Manifestaciones

Ortopdicas
frecuentes en
el consultorio
peditrico

Darlo Rebollo

'

2 Edicin

'

MANIFESTACIONES
ORTOPDICAS
'

FRECUENTES EN EL
<

CONSULTORIO
~

PEDIATRICO

DARO REBOLLO

AdAnte s.r.l.
Buenos Aires, 2006

'f'llulo orip,i/1111 de la obra:

Muni li:Niacioncs Ortopdicas Jiccucntes en el consultori o

pcdilrico
Copyright <O 2006
Diseo: Dr. Nstor Osear Stanchi
Revisin de estilo: Pro[. Nora B . Vzquez
Diseio de tapa: Borges&AJvarez

MANIFESTACIONES ORTOPDICAS FRECUENTES

EN EL CONSULTORlO PEDITRlCO
0 2006
Editorial Atlante Argentina S.R.L.
.Tunn 827
1113 - Buenos Aires
Argentina
c-mail: atlantc@ar.inter.nct
ISBN: 950-9539-46-5
Queda hecho el depsi lo que
marca la Ley 11.723
Tirada (en miles) 1/06

En esta obra se proporciona informacin precisa sobre las indicaciones,

reacciones adversas y esquemas de uso de drogas. Algunas de ella~ pueden
sufrir modificaciones, por lo tanto so'r.ecomienda al lector, la revisin de la
iJormacin suministrada por lo/ro"'rresj,onqerttes laboratorips.

.,

Impreso en CyS Impresiones Offset

en el mes de noviembre de 2005
Printed in Argentina

Todos los derechos reservados.

Ninguna parte de esta publicacin puede ser reprod ucida, al macenada en sistema alguno de tru:jctas perforadas o transmitida por
otro medio -electrnico, mecnico, fotocopiador, registrador, cte.sin permiso previo por escrito de la editorial.

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PROLOGO DE LA
SEGUNDA EDICIN
Cuando me propuse escribir "Manifestaciones ortopdicas frecuentes en el consultorio peditrico" tera la convicci.n
de que se tratara de una obra que iba a permitir a los pediatras, en especial de reciente formacin, la posibilidad de esclarecer las diferentes inquietudes que los padres manifiestan en
su consultorio respecto a los problemas ortopdicos que descubren en sus hijos. La realidad fue que la obra entusiasm no
slo a los pediatras sino tambin a mdicos generalistas y jvenes ortopedistas, lo que me motiv a realizar una segunda edicin.
Se han corregido y revisado algunos temas del primer
libro, mientras que otros no han sufrido modificaciones. S e ampli el capitulo de infecciones osteoarticulares y se agregaron
fotogra.fias y temas como Discitis y Ostegenesis Imperfecta, actualizndose la bibliogra.fia.
Quiero nuevamente agradecerprofundamente a todos quienes colaboraron con la confeccin de la primera y esta segunda
edicin, en particular al Dr. N estor O. stanchi nuevamente editor y disertador de esta segunda obra, por su elogiable
profesionalidad y su inagotable espritu de colaboracin; a la
Sra. Marl.a. Femanda Astigarraga, bibliotecaria del Hospital Noel
Sbarra, por continuar enriquecindome con la bsqueda y entrega de numerosos trabajos de actualizacin.
Merece una mencin especial y un sentido homenaje el Dr
Luis Garcia Azzarini, presentador del primer libro y quien hace
poco tiempo atrs nos dej .fisicamente; pero que siempre seguir con su espritu, regalando todo aquello que l supo brindar,
no slo a los colegas sino tambin a sus tan amados pacientes.
Por tal motivo se mantiene aqu su relato que jerarquiza la obra.
Darlo Rebollo

ndice general
Examen ortopdico ........................................................ 11
Patologa del mie mbro superior .................................. 17
Parlisis braquial ............................................................ 17
Sinostosis Radio-cubital .................................................. 19
Sindactilia de la mano ................................... ................. 20
Poli.daclilia de mano ............................................................. 21

Dedo pulgar en resorte .................................................... 23

Deformidades del torax ..... .......................................... 25
Trax infundibuliforme ............................. ............. ......... 25
Trax en quilla ................................................................. 26
Deformidades localizadas del trax .. ................................ 26
Patologa de la columna verte bral .............................. 29
Tortcolis .............................................. ................ ........... 29
Escoliosis y Actitud Escolitica ............................... ......... 31
Cifosis ............................................................................ 35
Enfermedad de Scheuermann ......................................... 37
Patologia de la cadera ................................................ 39
Deformidad luxante de la cadera ..................................... 39
Displasia de cadera ................................................ ......... 41
Resalto articular ................................................................... 41
Limitacin de la abducci.6n ................................................... 43
Desnivel de pliegues inguinales ........................................... 43
Acortamiento del miembro inferior ........................................ 43

Luxacin Propiamente Dicha ...................... ..... ............... 44

Luxacin Inveter ada ........................................ ............... 4 7
Enfermedad de Leeg-Perthes .......................................... 54
Sinovitis Transitoria de la Cadera .................................. 62
Coxa-vara del adolescente .............................................. 64
Alteraciones ortopdicas de los miembros inferiores
y patologa de rodilla .................................................. 69
Desejes de los mie mbros inferiores ............................. 69
Genu Varo .......................................................... ............. 70
Gen u Valgo ............................................................. ........ 72
Sndrome de rtula luxable ............................................. 77
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanson ...................... 79
Enfermedad de Osgood-Schlatter ..................................... 79

' ''' 1111111tl1 iHr1 ditwtanle

I\ I1 11IN1 11 d itu oJdN>

de la rodilla

81
83
l}llht d t llulur
83
l lhH II' JII IIIdll de i~~~i~~d d~.i~~-~~~b~~~-i~enores ...... 8 4
1

.................

tntologa del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

89
Mttntarso varo o a ducto
.................... ,.. .
p
.
. .............................. ....... ........ .... 89
te varo-equtno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
Pie Plano en la infan
................ . .. 89

Pie cavo ................... ~~~::::::::::::::: :: .. .... .... 95

Pie talo-val
............................... 103
Enfermeda:0d~.. s.~
106
e
er
..........................
107
Hallux val
........................ ..
108
g us. ........... .............. ......................
Polidactilia d e i
....... .... .... ....
P e.....................................................
110
Defectos posturales de los pies .... .... ............. ............ ::::: 111

........... . . . . . . . ... . . . . . . ........ .........

Dolor de piernas en los nios ...... .............................. 125

~:;ec c!~: ~teoarticular ........................................... 129

0 1

Artri.~ s?ti~~ ...~~:::::::.'.'......:::::::.'.'.'.'....~::::::::..'.'.'.'...:::::::...-.._-.-.. ~;:

Artritis septica de la cadera en el r ecin nacido
y el lactante .. ................................................................ 136
Discitis ........................~~~
.~
.t 13 9
':\~

-w. ,._;-

-:~~~

Osteognesis impeecta .......................................... 143

:::umores :se~ frecuentes en la infancia .................. 147
ut;n;r~s
emgnos .. . .. .. .. .. . .. .. .. . . . . . . . .. .. .. . .. .. .. . . . .. . . .. . .. . . .. .. 148

Qu

ts e oseo
............... ........ .... .... ................................... 148
Osteoma
Osteoi.d
es..... ..... ................ 148
Osteocondrom
a
................................
149

Condromas
15 1
Displasia

T
al '
.... .... .. . 15 2

fib~~~~. ~~~~~~.:b~~~; -~~ ~~jfi~~~~

umores m tgnos .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. . ..

15

3
Neuroblastoma
......... .. ..
SarcomadeE ._. ....... ... ............ ................. ........................... 153

~.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ;~:

Osteosarcoma

Pronacin dolorosa ................................................... 159

Bibliografa general ... ...... ...... ................. ..... ... ... ..... .. 169

Introduccin
Con frecu encia los padres suelen concurrir al con sultorio pedi trico, manifestando, angustiados, alguna
alteracin que han obsetvado en su hijo que no quieren
d ejar p asar por alto y no poseer un sentimiento d e culpa
en etapas posteriores. En m uchas ocasiones la concu rrencia es espontnea y en otras, n o pocas, inducida por
familiares directos, institutrices, m aestras, profesores de
danzas o de educacin fsica, etc.
Es entendible que muchas patologas ortopdicas
pueden y d eben tratarse precozmente, tal es el caso de la
Deformidad Luxante de la Cadera, pies varos equinos,
Genu varo y Genu valgo acent uados, parlisis obsttrica
etc. Pero como se ver ms adelante, no es necesario
tra tar todas las inquietudes que los padres refieran, pues
es sabido que numerosas deformidades son consideradas
fisiolgicas, y que al tratarlas, el mdico en realidad estar tratando a los padres y no al pequeo, el cual ser el
nico perjudicado.
Resumir de u na manera p rctica y sencilla las
consultas ortopdicas que m anifiestan los padres al concurrir al consultorio del pediatra, respecto a las ob setvaciones que ellos mis mos realizan de s us hijos, haciendo
tambin mencin a todas aquellas patologas que son frecuentes tambin en la infancia, que no pueden ser detectadas por los padres y que requieren del p ediatra un
riguroso examen para poder ser d iagnostica das como por
ejemplo la Deformidad Luxante de la Cad era, la Necrosis
Asptica de la Cab eza Femoral, La Coxa Vara del Adolescen te, etc.
Es imprescindible que el m dico pediatra explique
a los padres d el nio , el por qu de cada conducta mdica
que se decida con su hijo, ya sea por un tratamiento o por
una actitud expectante, d ebido a que sino quedan satisfechos con las r espuestas, s eguramente comenzarn la
bsqueda de otro profesional que les expr ese lo que ellos
desean or.

DARlo REBOLLO

vel de sus ngulos anteriores.

~~ tratamien~o puede consistir en la simple observ~cwn, ~ependtendo

del grado evolutivo y de las

manifestaciOnes dolorosas . En los casos severos se
. puede indicar un cors enyesado o plstico asociado
a un tratamiento fisiokinsico. La curacin es la regla pudiendo observarse como secuela la irregularida~ de los cuerpos vertebrales afectados, pudiendo ser
astento de una fu tura artrosis vertebral.

Captulo V
PATOLOGA DE LA CADERA
1- Deformidad luxante de la cade ra
La Deformidad Luxante de la Cadera (DLC) es una
de las prime:r:as patologas ortopdicas a la cual, el pediatra, se ve enfrentado en la prctica diaria. Considero que
el trmino DLC es el ms apropiado para denominar a
esta entidad .

Se presentan 1 o 2 casos por cada 1000 partos, con

una incidencia m ayor en el sexo femenino que en el sexo
masculino, en una relacin de 8 a 1; pudiendo ser uni o
bilateral, siendo la cadera izquierda la ms afectada. Esto
debido a la frecuente gestacin en posicin oblicua izquierda del feto, dirigi ndose el miembro inferior a la
aduccin, por accin de la columna vertebral de la madre,
favoreciendo el desplazamiento y compresin del pico externo acetabular, impidiendo su normal desarrollo.
Se calcula que el3 ,5% de los adultos padece de una
artrosis de cadera y el 50% de stos, debida a una DLC.
En el 20% de estos pacientes existe el antecedente
de presentacin pelviana y como esta forma de gestacin
corresponde aproximadamente al 4 % de los nacimientos, integran un grupo de alto riesgo, subsistiendo an si
el parto se produjo por cesrea.
Aun sigue en discusin la etiologa de la Deformidad Luxante de la Cadera, se evalan teoras genticas,
hormonales, hereditarias, mecnicas, etc, pero de lo que
se puede estar seguro es que existen numerosos factores
predisponentes en esta patologa:
Factores pre disponentes de la DLC:
Gestacin podlica.
Oligohidramnios.

MAN1FESTAC10.Nit8 0RTOPEDrCAS Ff/ECIJ1>NTES

EN,EL CO.NSVLTORIO PEllCATRlCO

DARlO REBOLLO

DEFO,RMJl>ADES DE LA. CADERA

Antecedentes familiares (20 ~;>de los casos)

Prematurez
Embarazo gemelar
Parto por cesrea
Madre primpara
Sexo femenino
Malformaciones asociadas (mielomeningocele, pie varo-equino, t ortcolis, etc.)
La DLC puede clasificarse en embrionaria o fetal.
En el primer caso el nio nace luxado y generalmente
acompaa a un sndrome de tipo gentico (artrogriposis,
mielomeningocele, etc.) y seguramente de resolucin quirrgica como nica altemativa. En la fetal, la cadera tiende a luxarse con el correr del tiempo; son las ms frecuentes y a:. la cual voy a referirme con mayor amplitud.

Cuales son los signos ms importantes de la

D .LC.?
A) Perodo de Displasia de cadera
1-Resalto articular
Para poder hallarlo se pueden realizar dos tipos d e
maniobras, una la de Ortolani (Fig. 24) que produce un
resalto de entrada, al intentar reintegrar la cabeza femoral en el acetbulo, la cual roza con la ceja cotiloidea posterior y la otra la de Barlow en cuya maniobra se logra
ex pulsar la cabeza de la cavidad articular, es decir lo contrario a la anterior. Esto siempre es posible si existe una

Podemos dividir a la DLC fetales, en tres perodos,

para su mejor interpretacin:
A) Primer perodo: Displasia de cadera,
que abarca desde el nacimiento hasta los seis
meses.
B) Segund~\~p~o_!io:_ Luxacin Propiamente Dicha. DeSde ,...el sexto mes hast a los
dos aos
C) Tercer perodo: Luxacin in veterada. Desde los dos aos en adelante.
El examen varia de acuerdo a la gravedad del cuadro y jo en el momento que se realiza dicho examen.

Fig. 24 Maniobra de Ortolani

Orthopedie p diatrique. H .
Bensael)

Es importante recordar que en el neonato el hallazgo de un resalto articular puede considerarse normal debido a la importante laxitud que presenta como
consecuencia de la presencia de la hormona relaxina
q ue atraviesa la placenta en el momento del parto (sug iero siempre anotar su deteccin en la ficha personal
d el p aciente). Este signo se presenta hasta el primer mes
d e vida, luego de este perodo no puede ser considerado
como normal.
MilNTFESTACIONES 0RTOPi:IJ1CM FRECUENTES

Fig. 2 5 Esquema de Maniobra de Ortola ni (del libro

Fig. 26 Esquema de resalto

maniobra de Ortolani

EN EL CONSUM "ORIO PEDI11UCO

DAdo R&ooLw

Ambas maniobras producen un resalto que puede ser audible, palpable y visible
de acuerdo a la magnitud de la displasia.

2- Limitacin de la abduccin

Fig. 27 Esquema de resalto de cadera. Maniobra de Barlow.

extrema laxitud articular, como ocurre en el RN y debe

aceptarse como habitual, o cuando el techo acetabular es
poco continente despus del primer mes de vida, a lo que
se debe considerar como patolgico. Es importante recordar que en el neonato el hallazgo de un resalto articular
puede considerarse normal hasta el primer mes de vida.
De las dos maniobras descriptas, la ms empleada es la
de Ortolani.

Maniobra de Ortolani
Tcnica: Se sugiere examinar una
cadera primero y luego la otra. Se empua
la rodilla del par iente, col9cando el pulgar a
nivel del cndi1c:f''m ter~iemoral y el resto
de los dems dedos en la zona del trocnter
mayor, realizando movimiento de circunduccin, pudiendo apreciarse en las caderas displsicas como la cabeza femoral se
rein tegra a la cavidad en el final del movimiento (Fig. 25 y 26).

Intentando separar los miembros inferiores con rodillas en flexin del eje medio del cuerpo, aquel que corresponde a la cadera patolgica presenta cierta dificultad en su separacin, obviamente ser de los dos miembros si la patologa es bilateral y esto ltimo es muy importante, pues al ser la separacin similar puede inducir
a considerar que las caderas son normales. Este signo es
considerado el ms importante de todos y cobra real importancia en la medida que la deformidad aumenta con el
correr del tiempo.

3-Desnivel de pliegues inguinales

Se trata de la aparicin de un nmero mayor de
pliegues en la regin inguinal del lado afectado, nunca
ms de tres (Fig. 28). No es excluyente de DLC.

4- Acortamiento del miembro inferior (M.I.)

El M.I. de la cadera displsica suele presentar un
discreto acortamiento aparente, que ser mayor en relacin con el transcurso del tiempo y el grado de luxacin
(Fig. 29 y 30).
Se insiste en desaconsejar el estudio radiogrfico
en los neonatos con caderas dudosas. En la radiografia de
caderas displsicas antes de los 5 meses de vida se pon-

Maniobra de Barlow
Tcnica: La maniobra de Barlow vara en su tcnica de la de Ortolani en que
el pulgar del examinador se coloca en la
zona aductora y realizando u n impulso h acia atrs se logra, en las caderas inestables, la expulsin de la cabeza femoral de la
cavidad (Fig. 27).
Fig. 28 Desnivel de pliegues
MANin:sTACTO.NES ORTOPDICIIS FRECfJENl'ES

EN EL COlVSVLTORIO PEDITRICO

DAttlo Rl;uor,LO
DEFOR1tfiDMJES DELA CADERA

d r en evidencia
un menor desaIMPORTANTE
rrollo del techo
. EN EL NEONATO EL HALLAZGO DE UN
cotiloideo de la
RESALTO ARTICULAR PUEDE
cadera afectada,
corroborado por
CONSIDERARSE NORMAL
un aumento del
. LA LIMITACIN DE LA ABDUCCIN ES EL
ndice acetabuSIGNO MS IMPORTANTE EN EL CONTROL
lar cuyos valores
EVOLVT7VO DE LA DLC
se pueden considerar como
normales hasta 30, as como una ruptura incipiente del
arco cervicobturatriz. Aproximadamente a partir del Sto
mes de vida hace su aparicin el ncleo de la cabeza femoral, el cual se halla a usente o de menor tamao en las
caderas displsicas (Fig. 31 y 32).
Una ecogratia de una cadera
displsica colaborar con el estudio
radiolgico mostrando un cotilo poco
profundo y un indice de Graf menor
de 60 pudiendo luxarse con el estudio dinmico.

'

.
El ex~~~ rad~lQgi~-a.,p.1artr de la apancwn de los ncleos ceflicos, nos permitir trazar el esquema de Ombredane (Fig. 41), con- Fig. 31 ndice acetabular elevaformando cuatro cuadrantes. El n- do en cadera d erecha. Ncleo hicleo en casos de caderas displsicas poplsico
se halla desplazado del cuadrante
infero-~nt~rno hacia fuera y asociado a su hipotrofia y a
la verticalidad del techo, establece la "triada de Putti".

Fig.29 Acortamiento del

miembro inferior derecho

Fig .3 0 Acortamiento del

miembro inferior derecho

vida, as como ver dificultado ponerse en decbito prono.

Probablemente logre la deambulacin hacia los 20 o 22
meses con una marcha francamente claudicante, siendo los signos ms caractersticos:

1-Signo de Trendelemburg
Este signo se produce cuando el nio quiere apoyarse sobre el M.I. luxado (Fig. 33). Debido a que las fibras
del msculo Glteo Mediano, principal estabilizador de la
cadera, se acortan y se horizontalizan, la pelvis caer
entonces hacia el lado sano y, al intentru: caminar, podr
verse como la cadera afectada se
desplaza hacia fuera. En los casos bilaterales, se produce la
marcha de pato , por inclinacin
de la cadera hacia ambos lados.

B) Luxacin Propiamente Dicha

2-Signo de Duchenne

En este periodo los hallazgos sern los mismos que

e~ el cuadro anterior, pero con mayor acentuacin de la
s tgnologa. Hacia el final de esta etapa puede ocurrir que
estando la cadera luxada ya no se consiga su reduccin
pudiendo enmascarar la patologa y de esta manera pa~
sAr desapercibida. El nio retrasar su marcha al ao d e

Se trata de un signo compensador d e l

signo
de
Trendelemburg , que el nio
Fig. 32 Displasia acetabular derecha

EN EL CONSlLTORIO PEDITRICO

DARio REBoLLO

realiza inclinando el cu erpo

hacia la cadera afectada en
cada paso para evitar la luxacin d e la cabeza femoral.

C) Luxacin Inveterada
En este periodo los signos son similares al anterior
pero se agrega un grave acortamiento del M.l. afectado
con una importante actitud escolitica d e la columna vertebral (Fig.35).

Si superado los 6 meses

la cabeza femoral se encuentra francamente desalojada de
la cavidad no se debe indicar
ecografa por la dificultad de
su interpretacin.
Otro estudio radiogrfico que puede utilizarse es la
artrografa de la cadera, que
consiste en la inyeccin intrarticular de una sustancia
opaca que permite visualizar
los elementos cartilaginosos
que componen la articulacin
y las estructuras que se interponen a la reduccin de la
cabeza femoral (Fig. 34).

Cmo establecer un diagnstico en forma

precoz?

Fig. 33 Signo de Trendelemburg. Caida

de la cadera hacia el lado sano

.....

ev~~at~~do

Si el nio es
marcha la radiografia mostrara la formacin de un neocotilo ubicado en la
fosa ilaca externa.

En los casos d e RN con signos de cadera inestable:

NO DEBEN REALIZARSE RADIOGRAFIAS; stas resultarn de dificil interpretacin, debido a que se trata de caderas inmaduras con much os componentes cartilaginosos radiolcidos que dificultan la interpretacin (Fig. 36)
Se deber r ealizar una ecografa si se cuenta con aparatos y profesionales experimentados, de lo contrario se puede espe rar hasta el segund o mes de vida. Si en este perodo el resalto persiste y s e agregan otros signos, se puede realizar nuevamente una ecografia. En el comienzo
del tercer mes sugiero solicitar la Rx de cadera aun en
aquellos pacientes cuya cln ica resulta normal. Esto ltimo contina siendo uno de los temas que ms se presta
a discusin, ya que existen caderas que clnicamente resultan patolgicas pero a la Rx son normales y caderas
'clnicamente normales que a la Rx son patolgicas. Manejarse exclusivamente con ecografia s implica aparatos
apropiados y profesionales ampliamente capacitados para
su ejecucin, en una palabra uno es ecgrafo y ecografis-

Fig. 34 Artrografia de cadera izquierda

Fig. 35 Luxacin inveterada
MilNIFESTIICJONES ORroP.DICI\S FR1!:CDENTI!;S

BN & OOJ\ISULTORIO PBDlA1liiCO

Fig. 36 Rx de caderas en un recin

n acido.

DEFORMIDADES DE LA CADERA

la dependiente. Por el contrario, una Rx puede realizarse

fci lmente, no es costosa, la irradiacin al lactante no es
muy agresiva y todo pediatra puede interpretarla. En el
balance general, considero preferible una Rx de ms que
una luxacin de cadera de ms.
La pregunta que me formulo es porqu se siguen
interviniendo caderas luxadas de nios que habitan grandes centros urbanos y que se hallan perfectamente controlados durante su lactancia La respuesta que encuentro es que a la mayora les falta la RX de cadera en el
tercer o cuarto mes de la vida, o se ha realizado ms tardamente.

Fig. 37 Rx normal
a los 3 meses

Fig. 38 Rx normal
a los 5 meses

No soy partidario de la ecografia solamente, aceptando a la misma como un excelente mtodo diagnstico
complementario, pero no como sustituto de la Rx la cual
debe ser solicitada con una incidencia de frente solamente
con rodillas al cenit. En el caso de resultar patolgica, es
aconsejable complementar el estudio con una ecografia.

Qu puede brindarnos una radiografa de caderas?

Se trata del mtpd'o ms difundido para el estudio
de esta alteracin, efiehz~o-~pendiente del operardor.
Pero tiene las desventajas de: la utilizacin de la radiacin; la imposibilidad de evidenciar estructuras cartilaginosas y el dificil centrado en pacientes pequeos e inquietos.
Para poder realizar un diagnstico de un DLC es
importante primero familiarizarse con imgenes de caderas normales en las diferentes etapas del lactante (Fig.
37, 38, 39 y 40).
Para interpretar una Rx de caderas con la intencin de descartar una DLC se pueden trazar diversas lneas de las cuales resumir las ms utilizadas que son
las que aportan numerosos elementos para una correcta
interpretacin radiogrfica (Fig.41).

M.iJNIFESTACIONES OirroPDTCAS FRECUENTEs

Fig. 39 Rx normal
a los 7 meses

Fig. 40 Rx normal a
los 9 meses

- Lnea de Hilgenreiner: horizontal que

pasa por la regin suprapbca
-ndice acetabular. Lnea de
Hilgenreiner y otra que contina el techo acetabular se conforma as un ngulo agudo hacia afu~ra que no deber superar los 30o.
- Lnea de Perkins : vertical que corta
perpendicularmente a la ln:a de. Hilgenreiner
y que parte desde la zona mas s~~e nte del acet bulo, dando Jugar a la creacwn de cuatro
cuadrantes que lleva el nombre de Esq~ema
de Ombredane (Fig. 41). En el cuadrante ~fero
interno debe encontrarse siempre el nucleo
de osificacin de la cabeza femoral en el mo8H EL CONSULTORIO PEWTRJCO

DAnfo R &ooLLo

mento de su aparicin (aproximadamente a

los 5 meses de la vida extrauterina). Si el
ncleo se halla en el cu adrante infero exter no se habla de subluxacin y si se encuentra
en el supero externo, se est en presencia de
una luxacin.
- Arco de Shenton: o arco cervicoobturatriz, linea curva que dirigindose desde el borde inferior del cuello femoral, debe
continuarse con el borde superior del aguj ero
obturador. En casos de luxacin este arco se
halla cortad o.
- Lneas de Chiodin-Rivarola: dos lineas
que se trazan, una paralela al cotila y otra
paralela al borde superior de la metfisis femoral. En los cas.os luxados las mismas tienden a converger hacia la lnea media y en los
casos normales son paralelas o divergentes.

D EFORMIDADES DE L/1 CADERA

Lnea uh: altura entre la metfisis femoral

y la lnea de de Hilgenreiner (normal entre
8 y 12 mm.}
Despus del quinto de mes de vida, debe solicitarse
solamente Rx. Debido a que la ecografa resulta de dificil
interpretacin por el tamao del ncleo femoral, los ecografistas su gieren no solicitarla. Es importante destacar
que si la Radiografia de cadera despus de los tres m eses
no presenta signos de displasia, con un ndice acetabular
no mayor de 30, la ausencia de los ncleos de osificacin de la cabeza femoral no tiene porque inquietar al
m dico de cabecera aconsejando no realizar nngn otro
tipo de estudio y menos aun una nueva radiografa.

Qu puede brindarnos una ecografa de caderas?

Con la ecografa de caderas, mtodo preconizado p or
Graf en Europa desde 1980 y continuado por Harcke en
los EE.UU. empleando el estudio dinmico, se pueden observar adems de las estructur as seas, todas aquellas
estructuras que no pueden visualizarse con la Rx, tal es
el caso de la cabeza femoral, compuesta en su gran mayora por tejido cartilaginoso en la etapa del recin nacido y el lactante y tambin apreciar los elementos cpsula
ligamentarios y musculares, sin utilizar radiaciones ionizantes (Fig. 42).

Fig. 41
A. Lnea de Hilgenre ine r

E. Lnea H
B. ndice acetabular
F y F' . Lneas de Chiodin
C. Lnea d e Perkins
Rivarola
D. Esquema de Ombredane G. Arco de Shenton

Fig. 42 Ecografia de caderas normal.

SN EL OONSULTOBIO PEDlmiOO

DEFORMlDADl:S DE LA CADERA

. Prcscn t~ como desventajas, la necesidad de un profc::uonal expenmentado, de una aparatologa apropiada y

es ta r limita da su indicacin hasta los 6 meses de vida.

poco profundo y una cabeza con mala cobertura

osteocartilagnosa y como resultado final una displasia
acetabular (Fig. 43).

Podria decirse que se interpreta una ecografia de

caderas como si fuera un Rx acostada, en donde vemos el
borde externo del iliaco, la cavidad acetabular y su cartlago triradiado (en Y), la cabeza femoral, su n cleo de osificacin (si est presente), la cpsula articular, ellabrum
Y los elementos musculares vecinos, Psoas y cuadriceps
crural.

Barlow, en el ao 1962 demostr que en un es tudio

de ms de 7.000 neonatos el 1,5% presentaba caderas
inestables volvindose estables el 60% a la semana y el
90% a los dos meses. Un minsculo grupo que alcan.z el
O, 15% desarroll una deformidad luxante de la cadera. Esto
permite inferir que se debera abandonar el uso sistemtico como screening de La ecografia de cadera en los recin nacidos debido a la deteccin de numerosos falsos
positivos y la indicacin de tratamientos con frulas que
luego podran provocar un aumento en la aparicin de
necrosis avascular del ncleo de la cabeza femoral.

Trazando una lnea que siga al hueso iliaco, sta

deber cortar la cabeza femoral y al ncleo femoral si estuviera presente, por su centro.
Si adems, se traza una nueva lnea desde el fondo
del acetbulo y en su trayecto roce el pico del iliaco y corte la primer lnea ,proyectada, quedar establecido un
ngulo abierto hacia atrs, que se denomina ndice de
Graf (ngulo alfa) cuyo valor normal debe ubicarse entre
los 60 o superior a esta cifra. A esta imagen conformada
ecogrficamente se la conoce como "cuchara con huevo".

' -

. Si la lnea del ili~~~a..,~cabeza femoral por deba.o de su centro estaremos en presencia de un cotilo

La etapa ideal para solicitar una ecografia de ca deras es entre el primer y segundo mes de vida y es un
excelente mtodo complementario de la Rx, en especial
para el control evolutivo en el tratamiento de la Deformidad Luxante de la Cadera. Luego de los 6 meses de vida
se desaconseja su indicacin.
Sea cual sea el mtodo complementario elegido para
el diagnstico, la radiologa, la ecografia o ambas, sabremos que dificilmente pasar inadvertida una Deformidad
Luxante de la Cadera, lo que se toma inaceptable, es con-

DEFORMIDAD LUXANTE DE
LA CADERA FETALES
RN (+)

Ecografa o
actitud expectante

2 Meses(+) - - - - Ecografa
3 Meses(-)
Fig. 43 Ecografia de caderas. Pobre cobertura de cabeza femoral izquierda

MANIFESTACIONES 0RTOPDIC&S TRECUENTES

----Rx

3 Meses(+) - - - - Rx y ecografa
6 Meses(+) - - - - Rx- No ecografa
EN EL CONE:.:oLTORIO PEDITRICO

DEFORMIDIIDES DEJA CADERA

DARio REBOLLO

tinuar manejndose exclusivamente con el estudio clnico del paciente.

Resumo una metodologa prctica para descartar una Deformidad
Luxante de la cadera.

ttLA ECOGRAFA ES UN EXCELENTE

MTODO COMPLEME1(1'ARIO DE LA
RADIOGRAFA, PERO NO SUSTITUTIVO

Cul es el tratamiento aconsejable?

En el RN con resalto positivo, es aconsejable mantener una conducta expectante hasta el segundo mes de
vida y si los signos clnicos y radio-ecogrficos persisten
luego de esta fecha, se sugiere derivacin al ortopedista
para la indicacin de frulas abductoras siendo una de
las ms utilizadas el arns de Pavlik (Fig. 44).
La indicacin de un paal abultado en los casos leves, no h a demostrado eficacia alguna.
La traccin de partes blandas tiene sus indicaciones precisas, es un
mtodo reconocido pero requiere
aparatologa y personal ampliamente
especializado para lle~~-~l~W este
tipo de tratamiento. N<:t se'l5'uuiiza con
frecuenci a.

En casos graves en donde existen ya signos de luxacin y el paciente Fig. 44 Arns de Pavlik
super los 8 meses de vida, se impone el tratamiento quirrgico, intentando el descenso, centrado y contencin
de la cabeza femoral.

2- Enfermedad de Leeg-Perthes
Se le reconocen numerosas denominaciones a esta
entidad, que afecta al ncleo seo de la cabeza femoral
como: Necrosis avascular, Osteocondritis Osteonecrosis
Seudocoxalgia, Coxa plana, as como el del' nombre propio'
de aquellos autores que la describieron simultneamente en sus respectivos pases como Legg en EE.UU., Perthes
e n Alemania y Calv en Francia.
.M.ua7EsTACIONES ORTOPDICAS FRECUENTES

Se trata de una enfermedad cu ya incidencia predomina en el sexo masculino en una relacin de 5 a 1 con
respecto al femenino afectando a l nio en una poca de
mxima actividad. En un perodo que va desde los 2 hasta
los 11 aos aproximadamente, existiendo un pico de mayor aparicin entre los 3 y los 5 aos. La edad sea de
estos pacientes tiene un retraso de 1 a 3 aos con respecto a su edad cronolgica y por lo general se trata de
sujetos de bajo peso a l nacer; de baja estatura e
hipermviles.
Analizando la edad de inicio de la enfermedad, se
puede inferir que cuando afecta a nios menores de 5
aos la evolucin suele presentar mejor pronstico.

-Etiologa
No se conoce en la actualidad la etiologa de esta
enfermedad , lo que si puede asegurarse que existe un
trastorno vascular traducido en una deficiente irrigacin
del ncleo de la cabeza femoral. El resto de la espifisis no
presenta ningn tipo de alteracin ya que la estructura
cartilaginosa de la cabeza femoral se nutre por inhibicin
del lquido articular, quedando circunscripto nicamente
el conflicto, en el ncleo de osificacin.
Resea anatmica:
La irrigacin de La cabeza femoral se realiza a travs de la arteria circunflea posterior, rama de la arteria
femoral, quien luego de rodear la regin posterior del cuello
del fmur proporciona los vasos retinaculares pasterosuperiores, que ingresarn previa perforacin de la cara
superior del cuello, en la cabeza femoral. En definitiva es
estos vasos donde asienta la alteracin circulatoria y es
la responsable de la aparicin de la Enfermedad de
Perthes.

- Cuadro Clnico
El cuadro puede debutar con un dolor en la cadera
afectada, generalmente irradiado a la cara interna de la
rodilla, pero no suele ser una constante. Lo que siempre

EN EL OONSVLTORIO PEDZTRIOO

DEFOJUIIIDADES DE LA CADERA

l~tlll11 prt'scnte, es una claudicacin de la marcha con

l11 tnmctc l"is lica de ser ms evidente al atardecer. Se trata

tlt'

dt unu renguera a paso corto y cuyo origen aun se discult, interpretndose como una paulatina hipotrofia de los
msculos de la pelvis.
En el examen, no ha de estar ausente una limita~i-? d~ _la rotacin interna del miembro afectado y una
lim1tacwn de la abduccin, as como una discreta cadera
flexa.

-Cuadro radiolgico
La radiologa en esta enfermedad tiene caracteristi_cas muy particulares: el cuadro radiolgico acompaa
~ tempre al cuadro evolutivo anatomopatolgco del ncleo
oseo femoral y muestra cuatro perodos radiolgicos bien
definidos.

Periodo Sinovtico: en el cual la radiologa prcticamente es negativa; en algunos

casos slo puede apreciarse un discreto aumento de la luz articular de la cadera afectada. La dur acin d~este periodo es de aproximadame~te 30 ~~~*-~ .' ~
Penodo de Necrosit! Aqu el ncleo seo
se manifiesta ms blanco que su contralateral y comienza paulatinamente a aplanarse
pudiendo finalizar en la clsica imagen d~
pastilla (Fig. 45 y 46). En ocasiones se puede
apreciar en sus comenzos un signo de fractura representado en un trazo negro en la regin supero externa del ncleo (signo del araazo) (Fig. 47). Este es el perod o en que comnmente se realiza el diagnstico de esta
enfermedad aclarando que es de capital importancia solicitar Rx de caderas frente y perfil, pues es en esta ltima incidencia donde
suele identificarse mejor la lesin (Fig. 48,
49). Esta etapa tiene una duracin aproximada de 6 meses.

fo'ig. 45 Esquema de necrosis del

ncleo femoral

Fig. 46 Necrosis radiolgica del ncleo de la cabeza femoral. Imagen

en pastilla

Perodo de Fragmentacin: Aqu,

en el ncleo ceflico comienzan a aparecer zonas alternas de necrosis y destruccin que le dan e l tpico aspecto atigrado (Fig. 50, 51 y 52). Pueden aparecer geodas subcondrales a nivel del cuello femoral que sern consideradas como
de mal pronstico r epresentado en un
acortamien to del m iembro inferior. Este
perodo dura aproximadamente otros
seis meses .
Perodo de regeneracin: En esta
etapa se empieza a reparar el ncleo y
comienza a tener una estructura ms
Fig. 4 7 Enfermedad de uniforme y redondeada, la duracin del
Perthes. Signo del ara- mismo es de aproximadamente un ao
azo
(Fig. 53).

- Diagnstico
Lo importante en la EP es realizar un diagnstico
precoz y para ello seguimos contando con la ayuda de la
gammagrafa sea, en especial durante el perodo de comienzo, en donde se podr apreciar imagen de hipo o ausencia d e captacin del radioistopo 99Tc (tecnesio
radiactivo 99) en la zona afectada del ncleo (Fig. 54).

EN EL CONSULTORIO PI!!DITRICO

...
Fig. 54 Centellografa sea. Amputacin
externa del ncleo femoral
Fig. 48 Esquema de perfil. Aplanamiento del ncleo.

Fgi. 49 Rx en una enfermedad de Perthes. Frente y perfil.

En la actualidad se puede lograr un diagnstico

mucho ms precoz con la Resonancia Magntica Nuclear,
pero dado lo costosa de la misma, as como la necesidad
de una anestesia general en pacientes pequeos, agregado al dificil acceso a esta aparatologa, es que ste mtodo se utiliza con poca frecuencia (Fig. 55).
La clnica y la radiologa tienen tambin importancia en la deteccin del cuadro y su seguimiento.

-Evolucin y pronstico
Fig. 50 Esquema de fragmentacin del
ncleo femoral

Fig. 52 Rx ncelo fragmentado

Fig. 5 1 Rx. en perodo de fragmentacin

Fig. 53 Periodo de regeneracin del

ncleo femoral
JfANuESTAClONES ORTOPDICAS l':RECIIENTES

La evolucin, como se coment anteriormente,

transcurre paralelamente con el cuadro anatomopatolgico y radiolgico.

Fig. 55 Enfermedad de Perthes.

nancia magntica nuclear
EN EL CONSULTORIO PEDI.TRICO

DARlO R EOOLLO

DEFORIIIDADES DE LA CADER.t

SECUELAS

Fig. 56 Esquema deformidad de

cabeza femoral. Secuela de enfermeda d de Perthes.

Fig. 57. Deformidad

secuelar de cabeza
fem oral. Enfermedad
de Perthes.

Fig. 59 Frula abductora.

nombre de coxa plana a la enfermedad, mostrando imgenes que remedan un tpico tope de vagn (Fig. 56 y 57).

En el pronstico es necesario un encuadramiento

de la enfermedad de acuerdo al grado de afectacin del
ncleo de la cabeza femoral. Caterall ha colaborado con
su clasificacin, en muchas ocasiones, a poder organizar
los pasos a seguir segn el tipo de lesin, clasificndola
en Grado 1 cuando se halla afectado menos del 50% del
ncleo femoral, Grado 2 el 50%, Grado 3 el 75% y Grado 4
afectacin total del ncleo femoral.

Es importante recordar que la enfermedad de LPC

puede desarrollarse entre el 8 y el 1O % en forma bilateral, pero nunca la afectacin es simt:tltanea apareciendo
los signos en la otra cadera aproximadamente entre 8 y
10 meses despus de la primer lesin (Fig. 58).

- Tratamiento
La conducta a seguir con esta entidad sigue sien do
an muy controvertida; bsicamente el tratamien to radica en evitar el apoyo de la cadera afectada, indicando
reposo en el perodo sinovtico y jo marcha con muletas.
Luego si el grado de afectacin del ncleo ceflico no supera los dos tercios, se puede indicar marcha normal,

En los casos co~~~ruci.r;; desfavorable la cabeza

femoral finalizar el pero'do
regeneracin con una
deformidad que varia desde irregularidades en su morfologa hasta severos aplanamientos que le han valido el

ae

Fig. 58 Enfermedad de Perthes bilateral

Fig. 60. Osteotoma de acetabulo
EN &

CONSULTORIO PEDiATRICO

Fig. 61. Osteotoma de fmur

DARlo

DEFORMIDADES DE LA CADERA

R EBOLLO

suspendiendo los deportes que producen impacto, aconsejndose aquellos como la natacin y el ciclismo. En casos ms severos se indicarn frulas de descarga o tr atamiento quirrgico (osteotoma d e cotilo, osteotoma de
fmur o ambas) {Fig. 59, 60, 61).
Segn Caterall en los Grados 1 y 4 no se deben r ealizar tratamientos incapacitantes y jo cruentos. En el primero, porque curar sin secuelas y en el grado 4, porque
no justifica ningun a conducta, ya qu e existir destruccin total del ncleo ceflico. En los grados 2 y 3 se d ebe
evaluar segn criterio, la indicacin de una frula o asociar un gesto quirrgico. Caterall reconoce que en el 60%
de los casos no se necesita ningn tipo de tratamiento.
Coincidiendo con Dimeglio, tres son los objetivos
buscados por todo el mundo: salvaguard ar la movilidad de
la cadera, luchar contra la excentra cin y mantener la
cabeza femoral d entro d el cotilo, para que al final de la enfermedad se logre una aceptable congruen cia articular.

3- Sinovitis Transitoria de la Cadera

Es una afeccin ~e se presenta en el nio desde el
comienzo de la march~~~;:!..a?,r.pximadamente los 6 aos
de edad y es la causa m s frec't!iente de claudicacin aguda.
El cuadro suele ocurrir luego de 7 a 1 O das de una
infeccin de vas areas superiores (angina, adenoiditis,
otitis, etc.) y en otras ocasiones se trata d e causas traumticas de reciente produccin {impacto sostenido sobre
la cadera).

- Etiologa
Hasta la actualidad no se han podido establecer las
causas especificas de esta entidad, se presumen teoras
inflamatorias, reactivas o alrgicas.

Fig. 62. Aum ento del espacio articular

y la rodilla (a travs de la rama sensitiva del Nervio Obturador Interno), no quiere caminar y cuando intenta d escargar el miembro, flexiona rodilla y cadera apoyando slo
la punta del pie; para ser trasladado solicita ser llevado
en brazos o bien si el dolor no es muy intenso camina con
una tpica claudicacin (marcha a paso corto) y en punta
de pie. En el examen clnico nunca estar ausente la limitacin de la abduccin y de la rotacin interna del
miembro inferior afectado.

- Diagnstico
El diagnstico se basa fundamentalmente en el aspecto clnico. Con las punciones articulares no se han
detectado bacterias ni virus en el lquido articular; por lo
que se desaconsejan. Los estudios de laboratorio dan resultados normales y la Rx d e cadera no muestra ninguna
alteracin osteoarticular.
Slo la ecografia puede
demostrar como dato poiMPORTANTE
sitivo la presencia de un
Es A CONSEJABLE ANTE LA PRESENCIA
aumento del lquido artiDE UNA SINOVITIS TRANS ITORIA DE LA
cular (Fig. 62).
C A DERA REALIZAR UN NUE VO CONTROL

- Cuadro clnico

CLiNICO Y RADIOLGICO AL MES DE SU

Generalmente el nio se despierta con dolor d e intensidad variable irradiado a la regin interna del muslo

MANIFESTACIONES ORTOPDICAS FRECC/ENI$8

APARICIN PARA DESCARTAR UNA

E NFERMEDAD DE P ERTHES

EN EL CONSULTORIO PElllTRICO

- Tratamie nto
La sinovitis transitoria de la cadera , como

D EFORM11JAD8S DE Lil CAO.ERA

l>1udo R l!luOLLO

s u nombre Lo indica, tiene caractersticas fugaces Y a s corno comenz rpidamente, en pocos

das (3 a 10) d esaparece. Es importante respetar
un mnimo de reposo de 3 das, intentando que el
nio no realice apoyo de la cadera afectada. Cuando existe dolor acentuado, se podr administrar
un analgsico de uso h abitual y no se jus tifica
otr a teraputica. Como norma, s i el paciente luego de una correcta conducta y superados los 1 S
das contina claudicando, se impondr uncentellograma o una Resonancia Magntica Nuclear
a fin de descartar la aparicin de una enfermedad de Perthes; si el resultado es normal deber
descartarse artritis de tipo reumtica, leucmica o alguna otra enfermedad sistmica con manifestacin a :r,llvel de cadera.
Si la s inovitis sobreviene en nios mayores de 7 aos de edad n o d eber ser considerada
como transitoria y ser necesario investigar sus
causas.

lMPoRTANI'E

IC1.

sus cad era s, hipogonadismo,

genu valgo, etc (Fig. 63).

DOLOR DE CADERA SE IRRADIA

l~lmCUENTEMENTE

HACIA LA RODI-

- Cuadro Clnico

El cuadro comienza con

dolor a nivel de cadera, irraGRITA POR LA RODILLAII
diado a la cara interna d e l
muslo y la rodilla y en much as
ocasiones este ltimo es el comienzo d e la sintomatologa, lo que dificulta el diagnstico. Este dolor generalmente
es ins idioso y no brusco y se exagera con el transcurso
d el tiempo, la marcha se torna claudicante y el miembro
inferior se coloca en rotacin externa. Al examen se constata esta
r otacin y un acortamiento apaSE DEBE CONSIDERAR COMO
rente del miembro. Se tratara d el
UN TRATAMIENTO
equivalente d e la fractura d e cu ello femoral d el adulto.
DE URGENCIA

a,J,A. REcoRDAR QUE uLA CADERA

Fig. 63 As pecto clnico tpico d e los

jvenes que pa decen Epifisiolisis de
cadera

4-Coxa-vara del adolescente

Tambin denomi~da Epifisiolisis d e cadera es una entidad en l~~'~' s~jtoduce un d eslizamiento de la cabeza femoral'; perdiendo su relacin con su metfisis, a nivel de la lnea del
cartlago de crecimien to d el extremo superior del
fmur.

Si se le indica al paciente
que flexione el muslo sobre su
tronqo, veremos que el mismo se dirige hacia fuera y la
pierna hacia adentro, tocando con el taln la rodilla contralateral ( signo d el cuatro) (Fig. 64).

- Diagnostico
La clnica y la radiologa son los pilares fundaroenA

No se han establecido aun las causas de

esta lesin pero se atribuye a una alteracin a
nivel d e' la sustancia fundam ental del cartlago
epifisario, otorgndole cierta debilidad que p er m itira el deslizamiento.
Mecta con mayor frecuencia al sexo mas- Fig. 64 Signo d el 4
culino y en edades que oscilan entre los 10 y los 14 aos
exis_tiendo una constitucin fenotpica particular adipos
gemtal en esta clase de pacientes, tratndose de sujetos
generalmente obesos con excesiva distribucin grasa en

MANIFESTACIONES 0RTOPOICA5 FRECUENTES

Fig. 65 En el esquema A la lnea cervical superior corta la serniluna de la cab eza femoral. En el equema B la lnea transcurre por encima de la cabeza femoral.
EN EL CO.NSVLTOR/0 PEDITRIOO

D eroRM1DADES DE LA CADBRA

Dl\odo RrnoOtiA>

intr.cervical. Se debe considerar como u~ tra tamiento

de urgencia. En los casos leves puede realizarse_un yeso
pelvipdico 0 permitir la marcha con muletas _sm a poyo
del miembro afectado, pero dado el prolon~ado tLempo que
se requiere para la curacin,_ en la ~ctuahdad se prefiere
e l mtodo de osteosntests, al tgual qu e p a r a lo s
deslizamientos graves (Fig. 67).
Fig. 66 Episiolisis de cad era izquierda. Periodo inicial.

Fig. 68 Tornillo canula do

que estabiliza la cabeza ~ .
_
moral. Vista de frente. ,~.--#"""

Fig. 67 Epifisiolisis grave de cadera

izquierda

Fig. 69

~ista

Si han transcurrido ms de 30 das de la lesin el

enclavijado se debe rea lizar ~n si~ (Fig. 68 Y ?9) es de=
cir no se debe reducir el deslizamtento para eVItar la ne
cr~sis vascular, una de las complicaciones ms severas
de esta patologa.

de p erfil

tales para el diagnstico de la enfermedad. En los casos

de deslizamiento leve s e puede detectar el mismo , tra zando una lnea que transcurra por el borde superior del
cuello femoral en ambas caderas. Se ver que en la cadera sana esta lnea corta una semiluna del ncleo de la
cabeza femoral y en la deslizada esta semillina n o puede
llegar a apreciarse (Fig. 65 y 66) . Debe completarse el estudio r a diolgico con una incidencia de p erfil (posicin de
Lowenstein).

- Tratamiento
El tratamiento curativo consiste en 'e stabilizar la
cabeza femoral mediante la colocacin de un tornillo

IAAMFESTACIONES 0RroPDICI\S l'1fEClJ&N'J'ES

EN EL CONSULTORIO PEDlTRlOO