Modulo 2

Gobernanza de la Salud Pblica

Lectura Gobernanza y Rectora del sector Salud

Rectoria, Gobernanza y Salud Pblica.
Mnica Castilla, Universidad de La Sabana 2008,
La rectora es una funcin estructural de los sistemas de salud, es una funcin de competencia
caracterstica del gobierno, ejercida mediante la Autoridad Sanitaria Nacional.
La rectora en salud se define como el ejercicio de las responsabilidades y competencias
sustantivas de la poltica pblica en salud, en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre
gobierno y sociedad en el Estado moderno. Su propsito es implementar decisiones y acciones
pblicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado,
las necesidades y legtimas aspiraciones en salud de los conjuntos de los actores sociales.
La Autoridad Sanitaria es el custodio del bien pblico en salud y su objetivo primordial es la
proteccin y promocin de la salud de la poblacin. Se expresa como la potestad del Estado para
incidir sobre las funciones, responsabilidades, y competencias sustantivas que le son propias e
indelegables, para efectivamente velar por el bien publico en materia de salud.
La gobernanza es una competencia del Estado y es ejercida en el sector salud por la ASN, quien
desempea el rol rector en el sistema. En la medida en que la rectora del sistema se ha definido
como una cuidadosa y responsable administracin del bienestar de la poblacin se acerca al
concepto de una buena gobernanza.
Lograr una buena gobernanza implica mejorar el desempeo de los sistemas de salud, esto se
logra a travs del ejercicio eficiente, efectivo y eficaz del rol rector por parte de la ASN por
medio del despliegue de cada una de sus dimensiones (conduccin sectorial, regulacin,
modulacin, garanta del aseguramiento, armonizacin de la provisin y ejercicio de las FESP).
Un desempeo adecuado de FESP equivale a una buena gobernanza en salud pblica y
requiere de competencias por parte de la ASN para el desarrollo de polticas y capacidad
institucional para la planificacin y gestin en materia de salud pblica, el fortalecimiento de la
capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin en materia de salud pblica, y la
participacin de los ciudadanos en salud, as como una adecuado manejo de las relaciones
intersectoriales e internacionales.
En el desempeo de la funcin de rectora la ASN debe dirigir o conducir a las personas, a los
procesos y a los recursos, para lograr su objetivo de mejorar la salud de las poblaciones. Las
dimensiones de la funcin de rectora son:
1. La conduccin sectorial.

2. La regulacin.
3. La modulacin del financiamiento.
4. La garanta del aseguramiento.
5. La armonizacin de la provisin de servicios
6. La ejecucin de las FESP
Pero conducir o guiar desde una visin de gobernanza del sistema de salud implica gobernar
siguiendo los siguientes principios:
Visin estratgica
Orientacin de la participacin y el consenso
Normatividad
Transparencia
Capacidad de respuesta
Equidad e inclusividad
Efectividad y eficiencia
Responsabilidad por rendir cuentas
Inteligencia, informacin y tica.
Todo lo cual permite mejorar el desempeo del sistema y obtener mejores resultados en
trminos de la salud de las poblaciones.

El concepto de gobernanza viene desde la administracin pblica, definindose la buena

gobernanza como el trabajo conjunto entre los entes administrativos y todos los actores de
inters relevantes (ciudadanos, ONGs, industria, etc.) para implementar reformas que mejoren
las condiciones de vida de las personas (Brand, 2007)
Como concepto metodolgico en los aos 80s se utiliza para identificar los lugares de poder
efectivo: gobernanza es la manera en que el poder es ejercido en la gestin de los recursos
econmicos y sociales para el desarrollo (World Bank 1992).
Desde una connotacin normativa, hace referencia esencialmente a los pases en desarrollo: la
buena gobernabilidad (World Bank Institute 2006). Suele entenderse por buena gobernanza, a
los procesos de interaccin y reglas de juego asociados con una buena gobernabilidad. La misma
consiste en una lista de criterios: (i) el Estado de derecho seguridad de los ciudadanos, respeto
de la ley e independencia de los magistrados; (ii) la buena administracin: gestin pblica eficaz
y equitativa; (iii) la responsabilidad y la imputabilidad rendicin de cuentas por parte de los
dirigentes polticos frente a la poblacin y; (iv) la transparencia: informacin disponible y
fcilmente accesible.
Otras organizaciones utilizan el concepto de gobernabilidad democrtica para referirse ms o
menos al mismo conjunto de ideas desde una perspectiva igualmente normativa. (PNUD 2005).
Desde un marco analtico, hace referencia a los procesos de accin colectiva que organizan la
interaccin entre los actores, la dinmica de los procesos y las reglas de juego con las cuales una
sociedad toma sus decisiones, y determina su conducta (grupo de trabajo de Montevideo,
2004). Las unidades de anlisis son: los actores, los puntos nodales, los procesos y las normas.

La gobernanza como proceso es definida como el arte de gobernar, articulando la gestin de los
asuntos pblicos en diversos niveles territoriales, regulando las relaciones dentro de la sociedad
y coordinando la intervencin de mltiples interlocutores. La gobernanza no es por tanto un
conjunto de reglas ni una actividad, sino un proceso. Da un pleno sentido al concepto de
apropiacin, que es esencial en las polticas de desarrollo. Los mbitos donde sta se
expresan son: el territorial (de local a global), el econmico (pblico, privado o mixto), el social
(expresin de las necesidades de los usuarios mediante su participacin), el medioambiental, el
poltico y finalmente el cultural.
La gobernanza desde el desempeo de los sistemas de salud, se define como un elemento clave
para asegurar que las funciones y los objetivos del sistemas sean claros, que los roles y
responsabilidades de los actores estn definidos y que los mecanismos e incentivos se pongan
en juego para promover un mejoramiento continuo en el desempeo del sistema a travs de
una eficaz administracin o gestin basada en comunidad. Desde esta mirada sean definido tres
tipos de indicadores que dan cuenta de la misma: (OMS 2008)
1. Indicadores basados en reglas o normas, que miden que tanto los pases tienen polticas
apropiadas, estrategias y enfoques codificados para la gobernanza del sector salud: La OMS
define un ndice poltico, como un Indicador compuesto, resultado de diez indicadores
basados en normas o reglas, cubre la mayora de los aspectos de la poltica en salud en
pases de ingreso medio y bajo. Evalan si un pas tiene o no polticas, estrategias y
regulaciones para promover un buen gobierno en el sector salud.
1. Estrategias nacionales de salud actualizadas que se correspondan con las
necesidades y prioridades en salud
2. Existencia de una lista de medicamentos esenciales en los ltimos cinco aos y
difundido anualmente
3. Existencia de polticas de obtencin de medicamentos especificando las drogas
ms costo efectivas en las cantidades adecuadas.
4. Existencia de un plan estratgico nacional para la TB
5. Existencia de una estrategia o una poltica nacional para la malaria
6. Existencia de una estrategia o una poltica nacional para VIH- SIDA
7. Existencia de una poltica de salud reproductiva integral
8. Existencia de un plan multianual, integral y actualizado de vacunacin infantil
9. Existencia de documentos claves para el sector salud que se publiquen y
difundan regularmente (Documentos presupuestales, revisiones anuales de
desempeo, indicadores de salud).
10. Existencia de mecanismos, tales como encuestas a los clientes sobre la
oportunidad, la efectividad y el adecuado acceso a los servicios de salud.
2. Indicadores basados en resultados: Miden que tanto las normas y los procedimientos han
sido efectivamente implementados o aplicados basados en la experiencia relevante de los
actores interesados. Dentro de estos tenemos indicadores marcadores que suministran
informacin de si las normas desarrolladas en el nivel poltico son efectivamente
implementadas o aplicadas o si contribuyen a los resultados de gobernanza
1. Recursos humanos para la salud: Ausentismo de los trabajadores en las
instalaciones de salud

2. Financiamiento en salud: Proporcin de fondos gubernamentales que llegan a

las instalaciones de los niveles distritales
3. Entrega de servicios de salud: Falta de medicamentos esenciales en las
instalaciones de salud, Proporcin de pagos informales dentro del sistema
pblico de atencin en salud
4. Regulacin farmacutica: Proporcin de las ventas de medicamentos que
corresponden a medicamentos falsificados
5. Voz y transparencia: Existencia de organizaciones sociales civiles efectivas que
expresen sus inquietudes a los estamentos gubernamentales
3. CPIA: Evaluacin institucional y de polticas nacionales de base anual (Country Policy and
Institutional Assessment) provee una medida compuesta de gobernanza, para todos los
sectores. (http://go.worldbank.org/7NMQ1P0W10) (Banco Mundial)
Otro enfoque de evaluacin de la Gobernanza en Salud es la aplicada por el Ministerio de Salud
de Ontario, Canad, (MOHLTC, 2007) que define la buena gobernanza en trminos de:
1. El rol y el propsito (visin) del sistema de salud est claramente definido y el sistema es
gobernado de tal forma que refleja estos valores claves.
2. Los roles y las responsabilidades de los diferentes actores estn claramente definidos y
organizados para entregar resultados ptimos.
3. Se han desarrollados prioridades estratgicas para los sistemas de salud y han sido
soportadas por metas explicitas y objetivos con capacidades para movilizar la mejor
evidencia disponible y evaluar el progreso hacia el logro de las metas del sistema de
salud
4. Capacidad y autoridad adecuada son puestas en juego para permitir a los actores
cumplir con su rol y trabajo colaborativo para el logro exitoso de las prioridades, metas y
objetivos
Gobernanza y rectora del sector salud:
La OPS, basada en los anlisis de los procesos de reforma y reorganizacin de los sistemas de
salud en la regin de las Amricas, atribuye tres funciones bsicas a los sistemas de salud, a
saber: (1) Rectora; (2) Financiamiento/Aseguramiento; y (3) Provisin de servicios de salud, y
define la rectora en salud como el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas
de la poltica pblica en salud, en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno y
sociedad en el Estado moderno. Es una funcin de competencia caracterstica del gobierno,
ejercida mediante la Autoridad Sanitaria Nacional. Su propsito es implementar decisiones y
acciones pblicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional
adoptado, las necesidades y legtimas aspiraciones en salud de los conjuntos de los actores
sociales. (OPS 2006)
Asimismo define las siguientes seis Dimensiones del Rol Rector en Salud.
1. Conduccin Sectorial comprende la capacidad de orientar a las instituciones del sector y
movilizar instituciones y grupos sociales en apoyo de la Poltica Nacional de Salud.
2. Regulacin, dimensin que abarca el diseo del marco normativo sanitario que protege y
promueve la salud; al igual que la garanta de su cumplimiento.

3. Modulacin del Financiamiento que incluye las competencias de garantizar, vigilar y modular
la complementariedad de los recursos de diversas fuentes para asegurar el acceso equitativo de
la poblacin a los servicios de salud.
4. Garanta del Aseguramiento, la cual focaliza su quehacer en garantizar el acceso a un
conjunto garantizado de prestaciones de cobertura de servicios de salud para todos los
habitantes, o planes especficos para grupos especiales de la poblacin.
5. La Armonizacin de la Provisin constituida por la capacidad para promover la
complementariedad de los diversos proveedores y grupos de usuarios para extender la
cobertura de atenciones de salud equitativa y eficientemente.
6. La ejecucin de las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) que son competencia
indelegable de la Autoridad Sanitaria.
La gobernanza entonces puede ser vista y analizada como una funcin del sistema de salud, que
puede ayudar a quien gobierna a promover una buena gobernanza en salud. Esto es
particularmente importante ya que al mejorar la gobernanza se mejoraran todas las funciones
del sistema, mejorando el desempeo del mismo y por tanto los resultados en salud de las
poblaciones.
A pesar de la que la gobernanza es una funcin estatal la participacin en la misma se lleva a
cabo por una gran cantidad de actores del sistema de salud, entre ellos la comunidad, la
sociedad civil, el sector privado en salud, las agencias bilaterales y multilaterales que trabajan en
el pas, y los funcionarios de salud pblica ya sea en el nivel nacional, departamental o
municipal. En el escenario globalizado la gobernanza se ve afectada adems por las relaciones
internacionales de los gobiernos y del comercio.
Enfoques para evaluar la gobernanza en salud Pblica:
Se han considerado bsicamente dos enfoques (OMS, 2008)
1. Una evaluacin directa basada en los principios generalmente aceptados de gobernanza
2. Una evaluacin indirecta del desempeo global de las ASN (los ministerios de salud y
otros actores del sistema de salud).
La OPS opta por el segundo enfoque proponiendo el concepto de funciones esenciales de salud
pblica. La medicin de las FESP ayuda a evaluar el desempeo de la ASN, reflejando
indirectamente la calidad de la gobernanza en salud.

Principios de la buena gobernanza

Una definicin amplia de gobernanza (PNUD) que se puede aplicar al sistema de salud, implica
el ejercicio de la autoridad, econmica, poltica y administrativa para manejar los asuntos
estatales en todos los niveles. Comprende los mecanismos, procesos e instituciones, a travs de
los cuales los ciudadanos y diversos grupos articulan sus intereses, ejercen sus derechos legales,
se hacen conscientes de sus obligaciones y median sus diferencias.
La buena gobernanza implica entre otras cosas, la participacin, la transparencia y la
responsabilidad por rendir cuentas (accountability).Tambin la efectividad y la equidad, adems
de promover las normas y las leyes. Una buena gobernanza asegura que las prioridades

polticas, sociales y econmicas estn basadas en amplios consensos sociales y en las opiniones
de los pobres y vulnerables para la toma de decisiones sobre la ubicacin de recursos.
Los siguientes nueve principios sirven de marco para evaluar la gobernanza, adaptados de los
cinco principios originales de buena gobernanza propuestos por el PNUD:
Visin estratgica
Orientacin de la participacin y el consenso: Todos los hombres y mujeres deben tener
voz para la toma de decisiones, directamente o a travs de instituciones legtimas
intermediarias que representen sus intereses. Una participacin de este tipo es
construida con base en la libertad de asociacin y dialogo, as como la capacidad de
participar constructivamente. Una buena gobernanza media diferentes intereses para
llegar a amplios consensos o para definir cul es el mejor inters para el grupo, y si
fuera posible sobre polticas y procedimientos.
Normatividad.: Los marcos legales deben ser justos e imparciales especialmente los
relacionados con los derechos humanos.
Transparencia: Se construye sobre un adecuado flujo de informacin. Los procesos, las
instituciones y la informacin estn accesibles directamente a quien le interese, en
volumen suficiente para entenderlos y monitorearlos.
Capacidad de respuesta (Responsiveness): Las instituciones y los procesos intentan
servir a todos los actores interesados.
Equidad e inclusividad: Todos los hombres y mujeres deben contar con oportunidades
para mejorar y mantener su bienestar.
Efectividad y eficiencia: Los proceso y las instituciones producen resultados que
satisfacen necesidades para el mejor uso de los recursos.
Responsabilidad por rendir cuentas (accountability): Los tomadores de decisiones en el
gobierno, sector privado y en organizaciones de la sociedad civil son responsables ante
el pblico y ante los actores institucionales interesados. Esta responsabilidad difiere
dependiendo del tipo de organizacin y de si las decisiones son internas o externas a la
organizacin
Inteligencia, informacin y tica: La inteligencia y la informacin son esenciales para
lograr un buen entendimiento del sistema de salud, sin lo cual no sera posible
desarrollar estrategias basada en evidencia que influyan el comportamiento de los
diferentes grupos de inters que dan soporte a al menos no ponen palos en la rueda a
los objetivos de las poltica nacional de salud. Cualquier marco de gobernanza en salud
no puede estar completo sin considerar los aspectos ticos de la investigacin y de la
atencin en salud.