HIPERTIROIDISMO

Definicin
Hipertiroidismo: se refiere a patologas tiroideas que producen un
exceso de sntesis y secrecin de hormona tiroidea por la propia
glndula
Tirotoxicosis: se refiere a los cambios fisiopatolgicos que se producen
por el exceso de hormona tiroidea, independiente de su etiologa.

CLASIFICACIN

Hipertiroidismo
A) Autoinmune(Enfermedad de Graves-Basedow), causada por
anticuerpos estimulantes del receptor de TSH o TRAb.
B)De origen tiroideo
-Ndulos tiroides autnomas (adenoma tiroideo nico o
multiple; carcinoma tiroideo)
-Asociado al sndrome de McCune-Albright (mutacin de la
subunidad de la protena G)
-Mutaciones activadoras del receptor de TSH
C)Hipersecrecin de TSH hipofisiaria
-Adenoma tiroideo secretor de TSH
-Resistencia hipofisiaria a hormonas tiroideas
D)Destruccin de tejido tiroideo (tiroiditis) con lieracin de
hormonas tiroideas
-Subaguda o vrica
-Fase tirotxica de la tiroiditis linfocitaria de Hashimoto
(Hashitoxicosis)
E)Exceso de gonodrotrofina corinica
F)Inducida por sobrecarga de yodo (efecto yodo-Basedow):
povidona yodada, contraste yodos, amiodarona, empleo de yodo
para la profilaxis del bocio endmico.
G)Tormenta tiroidea o crisis tirotxica.

FISIOPATOLOGA

HIPERTIROIDISMO PRIMARIO : ALTERACIONES DE LA TIROIDES

HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO : LIBERACION EXCESIVA DE
TSH
HIPERTIROIDISMO TERCIARIO : EXCESO DE TRH

CUADRO CLINCO

Los pacientes con hipertiroidismo leve pueden no tener ningn sntoma.

Los sntomas se hacen ms importantes a medida que la enfermedad
empeora, y generalmente se relacionan con un aumento del
metabolismo corporal. Por lo general, el hipertiroidismo comienza
lentamente, de modo que sus sntomas pueden confundirse con estrs u
otros problemas de salud.

Prdida de peso
Latidos cardacos rpidos, latidos cardacos irregulares o latidos
cardacos fuertes
Nerviosismo, ansiedad o irritabilidad
Temblores (en la manos y en los dedos)
Cambios en los patrones menstruales (por lo general, menos flujo,
periodos menos frecuentes) en las mujeres
Aumento de la sensibilidad al calor
Aumento de la transpiracin
Cambios de los patrones intestinales
Agrandamiento de la glndula tiroides (que se llama bocio), que
puede aparecer como una hinchazn en la base del cuello
Fatiga
Debilidad muscular
Dificultades para dormir
Aumento del apetito

Otros sntomas que pueden presentarse con esta enfermedad son:

Piel pegajosa
Diarrea
Prdida del cabello
Hipertensin arterial
Ausencia de menstruacin en las mujeres

Nauseas y vmitos
Pulso rpido e irregular
Ojos saltones (exoftalmos)
Piel caliente o enrojecida
Debilidad

Los adultos mayores pueden tener sntomas sutiles, como aumento de la

frecuencia cardiaca, aumento de la transpiracin y una tendencia a
cansarse mas durante las actividades normales.
Si el hipertiroidismo es provocado por la enfermedad de Graves, es
posible que tambin tenga oftalmopata de Graves, un trastorno que
afecta los ojos. Estos sntomas pueden aparecer antes o despus de los
sntomas de hipertiroidismo, o al mismo tiempo que stos. En el caso de
la oftalmopata de Graves, los msculos que estn detrs de los ojos se
hinchan y empujan los glbulos oculares hacia adelante. A menudo, los
glbulos oculares sobresalen realmente de su posicin normal. Las
superficies frontales de los glbulos oculares pueden secarse,
enrojecerse e hincharse. Es posible que note un lagrimeo excesivo o
molestias en los ojos, sensibilidad a la luz, visin borrosa o doble, y
menos movimiento de los ojos.
TRATAMIENTO.
Existen varias opciones de tratamiento, dependiendo de la enfermedad de que se
trate.
1 Medicamentos antitiroideos.
Aunque existen varias sustancias con accin anti tiroidea las que ms se utilizan
en la prctica clnica son los frmacos derivados de la tiourea, conocidos como
antitiroideos de sntesis. Los cuales son Carbimazol, metimazol y propiltiouracilo.
Frmacos con actividad anti tiroidea.
I
II
III
IV

Tioureas, tioamidas, tionamidas: metimazol, carbimazol, propiltiouracilo.

Aniones: perclorato, tiocianato, nitratos.
Yoduros y I 131
Acetato de litio.

Las Tioureas son frmacos que se absorben bien por va oral. Tienen una vida
media en sangre de unas 6 h para el metimazol y una hora y media para el
propiltiouracilo. Se acumulan en el tejido tiroideo y la duracin de la accin
depende de las concentraciones intratiroideas.

Se sabe que inhiben la sntesis de hormonas tiroideas pero no la liberacin de las

ya preformadas. Actan como inhibidores de la organificacion del yodo, as como
de su unin a los radicales tirosina de la tiroglobulina. Tambin impiden el
acoplamiento de monoyodotirosinas (MIT) y diyodotirosinas (DIT) para formar
triyodotironina (T3) y tetrayodotironina (T4) y provocan interacciones directas con
la molcula de tiroglobulina. Adems, el propiltiouracilo inhibe la conversin
perifrica de T3 y T4.
Causan reacciones alrgicas en aproximadamente un 5% de los pacientes que
toman estos medicamentos. Reacciones menores frecuentes son erupciones
rojizas de la piel, picazn en la piel y ocasionalmente fiebre y dolor de
articulaciones.

2.YODO RADIOACTIVO.
En todos estos casos el yodo debe asociarse a antitiroideos para inhibir la sntesis
de hormonas tiroideas y evitar almacenamiento intratiroideo de hormonas y, por
tanto, un agravamiento ms tarde del hipertiroidismo.
Esta es una manera de tratar el hipertiroidismo daando o destruyendo las clulas
tiroideas. El yodo radioactivo utilizado en este tratamiento se administra va oral,
usualmente en forma de una capsula. En un periodo de tiempo el yodo radiactivo
daa a las clulas que lo han captado. Como resultado el nivel de hormona
tiroidea en la sangre vuelve al valor normal. De hecho, la mayora de los
pacientes que son tratados con yodo radioactivo desarrollaran hipotiroidismo
despus de un periodo de meses a aos. El hipotiroidismo puede ser tratado con
un suplemento de hormona tiroidea.
3. CIRUGIA.
El hipertiroidismo puede ser aliviado en forma permanente removiendo
quirrgicamente la mayor parte de su glndula tiroides.
La operacin puede ser riesgosa, a menos de que el hipertiroidismo haya sido
primero controlado por una droga anti tiroidea o una droga betabloqueante.
Usualmente durante unos das antes de la ciruga puede ser indicado tomar unas
gotas de yodo no radiactivo para reducir el suministro de sangre a la glndula
tiroides. Los efectos adversos son el riesgo vital, el hipotiroidismo transitorio o
permanente, dao a los nervios que controlan las cuerdas vocales.
4. BETABLOQUEANTES.
Estos medicamentos, obstruyen la accin de la hormona tiroidea en el cuerpo. No
cambian los altos niveles de hormona tiroidea en la sangre, estos medicamentos
son tiles para mejorar los sntomas y signos derivados de la actividad
adrenrgica.

La primera de se desarrollo fue el propanolol. Algunas relacionadas con sta pero

de ms larga duracin son el Atenolol, metoprolol, nadolol.

TIROTOXICOSIS
Es el sndrome clnico que se produce cuando los tejidos quedan
expuestos a concentraciones altas de hormonas tiroideas circulantes. Da
por resultado aceleracin generalizada de procesos metablicos. La
tirotoxicosis casi siempre se debe a hiperactividad de la glndula
tiroides, o hipertiroidismo. En ocasiones, la tirotoxicosis puede deberse a
otras causas, como ingestin excesiva de hormona tiroidea o, muy rara
vez, secrecin excesiva de hormonas tiroideas a partir de un tumor
ovrico (estruma ovrico).

Enfermedades
o
estados
relacionados con
tirotoxicosis.

Caractersticas autonmunitarias
La enfermedad tiroidea autoinmunitaria se caracteriza por la aparicin
en el suero de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO), la
tiroglobulina (Tg) y el receptor de la TSH (TSHR).
En esta enfermedad existe una autoinmunidad mediada por las clulas
T, los cuales quedan sensibilizadas a antgenos dentro de la glndula
tiroides. Se cree que el proceso se inicia en forma de una agresin que
ocasiona la aparicin de una respuesta inmunolgica. Esto puede ocurrir
en forma de una agresin directa al tiroides por una infeccin vrica o
por influencias externas como un traumatismo causante de la activacin
de las clulas T o por otro lado, tambin puede iniciarse en otro lugar
del organismo. En este ltimo caso, lo que iniciara el proceso sera la
llegada al tiroides de clulas T activadas. Aunque una llegada de clulas
de este tipo puede ser inespecfica, ya que las mismas clulas T pueden
llegar a muchas glndulas, en estos casos el paciente presenta una

especial susceptibilidad a la enfermedad tiroidea autoinmunitaria. El

comienzo de la enfermedad puede estar mediado por una activacin
inespecfica, mimetizacin molecular o presentacin de antgenos no
especificos, pero la importancia de estos diferentes mecanismos en la
enfermedad de Graves, continan siendo inciertos.
Han aparecido evidencias de que la autoinmunidad puede iniciarse por
activacin inespecfica de clulas T residentes en el tiroides, especficas
y no especficas de antgeno las clulas T intratiroideas. De manera no
especfica se activan debido a la similitud estructural entre diferentes
antgenos los cuales pueden ocasionar un entrecruzamiento de
especificidad (o, tambin, mimetizacin molecular). Es frecuente la
similitud antignica entre virus, bacterias y protenas humanas.
Afectacin de las clulas tiroideas por la expresin aberrante de
los antgenos HLA de clase II
Las clulas epiteliales tiroideas normales no expresan antgenos HLA de
clase II, pero estos antgenos se encuentran expresados de manera muy
marcada en las glndulas tiroides de los pacientes con enfermedad
tiroidea. Una agresin local, ya sea un traumatismo o una infeccin,
puede ocasionar un infiltrado inflamatorio y la produccin de interfern u
otras citocinas en la glndula tiroides, lo que puede inducir la expresin
de antgenos de HLA de clase II. Los antgenos HLA de clase II se utilizan
para presentar los antgenos al sistema inmunitario, y la sobreexpresin
de las clulas tiroideas podra llevar a una mayor presentacin de
autoantgenos tiroideos y a la activacin de clulas T especficas del
tiroides autorreactivas en un individuo susceptible.
Las clulas T estimulan linfocitos B para que sinteticen anticuerpos
contra estos antgenos dirigida contra los tres principales antgenos
tiroideos segn diversos criterios.
La enfermedad tiroidea autoinmunitaria se caracteriza tambin por una
infiltracin linfoctica de la glndula, intensa en la tiroiditis
autoinmunitaria y heterognea en la enfermedad de Graves.

Histopatologa de tiroides en la enfermedad de

Graves

En los pacientes y en sus parientes se observa asimismo un aumento de

la frecuencia de otros trastornos de origen autoinmunitario, como
diabetes mellitus insulinodependiente, anemia perniciosa, miastenia
grave, atrofia suprarrenal, sndrome de Sjgren, lupus eritematoso,
artritis reumatoi- de y prpura trombocitopnica idioptica
El receptor de la TSH (TSHR) est unido a la protena G de siete dominios
transmembrana, y en la transduccin de la seal utiliza las vas del
monofosfato cclico de adenosina (AMPc) y del fosfoi- nositol. El TSHR
humano (hTSHR) es el principal autoantgeno de la enfermedad de
Graves, como puede comprobarse por la apari cin de hipertiroidismo en
ratones y hmsters despus de su inmunizacin con el antgeno hTSHR.
Se han detectado el ARN mensajero (ARNm) y la protena TSHR
extratiroideos
en
muchos
otros
tejidos.como
fibroblastos.adipocitos,clulas
musculares.linfocitos,
osteoclastos.osteoblastos y clulas hipofisarias. Mientras que el papel
fisiolgico de los receptores de TSH en estos sitios est revelndose
lentamente, el papel en la enfermedad tiroidea autoinmunitaria
permanece mayormente sin aclarar.
En la enfermedad de Graves, el TSHRAc se une al receptor de TSH,
activa la adenilciclasa, induce el crecimiento del tiroides, aumenta su
vascularizacin y ocasiona un aumento de la produccin y secrecin de
hormona tiroidea, este anticuerpo es reconocido como anticuerpos
estimulantes de tiroides o inmunoglobulina estimulante de la tiroides
(TSI). Tambin pueden existir otras variedades de TSHRAc,
principalmente un anticuerpo antirreceptor que acta como antagonista
de la TSH y es conocido como anticuerpo anti-TSHR boqueadoro una
forma neutra de anticuerpo que no presenta ningn tipo de efecto
funcional sobre el receptor.

Factores de riesgo potenciales de la enfermedad de Graves

Factor de riesgo 1. Susceptibilidad gentica
La aparicin y la posterior evolucin de la enfermedad de Graves estn
muy influidas por la herencia, debido a que existe un nmero de locus
genticos que pueden contribuir a la susceptibilidad de la enfermedad
de Graves, con frecuencia se considera esta enfermedad como un
trastorno polignico o complejo.
Gen del HLA-DR: La regin (6p21) predispone a la enfermedad tiroidea
autoinmune, los alelos dentro de la regin HLA clase II (genes DRBI y
DQA1, tambin se han encontrado una importante asociacin en la
regin HLA clase I, HLA-C y HLA-B.
CTLA-4 (Antgeno 4 Asociado al Linfocito T Citotoxico): Regula de la
actividad de las clulas T, tiene una homologa con el gen CD28, la cual
es una es una glucoprotena que funciona como co-estimuladora en la
activacin de las clulas T, donde cumple varias funciones como son el
incremento en la produccin de IL-2, 4,5,13 y otras citosinas como el
TNF.
CD 40: De los genes de susceptibilidad identificados en la enfermedad
de Graves es el nico gen que se involucra en la regulacin de la
respuesta de las clulas B. La molcula de CD40 es miembro de la
familia de las molculas del receptor del Factor de Necrosis Tumoral
(TNF-R), el ligando fisiolgico para la CD40 es la molcula CD154
(CD40L) la cual se expresa sobre la superficie de las clulas T
ayudadoras. La unin de CD40 y CD40L genera seales que ayudan a la
clula B a pasar del estado G0 al ciclo celular, por lo que juega un papel
esencial en la activacin y proliferacin de las clulas B.
Gen de la PTPN22 (Protein Tyrosine Phosphatase Nonreceptor-22): Est
involucrada en la respuesta adaptativa al antgeno por medio de la
desfosforalizacin y la inactivacin del receptor de clulas T. Se localiza
en el cromosoma 1p13, y codifica la protena de sealizacin celular
denominada Fosfatasa Tirosina Linfoide (FTL), la cual es una potente
reguladora de la activacin de clulas T, esta protena inhibe la
activacin de clulas T por medio de la unin a molculas de
transduccin de seales como la Csk cinas, la cual media la activacin
de clulas T.
Gen del Receptor de Interleucina-2 (IL-2RA): Este codifica la cadena del
complejo del receptor de ILF-2 que tambin se conoce como CD25, el
cual tiene un papel central en la regulacin inmune como modulador
importante de auto-tolerancia y de inmunidad.

Familia del gen similar al receptor Fc (FCRL): El FCRL3 ubicado en el

cromosoma 1p21-23, tiene un papel inhibitorio en el proceso de
sealizacin de las clulas B lo que origina un desajuste en la tolerancia
y actividad de las mismas.
Sin embargo, la bsqueda de una susceptibilidad gentica tiroidea
especfica ha llevado slo a pequeas influencias ejercidas por los
polimorfismos en el gen de la tiroglobulina y en el gen del receptor de la
TSH
Factor de riesgo 2. Infeccin
Mucho se ha escrito sobre el posible papel de la infeccin en el
desarrollo de autoinmunidad mediante los efectos testigo o mimetismo
molecular .No se conoce si la Infeccin especfica inicia la enfermedad
de Grave. Si la infeccin es la causa de la enfermedad de Graves, un
agente identificable debera estar presente en la mayora de los
pacientes, y la transferencia del agente a pacientes susceptibles debera
transferir la enfermedad.
Factor de riesgo 3. Estrs
La enfermedad de Graves se manifiesta con frecuencia despus de un
estrs emocional intenso, el cual induce la aparicin de un estado global
de supresin inmunolgica por medio de mecanismos inespecficos,
quiz secundariamente a los efectos del cortisol y a la accin de la
hormona liberadora de corticotropina a nivel de la clula inmunolgica.
Una vez desaparecida la supresin inmunolgica, presumiblemente se
produce una sobrecompensacin por parte del mismo sistema
inmunitario, esto podra precipitar entonces una enfermedad tiroidea
autoinmunitaria.
Factor de riesgo 4. Gnero
La enfermedad de Graves es ms frecuente en las mujeres que en los
hombres y asi mismo, su prevalencia tiende a ser ms alta despus de la
pubertad. El predominio por el sexo femenino y el hecho de que el
trastorno sea poco frecuente antes de la pubertad han sugerido que los
esteroides gonadales podran ser los responsables de esta diferencia. De
hecho, los andrgenos son capaces de suprimir la tiroiditis
autoinmunitaria experimental. Por el contrario, se ha demostrado que los
estrgenos influyen en el sistema inmunolgico, especialmente en el
repertorio de las clulas B, y que ello puede ser una razn de este
aumento de la susceptibilidad al trastorno. Sin embargo, en las mujeres
la enfermedad de Graves contina observndose despus de la
menopausia y adems, tambin aparece en los hombres. De hecho,

cuando la enfermedad se desarrolla en los hombres tiende a presentarse

a una edad ms avanzada, es ms grave y se acompaa ms a menudo
de oftalmopata. Estas observaciones han hecho pensar que el
responsable de la susceptibilidad de la enfermedad por el sexo femenino
radique ms en el cromosoma X que en los esteroides sexuales. Las
mujeres tienen dos cromosomas X y por tanto, recibiran una dosis
gentica doble. Aunque de hecho un locus del cromosoma X se ha
relacionado con la enfermedad de Graves, no ha sido posible localizar el
gen responsable.
Factor de riesgo 5. Embarazo
La enfermedad de Graves grave es poco frecuente durante el embarazo
debido a que el hipertiroidismo est asociado con la reduccin de la
fertilidad. Para las mujeres de edad mediana que consiguen concebir, el
hipertiroidismo moderado conlleva un mayor riesgo de prdida de
embarazo y de complicaciones durante el embarazo, debido a que un
exceso de hormona tiroidea tienen un efecto txico directo sobre el feto.
Sin embargo, el embaraz se asocia con inmunodepresin.porlo que la
enfermedad tiende a mejorar con el progreso del embarazo. Tanto la
funcin de las clulas T como la de las clulas B disminuye con el
progreso del embarazo debido a la influencia de factores placentarios
locales y de las clulas reguladoras. El aumento de esta
inmunodepresin despus del parto puede contribuir al desarrollo de la
enfermedad tiroidea posparto". Cerca del 30% de las mujeres jvenes
presenta un antecedente de embarazo en los 12 meses previos al
comienzo de la enfermedad de Graves, lo que indica que esta
enfermedad en el posparto es de una presentacin sorpresivamente
frecuente y que el embarazo es un factor importante de riesgo para su
desarrollo en mujeres susceptibles.

Factor de riesgo 6. Yodo y frmacos

En una persona susceptible, el yodo y los frmacos que lo contienen,
como la Amiodarona, pueden precipitar la aparicin o la recurrencia de
una enfermedad de Graves. En una poblacin con dficit de yodo, con
gran probabilidad ste provocar la aparicin de tirotoxicosis
simplemente permitiendo que los TSHRAc sean efectivos en la
estimulacin de una mayor formacin de hormona tiroidea. No est claro
si existe o no algn otro proceso precipitante. El yodo tambin puede
lesionar directamente las clulas tiroideas y liberar antgenos tiroideos al
sistema inmunolgico.

Fisiopatologa
En la actualidad se conoce mucho mejor la fisiopatologa de la
orbitopata y la dermopata de la enfermedad de Graves.
Se produce una tumefaccin de los msculos extraoculares y el tejido a
secundaria a la acumulacin en la matriz extracelular de los
glucosaminoglucanos segregados por los fibroblastos bajo la influencia
de citocinas como el interfern y de los linfocitos locales. Esta
acumulacin interrumpe y altera la funcin del msculo. A medida que la
enfermedad sigue su curso y disminuye la inflamacin, los msculos
lesionados se fibrosan.
Bocio
El aumento de tamao del tiroides se puede deber a procesos de
estimulacin, inflamacin o infiltracin.
Estimulacin: Se da por factores locales de crecimiento como el factor
de crecimiento epidrmico, factor de crecimiento de fibroblastos, IGF-I y
sus protenas transportadoras, factor de crecimiento de transformacin,
(TGF)-alfa y citosinas.
Inflamacin e infiltracin: se da por la infiltracin inflamatoria por
antgenos de virus, bacterias u hongos, es decir se debe por una
infiltracin celular.
Orbitopata infiltrativa
El volumen del contenido orbitario aumenta secundariamente al
incremento del tejido conjuntivo retroocular y tambin de la masa
muscular extrinseca. Cierta parte del aumento del tejido conjuntivo se
debe al edema secundario a la acumulacin en la sustancia cementante
de cido hialurnico y sulfato de condroitn que son hidrfos. Los
msculos extrnsecos aparecen tumefactos, y algunas fibras muestran
prdida de estras, fragmentacin e inflltracin linfoctica. Tambin
pueden estar afectadas las glndulas lagrimales. Finalmente, los tejidos
se fibrosan.
Factores de riesgo
No existen evidencias de que a la enfermedad de Graves oftlmica grave
se le pueda atribuir un riesgo gentico diferenciado y distinto. Por tanto,
esto sugiere que en algunos pacientes son principalmente los factores
ambientales los que potencian la inflamacin retroorbitaria. En el inicio
de la enfermedad de Graves del tiroides y de la enfermedad de Graves

oftlmica estn implicados los mismos factores pero existen tres

factores de riesgo diferentes que merecen una especial atencin. El
primero es el tabaquismo, que en muchos estudios aumenta el riesgo de
afectacin oftlmica, quiz causando anoxia o simplemente a travs de
una inflamacin directa. El segundo factor es el yodo radiactivo, que en
los estudios clnicos controlados acenta la enfermedad de Graves
oftlmica. Por ltimo, es bien conocido el papel del traumatismo en el
inicio de la inflamacin tiroidea y retroorbitaria.
Cuadro clnico
El espasmo y la retraccin de los prpados ocasionan un aumento de las
aperturas palpebrales, con lo que la esclertica queda expuesta por
encima del borde superor del limbo. La retraccin palpebral puede ser
asimtrica. Cuando el paciente mira hacia abajo, el prpado superior
queda por detrs del globo ocular, con lo que queda expuesta una
mayor supericie de esclertica. En cambio, cuando el paciente mira
hacia arriba, el globo ocular queda por detrs del prpado (retraccin
palpebral y retraccin del globo ocular). Los movimientos de los
prpados son bruscos y espasmdicos y en ocasiones, se observa un
temblor fino cuando el paciente mantiene los pr pados ligeramente
cerrados. Los sntomas y signos ms precoces consisten en una
sensacin de irritacin ocular semejante a la causada por la presencia
de un cuerpo extrao y en un lagrimeo excesivo que, a menudo
empeora mediante la exposicin al aire o al viento, especialmente si el
paciente tambin presenta exoftalmos. El exoftalmos es, con frecuencia,
asimtrico y puede provocar la aparicin de una sensacin de presin
por detrs de los globos oculares. Cuando el exoftalmos es acusado, el
paciente puede no cerrar los ojos mientras duerme, un trastorno
conocido como lagoftalmos.
Asimismo, los pacientes presentan a menudo visin borrosa, fatiga
ocular fcil y diplopa puede En los casos graves, puede disminuir o
perderse la visin de los colores y a continuacin, la agudeza visual. La
ceguera puede ser consecuencia de la ulceracin o de la infeccin de la
crnea, secundaria a una coaptacin incompleta de los prpados o a la
isquemia del nervio ptico debida a una disminucin del flujo sanguneo
ocasionada por un incremento de la presin infraocular e intraorbitarla.
En los casos ms graves, poco frecuentes actualmente, la evaluacin
con el oftalmoscopio puede revelar congestin venosa y papiledema; en
ocasiones asociado con defectos en el campo visual, en ocasiones la
oftalmopata infiltrativa puede aparecer tambin en ausencia de
hipertiroidismo (es la denominada oftalmopata de Graves eutiroidea).
Dermopata infiltrativa

La dermopata se observa en menos del 5% de los pacientes con

enfermedad de Graves y casi siempre va acompaada de una
orbitopata infiltrativa habitualmente grave. Las lesiones causan una
hiperpigmentacin e induracin sin formacin de fvea en la piel de las
piernas, especialmente sobre la zona pretibial (mixedema pretibial) y
tambin en el dorso de los pies, por regla general en forma de placas y
ndulos individuales, si bien en ocasiones las lesiones confluyen y
forman un tpico borde u hombro liso. En casos infrecuentes aparecen
tambin lesiones en la cara, los codos o el dorso de las manos.
Ocasionalmente, los pacientes con una tirotoxicosis de largo tiempo de
evolucin tambin pueden presentar dedos en palillo de tambor
(acropaquia tiroidea), lo que es actualmente poco frecuente con un
tratamiento temprano. La razn de la caracterstica localizacin pretibial
de la dermopata es poco clara, pero en la mayora de los casos depende
de un traumatismo en las reas expuestas.
Cuadro clnico
Msculo
La enfermedad de Graves se presenta en el 3 al 5% de los pacientes con
miastenia grave, y aproximadamente el 1% de los pacientes con
enfermedad de Graves desarrollan miastenia grave. En la pato gnesis
de ambas enfermedades intervienen anticuerpos y clulas T especficas
contra los receptores de TSH y acetilcolina.
Puede evidenciarse una disminucin de la masa muscular
desproporcionada en relacin con la prdida de peso (miopata
tirotxic), en las formas ms graves, la miopata puede comprometer
los msculos distales de las extremidades y los msculos del tronco y la
cara.
Sistema cardiovascular
Las alteraciones en la funcin cardiovascular en el paciente con
tirotoxicosis son debidas en parte a un incremento de la demanda
circulatoria que resulta del hipermetabolismo y de la necesidad de
disipar el exceso de calor producido. En reposo, la resistencia vascular
est diminuida y el gasto cardaco aumentado como resultado del
aumento de la frecuencia cardaca inicialmente y en la enfermedad
avanzada por alteraciones del volumen sistlico. Las hormonas tiroideas
en exceso tambin pueden tener un efecto inotrpico sobre la
contraccin del corazn, mediado por un aumento de la relacin entre la
expresin de las cadenas pesadas a y p de miosina. Habitualmente se
observa taquicardia debido a la combinacin de un aumento del tono

simptico y de la disminucin del tono vagal. La mayor amplitud de la

presin del pulso se produce por un aumento de la presin sistlica y por
la disminucin de la presin diastlica como consecuencia de la
disminucin de la resistencia perifrica. La disminucin de la resistencia
perifrica se debe a un aumento en la produccin de xido ntrico.
Piel y cabello
El cambio ms caracterstico en el paciente con tirotoxicosis de largo
tiempo de evolucin es el de la piel hmeda y caliente que resulta de la
vasodilatacin cutnea y sudoracin excesiva. Los codos pueden
aparecer lisos y rosados, el rostro, rosado, y el paciente se ruboriza
fcilmente. La presencia de eritema palmar puede simular palmas
hepticas, y se pueden observar telangiectasias. El cabello es fino y
frgil, y puede haber mayor cada del mismo. Las uas con frecuencia
son blandas y frgiles. Un hallazgo caracterstico pero poco frecuente es
la presencia de uas de Plummer, una oniclisis que afecta de manera
caracterstica al cuarto y quinto dedos.
Sistema alimenticio
El aumento del apetito es un hallazgo frecuente, pero que puede estar
ausente en los pacientes con enfermedad leve. En la enfermedad grave,
el aumento de la ingesta de comida resulta inadecuado al aumento de
los requerimientos calricos, producindose una prdida de peso de
grado variable. El ritmo intestinal est aumentado, pero la diarrea es
infrecuente. El aumento del vaciado gstrico y de la motilidad intestinal
en la tirotoxicosis parecen ser los responsables de la ligera malabsorcin
de grasas que se observa en estos pacientes.
La disfuncin heptica se produce particularmente cuando la
tirotoxicosis es grave. Se puede observar hipoproteinemia, aumento de
la enzima alanina transferasa (ALT) en suero y aumento de la fosfatasa
alcalina heptica y/u sea. La hepatomegalia y la ictericia pueden
desarrollarse con la enfermedad grave y prolongada, y antes del
desarrollo de tratamientos eficaces para los pacientes con Graves la
causa heptica era una potencial causa de muerte.
Sistema esqueltico: metabolismo del fsforo y del calcio
La tirotoxicosis se asocia generalmente con un aumento de la excrecin
de calcio y fsforo en orina y heces, con desmineralizacin del hueso. En
estas circunstancias, los cambios patolgicos son variables y pueden
incluir ostetis fibrosa, osteomalacia u osteoporosis. La excrecin urinaria
de los productos de degradacin del colgeno aumenta en la
tirotoxicosis.

HIPOTIROIDISMO
Estado clnico y bioqumico resultante de las mltiples anormalidades
estructurales y funcionales que conducen a una deficiente produccin de
hormonas tiroideas y por consiguiente de una concentracin srica y
tisular subnormal de ellas.
El hipotiroidismo es un desorden comn, que surge con ms frecuencia
en mujeres que en hombres (14 veces ms frecuente) y cuya incidencia
aumenta con la edad, especialmente despus del inicio de la vida
adulta. Se postula que las hormonas sexuales estaran comprometidas o
que el segundo cromosoma X en las mujeres incrementara el riesgo de
desarrollar esta enfermedad.
Clasificacin etiolgica: segn la alteracin se produzca en la propia
glndula tiroidea (hipotiroidismo primario), a nivel hipofisario
(hipotiroidismo secundario), hipotalmico (hipotiroidismo terciario), o
tambin en los tejidos diana perifricos.
Las manifestaciones clnicas de resistencia a hormonas tiroideas
dependen del tipo de mutacin. La mayora de los pacientes tiene una
mutacin en el gen del receptor de hormona tiroidea beta (TR-beta) con
lo que se interfiere en la capacidad de responder normalmente a la T3.

Etiologa

Fisiopatologa
Desde el punto de vista fisiopatolgico, en el hipotiroidismo existe un fallo en los
efectos de la T4 sobre la calorignesis y consumo de oxgeno en muchos tejidos,
adems de otros efectos rgano-especficos. El dficit de T3 a nivel genmico
induce cambios bioqumicos hormonales y del transporte inico en los tejidos
diana, en los cuales existen tres especficas deyodinasas que convierten la T4 en
T3. Se cree que muchas de las tpicas acciones de las hormonas tiroideas estn
mediadas genmicamente por la unin de la T3 a los receptores nucleares de esta
hormona.
Disminucin de la secrecin de tiroxina (T4) que induce un aumento de la TSH.
TSH produce un aumento de la secrecin tiroidea de triyodotironina (T3) y de la
deyodinacin de la T4

Cuadro clnico
Los sntomas y signos ms comunes o frecuentes del hipotiroidismo son:
El hipotiroidismo en la adolescencia se manifiesta clsicamente por detencin del
crecimiento, asociado a incremento de peso y disminucin del rendimiento escolar,
pudiendo incluso en casos aislados asociarse a trastornos puberales (pubertad
precoz o tarda). Otra manifestacin clnica que puede dominar el cuadro de
hipotiroidismo en las adolescentes es la presencia de androgenizacin.

En la adultez es donde se
experimenta un gran espectro
de sntomas y signos que
pueden
ser
leves
a
exquisitamente intensos, y dado
que la disminucin de las
hormonas tiroideas afecta a
casi todos los rganos de la
economa, la semiologa puede
ser muy variada.
Presentacin clnica
Piel y anexos

Descenso de la temperatura central con vasoconstriccin perifrica, lo que

ocasiona piel fra y plida.
Rasgos faciales: nariz ancha, labios abultados, prpados edematizados y
macroglosia. Cabello grueso, seco, quebradizo y de lento crecimiento, la
prdida de cabello puede ser difusa o en parches. Uas; presentan
crecimiento lento, son delgadas y quebradizas.

Sistema cardiovascular

En nios resulta en retardo en el crecimiento por retardo en el desarrollo

seo. En el adulto, la T3 regula el recambio seo y la densidad mineral. Los
msculos se debilitan y hay dolor que aumenta con las temperaturas bajas.
Las masas musculares pueden estar ligeramente crecidas y palparse
firmes. A veces puede observarse aumento importante en el volumen de las
masas musculares y enlentecimiento en los movimientos.

Sistema respiratorio

La respuesta compensatoria a la hipercapnia es pobre, y es la responsable

de la depresin respiratoria del coma mixedematoso. La hipoventilacin es
secundaria a la debilidad de los msculos respiratorios y puede ser
exacerbada por la obesidad.

Aparato gastrointestinal

Alteraciones en la peristalsis esofgica. Dispepsia ocasionada por

alteraciones en la motilidad gstrica. En el intestino y colon tambin existe
disminucin en la peristalsis, lo que ocasiona estreimiento, malestar
abdominal vago.
Todas las funciones intelectuales, incluida el habla, se enlentecen por la
deficiencia de hormonas tiroideas. Hay prdida de la iniciativa, defectos en
la memoria, letargo y somnolencia, y demencia en los pacientes ancianos.

Sistema nervioso central

Funcin renal

Deterioro de la funcin renal.

Metabolismo energtico

Ocurre un enlentecimiento y disminucin del metabolismo corporal. El

apetito e ingestin de alimento disminuyen, pero hay aumento de peso por
retencin de agua y sal y acumulacin de grasa.

Funcin reproductora

En mujeres hay alteraciones en el ciclo menstrual, la ms frecuente es la

oligomenorrea y la hipermenorragia y, en casos de hipotiroidismo grave,

puede haber prdida de la libido y falla en la ovulacin. En el caso de los
hombres se observa un efecto adverso en la espermatognesis, con
alteraciones en la morfologa, la cual revierte con la administracin de
hormonas tiroideas. Tambin podra relacionarse con alteraciones en la
motilidad de los espermatozoides.
Sistema msculo-esqueltico

En nios resulta en retardo en el crecimiento por retardo en el desarrollo

seo. En el adulto, la T3 regula el recambio seo y la densidad mineral. Los
msculos se debilitan y hay dolor que aumenta con las temperaturas bajas.
Las masas musculares pueden estar ligeramente crecidas y palparse
firmes. A veces puede observarse aumento importante en el volumen de las
masas musculares y enlentecimiento en los movimientos.

Diagnstico
TSH: la medicin de TSH (hormona estimulante de tiroides) es la principal prueba
para la evaluacin de la funcin tiroidea ya que es el indicador ms sensible de
enfermedad tiroidea temprana.

TIROIDITIS DE HASHIMOTO
La tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis autoinmune o tiroiditis linfoctica; es
una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la destruccin de la
glndula tiroides, mediada por autoanticuerpos.
FISIOPATOLOGIA
El proceso autoinmune s que cree que comienza con la activacin de
Linfocitos T-CD4 helper (ayudadores) especficos para antgenos
tiroideos.
Esta activacin puede ser comenzada por una infeccin viral o
bacteriana cuyos agentes posean protenas similares a las tiroideas, o
por la presentacin por las clulas tiroideas foliculares de sus propias
protenas, a los linfocitos T ayudadores.
Una vez activados los Linfocitos ayudadores, ellos pueden estimular a
los Linfocitos B autorreactivos para que sean reclutados en la glndula
tiroides y para secretar anticuerpo antitiroideos:
-Antitiroglobulina
-Antimicrosomales
-inmunoglobulinas. Que promueven el crecimiento tiroideo y estimulan o
bloquean receptores de la TSH.
Los linfocitos T ayudadores tambin reclutan linfocitos T-CD8
(citotoxicos) que destruyen las clulas tiroideas foliculares; hay que
mencionar que las clulas foliculares a menudo estn agrandadas y
contienen un citoplasma eosinofilico cargado con mitocondrias, a las que
se les da el nombre de clulas de Hrthle.
La destruccin de a glndula tiroides da por resultado una diminucin de
la T3 Y T4 y un aumento de la TSH dando origen a un hipotiroidismo.
DATOS CLINICOS
El bocio es la caracterstica mas relevante de la tiroiditis de Hashimoto,
suele tener un tamao moderado, consistencia firme y se puede
movilizar libremente con de deglucin; algunos pacientes pueden
presentarse sin bocio, adems se presentan las manifestaciones de
hipotiroidismo.
La tiroiditis de Hashimoto se presenta con mayor frecuencia en mujeres.
CRITERIOS DE DIAGOSTICO

Se presenta una elevacin de la TSH y una disminucin de T3 Y T4, y se

realiza una prueba srica para anticuerpos antitiroideos y se determina
la presencia de estos.
Una FNAB revela infiltracin linfoctica y presencia de clulas de Hrthle.

CRETINISMO
El hipotiroidismo congnito se define como la situacin resultante de una
disminucin congnita de la actividad biolgica tisular de las hormonas
tiroideas, bien por produccin deficiente, ya sea a nivel hipotlamohipofisario (hipotiroidismo central), o a nivel tiroideo (hipotiroidismo
primario), o bien por resistencia a su accin o alteracin de su transporte
en los tejidos diana (hipotiroidismo perifrico).
las hormonas tiroideas son imprescindibles para el desarrollo cerebral
durante las etapas prenatal y postnatal. Durante la primera mitad de la
gestacin las hormonas tiroideas son de procedencia exclusivamente
materna a travs de su transferencia placentaria. Durante la segunda
mitad, a partir de la semana 20 de gestacin, que es cuando el tiroides
fetal empieza a sintetizar hormonas tiroideas, su procedencia es mixta,
materna y fetal. Si el feto padece un hipotiroidismo las hormonas
tiroideas maternas siguen protegiendo el desarrollo cerebral de la
mayora de los fetos hasta el nacimiento
ETILOGIA Y EPIDEMIOLOGIA
Un gran avance experimentado en los ltimos aos, lo est aportando la
biologa molecular, ya que est identificando la base de los trastornos
genticos causantes del hipotiroidismo.Los programas de cribaje han
sealado una incidencia de 1 caso por cada 3.000-3.500 recin nacidos.
Alrededor del 90% de los casos son hipotiroidismo permanentes, y el
resto hipotiroidismos transitorios. La causa ms frecuente de
hipotiroidismo permanente corresponde a las disgenesias tiroideas
(ectopia, agenesia hipoplasia) que representan el 80-90% de los casos,
por mutaciones de genes que codifican factores de transcripcin
tiroideos como PAX 8, FOXE 1 (TTF2) y NKX2.1(TTF1). El 10-20% restante
de los hipotiroidismos congnitos primarios permanentes corresponden
a dishormonogensis, que es un grupo heterogneo de errores congnitos
que resultan del bloqueo total o parcial de cualquiera de los procesos
bioqumicos implicados en la sntesis y secrecin de hormonas tiroideas,
y que siempre tienen una causa gentica; los defectos afectan a los
genes TSH-R NIS, TPO, Tg, ThOX2, PDS y DEHAL.

CUADRO CLINICO

DIAGNOSTICO
El cribado sistemtico neonatal se basa en la determinacin del nivel de
TSH en sangre obtenida del taln de los recin nacidos y depositada en
cartulinas de papel de filtro. El nivel de TSH, por definicin est siempre
elevado en el hipotiroidismo primario.

Sospecha de Hipotiroidismo congnito cuando se exceden las 10

mU/mL en sangre del taln o las 15 mU/mL en muestra de cordn
umbilical

El estudio de confirmacin de los casos positivos o dudosos se realiza

mediante un Perfil tiroideo srico, que nos confrima hipotiroidismo
cuando las concentraciones de TSH son mayor a 30 mU/mL y de T4
menor a 6 mU/dL.
La radiografa de rodillas y medida de la superficie de la epifsis distal
del fmur en mm2 evala la maduracin sea como indicador de la
antigedad prenatal del hipotiroidismo.
COMA MIXEDEMATOSO
El coma Mixedematoso es la manifestacin ms extrema del
hipotiroidismo; es una afeccin poco comn pero potencialmente mortal.
La etapa terminal del hipotiroidismo no controlado o que ha recibido
teraputica insuficiente.
Afecta principalmente a mujeres mayores de 60 aos, con antecedentes
de hipotiroidismo y principalmente durante los meses de invierno. Esta
entidad ocurre cuando se superan los mecanismos compensadores del
cuerpo ante un hipotiroidismo descontrolado por un factor
desencadenante (infecciones, accidente cerebrovascular, infarto de
miocardio o neumona).
El cuadro clnico se caracteriza por perdida de fuerza, hipotermia,
hipoventilacin, hipoglucemia, hiponatremia, estupor y en algunos casos
coma.
El coma Mixedematoso es ms frecuente en las mujeres, suelen
presentar obesidad, bradicardia e hipotermia, palidez amarillenta en la
piel, macroglosia, edema pre orbitario. Es importante estar alerta
respecto a la presencia de factores complicantes, como neumona,
infecciones de vas urinarias etc.

La fisiopatologa del coma por mixedema tiene tres aspectos principales:

1) retencin de CO2 e hipoxia. 2) Desequilibrio hidroelctrico. y 3)
hipotermia.
El coma Mixedematoso es un problema complejo que afecta varios
sistemas. De acuerdo a la patogenia el decremento de la T4 serica da
como resultado disminucin de la T3 intracelular. Esto puede afectar de
manera directa la funcin del SNC, con estado mental alterado. El
decremento de la T3 intracelular causa termognesis disminuida, lo que
da lugar a la hipotermia, que a su vez causa sensibilidad reducida del
sistema nervioso central a la hipercapnia y la hipoxia. La insuficiencia
respiratoria resultante induce anoxia cerebral y coma. Al mismo tiempo,
la T3 intracelular disminuida da por resultado decremento del
inotropismo y el cronotropismo cardiacos, sensibilidad disminuida
estmulos adrenrgicos, gasto cardiaco reducido, y vasoconstriccin
generalizada. Esto lleva a un estado de gasto bajo que, sin tratamiento,
culmina en decremento de la presin arterial y finalmente choque y
muerte. Por ultimo hay un cambio del equilibrio de liquido con aumento
de la permeabilidad vascular. Estos cambios dan por resultado derrames
e Hiponatremia, que a su vez contribuyen al coma.
La importancia de la dificultad del diagnostico del coma Mixedematoso
es que el retraso en el tratamiento empeora el pronostico. En
consecuencia, el diagnostico se debe establecer sobre una base clnica.
La historia clnica es fundamental, por lo que es importante mantener un
alto ndice de sospecha, particularmente si se trata de una mujer mayor,
con sntomas y signos de hipotiroidismo y cambios en el estado de
conciencia. El examen fsico est dirigido a la bsqueda de signos de
hipotiroidismo severo. Las pruebas de laboratorio clave son una tiroxina
libre (FT4) baja y hormona estimulante de la tiroides (TSH) alta. En una
situacin de urgencia la TSH srica puede cuantificarse en una hora.

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