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INTRODUCCIN
El trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) es el
problema de conducta ms habitual en los nios de edad escolar. Se define como una entidad nosolgica independiente, probablemente asociada con una alteracin sutil del neurodesarrollo, caracterizada por presentar un patrn persistente de sntomas de inatencin y/o hiperactividad-impulsividad, que son
ms frecuentes y graves que los observados habitualmente en
las personas con un grado de desarrollo similar, y que causan un
impacto significativo en las actividades acadmicas, laborales,
familiares o sociales de los afectados [1].
Los problemas bsicos que configuran el TDAH son: labilidad atencional, impulsividad, hiperactividad, psicomotricidad torpe y fragilidad de los mecanismos adaptativos al entorno [2]. La definicin actual del trastorno establece tres tipos:
el combinado o mixto, el de predominio inatento y el de predominio hiperactivo-impulsivo [1]. Se postula que los afectados presentan adems alteraciones en el control inhibitorio
[3,4], alteracin en la percepcin del tiempo con aversin a la
espera y alteracin de la memoria operativa [4]. Igualmente,
existen numerosas investigaciones acerca de la existencia de
una alteracin de la funcin ejecutiva (FE) en estos nios, lo
cual dara lugar a defectos en la capacidad de inhibicin del
comportamiento, lo que explicara la dificultad que tienen los
331
Aceptado: 02.11.04.
Grupo de Neuropsicologa y Conducta. Universidad de San Buenaventura
de Medelln. Grupo de Neurociencias. Universidad de Antioquia. Medelln,
Colombia.
Correspondencia: Dr. David A. Pineda. Calle 62, #52-72 (Neurociencias).
Medelln, Colombia. Fax: +5 745 730 865. E-mail: dpineda51@epm.net.co
Derivado del proyecto aprobado por COLCIENCIAS: Factores de riesgo
para la aparicin del trastorno de deficiencia de atencin en nios de 6 a
11 aos del Valle de Aburr 2000-2002. COLCIENCIAS-Universidad de
San Buenaventura. COD: 1255-04-10169, RC-155-00.
G.X. LPEZ-CAMPO, ET AL
nes especficas que se evalan con las bateras neuropsicolgicas. Por tanto, se puede determinar con mayor claridad cul es
la operacin cognitiva medida por cada variable aislada y agrupada dentro de una prueba o de un factor [26-28].
Se realiz un estudio de la FE con 62 nios con TDAH y 62
controles normales, de 7 a 12 aos, de las escuelas pblicas de
Medelln (Colombia) con control estadstico del coeficiente intelectual (CI). Se les aplicaron tres tareas para medir la FE: la
prueba de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST, del
ingls Wisconsin Card Sorting Test), la prueba de fluidez verbal (FAS) fonolgica con los sonidos /f/-/a/-/s/ y semntica
con las categoras animales y frutas y la tarea de historietas
de la escala revisada de inteligencia de Wechsler para nios
(WISC-R, del ingls Wechsler Intelligence Scale for ChildrenRevised). Los resultados de esta investigacin mostraron diferencias significativas en las puntuaciones de las pruebas de FE,
con una peor ejecucin de los nios con TDAH (ANOVA; p <
0,05). El anlisis factorial revel la presencia de cuatro factores
de FE en los nios controles (abstraccin y flexibilidad,
secuenciacin temporal, atencin sostenida y preplanificacin)
que explicaron el 85,7% de la varianza. Los nios con TDAH
no mostraron el primer factor, relacionado con habilidades de
abstraccin y flexibilidad cognitiva. Este estudio sugiri la
existencia de diferencias cualitativas en la FE entre los nios
con TDAH y los controles [15]. Sin embargo, en este estudio la
muestra seleccionada fue slo de nios no se incluyeron nias, se aplicaron los criterios del DSM III-R y no se recogieron los ndices estadsticos de estabilidad de las estructuras
factoriales estudiadas. Todo lo anterior limitara la validez de
los hallazgos informados.
En otro estudio con 101 adolescentes de 12 y 19 aos con
diagnstico de TDAH y trastorno oposicionista desafiante (TOD)
y un grupo de 39 controles, emparejados estadsticamente por
la edad y el sexo, se compar el desempeo del funcionamiento ejecutivo utilizando primero las puntuaciones derivadas de
la aplicacin de las pruebas y de los factores derivados despus
de hacer un anlisis factorial con el procedimiento de componente principal y rotacin ortogonal para reducir las mediciones de las pruebas de FE. El anlisis factorial identific tres
dimensiones (inatencin, memoria operativa y control inhibitorio), que explicaron el 68% de la varianza. La comparacin,
utilizando el CI como covariable, mostr que el factor de inatencin medido con las variables de errores por omisin de la
tarea de ejecucin continua de Conners (CPT, del ingls Continuous Performance Test) mostr diferencias significativas
entre los grupos de TDAH-TOD y los controles, independientemente del CI; mientras que las diferencias en la memoria
operativa estuvieron influidas por el CI de los grupos. El factor
III de control inhibitorio no mostr diferencias entre los grupos
[18]. Los resultados fueron consistentes con lo informado por
investigaciones de la FE y las alteraciones en la CPT en los
nios con TDAH [6-16]. No obstante la elegancia de los anlisis estadsticos en el estudio anterior se encuentra que el grupo de controles es muy pequeo, no se recogieron los ndices
estadsticos de la estabilidad de la estructura factorial y slo el
factor II (memoria operativa) tena variables procedentes de
diversas pruebas.
En general, la mayora de los estudios de la FE en nios con
TDAH emplean muestras relativamente pequeas (20-100 participantes) en cada grupo, hay heterogeneidad de caractersticas, la cual produce variables de confusin, que no se controla
332
Tabla I. Caractersticas demogrficas y de los sntomas de TDAH de los participantes a los que se
les realiz la evaluacin neuropsicolgica.
Control
n (%)
TDAH
n (%)
2/ZU M-W a
11,09
0,001
307,4
0,000
Procedimiento
3 (0,8)
2 (0,8%)
98 (26)
54 (22%)
Anlisis estadstico
170 (46)
93 (37,4%)
70 (19)
68 (27%)
31 (8,3)
32 (13%)
Media (DE)
Media (DE)
8,3 (1,5)
8,0 (1,4)
2,34
0,019
6-11
6-11
3,14
0,002
2,8 (1,5)
2,4 (1,4)
0-7
0-6
Inatencin
1,4 (1,3)
7,4 (1-4)
21,153
0,000
Hiperactividad/impulsividad
1,2 (1,2)
5,6 (2,8)
17,165
0,000
3,8 (2,7)
17,2 (4,9)
20,759
0,000
3,6 (3,2)
15,2 (7,8)
16,926
0,000
Sexo
Femenino
183 (49)
86 (35%)
Masculino
189 (51)
163 (65%)
Estrato
Edad
Intervalo
Escolaridad
Intervalo
Criterios DSM-IV
tegoras animales y frutas, para la parte semntica. Se cuenta el nmero de respuestas correctas en un minuto.
Prueba de chi al cuadrado ( ) para las variables nominales y prueba U de Mann-Whitney (ZU M-W) para
las variables de escala o de razn; DE: desviacin estndar.
apartados) y de hiperactividad-impulsividad (nueve apartados). La puntuacin mnima es de 0 y la mxima, de 27 para cada dimensin. Esta
escala se ha validado para el diagnstico de TDAH en nios y adolescentes colombianos [31-34].
Pruebas neuropsicolgicas de atencin y funcin ejecutiva
1. Tarea de control mental de la WMS [35]. Se le pide al sujeto que cuente
rpidamente hacia atrs desde el nmero 20. Luego que diga las letras del
alfabeto en espaol. Se da un tiempo mximo de 30 segundos en cada
caso. Y, finalmente, que cuente del 1 al 40 sumando 3; se dan 45 segundos
en esta ltima parte. Se consiguen dos puntos por cada serie sin errores. Se
conceden puntos adicionales si el examinado termina antes de 10 segundos
en las primeras dos series y antes de 15 segundos en la tercera.
2. Prueba de ejecucin continua auditiva (tarea de vigilancia continua de
Strub y Black) [36]. Es un test de vigilancia que contiene una serie de
letras al azar; al sujeto se le solicita dar una respuesta cuando escuche la
letra A. Se puntan las respuestas correctas y los errores por omisiones
y adiciones.
3. Test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST), versin abreviada
[37]. El propsito de esta prueba es evaluar la capacidad de formar conceptos abstractos, de manera que se mantenga y cambie el criterio de clasificacin con la retroalimentacin. En este estudio se utiliz la versin
abreviada de Nelson, que excluye todas las tarjetas ambiguas.
4. Tarea de fluidez verbal semntica y fonolgica (FAS) [38]. Esta prueba
tiene como propsito evaluar la produccin espontnea de palabras; se
inicia con los fonemas /f/-/a/-/s/, para la parte fonolgica, y con las ca-
RESULTADOS
En la tabla II se observan las comparaciones en las pruebas de atencin y de
FE entre el grupo control y los diversos tipos de TDAH. En general, hay
diferencias significativas (p < 0,01) entre el grupo control y los grupos de
diversos tipos de TDAH en las pruebas que miden esfuerzo cognitivo (CM),
vigilancia sostenida (ejecucin continua), organizacin verbal (FAS) fonolgica y semntica, y la mayora de las variables del WCST, excepto el
nmero de ensayos, los errores perseverativos, el porcentaje de perseveracin y los fallos para mantener el principio. Cuando se compararon los grupos de TDAH entre s, slo se observ una ejecucin significativamente
menor en las pruebas de fluidez verbal para el tipo hiperactivo-impulsivo.
En el resto de tareas cognitivas, los diversos tipos de TDAH se comportan
como si fueran un solo grupo. Por esta razn, los anlisis de factores se
hicieron asumiendo que los diversos tipos de TDAH constituyen un grupo
homogneo desde el punto de vista cognitivo.
Para identificar la estructura factorial de las pruebas de atencin y FE se
realiz inicialmente un anlisis factorial exploratorio (AFE) con el mtodo
de los componentes principales y rotacin ortogonal Varimax para la muestra total (TDAH + control) de 621 participantes. La estructura factorial
mostr tres factores que explicaron el 74,9% de la varianza total. La medida de adecuacin de la muestra de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO = 0,60) y la
prueba de esfericidad de Bartlett (2 = 3371,034, gL = 28, p = 0,000) mostraron que el AFE poda aplicarse. El primer factor lo conformaron las
pruebas aciertos, categoras y porcentaje de conceptualizacin del WCST
(categorizacin); este factor explic el 31,8%, con un valor propio igual a
2,86. En el segundo factor cargaron principalmente el FAS fonolgico, se-
333
G.X. LPEZ-CAMPO, ET AL
mntico, ejecucin auditiva co- Tabla II. Comparacin en las pruebas de atencin y de funcin ejecutiva entre los tipos de TDAH y los controles.
rrectas y CM (fluidez verbal y
p
Control
Inatento
Hiperact.-imp.
Combinado
2 a
atencin sostenida); este factor
n = 372
n = 94
n = 22
n = 133
explic el 26,0% con un valor
Media (DE)
Media (DE)
Media (DE)
Media (DE)
propio igual a 2,34. El tercer factor agrup las pruebas de errores
Atencin
no perseverativos y porcentaje
Esfuerzo
de perseveracin del WCST (flexibilidad cognitiva). Este factor
Control mental
4,1 (2,3)
3,6 (2,3)
2,5 (1,7)
3,3 (2,3)
15,38 0,002
explic el 17,0% de la varianza
0-9
0-8
0-5
0-8
total con un valor propio igual a
Vigilancia-impulsividad
1,53 (Tabla III).
En la tabla IV se observan las
Ejecucin continua
correlaciones entre las pruebas
de atencin y FE en el grupo de
Correctas
14,0 (2,0)
13,2 (2,4)
13,8 (1,3)
13,2 (2,1)
23,47 0,000
TDAH. Las correlaciones son
3-16
3-16
12-16
7-16
modestas y significativas entre
Omisiones
1,95 (2,0)
2,76 (2,4)
2,15 (1,3)
2,75 (2,1)
23,47 0,000
las variables que conforman una
0-13
0-13
0-4
0-9
prueba, lo que indica la existencia de dominios subyacentes en
Adiciones
1,34 (1,5)
1,57 (1,3)
1,52 (2,0)
1,80 (1,5)
12,02 0,007
su interior. Las correlaciones en0-15
0-5
0-9
0-8
tre las variables correspondientes
a pruebas diferentes son muy Funcin ejecutiva
bajas, lo cual podra confirmar la
Organizacin verbal
existencia de factores independientes.
Fluidez verbal (FAS)
Para la estructura factorial del
Fonolgico
15,4 (7,3)
13,3 (7,2)
9,0 (5,3)
13,3 (6,3)
19,91 0,000
grupo de TDAH, la medida de
1-49
0-31
1-19
0-30
adecuacin de la muestra fue
KMO = 0,54, y la prueba de esfeSemntico
22,0 (6,2)
19,5 (7,2)
15,9 (5,5)
19,6 (5,8)
26,3
0,000
ricidad de Bartlett tuvo un 2 =
7-44
3-33
6-26
5-33
= 1715,164 (gL = 55, p = 0,000).
Categorizacin y flexibilidad
En el grupo de TDAH el primer
factor lo conformaron las prueWCST
bas WCST aciertos, categoras,
porcentaje de conceptualizacin
Aciertos
21,1 (8,6)
18,4 (8,3)
18,9 (5,5)
18,6 (7,5)
18,18 0,000
y un valor negativo en errores no
0-38
0-37
6-28
0-37
perseverativos, lo que indicaba
Errores
26,7 (8,6)
29,5 (8,5)
29,0 (5,5)
29,3 (7,5)
19,41 0,000
posiblemente que el hecho de
10-48
8-48
20-42
11-48
lograr un buen nmero de categoras no impide la presencia de
Ensayos
47,9 (1,0)
47,9 (0,4)
48,0 (0,0)
48,0 (0,0)
4,16
0,244
cierto nmero de perseveraciones
28-48
44-48
48-48
48-48
(categorizacin); este factor exCategoras
2,50 (1,3)
2,17 (1,4)
1,77 (0,8)
2,09 (1,2)
19,95 0,000
plic el 25,0%, con un valor pro0-6
0-6
0-3
0-6
pio igual a 2,7. En el segundo
factor cargaron el FAS semntico
Errores perseverativos
17,5 (9,4)
17,0 (9,2)
17,0 (6,0)
18,6 (8,7)
3,23
0,357
y fonolgico, el CM y ejecucin
1-47
1-47
8-34
3-47
auditiva correctas (fluidez verbal
Errores no
9,15 (5,3)
12,4 (6,9)
12,0 (4,7)
10,6 (5,8)
25,86 0,000
y atencin sostenida); este factor
perseverativos
0-38
0-33
2-23
0-26
explic el 21,6%, con un valor
propio igual a 2,3. Y el tercer facErrores
26,5 (8,9)
29,5 (8,5)
29,0 (5,5)
29,3 (7,5)
20,64 0,000
tor comprendi las variables del
0-48
8-48
20-42
11-48
WCST: errores no perseveratiPorcentaje
35,9 (20,0)
34,3 (19)
28,9 (18)
35,0 (20)
1,399 0,706
vos, fallos para mantener el prinde perseveracin
0-97
0-97
0-70
0-97
cipio y porcentaje de perseveracin (flexibilidad cognitiva); este
Respuestas
16,0 (9,0)
13,0 (9,0)
12,6 (5,6)
13,8 (8,0)
11,78 0,008
factor explic el 17,9% de la
mbito conceptual
0-36
0-38
0-21
0-31
varianza total, con un valor proPorcentaje de
32,2 (19,4)
25,5 (19)
21,4 (14)
24,4 (18)
21,48 0,000
pio de 1,9. Los tres factores exconceptualizacin
0-75
0-79
0-43
0-64
plicaron el 64,5% de la varianza
total (Tabla V).
Fallos para mantener
0,78 (1,0)
0,70 (1,2)
0,77 (0,6)
0,70 (0,9)
4,255 0,235
La matriz de correlaciones enel principio
0-6
0-6
0-2
0-4
tre las pruebas en el grupo control es bastante similar a la obser- a Prueba de chi al cuadrado (2) del ANOVA no paramtrico de Kruskal-Wallis. Hiperact.-imp.: hiperactivo-impulsivo; DE:
desviacin estndar.
vada en el grupo de TDAH. Se
hallaron correlaciones modestas
y significativas entre las variables que conforman la misma prueba, con bajas correlaciones para las vaLa medida de adecuacin para la estructura factorial de los controles fue
riables de otras pruebas, lo que indica la existencia de dominios subyacenKMO = 0,57 y la prueba de esfericidad de Bartlett mostr 2 = 3756,705
tes y factores independientes (Tabla VI).
(gL = 45, p = 0,000). El anlisis de la estructura factorial muestra los mis-
334
335
G.X. LPEZ-CAMPO, ET AL
Tabla V. Estructura factorial de las pruebas de atencin y funcin ejecutiva en el grupo TDAH. Se
presenta la matriz de cargas factoriales.
Categorizacin
WCST aciertos
0,871
Porcentaje de conceptualizacin
0,850
WCST categoras
0,817
Fluidez verbal y
atencin sostenida
0,525
FAS fonolgico
0,785
FAS semntico
0,776
Control mental
0,738
0,507
Porcentaje de perseveracin
WCST errores no perseverativos
Fallos para mantener el principio
Flexibilidad
cognitiva
0,911
0,637
0,671
0,519
2,7
2,3
1,9
Estos datos apoyaran el supuesto terico Valor propio
de que la cognicin est construida por Porcentaje de varianza explicada
25,0
21,6
17,9
dimensiones diferentes e independientes
2
(factor nico) con elementos que interna- Mtodo de rotacin Varimax. KMO = 0,54. Prueba de esfericidad de Bartlett ( =1715,164; gL = 55; p = 0,000).
mente se correlacionan entre s (factores
comunes) [24-28,44-47]. Este supuesto
tambin se aplicara a la atencin y a la Tabla VI. Matriz de correlaciones entre las pruebas de atencin y funcin ejecutiva en el grupo control.
FE. Los hallazgos corroboraran lo inforCM
EAC
FF
FS
WA
WC
WENP W%P W%C FPMP
mado por otros investigadores acerca de
1,00
0,37
0,49
0,45
0,27
0,38
0,12 0,17
0,32 0,02
la existencia de un modelo multidimen- CM
sional para la FE [44-47].
EAC
0,00
1,00
0,31
0,26
0,32
0,31
0,02 0,31
0,21
0,06
La estructura factorial del grupo com0,00
0,00
1,00
0,61
0,29
0,30
0,08 0,21
0,32
0,14
pleto es muy similar a la encontrada en FFT
los grupos segmentados (TDAH y controFST
0,00
0,00
0,00
1,00
0,23
0,29
0,03 0,19
0,35
0,05
les). Esto significa que los componentes
0,00
0,00
0,00
0,00
1,00
0,79
0,19 0,77
0,60
0,37
de las pruebas de atencin y FE son los WA
mismos. Este dato, analizado en relacin
WC
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1,00
0,34 0,50
0,67 0,07
con las diferencias significativas encon0,00
0,28
0,03
0,26
0,00
0,00
1,00 0,46 0,35 0,00
tradas en el anlisis de comparacin entre WENP
los grupos, sugerira que estas diferencias
W%P
0,02
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1,00 0,32 0,33
son exclusivamente de tipo cuantitativo.
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1,00
0,20
Este hallazgo sera opuesto a lo informa- W%C
do en una investigacin anterior [15], en
FPMP
0,28
0,08
0,00
0,12
0,00
0,06
0,47
0,00
0,00
1,00
la cual se encontr una estructura factorial diferente para la FE en los nios con Sobre la diagonal: coeficientes de correlacin de Pearson; debajo de la diagonal: valor p bilateral para la sigestadstica del coeficiente de correlacin. CM: control mental; EAC: ejecucin auditiva correctas;
TDAH, en comparacin con los contro- nificacin
FF: FAS fonolgico; FS: FAS semntico; WA: WCST aciertos; WC: WCST categoras; WENP: WCST errores
les. Un anlisis detallado de esa investiga- no perseverativos; W%P: porcentaje de perseveracin; W%C: porcentaje de conceptualizacin; FPMP:
cin permite argumentar que los criterios fallas para mantener el principio.
de estabilidad de las estructuras factoriales no fue tan rigurosa, no se explicitan
los ndices de adecuacin KMO ni de esfericidad, para determi- da separada de una habilidad especfica que no es compartida
nar si el anlisis era aplicable o no, dado que la muestra utilizada de manera tan evidente por ninguna de las otras pruebas analifue relativamente pequea. En el caso actual, la gran similitud de zadas. Esto est de acuerdo con lo informado por otros autores
las estructuras factoriales de los grupos sugiere que estas dimen- [44-48]. Este sera un factor de categorizacin y flexibilidad
siones son vlidas y se podran confirmar como los componentes cognitiva que permitira el diseo de planes y programas, la
de estas pruebas cada vez que se apliquen a una poblacin simi- anticipacin y planteamiento de metas, la formacin de conceplar a la estudiada.
tos y la inhibicin de respuestas inmediatas, para la resolucin
Adems, el anlisis de cada uno de los componentes sugiere de problemas complejos. Todo esto, junto con otras habilidades
que las variables del WCST conforman, por lo general, un fac- de control, conformara el conjunto de destrezas cognitivas que
tor con una saturacin alta de todas las variables en su estructu- corresponden a la llamada FE [14,15,44-48].
ra latente. Esto confirmara que el WCST representa una mediEl factor de fluidez verbal y atencin sostenida, conformado
336
Tabla VII. Estructura factorial de las pruebas de atencin y funcin ejecutiva en el grupo control. Se
presenta la matriz de cargas factoriales.
Fluidez verbal y
atencin sostenida
FAS fonolgico
0,809
FAS semntico
0,806
Control mental
0,756
0,552
Porcentaje de perseveracin
Flexibilidad
cognitiva
Categorizacin
0,944
WCST aciertos
0,731
0,542
0,445
0,597
0,821
WCST categoras
0,752
Porcentaje de conceptualizacin
0,736
Valor propio
2,4
2,2
2,2
24,6
22,1
22,1
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G.X. LPEZ-CAMPO, ET AL
338
ra geral era composta por trs factores independentes: 1. Categorizao, 2. Fluidez e ateno verbal mantida, e 3. Flexibilidade
cognitiva. Esta estrutura explicou 74,9% da variao. Concluso.
A estrutura factorial sugere que os componentes das provas de
funo executiva e ateno so os mesmos nos grupos PDAH e
nos controlos; logo, as diferenas entre os grupos so quantitativas. [REV NEUROL 2005; 40: 331-9]
Palavras chave. Anlise factorial. Ateno. Colmbia. Desateno
Funo executiva. Hiperactividade. PDAH.
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