Consecuencias Visuales de La Lesion Visual Adquirida

CONSECUENCIAS
VISUALES DE
LA LESIN CEREBRAL
ADQUIRIDA
Por
Andrs lvarez Fernndez
Sonia de Andrs Pastor
MASTER CLINICO en OPTOMETRIA Y TERAPIA VISUAL

Septiembre de 2007
Dedicamos este trabajo a todos los que han

hecho posible su realizacin y a quienes
nos permitieron y animaron a cursar este Mster
AGRADECIMIENTOS
A todos los compaeros del XVIII Mster por cada momento que hemos
pasado juntos, dentro y fuera del gabinete.
A todo el profesorado del Centro de Optometra Internacional, por
transmitirnos vuestros conocimientos y por ensearnos a ver la optometra desde
otro punto de vista; pero en especial a Pilar Plou, a Beatriz Ncher y a Marta
Cabranes, nuestras directoras, por su paciencia, su experiencia y su apoyo para
realizar este trabajo.
A M Jos Gutirrez por su comprensin, su cario y sus sonrisas durante
cada da de este curso.
Al Centro de Optometra y Terapia Visual Visual Clinic, por permitirnos
revisar sus casos y asistir al tratamiento de sus pacientes
Al Hospital Virgen de la Poveda, en especial a la Dr. Cordal y a Luisa por su
confianza y por su colaboracin a la hora de llevar a cabo este estudio.
A R. y M. por su ayuda en este trabajo y por su apoyo y comprensin a lo
largo de este ao y de otros muchos mas.
Muchas gracias
ii
INDICE
1. INTRODUCCIN .. 1
2. OBJETIVOS 3
3. LESIN CEREBRAL ADQUIRIDA 4
3.1. Recuerdo Anatmico .. 5
3.1.1. Cerebro ... 8
3.1.2. Cerebelo... 21
3.1.3. Troncoencfalo 24
3.1.4. Sustancia reticular 35
3.1.5. Sistema ventricular... 36
3.1.6. Lquido cefalorraqudeo .. 37
3.1.7. Meninges 39
3.1.8. Irrigacin del encfalo . 42
3.1.9. Va visual 46
3.2. Clasificacin LCA ... 55
3.2.1. Traumatismo craneoenceflico 55
3.2.2. Accidente cerebro vascular .. 61
4. CONSECUENCIAS VISUALES DE LA LCA . 68
4.1. Oculomotilidad .. 68
4.2. Acomodacin . 80
4.3. Visin Binocular 85
4.3.1. Estrabismo . 86
4.3.2. Alteraciones binoculares no estrbicas 92
4.4. Campo visual .. 96
4.5. Pupilas 102
4.6. Localizacin espacial y esquema corporal 111
iii
4.7. Sistema vestibular, equilibrio y propiocepcin . 117

4.8. Percepcin visual .... 126
4.9. Sndrome de Visin Post-Trauma ... 130
5. ESTUDIO CLNICO .. 133
5.1. PARTE I: Casos clnicos .134
5.1.1. Material y mtodo ... 134
5.1.2. Casos clnicos... 144
5.1.3. Conclusiones ... 155
5.2. PARTE II: Revisin de casos... 157
5.2.1. Material y mtodo 157
5.2.2. Resultados clnicos... 159
5.2.3. Conclusiones162
6. PROPUESTA DE EXAMEN VISUO PERCEPTUAL 163
7. TRATAMIENTO 174
8. CONCLUSIONES .. 188
BIBLIOGRAFA . 189
ANEXOS .. 192
iv
Consecuencias visuales de la LCA
1. INTRODUCCIN
Cuando se habla de lesin cerebral adquirida nos referimos a todas

aquellas lesiones que puede sufrir el cerebro de manera espontnea. Estas
lesiones podrn ser internas (accidentes cerebro-vasculares, tumores,
encefalopatas, desrdenes neurolgicos degenerativos) o externas
(traumatismos craneoenceflicos).
En los pases industrializados, este tipo de lesiones constituyen un
problema socio-sanitario de primer orden puesto que buena parte de su
etiologa tiene que ver con accidentes de trfico y laborales, agresiones,
deportes de riesgo, tumores, enfermedades metablicas
Este tipo de lesiones tendrn consecuencias de tipo motor,
neuropsicolgico, emocional, cognitivo, del lenguaje, vestibular, visual y
propioceptivo entre otras.
Cuando un paciente sufre una lesin cerebral adquirida recibir un
tratamiento mdico y una posterior rehabilitacin orientados a las
alteraciones que comprometan en mayor medida su integridad fsica, motora
y neurosensorial. Frecuentemente y en un primer momento, se plantear un
programa de rehabilitacin neuropsicolgica, motora, logopdica con el que
el paciente pueda reincorporarse de nuevo a su vida cotidiana, alcanzando en
la medida de lo posible la independencia personal.

Son muchas las consecuencias visuales que puede inducir la lesin

cerebral adquirida. Alteraciones binoculares como la diplopa, situacin muy
frecuente en estos casos, provocan en el paciente un estado de frustracin,
agravado por la solucin que se les suele indicar, taparse un ojo. En diversas
ocasiones estos sntomas visuales pueden pasar desapercibidos, incluso para
el propio paciente, por lo que no recibirn una atencin especfica.
Al producirse una lesin cerebral adquirida, adems de realizarse una
valoracin neurolgica, motorase hace necesaria una valoracin
visuoperceptiva para verificar si hay alteraciones a este nivel que tambin
puedan interferir en las dems funciones del cerebro.
Por todo ello deberan diagnosticarse las consecuencias visuales de la
lesin cerebral adquirida, para poder ser tratadas desde la consulta
optomtrica, colaborando siempre que sea posible con otros profesionales
(neurlogos, terapeutas ocupacionales, logopedas) involucrados en la
rehabilitacin del paciente.
En este trabajo estudiaremos desde un punto de vista neurooptomtrico las principales consecuencias visuales y perceptuales de la lesin
cerebral adquirida, as como su diagnstico y tratamiento.

2. OBJETIVOS
Estudiar las posibles lesiones cerebrales adquiridas as como su

correspondiente etiologa.
Valorar las consecuencias de las distintas lesiones cerebrales

adquiridas, tanto a nivel visual como vestibular.
Observar las habilidades visuales y perceptuales afectadas por la

lesin cerebral.
Proponer un examen visual especfico y adecuado para pacientes con

LCA.
Plantear los tratamientos optomtricos adecuados para recuperar las

habilidades afectadas.

3. LA LESIN CEREBRAL ADQUIRIDA

La lesin cerebral adquirida (LCA) es un trmino que engloba una
serie de daos tanto externos (traumatismos craneoenceflicos) como
internos (accidentes cerebro-vasculares, tumores, encefalopatas, desrdenes
neurolgicos degenerativos) que pueden afectar a estructuras cerebrales
aparentemente sanas.
En este trabajo nos centraremos en el estudio de los traumatismos
craneoenceflicos y de los accidentes cerebrovasculares, por ser las lesiones
que con ms frecuencia nos encontraremos en la clnica diaria.
Los traumatismos craneoenceflicos representan entre el 30 y el 40
% de los ingresos en urgencias y el 25% de las atenciones neuroquirrgicas.
La principal causa de TCE es el accidente de trfico, producindose en ellos
el 70 % del total de TCE. Atendiendo a la poblacin general, se estima que
200 de cada 100.000 habitantes sufren un TCE cada ao. Este tipo de lesin
cerebral afectar principalmente a una poblacin de edad comprendida
entre los 20 y los 40 aos, siendo tres veces ms frecuentes en hombres que
en mujeres.
Por
otro
lado,
los
accidentes
cerebrovasculares
afectarn
principalmente a personas mayores de 65 aos, con una incidencia media

similar a la de los TCE. En Espaa no existen estudios fiables acerca de la
incidencia de ACV, no obstante, existen diversos estudios que demuestran

que la mortalidad por ACV disminuye en pases desarrollados, no siendo as

con la incidencia.
Las consecuencias de la lesin cerebral adquirida, bien sea
traumatismo craneoenceflico o accidente cerebrovascular provocar unos
sntomas y signos comunes, aunque el cuadro clnico resultante depender,
como veremos ms adelante, de la causa que provoque dicha lesin.
Frecuentemente se encontrarn alteraciones de tipo fsico, cognitivo,
emocional, neuromotriz, neuropsicolgico, sensorial y vestibular.
A continuacin se har un repaso neuroanatmico y funcional, en el
que se prestar especial atencin a aquellas estructuras implicadas en los
procesos visuales alterados por la LCA. Posteriormente, se har una
clasificacin de los diferentes tipos de LCA, as como su etiologa.
3.1. RECUERDO ANATMICO Y FUNCIONAL

El sistema nervioso es una red de tejidos altamente especializada,
cuyas clulas principalmente son las neuronas, que se encuentran conectadas
entre s de manera compleja. Estas clulas tienen la propiedad de conducir
una gran variedad de estmulos en forma de ondas electroqumicas dentro
del tejido nervioso, desde (aferencias) y hacia (eferencias) la mayora del
resto de tejidos, coordinando as mltiples funciones en el organismo.
Una va neurolgica siempre est formada por una primera va aferente
(sensorial) que lleva informacin del exterior y de nuestro propio cuerpo a
los ncleos de integracin donde esa informacin es codificada y por ltimo
una va eferente (motora) que lleva la respuesta a los diferentes rganos.

Podemos dividir anatmicamente al sistema nervioso en sistema

nervioso central y perifrico.
El sistema nervioso central est formado por la mdula espinal y el
encfalo, teniendo una parte raqudea y otra craneal. Todo ello est cubierto
y protegido por las meninges. El interior de este sistema tenemos un
conjunto de ventrculos a travs del cual circula el lquido cefalorraqudeo.
La parte craneal est rodeada a su vez por el crneo y la mdula espinal est
cubierta por la columna vertebral.
Dentro del sistema nervioso central y en cada uno de sus
componentes nos encontramos con sustancia blanca y sustancia gris. La
sustancia gris est compuesta por ncleos neuronales, axones amielnicos y
las dendritas y adoptar el nombre de ncleo. La sustancia blanca la
componen los axones mielinizados y se llamar fascculo.
El encfalo est compuesto por el Cerebro, Cerebelo y el
Troncoencfalo.
La mdula espinal es una prolongacin del encfalo, como si fuese
un cordn que se extiende por el interior de la columna vertebral. En ella la
sustancia gris se encuentra en el interior y la blanca en el exterior.
El sistema nervioso perifrico est formado por nervios y ganglios
y se diferencia del SNC en que no est protegido por huesos.
Los nervios son agrupaciones de fibras nerviosas localizadas fuera
del SNC. Los ganglios son agrupaciones de somas de neuronas fuera del
SNC.
Tenemos 2 grupos de nervios los raqudeos o espinales y los
craneales que son en los que ms nos centraremos.

Desde un punto de vista funcional, existe otra clasificacin del

sistema nervioso en la cual lo dividimos en sistema nervioso somtico y
autnomo o vegetativo.
El sistema somtico est formado por una va sensitiva, los ncleos
de integracin y una va motora formada por un sistema piramidal (agonista)
y un sistema extrapiramidal (antagonista) que ir a parar a la musculatura
esqueltica. Es el sistema voluntario.
El sistema autnomo est compuesto de una va sensitiva, ncleos de
integracin y otra motora formada por el sistema simptico y el
parasimptico. Este sistema a diferencia del sistema nervioso somtico
recibe la informacin de las vsceras y del medio interno, para actuar sobre
sus msculos lisos, glndulas y vasos sanguneos, por lo tanto rige las
funciones involuntarias y viscerales.
A continuacin se explicarn ms detalladamente aquellas estructuras
enceflicas implicadas en la lesin cerebral adquirida.
Fig. 1 Sistema nervioso central

3.1.1. CEREBRO
El cerebro es la parte ms grande del encfalo. Puede dividirse en
dos partes: el diencfalo y los hemisferios cerebrales.
3.1.1.a. DIENCEFALO
El diencfalo est compuesto por: III ventrculo,
tlamo,
hipotlamo, glndula pineal, hipfisis y quiasma ptico.
TLAMO
Es una gran masa de sustancia gris que sirve como estacin celular
para todos los sistemas sensitivos principales menos para el olfatorio.

Hay dos tlamos, uno a cada lado del III ventrculo. Ambos tlamos se
comunican mediante la conexin intertalmica.
Eferencias
Aferencias
Cintillas pticas
Cuerpos mamilares
Hipotlamo
Corteza prefrontal
Formacin reticular
Sustancia negra
Cuerpo estriado
Cerebelo
Ncleo rojo
Lemnisco trigeminal
Lemnisco medial
Tubrculos cuadrigminos
Hipotlamo
Corteza prefrontal
Formacin reticular
Sustancia negra
Cuerpo estriado
Corteza
somatosensorial
primaria
Radiaciones pticas
Radicaciones auditivas
Funciones del tlamo: integra la informacin somtica, visceral y olfatoria,

relacionndolas con sensaciones emocionales y estados subjetivos; influye en
la actividad de la corteza motora; sirve de relevo de sensaciones comunes

hacia la consciencia; influye en los niveles de consciencia y el estado de
alerta; recibe informacin visual del campo visual opuesto, informacin
auditiva; mantiene el tono emocional y se encarga de los mecanismos de la
memoria reciente, ya que est ntimamente relacionado con el hipocampo,
permaneciendo ambos al sistema lmbico.
La lesin del tlamo dar lugar a una prdida de todas las formas de
sensibilidad, incluidos el tacto leve, localizacin, discriminacin tctil y
sensibilidad msculo-articular del lado opuesto del cuerpo.
HIPOTLAMO
Es una masa enceflica de pequeo tamao que se extiende desde el

quiasma hasta los cuerpos mamilares, por debajo del tlamo. Forma el piso y
la parte inferior de las paredes del tercer ventrculo.
Aferencias
Somticas y viscerales,
Visuales
Olfatorias
Auditivas
Corticales
Hipocampo
Amgdala
Tlamo
Tegmentales
Funciones del hipotlamo: control del sistema
Eferencias
Troncoencfalo
Mdula espinal
Tlamo
Sistema lmbico
Formacin reticular.
nervioso autnomo, control
endocrino, neurosecrecin, regulacin de la temperatura, regulacin de la

ingesta de alimentos y agua, control emocional y comportamental y control
de los ritmos circadianos.

La lesin del hipotlamo puede dar alteraciones como obesidad,

trastornos sexuales, diabetes inspida, trastornos del sueo y trastornos
emocionales.
HIPFISIS
Es una glndula endocrina que se comunica con el hipotlamo a

travs del infundbulo o talla de la hipfisis.
Est compuesta por la adenohipfisis y la neurohipfisis.
ADENOHIPOFISIS
Las principales hormonas que secreta son:
Hormona del crecimiento(GH).
Prolactina (LTH): Estimula el desarrollo de los acinos mamarios y

estimula la traduccin de los genes para la protena de la leche.
Hormona adenocorticotrfica (ACTH): Estimulacin de la glndula

suprarrenal.
Tirotrofina (TSH): Estimula glndula tiroides.
Hormona luteinizante (LH) y Hormona foliculoestimulante (FSH):

Estimula los folculos ovricos y la produccin de estrgenos y
progesterona.
NEUROHIPOFISIS
Las hormonas que secreta son:
Hormona antidiurtica (ADH) o vasopresina.
Oxitocina: causa las contracciones uterinas de la etapa final del parto

y estimula la contraccin de las clulas de las glndulas mamarias lo
que causa la salida de leche materna.

10
Funcin de la hipfisis: regular la mayor parte de los procesos biolgicos del

organismo controlando, en gran parte, el funcionamiento de las dems
glndulas endocrinas.
La lesin en esta glndula producira hipofuncin hipofisiaria bien
sea por causas primarias que afectan a la hipfisis, como tumores,
enfermedades inflamatorias e infecciones, o por causas que afectan al
hipotlamo y secundariamente a la hipfisis. Los signos y sntomas que
presente el paciente dependern de las estructuras vecinas que resulten
alteradas, as estas alteraciones pueden dan lugar a cefaleas, prdidas de
visin, alteraciones hipotalmicas, compromiso de nervios craneales,
desarreglos de la menstruacin e infertilidad y aumento del tamao de las
mamas en las mujeres, y en los hombres trastornos sexuales.
GLNDULA PINEAL (epfisis)

Se trata de una glndula endocrina. Principalmente lleva a cabo
acciones inhibitorias de la produccin de hormonas (directamente) y de la

secrecin de factores liberados por el hipotlamo (indirectamente). Secreta
melatonina y seratonina.
Funciones de la glndula pineal: Controla el inicio de la pubertad;
armoniza el sistema vegetativo con el medio ambiente, a travs de la vista, y
del resto de los sentidos; induce al sueo; regula los ritmos circadianos y
modula
la
intensidad
de
funcionamiento
de
todos
los
centros
neuroendocrinos hipotalmicos.
La lesin de esta glndula afectar a todas sus funciones.

11
3.1.1. b. HEMISFERIOS CEREBRALES

Haciendo un corte sagital, el cerebro se puede dividir en dos
hemisferios, derecho e izquierdo, separados por la fisura longitudinal
cerebral, pero relacionados entre s a travs de mltiples formaciones. Para
optimizar el rea de la corteza cerebral la superficie de cada hemisferio
forma pliegues o circunvoluciones, separadas entre s por cisuras (las ms
importantes son: central o de Rolando, lateral o de Silvio, parieto-occipital y
calcarina).
La anatomofisiologa de ambos hemisferios es similar, pero sus
funciones son algo dispares. Para estudiarlos ms exhaustivamente cada uno
se divide en diferentes lbulos: frontal, parietal, temporal, occipital y de la
nsula.
Cada hemisferio cerebral est cubierto por una capa de sustancia gris,
que es la corteza cerebral. En su interior encontramos a los ncleos basales,
sustancia blanca, corteza cerebral y ventrculos cerebrales.
NCLEOS BASALES
Son un conjunto de ncleos sustancia gris dentro de cada hemisferio.
Son el cuerpo estriado (ncleo caudado y lenticular), el ncleo amigdalino y

el claustro. Reciben aferencias de la mayor parte de la corteza cerebral,
tlamo, y troncoencfalo, incluidos el ncleo rojo y la sustancia negra.
Manda eferencias a las mismas reas.
Estos ncleos estarn implicados en la regulacin del movimiento
voluntario y el aprendizaje de las habilidades motoras, sin ejercer control
directo a travs de las vas descendentes a troncoencfalo y mdula.

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Los trastornos de los ncleos de la base son de dos tipos:

- trastornos hipercinticos (movimientos excesivos y anormales).
- trastornos hipocinticos (movimientos lentos o ausencia de ellos).
SUSTANCIA BLANCA
Cuerpo calloso
Estructura que conecta los dos hemisferios cerebrales situada en el
fondo de la cisura longitudinal.
Frnix o trgono cerebral
Compuesto por fibras nerviosas mielnicas. Es el sistema eferente del
hipocampo y se dirige hacia los cuerpos mamilares del hipotlamo y se sita
debajo del cuerpo calloso.
Cpsula interna
Conjunto de fibras nerviosas que conectan la corteza cerebral con
Troncoencfalo.
CORTEZA CEREBRAL
La corteza cerebral es el centro superior del encfalo, se encarga de
discriminar y relacionar la informacin que recibe con experiencias

anteriores. Percibe las sensaciones, ordena los movimientos especializados,
proporciona conciencia de las emociones y es necesaria para la memoria, el
pensamiento, el lenguaje y todas las restantes funciones superiores.

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Desde un punto de vista funcional, cada hemisferio est

especializado en determinadas funciones.
El hemisferio izquierdo contiene los centros para la comprensin y
produccin del lenguaje, es por ello el hemisferio dominante. Adems se
encarga del pensamiento analtico o razonalizacin, clculo y verbalizacin.
El hemisferio derecho es superior en la discriminacin sensorial,
pensamiento emocional, no verbal, habilidades artstica y en la percepcin
espacial.
El estudio de las reas corticales lo realizaremos con cada lbulo por
separado. Cada rea tiene una funcionalidad diferente en el cerebro.
Fig. 2 Corteza cerebral
LOBULO FRONTAL
El lbulo frontal abarca una extensa regin, delimitada por el polo
anterior del propio cerebro, la cisura central de Rolando y la cisura lateral de
Silvio.

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Desde un punto de vista anatomofisiolgico el lbulo frontal puede

considerarse como el asiento de los procesos cognoscitivos de la especie
humana.
En este lbulo nos encontramos con:
rea motora primaria (4)
rea premotora (6)
rea oculofrontal (8)
rea motora suplementaria (6 y 8 medial)
rea prefrontal (1,9,10,11,46 y 47)
rea motora del lenguaje (44 y 45)
rea orbitaria post-lateral
REA MOTORA PRIMARIA (4)

En esta rea empieza la va piramidal que lleva las rdenes de los
movimientos voluntarios hacia las neuronas localizadas en la mdula espinal.
Como ya es sabido cada hemisferio controla los movimientos voluntarios
contralaterales.
La lesin de esta rea provocar una paresia o parlisis contralateral.
REA PRE-MOTORA (6)
Su funcin es controlar y programar los movimientos contralaterales
lentos.
La lesin de esta rea dar lugar a una apraxia (incapacidad de
realizar movimientos intencionales complejos, incluso sin que exista
parlisis).
REA OCULOFRONTAL (8)
Su funcin principal es controlar la mirada conjugada de los ojos
contralateral.
15
La lesin de esta rea dar lugar a la parlisis de la mirada conjugada

contralateral, con desviacin transitoria de los ojos mirando a la lesin.
AREA MOTORA SUPLEMENTARIA (6 y 8 medial)
Esta rea controla los movimientos posturales complejos.
AREA PREFRONTAL (1, 9, 10, 11,46 y 47)
En esta rea reside la conceptualizacin, planificacin, resolucin a
problemas, influye en la capacidad de iniciativa y en los juicios que podamos
hacer, regula las emociones y modula la respuesta de otras reas. En la parte
ms anterior del hemisferio derecho, tambin reside el sentido del yo
(personalidad, creacin, preferencias)
Si se lesiona el rea prefrontal el sujeto perder la iniciativa,
planificacin, har juicios incoherentes y perder la conducta social.
En la enfermedad de Fick se lesiona la parte ms anterior del lbulo
derecho dando lugar a alteraciones en la personalidad, creacin y
preferencias.
AREA MOTORA DEL LENGUAJE (44 y 45)
Tambin denominada rea de Broca, est formada por las reas 44
y 45. Su funcin principal es la emisin del lenguaje.
Si se lesiona, dar lugar a la afasia motora o no fluente, presentando
el individuo una produccin lenta y prolongada de las palabras, frases muy
cortas y poca variedad de clases de palabras.
En un alto porcentaje de la poblacin el hemisferio izquierdo es
dominante para el rea del lenguaje.

16
LBULO PARIETAL
Ocupa el rea ubicada por detrs de la cisura central o de Rolando y por
encima de la cisura lateral, extendindose hasta la cisura parietooccipital.
Es el responsable de la integracin y posterior anlisis de toda la informacin
recibida a travs de los sentidos.
reas:
rea somatosensorial primaria (1,2 y 3)
rea somatosensorial secundaria (5)
rea gustativa (43)
rea de asociacin (5 y 7, 39 y 40)
REA SOMATOSENSORIAL PRIMARIA (S1)

Recoge la sensibilidad general contralateral: tacto, presin,
informacin propioceptiva. La porcin de superficie cortical para una parte
concreta del cuerpo est relacionada con la importancia funcional ms que
con el tamao.
La lesin de esta rea provocar una anestesia en funcin de la
extensin afectada.
REA 5: SOMATOSENSORIAL SECUNDARIA (S2)
Esta rea es la encargada de recoger las sensaciones de dolor.
Si se lesiona producir anestesia al dolor contralateral.
REA GUSTATIVA (43)
Recoge la sensacin del gusto.
Si se lesiona provocar ageusia contralateral.

17
REA ASOCIATIVA (5-7; 39-40)

La porcin formada por las reas 5 y 7 integra informaciones de tipo
somtica, visual y motora. Tambin recibe aferencias del lbulo parietal y de
los dems lbulos.
La porcin formada por las reas 39 y 40 procesan la informacin
tctil y visual. Se encargan del conocimiento del propio cuerpo y sus
relaciones espaciales con los objetos del entorno. Controlan que se realice
una ejecucin ordenada y secuencial del las actividades de la mano.
Si se lesiona esta rea
el individuo presentar astereognosia
(incapacidad de reconocer objetos por el tacto), sndrome de negligencia

(falta de reconocimiento del lado contralateral del cuerpo y su entrono),
desorientacin visual y espacial, ataxia ptica (incapacidad para alcanzar los
objetos guindose por la visin.). El sndrome de Balint engloba la ataxia
ptica, simultagnosia (solo es capaz de percibir un objeto en el campo visual)
y parlisis de los movimientos oculares voluntarios.
LBULO TEMPORAL
Ocupa el rea inferior a la cisura lateral o de Silvio.
Desempea un papel importante en el reconocimiento de objetos, memoria,
lenguaje y audicin.
reas
rea auditiva primaria (41 y 42)
rea de asociacin auditiva (22 anterior)
rea de Wernicke (22 posterior)
rea anterior e inferomedial (38 y 21)
rea posterior (20,21 y 37)
rea parahipocmpica

18
REA AUDITIVA PRIMARIA (41 y 42)

Tiene como principal funcin el reconocimiento de los sonidos y de
su procedencia.
Si se produce una lesin bilateral dar lugar a la sordera; si es
unilateral provocar la falta de reconocimiento del lugar y procedencia del
sonido.
REA DE ASOCIACION AUDITIVA (22 ant)
Encargada de la interpretacin de los sonidos.
REA SENSITIVA DEL LENGUAJE DE WERNICKE (22 post)
Tiene importancia en el hemisferio izquierdo y est conectada con el
rea de Broca. Ser imprescindible para la compresin y formulacin del
lenguaje y para generar el pensamiento.
Si se lesiona esta rea producir afasia sensorial o receptiva o fluente,
con falta de comprensin del lenguaje (odo, ledo o hablado), produccin
buena de las palabras pero defectuosa (frases largas sin significado,
sustitucin de palabras).
AREA ANTERIOR E INFEROMEDIAL (38 y 21)
Pertenece al sistema lmbico y regula la actividad visceral, emociones,
conducta, memoria emocional.
La lesin en esta rea dar lugar a alteraciones del comportamiento
emocional, miedo, ansiedad.
AREA POSTERIOR (20, 21 y 37)
Su funcin es almacenar y registrar experiencias pasadas: escenas,
sonidos y emociones asociadas a los mismos.
Si se lesiona esta rea del lbulo izquierdo (dominante) se producirn
alteraciones del recuerdo verbal (alteraciones del aprendizaje verbal).

19
Si se lesiona esta rea del lbulo derecho (no dominante) se

producirn alteraciones del recuerdo visual (alteraciones de aprendizaje
visual)
Si se lesiona de forma bilateral se producir prosopagnosia
(incapacidad para reconocer caras)
AREA PARAHIPOCAMPICA
Su principal funcin es la memoria reciente.
Si se lesiona bilateralmente se produce una prdida de la memoria de
los acontecimientos recientes, imposibilidad de nuevo aprendizaje.
LOBULO OCCIPITAL
Desempea un papel fundamental en la integracin y anlisis de la
informacin visual.
Vase va visual
SISTEMA LIMBICO
Es un sistema formado por
varias
estructuras
cerebrales
que
desempea un papel muy importante en

la memoria, la atencin, las emociones,
la personalidad y la conducta.
El lbulo lmbico est formado
por la circunvolucin cingular y su
extensin anterior y la regin septal, que
bordean al cuerpo calloso, y por la
circunvolucin
parahipocmpica
del
Fig. 3. Sistema lmbico

20
lbulo temporal.
Existen dos ncleos ntimamente relacionados con el lbulo lmbico,
que pertenecen al sistema lmbico: la formacin hipocmpica y la amgdala
ambos localizados en la circunvolucin parahipocmpica.
En la formacin parahipocmpica se encuentra el hipocampo propio
y desempea un papel fundamental en la formacin de nuevas memorias y el
aprendizaje. Si se lesiona esta rea de formas bilateral se producir una
prdida de la memoria reciente o a corto plazo y de la capacidad para
aprender. La memoria a largo plazo y la inteligencia permanecen intactas.
El ncleo amigdalino desempea un papel importante en las
emociones y programa las respuestas conductuales apropiadas ante estmulos
agradables, alarmantes, peligrosos.
Las lesiones bilaterales provocan alteraciones de la conducta.
Tambin pertenecen a este sistema el tlamo, hipotlamo, cuerpo
calloso y mesencfalo a travs de sus aferencias a los principales ncleos
antes mencionados.
3.1.2. CEREBELO
Se encuentra por detrs del IV ventrculo, protuberancia y bulbo.
Consta de dos hemisferios cerebelosos, unidos por el vermis. Al igual que el
cerebro, tiene sustancia gris y sustancia blanca.
Aferencias
Recibe aferencias de la corteza cerebral a travs de 3 vas:
-
Corticopontocerebelosa.
Cerebroolivocerebelosa.

21
Cerebrorreticulocerebelosa.
Estas aferencias son importantes ya que se encargan del control del

movimiento voluntario y de que el moviendo sea controlado. Puede
llevar acabo ajustes apropiados.
Recibe aferencias de la medula espinal tambin a travs de 3 vas
diferentes:
Espinocerebelosa
anterior:
Recibe
informacin
musculoarticular de extremidades superiores e inferiores.

-
Espinocerebelosa
posterior.
Recibe
informacin
musculoarticular del tronco y miembros inferiores.

-
Cuneocerebelosa: Recibe informacin musculoarticular de

miembros superiores y porcin superior de trax.
Recibe aferencias del nervio vestibular, ncleo rojo y del

techo del mesencfalo.
Eferencias
-
Manda eferencias hacia el ncleo rojo contralateral y de ah a

las neuronas motoras homolaterales de la mdula espinal.
- Se dirige hacia el tlamo contralateral, de ah a la corteza

motora contralateral que controla las neuronas motoras
homolaterales en la medula espinal.
-
Manda
eferencias
hacia
los
ncleos
vestibulares
homolaterales y contralaterales. Ejerce influencia en el tono

de los msculos extensores homolaterales.
-
Se dirige a las neuronas de la formacin reticular. Estas

neuronas influyen en el tono de los msculos homolaterales.

22
Funciones:
Forma parte del aparato vestibular.
Ayuda a mantener el equilibrio a travs de las modificaciones y

control del tono muscular.
Relacionado con el mantenimiento de la postura y de los

movimientos voluntarios, debido a las mltiples aferencias que
recibe.
Coordina la actividad voluntaria y refleja, permitiendo el

mantenimiento de la postura normal del cuerpo y que los
movimientos voluntarios sean precisos.
Es importante resaltar que la lesin de un hemisferio cerebeloso da
lugar a signos y sntomas en el mismo lado del cuerpo.

Tambin cabe resaltar que el cerebelo desempea un papel
fundamental en el movimiento del msculo esqueltico pero no puede
iniciar el movimiento.
Si se lesiona el cerebelo nos encontraremos con los siguientes
sntomas y signos.
Hipotona.
Cambios posturales y alteracin de la marcha.
Ataxia (trastorno del movimiento voluntario).
Disdiadicocinesia
(incapacidad
de
realizar
movimientos
alternantes regulares y rpidos).
Trastornos de los reflejos.
Nistagmo.
Disartria (ataxia de los msculos de la laringe).

23
3.1.3 TRONCOENCFALO
Conecta la medula espinal con el cerebro.
Formado por:
Bulbo raqudeo
Protuberancia
Mesencfalo
Globalmente tiene dos funciones:

-
Sirve como conducto para la informacin ascendente y

descendente que conecta medula espinal con cerebro.
Contiene los ncleos de los pares craneales ( III al XII ).
Vamos a verlo parte por parte.
BULBO RAQUDEO
Relacionado inferiormente con la mdula espinal, posteriormente
con el cerebelo y superiormente con la protuberancia.

En l encontramos las surgencias de varios pares craneales (VI, VII,
VIII, IX, X, XI y XII)
Cara posterior
IX (Glosofarngeo)
Parte sensitiva que recoge la sensibilidad del tercio posterior de
lengua (gusto), amgdala, faringes (reflejos de deglucin y nauseosas) y odo
medio. Parte motora encargada de los movimientos faringeos. Nervio
secretor de la partida.

24
X (Neumogstrico)
Tiene un doble territorio sensitivo, perifrico y visceral, recogiendo
la sensibilidad de la zona de la oreja, las sensaciones gustativas percibidas en
la base de la lengua. Conduce la sensibilidad propioceptiva de las mucosas de
la laringofaringe y laringe. Parte motora que inerva los msculos de la
faringe. Su territorio tanto sensitivo como motor se extiende a las vsceras
torcicas y abdominales.
XI (Espinal)
Se trata de un nervio motor cuya accin principal se da en cuello y
cabeza. Conduce la sensibilidad propioceptiva de los msculos que inerva y,
por lo tanto, desempea un papel muy importante en el tono de los
msculos del cuello.
Cara lateral
VII (Facial)
Nervio motor encargado principalmente de la mmica.
VIII (Acstico)
Nervio sensorial constituido por dos porciones: nervio coclear y
nervio vestibular. El coclear recoge las impresiones auditivas del odo
interno y las transmite a los centros nerviosos; y el vestibular recoge y
transmite las impresiones destinadas a mantener el equilibrio.
Cara Anterior
VI (Motor ocular externo)
Nervio motor que inerva el recto externo

25
XII (Hipogloso)
Es el nervio motor de la lengua, por lo que juega un papel muy
importante en la masticacin.
SUSTANCIA GRIS
Contiene los ncleos de los pares craneales V (ncleo espinal que
recoge la sensibilidad extereoceptiva de cara, cuello, cuero cabelludo y
mucosas, formando el lemnisco trigeminal), IX (ncleo salival inferior), X
(ncleo motor), XI (ncleo raz espinal), XII y el ncleo ambiguo (se une al
IX, X y XI y va a los msculos estriados de la laringe y faringe). Tambin
contiene ncleos propios como el ncleo de la Oliva, ncleo de conexin
entre Troncoencfalo y mdula que tambin se relaciona directamente con
cerebelo.
SUSTANCIA BLANCA
Ascendente.
Principalmente es una va sensorial que recoge:
la sensibilidad cinestsica, tctil fina, vibratoria y estereognsica

(Cintilla de Reil o lemnisco medial)
la sensibilidad extereoceptiva de cara, cuello y mucosas (Lemnisco

trigeminal).
informacin trmica, lgida, sensibilidad tctil grosera y presin (

Haz espino-talmico posterior y anterior )
informacin propioceptiva de los husos musculares y tendones

(espino-cerebelosos).

26
informacin para llevar a cabo un buen control motor de la parte

refleja (espino-tectal y espino-reticular).
Descendente
Lleva informacin desde corteza a mdula espinal, dando rdenes de

los movimientos voluntarios (haz cortico-espinal).
Tambin encontramos informacin que va desde pednculos y

sustancia reticular para encargarse de los automatismos y armona de
los movimientos y de los reflejos motores complejos. (H. rubroespinal y retculo-espinal).
Sigue bajando informacin hacia la mdula procedente de tubrculos

que se encarga de los movimientos posturales ante estmulos tanto
visuales como sonoros (H. tecto-espinal).
Tambin procedentes del sistema vestibular la cual nos va facilitar la

actividad de los msculos en asociacin con el mantenimiento del
equilibrio (H. vestbulo-espinal).
Va asociativa
Fibras que relacionan ncleos bulbares con cerebelosos y viceversa.
Si nos encontramos con un tumor en fosa posterior la presin
intracraneal aumenta y se puede producir una herniacin hacia abajo del
bulbo y amgdalas cerebelosas. Esto puede producir cefalea, rigidez de nuca
y parlisis de los nervios glosofarngeo, vago, accesorio e hipogloso.
Lesiones vasculares del bulbo

1. SINDROME BULBAR LATERAL DE WALLENBERG
La arteria cerebelosa posteroinferior, rama de la arteria vertebral,
irriga la parte lateral del bulbo.

27
La trombosis de cualquiera de las dos arterias producir: disfagia y

disartria (ncleo ambiguo), analgesia y termoanestesia del lado homolateral
de la cara (ncleo espinal del V), sndrome de Horner homolateral (fibras
simpticas descendentes), signos cerebelosos homolaterales y prdida de la
sensibilidad termoalgsica contralateral (Haz espino-talmico).
2. SINDROME BULBAR MEDIAL
La porcin medial est irrigada por la arteria vertebral. La trombosis
en esta regin producir hemiparesia contralateral (pirmides), alteracin
contralateral del sentido de la posicin y el movimiento y de la
discriminacin tctil (lemnisco medial) y paresia lingual ipsilateral, por
afectacin del hipogloso.
PROTUBERANCIA
Relacionado cranealmente con mesencfalo y caudalmente con
bulbo.
En su cara posterior encontramos el suelo del IV ventrculo y en su
cara anterior se halla el surco basilar (donde se aloja la arteria basilar) y la
surgencia del V par (nervio Trigmino): tiene una rama sensitiva que recoge
la sensibilidad de cara, dientes y senos y una rama motora que inerva los
msculos de la masticacin.
SUSTANCIA GRIS
Alberga los ncleos de los pares craneales V (ncleo sensitivo
principal del trigmino por el que sube el lemnisco trigeminal, y un ncleo
motor que va a los msculos de la masticacin), VI, VII y VIII (ncleo
28
coclear que recoge la sensibilidad auditiva formando la cintilla de Reil lateral

y el ncleo vestibular que lleva la sensibilidad, posicin y movimientos de
cabeza e informacin cerebelosa relacionada con el equilibrio, por lo tanto
estar relacionado con Mdula, Tlamo y Cerebelo). Tambin encontramos
ncleos propios como el ncleo del puente de Varolio que relaciona la va
crtico-ponto-cerebelosa. Si la va crtico-ponto-cerebelosa se lesiona
encontraremos una ataxia cerebelosa (falta de coordinacin de los
movimientos)
SUSTANCIA BLANCA
Ascendente
Cintilla lateral: recoge la sensibilidad auditiva.
Haz vestbulo-talmico que comunica el ncleo del nervio
vestibular con el Tlamo y recoge la sensibilidad, posicin y
movimientos de cabeza; responsable de los movimientos culocfalo-giros.
Adems aqu se contina la va ascendente de Bulbo.
Presenta tambin una va asociativa que relaciona informacin
vestibular
cerebelosa
(Haz
vestbulo-cerebeloso),
coordina
los
movimientos de cabeza y ojos al conectar los ncleos vestibulares y

cocleares con los ncleos del III, IV y VI pares craneales (Fascculo
longitudinal medial) y relaciona los ncleos motores del Troncoencfalo
entre s (Fascculo longitudinal posterior).
Descendente
Contina la va descendente que vimos en bulbo.

29
Lesiones de protuberancia
La existencia de tumores en la protuberancia, como por ejemplo el
astrocitoma que es el tumor ms frecuente de Troncoencfalo durante la
niez, dara lugar a parlisis ipsilateral de los nervios craneales, hemiparesia
contralateral y dficits sensitivos contralaterales del tronco y miembros
(lemnisco medial).
La protuberancia est irrigada por la arteria basilar y arterias
cerebelosas anterior, inferior y superior. Si se produjera una hemorragia en
cualquiera de estas ramas y fuera unilateral producira parlisis facial del
mismo lado y parlisis motora contralateral. A menudo hay parlisis de la
desviacin conjugada (compromiso del VI par y el fascculo longitudinal
medial).
Si es bilateral nos encontramos con pupilas puntiformes (fibras
simpticas oculares) y hay parlisis completa de la cara y extremidades.
MESENCEFALO
Se sita anterior y superiormente a la protuberancia. Presenta
continuidad con el diencfalo en su parte superior. Lo atraviesa el acueducto

mesencfalico o de Silvio que comunica el III y IV ventrculo.
El mesencfalo est compuesto por los pednculos cerebrales y los
tubrculos cuadrigminos
PEDNCULOS CEREBRALES
Se relacionan posteriormente con los tubrculos cuadrigminos a
travs de la lmina cuadrigmina.

30
En su cara interna vemos la surgencia del III Par (motor ocular

comn); es un nervio motor que inerva al elevador del prpado superior, al
recto superior, inferior, medial y al oblicuo inferior.
Ahora vamos a ver ms detalladamente la configuracin interna de
un pednculo. Se compone de tres partes: pie, ncleo negro y la calota.
PIE: Est constituido enteramente por sustancia blanca en su
mayora descendente. La va descendente est compuesta por el
fascculo geniculado (va extrapiramidal para ncleos de TE) y
por el haz cortico-espinal (va piramidal).
NCLEO NEGRO: Sustancia gris que recibe informacin de
la corteza y ncleos extrapiramidales. La enva a ncleos motores
de TE.
Forma parte de la va extrapiramidal.
CALOTA: Contiene sustancia gris y blanca.
sustancia gris.
Contiene los ncleos de varios pares craneales como: el ncleo
mesencfalico del V Par que recoge la sensacin propioceptiva
de los msculos oculares y forma parte del lemnisco trigeminal,
el ncleo de IV Par, que inerva al msculo oblicuo superior, el
del III Par, que inerva a los msculos recto medial, inferior,
superior, oblicuo inferior y elevador del prpado, y el ncleo
accesorio del III Par que inerva al msculo esfnter de la pupila y
al ciliar del ojo.
Adems tambin tiene ncleos propios como el ncleo rojo que
pertenece a la va extrapiramidal y establece relaciones con el
tlamo, formacin reticular, el ncleo de la oliva y con mdula
espinal.

31
sustancia blanca
Va ascendente
Seguimos observando que sube la cintilla de Reil medial, el
lemnisco lateral as como el trigeminal, el haz vestbulo-talmico,
y diferentes haces que suben desde mdula hasta tlamo,
tubrculos y sustancia reticular. A este nivel vemos que el ncleo
rojo establece eferencias con tlamo, la sustancia reticular y
aferencias con cerebelo para integrar informacin en la va
extrapiramidal.
Va descendente
Compuesta por el haz cortico-rubrico, rubro-reticular, rubroolivar, rubro-espinal y el haz retculo-espinal. Est encargada de
los automatismos y armona de los movimientos, el equilibrio,
reflejos motores complejos.
Va asociativa
La cintilla longitudinal posterior relaciona los ncleos motores de
Troncoencfalo entre s.
El fascculo cerebelo-rubrico forma bucles para el sistema
extrapiramidal entre ellos.
TUBRCULOS CUADRIGEMINOS
Son cuatro eminencias redondeadas, dos superiores o anteriores y
otros dos inferiores o posteriores.
Se relacionan anteriormente a travs de la lmina cuadrigmina con
los pednculos y posteriormente con el cerebelo. Sobre la extremidad
anterior reposa la glndula pineal, en el surco que separa los colculos
derechos e izquierdos.
Cada tubrculo est unido al tlamo mediante un haz blanco llamado
brazo del colculo o conjuntival. Los dos superiores estn conectados con el

32
Cuerpo Geniculado Lateral y los dos inferiores con el Cuerpo Geniculado

Medial.
A este nivel surge el IV Par craneal o Pattico, por debajo de los
tubrculos cuadrigminos y, entre stos y el IV ventrculo.
Cada tubrculo est formado por una masa gris central cubierta por
una delgada capa blanca perifrica.
TUBRCULOS CUADRIGEMINOS SUPERIORES

Reciben aferencias de:
-cintilla ptica
-corteza visual
-rea 8 del lbulo frontal
-TCP
-lemnisco medial
-lemnisco trigeminal
Manda eferencias a:
-pulvinar
-cuerpo geniculado lateral
-ncleo rojo
-corteza
-TE y ME a travs de la cintilla longitudinal posterior y la sustancia
reticular
Tienen mucha importancia porque reciben e integran informacin
visual, adems de auditiva y somestsica. Adems que encargan de la
coordinacin visuo-motora: movimientos oculares y esquelticos que
facilitan la fijacin ocular.

33
TUBRCULOS CUADRIGEMINOS INFERIORES

Recibe aferencias de:
-cintilla de Reil lateral
Proyecta eferencias a:
-corteza
-CGI
-cintilla longitudinal posterior
-sustancia reticular
En la sustancia gris encontramos el ganglio del TCP el cual tambin
recibe la informacin del lemnisco lateral.
Los tubrculos cuadrigminos inferiores forman parte de la va
acstica.
Lesiones vasculares de mesencfalo.

1. SINDROME DE WEBER
Frecuentemente suele ocurrir por la oclusin de la arteria cerebral
posterior que irriga al mesencfalo. Como resultado tenemos la necrosis del
tejido enceflico que afecta al III par y al pie del pednculo dando lugar a
una oftalmopleja homolateral y hemiplejia contralateral.
2. SINDROME DE BENEDIKT
Aqu la necrosis afecta al lemnisco medial, ncleo rojo y recorrido
del III par teniendo ataxia contralateral y paresia ocular homolateral

34
3.1.4. SUSTANCIA RETICULAR

Consiste en una red continua de clulas y fibras nerviosas, que se
extiende desde mdula hasta tlamo, a travs del eje del SNC.
Recibe aferencias de mdula espinal, tlamo, hipotlamo, ncleos de
nervios craneales, cerebelo, va ptica, auditiva y vestibular, cuerpo estriado,
sistema lmbico, corteza motora, somatoesttica y cerebelo. Eferencias a
troncoencfalo, mdula espinal, ncleos motores de nervios craneales,
sistema nervioso autnomo, cuerpo estriado, cerebelo, ncleo rojo, sustancia
negra, el techo del mesencfalo, ncleos del tlamo e hipotlamo y a casi
todas las regiones de la corteza cerebral.
FUNCIONES
Modulacin del tono muscular.
Control de sensaciones reflejas y viscerales.
Control del sistema nervioso autnomo, endocrino.
Influencia sobre los relojes biolgicos.
Control de los estados afectivos en relacin con los procesos vitales.
Control locomotor: regula los movimientos coordinados de tronco,

cuello y ojos; incluye la formacin reticular paraprotuberancial
(FRPP), en la protuberancia, encargada de coordinar los
movimientos horizontales de los ojos y el ncleo intersticial craneal
de la cintilla longitudinal posterior (icCLP), en mesencfalo, que es el
encargado de los movimientos verticales.
Control del nivel de conciencia y de los diferentes grados de vigilia.

35
3.1.5 SISTEMA VENTRICULAR

El sistema ventricular
es
un
sistema
cavitario
intracraneal que se extiende

desde la mdula espinal
hasta el encfalo y que
recoge la mayor parte de la
circulacin
del
lquido
cefalorraqudeo.
Fig. 4. Sistema ventricular
Est formado por los cuatro ventrculos, el acueducto de Silvio y el

conducto ependimario.
VENTRCULOS
Ventrculos laterales (I y II)

Son dos cavidades situadas a ambos lados de la cisura
interhemisfrica, rodeando al tlamo.
Se comunican con el III ventrculo por los agujeros de Monro.
III ventrculo
Se trata de una cavidad situada en el encfalo entre ambos tlamos.
Se comunica con el IV ventrculo a travs del Acueducto de Silvio.
IV Ventrculo
Cavidad situada entre bulbo, protuberancia y cerebelo.
Se comunica con el espacio subaracnoideo por tres orificios: agujero
de Magnedie y agujeros laterales de Luschka. Inferiormente se
relaciona con el conducto ependimario.

36
ACUEDUCTO DE SILVIO
Conducto situado en el mesencfalo que comunica el III y el IV
ventrculo.
CONDUCTO EPENDIMARIO
Conducto situado en el interior de la mdula espinal; inferiormente
termina formando el ventrculo de Krause.
3.1.6 LQUIDO CEFALORRAQUDEO

Es un lquido transparente
que ocupa el sistema ventricular y el
espacio
subaracnoideo
(ver
meninges), formando una especie de

almohadilla lquida que protege el
SNC. Se origina en los plexos
coroideos
de
los
ventrculos,
fundamentalmente de los laterales;

de ah sigue su circulacin por el III
ventrculo,
pasando
por
el
Acueducto de Silvio, hasta llegar al

IV ventrculo; lugar en el que se
bifurca hacia el canal ependimario y
el espacio subaracnoideo.
Fig. 5. Circulacin del lquido cefalorraqudeo
Este lquido ser reabsorbido en las microvellosidades de la

aracnoides.

37
FUNCIONES
Amortiguacin y proteccin del sistema nervioso central.

Proporciona estabilidad mecnica y de sostn al encfalo.
Regulacin de la presin intracraneal.
Conservacin del equilibrio osmtico.
Nutre al sistema nervioso central.
Elimina metabolitos del sistema nervioso central.
Va de difusin de hormonas.
Elaboracin de anticuerpos.
Refrigeracin.
Lesiones relacionadas con el lquido cefalorraqudeo

A nivel ocular si la presin del lquido cefalorraqudeo aumenta nos
encontramos con un PAPILEDEMA. El papiledema es la tumefaccin del
disco ptico por aumento de la presin intracraneal.
Las causas por las cuales aumente la PIC son diversas pero las ms
comunes son: bloqueo del sistema ventricular ya sea por estenosis del
acueducto de Silvio (congnito) o por tumores(adquirido), obstruccin de la
reabsorcin del liquido cefalorraqudeo, tumores del plexo coroideo,
meningitis, hemorragia subaracnoidea, malformaciones arteriovenosas
Los signos que nos podemos encontrar son: agrandamiento de la
mancha ciega y diplopia; la agudeza visual, la visin cromtica y las
reacciones pueden ser normales pero depende de la causa que lo provoque.
A nivel sistmico puede presentarse con cefaleas, vmitos en escopeta,
prdida de consciencia (se da por una compresin de la corteza cerebral y
prdida de flujo sanguneo), rigidez motora (por una hernia tentorial del
hipocampo) y
midriasis (si la compresin directa de los ncleos
oculomotores en el mesencfalo).
Si se produce un aumento anormal del volumen del lquido
cefalorraqudeo dentro del crneo y por lo consiguiente una dilatacin

38
anormal de los ventrculos dando lugar a un aumento de la presin

intracraneal estamos ante lo que llamamos HIDROCEFALIA.
Esto se debe: a un aumento de la formacin del lquido, a un
bloqueo de la circulacin del lquido o a una disminucin de la absorcin del
lquido.
Nios y adultos pueden experimentar sntomas diferentes debido a
que su crneo no puede expandirse para alojar el aumento del lquido
cerebroespinal. Los sntomas pueden incluir dolores de cabeza seguidos de
vmito, nusea, papiledema, visin borrosa, diplopia, desvo hacia abajo de
los ojos, problemas de equilibrio, coordinacin deficiente, trastorno en el
estilo de caminar, incontinencia urinaria, reduccin o prdida de desarrollo,
letargo, somnolencia, irritabilidad, u otros cambios en la personalidad o el
conocimiento, incluida la prdida de la memoria.
3.1.7. MENINGES
El sistema nervioso central se halla protegido por un conjunto de
membranas (duramadre (la ms externa), aracnoides y piamadre (la ms
interna)) que delimitan, a su vez, tres espacios: epidural, subdural y
subaracnoideo.
El espacio epidural es real a nivel raqudeo pero virtual a nivel
craneal. El subdural es real a nivel craneal y virtual a nivel raqudeo. El
subaracnoideo es real a ambos niveles y contiene en su interior lquido
cefalorraqudeo.
La duramadre protege el tejido nervioso subyacente por ser la ms
dura, as protege a los nervios craneales porque forma una vaina que cubre
cada uno de ellos. En el crneo la hoz del cerebro (lmina de duramadre que
se encuentra en la lnea media de los dos hemisferios cerebrales) y la tienda

39
del cerebelo (lmina horizontal que se proyecta hacia adelante entre el

cerebro y el cerebelo) sirven para limitar los movimientos excesivos
intracraneales.
La aracnoides es impermeable, y protege al encfalo y a mdula
espinal laxamente.
La piamadre es una membrana vascular que reviste y sostiene al
encfalo y mdula espinal.
Fig. 6. Meninges
Lesiones vasculares relacionadas con las meninges.

Ante un traumatismo severo o un accidente cerebrovascular nos
podemos encontrar con complicaciones como una hemorragia intracraneal
localizada en los distintos espacios. Podemos distinguir, as, tres tipos de
hemorragias: extradural, subdural y subaracnoidea.
La hemorragia extradural est causada por lesiones de las arterias o
venas que irrigan las meninges. Como consecuencia de ello se produce un
sangrado en el espacio epidural. Al producirse el hematoma, que separar la
duramadre de la superficie interna del crneo, habr un aumento de la
presin intracraneal.
40
Los sntomas y signos que la acompaan son: cefalea, vmitos,

dficit motor progresivo en el hemicuerpo contralateral, anisocoria,
posibilidad de convulsiones, crisis de descerebracin y frecuentemente
encontramos otorragia.
La hemorragia subdural es una coleccin de sangre en el espacio
subdural debido: al desgarro de venas cerebrales en su trayecto desde la
corteza cerebral hacia los senos durales, al desgarro de senos durales y/o a
lesiones de vasos corticales cerebrales. En general es la causa de un golpe
fuerte en la cabeza, en la parte frontal o en el dorso, que produce un
desplazamiento anteroposterior del encfalo.
La hemorragia subaracnoidea es la extravasacin de sangre al espacio
subaracnoideo como consecuencia de la ruptura de vasos subaracnoideos o
vasos superficiales cerebrales. Tambin puede ser secundaria a la rotura de
un aneurisma congnito en el crculo arterial cerebral.
Los sntomas y signos ms frecuentes son: cefalea intensa, vmitos,
irritabilidad, excitacin psicomotriz, desorientacin, rigidez de nuca,
fotofobia y prdida de conciencia.

41
3.1.8. IRRIGACION DEL ENCEFALO

El encfalo est irrigado por las dos arterias cartidas internas y las
dos arterias vertebrales.
La arteria cartida interna da lugar a varias ramas: arteria oftlmica,
arteria comunicante posterior, arteria coroidea anterior, arteria cerebral
anterior y arteria cerebral media.
La arteria oftlmica irriga el ojo y otras estructuras orbitarias.
La arteria comunicante posterior se une a la arteria cerebral
posterior para formar parte del polgono arterial de Willis. Irriga el quiasma,
la cintilla ptica, el tlamo, hipotlamo y pednculos.
La arteria coroidea anterior da origen a numerosas ramas pequeas
para el pie peduncular, la cintilla ptica, el cuerpo geniculado lateral y las
radiaciones pticas (cpsula interna).
La arteria cerebral anterior se une a la arteria cerebral anterior
contralateral mediante la arteria comunicante anterior para entrar a formar
parte del polgono arterial de Willis. Irriga a nervio ptico, quiasma y cintilla
de su mismo lado, al lbulo orbitario, frontal, parte del parietal y calloso
marginal. Tambin llegan ramas a hipotlamo, septum pellicidum, trgono y
ncleos estriados.
La arteria cerebral media tambin forma parte del polgono arterial
de Willis irrigando la cara externa del lbulo frontal, parietal, temporal y el
de la nsula, adems de una parte del lbulo occipital (macular). Adems
nutre a los ncleos basales, tlamo, cpsula interna (radiaciones pticas) y
externa.
La arteria vertebral tiene varias ramas entre las que destacamos la
arteria cerebelosa posteroinferior, que irriga al cerebelo, bulbo y
IV

42
ventrculo, y las arterias bulbares que son ramas muy pequeas que se dirigen
hacia bulbo.
La unin de las dos arterias vertebrales da lugar a la arteria basilar y a
sus diferentes ramas.
Las arterias pontinas que entran en la protuberancia.
La arteria cerebelosa anteroinferior que irriga al cerebelo,
protuberancia y bulbo.
La arteria cerebelosa superior nutre a mesencfalo, cerebelo,
protuberancia y glndula pineal.
La arteria cerebral posterior, rama terminal de la arteria basilar, se
une a la arteria comunicante posterior para formar parte del polgono arterial
de Willis. Irriga a parte del lbulo temporal, cua y regin de la cisura
calcarna. Adems las ramas centrales irrigan a mesencfalo, tlamo, glndula
pineal y cuerpo lenticular.
Dentro de las venas que drenan el encfalo se distinguen dos tipos,
las superficiales y las profundas. Todas ellas van a drenar a los principales
senos venosos como son el seno cavernoso, el longitudinal superior o el
recto.
SINDROMES ARTERIALES CEREBRALES
Oclusin de la arteria cerebral anterior:
Pueden ocurrir los siguientes signos y sntomas:
Hemiparesia y hemihipoestesia predominantes
en el miembro
inferior contralateral (reas motoras).
Desviacin oculoceflica ipsilateral a la lesin.
Incontinencia urinaria.
Reflejos de liberacin frontal, abulia, apata, trastornos del

comportamiento y paratona contralateral.

43
Oclusin de la arteria cerebral media:
Hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales (reas motoras).
Afasia global si est afectado el hemisferio izquierdo.
Hemianopsia homnima contralateral (dao en radiaciones pticas).
Anosognosia si est afectado el hemisferio derecho.
Desviacin conjugada oculoceflica hacia el lado de la lesin.
Oclusin de la arteria cerebral posterior:
Hemianopsia homnima contralateral con respeto macular (dao en

corteza calcarna. Zona macular recibe irrigacin de la cerebral
media)
Agnosia visual (isquemia del lbulo occipital izquierdo).
Deterioro de la memoria (dao en cara medial del lbulo temporal).
Trastornos complejos de integracin de la informacin visual

(palinopsia, poliopia, metamorfopsia, visin telescpica,
prosopagnosia).
Sndrome sensitivos talmicos.
Sndrome de Weber.
Sndrome de Benedickt.
Oclusin de la arteria vertebral:
Hemiplejia e hipoestesia de la propiocepcin ipsilaterales.
Parlisis de la mitad de la lengua.

44
Oclusin de la arteria basilar:

Combinacin de sntomas debidos a infarto bilateral de:
mesencfalo
tlamos
lbulos occipitales
zona medial posterior de lbulos temporales
Figura 7. Irrigacin del encfalo

45
3.1.9. VA VISUAL
La va visual es una va sensitiva por la que viajan los impulsos
elctricos que recogen la informacin visual hasta alcanzar las diferentes
partes del cerebro donde esta informacin se integrar y en referencia a lo
recibido se emitir una respuesta.
La va visual est constituida por dos vas: la va retino-cortical y la
va retino-subcortical
3.1.9.a. VA RETINO-CORTICAL.
Est formada por retina, nervio ptico, cintillas pticas, cuerpo
geniculado lateral, radicaciones pticas y corteza visual.
La retina es una delgada capa en la que se encuentran las clulas
sensibles a la luz, los fotorreceptores. Existen dos tipos de fotorreceptores, los
conos y los bastones que se encargan de convertir los estmulos luminosos
en energa electroqumica.
Los fotorreceptores hacen sinapsis con clulas biporales situadas en
capas ms internas y stas a su vez con las clulas ganglionares.
Existen tres tipos de clulas ganglionares. Las X o parvocelulares se
encuentran mayoritariamente en la retina central; hacen sinapsis con las
clulas parvocelulares del cuerpo geniculado lateral y estn especializadas en
la discriminacin espacial al ser muy sensibles a contraste de alta intensidad y
selectivas a la longitud de onda.
Las clulas Y o magnocelulares se concentran en la retina perifrica;
stas sinaptan con clulas magnocelulares del C.G.L, son sensibles a

46
contrastes de baja intensidad y estn especializadas en imgenes en

movimiento.
Las clulas W suponen el 40% de todas las clulas ganglionares, se
conectan con regiones mesenceflicas principalmente y responden a la
prdida de uniformidad en el campo visual, en dependencia de la luz y
distancia.
Las clulas X e Y formaran parte de la va retino-cortical y las W de
la retino-subcortical.
Los axones de las clulas ganglionares componen el nervio ptico
hasta llegar al quiasma.
El quiasma ptico es una lmina cuadriltera derivada de la fusin
de los nervios ptico. Se relaciona anteriormente con la arteria cerebral
anterior y con la comunicante anterior, posteriormente con el tber cinerun,
tallo pituitario, receso del III ventrculo, hipfisis y silla turca, y lateralmente
con la arteria cartida interna y con la sustancia perforada anterior.
En el quiasma se produce el entrecruzamiento de las fibras nasales y
parte de las fibras maculares. Las fibras nasales inferiores se cruzan en la
parte ms anterior del quiasma introducindose ligeramente en el nervio
ptico contralateral hasta alcanzar la cintilla. Las fibras superiores se cruzan
en la parte ms posterior de forma directa.
En este entrecruzamiento se produce la primera fase de la
estereopsis.
La cintilla ptica se origina en la parte posterior del quiasma.
Ambas cintillas estn separadas por el tallo hipofisiario y el tercer ventrculo;
irn rodeando al espacio perforado posterior y a los pednculos cerebrales
hasta sinaptar con en el cuerpo geniculado lateral. Esto lo harn el 80% de
las fibras, el otro 20% se desviar antes de llegar al CGL para alcanzar el
mesencfalo.
47
El cuerpo geniculado lateral es un ncleo visual primario que se

encuentra en tlamo. En l se integra la informacin recibida a travs de los
axones de las cintillas. Cada CGL tiene 6 capas. En las capas 2,3 y 5 hacen
sinapsis las neuronas temporales y en las capas 1,4 y 6 las fibras nasales. A su
vez en las capas 1 y 2 hacen sinapsis las clulas ganglionares magnocelulares
y en las capas 4,5 y 6 las parvocelulares.
Cada capa del cuerpo geniculado lateral contiene una representacin
completa y ordenada del campo visual contralateral.
El cuerpo geniculado recibe aferencias de la cintilla ptica, del
pulvinar, del cortex visual, corteza temporal media, cerebelo, tubrculos
cuadrigminos anteriores y de la formacin reticular protuberancial
fundamental para mantener la atencin y enva eferencias a las radicaciones
pticas a retina y a los ncleos protuberanciales a cerebelo.
En l se produce el segundo grado de la estereopsis.
Las radiaciones pticas estn formadas por los axones de las
neuronas del CGL y por un pequeo grupo de axones prodecentes del
pulvinar que van a sinaptar con la corteza visual. Tambin las compone la
va que va desde la corteza visual al CGL.
Se distinguen dos fascculos. Uno dorso-lateral que porta
informacin superior tanto nasal como temporal y alcanza el labio superior
de la cisura calcarina, y otro ventral tambin llamado asa de Meyer que
contiene la proyeccin de los cuadrantes retinianos inferiores nasales y
temporales y va a alcanzar el labio inferior.
La lesin del asa de Meyer dara lugar a una cuadrantanopsia
homnima superior.
Los axones de las radiaciones pticas se van a proyectar en la
corteza visual. La corteza visual es el lugar de la corteza cerebral en la que
la informacin visual se va a hacer consciente. Se localiza en el lbulo
48
occipital, ocupando el rea interna que rodea a la cisura calcarina. Se

extiende desde el rodete posterior del cuerpo calloso hasta el polo posterior
occipital, al cual rebasa y aparece por la cara externa.
Clsicamente corresponde a las reas 17, 18 y 19 de Brodmann.
La corteza visual se divide en 5 reas principales. V1, V2, V3, V4 y
V5, aunque se sabe que existen mltiples que responden a la estimulacin
visual.
V1 es el rea visual primaria, se corresponde con el rea 17 de

Brodmann y forma el rea estriada. Recibe toda la informacin
procedente de las radiaciones pticas y forma un mapa de cada
punto del espacio, por eso se le dice la retina cortical. Aqu se
produce el tercer grado de la estereopsis
Los axones de las clulas parvocelulares hacen sinapsis en las capas 2
y 3, mientras que las magnocelulares lo hacen en la capa 4B.
V1 manda aferencias a las dems reas visuales, as como a su
homloga contralateral a travs del cuerpo calloso y recibe eferencias
de V2, V3, V4 y V5.
V1 analiza la informacin visual recibida por secciones del campo, las
empaqueta y las distribuye por atributos y posicin del estmulo en el campo
visual a las diferentes reas visuales.
V2 es el rea que rodea de forma contigua a V1, ya que estn

nombradas as en base a su lejana de V1. Se sita entre el rea
estriada (17 de Brodmann) y la preestrada (18 y 19 de Brodmann).
Esta rea recibe aferencias de V1 y re-aferencias de V3, V4 y V5.
Enva eferencias a las dems reas visuales.
V2 est constituida por 3 capas. Las bandas delgadas que son
selectivas a la longitud de onda, las bandas gruesas que lo son a la
direccin del movimiento y a la forma, y las interbandas selectiva a la
forma.

49
V2 vuelve a reempaquetar la informacin recibida de V1 por atributos y los

distribuye a V3, V4 y V5.
V3, V4 y V5 se corresponden con las reas 18 y 19 de Brodmann o

rea preestriada. Rodean a V1 y V2 de forma concntrica.
V3 recibe informacin referente a la forma ligada al
movimiento pero independiente del color.
V4 se encarga de la percepcin del color y de la forma.
V5, tambin llamada MT, est especializada de la percepcin
del movimiento, selectiva a la direccin pero independiente del color.
Fig. 8. Va visual retino-cortical
En la va visual se distinguen cuatro sistemas paralelos que se ocupan

de diferentes atributos de la visin: uno para el movimiento, otro para el
color y dos para la forma.
Las seales del sistema del movimiento son recogidas por clulas
ganglionares magnocelulares, las cuales hacen sinapsis en las capas
magnocelulares del CGL. De aqu se dirigen a la capa 4B de V1

50
donde la informacin se hace consciente. A travs de las bandas

gruesas de V2 o bien directamente, alcanzan V5.
El sistema cromtico depende de V4. Las seales las recogen las

clulas ganglionares parvocelulares y atravesando las capas
parvocelulares del CGL llegan a la regin globular de V1. Alcanza
V4 a travs de las bandas estrechas de V2 o directamente.
El sistema encargado de la forma ligada al color depende de V4. Los

estmulos son recogidos por las clulas X en retina que establecen
sinapsis con las neuronas de las capas parvocelulares. De aqu las
fibras viajan hasta la regin interglobular de V1 donde se transmiten
a travs de las interbandas de V2 o directamente a V4.
El sistema de la forma ligada al movimiento recoge las seales a

travs de las clulas Y en retina, las cuales alcanzan las capas
magnocelulares del CGL, para llegar hasta la capa 4B de V1 donde se
har consciente la informacin. Esta informacin se distribuir a V3
directamente o a travs de las bandas gruesas de V2.
El rea preestriada se encarga de distribuir informacin visual a las
reas de asociacin en el lbulo parietal y temporal.

Conexiones corticales
Para que se establezca una total integracin de la informacin visual, la
corteza visual establece conexiones con:
- retina
- CGL
- corteza temporal (sistema lbico, auditivo...)
- corteza frontal (planificacin, movimientos voluntarios)
- corteza parietal (reconocimiento de planos, lecto-escritura, calculo,
localizacin espacial, esquema corporal)
- cuerpo calloso
51
- Tubrculos cuadrigminos anteriores (movimientos oculares)

- Regin pretectal (miosis, acomodacin)
- Hipocampo (memoria visual)
- Pulvinar (relacin de sistemas aferentes)
Lesiones corticales
Una lesin cerebral adquirida puede producir alteraciones en la
corteza visual, ya sea en su conjunto y en reas especficas.
Las lesiones de V4 producen acromatopsia; quienes la padecen ven en

matices grises y no slo son incapaces de percibir el mundo en color,
sino que tampoco pueden evocar colores de tiempos anteriores a la
lesin.
Las lesiones de V5 producen acinetopsia: el paciente no ve ni

comprende el mundo dinmico.
Las lesiones de V3 implicaran tambin alteraciones en V1 y V2 lo

que dara lugar a una ceguera cortical, por lo que no se conoce muy bien
a que dara lugar aisladamente.
Si la lesin afecta a V1 y los estmulos pasaran del cuerpo geniculado

lateral a la corteza preestriada, el paciente no tendra conciencia de
que ve y lo que ve no lo comprendera. A stos paciente se les dice
que tiene visin ciega, ya que al no adquirir conciencia de lo que ven,
no han adquirida conocimiento alguno.
3.1.9.b. VIA RETINO-SUBCORTICAL.

Esta va se decusa de la retino-cortical en cintillas, antes de que stas
alcancen el CGL. El 20% de las fibras de cintillas van a hacer sinapsis en
diferentes centros de mesencfalo, tlamo e hipotlamo.
Estos son:
Tubrculos cuadrigminos anteriores

Ncleo paraventricular del hipotlamo

52
Sistema ptico accesorio

Regin pretectal
Pulvinar
Los tubrculos cuadrigminos (ya descritos anteriormente) reciben
e integran la informacin visual, auditiva y tctil, adems de desempear un

papel fundamental en la coordinacin visuo-motora automtica.
El ncleo paraventricular del hipotlamo recibe la informacin
visual para controlar los ritmos circadianos.
El sistema ptico accesorio est constituido por tres ncleos, los
terminales dorsales, laterales y mediales situados en el mesencfalo. Este
sistema contribuye, en coordinacin con otros ncleos de Troncoencfalo, a
la estabilizacin dinmica de los ojos durante los movimientos del cuerpo.
La regin pretectal, situada en el mesencfalo, regula el reflejo de
miosis.
El pulvinar, ncleo de tlamo, recibe mltiples aferencias de tipo
visual, auditiva y tctil que confronta.
La va retino-cortical compuesta por las clulas X tambin recibe el nombre de
va focal. En esta va la informacin se hace consciente. De forma general es
responsable de la percepcin de la forma, color, contraste; nos informa de
que eslo que estamos viendo, adems de ser la responsable de la agudeza
visual.
A la va retino-subcortical junto a la va retino-cortical compuesta por las clulas Y

tambin se la conoce como va ambiente. Se encarga, de forma general, de
la coordinacin ojo-mano, del reflejo pupilar, movimientos oculares en
53
respuesta a estmulos auditivos, tctiles y visuales. Es responsable de las

relaciones del movimiento en el espacio y nos informa de donde estoy al
desempear un papel fundamental en la postura, movimiento y orientacin
espacial.
La va ambiente y focal presentan un equilibrio de forma continua para que la funcin

visual y la integracin con otros sistemas sea lo ms correcta posible. Ante la presencia de
una lesin cerebral adquirida se puede producir un desequilibrio entre ambos sistemas
haciendo que el sujeto adquiera una dependencia hacia uno u otro. Generalmente, y debido
a su situacin anatmica y sus relaciones, la que se suele afectar es la va ambiente,
haciendo que la visin del paciente se vuelva mucho ms focal. De este modo, el paciente
mostrar deficiencias en todo aquello que le proporcionaba la va ambiente.

54
3.2. CLASIFICACIN LCA

3.2.1. Traumatismos craneoenceflicos
El traumatismo craneoenceflico (TCE) o lesin cerebral traumtica
es aquella lesin orgnica o funcional del crneo y su contenido producida
por una agresin externa al cerebro.
Para entender los daos internos que se pueden originar en un
traumatismo craneoenceflico es importante determinar cual ha sido la
naturaleza del mismo y el tipo de lesin que se produce.
Tipos de TCE:
Segn la naturaleza del traumatismo:
traumatismos cerrados: son aquellos traumatismos en los que la

duramadre permanece ntegra, independientemente de las lesiones
esquelticas o viscerales que se hayan podido producir. Este tipo de
lesin cerebral es frecuentemente producida como consecuencia de
accidentes automovilsticos, deportivos, laborales. El traumatismo
craneoenceflico cerrado dar lesiones ms difusas y, en consecuencia,
cuadros clnicos ms complejos. Las lesiones producidas en este tipo de
traumatismos depender directamente del tipo de fuerzas y movimientos
a nivel craneal que se ejerzan durante el acontecimiento traumtico; as
tendremos:
lesiones por aceleracin, que se producen cuando un objeto en

movimiento golpea la cabeza, o cuando la cabeza, en movimiento,
golpea contra un objeto duro estacionario. Puede dar lugar a una
fractura craneal, hematomas sub y epidurales, as como contusin
del tejido subyacente.
55
lesiones por desaceleracin o contragolpe, que se producen

inmediatamente despus del choque, siendo producto del
movimiento de rebote que se da en el interior craneal (el cerebro se
desplaza de su posicin habitual en la direccin del golpe, golpea
con las paredes craneales y rebota hacia el otro lado)
producindose una lesin en el lado contrario al golpe. En el
transcurso de esta secuencia de movimientos, se pueden producir
roturas de los vasos sanguneos ms superficiales, provocando as
hematomas, adems de lesiones en los axones de las clulas
cerebrales. Estas lesiones por contragolpe suelen ir unidas a
lesiones en la base craneal y en el cuello; es lo que se conoce como
lesin por latigazo cervical.
traumatismos abiertos (penetrantes): estos traumatismos son el

resultado de un trauma o penetracin tan importante que atraviesan la
duramadre. Suelen darse en agresiones penetrantes por arma blanca,
disparos y objetos punzantes. Las lesiones que darn este tipo de
traumatismos sern ms localizadas, ocasionando daos menos difusos.
En cambio, en este tipo de lesiones existe comunicacin entre el tejido
nervioso y el medio externo, por lo que existe un riesgo aadido de
infeccin, adems se puede producir dao axonal debido a las partculas,
pelos y esquirlas del crneo que se arrastran hacia el interior.
Estos traumatismos pueden clasificarse, a su vez, en funcin de la

localizacin y tipologa de la fractura:
Fracturas lineales: se extienden desde la zona del impacto
hacia la base del crneo; frecuentemente asociadas a
hematomas subdurales y epidurales.

56
Fracturas deprimidas: Es una fractura con hundimiento del

crneo. stas requerirn tratamiento quirrgico inmediato.
De acuerdo a la localizacin van a dar signos neurolgicos
focales.
Fracturas de la base del crneo: siempre asociadas a otras
fracturas,
dan
una
clnica
complicada,
afectando
frecuentemente al troncoencfalo.
Segn el tipo de lesiones asociadas:
lesiones primarias: se deben a la absorcin de energa por el crneo en

el momento del impacto. El crneo puede absorber esta energa
deformndose sin consecuencias apreciables o dando como resultado
una fractura, que segn la magnitud del traumatismo podr ser: lineal
(fisura), estrellada (fractura en varios fragmentos) o con hundimiento
(restos seos van hacia el interior del crneo, produciendo contusiones
(se mantiene la duramadre) y/o laceraciones (afectacin de duramadre y
parnquima) del tejido subyacente.
Adems de la onda de presin originada por el impacto y de las fuerzas
lineales de aceleracin y desaceleracin, anteriormente mencionadas, la
cabeza se ver sometida a otra clase de fuerzas, angulares y rotatorias,
originadas por los movimientos de flexoextensin y lateralizacin de la
columna vertebral.
El cerebro, anclado en su base por el tronco y los nervios craneales y
relativamente libre en su convexidad, no sigue al crneo en sus
desplazamientos debido a su mayor inercia, por lo que sufre fuertes
deformaciones e impactos contra algunas estructuras rgidas y
prominentes como la crista galli, las alas del esfenoides y el borde libre de

57
la hoz y de la tienda del cerebelo. Esto explica que en los traumatismos

craneoenceflicos se lesionen con mayor frecuencia las regiones
orbitarias y temporales, los polos frontales y occipitales, el cuerpo calloso
y el mesencfalo, sea cual fuere el lugar del impacto e incluso en ausencia
de fractura craneal.
lesiones secundarias: estas lesiones podrn ser sistmicas (alteracin de

la presin arterial, hipoxemia, hipercapnia, anemia, hipertermia,
alteracin de glucosa en sangre) o intracraneales (aumento presin
intracraneal; isquemia, hiperemia, hematoma, lesin de pares
craneales). Principalmente son debidas a dos circunstancias que se
producen con frecuencia en los traumatismos craneoenceflicos: a) el
traumatismo asociado de otras partes del cuerpo, sobre todo el sistema
cardiorrespiratorio y las vsceras abdominales, y b) la prdida de la
autorregulacin
de
la
circulacin
cerebral
(vasoparlisis)
la
permeabilizacin de la barrera hematoenceflica como consecuencia del

propio traumatismo.
A menudo el traumatismo craneoenceflico forma parte de un cuadro
importante de lesiones sistmicas como pueden ser lesiones torcicas,
hemorragias pulmonaresLa insuficiencia ventilatoria, unida a la
depresin respiratoria central por el traumatismo, conduce a acidosis
respiratoria con hipoxemia e hipercapnia. Por su parte, la prdida de la
vasorregulacin y la rotura de la barrera hematoenceflica darn como
resultado un edema cerebral difuso. As mismo se puede dar tambin
anemia por hemorragia interna o externa, disminucin de la presin
arterial sistmica, ascenso progresivo de la presin intracraneal, (en
ausencia de autorregulacin cerebral, empeora la isquemia* cerebral y
puede terminar por causar una detencin completa de la circulacin
intracraneal (muerte cerebral)).

58
*Existe un tipo de lesin secundaria a la lesin cerebral traumtica

que aparece a las horas, das e incluso semanas del accidente. El
traumatismo inicial produce un trastorno de los mecanismo fisiolgico
autorreguladores, liberando componentes neurotxicos; esto hace
desencadenar una serie de procesos bioqumicos en los que se generan
radicales libres de oxgeno que contribuirn a la isquemia.
El tratamiento temprano de todas estas complicaciones, incluyendo la
evacuacin de las colecciones hemticas epidurales o subdurales, puede
evitar en muchos casos una lesin cerebral irreversible.
Segn el nivel o prdida de consciencia
Prdida de consciencia: Se puede considerar una prdida de

consciencia leve la prdida de sta durante un perodo no superior a
20-30 minutos (traumatismo menor) puntuacin de escala de
Glasgow 13 o mayor y duracin de los sntomas no mas de 48 horas,
sin dficit neurolgico ni intervencin neuroquirrgica.
Coma: Una prdida de consciencia durante un periodo de tiempo

mayor a 30 minutos se considerar estado de coma (disminucin del
estado de reactividad a estmulos externos).
Podremos clasificar el traumatismo en funcin de sus resultados en la escala

de Glasgow (ver cuadro)

Grave (8 puntos o menos)

Moderada (9-12 puntos)
Leve (13-15 puntos)
59
Escala de Coma de Glasgow: (cuadro)

Test
Apertura de
ojos
Respuesta
motora
Respuesta
verbal
Respuesta del paciente

Abre los ojos por s mismo
Abre los ojos cuando se le pide en voz alta
Abre los ojos cuando se le pincha
No abre los ojos
Obedece rdenes simples
Aparta la mano del examinador cuando se le pincha
Aparte parte del cuerpo cuando el examinador pincha al paciente
Flexiona el cuerpo incoherentemente en respuesta al dolor
(posturas decorticales)
Pincha a la vctima (posturas no cerebrales)
Sin respuestas motoras al pinchazo
Mantiene una conversacin correctamente y le dice al examinador
dnde se encentra, quin es, y el mes y el ao
Parece confundido o desorientado
Habla de forma que el examinador puede entender a la vctima
pero sin sentido
Emite sonidos que el examinador no puede entender
No emite sonidos
Valor
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
LESIN CEREBRAL TRAUMTICA LEVE

Lesin cerebral traumtica leve (LCTL) es un trmino designado por el
American Congress of Rehabilitation Medicine para agrupar a todas aquellas
lesiones de etiologa similar al traumatismo craneoenceflico pero que no
han desencadenado una sintomatologa tan importante, la cual se resuelve en
menos de tres meses en la mayora de los casos. (Ejemplos de este tipo de
lesiones seran pequeos accidentes domsticos, choques leves en la prctica
deportiva)
Existen una serie de criterios para el diagnstico de la LCTL, entre los que
destacan:
Cualquier perodo de prdida de conocimiento.
Cualquier
prdida
de
memoria
para
eventos
sucedidos
inmediatamente antes o despus del accidente.

60
Cualquier alteracin en el estado mental en el momento del accidente

(sentirse aturdido, desorientado, confundido)
Dficits neurolgicos focales que pueden ser o no transitorios, pero

en los cuales se produce una prdida de conocimiento que no supera
los treinta minutos.
Tras 30 minutos, una escala de coma de Glasgow inicial de 13-15.
Amnesia post-traumtica (APT) no superior a 24 horas.
Los sntomas tpicos de la LCTL pueden clasificarse en tres grupos:
Fsicos: nuseas, vmitos, vrtigos, dolores de cabeza, visin borrosa,

sueo alterado, fatigarse enseguida, aletargamiento u otras prdidas
sensoriales.
Cognitivos: dficits en las funciones ejecutivas, de atencin,

concentracin, percepcin, memoria, habla, lenguaje.
Conductuales: cambios en el nivel de respuesta y estabilidad emocional.
3.2.2. Accidentes cerebrovasculares

El accidente cerebrovascular (ACV) es un tipo de lesin cerebral
adquirida de origen interno en el que se ve afectada la vascularizacin
cerebral.
Principalmente esta afectacin suele producirse de dos modos
distintos. Uno de ellos es la aparicin de cambios fsicos en los vasos que
suministran al cerebro, considerndose este un accidente cerebrovascular de
origen isqumico (Hipertensin, embolia, aterosclerosis). La otra forma de
presentacin es el accidente cerebrovacular hemorrgico (vaso sanguneo roto,
aneurisma roto, malformacin arteriovenosa).

61
En el ACV isqumico, se produce un infarto de clulas cerebrales,

debido a una disminucin del riego sanguneo cerebral, que puede ser
localizado o difuso. Acto seguido, se producir un edema que aumentar la
presin intracraneal. Por otro lado, en el ACV hemorrgico, la sangre sale de
los vasos, teniendo dos consecuencias principales: reas cerebrales alejadas
de la lesin quedarn privadas de sangre y, por consiguiente, de oxgeno y
nutrientes (isquemia, que puede dar lugar a infarto muerte de clulas
cerebrales), y se producir una acumulacin de sangre en el espacio
subaracnoideo, provocando tambin un edema y el consiguiente aumento de
presin intracraneal.
Tipos de ACV:
Segn su origen:
Accidente cerebrovascular isqumico:
Un accidente cerebrovascular isqumico ocurre cuando una arteria que
suministra sangre al cerebro queda bloqueada, reduciendo repentinamente, o
interrumpiendo el flujo de sangre y, con el tiempo, ocasionando un infarto
en el cerebro. El ACV isqumico puede ser de origen emblico o
trombtico.
El AVC isqumico emblico se produce cuando un mbolo (cogulo
de sangre) formado en cualquier parte del organismo (generalmente en el
corazn) se desplaza por el sistema vascular hasta quedar atrapado en una
arteria cerebral.
El ACV isqumico trombtico se produce cuando en la pared de una
arteria cerebral se produce una trombosis, es decir, se forma un cogulo de
sangre en la pared arterial, que permanece en ella hasta que su tamao ocupa
todo el calibre arterial. Esta trombosis tambin puede ser producida por
acmulos de grasa, aire

62
Otra forma de ACV isqumico es el producido por estenosis de los

vasos; esto es un estrechamiento del calibre arterial debido a una placa
(sustancias grasas, colesterol, lpidos). Este tipo de ACV es muy frecuente
en personas que padecen arterioesclerosis.
Accidente cerebrovascular hemorrgico:

Un accidente cerebrovascular hemorrgico ocurre cuando una arteria
cerebral se rompe, pasando la sangre al tejido circundante, alterando el
suministro de sangre y perturbando el equilibrio qumico que mantienen las
neuronas para funcionar.
Este proceso hemorrgico puede suceder de varias formas; una de
ellas es el aneurisma sangrante, una zona dbil de la pared arterial que con el
tiempo y debido a la presin arterial se va hinchando, adquiriendo un
aspecto globular, y que puede romperse.
La hemorragia tambin puede darse en arterias con placa de ateroma,
ya que, estas placas hacen que la pared arterial se debilite y pierda elasticidad,
volvindose ms quebradiza. La hipertensin o la alta presin sangunea aumentan
el riesgo de que una pared arterial quebradiza ceda y libere sangre dentro del
tejido cerebral circundante.
Otro ejemplo de ACV hemorrgico es el que se da debido a una
malformacin arteriovenosa (MAV). Las malformaciones arteriovenosas son
un conjunto de vasos sanguneos y capilares defectuosos dentro del cerebro
que tienen paredes delgadas y pueden, por tanto, romperse.

63
Segn la duracin:
Ictus establecido o completo: defecto neurolgico de origen vascular,
generalmente de comienzo agudo y persistente durante ms de 3 semanas.
Ictus en progresin o en evolucin: episodio cerebrovascular que evoluciona
a lo largo de horas e incluso das.
Isquemia cerebral transitoria o accidente isqumico transitorio (AIT):
alteracin neurolgica aguda que perdura menos de 24 horas y que
generalmente es de origen isqumico.
Defecto neurolgico isqumico reversible: trastorno neurolgico agudo
cuyas manifestaciones clnicas no exceden de 3 semanas.
GLOSARIO de trminos relacionados con el ACV
Isquemia cerebral focal ocasionada por oclusin arterial (trombosis),

estenosis arterial o por embolia de origen cardaco. Factores
coadyuvantes: alteraciones hematolgicas que dificultan el flujo
sanguneo o favorecen la aparicin de trombosis, alteraciones
circulatorias (hipotensin) o de la propia pared vascular. Procesos
asociados: alteraciones vasculares (arteriosclerosis, arteriopatas,
arteritis, diseccin arterial, trombosis venosa, vasoespasmo arterial),
alteraciones
hematolgicas
bioqumicas
(anemia
hemoglobinopatas, trombocitosis, leucocitosis, hipercoagulabilidad,

hiperviscosidad), alteraciones cardiovasculares (dficit de perfusin
cerebral, embolia cardiaca).

64
Isquemia cerebral global: ocurre cuando existe un flujo sanguneo

inadecuado o insuficiente para cumplir las necesidades metablicas
del cerebro. A menudo se produce una lesin neuronal proporcional
al nivel de deficiencia en el flujo sanguneo. En los casos ms graves
se produce una lesin de las reas neuronales ms vulnerables de la
corteza occipital, hipocampo, ganglios basales y cerebelo. Presenta
un cuadro clnico posterior muy variado que comprende desde la
amnesia hasta el estado vegetativo crnico.
Hemorragia cerebral (ictus hemorrgico): hemorragia de localizacin

principalmente intraparenquimatosa, originada por hipertensin
arterial, anomalas vasculares como angiomas o aneurismas,
alteraciones arteriales como arteritis o angiopata,
tumores
vascularizados, hemorragias sobre lesiones cerebrales preexistentes,

o traumatismos craneales. Clnicamente es caracterstica la aparicin
brusca de cefalea, vmito as como alteracin del nivel de
consciencia.
Hemorragia subaracnoidea: hemorragia originada por la rotura de un

aneurisma
arterial,
malformaciones
arteriovenosas,
trastornos
asociados a alteraciones de la coagulacin, hipertensin arterial. Las

manifestaciones clnicas dependern del volumen de sangre que
alcance el espacio aracnoideo y de la localizacin del sangrado. El
signo ms comn ser una cefalea muy intensa asociada a nuseas,
vmitos y alteracin del nivel de consciencia.
Aneurisma cerebral: dilatacin arterial de forma sacular, mictica o

arterioesclertica. Los saculares se producen por un defecto de la
lmina ntima y elstica de las arterias. Los micticos se originan en
una arteritis secundaria a una endocarditis. Los arterioesclerticos

65
son dilataciones de las grandes arterias generando compresin de las

estructuras adyacentes. Clnicamente son asintomticas antes de la
rotura; posteriormente darn lugar a hemorragias subaracnoideas.
Malformaciones vasculares cerebrales: telangiectasias (foco de capilares

ensanchados que sangran de forma espordica), angiomas
cavernosos (espacios vasculares dilatados de tamao variable; suelen
localizarse en los ganglios basales, tronco y hemisferios cerebrales) y
malformaciones arteriovenosas (persistencia anmala de vasos
embrionarios con una o varias arterias
y venas de drenaje
engrosada). Las manifestaciones clnicas ms importantes sern

hemorragia, epilepsia, cefalea o defecto neurolgico progresivo.
Hematoma subdural y epidural: colecciones sanguneas entre la

duramadre y la aracnoides (espacio subdural) o entre la duramadre y
el hueso (espacio epidural), a menudo originados por traumatismos.
La clnica que dan ser cefalea crnica asociada a deterioro psquico.
Trombosis venosa: oclusin de venas y senos venosos, tanto corticales

como subcorticales que pueden originar defectos neurolgicos
focales. Esta trombosis puede ser de origen infeccioso o secundaria a
numerosas etiologas (malnutricin, deshidratacin, trastornos
hematolgicos). El cuadro clnico generalmente es la hipertensin
intracraneal asociada a dficit neurolgicos focales: cefaleas, nuseas,
vmitos, paresias o alteraciones sensitivas.
Encefalopata
hipertensiva:
patologa
enceflica
originada
por
hipertensin intracraneal grave, que se produce durante un tiempo

prolongado. El cuadro clnico presenta cefalea, contusin, defectos

66
neurolgicos variables (hemiparesia, ceguera cortical, alteraciones

sensitivas). A menudo suele cursar con retinopata y edema de papila.
Isquemia medular: infarto a nivel medular producido, generalmente,

por lesiones isqumicas en la aorta, interrumpiendo el flujo a las
arterias radiculares (mdula). Cursa con un dficit importante en el
territorio de la arteria espinal anterior a nivel torcico (paraparesia y
alteracin sensitiva). A menudo suele ir ligada a malformaciones
arteriovenosas, hernia discal, esclerosis mltiple, mielitis aguda

67
4. CONSECUENCIAS VISUALES DE LA
LESIN CEREBRAL ADQUIRIDA
En este apartado estudiaremos las principales consecuencias desde
un punto de vista neuro-optomtrico.
Las principales alteraciones se producirn en: acomodacin;
oculomotilidad; campo visual; pupilas; localizacin espacial y esquema
corporal; sistema vestibular, propioceptivo y equilibrio; visin binocular;
percepcin visual.
4.1. OCULOMOTILIDAD
Los movimientos oculares tienen como misin centrar las imgenes
de un objeto en ambas fveas y mantener la fijacin foveal de un objeto
mvil. Tambin contribuye al lenguaje facial.
CONTROL
NEUROFISIOLOGICO
DE
LOS
MOVIMIENTOS
OCULARES
Como toda va neuronal est constituida por un sistema aferente, el
cual lleva informacin al cerebro en relacin al objeto y de nuestro cuerpo
con el espacio, un sistema de control supranuclear, que integrar la
informacin recibida y enviar rdenes al sistema eferente.

68
El sistema motor puede dar lugar a varios tipos de movimientos

oculares: las versiones, que controla los movimientos conjugados, las
vergencias que se encarga de los no conjugados, los movimientos para el
mantenimiento de la mirada y los de fijacin.
Dentro de los movimientos conjugados nos encontramos con dos
tipos: los movimientos oculares lentos (MOL) y los movimientos oculares
rpidos (MOR).
a. Sistema aferente
Est compuesto por varias vas:
Va visual
Va coclear
Va vestibular
Va propioceptiva
Va voluntaria
Va somatosensorial
VIA VISUAL: Esta va como es bien sabido empieza en los
fotorreceptores retinianos al ser estimulados por energa luminosa que ms

tarde la convertirn en seales elctricas. De ah la informacin, a travs del
nervio ptico, viaja hasta el quiasma y las cintillas. Aqu la informacin toma
dos vas diferentes: la va retino-cortical y retino-mesenceflica.
Va retino-cortical: desde las cintillas las seales llegan al cuerpo
geniculado lateral, de donde salen las radiaciones pticas que van a llegar a la
corteza visual.
Va retino-subcortical: las seales desde las cintillas van a llegar a
tubrculos cuadrigminos anteriores, glndula pineal, pulvinar, ncleo
paraventricular del Hipotlamo, ncleo de la cintilla ptica accesoria y a la
regin pretectal.

69
VIA COCLEAR: Esta va comienza en las clulas sensitivas bipolares

del ganglio espiral que estn dentro de la cclea. Estas clulas recogen la
sensibilidad acstica y sus prolongaciones van a formar el nervio auditivo a
travs del cual viaja la informacin hasta llegar a los ncleos cocleares. De
ah a travs del lemnisco lateral una parte alcanza el colculo inferior y la otra
el cuerpo geniculado medial. Desde el cuerpo geniculado medial la
informacin viaja por la radiacin hasta llegar a la corteza auditiva.
Esta va es importante en los movimientos oculares por la relacin que
existe entre los tubrculos cuadrigminos inferiores y superiores.
VIA VESTIBULAR: Se detallar ms extensamente en el apartado
sistema vestibular, propiocepcin y equilibrio.
VIA PROPIOCEPTIVA: Se detallar ms extensamente en el
apartado sistema vestibular, propiocepcin y equilibrio.
VIA VOLUNTARIA: empieza en la corteza frontal, en el rea 8, de
ah viajar por la cpsula interna hasta los ncleos de la motilidad conjugada.
VIA SOMATOSENSORIAL: Se detallar ms extensamente en el
apartado sistema vestibular, propiocepcin y equilibrio.
b. Sistema de control supranuclear

En el estn implicadas las siguientes estructuras:
rea 8 de Brodmann (lbulo frontal)
Corteza visual
Ncleo caudado (ganglios basales)
Sustancia negra

70
Tubrculos cuadrigminos anteriores
Cerebelo
Ncleos vestibulares
El rea 8 de Brodmann est implicada en el control de los

movimientos oculares rpidos (MOR), al igual que el ncleo
caudado, la sustancia negra y los tubrculos cuadrigminos
anteriores.
La corteza visual, el cerebelo y los ncleos vestibulares estn
encargados del control de los movimientos oculares lentos (MOL).
Toda la informacin termina en los ncleos de la motilidad
conjugada que se encuentran en la sustancia reticular: formacin
reticular paraprotuberancial (FRPP), que ser la encargada de los
movimientos horizontales; y el
ncleo intersticial craneal de la
cintilla longitudinal posterior (icCLP) que ser el encargado de los

movimientos verticales. De aqu la informacin llega a los ncleos
oculomotores.
LOS
MOVIMIENTOS
OCULARES
CONJUGADOS
(VERSIONES)
Estos movimientos estn regidos por 3 leyes:
1.- Ley de Hering: los impulsos nerviosos que llegan al msculo
agonista y a su yunta son de la misma intensidad.
2.- Ley de Sherrington: la intensidad de los impulsos excitatorios que
llegan al grupo de msculos agonistas que realiza un movimiento es

71
igual a la de los impulsos inhibitorios que le llegan el grupo de

msculos antagonistas.
3.- Ley de la regencia del ojo fijador: la cantidad de estmulo y en
consecuencia la intensidad de la contraccin muscular viene regida y
determinada por la necesidad de estmulo del ojo fijador.
Como se ha mencionado con anterioridad hay dos tipos de
movimientos conjugados: los MOL o seguimientos y los MOR o
sacdicos.
MOVIMIENTOS OCULARES RPIDOS (MOR)

Tienen como finalidad dirigir la mirada de un objeto a otro
de nuestro campo visual. Estn presentes desde el nacimiento y se
encuentran bajo un control tanto voluntario como reflejo.
Existen diferentes tipos de movimientos oculares rpidos que dan
lugar a varias funciones diferentes. En el nivel ms bajo estn las fases
rpidas del nistagmus tanto optocintico como vestibular. Despus los
de rastreo para explorar nuestro entorno, aunque tambin estn
presentes en la oscuridad. En tercer lugar estn los reflejos que se
activan como respuesta a nuevos estmulos visuales, auditivos o
tctiles. Despus estn los sacdicos voluntarios ya sean intencionales o
predictivos. Todos estos movimientos pueden ser voluntariamente
suprimidos, a excepcin de la fase rpida del nistagmus.
Origen del impulso:
El origen del impulso de la fase rpida del nistagmus se
localiza en la FRPP. El de los sacdicos espontneos o de rastreo en
los tubrculos cuadrigminos anteriores, al igual que los sacdicos
reflejos. Los movimientos sacdicos voluntarios (intencionales y

72
predictivos) se encuentran en el rea oculomotora frontal (rea 8 de

Brodmann).
Control del movimiento:
Los ncleos de la sustancia reticular localizados en
protuberancia y mesencfalo (FRPP- icCLP) reciben informacin del
rea oculomotora frontal (AOF) y de los tubrculos cuadrigminos,
que reciben a su vez informacin del rea oculomotora frontal,
directamente o a travs de los ganglios basales y la sustancia negra. El
rea oculomotora frontal recibe informacin de reas corticales
visuales posteriores (reas visuales secundarias y corteza parietal
posterior: importantes para la localizacin espacial) que tambin
enva informacin a los tubrculos cuadrigminos anteriores. De la
FRPP y del icCLP la informacin va a los ncleos motores (III, IV y
VI pares craneales)
La alteracin de cualquiera de las estructuras que intervienen
en el desarrollo de estos movimientos dar lugar a anulacin (apraxia
motora ocular), lentitud, sacdicos hiper o hipomtricos, y sacdicos
indeseados o intrusiones sacdicas.
Si la lesin est a nivel del FRPP se deterioraran todos los
movimientos sacdicos, incluida la fase rpida del nistagmus. Una
lesin en los tubrculos dar lugar a una prdida de los sacdicos
reflejos y una disminucin de la frecuencia en los espontneos.
Lesiones a nivel de la sustancia negra (inhibe a los tubrculos
cuadrigminos) producir unos movimientos sacdicos espontneos
excesivos que no podrn ser suprimidos. Las lesiones a nivel del rea
oculomotora frontal anularn los sacdicos voluntarios, tanto
predictivos como intencionales.

73
MOVIMIENTOS OCULARES LENTOS (MOL)

Tienen como finalidad estabilizar la imagen visual en
movimiento sobre la retina.
Existen tres tipos de MOL: la fase lenta del nistagmus, los
reflejos a estmulos visuales (son los nicos que pueden ser
voluntariamente suprimidos) y los seguimientos vestibulares.
Origen del impulso:
La fase lenta del nistagmus tiene un origen vestibular, al igual
que los seguimientos vestibulares.
Los reflejos tendrn su origen en corteza visual.
Control del movimiento:
La informacin procedente del cuerpo geniculado lateral llega
a la corteza visual primaria (V1). Esta informacin se distribuye a las
reas visuales estriadas (temporales y parietales), codificando as la
velocidad y direccin de objetos mviles. Posteriormente llega a los
ncleos protuberanciales dorsolaterales, alcanzando el cerebelo para
despus proyectarse en el ncleo vestibular ipsolateral, el cual manda
informacin a los ncleos motores oculares.
Si se lesiona V1 habr una Hemianopsia homnima
contralateral con prdida de los seguimientos en el lado ciego,
conservndose los sacdicos. Si se lesiona la corteza estriada (rea
temporal media) se produce un dficit en la precisin de
seguimientos y de sacdicos por falta de estimacin de la velocidad.
Si se lesiona el rea visual posterior medial tendremos un dficit del

74
seguimiento ipsolateral. Una lesin a nivel del ncleo protuberancial

dorsolateral producir un dficit del seguimiento ipsolateral,
ocurriendo lo mismo con las lesiones cerebelosas. A nivel de los
ncleos vestibulares se dar una alteracin del nistagmo fisiolgico y
de los reflejos oculovestibulares.
MOVIMIENTOS DE FIJACIN
Son tambin llamados Micromovimientos del ojo y se
incluyen
tres
tipos
de
movimientos:
microsacudidas,
micromovimientos lentos y microtemblor.

Las microsacudidas son movimientos conjugados, aunque
muchas veces de amplitud desigual en ambos ojos. Los
Micromovimientos lentos son disconjugados. El microtemblor es
una vibracin conjugada. La funcin de los micromovimientos es
tener un barrido continuo de imgenes
y as impedir que se
produzca una saturacin de los fotorreceptores.

LOS MOVIMIENTOS PARA EL MANTENIMIENTO DE
LA FIJACIN.
Son movimientos conjugados, cuya finalidad es mantener la
fijacin ocular, independientemente de los movimientos ceflicos,
del cuello o del objeto. Los movimientos que compensan los giros de
cabeza son llamados oculovestibulares y los que se encargan del
movimiento del objeto son los optocinticos. Ambos tienen su
control en los ncleos vestibulares.

75
LOS MOVIMIENTOS OCULARES DE VERGENCIA

La seal que inicia un MOV es la borrosidad retiniana y/o la
diplopa. Existen dos tipos de movimientos de vergencia: los de
convergencia, normalmente acompaados de acomodacin y miosis
(sincinesia del reflejo proximal) y los de divergencia.
El centro de integracin de la sincinesia parece estar en el
rea 19 de Brodmann. A nivel del mesencfalo los estmulos son
descompuestos y trasmitidos a sus respectivos ncleos. La abolicin
de cualquiera de estas funciones no interfiere con las restantes.
c. Sistema eferente
Nervio motor ocular comn:
El ncleo de este nervio se encuentra en los pednculos, a la
altura de los tubrculos cuadrigminos anteriores. Est dividido en varios
subncleos:
Ncleo del Msculo elevador del prpado (ncleo central)
Ncleo del Recto superior (ncleo cruzado)
Ncleo del Recto inferior
Ncleo del Recto medial
Ncleo del Oblicuo Inferior
Ncleo accesorio o de Edinger-Westphal

Trayecto: surge de la cara interna, borde inferior de pednculos;
se dirige a la rbita atravesando el seno cavernoso, penetrando en ella

por la hendidura esfenoidal.

76
Inerva a:
Rama superior: msculos elevador del prpado y recto superior
Rama inferior: msculos recto medial, recto inferior, oblicuo inferior,

msculo ciliar y esfnter pupilar.
La lesin de este nervio dar lugar a los siguientes signos:
ptosis palpebral, Ojo en abduccin, Midriasis, Reflejo a la luz y cerca
abolidos, dficit en la acomodacin.
Nervio pattico o troclear:
El ncleo de este nervio est situado en pednculos; sus
fibras cruzan por detrs del acueducto de Silvio.
Trayecto: surge de la cara posterior entre los tubrculos
cuadrigminos posteriores y protuberancia, rodea la cara externa de
los pednculos y se dirige a la rbita atravesando el seno cavernoso,
penetrando en ella a travs de la hendidura esfenoidal.
Inerva al msculo oblicuo superior
dficit del descenso del ojo en adduccin, prueba de Bielchowsky
positiva, barbilla bajada, diplopia vertical mayor en adduccin, y las
imgenes dobles estarn inclinadas (exciclotorsin)
Nervio motor ocular externo:
El ncleo se encuentra en protuberancia, relacionado con la
rodilla del facial y sus fibras atraviesan el FRPP.

77
Trayecto: surge a nivel del surco bulboprotuberancial y se

dirige a la rbita atravesando el seno cavernosos, penetrando en ella
por la hendidura esfenoidal.
Inerva al msculo recto externo.
dficit de abduccin del ojo, diplopia horizontal que desaparece en
visin prxima, cabeza inclinada hacia el mismo lado de la lesin.
Si el paciente tiene una lesin cerebral adquirida que interfiera en los

movimientos oculares conjugados concretamente en los sacdicos
observaremos que:
Realiza un movimiento excesivo de cabeza y/o cuerpo.
Se pierde de lnea o no sabe continuar cuando lee.
Omite palabras, se salta de lnea.
Su velocidad lectora es lenta.
No comprende lo que lee.
No presta suficiente atencin.
Si la lesin interfieres ms en los seguimientos veremos que:
Posee un excesivo movimiento de cabeza.
Tiene un bajo rendimiento en los deportes.
Presenta dificultades en la lectura.
Si el paciente presenta dificultad en la fijacin visual presentar:
Dficit de atencin.

78
Dificultad en la recoleccin de la informacin para tener un bien

proceso de lectura.

79
4.2. ACOMODACIN
La acomodacin es un proceso fisiolgico que nos permite cambiar
el enfoque de una posicin lejana a una posicin ms prxima. Esto se logra
por la capacidad del cristalino de cambiar su forma, aumentando su
curvatura, sobretodo en su cara anterior.
En la acomodacin participan el cristalino, las fibras de la znula y el
msculo ciliar:
Cuando el msculo ciliar est en reposo, las fibras de la znula
estn tensas y el ojo est enfocado para la visin de lejos. Al contraerse este
msculo, de forma anular, disminuye la tensin en las fibras de la znula,
haciendo que el cristalino adopte una forma ms esfrica.
El msculo ciliar est inervado por los nervios ciliares cortos, cuyas
fibras parasimpticas cursan con el nervio oculomotor comn (III par) y
hacen sinapsis en el ganglio ciliar.
Las fibras de la znula de Zinn se insertan en toda la
circunferencia del ecuador del cristalino, unindolo con el cuerpo ciliar,
mantenindose el cristalino suspendido en una posicin estable.
Por su parte, el cristalino interviene en la acomodacin modificando
su curvatura. Esto es posible gracias a su composicin qumica y a la
disposicin de sus fibras internas que tienden a adoptar una forma esfrica.
Visto esto, hay que decir que la acomodacin no es un proceso que
se de aisladamente, sino que forma una trada junto a la convergencia de los
globos oculares (permitiendo que la imagen focalice en ambas fveas) y la
miosis pupilar (mejorando la profundidad de foco).
80
Siempre se ha dicho que el estmulo para el mecanismo de

acomodacin es la borrosidad pero teoras ms actuales nos indican que
existe un componente aprendido que viene determinado por la informacin
proximal acerca del objeto. El estmulo acomodativo llega hasta el rea 18
del cortex occipital por la va visual (nervio ptico, quiasma, tracto, cuerpo
geniculado lateral y radiaciones pticas). De aqu por fibras crtico-tectales,
despus de sinaptar con el rea de los movimientos oculares en el cortex
frontal, llegar a mesencfalo, concretamente al ncleo de Edinger Westphal
(anexo al ncleo del oculomotor comn). A partir de aqu saldrn fibras de
naturaleza parasimptica que viajarn junto a las fibras del OMC hasta
sinaptar en el ganglio ciliar. A travs de las fibras posganglionares y los
nervios ciliares cortos, llegarn a conectar con el msculo ciliar y el esfnter
pupilar, produciendo la relajacin del msculo y la contraccin de la pupila.
Al excitarse el ncleo de Edinger-Westphal se producir tambin una
excitacin del ncleo del RI del OMC, que producir la contraccin del RI y
por lo tanto la convergencia.
El ncleo de Edinger-Westphal presenta una subdivisin funcional.
Tiene tres porciones: una anterior responsable nicamente de la
acomodacin, otra medial encargada de la miosis y acomodacin y una
porcin posterior pupilo-constrictora.
Este proceso est mediado por el SNA parasimptico y por lo tanto
es involuntario. Si ste se ve alterado, podr darse un problema de
acomodacin,
bien
exceso,
insuficiencia,
inflexibilidad,
parlisis
acomodacin mal sostenida.

81
Insuficiencia acomodativa
Condicin visual en la que la acomodacin est reducida
continuamente, es decir, existe dificultad para estimular la acomodacin.
Los sntomas que refiere el paciente estn relacionados con el uso de
la visin para tareas en cerca. Estos son:
Visin borrosa.
Lagrimeo.
Sensacin de quemazn.
Astenopa.
Fatiga y sueo al leer.
Cefaleas.
Problemas de concentracin y comprensin.
Movimiento de texto.
Evitar la lectura u otras tareas en cerca.

Existen diferentes estudios como el de Gianutsos et al. que verifican
que es el defecto acomodativo ms prevalente en pacientes con lesin

cerebral adquirida.
Parlisis acomodativa
La parlisis acomodativa es la prdida total de acomodacin. Esta
condicin se da muy raramente, pero en casos de LCA, sobretodo en
traumatismos puede darse con mayor frecuencia. Esta disfuncin podr
darse de modo unilateral o bilateral pudiendo ser transitoria o permanente.
Inflexibilidad acomodativa
Se caracteriza por una respuesta acomodativa retardada con respecto
a la presentacin del estmulo. El paciente tiene suficiente cantidad para
llevar a cabo el proceso de acomodacin pero no realiza con calidad.
82
Los sntomas que refiere el paciente son:
Visin borrosa especialmente cuando quiere mirar de lejos a cerca y

viceversa.
Astenopa asociada al trabajo en visin prxima.
Diplopia ocasional.
Problemas en la lectura.
Exceso acomodativo
Bajo esta condicin el paciente tiene dificultad para relajar su sistema
acomodativo y se produce una respuesta acomodativa superior a la que
correspondera al presentar un estmulo.
Los sntomas que presentan son:
Visin borrosa en lejos despus de realizar tares en cerca.
Astenopa.
Cefaleas.
Diplopia ocasional.
Acomodacin mal sostenida

Tambin se le conoce como fatiga de acomodacin y se describe
como la incapacidad de mantener de forma permanente la respuesta
acomodativa mientras se observa un test de cerca.
Los sntomas que le acompaan son:
Visin borrosa tras un esfuerzo prolongado en visin prxima.
Fatiga ocular por la tarde.
Cefaleas.
Lagrimeo.
Fotofobia.
Sensacin de quemazn.

83
El proceso acomodativo es un mecanismo inconsciente, que se realiza de forma

automtica. Cuando un paciente sufre una LCA que interfiere en la acomodacin, este
proceso pasa a realizarse de forma consciente, ya que el paciente tiene que esforzarse en
aclarar imgenes borrosas. Cuando el sujeto lea deber prestar mayor atencin utilizando
ms recursos cognitivos del procesamiento y de la retencin de la informacin, que un
paciente sin esta condicin, lo que dar lugar a una disminucin de la concentracin y de la
comprensin.

84
4.3. VISIN BINOCULAR.

Despus de una lesin cerebral, bien sea traumatismo o accidente
cerebrovascular, se pueden producir alteraciones binoculares como un
estrabismo adquirido o una alteracin binocular no estrbica, dando lugar a
un cuadro clnico caracterstico, que podr aparecer instantes despus de la
lesin, o en perodos posteriores a la recuperacin, cuando el paciente
retorne a su vida cotidiana y comience a desempear acciones diarias con
cierta demanda visual.
Entre los principales sntomas de estas alteraciones encontramos:
diplopia, borrosidad, confusin visual, dificultad en la lectura, astenopa,
dolores de cabeza, tortcolis, percepcin de la profundidad espacial
defectuosa, necesidad de tapar un ojo para atenuar el dolor de cabeza
El estrabismo adquirido ser generalmente incomitante, es decir, la
magnitud de la desviacin variar dependiendo de la posicin de mirada.
Este tipo de estrabismo estar asociado a parlisis de los pares craneales III,
IV y/o VI.
Por otro lado, encontramos los problemas binoculares no estrbicos,
entre los que cabe destacar la insuficiencia de la convergencia, el exceso de
divergencia, la visin binocular ineficaz, la disminucin de las amplitudes
fusionales y la disminucin de la estereopsis.
Todas estas alteraciones sern descritas a continuacin, as como su base
neurolgica y anatmica.

85
4.3.1. ESTRABISMO
El estrabismo es la condicin ocular en la cul las lneas de mirada de
ambos ojos no se cruzan en un mismo punto de fijacin, resultando as una
desviacin manifiesta de los ejes visuales. El estrabismo podr ser comitante
(la magnitud de la desviacin es constante en todas las posiciones de mirada)
o incomitante (la desviacin difiere ms de 5 entre las distintas posiciones
de mirada). Como ya hemos mencionado anteriormente, cuando se produce
una lesin cerebral adquirida, puede darse un estrabismo incomitante,
consecuencia de una parlisis o paresia de alguno de los pares craneales que
inervan la musculatura extraocular; aunque tambin pueden darse
estrabismos comitantes como consecuencia a la descompensacin del
sistema binocular.
a. ESTRABISMOS INCOMITANTES
El paciente con parlisis o paresia de alguno de los pares craneales
manifestar como sntoma principal la diplopia, unida a la inclinacin de
alguna de las imgenes. De igual forma presentar una deficiencia en la
localizacin espacial. En algunos casos podr quejarse de dolor ocular,
aunque seguramente, est medicado por ello.
Signos caractersticos de este tipo de estrabismo sern: la desviacin
ser menor cuando fije el ojo bueno (desviacin primaria) que cuando fije el
ojo malo (desviacin secundaria). As mismo el paciente mostrar una
posicin anmala de la cabeza (principalmente en direccin al campo del
msculo afectado). No obstante, veremos otra serie de signos y sntomas en
funcin de cada tipo de parlisis.

86
Parlisis del IV par

El IV par craneal o nervio troclear inerva al msculo oblicuo
superior. Las acciones de este msculo sern inciclotorsin (1), depresin
(2) y abduccin (3), de modo que una parlisis del IV par impedir al
oblicuo superior realizar dichas acciones.
Sntomas: visin doble ocasional en VP
Signos:
leve hipertropia en posicin primaria de mirada (PPM) unida a una

excicloforia (slo estar actuando el oblicuo inferior, puesto que los
rectos permanecen equilibrados).
Motilidad: (versiones) limitada en mirada inferior y nasal.
Tortcolis: cabeza girada hacia el lado contrario al ojo afectado con el
mentn hacia el lado del ojo afectado, hacia abajo y hacia delante.
Tratamiento: entrenamiento visual para mejorar la fusin y compensacin

prismtica.
Parlisis del VI par
El VI par craneal o nervio motor ocular externo inerva al msculo
recto externo. La accin de este msculo ser nicamente la abduccin.
Sntomas: diplopia ocasional en mirada lateral.
Signos:
Ligera endotropia en PPM que aumenta en mirada lateral (versin

hacia el lado del ojo afectado), proptosis en abduccin y parlisis de
la divergencia.
Motilidad: (versiones) limitacin parcial o total de la abduccin.
Tortcolis: cabeza girada hacia el lado del ojo afectado.
Tratamiento: prismas para eliminar la diplopia.

87
Parlisis del III par

El III par craneal o nervio motor ocular comn inerva al msculo
recto superior, recto inferior, recto medial, oblicuo superior y elevador del
prpado superior, adems de la musculatura intrnseca del ojo. La parlisis de
este nervio puede presentarse como total o parcial, por lo que los signos
sern distintos en funcin de la rama afectada.
Parlisis total
Sntomas: el paciente percibir diplopia siempre que la ptosis no tape la
pupila.
Signos:
Ptosis, exotropia en PPM y en todas las posiciones del lado del ojo
afectado, ligera hipotropia, midriasis y parlisis de la acomodacin.
Motilidad: (versiones) limitacin total de la adduccin, elevacin y
depresin; (ducciones) parlisis total.
Tortcolis: no presentar una desviacin concreta.
Tratamiento: quirrgico
Parlisis parcial
(Msculo recto medial)
La accin del recto medial es la adduccin. La parlisis de este, de
modo aislado, no suele darse muy frecuentemente, no obstante, es posible.
Sntomas: presentar diplopia solo en mirada horizontal.
Signos:
Exotropia en PPM.
Motilidad: limitacin en la adduccin.
Tortcolis: cabeza girada hacia el lado contrario al ojo afectado.

88
(Msculo recto inferior)

La accin del recto inferior es la depresin (1), exciclotorsin (2) y
adduccin (3). Su afectacin tambin es poco frecuente de modo aislado.
Sntomas: diplopia vertical
Signos: hipertropia del ojo afectado
Motilidad: hipoaccin en el campo de accin del msculo.
Tortcolis: cabeza girada hacia el lado del ojo afectado, mentn hacia
el hombro contrario al ojo afectado, hacia abajo.
Respuesta positiva en los pasos de Parks.
(Msculo recto superior)

La accin del recto superior es la elevacin (1), inciclotorsin (2) y
adduccin (3). La parlisis de ste puede ir acompaada por parlisis del
elevador del prpado superior.
Sntomas: diplopia vertical.
Signos:
Hipotropia del ojo afectado.
Motilidad: hipoaccin en el campo de accin del msculo.
Tortcolis: cabeza girada hacia el lado del ojo afectado, hacia arriba y
atrs con el mentn hacia el lado del ojo afectado.
Respuesta positiva en los pasos de Parks.
(Msculo oblicuo inferior)

La accin del oblicuo inferior es la exciclotorsin (1), elevacin (2)
y abduccin (3). La parlisis de este msculo es poco frecuente y de difcil
deteccin.

89
Sntomas: diplopia vertical.

Signos:
Hipotropia del ojo afectado.
Motilidad: (ducciones) ligera limitacin en el campo del msculo

afectado.
Tortcolis: cabeza girada hacia el lado contrario al ojo afectado,

arriba, atrs, mentn hacia el hombro contrario al del ojo afectado.
Respuesta positiva en los pasos de Parks
b. ESTRABISMOS COMITANTES
Como ya vimos anteriormente, los estrabismos comitantes son
aquellos en los que la desviacin se mantiene constante en todas las
posiciones de mirada. En la lesin cerebral adquirida son menos frecuentes,
pero fisiolgicamente son posibles. Lo que si se demuestra es que en casos
de estrabismo por LCA es mucho ms frecuente la exodesviacin que la
endodesviacin.
La aparicin repentina de una exotropia, depender de la existencia o
no de una desviacin anterior, generalmente una desviacin latente
(exoforia). Debido al accidente, ya sea traumtico o vascular, el sistema
binocular puede descompensarse, haciendo, por ejemplo, que una foria se
manifiesta ahora en forma de tropia.
Exotropia
Se caracteriza por una desviacin hacia fuera de los ejes visuales.
Esta desviacin puede presentarse de manera constante o intermitente,
presentando, a
menudo, valores normales de estereopsis. Las quejas

90
principales de los pacientes con exotropia sern visin borrosa, dolores de

cabeza, diplopia, fatiga ocular y fotofobia.
La EXOTROPIA INTERMITENTE es el tipo de exotropia ms
frecuente (aproximadamente el 85 %), suele ir asociada a defectos refractivos
mipicos leves y suelen darse en edades tempranas. Estas desviaciones
intermitentes pueden dividirse en tres tipos, dependiendo de las
caractersticas de la desviacin y de los sntomas del paciente:
Insuficiencia de convergencia:
Se da cuando la exodesviacin es mayor en visin prxima (VP) que

en visin de lejos (VL).
Presentan
un
coeficiente
de
acomodacin
convergencia
acomodativa (AC/A) bajo.
Se produce fusin en VL pero exotropia intermitente en VP.
Los principales sntomas sern la borrosidad y diplopia intermitente

en VP, stress de cerca y cefaleas. Este tipo de alteracin binocular
presenta buen pronstico.
Tratamiento: entrenamiento visual.
Exotropia bsica
Condicin resultante de una exodesviacin igual en VL y en VP.
El AC/A es normal.
La fusin tanto en lejos como en cerca ser inestable o deficiente.
Sntomas similares a la insuficiencia de convergencia.
Tratamiento: entrenamiento visual.
Exceso de divergencia
La exodesviacin es mayor en VL que en VP.
El AC/A es alto.

91
Presenta fusin en VP y exotropia en VL.
Sntomas: leve diplopia intermitente, visin borrosa ocasional debido

al esfuerzo acomodativo que hace en VL.
Tratamiento: Entrenamiento visual.
Nota: la insuficiencia de convergencia y el exceso de divergencia podrn ser considerados

trastornos binoculares no estrbicos cuando la desviacin sea menor.
Por su parte, la EXOTROPIA CONSTANTE es ms frecuente en
adultos, y suele ir asociada a ambliopa, correspondencia retiniana anmala o
fijacin excntrica. En el caso de pacientes con lesin cerebral, est
exotropia ser de tipo secundario.
El tratamiento que se propone para las exotropias constantes ser la mejor
compensacin
ptica,
sobretodo
si
existe
ambliopa,
obturacin,
compensacin con prismas BN y ciruga, como tratamientos pasivos, y el

entrenamiento visual como tratamiento activo.
4.3.2. ALTERACIONES BINOCULARES NO

ESTRBICAS
Este tipo de alteraciones se dan tambin con frecuencia en la lesin
cerebral adquirida y se producirn, generalmente, por una descompensacin
en el sistema de vergencias.
La convergencia es la capacidad que tienen los globos oculares para
fijar sus ejes visuales en un punto cercano. Como ya es sabido, la
convergencia es un proceso ligado al proceso de acomodacin y a la miosis
92
pupilar. Esto se debe a un conjunto de fibras parasimpticas que viajan por

el nervio oculomotor comn sinaptando tambin con el ganglio ciliar,
llegando hasta el msculo ciliar y el esfnter pupilar, as como a los msculos
extraoculares inervados por el III par, en concreto con el recto medial. No
obstante se cree que existe un centro mesenceflico que controla los
movimientos de convergencia y divergencia. La prueba de ello es que en
patologas como tumores de la glndula pineal que ejercen presin sobre el
techo del mesencfalo se producen alteraciones de la convergencia y/o de la
divergencia.
Por todo esto ser muy frecuente que en la lesin cerebral adquirida
se produzca algn tipo de alteracin de esta habilidad. Las ms frecuentes
sern la insuficiencia de convergencia, el exceso de divergencia, la disfuncin
de vergencia fusional y la visin binocular ineficaz.
Insuficiencia de convergencia
La insuficiencia de convergencia es la incapacidad para llevar a cabo
y/o mantener la convergencia suficiente para una visin binocular
confortable en distancias prximas. Suele venir producida por una
exodesviacin, que podr derivar en exotropia.
Sntomas: astenopa despus de trabajo prolongado en VP, problemas de
rendimiento tanto en lectura como en comprensin, borrosidad en la lectura,
reflejo visuopostural (REVIP) corto y diplopia ocasional, que en los casos
ms extremos se eliminar mediante supresin.
Signos:
PPC alejado.
Test de fusin: supresin intermitente.
CT y forias: exoforia alta en VP y exoforia baja u ortoforia en VL
Vergencias (BE #10 y #16) ligeramente menores que la norma
ARN bajo, ARP normal

93
AC/A bajo
Tratamiento: entrenamiento visual

Exceso de divergencia
El exceso de divergencia se manifiesta como una exoforia alta en VL
que puede convertirse en una exotropia.
Sntomas: Generalmente suele ser una alteracin asintomtica. En ocasiones
se puede producir diplopia intermitente y visin borrosa en VL y fotofobia.
Signos:
Alta exoforia en VL, mayor que en VP

AC/A alto
Fusin plana afectada
Vergencias (BE normal pero insuficiente para compensar la
exodesviacin)
Tratamiento: Entrenamiento visual

Visin binocular ineficaz o inestable
Esta alteracin de la binocularidad se caracteriza por presentar un
cuadro clnico variado y diferente en cada paciente.
Sntomas: dolores de cabeza, visin borrosa, y diplopia ocasional en VP, fatiga
visual, incapacidad para mantener las tareas de visin prxima de manera
eficaz durante perodos prolongados.
Signos:
Inestabilidad e inconsistencia de los resultados

Supresiones intermitentes y estereopsis reducida
Flexibilidad acomodativa lenta
Vergencias: valores reducidos e inestables.

94
ARN y ARP (#20 y #21) inestables.

AC/A normal
Retinoscopa de cerca (#5) y retraso acomodativo (#14a y #14b)
variables.
Tratamiento: Entrenamiento visual
Disfuncin de vergencia fusional

La disfuncin de vergencia fusional es una disfuncin de la visin
binocular en la que tanto la convergencia como la divergencia estn
disminuidas.
Sntomas: tensin ocular, dolores de cabeza, incapacidad para atender y
concentrarse, problemas de lectura (eficacia y comprensin), lagrimeo, visin
borrosa.
Signos:
Forias normales en lejos y cerca

Vergencias: vergencias fusionales positiva y negativa reducidas, as
como la flexibilidad de vergencias.
ARN y ARP (#20 y #21) reducidos
Inflexibilidad acomodativa
Supresin central intermitente
AC/A normal
Tratamiento: Terapia visual

95
4.4. CAMPO VISUAL.

El campo visual monocular es el rea del espacio en el cul se
perciben estmulos visuales con la mirada fija en una determinada posicin.
Se consideran valores normales cuando el campo visual abarca 60
en la zona nasal y superior, 100 en la temporal y 75 en la inferior.
Los campos visuales de cada ojo se solapan para dar lugar a la visin
binocular obteniendo as el mayor grado de visin en profundidad.
Los estmulos visuales percibidos viajan a travs de la va visual hasta
alcanzar la corteza visual. Si se lesiona la va visual habr un defecto
campimtrico.
Alteraciones campimtricas
Fig 9. Alteraciones campimtricas

96
Existen tres tipos de defectos: escotomas, hemianopsias y

cuadrantanopsias.
ESCOTOMAS
Es un rea de ceguera parcial o completa dentro de los lmites de un
campo visual normal. .
Se observan dos tipos:
-escotoma absoluto: hay prdida total de la visin en esa rea.
-escotoma relativo: hay una prdida parcial, de modo que permite la
visin de algunos estmulos pero de otros no.
Tambin se puede clasificarlos por su forma y localizacin.
Segn su forma un escotoma puede ser: circular, oval, anular,
arciforme y cuneiforme.
Pueden localizarse en la zona central, paracentral, pericentral,
centrocecal, aumento de la mancha ciega y perifricos.
Estos escotomas pueden ser el resultado de opacidades en los
medios, alteraciones maculares, retinianas, del nervio ptico, de coroides,
txicos y glaucoma.
En la zona temporal, a unos 15 del punto de fijacin, existe un
escotoma fisiolgico que recibe el nombre de mancha ciega y que
corresponde a la proyeccin de la papila.
HEMIANOPSIAS
Es la ceguera en la mitad del campo visual binocular. Puede tener
respeto vertical u horizontal.

97
Se clasifican en hemianopsias
Heternimas
Homnimas
Altitudinales
Las hemianopsias heternimas se producen como consecuencia
de lesiones en el quiasma ptico.
Pueden
ser
bitemporales,
afectndose
ambos
hemicampos
temporales, o binasales, afectndose las fibras temporales que dan lugar a un

defecto en ambos hemicampos nasales, mantenindose en ambos tipos el
respeto vertical.
Dependiendo de donde se localiza la lesin se observara un tipo u
otro.
Si la lesin se encuentra en el centro del quiasma en su porcin ms
anterior se observar una hemianopsia heternima bitemporal. Si por el
contrario se encuentra en su parte ms posterior, dar lugar a una
hemianopsia macular bitemporal.
Si se produce una lesin en la parte ms posterior del nervio ptico
se encontrar en las pruebas campimtricas un escotoma de la unin. El
escotoma de la unin est compuesto por un escotoma ipsolateral a la lesin
ms una cuadrantanopsia temporal superior contralateral.
Cuando se lesiona la parte lateral del quiasma se produce un defecto
total ipsolateral y una hemianopsia temporal contralateral.
Las hemianopsias heternimas bitemporales se deben a tumores en
la hipfisis, en la silla turca, en el seno esfenoidal, a craneofaringiomas, a
dilatacin del III ventrculo o a neuritis del quiasma.

98
Las hemianopsias heternimas binasales son producidas por

aneurismas de la cartida interna, calcificaciones de la cartida interna,
tumores del III ventrculo y fracturas de la base del crneo.
Las hemianopsias homnimas son consecuencia de lesiones en la
parte retroquiasmtica de la va visual, debidas a tumores en el lbulo
parietal o temporal, a alteraciones vasculares o a traumatismos.
Pueden ser hemianopsias homnimas derechas, izquierdas, dobles,
con respeto macular o no, manteniendo el respeto vertical.
Cuando la lesin se localiza en la parte ms anterior (cintillas) el
defecto campimtrico ser ms incongruente, es decir, el defecto
campimtrico en el hemicampo ciego de un ojo no va a ser simtrico al del
otro ojo. Cuanto ms congruente sea la alteracin campimtrica, ms
posterior se localizar la lesin en la va visual.
Si hay respeto macular en el campo visual entonces la lesin se
encuentra en la corteza visual, si por el contrario la lesin se encuentra en
cintillas, cuerpo geniculado lateral o en radiaciones no habr respeto
macular.
Lesiones en el cuerpo geniculado lateral tambin pueden dar lugar a
otro tipo de defecto campimtrico que es la sectoranopsia. Siempre son
homnimas y muy congruentes.
Las lesiones en la corteza visual dan lugar a defectos con respeto
macular. Si la lesin se sita en la regin ms anterior podemos tener prdida
de la media luna temporal (alteracin muy perifrica). Las lesiones ms
posteriores en corteza producen alteraciones campimtricas maculares.

99
Las hemianopsias altitudinales se dan con menos frecuencia y

pueden ser superiores, inferiores, simtricas o cruzadas, manteniendo el
respeto horizontal.
Son debidas a neuritis pticas isqumicas, a tumores hipofisiarios y
menngeos, a meningitis, a ateromas o hemorragias de la arteria basilar, a
ectasia de la arteria cartida interna o a traumatismos.
CUADRANTANOPSIA
Es la ceguera en un cuadrante del campo visual unilateral o bilateral.
Pueden ser heternimas u homnimas. Si son heternimas pueden
ser bitemporales superiores o inferiores, y binasales superiores o inferiores.
Si son homnimas sern derecha superior o inferior e izquierda superior o
inferior.
Son consecuencia de tumores en el lbulo temporal o parietal, de
alteraciones vasculares y de traumatismos.
La cuadrantanopsia homnima superior es signo de tumor en el
lbulo temporal.
Las alteraciones en el campo visual que se producen en la lesin

cerebral adquirida pueden tener como consecuencia:
Dificultad en la orientacin espacial.
Problemas en la movilidad en el rea de campo afectada.
Dificultad en la lectura y escritura.
Falta de atencin en el rea alterada.

100
Disminucin de la coordinacin motora gruesa y fina.
Dificultad en la bsqueda de objetos.
Visin nocturna disminuida.
Prdida de equilibrio.
Prdida de la imagen del cuerpo bilateral.
Que el sujeto se sobresalte al ver aparecer un estmulo en su campo

alterado.

101
4.5. PUPILAS
La pupila es un orificio circular situado en la parte central del iris,
que se encarga de la regulacin de la cantidad de luz que llega a retina, de la
reduccin de las aberraciones cromtica y esfrica, y del incremento de la
profundidad de foco.
Su apertura es variable y est regulada por dos msculos, el esfnter y
el dilatador de la pupila.
El esfnter de la pupila est inervado por el sistema nervioso
parasimptico, mientras que el dilatador lo est por el simptico.
La pupila en condiciones normales es circular, de color negro y est
situada en la parte central del iris. Ambas pupilas deben presentar el mismo
tamao, si no es as el sujeto presentar anisocoria.
Se considera que una pupila presenta un tamao normal cuando su
dimetro oscila entre los 3 y 5mm. Si fuera menor de 2mm tendra miosis y
si fuera mayor de 6mm midriasis.
LOS REFLEJOS PUPILARES

CONTROL
NEUROLOGICO
DEL REFLEJO
LA LUZ O
FOTOMOTOR.
Los fotorreceptores de la retina captan el estimulo luminoso; la
informacin viaja a travs del nervio ptico, quiasma y las 2/3 partes de las
cintillas pticas hasta alcanzar a los ncleos pretectales, situados en el
mesencfalo a la altura de los tubrculos cuadrigminos anteriores.
Las fibras temporales terminarn en el ncleo pretectal ipsolateral y
las nasales en el contralateral.

102
De cada ncleo pretectal

salen fibras a ambos ncleos de
Edinger-Westphal. As cuando se
presente un estmulo luminoso en
ojo
se
desencadenar
la
contraccin pupilar en ambos ojos

y el tamao de las dos pupilas ser
igual.
Las fibras procedentes de
cada ncleo de Edinger-Westphal
(fibras preganglionares) forman la
Fig 10. Reflejo a la luz
parte parasimptica del III par craneal hasta alcanzar el ganglio ciliar. Las
neuronas posganglionares abandonan el ganglio ciliar a travs de los nervios
filiares cortos que van a inervar el esfnter de la pupila.
CONTROL NEUROLOGICO DE LA SINCINESIA DE LA VISION

DE CERCA
Esta sincinesia implica que al mirar de un objeto lejano a uno
cercano se produzca convergencia, miosis y acomodacin. El centro de este
reflejo de cerca est mal definido aunque se cree que podra localizarse en el
rea 19 de Brodmann. Despus las fibras viajaran hasta el mesencfalo
donde se encuentran los ncleos de Perlia y Edinger-Wetphal que mediaran
esta sincinesia. A partir de aqu el control neurolgico es el mismo que el de
la va del reflejo fotomotor.

103
CONTROL NEUROLOGICO DEL REFLEJO A LA OSCURIDAD

La fibras viajan por la va
visual
hasta
los
dos
tercios
posteriores de las cintillas pticas,

donde se decusan para llegar a los
tubrculos
cuadrigminos
al
hipotlamo posterior. Despus las

fibras se
dirigen
a travs de
Troncoencfalo hacia el centro

cilioespinal de Budge localizado en
la mdula espinal. De aqu
las fibras simpticas ascienden hasta
alcanzar el ganglio cervical superior,
donde hacen sinapsis y salen como
Fig 11. Reflejo a la oscuridad
fibras posganglionares para alcanzar a travs de los nervios ciliares largos y

cortos el dilatador de la pupila.
EXPLORACIN PUPILAR
Para realizar una adecuada exploracin hay que observar:
- Reflejo fotomotor directo: Al iluminar un ojo con una luz puntual se contrae la
pupila.
- Reflejo motor consensual: Al iluminar un ojo con una luz puntual se contrae la
pupila contralateral.
- Reflejo de acomodacin-convergencia: Al observar un objeto en visin prxima se
contraen ambas pupilas.
- Reflejo de dilatacin pupilar: Se produce siempre que cese cualquier estmulo
que provoque la constriccin y, adems, por la oscuridad y la visin lejana.

104
ALTERACIONES DE LOS REFLEJOS PUPILARES.

La lesin cerebral adquirida puede provocar alteraciones en los
reflejos pupilares. Dependiendo de la localizacin de la lesin estarn
presentes unos sndromes u otros.
Alteracin en el reflejo a la luz

1. DEFECTO PUPILAR AFERENTE ABSOLUTO
Causa: lesin completa en la va aferente prequiasmtica.

Frecuentemente por lesin completa del nervio ptico.
Caractersticas:
- cuando se estimula el ojo sano, hay reaccin directa y
consensual.
- cuando se estimula el ojo ciego no hay reaccin
directa ni consensual.
- sin estimulo las pupilas son iguales
- el reflejo de cerca est conservado en ambos ojos
2. DEFECTO PUPILAR AFERENTE RELATIVO
Causa: lesin parcial en la va aferente prequiasmtica, ya sea

por enfermedad retiniana grave o por lesin incompleta del
nervio ptico.
Caractersticas:
- cuando se estimula el ojo sano, hay reaccin directa y
consensual.
- cuando se estimula el ojo ambliope hay reaccin
directa consensual perezosa.
- sin estimulo las pupilas son iguales.
- el reflejo de cerca est conservado en ambos ojos.
- existe el fenmeno de escape pupilar.

105
3. REACCIONES HEMICINETICAS O PARLISIS

HEMIANOPSICA DE WERNICKE
Causa: lesin en la va aferente a nivel quiasmtico o en los

2/3 anteriores de las cintillas pticas.
Caractersticas:
-
cuando se estimula la mitad sana, hay reaccin

directa y consensual.
cuando se estimula la mitad ciega no hay reaccin
directa ni consensual.
sin estimulo las pupilas son iguales
el reflejo de cerca est conservado en ambos ojos
4. LESIONES DE NEURONAS INTERNUNCIALES CRUZADAS.

LESION UNILATERAL
Causa: lesin en la va intercalar a nivel de una de las

neuronas internunciales cruzadas por tumores en el
acueducto de Silvio, hemorragias e infartos en el mesencfalo
o pinealoma.
Caractersticas:
- cuando se estimula la va sana, hay reaccin directa y
consensual.
- cuando se estimula la va alterada si hay reaccin
directa y no consensual.
- sin estmulo las pupilas son iguales

106
5. LESIONES DE NEURONAS INTERNUNCIALES CRUZADAS.

LESION BILATERAL
Causa: lesin en la va intercalar a nivel de ambas neuronas

internunciales cruzadas por tumores en el acueducto de
Silvio, hemorragias e infartos en el mesencfalo o pinealoma.
Caractersticas:
- cuando se estimula un ojo hay reaccin directa y no
consensual.
- cuando se estimula el otro ojo si hay reaccin directa
y no consensual.
- presenta anisocoria de contraccin alternante.
6. PUPILAS MESENCEFALICAS O TECTALES
Causa: lesin en la va intercalar a nivel de las neuronas

internunciales cruzadas y directas por tumores en el
acueducto de Silvio, hemorragias e infartos en el mesencfalo
o pinealoma.
Caractersticas:
-

pupilas midriticas.
no hay reaccin miosica a la luz.
el reflejo de cerca est conservado en ambos ojos.
fenmeno de disociacin.
107
7. SNDROME DE PARINAUD
Causa: tumores que lesionan selectivamente las fibras

intercalares cruzadas y directas como el pinealoma.
Caractersticas:
- pupilas midriticas.
- pupilas fijas que no responden a la luz.
- el reflejo de cerca est conservado en ambos ojos.
- fenmeno de disociacin.
- limitacin de la mirada hacia arriba, retraccin
parpebral y nistagmus retractorio convergente.
8. PUPILAS DE ARGYLL-ROBERTSON
Causa: lesin en la va aferente-eferente a nivel mesenceflico

por neurosfilis.
Caractersticas:
- la afectacin suele ser bilateral pero asimtrica.
- pupilas pequeas e irregulares.
- fenmeno de disociacin.
- las pupilas presentan dilatacin pobre al administrar
midriticos.
9. SNDROME DE WEBER O PUPILA DE ADIE

PREGANGLIONAR
Causa: lesin en la va eferente a nivel de la neurona

preganglionar por lesin completa en el III par craneal.
Caractersticas:
-

midriasis.
anisocoria.
alteracin de la motilidad ocular.
fotofobia
ptosis
108
- al iluminar el ojo que presenta midriasis no hay

reaccin directa y si consensual.
- al iluminar el ojo que no presenta midriasis hay
reaccin directa y no consensual.
- puede acompaarse de hemipleja completa
contralateral y de parlisis facial contralateral.
10. SNDROME DE HOLMES-ADIE O PUPILA
DE ADIE

posganglionar por lesin en los nervios filiares cortos.
Caractersticas:
-
midriasis.
anisocoria.
fotofobia
el reflejo a la luz est abolido o es perezoso.
el reflejo de cerca est abolido o es perezoso.
Alteracin en el reflejo a la oscuridad
1. SNDROME DE CLAUDIO- BERNARD-HORNER O HORNER

PREGANGLIONAR

preganglionar por tumor
de Pancoast, aneurismas y
diseccin carotideos y articos, por lesiones cervicales

(amgdalas, traumatismo, posquirrgicas).
Caractersticas:
- miosis.
- anisocoria.
- ptosis parpebral y elevacin del prpado inferior.
- el reflejo a la luz y de cerca conservados.
- hipotona muscular transitoria.

109
- anhidrosis, vasoconstriccin en cara y cuello

homolateral.
- heterocroma del iris si la lesin es congnita o de
larga duracin.
- la pupila afectada de dilata con lentitud.
2. SNDROME DE RAEDER O HORNER POSGANGLIONAR

posganglionar por aneurismas de la arteria cartida interna,
tumores nasofaringeos, otitis media.
Caractersticas:
miosis.
anisocoria.
ptosis parpebral y elevacin del prpado inferior
el reflejo a la luz y de cerca conservados.
hipotona muscular transitoria.
heterocroma del iris si la lesin es congnita o de
larga duracin.
- la pupila afectada dilata con lentitud.
-
Cuando se realiza un examen optomtrico a un paciente que ha sufrido una

lesin cerebral adquirida, debemos prestar especial atencin a los reflejos pupilares, ya que
nos indicaran si la va est intacta o por el contrario presenta alguna alteracin y su
localizacin.

110
4.6. LOCALIZACIN ESPACIAL Y ESQUEMA

CORPORAL
La localizacin espacial es una habilidad visuo-perceptual que
permite al sujeto conocer la situacin de los objetos en el espacio y su
movimiento en el campo visual.
Esta habilidad es el resultado de la integracin de mltiples
aferencias procedentes del sistema vestibular, visual, somatosensorial y de
los mecanismos de la memoria espacial, que son esenciales para desarrollar
una adecuada localizacin espacial.
Dicha integracin se realiza en la corteza parietal posterior (rea
asociativa), ms concretamente en el rea 7. En esta regin parietal,
encargada de la percepcin espacial, se distinguen 2 zonas: 7a y 7b. En el
rea 7a se representa el espacio alocntrico (ms lejano) y se encarga de guiar
los movimientos oculares de seguimiento, mediante conexiones con las reas
oculomotoras. El rea 7b est encargada de la percepcin
del espacio
peripersonal (ms cercano) y est implicada en el movimiento de la mano,

manteniendo conexiones con las reas premotoras frontales. En ambos
espacios se toma como punto de referencia el esquema corporal que es
sobre el que se establece las relaciones espaciales, aunque el lbulo parietal
responde a localizaciones espaciales relacionadas con aspectos referenciales
mltiples dentro del esquema corporal, en los que intervienen la localizacin
de los ojos y de la cabeza tambin.
Para todo este proceso es necesaria la corteza prefrontal que se
encarga de organizar y planear las actuaciones futuras del individuo,
manteniendo una estrecha relacin el lbulo temporal y parietal. Tambin es

111
conocida la relacin del lbulo parietal con una porcin de la corteza frontal,
ligada a la organizacin de los movimientos oculares.
Si se produce una inconsistencia de la informacin del cualquiera de
los sistemas aferentes puede dar lugar a una disfuncin de los centros
parietales, surgiendo una percepcin alterada de la posicin de los objetos.
Pero, aun funcionando mal alguno de los sistemas, los centros corticales
podrn utilizar otras aferencias y conseguir que la localizacin espacial se
normalice.
La localizacin espacial tiene un importante papel en los
movimientos que ejecuta el sujeto. Es por ello que lesiones de esta zona
darn alteraciones de la percepcin espacial y del movimiento de los objetos
en el espacio. As mismo, se pueden dar dificultades para realizar el
movimiento de la extremidad superior guiados visualmente (ataxia ptica).
Otra de las alteraciones que se pueden dar es la heminegligencia. Se ha
comprobado que en la mayora de los sujetos existe una mayor implicacin
del hemisferio derecho en la localizacin espacial, por lo tanto ser mas
frecuente que la heminegligencia se produzca cuando se lesione el lado
derecho.
El esquema corporal desempea un papel fundamental en la
integracin de la localizacin espacial, al ser ste el punto de origen para
todos los movimientos e interpretaciones de las relaciones exteriores. Si el
esquema corporal est alterado la realizacin de estos movimientos y la
percepcin de las relaciones se elaborarn defectuosamente.
J. Le Boulchd define el esquema corporal como la intuicin global o
conocimiento inmediato de nuestro cuerpo, ya sea en estado de reposo o
movimiento, en funcin de la interrelacin de sus partes y, sobre todo, de su
relacin con el espacio y los objetos que nos rodean.
112
Para el desarrollo adecuado de un esquema corporal se requiere una

maduracin del sistema nervioso que facilite informacin tctil, quinestsica,
propioceptiva y visual, adems de una organizacin mnima espaciotemporal y una nocin precisa de lmite corporal con respecto al objeto que
va a depender de la accin del sujeto, del medio que le rodea, de la relacin
con otras personas y de la afectividad de esta relacin as como de la
representacin que se hace el sujeto de s mismo.
Para iniciar el proceso mediante el cual se va establecer el esquema
corporal, la informacin sensorial (tctil, propioceptiva, visual, cinestsica,
auditiva, vestibular, gustativa, olfativa) se dirige hasta el tlamo y de ah a la
corteza somatosensorial primaria. En la corteza somatosensorial primaria y
secundaria existe una representacin somatotpica del cuerpo. As el cerebro
posee una representacin ordenada del espacio personal (conciencia corporal).
Las reas somatosensoriales primaria y secundaria estn conectadas con el
rea parietal posterior que integra la informacin somatosensitiva junto a
otras modalidades sensitivas (visual, auditivo) necesarias para conocer el
espacio peripersonal (el que est al alcance de la mano), el espacio alocntrico (el
entorno ms amplio que rodea el cuerpo) y el espacio imaginado y recordado.
El desarrollo del esquema corporal es un proceso complejo que no
termina hasta aproximadamente los 12 aos, momento en el cual el sujeto
conoce su espacio personal, el peripersonal, el alocntrico, el imaginado y el
recordado gracias a la interaccin entre el sujeto y el medio.
Como ya mencionamos con anterioridad, este esquema corporal es el
producto de la integracin de diversas informaciones sensoriales. La
informacin de tipo propioceptiva, vestibular y quinestsica permitir que el
cerebro tome conciencia de todas las partes del cuerpo, agrupando esta
informacin en sectores o segmentos (laterales, superior-inferior, anteriorAndrs lvarez Fernndez
113
posterior). El equilibrio entre cada grupo de segmentos corporales dar

como resultado una serie de lneas medias, imprescindibles para establecer
correctamente el esquema corporal.
Se pueden producir alteraciones en el esquema corporal debidas a
lesiones en el lbulo parietal. Las ms comunes son la autotopagnosia, la
agnosia digital o una desorientacin derecha-izquierda que se
trata de
alteraciones derivadas de un defecto en el conocimiento, tanto semntico

como topogrfico del cuerpo. Otras alteraciones son la ataxia ptica, una
alteracin producida por una falta de coordinacin entre nuestro espacio
corporal y el espacio de apresamiento y la heminegligencia espacial. A
continuacin se explicarn brevemente estas alteraciones:
heminegligencia es la incapacidad de percibir, orientarse, actuar o

responder a un estmulo que se presenta contralateral a la lesin
cerebral. Esta incapacidad no es debida a trastornos elementales
sensoriales o motores.
autotopagnosia es la incapacidad para reconocer o para localizar las

diversas partes del cuerpo como consecuencia de una lesin orgnica
cerebral.
agnosia digital es la incapacidad de reconocer, mostrar y nombrar

los distintos dedos de la mano ya sea propia o de otra persona.
desorientacin derecha-izquierda consiste en una dificultad para

identificar la derecha y la izquierda en el mismo, en otras personas y
en objetos. Suele asociarse a agnosia digital, acalculia y agrafia.

114
ataxia ptica es la incapacidad para alcanzar los objetos guindose

por la visin. Existe un fallo en la transformacin de la localizacin
retinotpica al sistema de coordenadas centrado en el cuerpo,
necesario para la planificacin de los movimientos. El paciente
puede alcanzar partes de su propio cuerpo de forma precisa.
Sndrome de desplazamiento de la lnea media: es habitual

encontrar hemiparesia o hemiplejia en pacientes que han sufrido una
LCA. En estos casos, el equilibrio entre los segmentos corporales se
romper, puesto que la informacin de uno de los lados corporales
quedar distorsionada. El resultado de este desequilibrio ser el
desplazamiento de la lnea media corporal hacia el lado sano. Este
proceso, tendr repercusiones en todo el organismo. Visualmente,
tambin se percibir este desplazamiento: cuando a un paciente con
este sndrome se le expone un punto de fijacin mvil y se le pide
que nos avise cuando el estmulo est frente a su nariz, ste dar una
respuesta alterada, desplazando su lnea media hacia el lado menos
afectado. Esto tambin ocurrir en el eje corporal antero-posterior.
Una de las consecuencias de este sndrome ser que el paciente
adopte una postura anmala, inclinndose hacia un lado
(desplazamiento lateral), hacia delante o hacia atrs (desplazamiento
antero-posterior). Desde el punto de vista de la binocularidad, este
sndrome podr poner de manifiesto exodesviaciones (tropia o foria).
Sndrome de deficiencia postural: este sndrome es el producto de

una informacin propioceptiva alterada. Cuando adoptamos
posturas incorrectas, de manera repetida y prolongada, los receptores
propioceptivos captarn informacin distorsionada acerca de la
situacin muscular del cuerpo. Con el paso del tiempo, esta
informacin ser tomada como normal, integrndose de forma

115
constante en el esquema corporal, de modo que ste puede quedar

modificado.
Al producirse una lesin cerebral adquirida puede alterarse el esquema corporal y/o la
localizacin espacial, adquiriendo una percepcin espacial alterada que impedir al
paciente orientarse, localizar objetos, tener una buena buna coordinacin visuomotriz.

116
4.7. SISTEMA VESTIBULAR, EQUILIBRIO Y

PROPIOCEPCIN
El equilibrio es el estado por el cual el cuerpo conserva una postura
estable, contrarrestando la accin de la gravedad. De este modo el equilibrio
sera el centro del funcionamiento corporal. El sentido del equilibrio es de
los primeros sistemas que se desarrolla en su totalidad, ya que a las 16
semanas en el tero ya es operativo, aportando al feto sentido de direccin y
orientacin.
El sistema de mantenimiento de equilibrio est formado por:
Sistema vestibular (odo interno): capta las pequeas variaciones de

presin asociadas a los movimientos de cabeza en los distintos
planos del espacio. Proporciona control de la postura y el equilibrio.
Sistema visual: capta la seal visual, proporciona informacin

acerca de la orientacin de los objetos y del propio individuo as
como la direccin y sentido de los distintos movimientos, permite
captar la percepcin de la profundidad
Sistema somatosensorial y propioceptivo: sistema de receptores

repartidos por todo el cuerpo que informan de su posicin y estado.
Principalmente reciben informacin de msculos y articulaciones,
acerca de la relacin existente entre un segmento del cuerpo y otro,
informacin de los pies acerca de su posicin y la superficie de
apoyo; tambin se encarga de la recuperacin del equilibrio
cuando hay perturbaciones.
Estos tres sistemas estarn integrados con el fin de lograr la orientacin en el

entorno y el equilibrio
117
SISTEMA VESTIBULAR
Los receptores del sistema vestibular estn localizados en la parte
interna del odo y su funcin es controlar y hacer ajustes a cualquier
movimiento de la cabeza o del entorno. Esto lo consigue por medio de
clulas receptoras capaces de captar modificaciones de presin de muy baja
frecuencia que mandarn esa informacin a travs del nervio vestibular hasta
la corteza cerebral, donde ser integrada junto con otras informaciones de
tipo visual, auditivo, tctil, motor creando as sensaciones ms complejas.
Repaso anatmico:
El sistema vestibular es considerado como un sistema perifrico que
enva informacin al sistema nervioso central. Como ya hemos visto
anteriormente, el aparato vestibular constituye la parte ms interna del odo,
situndose dentro de la porcin petrosa del hueso temporal y formando
parte del complejo vestbulococlear.
El aparato vestibular, tambin conocido como laberinto seo, est
constituido por una serie de cavidades, cubiertas de tejido membranoso, en
cuya oquedad encontramos la endolinfa (lquido claro y albuminoso).
Estructural y funcionalmente podemos hablar de varias partes diferenciadas
dentro del aparato vestibular: por un lado encontramos los canales o conductos
semicirculares (tres conductos orientados en los tres planos del espacio, -la
posicin exacta de estos canales refleja geomtricamente las acciones
funcionales de los msculos extraoculares como consecuencia de su
insercin en los globos oculares-, en cuyo interior encontramos crestas
sensoriales formadas por clulas ciliadas, receptoras especficas de
aceleraciones y desaceleraciones), el utrculo (lugar donde desembocan los
conductos semicirculares; en su interior existe una mcula zona receptora,
118
dnde estn ubicadas clulas sensitivas que perciben la inclinacin del

cuerpo en el espacio), el sculo (unido al utrculo por un conducto y tambin
dotado de una mcula sensitiva con funciones tanto auditivas como
equilibratorias), y el conducto endolinftico (entra en contacto con la duramadre
en porcin posterior del peasco).
Cualquier movimiento del cuerpo, particularmente de la cabeza,
provoca el movimiento de la endolinfa, estimulando as las clulas ciliadas.
El movimiento de stas desencadenar la liberacin de seales nerviosas que
aportaran al cerebro informacin sobre la direccin, ngulo o extensin del
movimiento.
Va vestibular:
La informacin aferente vestibular procedente de las clulas ciliadas
receptoras es transmitida a travs del VIII par (nervio vestbulo coclear).
Tras pasar por el ganglio de Scarpa, la informacin vestibular llega entonces
a los ncleos vestibulares del tronco del encfalo; aqu los axones se bifurcan
en una rama superior que va al ncleo vestibular superior y al cerebelo y en
una rama inferior que va a los ncleos vestibulares medio, inferior y lateral
(los ncleos medio y superior estarn implicados en el movimiento ocular).
Localizacin cortical:
A diferencia de lo que ocurre con otras modalidades
sensoriales, tales como la visin o la audicin, no existe un cortex
vestibular localizado. Distintos estudios con animales identifican
regiones temporales y parietales como receptoras de informacin
vestibular. En cambio, experiencias de estimulacin mediante
electrodos y RMN funcional en humanos, muestran una localizacin
cortical ms difusa: la informacin vestibular sera transmitida a
regiones del cortex de asociacin, las cuales tambin reciben
119
aferencias de centros visuales primarios y secundarios, as como

informacin somatosensorial. Las proyecciones vestibulares se
localizaran en el cortex parietoinsular, regin que tambin responde
a estimulacin somatosensorial y visual.
Integracin vestibular:
Reflejo vestbulo-ocular
El reflejo vestbulo-ocular contribuye al mantenimiento de la fijacin
foveal durante los movimientos de cabeza. Se sabe que cada canal
semicircular tiene importantes conexiones neuronales excitatorias con un
msculo extraocular ipsilateral y con otro contralateral y conexiones
inhibitorias con los msculos antagonistas. Esto, unido a la posicin de
dichos canales, coincidente con las tres dimensiones del espacio, contribuir
a dicho reflejo.
Control postural
El sistema vestibular tambin estar relacionado con el control
postural mediante los reflejos vestbuloespinales. De los ncleos vestibulares
del troncoencfalo, surgen unas vas vestbuloespinales que trasladan
informacin vestibular desde los ncleos lateral y medio hasta las clulas de
las astas anteriores de la mdula espinal. Generalmente, la regin lateral
ejercer control sobre los msculos extensores de las extremidades inferiores
y del tronco, mientras que la regin medial se encargar de movimientos
reflejos de cabeza y parte superior del torso.
Control motor:
Otro tipo de va con origen vestibular sera la va vestbulocerebelar
que conectar los ncleos vestibulares laterales con los ncleos internos del
cerebelo. Estas vas tienen una funcin moduladora sobre las eferencias
motoras, actuando como integradoras de la funcin motora. En el caso del
120
sistema visual, este control se producir por dos vas: la primera ser con
conexiones entre los ncleos vestibulares y la sustancia reticular, encargada,
en parte, del control culomotor; la segunda va sera mediante las
conexiones de los ncleos vestibulares con el cerebelo; ****ste estar
implicado en el control del reflejo vestbulo-ocular, en los reflejos de
equilibrio y en el ajuste de los movimientos sacaditos y de vergencia.
La informacin de los ncleos vestibulares tambin se proyecta hacia
la sustancia reticular, donde se encuentran tambin centros para el vmito,
centros de atencin y alerta, y proyecciones eferentes hacia mdula
encargadas de los reflejos de equilibrio
Disfuncin vestibular
Debido a la disposicin anatmica del aparato vestibular y de su
localizacin cortical, puede verse afectado en las lesiones cerebrales
adquiridas. De este modo, ser muy frecuente que pacientes con este tipo de
lesiones manifiesten sensaciones de mareo o incluso vrtigo.
El vrtigo constituye uno de los sntomas mas especficos de las
lesiones vestibulares, y se produce como consecuencia de una desigual
estimulacin de los nervios vestibulares opuestos o de los ncleos
vestibulares. El vrtigo consiste en una sensacin de movimiento: si la lesin
se produce en los canales semicirculares la sensacin ser de que uno mismo
o el medio que lo rodea est girando; si la lesin se produce en los otolitos
(utrculo y sculo) la sensacin ser de balanceo o desplazamiento.
El mareo es otra forma de presentacin de la disfuncin vestibular.
En este caso, se produce por una alteracin en la integracin sensorial. Los
sntomas que se dan en el mareo son aturdimiento, sensacin de flotar,
visin borrosa y nublada, sensacin de desequilibrio, desorientacin
121
Como ya vimos con anterioridad el sistema vestibular est

relacionado con otros sistemas como el auditivo o el visual, por lo que
cualquier tipo de disfuncin vestibular podr tener tambin manifestaciones
a estos niveles. En el caso del sistema visual, podr verse afectado el reflejo
vestbulo-ocular, dando como resultado una fijacin de la mirada deficiente e
inestable. Visualmente, esto se traduce en una oscilacin de la imagen
cuando el paciente gira la cabeza y en una disminucin de la agudeza visual
con los movimientos oculares y/o de cabeza rpidos. Otra manifestacin
visual importante es el nistagmos, bien sea espontneo (producido por el
desequilibrio tnico de los ncleos vestibulares) o posicional (inducido por
un cambio en la posicin esttica de la cabeza).
Tambin puede verse afectado el reflejo vestbulo-espinal, dando
como resultado una inestabilidad postural. Esto har que el paciente carezca
de ciertas habilidades motoras adems de manifestar un claro desequilibrio,
as como una falta de orientacin en su entorno.
Finalmente, cabe destacar que la disfuncin vestibular no se produce
nicamente como consecuencia directa de una lesin cerebral adquirida, sino
que alteraciones a nivel auditivo, visual, o somatosensorial tambin darn
como resultado este tipo de disfuncin. Desde este punto de vista, la
disfuncin vestibular se dara debido a una falta de integracin de los
sistemas que conforman el equilibrio y a la utilizacin que de cada uno de
ellos ejerza el sujeto. As, puede ocurrir que el equilibrio de una persona
tenga cierta dependencia visual, lo que har que los sntomas aparezcan
cuando el paciente se encuentre en oscuridad y, por lo tanto, no perciba
estimulacin
visual;
puede
ocurrir
tambin
que
aparezca
cierta
hipersensibilidad a la estimulacin visual, lo que har que los mareos y el

desequilibrio se produzcan en ambientes visualmente complejos (sitios con
mucha gente, bosques, coches en movimiento). Por el contrario puede
122
ocurrir que exista cierta dependencia somatosensorial; esto har que los
mareos aparezcan cuando el sistema somatosensorial entra en desacuerdo
con el sistema visual y el vestibular (ejemplo: el sujeto se encuentra en un
vehculo en movimiento; visual y vestibularmente percibe movimiento, pero
somatosensorialmente est en posicin esttica).
SISTEMA PROPIOCEPTIVO
El sistema propioceptivo es un sistema neurolgico que informa al
cerebro de la situacin del cuerpo, agrupando la informacin de cada
segmento del cuerpo, integrndola como un todo corporal y de su relacin
con el espacio. Esto se conoce como localizacin egocntrica.
Como todo sistema neurolgico estar formado por:
Receptores de informacin (propioceptores) y vas aferentes

Existen varios tipos de receptores, repartidos por todo el organismo,
capaces de percibir distintas sensaciones o informaciones:
Cutneos, plantares: son baroreceptores que informan de la

presin ejercida por pies y manos.
Husos neuromusculares: se trata de una estructura en espiral,

que rodea al msculo, conformada por una parte sensorial y
una parte motora.
Sistema de Golgi: se encuentran en los tendones, informando

al cerebro de la fuerza que se est ejerciendo sobre stos.
Receptores articulares: informan sobre el peso que se hace

sobre
la
articulacin,
siendo
importantes
para
el
mantenimiento de una postura correcta.

123
Odo interno: receptores que informan sobre la verticalidad,

directamente relacionados con el sistema vestibular.
El sistema visual contribuye a la propiocepcin informando sobre la localizacin espacial

egocntrica, permitiendo al cerebro conocer la localizacin del cuerpo respecto al espacio y su
relacin con los objetos que lo rodean. A nivel ocular esta propiocepcin puede verse
reflejada en el tono de los msculos extraoculares.
Los receptores aqu situados
relacionarn el tono de msculos agonistas y antagonistas lo que permitir al cerebro

recibir informacin acerca de la vergencia que se est ejerciendo, percibiendo as la
localizacin del objeto.
Estas vas llevan la informacin de los sistemas ms perifricos hacia
el cerebro, y estn directamente relacionadas con otros sistemas.
Vas neurolgicas eferentes

Estas vas llevan la informacin del cerebro a la periferia para
ejecutar las distintas acciones (generalmente movimientos lentos)
La funcin ms importante del sistema propioceptivo ser captar
informacin acerca de:
Temperatura
Dolor
Hambre, sed, sensacin de plenitud
Bienestar o malestar
Fortaleza o debilidad
Tono muscular
Esta informacin se coordina con la informacin proveniente de otras

fuentes sensoriales para desarrollar una respuesta ante ciertos estmulos.
Generalmente esta respuesta ser de tipo mecnica, influyendo en el
movimiento del cuerpo, principalmente en la motricidad fina.

124
Disfuncin propioceptiva
Debido a las numerosas conexiones que el sistema propioceptivo
hace con otros sistemas, cualquier tipo de informacin distorsionada que
provenga de estas fuentes puede afectarle, tanto o ms que la propia
afectacin de los propioceptores. As, en una lesin cerebral adquirida, la
propiocepcin puede verse alterada por distintos motivos, bien sea por
lesin directa de los propioceptores, lesin secundaria de otros sistemas, o
lesin de los ncleos cerebrales responsables de la integracin de esta
informacin.
La consecuencia ms directa de una alteracin del sistema
propioceptivo ser la presencia de deficiencias en la respuesta a estmulos
sensoriales. Estas deficiencias, irn unidas a lesiones derivadas de la lesin
cerebral adquirida, principalmente lesiones de tipo motor, lo que se traducir
en torpeza motriz. Entre las principales disfunciones propioceptivas
encontramos dificultad para mantener una postura erguida (esto puede
derivar en una falta de concentracin); deficiente coordinacin de las dos
manos; falta de sensacin de peligro; disminucin de la habilidad para
ejecutar movimientos finos aprendidos e incapacidad para aprender otros
movimientos.

125
4.8. PERCEPCIN VISUAL

La percepcin visual es la interpretacin que hace el propio
individuo del mundo exterior, a travs de los estmulos recogidos por el
sistema visual, que se ve influenciada por las emociones, cultura, costumbres,
medio que lo rodea, edad, inteligencia, memoria
Este proceso, que aparentemente se realiza de forma automtica y
cotidiana, es algo muy complejo que esconde todo un proceso de
aprendizaje, comparando las nuevas sensaciones con patrones visuales
anteriores. Este aprendizaje perceptual se realiza durante toda la vida, dando
el individuo un sentido lgico y convincente a la informacin recibida,
haciendo una representacin estructurada, simplificada, ordenada, estable y
significativa, que facilitan el recuerdo de lo percibido.
La percepcin visual se ve adems influenciada por la salud ocular y
los problemas en la eficacia visual (estado refractivo, binocular, oculomotor),
que pueden afectar en la entrada de informacin, e interferir en el
procesamiento y posterior respuesta de dicha informacin.
Las alteraciones en la percepcin visual en pacientes con lesin
cerebral adquirida no aparecen aisladas, sino que suelen acompaarse de
problemas cognitivos como alteraciones de la atencin, dficit en la memoria
y en funciones ejecutivas. Dichas alteraciones se producen al quedar
afectado el rea parieto-occipital, que desempea un papel fundamental en
el procesamiento visual, encargndose
del anlisis visuoespacial y
visuoperceptivo del mundo exterior. Este procesamiento visual no se podra

llevar a cabo sin la participacin del lbulo temporal, encargado del
reconocimiento preciso de los objetos y de su conocimiento semntico, y del
lbulo frontal, encargado de organizar y planear las actuaciones futuras.

126
A continuacin se explicarn las principales habilidades perceptuales

as como las consecuencias que tendrn las alteraciones de las mismas.
Habilidades perceptuales
Discriminacin visual: Es la capacidad que posee un individuo para

discriminar o diferenciar un objeto de otro mediante la visin. Esto
se consigue a travs del reconocimiento exacto del objeto
(reconociendo su color, forma, tamao y textura). La alteracin de
esta habilidad dar como resultado una comprensin lectora
reducida ya que se crear confusin trminos muy similares como
por ejemplo cama/como. Adems estos sujetos suelen presentar una
mala mnima diferencia apreciable, es decir, necesitan que dos
objetos tengan caractersticas muy distintas para encontrar
diferencias entre uno y otro.
Memoria visual: Es la capacidad que posee el individuo para reconocer

y recordar la informacin presentada visualmente. Como se ha
mencionado anteriormente el individuo hace una representacin
regular, simple, simtrica, ordenada y comprensible de las formas
percibidas, sin la cual no sera posible la memorizacin del mundo
exterior real. Cuando esta habilidad est disminuida el sujeto va a
presentar dificultades en retener en su memoria todo aquello que ha
percibido visualmente. As por ejemplo, si el individuo estuviera
paseando por una calle y se le preguntara si ha visto algo concreto,
ste no lo recordara, o si se le dijera que repita una secuencia de
nmeros que previamente se le ha mostrado, no lo conseguira.

127
Relaciones visuoespaciales: Es la capacidad que posee el individuo para

percibir la posicin de los objetos con respecto a s mismo y a otros
objetos situados en
diferentes posiciones.
Para
desarrollar
adecuadamente esta capacidad se requiere un correcto conocimiento

del esquema corporal; si no fuera as el sujeto perdera su referencia
para establecer estas relaciones. Cuando esta capacidad se ve alterada
el sujeto confundir letras como p por q, o b por d y no pondr
visualizar giros de figuras tridimensionales sobre los ejes de
coordenadas.
Constancia de forma: Es la capacidad que posee el individuo para

entender que una forma siempre es ella independientemente de la
posicin, el color y el tamao. Para obtener esta capacidad es
necesario el reconocimiento de formas anteriores y el significado de
stas. Si esta capacidad se ve alterada el individuo puede percibir
objetos iguales como diferentes al estar orientados de distinta forma,
as como sealar que dos formas son diferentes al presentarle la
misma pero de diferente tamao.
Figura-fondo: Es la capacidad que posee el individuo para percibir una

forma y diferenciarla de un fondo compuesto por otras figuras. Para
entender mejor esta capacidad se presentan las diferencias entre el
fondo y lo que se considera la figura:
El fondo parece que contina detrs de la figura. La

figura se presenta como un objeto definido, slido y
estructurado.
La figura parece que tiene un color local slido y el

fondo parece ms etreo.
Se percibe la figura como ms cercana.

128
La figura se recuerda mejor que el fondo, que queda

indefinido.
El lmite que separa figura y fondo, pertenece siempre
a la primera.
La distancia de la figura puede ser fijada con ms
precisin que la distancia al fondo.
Si el individuo presenta esta capacidad disminuida le costara
encontrar una cara conocida entre la multitud, o un objeto entre
varios similares o simplemente a Wally.
Cerramiento visual: Es la capacidad que posee el individuo para obtener

una percepcin visual final a partir de las claves del estmulo sin
necesidad de tener todos los detalles. Si esta capacidad se ve alterada
el sujeto no podr sacar conclusiones lgicas, ni percibir su mundo
de forma coherente a no ser que toda la informacin visual
presentada est completa.
Localizacin espacial: Vase el captulo localizacin espacial y esquema

corporal.

129
4.9. SNDROME DE VISIN POST-TRAUMA

Como ya hemos visto, son muchas las consecuencias visuales,
perceptuales y vestibulares que se pueden ver afectadas tras una lesin
cerebral adquirida. Dependiendo de la naturaleza, localizacin y gravedad de
la lesin, estas afectaciones se podrn manifestar de un modo aislado o
asociadas entre s. Esto ltimo ser lo ms frecuente ya que, como vimos en
el recuerdo anatmico y neurolgico muchos sistemas comparten aferencias,
eferencias y ncleos de control.
El sndrome de visin post-trauma es un conjunto de signos y
sntomas comunes en muchos casos de lesin cerebral adquirida. La causa
principal de este sndrome sera un desequilibrio entre la va visual focal y la
va ambiente. Como ya se vio en el apartado de la va visual, las fibras
procedentes de la retina perifrica proyectan sus axones sobre reas del
cerebro medio donde la informacin es integrada junto con informacin de
tipo vestibular, propioceptiva o quinestsica. Esta va ambiente tendra
una implicacin menos sensorial y ms motora que la va focal.
Tras una lesin cerebral, la va ambiente dar una informacin
ciertamente distorsionada que influir negativamente en la integracin con
otras informaciones sensoriales, resultando as un proceso visual basado en
la va focal, en el que se perdern habilidades relacionadas con la visin
perifrica, localizacin espacial
La alteracin de la va ambiente como causa del sndrome de visin
post trauma fue estudiada por W.V. Padula y S.Argyris, utilizando
potenciales visuales evocados (PEV) para registrar la actividad bioelctrica
de las clulas corticales binoculares al estimular la visin perifrica en
pacientes que haban sufrido una LCA. Tras medir los PEV en condiciones
normales, se les introdujo una oclusin binasal junto a unos prismas base

130
interna que aumentaban la visin perifrica; el resultado fue un aumento de

la amplitud de los PEV. Este aumento se deba a una mayor efectividad de
las clulas corticales binoculares y coincida con el aumento de visin
perifrica manifestado por los pacientes.
El sndrome de visin post-trauma, en ocasiones, no es inmediato a
la lesin; puede aparecer meses e incluso aos despus del accidente. El
paciente con lesin cerebral adquirida, a menudo, suele tener un proceso de
rehabilitacin largo, durante el cual se encuentra en condiciones que poco
tienen que ver con su vida cotidiana (estancia en hospital, medicacin,
ejercicios de rehabilitacin motora) de modo que los sntomas pueden
quedar enmascarados o simplemente pueden ser asociados al propio proceso
de rehabilitacin. No obstante, cuando el paciente regresa a su vida
cotidiana, y comienza a desenvolverse en entornos visualmente complejos y
a realizar tareas de mayor demanda visual, podr manifestar una serie de
sntomas, principalmente visuales (diplopia, borrosidad, confusin visual)
que hasta entonces no haba padecido. Ser entonces cuando el paciente
acuda a la consulta de optomtrica u oftalmolgica, donde se le propondr
un tratamiento funcional, consistente en una compensacin ptica o
prismtica. Esta compensacin podr disminuir e incluso
eliminar los
sntomas visuales momentneamente, pero como ya vimos anteriormente el

principal problema no es nicamente visual, sino que se debe a la deficiente
integracin visual con otros sentidos. Es por ello que estos pacientes
necesitarn un tratamiento ms comportamental, que se dirija a la causa y no
a los sntomas.

131
Sntomas y signos caractersticos

El paciente con SVPT a menudo referir:
Visin borrosa, sobretodo en distancias prximas.
Diplopia.
Sntomas astenpicos: dolor de cabeza, picor de ojos
Inestabilidad de la imagen.
Problemas de lectura (se pierde al leer, necesita leer en voz alta).
Sensibilidad a la luz.
Postura anmala de cabeza.
Desorientacin espacial.
Torpeza.
Dificultades neuromotoras: equilibrio, coordinacin, postura
En el examen visual obtendremos:
Alteraciones binoculares: exotropia o exoforia de gran magnitud

ligadas insuficiencia de convergencia.
Insuficiencia acomodativa.
Baja frecuencia de parpadeo.
Motilidad ocular deficiente (seguimientos, sacdicos y fijacin).
Tortcolis de compensacin.
Aumento de la miopa.
Prdida de campo visual.
Localizacin espacial alterada.
Alteracin del esquema corporal (sndrome de despl. lnea media.)
Habilidades perceptuales deficientes.
Descoordinacin ojo-mano.

132
5. ESTUDIO CLNICO
Este estudio clnico acerca de las lesiones cerebrales adquiridas se
dividi en dos partes.
La primera parte consisti en la realizacin de exmenes visuales a
pacientes con LCA ingresados en un hospital en los ltimos meses.
La segunda parte se llev a cabo en una consulta optomtrica,
valorando los casos de pacientes con LCA que haban acudido a consulta en
los ltimos aos.
De este modo, se pudieron estudiar:
Las consecuencias visuales inmediatas as como su afectacin en

otras partes del tratamiento.
Los tipos de tratamientos y rehabilitacin a nivel hospitalario.
Los principales sntomas que llevan al paciente a la consulta

optomtrica.
Las distintas alternativas de tratamientos que nos ofrece la

optometra.

133
5.1. PARTE I:
EXAMENES
VISUALES
EN
PACIENTES
HOSPITALIZADOS.
La primera parte del estudio clnico consisti en la realizacin de
exmenes visuales y perceptuales a pacientes con lesiones cerebrales
adquiridas ingresados en el Hospital Virgen de la Poveda (Villa del Prado
Madrid), perteneciente al Sistema de Salud de la Comunidad de Madrid.
5.1.1. MATERIAL Y MTODO

MUESTRA
El examen visual se realiz a 6 pacientes, de los cuales, 5 eran
mujeres y 1 era varn. Tenan edades comprendidas entre los 41 y los 81
aos. Todos ellos haban sufrido un accidente cerebrovascular en los ltimos
meses (perodo comprendido entre febrero y mayo de 2007) y se
encontraban en rehabilitacin (fsica, terapia ocupacional, logopedia).
De esta muestra se excluy a 1 sujeto por presentar serias
dificultades en la comprensin y expresin del lenguaje as como una
deficiencia neurocognitiva severa.

134
MATERIAL
Test de LEA
Test de cerca INOPSA
Test de cerca LIGHTHOUSE
Parche traslcido
Punto de fijacin
Linterna
Regla milimetrada
Prisma vertical
Filtro rojo
Luces de Worth
Gafas anaglifas
Test de Estereopsis (TITMUS)
Oclusor + Maddox rojo
Obturador + Maddox traslcido
Retinoscopio
Reglas de esquiascopa
Gafa de prueba + caja de prueba
Barras de prismas
Flipper
Test ISHIHARA
Rejilla de Amsler
Oftalmoscopio
Test DEM
Test TVPS
Cordn de Brock
Crculo de fusin bruta
Anilla + puntero
Test VADS
Tarjeta de campo de McDonald
Carta de Hart
MTODO
El examen visual de cada paciente se llev a cabo en dos sesiones, en
las cuales se realiz tanto el examen de la eficacia visual como el examen del
rendimiento perceptual. Tambin se realizaron algunos ejercicios de

135
entrenamiento visual, utilizndolos como pruebas alternativas para la

evaluacin de algunas habilidades.
a. EXAMEN DE LA EFICACIA VISUAL
Anamnesis
Se determin mediante las respuestas del paciente y los datos facilitados
por el mdico rehabilitador, terapeuta ocupacional y logopeda encargados de
cada caso. La informacin solicitada fue:
Tipo de lesin (accidente cerebro vascular o traumatismo

craneoenceflico), as como su clasificacin.
Nivel de consciencia/inconsciencia/coma en el momento del

accidente e instantes posteriores.
Afecciones asociadas tales como hematomas, hernias, edemas,

fisuras
Trastornos motores, del lenguaje, cognitivos
Afectacin visual y utilizacin de la visin en sus tareas diarias as

como en las actividades de rehabilitacin.
Tipo de rehabilitacin.
Agudeza visual
Se evalu con el Test de Lea para visin de lejos (3 m.) y de cerca (40
cm.). El test de Lea consiste en un test cuyos optotipos son dibujos (casa,
crculo, cuadrado, manzana) fcilmente reconocibles. Consta de un panel de
optotipos y una tarjeta con los cuatro dibujos con la que el paciente pueda
indicar su respuesta sin necesidad de vocalizar

136
Se realiz tanto en monocular como en binocular, en visin de lejos

y en visin prxima, con compensacin y sin compensacin, con una
intensidad luminosa alta.
Motilidad ocular
Se evaluaron los movimientos de seguimiento (versiones y
ducciones) y los movimientos sacdicos.
Seguimientos: para su evaluacin se emple un estmulo de fijacin
(acomodativo y/o luminoso) llevndolo a las nueve posiciones diagnsticas
de mirada, as como en crculos en sentido horario y antihorario. El objetivo
de esta prueba era observar si los movimientos oculares del paciente eran
Suaves, Precisos, Extensos y Completos y si haba presencia o no de
restriccin en alguna de dichas posiciones*; observando tambin si existan
movimientos asociados de cabeza.
Sacdicos: para su evaluacin se emplearon dos estmulos de fijacin
separados horizontalmente, en primer lugar, y verticalmente, en segundo
lugar, a los que el paciente deba mirar alternativamente respondiendo a la
orden verbal del optometrista. De este modo se evaluaba si el movimiento
era preciso, si era hipo o hipermtrico en una determinada direccin y si se
adelantaba o no a la orden.
*si el paciente presentara alguna restriccin se realizaran los tres pasos de
Parks para verificar el msculo afectado.

137
Estado de fusin
Prisma vertical
Se evalu con un prisma base inferior de baja potencia colocado en
uno de los dos ojos y una luz puntual, tanto en visin de lejos como en
visin prxima. El paciente tena que responder el nmero de luces vistas,
as como su posicin.
Filtro rojo
Se evalu con un filtro transparente de color rojo, colocado en uno
de los dos ojos, y una luz puntual, tanto en visin de lejos como en visin
prxima, con iluminacin tenue. El paciente tena que responder el nmero
de luces y el color de las mismas, as como su posicin.
Luces de Worth
Se evalu con las gafas rojo-verde y la linterna de Worth, tanto en
visin de lejos como en visin prxima y en el recorrido intermedio, con
iluminacin tenue. El paciente tena que responder el nmero de luces y el
color de las mismas, as como su posicin.
Estereopsis
Se evalu con el test de Titmus (mosca). Este test consta de tres
grupos de test estereoscpicos que miden una estereopsis desde los 3600
hasta los 40 segundos de arco. Va acompaado de unas gafas polarizadas. Se
coloca a 40 cm. con la mxima intensidad de luz.
En los casos en los que no se obtena respuesta de estereopsis con
este test, se realiz una prueba con un prisma de baja potencia, colocndolo
tanto en base externa como en base interna delante de uno de los dos ojos, a
la vez que se presentaba un punto de fijacin que adems tena que ser
alcanzado. De este modo se pudo medir si el paciente presentaba estereopsis
bruta.
138
Estado refractivo
Retinoscopa esttica de lejos (#4)
Se evalu mediante retinoscopio y reglas de esquiascopa, utilizando
como punto de fijacin los optotipos de mayor tamao del test de LEA.
Subjetivo de lejos (#7-#7 A)
Se evalu con gafa y caja de pruebas, utilizando el test de LEA. Se
realiz monocular y binocularmente, partiendo de la retinoscopa obtenida
con anterioridad.
Estado binocular
Punto prximo de convergencia:
Se evalu con un punto de fijacin acomodativo, pidindole al
paciente que lo observara fijamente a medida que se le iba acercando. Para
encontrar el punto de rotura se tuvo en cuenta la respuesta de diplopia del
paciente as como la prdida de la fijacin por parte del ojo no dominante
(motor). El punto de recobro se observ al retomar la fijacin el ojo no
dominante. Todos los puntos observados fueron medidos con una regla
milimetrada.
Cover test
Se evalu con un oclusor traslcido presentando un estmulo
acomodativo tanto en visin de
lejos como en visin prxima,
compensando con barra de prismas las desviaciones detectadas.

Varilla de Maddox
Se evalu con la varilla de Maddox de color rojo, colocada en uno de
los dos ojos, en posicin horizontal y vertical, y una luz puntual, tanto en
139
visin de lejos como en visin prxima, con iluminacin tenue. El paciente

tena que explicar la relacin existente entre la lnea roja (percibida a travs
de los cilindros de Maddox) y la luz puntual.
Doble varilla de Maddox.
Se evalu con dos varillas de Maddox, una de color rojo y una
traslcida, colocadas en ambos ojos, en posicin vertical, y una luz puntual,
tanto en visin de lejos como en visin prxima, con iluminacin tenue. El
paciente tena que explicar la relacin existente entre la lnea roja y la lnea
blanca (percibidas a travs de los cilindros de Maddox)
Foria de lejos (#8) y foria de cerca (#13)

Se evalu mediante las barras de prismas (bases horizontales y
verticales), colocando 6 BS y 12 BI.
Vergencias fusionales: BI.VL (#11), BE.VL (#9-10), BI.VP (#17), BE.VP
(#16)
Se evaluaron mediante las barras de prismas y un test vertical,
aumentando y disminuyendo la potencia prismtica para buscar los puntos
de borrosidad, rotura y recobro.
Estado acomodativo
Amplitud de acomodacin
Se
evalu
por
el
mtodo
de
acercamiento/alejamiento.
Monocularmente se acercaba un estmulo acomodativo hasta que el paciente

refera borrosidad total.

140
Flexibilidad acomodativa
Se evalu mediante un flipper de +/- 2.00D y un test de visin
prxima, monocular y binocularmente.
Salud ocular
Pupilas
Mediante una linterna puntual se evalu que las pupilas fueran
iguales, redondas y que respondieran a la luz y a la acomodacin, teniendo
en cuenta los reflejos directos y consensuales.
Visin cromtica
Se evalu monocularmente mediante el test de Ishihara de
veinticuatro lminas.
Campo visual
Se evalu de dos modos: por confrontacin y mediante la rejilla de
Amsler.
Campo visual por confrontacin: con un ojo tapado se peda al paciente

que mirara al ojo del examinador mientras ste iba introduciendo un
estmulo visual en su campo. El paciente tena que responder en
cuanto lo viera aparecer.
Rejilla de Amsler: el paciente tena que fijar en el punto central de la

rejilla, monocularmente, e informar acerca de las caractersticas de la
rejilla (si estaba completa, si las lneas o los cuadros presentaban
ondulaciones, si desaparecan en algn punto)
Oftalmoscopa
Mediante el oftalmoscopio se evalu la salud ocular del polo anterior
y del polo posterior del ojo.
141
b. EXAMEN DEL RENDIMIENTO PERCEPTUAL

En el examen del rendimiento perceptual se hicieron una serie de
pruebas para evaluar distintas habilidades perceptuales.
Test de capacidades visuales de percepcin (TVPS)
Este test nos permiti evaluar la discriminacin visual, la memoria
visual, las relaciones visuo-espaciales, constancia visual de forma, memoria
visual secuencial, la figura fondo y el cerramiento visual.
V.A.D.S.
Con este test se evalu si existan diferencias en la entrada de
informacin visual y auditiva, oral o escrita.
Test del Desarrollo del Movimiento Ocular (DEM)
Este test nos permiti evaluar los movimientos sacdicos empleados
en la lectura. El test consta de un pre-test con el que se muestra al paciente
el funcionamiento de la prueba, y de dos test, uno vertical (con dos subtest)
y uno horizontal. Se le pide al paciente que lea el test lo ms rpido que
pueda.
c.
EJERCICIOS
DIAGNSTICOS
DE
ENTRENAMIENTO
VISUAL.
En el examen visuo-perceptual se emplearon algunos ejercicios de
entrenamiento visual como test diagnsticos para evaluar de nuevo algunas
habilidades.

142
Acomodacin con puntero

En monocular, se coloc una carta de Hart en la pared y se le
acercaba un puntero hasta que lo viera borroso. Una vez encontrado el
punto de borrosidad se peda al paciente que hiciera enfoques alternativos
lejos-cerca
Cordn de Brock
Con este ejercicio se evalu tanto la motilidad del paciente como la
flexibilidad de vergencias.
Rotaciones: con el cordn de Brock se le peda al paciente que siguiera

una de las tres bolas durante todo el recorrido marcado, cambiando
el enfoque de una bola a otra.
Vergencias: con los dos ojos abiertos se le peda al paciente que

mirara a una bola y nos dijera que vea, intentando que fuera
consciente de que haba dos cuerdas que se cruzaban en la bola. Una
vez conseguido esto se introduca una bola ms para ver la facilidad
de cambio de vergencia del paciente as como la habilidad para
percibir la diplopia fisiolgica.
Fusin bruta
Con un crculo blanco sobre un fondo negro y las gafas rojo-verde se
evalu la capacidad del paciente para fusionar dos imgenes, percibiendo el
efecto lustre.
Puntero en anilla
Con este ejercicio se evalu la localizacin espacial as como la coordinacin
ojo-mano. Para ello, el paciente tena que introducir un puntero en una anilla
de tamao variable, situada en las diferentes posiciones de mirada.

143
5.1.2. CASOS CLNICOS

En este apartado se mostrarn los resultados obtenidos tanto en el
examen de eficacia visual como en el de rendimiento perceptual y en los
ejercicios diagnsticos de entrenamiento visual.

144
CC
Cerca
SC
Seguimientos
SPEC
Sacdicos
Hipomtricos hacia
la izquierda
Versiones Ducciones
OK
Filtro Prisma
Rojo Vertical
PPC
10/15
Lejos
2 en Exo
Cerca
2 en
Lejos
Cerca
R+R
R+R
VL: 4 Luces
VC: 3 Luces
Estereopsis
9/10
Otras
Pruebas
Cover
Test
L. de Worth
Lejos
Cerca
CC
SC
2XF
CC
SC
14XF
Maddox
7 Exo
V
8 Exo
Cerca
Doble Varilla de
Maddox
Estado
Refractivo
SC
Lejos
#7
OI: +0.75 -1.00 a 180
OD: +1.00 -0.75 a 45 A.V. 1.0

OI: +0.50 -0.50 a 180 A.V. 1.25
A.V.A.O. 1.25
#8
#13
#11
#9-10
#17
#16
No se puede valorar
No se puede valorar
-/4/2
-/14/7
-/20/16
No colabora.
Rompe pronto.
#19
Flexibilidad
Acomodativa
Pupilas
OK
OD: +0.25 -1.00 a 45
#4
Estado
Binocular
Lejos
OD
OI
AO
OD: 1.00
OI: 1.00
AO: 1.25
OD
OI
AO
OD: 1.00OI: 1.00AO: 1.00
Estado
Acomodativo
CC
Salud Ocular
NO
Motilidad
RX
Agudeza Visual
Caso clnico 1
Y.M., mujer de 43 aos, ingres el 10/05/07 en el Hospital de Fuenlabrada por un accidente cerebrovascular.
Se le diagnostic hemorragia subaracnoidea abierta a ventrculos con dilatacin de astas temporales y aneurisma
en bifurcacin de la arteria cerebral media derecha con hipoplasia en arteria comunicante posterior derecha.
No present prdida de consciencia. En el momento del examen presentaba afectacin motora de los miembros
inferiores y del estado de nimo. Su principal queja visual era que desde el accidente se le cansaban mucho los
ojos al leer. En la rehabilitacin trabajaba el control del tronco.
OD
7.15D
OI
6.66D
A.O. 8 cpm
A los 30 se cansa y no
puede continuar
PIRRLA
OD: OK
OI: OK
Confrontacin
Completo
Campos
Rejilla de Amsler
Completo
OD: ELN
FO
OI: ELN
Colores
Pruebas perceptuales. TVPS: disminucin en la discriminacin visual, memoria visual y figura

fondo; adems presentaba la localizacin espacial alterada.
Pruebas de fusin. Fusin bruta: normal.
Pruebas binoculares. Cordn de Brock: vea 2 cuerdas que se cruzaban unas veces por detrs
de la bola y otras en ella. En las rotaciones con cordn dijo que en las posiciones superiores le
costaba ms.
Pruebas acomodativas. Puntero: present un punto lmite de enfoque ms alejado en el OI.
Pruebas oculomotoras. DEM: obtuvo movimientos precisos pero muy lentos tanto en sacdicos
horizontales como verticales.
Andrs Alvrez Fernndez

145
DIAGNSTICO
1. Estado refractivo: Astigmatismo hipermetrpico leve.
2. Estado oculomotor: seguimientos alterados; sacdicos hipomtricos
hacia la izquierda.
3. Estado binocular: Insuficiencia de convergencia.
4. Salud ocular: normal.
5. Otros:
Habilidades perceptuales disminuidas: discriminacin visual,

memoria visual, figura fondo.
TRATAMIENTO
Se recomend un programa de terapia visual en el que se preste especial
atencin a las siguientes reas: localizacin espacial, oculomotilidad,
acomodacin, fusin, vergencias, habilidades perceptuales, esquema
corporal.

146
CC
Cerca
SC
Seguimientos
SPEC
Sacdicos
Hipomtricos en
todas direcciones
Versiones Ducciones
Limit. Quad. Levo inferior

Ducciones OK
Filtro Prisma
Rojo Vertical
PPC
No converge
Lejos
Supresin
Cerca
Supresin
Lejos
Cerca
VL: 3 Luces
VC: 4 Luces
Estereopsis
Bruta
Otras
Pruebas
Cover
Test
L. de Worth
Lejos
Cerca
CC
SC
CC
SC
16 XT OI
slo en PPM
16 XT OI
slo en PPM
Maddox
H
V
Doble Varilla de
Maddox
Estado
Refractivo
SC
Cerca
OK
#4
OD: +0.50 - 0.50 a 90
#7
OD: +0.50 - 0.50 a 90 A.V. 0.46

OI: No mejora
OI: -3.50 a 90
#8
#13
#11
#9-10
#17
#16
Estado
Binocular
Lejos
OD: 0.32
OI: <0.10
AO
OD: <0.10
OI: <0.10
AO
OD: 0.16
OI: <0.05
AO
OD
OI
AO
Lejos
Estado
Acomodativo
CC
Salud Ocular
SI
Motilidad
RX
Agudeza Visual
Caso clnico 2
R.R.L. mujer de 41 aos, ingres el 6/02/07 en el Hospital Gregorio Maran (Madrid) por un accidente
cerebrovascular. Se le diagnostic infarto isqumico en territorio completo de la arteria completo de la arteria
cerebral media con preservacin de reas corticales. Present inconsciencia (cada al suelo). En el momento
del examen presentaba debilidad del hemicuerpo derecho con malos movimientos y afasia mixta. En la
rehabilitacin trabajaba la coordinacin motora (aseo, vestido).
No se puede valorar
No se puede valorar
No se puede valorar
No se puede valorar
No se puede valorar
No se puede valorar
#19
OI
Flexibilidad
Acomodativa
Pupilas
No se puede
valorar
No se puede
valorar
OD
No se puede
valorar
PIRRLA
Colores
Campos
FO
OD: Completo
OI: Disminuido
OD: ELN
OI: Vasos tortuosos F.E.?
Confrontacin
Rejilla de Amsler
Pruebas perceptuales TVPS: disminucin en la discriminacin visual,

memoria visual, relaciones visuoespaciales, constancia de forma, cerramiento
visual y figura fondo; adems presentaba la localizacin espacial alterada.
Pruebas de fusin: Fusin bruta: normal.
Pruebas binocualres: Cordn de Brock: vea 2 cuerdas que se cruzaban en la
bola.

147
DIAGNSTICO
1. Estado
refractivo:
Astigmatismo
hipermetrpico
leve
OD,
astigmatismo mipico elevado OI.

2. Estado oculomotor: muy deficiente (lesin supranuclear).
3. Estado binocular: Ambliopa bilateral, exotropia OI (PPM).
4. Salud ocular: alteracin campimtrica perifrica en OI.
5. Otros:
Localizacin espacial alterada en campo izquierdo.

memoria visual, relaciones visuoespaciales, constancia de forma,
memoria visual secuencial, figura fondo, cerramiento visual.
TRATAMIENTO
Prescripcin: OD: +0.50 -0.50 a 90
Se recomend un programa de terapia visual para recuperacin de todas las
habilidades visuales y perceptuales, prestando especial atencin a la
recuperacin de la agudeza visual, propiocepcin ocular, fusin.

148
CC
Cerca
SC
Seguimientos
SPEC
Sacdicos
Hipomtricos hacia
izquierda y arriba
Se adelanta
Versiones Ducciones
Filtro Prisma
Rojo Vertical
PPC
OK
8/10
Lejos
Supresin
Cerca
2 en
Lejos
Cerca
Supresin OI
R+R
VL: Supresin OI
VC: 4 Luces
Estereopsis
Bruta
Otras
Pruebas
Cover
Test
L. de Worth
Lejos
Cerca
CC
SC
CC
SC
2XF
Maddox
V
1X
Cerca
Doble Varilla de
Maddox
Estado
Refractivo
SC
Lejos
OD: +2.50
#4
#7
OI: +1.00
OD: +3.50 A.V. 0.40 No mejora

con
OI: +3.00 A.V. 0.50
ninguna
A.V.A.O: 0.50
Ad.
#8
#13
#11
#9-10
#17
#16
Estado
Binocular
Lejos
OD
OI
AO
OD: 0.25
OI: 0.20
AO: 0.32
OD
OI
AO
OD: 0.40OI: 0.20AO: 0.40
Estado
Acomodativo
CC
Salud Ocular
NO
Motilidad
RX
Agudeza Visual
CASO CLINICO 3
JM.M.P. varn de 73 aos, ingres el 10/02/07 en el Hospital de Alcorcn por un accidente
cerebrovascular. Se le diagnostic ACV isqumico en arteria cerebral media derecha con afectacin en regin
tmporo-parietal y ateromatosis bilateral a nivel de la cartida. No present prdida de consciencia. En
el momento del examen mostraba dficit de atencin. Su principal queja visual era que no vea por el ojo
izquierdo, pero era anterior al accidente. Rehabilitacin: fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia.
-/20/16
-/14/10
-/16/14
-/25/20
#19
OD
Disminuida
OI
Disminuida
Flexibilidad
Acomodativa
Pupilas
PIRRLA
OD: OK
OI: OK
Confrontacin
Completo
Campos
Rejilla de Amsler
Completo
OD: ELN
FO
OI: ELN
Colores
Pruebas perceptuales. TVPS: disminucin en la discriminacin visual, memoria visual, relaciones visuoespaciales,
constancia de forma, memoria visual secuencial, figura fondo y cerramiento visual; adems presentaba la localizacin
espacial alterada , sobre todo en el OI.
Pruebas binoculares. Cordn de Brock. diplopia. En las rotaciones con cordn pesentaba seguimientos a saltos y
prdidas de fijacin.
Pruebas acomodativas. Puntero: present un punto lmite de enfoque alejado en A.O.
Pruebas oculomotoras. DEM: obtuvo movimientos precisos pero muy lentos especialmente en sacdicos
horizontales.

149
DIAGNSTICO
1. Estado refractivo: Hipermetropa moderada en AO, presbicia.
2. Estado oculomotor: sacdicos hipomtricos hacia la izquierda,
seguimientos alterados.
3. Estado binocular: Ambliopa bilateral con supresin del OI.
5. Otros:
Localizacin espacial alterada sobretodo en el OI

TRATAMIENTO
Prescripcin: OD: +3.50D/ OI: +3.00D.
motilidad ocular y localizacin espacial.

150
CC
Cerca
SC
Seguimientos
SPEC
Prdidas de fijacin
Sacdicos
Hipomtricos hacia la izquierda

Se adelanta
Versiones Ducciones
OK
Filtro Prisma
Rojo Vertical
PPC
10/12
Lejos
2 en
Cerca
2 en
Loc. = plano
Lejos
Cerca
R +R
R+R
VL: 4 Luces
VC: 4 Luces
Estereopsis
Bruta
Otras
Pruebas
Cover
Test
L. de Worth
Lejos
Cerca
CC
SC
CC
SC
2XF
Maddox
V
2X
Cerca
Doble Varilla de
Maddox
Estado
Refractivo
SC
Lejos
OD: +2.50 - 1.50 a 90
#4
#7
OI: +1.00
OD: +3.50 - 1.50 a 90 A.V. 0.80

OI: +1.75 - 1.00 a 90 A.V. 1.00
A.V.A.O: 1.00 Ad: +2.00
#8
#13
#11
#9-10
#17
#16
Estado
Binocular
Lejos
OD
OI
AO
OD: 0.25
OI: 0.63
AO: 0.80
OD
OI
AO
OD: 0.32
OI: 0.32
AO: 0.32
Estado
Acomodativo
CC
Salud Ocular
SI, slo en VP
Motilidad
RX
Agudeza Visual
CASO CLINICO 4
A.B.M. mujer de 67 aos, ingres el 16/03/07 en el Hospital 12 de Octubre (Madrid) por un accidente
cerebrovascular. Se le diagnostic ACV cardioemblico agudo en arteria cerebral media derecha; en el TAC
se observ lesin en centro semioval, corona radiada derecha; hizo transformacin hemorrgica al da siguiente
con lesin hemorrgica en ventrculo ipsilateral. No present prdida de consciencia. No refera afectacin
visual despus de la LCA. Rehabilitacin: fisioterapia, terapia ocupacional.
#19
-/14/8
-/18/14
-/30/18
-/25/12
OD
Disminuida
OI
Disminuida
Flexibilidad
Acomodativa
Pupilas
PIRRLA (miosis)
OD: OK
OI: OK
Confrontacin
Completo
Campos
Rejilla de Amsler
Completo
OD: ELN
FO
OI: Vasos tortuosos
Colores
Pruebas perceptuales. TVPS: disminucin en la discriminacin visual, memoria visual, memoria visual
secuencial, figura fondo y cerramiento visual; adems presentaba la localizacin espacial alterada , sobre
todo en el OD.
Pruebas binoculares. Cordn de Brock. diplopa.
Pruebas acomodativas. Puntero: present un punto lmite de enfoque alejado en A.O.

151
DIAGNSTICO
1. Estado refractivo: Astigmatismo hipermetrpico, presbicia.
2. Estado oculomotor: seguimientos no suaves, prdida de fijacin,
sacdicos hipomtricos hacia la izquierda.
3. Estado binocular: normal.
5. Otros:

memoria visual,
memoria visual secuencial,
figura fondo,
cerramiento visual.
TRATAMIENTO
Prescripcin: OD: +3.50 1.50 a 90/ OI: +1.75 -1.00 a 90 Ad. +2.00.

152
CC
Cerca
SC
Seguimientos
SPEC
Prdidas de fijacin
Sacdicos
Hipomtricos hacia la izquierda

Se adelanta
Versiones Ducciones
OK
Filtro Prisma
Rojo Vertical
PPC
13/18
Cerca
2 en
Mala localizacin
2 en
Mala localizacin
Lejos
Cerca
Diplopia:
Endo + hipo OI
Diplopia:
Endo + hipo OI
Lejos
VL: 4 Luces
VC: 4 Luces
Estereopsis
Bruta
Otras
Pruebas
Cover
Test
L. de Worth
Lejos
Cerca
CC
2XF + 1HF OD
SC
CC
SC
4XF
Maddox
1E
V
4X
Cerca
Doble Varilla de
Maddox
Estado
Refractivo
SC
Lejos
#4
OD: +0.50 - 3.50 a 180
#7
OD: No valorable
OI: No valorable
OI: -1.50 a 60
#8
#13
#11
#9-10
#17
#16
Estado
Binocular
Lejos
OD: 0.25
OI: 0.25
AO: 0.32
OD: 0.25
OI: 0.25
AO
OD: 0.20
OI: 0.20
AO: 0.20
OD: 0.40
OI: 0. 40
AO: 0. 40
Estado
Acomodativo
CC
Salud Ocular
SI
Motilidad
RX
Agudeza Visual
CASO CLINICO 5
E.L.M. mujer de 67 aos, ingres el 20/04/07 en el Hospital de Fuenlabrada por un accidente cerebrovascular.
Se le diagnostic ACV tromboemblico. En el TAC no haba signos de infarto. Al da siguiente presentaba rea
isqumica en arteria cerebral media derecha con afectacin en cpsula externa derecha y meningioma calcificado
frontal izquierdo en convexidad superior. No present prdida de consciencia. No refera afectacin visual despus
de la LCA. Sus rehabilitadotes nos indicaron la presencia de heminegligencia izquierda. H mdica: diabetes,
hipertensin arterial, vasculopata artica. Rehabilitacin: fisioterapia, terapia ocupacional.
#19
No fiable
-/25/25
-/16/16
-/20/16
OD
<6.66D
OI
<6.66D
Flexibilidad
Acomodativa
Pupilas
PIRRLA (miosis)
OD: OK
OI: OK
Confrontacin Disminucin en
Campos
Rejilla de Amsler campo izquierdo
OD: ELN
FO
OI: ELN
Colores
Pruebas perceptuales. TVPS: disminucin en la discriminacin visual, memoria visual, relaciones visuoespaciales,
constancia de forma, memoria visual secuencail, figura fondo y cerramiento visual; adems presentaba la localizacin
espacial alterada , sobre todo en el OI.
Pruebas de fusin. Fusin bruta: normal..Dominancia OD
Pruebas binoculares. Cordn de Brock. No colabora .
Pruebas acomodativas. Puntero: present un punto lmite de enfoque alejado en A.O, sobre todo en OI.
En todas las pruebas se observ que ignora su campo izquierdo.

153
DIAGNSTICO
1. Estado refractivo: Astigmatismo mipico elevado en AO, presbicia.
2. Estado oculomotor: seguimientos alterados, sacdicos hipomtricos
hacia la izquierda.
3. Estado binocular: visin binocular ineficaz.
4. Salud ocular: disminucin en campo visual izquierdo.
5. Otros:

Heminegligencia izquierda.
TRATAMIENTO

154
5.1.3. CONCLUSIONES
Todos los pacientes evaluados presentaban alteraciones en la motilidad
ocular. En cuatro de los cinco casos, los movimientos sacdicos voluntarios
eran hipomtricos hacia el lado contralateral a la lesin. Esto puede ser
debido a que el rea oculofrontal del hemisferio sano a travs del cuerpo
calloso controla tambin los movimientos sacdicos ipsilaterales, pero no de
forma precisa.
Todos los pacientes presentaban dificultades en la localizacin espacial.
Muchos de ellos tenan las va propioceptiva y visual alteradas. Esto har
que la integracin final de todas vas (vestibular, visin, somatosensorial,
memoria espacial) para lograr una buena localizacin espacial, no se realice
de forma adecuada.
Las habilidades perceptuales se encontraban disminuidas en todos los
pacientes. Esto puede deberse a que todos los ACV se han producido en la
arteria cerebral media, que nutre al lbulo parietal (procesos visuoespaciales
y visuoperceptivos), ms concretamente en el lado derecho, afectando al
hemisferio encargado del procesamiento de informacin visuo-espacial, es
decir de todas las funciones conocidas como superiores (cognitivas,
cerebrales) que requieren del reconocimiento de objetos, la posicin de las
partes del cuerpo, las relaciones espaciales de los objetos y seales en el
espacio extrapersonal.
Cuatro de los pacientes presentaba alteraciones en la visin binocular
(ambliopa, estrabismo, insuficiencia de convergencia, visin binocular
ineficaz) No podemos descartar que se presentaran antes del ACV; de ser as
se veran agravadas por la lesin cerebral adquirida, ya que los pacientes no
presentaban sntomas previos.
155
Las desviaciones oculares que presentaban todos los pacientes ya fueran

manifiestas o latentes, eran exodesviaciones corroborando lo que con
anterioridad se comento en el apartado 4.3.
La amplitud de acomodacin se encontraba alterada en todos los
pacientes. Hay que tener en cuenta que todos los pacientes eran prsbitas o
se encontraban en edades muy prximas a la presbicia. No obstante, en la
mayora de los casos, los ojos acomodaban en distinto plano.

156
5.2. PARTE II:

Revisin de casos
La segunda parte del estudio clnico consisti en la revisin de casos
de pacientes con lesin cerebral adquirida y se llev a cabo en el Centro
Cnico de Optometra y Terapia Visual VISUAL CLINIC (Madrid).
5.2.1. MATERIAL Y MTODO
MUESTRA
Se revisaron aleatoriamente los casos de 16 pacientes de los cuales 13
eran varones y 3 eran mujeres. Tenan edades comprendidas entre los 6 y los
61 aos.
Las lesiones cerebrales que presentaban eran: traumatismo
craneoenceflico (8 pacientes), accidente cerebrovascular (3 pacientes),
tumor (2 pacientes), hidrocefalia (1 paciente), encefalitis (1 paciente), lesin
traumtica leve (1 paciente).
Estos pacientes haban tardado en acudir a consulta entre 14 das y 8
aos desde el momento de la lesin.
MTODO
Se revisaron exhaustivamente los historiales de 16 pacientes,
consultando tanto las fichas optomtricas y perceptuales del centro VISUAL
CLINIC como los informes mdicos proporcionados por los pacientes.

157
En todos ellos se prest especial atencin a los siguientes datos:
Lesin
Sexo
Edad
Tiempo transcurrido desde el accidente hasta la primera visita al

centro optomtrico.
Sntomas manifestados por el paciente.
Diagnstico.
Tratamiento.

158
5.2.2. RESULTADOS CLNICOS

CASO SEXO EDAD TIEMPO
SNTOMAS
006
Varn 54
8 meses
Diplopia (viene con el OD ocludo)
D.G.S.
LESIN
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
TCE (accidente Parlisis total del III par Syntonics
de trfico sin
OD
Terapia visual (6 sesiones): fijacin,
casco)
40 XT OD en VL
localizacin y motilidad.
Hemianopsia
Prisma de Fresnel
homnima.
007
Varn 49
14 meses
JJ.O.G.
LESIN
DIAGNSTICO
TCE (atentado
Ambliopa bilateral
terrorista)
AV= 0.2 AO
G.C.S.-9
Motilidad deficiente
XT
Cuadrantanopsia
Problemas
perceptuales
008
Varn 25
24 meses
R.M.S.
LESIN
DIAGNSTICO
TCE (accidente Fusin frgil
de trfico)
16 XT alternante
G.C.S.-4
Hemianopsia
homnima incongr.
derecha
SNTOMAS
No ve bien (AV)
Le falta campo
TRATAMIENTO
localizacin, acomodacin,
discriminacin visual, motilidad,
equilibrio, figura fondo
Syntonics (recuper AV)
SNTOMAS
Hemianopsia
TRATAMIENTO
Prismas de Yocked (15 B.derecha)
Terapia visual

009
Varn 26
3 aos
JJ.M.B.
LESIN
DIAGNSTICO
TCE (accidente Ambliopa bilateral
de trfico)
Hemianopsia
G.C.S.-5
SNTOMAS
No ve el lado izquierdo.

010
Varn 45
3 aos
JJ.P.N
LESIN
DIAGNSTICO
TCE (accidente Parlisis III par
de trfico)
Habilidades visuales
G.C.S.-9
deficientes
SNTOMAS
Lesin del III par

TRATAMIENTO
Prismas de Yocked de 10 izq.
TRATAMIENTO
Terapia visual (82 sesiones): memoria
visual, fijacin, motilidad, discriminacin
visual, relaciones visuo-espaciales,
vergencias, fusin.
159

SNTOMAS
Varn 6
5 aos
No ve por el OI
011
R.P.G.
LESIN
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
TCE (accidente Motilidad deficiente
de trfico)
localizacin, motilidad, acomodacin,
Ambliopa OI (atrofia
coordinacin ojo-mano, estereopsis.
ptica)
Stereopsis baja
No fusiona
012
Varn 21
18 meses
D.V.M.
LESIN
DIAGNSTICO
TCE (accidente XT + HT OI
de trico)
Amplitud de
acomodacin baja
SNTOMAS
Ve doble. Miope despus del accidente.
TRATAMIENTO
Terapia visual: recuperacin de todas las
habilidades visuales.

SNTOMAS
Varn 40
9 meses
Prdida de localizacin, no puede leer (se
013
J.M.C
pierde)
LESIN
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
TCE (cada de
Paresia Oblic. Inf. OI
Prisma de Fresnel 6 a 35
caballo)
Terapia Visual (32 sesiones): fijacin y
localizacin, oculomotilidad,
acomodacin, percepcin visual, visin
perifrica
Prismas de Yocked 4BI (andaba ms
seguro, coga mejor las cosas)
CASO
SEXO EDAD TIEMPO
014
Varn 53
LM.G.C.
LESIN
DIAGNSTICO
ACV
Paresia del oblicuo
hemorrgico
superior
(hipotalmico)
SNTOMAS
Diplopia
Lee con esfuerzo
TRATAMIENTO
Prisma de Fresnel
Terapia visual (7aos): Acomodacin,
motilidad, localizacin y fijacin,
coordinacin ojo-mano, memoria
visual, fusin y vergencias.
CASO
SEXO
EDAD TIEMPO
015
Mujer
61
2 meses
B.A.B.
LESIN
DIAGNSTICO
ACV
Parlisis de la
hemorrgico
convergencia
(intraventricular)
SNTOMAS
No ve bien en VP.

TRATAMIENTO
Terapia visual: Fijacin, localizacin,
acomodacin, oculomotilidad
160
CASO
SEXO EDAD TIEMPO
SNTOMAS
016
Mujer 43
Diplopia, imagen oscilante
MJ.D.P.
LESIN
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
ACV
Nistagmus
Terapia visual (23 sesiones): Fijacin,
hemorrgico
localizacin, discriminacin visual,
Oftalmopleja (paresia
intraventricular
memoria visual, oculomotilidad y
RI y RE del OI +
por MAV
acomodacin
paresia RE del OD)
017
Varn 38
S.G.S.
LESIN
DIAGNSTICO
Tumor glndula Motilidad deficiente
pineal
Insuficiencia de
convergencia.
SNTOMAS
Diplopia en VP, le cuesta enfocar
CASO
SNTOMAS
Se cansa en la lectura, visin borrosa (doble
en cerca). Prdida de campo.
TRATAMIENTO
Terapia visual (12 sesiones): motilidad,
acomodacin, visin perifrica, memoria
visual, vergencias, localiz.
Prismas de Yocked de 8 para mejorar el
campo (nota mejora)
018
L.C.J.
SEXO
Mujer
LESIN
Angioma
EDAD
38
TIEMPO
8 aos
DIAGNSTICO
8 XF en VP
Habilidades visuales
deficientes

019
Varn 23
9 meses
A.S.G.
LESIN
DIAGNSTICO
Encefalopata
Oculomotilidad
deficiente
XT + Ambliopa OI
CASO
020
SEXO
Varn
EDAD
44
TIEMPO
14 das
TRATAMIENTO
Terapia visual (30 sesiones?) :Fijacin,
localizacin, motilidad, acomodacin,
fusin, vergencias, equilibrio,
SNTOMAS
Ve doble
TRATAMIENTO
Terapia visual: fijacin, localizacin,
oculomotilidad, acomodacin,
discriminacin visual.
SNTOMAS
diplopia
P.R.H.
LESIN
Hidrocefalia
DIAGNSTICO
Diplopia vertical
(compresin muscular)

015
Varn 28
2 meses
R.N.L.
LESIN
DIAGNSTICO
Lesin
Diplopia
traumtica leve ET + HT
(frenazo)
Fusin frgil

TRATAMIENTO
localizacin, oculomotilidad,
acomodacin.
SNTOMAS
Ve doble (al mirar abajo), borroso
TRATAMIENTO
Syntonics (no notaba diplopia)
Terapia visual
161
5.2.3. CONCLUSIONES
La lesin cerebral ms comn por la que acudieron los pacientes a la
consulta optomtrica fue el traumatismo craneoenceflico (la mayora,
varones que haban sufrido un accidente de trfico).
El motivo principal por el que les llev a la consulta es la visin doble
o diplopia, y las dificultades para mantener una visin ntida en visin
prxima, as como prdidas de campo.
Los signos que manifestaron principalmente fueron: parlisis
oculomotoras,
exotropias
exoforias,
oculomotilidad
deficiente,
disminucin de la agudeza visual, hemianopsias y habilidades perceptuales

alteradas.
La terapia visual se muestra como el tratamiento ms efectivo en
pacientes con lesin cerebral adquirida. En ella se trabajarn prcticamente
todas las habilidades visuo-perceptuales, especialmente la fijacinlocalizacin y la oculomotilidad.
A menudo, esta terapia visual estar
complementada con el uso de prismas de compensacin y prismas

posturales, as como de otros tratamientos tan novedosos como la
fototerapia optomtrica o Syntonics.

162
6. PROPUESTA DE EXAMEN VISUOPERCEPTUAL EN PACIENTES CON LCA.

El examen visuo-perceptual que a continuacin proponemos es un
examen optomtrico rutinario con ciertas modificaciones o adaptaciones al
estado visual de los pacientes con LCA.
En este examen habr que dar ms importancia a las pruebas
objetivas ya que este tipo de pacientes, en general, presentarn alteraciones
cognitivas que dificultarn sus respuestas; no obstante habr que tener en
cuenta la posible respuesta o comentarios del paciente, as como su
comportamiento, sobretodo para ir seleccionando las pruebas que nos
puedan dar ms informacin.
Otro aspecto a tener en cuenta en el momento de realizar el examen
visuo-perceptual en pacientes con LCA ser la adaptacin del propio
examen a la situacin tanto fsica como cognitiva del paciente. De este
modo, procuraremos tener un gabinete con muebles que se puedan mover,
ya que a menudo el paciente vendr con algn tipo de ayuda como silla de
ruedas, andador; as como materiales y test alternativos a los empleados
comnmente. En cuanto al desarrollo y duracin del examen tendremos que
adaptarlo a la conducta y respuestas del paciente, as como a su estado
emocional y fsico, con el fin de evitar que el paciente se fatigue tanto fsica
como mentalmente. En algunos casos ser necesario completar el examen a
lo largo de varias visitas.

163
6.1. ANAMNESIS
Como ya es sabido, la anamnesis es una parte fundamental en el
examen optomtrico, puesto que nos proporciona informacin sobre los
sntomas, el motivo de la consulta y las caractersticas propias de cada
paciente. Ser muy importante observar la forma de expresin, el
comportamiento, la postura, el nivel cultural, cognitivo y emocional, as
como la destreza motora.
En el caso concreto de pacientes con lesiones cerebrales ser muy
frecuente que acudan a la consulta acompaados por otra persona, bien sea
familiar, rehabilitador, terapeuta Ser muy importante tener en cuenta las
respuestas y comentarios tanto del paciente como del acompaante, ya que
nos proporcionarn informacin de cmo el paciente desarrolla su vida
cotidiana, y como le influye la afectacin visual que le ha llevado hasta la
consulta optomtrica.
En esta anamnesis, adems de obtener la informacin rutinaria,
acerca del motivo principal, sintomatologa, historia ocular, historia familiar,
historia mdica necesitaremos recabar informacin especfica acerca de la
lesin cerebral adquirida:
Tipo de lesin
Fecha del accidente
Nivel de consciencia/inconsciencia/coma y tiempo
Lesiones secundarias a la LCA
Trastornos motores, neurocognitivos, del lenguaje
Afectacin visual
Rehabilitacin
Para ello sera muy importante la colaboracin del paciente
proporcionndonos todos aquellos informes mdicos relacionados con la

lesin.

164
La informacin obtenida nos debe permitir hacer un diagnstico

tentativo, una seleccin de las pruebas ms relevantes y pensar en los
posibles tratamientos.
6.2. TEST PRELIMINARES

Estos test nos proporcionarn informacin acerca de la integridad de
la va visual y del sistema visual del paciente:
6.2.1. AGUDEZA VISUAL

La medida de la agudeza visual nos permitir conocer la capacidad de
resolucin del sistema visual de nuestro paciente. Ser importante realizarla
ya que podra presentar alguna disminucin previa que est afectando
negativamente al resto de habilidades visuales alteradas en la lesin.
Se realizar con el test habitual empleado en la consulta. No obstante
habr que adaptar la medida a las necesidades del paciente, por lo que sera
recomendable tener test que no implicaran respuesta verbal del paciente
como el test de Lea, Test de Lighthouse, Test HOTV.
6.2.2. TEST VISUOMOTORES

a. Motilidad ocular:
Seguimientos, sacdicos y fijacin
Evaluaremos la integridad de la musculatura extraocular y la calidad
de los movimientos de seguimiento, sacdicos y de mantenimiento de
fijacin.
En primer lugar se analizarn los movimientos versionales
(seguimientos) con un punto de fijacin, llevndolo a todas las posiciones de
165
mirada con el fin de detectar algn tipo de restriccin; de ser as, se

analizaran las ducciones (monoculares) por el mismo procedimiento,
realizando posteriormente los tres pasos de Parks, que nos permitirn
determinar cual es el msculo afectado.
En segundo lugar se evaluarn los movimientos sacdicos, mediante
dos puntos de fijacin, prestando especial atencin a la calidad y precisin de
los mismo, as como si el movimiento es hipo o hipermtrico y en qu
direccin (como ya vimos en el apartado de oculomotilidad, esta alteracin
es caracterstica de las LCA)
Estas dos pruebas tambin nos permitirn evaluar la calidad de la
fijacin.
Test del desarrollo del movimiento ocular (DEM)
Nos permite evaluar cualitativa y cuantitativamente los movimientos
sacdicos empleados en la lectura
b. Punto prximo de convergencia (PPC)

Determinaremos la mxima capacidad para converger los dos ejes
visuales. Para ello, se acercar un punto de fijacin desde unos 40 cm. hasta
la nariz del paciente, observando el punto en el que alguno de los ojos pierde
la fijacin. Posteriormente se evaluar el punto en el que el paciente recobra
la bifijacin. Se tendr en cuenta la respuesta de diplopia del paciente,
aunque en los pacientes con LCA suele haber un enlentecimiento en la
respuesta, por lo que la prueba deber ser ms objetiva que subjetiva.

166
c. Cover test
Nos permite determinar el estado binocular y la habilidad fusional
motora del paciente, valorando la existencia de foria o tropia, as como su
direccin, magnitud y comitancia. Se realizar con y sin compensacin, en
visin de lejos y en visin prxima.
Puesto que la LCA puede descoordinar el sistema binocular del
paciente, ser recomendable realizar el cover test en todas las posiciones de
mirada.
d. Varilla de Maddox
Nos permite determinar la medida subjetiva de la desviacin
(magnitud y direccin) ya sea manifiesta o latente. La medida se har tanto
en visin de lejos como en visin prxima. Sera recomendable presentar al
paciente un grfico con las posibles respuestas para que nos indique qu y
cmo est viendo.
e. test de Hirschberg/test de Krimsky

El test de Hirschberg se basa en la situacin de los reflejos corneales
producidos al iluminar los ojos con una linterna puntual. Nos permite
conocer objetivamente la posicin de los ejes visuales en condiciones
binoculares. En caso de haber una desviacin manifiesta se realizar el test
de Krimsky, consistente en compensar con prismas hasta hacer que los
reflejos sean simtricos.

167
6.2.3. TEST DE FUSIN

Estos test nos permiten conocer la capacidad fusional del paciente.
a. Prisma vertical
Con este test analizaremos la percepcin simultnea de dos
imgenes. Se realizar en visin de lejos y en visin prxima.
b. Filtro rojo
Este test nos permitir evaluar la fusin y dominancia sensorial del
paciente. Podr ser empleado como test subjetivo para la medida de
desviaciones en las posiciones diagnsticas de mirada. Se realizar en visin
de lejos y en visin prxima.
c. Luces de Worth
Evaluaremos la fusin plana perifrica. Se realizar en visin de lejos
y en visn prxima as como en distancia intermedia (recorrido).
c. Estereopsis
La medida de la estereopsis nos permitir evaluar la percepcin de la
profundidad. Sera recomendable repetir la medida con diferentes test de
estereopsis ya que la respuesta puede variar en funcin de las caractersticas
de cada test.
6.3. TEST DE SALUD OCULAR

6.3.1. Biomicroscopa,
Nos permitir evaluar la integridad del polo anterior del ojo.

168
6.3.2. Oftalmoscopa
Nos permitir evaluar la integridad de las estructuras oculares del
segmento posterior del ojo. En funcin de la naturaleza de la LCA podrn
aparecer signos o lesiones secundarias en retina.
6.3.3. Tonometra
La presin intraocular puede verse afectada por la lesin cerebral,
por lo tanto sera interesante valorarla con cualquiera de los mtodos
disponibles.
6.3.4. Evaluacin de la visin cromtica
Nos permitir detectar alteraciones de la visin cromtica
secundarias a la lesin cerebral as como la integridad macular. Se realizar
de forma monocular. Para ello emplearemos test como el de Ishihara o el
test de Farnsworth-Munsell.
6.3.5. Rejilla de Amsler.
Nos permitir evaluar la integridad del campo visual central en la
regin macular.
6.4. TEST NEURODIAGNSTICOS
Permiten el diagnstico de alteraciones neurolgicas del sistema
visual, desde el nervio ptico hasta la corteza visual.
6.4.1. Pupilas
Ser importante evaluar la integridad de las vas pupilares, as como
los reflejos directo, consensual, de aproximacin y de dilatacin; ya que,
como vimos en el captulo 4.5 la va pupilar puede verse afectada por lesin
cerebral adquirida.

169
6.4.2. Campos visuales

Evaluaremos la extensin y calidad del espacio percibido
relacionando los posibles defectos campimtricos con alteraciones
producidas por la lesin cerebral adquirida. Para ello emplearemos pruebas
como la pantalla tangente, confrontacin de campos, o la campimetra
computerizada.
6.5. ESTADO REFRACTIVO

Evaluaremos la presencia de ametropas anteriores o secundarias a la
lesin cerebral. Se podr determinar mediante queratometra, retinoscopa
de lejos y cerca, subjetivo monocular y binocular en lejos. El examen
subjetivo puede realizarse bien con forptero, bien con gafa y caja de
pruebas; no obstante en pacientes con LCA ser ms aconsejable realizarlo
con gafa y caja de pruebas, ya que a menudo tendrn alteraciones de la visin
perifrica. Esta alteracin perifrica, har que el hecho de colocarles delante
el forptero les suponga una situacin de estrs. Tambin habr que tener en
cuenta que una de las consecuencias visuales de la lesin ser la presencia de
una mnima diferencia apreciable (M.D.A) elevada.
6.6. ESTADO BINOCULAR
Como ya se vio en el apartado 4.3 la lesin cerebral adquirida puede
provocar alteraciones en el equilibrio del sistema binocular. Podremos
evaluarlo mediante distintas pruebas:
Foria de lejos (habitual e inducida)
Foria de cerca (habitual e inducida)
Vergencias fusionales (lejos y cerca)

170
Al igual que en el subjetivo, intentaremos realizar estas pruebas en

campo abierto, es decir, buscando mtodos alternativos al forptero, en este
caso las barras de prismas.
6.7. ESTADO ACOMODATIVO
Evaluaremos la presencia de disfunciones acomodativas, prestando
especial atencin a los valores de cada ojo ya que en los casos de LCA es
frecuente que cada ojo presente capacidades acomodativas diferentes.
Cilindros cruzados fusionados
Amplitud de acomodacin
Acomodacin relativa positiva y negativa
Flexibilidad acomodativa
AC/A
6.8. PRUEBAS PERCEPTUALES

Estas pruebas sern de gran importancia para realizar un diagnstico
completo y apropiado de cada caso de LCA. De igual importancia ser
realizar primero el examen de las habilidades visuales ya que stas influirn
directamente sobre las habilidades perceptuales. Evaluaremos tanto las
habilidades perceptuales, como la psicomotricidad y lateralidad del paciente.
Algunas de estas pruebas sern de tipo motor, es decir, el paciente
deber dar su respuesta de modo escrito, por lo que en algunos casos no
podremos hacerlas, debido al estado fsico del paciente. Dentro de estos test
perceptuales encontraremos una serie de test psicomotores.

171
Test no motores
6.8.1. Test de capacidades visuales de percepcin (TVPS)
Este test nos permitir evaluar reas como: discriminacin visual,
memoria visual, relaciones visuo-espaciales, constancia visual de forma,
memoria visual secuencial, figura fondo, cerramiento visual. Consta de
varios grupos de lminas con distintas respuestas, entre las que el paciente
tendr que sealar la correcta.
Hay dos versiones de este test, una para nios y otra para adultos; no
obstante, algunos pacientes adultos con LCA presentarn niveles cognitivos
alterados.
Test motores
6.8.2. Test evolutivo de integracin visuo-motora de Beery (VMI)
Este test nos permitir evaluar la coordinacin ojo-mano. Para ello,
el paciente tendr que copiar una serie de figuras.
6.8.3. Wold Visuo motor
Al igual que el VMI, tambin nos permitir evaluar la coordinacin
ojo-mano. Consta de una serie de puntos que el paciente tiene que unir
mediante una lnea, en horizontal y en vertical.
6.8.4. Monroe III Gessell III
Este test nos permitir evaluar la memoria visual de un modo motor,
es decir, el paciente tendr que dibujar los dibujos presentados.

172
6.8.5. V.A.D.S.
Con este test evaluaremos si existen diferencias entre la entrada de
informacin visual y auditiva y entre la respuesta oral y visual.
Test psicomotores (lateralidad)

6.8.6. Anlisis de Wachs
Mediante este test evaluaremos el esquema corporal y el equilibrio,
siempre que el estado fsico del paciente lo permita.
6.8.7. Test de Piaget
El paciente tendr que responder a una serie de preguntas que nos
permitirn evaluar su lateralidad.
6.8.8. Localizacin espacial
Para evaluar la localizacin espacial emplearemos una anilla y un
puntero. El paciente tendr que coger el puntero e introducirlo en la anilla,
en distintas posiciones. Podremos hacerlo de modo monocular o binocular,
cogiendo el puntero con una u otra mano, e incluso cogiendo el paciente el
puntero y la anilla.

173
7. TRATAMIENTO
Ya hemos visto en los apartados anteriores que son muy numerosas
las consecuencias visuales, perceptuales y vestibulares que una lesin
cerebral adquirida puede producir. Hemos visto tambin todos los sntomas
que los pacientes suelen referir cuando acuden a la consulta optomtrica. En
ocasiones, estos pacientes lo nico que desean es eliminar dichos sntomas
de un modo rpido y eficaz, puesto que en la mayora de los casos habrn
sido muchos los tratamientos y las sesiones de rehabilitacin a las que se han
sometido. Y aunque cada vez son ms los pacientes que acuden remitidos
por otros profesionales, otros muchos acudirn pensando que su problema
es solo visual. Es aqu donde nosotros como optometristas desempeamos
un papel mas que importante; ya que mediante un diagnstico completo y
adecuado a cada paciente, podremos plantear el mejor tratamiento,
hacindole ver que sus sntomas visuales, sern a menudo la manifestacin
de un problema de integracin sensorial y perceptual mayor, derivado de su
lesin cerebral.
Cada vez son ms y mejores las alternativas que la optometra nos
ofrece como tratamiento en casos de lesin cerebral; aunque en muchos
casos ser la combinacin de varias de estas alternativas el tratamiento ms
adecuado.
Hay que destacar tambin que cuanto ms temprano sea el
tratamiento, mejores sern los resultados y la recuperacin, tanto visual
como sistmica del paciente.

174
Los tratamientos optomtricos ms eficaces en este tipo de pacientes

sern: lentes, prismas, oclusin y obturacin, terapia visual y fototerapia
optomtrica.
7.1 LENTES
Las lentes oftlmicas y las lentes de contacto sern el modo de
tratamiento ms bsico. Prescribiremos aquellas lentes que permitan al
paciente obtener una visin ntida y cmoda, que eliminen la visin doble y
reduzcan el estrs visual al que se encuentran sometidos tras la lesin; de este
modo eliminaremos interferencias refractivas, acomodativas o binoculares
que puedan afectar a nivel perceptual y postural.
7.2 PRISMAS
Los prismas pueden ser empleados en el tratamiento optomtrico de
dos modos distintos. Podremos utilizarlos para compensar diplopias o
estrabismos adquiridos; pero tambin podrn ser utilizados como prismas
posturales, reorganizando la percepcin espacial del paciente.
PRISMAS DE COMPENSACIN
Estos prismas nos permitirn compensar desviaciones oculares
adquiridas en la lesin cerebral, as como eliminar la diplopia.
Los prismas de compensacin ms utilizados sern los prismas de
Fresnel. Estos prismas consisten en una lmina plstica (policloruro de

vinilo) formada por una serie de elementos prismticos cuyas bases
coinciden en magnitud y direccin. De este modo se consigue la misma
potencia que un prisma tallado pero con un espesor mucho menor.
175
La ventaja de estos prismas, adems del menor espesor, es que se

pueden adaptar sobre cualquier lente oftlmica y que su uso puede ser
temporal. Tambin permitirn la prescripcin de prismas sectoriales,
adaptando diferentes potencias y direcciones en puntos distintos. Por el
contrario, provocarn una disminucin de la agudeza visual debido a la
dispersin y difraccin de la luz que se produce entre las bases.
Otro tipo de prismas de compensacin sern los prismas tallados
en la lente. stos solo estarn indicados para prescripciones prismticas
permanentes y de poca cuanta.
Por ltimo, se podr obtener tambin potencia prismtica mediante
descentramiento de la lente. Este mtodo solo ser til en ametropas

elevadas, ya que se podr conseguir un efecto prismtico mayor.
Cabe decir que, pese a que los prismas pueden ser una alternativa
muy recomendable para casos de desviacin o diplopia, la correcta
adaptacin del paciente a los mismos depender en gran medida del sistema
visual y de la percepcin espacial del propio paciente.
PRISMAS POSTURALES
Cuando colocamos un prisma postural, inducimos una alteracin de
la percepcin de la localizacin de la imagen en el espacio, alterando las
referencias egocntricas preexistentes.
Los prismas posturales ms utilizados son los Prismas de Yocked.
Consisten en un sistema binocular de prismas en el que las bases de los
prismas coinciden en direccin y potencia. Estos prismas permitirn
modificar la percepcin espacial del paciente, corregir posturas anmalas y
equilibrar las vas visuales focal y ambiente. Estarn especialmente indicados
176
en pacientes con desplazamiento de la lnea media y en pacientes con

alteraciones campimtricas. Podrn utilizarse como tratamiento temporal
durante las sesiones de terapia visual o como tratamiento permanente.
Otra opcin de prismas posturales son los Prismas Activos. Estos
prismas tienen una baja potencia prismtica (4) y se adaptan de modo que
las bases coincidan con las lneas de accin de los msculos oblicuos
inferiores de ambos ojos. Al colocar el prisma en esta posicin hacemos que
el msculo oblicuo se relaje, produciendo a su vez la relajacin de otros
msculos ligados a l a travs del sistema propioceptivo. De este modo,
podremos intervenir de forma activa en casos de LCA que presenten
sndrome de deficiencia postural.
7.3 OCLUSIN Y OBTURACIN
Como ya vimos en apartados anteriores, uno de los sntomas ms
comunes entre pacientes con LCA ser la visin doble. Frecuentemente, y
sobretodo si ha transcurrido mucho tiempo desde el accidente neurolgico,
desarrollarn posturas anmalas que eviten esta visin doble e incluso
cerrarn uno de los ojos.
Desde un punto de vista funcional, la oclusin como tratamiento a la
diplopia, eliminar los sntomas del mismo modo que lo hace el paciente al
cerrar el ojo. No obstante en pacientes que han sufrido una LCA la oclusin
debera ser un tratamiento complementario a otros como la terapia visual.
En este punto explicaremos qu es la oclusin y en qu casos es
recomendable.
La OCLUSIN es un mtodo optomtrico consistente en poner un
parche pegado al ojo o una ventosa en la gafa que impida por completo el
paso de luz al ojo, inhibiendo la visin y alterando, entre otros aspectos, la
177
binocularidad y el campo visual. Existen diversos tipos de oclusores:

vendajes, parches, oclusores opacos, lentes de contacto con pupila opaca
Como alternativa a la oclusin encontramos la OBTURACIN,
consistente en poner un parche de plstico o un celo traslcido sobre la gafa,
de modo que se inhibe la visin central pero se mantiene la visin perifrica
y la estimulacin luminosa. Entre los tipos de obturadores ms comunes
encontramos: filtros traslcidos, filtros de distintas densidades, lentes
penalizadotas que producen borrosidad, lentes polarizadas que permiten
modificar el paso de luz
Tanto la oclusin como la obturacin podrn realizarse de modo
total o parcial. La oclusin-obturacin total solo estar indicada en
aquellos casos en los que la visin doble sea constante y no se haya tenido
xito con cualquier otra alternativa de tratamiento; en caso de ser utilizada
deberemos prescribir una oclusin total alternante, es decir, ocluiremos un
da cada ojo, a excepcin de que presente una mala agudeza visual en alguno
de los ojos o en el caso de que tenga posibilidades de recuperar la visin; en
el primer caso, ocluiremos el ojo malo para no restar visin y en el segundo,
taparemos el ojo bueno para estimular la agudeza visual del otro ojo.
Por su parte, la oclusin-obturacin parcial estar indicada en
pacientes con visin doble intermitente o en estrabismos incomitantes en los
que la visin doble puede variar entre las distintas posiciones de mirada. As
podremos realizar una obturacin sectorial, dependiendo de la afectacin y
desviacin del paciente. En los casos de LCA en los que sea necesario
obturar, no se tendr tanto en cuenta la desviacin ocular sino la integridad
de la visin perifrica. Para ello, se puede realizar una oclusin binasal
modificada que el elimine el campo prximo en posicin primaria de mirada,
de modo que se atienda mejor a la periferia, pero que permita la
convergencia ocular. Otro tipo de obturacin parcial, muy utilizada en
178
pacientes con LCA que manifiesten diplopia constante, ser la obturacin

puntual. En este caso, se aplica un parche de pequeo dimetro, hacindolo
coincidir con el eje visual; de este modo, se elimina la diplopia pero se
mantiene la visin perifrica, hecho fundamental en la recuperacin de los
pacientes con LCA.
7.4 TERAPIA VISUAL

La terapia, entrenamiento o rehabilitacin visual consiste en una
serie de ejercicios destinados a aumentar las habilidades visuales,
integrndolas de manera ptima, permitiendo al paciente aprender a utilizar
de forma ms eficiente su sistema visual. De esta manera percibir, analizar
y comprender mejor su espacio visual.
Se ha demostrado que la terapia visual es uno de los tratamientos
ms efectivos, tanto en pacientes con LCA como en pacientes con cualquier
otro tipo de afectacin visuo-perceptiva. Aunque las condiciones iniciales del
paciente pueden hacer pensar que la recuperacin visual y perceptual va a
ser difcil, contaremos con un valor muy importante en este tratamiento: la
motivacin del paciente. Al tratarse frecuentemente de sujetos adultos, en la
mayora de los casos, mostrarn una gran motivacin y un elevado inters
por cumplir el tratamiento. Este inters ir aumentando a medida que se
vayan obteniendo mejoras en las habilidades visuales del paciente. Por ello,
tambin es importante explicar la terapia visual que vamos a realizar y qu
pretendemos conseguir, dndole al paciente expectativas realistas.
El programa de ejercicios realizados en la terapia visual ser
personalizado, sobretodo en los pacientes con LCA, ya que esta lesin puede

179
afectar de manera diferente en cada paciente, alterando ms unas reas u

otras.
La duracin del tratamiento depender del tipo de lesin y de la
evolucin del paciente tanto a nivel visual, como a nivel motor y cognitivo.
El tratamiento de terapia visual tendr tres fases. La primera fase ser
monocular, y en ella se intentar igualar las habilidades de ambos ojos por
separado. La segunda fase ser biocular, y en ella se trabajarn ambos ojos a
la vez pero sin fusin (separador, prisma). Por ltimo tenemos la fase
binocular, en la que se trabajar con los dos ojos a la vez en las condiciones
normales de visin.
Dentro de la terapia visual existen una serie de secuencias de
ejercicios especficos para cada habilidad visual: oculomotilidad, fijacin
localizacin, acomodacin, binocularidad (vergencias y fusin), percepcin
visual, integracin bilateral, visin perifrica, equilibrio e integracin
sensorial. Las reas a trabajar dependern del tipo de afectacin; no obstante,
y como ya vimos en apartados anteriores, pueden ser muchas las reas
afectadas en pacientes con LCA; por ello habr que trabajar diversas reas a
la vez, para que las mejoras en unas u otras se vayan integrando.
A continuacin se detallarn estas secuencias:
SECUENCIA OCULOMOTORA
Con esta secuencia trabajaremos la motilidad ocular en todos sus
aspectos: movimientos de seguimiento, sacdicos y mantenimiento de la
fijacin. En los seguimientos empezaremos por movimientos de pequea
amplitud, para ir aumentndola, mientras que en los sacdicos iremos de
movimientos ms gruesos a movimientos ms finos. Lo que se pretende
conseguir es una automatizacin de la oculomotilidad, ya que en pacientes
180
con LCA, suele estar tan afectada que solo la pueden utilizar de un modo
consciente; automatizndola conseguiremos que sus movimientos sean ms
precisos y que ayuden a la mejor de otras habilidades visuales.
Ejercicios de motilidad
Seguimientos
Lpiz
Pelota de Marsden
Varilla de Wolf/cuchara
Motilidad forzada
Rotaciones con ojos cerrados
Rotaciones monoculares con
cordn
Rotaciones con bandeja
Rotador
Programas especficos de
ordenador
Sacdicos
Lpices o punteros
Cartas ARB
4 puntos de colores
Sacdicos con cartas de Hart
4 cartas de Hart
Fijador espacial
Saltos con prismas sueltos
Programas especficos de
ordenador
Acuvision
SECUENCIA DE FIJACIN Y LOCALIZACIN.

Como se ha visto con anterioridad, los pacientes con LCA suelen
presentar alteraciones en la localizacin espacial, por ello es muy importante
trabajar esta rea, que nos ayudar tambin a potenciar la fijacin y la
coordinacin ojo-mano. Una de las consecuencias de LCA puede ser la
aparicin de una ambliopa funcional; en estos casos trabajaremos esta
secuencia a nivel foveal, intentando recuperar la agudeza visual.
Ejercicios de fijacin-localizacin
Puntear oes
Arroz en botella / pajita
Anilla
Taquitoscopio
Caminos y laberintos
Collar de perlas

Ejercicios
con
negativas
M.I.T.
FM-17
Pelota con letras
Acuvision
lentes
181
SECUENCIA ACOMODATIVA
En esta secuencia pretendemos mejorar la cantidad y la calidad de
acomodacin, es decir, primero trabajaremos la amplitud y luego la
flexibilidad acomodativa. En pacientes con LCA se produce un desequilibrio
muy pronunciado entre las habilidades acomodativas de ambos ojos, por lo
que en esta secuencia ser esencial la fase monocular.
Flexibilidad de enfoque
Lpiz
Rejilla
Sello-ventana
Cartas de Hart
Varilla de Wolf
Estimulacin de la acomodacin
Flipper +/ Balanceo bifocal
Negativo mental
Ordenar lentes
Balanceo alternante disociado
/ no disociado
Balanceo lejos/cerca
Balanceo
de
Flipper
binoculares durante la lectura
SECUENCIA DE FUSIN (controles antisupresin)

Los pacientes con LCA podrn presentar una fusin frgil, que en
muchos casos se convierte en supresin, debido a un estado binocular
ineficaz. Por ello ser importante trabajar esta secuencia, para fortalecer los
niveles ms bsicos de binocularidad.
Ejercicios de fusin
Entrenamiento fusional
bruto
Cartas de Hart R/V
Pantalla R/V
Flipper prismtico R/V
Flipper +/- R/V
Barras de lectura R/V
Cordn R/V

Cuaderno rojo
Estereoscopio
Taquitoscopio anaglifo
Ordenador con filtro R/V
Laberintos R/V
Figura-fondo R/V
182
SECUENCIA DE VERGENCIAS
Las alteraciones binoculares son muy frecuentes en pacientes con
LCA; con esta secuencia se busca conseguir una correcta coordinacin, tanto
motora como sensorial, de los dos ojos. Para llegar a este nivel habremos
tenido que igualar las habilidades oculomotora, acomodativa y de fijacinlocalizacin de ambos ojos. Comenzaremos a trabajar la binocularidad desde
la periferia hacia el centro, es decir, de un modo ms bruto a un modo ms
fino.
Ejercicios de vergencias:
Cordn de Brock
Barritas transparentes
Flotadores opacos y
transparentes
Tarjeta de 3 puntos
Tarjeta de Brock
Triangulacin forzosa y
voluntaria
Vectogramas
Regla de apertura
Estereoscopio
Crculos excntricos
Flipper con prismas
Ejercicios con ordenador
SECUENCIA DE PERCEPCIN VISUAL

Como ya vimos en apartados anteriores la percepcin visual es un
proceso complejo que permite al individuo interpretar su entorno visual.
Eran muchas las reas que formaban parte de esta percepcin visual; por
ello, para recuperar una percepcin visual apropiada, tendremos que trabajar
todas y cada una de las reas afectadas (los test perceptuales nos dirn
cuales), integrndolas entre si. Trabajaremos ejercicios de discriminacin
visual, memoria visual, constancia de forma, figura fondo, cerramiento
visual, relaciones visuo-espaciales, integracin visuo-motora

183
Ejercicios de percepcin visual
Parquertry
Caja de sensaciones
Geoboards
Perceptive
SET
Buscar la figura escondida
Tangram
Figuras incompletas
Pick-it
Flip-flop
Taquitoscopio
Cartas de flechas
Pensamiento con dedos
Tricky-fingers
Crculos en pizarra
Fijador espacial
SECUENCIA DE INTEGRACIN BILATERAL

En muchos pacientes con LCA el esquema corporal estar alterado
debido a un desplazamiento de la lnea media, como ya vimos en el apartado
de consecuencias visuales.
En estos pacientes habr que trabajar desde los niveles ms bsicos
para recuperar la conciencia corporal y la comunicacin entre ambos
segmentos del cuerpo, es lo que se conoce como integracin bilateral. Las
consecuencias ms directas de la alteracin del esquema corporal sern las
posturas anmalas que, en ocasiones podrn comprometer la integracin
fsica y el equilibrio.
Ser interesante en esta secuencia, tener en cuenta el uso de prismas
posturales (Prismas de Yocked)
Ejercicios para la integracin bilateral
Mapa mental
Shuffle de Randolph
Crculos en pizarra

184
ENTRENAMIENTO DE LA VISIN PERIFRICA

La alteracin de la va ambiente ser muy frecuente en la lesin
cerebral y en el consiguiente sndrome de visin post-trauma. Esta va
ambiente, estaba relacionada con la visin perifrica. Tener conciencia
perifrica ser esencial para poder manejarnos en el espacio abierto; por ello,
ser muy importante trabajar este aspecto de la visin, ya que una vez
integrada con las dems habilidades tendr una implicacin muy importante
en la percepcin del espacio visual.
Esta secuencia podr combinarse con la utilizacin de prismas y
obturaciones que favorezcan la conciencia perifrica.
Ejercicios de visin perifrica
Acuvision
Carta de McDonald
Periferia con carta de
Hart
Carta de Hart + pelota
Positivo binocular
Tcnica modificada de
Updegrave
Crculos en pizarra
Algunos de estos ejercicios nos permitirn trabajar la integracin de

los sistemas perifrico y central. Llegar hasta este nivel ser un objetivo
principal en los casos de LCA.
EQUILIBRIO
La alteracin del equilibrio es una de las principales consecuencias
visuales y vestibulares del la LCA. Por ello, ser muy importante incluir
ejercicios para fortalecer el equilibrio en la terapia visual. As mismo,
podremos ayudarnos de los prismas posturales explicados anteriormente.

185
Ejercicios para entrenar el equilibrio

Equilibrio de pie:
Igualar el equilibrio
Equilibrio alternante
Balanceo de pies
Taln-punta
Equilibrio de puntillas
Ojos cerrados
Rotaciones con ojos cerrados
Equilibrio sobre barra:
Mirar los pies

Mirar al final del carril
Mirar a un punto de fijacin en la pared
Caminar con ojos cerrados
Equilibrio con Prismas de Yocked
Equilibrio en balancn:
Tocar los lados

Tocar con ritmo
Ojos cerrados
Rotaciones ojos cerrados
INTEGRACIN SENSORIAL
Esta secuencia corresponde a los niveles funcionales ms altos.
Como ya hemos visto a lo largo de todo este trabajo, la integracin de los
diferentes sistemas es imprescindible para el correcto desarrollo neurofuncional que permita la automatizacin de distintas habilidades. Podemos
trabar esta integracin con ejercicios que requieran acciones de distinto tipo
a la vez.

186
Ejercicios para la integracin sensorial
Flechas
Fijador espacial
Wayne
Estos ejercicios requieren una respuesta verbal a la vez que motora.
Por ello requerirn niveles de concentracin elevados.

Como ya hemos mencionado, estas secuencias de terapia visual
debern realizarse simultneamente para conseguir una base slida en la
mejora de las habilidades visuales del paciente.
7.5 FOTOTERAPIA OPTOMTRICA SYNTONICS

La fototerapia optomtrica o Syntonics es un tratamiento basado
en la aplicacin directa de distintas frecuencias de luz visible sobre los ojos.
Esta terapia a travs de luz permite estimular el sistema visual a travs de la
va retino-subcortical. Como ya vimos anteriormente esta va retinosubcortical estaba relacionada con la visin perifrica, por lo que la
estimulacin de dicha va provocar a su vez una estimulacin de la visin
perifrica.
Este tratamiento, asociado a un programa de terapia visual
mejorar considerablemente todas las habilidades visuales relacionadas con

la va ambiente, por lo que estar especialmente indicado en pacientes con
LCA.

187
8. CONCLUSIONES
Las consecuencias visuales de la lesin cerebral adquirida son tan
importantes que, a menudo, dificultarn el correcto funcionamiento psicomotor y neurocognitivo del paciente.
Realizar un examen visuo-perceptivo adecuado a cada paciente ser
imprescindible para diagnosticar y tratar las afectaciones de los pacientes con
LCA. En estos casos, no ser tan importante hacer una batera de pruebas
muy extendida, sino que intentaremos obtener toda la informacin
diagnstica con el menor nmero de pruebas posible.
Relacionar la visin con otros sistemas desde un punto de vista
neuro-optomtrico ser el punto de partida para comprender la mayora de
los sntomas de los pacientes con LCA.
La terapia visual se muestra como uno de los tratamientos ms
eficaces en la rehabilitacin de pacientes que han padecido una LCA. La
complementacin con otros tratamientos como prismas, obturacin o
fototerapia, potenciarn la mejora del paciente.
La coordinacin de todos los profesionales de la salud implicados en
la rehabilitacin del paciente ser esencial para entender todas las afecciones
y patologas derivadas de la LCA y conseguir una mejora en todos los niveles
del paciente.

188
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Oficina autnoma Interactiva Docent

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http://neurologia.rediris.es/congreso-1/conferencias/neuropsicologia-2-3.html
http://www.indexnet.santillana.es/rcs2/enciclopedia/pdf/P117.pdf
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Neuro Optoemtric Rehabilitation Assosiation: Spot patching in diplopia.
http://www.nora.cc/clinical_cases/pearl1.html
College of Syntonic Optometry

http://www.syntonicphototherapy.com/online/

191
ANEXOS

192
Examen Visual LCA

Andrs lvarez Fernndez - Sonia de Andrs Pastor
N Paciente
F. Examen
DATOSPERSONALES
PERSONALES
DATOS
Apellidos,Nombre
Nombre
Apellidos,
Nac.
F.F.
Nac.
F.Ingreso
Ingreso
F.
Centro
ANAMNESIS
Tipo de Lesin:
Inconsciencia / Coma (tiempo):
Escala Glasgow:
Otras afecciones (hematoma, hernia, edema, fisura):

Trastornos motores, lenguaje:
Afectacin visual:
Utilizacin de la visin:
Tipo de rehabilitacin:
Otros:
A.V.
A.V.
RX.
Lejos
Lejos
OD
SC
Cerca
Cerca
CC
SC
CC
OD
OD
OI
OI
AO
AO
OI
Ad.
MOTILIDAD
Versiones
Seguimientos
Sacdicos:
Pasos de Parks:
Ducciones
PPC:
VISIN BINOCULAR
Prisma vertical
Filtro rojo
Luces de Worth:
L
Estereopsis:
Test
Cover Test
CC
L
Maddox
Lejos
Cerca
Doble varilla Maddox
21 PUNTOS
#4
Ret.
OD:
#7
Subj.
OD:
OI:
AV
AO
OI:
# 8 FL
# 13 FC
# 11 BI
# 17 BI c
# 9 - 10 BE
# 16 BE c
# 12 FV
# 18 FV c
# 19 AA
OD:
OI:
Flex. Acom.
OD:
AO:
OI:
SALUD OCULAR
PUPILAS
CAMPOS
COLORES
Confront:
Rejilla Amsler:
OFTALMOSCOPA
DIAGNSTICO:
OBSERVACIONES:
Saturacin al
color
Fotostress
Comparacin
luminosudad
OD
OI
SC
Examen Visual LCA

Andrs lvarez Fernndez - Sonia de Andrs Pastor
N Paciente
F. Examen
DATOSPERSONALES
PERSONALES
DATOS
Apellidos,Nombre
Nombre
Apellidos,
Nac.
F.F.
Nac.
F.Ingreso
Ingreso
F.
PRUEBAS PERCEPTUALES
EJERCICIOS DE ENTRENAMIENTO VISUAL
Centro
RECOMENDACIONES / TRATAMIENTO

Consecuencias Visuales de La Lesion Visual Adquirida

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CONSECUENCIAS

MASTER CLINICO en OPTOMETRIA Y TERAPIA VISUAL

Dedicamos este trabajo a todos los que han

4.7. Sistema vestibular, equilibrio y propiocepcin . 117

Consecuencias visuales de la LCA

Cuando se habla de lesin cerebral adquirida nos referimos a todas

Andrs lvarez Fernndez

Consecuencias visuales de la LCA

Son muchas las consecuencias visuales que puede inducir la lesin

Andrs lvarez Fernndez

Consecuencias visuales de la LCA

Estudiar las posibles lesiones cerebrales adquiridas as como su

Valorar las consecuencias de las distintas lesiones cerebrales

Observar las habilidades visuales y perceptuales afectadas por la

Proponer un examen visual especfico y adecuado para pacientes con

Plantear los tratamientos optomtricos adecuados para recuperar las

Andrs lvarez Fernndez

Consecuencias visuales de la LCA

3. LA LESIN CEREBRAL ADQUIRIDA

principalmente a personas mayores de 65 aos, con una incidencia media

Andrs lvarez Fernndez

Consecuencias visuales de la LCA

que la mortalidad por ACV disminuye en pases desarrollados, no siendo as

3.1. RECUERDO ANATMICO Y FUNCIONAL

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Consecuencias visuales de la LCA

Podemos dividir anatmicamente al sistema nervioso en sistema

Andrs lvarez Fernndez

Consecuencias visuales de la LCA

Desde un punto de vista funcional, existe otra clasificacin del

Fig. 1 Sistema nervioso central

Andrs lvarez Fernndez

Consecuencias visuales de la LCA

hipotlamo, glndula pineal, hipfisis y quiasma ptico.

para todos los sistemas sensitivos principales menos para el olfatorio.

Funciones del tlamo: integra la informacin somtica, visceral y olfatoria,

Consecuencias visuales de la LCA

la actividad de la corteza motora; sirve de relevo de sensaciones comunes

Es una masa enceflica de pequeo tamao que se extiende desde el

Funciones del hipotlamo: control del sistema

nervioso autnomo, control

endocrino, neurosecrecin, regulacin de la temperatura, regulacin de la

Andrs lvarez Fernndez

Consecuencias visuales de la LCA

La lesin del hipotlamo puede dar alteraciones como obesidad,

Es una glndula endocrina que se comunica con el hipotlamo a

Hormona del crecimiento(GH).

Prolactina (LTH): Estimula el desarrollo de los acinos mamarios y

Hormona adenocorticotrfica (ACTH): Estimulacin de la glndula

Tirotrofina (TSH): Estimula glndula tiroides.

Hormona luteinizante (LH) y Hormona foliculoestimulante (FSH):

Hormona antidiurtica (ADH) o vasopresina.

Oxitocina: causa las contracciones uterinas de la etapa final del parto

Andrs lvarez Fernndez

Consecuencias visuales de la LCA

Funcin de la hipfisis: regular la mayor parte de los procesos biolgicos del

GLNDULA PINEAL (epfisis)

acciones inhibitorias de la produccin de hormonas (directamente) y de la

Andrs lvarez Fernndez

Consecuencias visuales de la LCA

3.1.1. b. HEMISFERIOS CEREBRALES

Son el cuerpo estriado (ncleo caudado y lenticular), el ncleo amigdalino y

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Consecuencias visuales de la LCA