LABORATORIO Y

TUBERCULOSIS
.
CURSO LABORATORIO
CLINICO

VI CICLO

Dra. Rosa Vilma Acurio

Usca
Mdico Patlogo Clnico -

TUBERCULOSIS
La tuberculosis es una enfermedad
infectocontagiosa, transmisible, curable,
usualmente
crnica,
de
presentacin
clnica
variable,
producida
por
micobacterias del complejo Micobacterium
tuberculosis(t,b,a,m)
Una de c/3 personas en el mundo est
infectada con bacterias latentes de la
tuberculosis, y uno de c/10 infectados
presenta la enfermedad (cuando las
bacterias estn en divisin activa).
Las bacterias pueden activarse como
consecuencia de cualquier factor que
reduzca la inmunidad, como la infeccin
por el VIH, cncer, desnutricin.

Per, Tuberculosis - 2012

Colombia

Ecuador
TUMBES
49.5
PIURA
25.9

LORETO
128.1
AMAZONAS
32.3

LAMBAYEQUE
CAJAMARCA
53.0
7.9 SAN MARTIN
71.3
LA LIBERTAD
63.6

CALLAO

ANCASHHUANUCO
51.8
68.4
PASCO
31.3

113.9

LIMA
120.0

Brasil
UCAYALI
148.0

JUNIN
54.0

MADRE DE DIOS
154.3
CUSCO
46.1

HUANCAVELICA
18.4
APURIMAC
ICA AYACUCHO
19.3
87.4 32.3
TASA DE INCIDENCIA
POR CUARTILES
DEPARTAMENTOS
MINSA 2012

63.7 - 87.4
87.5 - 154.3

PUNO
26.7

AREQUIPA
56.0
MOQUEGUA
80.6

7.9 - 32.3
32.4 - 63.6

Poblacin: 30135,875 hab.

Morbilidad de casos de TB: 32,145
Casos nuevos de TB: 28,217
Casos nuevos de TBpFP: 17,870
Casos TB-MDR: 1,216(82% en LimaCallao)
Casos TB-XDR: 84 (89% en Lima y
Callao)

Ocano
Pacfico

Bolivia

TACNA
128.6

En Amrica, el Per ocupa el 5to.

lugar en incidencia de TB , luego
de Hait, Surinm, Bolivia y
Guyana.
Diez regiones priorizadas: Lima,
Callao, Lima provincias, Loreto,
Madre de Dios, Ucayali, Tacna,
Ica

Tasa x 100,000 Hab.

Tasa de Morbilidad e Incidencia de tuberculosis Per

(1990 - 2012*)
300
250

200

150

100

50

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012*

TB
MULTIRRESISTENTE
EN AMERICA

Personas con
TBXDR en Lima.

GENERALIDADES
La TBC, es que es una enfermedad 100% curable y
prevenible; sin embargo el retraso en el diagnstico y tto.
y tratamientos irregulares han complicado el panorama
de esta enfermedad, con la aparicin de cepas con
resistencia mltiple a frmacos.

TB

MDR: Enf. producida por cepas resistentes a la

isoniacida y la rifampicina.

TB

XDR: Enf. producida por cepas MDR que adems

tienen resistencia a quinolonas (Cip, oflox., levoflox.
o moxifloxacina) y a una de las drogas de segunda
lnea inyectable (kanamicina, capreomicina o
amikacina), lo que hace a estas cepas virtualmente
incurables, transmisibles y altamente mortales.

Mec. De Tansmisin

La transmisin de los
bacilos de la
tuberculosis se produce
por medio de ncleos
suspendidos en
pequeas gotas que
son expulsadas con la
expectoracin de las
personas afectadas por
tuberculosis pulmonar.
Estas pequeas gotas
permanecer infectantes
en el aire y pueden ser
inhaladas por otras
personas

Localizacin

La tuberculosis se manifiesta
en cualquier rgano, ya que
M.tuberculosis se disemina
por todo el organismo.

Sin embargo, la enfermedad

pulmonar es la ms
frecuente (80-85% de todos
los casos diagnosticados)
debido a que el bacilo
necesita abundante
oxgeno para multiplicarse.

SNC

Signos y Sntomas

Los sntomas ms
caractersticos de la
tuberculosis pulmonar son
la tos y la expectoracin
por ms de 2 semanas.
(Sintomticos
respiratorios: SR)
Otras manifestaciones
pueden ser prdida de
peso, febrcula, sudores
nocturnos, astenia y
anorexia.
El diagnstico de
tuberculosis se hace
demostrando la presencia
del bacilo en el esputo por
medio de baciloscopia o
cultivo.

Tcnicas Diagnosticas

BACILOSCOPIA
Coloracin Ziehl
neelsen
Coloracin
Auramina
CULTIVO
Medios slidos:
Lowenstein
Jensen - Ogawa
Medios Lquidos:
Middlebrook
Automatizados:
Bactec
Tcnicas de Biologa
Molecular

TINCIN

FLUORESCENTE

Cuando se realiza tincin de los extendidos con AURAMINA-O

AURAMINA- RODAMINA.
Los BAAR se ven como bastoncillos amarillos fluorescentes.
Para observarlos se utilizan microscopios de fluorescencia..
Los extendidos son examinados con un objetivo de 40x, lo que permite
observar una superficie mucho mayor del frotis en menor tiempo.

BACILOSCOPIA
Tcnica de eleccin
para el
l Diagnostico de
TBCp.
l Seguimiento del
control de
tratamiento.

No existe otra tcnica

que ofrezca la misma
precisin, rapidez y
accesibilidad.

Sensibilidad y especificidad es alta

en SR. Es > con la ejecucin de
2 o 3 frotices.

Ideal en detecciones pasivas.

BACILOSCOPIA
Desventajas:

Tuberculos corideos en una TBC miliar

Difcil deteccin en
pacientes que no
expectoran.
Necesitan gran
carga bacilar para
que la
baciloscopia sea
positiva
Baja sensibilidad en
TBC
extrapulmonar.

Baciloscopa

La muestra debe recogerse

en frasco ancho con tapa
rosca, de material plstico
y descartable.
El esputo debe ser proven.
Del arbol bronquial, de 3 a
5 ml.
No deben ser recolectada
durante las 24 horas.
Y debe ser llevada al
Laboratorio lo mas rpido
posible, sobretodo las de
Jugo gstrico.
De no ser trabajada el mismo
da de su recoleccin,
deber ser refrigerada a 4
C y protegidas de la Luz

Baciloscopia: Sensibilidad y
Especificidad
l

Sensibilidad
l
Se necesita 5,000 a 10 000 l
BAAR / ml para ser BK
Positivo
l
Si se tiene una muestra de
esputo con 5,000 BAAR /
ml
l En la lmina se
extiende 0, 01 cc (50
bacilos)
l El tcnico examina 100
campos, 1% del
frotis.
l Se tiene que leer 200
campos para ver un
bacilo
l

Vara de acuerdo al cuadro

clnico
l

Baciloscopia: Sensibilidad y
Especificidad

Especificidad: 96 99 %

En pases de mediana y
alta endemia, mas del
99% de los BK+ son
Tuberculosis.
Falsos Positivos:

Nocardia

Restos de
alimentos

Hongos

Suciedad

Ralladuras

Lectura de la Baciloscopa
l

Informe de la Baciloscopa:
l
l
l
l
l
l

l
l

( - ) : No BAAR / 100 campos

Informar N: 19 BAAR /100 c
( + ) : 10 99 BAAR / 100 c
( ++ ) : 1 10 BAAR / c (50 c)
( +++ ): >10 BAAR / c (20c)

Sintomtico Respiratorio
2 Baciloscopias
positiva

negativa
Radiografa pulmonar

Dx TBC
ALGORITMO
DE
DIAGNOSTICO

Anormal

Normal

2 Baciloscopias
positiva
Dx TBC

negativa
Cultivo

Seguimiento diagnostico:
Baciloscopas c/2 sem)

CULTIVO DE BK

Identifica 20% ms
que la baciloscopia
en SR.
Necesita 10 a ms
bacilos/ ml de
muestra.

Ideal para muestras

paucibacilares y
extrapulmonares

Pruebas de
sensibilidad

Desventajas
Costo > que de la
baciloscopa.
Tcnica ms compleja
Necesita personal
adiestrado
Adecuada Infraestructura
Tiempo de incubacin de
acuerdo a Medio
utilizado:
Medios Lowenstein
Jensen / Ogawa
de3 a 8 Semanas
Medios Lquidos de
10 das a 4
semanas

PROCESAMIENTO DEL CULTIVO DE BK

METODO OGAWA
KUDOH
-Reporte de resultados:
-Descontaminacin :NaOH 4%
-Cultivo positivo (+) 20-Esputo 1ml+4ml
-Lquidos estriles 1ml+1ml
100,
(++) mas
100,
-Homogenizacin
(+++)
-Agitacin
incontables.
mecnica 5`
-Incubacin 37
-Cultivos positivos con
(10`)
menos de 20 colonias
-Siembra
en
medio
(n
colonias)
-Incubacin
de cultivos
Ogawa
-Cultivos
negativos
-Incubacin 37
de 4 a 8 sem (-)
-Inoculo 0.1ml por tubo
-Lecturas 1, contaminados
2, 4 y 8 sem
-Cultivo en 2 tubos
-Cultivos
codificados
(C)

Una

caracterstica distintiva de M. tuberculosis es

su tasa de crecimiento lento de 20 a 24 horas (a
diferencia de 20 min para microorga. como E.

M.
tuberculosis.
Detalle ampliado
del
aspecto
macroscpico
de
las
colonias.
Tienen un aspecto
rugoso, granular,
seco,
no
pigmentadas,
simulando migas
de pan

Indicaciones del uso de cultivo para

Diagnstico
l
l
l
l
l

Sintomtico Respiratorio con Rx anormal y baciloscopa

negativa
Baciloscopia paucibacilar: 1 A 9 baar en 100 campos.
Todas las muestras extrapulmonares
Toda muestra pulmonar o extrapulmonar de los
pacientes VIH positivos y sospecha de tuberculosis.
Todas las muestras de pacientes menores de 15 aos.

Control
Mx. de pacientes con sospecha de fracaso de Tto.
Baciloscopa positiva en dos controles sucesivos
despus
de un perodo de negativizacin.

Prueba de Sensibilidad
l

Examen auxiliar para determinar la

sensibilidad o resistencia a los frmacos
antituberculosos en los casos de fracaso a
los esquemas de tratamiento
antituberculoso.

l
l

Primera lnea

Segunda lnea

Indicaciones para la Prueba de

Sensibilidad a frmacos de 1era. lnea
l

Cultivo positivo de pacientes con diagnstico

de fracaso a los esquemas de tratamiento.

l
l

Cultivos positivos de pacientes con infeccin

VIH o SIDA/TB

Cultivos positivos de personal de salud que

est en contacto con enfermos de
tuberculosis.

Mtodos de cultivo rpido

BACTEC-MGIT 960 (Mycobacterial Growth
Indicator Tube )
En

el caldo de Middlebrook 7H9 contiene

caucho de silicona impregnada con
pentahidrato rutenio que sirve como una
fluorescencia con enfriamiento y sensor de
OXGENO.

Se

detecta visualmente por la

fluorescencia
del
medio
de
crecimiento lquido, debido a que
en el metabolismo de las bacterias
hay consumo de O2.

960

GenoType MTBDR
Son pruebas moleculares rpidas, para el cual se
debe extraer el Acido nucleico del
Mycobacterium tuberculosis, q es sometido a
pruebas de:
- Amplificacin mltiplex con primers marcados
con biotina, y
- Una hibridacin reversa.

- El resultado aparece en menos de 72 horas,

en forma de bandas sobre la tira, asociadas

con la resistencia a Isoniazida y rifampicina.
- Alta Sens.y Espec. >de 95%.
* Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):92-98

3d.

Xpert MTB /
RIFque combina la preparacin de la
Sistema integrado

muestra en un SISTEMA DE CARTUCHO MODULAR y

PCR en tiempo real.
Este sistema determina la resistencia a la
RIFAMPICINA, con una S de 97% y E de 98 a 100%.
La prueba puede dar resultados en menos de 2
horas.

En 2010, fue recomendado por

la OMS para ser utilizado en
lugar de la baciloscopia para el
diagnstico tradicional de la
TBC farmacorresistente, o la
TBC en pacientes infectados
por VIH.

Conclusiones
l

l
l
l
l

Es errneo pensar en reemplazar los exmenes

convencionales por las tcnicas moleculares.
El valor no debe subestimarse ni sobrestimarse.
El cultivo sigue siendo el patrn de oro.
Baciloscopia bien realizada: muy til
Por ahora no deber sacrificarse una muestra
para utilizarla en PCR.
La interpretacin de un resultado de PCR,
positivo o negativo, deber evaluarse muy
bien y siempre dentro de anlisis crtico y
juicio clnico adecuado.

LABORATORIO Y
NEUMONAS
Curso de Laboratorio Clnico
USJB
Dra. Rosa Vilma Acurio Usca
Mdico Patlogo Clnico HNHU.
Neumonas

31

NEUMONAS.
Concepto.

La neumona es una enfermedad

inflamatoria de los pulmones causada por

mltiples microorganismos (virus,
bacterias, hongos y parsitos), cuya
severidad depende de la edad y del
agente causal.

Es un problema de salud pblica. Segn OMS, es

la 3. Causa de mortalidad a nivel mundial.

CARACTERSTICAS:

Es aguda (Aparicin abrupta de fiebre, tos

productiva , disnea, malestar general)
Cursa con condensacin radiolgica
Existe un agente infeccioso.

Neumonas

32

NEUMONA
CLASIFICACION
I. Neumona adquirida en la
comunidad:
A. Tpica
B. Atpica
II. Neumona hospitalaria o
nosocomial.
Neumonas

33

Neumonas

Clnica de Neumona tpica:

Prototipo, la neumona por neumococo
- Tos con expect., fiebre, escalofros y dolor

pleurtico.
- Disminucin del murmullo vesicular,
Crepitantes.
- Responde bien a ATB del grupo de la
penicilina, con mejora a las 48 horas.

Bacterias Frecuentes:
Streptococcus pneumoniae (neumococo)
Klebsiella pneumoniae

Radiologa:
Afectacin lobar con Broncograma areo

(bronquios llenos de aire).

Fraser/Par. Sinopsis de Enfermedades del Trax. Editorial Marban Libros,

1996.

Neumonas

Patrn Bronconeumnico

Bacterias Frecuentes:
Staphylococcus aureus
Hemophilus influenzae, y
Bacterias gramnegativas

Radiologa:
Distribucin segmentaria, con mltiples

focos y sin broncograma areo.

Fraser/Par. Sinopsis de Enfermedades del Trax. Editorial Marban Libros,

1996.

Neumona Atipica

Prototipo, la neumona por micoplasma

Clnica:
Tos seca, fiebre, Dolor torcico no pleurtico
Sntomas no respiratorios frec.: nuseas,
vmitos, exantema, mialgias y artralgias.
Falta de sig. y sin. de condensacin
pulmonar
Falta de respuesta a ATB comunes (b-lact).
Etiologa: Virus, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti,
y Legionella
Radiologa: con patrn reticular fino.

NEUMONA INTRAHOSPITALARIA.
ETIOLOGA
Bacilos Gram (-): 65%
Enterobacterias
K. Pneumoniae
P. Aeruginosa

Cocos Gram (+): 25%

S. Aureus
S. Fecalis
S. pneumoniae

Hongos (5%):
Candida
Aspergilus

Virus (Se desconoce %).

Anaerobios (5%)

Neumona asociada con Inf. VIH:

Pneumocystis carinii
M. tuberculosis
S. pneumoniae
H. influenzae

Diagnstico Microbiolgico
TINCION DE GRAM EN ESPUTO:
MX. ADECUADA: Si tiene > 25 leucocitos y < de 10
clulas epiteliales con 10X. Y cuando se observa de
3+ a 4+ de un solo morfotipo bacteriano.
Diplococos Gram (+)sugiere Streptococcus
pneumoniae,
Cocobacilos Gram (-)sugiereHaemophilus influenzae
Diplococos Gram (-) sugiereMoraxella catarrhalisy
Cocos Gram (+)en racimo sugiere Staphylococcus

MX. INADECUADA

MX. ADECUADA

Limitaciones del GRAM de

Esputo
Problemas asociados a la tincin de

Gram:Sampling varibility in the micobiological

evaluation of expectored esputa an endotracheal
aspirates. Nagendra et al. J. Clin. Microb. 2.001

Mucha variabilidad en sens. y

espec.
Falta de reproducibilidad.
Estndar de oro: cultivo.
Tincin de Gram: utilidad slo para
evaluar la calidad de la muestra
(terapia inicial?).

Procesamiento de muestras
Cultivo
S. pneumoniae
(identificacin y
Antibiog)

H. influenzae
(identificacin y
Antibiog).

Cultivo de esputo:
controversial
Slo el 60% de pacientes con neumona
producen esputo.

Aprox. El 50% de los cultivos de pac.

Con Neumona por neumococo y H.
influenzae son negativos.

Hay 32% contaminacin con bacilos

Gram(-)

Cultivo de esputo:
Limitaciones

Algunos agentes no crecen en los

cultivos que se efectan de rutina.

Resultados falso-negativo pueden

resultar por la contaminacin de las
muestras con la flora normal o en
pacientes tratados.

Resultados falso-positivo pueden

resultar de una sobreinterpretacin
de los resultados de los cultivos.