Anamnesis

1) Datos personales del nio

Apellido y nombre Edad..
Sexo.. Fecha de nacimiento..
Nacionalidad.. Localidad..
Domicilio. Tel....
Escuela.. Curso..
Derivacin:

....
Quin consulta?

Motivo de consulta:

Caractersticas de los sntomas por lo que consulta:

Momento de su aparicin:

Otros sntomas:

Expectativas de los padres (fantasas, miedos, aceptacin, etc.)

2) Datos familiares y ambientales

a) Datos del padre:
Apellido y nombreEdad....
Nacionalidad..Ocupacin..
Datos de la madre:
Apellido y nombreEdad....
Nacionalidad..Ocupacin..
b) Datos familiares:

Composicin familiar

Datos de la vivienda:
..
..
3) Condiciones de embarazo y parto
Hijo/a deseado/a Sexo deseado...
Eleccin del nombre....
a) Embarazo
Controlado..Embarazo normal
Complicaciones en el embarazo.

b) Parto
A termino..Cesrea.............
Complicaciones en el parto....
c) Nio
Peso al nacer..........................................................................
Dificultades durante los primeros meses......... Cules?...............
.

Presencia de enfermedades congnitas y/o hereditarias......

4) Primera y segunda infancia

a) Alimentacin:
Lactancia: Materna.. Artificial. Mixta.....
Otros alimentos: Lquidos Cuando?...
Slidos Cundo?.............................................
b) Desarrollo psicomotor
Sonrisa y respuesta a las personas.
Gateo Cabeza erguida...
Sentado sin apoyo.. Posicin de pie..
c) Control esfintereano
Tiempo de iniciacin del aprendizaje
Mtodos educativos utilizados...........
Cuando controlo.. Problemas surgidos.......
d) Hbitos
Uso del chupete.. Cuanto tiempo....
Succin del pulgar.. Cuanto tiempo....
Sueo: insomnio... Pesadillas..Sonambulismo. Horas de sueo.
Hbitos de independencia:
Comer. Uso de cubiertos. Cules?................
Vestirse Lavarse Baarse..

Atenderse solo en el bao. Otros..

e) Miedos
A la oscuridad A estar solosFobiasOtros..
f) Lenguaje
Primeras palabras. Lenguaje completo..
Vocabulario de acuerdo a su edad.
Trastornos del lenguaje:
Ecolalia.. Dislalia.. Tartamudez...Rapidez.. Lentitud.
Puede hacerse entender?..........................................................................
g) Visin (ceguera, tratarnos visuales) Alteraciones. Cules?....
h) Audicin: Alteraciones..... Cules?......
i) Motricidad: Alteraciones... Cules?......
5) Condiciones de vida y actividades del nio
Compaa de preferencia:
Aislamiento.. Adultos.. Nios mayores.. De su misma edad.. Menores..
Actividades en el tiempo libre............ Cules?........................................
Juegos de preferencia... Individuales... Grupales.
En espacios abiertos... Cerrados.....

6) Enfermedades padecidas
Convulsiones Intervenciones quirrgicas..Fiebre alta...
Accidentes... Prdida de conocimiento. Cuanto tiempo
Medicamentos administrados..

7) Educacin del nio/a

En el hogarEducacin sexual..
Educacin religiosaJardn de infantes.
Adaptacin...
Escolaridad: Repeticin de grado.
Dificultades surgidas: De adaptacin social.
De aprendizaje...

8) Interconsultas (Neurologa, Psicologa, Fonoaudiologa, entre otras)

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Fecha del informe.

Firma

Apellido y nombre del entrevistado

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Apellido y nombre del entrevistador

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Vinculo con el nio/a

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Firma