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Instituto de Psicologia
Mestrado em Psicologia
So Paulo
2013
Universidade de So Paulo
Instituto de Psicologia
(Verso Corrigida)
So Paulo
2013
Professor
Doutor
Rogrio
Catalogao na publicao
Biblioteca Dante Moreira Leite
Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo
Banca Examinadora
AGRADECIMENTOS
RESUMO
Investigar os sinais relacionados aos problemas de desenvolvimento em bebs
passou a despertar o interesse de diversos pesquisadores em razo das
intervenes ocorridas durante a instalao de um sintoma serem mais favorveis
ao desenvolvimento da criana. Dentre os transtornos da primeira infncia, os
quadros de autismo so os que podem levar a incapacitaes das mais severas.
No contexto da sade coletiva, vantajoso que os profissionais possam detectar
sinais de problemas de desenvolvimento associados ao autismo sem a
necessidade da aplicao de protocolos especficos. Esta pesquisa um estudo
exploratrio que investiga se os bebs que estejam se desenvolvendo em um
percurso autstico sero considerados com problemas de desenvolvimento pelo
Protocolo IRDI instrumento inespecfico para diagnstico. Para tanto, foram
comparados resultados do IRDI e do M-CHAT (instrumento especfico para
autismo) em 43 bebs. O estudo demonstrou que dentre os riscos detectados pelo
IRDI tambm o autismo detectado. A partir desta constatao, foram
investigados se os conceitos da psicanlise, presentes nos 4 eixos tericos que
deram origem ao IRDI, poderiam auxiliar para aumentar a compreenso do
autismo e como o Protocolo poderia contribuir para a subjetividade comparecer
durante a avaliao do beb e dos seus cuidadores. Foi realizado ainda um estudo
estatstico descritivo e discutidas vinhetas clnicas, o que circunscreve as anlises
nos campos coletivo e singular. Com relao aos eixos, o estudo verifica a
possibilidade de o eixo Suposio de Sujeito no diferenciar bebs com problemas
de desenvolvimento associados ao autismo daqueles que apresentam um
desenvolvimento tpico. E o eixo Alternncia Presena/Ausncia parece ser aquele
que mais distingue estes bebs. As vinhetas clnicas demonstraram que o IRDI
pode ser usado como um operador de leitura, que auxilia a compreenso de
dinmicas familiares e que tem potencial para orientar intervenes pontuais no
momento da avaliao. Por fim, destaca-se o papel exercido pelo profissional que
est a frente das avaliaes, sua formao, mas tambm sentimentos
contratransfernciais, para que a subjetividade das famlias comparea e para que
o IRDI possa de fato ser utilizado como operador de leitura.
Palavras-chave: Desenvolvimento
Psicanlise. Sade pblica.
infantil.
Autismo.
Relaes
pais-criana.
ABSTRACT
The investigation on the signs of developmental problems in infants has been
an area of interest for several researchers since interventions that occur during
the establishment of a symptom are more favorable for development. Among
infancy disorders, autism conditions are those that can lead to the most severe
disabilities. Within the context of collective health, it is useful that professionals
are able to identify signs of developmental problems associated with autism ,
without the need to apply specific protocols. The present work is an exploratory
study that investigates whether infants who are progressing into autism, will be
considered bearing developmental disabilities by IRDI Protocol a nonspecific
instrument for diagnosis. For this reason, we compared IRDI results with those
of M-CHAT (specific instrument to autism ) in 43 babies. The results indicate
that among the risks detected by IRDI without diagnostic specificity, autism is
also detected. Hence, we investigated if concepts of psychoanalysis present in
4 theoretical axes that gave rise to IRDI could assist in a better understanding
of autism. Furthermore, how the Protocol could contribute for subjectivity turning
up during baby and caregiver evaluation. On this account, we made a
descriptive statistical study and discussion of clinical vignettes , which limited
the analyzes in the collective and singular fields. With respect to the theoretical
axes, there is a possibility that the shaft Subject Supposition does not
differentiate babies with development problems associated with autism. The
Switching Presence/Absence axis seems to be the one that most differentiates
those babies. The clinical vignettes showed that IRDI can be used as a reading
operator that would help the understanding of family dynamics and that has the
potential to guide targeted interventions at the time of evaluation. Finally, we
highlight the role played by the professional who is responsible for the
evaluation: their training
and
Autism.Parent-Child.
Relationships.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Coleta de dados nas instituies que oferecem tratamento
para crianas autistas
42
56
56
57
57
61
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 Configurao do grupo com sinais de TEA e sem sinais de
TEA
44
45
46
48
50
51
55
SUMRIO
1
INTRODUO
13
OBJETIVOS DA PESQUISA
39
MTODO
40
3.1
3.2
3.3
3.4
40
43
45
46
RESULTADOS
48
4.1
4.2
4.3
48
49
4.3.1
4.3.2
4.4
4.4.1
4.4. 2
4.4.3
4.4.4
4.4.5
Resultado do GT no M-CHAT
Resultado da associao IRDI e M-CHAT
Contribuies do IRDI para deteco de sinais iniciais de
autismo
Resultados GT
Comparao entre resultados do GT com GC
Vinhetas clnicas
Jos
Paulo
Helena
Jlia
Cristiano
52
52
55
62
62
65
67
69
72
DISCUSSO
75
5.1
5.2
75
91
CONSIDERAES FINAIS
REFERNCIAS
77
79
81
83
87
ANEXOS
ANEXO 1 Protocolo IRDI Folha de rosto
ANEXO 2 Protocolo IRDI 1 ficha de aplicao
ANEXO 3 Protocolo IRDI 2 ficha de aplicao
ANEXO 4 Protocolo IRDI 3 ficha de aplicao
ANEXO 5 Protocolo IRDI 4 ficha de aplicao
ANEXO 6 Verso do M-CHAT em portugus
ANEXO 7 Indicadores clnicos de risco para o desenvolvimento infantil e
respectivos eixos tericos
13
1 INTRODUO
A investigao de sinais iniciais de problemas de desenvolvimento a
partir da psicanlise se constitui como rea de interesse de diversos
pesquisadores h algum tempo. Sinais de sofrimento psquico no devem passar
despercebidos pelos profissionais que se ocupam de bebs considerando que as
intervenes clnicas realizadas durante a instalao de um sintoma so mais
favorveis ao desenvolvimento infantil. Dentre os transtornos da primeira infncia,
os quadros que podem levar a prejuzos mais severos para o desenvolvimento so
aqueles pertencentes ao espectro de autismo. No contexto da sade coletiva
vantajoso que os profissionais possam contar com instrumentos de fcil aplicao
e que no sejam necessrios diversos protocolos para detectar transtornos
especficos.
Desta forma, o Protocolo de Indicadores Clnicos de Risco para o
Desenvolvimento Infantil (IRDI), por ser inespecfico para diagnstico,pode ser
uma opo interessante para ser utilizado no contexto de ateno primria. Esta
pesquisa um estudo exploratrio a respeito da associao entre resultados
obtidos com a aplicao do IRDI e resultados de risco para autismo obtidosa partir
da aplicao do Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) instrumento
desenvolvido com a finalidade de identificar crianas com sinais de autismo a
partir dos 18 meses de vida. Este estudo pretende investigar se o IRDI seria capaz
de detectar bebs em percurso autstico e discutir a possibilidade de esse
instrumento ser utilizado como ferramenta de avaliao no contexto da sade
coletiva, sem restringir seu uso triagem. Ser enfatizado o fato de que no
processo de avaliao de sinais iniciais de autismo, embora o diagnstico
psiquitrico feito por questionrio possa confirmar a presena e o grau de
severidade do transtorno, pouco informa a respeito da experincia da criana e de
sua famlia. Desta forma, a triagem de sinais que apontam para o autismo
apenas uma parte da avaliao. Alm de instrumentos padronizados, o
profissional que estiver conduzindo as avaliaes deve fazer observaes
14
1 Grupo de experts reunido por Maria Cristina Machado Kupfer, do IPUSP, para construir o protocolo de
indicadores e para conduzir a pesquisa multicntrica em seus diferentes centros. O grupo foi constitudo por
Leda M. Fischer Bernardino, da PUC de Curitiba, Paula Rocha e Elizabeth Cavalcante, do CPPL de Recife,
Domingos Paulo Infante, Lina G. Martins de Oliveira e M. Ceclia Casagrande, de So Paulo, Daniele
Wanderley, de Salvador, Lea M. Sales, da Universidade Federal do Par, Profa. Regina M. R. Stellin, da
UNIFOR de Fortaleza, Flvia Dutra, de Braslia, Otavio Souza, do Rio de Janeiro, Silvia Molina, de Porto
Alegre, com coordenao tcnica de M. Eugnia Pesaro, coordenao cientfica de Alfredo Jerusalinsky e
coordenao cientfica nacional de M. Cristina M. Kupfer.
2 Os indicadores esto descritos nas fichas de aplicao e integram os ANEXOS 1 a 5 deste estudo.
15
Idade em meses
0 a 4 incompletos
4 a 8 incompletos
8 a 12 incompletos
12 a 18 meses
Indicadores
1. Quando a criana chora ou grita, a me sabe o
que ela quer.
2. A me fala com a criana num estilo
particularmente dirigido a ela (manhs).
3. A criana reage ao manhs.
4. A me prope algo criana e aguarda a sua
reao.
5. H trocas de olhares entre a criana e a me.
6. A criana comea a diferenciar o dia da noite.
7. A criana utiliza sinais diferentes para expressar
suas diferentes necessidades.
8. A criana solicita a me e faz um intervalo para
aguardar sua resposta.
9. A me fala com a criana dirigindo-lhe pequenas
frases.
10. A criana reage (sorri, vocaliza) quando a me
ou outra pessoa est se dirigindo a ela.
11. A criana procura ativamente o olhar da me.
12. A me d suporte s iniciativas da criana sem
poupar-lhe o esforo.
13. A criana pede a ajuda de outra pessoa sem
ficar passiva.
14. A me percebe que alguns pedidos da criana
podem ser uma forma de chamar a sua ateno.
15. Durante os cuidados corporais, a criana busca
ativamente jogos e brincadeiras amorosas com a
me.
16. A criana demonstra gostar ou no de alguma
coisa.
17. Me e criana compartilham uma linguagem
particular.
18. A criana estranha pessoas desconhecidas
para ela.
19. A criana possui objetos prediletos.
20. A criana faz gracinhas.
21. A criana busca o olhar de aprovao do
adulto.
22. A criana aceita alimentao semisslida,
slida e variada.
23. A me alterna momentos de dedicao
criana com outros interesses.
24. A criana suporta bem as breves ausncias da
me e reage s ausncias prolongadas.
25. A me oferece brinquedos como alternativa
para o interesse da criana pelo corpo materno.
26. A me j no se sente mais obrigada a
satisfazer tudo que a criana pede.
27. A criana olha com curiosidade para o que
interessa me.
16
referentes
ao
grosso
motor,
psicomotor
adaptativo
social,
Alguns indicadores serviram de base para a construo dos itens Desenvolvendo-se com afeto da
Caderneta de Sade da Criana, adotada pela rea de Sade da Criana (responsvel pelo financiamento da
pesquisa mencionada, em associao com a Fapesp) do Ministrio da Sade (MINISTRIO DA SADE,
2007).
17
18
19
20
21
22
paralelos
com
aqueles
resultados
encontrados
na
Pesquisa
23
24
25
26
A traduo e outras informaes relevantes para a utilizao e a validao do M-CHAT esto no Official MCHAT. Disponvel em: <http://www2.gsu.edu/~psydlr/DianaLRobins/Official_M-CHAT_Website.html>. Acesso
em: 10 jun. 2013.
27
que
novos
estudos
fossem
realizados
com
esta
amostra
longitudinalmente.
Pinto-Martin et al. (2008) desenvolveram uma pesquisa abordando
duas estratgias para detectar sinais iniciais de transtornos do espectro do
autismo na ateno bsica de pediatria: na primeira foi utilizado um instrumento de
identificao de transtornos gerais o Parents' Evaluation of Developmental
Status (PEDS) seguido por outro que identificava especificamente o autismo
entre as crianas com respostas positivas ao primeiro; e na segunda estratgia foi
usado um instrumento especfico para identificar o autismo em todas as crianas
(M-CHAT). A amostra foi composta por 152 crianas com idades entre 18 e 30
meses.
Como a primeira estratgia apresentou uma perda significativa de
sujeitos que compunham o universo amostral, os autores reforaram o uso de uma
ferramenta especfica para detectar o autismo em todas as crianas. Mas esta, por
sua vez, deve ser aplicada em conjunto com um exame geral regular de
desenvolvimento infantil.
Kleinman et al. (2008) utilizaram o M-CHAT para detectar o autismo
em 3.793 bebs com idades entre 16 e 30 meses. Os casos que apresentaram
risco de autismo com escore de at 8 pontos foram reavaliados atravs de
28
29
30
conclui que uma percepo mais plena e geral das ansiedades e necessidades do
beb diminuir o sofrimento na infncia e facilitar a estabilidade na vida futura.
No mesmo texto a autora faz referncia influncia dos fatores constitucionais
para o desenvolvimento do beb, porm, afirma que eles no podem ser
considerados separadamente dos fatores ambientais. Afinal, ambos contribuem
para formar as fantasias, ansiedades e defesas que, embora possam seguir certos
padres tpicos, so extremamente variveis.
Spitz (1965) estudou a origem da relao objetal e os efeitos nocivos
que a separao duradoura entre a me e o beb podem causar no
desenvolvimento da criana durante o primeiro ano de vida. Ele chamou de
depresso anacltica e hospitalismo os estados que o beb apresenta em resposta
separao prolongada e os caracterizou por rigidez facial, lamria, letargia e
atraso do desenvolvimento. Alm disso, Spitz estabeleceu que a possibilidade de
verificar a ocorrncia de diferenciao necessria entre a me e o beb se d
atravs de trs pontos de organizao observveis no comportamento da
criana: o primeiro sorriso do beb diante de um rosto humano que lhe fala, o
estranhamento do oitavo ms ao se deparar com rostos pouco familiares e a
capacidade da criana para dizer no e ao mesmo tempo aceitar frustraes e
limites, ou seja, os nos parentais.
Mahler (1965) denominou de autismo normal as primeiras semanas
de vida do beb. Esse perodo caracterizado por uma indiferenciao, dado que
a criana ainda no capaz de distinguir a realidade interna da externa. A partir
da que se dar o processo de separao-individuao descrito por Mahler em
quatro subfases: a primeira, ocorrida por volta dos 5 meses e chamada de
diferenciao (o beb j no to dependente do corpo materno). A segunda, que
acontece por volta dos 12 meses e chamada de explorao (a criana investe
narcisicamente o seu prprio corpo e os objetos que esto a sua volta). A terceira,
por sua vez, a reaproximao (o beb j capaz de se locomover e percebe que
pode se separar fisicamente e por iniciativa prpria de sua me). Este movimento
gera tanto o prazer do domnio quanto a ansiedade da separao, o que em
pequena quantidade favorece o processo de individuao.
31
32
33
para o fato de que todas as crianas tm, desde o incio, mesmo que de forma
muito sutil, essa capacidade. Por fundamentar seus estudos na teoria de relao
de objeto, destaca que no se trata de estudar apenas uma pessoa mas, pelo
menos, duas que se relacionam. A autora prope que dentre as funes parentais
seja includa a do objeto reclamador, ou seja, a funo de chamar, invocar o beb
para o contato. Por fim, Alvarez contribui para a clnica dos transtornos autsticos
ao atribuir tambm ao analista a funo de reclamar a criana e ao discutir que o
profissional deve estar atento s emoes contratransferenciais que lhe so
despertadas ao longo de um atendimento, pois estas podem no apenas produzir
mudanas no processo teraputico, mas tambm se transformarem em um
instrumento para uma acurada e detalhada observao da sintomatologia
autstica.
Segundo Sarradet (2007), a associao PREAUT realizou um estudo
cujos objetivos foram indicar uma ferramenta para detectar sinais de autismo nos
primeiros anos de vida e formar pediatras. Para isso, o grupo composto por
psiquiatras e psicanalistas, se apoiou na teoria das pulses desenvolvida por
Freud e Lacan. A pesquisa PREAUT destacou dois sinais que deveriam estar
presentes durante o primeiro ano de vida do beb: a capacidade dele de trocar
olhares espontaneamente com o seu cuidador e a instalao do terceiro tempo da
pulso, ou seja, o fato de o beb ser ativo em se fazer objeto da satisfao do
outro.
A importncia da troca de olhar para o desenvolvimento psquico da
criana j consenso na literatura. Nos textos de Lacan e Winnicott a respeito do
estdio do espelho os autores destacam que a instalao da funo especular
ocorre permeada por trocas afetivas entre os pais e o beb.
Winnicott (1967/1975) influenciado pelo artigo de Lacan O estdio do
espelho, de 1949, afirma que ao olhar para o rosto da me, o beb v a ele
mesmo. Assim, o rosto materno seria precursor do espelho no desenvolvimento
emocional infantil. Essa noo implica que o beb s ser capaz de desenvolver
uma noo de simesmo na medida em que for visto e reconhecido pelo olhar
materno.
34
35
36
37
(2002)
afirma
que
nas
consultas
peditricas
38
39
2 OBJETIVOS DA PESQUISA
Objetivo geral
Verificar se um beb que est se desenvolvendo em percurso autstico de
acordo com o M-CHAT ser considerado caso para sofrimento psquico ou
problemas de desenvolvimento pelo IRDI.
Objetivos especficos
Contribuir para que a deteco de sinais iniciais de autismo em beb no
contexto da sade coletiva seja feita levando em considerao a subjetividade das
crianas.
Discutir a possibilidade de o IRDI aumentar a compreenso do autismo a partir
de conceitos da psicanlise presentes nos quatro eixos que fundamentaram a
construo dos Indicadores.
40
3 MTODO
Neste captulo sero apresentadas as instituies e os sujeitos que
participaram do estudo, os instrumentos utilizados e o percurso para a anlise dos
resultados.
41
42
YIRMIYA 2006; GORWOOD e RAMOZ, 2005). Porm, era preciso ateno para
que essas crianas no fossem aprisionadas em uma predio autstica.
Antes dos dados serem coletados nos locais que atendem crianas
autistas foi feita uma pesquisa no pronturio dos pacientes para verificar quais
delas tinham irmos de at 18 meses. Aps essa etapa, os profissionais de
referncia nas instituies apresentaram a proposta de pesquisa para os pais das
crianas com o objetivo de verificar se eles tinham interesse em participar do
estudo. Esse processo demorou mais de trs meses para ser concludo. Na tabela
1 apresentamos as instituies que participaram da pesquisa, o nmero de
pacientes autistas atendidos entre 2011 e 2012, quantos deles tinham irmos
bebs e a quantidade de crianas avaliadas com o IRDI e o M-CHAT.
Tabela 1: Coleta de dados nas instituies que oferecem tratamento para crianas
autistas
Local
Nmero de
Nmero de irmos at
pacientes
18 meses
IRDI e M-CHAT
CAPSi-Santo Amaro
22
CAPSi-Vila Prudente
33
CAPSi-Ipiranga
14
CAPSi-Mooca
49
CAPSi-Guarulhos
92
CAPSi-Lapa
25
CAPSi-Jabaquara
42
CAPSi-Brasilndia
40
Upi-UNIFESP
26
IPq-USP
496
Centro LUMI
30
TOTAL
869
17
14
Desses 14 pacientes do CAPSi-Ipiranga, 2 ainda no tinham completado 18 meses de idade e, por isso,
tambm foram includos na amostra. Uma criana j tinha 2 anos, mas em discusso com a equipe do CAPSi
foi considerado relevante avalia-la com o instrumento. A discusso deste caso ser feita durante a pesquisa.
43
44
16%
GT
GC
Dos sete bebs que compem o GT, dois so pacientes das UBSs
de Embu, trs j eram pacientes em processo de avaliao no CAPSi-Ipiranga e
dois so irmos de crianas diagnosticadas como autistas.
45
19 41,3%
11 24%
8 17,4%
S/S
8 17,4%
E/D
P/A
F/P
46
estabelecimento da demanda
37,5%
37%
37%
25%
25%
10%
9%
12,5%
12,5%
9%
12,5%
16%
0
0 a 4 meses incompletos 4 a 8 meses incompletos 8 a 12 meses incompletos
4 faixas do IRDI
12 a 18 meses
incompletos
47
48
4 RESULTADOS
Este captulo ser dedicado apresentao e descrio do
desempenho das crianas do GT no M-CHAT, o resultado da associao IRDI e
M-CHAT no universo amostral da pesquisa, as contribuies do IRDI para a
deteco de sinais iniciais de autismo e algumas vinhetas clnicas.
4.1 Resultado do GT no M-CHAT
No grfico 4 est representado o desempenho das crianas do GT por
cada um dos 23 itens do M-CHAT. As barras azuis representam a quantidade de
crianas que apresentaram uma resposta associada a TEA em cada item; as
barras vermelhas ilustram quantas delas no o fizeram.
Grfico 4 Resultado das crianas do GT por item do M-CHAT com resposta
associada a TEA (total = 7 bebs)
4 4
3
4
3
3
2
4
3
3
2
9 itens
10 m-chat
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
49
Essa
50
bebs GT
16
6
3
4 de IRDIs
5
6
soma
ausentes
1
7
1
9
12
1
20
51
20
15
bebs
10
0
0
10
Escore M-CHAT
15
20
52
pretende sugerir que dentre os riscos detectados pelo IRDI sem especificidade
com qualquer diagnstico determinado, tambm o autismo seja detectado pelos
indicadores, o que ir enriquecer o valor do instrumento.
4.3 Contribuies do IRDI para deteco de sinais iniciais de autismo
Para investigar as possveis contribuies do IRDI na deteco de
sinais de problemas de desenvolvimento associados ao autismo sero
apresentados os resultados que cada criana do GT obteve no IRDI; em seguida,
comparados os resultados do GT com os do GC atravs do mtodo estatstico
descritivo.
4.3.1 Resultados GT
Os resultados apresentados sugerem a capacidade do IRDI como
um todo para detectar crianas que estejam apresentando sinais iniciais de
autismo. Porm, considerando que esse instrumento dividido em quatro faixas
ao longo dos primeiros 18 meses de vida do beb,e que a literatura (SPITZ, 1965;
MAHLER, 1965; LAZNIK, 2004; LERNER, 2011) menciona comportamentos ou
sinais que surgem em momentos especficos do desenvolvimento, a anlise deve
verificar se as crianas do GT comearam a apresentar risco no IRDI em alguma
faixa especfica (grfico 7). Alm disso, posto que o IRDI foi construdo a partir de
quatro eixos tericos que dizem respeito ao processo de constituio do sujeito na
relao com seus cuidadores, relevante investigar se eles podem contribuir para
aumentar a compreenso a respeito do autismo (grficos 8 e 9).
53
40%
62,5%
44%
44%
40%
37,5%
33%
33%
22%
12,5% 11% 11%
Joo
11%
Mariana
Jos
44%
20%
22%
40%
37,5%
25%
11%
Paulo
Helena
Matias
Joana
54
Porcentagem de ausentes
80%
70%
60%
50%
Suposio de sujeito
40%
Estabelecimento da demanda
alternncia presena/ausncia
30%
Funo Paterna
20%
10%
0%
Joo
Mariana
Jos
Paulo
Bebs
Helena
Matias
Joana
55
s/tea
7 100%
6 85%
6 85%
4 57%
17 47%
7 19%
5 13%
S/S
15 41%
E/D
P/A
F/P
56
MEDIANA
MNIMO
MXIMO
AUSENTES
AUSENTES
GT
GC1
GC2
GC3
GC4
GC5
TOTAL
43
MEDIANA
MNIMO
MXIMO
AUSENTES
AUSENTES
GT
12
GC1
GC2
GC3
GC4
GC5
TOTAL
43
12
57
MEDIANA
MNIMO
MXIMO
AUSENTES
AUSENTES
GT
GC1
GC2
GC3
GC4
GC5
TOTAL
43
MEDIANA
MNIMO
MXIMO
AUSENTES
AUSENTES
GT
GC1
GC2
GC3
GC4
GC5
TOTAL
43
58
Grupo
Rank
Mdio
s/s
e/d
p/a
f/p
2,00
20,56
3,00
16,00
4,00
18,43
5,00
21,21
6,00
16,00
Total
36
2,00
20,00
3,00
11,86
4,00
20,50
5,00
25,36
6,00
14,57
Total
36
2,00
17,25
3,00
15,00
4,00
17,57
5,00
22,71
6,00
20,14
Total
36
2,00
18,38
3,00
15,14
4,00
18,93
5,00
24,93
6,00
15,14
Total
36
59
e/d
p/a
f/p
4,321
8,462
4,741
5,120
gl
Valor p.
,364
,076
,315
,275
Qui
quadrado
s/s
e/d
Rank Mdio
1,00
30,57
2,00
22,69
3,00
17,50
4,00
20,21
5,00
23,43
6,00
17,50
Total
43
1,00
35,50
2,00
21,00
3,00
12,43
4,00
21,36
5,00
26,64
6,00
15,21
60
p/a
f/p
Total
43
1,00
36,43
2,00
17,88
3,00
15,50
4,00
18,21
5,00
23,64
6,00
20,93
Total
43
1,00
35,93
2,00
19,25
3,00
15,43
4,00
19,79
5,00
26,57
6,00
15,43
Total
43
Qui
quadrado
s/s
e/d
p/a
10,532
17,050
19,550
16,086
,061
,004
,002
,007
Gl
Valor p
f/p
61
e/d
p/a
f/p
valor p
valor p
valor p
valor p
1e2
-2,241
0,073
-2,797
0,007
-2,976
0,004
-2,978
0,002
1e3
-2,241
0,073
-2,660
0,007
-2,542
0,011
-2,978
0,002
1e4
-1,439
0,232
-2,361
0,021
-2,893
0,006
-2,491
0,014
1e5
-1,790
0,128
-2,396
0,017
-2,736
0,007
-2,415
0,017
1e6
-1,277
0,259
-1,994
0,053
-2,383
0,017
-1,693
0,097
62
gerar uma suspeita a respeito deste eixo ser aquele que mais distinguiu as
crianas com ou sem sinais iniciais de autismo.
Os resultados apresentados indicaram que o IRDI como um todo, e
mantendo sua inespecificidade diagnstica, capaz de detectar bebs que
apresentam sinais iniciais de autismo. Porm, tanto esses sinais quanto o
momento em que surgiram durante o desenvolvimento ocorreram de maneiras
diferentes entre as crianas do GT. A seguir, sero apresentadas vinhetas clnicas
que esclarecem como o IRDI auxiliou para a compreenso das dinmicas
familiares.
4.4 Vinhetas clnicas
Nesta seo sero apresentadas as cinco famlias que participaram do
estudo proposto. Os trs primeiros casos dizem respeito avaliao de crianas
que j eram pacientes em CAPSi e, portanto, tinham problemas relacionados ao
desenvolvimento. O quarto caso foi avaliado ao longo de consultas peditricas no
HU e embora a criana no tivesse apresentado risco no M-CHAT, o IRDI
detectou uma situao de sofrimento envolvendo a dupla me-beb. O quinto
caso consistiu na avaliao de uma criana que inicialmente apresentou sinais de
sofrimento no IRDI, mas que desapareceram ao longo do tempo.
4.4.1 Jos
Jos foi encaminhado aos 16 meses de idade para a avaliao no
CAPSi a pedido da creche que frequentava porque no se relacionava com as
outras crianas e tinha dificuldade para se vincular educadora. A ocasio do seu
encaminhamento coincidiu com o incio da pesquisa no CAPSi, ento a aplicao
do Protocolo IRDI pode compor a sua avaliao. A equipe multidisciplinar formada
por um pediatra, um neurologista e um psiclogo responsvel pela avaliao
suspeitava que pudesse se tratar de um caso de risco para autismo. A aplicao
do IRDI neste caso durou trs meses e foi feita no CAPSi, ao longo de quatro
63
64
alguma coisa e quando me viu ficou calmo, mas no acho que ele estava
chorando porque estava sentindo minha falta[...].
Rapidamente Jos foi para o cho e comeou a andar pela sala.
Apontou para o armrio e tentou abri-lo, mas no conseguiu porque estava
trancado. Imediatamente, comeou a chorar olhando para o armrio, sem pedir
ajuda a ningum. Neste momento, a me colocou uma mamadeira em sua boca. A
pesquisadora perguntou: por que ser que Jos estava chorando? A me sorriu e
disse: [...] ele queria abrir o armrio, porque sabe que l tem brinquedo [...].
Diante disso, a pesquisadora perguntou por que ela havia dado a
mamadeira ao filho, ao que sorriu sem graa e constatou: [...] mesmo, que
to difcil para mim ouvi-lo chorar que preferi cal-lo, mas assim ele no vai falar,
n? [...] Ainda neste encontro, a me relatou que o filho fala ma e pa, mas que
ela no sabe se isso quer dizer mame e papai por isso no assume que quando
ele diz ma est chamando por ela. A psicloga disse que mesmo no sendo
essa a inteno inicial de Jos, esse ma poderia virar mame se ela assim o
tomasse.
Na semana seguinte, a me pediu para conversar com a
pesquisadora e contou que depois da conversa sobre o desenvolvimento de Jos
ela falou com o marido e os dois mudaram de atitude em relao ao filho: [...]
noite estamos contando historinhas para ele e agora ele j sabe contar at cinco!
[...]. A aplicao do IRDI possibilitou uma conversa com a me a respeito da
relao que estabelecia com o filho e sobre o desenvolvimento emocional da
criana.
As conquistas de Jos relatadas pela me, pela equipe do CAPSi e
constatadas pela prpria pesquisadora, indicaram que apesar do desencontro
entre Jos e seus cuidadores (pais e educadores) existe a possibilidade de haver
melhora no seu desenvolvimento. Jos continua sendo avaliado pelo neurologista,
mas independentemente do diagnstico mdico, os cuidadores esto mais
fortalecidos sobre a importncia do seu papel no desenvolvimento do beb, o que
j gerou efeitos positivos neste aspecto.
65
4.4.2 Paulo
Paulo foi encaminhado aos 17 meses para avaliao no CAPSi a
pedido da creche porque no respondia quando convocado e no demonstrava
interesse em se relacionar com as educadoras nem com as outras crianas da
classe. Nesta poca, a pesquisa j estava ocorrendo no CAPSi e a av (cuidadora
do menino desde os seus 3 meses de idade) e a me da criana aceitaram
participar da pesquisa. A aplicao do IRDI foi feita em trs encontros, durante um
ms. Os pais foram convidados para as entrevistas de aplicao, mas s a me
compareceu a uma delas; nas demais, apenas a av materna participou
justificando a ausncia dos pais. Segundo ela, eles passavam por uma crise
conjugal e, alm disso, no reconheciam as dificuldades do filho.
O relato da me de Paulo sugere um distanciamento entre eles,
como se ela de fato houvesse dado o filho para sua me: [...] cuidei dele s at os
3 meses, mas nunca fomos prximos, ele mamava dormindo. Eu no falava com
ele, seria estranho, como se eu estivesse falando sozinha [...].Atualmente, a me
est em tratamento psiquitrico em razo de depresso.
A av, por sua vez, tudo sabe a respeito do neto: [...] at hoje eu
preciso adivinhar o que ele quer, pois Paulo no solicita nada; mas isso no
problema para mim [...] (IRDI 8).Durante a avaliao, Paulo pediu colo diversas
vezes para a av: ele estendeu os braos, deu gritinho e escalou o corpo dela.
Quando conseguiu que ela o pegasse, escondeu o rosto entre os seios dela. A
av reclamou do peso de Paulo, mas no pareceu incomodada com o fato dele
esfregar o nariz em seu seio e puxar sua blusa. Nas palavras dela: ele se sente
dono de tudo!
Apesar dos entraves j consolidados no desenvolvimento de Paulo e
verificados com o uso do IRDI, por exemplo, ele ainda no usa diferentes sinais
para expressar necessidades diversas (IRDI 7), no faz um intervalo para
aguardar a resposta do cuidador (IRDI 8) e no busca jogos amorosos durante os
cuidados corporais (IRDI 15). possvel verificar momentos de conexo, ou seja,
ele reage quando algum se dirige a ele (IRDI 10), pede a ajuda de outras
66
pessoas sem ficar passivo (IRDI 13) e demonstra quando gosta ou no de alguma
coisa (IRDI 16).
Alm disso, no dia da ltima aplicao do IRDI, enquanto a av
falava sobre os problemas de relacionamento com a me de Paulo, o menino
jogava uma garrafa no cho e batia palmas cada vez que o objeto atingia o cho.
Esse gesto se repetiu diversas vezes, mas apesar da estereotipia, pareceu ser o
esboo de uma brincadeira na tentativa de simbolizar a separao. Essa
observao foi transmitida equipe do CAPSi para orientar as intervenes.
Durante as aplicaes, o que mais chamou a ateno foi a
dificuldade dos cuidadores para falar a respeito do desenvolvimento de Paulo e da
relao estabelecida entre eles. A me pouco se autoriza em sua funo materna
e a av, ao mesmo tempo em que toma os cuidados de Paulo para si, faz poucas
referncias a ele. Quando a pesquisadora fazia alguma pergunta a respeito de
Paulo, a av respondia como a me dele se comportava quando era beb; quando
questionada a respeito de sua maior preocupao em relao ao neto, respondeu:
A me dele. Minha famlia tem muita gente com problema, uma famlia que tem
problemas mentais [...].
O discurso dos cuidadores de Paulo oferece poucas brechas para
intervenes pontuais, mas a aplicao do instrumento levou a me e a av a
falarem do desenvolvimento dele, pois inicialmente ambas pareciam apenas
repetir, sem apropriao, uma lista de sinais iniciais de risco para autismo. A
dificuldade dos cuidadores para estabelecer um vnculo significativo com Paulo,
assim como a mistura entre o menino e sua me somados aos cuidados que a av
lhe dedica, puderam ser reconhecidos e nomeados com o auxlio do IRDI.
Paulo demonstrou momentos de conexo e ensaiou brincadeiras
simblicas que indicavam a possibilidade de um bom prognstico mediante
intervenes clnicas. Este caso foi encaminhado para atendimento no contexto de
terapia familiar, tendo em vista que os cuidadores oferecem pouco suporte para
Paulo sustentar o processo de individuao. Isto significa que os membros desta
famlia parecem no suportar existirem separados e discriminados. A famlia,
porm, optou por seguira avaliao de Paulo em um servio mdico dedicado
67
68
[...] a gente (pais) s no se separa agora por conta das meninas, mas j
dormimos em camas separadas: eu com minha filha mais velha e ele com
Helena. Eu fiquei com muito medo quando soube que estava grvida pela
segunda vez, tinha medo de morrer, pois alm de ter tido pr-eclampsia
no meu primeiro parto, eu havia comeado a tomar medicao para
emagrecer e fiquei com medo que isso pudesse prejudicar minha filha [...]
Ser que isso interferiu? [...]
69
70
que Jlia no buscou entrar em contato com sua me e mesmo quando foi
convocada por ela, permaneceu brincando com o prprio sapato, sem nem sequer
dirigir-lhe o olhar. Alm disso, Jlia andou pela sala, mexeu em tudo o que viu sem
nenhuma hesitao e no demonstrou medo ou estranhamento quando a me
saiu do consultrio mdico para buscar um documento na recepo deixando-a
com o pediatra e com a pesquisadora. O excesso de independncia de Jlia, se
possvel cham-la assim, e a aparente indiferena figura materna sugerem uma
dificuldade na interao me-beb. Em discusso com o pediatra e no grupo de
pesquisa percebeu-se a necessidade de acompanhar Jlia e sua me mais de
perto. No entanto, elas no compareceram s consultas peditricas por 8 meses e
a pesquisadora no conseguiu mais entrar em contato, pois o nmero de telefone
havia mudado.
Jlia estava com 20 meses quando foi avaliada novamente. Foram
aplicadas as duas ltimas faixas do IRDI e o MCHAT. Apesar de a terceira faixa j
ter sido aplicada, optou-se por faz-lo novamente, mesmo de forma pregressa,
para avaliar a evoluo do desenvolvimento da menina. A seguir, a vinheta desta
avaliao.
Enquanto a pesquisadora conversava com a me a respeito do
desenvolvimento de Jlia, a beb ficou parada quietinha num canto da sala,
parecia passiva e indiferente ao que estava acontecendo. A pesquisadora lhe
ofereceu um brinquedo, mas Jlia no pegou. A me, parecendo desconfortvel
com a falta de resposta da menina, ofereceu um palito para a filha, mas Jlia no
esboou reao; a me insistiu e, na quarta tentativa, introduziu o palito na boca
da beb. Jlia permaneceu parada, imvel, com o palito entre os dentes. Neste
dia, uma srie de desencontros fez a situao beirar o insuportvel: a me
claramente estava fragilizada diante das dificuldades da filha, mas no as
verbalizava. Pelo contrrio, dizia a todo o momento que Jlia estava tima e, com
isso, no oferecia brecha para que as angstias e dificuldades fossem nomeadas.
E a beb ficou a deriva, sem conseguir estabelecer um contato significativo na
situao.
71
72
4.4.5 Cristiano
A avaliao de Cristiano com o Protocolo IRDI comeou quando ele
tinha 3 meses. Nesta ocasio, os pais do beb estavam inseguros em relao a
como deveriam cuidar do filho e disseram ao pediatra que se sentiam sozinhos e
desamparados, pois a me estrangeira e no tem famlia no Brasil e o pai,
apesar de ser brasileiro, veio de outro estado e tambm no tem famlia em So
Paulo. Eles estavam sedentos de informao sobre como deveriam cuidar do filho,
mas, mais do que isso, pareciam precisar de acolhimento. No entanto, a me e o
pediatra comearam a se desentender e a consulta foi se tornando tensa,
conforme o relato apresentado a seguir.
Cristiano, talvez sensvel ao que estava ocorrendo, no olhou para
sua me nenhuma vez durante a consulta e quando ela o convocava, ele virava o
rosto recusando-se a olhar para ela. Logo ele comeou a chorar e seu corpo que
j estava rgido e esticado desde o incio, agora parecia um bloco, uma rocha. A
me tentou acalmar o filho ninando-o em seus braos, falando com ele, mas ele
permaneceu inconsolvel. Furiosa, a me falou que estava nervosa com os
comentrios do mdico e, por esta razo, seu filho estava chorando. Em seguida,
saiu da sala com o beb no colo. O pai se desculpou pelo comportamento da
esposa e sugeriu vir sozinho com Cristiano s prximas consultas.
Dois meses depois, o pai retornou com o filho e pediu para conversar
com a pesquisadora antes da consulta. Cristiano estava de canguru no pai e,
apesar de olhar fixamente para a pesquisadora, em diversos momentos seu olhar
parecia vazio. Alm disso, ele no reagia quando algum se dirigia a ele e
permanecia inexpressivo frente a qualquer convocao que lhe era dirigida. O pai
caracterizou esse comportamento do filho como seriedade. A seguir uma vinheta
deste momento da avaliao: [...] O Cris srio, muito esperto, j fala pequenas
frases, significa o que quer, por exemplo, se ele est com fome suga o meu dedo.
Ele tambm j sabe reclamar e eu acho isso timo, minha esposa tambm fica
muito feliz com isso [...] diz o pai.
73
Em seguida, olha para o filho que parece incomodado e diz: [...] ele
est agitado, nervoso, deve ser fome [...]. Ento, aproveitando que Cristiano
estava observando sua mo, o pai aproximou o dedo da boca do filho e Cristiano
mordeu imediatamente. Mas, esse movimento do beb pareceu ocorrer de forma
automtica, sem que ele mudasse sua expresso facial rgida. O pai explicou que
o filho morde seu dedo por conta dos dentes que esto nascendo, mas depois
mudou de ideia e voltou a dizer que era fome.
Neste dia, a pesquisadora ainda acompanhou o pai e o beb durante
a consulta peditrica. Tanto as observaes a respeito do desenvolvimento do
beb quanto o discurso do pai, que priorizava explicar e justificar o comportamento
do filho, somado ausncia da me, sugeriam um desencontro que merecia
ateno.
Os pais conseguiram um convnio mdico e optaram mudar de
pediatra; por esta razo, deixaram de frequentar o Hospital Universitrio. Seis
meses depois, a me de Cristiano enviou um e-mail para a pesquisadora
divulgando o lanamento de um livro. Diante disso, a pesquisadora aproveitou
para propor o seguimento da avaliao de Cristiano, mesmo que ele no estivesse
mais vinculado ao Hospital Universitrio. A me aceitou e, ento,foram marcados
mais quatro encontros: trs na casa da famlia e um na creche.
Cristiano estava s vsperas de completar 1 ano quando foi visto
novamente pela pesquisadora. Alm dele, estavam presentes a me e a av
materna que havia acabado de chegar do exterior e conhecido o neto naquela
manh. Cristiano parecia mais expressivo e demandante, porm, sua me falou
dele de forma genrica, sem referncia a situaes do cotidiano ou
particularidades da relao deles.
Enquanto a me dizia que o filho se encontrava na fase de
construo do ego e que as crianas so muito investigadoras nesta fase,
Cristiano comeou a choramingar. Ela disse que o beb devia estar com sede e
pediu que a av lhe desse suco, mas Cristiano recusou virando o rosto e fechando
a boca com fora, at que a me resolveu tentar e ele aceitou. Cristiano sugou a
mamadeira rapidamente e parecia satisfeito. Ento, se dirigindo ao beb a
74
pesquisadora disse: [...] olha s, parece que voc queria que a mame lhe desse
o suco [...]. Ento, me sorriu aparentemente surpresa e comentou: [...] nossa,
nunca tinha prestado ateno nisso [...].
A entrada na escola parece ter contribudo para o desenvolvimento
de Cristiano. As educadoras relataram uma srie de exemplos a respeito da
capacidade dele para construir e manter vnculos significativos com os adultos da
escola e com as crianas da sua classe. A pesquisadora observou que na sala de
aula, alm de construir vnculos, Cristiano pareceu sedento de contato, vido para
estabelecer relaes que pusessem em jogo certa excitao como ccegas e o
minhauuuu animado quando terminava de cantar atirei o pau no gato.
No dia de encerrar a avaliao, Cristiano estava com a me e os
dois pareciam bem: ele propunha brincadeiras para ela e ela correspondia
brincando com ele. A me relatou uma srie de situaes cotidianas como, por
exemplo, fazer biscoitos, na qual ela estava em contato com o filho e ambos se
divertiam juntos. A rigidez e a inexpressividade de Cristiano haviam sumido, assim
como o seu comportamento de no responder ou evitar o contato. A busca por
momentos de excitao extrema tambm no persistia. Nas palavras da me, ele
adora folia, baguna.
O acompanhamento desta famlia com o IRDI parece ter contribudo
para a me reconhecer as particularidades do prprio filho, ou seja, mais do que
dar informaes a respeito de como so os bebs, os indicadores serviram como
um guia para que a me olhasse as particularidades do seu beb. Da mesma
forma, contar com o acompanhamento da pesquisadora pareceu ser confortante
para a me, mesmo que os encontros fossem espaados por mais de um ms. Ela
sentiu-se acolhida e viu fortalecer a sua funo materna. O pai no participou mais
da avaliao por razes de trabalho, mas Cristiano e sua me sempre faziam
referncia a ele, tornando-o presente de alguma forma.
75
5 DISCUSSO
Os resultados deste estudo exploratrio permitem discutir a
possibilidade de o IRDI ser utilizado como um instrumento que detecta sinais
iniciais de problemas de desenvolvimento associados ao autismo em bebs. Alm
disso, abordada as contribuies e as especificidades que o uso desse
instrumento pode trazer para a avaliao da interao pais-bebs no contexto da
sade coletiva. Para realizar essa tarefa, inevitvel que a discusso oscile entre
o singular e o coletivo, ou seja, ora sero tratados aspectos observados caso a
caso, ora abordados os resultados relacionados a tendncias obtidas em grupo.
5.1 Discusso do resultado M-CHAT
A diviso dos grupos GC e GT se deu pelo resultado obtido pelas
crianas no M-CHAT. Em geral, os bebs que apresentaram risco para este
instrumento no manifestaram problemas referentes a trocas de olhar e distrbios
de movimentosegundo a observao de seus pais. Este resultado, porm, no
est de acordo com a literatura, pois so inmeras as referncias que associam o
autismo com uma dificuldade da criana para estabelecer trocas de olhar desde o
primeiro ano de vida (CRESPIN, 2004; LAZNIK, 2004; LAZNIK, 2004; KUPFER et
al., 2008; LERNER, 2011). Alm disso, tambm existem estudos que relacionam o
distrbio de movimento com sinais iniciais de autismo (ALVAREZ, 1998;
TEITELBAUM, NYE, FRYMAN e MAURE, 1998; LERNER, 2011).
Isso pode ter ocorrido por ao menos duas razes. Em primeiro lugar,
os sintomas no se manifestam da mesma forma nas diferentes crianas, ento
existe a possibilidade de os sete bebs do GT realmente olharem para seus pais e
no apresentarem dificuldades para se movimentar. Alm disso, podemos
considerar que a dificuldade da criana seja expressa de forma to sutil que os
pais acabam por no reconhec-la pelo menos em um primeiro momento. Para
justificar essa segunda hiptese recorremos constatao feita por Alvarez
(1992/1994) de que todas as crianas tm capacidade para entrar em contato com
76
77
78
79
ou
aquisies
surgidas
em
momentos
especficos
do
80
E que no h evidncias a
81
5.3.1 Eixo suposio de sujeito: o que ele tem a dizer na avaliao das
crianas?
No que se refere ao eixo suposio de sujeito no ter se mostrado
significativo para discriminar crianas do GT e do GC, pesquisas apontam para o
fato de que os pais de crianas que se tornaram autistas investiram libidinalmente
em seus bebs nos primeiros meses de vida; porm, aps um longo perodo sem
resposta da criana, os pais diminuram as convocaes. Lerner (2011) constatou
que a tendncia desconexo expressa por bebs que se tornaram crianas
autistas parece no causar uma reao de afastamento nos pais ao longo dos
primeiros seis meses e que, somente aps o primeiro ano do filho, os pais
comeam a sofrer os efeitos mais notveis da condio expressa pela criana. Da
mesma forma, Cassel (2011) ao estudar vdeos caseiros de bebs que se
tornaram crianas autistas, observou que desde os primeiros meses estes bebs
j demonstravam dificuldade para interagir, mas somente no segundo ano de
vida que passaram a recusar o contato de forma ativa. A partir desta observao,
a autora avaliou a interao me-beb e concluiu que ao longo dos primeiros seis
meses as mes convocavam seus bebs. Porm, no segundo semestre, verificou
uma alterao em relao frequncia de convocaes em razo da falta de
resposta do beb.
Cohen et al. (2013) incluem um dado que enriquece essa discusso,
pois igualmente interessados nas convocaes que os pais dirigem aos seus
bebs (pais), os autores, por meio de vdeos caseiros oriundos do banco de
dados de Pisa, compararam os resultados da interao de 30 bebs com os seus
pais. A aplicao foi feita s cegas, mas do total da amostra, 15 bebs haviam
recebido o diagnstico de autismo e outros 15 apresentavam desenvolvimento
tpico. Os resultados demonstraram que o pais um facilitador para iniciar uma
interao, mas nos casos de crianas tpicas, os cuidadores diminuram as falas
em pais aps o sexto ms de vida do beb. Enquanto isso, no caso de crianas
diagnosticadas como autistas, os pais tenderam a aumentar a frequncia do uso
do pais para se dirigir aos filhos. Os autores afirmam que esse resultado pode
refletir o fato de que crianas de desenvolvimento tpico so to interativas que os
82
pais no precisam utilizar o pais com frequncia para tornar as interaes bem
sucedidas, mas, por outro lado, no caso de bebs que apresentam sinais de
desconexo, os pais aumentam a quantidade de pais para tentar resgatar seus
filhos do isolamento.
Assim, tanto o resultado dos testes estatsticos deste estudo
exploratrio, quanto os das pesquisas na literatura apontam para o fato de que os
pais de crianas diagnosticadas como autistas investiram em seus bebs e que,
portanto, nestes casos, o autismo no se justificaria pela ausncia de suposio
de sujeito. Neste sentido, Tustin (1990) afirma:
Muitas mes relativamente normais tornam-se deprimidas como resultado
de certos acontecimentos perturbadores, mas seus filhos no se tornam
autistas. Estou convencida de que h alguma coisa na natureza da
criana que a predispe ao autismo. Portanto pareceu-me mais
proveitoso investigar a contribuio da criana para esta perturbao do
que concentrar-me na contribuio da me (TUSTIN, 1990, p.55).
83
84
85
86
baseados
excessivamente
nos
aspectos
biolgicos
do
crescimento.
Em 1958, Winnicott estudou a capacidade de o indivduo estar s,
partindo do pressuposto de que esta capacidade um dos sinais mais importantes
do amadurecimento do desenvolvimento emocional, pois no incio da vida a
base sobre a qual a solido sofisticada se constri.
Estar s na presena de algum pode ocorrer num estgio bem precoce,
quando a imaturidade do ego naturalmente compensada pelo apoio do
ego da me. medida que o tempo passa o indivduo introjeta o ego
auxiliar da me e dessa maneira se torna capaz de ficar s sem apoio
freqente da me ou de um smbolo da me (1958-1983, p.34).
87
88
89
90
los como ferramenta para compreender a situao pesquisada. Esta ideia est em
ressonncia com a proposta de Salomonsson (2007) a respeito do atendimento
pais-beb quando destaca que a contratransferncia fundamental para o
processo de entendimento do analista (pesquisador). O autor afirma ainda que
quando o assunto beb deve-se ir alm e recorrer aos conhecimentos
produzidos pela psicologia do desenvolvimento e pela semitica para a formulao
de uma compreenso clnica. As vinhetas apresentaram dados que extrapolaram
os preceitos inicialmente previstos para a aplicao do IRDI; elas permitiram
observaes fundamentais para compor o acompanhamento do desenvolvimento
das crianas e da relao estabelecida entre elas e seus cuidadores. Lampreia
(2003) afirma que, se por um lado, os instrumentos diagnsticos so mais
confiveis quando o profissional passou por um treinamento especializado
intensivo, por outro, nada substitui a experincia clnica. Assim, a experincia do
profissional ter influncia na leitura feita por ele no momento da avaliao.
Cabrejo-Parra (2010) discute que o ato da leitura est na origem da
atividade do pensamento e que a intersubjetividade inerente a esta ao. O
autor recorre aos contos e aos livros de literatura para afirmar que estes so
encenaes do que se passa na psique e que o sujeito que os l encena
modalidades de interpretao. Em outras palavras, o mesmo livro suporta leituras
inesgotveis apesar de possuir o que se chama fantasmas psquicos, comuns a
espcie humana. Nas palavras do autor:
Podemos passar a vida tentando compreender o que se passa dentro de
ns mesmos e teremos sempre a possibilidade de ler as coisas de outra
forma. A leitura de seu livro psquico (composto pelo livro interno, pelo
livro intersubjetivo e pelo livro do mundo) introduz cada vez dvida, um
talvez permanente. (p.16).
91
6 CONSIDERAES FINAIS
Os resultados deste estudo exploratrio indicaram que o Protocolo
IRDI detecta sinais iniciais de problemas de desenvolvimento em crianas que
estejam trilhando um percurso autstico. Porm, isso no significa que ele deve ser
tomado como um instrumento especfico para a triagem de autismo em bebs de
at 18 meses. O que se afirma que dentre os riscos detectados pelo Protocolo
est o autismo, o que enriquece o valor do instrumento. Marcar essa distino
importante, pois justamente por ser inespecfico para o diagnstico que o IRDI
pode contribuir para a sade coletiva ao considerar a subjetividade de cada
beb/famlia que se submete a esta avaliao.
Conforme apontado na discusso, justamente o fato de o
protocolo no ser especfico que permite a deteco de diversas manifestaes
sintomticas, o que em se tratando de autismo fundamental visto que esta
patologia no se manifesta da mesma forma nas diferentes crianas. Alm disso,
por ser um instrumento de avaliao contnua, aplicado ao longo de um ano e
meio, admite diversos momentos para a observao do surgimento e a evoluo
dos sinais iniciais de risco. Isso contribui para que a oferta de interveno clnica
possa ocorrer em momentos cada vez mais precoces, sem a necessidade de
aguardar at os 18 meses de vida do beb.
A noo de espectro foi introduzida ao diagnstico de autismo
justamente para marcar a diversidade de expresses sintomticas que indicam a
presena da patologia. Neste sentido, os resultados deste estudo sugerem que o
IRDI parece ser sensvel ao grau de sofrimento manifestado pelo beb. E que,
assim, a investigao em torno de sinais iniciais de autismo no deve se restringir
lgica de presena ou ausncia de determinado comportamento, mas incluir as
noes de frequncia e intensidade durante as avaliaes.Trata-se de um desafio
deste estudo, pois o IRDI foi feito para avaliar apenas presena ou ausncia dos
indicadores de desenvolvimento. Porm, apesar de ser uma limitao, no
impediu que as crianas em risco no contexto desta pesquisa fossem detectadas
pelo IRDI. Ao contrrio, alm de o Protocolo ter sinalizado todas as crianas
92
consideradas em risco para autismo pelo M-CHAT, ainda detectou um beb que
apresentava entraves significativos em seu desenvolvimento e dificuldades de
interao com a me, mas que no havia sido triada no M-CHAT.
Por mais que se afirme a importncia de detectar sinais iniciais de
patologias como o autismo para oferecer a interveno o mais cedo possvel, isso
no significa que os pais devam ser alarmados diante da primeira preocupao do
profissional. Isto, porque, uma suspeita desta ordem, mesmo no confirmada ao
longo do tempo, pode trazer prejuzos para a interao nascente entre os pais e
os bebs. Ressalta-se a importncia deste cuidado, pois, desde 2012, verifica-se
um aumento considervel de diagnsticos de autismo e pais cada vez mais
temerosos de que seu beb seja acometido por esse transtorno. Em alguns casos,
mesmo o beb no apresentando manifestao clnica, os cuidadores justificam o
seu temor afirmando que a precocidade da deteco determinar o prognstico e,
portanto, querem oferecer tratamento aos seus filhos o quanto antes.
No Brasil, fora dos consultrios e das instituies que se ocupam de
sade mental tambm ouve-se falar mais do autismo, tanto sob um aspecto
poltico quanto social. O Movimento Autismo, Psicanlise e Sade Pblica
(MAPSP) surgiu em resposta a uma tentativa de restringir o atendimento de
crianas autistas abordagem comportamental. Os que defendem essa restrio
justificam que apenas o resultado de terapias comportamentais tm comprovao
cientfica e que as demais, incluindo a psicanlise, no passam de especulao.
Alm disso, mesmo para aqueles que no procuram saber a respeito do autismo,
os jornais e a televiso tm se encarregado de traz-lo para a populao,
incluindo o assunto nas matrias, nas novelas e nos programas jornalsticos de
grande audincia. possvel supor que, em resposta a essas iniciativas, a procura
por servios que atendam crianas autistas tenha aumentado consideravelmente
no ltimo ano.
No se trata de minimizar a importncia da deteco de sinais
iniciais para evitar a possibilidade de uma falsa epidemia do transtorno ou as
preocupaes parentais que podem emergir quando so informados a respeito da
importncia do diagnstico precoce fato que pode ser estudado em pesquisas
93
quando
existirem
elementos
suficientes
para
justific-las
alm
da
de
cada
famlia.
Desta
forma,
tal
como
bssola
indica
94
95
REFERNCIAS
ALVAREZ, A. (1992) Companhia Viva psicoterapia psicanaltica com
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http://tel.archivesouvertes.fr/docs/00/64/66/08/PDF/thA_se_CSG_avec_plos_one_.pdf. Acesso
em: 10 set.2013.
96
97
98
99
100
101
102
ANEXO 1
PROTOCOLO IRDI FOLHA DE ROSTO
Encontros realizados:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
Data: ____/____/______ Motivo:
103
ANEXO 2
PROTOCOLO IRDI 1 FICHA DE APLICAO
Nome da criana:_________________Data de nasc.: ____/____/______
N na pesquisa:___________
UBS:_______________________________N do Pronturio:______________
Profissional que aplicou:______________ Data da aplicao: ____/____/______
Nome do cuidador que acompanhou a criana:____________________________
Pai ( )
Me ( )
Outro ( ):______________
Legenda:
P = Presente
A = Ausente
NV = No verificado
Anotar P, A, ou NV Observaes:
para cada item
104
ANEXO 3
PROTOCOLO IRDI 2 FICHA DE APLICAO
Nome da criana:__________________________________________
Data de nasc.: ____/____/______
N na pesquisa:___________
UBS:_________________________N do pronturio:______________
Profissional que aplicou:_________________ Data da aplicao: _/____/___
Nome do cuidador que acompanhou a criana: Pai ( ) Me ( ) Outro ( )
Legenda:
P = Presente
A = Ausente
NV = No verificado
Anotar P, A, ou NV
para cada item
Observaes:
105
ANEXO 4
PROTOCOLO IRDI 3 FICHA DE APLICAO
Nome da criana:
Data de nasc.: ____/____/____ N na pesquisa:___________
UBS:_________________________ do pronturio:______________
Profissional que aplicou:___________ Data da aplicao: ____/____/______
Nome do cuidador que acompanhou a criana:_____Pai ( ) Me ( )Outro ( )
Legenda:
P = Presente
A = Ausente
NV = No verificado
Indicadores de 8 a 11 meses e 29 dias:
Anotar P, A, ou
NV para cada
item
Observaes:
106
ANEXO 5
PROTOCOLO IRDI 4 FICHA DE APLICAO
Nome da criana
Data de nasc.: ____/____/____
N na pesquisa:___________
UBS:______________________N do pronturio:______________
Profissional que aplicou_________ Data da aplicao: ____/____/______
Nome do cuidador que acompanhou a criana:___Pai ( ) Me ( ) Outro ( )
Legenda:
P = Presente
A = Ausente
NV = No verificado
Anotar P, A, ou NV
para cada item
Observaes:
107
ANEXO 6
VERSO FINAL DO M-CHAT EM PORTUGUS
108
ANEXO 7
INDICADORES CLNICOS DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO INFANTIL E
RESPECTIVOS EIXOS TEORICOS