores personales
(recurrencia
de
cuadros
febriles
principalmente, edad de la primera crisis)
y hereditarios (factores de riesgo
acumulado).
Cul es la probabilidad de recurrencia de

las crisis febriles en los siguientes 18
meses posteriores a la primera crisis, en
funcin de los factores de riesgo?
Sin factores de riesgo: un 10%.
Con 1-2 factores de riesgo: entre el 25 y
50%
tendr una segunda CF.
Con ms de 3 factores de riesgo: entre el
50 y el 100%.
DIAGNSTICO
Es importante documentar una buena
anamnesis. Con frecuencia la crisis aparece
durante un ascenso febril, habitualmente
con temperatura superior a 38C y
generalmente en las primeras 24 horas de
instaurada la fiebre. No es infrecuente que
la crisis febril sea la primera manifestacin
del cuadro febril.
387
Si la convulsin febril aparece tardamente

en el curso de un sndrome febril, sobre
todo en los nios menores de 18 meses, es
obligatorio descartar la existencia de
infeccin del SNC.
La exploracin fsica del paciente nos
mostrar con frecuencia una situacin
clnica postcrtica, con postracin y
decaimiento, habitualmente sin signos de
focalidad neurolgica (excepto el pequeo
porcentaje que presenta parlisis de Todd).
La exploracin nos llevar al diagnstico del
sndrome febril e indicar la necesidad o no
de realizar pruebas complementarias.
Pruebas complementarias
La existencia de una crisis febril no es
indicacin en s misma de realizacin de
pruebas complementarias de rutina.
Por tanto, como esquema diagnstico:
Obligado
Exploracin clnica completa.
Los siguientes, optativos, en funcin de los
datos de la exploracin y estado general del
paciente:
Comprobar glucemia y electrlitos.
Hemograma con reactantes de fase
aguda.
Puncin lumbar (PL).
Realizacin
(EEG).
de
electroencefalograma
Realizacin de neuroimagen: ecografa

cerebral transfontanelar, tomografa
computarizada (CT) cerebral, resonancia
magntica (RM) cerebral.
Plantear el ingreso para observacin.
Se determinar la glucemia si el perodo
postictal ha sido largo y la determinacin
hidroelectroltica, especialmente el sodio
plasmtico, debido a que la hiponatremia se
ha implicado como causa de algunas CF
recurrentes o en racimo durante el mismo
proceso febril.
El anlisis de sangre se realizar si con la
exploracin fsica nos quedan dudas del
origen del proceso febril, pero no de forma
rutinaria.
Un tema que plantea controversias es la
indicacin de realizar una puncin lumbar
en un nio que ha sufrido una convulsin
febril:
Saber que, como planteamiento, no hay

indicacin absoluta.
Seremos ms proclives a realizar una
puncin lumbar:
En la primera crisis febril en
menores de 12 meses, entre 12 y 18
meses, y en mayores de 3 aos.
Cuando ha sido una crisis febril
compleja, o con un estado postictal
prolongado.
Cuando el paciente ha recibido
tratamiento antibitico previo.
Por supuesto, cuando haya sospecha clnica de infeccin del SNC.
Hay que tener en cuenta que:
La presencia de un foco febril (otitis,
faringitis, etc.) no excluye la
posibilidad de una meningitis.
Si decidimos no realizar la puncin
lumbar, es obligado revisar la
evolucin clnica del paciente.
Si el paciente tiene CF recurrentes,
con frecuencia el criterio de PL es
ms restringido y se opta por el
ingreso y observacin clnica para
evitar PL repetidas.
En cuanto a las otras pruebas complementarias, decir que, en general, no estn
recomendadas y deben restringirse para los
casos estudiados de forma individual. As la
realizacin de EEG de forma rutinaria tras
una crisis febril ha sido desaconsejada por
la Academia Americana de Pediatra, ya que
la existencia de un EEG anmalo no predice
la recurrencia de las crisis ni el probable
desarrollo posterior de una epilepsia.
La realizacin de una prueba de neuroimagen tampoco ser un procedimiento
protocolizado, sino que tambin habr que
contextualizarlo en la situacin del
paciente; plantearemos realizar una prueba
de
imagen,
habitualmente
ecografa
cerebral o CT cerebral en la fase aguda, al
paciente con crisis focales o prolongadas.
La decisin del criterio de ingreso del
paciente que ha sufrido una crisis febril
tampoco est consensuada, aunque, en
general:
Algunos autores proponen ingresar
todas las primeras crisis febriles, para
observacin clnica, durante 24 horas.
Sobre todo, seleccionaremos:
Las CF complejas.
Los menores de 18 meses.
388
Cuando el medio familiar-social no

garantiza una buena observacin y
manejo.
Diagnstico diferencial
1. El primer diagnstico diferencial en la fase
aguda de una CF debe realizarse con una
infeccin del sistema nervioso central
(SNC). La realizacin de la puncin lumbar
se adaptar a los criterios que faciliten la
toma de decisiones.
Sobre todo en los menores de 12 meses
ha de considerarse firmemente la realizacin de la PL diagnstica, ya que en
ellos los signos clnicos de meningitis
pueden ser con frecuencia muy sutiles o
faltar, siendo el criterio analtico del LCR el
que indique la necesidad de iniciar
tratamiento mdico. Entre los 12 y los 18
meses la actitud de alerta clnica debe
mantenerse porque la semiologa menngea
suele ser todava pobre. Por encima de los
18 meses slo se indica PL ante la
presencia de signos menngeos claros o
historia-exploracin sugestiva de infeccin
del SNC. Tambin es importante conocer
el dato de administracin previa reciente
de antibiticos, porque podra enmascarar
la clnica y la exploracin menngea.
2. En general todos los tipos de epilepsia
infantil pueden haberse precedido de CF,
aunque los ms frecuentes son la epilepsia
generalizada primaria, la epilepsia generalizada con crisis febriles plus y la epilepsia
del lbulo temporal (esclerosis mesial con
esclerosis hipocampal).
En el caso del estatus febril, si el desarrollo
neurolgico es normal, tiene el mismo
riesgo que el resto de las CF; si se da en
pacientes con alteraciones del desarrollo,
aumenta el riesgo de desarrollar epilepsia
(habitualmente epilepsia temporal).
Merece la pena nombrar el sndrome de
Dravet (epilepsia mioclnica severa del
lactante), sndrome epilptico de mal
pronstico, caracterizado por la presencia
de CF precoces (generalmente entre los 5
y 7 meses, a veces despus de una
vacunacin) y frecuentes (1-2 episodios al
mes), precipitados por temperaturas de
febrcula o fiebre baja, prolongadas,
polimorfas y seguidas de detencin del
desarrollo psicomotor.
A partir de los dos aos suelen iniciar la

presencia de crisis epilpticas, coincidiendo con las primeras manifestaciones
patolgicas del EEG (periodo catastrfico). La mayora desarrollan una epilepsia
rebelde al tratamiento y una severa
encefalopata con retraso mental.
La neuroimagen (TAC y RM cerebral) suele
ser normal. Su etiologa habitualmente es
gentica, incluyndose dentro del bloque
de canalopatas. En este caso hay una
alteracin de la subunidad 1 del canal de
sodio dependiente de voltaje debido a una
mutacin en el gen SCN1A, localizado en
el brazo largo del cromosoma 2 (2q24.3).
Otro cuadro clnico de inters es el
sndrome de epilepsia generalizada con
crisis febriles plus: es un trastorno autosmico dominante con irregular penetrancia y asociado al cromosoma 2 (2q21-q23).
Los familiares presentan polimorfismo en
el tipo de crisis, aunque los estudios
genmicos han identificado cuatro genes
que
codifican
isoformas
de
las
subunidades alfa de los canales de sodio,
candidatos a ser los responsables de este
trastorno, considerndose tambin dentro
del grupo de las canalopatas.
3. Finalmente es obligado el diagnstico
diferencial, por su frecuencia y por su
buen pronstico, con otros fenmenos
paroxsticos no epilpticos asociados a
fiebre. Debe tenerse siempre en cuenta la
posibilidad del sncope vagal febril, que
con frecuencia se desencadena por la
fiebre.
Cursa con alteracin del nivel de conciencia, hipotona y se suele acompaar
de fenmenos vegetativos.
Tambin, durante el ascenso trmico
pueden aparecer escalofros y que pueden
simular y confundir con una crisis febril,
acompandose de palidez con cianosis
peribucal y alteracin en la perfusin
perifrica, con frialdad acra y movimientos
caractersticos. Tambin, sobre todo en
fiebre elevada, el delirio febril que se
acompaa habitualmente de agitacin y
alteracin del nivel de conciencia.
389
TRATAMIENTO
Ver tablas 3 y 4
TABLA 3 - Pautas de tratamiento de las crisis febriles
Prevencin de CF
prolongada
(DZP si hay crisis)
CF simples espordicas
Bajo riesgo de recurrencia
(30-50%)
Profilaxis intermitente
(DZP si hay fiebre)
CF simples recurrentes
Alto riesgo de recurrencia
CF complejas
Edad < 1 ao
Anomalas neurolgicas
Ansiedad familiar excesiva
Profilaxis continuada
(cido valprico)
CF prolongada previa
(sobre todo lactante y
crisis focal)
Fracaso de la profilaxis
intermitente
CF mltiples en poco
tiempo (< 6 meses)
Anomalas neurolgicas
TABLA 4 - Pautas de tratamiento de las crisis febriles

Prevencin de CF
prolongada
(DZP si hay crisis)
Si CF dura ms de 1-2 min.
Diazepam enema
Stesolid 5-10 mg.
Dosis: 0,5-0,75 mg/kg.
Si no cede, repetir a los 10
min y consultar
Profilaxis intermitente
(DZP si hay fiebre)
Diazepam oral o rectal
Dosis: 0,5 mg/kg/12 h
(mx. 10 mg) si T rectal
>38,5C, 4 dosis
Objetivo: evitar
recurrencias
Vigilar efectos adversos
(somnolencia, ataxia,
irritabilidad)
Duracin: 12-18 meses o
Profilaxis continuada
(cido valprico)
Depakine (solucin 1 cc
= 200 mg, comprimidos
200 y 500 mg)
Dosis: 30 mg/kg/da
repartido en 2-3 dosis
Objetivo: evitar
recurrencias
Vigilar toxicidad heptica
(lactantes)
Duracin: 2 aos
Tratamiento de la fiebre
Produce un alivio sintomtico. Utilizaremos
frmacos antitrmicos y medidas fsicas
(desarropar al nio, ofrecerle lquidos abundantes, mojarle o baarle en agua tibia).
Aunque se podra pensar que el control de la
fiebre podra evitar la aparicin de algunas
CF, diversos estudios muestran que, por s
solos, los antitrmicos no disminuyen el
riesgo de recurrencia de las CF.
Tratamiento agudo de la crisis febril
Ante un paciente que presenta una
convulsin febril, el frmaco de eleccin para
yugular la crisis es el diazepam. Si el paciente
est hospitalizado y tiene un acceso venoso,
la va de administracin de eleccin ser la
intravenosa, a dosis de 0,2 mg/kg. Si est en
domicilio o sin acceso venoso, elegiremos el
enema rectal (Stesolid) que tiene una
absorcin rpida y una eficacia similar a la
administracin intravenosa.
Se pauta a dosis de 0,5 mg/kg y se podra

repetir, si fuera necesario, a los 5-10 minutos.
El objetivo de este tratamiento agudo es
yugular la crisis, y disminuir la posibilidad de
evolucin a estatus febril. Como la mayora
de las crisis febriles se autorresuelven en
menos de 2 minutos, algunos autores
proponen esperar ese tiempo antes de
administrar diazepam.
La administracin en la fase aguda de
supositorios de diazepam no es til por su
lenta absorcin.
Tambin se han utilizado otras benzodiazepinas (lorazepam, clonazepam, midazolam), algunas por va intranasal o
intramuscular, pero en nuestro pas sigue
siendo de eleccin el diazepam rectal y/o
intravenoso.
390 M.T. de Santos Moreno, L.M. Antn Rodriglvarez
Tratamiento profilctico intermitente

Consiste en la administracin, durante las
primeras 48 horas del proceso febril, de
pauta corta oral o rectal (supositorios) de
diazepam (dosis de 0,5-1 mg/kg/da repartido
en 2 o 3 dosis diarias durante 2 das).
Esta pauta no debe prescribirse de forma
habitual y normalmente se reserva para nios
que presentan alta recurrencia de crisis
febriles o cuadros febriles muy frecuentes en
nio con crisis febriles recurrentes. En
general esta profilaxis debe mantenerse
durante 12-18 meses o hasta que el nio
cumpla los 3 aos.
Aunque puede ser til en el grupo de
pacientes seleccionados, su uso presenta
algunos problemas: 1) puede producir
sedacin, ataxia, somnolencia e hipotona
(hasta en un 25%); 2) puede enmascarar la
clnica de infecciones del SNC; 3) a veces la
primera manifestacin del proceso febril es la
presencia de la CF, y 4) no cambia el
pronstico
Tratamiento profilctico mantenido
Supone mantener un tratamiento con
frmacos antiepilpticos de forma mantenida
durante un perodo de 2 aos.
Esta profilaxis diaria prolongada con frmacos
antiepilpticos no ha demostrado claramente
su eficacia y tiene riesgo de efectos adversos.
En general, cuando quedan secuelas son, en

realidad, secundarias habitualmente al proceso
febril responsable de la convulsin febril
(sobre todo encefalitis y meningitis) o a la
existencia de anomalas previas.
Se ha discutido mucho sobre el potencial
dao neurolgico residual secundario a crisis
febriles prolongadas y estatus febriles, que
vara entre el 0 y el 5% segn las series. Los
autores proponen que la esclerosis mesial
que aparece en algunos de estos enfermos
puede ser secuelar a sus crisis, sin poderse
afirmar retrospectivamente que no sea esta
alteracin anatmica de base la responsable
de la perpetuacin de sus crisis.
Lo que s es claro es que la perpetuacin de
la crisis puede dar lugar a dao neurolgico
con dficit intelectual e incluso la muerte.
En los nios que tuvieron crisis febriles el
riesgo de desarrollar epilepsia posterior es de
aproximadamente el 3%. Son factores predictivos negativos (Fig. 3): 1) la existencia de
epilepsia en familiares de primer grado; 2) la
presencia de alteraciones del neurodesarrollo previa a la aparicin de las CF; 3) la
presentacin en forma de CF complejas
(sobre todo crisis prolongadas, focales, repetidas en el mismo episodio); 4) crisis febriles
complejas; 5) crisis febriles recurrentes, y 6)
perodo de latencia breve entre el inicio de la
fiebre y la aparicin de la crisis.
Se han utilizado varios antiepilpticos: el

fenobarbital, que se us hace dcadas, ya es
obsoleto y no suele utilizarse. Otros antiepilpticos, como carbamazepina y fenitona
tampoco han demostrado su eficacia.
FIGURA 3. Factores predictivos negativos de las

crisis febriles para el desarrollo de epilepsia.
En la actualidad, siempre en casos muy

restringidos, con muy alta recurrencia de
crisis o riesgo social, el antiepilptico de
eleccin suele ser el valproato sdico,
pautado a dosis de 30 mg/kg/da repartido en
2 o 3 tomas diarias durante un periodo de
dos aos. Hay que vigilar el riesgo de
toxicidad heptica sobre todo en lactantes.
2. La presencia de alteraciones del neurodesarrollo previa a la aparicin de las CF
PRONSTICO
6. Inicio precoz o tardo de las CF
Los datos que existen de seguimiento a largo

plazo de poblaciones infantiles que sufrieron
crisis febriles documentan un pronstico
benigno a largo plazo en la gran mayora, sin
diferencias en su nivel de inteligencia ni en
los resultados acadmicos respecto al grupo
control.
7. Aparicin de crisis con temperaturas no

muy altas
1. La existencia de epilepsia en familiares de

primer grado
3. La presentacin en forma de CF
complejas (sobre todo crisis prolongadas,
focales, repetidas en el mismo episodio)
4. Crisis febriles recurrentes
5. Perodo de latencia breve entre el inicio
de la fiebre y la aparicin de la crisis
El riesgo de desarrollar epilepsia posterior

aumenta con los factores de riesgo, as con
ms de dos factores mayores de riesgo,
subir al 15%.
391
La mayora de las epilepsias que vemos en el

nio que tuvo crisis febriles son epilepsias
generalizadas primarias, ponindose de
manifiesto esta relacin en el sndrome de
epilepsia generalizada con crisis febriles plus
(CF+): aparece en nios con antecedentes
familiares de CF, que presentan CF de inicio
precoz, con alta recurrencia y que se
prolongan por encima de los 6 aos en forma
de crisis febriles y aparicin de crisis afebriles
generalizadas tnico-clnicas ms frecuentemente, aunque tambin pueden ser
mioclnicas, ausencias atnicas, parciales
complejas y mioclnico-atnicas. Suelen
desaparecer en la adolescencia.
Un pequeo porcentaje de los nios que
sufren CF desarrolla posteriormente una
epilepsia del lbulo temporal, habindose
relacionado clsicamente con antecedente
de crisis febriles prolongadas-estatus. Parece
haber relacin entre crisis febriles prolongadas y dao hipocampal (esclerosis mesial),
pero hay estudios radiolgicos que demuestran
la existencia previa de una malformacin
hipocampal sutil como causa de crisis febriles
con carga familiar, plantendose por tanto
que la esclerosis mesial puede ser tanto
causa como consecuencia de las crisis.
MANEJO RACIONAL DE LAS CRISIS FEBRILES
Informacin a los padres
Es un aspecto bsico de educacin sanitaria,
que mejorar el manejo de futuras recurrencias. Debe comentarse con ellos que:
Las crisis febriles son un proceso frecuente
en la infancia, que acontece hasta en el
3-5% de los nios sanos menores de 5
aos. Son ms frecuentes en los varones
y entre el 2 y 3er ao de vida.
Las crisis febriles no son sinnimo de
epilepsia y no van a modificar su
pronstico cognitivo. La mayora de los
nios con CF tienen un desarrollo
psicomotor normal y dejarn de tener
crisis antes de los 5 o 6 aos.
Si hay factores de riego, informar del
pronstico de recurrencia.
Entrenar en el manejo de la fiebre y de la
crisis aguda en domicilio: medidas
generales y administracin de diazepam
enema rectal si la crisis se prolonga ms
de 2 minutos.
Informar de esta situacin en la guardera, escuela y cuidadores.
Medidas generales
Evitar ascensos o descensos bruscos de
la temperatura mediante medidas fsicas
(poca ropa de abrigo, mojar o baar,
aportar lquidos abundantes) y administracin de antitrmicos (paracetamol o
ibuprofeno).
Ante la presencia de una crisis, ponerle
de lado para evitar aspiracin si vomita y
evitar uso de objetos en la boca
(cucharas, la mano, etc.).
Tratamiento agudo de la crisis febril
De forma inmediata o pasados 1-2
minutos, administrar diazepam en solucin rectal (canuletas de Stesolid), que
se podr repetir a los 5-10 minutos y, si
no cede, pauta con diazepam IV.
Si evoluciona a estatus febril, se seguir
el protocolo de tratamiento de estatus
epilptico.
Tratamiento profilctico de las CF
En los casos seleccionados (alto riesgo
de recurrencia), se administra pauta
profilctica intermitente con diazepam
oral o rectal durante las primeras 48
horas del proceso febril, a dosis de 0,5-1
mg/kg/da, repartidas en 2-3 dosis diarias.
Se mantendr durante un perodo de 1218 meses o hasta que el nio cumpla los
3 aos.
Profilaxis diaria prolongada
Slo en casos muy seleccionados (alto
riesgo de recurrencia, muchos factores
de riesgo, incluido el riesgo social).
Frmaco de eleccin: valproato sdico a
dosis de 30 mg/kg/da repartido en 2-3
dosis diarias durante 2 aos.
Vigilar efectos adversos, principalmente
hepatotoxicidad en lactantes.
392
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27
Infecciones respiratorias en la infancia

Neumona de la comunidad (NAC)
A. Sequeiros Gonzlez
INTRODUCCIN
CONSIDERACIONES
Las infecciones de las vas respiratorias

constituyen en la infancia uno de los motivos
ms frecuentes de atencin en la prctica
peditrica, as como el motivo principal de
morbilidad por enfermedad aguda. Habitualmente suelen tener un inicio o puerta de
entrada desde el tracto respiratorio superior
pudiendo diseminarse, habitualmente por la
va area, a tracto respiratorio inferior con un
cuadro clnico no siempre bien diferenciado
para el diagnstico aunque el pronstico y
tratamiento sean distintos.
Segn las estimaciones de la Organizacin

Mundial de la Salud, unos 6,3 millones de
nios murieron antes de cumplir cinco aos en
2013. Las principales causas de muerte entre
los menores de cinco aos son la neumona,
las complicaciones por parto prematuro, la
asfixia perinatal y la malaria. Aproximadamente 45% de las muertes infantiles estn
asociadas a problemas de malnutricin. En
2010 se registraron tambin segn la OMS 1.24
millones de muertes por neumona en la infancia
a nivel mundial como se refleja en la Figura 1.
Habr que separar aquellos procesos que

afectan con inflamacin a las vas centrales
(traqueobronquitis aguda), la pequea va
area (bronquioltis) aquellas que comprometen los alvolos o intersticio pulmonar
(neumonas) como expresin diferente de la
misma infeccin a otro nivel topogrfico.
Las enfermedades infecciosas constituyen el

motivo ms frecuente en el mbito peditrico
extrahospitalario, con un 45-65% de todas las
consultas y de ellas, el 68,7% corresponden al
aparato respiratorio recibiendo tratamiento
antibitico un 60%, alrededor de un 76%
corresponden al tracto respiratorio superior y
un 24% al tracto inferior(4) con una repercusin importante en la hospitalizacin(4).
FIGURA 1
394
Un nio residente en un medio urbano

padece entre 4 a 9 episodios durante el
primer ao de vida y de 1 a 5 entre los dos y
cinco aos de edad. A la luz de los datos
recogidos(6) la incidencia es similar en los
pases industrializados que en aquellos en
vas de desarrollo, marcando diferencia la
frecuencia relativa de gravedad en el caso de
neumona.
La incidencia de la neumona y sus agentes
causales en los pases desarrollados son difciles de establecer de una manera concisa, ya
que la mayora son diagnosticadas y tratadas
ambulatoriamente, por lo que no son registradas, o, incluso, no tienen confirmacin
radiolgica.
Se estima que en los pases templados puede
existir una incidencia anual de neumona en
lactantes de un 15 al 20%, preescolares entre
un 30 a un 40% y del 11 al 16% entre los 5 a
los 14 aos (8), siendo responsable del 4 al
9% de los ingresos hospitalarios:
La incidencia, gravedad y prevalencia de la

neumona no ha disminuido lo sufciente,
apareciendo, adems, nuevas formas de
presentacin (neumona por Chlamydia
pneumoniae) as como el recrudecimiento de alguna infeccin antigua ya
olvidada (tuberculosis pulmonar).
El uso indiscriminado de algunos antibiticos hace que grmenes saprfitos se

conviertan en patgenos (Neisseria faringis a Branmanella catarralis), as como
que aparezcan cepas de Sp. peumoniae y
de Haemofilus influenzae resistentes a
B-lactamasas.
Est aumentando la incidencia de grmenes conocidos como Sp. Pyogenes,

herpes simple, etc.
Se estn aislando grmenes responsables

de neumona a expensas de patgenos
poco frecuentes o desconocidos hasta
hace poco tiempo: Legionella, Chlamydia
pn,,
Las tcnicas para antgenos bacterianos,

as como para la deteccin de anticuerpos para virus, no estn al alcance
de todos los centros.
El desarrollo de Unidades de Cuidados

Intensivos Peditricos, Neonatales, Hematooncologa con pacientes trasplantados
o inmunodeprimidos plantean continuamente problemas de infeccin nosocomial as como neumonas de inicio
temprano o tardo.
Aquellos nios que han tenido tres ms

episodios de otitis durante los 6 meses
previos tambin tienen un riesgo casi 9
veces mayor para contraer neumona
neumoccica.
La accesibilidad al tracto respiratorio

inferior para recogida de muestras es an
complicada a pesar de la mejora con las
tcnicas endoscpicas. Cada da, el diagnstico de enfermedades crnicas, as
como su esperanza de vida es mayor,
contribuyendo al aumento de la incidencia y prevalencia de neumona.
La administracin de nuevas vacunas y la

aparicin de nuevas cepas de grmenes
no tipables.
NEUMONA
Definicin
Es un proceso inflamatorio localizado en el
parnquima pulmonar, con ocupacin del
espacio areo por exudado y participacin
intersticial variable segn el agente, reconocible radiolgicamente y que se manifiesta
por una clnica dependiente de la edad,
constitucin del paciente y, en parte, por la
etiologa que la origina pudiendo ser vrica,
bacteriana, por hongos, por hipersensibilidad,
qumica o parasitaria.
La neumona adquirida en la comunidad
(NAC) afecta a nios sanos, con una duracin
inferior a 14 das que adquieren la infeccin
en la comunidad, o, iniciada en los ltimos 14
das por infeccin adquirida en la comunidad
y no han sido hospitalizados en los ltimos 7
das. Tambin puede aparecer en hospitalzados en las primeras 48 horas de su ingreso.
Este trmino no se aplica a pacientes inmunodeprimidos, aunque adquieran la enfermedad
en un ambiente extrahospitalario.
La neumona nosocomial se define como
aquella neumona que se desarrolla durante
el periodo de hospitalizacin del paciente,
nunca antes de las 48 h. primeras de su
ingreso. Un factor de mayor riesgo es el ser
portador de un tubo endotraqueal durante
ms de 48 horas.
Etiopatognia
Los pulmones inhalan cada da ms de 10.000
litros de aire que contiene microorgansmos,
impurezas, polvo y sustancias qumicas,
debiendo mantenerse estril y sin infeccin
pese a ello.
27 INFECCIONES RESPIRATORIAS EN LA INFANCIA. NEUMONA DE LA COMUNIDAD (NAC) - 395
En condiciones normales los microorgansmos

llegan al tracto respiratorio inferior, en su
porcin proximal procedentes de la secrecin orofarngea aspirados durante el sueo
o con los decbitos y alcanzan zonas ms
distales, transportados por partculas aerosolizadas de tamao/dimetro aerodinmico de
masa de 10 micras y aquellas menores de 5
micras a nivel alveolar. El hecho de que la
mucosa se mantenga estril depende del
balance de la carga de microorgansmos que
se depositen en su superficie y de la capacidad de aclaramiento del transporte mucociliar.
La velocidad de desplazamiento del moco a
travs de la traquea y bronquios principales
permite aclararlos hacia la faringe en poco
ms de 10 minutos, lo que es menor que el
periodo que emplean los grmenes en su
periodo de multiplicacin y, de ah, que la
mucosa se mantenga biolgicamente estril.
El moco contiene inhibidores de la elastasa,

pero cuando la cantidad de elastasa liberada
es tan grande que sobrepasa la capacidad
inhibidora del moco deja gran cantidad de esta
elastasa libre que daa el tejido bronquial,
produciendo prdida de cilios y su denudacin as como posible destruccin de las
fibras elsticas del pulmn.
En la infancia la inhalacin pasiva de estas

noxas, la presencia de determinadas patologas de base, junto a los cambios biolgicos y
funcionales secundarios a infecciones previas,
sobre todo virus, deterioran el arrastre mucociliar reduciendo su eficacia. Todo ello genera
un crculo vicioso: las bacterias inhaladas que
colonizan aquellos bronquios cuyos mecanismos de defensa han sido previamente
daados por aquellas noxas ejercen un estmulo quimiotctico que atrae la entrada de
linfocitos polimorfonucleares en el rbol bronquial, produciendo una reaccin inflamatoria y
en el curso de la actividad bactericida los
leucocitos liberan productos txicos: enzimas,
proteasas-elastasas y radicales libres de oxgeno.
Si el agente es vrico va a desarrollar una

afectacin intersticial con edema e infiltrado
celular preferentemente formado por linfocitos y polimorfonucleares.
FIGURA 2 Neumona: Patogenia
Todo ello facilita la aparicin de nuevas

infecciones, que a su vez producirn nuevas
lesiones bronquiales y nuevas reinfecciones,
constituyendo, de este modo, un crculo
vicioso (Figura 2).
Si el agente etiolgico es una bacteria, va a
originar un exudado seroso y ms tarde
purulento a nivel del parnquima pulmonar,
seguido de infiltracin de polimorfonucleares,
linfocitos, macrfagos, hemates y clulas
epiteliales alveolares de descamacin.
En ambos casos, la repercusin se refleja en

dos hechos:
1. Anulacin funcional de un gran nmero
de alveolos.
2. Aumento de la separacin alveolocapilar.
396
Cuadro clnico
Suele presentar
a. Un sndrome infeccioso general de
comienzo brusco en el caso de infeccin
bacteriana, concordante con los sntomas
de la neumona simple o tpica con fiebre
alta, escalofros, dolor torcico o abdominal de inicio sbito de manera
insidiosa en infecciones virales, en nios
de corta edad, con un cortejo sintomtico
ms amplio y variable con participacin de
tracto respiratorio superior.
b. Un sndrome respiratorio con tos seca,
molesta y a veces dolor torcico por esta
en infeccin por Mycoplasma pneumoniae
o Chlamydia pneumoniae se acompaan de
infeccin de tracto respiratorio superior,
rinitis, faringitis o miringitis, fiebre, mialgias, malestar, astenia, anorexia pero
escasa afectacin del estado general.
c. Un sndrome digestivo, muy frecuente en
lactantes, con anorexia, vmitos, diarrea,
dolor abdominal leo paraltico.
Son frecuentes los sntomas de afectacin de
va area superior (hidrorrea, obstruccin nasal,
conjuntivitis,...) que, en las neumonas vricas
preceden a la tos como sntoma ms caracterstico. La tos, al comienzo, suele ser seca e
irritatva para hacerse posteriormente blanda
y productiva, dando apariencia purulenta a
las secreciones.
Este fenmeno es inespecfico y no implica,

necesariamente, que haya infeccin bacteriana(12).
La neumona bacteriana tiene un inicio sbito
con fiebre, tos hmeda de inicio sin perodo
catarral previo. La neumona por micoplasma
presenta un cuadro de tos seca con participacin epidmica familiar. Estos tres agentes
etiolgicos ms comunes se resumen bsicamente. (Tabla 1).
A la auscultacin se aprecian crepitantes
localizados, roncus y, en ocasiones, sibilancias espiratorias.
Diagnstico
Debera ser etiolgico para poder elegir una
actitud teraputica ms adecuada, pero
cuando de una forma prctica no se suele
llegar ms lejos que a una aproximacin
diagnstica. Esta aproximacin constara de
dos fases: una primera, de evaluacin clnica,
radiolgica y analtica con hemograma y
reactantes inflamatorios de fase aguda, para
establecer el diagnstico de la enfermedad, y
una segunda fase, microbiolgica, con cultivos
para aislamiento del germen, tcnicas de diagnstico rpido o serolgicas y de deteccin
del genoma para confirmar el diagnstico de
presuncin emprico previo.
TABLA 1
Virus
Historia
Prdromos
Inicio
Edad
Fiebre
Herpes labial
Tos
Exploracin trax
Dolor costado
Rx. trax
Dolor pleural
Infecc. 2 bacteriana
Expect. (gram)
R. leucocitario
VSG
PCR
CIE
Endmica
Afect. TRS
Gradual
Lactante
< 38C
Raro
Seca persistene
Mnimos
No
Difusa
Raro
Comn
Mononucleares
Flora mixta
Leucopenia
< 30 mm
Normal
(+)
Mycoplasma
Enfermedad familiar
Afect. TRS
Gradual
Preescolar
< 38C
Raro
Persistente
Mnimos
No
Difusa
Raro
Poco comn
Mononucleares
Flora mixta
Leucopenia
< 30 mm
Normal
(+)
Bacteria
No significativa
Faringitis ocasional
Sbito
Escolar
38-39C
Frecuente
Persis. productiv
Bien definidos
Comn
Localizada
Ocasional
Poco comn
Neutrfilos
Cocos
Leucocitosis
> 30 mm
Elevada
()
TABLA 2 - Orientacin etiolgica de la neumona segn grupos de edad

Recin nacido
28 das 3 meses 3 meses 5 aos
Estreptococo del grupo B

Virus
Gram negativos
Gram negativos
Listeria
Estafilococos
C. trachomatis
Virus
Neumococo
Micoplasma
C. pneumoniae
H. influenzae
5-9 aos
9-14 aos
Neumococo
Micoplasma
C. pneumoniae
Micoplasma
C. pneumoniae
Neumococo
Virus
Conviene tener presente que no existe ningn

test por si solo diagnstico, los resultados
son tardos y no concluyentes suponiendo, la
mayora de las veces, un gasto adicional por
lo que su rendimiento es limitado y tampoco
modifican el tratamiento emprico establecido de inicio ni tampoco suelen mejorar la
respuesta teraputica o el pronstico.
La neumona tpica suele tener un inicio

brusco, con escasa sintomatologa extrapulmonar acompaante.
La sintomatologa clnica no aporta un diagnstico etiolgico aunque s puede orientarlo.

Por ello, mientras se conoce el resultado de
los estudios microbiolgicos y serolgicos
correspondientes, debern tenerse en cuenta
los microorganismos ms frecuentes en cada
grupo de edad y la especial apetencia de
estos para localizarse una zona del aparato
respiratorio (Tabla 2).
Evaluacin radiolgica.
Evaluacin clnica
Una correcta anamnesis y una esmerada exploracin fsica son la base para el diagnstico de
una neumona. Los signos y sntomas tpicamente asociados a la neumona se enumeran
en la Tabla 3.
TABLA 3 Hallazgos clnicos en la neumona
Sntomas
Fiebre Escalofros
Tos, habitualmente productiva
Disnea
Dolor pleurtico (nio mayor)
Signos
Taquipnea
Taquicardia
En lactantes y nios pequeos: aleteo nasal
Tiraje sub e intercostal
Quejido
Al inicio del proceso: Crepitantes finos localizados
Durante la progresin lobar: Soplo tubrico
En presencia de derrame pleural
Roce pleural
Hipoventilacin
Matidez a la percusin
La neumona atpica suele tener un inicio

insidioso y la sintomatologa extrapulmonar es
frecuente (cuadro gastrointestinal, infeccin
respiratoria de vas altas, exantema, etc.).
En todo paciente con sospecha clnica de

neumona sera deseable realizar una radiografa simple de trax con proyeccin posteroanterior y una proyeccin lateral opcional. La
presencia de un infiltrado es el hallazgo
bsico para el diagnstico de neumona.
La Rx de trax permite confirmar el diagnstico, excluir otras patologas, as como, evaluar
la respuesta al tratamiento o detectar posibles complicaciones.
Los infiltrados pulmonares pueden adoptar
diferentes patrones de presentacin: patrn
centrolobulillar, alveolar con imagen de
consolidacin lobar, intersticial, o un patrn
necrotizante o destructivo con imgenes de
cavitacin, acompaados o no de derrame
pleural o una combinacin de los patrones
antes descritos (vase figura 3 en pgina
siguiente).
En ocasiones puede existir clnica muy sugestiva de proceso neumnico con ausencia de
hallazgos radiolgicos. Estos infiltrados
suelen aparecer una vez rehidratado el
paciente o en el curso evolutivo de la
neumona. Sin embargo, no est indicada la
repeticin sistemtica de radiografas hasta
hallar el infiltrado. Una disyuntiva frecuente
es si se debe realizar o no un control
radiolgico en una neumona y, en lneas
generales, en el nio sano, ante un primer
episodio de neumona adquirida en la
comunidad (NAC) no complicada y buena
respuesta al tratamiento no es necesario
realizar una Rx de control.
398
FIGURA 3 Correlacin radiolgica-etiolgica en las neumonas
Esta si sera recomendable ante casos de

neumona recidivante, sospecha de malformacin pulmonar subyacente, derrame pleural
asociado, neumona redonda, neumatocele o
neumona abscesificada, en patologas con
enfermedad de base y en aquellos casos de
mala evolucin y/o mala respuesta al tratamiento. Slo en casos de duda diagnstica,
mala evolucin clnica, mala respuesta al
tratamiento enfermedad nosocomial, estara
indicada la repeticin sistemtica (Tabla 4).
TABLA 4 Indicacin recomendada de Rx ante una
neumona
Prescindir de la Rx de trax
Siempre que se trate del primer episodio
Siempre que afecte a nios sanos con diagnstico claro
Pacientes no gravemente enfermos y requieran
en una exacerbacin un tratamiento de sostn
Obligatoria la Rx de trax
(Suelen requerir ingreso)
Dudas diagnsticas
Afectacin grave o sus complicaciones
Neumonas previas
Excluir otras causas de distrs respiratorio
con SO2 basal menor de 92%
Lactante con sndrome bronquiolar obstructivo
Lactante con frmula bacteriana con menos
de 48h de evolucin
Problemtica social
Sospecha de comorbilidad.
Otro papel importante es la topografa de la

neumona que podra orientar a determinadas patologas de base (Tabla 5), una
determinada especificidad de grmenes o
sobreinfeccin posterior por estos mismos
(Tabla 6, en pgina siguiente).
Otros exmenes radiolgicos importantes
podran ser la ecografa ante la evidencia de
un derrame pleural y el TACAR RNM en la
sospecha de malformacin pulmonar,
neumona necrotizante y bronquiectasias
bronquioltis obliterante con neumona
organizada
TABLA 5 Indicacin recomendada de Rx ante una
neumona
ORIGEN
TOPOGRAFA
Afectacin de
LSD
Tuberculosis, fibrosis qustica,

malformacin vascular,
aspiracin en el lactante por
reflujo G-E o por cuerpo extrao
Afectacin de
LMD
Tuberculosis, fibrosis qustica,

asma, aspiracin en el preescolar
por reflujo G-E o por cuerpo
extrao
Afectacin de
LSI
Tuberculosis, patologa
malformativa
Afectacin de
LlD y LII
Patologa infecciosa, patologa

malformativa (secuestro)
TABLA 6 Asociacin patologa de base con determinados agentes

AGENTE
PATOLOGA SUBYACENTE
Sndrome de Down
Tuberculosis pulmonar
Fibrosis qustica
Infeccin por Ps.

aeruginosa y S. aureus
Enfermedad
exantemtica
Infeccin por Sp. B.

hemoltico grupo A
Hospitalizacin
reciente
Klebsiella pneumoniae, S.
aureus o VRS
Exanguinotransfusin
Citomegalovirus o HIV
Hijo de
heroinmana
Pneumocistis carinii
Ciruga abdominal
reciente
G. anaerobios
Portador de sonda
nasogstrica
G. anaerobios
2. Datos de laboratorio especficos. Son

tiles para confirmar la presencia de
infeccin e identificar el agente causal,
pero el pulmn es un rgano de difcil
acceso para la toma de muestras si no se
recurre a tcnicas endoscpicas.
Este diagnstico microbiolgico es excepcional en el medio extrahospitalario y en
el hospitalario llega en el mejor de los
casos al 40-60 %; slo un 10 % al inicio de
la neumona y suele reservarse para: a)
casos hospitalizados moderados o graves;
b) mala respuesta teraputica; c) sospecha
de grmenes que requieren tratamiento
especfico: S. aureus MeticilinR*, BK y
hongos; d) nio inmunodeprimido o con
tratamiento inmunosupresor y e) brotes
epidmicos: domicilio o instituciones.
De estas ltimas enumeraremos:
Exmenes de laboratorio
1. Datos de laboratorio inespecficos como son
a. Hemograma: el recuento de leucocitos
y la VSG no son tiles para conocer la
etiologa ni siquiera combinados con
otros marcadores inflamatorios o con
los datos clnicos.
b. Reactantes inflamatorios de fase
aguda, al inicio, como es la Protena C
Reactiva (PCR) no son tiles para
distinguir entre neumona bacteriana o
vrica. La PCR sera ms til, sospechando bacteria si presenta un valor
mayor de 60 a 100 mg/l (sobre todo en
el curso del tiempo).
c. Otros marcadores, como es el valor de
una procalcitonina srica mayor de 2
ng/ml (infeccin bacteriana) o de la
interleukina 6 mayor de 40 pg/ml
sugiere infeccin bacteriana; este ltimo
presenta una buena correlacin con
leucocitos, PCT,
d. Gasometra: la saturacin de O2 es uno
de los parmetros ms sensibles para
valorar la gravedad de la neumona o su
evolucin. Las neumonas bacterianas
tpicas suelen presentar leucocitosis
con desviacin izquierda mientras que
las neumonas atpicas suelen cursar
con linfocitosis y, con ms frecuencia,
se observan alteraciones bioqumicas
as como tambin pueden orientar los
reactantes inflamatorios de fase aguda.
a. Cultivos: 1/1-1) hemocultivos: positivos

en 10 a un 20% de nios con neumona; entre un 30 al 40% en nios con
derrame o empiema. Son menos tiles
si antibiticos previos. 1/1-2) esputo y
aspirado nasofarngeos, poco fiable
sobre todo el segundo de ellos y 1/1-3)
lquido pleural para test rpidos de
neumococo y PCR. 2/1-1) Tests de
diagnstico rpido: 2/1-2) VRS, V.
Influenza, v. Parainfluenza, Adenovirus,
M. pneumoniae, Chlamydias, metapneumovirus y 2/1-3) Reaccin de Polimerasa en Cadena. PCR para Mycoplasma
pneumoniae, Bordetella pertussis y
Chlamydia trachomatis.
b. Serologa: La determinacin de IgM o
IgG para Mycoplasma y Chlamydia
pneumoniae, Citomegalovirus y V.
Ebstein Barr.
c. Tcnicas invasivas:
Fibroncoscopia con lavado broncoalveolar.
Aspiracin percutnea.
Biopsia pulmonar.
Consideraciones a tener presentes en la
bsqueda del agente etiolgico:
Representan una garanta de seguridad y gua
de sensibilidad antibitica pero representan
una carga econmica importante. De ellas, a
tener presentes en la decisin tendramos:
1. La tardanza de das o semanas en el
resultado.
400 A. Sequeiros Gonzlez
2. No existe ningn test por s solo diagnstico.

3. Con frecuencia no aseguran un diagnstico de certeza.
FIGURA 4 Incidence of invasive pneumococcal

disease (IPD) among children aged <18 years, by
age group United States, Active Bacterial Core
survilleance areas, 1998-1999 and 2008
4. Suponen un coste econmico adicional.

5. En conjunto, su rendimiento, es limitado.
6. No suelen modificar el empirismo teraputico.
7. Tampoco est claro si el conocer el agente
mejora el pronstico frente al tratamiento emprico inicial.
Evaluacin microbiolgica
En menos de un 30% de los casos se
consigue establecer un diagnstico etiolgico. Este diagnstico de seguridad slo se
puede obtener mediante el aislamiento de un
microorganismo patgeno en un lquido
previamente estril (sangre o lquido pleural).
Las dems investigaciones etiolgicas slo
permiten establecer un diagnstico de probabilidad y que nos obligarn a confirmarlo con
un viraje serolgico en un plazo de tiempo de
forma retrospectiva.
FIGURA 5 Annual all-cause pneumonia hospitalizations rates among children aged <2 years and
2-4 years Nationwide Inpatient Sample, United
States 1997-2006
La mayor frecuencia corresponde a las neumonas producidas por microorganismos

(bacterias, virus, hongos), pero no podemos
olvidar otras neumonas de menor incidencia
originadas por agentes no infecciosos (aspiracin, cuerpos extraos, parsitos, etc.)(1).
Los virus respiratorios son los agentes causales
ms frecuentes, sobre todo en los primeros
aos de vida. Streptococcus pneumoniae es
el patgeno bacteriano ms frecuente en
menores de 9 aos; Micoplasma pneumoniae,
con un aumento de incidencia a partir de los
5 aos, es el ms habitual a partir de los 9 aos.
Tanto la administracin de nuevas vacunas, el
perodo estacional y la fuente de contagio
juegan un papel importantsimo a nivel
preventivo, pero la afluencia de poblacin
inmigrante, no vacunada, hace que tengamos
a pensar de nuevo en grmenes como Sp
pneumoniae Haemophilus influenzae, que
prcticamente, estaban erradicados. Se hace
aqu referencia al descenso de la infeccin
invasiva por neumococo a raz de la vacuna
antineumoccica en U.S.A. y la hospitalizacin en la infancia y adolescencia(29),(30)
(Vanse Figuras 4 y 5).
Criterios de seleccin de pruebas diagnsticas segn el rea de atencin al paciente:

De una manera prctica, esquemtica y
sencilla se podran resumir las pruebas diagnsticas aunque dependan del criterio clnico y
facultatvo en la siguiente Tabla 7.
Existen dificultades para establecer un
protocolo de tratamiento especfico el cual
ser diferente segn la edad del paciente lo
que condicionar los agentes etiolgicos. La
mayora de los estudios epidemiolgicos
estn realizados en los hospitales, lo que
representa un sesgo de la etiologa. Con los
mtodos diagnsticos habituales existe dificultad para establecer diagnstico etiolgico,
por lo que tendremos que hacer una
valoracin emprica multifactorial a la hora
de elegir el antibitico ms adecuado.
TABLA 7 Pruebas diagnsticas

PRUEBA DIAGNSTICA
ATENCIN PRIMARIA
URGENCIAS
HOSPITAL
Rx trax
Obligado
Obligado
Obligado
Mantoux
Individualizar*
Individualizar*
Individualizar*
Hemograma
Sugerido
Sugerido
Recomendado
Hemocultivo
No
Sugerido
Recomendado
Gram esputo
No
Sugerido
Recomendado
Frotis farngeo
No
No
No
Antgenos bacterianos
No
No
Opcional
Serologa (mycoplasma)
No
Sugerido
Recomendado
Antgenos / cultivo virus
No
Sugerido VRS
Recomendado
Serologa virus
No
No
Recomendado
* Segn datos clnicos, epidemiolgicos, contacto con bacilfero o poblacin de riesgo. Adaptado de Sociedad
Espaola de Neumologa Peditrica. An. Esp. Ediatr. 1999,50:189-95
Tratamiento
Existen dificultades para establecer un protocolo de tratamiento especfico el cual ser
diferente segn la edad del paciente lo que
condicionar los agentes etiolgicos. La
mayora de los estudios epidemiolgicos
estn realizados en los hospitales, lo que
representa un sesgo de la etiologa. Con los
mtodos diagnsticos habituales existe dificultad para establecer diagnstico etiolgico,
por lo que tendremos que hacer una valoracin emprica multifactorial a la hora de
elegir el antibitico ms adecuado.
En el tratamiento de una neumona consistir
en aplicar una serie de medidas generales de
tratamiento, debiendo valorar, inicialmente, la
gravedad del nio, y, posteriormente, decidir
una terapia emprica frente patgeno de
sospecha con valoracin jerrquica antibitica frente a tratamientos antibiticos recientes,
todo ello, en base al ambiente epidmico, edad
del paciente, criterios clnicos, radiolgicos y
exmenes de laboratorio. Se deber garantizar
la adherencia efectiva de este tratamiento.
Medidas generales
Estas medidas incluyen la utilizacin de antitrmicos, analgsicos-antitrmicos para la fiebre y
dolor pleurtico, as como asegurar una correcta
hidratacin. Cuando la saturacin basal de
oxgeno es menor de un 92-94% est indicada la administracin de oxgeno al menor
flujo posible para restablecer la hipoxemia.
La fisioterapia respiratoria no es beneficiosa y

no est indicada en lactantes con neumona y
dificultad respiratoria, incluso puede ser contraproducente, condicionando una duracin
mayor de la fiebre. Tampoco est indicada en
la fase de resolucin.
Tratamiento antimicrobiano
En el momento actual contina siendo difcil
diferenciar una neumona vrica de una bacteriana. El tratamiento antimicrobiano suele ser
emprico inicialmente basado en una aproximacin diagnstica basada en los siguientes
criterios: ambiente epidmico-estacional, edad,
clnica, vacunaciones previas, fenotipo y posibles patologas subyacentes, radiologa junto
con la valoracin de los tratamientos previos
recibidos. Las pautas de tratamiento en
funcin a la edad se exponen en la Tabla 8.
El S. pneumoniae es el microorganismo ms
habitual de neumona a cualquier edad en el
nio, siendo una de las grandes preocupaciones, con relacin al tratamiento, el
desarrollo de cepas resistentes. No obstante,
se ha comprobado que las penicilinas y las
cefalosporinas de tercera generacin a dosis
altas son eficaces frente a las cepas de
neumococos resistentes.
En todos los pacientes diagnosticados de
neumona se debe realizar un seguimiento
mediante una visita clnica a las 48-72 horas
del inicio del tratamiento. En los casos en los
que la evolucin clnica no es favorable, con
persistencia de la fiebre, se debe realizar una
reevaluacin fsica, radiolgica y de laboratorio.
La duracin recomendada del tratamiento es

de 7-10 das en la neumona tpica no complicada, de 10-14 das en los casos confirmados o con sospecha de neumona por
Micoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae 5 das con azitromicina o 2 semanas
con claritromiciona o eritromicina y 21 das
en las infecciones por Staphylococcus aureus
o Legionella pneumophila.
Como valoracin de la efectividad del tratamiento y buena respuesta teraputica se
incluyen unos criterios de mejora clnica y de
curacin o de mala respuesta teraputica que
obligaran a retroanalizar el caso y cambiar el
tratamiento (Tabla 9)
Criterios de mejora clnica: cuando tras

48 h de tratamiento mejora el estado
general, desaparece la fiebre, mejora el
apetito, cambios evidentes en el esputo de
estar ste presente y viraje analtico si es
preciso comprobarlo.
Criterios de mejora clnica definitiva:

cuando los criterios de mejora clnica se ven
consolidados en el transcurso del tiempo
de tratamiento y se evidencia mejora radiolgica en caso de ser preciso un control.
Criterios de curacin: cuando a la mejora

clnica definitiva se aade una resolucin
radiolgica definitiva y total.
TABLA 8 Criterios de hospitalizacin en la neumona

1.
Edad inferior a 6-12 meses
2.
Enfermedades subyacentes inmunodeficiencias, malnutricin, fibrosis qustica, cardiopatas)
3.
Signos evidentes de gravedad (convulsiones, inestabilidad hemodinmica, distrs respiratorio,

hipoxia, aspecto sptico)
4.
Deshidratacin, vmitos
5.
Complicaciones pulmonares:
Afectacin multiloba
Derrame pleural
Absceso pulmonar
Neumotrax
6.
Ambiente familiar desfavorable para el cumplimiento del tratamiento
7.
Falta de respuesta al tratamiento antibitico oral
TABLA 9 Pruebas diagnsticas

HALLAZGOS
RADIOLGICOS
1. Afectacin multifocal
2. Atelectasia importante
3. Patrn intersticial
importante
ESTADO CLNICO
1. Taquipnea mayor de 40 a 50 rpm en
mayor del ao o mayor de 50 rpm en
menor de un ao
2. Aspecto sptico o cianosis
4. Patrn necrotizante
3. Edad menor de 3 meses
5. Sospecha de abceso o
bullas
4. deshidratacin y rechazo del alimento
6. Afectacin pleural
6. Dolor torcico
5. Postracin
7. complicaciones
8. Fracaso del tratamiento emprico con
deterioro.
9. Mala tolerancia oral
10. Dificultad para tratamiento domiciliario
11. Dificultad de acceso al hospital
FACTORES DE RIESGO
1. Edad: menor de 1 ao.
2. Enfermedad de base:
-
Cardiopata
Diabetes
Inmunodeficiencia
Sospecha de
tuberculosis
Ambiente
higinico-social
deficitario
En la Tablas 10 y 11 presentamos, de una manera

general, segn la edad y sospecha o confirmacin la eleccin antibitica as como su
tiempo de duracin segn el agente microbiolgico conocido.
TABLA 10 Tratamiento de las neumonas
Edad de 1 a 3 meses
Edad de 3 meses a 5 aos
Ampicilina i.v. 200 mgr/kg/da en 4 dosis Cefalosporinas de 3 generacin

200mgr/kg/da en 3 dosis por sospecha de N. bacteriana tpica.
Eritromicina i.v. 50 mgr/kg/da en 4 dosis o Claritromicina a 15 mgr/kg/da
en 2 dosis si sospecha de C. Trachomatis o B. pertussis
Amoxicilina v.o. 80-100 mgr/da en 3 dosis.
Ampicilina i.v. 200 mgr/kg/da en 4 dosis (si ingreso)
Claritromicina v.o. 15 mgr/kg/da en 2 dosis, mximo 500 mgr (si sospecha
de N. atpica).
Edad mayor de 5 aos
Amoxicilina v.o. 80-100 mgr/da en 3 dosis, mximo 1 g (si sospecha de

neumococo).
Ampicilina i.v. 200 mgr/kg/da en 4 dosis, mximo 2 g (si ingreso)
Trastorno severo
Segunda lnea
Combinar beta-lactmico con macrlido

Cefalosporinas de 3 generacin (ceftriaxona, cefotaxima) fluorquinolonas
de 3 generacin (levofloxacino)
*No hay evidencia de que un macrlido sea mejor que otro pero la claritromicina o azitromicina se toleran mejor que
la eritromicina y la posologa es ms cmoda.
**Si el nio no ha recibido 3 dosis de vacuna antihaemophilus dar amoxicilina con clavulnico 80 mgr/kg/da en 3
dosis v.o. o si ingreso amoxicilina con clavulnico 100 mgr/kg/da en 4 dosis i.v.
***Si alergia a beta-lactmicos dar claritromicina 15mgr/da en 2 dosis o clindamicina a 40 mgr7kg/da en 3
dosisv.o./i.v. levofloxacino 10 mgr/kg/dosis en mayores de 5 aos y 2 dosis en menores de 5 aos hasta un mximo
de 500 mgr por dosis.
TABLA 11 Duracin del tratamiento

Sp. pneumoniae
Beta-lactmico: 7 a 10 das
H. influenzae
Betalactmico: 7 a 10 das
Mycoplasma pn
1- Eritromicina o claritromicina: 14 a 21 das

2- Azitromicina: 5 das
Chlamydia pn
Claritromicina 14 a 21 das
Sp. Grupo B Agalactiae
Beta-lactmico: 10-14 das
Chlamydia trach
S. aureus
Neumona abscesificada
1- Eritromicina o claritromicina: 14 a 21 das

2- Azitromicina: 5 das
Cloxacilina o vancomicina i.v. de 4 a 6 semanas
Beta-lactamico i.v.3 semanas i.v. + v.o. hasta completar 36 das por v.o.
Alternativa: clindamicina o metronidazol
La decisin de ingreso hospitalario debe basarse

en una valoracin global de la situacin clnica
individual para lo que se propone el siguiente
algoritmo (Figura 6).
FIGURA 6 Algoritmo diagnstico de la NAC que no responde al tratamiento
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Navarro M. Neumonas en la infancia.

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28
Criptorquidia
F. Guerrero Ramos
CRIPTORQUIDIA
Etiopatogenia
Definicin
Se han postulado multitud de teoras sobre el

mecanismo patognico que da lugar a la
criptorquidia. De entre todas ellas, las ms
aceptadas son la teora hormonal, la disgentica y la mecnica. Probablemente la criptorquidia sea el resultado de los tres mecanismos
interrelacionados, ms que deberse en exclusiva a uno de ellos.
El testculo criptrquido se define como

aquel que se encuentra detenido en un punto
del trayecto anatmico del descenso normal,
es decir, desde el hilio renal hasta la bolsa
escrotal, sin haber llegado a alcanzar sta.
Recuerdo embriolgico
En la quinta semana de gestacin se produce
un engrosamiento del mesonefros que dar
lugar a la formacin de la cresta genital. Sobre
esta estructura, durante la sexta semana, se
produce un anidamiento de los gonocitos,
dando origen de este modo a los cordones
sexuales primitivos. A partir de la sptima
semana la gnada primitiva lleva a cabo su
diferenciacin a testculo, mientras que
simultneamente los cordones sexuales
primitivos van a transformarse en los tbulos
seminferos. En la octava semana, las clulas
de Leydig testiculares comienzan a segregar
testosterona, cuya accin sobre los conductos de Wolff origina su diferenciacin hacia
epiddimo, conducto deferente, vescula
seminal y conducto eyaculador.
Teora hormonal
El descenso testicular est regulado por la
testosterona, con regulacin a nivel del eje
hipotlamo-hipfisis-gnadas (Figura 1). Cualquier alteracin en cualquier nivel de dicho eje
contribuir a un descenso testicular anmalo.
FIGURA 1
A partir del tercer mes de desarrollo embriolgico comienza el descenso de los testculos
hacia la bolsa escrotal, dirigido por el gubernaculum testis, que en condiciones normales
es alcanzada por la gnada en el octavo mes
de gestacin.
Epidemiologa
Teora disgentica
La incidencia de la criptorquidia se estima entre

el 1% y el 4% de los recin nacidos a trmino,
mientras que entre los pretrmino esta cifra
se dispara hasta el 45% dado que, como se ha
sealado anteriormente, hasta el octavo mes
no se completa el descenso testicular.
El responsable del maldescenso testicular sera

una alteracin congnita en el propio testculo.
Los factores de riesgo mejor identificados son,

evidentemente, la prematuridad, as como la
edad materna avanzada, los antecedentes familiares de criptorquidia y la obesidad materna.
Teora mecnica
La teora mecnica postula que los factores
obstructivos a lo largo del trayecto de descenso
del testculo favoreceran el maldescenso
testicular. As, anomalas como hernias inguinales estn relacionadas con la aparicin de
criptorquidia.
408 F. Guerrero Ramos
Clnica
La forma ms frecuente de presentacin es la
consulta por parte de los padres ante la
ausencia de contenido en la bolsa escrotal o
ante el hallazgo por parte del puericultor/
pediatra en una revisin rutinaria.
La criptorquidia se manifiesta de forma aislada
en aproximadamente un 93% de los casos. En
el resto de los casos su aparicin se asocia a
sndromes malformativos, en cuyo caso el testculo no suele ser funcionante al presentar
graves alteraciones histolgicas.
El diagnstico se basa en el test de estimulacin con gonadotropina corinica humana

(HCG); basado en el eje hipotlamohipfisis-gnadas, si tras la administracin
de la misma se pro-duce una elevacin de
la testosterona srica, implica la presencia
de tejido testicular funcionante y, por
tanto, es necesario hacer un diagnstico de
localizacin. Si, por el contrario, no hay
elevacin de testosterona, junto con
elevacin de hormonas folculo-estimulante
(FSH) y luteinizante (LH), se establece el
diagnstico de anorquia.
Diagnstico diferencial
Exploracin fsica
Como se ha descrito al principio del captulo, la

criptorquidia se define como aquel testculo que
no ha llegado a la bolsa escrotal y cuyo descenso ha quedado detenido en algn punto del
trayecto normal. Por tanto, el diagnstico diferencial deber ser establecido en todas aquellas
situaciones en las que nos encontremos ante
una bolsa escrotal vaca, y en cuyo caso
deberemos descartar:
Testculo en ascensor: Se define como
aqul que ha alcanzado la bolsa escrotal
durante el desarrollo, pero que asciende al
conducto inguinal o incluso a la cavidad
abdominal tanto a la exploracin fsica como
de forma espontnea. Sin embargo, puede
descenderse de forma manual a la bolsa
escrotal y se queda en ella. Se debe generalmente a un reflejo cremastrico aumentado
y no precisa tratamiento.
Testculo retrctil: Es aqul que no alcanza
en su descenso la bolsa escrotal, pero que
se puede descender manualmente a sta;
sin embargo, a diferencia del testculo en
ascensor, al descenderlo vuelve a ascender y
no se queda en ella. Por otro lado, se diferencia del testculo criptrquido en que este
ltimo no puede ser descendido de forma
manual a la bolsa escrotal. El trata-miento
del testculo retrctil es la orquidopexia.
Testculo ectpico: Es aqul que, debido a
una insercin anmala de gubernaculum
testis, se encuentra en una localizacin
anatmica que no corresponde al trayecto
anatmico del descenso (regin pubiana,
perineal, femoral). Su tratamiento es la
orquidopexia.
Anorquia: La anorquia es aquella situacin
definida como la ausencia de gnadas y,
por tanto, de tejido testicular funcionante
en el paciente. Ante la ausencia de ambos
testculos en la exploracin fsica se deber
descartar dicha alteracin.
La exploracin fsica cuando se sospecha de

criptorquidia persigue dos objetivos principales:
descartar su asociacin a cualquier sndrome
malformativo y valorar el maldescenso testicular en s.
Para descartar su asociacin a sndromes ser
necesario un examen fsico general, en busca
de estigmas sugerentes de otras malformaciones congnitas.
Por otro lado, debemos filiar correctamente
el diagnstico de criptorquidia. Para ello se
debe llevar a cabo una exploracin minuciosa
del rea inguinoescrotal, con el paciente en
diferentes posiciones (decbito supino, a
horcajadas, en bipedestacin). Para valorar
correctamente al paciente y no confundirnos
con testculos en ascensor o ectpicos, recomendamos arrastrar los dedos de una mano
ambos conductos inguinales de craneal a
caudal, mientras con la otra palpamos la bolsa
escrotal, evitando de este modo el ascenso
de la gnada ante la palpacin escrotal.
Manejo del test criptrquido
Como hemos comentado, y dada la importancia
del concepto, insistimos en que el testculo
criptrquido es aquel detenido en un punto
de su trayecto de descenso y que no ha alcanzado la bolsa escrotal; adems, a la exploracin, si es palpable, no se puede descender
manualmente a ella.
La localizacin puede ser inguinal (suele ser palpable en la mayora de los casos) o intraabdominal (generalmente no palpable). Si el testculo
es palpable, y descartado el testculo en ascensor, el tratamiento debe ser la orquidopexia.
Cuando el testculo no es palpable, es imperativo un diagnstico de localizacin. Aos
atrs se populariz el diagnstico por imagen
para localizar el testculo criptrquido; sin
28 CRIPTORQUIDIA - 409
embargo, hoy en da se considera que no hay

indicacin de pruebas de imagen en el
esquema diagnstico de la criptorquidia.
Actualmente, ante un testculo no palpable, la
indicacin es una laparoscopia diagnstica,
que tambin servir de terapia en la mayor
parte de las ocasiones.
Si no se tratan, el 40% de los testculos criptrquidos perder su funcin a los dos aos de
vida de forma irreversible. Por tanto, el
tratamiento debera llevarse a cabo antes de
este momento, preferentemente en torno al
ao de vida, y nunca antes de los 6 meses de
edad, dada la posibilidad de descenso espontneo en este periodo.
Por qu tratar la criptorquidia?
Existen tres motivos principales que motivan
la necesidad de tratar a los nios con criptorquidia: por la repercusin sobre la fertilidad,
por la posibilidad de malignizacin y por los
efectos psicolgicos.
En cuanto a la repercusin sobre la fertilidad en la criptorquidia, a partir de los dos
aos de edad se producen en el testculo
afecto lesiones graves irreversibles en los
tbulos seminferos. As, los nios tratados
de una criptorquidia unilateral presentarn
tasas de fertilidad ms bajas que los nios
sin este problema, pero tasas de fecundidad comparables; en el caso de la criptorquidia bilateral, ambas tasas sern ms
bajas que en el resto de la poblacin.
Los testculos afectos de criptorquidia presentan mayor probabilidad de desarrollar
un tumor maligno; si la incidencia del cncer
de testculo en la poblacin general es de
5-10 por 100.000 hombres, en estos pacientes esta cifra se multiplica hasta por 35. Este
aumento del riesgo no se modifica por el
tratamiento, pero el tratamiento facilita la
exploracin fsica y por tanto el diagnstico precoz.
Hoy en da se concede gran importancia al
efecto psicolgico que en el nio o adolescente genera el hecho de tener una bolsa
escrotal vaca, siendo ste otro motivo
para llevar a cabo el tratamiento.
Tratamiento mdico
En el pasado se ha empleado el tratamiento
hormonal para intentar favorecer el descenso
de la gnada con HCG, LHRH Su eficacia es
inferior al 20% y, por tanto, actualmente no
se considera que el tratamiento mdico
tenga indicacin en esta patologa.
Es el tratamiento de eleccin, con unas tasas
de eficacia superiores al 95% y escasas complicaciones. Su objetivo es colocar el testculo
en la bolsa escrotal para preservar la fertilidad,
evitar torsiones y alteraciones psicolgicas y
facilitar la exploracin fsica en el futuro. Si el
testculo es palpable, la intervencin indicada
ser una orquidopexia. Si el testculo no es
palpable, la indicacin ser una laparoscopia
exploradora, con una eficacia en torno al 99%
y menos del 1% de complicaciones.
Cuando se identifica el testculo se procede a la
funicollisis para liberar el cordn y facilitar
su colocacin en bolsa escrotal (Figura 2).
Posteriormente se procede a escrotalizar el
testculo (figura 3) y finalmente se fija al escroto
y se cierra la incisin (figura 4).
FIGURA 2
FIGURA 3
FIGURA 4
410
F. Guerrero Ramos
ESCROTO AGUDO
Definicin
El escroto agudo se define como un sndrome caracterizado por dolor escrotal agudo
e intenso que, dependiendo de su etiologa,
puede acompaarse de otros sntomas (signos
inflamatorios, sntomas vegetativos, dolor
abdominal, fiebre).
Etiologa
Hay numerosas patologas responsables de
un cuadro de escroto agudo. En la tabla 1 se
reflejan algunas de ellas.
TABLA 1 Causas de escroto agudo
Testiculares
Extratesticulares
Torsin de cordn
Hernia inguinoescrotal
Torsin de anexos
testiculares
Edema escrotal
idioptico
Orquiepididimitis
Paniculitis
Hidrocele
Picadura de insecto
Espermatocele
Gangrena de Fournier
Varicocele
Prpura de SchonleinHenoch
Quiste de epiddimo
Traumatismos
Tumores testiculares
Vaginitis de la fiebre
mediterrnea
Infarto testicular
idioptico
Trombosis venosa
espermtica
De todas las causas, la torsin de cordn y

anexos y la orquiepididimitis constituyen el
95% de los casos de escroto agudo.
Exploracin fsica en el escroto agudo
Inspeccin visual del escroto
En primer lugar se debe observar atentamente
el escroto en busca de lesiones cutneas como,
por ejemplo, celulitis, o de signos indirectos
de patologa testicular, como umbilicacin
escrotal (en el caso de torsiones testiculares)
o aumento del volumen de un hemiescroto
(como podra suceder en el hidrocele).
Palpacin del testculo
A la hora de palpar el testculo lo ideal es
comenzar por el sano para hacernos una idea de
la normalidad, y posteriormente examinar el
patolgico, para lo cual se deben valorar las

siguientes caractersticas:
Tamao: valorar que el tamao sea el
adecuado a la edad del nio, y que ste
sea similar al contralateral.
Forma: el testculo debe tener una forma
ovoide, con una estructura alargada anexa
a su cara posterior, que corresponde al
epiddimo.
Polaridad: el eje mayor debe estar orientado de forma craneo-caudal.
Dolor: hay que valorar el dolor a la
palpacin, su intensidad, y si se focaliza en
algn rea concreta del testculo.
Consistencia: tiene que ser homognea y
similar al contralateral; se debe descartar
la presencia de reas slidas.
Reflejo cremastrico
El reflejo cremastrico normal se lleva a cabo
acariciando con el dorso de los dedos la cara
interna del muslo, tras lo cual el testculo
deber ascenderse por efecto de la contraccin del msculo cremster.
Signo de Prehn
El signo de Prehn se lleva a cabo con el nio en
bipedestacin. Consiste en elevar suavemente
el testculo afecto y valorar la respuesta del
dolor. El signo de Prehn es positivo cuando,
al elevar el testculo, se alivia el dolor, y es
sugerente de orquiepididimitis aguda; en
cambio, es negativo cuando la elevacin de
la gnada no alivia el dolor, siendo entonces
sugerente de torsin testicular.
Transiluminacin escrotal
En casos de aumento de volumen escrotal,
colocando una linterna en la cara posterior
del escroto, valoraremos si dicho aumento se
debe al testculo (por ejemplo, tumores
testiculares) o a lquido acumulado en las
cubiertas (por ejemplo, hidrocele).
TORSIN TESTICULAR
Epidemiologa
Su incidencia se estima en 1 de cada 40.000
varones menores de 25 aos, con dos picos,
en recin nacidos (ms tpica la torsin extravaginal) y en adolescentes de 12 a 18 aos
(ms tpica la intravaginal). Es tan frecuente
en el lado derecho como en el izquierdo,
siendo excepcional la torsin testicular bilateral simultnea.
Clnica
Se caracteriza por el dolor sbito y desproporcionado a la exploracin fsica. La intensidad del
dolor puede variar segn el tiempo transcurrido y el grado de torsin; as, por ejemplo,
en torsiones muy evolucionadas con infarto
testicular, el dolor puede ir remitiendo de
forma espontnea. En ocasiones el dolor se
irradia a cuadrantes abdominales inferiores;
por tanto, en los dolores en fosas ilacas, es
recomendable revisar el escroto. Hasta un tercio
de los pacientes refieren dolores intermitentes
previos al episodio principal, y aproximadamente uno de cada cuatro se acompaarn de
sntomas vegetativos, principalmente nuseas
y/o vmitos.
Exploracin fsica
Al examen fsico, se puede hallar el hemiescroto
afecto edematoso, eritematoso e incluso violceo, dependiendo de la gravedad de la torsin.
Asimismo se puede producir una umbilicacin de la piel del escroto (figura 5), debido
a la traccin del testculo ascendido a travs
del gubernaculum testis.
FIGURA 5
nico en la fase de edema e hiperecognico

en la fase de infarto. La ausencia de flujo
sanguneo mediante el estudio Doppler
confirmar el diagnstico de torsin testicular; sin embargo, hay que ser cauto en casos
de hiperaflujo, que puede ser un falso negativo en casos de torsiones con detorsin parcial
en el momento de la exploracin ecogrfica.
Si a pesar de una ecografa no concluyente o
negativa tenemos dudas, la indicacin es la
exploracin quirrgica urgente.
Tratamiento
En algunos casos muy seleccionados y con
un mdico experto, se puede llevar a cabo una
detorsin manual con orquidopexia diferida.
Sin embargo, se considera de eleccin la ciruga
urgente con detorsin y orquidopexia bilateral,
dado el riesgo del 5-30% de torsin contralateral futura, u orquiectoma en caso de
testculo no viable.
En general, menos del 10% de los testculos
sern viables tras torsiones con una evolucin de 24 horas, mientras que en las primeras
6 horas de evolucin se estima la viabilidad
testicular en torno al 85-97%. De forma
prctica, si la evolucin es mayor a 12 horas,
en la mayora de los centros se tiende a llevar a
cabo una orquiectoma por la escasa viabilidad
testicular.
TORSIN DE HIDTIDE
Las hidtides testiculares son vestigios mullerianos o mesonfricos sin funcin, anexos
generalmente al epiddimo o al testculo, de
un tamao similar al de un hueso de uva.
Epidemiologa
Es tpica a la palpacin el signo de Gouverneur,

que consiste en un teste horizontalizado,
ascendido y con el epiddimo en posicin
anterior.
Se considera la segunda causa en frecuencia de

escroto agudo y su pico de incidencia aparece en nios de 3 a 13 aos. La hidtide ms
frecuentemente torsionada es la hidtide testicular (o de Morgagni).
Diagnstico
El signo de Prehn no suele aliviar el dolor o

puede incluso agravarlo y, dada la isquemia, el
reflejo cremastrico suele ser pobre o negativo.
En estos casos el dolor suele ser ms gradual

que en el caso de la torsin testicular, sin
asociar sntomas neurovegetativos.
Pruebas complementarias
A la exploracin, es tpico el dolor selectivo a

la palpacin del apndice testicular, con
aparicin en algunos casos del signo del punto
azul (figura 6), consistente en la hidtide torsionada y trombosada, que se transparenta a
travs de la piel escrotal. En casos ms evolucionados puede asociar edema.
La tcnica de eleccin es la ecografa con

Doppler. Su sensibilidad y especificidad son
variables segn las series, pero en general cercanas al 100%. En la exploracin ultrasonogrfica encontraremos un testculo hipoecog-
412
F. Guerrero Ramos
FIGURA 6
Generalmente no precisa de pruebas complementarias para su diagnstico. An as, en

casos de dudas en el diagnstico diferencial
con la torsin testicular, y dada la relevancia de
esta ltima, la prueba indicada es la ecografa
Doppler para descartar una torsin testicular.
Igualmente, en casos de gran duda, sobre
todo aquellos con dolor invalidante, estara
indicada la exploracin quirrgica urgente.
Tratamiento
El tratamiento es sintomtico; con AINE y
reposo se resuelven ms del 95% de los
casos. En ocasiones es til la infiltracin con
anestsico local. Si a pesar del tratamiento
adecuado persiste la sintomatologa est
indicado descartar una torsin testicular.
ORQUIEPIDIDIMITIS
Epidemiologa
La orquiepididimitis es una patologa que
puede aparecer en cualquier momento de la
vida del varn, con diferentes implicaciones
segn el momento de aparicin. En nios y
adolescentes, la mxima incidencia se produce
entre los 8 y los 12 aos de edad. En estos casos,
la etiologa no es completamente conocida,
postulndose causas como el reflujo de orina
estril, las infecciones vricas (adeno-virus,
influenza) y bacterianas (principalmente
grmenes Gram negativos). Asimismo, esta
patologa es ms frecuente en nios con
anomalas del tracto urinario.
Diagnstico
La clnica suele estar caracterizada por un
dolor de aparicin subaguda, asociando en
ocasiones febrcula o fiebre. Aproximadamente
la mitad de los pacientes refieren un sndrome
miccional asociado a la clnica de dolor
testicular o de aparicin en los das previos.
A la exploracin fsica, habr un aumento de
tamao del epiddimo y/o el testculo, con la
piel escrotal eritematosa y caliente y presencia
de hidrocele reactivo en algunos casos.
El signo de Prehn aliviar el dolor, y el reflejo

cremastrico estar conservado.
En cuanto a las pruebas complementarias, el
sedimento urinario ser patolgico en los casos
de infeccin bacteriana, en cuyo caso sera
recomendable tomar un urocultivo que podra
ser til en caso de mala evolucin tras
antibioterapia. No suele ser necesario llevar a
cabo pruebas de imagen tras la sospecha de
una orquiepididimitis; en casos de evolucin
inadecuada o gran afectacin del estado
general se puede realizar una ecografa para
descartar la presencia de un absceso.
Tratamiento
El tratamiento se realiza con antibioterapia
emprica, ajustada al protocolo del centro o
las resistencias de la zona; principalmente
con cefuroxima o amoxicilina-clavulnico.
Para el tratamiento sintomtico se recomienda
un suspensorio o calzoncillo ajustado, reposo
relativo y AINE a demanda.
Con el tratamiento adecuado, prcticamente
el 100% de los pacientes presentan una
evolucin favorable. Si la evolucin no es
adecuada o no se instaura tratamiento, el
infarto testicular se produce en unos 10-20
das, seguido de atrofia en 3-6 meses.
Por otro lado, si un paciente presenta ms de un
episodio de orquiepididimitis habra que hacer
un estudio detallado para descartar cualquier
tipo de malformacin o anomala del aparato
urogenital.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS CAUSAS
MS FRECUENTES DE ESCROTO AGUDO
En la tabla 2 se refleja el diagnstico diferencial de las patologas ms frecuentemente
causantes de escroto agudo.
TABLA 2 Diagnstico diferencial de escroto agudo
Torsin
cordn
Torsin
apndice
Orquiepididimitis
Inicio
Agudo
Agudo
Subagudo
Localizacin
dolor
Difuso
Polo
superior
VariableDifuso
Reflejo
cremster
Fiebre
+/-
Otros
datos
Signo de
Gouverneur
Induracin
Signo del
dolorosa,
punto azul piel
caliente
PATOLOGA PREPUCIAL
FIGURA 9
Fimosis
La fimosis consiste en un anillo prepucial que
estrangula el pene (figura 7). Se considera
fisiolgica hasta los dos aos de edad. Por
tanto, no se recomienda su tratamiento antes
de dicho momento.
FIGURA 7
FIGURA 10
Se debe recomendar a los padres que, antes

de dicha edad, y durante el aseo del nio,
intenten progresivamente retraer el prepucio
de forma suave y nunca forzando, para ir
progresivamente descubriendo el glande. Si a
los dos aos de edad persiste la fimosis,
existen dos tratamientos: se puede intentar
tratamiento con pomada de betametasona al
0,1% y, en caso de fracaso, se lleva a cabo
una circuncisin (figuras 8-11).
FIGURA 8
FIGURA 11
414
F. Guerrero Ramos
Parafimosis
Adherencias balano-prepuciales
La parafimosis se considera una urgencia

urolgica que precisa de una rpida
resolucin. Consiste en el estrangulamiento
del pene por un anillo fimtico que
condiciona edema del glande con necrosis
posterior (figura 12). El tratamiento se lleva a
cabo con una reduccin manual de la misma
(figura 13), volviendo a colocar el glande bajo
el prepucio, y programando una circuncisin
ms adelante; en casos de fracaso de la
reduccin
manual,
est
indicada
la
circuncisin urgente dado el riesgo de
isquemia del glande.
Las adherencias balano-prepuciales en

ocasiones se pueden confundir con la
fimosis. La diferencia entre ambas es que en
las adherencias no hay anillo fimtico que
estrangule el pene (figura 14). Las
adherencias se manejan con aplicacin de
crema anestsica y posterior liberacin
manual.
FIGURA 12
FIGURA 13
FIGURA 14
BIBLIOGRAFA
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29
Infecciones urinarias
A. Guijarro Espadas
INTRODUCCIN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son
una patologa habitual tanto en la consulta
como en el servicio de Urgencias de cualquier centro. La prevalencia estimada es del 2
al 5% de la poblacin infantil, siendo su
distribucin por sexo y edad heterognea.
Durante el primer ao de vida la proporcin
de varones afectos es mayor que en las
mujeres (proporcin de 4-5 varones/ mujer),
siendo ms prevalente en pacientes no
circundados. Dicha relacin se invierte
drsticamente en los mayores de un ao,
describindose una proporcin de proporcin de 10 mujeres/ varn, presentndose en
el 8-10% de las mujeres. Este cambio es
debido al inicio de la retraccin prepucial(1),
debemos recordar que en el primer ao de
vida slo en la mitad de los nios se podr
retraer el prepucio, aumentando hasta el 80%
a los 3 aos(2).
CONCEPTO. CLNICA
Las ITU comprenden varias entidades patolgicas cuyo denominador comn es la
presencia de bacterias en la orina del
paciente y, por tanto, la colonizacin del
tracto urinario por stas. En funcin de la
sintomatologa referida y si es posible
determinar el foco de infeccin, la ITU se
denominar: uretritis, cistitis, pielonefritis o
bacteriuria asintomtica. En lactantes y nios
pequeos la clnica es muy inespecfica,
pudiendo asociar fiebre, vmitos, decaimiento generalizado, anorexia, etc..
Uretritis: Muy poco habitual en la poblacin infantil. Asocia sndrome miccional

(disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia
miccional) con supuracin a nivel uretral.
Rara vez puede asociar fiebre.
Cistitis o infeccin del tracto urinario inferior:

El sntoma predominante es el sndrome
miccional junto con hematuria, orinas
malolientes, fiebre y dolor suprapbico.
Pielonefritis Aguda (PA) o infeccin del tracto

urinario superior: Definido como infeccin
del parnquima renal. Clnicamente destaca
la presencia de fiebre, malestar general,
escalofros y tiritona, letargia y vmitos. En
pacientes mayores se pueden referir dolor
en flanco y sndrome miccional. El principal riesgo de las PA es el desarrollo de
cicatrices en el parnquima renal que
pudieran desembocar en una insuficiencia
renal crnica.
Bacteriuria asintomtica: Presencia de bacterias en la orina sin clnica asociada.
ETIOPATOGENIA
El patgeno ms frecuente, tanto en varones
como mujeres, es Escherichia coli, aislndose
en ms del 75% de las ocasiones. El resto de
patgenos habituales son: Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis
y Pseudomonas aeruginosa. Debemos sospechar Candida albicans en aquellos pacientes
que hayan sido sometidos a ciclos largos de
antibitico(3) o inmunodeprimidos. El nico
virus descrito en el desarrollo de cistitis es el
Adenovirus (sospechar en pacientes inmunodeprimidos y en cistitis hemorrgicas)(4).
El tracto urinario es por definicin estril, por
lo que toda presencia de bacterias a dicho
nivel se considerar ITU. La va de diseminacin predominante es la ascendente, generalmente por la presencia de bacterias que
colonizan el intestino y la regin perineal y
que desde all contaminarn la uretra. Otra va
posible pero infrecuente, slo en el periodo
neonatal es la hematgena(3).
418
A. Guijarro Espadas
DIAGNSTICO
Historia Clnica
Es fundamental una correcta anamnesis que
recoja tanto los antecedentes personales del
paciente como los antecedentes familiares.
Indagar y enfatizar si ha presentado anteriormente otros procesos infecciosos, alteraciones durante el embarazo, vacunacin
correcta, adecuado crecimiento (sospechar
ITUs de repeticin en pacientes con retraso
estatoponderal).
Exploracin Fsica
Se debe realizar un examen fsico general y
recogida de constantes vitales. Puede
llamarnos la atencin el decaimiento del
paciente, palpacin de adenopatas, adems
de descartar otros focos infecciones. A fin de
descartar malformaciones u otras alteraciones, practicaremos un examen exhaustivo
del rea genital. En varones es necesario
confirmar que el pene presente un prepucio
retrctil, la correcta localizacin del meato
uretral, presencia de testes en bolsa y
descartar una posible orqui-epididimitis. No
se debe forzar la retraccin prepucial en
menores de 2-3 aos, dado que la fimosis es
fisiolgica en menores de esa edad. En
mujeres es relevante describir si presentan
cuadros de vulvitis o adhesin labial.
Estudios de orina
Pese a que el diagnstico definitivo se har
tras el cultivo de una muestra de orina, disponemos de otros mtodos que nos permitirn
orientar el diagnstico.
La orina debe ser recogida siempre antes del
inicio del tratamiento antibitico y bajo unas
determinadas condiciones: en pacientes que
no hayan adquirido todava el control de la
miccin ser preciso realizar una puncin suprapbica (poco habitual), un sondaje vesical o
la tcnica menos invasiva (bolsas colectoras
adhesivas)(5). Respecto los pacientes mayores
es preciso recoger la muestra durante la
mitad de una miccin espontnea habitual.
Se recomienda instruir adecuadamente a los
pacientes, explicando cmo separar bien los
labios a las nias y cmo retraer adecuadamente el prepucio en los nios.
Sistemtico de orina
Lo ms frecuente y rpido son las tiras reactivas
de orina, si bien tambin puede ser analizado
en el laboratorio.
Entre otros marcadores, destacan la presencia

de nitritos en la orina, productos del metabolismo nitratos de la dieta por las bacterias
gram negativas en la vejiga y la esterasa
leucocitaria, que es un marcador indirecto de
presencia de leucocitos en la orina.
Anlisis microscpico o sedimento de orina.
Obtenido mediante la centrifugacin de la orina.
Uno de los hallazgos es la piuria, definida
como la presencia de ms de 5 leucocitos
por campo. Es considerado un marcador de
inflamacin, pudiendo ser debido a una
infeccin local (cistitis) aunque no siendo
exclusiva de sta(2).
Microbiologa.
El objetivo fundamental del cultivo de la
muestra ser la identificacin del patgeno
implicado y su antibiograma.
El nmero de UFC (unidades formadoras de
colonias) es motivo de debate y variar en
funcin del mtodo de recogida.
En general se acepta como urocultivo positivo
las siguientes situaciones:
>10 5 UFC/ml: obtenidos tras miccin

espontnea y asintomtico.
>10 4 UFC/ml: obtenidos tras miccin

espontnea y clnica asociada.
>1.000-50.000/ml: obtenido mediante sondaje vesical.
Cualquier valor de UFC: obtenido mediante

talla vesical
Pruebas de Imagen
(5,10)
Ecografa renovesical:
Tcnica no invasiva y ampliamente difundida.
Es un medio barato, rpido y eficaz a la hora
de estudiar el aparato urinario. Los principales factores a analizar son el tamao y
localizacin renales, aspecto del parnquima
y cicatrices corticales, dilatacin del tracto
urinario superior, presencia de quistes renales
(nicos o mltiples-poliquistosis), residuo postmiccional y morfologa vesical.
Los hallazgos patolgicos pueden variar en
funcin de la fase de la enfermedad(6):
Fase Aguda: aumento del tamao renal

(debido a la inflamacin y edema), posible
imagen de nefrona lobar o pielonefritis
focal.
29 INFECCIONES URINARIAS MS FRECUENTES EN LA INFANCIA - 419
Fase Crnica: cicatrices corticales (aunque

la ecografa no es muy sensible a la hora de
diagnosticar pequeas cicatrices), atrofia
renal y dilatacin del tracto urinario.
Consideramos indicada la ecografa ante las

siguientes situaciones(1):
ITU febril
Insuficiencia renal
ITU recurrente
Sospecha alteracin anatmica o funcional
genitourinaria
Gammagrafa renal:
Se basa en la administracin intravenosa de
un radionucleido (DMSA marcado con Tc 99m) a fin de detectar tanto las alteraciones
agudas como las lesiones crnicas derivadas
de una pielonefritis (cicatrices corticales). Se
realiza durante el seguimiento tras el
proceso, no siendo habitual su prctica en la
fase aguda.
REFLUJO VESICOURETERAL
Mencin especial merece el reflujo besicoureteral (RVU), definido como el flujo retrgrado de orina desde la vejiga al tracto
urinario superior (urter, pelvis y clices renales).
El RVU es la causa del 10-20% del total de
hidronefrosis prenatales, se ha descrito en el
1% de la poblacin infantil y asciende hasta el
30-50% de pacientes con ITUS recurrentes(2).
Pese a que la mayora de pacientes permanece
asintomtico, es importante su control y tratamiento dado su potencial riesgo de lesin renal.
La tcnica gold standard para su diagnstico continua siendo la cistografa (ver apartado anterior). La ecografa renal bsica no es
til para realizar el diagnstico definitivo de
RVU, dado que evidenciaremos una dilatacin
del TUS pero no podremos diferenciar una
dilatacin secundaria al reflujo o una
obstruccin. Si bien en algunos centros se
realiza la ecocistografa, basada en la instilacin de un agente ecopotenciador a nivel
vesical y posterior estudio del TUS, esta
tcnica no est ampliamente difundida(7).
Sus indicaciones son:

Alteraciones en anatoma renal o vesical.
Insuficiencia renal
Mala respuesta al tratamiento antibitico
ITUs de repeticin
Clasificacin del RVU(8)
CUMS (Cistouretrografa Miccional Seriada).
Es una tcnica invasiva pero nos aporta

mucha informacin respecto la anatomia del
tracto urinario. Se basa en la instilacin
vesical de contraste radioopaco, se introduce
un catter hasta la fosa navicular en los
varones y cateterismo vesical en las mujeres.
Posteriormente, se realizan una serie de
radiografas con la vejiga a mxima
repleccin (fase de llenado) y despus
visualizar la fase de miccin.
El objetivo es estudiar los siguientes factores:
Morfologa uretral
Capacidad y contorno vesical
Presencia de RVU (gold standard para el
diagnstico)
Evidenciar residuo postmiccional
Los criterios para indicar este estudio son:
Primer episodio de ITU febril.
ITUs de repeticin.
Hidronefrosis de cualquier etiologa y
caracterstica.
Hallazgo de cicatrices renales (usualmente
en Gammagrafa, pero tambin en Ecografa y TC).
Pared vesical engrosada (> 5 mm)
Presencia de sistema dplex renal
Ureterocele
Grado I: Reflujo limitado al urter, no

alcanza el sistemo pielo-calicial.
Grado II: El reflujo alcanza la pelvis renal,
no produce dilatacin de los clices.
Grado III: El reflujo produce dilatacin leve
o moderada del urter, con o sin tortuosidad del mismo, dilatacin del sistema
colector sin alterar (o mnimamente alterados) los frnices.
Grado IV: Dilatacin moderada del urter,
con o sin tortuosidad, dilatacin de la pelvis
y clices.
Grado V: Gran dilatacin del urter, pelvis
y clices. Perdida de las improntas papilares. Urter tortuoso.
FIGURA 1
Tomado de 6 (International Classification of Vesicoureteral Reflux)
420 A. Guijarro Espadas
Respecto al manejo del RVU, diversos estudios han confirmado que los grados bajos se
resolvern espontneamente en aproximadamente el 80% de los casos, mientras que en
grados altos la correccin slo se dar en el
30-50%.
El uso de profilaxis antibitica continuada sigue
siendo un tema de debate pero generalmente
se acepta que se administre en pacientes de
riesgo: grados altos de RVU e ITUs de repeticin. Con relacin al tratamiento quirrgico,
bien sea mediante inyeccin de sustancias de
abultamiento a nivel del urter intramural o
los reimplantes ureterales, se reserva para los
casos refractarios al tratamiento mdico,
aquellos con dao renal incipiente o con RVU
de alto grado(2,10).
TRATAMIENTO DE LA ITU
(1,9)
Los objetivos prioritarios son el tratamiento

de los sntomas, eliminacin del patgeno,
prevenir una potencial lesin renal y evitar la
reaparicin de la infeccin.
El tratamiento especfico de los cuadros
descritos escapa del objetivo del manual y
recomendamos revisar las guas clnicas de
las sociedades cientficas.
Globalmente diferenciamos dos escenarios
teraputicos: el tratamiento en fase aguda y
profilaxis.
La duracin del tratamiento en pacientes

afebriles, con buen estado general ser de 3 a
5 das de tratamiento antibitico oral; mientras
que en pacientes con deterioro del estado
general, fiebre deber completarse un ciclo
de 10 a 14 das(5).
Profilaxis
No se ha confirmado el beneficio de la profilaxis en pacientes con un nico episodio de
ITU, siempre y cuando no tengan otras
patologas genitourinarias de base)(1). Debemos
valorar el tratamiento antibitico profilctico
en pacientes con riesgo de dao renal
(grados alto de RVU), uropata obstructiva o
en aquellos que presenten ITUs de repeticin.
En este escenario, tambin hay que tener en
cuenta la edad del paciente(1):
Menores de 2 meses: cefalosporinas de 1
2 generacin (administrar como profilaxis o de la dosis teraputica indicada)
2 meses - 3 aos: trimetoprim-sulfametoxazol (2-3 mg/kg/da)
Mayores de 3 aos: nitrofurantona (1-2
mg/kg/da)
Respecto el uso de otras terapias alternativas
como zumo de arndanos, vacunas, probiticos o cido ascrbico, no se ha demostrado
que disminuyan el riesgo de recadas o el
dao renal, por lo que a nuestro parecer no
deben ser pautadas de manera generalizada.
Fase aguda
Inicio de tratamiento antibitico de manera
emprica en funcin de los patgenos y de las
resistencias locales; siempre despus de
haber obtenido muestras para su posterior
anlisis microbiolgico. Una vez obtenido el
resultado de los cultivos, adecuar el tratamiento al antibiograma.
Unos de los factores a tener en cuenta a la
hora de elegir el rgimen terapetico ser la
edad del paciente.
Cuando sea menor de 3 meses, es recomendable el tratamiento intravenoso con cfalosporinas de segunda o tercera generacin,
valorando asociar otro antibitico por el
riesgo de enterococo y cambiar a una pauta
oral una vez se objetive mejora de la clnica y
la analtica. En el paciente mayor de 3 meses
se aconseja el tratamiento va oral, pudiendo
indicarse Amoxicilina-clavulnico, trimetoprimsulfametoxazol, nitrofurantona o fosfomicina.
SEGUIMIENTO
El objetivo final del seguimiento de pacientes
que han sufrido una ITU es evitar un
potencial dao renal, o en su defecto realizar
un diagnstico precoz de dicha lesin.
Del total de pacientes que sufran un cuadro
de ITU, aproximadamente el 20 % desarrollar cicatrices corticales y de stos un 1020% presentar hipertensin arterial, siendo
mnimo el porcentaje de pacientes que
presentar insuficiencia renal crnica.
Los pacientes que presenten un nico episodio de ITU sin fiebre u otras complicaciones y no tengan patologa asociada no
precisan seguimiento en consulta, sin precisar
nuevos urocultivos u otras pruebas de imagen.
En aquellos pacientes en los que se objetive
patologa estructural o presenten ITUS
recurrentes precisarn estudios ampliados
(ver apartado de diagnstico) y derivacin a
Nefrologa peditrica para control.
29 INFECCIONES URINARIAS MS FRECUENTES EN LA INFANCIA - 421
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30
Enfermedades alrgicas
M. E. Caralli Bonett; R. Pelta Fernndez
INTRODUCCIN
CONCEPTO DE ENFERMEDAD ALRGICA.
BASES INMUNOPATOLGICAS. MARCHA
ALRGICA. TEORA DE LA HIGIENE
El trmino alergia fue descrito por primera
vez en 1906 por Von Pirquet como una
alteracin de la capacidad de reaccin del
organismo frente a determinadas sustancias.
Esta respuesta alterada puede ser tanto
protectora
(respuesta
inmune)
como
patognica.
Los mecanismos inmunolgicos implicados
en la mayora de las reacciones alrgicas se
engloban dentro de las reacciones de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs
(reacciones de hipersensibilidad inmediata),
que se caracterizan por una produccin
excesiva de IgE especfica frente a un
alrgeno determinado. Otros mecanismos de
hipersensibilidad tambin pueden ser causa
de enfermedades alrgicas, como el mecanismo tipo IV (celular) que es el responsable
de los eccemas de contacto.
En los ltimos aos existen varios estudios
acerca de la teora de la higiene. Est
demostrado que existe una incidencia de
atopia mayor en nios que son hijos nicos,
que no van a guardera y que viven en medio
urbano, en relacin con aqullos que tienen
hermanos mayores, asisten pronto a la
guardera y que viven en el medio rural.
En condiciones normales, el sistema inmune
de los nios recin nacidos tiene un
predominio de linfocitos Th2 (responsables
de las respuestas de hipersensibilidad inmediata). A medida que el nio crece y se
expone a procesos infecciosos, se produce
una estimulacin de linfocitos Th1 (con
funcin defensiva), que impide la expansin
clonal de la respuesta Th2. En los nios
menos expuestos a infecciones contina el
predominio de la respuesta Th2 frente a Th1,
lo que podra explicar la mayor incidencia de
reacciones alrgicas.
Existe una evolucin tpica de la afectacin

de los distintos rganos. En edades tempranas comienza con alergia alimentaria y
dermatitis atpica que posteriormente da
lugar a rinoconjuntivitis y asma alrgico. Esta
evolucin se denomina marcha alrgica.
Alrgenos
Se denomina alrgeno a aquella sustancia frente
a la cual un organismo, previamente sensibilizado, produce una reaccin exagerada
(reaccin alrgica). Los principales alrgenos
de inters en Alergologa son los siguientes:
Plenes: Son estructuras reproductoras masculinas de las plantas con semilla. Aquellos
causantes de polinosis son los que polinizan
a travs del aire (anemfilos). Los ms importantes en Espaa son:
Gramneas: causa ms frecuente de
polinosis en Espaa y en el resto del
mundo. Existen ms de 12.000 especies.
Producen sntomas principalmente en
mayo-junio.
Olivo: abundante en el sudeste espaol.
Poliniza en mayo-junio.
Cupresceas: ciprs, frecuente en cementerios y parques, y ariznica, utilizada
para setos de piscinas o chals. Poliniza
en febrero.
Pltano de sombra: frecuente en Madrid
y Barcelona. Poliniza en marzo y abril.
Abedul: frecuente en el Norte de Espaa.
Poliniza de finales de marzo a finales de
mayo.
caros: Son un tipo de artrpodos, de
tamao microscpico, que se encuentran en
el polvo. Para su crecimiento necesitan
temperaturas por encima de 20C y una
humedad relativa superior al 50%. En Espaa
predominan en zonas costeras del Cantbrico y del Mediterrneo, fundamentalmente
en pocas de lluvia. Hay dos tipos de caros:
424 M. E. Caralli Bonett; R. Pelta Fernndez
caros del polvo domstico: Presentes

en domicilios. Los ms frecuentes son
Dermatophagoides pteronyssinus y farinae.
caros de almacenamiento: Se encuentran en lugares como graneros, almacenes, etc., donde se guardan harinas,
cereales, etc, aunque tambin pueden
hallarse en viviendas.
Hongos: son un grupo complejo de seres vivos

presente en la Naturaleza, prcticamente en
cualquier lugar, clima y poca del ao. Las
condiciones ptimas de crecimiento son una
humedad relativa elevada y un tiempo
caluroso. Los hongos productores de alergia
ms importantes son:
Hongos del exterior de la vivienda: Alternaria y Cladosporium. Proliferan sobre la
vegetacin y alimentos putrefactos.
Hongos del interior de la vivienda:
Aspergillus y Penicillium. Los encontramos en stanos, garajes y cuartos de
bao.
Animales: eL gato es el animal que provoca
alergia con ms frecuencia as como los
sntomas ms graves, seguido del perro y del
caballo. Otros son plumas de aves, hmster,
conejo y cucaracha.
PRUEBAS DIAGNSTICAS EN ALERGIA
Pruebas cutneas
Representan la principal herramienta para el
diagnstico de las enfermedades alrgicas.
Los principales tipos son:
Prick-test (se deposita una gota del extracto
alergnico sobre el antebrazo y se
efecta una puncin con lanceta) e
intradermorreaccin (inyeccin intracutnea del extracto). Sirven para diagnosticar reacciones mediadas por IgE.
Pruebas alrgicas de contacto o de parche,
para diagnosticar reacciones producidas
por un mecanismo de hiper-sensibilidad
tipo IV.
Pruebas de provocacin
Reproduccin controlada de la reaccin alrgica, administrando el alrgeno de la forma
ms parecida a la que provoc la reaccin.
Puede ser oral, parenteral, bronquial, nasal,
conjuntival, etc.
Pruebas de funcin respiratoria
Espirometra: anlisis, bajo circunstancias
controladas, de la magnitud absoluta de
los volmenes pulmonares y la rapidez
con que stos pueden ser movilizados

(flujos areos). Sirve para realizar el
diagnstico y seguimiento de pacientes
asmticos.
Test broncodilatador: tiene por objeto
poner de manifiesto la posible existencia
de reversibilidad de la obstruccin
bronquial. Se practica una espirometra
basal, se administran en una cmara
espaciadora 2 puffs de salbutamol o
terbutalina o una inhalacin de polvo
seco, se esperan 15-20 minutos y se
repite la prueba. Se considera positivo
cuando se registra un incremento del
VEMS de al menos un 12%.
Test de metacolina o histamina: consiste
en la inhalacin de cantidades crecientes
de una de estas sustancias, efectuando
espirometras seriadas tras cada una de
las dosis, para detectar o descartar la
existencia de hiperreactividad bronquial.
Se considera que dicha condicin est
presente cuando el VEMS registra una
cada del 20%.
RINITIS Y ASMA: UNA VA RESPIRATORIA,

UNA ENFERMEDAD
La rinitis y el asma son enfermedades muy
comunes, que frecuentemente coexisten. La
rinitis est presente en ms del 75% de los
pacientes con asma alrgica y en el 80% de
los pacientes con asma intrnseca. La gravedad de la rinitis se relaciona directamente
con la severidad del asma. En nios, la
presencia de rinitis se ha asociado con el
doble de riesgo de sufrir asma a los 11 aos.
La principal funcin de la nariz es el acondicionamiento del aire inspirado, y la alteracin
de sta funcin se relaciona con la presencia
o severidad del asma. Adems, la mucosa
nasal y bronquial son de estructura similar, y
el proceso inflamatorio es comn en ambos
tejidos, que comparten las mismas clulas y
los mismos mediadores inflamatorios. El
tratamiento de la rinitis con corticoides
tpicos intranasales, antileucotrienos y antihistamnicos ha demostrado la mejora de los
sntomas y la inflamacin bronquial.
La rinitis y el asma pueden representar
distintas facetas de una misma enfermedad
inflamatoria de las vas respiratorias. En un
paciente con rinitis deben hacerse evaluaciones peridicas de la va area inferior, y en
pacientes con asma siempre debe investigarse y tratarse la rinitis.
30 ENFERMEDADES ALRGICAS MS FRECUENTES EN LA INFANCIA - 425
RINOCONJUNTIVITIS ALRGICA:
CONCEPTO. CLNICA. CLASIFICACIN.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Es una entidad inflamatoria crnica de las
mucosas nasal y conjuntival, provocada por
una reaccin de hipersensibilidad, que en la
mayora de los casos est mediada por IgE e
inducida por la exposicin a alrgenos, que
da lugar a sntomas nasales y conjuntivales.
Rinitis: se caracteriza por obstruccin nasal,
rinorrea, estornudos y prurito nasal. Se asocia
tambin a falta de concentracin, sueo
inquieto y empeoramiento del rendimiento
escolar.
En los nios, adems, se puede observar:
Alteracin de la funcin respiratoria,

debido a la obstruccin al paso del aire,
que puede llegar a provocar apnea del
sueo (ronquido nocturno).
FIGURA 1 - Clasificacin de la rinitis alrgica
Intermitente
Persistente
Sntomas
< 4 das por semana
o < 4 semanas
Sntomas
>4 das por semana
o > 4 semanas
Leve
Moderada/severa
(1 o > 1 tem)
No interfiere con el sueo
Interferencia con el sueo
Normalidad para las

actividades diarias,
deportivas y recreativas
Interfiere con las

actividades diarias,
deportivas y recreativas
Actividades laborales y
escolares normales
Dificultades laborales y
escolares
Sin sntomas molestos
Sntomas molestos
Voz gangosa, por la obstruccin nasal.
Adaptada de la gua ARIA 2008
Alteracin del aparato masticatorio, que

provoca paladar ojival.
Alteraciones del odo: hipoacusia de conduccin, otitis recidivantes.
Afectacin de la va area inferior: laringitis, traqueobronquitis y asma.
Saludo alrgico: nios que se rascan la

nariz de forma reiterada con el taln de
la mano.
Surco nasal transverso: lnea hipopigmentada horizontal, en la piel de la punta de

la nariz, por el rascado repetido.
Signo de Dennie-Morgan: doble pliegue

en el prpado inferior.
El diagnstico de la rinitis alrgica se basa en

la realizacin de una anamnesis y exploracin
completas, precisando los sntomas nasales y
los presentes en otros rganos (farngeos,
ticos, bronquiales), el momento de
presentacin y la duracin de los sntomas
(perenne o estacional), factores precipitantes
y factores medioambientales. Hay algunas
pruebas complementarias que pueden
ayudar al diagnstico de una rinitis, las ms
importantes son las pruebas cutneas y la
determinacin de IgE total y especfica frente
a los alrgenos sospechosos, y otras como la
radiologa simple o la TAC de senos
paranasales, la rinomanometra, la rinometra
acstica y el pico de flujo inspiratorio nasal
(valorando estas tres ltimas la permeabilidad
al paso del aire a travs de las fosas nasales) y
tambin el test de provocacin nasal
especfico con el alrgeno supuestamente
implicado.
El tratamiento de la rinitis alrgica est
basado en tres pilares:
La gua ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact

on Asthma) clasifica la rinitis en intermitente
y persistente y segn la severidad en leve y
moderada/severa (Figura 1).
Segn la etiologa de la rinitis la clasificamos
en alrgica (la ms frecuente en nios, con
predominio de estornudos y rinorrea), que es
aquella que se produce despus de exponer
la mucosa nasal a un alrgeno, en pacientes
previamente sensibilizados, y no alrgica, que
ser aquella provocada por causas infecciosas, plipos, rinitis intrnseca (predominio
de obstruccin nasal), etc., que son entidades
poco frecuentes en nios.
Medidas de desalergenizacin: consisten

en evitar los alrgenos que provocan los
sntomas.
Inmunoterapia alergnica: indicada en

mayores de 5 aos.
Farmacolgico: utilizacin de forma

escalonada (Figura 2) del tratamiento
sintomtico.
FIGURA 2 - Tratamiento escalonado de la rinitis

alrgica
Intermitente
leve
Intermitente
Moderada/
grave
Persistente
leve
Persistente
moderada/
grave
Corticoide intranasal
Cromona tpica intranasal
Antileucotrienios (en rinitis + asma)
Antihistamnico no sedante
Anticongestivo oral o tpico
(<10 das, en mayores de 6 aos)
Evitacin de alrgenos e irritantes
Inmunoterapia
Modificado de la gua ARIA
Conjuntivitis: proceso inflamatorio de la

mucosa conjuntival. Se caracteriza por ser
bilateral y provocar prurito, lagrimeo y
eritema, as como sensacin de cuerpo
extrao. Puede presentarse sola o asociada a
otras enfermedades alrgicas, fundamentalmente a la rinitis alrgica.
Existen distintos tipos de alergia ocular, entre
los cuales destacan:
Conjuntivitis alrgica estacional: Es la fase de
afectacin ocular de la rinoconjuntivitis
alrgica. El sntoma principal es el prurito,
acompaado de edema, hiperemia y reaccin
papilar leve en la conjuntiva tarsal superior.
No produce lesiones residuales.
Queratoconjuntivitis atpica: Patologa relacionada con la dermatitis atpica. Pueden
presentar lesiones en los prpados al igual
que en el resto de la piel (prurito, costras y
eritema).La conjuntiva y la crnea tambin se
pueden ver afectadas, lo que se manifiesta
como fotofobia.
Queratoconjuntivitis vernal: Inflamacin bilateral de la conjuntiva, tpica de climas
templados y secos, ms frecuente en nios y
adolescentes. Suele dar ms sntomas durante
los meses de primavera-verano, aunque en
algunos casos puede ser todo el ao.
Conjuntivitis papilar gigante: Inflamacin
crnica de la conjuntiva tarsal (hipermica y
engrosada, con papilas de hasta 3 mm).
Aparece en pacientes que usan lentes de
contacto.
Se desconoce su mecanismo de produccin

aunque se ha sugerido que puede ser
causado por una respuesta alrgica o
irritativa a depsitos (antgenos y/o irritantes)
acumulados en las lentes, o bien a conservantes como el tiomersal utilizado en algunas
soluciones para las lentes de contacto.
Alergia de contacto: reaccin de tipo IV
desencadenada generalmente por la utilizacin de colirios anestsicos, antibiticos o
cosmticos.
Cmo tratamiento farmacolgico, resultan ms
eficaces los colirios de accin combinada
(triple accin): antihistamnica, inhibicin de
eosinfilos y estabilizadora de la membrana
de mastocitos, que la poseen principios
activos como el ketotifeno y la olopatadina.
Si con esto no es suficiente, o aparecen
cuadros ms graves, se recomienda consultar
con el oftalmlogo.
Asma bronquial en la infancia
El asma en nios menores de 2-3 aos se
define como la presencia de sibilancias
recurrentes o tos persistente en una situacin
en la que el asma es probable y se han
descartado otras enfermedades menos
frecuentes. En la edad escolar se define
como la inflamacin crnica de la va area
que provoca sntomas y alteraciones funcionales, de naturaleza reversible, caractersticas
de la enfermedad. La prevalencia del asma en
Espaa se sita en torno al 10%, y de asma
grave el 2%, aunque hasta un 50% de los
nios menores de un ao, presentan en algn
momento episodios de sibilancias aisladas.
Fenotipos de asma: en el asma, la edad y los
factores desencadenantes pueden ser utilizados para definir diferentes fenotipos de la
enfermedad. Estos fenotipos son tiles porque
reconocen la heterogeneidad del asma en la
infancia (Figura 3 en pgina siguiente).
Los principales factores para predecir un
asma con alta probabilidad de ser un asma
atpico, con tendencia a persistir en el
tiempo y a deteriorar la funcin pulmonar,
son la existencia de asma en los padres, el
diagnstico de dermatitis atpica o de rinitis,
la existencia de sibilancias no relacionadas
con resfriados y la eosinofilia.
Clnica: Se caracteriza por tos, dificultad respiratoria, opresin torcica y sibilancias. A la
exploracin se observa una espiracin
alargada, el uso de msculos accesorios y la
presencia de sibilancias con o sin roncus.
FIGURA 3 Fenotipos del asma en nios
Adaptado de Bacharier LB, et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008
Diagnstico:
Clnico: valorar perodos de crisis e intercrisis, as como factores desencadenantes

y estacionalidad. Es especialmente importante en nios ms pequeos, en los que
no se puede realizar un estudio funcional
respiratorio.
Estudio alergolgico: pruebas cutneas y

determinacin de IgE especfica frente a
alrgenos sospechosos de ser causantes
de las crisis asmticas.
Clasificacin del asma infantil (modificado del consenso SEICAP 2006) (Tabla 1).
Pruebas funcionales respiratorias: confirman el diagnstico, cuantifican la gravedad

y monitorizan la evolucin. La normalidad no excluye el diagnstico de asma.
Valoracin de la gravedad de una crisis

de asma en el nio (Tabla 2).
TABLA 1 Clasificacin del asma infantil

Espordica
ocasional
Espordica
frecuente
Persistente
moderada
Persistente
grave
Caractersticas de las crisis
Frecuencia
Menos de una
vez cada 10-12
semanas
Mximo 4-5
crisis/ao
Menos de una vez

cada 5-6 semanas
Mximo 6-8
crisis/ao
Ms de una vez cada

4-5 semanas
Episodios frecuentes
Caractersticas de las intercrisis

Sntomas en
reposo
No
No
Leves
Habituales
Tolerancia al
ejercicio
Buena
Sibilancias con
esfuerzos fsicos
intensos
Sibilancias con
esfuerzos fsicos
moderados
Sibilancias con
esfuerzos mnimos
Sntomas
nocturnos
No
Raramente
Menos de 2 veces
por semana
Ms de 2 veces por
semana
Uso de 2
No
Raramente
Menos de 3 veces
por semana
Ms de 3 veces por
semana
Normal
PEF o FEV >70%

predicho
Variabilidad PEF
20-30%
PEF o FEV >70%

predicho
Variabilidad PEF
>30%
Funcin
respiratoria
Normal
TABLA 2 Valoracin de la crisis de asma (Consenso SEICAP 2006)

Leve
Moderada
Grave
Prefiere sentarse
Hablando
Llanto suave y corto
Puede tumbarse
En reposo
Arqueado hacia
delante
Habla
Frases largas
Frases cortas
Palabras
Consciencia
Frecuencia
respiratoria
Frecuencia
cardaca
Sibilancias
Posible agitacin
Agitacin
Agitacin
Aumentada
Aumentada
Muy aumentada
Normal
Aumentada
Muy aumentada
Bradicardia
Moderadas
Audibles
Audibles
Silencio
Msculos
accesorios
Normalmente NO
Habitualmente
Habitualmente
Movimiento
paradjico
traco-abdominal
PEF tras 2 %
previsto o mejor
>80%
60-80%
<60%
Caminando
Disnea
PaO2
Normal
>60 mmHg
<60 mmHg
PaCO2
<45 mmHg
<45 mmHg
>45 mmHg
Sat O2
>95%
91-95%
<90%
PCR
Confusin
Tratamiento del asma

Los diferentes sistemas de inhalacin se
clasifican, segn las caractersticas fsicas del
frmaco, en dos grandes grupos:
1. Inhaladores: el medicamento se dispersa
en forma de aerosol de pequeas partculas slidas:
Inhalador de cartucho presurizado (MDI):
convencional, activado por la inspiracin, con cmara (con mascarilla y sin
mascarilla). (Tabla 3)
Inhaladores de polvo seco: unidosis o

multidosis.
2. Nebulizadores: generan aerosoles de partculas lquidas en un gas. Existen dos tipos:
Tipo jet o neumticos (funcionan por
efecto Venturi con aire comprimido u
oxgeno). Son los ms utilizados.
Ultrasnicos.
TABLA 3 Compatibilidad entre cmaras de inhalacin e inhaladores MDI

Cmara
Vol. (ml)
Aerochamber
145
Optichamber
218
Pulmichamber
250
Babyhaler
350
Si
Salbutamol (Ventolin), formoterol, beclometasona, salmeterol,

fluticasona, combinaciones (Foster, Formodual, Plusvent, Seretide, etc.)
Prochamber
145
Neonatos
Infantil
Salbutamol, budesonida, fluticasona, bromuro de ipratropio,

fluticasona/salmeterol
140
Si
Universal
250
Si
Optichamber
Diamond
Nebulfarma
Mascarilla
Compatibilidad
Lactantes y nios pequeos
Si
Universal
Neonatos
Universal
Infantil
Si
Universal
Universal
Nios mayores y adultos
Volumatic
750
No
Fisonair
Nebuhaler
Inhalventus
Aeroscopic
800
750
750
750
No
No
No
Si
Salbutamol (Ventolin), formoterol, beclometasona, salmeterol, fluticasona,

combinaciones (Foster, Formodual, Plusvent, Seretide, etc.)
Universal
Salbutamol (Butoasma), Terbutalina, Budesonida, Cromoglicato
Salbutamol, budesonida, fluticasona, fluticasona/salmeterol
Universal
Mascarilla opcional: puede acoplarse la mascarilla que el fabricante vende de forma independiente. Aerochamber y Nebulfarma
disponen de 3 modelos con mascarillas adecuadas para diferentes edades.
Universal: compatibilidad con todos los MDI
En general, en lactantes y nios pequeos, el

mtodo preferido para administrar los broncodilatadores y corticoides inhalados es el MDI
con cmara espaciadora y mascarilla hasta
que sean capaces de inhalar directamente a
travs de la boquilla. En mayores de 5 aos, si
realizan la tcnica de forma correcta, los
inhaladores de polvo seco son tan efectivos
como el MDI con cmara espaciadora para el
tratamiento del asma estable.
Tratamiento de la crisis de asma
Leve: agonistas 2 adrenrgicos de corta

duracin. La va inhalada es de eleccin.
Se administrar en cmara espaciadora.
Dosis: 2 pulsaciones/4-6 horas.
Moderada: agonistas 2 adrenrgicos de

corta duracin, 2-4 pulsaciones con
cmara o nebulizado 0,03ml/kg/dosis, 3
dosis con un intervalo de 20 minutos.
Grave o mala respuesta de una crisis

moderada: oxgeno para mantener una
saturacin arterial de O2>93%, agonistas
2 adrenrgicos de corta duracin nebulizados, bromuro de ipratropio (nebulizado:
250 g/4-6 h en los que pesan menos de
30 kg y 500 g/4-6 h en mayores de 30
kg) y corticoides sistmicos: prednisona
1-2 mg/kg/da por va oral.
Tratamiento de mantenimiento del asma

infantil
En todos los casos debemos instruir al nio en
el uso de broncodilatadores tipo 2 agonistas
de accin corta, que utilizar a demanda. En
funcin de la edad se le indicar el sistema de
inhalacin ms adecuado (en general los
menores de 6 aos deben usar cmara
espaciadora). Segn la gravedad del asma
aadiremos tratamiento de mantenimiento:
Menores de 3 aos:
Episdica ocasional: no precisa.
Episdica frecuente: no precisa o se
usan corticoides inhalados a dosis
bajas.
Persistente moderada: corticoides
inhalados a dosis medias.
Persistente grave: corticoides inhalados a dosis altas. Si no se consigue
un adecuado control se aadirn 2
adrenrgicos de accin prolongada,
antileucotrienos (montelukast) o, si
es necesario, corticoides orales.
Mayores de 3 aos:
Episdica ocasional: no precisa.
Episdica frecuente: corticoides inhalados a dosis bajas o antileucotrienos. Valorar inmunoterapia.
Persistente moderada: corticoides
inhalados a dosis medias, aadiendo
un 2 adrenrgico de accin prolongada o un antileucotrieno. Valorar
inmunoterapia.
Persistente grave: corticoides inhlados a dosis altas ms 2 adrenrgicos de accin prolongada. Si no se
consigue un adecuado control se aadirn antileucotrienos (montelukast)
o, si es necesario, corticoides orales.
Omalizumab: frmaco perteneciente al grupo

de los anticuerpos monoclonales humanizado de tipo IgG1. Se usa en asma grave y
urticaria de difcil control. Se une de forma
especfica a la inmunoglobulina IgE, bloqueando su accin e impidiendo su unin
con el receptor de alta afinidad (Fc RI) de la
superficie del mastocito y del basfilo. Por lo
tanto, disminuye la cantidad circulante de IgE
e interrumpe la cascada de fenmenos que
desencadenan los sntomas del asma.
URTICARIA Y ANGIOEDEMA: CONCEPTO.
CLASIFICACIN. ETIOLOGA. DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO
La urticaria es una erupcin cutnea
caracterizada por la aparicin sbita de
lesiones elementales de tipo habn, rodeadas
de un halo eritematoso, evanescentes, con
intenso prurito. Se produce por la
extravasacin de lquido desde los vasos
sanguneos a la dermis. Cuando esta salida de
lquido se produce en el tejido celular
subcutneo ms profundo se denomina
angioedema, que es poco o nada pruriginoso,
produciendo una mayor sensacin de
quemazn y dolor.
La urticaria puede aparecer en cualquier
parte del cuerpo, mientras que el angioedema es ms frecuente en cara, extremidades y genitales. Urticaria y angioedema a
menudo se asocian.
La urticaria se denomina aguda cuando las
lesiones duran menos de seis semanas (80%
de los casos en nios), crnica cuando
persiste ms all de seis semanas, y aguda
recidivante cuando cursa en brotes de corta
duracin con perodos de semanas o meses
libres de sntomas.
Las causas ms frecuentes de urticariaangioedema infantil son:
Infecciones: Principalmente de origen viral,

son la causa ms frecuente de urticaria
aguda en nios. Destacan las infecciones
vricas respiratorias producidas por virus
de Epstein-Barr, parvovirus B19, citomegalovirus, etc. Tambin existen cuadros
de urticaria asociados a infecciones
bacterianas (Estreptococo pyogenes y
Helicobacter pylori) y parasitarias (equinococo, oxiuros, Toxocara canis, Giardia
lamblia).
IgE mediadas: Producidas por alimentos,

medicamentos, aeroalrgenos, ltex o
picaduras de insectos.
Fsicas: Son urticarias en las que los

habones se producen por estmulos
fsicos tales como fro, calor, efecto
mecnico (roce o presin), ejercicio, etc.
Son la causa ms frecuente de urticaria
crnica y recurrente. Las clasificamos
segn el tipo de estmulo en:
Estmulo mecnico: que comprende
el dermografismo (el roce de la piel
con una leve presin da lugar a una
lnea eritematosa que en poco tiempo
evoluciona a un habn lineal) y urticaria retardada por presin (urticaria
y/o edema que aparece horas despus de aplicar una presin perpendicular a la piel, como sucede en los
pies tras caminar largo tiempo, en el
hombro tras cargar una bolsa o en
las manos tras aplaudir).
Estmulo trmico: urticaria a frigore
(aparicin de habones con la exposicin al fro, tanto agua, aire,
bebidas u objetos fros) y urticaria
colinrgica (se produce por elevacin de la temperatura corporal, al
entrar en ambientes calurosos,
realizar ejercicio fsico o por estrs
emocional, que causan sudoracin).
Urticaria solar: por exposicin a la
luz solar o a la radiacin interior
ultravioleta.
Angioedema hereditario: Entidad muy poco

frecuente, que aparece en la primera
infancia y se caracteriza por la aparicin
de brotes recurrentes de angioedema sin
urticaria asociada. Se transmite mediante
herencia autosmica dominante y se
produce por una alteracin en el sistema
de complemento (dficit cuantitativo o
cualitativo de C1 inhibidor).
Para el diagnstico de la urticaria es

fundamental la realizacin de una anamnesis
y exploracin detalladas. Las pruebas complementarias se solicitarn en funcin de los
datos clnicos.
El tratamiento se basa en dos pilares fundamentales: en el etiolgico, si se consigue
descubrir el alrgeno responsable, el tratamiento fundamental ser la evitacin; la
segunda parte del tratamiento es la farmacolgica. Los frmacos de primera lnea para
el tratamiento de la urticaria aguda son los
antihistamnicos, de primera generacin como
dexclorfeniramina 0,15-0,2 mg/kg/da o hidroxicina 2 mg/kg/da, u otros de segunda
generacin como ebastina, cetirizina, loratadina, etc., ajustando las dosis por edad y
peso.
Cuando existe compromiso vital (edema
larngeo) est justificado el uso de adrenalina
0,01 ml/kg por va subcutnea o intramuscular. Si la urticaria responde mal a antihistamnicos o si el paciente reciba tratamiento
esteroideo previamente, se utilizarn corticoides del tipo 6-metilprednisolona (1-2 mg/
kg/da, mximo 60 mg/da). En algunos casos
de urticaria de mala evolucin, o en urticarias
fsicas importantes, se ha utilizado el omalizumab como tratamiento coadyuvante con
buena respuesta.
ANAFILAXIA: CONCEPTO. CLNICA.
ETIOLOGA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Reaccin alrgica grave de instauracin
rpida y potencialmente mortal, desencadenada por mecanismos inmunolgicos o no,
con aparicin de sntomas y signos sugestivos
de liberacin de mediadores de mastocitos y
basfilos tanto a nivel cutneo, como en otros
rganos.
El inicio de los sntomas se produce en los
primeros 20 minutos tras la exposicin al
agente desencadenante, existiendo algn
cuadro ms tardo y mucho menos frecuente,
presentndose entre los 60-120 minutos
posteriores.
Las manifestaciones cutneas como urticaria,
eritema, prurito y angioedema son las ms
frecuentes y pueden ir acompaadas de
sntomas respiratorios, digestivos y cardacos.
Son indicadores de gravedad la presencia de
opresin farngea, sibilancias, hipotensin,
arritmias, disminucin del nivel de consciencia, convulsiones y shock.
La etiologa es muy variada, y en un elevado

porcentaje no se determina la causa exacta
(anafilaxia idioptica).
Se ha relacionado principalmente con alimentos como la leche, el huevo y los frutos
secos, o medicamentos como los betalactmicos y los AINE.
Otras causas probables de anafilaxia son el
ejercicio, cuadro ms caracterstico de la
infancia y de la adolescencia, que aparece a
los 15-30 minutos tras la realizacin de
ejercicio fsico intenso y suele ir precedido
de la ingesta de ciertos alimentos (manzana,
apio, trigo, mariscos), la exposicin al fro
(piscinas, playa, etc.) o la picadura de
himenpteros.
Son factores agravantes, la presencia de
atopia, la edad (a menor edad son ms
inespecficos los sntomas y ms difcil identificar el alrgeno responsable), la duracin y
frecuencia de exposicin al antgeno, las
exposiciones repetidas e intermitentes, la va
de contacto (la va parenteral tiene ms
riesgo), el tiempo transcurrido entre la reaccin
anafilctica inicial y la readministracin del
antgeno, el uso de betabloqueantes (refractariedad al tratamiento con adrenalina) o la
mastocitosis sistmica.
El diagnstico se realiza a travs de una
historia clnica detallada y de pruebas complementarias. Es fundamental interrogar sobre
antecedentes de atopia, mastocitosis o enfermedades psiquitricas, posibles factores desencadenantes, tiempo de latencia, factores
asociados (ejercicio, estrs, infecciones, etc.),
el tratamiento recibido y la respuesta al mismo.
En el estudio etiolgico se deben realizar
pruebas cutneas y determinacin de IgE total
y especfica frente a los posibles alrgenos
implicados, as como IgE especfica frente a
Anisakis simplex y Ascaris Lumbricoides,
serologa a equinococo, triptasa srica,
hemograma y VSG y bioqumica. Hay que
valorar la posibilidad de realizar una
determinacin de anticuerpos antinucleares,
crioglobulinas, factores del complemento,
etc. Puede ser necesario efectuar una prueba
de esfuerzo.
El tratamiento de la fase de shock debe ser
instaurado de forma rpida y eficaz. La
administracin de adrenalina IM constituye el
tratamiento de eleccin (0,01 mg/kg al
1/1.000 cada 15 min, hasta un total de tres
dosis), acompaada de oxigenoterapia,
sueroterapia y monitorizacin de las
constantes vitales.
Otros medicamentos como corticoides IV,

2-agonistas inhalados, antihistamnicos, as
como dopamina, noradrenalina o glucagn (1
mg IV) pueden ser empleados.
Las medidas de evitacin, la profilaxis farmacolgica y el entrenamiento adecuado en el
uso de adrenalina, son fundamentales para
evitar y/o tratar nuevos episodios.
ALERGIA A ALIMENTOS: CONCEPTO.
CLNICA. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
La alergia a alimentos constituye la primera
causa de reacciones de hipersensibilidad
inmediata en nios. La alimentacin en nios
menores de un ao se basa en la leche
materna y de vaca, y a partir del primer ao
se introduce el huevo, constituyendo los
alimentos ms frecuentemente implicados. A
partir del segundo ao de edad alimentos
como el pescado, legumbres, frutos secos y
frutas son introducidos en la dieta,
representando estos los alrgenos ms
frecuentes.
En funcin del mecanismo patognico se
describen:
Alergia o hipersensibilidad alimentaria:

existe un mecanismo inmunolgico implicado, producindose en individuos
previamente sensibilizados.
Intolerancia alimentaria: incluye respuestas

de tipo metablico, farmacolgico o idiosincrsico, en las cuales no se ha podido
demostrar un mecanismo inmunolgico.
Intoxicacin alimentaria: se produce a

travs de toxinas, dando lugar a una
clnica muy variada y no mediada por IgE.
La clnica cutnea es la ms frecuente, presentndose en forma de urticaria o angioedema.

Las manifestaciones digestivas en forma de
nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal
as como el rechazo al alimento suelen
acompaar a las manifestaciones cutneas.
El sndrome de alergia oral (SAO) se presenta
como prurito orofarngeo y eritema peribucal,
apareciendo inmediatamente tras la ingesta,
y constituye una de las manifestaciones
clnicas ms frecuentes.
El asma se puede presentar por inhalacin de
pequeas partculas de alimentos o tras inhalacin de vapores de coccin. Su frecuencia
es menor que la de la urticaria y el angioedema, y suele afectar a pacientes atpicos.
432
El diagnstico de la alergia a alimentos

mediada por IgE se basa en la historia clnica,
se apoya en las pruebas cutneas y/o determinacin de IgE srica especfica y se confirma
con la provocacin oral controlada (POC).
En la historia clnica es muy importante
determinar los alimentos implicados, la
existencia de exposicin previa, el perodo de
latencia y la tolerancia posterior. A partir de
aqu, y si la historia parece sugerente, se
realizan pruebas cutneas en Prick y en
ocasiones en forma de Prick-prick con el
alimento natural implicado, adems de determinacin de IgE especfica, cuyos niveles no
estn necesariamente en relacin con la
gravedad de la clnica presentada.
La POC debe realizarse en un medio hospitalario, y no se indicara su realizacin en caso
de episodios recientes con pruebas cutneas
positivas o determinacin de IgE especifica
positiva.
Tambin se plantea la realizacin de POC,
para comprobar posible tolerancia, en nios
ya diagnosticados con negativizacin o disminucin de las pruebas cutneas o la IgE
especfica, siempre que no hayan presentado
sntomas con transgresiones o tomas inadvertidas recientes.
El tratamiento de primera eleccin, una vez
realizado el diagnstico, es la dieta de evitacin y se debe explicar adecuadamente la
lectura de etiquetados.
Se debe indicar tratamiento sintomtico en
caso de toma inadvertida, basado en antihistamnicos y corticoides. En caso de anafilaxia
el tratamiento de eleccin es la adrenalina.
Alergia a la leche de vaca
La leche constituye el alimento principal en
los nios menores de un ao. La lactancia
materna es la forma de alimentacin inicial
en los lactantes, y la introduccin de la leche
de vaca se produce generalmente a los seis
meses de vida. Hoy en da la incorporacin
precoz a la alimentacin del lactante de
frmulas adaptadas da lugar a reacciones de
hipersensibilidad frente a protenas que son
diferentes y se encuentran en distinta proporcin que en la leche materna. Se estima que
afecta a un 2-5% de la poblacin infantil.
La concentracin de protenas en la leche
materna es menor que en otros mamferos,
constituyendo el 60%, estando exenta de Blactoglobulina (BLG). La casena representa el
40% restante (60/40).
En cambio la proporcin entre las protenas y

la casena en la leche de vaca es de 20/80.
Las protenas predominantes son la BLG y la
alfalactoalbmina (ALA).
En caso de lactancia artificial se utiliza una
frmula adaptada a partir de leche de vaca
diluda con suero lctico, obteniendo una
relacin protenas-casena de 40/60.
El inicio de la clnica coincide con la introduccin de la alimentacin con frmula
adaptada, el perodo de latencia es menor a
una semana y la sintomatologa aparece 3060 minutos despus de las tomas.
La clnica cutnea es la ms frecuente,
manifestndose en forma de urticaria o
angioedema, seguida de sntomas digestivos,
como nuseas, vmitos, diarrea o dolor abdominal. El asma es un cuadro excepcional y es
indicativo de gravedad. En nios con dermatitis atpica la alergia a PLV es ms frecuente,
producindose exacerbaciones de la enfermedad en relacin a la ingesta de leche.
La leche de otros rumiantes (cabra, oveja)
contiene protenas como la casena con
estructura y propiedades biolgicas semejantes a la de vaca. La reactividad cruzada
inmunolgica y clnica es frecuente. La sintomatologa con carne de vaca y de otros mamferos es infrecuente y menor si el alimento se
ingiere cocinado ya que la protena
responsable, la albmina, es termolbil.
El diagnstico se realiza por historia clnica,
mediante la realizacin de pruebas cutneas
frente a leche entera y a las diferentes
protenas de la leche de vaca (BLG, ALA,
albmina srica) y a la casena, as como
determinacin de IgE srica especfica. La
sensibilidad de las pruebas cutneas es muy
elevada y la especificidad baja.
Los pacientes alrgicos a PLV realizarn una
dieta exenta de leche de vaca (Tabla 4)
utilizando frmulas de sustitucin en nios
menores de un ao. En aquellos en los que el
diagnstico se realice antes de los seis meses,
la lactancia materna ser la alimentacin
ideal.
Las frmulas con hidrolizados de casena
presentan diferente grado de hidrlisis de
protenas, distinguiendo dietas semielementales y extensamente hidrolizadas, y
cuanto mayor es el grado de hidrlisis la
tolerancia es mayor.
TABLA 4 - Dieta exenta de leche

Alimentos en los que puede estar presente
la leche:
Helados, sorbetes, yogures, natillas, cuajada.
Pasteles, dulces, galletas, batidos, bombones.
Mantequilla, algunas margarinas, queso,
requesn.
Cereales comerciales y papillas.
Croquetas y algunos rebozados.
Algunos caramelos y golosinas.
Algunos tipos de pan de molde.
Algunos tipos de salchichas y embutidos
industriales.
Algunos tipos de salsas y sopas.
La primera revisin tendr lugar a los seis

meses de la primera consulta, ya que la
sensibilizacin suele ser transitoria, se
realizar una prueba cutnea y determinacin
de IgE especfica, con el fin de iniciar la
prueba de provocacin si el resultado fuera
negativo o descendieran los niveles de IgE. Al
ao de vida se ha establecido tolerancia en el
50-60% de los casos, a los dos aos en el 7075% y a los cuatro aos es del 85%.
Los pacientes menores de un ao de edad
con alergia a PLV pueden presentar asociada
alergia al huevo. Esta frecuencia es mayor en
pacientes con dermatitis atpica, por lo que
en estos casos se debern realizar a su vez
pruebas cutneas a huevo.
Alergia a huevo
El huevo de gallina es el ms comn en
nuestra dieta. Es un alimento que contiene un
elevado porcentaje de protenas, y se introduce habitualmente en la dieta a los doce
meses de edad. Tanto la clara como el resto
del huevo tienen capacidad de producir
reacciones de hipersensibilidad, pero es
aqulla la que contiene un mayor nmero de
protenas y frente a la que existe un mayor
porcentaje de sensibilizacin. Los alrgenos
mayores de la clara del huevo son la
ovoalbumina (OVA), el ovomucoide (OVM) y
la ovotransferrina. En la yema encontramos las
livetinas, entre ellas la alfa-livetina, presente
en el pollo y responsable del sndrome avehuevo. Este ltimo se da en personas que
tienen contacto con aves, sensibilizndose
por va inhalatoria y manifestando rinoconjuntivitis y asma bronquial, para posteriormente desarrollar sntomas cutneos y
digestivos al comer huevo o carne de aves,
como la de pollo.
Adems sabemos que existe reactividad

cruzada entre diferentes tipos de huevo,
procedentes de aves distintas.
El huevo representa uno de los alimentos ms
frecuentemente implicados en las reacciones
de hipersensibilidad alimentaria, con una prevalencia que oscila entre el 0,5% y el 2,7% de la
poblacin general en los primeros aos de vida.
El eritema, la urticaria y el angioedema, con
afectacin perioral o generalizada, representan la clnica ms frecuente, seguida de
los sntomas digestivos (nuseas, vmitos,
diarrea o dolor abdominal). Los sntomas
respiratorios de vas areas altas y bajas son
poco frecuentes y pueden desencadenar un
shock anafilctico.
El diagnstico se establece mediante la
historia clnica, la realizacin de pruebas
cutneas frente a clara y yema, as como a
OVA y OVM y mediante la determinacin de
niveles de IgE especfica. El diagnstico
definitivo se realizar a travs de la prueba de
provocacin, estando contraindicada en
casos de Prick-test o IgE positiva o que el
paciente haya presentado una clnica grave.
Las revisiones se realizarn anualmente y a
partir de los dos aos de vida se plantea la
provocacin oral con huevo. En cada
consulta se realizan pruebas cutneas y
determinacin de IgE especfica, y en caso de
que se negativizen las pruebas cutneas o
que disminuyan los niveles de IgE se podr
plantear la provocacin con huevo.
El tratamiento es de evitacin, realizando
dieta exenta de huevo y derivados (Tabla 5).
TABLA 5 - Dieta exenta de huevo
Alimentos en los que puede estar presente
el huevo:
Repostera y bollera
Mayonesas y ebozados
Algunos tipos de pastas
Algunos tipos de caramelos y bebidas
Algunos tipos de sopas, cremas y purs
Medicamentos
lisozima:
que
pueden
contener
Lizipana
Pulmotropic
Trofalgon
Bucometasona
La vacuna triple vrica y la vacuna antigripal

pueden contener trazas de huevo, pero se
pueden administrar habitualmente a nios con
alergia a huevo.
En los pacientes con antecedentes de dermatitis atpica la alergia al huevo es ms

frecuente. En estos casos se realizar el
diagnstico a travs de la determinacin de
niveles de IgE especfica. En algunos
pacientes con alergia a PLV o dermatitis atpica a los que se les realizan, como mtodo
de cribado, pruebas cutneas a huevo con
resultado positivo se les diagnostica sin haber
presentado clnica previa. stos debern
seguir dieta de evitacin, pero se puede
intentar reintroducir a edades ms tempranas
el huevo, siempre de forma controlada en la
consulta de Alergia.
Alergia a pescados y mariscos
El pescado se introduce en la alimentacin a
partir del noveno mes de vida, en principio
formando parte de los purs. Es una de las
causas ms frecuente de alergia alimentaria,
ocupando el tercer lugar de incidencia, tras la
leche y el huevo. Est presente en el 30% de
los pacientes diagnosticados de alergia
alimentaria. El pescado azul es mejor tolerado que el blanco. En nuestra poblacin, la
merluza, el gallo, la sardina y el salmn son
los alrgenos ms frecuentemente implicados. Los pescados mejor tolerados son el
atn, el emperador y el bacalao.
El tratamiento consiste en la realizacin de

una dieta de exclusin. Hay que tener en
cuenta que el pescado puede presentarse
como alrgeno oculto en diversos alimentos
(caldo, gelatina, aceite), medicamentos
(sulfato de protamina, complejos vitamnicos)
o en cosmticos.
La evolucin natural de estos pacientes implica
la tolerancia posterior, tras un perodo variable de tiempo que incluye factores como la
edad, la exposicin y el tipo de alrgenos. La
revisin se debe realizar cada ao, efectuando
la correspondiente anamnesis y una determinacin de IgE especfica. La presencia de una
prueba cutnea en Prick negativa o la
disminucin de los niveles de IgE srica
pueden indicar la iniciacin de tolerancia.
La alergia a mariscos se manifiesta a partir del
segundo ao de vida. La gamba y el cangrejo
son los alrgenos ms implicados, siendo ms
frecuente en pacientes con antecedentes de
atopia.
La alergia al Anisakis simplex es mucho
menos frecuente durante la infancia que en
el adulto. Es un parsito del pescado, que en
forma de larva permanece viva en el pescado
crudo o poco cocinado. Puede dar lugar a
dos tipos de cuadros clnicos:
Existe reactividad cruzada entre las diferentes

especies de pescado. El alrgeno ms estudiado ha sido Gad c1, que es una parvoalbmina termoestable de 12,3 Kd, que
corresponde al alrgeno mayor del bacalao.
Anisakiasis: Se produce por afectacin

de la pared intestinal, dando lugar a un
cuadro de abdomen agudo. Histolgicamente existe una inflamacin eosinoflica local.
La clnica es muy variada, presentndose en

los dos primeros aos de vida, coincidiendo
con su introduccin en la dieta. Los sntomas
suelen aparecer de forma inmediata (30-60
minutos) tras la ingestin, el contacto o la
exposicin a vapores de coccin del pescado.
Los sntomas ms frecuentes son la urticaria y
el angioedema, pudiendo ir acompaados de
sndrome de alergia oral y/o sntomas
digestivos. En pacientes asmticos expuestos
a vapores de pescado puede desencadenarse
un episodio de broncoespasmo.
Anisakiasis gastroalrgica: Se produce

tras la ingestin de pescado crudo o
poco cocinado infestado por el parsito,
dando lugar a urticaria, asma o incluso
anafilaxia, adems de epigastralgia,
nuseas o diarrea.
El diagnstico se realiza a travs de una

historia clnica detallada, demostracin de
IgE especfica y pruebas de provocacin/
tolerancia controlada.
Es importante determinar la va de exposicin
(inhalado, de contacto o tras la ingesta) y la
tolerancia posterior a otros pescados de
diferente especie.
Estos cuadros se pueden prevenir mediante

la congelacin previa a la ingesta, durante al
menos 72 horas a 22C y a travs del
cocinado a temperaturas superiores a 60C.
Alergia a legumbres
Las legumbres son una fuente importante de
protenas de origen vegetal y pueden
producir alergia a partir de los dos aos de
edad. Su prevalencia es desconocida, y en un
estudio reciente el 10% de los pacientes con
reaccin alrgica estaban sensibilizados a
lenteja. La lenteja, seguida del garbanzo, son
las ms frecuentemente implicadas, manifestndose en la mayora de las ocasiones en forma
de una reaccin cutnea o respiratoria.
La juda blanca y la verde son las mejor

toleradas. El diagnstico se realiza a travs de
pruebas cutneas y mediante la determinacin de IgE especfica. La reactividad cruzada
entre ellas es elevada (p. ej., lenteja, garbanzo
y guisante). La evolucin natural de la
enfermedad suele ser la tolerancia posterior a
partir de los tres aos.
Alergia a frutos secos
Se presenta en nios mayores de dos aos. A
partir de esta edad, junto con las legumbres y
vegetales, constituyen los alrgenos alimentarios ms frecuentes. La prevalencia es de
1,16% en la poblacin infantil. El fruto seco
que ms reacciones alrgicas produce es el
cacahuete. La clnica principal es la cutnea,
estos pacientes suelen asociar polinosis y
existen casos descritos de sntomas por
inhalacin y al menor contacto, en ocasiones
potencialmente fatales (anafilaxia).
La evolucin en estos pacientes suele ser el
desarrollo de hipersensibilidad a otros frutos
secos, siendo poco frecuente su tolerancia
posterior. El diagnstico se basa en la historia
clnica, la determinacin de IgE especfica,
debiendo evitar estos alimentos en su dieta
habitual, y es muy importante tener en
cuenta que stos se encuentran en forma de
alrgenos ocultos en mltiples preparados y
presentaciones.
Alergia a alimentos no mediada por IgE

Se trata de reacciones en relacin con la toma
de un alimento producidas por un mecanismo de hipersensibilidad celular o al menos
no mediado por IgE.
La clnica es fundamentalmente digestiva, los
sntomas aparecen al menos 2 horas despus
de la toma del alimento y se caracteriza por
vmitos de repeticin y/o diarreas que
pueden afectar al estado general del paciente.
En casos crnicos, puedo ocurrir malabsorcin y retraso en el desarrollo ponderal
(Tabla 6).
En cuanto al estudio alergolgico, las pruebas
cutneas y la determinacin de IgE especfica
no son rentables y resultan negativas (patologa no mediada por IgE). El diagnstico se
establece mediante la historia clnica y la
mejora tras la retirada del alimento.
El tratamiento de eleccin es la dieta de
exclusin, y habitualmente evolucionan hacia
la tolerancia.
En el caso de la leche los pacientes presentan
muy buena evolucin y habitualmente se
supera en 1 ao (Proctocolitis) o en el caso
de Enterocolitis/ Enteropatas en 1 -2 aos.
La evolucin en el caso del pescado es ms
trpida y el periodo de dieta debe ser al
menos de 2 aos.
TABLA 6 Aspectos clnicos de la alergia a alimentos no mediada por IgE

Historia
natural
Entidad
Protenas
implicadas
Caractersticas
Enteropata
asociada a
protenas
de la dieta
Leche de vaca,
soja, cereales,
huevo,
pescado
Edad: Variable, 0-2 aos

Sntomas: Diarrea, vmitos, malabsorcin, distensin abdominal,
anorexia, prdida de peso, esteatorrea.
Diagnstico: Endoscopia y biopsia intestinal. Respuesta a la dieta
de exclusin. Prueba de provocacin
La mayora se
resuelve
a los 2-3 aos
Enterocolitis
asociada a
protenas
de la dieta
Leche de vaca,
soja, arroz,
trigo, pollo,
pescado, frutos
secos
Edad: 1 da-1 ao. Puede ocurrir en nios mayores

Sntomas: Diarrea, vmitos tardos, prdida de peso, anemia,
hipotensin.
Diagnstico: La dieta de exclusin resuelve los sntomas en 24-72 h.
Provocacin: vmitos (1-4 horas), diarrea (5-8 horas),
hipotensin (15%)
El 50% se
resuelven a los
18 meses, el 90%
a los 36 meses.
Soja: evolucin
ms larga
Proctocolitis
asociada a
protenas
de la dieta
Leche de vaca,
soja (60%
lactancia
materna
exclusiva)
Edad: 1 da-6 meses. La mayora: 2-8 semanas

Sntomas: Heces con sangre (escasa), a veces, moco. Sin otros
sntomas
Diagnstico: Endoscopia y biopsia del colon (colitis eosinoflica).
Respuesta a la dieta de exclusin
En la mayora
se resuelve
en el primer
ao
Enfermedad
celiaca
Gluten (trigo,
cebada,
centeno)
Edad: Cualquiera una vez que se introduce el gluten en la dieta

Sntomas: Digestivos (malabsorcin) y extradigestivos.
Puede ser silente
Diagnstico: Anticuerpos anti-endomisio y antitransglutaminasa, biopsia intestinal, HLA-DQ2/DQ8
Toda la vida
436
En el seguimiento de estos pacientes y en los

plazos referidos anteriormente se debe
realizar la prueba de exposicin esperando al
menos 2-3 horas tras realizar la prueba.
Esofagitis eosinoflica (EEo)
Entidad clnico-patolgica, de causa inmunolgica y de curso crnico, determinado por una
posible reaccin de hipersensibilidad frente a
ciertos componentes de la dieta o aeroalrgenos, en la que se asocian sntomas de disfuncin esofgica e inflamacin eosinoflica
limitada al esfago (>15 Eosinfilos/campo en 1
o ms biopsias).
Ms del 65% de los casos se producen en la
infancia. Es predominante en varones 3:1,
caucsicos, y est relacionado con antecedentes de atopia en el 60-80%.
Los sntomas ms frecuentes son rechazo o
dificultad para la alimentacin, vmitos, dolor
abdominal, baja ganancia ponderal o impactacin de alimentos (menos frecuente). No
existe relacin entre el alimento impactado y
la EEo, la impactacin se relaciona con la
dismotilidad esofgica secundaria al infiltrado
eosinoflico intraepitelial.
El diagnostico requiere considerar en conjunto
los datos clnicos, endoscpicos e histopatolgicos, no siendo ninguno de ellos patognomnico, descartando otras causas de
inflamacin eosinoflica.
Se debe realizar una adecuada historia
clnica, en la cual se deber preguntar sobre
hbitos alimentarios, ganancia ponderoestatural, etc. Se realizarn pruebas cutneas en
Prick para aeroalrgenos y alimentos, determinacin de IgE especfica, bioqumica y
hemograma (se observa eosinofilia en sangre
perifrica en el 40-50%).
Se deber realizar biopsia esofgica, para
determinar la presencia de ms de 15 Eosinfilos/campo, pudindose observar adems
distintas alteraciones (anillos esofgicos fijos
o transitorios, exudados blanquecinos, surcos
longitudinales, etc.).
Los objetivos del tratamiento son el control
de los sntomas, la mejora de la calidad de
vida, la normalizacin histolgica de la mucosa,
la correccin de complicaciones y la prevncin de secuelas a largo plazo.
Inicialmente se realiza tratamiento con Inhibidores de la bomba de protones a dosis altas
durante 8 semanas (Lansoprazol: 1 mg/kg/
dosis 1-2 veces al da), tras lo cual se realiza
una nueva biopsia y si persiste eosinofilia

apoya el diagnostico de EEo y descarta el de
reflujo gastroesofgico, lo cual es un diagnstico diferencial que debe tenerse siempre
en cuenta. Se puede usar Propionato de
fluticasona deglutida dos veces al da,
mantenindolo 6-8 semanas. La mejora suele
ser rpida.
El tratamiento que ha demostrado ms eficacia es el diettico, existiendo 3 alternativas:
Dieta elemental: frmula de aminocidos esenciales.
Dieta de restriccin basada en los resultados de pruebas alrgicas.
Dieta de restriccin basada en los 6 grupos

de alimentos que con mayor frecuencia
causan EEo: leche y lcteos, trigo y
cereales, huevo, frutos secos, legumbres
(incluidos soja y cacahuete) y pescados/mariscos. Es la dieta ms utilizada.
Generalmente tras realizar 6-8 semanas de

dieta, se realiza endoscopia y biopsia. Si es
normal, se continua con otros grupos y se
reintroducen cada 6-8 semanas (1 alimento
del grupo cada 5-7 das). El orden de
reintroduccin de 6 grupos de alimentos tras
la dieta de eliminacin habitualmente es: pescados y mariscos, frutos secos, legumbres,
huevo, cereales y leche.
En cuanto al pronstico, algunos casos mejoran o se resuelven durante la transicin de la
infancia a la edad adulta, pero los mecanismos no se conocen. No se ha descrito
evolucin a malignidad.
Inmunoterapia oral con alimentos (ITO)
Consiste en la administracin de dosis progresivamente crecientes del alimento que produce
reaccin alrgica para reducir los sntomas
frente a su exposicin natural, conseguir la
desensibilizacin y si es posible la tolerancia
completa del alimento.
La desensibilizacin es un estado reversible
de reduccin de la reactividad clnica tras la
exposicin gradualmente creciente a un
alimento. Es completa cuando el paciente
tolera una dosis equivalente a una racin del
alimento (leche: 200 ml, huevo: una clara
cruda). Es parcial cuando el paciente
aumenta el umbral de tolerancia al alimento
en comparacin a la dosis previa tolerada, sin
tolerar una racin completa.
El objetivo final de la ITO, es alcanzar la
tolerancia total del alimento, sin reacciones
adversas, en los casos en los que el nio, no

alcanza la tolerancia de manera natural.
Se desconocen los factores que influyen en la
adquisicin del estado de tolerancia, y podra
estar en relacin con el grado de sensibilizacin al alimento, la duracin y dosis
administradas durante el tratamiento de mantenimiento y de otros factores individuales.
Durante el proceso de desensibilizacin se
puede utilizar premedicacin con antihistamnicos, corticoides y/o antagonistas de los
receptores de los leucotrienos. Tambin
existe experiencia favorable con el uso de
omalizumab como tratamiento coadyuvante
en la induccin oral de tolerancia, cuya dosis,
intervalo y duracin se ajustar a cada caso
en particular y generalmente est reservado
para pacientes con reacciones severas que
no toleran la desensibilizacin.
ALERGIA A MEDICAMENTOS: CONCEPTO.
CLASIFICACIN. CLNICA. DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO
Las reacciones alrgicas a medicamentos
(RAM) en la infancia representan hasta un
7.5% del motivo de consulta en Alergologa,
aunque finalmente son pocos los casos que
se confirman. Tras realizar un estudio
alergolgico se descarta la implicacin del
medicamento en el 90% de los casos.
Las reacciones secundarias a medicamentos
se pueden clasificar en dos tipos: tipo A o
aquellas que dependen de las caractersticas
farmacocinticas o fisicoqumicas del frmaco
(sobredosis, efectos colaterales, efectos indirectos o por interacciones medicamentosas),
y tipo B o imprevisibles, que dependen de los
mecanismos inmunopatolgicos conocidos
(reacciones de hipersensibilidad). Las RAM
forman parte de las reacciones tipo B, y estn
mediadas por el mecanismo de hipersensibilidad tipo I o IgE dependiente en la
mayora de los casos.
Los frmacos ms frecuentemente implicados son los antibiticos betalactmicos
(penicilinas y cefalosporinas), seguidos de los
AINE, aunque cualquier frmaco puede
producir una RAM.
La clnica depender del mecanismo de
hipersensibilidad subyacente, observndose
en la mayora de los casos lesiones cutneas,
como eritema o urticaria, broncoespasmo e
incluso cuadros de anafilaxia. Tambin se han
reportado casos de exantemas tardos o
fiebre medicamentosa.
En funcin del perodo de latencia existen

tres formas de presentacin:
Inmediatas: se producen entre el primer
minuto y los 60 siguientes.
Aceleradas: entre una hora y 72 horas.
Tardas: a partir de las 72 horas tras la
administracin.
Debemos sospechar una RAM ante un cuadro
clnico en el que exista contacto previo con el
frmaco, las manifestaciones sean recurrentes
ante nuevas exposiciones, y tambin cuando
haya mejora clnica tras su retirada y la
reaccin sea reproducible cuando se reintroduce el frmaco.
El diagnstico se realiza mediante la historia
clnica, donde deben constar: antecedentes
de alergia, nombre comercial, cuadro clnico
por el que reciba el paciente el frmaco
implicado, dosis administrada, sntomas en
relacin al medicamento y el perodo de
latencia desde el inicio del tratamiento y
desde la ltima toma.
Posteriormente se realizarn pruebas cutneas (prick, intradermorreaccin y/o test del
parche), as como determinacin de IgE
especfica siempre que sea posible.
La prueba confirmatoria por excelencia es la
provocacin controlada con el medicamento
sospechoso, y debe considerarse su realizacin en base a la severidad de la reaccin
inicial que sufri el paciente y cuando las
pruebas cutneas hayan sido negativas.
Reacciones alrgicas por antibiticos
betalactmicos
Conforman el primer grupo de motivo de
consulta de alergia a medicamentos, probablemente porque son los frmacos ms
usados en la edad peditrica. El ms frecuentemente implicado es la amoxicilina.
La alergia se confirma en pocos casos, especialmente cuando la manifestacin inicial es
un exantema tardo. Son factores que apoyan
el que sea una alergia real las reacciones
severas, la administracin IV del frmaco y las
reacciones inmediatas.
Se realizar un estudio a travs de pruebas
cutneas y determinacin de IgE especfica
frente a ampicilina, amoxicilina, peniciloil G,
peniciloil V y/o cefaclor. En la mayora de los
casos los resultados sern negativos, procediendo a la provocacin oral controlada con
el frmaco y a su posterior reintroduccin si
hay buena tolerancia.
En el caso de los nios menores de 3 aos, a

pesar de obtener una prueba de provocacin
positiva, se valorar la repeticin al cabo de
unos aos de dicha prueba, ya que se ha
demostrado que posteriormente podran tolerar
el frmaco, siendo una teora postulada que
el virus podra estar seguir latente si dicha
prueba se hace muy tempranamente.
Reacciones alrgicas por AINE
Constituyen el segundo grupo en frecuencia
dentro de las RAM, y a pesar de ser menos los
pacientes que consultan, son ms casos los
que se confirman.
El angioedema periorbitario bilateral es la
manifestacin ms frecuente, que aparece
entre los 30 minutos y las 3 horas tras la
ltima toma del medicamento. La aspirina, el
ibuprofeno y el paracetamol son los ms
frecuentemente implicados. El diagnstico en
este grupo de pacientes se realiza mediante
prueba de provocacin oral controlada y no
son rentables las pruebas cutneas.
Es importante diferenciar si se trata de una
alergia selectiva o si es un caso de intolerancia a todo el grupo de los AINE.
INMUNOTERAPIA: CONCEPTO.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.
MECANISMO DE ACTUACIN. VAS DE
ADMINISTRACIN. PAUTAS. REACCIONES
ADVERSAS
La inmunoterapia es el nico tratamiento
especfico capaz de modificar el curso natural
de la enfermedad alrgica y el objetivo principal
es disminuir la respuesta al alrgeno, la respuesta inflamatoria y el desarrollo de una
enfermedad alrgica crnica.
Las principales indicaciones de la inmunoterapia son:
Rinoconjuntivitis y/o asma IgE mediado.
Mal control clnico a pesar de las medidas
de desalergenizacin y del tratamiento
farmacolgico.
Anafilaxia por veneno de himenpteros.
Presencia de un alrgeno no evitable y
que sea relevante en la aparicin de los
sntomas.
Debe existir un antgeno de calidad y estndarizado en unidades biolgicas o unidades
de masa. Esta estandarizacin permite determinar con precisin la cantidad de alrgeno
mayoritario contenida en el extracto, as
como dosificar de forma precisa la cantidad
del antgeno activo relevante.
Es aplicable para caros, hongos, plenes,

epitelios de animales y veneno de
himenpteros.
Contraindicaciones para recibir tratamiento
con inmunoterapia:
Enfermedades cardiovasculares graves,

neoplsicas o inmunolgicas.
Tratamiento concomitante con betabloqueantes o patologas en las que est

contraindicada la adrenalina (hipertensin arterial, arritmias, etc.).
Asma severa o mal controlada.
Trastornos psicolgicos graves.
Imposibilidad de mantener el tratamiento durante al menos tres aos.
Aparicin de reacciones sistmicas graves.
Rechazo de la inmunoterapia por parte

de los padres o del nio.
Consideraciones especiales: La inmunoterapia con venenos de himenpteros

previene reacciones potencialmente
mortales y por lo tanto todas las contraindicaciones deben ser consideradas
relativas, sopesando en cada caso los
riesgos y los beneficios.
La inmunoterapia va a inducir un cambio de

linfocitos Th2 a Th1, dando lugar a una
disminucin de IL-4, IL-13 e IL5 y a un
aumento de IL-2 e interfern-gamma. En los
primeros meses de tratamiento se observa un
ligero aumento de IgE y la aparicin de IgG
especfica. A nivel celular se produce un
bloqueo de receptores y una disminucin de
la expresin ICAM-1.
Las dos vas principales de administracin son
la subcutnea y la sublingual. La va clsica de
administracin es la subcutnea, basada en la
inyeccin de dosis crecientes hasta alcanzar
dosis ptimas de mantenimiento.
Consta de una fase de iniciacin y una fase
de mantenimiento, en la que la vacuna se
administra durante 3-5 aos, en funcin de la
respuesta y la tolerancia del paciente. La
administracin es mensual.
Existen pautas alternativas que se presentan
con una fase de iniciacin en menos tiempo,
como sucede en la pauta agrupada o cluster,
pues se administran dos dosis en el mismo
da a intervalos de 30 minutos, semanalmente, alcanzando la dosis mxima en un
mes o la pauta rpida o rush en la que se
administran dosis a intervalos de 30 minutos
alcanzando la dosis mxima en 1-2 das
Los extractos hiposensibilizantes de aplicacin sublingual se disuelven en solucin

acuosa glicerinada. Se distribuyen en viales
de concentraciones progresivas, contando el
envase con un total de 2 a 6 viales. En la fase
de iniciacin la aplicacin es diaria, a dosis
progresivas; en la fase de mantenimiento se
realizan al menos tres aplicaciones por
semana.
Las pautas de iniciacin rpidas y en el caso de
aquellas inmunoterapias destinadas a sujetos
de riesgo (venenos de himenpteros), se
administrarn en un centro hospitalario, bajo
la supervisin del alerglogo. El resto podrn
ser pautadas en un centro de salud, por
personal entrenado, pero adems el paciente
debe permanecer al menos 30 minutos en
observacin. Se recomienda no realizar ejercicio fsico intenso, ni tomar baos con agua
caliente en las tres horas siguientes. La inmunoterapia sublingual puede aplicarse en el
domicilio del paciente. No debe administrarse la dosis correspondiente a pacientes
con fiebre, con agudizacin del cuadro
alrgico, en pacientes con deterioro de la
funcin pulmonar, ni en el curso de exacerbaciones graves de una dermatitis atpica.
La reanudacin del tratamiento con inmunoterapia depender de la fase del tratamiento

en la que se halle el paciente y del tiempo
que no ha realizado la pauta (Tablas 7 y 8).
Las reacciones adversas locales con la inmunoterapia subcutnea son las ms frecuentes,
presentndose en forma de eritema, prurito o
inflamacin de la zona de inoculacin.
Surgen de forma inmediata (primeros 30
minutos) o tarda (transcurridos 60 minutos)
sin predisponer a reacciones sistmicas. Se
consideran reacciones locales inmediatas las
que tienen un dimetro mayor de 10 cm y
locales exageradas cuando su calibre supera
los 10 cm.
La efectividad de la inmunoterapia se mide en
relacin a la mejora clnica del paciente, la
disminucin de la necesidad de medicacin y
la prevencin de la evolucin de rinitis a asma.
En caso de curacin del asma o desaparicin
de los sntomas respiratorios o bien por la
ineficacia del tratamiento, por fallo diagnstico, por la aparicin de otras sensibilizaciones o debido a la inefectividad del extracto
se deber suspender la inmunoterapia.
TABLA 7 Pauta de continuacin del tratamiento con inmunoterapia subcutnea

FASE
PERIODO
PAUTA
Iniciacin
< 2 semanas
2-3 semanas
3-4 semanas
> 4 semanas
Igual
Repetir la ltima dosis
Reducir un 50% la dosis. Continuar con la pauta habitual
Volver a la dosis inicial
Mantenimiento
< 8 semanas
8-10 semanas
10-12 semanas
12-14 semanas
> 14 semanas
Igual
Reducir 25%. Alcanzar progresivamente la dosis habitual
Consultar con el alerglogo
TABLA 8 Pauta de continuacin del tratamiento con inmunoterapia sublingual

FASE
PERIODO
PAUTA
Iniciacin
< 3 das
3-7 das
> 7 das
No modificar
Dosis anterior
Reiniciar el vial que estaba tomando
Mantenimiento
< 7 das
> 7 das
No modificar
Reiniciar el vial
ALERGIA A VENENO DE HIMENPTEROS:

INTRODUCCIN. CLASIFICACIN.
CLNICA. DIAGNSTICO. TRATAMIENTO
Las reacciones de hipersensibilidad a picaduras de himenpteros son IgE mediadas y
por lo tanto se producen a travs de un
mecanismo independiente al efecto txico
del veneno. Desde el punto de vista
alergolgico podemos diferenciar:
Vespidae: suelen picar durante el verano,

presentan un aguijn liso por lo que
pueden picar ms de una vez. Son de
color negro, con escaso vello y bandas
amarillas.
Vespa o avispn: sus nidos se
localizan en oquedades.
Las reacciones locales son aquellas que se

presentan en la zona de la picadura en forma
de eritema, calor e hinchazn de ms de 10
cm y con una duracin de ms de 24 horas.
Las reacciones sistmicas se producen en los
primeros 30 minutos tras la picadura. La
clnica ms frecuente es la urticaria y/o
angioedema, pudiendo dar lugar a un cuadro
de asma, shock anafilctico o incluso la
muerte del paciente. Los factores de riesgo
de presentar una reaccin sistmica tras una
nueva picadura son haber tenido una
reaccin previa severa, intervalo de tiempo
corto entre la reaccin y la nueva picadura y
presencia de niveles aumentados de triptasa.
Polistes: presenta el abdomen en

forma de ojal, diferencindole as de
la vspula. Es la especie ms
abundante, y su hbitat es rural o
urbano con nidos areos, como en
los aleros de los tejados o cerca de
basuras.
El diagnstico se realiza mediante historia

clnica, pruebas cutneas y determinacin de
IgE especfica. En la historia clnica se deben
reflejar las caractersticas de la lesin e
intentar determinar el insecto implicado. Las
pruebas cutneas se realizarn mediante
extractos
purificados,
aplicndose
en
aquellos pacientes con reaccin sistmica y
en los que se plantea la inmunoterapia como
tratamiento.
Apidae: el aguijn presenta unos dientes

que impiden la extraccin tras la
picadura, dando lugar a la muerte del
insecto por evisceracin. Presentan
abundante vello.
En nuestro medio se realizan pruebas cutneas a Apis mellifera, Vspula spp y Polistes
spp, asi como determinacin de IgE especfica, aunque no existe correlacin entre el
nivel de IgE y la gravedad de la reaccin.
Bombus terrestris o abejorro: forma nidos

en el suelo y sus colonias son estacionales.
El tratamiento se basa en las medidas de

evitacin, el uso de adrenalina autoinyectable
y la inmunoterapia, la cual est indicada en
casos de reacciones sistmicas graves con
prueba cutnea y/o niveles de IgE elevados
(confiere un grado de proteccin elevado
frente a nuevas picaduras).
Vspula: presenta un hbitat rural.
Apis: forman colonias permanentes

en forma de colmenas. Son las
abejas de la miel. Suelen picar en
verano de manera defensiva.
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31
Dolor abdominal
Abdomen agudo
N. Sanz Villa, V. Rolln Villamarn
INTRODUCCIN
El dolor abdominal (DA), como sntoma
acompaante en un proceso clnico o como
sntoma diana o incluso nico sntoma, es
una de las patologas ms frecuentes en la
infancia, es motivo habitual de consulta tanto
en los servicios de Urgencias como en
consultas externas y consume una cantidad
importante de recursos sanitarios. Aunque la
mayora de las veces la causa es una
alteracin menor y autolimitada, como una
viriasis o un estreimiento, en ocasiones
puede llegar a poner en peligro la vida del
nio (apendicitis, obstrucciones intestinales).
El reto para el mdico es poder identificar
aquellos casos potencialmente graves con los
recursos adecuados, evitando un uso desproporcionado de pruebas complementarias
innecesarias que pueden llegar a ser contraproducentes y nocivas tanto para el paciente
como para el sistema.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
El DA suele originarse en estructuras intraabdominales, pero tambin puede provenir
de otras zonas del organismo (SNC, trax) o
estar relacionado con enfermedades sistmicas
y alteraciones endocrinas.
Los receptores abdominales del dolor
incluyen receptores viscerales situados en la
superficie serosa, el mesenterio y la pared de
vsceras huecas y sensibles a estmulos mecnicos y qumicos y receptores de la mucosa,
sensibles a estmulos qumicos. La percepcin
del dolor, an pobremente comprendida,
depende del tipo de estmulo y de su
interpretacin por el SNC, que puede estar
influida por factores psicolgicos y puede ser
diferente entre diferentes individuos, haciendo
ms compleja su interpretacin.
Segn su forma de presentacin y duracin
distinguimos entre el dolor abdominal agudo
y el dolor abdominal crnico y segn su
origen diferenciamos el dolor abdominal
orgnico y el dolor abdominal funcional.
La combinacin de ambas clasificaciones nos

ofrece los 2 cuadros clnicos ms caractersticos de dolor abdominal:
El dolor abdominal recurrente (DAR),
de origen funcional y curso crnico.
El Abdomen agudo (AA), de origen
orgnico y corta evolucin
DOLOR ABDOMINAL CRNICO (DAC).
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE (DAR)
El dolor abdominal crnico, de origen orgnico o funcional, es aquel que se prolonga de
forma continua o intermitente durante ms de
2 meses. Es causa frecuente de consulta en
Atencin Primaria (10%) y en consulta especializada de Gastroenterologa Peditrica (65% de
derivaciones). En la prctica clnica en ocasiones
es difcil distinguir del dolor abdominal agudo,
ya que cada episodio de dolor puede ser
enfocado en la urgencia peditrica como un
episodio de aparicin reciente y corta evolucin.
Slo el 5-10% de los dolores abdominales
crnicos tiene un origen orgnico (Tabla 1).
TABLA 1 - Causas orgnicas de dolor abdominal crnico
Origen digestivo
Estreimiento
Intolerancias/alergias alimentarias
Parasitosis intestinal
Ingesta excesiva de azcares
lcera pptica
Esofagitis
Colelitiasis
Quiste de coldoco
Pancreatitis
Origen urolgico
Infeccin de orina
Hidronefrosis, estenosis PU
Urolitiasis
Origen ginecolgico
Quistes de ovario
Dismenorrea
Metrocolpos
Otros:
P. Schenlein-Henoch
Intoxicacin por plomo
444 N. Sanz Villa, V. Rolln Villamarn
En la gran mayora de los casos se trata de

cuadros funcionales sin alteraciones orgnicas
identificables. Sin embargo, dolor abdominal
orgnico y funcional no constituyen categoras
mutuamente excluyentes: factores orgnicos
y funcionales pueden coexistir e interactuar
con la participacin de factores reguladores
entricos y del SNC mal conocidos y poco
demostrables y con factores psicolgicos y
conductuales.
El DAC funcional o dolor abdominal recurrente
fue descrito por primera vez por Apley en
1958, como una patologa caracterstica de la
edad peditrica caracterizada por la presentacin de tres o ms episodios de dolor
abdominal, durante un perodo de tiempo
superior a tres meses, suficientemente intenso
como para alterar la vida normal del nio,
con perodos asintomticos entre los diversos
episodios y en ausencia de enfermedad orgnica conocida.
Desde entonces el concepto ha evolucionado, sin grandes cambios, hasta el actual,
descrito por los Criterios Roma I - III (19902006), que engloba el DAR dentro de los
trastornos funcionales digestivos del nio y lo
define como un subgrupo de trastornos muy
heterogneos que afectan a nios mayores
de 4 aos de edad con el dolor abdominal
como sntoma predominante y presencia de
sntomas al menos una vez a la semana
durante al menos 2 meses previos al diagnstico, sin evidencia de trastorno anatmico,
inflamatorio, metablico o neoplsico que
pueda explicar los sntomas.
El DAR tiene una alta prevalencia (0,3 19%
en USA, 8% en Europa), puede aparecer en
cualquier momento de la infancia y adolescencia, con 2 picos de incidencia, entre los 5
y 7 aos y en la preadolescencia, con una
distribucin por sexos es 1,5 mujeres por
cada varn y tiene una importante repercusin en la calidad de vida de nios y padres
(absentismo escolar, comorbilidad depresin, ansiedad-).
mento (con frecuencia son nios introvertidos y perfeccionistas), de imitacin. en

ocasiones trastornos psiquitricos), familiares (particular interpretacin de los
sntomas por la familia, reacciones de
tipo familiar con alteraciones de la dinmica familiar) y psicosociales (ambientales,
culturales, gananciales)
En la actualidad no existen datos que permitan

establecer una asociacin causal entre DAR e
infeccin por Helycobacter pylori ya que existe
una prevalencia similar en nios sanos y con
DAR y una frecuencia de DAR similar en
infectados y no infectados y no se ha logrado
resolucin de los sntomas con el tratamiento
erradicador.
Clnica
En funcin de la localizacin y caractersticas
clnicas predominantes, los criterios de Roma
III distinguen los siguientes cuadros clnicos
dentro del DAR:
Dispepsia funcional: Dolor abdominal

supraumbilical persistente o recurrente
que no se alivia con defecacin ni se asocia
con cambio en frecuencia o caractersticas de las deposiciones.
Sndrome de intestino irritable: Malestar abdominal o dolor asociado con 2 o

ms de las siguientes, al menos el 25%
del tiempo: mejora con la defecacin,
inicio asociado con cambio en la
frecuencia de las deposiciones y/o inicio
asociado con cambio en las caractersticas de las deposiciones,
Migraa abdominal: Criterios que se

cumplen durante 2 o ms veces en los
ltimos 12 meses: episodios paroxsticos
de dolor abdominal periumbilical intenso
de una hora o ms de duracin, intervalos
asintomticos de semanas o meses, el dolor
interfiere con la actividad habitual, el
dolor est asociado a dos o ms de los
siguientes sntomas: anorexia, nuseas,
vmitos.
Dolor abdominal funcional de la infancia:

dolor abdominal episdico o continuo,
con criterios insuficientes para otros
trastornos gastrointestinales.
Etiopatiogenia
En el origen del DAR pueden intervenir distintas
circunstancias que interactan segn un
modelo multifactorial en el que factores
predisponentes son modificados por condicionantes como el estilo de vida, el medio
ambiente y patrones de respuesta aprendidos:
De origen psicgeno: factores personales

(emocionales, intelectuales, de tempera-
De origen disfuncional, relacionados con

alteraciones del SNA: motilidad intestinal
anormal, hipersensibilidad visceral (primaria
o secundaria: sensacin de dolor ante
estmulos por debajo del umbral habitual
con respuesta exagerada frente a estmulos
fisiolgicos, nociceptivos y emocionales).
31 DOLOR ABDOMINAL. ABDOMEN AGUDO - 445
Sndrome del dolor abdominal funcional de la infancia: Debe incluir dolor abdominal funcional al menos el 25% del
tiempo y adems uno o ms de los
siguientes: alguna repercusin sobre actividad habitual, sntomas somticos adicionales como cefalea, dolor de miembros,
dificultad para dormir, cefalea, fotofobia,
palidez.
Diagnstico
Los objetivos del diagnstico y manejo del
DAR son:
1. Establecer un Juicio Diagnstico mediante
sntomas y signos de alarma
2. Diferenciar DAC orgnico de DAR funcional
3. Investigar el DAC orgnico mediante niveles
de pruebas complementarias especficas.
Para ello es preciso realizar una historia clnica
cuidadosa con una anamnesis detallada que
recoja tanto las caractersticas del cuadro
clnico (fundamentalmente del dolor) como
los rasgos diferenciales del paciente y una
exploracin fsica completa por rganos y
aparatos, que incluya el estado nutricional
con valoracin antropomtrica y exploracin
abdominal y anal entre otras. Se recogern
los datos que permitan:
1. Excluir una causa orgnica: AUSENCIA DE
SNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA, que
orientan hacia una alteracin orgnica y
que
deben
ser
exhaustivamente
conocidos e investigados (Tabla 2).
TABLA 2
Sntomas de alarma
Dolor lejos de la regin
periumbilical o irradiado
(a espalda o a miembros)
o que despierta al nio
por la noche
Dolor persistente en
cuadrante superior/inferior derecho
Disfagia
Vmitos
Sangrado digestivo
Prdida de peso involuntaria
Anorexia
Sndrome miccional
Diarrea nocturna
Historia familiar de EII,
enf celiaca, enf pptica
Signos de alarma
Alteracin del estado
nutricional: disminucin
de la velocidad de crecimiento, retraso puberal
Coloracin anormal:
palidez, ictericia, hiperpigmentacin
Fiebre de origen desconocido
Alteraciones en la exploracin abdominal: masas, visceromegalias, distensin abdominal
Alteraciones
extraabdominales:
Artritis
Enfermedad perianal: lceras perirrectales, fisuras anales
Dolor a la palpacin en
ngulo costovertebral
o columna vertebral
2. Confirmar la existencia de un DAR, buscando sntomas confirmatorios tanto en el

nio como en la familia:
Indicadores de un origen psicgeno:
asociacin del inicio, gravedad, exacerbacin o persistencia del dolor con
factores psicolgicos; hiperfrecuentacin
de consultas mdicas, absentismo
escolar, problemas de aprendizaje, restriccin de la actividad habitual; riesgo
social; existencia de alteraciones
psiquitricas; historia familiar de trastornos somatomorfos; refuerzo familiar
del sntoma, ganancias secundarias;
mejora del sntoma con tratamiento
psicolgico.
Indicadores de un origen disfuncional:
dolor clico de comienzo insidioso o
gradual, de localizacin mesogstrica o
periumbilical, sin relacin con las
comidas, que interrumpe la actividad y
dificulta el sueo pero no despierta al
nio una vez dormido y/o que es
desencadenado por acontecimientos
estresantes; existencia de sntomas vegetativos acompaantes; antecedente de
clico infantil, aerofagia o pequeos
trastornos digestivos en el primer ao
de vida; antecedentes personales y
familiares de enfermedades digestivas y
psiquitricas
En Atencin Primaria est indicada la realizacin, ante sospecha de enfermedad orgnica, de pruebas complementarias de primer
nivel, tanto de laboratorio (Hemograma,
bioqumica srica bsica con funcin renal y
heptica, marcadores inflamatorios, metabolismo del hierro, metabolismo proteico, amilasa
y lipasa, estudio sistemtico de orina con
urocultivo, anlisis de heces con cultivo,
sangre oculta y parsitos), como de imagen
(radiografa de abdomen, ecografa abdominal).
Ya que la infeccin por HP no significa
enfermedad, no se debe investigar la
infeccin por HP en nios con DAR mediante
mtodos no invasivos, estando nicamente
indicada, como prueba de eleccin, la realizacin de una endoscopia en el caso de
sospecha de enfermedad ulcerosa.
Tratamiento
La finalidad del tratamiento del DAR es
normalizar la vida del paciente con una intervencin lo menos agresiva posible mediante
un diagnstico precoz, haciendo hincapi en
su carcter benigno, tranquilizando a nios y
padres para disminuir el estrs y la ansiedad

provocada por el DAR (y tambin posible
causa en un circuito de retroalimentacin),
intentando identificar y evitar posibles
factores desencadenantes y ofreciendo la
posibilidad de seguimiento y reevaluacin.
Para ello se han probado medidas dietticas y
farmacolgicas e intervenciones psicolgicas
(Tabla 3), con resultados diversos cuya
interpretacin est dificultada y limitada por
la posible respuesta a placebos y las escasas
evidencias cientficas de los beneficios del
tratamiento farmacolgico y diettico.
TABLA 3 Tratamiento del DAR
DOLOR ABDOMINAL AGUDO (DAA).

ABDOMEN AGUDO (AA)
El DAA se caracteriza por su gran intensidad,
corta evolucin y posibilidad de asociarse a
una alteracin rpida del estado general que
puede precisar un diagnstico y tratamiento
urgentes. Es una de las causas ms
frecuentes de consulta en la infancia y
aunque la mayora de los cuadros son
banales y autolimitados, el clnico debe estar
preparado
para
diferenciar
lo
ms
precozmente posible aquellos DAA que:
Pueden poner en peligro la vida el nio

(Abdomen agudo quirrgico)
Son debidos a cuadros infecciosos mdicos

que requieren tratamiento antibitico
(infecciones de orina, neumonas)
Son secundarios a causas poco frecuentes (peritonitis primaria en sndrome

nefrtico, enfermedad de Hirschsprung)
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Informacin y tranquilizacin
Tratamiento diettico (dietas sin lactosa, sin
fructosa, ricas en fibras)
Probiticos
Psiquiatra/psicologa:
Terapia
familiar,
terapia conductual, tcnicas de distraccin,
tcnicas de relajacin, hipnoterapia, terapia
biofeed-back
Hospitalizacin
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Procinticos
Otros: famotidina, monteleukast, placebos
Analgsicos
Ansiolticos, antidepresivos
MEDICINA ALTERNATIVA
Aceite de menta, reflexologa, acupuntura,
masaje abdominal
Sin embargo, e inevitablemente, un pequeo

nmero de pacientes, que consultan muy
precozmente o que presentan sntomas o
signos sutiles o atpicos no son diagnosticados en una primera evaluacin. Por ello,
la observacin y la exploracin repetida
siguen siendo esenciales en la valoracin del
dolor abdominal. As, en los pases desarrollados el 5% de todos los dolores abdominales agudos (4 de cada 1000 nios
menores de 12 aos) ingresa cada ao en un
centro hospitalario. De ellos, el 50% precisan
ser intervenidos quirrgicamente.
Etiologa
El DAA puede tener tres orgenes:
El fracaso de estas medidas hace que hasta el

36-41% de los nios con DAR hayan recurrido
en algn momento a la medicina alternativa,
tambin con respuestas variables.
Sin embargo, el pronstico puede considerarse relativamente bueno. Segn diversos
autores entre el 30% y el 50% de estos nios
permanecern asintomticos al llegar al edad
adulta, en un 25% persistirn episodios de
DAR, y el resto de los pacientes, cambiarn
los cuadros de DAR por otros procesos: de
origen digestivo (colon irritable, dispepsias) o
extradigestivo (cefaleas, lumbalgias, trastornos
nerviosos etc.)
Visceral: Estmulos mecnicos (torsin,

distensin, isquemia) o qumicos actan
sobre los receptores viscerales causando
un dolor tpicamente sordo, fluctuante,
mal delimitado y localizado en la lnea
media (Ejemplo: dolor periumbilical en
etapas precoces de la apendicitis)
Parietal: la afectacin del peritoneo parietal

por isquemia, inflamacin, etc., causa un
dolor agudo, intenso y bien localizado, en
ocasiones a "punta de dedo", que se
incrementa con el movimiento (Ejemplo:
dolor en fosa iliaca derecha en apendicitis
con afectacin peritoneal)
Referido: el dolor se expresa en un lugar

distinto al que se origina, con el que
comparte el mismo segmento neuronal
medular y por tanto el mismo dermatoma,
presentando unas caractersticas semejantes al dolor parietal (Ejemplo: dolor

abdominal en las neumonas basales).
Es esencial conocer y buscar las causas de AA
ms frecuentes segn las diversas edades.
Atendiendo a sus peculiaridades pueden
esquematizarse en tres grupos (Tabla 4):
recin nacidos, menores de 2 aos y mayores
de 2 aos.
TABLA 4 Causas de AA por edades
RECIEN NACIDOS
Malformaciones congnitas:
Pared abdominal:
o Onfalocele
o Gastrosquisis
Tubo digestivo:
o Atresias
o Duplicaciones
o Malrotacin intestinal
o Ileo meconial
o Aganglionismo
NIOS MENORES DE DOS AOS
Invaginacin Intestinal
Enterocolitis Necrotizante
Hernia inguinal estrangulada
Divertculo de Meckel
Vlvulo.
Malrotacin Intestinal
Apendicitis
NIOS MAYORES DE DOS AOS
Apendicitis
Linfadenitis mesentrica
Traumatismos
Obstruccin intestinal
Tumores y Quistes
Patologa Ovrica
A partir de la adolescencia hay que aadir una

diferenciacin por sexos, por la aparicin en
las chicas de cuadros de origen ginecolgico
(embarazo, enfermedad inflamatoria plvica,
endometriosis, dismenorrea).
Cuadro clnico
El sntoma ms frecuente del AA es el dolor
abdominal. En el lactante y en el nio
pequeo hay que investigar posibles signos
indirectos como el llanto, la posicin que
adopta el nio y los antecedentes previos. En
los nios mayores es posible precisar la
localizacin del dolor, el punto de mayor
intensidad, si es continuo o clico y el tiempo
de evolucin.
Deber tambin indagarse sobre el uso

reciente de analgsicos o antiespasmdicos.
El sntoma que suele seguir en frecuencia es
el vmito, cuyas caractersticas es preciso
conocer: si es de jugo gstrico, alimentario,
bilioso o fecaloideo. Un vmito bilioso o
fecaloideo puede orientar al diagnstico de
una causa orgnica y posiblemente de un
cuadro de AA.
Otros sntomas como la fiebre, alteraciones
del ritmo intestinal, halitosis, saburra lingual,
melenas o rectorragias, sntomas urinarios,
deben ser evaluados y considerados en el
contexto de los diagnsticos diferenciales.
Examen fsico
Es necesario establecer una relacin de confianza con el nio, debiendo estar presente el
padre o la madre para tranquilizarlo.
Se valorar su estado general, grado de hidratacin, postura, modo de caminar, grado de
dificultad que presenta al subir a la mesa de
exploracin, posicin que adopta en ella.
En la exploracin abdominal valoraremos:
Inspeccin: grado de distensin de la pared
abdominal, posible existencia de peristaltismo visible. Existencia de posibles hernias
as como exploracin de genitales.
Palpacin: resistencia muscular, presencia y
localizacin del dolor, masa palpable y signos
de irritacin peritoneal (Blumberg, percusin
dolorosa)
Auscultacin: caractersticas de los ruidos intestinales (timbre, tono, intensidad y frecuencia).
Tacto rectal: por ser un procedimiento
bastante incmodo para el nio deber ser
siempre la ltima exploracin que se efecte.
Deber realizarse siempre con suavidad y con
guante bien lubrificado. Valoraremos el dolor
y su localizacin, no siempre posible. Ms
objetivos sern las caractersticas del
contenido rectal, heces, sangre y presencia
de masas perirectales que empujen la pared
del recto.
Exmenes complementarios
Se protocolizarn en diversos niveles segn
la clnica y la sospecha diagnstica:
Pruebas de 1er nivel:
Laboratorio: Hemograma y anlisis de orina
Imagen: Rx simple de abdomen y ecografa abdominal
Pruebas de 2 nivel:
Laboratorio: LDH, bilirrubina, amilasa,
lipasa, transaminasas. Investigacin de
parsitos y sangre oculta en heces.
Urocultivo.
Imagen: Trnsito digestivo, TAC, RNM,
Estudio con istopos
parece apoyar su distribucin estacional,

la frecuente existencia de sintomatologa
de infeccin vrica o el aumento de
incidencia de las invaginaciones tras la
vacuna del rotavirus.
Pruebas de 3er nivel:

Endoscopia digestiva alta o baja y
laparoscopia.
Invaginaciones secundarias. entre el 5 y

10 por 100 de las invaginaciones son
precipitadas por una lesin orgnica, y
aunque son las ms frecuentes en los
menores de 3 meses y los mayores de 45 aos, pueden aparecer a cualquier
edad. Las causas ms frecuentes son el
divertculo de Meckel, los quistes de
duplicacin entrica, los plipos intestinales en los nios de menor edad y los
linfomas intestinales en los nios mayores
de tres o cuatro aos, pero tambin pueden
aparecer en la fibrosis qustica, la prpura
de Schnlein-Henoch o los parsitos.
En general, se consideran signos de alarma

como indicadores de un AA quirrgico de
origen no traumtico:
Dolor abdominal severo o creciente con
deterioro progresivo
Vmito bilioso o fecaloideo
Defensa/rigidez abdominal involuntaria
Signos de prdida aguda de fluidos o
sangre dentro del abdomen
Formas anatomopatolgicas:
A continuacin se expone un resumen las principales causas de AA quirrgico en la infancia,

excluyendo el traumatismo abdominal y las
malformaciones congnitas que se manifiestan en periodo neonatal.
La mayora comienzan en la regin de la

vlvula leocecal, siendo las Ileo-clicas las
ms frecuentes (70-80%), pero tambin
pueden ser ileo-ileales (10%), ileo-ileoclicas
(5-8%) o colo-clicas (3-5%).
INVAGINACION INTESTINAL
Concepto:
Es la introduccin de un asa del intestino
sobre s misma
Epidemiologa:
La invaginacin intestinal tiene una frecuencia diferente segn los diversos pases y razas,
con una incidencia media que oscila entre 1,5
y 4,3 por 1.000 nios nacidos.
Es la causa ms frecuente de obstruccin
intestinal entre los 6 y los 36 meses de vida,
producindose el 60% en menores de 1 ao y
el 90% en menores de 2 aos.
Tiene una prevalencia mayor en los varones
con una relacin de 1,5-2 varones por 1 nia.
Etiopatogenia:
Invaginacin idioptica primaria. No existe

lesin orgnica que la produzca. Suponen
el 90% del total, siendo las ms frecuentes entre los 3 meses y los 4 aos de
edad. Aunque se han barajado diferentes
hiptesis para explicar su origen, ste es
desconocido. Probablemente influyan
factores vricos en su patogenia, como
Cuadro Clnico:
Se caracteriza por dolor abdominal intermitente, en crisis de dolor intenso separadas
por periodos de calma, vmitos y
rectorragias (deposiciones mucosanguinolentas en jalea de grosella). El dolor, la
rectorragia y la masa palpable en la
exploracin abdominal constituyen la triada
sintomtica caracterstica, pero slo est
presente en el 15% de los nios.
Con la evolucin, los periodos de tranquilidad se
hacen cada vez ms cortos, pudiendo aparecer adormecimiento-letargia que en ocasiones
es casi el nico sntoma semejando el cuadro
clnico de una meningoencefalitis. Cuando el
diagnstico se retrasa, aparecen deshidratacin, prdida de conciencia y shock.
Diagnstico:
La sospecha clnica se confirmar con
exmenes complementarios:
Radiografa simple de abdomen: Puede

ser til para precisar el diagnstico de invaginacin y evaluar el grado de compromiso del trnsito intestinal. Se deben de
buscar: disminucin o ausencia de aire
intestinal en flanco-FID; imagen difusa
radiolucente en HD; signo del arco o de
la luna creciente (aire que rodea la

cabeza de la invaginacin) y signos de
obstruccin de intestino delgado. Sin
embargo, una radiografa normal de
abdomen no excluye la posibilidad de
una invaginacin.
Ecografa abdominal: Alta fiabilidad. La

invaginacin presenta una imagen en
donut o diana, con un anillo perifrico hipoecoico que representa las
paredes edematosas del intestino invaginado y una zona central hiperecognica
formada por reas de la mucosa comprimida. En el corte longitudinal las paredes
hipoecoicas a ambos lados de un centro
hiperecognico ofrecen un aspecto
tubular en pseudorrin o sandwich
Tratamiento
Reduccin incruenta: Es el tratamiento

de eleccin. Consiste en la aplicacin de
presin sobre la invaginacin mediante
un enema que empuja la cabeza de la
misma retrgradamente hasta conseguir
la reduccin. El enema puede ser de bario
bajo control radiolgico (fue el primero
en emplearse y el nico durante varias
dcadas, hoy prcticamente abandonado); neumoenema o enema de aire
bajo control radioscpico con medida de
presin; o enema de suero bajo control
ecogrfico.
Est contraindicada en casos de mal
estado general, con signos de shock,
deshidratacin o irritacin peritoneal y
cuando existen signos clnicos o radiolgicos de perforacin u obstruccin
intestinal evolucionada. En estas situaciones se deben aplicar las medidas de
resucitacin necesarias y proceder al tratamiento quirrgico lo ms precoz posible.
Se realizan hasta 3 intentos de reduccin
y si se consigue, se ingresa al paciente
durante 12-24 h. Son signos de reduccin la desaparicin de la imagen lacunar
de ocupacin cecal, el reflujo libre de
aire/bario al intestino delgado, la cada
de presin intraclica controlada en el
manmetro y la desaparicin de la imagen
en diana con paso del lquido al intestino
delgado cuando se utiliza suero y
control ecogrfico.
La complicacin principal es la perforacin, que conlleva riesgo de peritonitis
bacteriana en todos los casos; peritonitis
granulomatosa y formacin de adherencias en el caso del bario y aparicin
de un neumoperitoneo a tensin en el
caso del neumoenema.
El ndice de reducciones es alto, 75-96
por 100 y el nmero de perforaciones es
bajo, menor del 0.08 por 100.
Tratamiento quirrgico. Est indicado de

forma preferente o absoluta cuando
exista una contraindicacin para la
reduccin incruenta o no se consiga la
reduccin tras 2-3 intentos. Son indicaciones relativas, que deben ser valoradas individualmente, la localizacin de
la cabeza de la invaginacin en sigma o
recto, la presencia de rectorragias
abundantes (mayor riesgo de isquemia
intestinal), la edad (recin nacidos y
mayores de 2 aos: proceso orgnico?),
una imagen sospechosa de proceso
orgnico en la ecografa y las
invaginaciones recidivantes.
Aunque siempre se intenta reducir la
invaginacin manualmente, puede ser
necesario realizar una reseccin intestinal y anastomosis en el caso de
procesos evolucionados, con afectacin
isqumica del asa o cuando existe una
lesin que causa la invaginacin.
El pronstico est relacionado con la
precocidad del diagnstico y del tratamiento, agravndose a partir de las 48
horas y depende ms de la duracin de
la enfermedad y de sus complicaciones,
que de la clase de invaginacin.
La invaginacin puede repetirse tras la
reduccin, desde las 24 horas hasta los
tres aos despus, hasta en el 4% de las
invaginaciones reducidas por tcnicas
incruentas.
DIVERTCULO DE MECKEL
Concepto
Es la persistencia de parte del conducto
nfalo-mesentrico, que en la vida embrionaria une el intestino primitivo y el saco
vitelino y que desaparece hacia de 6 semana
de gestacin.
Se localiza en el borde antimesentrico del
leon, a una distancia 20-80 cm de la vlvula
leocecal, posee en su pared todas las capas
del leon vecino y en un 33% mucosa gstrica
ectpica capaz de producir secrecin cida.
Epidemiologa
Es la malformacin ms frecuente del tubo
digestivo (2% de las autopsias) pero la
mayora de las veces permanece asintomtica
toda la vida. El 50% de los casos sintomticos
afectan a nios menores de 10 aos, con una
frecuencia 3 veces mayor en varones.
Clnica
La sintomatologa producida por un
divertculo de Meckel puede ser debida a:
Hemorragia digestiva (40%): Relacionada

con la produccin de secrecin cida en
el divertculo y la ulceracin del leon
vecino. Se manifiesta por rectorragias de
sangre oscura mezclada con las heces
(en jalea de grosella) o sangre roja pura.
Afecta principalmente a preescolares.
Obstruccin intestinal (30%): El divertculo puede actuar como cabeza de
invaginacin, manifestndose con los
sntomas y signos caractersticos de sta.
Con mucha menor frecuencia, si el divertculo est unido a la pared abdominal por
el ligamento nfalo-mesentrico, cordn
fibroso que representa el conducto
nfalo-mesentrico obliterado y no desaparecido, puede originar un vlvulo de
asas de intestino delgado y un cuadro de
obstruccin intestinal secundario.
Diverticulitis: Es mucho menos frecuente
y suele afectar a nios mayores y adultos.
La inflamacin se produce en un proceso
semejante al de la apendicitis aguda
(obstruccin-acumulacin de secrecionessobreinfeccininflamacin-perforacin)
y es clnicamente indistinguible de sta.
Diagnstico
Podemos distinguir 2 situaciones diferenciadas:
1. Pacientes en los que el divertculo
ocasiona un cuadro de abdomen agudo
por obstruccin intestinal, diverticulitis o
hemorragia severa. El diagnstico de la
presencia del divertculo es casi imposible, y suele realizarse en el curso de
una laparotoma cuya indicacin no
presenta muchas dudas.
2. Pacientes que presentan cuadros de
dolor abdominal crnico o sangrado
digestivo leve, autolimitado. Pruebas
diagnsticas tiles son:
Trnsito digestivo completo
Gammagrafa con Tc-99m, que tiene

una especial afinidad por la mucosa
gstrica. Presenta frecuentes falsos
negativos (mucosa gstrica de pequeo
tamao) y falsos positivos (enfermedad
inflamatoria, duplicaciones digestivas...)
Tratamiento
Consiste en la reseccin del divertculo y
anastomosis trmino-terminal. Est indicada
en los siguientes casos.
Proceso agudo inflamatorio u obstructivo
Gammagrafa positiva en un paciente

sintomtico
Segundo episodio de sangrado moderadosevero en un paciente asintomtico por

lo dems, con un colon normal comprobado por enema opaco y/o colonoscopia.
APENDICITIS AGUDA
Concepto
Es la inflamacin del apndice leocecal
desencadenada por la obstruccin de su luz,
que culmina con perforacin de la pared
apendicular y la extensin de la infeccin a la
cavidad abdominal y la aparicin de
peritonitis. Todo el proceso, pasando por las
diferentes etapas de apendicitis congestiva,
flemonosa, gangrenada y perforada, tiene
lugar en un periodo de tiempo medio de 2448 horas, aunque en preescolares este
tiempo puede reducirse a menos de 12 horas.
Epidemiologa
Es la causa ms frecuente de AA quirrgico en
la infancia, con un pico de mayor frecuencia
en los 11 aos de edad, aunque puede
aparecer en cualquier momento de la vida.
Clnica
Distinguimos, a efectos prcticos, un cuadro
clnico tpico y sus variantes ms caractersticas, segn la localizacin del apndice y la
edad del nio:
1. Cuadro tpico: Afecta a nios mayorcitos
y se caracteriza por:
Sntomas
- Dolor abdominal, 1 periumbilical
(debido a la distensin de la pared
apendicular) y luego localizado en FID
(por afectacin del peritoneo visceral).
El dolor tpico es sordo, contnuo y

progresivamente creciente, aumenta
con la tos y la deambulacin y calma
con el reposo en decbito lateral
derecho con las piernas flexionadas
sobre el abdomen. Con la evolucin de
la apendicitis y la aparicin de
peritonitis el dolor se vuelve difuso.
- Fiebre no muy elevada que aparece a las
12-24 horas del comienzo de los sntomas
- Vmitos que aparecen despus del dolor
(al contrario que en las gastroenteritis)
- Prdida de apetito
Signos
- Actitud del nio, forma de andar y
subirse a la camilla, postura adoptada en
la camilla
- Estado general. Con frecuencia los nios
con apendicitis presentan chapetas
malares que contrastan con la ausencia
de fiebre. Con la aparicin de perito-nitis
pueden presentar la tpica facies
hipocrtica, con ojos hundidos, nariz
afilada, coloracin pajiza de piel.
- Abdomen: Dolor ms selectivo en el
punto de McBurney, situado en la
unin del tercio exterior con los dos
interiores de una lnea terica que
uniera la espina iliaca anterosuperior y
el ombligo, acompaado de defensa
muscular involuntaria. Otros signos son
el signo de Rovsing (dolor en FID al
palpar el colon de forma retrgrada
desde FII producido por la distensin
del ciego por el desplazamiento de
gases producido), el signo de Blumberg, la percusin dolorosa en FID, el
tacto rectal (con dolor selectivo en la
pared lateral derecha el recto o presencia de un abombamiento de la misma)
Al evolucionar la apendicitis y aparecer la
peritonitis, la defensa muscular se generaliza (abdomen en tabla) y los ruidos
intestinales pueden desaparecer (leo
paraltico). En casos de plastrn, en ocasiones, ste se palpa como una masa
dolorosa y si el plastrn involucra asas
de delgado puede aparecer una obstruccin con ruidos intestinales de lucha.
2. Localizaciones atpicas del apndice:
- Apndice retrocecal: clnica ms larvada,
con dolor en flanco o en dorso y signos
de pared menos evidentes en etapas
iniciales. Signo del Psoas positivo (dolor al
contraer el msculo psoas por compresin
del apndice entre ste y el ciego)
- Apndice plvica: su proximidad a la

vejiga y la recto puede ocasionar
sntomas miccionales, dolor que
aumenta al orinar y que se irradia a
regin inguinal, diarrea escasa y ftida
y tenesmo rectal.
3. Nios menores de 2-3 aos de edad:
representan el 2% de todas las apendicitis y, an hoy en da, en un 90-95%
de los casos son apendicitis perforadas,
con un 50% de morbilidad. Esto es as
por varios factores:
- Anatmicos: Paredes apendiculares ms
finas que se perforan ms rpidamente;
ciego ms mvil y epiplon ms corto,
que tabica peor la infeccin y favorece
una alta proporcin de peritonitis difusas
- Clnica atpica con irritabilidad, vmitos, diarrea escasa y fiebre como
principales sntomas.
- Retraso del diagnstico y existencia de
enfermedades intercurrentes (o diagnsticos errneos) con tratamiento
antibitico previamente establecido
que enmascara an ms la clnica y
selecciona grmenes resistentes.
Dentro de este grupo de edad, los
neonatos, en los que la apendicitis es
sumamente infrecuente, constituyen a
su vez un subgrupo de especial complejidad, en el que la mortalidad alcanza el
28%, por la especial dificultad para
establecer el diagnstico antes de que la
enfermedad est muy avanzada, con
perforacin intestinal y sepsis.
Diagnstico
Se basa, fundamentalmente, en la clnica y la
exploracin, pudiendo ser de ayuda:
Hemograma (leucocitosis moderada con

desviacin izquierda) y PCR. La elevacin
de la procalcitonina se relaciona ms con
apendicitis perforada, aunque no est indicado su estudio de forma sistemtica.
Estudio sistemtico de orina: leucocituria en apendicitis plvicas o abscesos

en Douglas. til tambin para diagnstico diferencial con infecciones del
tracto urinario.
Radiografa simple de abdomen. Es

patolgica en el 75% de los casos, pero
de forma poco especfica, por lo que no
est indicada su realizacin de forma rutinaria. Slo se debe realizar ante sospecha
de obstruccin intestinal o perforacin.
452
Tac abdominal: til sobre todo en nios

mayores o con alto ndice de masa corporal, en los que la ecografa es menos
sensible, si todos los dems mtodos
diagnsticos fracasan
Se han propuesto diferentes escalas (ver Tabla 5)

de valoracin clnica (PAS Pediatric Apendicitis Score-, escala de Alvarado, entre otras)
que, segn ciertos datos clnicos tabulados,
clasifican los pacientes en riesgo bajo, medio
y alto de padecer apendicitis y protocolizar
su manejo y consiguen un alto valor predictivo negativo pero un bajo valor predictivo
positivo, por lo que son esencialmente tiles
para discriminar a aquellos nios de bajo riesgo
sin necesidad de realizar pruebas diagnsticas
innecesarias, pero no tanto para seleccionar
los que s necesitan una apendicectoma.
TABLA 5 - Escalas de valoracin clnica de

Apendicitis aguda
SNTOMAS
Pediatric Appendicitis
Score - PAS -
SIGNOS
Ecografa abdominal: su realizacin est

indicada en caso de sospecha de apendicitis, no de forma sistemtica en todo dolor
abdominal. Son signos ecogrficos de
apendicitis la presencia de una estructura
tubular no compresible, el apndice, doloroso a la presin, aumentado de tamao
(dimetro superior a 6 mm, grosor de la
pared mayor de 2 mm) y con desestructuracin de las capas de la pared; la
hiperecogenicidad y engrosamiento de
la grasa mesentrica, la existencia de un
apendicolito calcificado y la presencia de
lquido libre o colecciones intrabdominales.
LABORATORIO
Criterios
diagnsticos
ALVARADO
Valor
Criterios
diagnsticos
Valor
Migracin del dolor
Migracin del dolor
Anorexia
Anorexia
Nuseas/Vmitos
Nuseas/Vmitos
Dolor en FID
Dolor en FID
Dolor en FID a la
percusin/con la
tos/al saltar
Blumberg
Fiebre
Fiebre
Leucocitosis
(10,000x109/L)
Leucocitosis
(10,000x109/L)
Neutrofilia
(7,500x109/L)
Desviacin
izquierda
TOTAL
10
TOTAL
10
La pauta de actuacin se resume en la Tabla 6.

Diagnstico diferencial: Patologa ovrica,
adenitis mesentrica, diverticulitis de Meckel.
TABLA 6 - Protocolo de actuacin ante una sospecha de apendicitis
Tratamiento: antibitico con controles

clnicos y ecogrficos peridicos. Si
fracasa se realiza drenaje quirrgico,
continuando el tratamiento antibitico
Tratamiento
Se basa en:
1. Control del dolor:
Metamizol: 40 mg/Kg/6-8h IV
Paracetamol IV: 10-15 mg/Kg/dosis
c/6-8h
Ketorolaco IV: 0.5-1 mg/Kg dosis inicial
+ 0.2-0.5 mg/Kg c/6h dosis mantenimiento
Morfina IV: 0.1 mg/Kg c/4-6h (mximo
10 mg/dosis)
2. Tratamiento antimicrobiano:
Terapia combinada: aminoglucosido
(gentamicina) o cefalosporina 3 (cefotaxima) + anaerobicida (metronidazol o
clindamicina)
Monoterapia: cefoxitina, amoxicilinaclavulnico, carbapenems , piperacilina
3. Tratamiento quirrgico para eliminar el foco
principal de la infeccin (apendicectoma)
y reducir el inculo bacteriano en el peritoneo (lavado de cavidad). Puede realizarse
mediante ciruga abierta o por laparoscopia.
4. Control de la volemia + Soporte nutricional
Complicaciones
Absceso intraabdominal: fiebre en picos,
dolor abdominal, leucocitosis +/- obstruccin intestinal entre el 5 y el 10 da
postoperatorio.
Absceso de pared
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Etiopatogenia
Las causas de obstruccin intestinal en la
infancia son numerosas, aunque, a excepcin
de las 3 primeras, son relativamente poco
frecuentes:
Adherencias postoperatorias
Invaginacin intestinal
Hernia inguinal incarcerada
Otras: Malrotacin, Enfermedad de Hirschsprung, Tumores (linfomas), Malformaciones digestivas: duplicaciones, Meckel,
Enfermedad
inflamatoria
intestinal,
Cuerpos extraos.
La existencia de un obstculo en el trnsito

intestinal, cualquiera que sea su causa desencadena un proceso de lucha-agotamientodilatacin caracterstico y responsable de la
clnica (Tabla 7).
TABLA 7 - Fisiopatologa de la obstruccin intestinal
454
Clnica
HERNIA INGUINAL INCARCERADA
Sntomas
Concepto
Decaimiento y letargia
Es aquella cuyo contenido queda atrapado en

el canal inguinal sin poder regresar a la
cavidad abdominal, provocando una alteracin del trnsito digestivo. En los nios la
evolucin de hernia incarcerada a hernia
estrangulada (con compromiso en su
vascularizacin) tiene lugar con relativa
rapidez, como consecuencia del edema y
aumento de la compresin por la alteracin
del drenaje linftico y venoso que provoca la
afectacin del riego arterial, por lo que es
necesaria su reduccin urgente.
Dolor abdominal de comienzo ms o

menos brusco, de tipo clico, en crisis
separadas por periodos de calma.
Cuando aparece compromiso de la vascularizacin el dolor se vuelve continuo, de
gran intensidad, no calma con las diferentes posturas y provoca una gran
ansiedad e inquietud.
Vmitos primero reflejos, por el dolor,

de contenido gstrico, y ms tarde como
consecuencia de la obstruccin se hacen
biliosos y fecaloideos
Pueden aparecer deposiciones hasta que

se vaca el intestino distal al punto de
obstruccin, por lo que la presencia de
deposiciones no excluye el diagnstico
Exploracin fsica
Decaimiento, deshidratacin ms o menos

marcada
Distensin abdominal en ocasiones con

relieve de asas palpables o visibles
Ruidos intestinales primero aumentados,

de lucha, y posteriormente ausentes
Fiebre y/o defensa abdominal cuando

existe isquemia intestinal
Si se prolonga el tiempo de incarceracin se

puede producir una alteracin del testculo
por compresin directa del mismo o del
cordn que acaba en la atrofia del teste hasta
en un 5% de los casos.
Epidemiologa
La incarceracin de una hernia inguinal es
ms frecuente en varones en los primeros
meses de la vida. El 69% afecta a nios
menores de 1 ao.
Clnica
Masa dolorosa irreductible de consistencia duro-elstica en regin inguinal,

que con el paso de las horas va
adquiriendo una tonalidad eritematosa,
con edema de la piel.
Diagnstico
Se basa fundamentalmente en la clnica y la
exploracin. El hemograma y la bioqumica
srica nos informan del grado de afectacin y
alteracin hidroelectroltica, aunque no del
origen de la obstruccin. Las pruebas de
imagen son esenciales para el diagnstico:
Radiografa de abdomen en decbito y

bipedestacin: pone de manifiesto la
existencia de asas intestinales dilatadas y
con niveles hidroareos indicativos de
obstruccin y segn su distribucin nos
orientan sobre la altura de la misma.
Radiografas con contraste: tiles en casos

especficos: enfermedad de Hirschsprung,
vlvulo de intestino medio....
Ecografa abdominal, Tac, RMN: pueden

ser tiles para determinar la etiologa
Tratamiento
Reposicin hidroelectroltica
Descompresin mediante sonda nasogstrica
Ciruga urgente
Tratamiento
Reduccin manual de la hernia, en ocasiones
facilitada por la sedacin del nio. Cuando
esto no es posible es necesaria la reduccin
quirrgica
PATOLOGA OVARICA
Concepto
Las lesiones ovricas son relativamente
infrecuentes en la infancia y presentan un
claro predominio de las lesiones benignas
sobre las malignas y de las qusticas sobre las
slidas. Dentro de ellas se diferencian:
1. Quistes foliculares: Producidos fisiolgicamente por influencia hormonal, suponen
ms del 50%. Pueden aparecer en nias
postpuberales y en recin nacidas, por
influencia hormonal materna.
2. Quistes simples: Indistinguibles clnica y

macroscpicamente de los anteriores.
3. Quistes de cuerpo lteo: Aparecen slo en
ciclos ovulatorios y por tanto no se
encuentran hasta la adolescencia. Pueden
producir estrgenos y progesterona y se
pueden acompaar de amenorrea o de
irregularidades en los ciclos. Tanto la
clnica como el manejo es semejante al de
los quistes foliculares.
4. Quistes de endometriosis, mucho menos
frecuentes
5. La presencia de una lesin qustica en
nias prepuberales debe hacer sospechar
una neoplasia, debido a la ausencia
fisiolgica de estimulacin hormonal. Los
tumores ovricos pueden ser hormonalmente activos y producir pubertad precoz
o virilizacin.
Clnica
Dolor unilateral en hemiabdomen inferior, de
varios das o incluso semanas de evolucin,
que se puede irradiar a ingle o a cara anterior
del muslo. Puede acompaarse de disuria por
compresin de la vejiga por la masa. La
aparicin de complicaciones origina una clnica
ms aguda, con:
rotura del quiste: signos de irritacin

peritoneal
hemorragia dentro del quiste: aumento

del dolor por aumento brusco de tamao
acompaado de nuseas, vmitos y fiebre
torsin: dolor brusco muy intenso, generalmente unilateral, con nuseas y

vmitos y en ocasiones fiebre.
Diagnstico.
Ecografa
Tratamiento
Nias recin nacidas y postpuberales:

tratamiento quirrgico ante sospecha de
torsin del ovario, en quistes mayores de
5 cm y quistes que no regresan tras 2-3
meses de seguimiento
Nias prepuberales: tratamiento quirrgico siempre, por el mayor riesgo

malignidad.
456
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32
Sndrome de malabsorcin intestinal

J. Hernndez Gonzlez
INTRODUCCIN
El ser humano desarrolla su ciclo vital como
expresin de la correcta interaccin de su
cdigo gentico y del entorno epigentico que
le rodea. El cumplimiento de esta funcin se
realiza mediante una serie de complejas
reacciones fsico-qumicas que denominamos
metabolismo interno. Del exterior fundamentalmente obtenemos materiales slidos, lquidos y gases a travs de las vas digestiva y
respiratoria.
Simplificando mucho el concepto de enfermedad podramos decir que sta surge
cuando el binomio gentica-epigentica se
altera. Aunque nuestra dotacin gentica
sufre modificaciones a lo largo del ciclo vital,
es en general bastante estable, sobre todo en
los primeros periodos de la vida. Es en
cambio la epigentica la que sufre grandes
variaciones. Y dentro de esa variabilidad del
medio externo lo es mucho ms la relacin
de sustratos que obtenemos a travs del tubo
digestivo que de la va area, en donde el aire
respirado, salvo situaciones contaminantes
especiales, suele ser bastante bueno.
Siguiendo un simple silogismo, si la salud
depende de la gentica y la epigentica y
siendo la gentica estable y la epigentica
variable, derivada del cambiante consumo de
sustratos slidos y/o lquidos, podramos
concluir que la alimentacin y nutricin
constituyen una de las principales bases que
nos proporcionan salud o enfermedad, mxime
en un periodo de especial riesgo vital como
es la infancia.
As pues no solo somos lo que comemos
como defini el gastrnomo francs BrillatSavarn, sino que nuestra salud y la de
nuestros nios va a depender en gran medida
de lo que coman y como lo coman. No
olvidemos que los alimentos no son buenos
ni malos en s, sino que son las dietas las que
nos benefician o perjudican.
La alimentacin y la nutricin no son

procesos puramente cientficos. Es ms, en
las sociedades modernas la alimentacin es
fundamentalmente un proceso cultural. De
hecho la patologa nutricional se produce habitualmente por malos hbitos dietticos, de
ah la epidemia de obesidad infantil prlogo
del sndrome metablico del adulto. Los
trastornos alimenticios de anorexia y bulimia y
su extensin a la obesidad tienen su patogenia
en la imagen desvirtuada que tienen nuestros
jvenes y adolescentes sobre su composicin
corporal. No es objeto especfico de este
captulo, pero s debo sealar que una de las
principales tareas de padres, educadores y
pediatras es proporcionar a nuestros nios
hbitos dietticos saludables. Yo siempre les
digo a los padres que tan importante como
saber hablar o escribir es saber comer y
desde luego desde el punto de vista de la
epigentica mucho ms saludable.
De esta manera haremos no solo una buena
medicina preventiva sino una mejor sanidad
predictiva. Estamos en el momento de la
medicina de precisin, la medicina personalizada. Y no hay nada mejor que cambiar el
paradigma mdico imperante y en el que los
pediatras somos pioneros. No solo debemos
tratar al nio enfermo o prevenirle la enfermedad, sino que de manera personalizada
debemos actuar sobre el nio sano mantenindole la salud. Esta atencin al sano y no al
enfermo es el nuevo enfoque que tenemos
que dar a la medicina del siglo XXI. Al fin y al
cabo la enfermedad no deja de ser un fracaso
de la medicina. Para ello la alimentacin y la
nutricin, sobre todo en la etapa infantil son
cruciales, porque no solo aportan el principal
rasgo epigentico para los nios, sino que
adems se ocupan de desarrollar unos hbitos
dietticos imprescindibles para el nio sano.
Si faltase alguna razn ms para convncerles, les aportar una ltima. En Espaa
adems es mucho ms barato comer bien
que comer mal.
458
J. Hernndez Gonzlez
Resumo la introduccin: padres, educadores,

nios, pediatras y puericultores deben compartir
la idea de que alimentar y nutrir a los nios es
un proceso complicado y multifactorial en el
que intervienen conceptos cientficos y culturales. Los profesionales debemos conocer muy
bien estos procesos, singularmente la confeccin de las dietas que en muchos casos determinan la absorcin de nutrientes, sabiendo que
de la idoneidad de una buena alimentacin va
a depender hoy la salud de nuestros nios y
maana la de nuestros adultos.
Conceptos clave
Lo primero que tenemos que saber es que
son y que significan cuatro conceptos clave:
Alimentacin: definida como proceso de
alimentarse
Nutricin: definido como proceso de nutrirse
Aunque ambas definiciones puedan parecer,
comparadas con otras ms extensas y prolijas,
hasta cierto punto vulgares son desde el
punto de vista del autor muy descriptivas y se
cien a lo que el coordinador del texto explcitamente demanda: un texto til y prctico
para Puericultores. De hecho se comprobar
en la lectura del captulo que esta idea es la
que marca la narrativa del mismo.
As pues alimentacin y nutricin son procesos,
o sea desarrollos dinmicos por los cuales nos
alimentamos mediante la ingesta de alimentos
o nos nutrimos mediante la ingesta de
nutrientes. Ahora definiremos los otros dos
conceptos que nos faltan:
Alimento: conjunto de sustancias slidas o
lquidas comestibles.
Nutriente: parte nutricional de un alimento
El trmino comestible hace referencia a un
elemento positivo del alimento. Nosotros
podemos ingerir una seta venenosa o incluso
un trozo de granito lo que vulgarmente se
conoce como una piedra. En ambos casos no
estamos comiendo alimentos, ya que ni la
ingesta de la seta ni de la piedra tiene consecuencias positivas para nuestro organismo.
Ntese que con esta simple y til definicin,
el agua y otros lquidos s que estn incluidos
como alimentos incluso de primer orden. El
alimento tiene una parte nutricional (el
nutriente) y otra no nutricional que cada da
tiene ms importancia en salud pblica
infantil, como son los edulcorantes, espesantes,
saborizantes y un largo etc.
Referente al nutriente propiamente dicho

tenemos muchas y variadas subclasificaciones de los mismos y as hablamos segn
su tamao de macro y micronutrientes, de
nutrientes energticos y no energticos segn
aporten o no energa e incluso de nutrientes
esenciales, semiesenciales y no esenciales,
segn la capacidad que tiene el organismo de
producirlos a travs de sustratos propios o
como en general las vitaminas tengan que ser
suministrados del exterior.
Nuestros nios comen alimentos y no
nutrientes. Comen pan, fruta, pasta, leche..
no toman sacarosa, metionina, triptfano,
triglicridos etc. salvo aquellos que desgraciadamente estn en una situacin crtica y
tengamos que alimentarlos parenteralmente.
Esta consideracin es muy pertinente porque
en demasiadas ocasiones los pediatras no
atendemos a esta singularidad y nos encontramos en situaciones complejas de valorar,
como ocurre en los comedores escolares.
Puedo recomendar una ingesta adecuada de
frutas y legumbre y as lo realiza el catering
correspondiente. Analizo los mens que sirven
en las bandejas a los alumnos y extraigo
mediante complejas frmulas matemticas la
idoneidad o no de las dietas seleccionadas.
Pero en pocas ocasiones nos vamos a la
realidad. A lo que verdaderamente han comido
de esa bandeja. Y nos encontramos con que
la pasta estaba dura, las patatas fras y las
ciruelas pasadas, lo que hace que nuestro
clculo terico se quede en eso, en una
elucubracin mental.
Por ello tenemos la obligacin y la responsabilidad como pediatras y puericultores de
conocer profundamente la importancia de la
alimentacin y la nutricin en la salud de
nuestros nios que son los adultos del futuro.
Tenemos que conocer bien los conceptos y
ponerlos en prctica. Empezaremos por
conocer cmo funciona el aparato digestivo.
FISIOLOGA DIGESTIVA.
DIGESTIN Y ABSORCIN DE ALIMENTOS
Y NUTRIENTES
El Sistema Digestivo es una estructura compleja
que anatmicamente se inicia en la boca y finaliza en el ano, a la que se aaden glndulas
digestivas diversas como el pncreas, el hgado
o las glndulas salivares entre otros (Fig. 1).Es
mucho ms que un conjunto de rganos ms
o menos interrelacionados.
32 SNDROME DE MALABSORCIN INTESTINAL - 459
pastos, arbustos y cualquier otra planta

vegetal? Sencilla y llanamente habramos
acabado con el hambre en el mundo o por lo
menos en este mundo. Mientras llegamos a
este situacin, lo que s que somos capaces
es de transformar los almidones en cadenas
ms simples ya desde la propias enzimas
salivares que van digiriendo con las amilasas
estas macromolculas. La celulosa no puede
ser atacada por nuestro aparato digestivo,
ese polisacrido recorre nuestro intestino y
conforma lo que llamamos fibra que regula
nuestro trnsito intestinal.
Sabemos que el almidn es la principal forma
de almacenamiento hidrocarbonado en vegetales y el glucgeno en animales. Los
polisacridos (ms de diez molculas de
glucosa) son degradados por accin de las
enzimas digestivas, apareciendo compuestos
ms simples como los disacridos, entre los
que tenemos la maltosa (glucosa-glucosa), la
sacarosa (glucosa-fructosa) y la lactosa
(glucosa-galactosa).
FIGURA 1 Sistema Digestivo
Constituyen un sistema, casi un organismo

en s mismo, con su propio centro nervioso
mientrico actuando como un cerebro local ,
su sistema endocrino autctono o su propia
inmunologa intestinal. Esta estructura
consigue por diversos mecanismos, entre los
que la digestin y la absorcin son los
principales, transformar los alimentos en
nutrientes y posteriormente conseguir que
estos se sumen al metabolismo intermediario
proporcionando a todas las clulas del organismo la energa y sustancias necesarias para
completar el ciclo celular vital.
Son muchas las clasificaciones de los distintos
nutrientes. Sin ser exhaustivos vamos a repasar
algunos conceptos acerca de los ms importantes.
Los Glcidos proporcionan fundamentalmente
energa a razn de 4 Kcal por cada gramo de
azcar oxidado. Se encuentran ampliamente
en la naturaleza como grandes polisacridos
entre los que destaca el almidn y la celulosa.
Desgraciadamente el ser humano no posee
en su sistema digestivo la capacidad de
transformacin de la celulosa como tienen
los animales herbvoros. Se imagina el lector
que pudiramos modificar genticamente un
ser humano para que pudiera aprovechar
Las enzimas estructurales del borde en cepillo

son las que realizan el desdoblamiento de di
en monosacridos. Son la maltasa, la sacarasa
y la lactasa, enzima este ltimo muy importante en alimentacin infantil. La lactasa es el
nico enzima que puede desdoblar la lactosa,
azcar que encontramos exclusivamente en
la leche de los animales mamferos como el
hombre. Se da la circunstancia que la lactasa
es muy lbil siendo la primera enzima
intestinal en desaparecer y la ltima en
reponerse cuando se sufre una agresin, por
ejemplo un infeccin por rotavirus.
Esta es la explicacin del porqu las frecuentes
intolerancias lcteas despus de un episodio
agudo gastroentrico. Adems la lactasa es
un enzima muy inducido por el sustrato y en
cuanto una poblacin deja de tomar leche el
enzima casi desaparece. De ah que casi
ninguna especie animal, excepto el hombre,
tolere la leche despus del periodo de
lactancia. Otra caracterstica de la lactasa es
su marcado componente racial en la trasmisin gentica.
De hecho las intolerancias a la lactosa entre
los asiticos son muy superiores a los
caucsicos. Una vez en el enterocito, la
glucosa se co-transporta con un carrier
comn con la galactosa empleando ATP
como factor necesario del transporte,
mientras que la fructosa lo hace por difusin
facilitada (Fig. 2).
460 J. Hernndez Gonzlez
FIGURA 2
FIGURA 3
Como veremos ms adelante, el conocimiento

de estos mecanismos fisiopatolgicos a nivel
ultraestructural ha conseguido importantes
avances en la rehidratacin oral en cuadros
tan severos como la infeccin por vibrio
cholerae y con la consiguiente salvacin de
millones de vidas humanas.
Las protenas estn formadas por estructuras

bsicas llamadas aminocidos. Estos se unen
formando largas cadenas mediante enlaces
peptdicos. Estas cadenas son degradadas por
endo y exopeptidasas pancreticas que reducen
los polipptidos a aminocidos. En los alimentos existen veinte aminocidos diferentes.
Intervienen en funciones que son imprescindibles para la vida de la clula como:
asegurar el crecimiento, reponer los tejidos
daados, protegernos contra las enfermedad y
regular la velocidad de las reacciones qumicas
de nuestro cuerpo (enzimas). Pueden ser de
origen animal y vegetal, encontrando en los
alimentos animales toda clase de aminocidos esenciales para el organismo lo que
confiere a estas protenas conocidas vulgarmente como carne un grado superior de
calidad aminoacdica respecto a las protenas
vegetales.
Los lpidos tambin producen energa. La

oxidacin de un gramo de grasa proporciona
9 Kilocaloras. Encontramos grasas en alimentos
de origen animal y vegetal. Adems tienen
una importante funcin plstica, formando
estructuras y protegiendo vsceras y vasos de
impactos. Algunos de sus componentes como
el colesterol son necesarios en la formacin
de hormonas y siendo cierto que la glucosa es
el principal soporte energtico celular sobre
todo en el tejido nervioso, las grasas acarrean
una mala fama injustificable ya sean de origen
animal o vegetal, ya que ambas son imprescindibles para un desarrollo normal del nio.
Un hecho, en principio tan insignificante, como
es la secrecin de lipasa por las glndulas
sublinguales de Von Ebner hace que la
digestin lipdica del contenido de la leche
materna en los nios alimentados al pecho sea
muy superior a otras modalidades de alimentacin en una fase en la que se encuentra una
marcada hiposecrecin pancretica por inmadurez. Lo mismo ocurre con esas molculas
consideradas como oro verde por su coloracin y que son los cidos y sales biliares, que
permiten un ambiente adecuado para la
digestin grasa. Se lo explico a mis alumnos
de manera muy grfica: imaginaros que
tenis que fregar despus de comer en un
asador con toda la grasa que se acumula en
los platos y que lo hacis solo con agua. Con
un chorrito de desengrasante (sales biliares)
la grasa se desintegra mucho mejor. (Fig. 3).
Las vitaminas son sustancias de origen orgnico

necesarias, en pequeas cantidades, para la
digestin y utilizacin de los otros nutrientes.
No aportan energa y se dividen en: liposolubles: A, D, E y K (solubles en grasas) e
hidrosolubles: vit C y grupo B son solubles en
agua y se eliminan por la orina
Los Minerales son iones inorgnicos indispensables para la realizacin de actividades vitales
en el organismo. Su accin es muy especfica.
Su carencia provoca enfermedades graves.
La fibra alimentaria es el residuo de alimentos
que no han sido digeridos por el aparato
digestivo humano: celulosa, pectinas, lignina,
ceras, etc. Ayudan a la absorcin de agua,
aumenta el volumen de las heces y ablanda su
consistencia. Tambin contribuyen al movimiento del intestino.
El agua es la sustancia ms abundante en el

cuerpo humano. El 65% en adultos y el 75%
en lactantes. No produce energa pero forma
parte esencial de los tejidos y transporta todas
las sustancias estudiadas anteriormente por el
organismo. Es el medio biolgico en el que se
realizan todas las reacciones metablicas de
la clula.
Una vez que hemos repasado los principios
bsicos de la funcionalidad intestinal de de los
principales nutrientes de los que obtenemos
energa y sustratos esenciales estudiemos la
clasificacin fisiopatolgica de el Sndrome
de Malabsorcin.
FISIOPATOLOGA Y CLASIFICACIN
De todas las caractersticas fisiolgicas del
proceso de absorcin cabe destacar especialmente la capacidad de reserva del propio
aparato digestivo. Gracias a las vellosidades y
microvellosidades cada individuo tiene a su
disposicin ms de 400 m2 de superficie digestiva tiene, toda una gran mansin intestinal.
Esta reserva hace que individuos gastrectomizados o con grandes resecciones intestinales
o incluso con dficits pancreticos de hasta
el 85% de su funcin total, apenas tengan
repercusiones en la absorcin de nutrientes.
El paradigma fisiopatolgico intestinal lo
constituye la toxina colrica, que bloquea la
absorcin de cloruro sdico y estimula la
secrecin de cloro, creando un balance de
secrecin de agua hacia la luz intestinal muy
potente. Es precisamente el clera el ejemplo
clnicamente ms relevante de la complejidad
de los mecanismos de absorcin y secrecin
intestinales, y de la Importancia clnica que
puede tener una buena base fisiopatolgica.
Aunque la toxina provoca un efecto neto de
secrecin, otros mecanismos de absorcin de
sodio (y por lo tanto de agua, que difundir pasivamente siguiendo mecanismos osmticos)
siguen funcionando ntegramente durante la
infeccin. En particular, los mecanismos de
transporte de sodio ligados a glucosa y a
aminocidos continan funcionando; por lo
tanto, si se suministran por va oral glucosa o
aminocidos junto con sodio y agua, los
mecanismos de absorcin pueden equilibrar
las grandes prdidas de lquido a la luz
intestinal, hasta que el sistema inmunolgico elimina la bacteria daina.
Este concepto fisiopatolgico es el fundamento
bsico de la rehidratacin oral, el tratamiento
ms efectivo de la diarrea aguda y probablemente, el tratamiento mdico que ms vidas
ha salvado (literalmente) en los ltimos decenios. As pues es necesario conocer bien la

clasificacin fisiopatolgica que conlleva a la
malabsorcin digestiva como aparece en la
(Tabla 1).
TABLA 1 Causas
En pediatra se buscar la causa acorde a la fisiopatologa si la alteracin se da en mucosa, lumen
o anatmicas
MUCOSA
Enf celiaca
Intolerancia transitoria al gluten
Alergia a protena de leche de vaca
Inmunodeficiencias
Deficiencia de la lactasa-sacarasa
LUMEN
Enf fibroqustica y desnutricin severa que
ocasiona ins pancretica exocrina
Atresia biliar, hepatitis neonatal, hepatotoxicidad por medicamentos
ANATMICAS
Intestino corto, malformaciones
Mal rotacin intestinal (promueve el crecimiento bacteriano)
Histricamente, se distinguen desde un punto

de vista fisiopatolgico dos grandes tipos de
sndromes: maldigestin cuando la alteracin
fundamental reside en la digestin intraluminal de los alimentos (el prototipo sera la
fibrosis qustica del pncreas o mucoviscidosis)
y malabsorcin, cuando el defecto primario
reside en la propia mucosa digestiva como en
el caso de la enfermedad celiaca. Hemos de
destacar que aunque ambos conceptos estn
interrelacionados se pueden dar de manera
independiente. Lo que debemos saber es que
si bien una maladigestin va a acarrear que
los nutrientes no se absorban correctamente
y como consecuencia una malnutricin muy
severa, los procesos de malabsorcin pueden
cursar con normalidad de la digestin intestinal
y como consecuencia cuadros de malnutricin
menos graves.
Los procesos de digestin y absorcin
comprenden las siguientes fases
Fase luminal: en ella, las secreciones
biliares y pancreticas hidrolizan las grasas,
las protenas y los hidratos de carbono.
Fase mucosa: durante esta fase se completa
la hidrlisis los nutrientes, los cuales son
captados por el enterocito y preparados
para su transporte posterior.
Fase de transporte: se produce la incorporacin de los nutrientes a la circulacin

sangunea o linftica.
Cualquier alteracin en dichas fases produce
un sndrome de mala absorcin.
Clasificacin:
1.
2.
3.
4.
Alteraciones de la mucosa
Alteraciones en la Luz intestinal
Anatoma alterada del intestino
Un grupo heterogneo de razones fisiolgicas inciertas
El primer apartado sera de la malabsorcin

propiamente dicha, el segundo la maladigestin y el 3 y 4 una mezcla de ambas. Vamos a
describir brevemente cada una de ellas.
Referente a las alteraciones de la mucosa
debemos indicar que pueden ser por anomalas en la morfologa de la propia mucosa o en
la funcin de la misma, an mantenindose la
integridad anatmica de la misma.
Podemos encontrar alteraciones morfolgicas
sin un alto grado de especificidad como ocurre
en la enfermedad celiaca, la infestacin por
giardia, procesos alrgicos, toma de medicamentos, infecciones varias e incluso lesiones
secundarias a radioterapia en donde el anatomopatlogo nos indicar el tipo y severidad de
la lesin, pero no un patrn patognomnico
de la misma. En cambio existen dos cuadros
clnicos relativamente raros en la infancia que
si presentan una morfologa muy especfica.
Me refiero a la linfangiectasia intestinal y a la
enfermedad de Whipple. En la primera la dilatacin de los quilferos presenta una anatoma
patolgica muy caracterstica. Lo mismo ocurre
con la infeccin provocada por el tropheryma
whippeli y que es una enfermedad multisistmica con afectacin osteoarticular adems
de digestiva y con colonizacin de la mucosa
por la bacteria como aparece en la Fig. 4.
Como alteraciones en la funcin con mantenimiento de la estructura tenemos patologas

que afectan fundamentalmente al glicocalix
del borde en cepillo de las vellosidades
intestinales. La funcin disminuye cuando
hay dficits de los enzimas especficos o
defectos en el transporte. As tenemos las
deficiencias primarias de disacaridasas, la
abetalipoproteinemia, los dficits de enteroquinasas o las alteraciones en el trasporte de
determinados minerales como ocurre con el
zinc en la acrodermatitis enteroptica. Destacar
que el dficit ms frecuente a nivel funcional
es el secundario a la lesin de la mucosa como
es la destruccin de lactasa en las infecciones
por rotavirus.
La maldigestin propiamente dicha tiene su
origen en una secrecin anormal de jugos
intestinales desde la boca al intestino grueso.
El aparato digestivo tiene una gran reserva y
en general las hiposecreciones del propio tubo
digestivo son relativamente bien subsanadas.
Mucho ms difcil es sobreponerse a marcadas
insuficiencias pancreticas exocrinas como
aparece en la fibrosis qustica del pncreas o de
cidos y sales biliares como en la hipoplasia
de vas biliares. En la tabla de la clasificacin
fisiopatolgica se recogen las principales
entidades que producen maldigestin.
Dos lneas para referirnos a las causas que
pueden causar malabsorcin, maldigestin o
ambas. Bajo el epgrafe anatoma alterada del
intestino delgado recogemos aquellas situaciones en las que los 400m2 de superficie
absortiva se ven reducidas como en los
vlvulos, grandes resecciones o trastornos de
la motilidad que reducen la capacidad de
absorcin por parlisis intestinal. Por ltimo
hay una serie de causas de naturaleza fisiolgica incierta como los enanismos hipofisarios,
trastornos emocionales, infecciones a distancia
como las ITUS en nios pequeos que cursan
con malabsorcin sin causa clara.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En un cuadro sindrmico las manifestaciones
clnicas tienen como punto esencial un alto
grado de sospecha. Tomando como ejemplo
uno de los cuadros ms caractersticos de
malabsorcin en la infancia, la enfermedad
celiaca, observaremos como la expresin
clnica ha variado considerable-mente. La
dieta y las condiciones socioculturales de
Espaa de 2015 no tiene nada que ver con las
de hace 30 aos.
FIGURA 4
Al igual que actualmente es raro ver un

sarampin florido en un nio debido a las
vacunaciones, ya no encontramos o lo
hacemos raramente a nios de 18 meses de
abdomen globuloso, tristes y de mal carcter
y que a la exploracin nos reflejan una piel
terrosa y un pelo lacio con masa musculares
glteas como colgajos anatmicos.
Hoy tenemos que sospechar malabsorcin en
cuadros monotesintomticos de anemia sin
explicacin, dolores abdominales recurrentes e
incluso lesiones dermatolgicas de trpida
evolucin en nios por otro lado con
aceptables estados nutricionales. No hay
nada que podamos diagnosticar si antes no
tenemos sospechas de ello. Adems los
cuadros de malabsorcin pueden y deben ser
diagnosticados por los pediatras y puericultores en un elevadsimo nmero de casos
simplemente mediante una buena historia
clnica y una simple exploracin mdica.
Podemos encontrar un amplio cotejo de
signos y sntomas como recoge la Tabla 2.
TABLA 2 Signos y sntomas de mala absorcin
SIGNOS Y
SNTOMAS
MECANISMO
FISIOPATOLGICO
Sntomas Gl (diarrea)
Disminucin de la
superficie de absorcin,
disminucin de actividad
osmtica de los hidratos
de carbono
Distensin
abdominal,
flatulencia
Produccin bacteriana
de gas por los hidratos de
carbono
Flatos, ascitis
Prdida intestinal de
protenas
Sntomas
musculoesquelticos
(tetania, debilidad
muscular, parestesia,
dolor seo, etc.)
Mala absorcin de
vitamina D, calcio,
fosfato
Piel y mucosa
(hematomas
espontneos,
glositis, queilosis,
edema)
Deficiencia de vitamina K,
deficiencia de vitamina B,
C, folato, hierro
Clculos renales
Hiperoxaluria
Ceguera nocturna
Vitamina A
Neuropata
perifrica
Vitamina B12
INVESTIGACIONES
a. Pruebas sencillas( bsicas)
b. Otras investigaciones
Tradicionalmente para abordar el sndrome
de malabsorcin se ha recomendado un
esquema de 3 pasos:
1. Sospecha de malabsorcin por criterios
clnicos y analticos
2. Demostracin de malabsorcin por test
especficos
3. Bsqueda de la causa de malabsorcin.
La observacin detallada y minuciosa de las
heces es una prueba sencilla que est al
alcance de cualquier mdico en la consulta de
primaria. Este aspecto que podra parecer
escatolgico es de trascendental importancia
para los profesionales. La forma, el olor, la
consistencia, si aparecen elementos formes, el
color, la presencia de sangre. son todo pruebas
sencillas y necesarias. No es solo lo que la
madre o el padre nos refieren. Es necesario
decir a los progenitores que traigan muestras
reales a la consulta. Adems podemos conocer
el pH de las heces, la presencia de sangre
oculta, la microbiologa de las mismas. Nos
podemos apoyar en pruebas clsicas de grasa
en heces de Van de Kamer o el test clsico de
la D-Xilosa, algunos ms acadmicos que
prcticos. En esta primera aproximacin un
anlisis sanguneo general que incluya
determinaciones ms especificas, si hay
sospecha para ello, como fe, ac. flico y vit
B12 debe ser analizados. Hoy en da en
nuestro medio puede resultar ms efectivo y
til y desde luego ms barato aunque menos
acadmico, ir directamente a descartar la
causa ms frecuente de malabsorcin basado
en criterios estadsticos. As si sospechamos
fibrosis qustica nos vamos directamente a
pedirle al paciente un ionotest y una gentica,
si sospechamos una enfermedad celiaca
pedimos unos anticuerpos antitransglutaminasa
y si la sospecha es de una enfermedad de
Crohn, una endoscopia, un test de Schilling o
un trnsito baritado (Fig. 5).
FIGURA 5
Dependiendo del medio en el que nos

encontremos, de la sospecha y gravedad del
paciente actuaremos de una manera u otra
llegando a tener que solicitar estudios histolgicos de la mucosa en ltimo trmino, que
son claramente los ms especficos aunque
tambin los ms invasivos
Sera ahora muy prolijo detallar las distintas
tcnicas diagnsticas que aparecen muy bien
documentadas en el captulo de diarrea crnica.
FORMAS CLNICAS MS FRECUENTES EN
LA INFANCIA
a. Enfermedad celiaca
b. Diarrea crnica inespecfica
c. Reacciones adversas a los alimentos
d. Infestacin por Giardia Lamblia
e. Intolerancia a los hidratos de carbono
Pero qu es la giardiasis? Lo podemos

definir como Infeccin causada por giardia
lamblia intestinalis predominante en los nios
y caracterizada por la produccin de cuadros
gastrointestinales agudos y crnicos, de intensidad variable, pudiendo llegar a la produccin
de un sndrome de malabsorcin y que en los
adultos, comnmente es asintomtica.
Biolgicamente se presenta en dos formas: el
(Fig 6) trofozoito que es la forma adulta y
quiste. Su ciclo vital como se inicia con la
ingestin de los quistes ya que los adultos son
lbiles y su permanencia fuera del organismo
humano escasa. Estos quistes contaminan
agua, alimentos, fmites y las manos de los
nios como vectores del parsito. Por eso
debemos incidir, como en tantas patologas
infantiles, que el agua y el jabn hacen
mucho ms por la salud que los antibiticos,
sobre todo en algunos ambientes.
f. Malabsorcin con insuficiencia pancretica exocrina

Existen muchos cuadros clnicos que pueden
incluirse bajo el paraguas de sndrome de
malabsorcin en nios en la Espaa de 2015.
Excedera de este captulo el abordaje de
todos ellos. Por eso me voy a referir a los que
considero de mayor inters para el lector al
que va dirigido este libro.
He realizado un esfuerzo sinttico para enumerar 6 epgrafes y dentro de estos voy a
detenerme en la Infeccin por giardia lamblia,
la fibrosis qustica del pncreas y la enfermedad celiaca
GIARDIA LAMBLIA
a. Ciclo Vital
b. Manifestaciones clnicas
c. Diagnstico
d. Tratamiento
Como bien sealaba un gran Gastroenterlogo
Infantil al que tuve la suerte de frecuentar y
aprender en su Servicio de Digestivo Infantil
la giardia nos ha hecho aprender mucho de
la fisiologa intestinal y tambin ha hecho que
se mantengan abiertas muchas consultas de
Pediatra. Cierto es que gracias a los avances
higinico sanitarios hemos visto reducir la
incidencia de esta patologa aunque en los
ltimos aos y debido a los cambios migratorios asistimos a un repunte que debe ser
atendido adecuadamente.
FIGURA 6 - Giardiasis
Los quistes pasan al intestino delgado desde

la boca y es aqu donde se transforman en la
forma invasiva: el trofozoito. Hay distintos
mecanismos por los que el patgeno impide
la normal absorcin de nutrientes. Unos se
basan en el efecto barrera que originan, otros
en las secreciones que producen y otros en la
parlisis intestinal que consiguen.
Sea de una u otra manera el caso es que los

trofozotos de giardia impiden la normal
absorcin de nutrientes a travs de cambios
en la mucosa intestinal y que como hemos
descrito no presentan especificidad histolgica.
Existen dos cuadros clnicos fundamentales.
La giardiasis aguda y las formas crnicas. Las
fases agudas pueden cursas como un florido
cuadro de malabsorcin con nuseas, vmitos,
esteatorrea, flatulencia, diarrea, olor ftido de
las heces, prdida de peso y sobretodo dolor
abdominal que es el sntoma que debe
hacernos sospechar En las formas crnicas
predomina el dolor recurrente y aunque no
debemos olvidar que en zonas endmicas entre
el 40/50% de los casos son asintomticos.
En cuanto al diagnstico debemos sospechar
sobre todo ante un nio que est en un
ambiente epidmico de riesgo, como
guarderas y escuelas, en donde las medidas
higinicas no sean las adecuadas y donde haya
convivencia con otros nios que puedan
proceder o estar en contacto con zonas y
pases donde la giardiasis sea endmica. En
Espaa y debido a los ltimos flujos migratorios debemos poner especial sospecha ante
el rebrote de cuadros infectocontagiosos que
tenamos casi olvidados.
Especficamente podemos utilizar una amplia
variedad de tcnicas de deteccin del parsito
ms o menos sofisticadas como examen de
heces y su observacin en fresco, la cpsula
de Beal para anlisis de lquido duodenal, la
deteccin de antgenos en materia fecal, la
deteccin de anticuerpos en suero aparte de
biopsias, sondas genticas
A nivel prctico la reiterada toma de muestras
de heces de 3 y 5 das analizando la presencia
de quistes y trofozoitos es el mtodo ms
habitual. En cuanto al tratamiento es
necesario armarse de paciencia en muchos
casos y repetir ciclos de antibioticoterapia
para lograr la total erradicacin de la giardia.
Se sigue utilizando el Metronidazol y como
alternativas el Tinidazol y la Furazolidona.
Tambin ha cogido predicamento en mbitos
naturistas el sulfato de berberina encontrado
en la uva de Oregn as como extractos de
sello rojo.
Una de las posibilidades de cara al futuro es
encontrar vacunas que prevengan la aparicin
de la Giardiasis y se est trabajando en este
campo sin tener de momento resultados
concluyentes.
ENFERMEDAD CELIACA.
EPIDEMIOLOGIA Y GENTICA.
La nueva definicin de Enfermedad Celiaca
(EC) determina que es una patologa sistmica inmunomediada, provocada por el gluten
y prolaminas asociadas, en individuos genticamente susceptibles, y se caracteriza por la
presencia de una combinacin variable de
manifestaciones clnicas dependientes del
gluten, anticuerpos especficos, haplotipos
HLA DQ2 o DQ8 y enteropata. Con esta
nueva definicin, la histologa deja de ser el
patrn oro del diagnstico pasando a serlo
el mdico experto en EC.
La frecuencia de aparicin de la enfermedad
en sus mltiples formas de presentacin, los
cambios en el concepto de la enfermedad y
las modernas tcnicas de diagnstico han hecho
que las estadsticas varen considerablemente,
no porque ahora existan ms nios celiacos
sino porque se diagnostican muchos ms, con
una incidencia de 1 caso por cada 150 recin
nacidos en las sociedades occidentales.
En cuanto a la gentica, el 95% de los pacientes
expresan en su cromosoma 6 un gen que
codifica para los antgenos leucocitarios tipo
HLA de clase II y cuyos marcadores ms
habituales son HLADQ2 en un 90% y el 5% el
HLADQ8. Existen de un 5/10 % que son DQ2
yDQ8 negativos lo que supone que existen
otros marcadores ligados al HLA-I como el
MIC-A y el MIC-B. Adems del HLA se han
encontrado 57 polimorfismos de un nucletido:
los SNP, localizados en 39 regiones del
genoma. Enfermedades en donde la gentica
juega un papel importante como la Diabetes
Melitus tipo I, el sndrome de Turner o de
Dowm o el dficit congnito de IgA son
procesos en donde la incidencia de celiaqua
es superior a la poblacin general.
La base patognica se encuentra en una alteracin autoinmune, en la que sobre una base
gentica incide como antgeno desencadenante el gluten, cuando se ingiere en cantidades superiores a 10 mg al da. La aversin a
determinados alimentos como el pan en las
sociedades occidentales hace que la exposicin al antgeno en individuos predispuestos
sea mnima lo que complica y retrasa el diagnstico y hace que la expresin de formas
monosntomticas adquiera cada da ms
protagonismo. Junto con el gluten presente
en granos cereales del trigo, centeno, cebada
y avena pero no en el maz (cereal
predominante en Amrica) ni en el arroz
(cereal predominante en Asia).
Existen otros factores ambientales que pueden

contribuir al desarrollo de la EC. As se ha
comprobado que ciertos frmacos como el
interfern alfa utilizados en pacientes con
hepatitis C, las infecciones intestinales, el
rotavirus que presenta gran similitud entre su
protena neutralizante la VP-7 y la TG-t de la
EC entre otro predisponen a padecer la
enfermedad.
Clnica
Las manifestaciones cnicas de la EC son
fundamentalmente digestivas como patrn de
enfermedad malabsortiva. No obstante y como
se sealo previamente las alteraciones en la
mucosa intestinal conllevan un cierto grado
de maldigestin.
Adems de las manifestaciones digestivas
pueden aparecer mltiples signos y sntomas
sistmicos de enfermedad. El tegumento en
donde la dermatitis herpetiforme es el cuadro
ms comn, el hgado con hipertransaminmias idiopticas, el aparato locomotor
con osteoporosis, artritis reumatoide, cardiopatas e incluso afectaciones neurolgicas como
la esclerosis mltiple son algunas de las
patologas que se han asociado a la EC como
manifestaciones extradigestivas.
A nivel intestinal, la diarrea en nios sigue
siendo uno de los hallazgos caractersticos
de la enfermedad, acompaado del dolor
abdominal, mala ganancia ponderal y signos
y sntomas secundarios a la malabsorcin
intestinal. Como definen algunos autores la EC
tiene una forma de presentacin camalenica adecundose a una sociedad en la que
la ingesta de cereales cada vez es menor, su
introduccin en la dieta variable y que cuenta
con un desarrollo de la medicina primaria excelente lo que nos permite diagnosticar muchas
veces la enfermedad en su fase subclnica.
Clsicamente existen cuatro formas de presentacin: clsica, precoz, tarda y monosntomtica. Aunque hoy en da es raro ver cuadros
floridos como los que definan al nio emaciado, de abdomen globuloso, triste, de piel
pajiza y con hipotrofia muscular, debemos tener
un alto nivel de sospecha sobre todo porque
cada vez Espaa recibe poblaciones forneas
con problemas de adaptacin que escapan en
muchas ocasiones a los controles sanitarios.
Las formas precoces, en nios menores de un
ao que se presentaban con cuadros agudos
que se conocan como crisis celiacas (diarreas
intratables, edemas con hipoproteinemia,
anemia severa.) son excepcionales.
Mucho ms frecuentes son las formas tardas

referidas a adultos con buen desarrollo nutricional que consultan por dolor abdominal
inespecfico y que en la anmamnesis se va
encontrando un cotejo sintomtico caracterstico. Las formas monosntomticas son cada
vez ms frecuentes. Hoy por hoy en nios
con anemias de causa desconocida, o alteraciones cutneas de difcil explicacin entre
otros muchos sntomas y signos aislados del
contexto de un sndrome de malabsorcin
debe realizarse un estudio de anticuerpos
antitrasglutaminasa que nos den informacin
pertinente.
Investigaciones diagnsticas
Los principales criterios diagnsticos de la EC
se basan en la sospecha clnica, la gentica,
los datos analticos y serolgicos, la anatoma
patolgica y la respuesta a la retirada del
gluten de la dieta.
La analtica debe incluir un hemograma
completo, con bioqumica con niveles de hierro
sanguneo, su transportador y su depsito.
Tambin una coagulacin y un perfil heptico.
Entre los marcadores serolgico el nico a
realizar son los anticuerpos antitransglutaminasa TGt Ig A, mediante tcnica ELISA ya
que los antigliadina y antiendomisio estn
cada vez ms en desuso. En formas monosintomtica, en algunos casos de adultos y
cuadros muy complicados estar recomendado
acudir a la biopsia duodenal preferiblemente
por endoscopia preferentemente a la cpsula
clsica. Tambin en casos donde la serologa
sea negativa con una alta sospecha clnica e
histologa no concluyente, nos veremos obligados a realizar y una dieta exenta de gluten
temporal y controles durante 6 meses de los
distintas analticas, al objeto de indicar o no
una nueva biopsia que corrobore la normalidad histolgica con la retirada del gluten.
Actualmente en los estudios epidemiolgicos
de cribado en la poblacin general la determinacin de anticuerpos antitransglutaminasa
TGt Ig A IgG en los dficits congnitos de Ig
A, constituye el mtodo ms eficiente.
El diagnstico serolgico basado nicamente
en la serologa no es aceptado en la actualidad Su importancia es mucho mayor en
nios que en adultos ya que se ha demostrado
que los niveles serolgicos estn muy relacionados con la severidad de la enfermedad.
Unos valores de TGt por encima de 100 U/ml
podran hacer innecesaria la biopsia en nios.
Las formas monosintomticas y tardas fundamentalmente en adultos que cursan con

lesiones vellositarias mnimas tienen positividad de TGt de un 15 a 30%. Existe un
concepto que sera como enfermedad celiaca
con normalidad morfolgica y clnica importante que se ha denominado ESG (enteropata
sensible al gluten) que cursara con serologa
negativa y una anatoma patolgica grado I
de Marsh se ha visto en pariente de primer
grado de enfermos con EC.
Ante pacientes con sospecha clnica y serologa dudosa, el estudio gentico y una
biopsia duodenal deben realizarse, especialmente formas monosintomticas y en adultos.
Anatoma Patolgica
La recogida de muestras por va endoscpica
es una prctica rutinaria en las unidades
especializadas de gastroenterologa infantil.
No est exenta de riesgos ya que en
ocasiones el paciente est desnutrido o con
reservas disminuidas, lo que puede dar lugar
a sangrados. Adems de la tcnica en s, la
sedacin o anestesia acompaantes aumentan
las posibilidades de iatrogenia.
Tradicionalmente la muestra de biopsia
duodenal se realizaba con cpsulas de
aspiracin, muy engorrosas y molestas para
el nio y con un alto ndice de fracaso. La
biopsia mediante endoscopia permite visualizar la mucosa intestinal y aumentar las
sospechas de patologa malabsortiva, que
ser refrendada por el estudio histolgico.
Las muestras deben ser mltiples, no menos
de cuatro de distintas zonas duodenales y ser
analizadas por patlogos expertos. La clasificacin segn los criterios de Marsh modificados es
recogida en la tabla 3. La evolucin de la
lesin histolgica va desde la vellosidad normal
lo que tradicionalmente se llamaba patrn foliceo a la atrofia subtotal o mosaico (Fig 7).
FIGURA 7
Tipo
histolgico
Linfocitos
intraepiteliales (LIE)
Criptas
glandulares
Vellosidades
Normal
Normal
Normal
Aumentado
>30/100
clulas
epiteliales
Normal
Normal
Aumentado
Hiperplasia
Normal
Hiperplasia
Atrofia leve
(ligero
acortamiento
vellositario)
3a
Aumentado
3b
Aumentado
Hiperplasia
Atrofia
moderada
(parcial o
subtotal)
3c
Aumentado
Hiperplasia
Atrofia
severa (total)
Tratamiento
El tratamiento definitivo de la EC es la retirada
total y definitiva del gluten de la dieta. La dieta
libre de gluten excluye las harinas derivadas del
trigo, cebada, centeno y avena y su sustitucin por arroz y maz. Es una dieta completa y
cada da ms asequible a las familias afectas.
A este respecto hay que rendir un merecido
homenaje a las asociaciones de pacientes por
sus esfuerzos en concienciar a la sociedad,
las instituciones y las empresas. Hoy es fcil
encontrar en supermercados, tiendas de alimentacin una gran cantidad de productos para
celiacos. Hoteles y restaurantes as como comedores escolares y universitarios ofrecen mens
libres de gluten, en un claro ejemplo de sensibilidad ante este problema. Adems de excluir el
gluten de la dieta como terapia definitiva, se
trabaja constantemente en nuevos tratamientos que se exponen a continuacin.
Perspectivas futuras: entre las investigaciones
ms avanzadas tenemos:
Creacin de un trigo NO txico de origen
transgnico, mediante modificacin o
inmunoterapia antgeno especfica
Glutenasas:Prolil-endopeptidasa (enzima
bacteriana) PEP desintoxicante como
suplemento oral(ALV003 y AN-PEP)
Polmeros capaces de secuestrar el
gluten: PHEMA-co-SS
Pptido 33-mer en vacunacin oral
(NEXVAX2)
AT-1001 (lorazatide) anti-zonulin y la RhoCinasa
Basndose en la teora higienista: Nector

Americano
Anticuerpos monoclonales contra la citoquina IL-15
Fontolizumab (monoclonal) contra la IFNgamma
Antagonistas de receptores NKG2.
FIBROSIS QUSTICA.
EPIDEMIOLOGA Y GENTICA
La conocida en la literatura anglosajona como
fibrosis qustica del pncreas (FQ) y en la
literatura francfona como Mucoviscidosis es
la enfermedad gentica autosmica recesiva
ms letal en ciudadanos de raza caucsica. Su
incidencia vara segn la composicin de las
poblaciones, pero los datos ms reciente nos
indican una ratio de 1 por cada 2.500/3.000
recin nacidos. La Fibrosis Qustica es una afectacin pluriglandular con dos sistemas especialmente afectados: Sistema Digestivo y Sistema
Respiratorio.
Aunque la principal mutacin de la enfermedad pudo aparecer hace 52.000 aos, no
fue hasta 1989 cuando el equipo dirigido por
Lap-Chee Tsui del Hospital for Sick Children
de Toronto (Canad) aisl el gen CFTR. La
primera descripcin la haba realizado la Dr
Dorothy H Andersen en 1938 en un famoso
artculo para la revista American Journal of
Diseases of Children titulado La Fibrosis
Qustica del Pncreas y su relacin con la enfermedad celiaca: un estudio clnico y patolgico.
La principal alteracin la encontramos en el
cromosoma 7 q 31 (brazo largo) que codifica
una protena de 1480 aa llamada CFTR, (Fig.
8) su acrnimo en ingls que traducido se
refiere a la Protena que regula la conductancia transmembrana en la fibrosis qustica.
El gen tiene 27 exones y 230 kb. Las

Mutaciones se dividen en 5 clases segn la
disfuncin en el CFTR (I, II, III ms grave y IV y
V ms leves).
La mutacin ms frecuente (Fig. 9) es la
deleccin de tres nucletidos que tiene
como resultado la prdida de una fenilalanina
en la posicin 508 (DF508). Esta mutacin
est presente en 70% de los alelos FQ. Sin
embargo, existe una gran heterogeneidad en
su distribucin con un gradiente noroeste/
sudeste, por ejemplo en Dinamarca hay 88%
de casos DF508 pero 50% en Italia. La
mutacin G551D con un 3-4% le sigue en
frecuencia existiendo ms de 1.900 mutaciones secundarias.
FIGURA 9
La protena CFTR es un canal de cloro pero

tiene una accin multifuncional. De hecho, la
protena CFTR regula tambin otros canales,
el canal de Na+ y al menos los dos canales de
K+. Adems de un regulador de canales,
tambin juega un papel en el transporte de
ATP, modificando la exocitosis y endocitosis,
y en la regulacin del pH de los orgnulos
intracelulares.
Como consecuencia de esta alteracin todas
las clulas afectadas tienen alteracin en sus
secreciones que se hacen ms espesas y
viscosa lo que condiciona la patologa en los
distintos rganos y sistemas.
Manifestaciones clnicas
FIGURA 8
Las manifestaciones clnicas en la infancia se

inician habitualmente en el aparato digestivo
donde se inician las manifestaciones clnicas
aunque ser en el sistema respiratorio donde
encontremos la verdadera gravedad de la
afectacin (vase tabla 4). Concretamente los
cuadros predominantes son el sndrome de
malabsorcin y las infecciones respiratorias
de repeticin.
TABLA 4
RN Y LACTANTES
MENORES
LACTANTES
PREESCOLARES
ESCOLARES
ADOLESCENTES
Ileo menocial
Tos y/o sibilancias

crnicas que no
mejoran al
tratamiento
Tos y/o sibilancias

crnicas que no
mejoran al
tratamiento
Sntomas
respiratorios
crnicos
inexplicables
Enfermedad
supurativa pulmonar
crnica inexplicable
Ictericia neonatal
prolongada
Neumonas
recurrentes
Incremento
deficiente de
peso y talla
Pseudomonas
aeruginosa en
secrecin bronquial
Hipocratismo digital
Sd edematoso,
anemia,
desnutricin
Retardo del
crecimiento
Dolor abdominal
recurrente
Sinusitis crnica
Dolor abdominal
Esteatorrea, sd de
malabsorcin
Diarrea crnica
Prolapso rectal
Bronquiectasias
Pancreatitis
Incremento
ponderal
inadecuado
Prolapso rectal
Invaginacin
intestinal
Diarrea crnica
Sd de obstruccin
intestinal distal
La presentacin clnica de la FQ vara entre

los individuos de distintas familias e incluso
entre los individuos de la misma familia. En la
mayora de los casos la enfermedad se
diagnostica antes de la adolescencia, aunque
existen casos asintomticos hasta la edad
adulta. En un 10% de los recin nacidos
afectados se presenta leo meconial (obstruccin intestinal debido a un meconio anormalmente espeso). En 85% de los pacientes se
puede observar como alteracin digestiva
una insuficiencia pancretica exocrina (con
defecto en la produccin de enzimas) que
conduce a una obstruccin de los canales
pancreticos y mala absorcin de protenas.
La afectacin heptica del 30% de los casos
comienza con hepatomegalia y en 9% como
insuficiencia heptica. Ello se debe a la obstruccin de los tractos biliares intra y extrahepticos por compresin a nivel del pncreas. En
2-5% ello conduce a cirrosis biliar.
La afectacin respiratoria se debe a la
obstruccin de los bronquiolos por un moco
espeso que favorece el crecimiento de
microorganismos. Este hecho explica las
infecciones respiratorias repetidas por
grmenes oportunistas. En cuanto a la
alteracin en las glndulas sudorparas, sta
conduce a la presencia de un exceso de
cloruro de sodio en el sudor, sta prdida de
sales es responsable de una deshidratacin
aguda en caso de exposicin al calor.
La enfermedad tambin afecta a otros
rganos, entre los que destacan el aparato
reproductor donde el 98% de los varones
afectados son estriles por atrofia y ausencia
de los conductos deferentes debido a la

azoospermia obstructiva, por otro lado 80%
de las mujeres afectadas son frtiles. Al ser
una enfermedad gentica todas las clulas
del organismo estn afectadas por lo que las
manifestaciones clnicas pueden llegar a
afectar a todos los rganos y sistemas.
Actualmente no hay tratamiento etiolgico
de la enfermedad, sin embargo la posibilidad
de un diagnstico ms temprano y la
posibilidad de tratamiento sintomtico ha
hecho posible aumentar la supervivencia
prxima a los 40 aos.
Diagnstico
El diagnstico de la FQ actualmente se basa
en los estudios que corroboren la sospecha
clnica con la base gentica subyacente.
Tenemos dos grandes grupos de pruebas
diagnsticas. Las denominadas tradicionales
o no moleculares y las moleculares En los
nios se contina realizando distintas exploraciones destacando sobretodo la prueba de la
presencia de cloruro de sodio en sudor
(vase fig. 9).
Esta prueba se considera todava hoy una
prueba muy fiable en el diagnstico de la FQ.
Las tcnicas usadas para ello son bastante
simples pero un factor limitante importante
es la cantidad necesaria de sudor, especialmente en recin nacidos, lo que aumenta la
tasa de error al 30%. Los valores de esta
prueba varan en funcin del laboratorio, pero
se considera como un valor normal la presencia de menos de 40 mmoles/L de cloruro.
470
J. Hernndez Gonzlez
Cuando el valor obtenido se encuentra entre

40 y 60 mmoles/L, la interpretacin es
dudosa y la prueba debe repetirse. Para que
se pueda realizar un diagnstico claro, la
concentracin de iones cloruro en el sudor
debe sobrepasar los 60 mmoles/L en dos
anlisis independientes.
Otra tcnica tradicional utilizada se basa en la
medida de la diferencia de potencial bioelctrico entre la piel y la mucosa nasal. Es un
mtodo simple, barato y accesible. Este valor
es vlido en los siguientes casos:
1. Para el diagnstico temprano de recin
nacidos que muestran patologa digestiva
sospechosa y donde la prueba del sudor
es difcil de realizar,
2. Para la confirmacin de casos dudosos
con ciertos signos clnicos pero con
valores lmite o negativos en la prueba de
sudor,
3. Para el seguimiento del paciente, ya que
existe una correlacin entre la severidad
de la afectacin respiratoria medida por
espirometra forzada (FEV1, volumen
mximo espirado en el primer segundo de
una espiracin forzada) y el valor de la
diferencia del potencial bioelctrico.
Otra prueba no molecular es la tripsina inmunoreactiva til en los primeros meses de vida en
los que el sudor es escaso y otras como el
sondaje duodenal, grasas en heces que nos
sirven para diagnosticar la verdadera capacidad de digestin y absorcin del nio.
El diagnstico molecular es complejo pues
existe cerca de 2.000 mutaciones la mayora
son pequeas delecciones. Se emplean tcnicas
moleculares indirectas y directas como el
rastreo y la identificacin de mutaciones con
tcnicas como el ASO y OLA. El diagnstico
prenatal permite conocer la afectacin del
feto y que aunque no habilita formas de
tratamiento proporcionan la posibilidad de
interrupcin del embarazo. El diagnstico gentico preimplantacional en el caso de parejas
heterocigotas es otro de los campos en el
que la biologa molecular est avanzando.
Tratamiento
Tenemos que abordar al nio afecto de
fibrosis qustica desde dos puntos de vista:
general y especfico. El general debera estar
orientado al soporte nutricional, digestivo,
respiratorio y psicosocial. El especfico ms
etiolgico est representado por los nuevos
avances en terapias moleculares.
Para el pediatra o puericultor que pueda

controlar a estos pacientes en su consulta de
atencin primaria, el estado nutricional debe
ser el principal objetivo junto con el tratamiento de las infecciones respiratorias.
Conociendo que el principio patolgico
fundamental a nivel digestivo es la maldigestin y que la afectacin multiorgnica
aumenta las prdidas energticas debemos
incidir en la ingesta de una dieta sana y
completa no restrictiva, hipercalrica y con
suplementos de macro y micronutriente
adecuados a la realidad de cada paciente. Los
suplementos vitamnicos y sobretodo de
enzimas pancreticos deben ajustarse a la
idiosincrasia del nio promoviendo una vida
saludable con ejercicio fsico variado y
prctica de deportes sociales.
A nivel respiratorio tendremos en cuenta dos
estrategias. Una para conseguir un moco
menos viscoso y por tanto disminuir la
obstruccin de la va area. La dornasa alfa y
el suero hipertnico acompaados de fisioterapia intensa contribuyen a la mejora
respiratoria. La segunda estrategia va destinada a prevenir y tratar las infecciones
respiratorias. Empleando la va oral, inhalada
o intravenosa la antibioticoterapia dirigida a
grmenes comunes como el staphilococo o
el haemophilus o ms graves como la pseudomona, burkholderia cepacia o aspergillus
es uno de los target de la accin teraputica.
Los tres ejes de tratamiento avanzado son los
transplantes de pulmn, la terapia gnica y
los moduladores del CFTR. Respecto a la
terapia gnica se consigue que un retrovirus
con el gen reparador CFTR se introduzca a
travs de un inhalador en las clulas pulmonares para conseguir normalizar la transductancia de membrana. Desgraciadamente el
virus no se integra en el ADN celular por lo
que solo originan una expresin del gen
transitoria.
Avances actuales y futuros
En los ltimos aos se est avanzando
muchsimo en todos los campos de manera
que la esperanza de vida ha pasado de la
adolescencia a finales del siglo XX a la
madurez en los inicios del siglo XXI siendo
frecuente hoy en da encontrar pacientes que
superan la cuarta dcada de vida.
A continuacin se refieren algunos de los
ltimos hallazgos de la investigacin as como
las lneas de actuacin futuras (vase tabla 5).
TABLA 5
POTENCIADORES Y CORRECTORES
1. Kalydeco (ivacaftor) est aprobado por la FDA, la Agencia Europea y La Agencia
Espaola y es muy efectivo en mutaciones G551D (clase III). Es un potenciador de los
canales de cloro lo que les hace mucho ms efectivos. En Espaa el primer tratamiento
se llev a cabo en el Hospital Carlo Haya de Mlaga en diciembre de 2014.
2. Vertex 770 que, por primera vez en la historia, ha demostrado que es capaz de corregir
el defecto bsico de la FQ en pacientes que portan la mutacin G551D, que representa
el 2,4% del total. Actualmente est en marcha Vertex 809 slo o combinado con el
anterior para la correccin del defecto bsico asociado a la mutacin F508del(clase III).
El ltimo avance es el Vertex 661.
3. Atalauren, que podra corregir el defecto bsico para mejorar la evolucin de la
enfermedad pulmonar que es la principal amenaza para la vida de los pacientes.
OTROS TRATAMIENTOS
1. Solucin hipertnica de NaCI al 7%: est probado que la inhalacin de solucin de
cloruro de sodio hipertnico logra aumentar la hidratacin de la va area
2. Para las infecciones resistentes inhalacin de Colistimetato de Sodio (Colistina) y recintemente se ha aprobado Aztreonam Lisina para inhalacin (AZLI).
3. Denufosol Tetrasodium: es un nuevo regulador de canal de iones, con accin
multimodal, diseado para corregir el defecto de transporte del CFTR, a travs de
estimular receptores P2Y2.
4. Bronchitol: es un manitol en polvo seco para administracin inhalatoria
5. Novedades de la Conferencia Europea de fibrosis qustica 2014: Nuevo Medicamento derivado de Algas Marinas. El ingrediente activo en el nuevo tratamiento es un
tipo altamente purificada de alginato, un carbohidrato que se encuentra en las paredes
de las algas de mar. Las investigaciones sugieren que ayuda a descomponer o digerir el
moco espeso y pegajoso que caracteriza a la fibrosis qustica (FQ)
472
J. Hernndez Gonzlez
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33
Vmitos en la infancia
J.F Viada Bris; M.J. Martnez Gmez
INTRODUCCIN
El vmito es la expulsin oral forzada del
contenido gstrico asociado a contracciones
de la musculatura de la pared abdominal y
diafragma. Es importante diferenciarlo de la
regurgitacin propia del lactante, definida
como el retorno involuntario hacia la boca o
fuera de la misma del contenido gstrico sin
afectacin del estado general.
Generalmente se trata de un sntoma inespecfico que acompaa a multitud de procesos
extradigestivos o sistmicos. En otras ocasiones
puede ser un sntoma con una significacin
clnica propia siendo la manifestacin fundamental de una determinada enfermedad
como por ejemplo en los procesos malformativos del tubo digestivo.
FISIOPATOLOGA
El acto del vmito est bajo el control del
centro del vmito localizado en el bulbo
raqudeo cerca del tracto solitario a nivel del
ncleo motor dorsal del vago. Clsicamente
se reconocen tres estadios en la aparicin del
vmito:
1.
Nuseas: Asociadas a una disminucin

del tono y del peristaltismo gstricos que
se acompaa generalmente de fenmenos autonmicos: mareo, sudoracin,
dilatacin pupilar, salivacin, taquipnea y
taquicardia.
2. Arcadas: Movimientos inspiratorios espasmdicos de la pared torcica con la glotis

cerrada que provocan la disminucin de
la presin intratorcica.
La boca est cerrada y en esta fase se
produce una relajacin del fundus gstrico
que se acompaa de contraccin del
ploro y el antro gstrico.
3. Vmito propiamente dicho: Durante el
cual aumenta rpidamente la presin
intraabdominal por las contracciones de
los msculos abdominales y del diafragma, acompandose de contraccin
del antro gstrico y relajacin del cardias.
La relajacin del diafragma permite al

esfago distal y al estmago proximal
entrar en la cavidad torcica.
Se abre la boca y se expulsa el contenido
gstrico mediante una combinacin de
aumento de la presin intraabdominal y
contracciones del antro gstrico.
No siempre se sigue esta secuencia de
respuestas que pueden interrumpirse
antes del vmito o iniciarse ste sin ser
precedido de nuseas ni arcadas.
Mediante este fenmeno el tramo alto del
tubo digestivo alto se libra de su contenido
cuando una de sus regiones se distiende en
exceso, est expuesta a una sustancia
irritante o cuando se halla hiperexcitable.
Los diferentes estmulos que son capaces de
provocar vmitos se pueden clasificar en dos
grandes grupos atendiendo a su mecanismo
de accin:
1.
Estmulos que influyen directamente

sobre el centro del vmito: este centro
recibe los impulsos afrentes del tracto
digestivo (faringe, estmago, intestino,
via biliar, mesenterio y peritoneo) as
como de otros rganos como el corazn
y el sistema uroexcretor.
La isquemia, oclusin, perforacin y/o inflamacin de cualquiera de estos rganos,
genera una serie de impulsos nerviosos
aferentes que son conducidos por el vago
y el simptico provocando en ltimo trmino la activacin del centro del vmito.
2. Estmulos que influyen sobre la zona

quimiorreceptora reflexgena del bulbo
raqudeo: esta rea se encuentra localzada en el suelo del cuarto ventrculo y
es capaz de responder a distintos estmulos
qumicos, neurotransmisores endgenos
y neuropptidos (agentes quimioterpicos,
drogas, toxinas, hipoxia y ciertas alteraciones metablicas como son el aumento
de la concentracin de urea en sangre y
aumento de la cetonemia).
474
La seal generada en la zona quimiorreceptora reflexgena parece estimular

directamente al centro del vmito.
Una vez estimulado el centro del vmito, se
genera la respuesta eferente que se transmite
a travs del nervio vago, nervio frnico y
nervios espinales hacia el estmago, intestino
delgado, diafragma y musculatura abdominal,
producindose finalmente una respuesta
compleja y coordinada en forma de vmito.
La poblacin peditrica es especialmente
sensible a los vmitos puesto que existen
unos factores que facilitan esta respuesta
como son: La inmadurez de los centros
bulbares reguladores y la lentitud del vaciamiento gstrico en relacin al adulto. Adems
pueden implicarse la escasa capacidad de la
cavidad gstrica, la aerofagia y la inmadurez
de la barrera antirreflujo en este grupo etario
ETIOLOGA
Existen una gran variedad de procesos que
cursan con vmitos, tanto de origen
digestivo como extradigestivo (Tabla 1).
CLNICA
Es importante realizar una valoracin clnica
adecuada puesto que la anamnesis y la
exploracin fsica orientan en la mayora de
las ocasiones la sospecha diagnstica
permitiendo adecuar la realizacin de
pruebas complementarias y elegir el
tratamiento apropiado. En la historia clnica
se deber indagar especialmente sobre los
1. Alimentacin: se deber indagar sobre
cantidad y frecuencia de alimentacin con
el fin de detectar sobrealimentacin.
Calidad de la misma (frecuencia de
consumo de alimentos con potencial
efecto relajador de esfnter esofgico
inferior y/o inductores de enlentecimiento del vaciado gstrico).
Posicin y comportamiento durante la
ingesta
en
busca
de
semiologa
compatible con trastornos de la conducta
alimentaria.
TABLA 1 Clasificacin etiolgica de los vmitos

DIGESTIVOS
EXTRADIGESTIVOS
Infecciosos
Neurolgicos
Endocrinolgicos
Infecciones ORL
Meningitis
Hipoglucemia
Gastroenteritis
Infeccin del tracto
urinario
Sepsis
Laberintitis
Neumonas
Tosferina
Viariasis
Encefalitis
Tumores SNC
Hidrocefalia
Traumatismo
craneoenceflico
Migraa
Insuficiencia
suprarrenal
Hipercalcemia
Hipertiroidismo
Obstructivos
Metablicos
Txicos
Otros
Atresia esofgica
Atresias y estenosis
duodenales
Duplicaciones intestinales
Malrotaciones intestinales
Vlvulo
Divertculos
Invaginacin intestinal
leo meconial
Enfermedad de Hichsprung
Sndrome de pseudobstruccin
intestinal
Galactosemia
Medicamentos
Vmitos cclicos
Fructosemia
Tirosinemia
Acidemias orgnicas
Plomo
Vrtigo
Factores emocionales/
psicgenos
Trastornos de la
conducta alimentaria
Cetoacidosis diabticas
Errores en la alimentacin
Reflujo gastroesofgico
Estenosis hipertrfica de ploro
Esofagitis
Gastritis
Ulcus duodenal
Pancreatitis
Apendicitis
Colecistitis
Gastroenteritis
Alergia alimentaria
33 VMITOS EN LA INFANCIA- 475
Posicin y comportamiento durante la

ingesta en busca de semiologa compatible con trastornos de la conducta
alimentaria.
2.
3.
4.
5.
6.
Inicio del cuadro: buscando posibles

factores desencadenantes. Tambin es
de inters conocer la edad del nio en el
momento de aparicin del vmito.
Cuando aparecen en perodo neonatal
es importante conocer si ocurren desde
el nacimiento o existe intervalo libre
entre ste y el primer vmito.
Duracin, frecuencia y nmero: tiempo
de evolucin de los sntomas. Debemos
diferenciar los cuadros agudos de aquellos
crnicos entendidos como aquellos episodios con una duracin superior a un mes. El
algoritmo diagnstico ser sustancialmente diferente entre ambos grupos.
Del mismo modo, habr que identificar
aquellos pacientes con vmitos que
aparecen con un patrn cclico, es decir
en los que aparecen vmitos con una
duracin de horas o varios das intercalando con periodos de normalidad.
Relacin con la ingesta: deben distinguirse los vmitos matutinos (uremia,
goteo postnasal, aumento de la presin
intracraneal, reflujo gastroesofgico,
embarazo), los que ocurren durante o
inmediatamente tras la ingesta (origen
psicgeno, lcera cercana a canal pilrico, sobrealimentacin), los que aparecen en las primeras horas postingesta
(gastritis, colecistitis, pancreatitis) y
aquellos tardos que aparecen 12 horas
tras la misma (obstruccin del ploro o
cuadro de dismotilidad intestinal)
Si est precedido de nausea y si se
acompaa de esfuerzo: continuo pero
escaso (reflujo gastroesofgico), con cierta
fuerza (obstruccin digestiva), nauseas
previas (infecciones), proyectivos en
escopetazo y no precedidos de nauseas
(hipertensin intracraneal).
Caractersticas organolpticas del vmito:
contenido, sabor y olor del vmito.
a. Segn contenido:
Alimentos digeridos: causa obstructiva.
Alimentos no digeridos: alteracin esofgica (acalasia) o de
faringe. Causa psicgena.
Sangre o poso de caf: hemorragia digestiva.
Bilis: obstruccin intestinal o yeyunal alta. Descarta obstruccin

pilrica.
Heces: obstruccin intestinal,
ileo, etc.
b. Segn olor:
Fecaloideo: obstruccin intestinal.
Ptrido: gastroparesia, sobrecrecimiento
bacteriano,
tumor
gstrico.
Agrio: ulcus duodenal.
7.
Asociacin de sntomas: fiebre, dolor,

afectacin del estado general, diarrea,
melenas, sntomas respiratorios, fenotipo,
etc. A su vez, deben evaluarse la presencia de signos y sntomas de alarma
recogidos en la Tabla 2.
Tabla 2 Signos y sntomas de alarma en relacin

con vmitos
Vmitos biliosos
Hemorragia gastrointestinal
Vmito proyectivo escopetazo
Comienzo del vmito tras los primeros seis
meses de vida
Estancamiento ponderoestatural
Diarrea / estreimiento
Letargia
Hepatoesplenomegalia
Fontanela abombada
Macro / microcefalia
Crisis convulsivas
Dolor abdominal / distensin abdominal
Fiebre de origen desconocido
8.
9.
Antecedentes familiares: enfermedades

gastrointestinales, enfermedad metablica, enfermedades autoinmunes, alergias,
etc.
Exploracin fsica: es fundamental para
descubrir posibles causas del vmito. y
para valorar el desarrollo del paciente,
por lo que la valoracin del estado nutricional ocupa un lugar importante.
Idealmente debern iniciares con la toma
de constantes del paciente (frecuencia
cardiaca, tensin arterial, frecuencia
respiratoria y temperatura). Se deber
prestar especial atencin al estado general y objetivar la existencia de signos de
deshidratacin (ojos hundidos, ausencia
de lgrima, mucosas hmedas, turgor
cutneo disminuido, relleno capilar
enlentecido, alteracin del nivel de
conciencia, pulsos dbiles, taquicardia,
476
respiracin anmala). Finalmente se

realizar una exploracin fsica completa
por aparatos cuidadosa ya que en
muchas ocasiones el vmito es de origen
extradigestivo. A nivel abdominal est
indicada la realizacin de una exploracin sistemtica y exhaustiva incluyendo,
inspeccin, auscultacin, percusin y
palpacin
CLASIFICACIN DE LOS VMITOS

Es difcil la clasificacin de los vmitos con
criterio exclusivamente etiolgico.
Por otra parte, dada la enorme variedad de
enfermedades que pueden cursar con vmitos, es til clasificar por edades los procesos
ms frecuentes en neonato, lactante y en
nios preescolares y escolares (Tabla 3).
TABLA 3 Clasificacin etiolgica de los vmitos atendiendo a la edad de aparicin
Obstruccin
Trastornos
gastrointestinales
infecciosos/
inflamatorios
Infecciones
extradigestivas
Trastornos
neurolgicos
Trastornos
metabolicos y
endocrinos
Trastornos renales
Intoxicaciones
Psicgenos /
Otros
Recin nacidos
Lactantes
Preescolares / escolares
Lactobezoar
Atresia intestinal
Estenosis intestinal
Malrotacin
Vlvulo
Ileo meconial
Tapn meconial
Hirschprung
Ano imperforado
Hernia incarcerada
Cuerpo extrao
Estenosis pilrica
Malrotacin (vlvulo)
Duplicacin
Invaginacin
Hirschprung
Hernia incarcerada
Cuerpo extrao
Hematoma duodenal
Malrotacin (vlvulo)
Duplicacin
Invaginacin
Hirschprung
Hernia incarcerada
Adherencias
Enterocolitis necrotizante
Reflujo gastroesofgico
Ileo paraltico
Peritonitis
Alergia a las protenas de la
leche de vaca
GEA
RGE
Alergia a las protenas de la
leche de vaca
Pancreatitis
Apendicitis
Enfermedad celiaca
Ileo paraltico
Peritorinitis
GEA
Ulcus pptico
Sepsis
Meningitis
Sepsis
Meningitis
Otitis media
Neumona
Tos ferina
Hepatitis
ITU
Meningitis
Otitis media
Faringitis
Neumona
Hepatitis
ITU
Hidrocefaliza
Kernicterus
Hematoma subdural
Edema cerebral
Hidrocefalia
Hematoma subdural
Hemorragia intracraneal
Masas: abceso, tumor, etc.
Hematoma subdural
Hemorragia intracraneal
Tumores cerebrales
Masas
Migraa
Cinetosis
Encef. hipertensiva
EIM: (Ciclo urea, antic.

Orgnicos)
Hiperplasia suprarrenal
Tetania neonatal
Uropata obstructiva
Insuficiencia renal
Tubulopatas
EIM: Galactosemia,
intolerancia a la fructosa
Insuficiencia suprarrenal
Acidosis metablica
Uropata obstructiva
Insuficiencia renal
Tubulopatas
Insuficiencia suprarrenal
Cetoacidosis diabtica
Sndrome de Reye
Uropata obstructiva
Insuficiencia renal
Aspirinas
Teofilinas
Digoxina
Hierro
Aspirinas
Teofilinas
Digoxina
Plomo
Alimentos
Rumiacin
Vmitos cclicos
Anorexia nerviosa
Bulimia
Embarazo
La poca de mxima incidencia de vmitos

crnicos son el periodo neonatal y de
lactante. A modo de resumen en la Tabla 4
quedan recogidas las causas ms frecuentes
a esta edad.
Tabla 4 Causas ms frecuentes de vmitos
crnicos durante el periodo neonatal y la lactancia
Causas ms frecuentes
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Alergia IgE o no IgE mediada a las protenas de la leche de vaca
Errores en la alimentacin
Infecciones de repeticin
Causas ms importantes pero menos
frecuentes
Malformaciones digestivas
Errores innatos del metabolismo
Patologa suprarrenal
Hipertensin intracraneal
Vmitos del recin nacido:

En esta etapa de la vida el vmito suele ser la
expresin de un trastorno importante,
aunque en ocasiones es solamente la
consecuencia de la ingestin de meconio o
de secreciones en el canal del parto, o si son
ms tardos, el resultado de la deglucin de
sangre de un pezn con grietas.
Excepto en estas situaciones, pueden ser la
manifestacin clnica de un cuadro de
obstruccin intestinal, que ser de presentacin ms tarda cuanto ms distal sea la
obstruccin.
El contenido del vmito (alimentario, bilioso,
fecaloideo) tambin nos orientar sobre el
lugar del obstculo. La estenosis hipertrfica
del ploro es la causa obstructiva ms
frecuente a esta edad.
Se trata de una enfermedad de causa no bien
conocida, con tendencia a la presentacin
familiar, que ocurre con mayor frecuencia en
primognitos varones y que cursa con
hipertrofia del msculo circular del ploro,
dando lugar a un cuadro obstructivo, que
cursa con vmitos proyectivos al principio y
que si se retrasa el diagnstico da lugar a
malnutricin y trastornos hidroelectrolticos
severos. La edad tpica de aparicin est
entre las dos y las cuatro semanas de edad,
pero se han descrito casos desde la primera
semana de vida hasta los seis meses de edad.
El hallazgo a la palpacin de oliva pilrica y

sobre todo los hallazgos radiolgicos y
ecogrficos son diagnsticos. La tasa de
respuesta tras ciruga es excelente.
El lactobezoar se define como una masa
compacta de restos lcteos sin digerir y
moco localizados en el tracto digestivo,
generalmente en el estmago o el intestino
delgado. Su etiologa es multifactorial y en la
mayora de los casos el cuadro cursa sin
sntomas.
En el caso de aparecer sintomatologa esta
puede asociar vmitos, regurgitaciones, presencia de restos gstricos, masa abdominal
palpable o incluso obstruccin intestinal alta.
Existen factores de riesgo para su aparicin
como son la prematuridad, el bajo peso al nacer,
la utilizacin de frmulas muy concentradas
o el uso de fortificantes de leche materna, el
uso de medicamentos anticidos y la
deshidratacin.
El tratamiento suele ser conservador mediante
reposo digestivo con el que se resuelven un
grueso importante de los cuadros.
Ocasionalmente precisarn nutricin parenteral y/o lavado gstrico con suero salino.
Otra de las causas de vmitos a esta edad es
la enterocolitis necrotizante. Esta entidad es
la causa de patologa digestiva adquirida ms
frecuente en el periodo neonatal. Surge
como la isquemia y posterior necrosis del
intestino como consecuencia de mltiples
factores.
La infeccin tambin puede cursar con
vmitos en esta etapa, siendo la infeccin
urinaria seguida de otros procesos spticos
sistmicos (meningitis, sepsis) ms frecuentes,
aunque en estos casos los vmitos no son
probablemente el sntoma ms importante.
En los casos de hipertensin intracraneal
pueden presentarse vmitos junto a otros
signos y sntomas de mayor relevancia.
Por ltimo, no hay que olvidar que
determinados errores innatos del metabolismo, entre las que podemos citar los
trastornos de la urea y los errores del
metabolismo de los cidos grasos, as como
algunas enfermedades endocrinolgicas
como el dficit de 21-OH hidroxilasa, cursan
con vmitos.
478
Vmitos del lactante:

La causa ms frecuente de vmitos en este
grupo son los errores de la alimentacin
(sobrealimentacin, mala preparacin de los
biberones, etc), seguida de la gastroenteritis
infecciosa que cursa con vmitos y diarrea
con o sin fiebre.
El reflujo gastroesofgico y la enfermedad
por reflujo gastroesofgico son la siguiente
causa en cuanto a frecuencia de vmitos y
regurgitaciones en poca de lactante.
El reflujo gastroesofgico se define como el
paso del contenido gstrico al esfago con o
sin emisin del material refluido por la boca.
Cuando este fenmeno asocia sntomatologa digestiva y/o extradigestiva se habla
de enfermedad por reflujo gastroesofgico.
El reflujo gastroesofgico tiene su mxima
expresin en torno al primer y cuarto mes de
vida resolvindose espontneamente en torno
a los 18-24 meses de edad. Su prevalencia se
estima entre un 20-30% de los lactantes
segn las series publicadas. Esta poblacin es
especialmente sensible al reflujo dada la
reducida funcionalidad del esfnter esofgico
inferior, el enlentecimiento del vaciamiento
gstrico, la inmadurez del sistema nervioso
entrico y el tipo de alimentacin y actitud
postural de los lactantes.
En la mayora de los casos la realizacin de
pruebas complementarias no est indicada
para el diagnstico, sin embargo probablemente se requiera su utilizacin en el
La pHmetra y la pHmetra combinada con
impedanciometra intraesofgica multicanal
son las pruebas indicadas para confirmar
tanto el reflujo gastroesofgico como la
enfermedad por reflujo gastroesofgico.
No est recomendado el tratamiento frmacolgico del reflujo gastroesofgico, sin embargo
en la enfermedad por reflujo gastroesofgico
podr utilizarse la ranitidina (antagonista de
los receptores H2) poniendo especial nfasis
en las medidas dietticas y posturales.
La alergia IgE y no IgE mediada a protenas de
leche de vaca est cobrando especial inters
en este grupo etario en los ltimos aos. Se
estima que este tipo de alergia afecta al 2,5%
de la poblacin. La mayora de los pacientes
adquieren tolerancia a la misma de forma
espontnea durante su evolucin.
La alergia no IgE mediada tiende a resolverse
de forma ms precoz que la IgE mediada, que
puede persistir hasta la adolescencia y en

edad adulta. Las manifestaciones clnicas
incluyen reacciones tpicamente mediadas
por IgE como: urticaria, angioedema y
anafilaxia; reacciones mixtas: dermatitis
atpica y esofagitis eosinoflica; y reacciones
no mediadas por IgE como proctocolitis y
enterocolitis. El tratamiento se basa en la
evitacin de las protenas de la leche de vaca,
utilizando dietas de exclusin materna,
frmulas hidrolizadas o de otras protenas
vegetales e incluso frmulas elementales de
acuerdo a la gravedad del paciente. La
induccin a la tolerancia oral especfica a las
protenas de la leche de vaca debe
considerarse en aquellos pacientes con
alergia IgE mediada que no hayan alcanzado
la tolerancia oral en la edad preescolar o
escolar. En cuanto a las causas infecciosas, la
infeccin del tracto urinario sigue siendo una
causa frecuente de vmitos a esta edad,
especialmente si asocian hiporexia con o sin
fiebre.
La invaginacin intestinal es la causa ms
frecuente de vmitos de origen obstructivo
en este grupo. Aparece como consecuencia
de la introduccin de una porcin de
intestino proximal en el interior del intestino
inmediatamente distal. Esta entidad es ms
frecuente en varones y su edad de aparicin
se extiende habitualmente desde los seis
meses de edad hasta los tres aos. En la
mayor parte de las ocasiones su etiologa es
idiomtica aunque hasta en el 5% de los
casos se puede identificar la cabeza de la
invaginacin (divertculo de Meckel, plipos
intestinales, linfomas, cuerpos extraos, duplicaciones intestinales, linfomas, hematomas
en prpuras de Schonlein Henoch, etc.
Vmitos del preescolar y escolar:
La presencia de vmito en pacientes dentro
de este grupo de edad es muy frecuente, sin
embargo, suelen presentar menor compromiso del estado general siendo en su mayora
secundarios a procesos clnicos bien definidos.
La gastroenteritis aguda infecciosa, la toxinfeccin alimentaria y la alergia alimentaria
constituyen una de las causas ms frecuentes
de vmitos a esta edad. En este tipo de
cuadros los pacientes suelen asociar adems
otro tipo de sintomatologa como es el dolor
abdominal, diarrea y/o fiebre. Los vmitos
suelen aparecer de forma brusca y suelen
desaparecer de forma autnoma cuando la
noxa ha sido resuelta.
A esta edad, los vmitos constituyen un signo

cardinal en los cuadros de
obstruccin
intestinal (malrotaciones, vlvulos, divertculos, oclusiones vasculares, etc). Su
aparicin es brusca objetivando en estos
pacientes detencin del trnsito intestinal,
distensin abdominal y abdominalgia. La
apendicitis aguda y la peritonitis pueden
asociar tambin vmitos de origen brusco.
Entre las causas extradigestivas figuran en
primer lugar las de causa infecciosa, siendo
las infecciones ORL las ms frecuentes
(faringoamigdalitis, otitis media), seguidas de
infecciones respiratorias, del tracto urinario y
por ltimo las infecciones del sistema
nervioso central: meningitis y encefalitis.
Especial connotacin adquiere a esta edad
una entidad propia denominada sndrome de
vmitos cclicos. Se trata de un trastorno
gastrointestinal funcional que se caracteriza
por episodios recurrentes de vmitos que
pueden persistir durante horas o das con
intervalos de normalidad entre ellos en los
que no se encuentra una causa que los
justifique tras una adecuada valoracin. De
acuerdo a los criterios Roma III los criterios
diagnstico de esta enfermedad son:
Dos o ms episodios de vmitos incoercibles y/o nauseas intensas que duran

horas o das.
Vuelta al estado normal tras cesar el

episodios durante semanas o meses
Exclusin de otros procesos que justifiquen el cuadro.
La etiologa de esta enfermedad continua

siendo desconocida aunque han sido
publicadas mltiples hiptesis.
Estos episodios pueden ser precedidos de un
prdromos de corta duracin compuesto de:
nauseas, palidez, letargia y anorexia.
Posteriormente se inicia el cuadro de vmitos
que tpicamente es proyectivo y puede
contener bilis, moco y sangre. Adems de los
vmitos pueden asociar dolor abdominal,
arcadas y nauseas siendo menos frecuente la
aparicin de sntomas neurolgicos (cefalea,
sonofobia y fotobia). Este tipo de pacientes
asocia patologa funcional frecuentemente
como son el sndrome de intestino irritable,
migraas y/o cinetosis.
No existen pruebas diagnsticas para
confirmar el diagnstico del sndrome de
vmitos cclicos, siendo ste un diagnstico
de exclusin.
Determinados
errores
innatos
de
metabolismo tambin pueden dar lugar a
vmitos cclicos siendo recomendable su
despistase en el momento agudo. El
tratamiento de este sndrome es un reto y
contina siendo emprico. Su propsito es:
Abortar la crisis
Mejorar de forma sintomtica los

episodios que no pueden ser abortados
Prevenir los
prodrmica
Tratamiento profilctico para reducir la

frecuencia de las crisis
episodios
en
la
fase
Para ello se utilizan mltiples estrategias que

anan tratamientos de soporte y frmacolgicos (ondasentrn, ansiolticos, antidepresivos, anticidos, beta bloqueantes y procinticos)
Por ltimo, cabe destacar, que en pacientes
en edad escolar y en adolescentes suelen ser
frecuentes los vmitos de causas psicgena,
en relacin a situaciones de ansiedad en el
mbito de la familia o del colegio, llegando a
situaciones extremas en los casos de los
trastornos del comportamiento alimentario
como en la anorexia nerviosa o la bulimia.
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la anamnesis y en
una exploracin adecuada. En base a la
sospecha se podr orientar la necesidad de
realizacin de determinadas pruebas diagnsticas. Este punto es especialmente importante
puesto que la realizacin de pruebas complementarias ser individualizada dependiendo
de las caractersticas de cada paciente.
Las complicaciones secundarias a los vmitos
debern ser estudiadas con especial cuidado
en los pacientes de menor edad o en los
cuadros de mayor intensidad, siendo las
complicaciones ms reseables la deshidratacin, las alteraciones del equilibrio cidobase, las alteraciones electrolticas y las
alteraciones metablicas.
Exmenes complementarios de laboratorio:
Anlisis de orina: para descartar

proteinuria, hematuria, hipercalciuria,
aumento de urobilingeno, acetona y
sustancias reductoras. Se determinar
aminoaciduria en el caso de sospecha de
causa metablica y se realizar
urocultivo y valoracin del sedimento
urinario en los casos indicados.
480 J.F Viada Bris; M.J. Martnez Gmez
Analtica sangunea: glucosa, funcin renal,

funcin heptica, electrolitos, calcio,
frforo y estado cido bsico. En caso de
los errores innatos del metabolismo ser
necesaria la determinacin de amonio,
cidos y aminocidos en sangre.
Endoscopia digestiva superior: indicada

en los pacientes en los que se sospeche
esofgitis y particularmente en aquellos
en los que se haya objetivado hemorragia digestiva o sospecha de hernia de
hiato. Mediante esta pruebes pueden ser
tomadas muestras para biopsia que nos
confirmar el diagnstico de esofagitis,
gastritis y/o duodenitis. En otras
patologas como la infeccin por Helicobacter pylori la realizacin de endoscopia
es necesaria para valorar la enfermedad
producida por la misma (gastritis, ulcus,
duodenitis).
Escintografa gastroesofgica: est indicada su realizacin en algunos casos de

ERGE asociada a sntomatologa extradigestiva, en concreto cuando existe la
sospecha de asociacin con clnica
respiratoria (neumonas de repeticin) ya
que permite detectar aspiraciones al
pulmn.
Tcnicas de imagen:
Radiologa simple de abdomen en bipedestacin y supino: se requiere para

detectar malformaciones anatmicas
congnitas o lesiones obstructivas (niveles
hidroareos sugieren obstruccin).
Examen radiolgico contrastado (aire,

bario): til para el para el despistase de
invaginacin,
volvulacin,
atresias,
fstulas, hernia hiatal, Hirsprung, etc.
Ecografa abdominal: es un mtodo no

invasivo fundamental en la exploracin
del abdomen. Constituye la tcnica
diagnstica principal en la estenosis
hipertrfica de ploro, y contribuye en el
diagnstico de otras entidades como
litiasis, apendicitis, peritonitis, invaginacin intestinal, etc. En los casos en los
que el estudio de la va urinaria est
indicado deber realizase en primera
instancia mediante ecografa.
La urografa intravenosa y el cistograma
postmiccional permitirn el estudio adecuado de las anormalidades anatmicas
de la va urinaria. El DMSA por contra,
ofrecer informacin sobre la funcin
renal.
Tomografa axial computerizada (TAC) y
Resonancia magntica (RM): estas pruebas
no estn indicadas en el diagnstico
inicial de un cuadro de vmitos
Dependiendo del diagnstico de sospecha, su realizacin ser evaluada por el
profesional responsable del paciente.
Otras pruebas de ndole gastroenterolgica:
pH-metra intraesofgica de 24 horas: es

una prueba relativamente fcil de realizar,
poco agresiva y con una sensibilidad
cercana al 100% para el diagnstico de
reflujo gastroesofgico cido.
pHmetra combinada con impedanciometra intraesofgica multicanal: til para
la evaluacin del reflujo cido, dbilmente cido y no cido. De eleccin en
la actualidad para el diagnstico de la
enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE) no cido y ante clnica de ERGE
extradigestiva.
Estudios funcionales:
Manometra esofgica: evala la funcin

motora del esfago as como el correcto
funcionamiento del esfnter esofgico
superior e inferior.
Gammagrafa con indio o tecnecio,

ingiriendo slidos o lquidos con istopos
marcados respectivamente: til para la
valoracin del vaciamiento gstrico,
Manometra gastrointestinal (antroduodenal): permite la identificacin de

causas obstructivas no detectadas por
otras pruebas de imagen a nivel del
tracto digestivo alto.
Evaluacin del sistema nervioso autonmico:
Sistema simptico: pruebas ortostticas

y prueba de agua fra a 0C.
Sistema parasimptico: pruebas reflejas

cardiovasculares.
Evaluacin psiquitrica:
Indicada si existen trastornos de la conducta alimentaria, trastornos del humor

o de la personalidad, enfermedad psicosomtica o si se objetiva componente
psicosomtico de los vmitos.
Otras pruebas (en casos indicados):
Test del aliento con urea-C13: para diagnstico de infeccin por Helicobacter
pylori en los casos indicados.
Determinacin de iones en sudor
Test de H2 espirado con sobrecarga de

azcares
Radiografa, tomografa axial computerizada o resonancia magntica craneal.
Prueba de ACTH.
Se evitarn preparados caseros, zumos y

refrescos comerciales.
Tras un periodo de reposo digestivo
comprendido entre 30-40 minutos
deber iniciarse en tomas iniciales de 510 ml, administradas con un intervalo de
5-10 minutos para comprobar la
tolerancia, y posterior incremento de su
cantidad a demanda.
TRATAMIENTO
No existe una pauta ni un tratamiento
farmacolgico generalizado para los vmitos
dada la casustica de esta enfermedad.
Al igual que ocurre con las pruebas complementarias, el tratamiento deber ser individualizado priorizando la resolucin de los
sntomas y la prevencin de complicaciones.
Tratamiento de los vmitos agudos:
El vmito agudo es un proceso esencialmente autolimitado, que guarda relacin con
la enfermedad causal, por lo que concluyen
con ella o con la correccin de los trastornos
metablicos que la inducen (acidosis, cetosis,
hipoglucemia).
No deben administrarse antiemticos que
son innecesarios con alta tasa de efectos
secundarios.
Ante un cuadro de vmitos establecido y
mientras se llega a un diagnstico de la
enfermedad causal, se debe establecer la
siguiente secuencia teraputica con el fin de
prevenir la deshidratacin:
Administracin oral de soluciones de

rehidratacin
Es habitualmente el tratamiento inicial que
pretende corregir el desequilibrio hidroelectroltico. La rehidratacin oral debe
realizarse con soluciones hiposdicas
tipo ESPGHAN.
Tabla 5 Recomendaciones de la EPGHAN de
la composicin de las soluciones rehidratacin
oral
Sodio (mEq/l)
60
Potasio (mEg/l)
20
Cloro (mEq/l)
60
Base (mEq/l)
10b
Gucosa (mmol/l)
74 - 11
Osmolaridad (mOsmol/l)
200 - 250
Alimentacin precoz con dieta adecuada

para la edad:
Una vez que el paciente haya tolerado
lquidos, se ofrecer comida blanda en
tomas pequeas hasta que se adapte a la
dieta normal.
En caso de lactante alimentado al pecho
se administrar lactancia materna una vez
conseguida la tolerancia oral, si recibe
lactancia artificial se iniciar la realimentacin con frmula adaptada a concentracin normal. Los lactantes mayores y
los nios pueden realizar una alimentacin
normal, con limitacin parcial del aporte
de grasa e hidrataos de carbono, teniendo
en cuenta que debe prolongarse el menor
tiempo posible.
Es necesario administrar de forma precoz
frutas y zumos, con lo que se asegura el
aporte de potasio y de azcares naturales,
evitando de esta forma la aparicin de
cetosis e hipoglucemia que acompaan a
los vmitos.
Tratamiento de los vmitos crnicos:

En este punto el tratamiento tambin debe
ser etiolgico.
Medidas diettico-posturales
Correccin de errores en la alimentacin.
En caso de sospechar RGE o ERGE el tratamiento diettico se basa en el espesamiento de las tomas. En este grupo
estar indicado el decbito lateral izquierdo bajo supervisin, la elevacin del
cabecero de la cuna y evitar la sedestacin.
En los pacientes ms mayores estar
indicada la restriccin de comidas
copiosas, cidas, grasas, picantes y
especiadas. Las bebidas con gas, as
como el chocolate, la menta, el tomate y
salsas con alto contenido en graso.
Tambin se indicar la elevacin del
cabecero de la cama y la ingesta de la
cena 2 horas antes del sueo.
En los casos de sospecha de alergia o

intolerancia a determinados alimentos es
necesaria la supresin de los mismos.
Domperidona: derivado benzoimidazlico relacionado con las butiferonas

cuya actividad se debe al bloqueo de
receptores D2. No es capaz de
atravesar la barrera hematonceflica.
En ao 2014 la Agencia Espaola de
medicamentos y productos sanitarios
restringieron sus indicaciones autorizadas.
En la actualidad slo debe utilizarse en
el tratamiento sintomtico de los
vmitos reduciendo su dosis y tiempo
de prescripcin lo mximo posible
dada su capacidad arritmognica. La
dosis es de 0,2-0,4 mg/kg/ dosis,
administrado en 3 o 4 dosis.
Ciproheptadina: antagonista de los

receptores serotoninrgico 5HT1. Tiene
efecto tambin sobre los receptores
muscarnicos, por lo que acta como
frmaco antiserotoninrgico y antihistaminico. Ejerce varias acciones
entre las que se encuentras: estimulacin del apetito, estimulacin de la
secrecin de ACTH, reduccin variable de
la hormona del crecimiento y accin
sedante.
Los efectos secundarios son semejantes a
la del resto de antihistamnicos. Debe
vigilarse el aumento de apetito y de
peso, y a dosis altas habr que
controlar los efectos a nivel del sistema
nervioso central (alucinaciones, depresin). La dosificacin depende de la
edad (en menores de 2 aos no est
indicado):
Tratamiento farmacolgico:
No es aconsejable el uso de frmacos antiemticos sin conocer la causa de los vmitos.
En ocasiones el vmito se expresa como
mecanismo de defensa y es til para la
resolucin del cuadro, como por ejemplo en
el caso de los vmitos secundarios a ingesta
de txicos.
Los antiemticos estn contraindicados en el
caso de abdomen agudo quirrgico y habra
que sopesar su utilizacin en cuadros de
gastroenteritis aguda.
El arsenal teraputico del que disponemos en
la actulidad deber ser considerado en cada
paciente en concreto tras evaluar el
diagnstico o la sospecha diagnstica.
1. Procinticos:
Son capaces de mejorar el trnsito del
bolo alimenticio a travs del tubo
digestivo, aumentando la motilidad o
mejorando la coordinacin motora.
Ninguno de estos frmacos ha demostrado un beneficio selectivo para una
alteracin concreta o un sntoma determinado. En la actualidad se utilizan para el
tratamiento de diversos trastornos de la
motilidad tales como: la gastropareia, el
estreimiento asociado al intestino
irritable, procesos de pesudopbstruccin
intestinal y para el espectro de las
alteraciones de la motilidad digestiva.
Metoclopramida: Es una benzamida

con accin antidopaminrgica. Este
frmaco posee actividad antiemtica
gracias al bloqueo que ejerce sobre los
receptores D2 en el sistema nervioso
central y en el sistema nervioso
perifrico. Los efectos secundarios
aparecen hasta en el 30% de los
pacientes y su gravedad comprende un
amplio espectro que vara desde
ansiedad, depresin, insomnio, confusin, desorientacin y alucinaciones
hasta manifestaciones extrapiramidales.
Este hecho hizo que la Agencia Espaola de medicamentos y productos
sanitarios en el ao 2013 contraindicara su utilizacin en menores de un
ao y no recomendara su uso en nios
y adolescentes.
- Nios 2 a 4 aos: 3mg/8 horas.

- Nios 4-10 aos: 6 mg/8 horas.
- Nios >10 aos: 9 mg/ 8 horas.
Eritomicina: es un macrlido (antibitico). Se ha demostrado su accin

procintica mediante la estimulacin
de los receptores de la motilona
ubicados predominantemente en estmago y colon.
Su dosificacin habitual para este efecto
es de un tercio con respecto a su
dosificacin
habitual.
Dada
la
existencia de receptores de motilona
en colon puede aparecer diarrea
durante el tratamiento con este
frmaco.
2. Antiemticos:
Ondansetron: en un antagonista 5HT3

de la serotonina (dosis de 0,15
mg/kg/da en infusin IV o por va oral).
Se caracteriza por bloquear especficamente los receptores 5-HT3 de la
serotonina tanto a nivel central como
perifrico.
Se utilizan con excelentes resultados
en
los
vmitos
secundarios a
quimioterapia. Existen estudios en la
literatura con buenos resultados para el
tratamiento de los vmitos en el
contexto de gastroenteritis aguda sin
aparicin de efectos secundarios. Es
importante resear que esta indicacin
no est esclarecida en el momento
actual.
En algunas patologas constituye el tratamiento principal (estenosis hipertrfica de
ploro, apendicitis, malformaciones digestivas,
etc), y en otras hay que recurrir a ste cuando
el tratamiento mdico conservador no es
efectivo y/o se presentan complicaciones
(enfermedad por reflujo gastroesofgico,
invaginacin intestinal, torsiones ovricas o
testiculares).
Tratamiento psicolgico
En especial requieren apoyo psicoterpico
y/o medicacin sedante aquellos pacientes
afectos de vmitos cclicos, vmitos de
origen psicgeno o secundarios a patologa
funcional.
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34
Infeccin VIH en la infancia

y adolescencia
M. T. Prez lvarez
INTRODUCCIN
A escala mundial, a ms de 30 aos del inicio
de la epidemia, la magnitud de la infeccin
por el VIH en la infancia sigue siendo
extraordinaria. Actualmente 260 mil nios
nacen cada ao infectados por el virus
(Informe UNAIDS, 2013). Adems, segn este
mismo informe, los nios que viven con el
VIH continan sufriendo dficits persistentes
con relacin al tratamiento. En 2012 la
cobertura del tratamiento contra el VIH para
los nios era la mitad (34 %) de la cobertura
para los adultos (64%). En los pases
prioritarios, (los 22 pases que representan, de
forma colectiva, casi el 90% de las mujeres
embarazadas que viven con el VIH), solo tres
de cada diez nios reciben tratamiento
contra el VIH. La falta de ampliacin del
acceso a los servicios para obtener un
diagnstico precoz de los recin nacidos es
un motivo importante que explicara por qu,
en muchos lugares, la cobertura de tratamiento contra el VIH permanece mucho ms
baja para los nios que para los adultos.
Intentando paliar esto UNAIDS lanz en el
ao 2013 el Plan mundial para eliminar las
nuevas infecciones en los nios para el ao
2015 y mantener con vida a sus madres,
donde se recomiendan un conjunto de
acciones prioritarias conforme a cuatro
componentes programticos clave:
1.
Prevenir las nuevas infecciones por el

VIH en las mujeres en edad de procrear.
2. Ayudar a las mujeres que viven con el

VIH a evitar embarazos no deseados.
3. Asegurar que las mujeres embarazadas
tengan acceso a asesoramiento y pruebas
del VIH; y que aquellas que reciban un
resultado positivo tengan acceso a medicamentos antirretrovirales para prevenir la
transmisin durante el embarazo, el parto
y la lactancia.
4. Proporcionar atencin, tratamiento y

apoyo en relacin con el VIH para las
mujeres y los nios que viven con el VIH
y sus familias.
Junto a esta realidad se encuentra la de los
pases desarrollados, donde la incidencia de
VIH en la infancia se ha reducido drsticamente en los ltimos 15 aos y el nmero
de casos nuevos infectados a travs de la va
materno-filial ha pasado a ser anecdtico.
Esta reduccin tan importante se debe
principalmente a dos factores: el cribado
universal de VIH en las mujeres embarazadas,
y la administracin de tratamiento antirretroviral a las embarazadas y al recin nacido.
En el periodo 2007-2013, en la Comunidad
de Madrid se han diagnosticado 33 infecciones producidas por transmisin vertical.
De ellas, 18 fueron en nios nacidos en
Espaa, cuyas madres no siguieron las
recomendaciones de manejo teraputico en
gestantes infectadas por VIH. Los 15 restantes
corresponden a nios que nacieron fuera de
Espaa (12 en frica Subsahariana, 2 en
Amrica Latina y 1 en Europa Occidental). En
el ao 2013 se han diagnosticado 3 infecciones por transmisin vertical, una de ellas
en un nacido en Espaa (Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de Madrid N 12.
Volumen 20.Diciembre 2014).
ETIOGA Y PATOGENIA
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana,
agente causal del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, fue aislado por primera
vez en 1983. El VIH es un retrovirus perteneciente a la subfamilia de los lentivirus, que se
caracterizan por producir patologas de
evolucin lenta, y que podemos agrupar en
tres tipos de sndromes: neurolgicos,
autoinmunes y de inmunodeficiencia.
486 M. T. Prez lvarez
Como todos los retrovirus, el VIH est

constituido por una doble hebra idntica de
RNA de polaridad positiva, capaz de
transcribir su genoma a DNA e integrarlo en
el cromosoma de la clula infectada o clula
husped.
Los virones del VIH son partculas esfricas
de un tamao de 100 mm. de dimetro. Su
estructura est compuesta de una envoltura
lipoproteica y una nucleocpside central
denominada core, en cuyo interior se localiza
el material gentico y las enzimas necesarias
para el ciclo viral que no se encuentran en las
clulas: complejo transcriptasa inversa, integrasa
y proteasa. Su caracterstica principal es la de
realizar un ciclo de replicacin, incluyendo
en l a la transcriptasa inversa.
El VIH infecta esencialmente dos tipos celulares:
clulas de estirpe monoclonal-macrfagos y
linfocitos CD4. Esta combinacin de ambos
trofismos origina por una parte un dao
inmunolgico profundo y por otra, alteraciones neurolgicas. La infeccin por VIH en
la infancia es el resultado de la accin del
virus sobre un sistema inmunitario en desarrollo.
MECANISMOS DE TRANSMISIN DEL VIH
EN LA INFANCIA
Los mecanismos de transmisin del VIH en la
infancia quedan reflejados en la tabla 1.
TABLA 1
Mecanismos de transmisin VIH en la infancia
Vertical o
maternofilial
Embarazo
Parto
Lactancia materna
Sangre y Hemoderivados
Parenteral
Sexual
Abuso de drogas VP en
adolescentes
Relaciones sexuales en
adolescentes
Abusos sexuales
En los nios, la principal va de transmisin a

nivel mundial es la perinatal o vertical
(madre-hijo).
En los pases desarrollados, en los ltimos 15
aos y gracias a la implementacin de medidas
preventivas, esta va de trasmisin se ha
reducido drsticamente (menos del 2%).
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana en el mundo es predominantemente una enfermedad de transmisin
sexual, siendo la va heterosexual la forma

ms frecuente de contagio en los adultos, en
la adolescencia esta es una va de transmisin
que, aunque de baja incidencia, se halla
actualmente en aumento.
La transmisin vertical (TV) de una madre
infectada a su hijo puede producirse en el embarazo, en el parto y a travs de la lactancia
materna. Sin tratamiento, un 25-35% de las
mujeres embarazadas seropo-sitivas al VIH lo
transmitirn a sus recin nacidos.
En la tabla 2 se reflejan los principales
factores que influyen en esta trasmisin (ver
pgina siguiente).
Intervenciones para reducir la transmisin
materno-infantil:
Desde una perspectiva terica, la utilizacin
de antirretrovirales, la supresin de la
lactancia materna y la cesrea electiva,
deberan reducir la tasa de TV a valores casi
nulos y eliminar esa va de contagio
Profilaxis Transmisin Vertical: Agentes
antiretrovirales a la madre y al hijo.
Desde la publicacin en 1994 de los resultados del denominado Protocolo ACTG076
(EE.UU.), que demostr la reduccin de un
67,5% de la transmisin vertical mediante el
tratamiento con zidovudina durante la
gestacin, se han ido introduciendo diferentes recomendaciones sobre el uso de
antirretrovirales en la profilaxis neonatal, en
funcin de la situacin materna.
El rgimen de profilaxis antirretroviral a
administrar al neonato viene determinado
por el riesgo terico de transmisin vertical
(TV) de la infeccin VIH, el cual depender
fundamentalmente de la carga viral de la
madre, si bien existen otros factores de
riesgo.
La mayora de los nios podrn recibir
monoterapia con ZDV como profilaxis frente
a la infeccin VIH, en algunos casos, concretamente aquellos en los que haya ms riesgo
de TV, deber valorarse la triple terapia.
Recientemente se ha publicado un estudio
que demuestra la importancia de la terapia
combinada en ausencia de profilaxis materna.
Tabla 3 (ver pgina siguiente).
34 INFECCIN VIH EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA - 487
TABLA 2 Factores que influyen en el riesgo de transmisin vertical
Maternos
Carga viral plasmtica materna elevada; especialmente si persiste a partir de la 32 semana

3
Deterioro inmunolgico materno (niveles de CD4 inferiores a 200 mm )
Primoinfeccin en el embarazo
Ausencia de tratamiento materno con TARGA (Tratamiento Antirretroviral de Gran
Actividad) durante el embarazo.
Otras infecciones asociadas, sfilis, TORCH, VHC, VHB, infecciones del canal del
parto.
Hbitos de riesgo materno (drogodependencia, relaciones sexuales no protegidas ...)
Obsttricos
Desarrollo e integridad de la placenta.

Rotura prematura de membranas. Tras la rotura de las membranas, a partir de las 4
horas el riesgo de transmisin materno-infantil aumenta un 2% cada hora que transcurre.
Determinados procedimientos obsttricos invasivos. Dado que existe mayor
exposicin del feto a la sangre y secreciones infectadas de la madre: (Aplicacin de
electrodos o extraccin de muestras del cuero cabelludo del feto, uso de frceps/
extractor por vaco, episiotoma extensa, desgarros, expulsivo prolongado..).
Tipo de parto: Cesrea electiva en aquellas mujeres con carga viral positiva. Algunos
autores aconsejan valorar la realizacin de la misma si el valor de la carga viral se
encuentra entre 50-1000 copias.
Relacionados
con el recin
nacido
Edad gestacional en el momento de la exposicin.

Peso RN inferior a 2.500 g.
Prematuridad: Se ha demostrado una mayor tasa de transmisin en nios nacidos
antes de las 34 semanas.
Relacionados
con la lactancia
materna
(Contraindicada
en nuestro
medio para
estos casos)
Se ha aislado el virus en la leche materna (mayor en relacin con la carga viral elevada)
Hay una correlacin directa entre duracin de la lactancia y riesgo de transmisin
vertical, con el mayor riesgo a partir de 6 meses de lactancia.
La presencia de patologa mamaria concomitante (mastitis, grietas) aumenta el
riesgo de transmisin.
Lactancia mixta. El inicio de una alimentacin precoz junto a la lactancia materna
aumenta el riesgo de transmisin.
TABLA 3 Recomendaciones Profilaxis Neonatal

Situacin clnica materna
Recomendaciones
Madre
Hijo
Gestante infectada VIH en

tratamiento con antirretrovirales (TAR), con viremia
plasmtica indetectable y sin
otros factores de riesgo
Continuar TAR. En el Parto (dilatacin

y postparto) ZDV en infusin, resto
TARGA oral
ZDV durante 4- 6 semanas.

Si es pretrmino valorar adems NVP
dosis nica intraparto a la madre al
menos 2 horas antes o al recin nacido
Gestante infectada VIH sin

tratamiento antirretroviral
previo
Se recomienda iniciar TARGA para profilaxis trasmisin vertical (valorar inicio

despus del primer trimestre). En el
parto ZDV en infusin. Resto TARGA oral
ZDV durante 4-6 semanas
Gestante infectada VIH que

ha recibido tratamiento
antiretroviral previo pero que
no est en tratamiento
actualmente
Iniciar TAR basada en test de

resistencia y ARV previos. En el Parto
ZDV en infusin resto TARGA oral.
Valorar TARGA postparto
ZDV durante 4-6 semanas
Gestante que conoce su

infeccin por VIH
muy cerca del parto
Realizar carga viral y estudio de

resistencias. Iniciar TAR de forma
inmediata. Programar cesrea electiva
con ZDV IV en la cesrea
ZDV oral+ 3TC desde el nacimiento

hasta completar 4 semanas
+NVP diaria desde el nacimiento hasta
los 15 das de vida o en 3 dosis la
primera semana
En general gestante en
tratamiento con TAR y con
viremia detectable en parto
ZDV oral+ 3TC desde el nacimiento

completar 4 semanas
Cesrea electiva a las 38 semanas con + NVPhasta
diaria
desde el nacimiento hasta
ZDV IV en la cesrea. Resto TARGA oral
los 15 das de vida o en 3 dosis la
primera semana
Fuente: Documento de consenso para el seguimiento de la infeccin por el VIH en relacin con la reproduccin, embarazo, parto y
profilaxis de la transmisin vertical del nio expuesto. SPNS/GeSIDA/SEGO/SEIP 2013.
CLNICA
En los trabajos cientficos publicados parece
clara la tendencia a considerar que la historia
natural de la enfermedad por VIH en los nios
tiene una presentacin bimodal, probablemente en relacin con el momento en que se
produjo la transmisin del virus.
Un grupo de estos nios, de un 15% a un 25%,
presentan manifestaciones precoces y graves
en los primeros aos de vida. Estas
manifestaciones clnicas pueden aparecer en
los primeros meses, con una incidencia
elevada de enfermedades oportunistas,
encefalopata progresiva y datos analticos
compatibles con una inmunodeficiencia
severa. Aparecen otros signos de mal
pronstico como nefropata, cardiopata y
hepatopata crnica. El 80% de estos nios
fallecen en los dos primeros aos de vida si
no se les aplica tratamiento.
Otro grupo de nios (cerca del 80%) presenta
una sintomatologa de curso lentamente
progresivo. Las manifestaciones clnicas ms
frecuentes en este grupo son: linfoadenopatas,
hipertrofia parotdea, neumonitis intersticial
linfoidea (NIL) y hepatoesplenomegalia. La incidencia de infecciones oportunistas es muy
baja y las manifestaciones neurolgicas son
tambin menos frecuentes. Pueden presentar
sntomas de infeccin en el primer ao de
vida y posteriormente (an en ausencia de
tratamiento) permanecer asintomticos durante
aos. Dentro de este grupo existira otro grupo
muy pequeo (10%) de nios que permanecen asintomticos al cabo de los aos: son
los denominados progresores lentos.
Existe un amplio espectro en las manifestaciones clnicas de la infeccin por el VIH, ya
que el virus de la inmunodeficiencia humana
produce una enfermedad multisistmica con
clnica muy variada. sta puede ser ocasionada por la accin directa del virus y/o por el
estado de inmunosupresin secundaria, que
facilita la aparicin de infecciones sobreaadidas. As, el cuadro que presenten puede
variar desde manifestaciones clnicas inespecficas hasta alteraciones neurolgicas, respiratorias, cardiacas
El Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) de Atlanta en 1994 realiz
una clasificacin en la que se agrupa en
distintas categoras al nio infectado por VIH
en funcin de su situacin clnica e
inmunolgica. (Vanse tablas 4 y 6).
Clasificacin respecto a los parmetros

inmunolgicos. Tabla 5:
Los niveles de CD4 son superiores en los
nios que en los adultos, y no llegan a
alcanzar niveles similares hasta la edad de
aproximadamente 6 aos. El porcentaje de
CD4 es un parmetro mejor para valorar la
progresin de la enfermedad en los nios
que los valores absolutos de CD4.
Existen situaciones frecuentes en la infancia
(vacunaciones, enfermedades intercurrentes,
etc.) que pueden disminuir momentneamente
el nmero de linfocitos CD4 y su porcentaje,
sin que ello signifique progresin de la
enfermedad.
TABLA 4 Categoras clnicas revisadas de la infeccin VIH en la infancia 1994 (actualizado 2008)
Categora
Manifestaciones clnicas
Categora N
Nios infectados asintomticos.

Nios que no tienen signos ni sntomas atribuibles a la infeccin VIH, o aqullos que
manifiestan solamente una de las manifestaciones descritas en la categora A.
Categora A
Sntomas leves
Nios que presentan 2 o ms de las condiciones descritas a continuacin pero ninguna
de las descritas en las categoras B y C.
Linfoadenopatias >0,5 en ms de dos localizaciones o bilateral.
Hepatomegalia
Esplenomegalia.
Infiltracin parotdea.
Infecciones de las vas respiratorias altas recurrentes o persistentes (sinusitis, OMA...)
Categora B
Sntomas moderados
Nios que presentan manifestaciones clnicas atribuibles a la infeccin VIH diferentes
de las enumeradas en las categoras A y C, que tienen alguna de las condiciones
siguientes :
Anemia (<8 gr/del), neutropenia (<1.000 ml) o trombocitopenia (<100.000/mm)
persistente (30 das).
Fiebre persistente (duracin > 1 mes).
Meningitis, neumona o sepsis bacteriana (un episodio).
Candidiasis orofarngea (algorra) persistente (> 2 meses) en nios > de 6 meses de edad.
Diarrea recurrente o crnica.
Infeccin por citomegalovirus (CMV), inicio antes 1 mes de edad.
Estomatitis por virus herpes simplex (VHS), recurrente (ms de 2 episodios por ao).
Bronquitis, neumonitis, o esofagitis por VHS, inicio antes 1 mes de edad.
Neumona intersticial linfoidea.(NIL).
Varicela diseminada (varicela complicada).
Herpes zoster: 2 o ms episodios o ms de un dermatoma.
Toxoplasmosis, inicio antes 1 mes de edad.
Nocardiosis.
Neumonitis intersticial linfoide (NIL) o hiperplasia linfoide pulmonar.
Hepatitis, cardiomiopata, nefropata, Neuropatia.
Categora C
Sntomas graves
Nios que presentan algunas de las condiciones enumeradas en la definicin de caso
de SIDA (1987), a excepcin de la NIL
Infecciones bacterianas confirmadas, serias (septicemias, neumonas, meningitis,
infecciones seas o articulares, abscesos profundos), mltiples o recurrentes (2
en 2 aos)
Candidiasis, esofgica o pulmonar (bronquio, trquea, pulmones)
Criptococosis, extrapulmonar
Enfermedad por CMV (en sitios otros que hgado, bazo o ganglios linfticos), inicio
> 1 mes de edad
Infeccin por VHS: lceras mucocutneas > 1 mes de duracin, o bronquitis,
neumonitis, o esofagitis de cualquier duracin, inicio > 1 mes de edad
Neumona por Pneumocystis jiroveci
Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea de > 1 mes de duracin
Toxoplasmosis cerebral, inicio > 1 mes de edad
Septicemias por salmonelas no tficas, recurrentes
Mycobacterium tuberculosis, diseminado o extrapulmonar
Infecciones por otras micobacterias, diseminadas
Infecciones por otros agentes oportunistas
Linfoma, primario, en el cerebro
Otros linfomas
Sarcoma de Kaposi
Encefalopata progresiva por VIH, presente por > 2 meses: falla para alcanzar o
prdida de los logros del desarrollo o de la habilidad intelectual; dao del
crecimiento cerebral o microcefalia; dficit motor simtrico
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Sndrome de emaciacin: Prdida de peso persistente + Diarrea crnica (2 deposiciones blandas/da por 30 das) o Fiebre documentada (por 30 das,
intermitente o constante).
Fuente: modificado a partir de datos CDC Atlanta
TABLA 5 Clasificacin por situacin inmunolgica

Valores absolutos CD4 y porcentaje
Categora
inmunolgica
12 meses
1 5 aos
6 12 aos
Inmunocompetente
1.500 (25%)
1.000(25%)
500(25%)
Moderada supresin
750-1.499 (15-24%)
500-900 (15-24%)
200-499 (15-24%)
Severa supresin
750 (15%)
500 (15%)
200 (15%)
Fuente: CDC Atlanta
TABLA 6 Clasificacin de la infeccin segn categora clnica y estado de inmunidad

Categoras
inmunolgicas
Categoras clnicas
Asintomtica(N)
Sintomatologa
Leve (A)
Sintomatologa
Moderada (B)
Sintomatologa
Grave (C)
Sin inmunosupresin
N1
A1
B1
C1
Inmunosupresin moderada
N2
A2
B2
C2
Inmunosupresin grave
N3
A3
B3
C3
Fuente: CDC Atlanta
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN VIH

Debe realizarse lo antes posible, dada la importancia del tratamiento precoz con antirretrovirales para la evolucin de la enfermedad.
Los mtodos de diagnstico que se utilizan
en la infancia van a diferir en funcin de la
edad del nio. En nios mayores de 18 meses,
el diagnstico se realizara igual que en los
adultos mediante mtodos serolgicos para
la deteccin de anticuerpos frente al VIH; para
los menores de esa edad, hay que recurrir a
tcnicas ms especficas, debido a que los
anticuerpos maternos frente al VIH, por ser
IgG atraviesan la placenta, pueden permanecer
en la sangre del nio hasta los 18 meses de vida.
Diagnostico en el recin nacido.
El poder realizar el diagnstico precoz de la
infeccin VIH por medio de la pruebas
virolgicas (PCR DNA, PCR RNA (carga viral) y
cultivo) en el plasma del recin nacido, ha
supuesto un hito muy importante, gracias al
cual podemos adelantarnos a la evolucin
natural de la enfermedad al iniciar precozmente el tratamiento antirretroviral y proporcionar as una mejor calidad de vida a los
pacientes.
Actualmente se estima que -en nuestro mediolos nios recin nacidos que no reciben
lactancia materna pueden ser diagnosticados
al mes de vida, y prcticamente en todos los
pacientes a los 6 meses de edad. Para el
diagnstico definitivo se requieren dos pruebas
virolgicas positivas en sangre, excluyendo la

del cordn por el riesgo de contaminacin
con sangre materna. En la prctica diaria la
carga viral es la prueba virolgica ms
utilizada (vase tabla 7 y Figura 1)
TABLA 7 - Diagnstico de la infeccin VIH en
menores de 18 meses
Edad
Actuacin
Comentarios
(-): Repetir a los 15-21 das
de vida.
0-48 h
Iniciar profilaxis
antirretroviral.
Solicitar PCR
ARN/ADN VIH
en las primeras
48 horas
15-21
das
Solicitar PCR
ARN/ADN VIH
Solicitar PCR
ARN/ADN VIH.
4-6
Stop profilaxis a
semanas
las 4 semanas
de vida
4
meses
Solicitar PCR
ARN/ADN VIH
12-18
meses
ELISA
(+): Repetir en otra

muestra para confirmar
infeccin intratero y
descartar falso positivo
(-) Repetir a los 4 meses

de vida.
(+) Repetir en otra
muestra para confirmar
infeccin y descartar falso
positivo
(-) Infeccin prcticamente descartada.
(+) Repetir en otra muestra
para confirmar infeccin y
descartar falso positivo
Comprobar desaparicin
anticuerpos frente VIH
Fuente Documento de consenso del CEVIHP/SEIP/AEP/SPNS

respecto al tratamiento antirretroviral en nios y adolescentes infectados por el VIH. Documento oficial 2008.
FIGURA 1 Diagnstico de la infeccin VIH por transmisin vertical por determinacin

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(Barc).2012;76(6):360.e1---360.e9
Diagnstico en nios mayores de 18 meses:
Virolgico:
Epidemiolgico: valorar la historia personal y

familiar del nio.
Aislamiento del virus en cultivo de

linfocitos.
Clnico: valorar la sintomatologa descrita

con anterioridad.
Reaccin en cadena de la polimerasa

PCR DNA, PCR RNA (carga viral) *
Inmunolgico:
Estudio de la inmunidad humoral:

- Hipergammaglobulinemia policlonal
o monoclonal.
- Inmunocomplejos circulantes.
- Deficiencia en la respuesta a las
inmunizaciones.
Estudio de la inmunidad celular:
- Linfopenia, menor que en los adultos.
- Disminucin del nmero de linfocitos T4.
- Anergia cutnea.
- Otras pruebas: disminucin de la
respuesta a mitgenos, fitohemaglutininas, disminucin de la citotoxicidad, prdida de cooperacin con
los linfocitos B.
Serolgico:
Se basa en mtodos serolgicos para la
deteccin de anticuerpos frente al VIH. (Elisa,
WB, IFI).
* Las tcnicas de hibridacin molecular y

reaccin en cadena de la polimerasa definen
la carga viral en funcin del nmero de
molculas de ARN viral detectadas en el
plasma.
Los patrones de HIV RNA en los nios con
infeccin perinatal difieren del de los adultos
al persistir valores muy elevados del nmero
de copias durante perodos prolongados. La
carga viral evoluciona en los nios segn
unos determinados patrones. As, existen
niveles bajos al nacimiento (menores de
10.000 copias/ml), observndose un aumento
muy significativo durante los dos primeros
meses de vida, para alcanzarse a continuacin unos valores medios de aproximadamente 100.000 copias/ml (con un rango
entre indetectable y 10.000.000). Finalmente
van disminuyendo poco a poco hasta
alcanzar el setpoint. En los nios mayores
de 30 meses los niveles de carga viral son
ms parecidos a los de los adultos,
alcanzando su mismo nivel a la edad
aproximada de 7 aos.
El diagnstico de certeza para la infeccin

por VIH exige la positividad de al menos 2
test virolgicos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de un nio con infeccin VIH
debe abordar todos los factores que puedan
intervenir negativamente en el deterioro de
su salud. As, se le deben proporcionar tanto
los cuidados mdicos generales comunes a su
edad (evolucin desarrollo pondero-estatural,
nutricin, inmunizaciones, escolarizacin etc.),
como aqullos ms especficos derivados de
la infeccin por el VIH. (Vase tabla 8).
TABLA 8 - Tratamiento en los nios con Infeccin VIH
Cuidados mdicos generales

Tratamiento antirretroviral
Tratamiento agresivo de los procesos
intercurrentes
Medidas preventivas: Inmunizaciones
y si precisa profilaxis enfermedades
oportunistas.
Apoyo psicosocial eficaz.
El tratamiento integral de estos pacientes

tiene que ser multidisciplinar y en l debern
colaborar distintos profesionales. Un aspecto
muy importante en el tratamiento de los
nios infectados con VIH es garantizarles
apoyo psicosocial.
Tratamiento antirretroviral
En los ltimos aos se han producido
grandes avances en la prevencin y el tratamiento de la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana tanto en adultos
como en nios, sobre todo desde la introduccin de los Antirretrovirales de gran
actividad (TARGA), que corresponde al trmino
ingls HAART (High active antirretroviral
therapy).
El tratamiento antirretroviral (TAR) ha supuesto
un cambio radical en la evolucin de los
nios con infeccin por VIH, que han pasado a
ser enfermos crnicos. Desde su introduccin
se ha experimentado una disminucin del
nmero de ingresos hospitalarios, un descenso
en la incidencia del nmero de infecciones
bacterianas y oportunistas, y una mejora en
algunas manifestaciones orgnicas especficas
de la enfermedad, con una disminucin de la
progresin a SIDA, y un aumento franco de la
supervivencia.
Existe una tendencia a iniciar el tratamiento

antirretroviral (TAR) de forma precoz,
continuando con pautas simplificadas y de
menor toxicidad. El objetivo del TAR es
alcanzar la mxima y ms duradera supresin
de la replicacin viral posible. El TAR con
combinaciones de tres frmacos constituye
el tratamiento de inicio de eleccin en la
infeccin por VIH.
El nio infectado verticalmente tiene la
ventaja de que puede beneficiarse de un
diagnstico precoz con el consiguiente inicio
temprano de la profilaxis de las infecciones y
del tratamiento durante la primoinfeccin.
Con ello se evita la diseminacin del virus y el
consiguiente
deterioro
del
sistema
inmunolgico.
Como hemos visto anteriormente, los dos
marcadores fundamentales de progresin de
la enfermedad: la carga viral y los niveles de
linfocitos CD4, constituyen la base para
predecir la repuesta virolgica e inmunolgica de la terapia.
El objetivo principal de la terapia en pacientes
que nunca han recibido tratamiento debe ser
disminuir al mximo la replicacin viral,
consiguiendo valores de carga viral por
debajo de los lmites de deteccin (carga
viral) y evitando as la seleccin de cepas
resistentes a frmacos. Pero en muchos nios
(sobre todo en aqullos con carga viral inicial
elevada) esto es difcil de conseguir. Un
segundo objetivo sera mejorar o mantener la
situacin inmunolgica, evitando la progresin
clnica.
El tratamiento precoz con terapia antirretroviral de gran actividad se asocia a una
mejor recuperacin inmunolgica. Esto
queda demostrado por el hecho de que la
mayora de los nios tratados tienen una
buena reconstitucin inmunitaria a pesar de
no mantener la mxima supresin viral.
Existe consenso respecto a que el
tratamiento TAR no erradica el virus del
organismo, aun despus de aos de viremia
indetectable. Es por ello que se recomienda
continuar el tratamiento de por vida, lo que al
llegar a la adolescencia constituye un
problema, pues se hace difcil garantizar la
adherencia al mismo. De hecho, se
recomienda el uso de frmacos coformulados para facilitar la misma. Los principales
frmacos antirretrovirales se recogen en la
tabla 9.
TABLA 9 - Principales frmacos antirretrovirales

1. Inhibidores de la transcriptasa inversa (INT):
A.
B.
Anlogos de los nuclesidos (ITIAN):

Abacavir (ABC, Ziagen)
Didanosina (ddi, Videx)
Emtricitabina (FTC, Entriva)
Estavudina (d4T, Zerit)
Lamivudina (3TC, Epivir)
Tenofir (Viread)*
Zidovudina (AZT, Retrovir).
No anlogos de los nuclesidos (ITINN)::
Etravirina (TMC-125 Intelence)
Efavirenz (EFV, Sustiva)
Nevirapina (NVP Viramune)
Delavirina (DLV Rescriptor)
Rilpivirina (RPV Edurant)
2. Inhibidores de la proteasa (IP):

Amprenavir (AMP, Agenerasa)
Indinavir (IND Crixivan)
Lopinavir/ritonavir (LPV7r Kaletra)
Fosamprenavir (F-APV, LEXIVA)
Nelfinavir (NFV Viracept)
Ritonavir (RIT, Norvir)
Saquinavir (SAQ, Invirase)
3. Inhibidores de la fusin:
Enfuvirtida (T-20, Fuzeon)
Maraviroc (UK-427, Celsentri)
4. Inhibidores de la integrasa:
Dlutegravir (DTG, TIVICAY)
Raltegravir (RAL, ISENTRESS)
Cundo se debe iniciar el tratamiento

antirretroviral?
La decisin de inicio del TAR debe ser
individualizada y discutida con la familia, con
informacin del riesgo de progresin segn
edad, CD4 y carga viral, de las complicaciones asociadas al TAR y de la dificultad de
una adherencia permanente.
Como norma general, en la actualidad se aconseja empezar el tratamiento en todos los nios
menores de 12 meses; en los pacientes sintomticos (categora C y la mayora B) y en los
pacientes asintomticos cuando los CD4 desciendan por debajo de un determinado umbral.
El Grupo Colaborativo Espaol para la Infeccin
Peditrica por el VIH (CEVIHP) ha elaborado
unas propuestas de inicio teraputico de la
infeccin por el VIH en nios que pretende
recoger las tendencias internacionales de
tratamiento ms habituales, adaptndolas a
nuestro medio (Vase tabla 10).
TABLA 10 - Cuando tratar a nio con infeccin VIH

Edad
0-11
meses
12-35
meses
36-59
meses
>5 aos
Criterio
A quin tratar?
Todos, independiente de la situacin

clnica, inmunolgica o virolgica
ESTADIO
CLNICO
Estadio B o C
CRITERIO
INMUNOLGICO
CD4<25%
>1000 copias/mm
ESTADIO
CLNICO
Estadio B o C
CRITERIO
INMUNOLGICO
CD4<25% >750 /mm
ESTADIO
CLNICO
Estadio B o C
CRITERIO
INMUNOLGICO
CD4<350-500
Fuente: Documento de consenso del CEVIHP/SEIP/AEP/

SPNS respecto al tratamiento antirretroviral en nios y
adoles-centes infectados por el VIH disponible en:
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_0.pdf
2012
Pautas de inicio de tratamiento

Como terapia de inicio est indicada una
combinacin de al menos 3 antirretrovirales
de al menos 2 familias de frmacos,
incluyendo 2 ITIAN junto con un IP o un
ITINN. Siempre habr que tener en cuenta las
caractersticas de cada paciente y el test de
resistencias para elegir uno u otro. Adems,
los regmenes con IP potenciado sern de
eleccin frente a los ITINN en pacientes en
quienes se sospecha peor adherencia, ya que
estos ltimos tienen una baja barrera
gentica de resistencias. (Vase tabla 11).
A pesar de la gran eficacia del TAR, persisten
grandes barreras para mantener una
supresin mxima de la replicacin viral.
Entre ellas hay que destacar la dificultad del
cumplimiento permanente (gran nmero de
frmacos, muchas dosis diarias, sabor no
agradable, etc.) y factores relacionados con
los frmacos incluidos la toxicidad y la
farmacocintica
TABLA 11 Rgimen de frmacos recomendados para Terapia Inicial en nios con infeccin VIH
Edad
Pautas de
eleccin
Comentarios
Combinaciones de ITIAN
recomendadas
Nios > 14 das de

vida hasta 3 aos *
2ITIAN + LPV/r
LPV/r Contraindicado en neonatos

durante los primeros das de vida.
Toxicidad descrita en pretrminos
ZDV + (3TC o FTC)
Nios> 3 aos
2ITIAN + LPV/r
2ITIAN + EFV
EFV no usar si alteraciones

psiquitricas o psicolgicas.
ABC +(3TC o FTC)

ZDV + (3TC o FTC)
Nios> 6 aos
2ITIAN + LPV/r
2ITIAN + EFV
2ITIAN + ATV/r
EFV y ATV/r permiten pautas

de una vez al da
Nios> 12 aos
2ITIAN + LPV/r
2ITIAN + EFV
2ITIAN + ATV/r
2ITIAN + DRV/r
Tenofovir + FTC permite una pauta

c una vez al da en adolescentes
>35kg y estadio Tanner 4 5
Adolescentes > y estadio Tanner

3: ABC +(3TC o FTC)
Adolescentes: >35kg y estadio
Tanner 4 5 :
ABC + (3TC o FTC)
TDF + (3TC o FTC)
Fuente: https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/pediatricguidelines.pdf
INMUNIZACIONES EN LOS NIOS

INFECTADOS POR VIH
En los nios infectados por el VIH se
aconsejan las inmunizaciones tal y como se
reflejan en la tabla 12.
TABLA 12 Inmunizaciones aconsejadas en nios
infectados por VIH
Calendario vacunal normal.
Se recomienda vacuna de la gripe a partir
de los 6 meses.
Vacuna de la
competentes.
varicela
en
inmuno-
Vacuna antineumoccica.
BCG en nuestro medio est contraindicada. Valorar situacin individual. S
recomendada en frica.
Vacuna frente al VPH (virus del papiloma
humano): Administrar dentro del calendario
vacunal de la adoles-cente-VIH, a nias
de 9 a 12 aos (o mayores si an no la han
recibido) y que hayan mantenido durante
ms de 6 meses ms de 200 CD4.
ADOLESCENCIA E INFECCIN VIH

En la actualidad, ms de dos millones de jvenes
de entre 10 y 19 aos estn infectados por el
VIH.
Las tasas de mortalidad entre los adolescentes con VIH no estn disminuyendo en la
misma medida que en otros grupos de poblacin y aunque el nmero total de defunciones
relacionadas con el VIH se redujo un 30%

entre 2005 y 2012, las muertes ocasionadas
por el virus entre los adolescentes
aumentaron en un 50% durante el mismo
periodo.
Ante esta situacin, la OMS consensu con
los gobiernos en diferentes foros internacionales la necesidad de centrarse en la
infeccin VIH entre jvenes, y se acordaron
metas especficas encaminadas a:
Reducir la prevalencia del VIH entre
hombres y mujeres jvenes (15-24) en
un 25 por ciento a nivel mundial para
2010 (Sesin Extraordinaria de la Asamblea
General de las Naciones Unidas
UNGASS).
Reducir la prevalencia entre jvenes en un
5 por ciento en los pases ms afectados
y en un 50 por ciento en el resto de los
pases para 2015 (Equipo de Trabajo
sobre VIH/SIDA para el Proyecto del
Milenio).
Para 2010, asegurarse que el 95 por
ciento de los jvenes de 1524 aos de
edad posean informacin, educacin,
servicios y habilidades para la vida que
les permitan reducir su vulnerabilidad a
la adquisicin del VIH (UNGASS)
Entre los adolescentes con infeccin por el
VIH se distinguen dos poblaciones; una de
ellas constituida por aqullos que han
adquirido la enfermedad por transmisin
perinatal. La otra, por aqullos que la han
adquirido por comportamientos de riesgo.
Los adolescentes infectados por transmisin

vertical tienen necesidades mdicas y psicosociales que difieren de las de aqullos que
han adquirido la infeccin en la adolescencia
y les confieren una especial problemtica. Las
consecuencias de la infeccin crnica, (complicaciones relacionadas con la inmunosupresin,
retraso del crecimiento, efectos secundarios
de la terapia antirretroviral y complicaciones
de la terapia retroviral, entre otras), afectan
de una manera importante a la calidad de
vida de estos jvenes. El trabajo con ellos
deber ir orientado a resolver los problemas
ms crticos de este periodo, tanto los
relacionados con su infeccin (cumplimiento
teraputico; control mdico y psicolgico de
los efectos adversos), como a abordar los
problemas propios de la pubertad. Es necesario proporcionarles una informacin adecuada
a su edad sobre el status de infeccin por VIH
en el que se encuentran, y abordando poco a
poco su paso a las Unidades de Adultos para
su seguimiento.
El otro grupo estara compuesto por adolescentes infectados de novo por otras vas
diferentes a la transmisin vertical, esto es, bien
por transmisin sexual (la ms frecuente), o
por transmisin parenteral. La mayora de
estos adolescentes infectados presentan una
enfermedad de corta evolucin y ms de la
mitad de esta poblacin desconoce su condicin de infectado. Este subgrupo de pacientes
va a presentar, en general, una clnica similar
a la del adulto, con algunas peculiaridades en
relacin a esta poca de la vida, lo que les
hace especialmente vulnerables. Al igual que
los adultos, los adolescentes pueden presentar
sntomas relacionados con la primoinfeccin
(sndrome retroviral agudo, 65% de los casos),
para permanecer asintomticos durante unos
aos y debutar despus con infecciones oportunistas, segn el tiempo de infeccin y la
progresin de la enfermedad. Son especialmente importantes en este grupo la coinfeccin con otras ITS y los trastornos de la
esfera psiquitrica (depresin, ansiedad, problemas de sueo, trastorno bipolar y/o consumo
de sustancias de abuso). En muchos de ellos
coexisten adems prcticas de riesgo, problematicas sociofamiliares etc, circunstancias stas
que van a dificultar an ms su tratamiento.
En general la infeccin por VIH en los
adolescentes conlleva importantes trastornos
en la construccin de su identidad personal,
en la dinmica de sus relaciones con el grupo,
y en el abordaje de su propia sexualidad.
Adems el conocimiento de su infeccin va a
provocarles numerosas incertidumbres sobre

su futuro, la evolucin de su enfermedad, el
efecto de los trata-mientos, su influencia en
las futuras relaciones sexuales, etc.
En la siguiente tabla se recogen las recomendaciones formuladas para mejorar la calidad
de vida en los adolescentes infectados por el
VIH en la Gua del adolescente con infeccin
por el VIH, editada por Plan Nacional sobre el
SIDA del MSC. (Vase tabla 13)
TABLA 13 - Recomendaciones para la mejora de la
calidad de vida de los adolescentes infectados por VIH
Todos los adolescentes infectados por el VIH
deben ser evaluados clnicamente considerando sus antecedentes (historia de la enfermedad), para definir su situacin clnica e inmunolgica, que quedar reflejada en la clasificacin para mayores de 13 aos de los CDC.
Se recomienda disponer de pautas teraputicas sencillas que a su vez anen mnima
toxicidad, mxima supresin virolgica y eficacia inmunolgica, para mejorar la calidad de
vida de los adolescentes infectados por el VIH
Se deber facilitar al mximo la accesibilidad
al Sistema de Salud a estos pacientes.
Este periodo de transicin debe ir acompaado de informacin progresiva y completa
de su infeccin y las vas de trasmisin, as
como proporcionarles herramientas para que
vayan adquiriendo responsabilidad progresiva
en el control de su enfermedad.
Se necesita la participacin de profesionales
de la salud mental infantojuvenil y de trabajadores sociales en el manejo de los
problemas psico-sociales de los adolescentes infectados. Se recomiendan terapias a
nivel individual, familiar y por grupos, as
como una intervencin en el contexto sociofamiliar que permita crear unas condiciones
en el hbitat personal, familiar y social del
adolescente que faciliten su calidad de vida
dentro de los lmites que la enfermedad permita.
Se considerar atencin prioritaria a aquellas
estructuras familiares deficitarias: enfermedad
de los padres, prdidas, crisis, fallecimientos
Apoyar y reforzar las figuras de referencias
significativas en la familia, (abuelos, tos,
hermanos) o en caso de ausencia, buscar
alternativas familiares o residenciales (sistema
pblico de proteccin)
Se debe proporcionar atencin prioritaria a
las situaciones de crisis del adolescente:
aspectos emocionales, dificultades escolares,
relaciones conflictivas, episodios de enfermedad de los padres o prdidas de personas
significativas en la vida del adolescente.
Plantear en estos casos una derivacin y
tratamiento teraputico adecuado.
PROFILAXIS POST EXPOSICIN

ACCIDENTAL AL VIH
Las situaciones de exposicin a VIH durante
la edad peditrica son menos frecuentes que
en la edad adulta (tabla 14). En la figura 2, se
expone el algoritmo de decisin en caso de
potencial exposicin al VIH.
TABLA 14 - Posibles situaciones de exposicin a
VIH en la edad peditrica y adolescencia
Pinchazo accidental con agujas de usuarios de
drogas por va parenteral infectados por VIH.
Accidente domstico con material cortante
(maquinillas de afeitar, navajas, etc.) de
adulto o adolescente infectados por VIH.
Otros accidentes en la infancia: Contacto
con fluidos o tejidos infectados, mordedura,
contacto estrecho en juegos o deportes
Abuso sexual por parte de una persona
infectada por VIH
Contacto sexual consentido de un adolescente con un paciente VIH
Fuente: Documento de Consenso sobre Profilaxis postexposicin ocupacional y no ocupacional en relacin con el
VIH, VHB y VHC en adultos y nios. 2013
Como vemos en este algoritmo, las indicaciones de profilaxis post exposicin (PPE) se
limitarn a aquellas situaciones de alto riesgo
de transmisin, y que se hayan producido en
las ltimas 72 horas.
En caso de valorarse la indicacin de profilaxis

post exposicin (PPE), sta se realizar de
acuerdo con la edad del nio y se debern
discutir con el menor y la familia tanto los
potenciales beneficios de la misma como las
toxicidades asociadas. (Vase tabla 15).
TABLA 15 - Pautas recomendadas en la profilaxis
postexposicin en la edad peditrica
Edad del nio y
capacidad de ingerir
pastillas
Nios que no pueden

ingerir pastillas
Pauta, 4 semanas
Emtricitabina(FTC) +
Zidovudina (AZT) +
Lopinavir potenciado
con ritonavir (LPV/r)
Los 3 frmacos tienen
presentacin en
suspensin peditrica
Nios < 12 aos que

pueden ingerir pastillas
FTC + AZT + LPV/r
Adolescentes (>12 aos)
TDF+FTC+RAL
En la prctica la situacin ms frecuente en la

infancia es el pinchazo accidental con aguja
de origen desconocido. En estos casos no
est recomendada ninguna profilaxis postexposicin.
FIGURA 2 Algoritmo de decisin en caso de potencial exposicin al VIH
Fuente: Documento de Consenso sobre Profilaxis postexposicin ocupacional y no

ocupacional en relacin con el VIH, VHB y VHC en adultos y nios.2013
infectados por el VIH 2009. Actualizado en

2012 Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfL
esiones/enfTransmisibles/sida/publicacion
es/profSanitarios/recoSeguimientoPediatri
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embarazo y el periodo neonatal. An Pediatr
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expertos de la Secretara del Plan Nacional
sobre el sida (SPNS), Grupo de Estudio de
Sida (GeSIDA), Sociedad Espaola de
Medicina y Seguridad del Trabajo (SEMST),
Sociedad Espaola de Medicina Preventiva,
Salud Pblica e Higiene (SEMPSPH),
Asocia-cin Espaola de Especialistas en
Medicina del Trabajo (AEEMT), Sociedad
Espaola de Salud Laboral en la Administracin Pblica (SESLAP), Asociacin Nacional
de Mdicos del Trabajo en el mbito
Sanitario (ANMTAS), Sociedad Espaola de
Infec-tologa Peditrica (SEIP), Sociedad
Espaola de Medicina de urgencias y
Emergencias (SEMES), Grupo de Estudio de
Hepatitis Vricas-SEIMC (GEHEP) y Federacin Espaola de la Enfermera del Trabajo
(FEDEET). Disponible en:
http://www.gesidaseimc.org/contenidos/guiasclinicas/borrad
or/2015/gesida-guiasclinicas-2015-BRProfilaxis_VIH_VHB_VHC.pdf
35
Salud bucodental
Prevencin en Odontopediatra
y Ortodoncia
B. Ibez de Opacua Molina, B. Iglesias Ibez de Opacua
INTRODUCCIN
La odontopediatra, es la especialidad de la
odontoestomatologa, orientada al tratamiento
de los problemas dentales y bucofaciales que
presentan los nios.
En sus comienzos la odontologa infantil se
enfoc casi en exclusiva a la extraccin de
piezas dentarias como nico remedio teraputico. Sin embargo, la experiencia demuestra,
que todas aquellas alteraciones en las piezas de
leche, que no son adecuadamente tratadas,
desembocan en la aparicin de alteraciones y
enfermedades en las piezas permanentes y
frecuentemente en la imposibilidad de lograr
una boca adulta sana.
Por lo tanto, la odontopediatra moderna, se
ocupa de todos aquellos procedimientos de
diagnstico y tratamiento conservador y
restaurador de las piezas temporales, por
supuesto adaptados a la edad de cada nio,
para conseguir de esta manera una integridad
de la arcada dentaria primaria, hasta que
llegue su edad de exfoliacin fisiolgica.
En la actualidad, adems la odontologa
infantil se orienta hacia la prevencin y el
desarrollo de hbitos dentales saludables, de
esta manera se pretende mantener en
ptimas condiciones la salud bucal de los
nios y evitar las secuelas producidas por la
caries y la prdida temprana de dientes.
En este captulo, atenderemos a los siguientes
puntos que nos parecen de inters de cara a
la prevencin de enfermedades bucodentales
futuras.
ERUPCIN DENTARIA
Se entiende por erupcin dentaria aquellos
cambios que sufre el diente en su posicin,
desde los primeros estadios de su desarrollo,
hasta su emergencia y aparicin en la cavidad
bucal.
Podemos distinguir dos periodos claramente

diferenciados:
A. Perodo preeruptivo o proceso de formacin del diente
Los dientes inician su formacin en el
seno de los huesos maxilares a una edad
muy temprana: la sexta semana de vida
fetal. Ocurre un engrosamiento de la capa
epitelial, por la rpida proliferacin de
algunas clulas de la capa basal. Esto se
conoce como lmina dental y es el
primordio o precursor del rgano del
esmalte. Poco despus, en cada maxilar
aparecen diez pequeos engrosamientos
redondeados dentro de la lmina dental.
Estos son los futuros grmenes dentales.
Posteriormente, entre el nacimiento y los
4 6 meses, empieza la calcificacin de los
dientes permanentes, pudiendo prolongarse
su formacin hasta el tercer ao de vida.
B. Perodo eruptivo
1. Prefuncional: El diente se desplaza
desde el seno del hueso, donde tiene
lugar su formacin, hasta hacer
contacto con el diente antagonista.
2. Funcional: Perodo que se inicia a partir
de que el diente ha hecho contacto
con el antagonista y que dura ya toda
la vida.
Por regla general, los dientes empiezan a
dirigirse hacia la cavidad oral cuando se
completa la formacin de su corona y tienen
aproximadamente, tres cuartas partes de su
raz formada. Excepto los incisivos centrales y
los primeros molares inferiores que pueden
erupcionar con slo la mitad del desarrollo
de la longitud de la raz.
500 B. Ibez de Opacua Molina, B. Iglesias Ibez de Opacua
FIGURAS 1 Y 2 - Denticin temporal. La existencia

de diastemas (espacios) entre los incisivos, se considera una condicin favorable para el alojamiento
de la futura denticin permanente
La denticin temporal est constituida por:

- 2 incisivos
- 1 canino
- 2 molares temporales
En total 20 piezas (cinco por hemiarcada)
La denticin definitiva est constituida por:
- 2 incisivos
- 1 canino
- 2 premolares que son los sucesores de
los molares temporales.
- 3 molares (molar de los 6 aos, molar de
los 12 aos, tercer molar o muela del
juicio o cordal).
En total 32 piezas (ocho por hemiarcada)
La cronologa de la erupcin de los dientes
temporales es la siguiente:
-
Erupcin de incisivo central inferior ..(6 meses)

Central superior y lateral inferior .... (7 meses)
Lateral superior................................... (9 meses)
Primer molar temporal inferior ......... (12 meses)
Primer molar temporal superior .......(14 meses)
Canino inferior .................................. (16 meses)
Canino superior ................................ (18 meses)
Segundo molar temporal inferior . (20 meses)
Segundo molar temporal superior .. (24 meses)
FIGURAS 3 Y 4 - Denticin definitiva en adecuada

oclusin
Se calcula que aproximadamente, hacia los dos

aos y medio o tres aos los dientes temporales se hayan todos en perfecta oclusin en
boca, y totalmente formados inclusive las races.
Existe una gran variabilidad en la secuencia y
tiempos de erupcin. El proceso de erupcin
no se correlaciona ms que relativamente
con el resto de procesos de crecimiento del
organismo. Por esta razn, la cronologa de la
denticin, no puede considerarse como
factor de evaluacin del estado de desarrollo
general del nio.
As pues, podemos asegurar que variaciones
en la fecha de erupcin de 6 meses a 1 ao,
pueden considerarse normales.
Generalmente, los dientes hacen erupcin
antes en las nias que en los nios, pudiendo
ser la diferencia hasta de un ao.
Cuando se pierde un diente temporal, 4 5 aos
prematuramente, el sucesor permanente generalmente har su erupcin en forma retrasada
con el consiguiente peligro de prdida de
espacio. Por el contrario, si se pierde cerca de
su fecha de exfoliacin normal (entre 1-2
aos) generalmente se presenta una erupcin
adelantada del sucesor permanente.
La cronologa de la erupcin de los dientes
permanentes es la siguiente:
El tiempo y la secuencia de erupcin es an
ms variable que para los dientes temporales:
35 SALUD BUCODENTAL PREVENCIN EN ODONTOPEDIATRA Y ORTODONCIA - 501
Secuencia de los dientes mandibulares:

- Primer molar ..................................... (6 -7 aos)
- Incisivo central ................................. (6 -7 aos)
- Incisivo lateral ................................... (7 -8 aos)
- Canino ..............................................(9 -10 aos)
- Primer premolar ........................... (10 -12 aos)
(Variacin: primer premolar antes que canino)
- Segundo premolar ...................... (11 -12 aos)

- Segundo molar ............................. (11 -13 aos)
- Tercer molar................................... (17-21 aos)
Secuencia de los dientes maxilares:
- Primer molar ..................................... (6 -7 aos)
- Incisivo Central ................................. (7 -8 aos)
- Incisivo Lateral ..................................(8 -9 aos)
- Primer premolar ........................... (10 -11 aos)
- Segundo premolar ....................... (10 -11 aos)
Tiempos de erupcin
-
La denticin temporal se extiende desde

los 2 aos y medio a los 6 aos.
Denticin permanente abarca desde los

12 aos al final.
La denticin mixta se extiende, desde los 6

a los 12 aos, y en este periodo, coexisten
piezas de ambas denticiones en la boca.
FIGURAS 5 Y 6 - Denticin mixta: coexisten piezas

de ambas denticiones (incisivos permanentes y
molares de los seis aos) junto a molares de leche
y caninos.
(Variacin: Canino antes de segundo premolar o

segundo premolar antes que canino)
- Canino ............................................. (11-12 aos)

- Segundo molar .............................. (12-13 aos)
- Tercer molar................................... (17-21 aos)
Los dientes permanentes empiezan su
erupcin alrededor de los 6 o 7 aos de edad.
Los incisivos centrales inferiores y los
primeros molares permanentes son casi
siempre, los primeros en aparecer.
Todos los dientes permanentes a excepcin de
los terceros molares, se encuentran generalmente en oclusin y totalmente formados de
los 14 a los 16 aos de edad. Los terceros
molares pueden tardar hasta los 25 aos
antes de completar su formacin.
FIGURA 7 Radiografa panormica de un nio en denticin mixta. Los grmenes de los premolares y
caninos aparecen por debajo de las piezas temporales.
502
B. Ibez de Opacua Molina, B. Iglesias Ibez de Opacua
La denticin definitiva en su camino de erupcin produce la reabsorcin de las races de

sus correspondientes temporales, proceso que
recibe el nombre de rizolisis: los dientes de
leche se aflojan al perder su raz, caen y sale
su sucesor.
FIGURAS 8 Y 9 - Hematomas de erupcin en el

sector de los incisivos superiores. En la foto de la
derecha se muestra una inflamacin del capuchn
de enca que recubre el molar de los 6 aos.
Un hecho importante es la salida del primer

molar o molar de los 6 aos: aparece por
detrs del segundo moral temporal, para que
erupcione no es necesario que caiga ninguna
pieza de leche. Es un molar permanente, es la
gua de la oclusin y probablemente es el
mejor molar que tenemos, aparece cuando
todava no existe hbito de higiene ni de
alimentacin adecuados, los padres no lo
cuidan al confundirlo con un molar de leche
y tampoco acuden con su hijo a visitas
rutinarias al dentista. Adems, la posicin o
lugar que ocupan los primeros molares
permanentes en la arcada, determina el
espacio disponible para la colocacin de los
dientes permanentes, que sustituirn a los
dientes primarios.
Es importante instruir a los padres sobre la
importancia de que acudan con sus hijos
tempranamente al dentista. Y que ste
recomiende el tratamiento preventivo o
conservador adecuado. De forma general, la
primera visita, debe realizarse alrededor de
los tres aos, cuando se completa la erupcin
primaria. Posteriormente deben acudir a
revisin cada seis meses.
Clnica de la erupcin
Es un proceso fisiolgico y normal, sin embargo
la erupcin, sobre todo de los dientes
temporales, puede dar una pequea clnica:
pequeas molestias en las encas, aumento
de la salivacin, febrcula, diarreas, etc.
Cuando el diente emerge pueden aparecer
pequeas erosiones en lengua y enca antagonista e incluso pequeos hematomas de
erupcin.
La erupcin de los dientes permanentes no
suele dar clnica, salvo la del tercer molar,
debido a la ausencia de espacio y a que la
erupcin cursa de una manera lenta y trpida
en una zona de enca laxa y propensa a las
infecciones.
Importancia del cuidado de la denticin
temporal
Ha existido una tradicin de no dar importancia a los molares temporales y de no
reparar las lesiones que aparecan en ellos.
Sin embargo, sabemos que el mantenimiento

o restauracin de una adecuada salud bucodental es necesaria para que el nio pueda
masticar y alimentarse correctamente y de
esta manera, crecer de manera adecuada.
Adems, la permanencia de la denticin temporal hasta su exfoliacin fisiolgica, juega
un papel fundamental en el mantenimiento
del espacio para sus correspondientes definitivos. Diferencindose dos grupos:
- Dientes anteriores (incisivos y caninos):
Su prdida prematura puede dar lugar no
solo a modificaciones estticas faciales,
sino tambin alteraciones fonticas, no
podemos olvidar que los nios a esta
edad maduran el habla y aprenden a
pronunciar determinados fonemas.
- Dientes posteriores (molares): La prdida
de un molar de leche antes de la edad de
recambio normal, puede ocasionar en
muchas ocasiones prdida de espacio
para el sucesor permanente.
Por ltimo, sealar que las caries al avanzar
dan problemas de abscesos y flemones que
se abren en la cavidad bucal, pudiendo producir manifestaciones a distancia: patologa
articular, endocarditis bacteriana, etc...
PREVENCIN EN ODONTOPEDIATRIA
B. Dieta
Dado que las dos enfermedades bucales

principales, la caries y la enfermedad periodontal, comienzan frecuentemente durante
la niez y a menudo tienen secuelas para
toda la vida, la prevencin, debe comenzar
tempranamente, antes de la aparicin de
problemas importantes. Son cuatro los pilares
bsicos que sustentan la filosofa preventiva:
En algunos nios, especialmente predispuestos,

se pueden encontrar caries aunque estn
bien controlados. Para ellos la alimentacin
tiene una consideracin importante. La nutricin juega un doble papel, por una parte
proporciona la energa necesaria al individuo,
pero tambin a las bacterias que viven en el
ambiente oral. Los carbohidratos retenidos
en la cavidad oral son metabolizados por las
bacterias, formando cidos como producto
destructor, que producen la desmineralizacin del diente.
Por ello, una serie de consejos a los padres
pueden ser eficaces:
En primer lugar, en las primeras etapas se
recomienda la alimentacin materna, a
estas alturas nadie duda sobre los efectos
beneficiosos de la lactancia natural, pero a
los beneficios clsicos habra que aadir el
de favorecer un crecimiento ms armnico de los maxilares, de tal manera que,
hay una menor incidencia de maloclusiones en nios alimentados al pecho de la
madre. Sin embargo tampoco hay que
olvidar, que la leche materna puede ser
cariognica si se dan las circunstancias
adecuadas: lactancia prolongada ms all
de los siete meses, a demanda nocturna y
esto ltimo unido, a una falta de higiene
dental despus de las tomas.
Se desaconseja endulzar con azcar, miel o
mermelada para tentar al nio con el
chupete, as como dejar biberones con
zumos o leche al alcance de ellos durante
la noche.
Disminuir el consumo de alimentos que
contengan mucho azcar en su composicin (galletas, bollos, zumos envasados,
refrescos, etc...) de la dieta habitual, as
como la sustitucin por fruta fresca.,
nueces...en el picoteo entre comidas.
Llegar a acuerdos con el nio acerca de la
toma de chucherias dulces en una o dos
tomas a la semana y, a ser posible, sustituir por palomitas, gusanitos, frutos secos...
A.
B.
C.
D.
Limpieza y cepillado de los dientes

Dieta
Fluor
Selladores
A. Limpieza y cepillado de los dientes

La manera ms eficaz de reducir el riesgo de
caries es mediante el cuidado preventivo
domstico y en concreto el cepillado despus
de las comidas. A partir de los dos aos de
edad, se debe introducir al nio en su higiene
bucal, utilizando un cepillo suave y pequeo
con una cantidad de pasta del tamao de un
guisante, pasta fluorada y adaptada en su
concentracin a la edad del nio.
Este cepillado debe hacerse al menos una vez
al da, siendo la vez de la noche la ms
importante y la que nunca debera de fallar.
Hasta esa edad, los padres deberan limpiar
las encas y dientes de sus hijos, con una gasa
humedecida o un dedal de silicona que haga
las veces de cepillo.
Aun cuando actualmente se recomienda la
tcnica de cepillado en crculos, la forma de
los dientes temporales se adapta muy bien al
cepillado horizontal, y se muestra como la
manera ms asequible para los padres de
cepillar a sus hijos.
Hay que instruir a los adultos en la idea de
que el nio pequeo, no puede lograr una
tcnica de cepillado efectivo por si solo.
Hasta los 10 aos no tienen la habilidad sufciente como para realizarlo ellos solos, es por
ello que se recomienda que al menos una vez
al da, preferentemente la vez de la noche, los
padres, repasen el cepillado de sus hijos.
En cuanto a la frecuencia y duracin del
cepillado, dos veces al da y dos minutos de
reloj cada vez, parecen metas realistas y
suficientemente efectivas. Haciendo hincapi
en que el cepillado nocturno es el ms
importante y al que los padres deben prestar
especial atencin.
FIGURA 10- Caries de bibern
C. Fluor
Las evidencias disponibles indican que la
actividad cariosttica de los fluoruros, se
debe a varios mecanismos:
El flor, por una parte, acta en el proceso de
remineralizacin dental. Al aumentar el gradiente de flor en el medio bucal, ste entra
en contacto fsico y qumico con la estructura dental, transformando la hidroxiapatita,
principal componente del esmalte de los
dientes, en florapatita, mucho ms resistente
a la agresin de los agentes cariognicos.
Tambin el flor acta interfiriendo en el
proceso de glicolisis anaerbica de la placa
dental, con lo cual disminuye la produccin
microbiana de cidos y mejora la remineralizacin del esmalte subyacente.
-
Aplicacin general de flor

En cuanto a las pautas de administracin
de flor en gotas o comprimidos, han
variado mucho, reservndose la ingestin de flor a nios que consideremos
de riesgo, bien por su situacin sociofamiliar en la que preveamos un menor
cuidado dental, o bien porque ya existan
lesiones cariosas.
En todos estos casos la administracin
de flor sistmico, se deber ajustar a la
cantidad de flor existente en el agua de
bebida y por supuesto esperar a los 6
meses antes de administrarlo. La ingestin se podr prolongar hasta los 12 aos
o hasta la poca en que haya terminado
de cambiar los dientes.
Aplicacin tpica de flor
Hoy en da la aplicacin de fluoruros
tpicos es la base de todos los programas
dentales de prevencin. Para ello se recomienda el empleo diario de una pasta
dentfrica fluorada, junto a un enjuague
diario de fluor al 0,05% o bien uno
semanal al 0,2%. Todo lo anterior es,
especialmente aconsejable en nios a
partir de los 6 aos y adolescentes.
Asimismo, existe la posibilidad de administracin de fluoruros ms concentrados
en forma de geles o barnices de uso
generalmente profesional.
D. Selladores
Las superficies dentales, tienen fosas y fisuras,
que son particularmente vulnerables a las caries.
En la denticin permanente, las caries que
afectan a superficies oclusales constituyen el
60% del total de caries en nios y adolescentes.
La mayor parte de caries de fosas y fisuras, se

presentan dentro de los primeros cuatro aos
tras la erupcin de las piezas, esto es debido
a una falta de madurez del esmalte, a esta
condicin hay que aadir la falta de higiene
que propicia un mayor acumulo de placa y
una mayor penetracin y proliferacin de
bacterias.
El sellador es un lquido consistente en una
resina sinttica que endurece dentro del surco
tapndolo y rellenndolo. De esta manera existe
una menor impactacin de comida y la limpieza
est facilitada, adems de evitarse la contaminacin bacteriana en el fondo de los surcos.
De esta manera los selladores complementan
la accin del flor. Mientras este ltimo, se
muestra ms efectivo en la prevencin de
caries de superficies lisas, los selladores
actuarn ms eficazmente como preventivos
de caries en fosas y fisuras.
Su aplicacin es rpida e indolora.
PREVENCIN EN ORTODONCIA
A. Concepto de maloclusin
Cuando los dientes situados en las arcadas
superior e inferior se relacionan adecuadamente en perfecta armona, hablamos de una
oclusin correcta lo cual, no solo facilita una
digestin y nutricin adecuadas, sino que
ayuda a conseguir una clara fontica y
contribuye a una apariencia ms atractiva.
Sin embargo, cuando los dientes superiores e
inferiores no se relacionan adecuadamente o
se encuentran en posiciones anormales intraarcada, estamos ante una oclusin incorrecta
que denominamos maloclusin. Debido a la
trascendencia de las maloclusiones, que pueden
conducir a deformidades de los maxilares,
existe una rama de la odontologa que se
ocupa de la deteccin, prevencin y
correccin de las anomalas de la oclusin
denominada ortodoncia (ortho=derecho;
odonto=diente).
La ortodoncia es por tanto, una especialidad
dentro de la odontologa que busca la
correccin de los defectos o maloclusiones
dentarias, mediante el movimiento controlado
de los dientes, o el desplazamiento de los arcos
dentarios. Esto se realiza a travs de fuerzas
mecnicas ejercidas mediante aparatos.
Se define a la maloclusin como la desviacin
de lo que es una oclusin normal. Aunque
resulta paradjico que precisamente sta, es
la oclusin menos frecuente, por lo que se
debera llamar oclusin ideal imaginaria. Lo
normal ortodncico es lo menos frecuente de

lo que se observa en la poblacin general.
De cualquier manera, la maloclusin es un
trmino universalmente aceptado y fcilmente
comprensible, pero que no hay que interpretarlo como la anttesis de la normoclusin. La
dificultad estriba en decidir dnde acaba lo
que se considera una oclusin normal, y
empieza una maloclusin. Este es por tanto,
un trmino genrico y debe aplicarse, sobre
todo, a aquellas situaciones que exigen intervencin ortodncica ms que a cualquier
desviacin de la oclusin ideal.
Obvio es decir que el objetivo primitivo de la
ortodoncia ha sido fundamentalmente esttico
(corregir la apariencia y el alineamiento dentario), para posteriormente perseguir no slo
el alineamiento de los dientes sino tambin el
equilibrio y belleza del rostro humano.
Hay que tener en cuenta que ciertos defectos
de oclusin son muchas veces tanto la causa
como la consecuencia de defectos faciales.
Hay que sealar que el ortodoncista muchas
veces no slo mueve dientes, si no que con
sus aparatos consigue un efecto ortopdico
sobre los huesos. Teniendo en cuenta que
este efecto ortopdico de ciertos aparatos,
solamente se puede conseguir cuando los
nios acuden en poca de crecimiento.
La ortodoncia de adultos, tiene entre otras
limitaciones, la de solamente poder lograr
compensaciones dentarias aunque en el
defecto coexista una participacin de los
huesos maxilares.
Pero la ortodoncia no solo persigue la
esttica dental y facial, esto aun siendo importante no es suficiente y no deja de trivializar
los tratamientos de ortodoncia, que en muchos
casos tienen como objetivo la prevencin de
problemas que en un futuro pueden
comprometer, no solo la supervivencia de los
dientes, sino la calidad de vida del paciente
adulto. Muchas maloclusiones, sobre todo
aquellas en las que hay falta de espacio y los
dientes se apian, existe un mayor acumulo
de placa, siendo esta la responsable no solo
de la caries sino tambin de la enfermedad
periodontal, en la que los tejidos de sostn
del diente se deterioran de tal manera que los
dientes se pierden. A esto hay que aadir que
algunos problemas en la mordida acaban
repercutiendo en la articulacin temporomandibular, debido al desequilibrio que producen.
B. Etiologa de las maloclusiones
La etiologa de la mayora de las maloclusiones no consiste en una causa especfica

conocida, sino en variaciones ms o menos
acentuadas del crecimiento y desarrollo del
individuo. Es por esta razn, por lo que la
identificacin de los factores de riesgo
debido a la falta de causalidad, es muy difcil.
La prevalencia de maloclusiones indica que
aproximadamente un tercio de la poblacin
tiene una oclusin que puede considerarse
normal o casi normal, mientras que los otros dos
tercios tienen algn grado de maloclusin.
De estos ltimos, un pequeo grupo (5%)
tiene una maloclusin atribuible a una causa
especfica conocida. Por el contrario, la mayora
de las maloclusiones son el resultado de una
combinacin compleja de influencias genticas
y ambientales, que no estn causadas por un
proceso patolgico, sino por variaciones ms
o menos moderadas del desarrollo normal.
Desde una perspectiva preventiva, es importante conocer las causas especficas de la
maloclusin, porque ello nos permitir prevnirlas, aunque solo representen una pequea
parte del conjunto.
Por otro lado, se ha de poner nfasis en
aumentar el conocimiento de los factores
ambientales que perjudiquen o modifiquen
en mayor manera el desarrollo normal.
Podemos dividir las causas en dos grandes
grupos:
- Factores hereditarios
El anlisis de variables craneomtricas entre
parejas de hermanos, muestra que las
estructuras del esqueleto crneo-facial
tienen una alta heredabilidad. Es indudable
que existe una influencia gentica en la
morfognesis crneo-facial, y que ciertas
maloclusiones tienen un fuerte componente
hereditario, por ejemplo, los prognatismos
mandibulares.
Parece por tanto, que la mayora de las
maloclusiones esquelticas moderadas suelen
ser el resultado de un patrn heredado. Los
factores genticos tambin tienen un impacto importante en la amplitud y longitud
de la arcada, as mismo el tamao dental, la
morfologa dental y la formacin radicular
estn en gran medida, bajo el control gentico.
En cambio, las variables basadas en la posicin y relacin de los dientes (apiamiento,
rotaciones, etc.) tienen una capacidad de
transmisin hereditaria muy baja.
FIGURAS 11 Y 12 - Mordida cruzada anterior en

un nio. Probablemente, el caso dejado
evolucionar desembocar en un prognatismo
mandibular
serie de anomalas faciales, esquelticas y

dentarias que han constituido la denominada facies adenoidea o sndrome de la
cara larga.
Al abrir la boca hay un estrechamiento del
paladar, porque no existe una accin
remodeladora de la lengua, que se sita
en una posicin baja. La mandbula crece
hacia abajo y la musculatura de los carrillos
se tensa y el maxilar superior se estrecha y
la lengua no llega al fondo del paladar.
Todo lo anterior trae como consecuencia
una serie de rasgos faciales tpicos de la
facies adenoidea, que incluyen una cara
estrecha y larga, boca entreabierta en
estado relajado, nariz pequea y respingona con narinas pequeas y orientadas
hacia arriba, labio superior corto e incompetente junto con labio inferior grueso y
evertido, mejillas flcidas y aparicin de
ojeras (existe xtasis venoso y mala circulacin local debido a la mala respiracin).
FIGURAS 13 Y 14 - Prognatismo mandibular en

un adulto, El caso solamente se resolver con un
tratamiento combinado de ciruga y ortodoncia
En relacin a las anomalas dentoesquelticas que pueden producirse, es bastante frecuente la aparicin de: mordida
cruzada posterior uni o bilateral, compresin
del maxilar superior con protrusin de la
arcada superior, posicin baja de la lengua
y crecimiento vertical de la mandbula con
presencia de hbitos secundarios (succin
labial, deglucin defectuosa, etc.).
FIGURAS 15 Y 16 - Mordida cruzada posterior. El
sector superior derecho engrana por dentro del
sector inferior de ese mismo lado. En la foto
extraoral, vemos como la mandbula se desva
hacia el lado de la maloclusin
- Factores ambientales o adquiridos

A. Alteraciones de la funcin
La alimentacin excesivamente blanda, que
actualmente tienen la mayora de los
nios, podra ser responsable en parte, de
la alta incidencia de maloclusiones. La
menor consistencia de los alimentos condicionara una atrofia sea al disminuir el
estimulo funcional de crecimiento.
Alteraciones de la respiracin. La respiracin
oral es un factor causante de desarrollo de
maloclusin. Entre las causas ms frecuentes de obstruccin respiratoria nasal
estn, la hipertrofia de las amgdalas palatinas y de las adenoides. Histricamente la
obstruccin respiratoria nasal y el hbito
de respiracin oral ha sido vinculado a una
B. Hbitos anmalos
Los hbitos orales como la succin digital,
la interposicin lingual o labial y el uso
prolongado del chupete, pueden modificar
la posicin de los dientes y la relacin y
forma de las arcadas dentarias.
Succin del chupete
El uso del chupete hasta los dos aos o dos

aos y medio de edad, no es problematico, a no ser que el nio tenga predisposicin al desarrollo de una maloclusin.
Durante la denticin temporal, el uso continuado del chupete est casi siempre
asociado con la presencia de una mordida
abierta anterior debido a una inhibicin
del crecimiento vertical de las apfisis
alveolares de los maxilares. Suele ir acompaada de una mordida cruzada posterior
debida esta ltima, al incremento de la
actividad muscular de las mejillas. El
efecto suele ser transitorio y cuando cesa
el hbito, en edades tempranas, se restablece el contacto incisal en un corto
perodo de tiempo.
FIGURA 17 - Mordida abierta producida por el uso
prolongado del chupete
Succin labial
Este hbito se presenta en las maloclusiones que van acompaadas de un
gran resalte incisivo, aunque tambin
puede aparecer como una variante o
sustitucin de la succin digital.
La interposicin repetida del labio inferior entre los incisivos superiores e inferiores, da como resultado una protrusin
superior, una lingualizacin del frente
incisivo mandibular, con el consiguiente
incremento del resalte y mordida abierta
anterior.
Succin digital
La succin digital es un hbito tan comn
en la infancia, que llega a ser considerada
normal (est presente en ms del 50% de
los nios).
La succin digital se inicia durante el
primer ao de vida y suele continuar hasta
los 3-4 aos de edad.
Entre la variedad de formas que existen de
succin digital, la ms comn es la succin
del dedo pulgar, en algunos casos dos o
ms dedos son succionados a la vez.
FIGURAS 22 A 25 - Mordida abierta por succin del

pulgar (es asimtrica, del mismo lado del dedo
succionado)
FIGURAS 18 Y 19 - Nio con biprotrusin. Vemos

la dificultad para realizar un adecuado sellado labial
FIGURAS 20 Y 21 - Maloclusin del paciente anterior.

Gran resalte y sobremordida en el sector anterior
Los efectos tpicos de

la succin digital incluyen:
- La protrusin de los incisivos superiores
- La retroinclinacin de los incisivos inferiores con el consiguiente aumento del
resalte y mordida abierta anterior que
normalmente es asimtrica y del mismo

lado del dedo succionado.
As pues el dedo lleva hacia delante la
arcada superior y detiene el crecimiento
de la arcada inferior.
Deglucin atpica
Al nacer existe un patrn de deglucin
llamado deglucin infantil, en el que la
lengua se sita entre ambos rodetes de la
enca, lo cual facilita la succin e ingestin
de los lquidos. Sin embargo entre los seis
meses a los cinco aos se establece la
llamada deglucin adulta, en la que la
punta de la lengua se coloca en el paladar.
La persistencia de la deglucin infantil
mas all de los aos citados, trae como
consecuencia en muchos casos una mordida anterior abierta en la que los dientes
antero-superiores no llegan a solaparse
con los dientes inferiores, debido a la
interposicin repetida de la lengua que
trae como consecuencia una falta de
crecimiento vertical de los maxilares.
C. Cuando, cmo y por qu iniciar un tratamiento

El momento ms oportuno para un tratamiento de ortodoncia, es en general el de la
adolescencia, cuando los dientes permanentes
acaban de erupcionar y todava queda un
crecimiento remanente de los maxilares en
sentido vertical y antero-posterior.
Es el momento oportuno para el tratamiento
de la mayora de las maloclusiones y suelen
consistir en tratamientos cortos y de una sola
fase.
Como inconvenientes, podemos sealar una
peor colaboracin de los nios a esta edad y
lo difcil de corregir determinado tipo de
maloclusiones, sobre todo aquellas en las que
existe un componente esqueltico severo.
Sin embargo cierto tipo de maloclusiones en

las que existe sobre todo un componente
seo, es mejor tratarlas cuanto antes, por
supuesto en una edad en la que los nios
sean capaces de colaborar.
Los tratamientos tempranos en denticin

temporal se reservan para:
Correccin de hbitos
Mordidas cruzadas anteriores y posteriores, haciendo especial hincapi en las
latero desviaciones mandibulares.
Prognatismos mandibulares
Protrusiones del maxilar superior graves
Sobremordidas severas
Perdida prematura de dientes temporales.
En todos estos casos, la ortodoncia interceptiva o preventiva, tiene como fin tratar
precozmente los problemas ortodoncicos, que
dejados evolucionar libremente, se convertirn en grandes maloclusiones difciles y
costosas de corregir. Por ello se recomienda
que todo nio debe recibir una evaluacin de
ortodoncia antes de los siete aos.
Como ventajas del tratamiento temprano
podemos sealar la gran influencia de los
tratamientos en el crecimiento y desarrollo
de los maxilares. Se obtiene una adecuada
recuperacin de la funcin, se evita a veces la
extraccin de piezas permanentes y por
ltimo, existe una mejor colaboracin en los
pacientes de corta edad que en los
adolescentes.
Como inconveniente sealaremos, la mayor
duracin de los tratamientos, que suelen
realizarse en dos fases, una primera temprana
para interceptar el desarrollo de la maloclusin y otra posterior una vez que todos los
dientes permanentes han hecho erupcin en
boca.
Como conclusin a este capitulo sealar, que
tanto mdicos como dentistas compartimos el
compromiso de asegurar el ptimo desarrollo y
salud infantil en aspectos importantes como
son una adecuada salud bucodental, una
correcta oclusin dentaria y un armnico
crecimiento dentofacial.
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Control. Ed Amolca 2004
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Accidentes en la Infancia
A. Guijarro Jimnez, D. Guijarro Espadas, R. de Cala de Andrs
ACCIDENTE
La palabra accidente procede del latin
accidens, accidentis y es un suceso eventual
o accin del que involuntariamente resulta
dao para las personas o las cosas. Este
concepto tendra una significacin de inevitabilidad y por ese motivo se empieza a
sustituir por la palabra lesin, ya que muchos
de estos accidentes no son inevitables y se
pueden prevenir.
Las causas ms frecuentes de mortalidad por

accidentes estn en el grfico 1, donde se
observa que los vehculos a motor son la
etiologa principal, seguido de ahogamientos
y cadas. En este ao 2013 ha habido tambin
un repunte de homicidios.
GRFICO 1 Defuncin por causas externas. .
Espaa. Poblacin 0-14 aos. Ao 2013
9%
ESTADSTICAS DE ACCIDENTES INFANTILES

En Espaa la mortalidad por accidentes, de 0
a 14 aos es la primera causa de muerte, al
igual que ocurre en los otros pases occidentales donde mueren al ao unos 20.000
nios en estas edades.
El Instituto Nacional de Estadstica tiene un
apartado que se denomina Defuncin por
Causas Externasen el que estn desglosados
todos los accidentes. En el momento de
elaborar este Tema (Junio de 2015) las cifras
ms actualizadas, en la actualidad, son de
2013, y se reflejan en la tabla 1.
TABLA 1 Defuncin por causas externas. Espaa.
Poblacin 0-14 aos. Ao 2013
Total
Varones Hembras
Vehculos a motor
56
31
25
Transporte
Cadas
14
Ahogamiento
59
44
15
Fuego, sust. calientes

Psicofrmacos,
drogas
Envenenamientos
Otros accidentes
15
15
Suicidio
Homicidio
Intencin no
determidada
Atenc. mdica y QCA
18
18
Otras causas
Fuente: INE.
9%
Vehculos a motor
35%
11%
Ahogamiento
Homicidio
Otros accidentes
36%
Cadas
Fuente: INE.
Las causas de mortalidad en los nios menores

de un ao son casi siempre perinatales, incluida
la muerte sbita del lactante y las malformaciones congnitas, al ir teniendo ms edad,
aumentan los accidentes mortales (Grfico 2).
GRFICO 2 Principales causas de muerte segn la
edad. Porcentaje sobre el total de fallecidos. Ao 2013
Fuente: INE
512
Si las cifras de mortalidad son elevadas, las de

morbilidad aumentan de 100 a 800 veces y
suponen hasta un 20-25% de Urgencias en el
Hospital y un 4-12% de Ingresos en ese medio.
Con el ejemplo del Iceberg se podra decir
que por cada caso de nio muerto en
accidente hay 160 que ingresan en el hospital
y 2000 visitan las salas de urgencia de los
hospitales y centros de salud.
En la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria por

Causas Externas en Espaa en 2013, en el
grupo de edad de 1-14 aos (Tabla 2) se
reflejan los datos tan numerosos de accidentes en nuestro medio.
Segn la OMS cada da mueren 2270 nios
por accidente en el mundo, de los cuales ms
de 1000 se podran salvar aplicando medidas
de prevencin.
TABLA 2 Encuesta de morbilidad hospitalaria 2013. Resultados nacionales.

Estancias causadas segn el sexo, el grupo de edad, dependencia del hospital y el diagnstico principal.
Unidades/das
800-999 XVII LESIONES Y ENVENENAMIENTOS
Pblico
(ambos sexos)
Privado
(ambos sexos)
1a4
aos
1a4
aos
5 a 14
aos
3.914
9.215
5 a 14
aos
22.556 40.986
800-829 XII.1 FRACTURAS
5.273
16.238
1.122
4.023
800-804 Fractura de crneo
1.174
2.507
266
443
68
548
128
344
4.612
103
1.281
810-812, 814-819 Otras fracturas de miembro superior
1.337
3.847
203
853
820-821 Fracturas del cuello de fmur, de otras partes y de partes no especificadas
1.941
1.815
491
384
339
2.544
48
818
70
364
114
154
571
43
417
850-854,860-869, 950-959 XVII.3 LESIONES INTRACRANEALES E INTERNAS DE TRAX,

ABDOMEN, PELVIS, NERVIOS, MDULA ESPINAL Y NO ESPECIFICADAS
1.774
4.552
560
1.425
870-904 XVII.4 HERIDAS ABIERTAS DE CABEZA, CUELLO, TRONCO, MIEMBROS

SUPERIORES, MIEMBROS INFERIORES Y LESIN DE VASOS SANGUNEOS
1.046
2.647
217
354
905-939 XVII.5 EFECTOS TARDOS, LESIONES SUPERFICIALES, CONTUSIONES,

APLASTAMIENTOS Y EFECTOS POR CUERPOS EXTRAOS
1.543
1.978
255
410
74
198
33
Resto (905-939) Otros efectos tardos, lesiones superficiales, contusiones, aplastamientos y

efectos por cuerpos extraos
1.469
1.780
251
377
940-949 XVII.6 QUEMADURAS
3.949
1.449
146
100
960-989 XVII.7 ENVENENAMIENTOS Y EFECTOS TXICOS
1.430
1.376
223
219
839
1.56
150
126
591
319
73
93
663
674
389
593
805-809 Fracturas de cuello y tronco

813 Fractura de radio y cbito
823-824 Fractura de tibia y peron, fractura de tobillo

822, 825-829 Otras fracturas de miembro inferior
830-848 XVII. 2 LUXACIONES, ESGUINCES Y TORCEDURAS DE ARTICULACIONES Y
MSCULOS ADYACENTES
905-909 Efectos tardos de lesiones, envenenamientos, efectos txicos y otras causas externas
960-979 Envenenamiento por drogas, sustancias medicamentosas y sustancias biolgicas

980-989 Efectos txicos de sustancias primordialmente no medicamentosas con respecto a
su origen
990-995 XVII.8 OTROS EFECTOS Y EFECTOS NO ESPECIFICADOS DE CAUSAS EXTERNAS
Fuente: INE
36 ACCIDENTES EN LA INFANCIA - 513
Diferencias por sexo
Mes de los accidentes escolares
Entre 0-14 aos y en todos los grupos de

edad los accidentes son ms frecuentes en
los varones (Tabla 3).
Despus de las vacaciones de verano, en

septiembre y octubre, despus de Navidades,
en enero y despus de Semana Santa, en abril.
TABLA 3 Mortalidad por causas externas. Espaa.

Poblacin 0-14 aos. Ao 2013. Varones y hembras
Meses con ms accidentes infantiles

(en general)
Mayo-Junio
Septiembre-Octubre
Varones
Hembras
Total
< 1 ao
12
19
1-4 aos
37
29
66
5-9 aos
25
14
39
10-14 aos
38
22
60
TOTAL
184
Fuente: INE.
Da de la semana con ms accidentes

infantiles
Habitualmente los fines de semana, sbados
y domingos, aunque segn algunos autores
el mircoles podra ser el da ms frecuente
(Grfico 4).
GRFICO 4
Das de la semana y accidentes infantiles
Diferencias por edad

El nmero de accidentes mortales es mayor
en los grupos etareos de 1-4 aos y de 10-14
aos, independiente del sexo (Grfico 3).
GRFICO 3 Mortalidad por causas externas. Espaa.
Poblacin 0-14 aos. Ao 2013. Varones y hembras
60
53,30
50
40
40
<1 ao
35
28,50
30
1-4 aos
5-9 aos
30
20
10-14 aos
25
10
9,18
5,31
1,45 0,97 1,29
20
0
L
15
10
Evolucin de la mortalidad por accidentes

infantiles
5
0
Varones
Hembras
Fuente: INE.
Lugar de los accidentes infantiles

De los 184 accidentes mortales de 2013 en
Espaa en el grupo de 0-14 aos, Un 40 %
fueron en la calle, el 30 % tuvieron lugar en el
hogar y el 15 % en Centros Escolares (fundamentalmente en el recreo y a la salida), el
resto en transportes, etc.
En Espaa desde 1999 a 2013 la evolucin ha

sido decreciente en los menores de un ao
(Grfico 5), tambin, aunque con un leve
repunte en 2013 en el grupo de 1-4 aos
(Grfico 6), en el de 5-9 aos (Grfico 7) y en
el de 10-14 aos, aunque con una leve subida
tambin (Grfico 8).
Comparando la mortalidad en nuestro pas con
la de los Pases Bajos, que son pioneros en
Europa en la Prevencin y en la Seguridad de la
Infancia, la evolucin descendente es similar
(Grfico 9). Observando en general la mortalidad de 1-14 aos en Espaa, y comparando
con otros pases, estamos en un lugar
intermedio (vase grfico 10).
514
GRFICO 5 Mortalidad por causas externas.

Poblacin menores de 1 ao. Perodo 1999-2013.
50

Poblacin 5-9 aos. Perodo 1999-2013.
120
45
100
40
35
80
30
25
60
20
40
15
10
20
5
0

100
140
120
100
60
80
60
40
40
20
20
0
Fuente: INE
2013
2011
2012
2010
2009
2007
2008
2005
2006

160
80
2003
Fuente: INE
180
120
2004
2001
2002
1999
Fuente: INE
2000
Fuente: INE
GRFICO 9 Mortalidad accidentes por pases.

CAMPAAS DE PREVENCIN DE
ACCIDENTES INFANTILES EN ESPAA
En 2004 el entonces Ministerio de Sanidad y
Consumo a travs del Instituto del Consumo
elabor el programa D.A.D.O. (Programa de
Prevencin de Lesiones: Red de Deteccin de
Accidentes Domsticos y de Ocio) 19992003, despus en 2004 y con balance de
resultados en 2007.
El Ministerio de Sanidad, Polticas Sociales e
Igualdad en 2007 inici una campaa de
Accidentes en la Infancia con el lema: No
dejes que tu hogar sea un lugar peligroso
para ellos. No te descuides. Evita los
accidentes. Por lo que ms quieras.
En la Asociacin Espaola de Pediatra est el
Comit de Seguridad y Prevencin de Lesiones
no Intencionadas en la Infancia que participa
en muchas campaas.
GRFICO 10 Mortalidad accidentes por pases.

Corea del Sur
25,6
Portugal
17,8
EEUU
14,1
Nueva Zelanda
13,7
Polonia
13,4
Rep. Checa
12
Hungra
10,8
Canad
9,7
Suiza
9,6
Australia
9,5
Austria
9,3
Blgica
9,2
Francia
9,1
Japn
8,4
Irlanda
8,3
Alemania
8,3
Finlandia
8,2
Espaa
8,1
Dinamarca
8,1
Grecia
7,6
Noruega
CAMPAAS DE PREVENCIN EN OTROS

PASES
La European Child Safety Alliance, creada en
el ao 2000 organiza mltiples actividades en
Europa. En el Informe referido a Espaa en
2008 indica que el 32 % de las muertes por
accidentes en el grupo de 1-19 aos se
podran haber evitado con las medidas
preventivas adecuadas.
ALGUNAS PUBLICACIONES SOBRE
ACCIDENTES INFANTILES
Hay muchsima Bibliografa pero queremos
resear algunas muy interesantes.
La Asociacin Espaola de Pediatra de
Atencin Primaria tiene una Pgina WEB
que se llama Familia y Salud. Ah se
pueden encontrar muchos consejos de
prevencin.
7,6
Holanda
6,6
Italia
6,1
Reino Unido
6,1
Suecia
Fuente: UNICEF
Las distintas Autonomas tienen Campaas, y

Publicaciones propias, como la Gua para la
Prevencin de Accidentes en Centros
Escolares de la Comunidad de Madrid, El
Taller de Ayudando a crecer de la Pgina de
Salud Pblica del Ayuntamiento de Madrid, la
Gua para la Prevencin de Accidentes en la
Infancia de Aragn, la monografa Accidentes
Infantiles de la Junta de Andaluca, El Manual
de Prevencin de los Accidentes Infantiles de
la Xunta de Galicia, etc.
5,2
0
10
20
30
La Fundacin MAPFRE elabor en 2014 el

libro Accidentes en la Poblacin Infantil
Espaola, que supone un estudio muy
profundo de dicha realidad.
516
CAUSAS MS FRECUENTES DE LOS

ACCIDENTES EN LA INFANCIA
CAUSAS DE MORTALIDAD ACCIDENTES

INFANCIA
TABLA 4 Causas ms frecuentes de los accidentes

en la infancia
TABLA 5 - Causas de mortalidad accidentes en la

infancia
Causa
Causa
Porcentaje
Cadas
52%
Trfico
12%
Intoxicaciones
9%
Quemaduras, electricidad
8%
Atragantamientos, sofocaciones,
ahogamientos
7%
Armas de fuego
1%
Fuente: INE.
GRFICO 11 Causas ms frecuentes de los accidentes en la infancia
Porcentaje
Accidentes de trfico, vehculos motor
48%
Atragantamientos, asfixia
21%
Ahogamientos
13%
Cadas y golpes
6%
Fuego y quemaduras
3%
Intoxicaciones
2%
Mordeduras de animales
<1%
Armas de fuego
1%
Suicidio
2%
Fuente: OMS
60%
GRFICO 12 Causas de mortalidad accidentes en
la infancia
52%
50%
50%
48%
45%
40%
40%
35%
30%
30%
25%
20%
21%
20%
12%
10%
13%
15%
9%
8%
7%
10%
1%
0%
6%
3% 2%
1% 1% 2%
5%
0%
Cadas
Trfico
Accidentes trfico, vehculos motor

Atragantamientos, asfixia
Intoxicaciones
Ahogamientos
Quemaduras, electricidad
Cadas y golpes
Atragantamientos, sofocaciones, ahogamientos
Fuego y quemaduras
Armas de fuego
Intoxicaciones
Armas de fuego
Suicidio
Accidentes de trfico, vehculos a motor

Suponen la primera causa de mortalidad por
accidentes en la infancia y una gran morbilidad.
Cada ao mueren ms de 186.000 nios,
segn la OMS, por este motivo.
Los nios ms expuestos son los que viven en
pases de ms bajo nivel de vida y pueden
suponer cerca del 95% de fallecimientos.
Cada cuatro minutos un nio muere prematuramente en alguna carretera del mundo.
Otros sufren traumatismos, muchos de ellos
graves.
En general, en la edad infantil, los accidentes por esta causa son: Ocupantes de
vehculos a motor suponen el 10% de las
muertes, los peatones el 60% y los conductores el 25 %.
En Espaa en 2013 hubo 56 fallecidos, de 114 aos, de los cuales 35 eran pasajeros, de
los cuales 25 en vas interurbanas, 15 peatones (2 en vas interurbanas) y 6 conductores (4 en vas interurbanas). Ese mismo ao
hubo 410 heridos graves.
La OMS y Save Kids Lives han publicado en
2014 un documento muy interesante, Diez
Estrategias para preservar la seguridad de los
nios en las carreteras y dichas estrategias
son:
1. Control de la velocidad
La reduccin de la velocidad de los vehculos es primordial para proteger a los
nios en las carreteras. La velocidad es un
factor que propicia aproximadamente una
tercera parte de todos los accidentes de
trfico con vctimas mortales en los pases
de altos ingresos, y hasta la mitad de esos
accidentes en los pases de ingresos bajos
y medianos.
2. Prevencin de la conduccin bajo los
efectos del alcohol
Uno de los principales riesgos para los
nios como peatones, ciclistas y pasajeros
en vehculos son las personas que conducen bajo los efectos del alcohol. Los
conductores jvenes e inexpertos corren
un riesgo de accidente de trfico 2,5 veces
mayor con niveles, incluso bajos, de
alcohol en sangre.
3. Uso de cascos por ciclistas y motociclistas
En lo que respecta a los nios, el uso del
casco es la estrategia individual ms eficaz
para reducir el riesgo de traumatismo
craneal cuando conducen bicicletas o

motocicletas. Independientemente de la
edad, el uso adecuado del casco reduce el
riesgo de traumatismo craneal entre los
ciclistas en un 69%, mientras que entre los
motociclistas reduce el riesgo de defuncin en un 40% y el de traumatismo
craneal grave en ms del 70%.
4. Proteccin de los nios en los vehculos
Existen diversos dispositivos de proteccin
para los nios que viajan en un vehculo.
Esos dispositivos incluyen asientos de
coches para lactantes y nios, elevadores y
cinturones de seguridad, y su uso depende
de la edad, el peso y la altura del nio.
5. Mejora de la vista y la visibilidad de los nios
Poder ver y ser visto son requisitos previos
fundamentales para la seguridad de todas
las personas que viajan por carretera, pero
especialmente importantes para los nios
debido a su particular vulnerabilidad.
6. Mejora de la infraestructura vial.
Histricamente, las carreteras se han
construido para facilitar, sobre todo, el
transporte motorizado, pero se ha prestado
poca atencin a las necesidades de las
comunidades por las que pasan.
7. Adaptacin del diseo de los vehculos.
Los diseos y normas ptimos de los
vehculos, incluidas las bicicletas y motocicletas, pueden contribuir a la seguridad
de los nios, tanto dentro como fuera del
vehculo.
8. Reduccin de los riesgos para los
conductores jvenes.
En los lugares en que existen programas
de obtencin gradual del carnet de conducir, los accidentes de trfico entre este
grupo han disminuido en un 46%.
9. Proporcionar atencin adecuada a los
nios con traumatismos.
Debido a su corta edad y su extraordinaria
capacidad de recuperacin, los nios se
benefician de una atencin oportuna y de
buena calidad como ningn otro grupo.
10. Vigilar a los nios en proximidades de las
carreteras.
Los nios pequeos tienen una capacidad
limitada para evaluar los riesgos. Por lo
tanto, los padres y otros cuidadores
pueden desempear un papel importante
para ayudarlos a entender lo que ocurre a
su alrededor. Esa funcin de supervisin
518
es particularmente til para velar por la

seguridad de los nios en entornos viales
complejos. La supervisin por s sola no
puede sustituir las intervenciones descritas
anteriormente, pero puede complementarlas
y reforzarlas. La supervisin supondra, por
ejemplo, velar por que los nios usaran
cascos, asientos en los vehculos y cinturones de seguridad y observaran los
protocolos establecidos para las zonas
escolares seguras. La supervisin, en
combinacin con otras estrategias puestas
de relieve en el presente documento,
contribuir a reducir la probabilidad de
que un nio sea vctima de un accidente
de trnsito.
A. Ocupantes
El Real Decreto 339/1990 y la Reforma de la

Ley de Trfico de 9 de Mayo de 2014 en su
Artculo 117 refiere que se podr inmovilizar
el vehculo si no se hace uso del dispositivo
de retencin infantil adecuado, adems se
penalizar con 200,- y 3 puntos.
Adems aade: En los vehculos que no
estn provistos de dispositivos de seguridad
no podrn viajar nios menores de tres aos
de edad y los mayores de tres aos que no
alcancen los 135 centmetros de estatura
debern ocupar un asiento trasero. Si los
asientos traseros estn ocupados, el Cdigo
permite que vaya un nio delante, con los
dispositivos adecuados de retencin, pero en
sentido contrario a la marcha y con el airbag
de su lado desconectado.
En Europa mueren entre 1.000-1.400

nios al ao por no llevar dispositivos de
retencin infantil. Dichos dispositivos
evitan el 90% de heridos y el 75% de
muertes.
Desgraciadamente siguen muriendo nios,

por no llevar los sistemas de retencin
adecuados, pero la tendencia es descendente
(Figura 1).
En 1930 se crearon las primeras sillas para

nios en vehculos pero lo que buscaban
era que los nios se estuvieran quietos y
no la seguridad. La empresa sueca Volvo
empez a desarrollar sillas para nios en
vehculos en 1962, al principio de madera.
Los sistemas de retencin infantil se adecan
(Tabla 6) segn el peso y, aproximadamente, la edad.
FIGURA 1 Nios menores de 12 aos fallecidos en

vas interurbanas (sin sistema de retencin)
TABLA 6 Sistemas de retencin infantil

1. GRUPO 0
0-10 Kg (0-12 meses)
Fuente: DGT
2. GRUPO 0+
Hasta 13 Kg (0-18 meses)
3. GRUPO I
9-18 Kg (Aprox. 1-4 aos)
4. GRUPO II
15-25 Kg (Aprox. 3-6 aos)
5. GRUPO III
22-36 Kg (Aprox. 5-12 aos)
6. Mayores 12 aos 135 cm
Cinturn de seguridad
Fuente: DGT
En caso de accidente, por encima de 60

Km/hora de velocidad, el peso del cuerpo
aumenta 20 veces, por tanto los bebs no
pueden ni deben ir en brazos de sus padres
ya que saldran despedidos.
Otros consejos para los padres son el
bloqueo de puertas y de ventanas y al salir del
coche, hacerlo siempre por el lado de la
acera. Hay muchos nios, sobretodo en
zonas rurales, que van al colegio en autobs:
estos vehculos deberan ser con techo
antivuelco, llevar cinturones de seguridad, ir
con una persona adulta responsable y ser
sometidos a vigilancias peridicas de su funcionamiento.
FIGURA 2 - Declaracin de los nios para la Seguridad Vial
520
B. Peatones
La mayor mortalidad se da en medios urbanos.
En este aspecto son muy importantes los
consejos y educacin sanitaria tanto por los
padres, el colegio y en la consulta de
Atencin Primaria.
Los padres deben de predicar con el ejemplo,
no pasando los semforos en rojo, cruzando
por sitios seguros, etc.
Las medidas tcnicas como control de
velocidad con radares, cmaras en semforos,
barreras alrededor del paso cebra, etc.
contribuyen en gran medida a la disminucin
de la morbimortalidad en este sentido.
El grupo de colaboracin de las Naciones
Unidas para la Seguridad Vial desde hace 3
aos organiza una semana, en 2015 la
tercera, para la concienciacin mundial de
este grave problema y en este ao han
presentado la Declaracin de los nios para
la Seguridad Vial (vase figura 2, en la pgina
siguiente)
Por ltimo hay que resear que el Grupo de
colaboracin de las Naciones Unidas para la
Seguridad Vial ha organizado tambin un
Plan Mundial para el Decenio de Accin
para la Seguridad Vial 2011-2020.
C. Conductores
Desde el 1 de Septiembre de 2010 en Espaa
se ampli la edad mnima para conducir
ciclomotores de 14 a 15 aos. Por tanto el
nmero de conductores legales de 1-14
aos debera ser cero.
No obstante, en este apartado se incluyen los
accidentes de bicicleta sobretodo. El referido
Cdigo de Trfico y Seguridad Vial de 2014
indica que los menores de 16 aos tendrn
que llevar casco cuando circulen por la
ciudad.
Este elemento aade que es obligatorio en
carretera para todas las edades. La obligacin
se extiende en parques y jardines y que la
multa es de 200,- por no llevar el casco, la
misma que para los motoristas por no
llevarlo.
Atragantamientos y asfixias
Suponen la segunda causa de muerte por
accidentes en la infancia, habitualmente son los
menores de 5 aos los ms afectados y sobre
todo los nios de menos de 1 ao, dada la
costumbre que tienen de llevrselo todo a la
boca.
Hay que tener cuidado con las partes pequeas

de los juguetes y con las bolsas de plstico,
por la posible sofocacin, si bien es verdad, que
existe la tendencia por la industria de hacerlas
pequeos agujeros para evitar este accidente.
Dada la distribucin del rbol bronquial (el
bronquio izquierdo es ms horizontal) la
mayora de los cuerpos extraos van al
bronquio derecho.
En el examen del Nio Sano y, en general, en
toda actuacin sanitaria, los profesionales sanitarios deben de aconsejar a los padres, tutores, etc. que los nios no lleven cadenas,
collares, etc .
Hay que tener mucho cuidado con los globos
sin hinchar porque en caso de ingestin
pueden hacer un efecto vlvula mortal, como
hemos tenido la triste experiencia de verlo en
alguna ocasin. De hecho el Parlamento
Europeo dict el Reglamento CE 765/2008 y
tambin el Consejo Europeo de 9 de Julio de
2008 sobre Control de Fabricacin y venta de
globos de ltex.
En Espaa el R.D. 1205/2011 regula la seguridad de los juguetes y tambin de los globos.
Los frutos secos tambin suponen una gran
causa de atragantamiento y hay que aconsejar que vigilen a los bebs, si tienen otro
hermanito, para que no le meta en la boca
dichos frutos, esto es algo frecuente y a
veces nos llevamos algn susto.
Las monedas, los botones, las pilas tambin
son muy admiradas por los nios y tienen
tendencia a su ingestin. Adems en caso de
las pilas de botn, aunque estn en cavidad
gstrica, aunque no haya habido sofocacin,
hay que extraerlas por gastroscopia por su
potencial txico.
Para prevenir las asfixias se recomienda tambin que los nios no duerman en la misma
cama que los adultos.
Hay que vigilar las cunas para que no queden
huecos por lo que puedan meter la cabeza.
Como para la prevencin de todos los
accidentes, es muy importante no dejar solos
en casa a los nios pequeos
Ahogamientos
Tercera causa de muerte por accidentes en
frecuencia.
Segn el Comit de Seguridad y Prevencin
de Lesiones no Intencionadas en la Infancia
de la AEP, el 70 % de los ahogados son menores
de 6 aos, 3 de cada 4 fallecimientos se

producen en piscinas privadas y solo en
Europa 5.000 menores mueren cada verano
por ahogamientos.
Hay que vigilar a los nios cuando se estn
baando en ros, piscinas, en el mar, etc. no
solo por los ahogamientos sino tambin por
cadas, traumatismos cervicales, etc.
La instalacin de vallas protectoras en piscinas
privadas sera muy importante si hay nios
pequeos en casa.
Desde 2011 el Ministerio de Sanidad, Polticas
Sociales e Igualdad junto con Cruz Roja y el
Ayuntamiento de Legans tiene un programa
muy interesante de Educacin Sanitaria que
se llama: Disfruta del Agua y evita los riesgos.
Es una gua para las familias. Es una
publicacin que viene muy bien si queremos
hacer Educacin Sanitaria de esta patologa.
(Vase figura 3)
Ahogamientos
Cuarta causa de mortalidad en accidentes y
primera en frecuencia en morbimortalidad de
los mismos.
Suelen ser un motivo muy frecuente, tanto en
Urgencias Hospitalarias como en los Centros
de Salud.
Segn la edad van a ser distintos tipos de
cadas y golpes:
Bebs :
Cadas de altura: La cama, de la cuna,
cochecitos, sillas.
De uno a cinco aos
Generalmente la cada es en el mismo nivel,
en el suelo, por resbalar, pisos mojados,
alfombras. Especial cuidado con los
andadores que no se deberan utilizar por
las cadas y las posibles consecuencias
ortopdicas, etc.
FIGURA 3 Seguridad infantil en piscinas
Fuente: Ministerio de Sanidad, Polticas Sociales e Igualdad. Cruz Roja Ayuntamiento de Legans
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/planAltasTemp/2015/docs/FOLLETO_Guia_familias.pdf
522
De dos a seis aos

Puede haber accidentes por cadas de
balcones, ventanas. En este sentido el
tenerlas con verjas y sistemas de proteccin es muy importante habiendo nios
pequeos en casa.
De seis a catorce aos
La mayor frecuencia es por accidentes
practicando deportes, futbol, bicicleta,
patines, etc.
En la referida gua del apartado anterior del
Ministerio de Sanidad, Polticas Sociales e
Igualdad junto con Cruz Roja y el Ayuntamiento de Legans hay un captulo que se
llama: Pinsatelo, no vayas de cabeza y se
refiere a los accidentes por cadas en
piscinas, ros, etc., que son muy frecuentes y
los consejos principales de esa Gua son,
desde el punto de vista de la Educacin
Sanitaria:
- No te lances al agua en zonas desconocidas, con poca profundidad desde
una altura elevada o donde puede haber
obstculos como piedras, ramas o
exceso de baistas.
- Comprueba cuidadosamente la profundidad del agua donde sumergirte y evita
bucear o saltar en aguas turbias, donde
pueden no ser visibles otros nadadores u
objetos.
- Introdcete en el agua lentamente o trate
de pie antes de hacerlo de cabeza y en
ese caso, recuerda que los brazos deben
situarse en prolongacin del cuerpo para
proteger el cuello y la cabeza.
- Ten especial cuidado con los nios cuando
estos estn cerca de aguas recreativas,
incluso cuando la profundidad sea
pequea.
- Si se produce un accidente y ante la necesidad de traslado hay que inmovilizar el
cuello del herido, no mover la columna y
avisar a un profesional para que acompae al accidentado. Evita en lo posible
los vehculos particulares.
La mayora van a ser en el hogar; en este

medio las habitaciones ms peligrosas son el
cuarto de bao con posibles ahogamientos,
etc., y la cocina con quemaduras, contacto
con fuego, etc.
Las causas, por orden de frecuencia de
quemaduras, son:
A. Sol
En exposiciones prolongadas al sol, hay
que procurar que stas no ocurran, evitar
las horas del medioda de mayor irradiacin solar y sin olvidar que debajo de
una sombrilla tambin se pueden quemar
los nios, porque los ultravioleta A y B la
atraviesan. Hay que proteger a los nios
con cremas de factor de proteccin 50
superior sobretodo en playas, piscinas,
salidas al campo, etc.
B. Fuego directo
Menos frecuente. Los nios se pueden
quemar con velas, chimeneas, hogueras, etc.
C. Slidos calientes
Contacto con el horno, microondas,
casettes (cristal) de chimeneas integradas,
planchas, etc.
D. Lquidos calientes
Este accidente puede pasar cuando el
nio alcanza una sartn, una cazuela, la
cafetera, etc. que est a un nivel ms alto
que l y las quemaduras son sobre todo
en cara, cabeza y tronco.
En la baera tambin se pueden quemar,
si no se controla la temperatura adecuada.
Fuego y quemaduras
E. Electricidad
Marca elctrica por contacto con cables,
enchufes. Suelen ser en el hogar, varones
de preferencia y menores de 5 aos.
La derivacin con toma de tierra de la
instalacin elctrica y los interruptores
diferenciales automticos de corriente por
defecto son dos medidas muy importantes de seguridad en el hogar, para toda
la familia.
Adems una medida muy importante de
prevencin, con nios pequeos, es colocar protectores de enchufes.
Es una causa menos frecuente de accidentes

mortales en la infancia.
Intoxicaciones
La edad habitual es menores de 4 aos y sobre

todo, de menos de un ao. Como en todos
los accidentes, ms frecuentes los nios que
las nias.
Se denomina intoxicacin a la entrada en el

organismo de substancias extraas, que
alteran los procesos vitales y producen manifestaciones patolgicas.
Una vez ms, en los accidentes, son ms

frecuentes en nios que nias, como 2/1,
sobretodo en la franja de uno a cinco aos y
de preferencia entre 9 meses y 2 aos. A los
12 aos hay otro pico de frecuencia.
Aunque pueden ser por varias vas, la que
predomina es la digestiva y el lugar que
ocurren, casi siempre en el hogar.
Las causas de las Intoxicaciones en la Infancia
son:
A. Medicamentos (50%)
Paracetamol, afortunadamente con un
buen antdoto, la Acetilcistena.
La dosis txica es 150 mg/Kg, y en
menores de 7-8 aos, 200 mg/Kg.
B. Productos de limpieza (20%)
En la cocina, sobre todo, se pueden mezclar
los botes y botellas de productos de limpieza con refrescos, etc. y esto puede
ocasionar accidentes.
C. cosmticos (20%)
No producen mucha sintomatologa
D. Casticos
Casi todos los aos hay algn accidente
domstico, por poner leja en una botella
de refrescos, etc. y puede ocasionar una
esofagitis castica gravsima y con importantsimas secuelas.
En menores de 3 aos es muy frecuente
E. CO
Por inhalacin de estufas, braseros.
F. Insecticidas
En medio rural fundamentalmente
G. Hidrocarburos, pinturas
H. Plomo
La intoxicacin por plomo es poco frecuente
en la actualidad y suele ser crnica (saturnismo) por tuberas de plomo antiguas.
I. Setas
Por ingestin de setas de la familia de la
Amanita phalloides, Amanita Muscaria , etc
J. Etanol
Suele ser una intoxicacin propia de nios
ms mayores.
K. Plantas
Habitualmente por ingestin de bayas.
Hay plantas muy frecuentes en los hogares
que pueden ser potencialmente txicas,
aunque sus efectos (digestivos, sobre
todo) son muy discretos y lo bueno es que
normalmente los nios no suelen comer

las plantas de su casa. Estas son: Adelfa,
flor de pascua, jazmn, acebo, amapola,
ave del paraso, azalea, difenbaquia, ficus,
hiedra, parra silvestre, potos, tuya, vinca,
arun maculatum, asparagum oficinalis,
abrus precatorius , etc
L. Intoxicaciones frecuentes pero de baja
toxicidad
Sealamos
ahora
una
serie
de
intoxicaciones,
generalmente
por
ingestin, con pequea sintomatologa
digestiva de productos que se encuentran
en el hogar.
No son necesarias medidas teraputicas,
antdotos, etc. y, como mucho, tratamiento sintomtico leve.
- Jabn en pastilla
- Jabn lquido
- Geles de bao
- Shampoo
- Body milk
- Crema dentrfica
- Lpices
- Bolgrafos (tinta ) excepto los de color
rojo o verde porque tienen anilinas
- Acuarelas
- Plastilinas
- Tizas
- Velas
- Anticonceptivos. En nias puede haber
despus una pseudomenstruacin
Tratamiento de las intoxicaciones
Ante la duda lo primero es ponerse en
contacto con el Instituto de Toxicologa en el
telfono 915 620 420 en el 112. Adems de
informar en su pgina WEB, tienen informacin de toxicologa, enlaces, etc.
En el tratamiento de las intoxicaciones lo
ideal es evitar la absorcin del txico
A. Jarabe de ipecacuana
Se extrae de la raz de la Carapichea
Ipecacuana. Las dosis son:
6-12 meses: 5-10 ml + 15 ml agua
1-12 aos: 15 ml + 120 ml agua,
20repetir
12 aos: 30 ml + 200 ml agua,
20repetir
No recomendado en ingestin de custicos,
objetos punzantes ni hidrocarburos, en los
menores de 6 meses y en los pacientes en
coma.
524
La tendencia actual segn la Academia

Americana de Mdico de Familia, la Academia Americana de Pediatra, la American
Academy of Clinical Toxicology, la European Association of Poissons Control Centers
and Clinical Toxicology etc., es a no
utilizar la ipecacuana porque no mejora la
evolucin del tratamiento y los vmitos
pueden ser peligrosos en caso de
custicos, hidrocarburos, etc.
- Citrato Magnsico.
4 -8 ml/Kg. Mximo 300 ml
- Lactulosa
Forzar diuresis
Tratamiento de Base
Antdotos
Sealamos los txicos con sus antdotos correspondientes ms frecuentes en la tabla 7.
B. Favorecer la adsorcin del txico
Carbon activado, durante 60 a 180 minutos.

La dosis es de 1 g/Kg en 100 a 200 ml de
agua. La dosis mxima es de 50 a 100 g.
Se puede repetir.
Contraindicado en la ingestin de custicos e Hidrocarburos:
Como profilaxis de la emesis:
Ondansetron por va oral a las siguientes
dosis:
- De 8-15 Kg : 2 mg
- De 16-30 Kg : 4 mg
- 30 Kg : 8 mg
No suelen ser una causa frecuente de morbimortalidad en la Infancia.

Se producen sobretodo en menores de 6 aos.
Armas de fuego
En Espaa no suponen una causa muy
frecuente, pero en EEUU, segn la Academia
Americana de Pediatra, slo en 2010 las
armas de fuego contribuyeron a 11.569 heridos,
1249 homicidios y 720 suicidios en nios y
adolescentes.
A esta edad, segn dicha Academia, las armas
causan el doble de muerte que los cnceres,
5 veces ms que las enfermedades cardiovasculares y 15 veces ms que las infecciones.
Tratamiento general de las intoxicaciones

RCP
Decbito lateral
En 2010 en la poblacin de 1-24 aos las

armas ocasionaron 7 muertes al da en EEUU.
Traslado al hospital
La mejor prevencin es no tener armas en casa

y en caso de poseerlas, guardarlas bien, en un
armero con llave y con la municin separada.
Eliminacin del txico absorbido

- Catrticos, Laxantes
Sorbitol 2mg/Kg
No en menores de 2 aos
TABLA 7 Intoxicaciones ms frecuentes y sus antdotos
TXICO
Paracetamol,
tetracloruro de carbono
Benzodiazepinas
Monxido de carbono
ANTDOTO
N-acetil cistena
Flumazenil
Oxgeno 100%
Cmara hiperbrica
DOSIS Y VIA ADMINISTRACON

Dosis inicial: 140 mg/kg; continuar con 70 mg/kg cada 4
horas. Completar 17 dosis.
0,3 mg IV, hasta un mximo de 1 mg
rganos fosforados
Atropina
Pralidoxima (PAM)
0,05 mg/kg IVM; repetir cada 15 min hasta atropinizar

25-50 mg/kg diluido lento. Puede repetirse en 1-2 h y
mantener el tratamiento por 24 h
Narcticos
Naloxona
0,01 mg/kg Iv
Plomo
Heparina
EDTA
Protamina
Hiperventilacin
Bicarbonato de sodio
Antidepresivos tricclicos
50-75 mg/k iv im. mx 1 g/24 h

1 meq/k/ IV
Metahemoglobinemia
Azul de metileno al 1%
0,2 ml/kg IV en 5 min
Isoniazida
Piridoxina
1 g de piridoxina por 1 g de Isoniazida ingerida

2-5 g si hay convulsiones
Suicidio
Esta causa de muerte es ms frecuente en
adolescentes de 15-24 aos. Es ms frecuente
los intentos previos en nias (1,6/1).
En varones lo que predomina son los intentos
consumados.
En comparacin con otras edades las cifras
de suicidio son mayores en adultos, seguidos
en frecuencia por adolescentes de 15-19
aos y con baja tasa los menores de 15 aos
(Tabla N 8)
TABLA 8 Suicidios en Espaa 2005-2006 por
edades.
Ambos sexos
Varones
Mujeres
2005 2006 2005 2006 2005 2006

Todas las
edades
< de 15
aos
15-19
aos
3.399 3.234 2.570 2.504
829
730
66
50
52
34
14
13
Fuente: INE
En la Tabla 9 reflejamos la evolucin de la

mortalidad por suicidio en Espaa de los
menores de 14 aos, concretamente de 1014 aos; por debajo de los 10 aos no se han
producido suicidios en estos aos.
TABLA 9 Mortalidad en Espaa por suicidio.
Evolucin 2007-2013
Varones
Hembras
Total
2007
12
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Fuente: INE
Se asocian a depresin, trastornos mentales,

crisis importante de adolescencia, consumo
de txicos, historia familiar de suicidios,
situaciones estresantes familiares, bajo nivel
econmico y educativo, acoso sexual y
maltrato.
Mencin aparte est el tremendo problema
del Cyberbulling Ciberacoso, que est siendo
una causa muy importante de Suicidios en la
actualidad.
Para ms informacin la Sociedad Espaola

de Medicina de la Adolescencia ha publicado
en Febrero de 2015, en Internet la Gua sobre
el Ciberacoso para Profesionales de la Salud
que se puede descargar gratuitamente, adems
incluye otra gua de Herramientas para el
manejo en Consulta.
http://www.adolescenciasema.org/usuario/d
ocumentos/Guia_Ciberacoso_Profesionales_
Salud_FBlanco.pdf
Se recuerda que en Espaa ante el conocimiento de un delito si no se denuncia est
penado y ms todava en la Infancia. La
Polica tiene una direccin electrnica para
denuncias online que se llama:
seguridadescolar@policia.es
El Ministerio de Industria, Energa y Turismo
tiene una pgina dedicada a las redes
sociales, etc. con mucha informacin.
En campaas de Educacin Sanitaria se puede
indicar a los padres que hay una pgina que
se llama Tranki pap@s, donde se ofrecen
consejos, libros, etc. para detectar y prevenir
este grave problema del cyberbulling
http://trankipapas.blogspot.com.es/
PREVENCIN DE LOS ACCIDENTES
Como ya hemos referido antes, la mayora de
los Accidentes en la Infancia se pueden
prevenir.
La consulta de Atencin Primaria por parte de
Mdicos Puericultores, Pediatras, Mdicos de
Familia y Enfermera es un lugar muy
adecuado para dicha prevencin; hay que
aprovecharse de todas las ocasiones posibles
para la Educacin Sanitaria, incluidos los
consejos despus de un accidente.
Esos contactos individuales son eficaces para
aumentar las practicas de seguridad en las
familias e incluso la influencia es mayor
cuando se realiza en el mismo domicilio,
observando puntos peligrosos, etc.
En la Revisin Cochrane de 2014 se ha podido
comprobar que en familias de nivel socioeconmico bajo tambin son tiles estos
consejos y sirven para prevenir accidentes.
Podramos terminar con el slogan del Ministerio de Sanidad y Consumo que en 2007
deca: No dejes que tu hogar sea un lugar
peligroso para ellos. No te descuides. Evita
los Accidentes. Por lo que ms quieras.
526
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37
Drogas, tabaco y alcohol

en adolescentes
J. Garcia Prez
XTASIS
El consumidor
Los xtasis o pastillas fluyen entre la masa

de jvenes de marcha nocturna sin distincin
de edad, sexo ni clase social. Crean la euforia
y energa para aguantar todo un fin de
semana. A pesar de los riesgos, su consumo
no parece retroceder.
El 90% de los consumidores de xtasis lo

toman los fines de semana. Es una droga de
ocio que circula en discotecas de msica electrnica. El pblico habitual de estos locales
es muy variopinto y el perfil del consumidor
de xtasis es ambiguo: corresponde al de un
chico seis de cada diez son varones- de
entre 18 y 24 aos con un status socioeconmico alto y trabajo temporal. Un tercio
tiene estudios universitarios. El xtasis no es
una droga de marginados, su nombre se oye
en los institutos y quienes lo toman vuelven
el lunes a sus pupitres o puestos de trabajo.
Segn el Plan Nacional Sobre Drogas, el 10%

de los jvenes espaoles entre 15 y 29 aos
toma xtasis cuando sale de marcha, que
adems mezcla con hachs, cocana o
alcohol. Son unas 900.000 personas. En
edades ms tempranas el consumo se va
haciendo muy frecuente. Aunque no es una
patologa propiamente peditrica, es conveniente su conocimiento desde un punto de
vista preventivo ya que en la adolescencia
suele comenzar su consumo. Las drogas son
de muy fcil acceso. Muchos vendedores no
son peligrosos delincuentes. Tambin van al
instituto o a la universidad, aunque lo usual
es que las pastillas se compren en las
discotecas y sus inmediaciones. En muchas
reina la permisividad y el trfico y consumo
de drogas se realiza a la vista de todos. A
veces, son los propios dueos o camareros lo
que venden las pastillas.
Su propio horario
El xtasis provoca un sentimiento de hermandad entre sus consumidores, como si comprartiesen algo especial, lo llaman buen rollo.
Este sentimiento impulsa a miles de jvenes a
pasarse el fin de semana tomando pastillas de
discoteca en discoteca. ste es un posible
ejemplo del horario de un fin de semana de
fiesta:
Sbado
00 horas - Empiezan bebiendo cubatas y
fumando porros.
02 horas - Vienen las pastillas.
06 horas - Al amanecer van a los after
hours, discotecas que abren por la maana.
14 horas - Esnifan cocana para poder
aguantar.
23 horas - Continan tomando pastillas.
Domingo
Un mundo oculto
El xtasis causa euforia, empata y sensacin
de fuerza. Las pastillas son como encontrarte
con la felicidad cara a cara, ests bailando y
las burbujitas te van subiendo a la cabeza y
explota, se te incrusta la sonrisa en la cara, u
poco de idiota, es el subidn y llega la
armona, todo es maravilloso y la gente que
quieres es la leche, las conversaciones son
maravillosas: eres capaz de abrirte, de
sincerarte aunque te vibre la visin y vayas
cayndote con el corazn a toda leche.
08 horas - Entran a un nuevo after-hours

16 horas - Algunos terminan con la siesta;
otros aguantarn hasta el final de da.
530
J. Garca Prez
El bajn
Qu consejos dar
El lunes por la maana, despus de un fin de

semana de subidn que de media les sale
por 90 Euros, pero en el que se pueden gastar
hasta los 300 Euros; es cuando inevitablemente aparece lo que ellos denominan
comnmente el bajn.
La ONG Energy Control ofrece informacin

con el fin de disminuir los riesgos del
consumo. Es decir, dan consejos realistas a
quien, de todos modos, va a tomar pastillas.
El bajn cuesta mucho identificarlo porque

no son conscientes de lo que pasa. El primer
da de resaca estn atontados no pueden
dormir bien. El segundo da. No pueden
pensar y se deprimen, pero no piensan que se
deprimen por culpa de las pastillas. Acaban
dndose cuenta de que slo se relacionan
con la gente de la fiesta, la que toma
pastillas slo hablan de las pastillas.
Problemas mentales
Las pastillas tienen dos tipos de efectos sobre
la salud: fsicos y mentales.
El xtasis acta sobre el regulador del estado
de nimo; genera euforia, pero esta modificacin puede degenerar en problemas
mentales y derivar en brotes de psicosis o
esquizofrenia. Los problemas pueden manifestarse incluso cuando el consumo ha cesado
varios aos atrs, los pastilleros de hoy pueden
ser los depresivos de maana. Quien pide
ayuda suele haber sufrido una crisis puntual:
se ha tomado una pastilla en la discoteca y le
ha dado un ataque de pnico, una fobia o una
taquicardia. Pero tambin pueden aparecer
problemas varios das despus de la ingesta.
No se pueden establecer leyes de consumo de
drogas. Hay gente ms predispuesta genticamente a tener problemas con las drogas.
Problemas fsicos
El xtasis daa, adems, los riones, el hgado
y el corazn; sobre todo, si hay dolencias
anteriores, por ejemplo una patologa cardiaca previa. Otros trastornos son ms sutiles,
como taquicardias, nuseas, el insomnio, la
apata, la falta de apetito.
Pero el mayor riesgo que supone tomar pastillas
es el golpe de calor: un joven baila durante
horas, se deshidrata, la temperatura del cuerpo
se dispara, la droga engaa al cuerpo y el
cansancio desaparece hasta que el organismo
no puede ms, empieza a fallar y puede acabar
en muerte.
El xtasis no es la droga que ms gente mata,
pero supone otros peligros indirectos: conducir
drogado, tener relaciones sexuales sin preservativo y entrar en contacto con drogas ms
peligrosas.
La gente que usa drogas est desprotegida,

las campaas de prevencin de drogas suelen
centrarse en la gente que no las toma.
1. Es mejor tomarse primero la mitad de la
pastilla, para calibrar su potencia, y no
tomarla entera de una sola vez.
2. No hay que acudir a las drogas cuando se
quieren solucionar los problemas.
3. Es mejor tener tambin otras maneras
alternativas de divertirse.
Adems, esta ONG analiza el contenido de las
pastillas que circulan para informar a los
consumidores. Muchas pastillas no son ms
que frmacos y la gente que las consume
buscando un subidn de xtasis puede
encontrarse con problema al mezclarlos.
Corazones, gatos y mrketing
Las pastillas son conocidas como rulas,
chuflas, pepas, pirulas, pastis
Muchos se refieren a ellas por los dibujos que
las adornan: corazoncitos, elefantes, gatos,
aspas, popeyes se calcula que hay cerca de
mil. Da igual; el dibujo o el color, es puro
mrketing. Todas las pastillas tienen ms o
menos lo mismo.
El principio activo del xtasis es una sustancia
denominada MDMA. La dosis media de MDMA
por pastilla es de unos 75 mg. Segn estudios
del Instituto Nacional de Farmacologa, a
partir de los 150 mg dos pastillas- se pueden
dar los primeros sntomas de toxicidad:
nuseas, presin alta, visin borrosa, ansiedad,
dolores musculares Una dosis entre 500 y
1.000 mg puede ser mortal, es decir, a partir
de 6 pastillas. No es normal, ya que la dosis
media por consumidor es de unas dos pastillas.
Pero otro problema es que el 20% de las
pastillas analizadas no contenan esta droga:
un 10% de ellas son una mezcla de estimulantes, como la cafena. Otro 10% eran
productos farmacuticos. Estas pastillas falsas
son muy peligrosas porque confunden a los
usuarios del xtasis, que pueden llegar a
pensar que cinco pastillas no son una dosis
peligrosa, puesto que se has han tomado y
les ha pasado nada. Por no hablar del riesgo
que entraa mezclar frmacos al azar.
37 DROGAS, TABACO Y ALCOHOL EN ADOLESCENTES - 531
Cmo saber si se droga?

El uso de xtasis no presenta unos sntomas
claros. Pero a grandes rasgos se recomienda
a los padres estar atentos a las siguientes
alteraciones:
Sntomas fsicos: pupilas dilatadas, contraccin y rigidez de la mandbula, y nuseas.

Apata: no quieren hablar con nadie y se
encierran en su habitacin
Irritabilidad: se muestran intransigentes y
muy susceptibles ante cualquier comentario
Ansiedad: se muestran muy nerviosos y
tienen problemas para dormir, lo que se
refleja en ojeras y expresin lnguida.
De todas formas, estos rasgos pueden ser

caractersticas propias de la adolescencia,
por lo que una investigacin policial por
parte de los padres puede ser contraproducente y mermar la comunicacin que, al
final, es siempre la mejor va.
Camino del xtasis
El camino lo invent en 1912 la compaa
farmacutica alemana Merck. Buscaban un
medicamento para adelgazar. Cay en el
olvido hasta los aos 60, cuando muchos
universitarios estadounidenses empezaron a
utilizarlo con fines msticos, para lograr un
mayor conocimiento de uno mismo. Lleg a
Europa y se populariz entre las lites de
jvenes profesionales, que lo tomaban slo
por placer. A mediados de los 80 se calific al
xtasis como droga muy peligrosa. Pero en
los 90, pas a convertirse en algo cada da
ms accesible y fcil de conseguir. Hoy
novecientos mil jvenes espaoles consumen
xtasis. Unos cuatro por clase de instituto.
Pero lo ms grave es que a menudo los ms
jvenes son los que recurren a ellas y que el
2% de los consumidores, unos 180.000 admiten
tomar xtasis varias veces por semana. El
resto, lo hacen slo de vez en cuando.
Tenemos que informar sobre qu llevan las

pastillas para que los jvenes sepan el riesgo
que corren.
Dnde informarse
En las consultas de Atencin Primaria los
padres y tutores pueden consultar a los
profesionales sanitarios: Puericultores, Pediatras, Mdicos de Familia, Enfermera, cuando
observen en sus hijos algunas de las alteraciones fsicas y psquicas que antes hemos
referido; antes de que aumenten los problemas.
Otras posibilidades complementarias son:
La ONG Energy Control: 902.253.600
Fundacin Ayuda Contra la Drogadiccin:
900.161.515
TABACO
La planta del tabaco se llama nicotiana
tabacum.
Sustancias derivadas
Razones de los adolescentes para fumar
Un negocio arriesgado
Con el xtasis no siempre se hace negocio.,
lo que se considera un indicio de trfico. Las
pastillas o rulas se consiguen a travs de
pequeos traficantes que mueven bajas
cantidades: 100, 200 pastillas Una pastilla
cuesta entre 10 y 30 euros
Saber prevenir
Cada da hay gente ms joven que consume
una sustancia desconocida aceptan unos
riesgos que no pueden medir.
Nicotina. Responsable de la dependencia

(se trata de un alcaloide).
Alquitrn y brea. Afecta al aparato respiratorio y puede producir distintos tipos de
cncer.
Monxido de carbono y substancias irritantes. Actan sobre el aparato respiratorio y el aparato circulatorio A (bronquitis
crnica, enfisema, etc. y angor, hipertensin, infarto, etc.)
Consumo de sus compaeros. Se calcula

que existe un 90% de probabilidades de
que un adolescente fume si lo hace su
mejor amigo.
Consumo de sus hermanos.
Consumo de sus padres. Si fuma uno de
los padres el riesgo se duplica. Si fuman
ambos padres el riesgo se triplica.
Disponer libremente de dinero para sus
gastos.
Se comienza a fumar por lo general a
partir de 1 hasta 3 de la ESO, aumentando la prevalencia al final de la enseanza media. De 8 a 14 aos la tercera
parte de nios fuman y el 10% lo hace
habitualmente.
Una vez se ha comenzado a fumar es difcil

abandonar el hbito de hacerlo.
532
J. Garca Prez
La fuerza de la adiccin a la nicotina es tan

grande que el 85% de los adolescentes que
fuman dos o tres cigarrillos enteros y se
sobreponen al malestar inicial, se convierten en
fumadores habituales.
Aumenta con la inhalacin del humo.

Aumenta segn tipo o sistema de fumar. Ms
riesgo los cigarrillos que fumar puros o pipas.
Aumenta segn el contenido de alquitrn y
nicotina
Consecuencia para la salud

El tabaco de cigarrillos produce el mayor
nmero de muertes previsibles.
Se calcula que se pierden 5,5 minutos de vida
por cada cigarrillo o, lo que es igual, se
pierden 4,6 aos de vida fumando un
paquete diario durante 25 aos.
1. Problemas cardiovasculares
Aproximadamente el 30% de muertes por
patologa coronaria tienen relacin con el
tabaco.
Aumenta el riesgo de cardiomiopatas.
Aumenta el riesgo de infarto cerebral.
Efectos de la nicotina: aumenta la frecuencia cardiaca, el gasto cardaco y la aparicin de arritmias.
2. Cncer
Cncer de pulmn 10 veces mayor riesgo
que los no fumadores. Se dice que el 80%
de los cnceres de pulmn estn relacionados con el tabaco.
Otros cnceres. Existe relacin entre el
tabaco y el cncer de laringe, faringe,
esfago, pncreas y vejiga urinaria (20%).
3. Enfermedades pulmonares
EPOC. De todos los enfermos fallecidos
por EPOC, un 80% son fumadores.
4. Aparato digestivo
Riesgo de lcera pptica.
5. Problemas dermatolgicos
Arrugas prematuras en la piel.
6. Embarazo
Aumenta la mortalidad neonatal.
Disminuye tamao del recin nacido.
La patologa aumenta sobre todo si se
fuma a partir del cuarto mes de embarazo.
7. Mortalidad
Globalmente es 1,7 la relacin fumador/no
fumador.
Aumenta con el nmero de cigarrillos. Dos
paquetes da aumenta esta relacin a dos.
Aumenta con el tiempo y la duracin.
Aumenta con la edad de comienzo.
Tabaco sin humo

El tabaco de mascar o sin humo es otro grave
riesgo para la salud. Es responsable de cncer
de faringe, puede producir retraccin gingival
y leucoplasia oral. Puede dar hijos de bajo
peso y partos prematuros.
Los modernos dispositivos de vapear tabaco
electrnico, no se han demostrado que
disminuyan la morbimortalidad asociada al
tabaco.
Fumador pasivo
Es toda persona que, sin ser fumador, inhala
involuntariamente el humo del tabaco que
consumen los fumadores.
El origen es principalmente de la corriente
secundaria (humo de la combustin espontnea del cigarrillo) y en menos importancia
el de la corriente principal (el que aspira el
fumador y despus lo expulsa al medio
ambiente).
El humo de la corriente secundaria es tres
veces ms rico en nicotina y alquitrn y cinco
veces ms rico en monxido de carbono.
As pues el humo ambiental es peligroso para
la salud de los no fumadores, lo que justifica
los derechos de los mismos y la puesta en
marcha de una legislacin adecuada.
Prevencin
1. Educacin
Informacin: Aunque es muy importante,
no es suficiente y en general fracasa.
Planteamiento social y psicolgico:
Ensear al adolescente a controlar las
presiones sociales.
Crear un medio ambiente social negativo al hbito de fumar.
Conseguir que los polticos se den
cuenta de la importancia del problema.
Contrarrestar la informacin interesada
de los fabricantes.
Apoyar los derechos del no fumador.
Conseguir una atmsfera social para
considerar al no fumador como lo
normal.
2. Legislacin
Prohibicin de que los nios posean
tabaco.
Prohibida la publicidad, sobre todo en
cines y medios de comunicacin oficiales,
plazas, calles y parques pblicos.
Impresin obligatoria en los envases de
los posibles peligros, y la concentracin
de nicotina, alquitrn y monxido de
carbono. Los lmites permitidos son: 1 mg
nicotina; 20 mg de alquitrn.
Prohibir la venta de tabaco a menores de
21 aos.
Las multas por la venta a menores deben
de ser sustanciosas.
El impuesto sobre el tabaco siempre por
encima de la inflacin.
Obligatoriedad de las zonas para fumadores en diferentes lugares.
3. Los padres
NO pasar por alto la importancia de los
padre como modelos para sus hijos.
Hay que convencer a los padres para que
no fumen.
4. El mdico, enfermera y personal sanitario
No fumar.
Como mnimo no fumar en pblico.
Respetar las normas legales.
Prohibir fumar en sala de espera.
No ofrecer tabaco a los pacientes.
No aceptar obsequios relacionados con el
tabaco.
Investigar los hbitos del tabaco de sus
pacientes.
Informar sobre sus riesgos.
Influir sobre los medios de comunicacin
y legales contra el tabaco.
Aconsejar con firmeza el abandono del
tabaco.
ALCOHOL
El alcoholismo es la primera toxicomana en
Espaa, y no es menos destructiva que otras
drogas aunque preocupe menos.
Espaa ocupa el cuarto puesto del ranking
mundial en consumo de alcohol con 114,6
litros de alcohol por habitante y ao.
Dos millones de adultos son adictos. De ellos
400.000 son mujeres y 2/3 de ellas en edad
de procreacin.
El 56% de los adolescentes (entre 12-18 aos)

son bebedores. El 40% se han embriagado
alguna vez. El 30% de bebedores son fumadores tambin(1).
Hay un continuo debate sobre el mismo y la
controversia es mayor en lo relativo a si se
debe restringir la forma absoluta en los
jvenes, o bien se les debe ensear a beber
con garantas de seguridad y responsabilidad
mediante una exposicin progresiva y
controlada(2).
Los jvenes de hoy se inician en el consumo
a edades cada vez ms tempranas y en ms
cantidad, aunque al referirnos a ellos no
debemos utilizar el trmino de alcoholismo, ya
que se trata de episodios transitorios y repetidos.
Factores que contribuyen al consumo de
alcohol entre los adolescentes
El alcohol es una droga tan aceptada socialmente en occidente que cuesta pensar en l
como droga: y menos an que sea peligrosa,
pero lo es. Muere ms gente joven a causa
del alcohol que de todas las otras drogas
ilegales juntas.
Los factores que contribuyen al consumo del
alcohol son:
1. Factores familiares:
Genticos. En estudio
Los padres como modelos a imitar
Autoridad de los padres: conductas
extremas
(demasiado
permisivas
o
demasiado autoritarias)
Apoyo familiar: existencia o no de buenas
y fluidas relaciones
2. Influencia de los compaeros
Presin de los compaeros
Aceptacin del grupo al que deba pertenecer y costumbres de los mismos.
3. Deseo de ser mayores:
El alcohol se ha convertido en un rito para
adquirir la condicin de adulto.
4. Socializacin sexual
El inicio del despertar sexual les crea ciertos problemas en el comportamiento con
el sexo opuesto. El alcohol acta como
desinhibidor.
5. Problemas psicolgicos: baja autoestima,
personalidad antisocial, etc.
6. Curiosidad
7. Falta de compromiso religioso
534
J. Garca Prez
Razones para beber

1. Curiosidad.
2. Deseo de hacer lo mismo que sus compaeros.
3. Diversin.
4. Escape.
5. La primera copa la suelen ofrecer los
padres con motivo de una ocasin especial.
Diagnstico de la dependencia alcohlica
Los adolescentes alcohlicos suelen engaar
a los mdicos, y stos no reconocen la existencia de la dependencia alcohlica. Hay que
recordar que en el adolescente no se dan las
alteraciones somticas a causa del consumo
de alcohol. Por lo tanto el mdico tiene que
confiar en su anamnesis para diagnosticar ese
consumo excesivo de alcohol.
Los siguientes cambios del comportamiento
pueden despertar la sospecha de ese
consumo excesivo de alcohol u otras drogas,
pero ninguno de ellos es, en s mismo,
indicador de alcoholismo.
a. Cambios de la actividad: prdida de inters
en el colegio, en casa o en el trabajo.
b. Cambios de los patrones de sueo.
c. Cambios de los horarios de alimentacin.
d. Cambios de personalidad: pueden reflejarse en cambios de carcter, peleas con
sus amigos o con miembros de su familia,
o ausencias a clase.
e. Manifestaciones de depresin, poca capacidad de atencin, dificultades de concentracin, falta de inters y aburrimiento.
f. Problemas con la ley.
g. Fracaso escolar.
h. Amnesia.
i. Lesiones mltiples o frecuentes relaciones
con accidentes.
El alcohol y sus efectos
A pesar de que es un depresor del Sistema
Nervioso Central a dosis pequeas tiene propiedades estimulantes. El principal ingrediente
de todas las bebidas alcohlicas es el etanol;
la mayor parte de las cervezas y vinos tienen
entre un 3% y un 20% de alcohol.
A dosis moderadas produce:
Sedacin
Euforia
Disminucin de las inhibiciones
Falta de coordinacin en el individuo no
tolerante
A medida que la concentracin en sangre

aumenta aparece:
Ataxia
Disminucin de la concentracin mental
Menos capacidad de razonamiento
Temperamento lbil
Habla confusa
Un consumo elevado puede producir:
Inconsciencia
Anestesia
Insuficiencia respiratoria
Coma
Muerte
El alcohol afecta de manera adversa a mltiples rganos del cuerpo, pero los adolescentes
suelen estar libres de las complicaciones causadas por el consumo prolongado de alcohol,
como la cirrosis, la hepatitis alcohlica o la
pancreatitis. Tampoco suelen padecer los
sntomas agudos de abstinencia, como el
delirium tremens o las convulsiones.
Sintomatologa (sndrome) alcohlico fetal
Es la causa ms frecuente de retraso mental
teratognico y tambin es la ms fcil de
prevenir.
El sndrome alcohlico se caracteriza por:
Facies anormal con microcefalia, nariz

corta vuelta hacia arriba, labio superior de
lado, fisuras palpebrales cortas o hipoplasia del maxilar.
Malformaciones cardacas, especialmente
defectos septales, auriculares y ventriculares.
Malformacin renal.
Hipospadias e hipoplasia labial
Contracturas de extremidades, pecho
excavado
Hirsutismo
EEg anormal y retraso mental
Pequeo para su edad gestacional
Irritabilidad durante el primer ao de vida,
hiperactividad durante la infancia.
Datos prcticos referentes al alcohol

El Etanol es el principal ingrediente de las
bebidas alcohlicas
El Etanol ordinario= 95% alcohol y 5% agua
Concentracin de Etanol en las diferentes
bebidas, jarabes, etc.:
Cerveza ............................................... 2-6%
Vinos ................................................ 10-20%
Brandy, scotch, vodka ................. 40-50%

Colutorios ............................................. 75%
Colonias ......................................... 40-60%
Lociones post afeitado ................ 50-80%
Perfumes ......................................... 25-95%
Medicamentos en elixir ................ 15-20%
Nivel de alcohol (gr/l) segn el nmero de

consumiciones realizadas una consumicin
equivale a:
Una jarra de cerveza

Dos vasos de vino
Una copa de cava
Una copita de coac
Medio cuba libre
Medio Whisky
Nivel de alcohol en la sangre (gr/l) y sus

consecuencias:
6 Fallecimiento.
5 Coma, disminucin de la respiracin.
4 Visin doble, marcha trpida, disminucin
de la conciencia.
3 Lentitud en el habla, incoordinacin motora.
2 Perturbacin de los movimientos y prdida
de coordinacin.
1 Disminucin del tiempo de reaccin y de
los reflejos.
0 No hay manifestacin.
Papel del puericultor/ pediatra
1. Hacer historia familiar.
2. Orientar a los padres:
Dar un buen ejemplo.
Deshacer los mitos de mojar chupete
con alcohol para los clicos o dolores
de vientre.
Prohibir la costumbre de dar pequeos
sorbitos en razn de das sealados.
Prohibir despus de una fiesta o celebracin nocturna queden botellas o
vasos con restos de alcohol sin retirar,
porque a la maana siguiente el nio
puede levantarse con antelacin.
Que enseen a sus hijos a ser responsables en las reuniones, fiestas, etc.
Que sepan influir en sus hijos hacindole saber que el beber no es un medio
para adquirir la condicin de adulto.
3. Aconsejar a las escuelas para que incluyan

programas contra las drogas en general.
4. Ensear a los jvenes las complicaciones
mdicas del alcohol.
5. Intentar influir sobre los medios de comunicacin.
6. Intentar
legales.
influir
sobre
los
estamentos
7. Frente a un paciente problemtico, orientarlo hacia un centro especializado.

GENERALIDADES SOBRE EL CONSUMO DE
DROGAS
La OMS define como droga a toda sustancia
que introducida en el organismo vivo puede
modificar una o varias de sus funciones.
El estado de salud de los adolescentes es
aparentemente excelente.
Pero el examen de las causas de mortalidad
aparece un panorama diferente de su salud.
Aparece en este perodo de la vida una
morbilidad asociada a determinados patrones
de conducta como son:
1. Uso indebido de drogas
2. Lesiones por vehculos de automocin
3. Actividad sexual prematura
Estos tres comportamientos denominados
peligrosos estn interrelacionados; por lo
tanto la presencia de uno suele se indicativa
de la presencia de otros.
En referencia pues a las drogas, el mdico
debe estar al corriente de los efectos de las
mismas, de sus consecuencias sobre la salud,
de los mtodos preventivos y del tratamiento
del consumo excesivo, De no poder hacerse
cargo de alguna de estas facetas, al menos
debe estar preparado para saber orientar al
adolescente problemtico a un centro
adecuado.
Definiciones
Resulta til definir algunos trminos al tratar
el tema de las drogas.
1. Consumo excesivo de droga: Cualquier
consumo que produzca dao fsico,
psicolgico, econmico, legal o social.
2. Intoxicacin por drogas: Cambios conjuntos o por separado de la fisiologa, la
psicologa, el temperamento y/o los
procesos cognoscitivos.
536
J. Garca Prez
3. Drogadiccin: Alteracin crnica caracterizada por el uso compulsivo de una sustancia

que produce un perjuicio, psicolgico o
social al usuario que, a pesar de ello,
contina consumindola.
4. Dependencia psicolgica: El estado emocional de ansia de una droga, bien sea por
su efecto positivo o por evitar los efectos
negativos que se asocian a su privacin
5. Dependencia fsica: Estado fisiolgico de
adaptacin a una droga, caracterizado por
el desarrollo de la tolerancia a los efectos
de sta y por la aparicin de un sndrome
de abstinencia tras un perodo largo sin
haberla consumido.
6. Antidepresivos:
a. Sedantes:
Drogas que reducen la ansiedad e
inducen al sueo:
Alcohol
Barbitricos
Metacualona (no disponible legalmente)
Glutetimida
b. Tranquilizantes menores: Drogas que
reducen la ansiedad
Diazepam
Clordiazapxido
c. Tranquilizantes mayores:
Fenotiazinas
7. Estimulantes: Estimulan el SNC produciendo un aumento del estado de alerta y
de la actividad.
a. Anfetaminas
b. Nicotina
c. Cafena
d. Cocana
Los estimulantes producen tolerancia y
una fuerte dependencia psicolgica. Se ha
constatado que producen un sndrome de
abstinencia fsico, lo que indica que
tambin crea una dependencia fsica.
8. Alucingenos: Son drogas que afectan las
sensaciones, emociones y el estado de
alerta, produciendo una distorsin de la
realidad percibida.
a. LSD (Dietilamida del cido D-lisrgico)
b. Mescalina
c. DT (dimetiltriptamina)
d. DOM (2,5 dimetoxi-4-metilanfetamina)
e. PCP (feniclidina hidroclorida)
f. Psilocibina
g. MDA (Dioxianfetamina metilina)
9. Opiceos: Se utilizan para aliviar el dolor

a. Morfina
b. Herona
c. Codena
d. Meperidina
e. Metadona
10. Disolventes voltiles: tienen efectos depresores sobre el SNC.
a. Pegamento
b. La cola
c. Desodorante aerosol
d. Gasolina
e. Soluciones limpiadoras
Razones para el consumo de drogas
La disponibilidad de la droga, la vulnerabilidad del adolescente y el ambiente hace
que se necesite una gran resistencia en
contra para no sucumbir a la presin.
C=SxE
C = contagio
S= sujeto
E= Exposicin
Tanto los adolescentes como los investgadores sugieren un gran nmero de razones
para el consumo de drogas entre los
adolescentes: entre ellas se encuentran:
a. Consumo de drogas por su familia o
compaeros.
b. Exploracin y experimentacin.
c. Para lograr la aceptacin social.
d. Como resultado de una baja autoestima.
e. Bsqueda de un cambio de conciencia, las
percepciones o el carcter.
f. Para aumentar la capacidad de actuar en
sociedad.
g. Para aliviar una situacin de tensin.
h. Como reto frente a los padres o autoridades.
i. Como respuesta a los medios de comunicacin con respecto al tabaco y el
alcohol, puesto que estos sugieren la idea
de que las drogas son importantes para
mejorar la propia imagen personal y la
identidad sexual.
j. Como rito de iniciacin.
k. Para acrecentar la propia sexualidad.
l. Como reaccin ante el aburrimiento.
En realidad, parece imposible sealar exactamente las razones por las que un determinado
adolescente consume drogas; sin embargo
algunos autores han encontrado algunos
puntos en comn entre los consumidores.
1. Sexo: El tabaco tiene mayor prevalencia
entre las chicas, mientras que el alcohol la
tiene entre los varones. En el resto de las
drogas el consumo es igual.
2. Ausencias a clase: Hay correlacin entre
los antecedentes de consumo de drogas y
las ausencias a clase.
3. Experiencia laboral: Existe relacin entre
el nmero de horas trabadas y el consumo
de drogas
4. Modelo de vida: Las relaciones entre los

sentimientos religiosos y el consumo de
drogas es negativa, mientras que los
adolescentes con ideas ms liberales y
aquellos con una vida social ms activa
presentan una prevalencia de consumo
ms alta.
Percepcin del problema de las drogas por
los adolescentes
Muchos adolescentes creen:
1. Que los problemas de salud relacionados
con el tabaco, alcohol y las drogas en
general no reciben una adecuada atencin
sanitaria institucional.
2. Que la marihuana, alcohol y tabaco son
drogas seguras y que los opiceos y
anfetaminas son peligrosos.
3. Que el alcohol, tabaco y marihuana son
drogas para las fiestas.
FIGURA 1 Factores principales de la drogadiccin

Factores Predisponentes
Factores predisponentes
Pulsiones madurativas durante la

adolescencia
Asincrona entre desarrollo fisiolgico,
psicolgico y social
Desconocimiento de las consecuencias
Sexo
Internalizacin de determinados
modelos de identificacin
Invulnerabilidad
Efectos biolgicos / hormonales (en
varones)
Impulsos afectivos y bsqueda de
sensaciones
Reconocimiento de comportamientos
peligrosos en compaeros
Raza /grupo tnico
Falta de conocimiento/educacin sobre

las consecuencias especficas de los
comportamientos
Etapas de transicin
Comportamiento de los compaeros
Factores familiares:
- Hbito de crianza
- Conflicto familiar-ausencia de
consecuencias
Deficiente apoyo y control parental
Padres negadores
Padres comprometidos en
comportamientos peligrosos
Negacin social (mdicos, maestros,
etc.)
Mayor vulnerabilidad y/o situacin de riesgo
Factores precipitantes
Falta de experiencia / conocimientos
Consumo de drogas / consumo de
drogas varias
Factores precipitantes
Presin social / iniciacin de sus
compaeros
Incapacidad de resistir la presin de los
compaeros
Etapas de transicin
Disponibilidad de drogas
Comportamiento peligroso
538
J. Garca Prez
Etapas del consumo de drogas

McDonald (1987) ha sugerido cinco etapas en
la dependencia qumica del adolescente:
Etapa 0: Curiosidad.
En esta fase el adolescente es normal, pero
su autoestima es baja y muestra un fuerte
deseo de ser aceptado por sus compaeros.
Dada la curiosidad natural del adolescente y
su tendencia a exhibir un sentido de inmortalidad, decide probar una sustancia qumica que
cambie su temperamento. Como se encuentra
bien y no tiene consecuencias desagradables,
el adolescente pasa a la Etapa 1.
Etapa 1: Aprendizaje.
El adolescente aprende ms acerca del
consumo de drogas, pero se limita a consumirlas en reuniones de grupos, generalmente
los fines de semana. La presin de los compaeros es intensa y es la principal razn para
que contine el consumo. El malestar del
adolescente respecto a su familia, el colegio
o los problemas sociales encuentra un alivio
temporal con el uso de drogas.
Etapa 2: Bsqueda.
Tras haber aprendido que las drogas alivian la
ansiedad y el dolor, el adolescente busca
alcanzar el efecto mximo de stas; va a
comprar drogas diversas y en cantidad, usndolas ms para relajarse que como parte de una
relacin social. Se convierte en consumidor
habitual los fines de semana y consumidor
diario en ocasiones. En esta etapa se producen
cambios en su comportamiento, peores resultados escolares y abandono de los intereses
extraescolares.
Etapa 3: Preocupacin.
El adolescente pierde el control de su propia
vida y slo se preocupa por estar colocado.
Los cambios en su comportamiento son ms
pronunciados y obvios. Entre sus nuevos
comportamientos puede hallarse el robo,
hacer novillos en el colegio y mentir. Pueden
comenzar a traficar con drogas para
conseguir el dinero necesario para su propio
consumo.
Etapa 4: Destruccin:
En este momento el adolescente consume
drogas simplemente para sentirse normal. Las
drogas ya no le producen euforia. Los
adolescentes llaman zombis o colgados a
esto grupo de drogadictos.
Diagnstico o deteccin de la
drogadiccin
Signos de sospecha de la drogadiccin
Ojos: pupilas contradas o dilatadas, ojos
vidriosos, ojos enrojecidos
Marcas pequeas en brazos o dorso de las
manos
Cicatrices o manchas oscuras en rea de
las venas
Bostezos frecuentes
Lagrimeo
Nariz hmeda, irritacin nasal
Actitud somnolienta
Anorexia, prdida de peso
Pobre apariencia fsica y negligencia en el
vestir
Fuerte olor corporal
Cambio de costumbres
- Uso de gafas oscuras
- Salidas imprevistas
- Permanencia durante mucho tiempo en
el cuarto de bao
- Preferencia por reas aisladas
- Permanencia prolongada en esquinas,
billares, bares
- Regreso tarde al hogar
- Ausencia frecuente en la escuela y trabajo
- Uso del argot y modales de los adultos
- Necesidad y bsqueda continua de dinero
Cambios de personalidad:
- Entorpecimiento de la memoria
- Aptico, indiferente, introvertido, irritable,
nervioso, irresponsable, etc.
- Preferencia por amistades extraas y
rechazo de las viejas
- Actitud misteriosa y solitaria
Aparicin de objetos sospechosos:
- Algodn, torniquete, tapas de frasco
quemadas, cucharillas, etc.
- Papelitos que demuestran haber sido
doblados
- Sobrecitos de papel satinado
- Semillas o picaduras en las costuras de
los bolsillos
- Manchas de sangre en las mangas de la
camisa
Deteccin de la droga
La tecnologa para la deteccin e identificacin de drogas ha avanzado muchos en
estos ltimos aos. Sin embargo, el clnico
debe tener en cuenta la existencia de falsos
positivos y negativos y que un test positivo
tiene que confirmarse con otras pruebas ms
especficas.
En general el pediatra que desee solicitar

anlisis de un posible drogadicto debera
pedir:(7)
Dosificacin de drogas en orina y suero

Pruebas de funcin heptica (TGOm TGP,
GGTP). Consumo de alcohol.
Hemograma y frmula leucocitaria (uso
del tabaco)
Colesterolemia (uso del tabaco)
Hepatitis B-HBsAg, HBsAc (uso de drogas)
Anticuerpos anti VIH (uso de drogas)
Indicaciones para realizar los anlisis

1. Sntomas psiquitricos
2. Cambios importantes de la conducta o de
las actividades diarias
3. Cambios repentinos de la conducta
4. Accidentes repetidos sin explicacin
5. Control del estado del adolescente
durante el perodo de rehabilitacin
TABLA 1 - Duracin de las drogas detectables en orina
Droga o clase de droga
Alcohol
Barbitricos
Fenobarbital
Benzodiacepinas
Oxacepam
Cocana
Como benzoilecgonina
Herona
Propoxifeno
Marihuana
Una dosis
Consumo diario
Consumo diario crnico
Metacualona
Feniclidina
Duracin
12 h
900 h
72 h
96-166 h
24 h
48 h
120 h
240 h
336-720 h
112-570 h
200 h
PAPEL DEL MDICO PUERICULTOR /

PEDIATRA EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL ABUSO DEL ALCOHOL Y
OTRAS DROGAS
Los Mdicos Puericultores / Pediatras deben:
a. Estar informados sobre el alcance y la naturaleza del consumo de tabaco, alcohol y
otras drogas en su comunidad, as como
sobre las consecuencias para la salud de
dicho consumo.
b. Incluir el consumo de tabaco, alcohol y

otras drogas en sus comentarios sobre
asesoramiento preventivo, empezando en
la visita prenatal. En el momento de la asistencia sanitaria rutinaria as como cuando
visitan a los pacientes para el tratamiento
de lesiones o enfermedades episdicas
pueden identificarse oportunidades para
hablar del abuso de sustancias.
c. Estar alertados en busca de signos y
sntomas sugestivos de abuso de sustancias y ser capaces de identificar a nios y
adolescentes que presentan conductas
que pueden traer aparejado un riesgo
elevado de consumo ulterior de tabaco,
alcohol y otras drogas (Ver tabla 2)
d. Ser capaces de evaluar la naturaleza y el
alcance del consumo de tabaco, alcohol y
otras drogas entre sus pacientes y entre
las familias de sus pacientes para ofrecer
un asesoramiento adecuado sobre los
riesgos del abuso de sustancias y evaluar
si puede ser necesario un asesoramiento y
remisin adicionales.
e. Entrevistar al adolescente a solas para
obtener una historia significativa del consumo de drogas y/o problemas asociados
y garantizar la confidencialidad excepto
cuando exista una amenaza de que el
adolescente se perjudique a s mismo o a
los dems o cuando por ley se requiera
dar parte.
f. Conocer los recursos comunitarios para
los adolescentes para obtener las remisiones apropiadas para la evaluacin y
tratamiento del abuso de sustancias.
g. Servir de recurso para la prevencin y el
abandono del hbito tabquico y conocer
los programas de abandono del hbito en
sus comunidades.
h. Propugnar los aspectos relacionados con
la prevencin y tratamiento del abuso de
sustancias a nivel local, estatal y nacional,
en especial en relacin con la publicidad,
venta y promocin. Adems, es necesario
que los pediatras presten atencin a los
cambios propuestos del estado legal de la
marihuana.
i. Estar disponibles para las organizaciones
profesionales, escuelas, servicios de salud
basados en las escuelas, y agencias comunitarias como consultores para intensificar
los programas planificados para prevenir
el abuso de sustancias entre nios, adolescentes y sus familias.
540 J. Garca Prez
Es preciso que los nios, adolescentes y sus

familias sean informados de que el consumo
incluso recreativo del alcohol, tabaco y otras
drogas por parte de nios y adolescentes,
con independencia de la cantidad y frecuencia, es ilegal y tiene consecuencias
potenciales para la salud.
BIBLIOGRAFA
En general antes de un anlisis en busca de

drogas de abuso, es preciso obtener el
consentimiento de los pacientes aunque
puede no exigirse en el caso de deterioro del
estado mental o juicio del paciente.
TABLA 2 - Factores relacionados con el consumo
de tabaco, alcohol y otras drogas por parte de los
adolescentes.
1.
Fundacion por un mundo sin drogas

http://es.drugfreeworld.org/drugfacts/ecst
asy/what-is-ecstasy.html
2.
Plan Nacional sobre drogas

http://www.pnsd.msssi.gob.es/
3.
Signos de consumo de drogas y

adolescentes. Medline Plus
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/en
cy/article/001975.htm
4.
Energy Control. Infodrogas

www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/en
cy/article/001975.htm
5.
Fundacin
de
Ayuda
Drogadiccin
http://www.fad.es/
6.
Efectos del tabaco en la Salud. Ministerio

de Salud. Buenos Aires. Argentina
http://www.msal.gob.ar/tabaco/index.php
/informacion-para-profesionales/efectosdel-tabaco-en-la-salud
7.
Smoke and health effects. CDC .Atlanta

http://www.cdc.gov/tobacco/data_statisti
cs/fact_sheets/health_effects/effects_cig_
smoking/
8.
Patrones de consumo de Alcohol en

Espaa. Rev.esp.de Salud Pblica 2014 ,
88:529-540
http://www.scielosp.org/pdf/resp/v88n4/0
7_original1.pdf
9.
Alcohol y Jvenes. Ministerio de Sanidad,

Servicios Sociales e Igualdad
http://www.msssi.gob.es/alcoholJovenes/
profSanitarios/estRelAlcohol.htm
Alcoholismo de los padres o de un hermano

gemelo
Consumismo de alcohol, tabaco u otras drogas
por parte de los padres
Historia familiar de alcoholismo
Historia familiar de conducta antisocial
Malos tratos infantiles y desamparo
Padres con pocas habilidades para la crianza
de sus hijos
Malas relaciones con los padres
Consumo de drogas por parte de un hermano
Consumo de drogas por parte del mejor amigo
Percepcin del consumo de drogas por
parte de los compaeros
Fracaso escolar
Falta de inters en la escuela y los logros
escolares
Rebelda y marginacin
Baja autoestima
Conducta antisocial precoz
Psicopatologa, especialmente depresin
Rasgos negativos del carcter (p.ej., mentiras
frecuentes, falta de empata hacia los dems,
favorecimiento de la gratificacin inmediata
sobre la retardada, necesidad de bsqueda
de sensaciones, insensibilidad a los castigos)
Dependencia previa del alcohol u otras
drogas
Desorganizacin en la comunidad
Conducta delictiva
Baja religiosidad
Experimentacin precoz con el tabaco y el
alcohol
Actividad sexual precoz
contra
la
10. Alcohol y Jvenes. Documentos Clave.

Igualdad
http://www.msssi.gob.es/alcoholJovenes/
profSanitarios/docClave.htm
11.
Abordaje del Consumo de Drogas desde

Atencin Primaria.AEPAP
www.aepap.org/sites/default/files/drogas.
pdf
12. Consumo de Tabaco, Alcohol y Drogas en

la Adolescencia
http://www.pediatriaintegral.es/numerosanteriores/publicacion-201304/consumo-de-tabaco-alcohol-ydrogas-en-la-adolescencia/
38
Promocin de la salud escolar

Funciones del Mdico Puericultor en la escuela
D. Fernndez Delgado
INSERCION DEL MEDICO PUERICULTOR

EN EL EQUIPO DOCENTE DEL COLEGIO
El xito y el fracaso escolar estn indudablemente unidos al grado de salud del nio por
lo que es fundamental la figura del mdico
puericultor en mbito escolar. Su funcin es
planificar y llevar a cabo actuaciones que no
solo incrementen el grado de salud de los
escolares sino que den respuesta a las necesidades de salud que presenta esta poblacin.
Esto ha de llevarlo a cabo desarrollando una
actividad preventiva frente a sus patologas
ms comunes, la mayora de ellas evitables si
se abordan con anticipacin y con una
planificacin metodolgicamente correcta.
El mdico puericultor vendra a ser como el
profesor de salud del colegio. Todas las
actividades que proponga el mdico puericultor han de estar integradas de una manera
transversal en el curriculum y en los temas de
escolares. La intervencin en salud del mdico
puericultor puede concretarse en diversas
modalidades: charla coloquio puntual y nica
o taller grupal de salud en varias sesiones.
Estas actividades han de tener un sentido
diacrnico desplegando y profundizando su
contenido a lo largo de los cursos por los que
van pasando los alumnos.
El consenso con el profesorado y su participacin es fundamental para que se lleven a
cabo estas actividades con xito por lo que se
empezar por fijar reuniones con el claustro
de profesores para disear un cronograma de
actividades que pueda acomodarse al horario
de clases y tutoras. El mdico puericultor
escuchar cules son las necesidades de
salud ms prioritarias en ese determinado
centro y que primordialmente demanda el
profesorado y ve ms factibles de implementar.
Cualquier actividad que se proyecte, imprescindiblemente ser dinamizada por el profesor

previamente en clase suscitando el inters y
la motivacin por el tema en el alumnado
recabando preguntas, indicando una bsqueda
de informacin sobre el tema o indicando la
realizacin de una redaccin espontnea, o
por otro medio que l estime conveniente.
Esto crear una expectativa positiva y una predisposicin activa ante la actividad de salud.
En este sentido y en la lnea de remover
conocimientos previos sera muy interesante
que el mdico puericultor elaborara unos
cuestionarios con preguntas sobre tres reas:
conocimientos, actitudes y habilidades que
muestran los alumnos sobre el tema de salud.
Estos cuestionarios se pasaran ANTES de realizar la actividad. Los datos obtenidos servirn
de lnea base de partida para adecuar la informacin a suministrar segn lo que ya conocen
los escolares, la actitud que tienen y los
comportamientos que estn llevando a cabo
con respecto al tema de salud. Esto permitira
disear actividades ms pertinentes, ms tiles
y ms adaptadas a la poblacin escolar del
centro especfico. Una vez realizada la actividad
se volvera a pasar el cuestionario lo que permitira evaluar los cambios conseguidos en las tres
reas: conocimientos, actitudes y comportamientos.
Aunque la insercin de la actividad de salud
es preferible pactarla con el profesorado, esta
podra ser una manera de hacerlo (Vase
Tabla 1, en pgina siguiente)
Los temas de asesoramiento al profesorado
sobre cuidados en el nio enfermo en la
escuela: Nio asmtico, diabtico y epilptico obviamente no precisan de ser insertados
en el curriculum. Se impartirn segn el horario
del profesorado.
542
D. Fernndez Delgado
TABLA 1
REA DE CONOCIMIENTO
ACTIVIDAD / TALLER DE SALUD
El cuerpo humano: huesos y msculos
Higiene postural y cuidados de la espalda
rganos de los sentidos
Prevencin y cuidados de la vista y audicin
Los alimentos. Principios inmediatos. Conceptos de

caloras y metabolismo. La digestin.
Desayuno saludable.
Sistema nervioso central. La neurona
Prevencin trastornos de la alimentacin:

anorexia, bulimia y ortorexia.
Anatoma y fisiologa del aparato genital. Hormonas.

Biologa: bacterias y virus
Cuidados en el nio diabtico
Reproduccin. Embarazo
Prevencin adicciones
A continuacin se detallar la metodologa

para realizar solo algunos de estos talleres,
por limitaciones de espacio.
Metodologa para el diseo de actividades
de salud en la escuela por el mdico
puericultor
Todas las actividades deben tener al menos
los siguientes contenidos.
1. Justificacin y fundamentacin de por qu
se propone al colegio la actividad.
Por la prevalencia dentro de la poblacin escolar del problema de salud que
se aborda.
Por las repercusiones sobre la salud del
alumno.
Por lo factible de ser abordada.
Por los beneficiosos efectos esperados
sobre la salud.
2. Objetivos a conseguir.
Objetivo general.
Objetivos especficos en las tres reas:
- rea de los conocimientos. Incrementar lo que saben.
- rea de las actitudes. Modificar las
errneas e inducir actitudes positivas.
- rea de las habilidades: Generar con
lo que saben y con actitudes positivas.
Comportamientos y autocuidados sanos.
3. Metodologa.
Cronograma de actuacin.
- Presentacin del proyecto al profesorado.
- Consensuar e integrar el proyecto en
el curriculum escolar.
- Definir la poblacin diana.
- Concretar nmero de sesiones y su

duracin.
- Planificar la metodologa de cada
sesin con su distribucin de tiempos.
Contenidos tericos y prcticos a impartir
Concretar el material necesario.
Implementacin del programa.
Tcnicas educativas a emplear:
- Tcnicas de intervencin en el aula
para investigar e identificar los
conocimientos previos y creencias
errneas que tiene los escolares
sobre el tema de salud a tratar. Estas
tcnicas facilitan la expresin y la
reflexin. Incitan a compartir experiencias, sentimientos y actitudes.
Ponen en evidencia prejuicios e
informacin errnea. Como por
ejemplo: la tormenta de ideas, finalizar frases incompletas, comentar
fotografas referidas al tema..
- Tcnicas expositivas. Facilitan la transmisin y la reorganizacin de los
conocimientos. Como por ejemplo:
charlas-coloquio, vdeos con discusin
del caso, lecturas para comentar.
- Tcnicas de anlisis. Muy tiles para
analizar el tema desde diferentes
enfoques: causas-consecuencias, soluciones alternativas a un problema,
anlisis de conflictos.
- Tcnicas de desarrollo de habilidades.
Indicadas para entrenar en la adquisicin de habilidades y desarrollar la
capacidad de practicar autocuidados
en salud, saber responder asertivamente en situaciones reales, toma
de decisiones. Como por ejemplo:
Role-playing, dramatizaciones.
38 PROMOCIN DE LA SALUD ESCOLAR. FUNCIONES DEL MDICO PUERICULTOR EN LA ESCUELA - 543
- Tcnicas fuera el aula. Muy importantes para generalizar a la ida real

lo aprendido: tareas para casa, juegos,
bsqueda de informacin que confirme los objetivos propuestos.
Implementacin del programa.
Evaluacin del programa.
- De la estructura: adecuacin de los
medios empleados y si los materiales propuestos resultaron manejables. Si el nmero de sesiones
impartidas fueron las adecuadas y
los contenidos desarrollados comprensibles para los escolares.
- Del proceso mismo del taller. Valorar el grado de participacin conseguido, si se pudo impartir la totalidad del contenido.
- De los resultados obtenidos con
respecto a los esperados.
o A corto plazo: conocimientos
y habilidades aprendidos.
o A medio plazo.
o Grado de satisfaccin de los
escolares.
Registro y memoria del programa.
Valoracin de su difusin y publicacin
TALLER DE DESAYUNO SALUDABLE
No cabe ninguna duda de que un desayuno
inadecuado, o peor an la ausencia de desayuno, es una de las causa de fracaso escolar.
El 8% de los escolares no desayuna. El ayuno
no ayuda. La hipoglucemia que conlleva
dificulta el mantenimiento de la atencin en
las tareas escolares de la maana y por lo
tanto compromete seriamente el aprendizaje. Adems se ha establecido una clara
correlacin entre un desayuno inadecuado y
la obesidad.
Diseo del taller
Objetivo general.
Conseguir que los escolares ingieran un desayuno saludable: aporte de 25% de caloras de
la dieta e incluir cuatro tipos de los alimentos
bsicos como lcteos, cereales, frutas, azcares, aceites y grasas.
Objetivos especficos
rea de los conocimientos.
Que conozcan los tipos de alimentos que
deben integrar un desayuno saludable.
Que conozcan el aporte calrico que debe

suponer el desayuno del total de las
caloras consumidas al da.
rea de las actitudes
Desarrollar una actitud positiva ante el
desayuno concibindolo como la comida
ms importante del da.
rea de las habilidades
Saber calcular el nmero de caloras de
cada alimento.
Aprender a confeccionarse su propio
desayuno saludable.
Practicar una variabilidad de desayunos
que venza la monotona.
Identificar y concienciarse del aumento de
concentracin y la disminucin de la
sensacin de fatiga haciendo un desayuno
saludable.
Contenidos tericos a impartir
Se adaptarn al nivel del curso escolar al que
vaya dirigido el taller.
Tipos de alimentos.
- Protenas, tipos, funcin, aporte calrico y alimentos que las contienen.
- Hidratos de carbono funcin, aporte
calrico y alimentos que las contienen.
- Grasas tipos, funcin, aporte calrico y
alimentos que las contienen.
- Los minerales, calcio, hierro. Zinc, funciones, alimentos que los contienen.
- Vitaminas funciones, alimentos que las
contienen.
- Dieta saludable. La pirmide de los alimentos.
- Composicin de una dieta sana.
- La pirmide de los alimentos.
- Diseo de desayunos saludables y variables.
Cronograma del taller
Reunin con el profesorado para consensuar
la metodologa del taller:
Grupo de edad al que va dirigido
- Horario y nmero de sesiones
- Actividades motivantes previas a realizar en
clase por el profesor.
- Cumplimentacin del cuestionario PRE
en clase.
Anlisis de cuestionario por el mdico puericultor y adaptacin de los contenidos.
Diseo de las sesiones:
- Da, hora, a fijar.
544
D. Fernndez Delgado
- Nmero de sesiones: tres.

- Duracin de cada sesin: 60 minutos
- Distribucin del tiempo de cada sesin:
Exposicin 15 minutos, debate y preguntas 15 minutos, realizacin de actividades prcticas 25 minutos, resumen,
conclusin de lo aprendido, anuncio del
tema a tratar en la siguiente reunin 5
minutos.
- Implementacin del taller.
Evaluacin del taller
Estructura. Se evaluar si los materiales
empleados y el nmero de profesionales
han sido suficientes y su actuacin adecuada a los objetivos planteados.
Proceso. Se contrastar si se ha seguido la
metodologa planificada y el cronograma
de actuacin.
Resultados. Se evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos en el rea cognitiva, emocional y en el de las habilidades.
- A corto plazo se contrastar el impacto
causado por la intervencin educativa a
la finalizacin del taller.
- A medio plazo se evaluar el grado en el
que se han conseguido los objetivos.
Se registrarn los efectos no previstos e
inesperados tanto positivos como los negativos
con vistas a la mejora del taller.
La evaluacin se llevar a cabo en cada
sesin educativa.
Las tcnicas de evaluacin que se emplearn
son: Como tcnica cuantitativa se emplear
el cuestionario cerrado (pre y post) adaptado
al nivel educativo de los escolares haciendo una
lectura explicativa primero de cada pregunta.
Registro y memoria de la actividad
El taller quedar registrado en la memoria de
las actividades de educacin para la salud del
centro escolar.
Se har una memoria del proyecto que recoja
entre otros datos sus conclusiones recomendaciones de mejora, resultados imprevistos y
un anexo con los materiales empleados.
Material necesario
Ordenador, can de vdeo.
Material de oficina: papel, lpices, rotuladores, tijeras, pegamento, etc.
Cuestionarios Pre y Pots.
Tablas con diferentes tipos de desayuno.
Poster de la pirmide de los alimentos.
Juegos de alimentos y frutas de plstico en

miniatura.
Dibujos de alimentos para colorear, recortar, pegar.
Se pueden encontrar material didctico de
apoyo para confeccionar presentaciones
en power point en siguientes pginas web
y blog que se citan en la bibliografa.
Lminas, recortables y dibujos.
En los siguientes talleres solo se mencionarn
lo especfico de cada uno de ellos obviando
la metodologa comn a todos.
HIGIENE POSTURAL Y CUIDADOS DE LA
ESPALDA
Justificacin del taller
Los escolares llevan a cabo la mayora de las
actividades sentados y suelen adoptar
posturas que les son cmodas pero que
muchas veces son inadecuadas. A esto se
aade el transporte de material escolar en
mochilas o carritos que pueden fijar posturas
inadecuadas que produzcan fatiga muscular
y modifiquen la
Objetivo general
Adoptar posturas corporales correctas que
eviten patologa de la espalda.
Conocer de modo elemental la anatoma y
funcionamiento de la columna vertebral
Conocer la orientacin y posicin
correcta en las posiciones de sedestacin
y transportando pesos (mochila, carrito)
Saber identificar las posturas incorrectas.
rea de las actitudes
Desarrollar inters por la higiene postural
como medida preventiva frente a dorsalgias, lumbalgias y contracturas musculares.
Concienciar sobre una cultura del autocuidado de la espalda.
Relacionar su movilidad al realizar tareas
escolares, y la fatiga muscular con la
postura inadecuada de sentado.
rea de las habilidades.
Adoptar una postura correcta en la mesa
Saber adecuar la altura de la silla a su estatura.
Saber averiguar el peso correcto de su

mochila en funcin del suyo.
Saber colocarse correctamente la mochila
y transportar el carro.
Saber colocar los libros en la mochila
correctamente.
Contenidos a impartir
Recuerdo anatmico de la columna vertebral.
Posturas adecuadas e inadecuadas
Posturas adecuadas en la movilizacin de
pesos.
Objetivo general
Evitar las manifestaciones de violencia de gnero
en la poblacin escolar.
reas de los conocimientos.
Conocer la definicin de violencia de
gnero y los tipos de violencia.
Conocer las fases y la dinmica del ciclo
de la violencia de gnero
Conocer las consecuencias de la violencia
de gnero
Colocacin correcta de libros en la mochila.
Conocer los mitos ms frecuentes de las

relaciones de pareja
Lesiones producidas por posturas inadecuadas.
Conocer los diferentes tipos de pareja:

fusin, dominio y de igualdad
Calculo de pesos a transportar segn edad

y talla.
Posicionamiento correcto de los muebles
de estudio: silla, mesa.
Material necesario:
Ordenador, can de vdeo.
Material de oficina: papel, lpices, rotuladores, tijeras, pegamento.
Cuestionarios Pre y Post
reas de las actitudes

Adoptar una actitud reflexiva sobre la relacin de pareja
Generar una disposicin a evitar la desigualdad de trato con el otro gnero.
Adoptar actitudes de rechazo frente a
conductas despreciativas por la diferencia
de gnero
Fomentar valores de igualdad de gnero
Concienciarse del riesgo de padecer o
ejercer violencia de gnero
rea de las habilidades
Las mesas y sillas propias de la clase.
Saber identificar y catalogar el tipo de

relacin de pareja propio
Balanza y metro para calcular altura y peso

de los escolares y de las mochilas que
transportan
Saber identificar micromachismos en las

relaciones de pareja
Mochilas y carritos de los mismos escolares.
Adquirir habilidades personales para relacionarse en pareja igualitariamente.
Baraja de dibujos con posiciones correctas

/ incorrectas
Saber identificar comportamientos abusivos

en la pareja
En la web se pueden encontrar material

para elabora contenidos tericos. Se reflejan
en la bibliografa.
Saber reaccionar asertivamente frente a

los indicios de violencia de gnero
TALLER DE PREVENCION DE LA VIOLENCIA

DE GNERO
Justificacin del taller
Ser capaz de detectar signos de violencia

en los medios de comunicacin
Concepto de violencia de gnero y sus tipos.
La prevalencia de la violencia de gnero

en la sociedad.
Efectos psicolgicos de la violencia de

gnero
Su presencia constante en los medios de

comunicacin. Ms de una muerte por mes
de mujeres vctimas de la violencia de sus
parejas.
Tipos de relacin de pareja: igualitarias,

dependientes y txicas.
Los constantes sesgos machistas en el

lenguaje coloquial.
La empata.
Tipos de reacciones frente a las amenazas.
Reacciones asertivas.
546
D. Fernndez Delgado
Los micromachismos.
Objetivos especficos.
Los mitos en las relaciones de pareja.
Tcnicas educativas a emplear

Tcnicas de investigacin en el aula.
- Tormenta de ideas sobre los casos publicados en los medios de comunicacin.
- Cuestionario PRE.
- Comentar fotos de personas maltratadas.
- Comentar los mitos y estereotipos a nivel
del lenguaje que hay sobre la violencia
de gnero.
Tcnicas expositivas:
- Charla coloquio.
- Exposicin en power point de temas.
Tcnicas de anlisis.
- Analizar las consecuencias de no denunciar o denunciar
- Anlisis de respuestas diferentes en casos
ficticios.
- Analizar micromachismos en lenguaje
coloquial.
Tcnicas de desarrollo de habilidades.
- Role.playing sobre como reconocer y
afrontar los inicios de la violencia psicolgica.
- Cronograma del taller
- Evaluacin del taller
o De la estructura
o Del proceso
o Del resultado
Material anexo:
Cuestionario PRE y POST
TALLER DE PREVENCIONDE LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACION: ANOREXIA,
BULIMIA Y ORTOREXIA.
Justificacion de la actividad
El inicio cada vez ms temprano de los
trastornos de alimentacin en la poblacin escolar.
La excesiva preocupacin por la imagen
en la etapa de la adolescencia.
El cultivo al cuerpo tan presente en los
medios de comunicacin y tan valorado
en la sociedad actual.
Objetivo general
Adquirir unos hbitos de alimentacin saludables.
Conocer los principios inmediatos, su valor

calrico, su funcin y los alimentos que
los contienen.
Saber cules son los componentes de una
dieta saludable.
Saber la distribucin adecuada de los alimentos y las comidas en una dieta saludable.
Comprender el concepto de IMC (ndice
de masa corporal).
Entender el concepto de caloras vacas y
los preparados alimenticios complementarios que las contienen.
Las dietas desequilibradas y sus peligros.
rea de las actitudes.
Enfocar la alimentacin como un proceso
fundamental para el desarrollo corporal
equilibrado.
Actitud permisiva frente a diferencias
corporales de los dems.
Enfocar la autoestima en la globalidad y
no solo en el peso
Saber calcular una dieta equilibrada y
variada para su edad.
Saber identificar y leer los componentes
de los alimentos en las etiquetas.
Saber calcular las caloras que contiene
los alimentos que ingieren.
Ingerir cinco comidas al da.
Contenidos a impartir.
La pirmide de los alimentos.
Los componentes de la dieta equilibrada.
Las bebidas energticas.
Concepto de nutriente y de caloras vacas
Concepto de IMC (ndice de masa corporal)
Las clases de alimentos: Los principios
inmediatos, los minerales y las vitaminas.
Tcnicas de investigacin en el aula.
- El cuestionario PRE
- Comentar fotos de modelos y de personas
anorxicas.
- Una tormenta de ideas sobre el tema de
las tallas de la ropa y la costumbre de
ponerse a dieta para el bikini.
Tcnica expositiva
- Charla coloquio, exposiciones con power

point
Tcnicas de anlisis
- Comentar una analtica con alteraciones
de una persona anorxica, comentar las
complicaciones a novel psicolgico y
orgnico.
- Role-Playing sobre habilidades conversacionales para responder a crticas,
comentarios o burlas sobre el aspecto
corporal o el sobrepeso
De la estructura
Del proceso
Tcnicas para fuera del aula.

- Buscar folletos sobre el uso de la pldora
del da despus.
TALLER SOBRE LA PILDORA DEL DIA

DESPUES
Objetivo general
Usar adecuadamente la pldora del da despus.
De la estructura

Conocer lo que es la pldora del da
despus y su posologa correcta.
Conocer la relacin efectividad tiempo.
Aprender que no es un mtodo anticonceptivo
rea de las actitudes.
y

Saber tomar correctamente la pldora.
Saber qu hacer si se vomita.
Los mtodos anticonceptivos
Proceso de fecundacin
Menstruacin y das frtiles
Mecanismo de accin de la pldora del da
despus

Tcnicas de investigacin:
Cronograma del taller.

Evaluacin del taller.
Efectos secundarios.
Tcnicas de anlisis.
- Comentar su uso frente a la alternativa
del condn.
- Comentar habilidades para negarse a presiones para mantener relaciones sexuales
sin proteccin.
- Comentar casos figurados en los que se
usa como anticonceptivo habitual, en los
que luego acude la chica sola a
solicitarla a urgencias u otros casos en
los que aparece alguna complicacin.
- Role-playing con habilidades para decir
NO a la presion o manipulacin para
tener sexo sin proteccin.
Del resultado
Adoptar una actitud responsable

respetuosa ante la sexualidad.
- Disear un cuestionario sobre lo que

conocen acerca de la pldora del da de
despus, que actitud adoptan frente a su
uso, si saben donde conseguirla, si conocen sus efectos secundarios y su efectividad.
Del proceso
Del resultado
Registro y memoria de la actividad.
548
D. Fernndez Delgado
ANEXO I - Desayuno saludable
ANEXO II Higiene Postural
Cuestionario
Cuestionario
Desayunas?
Si, todos los das
Nunca
A veces
Qu desayunas?
Solo un alimento
2-3 alimentos
Al menos 4 alimentos diferentes.
Qu comida crees que es la ms importante
del da?
Desayuno
Comida
Cena
Qu tanto por ciento de caloras del total de
las que necesita en un da crees que debe
aportar el desayuno?
10%
25%
50%
Ests de acuerdo con que si no se desayuna y
luego se toma algo a media maana no pasa
nada?
SI
NO
Tipos de desayuno
Llevas mochila?
NO
SI
Cunto pesa? ____ Kg
Sabes cuanto debe pesar la tuya?
SI
NO
Te la ajustas por la cintura?
SI
NO
Colocas los libros segn el tamao?
SI
NO
La llevas colgada de
un solo hombro?
SI
NO
Llevas carrito?
NO
SI Lo arrastras?
Lo empujas?
Cuando te sientas:
Lo haces sobre tus piernas?
SI
NO
Te quedan colgando los pies?
SI
NO
Apoyas los pies en el suelo?
SI
NO
El borde de la silla, te hace dao?
SI
NO
Apoyas toda la espalda?
SI
NO
Ante el ordenador:
Desayuno 1:
- Vaso de leche con cacao y azcar
- 2 rebanadas de pan con aceite de oliva
- 1 Loncha de jamn serrano
- 1 Naranja
Est el teclado inclinado?
SI
NO
Puedes girar la pantalla hacia

los lados y elevarla?
SI
NO
Apoyas los pies en el suelo?
SI
NO
Desayuno 2:
- 1 Tostada grande de pan con mantequilla y
mermelada
- 1 Vaso de zumo de naranja comercial
El borde de la silla, te hace dao?
SI
NO
Apoyas toda la espalda?
SI
NO
Sabas que la postura est

relacionada con la fatiga muscular
y los dolores de espalda?
SI
NO
Desayuno 3:
- Chocolate con churros
- Zumo de naranja
Te has preguntado alguna vez

si te sientas correctamente?
SI
NO
Te llaman la atencin por la

forma de sentarse a pesar de
que no notas molestias?
SI
NO
Desayuno 4:
- Vaso de leche con azcar
- 1 Huevo frito
- 1 Rebanada de pan
- 1 Loncha de bacon
- 1 Kiwi
Desayuno 5:
- Cereales para el desayuno
- Queso blanco
- 2 Mandarinas
ANEXO III - Cuestionario violencia de gnero
NOMBRE:
________________________________________
APELLIDOS:
________________________________________
EDAD:
_____________________
CURSO: _____________________
S
1.
Hoy hay ms violencia que antes............................................................................................
2.
Si la toman con alguien es que algo malo habr hecho ....................................................
3.
Los agresores son personas que no estn bien,

tiene alguna enfermedad o se drogan ...................................................................................
4.
Hay algunas chicas que provocan a sus novio ....................................................................
5.
Las vctimas son ms dbiles que sus agresores .................................................................
6.
Entre los chicos/as cae mejor el chico/a agresor que al vctima .....................................
7.
No hay tanto agresor escolar como dicen ...........................................................................
8.
La agresin es un asunto privado entre la vctima y el agresor ........................................
9.
Si conociera un caso no sabra qu hacer ............................................................................
10.
Las vctimas es que se lo van buscando ................................................................................
11.
Mucha culpa de la violencia es por la inmigracin .............................................................
12.
Lo que hay que hacer es tener mano dura con los violentos ...........................................
13.
Hay que tratar psicolgicamente tanto a los violentos como a las vctimas .................
14.
La chica vctima si no rompe con su pareja es porque no quiere ....................................
15.
Los sudamericanos son ms violentos que los espaoles .................................................
16.
Algunas chicas maltratadas es que en el fondo estn enamoradas de ...........................
17.
Los chicos que maltrata, algunos es porque son celosos

y quieren mucho a su novia .....................................................................................................
18.
La personalidad del la mujer en general es ms dbil que la del varn ..........................
19.
Preferira que me socorriera mejor un hombre polica que una mujer polica..............
20. Preferira mejor que me juzgara un juez que una jueza .....................................................
21.
Explica mejor una profesora a un profesor para clases de lengua ..................................
22.
Es mejor una profesora a un profesor para la clase de gimnasia ....................................
23.
Slo es peligroso de verdad la violencia fsica .....................................................................
24. El problema para la vctima se acaba si la separaran para siempre del agresor ............
25.
Al futuro marido violento puede que no se le note nada en el noviazgo .......................
26. La mayora de los agresores sufrieron violencia de nios .................................................

27.
Entre las clases sociales ms cultas y ricas hay menos violencia .....................................
28. S que desde los colegios se puede hacer algo para prevenir la violencia ....................
29. Conozco las fases de la violencia de gnero .......................................................................
NO
550
D. Fernndez Delgado
BIBLIOGRAFA
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39
Familia y juegos familiares

A. Frenck
INTRODUCCIN
Podemos afirmar que la familia es una unidad
social, que se va desarrollar en el tiempo,
teniendo que hacer frente a una serie de
tareas. Esta unidad social se va a transformar,
va a cambiar, tendr que adaptarse a la
evolucin que sufran sus miembros y que
irn apareciendo en cada momento de su
ciclo evolutivo.
Cada familia tendr su historia comn y se ir
estructurando en el tiempo a travs de unas
interacciones que sern ensayos, errores,
unas retroalimentaciones correctivas que van
a determinar unos roles de participacin en
cada uno de los miembros familiares.
CONCEPTO DE NORMALIDAD FUNCIONALIDAD
Mientras los miembros familiares acepten sus
roles y por tanto las reglas de juego, la familia
estar en equilibrio, porque cada uno de los
miembros asumir su papel. Es lo que llamamos
tradicionalmente una familia normal, pero
que a partir de este momento la llamaremos
una familia funcional porque cada participante acepta y juega el rol que le viene
determinado por las reglas familiares, que a su
vez son influidas por el comportamiento del
individuo y todo funciona a las mil maravillas.
Pero qu pasa cuando un jugador de la
unidad sistmica o familia ya no acepta su rol, o
no est de acuerdo con alguna regla del juego?
Los juegos tienen que tener reglas que
determinan quin? y cmo se juega. En
algunos juegos, estas reglas son rgidas: en el
ajedrez la torre no puede ir en oblicuo, ni el
alfil puede cambiar de color, un delantero en
un partido de ftbol no puede meter un gol
con la mano.
En los juegos familiares o unidades sistmicas
funcionales, las reglas y los roles se van
adaptando a los cambios, van evolucionando,
de tal manera que la partida pueda seguir
funcionando a pesar de los cambios en el
funcionamiento. Es lo que llamaremos un
sistema abierto o flexible.
CONCEPTO DE PATOLOGA
DISFUNCIONALIDAD
Qu pasa cuando una familia no es capaz de
transformar sus reglas de juego y adaptarlas a
cada realidad en momentos diferentes de su
ciclo evolutivo?
Probablemente los miembros familiares no
aceptarn sus roles y estarn disconformes.
As podemos encontrarnos con familias
disfuncionales o clsicamente con alguna
patologa. Es lo que llamaremos un sistema
cerrado o rgido.
REGLAS FAMILIARES
Las reglas familiares pueden ser leyes
implcitas y tcitamente aceptadas por todos
pero no verbalizadas. Un observador puede
darse cuenta de alguna de ellas al ver la
secuencia de comportamientos en el
contexto donde se desarrollan.
Por ejemplo: el hijo menor es incapaz de hablar
por s mismo cuando alguien le pregunta algo.
Siempre hay otro que responder por l.
Cada vez que el menor intentar romper esta
regla intentando contestar, un miembro de la
familia, y en particular el que ms necesita que
la regla se respete: l no sabe lo que dice,
l piensa de otra manera, pero no lo dice...
Las reglas familiares tambin pueden ser
explcitas en casa se cena a las 22 h y nadie
puede faltar, o Pilar de 15 aos no puede
llegar ms tarde de las 23 h.
Esta nueva concepcin de ver y estudiar a la
familia se inspira en una nueva epistemologa
y una nueva lgica que parten de la obra
escrita por Whitehead y Russell Principia
Matematica entre los aos 1952 y 1962.
La Teora General de los Sistemas concebida
por C. Von Bertalanfy en los aos 40, marca
en la dcada de los 60 un giro importante en
la manera de estudiar a las familias. La
epistemologa es el estudio filosfico de la
metodologa. En el sentido propio del
trmino griego corresponde a la situacin de
ponerse por encima para observar mejor
un fenmeno.
552
A. Frenck
CONCEPTO CAUSA-EFECTO,
CIRCULARIDAD
El cambio decisivo consiste en abandonar la
visin causal o lineal de los fenmenos para
llegar a una visin sistmica, donde el
fenmeno es estudiado con su contexto
donde no hay causa ni efecto, pues la
relacin y la realidad se vuelve circular.
La homeostasis es el estado interno

relativamente constante de un sistema que se
mantiene mediante la autorregulacin (retroalimentacin negativa).
El concepto de homeostasis fue introducido
en la fisiologa en 1932 por W. Cannon, para
explicar la constancia relativa de ciertas
dimensiones fisiolgicas. Por ejemplo, la
temperatura constante, frente a la temperatura cambiante del ambiente externo.
Pensar que el comportamiento de un

individuo es la causa del comportamiento de
otro individuo es un error epistemolgico.
Ashby ampli este concepto aplicndolo a los

sistemas cibernticos en general. Hay
algunos sistemas que son capaces de
compensar ciertos cambios del ambiente
manteniendo, a la vez, una estabilidad en sus
propias estructuras. As pues, la homeostasis,
tambin llamada morfostasis, es posible
gracias a la puesta en marcha de mecanismos
con retroalimentacin negativa en el sistema.
En las relaciones todo es principio y es fin.

Este concepto supone un cambio epistemolgico por el cual todos los elementos
influyen sobre los dems y a su vez son
influidos por estos.
El concepto opuesto a morfostasis es el de

morfognesis. Este concepto lo introdujo
Maruyama para describir fenmenos de
cambio de las estructuras de un sistema,
gracias a la retroalimentacin positiva.
Cada comportamiento de un miembro de

una familia no es ms que la respuesta a un
comportamiento anterior de otro miembro,
que a su vez influye sobre el primer comportamiento. Es la nocin de la retroalimentacin o feed-back.
Jackson, en 1957, fue el primero en aplicar

este concepto a los sistemas familiares. Us
el trmino de homeostasis para describir
sistemas familiares patolgicos que se
caracterizaban por una excesiva rigidez y un
potencial limitado de desarrollo.
Durante los aos treinta, Wiener trabaja con

mdicos e ingenieros y analiza los
paralelismos entre los sistemas elctricos y
los seres vivos. Como resultado de dichas
investigaciones, comienzan a tener importancia los conceptos de retroalimentacin,
estudindose con ms detenimiento aquellos
sistemas que los incorporaban.
Se puede definir, por tanto, la homeostasis

simplemente como el mismo estado, y es
esta propiedad la que permite a un sistema
permanecer en un estado estable a travs
del tiempo.
B
C
Estos conceptos de retroalimentacin, por

los cuales se introduca informacin a las
mquinas, llevaron a la aparicin de la
ciberntica como teora de la adaptacin
distinta a la mecanicista. La circularidad y los
procesos de feedback pasaban a ser los
elementos comunes de todo sistema.
MORFOSTASIS-MORFOGNESIS
La Teora General de los Sistemas nos ensea
que cada sistema vivo est caracterizado por
dos fuerzas inversas: la fuerza que mantiene
la cohesin del sistema la morfostasis (retroalimentacin negativa) y la fuerza que va a
producir los cambios, la morfognesis (retroalimentacin positiva).
La homeostasis es un mecanismo autocorrectivo. Se refiere fundamentalmente a la

preservacin de lo que es, contra los ataques
de factores externos de estrs.
El sistema se vuelve disfuncional cuando slo
predominan las fuerzas morfostticas.
Del resultado de estas dos fuerzas podremos
encontrar sistemas que evolucionan y se van
adaptando a los cambios y necesidades de la
familia: familias funcionales o normales, o
familias donde el cambio y la evolucin no se
produce, familias disfuncionales o patolgicas. Lgicamente encontraremos un
abanico de familias entre estos dos extremos.
Utilizando esta nueva epistemologa, encontramos autores como Batesosn, Haley, Jackson,
Weakland, Watzlawick y Fish que se dieron
cuenta de que los individuos disponen de dos
modelos de comunicacin: digital y analgico.
39 FAMILIA Y JUEGOS FAMILIARES
553
LENGUAJE DIGITAL
LENGUAJE ANALGICO
Con un ejemplo simple y clsico podemos

observar estas caractersticas:
El lenguaje digital o verbal posee una sintaxis

lgica, compleja y cmoda pero que le falta
una semntica apropiada a la relacin.
Un cliente est en un restaurante esperando

ms de media hora para ser atendido por el
camarero y, cuando ste aparece, le pide la
carta con un tono que traduce su
impaciencia y malestar.
El lenguaje analgico o corporal posee una

semntica apropiada a la relacin, pero no la
sintaxis apropiada a una definicin sobre la
relacin.
Esto quiere decir que podemos comprender
una frase simple a nivel sintctico y no
darnos cuenta de su sentido en el contexto.
Por el contrario, podemos comprender el
significado de un gesto en relacin a su
contexto, pero no entender su sentido si no
hemos seguido el encadenamiento contextual.
Queda claro que estos dos modelos de
lenguaje son dos medios de comunicacin
diferente y que estn presentes en toda relacin.
Muchas veces cuando estos modelos de
comunicacin se contradicen, pueden
provocar confusiones a nivel lgico y, por
tanto, malentendidos.
En ciertos casos las familias pierden la
capacidad de evolucionar y vemos cmo
pierden la potencialidad de transformarse,
sus reglas se vuelven rgidas, cada vez ms
complejas, aumentan en nmero produciendo
as perturbaciones interpersonales, interrelacionales e intrasistmicas. As podemos
encontrar familias disfuncionales donde las
formas de comunicacin se han degradado
y vemos contradicciones entre los mensajes
analgicos y digitales.
Encontramos:
1. El contenido: el cliente pide la carta.
2. El contexto: un lugar donde se suele
comer.
3. La carga afectiva: impaciencia y malestar.
4. La metacomunicacin: en este caso centrada
sobre el afecto debera darse prisa sino
quiere que me enfade ms o me marche.
5. La forma de hacer el pedido nos indica
que se trata de una relacin entre un
cliente y un camarero.
Watzlavick
nos
ensea
que
todo
comportamiento en s es una comunicacin,
por tanto, es imposible no comunicarse ya
que es imposible no comportarse.
Una sonrisa, un rechazo, un silencio, son
mensajes claros destinados a hacer
comprender a la otra persona que se tiene o
no la intencin de relacionarse. De la misma
manera,
un
enfermo
mental,
un
esquizofrnico, un autista .est expresando
algo, se est comunicando.
Esta definicin de la comunicacin nos
permite ver un aspecto fundamental: cada
comunicacin conlleva un mensaje destinado
a definir la relacin entre dos personas
(metacomunicacin).
Watzlawick, en su libro Una Lgica de la

Comunicacin, nos cuenta magistralmente
las diversas reglas de la comunicacin
humana, sus caractersticas y las formas en que
se llega a una distorsin de la comunicacin.
Dicho de otra manera, para entender el

verdadero sentido de un mensaje hay que
tener en cuenta su funcin intrasistmica, o
sea, la circularidad de la relacin en funcin
de su contexto.
El autor afirma que el funcionamiento

familiar est basado en la comunicacin y
que en todo mensaje encontramos las
siguientes caractersticas:
1. El contenido literal.
2. El contexto al cual se refiere.
3. La carga de afectividad que le acompaa.
4. La metacomunicacin
(que sera una
comunicacin sobre el contenido del
mensaje).
5. La informacin sobre el tipo de relacin
entre el que emite y el que recibe.
Analizar slo el contenido, el contexto, la saje

sin analizar su funcin nos hara volver al
razonamiento lineal causa-efecto.
En unas relaciones funcionales o sanas la
definicin de la relacin se encuentra en un
segundo plano. Es el sentido literal el que
predomina. No as en las relaciones
disfuncionales o patolgicas, donde
constantemente se est definiendo la
relacin y el sentido literal se pierde y no
importa.
554
A. Frenck
SIMETRA - COMPLEMENTARIEDAD
Podemos encontrar dos tipos de relaciones:
1. Relacin simtrica, basada en la igualdad y
en el reconocimiento de esta igualdad,
por ejemplo, los hermanos, los sobrinos.
2. Relacin complementaria, basada en la
diferencia y en el reconocimiento de sta,
por ejemplo, padres-hijos, abuelos-nietos.
En toda relacin simtrica tambin encontramos complementariedad, por ejemplo, un
hermano tiene ms conocimientos sobre el
deporte que otro. Si se ponen a discutir sobre
deporte es importante que uno reconozca
estas diferencias, pues por el contrario
entrarn en una rivalidad que les conducir a
una escalada simtrica, donde est en
juego la relacin de rivalidad sin tener en
cuenta los contenidos. Estaremos hablando
de una relacin simtrica disfuncional.
En una relacin simtrica funcional
encontraremos un espacio para la complementariedad donde cada uno de los
interlocutores es capaz de respetar al otro, la
relacin no gira alrededor de la rivalidad.
Una relacin complementaria se vuelve
disfuncional cuando ella no se adapta a la
evolucin del contexto. La relacin madrehijo, cuando ste es pequeo, debera cambiar
cuando ste se hace mayor, tanto en el
comportamiento de la madre como en la del
hijo. Un hijo de 23 aos no debera aceptar
que su madre lo vista, a su vez la madre no
debera aceptar que su hijo se deje vestir.
Puesto que todo comportamiento implica otorgar al sntoma de una persona, una funcin
dentro del sistema familiar, o dentro de
cualquier otro sistema: la escuela, el trabajo.
SNTOMA = COMUNICACIN
El sntoma adquiere un sentido de mensaje:
aqu pasa algo. Es una seal de alarma, una
luz roja. El sntoma puede producir una crisis
para que nada cambie o para que todo
cambie.
El sntoma nos puede dar la oportunidad de
averiguar y observar las reglas familiares, la
flexibilidad del sistema o su rigidez. Los roles
de sus miembros.
Clsicamente, una familia nos trae al
paciente, a la persona que tiene un problema:
mi hijo se hace pis en la cama y tiene 7 aos;
mi hijo es hiperactivo fracasa en el colegio
pero es muy inteligente; mi hijo tiene crisis
asmticas que no se curan del todo con
medicamentos..., as podramos nombrar numerosos casos de problemas psicolgicos o

problemas psicosomticos inclusive patologas psiquitricas como un nio autista.
Encontramos as un nuevo concepto el
paciente designado cuyos sntomas estn
camuflando el sufrimiento familiar y
probablemente la inadaptacin de algn otro
miembro.
Es en estos momentos donde el pediatra, el
puericultor o el mdico tiene que realizar una
anamnesis, en la que debera preguntarse:
Para qu sirve el sntoma? Cmo se
retroalimenta? A quin y cmo beneficia al
sistema? Descubrir las reglas familiares, las
relaciones simtricas y complementarias las
jerarquas.
Y empezar a pensar circularmente. Cambiar
su epistemologa lineal para poder entender
la funcin del sntoma dentro de su contexto.
Teniendo en cuenta la circularidad del
sistema podremos llegar a relacionar los
sntomas del paciente designado con el
problema fundamental de la familia.
Nuestro objetivo en estos momentos sera
cambiar las reglas que mantienen la disfuncionalidad del sistema.
Siempre hay que tener presente que el
paciente designado es un miembro del
sistema familiar igual que los otros, y que
todos son cmplices para mantener la
situacin que han creado, o sea, proteger la
homeostasis familiar para que en el fondo
nada cambie.
Los sistemas interpersonales (una clase, una
familia, parejas, unas relaciones teraputicas)
pueden entenderse como circuitos de
retroalimentacin, ya que la conducta de
cada persona afecta la de cada una de las
otras y es, a su vez, afectada por stas.
La entrada a tal sistema puede amplificarse y
transformarse as en un cambio, o bien verse
contrarrestada para mantener la estabilidad,
segn
que
los
mecanismos
de
retroalimentacin sean positivos o negativos.
Los estudios sobre familias que incluyen a un
miembro con sntomas dejan muy pocas
dudas acerca de que la existencia del
paciente designado es esencial para la
estabilidad del sistema familiar, y ese sistema
reaccionar rpida y eficazmente frente a
cualquier intento, interno o externo, de
alterar su organizacin (fuerzas morfostticas
= no cambio).
555
EL CAMBIO
Existen dos tipos diferentes de cambio: uno
que tiene lugar dentro de un determinado
sistema, que en s permanece inmodificado,
es el cambio dentro del no cambio, y otro
cuya aparicin cambia el sistema mismo.
Al primer tipo de cambio se le llama: cambio
de primer orden o Cambio-1 y al otro,
cambio de segundo orden o Cambio-2.
En el Cambio-1, los comportamientos
individuales varan de manera continua pero
la estructura del sistema, o sea sus reglas, no
se alteran. En el Cambio-2, el sistema cambia
cualitativamente y de una manera discontinua. Se producen cambios en el conjunto
de reglas que rigen su estructura. La
capacidad de aprender est relacionada con
el cambio de segundo orden, Cambio 2. Los
sistemas que tienen la capacidad de variar de
manera cualitativa transformando sus reglas,
son capaces de adaptarse a las alteraciones
de su contexto, no as los sistemas que slo
admiten cambios de primer orden (Cambio-1).
El Cambio-1 est relacionado con la morfostasis, que impide la evolucin, la transformacin y mantiene el sistema en un nivel
constante. El Cambio-2 se basa en la
morfognesis, que aumenta las posibilidades
de transformarse e inicia as el desarrollo
hacia la evolucin de nuevas estructuras.
Cuando una familia solicita ayuda por la
aparicin de sntomas en alguno de sus
miembros, y el objetivo del terapeuta es
conseguir que la familia vuelva a la situacin
que exista antes de la crisis (roles anticuados,
rigidez del sistema), el cambio que estamos
produciendo es un Cambio-1. Si, al contrario,
el objetivo es crear nuevas reglas de funcionamiento, nuevas estructuras familiares, lo
que estamos facilitando es un Cambio-2.
En la mayora de casos se observa que
muchas de las soluciones intentadas por la
familia para resolver el problema por el que
consultan son Cambios-1, ya que estos
intentos de cambio no consiguen modificar
cualitativamente las relaciones entre los
miembros, es decir, las reglas, la estructura
del sistema familiar.
Por ejemplo: unos padres pueden consultar
por su hijo de nueve aos que desde hace un
ao ha disminudo su rendimiento escolar.
Seguramente habrn hecho cosas para
resolver el problema: ponerle un profesor
particular, cambiarle de colegio, castigarle
severamente, prometerle regalos, disminuirle
las actividades extraescolares para que tenga

ms tiempo de estudio, etc. A estos intentos
de solucin de los padres es a lo que
llamamos cambios-l. Nada de esto
consigue resolver la situacin. El terapeuta
debe buscar acontecimientos que han
ocurrido alrededor de la familia o en la
familia; despus de entrevistar a la familia nos
podemos dar cuenta, por ejemplo, que el
bajo rendimiento del hijo aparece poco
despus de que la abuela materna ha ido a
vivir a casa del matrimonio.
Tenemos que explorar la estructura familiar y
buscar las relaciones entre sus miembros: la
relacin del padre con su hijo es conflictiva,
mientras que la madre con su hijo mantiene
una relacin muy buena. As mismo, el
matrimonio mantiene una relacin distante.
Por otro lado, la abuela mantiene con su hijo
una relacin excelente, y con su nuera de
alejamiento. Hay que pensar que esta
estructura se mantiene mientras el hijo presente
sntomas: es el paciente identificado ya que
el sistema se centra en l. Si no hubiera un
paciente identificado, las relaciones podran
ser del siguiente modo. El sntoma siempre
tiene una funcin morfosttica, esto quiere
decir que impide que se produzcan cambios
en la familia ya que todo gira alrededor de l.
El hijo con sus sntomas (paciente identificado) hace que estas relaciones no salgan a
la luz. El Cambio-2 pasa por modificar las
relaciones sin necesidad de que un miembro
tenga que desarrollar un sntoma.
MS DE LO MISMO
El fenmeno ms de lo mismo es un tpico
ejemplo de Cambio-1. Consiste en realizar
reiteradamente el mismo intento de solucin,
a pesar de no obtener los resultados
deseables, en vez de replantearse los
comportamientos que uno aplica para la
solucin del problema; la persona parte de la
premisa de que su comportamiento es el
correcto.
Multitud de casos ejemplifican este tipo de
fenmeno. As, cuando una esposa exige que
su marido sea ms comunicativo con ella y
no lo consigue, en vez de abandonar esa
conducta de exigencia, lo que hace es
incrementarla en intensidad, suponiendo que
mientras ms insista ms cerca estar de
conseguirlo. Lo que ocurre es que mientras
ms le presiona ella ms se aleja l,
apareciendo un segundo problema, el que
ahora su marido no slo es poco comunicativo
556
A. Frenck
sino que se muestra despreciativo y rechazante. Es la solucin aplicada lo que crea el

problema.
Unos padres consideran que la relacin entre
ellos y su hijo adolescente debera ser fluida
y armoniosa. Si observan que el hijo va a lo
suyo y se muestra algo introvertido, algo que
podra ser normal en la adolescencia, podran
considerar que tiene un problema psicolgico.
Mientras ms se cierra el chico y se muestra
agresivo por esa intromisin en su intimidad,
ms ellos considerarn que tiene un problema
psicolgico y ms presionarn para buscar
tratamiento.
Hay que actuar directamente sobre las reglas
del sistema mediante la prescripcin, sin
necesidad de explicarlas.
Toda la informacin sacada en la anamnesis
ser utilizada para dar la prescripcin.
El acto teraputico viene a ser la prescripcin
que acta sobre el lenguaje analgico ms
que sobre el lenguaje digital, corrigiendo as
uno de los problemas ms frecuentes de la
comunicacin disfuncional: la incongruencia
entre los dos lenguajes.
El puericultor, el pediatra, puede y debe
acompaar a la familia a lo largo de su ciclo
vital y funcionando como un catalizador,
poder aconsejar, ayudar a cambiar algunas
reglas familiares que pueden quedarse enquistadas o volverse rgidas no permitiendo el
cambio, la transformacin y evolucin familiar
a los contextos nuevos que van apareciendo.
Podemos afirmar que la familia se estructura
a travs del tiempo mediante ensayos y
errores. Para que podamos hablar de familia
deben existir dos generaciones: padres-hijos.
Madrehijo. Una pareja, por tanto, todava no
ha formado una familia aunque tenga la suya.
CICLO EVOLUTIVO
Los momentos ms importantes del ciclo
evolutivo de una familia son: la constitucin
de la pareja como precursor de la familia, el
nacimiento de un hijo, el destete, el inicio de
la escolaridad, la adolescencia de los hijos, la
partida del hijo del medio familiar, el
casamiento, el nido vaco, aparicin de
nietos, la muerte de la pareja.
Constitucin de la pareja
La pareja, al inicio, debe elaborar multitud de
reglas, repartirse las tareas.
Existirn temas que podrn ser discutidos,

otros que sern menos fciles de discutirlos
y algunos que no podrs ser discutidos.
Quin pone la mesa? quin prepara la
comida?, quin recoge? cundo se va a casa
de los padres?
Es el momento de la negociacin, mientras
ms equilibrada sea menos problemas habr
en un futuro. Cuando otros subsistemas se
involucran en estas fases (p. ej., los padres,
tos, cuados), pueden aparecer reglas
bastante rgidas que impidan al sistema
evolucionar.
Nacimiento del hijo
Es el momento donde las reglas de funcionamiento que se haban establecido para
dos se tienen que replantear para tres.
Los tiempos que se dedica la pareja para ellos
mismos, cambian. Hay que dedicarse y
ocuparse del hijo, todo esto genera una
crisis adaptativa muy importante. Premios,
lmites, castigos, intromisin de la familia
extensa, dar de comer, dejar llorar, etc. son
algunos de los temas de los cuales los padres
deben ponerse de acuerdo para poder
educar a su hijo. Y no hay que olvidarse de
que cada uno de los padres puede haber
tenido una educacin diferente, donde se ha
dado ms o menos importancia a ciertos temas.
DESTETE, ESCOLARIDAD, ADOLESCENCIA
Nuevas reglas entran en juego, la familia
evoluciona y hay que adaptarse a los nuevos
cambios. Es importante permitir una
autonoma en el hijo, pero para que esto se
produzca, los padres tendrn que encontrar
otras actividades para ocuparse mientras no
se ocupan de su hijo. El beb deja de ser
beb para pasar a ser nio. El nio deja de ser
nio para pasar a ser un adolescente. El
adolescente un poco nio quiere ser adulto,
muchas veces no sabe cmo comportarse, y
los padres muchas veces no saben cmo
tratarlo. Tiene que haber una adaptacin
mutua para que los roles puedan cambiar y la
familia crecer.
El casamiento
El hijo tiene su pareja y formar en un futuro
una familia. Si las fases anteriores de
autonoma han funcionada bastante bien,
esta fase no tendr grandes problemas. Si el
hijo se compra la casa que le gusta a sus
padres, y pinta las paredes como le gusta a su
madre y amuebla el piso como le gusta a su
suegra y ha escogido como mujer la que le
557
han propuesto sus padres, podemos

imaginarnos que los roles familiares estarn
bastante confusos.
Un sistema est compuesto por subsistemas
como el parental, el fraternal y el conyugal.
Para que los subsistemas puedan funcionar
bien necesitan tener una autonoma, o sea,
que no se produzcan ingerencias y se
respeten los roles de cada uno. Javier es hijo
de Jaime y Sara, pero a su vez es marido de
Mara, y padre de Daniel, cuado de Julia, etc.
Javier tiene el deber de educar a su hijo
Daniel con su esposa Mara sin que se
entrometan los abuelos (subsistema parental). Pocas veces Javier podr asumir el rol
conyugal con su esposa Mara si su hijo
Daniel duerme todas las noches en su cama
(subsistema conyugal).
Todos estos datos nos deben dar informacin
suficiente para podernos hacer una idea del
funcionamiento familiar. Debemos explorar
los subsistemas, su autonoma, buscar las
reglas que determinan quin y cmo se
funciona, qu reglas estn obsoletas? Y sobre
todo, siempre preguntarnos:
PARA QU SIRVE EL SNTOMA DE UNA

PERSONA EN EL SISTEMA FAMILIAR?
Qu reglas est protegiendo? A quin
encubre el sntoma? De esta manera el
sntoma se convierte en una seal de alarma,
el sntoma es un lenguaje no verbal. El
sntoma nos dice que algo no funciona en el
sistema, pero como el sistema tiene un
portavoz en el fondo la familia quiere que
su portavoz se cure y que todo siga igual
para los dems.
Si caemos en esta trampa familiar,
intentaremos curar al paciente designado,
buscaremos Cambios tipo 1 donde hagamos
lo que hagamos nada cambia, etc.
Deberamos encontrar una hiptesis de
trabajo: cmo el sntoma beneficia a la
familia? Y cules son las reglas que lo
mantienen, cules son las retroalimentaciones positivas y negativas, empezar a
pensar: para qu? en lugar de porqu? Si
conseguimos cambiar nuestra mentalidad
lineal por la circular, es que estamos
pensando en que todo comportamiento de
una persona puede cambiar si cambiamos
los comportamientos de los que le rodean.
La familia tiene sus juegos y se desarrolla y
evoluciona jugando; nos incorpora en sus
juegos al acudir a pedir ayuda, consejos, etc.
Tenemos la posibilidad de cambiar el juego
familiar y volverlo ms funcional con el fin de
reducir la necesidad de que aparezcan
sntomas en alguno de sus miembros, para
seguir jugando. En esto consiste el arte del
cambio, el arte de curar.
558
A. Frenck
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40
Conductas problemticas
en la infancia
CONSIDERACIONES EN TORNO A LA
CONDUCTA
La conducta es siempre una manifestacin
multideterminada cuyo adecuado anlisis y
comprensin exige identificar los diferentes
factores implicados en ella(1). En lneas generales, podemos distinguir dos grandes grupos
de factores: los propios de la persona (personales) y los debidos al ambiente (entorno
sociocultural). A su vez, los factores personales se pueden dividir en temperamentales y
caracteriales.
Los factores temperamentales son todos
aquellos elementos innatos, eminentemente
biolgicos y con una gran carga gentica,
constitutivos de la persona y que lo diferencian de otros. Se podra decir que son el sustrato
bsico de la personalidad y representan el
modo ms elemental de estar en el mundo y
relacionarse con el entorno.
Los factores caracteriales son todos aquellos
aspectos del modo de ser que se han ido
adquiriendo a lo largo del tiempo, como
consecuencia de la interaccin con el medio.
Son, pues, aprendizajes que, en gran medida,
se llevan a cabo a partir de modelos (padres,
hermanos, compaeros, personajes socialmente
relevantes, etc.). De ah el gran peso que
tienen las actitudes y conductas que exhiban
las personas que rodean al nio, particularmente las que tienen una especial relevancia
afectiva, con cierta independencia de lo que
expresen. Es, pues, claro que tiene un mayor
poder configurador de conductas lo visto que
lo odo, lo que se hace que lo que se dice.
Los factores ambientales inciden sobre los
personales, en una verdadera interaccin
bidireccional, contribuyen a modular el modo
de ser de cada cual y, consecuentemente, las
conductas que muestra. Entre estos factores
ambientales podemos sealar la estructura y
dinmica familiar, las experiencias tempranas,
el contexto y las pautas escolares, los medios
de comunicacin, la tecnologa ldica (video-
juegos, internet, etc.) y las variables socioculturales; pero tambin se podran incluir
algunos factores ms complejos y elaborados
como la relacin temprana que establece la
madre y el hijo (apego infantil), los estilos
educativos, el modo de comunicacin en el
entorno familiar o la relacin con los iguales.
La interaccin de las variables personales y
ambientales genera un abanico de conductas
posibles en cada sujeto que se traducirn en
conductas concretas, en funcin de las
condiciones especficas de la situacin
(estmulos presentes en el entorno) y de las
expectativas (lo que se espera obtener como
consecuencia de lo que se hace) que se dan
en esa misma situacin, modulado todo ello
por las experiencias previas. En este sentido,
las experiencias y las expectativas son dos
variables de gran peso en la elaboracin de
una conducta concreta. As, es claro que, en
una misma situacin, experiencias negativas
condicionan conductas distintas de las inducidas por experiencias positivas. De igual
modo, diferentes expectativas pueden condicionar diferentes conductas.
En la infancia, la conducta est muy condicionada por el proceso de desarrollo del
sistema nervioso, particularmente de las
funciones motoras y neuropsicolgicas. En
las etapas ms tempranas del nacimiento, el
beb se muestra activo y propositivo pero
con unas expresiones conductuales muy
limitadas por la inmadurez del sistema
nervioso. En estos primeros momentos, an
cuando las conductas muestran una gran
riqueza de contenidos, sus expresiones son
un reducido repertorio de manifestaciones de
agrado/desagrado, bsqueda/evitacin, aceptacin/rechazo, tranquilidad/intranquilidad. Esta
gama de manifestaciones se expresan en
forma de llantos, sonrisas, inquietud o
relajacin. En cualquier caso, es importante
subrayar el carcter activo y finalista del
comportamiento desde las primeras etapas
de la vida, lo que supone una va clara de
560 Cabanyes Truffino, J.
aprendizaje, en oposicin a la concepcin

pasiva del beb que cuando se identifica
debe siempre alertar sobre alguna patologa.
A medida que el sistema nervioso va madurando (particularmente, las estructuras relacionadas con la psicomotricidad y el lenguaje),
los recursos de interaccin con el entorno se
amplan y perfeccionan. Simultneamente, en
un complejo proceso de interaccin biopsicosocial, las funciones superiores del ser
humano (afectividad y cognicin) se van
desarrollando y van dando mayor profundidad
y riqueza a las manifestaciones conductuales.
A lo largo de este proceso, la conducta ir
adquiriendo una mayor dimensin temporoespacial y una mayor especificidad, siendo
cada vez menos uniforme y menos reactiva a
estmulos concretos. Por tanto, el nio ir
teniendo una mayor riqueza en su actuar, en
funcin de las experiencias previas que va
teniendo, de su mayor capacidad de anticipar
el futuro (expectativas) y de las mayores
habilidades para relacionar hechos y dar
respuestas cada vez ms especficas. Con
todo, hasta bien entrados los siete aos, los
recursos de autocontrol del nio siguen
siendo escasos y su capacidad de abstraccin limitada. Por tanto, sus conductas
continan siendo poco reflexivas, muy
vinculadas a hechos concretos y con una
perspectiva de futuro de muy corto plazo.
ste es, en gran medida, el reto educativo:
que adquiera autocontrol (desde las
funciones ms bsicas a las ms elaboradas),
que vaya siendo ms reflexivo (de lo singular,
concreto y actual a lo diverso, abstracto y
pasado o futuro), que gane en autonoma
(tanto motora como afectiva y cognitiva) y
que externalice el punto de referencia (desde
el yo corporal al vosotros personalizado).
PROBLEMAS DE CONDUCTA EN EL BEB
Dejando de lado las conductas relacionadas
con funciones especficas (alimentacin/
eliminacin, sueo, sexualidad), los problemas
de conducta en el beb se centran, fundamentalmente, en el modo que tiene de
responder a los estmulos que le rodean(2). En
este sentido y a grandes rasgos, podemos
distinguir tres tipos de problemas de
conducta en el beb: los llantos excesivos, la
hiperreactividad y la hiporreactividad.
Llantos
El llanto es una va de comunicacin del beb
para expresar su malestar o disgusto y para
dar salida a sus tensiones o inquietudes. Por
tanto, el llanto nunca debe ignorarse ni

acallarlo de cualquier manera. Es preciso
identificar y resolver la molestia o la necesidad (dolor, hambre, fro, soledad, etc.); lo
contrario, aunque logre eliminar el llanto, causa
en el beb una vivencia de desproteccin o
impide la adecuada solucin de su necesidad
que conlleva consecuencias negativas. Por
tanto, no son una buena solucin para los
lloros del beb ni ignorarlos ni recurrir
inmediatamente al chupete o a la lactancia.
Cuando los llantos son excesivos y persistentes
es an ms importante identificar los factores
causales. Generalmente, tienen que ver con
factores biolgicos de entidad variable (dolor,
gases, escozor, fiebre, etc.) que hay que tratar
especficamente. Sin embargo, en bastantes
ocasiones, los llantos son consecuencia de
factores psicolgicos (temores, aislamiento,
sobrestimulacin, inquietud, necesidad de
afecto, etc.), teniendo siempre en cuenta que
los aspectos temperamentales influyen en la
tendencia del beb a expresarse de este
modo: unos bebs son ms propensos que
otros al llanto. En cualquier caso, es necesario
identificar los factores causales, procurar eliminarlos y acompaar al beb mientras llora.
En ocasiones, no es posible identificar los
factores causales porque obedecen a percepciones del beb que el adulto no tiene ni
llega a percatarse de ellas, por lo que es an
ms importante no dejarle slo con ellas.
Nunca es adecuado ignorar el llanto del beb
para que deje de llorar ni utilizar medicacin
para eliminar el llanto. Las medidas ms
correctas y eficaces ante el llanto del beb
son lograr que los padres manejen la situacin
con tranquilidad y que le acompaen adecuadamente (Tabla 1). No se trata, por tanto, de
lograr que el beb deje de llorar sino de
facilitarle que no tenga que expresarse de
esta manera.
TABLA 1 - Llanto del beb, consejos para los padres
Evitar irritarse o ponerse nerviosos

Cogerle entre los brazos con suavidad y
seguridad
Dejar que el llanto cese de forma natural
Hablarle tranquila y suavemente
Aumentar el contacto fsico con caricias
Mecerle con suavidad
Evitar la sobreestimulacin
A su vez, las caractersticas del llanto, particularmente cualitativas (sollozos inusuales

por el tono, cadencia y sonidos asociados),
pueden alertar sobre la presencia de algn
40 CONDUCTAS PROBLEMTICAS EN LA INFANCIA - 561
trastorno del neurodesarrollo que requerira

una intervencin precoz. En estos casos,
habitualmente, la exploracin general y neurolgica pone de manifiesto alteraciones:
malformaciones, hiper/hiporreactividad, dficit
sensoriales, focalidad neurolgica, etc.
Hiperreactividad
La hiperreactividad es otro de los problemas
de conducta que se pueden observar en el
beb. Se trata de bebs que muestran una
respuesta excesiva a los estmulos circundantes que se traduce en inquietud motora,
frecuentes llantos, largos perodos de vigilia
diurna, dificultades para mantener el sueo
nocturno y problemas en la alimentacin por
discontinuidad en la lactancia. En un porcentaje elevado, hay antecedentes de algn tipo de
distocia en el parto y sospecha de sufrimiento
fetal; pero en otros no se identifica ningn factor
y se relaciona con aspectos temperamentales.
La relevancia de futuro es muy variable. En
bastantes casos, no tiene especial significacin; sin embargo, en algunos otros se relaciona
con problemas de aprendizaje y con el
Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad. En cualquier caso, siempre es necesario llevar a cabo una evaluacin del beb
para identificar factores causales y establecer
el tratamiento oportuno. Intensificar la interaccin madre-hijo (contacto fsico clido y seguro,
comunicacin verbal suave, contacto ocular
cercano y mantenido) y controlar los estmulos ambientales es la va ms eficaz para
resolver esta situacin. En los casos ms
extremos, se requieren medidas farmacolgicas para rebajar el estado de hiperreactividad
y se precisa una evaluacin ms detenida para
descartar trastornos especficos (epilepsia,
trastornos generalizados del desarrollo,
encefalopatas, etc.).
Hiporreactividad
La respuesta opuesta a la anterior, la hiporreactividad, puede constituir tambin un problema
de conducta en el beb. En este caso, se
observa una escasa respuesta a los estmulos
ambientales que puede llegar a tener las
caractersticas de indiferencia. La primera
sospecha diagnstica que se ha de tener
presente es la existencia de algn tipo de
alteracin auditiva, entre las que destaca la
sordera congnita. La primera medida ser
llevar a cabo un estudio auditivo sencillo,
evaluando las otoemisiones acsticas, que
debera estar al alcance de cualquier mdico
puericultor. En el caso de encontrarse
alteraciones, ser preciso efectuar estudios

auditivos ms especficos.
Una vez descartada la existencia de una
patologa auditiva, la hiporreactividad podra
formar parte del perfil temperamental del
beb; sin embargo, si se acompaa de hipotona
y retraso en el desarrollo psicomotor, ser
necesario llevar a cabo una detallada evaluacin neurolgica para descartar diferentes
tipos de encefalopatas. Por su parte, cuando
la hiporreactividad tiene las caractersticas de
una indiferencia ante los estmulos es necesario pensar en un trastorno del espectro
autista (TEA), particularmente cuando se
acompaa de ausencia de sonrisa social a los
6 meses del nacimiento o se asocia con
episodios de hiperreactividad a algunos
estmulos. El diagnstico precoz de los TEA
es de enorme importancia y, en gran medida,
se basa en esos sntomas (Tabla 2). Una ayuda
en este sentido es la CHAT (checklist for
autism in toddlers), un listado de sntomas de
los TEA, de aplicacin sencilla y rpida. La
sospecha fundada de un TEA exige remitir
inmediatamente el beb al neuropediatra(3).
TABLA 2 - Preocupaciones de los padres que alertan
sobre los TEA (Reelaborado y adaptado de Filipek y cols., 1999)
Preocupaciones sobre la comunicacin
No responde a su nombre
No dice lo que quiere
Tiene retraso del lenguaje
Ha dejado de emplear palabras que antes
deca
No sigue por donde se le seala
A veces parece sordo
Parece or unas cosas y otras no
No seala
No dice adis
Preocupaciones sobre la relacin social
No nos sonre
No mira a los ojos
Parece que prefiere estar solo
Coge las cosas por s solo
Es muy independiente
Est en su mundo
No sintoniza con nosotros
No se interesa por otros nios
Preocupaciones sobre la conducta
Tiene muchas rabietas
Es hiperactivo/oposicionista o no coopera
No sabe cmo jugar con los juguetes
Tiende a alinear las cosas
Est excesivamente apegado a algunos
objetos
Repite las cosas una y otra vez
Es hipersensible a algunos ruidos o texturas
Tiene movimientos anormales
Camina de puntillas
562
Cabanyes Truffino, J.
PROBLEMAS DE CONDUCTA EN EL NIO

En la primera infancia y la edad escolar, los
problemas de conducta obedecen a mltiples
factores que se van diversificando progresivamente. La mayora de las veces, son
respuestas, ms elaboradas que en el beb, a
los factores ambientales y la coyuntura
especfica en la que se encuentra el nio. Sin
embargo, algunos de estos problemas de
conducta pueden corresponder a entidades
clnicas especficas. En gran medida, es tarea
del mdico puericultor y pediatra discernir
entre manifestaciones meramente reactivas y
sntomas especficos de entidades concretas.
Aunque el abanico de conductas problematicas puede ser muy amplio, sealamos a
continuacin las ms frecuentes que, en
bastantes ocasiones, no se dan aisladamente
sino asociadas entre ellas(4, 5).
Miedos
Los miedos son manifestaciones propias de la
infancia pero muy vinculadas a factores
temperamentales y a algunas experiencias
previas de temor en el contexto de la vida
cotidiana (quedarse slo, sucesos ms o
menos impactantes, imgenes en la TV, relatos muy realistas, etc.)(6).
El objeto del miedo puede ser muy variado.
Unas veces es muy especfico (p. ej., un tipo
de animal) y otras es ms genrico o queda
incluido en el temor a quedarse slo. Los ms
frecuentes son el miedo a la oscuridad, a la
separacin, a los extraos, al dao fsico o la
enfermedad y los miedos relacionados con la
escuela.
Las manifestaciones del miedo son conductas
de rechazo y evitacin de aquello que le
causa miedo, que pueden llegar a ser muy
aparatosas, con llantos y agitacin difciles de
controlar. Generalmente es posible identificar el factor generador del miedo, lo que
permite diferenciarlo de otros problemas de
conducta en el nio.
Habitualmente, los miedos van cediendo en
intensidad y suelen terminar desapareciendo
de forma espontnea con el paso del tiempo.
En este sentido, hay que verlos como
respuestas normales dentro del proceso de
maduracin psicolgica del nio. Conviene
manejarlos mediante estrategias de enfrentamiento progresivo, de tal forma que se
facilite que el nio adquiera confianza en s
mismo, al tiempo que se siente apoyado por
el adulto. Para los miedos a la oscuridad, son
tiles los puntos luminosos en la habitacin

pero dentro de una estrategia de retirada
progresiva.
Sin embargo, en algunos casos, los miedos se
pueden cronificar, generalizarse o tener una
gran intensidad, lo que obliga a tomar
medidas para resolverlos y evitar que se
transformen en autnticas actitudes fbicas o
trastornos de ansiedad. La va ms adecuada
es una terapia de desensibilizacin sistematica, consistente en la elaboracin de un
programa especfico de afrontamiento gradual
y progresivo al estmulo generador del
miedo, apoyando esta estrategia con refuerzos positivos y un entrenamiento en relajacin.
Al mismo tiempo, ser necesario modificar
las actitudes y respuestas de sobreproteccin
(previas y del momento) que los padres
podran tener con su hijo. En este sentido, es
fcil que se haya generado una dinmica
circular negativa en la que el nio reclama la
presencia de los padres y los padres temen
separase de l (p. ej., dormir con los padres,
permanecer cerca de la cama largo tiempo,
acompaarle hasta la puerta del aula, etc.).
Manas
En algunos nios se pueden identificar
algunos hbitos excesivamente persistentes
que pueden llegar a condicionar sus
comportamientos. Son lo que, en el lenguaje
popular, se denominan manas, pero que
tcnicamente llamamos rutinas rgidas para
diferenciarlas de los sntomas maniacos que
forman parte de una entidad diferente: el
Trastorno Afectivo Bipolar.
En las rutinas rgidas, los nios necesitan
repetir unos actos antes de iniciar una
actividad especfica (p. ej., colocar varios
objetos de una forma determinada antes de
acostarse), querer ponerse siempre la misma
ropa, comer un slo un tipo de comida y en
un plato determinado, caminar sin pisar las
baldosas de color, etc. Todo ello se acompaa de una notable resistencia al cambio
que puede llegar a expresarse en forma de
llantos, pataletas o actitudes de negativismo
y oposicin.
Este tipo de comportamiento es relativamente
frecuente en los nios, particularmente en el
perodo de inicio de la escolarizacin. Suele
formar parte de la tendencia natural del ser
humano a generar costumbres que, en
algunos casos (temperamentalmente), tiene
una mayor intensidad. Habitualmente, se
flexibilizan con el paso del tiempo y con la
introduccin
de
algunas
pautas
de
modificacin de conducta (cambio gradual
de rutinas).
Sin embargo, cuando estas conductas son
muy frecuentes, abarcan varios mbitos de la
actividad cotidiana y presentan una marcada
rigidez (pasan a ser rituales en vez de rutinas)
causan una notable interferencia en la vida
del nio (no admite cambios, presenta
episodios de descontrol cuando se le rompen
las rutinas, consume mucho tiempo en
realizar esas conductas, etc.). En estos casos,
es necesario descartar un Trastorno Obsesivo
o un Trastorno del Espectro Autista. Ante
estas sospechas, es preciso derivarlo a un
especialista.
Mentiras
Las mentiras son el recurso empleado para
evitar enfrentarse a la verdad de los hechos y,
en el nio, puede denotar slo un grado de
inseguridad dentro del proceso madurativo. A
veces, este recurso puede tener como punto
de partida un estilo educativo que ha insistido
poco en la importancia de asumir los hechos
como son y de afrontarlos con todas sus
consecuencias e, incluso, puede ser una
pauta aprendida por observacin. En otras
ocasiones, es la va de escape del castigo
frecuente o que se teme exageradamente. El
primer caso suele estar relacionado con
nios que presentan otros problemas de
conducta y por ello sufren frecuentes
castigos. El segundo caso, suele tener que ver
con aspectos de inseguridad y con contextos
de elevada exigencia.
Las mentiras pueden ser tambin la respuesta
impulsiva ante requerimientos de los padres
o de los profesores. Es, pues, la salida rpida,
no pensada, de una situacin vivida como
embarazosa. Realmente, no tienen todas las
caractersticas de las mentiras (no hay una
clara intencin de no decir la verdad) pero
fcilmente son consideradas como tales por
los dems. El mayor riesgo est en terminar
constituyendo un tipo de respuesta casi
automtica que puede tener graves
consecuencias en la interaccin social.
La va de corregir la mayor parte de las
mentiras es reforzar positivamente decir la
verdad, fomentar la confianza en s mismo,
ensear a asumir responsabilidades y ayudar
a los padres a modificar algunas pautas
educativas (excesiva exigencia o marcada
permisividad).
Fantasas
Este tipo de manifestaciones son tpicas de
los nios, forman parte de su desarrollo
psicosocial y se encuentran dentro de la
actividad ldica que realizan. Los factores
socioculturales modulan notablemente el
grado de fantasa en la infancia. Adems, la
variabilidad entre los nios es muy grande:
hay algunos con escasa capacidad para
imaginar y otros con una imaginacin
enorme. Es importante distinguir la fantasa
de las mentiras ya que obedecen a actitudes
vitales distintas y se pueden relacionar con
problemas diferentes.
Con todo, en algunos nios, la fantasa puede
representar un problema porque les descentra
de las tareas y dificulta que atiendan a las
indicaciones. Naturalmente, esto tiene consecuencias acadmicas y sobre la conducta. La
estructuracin del entorno, tanto del espacio
como del tiempo, permite situar la fantasa en
sus lmites adecuados.
En algunos casos, la fantasa desborda ampliamente los lmites del juego e interfiere de
forma notable la actividad del nio. Estas
situaciones generalmente se relacionan con
algn tipo de problema clnico que con
frecuencia es el Trastorno por Dficit de
Atencin e Hiperactividad, debido a la alta
dependencia que tiene de los estmulos y,
con menor frecuencia, el Trastorno Manaco,
por la taquipsiquia que lo caracteriza. Ms
excepcionalmente, la fantasa puede tener
connotaciones extraas o extravagantes que
sugieren la presencia de un Trastorno
Psictico en la infancia.
Hurtos
Estrictamente, el hurto requiere una clara
conciencia de haberse llevado algo que no es
de uno en detrimento de su dueo. En los
nios, esta nocin no se adquiere plenamente antes de los siete aos y tiene ciertas
variaciones socioculturales.
Una vez adquirida esta nocin, los hurtos
pueden tener amplias significaciones en funcin
del tipo, frecuencia, contexto, contenidos, finalidad y conductas relacionadas. Para determinar la significacin ser necesario analizar
todos estos aspectos, las caractersticas personales del nio y su contexto sociocultural.
La mayora de las veces son manifestaciones
aisladas y sin relevancia que obedecen a una
necesidad primaria del nio escasamente
modulada.
564
Sin embargo, conviene tener presente que

pueden ser manifestaciones de estilos conductuales impulsivos (el hurto sera una expresin
ms del bajo autocontrol), estados depresivos
o claros comportamientos disociales dentro
de un trastorno de la conducta definido
(disocial, negativista-desafiante).
El manejo de los episodios aislados se basa
en pautas educativas que lleven a resaltar el
respeto por los bienes ajenos, definir bien los
lmites de la propia conducta y a reforzar este
tipo de actitudes. Cuando el hurto tiene
mayor relevancia es necesario abordarlo
desde los factores causales.
Celos
Representan la vivencia de distribucin asimtrica de beneficios materiales o sociales, que
unas veces es real y otras muchas meramente
subjetiva. Habitualmente, surgen como consecuencia de la prdida de una posicin de
privilegio o en circunstancias en las que no se
da una igualdad en el reparto por diversas
razones (diferencias de edad, capacidades o
aptitudes, claras preferencias, imposibilidad,
etc.). En cualquier caso, el nio percibe una
diferencia en el trato que se tiene con l en
una etapa en la que se debe ir saliendo de las
posiciones egocntricas de los primeros
momentos, abrirse a los otros e ir ganando
autonoma afectiva respecto de los padres.
La respuesta celotpica puede ser una continua
queja sobre la desigualdad, actitudes de
aislamiento y autominusvaloracin, excesiva
competitividad con el otro/a o conductas de
rechazo y agresividad hacia el otro/a.
Los celos se pueden prevenir alentando actitudes de compartir y de solidaridad, fomentando la competitividad con uno mismo y no
con los dems, enseando a ver y respetar las
diferencias y a valorar al otro por lo que es y
no por lo que tiene. Por otra parte, es natural
que la prdida de privilegios o la distincin en
el trato sean vividas por el nio como desigualdades. Por tanto, ser necesario ayudarle
en este aspecto de la configuracin de su
personalidad que es la apertura al otro.
Obviamente, estas actitudes las podr adquirir
siempre que se vivan en su entorno. En este,
como en otros aspectos de los sustratos de la
conducta del nio, el aprendizaje vicario
tiene una enorme relevancia. Es decir, los
aprendizajes ms slidos surgen de lo que se
ha visto hacer a las personas con mayor
significacin afectiva(7).
Con todo, los celos no son siempre evitables

y cuando surgen es necesario llevar a cabo
un plan de modificacin de esas conductas.
En primer lugar, ser necesario evaluar si hay
factores objetivos que puedan haberlos
motivado y que sean corregibles (falta de
atencin, preferencias, etc.). En segundo
lugar, habr que definir y delimitar bien las
situaciones en las que se manifiestan los
celos. Y, en tercer lugar, poner en marcha un
sistema de refuerzos positivos y ruptura de la
competitividad con el hermano o la hermana.
En caso contrario, los celos no resueltos son
siempre un caldo de cultivo para el desarrollo
de psicopatologas especficas, particularmente dentro del mbito de los trastornos de
personalidad.
Inquietud
Hay una gran variabilidad en el grado de
actividad motora de los nios y su estabilidad
a lo largo del desarrollo. As, hay bebs muy
tranquilos que siguen sindolo en las
diferentes etapas de la infancia. Hay bebs
que fueron muy tranquilos y, posteriormente,
empezaron a mostrarse inquietos, o viceversa. Y hay tambin bebs que desde los
primeros momentos eran inquietos y en la
infancia continuaron mostrando manifestaciones de exceso de actividad motora. Esta
diversidad tiene una estrecha relacin con
factores temperamentales y ambientales.
El exceso de actividad motora en la infancia,
sobre todo cuando se da desde beb, suele
sugerir la presencia de un Trastorno por
Dficit de Atencin e Hiperactividad. Sin
embargo, conviene no olvidar que los
entornos poco estructurados (imprevisibles,
inestables, desorganizados o caticos) y la
carencia de lmites educativos pueden propiciar el desarrollo de inquietud motora y de
respuestas impulsivas, que se manifestarn
especialmente en los mbitos que requieren
un mayor autocontrol. Es decir, si el nio no
ha ido interiorizando pautas de autocontrol,
ser difcil que se controle (preste atencin,
no se mueva, termine lo iniciado, etc.) en las
situaciones que suponen un mayor esfuerzo
o tienen para l menos inters.
Cuando el exceso de actividad motora no
obedece a una patologa especfica, suele ser
suficiente para disminuirlo llevar a cabo una
cierta estructuracin del entorno (organizacin del tiempo y del espacio) y la utilizacin
de algunos refuerzos positivos y estrategias
de autocontrol.
Con todo, es importante considerar que la

inquietud puede ser una manifestacin de
ansiedad (habitualmente reactiva a situaciones
vividas por el nio como amenazantes) que
requerira la aplicacin de tcnicas de afrontamiento y relajacin y, en algunos casos, el
uso de ansiolticos.
Rabietas
Son respuestas frecuentes en la infancia,
pueden aparecer muy tempranamente y ser
relativamente intensas o numerosas. Forman
parte de una etapa psicoevolutiva, normal y
necesaria, en la que el nio tiene que ir
aceptando sus lmites e irse abriendo a los
requerimientos de los dems. La frustracin
desencadena siempre una respuesta emocional que, en la infancia, se traduce frecuentemente en rabietas. Con todo, no siempre se
dan y, evidentemente, tienen mucho que ver
con aspectos temperamentales del nio.
En cualquier caso, la actitud fundamental
ante las rabietas, particularmente cuando son
numerosas e intensas, es no consentirlas y
mucho menos reforzarlas. En este sentido,
ante una rabieta la mejor actitud es ignorarla,
es decir, tratar de no prestarle atencin,
procurar continuar con la actividad que se
estaba realizando y darle al nio la
oportunidad de que se vaya tranquilizando
espontneamente. De este modo se trata de
darle el mensaje de que comportarse as no
cambia las cosas. Obviamente, muchas veces,
esto ni es fcil ni es tolerable. En esas
situaciones, la pauta a seguir es sacarle de la
situacin (tiempo fuera) cuidando de no
darle un refuerzo positivo con esta medida.
Por tanto, se trata de dejarle aislado durante
unos momentos con la indicacin, clara y
precisa, de que necesita un tiempo para
tranquilizarse. Posteriormente, ser necesario
hacerle ver que ese tipo de conducta no es
adecuada y que hay otras alternativas de
comportamiento. Es muy importante no
exteriorizar lstima ni adoptar actitudes de
sobreproteccin. Por el contrario, se le
deber reforzar positivamente sus intentos de
autocontrol y aportarle modelos adecuados.
Por otra parte, es necesario que el adulto
llegue a comprender que el nio est
aprendiendo a crecer y que esas conductas
forman parte del proceso.
Agresividad
Las conductas agresivas pueden ser tambin
una etapa en la socializacin del nio asociada
a factores temperamentales y ambientales.
Obviamente, es necesario corregir estas

conductas desde el primer momento y no
permitir que se vayan consolidando como
respuestas habituales ante las situaciones de
conflicto. Las estrategias ms eficaces son los
programas especficos de modificacin de
conducta.
En algunas ocasiones, la impulsividad puede
ser el trasfondo de la agresividad, pero tambin pueden confundirse respuestas impulsivas
con agresividad. Tiene gran relevancia
distinguir si se trata de una conducta impulsiva (por tanto, no pensada ni deseada), que
ha tenido consecuencias de dao a otro
(empujones, golpes), o si realmente es una
manifestacin de agresividad (muchas veces
buscada y siempre deseada).
Cuando la agresividad configura el modo
habitual de actuar del nio habr que
considerar los posibles factores concurrentes
(personales, familiares y socioculturales) y la
existencia de un trastorno de comportamiento perturbador (disocial o negativistadesafiante).
Desobediencia
El denominador comn de la desobediencia
es que el nio no hace lo que se le dice, pero
las maneras de no hacerlo y sus causas
pueden ser muy variadas por lo que cada
caso requerir un intervencin especfica y
muy personalizada.
En lneas generales, un nio puede no
obedecer por despistarse o no enterarse bien
de las indicaciones, por mostrar actitudes
negativistas o por presentar conductas
oposicionistas.
La primera de las situaciones hace referencia
a la capacidad de captar bien y consolidar
suficientemente la orden recibida. Generalmente, esta situacin apunta a un problema
de atencin o de motivacin con el
requerimiento que habr que evaluar y tratar
especficamente. Con cierta frecuencia, es
una de las principales preocupaciones de los
padres del nio con Trastorno por Dficit de
Atencin con o sin Hiperactividad: no
obedece o es necesario decirle las cosas
muchas veces para lograr que las haga.
El negativismo tiene un amplio abanico de
factores causales. Habitualmente, representa
un estado de inhibicin y retraimiento, pero,
en ocasiones, es un aspecto ms del desafo y
el oposicionismo.
566
El retraimiento y la inhibicin suelen relacionarse con situaciones que el nio percibe

como amenazantes (por desconocimiento,
inseguridad, desconfianza, falta de apoyos
afectivos, etc.). Estas actitudes tienen una
clara asociacin con factores temperamentales. Con el paso del tiempo, se suelen ir
resolviendo en la medida en que el nio
adquiere una mayor confianza en s mismo y
va percibiendo el entorno como ms
amigable, menos amenazante. Sin embargo,
en algunos casos, el negativismo es una
manifestacin de estados depresivos y de
ansiedad, o bien representa un importante
componente fbico.
Por su parte, el oposicionismo puede ser una
expresin particular de escasa tolerancia a la
frustracin, una forma de manifestarse una
rabieta, o las consecuencias de una actitud
de fondo de disgusto, en el contexto de una
excesiva exigencia, frecuentes castigos o
estados de nimo bajo. Sin embargo, las
conductas abiertamente oposicionistas y
persistentes, con rasgos claramente desafiantes, suelen estar vinculadas a escasos
lmites educativos o lmites muy inestables
o al grupo de Trastornos de Comportamiento
Perturbador. Como se comenta ms adelante,
ste es un grupo heterogneo y multifactorial
que requiere una evaluacin especializada.
Al mismo tiempo, es preciso tener presente
que hay numerosos factores socioculturales
que facilitan, inducen e incluso promueven
actitudes de desobediencia y conductas
abiertamente oposicionistas y desafiantes,
que llegan al nio por los medios de
comunicacin, la tecnologa del juego y el
ocio, y el entorno social. En este sentido, el
consumismo, la dilucin de los valores y la
quiebra de la idea de autoridad, junto con un
desarrollo tecnolgico que permite el acceso
directo e inmediato a muchos campos,
condicionan un limitado aprendizaje de la
capacidad de espera y demora de la
gratificacin, la necesidad del esfuerzo para
alcanzar metas, los lmites al deseo personal
que impone la convivencia con los dems y la
aceptacin de que el criterio personal no es
el nico referente para el actuar. De ah la
importancia de mostrar, desde el entorno
ms cercano del nio (familia y escuela),
patrones de conducta que contrarresten esos
factores socioculturales(8).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON

ENTIDADES ESPECFICAS
Una vez revisados algunos problemas de
conducta en la infancia, es necesario sealar,
someramente, algunas nosologas especficas
que podran manifestarse a travs de esas
conductas, dejando de lado los Trastornos
del Espectro Autista sobre los que ya se han
comentado varias cuestiones y se tratan
especficamente en otro captulo. Para no
salirnos de los lmites de este captulo, se
mencionarn, exclusivamente, los aspectos
relativos al diagnstico diferencial, sin entrar
en la descripcin clnica ni en el tratamiento
especfico. Para esas otras cuestiones, se
remite a tratados de psicopatologa infantil o
a monografas(4,9-11).
Ansiedad de separacin
Habitualmente se manifiesta como reacciones de descontrol, llantos, gritos e intenso
nerviosismo en las situaciones en las que el
nio se tiene que separar de los padres (ir al
colegio, viajes de alguno de los padres o
simples salidas del domicilio familiar, etc.). De
forma progresiva, se va desarrollando una
ansiedad de anticipacin que lleva al nio a
experimentar esas manifestaciones mucho
antes de los eventos y en un nmero ms
amplio situaciones relacionadas.
En algunos casos, las manifestaciones de
ansiedad pueden estar encubiertas o complicadas por conductas del nio destinadas a
evitar la separacin (quejas somticas,
demandas reiteradas o inoportunas a los
padres, miedos especficos, etc.).
La ansiedad de separacin pone de manifiesto un componente de excesiva inseguridad
en el nio que vive esa situacin como muy
amenazante y que puede estar potenciado
por las actitudes de los padres (de los dos o
de uno de ellos) que son marcadamente
sobreprotectoras.
Con todo, la ansiedad de separacin requiere
descartar la existencia de experiencias traumticas en el nio que hayan podido pasar inadvertidas (p. ej., abusos o situaciones de acoso).
Fobias
Son temores desproporcionados hacia estmulos especficos que se suelen acompaar
de diversos sntomas vegetativos (sudoracin,
opresin torcica, palpitaciones, manifestaciones gastrointestinales, etc.).
Se diferencian de los simples miedos en la

desproporcin y en la vivencia de inadecuacin que suelen tener, si bien, en los
nios, estos elementos son difciles de precisar.
La fobia ms frecuente, que condiciona ms
problemas de conducta en el nio y que lleva
consigo ms consecuencias negativas, es la
escolar. En estos casos, el nio pone en juego
un conjunto de conductas y actitudes
destinadas a no tener que ir al colegio, desde
llantos y agitacin psicomotora hasta simulacin de sntomas. La fobia escolar siempre
representa un temor desproporcionado e
ilgico a algn aspecto especfico del
contexto escolar que pueden ser los
requerimientos acadmicos, la actitud de
algn profesor o problemas con algunos
compaeros.
Resolver una fobia escolar requiere la
introduccin de una terapia especfica, la
asociacin de psicofrmacos para reducir las
respuestas de ansiedad, la intervencin sobre
factores familiares y el cambio de las actitudes de los padres con respecto al problema
(tanto la sobreproteccin como el castigo).
Trastornos Afectivos
En la infancia, los trastornos afectivos pueden
tener manifestaciones muy distintas de las
que se observan en el adulto; por ello, la
clasificacin y los criterios de diagnstico no
son plenamente trasladables a estas edades
(12). En lo que interesa aqu, la depresin
infantil es el trastorno ms relevante y
conviene recordar que puede tener como
sintomatologa principal exceso de actividad
motora, agresividad y conductas negativistas
y de oposicionismo. Naturalmente, las
manifestaciones nucleares de la depresin
infantil son la tristeza y el estado de nimo
bajo. Sin embargo, en la infancia, estas
manifestaciones pueden estar muy encubiertas, no ser fcilmente abordables o tener
expresiones atpicas (por ejemplo, autolesiones, miedos, hurtos, etc.). Junto a esas
manifestaciones, son sugerentes de depresin
dos datos clnicos relevantes: la presencia de
un claro cambio de conducta (hacia
comportamientos ms inhibidos o ms
irritables) y el abandono de intereses (juegos
y actividades).
Para el diagnstico de depresin infantil puede
ayudar la existencia de antecedentes familiares y la presencia de factores ambientales
inductores o eventos desencadenantes.
El diagnstico definitivo debe hacerlo el

especialista que, a su vez, establecer el plan
teraputico.
En el polo opuesto de la depresin, los
estados manacos (aislados o formando parte
de un Trastorno Afectivo Bipolar) tambin son
posibles en la infancia y pueden expresarse
por inquietud/ exceso de actividad motora,
conductas agresivas, oposicionismo, problemas
de atencin o por una fantasa desbordada.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)
Las obsesiones y las compulsiones son las
manifestaciones clnicas que definen este
trastorno. Las obsesiones son pensamientos
o representaciones mentales, intrusas, persistentes y parsitas, que se acompaan de una
atmsfera de duda y generan un estado de
inseguridad. Esta situacin cognitivo-afectiva
se puede traducir en compulsiones que son
actos repetitivos, imperiosos y difcilmente
frenables, destinados a evitar algo relacionado con las dudas e inseguridades (comprobaciones, bsqueda de confirmaciones, limpieza,
etc.). Estos actos pueden elaborarse de una
manera, ms o menos compleja y estructurada, hasta constituir rituales (pautas de
conducta sistemticas e inflexibles).
El TOC est presente desde etapas tempranas
de la infancia. Sin embargo, en la infancia
puede pasar inadvertido por el contexto
protector en el que vive el nio que
compensa la inseguridad y porque muchas
de las manifestaciones pueden confundirse
con conductas habituales en los nios
(inseguridad, miedo, reiteracin, rutinas,
manas, etc.). Por tanto, el TOC puede no
llegar a diagnosticarse hasta bien entrada la
adolescencia o en la vida adulta. Evidentemente, el diagnstico precoz permite una
intervencin ms adecuada y con mejores
resultados. En esta lnea, es importante llegar
a diferenciar algunas conductas problemticas
de la infancia (particularmente los miedos,
manas y rabietas) de las manifestaciones
propias del TOC.
Trastorno por Dficit de Atencin e
Hiperactividad (TDAH)
Este trastorno es estudiado en profundidad
en otro captulo de esta obra. Aqu, solamente
insistiremos en que sus manifestaciones
clnicas nucleares (distraibilidad, impulsividad
y exceso de actividad motora) causan con
frecuencia conflictos en la interaccin con
los dems y problemas de obediencia que se
568
pueden interpretar como problemas especficos de conducta. A su vez, la dinmica

negativa en la que, fcilmente, entra un nio
con este trastorno propicia una progresiva
marginacin que acenta el problema y lo
sita cerca de los trastornos especficos de
comportamiento perturbador. Por tanto, es
de gran importancia lograr evaluar el papel
que tienen la impulsividad, el exceso de
actividad motora y la distraibilidad en las
conductas conflictivas que presenta para no
etiquetar directamente de Trastorno de
Comportamiento Perturbador a simples
consecuencias de aquellas manifestaciones.
Las conductas problemticas que se pueden
observar en el TDAH responden muy bien al
tratamiento farmacolgico combinado con
una intervencin psicopedaggica. Tan es as,
que la mejora con la medicacin especfica
(estimulantes) es casi una prueba diagnstica
del TDAH.
Trastorno de Comportamiento Perturbador
Este trastorno constituye un grupo nosolgico, heterogneo y de lmites poco precisos,
en el que se incluyen, segn el DSM-5, el
trastorno disocial y el trastorno negativista
desafiante, caracterizados por la presencia de
conductas conflictivas, disruptivas y de tipo
disocial (Tabla 3). El diagnstico de este
grupo de trastornos de conducta plantea
muchas cuestiones y dificultades, y se
termina estableciendo cuando se han
descartado otras entidades (Trastorno por
Dficit de Atencin e Hiperactividad, Depresin infantil, Trastorno Obsesivo, etc.) y est
presente un patrn de conducta desadaptativo y claramente conflictivo.
TABLA 3 - Manifestaciones clnicas de los trastornos
de comportamiento perturbador (disocial y negativistadesafiante)
Agresin a personas y animales (amenazas,
intimidaciones, peleas, abusos, crueldad, etc.)
Destruccin deliberada de la propiedad (incendios o daos materiales importantes, etc.)
Fraudes o robos (mentiras para obtencin de
beneficios, engaos deliberados, robos, etc.)
Violaciones graves de normas (incumplimiento de normas del hogar o la escuela,
novillos, escapadas, incumplimiento del horario
nocturno, etc.)
Negativismo y desafo (discusiones, ataques de

clera, enfrentamientos, venganzas, oposicin,
etc.)
Dada la relativa imprecisin diagnstica del

Trastorno de Comportamiento Perturbador,
existe el riesgo de incluir en esta entidad a
todos los nios que muestren conductas
problemticas, sin tener en cuenta lo ya
dicho sobre esos comportamientos y sin
llegar a establecer un correcto diagnstico
diferencial con otras entidades nosolgicas.
Los factores determinantes son muy variados,
pero tienen gran peso las variables socioculturales (valores, atribuciones sociales,
medios de comunicacin, etc.) y los estilos
educativos (permisividad, autoritarismo, etc.).
Por otra parte, la experiencia clnica seala
que, con frecuencia, los Trastornos de
Comportamiento
Perturbador
terminan
configurndose como diferentes Trastornos
de Personalidad (disocial, lmite, pasivoagresivo, etc.) al final de la adolescencia o el
inicio de la vida adulta.
Trastornos Psicticos
Son problemas poco frecuentes en la infancia
pero no hay que olvidar que son posibles. El
diagnstico es difcil porque las manifestaciones ms tpicamente psicticas (ideas
delirantes y alucinaciones) pueden pasar
inadvertidas durante tiempo al considerarlas
parte de la fantasa infantil: mundos y percepciones irreales que pueden formar parte del
pensamiento mgico y la imaginacin del
nio. Sin embargo, la persistencia, inadecuacin, extravagancia e irreductibilidad a la
lgica de esas manifestaciones debe hacer
pensar en un componente psictico.
En otros casos, la sospecha diagnstica debe
surgir ante conductas extraas, desorganizadas o caticas, que carecen de sentido o
lgica. Los padres o los profesores suelen
sealar que el nio se comporta de forma
absurda o hace cosas inadecuadas, sin una
finalidad clara, tendiendo a aislarse o a
mantener relaciones superficiales y poco
estables con los dems.
La sospecha de un trastorno psictico obliga
a una evaluacin detenida por un especialista
y a la prescripcin de medicacin neurolptica.
INTERVENCIN EN LOS PROBLEMAS DE

CONDUCTA
Lgicamente, los trastornos especficos
requieren un abordaje particular que lo debe
llevar a cabo un especialista. Sin embargo, la
mayor parte de los problemas de conducta
que se pueden dar en el nio no representan
entidades clnicas especficas y deben abordarse desde Atencin Primaria.
Las estrategias para el manejo de estos
problemas sern, habitualmente, una serie de
orientaciones para los padres que les lleve a
cambiar actitudes y modos de relacionarse
con su hijo (sobreproteccin, lmites educativos, pautas y normas en la familia, afrontamiento de conflictos, etc.). Estas orientaciones
surgen de la delimitacin de las conductas
problemticas, la identificacin de los factores
concurrentes (del nio y de su entorno) y de
suficientes conocimientos de psicologa del
nio.
En ocasiones, puede ser muy til e incluso
necesario estructurar esas orientaciones a los
padres, apoyndose en los fundamentos y la
metodologa de algunas tcnicas de tipo
cognitivo-conductual.
Ante estas conductas problemticas en la
infancia, ser muy excepcional el empleo de
medicacin. Otra cuestin es, obviamente, la
psicopatologa de la infancia que, generalmente, requiere la prescripcin de psicofrmacos.
Las tcnicas cognitivo-conductales son un
amplio conjunto de pautas de actuacin
destinadas a modificar las conductas problema.
Estas tcnicas anan algunos de los presupuestos de la psicologa cognitiva y
conductual. De forma esquemtica, se podra
decir que parten de que la conducta observable es consecuencia de los pensamientos
relacionados con la situacin y de los
estmulos presentes en ese contexto. De este
modo, si se identifican los pensamientos y
los estmulos vinculados a la conducta sera
posible modificarlos y lograr un cambio de
comportamiento(13-15).
En consecuencia, la aplicacin de tcnicas
cognitivo-conductuales requiere llevar a
cabo un detallado anlisis de las conductas
problemticas. Esto supone definir los estmulos antecedentes y consecuentes, y los
elementos del contexto en el que se produce
la conducta. Es preciso, pues, identificar qu
factores estaban presentes antes, durante y
despus de la conducta problemtica, tales
como situaciones particulares, estmulos

concretos, actitudes previas, medidas que se
tomaron, etc.
Junto a la identificacin de los estmulos, es
necesario llegar a conocer los pensamientos
que rodean a la conducta problemtica: las
ideas y creencias que se tienen sobre la
situacin, el significado que se le da, las
atribuciones que se hacen, etc.
Con el conjunto de datos obtenidos, es
posible elaborar un pequeo programa de
modificacin de la conducta y de cambio de
cogniciones, aplicando las tcnicas ms
oportunas (Tabla 4). Estas tcnicas pueden
estar destinadas a eliminar conductas
negativas, introducir conductas positivas o
lograr mantenerlas.
TABLA 4 - Tcnicas conductuales y cognitivas
Refuerzo positivo
Tiempo-fuera
Coste de refuerzo
Reprimendas
Economa de fichas
Demora impuesta
Modelamiento
Contrato de contingencias
Autorregistros
Autoinstrucciones
Resolucin de problemas
Habilidades sociales
Entrenamiento en exploracin
Estructuracin
Feed-back
Ante conductas problemticas, el primer

objetivo ser tratar de eliminarlas. Sin
embargo, en algunos casos, es preciso
introducir previamente alguna conducta
positiva que sirva de alternativa a la que se
intenta eliminar ya que siempre es necesario
facilitar una respuesta cuando se bloquea
otra. Para ello se utilizan tcnicas que se
basan en estrategias de reforzamiento
positivo (aumentar las posibilidades de una
conducta por la presencia de una gratificacin), reforzamiento negativo (aumentar la
posibilidad de una conducta adecuada
eliminando algo desagradable que ocurrir si
se da la conducta problemtica), moldeamiento (refuerzo sistemtico de los acercamientos progresivos a la conducta adecuada)
y el modelado (imitacin a partir de un
modelo).
570
Las tcnicas ms adecuadas son la economa

de fichas (refuerzos positivos contingentes),
el contrato de conductas y contingencias
(acuerdos sobre las consecuencias de las
conductas), el condicionamiento encubierto
(entrenar para imaginar una conducta y sus
consecuencias) y diferentes pautas de autocontrol y autoinstrucciones.
Por los lmites de este captulo, mencionaremos aqu solamente las estrategias centradas
en la reduccin de las conductas problema.
Estas tcnicas se basan, fundamentalmente,
en la extincin operante (eliminacin del
refuerzo positivo) y el condicionamiento por
castigo (aplicacin de un castigo tras la
conducta problemtica). Las tcnicas ms
utilizadas suelen combinar, en grados
variables, ambos planteamientos. Las ms
adecuadas son: ignorar, tiempo fuera, costo
de refuerzo y sobrecorreccin. Adems,
tambin se puede utilizar, con el mismo fin, la
desensibilizacin sistemtica, que se basa en
el contracondicionamiento (generar un condicionamiento opuesto al vinculado a la
conducta problema).
En cualquier caso, es importante recordar
que los castigos slo muy excepcionalmente
tendrn un componente aversivo, deben ser
menores que la conducta a eliminar y hay
que utilizarlos, exclusivamente, cuando han
fracasado las estrategias destinadas a promover
conductas positivas o las vas de extincin
simple, como la de ignorar la conducta
problema. Tambin es preciso proporcionar
siempre una conducta alternativa que, en
bastantes ocasiones, requiere introducirla con
modelos apropiados y con refuerzos positivos.
Adems, cuando sea necesario aplicar
castigos es, a su vez, imprescindible reforzar
las conductas incompatibles con la castigada.
Por otra parte, para que un castigo sea eficaz,
adems de tener en cuenta el modo de ser de
cada nio (no se puede castigar de la misma
manera a todos) y que la causa sea objetiva
(que haya materia real para ser castigado), es
preciso que sea aplicado de forma inmediata
(en el momento, aunque no tenga efecto
hasta ms tarde), prevista (porque se anticip
su posibilidad), constante (siempre que se d
esa conducta) y real (efectuado y no
simplemente amenazado).
Ignorar
La tcnica ms eficaz para eliminar una
conducta problemtica es facilitar que se
extinga ignorndola. La mayor parte de las
conductas problemticas son un intento de

lograr algo, por la va de reclamar la atencin.
Al ignorar ese tipo de conducta se obliga a
buscar alternativas ms adecuadas para
lograr el objetivo. Identificando qu es lo que
pretende el nio con esa conducta, no
prestando atencin a ese tipo de reclamo y
facilitndole respuestas apropiadas, se suele
lograr la extincin. Sin embargo, es necesario
analizar bien todos los elementos que
concurren en la conducta para no potenciarla indirecta o inadvertidamente.
Por otra parte, junto a ignorar la conducta
problemtica es necesario reforzar las
conductas opuestas donde, adems de las
tcnicas especficas, tiene un papel muy
importante la educacin en virtudes.
Tiempo fuera
Ignorar una conducta problemtica muchas
veces no es posible (por el grado de disturbio
que genera o por los requerimientos de la
situacin) por lo que es necesario utilizar
otras tcnicas para eliminarla. El tiempo fuera
es una estrategia til que supone sacar
fsicamente al nio de la situacin en la que
se est dando la conducta, para desvincularle
de los estmulos que la han podido generar y
de los refuerzos que tiene el contexto.
Siempre es importante tener la seguridad que
salir de la situacin no es el objetivo que
busca el nio porque esto llevara a reforzar
la conducta problemtica. Al mismo tiempo,
es necesario explicar al nio que la medida
tomada es consecuencia de su conducta,
mostrndole una alternativa para otras
ocasiones.
Costo de refuerzo
Esta tcnica supone la prdida de algn tipo
de gratificacin como consecuencia de una
conducta problemtica que ha sustituido a la
que sera adecuada. Sin embargo, para que
sea realmente eficaz, esta medida debe
haberse advertido y formar parte de un
planteamiento de refuerzos positivos, ms o
menos, organizado y sistemtico.
Por otra parte, es importante que la prdida
de gratificacin no afecte a conductas
positivas que realmente ha tenido el nio. En
ese caso, se ir generando una falta de
aliciente para seguir manteniendo las
conductas positivas. En definitiva, nunca se
debe quitar algo que haba ganado. Las
prdidas de gratificacin deben ser siempre
por lo que se esperaba que hiciera y no hizo.
Sobrecorreccin
CONSIDERACIONES FINALES
Supone la repeticin de la conducta

adecuada inmediatamente despus de haber
presentado la conducta problema. Para ello,
es necesario sealar al nio el modo
adecuado de llevar a cabo la conducta e
indicarle que, repetir varias veces esa
conducta, es la forma de aprender algo que
no saba hacer.
Las conductas problemticas en la infancia

forman parte, en su mayora, del complejo
proceso de crecimiento biopsicosocial del
nio y hay que entenderlas en ese contexto,
si bien esto tambin exige facilitarle los
recursos adecuados para su solucin, que
estn ntimamente relacionados con pautas
educativas.
Desensibilizacin sistemtica
Cuando se identifica con claridad un estmulo
como desencadenante de una conducta
problemtica (p. ej., llantos, rabietas, miedos,
etc.), puede ser til esta tcnica que requiere
el aprendizaje de una alternativa de
comportamiento y el enfrentamiento progresivo a la situacin conflictiva hasta lograr que
se vaya extinguiendo la respuesta problematica. En definitiva, se trata de lograr que se
pierda
sensibilidad
al
estmulo
que
desencadena la conducta problemtica, al
tiempo que se incorporan estrategias de
respuesta ms apropiadas.
Para lograr la desensibilizacin al estmulo, es
necesario elaborar un plan de enfrentamiento al estmulo por etapas sucesivas,
asociando algunas tcnicas sencillas de
relajacin y aportando estrategias adecuadas
para resolver la situacin conflictiva.
Las conductas problemticas en la infancia

son siempre multifactoriales, interviniendo
variables del propio nio y del entorno en el
que se mueve. Tienen especial relevancia la
dinmica familiar y los estilos educativos. En
etapas ms tardas del desarrollo del nio, la
elaboracin de las conductas depende muy
especialmente de variables relacionadas con
la escuela, el grupo de amigos y los factores
socioculturales, particularmente a travs de
los medios de comunicacin (TV, internet,
publicidad, etc.).
El papel de los profesionales de Atencin
Primaria en este tipo de problemas es de gran
importancia, tanto por su capacidad de
identificar bien cada situacin y sospechar
precozmente la presencia de trastornos
especficos, como por las oportunas orientaciones que pueden dar a la familia, que
permitirn resolver conflictos actuales y evitar
desarrollos ms problemticos para el futuro
del nio.
572
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nios y adolescentes. Madrid. Akadia. 2011
41
Influencia de la televisin
e internet en la infancia
E .I. Espejo Pareja, A. Guijarro Jimnez
LA TELEVISIN
La comunicacin es el proceso de transmisin
y recepcin de ideas, informacin y mensajes.
Se lleva a cabo a travs de unos medios
propios, los medios de comunicacin; en los
ltimos veinte aos, sobretodo, se caracterizan por la disminucin de los tiempos de
transmisin de la informacin a distancia y
del mayor acceso a dicha informacin.
Influyen en todas las edades, pero de una
manera especial en la infancia y la adolescencia y pueden llegar a ser, sobretodo la
televisin (TV), el sustituto de los padres y el
principal profesor de los nios, llegando a
superar en ocasiones el tiempo de TV al
escolar y con un impacto muy importante en
la salud y la conducta de la infancia.
El primer medio de comunicacin entre dos
personas fue el lenguaje, a continuacin
apareci la escritura; es en el siglo XV cuando
Gutenberg (en 1440) utiliz la imprenta de
tipos mviles por primera vez para imprimir la
Biblia; en 1629 aparecieron en Holanda unas
hojas informativas denominadas corantos, que
en un principio contenan noticias comerciales
y que fueron evolucionando hasta convertirse en los primeros peridicos. La linotipia
fue patentada en 1884 por Tomar Mergenthaler.
Posteriormente fueron apareciendo tcnicas
de impresin ms rpidas.
Los primeros experimentos elctricos se desarrollaron en el siglo XVIII (Hauksbee, 1706), y
esto permiti que un siglo ms tarde se
pudieran transmitir mensajes a distancia,
como la telegrafa (con cables) en el siglo XIX, en
1837 Charles Wheatstone y Willian F. Cooke, en
Inglaterra, y Samuel F. B. Morse, en Estados
Unidos. En 1874, Thomas Edison invent la
telegrafa cudruple, que permita transmitir
dos mensajes en ambas direcciones. De ah
se han derivado en la actualidad el teletipo, el
telex y el fax.
El inventor del telfono fue el escocs
Alexander Graham Bell, en 1876.
En 1873 se descubrieron las propiedades fotoelctricas del selenio, con variacin de la

resistencia elctrica segn la luz y ese fue el
principal inicio de la TV.
En 1888, Hertz descubri las ondas electromagnticas, estableciendo la base tcnica
para la telegrafa sin hilos, y en 1901, Marconi
envi una seal de radio sin hilos (en cdigo
morse) desde Penarth a Weston-Super-Mare
(Inglaterra). La primera emisin de radio tuvo
lugar en 1906 en Estados Unidos. En 1910, De
Forest transmiti por primera vez una pera
desde el Metropolitan Opera House de Nueva
York. En 1920 se crearon varias emisoras o
estaciones de radio en Estados Unidos, y en
1927 se fund en el Reino Unido la British
Broadcasting Corporation (BBC).
En 1986, el fsico francs Nicphore Nipce,
utilizando una plancha metlica con betn,
expuesta durante ocho horas, consigui la
primera fotografa.
Las primeras imgenes fijas transmitidas a
distancia las realiz el alemn Paul Nipkow en
1884; en 1897 el fsico alemn Karl Ferdinand
Braun invent el tubo de rayos catdicos que
perfeccion el ruso nacido en Estados Unidos
Vladimir Kosma Zworykin, con el iconocopio
en 1923, y las primeras imgenes en movimiento (TV) las emiti en 1926 el escocs
John Logie Baird. En EE.UU. comenzaron a
emitir las cadenas de TV en 1934.
En Gran Bretaa la BBC inici la emisin de sus
programas de TV en 1929 con el sistema de
Baird (30 lneas por imagen), al principio eran
mudas pero en 1930 aadieron sonido y el
10XI-1936 inaugur la BBC el primer servicio
pblico de TV, diario, de cierta calidad.
La transmisin de las ondas de TV va satlite
comenzaron en los aos 50 y las primeras
imgenes transocenicas por satlite se emitieron en 1962.
574
E. .I. Espejo Pareja, A. Guijarro Jimnez
El primer aparato de TV en color se present

en la Exposicin Internacional de Bruselas de
1958, aunque la compaa americana CBS ya
llevaba investigando el color desde 1950.
La posibilidad de ver TV con pantallas parablicas empez en Canad en 1979 y la TV por
cable en EE.UU., en 1980. En Espaa, se comenzaron a emitir imgenes de TV en el Paseo de
la Habana de Madrid en 1956, y en color a
partir de 1971.
Las primeras computadoras electrnicas se
fabricaron a partir de 1945 y han dado lugar a
la poca de los ordenadores personales, a
partir de 1965, posibilitando el uso de
videojuegos, CD-Rom, internet, etc.
Desde los primeros momentos de la vida el nio
est en contacto con la TV. En la segunda
infancia la primera actividad es dormir y la
segunda ver la TV. Se comienza a ver la TV en
trmino medio a los dos aos de edad.
Hoy en da contamos con multitud de medios

audiovisuales para nios, tantos como para
adultos, y cada da son ms numerosos, lo
que nos obliga a intentar controlarlos, como
por ejemplo:
Peridicos, revistas, libros.

Educacin audiovisual:
Fotos.
Diapositivas.
Transparencias.
Vdeos.
Cassettes.
Minidisc.
CD-Rom.
Cine.
Magnetfono.
Pelculas culturales.
Programas radiofnico.
Programas de TV:
TV antena area.
TV por cable.
TV por internet.
TV antena parablica.
Vdeos.
Videoconsolas.
Ordenadores.
Internet, etc.
EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA TV
Ms adelante veremos muchos efectos perjudiciales para los nios, pero los tambin
positivos pueden ser:
FIGURA 1
La TV es vista en edad preescolar, de media,

23 horas/semana y de 4 a 5 aos incluso
hasta 54 horas/semana pueden los nios
estar delante de la pantalla, sobre todo si se
asocian a videojuegos y videocasette.
Al terminar el instituto un nio habr visto
15.000 horas de TV y habr recibido 11.000
horas de estudio. Los nios de hoy en da,
cuando tengan 70 aos habrn pasado 7
aos enteros de su vida viendo TV.
Espaa es el cuarto pas europeo en consumo de TV y con la cantidad de cadenas que
ahora hay, las nuevas TV digitales, las
parablicas conectadas a satlites y la TV por
cable, podramos tener acceso a unos 300 a
500 canales de TV que se incrementaron en
200 ms a partir de mediados de 1999 por
internet y con pantalla parablica, va satlite.
Posteriormente se desarroll la TV de alta definicin, con 1.350 lneas por pantalla, la TV interactiva y en TV virtual se ve la imagen en relieve.
Vocabulario ms extenso.
Favorece el lenguaje (sobre todo en la
primera infancia).
Aprendizaje de la aritmtica simple.
Lectura ms precoz.
Mayor conocimiento del mundo exterior.
Inters por la ciencia, la naturaleza,
ecologa.
Contacto con distintas culturas y formas
de pensar.
Conocimiento de la historia y de los
acontecimientos actuales.
Prctica de lenguas extranjeras.
Utilizacin del tiempo libre, ocio.
Disminuir tensiones en los nios, como
ansioltico.
Conocimiento de actitudes negativas a
evitar, como la violencia, etc.
Campaas de educacin, incluida la
sanitaria, como vacunaciones, etc.
41 INFLUENCIA DE LA TELEVISIN E INTERNET EN LA INFANCIA - 575
FIGURA 2
EFECTOS NEGATIVOS DE LA TV
Es conveniente conocer la relacin de la TV con
distintos aspectos de la vida cotidiana, como
el nivel socioeconmico, donde coexiste nivel
ms bajo con mayor nmero de horas de TV.
Los varones (nios y adolescentes) ven ms
horas de TV y en los adultos, sin embargo,
son las mujeres las que la ven ms.
Cuanto mayor nivel de estudios, menos tiempo
pasan delante del televisor. En el medio rural
se ve ms la TV y las nias estn ms horas
que los nios vindola. Las horas de estudio
escolar son mayores en el medio urbano que
en el rural.
Los anuncios se intensifican en ciertas

pocas del ao: Navidades, Fin de curso, etc.
Y su contenido vara segn las horas de
audicin. Por ejemplo por la maana de los
sbados puede haber un 60-80% de contenidos de cereales azucarados, golosinas, etc.
Se ha constatado en nios y adolescentes
una gran influencia de la publicidad de
frmacos, hasta el 70% de los nios de 5 y 6
de Primaria crean en la utilidad de los
medicamentos anunciados en TV.
Los nios de colegios privados ven menos la TV

que los de los pblicos. Los nios menores de 5
aos no entienden que los anuncios son para
vender, y nada ms comenzar el anuncio el nio
lo reconoce y lo recuerda, incluso lo repite.
Hasta los 12 aos no saben distinguir los
anuncios de los programas, por eso la publicidad dirigida a los nios es muy efectiva. Al
acabar la adolescencia un nio de EE.UU. habr
visto unos 350.000 anuncios. En Espaa los
nios ven de media unos 10.000 anuncios al
ao.
La publicidad les crea necesidades, por ejemplo, pedir un determinado juguete, etc., lo que
les ocasiona un consumismo precoz pero
influyendo en el nio lo hacen en los padres y
sobre todo los anuncios estn dirigidos a los
consumidores potenciales ms fuertes, los
adolescentes, con mensajes positivos de
juventud, como Qu grande es ser joven!,
etc., la cultura de las marcas en ropa,
zapatos, etc. pero que pagan sus padres.
Los propios publicistas lo ponen en el
producto: Visto o anunciado en TV, as
parece que slo vale lo que sale en TV.
FIGURA 3
Un aspecto importante, desde el punto de

vista sanitario es que en TV predominan
generalmente los mensajes negativos de
salud ms que los positivos. Uno de los
aspectos ms importantes de la TV es la
aparicin de violencia; debido a la tendencia
del nio a imitar todo lo que ve del mundo de
los adultos, sobre todo si se acompaa de un
modelo atractivo de conducta, que es bien
visto y no est penalizado, como es el de la
TV (Teora social de Bandura).
576
En EE.UU. las tres Comisiones ms importantes para el estudio de la violencia y la TV

han sido:
1968: Comisin Eisenhower.
1972: Surgeon Generals Advisory Committee on Television and Social Behavior.
1982: National Institute of Mental Health.
Asociacin Americana de Pediatra.
FIGURA 4
En EE.UU. la primaria causa de muerte de 15 a

24 aos son los accidentes, seguidos de los
homicidios y los suicidios, entre las tres
suponen el 60% de todas las muertes en este
grupo de edad; es la llamada cultura de la
violencia.
Sus conclusiones fueron:

La violencia de la TV es reflejo de la
sociedad.
La violencia de la TV lleva al nio a conductas agresivas.
Los nios aprenden nuevas formas de
violencia.
La repeticin de violencia disminuye la
sensibilidad ante la misma.
Los daos morales son menores.
La violencia es algo normal, inevitable.
La violencia vista en edad preescolar condiciona la que genera de adolescente.
La TV sustituta del afecto de padres o
tutores genera violencia.
El 20% de los crmenes los realizan los

adolescentes y el fcil acceso a armas
contribuye a ello, junto con la gran influencia
de la TV a este respecto.
Cada ao los nios pueden ver 10.000 actos de
violencia. En el Estudio Nacional de violencia
en TV durante cerca de 10.000 horas de TV
haba el 61% de violencia en horarios infantiles,
y en un 26% de esos actos se usaban pistolas.
En el 80% de los vdeos musicales hay
modelos agresivos.
El nio medio al llegar a los 18 aos ha
podido ver:
18.000 asesinatos.
Torturas.
Palizas (en los dibujos animados, una por
minuto).
Bombardeos.
Robo.
Torturas.
Sexo y violencia sexual.
Puede haber imitacin de la violencia de la
TV en la vida diaria:
Por parte de los padres a sus hijos (maltrato infantil).
Comportamiento violento en los hijos con
los padres, los hermanos (sndrome de
EvelKnievel).
Maltrato de compaeros.
FIGURA 5
Segn la Asociacin Americana de Pediatra si

se elimina la violencia de la TV (y de otros
medios) se disminuiran los delitos violentos
en un 50%. Para otros autores la disminucin
slo sera entre el 5% y el 15%.
Se han hecho estudios de influencia de la
violencia en nios mediante pruebas electrodrmicas y as se ha visto que cuando las
imgenes violentas se asocian a sonidos
fuertes, la angustia era mayor.
En un Estudio Espaol sobre medios de comunicacin y audiencia, en:
1992: el 73,1% del contenido era violento
en TV; el 20,5 % del contenido era educativo.
1994: en una semana los nios pueden ver

20 pelculas erticas, 48 secuestros, 400
tiroteos, 675 asesinatos, 880 peleas, etc.
La violencia televisiva:
Resuelve rpidamente los conflictos.
No tiene ningn compromiso.
Recibe la aprobacin social.
No causa dolor ni sufrimiento.
La practican los buenos y los malos.
Est recompensada socialmente.
En EE.UU. la encuesta del National Health
Examination, en el grupo de edad de 12-17
aos, se vi:
Relacin directa obesidad/horas de TV
(aumentaba si haba obesidad previa).
Cada hora adicional aumenta un 2% la
prevaleca de la obesidad.
Tambin se han asociado ms de 2 h/da de

TV sin supervisin de los padres con un
aumento de la hipercolesterolemia, llegando
a ser incluso ms importante que los antecedentes familiares.
En el Hospital Nio Jess, el Estudio de
Gonzlez Requejo et al. en 2.224 nios y
adolescentes demostr que:
Ms de 14 h TV/semana correspondan a
niveles de colesterol > 200 mg/dl.
Se asocia a disminucin de ejercicio y
antecedentes familiares.
Hay estudios que relacionan la TV con la
violencia sexual, como una forma ms de
violencia.
En un estudio realizado en nuestro medio, se
ha comprobado que las familias en que los
padres no vigilan la programacin televisiva
de sus hijos y stos ven la TV ms de dos
horas diarias, la probabilidad de sufrir accidentes es de 5 a 1 veces superior frente a los
nios supervisados.
Puede haber actitudes escoliticas, cifosis,
lordosis y otras deformidades de columna y
caderas al adoptar malas posturas delante del
TV.
Adems de poder ocasionar nistagmus
espontneos, si el volumen est alto o el nio
permanece cerca de la TV podra, a la larga,
dar lugar a hipoacusias de transmisin.
FIGURA 6
Los anuncios de comidas y bebidas tienen

gran influencia en los nios:
Hidratos de carbono, bollera industrial,
etc., con valor nutritivo cuestionable.
Favorece el picoteo, sedentarismo y
disminucin del ejercicio fsico.
Los intereses comerciales van en contra
de corrientes sanitarias alimenticias.
En otros estudios se ha visto que los nios
comen ms pescado, verdura, carne, huevos,
legumbres, leche y menos fruta. Hay aumento
de la grasa corporal en adolescentes varones
que la ven ms de dos horas de TV y las
chicas que ven menos de una hora diaria
tienen significativamente mayor talla, densidad y masa magra.
En intervenciones desde la escuela para
disminuir la obesidad, uno de los parmetros
ms importantes fue disminuir horas de TV y
aumentar el ejercicio fsico.
FIGURA 7
En nios que permanecen sentados en malas

posturas o muy cerca de la TV puede haber
una progresin ms rpida del defecto de
refraccin, como miopa, astigmatismo e hipermetropa as como conjuntivitis de repeticin.
En la dcada de los aos 70 y 80 ha habido
datos en la literatura que relacionaban leucemia linfoblstica aguda en nios con la
irradiacin de antenas de TV o torres de alta
578
tensin prximas a su domicilio; en la actualidad parece que no hay asociacin significativa con dicha patologa.
Segn la Asociacin Espaola de Pediatra, la
TV es el principal factor de influencia en la
conducta de los nios. Su abuso puede dar
lugar a patologas como: desorientacin temporoespacial, hipersomnia, insomnio, terrores
nocturnos, cefaleas tensionales, actitud autista,
falta de sociabilidad, enuresis nocturna, etc.
A su vez puede ser un sntoma larvado de
ansiedad, depresin, trastornos de conducta,
etc., que deberan ser estudiados por Salud
Mental.
Con el abuso prolongado de TV se puede producir una estimulacin aumentada del lbulo
occipital derecho que controla las emociones,
con discreta atrofia del lbulo occipital
izquierdo (raciocinio y crtica).
En nios predispuestos puede producir convulsiones epilpticas por fotosensibilidad y
convulsiones generalizadas en el 34,8% de
los casos, incluso en los que la estimulacin
con luz intermitente es negativa. Las habituales en nuestro medio son descargas
paroxsticas influenciadas a menos de 1 m de
la TV y con frecuencias de 50-60 Hz. Las TV
de 100 Hz son ms seguras en este aspecto.
educacin
consumo.
sanitaria
para
prevenir
su
La TV puede tener un efecto de prevencin

en el abuso de drogas, aunque las campaas
escolares son ms eficaces, pero si stas se
asocian a campaas de educacin sanitaria
en TV, sern ms efectivas.
Los ejemplos de los padres, includa la TV,
tienden a ser imitados rpidamente por los
nios, llegando ambos en su abuso, a una
nueva adiccin, la teleadiccin con una serie
de caractersticas tpicas tales como:
La TV la utilizan como sedante, no como
entretenimiento.
Se relajan al verla, luego estn peor
(teleadiccin).
Ellos mismos no estn de acuerdo con
ver tanta TV.
No hacen programacin y se tragan
todo lo que ponen.
Por trmino medio estn 56 h/semanales
delante de la TV.
No limitan el tiempo destinado a ver la TV.
Les falta algo cuando no hay TV.
Como ancdota, a finales de 1997 y principios 1998 en Japn hubo una epidemia
de convulsiones en nios telespectadores de
Pocket Monsters y stas estaban ocasionadas
por fotosensibilidad.
Ha habido algn estudio que al relacionar el
aumento de nmero de horas de TV y la
prdida de memoria, propona la hiptesis de
que en el futuro se desarrollara la enfermedad de Alzheimer en esa persona, pero es
slo una hiptesis.
En horas de mayor audiencia (prime time)
puede llegar a haber presencia de alcohol,
tabaco o drogas ilegales hasta en el 70% de
los programas y/o anuncios.
La publicidad de alcohol en la TV es en
adolescentes tardos un factor de riesgo para
el inicio de su consumo, 1/3 de adolescentes
empieza a fumar influenciados por la TV.
La publicidad de bebidas alcohlicas tiene
ms xito en adolescentes mayores y adultos.
Una vez
intereses
en 1998
mientras
ms existe incompatibilidad entre

comerciales y sanitarios en EE.UU.,
hubo 2.000 anuncios de alcohol
que slo 50 anuncios fueron de
FIGURA 8
Por tanto, la TV se puede comportar como

una droga ms con dependencia fsica y psquica, tolerancia, sndrome de abstinencia, etc.
El nio no sabe distinguir entre la realidad y la
fantasa, por lo que la TV debe ser vista bajo
el control de los adultos para que stos
puedan intervenir en los momentos adecuados donde se puedan crear ideas errneas
de la realidad que se les est presentando.
Por otro lado, al drselo todo hecho se
produce una disminucin de la creatividad e
imaginacin.
Paraleramente, el tiempo que le dedican a la

TV se lo restan a otras actividades como el
deporte, la lectura, el estudio, la convivencia
con su familia y amigos.
Adems, en dicha Ley se establece que cuando

el desarrollo de la tecnologa lo permita los
aparatos de TV lleven incorporado el chip
antiviolencia (en EE.UU. ya lo llevan).
En la adolescencia hay una disminucin del

vocabulario al contrario que en la poca
preescolar donde ste se incrementa.
En Espaa, ser el Ministerio de Fomento el

que controlar los contenidos de la TV.
La TV tambin influye en el medioambiente,

aumentando la ionizacin del aire de la
habitacin donde se encuentra situada, ya
que el tubo de rayos catdicos emite una
pequea radiactividad, con las consiguientes
repercusiones tan discutidas en el momento
actual, tanto desde el punto de vista del
crecimiento del nio como del descanso e
influencias en la salud en general. En estudios
realizados en nuestro medio, el 74,1% de
adolescentes entre 11 y 14 aos ven la TV
diariamente, los das laborables, como trmino medio 1 hora.
POSIBLES ACTUACIONES FRENTE A LA TV
Los de 14 aos, de 1 a 2 horas y aumentaban

en todos los grupos de edad. Los fines de
semana a 2 o 3 horas diarias y no hay
diferencias estadsticamente significativas
entre ver la TV y el rendimiento escolar.
Mientras que s hay diferencias estadsticamente significativas en aumento de horas
de TV con videojuegos, vdeos, etc. Habitualmente los nios estn ms horas viendo la TV
que haciendo deporte. No se ha visto que
exista relacin entre el tiempo de dedicacin
a la TV y el tiempo de deporte debido a que
tienen tiempo para las dos cosas.
Profesionales sanitarios
El Mdico Pediatra-Puericultor y la Atencin
Primaria en general (mdicos de familia,
generales, rurales, enfermeras, psiclogos,
etc.) tienen una posicin muy privilegiada
para asesorar a los nios y sobretodo a los
padres, tambin a maestros para que a su vez
ellos eduquen a los nios.
Los Pediatras-Puericultores y aquellos profesionales de Atencin Primaria que tratan con
nios y adolescentes deberan anotar en la
historia clnica las horas que pasan delante de
la TV, los tipos de programas, si tiene un
televisor en su habitacin, videojuegos,
navegacin por internet, etc. Sobre todo si
existen problemas de conducta o fracaso
escolar.
La publicidad y la TV en general deben crear

hbitos saludables, fomentar el deporte, las
interrelaciones personales adecuadas, la no
discriminacin por sexo, raza, religin ni ideas
polticas, la prevencin de toxicomanas, del
SIDA, etc. No hay que olvidar que toda esta
profilaxis no es slo para nios, tambin
sirve para los adultos.
LEGISLACIN EUROPEA Y TV
En el Parlamento Europeo recientemente, en
1999, se ha aprobado la nueva Ley de TV sin
fronteras, que intenta preservar la industria
europea del cine y de la TV; en el apartado de
Defensa del Menor indica claramente que los
programas perjudiciales para los nios slo
se podrn emitir entre las 22 h y las 6 h,
advirtiendo de sus contenidos por medios
acsticos y pticos y deben ser acompaados de una calificacin orientativa segn
las edades.
FIGURA 9
Consejos a los padres (o tutores)

Que la TV no sea la niera ni el sustituto
de los padres.
Planificar por adelantado el tiempo de TV.
Seleccin de programas en la jungla
televisiva.
Calidad y cantidad de TV.
580 E. .I. Espejo Pareja, A. Guijarro Jimnez
Refuerzo positivo de los padres.

La TV puede servir para reforzar los
mensajes de los padres.
Cuidado de los anuncios y trailers dentro
de la programacin infantil.
Es conveniente que los padres se
pongan en contacto con APAS, etc. para
conocer estudios actualizados sobre la
TV y educacin infantil.
Consejos a los nios y adolescentes

Hacer ver al nio que en general desde
la TV no se dan mensajes de solidaridad,
de fraternidad ni de tolerancia. Normalmente son los contrarios: todo vale,
dinero fcil, nada de esfuerzo, etc.
Explicar al nio que no es tan fcil la
vida diaria.
Que no haya una TV para uso individual.
Dar alternativas al tiempo de TV: deberes
escolares, atencin de los padres al nio,
deporte, lectura, msica, etc.
Escuela
Desde la escuela es muy importante la
intervencin entre los nios y el medio,
organizando de distintas maneras:
Programas de intervencin educativa
curricular en el uso de la TV:
Cantidad.
Calidad.
Disminuyendo la violencia infantil y el
consumo de alcohol.
Intervenir tambin frente a otros medios:
videojuegos, juegos ordenador, internet,
otros medios de comunicacin.
Gobiernos
EE.UU.:
Desde Septiembre de 1997 todas las
cadenas tienen que emitir al menos 3
horas de programas didcticos por
semana.
Desde 1998 todos los aparatos de TV
fabricados deben disponer de un mecanismo que se puede programar para
que se apague dicha TV (Chip antiviolencia) en caso de escenas violentas,
etc. Sera interesante en nuestro medio
poder disponer del mismo; en las
normativas de la Ley Europea est
recomendada su instalacin.
Espaa:
En 1990 se firma el Cdigo tico
pensando en la proteccin de menores, para evitar transmitir en horario
infantil violencia, racismo, apologa del
consumo de drogas, lenguajes procaces, contenidos sexuales, etc.
Es responsabilidad de los poderes pblicos,

de la sociedad y de los padres el procurar que
la TV, como medio de comunicacin social,
constituya un instrumento de formacin, educacin y de ocio, que fomente la tolerancia y la
compresin, estimule la igualdad, la solidaridad y la libertad y que adems favorezca el
conocimiento del arte, la ciencia y la cultura.
INTERNET
A principios de los aos setenta, el Departamento de Defensa de EE.UU. comenz a
crear una red de telecomunicaciones, con
carcter militar; pocas personas se imaginaban que llegara a ser utilizada hasta por los
nios.
En nuestra cultura de la comunicacin hay
una gran transmisin y recepcin de ideas,
informacin y mensajes y se realiza a travs
de los medios de comunicacin, entre otros,
y con mucha importancia internet.
FIGURA 10
Medios de comunicacin
Intereses aparte, tambin tienen mucho que
hacer, pero la mayora de las veces deben ser
obligados por la legislacin del pas.
Puede influir en todas las edades, pero sobre

todo en los nios y adolescentes llegando a
ser el ordenador con internet y la televisin
(TV) el sustituto de los padres y su principal
profesor, superando en tiempo al escolar y
consiguiendo gran influencia en la salud y en
sus conductas.
Internet no es necesariamente negativo para los
nios sino todo lo contrario, pero la ausencia
de control en la red hace que stos deban ser
vigilados cuando naveguen en la misma.
FIGURA 11
En la actualidad no se puede negar la

presencia y utilidad de la red, es ms, su
ignorancia puede suponer una temeridad
quiz de mayor calibre que desconocer la
rapidez con la que puede obtenerse informacin por medio de la TV o de la radio
sobre lo que ocurre en el mundo.
La feliz unin del ordenador con el telfono a
travs de la informtica ha derribado las
fronteras de la comunicacin y el conocimiento.
Internet fue creada en plena poca de la
guerra fra con objetivo de crear un sistema
de comunicaciones en caso de guerra
nuclear; a finales de los ochenta comenzaron
a utilizar la red otras instituciones y es
cuando aparece la World Wide Wed (WWW) o
red de redes, unidos por va telefnica o
incluso por satlite.
Por medio de unos servidores de datos, unos
exploradores y con un ordenador domstico,
una persona puede acceder a cualquier parte
del mundo y a multitud de datos sin ningn
tipo prcticamente de control, y ste va ser el
primer gran problema cuando los nios navegan solos y entran en programas pornogrficos,
de violencia, etc.
El control de internet es muy difcil para
todas las edades, sobre todo en la infancia.
El contenido de internet se puede dividir en
cuatro grupos:
1. Pginas web.
2. Grupos de noticias.
3. Chat: varias personas se comunican entre
s (por escrito) desconociendo la identidad, la edad, el sexo, etc. En la actualidad
tambin se puede hacer por videoconferencia con audio y vdeo.
4. Correo electrnico.
FIGURA 12
Con las lneas de alta velocidad (ADSL) el

acceso a los contenidos de la red es muy
rpido y ha mejorado mucho la navegacin.
Al ser internet internacional cada pas tiene
su legislacin propia, unos permiten unos
contenidos y otros no, por eso es imposible
controlar la informacin en la red.
En Espaa se ha aprobado la Ley 34/2002, de
11 julio, www.lssi.es, de servicios de la
sociedad de la informacin y de comercio
electrnico, tambin llamada Ley de Internet,
con la que se pretende controlar la regulacin de la informacin en la red y desde el
punto de vista de la infancia hay dos aspectos
importantes:
Captulo I
Art.8.d. La proteccin de la juventud y de
la infancia.
Art.17. Responsabilidad de los prestadores
de servicios que faciliten enlaces a contenidos o instrumentos de bsqueda.
Nielsen, en 2002, apunt que el 4% de los
internautas en Espaa, unos 150.000 son
menores de 11 aos y se conectan a la red al
menos tres veces al mes. Al mismo tiempo, el
15% tienen entre 12 y 17 aos, unos 550.000,
y accede a la red doce veces o ms al mes.
Por tanto, el 19% de los internautas en nuestro
medio, unos 700.00, corresponden a la infancia y adolescencia.
INFLUENCIAS NEGATIVAS DE LA RED
El nio que navega en internet sin ningn
control puede acceder a contenidos no
recomendables como:
Pornografa.
Sadismo, masoquismo.
582
Apologa de la violencia.
Racismo.
Venta de armas.
Fabricacin libre de bombas, de explosivos, etc.
Venta de medicamentos sin control.
Venta de drogas ilegales.
Sectas, grupos satnicos, etc.
Publicidad no controlada.
Chats.
Dificultades para controlar el consumo.

Tolerancia. Cuanto ms se repite,
disminuye el impacto pero lo busca con
ms intensidad.
Sndrome de abstinencia al no estar
navegando.
Esto hace que entren con frecuencia en chats

con personalidades e incluso sexo falsos, pginas web pornogrficas, de sadismo, de
violencia y adems se asocie dispersin de la
atencin, fracaso escolar, etc. En general los
menores adictos no buscan informacin sino
sensaciones.
Con todos estos datos puede haber recelo por
parte de los padres en el uso de las nuevas
tecnologas de informacin; an as internet
tiene gran cantidad de aspectos positivos.
INFLUENCIAS POSITIVAS DE INTERNET
FIGURA 13
ste es uno de los aspectos ms graves

porque el nio puede facilitar datos de sus
padres, familiares, personales, de tarjetas de
crdito, sufrir acosos sexuales, etc.
A travs del chat, el 30% de los menores facilitan su telfono, el 16% su direccin y el 7% se
citan con un extrao sin contar con los padres.
En el chat el interlocutor es annimo y la
mayora de las veces falsea su identidad.
En Espaa hay ms de 800 grupos organizados de pornografa infantil y algunos tienen
ms de 750 miembros, sus actividades las
realizan perfectamente a travs de internet.
Son muchas y con toda seguridad superan a

las negativas, pueden ser de ayuda para:
Trabajos escolares, hay portales hasta
con exmenes de cursos anteriores, etc.
Informacin actualizada.
Noticias en tiempo real.
Aprendizaje de idiomas.
Contacto (controlado) con otros nios
de sitios distantes.
Juegos en red.
Escuchar programas de radio.
Bajar canciones, msica, etc.
Ver la TV.
Bajar pelculas.
Existen en la red incluso cmics pornogrficos (HENTAI) que significa en japons

material ertico.
Segn el presidente de Interpol la distribucin de pornografa infantil a travs de la red
es el delito contra los menores que tiene una
mayor proliferacin en el mundo, con un 50%
de los delitos de la red.
Paradjicamente, en Espaa la tenencia de
pornografa infantil no constituye delito, no
as su distribucin y venta.
Uno de cada diez internautas menores de 18
aos es adicto a la red y manifiestan un
desorden de adiccin, en ocasiones similar al
debido al consumo de drogas, es decir:
Consumo importante y frecuente, unas
10 horas semanales a veces.
Consumo continuado.
FIGURA 14
Esta influencia positiva es similar a la de la TV:

Vocabulario ms extenso.
Favorece el lenguaje.
Mayor conocimiento del mundo exterior,

viajes virtuales.
Inters por la ciencia, naturaleza,
ecologa.
Contacto con distintas culturas y formas
de pensar.
Conocimiento de la historia y de los
acontecimientos actuales.
Disminuir tensiones en los nios, como
ansioltico.
Conocimiento de actitudes negativas a
evitar, como la violencia, etc.
Campaas de educacin, incluida la
sanitaria.
El Defensor del Menor de la Comunidad de

Madrid y la Asociacin Accin contra la
Pornografa Infantil recomiendan la necesidad de potenciar el uso de internet entre los
menores (actualmente navegan el 25% de los
nios de la regin) para que se familiaricen
con ella y aprendan a utilizarla correctamente, adems de:
Mayor presencia de internet en los
colegios.
Cibercafs con ordenadores para nios y
adolescentes (con filtros que les impidan
acceder a sitios inadecuados).
Creacin de ms pginas webs especficas para menores.
Con objeto de que los menores puedan
navegar seguros en internet hay varias posibilidades:
1. Password de entrada, es decir, introducir
una clave de entrada al ordenador, para
que el nio no lo pueda utilizar.
2. Borrar el historial: se trata de limpiar o
borrar el historial en internet explorer o
netscape de las visitas que haya hecho
algn adulto antes y que los nios no
deban acceder a ellas.
3. Filtros, programas protectores, software de
filtracin, blocking and filter: mediante la
instalacin de programas protectores se
impide el acceso de los menores a pginas
prohibidas que contengan palabras clave
como pornografa, sexo, violencia, etc.
Son muy eficaces y pueden superar el 88%
de eficacia. Es la opcin ms sencilla y
segura para que los nios no puedan
acceder a pginas no permitidas, no
difundan datos bancarios de los padres,
datos personales, etc. Algunos de los
muchos filtros son:
A. Cyber patrol: es uno de los ms

eficaces, en ingls, se puede adaptar
para cada miembro de la familia y
adems tiene un plug-in llamado
Chatgard y as los menores no pueden
divulgar informacin personal.
Desde su pgina web, que se actualiza
diariamente, se impide el acceso a
sitios web inapropiados para nios.
B. Net nanny: en ingls, muy utilizado,
indica sitios seguros, evita fundamentalmente la pedofilia, se evita dar datos
personales.
C. Porn sweeper: en ingls.
D. Superscout: en ingls.
E. Opteneet: en castellano, es uno de los
ms utilizados en nuestro idioma, tiene
tres listas:
Sitios recomendados.
Sitios prohibidos.
Sitios seguros.
Este filtro lo recomienda la Asociacin
Accin contra la Prostitucin Infantil
(ACPI) dentro de su campaa Navegar
Tranquilos y las personas interesadas
se pueden informar por correo electrnico en:
a.acpi@terra.es o en A.C.P.I. Apartado de Correos 43. Villaviciosa de
Odon. 28670 Madrid.
Tlf: 916166917
4. Lista de pginas prohibidas: se introducen
en la memoria del ordenador las palabras
clave drogas, sexo, violencia, racismo,
pornografa, sadismo, etc. Y si el nio quiere
acceder a ellas el navegador del ordenador
no lo permite.
5. Sistema de etiquetas de pginas web:
basados en PICS (Plataforma para la
Seleccin de Contenidos en Internet), se
podra catalogar cualquier contenido, las
edades a las que est destinado, etc.
6. Sentarse con los hijos para navegar por
internet: sin demostrar desconfianza con
ellos, es una de las mejores soluciones y
muy buena prevencin.
7. Campaas de seguridad infantil en internet: existen portales seguros que contienen
pginas adecuadas para los nios; en la
tabla hay una lista de algunos de los ms
importantes, entre los que se pueden
destacar:
a. Yahooligans: en ingls.
584
b. Yahoo Espaa: espaol, adems tiene

un cdigo tico de conducta rechazando
y eliminando la pornografa infantil.
c. Kinderstar: ingls.
d. Safesurf: ingls.
e. Curiosos.com: espaol.
f. Piscolabis: espaol, uno de los mejores.
g. Educagua: espaol.
h. Kokone: espaol.
i. Capitan Net: espaol. Creado por
UNICEF-Comit Espaol, que cuenta
con los apoyos del Ministerio de
Ciencia y Tecnologa y el de Educacin
y Cultura con un convenio de colaboracin. Su objeto es promover un
mejor uso de la red entre los menores.
j. Otros:
Canal solidario.org
Apoyo Positivo.
Save The Children.
Entreculturas. Fundacin para la
Educacin y el Desarrollo de los
Pueblos.
Aldeas Infantiles. SOS
www.Amiweb
www.dondejugar.com/Engine/E
ducation
Etctera.
8. Denuncia de los delitos en internet: por
parte de los particulares y como trabajo
conjunto entre los cuerpos de seguridad y
las entidades civiles dedicadas a la proteccin del menor.
En Espaa la denuncia se puede hacer
incluso en la misma red mediante correo
electrnico:
Direccin General de la Polica:
Grupo de Proteccin al Menor en el uso
de las Nuevas Tecnologas
Unidad de Investigacin de la Delincuencia en Tecnologas de la Informacin
Telf. 915822358
Email:
denuncias.pornografia.infantil@policia.es
Guardia Civil Espaola
Policia Judicial:
Dpto. de delitos contra las personas
Tlf: 915146000 Ext.: 8376/8377
Email: uco@gcivil.mir.es
Normas de seguridad para nios en internet

1. No respondas nunca a mensajes en los que se
incluyan mensajes agresivos, obscenos, amenazantes o que te hagan sentir mal.
2. No des nunca informacin personal sobre t,
tu colegio o tu casa. Ni fotografas.
3. Mucho cuidado cuando alguien te ofrezca
algo por nada, y te d una direccin a la que
acercarte a por un regalo. Si vas, que sea con
tus padres.
4. Cuando recibas o encuentres una informacin que te haga sentir incmodo/a dselo
inmediatamente a tus padres.
5. No quedes con nadie desconocido sin el
permiso de tus padres y sin su presencia.
6. Recuerda que la gente que navega por
internet no siempre es lo que parece, porque
no puedes verles ni orles.
7. Conoce a tus amigos de internet de la misma
forma que conoces a tus otros amigos. No
les permitas cosas que no les permitiras a
los que tienes ahora.
Fuente: ACPI
Normas de seguridad para padres en internet

1. Intente aprender el funcionamiento bsico de
los ordenadores e internet.
2. Sepa siempre lo que su hijo est haciendo en
el ordenador, pregntele.
3. Tenga el ordenador con conexin a internet
situado en una habitacin donde suele haber
gente, como el cuarto de estar, etc.
4. Vigile el tiempo que pasa conectado. Establezca tiempos. Lmite el acceso a reas
especficas con los programas protectores.
5. Si son pequeos no les permita entrar en los
chats o canales de conversacin sin estar
presentes. Lea los mensajes que reciban sus
hijos y sean de desconocidos. Tenga una lista
de las direcciones de correo electrnico de
los amigos de sus hijos para no leerlas.
6. Controle la factura de telfono.
7. No permita nunca que sus hijos queden con
alguien que han conocido a travs de internet, aunque sea otro nio y le haya enviado
una foto.
8. Anime a su hijo/a a que le cuente la informacin extraa o amenazadora que le sea
enviada o encuentre en internet. Si a usted le
parece delictiva o especialmente peli-grosa,
hgaselo saber.
9. Consiga que sus hijos utilicen cuentas de
correo gratuitas. No es necesario dar los
datos del menor.
10. No contrate servicios de acceso a internet a
empresas que le den una direccin fija porque
esto hara sencillo localizar a sus hijos cuando
estn navegando y averiguar su identidad.
Fuente: ACPI
Declogo (SIP, AEP):

uso de internet por los nios
1. Dejar que el chico navegue en internet
slo si est en casa de una persona adulta.
2. No poner el ordenador en la habitacin del
chico/a y en cualquier caso poner la pantalla
de manera que est visible a quin entra o
est en la habitacin.
3. Ser capaz de manejar el ordenador al menos
al mismo nivel del chico/a de forma que sea
consciente que estamos con capacidad de
controlarlo.
4. Utilizar todos los sistemas de proteccin
actualmente disponibles para evitar el
acceso a sitios no aprobados para menores.
5. Hablar continuamente con el chico/a respecto a la navegacin en internet tratando
de tener informacin respecto a lo que ve y
consulta a diario, as como de poner de
manifiesto eventuales reticencias.
6. Ensear al chico/a que cuando se conecta al
chat no debe dar ni pedir direcciones,
nmeros de telfono o cualquier informacin que pueda identificarlo. Ser claros
sin alarmar de los riesgos.
7. Evitar que se conecte durante la noche.
8. Navegar y chatear con l a veces le da
confianza con los padres.
9. Tratar en la medida de lo posible evitar que
tenga su propio e-mail, del cual slo el/ella
conozca el password de acceso.
10. Construir juntos reglas consensuadas para
navegar en internet, sin imponrselas.
Consejos para los jvenes cibernautas

1. Si tienes inters o intencin de encontrarte
fsicamente con alguna persona que has
conocido a travs de internet, informa antes a
tus padres y aconseja a quin quiere
conocerte que haga lo mismo; no vayas
nunca slo a la cita.
2. Recela de la persona que quiere saber
demasiadas cosas. No des ninguna informacin respecto a tu familia.
3. Si recibes o ves alguna cosa desagradable o
que te parece rara, no trates de seguir investigando por tu cuenta.
4. No entres nunca en sitios de pago que te
solicitan tu nmero de tarjeta de crdito o que
soliciten tu nombre y direccin.
5. Si encuentras un sitio donde est escrito
acceso prohibido a los menores, respeta
esta indicacin.
586
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42
Influencia de las redes sociales

en la infancia
I. Espejo Pareja, A. Guijarro Jimnez
INTRODUCCIN
Las Redes Sociales son una forma de comunicacin, por ste motivo debemos tener
muy claro que es la comunicacin.
Comunicar es el hecho de transmitir informacin significativa. Es la accin a travs de
la cual los individuos se relacionan entre s.
Para que la comunicacin se produzca se
requieren tres elementos bsicos:
Emisor
Mensaje
Receptor
Mensaje: El mensaje es la informacin transmitida por el emisor. sta es seleccionada y

transmitida en relacin a un referente. El
referente es la realidad a la que alude el
mensaje. Esta realidad puede ser real o
abstracta.
Receptor: El receptor es el destinatario del
mensaje. Quien decodifica e interpreta lo
comunicado por el emisor. Puede ser
individual o grupal.
A estos tres elementos fundamentales hay que

sumarle dos factores de igual importancia:
El cdigo
El canal
Se les conoce como los Factores de la

comu-nicacin.
Cdigo: El cdigo es el conjunto de signos,

normas y reglas que organizan la comunicacin. Emisor y receptor deben usar el
mismo cdigo para que el mensaje pueda
entenderse.
Emisor: El emisor es la fuente de la cual parte
el mensaje. Puede ser una persona, varias,
una entidad, un medio de comunicacin, etc.
Se encarga de codificar la informacin y de
transmitirla.
Canal: El canal es el medio fsico a travs del

cual se emite y circula el mensaje. El canal
puede ser el aire, el papel, etc.
Para que la comunicacin sea completa y
correcta hay que tener en cuenta el contexto
del emisor y el del receptor.
588 I. Espejo Pareja, A. Guijarro Jimnez
El origen de la comunicacin y la interpretacin variarn en funcin de estos contextos.
comunicacin se expresa mediante el tpico

"una imagen vale ms que mil palabras".
Podemos diferenciar dos tipos de comunicacin:
Para el ser humano es imposible no comunicar. Todo gesto, postura, o tono de voz
puede ser interpretado como un mensaje.
Digital
Analgica.
Existe la posibilidad de combinar ambos tipos

de comunicacin y, cuando estamos hablando
con alguien frente a frente, es prcticamente
imposible separarlos. En este caso, el lenguaje
verbal se dirige ms a la atencin consciente
mientras que el gestual matiza el mensaje en
el subconsciente.
A pesar de la definicin de la Teora de la
Comunicacin, hablaremos de comunicacin
digital en referencia a las nuevas tecnologas.
En concreto a la comunicacin codificada en
cdigo binario y transmitida digitalmente (es
decir, "comunicacin digitalizada").
Segn la Teora de la Comunicacin, la comunicacin digital es aquella que transmite la

informacin a travs de smbolos.
Los Smbolos comunicativos pueden ser
lingsticos o escritos, y existe un consenso
significativo para cada smbolo. Este consenso
se ordena bajo reglas y normas lingsticas. El
significante y el significado de las palabras no
tienen relacin. La excepcin son las onomatopeyas, en las que la palabra tiene relacin
directa con lo expresado.
La comunicacin analgica como tal ser

casi inexistente dentro de la nueva comunicacin digital. Existen excepciones como los
llamados emoticonos o smileys que intentan
emular gestos con caracteres lingsticos.
La comunicacin digital es imprescindible en

la historia de la civilizacin.
La comunicacin analgica es aquella que se
produce de un modo no verbal. Se basa en
los gestos, las posturas, los smbolos, etc.
Este lenguaje corporal y gestual surge mucho
antes que la comunicacin digital.
El mtodo de comunicacin analgico guarda

cierta relacin, aunque no exacta, con lo significado. El ejemplo ms comn de este tipo de
El progreso de la comunicacin digital tiene

su base en el uso de internet y las nuevas
tecnologas. Internet es una red que conecta
infinitas redes entre s. Es conocida como la
red de redes.
Surgi en los aos 80 como un proyecto

militar. En pocos aos se fue extendiendo y
llegando a los hogares. Hoy en da es de uso
habitual en la mayor parte de los pases
desarrollados.
42 INFLUENCIA DE LAS REDES SOCIALES EN LA INFANCIA - 589
Debe su nombre al acrnimo de Interconnected Networks que significa redes

interconectadas.
Internet permite compartir datos y recursos
entre todos sus ordenadores conectados.
Estos ordenadores se comunican entre s a
travs de la llamada "familia de protocolos
TCP/IP". Estos protocolos son el "lenguaje
comn" (en realidad, un conjunto de normas)
que utilizan todos los aparatos conectados a
la red. Existen otros, pero el conjunto TCP/IP
es el ms habitual.
Fue creado en 1972 por el ejrcito estadounidense y es el estndar de sus comunicaciones desde 1982. En la actualidad puede
conectar ordenadores de todo el mundo con
diferentes sistemas operativos.
Internet y su desarrollo han favorecido el auge

de la comunicacin en nuestra sociedad.
Los nuevos mtodos de comunicacin han
cambiado las bases de la teora de informacin. Los medios de masas han tenido que
adaptarse a estos nuevos sistemas y a la
velocidad e inmediatez que exige internet.
Las nuevas generaciones incorporan internet
como medio de comunicacin a su vida
cotidiana y crean incluso nuevos lenguajes.
Por otro lado, la red es conocida tambin

como "la autopista de la informacin". Ha
conseguido poner al alcance de cualquiera
un nmero infinito de datos.
Al aparecer ste nuevo sistema de comunicacin surge un nuevo concepto, el trmino
chat, es un anglicismo que significa charla. Es
uno de los mtodos de comunicacin digital
surgido con las nuevas tecnologas. Consiste
en la conversacin simultnea entre dos o
ms personas conectadas a la red.
Los mensajes escritos se publican instantneamente en la pantalla del ordenador. El

receptor tiene acceso a ellos sin ningn tipo
de retardo y puede contestarlos de igual
manera.
Los chats pueden ser pblicos o privados. En
los chats pblicos todos los usuarios conectados a l pueden participar en la conversacin. En un chat privado slo los participantes
invitados expresamente pueden hablar.
Se puede chatear en la red con varios tipos

de conexiones. Las ms habituales son las
conexiones de WebChat o los programas y
servidores de mensajera instantnea. Las
conexiones WebChat suelen utilizar el
protocolo IRC, que significa Internet Relay
Chat. El chat puede realizarse incluyendo
vdeo o audio. Estas modalidades son conocidas como Videochat o audiochat.
Se suele usar un pseudnimo o nick con el
que identificarse en la red.
El uso de identidades fraudulentas es habitual

en algunos WebChats.
Internet ha supuesto una evolucin del

lenguaje en todas sus facetas. Los nuevos
trminos son habituales tambin dentro del
chat. El verbo chatear es uno de los ms
usados aunque no est reconocido por la Real
Academia de la Lengua Espaola todava.
Dentro de este nuevo sistema de comunicacin el lenguaje ha sufrido ms cambios que
en ningn otro. Es habitual acortar las
palabras, suprimir ciertas vocales o cambiar
algunas letras por otras.
SISTEMAS PARA CHATEAR

WebChats
Los WebChats son conversaciones en lnea a

travs de una pgina web. Existen numerosos
protocolos de comunicacin para el uso de
los chats. El ms extendido es el IRC o
Internet Relay Chat. No necesita la instalacin
de ningn software aunque puede utilizarse
en su versin instalable.
Los chats de las pginas web ms comunes
suelen estar diferenciados por salas o
canales. Estas salas agrupan a usuarios con
los mismos intereses, gustos, edades, o
procedencias. El nombre del canal especifica
la temtica. Las conversaciones pueden ser
pblicas o privadas.
Algunas pginas ofrecen el sistema de chat
como modo de ayuda para resolver
problemas relacionados con la web.
Windows Live Messenger
Las faltas de ortografa y la ausencia de tildes

son errores cotidianos chateando. Esta manera
de escribir se da sobretodo en los usuarios
ms jvenes. Esto supone una merma evidente en la calidad del lenguaje. Se utilizan
emoticonos o smileys para expresar sentmientos.
En el momento actual existen distintos
Sistemas para chatear.
Windows Live Messenger es el software de

mensajera instantnea desarrollado por
Microsoft. Tambin es conocido como MSN
o Messenger. Est en funcionamiento desde
1999 y requiere una descarga gratuita y una
instalacin previa. Forma parte del paquete
de de Microsoft llamado Windows Live que
incluye diversas aplicaciones. La ms conocida es su servidor de correo electrnico
hotmail. Es necesario tener una cuenta de
usuario registrada para poder acceder al chat
de MSN.
Las conversaciones de Messenger son privadas
y pueden ser almacenadas en el disco duro.
La lista de amigos est formada por los
usuarios registrados que hemos agregado
una vez que conocemos su direccin de
correo electrnico. Ambos tienen que aceptar
formar parte de esa lista para poder chatear.
Windows Live Messenger permite el intercambio de vdeos, fotos y audio. Tambin es

posible realizar videochat y audiochat.
Google Talk
Skype es uno de los programas de llamadas y

videollamadas a travs de VoIP ms extendidos. Permite la comunicacin por texto por
lo que tambin es un programa de chat. Est
en funcionamiento desde el ao 2003 y su
nmero de usuarios va en aumento cada da.
La aplicacin puede descargarse de manera
gratuita desde la pgina web de Skype. Las
llamadas a telfonos de lnea no son gratuitas
y hay que contratar crdito previamente. Con
este servicio se puede hablar a telfonos fijos
y mviles de todo el mundo.
Google Talk es la aplicacin de mensajera

instantnea desarrollada por Google. Su descarga es gratuita y puede realizarse desde su
pgina web El usuario necesita tener una
cuenta de Gmail para poder usar esta aplicacin.
Las conversaciones mantenidas a travs de
Google Talk se guardan en la pgina de Gmail
y no en el disco duro. Permite tanto el chat
de voz como el chat de texto y la transferencia de archivos. Slo est disponible
para el sistema operativo Windows de Microsoft.
Internet no slo nos da la oportunidad de
chatear sino tambin de hablar por telfono
sin usar la lnea convencional. Esto es posible
gracias a una tecnologa llamada VoIP
(Voiceover IP) y a la Telefona IP. La tecnologa VoIP es un protocolo que digitaliza la
voz y la transmite a travs de internet. Su
principal ventaja es su bajo coste en relacin
a la telefona convencional.
Plataforma Jajah
Jajah se sirve de la tecnologa VoIP para

realizar conexiones telefnicas por internet.
Es un servicio web propiedad de Telefnica.
No necesita descarga ni instalacin de
ninguna aplicacin.
Se accede a la herramienta a travs de la web
de Jajah. Para utilizar esta aplicacin hay que
registrarse previamente. Las llamadas se
realizan a travs de internet utilizando el
telfono
para
comunicarse.
Algunas
conexiones son gratuitas dependiendo del
destino de la llamada y si es a un telfono fijo
o mvil.
HISTORIA DEL ANLISIS DE LAS REDES
SOCIALES
Existen distintas pginas web y software que

funcionan a travs del protocolo VoIP, como
el propio GMail, el servicio de correo de
Google. Algunos telfonos mviles tambin
permiten la conexin VoIP.
Skype
Los humanos siempre nos hemos relacionado

por grupos: familiares, laborales, sentimentales, etc. En una red social los individuos
estn interconectados, interactan y pueden
tener ms de un tipo de relacin entre ellos.
En la actualidad, el anlisis de las redes sociales
se ha convertido en un mtodo de estudio en
ciencias como la antropologa o la sociologa.
Internet y las nuevas tecnologas favorecen el
desarrollo y ampliacin de las redes sociales.
Una red social es una estructura social compuesta por un conjunto de actores (tales
como individuos u organizaciones) que estn
relacionados de acuerdo a algn criterio
(relacin profesional, amistad, parentesco,
etc.).
592
Normalmente se representan simbolizando

los actores como nodos y las relaciones como
lneas que los unen. El tipo de conexin
representable en una red social es una
relacin didica o lazo interpersonal.
Las investigaciones han mostrado que las
redes sociales constituyen representaciones
tiles en muchos niveles, desde las relaciones
de parentesco hasta las relaciones de organizaciones a nivel estatal (se habla en este
caso de redes polticas), desempeando un
papel crtico en la determinacin de la
agenda poltica y el grado en el cual los
individuos o las organizaciones alcanzan sus
objetivos o reciben influencias. La red social
tambin puede ser utilizada para medir el
capital social (es decir, el valor que un
individuo obtiene de los recursos accesibles a
travs de su red social).
Linton Freeman ha escrito la historia del
progreso de las redes sociales y del anlisis
de redes sociales.
Los precursores de las redes sociales, a finales del siglo XIX incluyen a Ferdinand Tnnies
que argument que los grupos sociales
pueden existir bien como lazos sociales
personales y directos que vinculan a los
individuos con aquellos con quienes comparte valores y creencias (gemeinschaft), o
bien como vnculos sociales formales e
instrumentales (gesellschaft). Y a Durkheim
quin aport una explicacin no individualista al hecho social, argumentando que los
fenmenos sociales surgen cuando los individuos que interactan constituyen una realidad
que ya no puede explicarse en trminos de
los atributos de los actores individuales. Hizo
distincin entre una sociedad tradicional con "solidaridad mecnica"- que prevalece si
se minimizan las diferencias individuales; y
una sociedad moderna -con "solidaridad
orgnica"- que desarrolla cooperacin entre
individuos diferenciados con roles independientes.
Por su parte, Georg Simmel a comienzos del
siglo XX, fue el primer estudioso que pens
directamente en trminos de red social. Sus
ensayos apuntan a la naturaleza del tamao
de la red sobre la interaccin y a la probabilidad de interaccin en redes ramificadas,
de punto flojo, en lugar de en grupos.
Despus de una pausa en las primeras dcadas
del siglo XX, surgieron tres tradiciones
principales en las redes sociales. En la dcada
de 1930, Jacob L. Moreno fue pionero en el
registro sistemtico y en el anlisis de la
interaccin social de pequeos grupos, en

especial las aulas y grupos de trabajo
(sociometra) mientras que un grupo de
Harvard liderado por W. Lloyd Warner y Elton
Mayo explor las relaciones interpersonales
en el trabajo.
En 1940, en su discurso a los antroplogos
britnicos, A.R. Radcliffe Brown inst al estudio
sistemtico de las redes. Sin embargo, tom
unos 15 aos antes de esta convocatoria
fuera seguida de forma sistemtica.
El Anlisis de redes sociales se desarroll con
los estudios de parentesco de Elizabeth Bott
en Inglaterra entre los aos 1950, y con los
estudios de urbanizacin del grupo de antroplogos de la Universidad de Mnchester
(acompaando a Max Gluckman y despus a
J. Clyde Mitchell) entre los aos 1950 y 1960,
investigando redes comunitarias en el sur de
frica, India y el Reino Unido. Al mismo tiempo,
el antroplogo britnico S. F. Nadel codific
una teora de la estructura social que influy
posteriormente en el anlisis de redes.
Entre los aos 1960 y 1970, un nmero
creciente de acadmicos trabajaron en la
combinacin de diferentes temas y tradiciones. Un grupo fue el de Harrison White y
sus estudiantes en el Departamento de
Relaciones Sociales de la Universidad de
Harvard Ivan Chase, Bonnie Erickson Harriet
Friedmann, Mark Granovetter, Nancy Howell,
Joel Levine, Nicholas Mullins, John Padgett,
Michael Schwartz y Barry Wellman. Otras
personas importantes en este grupo inicial
fueron Charles Tilly, quien se enfoc en redes
en sociologa poltica y movimientos sociales,
y Stanley Milgram, quien desarroll la tesis de
los "seis grados de separacin". Mark Granovetter y Barry Wellman estn entre los antiguos
estudiantes de White que han elaborado y
popularizado el anlisis de redes sociales.
Pero el grupo de White no fue el nico. En
otros
lugares,
distintos
acadmicos
desarrollaron un trabajo independiente
significativo: cientficos sociales interesados
en aplicaciones matemticas de la Universidad de California Irvine en torno a Linton
Freeman, incluyendo a John Boyd, Susan
Freeman, Kathryn Faust, a. Kimball Romney y
Douglas White, analistas cuantitativos de la
Universidad de Chicago, incluyendo a Joseph
Galaskiewicz, Wendy Griswold, Edward
Laumann, Peter Marsden, Martina Morris, y
John Padgett; y acadmicos de la comunicacin en la Universidad de Michigan,
incluyendo a Nan Lin y Everett Rogers.
En la dcada de 1970, se constituy un grupo

de sociologa sustantiva orientada de la Universidad de Toronto, en torno a antiguos estudiantes de Harrison White: S.D. Berko-witz,
Harriet Friedmann, Nancy Howell, Nancy
Leslie Howard, Lorne Tepperman y Barry
Wellman, y tambin los acompa el sealado
modelista y terico de los juegos Anatol
Rapoport. En trminos de la teora, critic el
individualismo metodolgico y los anlisis
basados en grupos, argumentando que ver el
mundo desde la ptica de las redes sociales
ofrece un apalancamiento ms analtico.
A partir de 1995 se produce la explosin de
las redes sociales:
Estas personas pueden conocerse previamente o hacerlo a travs de la red. Contactar

a travs de la red puede llevar a un
conocimiento directo o, incluso, la formacin
de nuevas parejas.
El software germinal de las redes sociales
parte de la teora de los seis grados de separacin, segn la cual toda la gente del planeta
est conectada a travs de no ms de seis
personas. De hecho, existe una patente en
EEUU conocida como sixdegreespatent por
la que ya han pagado Tribe y Linkedin. Hay
otras muchas patentes que protegen la
tecnologa para automatizar la creacin de
redes y las aplicaciones relacionadas con stas.
TABLA 1 Explosin de las redes sociales

AO
HECHO
1995
Surge Classmates.com, dedicada a refrescar los vnculos con antiguas amistades de la escuela. Se crea el famoso
servicio Geocities por la compaa Beverly
Hills, comprado posteriormente por Yahoo
en 1999 y clausurado en el 2009.
1997
Se crea SixDegrees.com, toma su nombre

de la famosa teora.
1998
Surge Open Diary la primera comunidad

de blogging.
1999
Nace LiveJournal y surge el servicio de

bloggingBlogger, adquirido por Google
en 2003.
2002
Surge Fotolog y Friendster.
2003
Nacen varios sitios como MySpace, Xing,

hi5 y Linkedin orientado a los negocios
profesionales.
2004
En enero Google lanz Orkut y en febrero

surge tres grandes: Flickr, Badoo y
Facebook, posteriormente Tagged.
2005
Yahoo lanz Yahoo! 360 y surge Bebo.
2006
Es lanzado Twitter y Tuenti.
2011
Nace Google plus, despus bautizado

como Google+, y en el mismo ao
Pinterest.
REDES SOCIALES EN INTERNET

Hemos hecho un repaso de lo que son las
redes sociales y su evolucin a lo largo de la
historia pero la gran revolucin se produjo
cuando se introdujo su uso en internet.
Las redes sociales en internet son aplicaciones web que favorecen el contacto entre
individuos.
La teora fue inicialmente propuesta en 1929

por el escritor hngaro Frigyes Karinthy en
una corta historia llamada Chains. El
concepto est basado en la idea que el
nmero de conocidos crece exponencialmente con el nmero de enlaces en la
cadena, y slo un pequeo nmero de
enlaces son necesarios para que el conjunto
de conocidos se convierta en la poblacin
humana entera.
Los fines que han motivado la creacin de las
llamadas redes sociales son varios, principalmente, es el disear un lugar de interaccin
virtual, en el que millones de personas
alrededor del mundo se concentran con
diversos intereses en comn.
Recogida tambin en el libro "SixDegrees: The
Science of a ConnectedAge del socilogo
Duncan Watts, y que asegura que es posible
acceder a cualquier persona del planeta en
tan solo seis saltos.
Segn esta Teora, cada persona conoce de
media, entre amigos, familiares y compaeros
de trabajo o escuela, a unas 100 personas. Si
cada uno de esos amigos o conocidos cercanos
se relaciona con otras 100 personas, cualquier individuo puede pasar un recado a
10.000 personas ms tan solo pidiendo a un
amigo que pase el mensaje a sus amigos.
594
Estos 10.000 individuos seran contactos de

segundo nivel, que un individuo no conoce
pero que puede conocer fcilmente pidiendo
a sus amigos y familiares que se los
presenten, y a los que se suele recurrir para
ocupar un puesto de trabajo o realizar una
compra. Cuando preguntamos a alguien, por
ejemplo, si conoce una secretaria interesada
en trabajar estamos tirando de estas redes
sociales informales que hacen funcionar
nuestra sociedad. Este argumento supone
que los 100 amigos de cada persona no son
amigos comunes. En la prctica, esto significa
que el nmero de contactos de segundo
nivel ser sustancialmente menor a 10.000
debido a que es muy usual tener amigos
comunes en las redes sociales.
Si esos 10.000 conocen a otros 100, la red ya
se ampliara a 1.000.000 de personas
conectadas en un tercer nivel, a 100.000.000
en un cuarto nivel, a 10.000.000.000 en un
quinto nivel y a 1.000.000.000.000 en un
sexto nivel. En seis pasos, y con las
tecnologas disponibles, se podra enviar un
mensaje a cualquier individuo del planeta.
Evidentemente cuanto ms pasos haya que
dar, ms lejana ser la conexin entre dos
individuos y ms difcil la comunicacin.
Internet, sin embargo, ha eliminado algunas
de esas barreras creando verdaderas redes
sociales mundiales, especialmente en segmento
concreto de profesionales, artistas, etc.
En la dcada de los 50, Ithiel de Sola Pool
(MIT) y ManfredKochen (IBM) se propusieron
demostrar la teora matemticamente. Aunque
eran capaces de enunciar la cuestin "dado
un conjunto de N personas, cul es la
probabilidad de que cada miembro de estos
N estn conectados con otro miembro va k1,
k2, k3,..., kN enlaces?", despus de veinte
aos todava eran incapaces de resolver el
problema satisfactoriamente.
En 1967, el psiclogo estadounidense Stanley
Milgram ide una nueva manera de probar la
Teora, que l llam "el problema del
pequeo mundo". El experimento del mundo
pequeo de Milgram consisti en la seleccin
al azar de varias personas del medio oeste
estadounidense para que enviaran tarjetas
postales a un extrao situado en Massachusetts, a varios miles de millas de distancia.
Los remitentes conocan el nombre del
destinatario, su ocupacin y la localizacin
aproximada. Se les indic que enviaran el
paquete a una persona que ellos conocieran
directamente y que pensaran que fuera la
que ms probabilidades tendra, de todos sus

amigos, de conocer directamente al destinatario. Esta persona tendra que hacer lo
mismo y as sucesivamente hasta que el
paquete fuera entregado personalmente a su
destinatario final.
Aunque los participantes esperaban que la
cadena incluyera al menos cientos de intermediarios, la entrega de cada paquete solamente llev, como promedio, entre cinco y siete
intermediarios. Los descubrimientos de Milgram
fueron publicados en "Psychology Today" e
inspiraron la frase seis grados de separacin.
En The social software weblog han agrupado
120 sitios web en 10 categoras y QuickBase
tambin ha elaborado un completo cuadro
sobre redes sociales en Internet.
El origen de las redes sociales se remonta, al
menos, a 1995, cuando Randy Conrads crea el
sitio web classmates.com. Con esta red social
se pretende que la gente pueda recuperar o
mantener el contacto con antiguos compaeros del colegio, instituto, universidad, etc.
Alrededor del cambio de siglo surge en
internet el concepto Web 2.0, cuyas pginas
web diseadas para fomentar la comunicacin y adaptarse al usuario apoyan la
popularizacin de estos servicios.
En 2002 comienzan a aparecer sitios web
promocionando las redes de crculos de
amigos en lnea cuando el trmino se
empleaba para describir las relaciones en las
comunidades virtuales, y se hizo popular en
2003 con la llegada de sitios tales como
MySpace o Xing. Hay ms de 200 sitios de
redes sociales, aunque Friendster ha sido uno
de los que mejor ha sabido emplear la tcnica
del crculo de amigos. La popularidad de
estos sitios creci rpidamente y grandes
compaas han entrado en el espacio de las
redes sociales en Internet. Por ejemplo,
Google lanz Orkut el 22 de enero de 2004.
Otros buscadores como KaZaZZ! y Yahoo
crearon redes sociales en 2005.
En estas comunidades, un nmero inicial de
participantes envan mensajes a miembros de
su propia red social invitndoles a unirse al
sitio. Los nuevos participantes repiten el
proceso, creciendo el nmero total de
miembros y los enlaces de la red. Los sitios
ofrecen caractersticas como actualizacin
automtica de la libreta de direcciones,
perfiles visibles, la capacidad de crear nuevos
enlaces mediante servicios de presentacin y
otras maneras de conexin social en lnea.
Las redes sociales tambin pueden crearse en

torno a las relaciones comerciales.
Las herramientas informticas para potenciar
la eficacia de las redes sociales online
(software social), operan en tres mbitos,
las 3 Cs, de forma cruzada:
Comunicacin (nos ayudan a poner en

comn conocimientos).
Comunidad (nos ayudan a encontrar e
integrar comunidades).
Cooperacin (nos ayudan a hacer cosas
juntos).
El establecimiento combinado de contactos

(blendednetworking) es una aproximacin a
la red social que combina elementos en lnea
y del mundo real para crear una mezcla. Una
red social de personas es combinada si se
establece mediante eventos cara a cara y una
comunidad en lnea. Los dos elementos de la
mezcla se complementan el uno al otro.
3. Verticales o temticas. Estn basadas en

un tema concreto. Pueden relacionar
personas con el mismo hobbie, la misma
actividad o el mismo rol. Las ms famosas
son Flickr, Pinterest y YouTube.
REDES SOCIALES GENRICAS
Las redes sociales genricas son las ms
numerosas y populares. Son los nuevos
medios de comunicacin. Estn integradas
por personas que comparten una relacin,
bien sea de amistad, familiar o por actividades e intereses comunes.
Facebook
TIPOLOGA DE REDES SOCIALES EN

INTERNET
No hay unanimidad entre los autores a la
hora de proponer una tipologa concreta. En
algunos sitios se aplica la misma tipologa
que en su da se utiliz para los portales,
dividirlos en horizontales y verticales:
Es la red social genrica ms extendida en el

mundo. Fue creada en 2004 por Mark
Zukerberg para los estudiantes de la Universidad de Harvard en EEUU. En 2006 se abre
para cualquier usuario de Internet.
Horizontales: buscan proveer herramientas

para la interrelacin en general: Facebook,
Google+, Hi5, Ello o Bedo.
Verticales:
- Por tipo de usuario; dirigidos a un pblico
especfico. Profesionales (Linkedin), gente
que comparte la misma aficin, interesados en un tipo de productos o de
servicios, etc.
- Por tipo de actividad; los que promueven
una actividad particular. Videos YouTube,
Microbloggin, Twitter, opiniones sobre
productos o servicios, etc.
Su registro es gratuito y no es necesaria una

invitacin previa. Sus miembros se conectan
entre s previa peticin y se generan as las
listas de amigos. A travs de Facebook se
pueden compartir fotografas, vdeos y documentos. Cuenta tambin con la posibilidad
de chatear en tiempo real con los contactos
agregados. Facebook es una red social que
est en continua expansin. En enero de
2015 alcanz los 1.390 millones de usuarios.
Twitter
Otra Clasificacin: Las redes sociales en

internet se basan en los vnculos que hay
entre sus usuarios, as existen varios tipos de
redes sociales:
1. Genricas. Son las ms numerosas y conocidas. Las ms extendidas en Espaa son
Facebook, Instagram, Google+ y Twitter.
2. Profesionales. Sus miembros estn relacionados laboralmente. Pueden servir para
conectar compaeros o para la bsqueda
de trabajo. Las ms conocidas son
LinkedIn, Xing y Viadeo.
Es una red social creada en 2006. Une a sus

usuarios a travs de intereses comunes. Su
principal caracterstica es no permitir la publicacin de informacin que contenga ms de
140 caracteres. Cada uno de los textos publicados por sus miembros se llama tweet.
596
Para poder publicar en Twitter hay que estar

registrado aunque no hace falta para leer los
tweets emitidos por otros usuarios. Esta red
social ha creado numerosos trminos propios
para referirse a sus acciones ms comunes.
Entre su cada vez ms popular vocabulario se
hallan los hashtags, etiquetas asociadas al
smbolo almohadilla para identifiquen de
forma rpida un tema. A los hashtags se han
ido apuntando paulatinamente otras redes,
como Facebook o Google+.
Google+ (Google Plus)
Los usuarios pueden aplicar efectos a sus

imgenes, como filtros, marcos, colores retro
o vintage. Est disponible en la App Store de
Apple y en Google Play.
Sin lugar a dudas Instagram es la red social
que est arrasando entre los ms pequeos.
No hay colegio en el que un elevado porcentaje de los alumnos de 6 de Primaria no
tenga ya un perfil en dicha red, y en 1 de
E.S.O. suele ser mayoritario. El pasado mes de
diciembre alcanz los 300 millones de usuarios y super a Twitter. Cada da se suben
ms de 70 millones de fotos y vdeos a sus
pginas y espacios gratuitos.
Tal y como se recoge en el estudio Menores
de Edad y Conectividad Mvil en Espaa:
Tablets y Smartphones, publicado por PROTGELES en 2014, el acceso a las redes sociales
entre los menores espaoles de 11 a 14 aos
es mayoritario. Nada menos que el 72% de los
usuarios de 11 a 14 aos con smartphone
accede a redes sociales desde su terminal.
Es la red social lanzada por Google. Para

registrarse slo hay que disponer de una
cuenta Gmail. Google Plus une a sus
miembros por crculos de afinidad que el
usuario determina. La informacin, las fotografas, vdeos y documentos pueden compartirse con uno u otro crculo.
Incorpora novedades como los Sparks que
son las cosas en comn que compartimos
con nuestros crculos. Tambin los Hangouts
que son lugares de reunin en los que se
pueden hacer videoconferencias. Aunque no
todo el mundo lo sabe, esta red est
sometida a normas especficas de Google,
que si se infringen pueden llegar a bloquearte
o a expulsarte definitivamente.
Instagram
Es una de las redes sociales genricas que ms

xito tiene. Funciona compartiendo imgenes y
fotos con un texto asociado. En enero de
2015 tena 300 millones de usuarios.
La particularidad de Instagram es que es una
aplicacin gratuita para iPhone o para Android
que permite tomar fotografas.
Lo que comenz siendo una red centrada en

la fotografa se ha convertido en un entorno
en el que los adolescentes conversan, se
envan mensajes y hablan de sus cosas,
planes, inquietudes, grupos musicales, etc.,
etc. Es para ellos un verdadero medio de
comunicacin, en el que se envan de forma
cotidiana hasta fotografas con los ejercicios
que ha puesto el profesor de matemticas, de
lengua o de cualquier otra asignatura. Muchos
de ellos hacen un uso responsable, cuidando
lo que dicen, las fotos de suben, y respetando
la privacidad de los dems. Pero en otros
casos no sucede as, y podemos encontrar a
nios o nias de 11 aos subiendo fotografas
que no deberan publicar, o utilizando la herramienta de forma inadecuada. Si unos padres
deciden que su hijo/a menor de 14 aos
tenga un perfil en Instagram, deben implicarse y prepararle. Sentarse con ellos, practicar e incluso aprender a su lado, les permitir
iniciar a sus hijos en su manejo abordando
aspectos como el tipo de fotos, la configuracin de la privacidad, el respeto a los
dems y otras cuestiones de forma natural.
Para ayudar a los progenitores en esta labor,
Instagram ha publicado en su Instagram Help
Center una Gua para padres con la
colaboracin de entidades de proteccin de
la infancia como CONNECTSAFELY y PROTGELES. En dicha gua se da respuesta a
preguntas como: Qu riesgos supone utilizar
Instagram? Cmo puede un menor protegerse en Instagram? Cmo se configura la
privacidad? Cmo bloquear a usuarios

molestos? Y otras muchas cuestiones de
inters.
Padres, madres y educadores deberan tener
dicha gua muy a mano...
Puede descargarse directamente en:
http://bit.ly/14whdHr
REDES SOCIALES PROFESIONALES
Estn enfocadas, principalmente, a los
negocios y actividades comerciales. Permiten
compartir experiencias o crear grupos, asociando a empresas y usuarios que estn
interesados en una colaboracin laboral. Los
usuarios de estas redes poseen un perfil
profesional, en el que incluyen su ocupacin
actual o su currculo acadmico y laboral,
entre otros requisitos.
Comenz a funcionar en el ao 2003 con el

Open Bussines Club. Es la competidora
directa de LinkedIn y sus funciones son muy
similares. Xing permite el contacto entre
profesionales sin que se conozcan previamente. Dispone de grupos temticos y foros
para plantear dudas, intercambiar informacin
o generar opiniones sobre temas determinados. Cuenta con ofertas de empleo, pginas
de empresa y un apartado para publicar o
conocer eventos.
Xing puede ser usado con una cuenta bsica
gratuita o una cuenta premium de pago.
Ofrece la posibilidad de contactar entre los
miembros de la red a travs de plataformas
de mensajera instantnea o con llamadas
telefnicas online.
Viadeo
LinkedIn
Es una red social profesional fundada en

2004. Ofrece la posibilidad de ofertar y
demandar empleo a travs de un buscador.
Funciona de forma diferente segn el pas del
usuario, ya que cuenta con oficinas en varios
pases. De esta forma estudian los diferentes
mercados, sus tendencias actuales y otras
particularidades culturales.
Es la red profesional con mayor nmero de
usuarios. Fue puesta en funcionamiento en
2003. Los contactos tienen una relacin
laboral que facilita la bsqueda de empleo. Es
un til indispensable tanto para encontrar
trabajo como para promocionarse profesionalmente. Tambin se emplea para buscar o
compartir informacin tcnica y cientfica.
Los miembros de LinkedIn se agrupan en
funcin de su currculum. La web tiene
diferentes aplicaciones para optimizar sus
funciones, compartir archivos o revisar estadsticas. LinkedIn permite la creacin de grupos
de debate o de opinin sobre temas profesionales. Es la nica red social que cotiza en
bolsa desde mayo de 2011.
Xing
El registro es gratuito y puede hacerse con

una cuenta bsica o una cuenta premium.
Viadeo dispone de una herramienta de
bsqueda con la que pueden localizarse
antiguos compaeros de trabajo o estudios o
trabajadores freelance. Los contactos que se
establezcan deben ser confirmados por
ambas partes para formar parte de un listado
de direcciones.
REDES MS ESPECIALIZADAS
Existen redes sociales mucho ms especficas
que ponen en contacto a profesionales de un
mismo sector. Es el caso de HR.com, orientada a los profesionales de recursos humanos,
o ResearchGate, destinada a investigadores
cientficos.
598
Flickr
Hay que tener muy en cuenta este tipo de

redes sociales, ya que son cada vez ms
utilizadas por las empresas para reclutar todo
tipo de profesionales.
Panoramio
REDES SOCIALES VERTICALES O TEMTICAS
Fotolog
En el mundo de las redes sociales hay una

fuerte tendencia hacia la especializacin. Por
eso se crean continuamente redes verticales
o temticas. Se especializan en los gustos de
aquellas personas que buscan un espacio de
intercambio para intereses comunes especficos.
Ofrecen la posibilidad de almacenar, buscar

ordenar o compartir fotografas.
Contenido de msica:
Last.fm
Blist.fm
Redes de contenido
Contenido fotogrfico:
Grooveshark
Youtube
Es una de las ms populares, un lugar de

almacenaje gratuito en la red para compartir, ver, comentar, buscar o descargar
videos. En YouTube encontramos una
gran variedad de vdeos musicales,
pelculas o programas de televisin. Pero
tambin es un popular servicio de Google
que permite alojar vdeos personales de
forma sencilla.
Pinterest
Contenido de Vdeos, adems de la

omnipre-sente YouTube, estn Vimeo y
Dailymotion. Tanto en Pinterest como
Flickr tambin se pueden almacenar
vdeos. La mayora de estas redes
permiten crear perfiles y listas de amigos.
Buscar, publicar o compartir documentos:

Se trata de textos especificados por
preferencias, de acceso muy sencillo. La
red social de este tipo de temtica mejor
considerada es:
Scribd
Noticias y actualizaciones:
Librarything
Tambin se engloban en redes sociales,

generando conversaciones o discusiones
entre los usuarios.
Mename
WeRead
Wattpad
Aupatu
REDES SOCIALES DE RELACIONES

Digg
Friendfeed
Son aquellas que sirven a los usuarios para

relacionarse con gente nueva. Las listas de
miembros se van haciendo entre personas
que no se conocen previamente. Este tipo de
redes suele incluir un buscador con la base
de datos de sus miembros, que proporciona
parmetros de bsqueda como la franja de
edad, la ubicacin o las preferencias sexuales.
Existen numerosas redes de este tipo y la
mayora ofrecen servicios de pago. La que
tiene un mayor nmero de posibilidades
gratuitas es Badoo.
Lectura:
Los aficionados a ella disponen de sus
propias redes sociales. En ellas no slo
comparten opiniones sobre libros, tambin pueden clasificar sus preferencias
literarias y crear una biblioteca virtual de
ttulos.
Entrelectores
PRINCIPALES REDES SOCIALES EN

INTERNET. ALEXA
Listado actualizado de las principales redes
sociales en internet, ordenado por su trfico
o sea la cantidad de visitantes, no por los
miembros registrados.
Para eso se indica el ndice de Alexa de cada
una.
Anobii
Solo se relacionan las redes en espaol y

algunas en ingls usadas por latinos.
Se incluye una breve descripcin, excepto de
las ms conocidas que no lo necesitan.
Los vnculos que aparecen en algunas de las
redes, conducen a otras pginas de este sitio,
donde se puede encontrar ms informacin
en cada caso.
TABLA 2 ndice de Alexa

Rank
Alexa
Red social
Tema
Direccin web
Facebook
Inters general
https://www.facebook.com/
Google+
Inters general
https://plus.google.com/
YouTube
Sitio donde subir, alojar y compartir videos

gratis.
http://www.youtube.com/
Micro-blogging, noticias
https://twitter.com/
Negocios e inters profesional
http://www.linkedin.com/
14
Reddit
Comunidad donde compartir enlaces a sitios

web, servicios, noticias de actualidad y todo
tipo de contenido de inters.
http://www.reddit.com/
28
Instagram
Aplicacin y red social para mviles, permite

editar y compartir fotos
http://www.instagram.com/
29
Pinterest
Mostrar, compartir y organizar colecciones de

imgenes y videos
http://www.pinterest.com/
29
Tumblr
Comunidad de microbloging
http://www.tumblr.com/
34
Imgur
Sitio de hospedaje y publicacin de imgenes
http://imgur.com
39
Flickr
Compartir fotos e imgenes
http://www.flickr.com/
123
Vimeo
Red social donde subir y guardar videos para

compartir con cualquier usuario
http://vimeo.com/
124
devinantART
Comunidad artstica
http://www.deviantart.com/
154
SoundCloud
Msica
http://soundcloud.com/
173
LiveJournal
Inters general
http://livejournal.com/
178
Donde hacer nuevas relaciones personales

chatear y ligar
http://www.badoo.com/
213
Intercambio pginas de inters en lnea
www.stumbleupon.com
278
Inters general
www.tagged.com
623
Red de microblogging annima
http://www.4chan.org/
673
Comunidad de microblogging. Servicio de

publicacin de blogs, con una gran
comunidad que los comparte de acuerdo a su
valoracin.
https://medium.com/
821
Twitter
Linkedln
Badoo
StumbleUpon
Tagged
4chan
Medium
Foursquare
Compartir lugares con sus ubicaciones desde el

http://foursquare.com/
mvil
(Contina en la pgina siguiente)
904
TABLA 2 ndice de Alexa

Red social
Rank
Alexa
Tema
Direccin web
Xing
Plataforma para gestionar contactos y

establecer conexiones entre profesionales de
cualquier sector.
http://www.xing.com/
986
Ning
Plataforma en lnea que permite crear sitios

web sociales y redes sociales.
http://www.ning.com/
1112
Recomendacin de msica
http://www.last.fm/
1342
Delicious
Compartir y etiquetar marcadores de sitios

web, que tradicionalmente se guardan en el
navegador
http://delicious.com/
1726
Myspace
Inters general
http://www.myspace.com/
1661
hi5
Inters general
http://www.hi5.com/
1682
Viadeo
Sociedad online orientada a los negocios de

forma profesional
http://www.viadeo.com/
1691
Ello.co
Red social similar a Facebook y otras, pero que

http://ello.co/
hace hincapi en la privacidad
3070
Encontrar y crear nuevas relaciones de amistad o

http://home.meetme.com/
personales (Registro o autentificacin con
Facebook)
3152
Pelculas y series
http://filmaffinity.com/
3362
Care2
Conecta a activistas de todo el mundo, ayuda

a comunicar las personas con organizaciones
http://care2.com/
4162
WAYN
(siglas de Where Are YouNow?) Gua de viajes,

ayuda a saber dnde ir
http://www.wayn.com/
5004
Encontrar y mantenerse en contacto con

antiguos vnculos escolares
http://classmates.com/
5006
Inters general
http://www.netlog.com/
7036
Buzznet
Msica y cultura Pop
http://www.buzznet.com/
8080
Snapchat
Servicio para compartir imgenes que se

autodestruyen poco despus de recibirlas.
http://snapchat.com/
10700
CouchSurfing
Servicio de hospitalidad en lnea para los que

viajan
http://couchsurfing.org/
10324
Fotolog Terra
Photoblogging
http://fotolog.terra.com/
10550
Portal para la bsqueda de pareja y amistad
http://meetic.es/
12000
Red social de la juventud espaola (Por

invitacin)
http://www.tuenti.com/
12442
Inters general
http://www.sonico.com/
16600
Last.fm
QuePasa
FilmAffinity
Classmates.com
Netlog
Meetic.es
Tuenti
Sonico.com
MAPA DE LAS REDES SOCIALES EN INTERNET. AO 2015
COMUNICACIN DIGITAL MVIL
Existen palabras o frases enteras que se

transmiten con pocas letras. Ejemplo de esto
es escribir "tq" en lugar de "te quiero". Igual
que en el lenguaje de los chats las tildes
desaparecen por completo. Incluso muchos
operadores de telefona mvil reducen la
cantidad de caracteres disponibles cuando se
usa una tilde.
La llegada de las nuevas tecnologas ha

facilitado el desarrollo de la comunicacin
digital. El telfono mvil es el dispositivo de
comunicacin que ms transformaciones ha
sufrido. Ha pasado de ser un aparato para
transmitir voz a convertirse en un pequeo
ordenador porttil.
Cualquier mvil es capaz de enviar mensajes de
texto o sms. Estos mensajes se envan gracias al
Sistema global para las comunicaciones mviles
o GSM. El GSM permite tambin conectarse a
internet y transmitir datos. Existe una extensin de tercera generacin o 3G llamada UMTS.
Nios y redes sociales en internet

Los adolescentes y preadolescentes socializan en lnea a travs de sitios de redes
sociales, salas de chateo, mundos virtuales y
blogs; es importante que ayude a su hijo a
aprender a navegar por estos lugares de
manera segura.
SMS son las siglas en ingls de Servicio de

mensajera corta. Es un sistema a travs del
cual los telfonos mviles pueden enviar
mensajes de texto. La principal caracterstica
de estos mensajes es que su longitud ronda
los 150 caracteres de texto.
MMS son las siglas en ingls de Sistema de
mensajera multimedia. Permite enviar y
recibir vdeos, fotografas o sonidos. Tambin
ofrece la posibilidad de enviar el contenido
multimedia a servicios de internet como
correos electrnicos o pginas web. El tamao
de los MMS oscila entre los 100 y los 300 kb.
Lenguaje SMS
La limitacin de caracteres que podemos
enviar por SMS ha llevado a abreviar drsticamente las palabras. Estas abreviaturas se
basan principalmente en la fontica. Como
ejemplo la "LL" se escribe "Y" o la "X" equivale
a "Por". Las vocales suelen desaparecer y se
suelen intuir por el contexto.
Las redes sociales se han convertido en una

de las mayores ventanas de comunicacin
on-line: cada da, grandes y pequeos se
dejan seducir por estas ventajas, ya sea a la
hora de contactar con amigos, pasarse
deberes y trabajos de clase o, simplemente,
compartir las fotos del fin de semana.
Ms de una tercera parte de los jvenes
internautas espaoles menores de edad ha
publicado y administra un perfil en una red
social (Tuenti es la preferida), y un 35% tiene
ms de uno, lo que les convierte en usuarios
avanzados de esta herramienta de comunicacin. Una herramienta que ese 70% de internautas que no han cumplido los dieciocho
aos y que son usuarios habituales de redes
sociales emplean para afianzar sus relaciones
sociales reales, si bien les resta tiempo para
emplearlo en actividades de ocio tradicional.
Una ventana que puede resultar de muchsima

utilidad, pero que tambin presenta algunos
riesgos, que es necesario conocer por adelantado para poder hacer un uso saludable de
Internet.
Casi la mitad de jvenes pertenece a una red
social sin que sus padres lo sepan. Uno de cada
tres adolescentes afirma haber contactado
con desconocidos a travs de Internet, la
gran mayora gracias a alguna de las redes
sociales ms populares, y lo que es ms,
hasta el 99% afirman utilizar habitualmente
alguna de estas redes, con una media de
conexiones de tres veces por semana.
Slo el 47% de los padres saben de la vida
virtual de los jvenes de la casa, y, en
muchos casos, la mayora desconoce a cul
pertenecen o cules son sus perfiles.
Aplicar el mismo criterio que se aplica en la vida
real puede ayudar a minimizar esos riesgos.
Es importante que ayude a su hijo a aprender a
navegar por estos lugares de manera segura.
o que no acepten regalos de gente que no

conocen en la calle, debemos explicarles que
tiene que tener el mismo comportamiento
con sus amigos en internet.
La adiccin a las nuevas tecnologas es un

problema en alza que los padres no deben
descuidar y darle la importancia que tiene. El
tiempo que pasen sus hijos en Internet tiene
que estar limitado, segn sean las motivaciones de uso de la red y la edad.
Edad en la que los nios entran en las

redes sociales
En Espaa, la edad mnima para acceder a
una red social, excepto a las especficas para
menores, es de 14 aos. Actualmente, Tuenti
est trabajando con los menores 14 que
quieren acceder a la red social a travs del
consentimiento paterno. Por ello, la Red Social
solicita el permiso paterno antes de permitir
que se lleve a cabo el registro del perfil.
El desarrollo de la telefona mvil y de los
conocidos como Smartphones permite que
los jvenes puedan tener acceso a Internet en
su bolsillo. Segn el Estudio sobre seguridad
y privacidad en el uso de los servicios mviles
por los menores espaoles, elaborado en
2010 por INTECO y Orange, la edad media de
inicio en la telefona mvil por parte de los
menores espaoles se sita entre los 10 y los
12 aos. Adems, la mayora de los menores
accede a internet en su casa o en la calle.
Los pequeos tienen que valorar la comunicacin fsica por encima de la que pueden
entablar a travs de las nuevas tecnologas.
Las ventajas de conocer al interlocutor frente
a los riesgos de no hacerlo. Su educacin es
la base de un futuro Internet ms seguro. As,
es importante decirles que tienen que tener
en cuenta que hablar habitualmente con un
desconocido en internet, no le convierte en
conocido, de la misma manera que les
decimos que no se vayan con desconocidos
EFECTOS NEGATIVOS DE LAS REDES

SOCIALES
Los nios y adolescentes de hoy en da estn
expuestos a ms peligros, y es que a ellos les
ha tocado vivir una poca llena de alta tecnologa y avances en la forma de comunicarse,
que los han obligado a vivir expuestos a
constantes riesgos, sobre todo en las redes
sociales.
Entre los peligros que acarrea socializar en

Internet se pueden mencionar el hecho de
compartir demasiada informacin, o publicar
comentarios, fotos o videos que pueden daar
la reputacin o herir los sentimientos de otra
persona.
Otros de los problemas a los que se enfrentan
estos jvenes, muchas veces desconocidos,
son la adiccin o excesiva dedicacin, el ciberacoso por parte de otros compaeros y sobre
todo, la posibilidad de contactar con personas
que pueden daar su integridad fsica o
psquica.
Como padres, debemos estar alerta e informados para poder orientar a nuestros hijos
de los riesgos ms comunes como:
El sexting o intercambio de fotografas o vdeos

con contenido ertico entre los propios jvenes
con las que luego llegan a extorsionarse
causando daos psicolgicos importantes.
Privacidad
El principal peligro al que se exponen los nios
y los adolescentes es la falta de privacidad, y
es que nuestros hijos son ms propensos a
publicar informacin personal y fotografas.
Hay tres documentos que persiguen una
concienciacin sobre la proteccin de la intimidad y privacidad de nuestros menores: Spot
del defensor del menor, Telefnica y Obra Social
Caja Madrid, producido por Telemadrid, para
fomentar la responsabilidad de los adolescentes
al colgar imgenes en la red y hacedles pensar
en las consecuencias que su publicacin
puede traerles en el presente y en el futuro.
Exposicin a contenidos inapropiados
Nuestros hijos pueden caer muy fcilmente
en contenido para adultos, ya que este tipo
de material ronda por todo tipo de pginas
en la red a travs de anuncios.
De esas nuevas formas de comunicarse han

surgido nuevos riesgos o formas de acoso con
un impacto fatal como el grooming, una prctica a travs de la cual un adulto se gana la confianza de un menor con un propsito sexual.
En nuestra poca lo comn era que nos molestaran en la escuela, pero al salir la pesadilla
terminaba. Hoy en da nuestros hijos sufren el
acoso en todo momento, y es que al salir de
la escuela el bullying contina de manera
virtual a travs de las redes sociales, el conocido como ciberbullying, o acoso entre menores
que en Internet por su carcter global, supone
un alcance que puede llegar a generar mucho
dao no slo al menor sino a su familia y
amigos.
El peligro ya no slo est en las calles, ya que

ahora los cyberacosadores pueden seguir a
nuestros hijos a travs de las redes sociales
por las fotografas que publican.
Estos acosadores pueden acercarse a nuestros hijos de manera virtual para despus
contactarlos en persona, algunas veces se
hacen pasar por menores de edad, pero solo
lo hacen para ganarse su confianza y hacercarse a ellos.
El objetivo de este cdigo es que los nios

entiendan y asuman sus responsabilidades
cuando se ponen enfrente de un ordenador y
comparten sus experiencias en la red.
Son muchos los riesgos que corren los nios
navegando por Internet si no siguen los
consejos de una navegacin segura y no han
recibido una correcta informacin acerca de
los peligros y trampas que les acechan.
Algunas de las pautas a seguir por el Cdigo
Cibertico para nios son:
Cuando me haga un perfil social, configurar adecuadamente la privacidad para
que el contenido que publique slo pueda
ser visto por mis amigos.
CMO UTILIZAR LAS REDES SOCIALES DE

FORMA SEGURA
La principal arma que tenemos como padres
para evitar estos peligros en la red es la
comunicacin con nuestros hijos; explicarles
claramente los riesgos a los que estn
expuestos en las redes sociales les ayudar a
ser ms precavidos a la hora de publicar
informacin personal.
Trata de poner en las computadoras filtros de
seguridad para padres. De esta manera,
evitars que tus hijos estn expuestos a
material inadecuado. Procurar entablar con
nuestros hijos canales de amistad, honestidad
y compromiso, ante la exposicin inadecuada
de datos en la red.
Algo que puede ayudar mucho a los nios y
adolescentes es el buscar amistades en la
vida real. Trata de evitar que tus hijos caigan
en el sedentarismo. Puedes llevarlos a paracticar algn deporte o actividad cultural, que
aprendan a convivir con nios de su edad de
manera saludable y sobre todo con la mentalidad de que siempre ser mucho mejor
conocer a nuestros amigos en la vida real que
en la vida virtual.
Tendr en cuenta que las personas que

conozco por internet son desconocidos
en la vida real, NO SON MIS AMIGOS.
No publicar informacin personal como
mi telfono, direccin etc, en Internet
Cuando se publica una foto en Internet, se
pierde el control sobre su difusin y duracin. Aunque despus se borre, no desaparece de la Red.
En Internet hay que comportarse con
respeto y educacin. No hagas a otros lo
que no quieras que te hagan a t.
Denuncia a las personas o las acciones que
perjudiquen a los dems. Si conoces alguien
que est siento acosado, DENNCIALO.
Si adquieres un telfono mvil con internet, desconecta la opcin de geolocalizacin, as cuando publiques en tu muro
desde el mvil, nadie sabr dnde ests.
Guardar las conversaciones del chat, ya
que te pueden ser til en caso que haya
algn problema.
Si me ocurre algo que no me haga sentir
bien en Internet, se lo comunicar a mis
padres. Tengo que saber decir NO a las
cosas que no quiera hacer y contar con
mis padres que son mis mejores aliados.
El mejor filtro para Internet es el conocimiento.
Establezca reglas para el uso de Internet.
Ponga unas normas claras que regulen el
horario, tiempo de conexin y forma de uso
de Internet y vigila su cumplimiento.
Recurdeles a los chicos que sus acciones en
internet tienen consecuencias.
La Fundacin Alia2 ha elaborado un Cdigo

Cibertico para nios.
Las palabras que escriben los nios y las

imgenes que suben a los sitios tienen consecuencias fuera de internet.
Los chicos deben publicar slo aquello que
no les moleste que sea visto por otras
personas.
los acosadores no se hacen pasar por nios o

adolescentes, y que la mayora de los adolescentes que son contactados por adultos
desconocidos lo ven como una situacin
escalofriante.
Los adolescentes deben ignorar o bloquear a
este tipo de individuos sin dudarlo.
Una parte del perfil de su hijo puede ser vista

por un pblico ms numeroso de lo que
usted o l desean, incluso si las funciones de
seguridad estn en nivel alto. Aliente a su hijo
a reflexionar sobre el tipo de lenguaje que
usa en internet y a pensar antes de subir
fotografas y videos a su pgina o alterar
fotos subidas por otra persona. Los empleadores, encargados de admisiones de las
universidades,
entrenadores
deportivos,
maestros, y la polica pueden ver lo que su
hijo coloca en internet.
Recurdeles a sus hijos que la informacin
que publican en lnea no se puede eliminar.
Aunque elimine la informacin de un sitio,
tendr muy poco control sobre las antiguas
versiones que quedan registradas en las
computadoras de otras personas que pueden
circularlas en lnea.
Dgales a sus hijos que no finjan ser otra
persona.
Explqueles a sus hijos que es inapropiado
crear sitios, pginas o subir material que
aparenta pertenecer a otra persona, como
por ejemplo un maestro, un compaero de
clase o un personaje inventado.
Ayude a sus hijos a comprender que datos
personales deben ser privados.
Explqueles a sus hijos la importancia de no
dar a conocer datos sobre s mismos, sus
familiares y sus amigos. El nmero de la
Seguridad Social, domicilio, nmero de
telfono e informacin financiera familiar
nmeros de las cuentas bancarias o de las
tarjetas de crdito son algunos ejemplos
de informacin privada y as debe seguir
siendo.
Hable con sus hijos sobre evitar las conversaciones de contenido sexual en internet.
Los resultados de las investigaciones demuestran que los adolescentes que no hablan de
sexo con extraos tienen menos probabilidades de entrar en contacto con acosadores o abusadores. De hecho, los investgadores han descubierto que por lo general,
La buena educacin es importante.

Usted les ensea a sus hijos a actuar con
educacin en el mundo real; hable con ellos
sobre la importancia de ser amables y bien
educados tambin en internet. El intercambio
de mensajes de texto puede parecer algo
rpido e impersonal, pero an as, en los mensajes de texto se usan comnmente cumplidos como "porfi o "grcs (para abreviar por
favor y gracias).
Aliente los buenos modales en internet.
Bajando el tono.
Escribir mensajes de texto llenos de letras
maysculas, o largas filas de signos de exclamacin, o usar unas letras grandes y destacadas equivale a gritar. A la mayora de las
personas no le gusta que le hablen a los
gritos.
Usar Cc: y Replyall con cuidado.
Recomindeles a sus hijos que resistan la
tentacin de enviar un mensaje a todos y
cada uno de los contactos de su lista.
Use las funciones de privacidad.
Varios sitios web de redes sociales y salas de
chateo ofrecen funciones de privacidad ajustables, esto le permite restringir el acceso a los
perfiles de sus hijos. Hable con sus hijos sobre
la importancia de estas funciones de privacidad y sus expectativas con respecto a las
personas que deberan tener permiso para
ver sus perfiles.
Configure las opciones de privacidad de las
cuentas de chat y video de sus hijos a un nivel
alto. Muchos de los programas para chatear

ofrecen una funcin para que los padres
decidan si las personas que figuran en la lista
de contactos de su hijo pueden ver su estatus,
incluso si pueden saber si estn conectados.
Algunas cuentas de chateo y de email
permiten que los padres determinen quin
puede enviar mensajes a sus hijos y pueden
bloquear a cualquier persona que no est en
la lista.
Por esta razn, es de gran importancia que

los padres hablen con sus hijos de todas las
edades sobre los medios sociales y que supervisen el uso de los medios sociales en lnea
para ayudarles a navegar en este nuevo mundo
social en lnea. La forma en que los padres
hablan con sus hijos pequeos y adolescentes variar ligeramente segn la edad,
dependiendo del tema que se vaya a discutir.
Estos consejos le ayudarn a comenzar ese
viaje con su familia.
Pdales a sus chicos que creen un nombre

de pantalla seguro.
Aliente a sus hijos a pensar en la impresin

que pueden causar los nombres de pantalla.
Un buen nombre de pantalla no debera
revelar demasiada informacin sobre su edad,
su lugar de residencia o su gnero. Por razones
de seguridad, los nombres que sus hijos
utilicen para el chat no deberan ser iguales a
sus domicilios de correo electrnico.
Aprenda acerca de estas tecnologas de la

fuente original. Simplemente no existe una
mejor manera que tener su propio perfil.
Tambin le permitir hacerse "amigo" de
sus hijos y supervisarlos en lnea.
Hgales saber que el uso que ellos hacen

de la tecnologa es algo acerca de lo cual
usted quiere y debe saber.
- Para nios de todas las edades, pregunte a diario: Has usado la computadora e Internet hoy?
- El uso de la tecnologa variar segn la
edad. Es probable que los preadolescentes usen ms los mensajes instantneos y los mensajes de texto, mientras
que los adolescentes usan aquellas
tecnologas y sitios de redes como Facebook. (A estos recursos se les llama a
menudo plataformas de redes sociales). Pregunte todos los das cmo su
familia us esos recursos con preguntas
como: Qu escribiste en Facebook
hoy? Alguna nueva conversacin
recientemente? Alguien te envo un
mensaje de texto hoy?
- Comparta un poco acerca de sus medios
sociales como una forma de facilitar la
conversacin diaria acerca de los
hbitos en lnea de sus hijos.
- Haga que sus hijos hablen sobre sus
vidas en los medios sociales si puede, de
manera que sepa lo que estn haciendo.
Mantenga la computadora en un lugar pblico de su casa, como la sala familiar o la

cocina, de forma que pueda comprobar lo
que sus hijos estn haciendo en lnea y
cunto tiempo pasan all.
Hable con otros padres de familia sobre lo

que sus hijos de edades similares usan para
los medios sociales. Pregunte a sus hijos
acerca de estas tecnologas como un punto
de inicio para una conversacin. Si estn en
el mismo grupo de amistades, existe una
buena probabilidad de que todos usen las
mismas plataformas juntos. Por ejemplo:
Revise la lista de amigos de su hijo.

Posiblemente desee limitar la lista de
amigos en lnea a aquellas personas que su
hijo realmente conoce.
Hable con los chicos sobre lo que hacen en
internet.
Los adolescentes y preadolescentes de hoy

en da estn conectados entre s, y con el
mundo, por medio de la tecnologa digital
ms que cualquier generacin anterior. Los
datos recientes sugieren que los sitios de
medios sociales como Facebook y MySpace
han superado el correo electrnico como el
mtodo preferido de comunicacin en todos
los grupos de edades. A pesar de que los
preadolescentes y adolescentes de hoy en da
pueden ser ms conocedores digitalmente que
sus padres, su falta de madurez y experiencia
en la vida puede meterlos fcilmente en problemas con estos nuevos sitios sociales.
- Para los adolescentes: La Sra. Smith

me dijo que Jennifer usa Facebook.
Has pensado en hacerlo t? Ya tienes
un perfil? Si es as, me gustara verlo.
- Para los preadolescentes y nios ms
grandes de la escuela primaria: Ests
planeando reunirte con los nios de
Club Penguin hoy? Me encantara ver
cmo funciona. O, Veamos juntos el
registro de tus textos de hoy. Me
gustara ver quin te ha estado
enviando textos.
Para todas las edades, haga nfasis que

todo lo que enve por Internet o un telfono celular se puede compartir con todo
el mundo, as que es importante que usen
un buen juicio para enviar mensajes y fotografas y que configuren la privacidad en
los sitios de medios sociales correctamente.
- Hable con los nios de todas las
edades lo que un buen juicio significa
y las consecuencias de un mal juicio,
que van desde un castigo menor hasta
medidas legales en el caso de enviar
mensajes con contenido sexual explcito o intimidar.
- Recuerde hacer nfasis en desmotivar a
los nios a chismorrear, propagar rumores, intimidar o perjudicar la reputacin de alguien usando mensajes de
texto u otros recursos.
- Para mantener seguros a los nios,
dgales a los nios pequeos y a los
adolescentes que le muestren en dnde
se encuentran las funciones de privacidad de cada medio social que utilizan. Mientras ms privado sea, menos
probabilidad hay de que reciban material inapropiado o que lo enven a su
crculo de conocidos.
- Aprenda cules son las edades de uso
de los sitios que sus preadolescentes y
nios mayores de la escuela primaria
quieren usar, incluidos sitios de juegos
como Club Penguin y Webkins. Varios
sitios son para las edades de 13 aos en
adelante, y los sitios para nios ms
pequeos requieren el consentimiento
de los padres para utilizarlos.
Asegrese de estar en donde sus hijos estn
en lnea: mensajera instantnea, Facebook,
MySpace, etc. Tenga una poltica que
requiera que usted y su hijo sean amigos.
Esta es una forma de mostrarle a su hijo
que usted est all, tambin, y proporcionar un sistema de comprobacin y
equilibrio al tener un adulto al alcance de

la mano de su perfil. Esto es importante
para los nios de todas las edades, incluso
los adolescentes.
Mustreles a sus hijos que usted sabe usar

lo que ellos usan, y que est dispuesto a
aprender lo que tal vez no sepa cmo
hacer.
Cree una estrategia para supervisar el uso

de los medios sociales en lnea por parte
de sus hijos y asegrese de seguirla. Algunas familias pueden verificar una vez a la
semana y otras ms espordicamente. Tal
vez puede decir Hoy voy a revisar tu
computadora y celular. Mientras ms
grandes sean sus hijos, probablemente
deba revisar con ms frecuencia.
Considere usar sistemas formales de supervisin para darle seguimiento al correo

electrnico, chat, mensajes instantneos y
contenido en imgenes de sus hijos. Los
controles para padres en la computadora
o del proveedor del servicio de Internet,
Google Desktop o programas comerciales,
son todos alternativas razonables.
Conozca cules son las seales de advertencia de problemas: faltar a actividades,

omitir comidas o no entregar tareas a
causa de los medios sociales; prdida o
aumento de peso; bajar sus calificaciones.
Si estos problemas estn ocurriendo
debido que su hijo est en lnea cuando
debe estar comiendo, durmiendo, participando en la escuela o en las actividades
sociales, es posible que su hijo tenga un
problema con una adiccin a Internet o a
los medios sociales. Comunquese con su
pediatra para recibir consejo si ocurre
cualquiera de estos sntomas.
Revise los registros de chat, correos

electrnicos, archivos y perfiles de las
redes sociales para detectar contenido,
amigos, mensajes e imgenes inapropiadas,
de forma peridica. Sea transparente e infrmeles a sus hijos lo que est haciendo.
610
Hacer varias cosas a la vez peligrosas,

incluso mortales. Asegrese de resaltarles
a los adolescentes la importancia de no
enviar mensajes de texto, usar Facebook,
usar el telfono, escuchar en audfonos o
participar en actividades igualmente distractoras mientras conducen. Manejar de esta
forma distrada es ilegal en varios estados
ya que es tan peligroso. Y advierta a los
nios de todas las edades acerca del uso
de dispositivos mviles mientras caminan,
andan en bicicleta, cuidan nios o hacen
otras cosas que requieren toda su
atencin.
Entrese de lo que estn haciendo sus hijos.

Familiarcese con los sitios de redes sociales
que usan sus hijos para entender sus
actividades. Si usted est preocupado porque
piensa que su hijo se est comportando
riesgosamente cuando est en lnea, puede
explorar los sitios de redes sociales que
frecuenta para ver qu tipo de informacin
est colocando. Se estn haciendo pasar por
otro? Intente buscar por el nombre o apodo
de su hijo, escuela, pasatiempos favoritos,
grado que cursa o vecindario.
Pregnteles a sus chicos con quin se comunican en internet.

Del mismo modo que usted quiere saber
quines son los amigos de sus hijos en el
mundo real, es buena idea que se entere con
quin estn hablando en lnea.
Anime a sus chicos a confiar en sus instintos
cuando tengan alguna sospecha.
Alintelos a que le cuenten si se sienten
amenazados por alguna persona o se sienten
incmodos con algo que ven en internet.
Puede ayudarlos a reportar sus inquietudes a
la polica y al sitio de redes sociales. La
mayora de estos sitios incluyen enlaces para
que los usuarios puedan reportar inmediatamente los comportamientos abusivos,
sospechosos o inapropiados.
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43
Violencia en las aulas

C. Redondo Rallego; F. Fontn Teixeira
INTRODUCCIN
La normativa que se tiene en cuenta para
abordar este tema es El Plan Director para la
Convivencia y Mejora de la Seguridad en los
Centros Educativos y sus Entornos, puesto en
marcha por la Instruccin 7/2013, de la
Secretara de Estado de Seguridad, surge de
la experiencia acumulada por el anterior Plan
Director para la Convivencia y Mejora de la
Seguridad Escolar y por el Plan Estratgico de
Respuesta Policial al Consumo y Trfico
Minorista de Drogas en los Centros Educativos y sus Entornos, resultando una fusin de
ambos planes y teniendo, a partir de ahora,
vigencia permanente.
Este nuevo Plan Director pretende responder
de manera coordinada y eficaz a las cuestiones
relacionadas con la seguridad de menores y
jvenes en la escuela y su entorno, dndoles
a conocer los recursos policiales y contribuyendo a educar en el respeto a los derechos y
libertades fundamentales.
Los Objetivos esenciales
Director son los siguientes:
de
este
Plan
Responder de manera coordinada y eficaz

a las cuestiones relacionadas con la seguridad de menores y jvenes en la escuela y
su entorno.
Mejorar el conocimiento de los menores y

jvenes sobre los recursos policiales para la
prevencin de la delincuencia y proteccin
de las vctimas.
Contribuir a formar a los alumnos en el

respeto a los derechos y libertades fundamentales, y en los valores de dignidad e
igualdad entre hombres y mujeres, as como
concienciarlos sobre los riesgos asociados
al consumo de drogas y la necesidad de
erradicar las conductas violentas del mbito
escolar, buscando el desarrollo de conductas
pro-activas en el rechazo y denuncia de
estos comportamientos e informarles de
los recursos de que dispone la sociedad
para ayudarles.
Incrementar la vigilancia policial en las

inmediaciones de los centros escolares
para prevenir y combatir el trfico, consumo
y tenencia de drogas, as como todo tipo
de conductas violentas relacionadas con los
menores y los jvenes, mejorando la seguridad global tanto en los centros escolares
como en su entorno.
Articular mecanismos e instrumentos de

coordinacin permanentes en todo el territorio nacional, entre los expertos policiales y
las autoridades docentes, comunidad
educativa, asociaciones de madres y
padres de alumnos y otras organizaciones.
Cooperar con otros organismos pblicos

con competencia en la materia para afrontar
coordinadamente aquellas problemticas
que afectan a los menores y jvenes.
Nuestra labor, dentro del Cuerpo Nacional de

Polica, acudiendo a los Centros Educativos es,
ante todo, preventiva. Nos dirigimos a los
Centros Escolares con la intencin de que los
nios y adolescentes entiendan qu es la violencia escolar y las consecuencias de esta violencia
tanto para la vctima, como para el agresor.
Lo primero que les explicamos es el trmino
empata, una palabra que no todos conocen
pero que cuando se le explica todos entienden a la perfeccin, ponerse en el lugar de la
otra persona. Es muy importante que todos
nos pongamos en el lugar de la otra persona,
y as podamos comprobar cmo se sienten
ante cualquier comentario o broma. Seguro
que as podemos evitar que muchas personas
lo pasen mal y que surja el tan temido acoso
escolar.
Tambin les hablamos de la agresividad.
Todos nacemos con ella, pero hay que saber
como canalizarla. Al contrario que la empata,
el trmino agresividad tristemente es conocido por todos ellos a la perfeccin. Aunque
la violencia est presente en muchos mbitos
de nuestra vida, no debemos pensar que es
algo NORMAL. La violencia nunca es solucin
para nada.
614
F. Redondo Rallego; F. Fontn Teixeira
DEFINICIN DE VIOLENCIA ESCOLAR
PARTICIPANTES
Se entiende por violencia escolar la accin u

omisin intencionada y daina ejercida entre
miembros de la comunidad educativa
(estudiantes, profesores, padres, personal
subalterno), y que se produce dentro del
entorno escolar.
Vctimas
Se puede producir en el INTERIOR del centro,

como pasillos, clase, vestuarios, comedor; en
el EXTERIOR, tanto en los alrededores del
propio centro como en el trayecto a casa o
en el transporte escolar; y hoy en da y
gracias a las nuevas tecnologas, tambin se
puede dar en CASA, a travs de las redes
sociales, que es lo que se conoce como el
CIBERACOSO.
Cuando la violencia escolar se da entre los
alumnos es lo que se conoce con el nombre
de acoso escolar o bullying. Al ser un hecho
tan grave y que se encuentra presente cada
vez con ms habitualidad en nuestro trabajo,
vamos a centrarnos a partir de ahora en este
concepto.
No todas las agresiones que se cometen en
los centros escolares son maltrato o acoso
escolar. Para que consideremos que se est
produciendo un caso de acoso escolar en las
aulas se tiene que dar entre iguales, de
manera reiterada y prolongada en el tiempo,
y con la intencin de hacer dao, aunque
muchas veces lo justifican con es una
broma.
CLASIFICACIN DE ACOSO ESCOLAR
Los diferentes tipos de acoso que se pueden
dar en los centros escolares son:
Cualquier persona puede llegar a ser vctima

de acoso. No podemos hablar de un perfil
exacto de vctima, pero lo que es evidente, es
que en aquellos casos en que un alumno manifiesta su desazn y malestar con respecto al
trato que est recibiendo por parte de otros
compaeros, nos est trasladando un indicador de que hay que actuar.
Cualquier pretexto es suficiente para convertir a un menor en vctima", afirma
Guillermo Cnovas, presidente de Protgeles.
Puede ser porque sus caractersticas fsicas
no gusten a otros, o justo por lo contrario".
As, suele afectar ms a nios obesos, con
gafas, homosexuales, que sacan buenas
notas... A las nias les mueven muchas veces
los celos, y se dan muchos casos de "ex
amigos o ex mejores amigos. Se convierte en
acosador una persona que ha terminado mal
con la vctima, pero la conoce muy bien,
tiene mucha informacin de ella, incluso
imgenes... Lo que la hace ms vulnerable".
Aunque TODOS podemos ser vctimas, se
suelen dar generalmente dos tipos de
situaciones generalmente:
Vctima tpica o pasiva, vive una situacin
social de aislamiento y dificultad para
comunicarse. Tiene una conducta muy
pasiva, miedo ante la violencia y manifestacin de vulnerabilidad. Suelen ser
prudentes, sensibles y callados y presentan una alta ansiedad, inseguridad y baja
autoestima. Se ha llegado a observar en
algunas investigaciones que las vctimas
pasivas suelen culpabilizarse de su situacin y negarla.
Vctima activa, se suele caracterizar por
una situacin social de aislamiento y fuerte
impopularidad, encontrndose entre los
alumnos ms rechazados por sus compaeros. Su comportamiento puede causar
tensin e irritacin a su alrededor; son
impulsivos, y en ocasiones agresivos, no
eligiendo la conducta ms adecuada a la
situacin. Este tipo de vctimas se suelen
denorminar vctimas provocadoras.
Agresiones fsicas: como peleas, empujones,

provocaciones, etc
Agresiones psicolgicas: como los chantajes y amenazas para provocar miedo a la

vctima, obligar a la vctima a hacer algo
que no quiere.
Agresiones verbales: insultos, crear rumores,

mentiras, hablar mal de alguien.
Aislamiento y exclusin social: pretender

aislar a la persona del resto del grupo y
compaeros o no dejarle participar en
actividades de grupo.
Agresores
Acoso sexual: todo acto que atente contra

la dignidad y libertad sexual de las personas,
agresiones verbales obscenas, toques o
agresiones fsicas de carcter sexual.
El agresor tiene un comportamiento provocador y de intimidacin permanente. Utiliza

el modelo agresivo en la resolucin de
conflictos, presenta dificultad para ponerse
43 VIOLENCIA EN LAS AULAS - 615
en el lugar del otro, vive una relacin familiar

poco afectiva, y tiene muy poca empata.
Se pueden clasificar en dos:
Directos, son los que actan solos, utilizan
medios violentos. Son muy impulsivos,
dominantes y autoritarios.
Indirectos, no actan solos, son inseguros
y ansiosos. Planean la accin y otros la
ejecutan, incitan al resto a cometer los
actos violentos.
Espectadores
Los espectadores son las personas clave para
poder parar un caso de acoso escolar, son muy
diferentes a las vctimas o a los agresores, ya
que ellos deciden voluntariamente mantenerse
al margen de la situacin. Piensan que lo
mejor es evitar involucrarse en el conflicto.
Por regla general, los espectadores son
pasivos, y tienen miedo a actuar en defensa
de la vctima, ya que se creen que los
agresores los van a atacar tambin por
defenderles, y para evitar esto se ponen de
parte del agresor, llegando incluso, a justificar la conducta del agresor.
Los espectadores piensan, errneamente, que
su situacin como espectador es la mejor
opcin, debido a que:
Piensen que el acoso escolar no es su
problema por lo que deciden no tomar
partido y as no pasar por entrometidos.
Sienten que si se involucran, se pueden
convertir en la nueva vctima del acosador,
lo que los hace pensar que intervenir slo
empeorara las cosas.
Puedan sentirse aislados del resto del grupo
debido a que si cuentan lo que sucede se
les puede etiquetar como los soplones.
Creen que el hecho de involucrarse no tiene
ningn efecto en la resolucin del conflicto.
SECUELAS Y CONSECUENCIAS EN LAS
VCTIMAS Y ACOSADORES
a. En la vctima:
- Estrs.
- Depresin.
- Ansiedad.
- Flashbacks.
- Ideas suicidas.
- Deterioro de la autoestima.
- Somatizaciones diversas.
- Auto-imagen negativa.
b. En el agresor
- Generalizacin de su conducta para
establecer vnculos sociales.
- Aumento de los problemas que le
llevaron a abusar de su fuerza.
- Disminucin de su capacidad de comprensin moral y empata.
- Incremento de la identificacin con el
modelo de dominio-sumisin que subyace tras el acoso.
- Riesgo de seguir utilizando la violencia
en el futuro en el mismo y en otros
contextos.
- Posibilidad de que el acoso sirva de
antesala a conductas delictivas.
c. En los espectadores pasivos.
- Refuerzo de las posturas individualistas
y egostas.
- Falta de sensibilidad ante los casos de
violencia.
- Valoracin positiva de la conducta
agresiva.
- Apata.
- Insolidaridad respecto a los problemas
de los dems.
- Riesgo de ser en el futuro protagonistas de violencia.
INDICIOS PARA DETECTAR EL ACOSO
ESCOLAR
Suele ser difcil detectar un problema de
acoso debido a que los adultos que rodean a
la vctima pueden no darse cuenta o
minimizan los hechos, pero hay indicios que
nos pueden poner en alerta como son:
Cambios en la conducta del nio: se muestra
ms irritable, violento o tiene rabietas.
Presenta sntomas psicosomticos como
dolores de estmago o de cabeza sin causa
mdica real, para no tener que acudir al
centro escolar.
Resistencia a ir al colegio.
No quiere ir a las excursiones escolares.
Nunca quiere hablar sobre su vida escolar.
Bajn repentino en su rendimiento acadmico sin causa aparente.
Han dejado de invitarle a las fiestas de
cumpleaos.
Pierde sus pertenencias personales o aparecen rotas.
616
ACTUACIN ANTE UNA SITUACIN DE

ACOSO O MALTRATO ESCOLAR
En caso de determinarse que pudiera existir un
proceso de victimizacin por abuso de poder,
cualquier miembro de la comunidad educativa que sepa sobre esta situacin, deber
ponerlo en conocimiento de la direccin del
centro.
Por regla general se considera acudir a denunciar penalmente cuando el centro escolar es
incapaz de resolver dicha situacin de violencia escolar, una vez que lo ha llegado a
conocer (aplicacin del principio de intervncin mnima de la legislacin penal o carcter
subsidiario de la misma, cuando de otra manera
se puede resolver el conflicto planteado, de
una forma satisfactoria).
Aunque la familia del menor agredido o el
propio menor pueden denunciar penalmente
en cualquier momento, lo habitual es que, en
un primer momento, se dirijan al Centro
Escolar para que desde el propio centro se
intente solucionar el conflicto planteado. Son
los responsables del Centro Escolar los que
debern poner en prctica todas las medidas
de atencin, cuidado, vigilancia y seguimiento
estricto para garantizar que la situacin de
acoso no persista.
Si llegado el momento el centro no llega a
una solucin satisfactoria para la vctima o por
la gravedad de los hechos el centro escolar
no puede solucionar el problema, debern
interponer denuncia ante la Fiscala de
Menores, Comisara del Cuerpo Nacional de
Polica o puesto de la Guardia Civil ms cercano.
Hay que recordar la responsabilidad civil subsidiaria en que pueden incurrir los Centros
Educativos ante la no actuacin por parte de
sus responsables.
Una vez puesto en conocimiento de las autoridades competentes se pueden dar dos casos
diferenciados, en funcin de la edad del menor:
Que el autor sea menor de 14 aos:

En este caso el Derecho Penal no interviene, pero existen medidas civiles que la
Fiscala de Menores puede imponer de
cara a la proteccin del menor. La Fiscala
comunica los hechos al centro escolar
para que ste adopte las medidas pertinentes respecto a la proteccin de la
vctima y respecto al acosador, pero siempre
sin salirse de sus atribuciones como centro
escolar. De igual manera, la vctima puede
pedir la responsabilidad civil por los daos
ocasionados en el Juzgados de lo Civil.
Que el autor menor tenga entre 14 y 18 aos:

En este caso s que interviene el Derecho
Penal, a travs de la aplicacin de la Ley
Orgnica 5/2000, de 12 de enero,
reguladora de la responsabilidad penal de
los menores (LORPM). Esta Ley establece las
penas para los menores de entre 14 y 18
aos, pero en funcin del delito o falta que
hayan cometido segn el Cdigo Penal.
CONSECUENCIAS PENALES DEL ACOSO

ESCOLAR
A raz de algunos casos concretos de acoso
escolar, que tuvieron amplio eco en los
medios de comunicacin, la Fiscala General
del Estado dict la Instruccin 10/2005 de
6 de octubre, sobre el tratamiento del acoso
escolar desde el sistema de Justicia Juvenil,
en donde se analiza extensamente toda la
problemtica sustantiva y procesal del
fenmeno. Si bien la Instruccin postula la
aplicacin subsidiaria del Derecho Penal
tambin apuesta por la tolerancia cero.
El concepto de acoso escolar es muy amplio, y
existen distintas perspectivas que pueden presentar distintos perfiles jurdico-penales, desde
una simple falta a la comisin de un delito.
No existe en el Cdigo Penal ninguna falta o
delito que se denomine acoso escolar, pero el
delito en el que pudiera incurrir una persona que
infringe acoso a otro compaero es el Delito
contra la integridad moral, previsto en el artculo 173.1 del Cdigo Penal y castigado con
una pena de prisin de seis meses a dos aos.
El Delito de induccin al suicidio se castiga en
el artculo 143.1 del Cdigo Penal que se
castiga con la pena de prisin de 4 a 8 aos.
Este delito es en el que incurrira una persona
si se prueba que la vctima lleg a suicidarse
por la situacin de acoso que estaba
sufriendo en el colegio.
Adems de estos dos delitos que son muy
importantes y graves, se puede dar un Concurso de delitos, si adems del atentado a la
integridad moral se produjere una lesin o
dao a la vida, integridad fsica, salud, libertad
sexual o bienes de la vctima o de un tercero
(lesiones, amenazas, injurias). Lo que significa
que se castigarn los hechos separadamente
con la pena que le corresponda por los
delitos o faltas cometidos.
Desde el punto de vista penal, estas acciones
prescribirn al ao de cesar el proceso de
acoso.
43 VIOLENCIA EN LAS AULAS - 617
ENLACES DE INTERS
www.policia.es: Pgina oficial del Cuerpo Nacional de Polica.
www.acoso-escolar.es: La Asociacin Espaola
para la Prevencin del Acoso Escolar (A.E.P.A.E.),
en esta web se puede encontrar mucha informacin relacionada con el acoso escolar,
tanto si se es vctima como agresor, acompaando a los padres de los menores al Centro
Escolar (si fuera necesario) para ayudar a solucionar el problema. Algunos Colegios no saben
muy bien cmo actuar en determinados
casos y esta Asociacin media y les da unas
pautas individualizadas para cada caso.
www.anar.org: La Fundacin ANAR (Ayuda a
Nios y Adolescentes en Riesgo) es una
organizacin sin nimo de lucro, se dedica a
la promocin y defensa de los derechos de
los nios y adolescentes en situacin de
riesgo y desamparo, mediante el desarrollo
de proyectos tanto en Espaa como en
Latinoamrica, en el marco de la Convencin
de los Derechos del Nio de Naciones
Unidas.
www.protegeles.com: Es una organizacin de
proteccin del menor totalmente profesionalizada, en la que abogados, psiclogos y
expertos en seguridad y proteccin del menor,
trabajan ofreciendo soluciones a los ms
jvenes, a sus familias y a sus centros escolares, y siempre de forma gratuita.
http://www.noalacoso.org/: Asociacin No Al
Acoso Escolar es una organizacin sin nimo
de lucro, integrada por psiclogos, profesores,
abogados
y
especialistas
seriamente
comprometidos con las vctimas de ACOSO
ESCOLAR y sus familias, a quienes brindan
apoyo y asesoramiento a las personas que
sufren o han sufrido acoso escolar.
http://www.ciasi.org/: Centro Integral de Atencin a la Salud Infanto-Juvenil, se dedican a
investigar caminos para una deteccin,
diagnstico e intervencin temprana y/o precoz
por parte de las instituciones (y sus actores)
de la Salud, la Educacin, Accin Social y la
Justicia, quedando implcita la posibilidad de
evitar o atenuar patologas y mejorar la
calidad de vida de nuestra comunidad.
www.cogam.es: Colectivo de Lesbianas, Gays,
Transexuales y Bisexuales de Madrid es una
asociacin sin nimo de lucro, que lleva ms de
25 aos trabajando por la igualdad de las personas lesbianas, gays, transexuales y bisexuales.
NOTICIAS DE PRENSA
http://elpais.com/elpais/2015/07/21/videos/143
7470160_286151.html
http://politica.elpais.com/politica/2015/06/13/a
ctualidad/1434197899_827809.html
http://ccaa.elpais.com/ccaa/2015/06/10/madrid
/1433928467_387409.html
http://elpais.com/elpais/2015/06/01/ciencia/14
33181893_565682.html
http://ccaa.elpais.com/ccaa/2015/05/25/madrid
/1432577220_577489.html
http://ccaa.elpais.com/ccaa/2015/03/17/andalu
cia/1426593133_048582.html
http://ccaa.elpais.com/ccaa/2015/02/26/catalu
nya/1424966088_131015.html
http://blogs.hoy.es/mislioslegales/2012/05/31/la
-mayor-condena-impuesta-en-espana-poracoso-escolar/
http://www.20minutos.es/noticia/2280870/0/c
ondenados/menores-instituto/acoso-escolar/
618
BIBLIOGRAFA
1.
Plan Director para la Convivencia y Mejora

de la Seguridad en los Centros Educativos
y sus entornos, Instruccin 7/2013, de la
Secretaria de Estado de Seguridad.
2.
Pgina Web de la Direccin General de la

Polica. www.policia.es
3.
Gua para la Prevencin, Deteccin y

Correccin de las situaciones de acoso
escolar en los Centros Docentes no
Universitarios de la Comunidad de Madrid.
4.
Protocolo de actuacin urgente ante

conflictos, de Juan Carlos Torrego e Isabel
Fernndez.
5.
Artculo La respuesta penal al acoso

escolar, de Isabel Fernndez Olmo, Fiscal
Delegada de Menores de Mlaga.
6.
Informacin relacionada con el Acoso

Escolar del peridico El Mundo versin
digital. www.elmundo.es
7.
Noticias relacionadas con el Acoso Escolar

extradas de los peridicos El Pas y 20
minutos en versin digital. www.elpais.es
y www.20minutos.es
.
44
Ciberbullying
E. Arn Vidal
INTRODUCCIN
La Unidad de Participacin Ciudadana es
una unidad preventiva de la Polica Nacional
que, desde el ao 2006, aplica en su labor
diaria cuatro planes: Plan Mayor, Plan
Director, Plan Turismo/Comercio Seguro y
Participacin Ciudadana. Est presente en
todas las Jefaturas de Espaa y en todas las
Comisaras est representada por la figura del
Delegado de Participacin Ciudadana.
La Participacin Ciudadana es un elemento
esencial para el desarrollo de las Funciones
de la Polica Nacional porque permite establecer una relacin ms estrecha y cercana
con los ciudadanos y sus colectivos.
A travs de esta relacin es posible conocer
de manera directa la problemtica que les
preocupa, as como sus demandas y planteamientos en el mbito de la seguridad,
permitiendo desarrollar una respuesta ms
gil y eficaz en la aplicacin de estrategias,
programas y planes de seguridad que
mejoren el clima de convivencia.
El correo electrnico participa@policia.es
permite a cualquier ciudadano acceder al
delegado de participacin de su comisara y
plantearle sus problemas.
En uno de los planes ms implementados por
los Delegados, el Plan Director, los policas
impartimos charlas preventivas a docentes,
AMPAS y escolares. Charlas que regula una
Instruccin de la Secretaria de Estado, en
colaboracin con el Ministerio de Educacin,
y coordinadas en reuniones trimestrales a travs
de la Delegacin del Gobierno. Impartidas
por Polica Nacional o Guardia Civil, segn la
demarcacin territorial del colegio.
Drogas y alcohol; violencia de gnero; bandas
violentas; acoso y agresin; igualdad en las
relaciones o Internet y redes sociales son las
temticas que se imparten actualmente en
estas charlas, con un aumento espectacular
de la demanda en los ltimos aos.
De las 2.558 impartidas en 2012, hemos

pasado a 5.320 en 2014, lo que demuestra
que la comunidad educativa cada vez confa
ms en la polica a la hora de formarse en la
prevencin.
Pero igual que los menores estn inmersos
en el mundo digital en el que han nacido y
sufren cada vez ms las consecuencias negativas de navegar solos en el mundo de
Internet, los pediatras se enfrentan a una nueva
realidad social para la que no estn preparados. Y por eso es tan importante que los
profesionales trabajen en equipos multidisciplinares a la hora de prevenir, y ms cuando
hablamos de menores.
Por un lado, el profesional debe estar preparado para conocer los delitos que se cometen
en redes, cmo prevenirlos y a quin recurrir
cuando se conoce el hecho delictivo. Por otro,
el ciberacoso afecta a menores con importantes incidencias clnicas. Debido al alto ndice
de suicidios de menores y que los pediatras
son la puerta de entrada al sistema sanitario,
deben formarse en los peligros de las redes.
Empecemos a adentrarnos en el mundo de
los menores y las redes con unas reflexiones
previas:
1. Los menores han nacido en un mundo
digital mientras que sus padres son inmigrantes en el mundo de las redes sociales.
2. Los menores navegan por las redes sin
que nadie les haya dado jams un carnet
para manejarse.
Nunca le daramos a un menor un coche
sin carn de conducir para que fuera a
200 km/h por la carretera y desde luego
no pensaramos que iba a salir ileso y sin
embargo, les damos unos terminales de
ltima generacin para que vayan a toda
velocidad por esa carretera virtual que es
Internet y las redes sociales; y lo que es
620 E. Arn Vidal
imperdonable, sin un curso, sin carnet

para manejarse y sin que nadie les
acompae en el camino. Y creemos que
saldrn sin un rasguo?
3. Cometen delitos sin saberlo, y lo que es
peor, no saben gestionarlo cuando son
testigos o vctimas.
Por eso cuando reciben las charlas
preventivas de la polica y se dan cuenta
que humillar, ofender, agredir verbalmente
son delitos, como esponjas que son,
aprenden rpidamente y cambian conductas. Aprenden, esto es bsico, que sus
acciones tienen consecuencias y que cuando
cumplan los 14 aos se les aplicar la
LORPM (Ley orgnica de responsabilidad
penal del menor)
Por otro lado, hay unas evidencias que nos
comprometen como profesionales y adultos:
1. Sabemos cul es la edad mnima para
crearse un perfil en una red social como
Facebook, Twitter o Whatsapp?
2. Lo que se cuelga es de dominio pblico.
3. Tenemos conciencia sobre lo que no
quieres que se sepa, no lo subas a las
redes o Internet y que una vez colgado, ya
no te pertenece?
En Espaa, los menores de 14 aos no
pueden acceder a las redes sociales, excepto
si lo hacen con consentimiento paterno. A
pesar de esto, en Espaa, los nios de 10 aos
participan en mundos virtuales. Y muchos ya
tienen, con 12 aos, perfiles en ms de una
red social, sin que sus padres lo sepan.
La seccin espaola del proyecto EU Kids
online ha dado a conocer los resultados de
sus estudios sobre privacidad de los menores
en Internet y segn sus datos:
Slo el 55% de los menores sabe cmo
cambiar su configuracin de privacidad en
las redes sociales.
Un 9% de los menores espaoles que usan
este tipo de redes sociales publican en
ellos informacin privada como el nmero
de telfono o la direccin de su domicilio.
El 71% de los padres y madres han publicado imgenes de sus hijos e hijas menores
de 2 aos, el 24% de sus hijos recin
nacidos y el 24% ecografas prenatales.
As, estos nios y nias reciben en herencia una identidad digital que otros han
construido para ellos y tienen una huella
digital en Internet antes de llegar a la vida.
PERO, POR QU USAN LOS MENORES LAS

REDES SOCIALES?
1. Por el efecto de notoriedad o popularidad
que produce el estar en entornos digitales.
Sentir el reconocimiento social y la aceptacin del otro sobre la propia persona, en
edades como la infancia o la adolescencia
son muy importantes a la hora de aumentar
o disminuir su autoestima. Y en esas edades
pertenecer a un grupo o que te dejen
excluido, formar su personalidad futura.
2. Ensean su vida, se comparan con los dems
y miden su xito y notoriedad social por el
nmero de followers (Twitter) o por el
nmero de amigos (Facebook) segn la
red social.
3. Y la adolescencia marca la poca de experimentar, probar, arriesgarse
La reputacin online es clave en la adolescencia y buscan ser populares en las redes
sociales. Y est muy influenciada por lo que
los dems opinen de ellos. Y as es muy
frecuente que un adolescente que por redes
es expresivo, ingenioso y hasta puede parecer
muy inteligente por cmo escribe o lo que
comunica, cuando se le desvirtualiza (poner
cara y conocer en persona a alguien con la
que slo se interactuaba por redes) o se
conoce al verdadero ser que est detrs de
un perfil, encontramos jvenes tmidos que
no mantienen una conversacin fluida y que
no son capaces de mantener la mirada.
QU AMENAZAS HAY EN LAS REDES
SOCIALES
Grooming: El adulto que se hace pasar por
menor en las redes sociales y mediante
engao, engatusa al menor con un objetivo
claro que siempre ser sexual: abuso o
agresin. Pueden estar aos consiguiendo
datos y la confianza del menor, hasta que un
da actan. Son autnticos depredadores y
estn en los chat de videos juegos, en redes,
en grupos de whatsapp. Cuando el menor
siente que est en un circulo sin salida,
porque descubre que es una adulto y nadie
sabe que estaba con l en redes , cuando
comienza a hacer chantaje y a pedirle un
encuentro real, hay situaciones tan lmite que
hay menores que ya se han suicidado o lo
han intentado.
Es primordial que los padres y adultos
controlen con quien est su hijo en redes;
igual que se preocupan por saber con quin
44 CIBERBULLYING - 621
juega su hijo en la vida real y no le dejan

pasar por una calle oscura y sin farolas
cuando anochece, tienen la obligacin de
acompaar a su hijo en redes y supervisar sus
amigos virtuales.
Sexting: Enviar de forma voluntaria y a travs
de redes una foto ntima (ertica o pornogrfica) a una persona amiga o de tu entorno
ms cercano.
Los adolescentes mandan al chico o chica
con el que salen fotos ntimas porque creen
que es el amor de su vida y una persona
especial que nunca les va a traicionar. Pero
un da descubren que ese amor ideal no es
tan bueno y cuando rompen la relacin, la
otra persona les hace chantaje con las fotos o
se las manda al resto de amigos de las redes
o grupos de Whatssapp. Esto cuando ocurre
entre menores, el que difunde realiza un
delito de difusin de pornografa infantil y
HAY QUE DENUNCIARLO.
Ciberbullying: Comportamiento prolongado
de agresin, humillacin, insultos, amenazas,
intimidacin fsica o psicolgica que un nio
o grupo de nios realiza a un tercero a travs
de redes o telfonos mviles. Es el acoso
escolar en redes. Y es tan comn y tan grave
que nuestros menores cada da se machacan
en grupos de whatsapp y en redes sin que los
adultos se enteren o hagan algo cuando lo
detectan. No son cosas de nios. Son delitos
que estn haciendo que la vctima se sienta
muy sola e incomprendida.
Hay tres actores claros en este delito y se
conoce como el tringulo del ciberbullying:
el acosador, el gallito, el lder mal entendido, que acaba siendo el que dirige al grupo
y acaba llevando a toda la clase en contra de
la vctima. La vctima, el diferente bien porque
es la ms guapa o la ms lista o la ms tmida
o la ms rara o la ms diferente Y el
espectador pasivo, el que presencia el delito
pero no interviene, no lo cuenta, no acta, no
empatiza con el dbil. Esta es la figura que
nosotros intentamos cambiar con nuestras
charlas. Que los nios no sean tiranos el da
de maana que presencian un delito y ni
ayudan ni llaman para pedir ayuda o colaborar. Enseamos a los menores a empatizar
a ponerse en el lugar del otro. Que el que
denuncia no es un chivato, es el que ayuda.
Que el espectador pasivo pase a ser activo y
ayude a dejar en evidencia al malo, al acosador y haga ver a la vctima que no est sola.
Por estas actitudes que a veces se califican
como cosas de nios, actitudes que no son
conflictos que son delitos, los nios en

Espaa se estn suicidando. HAY QUE
DENUNICIARLO CUANDO SE DETECTA Y
VIA PENAL CUANDO SON MAYORES DE 14
AOS. Y si son menores de 14, el profesional
debe contarlo o la polica o al fiscal de
menores. Pero lo que no se conoce, no existe
y lo que no se sabe, no se puede ni prevenir
ni evitar.
En colegios con nios de 10 aos donde
detectamos un atisbo de ciberacoso, activamos charlas preventivas, les enseamos lo
que es delito de lo que no lo es y los nios,
que a esas edades son esponjas, cambian
actitudes rpidamente. En un colegio privado
de Madrid en una de nuestras charlas los
menores, de diez aitos, todos con mvil, nos
contaban que le haban cambiado el nombre
al grupo de whatsapp de la clase y que ahora
se llamaba pelea de gallos. Al preguntar a la
administradora del grupo que significaba el
nombre contest: gana el que mejor humilla.
Cada da dos nios se machacaban con
insultos mientras los otros 24 nios eran
testigos y espectadores pasivos de un delito y
NO HACAN NADA. Estos nios si no se
cambian esas conductas, sern adultos que si
ven una violacin no actan si no va con
ellos. Algo estamos haciendo mal.
El grupo de pelea de gallos, se disolvi y se
inform a los padres de lo que estaba
ocurriendo (que no tenan ni idea) y se par
una situacin de acoso que emerga.
Y acabo desenredando redes con dos conceptos muy importantes para los que ya
estn en redes y para el futuro inmediato. La
IDENTIDAD ONLINE es nuestra huella digital.
Todo lo que colgamos o compartimos en
redes queda ah y marca nuestra vida y
futuro. Si le pago a mi hijo una carrera y un
mster en el extranjero y cuando vuelve con
23 aos y un futuro prometedor, si va a una
entrevista de trabajo, le harn ingeniera
social en redes con herramientas como
TWITONOMY MENTIONMAPP que dejarn
en evidencia su pasado o toda su vida. Y
resulta que aunque por la ley de proteccin
de datos yo no puedo saber su historial
mdico, resulta que en las redes encuentro,
porque lo hicieron sus padres, un blog donde
detallo su dura etapa de pequeo luchando
contra un cncer.
O esa nia que quiere ser polica cuando
vuelve de su viaje de fin de carrera de
Londres. Y cuando se presenta a la oposicin
descubrimos en redes tuits con el hastag
622
E. Arn Vidal
#ACAB que significa: TODOS LOS POLIS SON

UNOS HIJOS DE PUTA y que puso en Twitter
hace aos cuando asesinaron a aquel polica
en el Metro de Madrid.
BIBLIOGRAFA
1.
Tranki pap@s de Oliver Tauste y Pere

Cervantes y Editorial Planeta
De verdad se creen que pasara la entrevista

ante el tribunal? No marques tu destino por
un mal uso de las redes sociales.
2.
Bajo mi piel, Nidia Represa (victima de

Ciberacoso)
3.
Recomendable los cursos on line de TICS y

menores de RED.es
Para terminar consejos prcticos si conoces

un caso de ciberbullying.
Si hay delito no hay mediacin que valga y
hay que denunciar va penal. Antes de denunciar hay que tener pruebas y aportarlas para
que no sea la palabra de uno contra la de
otro. As que pantallazos, mensajes de voz,
conversaciones de watsapp son imprescindibles.
Si al hablar con el menor no tenemos claro
que es delito acudimos al delegado de participacin ciudadana que como especialista nos
va a asesorar y acompaar a la denuncia al
grupo operativo u oficina de denuncias.
Y ya se inicia la va penal y la investigacin
policial para poder aportar pruebas al juez de
menores y Fiscala.
Para cualquier asesoramiento o consulta desde
el 2013 con la mayor campaa meditica que
la Polica puso en marcha se cre un correo
seguridadescolar@policia.es donde se puede
contar el caso y la Unidad Central de Participacin Ciudadana cuando lo recibe lo enva a
la Jefatura correspondiente que en menos de
24 horas contacta con el menor, familia o
colegio y asesora da una solucin. Todas las
actividades que el delegado de participacin
ciudadana realiza quedan grabadas en una
aplicacin informtica y es una prueba que
pueden aportarse porque lo pida un juez o
fiscal de menores.
Los equipos multidisciplinares y guas contra
el acoso escolar sanitaria como la que ha
creado la Pediatra Mara Angustias Salmern,
del Hospital la Paz, son necesarias para entre
todos conseguir que vivamos en una
sociedad mejor y ms segura.
Por eso si donde est la sociedad est la
Polica, donde est un menor debe haber un
profesional que le ayude a levantarse cuando
caiga y que no se sienta solo.
Abre los ojos y ponte las pilas en redes y
forma parte de la realidad digital. Las redes
sociales cubren necesidades de las personas, no son una moda. Y han venido para
quedarse. Igual que no vas a Sevilla en
carro de vacas, y vas en Ave, sbete al
ritmo de las nuevas tecnologas.
45
Atencin al nio maltratado

J. A. Daz Huertas
INTRODUCCIN
El maltrato infantil se reconoce como un
sndrome recientemente. Ser el pediatra
Henry Kempe en 1962 quien referido al
maltrato fsico utilizo por primera vez el
trmino Sndrome del Nio Apaleado(1) que
posteriormente dar lugar al concepto de
Sndrome de Nio maltratado que incluye
las formas de maltrato fsico, negligencia,
emocional, sexual,.
El maltrato infantil est reconocido como un
problema de salud pblica que requiere
respuestas sanitarias, sociales y legales en
consonancia con la gravedad del mismo(2, 3).
En la actualidad en la atencin a casos de
maltrato infantil debemos considerar cinco
cuestiones fundamentales.
1. El maltrato infantil es un sndrome /
problema de salud que est recogido
dentro de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (CIE 10) y del Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales (DSM IV) y, por lo tanto, los
profesionales sanitarios tienen respecto al
maltrato infantil las mismas obligaciones
profesionales que con respecto a otras
enfermedades.
La Comunidad de Madrid en 19903 y el
Observatorio de la Infancia en 20014
dentro de los criterios para la unificacin
de los registros y actuaciones estableci
como definicin de maltrato infantil:
Accin, omisin o trato negligente, no
accidental, que prive al nio de sus
derechos y su bienestar, que amenacen
y/o interfieran su ordenado desarrollo
fsico, psquico y/o social, cuyos autores
pueden ser personas, instituciones o la
propia sociedad.
Esta definicin incluye:
Lo que se hace, lo que no se hace y lo
que se hace de forma inadecuada.
Como primer elemento contempla al

nio como sujeto de derechos y su
bienestar.
Obliga a actuar no slo en los casos de
sospecha o certeza de maltrato infantil
sino tambin en situaciones de riesgo,
segn establece la Ley 1/96 de Proteccin Jurdica del Menor.
Considera los daos fsicos, psquicos y
sociales, que van a tener consecuencias en el desarrollo socioemocional
independientemente de las lesiones
fsicas en su caso.
Los autores adems de personas de su
familia o no (profesores, monitores ocio
y tiempo libre, entrenadores, iguales)
pueden ser la Administracin e instituciones y segn las legislaciones, recursos y programas que ponen al servicio
para la atencin de la infancia.
La OMS considera el maltrato infantil y sus
diferentes formas con sus respectivos
cdigos en la Clasificacin Internacional
de Enfermedades, CIE 10: T 74 Sndromes
del maltrato y sus diferentes formas de
presentacin
T 74.0 Negligencia o abandono.
T 74.1 Abuso fsico.
T 74.2 Abuso sexual.
T 74.3 Abuso psicolgico.
T 74.8 Otros sndromes de maltrato.
Formas mixtas.
T 74.9 Sndrome de maltrato no especificado
El maltrato, no es un hecho aislado, sino que
es un proceso que viene determinado por
la interaccin de mltiples factores: sociales, familiares, personales,..., no siempre
delimitados cuantitativa ni cualitativamente.
624 J. A. Daz Huertas
FIGURA 1 Etiologa y actuacin en casos de maltrato infancia
Su clasificacin slo implica determinar el

problema emergente o ms relevante que
afecta al nio pero no debemos olvidar la
existencia de una multicausalidad (contextos
maltratantes).
4. Inters superior del nio. El inters superior del nio es el principio en que deben
estar basadas todas las decisiones segn
recoge la Convencin de los Derechos del
Nio de Naciones Unidas (art. 3).
La intervencin se orienta desde los servicios

sociales y desde la AYUDA para por una
parte, actuar sobre los factores de riesgo
que son la causa o pueden darlugar al
maltrato y, por otra, evitar las situaciones
de violencia aadida ante la intervencin
judicial y las resistencias que ello supona
para la comunicacin del caso por el
profesional sanitario.
Los profesionales sanitarios tienen la obligacin de intervenir no slo en los casos
de maltrato fsico, sino tambin en otras
circunstancias como el abandono, el maltrato emocional,..., y en situaciones de riesgo,
no limitndose a las lesiones fsicas, sino
contemplado el problema en su globalidad.
La Ley 1/96 de Proteccin jurdica del
menor establece el riesgo en su artculo 17
como Las situaciones de riesgo de cualquier ndole que perjudiquen el desarrollo
personal o social del menor, que no
requieran la asuncin de la tutela por
ministerio de la Ley, la actuacin de los
poderes pblicos deber garantizar en todo
caso los derechos que le asisten y se
orientar a disminuir los factores de riesgo
y dificultad social que incidan en la situacin
personal y social en que se encuentra y a
promover los factores de proteccin del
menor y su familia.
La situacin de riesgo requiere de la atencin por los servicios sociales, antes de
que se llegue a una situacin de desamparo
y a la separacin de la convivencia habitual
con la familia siendo el objetivo de la
intervencin proteger el desarrollo fsico,
emocional y social del nio como vctima.
El aumento en la formacin y en la sensibilizacin acerca de este problema esta
conllevado que cada vez sea mayor el
nmero de detecciones e intervenciones
de casos desde el mbito sanitario.
5. Proteccin del menor. Los menores sobre

los que sea necesario tomar medidas de
proteccin tienen derecho a un plan que
prioritariamente debe hacer lo posible para
mantenerlos en su propia familia y contemplar la mayor colaboracin posible de los
padres y del propio menor(6).
6. Los nios sobre los que sea necesario tomar

medidas de proteccin, tienen derecho a
un Plan de caso que prioritariamente deba
hacer lo posible para mantenerlos en su
propia familia, posibilitando la mayor colaboracin posible de los padres y del propio
nio.
2. Competencia de los Servicios Sociales. En

la actualidad se plantea el problema del
maltrato y abandono infantil por la existencia de una serie de factores de riesgo(4)
que dan lugar a su aparicin y requieren
de la ayuda de los servicios sociales
(Cdigo Civil, Ley 21/87, L.O. 1/96 de
proteccin jurdica del menor). No se trata
de buscar culpables sino soluciones al
problema, evitando la judicializacin y
medidas que impliquen la separacin del
nio de su ambiente familiar.
Corresponde a los servicios sociales las
competencias en materia de proteccin de
menores. Incluso la retirada de la patria
potestad (asumir la tutela) es competencia
de los servicios de proteccin de menores
correspondientes de cada Comunidad
Autnoma (figura 1).
3. Obligacin de comunicar las situaciones
de maltrato infantil y riesgo. Los profesionales sanitarios slo estaban obligados a
notificar por la Ley de Enjuiciamiento
Criminal (art. 254, 262) los casos de lesiones
a travs del correspondiente parte de lesiones al Juez de Guardia(5). En la actualidad los
profesionales sanitarios estn obligados a
notificar tambin las situaciones de riesgo y
de sospecha a los servicios sociales al tener
estos las competencias en proteccin de
menores (L.O. 1/96, art. 13,17).
45 ATENCIN AL NIO MALTRATADO - 625
La Convencin obliga a los Estados Partes

que la han ratificado, Espaa, a revisar el
menos cada 6 meses la situacin de los
nios que hayan requerido intervencin.
PROCESO DEATENCIN AL MALTRATO
INFANTIL DESDE EL MBITO SANITARIO
La actuacin ante el maltrato infantil desde el
mbito sanitario debe(7):
1. Estar englobada dentro de planes generales de atencin a la infancia.
2. Contemplar unos principios bsicos de
intervencin.
3. Establecer un proceso de atencin.
4. Elaborar protocolos de atencin.
La actuacin va a depender de(8):

Tipo del maltrato: fsico, negligencia abandono, emocional y abuso sexual.
mbito desde el que se acta: atencin
primaria, hospital, salud mental, urgencias, enfermera,...
Gravedad del caso: No grave (leve/ moderado) o grave en que la integridad fsica
del nio est comprometida e incluso su
vida puede correr peligro.
La actuacin en casos de maltrato infantil
podemos diferenciar cuatro fases: deteccin
-diagnstico, la notificacin, la intervencintratamiento que conlleva el seguimiento, y
las medidas preventivas (Figura 2).
FIGURA 2 Fases del proceso de atencin al maltrato infantil desde el mbito sanitario
626
J. A. Daz Huertas
Deteccin / Diagnstico
La deteccin vendr determinada en el:
Los datos epidemiolgicos que conocemos nos

indican la necesidad de considerar el maltrato infantil dentro de los posibles diagnsticos de los problemas de salud que presenta
el nio debiendo estar incluido como una
patologa ms que requiere intervencin del
mbito sanitario y para ello se deben establecer una serie de indicadores (Tabla 1).
Maltrato fsico por las lesiones y problemas fsicos que presente el nio siendo
las fuentes de deteccin atencin primaria, urgencias,..., o derivados por otros
profesionales como maestros, polica,
servicios sociales, etc. (9, 10)
Maltrato emocional por problemas en el

desarrollo psicosocial y problemas de salud
mental que sern motivo de consulta en
atencin primaria o de derivacin a salud
mental donde se aprecie en su etiologa el
maltrato infantil.
Abuso sexual por las alegaciones del nio,

consultas por problemas de conducta;
deteccin de sntomas y/o signos fsicos/
comportamentales por el mdico; confesin del padre o adulto perpetrador; o
consulta a travs del trabajador social,
polica, profesor,
Tabla 1 - Indicadores de maltrato segn mbito

sanitario de atencin a la infancia.
Consulta(Atencin primaria, enfermera)
Incomparecencia a consultas ambulatorias

Insistencia en ingresos hospitalarios
Inadecuacin de las dietas no justificables
Inadecuacin del vestuario a la climatologa
No seguimiento calendario vacunaciones,
tratamientos
Retrasos inexplicables crecimiento/maduracin
Engaos familiares en temas de salud, sociales,..
Repeticin de accidentes
Propios relatos del nio
Actitud temerosa hacia sus padres
Urgencias
Retraso en acudir al centro sanitario
Prisas atencin mdica por accidentes mnimos
Lesiones incoherentes con el mecanismo
explicado
Empeoramiento enfermedades crnicas sin tratar
Accidentabilidad por negligencias familiares
Dificultad para sacar ropa interior del nio
Acudir a distintos centros hospitalarios
Manifestaciones conductuales inexplicables
Actitudes de autoestimulacin o autoagresivas
Dificultad sociabilizacin en presencia de familia
Hospital
Familias que abandonan al nio sin justificacin, se preocupan ms de la televisin, relaciones sociales,..., que por cuidar al nio
Padres que realizan visitas de escasa duracin
Falta comparecencia a hablar con los mdicos
No aportar datos escritos de otros ingresos
Formas correccin agresiva negligente en pblico
Comentarios del nio de actuaciones de los
padres
Adaptacin nio al hospital demasiado fcil o
precoz
Expresar deseos de no regresar a su domicilio
Salud Mental
Trastornos desarrollo: aprendizaje, habla, emocional, retraso mental, fracaso escolar,...
Psicosomticos y funcionales: cefaleas, enuresis,
encopresis, trastornos del sueo, anorexia,
bulimia,..
Conductuales: masturbacin compulsiva, juegos
sexuales inapropiadas para su edad, aislamiento, retraimiento, agresividad fugas hogar,
conducta antisocial, hiperactividad,...
Psiquitricos: automutilacin, intentos de autolisis, psicosis.
Neurticos: estructuras obsesivas, fobias, depresin, ansiedad, regresin,...
El diagnstico se har en base a la historia

clnica, exploracin fsica, exmenes complementarios y datos sociales (Figura 3).
Figura 3 - Diagnstico de maltrato infantil
Notificacin
La notificacin es una condicin necesaria
para posibilitar la intervencin en casos de
maltrato infantil y una obligacin legal y
profesional, no solo de los casos graves y evidentes, sino tambin de los aparentemente
leves (sospecha) y las situaciones de riesgo.
Desde el 1 de enero de 1999, la Comunidad
de Madrid ha establecido un sistema de
notificacin de casos desde el mbito sanitario que, mediante un formulario en papel
autocopiativo, establece que una copia quede
en la historia clnica del nio, otra se remita
por correo a franquear en destino al registro
de casos y la tercera, la ms importante, para
remitir a los servicios sociales para asegurar
la intervencin en todos los casos en que el
profesional sanitario aprecia sospecha o
maltrato infantil (Figura 4).
FIGURA 4 Hoja de notificacin de maltrato fsico y abandono
(7, 11, 12)
En el periodo 1999-2014 se han recibido en

este Registro de casos de riesgo maltrato
infantil detectados desde el mbito sanitario
de la Comunidad de Madrid 7.157 notificaciones, correspondiendo a maltrato fsico el
45,4%, negligencia 33,7%, emocional 22,5% y
abuso sexual el 24,2% siendo la asociacin
ms frecuente maltrato fsico y negligencia.
Este sistema de notificacin y registro se ha
propuesto y aprobado para desarrollar un
sistema unificado de casos registro de casos
de maltrato infantil en Espaa estando en la
fase de implantar este formulario en el resto
de Comunidades Autonomas(9).
Intervencin tratamiento
La intervencin-tratamiento debe contemplar
las medidas sanitarias, educativas, sociales y
legales segn los diferentes momentos en
que se encuentre la atencin al nio.
La escasa implicacin por parte de los mdicos
se justificara por la idea que subyace en
muchos mdicos de que el maltrato infantil
es un problema social-legal slo sanitario por
sus aspectos clnicos.
La atencin mdica no puede limitarse al
nio y respecto a los aspectos fsicos.
La actuacin va encaminada a la AYUDA. Se
parte de la hiptesis etiolgica que el maltrato se produce ante situaciones de riesgo y
ausencia de factores de proteccin.
Por lo tanto, lo importante es eliminar riesgo

y potenciar proteccin y, por ello, la importancia de los servicios sociales y de otros
dispositivos de atencin al nio y la familia
(Tabla 2).
El Fiscal de Menores tiene el papel de actuar
como defensor del menor y tiene las funciones
de superior vigilancia dentro de nuestro sistema
de proteccin a la infancia. Se comunicaran
aquellos casos que se estime necesaria la
valoracin o toma de decisiones referentes a
la proteccin de los derechos del nio(13).
Los profesionales sanitarios deben valorar las
medidas sociales a realizar igual que las medidas clnicas en otros problemas de salud,
como pueda ser la separacin/aislamiento de
un nio en Cuidados intensivos por patologa
grave, aislamiento por patologa infecciosa,
ingresos por problemas de salud mental,... en
los que resultan evidentes las medidas a
tomar.
Separacin
La separacin del nio de su medio familiar
puede estar indicada para proteger al nio
y evitar la repeticin de los malos tratos, e
incluso, para establecer el diagnstico en
algunas formas como en el Sndrome de
Mnchausen por poderes.
La hospitalizacin puede ser una forma de
proteccin y, a la vez, un medio diagnstico y teraputico por la observacin
del nio y sus padres.
TABLA 2 Medidas sanitarias, sociales y legales segn el tipo de maltrato y la gravedad.

TIPO DE
MALTRATO INFANTIL
Maltrato fsico y
negligencia abandono
Maltrato
emocional
Abuso sexual
MEDIDAS
SANITARIAS
MEDIDAS
SOCIALES
MEDIDAS
LEGALES
Grave
Ingreso hospitalario /
centro de acogida de
Urgencias
Comunicar a
Proteccin de menores
y a servicios sociales
Parte de lesiones
No grave
Seguimiento en
consulta
Comunicar a
servicios sociales
Fiscal de Menores
Grave
Ingreso hospitalario /
centro de acogida de
Urgencias
Comunicar a
y a servicios sociales
Informe al Juez
No grave
Consulta salud mental
Comunicar a
servicios sociales
Fiscal de Menores
Con sin
contacto
fsico
Exploracin fsica
Protocolo de recogida
de muestras mdicas
Psiclogo / psiquiatra:
diagnstico / apoyo
emocional-psicolgico
Comunicar a:
si es necesaria medida
de proteccin
Servicios sociales
Parte de lesiones
Fiscal de Menores
Los Centros de acogida de urgencias de

los servicios sociales con competencias en
materia de proteccin de menores de la
Comunidad Autnoma que se encargan
legalmente de la proteccin y tutela del
menor pueden ser el recurso ms adecuado por disponer de personal especializado (mdicos, psiclogos, trabajadores
sociales, educadores,...) en la atencin a
esta poblacin (nio y familia)(14).
En los casos graves al asumir los servicios
sociales el papel protector del nio intentan actuar como mejores padres que sus
padres biolgicos, considerando que estos
ltimos han fracasado en su rol educativo.
Al apartar al nio de su familia, con el
objetivo de protegerle, suele provocar una
victimizacin secundaria al privarle de importantes figuras de apego (madre, hermanos,
amigos, ambiente escolar, barrio).
Seguimiento
El seguimiento del caso, la prevencin
terciaria, es una de las fases ms importantes en la intervencin en casos de
maltrato infantil. No podemos limitarnos a
actuar puntualmente ante el problema
urgente y limitar nuestra actuacin a su
notificacin.
El seguimiento de la situacin corresponde en general a los servicios sociales.
La intervencin del mdico ser a travs
del seguimiento en consulta, controles,
tratamiento de las secuelas,, y la
coordinacin con los servicios sociales.
Medidas preventivas
La prevencin es la actividad fundamental
para abordar la atencin del maltrato infantil
y debe contemplar los niveles primario,
secundario y terciario(15, 16).
La bsqueda de una mayor eficacia en la prevencin del maltrato a la infancia desde el
mbito sanitario se orienta a realizar los mayores
esfuerzos en aquellos momentos especialmente favorables para la deteccin, como el
periodo de gestacin, del naci-miento y de su
atencin en la maternidad y neonatologa, as
como en los primeros aos de la vida, en los
cuales se requiere de un mayor seguimiento
del desarrollo y de la salud del nio.
El embarazo es un periodo de contacto de la
madre y la familia con el sistema sanitario
que puede servir para detectar tempranamente factores o situaciones de riesgo, facilita
la informacin sobre la fragilidad y las carac-
tersticas de la madurez del nio y permite

realizar actuaciones preventivas como
educacin sanitaria, intervencin de los
servicios sociales (Tabla 3)(17).
Tabla 3 - Indicadores de riesgo de maltrato infantil
en el embarazo y recin nacido.
Tocologa / Matrona
Embarazo abocado inicialmente a interrupcin
voluntariaInsistencia en ingresos hospitalarios
Planteamientos de ceder al nio para adopcin
1 visita mdica > 20 semana de gestacin
Menos de 5 consultas mdicas durante embarazo
Parejas jvenes con caractersticas de inmadurez
Pobre autoestima, aislamiento social o depresin
Crisis familiares mltiples
Hijo no deseado o poca relacin con los padres
Padres enfermedad mental, toxicologa
Matrona / Neonatologa
Madre no est alegre con el nio

Decepcin por el sexo
Llantos del nio no controlados por la madre
Expectativas madre muy por encima posibilidades del hijo
Madre ignora las demandas nio para ser alimentado
Madre siente repulsin hacia las deposiciones
Falta de ilusin al ponerle el nombre
Reaccin negativa del padre hacia el nio
Los servicios sanitarios en atencin primaria de

salud tienen un papel destacado en la prevncin del maltrato infantil, al ser los nicos
servicios comunitarios a los que tiene acceso
gratuito, normalizado y generalizado toda la
poblacin infantil, que mediante el seguimiento de la salud y desarrollo del nio que
se lleva a cabo dentro del Programa del Nio
Sano que incluye no slo aspectos del desarrollo fsico sino tambin aspectos psicosociales.
ACTITUD DEL PROFESIONAL ANTE CASOS
DE MALTRATO INFANTIL (7, 18, 19)
En la prctica se aprecia la necesidad de
establecer los criterios de actuacin profesional en los casos de maltrato infantil:
Deteccin - diagnostico
Plantearse el diagnstico - realizar el diagnstico diferencial - ante un nio que acude
con traumatismo, problemas de salud en
que puede presumirse situaciones de negligencia/abandono como alimentacin inadecuada o insuficiente, no seguimiento del
calendario vacunal, inasistencia a controles del programa del nio sano,
Notificacin
Evitar la influencia negativa que la notificacin puede tener en la relacin mdicopaciente con la familia, hacerles ver la
necesidad de ayuda y la notificacin como
un elemento necesario para ello.
Por encima del secreto profesional estn
la obligacin de atender al nio y de comunicarlo a los servicios sociales con competencias en proteccin de menores y, en su
caso, al juez de guardia.
Los informes mdicos deben ser lo ms
detallados considerando la posible ignorancia de la terminologa mdica, desconocimiento del nio y sus necesidades, efectos
y repercusiones evolutivas de los profesionales a quienes va dirigido (trabajadores sociales, jueces).
En caso de lesiones fsicas adjuntar fotografas en color.
Son casos judiciales aquellos en que se
aprecia un posible delito, que requieren
remitir un parte de lesiones al juez de
guardia, con objeto de iniciar un proceso
legal en que debemos considerar la lentitud del proceso administrativo de la justicia
Tratamiento - intervencin
Confiar en la eficacia de los servicios
sociales y hacer un seguimiento de la
intervencin social.
Actuar con la necesaria firmeza que estos
casos requieren.
La multicausalidad del maltrato infantil
requiere una intervencin multiprofesional.
Un profesional sanitario solo no puede
atender adecuadamente al caso - nio,
familia y sus circunstancias - en una problemtica tan compleja.
Colaborar los distintos dispositivos del
mbito sanitario y de otros mbitos de
atencin al nio y la familia, teniendo en
los aspectos no clnicos un papel
fundamental los servicios sociales.
Los profesionales sanitarios no pueden
dejarse llevar por los sentimientos o por
falsas creencias o malas experiencias
anteriores.
En caso de hospitalizacin no dar el alta
voluntaria ante la peticin de los padres.
Para ello: comunicar al servicio de
proteccin de menores de la Comunidad
Autnoma o alJuez de Guardia y procurar
su integracin con el resto de nios.
Intervencin durante la crisis

Reducir el impacto de ciertos factores de
estrs (evaluaciones mdicas y psicolgicas, intervencin social / proceso
judicial,...).
Evitar en la medida de lo posible la
separacin del nio de su medio familiar y,
en caso de que no exista otra alternativa,
tomar todas las iniciativas para que esta
medida de proteccin no suponga un
maltrato aadido al nio.
Ayudar al nio, a la vctima, para que
asuma los cambios en su situacin vital,
supere sus sentimientos de culpa y
vergenza y entienda que todo lo que est
pasando tiene como objetivo prioritario su
bienestar y recuperacin.
Introducir en la medida de lo posible
habilidades para enfrentarse mejor a las
situaciones estresantes.
Estabilizar las actividades rutinarias del
nio (escuela, relaciones sociales,...).
Hacia los nios vctimas de maltrato:
Actitud lo ms natural posible.
No hablar delante del nio de personas o
situaciones que le recuerden el problema,
pero tampoco que el nio aprecie ocultamiento por nuestra parte.
Proteger al nio frente a la repeticin de
los malos tratos.
Intentar preservar la unidad familiar /
mantener al nio en su familia.
Hacia los padres:
No reprochar a los padres su responsabilidad en la patologa del nio, que solo
puede originar efectos indeseables, y
buscar obtener su colaboracin para un
mejor cumplimiento de las indicaciones.
Favorecer la reflexin de los padres sobre
comportamientos de los hijos, problemas
de la educacin y cuidados, castigo
fsico,...
No culpabilizar, si bien, no podemos
ignorar la gravedad del caso.
Promover el contacto de los padres con
los hijos.
Ensear a los padres como atender
correctamente las necesidades fsicas y
emocionales de sus hijos en sus diferentes
etapas evolutivas.
Fomentar en los padres la bsqueda de
ayuda para la resolucin de problemas en
el cuidado o relacin con el nio.
Colaborar en la intervencin protectora:

Proporcionando informes documentados
a los Servicios de Proteccin a la Infancia
o informes periciales al Juez en relacin al
estado fsico del nio y en su caso de
lesiones.
Proporcionar informacin peridica del
estado fsico del nio de las observaciones
en esa rea a los Servicios de Proteccin a
la Infancia en los casos que estn siendo
objeto de proteccin.
Implicndose activamente en la consecucin de los objetivos de la intervencin
protectora y asumiendo como propios
aquellos que les competan (por ejemplo,
reforzar positivamente la implicacin de
los padres en el cuidado fsico y mdico
del nio, ensear a los padres como
atender las necesidades fsicas infantiles).
Coordinacin:
Importancia del trabajo con los servicios
sociales, pero respetando las respectivas
reas de trabajo.
Implicar a todos los dispositivos con
relacin al nio y su familia, potenciando
iniciativas que faciliten la comunicacin y
toma de decisiones colegiadas.
ABUSO SEXUAL
El abuso sexual es una forma de maltrato
infantil que tiene unas caractersticas
especiales derivadas de las conductas y
estrategias del agresor, los efectos en las
victimas y las connotaciones legales al estar
considerado como un delito y existir la
obligacin de comunicar a la justicia todos
los casos de los que tenga conocimiento , .
En la actuacin en casos de abuso sexual
infantil debemos considerar:
Tipo de abuso: si ha existido contacto fsico

y hay posibilidad de encontrar evidencias
mdico-forenses, no han transcurrido ms
de 72 horas desde que se produjo el abuso
y/o ha posibilidad de lesiones fsicas, o si
no ha existido con-tacto fsico.
Los efectos en el nio y, por ello, la

importancia de la valoracin psicolgico
psiquiatrita de indicadores comportamentales (sexuales y no sexuales) para el diagnstico y para la valoracin del testimonio.
Facilitar a la vctima la comunicacin de los

hechos hacindole ver que ellos son las
vctimas y evitar la revictimizacin que se
produce cuando se repiten varias veces la
declaracin y las pruebas exploratorias

realizadas con fines diagnsticos / prueba
mdico-legales.
El proceso de atencin a los casos de abuso
sexual infantil tiene unas caractersticas
particulares que se recogen la figura 5 y la
tabla 4, en pginas siguientes.
CONCLUSIONES
Los malos tratos a los nios engloba
situaciones de negligencias y abandono,
abuso sexual, fsico y psicolgico y formas
complejas que precisan de la formacin
adecuada del personal sanitario en general y
del mdico en particular.
Los profesionales sanitarios estn obligados a
detectar y notificar a los servicios de
proteccin no slo los casos confirmados,
sino tambin los casos de riesgo y de
sospecha de maltrato infantil.
La notificacin de casos reales o de sospecha
precisa un procedimiento automtico que
permita la intervencin de los distintos
servicios implicados, especialmente de los
servicios sociales, y el registro de casos que
impide la emigracin del paciente a otros
centros sanitarios.
Una hoja de notificacin de maltratos
diseada por la Comunidad de Madrid est
dando excelentes resultados.
El tratamiento incluye el seguimiento mdico
y social. El abordaje del nio maltratado
requiere la participacin multiprofesional en
los que los servicios mdicos y sociales
ejercen un papel fundamental.
En la actualidad los servicios sociales pueden
asumir la tutela del menor, retirando la patria
potestad a los padres, sin intervencin
judicial. Esta tutela puede, en los casos
graves, ser asumida de manera rpida y
automtica por los servicios sociales de la
Comunidad Autnoma, una herramienta que
los mdicos pueden utilizar en los casos de
riesgo para la integridad fsica, psicolgica o
sexual del nio. Esto evitar el miedo de los
facultativos a la judicializacin del caso.
632
J. A. Daz Huertas
FIGURA 5 Fases del proceso de atencin al Abuso Sexual Infantil (A.S.I.).
ALEGACIONES CONSULTA POR

DEL NIO
CONDUCTA DEL
NIO
MEDICO DETECTA
SINTOMAS, SIGNOS FISICOS
/ COMPORTAMENTALES
)
PADRE, OTRO
ADULTO
ADMITE A.S.I.
DIAGNOSTICO
PROBABLE / CIERTO
A.S.I.
HISTORIA CLINICA
HOJA DE NOTIFICACION
DE RIESGO Y
MALTRATO INFANTI L
Copias
para
CON CONTACTO FISICO
TRATAMIENTO - INTERVENCION
TRABAJADOR
SOCIAL, POLICIA,
PROFESOR
COMPATIBLE CON A.S.I.
NOTIFICACION
DETECCION - DIAGNOSTICO
SERVICIOS SOCIALES
SIN CONTACTO FISICO
HOSPITAL
URGENCIAS PEDIATRIA
GRUME
JUEZ DE
GUARDIA
REGISTRO DE CASOS
SALUD MENTAL
Se personara en
TOMA DE
DECLARACION
EXPLORACIN FISICA
Conjunta forense y
pediatra (**)
RECOGIDA DE
MUESTRAS
- 72 horas
EXPLORACIN
PSICOLOGICA
ABUSO SEXUAL INFANTIL

GRAVE
COMUNICACIN
TRATAMIENTO
SI
NO / SOSPECHA
INGRESO
HOSPITAL O
CENTRO ACOGIDA
URGENCIAS
MEDICO
SEGUIMIENTO
PSICOLOGICO
JUEZ DE
GUARDIA
PROTECCION
MENORES
FISCAL DE MENORES
(*) Siempre debe comunicarse / realizar interconsulta con los servicios sociales haciendo mencin al carcter de la
comunicacin
(**) Podr realizar la exploracin otro profesional cualificado
TABLA 4 Criterios para la toma de decisin de informar casos de abuso sexual infantil
DATOS DISPONIBLES
Historia
Fsico
Laboratorio
No
Exploracin normal
No
Cambios
comportamentales
Exploracin normal
No
No
No hallazgos
especficos
No
No hallazgos
especficos
No
Historia no
especifica del nio
o historia solo por
un padre
No
Declaracin clara
Declaracin clara
Hallazgos especficos
Exploracin normal
Hallazgos especficos
No
Exploracin normal,
no hallazgos o
hallazgos especficos
Cambios de
comportamentales
No hallazgos
especficos
No
No
No
Gonorrea cultivo +;
sfilis serologa +;
presencia de semen,
esperma o fosfatasa
cida
Otras
enfermedadestrans
misin sexual
(22)
CONTESTACIN / RESPUESTA
Preocupacin
Accin
abuso sexual
No
Ninguna
Notificar *;
Bajo(Preocup
seguimiento estrecho;
arse)
Indicado remitir a
salud mental
Bajo(Preocup
Notificar *;
arse)
seguimiento estrecho
Posible
(sospecha)
Notificar *;
seguimiento estrecho
Probable
Probable
Probable
Notificar
Notificar
Notificar
Cierto
Notificar
Probable
Notificar
634
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46
Ecografa en Puericultura y Pediatra

P. Borrego Jimnez; M. Snchez Prez; Y. Ruiz Martn
INTRODUCCIN
Sala de ecografa
La ecografa es una de las tcnicas de imagen

ms importantes y ms ampliamente empleadas en el diagnstico peditrico. Proporcionar a los nios un ambiente agradable,
elegir el equipo y la sonda ms convenientes y
estar adecuadamente formado son aspectos
esenciales para realizar una exploracin
satisfactoria.
La zona de ecografa tambin tiene que estar

adaptada a los nios y ser agradable. Se
pueden colocar personajes de dibujos animados conocidos a la altura de los ojos del
nio, colgar mviles en el techo, utilizar juguetes
musicales o una televisin para distraerlos.
En este captulo hemos querido hacer un

breve repaso de las indicaciones, tcnica de
exploracin y hallazgos de la patologa ms
frecuente en pacientes peditricos.
Caractersticas
La ecografa es un mtodo de diagnstico
por imagen no invasivo, de bajo coste y que
no utiliza radiaciones ionizantes. Gracias a su
movilidad nos permite explorar al paciente a
pie de cama cuando sea conveniente y, al ser
un estudio dinmico, estudiar el movimiento
de estructuras en tiempo real. Como no es
preciso que el paciente est completamente
quieto durante la exploracin no ser necesaria la sedacin para su realizacin.
Las limitaciones de la ecografa frente a otro
tipo de pruebas de imagen son la ausencia de
visualizacin a travs del aire o el hueso y que
al ser una tcnica explorador-dependiente es
necesaria una muy buena formacin.
Sala de espera
Una zona de espera que sea agradable para el
nio ayudar a que entre a la sala de exploracin ms relajado y con buena disposicin.
Una zona ideal debera satisfacer las necesidades de todos los grupos de edad, con
reas de juego blandas para los bebs y
actividades interesantes para los nios (libros,
juguetes, televisin).
Deber ser lo suficientemente amplia para

que pueda entrar al menos uno de los padres,
para que tranquilice al nio y nos ayude a
inmovilizarlo llegado el caso.
Es conveniente calentar el gel transmisor ya
que el gel fro suele asustar a los nios e
irritarles. En el mercado existen calentadores
para botes de gel parecidos a los de los
biberones, aunque se puede conseguir fcilmente una temperatura ptima dejando unos
segundos el bote bajo el grifo con agua
caliente.
Exploracin del nio
Muy rara vez se seda a los nios para estas
exploraciones. Tampoco es necesario desvestirles del todo, bastar con recoger hacia arriba
la camiseta y desabrochar los pantalones. Si
el nio se resiste a que se le examine en
posicin supina se pueden intentar otras
posiciones: en el regazo del acompaante,
con uno de los padres tumbado en la camilla
y el nio sobre l, en el propio carrito Al
acabar la prueba se puede recompensar al
nio con una pegatina o caramelo.
Sondas
Dependiendo del intervalo de edad de los
pacientes que vamos a explorar y el tipo de
exmenes que vamos a realizar necesitaremos
un mayor o menor nmero de transductores
(Imagen 1).
636
IMAGEN 1 - Tipos de sondas ms utilizadas (convex,

lineal y sectorial)
control de esfnteres ya que la propia exploracin en ocasiones estimula la miccin. Una

vejiga demasiado llena podra causar una
ligera dilatacin del sistema colector, siendo
a veces necesario volver a valorarlo unos
minutos despus de la miccin. En el caso de
no conseguir visualizar los riones adecuadamente podemos intentarlo con inspiracin
o espiracin profunda, decbito lateral o
incluso prono.
La evaluacin de las arterias y venas renales
por Doppler es importante en algunas situaciones: el seguimiento de un trasplante renal,
sospecha de trombosis venosa renal, estudio
de hipertensin arterial o la patologa tumoral
renal.
La ecografa ms comn en los nios es la

exploracin abdominal, para la que normalmente utilizaremos sondas de tipo convexa
que deben tener un rango de frecuencias
apto desde recin nacidos hasta adolescentes, es decir entre 7,5 y 3,5 MHz.
Para explorar el cuello, el sistema musculoesqueltico y las lesiones de partes blandas
se necesita una sonda lineal de alta frecuencia como, por ejemplo, 15 MHz.
Para la exploracin craneal se prefiere un
transductor sectorial de cobertura reducida,
que proporciona una buena visin intracraneal a travs de la fontanela anterior y
fontanelas accesorias (posterior y mastoidea
fundamentalmente).
VAS URINARIAS
La ecografa es la primera prueba a realizar en
todas las sospechas de patologa urinaria.
Hay que tener en cuenta que esta prueba
nicamente nos proporciona informacin
anatmica, siendo lo habitual que la informacin funcional se obtenga de estudios de
medicina nuclear. A veces se necesita informacin anatmica ms detallada, especialmente de los urteres y de los clices, y para
ello se lleva a cabo una cistouretrografa
miccional seriada (CUMS), la cual est siendo
reemplazada actualmente por la cistosonografa miccional, que aporta la misma
informacin utilizando un contraste ecogrfico
evitando la necesidad de irradiar al paciente.
Tcnica
Siempre que sea posible, el nio deber estar
bien hidratado y con la vejiga llena. Hay que
comenzar la prueba con el paciente en decbito supino y examinar en primer lugar la
vejiga, sobre todo en los bebs y nios sin
Aspectos normales
En el recin nacido se suele observar un
aumento transitorio de la ecogenicidad
cortical, siendo igual a la del hgado y el bazo,
o incluso mayor; esto puede durar hasta los 6
meses de edad. Las pirmides medulares son
estructuras triangulares prominentes e hipoecognicas con su base sobre la corteza
renal y dispuestas de forma regular alrededor
del sistema colector central. Los ecos del
seno central son mucho menos evidentes en
un neonato que en un adulto o en un nio
mayor. Despus de los 6 meses la corteza se
vuelve ms hipoecognica y ms gruesa en
relacin con la medular.
El tamao renal normal viene dado por la
edad y la medicin se suele hacer en decbito prono, ya que es ms reproducible y en
nios con patologa de las vas urinarias va a
ser preciso un seguimiento del crecimiento
renal.
Dilatacin del tracto urinario
Dentro de las anomalas genitourinarias, el
mayor porcentaje lo constituye la dilatacin
del tracto urinario (DTU). Ante un sistema
colector dilatado las dos consideraciones
etiolgicas habituales son: lesiones obstructivas (anomalas de la unin ureteroplvica o
de la unin ureterovesical, ureteroceles y
obstrucciones en la salida de la vejiga) y
reflujo vesicoureteral.
La nueva clasificacin de la DTU considera
como normal una pelvis renal de hasta 10
mm de dimetro antero-posterior medida en
decbito prono y en su porcin intrarrenal, a
nivel o por dentro de los labios renales. Por
encima de esa medida tendramos:
46 ECOGRAFA EN PUERICULTURA Y PEDIATRA - 637
P1 (Riesgo Bajo): pelvis de 10-15 mm y/o

dilatacin de central de clices.
P2 (Riesgo Intermedio): pelvis de ms de
15 mm y/o dilatacin de clices perifricos con o sin dilatacin ureteral
(Imagen 2).
P3 (Riesgo Alto): si adems de los hallazgos del P2 existe aelgazamiento o alteracin ecoestructural del parnquima renal
o alteracin vesical.
IMAGEN 2 - Ejemplo de Dilatacin del Tracto
Urinario P1 (pelvis dilatada) y P2 (dilatacin de
clices perifricos).
Ante un diagnstico intratero de dilatacin

del tracto urinario la primera exploracin
debe hacerse pasada la primera semana de
vida ya que la deshidratacin fisiolgica del
recin nacido en los primeros das de vida
puede infraestimar el grado de dilatacin. Si
esta exploracin es normal se har un nuevo
control a los tres meses. La exploracin
ecogrfica se har de forma inmediata tras el
nacimiento solamente en casos de oligohidramnios o dilatacin bilateral severa de
alto grado.
Reflujo vesicoureteral primario
El RVU es el flujo de orina que va desde la
vejiga hasta el urter y/o el sistema colector
superior. El reflujo suele ser mayor durante la
miccin y en ocasiones este es el nico
momento en el que se manifiesta. Es una
anormalidad frecuente del tracto urinario,
que puede ocurrir como resultado de una
inmadurez del trgono o secundario a otras
anomalas como la ectopia ureteral, vlvulas
de uretra posterior, quiste paraureteral, prune
belly o vejiga neurgena.
El valor de la ecografa en el reflujo vesicoureteral es su utilidad en la evaluacin del
parnquima renal, del sistema colector y en
la deteccin de anomalas asociadas como el
ureterocele ectpico. Aunque una ecografa
normal no excluye el reflujo, existen datos
que son altamente sugestivos de reflujo, como
el cambio del grado de hidronefrosis, la peristalsis aumentada del urter y el engrosamiento urotelial. La ecografa tambin es
usada en la monitorizacin del rin tras el
tratamiento.
Mediante la cistouretrografa miccional seriada

(o ms actualmente la cistosonografa, realizada con contraste sonogrfico) se ha establecido una gradacin del reflujo vesicoureteral en
cinco grados (Tabla 1), dependiendo del nivel
de reflujo, dilatacin, abombamiento de los
frnix y en el contorno de las papilas y reflujo
intrarrenal.
TABLA 1 - Clasificacin del RVU primario, segn el
International Reflux Study Comit
GRADO
CARACTERSTICAS
El reflujo solo alcanza el urter, sin

dilatarlo
II
El reflujo alcanza el urter, la pelvis y

los clices renales, sin dilatarlos
III
El reflujo produce una ligera dilatacin

del urter, la pelvis y los clices renales,
con preservacin de los frnix
IV
Moderada dilatacin ureteropielocalicial

con cierto grado de tortuosidad manteniendo la visualizacin de las impresiones papilares
Gran dilatacin ureteropielocalicial con

tortuosidad grave, con prdida de la
morfologa calicial normal y de la visualizacin de las impresiones papilares
Litiasis
La urolitiasis se define como la presencia de
clculos en el interior de la va urinaria. Lo
ms frecuente es que las litiasis sean de causa
idioptica, aunque tambin pueden ser secundarias a infecciones previas (principalmente
por Proteus), alteraciones metablicas o estasis
urinario.
En la ecografa las litiasis se detectan como
formaciones hiperecognicas que no permiten
el paso del sonido y por tanto presentan
sombra snica posterior. La ecografa es la
tcnica de eleccin para la deteccin de los
clculos, sobre todo cuando condicionan
obstruccin del tracto urinario.
Pielonefritis
La infeccin del tracto urinario es la segunda
en frecuencia en la infancia, solo superada
por la infeccin del tracto respiratorio.
En los nios, exceptuando el periodo neonatal,
el mecanismo de infeccin ms frecuente es
por va ascendente con el paso de microorganismos a travs de la uretra. Esto justifica la
mayor incidencia de infecciones en las nias,
cuya uretra ms corta lo facilita.
638
En el periodo neonatal es sin embargo la va

hematgena desde un foco a distancia la ms
frecuente.
La principal indicacin es la de descartar
complicaciones como la obstruccin del tracto
urinario o la formacin de abscesos. Aunque
con frecuencia la infeccin no tiene traduccin
ecogrfica, a veces se puede observar aumento
de tamao renal con disminucin difusa de la
ecogenicidad y prdida de la diferenciacin
corticomedular o ectasia de la va urinaria. En
ocasiones la infeccin puede afectar al rin de
forma focal, con lesiones que se manifiestan
como pseudomasas ecognicas y se conocen
como nefritis focal. En la pielonefritis es
frecuente adems la presencia de bandas de
lquido en la grasa de la celda renal.
Quiste renal simple
Aunque los quistes simples son la masa renal
ms frecuente en los adultos, es un hallazgo
infrecuente en la edad peditrica.
Se define como quiste simple, una formacin
anecognica, no tabicada, con refuerzo snico
posterior, que no contiene ecos en su interior, no presenta flujo en la ecografa Doppler
y no comunica con el sistema colector.
No se conoce la patogenia de estos quistes,
aunque pueden traducir un dao focal por
obstruccin intrarrenal o isquemia y en
algunos casos son la manifestacin inicial de
una enfermedad multiqustica.
Enfermedad poliqustica autosmica recesiva
Es una enfermedad de herencia autosmica
recesiva, que se caracteriza por enfermedad
qustica renal macro y microscpica, asociada a un grado variable de fibrosis heptica
y ectasia biliar.
Se distinguen dos formas, la infantil que
presenta afectacin renal severa con mnima
afectacin heptica y la juvenil con menor
afectacin renal y severa fibrosis heptica.
En la ecografa, la afectacin renal de la enfermedad infantil se caracteriza por un aumento
de tamao renal y de la ecogenicidad condicionada por la presencia de gran cantidad de
pequeos quistes y quistes macroscpicos
corticales y medulares. En la enfermedad
juvenil, los riones son de tamao normal o
grandes y presentan un nmero variable de
quistes de distintos tamaos. El parnquima
heptico, tambin presenta aumentos focales
de ecogenicidad por fibrosis.
Angiomiolipoma
Los angiomiolipomas son tumores benignos
que se componen de grasa, elementos
vasculares y clulas de msculo liso. Pueden
ser masas nicas o mltiples siendo esto ms
frecuente cuando se asocian a esclerosis
tuberosa. En la ecografa suelen ser masas
ecognicas por la presencia de grasa, siendo
ms heterogneas cuanto mayor sea su
tamao.
Tumor de Wilms
El tumor de Wilms es el quinto tumor maligno
ms frecuente en la edad peditrica y el
tumor renal maligno ms frecuente. Se trata
de un tumor maligno embrionario, producido
por proliferacin del blastema metanfrico,
que contiene elementos epiteliales, blastomatosos y estromales.
La mayora de los tumores de Wilms, se
detectan entre el primer y el quinto ao de la
vida y hasta el 5-10% son bilaterales. Puede
aparecer de forma espordica o asociado a
restos nefrognicos, nefroblastomatosis,
sndrome de Beckwith-Wiedemann, hemihipertrofia y WARG (Wilms, aniridia, malformaciones genitourinarias y retraso mental).
La ecografa en el tumor de Wilms, permite
definir el tamao, localizacin, extensin local,
a adenopatas regionales y la afectacin del
pedculo vascular. La ecografa suele ser la
primera tcnica de imagen utilizada en un
nio con sospecha de masa abdominal y el
tumor de Wilms, suele aparecer como una
masa grande, hiperecognica y generalmente
bien delimitada. En el interior de la masa,
pueden verse zonas hipoecognicas por
necrosis, hemorragia o clices dilatados. El
tumor de Wilms con frecuencia se extiende a
la vena renal, vena cava inferior e incluso a la
aurcula derecha y la ecografa doppler permite
su estudio.
ABDOMEN
En caso de que se sospeche una patologa
abdominal en los nios, la ecografa es la
investigacin de primera lnea.
Tcnica
Lo ideal sera que el nio estuviera en ayunas
para que la vescula biliar se distienda y los
gases abdominales disminuyan, pero en la
prctica no conviene ya que es mucho mejor
que el nio est contento y que beba y tenga
la vejiga llena, de tal manera que la pelvis y el
bajo abdomen se puedan examinar en su

totalidad. Por otra parte, el nio que tiene
hambre est inquieto, con lo que la realizacin de la ecografa se hace mucho ms
difcil. En nios pequeos se puede reservar
el ayuno cuando hay que investigar algo muy
concreto con relacin a la vescula y las vas
biliares o el pncreas. No es necesaria ninguna
preparacin especial del intestino, pero sera
mejor pedir a los padres que se aseguren de
que el nio no ingiera bebidas con gas.
Debe comenzarse siempre con un transductor
de la mayor frecuencia, que luego ir decreciendo si la penetracin fuera insuficiente. En
general para la mayora de los nios lo
conveniente es 5-10 MHz. Cuando se estudie
especficamente el intestino, hay que cambiar
a un transductor lineal y de alta frecuencia.
La mejor manera de comenzar a explorar a los
nios es en posicin supina y la visualizacin
de los rganos se puede mejorar por medio
de inspiraciones o espiraciones profundas. A
veces en nios mayores los rganos se vern
mejor en posicin oblicua e incluso en
decbito lateral. El acceso intercostal es muy
til en el caso de un hgado elevado. En el
caso de que el abdomen contenga muchos
gases, hay que ir comprimindolo poco a
poco para desplazarlos.
Debe trazarse una planificacin sistemtica
de la exploracin abdominal, de tal manera que
todas las estructuras sean evaluadas en secciones tanto longitudinales como transversales.
Hgado
El hgado del nio tiene una textura ecognica homognea y habitualmente es ms
ecognico que el parnquima de la corteza
renal. Los mrgenes del hgado son afilados y
alrededor del rgano hay una fina cpsula
ecognica. Cuando el hgado se agranda los
bordes se redondean. La vasculatura portal se
distingue fcilmente y si existen dudas acerca
de los conductos biliares dilatados, se utiliza
el Doppler para diferenciar estos conductos
de los vasos. Si el parnquima est afectado por
un proceso que aumenta la ecogenicidad, las
paredes portales pueden fundirse con esta
ecogenicidad aumentada y las paredes de las
venas portas parecer menos prominentes.
sta es una buena manera de evaluar el
aumento de la ecogenicidad del hgado.
Es habitual solicitar ecografas de nios con
sospecha de hepatoesplenomegalia.
Las mediciones volumtricas se encuentran en

publicaciones mdicas si bien en la prctica
diaria no se usan. El tamao y la forma del
hgado varan entre los nios, de manera que
en el curso de una exploracin rutinaria es
mejor evaluar el tamao de forma subjetiva.
Vescula
En los nios, la vescula y el rbol biliar se
examinan mejor en ayunas. Despus de un
perodo de ayuno adecuado la vescula biliar
estar distendida por la bilis. El tamao y la
forma de la vescula son muy variables. En los
nios, igual que en los adultos, un pliegue
vesicular puede confundirse con un tabique y
cuando esto ocurre hay que examinar a los
pacientes en la posicin de decbito lateral e
incluso en bipedestacin.
Las enfermedades que afectan a la vescula y
los conductos biliares son relativamente
infrecuentes en la infancia, a diferencia de lo
que ocurre con los adultos. La colelitiasis no
suele ser un problema peditrico, pero si
existe presenta todas las caractersticas de la
observada en el adulto (imagen hiperecognica con sombra acstica posterior)
(Imagen 3). Si es sintomtica, los nios
experimentan dolor en el cuadrante superior
derecho y episodios de ictericia obstructiva.
Mucho ms comn en los nios es el barro
biliar, en el que la vescula est llena de
material ecognico que no provoca una
sombra acstica. El barro biliar se forma por
estasis biliar y se ve con ms frecuencia en
nios que han estado extremadamente
enfermos y no comen o que son alimentados
mediante nutricin parenteral total.
IMAGEN 3 - Colelitiasis. Imagen hiperecognica
en el interior de la vescula biliar con sombra
acstica posterior.
640 P. Borrego Jimnez; M. Snchez Prez; Y. Ruiz Martn
Bazo
El bazo posee una textura ecognica homognea similar a la del hgado y cuando se
compara con el rin izquierdo es algo ms
ecognico que la corteza renal. Existen
grficas normalizadas sobre el tamao del
bazo, que debera medirse en cada una de las
exploraciones abdominales. El bazo normal
se puede examinar perfectamente en
posicin supina pero en muchas ocasiones, si
hay mucho gas intestinal, habr que examinar
al nio en posicin oblicua derecha e incluso
colocando el transductor a nivel intercostal.
Estenosis hipertrfica del ploro
La estenosis pilrica es una enfermedad del
desarrollo con hipertrofia progresiva de los
msculos del ploro, que estrecha y alarga el
conducto pilrico. Aparece habitualmente en
recin nacidos del sexo masculino aproximadamente a las seis semanas y es hereditario.
Los bebs padecen vmitos en escopetazo
y en la mayor parte de ellos se puede palpar
una masa epigstrica que parece una oliva o
una nuez.
Debe empezarse con el paciente en posicin
supina y utilizar un transductor lineal de alta
frecuencia. Es til darle a beber un lquido
claro, que servir de ventana acstica y
permitir verificar si hay paso de lquido al
duodeno.
No existe acuerdo total entre los autores
sobre las medidas normales del ploro; en
trminos generales hay que recordar 1015
mm, es decir, considerar anormal una longitud de ploro de ms de 15 mm y un ancho
total de 10 mm en un beb de peso medio
nacido a trmino. Estas mediciones son una
ligera sobrestimacin, pero son fciles de
recordar. Para el ojo avezado, si el ploro es
anormal es de fcil identificacin, muchas
veces sin ninguna medicin.
Invaginacin ileo-clica
La invaginacin ileoclica se produce con
mayor frecuencia entre los 6 meses y los 3
aos de edad. Un segmento de leon (que se
denomina intussusceptum o invaginado) se
introduce como lo hace una parte de un
telescopio en otra, dentro del ciego (el intussuscipiens o invaginante). Para diagnosticar la
invaginacin intestinal la ecografa es excelente, con una sensibilidad de hasta el 100%.
Se examina al nio en posicin supina y por
lo general sin ninguna preparacin especial.
La localizacin ms comn de la invaginacin

es la zona del colon ascendente y transverso
por debajo del hgado. Hay que buscar un
segmento de intestino de apariencia slida
que sea aperistltico. Se pueden ver bandas
de mucosa hipoecognicas e hiperecognicas que se alternan, lo que en la seccin
transversal esto se ha descrito como el
aspecto de diana, de hamburguesa o de
donut y en la seccin longitudinal como el
pseudorrin. Se realizar un examen por
Doppler para evaluar la vascularidad del
intussusceptum, ya que una mala vascularizacin puede provocar un infarto intestinal.
El tratamiento de eleccin consiste en
empujar hacia atrs el intussusceptum, por lo
general con suero a presin introducido con
ayuda de una sonda rectal empleando la
ecografa para vigilar la reduccin. Este
procedimiento lo realiza el radilogo peditrico y, aunque las complicaciones son poco
frecuentes, siempre ser preciso realizarlo en
un centro hospitalario con cirujano peditrico
de presencia fsica. En caso de no conseguirse en varios intentos es preciso realizar
ciruga de urgencia.
Apendicitis aguda
La apendicitis es una de las urgencias peditricas ms comunes y se produce principalmente casi al final de la infancia, pero puede
verse a cualquier edad. La ecografa es una
tcnica excelente que contribuye a la exactitud diagnstica en el caso del abdomen
agudo, tanto para visualizar el apndice inflamado como para descartar otros procesos
que simulen clnicamente una apendicitis.
El apndice puede ser de difcil identificacin
si el ecografista no tiene demasiada experiencia. El apndice normal es una pequea
estructura tubular que mide no ms de 6 mm
de dimetro y se puede comprimir fcilmente. El diagnstico de apendicitis consiste
en la identificacin de un apndice anormalmente inflamado: dimetro mayor a 6 mm y
prdida de sus capas, ausencia de compresin, grasa circundante ecognica y aumento
de la vascularizacin (Imagen 4). La ecografa
tambin
permite
el
diagnstico
de
complicaciones asociadas como absceso,
plastrn apendicular, peritonitis, etctera.
Los principales diagnsticos diferenciales que
es necesario buscar y descartar en los nios
son: anomalas renales, patologa ovrica,
invaginacin intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal y linfadenitis mesentrica.
IMAGEN 4 - Apendicitis aguda. Apndice engrosado

y con prdida de sus capas.
El beb muy pequeo debe tener las piernas

ya sea en posicin neutra o con las rodillas
flexionadas y abducidas porque esta posicin
de rana permite un acceso ms fcil al
escroto. En nios mayores se le pedir que
mantenga el pene levantado sobre el pubis.
Anomalas de la posicin del testculo
La criptorquidia es la anomala genitourinaria
ms comn en los hombres. La mayora de
los testculos bajan al escroto hacia el final
del primer ao de vida, si siguen en la cavidad
abdominal no maduran y se produce esterilidad. Los testculos criptorqudicos pueden
estar alojados en la cavidad abdominal o en
cualquier localizacin de la va descendente
habitual, pero por lo general se encuentran
en el conducto inguinal. Mediante la ecografa
podemos valorar su localizacin, tamao y
ecoestructura.
Adenitis mesentrica
Hidrocele
La patologa ms frecuente en la fosa ilaca

derecha en pediatra es la adenitis mesentrica, que se debe considerar ante todo
paciente con dolor abdominal y fiebre. Su
principal diagnstico diferencial debemos
realizarlo con la apendicitis aguda.
Es la acumulacin de lquido alrededor de los

testculos, que puede o no comunicarse con
el abdomen por va del processus vaginalis.
La mayor parte de los hidroceles no
comunicantes desaparecen al cabo de un
ao. Ecogrficamente veremos un testculo
rodeado de material anecoico (Imagen 5). Si
observamos material ecognico o septos
probablemente se trate de un piocele.
Cuando el lquido se acumula en el cordn
espermtico recibe el nombre de funiculocele o quiste del cordn.
La adenitis se caracteriza por un marcado

agrandamiento de los ganglios linfticos del
mesenterio. La ecografa muestra mltiples
adenopatas mesentricas hipoecoicas y
aumentadas de tamao asociadas o no a un
leve engrosamiento de la pared del intestino.
Adems puede verse un aumento de la seal
Doppler color en los pequeos vasos mesentricos y en los tejidos blandos adyacentes. La
ausencia de visualizacin del apndice inflamado tambin sugiere el diagnstico de linfadenitis mesentrica ms que de apendicitis aguda.
GENITALES MASCULINOS
La ecografa es la modalidad de imagen de
eleccin para examinar los testculos y el
escroto de los nios. La ecografa de alta
resolucin con un transductor lineal de 10-15
MHz es una tcnica excelente, extremadamente exacta y no invasiva para detectar y
evaluar las patologas del escroto. Parte
esencial del examen es el Doppler, especialmente si se sospecha una torsin.
Tcnica
Habitualmente se realiza el examen con el
paciente en decbito supino con un transductor lineal (8-15 MHz).
IMAGEN 5 - Hidrocele. Material anecoico (H) que

rodea al testculo (T)
Torsin testicular
Mediante la ecografa podemos visualizar la
rotacin del cordn espermtico y la ausencia de flujo sanguneo en el testculo. Segn
vayan pasando las horas se observarn
alteraciones en la ecogenicidad del testculo
con reas de infarto y hemorragia. Es fundamental que se examine el testculo contralateral para comparar y, en especial, para fijar
los ajustes del Doppler.
Con la ecografa no es posible diferenciar los

distintos tipos histolgicos de tumor primario
y tampoco distinguir entre tumores primarios y
secundarios. Los tumores testiculares son en
su mayora hipoecognicos si se comparan con
el tejido testicular normal y suelen ser masas
slidas y bien definidas de aspectos diversos
dependiendo de si han presentado hemorragias
o necrosis.
CABEZA, CUELLO Y COLUMNA
Orquiepididimitis
Cerebro
El principal diagnstico diferencial de la torsin

testicular es la orquiepididimitis, causada por
una inflamacin del epiddimo como consecuencia de una infeccin. Para diferenciar las
dos entidades es imprescindible el empleo
del Doppler: en la orquitis y en la epididimitis
la seal del Doppler se ve muy aumentada
por la hiperemia. Tambin se observa aumento
de tamao y una ecogenicidad disminuda.
La ecografa transfontanelar es una tcnica

muy til y ampliamente utilizada en neonatos
y lactantes, que tienen la peculiaridad de tener
las fontanelas abiertas. Esto es as durante los
primeros 6-9 meses de vida (el cierre de las
fontanelas finaliza aproximadamente a los 15
meses).
Microlitiasis
La posicin idnea para realizar la ecografa es

con el nio en decbito supino, inmovilizando
la cabeza si es posible.
La imagen ecogrfica habitual es la de una

serie de focos puntiformes ecognicos y sin
sombra. Pueden distribuirse focalmente
dentro de un testculo o de forma difusa en
ambos. Su etiologa no est clara, pero
actualmente se sabe que se relacionan con
los tumores de clulas germinales. Cuando se
detectan microlitiasis mltiples (ms de 5 por
campo), se indica un estrecho seguimiento
clnico y ecografas anuales.
Tumores testiculares
El papel ms valioso de la ecografa a la hora
de evaluar masas escrotales es la diferenciacin de las masas intratesticulares de las
extratesticulares. Las lesiones extratesticulares suelen ser benignas e incluso si son
slidas es raro que se vuelvan malignas. Las
intratesticulares, en cambio, pueden ser
malignas o benignas.
Tcnica
Debe utilizarse una sonda sectorial con una

frecuencia de entre 8,5 y 5,5 MHz, que alcanza
la profundidad suficiente como para acceder
a la fosa posterior. Para valorar el espacio
extracerebral pueden utilizarse sondas lineales
que alcanzan menor profundidad pero tienen
mayor resolucin.
El acceso ecogrfico ms comnmente
utilizado es la fontanela anterior, pero existen
otros accesos complementarios muy tiles
en casos concretos, que son las fontanelas
posterior y mastoidea, aunque ambas requieren
un entrenamiento previo, ya que la interpretacin de las imgenes es ms compleja.
Tambin pueden utilizarse las suturas coronal
y mastoidea para ver el espacio extracerebral.
Se deben obtener imgenes en los planos
coronal y sagital, con la visualizacin de las
estructuras anatmicas de referencia (Tabla 2)
TABLA 2 - Planos de corte en la ecografa transfontanelar.

PLANO CORONAL
(6)
Lbulos frontales
Astas frontales de los ventrculos laterales
Agujeros de Monro y tercer ventrculo
Parte posterior del tercer ventrculo y tlamos
Trgono de ambos ventrculos laterales
Lbulos occipitales (cortex parietoccipital)
PLANO SAGITAL
(5)
Lnea media (a travs del acueducto de Silvio, tercer y

cuarto ventrculos y vermis cerebeloso
Cuerpo del ventrculo lateral derecho, visualizando el
surco caudotalmico
Lbulo parietal derecho
Cuerpo del ventrculo lateral izquierdo, visualizando el
surco caudotalmico
Lbulo parietal izquierdo
Hemorragia del prematuro

El factor de riesgo ms importante es la
prematuridad por dos razones fundamentales: debido a la presencia de fluctuaciones
cardiovasculares presentes al nacimiento y al
escaso desarrollo de la autorregulacin cerebral,
que implican que en momentos de aumento
de la presin sistmica aumente tambin la
presin intracraneal, con el consiguiente riesgo
de sangrado. La hemorragia suele acontecer
en los primeros das de vida (generalmente
en el primero).
La hemorragia se origina en la matriz germinal,
que es un rea muy vascularizada situada en
el surco caudotalmico. La matriz germinal
involuciona a partir de la semana 36 del embarazo, por eso la hemorragia es ms frecuente
en prematuros que en neonatos a trmino.
Existen varios grados de hemorragia. La clasificacin ms utilizada es la de Papile (Tabla 3)
TABLA 3 - Clasificacin de Papile
GRADO
CARACTERSTICAS
Subependimaria (en la matriz germinal)
II
Abierta a ventrculo sin hidrocefalia
III
Abierta a ventrculo con hidrocefalia
IV
Extensin intraparenquimatosa
Como todo evento hemorrgico, en la fase

aguda se ve como un foco ecognico situado
en la la matriz germinal -grado I-, como un
cogulo intraventricular -grados II-III (Imagen
6)-, o como un hematoma en el parnquima
cerebral (generalmente en el rea frontoparietal) -grado IV-.
IMAGEN 6 - Hemorragia de la matriz germinal grado
II bilateral. Focos ecognicos en ambas matrices
germinales con extensin a ventrculos.
Hoy en da la hemorragia intraparenquimatosa

no se considera una verdadera extensin de
la hemorragia intraventricular, sino un infarto
venoso hemorrgico secundario a la compresin de las venas periventriculares por la
hemorragia de la matriz germinal. Con el
paso del tiempo el hematoma se lica,
observndose un halo ecognico perifrico y
una zona hipoecognica central, y finalmente
queda una zona qustica o malcica residual.
Encefalopata hipxico-isqumica
Es otra de las indicaciones ms frecuentes de
ecografa transfontanelar. Es el resultado de
una disminucin del aporte de oxgeno al
cerebro y del flujo sanguneo cerebral.
Ocurre de manera distinta en prematuros y
en neonatos a trmino:
En prematuros se afecta la sustancia blanca
profunda. Las primeras dos semanas cursa
como un aumento de la ecogenicidad de
la sustancia blanca profunda periventricular (hallazgo conocido como leucomalacia
periventricular) y que en ocasiones es muy
difcil de diferenciar de la hiperecogenicidad fisiolgica periatrial del prematuro.
Observaremos un patrn variable, aunque
generalmente es bilateral y simtrico.
Pasadas dos o tres semanas del evento
agudo, la afectacin puede comenzar a
evolucionar hacia una encefalomalacia
qustica, dando lugar a cavidades qusticas
que en ocasiones comunican con el
ventrculo.
En neonatos a trmino, la afectacin
ocurre en los territorios limtrofe de los vasos
principales, en el rea corticosubcortical
de la convexidad, ms frecuentemente en
la zona parasagital. En la isquemia
profunda pueden verse afectados tambin
los ganglios basales.
Ecogrficamente se puede observar aumento
de la ecogenicidad de la sustancia blanca,
escasa diferenciacin corticosubcortical o
prdida de surcos y ventrculos en hendidura
por el edema cerebral. Las alteraciones ecogrficas iniciales tardan en aparecer 2-3 das.
Con el tiempo evolucionan a una atrofia
cerebral, con ventriculomegalia y aumento del
espacio extraaxial.
En estos casos el doppler (concretamente un
parmetro conocido con ndice de resistencia), puede ayudar al diagnstico precoz y
constituye un buen indicador pronstico.
Hidrocefalia
Tcnica
Es una dilatacin del sistema ventricular con

aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo. Existen tres causas fundamentales:
obstruccin al flujo, alteracin en la absorcin o aumento de la produccin, siendo las
dos primeras las ms frecuentes.
La ecografa suele realizarse con el paciente

en decbito supino, con el cuello en hiperextensin (puede utilizarse un almohadn
colocado debajo de la regin dorsal alta para
conseguir una mayor extensin cervical),
aunque la posicin depende del rea anatmica a explorar.
Cuando existe una obstruccin al flujo, la

causa puede ser intraventricular (hidrocefalia
no comunicante; existe dilatacin de parte del
sistema ventricular) o extraventricular (hidrocefalia comunicante, se dilata todo el sistema
ventricular).
En estadios precoces se produce una dilatacin del ngulo superolateral de las astas
frontales, y tambin de las occipitales. En casos
ms severos puede haber adelgazamiento del
parnquima, herniacin del ventrculo o
incluso fenestracin del septum pellucidum.
Las medidas ventriculares pueden usarse para
indicar y monitorizar los tratamientos en caso
de derivacin externa, siendo til tambin en
estos casos el doppler (el ndice de resistencia).
Existe una entidad conocida como aumento
benigno del espacio subaracnoideo que se da
en lactantes de 2-7 meses y consiste en un
aumento del espacio extraaxial, con un sistema
ventricular normal o discretamente aumentado de calibre, y que cursa con un aumento
del permetro craneal, siendo el hallazgo
ecogrfico ms frecuentemente encontrado
en las ecografas solicitadas por este motivo
en este rango de edad. Se debe a una alteracin transitoria en la absorcin del LCR por
posible inmadurez de las vellosidades coroideas
y no requiere tratamiento, ya que se resuelve
espontneamente a partir de los 18 meses.
Cuello
La ecografa es la tcnica de eleccin para
confirmar la sospecha clnica de una masa
cervical, ya que el cuello es un rea anatmica muy accesible, con las estructuras relativamente superficiales. La ecografa es de utilidad tanto para caracterizar la lesin como
para determinar su localizacin y extensin.
En algunos casos no se requieren otras tcnicas complementarias para establecer el
diagnstico final, aunque s cuando se trata de
lesiones de gran tamao y no se puede
determinar su extensin o cuando se sospecha
malignidad.
Se utilizan sondas de alta frecuencia que

permiten estudiar con precisin las estructuras ms superficiales (generalmente con
sondas de 7,5 MHz es suficiente).
Masas cervicales
Las masas cervicales pueden subdividirse en
tres grandes grupos:
1. Lesiones congnitas:
Quiste del conducto tirogloso: Generalmente se encuentran en lnea media o
paramedial. Suelen aparecer en la
primera dcada de la vida, y son asintomticos, aunque en ocasiones pueden
sobreinfectarse y cursar con eritema,
calor y dolor local. Se identifican como
estructuras anecoicas de pared fina,
que en casos de sobreinfeccin presentan contenido ecognico y engrosamiento e hiperemia de su pared.
Fibromatosis colli: Es una entidad benigna que consiste en un acortamiento y
fibrosis del msculo esternocleidomastoideo, con la consiguiente tortcolis.
Aparece a las dos semanas de vida y se
resuelve espontneamente a los 4-8
meses. El aspecto ecogrfico es el de
un engrosamiento focal o difuso del
esternocleidomastoideo, habitualmente
isoecognico o levemente hipoecognico con respecto al msculo.
2. Adenopatas:
Adenopatas inflamatorias: Son el hallazgo ms comn ante la palpacin de
una masa cervical. La etiologa es variable (infecciones vricas o bacterianas
de la va area superior, de origen
dentario, amigdalino o farngeo, tuberculosis, VIH). La ecografa juega un
papel importante para descartar una
posible abscesificacin. Una adenopata
reactiva se vuelve globulosa, pierde su
morfologa reniforme, y generalmente
es ms hipoecognica, pero mantiene
el hilio graso central, hallazgo que
puede confirmarse con doppler color.
Una adenopata abscesificada pierde el
hilio central, de manera que se lica, se

hace hipo o anecognica, y caractersticamente tiene una pared gruesa hipermica. En ocasiones puede contener
aire, que se ve como focos ecognicos
puntiformes con artefacto en cola de
cometa.
Linfoma: Es la neoplasia maligna cervical ms frecuente en el nio. Es ms
frecuente el linfoma no Hodgkin (que
afecta a nios menores de 10 aos) que
el de Hodgkin (que suele aparecer en la
segunda dcada). Ambos se caracterizan por la presencia de adenopatas
no dolorosas, que suelen ser ms numerosas en las cadenas yugulares altas y
espinales accesorias. Son ganglios relativamente hipoecognicos y no excesivamente vascularizados, indistinguibles
de otras entidades, por lo que es imprescindible la correlacin clnica y el
estudio citolgico.
3. Tumores y malformaciones vasculares:
Pueden existir en cualquier parte del cuerpo,
aunque debido a su predileccin por la cara
y cuello los vamos a ver en este apartado.
Tanto los hemangiomas, verdaderas neoplasias benignas con proliferacin endotelial,
como las malformaciones vasculares, anomalas del desarrollo de diferentes estructuras vasculares, son lesiones muy vascularizadas, con estructuras arteriales y/o venosas
que se detectan en el estudio doppler. Los
hemangiomas van a presentar una masa
slida generalmente hiperecognica respecto al msculo y tejido celular subcutneo, que no se aprecia en las malformaciones vasculares, en las que veremos
quistes de diverso tamao sin flujo (en el
caso de las linfticas) o estructuras tubulares con flujo arterial y venoso sin masa
slida intermedia.
La ecografa se utiliza para una aproximacin inicial al diagnstico, aunque
generalmente debido a la extensin y
afectacin multicompartimental, sobre todo
en el caso de las malformaciones vasculares, se precisa completar con estudio de
RM. Tambin es til la RM para diferenciar
estas lesiones de otros tumores vasculares
ms agresivos y con tumores malignos de
origen no vascular que tambin pueden
estar muy vascularizados.
El diagnstico diferencial entre todas estas
entidades es muy importante ya que su
manejo y tratamiento es muy diferente y la
historia clnica juega un papel fundamental ya que la forma de aparicin y

evolucin en el tiempo es muy diferente.
Hemangiomas:
Hemangioma infantil: es el tumor benigno ms frecuente en nios. Aparece al
poco de nacer, crece progresivamente
alcanzando el mximo tamao hacia el
ao y luego involuciona espontneamente.
Hemangioma congnito: se trata de un
tumor vascular completamente desarrollado al nacimiento. Se definen dos
tipos: el rpidamente involutivo (RICH),
con tendencia a la rpida regresin
espontnea tras el nacimiento y el no
involutivo (NICH), que experimenta un
crecimiento continuo anlogo al del
nio y nunca involuciona.
Malformaciones vasculares: Estn compuestas por vasos sanguneos y/o
linfticos anmalos. Dependiendo de
las caractersticas del flujo se definen
como de alto o bajo flujo. Las anomalas de bajo flujo incluyen malformaciones capilares, venosas y linfticas y
combinaciones de las mismas. Las
malformaciones arteriovenosas (MAVs)
y las fstulas arteriovenosas (FAVs) con
shunt arteriovenoso son las anomalas
de alto flujo. Las malformaciones
vasculares persisten toda la vida y
crecen en proporcin al crecimiento
del nio aunque en ocasiones diferentes factores (cambios hormonales
en la adolescencia o embarazo, traumatismo, etc.) pueden favorecer un crecimiento ms rpido.
Patologa de las glndulas salivares
Las glndulas salivares (partidas, submandibulares y sublinguales), tienen ecogenicidad
relativamente homognea e hiperecognica
con respecto al msculo.
Las glndulas sublinguales son muy difciles
de identificar ecogrficamente.
La patologa asienta con mayor frecuencia en
la glndula partida, que es la mayor de las
tres. Esta glndula tiene la particularidad de
poder presentar en su interior ganglios linfticos que no se deben confundir con lesiones
slidas.
Una causa muy comn de consulta mdica es
el aumento de volumen del ngulo mandibular, que suele ser de origen inflamatorio
(parotiditis), que generalmente es unilateral y

cursa con aumento del volumen y de la
vascularizacin de la glndula, acompaado
en ocasiones de microabscesos intraglandulares y adenopatas locorregionales reactivas.
Cuando la inflamacin es crnica se pierde la
ecogenicidad normal de la glndula, que
adopta un aspecto heterogneo, con focos
ecognicos puntiformes que corresponden a
contenido en los conductos, e hipoecognicos, que corresponden a los conductos
ectsicos e infiltracin linfocitaria.
Es la modalidad por la imagen preferida para

investigar por primera vez la mdula espinal
en recin nacidos.
IMAGEN 7 - Tiroides normal y tiroiditis. Obsrvese el
aumento de tamao y la ecogenicidad heterognea
como signos de inflamacin.
Tiroides
La patologa tiroidea es mucho menos frecuente
en la poblacin peditrica que en la adulta.
La ecografa est indicada para caracterizar los
ndulos palpables y valorar su origen tiroideo
o extratiroideo, y para valorar el volumen
glandular en casos de hipotiroidismo.
En casos de hipotiroidismo congnito, es importante definir si existe tiroides normal o por el
contrario la causa es una aplasia tiroidea, en
cuyo caso no se identifica tejido tiroideo normal.
Puede ocurrir que exista tejido tiroideo ectpico, generalmente de localizacin lingual.
En el caso de que se palpe una masa cervical
anterior, la ecografa es de utilidad para caracterizarla y determinar su localizacin intra o
extratiroidea. La lesin tiroidea ms frecuente
en la poblacin peditrica es el adenoma, que
suele ser hipoecognico, de bordes bien definidos, con halo fino hipoecognico y vascularizacin perifrica. Los ndulos malignos son
raros en la poblacin peditrica, y algunas
veces se asocian a sndromes (MEN II).
La enfermedad tiroidea difusa ms frecuente
en la poblacin peditrica es la tiroiditis autoinmune (de Hashimoto), que cursa con un
aumento no doloroso del volumen glandular,
y ecogrficamente con hipoecogenicidad, heterogeneidad y aumento de volumen (Imagen
7). En ocasiones pueden verse septos fibrosos
ecognicos.
Columna
Es especialmente til en los primeros meses
de vida, cuando los arcos seos vertebrales
no estn totalmente osificados, cosa que
empieza a suceder a partir de los 3 meses de
edad. La ecografa detecta variantes normales
como, por ejemplo, el ventrculo terminal y
anomalas congnitas, al mismo tiempo que
una enfermedad intrarraqudea que sea resultado de un traumatismo durante el nacimiento.
Se necesita un transductor lineal de alta

frecuencia (cuanto ms alta sea la frecuencia
mejor ser la calidad de la imagen). Se
colocar al beb en prono, curvado sobre
una almohada, con la cabeza elevada, esto
permite que el LCR se acumule en la parte
baja de la teca raqudea y optimiza la visualizacin de cualquier bolsa anormal llena de
lquido. A continuacin se explorar el conducto
raqudeo en los planos transversal y sagital
desde la unin craneocervical hasta el cccix.
La principal indicacin de estos estudios es la
deteccin de disrafias espinales ocultas (dastematomielia, meningocele sacro anterior,
hidromielia y agenesia sacra) y descartar mdula
anclada (sndrome del filum terminale engrosado y fibrolipoma del filum terminale) en
pacientes con estigmas cutneos como
hoyuelos en lnea media, hemangiomas, o
nevus con vello.
En el estudio sonogrfico espinal se debe identificar la mdula, el cono medular, el filum
terminale y las races nerviosas de la cola de
caballo y comprobar su correcta localizacin.
En el plano longitudinal la mdula se visualiza

como una estructura tubular hipoecognica
con paredes ecognicas y con una lnea
central ecognica.
Ventralmente se identifica el espacio subaracnoideo anecognico y los cuerpos vertebrales ecognicos. A la altura de la 1 o 2
vrtebra lumbar la mdula gradualmente se
afila para formar el cono medular el cual se
contina con el filum terminale fibroso hasta
el conducto sacro distal. El filum terminale es
ecognico y se encuentra rodeado por races
nerviosas (cola de caballo). Si la mdula se
sita ms all del nivel del espacio discal L2L3 se considera como anormal. La estimacin
del nivel al que se encuentra el cono medular
se suele realizar identificando el cuerpo vertebral S5 y contando los cuerpos vertebrales
cranealmente. Se debe recordar que el cccix
de los lactantes es una estructura cartilaginosa no calcificada y no confundirla con
lesin qustica.
En una ecografa espinal rutinaria se debe de
valorar el movimiento de la mdula y de la
cola de caballo con la respiracin o el llanto
del paciente ya que en caso de presentar una
mdula anclada esto se pueden encontrar
disminuidos o ausentes. En pacientes que
presentan estigmas cutneos se debe descartar
la presencia de trayectos fistulosos que se
extiendan desde la superficie cutnea a travs
del tejido subcutneo hasta el saco tecal
(seno drmico dorsal).
La ecografa normal es de alta fiabilidad para
descartar anomalas y en el caso de detectar
alteraciones se debera completar el estudio
con una resonancia magntica.
MSCULO-ESQUELTICO
La ecografa musculoesqueltica tiene unas
indicaciones muy concretas, siendo utilizada
fundamentalmente para el estudio de masas
de partes blandas y lesiones vasculares, y
tambin en el caso de neonatos y lactantes
para valorar estructuras no osificadas.
Es importante posicionar correctamente al
paciente y utilizar las sondas convenientes
para cada tipo de exploracin. En el caso del
esqueleto, suelen utilizarse sondas de alta
frecuencia, ya que las estructuras que evaluamos tienen una localizacin relativamente
superficial. Es de gran utilidad comparar con
el miembro contralateral en casos de duda.
Displasia del desarrollo de cadera

Consiste en una relacin anmala entre la
cabeza femoral y el acetbulo, de manera
que la cadera se luxa o subluxa.
En realidad se trata de un amplio abanico de
anomalas, que van desde un leve aplanamiento del acetbulo a una displasia severa
con la consiguiente luxacin.
Es importante realizar un diagnstico precoz,
ya que si no se diagnostica a tiempo, el nio
puede desarrollar secuelas graves.
La ecografa juega un papel importante en
tanto en cuanto existen estructuras no osificadas al nacimiento (epfisis femoral y
acetbulo) que son fcilmente identificables
con esta tcnica de imagen. Antao las
radiografas simples constituan el medio
diagnstico, de manera que se haca una
estimacin aproximada tomando como referencia varias estructuras anatmicas, pero a
da de hoy la ecografa es la tcnica de
eleccin en lactantes menores de 3-4 meses,
edad a partir de la cual comienza la osificacin y la radiografa simple adquiere su
papel si existe sospecha clnica.
Las indicaciones de la ecografa incluyen
aquellos nios en los que exista una exploracin fsica anormal o equvoca, y aquellos
en los que exista un riesgo elevado (antecedentes familiares, parto de nalgas, oligohidramnios, etc)
Para la realizacin de la ecografa el nio debe
estar relajado, ya que manipularemos sus
caderas durante la exploracin dinmica, por
lo que se requiere cierta colaboracin y
experiencia, ya que si el corte no es adecuado podemos valorar como displsica una
cadera normal. Se utiliza una sonda lineal de
alta frecuencia (8-15 MHz). La exploracin
ecogrfica debe incluir una valoracin morfolgica (esttica), y una valoracin dinmica, que
permita detectar inestabilidad de la cadera.
Valoracin morfolgica:
La tcnica ms utilizada es la de Graf. Se
obtiene un plano coronal de la cadera con el
nio en decbito supino y la cadera y rodilla
flexionadas. En este plano coronal deben
incluirse las siguientes estructuras anatmicas de referencia:
La rama iliopubiana
El cartlago trirradiado y la snfisis pubiana
El techo acetabular cartilaginoso y seo
La cabeza femoral
El plano de corte adecuado es el que incluye

todas estas estructuras (ver imagen). Cuando
la cadera es patolgica no se logra obtener el
plano de Graf.
Una vez obtenido el plano de corte, se valora
por un lado la morfologa del acetbulo, su
cobertura y profundidad (en los casos de
displasia de cadera el acetbulo est
aplanado y no aporta una suficiente cobertura a la cabeza femoral), y se obtiene la
medida de dos ngulos (alfa o ngulo del
techo acetabular seo, y beta o ngulo del
techo acetabular cartilaginoso). La medida
del ngulo alfa se ha empleado para
establecer una clasificacin que permite
diferenciar las caderas normales o inmaduras
de las caderas patolgicas (Imagen 8).
IMAGEN 8 - Ejemplos de cadera normal y cadera
displsica.
Para la realizacin de la ecografa, el nio debe

estar en decbito supino y con la cadera en
extensin, siendo el abordaje anterior ya que
es donde ms frecuentemente se acumula el
lquido articular. Se utiliza sonda convexa, y
se obtienen imgenes en el plano sagital,
paralelo al cuello femoral. Es muy til hacer
ecografa comparativa de ambos lados, ya
que en ocasiones hay patologas que pueden
pasar desapercibidas.
Para diagnosticar un derrame articular debe
existir una asimetra de al menos 2 mm en el
grosor de la cpsula articular de ambas
caderas, adems de un cmulo de lquido
que hace que la cpsula en lugar de ser
cncava sea convexa. Normalmente cuando
el espesor del lquido es mayor de 3 mm es
patolgico, pero esto vara con la edad, de ah
la importancia de hacer la ecografa comparativa. Un derrame que no se resuelve en dos
semanas requiere un estudio exhaustivo para
descartar patologa subyacente.
Tumoraciones de partes blandas
La ecografa juega un papel importante para
determinar el tamao de la lesin, su extensin en profundidad y su aspecto, pudindose en ocasiones sugerir un diagnstico
especfico.
TABLA 4
ngulo alfa
Tipo de cadera
Manejo clnico
60
Normal
Ninguno
50-59
Inmadura (en
Control evolutivo
menores de 3 meses)
estrecho
43-49
Displasia leve
Tratamiento
inmediato
<43
Displasia grave
Tratamiento
inmediato
Valoracin dinmica (tcnica de Hercke):

Consiste en reproducir las maniobras de Barlow
y Ortolani mientras se realiza la ecografa,
para detectar caderas luxadas o potencialmente luxables y valorar su reducibilidad.
Requiere el conocimiento de estas maniobras
clnicas, y un entrenamiento previo.
Cadera irritable
Es un trmino que engloba varias patologas
que cursan con dolor de cadera, cojera y limitacin de la movilidad. Se debe realizar la
ecografa de cadera para descartar la presencia
de lquido articular, ya que una radiografa
normal no excluye la presencia de derrame.
En los nios, la tumoracin benigna de partes

blandas ms frecuente es el hemangioma, y
la maligna el rabdomiosarcoma.
La ecografa tambin juega un papel en los
procesos inflamatorios de partes blandas, y
puede ayudar a delimitar la extensin de una
celulitis (infeccin del tejido celular subcutneo) y determinar si se asocia a absceso de
partes blandas. En este caso, existir una
coleccin fluida avascular encapsulada, cuya
pared es gruesa e hipermica, y cuyo contenido ser variable. La ecografa puede ser de
utilidad para guiar el drenaje, en caso de que
sea necesario.
TRAX
La ecografa de trax, dada la anatoma de la
caja torcica, es ms bien una tcnica auxiliar,
de utilidad en determinados escenarios clnicos (el ms comn es un hallazgo anormal en
una radiografa de trax). El pulmn normal
bien aireado produce un artefacto de reverberacin del sonido que impide su valoracin
ecogrfica, de ah la limitada utilidad de la
tcnica.
Tcnica
Segn el problema clnico a resolver, habr
que seleccionar distintas sondas ecogrficas,
y tanto la posicin del paciente como la va
de acceso variarn.
Lo ms habitual es utilizar una sonda lineal o
convexa, con una frecuencia de entre 7,5 y 10
MHz. Para nios ms grandes o mayores
pueden utilizarse sondas de menor frecuencia
que alcanzan una mayor profundidad (5 MHz).
El acceso ecogrfico elegido vara en funcin
del rea a explorar:
Supraesternal (a travs de la escotadura
interclavicular), transesternal (en neonatos,
donde el esternn no est osificado) y
paraesternal: Para valorar lesiones mediastnicas.
Subxifoideo y subcostal: Para valorar patologa diafragmtica y pleuropulmonar en
lbulos inferiores.
Intercostal: Para valorar patologa pleural
o pulmonar.
Paraespinal posterior: Para valorar lesiones
del mediastino posterior.
Indicaciones
Las indicaciones fundamentales de la ecografa torcica son:
Determinar el origen pleural o parenquimatoso ante el hallazgo en una radiografa
de una consolidacin u opacidad perifrica
o completa de un hemitrax.
Caracterizar lesiones mediastnicas o de la
pared torcica.
Gua para toracocentesis o biopsia.
Valorar el diafragma en casos de sospecha
de parlisis.
Diagnosticar anomalas vasculares.
Generalmente la primera prueba radiolgica
que se realiza ante la sospecha de patologa
torcica es la radiografa, y la ecografa se
utilizar de manera complementaria ante
estas situaciones:
1. Opacificacin de un hemitrax (parcial o
completa): Es un hallazgo comn que
puede derivar de las siguientes patologas:
a. Consolidacin pulmonar: El pulmn
consolidado, por la presencia de pus o
debris en el contexto de una neumona
o de agua en el caso del edema de
pulmn, se ve como una estructura
slida vascularizada, hallazgo que se
denomina hepatizacin pulmonar, ya

que adquiere un aspecto similar al
hgado. Los vasos tiene una disposicin
radial, y en ocasiones, al igual que en la
radiografa, puede verse broncograma
areo, que se vera como una
estructura tubular hiperecognica que
corresponde al aire atrapado dentro de
la luz bronquial.
b. Atelectasia: Al igual que en la consolidacin neumnica, en la atelectasia el
pulmn se ve tambin como una
estructura slida, esta vez por colapso
de los alveolos, pero los vasos no
tienen una distribucin radial, sino que
estn agrupados, ya que el pulmn ha
sufrido una prdida de volumen. En
ambos casos (atelectasia y consolidacin), es importante correlacionar con
la radiografa de trax en busca de
otros signos que puedan orientar el
diagnstico (por ejemplo, que se
acompae de prdida de volumen en el
caso de la atelectasia).
c. Derrame pleural: La ecografa es de
especial utilidad tanto para establecer
el diagnstico como para evaluar la
cuanta, la localizacin y el aspecto (si
es claro o tiene septos, debris o fibrina,
si se acompaa de engrosamiento
pleural y si se moviliza con los cambios
posturales del paciente), as como para
planificar el acceso para la colocacin
de un drenaje (Imagen 9)
d. Masa: Las masas congnitas ms
frecuentes son secuestro pulmonar,
malformacin adenomatoidea qustica
y enfisema lobar congnito.
IMAGEN
9 - Derrame pleural con atelectasia
subyacente. Obsrvese el material anecoico y la
consolidacin del parnquima pulmonar.
2. Masa mediastnica visible en la radiografa de trax: La ecografa puede

tener utilidad para tratar de caracterizar la lesin si sta es accesible (es
decir, determinar su naturaleza slida,
qustica o vascular), y como gua para
una posible biopsia.
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3. Patologa diafragmtica: El diafragma

normal se ve como una banda ecognica delgada, de bordes lisos o
ligeramente lobulados. Pueden existir
defectos en la musculatura (hernias) o
alteraciones en la movilidad, siendo el
Doppler en modo M de ayuda en el
diagnstico de estas ltimas.
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4. Masas de la pared torcica: La

ecografa permite determinar su naturaleza slida, qustica o vascular. Al
igual que en el resto del cuerpo, las
qusticas suelen ser benignas (malformacin linftica, hamartoma mesenquimatoso qustico), las slidas suelen
ser malignas (rabdomiosarcoma, fibrosarcoma, tumor de Askin) y las
lesiones vasculares pueden ser tanto
benignas (hemangiomas congnito e
infantil) o malignas.
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47
Homeopata y puericultura
G. BasaurI Camiruaga
QU ES LA HOMEOPATA?
La homeopata es un mtodo teraputico
basado en la aplicacin del fenmeno de la
similitud y en el uso de unos medicamentos
propios y particulares, tanto en su elaboracin como en su forma de accin, los
medicamentos homeopticos.
Este fenmeno de similitud, que se verifica en
infinidad de sustancias tanto naturales como
de sntesis y que est conectado con el actual
concepto de hormesis, seala la relacin
entre el poder toxicolgico de una sustancia
y su capacidad teraputica. De manera que
una sustancia que produzca en un sujeto
sano unos efectos patolgicos ser capaz de
curar esos mismos sntomas en una persona
enferma que as los presente, a condicin de
usarla de forma diluida. Es decir, algunas
sustancias podrn producir en una persona
un efecto y su contrario en virtud de la dosis.
As usaremos COFFEA TOSTA 30CH en el
insomnio por hiperideacin de la misma
manera que el exceso de caf en una persona
sana puede provocar esa misma perturbacin
del sueo.
Otro elemento fundamental que define este
mtodo teraputico es la individualizacin de
los tratamientos. En un paciente, por
ejemplo, con 39 de fiebre prescribiremos
uno u otro medicamento homeoptico no
solo en virtud de esa temperatura sino
tambin en relacin con los signos y sntomas particulares que presente: Sudoracin,
presencia o ausencia de sed, agitacin o
postracin, hiperestesia sensorial, congestin
ceflica, mejora con el fresco o busca el
calor
El tratamiento no solo lo define un
diagnstico nosolgico sino la forma particular
que tenga cada paciente de manifestar esa
enfermedad o ese sntoma.
Y hay otro aspecto, no menos importante,
que tiene que ver con una visin global,
holstica, del ser humano y de la enfermedad.
Desde la homeopata entendemos al ser

humano como una realidad indivisible en donde
su mente, sus emociones y su fisiologa estn
permanentemente conectadas y son interdependientes. Y, de esta manera, no podremos
conocer ni comprender a una persona enferma
si no la contemplamos desde la totalidad de
su ser, desde su realidad mental, emocional y
fisiolgica. Y es desde esta visin global desde
donde construiremos nuestro tratamiento.
CMO ES EL MEDICAMENTO
HOMEOPTICO?
Desde la clnica hay dos aspectos que lo
definen: Su eficacia y su seguridad. De hecho
podemos afirmar que son los medicamentos
ms seguros de los que disponemos en
nuestras oficinas de farmacia.
Segn la Agencia Espaola del Medicamento
y el Comit de Farmacovigilancia Espaol y
Europeo, en los ltimos 25 aos los efectos
secundarios atribuibles a estos medicamentos
han sido escasos, leves y transitorios, no
siendo necesario, en la mayora de los casos,
abandonar el tratamiento. Podremos utilizarlos
con total seguridad durante el embarazo y la
lactancia, as como en los bebs y en los nios.
Y su eficacia se verifica tanto en la patologa
aguda como en la crnica y recidivante.
Los medicamentos homeopticos proceden
de materias primas de origen vegetal,
mineral, animal as como de sntesis y se
fabrican a travs de un proceso de dilucin y
agitacin estandarizados. Para su fabricacin
se aplican normativas farmacuticas europeas y
espaolas establecidas en la farmacopeas
oficiales, adems de farmacopeas especficas
para la homeopata.
La Agencia Espaola de Medicamentos y
Productos Sanitarios es la responsable de
regular y autorizar dicha fabricacin segn el
manual de buenas prcticas de fabricacin
farmacutica. Y, como tales medicamentos,
son de venta exclusiva en farmacias.
652
G. Basauri Camiruaga
Las formas farmacuticas ms usadas son los

grnulos y los glbulos, de administracin
sublingual, pero podemos encontrar el
medicamento homeoptico en cualquiera de
las otras formas farmacuticas como: Comprimidos, polvo para uso oral, gotas, cremas y
pomadas, jarabes, supositorios e, incluso,
ampollas inyectables.
CMO ACTA EL MEDICAMENTO
HOMEOPTICO?
Si no fuera posible hemos visto, en la prctica,

que el medicamento tambin resulta eficaz
cuando se mezcla en el bibern de los bebs.
QU NOS OFRECE LA HOMEOPATA?
Una teraputica que ayuda a recobrar la
salud estimulando nuestros propios
recursos biolgicos de autoregulacin.
Mejora la capacidad de nuestro organismo de conservar y recuperar la salud.
Sabemos ya que el medicamento homeoptico acta estimulando los propios mecanismos

de regulacin y curacin del organismo.
Cuando superamos una infeccin bacteriana
con un antibitico es el propio medicamento
el que destruye al germen.
Unos medicamentos libres de toxicidad.
Con el medicamento homeoptico lo que

conseguimos es que sea el propio sistema
inmunolgico del paciente el que se estimule
y sea capaz de superar la infeccin. Y, en
cualquier caso, siempre podremos utilizar
ambos medicamentos en cualquier infeccin
que as lo requiera, sumando los dos beneficios; la accin directa sobre el germen y el
estmulo de nuestros mecanismos inmunolgicos.
Una manera global de contemplar al ser

humano, en la salud y en la enfermedad,
que nos har comprenderlo mejor y nos
permitir tratar a nuestros pacientes
desde esta nueva perspectiva con todas
las herramientas teraputicas de las que
dispongamos y que consideremos
oportunas.
Este concepto de estimulacin de los

mecanismos de autorregulacin lo podemos
extender tanto a la patologa aguda como a
la crnica y, de igual manera, a los procesos
funcionales y lesionales.
Una teraputica en la que contemplamos al paciente de una forma global

para tratarlo de manera individual.
Y, por supuesto, el medicamento homeoptico podr usarse solo o en combinacin con

cualquier otro medicamento o teraputica
que se considere conveniente en cada caso.
FORMA DE USO DEL MEDICAMENTO
HOMEOPTICO
Como ya decamos la forma ms frecuente
de uso del medicamento homeoptico son
los grnulos y los glbulos va sublingual,
aunque en los nios pequeos y en los bebs
preferiremos disolverlos en un poco de agua
mineral antes de administrarlos. En este
ltimo caso es importante agitar bien la
solucin antes de su administracin para
dinamizar el producto.
Los jarabes son tambin una forma farmacutica de muy frecuente eleccin entre los
nios.
Siempre recomendaremos la toma del
medicamento separado, al menos, unos
minutos de las comidas.
Una teraputica rpida en la patologa

aguda y profunda en la crnica.
Una teraputica combinable con cualquier otra que se considere.
Una teraputica de accin curativa y

preventiva.
Tratamientos eficaces y seguros en situaciones clnicas en donde la teraputica

convencional no dispone de ellos, como
es el caso de infecciones vricas a nivel
ORL, respiratorias, herpes, problemas de
denticin, alteraciones del sueo o trastornos emocionales y comportamentales
como los celos.
.LA HOMEOPATA EN EL CONTEXTO ACTUAL
Segn un estudio realizado entre los aos 2010
y 2011 en Espaa, el 61% de las personas
encuestadas sabe que es la homeopata y un
41% la usa de manera regular o espordica.
Casi 9 de cada 10 personas que han usado la
homeopata se declaran satisfechas o muy
satisfechas de sus resultados y la principal
causa de abandono del tratamiento homeoptico result ser, segn los encuestados, la
mejora o solucin del motivo de consulta.
En Espaa, alrededor de 10.000 mdicos
prescriben homeopata habitual u ocasionalmente y hay ms de 2.600 mdicos especialistas en homeopata.
47 HOMEOPATA Y PUERICULTURA - 653
En pases de nuestro entorno como Francia,

Reino Unido, Alemania o Suiza, esta teraputica est subvencionada por sus sistemas de
salud pblicos.
En la actualidad la formacin en homeopata
es impartida mayoritariamente por universodades y colegios profesionales, existiendo a
su vez una amplia oferta de actividades de
formacin continuada acreditadas por el
Sistema Nacional de Salud.
Es ya igualmente muy importante la presencia
de la homeopata en la programacin por
parte de diferentes sociedades cientficas en
sus congresos mdicos y farmacuticos, as
como en cursos, como los impartidos por la
Escuela de Puericultura de la Sociedad Espaola de Puericultura.
Actualmente existe investigacin de calidad
publicada en revistas cientficas. Se han
identificado 142 ensayos clnicos de mayor
calidad, 23 revisiones sistemticas en enfermedades especficas y 5 metaanlisis sobre la
terapia homeoptica con conclusiones globales
favorables, includa la base de datos Cochrane.
Los estudios demuestran que el efecto
placebo no difiere cuando se usan medicamentos homeopticos o medicamentos
convencionales.
Por otra parte la Homeopata se lleva utilizando muchos aos en Veterinaria y en
Agricultura , en estos casos es difcil que haya
efecto placebo.
POSIBILIDADES DE LA HOMEOPATA EN LA
PATOLOGA INFANTIL
A lo largo de este captulo nos centraremos en
el abordaje de la patologa aguda ms frecuente
en el beb y en el nio. Relacionaremos as
los medicamentos homeopticos con los
cuadros que cada uno de ellos cubren. No
citaremos todos los medicamentos que
podemos utilizar en cada situacin clnica
sino tan solo los ms frecuentes, los que se
relacionen con las formas clnicas que ms
observamos en la consulta diaria.
No contemplaremos tampoco el abordaje de
la patologa crnica y de repeticin porque, si
bien es aqu donde esta teraputica nos
reporta mayores satisfacciones, las dimensiones
de este captulo no nos permitiran adentrarnos en explicar conceptos como el de tipo
sensible o el de modo reaccional crnico,
fundamentales para manejar estos estadios
de la enfermedad.
La fiebre
ACONITUM NAPELLUS.
Acceso febril violento con fiebre alta en
meseta. Es muy caracterstico que debute
hacia las 23-24h y despus de una
exposicin a fro intenso y seco.
El nio presenta agitacin fsica intensa en
un contexto de astenia.
Desea bebidas fras y nunca suda.
El nio est congestionado y mejora con
el fresco y los baos fros.
BELLADONNA.
Tambin la fiebre aqu aparece de forma
brusca pero esta vez es oscilante.
El nio irradia calor pero enseguida
comienza a sudar, alternando fases de abatimiento y excitacin. Presenta hiperestesia
sensorial que le hace desear la quietud y la
oscuridad.
Sed intensa y frecuente disfagia por irritacin de la mucosa farngea.
El nio no soporta bien los baos fros.
Gran medicamento de convulsiones febriles,
tanto en su tratamiento como en su
prevencin.
FERRUM PHOSPHORICUM.
En este caso la fiebre es poco elevada y de
instauracin ms progresiva.
En la cara alternan palidez y congestin y
suele estar hmeda.
Existe una tendencia a las epistaxis y a los
fenmenos congestivos locales que provocan otitis con tmpano inflamado y traqueitis.
GELSEMIUM SEMPERVIRENS.
Fiebre de instauracin progresiva pero
esta vez ms elevada que en Ferrum
Phosphoricum.
El nio est adinmico, embotado, con
frecuente cefalea y dolores musculares
con sensacin de agujetas.
Clsicamente presenta escalofros que
pueden llegar a ser temblores
El paciente no refiere sed.
La cara puede aparecer muy congestionada.
Tambin hay sudor.
Otros medicamentos de fiebre a tener en
cuenta:
- APIS MELLIFICA
- BRYONIA
- RHUS TOXICODENDRON
- ARSENICUM ALBUM
- CHAMOMILLA
654
- MERCURIUS SOLUBILIS
- PHOSPHORUS.
Sndromes gripales
Prevencin y periodo de incubacin.
OSCILLOCOCCINUM.
Gran inmunoestimulante frente a los procesos vricos en general y gripales en particular.
Se recomienda una monodosis de glbulos
(un tubito) una vez por semana en el
periodo epidmico como preventivo o una
monodosis cada 8h durante 24-48h si se
sospecha contagio y an estamos en la
fase asintomtica.
Periodo de invasin.
ACONITUM o BELLADONNA
En los casos en los que el comienzo del
cuadro febril sea brusco
FERRUM PHOSPHORICUM
En la mayora de los casos en los que el
comienzo sea ms progresivo.
Periodo de estado.
Es el medicamento ms comn en la gripe.
Fiebre elevada de instauracin progresiva
Sensacin de embotamiento, cefalea,
dolores musculares y escalofros con
temblores y sudoracin.
RHUS TOXICODENDRON.
Fiebre tambin elevada y de aparicin
progresiva.
El enfermo busca el calor bajo las mantas
y tiene escalofros o tose cuando se destapa.
Presenta dolores musculares con sensacin de rigidez articular que mejoran, muy
caractersticamente, con el movimiento lo
que le produce al paciente la necesidad de
moverse todo el tiempo en la cama.
La presencia concomitantemente de un
herpes peribucal nos reforzara la eleccin
de este medicamento.
EUPATORIUM PERFOLIATUM.
Estado febril adinmico con dolores
musculares, cefalea
Lo que es ms caracterstico del medicamento, son dolores oculares que empeoran al presionar los ojos.
Estos tres medicamentos, solos o combinados, suelen cubrir la mayora de los casos
habituales de gripe.
Otros medicamentos a tener en cuenta

pueden ser:
BRYONIA ALBA.
Lo que caracteriza al cuadro de Bryonia es
el deseo de quietud. El paciente se agrava
con el ms mnimo movimiento y mejora
con el reposo absoluto.
NUX VOMICA.
El sndrome gripal se acompaa de rinorrea acuosa durante el da con estornudos y obstruccin nasal por la noche.
El paciente no puede entrar en calor y
tiene escalofros ante la menor corriente
de aire o si se destapa.
BAPTISIA TINCTORIA.
Sndrome gripal con diarrea y afectacin
digestiva.
Periodo de convalecencia.
SULFUR IODATUM y PULSATILLA.
Medicamentos muy eficaces ante la
mucosidad residual persistente tras un
cuadro gripal.
DROSERA.
Gran medicamento de traqueitis y tos
residual.
CHINA.
Medicamento de astenia fsica en pacientes
que han perdido abundantes lquidos
orgnicos (sudor, diarreas, hemorragias...)
KALIUM PHOSPHORICUM.
Medicamento ms orientado hacia la astenia psquica en donde el paciente siente
gran desgana por el trabajo y el mnimo
esfuerzo intelectual le agota. Suele estar
presente un fondo de irritabilidad.
Enfermedades eruptivas
Periodo de incubacin y de invasin.
Tendremos en cuenta los mismos medicamentos que contemplbamos en los sndromes
febriles, indistinguibles unos de otros, en la
mayora de los casos, cuando aun nos
encontramos en estos estadios.
Periodo eruptivo.
Aqu ser el aspecto de las lesiones, fundamentalmente, el que determine el medicamento
indicado.
Sarampin.
EUPHRASIA OFFICINALIS y ALLIUM CEPA.
En relacin al catarro oculonasal con el
que suele debutar.
BELLADONNA.
Exantema rojo intenso con los signos
febriles habituales del medicamento.
PULSATILLA.
En este caso el exantema es ms bien
rosado y los signos generales son ms
discretos que en Belladonna.
Rubeola.
Igual que en el sarampin pensaremos en
PULSATILLA y, menos frecuentemente, en
BELLADONNA, segn el cuadro general y el
aspecto de las lesiones.
Escarlatina.
Esta vez el medicamento que mejor suele
cubrir el aspecto de las lesiones es
BELLADONNA. Es frecuente complementarlo
con APIS MELLIFICA en el caso en el que la
erupcin tenga un aspecto ms edematoso.
Varicela.
RHUS TOXICODENDRON.
Este medicamento cubre perfectamente
las lesiones vesiculosas sobre un fondo
eritematoso
caractersticas
de
la
enfermedad.
MEZEREUM
Estar indicado en el siguiente estadio,
cuando las vesculas tpicas de la varicela
comienzan a presentar un contenido
amarillento y van apareciendo las costras.
ANTIMONIUM TARTARICUM.
Medicamento indicado en las cicatrices
varioliformes que pueden quedar tras
desprenderse las costras.
ORL y respiratorio.
Corizas
Rinorrea acuosa
ALLIUM CEPA.
La cebolla en dilucin homeoptica es el
medicamento ms utilizado en esta fase del
resfriado comn o de los procesos alrgicos.
La rinorrea es acuosa, abundante y
ardiente, acabando por irritar toda la zona
de contacto.
Tambin puede acompaarse de picor

ocular y lagrimeo pero que no irrita.
Son frecuentes las salvas de estornudos
Todo el cuadro mejora con el fresco y se
agrava con el calor.
ARSENICUM ALBUM.
Aqu la rinorrea que nos encontramos es
poco abundante pero muy irritante.
En este caso el paciente est mejor con el
calor.
KALIUM IODATUM.
La rinorrea es similar a la de Allium Cepa
pero la nariz est hinchada y roja
Los ojos irritados, edematosos y lagrimean.
La sensacin de congestin nasal es
intensa y enseguida comienza a aparecer
dolor en la zona de los senos frontales.
Los sntomas empeoran con el fresco
La mucosidad, que al principio es clara,
enseguida puede volverse mucosa o
mucopurulenta.
Rinorrea mucosa.
KALIUM SULFURICUM.
La secrecin es mucosa, viscosa, abundante y poco irritativa.
El moco es transparente pudiendo volverse
por momentos amarillo o amarillo verdoso.
La obstruccin nasal empeora con el calor
y es frecuente la presencia de anosmia.
DULCAMARA.
El cuadro es muy similar al anterior con
una particularidad etiolgica; se trata de
un proceso que se desencadena despus
de exposicin a la humedad o al fro
hmedo (despus de haberse mojado,
niebla, tiempo lluvioso...).
Rinorrea mucopurulenta.
KALIUM BICHROMICUM.
El moco es amarilloverdoso, espeso, incluso
filamentoso. El paciente suele expulsar
tapones de moco que al desprenderse dejan
pequeas ulceraciones en la mucosa nasal.
MERCURIUS SOLUBILIS.
Igualmente la mucosidad es francamente
purulenta, abundante y escoriante. Es caracterstica la boca mercurial: sialorrea con
aliento ftido y lengua saburral que guarda
la impronta de los dientes. El paciente est
peor por la noche, con fiebre, escalofros y
sudores que no alivian.
656
HEPAR SULFUR.
Secrecin purulenta y maloliente.
Es frecuente que se acompae de faringitis dolorosa con irradiacin a los odos.
El paciente siempre se agrava con el fro y
ante la ms pequea corriente de aire.
Estos tres medicamentos podremos usarlos,
casi de forma sistemtica, en todos los
cuadros de secrecin mucopurulenta.
Conjuntivitis.
Aunque las conjuntivitis no estn relacionadas
con ORL las vamos a comentar en este
apartado por su frecuente relacin con estos
procesos.
EUPHRASIA OFFICINALIS.
Es el medicamento principal de las conjuntivitis no supuradas.
Lagrimeo claro, abundante e irritante.
Las conjuntivas estn enrojecidas y los
prpados pueden estar edematosos.
Sensacin de cuerpo extrao en los ojos, de
arena.
Puede acompaarse tambin de rinorrea
acuosa abundante pero, en este caso, no
irritante.
ARGENTUM NITRICUM.
Es este el principal medicamento de las
conjuntivitis supuradas.
Secrecin espesa y amarillenta sin dolor.
El nio se despierta por la maana con los
prpados pegados.
HEPAR SULFUR.
Gran complementario de cualquier cuadro
supurativo.
Siempre aconsejamos darlo con Argentum
en este tipo de conjuntivitis.
Otitis media aguda.
Congestiva.
ACONITUM NAPELLUS.
Otalgia que debuta, caractersticamente,
de forma brusca sobre media noche tras
exponerse a un fro intenso.
Puede acompaarse del cuadro febril
caracterstico.
BELLADONNA.
El tmpano est rojo y el paciente presenta
un dolor que puede referir como pulstil y
lancinante. Suele acompaarse de hipersen-
sibilidad local al tacto y el cuadro febril

caracterstico de Belladonna.
CAPSICUM ANNUUM.
Es el medicamento de la hiperalgia del
oido que puede irradiar hacia la mastoides.
Es muy aconsejable su uso siempre que el
dolor sea muy intenso.
CHAMOMILLA VULGARIS.
Caracterstico medicamento de las otalgias
relacionadas con la denticin.
El nio est agitado, caprichoso, chilla y
solo se calma cuando se le coge en brazos
o se le pasea.
ARSENICUM ALBUM.
La caracterstica ms importante del cuadro
es la presencia de una otalgia ardiente que
mejora con el calor local y as vemos
como el nio se cubre el odo con la mano
o apoya la oreja en la almohada.
Suele estar ansioso y agitado
Es tambin caracterstica la agravacin
entre la una y las tres de la madrugada.
Es el medicamento de las otitis medias
congestivas en un contexto de escasa
afectacin general. Puede haber febrcula
de instauracin progresiva o estar ausente.
Veremos un tmpano congestionado.
DULCAMARA.
Siempre que haya un contexto etiolgico de
humedad.
Supurada.
Hay tres medicamentos fundamentales a
tener en cuenta:
- ARSENICUM ALBUM
- AURUM METALLICUM
- HEPAR SULFUR.
Usados juntos, son capaces de resolver el
cuadro, aunque siempre ser posible asociar
la teraputica antibitica cuando se considere
necesario.
Otros medicamentos que podramos tener en
cuenta en la supuracin seran:
- MERCURIUS SOLUBILIS
- PYROGENIUM
- SILICEA
- KALIUM BICHROMICUM
- LACHESIS.
Otitis seromucosa.
Igual que en las otitis supuradas, aqu
tambin nos apoyaremos fundamentalmente
en tres medicamentos con un fuerte tropismo
por el catarro de la trompa de Eustaquio:
- KALIUM MURIATICUM
- MERCURIUS DULCIS
- MANGANUM ACETICUM.
Su uso conjunto, a medio plazo, consigue
liberar a la trompa de su catarro y evitar as
muchos drenajes quirrgicos.
Faringoamigdalitis.
BELLADONNA.
Presenta una mucosa roja, seca y dolorosa.
Se agrava al tragar y el dolor puede
irradiar hacia el odo.
Puede tambin haber adenopatas locales
Se suele acompaar con frecuencia de los
sntomas generales caractersticos del medicamento: Fiebre alta, oscilante con congestin ceflica y sudoracin abundante.
APIS MELLIFICA.
La mucosa y las amgdalas no presenta
una congestin tan intensa como en el
caso de Belladonna. Lo que domina es el
aspecto edematoso, incluso de la vula, y
los dolores punzantes y urentes mejoran
con bebidas fras.
Puede haber fiebre con ausencia de sed.
PHYTOLACCA DECANDRA.
La mucosa y las amgdalas estn
inflamadas pero lo que destaca en este
medicamento es el color rojo oscuro de
los pilares del velo del paladar.
El dolor a la deglucin suele irradiar a los
odos y es tambin frecuente la existencia
de adenopatas.
Es el gran medicamento de las anginas
pultceas. De hecho, aunque las placas
aun no estn presentes, lo prescribiremos
siempre que sospechemos que esa va a
ser la evolucin esperada.
La faringe y las amgdalas estn rojas y con
presencia de placas.
Hay dolor a la deglucin que irradia a
odos y adenopatas dolorosas.
Es caracterstica la boca mercurial que ya
hemos descrito en la rinorrea mucopurulenta.
Tambin podemos esperar la fiebre caracterstica en meseta con escalofros y sudores que no alivian. Todo el cuadro se agrava
a la noche y el paciente presenta sed intensa.
MERCURIUS CYANATUS y AILANTHUS
GLANDULOSA.
Son cuadros similares al anterior pero con un
estado general del paciente ms afectado,
ms postrado.
La sintomatologa local tambin ser ms
intensa.
MERCURIUS CORROSIVUS Y KALIUM
BICHROMICUM.
Sern dos medicamentos a tener en
cuenta en caso de observar ulceraciones
en la mucosa farngea o en las amgdalas.
LACHESIS.
Las amgdalas estn rojo oscuro, incluso
cianticas
Con mayor dificultad para tragar saliva y
lquidos calientes que slidos y lquidos fros.
Suele haber una sensacin de constriccin
en la garganta con intolerancia al menor
contacto de la zona.
El estado general suele estar muy afectado.
En la prctica, ante la sospecha o la presencia
de una garganta roja e irritada con inflamacin de las amgdalas prescribiremos
BELLADONNA y MERCURIUS SOLUBILIS de
manera casi sistemtica. Son dos medicamentos que van a resolver la mayora de los
casos de faringoamigdalitis.
Como siempre, si se considerase indicado
tras la realizacin de un test rpido de
estreptococos (Strepto test ) o cualquier otra
circunstancia, se podra asociar el antibitico
sin perjuicio de la accin de nuestros medicamentos homeopticos.
Como tambin ya explicamos, la accin de
uno y otro medicamento crean una sinergia
muy interesante en determinados cuadros.
Laringitis y traqueitis agudas.
BELLADONNA y ACONITUM.
Pensaremos en estos dos medicamentos
cuando el cuadro de tos y la fiebre debuten de forma prcticamente simultnea.
Se podrn asociarse con cualquiera de los
siguientes siempre que las caractersticas
de la tos de nuestro paciente as lo aconseje.
658
SPONGIA TOSTA.
Es el medicamento fundamental de las
laringitis estridulosas.
La tos es seca, perruna.
Las mucosas estn secas, con sensacin
de ardor.
Suele ser una tos sofocante que provoca
sensacin de ansiedad en el paciente.
La tos mejora con bebidas calientes.
Puede acompaarse de disfona.
HEPAR SULFUR.
Junto con Spongia son los medicamentos
ms usados en las laringitis estridulosas.
La tos se acompaa de dolor intenso de
garganta.
Mejora caractersticamente con la inhalacin de calor hmedo (vahos) y con la
aplicacin de calor local en la garganta.
SAMBUCUS NIGRA.
La tos sofocante, que aparece frecuentemente hacia la media noche se acompaa
de obstruccin nasal.
Es un gran medicamento, fuera de la tos,
de la obstruccin nasal tan intensa que
obliga a respirar por la boca.
Incluso el lactante no puede mamar.
CUPRUM METALLICUM.
La tos es espasmdica, pertusoide, sofocante.
Puede verse un estado pseudoconvulsivo
con espasmos por todo el cuerpo en los
ataques de tos
Con un signo muy caracterstico: El pulgar
flexionado dentro del puo.
Las crisis de tos mejoran bebiendo sorbos
de agua fra.
ARUM TRIPHYLLUM.
Es el gran medicamento de las disfonas
con voz bitonal.
Puede acompaarse de tos larngea, en
cuyo caso ser tan eficaz con la tos como
con la disfona.
BRYONIA.
Es un buen medicamento de traqueitis con
tos seca y sequedad de mucosas con sed
intensa.
La tos produce dolor en el pecho que el
paciente alivia comprimiendo el trax al
toser.
Lo ms caracterstico de este medicamento:

La tos se desencadena o agrava al ms
mnimo movimiento.
DROSERA ROTUNDIFOLIA.
En la laringitis el paciente refiere una sensacin de cosquilleo que le provoca la tos
En la traquea la irritacin produce una tos
sofocante y espasmdica.
Como en Bryonia, es una tos dolorosa que
el paciente alivia comprimiendo su trax .
Suele agravarse su tos a la noche, cuando
se tumba, con el calor de la cama.
En el nio es frecuente que las quintas de
tos terminen en vmito.
Este medicamento resulta muy eficaz en
los procesos de tos residual tras procesos
infecciosos.
RUMEX CRISPUS.
Tos traqueal con sensacin de picor en el
hueco supraesternal que empeora respirando aire fresco. El paciente se cubre la
nariz y la boca al respirar para evitarlo.
CORALLIUM RUBRUM.
La tos es explosiva, violenta, incontrolable
llegando a provocar el enrojecimiento del
rostro. Tambin empeoran al respirar aire
fresco.
Bronquitis y bronquiolitis agudas.
Este medicamento puede estar indicado
en estadios iniciales del proceso.
Tos espasmdica, seca al principio, con
dolor y sensacin de ardor en el pecho.
Puede haber febrcula y el paciente se
encuentra astnico.
Como todas las sales de fsforo, presentar tendencia hemorrgica por lo que
podemos encontrar, concomitantemente
al cuadro catarral, epistaxis.
La presencia de sangre en la expectoracin, que es amarilla y escasa, tambin
es caracterstico del cuadro.
IPECA.
La tos es espasmdica, con mucosidad
bronquial difcil de expulsar.
Presencia de roncus y/o sibilancias a la
exploracin.
Es frecuentemente una tos emetizante y la
presencia de epistaxis reforzar su prescripcin.
Empeora con el movimiento y mejora con

el reposo. Es caracterstica la sialorrea y la
ausencia de sed.
ANTIMONIUM TARTARICUM.
Es un cuadro muy similar al de IPECA.
La presencia de moco bronquial es muy
importante y la disnea puede ya acompaarse de aleteo nasal.
Es un gran medicamento de contexto
hipxico con cianosis de los labios y
ojeras.
El enfermo puede estar abatido y
somnoliento.
BLATTA ORIENTALIS.
Ser un gran complemento en todos los
cuadros de bronquitis con disnea,
especialmente si se produce en un
contexto alrgico.
CARBO VEGETABILIS.
Lo usaremos sistemticamente en las
bronquiolitis del lactante.
Pensaremos en l en toda situacin de
insuficiencia respiratoria aguda o crnica
acompaada de hipoxemia e hipercapnia.
Pensaremos en este medicamento cuando
la expectoracin sea mucopurulenta.
Presenta una lengua saburral que
conserva la huella de los dientes y
sialorrea.
El aliento es ftido.
Si el cuadro se acompaa de fiebre el
paciente tiene escalofros al mnimo cambio
de temperatura y su estado general se
agrava a la noche, con sudores que no
alivian.
MERCURIUS CORROSIVUS.
Aqu se las aftas se acompaarn de la
caracterstica boca mercurial: Lengua gruesa
y saburral que conserva la impronta de los
dientes.
Sialorrea y mal aliento.
Las encas pueden estar muy inflamadas.
Denticin.
CHAMOMILLA VUGARIS.
Es el medicamento clsico de la erupcin
de los dientes.
El nio est colrico, irritable, caprichoso
y solo se calma en brazos o cuando se le
pasea y se le mece.
Puede haber, concomitantemente al brote
dental, fiebre, diarrea, catarro o eccema
para lo que habr que asociar a la
Chamomilla los medicamentos indicados
para esas situaciones.
Siempre que tengamos un brote dental
sintomtico con boca mercurial.
KREOSOTUM.
Las encas estn hinchadas, de color rojo
oscuro, y son muy dolorosas.
Pueden sangrar al menor contacto.
Es tambin un medicamento indicado en
las caries de la primera denticin.
Vmitos acetonmicos.
SENNA.
Se prescribe casi sistemticamente ante
nuseas y vmitos con olor aromtico del
aliento.
HEPAR SULFUR.
Junto con Mercurius, estar indicado
siempre que encontremos secrecin
mucopurulenta.
Al comienzo la tos puede ser seca pero
rpidamente evolucionar hacia una
expectoracin marilloverdosa.
Otros medicamentos a tener en cuenta, pero

con mucha menos frecuencia, son:
- PHOSPORUS
- NTIMONIUM CRUDUM
- IPECA.
- LYCOPODIUM ser un buen medicamento preventivo en los nios con
tendencia a hacer este tipo de cuadro.
Digestivo.
Gastroenteritis agudas.
Aftas.
PODOPHYLLUM PELTATUM.
Diarrea acuosa o mucosa muy abundante.
Puede haber dolores y borborigmos.
Las heces suelen ser ftidas y expulsadas a
chorro.
Los dolores mejoran con calor y acostado
sobre el vientre.
BORAX y SULFURICUM ACIDUM.

Son dos medicamentos que podremos
prescribir sistemticamente en la mayora
de las estomatitis aftosas, especialmente
en las de los bebs.
660 G. Basauri Camiruaga
ALOE SOCOTRINA.
Diarrea abundante con muchos gases que
el paciente no se atreve a expulsar por su
gran inseguridad esfinteriana.
Es tambin muy caracterstico que tenga
deposiciones nada ms comer o beber.
ARSENICUM ALBUM.
La diarrea es lquida, maloliente y muy
excoriante.
Los dolores abdominales se calman con
calor.
Puede ser agotadora.
COLOCYNTHIS y MAGNESIA PHOSPHORICA.
La diarrea cursa con dolores calambroideos
agudos que hacen doblarse al paciente
para aliviar el dolor.
Es caracterstico ver como el beb recoge
las piernas y cierra los puos.
CUPRUM METALLICUM.
Diarreas con dolores tambin calambroideos
que, esta vez, mejoran bebiendo sorbos
de agua fra.
CHINA RUBRA
Diarreas con gran disensin abdominal y
timpanismo y con importante hipersensibilidad al contacto, aunque la emisin de
heces es indolora.
Puede acompaarse de una sensacin
lipotmica.
Suelen ser diarreas agotadoras.
ANTIMONIUM CRUDUM.
Es un gran medicamento de GEA despus
de excesos alimenticios, por ejemplo
despus de un cumpleaos.
La lengua suele ser saburral.
IPECA.
En este caso vemos que los vmitos no
calman las nuseas constantes.
La lengua est limpia, hay sialorrea y el
nio no tiene sed.
Cuadro de GEA concomitante a la salda de
los dientes.
Como ya explicbamos, el nio est irritable,
colrico, caprichoso y solo le calma que lo
cojan en brazos o que lo paseen.
Si hay fiebre es caracterstico la presencia
de una mejilla roja y caliente y la otra
plida y fra.
Lo usaremos en cualquier cuadro de GEA

con la presencia de la tpica boca mercurial.
Estreimiento.
OPIUM.
Es uno de los medicamentos ms usados
en el estreimiento de los nios y bebs
en los que con frecuencia se produce una
paresia del intestino grueso.
Hay ausencia total de deseos.
Las heces son secas y duras.
Es el medicamento de estreimiento tras
sufrir un susto.
Tambin tenerlo especialmente en cuenta
en el estreimiento de los nios letrgicos,
que se duermen mamando.
ALUMINA.
Otro de los medicamentos frecuentes en
el estreimiento del nio y del anciano.
Atona rectal con ausencia de deseos.
Incluso las deposiciones blandas se expulsan
con mucha dificultad.
MAGNESIA MURIATICA.
Las heces son duras y secas, como excremento de oveja.
NUX VOMICA.
Estreimiento con deseos ineficaces. Sensacin de que nunca evacua lo suficiente.
Suelen ser nios disppticos y colricos.
Hay tres medicamentos que siempre tendremos en cuenta en la Fisuras dolorosas asociadas al estreimiento:
- PAEONIA
- RATHANIA
- NITRICUM ACIDUM.
Caries.
CALCAREA FLUORICA.
En cuanto aparezca una caries es interesante dar al menos una monodosis (tubo
dosis ) de glbulos a la 15CH para intentar
frenar esa tendencia.
KREOSOTUM
Caries desde que aparecen los dientes.
Suelen ser bebs con tendencia a sufrir
eritema del paal.
SILICEA.
Caries en nios tmidos, con denticin
tarda
Tendencia a sudar profusamente por los
pies.
Piel.
Herpes simple.
Moluscum contagiosum.
APIS MELLIFICA.
Es el medicamento indicado en el herpes
en su primera fase, antes de las vesculas,
cuando la lesin an es eritematoedematosa, ardiente y punzante y mejora con
el fro.
- DULCAMARA
- CINNABARIS
- THUYA.
Permiten tratar con xito la mayora de los
casos.
MEDORRHINUM.
Puede ser otro medicamento a tener muy en
cuenta, sobre todo si las lesiones resultan
resistentes a los anteriores medicamentos.
Verrugas.
THUYA.
Es el principal medicamento de toda la
patologa tumoral benigna.
Siempre ser un gran complemento en el
tratamiento de cualquier tipo de lesin de
este tipo, incluyendo papilomas, condilomas,
moluscos y verrugas.
Puede resultar tambin de gran utilidad
aplicar directamente sobre las lesiones la
tintura madre.
ANTIMONIUM CRUDUM.
Medicamento de empachos y tambin de
lesiones hiperqueratsicas.
Las verrugas son crneas y duras.
NITRICUM ACIDUM.
Las verrugas de este cido tienen un caracterstico tono amarillo oro, ellas mismas o
a su alrededor. Estos dos ltimos medicamentos estarn indicados muy frecuentemente en los papilomas plantares. Tambin
gran medicamento de verrugas que sangran.
GRAPHITES.
Medicamento de verrugas crneas periungueales.
CAUSTICUM.
Las verrugas susceptibles de tratarse con
causticum tienen localizaciones tambin
muy caractersticas: Subungueales y en los
rebordes de los orificios nasales o de los
labios.
Eritema del paal.
Pensaremos en dos medicamentos:
- CALCAREA CARBONICA
- MEDORRHINUM.
Durante la denticin con eritema del paal
- KREOSOTUM.
RHUS TOXICODENDRON.
Vesculas pequeas de lquido claro.
La lesin es pruriginosa y descansa sobre
un fondo eritematoso.
Mejora con el calor.
CANTHARIS.
Estar indicado cuando las lesiones tengan
un aspecto flictenular.
MEZEREUM.
En esta fase del herpes nos encontramos
con vesculas llenas de un lquido espeso y
amarillento o bien ya costras, o ambas
conviviendo. Junto con HEPAR SULFUR,
son dos grandes medicamentos de sobreinfeccin.
MERCURIUS CORROSIVUS.
Junto con Rhus Toxicodendron, gran
medicamento de estomatitis herptica.
Quemaduras.
Tres medicamentos, uno para cada grado.
APIS MELLIFICA.
Quemaduras de primer grado con su
eritema edematoso que mejora con el fro.
CANTHARIS.
Quemaduras de segundo grado con sus
ampollas caractersticas.
ARSENICUMALBUM.
Quemaduras de tercer grado con necrosis
tisular.
Dolores ardientes que mejoran con calor y
se agravan por la noche.
Picaduras de insectos.
APIS MELLIFICA.
Es el medicamento principal.
La lesin presenta un edema rosado,
ardiente, con dolores punzantes que
mejoran con aplicaciones fras.
CANTHARIS.
Pensaremos en ella cuando la picadura
produzca una lesin flictenular.
662
TARENTULA CUBENSIS.
Aqu la lesin est inflamada, indurada,
dolorosa y puede incluso presentar un
aspecto ciantico o equimtico.
LEDUM PALUSTRE.
Es, junto con Apis, de eleccin en las
picaduras de mosquitos
Siendo adems muy til como preventivo
en las personas ms propensas.
Imptigo.
MEZEREUM.
Es el medicamento de eleccin.
Costras espesas sobre lesiones ulcerosas
de las que mana una secrecin purulenta
Acompaado de intenso prurito que se
agrava con el calor.
HEPAR SULFUR
Ser el complementario perfecto en todo
proceso supurativo.
Aparato locomotor.
Traumatismos.
ARNICA.
Es el medicamento fundamental de todos
los eventos traumticos: Contusiones,
heridas, fracturas, esguinces, hematomas.
Complementaremos este medicamento
con otros segn las caractersticas de la
lesin o la localizacin de sta.
HAMAMELIS.
Muy indicado en las hemorragias subconjuntivales, incluso espontneas.
LEDUM ALUSTRE.
Nuestro gran preventivo de las picaduras
de mosquito es tambin el medicamento
del ojo a la funerala.
Es de gran utilidad en la reabsorcin de
grandes hematomas.
HYPERICUM PERFORATUM.
Es el Arnica de los nervios.
Ante cualquier traumatismo sobre una
estructura nerviosa o sobre zonas ricamente inervadas (yemas de los dedos, boca...)
El dolor puede seguir el trayecto del
nervio.
Por supuesto de gran utilidad en citicas y
compresiones radiculares.
NATRUM SULFURICUM.
Lo usaremos, junto con Hypericum, tras
traumatismos craneales para paliar o
evitar secuelas neurolgicas.
Esguinces.
RUTA.
Medicamento con tropismo por ligamentos, tendones, tejidos fibrosos y
periostio. Lo prescribiremos sistemticamente, junto con Arnica, en toda lesin
ligamentosa.
APIS MELLIFICA y BRYONIA ALBA.
Pensaremos en ambas cuando nos
encontremos con un edema importante
en la zona de lesin.
APIS mejora con el fro y se agrava con el
calor y la presin .
Las lesiones de BRYONIA mejoran con el
calor y una presin fuerte y se agravan al
ms mnimo movimiento.
Al margen de sus modalidades de agravacin y mejora, es muy frecuente usarlas
juntas dado su tropismo por los derrames
articulares.
Fracturas.
SYMPHYTUM y CALCAREA FOSFORICA.
Disminuyen el dolor pero sobre todo contribuyen a fomentar el callo de fractura y la
consolidacin de la misma.
Junto con Arnica, optimizan la evolucin
de estas lesiones y mejoran en gran medida
su pronstico.
Sistema nervioso y comportamiento.
Trastornos del sueo.
Sealaremos algunos medicamentos de gran
utilidad en algunas situaciones concretas.
STRAMONIUM.
Es el primer medicamento a tener en
cuenta en los terrores nocturnos.
El nio tiene miedo a la oscuridad y pide
una luz encendida para dormir.
Si Stramonium fracasa, pensar en KALIUM
BROMATUM.
Insomnio por miedo de anticipacin ante
un viaje, una prueba...
Suelen ser nios emotivos y temerosos,
incluso temblorosos.
ARGENTUM NITRICUM.
Sueo agitado.
El nio se despierta sobresaltado.
Suelen ser nios agitados y, sobre todo,
precipitados.
COFFEA TOSTA.
Sueo agitado con hiperactividad mental.
Este insomnio puede darse en el contexto
de grandes alegras o impaciencia ante
acontecimientos esperados.
IGNATIA AMARA.
Insomnio ante duelos y prdidas. El nio
puede presentar un comporamiento histeriforme con frecuentes bostezos y suspiros
durante el da
KALIUM PHOSPHORICUM.
El gran medicamento de insomnio por
agotamiento mental.
El insomnio de los estudiantes agotados.
Se pueden sentir agotados e irritables a la
vez.
Habla durmiendo y puede tener pesadillas
y terrores nocturnos.
STAPHYSARIA.
Insomnio tras sufrir una experiencia que el
nio vive como vejatoria.
Tras frustraciones y humillaciones.
LACHESIS.
Insomnio en el contexto de los celos.
Son celos que se suelen mostrar de forma
abierta e, incluso, agresiva.
Insomnio durante la denticin.
El nio se muestra irritable y caprichoso y
solo se calma en brazos o pasendolo.
CINA.
Sueo agitado con bruxismo.
Suele ser frecuente en nios propensos a
infestaciones por lombrices intestinales.
Sus trastornos del sueo se agravan con
los cambios de luna.
OPIUM.
Gran medicamento de insomnio tras un
susto importante.
Tambin es el gran medicamento de los
bebs hipersomnes.
CYPRIPEDIUM.
El nio se despierta por la noche tranquilo,
como si no pasase nada, y quiere jugar.
CAPSICUM.
Insomnio cuando se est fuera de casa.
ZINCUM METALLICUM.
Uno de los ms fieles medicamentos en el
sonambulismo.
Es el gran medicamento del sndrome de
piernas inquietas.
Celos.
LACHESIS.
Es el medicamento principal del complejo
de Edipo.
El nio se muestra dominante y posesivo
e, incluso, agresivo.
Son celos explcitos.
HYOSCIAMUS.
El nio se muestra locuaz, hace mucho el
tonto, se re escandalosamente y tiende a
desnudarse y a exhibirse.
PULSATILLA.
Son los celos de los nios que an no han
roto el vnculo fusional con la madre.
Son celos discretos, dulces.
Es frecuente ver actitudes regresivas en
estos nios; vuelven al chupete, hablan como
si fueran ms pequeos... Son manipuladores dulces.
VERATRUM ALBUM.
Nio celoso y mentiroso.
Gran imaginacin para inventar historias
que justifiquen sus celos.
NATRUM MURIATICUM.
Nios celosos y reservados.
Tienden a aislarse y a no contar sus penas
y preocupaciones.
STAPHYSAGRIA.
En este medicamento siempre debemos
buscar un componente etiolgico de frustracin o humillacin no expresado.
Ansiedad.
Son nios emotivos, miedosos, temblorosos, propensos al miedo por anticipacin
que les provoca diarreas y polaquiuria.
Es el medicamento del miedo que inhibe,
que bloquea.
Se quedan en blanco ante los exmenes
.IGNATIA AMARA.
Sujetos hipersensibles que tienden a somatizar su ansiedad en forma de manifestaciones espasmdicas diversas y errticas
con caractersticas paradjicas; se marean
en una autopista y van muy a gusto por
una carretera de montaa.
Humor variable con tendencia a ocultar
sus penas y preocupaciones.
Sensacin de bola en la garganta y
tendencia a los suspiros.
Toda su sintomatologa mejora cuando
estn distraidos.
ARGENTUM NITRICUM.
Para los estudiantes con miedo a no tener
tiempo para acabar el examen.
Suelen ser precipitados y con tendencia a
las diarreas por estrs.
Siempre con temor a llegar tarde.
Tendencia a las fobias.
SILICEA.
Ansiedad con gran timidez y sudoracin
de manos y pies.
Son nios frgiles y nerviosos.
ARSENICUM ALBUM.
Nios ansiosos y agitados.
Muy cuidadosos, meticulosos, pulcros,
maniticos.
Muy ordenados con sus cosas, tienden a
guardarlo todo y no desprenderse de nada.
Suelen ser muy frioleros, como Silicea.
Tics.
AGARICUS MUSCARIUS.
Es el medicamento de primera eleccin en
los tics del rostro.
LYCOPODIUM CLAVATUM .
Suelen ser nios autoritarios y obstinados.
Pequeos dictadores en su entorno de
confianza pero sumisos e inseguros fuera
de l.
IGNATIA AMARA.
Despus de un duelo o de una separacin, sobre todo si no se habla de ello.
Se acompaa de variabilidad en el humor
y comportamiento histeriforme.
TARENTULA HISPANICA y MYGALE
Son otros dos medicamentos que tendremos en cuenta.
SOBRE LA POSOLOGA
Hay que tener en cuenta un primer aspecto
que define la posologia en homeopata: esta
no depende del peso o de la edad del
paciente sino, exclusivamente, de las caractersticas del cuadro que vayamos a tratar. Es
decir, ante un mismo cuadro usaremos la
misma posologa en un beb que en un adulto.
Dicho esto, la posologa en homeopata viene
definida por dos aspectos:
- La frecuencia de las tomas
- El tipo y grado de dilucin del medicamento homeoptico.
La frecuencia.
Hay una regla muy simple que define la
frecuencia de toma del medicamento
homeoptico: cuanto ms agudo es un
cuadro, ms frecuente ser la toma del
medicamento. Y siempre, espaciaremos las
tomas segn el paciente vaya mejorando.
As, podremos prescribir el o los medicamentos cada quince minutos en una fiebre
alta hasta ver como el cuadro se modula. Y
esta misma frecuencia ser muy eficaz en un
traumatismo agudo durante las primeras
horas para luego ir espaciando las tomas
segn la sintomatologa mejore.
En un resfriado comn podremos aconsejar
el medicamento cada tres o cuatro horas y
durante una gastroenteritis aguda podemos
mandar a los padres que den el tratamiento
que les indiquemos al ritmo de las deposiciones. Y siempre espaciando las tomas
segn vayan observando la mejora.
Y, por ejemplo, en un esguince por el que se
consulta tras cuarenta y ocho horas de producirse, con tres o cuatro tomas al da ser
suficiente para esperar una evolucin favorable.
La dilucin.
La dilucin de cada medicamento viene
definida por un nmero y unas letras, por
ejemplo: IGNATIA AMARA 30CH.
El nmero nos indica las veces que el
medicamento ha sido desconcentrado y las
letras nos hablan del tipo de dilucin que
estamos empleando, definida por el modo de
preparacin y el grado de desconcentracin
que utilizamos.
As, CH significa Centesimal Hahnemanniana,
en honor al Dr Hahnemann, padre de la
homeopata. Son diluciones en las que, a
travs de un mtodo caracterstico y estndarizado de desconcentracin y agitacin,

vamos diluyendo sucesivamente una parte de
la tintura madre de la cepa usada para fabricar
ese medicamento en noventa y nueve partes de
soluto. El nmero que aparecer delante de
estas letras nos informar de las veces que se
ha verificado este proceso.
El tipo de diluciones ms usadas son las CH,
las DH o Decimal Hahnemanniana (tambin
las podris ver como D o X), en donde el
grado de desconcentracin ser de una parte
por cada diez, y las K o Korsakovianas, diluciones tambin centesimales como las CH pero
con un proceso de fabricacin sensiblemente
diferente.
No todas las diluciones tienen el mismo efecto
sobre el paciente enfermo y sobre los distintos
estadios de la enfermedad, as que elegir
adecuadamente la frecuencia y la dilucin del
medicamento es fundamental en la evolucin
del proceso patolgico que estemos tratando.
Resulta imposible pormenorizar e este captulo
todos los aspectos relacionados con la
posologa en homeopata pero s que
podemos dar alguna pauta simple y fiable
que nos permita comenzar a manejar el
medicamento homeoptico con eficacia.
Algunos protocolos muy tiles en la

prctica clnica diaria.
Como ya hemos comentado, la individualizacin del tratamiento es fundamental y
necesario en homeopata. No tratamos la
enfermedad sino su forma de manifestarse.
Pero igualmente sabemos que un alto
porcentaje de cuadros agudos se manifiestan
con una sintomatologa casi idntica en la
mayora de los pacientes, con lo que
podremos tener asociaciones de medicamentos con los que cubrir la mayora de
estos casos. De hecho, esto es lo que justifica
la eficacia de los medicamentos complejos
que todos los laboratorios homeopticos
comercializan, en todas sus formas farmacuticas, para el tratamiento de las diferentes
patologas agudas.
Veamos solo algunos de estos protocolos,
sabiendo que siempre habr casos en donde
resulten ineficaces y ser en ese momento
cuando tengamos que individualizar el
tratamiento, cuando tengamos que ver e
interpretar la forma particular en la que ese
paciente est manifestando su enfermedad.
Gastroenteritis agudas.
ARSENICUM ALBUM 9CH + PODOPHYLLUM
PELTATUM 9CH
El consenso general es utilizar:

- 9CH en todos los cuadros orgnicos
- 30CH en los que tengan que ver ms
con lo comportamental y emocional.
Molestias de la denticin.
CHAMOMILLA 15CH
As en una gastroenteritis aguda podemos

prescribir, por ejemplo, ARSENICUM ALBUM
9CH y PODOPHYLLUM 9CH, 3 grnulos de
cada, juntos en cada toma, cinco veces al da
o al ritmo de las deposiciones. Y en una bronquiolitis de un lactante podremos dar IPECA
9CH y CARBO VEGETABILIS 9CH, igualmente
3 grnulos de cada cinco veces al da hasta
verificar una evolucin favorable.
Clicos del lactante.

COLOCYNTHIS 9CH
En un cuadro de insomnio por miedo de

anticipacin daremos, si el cuadro corresponde al medicamento, GELSEMIUM 30CH 3
grnulos antes de acostarse. Y en un nio que
cambia sensiblemente su comportamiento tras
el nacimiento de un hermanito, volvindose
posesivo y tirnico, especialmente, con su
madre y agresivo con el recin llegado, daremos
LACHESIS 30CH 3 grnulos una o dos veces
al da segn la intensidad del cuadro comportamental.
Otitis seromucosas.
KALIUM MURIATICUM 9CH + MERCURIUS
DULCIS 9CH
Aftas.
BORAX 15CH + SULFURICUM ACIDUM 9CH
Otitis medias.
ARSENICUM ALBUM 9CH + AURUM
METALLICUM 9CH + HEPAR SULFUR 9CH
Otitis congestivas.
FERRUM PHOSPHORICUM 9CH + CAPSICUM
9CH
Faringoamigdalitis.
BELLADONNA 9CH + MERCURIUS SOLUBILIS
9CH + HEPAR SULFUR 9CH
Resfriado comn.
ALLIUM CEPA 9CH + KALIUM IODATUM 9CH
+ KALIUM BICHROMICUM 9CH
Rinoconjuntivitis alrgica.
ALLIUM CEPA 9CH + EUPHRASIA 9CH + APIS
MELLIFICA 9CH
Bronquitis y bronquiolitis.
ANTIMONIUM TARTARICUM 9CH + IPECA
9CH + CARBO VEGETABILIS 9CH
Cuadro febril brusco tras fro intenso.
ACONITUM 9CH
Golpe de calor.
BELLADONNA 9CH
Traumatismos.
ARNICA 9CH
Fracturas.
ARNICA 9H + SYMPHYTUM 9CH +
CALCAREA FOSFORICA 9CH
Esguinces.
ARNICA 9CH + RUTA 9CH + APIS MELLIFICA
9CH
Moluscos.
DULCAMARA 9CH+ CINNABARIS 9CH +
THUYA 9H
Herpes simple.
RHUS TOXICODENDRON 9CH+ MEZEREUM
9CH
Urticarias.
APISMELLIFICA 9CH
Picaduras.
APIS MELLIFICA 9CH + LEDUM PALUSTRE
9CH
Terrores nocturnos.
STRAMONIUM 30CH
Insomnio por hiperexcitacin.
IGNATIA 30CH + COFFEA TOSTA 30CH
Insomnio (somatizaciones) por pena o duelo.
IGNATIA 30CH
Miedo de anticipacin.
GELSEMIUM 30CH
Celos agresivos.
LACHESIS 30CH
Celos regresivos.
PULSATILLA 30CH
CONCLUSIONES Y REFLEXIONES.
La homeopata es una teraputica eficaz y
segura que nos permite tratar, a veces sola y
por s misma y otras en combinacin con otros
tratamientos, la mayora de los problemas de
salud tanto en nios como en adultos, en
bebs y en embarazadas.
Y, cuando hacemos un uso adecuado del
medicamento homeoptico, resulta extremadamente rpido en la patologa aguda y
profundo en las enfermedades crnicas y de

repeticin.
Pero la homeopata es mucho ms, es una
manera particular de entender al ser humano,
en la salud y en la enfermedad, que nos
permite, a partir de esta mirada, integrar en el
tratamiento todas las herramientas teraputicas
de las que disponemos y consideremos oportunas y necesarias.
Hacer homeopata es mirar a nuestros
pacientes como un todo en donde sus
lesiones, sus sntomas, sus sensaciones, sus
mejoras y sus agravaciones, lo que piensa y
lo que siente pasarn a formar parte de
nuestro tratamiento, sea cual sea este. E
insistimos, muchas veces, sobre todo en los
nios, nuestros medicamentos homeopticos
sern suficientes para tratar el caso, agudo o
crnico, y en otras ocasiones tendremos que
decidir con que otros tratamientos complementaremos a nuestros medicamentos homeopticos. Y, algunas veces, ser la homeopata la
que acompae y complemente a otro tratamiento principal.
La medicina es el Arte y la Ciencia que nos
ayuda a aliviar y a curar, cuando podemos, a
nuestros semejantes y la homeopata creo
que podra ser hoy la teraputica a travs de
la cual integrar todas las herramientas de
tratamiento de que disponemos en una visin
global, holstica, de nuestros pacientes y de
su enfermedad.
Hacer homeopata no es solo dar medicamentos homeopticos. Es, sobre todo, entender
que la enfermedad no es nada si no reparamos en la forma particular que cada
paciente tiene de mostrarla y manifestarla.
Que no hay un tratamiento para la alergia,
sino que cada alrgico tiene su tratamiento. Y
su tratamiento llevar los medicamentos que
necesite ese paciente.
Este captulo es tan solo una mirada a las
posibilidades de la homeopata en algunas de
las patologas agudas ms frecuentes en
pediatra. Pero lo que s pretende es
despertar la curiosidad por esta teraputica
que nos permite cuidar aun mejor de
nuestros pacientes y, en especial, de los ms
pequeos.
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48
La biorregulacin como enfoque

teraputico en el nio
F. J. Hernndez, R. Ramos
INTRODUCCIN
Dentro de los esfuerzos que el mdico puericultor realiza para prevenir la enfermedad,
proteger o mejorar la salud y tratar la enfermedad, debe recurrir a mltiples opciones
preventivas y teraputicas que frecuentemente se consideran como escalones de
actuacin. La correcta eleccin y utilizacin
de estas opciones repercutir en un mayor
xito teraputico y menor iatrogenia.
Un alto porcentaje de las consultas de
pediatra se deben a patologas banales y/o
autolimitadas en las que con frecuencia, el
tratamiento habitual va dirigido a la recomendacin de consejos higienico-dietticos y a
mejorar la sintomatologa. Los procesos respiratorios de vas altas, las alteraciones gastrointestinales y dermatolgicas, son algunas de
las patologas ms frecuentes. Los procesos
infecciosos respiratorios tales como rinosinusitis, bronquitis/bronquiolitis y otros cuadros
de menor gravedad tienen una etiologa
vrica en alrededor del 90% de los casos.
Otros tipos de infecciones como las gastrointestinales tambin suelen tener una etiologa vrica. A pesar de que se sabe que en
estos casos los antibiticos no son efectivos,
todava el mal uso o el abuso de medicamentos como los antibiticos o antiinflamatorios sigue siendo una de las causas
de controversia y posible iatrogenia.
Un metaanlisis demostr que el tratamiento
antibitico de nios con infecciones respiratorias inespecficas ni acort la duracin de
la infeccin ni previno la aparicin de
neumona bacteriana(1). Sin embargo, los
antibiticos se siguen prescribiendo de forma
profusa. Segn datos de un estudio publicado
en nuestro pas, los principios activos ms
frecuentemente utilizados en nios son el
ibuprofeno, seguido del paracetamol, la
amoxicilina y el salbutamol(2).
El tratamiento de la fiebre es otro de los

temas de controversia entre los mdicos y los
pacientes o familiares. Adems de suponer
uno de los procesos con alta automedicacin
debido a la alarma que provoca en los padres
los procesos febriles y otras molestias o
intranquilidad del nio. Generalmente crea
ms alarma las posibles complicaciones de la
fiebre que la bajada de la temperatura por
debajo de los lmites fisiolgicos que
pudieran ocasionar los frmacos o que otros
posibles efectos indeseables. Est publicado
que las dosis repetidas de paracetamol tienen
un efecto sumatorio en cuanto a dao
heptico(3,4). La potencia farmacolgica, el
grado de evidencia cientfica y la gravedad o
intensidad del caso clnico individual son las
variables a considerar para una prescripcin
personalizada. Segn la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA) los tres grados de
evidencia (A, B y C) se correlacionaran con
las indicaciones: Indicaciones menores, indicaciones intermedias, indicaciones mayores/
enfermedades severas, en cuanto al nivel de
evidencia cientfica requerido, exigindose
mayor grado de evidencia cuando la enfermedad es severa y la potencia farmacolgica
mayor.
Las recomendaciones higienico-dietticas, los
medicamentos de uso tradicional y otros
recursos como los medicamentos biorreguladores deben considerarse al establecer la
estrategia teraputica escalonada.
SISTEMAS DE REDES Y BIOLOGA DE
SISTEMAS
El organismo humano es un sistema sumamente complejo, cuya estabilidad y mantenimiento dentro de unos lmites fisiolgicos
(homeostasis) depende de la interaccin de
los distintos subsistemas que lo componen.
670
Para mantenerse dentro de dichos subsistemas, la mayor parte de los procesos vitales
son controlados o dirigidos por sistemas de
autorregulacin (SAR) interactivos, que suelen
utilizar sistemas de retroalimentacin (feedback).
Las intervenciones teraputicas orientadas a
influir, inhibir o estimular estos sistemas de
autorregulacin, y respetando siempre el
carcter de control biolgico de los mismos,
se incluyen en el concepto de medicina
biorreguladora.
El avance de medios tcnicos y de otros
recursos en investigacin ha llevado a un
conocimiento detallado de los procesos
fisiolgicos y patolgicos del organismo. Sin
embargo actualmente la gran mayora de las
enfermedades son consideradas como patologas complejas, puesto que su susceptibilidad y evolucin estn influidas por la
interaccin entre factores dependientes del
husped (genticos, comorbilidad, edad, etc.)
y del ambiente (exposicin a microorganismos y alrgenos, tratamientos administrado, etc.). El avance de los conocimientos
cientficos y tcnicos de los ltimos siglos
permitieron profundizar en los detalles de la
estructura y funcionamiento de las partes de
cada sistema biolgico. Actualmente se asiste
a un cambio en el paradigma cientfico
desplazando el foco de inters desde el
estudio de las partes al estudio de las interacciones que existen dentro de un sistema
biolgico. La biologa de sistemas, por tanto,
puede ser definida como el rea de estudio
que se ocupa del anlisis de las interacciones
complejas dentro de un sistema con distintas
escalas de organizacin biolgica, desde
molculas a clulas, rganos, individuos, sociedad y ecosistema. La biologa de sistemas se
caracteriza por buscar una descripcin cuantitativa de los procesos biolgicos, que
incluyen mltiples niveles (genoma, transcriptoma, proteoma, metaboloma, etc.)
valindose de datos obtenidos generalmente
por tecnologa de alta eficiencia, algoritmos
matemticos y modelos computacionales. En
la biologa de sistemas, por tanto, lo importante es cmo todos los elementos interactan entre s. Cuando el concepto de
biologa de sistemas se aplica al rea de las
ciencias de la salud se denomina medicina de
sistemas(5).
Desde esta perspectiva de la enfermedad como
una alteracin de redes, el abordaje teraputico con medicamentos multiobjetivo que
acten biorregulando procesos fisiolgicos
constituye un nuevo enfoque teraputico de

particular inters en la edad infantil, ya que
en esta etapa se forjan muchas de las
enfermedades que ese nio tendr en la edad
adulta. Est ampliamente demostrado hoy en
da, cmo la alimentacin en la infancia o la
calidad de la microbiota del nio, por
ejemplo, van a influir en enfermedades de la
edad adulta tales como obesidad, alergias,
etc. Tampoco hay que olvidar que la
medicacin que el nio recibe puede tener
efectos secundarios o simplemente alterar las
condiciones del nio o de su microbiota
(medicamentos tales como los antibiticos,
corticoides o AINE).
PAPEL DE LA MATRIZ EXTRACELULAR
La matriz extracelular (MEC) puede considerarse como un sistema ubicuo que pone en
contacto a la clula con los diferentes
sistemas y niveles. Los sistemas nervioso,
endocrino, inmunitario, etc., estn conectados a travs de la matriz extracelular.
Tambin las fuerzas mecnicas que a travs
de las integrinas soporta el sistema de
tensegridad, y tiene impacto en el estado de
equilibrio del organismo.
La MEC constituye una red tridimensional
que engloba todos los rganos, tejidos y
clulas del organismo. Acta como un filtro
biofsico de proteccin, nutricin e inervacin celular y es el campo donde se produce
la respuesta inmunitaria, la inflamacin, la
angiognesis, la fibrosis y la regeneracin
tisular. Siendo tambin un reservorio de los
productos de desecho y toxinas del organismo. El funcionamiento y la vitalidad de la
MEC dependen de su limpieza y drenaje. El
sistema linftico tiene un papel muy importante en esta depuracin de la MEC. Los
capilares linfticos recogen del lecho capilar
el material de desecho y el tejido linftico de
los ganglios constituye un filtro fsico e
inmunolgico. La competencia inmunolgica
del nio (tambin del adulto) depender en
gran medida de su competencia linftica.
La alteracin de la MEC supone una prdida o
detrimento de sus funciones, lo que tiene
repercusin en el equilibrio y estado de salud
del organismo y repercute en la correcta
respuesta inmune ante agentes infecciosos,
tumorales y txicos. Investigaciones clnicas
recientes han puesto de manifiesto la relacin del estado de la MEC con el desarrollo
de tumores, pero tambin al contrario, que la
mejora del microambiente tumoral repercute positivamente en la evolucin tumoral(6).
48 LA BIORREGULACIN COMO ENFOQUE TERAPUTICO EN EL NIO - 671
PAPEL DE LA DOSIS
Se llama dosis a la cantidad de sustancia
necesaria para producir cierto efecto. Las
curvas de dosis-efecto demuestran la relacin entre la dosis y la magnitud del efecto
gradual en un individuo o una poblacin. Esas
curvas pueden adoptar diferentes formas,
dependiendo de las distintas sustancias que
se estudien. Pueden ser lineales (a mayor
dosis mayor efecto), pero con ms frecuencia
no lo son. La Hormesis es un fenmeno de
dosis-respuesta caracterizado por una estimulacin a dosis bajas y una inhibicin a
dosis altas. Ms exactamente, se trata de una
relacin de dosis-tiempo-respuesta. Este tipo
de respuesta es la que ya en 1888 describi
Schulz. Se reconoci ya en esa poca que la
respuesta estimuladora de las dosis bajas
actuaba como una respuesta compensadora
frente a agentes txicos. Este efecto fue ms
tarde confirmado por otros y actualmente
revisado por Calabrese(7).
FIGURA 1
parecidas a las publicadas por Weiner, pero

realizadas con medicamentos derivados de
plantas en concentraciones bajas.
Gracias a esas investigaciones y a otras
realizadas posteriormente por Porozov(10) y
otros autores, hoy sabemos que este tipo de
medicamentos de origen natural, multicomponente a bajas dosis tienen propiedades
biorreguladoras, ya que modulan o estimulan
procesos fisiolgicos, promoviendo la liberacin de media-dores tales como el TFG- o
el interfern- .
No obstante, los mecanismos exactos de
accin, no estn totalmente esclarecidos y se
necesitan estudios ms extensos.
MEDICAMENTOS CON PROPIEDADES
BIORREGULADORAS
Muchos medicamentos naturales tradicionalmente utilizados en muy bajas dosis para
patologas frecuentes como pueden ser el
Arnica montana, la Euphorbium ressinifera y
los distintos tipos de Echinacea, pueden ser
considerados hoy da como medicamentos
con accin biorreguladora.
Los medicamentos de origen natural, por el
mismo hecho de su procedencia no sinttica, no son lo que hoy da se tiende a llamar
molculas limpias, sino que en su composicin suele haber diferentes principios activos
y es la relacin entre los mismos lo que le
confiere la actividad global.
El mecanismo de accin por el cual una

sustancia tiene ese doble efecto inhibidor o
estimulador dependiendo de la dosis, no est
totalmente aclarado y puede ser multifactorial y variar de unas sustancias a otras.
Investigaciones en el campo de la inmunologa han ayudado a entender mejor muchas
de las respuestas conocidas de sustancias
tradicionalmente utilizadas por su accin
teraputica.
A principios de este siglo H. L. Weiner describi
el fenmeno de tolerancia inmunolgica frente
a antgenos administrados a bajas dosis a
travs de la accin de las clulas Th3 y de
mediadores como el factor de crecimiento
transformante beta (TFG- )(8).
Tambin en esa poca Heine(9), public sus
investigaciones sobre el mecanismo de asistencia inmunolgica que se produca con
extractos de plantas, con conclusiones muy
Otro aspecto de inters es la dosis, como

hemos comentado anteriormente, ya que es
un parmetro esencial para entender el efecto
que una sustancia tendr en el organismo.
Una caracterstica de los medicamentos de
accin biorreguladora es que las dosis suelen
ser muy bajas; lo que, junto a la naturaleza de
la sustancia, le confieren una accin de
regulacin y no de bloqueo de la accin
fisiolgica. Son medicamentos muy seguros
por la cantidad mnima del principio activo y
por el tipo de respuesta que provoca en el
organismo, sin sobrepasar sus lmites
fisiolgicos.
Por ejemplo, modularn la fiebre sin producir
hipotermia o modularn la inflamacin sin
suprimirla. Aspectos estos interesantes si
pensamos en el papel fisiolgico de la fiebre
como estimulador natural de la respuesta
inmunolgica o en el papel reparador de la
inflamacin.
672
TABLA 1 - Diferencias entre el medicamento biorregulador y medicamentos convencionales

Medicamento
biorregulador
Medicamento
convencional
Ms de un principio
activo en la composicin
Molcula limpia
Origen natural
Origen sinttico en la
mayora de los casos
Bajas dosis de los componentes (microdosis)
Dosis altas (ponderales)
Accin biorreguladora
Accin fundamentalmente bloqueadora
MECANISMO DE ACCIN DE LOS MEDICAMENTOS DE ACCIN BIORREGULADORA

El mecanismo exacto de accin de medicamentos con accin biorreguladora, como en
otros muchos medicamentos, no est completamente dilucidado aunque cada vez hay ms
datos que arrojan luz en este sentido.
Como se ha comentado anteriormente H.
Heine public a principios de ste siglo algunos
trabajos sobre el mecanismo inmunolgico
por el que algunos medicamentos en bajas
dosis (utilizando diluciones decimales) eran
capaces de estimular la diferenciacin de
linfocitos inmaduros (Th0) en linfocitos reguladores (clulas Th3) que son productores de
citoquinas como el TGF- que son capaces
de modular la accin inflamatoria de los linfocitos Th1 y Th2. Heine describi este efecto
como Reaccin de asistencia inmunitaria(9),
que es dependiente de las dosis. Se produce
solo en el rango de dosis bajas de antgeno o
microdosis (aproximadamente, desde 1 g
hasta un mximo de 1g/kg/peso corporal).
CONSIDERACIONES TERAPUTICAS EN EL
ENFOQUE BIORREGULADOR
Tal como se ha sealado anteriormente, el
organismo es un sistema muy complejo con
conexiones a mltiples niveles (clula, MEC,
tejidos, rganos, sistemas.) y por tanto no
pueden considerarse o tratarse manifestaciones sintomticas puntuales sin considerar
el estado global de salud-enfermedad del
nio.
En nuestra prctica clnica vemos cada da
cmo hay nios con tendencia a padecer
infecciones de repeticin de rganos linfticos (linfatismo), o nios con tendencia a
padecer frecuentes procesos alrgicos (nios
atpicos), mientras que otros nunca acuden
a su mdico, excepto para las revisiones
peridicas.
Evidentemente el estado de salud del nio no

es el mismo es estos tres casos y cualquier
intervencin teraputica debera tender a
mejorar el estado de eso que damos en
llamar el terreno y que incluye el estado de
competencia de su matriz extracelular y de
su sistema inmunolgico. Gran parte de las
consultas que el medico recibe en pediatra
estn motivadas por procesos infecciosos y/o
alrgicos.
El equilibrio del sistema inmunolgico es
particularmente delicado en el nio y la
prdida del equilibrio Th1-Th2 se relaciona
con patologas altamente prevalentes.
El objetivo biorregulador es ir ms all del
sntoma concreto y regular o mejorar el
estado general subyacente, aunque sin dejar
de tratar el sntoma que provoca malestar en
el nio y preocupacin en los padres.
Tambin desde el punto de vista de evidencia
cientfica clnica, es creciente la acumulacin
de datos que relacionan enfermedades o acontecimientos aparentemente independientes y
que solo se pueden explicar desde el prisma
de las redes biolgicas y la complejidad de
los sistemas que en la actualidad apenas
vislumbramos. El papel de la barrera intestinal
y el desarrollo de enfermedades autoinmunes,
el papel de la microbiota y la alteracin de la
misma por la dieta o la medicacin que
reciben los nios o la relacin entre la dieta y
el desarrollo de patologa inflamatoria o
alrgica a otros niveles como la piel o el
sistema respiratorio, son temas de controversia en la actualidad. En la medida que los
conocimientos en el campo de la inmunologa crecen, se pueden relacionar mejor
estas situaciones(11). Es un tema muy amplio
que no podemos abordar en este captulo,
pero baste sealar que desde el punto de
vista del clnico, debemos considerar al organismo como un todo complejo y dinmico
donde factores como la alimentacin, el
estilo de vida y la medicacin que el nio
consume, repercutirn en su salud actual y
futura. Como responsables de recomendar
normas higinico-dietticas y prescriptores
de medicamentos, tenemos la obligacin de
seguir el principio hipocrtico de primum
non nocere.
Los aspectos fundamentales al establecer
una estrategia biorreguladora, sern:
Detoxificacin de la matriz extracelular

Inmunomodulacin
Tratamiento especfico y sintomtico
Detoxificacin:
a. El primer paso ser evitar hbitos,
alimentos o medicaciones que son perjudiciales o toxicas para el organismo. Est
ampliamente demostrado el efecto txico
de muchos medicamentos, por ejemplo, la
administracin de los corticoides en altas
dosis o por periodos prolongados de
tiempo, puede alterar el ritmo fisiolgico
del cortisol y tiene una repercusin negativa en la calidad de la matriz extracelular.
b. Utilizar alimentos depurativos, fitoterapia o
medicamentos biorreguladores que estimulan la depuracin linftica (12) ayudarn
a mejorar el estado de toxicidad del organismo.
Inmunomodulacin:
Anteriormente se ha comentado la complejidad
de los sistemas de autoregulacin del organismo (SAR). Uno de los ms complejos que
se pueden mencionar es el sistema inmunolgico, donde las cascadas de estimulacin, inhibicin y regulacin son extremadamente complejas. Los medicamentos antiinflamatorios tipo AINE producen inhibicin
de las cascadas de inflamacin, lo que
provoca simultneamente inhibicin de la
sntesis de las prostanglandinas, as como un
efecto en varios de los sistemas de regulacin que influyen negativamente en la
homeostasis.
La ventaja de los medicamentos biorreguladores que utilizan microdosis es que no
bloquean los procesos fisiolgicos sino que
modulan las citoquinas proinflamatorias(10),
por ello se les denomina moduladores de la
inflamacin. Esta modulacin inflamatoria se
explica, al menos parcialmente, por el mecanismo ya descrito que hace que microdosis
favorezcan la estimulacin de linfocitos
reguladores (Th3 y otros, llamados de forma
genrica, Threg) y la liberacin del factor de
crecimiento transformante beta (TGF- ), lo
que acta regulando las clulas proinflamatorios Th1 y Th2(9). El equilibrio Th1/Th2 es
fundamental en el correcto funcionamiento
de la respuesta inmunitaria. Recordemos que
la respuesta Th1 es responsable de la
inmunidad celular.
Los Linfocitos Th1 estimulan clulas como los
NK y los macrfagos y producen citocinas
como el TNF- o la IL-2. Los linfocitos Th2
son responsables de la inmunidad humoral y
juegan un papel fundamental en las enfermedades alrgicas.
Varias de las citocinas producidas por estos

tipos de linfocitos actan produciendo una
inhibicin recproca de forma que ambos
tipos de inmunidad se mantengan en equilibrio.
Abordaremos ahora algunos de los tratamientos especficos de utilidad en patologas
prevalentes del nio.
UTILIDAD CLNICA DE LA BIORREGULACIN
EN EL NIO
Muchos de los procesos ms prevalentes y que
llenan las consultas de pediatra son cuadros
que pueden abordarse desde la biorregulacin.
Procesos ORL:
Rinosinusitis. Hay diferentes medicamentos

biorreguladores con utilidad en esta patologa. Los medicamentos multicomponentes
que incluyen en su composicin el euphorbium, adems de otros componentes como
la luffa y la pulsatila, han demostrado su
utilidad en el manejo de rinosinusitis
aguda o crnica. El euphorbium es un
extracto vegetal que contiene una concentracin alta de resiniferatoxina que tiene un
alto poder analgsico y antiinflamatorio.
Se disponen de estudios comparativos
con xilometazolina que demuestran una
efectividad
similar
con
mejor
tolerabilidad(13).
Este medicamento es de gran utilidad para
manejar rinosinusitis leves y moderadas.
En otros cuadros ms intensos o con
cultivo positivo, este medicamento se podr
utilizar como coadyuvante de medicamentos convencionales como corticoides
tpicos, analgsicos o antibioterapia especfica. Otro medicamento de inters para
controlar la inflamacin sera un medicamento multicomponente que incluye
rnica, calndula, echinacea y aconitum.
Se dispone de estudios que demuestran su
accin moduladora de la inflamacin(10).
Tambin pueden ser de utilidad medicamentos estimulantes de la inmunidad Th2
a travs de la estimulacin de la produccin de interfern (Vincetoxicum y sulfur)(14).
Faringoamigdalitis: Las faringoamigdalitis

en las que se sospecha etiologa viral o
con cultivo negativo se pueden manejar
con medicamentos biorreguladores como
los moduladores de inflamacin mencionados y estimulantes de la respuesta inmunolgica. En los casos de cultivo positivo y
afectacin del estado general se asociar
el tratamiento antibitico recomendado.
674
Otitis medias aguda/serosa: En los casos

donde no se considera indicado el tratamiento antibitico y sin factores de riesgo
aadidos, los medicamentos biorreguladores previamente comentados, junto con
analgsicos a demanda constituyen el
tratamiento de primer escaln. En casos
ms severos, el tratamiento biorregulador
se incluira como coadyuvante de otros
tratamientos especficos recomendados.
Infecciones respiratorias virales:

Las infecciones de etiologa viral afectan a
nios de todas las edades, si bien predominan
por debajo de los cinco aos y son especialmente prevalentes en menores de dos aos.
Los cuadros clnicos en pacientes extrahospitalarios son cuadros catarrales de vas altas,
bronquiolitis, episodio de sibilancias asociado
a infeccin vrica y laringitis.
Al no estar recomendado el tratamiento
antibitico, el tratamiento sintomtico es la
nica opcin disponible. Con el tratamiento
biorregulador los objetivos teraputicos
sern mejorar la sintomatologa sin bloquear
los mecanismos inmunolgicos fisiolgicos y
estimular estos mecanismos inmunolgicos
innatos. Recordemos que ciertos sntomas
como son la fiebre y la inflamacin tienen el
objetivo biolgico de optimizar la respuesta
del organismo frente a la infeccin viral.
Sabemos, por ejemplo, que cierto grado de
fiebre tiene el efecto de estimular la
respuesta inmunitaria mejorando la capacidad
de quimiotaxis y de fagocitosis de las clulas
de la inmunidad innata no especfica.
Tambin sabemos que la respuesta inflamatoria controlada ayuda a detoxificar los
tejidos afectados y acelerar su reparacin.
Por eso, desde el prisma de la intervencin
biorreguladora preferimos utilizar, siempre
que sea posible, medicamentos que no
inhiban las respuestas fisiolgicas, como los
moduladores de la inflamacin o la fiebre y
estimulantes de la respuesta inmunitaria.
Clicos del lactante:
Dentro de los recursos teraputicos biorreguladores tambin existen medicamentos
compuestos con principios activos de origen
natural que han demostrado en un estudio
clnico ser tan eficaces como el butilbromuro
de hioscina. Este estudio se public en
Pediatrics Internacional en 2007(15). Son compuestos con accin relajante de la fibra
muscular, tanto lisa como estriada, y por
tanto de amplio espectro.
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tract.
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of
homeopathic
combination with xylometazoline. Forsch
Komplementrmed
Klass
naturheilkd
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49
Higiene de manos
A. Snchez Lpez, B. Nieto Pereda, M. Grande Arnesto
INTRODUCCIN
Infecciones relacionadas con la asistencia
sanitaria (IRAS)
Las IRAS son las infecciones que afectan a los
pacientes durante el proceso de asistencia en
un hospital u otro centro sanitario (hospitales
de da, hospitalizacin a domicilio, atencin
primaria, consultas, etc.), que no estaban
presentes ni incubndose en el momento del
ingreso. Este trmino incluye tambin las
infecciones que se adquieren en el hospital
pero se manifiestan despus del alta, as
como las infecciones ocupacionales del
personal del centro sanitario. Cuando la
infeccin se adquiere en un hospital, puede
llamarse tambin "infeccin nosocomial".
En los pases desarrollados las IRAS afectan al
5-15% de los pacientes hospitalizados y estas
cifras se elevan cuando los pacientes son
atendidos en unidades de crticos.
En Espaa desde el ao 1990 y de forma
anual se realiza el estudio EPINE (Estudio de
Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales
en Espaa) en el que participan ms de 250
hospitales de todo el pas. En el ao 2013 la
prevalencia de las infecciones nosocomiales
en Espaa se situaba en el 7, 6%.
Aunque la mayor parte de los estudios de
prevalencia e incidencia de IRAS se han llevado
a cabo en hospitales de agudos, ningn centro
sanitario est exento del riesgo de IRAS.
En este sentido, el estudio APEAS (Estudio de
Efectos Adversos en Atencin Primaria) indica
que del total de efectos adversos detectados
en estos centros, los relacionados con la
infeccin representaban el 8,4% del total.
Las IRAS suponen un importante problema de
salud pblica, por su frecuencia, su repercusin en la morbimortalidad de los pacientes
afectados y el incremento del gasto sanitario
que conllevan.
El European Centre for Disease Prevention

and Control (ECDC) estima que aproximadamente 4.544.100 IRAS afectan a 4 131.000 de
pacientes cada ao en Europa, y las relaciona
directamente con 37.000 muertes anuales.
Oportunidad de mejora
Segn el estudio sobre efectos adversos
realizado en Espaa en 2005, (ENEAS), se
estima que la mitad de las IRAS podran
evitarse siguiendo las recomendaciones para
su prevencin y control.
CADENA EPIDEMIOLGICA
La transmisin de infecciones requiere de los
tres elementos que conforman la cadena
epidemiolgica: fuente de microorganismos,
mecanismo de transmisin y husped susceptible. La mayora de las actuaciones preventivas para reducir las IRAS tiene como objetivo
interrumpir la cadena de transmisin de las
infecciones actuando sobre alguno de estos
eslabones.
El papel de las manos en la transmisin de
microorganismos
Resea histrica
La implicacin de las manos del personal
sanitario en la transmisin de las infecciones
adquiridas en los hospitales y la eficacia de la
higiene de manos en la reduccin de dichas
infecciones fue inicialmente descrita a mediados de 1800 en los estudios llevados a cabo
en Viena por Ignaz Semmelweiss y tambin
en Boston por Oliver Wendell Holmes.
En 1846, Semmelweiss observ que la tasa de
mortalidad materna por fiebre puerperal en
una de las salas de partos del Hospital
General de Viena, donde las parturientas eran
atendidas por mdicos y estudiantes era muy
superior a la que se observaba en una
segunda sala, donde los partos eran atendidos principalmente por comadronas.
678
A. Snchez Lpez, B. Nieto Pereda, M. Grande Arnesto
Tambin advirti que los mdicos y

estudiantes a menudo acudan a las salas de
partos tras practicar autopsias, con un
desagradable olor en las manos. Todo ello le
llev a desarrollar la hiptesis de que la
fiebre puerperal era causada por algn tipo
de materia putrefacta que los mdicos y
estudiantes transmitan desde los cadveres
hasta las mujeres a travs de sus manos. Tras
recomendar a mdicos y estudiantes que
antes del contacto con cada una de las
pacientes y especialmente tras abandonar la
sala de autopsias se lavasen las manos con
una solucin clorinada (cloruro clcico), se
observ una reduccin de la mortalidad
materna a menos de un 2%, demostrando el
enorme impacto de esta simple medida.
FIGURA 1 - Intervencin de Semmelweis en prcticas de higiene de manos
18%
Sala de partos 1
16%
14%
Sala de partos 2
12%
10%
3. Microorganismos capaces de sobrevivir en

las manos del personal sanitario al menos
varios minutos.
4. Higiene de manos no realizada, realizada
inadecuadamente, o uso de un producto
inapropiado para la desinfeccin de las
manos.
5. Transferencia de los microrganismos a otro
paciente mediante contacto directo, o bien
a travs de algn objeto, o de una superficie que posteriormente entre en contacto
con el paciente susceptible.
Microbiota de las manos
Las manos del personal sanitario estn en
contacto frecuente con los pacientes y su
entorno, sometidas a mayor riesgo de contaminarse con microorganismos durante la
asistencia sanitaria y a convertirse en potenciales mecanismos de transmisin de microorganismos.
Dada la dificultad para eliminar de las manos
ciertos microorganismos, en 1938 Price propone
los conceptos de microbiota residente y transitoria.
Microbiota residente: microorganismos que

residen bajo las clulas del estrato corneo
de la epidermis y la superficie de la piel. Se
multiplican en la piel pero generalmente
no provocan infeccin en la piel intacta.
No suelen asociarse con IRAS, aunque
pueden causar infecciones en cavidades
estriles, tras ciruga o procedimientos invasivos o en pacientes inmunodeprimidos.
El Staphylococcus epidermididis es el
microorganismo predominante en la
microbiota residente en humanos.
Microbiota transitoria: microorganismos que

se encuentran en las capas superficiales de
la piel, ms susceptibles a ser eliminados
con la higiene de manos rutinaria. No se
aslan en las manos de la mayora de las
personas y no se multiplican en la piel,
aunque pueden sobrevivir en la superficie
de la misma.
A menudo son adquiridos por el personal
sanitario a travs del contacto directo con
pacientes colonizados o infectados o con
su entorno prximo. Los microorganismos
transitorios aislados en las manos del
personal sanitario son los que ms frecuentemente se asocian con las IRAS (Staphylococcus aureus, bacilos Gram negativos,
levaduras y virus).
8%
6%
4%
2%
0%
Desde entonces hasta nuestros das se han

publicado infinidad de estudios donde se
evidencia la importancia de la higiene de
manos en la reduccin de las IRAS.
Las manos en la cadena epidemiolgica
La transmisin cruzada de microorganismos
de un paciente a otro a partir de las manos del
personal sanitario, considerada la principal
va de propagacin de las IRAS, requiere la
siguiente secuencia de eventos:
1. Presencia de microorganismos en la piel
del paciente o en los objetos del entorno
ms prximo al paciente.
2. Transferencia de microorganismos a las
manos del personal sanitario.
48 HIGIENE DE MANOS - 679
TABLA 1 Supervivencia en manos y superficies de aquellos microorganismos ms frecuentemente

implicados en las IRAS
Frecuencia en
Supervivencia en
Microorganismo
IRAS*
manos
Supervivencia en superficies
Escherichia coli
15,17%
6-90 min
1, 5h-6 meses
Pseudomonas aeruginosa
11,18%
30-180 min
6 h -16 meses
Staphylococcus aureus
10,59%
> 30 min
7 das- 7 meses
Klebsiella pneumoniae
6,6%
2-90 min
2h - > 30 meses
Enterococcus faecalis
6,53%
60 min
5 das -4 meses
*prevalencia de microorganismos en las infecciones nosocomiales; porcentaje sobre el total de infecciones

nosocomiales (Fuente EPINE 2014)
Video transmission OMS

http://terrance.who.int/mediacentre/videos/patientsafety/slcyh_video_es.wmv
Qu ocurrira si realizramos un cultivo

de nuestras manos?
1. Con las manos aparentemente limpias, un
profesional tras controlar los signos vitales
de un paciente, hace una impronta de sus
dedos en una placa y se cultiva. En la
Figura 2 se muestran los resultados.
2. Hacemos otra impronta de las yemas de
los dedos de la misma persona despus de

realizar higiene de manos con un preparado de base alcohlica, y volvemos a
incubar la placa. En la Figura 3 se muestran
los resultados.
FIGURA 2
FIGURA 3
680 A. Snchez Lpez, B. Nieto Pereda, M. Grande Arnesto
HIGIENE DE MANOS
LAVADO CON AGUA Y JABN
A pesar de que la higiene de manos (HM) es la

medida ms sencilla, barata y efectiva para
prevenir las IRAS, su cumplimiento sigue
siendo subptimo.
Tcnica lavado de manos
La mayor parte de estudios publicados

muestra que la higiene de manos slo se
realiza entre un 15-50% de las veces que se
debera.
Para mejorar el cumplimiento de la HM es
fundamental reconocer los momentos en los
que hay que realizarla, y realizarla de forma
adecuada.
Concepto
Trmino genrico que hace referencia a cualquier medida adoptada para la limpieza de las
manos, con el objetivo de eliminar la suciedad
y/o reducir o inhibir el crecimiento de microorganismos.
Mtodos
Podemos realizar la Higiene de Manos mediante
lavado con agua y jabn o por friccin si
utilizamos preparados de base alcohlica.
Antes de comenzar, retirar anillos, pulseras,

relojes, a continuacin abrir el grifo, regular la
temperatura (templada) y humedecer las
manos; aplicar el jabn, comenzar a frotar,
durante 15-30, de la siguiente forma: palma
contra palma; palma derecha sobre dorso de
la mano izquierda, con los dedos ntrelazados y viceversa; palma contra palma con
los dedos entrelazados y frotando de forma
rotatoria el pulgar izquierdo con la mano
derecha y viceversa; dorso de los dedos contra
la palma opuesta, con los dedos estrechamente unidos; con un movimiento de rotacin
frotar el pulgar izquierdo, atrapndolo con la
mano derecha y viceversa; frotar la punta de
los dedos de la mano derecha contra la
palma de la mano izquierda, con un
movimiento de rotacin y viceversa, aclarar
las manos con agua y secarlas bien con una
toalla desechable; por ltimo cerrar el grifo,
sin tocarlo, utilizando la toalla. Todo el
proceso nos llevara ms o menos un minuto.
Vase figura 4 en pgina siguiente.
Lavado con agua y jabn, cundo?
Al inicio y final de la jornada laboral

Antes y despus de comer
Despus de utilizar el WC
Si suciedad visible
Antes y despus del uso de guantes
Ante bacterias productoras de esporas
Cinco momentos para la Higiene de Manos
TABLA 2 Tipos, objetivos y mtodos en Higiene de Manos.

TIPOS
OBJETIVO
MTODO
HM social
Eliminar la suciedad
Lavado con jabn comn o neutro
HM clnica
Eliminar la microbiota transitoria y

parte de la residente
Lavado con jabn comn o antisptico

Friccin con preparado de base alcohlica
HM quirrgica
Eliminar la microbiota transitoria y

la mayor parte de la residente
Lavado con jabn antisptico

Friccin con preparados de base alcohlica
FIGURA 4 Tcnica de higiene de manos con agua y jabn.

WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care.
FRICCIN CON PREPARADO DE BASE ALCOHLICA (PBA):
Tcnica Higiene de Manos con Preparado de

Base Alcohlica (PBA)
Qu es un Preparado de Base Alcohlica?
Antes de comenzar, retirar anillos, pulseras,

relojes
Agente antisptico basado en soluciones alcohlicas que se aplican en las manos mediante
friccin con el objetivo de inactivar los microorganismos y/o suprimir su crecimiento.
Pueden contener uno o ms tipos de alcohol
(etanol, isopropanol) con excipientes, otros
principios activos (clorhexidina), sustancias
emolientes y humectantes. Regulados por la
NORMA-UNE-EN 1040, 1500 y la 12791 para
la asepsia prequirrgica y disponibles en
diferentes formatos (espuma, solucin y gel).
A continuacin dispensar el producto en

cantidad suficiente (seguir recomendaciones de
fabricante) y comenzar a friccionar durante al
menos 20-30 segundos del modo siguiente:
extender el producto en ambas palmas friccionando, palma contra palma; palma derecha
sobre dorso de la mano izquierda, con los
dedos entrelazados y viceversa; palma contra
palma con los dedos entrelazados y frotando
de forma rotatoria el pulgar izquierdo con la
mano derecha y viceversa; dorso de los dedos
contra la palma opuesta, con los dedos estrechamente unidos; con un movimiento de
rotacin frotar el pulgar izquierdo, atrapndolo con la mano derecha y viceversa; frotar
la punta de los dedos de la mano derecha
contra la palma de la mano izquierda, con un
movimiento de rotacin y viceversa.
Friccin con Preparado de base alcohlica,

cundo?
Los preparados de base alcohlica son ms
eficaces que otros antispticos frente a todo
tipo de microorganismos por lo que se recomienda su uso como primera opcin para la
higiene de manos, excepto cuando estemos
frente a microorganismos productores de
esporas (por ejemplo Clostridium difficcile,
Bacillus anthracis...) o suciedad evidente en
las manos, en ambos casos nos lavaremos las
manos con agua y jabn. Cundo?:
(Vase Figura 5 en pgina siguiente).

La higiene de manos para que sea efectiva se
ha de realizar en el punto de atencin al
paciente.
Antes y despus del uso de guantes.

Cinco momentos para la Higiene de
Manos.
TABLA 3 Espectro de antispticos ms comnmente utilizados para la Higiene de Manos.

Antisptico
Gram+
Gram-
Virus con Virus sin

envuelta envuelta
Micobact
Hongos
Esporas
Alcohol
+++
+++
+++
++
+++
+++
Clorhexidina
+++
++
++
Iodoforos
+++
+++
++
++
++
++
FIGURA 5 Tcnica de higiene de manos con preparados de base alcohlica

Los cinco momentos para la higiene de

manos
Higiene de Manos, indicacin o mera oportunidad?

En la asistencia sanitaria la higiene de manos
no es algo opcional, para los profesionales
sanitarios es una indicacin porque existe
riesgo de transmisin de microorganismos y
como consecuencia una posible infeccin.
Para ayudarnos a identificar cuando hay una
indicacin para realizar higiene de manos, la
OMS nos ha proporcionado una herramienta:
Modelo de los cinco momentos para la
Higiene de Manos.
Modelo de los cinco momentos
Esta herramienta nos va a permitir identificar los
momentos en los que hay riesgo de transmisin de infeccin y por tanto indicacin para
la higiene de manos, y al mismo tiempo discriminar aquellos en los que tal riesgo no existe.
Su aplicacin nos ayuda a proteger al paciente,
al profesional y al entorno asistencial de la
transmisin de microorganismos potencialmente patgenos (Vase Figura 6).
Se recomienda utilizar guantes siempre que

exista riesgo de contacto con cualquier lquido
corporal, excepto sudor, superficies contaminadas con estos lquidos, mucosas, piel no
intacta o con dispositivos mdicos invasivos.
Teniendo en cuenta:
1. Realizar higiene de manos antes de ponernos los guantes e inmediatamente despus
de retirarlos.
2. Poner el guante justo en el momento de
iniciar la actividad y retirar inmediatamente al finalizarla.
3. Cambiar los guantes:
o Entre paciente y paciente.
o En el paciente al pasar de una zona
sucia a otra limpia.
o Despus de tocar material contaminado.
o Cuando se rompan.
La seguridad de las manos
La piel debajo de los anillos y joyas est ms
colonizada por microorganismos que la piel
donde no hay anillos o joyas. Igualmente
ocurre con las zonas por encima y por debajo
de las uas sobre todo si estn largas,
esmaltadas o son postizas. Las lesiones en la
piel tambin fomentan su colonizacin.
Se recomienda no llevar joyas, mantener las
uas cortas y cuidar la piel de las manos para
asegurar la eficacia de la Higiene de Manos y
proporcionar, de este modo, una atencin
segura a nuestros pacientes.
El uso frecuente de productos para la Higiene
de manos aumenta el riesgo de irritacin de
la piel por lo que es recomendable:
No utilizar agua caliente para el lavado de

manos.
Si utilizamos agua y jabn, secar las manos

cuidadosamente.
En el caso de utilizar un preparado de

base alcohlica, friccionar las manos hasta
la completa evaporizacin.
No lavarse con agua y jabn inmediatamente antes o despus de usar un producto

de base alcohlica (innecesario y con
riesgo de dermatitis).
Uso de guantes
Aplicar crema protectora de forma regular.
El uso del guante clnico est incluido en las

precauciones estndar como una importante
barrera de proteccin, sin embargo utilizado
inadecuadamente se convierte en fuente importante de transmisin de microorganismos, no
olvidemos que su poder de adherencia es
mayor que el de la piel.
Video promocional higiene de manos: From

rubbing to dancing Hpitaux Universitaires
de Genve.
Para que la Higiene de Manos sea efectiva no

slo debemos realizarla con la tcnica adecuada y en el momento indicado sino que
adems hemos de tener en cuenta otros
aspectos como son el uso adecuado del
guante clnico y la seguridad de las manos.
Video OMS Los cinco momentos
http://www.who.int/gpsc/en/
WHO SAVE LIVES: Clean Your Hands
5 May 2015
https://www.youtube.com/watch?t=11&v=f2
wwL-oRqyA
FIGURA 6 Los cinco momentos para la higiene de manos

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Vademcum peditrico
3INCORTICOESTEROIDES
#REMAPARALADERMATITISATPICA
naturalmente
(IDRATA
LAPIELSECA
2EDUCE
ELERITEMA
!LIVIA
ELPRURITO
ATARDI(
ACESLEIPAL
ECUDE2
AMETIRELE
AIVIL!
OTIRURPLE
Dermatitis atpica
Estrs y ansiedad
Inflamatorio
Garganta
Inquietud y denticin
Rinosinusitis
Clico
del
lactante
Inmunoestimulador
Espasmos
Posologas peditricas
Comprimidos
Edad
Monodosis orales
Dosis normal
Dosis en casos agudos
Edad
Dosis normal
< 2 aos
1 comprimido
1 vez al da
1 comprimido cada 1-2 horas, hasta 4 veces al da
< 2 aos
6 gotas 3 veces
al da
6 gotas cada 1/2-1 hora hasta 12 veces al da
2-5 aos
1 comprimido
1-2 veces al da
2-5 aos
9 gotas 3 veces
al da
6-11 aos
1 comprimido
2 veces al da
6-11 aos
12 gotas 3 veces
al da
NIos mayores
de 12 aos y
adultos
1 comprimido 3
veces al da
1 comprimido cada 1/2-1 hora, hasta 12 veces al da
NIos mayores
de 12 aos y
adultos
1 envase unidosis 3
veces al da
1 envase unidosis cada 1/2-1 hora hasta 12 veces

al da
Los comprimidos se toman dejndolos disolver lentamente en la boca. Para su administracin a lactantes y nios de
corta edad, pueden disolverse en un poco de agua mineral y administrar directamente en la boca o con una jeringa.
Para abrir el envase unidosis, girar la parte superior y, para administrar el medicamento, presionar sobre la parte inferior.
Pomada
Nebulizador
Dosis normal
Posologa
2-5 aos
1 nebulizacin en cada fosa

nasal, de 3-5 veces al da
1 nebulizacin en cada fosa nasal, cada 1/2-1

hora, durante el primer da hasta 5 veces al da
0-12 aos
6-11 aos
1nebulizacin en cada fosa


Nios mayores
de 12 aos y
adultos
1-2 nebulizaciones en cada

fosa nasal, de 3-5 veces
al da
1-2 nebulizaciones en cada fosa nasal, cada

1/2-1 hora, durante el primer da hasta 8 veces
al da
Edad
Nios menores de 2 aos consulte con su mdico.
General
Aplicar de 1 a 2 veces al da, o con mayor frecuencia si fuera necesario
Vademcum peditrico
Indicaciones
3INCORTICOESTEROIDES
naturalmente
Eficaz en el abordaje de los sntomas asociados a

la dermatitis atpica y otras dermatosis.
Protege a las clulas frente a la deshidratacin
y ayuda a reducir la inflamacin, refuerza la
resistencia de la piel, mejora la capa lipdica y
reduce la prdida de agua.
(IDRATA
LAPIELSECA
2EDUCE
ELERITEMA
!LIVIA
ELPRURITO
ATARDI(
ACESLEIPAL
ECUDE2
AMETIRELE
AIVIL!
OTIRURPLE
Dermatitis atpica
Componentes
Pomada:
Ectoin, Aqua, Glycerin, Pentylene Glycol,
Panthenol, Caprylyl Glycol, Hydroxyethylcellulose,
Caprylic/Capric Triglyceride, Simmondsia
Chinensis Seed Oil, Squalane, Tocopherol, Olea
Europaea Fruit Oil, Hydrogenated Vegetable Oil,
Butyrospermum Parkii Butter, Vanilla Planifolia
Fruit Extract, Alcohol Denat., Carbomer, Sodium
Carbomer, Rhizobian Gum, Corylus Avellana Bark
Extract, Hydrogenated Lecithin, C12-16 Alcohols,
Palmitic Acid, Ceramide 3.
Posologa pomada
Posologa
0-12 aos
General
Inicio
naturalmente
Vademcum peditrico
Indicaciones
Es un medicamento eficaz para el tratamiento de
los estados leves de ansiedad y estrs. Sin efectos
secundarios ni contraindicaciones descritas.
No produce somnolencia, aletargamiento,
dependencia ni debilidad muscular.
Componentes
1 comprimido contiene las siguientes sustancias
activas:
Estrs y ansiedad
Acidum phosphoricum, Ignatia, Sepia officinalis;

Kalium bromatum, Zincum isovalerianicum.
Excipiente(s) con efecto conocido: Estearato de
magnesio, lactosa.
Posologa comprimidos
Edad
Dosis normal
< 2 aos
1 comprimido
1 vez al da
2-5 aos
1 comprimido
1-2 veces al da
6-11 aos
1 comprimido
2 veces al da
Nios mayores
de 12 aos y
adultos
1 comprimido 3 veces
al da
Inicio
naturalmente
Vademcum peditrico
Indicaciones
Es un medicamento eficaz en golpes, contusiones,
esguinces y todo tipo de procesos inflamatorios.
Componentes
Comprimidos y pomada:
Inflamatorio
Arnica, Calendula, Hamamelis, Millefolim,

Belladonna, Aconitum, Mercurius solubilis
Hahnemanni, Hepar sulfuris, Chamomilla,
Symphytum, Bellis perennis, Echinacea
angustifolia, Echinacea pupurea, Hypericum.
Edad
Dosis normal
< 2 aos
1 comprimido
1 vez al da
2-5 aos
1 comprimido
1-2 veces al da
6-11 aos
1 comprimido
2 veces al da
Nios mayores
de 12 aos y
adultos
al da
Posologa pomada
Posologa
0-12 aos
General
Inicio
naturalmente
Vademcum peditrico
Indicaciones
Es un medicamento eficaz en el tratamiento
del dolor de garganta asociado a amigdalitis o
faringitis.
Componentes
activas:
Hydrargyrum bicyanatum, Phytolacca, Apis mellifica,
Arnica; Hepar sulfuris, Belladonna. Excipiente(s) con
efecto conocido: Lactosa, estearato de magnesio.
Garganta
Edad
Dosis normal
< 2 aos
1 comprimido
1 vez al da
2-5 aos
1 comprimido
1-2 veces al da
6-11 aos
1 comprimido
2 veces al da
Nios mayores
de 12 aos y
adultos
al da
Inicio
naturalmente
Vademcum peditrico
Indicaciones
Es un inmunomodulador que fortalece la
respuesta inmunolgica en caso de infecciones
vricas, reduciendo la duracin y la intensidad de
los sntomas.
Componentes
activas:
Vincetoxicum hirundinaria; Sulfur. Excipiente(s) con
efecto conocido: Estearato de magnesio, lactosa.
Inmunoestimulador
Edad
Dosis normal
< 2 aos
1 comprimido
1 vez al da
2-5 aos
1 comprimido
1-2 veces al da
6-11 aos
1 comprimido
2 veces al da
Nios mayores
de 12 aos y
adultos
al da
Prevencin: Dosis normal del medicamento en semanas alternas durante 4 semanas en total.
Esperar un mes antes de comenzar el nuevo ciclo preventivo.
Inicio
naturalmente
Vademcum peditrico
Indicaciones
Es eficaz en el tratamiento de espasmos de la
musculatura lisa: espasmos gastrointestinales
(clico del lactante, dismenorreas), espasmos de
las vas biliares y urinarias, de las vas respiratorias
altas (laringitis..., etc) y de la musculatura estriada
(contracturas musculares, calambres..., etc).
Clico
del
lactante
Espasmos
Componentes
activas:
Colocynthis, Ammonium bromatum, Atropinum
sulfuricum, Veratrum, Magnesium phosphoricum,
Gelsemium; Passiflora incarnata, Agaricus,
Chamomilla, Cuprum sulfuricum; Aconitum.
Excipiente(s) con efecto conocido: Estearato de
magnesio, lactosa.
Edad
Dosis normal
< 2 aos
1 comprimido
1 vez al da
2-5 aos
1 comprimido
1-2 veces al da
6-11 aos
1 comprimido
2 veces al da
Nios mayores
de 12 aos y
adultos
al da
Inicio
naturalmente
Vademcum peditrico
Indicaciones
Es eficaz en el tratamiento de los estados de
inquietud, y en casos de molestias durante el
proceso de denticin del nio.
Eficacia demostrada frente a paracetamol.
Componentes
1 envase unidosis de 1ml contiene las siguientes
sustancias activas:
Inquietud y denticin
Belladonna; Chamomilla, Dulcamara, Plantago;

Pulsatilla; Calcium carbonicum Hahnemanni.
Excipiente(s) con efecto conocido: Cloruro de sodio,
agua para inyectables.
Posologa monodosis orales

Edad
Dosis normal
< 2 aos
6 gotas 3 veces
al da
2-5 aos
9 gotas 3 veces
al da
6-11 aos
12 gotas 3 veces
al da
Nios mayores
de 12 aos y
adultos
1 envase unidosis 3
veces al da
1 envase unidosis cada 1/2-1 hora hasta 12 veces al

da
Inicio
naturalmente
Vademcum peditrico
Indicaciones
Es eficaz en el tratamiento de rinitis de origen
diverso (viral, bacteriano, alrgico) y sinusitis.
Inhibe el crecimiento viral y regula la inflamacin
No produce taquifilaxia ni habituacin.
Componentes
100 g contienen las siguientes sustancias activas:
Rinosinusitis
Euphorbium, Pulsatilla, Luffa operculata, Mercurius

bijodatus, Hepar sulfuris, Argentum nitricum.
Excipiente(s) con efecto conocido: Dihidrgeno
fosfato de sodio dihidrato, hidrgeno fosfato
de sodio dihidrato, cloruro de sodio, agua para
inyectables.
Posologa nebulizador
Edad
Dosis normal
2-5 aos
1 nebulizacin en cada fosa


6-11 aos
1nebulizacin en cada fosa


Nios mayores
de 12 aos y
adultos
1-2 nebulizaciones en cada

fosa nasal, de 3-5 veces al
da
1-2 nebulizaciones en cada fosa nasal, cada

1/2-1 hora, durante el primer da hasta 8 veces
al da
Nios menores de 2 aos consulte con su mdico.
Inicio

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