Rafael Barrera Hernandez

Elaboracin De Instrumentos De Evaluacin

Octavo cuatrimestre

Ms de cien escalas en neurologa

Test y escalas. Generalidades
En el mbito de los test psicomtricos se ha ido estableciendo una prctica
bastante reglada, por la dificultad de las mediciones en este mbito (Hobart y
Thompson, 2002). De hecho, el test psicomtrico tiene una definicin ms precisa
y hace referencia a una prueba en una situacin experimental estandarizada que
sirve de estmulo a un comportamiento evaluable a travs de una comparacin
estadstica... (Balls, 1995; Hogan, 2004); es decir, un test psicomtrico es una
prueba estandarizada.
Las escalas, o mejor, la medicin escalar en Ciencias de la Salud Este tipo de
medicin responde a la creciente necesidad de cuantificacin de la medicina
moderna, que abarca incluso a las variables blandas como el dolor o la
depresin (Hobart y Thompson, 2002).
En la prctica, se denomina escala a cualquier medicin clnica que obtenga
una puntuacin ordinal (Streiner y Norman, 1989) Y la mayora de las escalas que
utilizamos son escalas de orden (ordenan a los pacientes en grados de afectacin
o capacitacin) segn un criterio o criterios externos. Y son escalas discontinuas
(los intervalos entre uno u otro grado no suele ser uniformes) y por consiguiente se
suelen tratar estadsticamente en muestras pequeas con test no paramtricos.
Para terminar esta introduccin conviene sealar que la prctica mdica se va
haciendo cada vez ms cientfica (ms cuantificable y objetiva) como la propia
sociedad que entiende ya de riesgos mdicos y de beneficios teraputicos en el
da a da.

La medicin escalar en neurologa

Estas variables no observables o latentes son ms frecuentes en psiquiatra y
ciencias sociales, pero su medicin se utiliza de forma creciente en neurologa
(LaRocca, 1989). Se ha demostrado que los juicios subjetivos son medidas vlidas
en ciencias sociales y psicologa, pero su incorporacin a la clnica y a la
medicina, La medicin escalar pretende proporcionar este tipo de informacin.
La palabra escala en espaol tiene hasta nueve acepciones y quince usos
distintos segn el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola (2001).
Las ms interesantes son: Sucesin ordenada de cosas distintas, pero de la
misma especie, y Graduacin para medir los efectos de diversos instrumentos.
En las ciencias biomdicas se utiliza tambin de diversos modos. En primer lugar,
como medicin ordinal de las variables que expresan ciertos datos clnicos o
psicomtricos de los sujetos, principalmente en variables blandas, no continuas,
o complejas (intensidad de una enfermedad).

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Variables y mediciones. Bases tericas

Su medicin es simplemente aplicarle nmeros con arreglo a ciertas reglas

(Stevens, 1946). Por variable, entendemos toda caracterstica (fuerza fsica,
depresin) que puede ser observada o medida, una cantidad que vara de sujeto a
sujeto o en el mismo sujeto de tiempo en tiempo (Last, 2001; Everitt, 2003). Desde
una perspectiva terica se distinguen: variables continuas, y variables discretas
(Armitage y Berry, 1987
Las variables continuas son aquellas en las que se pueden asumir un rango de
valores prcticamente ilimitado (peso, nivel de colesterol en sangre, por ejemplo),
esto es, contino. Son las variables ideales para medir.
Las variables discretas son aqullas que tienen valores bastante distintos y
separados (esto es, nmeros enteros) y que, adems, tienen un nmero limitado
de posibilidades de medicin. Estas variables discretas se pueden subdividir en:
Variables nominales o categoriales: Estn integradas por sub-categoras
que tienen una cualidad de diferenciacin casi absoluta entre ellas como los
colores o los grupos sanguneos
Variables ordinales son aquellas en las que se puede establecer un orden
categorial como en la intensidad de un dolor (LaRocca, 1989; Riffenburg,
2006). La relacin bsica entre los elementos de variables ordinales entre
los que se establece una escala es: ms o menos. Las variables ordinales y
sus escalas se pueden subdividir en aquellas variables que establecen un
orden de sus atributos.
variables continuas que se pueden dividir artificialmente como se hace
con la definicin de hiper, normo o hipoglucemia que define en una escala
elemental una variable (glucemia en sangre) continua (LaRocca, 1989;
Norman y Streiner, 1998).
Tipos de escalas
Existen muchos tipos de escalas, simples (evalan una variable) o complejas
(suma de varias sub-escalas y/o variables), de una dimensin (dficit motor) o
multidimensionales (por ejemplo, las que evalan la discapacidad en la esclerosis
mltiple, que incluye dficit motores, psicolgicos y funcionales). Algunas escalas
caracterizan un solo sntoma o una caracterstica de una enfermedad, y otras,
mltiples caractersticas de un mismo padecimiento.
Tipos de escalas segn variables que las integran. Manejo estadstico
Escala nominal. Integradas por variables nominales. Las caractersticas bsicas
descritas en una escala nominal son la igualdad y la diferencia. Las variables se
clasifican por la igualdad o diferencia en un atributo. Las escalas nominales

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tambin se pueden expresar en nmeros, los nmeros se usan como etiquetas de
algn signo.
Escala ordinal. Clasifica un atributo conforme a su rango y ordena la intensidad
de las variables: las variables cualitativas se clasifican en categoras ordenadas
(por ejemplo, grado de disnea: ausente (0), mnimo (1), leve (2), moderado (3),
grave o incapacitante (4); Hulley y Cummings, 1988). Sin embargo, es posible la
comparacin entre sujetos con arreglo a estas categoras.
Escala de intervalo. pocas escalas de intervalo se utilizan en Neurologa. Algunas
escalas que cuantifican numricamente la incapacidad pueden considerarse
escalas de intervalo (Norman y Streiner, 1998; Wade, 1998; Bermejo et al, 2001).
Desde una perspectiva estadstica estas escalas permiten el tratamiento de
estadsticos parmetricos: la media, la desviacin estndar y la varianza son
estadsticos de frecuente.
Escala de razn (o proporcional). Podra considerarse la escala de medicin
real. Permite la comparacin vlida de medidas mediante el clculo de una
razn. En ella una medida puede ser expresada como mltiplo de otra.
Tipos de escalas segn su estructura
En la prctica neurolgica la mayora de las escalas utilizadas son instrumentos
complejos. Solemos medir variables, discretas, generalmente ordinales.
Escalas basadas en combinaciones de categoras de variables: Si las
categoras son de tipo nominal a estas escalas se les llama tipologas. Como
ejemplos, podemos citar el espectro de salud fsica, que desarrollaron Belloc,
Breslow y Hochstim (1971), que consta de siete puntos y se basa en la
incapacidad, las minusvalas, los procesos crnicos, los sntomas y el nivel de
energa.
Escalas basadas en el uso de frmulas: Como ejemplo la graduacin de los
ingresos familiares basada en el rendimiento familiar medio per cpita; los ndices
de masa corporal basados en el peso y la estatura.
Escalas que usan puntuaciones compuestas: La puntuacin final de la escala
se obtiene sumando las asignadas por separado a cada tem de la misma. Segn
como se apliquen dichas puntuaciones a los tems, existirn dos tipos de
puntuaciones compuestas:
Puntuacin cruda: A su vez, podemos distinguir las simples y las
complejas. Las escalas que se basan en respuestas complejas y
graduadas con arreglo a una estructura para que estas respuestas en la
poblacin se dispongan con arreglo una distribucin normal, son las
escalas tipo Likert (Selltiz et al, 1976; Likert, 1982; Hobart y Thompson,
2002), que son utilizadas muchas veces en estudios de actitudes.
Puntuaciones ponderadas: se basan en asignar pesos o importancia
distinta a los diversos tems que componen la escala.

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Escalas integradas por conjuntos graduados de tems: Es el mtodo

empleado muchas veces para medir actitudes. Se seleccionan las
afirmaciones a una pregunta de forma que pueda esperarse que quien
responde est conforme con una o dos de ellas, y desapruebe las dems
(escala tipo Thurstone),
Escalas que utilizan resultados o datos: Una escala de este tipo es el
modelo Guttman (o escalograma) muy til para medir actitudes, hbitos
dietticos, y otros atributos (Selltiz et al, 1972; Summers, 1982). En el
mbito de los tipos de escalas tambin conviene sealar que algunas
escalas efectan una clasificacin global de los sujetos y en otras la
clasificacin es acorde a puntuaciones multidimensionales.
Propiedades y caractersticas de las escalas
Esta medicin precisa la obtencin de informacin mediante entrevistas,
exmenes clnicos, pruebas, cuestionarios heteroadministrados (mdico o
enfermera), o autoadministrados, o mediante una combinacin de los previos. Los
cuestionarios obtienen informacin que se limita a las preguntas previamente
escritas y preparadas. Las entrevistas permiten al investigador mayor flexibilidad, y
ambas partes (entrevistado y entrevistador) estn presentes cuando las preguntas
son formuladas y contestadas. Las encuestas pueden usar ambos procedimientos.
Esta medicin precisa la obtencin de informacin mediante entrevistas,
exmenes clnicos, pruebas, cuestionarios heteroadministrados (mdico o
enfermera), o autoadministrados, o mediante una combinacin de los previos. Los
cuestionarios obtienen informacin que se limita a las preguntas previamente
escritas y preparadas. Las entrevistas permiten al investigador mayor flexibilidad, y
ambas partes (entrevistado y entrevistador) estn presentes cuando las preguntas
son formuladas y contestadas.
Validez de un instrumento de medida: El concepto de validez de una escala
indica el grado en que dicho instrumento mide realmente lo que quiere medir. Pues
no existe, habitualmente, una forma nica para determinar la validez de un
instrumento de medicin.
Validez de construccin (Validez de constructo): Es el grado en que la
medicin se corresponde con los conceptos tericos sobre la variable que hay que
estudiar. Esta variable puede ser la prueba a la que se somete la definicin
operativa del concepto terico: calidad de vida. Otro ejemplo, los trastornos de la
marcha, dependen de la debilidad y espasticidad en piernas. Si mediciones de
estas variables correlacionan con los trastornos de la marcha pueden ser vlidas
para medir esta variable: trastorno de la marcha.
Validez de contenido: Es el grado en que la medicin abarca la mayora de las
dimensiones del concepto que se quiere estudiar. Su evaluacin se fundamenta,

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habitualmente, en tcnicas de consenso entre grupos de expertos y/o en
revisiones de la literatura.
Validez de criterio: La medicin se correlaciona con un criterio externo de
referencia. Pueden usar como criterios de referencia medidas bioqumicas,
radiolgicas o patolgicas; otras veces medidas menos objetivas, como los
resultados de otros cuestionarios ms elaborados o validados, o el criterio de un
experto.
Otros aspectos de la validez pueden ser muy interesantes dependiendo de la
escala a utilizar: validez predictiva (capacidad que tiene una escala concreta de
predecir un resultado); validez convergente (la escala debe producir anlogo
resultado a otra escala que evale la misma variable).
Fiabilidad del instrumento de medida: La fiabilidad es la capacidad de un
instrumento de obtener el mismo resultado en mediciones repetidas (en ausencia
de un cambio real de la variable a medir). Es decir, si lo que se mide se efecta de
modo reproducible y consistente. La fiabilidad indica la constancia (estabilidad) de
los resultados cuando el proceso de medicin se repite en condiciones anlogas
(Bada et al, 1999; Cook y Beckman, 2006).
Nivel educativo: La literatura anglosajona utiliza el nmero de aos de estudios
como mejor referente de esta variable. Todos estamos acostumbrados a leer que
la diferencia entre las personas con menos de seis aos de estudios y las de ms
de seis aos suele tener significado en muchas investigaciones como referente de
escasa cultura frente a cultura ms amplia, pero en nuestros estudios con
personas ancianas (Bermejo, 1993; Morales, et al, 2004).
Inteligencia
Existe una relacin en el mundo animal, incluyendo los humanos, entre tamao del
cerebro (en relacin al tamao del cuerpo), sociabilidad e inteligencia. En el
mbito mdico y psicolgico, las teoras de la inteligencia son muy numerosas. En
general, estas concepciones y sus medidas han tenido un espritu prctico:
evaluar el retraso mental en los nios, la capacidad cognitiva en reclutas o el
rendimiento cognitivo en enfermos mentales (Strauss et al, 2006). Thurstone de la
Universidad de Chicago acentu la importancia de las capacidades especficas o
capacidades mentales primarias que limit a nueve (espacial, perceptual,
numrica, verbal, memoria, facilidad de palabras, induccin, deduccin y
razonamiento) y redujo el peso del factor g. Catell, conceptu dos grandes tipos de
inteligencia la inteligencia cristalizada, conjunto de normas aprendidas (sociales,
lingsticas y otras), y la inteligencia fluida, capacidad de utilizar el conocimiento
y resolver problemas (Jensen, 2000; Blair, 2006; Colom et al, 2006). Los dos tipos
fundamentales de inteligencia, la inteligencia cristalizada y la fluida pueden ser
medidas por pruebas cortas, sencillas o de cribado. Gardner, neuropsiclogo de
Harvard, que describe siete tipos de inteligencia: lingstica, musical, lgicomatemtica, espacial, cintico-corporal, intra e interpersonal a los que al final de la

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dcada de los noventa aade otras de ms difcil comprensin: naturalista,
espiritual, existencial y moral.
Principales pruebas de inteligencia
En la prctica clnica, cuando el neurlogo requiere una medida precisa de la
inteligencia (retraso mental, lesiones cerebrales graves por trauma craneal,
deterioro cognitivo por lesin orgnica cerebral u otras circunstancias) o una
medida precisa de las funciones de cada hemisferio (el CI verbal se ha
relacionado con el izquierdo y el manipulativo con el derecho) o del deterioro
cognitivo incipiente suele solicitar la realizacin de una batera ampla, tipo test de
Wechsler o WAIS (tiene tres versiones revisadas para adultos y varias para
adolescentes y nios), que est estandarizado en la mayora de las lenguas (Kolb
y Whishaw, 2006
Escalas funcionales
La medicin de la capacidad funcional en la prctica clnica neurolgica se emplea
como indicador de gravedad de la afectacin, medida de significado pronstico e
ndice de discapacidad y de necesidad de ayuda sociosanitaria en muchas
enfermedades crnicas neurolgicas (Alzheimer, Parkinson, esclerosis mltiple,
ictus, esclerosis lateral amiotrfica y otras), en las que la evaluacin de la
capacidad funcional es un asunto casi obligado, muchas veces con escalas muy
sencillas (Jenkinson et al, 2000). Y el desarrollo de nuevas escalas tanto
generales como especficas para diversas enfermedades crnicas (neurolgicas y
sistmicas) ha ido creciendo. La Organizacin Mundial de la Salud (2001) desde
1980 diferencia el dficit funcional, incapacidad o discapacidad funcional y
handicap, minusvala o dependencia. El dficit funcional o impedimento funcional
consiste en una reduccin de la capacidad funcional fsica o mental, que no tiene
por qu ocasionar consecuencias adversas (la presbicia se corrige con gafas); la
incapacidad funcional hace referencia al dficit que al no ser corregido determina
una cierta disminucin o desventaja
Escalas de actividades bsicas de la vida diaria (ABVD)
Las ABVD, incluye, principalmente, la valoracin de autocuidado y movilidad,
como actividades primarias de la persona que permiten una independencia
elemental, y vivir sin necesitar ayuda en el domicilio. Habitualmente la evaluacin
de las capacidades funcionales del encuestado se realiza con la informacin que
suministra el mismo encuestado o un allegado. La evaluacin se realiza de forma
directa por observacin. La escala de Incapacidad Fsica de la Cruz Roja fue
publicada pocos aos despus de las anteriores (Guilln y Garca, 1972), y
desarrollada en este hospital de Madrid. Se dise inicialmente para la valoracin
de pacientes crnicos atendidos en visita mdica domiciliaria y posteriormente su
uso se extendi a los diferentes niveles hospitalarios de los servicios de geriatra.

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Escalas de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)

Diversas escalas bareman las AIVD que permiten a las personas adaptarse a su
entorno y mantener independencia no slo en el domicilio sino tambin en la
comunidad. Las AIVD dependen de la capacidad fsica y tambin en gran medida
del estado afectivo, cognitivo e incluso del entorno social (McDowell y Newell,
1987). Por eso, los tems que las evalan no son culturalmente neutros. Otra
escala de amplio uso es la Rapid Disability Rating Scale modificada, RDRS-2 (Linn
y Linn, 1982) (escala 7) que se utiliza en la evaluacin del anciano y del paciente
con demencia, aunque en los casos leves esta escala punta en los lmites
normales (Pea-Casanova et al, 2004). Evala la capacidad funcional y cognitiva
de forma bastante amplia y rpida. Es un cuestionario que tiene una estructura
factorial de tres factores y buena fiabilidad.
Escalas funcionales de observacin directa (DE EJECUCIN)
las escalas de observacin o de ejecucin de la capacidad funcional, que intentan
medir lo que realmente es capaz o incapaz de realizar un sujeto, efectuando una
tarea especfica delante del entrevistador, tarea que se puede repetir varias veces
si es necesario. La mayora de estas escalas intentan detectar alteraciones en
componentes de la capacidad fsica como son la movilidad, marcha, traslados,
equilibrio o fuerza muscular, que son las claves para realizar diferentes tareas
relacionadas principalmente con las ABVD. Las escalas de ejecucin tienen la
ventaja de una mayor validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio; menor
interferencia con el nivel cognitivo, cultural y educativo; y no poseen el efecto
techo y suelo que pueden tener las escalas funcionales.
Salud y calidad de vida
Tambin son generalmente aceptados los principales componentes de la salud:
capacidad funcional, enfermedades frmacos que crnicamente se sufren,
capacidades cognitivas, estado emocional, integracin social, valoracin subjetiva
dele stado de salud y otros como la ausencia de dolor (Bermejo Pareja, 2007).
Cuando se evala la CVRS se da ms nfasis a la salud mental que a la fsica y a
la inversa sucede cuando se evala el estado de salud. La evaluacin del estado
de salud se puede realizar desde una perspectiva biomdica (evaluacin por
personal sanitario y determinaciones biolgicas) o sociomdica, basada en ndices
subjetivos que se extienden a todos los aspectos del funcionamiento diario (fsico,
emocional, social).
Medicin de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)

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Se ha convertido en una variable de resultado de inters en investigacin y,
menos, en la prctica clnica.
El inters de la medicin de la CVRS en investigacin clnica (aportando una
valoracin complementaria a los marcadores tradicionales) y en servicios
sanitarios, donde se ha demostrado su asociacin con indicadores de tanto peso
como la mortalidad y el consumo de recursos sanitarios (Idler y Benyamini, 1997;
Alonso y Ferrer, 2001).
Sera, quizs, ms correcto denominar a estas escalas y cuestionarios medidas
centradas en el paciente, como contrapunto a las medidas aplicadas por los
profesionales (centradas en la enfermedad), as como para evitar la posible
confusin con otras expresiones habituales (calidad de vida, estado de salud,
estado funcional, etc.). Sin embargo, por utilizar el lxico comn, mantendremos el
trmino CVRS. En esencia, para incluir una dimensin entre los componentes de
CVRS debe estar directamente relacionada con la salud y, desde un punto de vista
pragmtico, ser susceptible de modificacin por intervenciones teraputicas o
sanitarias (Guyatt, et al, 1993; Schipper, et al, 1996; Bada y Martnez-Martn,
1999; Fitzpatrick y Alonso, 1999; Alonso y Ferrer, 2001).
Establecer la validez. La validez de las medidas de CVRS es contrastada frente a
medidas similares, ya establecidas como tiles (vlidas) para medir CVRS y/o
medidas de otra ndole que incluyen escalas clnicas, valoraciones por sustituto
(by proxy), escalas de apoyo social, de satisfaccin con el cuidado.
Instrumentos genricos
La percepcin subjetiva de la salud global es una evaluacin importante porque a
su sencillez suma su potencial relacin convergente con otras escalas, medidas
objetivas y su significado pronstico (Bermejo, 1993; Kane y Kane, 1993;
Jerkeman, et al, 2001; Shadbolt, et al, 2002).
El Cornell Medical Index es un cuestionario autoaplicado que evala salud fsica
(195 tems) y salud mental (56 tems). Est diseado para valoracin de la salud
en ancianos que viven en la comunidad (Kane y Kane, 1993).
El Perfil del Impacto de la enfermedad (Sickness Impact Profile, SIP) valora las
modificaciones funcionales producidas como consecuencia de la enfermedad y
resulta especialmente til en pacientes con grados de afectacin moderada a
grave. Se trata de una medida extensa, compuesta por 136 tems agrupados en
doce dimensiones de estructura algo compleja: un dominio fsico de tres
dimensiones (movilidad, desplazamiento y cuidado/movimiento corporal), un
dominio psicosocial (relaciones sociales, actividad intelectual, actividad emocional
y comunicacin), y cinco dimensiones independientes (sueo/descanso, comer,
entretenimiento, trabajo y tareas domsticas).
La Escala de Adaptacin Emocional del Centro Geritrico de Filadelfia
(Philadelphia Geriatric Centre Morale Scale) fue diseada para evaluar la
adaptacin emocional de los ancianos y ha sido utilizada por nuestro grupo con
buena aceptacin por aquellos con la traduccin que se ofrece.
Escalas de evaluacin del examen neurolgico

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La evaluacin del paciente neurolgico es, en gran parte, un arte basado en una
historia clnica precisa (el instrumento que con ms frecuencia conduce a un
diagnstico acertado) y un examen neurolgico enfocado en la sintomatologa del
paciente (Chimowiyz et al, 1990; Bradley et al, 1999). En este marco general se
comprende que apenas exista un sistema de graduacin de los sntomas y signos
neurolgicos que ms frecuentemente padecen los pacientes. Ms infrecuentes
son las maniobras tendentes a cuantificar el rendimiento del examen neurolgico
(la fuerza por ejemplo) en variables paramtricas, pues la fiabilidad test-retest
suele ser escasa (p.e. la medicin mediante un dinammetro de la fuerza de la
mano de un mismo paciente es bastante variable).
Coma y sndromes con alteracin de conciencia
Las escalas de coma y de alteracin del nivel de conciencia son importantes para
graduar la intensidad de la afectacin, monitorizar la evolucin y evaluar la
capacidad pronstica de la misma. Muchas de estas escalas han sido creadas
para evaluar el coma o la alteracin de conciencia postraumtica.
Escalas
La Escala de Fischgold y Mathis se describe por razones histricas (Fichgold y
Mathis, 1959). Esta escala utiliza cuatro estadios definidos por sus caractersticas
clnicas y electroencefalogrficas.
La escala de obnubilacin, estupor y coma es una escala clsica y ampliamente
utilizada que divide el coma en cuatro subgrupos. Divide los tipos con una
graduacin de I a IV. Actualmente est en desuso como escala por la tendencia a
cuantificar de forma ms precisa cada estadio; sin embargo, sus conceptos
estn incluidos en la semntica neurolgica.
La Escala de Glasgow del coma (EGC) (escala 19), es probablemente la escala
ms utilizada; se cre originariamente para valorar a los pacientes que haban
sufrido un traumatismo craneoenceflico (Teasdale y Jennet, 1974; Teasdale et al,
1998; Yates, 1999). Se considera traumatismo craneoenceflico leve el que
presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos, moderado de 12 a 9, y grave cuando se
punta 8 puntos o menos y esta divisin y tiene significado pronstico
la escala de Delirium ha sido diseada para evaluar los sndromes confusionales.
Punta de 0 a 3 diversos tems clnicos: trastornos de la percepcin,
alucinaciones, delirios, conducta. Diseada por Trzepacz (Trzepacz, 1994;
Trzepacz y Dew, 1995) se ha aplicado en mltiples estudios. No parece til para
distinguir los pacientes dementes con delirium de los no dementes.