Karting Qubec

Dclaration mdicale volontaire

Karting Qubec se rserve le droit de requrir un examen mdical conduit par un mdecin en exercice pour toute demande de licence, tout moment.
Le pilote ne doit participer aucune comptition sauf sil satisfait, et continue de satisfaire, les exigences mdicales de la licence de comptition dcrite dans la
rglementation sportive de ASN Canada FIA Karting Regulations Book 1.
Demandeur de moins de 50 ans
la date de la demande de licence de comptition, le pilote doit soumettre une Dclaration Mdicale Volontaire dment complte et signe Si le demandeur est
mineur selon la loi de la province o il rside, la Dclaration Mdicale Volontaire doit aussi tre signe par un parent ou son tuteur.
Demandeur de 50 ans de plus
A tout demandeur dune licence de comptition g de 50 ans et plus doit passer un examen mdical, conduit par un mdecin en exercice, tous les deux ans.

Informations sur le demandeur de la licence de comptition

S.V.P. crire en LETTRES MOULES
Nom:

Age:

Adresse:

Date de naissance (jj-mm-aaaa):

Ville:

Occupation:

Province:

Sexe: Homme

Code Postal:

Portez vous des lunettes ou lentilles cornenes?

Conditions

Oui

Non

Maux de ttes frquents ou migraines

Pertes de conscience sans raison
Vertiges ou vanouissements
pilepsie ou convulsions
Problmes cardiaques
Maladies coronariennes ou angine
Valvulopathie
Problme de bloc de branche gauche
Rythme cardiaque anormal
Hypertension
Problmes de sant mentale ou psychiatrique
t opr aux yeux, cerveau, cur, systme nerveux, vaisseaux
sanguins ou aux os

Femme
Oui

Non
Oui

Conditions

Non

Rhume des foins

Problmes de vision ( lexception du port de lunettes ou
lentilles cornenes)
Asthme
Diabte
Anmie ou autres problmes sanguins, incluant le
saignement anormal
t admis dans un hpital dans les 12 derniers mois
Amputations / Incapacits physiques
Refus antrieurs dune licence pour des raisons
mdicales
Problmes avec les drogues, narcotiques ou lalcool
Exception mdicale antrieure par ASN ou autre fdration
sportive automobile

Maladie non mentionne dans ce formulaire:

Date de la dernire vaccination contre le Ttanos: (jj-mm-aaaa)

Toute condition mdicale qui pourrait affecter votre habilit comptitionner doit immdiatement tre reporte Karting Qubec et votre club.
Commentaires:
Je certifie que les renseignements indiqus ci-haut sont vridiques et jour. Je donne la permission tout centre hospitalier, institution de sant,
mdecin donner toute information mdicale mon sujet, et donne lautorisation Qubec Karting solliciter toute information mdicale me
concernant.
Signature du demandeur: _____________________________Nom :

Date : (jj-mm-aaaa)

Signature du parent ou tuteur si le demandeur est mineur :

Signature et titre: ____________________________________Nom :

Titre :

Date : (jj-mm-aaaa)