Normas para el Manejo del Esfago

de Barrett
Resumen objetivo elaborado
por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC sobre la base del artculo

Updated Guidelines 2008 for the Diagnosis, Surveillance and Therapy

of Barretts Esophagus
de

Wang K, Sampliner R
integrantes de

University of Arizona College of Medicine, Tucson, EE.UU.

El artculo original, compuesto por 10 pginas, fue editado por

American Journal of Gastroenterology

103(3): 788-797, Mar 2008

En los ltimos aos ha habido varios avances en el manejo

del esfago de Barrett, pero es importante individualizar la estrategia
de diagnstico, seguimiento y tratamiento segn los factores
demogrficos, clnicos y sociales de cada paciente.

Introduccin y mtodos
En los ltimos aos han surgido avances importantes en
cuanto al manejo del esfago de Barrett en adultos, por lo
que se llev a cabo la presente revisin de las normativas
sobre este tema del Colegio Estadounidense de Gastroenterologa, creadas en 1998 y actualizadas en 2002. Algunos de
estos avances incluyen las cpsulas de endoscopia esofgica
para el tratamiento y seguimiento de la enfermedad, la nueva
informacin sobre la displasia de bajo grado, el tratamiento
de la displasia de alto grado con terapia fotodinmica y nuevas tcnicas de ablacin como la radiofrecuencia. Es necesario que las estrategias se adapten a cada paciente, y evaluar
las distintas variables presentes en el momento de la toma de
decisiones.
Se revis la bibliografa internacional sobre el tema en bases
de datos informatizadas, se buscaron artculos originales (especialmente ensayos aleatorizados) y las referencias de stos y,
si no haba informacin disponible, se buscaron opiniones de
expertos en el tema.
El esfago de Barrett es una entidad cada vez ms diagnosticada en los Estados Unidos, con una prevalencia poblacional
estimada de 1.6%; existen pruebas de que representa un factor de riesgo importante para la aparicin de adenocarcinoma de esfago, neoplasia con incidencia cada vez mayor en
muchos pases occidentales (incluso ms que el melanoma, el
cncer de mama y el cncer de prstata), de hasta 3.6 cada
100 000 hombres caucsicos en los Estados Unidos (contra
0.8 en hombres afroamericanos y 0.3 en mujeres caucsicas).
Este fenmeno parece ser reciente, dado que en una cohorte
de sujetos ancianos en Dinamarca la incidencia de adenocarcinoma era baja.
Se define esfago de Barrett como los cambios en el epitelio distal del esfago que se pueden reconocer como mucosa
columnar anmala en la endoscopia, y mediante biopsia se
confirma la metaplasia intestinal en la mucosa. El diagnstico
requiere entonces endoscopia y toma de mltiples biopsias (en
reas con mucosa columnar), en la definicin no se distingue
entre el segmento corto y el largo. La metaplasia intestinal se
considera una lesin premaligna de adenocarcinoma de es-

fago, puesto que prcticamente en todos los casos con esta

neoplasia la metaplasia intestinal subyace al tumor, incluso si
est cubierta por esofagitis o por el tumor mismo.
En un estudio se hall que 12% de los individuos con esofagitis tenan esfago de Barrett, detectado una vez que el
primer cuadro fue resuelto. Se estima que es necesario tomar
muestras de biopsia de ocho lugares para evaluar en forma
adecuada la presencia de metaplasia intestinal, y si bien sta
no es un criterio de inclusin universal en el diagnstico de
esfago de Barrett, parece ser adecuada para considerar este
diagnstico y hacer seguimiento endoscpico del cuadro. La
clasificacin de Praga de la longitud de la circunferencia y la
mxima permite identificar puntos importantes de la unin
escamocolumnar, la gastroesofgica, la extensin del epitelio
columnar y la extensin ms proximal de la mucosa columnar
incluyendo las islas de lesiones, para establecer la extensin del
esfago de Barrett.

Tamizaje y seguimiento
El tamizaje para esfago de Barrett es controvertido, puesto
que no existen pruebas contundentes sobre su impacto sobre
la mortalidad por adenocarcinoma de esfago, y la presencia
de esta enfermedad sin sntomas de reflujo representa un desafo diagnstico. En la mayora de los casos los pacientes con
esfago de Barrett son hombres caucsicos de 50 aos o ms
con pirosis retroesternal crnica. El costo de la endoscopia y la
imposibilidad de predecir qu pacientes tendrn esfago de
Barrett antes de la endoscopia, adems de la falta de criterios
basados en la evidencia, son limitaciones adicionales para el
diagnstico. Es posible que exista relacin entre la obesidad y
el esfago de Barrett, pero en una investigacin el nico factor de prediccin hallado fue la pirosis retroesternal, con baja
sensibilidad.
En algunos estudios con pocos pacientes se observ que la
cpsula endoscpica esofgica, mtodo menos invasivo que
la endoscopia, se asociaba con alta sensibilidad para la deteccin de esfago de Barrett, pero estos resultados no fueron
replicados en experimentos posteriores, por lo que por el momento no se recomienda esta tcnica para realizar tamizaje

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poblacional, ni realizar tamizaje indiscriminado en toda la poblacin con cualquier mtodo. En una muestra poblacional
se hall que 44% de los pacientes con esfago de Barrett no
informaban sntomas de pirosis o regurgitacin clnicamente
importantes en los ltimos tres meses. No se conocen por el
momento factores de riesgo tiles para identificar sujetos asintomticos, y se desconoce la historia natural de la enfermedad
en estos casos.
El grado de displasia determina el seguimiento especfico
que debe realizar cada paciente, y en todos los casos un patlogo experto debe confirmar el diagnstico. Si bien no hay
ensayos aleatorizados que apoyen la vigilancia con endoscopia, existen indicios de que habra ventaja en la supervivencia
asociada con esta estrategia, especialmente si se detectan los
tumores mediante endoscopia y no por los sntomas (el estadio suele ser menor en el primer caso). La supervivencia del
adenocarcinoma de esfago es mala, de 13% a los cinco aos,
incluso con los tratamientos actuales, por lo que muchos mdicos recomiendan el seguimiento de los sujetos con esfago de
Barrett, tras evaluar diversas variables demogrficas y clnicas
del paciente.
En individuos con sntomas de reflujo se sugiere realizar tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP), con
el fin de curar la esofagitis y que el proceso inflamatorio no
interfiera con el reconocimiento endoscpico de la enfermedad. Si no se observa displasia en dos endoscopias con biopsia
llevadas a cabo dentro del mismo ao es posible esperar tres
aos para realizar seguimiento, si bien no existen garantas de
que no aparezca neoplasia. La presencia de displasia de bajo
grado sera criterio para repetir la endoscopia en seis meses,
y si no se observa displasia de alto grado la segunda vez se
puede realizar control endoscpico una vez por ao hasta que
no haya ms displasia (en dos tercios de los casos, cuando hay
displasia de bajo grado sta no se detecta nuevamente durante una media de cuatro aos de seguimiento). La displasia de
alto grado amerita repetir la endoscopia a los tres meses, y si
existe irregularidad de la mucosa se sugiere resecar sta por va
endoscpica (el riesgo de adenocarcinoma de esfago en estos
casos supera el 30% a los cinco aos, y puede aparecer incluso
en el primer ao posterior), o realizar terapias de ablacin. Es
posible que haya errores en biopsias posteriores, por lo que si
no se diagnostica displasia de alto grado nuevamente se debe
de todas formas evaluar al paciente segn el diagnstico de
mayor grado, y los individuos deben continuar seguimiento en
forma peridica (incluso si se realiz terapia ablativa, por posible recurrencia de la enfermedad).

Manejo de la displasia y estudios por imgenes

La displasia requiere la confirmacin por parte de patlogos
expertos y la realizacin de endoscopias y biopsias frecuentes,
y la de alto grado es un criterio de intervencin, sobre la base
de la edad del paciente, la presencia de comorbilidades y las
preferencias del enfermo. La esofagectoma no representa en
la actualidad un tratamiento indispensable cuando hay displasia de alto grado; en estos casos se sugiere separar los cuatro
cuadrantes de biopsia por 1 cm, puesto que la separacin de
2 cm se asoci con 50% mayor riesgo de no hallar tumores.
Se sugiere reseccin endoscpica de cualquier rea nodular en
la regin con Barrett, especialmente si se detect previamente
displasia de alto grado, puesto que este fenmeno se asoci
con riesgo de malignidad y expansin a los ganglios linfticos regionales. En ocasiones no se detectan carcinomas que
no comprometen la mucosa, y en general en estos casos no
hay afeccin de ganglios linfticos. Se sugiere tomar la biopsia
por la tcnica de torcer y tirar del tejido, y en ocasiones se

utiliza la citologa por cepillado endoscpico, especialmente si

se combina con marcadores genticos como la fluorescencia
por hibridacin in situ. La ablacin, especialmente por terapia
fotodinmica, se asocia con menor riesgo de cncer en pacientes con esfago de Barrett, en conjunto con la supresin
cida con IBP. Este tipo de terapia evita el cncer y en muchos
pacientes elimina la displasia de alto grado, pero no el riesgo
a largo plazo.
La terapia de coagulacin con plasma de argn y la coagulacin multipolar se asociaron con alto grado de xito para
eliminar el esfago de Barrett sin displasia o con displasia de
bajo grado, e incluso en ocasiones la displasia de alto grado y
el cncer, pero faltan estudios de seguimiento a largo plazo.
En algunas investigaciones se observ que la terapia fotodinmica era eficaz para eliminar la displasia de alto grado y el
adenocarcinoma temprano, pero se asocia con riesgo de hipotensin arterial e incluso hay casos informados de muerte. La
ablacin por radiofrecuencia permite eliminar el esfago de
Barrett hasta en un 70% tras 12 meses, pero se ha informado riesgo de estenosis o perforacin esofgica. Otras tcnicas
son la crioterapia por endoscopia o la reseccin quirrgica. La
esofagectoma, que puede ser laparoscpica o toracoscpica,
o bien transhiatal, se asocia con riesgo alto de complicaciones,
y existe una variante en la que no se elimina la adventicia (para
mantener la integridad vagal) y se reemplaza la mucosa y la
capa muscular con tejido colnico.
La mortalidad a cinco aos del tratamiento fotodinmico
con reseccin endoscpica de la mucosa parece ser similar a la
de la reseccin quirrgica (9% contra 8.5%, respectivamente,
en ninguno de los casos asociada con cncer de esfago).
Los endoscopios de alta resolucin junto con las imgenes
de banda estrecha (con filtro de la luz blanca) son tiles para
estudiar el esfago de Barrett, con una sensibilidad de 100% y
especificidad del 98.7%; la autofluorescencia permite discernir
reas de displasia (100% de sensibilidad para la de alto grado,
pero con 40% de tasa de falsos positivos). Un mtodo utilizado previamente era la cromoendoscopia con azul de metileno, aunque hay tecnologas nuevas en desarrollo, como la
tomografa por coherencia ptica, la microscopia lser confocal, dispositivos de espectrometra e instrumentos para evaluar
reflejos, fluorescencia y dispersin de la luz.

Biomarcadores, quimioprevencin y conclusiones

Existen indicios de que los estudios de ADN nuclear en anlisis de biopsia seran tiles para detectar alteraciones cromosmicas como aneuploidas y tetraploidas, asociadas con riesgo
de cncer, o la prdida de heterocigosidad de genes especficos como P16 y P53. La metilacin de los genes P16, RUNX3
y HPP1 tambin podra ser un indicador de esta enfermedad,
pero por el momento no hay biomarcadores o paneles disponibles en la prctica clnica. La presencia de clulas con tetraploida se asoci con un riesgo relativo de cncer de 11.7 (intervalo
de confianza [IC] del 95%: 6.2 a 22), y la de aneuploida, con
un riesgo relativo de 9.5 (IC 95%: 4.9 a 18).
No existen por ahora estrategias comprobadas de quimioprevencin para el esfago de Barrett, pero es una intervencin
promisoria. Es posible que los antiinflamatorios no esteroides
tengan un papel importante en la quimioprevencin de este
cuadro, dado que el odds ratio asociado con su uso es de 0.57
(IC 95%: 0.47 a 0.71), con reduccin de biomarcadores como
aneuploidas y tetraploidas, pero en un estudio aleatorizado el
celecoxib no fue superior al placebo para cambiar el nmero
de biopsias con displasia en pacientes con la enfermedad.
Los IBP se asociaron con menor riesgo de displasia, pero no
existen pruebas prospectivas de que el riesgo de cncer sea me-

nor cuando se utilizan estos frmacos. El objetivo de esta terapia

es controlar los sntomas de reflujo, puesto que la normalizacin
de la exposicin del esfago al cido se asocia con reduccin de
los marcadores de proliferacin. En algunos casos es posible utilizar la fundoplicacin, pero no existen pruebas de que evite el

adenocarcinoma de esfago y las tasas de fracaso a cinco aos

son altas. En los ltimos aos ha habido varios avances en el
manejo del esfago de Barrett, pero es importante individualizar
la estrategia de diagnstico, seguimiento y tratamiento segn
factores demogrficos, clnicos y sociales de cada paciente.

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