Paso a paso

Insulinoterapia en Atencin Primaria

Rafael Llanes de Torres
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP Villanueva de la Caada. Madrid.

mediante la adicin de retardantes o mediante pequeas

modificaciones moleculares. Aunque en este artculo se
revisan brevemente los criterios para elegir una u otra insulina, la eficacia teraputica de todas ellas es similar.

La insulina es una protena producida en las clulas beta

de los islotes de Langerhans del pncreas, que la tecnologa actual permite obtener mediante recombinacin gentica con idntica secuencia a la molcula original, o ligeramente modificada a conveniencia.

Tipos de insulina (tabla 1)

Segn su perfil farmacocintico, se clasifican las insulinas

en rpidas, retardadas y mezclas. A su vez, tambin pueden ser insulinas humanas o anlogos:

Se dispone de insulina para administracin farmacolgica

con distintos perfiles de accin1 (figura 1), conseguidos

 Insulinas con perfil famacocintico rpido: son la insulina llamada regular o soluble, y los anlogos aspart,

TABLA 1

Insulinas segn los dispositivos de administracin

Rpidas

Retardadas

Anlogos rpidos
Rpida

Viales

Actrapid
Humulina
Regular

Innolet

Actrapid
Innolet

Aspart

Glulisina

Apidra

Mezclas

Anlogos retardados
Lispro

Humalog

NPH

NPL

Detemir

Insulatard
Humulina
NPH

Mezclas de anlogos
Glargina

Lantus

Levemir
Innolet

NPH +
rpida

Insulatard
Flexpen

Novorapid
Flexpen

Mixtard 30
Humulina
30/70
Mixtard 30
Innolet

Levemir
Flexpen

Novomix
30 Flexpen
Novomix
50 Flexpen
Novomix
70 Flexpen

Flexpen

Humalog
Kwikpen

Humalog
Basal
Kwikpen

Kwikpen

Humalog
mix 25
Kwikpen
Humalog
mix 50
Kwikpen
Humulina
30/70 Pen

Humulina
NPH Pen

Pen

Lantus
Solostar

Apidra
Solostar

Solostar

Lantus
Optiset

Optiset

Perl de
accin

NPL +
lispro

Lantus
Opticlik

Cartuchos

Plumas
precargadas

NPA +
aspart

Inicio

30 min

10-20 min

10-20 min

15 min

1-2 h

1h

1-2 h

1-2 h

30 min

10-20 min

15 min

Pico

1,5-3,5 h

1-3 h

55 min

30-70 min

4-12 h

2-8 h

6-8 h

1,5-3,5 h

1-4 h

30-70 min

7-8 h

3-5 h

3,5-4 h

2-5 h

14-20 h

14-18 h

14-24 h

24 h

14-20 h

14-20 h

14-18 h

Duracin

NPA: aspart-protamina; NPH: insulina protamina; NPL: lispro-protamina.

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FIGURA 1

Perles farmacocinticos de las insulinas

Niveles relativos de insulinemia

Anlogos rpidos
(4-6 h)
Regular
(6-10 h)
Intermedia: NPH
(12-18 h)
Prolongada: glargina
(22-26 h)

12

20

24

Horas

NPH: insulina protamina.

glulisina y lispro, tambin denominadas insulinas ultrarrpidas, por su inicio de accin ms precoz (10 a
15 min frente a los 30 min de las insulinas rpidas humanas), y la menor duracin de su efecto. Todas ellas
se presentan en forma lquida transparente.
 Insulinas con perfil retardado: las insulinas con perfil
retardado son NPH (insulina protamina) y los anlogos
NPL (lispro-protamina), detemir y glargina. Presentan
aspecto turbio. La NPH, NPL y tambin NPA (aspartprotamina, que no se comercializa como monofrmaco)
tienen curvas muy similares y se han denominado insulinas intermedias. La glargina, por su parte, es el prototipo de insulina de accin prolongada, con una duracin
en torno a las 24 horas. Detemir, con 16-20 horas de
duracin, se suele incluir tambin como prolongada.

35

16

 D\qZcXj1cXj`ejlc`eXjgl\[\eZfdY`eXij\gXiXfYk\e\i
perfiles de accin complejos (un efecto rpido sumado a otro prolongado). Las presentaciones disponibles
en el mercado combinan en diferentes proporciones
NPH+rpida, NPL+lispro y NPA+aspart.

Mecanismos de administracin
subcutneos (foto 1)
Actualmente existe toda una gama de dispositivos de
administracin subcutnea (foto 1) que han relegado a las
clsicas jeringas al uso exclusivo en casos que requieren
combinaciones complejas, casi siempre en nios con diabetes tipo 1. Los mecanismos disponibles son:
 @eefc\k1\jg\Z`Xcd\ek\Xgifg`X[f\egXZ`\ek\jXeZ`Xnos, con dficit visual, o ambos.
 GcldXjgi\ZXi^X[XjG\e#=c\og\e#Bn`bg\epJfcfjkXi1
tienen una eficacia y manejo similares y son muy verstiles en su transporte y la regulacin de la dosis. Las
de aparicin ms reciente (Solostar y Kwikpen) requieren menos fuerza para conseguir la inyeccin, por
lo que puede tener inters en pacientes ancianos o debilitados.
 Fgk`j\kpFgk`Zc`b]l\ifecXjgi\j\ekXZ`fe\j[\cXe$
zamiento de la insulina glargina, con la peculiaridad
de que el primero ofreca un mximo de 40 unidades por dosis. Para dosificaciones mayores se requera Opticlik, un dispositivo que se recarga con cartuchos. Ambos estn en desuso desde la aparicin de
Solostar.

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Todos ellos precisan de agujas de calibre adecuado. La

mayora de los adultos requerirn 0,30 mm de dimetro y
8 mm de longitud, aunque existen desde 0,25 5 mm
(peditrica) hasta 0,40 13 mm (grandes obesos).
La tabla 1 presenta las insulinas comercializadas en marzo
de 2011, segn su mecanismo de administracin.

Tcnica de insulinizacin
La insulina se la administra el propio paciente en el abdomen, brazo, muslo o glteo. Se debe rotar dentro de la
zona de inyeccin elegida. Algunos autores recomiendan
administrar las dosis nocturnas en los lugares de absorcin ms lenta (glteo o muslo), y reservar el abdomen
(mxima absorcin) para la insulina rpida y las dosis matutinas. La velocidad de absorcin aumenta con el ejercicio, el calor, o las punciones ms profundas.

Antes de utilizar el frmaco debe comprobarse la etiqueta

y su fecha de caducidad. Las insulinas turbias, con retardantes, deben moverse abajo y arriba unas 10 veces, algo
innecesario en las insulinas rpidas, transparentes. A continuacin, se coloca la aguja en el dispositivo (foto 2), y se
recomienda asegurarse del funcionamiento de ste marcando una o dos unidades y comprobando que se vierten al
presionarlo. Seguidamente, se carga la dosis indicada.
En la foto 3 se muestra cmo debe cogerse el pliegue cutneo, con los dedos ndice, corazn y pulgar cogiendo dermis
y tejido celular subcutneo, sin tocar la capa muscular. En
pacientes entrenados es posible la administracin sin pliegue (con una aguja de menor calibre) y est descrita, incluso, la posibilidad de administracin a travs de la ropa2.
Finalmente (foto 4), se inserta la aguja, penetrando la
piel rpidamente y sin cambiar la direccin de la aguja durante la insercin. Se inyecta suavemente la dosis y, tras
unos segundos, se retira el dispositivo y se suelta el pliegue. Es recomendable desechar la aguja.

TABLA 2

Indicaciones de insulinizacin en pacientes

con diabetes tipo 2
1. Fracaso del tratamiento con antidiabticos orales
(HbA1c > 7%), a pesar de estar combinados en
dosis plenas
2. Descompensaciones hiperglucmicas agudas:
cetoacidosis, complicacin hiperosmolar
3. Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo
de miocardio, ciruga mayor, traumatismo grave,
intolerancia oral, insuciencia cardaca, heptica
o renal aguda
4. Embarazo
5. Prdida de peso no explicable por dieta hipocalrica
o cetonuria intensa

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Indicaciones y contraindicaciones
de la insulina
La administracin exgena de insulina es imprescindible
en la diabetes tipo 1.
Sin embargo, en la diabetes tipo 2 slo es necesaria en
determinadas circunstancias, bien al diagnstico, o ms
frecuentemente en el seguimiento. La tabla 2 muestra las
indicaciones de insulinizacin3, bien de forma transitoria
(embarazo, enfermedad intercurrente), bien de forma definitiva. Sin embargo, existe un amplio debate sobre cual
debe ser el objetivo de control glucmico. Las recomendaciones de la American Diabetes Association correspondientes al ao 2011 establecen como objetivo ms razonable en adultos una hemoglobina glicada del 7% (grado
de recomendacin B), que podra ser ms exigente en pacientes jvenes de reciente diagnstico (grado de recomendacin B); y ms laxo ante complicaciones macrovasculares o microvasculares avanzadas, comorbilidad
extensa, o fracaso reiterado pese a insistir en las intervenciones educativas y teraputicas en diabetes de larga
evolucin (grado de recomendacin E).
No existe ninguna contraindicacin absoluta para el uso de
insulina cuando es necesaria. Las graves reacciones alrgicas descritas hace aos prcticamente han desaparecido
desde que se utilizan las insulinas de origen sinttico.

Pautas de insulinizacin
Un individuo sano con peso normal secreta alrededor de
50 unidades de insulina diarias. En parte, de forma continua, con una concentracin basal permanente a lo largo
del da; y, en parte, como respuesta a la ingesta, en picos
de secrecin prandial. El objetivo de la terapia insulnica
ser reproducir esa respuesta fisiolgica en la medida de
lo posible.
As, en el diabtico tipo 1, cuya secrecin de insulina est
suprimida, se ha generalizado la denominada terapia bolobasal: una dosis de insulina retardada nocturna y tres
dosis de insulina rpida antes de las comidas. Esta pauta,
sin embargo, no es necesaria en la gran mayora de los
diabticos tipo 2 cuya produccin insulnica, aunque disminuida, se mantiene. En cuanto a la generalizacin de
uso de los anlogos de insulina, una reciente revisin4 sugiere que ante la evidencia de su no superioridad y su alto
coste, hay que achacar su popularidad a una demanda inducida por la publicidad y la eliminacin de la competencia. Por otro lado, el estudio 4-T5 ha demostrado que no
existen grandes diferencias entre las pautas ms habituales (prandial, bifsica y basal). Por todo ello, se debe elegir la que mejor se adapte a las necesidades y preferencias
del paciente, y de los profesionales que lo atienden. En
general, es preferible la terapia combinada con antidiab37

ticos orales; la metformina, en la misma dosis; las sulfonilureas, con una reduccin de un tercio. La insulina como
monofrmaco requerira ms dosis y provocara un mayor
aumento de peso.
En la consulta de Atencin Primaria (AP) puede recomendarse a la mayora de los diabticos tipo 2 la pauta
basal con NPH: aadir a su tratamiento oral una dosis
nocturna de 0,1-0,2 UI/kg (8-10 unidades) de insulina
NPH, con horario regular, independiente de la ingesta.
Posteriormente, se ajustarn las dosis cada semana segn las glucemias en ayunas, subiendo 2 unidades por
cada 50 mg de exceso de glucemia, con un mximo de
aumento de 4 UI en cada cambio. Si no se consigue el
control al llegar a 30 UI, se recomienda cambiar de pauta
a clsica (dos dosis de NPH 0,3-0,5 UI/kg da, 60%
antes del desayuno, 40% antes de la cena), bifsica (dos
mezclas), o basal con glargina, aunque la ms recomendada6 es la basal-plus: una dosis nocturna de NPH o detemir o glargina, y otra de una insulina rpida antes de
una de las ingestas del da, elegida segn el perfil de glucemias del paciente.
La insulinizacin en AP no es, habitualmente, una urgencia, por lo que puede ser programada en varias sesiones
(y, si es posible, empezando un lunes, y no un viernes!).
Se deben sopesar los inconvenientes de la insulinizacin
en personas ancianas o con limitaciones fsicas, cognitivas o sociales. Es fundamental que el aprendizaje de la
tcnica incluya, al menos, una autoadministracin supervisada de una dosis de insulina, y nociones de autoanlisis (capacidad para medir sus valores de glucemia), y autocontrol (capacidad para modificar su tratamiento en
funcin de los valores del autoanlisis).

Complicaciones de la insulinoterapia
La principal complicacin del tratamiento con insulina es
la hipoglucemia: entre 18 y 62 episodios por cada 100 pacientes/ao en diabticos tipo 1 (estudio DCCT7) y al menos 11 episodios/100 pacientes/ao en diabticos tipo 2
(estudio UKPDS8). El 5 o 10% de ellos pueden ser graves.
Tambin son frecuentes el aumento de peso, el dolor y las
reacciones locales, e infrecuentes, los edemas, la presbiopa, la lipodistrofia y la alergia sistmica. Frecuencia
no conocida: teratogenicidad (particularmente para los
anlogos) y carcinogenicidad. Hay consenso9 en que la
diabetes est asociada a algunos cnceres, debido a la hiperglucemia o a factores de riesgo comunes a ambas enfermedades. Pero, adems, se considera que existe una
cierta asociacin entre la insulina exgena y el aumento
de riesgo de cncer. Ello no debera impedir la eleccin de
la terapia ms adecuada para el paciente, pues la correccin de la hiperglucemia, aun con insulina, tiene un efecto
protector10.

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Instrucciones posteriores para el paciente

y para su familia
Adems del autocontrol, debe incidirse en la conservacin
de la insulina y el manejo de las hipoglucemias.
Los viales de insulina, plumas y jeringas precargadas deben conservarse refrigerados entre 2 y 8 C, hasta la fecha de caducidad. Se inyectan a temperatura ambiente.
El dispositivo en uso puede mantenerse hasta 1 mes entre
15 y 30 C, alejado de fuentes directas de luz y calor. Durante los viajes, o en la playa, debe transportarse en termo o nevera; y en los aviones, llevarse en el equipaje de
mano, nunca en la bodega.
Se recomienda vigilar los principales factores implicados
en las hipoglucemias: el exceso de insulina, la ingesta
insuficiente, el consumo de alcohol o de frmacos que interaccionan con los antidiabticos orales (si se est en
terapia combinada con ellos), y el ejercicio fsico no controlado. Y tanto el paciente como los familiares y amigos
deben saber identificar la hipoglucemia por sus sntomas
adrenrgicos (sudoracin, temblor, ansiedad, palpitaciones, calor y hambre), neuroglucopnicos (mareo, letargia,
comportamientos anormales) e inespecficos (cefalea,
nuseas, visin borrosa), aunque stos se presenten de
forma variable.
Ante una hipoglucemia leve deben tomarse entre 10 y 15 g
de hidratos de carbono de absorcin rpida. Es preferible
el uso de preparados de glucosa, en lugar de zumos o alimentos, para evitar la frecuente sobreingesta que suele producirse ante una hipoglucemia sintomtica. Al cabo
de 15 minutos, se vuelve a controlar la glucemia, y si sigue
por debajo de 60 mg/dl, repetir la ingesta. En el caso de
hipoglucemias de mayor intensidad, se puede empezar
por doble cantidad. Ocasionalmente, cuando el paciente
se muestra reacio a la toma oral, probablemente se trata de una hipoglucemia grave que disminuye el nivel de
conciencia, ser necesario avisar a los servicios de emergencia y administrar por parte de un familiar glucagn por
va intramuscular o subcutnea.

212

Lecturas recomendadas
Asociacin Americana de Diabetes. Standards of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care. 2011;34:S11-S64.
Las recomendaciones anuales de la American Diabetes Association
(ADA) constituyen la referencia mundial en diabetologa.
Serrano Martn R, Barutell Rubio L, Carramiana Barrera F, Iglesias
Gonzlez R. Gua de bolsillo REDGEDAPS en diabetes. Madrid: Luzn 5, 2010.
Una gua prctica y completa que aborda la insulinizacin y todo el
manejo prctico de la diabetes. En la pgina web de la red GEDAPS
(http://www.redgdps.org) se encuentran disponibles, adems de
esta gua, abundantes materiales que se han utilizado para la elaboracin de este artculo.

Bibliografa
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type 1 and type 2 diabetes mellitus: optimal dosing and timing in
the outpatient setting. Dis Mon. 2010;56:148-62.
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manufacturers. BMJ. 2010;341:c7139.
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diabetes. N Engl J Med. 2009;361:1736-47.
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consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy.
ADA. EASD. Diabetes Care. 2008;31:1-11.
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