Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Essalud

Servicio de Neonatologia
Dr. Guido Mayorga Ricalde
Lima-Per-2014

EL INICIO DE UNA NUEVA VIDA

Un camino muy largo por recorrer

NACIMIENTO
FETO
EMBRION
CONCEPCIN

Historia
Gruenwald (1963) : influencia de la raza
sobre el crecimiento fetal. Por primera vez
se hace referencia al peso promedio y
desviaciones estndar, encontrando que 3%
de los recin nacidos tenan un peso por
debajo de las 2 desviaciones estndar

Historia
Lubchenco (1963): presenta
curvas de crecimiento fetal
entre 24-42 semanas de
gestacin, distribuidos en
percentiles y con
diferencia entre varones
y mujeres.
Se comienza a establecer la
relacin entre
antropometra feto
neonatal y
morbimortalidad.

Primeros trabajos de Curvas de Crecimiento

de Lubchenco
Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M, Boyd E
Intrauterine growth as estimated from inborn birth weight
data at 24-42 weeks gestation Pediatrics 1963;32:793
Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E Intrauterine growth in
length and head circumference estimated from live births at
gestational ages from 26-42 weeks Pediatrics 1966;37:403
La importancia de estos trabajos es que se tomaron
patrones de crecimiento intrauterino que haca posible
seleccionarlos como RN de alto riesgo para su seguimiento

PESO AL NACER Y FRECUENCIA

DE MORTALIDAD ESPECIFICA

Mortalidad por grupos de peso

HNERM - AO 2008
%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

50

21.18

5.95
2.61
< 1000
gramos

10001499

15001999

20002499

0.3

0.17

25003999

4000 a
ms

51 cm
3250 gm

POTENCIAL GENETICO

25 mm

3-5 mm
130

BLASTOCISTO
HUEVO 1 s

ORGANOGENESIS

CRECIMIENTO RAPIDO Y
MADURACION FUNCIONAL

EMBRION

FETO

8s

40 s

FACTORES
AMBIENTALES

El Crecimiento Intrauterino es la
expresin del potencial gentico
del embrin, de la calidad de la
Unidad Feto-Placentaria y de la
salud materna. Su falla es el
R.C.I.U.

PROPORCIONALIDAD CORPORAL
Crecimiento Intrauterino Normal
Estado I (4-20 semanas, hiperplasia) :
Perodo Embrionario: rpida mitosis e incremento del contenido del
DNA.
Predominio del polo ceflico

Estado II (20-28 semanas, hiperplasia+hipertrofia):

Declina la mitosis e incrementa el tamao celular.
Incremento de la longitud cfalo-caudal del feto

Estado III (28-40 semanas, hipertrofia):

Incremento acelerado del tamao celular
Acumulacin rpida de grasa, msculo y tejido conectivo.

Semana 3 (desde la fecundacin)

El embrin est formado por tres capas de clulas a partir
de las cuales se van a originar los distintos tejidos y
rganos.
La ms interna (endodermo) forma una especie de tubo
que ms tarde se desarrollar para convertirse en:
pulmones, hgado, pncreas y tracto urinario.
La capa media (mesodermo) se transformar en: esqueleto,
msculos (incluido el corazn), testculos u ovarios,
riones, bazo, vasos sanguneos, clulas de la sangre y la
dermis.
La capa exterior (ectodermo) dar origen a la piel, el
sistema nervioso, las glndulas sudorparas, cabello, uas,
esmalte de los dientes y cristalino de los ojos.

Semana 4- 5 (desde la fecundacin)

Comienza a delimitarse el extremo superior del embrin. Ya
tiene un corazn que late y el sistema de circulacin
sangunea, las extremidades superiores comienzan a
perfilarse y aparecen los esbozos de las inferiores. Se forma
el cordn umbilical.

Semana 6 - 7 (desde la fecundacin)

Se forman los dientes, las cuatro cavidades cardacas y se
desarrolla el estomago, el intestino, el pncreas y el
aparato urinario. Aparecen tambin los esbozos del
conducto auditivo externo y pabellones auriculares.
Los elementos que van a conformar la cara aparecen cada
vez ms delimitados. Se individualizan los dedos de la
mano y se inician los dedos de los pies.

Semana 8 (desde la fecundacin)

El embrin ya tiene prpados y se empiezan a formar las glndulas
sexuales. Se constituyen los msculos, nervios y la mdula sea. Al
final de esta semana se completa el desarrollo del embrin que a
partir de ahora pasa a denominarse feto y tiene caractersticas
humanas. Su tamao es de 40 mm y pesa de 2 a 3 g.
A partir de esta semana y hasta la 12, mediante la ecografia, se mide
la distancia entre la cabeza y la nalga, con lo cual se puede precisar
la edad gestacional

Semana 9 a 12 (desde la fecundacin)

Su rostro se ha formado por completo, sus ojos permanecen cerrados y
sus prpados todava estn desarrollndose. El esqueleto comienza a
osificarse, el tronco se ha extendido y aparecen los primeros cartlagos y
costillas. Ya tiene uas. Sus rganos genitales externos estn creciendo y
al final de esta etapa ya se puede discernir su sexo. El corazn late a un
ritmo de ms de 140 latidos por minuto, y contina desarrollndose el
sistema circulatorio.

Semana 13 a 16 (desde la fecundacin)

Por medio de la ecografa ya desde la semana 12 14 se le puede medir
la cabeza, esta medicin sirve para calcular el crecimiento normal del feto.
El feto crece muy rpidamente, las piernas son ms largas que los brazos,
el esqueleto sigue completndose.
Se establecen conexiones entre los nervios y los msculos, de modo que
sus extremidades pueden moverse alrededor de las articulaciones cuando
los msculos son estimulados para que se contraigan y relajen. Debido a
la longitud de sus brazos las manos se pueden agarrar entre s aunque sus
movimientos todava no se controlen.

Semana 17 a 20 (desde la fecundacin)

El feto ya ha desarrollado tanto los msculos como un sistema nervioso
que le permite moverse. La multiplicacin de las clulas nerviosas ha
llegado a su fin. Como todava es pequeo se desplaza de arriba abajo y
puede estar en cualquier posicin.
A partir de esta semana su cerebro aumentar unos 90 gramos por mes.

Semana 21 a 25 (desde la fecundacin)

El feto presenta un notable aumento de peso y sus proporciones se
van armonizando hasta llegar aproximadamente a las de un recin
nacido.
Su cara se va afinando, se pueden diferenciar sus cejas y nariz, las
orejas son ms grandes y se destaca el cuello. Comienza a chuparse el
pulgar. La diferenciacin sexual es completa.
En caso de nacer, las posibilidades de sobrevivir son escassimas,
pero cada vez hay ms nios con esta edad que viven pero con
muchas posibilidades de desarrollar secuelas graves.

Semana 26 a 29 (desde la fecundacin)

Si el beb naciera en este momento podra sobrevivir con
cuidados especiales.
El cerebro sigue creciendo, clulas cerebrales y circuitos
nerviosos muestran gran actividad, el feto es capaz de
desarrollar movimientos de mayor complejidad. Sus
prpados se han completado y ya puede abrir y cerrar
los ojos.

10

Semana 30 a 34 (desde la fecundacin)

En esta etapa, las posibilidades de vida de los bebs prematuros
son muy altas. A excepcin de los pulmones, prcticamente todos
sus rganos estn maduros.
Muchos bebs ya van colocndose en posicin ceflica.
Mide aprox. 47 cm y pesa entre 2 y 2,5 kg.

Semana 35 - a trmino
El beb ya est colocado en la posicin adecuada para el
parto. Ahora se dedica a ganar peso y a crecer. el lanugo va
desapareciendo.
Su crneo no se ha osificado del todo y presenta fontanelas
y suturas que terminarn por cerrarse meses despus del
nacimiento.

11

Esquema de la Circulacin Fetal

HEMATOLOGIA FETAL
A pesar del bajo nivel de pO2 circulante, la sangre fetal es capaz de
transportar grandes cantidades de oxgeno desde la placenta a diversos
rganos fetales debido a:
1) Poliglobulia : El Hto fetal es de 60-65%, con hemates inicialmente
nucleados y vida media corta.
2) Hemoglobina fetal (HbF) : tiene mayor afinidad por el oxgeno, an
con valores de pO2 muy bajos. La curva de disociacin de la
oxihemoglobina fetal se halla desplazada a la izquierda respecto a la de la
madre : la menor concentracin de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) en los
eritrocitos fetales, determina menor disociacin de la hemoglobina,
pudiendo transportar mayor cantidad de oxgeno.
Los factores de la coagulacin estn disminudos respecto al adulto,
debido en parte a un dficit fisiolgico de vitamina K, por no estar an
desarrollada la flora intestinal.

12

Hemoglobina adulta y fetal: Curvas de disociacin de Hb

PAUTAS MADURATIVAS DEL TGI

FUNCION
Deglucin Liq. Amnitico

SEM. GESTACION
18

Reflejo Succin

18 24

Succ/degluc. Coordinadas

34 36

Peristaltismo:
Desorganizado/fortuito

<31

Contracciones organizadas

31 34

complejos motores

> 34

13

Aparato Urinario
El rin del feto elimina una orina diluida, baja en sodio,
que influye en la composicin del lquido amnitico.
En la 23 EG el dbito urinario es de 12 ml/hora,
aumentando hasta 30 ml/hora al final del embarazo.
La multiplicacin del nmero de nefronas se relaciona
con el peso y la talla del feto; un feto de 2.000 gramos
tiene unos 100 nefronas activas y a los 2.500 gramos tiene
500 nefronas en funcionamiento.

Al nacimiento la funcin renal no ha madurado

totalmente
Es 100% eficiente al ao de vida.
El 90% de los RN realizan una primera miccin en
las primeras 24 horas de vida y todos los neonatos
sanos lo harn antes de las 48 horas.

14

Desarrollo Neurolgico del Cerebro Humano

Edad (meses)
0.5
1
1.5
2
3-4
5
III Trim

Diferenciacin Embriolgica
Formacin del tubo neural
Cierre del neuroporo anterior y posterior
Diferenciacin de las 5 vesculas cerebrales
Diferenciacin de corteza cerebral y meninges
Proliferacin neuronal y migracin neuronal
Primeras fisuras cerebrales, primeras sinapsis
Aparicin de primeras mielinizaciones

15

Desarrollo Neurolgico del Cerebro Humano

Formacin de Sinapsis y Eliminacin en Corteza cerebral
*

15-16 semanas de gestacin: Primeras sinapsis en

hipocampo fetal

Sinaptogenesis en corteza cerebral es ms activa

postnatalmente.

Luego son eliminadas aproximadamente un 40% de

sinapsis.

16

Maduracin Pulmonar
En comparacin al desarrollo de otros rganos, el desarrollo
prenatal de los pulmones ocupa una posicin especial
Los pulmones no son necesarios para la vida intrauterina
Sin embargo, deben estar lo suficientemente maduros para
que estn listos a funcionar apenas nacen
Por lo tanto la madurez pulmonar es el principal problema del
RN prematuro

Desarrollo Estructural del Pulmn

ETAPAS
1.

Embriognico

: 0-7 sem

Vas Areas Proximales

2.

Seudoglandular : 8-16 sem

Vas Aras Conductoras

3.

Canalicular

: 17-27 sem

Unidades Acinares

4.

Sacular

: 28-35 sem

Refinamiento Sitios de
Intercambio Gaseoso

5.

Alveolar

: 36 sem

Alvolos Verdaderos

17

Desarrollo Pulmonar y Malformaciones

Fase embriognica:
Agenesia pulmonar
Fstulas traqueoesofgicas

Fase Pseudoglandular:
Secuestro pulmonar
Malform. adenomatosa qustica

Fase Canalicular:
Hipoplasia pulmonar

Desarrollo Pulmonar y Malformaciones

Hipoplasia Pulmonar
Los movimientos respiratorios son objetivables desde
las 20 semanas y producen la penetracin de lquido
amnitico que ayudar al desarrollo de stos.
Por eso el oligoamnios condiciona la hipoplasia
pulmonar (ej. S. Potter)

18

Madurez Funcional del Surfactante

Madurez pulmonar del recin nacido

Aceleran maduracin pulmonar
Hipertensin materna
Insuficiencia placentaria
Ruptura prematura de membranas
Corticoides prenatales

19

Cambios de algunos elementos qumicos en

el perodo fetal (Widdowson EM, 1974)
E.G.
(sem)
13

Peso
(gr)
30

Agua
(gr)*
900

Grasa
(gr)*
5

Calcio Hierro
(gr)* (mgr)*
3.0
-

23

500

880

4.4

56

26

1000

860

10

6.1

65

31

1500

847

23

6.8

68

35

2500

776

74

9.0

95

40

3500

686

160

10.2

95

* Por kilo corporal

Composicin del peso corporal

progresivo en fetos humanos

20

Contenido de glucgeno heptico en

feto/RN AEG (Shelley HJ, 1966)
Nacimiento

Contenido glucgeno heptico

(mgr glucosa/gr peso toral)

60
50
40
30
20
10
0
26

28

30

32

34

36

38

Edad Gestacional (sem)

40

10

Edad Postnatal
(hr)

Clasificacin: Comit de Expertos de la

Academia Americana de Pediatra (1967)
Silverman, Lucey, Beard, Brown, Cornblath, Grossman,
Little, Lubchenco, Schaffer, Gruenwald, Battaglia, Berg,
Dunn, Morixama y North, expertos en Crecimiento Fetal.

Se debe calcular la edad gestacional en

semanas completas, a partir del primer da
del ltimo perodo menstrual.
Pediatrics 1967;39:935

21

Crecimiento intrauterino:
mediciones
Mtodos Obsttricos (Ecografa):
Indices fetales (DBP, CC, CA, LF)
Ponderado fetal
Mtodos Neonatales:
Curvas de peso, talla, PC en relacin con
edad gestacional (Lubchenco, Tanner)

DIAGNOSTICO ECOBIOMETRICO
LONGITUD CRANEOCAUDAL
Su principal importancia radica en la
determinacin temprana de la edad gestacional
Mensurable desde las 67 sem
Recomendable entre 8-12 sem
Error mximo: +- 5 d. en el 95%
Despus de las 12 semanas pierde
rpidamente precisin.

22

DIAGNOSTICO ECOBIOMETRICO

DIAMETRO BIPARIETAL
Constituye el parmetro ms utilizado para
evaluar la Edad Gestacional y Dx.
Ecogrficamente el RCIU.
Mensurable desde las 12 14 semanas.
Gran reproductibilidad
Sospechar RCIU si en 2 det . sucesivas en un
rango de 15 dias, su crecimiento es < 2 mm.

23

Indices fetales por ecografa segn edad

gestacional

(J. Cli Ultrasound 1983;11:313)

Edad
Dimetro Circunfer Circunfer
Gestacin biparietal ceflica abdomenl
(sem)
(cm)
(cm)
(cm)

12
16
20
24
28
32
37

2
3.3
4.6
5.8
7
7.9
9

7.1
12.4
17.5
22.1
26.2
29.7
33.1

5.6
10.5
15.2
19.7
24
28
32.7

Longitud
fmur
(cm)

0.8
2.1
3.3
4.4
5.4
6.3
7.2

Clasificacin
Por peso:
Macrosmico
igual > 4000g
Adecuado
2500- 3999
Bajo peso
< 2500
Muy bajo peso
< 1500
Extrem. Bajo peso < 1000

24

Clasificacin
Por edad gestacional:
Pretrmino: gestacin < 259 d (<37 sem)
A Trmno: gestacin 259- 293 d (37-41.6 sem)
Postrmino: gestacin > 293 d (42 sem o >)
Por peso para edad gestacional:
Grande: > 90 percentil
Adecuado: 10 - 90 percentil
Pequeo : < 10 percentil

25

Factores que explican

heterogeneidad de pesos

Sexo: varn pesa > 150g y mide 0.8 cm

Paridad: el primer hijo tiene menos peso
Raza y grupo tnico: difieren pesos
Tamao de la madre:relacin directa
Nmero de fetos : disminuye peso
Cedar Sinai Med.Center T. Files

26

Muchas Gracias por su

atencion

27