8 + 8 principios Para una estrategia de psiquiatra comunitaria,

colectiva, territorial (versus salud mental)

FRANCO ROTELLI
En este texto se busca una pedagoga simple: el intento de esclarecer
ciertos debates a menudo instrumentales. A quince aos de distancia o
despus de haber dado vueltas por medio mundo el autor no tiene nada que
quitar o agregar.
La cuestin: aquello que parece razonable hoy para la psiquiatra o bien
las reglas para un trnsito de un sistema psiquitrico arcaico hacia un
sistema que participe de las polticas de salud mental.
Hoy parece posible, sobre la base de las experiencias innovadoras
crticas de los aos setenta y ochenta, identificar concretamente lo que
se debera hacer a propsito de la cuestin psiquitrica y empezar a
sealar una estrategia general.
El 1% de la poblacin mundial necesita una ayuda importante a causa de
una relevante condicin de malestar psquico, y enfrentamos por lo tanto
tres enormes problemas:
a) A una porcin mayoritaria de estas personas (muy relevante en los
pases en vas de desarrollo) no se le ofrece ningn tipo de ayuda.
b) A otra parte importante se le ofrece una ayuda a travs de
estructuras, instituciones y tcnicas inadecuadas, inapropiadas y
altamente ineficaces.
c) A otra parte importante se le responde con estructuras, tcnicas e
instituciones violentas, excluyentes y segregacionistas, sin respeto
alguno por los derechos humanos y remedios peores que el mal mismo.
El conjunto de estas situaciones hace que los enfermos mentales
constituyan actualmente una de las minoras ms oprimidas en la escena de
la sociedad moderna y por cierto es absolutamente la ms oprimida si se
excluyen situaciones exclusivamente locales (por ejemplo algunas minoras
religiosas o tnicas que son activamente perseguidas).
El primer problema, el de la falta absoluta de ayuda a muchas personas
(ante todo en los pases del tercer mundo), es sabido y no resulta objeto
de discusin posible.
El segundo problema, el de las estructuras y las tcnicas de curacin
poco apropiadas y poco eficaces, y en consecuencia la bsqueda de las ms
apropiadas y eficaces, es objeto desde siempre del debate cientfico
internacional.
El tercer problema, el de los manicomios, ha emergido de modo prepotente
en la escena durante las ltimas dcadas, y por cierto la ley italiana
que en el ao 1978 estableci el fin de los hospitales psiquitricos en
el pas ha dramatizado el debate, marcando un punto de cambio

irreversible en la historia de la psiquiatra, aunque en el mundo

realizar el logro todava requerir muchos aos.
La experiencia de estos aos nos ha dicho sin embargo mucho ms que el
hecho de que los manicomios pueden y deben terminar a causa de su
ineficacia teraputica, de su papel de prescripcin de la custodia y de
la exclusin, de la lesin grave a los derechos ciudadanos, de su
inequidad social.
Las experiencias de transformacin real del campo psiquitrico all donde
se han dado con xito consolidndose, y como contraprueba el fracaso o el
fin de otras experiencias intentadas en varios pases o ciudades, por no
hablar del sustancial fracaso de las promesas de la psiquiatra
tradicional, han demostrado algo muy importante, es decir que los tres
problemas deben ser enfrentados juntos, si se quiere evitar el fracaso al
respecto.
Nos encontramos entonces ante una situacin circular en la que los
elementos del sistema son fuertemente retroactivos entre s:
a) El manicomio existe porque las tcnicas psiquitricas y las otras
instituciones distintas del manicomio son utilizadas de modo inapropiado;
b) A su vez, estas ltimas (tcnicas e instituciones) tienden a
conservarse como tales porque encuentran despus un manicomio sobre el
cual pueden descargar sus propios fracasos y, por otro lado, al no tener
la obligacin de confrontar sobre el otro flanco con el abandono (de
personas resistentes al tratamiento o sin curacin), ni siquiera nos
planteamos el problema de que dichas tcnicas y dichos servicios puedan
ser tiles a la realizacin de un derecho universal a la curacin de
parte no de particulares sino de toda
la poblacin, y por lo tanto en condiciones de realizar los principios de
equidad y de universalidad en el derecho a la curacin y a la salud
mental.
c) Por lo tanto, el abandono no es enfrentado, porque los recursos no son
infinitos y a menudo limitadsimos, y adems el manicomio garantiza de
algn modo el control de los casos considerados ms o menos extremos o
absorbe buena parte de los recursos disponibles, y tambin las tcnicas
psiquitricas en uso no son para nada las apropiadas a dotar de una ayuda
adecuada y duradera a toda una poblacin.1
1 Pensemos en la paradoja brasilea, donde se interroga sobre el modo de
reducir o cerrar los manicomios (y hay muchos que protestan contra esto,
afirmando el riesgo de que las personas terminen abandonadas en la calle,
y el debate es muy vivaz en un pas donde la poblacin de los manicomios
no supera las 80.000 personas) y si estuvieran todos abandonados en la
calle (algo que evidentemente combatiramos), qu pasara en un pas
donde por lo menos 10 millones de nios estn totalmente abandonados en
las calles?. Si los 274 billones de cruzeiros que cuestan hoy los
Hospitales Psiquitricos (1991) fueran excesivos como afirma el estado
brasileo, o son absolutamente pocos como nos parece evidente (as como
por cierto demasiados para aquellos hospitales psiquitricos), lo que hay

que cuidar es no perder, en la necesaria reduccin de las camas (hoy

pedida desde muchos sectores y que el gobierno sostiene) uno solo de
estos cruzeiros.
Falta claridad sobre el hecho de que la medicina pblica debe ocuparse
con prioridad de quien est peor y de quien ms la necesita (lgica
extraa a la medicina privada y mercantil, medicina que tiende a
pervertir constantemente la tica, la deontologa y el proceso mismo de
constitucin de los saberes) y tambin debe organizar prioritariamente
servicios, tecnologas, formacin, estrategias dirigidas a este objetivo.
En cambio, por razones mercantiles, avanzan de modo prepotente las
terapias para los normales, alejando a los profesionales de sus tareas
principales y dotndolos de tcnicas todava menos adecuadas a los
objetivos prioritarios.
Algunas consideraciones respecto del problema: sobre la base de
innumerables experiencias, hoy sabemos que la estrategia inteligente y
digna de auspicio consiste en un criterio de unificacin al enfrentar
estos tres grandes problemas que nos ocupan y que resulta poco realista
pensar en la posibilidad de enfrentarlos por separado.
Adems, querer enfrentar por ejemplo el problema del manicomio tanto en
el sentido de su reforma como en el sentido de su vaciamiento ha
resultado ser una operacin sin perspectivas all donde no se han
repensado radicalmente la psiquiatra, su funcin social, su modus
operandi, sus modalidades de ejercicio, sus tcnicas de gestin, sus
saberes constitutivos, su misma fundacin epistemolgica, o con ms
realismo las concepciones positivistas, iluministas, irracionalistas, o
simplemente el cuadro de referencia de una epidemiologa concreta, y la
evidencia del origen de clase de los asilados en los manicomios y las
mismas condiciones estructurales y materiales propias de los
profesionales, de los usuarios de los servicios, y los efectos de
retroalimentacin entre servicios usuarios servicios.
No ha nacido ninguna esperanza all donde no se ha dado este proceso
crtico y consciente, y entonces no han sido modificadas radicalmente las
prcticas operativas de la psiquiatra, y tampoco sus mitos y sus ritos.
Anlogamente, all donde los servicios constituidos son en gran parte
alternativos al manicomio (algo que no sucede con frecuencia, pero s se
ha producido en algunos pases de Europa occidental y en ciertas regiones
de USA), si estos servicios no se disponen sobre la base de una radical
refundacin de los valores de los procedimientos, del pensamiento y de
los protocolos de la accin, de los objetivos y de los mtodos, de los
estilos de trabajo de los operadores y de una contractualidad social
jurdica y existencial distinta de los usuarios, de una tica de la
responsabilidad de parte de los profesionales, fuera de reduccionismos
biologistas, psicologistas o sociologistas del problema, tambin all el
fracaso es una profeca que se autorrealiza, y desde Alemania hasta
Italia, desde Francia hasta la Argentina, tenemos de ello pruebas ya
irrefutables.
Aqu, el manicomio sigue siendo una necesidad, el abandono se multiplica
en las calles o en las distintas formas de transinstitucionalizacin, la
cronicidad domina la escena y la infinita multiplicacin de los

profesionales no hace otra cosa que reproducir infinitamente la

inmutabilidad de las reglas del sistema psiquitrico.
En sntesis, para hablar con claridad, la cuestin no es el manicomio
sino la psiquiatra.
Por otro lado, la crisis de los manicomios es evidente para todos. El
espectculo de los grandes hospitales psiquitricos ruinosos y a menudo
semivacos, desde Lisboa hasta Recife, de Salvador a Ro, de Pars a
Sevilla, donde la psiquiatra ms ha querido, ms ha buscado la
construccin de su gran ideal, demuestra que ese ideal ya ha fracasado:
mucho ha querido, mucho ha osado, y ha tenido la ilusin de poseer un
saber que no posea, se ha atrevido a cuanto no poda atreverse,
cmplices en todo esto una sociedad y una historia que habran deseado
poder disponer finalmente de un higienismo del sujeto.
Pero sera una desgracia que en este desafo no supiramos percibir que
entre fines del ochocientos y comienzos del novecientos muchos gobiernos
y muchos pases, invirtiendo recursos que hoy nos sorprenden por su
vastedad, as como desde los contradictorios eventos de las reformas de
postguerra, haban autorizado algunas conquistas esenciales:
a) que el Estado debe ocuparse de los ciudadanos, aun en la locura
tampoco puede abandonarlos a su destino;
b) que en la locura no hay nada de mgico ni de religioso;
c) que la locura no es el mundo de la sinrazn sino una diferencia, una
impasse nunca absoluta en el constituirse de la razn, y de una razn que
se pretende ms amplia y siempre en cuestin;
d) que no podemos renunciar al deber de la curacin;
e) que para una parte tambin muy marginal de la poblacin recursos a
veces muy importantes y a veces menos importantes han sido invertidos
gracias a la autolegitimacin cientfica de la psiquiatra, tratndose de
recursos econmicos y humanos relativamente extraordinarios.
El capital tambin econmico, de hombres y de medios acumulados gracias
al ideal de la poca no debe y no puede ser considerado como
irrecuperable solamente porque ese ideal haya demostrado su error
constitutivo, fundando de hecho lugares de reclusin y de exclusin
convertidos en lugares de violencia ciega e innoble. Gracias a ellos el
grupo social absolutamente ms dbil en cualquier tipo de sociedad es
objeto de algn modo privilegiado de intervencin econmica y humana que
debe ser preservada reconvirtindola, utilizndola, potenciada y para
nada destruida. Sin embargo, debe ser reubicada en el intercambio social,
utilizada ya no para excluir sino para incluir, ya no para custodiar sino
para curar, ya no para abandonar detrs de las paredes sino para que
se pueda vivir afuera de todo muro. La libertad es teraputica si resulta
sostenida, ayudada, protegida, construida material y socialmente. En caso
contrario, es pura ficcin jurdica, forma vaca. Y algo importante: de
este proceso de reconversin en psiquiatra, tal como ha sucedido en
muchos lugares, podemos esperar un efecto de gua y de arrastre

para todo el cuerpo de las polticas sociales y para la evolucin

cultural de una sociedad.
En realidad, tal como la entendemos y ante todo si la entendemos
correctamente, hoy sabemos mucho ms sobre la enfermedad mental que en el
pasado. Y aqu insertamos, a partir de los errores y de las experiencias
de muchos pases, entre ellos Italia, la definicin del cuerpo principal
de lo que hoy sabemos, y del cual no puedo sino enunciar los trminos muy
generales, pero tampoco se puede prescindir hoy de ningn trmino
particular. Qu hacer?
Hemos dicho que las experiencias ms eficaces y duraderas en el mundo han
sabido responder al mismo tiempo a los tres problemas de:
a) Cmo extender un sistema de atencin en salud mental
b) Cmo mejorar la ayuda proporcionada
c) Como reemplazar las respuestas violentas, antiteraputicas, que
lesionan la tica y los derechos civiles.
Gracias a la capacidad de una respuesta conjunta a las tres cuestiones,
dichas experiencias han resultado eficaces y seguramente duraderas. Cmo
hicieron? Si se estudian desde las experiencias de Colorado hasta las
mejores italianas, Asturias, reas de Canad, de Nicaragua, Ro Negro,
reas de Lisboa, de Madrid o Ginebra, desde Ro Grande do Sul o Santos,
una cierta cantidad de principios mancomunan situaciones extremadamente
lejanas desde el punto de vista geogrfico, econmico o cultural. Estos
principios pueden ser corporizados en una nica estrategia identificable
legtimamente, como estrategia para la Salud Mental Comunitaria,
Colectiva y Territorial. Para la organizacin de Servicios para la Salud
Mental,2 pueden identificarse los ocho principios que siguen:
2 Son absolutamente coherentes con esta lnea la preciosa Declaracin de
Caracas OPS/OMS de 1990 y varias recomendaciones de la OMS, aunque muchas
veces un tanto generales y poco explcitas. La Declaracin de Caracas es
un texto muy importante, cuyo mrito pertenece a I. Levav y B. Saraceno,
que la elaboraron y supieron hacerla aprobar.
1) El desplazamiento esencial de la perspectiva de intervencin, de los
hospitales a la comunidad.
2) El desplazamiento del centro de inters desde solamente la enfermedad
a la persona y a al funcionamiento social.
3) El desplazamiento de una accin individual a una accin colectiva en
relacin a los pacientes y a su contexto: una estrategia de trabajo
colectiva implica por lo menos las siguientes condiciones
3. 1.) Ampliacin multidisciplinaria de las competencias puestas en
juego; por ejemplo: psiclogos, enfermeros, asistentes sociales,
terapeutas de rehabilitacin, etc.

4 por ejemplo: empresa social (como mejor expresin en cuanto mediata);

tambin el grupo cultural; tambin la valorizacin de los recursos
artsticos, expresivos, de sensibilidad peculiar a menudo presentes (lo
que no tiene nada que ver con las formas caricaturescas tan difundidas de
arteterapia y con desolados talleres en los cuales las personas, por ser
locos deberan dedicarse a las artes expresivas, cuando las personas
normales prescinden de ellas muy gustosas).
5 ver: el asociacionismo realizado.
6 Por ejemplo: lderes comunitarios, arquitectos, periodistas, docentes,
artesanos, artistas, pintores, msicos, pero tambin voluntarios,
estudiantes, personas en general.
3. 2.)Valorizacin de los recursos de ayuda-ayuda de los pacientes;4
3. 3.) Valorizacin de los recursos de los familiares;5
3.4.) Educacin de la poblacin en la desmitificacin de los conceptos de
peligrosidad y de los prejuicios irracionales sobre los enfermos
mentales, poniendo el nfasis sobre iniciativas culturales capaces de
modificar la imagen social de la enfermedad;
3. 5.) Valorizacin excepcional de la colaboracin de los no
profesionales;6
3. 6.) Redimensionamiento del valor de la eficacia de las terapias
biolgicas exclusivas as como de las psicoterapias ortodoxas. Estos
instrumentos (tcnicas) obviamente son obviamente integrables en una
accin teraputica de SMC, pero es muy evidente el gravsimo vicio
derivado de la transposicin de prcticas y tcnicas que solamente son
instrumentos (tiles tales como pueden ser y son) en modelos
conceptuales, de lectura general de la enfermedad. As, por inercia o por
decisin totalmente irresponsable, sucede que prcticas puntuales son
asumidas como base conceptual para la organizacin de los servicios. Es
decir, sin solucin de continuidad y pervirtiendo trgicamente toda
racionalidad, se pasa de la valorizacin de tcnicas especficas
(terapias biolgicas, psicoanalticas, sistmicas o como sea) totalmente
legtimas, a concepciones biologizantes o psicologistas de la enfermedad
misma, o sociolgicas o sistmicas (largamente no probadas), hasta llegar
a la tipologa organizativa de servicios (meramente hospitalarios,
ambulatorios, de setting privado, etc.) que devienen absolutamente
impropios, fuentes de derroche, ineficaces, fsicamente incapaces de
producir imgenes y culturas diferentes en torno al problema, y como
tales productores de cronicidad y apartamiento, metodolgicamente
inadecuadas en el mejor de los casos, respecto de las necesidades de
la poblacin y de los usuarios. Totalmente distinto es un diseo y
utilizacin apropiada (atenta y conscientemente crtica) de estas
tcnicas e intervenciones teraputicas en el contexto de una estrategia
articulada, compleja y diferenciada que es la estrategia de SMC,
condicin para la respectiva utilidad de estas acciones parciales, meras
componentes de una respuesta mltiple que debe actuar simultneamente
sobre muchos planos.

3.7.) El valor atribuido a las formas de solidaridad activa

proporcionadas por los grupos sociales organizados ms sensibles, atentos
y dispuestos, as como de instituciones locales abiertas a las cuestiones
sociales.
3. 8.) La puerta abierta.
4) La dimensin territorial de la accin colectiva. La construccin de
una referencia terica y organizativa constituida por un territorio
determinado, un rea de poblacin definida y la progresiva asuncin de
responsabilidad relativa a ella y ya no a un singular instituto y la
organizacin de servicios referidos a dicho territorio y a dichas
determinadas reas de poblacin.
5) La dimensin prctico-afectiva de la accin. Nunca se subrayar
suficientemente el valor teraputico que desarrolla una dimensin
afectiva del trabajo comunitario rica en contenidos de solidaridad:
tambin el nfasis sobre las necesidades aun elementales de los pacientes
y la mxima importancia atribuida a la accin colectiva en la respuesta
positiva a estas necesidades y en la realizacin de las condiciones para
que esto suceda, tambin y ante todo dentro de los manicomios. Nunca se
insistir bastante sobre el valor de las acciones desarrolladas en comn
capaces de modificar concretamente aun en pequea medida las condiciones
objetivas de vida de los pacientes.
Integran dicha estrategia de accin comunitaria:
6) La bsqueda de un corpus de derechos formales y de normas jurdicas
administrativas en defensa de los derechos de los pacientes;
7) La activacin de las polticas sociales aptas a la reproduccin
personal de los sujetos vulnerables y la gran importancia atribuida al
afrontamiento de los problemas relativos a la casa, el trabajo, la
formacin profesional, la socializacin, la calidad de vida, la
conquista de competencias para los pacientes psiquitricos;
8) La articulacin atentamente perseguida, con instancias administrativas
municipales capaces de capitalizar la accin de los tcnicos y tambin de
realizacin de una nueva organizacin de los servicios.
Todo esto puede y debera ser posible a la vez tanto desde el exterior de
los Hospitales Psiquitricos como desde el interior de los mismos (esta
ltima posibilidad es a menudo olvidada o errneamente considerada como
irrealizable). Nada de lo que atae a la S de SMC no puede ser activada
hasta desde adentro de los Hospitales Psiquitricos y debe serlo, si
estos principios informan la accin sobre los Hospitales Psiquitricos y
en ellos, y al mismo tiempo la accin en la comunidad.
La experiencia ha demostrado en la prctica que, con el conjunto de estas
acciones, lo que hemos llamado Salud Mental Comunitaria est en
ondiciones de poder enfrentar sobre bases nuevas y con resultados
paulatinamente ms importantes el conjunto de las tres cuestiones
sealadas al comienzo, extendiendo notablemente la atencin, modificando
tcnicas y modalidades de intervencin, invadiendo y superando

los Hospitales Psiquitricos.7

7 Se ha debatido y se debate mucho sobre el valor de particulares modelos
organizativos y operativos. Entre ellos, los que han gozado con razn de
mayor crdito estn: la Comunidad teraputica (MaxwelJones), el modelo
francs de sector (XIII Arrondissement en Pars), el modelo ofrecido por
la Clnica de Laborde (Oury), la psicoterapia institucional (Tosquelles),
las terapias de red. Elkaim Cada uno de estos modelos ha aportado
relevantes contribuciones culturales, pero a la larga han demostrado
poseer lmites radicales y all donde han sido animadas en las formas ms
inteligentes despus han mostrado involuciones e impasses con la
relevante responsabilidad de ofrecer a los epgonos ideologas de
retorno: obstculos poderosos al proceso de avance en la respuesta a las
tres cuestiones prioritariamente enunciadas. Cada uno de estos modelos
respeta en efecto solamente uno o ms principios de los enunciados, pero
no todos, y respetando slo algunos no puede alcanzar los objetivos que
hemos indicado en su conjunto.
Generalmente la desinstitucionalizacin de los manicomios no ha sido
acompaada por la desinstitucionalizacin de la psiquiatra y ello ha
determinado en distintos lugares resultados discutibles o negativos. No
hay rehabilitacin de los pacientes psiquitricos sin rehabilitacin de
la psiquiatra, sin desinstitucionalizacin de ella misma.
En esta leccin concuerdan experiencias histricas nacidas tanto desde el
interior como desde el exterior de los manicomios, en pases ricos y en
pases pobres, en las ciudades o en el campo. Para que todo esto suceda,
es necesaria la fuerza de movimientos sociales, un nuevo protagonismo de
los pacientes y un largo proceso autocrtico de las corporaciones
profesionales.
Desde Saskatchewan hasta algunas zonas del Molise, desde Cinco Saltos
hasta el Abitibi, desde San Lourenco do Sul hasta Tolmezzo o Salcedo, las
experiencias ms interesantes, innovadoras y visiblemente eficaces,
logran al mismo tiempo reducir o eliminar la internacin en los
Hospitales Psiquitricos, atendiendo a un gran nmero de usuarios,
creando visibles y evidentes modificaciones en la biografa de los
pacientes, invariablemente a travs de estrategias e intervenciones que
son necesaria y virtuosamente de carcter comunitario. Monsieur de
Lapalisse (epidemilogo, ms sagaz que la inmensa mayora de los
psiquiatras europeos) llega fcilmente a comprender que para curar a
muchas personas es mejor ser muchos y que el efecto multiplicador
requiere estrategias de multiplicacin que se dan con muchsimo dinero
para muchsimos profesionales o con la activacin de energas menos
costosas pero de un gran nmero de personas (no profesionales). Casi
impracticable la primera hiptesis (y para peor poco eficaz) no parece
quedar otra posibilidad que la segunda. Pero al ser difcil (como todas
las cosas obvias), y poco afn al liberalismo o a la burocracia, es decir
a las dos variantes concretas del estado moderno, es muy poco practicada
no obstante sea la nica opcin eficaz.